CLINICA VISAMED

Dr Lacatus Camelia

CHESTIONAR DE NUTRITIE
NUMEVARSTA ..DATA
NASTERII..CNP____________________Adresa:_________________
_______________________________Telefon Mobil:___________________Telefon Fix:
___________
Email:____________________________Ocupaia:________________________ Numarul
de ore petrecute la serviciu pe zi:___________

ISTORIC MEDICAL
Antecedente personale si familiale patologice
Va rog sa bifati daca dumneavoastra sau membrii familiei dumneavoastra au
in istoric una din urmatoarele afectiuni:
Boala
Anemie
Boli de sange
Diabet
Hipertensiune
Colesterol crescut
Tulburari de
comportament
alimentar
Cancer

Eu

Familie Boala
Boli de rinichi
Obezitate
Boli de inima
Afectiuni ale
tiroidei
Apnee in somn
Afectiuni
digestive(ulcer
gastric/duodenal)
Altele

Eu

Familie

Va rog sa bifati daca aveti una din urmatoarele probleme:

Constipatie Diaree..Dureri de stomac
Greata
Varsaturi..Scadere in
greutate..Altele
Care este greutatea dumneavoastra?.....................kg
Care considerati ca este greutatea dumneavoastra
normala?................kg
Care este greutatea pe care doriti sa o aveti?...............kg
1

CLINICA VISAMED
Dr Lacatus Camelia

Inaltime

Va rog precizati orice problema de sanatate aveti:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V-ati masurat vreodata cantitatea de tesut adipos(grasime) din
corp? DaNu..
Daca da, cand v-ati testat si care era
rezultatul?........................................................................
V-ati verificat vreodata functia tiroidiana? Da..Nu.
Daca da, cand v-ati testat si care era
rezultatul?.............................................................................
Va rog notati toate medicamentele/vitamin/minerale/suplimente
alimentare pe care le luati in mod current:
Numele medicamentului

Doza

Frecventa

Prescris de.

ISTORIC NUTRITIONAL
Eu servesc_______mese pe zi: 1,2,3,4,5,6
Va rog bifati daca urmati vreo dieta speciala:
Restrictive de carbohidrati______restrictie de lipide_______vegetarian_________
cura de slabire________restrictie de sare________altele________

CLINICA VISAMED
Dr Lacatus Camelia

Daca urmati o dieta speciala, cine v-a recomandat-o si de ce?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
!!! Precizati daca aveti alergii alimentare
___________________________________________
______________________________________________________________________________
IMPORTANT: Enumerati cei mai importanti 3 factori careau contribuit la
cresterea ponderala in cazul dumneavoastra
____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
De cte ori pe sptmn mncai urmtoarele mese? Notai nr de zile
:
a. Micul dejun ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de dimineaa ........
pe spt, la ora......
b. Prnzul ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de dup-amiaza ........ pe
spt, la ora......
c. Cina ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de sear ........ pe spt, la
ora..... .
Cine prepar mesele la dumneavoastr acas?
______________________________________________________________________
Cine cumpr mncarea?
______________________________________________________________________
Enumerai primele 5 alimente favorite:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

ISTORIC LEGAT DE FUMAT SI CONSUM DE

ALCOOL
Fumai? Bifati: Da_________ Nu_________
Dac da, cte igri fumai pe zi?.................. De ci ani
fumai?.........................
Ai fumat n trecut i ai renunat?
Bifati: Da______ Nu_________

CLINICA VISAMED
Dr Lacatus Camelia

Dac da, cnd ai renunat la fumat?................. Cte igri

fumai?................/zi
V-ai ngrat dup ce ai renunat la fumat? Bifati: Da______ Nu ________
Dac da, cte kg?................
Care din urmatoarele situatii descriu cel mai bine consumul
dumneavoastra de alcool:
________Nu cunsum alcool
________Consum alcool ocazional(<1 data pe saptamana)
________Consum alcool de 2-3 ori pe saptamana
________Consum alcool de 4-5 ori pe saptamana
________Consum alcool mai mult de 5 zile pe saptamana.
ACTIVITATE FIZICA
Ct de mult v place activitatea fizica? Alegei o variant :
Deloc______ puin _______ moderat ________mult___________
Avei probleme fizice care v mpiedic s practicai activitatea
fizic ? Da____ Nu _____
Daca da, descriei ________________________________________________________
Alegei sporturile care v plac. Bifai doar activitile pe care le-ai
practicat n ultimul an:
mersul pe jos ___________ plimbat (inclusiv covor rulant) _______alergat
_________
mers pe biciclet _______ bicicleta medical _________ ore de aerobic
__________
tenis _____ not ______ baschet _______ dans____________fitness____________
altele(descrieti)_______________________________
n ultimele 6 luni, de cte ori ai practicat sportul preferat?
.............ori
Cte ore v uitai la TV ntr-o zi din cursul sptmnii? ..........ore

CLINICA VISAMED
Dr Lacatus Camelia

Cte ore v uitai la TV n week-end?............ore

Ct mergei zilnic pe jos (cte
staii)?.........................................................
Cte trepte urcai zilnic pe jos?...........................................
Descriei activitile din cursul unei zile (ct de activ suntei) alegnd un
numr de la 1 la 10, n care 1=foarte sedentar, 10=foarte activ. Numarul
dumneavoastra este_____
INFORMATII SUPLIMENTARE
Sunt alte informatii aditionale care considerati ca sunt necesare sa le
cunoastem?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Certific ca toate informatiile pe care le-am dat sunt reale si complete.
NUMELE ____________________
DATA______________
SEMNATURA_________________

Va rog completati aceste 3 zile de jurnal alimentar notand toate alimentele si

bauturile consumate, oferind cat mai multe detalii

JURNAL ALIMENTAR ZIUA 1

ORA

MASA

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

MIC DEJUN

1 CEASCA CAFEA +2 LINGURITE DE ZAHAR

2 OUA OCHIURI PRAJITE
3 FELII PAINE PRAJITA
SUNCA DE PUI 2 FELII

MODEL
8:30

MIC DEJUN

CLINICA VISAMED
Dr Lacatus Camelia
GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

CINA

GUSTARE

JURNAL ALIMENTAR ZIUA 2

ORA

MASA

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

MIC DEJUN

1 CEASCA CAFEA +2 LINGURITE DE ZAHAR

2 OUA OCHIURI PRAJITE
3 FELII PAINE PRAJITA
SUNCA DE PUI 2 FELII

MODEL
8:30

MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

CLINICA VISAMED
Dr Lacatus Camelia

GUSTARE

CINA

GUSTARE

ALTELE

JURNAL ALIMENTAR ZIUA 3

ORA

MASA

ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

MIC DEJUN

1 CEASCA CAFEA +2 LINGURITE DE ZAHAR

2 OUA OCHIURI PRAJITE
3 FELII PAINE PRAJITA
SUNCA DE PUI 2 FELII

MODEL
8:30

MIC DEJUN

GUSTARE

PRANZ

CLINICA VISAMED
Dr Lacatus Camelia

GUSTARE

CINA

GUSTARE

ALTELE