Reprezint necroza circumscris datorat

ischemiei acute a muschiului cardiac prin

brusca obstruare a unei artere coronare.
Infarctul miocardic este definit de durerea
precordial are caracter prelungit i se
asociaz cu creterea enzimelor de
citoliz miocardic la valori ce depesc
dublul nivelului normal.

Diagnosticul
IMA
dup
World
Health
Organization (WHO) se bazeaz pe prezena
a cel puin dou criterii din trei:
(1) istoric de durere anginoas tipic,
(2) modificri EKG dinamice i
(3) creterea markerilor serici.
Aproximativ 70-80% dintre pacienii cu IMA
prezint durere anginoas tipic dar dintre
acetia doar mai puin de 25% sunt
diagnosticai cu IMA.

CLASIFICARE

n funcie de localizare (aspect care

poate
fi
apreciat
pe
electrocardiogram) putem distinge
mai multe localizri ale IMA:

IMA
IMA
IMA
IMA
IMA
IMA

apical
septal
anterior
antero-lateral
inferior
de VD

ETIOPATOGENIA
a) tromboz primar dezvoltat pe o plac
arteroscleroas;
b) hemoragii ale intimei, cu ruptur a
acestuia i tromboz secundat;
c) hematom prin hemoragie n peretele
vascular, urmat de ocluzia vasului.
Cauza
cea
mai
frecvent
este
arteroscleroza coronarian, foarte rar IMA
apare n coronarite infecioase sau
colagenoze majore, dup embolii, n stri
de oc (arsuri, dup hemoragii severe,
stri septice).

FACTORI

a. Factori determinani:
- obstrucia coronar ca rezultat al evoluiei
aterosclerozei coronariene;
factori
care
produc
ateroscleroza
coronarian.

b. Factori de risc:
- vrsta i fluxul;
factorul
genetic(terenul
ereditar
reprezint un factor major cu risc de 4 5
ori mai mare de afectare n familiile cu
antecedente de infarct);
- dislipidemiile(creterea lipidelor serice
constituie un factor influenabil);
- hipertensiunea arterial;
- diabetul zaharat;
- fumatul, consumul de alcool, consumul de
droguri,
sedentarismul,
stress-ul
psihoemoional, obezitatea.

c. Factori declanatori:
afeciuni
coronariene
obstructive
nonateroslerotice(luess, TBC, lepr, poliartrit
reumatoid, prolaps de valv mitral);
- infecii acute ale tractului respirator;
- intervenii chirurgicale(disecii coronariene
pentru angioplastie coronarian);
- contraceptive asociate cu consum de alcool,
droguri, fumat;
- strile psihice(stress psihosocial, anxietate,
tensiune nervoas);
- efortul fizic;
- condiiile i factorii meteorologici, ocul
hipovolemic.

SIMPTOMATOLOGIA IMA
a. Manifestri prodromale: - cunoscute i sub
denumirea de iminen de infarct, angin
instabil,
preinfarct,
sindrom
coronarian
intermediar;
manifestrile i fac apariia n primele 24 ore
sau ntre o zi i o sptmn i chiar ntre o
sptmn i o lun nainte de IMA;
pacientul prezint:
astenie marcat cu slbiciune muscular
generalizat;
crize anginoase;
efect negativ la administrarea de nitroglicerin;
senzaie acut de anxietate, team, fric,
ameeli, palpitaii, dispnee la eforturi mici.

b. Manifestri clinice n perioada de debut:

1. Durerea:
- prezent la majoritatea pacienilor, constituie un
criteriu major;
- durere descris ca o senzaie de constricie, strivire,
ghear, uneori este asemntoare unui corset ce i
mpiedic s respire sau ca o lovitur de pumnal;
- sediul principal al durerii este regiunea
retrosternal;
- poate iradia n umrul i membrul superior stng;
- intensitatea durerii variaz de la un pacient la altul
avnd caracter maxim de nesuportat n 70 75 %
din cazuri;
- dureaz de la 10 minute pn la cteva ore i
dispare spontan dup 12 24 ore sau dup
administrarea de analgetice, opiacee.

2. Hipotensiunea arterial: - la peste 80% din

cazuri;
- n plin acces dureros valorile tensiunii arteriale
cresc cu 2040 mmHg prin declanarea
efectelor
simpatice
vasoconstrictoare
i
descrcri mari de catecolamine(adrenalin);
- creterea este de scurt durat, valorile
tensiunii revenind la 80 90 mmHg , n cazul
hipertensivilor scderea fiind mai accentuat;
- n majoritatea cazurilor modificrile TA sunt
progresive cu un maxim dup 2-3 zile sau
cteva sptmni; scderea brutal a tensiunii
indic iminena socului cardiogen;
- mecanismele de apariie a hipotensiunii
arteriale sunt datorate i administrrii de
furosemid sau nitrai.

3. Febra: - n primele 8 10 ore sau dup

24 ore de la instalarea IMA apare febra
cu valori maxime n a 3-a sau a 6-a zi de
evoluie i persist 6 8 zile;
- valorile sunt n majoritatea cazurilor de
37,5C, mai rar ajungnd pn la 40C;
- provocat de necroza miocardic nsoit
de procesele inflamatorii caracteristice.
4. Manifestri digestive:
- sughi persistent;
- grea, vertij;
- vrsturi frecvente;
- diaree.

5. Dispneea, palpitaiile:
- dispneea poate reprezenta simptomul
principal care marcheaz instalarea IM
complicat cu disfuncie de pomp;
- palpitaiile reprezentate prin tahiaritmii sau
bradiaritmii, ca o consecin a tensiunii
psihice.
6. Manifestri neurologice:
- ameeal, vertij, stare confuzional,
sincop;
- embolie cerebral, accident vascular
cerebral primitiv.

c. Manifestrile clinice n perioada de

stare:
- perioada de stare reprezint intervalul din a
II-a pn n a V-a sptmn de evoluie a
IMA;
- discomfortul dureros dispare complet, la
majoritatea pacienilor perisitnd o jen
moderat, cu exacerbri la modificri de
poziie sau mobilizare;
- febra revine la valori normale in 6 10 zile,
tahicardia sinusal se prezint cu valori
reduse, iar TA atinge din nou valorile
normale;
- fenomenele digestive dispar, persistnd doar
ca o complicaie de imobilizare prelungit la
pat(constipaie, balonare).

d. Manifestri clinice n perioada de

convalescen:
- dureaz ntre 2 i 3 luni;
- pacientul i recapt treptat fora fizic;
- mai pot prezenta la eforturi mici dispnee
sau accese de angin pectoral cauzat
de
factori
psihoemoionali,
mese
copioase, eforturi fizice mari.

DIAGNOSTICUL POZITIV DE IMA

Se pune pe:
anamnez,
criterii EKG,
modificri biologice:
creterea iniial a CK-MB,
TGO,
LDH cu leucocitoz,
creterea fibrinogenului, a PCR, VSH.

COMPLICAII

La pacienii cu suspiciune clinic de IMA fr

modificri EKG sunt utile determinarea
markerilor serici de ischemie - citoliz
miocardic, coronarografii, ecografia cardiac
bidimensional (transtoracic i trans
esofagian) i radiografia toracic care pot
exclude alte condiii severe care pot mima
IMA: disecia de aort, pericardita acut,
miocardita acut, pneomotoraxul spontan sau
tromboembolismul pulmonar.
Deoarece exist riscul dezvoltrii unor aritmii
ventriculare maligne fatale toi pacienii vor fi
monitorizai EKG, astfel se pot urmri dinamic
evoluia modificrilor segmentului ST.

TRATAMENTUL IMA
MSURI GENERALE
repausul este absolut la pat, n secia de terapie
coronarian intensiv, 3-4 zile;
micri active ale gambelor, ridicare la marginea patului,
apoi n fotoliu, astfel nct n 3 sptmni bolnavul s se
poat mobiliza prin ncpere i la grupul sanitar.
aprecierea toleranei la efort prin electrocardiograma de
efort caree determin i ischemia rezidual post IMA.
la externare se va efectua EKG de efort pentru evaluarea
prognosticului i a capacitii funcionalereziduale:
testul de efort submaximal la 4-6 zile (sau limitat de
simptome la 10-14 zile);
evaluare la 14-21 de zile i
la 3-6 sptmni +/ventriculogrfie radioizotopic cu poba de efort cu
vasodilatatoare (dipiridamol).

TRATAMENTUL SPECIFIC
Oxigenoterapia pe masc a devenit o msur
curent dar nu reduce morbiditatea sau
mortalitatea. Este indicat la saturaie cu oxigen
sub 90%, n primele 2-3 ore.
In cazul pacienilor cu insuficien respiratorie,
edem pulmonar acut, sau complicaii mecanice
ale IMA cu hipoxemie semnificativ este
necesar intubaia orotraheal cu ventilaie
continu cu presiune pozitiv.
Analgezia presupune n primul rnd controlul
ischemiei. Analgezia (morfina i.v.) trebuie
administrat
prompt
din
momentul
diagnosticului,
concomitent
medicaiei
antiischemice.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Nitraii sunt utlili n controlul durerii i a
fenomenelor de insuficien ventricular stng.
n cazul durerii nitroglicerina se va administra
sublingual dac TA este peste 90mmHg. Trebuie
evitat n bradicardiile severe (sub 50/min),
tahiaritmiile grave i la pacienii cu suspiciune de
infarct de VD. Preparatele retard nu se
administreaz n tratamentul precoce la IMA.
Administrarea i.v. a nitroglicerinei este esenial n
primele 24-48 de ore la pacienii cu:
infarct anterior extins,
ischemie recurent cu episoade anginoase
repetate sau absna controlului durerii
hipertensiune arterial,
insuficien ventricular stng.

Se administreaz cu ajutorul pompelor continue n doze

de 10-20 g/min, cu creterea dozelor cu 5-10g la 5
sau 10 min., cu monitorizare atent hemodinamic:
TA s nu scad sub 90/60mmHg - se ntrerup
scade perfuzia coronarian
frecvena - s nu creasc,
PVC suprancrcare de volum
rspunsul clinic.
Aspirina se administreaz n doze de 160-325 din ziua
1 i se continu indefinit
reduce riscul de reocluzie coronarian i evenimentele
ischemice
recurente
dup
tromboliza
cu
streptokinaz sau alteplase
are un efect antiangregant imediat prin inhibiia
imediat i total a produciei de tromboxan A2.
Ali ageni antiagregani (ticlopidina, clopidrogrel)
vor nlocui asipirina la cei cu intoleran la aspirin.

Terapia trombolitic n IMA

Scopul primar al trombolizei este de a restaura
debitul sanguin n esutul afectat de
ischemie, naintea producerii unor leziuni
ireversibile, respectiv ideal n primele 6 ore
de la debut.
Terapia trombolitic este recomandat cnd
diagnosticul clinic de IMA sub 6 ore de la
debut este precis i confirmat. Nu se poate
utiliza n condiiile n care nu exist dotare
care s permit o intervenie prompt n
cazul producerii complicaiilor hemoragice.
Agenii trombolitici utilizai n practica clinic
sunt: streptokinaza, urokinaza i activatorul
tisular recombinat al plasminogenului (rt-PA).

INDICAIILE CORONAROGRAFIEI I ANGIOPLASTIEI

TRANSLUMINALE PERCUTANE DUP IMA
Pacienii cu IMA dup terapia trombolitic:
1. Pentru restabilirea fluxlui coronarian n arterele
stenozte restante sau vu leziuni critice
2. n cazul eecului revascularizrii prin tromboliz
medicamentoas
Pacienii dup IMA acut:
1. Cu episoade spontane de ischemie miocardic
sau provocate de efort minim n perioada de
recuperare post IMA.
2. naintea
terapiei definitive a complicaiilor
mecanice
(insuficiena
mitral
acut,
pseudoanevrismul VS, ruptura VS).
3. Pacienii intabili hemodinamic.

Indicaii relative:
1. Cnd se suspecteaz IMA prin alt
mecanism dect tromboza aterosclerotic:
embolism coronarian, boli henmatologice
sau metabolice sau spasmul arterei cornare.
2. Supravieuitorii dup IMA cu disfuncie
sistolic a VS (FE sub sau egal cu 40%),
cardiomiopatie
hipertrofic
obstructiv,
revascularizri
anterioare
sau
aritmii
ventriculare maligne
3. Supravieuitorii dup IMA care au avut
fenomene de insuficien cadiac sever cu
funcie sistolic a VS conservat.