Fiziopatologie

Atunci cand un nerv este lezat, capetele sale, distal si proximal de leziune, sufera
modificari reacti ce sunt clasificate in modificari degenerati si regenerati (24, 29).
Degenerescenta retrograda constituie totalitatea modificarilor ce apar in
portiunea proximala a nervului adica la nilul corpului celular si axonului proximal
de sediul leziunii (29).
Degenerescenta anterograda sau walleriana constituie totalitatea modificarilor
histologice biochimice fiziologice ce apar in axonul distal de sediul leziunii si care
traduce incapacitatea fibrei nervoase de a-si mentine integritatea structurala si
functionala atunci cand este separata de corpul celular.
Degenerescenta terminala reprezinta totalitatea modificarilor ce apar la
jonctiunea fibrei nervoase cu organul efectiv (placa motorie), dupa ce este
intrerupta conducerea nervoasa.
Regenerarea reprezinta totalitatea modificarilor ce conduc la resilirea relatiilor
normale ce exista intre celula nervoasa si organul efector.
In 1943 Seddon a definit 3 grade de leziuni nervoase:
. Neuroproxia - consta in intreruperea temporara a conducerii nervoase, fara
pierderea continuitatii axonale si fara modificari morfologice. Degenerescenta
walleriana nu se produce si functia nervoasa se resileste spontan si in totalitate.
. Axonomiesis - consta in intreruperea continuitatii axonale dar fara intreruperea
tecilor de tesut conjuctiv; nu apare nervom si daca degenerescenta walleriana
afecteaza toate fibrele nervoase, regenerarea axonilor se produce normal deoarece
tecile au continuitatea pastrata, recuperarea poate fi completa sau aproape
completa.
. Neurotmesis - consta in intreruperea continuitatii nervului si aparitia unui
nervom intre cele 2 capete sectionate. Apare degenerescenta walleriana si
retrograda, iar recuperarea este intarziata si profund modificata, niciodata
completa, chiar cu cele mai bune metode de tratament.

In 1978 Sunderland a propus clasificarea leziunilor nervoase in 5 categorii (15,

16):
. Grad I
- intreruperea conducerii axonale la sediul leziunii;
- continuitatea axonala este pastrata;
- poate fi o demielinizare a segmentelor, dar fara degenerare walleriana;
- situatia este total rersibila.
. Grad II
- axonul este intrerupt si nu supravietuieste sub nilul leziunii;
- endonervul este intact;
- recuperarea este completa.
. Grad III
- axonul este intrerupt si dezintegrat prin degenerare walleriana;
- continuitatea endonervului este pierduta si apare dezorganizarea structurii interne
a fasciculelor (clinic apar in leziunile prin tractiune - elon-gatii);
- recuperarea este lenta si de obicei incompleta.
. Gradul IV
- distrugerea totala a arhitecturii interne a nervului, dar cu mentinerea continuitatii
trunchiului nervos prin integritatea epinervului;
- apare nevrom;
- recuperarea spontana poate apare, dar rareori fara deficit functional marcat;
- are indicatii de reparare chirurgicala a nervului.
. Gradul V
- pierderea continuitatii trunchiului nervos;
- repararea chirurgicala este obligatorie. Modificari regenerati se caracterizeaza
prin mitoza celulelor Schwann, ce incepe la aproximativ o saptamana de la
traumatism. Celulele Schwann formeaza cordoane celulare ce se aliniaza de-a
lungul membranelor bazale intacte, orientand mugurii axonali din tronsonul
proximal catre periferie si asigurandu-le si teaca de mielina.
Regenerarea proximala apare la cateva ore dupa traumatism, cand se observa
cresterea sintezei de proteine in corpul celular si a vitezei de transport axonal, iar
mici muguri axonali apar la extremitatea fibrelor sectionate. Mielinizarea axonilor
regenerati incepe la sfarsitul primei saptamani. Atunci cand integritatea tecilor de
tesut conjunctiv (in particular a membranelor bazale) nu este intrerupta,
regenerarea cresterii axonale se efectueaza fara dificultate, in cazul in care nervul a

fost intrerupt, apar o serie de complicatii ce afecteaza calitatea regenerarii. Acestea

sunt datorate proliferarii fibroblastilor in interiorul tubilor endoneurali, formand
tesut cicatricial si blocand astfel inaintarea mugurilor axonali. Astfel apare
nevromul. in cazul in care s-a efectuat o sutura nervoasa perfecta (cu aproximarea
corecta a capetelor nervoase), doar o parte din axonii proximali regasesc
tronsoanele distale corespunzatoare, ceilalti pierzandu-se in tesutul conjunctiv sau
in alti tubi endoneurali ce nu le apartin. De aceea, recuperarea nervoasa dupa o
sectiune a unui nerv nu este niciodata completa (22, 27, 32).
Viteza de regenerare - este definita ca viteza de crestere a mugurilor axonali. in
medie, viteza de regenerare a fibrelor senziti este de 1-2 mm/zi, iar a celor motorii
de 1-3 mm/zi.
Principalii factori ce influenteaza regenerarea nervoasa:
A. Factori care tin de pacient si traumatism (necontrolabili):
a. Varsta pacientului - rezultate mai bune la copii si adulti tineri;
b. Tipul traumatismului - sectiunile simple au rezultate mai bune, deoarece zona de
traumatism se intinde doar pe cativa mm proximal si distal de leziune. Leziunile
prin strivire dau o zona larga de distrugere si asociaza leziuni tendinoase, vasculare
sau osoase, sau leziunile cu defecte de acoperire. Prognosticul acestor leziuni este
nefavorabil.
c. Nilul de leziune - cu cat leziunea este mai proximal, cu atat mai frecnt poate
apare degenerescenta neuronilor si cu atat mai lung este tronsonul distal ce trebuie
parcurs de axonul regenerat. Cu cat timpul de regenerare este mai lung, cu atat
devin mai apropiate modificarile degenerati in organul efector (atrofia musculara).
d. Tipul de nerv lezat - un nerv care are o componenta motorie mai mare (de
exemplu nervul ul-nar) va aa mai evident faptul ca regenerarea este incompleta.
e. Atitudinea pacientului fata de leziune - pacientii care sunt motivati in obtinerea
recuperarii vor aa nevoie de mai putin timp si energie pentru a depasi etapa de
durere, modificare a aspectului mainii, gimnastica recuperatorie.
A. Factori care tin de atitudinea terapeutica (controlabili) (7, 1):
a. Momentul operatiei - intotdeauna repararea primara este superioara repararii
secundare. Totusi, in cazurile in care nu se poate efectua repararea primara,
repararea secundara trebuie efectuata inainte de 18 luni, dupa aceasta perioada apar
modificari degenerati musculare. Millesi face observatia ca rezultatele repararii
nervoase pana la 6 luni de la leziune sunt mult mai bune decat cele ale repararii
dupa 6 luni.

b. Tehnica repararii nervoase - neurorofia, neuro-liza si grefarea nervoasa depind

de experienta chirurgului in mare parte. in efectuarea acestor tehnici se va tine cont
de: manuirea blanda a tesuturilor, folosirea unui numar minim de suturi pentru a
obtine realinierea fasciculara, evitarea tensiunii la sediul repararii.
c. Calitatea ingrijirii post-operatorii cuprinde: protejarea tegumentului insensibil la
traumatisme, imobilizarea in pozitii functionale pentru prenirea deformarii,
mobilizare pasiva pentru prenirea redo-rilor articulare, programe de recuperare
functionala dupa suprimarea imobilizarii.