UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL SPECIALIZAREA BALNEO-FIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE DISCIPLINA BIOCHIMIE LUCRARE DE DIPLOM ndrumtori tiinifici:

Prof.univ. dr. Rooiu Natalia S.L. univ. dr. Verman Irinel-Georgeta Absolvent: Bucureteanu Alina Constana 2009

CUPRINS Introducere......................... A. PARTEA GENERAL I. Boli articulare degenerative: 1.1. Generaliti asupra artrozelor........................................................................................ 1.2. Istoric............................................................................................................................... 1.3. Inciden .......................................................................................................................... 1.4. Clasificarea artrozelor .................................................................................................... II. Articulaiile structur , fiziologie 2.1. Articulaia ..................................................................................................................... 2.2. Cartilajul articular ....................................................................................................... 2.3 Membrana sinovial ...................................................................................................... 2.4. Lichidul sinovial ............................................................................................................ 2.5. Capsula articular i structurile periarticulare ..................................................... III. esutul conjunctiv ................................................................................................................ IV.esutul cartilaginos ....................................................................................... ........................ V.esutul osos ............................................................................................................................ VI.Osul- structur i funcii ..................................................................................................... VII. Artroza ................................................................................................................................... 7.1. Etiologie ............................................................................................................... 7.2. Aspecte patogenice n artroz ............................................................................ 7.3. Morfopatologie ................................................................................................... 7.4. Simptomatologie ................................................................................................. 7.5. Semne radiologice .............................................................................................. 7.6. Diagnostic ............................................................................................................ a.Parametri clinici .......................................................... ......................... b.Parametri radiografici ......................................................................... c.Parametri terapeutici ........................................................................... Explorri biochimice - reactanii de faz acut ................................................................ 47 8.1. Msurarea VSH ......................................................................................................... 8.2. Msurarea PCR ......................................................................................................... 8.3. Electroforeza proteinelor plasmatice ....................................................................... Principii de tratament n artroz ....................................................................................... 54 9.1.Msuri cu caracter general ....................................................................................... 9.2.Msuri cu caracter particular .................................................................................. 9.3. Alte msuri utilizate n tratamentul artrozelor ..................................................... B. PARTEA SPECIAL- CONTRIBUII PERSONALE ........................................................ I. Material de studiu...................................................................................................................... II. Metode i tehnici de laborator cu semnificaie clinic n reumatismul degenerativ....................................................................................................... 2.1. Anticorpii antinucleari.................................................................................................. 2.2. Factorul reumatoid ....................................................................................................... 2.3. Testul WaalerRose ...................................................................................................... 2.4. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin metoda Westergreen ........................................................................ ....................... 2.5. Proteina C reactiv ....................................................................................................... 2.6. Determinarea turbidimetric a fibrinogenului .......................................................... 2.7. Componentele organice azotate proteice .................................................................... 2.8. Hemoleucograma .......................................................................................................... III. Rezultate i discuii .................................................................................................................. IV. Concluzii ........................................................................................................... ....................... Bibliografie ............................................................................................................................... 1 4 4 4 7 9 10 13 15 18 21 23 25 28 29 29 33 37 40 42 44 44 44 45 48 50 51 54 56 65 68 69 70 70 74 77 80 81 83 84 91 105 111 113 VIII.

IX.

OBIECTIVELE I SCOPUL LUCRRII Incidena bolii artrozice degenerative este foarte crescut. Aportul investigaiilor biochimice pentru depistarea dereglrilor metabolice, pentru fundamentarea fenomenelor normale i patologice, pentru diagnosticarea, tratamentul i chiar profilaxia unor afeciuni este astzi de necontestat. De asemea, cretea numrului de sanatorii i clinici de recuperare ne arat importana tratamentului fizioterapeutic n profilaxia i tratamentul afeciunilor reumatismale. n scopul unei bune cunoateri a bazelor moleculare ale etipatogeniei i fiziopatologiei, am propus urmrirea unor parametri de laborator clinic specifici n vederea unui diagnostic precoce, a unui prognostic corect i pentru orientarea terapiei. Monitorizarea evoluiei patogeniei pe timpul tratamentului fizioterapeutic are ca obiectiv evidenierea importanei unei bune diagnosticri, n baza parametrilor clinici i paraclinici, i a unui tratament fizioterapeutic corect i complet executat.

INTRODUCERE Cuvntul rheumatism vine din grecesul rheo, care nseamn a curge, tradus ulterior prin latinescul gutta care nseamn pictur, i mult timp a definit bolile care se manifest printr-o scurgere de lichid n cavitile naturale ale corpului, n special cavitile articulare. Denumirea greceasc sugereaz c persoanele atinse de aceast boal aveau articulaiile tumefiate, cauzate de un agent patogen. Reumatismele nglobeaz ase grupe principale de boli: artritele, date de inflamaia membranei sinoviale, artrozele, date de atingerea iniial a cartilajului articular, bolile coloanei vertebrale (lombalgia, hernia de disc, sciatica, tendinitele (cele mai comune reumatisme nearticulate), bolile osului i bolile metabolice (guta). torticolis), Artroza este una din cele mai vechi boli din lume, fiind caracteristic vertebratelor, pe care le afecteaz pretutindeni. Dovezi ale aciunii sale se regsesc nc din perioada jurasic. Unii dintre cei mai ndeprtai strmoi ai notri au suferit urmrile acestei boli: pitecantropul de Java (din specia homo erectus) este purttor de exostoze pe femur, iar omul de Neanderthal prezint semnele unei artroze post traumatice a cotului. Primele descrieri ale artrozei sunt cele ale lui John Hunter, care, n urma unei autopsii, a descris, n secolul al XVIII-lea, artrita uscat a oldului. n 1802, Heberden descrie nodozitile artrozice ale articulaiilor interfalangiene distale ale degetelor, care-i poart de atunci numele. n 1824, Bell descrie culoarea i duritatea de filde a capului femural. Primele descrieri anatomo-clinice pentru coxartroz sunt date de Robert Adams n 1857, la Londra, i Jean-Martin Charcot, la Paris, n 1890. n 1884, Bouchard descrie nodozitile artrozice ale articulaiilor interfalangiene proximale, care poart de atunci numele de nodoziti Bouchard. Termenul de artroz a fost propus n 1913 de Friederich von Mller. n 1929, Weissenbach i Franon au descris lipoartrita uscat a genunchiului. n 1931, Coste,

Forestier i Lacaper definesc clar artroza, distingnd-o de artrit. De atunci, n numele su au fost enunate numeroase adevruri. Prea adesea, chiar n zilele noastre, artroza pare s defineasc durerile articulare banale, neglijate de bolnavii n vrst. n realitate aceasta este responsabil de o alterare important a calitii vieii n toate dimensiunile sale, prin durerile i reducerea mobilitii pe care le antreneaz. n consecin, dificultile familiale i sociale pe care artroza le antreneaz i repercusiunile sale psihologice sunt foarte importante. Artroza este o boal aticular bine definit, care pune zilnic probleme practice: de definiie, de diagnostic i de tratament. n acelai timp, artroza este i o problem major de sntate public, fiind necesar s se determine exact nivelul cunotinelor actuale. Frecvena mbolnvirilor este ridicat, ns poate fi dificil de estimat, deoarece criteriile utilizate nu sunt mereu aceleai n studiile de specialitate. Artroza reprezint primul motiv de consultaie n Europa la persoanele de peste 60 de ani. Este de departe cea mai frecvent dintre bolile reumatologice i se situeaz pe locul doi n clasamentul bolilor cronice, n urma bolilor cardio-vasculare. Deteriorarea iniial a cartilajului articular n artroz provoac o alterare a structurii acesteia. Cauzele artrozelor primitive sunt multiple i incomplet cunoscute. Oricare ar fi acestea, artroza nu este sinonim cu mbtrnirea, chiar dac frecvena mbolnvirilor crete cu vrsta. Artroza nu mai trebuie confundat cu mbtrnirea articular i nici acceptat cu fatalism. Brbaii sunt mai des atini dect femeile, nainte de cincizeci de ani, apoi tendina se inverseaz, sugernd o influen a perturbrilor hormonale caracteristice menopauzei n anumite localizri artrozice. Factorii genetici intervin mai puin.

A. PARTEA GENERAL

I. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE 1.1.Generaliti asupra artrozelor Artrozele sunt artropatii cronice care afecteaz articulaiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi periarticulare i clinic prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor respective. n literatura anglosaxona artrozele sunt descrise sub numele de osteoartrite sau artrite deformante. 1.2.Istoric Artrozele sunt la fel de vechi ca i omul. Semne de leziuni artrozice au fost gsite pe scheletele primilor oameni cunoscui, dar i la Australopitecus-ul Lucy care a trit acum 2,5 milioane de ani. Abia n 1877 Weichselbaum a definit artroza ca un proces degenerativ propriu, iar n 1913 F. von Mller a stabilit distincia ntre afeciunile degenerative i inflamatorii articulare. 1.3.Inciden Artroza este una din cele mai frecvente afeciuni cronice i totodat cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor. Dup vrsta de 35 de ani, circa 50% din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 de ani, peste 80% din populaie. O evaluare corect a frecvenei artrozei numai dup anamnez nu poate fi fcut, deoarece exist i artroze mute simptomatic i doar o mic parte din bolnavii cu artroze consult medicul din cauza suferinelor artrozice. O evaluare mai real o dau studiile epidemiologice care arat c actualmente mai mult de 80% din persoanele n vrst de peste 60 de ani au modificri artrozice n una sau mai multe articulaii i c 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici care sufer i au o capacitate de munc limitat, fapt care subliniaz i importana socioeconomic a artrozelor.

Un exemplu concludent este cel al evalurii epidemiologice a celei mai frecvente artroze, gonartroza (fig. 1) _____ radiolog.(1500) _____ subj. W (773) _ _ _ _ _ clin W. (773) _ _ _ _ _ anat. Pat. H. (1002) Figura 1. Frecvena epidemiologic a gonartrozelor Frecvena anatomo-patologic pe 1002 autopsii (Heine); frecvena epidemiologic a artrozelor clinic manifestate n populaia adult (773 persoane) a unui sat (Wagenhuser); frecvena gonartrozelor cu manifestri subiective i tulburri gonartrotice corespunztoare n populaia din satul studiat (Wagenhuser); frecvena radiologic ntr-o grup de populaie (1 500 persoane) din Anglia (Lawrence). Analiza curbelor de frecven din figura 1 conduce la cteva constatri: artroza nu este exclusiv o boal a vrstei naintate; frecvena cea mai real a artrozelor este dat de examenul artroza poate fi obiectivat abia ntrun stadiu mai naintat, prin anatomopatologic, urmat ndeaproape de examenul clinic; aspectele radiologice caracteristice (examenul radiologic devine pozitiv abia cnd procesele anatomopatologice ajung la o anumit intensitate);

 cu naintarea n vrst aproape toate persoanele prezint o artroz, fr ns ca aceasta s fie obligatorie pentru toat populaia. Rezultatele cercetrilor epidemiologice arat c artroza nu este o noiune unitar i c n cadrul ei se pot distinge cteva subdiviziuni: noiunea anatomopatologic degenerative morfostructurale de artroz, ce include procesele i cele umoralobiologice n teritoriul cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale i lichidului sinovial, ce pot fi constatate prin diverse mijloace tehnice (microscopie electronic, biochimie); morfopatologic artroza este caracterizat prin pierderea de cartilaj cu modificri concomitente osoase ce includ scleroza i osteofitoza; noiunea radiologic de artroz care oglindete modificrile anatomostructurale avansate; noiunea clasic de artroz, care poate include dou substadii: a) stadiul clinic obiectiv manifest, n care modificrile anatomopatologice ajunse la un anumit grad pot fi recunoscute de medic prin examenul obiectiv (inspecie, palpare, funcie), dar care nu-l fac pe bolnav s sufere; b) stadiul de artroz subiectiv manifest, n care boala se traduce prin dureri, disfuncii i deformri articulare. Articulaiile mai frecvent afectate la populaia peste 50 ani sunt : articulaiile mici ale minilor i picioarelor, interfalangiene distale ale degetelor minii, trapezo-metacarpian a policelui i metatarso-falangian a halucelui; articulaiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ; articulaiile coxofemurale; articulaiile genunchilor; compartimentul femuro-tibial (45 50%) ; compartimentul femuropatelar (35 40%); ambele compartimente: femuro-patelo-tibial (15 20%). Cel mai puin afectate sunt articulaiile cotului i gleznei .(5)

1.4.Clasificarea artrozelor Cea mai utilizat clasificare a diverselor forme de artroz este CLASIFICAREA CLINIC PE BAZA ETIOLOGIEI PREDOMINANTE DETERMINABILE (dup Harrison). Pe baza acestui criteriu se disting dou grupe principale de artroze: etiopatogenic artrozele primare - n formele primare nu este posibil identificarea specific. Aceste forme ar fi expresia unui defect intrinsec unui mecanism (constituional) al cartilajului articular, probabil de natur metabolic, condiionat genetic. n aceast categorie sunt incluse artrozele de cauz nedeterminat. n funcie de localizare se disting: forme localizate - topografic, procesul artrozic afecteaz anumite articulaii (artroza minilor, artroza piciorului, artroza articulaiei oldului, artrozele coloanei vertebrale etc.), cu forme excentrice (superioare), concentrice (axial, medial) sau difuze; forme generalizate cuprind trei sau mai multe forme localizate (Kelgrenartrozele secundare - n care este evident raportul de dependen cu Moore); condiiile sau strile morbide care au favorizat iniierea procesului degenerativ la anumite niveluri. n acest grup sunt incluse : artroze secundare traumatismelor acute i cronice: artroze secundare traumatismelor acute: fracturi, luxaii habituale, leziuni meniscale, hemartroza, sinovite posttraumatice; artroze secundare suprasolicitrii articulare datorate: displaziilor articulare, instabilitii articulare, hiperactivitii articulare, subluxaiilor profesionale sau sportive, ncrcrii articulare de tip ponderal, deformri n valg sau var, inegalitatea membrelor inferioare. artrozele secundare deformrilor congenitale sau dobndite ale capetelor luxaia congenital (old), osteocondroza, osteocondrite disecante, osoase: osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes).

artrozele metabolice: n aceste forme degenerescena cartilajului articular este artroza ocronotic - depunerea pigmentului chininic n cartilaj datorat unei tulburri metabolice. Forme de artroze dismetabolice: (consecutiv unui defect autosomal-recesiv al enzimei oxidative a acidului homogentizic) induce o degenerescen precoce a cartilajului articular; articular; artroze microcristaline: artroza uric depunerea cristalelor de urat monosodic n cartilajul artroza condrocalcinozic depunerea cristalelor de pirofosfat de artroze endocrine: acromegalia osteopatie consecutiv unei producii excesive de hormon de cretere, are aspect similar artrozei; diabetul zaharat prin producerea artropatiei de tip neurogen i probabil prin interferarea metabolismului glucidic i sintezei de glicozaminoglicani; hiperparatiroidismul; hipotiroidismul; obezitatea; artroze secundare artritelor: artrite bacteriene; artrite reumatismale: poliartrita reumatoid, spondilita calciu n cartilajul articular, boala Wilson. anchilopoetic, artropatia psoriazic; artroze secundare altor afeciuni: boli neurologice sau tulburri nervoase (hipoestezie sau anestezie, tulburri de sensibilitate profund); tulburri circulatorii: insuficiena veno-limfatic, arteriopatiile, degerturi, hemoglobinopatii.

II. ARTICULAIILE - STRUCTUR, FIZIOLOGIE 2.1.Articulaia Articulaia este o formaiune anatomic unind dou segmente osoase, care permite mobilizarea acestora n diferite grade. n raport de mobilitatea lor, articulaiile se mpart n dou tipuri de baz: 1. sinoviale (diartroidale), care permit micri relativ ample; 2. sinoartroidale, la care micrile sunt foarte mici. La rndul lor articulaiile sinoartroidale se clasific n patru tipuri: pubian); manubrial); sindesmoze (extremitile osoase se afl n contact prin sinostoze (puni osoase unesc piesele osoase, producnd ligamente fibroase; exemplu: articulaia tibio-fibular inferioar); anchiloza; exemplu: articulaiile oaselor craniului). (2) Evoluia embriologic a articulaiilor diartroidale se face dup dou gradiente: proximo-distal (cele proximale primele); cranio-caudal (extremitatea cranial se dezvolt cu 24 de ore naintea celei caudale). Ipoteza actual, generatoare totui de ntrebri, accept fibronectina ca molecul condrogenic, avnd ca inhibitor hialuronatul. Etapele formrii articulaiilor diartroidale (ORahilly R. i Gardner E., 1978) sunt: condensarea mezenchimul se condenseaz prin agregare celular, condrificarea apare n zona viitorului os prin acumulare de material formnd blastemul; sulfatat; sincondroze (capetele osoase sunt acoperite de cartilaj, dar lipsete cavitatea articular i sinovia; exemplu: articulaia sternosimfize (un disc fibrocartilaginos desparte cele dou suprafee osoase, unite ns prin ligamente ferme; exemplu: simfiza

 formarea interzonei spaiu avascular aprut ntre dou segmente de formarea mezenchimului sinovial la periferia interzonei celulele condrificare, coninnd polizaharide, care va fi viitoarea cavitate articular; blastemului se individualizeaz n esut sinovial, bogat vascularizat; capsula include unele fragmente mezodermale vascularizate; formarea cavitii articulare fant central n interzona care se dezvoltarea articulaiei. n etapa fetal sinoviala se mbogete cu extinde rapid spre periferie; macrofage i conine enzime (fosfataze acide, -glucuronidaz, ATP-az). Articulaia diartroidal asemntoare celei adulte se dezvolt n 4,5 pn la 7 sptmni dup fertilizare, vascularizarea cartilajului epifizar la 8-12 sptmni, apariia vililor sinoviali la 10-12 sptmni, iar dezvoltarea burselor la 3-4 luni. 2.2. Cartilajul articular Cartilajul articular este un esut intens difereniat, avascular i cu proprieti fizice ce permit aplicarea unor presiuni mari, deosebit velocitate i rezisten la frecare. Acest esut protejeaz extremitile osoase, i menine structura i metabolismul condrocitar i al matricei n afara vaselor sanguine i are capacitate proprie de regenerare. Cartilajul articular este organizat n patru straturi: zona superficial (5-10 % din total), avnd o limitant numit lamina spledens, compus din acid hialuronic i glicoproteine absorbite; conine condrocite numeroase, fibrile orientate tangenial cu suprafaa, proteoglicani imunoreactivi, proteine; zona intermediar (40-45 %) cu celule puine i fibre dispuse neorientat; stratul mijlociu (40-50 %) cu fibre orientate perpendicular pe suprafaa i condrocite agregate n cuiburi orientate la fel; stratul profund calcifiat (5-10 %), adiacent osului subcondral, limitat la o tidemark, coninnd calcificri insulare. Pe suprafaa cartilajului articular se remarc electronomicroscopic mici depresiuni (10-40 m n diametru, 1-6 m n profunzime) care reprezint lacune condrocitare cu rol important n lubrifierea articular.

Compoziia global a cartilajului articular cuprinde n primul rnd colagen (67%), pe lng care mai apar: hexoze (10%), hexozamine (5%), acid uronic (1,5%), acid sialic (0,6%). Matricea cartilaginoas conine fibre i substan fundamental. Ea este constituit din molecule de proteoglicani, hidrofile, foarte solubile, ncrcate negativ, ncarcerate i mascate de o reea fibrilar bogat n colagen tip II, din ap i sruri sinoviale. Fibrele de colagen sunt formate din colagen tip II (50%) i componente minore de tip III, V, VI, IX i XI. Componenta de baz a colagenului este un monomer compus din 3 lanuri de polipeptide numit tropocolagen. Pericondrocitar, n capsulele cuiburilor se gsete colagen tip V. Ele reprezint n jur de 55% din greutatea cartilajului uscat. Reeaua de colagen confer cartilajului rezistena la tensiune i mpiedic expansiunea proteoglicanilor vscoelastici, asigurnd rigiditate la presiune i permind cartilajului s sufere o deformare rapid reversibil. Substana fundamental cuprinde proteoglicani (condroitinsulfat i keratansulfat) dispui pe o molecul de tip filar, glicoproteine [lizozim, glicoproteine cationice cu rol inhibitor (proteaza-inhibitor, colagenaza-inhibitor, antiosteoclastice, inhibitori ai neovascularizrii tumorale)], ap (70-75% per total, 80% n zona superficial) i electrolii (pH 7,1-7,2 , mai alcalin n stratul profund facilitnd calcificarea). Proteoglicanul principal, numit agrecan, este constituit dintr-o protein central de care sunt legate covalent peste 150 de lanuri ncrcate negativ de condroitin i keratansulfat, precum i oligozaharide. n matrice, pe lng agrecan, se gsesc i cantiti mai mici de ali proteoglicani, cum sunt dou varieti cu lanuri de condroitin-dermatansulfat, numite decorina i biglican, i o varietate cu lanuri de keratansulfat numit fibromodulina. n matrice au mai fost identificate i alte proteine (ancorina, condrocalcina, trombospondina) cu rol nc neprecizat, unele n concentraii superioare fa de alte esuturi posibil utilizabile ca markeri de modificri precoce ale metabolismului cartilajului n unele boli, ca de exemplu artrozele. Proteoglicanii sunt deosebit de hidrofili (1g proteoglicani uscai fixeaz 30-50 g ap tisular) i legai de hialuronat formeaz agregate n matrice, care fixeaz apa i asigur prin aceste complexe rezistena elastic la presiune (compresibilitatea). De

asemenea, complexele amintite realizeaz i tensionarea fibrelor de colagen, care nu au puncte celulare de inserie. Sinteza inimii proteice a proteoglicanilor ca i a lanurilor de condroitin-4- i condroitin-6-sulfat ori keratansulfat are loc n condrocite. Condrocitele. Celulele esuturilor cartilaginoase se gsesc fie izolate, fie perechi, fie grupate n cuiburi. n zona superficial ele se dispun mai mult izolate, numeroase, n cea intermediar mai rare, aprnd i perechi, iar n cea medie-profund n cuiburi orientate vertical pe suprafa. Condrocitul este nalt specializat n sinteza componentelor matricei (fibre de colagen, proteoglicani, glicoproteine acide, condronectina, polipeptide cationice mici) i a unor enzime (colagenaze, proteinaze neutre, catepsine). Aria de dispunere (cuiburi) a condrocitelor este bogat n substan fundamental i srac n fibre. Cantitativ, condrocitele reprezint 0,4-2% din masa cartilajelor. Densitatea condrocitelor n esutul cartilaginos la nivelul condilului femural adult a fost evaluat la aproximativ 500/mm3. n microscopia electronic, celula prezint un nucleu oval, reticul endoplasmic rugos i aparat Golgi, bine reprezentate de zona intermediar i medie , elemente care atest funcii pinocitare i chiar fagocitare. n paralel cu celulele aflate n mitoz se remarc i celule moarte. n cartilajul adult nu apar mitoze condrocitare. Nutriia cartilajului se face primordial energetic pe calea glicolizei anaerobe. Mecanismele hrnirii cartilajului sunt: difuziunea (electrostatic, pentru moleculele mai mici de 60 000 G.M.); compresiunea de tip pomp (microvezicule atrase de matrice); transferul activ (condrocitar). Ptrunderea substanelor active se face att dinspre polul sinovial ct i dinspre cel osos. Cartilajul se modeleaz n timpul vieii. Creterea sa este controlat de o serie de factori de cretere, dintre care mai cunoscui sunt factorul de cretere fibroblastic, factorii transformatori de cretere i factorul de cretere insulinlike. Proprietile mecanice ale cartilajului permit suportarea unei fore de presiune de circa 25 kg/cm2. Pentru protecia articulaiei concur patru mecanisme: unul activ (contracia muscular) i trei pasive: transferul forei n esuturile moi - capsul, ligamente, muchi, neregularitatea articulaiei - care modific fora de apsare,

difuznd-o, compliana cartilaj-os spongios epifizar. Disiparea forei ntr-o articulaie mare (old, umr) se face prin preluarea sa n esuturile moi periarticulare i masa muscular adiacent. Cea mai important funcie mecanic a cartilajului este compresibilitatea, urmat de o revenire a volumului n doi timpi rapid i lent, datorit n primul rnd coninutului su n ap. n acest fel se produce o absorbie a ocului mecanic (la care contribuie i lubrifierea). Experimental, pierderea de proteoglicani (incubare cu tripsina) are ca urmare reducerea revenirii cartilajului dup compresie. Lezarea degradativ a cartilajului se datorete interaciunii mai multor enzime. Ea ncepe prin degradarea proteoglicanilor de ctre anumite proteinaze eliberate de condrocite (metalproteinaz neutr, proteoglicanaz neutr), de fibroblati sinoviali, de granulocite neutrofile (elastaz, catepsin G), de macrofage (metaloproteinaz neutr). Odat proteoglicanii degradai, fibrele de colagen protejate de acetia sunt demascate i sunt atacate de colagenaze specifice i de enzime colagenolitice nespecifice i fragmentele de tropocolagen (TC) libere (TC A i TCB) sunt n continuare degradate uor de diferite proteinaze. Reparaia cartilajului defect se realizeaz greoi, cu esut fibrocartilaginos afuncional. mbtrnirea duce la subierea asimetric a cartilajului, fibrilarea n focare superficiale (fisurarea fibrelor de colagen). Matricea sufer o depleie n glucozaminoglicani, raportul condroitin/keratansulfat crete i coninutul n ap este crescut. Condrocitele nu diminueaz ca numr, dar au tendin de grupare n cuiburi multicentrice. Din punct de vedere biochimic, moleculele de proteoglicani pierd lanurile de glucozaminoglicani i se mbogesc n keratani; crete procentul 6sulfatrii n comparaie cu 4-sulfatarea, inima proteic i modific coninutul n aminoacizi la nivelul regiunii de legare cu acidul hialuronic. Procese degradative de vrst se datoreaz i enzimelor proteolitice condrocitare (colagenaze), ca i aciunii interleukinei-1 (IL-1) secretat de macrofagele sinoviale (Roughley). Aceste fenomene de mbtrnire se ntlnesc cu intensitate mai mare n procesul artrozogenetic. Aspectul macroscopic se schimb i el odat cu naintarea n vrst, astfel nct dup 30 de ani culoarea cartilajului devine galben-brun i luciul su dispare, el devenind mat. (10) 2.3. Membrana sinovial

esut de origine conjunctiv, derivnd embriologic din blastomul scheletic primordial, membrana sinovial nu posed structur epitelial, deci nici membran bazal ntre lichidul sinovial i sngele vaselor sinoviale. Ea se dispune n articulaiile diartroidale acoperind toate structurile interne cu excepia cartilajului articular, a poriunilor centrale ale fibrocartilajelor meniscale i a unor arii limitate de expunere intraarticular a oaselor. Membrana sinovial este alctuit din dou straturi principale: profund (lng capsula articular) i bordant (la contactul cu lichidul sinovial). Stratul profund conine matricea, bogat n fibrocite, fibre de colagen tip I i III, adipocite, capilare numeroase, prelungindu-se n axul franjurilor sinoviale. Capilarele din apropierea stratului bordant posed pori circulari, nchii de o diafragm fin. Stratul bordant prezint un aspect franjurat i este constituit din 1-3 poriuni de sinoviocite, desprite de spaii relativ mari de substan fundamental n care se regsesc rare celule conjunctive. Nu se remarc sisteme tipice de jonciune intercelular, iar matricea este bogat n hialuronai. ntre cele dou straturi, ca i la limita de jonciune cu structurile capsulare, nu se recunoate o structur bazal. Sinoviocitele sunt de trei tipuri: A (macrofagic-asemntoare), B (fibroblastasemntoare), C (intermediare, Bassler). Sinoviocitele tip A conin numeroase microvezicule, incluziuni heterogene, lizozomi i un aparat Golgi proeminent. n citoplasm se remarc numeroase microfilamente axiale, iar periferia prezint fine prelungiri n matricea adiacent. Nucleul este bogat n cromatin dens. Sinoviocitele tip B posed un reticul endoplasmic rugos abundent, iar nucleul, cu cromatina mai puin dens, conine nucleoli dezvoltai. Celula prezint rar vacuole i vezicule. Sinoviocitele tip C conin n mod egal reticul endoplasmic i aparat Golgi, ca i vacuole. Aparent sinoviocitele A, cu rol evident macrofagic i cele B cu activitate predominant sintetizatoare de proteine par nalt specializate. Prezena sinoviocitelor C, cu caractere intermediare, adaptarea populaiei sinoviocitare la diveri stimuli (de exemplu: dup traumatisme cresc celulele tip A (Roy, 1966), evidenierea activitii pinocitare la sinoviocitele B (Norton, 1966) i a sintezei de hialuronat la celulele A (Roy, 1967 - citat de C. Sledge) demonstreaz capacitatea multifuncional a celulelor

membranei sinoviale (posibiliti fenotipice multiple). Cu alte cuvinte, diferenele morfologice A-B reflect capacitile funcionale ale monocitului. Sinoviocitele marginale prezint antigene din clasa II HLA. Celulele sinoviale secret fibronectin i laminin, glicoproteine care ajut la fixarea celular n matrice. Un rol asemntor joac colagenul tip IV. n cultura de sinoviocite acestea secret colagenul tip I i III, colagenaz, proteinaze latente, inhibitori i activatori de metalproteinaze, acid hialuronic i proteoglicani. Sinoviocitele normale pot produce interleukin-1 (IL-1) care stimuleaz condrocitele s elibereze enzime care degradeaz matricea cartilaginoas, ca i producia de PGE2, fibronectin i colagen tip I i II. Fibroblatii sinoviali rspund prin creterea expresiei antigenelor de clasa a IIa HLA i a moleculei 1 de adeziune intercelular la stimularea cu IL-1, TNF (tumor necrosis factor ) i interferon . Principalele funcii ale membranei sinoviale sunt: capacitatea macrofagic de debarasare a cavitii articulare; filtrarea serului pentru constituirea parial a fluidului sinovial; secretarea unor constituente ale matricei i lichidului sinovial; reactivarea imunologic a componentelor celulare. Traversarea membranei ntre polii plasmatic i sinovial se face pasiv pentru moleculele cu mas molecular mic (albumine) sau prin pori dilatai n inflamaie (pentru fibrinogen). Permeabilitatea sinovial scade semnificativ n condiiile creterii vilozitilor sinoviale sau a coninutului matricei n hialuronai (inflamaia). Sinoviala normal este traversat de ap, salicilat de sodiu sau iodur de potasiu n 10-15 minute (n ambele sensuri). Albastrul de metil trece din plasm n lichidul sinovial n 12 ore, iar roul de Congo, administrat intraarticular apare n snge dup 60-120 de minute. Talia molecular minim pentru pasajul sinovial este de 100 milimicroni. 2.4.Lichidul sinovial Lichidul sinovial este prezent n articulaiile normale n cantiti foarte mici. El este rezultatul unei filtrri a plasmei capilare din straturile profunde ale membranei sinoviale, la care se adaug componentele secretate de sinoviocite, ndeosebi acid hialuronic .

Datele de referin asupra compoziiei lichidului sinovial normal aparin autorilor Ropes i Baeur (1953) i Dittmer (1961) care au studiat articulaia genunchiului. Constantele fizice ale lichidului sinovial sunt detaliate n tabelul 1. Tabelul 1. Constantele fizice ale lichidului sinovial Constante fizice Volum (genunchi) Densitate Vscozitate (370) Osmolaritate pH (in vivo) Presiune parial CO2 Ap Mas uscat mm Hg g/kg g/kg U.M. ml mmol/l Media 1,1 296 7,434 34 Limite 0,13-4,00 1 008- 1 015 300 292- 300 7,31- 7,64 35- 55 960- 988 12- 48 Fa de ser = Substanele anorganice din lichidul sinovial normal oscileaz n general n limite mici fa de cele din ser (tab. 2.). Tabelul 2. Substane anorganice din lichidul sinovial Substana anorganic Bicarbonai Cloruri U.M. mmol/l mmol/l Media 107,4 Limite 19,3- 30,6 87- 138 Fa de ser

Potasiu Sodiu Calciu Fier Cupru Zinc Aluminiu Rubidiu Azot anorganic Uree Acid uric mg/l g/l mg/dl g/kg g/kg g/kg g/kg g/kg g/l mg/l mg/dl 156 3,13 48- 96 290 275 176 290 140 0,84- 4,0 150 39 = Proteinele lichidului sinovial se afl n concentraii evident sczute fa de ser, subliniind rolul filtrrii n geneza fluidului (tab. 3). Tabelul 3. Compoziia proteic a lichidului sinovial Proteina Proteine totale Albumine 1-antitripsina Ceruloplasmina Haptoglobina 2-macroglobulina Lactoferina Ig G Ig A Ig M Ig E U.M. g/l g/l g/l mg/l g/l g/l mg/l g/l g/l g/l mg/l Media 12 8 0,78 43 0,09 0,31 0,44 2,62 0,84 0,14 14 Limite 5- 18 6- 10 Fa de ser 1,47- 4,62 0,62- 1,15 0,09- 0,22 4,7- 46 Fibrinogenul i PDFF (produi de degradare ai fibrinogenului i fibrinei) nu apar n lichidul sinovial normal, n care se remarc ns urme de plasminogen. Enzimele decelate n fluidul sinovial au activitate redus i provin din filtrarea serului i din secreia sinoviocitelor i a leucocitelor. Glucoza sinovial este sczut cu 10% fa de cea seric. n schimb acidul lactic, acidul piruvic i acidul ascorbic se gsesc n concentraii sensibil egale cu cele din ser. Lipidele au fost urmrite numai n lichidul sinovial patologic. Glucozaminoglicanii sunt reprezentai n primul rnd de acidul hialuronic (normal 2% din proteinele sinoviale).

Sedimentul sinovial, obinut prin ultracentrifugare, conine n medie 63 de celule/l (13-180 celule/l). Formula celular a acestuia este: 63% fagocite mononucleare, 25% limfocite, Hematiile apar foarte rar, articular. Lubrifierea articulaiilor se realizeaz prin dou mecanisme eseniale: lam fin de fluid (film) ntre cele dou suprafee cartilaginoase i lubrifierea de contact (molecule speciale scad fora de frecare a celor dou suprafee cartilaginoase aflate n contact); aceast molecul nu este hialunoratul (hialuronidaza intraarticular nu reduce lubrifierea), ci o glicoprotein cu GM 225 000 D, sintetizat de sinoviocite, numit lubricin. La procesul de lubrifiere contribuie n plus lipidele sinoviale. Componentele lichidului sinovial patologic au valori diferite n funcie de procesul patologic articular (tab.4). Tabelul 4. Componentele lichidului sinovial patologic Componenta Volum (ml) Aspect Vscozitate Cheag de fibrin Cheag de mucin Celule nucleate Procent PMN Concentraia glucozei sinovie/ser Concentraia O2 (mmHg) Culturi Normal 3,5 clar, incolor 6,5% leucocite polimorfonucleare, 4% sinoviocite. ca o consecin a microtraumatismului de puncie Inflamator 3,5 neclar, galben citrin Degenerati v 3,5 clar, galben citrin Septic 3,5 noros, galben Hemoragic 3,5 sngeriu mare absent puternic 200 25 % 100 negative sczut prezent friabil 2 000 100 000 50 % 250 26,5 negative mare absent de obicei puternic 2 000 5 000 25 % 100 41,9 negative sczut prezent friabil 20 000200 000 75 % 210 uneori pozitive variabil absent de obicei variabil 50 % 250 63,0 negative 2.5.Capsula articular i structurile periarticulare Musculatura periarticular asigur mobilitatea normal a unei articulaii. Tendoanele acioneaz ca o punte anatomic ntre muchi i os. Ele se compun din fibre longitudinale de colagen tip I intercalate de delicate fibre reticulare de tip III, microvase sanguine i limfatice, fibroblati.

Zona de contact a tendonului cu osul prezint n numeroase cazuri un complex de tranziie foarte specializat. Fire perforante prin periost se continu cu lamelele osoase n osul mineral, iar unele fibre de colagen se leag printr-o structur fibrocartilaginoas de os. Unele tendoane prezint, n zona de inserie, fascicule de colagen mixte, cu celule de tip sinovial bogate n acid hialuronic, care permit un mecanism de alunecare. Reducerea acestei glisri (postoperator, inflamator, dup imobilizri) conduce alturi de alte mecanisme (calcificare) - la rupturi tendinoase. Inseria tendonului pe os constituie o entez care se poate inflama i calcifia n condiii particulare. Ligamentele sunt componente hipertrofiate ale capsulei fibroase articulare, avnd fa de tendoane o proporie mai mare de elastin. Ele asigur stabilizarea pasiv a articulaiilor i inseria meniscurilor. Capsula articular este alctuit din benzi mari de colagen care, n stratul interior, devin progresiv structuri ale membranei sinoviale. (fig. 2) Bursele sunt funduri de sac coninnd celule mezenchimale de tip sinovial care asigur funcia de glisare a tendoanelor n vederea ameliorrii mobilitii articulare. Unele comunic cu articulaiile n cursul vieii (exemplu: bursa iliopsoic a oldului, bursa subacromial glenohumeral a umrului). Altele nu comunic niciodat cu articulaiile subiacente (bursa prerotulian, bursa olecranului). Meniscurile sunt fibrocartilaje care se gsesc n articulaiile genunchilor, acromioclaviculare, sternoclaviculare, ulnocarpale i temporomandibulare. Matricea lor este dominat de condroitin-6-sulfat, iar fibrele de colagen sunt n majoritate de tip I (60-70%). Celulele meniscale (condrocite) pot iniia procesul de separare i remodelare numai dac traumatismul intereseaz aria periferic, vascularizat. Inervaia articular este asigurat de nervi specifici (nervi periferici), ct i de ramuri articulare provenind din nervii musculari. Presiunea intraarticular este negativ n articulaiile normale (-5,7 cm H2O), cavitatea lor fiind virtual. Acest fenomen fizic asigur stabilizarea suprafeelor articulare. Creterea presiunii intraarticulare (exces de fluid) conduce la compromiterea aportului de snge capilar, formarea de chisturi subcondrale, rupturi i chisturi capsulare. (3)

Figura 2- Structura articulaiei genunchiului (uor flectat, articulaie deschis), dup Netter

III. ESUTUL CONJUNCTIV esutul conjunctiv i matricea extracelular realizeaz structurile de suport ale organismului uman i asigur legturile ntre celule, organe i esuturi. Dei toate organele conin esut conjunctiv, reprezentanii majori ai acestuia sunt: oasele, pielea, ligamentele, tendoanele, cartilajele, vasele sanguine, esutul sinovial. Trsturile comune ale diverselor variante de esut conjunctiv sunt: 1. 2. 3. compoziia general tristructural fibre, substan fundamental, celule; capacitate mare plastic i de regenerare; limitare prin esuturi epiteliale; origine mezenchimal. Histogenetic, esutul conjunctiv se dezvolt n trei etape: Celule iniiale, care secret mai nti substana fundamental i apoi elemente esuturile conjunctive embrionare (de tranziie) dispar la vrsta adult. esuturile conjunctive permanente (adulte) se mpart n trei categorii dup Tabelul 5. Caracteristicile substanei fundamentale din esuturile conjunctive A. vscoas) esuturi conjunctive moi I. esut conjunctiv lax (areolar) 1. Dermul 2. Corionul mucoaselor 3. Tendinos 4. Aponevrotic 5. Elastic B. esut cartilaginos I. Hialin II. Elastic III. Fibros C. esut osos I. Nehaversian (fibros) II. Haversian Compact Spongios (substan fundamental II. esut conjunctiv dens fibrilate. caracteristicile substanei fundamentale (tab. 5):

esutul conjunctiv lax (areolar) formeaz stroma organelor, ocup spaiile perivasculare, perinervoase, dintre organe i este bogat vascularizat i inervat. Cele trei mari componente celulele, fibrele i substana fundamental se gsesc n proporii relative egale. Populaia autohton (proprie) este reprezentat de: fibroblati, fibrocii, histiocii, celule mezenchimatoase, mastocite, plasmocite. esutul conjunctiv este i gazda unor celule venite din circulaia sanguin (strine): neutrofilele, eozinofilele, limfocitele, monocitele. esutul conjunctiv dens neordonat se gsete n derm, n capsule, n corionul mucoaselor, n periost i n pericondru, se caracterizeaz prin dispunerea dezordonat a fibrelor de colagen. esutul conjunctiv dens ordonat posed fibre de colagen dispuse n fascicule ordonate, iar celular predomin fibroblatii. Exist n urmtoarele tipuri: fibrotendinos (tendoane, ligamente), aponevrotic, fibros-lamelar (corneea), conjunctiv elastic (ligamentele galbene vertebrale). esutul conjunctiv specializat are patru forme: reticular (substan fundamental minim stroma organelor limfoide i a mduvei hematogene), adipos (adipocite), pigmentar (coroida, irisul, dermul rasei negre), seromembranos (mezotelii - membranele seroase de tapetare a unor organe).

IV. ESUTUL CARTILAGINOS n aceast varietate de esut conjunctiv se observ o densitate relativ crescut de celule i o preponderen a materialului extracelular care are o consisten rigid, dei esutul este mai puin rezistent la presiune dect osul. Cartilajul reprezint un suport pentru esuturile moi i realizeaz arii de alunecare n articulaii. Acesta este lipsit de reea proprie de vascularizaie (sanguin i limfatic) i de inervaie. Celulele cartilajului se numesc condrocite i sunt analoage fibroblatilor. Ele se gsesc plasate n lacune ale matricei celulare. Fixarea condrocitului de fibrele de colagen este realizat de condronectin. Condrocitele sintetizeaz colagen (mai ales de tip IV) i proteoglicani. Cantitatea de matrice ca i abundena relativ a fibrelor de colagen i elastice difereniaz 3 tipuri principale de cartilaj: hialin, elastic i fibrocartilaj. Cartilajul hialin este cel mai bine studiat. El este distribuit n extremitatea ventral a coastelor, n inelele traheale, laringe, suprafaa articular a oaselor. Cu excepia suprafeelor articulare, tot cartilajul hialin este acoperit de un strat de esut conjunctiv dens numit pericondrium, esenial pentru creterea i meninerea lui. Condrocitele care se gsesc n lacunele spate n substana fundamental secret cantiti mari de colagen i proteoglicani. Colagenul dominant n cartilajul hialin este de tip II, spre deosebire de pericondrium care este bogat n colagen de tip I. La nivelul suprafeelor articulare, straturile de fibre superficiale ale cartilajului hialin au o dispoziie tangenial, iar n zonele profunde, vecine osului, sunt orientate perpendicular. Cartilajul articular are un metabolism activ, n special n ceea ce privete sinteza de proteoglicani. Dei timpul de njumtire al proteoglicanilor din cartilajul articular depete 800 de zile, n unele zone el este de numai 5 zile, ceea ce sugereaz existena unei remodelri continue. Proteoglicanii cartilajului hialin conin n special polizaharide de tipul condroitin-4-sulfat. Se mai ntlnesc ns i condroitin-6-sulfat i cheratan sulfat. Concentraia relativ a acestor polizaharide variaz cu vrsta. n cartilajul imatur se gsesc mai mult condroitin-4-sulfat i puin cheratan sulfat. mbtrnirea produce o cretere a cheratan sulfatului n detrimentul condroitin-4-sulfatului.

Creterea i regenerarea cartilajului hialin impune existena unor condrocite viabile. Creterea se poate face n dou modaliti: interstiial i apoziional. Diviziunea mitotic a condrocitelor preexistente produce dezvoltare interstiial. Importana ei este mic i se produce mai ales la nceputul procesului de cretere. Diferenierea celulelor din pericondrium n condrocite i stimularea secretorie a acestora determin creterea apoziional prin care noi straturi se adaug la suprafaa cartilajului deja existent. Cu excepia copiilor, procesul de regenerare a unui cartilaj hialin alterat se face deseori incomplet i deficitar i aceasta numai n condiiile pstrrii celulelor n stare funcional. Cartilajul hialin este supus frecvent procesului de degenerare care ncepe prin mrirea de volum i apoi moartea condrocitelor. Urmeaz apoi modificarea raportului polizaharidelor din compoziia proteoglicanilor, dup care apariia de calcificri n matrice. Dac n cartilaj ptrund vase sanguine, acolo este posibil transformarea acestuia n esut osos. Cartilajul elastic se caracterizeaz printr-o flexibilitate i distensibilitate superioare variantei hialine. El este bogat n fibre elastice i nu se osific. Se gsete n urechea extern, pereii conductului auditiv, trompa lui Eustachio, epiglot. Fibrocartilajul are o structur dominant de colagen de tip I. El este lipsit de pericondrium. Fibrocartilajul este ntlnit la locul de fixare a unor tendoane pe os, n ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubian, n asociere cu esutul conjunctiv al capsulei i ligamentelor articulare, n meniscurile intraarticulare (radiocarpian, sternoclavicular, ale genunchiului) i n discurile intervertebrale unde este dispus n lame suprapuse ce formeaz o ptur extern dens n mijlocul creia se gsete nucleul pulpos cu coninut lichidian. n cazul herniilor discale, ruptura inelului fibros se produce mai ales posterior, n zona n care numrul benzilor de colagen este mai mic. n articulaii, fibrocartilajul este de obicei n strns asociere cu cartilajul hialin. (7)

V. ESUTUL OSOS Osul este un esut viu cu o matrice de colagen impregnat cu sruri minerale, n special fosfat i calciu. Are rol n susinerea organismului, n protecia unor organe, n homeostazia mineral. Osul este supus unui permanent proces de resorbie i refacere, turn-overul calciului osos fiind de 20 % anual la adult, i 100 % la copii. Toate oasele au pe suprafaa lor intern i extern straturi de esut conjunctiv denumite endosteum i periosteum. n structura esutului osos se identific celulele osului i matricea osoas format din substana fundamental preosoas, fibre conjunctive i cristale minerale. Osteoblatii. Osteoblatii se gsesc pe suprafaa esutului osos, acoperindu-l ca un epiteliu unistratificat. O celul are conexiuni puternice cu celulele vecine. La om, viaa activ a unui osteoblast ar fi de circa 15 zile. Celula sintetizeaz matricea osoas format din colagen de tip I i proteoglicani (fig. 3 ). Figura 3. Osteoblati secretnd matrice osoas

Matricea nou format, numit osteoid sau preos, nu este calcificat. Un osteoblast activ sintetizeaz n jur de 1500 m3 de matrice. Procesul de mineralizare a osului nu este nc pe deplin elucidat. Acesta ncepe la 10-15 zile dup formarea osteoidului i rapid se depun circa 70 % din cantitatea total de substane minerale. Depunerea restului de circa 30 % poate dura cteva luni. Cnd osteoidul s-a format, osteoblastul se nchisteaz ntr-o lacun devenind osteocit. Osteoblastul n perioada activ secret o mare cantitate de fosfataz alcalin. Activitatea acestei celule este stimulat de o serie de factori de provenien celular local (factori de cretere, somatomedine etc.) Osteocitele. Osteocitele sunt celule mature ncapsulate n osul mineralizat(fig. 4). Prelungirile lor, care sunt n contact cu ale altor celule, sunt plasate n canalele de legtur care exist ntre diversele alveole ce gzduiesc osteocitele. Se asigur astfel o comunicare ntre celule i ntre celule i capilarele sanguine. Dei s-a considerat c osteocitele sunt celule inactive, s-a dovedit c, n condiii de stimulare cu parathormon sau n stri de hipocalcemie, ele produc osteoliza util refacerii nivelului calcemiei. Osteocitele au o durat de via variabil, de la cteva zile n epifiza osoas la cteva luni n osul haversian. Figura 4. Osteocit ovoid (sgeile negre) Osteclatii. Osteoclatii sunt celule foarte mari, ramificate, care pot avea pn la 60-100 nuclee. Celulele se afl la suprafaa osului n aa-zisele lacune Howship. Suprafaa de contact cu osul este dantelat. Aici are loc resorbia osului care se produce mai nti printr-o demineralizare local, urmare a secreiei de acizi organici

i apoi printr-o digestie extracelular a matricei produs n principal prin colagenaz i fosfataz acid. Se consider c osteclatii nu aparin liniilor celulare specifice esutului conjunctiv, ci sunt derivate ale sistemului monocit-macrofag (fig. 5). Figura 5. Osteoclast implicat n resorbia osoas Matricea organic a osului (osteoidul) este compus din fibre de colagen tip I (90-95 %) i dintr-o substan fundamental amorf care conine glicozaminoglicani i o serie de proteine derivate din ser (albumine), osteocalcin, osteonectin, proteoglicani, fosfoproteine, sialoproteine. n lungul fibrelor de colagen se gsesc cristale de hidroxiapatit [Ca10(PO4)6(OH)2] ce ofer duritate i rezisten osului. Pe lng ionii de calciu i fosfor, faza mineral mai conine i bicarbonat, citrat, ioni de magneziu, potasiu i de sodiu. Orientarea fibrelor de colagen ca i ditribuia fazei minerale se face dup direcii dictate de solicitarea mecanic. Periosteum este o ptur de esut conjunctiv foarte fibros care are o dispoziie periferic. Din el ptrund n os fibre de esut conjunctiv prin care se creeaz aderena. Este bogat n celule care au o morfologie de fibroblast i care se pot diferenia n osteoblast cu rol n reparaia i creterea osului. Periosteum se continu cu pericondru, stratul similar de esut conjunctiv care acoper cartilajul. Endosteum are aceeai compoziie cu periosteum dar are o structur mai subire. Acesta reprezint grania ntre esutul osos i cavitatea medular ocupat de mduva osoas.

VI. OSUL STRUCTUR I FUNCII esut cu o complexitate multifuncional deosebit, osul combin dou domenii de baz: cel structural i cel metabolic. El asigur astfel, pe de o parte, protecia unor organe interne i locomoia i, pe de alt parte, rezerva mineral a organismului [99 % din calciu, 85 % din fosfor i 66 % din magneziu, adaptndu-se funcional la diverse situaii de solicitare (efort, repaus, stress metabolic, endocrin, .a.)]. Oasele scheletului uman sunt de trei tipuri: lungi - diafiz central, epifize la extremiti, periost, cartilaj articular epifizar; irigarea osului lung se face prin artera nutritiv, arterele periostale i arterele epifizare; scurte - de obicei cuboide, cu multiple suprafee articulare, irigate prin reeaua plate - late, irigate printr-o reea profund din artera nutritiv. Arhitectura osului corespunde remarcabil rolului su structural. Formaiunile compacte sau spongioase, distribuite n aceste dou faze ale compoziiei matricei de colagen i minerale asigur rezistena optim la presiune i torsionare, prin absorbirea i eliberarea energiei aplicate. Osul are capacitatea particular de remodelare i reparare. Osul compact (dens, cortical) i cel spongios (n interiorul diafizelor i epifizelor) au morfologie asemntoare, care difer prin proporia i orientarea elementelor celulare i a lamelelor osoase. Histomorfologia osului compact haversian se caracterizeaz printr-o unitate funcional elementar, osteomul, care este format din lamele concentrice centrate de un canal conjunctivo-vascular (Havers). Aceste canale sunt anastomozate ntre ele prin canale perpendiculare i comunic de asemenea cu mici loji preosteocitare din lamele osoase, prin canalicule fine radiale. Osteomul are aproximativ 200-300 m n diametru i conine 6-7 cercuri de osteocite, ntre 15 i 20 lamele. Osul spongios conine trabecule osoase formate din cteva lamele lipite, desennd o reea areolar n ochiurile creia se distribuie mduva osoas hematogen, bogat vascularizat. ntotdeauna osul spongios este nconjurat de os haversian compact. Dispoziia trabeculelor osoase se face n lungul liniilor de for pe care le suport osul prin dispunerea sa n schelet. superficial periostal;

n structura osului intr componenta organic (30%, n care colagenul reprezint 85%), cea mineral (65%) i ap (5%). VII. ARTROZA Artroza este o boal multifactorial cronic de cauz necunoscut ce afecteaz articulaiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni degenerativeale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, a sinovialei,esuturilor moi periarticulare i clinic prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor respective. Este o afeciune cu polietiologie i polipatogenie. Procesul degenerativ rezult din interaciunea complex a unor factori extrinseci, intrinseci i genetici. Au fost studiai numeroi factori: predispoziie genetic, traumatisme, inflamaia, factori biochimici, factori metabolici, factori mecanici, factori de mediu, vrsta. 7.1.Etiologia artrozelor Prezena artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, n parte de ordin general, n parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroz trebuie considerat din perspectiv multifactorial. Vrsta debutului, sediul, difuziunea i evoluia tabloului clinic artrozic depinde de interaciunea unei numeroase serii de factori, care favorizeaz apariia artrozei fie prin ruinarea eficienei biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare funcional a articulaiei. Se pot distinge factori sistemici cu repercusiuni asupra majoritii articulaiilor organismului i factori locali avnd consecine asupra uneia sau numai ctorva articulaii. 7.1. a. Factori sistemici Vrsta. Incidena manifestrilor artrozice crete n raport cu vrsta, datorit leziunilor mecanice i eventualelor perturbri biochimice produse n timp, care accentueaz probabilitatea apariiei manifestrilor artrozice evolutive (constituenii i proprietile biologice ale cartilajului articular nu se modific substanial cu naintarea n vrst).

Opinia prevalent este c artroza este expresia mai mult a unei patologii a senescenei dect a senescenei ca atare. Factorii genetici. Pentru unele forme de artroz a fost evideniat o influen genetic mai mult sau mai puin important. Sunt dependente genetic anumite condiii morbide (ca luxaia congenital a oldului sau ocronoza) care favorizeaz apariia artrozei secundare. Sexul. Influena sexului asupra apariiei i dezvoltrii diverselor forme de artroz e dificil de stabilit, dei exist diferene vizibile ale incidenei i gravitii pentru anumite forme de artroz la cele dou sexe. Sunt incriminate: - diferenele cromozomilor sexuali; - diferenele hormonale; - diversele tipuri de solicitri, obiceiuri sau chiar nclminte; - climacteriul (la femei) datorit perioadei de vulnerabilitate i mai ales prin reducerea pragului de rspuns la durere. Factorii vasculari implic modificri ale circulaiei arteriale i/sau venoase. Tulburrile circulatorii ar putea fi responsabile de apariia i agravarea unor forme particulare de artroz, de exemplu: maladia Kashin-Beck - artropatia degenerativ a articulaiilor interfalangiene i a pumnului datorat tulburrilor circulatorii prin contact cu fina contaminat cu Fusaria sporotrichiella (n rile Extremului Orient). Artroza genunchiului este favorizat de alterrile circuitului venos, prin tulburri trofice ce afecteaz toate esuturile membrelor inferioare. Obezitatea. Este frecvent ntlnit asocierea obezitate artroz. Obezitatea are o influen negativ asupra articulaiilor datorit suprancrcrii funcionale a articulaiilor portante (n particular a genunchiului). Dar obezitatea este frecvent asociat i cu alte condiii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizeaz dezvoltarea proceselor degenerative articulare. Factorii endocrini: n acromegalie este frecvent o osteopatie cu aspect similar artrozei; n hipotiroidismul primitiv i secundar sunt frecvente manifestrile diabetul zaharat admind repercusiunea perturbrilor metabolismului artrozice prin tulburri ale metabolismului cartilajului; glucidic la nivelul cartilajului articular (sinteza de glicozaminoglicani) dar i producerea artropatiei de tip neurogen. Factorii metabolici:

 ocronoza - defect cu transmitere autozomal-recesiv a enzimei oxidative a acidului homogentizic, urmat de acumularea n cartilaj a produilor si de metabolism cauza depunerii srurilor de calciu i a proceselor regresive; n hiperuricemie ( gut ) depunerea cristalelor de urat monosodic; n condrocalcinoz depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu n cartilajul articular favorizeaz procesele degenerative; n ultimele dou cazuri fiind asociate i reacii inflamatorii caracteristice; dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de Factorii climatici. Contrar opiniei curente, factorii climatici nu pot determina modificri de natur artrozic dar pot favoriza exprimarea clinic a simptomelor artrozice (frigul i umiditatea crescut). Clima cald i uscat are o influen benefic asupra artrozelor. 7.1. b. Factori locali Utilizarea articulaiilor este o condiie subneleas pentru dezvoltarea procesului artrozic. Totui o activitate moderat i continu este util meninerii troficitii i lubrefierii articulare (cartilajul articular tinde s se atrofieze n articulaiile membrelor imobilizate timp ndelungat). Factorii locali incriminai n procesul artrozic sunt: 1. 2. Suprasolicitarea funcional - exist numeroase tablouri artrozice corelate cu artroza minilor la culegtorii de bumbac; artroza cotului la lucrtorii ce utilizeaz instrumente vibratorii; artroza gleznei la fotbaliti; artroza consecutiv ncrcrii articulare de tip ponderal (obezitatea). Modificarea arhitecturii articulare. Chiar n absena suprasolicitrii, procesul anumite condiii, activiti profesionale sau sportive : diverse tipuri) pot de asemenea favoriza apariia manifestrilor artrozice. artrozic ar putea fi favorizat de modificarea arhitecturii articulare. Aceasta implic distribuia inegal a sarcinii pe suprafeele articulare cu suprancrcarea funcional a unor arii limitate care se vor uza precoce. Alterrile arhitecturii articulare pot fi congenitale sau dobndite. a. n alterrile congenitale este inclus, de exemplu displazia congenital a oldului responsabil n mare parte de producerea coxartrozei.

b. Alterrile dobndite ale arhitecturii articulare sunt ntlnite n corelaie cu variate procese patologice cu implicare osoas, cartilaginoas sau sinovial care pot avea drept consecin deformarea articular determinnd incongruena suprafeelor articulare. Acestea pot fi: de natur traumatic: fracturile ( n special cele cu traiect intraarticular); - luxaiile; - leziunile meniscale; - hemartrozele sau sinovitele posttraumatice; de natur infecioas specific sau nespecific: de natur distrofic: de natur vascular de natur reumatic: - osteocondroze; - anomalii de dezvoltare; osteonecroza aseptic; - poliartrita reumatoid; - spondilita anchilopoetic; - artropatia psoriazic. 3. Modificrile dinamicii articulare. n anumite cazuri, dei arhitectura articulaiei este normal, exist totui condiii responsabile de alterrile dinamicii articulare, de exemplu: subluxaia recidivant a rotulei; instabilitatea articular prin laxitate ligamentar. Aceste condiii implic suprasolicitri funcionale n arii limitate ale cartilajului articular, favoriznd apariia modificrilor de natur artrozic (tab. 6). Tabel nr. 6. Factori potenial responsabili de instaurarea i/sau agravarea leziunilor artrozice FACTORI SISTEMICI Senescena Ereditatea Sexul Factori vasculari Obezitatea Alterri arhitecturale articulare : a. congenitale b. dobndite (traumatice, infecioase, FACTORI LOCALI Suprasolicitarea funcional - osteomielita; - artrite infecioase;

Factori endocrini Factori dismetabolici Factori climatici distrofice, vasculare, reumatice) Alterri ale dinamicii articulare

7.2. Aspecte patogenice n artroz Principalele mecanisme implicate n procesul artrozic sunt: A. Degradarea matricei cartilaginoase prin aciunea enzimelor care acioneaz prevalent n sens proteolitic asupra constituenilor - proteoglicani i colagen. Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitar (catepsinele), polimorfonuclear (catepsina i elastaze) i din celulele membranei sinoviale (colagenaze i metaloproteinaze). B. Degradarea cartilajului n artroz este considerat leziunea primitiv. Principalul rol n degradarea matricei cartilaginoase l au condrocitele la care este perturbat echilibrul dintre activitatea anabolic i activitatea catabolic cu depleia consecutiv de proteoglicani i slbirea traumei fibrilare (teoria Freeman metabolismul proteoglicanilor este mai intens dect cel al colagenului i deci rezistena acestora este mai mic la cicluri de uzur asemntoare, rezultnd depleia proteoglicanilor). Degradarea colagenului i proteoglicanilor matricei este legat de creterea activitii enzimatice condrocitare (stromelizina, colagenaza i proteoglicanaza), proporional cu severitatea bolii. Scderea sintezei inhibitorilor endogeni (TIMP i PAI- 1) ai acestor enzime, responsabile normal de meninerea unui nivel fiziologic n matrice, constituie un alt factor de degradare a elementelor din matrice. IL-1 reprezint n lichidul i esutul sinovial substan imunoregulatoare, este capabil s stimuleze producia de metalproteaze neutre de ctre sinoviocite i condrocite i joac un rol important n degradarea cartilajului. Experimental, IL-1 inhib producia de colagen i stimuleaz pe cea de proteoglicani putnd astfel deregla producia de macromolecule ale matricei i contribui la destabilizarea cartilajului. IL-1 este eliberat de monocitelemacrofage i sinoviocitele (tip A) ca rspuns la diferii stimuli: traumatism, fagocitoza particulelor osteocartilaginoase, a microcristalelor, a macromoleculelor provenite din degradarea cartilajului (colagen II, IX, proteoglicani). C. Alterrile biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele i modalitatea de apariie, implic modificarea proprietilor sale mecanice n special determin diminuarea aciunii de amortizare a solicitrilor mecanice la care este supus osul subcondral. Alterrile biochimice care apar n cartilajul artrozic privesc n special proteoglicanii, molecule cu metabolism activ. Numrul i dimensiunile agregatelor de proteoglicani scad i apar modificri cantitative (scderea raportului

keratansulfat/condroitinsulfat) i calitative (creterea izomerului 4 imatur al condroitinsulfatului) n compoziia unora din moleculele lor constitutive. Ca rspuns iniial la alterrile i scderea proteoglicanilor, condrocitele accelereaz compensator sinteza de proteoglicani i colagen. Cu timpul ns apare o insuficien relativ a lor, cu pierderea activitii compensatoare i o deteriorare progresiv a cartilajului. Primele modificri morfologice ale acestei deteriorri fibrilaia focal a suprafeei cartilajului - precede nceputul alterrii msurabile a proteoglicanilor i, n momentul n care apar ulceraii focale n cartilaj, alterrile proteglicanilor sunt deja constituite. n timp ce celulele cartilajului articular normal al adultului nu se multiplic, condrocitele din cartilajul artrozic sufer o important diviziune celular; crete numrul de celule active, dar i al celor necrozate. Noile condrocite dezvolt o activitate de biosintez reparatorie i produc cantiti crescute de colagen, PG i HA care, dei sunt de calitate inferioar, duc la o ngroare a cartilajului. Factorii de cretere (IGF-1, TGF) i factorul de cretere al fibroblastelor (FGF) sunt implicai n procesul de reparaie alturi de TIMP i PAI-1, putnd s stabilizeze procesul. Aceste modificri caracterizeaz faza precoce de reparaie hipertrofic din artroz, care concord i cu faza de artroz stabilizat, compensat, faz ce poate persista ndelungat, meninnd articulaia ntr-o stare funcional satisfctoare. Ulterior, ritmul de sintez al PG ncetinete, scade coninutul n HA, se accentueaz alterarea dispoziiei i taliei fibrelor de colagen, cartilajul articular devine fibros, se subiaz i dispare, constituind artroza n stadiul terminal. Acest lucru se ntmpl n ariile supuse solicitrilor, cu consecine asupra osului subcondral care va evolua ctre un proces de condensare sau scleroz, avnd ca rezultat creterea rezistenei sale n defavoarea elasticitii. Cartilajul articular se va afla ntre osul subcondral de duritate crescut i solicitrile mecanice, situaie care accelereaz distrucia cartilajului n ariile interesate, determinnd diminuarea capacitii de distribuire a solicitrilor, cu creterea sarcinilor pe cartilajul nvecinat i progresiunea procesului chiar n ariile iniial neportante. D. Contribuia reaciei inflamatorii a sinovialei. Dezagregarea cartilajului articular implic eliberarea n cavitarea articular de fragmente i detritusuri celulare care provoac o reacie inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita contribuie la rndul su la evoluia procesului artrozic prin enzimele proteolitice i

mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii i degenerative articulare. E. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin aa-numita modulare condroblastic a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat n condiiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinat eecului; n asemenea cazuri se asist la progresiunea leziunilor articulare pn la completa dezorganizare structural i anularea funciilor articulaiei interesate de boala artrozic. F. Necroza condrocitar, antrennd diminuarea densitii celulare a cartilajului, este de asemenea unul din factorii degenerescenei artrozice. Se consider c acumularea cu vrsta i peroxidarea lipidelor nesaturate (acid arahidonic) n straturile superficiale ale cartilajului ar juca un rol important n producerea necrozei condrocitare n artroze. Peroxidarea lipidelor, spontan sau catalizat de unele metale (fier, cupru) i autontreinut de autocataliz, determin formarea de radicali liberi, care sunt agresivi pentru celulele i macromoleculele substanei fundamentale a cartilajului. La aceasta se asociaz i prostaglandinele produse n cursul reaciilor inflamatorii, care rezult din aceste distrucii articulare, agravnd boala prin hiperactivitatea macrofagelor, care elibereaz radicalii liberi. G. Inflamaia n artroze . Existena unei componente inflamatorii n artroze este o certitudine. Artrozele prezint frecvent puseuri congestive, manifestate prin recrudescena durerii, creterea temperaturii locale i, uneori, epanament cu caracter mecanic. Agravrile imaginilor radiologice n artroze, dup puseuri congestive, sunt cunoscute, ceea ce sugereaz rolul posibil al inflamaiilor sinoviale n degradarea cartilajului. Leziunile sinoviale sunt precoce i, n cazul coexistenei unui epanament, prezint histologic un aspect inflamator asemntor celui observat n poliartrita reumatoid. Exist ns o diferen fundamental: n artroz esutul sinovial nu invadeaz niciodat cartilajul, aa cum se ntmpl n poliartrita reumatoid. Factorii responsabili de puseurile congestive inflamatorii sunt diferii. Mecanismul inflamaiei n artroz este explicat prin reacii imunitare legate de eliberarea n articulaie a produselor de degradare cartilaginoas, care sunt flogogeni. Mucopolizaharidele (condroitinsulfatul n special) eliberate prin degradarea cartilajului, sunt capabile s activeze factorul XI, care ar aciona asupra kininelor, fibrinolizei i complementului. Totodat eliberarea de colagen i proteoglicani determin producerea de anticorpi anticolagen i antiproteoglicani. La suprafaa cartilajului apar depozite de imunoglobuline i complement, care formeaz complexe

imune locale ce stimuleaz inflamaia articular. Condrocitele, fiind celule imunocompetente, pot participa la rspunsul imun i n plus, activate de IL-1, pot produce prostaglandine (PGE2), activator al plasminogenului, colagenaz i alte proteaze care distrug matricea, crend astfel un cerc vicios. Microcristalele de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatit, rezultate din mineralizarea anormal a cartilajului artrozic, pot s declaneze o reacie inflamatorie a sinovialei i s produc distrucii articulare. Fagocitarea cristalelor de ctre celulele sinoviale bordante este urmat de producerea de enzime proteolitice, capabile s atace cartilajul, elibernd astfel alte cristale. Toate elementele amintite: fibre de colagen, proteoglicani, condrocite, dar i cristale de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatit (provenind din os) pot s produc direct sau prin intermediul metaboliilor lor o sinovit secundar care se suprapune procesului degenerativ primitiv. Din acest moment, articulaia devine dureroas, prezint semne de inflamaie i pe artoza de fond se suprapune un episod artritic. Cele mai susinute teorii patogenice sunt: teoria mecanic - exces de presiune exercitat pe un cartilaj normal; teoria tisular cartilaj alterat biochimic, cu scderea rezistenei la presiuni ntruct n majoritatea cazurilor sunt asociate tulburrile biochimice i agresiunile mecanice, planul terapeutic va avea n vedere acest aspect, ca i coexistena unor cauze endocrine, metabolice, circulatorii sau genetice. Vitalitatea cartilajului articular depinde de condrocite, adevrate centre metabolice vitale, care asigur sinteza lent a colagenului i proteoglicanilor pe de o parte i degradarea matricei prin enzime (proteaze acide, neutre i colagenaze) pe de alt parte. Aezarea lor iniiaz tulburri biochimice, care, n final, duc la artroz (tab. 7). mecanice normale.

Tabelul 7. Principalele modificri ale cartilajului articular n artroze A. Morfologice Fibrele de colagen Defibrilare Demascare Substana fundamental Metacromazie Condrocite Regresiune Proliferare Fisuri Ulceraii Denudarea osului Lezarea osului subcondral spongios i a mduvii osoase C. Biomecanice Rugozitatea suprafeei articulare Tulburare a filmului lubrifiant Compresibilitate Elasticitate Presiune exercitat pe suprafaa articular B. Biochimice Colagen Tip 1 Proteoglicani Keratansulfat Condroitin-4-sulfat Sinteza de ADN proteine i glicozaminoglicani Coninut de H2O Proteaze Complexe imune Sinteza de 7.3.Morfopatologie Prelevarea (bioptic sau intraoperatorie ) a unor fragmente de cartilaj permite evidenierea ultramicroscopic a modificrilor degenerative iniiale (discrete i reversibile) caracteristice fazei preartrozice sau de condromalacie nchis. Dup HG Fassbender, faza nti este caracterizat prin modificri regresive ale condrocitelor cu scderea produciei de substan fundamental, alterri ale fibrelor de colagen de tip II i fisuri la suprafaa cartilajului, cu demascarea (denudarea) parial a fibrelor de colagen, cartilajul devenind rugos (faza de condromalacie deschis descris de P. Ficat), (fig. 6). Figura 6. Stadiul I al gonartrozei (artroscopie)

n faza a doua fisurile se adncesc, fibrele se rup n lambouri care plutesc n cavitatea articular, determinnd sinovite secundare i apar cuiburi de condrocite care prolifereaz dar nu au capacitate funcional (fig. 7). Figura 7. Stadiul II n gonartroz (artroscopie) n faza a treia ulceraia cartilajului continu (n zonele supuse presiunilor), avnd ca expresie radiografic ngustarea interliniei articulare, osteoscleroz subcondral situat n centrul suprafeei articulare i osteofibroz marginal. Simptomele clinice care apar acum sunt produse de reacia sinovialei. Extinderea dezintegrrii cartilajului desprinde fragmente de matrice n spaiul sinovial i provoac reacie inflamatorie care este responsabil de simptomele ce apar. La aceast perioad particip i produsele metabolice anormale secretate de condrocite, cum sunt hidroxiapatit i pirofosfat, care eliberate n spaiul articular ntrein inflamaia. n cadrul inflamaiei crete i producia de lichid sinovial. Diagnosticul de artroz care se pune n mod obinuit n practica clinic corespunde de fapt fazei a treia (n primele faze, termenul de condromalacie pare mai potrivit).(fig. 8)

Figura 8. Stadiul III n gonartroz (artroscopie) n faza a patra , prin uzura osului subcondral, canalele Havers se deschid, cavitatea articular comunicnd astfel cu spaiul medular al osului, n care ptrunde lichidul sinovial. n osul spongios, traveele se prbuesc, cu apariia de formaiuni chistice. Chisturile sunt rezultatul transmisiei presiunii intraarticulare asupra spaiilor medulare din osul subcondral (fig. 9). Figura 9. Stadiul IV n gonartroz (artroscopie) n faza a cincea ncepe remodelarea conjunctiv a articulaiei cu caracter reparator, printr-un esut cicatriceal de granulaie, care umple zonele erodate ale cartilajului artrozic, adaptndu-se treptat la geometria articulaiei (sub aciunea presiunilor mecanice); prin acest proces reparator de remodelare fibrocicatriceal, suprafaa articular redevine uneori parial funcional. ntr-un procent important de cazuri ns, leziunile artrozice determin o invaliditate, uneori grav. Remodelarea

osoas se produce la nivelul marginii articulaiei cu formarea de osteofite care rezult din osificarea encondral, att a cartilajului rmas ct i a cartilajului reparator de la marginile articulaiei. n cursul procesului artrozic suprafaa articular devine progresiv deformat i incongruent, fapt ce expune esutul sinovial la lezri mecanice care au ca urmare o fibroz i o hialinizare progresiv a acestuia. Hialinizarea are ca efect pierderea asigurrii cu snge a sinovialei, condiie n care are loc o metaplazie condroid, cu transformarea celulelor esutului conjunctiv n condrocite, singurele celule adaptate la viaa anaerob. Toate elementele structurale ale articulaiei, fibrele de colagen, proteoglicanii, condrocitele, precum i cristalele de apatit din os, eliberate n decursul ntregului proces de degradare a cartilajului i osului, constituie detritusuri care prin ele nsele sau prin metaboliii lor (proteine, peptide antigenice, proteaze) pot provoca o inflamaie secundar a sinovialei care este substratul artrozei activate, n care artrozicul devine un reumatic. 7.4. Simptomatologie Simptomatologia artrozelor, dominat de durere i functio lesa, este dependent de stadiul i de localizarea artrozei, dar nu este ntotdeauna corelat cu intensitatea obiectivabil (de exemplu radiologic) a leziunilor articulare. ntre stadiile iniiale de degenerare a cartilajului i apariia simptomelor, n special a durerii, poate exista un interval asimptomatic de mai muli ani, care se datoreaz n parte lipsei de inervaie a cartilajului. Tabloul clinic include ca principale simptome i semne: durere, redoare de scurt durat (10-15 minute), tumefacie articular, sinovit, deformri articulare i crepitaii. n stadiul timpuriu al artrozei, manifestrile sunt subiective: senzaie de nepeneal, de scdere a puterii, de fatigabilitate anormal. Diveri factori asociai sunt: suprasolicitri mecanice (profesionale, sportive, obezitatea), traumatisme, inflamaii, stare psihic .a. Ei pot influena n mare msur tabloul clinic. Durerile, de obicei de intensitate moderat, sunt mai vii n artrozele active. Cum cartilajul este lipsit de terminaii nervoase, durerea articular din artroze are ca sediu membrana capsulo-sinovial i osul subcondral.

Durerea ce apare la micri ine mai mult de entezopatii i factori mecanici; durerea n repaus este corelat cu prezena unei inflamaii, iar durerea nocturn (cu prognostic mai sever) este produs de hipertensiunea intraosoas. n raport cu evoluia bolii, Wagenhuser a descris dou triade de dureri artrozice: 1. 2. triada precoce - durere la nceputul micrii (durere de start), durere de triada tardiv durere durabil, durere nocturn i durere muscular Durerea artrozic este deseori meteoromodulat. Redoarea articular dup imobilizare este o caracteristic a mai multor afeciuni reumatice dar are n general o durat mult mai scurt . Dup repausul nocturn sau dup imobilizarea pe o anumit perioad de timp, articulaia interesat prezint o incapacitate cert de reluare a mobilitii sale obinuite care dispare n general dup cteva minute (10 15 minute) de exerciiu (nclzirea articulaiei ). Limitarea micrilor articulare. n articulaiile interesate de procesul artrozic se observ o tendin de reducere a excursiei micrilor caracteristice, care se instaleaz gradat, afecteaz n general puine micri i numai n cazurile grave evolueaz progresiv pn la blocarea complet articular. Aceast limitare este n strns corelaie cu un mecanism antalgic i cu fenomenele de contractur-retractur muscular, dar i cu alterrile arhitecturii articulare i prin structuri intraarticulare (corpi strini, meniscuri etc.) ce pot determina blocajul articular. Deformrile articulare. Procesul artrozic poate conferi articulaiei afectate un aspect modificat n raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot determina apariia nodozitilor, vizibile la inspecie i mult mai bine evideniabile prin palparea capetelor articulare. La deformrile capetelor articulare se pot aduga dezaxrile segmentelor scheletale; rezult deformri caracteristice care justific denumirea, n cazurile respective, de artroz deformant . Alte semne de interesare articular: Zgomote articulare legate de mobilizare degenerarea cartilajului articular poate fi relevat de apariia cracmentelor, crepitaiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaiei. oboseal i durere de solicitare; (local) aparinnd articulaiei.

Instabilitatea articular poate avea aceleai cauze ca i blocajul periarticular dar este determinat n mod special de amiotrofie. Semne obiective de interesare sinovial participarea sinovialei la procesul artrozic este sugerat obiectiv de tumefacia esuturilor periarticulare i nu rareori de prezena unui revrsat articular (hidartroza); dac componenta inflamatorie a artrozei este deosebit de pronunat la nivelul articulaiei interesate poate aprea i creterea temperaturii locale. 7.5. Semne radiologice Semnele radiologice sunt cele mai des utilizate pentru obiectivarea artrozelor. Se deosebesc semne radiologice primare i secundare (fig. 10). Semne radiologice primare: ngustarea interliniei articulare, uneori pn la dispariie; osteoscleroza subcondral adesea cu chisturi sau pseudochisturi; prezena de osteofite. Semne radiologice secundare : osteoporoza paraarticular (de inactivitate); subluxaii produse prin interpoziia progresiv a osteofitelor ce se dezvolt dezaxri (cele mai frecvente fiind n poliartroza degetelor i n gonatroz). Cele trei componente importante ale artrozei: degenerarea elementelor articulaiei, repararea proliferativ i inflamaia, au fiecare expresie radiologic proprie. (la coxofemural) sau prin laxitatea aparatului capsulo-ligamentar (la rizartroz);

Figura 10. Modificri radiologice n gonartroz (modificri n genu valgum sgeile negre, osteofite marginale sgeata alb) Evoluia de lung durat a artrozelor prezint unele particulariti, condiionate n parte de localizarea i de gradul diferit al modificrilor morfopatologice. Se apreciaz c pentru coxartroze, circa jumtate au o evoluie progresiv. Pentru gonartroz, procentul modificrilor preogresive este mai mic, iar n artrozele piciorului i minii apar de obicei numai episoade dureroase cu durat de zile sau sptmni, cu excepia rizartrozei carpometacarpiene, a crei evoluie este mai lung i adesea progresiv. O alt particularitate evolutiv a artrozei este c pe parcursul ei, perioade de suferin pot alterna cu perioade pauci acsau chiar asimptomatice. Din punct de vedere simptomatic artroza nu este o suferin continu. Durerile i activrile sunt de obicei episodice, dup cum i aspectul radiologic nu este obligatoriu s progreseze. Pot exista intervale cu durat de ani n care artroza este mut. ntr-un studiu fcut pe gonartoze urmrit timp de 13 ani, Forestier i colaboratorii si au observat, n circa 50% din cazuri, o accentuare a modificrilor obiective, dar numai n 30% din perioada de urmrire, bolnavii au prezentat dureri, indiferent de agravrile radiologice. Reacia inflamatorie n artroz (artroza activat). n evoluia artrozelor apar uneori reacii inflamatorii. ntr-un studiu fcut pe 700 de bolnavi cu artroze, frecvena acestora a fost de 47,5% n poliartroze i de 9,6% la cei cu monoartroze. Modificrile morfologice din decursul procesului artrozic (depleia de proteoglicani, demascarea fibrelor de colagen, activarea crescut coompensatoare a

condrocitelor, osteoscleroza reactiv) nu provoac simptome clinice. Acestea sunt produse de reacia sinovialei. Intensificarea dezagregrii cartilajului, care asemenea unor corpi strini, produc o reacie inflamatorie a sinovialei. La aceasta particip i produsele metabolice ale condrocitelor, care, printre altele, ntr-un cartilaj artrozic produc i elibereaz n spaiul sinovial cristale de hidroxiapatit i de pirofosfat ce ntrein i ele inflamaia. Cercetrile histologice fcute n artroze activate au artat c manifestrilor clinice inflamatorii (tumefacie, durere, afectare funcional, .a.) le corespund echivalente morfologice: alturi de o sinovit acut cu infiltrare limfoplasmocitar au fost gsite i modificri inflamatorii cronice, mergnd uneori pn la o sinovit viloas, mai puin intens ca cea din poliartrita reumatoid, tabloul histologic fiind n general asemntor cu cel al inflamiei reumatismale. 7.6.Diagnostic a. Parametri clinici Pentru evaluarea evoluiei unei artroze, trebuie s se aprecieze gradul de durere i de jen funcional. Durerea este apreciat pe o scar analogic vizul (pe o linie de 10 cm lungime pacientul indic un punct pe care l estimeaz a fi reflectarea durerii sale) sau pe o scar verbal (pacientul i cuantific durerea, atribuindu-i o not de la 0 la 10). Aceste metode de cuantificare a gradului de durere sunt simple i reproductibile. Bineneles c trebuie fcut precizarea aspectului calitativ al durerii, care este o durere mecanic, agravat la efort i calmat la odihn. Jena funcional este cuantificat pentru membrul inferior prin limita de mers (trebuind calculat att cea maxim, ct i limita de mers nedureros), prin amplitudinile articulare pentru toate articulaiile, prin distana clci-fes pentru genunchi i prin distana deget-sol pentru coloana lombar. b. Parametri radiografici Dac exist semne de evolutivitate clinic i terapeutic, este necesar un clieu radiografic al articulaiei artrozice pe an. Trebuie s aib ntietate artropatiile distructive rapide, care pot ajunge, n mai puin de ase luni, la o distrugere articular radiologic evident. Altfel, urmrirea radiologic va fi rrit n funcie de simptomele pacientului.

Msura i mai ales calculul vitezei de pensare a interliniei articulare sunt primordiale pentru urmrirea evolutiv. Se folosete n acest scop un compas cu vrfuri tocite sau o rigl, acolo unde interlinia articular este mai subire. c. Parametri terapeutici n urmrirea evolutiv a artrozei este important s fie cunoscute numele i posologia medicamentelor simptomatice cu aciune rapid (antalgice, antiinflamatorii nesteroidiene) sau cu aciune lent (antiartrotice) i numrul de puncii evacuatoare i infiltraii locale intraarticulare de corticoizi de la ultima consultaie. Calitatea vieii poate fi definit ca ansamblul de satisfacii pe care un subiect l resimte n viaa sa. Scrile de calitate a vieii sunt utilizate n numeroase specialiti medicale, n reumatologie reprezentnd un criteriu de msurare a evoluiei bolii. n artroz, ele completeaz informaiile obinute prin indicii algofuncionali i permit o apreciere mai bun a evoluiei i beneficiului unei terapii pentru fiecare pacient i n experimentarea de noi tratamente. Urmrirea artroscopic este la ora actual de domeniul cercetrii clinice. Imagistica prin rezonan magnetic este n curs de generalizare i va fi cu siguran util n acest domeniu. Diagnosticul artrozelor se bazeaz pe modificrile clinice i cele radiologice, inclusiv cele oferite de cele mai recente metode, fiecare cu un anumit aport: Tomografia computerizat permite o mai bun evaluare a articulaiilor Ecografia evalueaz mai bine modificrile structurilor periarticulare, Scintigrafia osoas (prin injectare cu metilfosfonat marcat cu al cror ax principal se afl n planul axial (de exemplu umrul). incluznd i chisturile Baker. technetium 99 radioactiv) arat, cnd este pozitiv, un risc de 70% de a dezvolta o artroz radiologic care poate aprea dup luni sau ani fa de 9% la cei la care ea este negativ (fig. 11).

Figura 11. Scintigrafia articulaiei coxo-femurale (arat lrgirea spaiului articular datorat sinovitei secundare) Investigaia prin rezonan magnetic (IRM) ofer concomitent informaii anatomice i fiziologice i este metoda de elecie pentru precizarea unor suferine asociate cu artroza (de exemplu leziunile manetei rotatorilor) (fig. 12). Figura 12. IRM sagital la nivelul condilului femural, la 9 luni dup ruperea complet a ligamentului ncruciat anterior Microradiografia poate n fine decela modificri timpurii, nerelevate nc de celelalte metode. Nu exist nc n practica cotidian parametri biologici utili pentru urmrirea unei artroze. n studiu se afl: acidul hialuronic, reactanii de faz acut:

PCR (proteina C reactiv), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), factorul reumatoid, fibrinogenul, electroforeza proteinelor plasmatice. n lucrarea de fa am abordat studiul investigaiilor de laborator implicate n boala reumatismal degenerativ, att ca probe de diagnostic, ct i de triere i supraveghere terapeutic: factorii reumatoizi, anticorpii antinucleari, viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiv, fibrinogenul, hemoleucograma, electroforeza proteinelor plasmatice.

VIII. EXPLORRI BIOCHIMICE - REACTANII DE FAZ ACUT Concentraia unui numr de constitueni plasmatici este considerabil alterat n cursul primelor zile dup un stimul inflamator - ca parte a unui rspuns general sistemic i metabolic fa de leziunile tisulare i infecie. Aceste modificri sunt numite generic rspuns de faz acut. Creteri semnificative au loc n concentraia seric a unui grup eterogen de proteine plasmatice proteinele de faz acut. VLDL i trigliceridele cresc n ser, iar nivelul HDL scade. Concentraiile cationilor Zn+2 i Fe+2 scad, pe cnd Cu+2 crete. Dac stimulul inflamator este autolimitat sau eradicat, nivelul proteinelor de faz acut revine la normal n zile sau sptmni, n timp ce leziunile tisulare persistente pot deseori conduce la persistena similar a modificrilor plasmatice de faz acut. Cu excepia proteinei C reactive (PCR) i a amiloidului seric A (Serum Amiloid A= SAA) care nu sunt glicozilate, celelalte proteine sunt glicoproteine, cu un coninut glucidic ntre 2,7 i 42 %. Cele mai studiate proteine de faz acut sunt prezentate n tabelul 8. Tabelul 8. Principalele proteine de faz acut la om Mobilitatea eletroforetic Grupa I Concentraia poate crete cu 50 %: Ceruloplasmin 2 Greutatea molecular (daltoni) Concentraia plasmatic normal (mg/dl) 160 000 185 000 20 - 40 80 - 170 C3 Grupa II Concentraia poate crete de 2-4 ori: 1 glicoproteina 1 antitripsin 1 antichemotripsina haptoglobin 40 000 54 000 68 000 86 000 340 000 55 - 140 200 - 400 30 - 60 40 - 180 200 - 450 fibrinogen Grupa III Concentraia poate crete de 100-1000 de ori proteina C reactiv - alb 117 500 12 000 1 0,5

 amiloidul seric A Rspunsul de faz acut a fost observat dup o mare varietate de stimuli inflamatori sau traumatici. Acetia includ traume chirurgicale, infarct miocardic acut, embolie pulmonar, fracturi etc. Multe infecii bacteriene, inclusiv pneumonia pneumococic, faringita steptococic, salpingita, pielonefrita, declaneaz rspunsul de faz acut. A fost demonstrat c i infeciile virale severe pot uneori produce o cretere n concentraia PCR sau SAA. Creteri au loc i n colecistite, pancreatite, n bolile esutului vasculo-conjunctiv, precum i la pacienii cu cancere avansate. Chiar exerciiile fizice intense pot uneori conduce la rspuns de faz acut. Creterea concentraiei proteinelor de faz acut dup un stimul inflamator este explicat prin sinteza crescut a acestora de ctre hepatocite, cu implicare ocazional a altor celule (macrofage, celule endoteliale .a.). Citokinele de tip interleukina-1 (IL-1, IL-1), TNF- i 5 produse de macrofage, celule endoteliale, limfocite T i NK, keratinocite, induc sinteza hepatic de proteine de faz acut tip 1 respectiv PCR, SAA, 1- glicoproteina, C3 i inhib sinteza proteinelor de faz scurt tip 2. Citokinele tip interleukina-6 (IL-6 , IL-11, -interferon) induc i sinteza hepatic de proteine de faz acut tip 2: fibrinogen, 1-antitripsin, special de ctre limfocitele T i B, dar i de ctre macrofage. n plus, IL-1, IL-6 i TNF stimuleaz axul hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian, hormonii glucocorticoizi sintetizai n exces potennd efectul citokinelor tip IL-1 asupra sintezei proteinelor de faz acut (iar ntr-o proporie minor, stimulnd i producia de proteine de ctre ficat n mod direct). n clinic cei mai frecvent msurai indicatori ai rspunsului de faz acut sunt viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) i PCR. 1-antichemotripsin, hepatoglobin, hemopexin, ceruloplasmin. Citokinele tip IL-6 sunt eliberate n 8.1. Msurarea VSH Msurarea VSH a fost larg folosit, mai ales n ultimii 7o de ani n medicina clinic i rmne n continuare util pentru simplitatea ei i pentru valoarea informaiilor pe care le ofer. Trei elemente influeneaz aceast agregare: 1. 2. 3. energia de suprafa liber a celulelor; sarcina electric a celulelor; constanta dielectric a plasmei.

Constanta dielectric este o proprietate a plasmei legat de concentraia unor molecule proteice asimetrice; o cretere a ei duce la sedimentarea mai rapid a eritrocitelor. n rspunsul de faz acut apare o cretere moderat a unor molecule intens asimetrice n plasm (fibrinogenul). Fibrinogenul este cea mai asimetric protein de faz acut, prezent n concentraii substaniale n plasm i are cel mai mare efect asupra VSH. n mielomul multiplu sau n macroglobulinemia Waldenstrm are loc o cretere marcat a unor molecule moderat asimetrice (respectiv o singur specie de imunoglobuline), ceea ce duce, de asemenea, la creterea VSH. Dintre proteinele plasmatice, albuminele i globulinele au proprietatea de a absorbi pe suprafaa hematiei. Membrana hematiei are o ncrctur electric negativ determinat de bogia n grupri de acid neuraminic i de cantitatea i de calitatea proteinelor absorbite. La pH-ul alcalin al mediului intern proteinele sunt disociate ca anioni, a cror sarcin electric negativ este maxim pentru albumine. Raportul normal albumine/globuline plasmatice este n favoarea albuminelor (1,5- 2). Scderea albuminelor plasmatice (n inaniie, insuficien hepatic, sindrom nefrotic) duce la accelerarea VSH prin pierderi de sarcini negative de pe suprafaa hematiei. Creterea globulinelor plasmatice este urmat de fixarea n exces pe suprafaa hematiei a globulinelor, care au ncrctur electric mult mai mic dect albuminele, ceea ce duce la creterea VSH. Apariia de paraproteine, provenite din distrucii celulare sau tumori, duce de asemenea la scderea electronegativitii exterioare a membranei hematiei i creterea VSH. Alterri ale formei i dimensiunilor eritrocitelor, ca anizocitoza, poikilocitoza, microcitoza, sferocitoza i acantocitoza interfer cu nivelul fiicurilor, iar rezultatul este o valoare paradoxal normal a VSH, n prezena unor anomalii majore ale concentraiei proteinelor plasmatice. n plus, schimbri n numrul eritrocitelor pot afecta VSH; anemia o crete, VSH prezint i o variaie diurn, care a fost legat de ingestia alimentar. VSH se apreciaz de obicei prin nalimea n mm a coloanei de plasm, care se separ n unitate de timp ntr-un tub cu dimensiuni standard (hemosedimentul pe cnd poliglobulina o ncetinete mult.

Westergreen) n care se introduce o cantitate fix de snge recoltat pe anticoagulant (citrat de sodiu sau oxalat de amoniu). Limitele superioare ale normalului propuse iniial de Westergreen (3 mm/h pentru brbai i 7 mm/h la femei) sunt prea mici; valorile acceptate n prezent pentru adulii tineri sunt de 15 mm/h la brbai i 20 mm/h pentru femei. Odat cu naintarea n vrst, valori chiar mai mari sunt considerare normale; VSH peste 40 mm/h nu reprezint ceva neobinuit la pacienii vrstnici. Totui, testul are unele inconveniente: Imposibilitatea efecturii coreciei datorate alterrii formei, dimensiunii Faptul c VSH crete la fel de mult n gamapatii monoclonale, ca i n Este o metod indirect de msurare a concentraiei proteinelor de faz Nu este cuantificabil efectul vrstei i sexul asupra valorilor obinute. CRP variaz mai rapid i este mai fidel n rspunsul de faz acut. Cu toate acestea, simplitatea metodei care poate fi aplicat n cel mai sumar dotat laborator, i asigur utilizarea pentru nc mult timp. sau numrului de eritrocite. rspunsul de faz acut. acut. 8.2. Proteina C reactiv (PCR) Proteina C reactiv a fost iniial detectat n serul uman datorit proprietii sale de a precipita la contacul cu polizaharidul C somatic al pneumococului n prezena Ca+2. Este un agregat format din cinci subuniti identice, legate necovalent i aranjate ntr-o simetrie ciclic; greutatea ei molecular este de 117 500 daltoni. Prezint mobilitate electroforetic n banda gamma. Are o similitudine semnificativ a secvenei aminoacizilor cu amiloidul seric P; acesta din urm ns nu este o protein de faz acut la om (nu crete cu mai mult de 25 % n inflamaii). Chiar dac funciile precise ale PCR n timpul fazei acute nu sunt pe deplin cunoscute, in vitro aceast protein leag fosfocolina i policationii formnd un complex care activeaz complementul. De asemenea, leag cromatina bacterian i pe cea din celulele distruse, cu solubilizarea consecutiv a ADN-ului nuclear. PCR se poate lega de polimorfonuclearele i monocitele circulante (modulndu-le funcia n sensul creterii capacitii de fagocitare), precum i de limfocitele NK (sporindu-le activitatea tumoricid). Se pare c PCR poate recunoate configuraii strine (endo-

sau exogene) de care se leag, determinnd ulterior activarea celulelor fagocitare i a complementului. PCR seric, n cantiti crescute n timp ndelungat, are rol patogenic, favoriznd uneori inflamaia cronic i instalarea unei amiloidoze secundare, iar prin legarea de cristalele de urat poate duce la activarea complementului i precipit astfel un atac de gut (dup un stres de natur variat). Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume minime la subiecii normali (survenite n cursul vieii de zi cu zi) produc mici creteri. Dei majoritatea persoanelor sntoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraii de pn la 1 mg/dl sunt gsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative. Dup un stimul inflamator acut, n cteva ore ncepe creterea nivelului PCR, prin mrirea progresiv a numrului hepatocitelor ce o sintetizeaz. Concentraii ntre 1 i 10 mg/dl reprezint creteri marcate, ntlnite de regul n infecii bacteriene. Bolnavii cu inflamaii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl i peste. PCR seric atinge un vrf dup 2-3 zile de la stimulul acut i scade relativ rapid (studii pe oareci arat un timp de njumtire de 6 ore). Niveluri crescute persistente de CRP apar n stri inflamatorii cronice, ca tuberculoza sau poliartrita reumatoid, sau n prezena unor neoplasme avansate. Imunodifuzia radial i electroimunodifuzia asigur detecia a 0,2 mg/dl i sunt suficient de sensibile pentru clinic; tehnici imunoenzimatice i radioimunologice au ns o sensibilitate mai mare i ncep s fie tot mai larg rspndite. Tehnicile calitative, ca testul de precipitare capilar sau metoda aglutinrii latexului au o valoare clinic limitat. Metodele precoce de determinare a rspunsului de faz acut includ dozarea unor glicoproteine ce aparin proteinelor de faz acut: 1-seromucoid acid, proteina de legare a hexozei, hexozamina, glucozamina, acidul sialic, dar aceste dozri se practic rar. 8.3. Electroforeza proteinelor plasmatice Electroforeza proteinelor plasmatice arat creteri ale fraciunilor globulinice 2 i mai puin 1 (ce reflect creterea concentraiei multor proteine de faz acut), dar nu ofer nici un avantaj fa de determinarea PCR serice din punct de vedere al vitezei i amplitudinii creterii (cresc mai ncet, iar amplitudinea este mai mic).

Determinarea seric a SAA ncepe s fie larg rspndit n clinic; dei la btrnii aparent sntoi nivelul SAA poate fi crescut, aceast protein variaz mai mult dect CRP n cazul leziunilor tisulare mici, iar nivelul ei seric crete n anumite stri clinice n care nivelul PCR nu se modific. SAA deplaseaz proteina A1 din molecula de HDL3, care i pierde astfel capacitatea funcional i nu mai intervine n combaterea depunerilor de colesterol pe pereii vaselor sanguine; de aceea inflamaia cronic, din poliartrita reumatoid, de exemplu, favorizeaz apariia aterosclerozei i a complicaiilor ei. Dup cteva zile de la stimulul acut, proteinele de faz acut revin la valorile lor obinuite, sczute. Rezoluia lor se datoreaz att timpului de njumtire scurt (ore) ct i interveniei unor citokine. Factorul de cretere hepatic, fibroblastic, TGF, insulina, IL-4, IL-10 scad sinteza citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) i implicit nivelul proteinelor de faz acut tip 1 i 2. Majoritatea bolilor inflamatorii cronice sunt nsoite de creteri ale concentraiei serice a PCR, care variaz n paralel cu severitatea clinic a bolii. Artrita cronic juvenil forma sistemic se nsoete de creteri marcate ale PCR, afectarea poliarticular de creteri moderate, iar forma cu afectare oligoarticular de o foarte modest cretere. n poliartrita reumatoid nivelul PCR este n medie de 3-4 mg/dl, dar poate varia considerabil de la valori normale (7% din bolnavi) pn la 14 mg/dl i peste, la bolnavii cu boal sever activ. n spondilita anchilozant nivelul PCR variaz n general ntre 1 i 3 mg/dl, dar n funcie de activitatea bolii poate depi aceste valori. Determinarea proteinelor de faz acut este util n monitorizarea activitii bolii n cursul terapiei, n vederea unei mai bune ajustri a dozelor de medicament. Creteri ale VSH au fost menionate n cteva boli, care nu se asociaz direct cu leziuni tisulare, ca hipo- sau hipertiroidismul. Unele injecii intramusculare (de exemplu cu Moldamin) pot da creteri ale VSH i PCR. Valori mai mari de 10 mg/dl ale PCR ridic probabilitatea unor infecii bacteriene. Nivelurile PCR trebuie interpretate critic, cu precauie, dac survin schimbri rapide de la o zi la alta. n cazul diagnosticului fiecrei artroze a unei articulaii mari trebuie ntotdeauna s se analizeze dac nu sunt prezente cauze mecanice ce pot fi eventual nlturate operator. Cercetri recente, avnd ca obiectiv gsirea unor markeri ai procesului artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substane cu semnificaie

diagnostic, ce pot fi detectate n snge, urin, lichid sinovial, i a cror cuantificare exprim procesele patologice ce au loc n articulaie. Prevenirea artrozelor are la baz cunoaterea factorilor de risc i favorizani ai constituirii artrozelor. Cum cea mai mare parte din artroze se dezvolt pe fondul unor tulburri congenitale sau dobndite aa-numitele modificri preartrozice fiind secundare, n multe cazuri este posibil ca prin recunoaterea precoce a acestora s se efectueze o profilaxie primar, care prin instituirea ct mai devreme de msuri sociale, de educaie, de modificri a felului de via sau prin intervenii chirurgicale s previn sau cel puin s ntrzie instalarea artrozei. Prognosticul mai rezervat, n special al artrozelor articulaiilor ce suport greutatea corpului (old, genunchi), impune recunoaterea ct mai timpurie a preartrozelor, cum sunt coxa valga, coxa vara, genu varum, genu valgum, osteocondrita disecant, meniscopatiile, chondropatia patellae .a., i nlturarea, respectiv corectarea lor chirurgical. Combaterea sau tratarea factorilor care se consider c ar accelera progresia i agravarea evoluiei realizeaz o profilaxie secundar care vizeaz stabilizarea sau cel puin ncetinirea evoluiei bolii.

IX. PRINCIPII DE TRATAMENT N ARTROZ Artrozele prezint o terapie etiologic i o terapie simptomatic prima tinde s intervin asupra factorilor etiopatogenici susceptibili coreciei, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, n special durerea, rigiditatea i limitarea funcional. Dat fiind c premisa indispensabil a oricrei terapii este evaluarea exact a tabloului clinic, programarea terapeutic a artrozei trebuie s ia n considerare urmtoarele elemente: natura procesului artrozic; factorii etiopatogenici implicai; stadiul bolii. Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar n cazul formelor primare, este ntotdeauna posibil recunoaterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumit localizare a bolii sau la accelerarea evoluiei. Aceti factori, fie c sunt generali ca obezitatea sau tulburrile vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase i solicitarea funcional excesiv, trebuie individualizai i posibil corectai. Rapiditatea evoluiei procesului artrozic poate fi un criteriu util n selecia msurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare (chirurgicale). Remediile terapeutice utile n tratamentul artrozei sunt de natur divers; n general cele mai bune rezultate se obin cu o abordare integrat ce ine cont de diversele posibiliti de intervenie. 9.1. Msuri cu caracter general Msurile cu caracter general ndeplinesc o funcie important, de mbuntire a fondului pe care se instaleaz i evolueaz maladia artrozic i care poate concura uneori n msur decisiv la controlul terapeutic al procesului morbid. 1. ncurajarea pacientului Vor fi disipate confuziile privind diferena ntre artroze i artrite precum i cele referitoare la prognosticul artrozei, ncurajnd pacientul s priveasc boala sa ntr-o lumina optimist, n corelaie cu caracterul benign al prognosticului n marea majoritate a cazurilor i cu posibilitile notabile de intervenie terapeutic (farmacologic, fizioterapic i ortopedico-chirurgical).

2. Repausul articular Foarte frecvent apariia simptomelor la nivelul unei articulaii artrozice este consecina unei creteri neobinuite a solicitrilor ca urmare a modificrilor obiceiurilor de via, nceperea unei noi activiti lucrative sau sportive. n multe cazuri o perioad adecvat de repaus al articulaiei ar fi suficient pentru obinerea linitii simptomatice. Repausul constituie ntotdeauna un ajutor cert care favorizeaz remisiunea simptomelor artrozice. n formele mai tenace este oportun intercalarea perioadelor adecvate de repaus funcional cu perioade de activitate ale articulaiei afectate (pe parcursul fiecrei zile). 3 . Msuri igienice i dietetice n coxartroz i gonartroz a . Norme de via Nu puine forme de artroz sunt exacerbate sau sunt consecina activitilor fizice excesive sau inadecvate. Artroza articulaiilor portante (old, genunchi) este adesea corelat cu munca deosebit de obositoare sau prelungit n ortostatism i chiar cu activiti normale ce implic microtraumatisme repetate. Recomandri : redimensionarea duratei activitilor solicitante (ridicarea greutilor, adoptarea unor posturi mai puin nocive; protejarea mai bun a articulaiei expuse prin: folosirea unor echipamente de protecie; - utilizarea nclmintei convenabile. b . Controlul greutii corporale Obezitatea reprezint un factor agravant al multor forme artrozice, n special ale articulaiilor portante. Nu are sens nceperea tratamentului unei coxartroze sau gonartroze fr a considera concomitent eliminarea surplusului ponderal. Chiar la subiecii cu minim surplus ponderal, reducerea greutii corporale poate favoriza funcionalitatea unei articulaii portante. Subiectul trebuie puternic motivat pentru a putea suporta dificultile (n mare parte psihologice) conexe restriciei alimentare. n cazul pacienilor vrstnici sau cu activitate fizic mult limitat, reducerea greutii corporale reprezint uneori unica intervenie posibil pentru reducerea lucrului mecanic al articulaiei. ortostatismul i mersul prelungit, parcurgerea suprafeelor accidentate);

Controlul greutii corporale ndeplinete un rol esenial i pentru pregtirea n vederea unei eventuale intervenii chirurgicale i a fazei postoperatorii succesive, n scopul obinerii celor mai bune condiii de funcionalitate a articulaiei afectate. c . Msuri dietetice Este indispensabil evitarea erorilor nutriionale n sensul fie al unui exces alimentar (responsabil de obezitate), fie a unei carene de cauz restrictiv care ar putea favoriza condiiile agravante pentru procesul artrozic ca osteoporoza sau osteomalacia. Din acest motiv, innd cont de vrst, de conformaia fizic i de eventuala patologie asociat (diabet, insuficien renal, osteoporoz etc.) trebuie indicat dieta cea mai adecvat n scopul reducerii paniculului adipos fr a compromite eficiena musculaturii sau statusul calcificrii osoase. 4 . Corectarea eventualelor dismetabolisme n cazul existenei unei tulburari metabolice se vor lua n considerare msuri adecvate de natur dietetic i/sau farmacologic necesare corectrii acesteia. 5 . Corectarea eventualelor tulburri vasculare Presupune identificarea precoce i tratamentul adecvat al tulburrilor circulaiei venoase ale membrelor inferioare (sindromul de insuficien venoas) care se asociaz cu mare frecven artrozei genunchiului. Msuri adjuvante utile sunt reprezentate de: repausul cu posturare antidecliv a membrelor inferioare; exerciii de contracie a musculaturii gambei; utilizarea ciorapului elastic. 6 . Corectarea eventualelor tulburri endocrine n afara cazurilor de discrinii indiscutabile ca acromegalia sau hipotiroidismul care necesit tratament specializat, poate fi luat n considerare oportunitatea unui tratament cu estrogeni, de exemplu n cazul aa-zisei artroze de menopauz. (14) 9.2. Msuri cu caracter particular A. Terapia farmacologic Terapia farmacologic a artrozei este o terapie cauzal cnd acioneaz n sensul influenrii favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular i o terapie simptomatic cnd acioneaz n scopul controlrii simptomelor procesului artrozic, n prim instan durerea i inflamaia.

Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemic (general: oral, rectal, parenteral) sau n anumite circumstane poate fi indicat administrarea local prin infiltraie direct n articulaia interesat sau aplicaii locale cutanate (unguente, creme, geluri). (11) a. Terapia sistemic a.1. Terapia sistemic. Substane cu aciune protectiv sau trofic asupra cartilajului articular. Rezultatele favorabile descrise nu sunt ns unanim acceptate. Modern se utilizeaz: glucozaminoglicanii i condroitinsulfaii. a.2. Terapia simptomatic. Sunt utilizate substane farmacologice cu activitate analgezic i antiflogistic. Aceste substane pot fi grupate n trei categorii: 1. 2. Substanele analgezice pure utilizate ca atare sau n asociere cu substane substanele antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) - sub aceast denumire antiinflamatorii non-steroidiene. sunt grupate diverse categorii de medicamente care au n comun proprietatea de a reduce sau suprima simptomele i semnele de inflamaie fr a avea caracteristicile structurale i de activitate ale derivailor cortizonici . Activitatea acestor compui se datoreaz n principal blocrii pe care acetia o exercit asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze), a acidului arahidonic i derivailor si ai cror metabolii sunt implicai n procesul inflamator. Principalele substane antiinflamatoare non-steroidiene sunt: o o o o o o o acizii eterocarboxilici: acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic; derivaii pirazolici: fenilbutazone, oxifenilbutazone; indolacetici: indometacina; fenilpropionici: ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul; fenilacetici: diclofenac. AINS cu selectivitate COX2: nimesulid, meloxicam, AntiCOX2 (coxibi): celecoxib, etoricoxib Aceste substane prezint att o eficacitate (antiinflamatorie) ct i gravitatea efectelor adverse diferit (reprezentate n principal de acuzele gastrice) . Substanele AINS i gsesc una din principalele indicaii n tratamentul puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport eficacitate/tolerabilitate .

Durerea, rigiditatea i limitarea funcional din coxartroz i gonartroz sunt influenate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu. 3. Cortizonicele i ACTH n general substanele cortizonice i ACTH nu-i au indicaia n tratamentul artrozelor (dei prezint o pronunat aciune antiflogistic) datorit riscului efectelor adverse (osteoporoz, hipertensiune arterial, boal ulceroas etc.) care depesc net efectele benefice, cel puin n bolile cu simptomatologie srac. Puinele excepii de la aceast regul sunt puseele foarte active din artroza primar, artroza articulaiilor mici (neportante) i n formele inflamatorii exudative ale articulaiilor portante mai mult ca terapie local. Cortizonicele nu sunt indicate n tratamentul pe cale sistemic al coxartrozei i gonartrozei . b . Terapia local Infiltrarea intraarticular de produse cortizoniceretard este indicat n cazul evidentelor pusee inflamatorii numai cu condiia s se in seama de urmtoarele aspecte: deoarece acioneaz numai simptomatic n artropatie, inflamaia poate reaprea odat cu ncetarea efectului; substanele cortizonice au o aciune negativ asupra troficitii cartilajului i osului care se asociaz supraactivitii articulaiei (prin rezoluia rapid a simptomatologiei dureroase), putnd favoriza o deteriorare mai rapid a articulaiei; prin aciunea imunosupresiv determin o susceptibilitate crescut la infecii, putnd favoriza instaurarea unei artrite septice. n coxartroz, infiltraiile intraarticulare de substane cortizonice-retard care pot ameliora tranzitor formele foarte dureroase, nu sunt recomandabile deoarece accelereaz procesele regresive ale cartilajului i osului, prin urmare indicarea lor este limitat la cazuri bine selecionate. n gonartroz practicarea infiltraiilor intraarticulare de substane cortizoniceretard are indicaie n msura n care se respect cu strictee urmtoarele reguli: evidenierea componentei flogistice locale (n general certificat de prezena absena semnelor radiologice de interesare marcat a osului subcondral; excluderea proceselor septice locale concomitente; dozarea n funcie de mrimea articulaiei; revrsatului articular);

 riguroas asepsie i antisepsie la practicarea infiltraiei; bun rezultat al infiltraiei precedente (remisiunea simptomelor cu o durat infiltraiile distanate n timp (la 2 3 luni); prescripia concomitent a msurilor de favorizare a compensrii articulare Acest tratament permite depirea perioadelor critice i rmne un remediu de de cel puin 30 40 zile); (reducerea solicitrilor, fiziokinetoterapie etc.). urgen, infiltraiile repetate n genunchi fiind compromitoare pentru articulaie. B. Programul complex de recuperare fizical-kinetic Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acioneaz asupra: durerii, contracturii musculare, hipotrofiei musculare, mobilitii articulare, terenului pe care se instaleaz procesul artrozic, ncetinind procesul Obiectivele programului de recuperare n coxartroz i gonartroz sunt: ameliorarea sindromului dureros i inflamator; asigurarea unei stabiliti articulare de bun calitate; ameliorarea mobilitii articulare, obinnd unghiurile funcionale, degenerativ sau cel puin reducnd manifestrile clinice. prevenind sau combtnd instalarea atitudinilor vicioase i evitarea ncrcrii articulaiilor supra i subiacente; 1. 2. 3. 4. 5. 6. mbuntirea troficitii musculare, ameliorarea echilibrului muscular reducerea susceptibilitii la fenomene artrozice. Programul complex de recuperare fizical-kinetic cuprinde: termoterapia hidrotermoterapia hidrokinetoterapia electroterapia kinetoterapia ortezarea Termoterapia, hidrotermoterapia, hidrokinetoterapia agonist antagonist;

Cldura are eficacitate n atenuarea durerii i reducerea contracturii musculare care prin ea nsi este cauz a durerii i limitrii funcionale. Formele de cldur utilizabile cu aciune superficial sau mai profund sunt variabile: - aplicaii de parafin, sac cu sare de buctrie nclzit, pern electric; - electroterapie: lmpi cu raze infraroii, ultrasunet, unde scurte, microunde; - hidrotermoterapia: bile calde, mpachetri cu ap cald, baia cu bule, baia cu nmol, duul subacval - asigur n plus descrcarea articulaiei, relaxare muscular i sedare; o form particular de kinetoterapie este kinetoterapia n ap (hidrokinetoterapia), care are un efect uor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 36,50 C), facilitnd micrile prin descrcarea de greutate. Aplicaiile locale de cldur pot aduce o uurare notabil n suferinele cronice, torpide cu durere de mai mic intensitate. Crioterapia compresele reci schimbate la 56 minute, masajul cu ghea repetat de mai multe ori n cursul zilei este indicat n durerea acut, putnd ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom inflamator.(12) Electroterapia Electroterapia este o form de terapie fizical, de tip conservator care utilizeaz diferite forme de curent electric (curent galvanic, curent de joas frecven, curent de medie frecven) i diverse forme de energie derivate din curentul de nalt frecven (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaii infraroii, ultraviolete i laser) sau de joas frecven (cmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative i programelor de recuperare funcional n diverse patologii, cu o aplicaie particular pentru patologia locomotorie. Aceast form de terapie utilizat i n tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora i controla: o o o elementele fiziopatologice (inflamaie, edem, hipotonie, hipotrofie muscular, hipersimpaticotonie, durere); elementele clinice, simptomatice i funcionale (durere, contractur sistemele de retroaciune biologic, utiliznd circuite de tip feed-back. muscular, redoare articular etc.);

Tipurile de electroterapie frecvent indicate i utilizate n tratamentul coxartrozei i gonartrozei precum i principalele efecte sunt : a . Galvanoterapia - utilizeaz curentul continuu (curent galvanic). Modaliti de aplicare a galvanizrilor : galvanizarea simpl - cu ajutorul unor electrozi sub form de plci; ca baie hidroelectrolitic (galvanic); baie parial (patru-celular); baie complet sau general (Stanger); ionoforeza (ionogalvanizarea) - metod de introducere a unor substane medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (n artroze se utilizeaz fenilbutazona 1 3 % la polul pozitiv). b . Curenii de joas frecven Ca forme de aplicaie pentru curenii de joas frecven (frecvena utilizat terapeutic se nscrie ntre 0,1 i 300400 Hz) menionm formele utilizate n tratamentul artrozelor: b.1. Curenii diadinamici cureni derivai din curentul de la reea (curent alternativ sinusoidal cu frecvena de 50 Hz ) care este redresat i modulat, avnd ca principale efecte (dup opinia aproape unanim a autorilor) efectele analgetice, hiperemiante i dinamogene. b.2. Curenii Trabert sunt cureni dreptunghiulari cu un efect pronunat analgetic i hiperemiant; sunt indicati n formele dureroase de artroz. b.3. Curenii stohastici - sunt cureni aperiodici (neregulai) cu o frecven cuprins ntre 5 30 Hz; b.4. Stimularea nervoas electric transcutan ( SNET sau TENS ) constituie o metod netraumatizant de combatere a strilor dureroase acute i cronice. c . Curenii de medie frecven Sunt cureni alternativi sinusoidali cu frecvena cuprins ( n terapia frecvent) ntre 310 KHz (3000 10000 Hz). Curenii interfereniali sunt obinui prin interferena a doi cureni de medie frecven (cu frecvene diferite). Aplicaiile pot fi : - spectru: - 0-50 HZ pentru efect excito-motor; - 50-100 Hz pentru efect antalgic; - 0-100 Hz pentru efect combinat; -manual: - 0- 10 Hz pentru efect excito-motor; - 10-50 Hz pentru efect decontracturant, miorelaxant;

- 50-80 Hz pentru efect combinat; - 80-100 Hz pentru efect antalgic. d . Terapia cu nalt frecven Principalele tipuri de terapie cu nalt frecven utilizat n tratamentul artrozelor sunt : undele scurte; terapia cu nalt frecven pulsatil (Diapulse); undele decimetrice: undele de 69 cm; undele de 12 cm - microundele. Principalul efect al acestei terapii este cel caloric. e . Terapia cu ultrasunete Seciune special din electroterapia de nalt frecven ce utilizeaz n scop terapeutic vibraiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub aciunea unui curent de nalt frecven (efect piezoelectric inversat). f . Fototerapia utilizeaz energie radiant de tipul radiaiilor infraroii; sunt radiaii cu frecvena cuprins ntre 50000 si 760 nm care determin un efect termic important, secundar efectului caloric. (13) Kinetoterapia - cu meniuni despre coxartroza i gonartroza Un program kinetoterapeutic trebuie ntotdeauna inclus n orice schem terapeutic a artrozei; orientarea programului se face n funcie de stadiul clinicoanatomo-funcional al bolii. Micarea, dozat i controlat oportun, este indispensabil pentru meninerea lubrefierii articulare, ncetinind limitarea progresiv a amplorii micrilor articulare i conservarea troficitii musculare. Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie : scderea durerilor; creterea stabilitii; creterea mobilitii; creterea gradului de coordonare i echilibru la mers. Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: Posturrile completeaz programul de lupt mpotriva redorii articulare. Se pornete de la poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul

unor fore exterioare cu aciune prelungit n timp se ncearc creterea amplitudinii unghiurilor de micare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv, cum ar fi: alternana contracie izometricizotonic, stabilizarea ritmic, tehnica hold-relax. n coxartroz se evit n special flexum-ul i rotaia extern, ca cele mai frecvente devieri, adducia fiind mai rar. n gonartroz evitarea flexum-ului; pentru deviaiile n plan frontal (varus, valgus) posturrile directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof are valoare. Mobilizrile articulare pentru a menine sau ameliora amplitudinile de micare. n coxartroz se va pune accentul pe extensie, rotaia intern i abducie iar n gonartroz pe rectigarea extensiei complete i rotaia intern apoi pentru mrirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturri, mobilizri pasive, active, scripetoterapie etc. Traciunile au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea i refac alinierea; pot fi: manuale executate n axul membrului inferior la sfritul edinelor de masaj; se execut succesiv traciuni (moderate) i compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaz circulaia i troficitatea); mecanice - prin traciuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greuti de cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare i decontracturant. Scopurile vizate de tratamentul kinetoterapeutic i cel prin traciuni sunt: Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, Relaxarea decontracturarea muscular. Meninerea unei bune funcionaliti mioartrokinetice la nivelul echilibru, abilitate) astfel nct s fie evitat mersul chioptat. articulaiilor adiacente, ct i la membrul opus; pentru coxartroz este important i corectarea poziiei bazinului cu meninerea unei funcionaliti ct mai bune a coloanei lombare. Respectarea regulilor de profilaxie i terapia ocupaional .

Exerciiile indicate trebuie s in cont de tipul micrii care trebuie conservat sau eventual recuperat, de eventualele limitri ireversibile, de grupele musculare care trebuie lucrate preferenial pentru obinerea unui rezultat funcional optim. Tonifierea musculaturii n coxartroz vizeaz tonifierea muchilor fesier mare i mijlociu, ischiogambieri i cvadriceps; n gonartroz se va urmri tonifierea musculaturii care nzvorte genunchiul n mers cvadricepsul n principal dar i ischiogambierii, se va urmri refacerea forei extensoare pentru ultimele 200 . Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; exerciiile la bicicleta ergonomic se indic cu condiia individualizrii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru: nlimea eii, ncrcarea adecvat (i progresiv) a solicitrii la efort. Kinetoterapia poate fi pasiv sau activ, ajutat sau ncrcat . Contraciile musculare pot fi izotonice sau izometrice. Ca regul general, sensul micrii va fi n sens opus tendinei naturale a bolii de limitare a micrilor. Kinetoterapia pasiv. Se recomand ca programul kinetic s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulaiei. n acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, intr n comunicare cu pacientul, ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului complex de recuperare. Kinetoterapia activ. Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai articulaiei trebuie nceput ct mai precoce i continuat mereu printr-un program de meninere a tonusului i forei musculare. Se realizeaz prin exerciii izometrice i izodinamice contra unor rezistene, fiind recunoscut necesitatea de a se lucra cu rezisten manual dirijat n sectorul de mobilitate indolor . Ortezarea Procedee ortopedice nesngernde ce se bazeaz pe utilizarea aparatelor care au ca scop punerea n repaus, protejarea, corijarea sau susinerea articulaiei afectate. n cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizeaz talonetele, nclmintea ortopedic, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), crjelor, cadrelor sau crucioarelor (ce permite transferul unei pri a sarcinii ctre membrele superioare) diminund solicitarea articulaiei i conferind securitate mersului.

n cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru cteva sptmni ntro cism gipsat sau ntr-o genunchier poate fi indicat n anumite circumstane (ca n cazul subiecilor pentru care este imposibil meninerea articulaiei n repaus) dar poate avea efect negativ prin favorizarea rigiditii articulare i hipotrofiei musculare. (8) Masajul Masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare, datorit efectelor favorabile care n funcie de manevrele utilizate pot fi : efect antalgic i miorelaxant; stimularea propriocepiei cu meninerea tonusului muscular; efectul circulator i biotrofic tisular local (tonifiant). Balneoclimatoterapia Balneoclimatoterapia realizeaz o terapie de reglare nespecific, acionnd prin diferiii factori naturali pe verigile fiziopatologice i simptomatice i determinnd modificri ale reactivitii organismului. Aria de utilizare terapeutic pentru balneoclimatoterapie n coxartroz i gonartroz cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactic, curativ i de recuperare. Bioclima de litoral maritim a fost utilizat de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorit aciunii benefice asupra durerii i contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc. 9.3. Alte msuri utilizate n tratamentul artrozelor Rontgenterapia - un timp amplu utilizat n tratamentul artrozelor, actual contestat dar utilizabil n cazuri extrem de bine selecionate. Acupunctura terapie alternativ extins, indicat n tratamentul sindroamelor dureroase de origine artrozic .

PARTEA SPECIAL CONTRIBUTII PERSONALE n cadrul raionamentului clinic, testele de laborator contribuie n mod hotrtor la elaborarea diagnosticului n reumatologie, confirmndu-l sau infirmndu-l. De cele mai multe ori, ele sunt orientative i fac parte din complexul examinrii complete a pacientului, examinare care trebuie s plece de la o anamnez riguroas, completat cu un examen obiectiv atent. Supoziia de diagnostic clinic astfel elaborat va fi susinut i verificat ntr-un complex de investigaii paraclinice, n care probele de laborator reprezint numai o parte. n scopul unei mai bune cunoateri a bazelor moleculare ale problemelor de etiopatogenie, fiziopatologie, diagnostic, prognostic n bolile reumatismale degenerative am abordat studiul parametrilor biochimici specifici n corelaie cu diagnosticul, prognosticul i terapia aplicat. n practica reumatologiei clinice, rolul examenelor de laborator este diferit, n raport cu valoarea probat a testelor. Din acest punct de vedere, probele de laborator clinic se pot mpri n: Probe cu valoare sugestiv mare, n situaii clinice bine definite (de exemplu celule lupice, factori antinucleari, creatinfosfokinaza, unele tablouri morfopatologice). Teste utilizabile n scop de triere general -screening- (de exemplu viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiv, numrtoarea leucocitelor n lichidul sinovial). Investigaii care orienteaz aplicarea tratamentelor active (exemplu: necroze fibrinoide, aspectele histomorfologice de vasculit, imunoelectroforeza, intensitatea complexelor imune circulante i a consumrii complementului seric). Teste de supraveghere terapeutic i de evideniere a efectelor secundare, inaparente clinic (exemplu: hemograma, bilirubinemia, enzimele de citoliz sau colestaz hepatice, sedimentul urinar, acidul uric, creatinina).

I. Material de studiu Am luat n studiu un lot de 30 de pacieni internai n Sanatoriul Balnear i de Recuperare Techirghiol, diagnosticai cu diferite afeciuni ce implic existena unui sindrom reumatismal degenerativ: 10 cazuri de spondiloz dintre care: 6 paciente cu vrste cuprinse ntre 44 i 66 de ani i 4 pacieni cu vrste cuprinse ntre 50 i 73 de ani; 8 paciente cu vrste cuprinse ntre 39 i 72 de ani i 3 pacieni cu vrste cuprinse ntre 40 i 74 de ani; 5 paciente cu vrste cuprinse ntre 49 i 71 de ani i 4 pacieni cu vrste cuprinse ntre 52 i 76 de ani. 11 cazuri de gonatroz la: 9 cazuri de boal artrozic vertebro-periferic la:

II. Metode i tehnici de laborator cu semnificaie clinic n reumatismul degenerativ n lucrarea de fa am abordat studiul investigaiilor de laborator implicate n boala reumatismal degenerativ, att ca probe de diagnostic, ct i de triere i supraveghere terapeutic: factorii reumatoizi, anticorpii antinucleari, viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiv, fibrinogenul, hemoleucograma i electroforeza proteinelor plasmatice. 2.1. Anticorpii antinucleari n lupusul eritematos sistemic, dar i n alte boli autoimune s-au descoperit anticorpi care reacioneaz cu diferite antigene nucleare. Dup tipul antigenelor, anticorpii antinucleari (AAN) se claseaz n ase grupe. AAN-antinucleoprotein sunt anticorpi avnd drept antigen complexul ADNhiston care produce fenomenul lupic (L.E.). Unii anticorpi prezint specificitate celular. Astfel AAN-antinucleoproteina din polimorfonucleare se gsete n lichidul sinovial al bolnavilor de poliartrit reumatoid. Argumente experimentale confirm faptul c ADN pur, natural nu este antigenic dect n boala lupic. AAN-anti-ADN apar atunci cnd molecula este denaturat (scindare ntr-o singur spiral) i se deceleaz ntr-o serie de alte boli autoimune. Extracte nucleare saline sau fosfat-tampon (care nu conin ADN) sunt antigene mpotriva crora se deceleaz AAN cu semnificaii particulare. AAN-antiribonucleopreotein (anti Mo) apar n sindromul Sharp (boal mixt a esutului de colagen). AAN-anti-Sm (o glicoprotein nuclear) apar la 1/3 din bolnavii cu boal lupic, dar sunt intens specifici, nefiind gsii n nicio alt boal. AAN-anti-SSA (anti Ro) apar la un antigen obinut din esutul limfoid al pacienilor cu sindrom Sjgren, specifici acestei boli. AAN-anti-Ha (antigen solubil) extras din timusul de viel, similar cu antigenul SS-B extras din culturile limfocitare ale pacienilor cu sindrom Sjgren, sunt specifici de asemenea acestei boli, dar apar i n lupusul eritematos sistemic.

AAN-anti-Pm-1 (anti-Mi) apar specific n polimiozit, avnd ca antigen un extract din timusul de viel. AANanti-MA (antigenul este o protein acid nuclear) sunt gsii n bolile lupice sistemice cu manifestri severe. Anticorpii anti-ARN sunt din clasa IgG i IgM. Cei din clasa IgG asociai cu anticorpi anti ADN din aceeai clas semnific activitate lupic, pe cnd cei din clasa IgM se ntlnesc n forme asimptomatice, fr nefropatia lupic. Anticorpii antihiston apar ndeosebi la pacienii cu sindroame lupice induse medicamentos. Anticorpii anti-Ro (protein extern din ARN citoplasmatic) apar n lupusul eritematos sistemic, dar nu i n lupusul discoid. n poliartrita reumatoid au fost descoperii anticorpi la antigene nucleare asociate (extract nuclear din limfocitele nucleare B specifice transformate cu virus Epstein-Barr), iar IgM F.R. purificat poate produce o imunofluorescen nuclear omogen (Hannestad - 1978). Metodele de detecie a anticorpilor antinucleari sunt: Imunofluorescena (test de screening sensibil, care trebuie urmat n cutarea AAN specifici); tabloul imunofluorescenei cuprinde patru tipuri: omogen, periferic-inelar, ptat i nucleolar. Fiecare tip are o semnificaie clinic orientativ: o Tipul omogen este responsabil de producerea fenomenului lupic (LE) i apare practic n toate colagenozele autoimune, fiind puin specific. o Tipul periferic-inelar este produs de anticorpii anti ADN i apare mai specific n lupusul eritematos sistemic. o Tipul ptat corespunde populaiei de anticorpi mpotriva componentelor antigenice nucleare (de tipul extractelor) i este puin specific. o Tipul nucleolar este expresia activitii anticorpilor anti ARN. Reacia imunoperoxidazei ofer rezultate asemntoare cu imunofluorescena. Celulele lupice (LE), a cror evideniere este rezultatul unei reacii specifice, apar cu o frecven mai mare n boala lupic sistemic. Celula lupic este un polimorfonuclear fagocitant care a nglobat un nucleu

celular asupra cruia au acionat anticorpii antinucleari (factorul lupic) care au activat complementul, genernd o omogenizare astructural a nucleului. Prin coloraia hematoxilin-eozin ntre nucleul bazofil al fagocitului i tenta eozinofil a corpusculului lupic exist un contrast tinctorial. n cmpul microscopic se pot remarca, pe lng celule lupice finite: rozete lupice (3-5 polimorfonucleare nconjurnd un nucleu liber n vederea fagocitrii), nuclei liberi. Pentru a fi considerat un test cu semnificaie clinic pentru boala lupic sistemic, evidenierea celulelor lupice finite trebuie s se fac prin citirea a 500 de celule fagocitare, la care proporia minim de celule lupice s fie de 5/500. Prezena rozetelor lupice amplific diagnosticul pozitiv, dar prezena corpilor hematoxilinici, a nucleilor liberi, a fenomenelor de autofagocitoz celular nu relev dect tulburri disimune fr specificitate pentru boala lupic sistemic. Metode radioizotopice evideniaz anticorpii anti ADN legnd acidul Dubla difuziune (Ouchterlony) este considerat relativ puin sensibil i nucleic cu radionuclizi (tritium). necantitativ. Contraimunelectroforeza este mult mai sensibil dect dubla difuziune. Reacia de fixare a complementului poate servi detectrii unor Hemaglutinarea pasiv continu s fie folosit n condiiile purificrii Detecia n faze solide (tub polistiren, filtru microcelulozic) prin subpopulaii variate de AAN. superioare a antigenelor. radioimunotest sau teste imunoenzimatice reprezint metodele cele mai sensibile. n laboratorul clinic curent se practic, ca metod de iniiere n diagnostic, evidenierea celulelor lupice i a AAN prin imunofluorescen. Interpretarea clinic a prezenei i intensitii AAN pornete de la afirmaia c aceti anticorpi, cu rol patogenetic dovedit, sunt eseniali pentru susinerea diagnosticului de boal lupic sistemic. Specificitatea AAN pentru lupusul eritematos sistemic se bazeaz pe evidenierea anticorpilor anti-extrase nucleare (ndeosebi anti-Sm).

AAN poate aprea la 4-5% din subiecii aparent normali la titruri mici, mai frecvent la vrste naintate, fr a se putea preciza o semnificaie aparte. Tehnica imunofluorescent Se folosete tehnica indirect (sandwich). Serul de examinat se pune n contact cu un substrat celular pentru fixarea factorilor antinucleari pe nuclei. Urmeaz incubarea preparatului cu ser antiglobulin uman marcat cu isotiocianat de fluorescein, care vizualizeaz - n lumin ultraviolet - reacia antigen-anticorp. Materiale: lamp de ultraviolet HBO200 cu un sistem de filtre. Se recomand urmtoarea combinaie de filtre: BG12+BG3 (filtre de excitaie)+ OG1(filtru de baraj); lame de microscop de 1 ml grosime, din sticl special, nefluorescent (la nevoie, lame obinuite); tamponfosfat pH= 7,1-7,2 NaCl.........................................................8,5 g Na2HPO4+2H2O.....................................1,28 g KH2PO4...................................................0,39 g Ap distilat.......................................la 1 000 ml glicerin tamponat: glicerin neutr 9 pri+ tampon-fosfat 1 parte. Ser fluorescent antigammaglobuline umane Substratul celular. Se pot folosi: frotiuri de concentrat leucocitar (confer tehnicii o sensibilitate sczut); seciuni de ficat de obolan fcute la criostat; amprente de ficat de obolan (ofer o morfologie nuclear clar i se exclude criostatul). Ficatul proaspt se taie n fragmente care pot fi pstrate n congelator mai multe sptmni. ser neactivat ( se lucreaz si ser-martor pozitiv i ser-martor negativ) Tehnica de lucru; se decongeleaz un fragment de ficat de obolan i se execut 3 amprente pe fiecare lam; nu se fixeaz; amprentele se ncercuiesc cu un creion dermatograf; fiecare amprent se acoper cu cte un ser de examinat (1-2 picturi); preparatul se ine n camer umed, la temperatura laboratorului, timp de 30 de minute;

 se spal uor cu soluie tampon; montarea preparatului: pe amprent se pune o pictur de glicerin tamponat, apoi o lamel. Citire: Citirea se face ntr-o camer ntunecat, la microscop, n lumin ultraviolet, cu obiectivul 20. Dac testul este negativ (absen de AAN) se observ mici zone ntunecoase care corespund nucleilor necolorai- pe un fond uor verzui. Dac testul este pozitiv (prezen de AAN n serul de examinat), pe fondul uor verzui apa nucleii cu fluorescen strlucitoare de diverse aspecte: fluorescen omogen (nucleul apare intens i uniform colorat): este produs de factorii care reacioneaz cu nucleoproteinele; fluorescen inelar (zona central nu este deloc sau este slab colorat, fluorescena maxim fiind distribuit la periferia nucleului): corespunde factorilor anti-AND; se observ de obicei n forme grave de lupus eritematos diseminat (cu atingere renal); fluorescen ptat (distribuit n grmezi): produs de factori care reacioneaz cu o fraciune solubil n tampon-fosfat; apare n perioadele de remisiune a bolii lupice; fluorescena nucleolar (localizat la nivelul nucleolilor): corespunde factorilor anti-ARN nucleolar. 2.2. Factorii reumatoizi Factorii reumatoizi sunt autoanticorpi formai prin stimularea antigenic a fragmentului Fc al IgG. Ei apar ndeosebi n poliartrita reumatoid dar pot fi detectai i n alte boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjgren, sclerodermie sistemic), n endocardita bacterian subacut i n IgM paraproteinemii (crioglubulinemia mixt esenial, maladia Waldenstrm, leucemia limfatic cronic). Majoritatea oamenilor, nc autoanticorp (Fong-1986). Inductorii secreiei de factor reumatoid sunt: agregate de IgG complexate; de la natere, pot produce factor reumatoid, datorit faptului c n genomul uman se afl encodat informaia producerii acestui

complexe antigen-anticorp cu IgG antigene exogene cross reactive cu IgG activatori policlonali ai limfocitelor B. Subseturi limfocitare B sunt responsabile de sinteza i secreia factorilor reumatoizi dup activare policlonal cu virus Epstein-Barr. Au fost isolate pn acum dou: subsetul MRBC (mouse red blood cells spontaneously bind) cu receptori membranari pentru IgM, Ig D2, C3 i Leu 1-B cell (purttori de receptori pentru interleukina 1 antigen). Markerii idiopatici ai IgG, fa de care se secret factorii reumatoizi, se afl situai n regiunile hipervariabile ale lanurilor K (VK) denumite i CDR (complementary determining regions). Secreia factorilor reumatoizi este codat de o anumit gen comun VK sau o familie de gene care asigur sinteza lanurilor uoare ale imunoglobulinei cu activitate de factor reumatoid (Fong - 1986). Factorii reumatoizi sunt imunoglobuline M, G i A cu activitate de anticorpi specifici anti-IgG. IgM-factor reumatoid (FR IgM) este un anticorp multivalent, aglutinnd puternic particule acoperite cu antigen IgG (latex, bentonit). Msurarea titrului FR Ig M se face pe baza notificrii diluiei la care se detecteaz aglutinarea. Reacia de decelare WaalerRose se bazeaz pe aglutinarea hematiilor umane acoperite cu IgG umane sau de iepure. Testul Waaler-Rose este mai sensibil i mai specific dect latex-aglutinarea. Cele mai sensibile metode de determinare cantitativ a FR IgM sunt: radioimunotestul (RIA) i ELISA. Ig M FR formeaz complexe imune de talie mare, cu funcie de crioprecipitate avnd rol pathogenic extravascular. IgG i IgA factor reumatoid (IgG FR, IgA FR) nu sunt att de puternic reactivi ca anticorpi n comparaie cu pentamerul IgM FR. Nu se cunoate un test clinic usual pentru decelarea IgG FR. n laboratorul de cercetare pot fi depistai dup profilul de sedimentare n ultracentrifugare, prin radioimunotest, folosind agregate de IgG, pepsinate. IgA FR au fost evideniai prin imunoabsorbie cantitativ i teste imunoradiologice. Pot aprea n saliva pacienilor cu poliartrit reumatoid. Testul latex-factor reumatoid

Testul latex-FR este o metod important pentru decelarea factorului reumatoid. Particule de polistiren-latex, nvelite cu gammaglobulin denaturat, sunt aglutinate n seruri care conin factor reumatoid. Testul latex pentru factor reumatoid se folosete n dou variante: pe lam (simplu i rapid informativ) i n tub (permite titrarea activitii factorului reumatoid). Testul latex-F.R. pe lam: Materiale necesare: reactivul latex -F.R.: o suspensie apoas de particule de polistiren-latex, ncrcate cu gammaglobuline umane; seruri-martor (pozitiv i negativ): seruri stabilizate, n diluia de lucru 1:20; tampon glicocol pH=8,2; acest soluie conine glicocol 7,5 g/l i NaCl 10 g/l. serul uman se dilueaz 1:20 n tampon glicocol (1 ml tampon+o pictur ser); pe o lam cu godeuri se pune cte o pictur de (1) ser-martor negativ, (2) sermartor pozitiv, (3) ser diluat 1:20; se agit puternic sticlua cu reactivul latex-F.R.; se pune n fiecare godeu cte o pictur de reactiv; se amestec serul i reactivul cu o baghet; se rotete lama la temperatura camerei timp de 3 minute. Rezultate: aspect lptos = reacie negativ. grunji care se aeaz la marginea picturii i sunt n suspensie ntr-un lichid incolor n mijlocul picturii = reacie pozitiv. n raport cu mrimea grunjilor, reacia pozitiv se noteaz cu +, ++, +++ sau ++++. Tehnica de lucru: Testul latex-F.R. n tub: Materiale necesare: tampon glicocol pH=8,2; polistiren-latex, suspensie stock gammaglobulin uman denaturat- soluie stock; ser uman inactivat;

 seruri-martor: ser-martor pozitiv i ser-martor negativ. Sensibilizarea latexului: se face extemporaneu. Se amestec latex-suspensie stock cu gammaglobulin denaturat- soluie stock i tampon, n urmtoarele proporii: Latex-suspensie stock Gammaglobulin denaturat-soluie stock Tampon-glicocol 0,1 ml 0,5 ml 9,4 ml Tehnica de lucru: Pipetare. Diluii binare de ser n tampon-glicocol de la 1/10 la 1/1280 (8 tuburi) n volum de 0,5 ml. Se adaug 0,5 ml latex sensibilizat n fiecare tub. Martori: - martor-ser de examinat: - martor-latex: - martor-ser pozitiv martor-ser negativ 0,5 ml ser diluat 1/10; 0,5 ml latex 1 % nesensibilizat 0,5 ml tampon 0,5 ml latex sensibilizat Incubare: n baia de 560C, timp de 90 de minute. Peste noapte la temperatura laboratorului. Citire: se apreciaz aglutinarea particulelor de latex pe un fond ntunecat. Titrul este dat de ultimul tub, n care se mai observ aglutinarea i reprezint o msurare a activitii factorului reumatoid. 2.3. Testul Waaler-Rose Testul Waaler-Rose este un test de hemaglutinare, bazat pe principiul c eritrocitele de berbec sensibilizate cu o doz subaglutinat de ser hemolitic, sunt aglutinate de seruri care conin factor reumatoid. Materiale de lucru: tampon-fosfat pH=7,4; eritrocite de berbec: recoltate pe soluie Alsever; ser hemolitic: diluie stock 1/50. Stabilirea titrului aglutinat al serului hemolitic

Diluii binare de ser hemolitic n tampon-fosfat de la 1/50- 1/25 600 (10 tuburi) n volum de 0,5 ml. Se adaug 0,5 ml suspensie de eritrocite de berbec 0,5 % (din sediment). Se depoziteaz n frigider peste noapte. Titrul este dat de ultimul tub cu aglutinare. n reacie, se folosete din titrul aglutinat (adic o doz subaglutinat). Observaii: (1) Titrul aglutinat se stabilete odat pentru diluie stock 1/50 ser hemolitic i rmne neschimbat luni de zile. (2) Nu trebuie confundat titrul aglutinat cu titrul hemolitic al unui ser hemolitic. Nu exist nici un paralelism ntre ele. ser de examinat; seruri-martor: ser-martor pozitiv i ser-martor negativ. Splarea eritrocitelor de berbec - se spal de 3 ori cu ser fiziologic; aceste eritrocite se folosesc pentru (1) prepararea eritrocitelor sensibilizate i (2) absorbia serurilor de examinat. Prepararea eritrocitelor sensibilizate; 1 volum de eritrocite 0,5 %+ 1 volum de ser hemolitic diluat din titrul aglutinat. Se las pe mas 10 minute. Inactivarea serurilor de examinat: nclzire la 560C, timp de 30 de minute. Absorbia serurilor cu eritrocite de berbec pentru ndeprtarea serului hemolitic natural: se face o diluie 1/5 ser de examinat astfel: 0,8 ml tampon+0,2 ml ser de examinat; se adaug 0,25 ml sediment de eritrocite de berbec; se las 10 minute pe mas; centrifugare; supernatantul se consider ca o diluie 1/5 de ser. Tehnica de lucru: Pipetare. Diluii binare de ser n tampon-fosfat de la 1/10-1/1280 (8 tuburi) n volum de 0,5ml. Se adaug n fiecare tub 0,5 ml eritrocite sensibilizate. Martori: - martor-ser de examinat: 0,5 ml ser diluat 1/10 0,5 ml suspensie 0,25% eritrocite nesensibilizate

- martor-eritrocite: 0,5 ml tampon 0,5 ml suspensie eritrocite sensibilizate - ser-martor pozitiv - ser-martor negativ Incubare la 370C, timp de o or. Citire: se citete aglutinarea eritrocitelor prin nclinarea uoar a tubului. Titrul este dat de ultimul tub cu hemaglutinare. Interpretare: normal, hemaglutinarea este absent sau foarte slab numai n diluia 1/10. Titruri mai mari indic prezena factorului reumatoid. Interpretarea determinrii factorului reumatoid. Factorii reumatoizi pot fi detectai la 5 % din populaia aparent sntoas, ntr-o frecven care crete cu vrsta i la un titru relativ mic. Prezena factorilor reumatoizi la subiecii normali sugereaz dou situaii clinice: risc de dezvoltare a poliartritei reumatoide n cazul asocierii acuzelor artropatice cu creterea dinamic a titrului, sau manifestri artrotope (de obicei algice) la solicitri infecioase, fizice, chiar psihice. n poliartrita reumatoid, factorii reumatoizi sunt decelai la titruri nalte (reacii Waaler-Rose peste 1/200), la determinri repetate i prin reacii duble cu IgG umane i de iepure. Aceste elemente folosesc posibilitilor de difereniere a poliartritei reumatoide de alte boli cu manifestri articulare asemntoare, dar cu factori reumatoizi prezeni. Poliartritele cu tablou clinic reumatoid pot fi o vreme seronegative fie datorit prezenei IgG F.R. ori IgA F.R. (nedetectabili prin testele cunoscute de aglutinare), fie pozitivrii tardive a testelor uzuale de decelare. Folosind cele mai sensibile teste de evideniere a factorilor reumatoizi (ndeosebi E.L.I.S.A.) poliartrita reumatoid reprezint numai 5-10 % din totalul cazurilor. 2.4. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin metoda Westergreen Principiu: hematiile sedimenteaz in vitro n sngele tratat anticoagulant. Materiale necesare: 1. soluie izotonic steril de citrat trisodic 3,8 g/100 ml n prealabil cu un

2. pipete de stative Westergreen 3. tuburi gradate de 5 sau cel mult 10 ml 4. material necesar pentru puncie venoas Tehnica: Se repartizeaz 0,4 ml soluie izotonic de citrat trisodic. Peste soluia de citrat se recolteaz 1,6 ml snge venos proaspt (pn la nivelul de 2 ml) i se amestec. Se aspir sngele citratat n pipet Westergreen pn la diviziunea 0 mm. Se aeaz pipetele Westergreen pe stativ n poziie strict vertical. Rezultatul se citete dup 1h i dup 2h. Rezultatul este reprezentat de distana pn la care a cobort coloana de eritrocite exprimat n mm. Interpretarea rezultatelor: Valori normale: B: F: VSH crete patologic n: Infecii acute i cronice Boli de colagen Inflamaii acute (creterea concentraiei de -globuline i fibrinogen, care se depun pe hematii) Necroza tisular Anemii Policitemii (factor cantitativ) Hepatit (nu se sintetizeaz fibrinogen) Boli alergice, oc anafilactic Medicamente: corticoizi, salicilatul 1-10 mm/h 1-13 mm/h 7-15 mm/2h 12-17 mm/2h 9-12 mm/2h Copii: 1-11 mm/h VSH scade patologic n: Factori care influeneaz VSH-ul : - factori cantitativi: legat de numrul de eritrocite, - sarcina electric a particulelor, - factor proteic: necroze, inflamaii: anumite proteine ajung n circulaie VSH

2.5. Proteina C reactiv PCR este una din proteinele fazei acute, care crete precoce n procesele inflamatorii acute, n fazele active ale proceselor inflamatorii cronice i n procese necrotice (infarct miocardic, tumori maligne). O reacie pozitiv pentru PCR este un indicator nespecific al unui proces inflamator, asemntor VSH-ului. Rolul fiziologic al PCR este complex: Printr-un mecanism dependent de calciu se leag de reziduurile de fosforilcolin ale multor fosfolipide i n special ale polizaharidului C pneumococic. Se leag de cromatin i de histone, avnd rol n clearance-ul detritusurilor celulare. Este un factor major de opsonizare - se leag de fagocite i accelereaz fagocitarea antigenelor i microorganismelor. Se leag de fraciunea C1q a complementului, determinnd activarea complementului pe calea clasic. Se leag de lipoproteinele LDL i deine probabil un rol n ndeprtarea acestora de la nivelul plcii aterosclerotice. PCR este un trigger proinflamator n sine deoarece stimuleaz producia monocitar de IL-1, IL-6 i TNF-. Metodele folosite n determinarea PCR sunt: calitative - dubla difuziune Ouchterlony, precipitarea n capilar sau reacia latexPCR cantitative imunodifuziunea radial Mancini. Testul capilar Reacia de precipitare ntre PCR i antiser are loc ntr-un tub capilar. Acest test este util pentru probe izolate. Tehnica de lucru: se introduce un tub capilar n antiserul-PCR. Se las s se ridice serul pe o poriune de 2,5-3 cm. Se terge capilarul, se introduce n serul de examinat, lsnd s se ridice n capilar tot pe o poriune de 2,5-3 cm. Prin micri de nclinare lent, se amestec serul cu antiserul. Capilarul se introduce vertical ntr-un mic bloc de plastilin lipit pe o lam. Se ine peste noapte la temperatura camerei. Rezultate: absena unui precipitat indic absena de PCR. Formarea unui precipitat, care se depune n partea inferioar a coloanei de lichid, indic prezena de

PCR. Dup nlimea coloanei de precipitat, rezultatul pozitiv se noteaz cu +, ++ sau +++. Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume minime la subiecii normali (survenite n cursul vieii de zi cu zi) produc mici creteri. Dei majoritatea persoanelor sntoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraii de pn la 1 mg/dl sunt gsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative. Dup un stimul inflamator acut, n cteva ore ncepe creterea nivelului PCR, prin mrirea progresiv a numrului hepatocitelor ce o sintetizeaz. Concentraii ntre 1 i 10 mg/dl reprezint creteri marcate, ntlnite de regul n infecii bacteriene. Bolnavii cu inflamaii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl i peste. Testul Ouchterlony modificat Este deosebit de valoros pentru determinri n serie. Tehnica de lucru: pregtire lamei cu agaroz (3,5 ml agaroz pentru o lam). Cu stana metalic se taie godeuri (cu diametrul de 3 mm) n rozet (1 godeu central i 6 godeuri periferice). Cele mai bune rezultate se obin dac distana ntre marginea godeului central i marginea godeurilor periferice este de 3 mm. Pe o lam se staneaz 3 rozete: A, B, C. n godeurile periferice de la cele 3 rozete se pun: ser martor pozitiv (n godeurile 1 i 4) i seruri de examinat (n celelalte 4 godeuri). n godeul principal se pune anticorp HBS de om sau preparat pe animale. Se las preparatul 30 de minute pe mas. Se umplu din nou godeurile periferice cu serurile-antigen (ca n rozeta A). Preparatele se pstreaz n camer umed la temperatura laboratorului. Citirea i notarea rezultatelor: liniile de precipitare se vd clar dup 4 ore. Citirea definitiv se face dup 24 de ore. + : linie de precipitare numai n rozeta C ++ : linie de precipitare n rozetele B i C +++ : linii de precipitare n toate trei rozetele. 2.6. Determinarea turbidimetric a fibrinogenului

Cantitatea normal de fibrinogen circulant este cuprins ntre 200-400 mg/dl plasm iar coagularea sngelui nu este compromis dect dac concentraia fibrinogenului scade sub 50 mg/dl plasm. Principiul metodei: Metoda se bazeaz pe proprietatea fibrinogenului de a precipita la 55-56 0C ntr-o soluie neutr, fr adugare de reactiv. Se obine o turbiditate direct proporional cu concentraia fibrinogenului din prob. Celelalte proteine nu precipit la aceast temperatur. Reactivi : 1. Soluie oxalat: 0,8 g oxalat de potasiu, 1,2 g oxalat de amoniu, ap distilat q.s. ad 100 ml. 2. Soluie tampon fosfat pH=7: 7,6g KH2PO4 anhidru, 20,45 g Na2HPO4, 10,0 g NaCl, ap distilat q.s. ad 100 ml. Material biologic: Se recolteaz 5 ml snge pe 0,2 ml soluie oxalat. Dozarea se efectueaz pe plasm diluat 1/16. Tehnica Reactivi (ml) Plasm Tampon fosfat Ap distilat Proba de analizat (P) 0,3 4,5 de Martor (M) 4,5 0,3 lucru: n dou eprubete, pentru proba de analizat (P) i martor (M) se pipeteaz: Proba se introduce pentru 15-20 minute ntr-o baie de ap la temperatura de 55-560C. Se msoar turbiditatea probei fa de martor la lungime de und de 660 nm. Calcul: mg fibrinogen/100 ml plasm=EP.F.42,8 unde: F=factor de pant F=79 Curba de etalonare Se realizeaz o curb de etalonare (Mac-Lagan): La 3 ml soluie stoc de BaCl2 1,15 % n ap distilat, se adaug 97 ml soluie H2So4 0,5 N. Se msoar turbiditatea la 660 nm.

 Pentru concentraia dat de BaSO4 obinut corespund 20 uniti Kunkel. Se pregtete o scar de diluii cuprinse ntre 2 i 20 uniti Kunkul (idem timol). La diluia de 1/16 a plasmei s-a constatat c o unitate Kunkel este echivalent cu 42,8 mg fibrinogen/100 ml plasm. Valori de referin : 200-400 mg/100 ml plasm Valori patologice: boli de colagen, infecii bacteriene, reumatism articular acut (pn la 1 000 mg/100 ml), traumatisme. 2.7. Componentele organice azotate proteice Proteinele sunt componente eseniale ale materieie vii, ele sunt structuri macromoleculare formate din aminoacizi legai ntre ei printr-o legtur peptidic (CO-NH-). Proteinele organismului sunt repartizate n celule (proteine celulare) i n plasm (proteine plasmatice), ntre ele existnd o strns dependen metabolic. Proteinele plasmatice, fiind uor de investigat, prezint un interes major pentru clinic. n cadrul proteinelor plasmatice se descriu 3 fraciuni: albumine, globuline i fibrinogen, care pot fi separate prin metode speciale: electroforetice, imunoelectroforetice, ultracentrifugare, fraciune cu etanol. Principiu. Electroforeza se bazeaz pe proprietatea particulelor ncrcate electric de a migra spre polul pozitiv sau negativ, la trecerea unui curent electric. Aminoacizii avnd gruparea amino i carboxil n molecula lor, au caracter amfoter. Supui aciunii unui curent electric, aminoacizii n soluie vor migra spre unul dintre poli, iar direcia migrrii va fi n funcie de pH-ul mediului. n mediu acid, aminoacizii se comport ca baza i migreaz la catod (-), iar n mediu alcalin, se comport ca acizii i migreaz la anod (+). Aminoacizii fiind componeni ai proteinelor, vor imprima i acestora aceleai caractere. Exist o valoare a pH-ului la care migrarea nu are loc, acest punct s-a numit punct izoelectric. La valori de pH sub punctul izoelectric, aminoacidul va migra spre polul pozitiv.

Datorit acestor proprieti, proteinele (i aminoacizii) pot fi separate electroforetic. n funcie de mediul n care are loc migrarea moleculelor proteice, s-au realizat dou metode: electroforeza liber i electroforeza de zon. Electroforeza liber se desfoar n interiorul unei faze lichide i se realizeaz cu ajutorul unui aparat de tip Tiselius. Electroforeza de zon folosete o faz solid pentru migrarea particulelor proteice (hrtie de filtru, gel). Separarea electroforetic a proteinelor Principiul metodei Electroforeza este metoda de separare a proteinelor cu ajutorul curentului electric. ntr-o soluie tampon cu un pH= 8,6-9,0 , proteinele serice sunt n stare ionizat, ncrcate electronegativ. Dac ntr-o asemenea soluie se creeaz o diferen de potenial ntre doi electrozi dispui la o anumit distan, moleculele proteinelor se ndreapt spre polul pozitiv (anod). Viteza de migrare depinde mai ales de mrimea particulelor (moleculelor) i de sarcina lor electric. Dupa natura suportului (mediului) utilizat pentru fracionarea proteinelor, electroforeza poate fi: n coloan de lichid (mediu omogen) i de zon (zonal), care se efectueaz pe suporturi solide de migrare (mediu eterogen). Pentru separarea proteinelor serice, se efectueaz electroforeza de zon n variante diferite, n funcie de natura suportului de migrare, i anume: electroforeza pe hrtie de filtru i electroforeza n geluri (agar, agaroz, amidon, folii de acetat de celuloz, poliacrilamid sau mixte). Prin electroforez pe gel de amidon sau de poliacrilamid se obin separri avansate. n laboratorul clinic este nc uzual separarea electroforetic pe hrtie de filtru. Electroforeza pe hrtie de filtru Principiul metodei: O prob coninnd proteine dintr-un material biologic (ser) este depus pe o hrtie de filtru special, iar sub aciunea unui cmp electric proteinele se separ n mai multe fraciuni sau tipuri de de proteine. Fraciunile separate se evideniaz n

prezena unui colorant proteinofil, individualizndu-se sub form de benzi cu poziii decalate datorit mobilitii electroforetice diferite pe care le posed. Dup separare i colorare se obine o imagine denumit electroforegram. Aparatura: - cuva de electroforez, - suportul de migrare: hrtie de filtru special tip Whatman nr. 1 (sau alte tipuri: Schlleicher-Schull, Munktell, Macheray-Nagel etc.) sub form de benzi cu dimensiunile de 3/30 cm; hrtia de electroforez trebuie s prezinte o structur omogen i o grosime identic pe toat suprafaa, precum i o absorbie minim i egal pentru diferitele fraciuni proteice separabile, dispozitiv automat sau fotometru pentru evaluarea cantitativ; electroforegramele, respectiv fraciunile separate, se pot evalua cantitativ prin dou procedee: prin fotometrare direct a electroforegramei, utiliznd un densitometru (integrator) automat i obinerea curbei respective din care se calculeaz procentul fiecrei fraciuni separate, sau prin decuparea spoturilor colorate, eluia lor i determinarea extinciei la fotometru. Reactivi: 1. soluie tampon cu pH 8,6 i = 0,05: acid dietilbarbituric (barbital) 1,84 g , sarea de sodium a acidului dietilbarbituric (dietilbarbiturat) 10,30 g; se aduce la un litru cu ap distilat; 2. soluie de revelare: albastru de bromfenol 0,01 g, sulfat de zinc (ZnSO4) 5g, acid acetic glacial 5 ml; se aduce cu ap distilat la 100 ml; 3. soluie de splare; acid acetic 5 %; 4. soluie de eluare (eluant): Na2CO3 (cristalizat) 10 %; soluia de carbonat de sodiu se amestec n volume egale cu metanol (metanolul se adaug n poriuni mici, sub agitare, pentru evitarea precipitrii). Material biologic: ser Tehnica de lucru: Aplicarea probei: Pe benzi de hrtie filtru special se marcheaz transversal, cu creionul, linia de start, adic poziia de aplicare a probei supuse analizei electroforetice (aproximativ la 8 cm distan de unul din capetele benzii).

 Se umecteaz benzile de hrtie n soluia tampon pentru electroforez; se elimin excesul de lichid prin tamponarea benzilor de hrtie de filtru obinuit. Se introduc volume egale din soluia tampon n cele dou compartimente ale electrozilor. Se controleaz i eventual se corecteaz orizontalitatea cuvei. Se ntind benzile n poziie perfect orizontal pe suportul amplasat n cuve de electroforez, imersndu-se capetele lor n tamponul coninut n cele dou compartimente ale electrozilor. Se las s circule curentul electric timp de 15 minute, pentru echilibrare. Captul benzilor prevzut cu linia de start se amplaseaz spre catod, deoarece direcia de migrare a proteinelor va fi spre anod (pH-ul tamponului fiind n domeniu alcalin, proteinele se vor ncrca electronegativ). Se aplic cu o micropipet 10 l din proba de ser; aplicarea se face prin micri liniare repetate ale vrfului micropipetei de-a lungul liniei de start marcat n prealabil cu creionul (se evit aplicarea probei pn la marginile benzii). Migrarea: Se nchide cuva cu capacul, se pune n funciune redresorul i se stabilesc parametrii curentului electric (tensiunea i intensitatea). Tensiunea (diferena de potenial) se calculeaz prin raportare la lungimea benzii de hrtie, iar intensitatea curentului prin raportare la limea benzilor de hrtie; n general, pentru evitarea efectelor calorice care antreneaz evaporarea tamponului de pe benzi este recomandabil ca tensiunea s nu depeasc 10 V/cm, iar intensitatea 2,5 mA/cm. Dup scurgerea timpului de migrare, se ntrerupe curentul i se scoate din cuv suportul cu benzile de hrtie, care se usuc la temperatura ambiant timp de 30 de minute. Ulterior, benzile de hrtie se introduc n etuv la 1100C i se menin timp de 15 minute pentru fixarea prin coagulare a proteinelor separate. Colorarea: Benzile de hrtie de filtru se imerseaz ntr-o cuv coninnd soluia de revelare (albastru de bromfenol) cu care se las n contact timp de cel puin 30 de minute.

 Se ndeprteaz colorantul i se adaug soluie de splare; se repet de cteva ori operaia de splare pn ce fondul hrtiei devine incolor; prin ndeprtarea excesului de colorant nereinut de fraciunile proteice, aceste fraciuni apar individualizate sub form de benzi colorate n albastru. Ulterior, benzile de hrtie de filtru - pe care sunt etalate fraciunile proteice se usuc la temperatura ambiant. Dup uscare, benzile se trec prin vapori de amoniac care schimb culoarea indicatorului, fraciunile proteice separate devenind albastru-violete. Interpretarea electroforegramelor: Electroforegrama obinut prin separarea proteinelor serice se compune din 5 fraciuni sau tipuri de proteine: o fraciune tip albumin i patru fraciuni tip globuline (1, 2, 1+2, ) . n ordinea mobilitii electroforetice (exprimat orientativ ca diferena n cm de la linia de start pn la mijlocul fiecrei fraciuni separate), aceste fraciuni sunt urmtoarele: Albumin 1 globuline 2- globuline 1+2 globuline globuline Albumina este o fraciune omogen, avnd cea mai mare mobilitate electroforetic. Gammaglobulinele prezint mobilitatea cea mai mic, iar fraciunile - i globulinele, posed o mobilitate electroforetic intermediar.

Evaluarea cantitativ a electroforegramelor: Pe electroforegrama obinut se traseaz cu creionul conturul fiecrei fraciuni colorate. Se decupeaz cu foarfecele fiecare fraciune, tindu-se suprafaa respectiv de hrtie de filtru n poriuni mici. Poriunile de hrtie corespunztoare fiecrei fraciuni se introduce n eprubete separate, pentru eluarea colorantului reinut de fraciunea respectiv. n fiecare din cele cinci eprubete se pipeteaz 3 ml soluie de eluare. Se astup eprubetele i se las timp de 30 de minute pentru eluarea colorantului; n acest interval de timp, eprubetele se agit de cteva ori. Se determin fotometric, la 570 nm, extincia lichidului colorat obinut dup eluare. Se calculeaz valorile procentuale ale fiecrei fraciuni proteice separate electroforetic. X= E.100 n care: S X = valoarea procentual a fiecrei din cele cinci fraciuni proteice separate; E= extincia determinat a fraciunii X; S= suma extinciilor celor cinci fraciuni (considerat 100 %). Se calculeaz raportul albumin/ globuline (A/G) prin relaia: E Albu min a A procent Albu min a A = E Globuline , sau G = procente Globuline G Cu datele astfel obinute se ntocmete urmtorul tabel i se interpreteaz valorile Fraciuni proteice Extincii (E) Suma extinciilor celor 5 fraciuni Valorile procentuale ale fiecrei fraciuni Suma extinciei globulinelor Raportul A/G Albumin 1-globuline 2- globuline globuline globuline Observaii: . . . . . . . . . .

- se constat c, n raport cu toate celelalte fraciuni de tip globuline, valoarea procentual a fraciunii albumin reprezint peste 50 %; - valoarea raportului A/G este supraunitar n condiii normale. n anumite condiii patologice valoarea acestui raport se modific. La vrstnici exist o scdere a vrfului -gobulinelor asemntoare cu scderile din deficitele imune i o hipoalbuminemie. 75 % dintre btrni prezint o hipoprotidemie datorat scderii simultane a lbuminelor i imunoglobulinelor. 2.8. Hemoleucograma Hemoleucograma complet const din msurarea urmtorilor parametri: Numr de leucocite; Numr de eritrocite; Concentraia de hemoglobin; Hematocrit; Indici eritrocitari: volum eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitar medie (HEM), concentraia medie de hemoglobin (CHEM) i lrgimea distribuiei eritrocitare; Numr de trombocite i indici trombocitari: volum trombocitar mediu (VTM) i lrgimea distribuiei trombocitare (PDW); Formul leucocitar; +/- numr de reticulocite. Hemograma este un test screening de baz, fiind unul din cele mai frecvent solicitate teste de laborator, reprezentnd adesea primul pas n stabilirea statusului hematologic i diagnosticul diverselor afeciuni hematologice i nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici asociat uneori cu examinarea frotiului de snge aduce informaii preioase, orientnd n continuare spre efectuarea altor teste specifice. Specimen recoltat: snge venos recoltat pe anticoagulant.

Metod de determinare: analizator automat pe principiul citometriei n flux de fluorescen utiliznd LASER semiconductor i focusare hidrodinamic. a. Numrul de eritrocite Numrul de eritrocite reprezint testul de baz pentru evaluare eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate n continuare prin msurarea concentraiei de hemoglobin i a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculeaz indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM i RDW, care caracterizeaz din punct de vedere calitativ populaia eritrocitar. Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din snge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiraia tisular. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcie constnd n transportul O2 de la plmni la esuturi i transferul CO2 de la esuturi la plmni. Acest lucru se realizeaz prin intermediul hemoglobinei coninute n eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav confer raportul volum/suprafa optim pentru schimbul de gaze i le asigur acestora deformabilitatea n timpul traversrii microcirculaiei. Metod de determinare: eritrocitele sunt numrate de analizatorul automat n timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate ntr-un singur rnd prin metoda de focusare hidrodinamic. Valori de referin- valori diferite n funcie de vrst i sex; se exprim n numr de eritrocite x 10/L (mm3) sau numr de eritrocite x 10/L. b. Hematocritul Hematocritul msoar raportul dintre volumul ocupat de eritrocite i volumul sanguin total. Metoda de determinare: analizatorul automat calculeaz hematocritul prin determinarea numrului de eritrocite/L snge i msurarea amplitudinii impulsurilor n eritrocite prin metoda luminii dispersate. Valori de referin - diferite n funcie de vrst i sex; se exprim ca fracie decimal/procent. c. Hemoglobina Hemoglobina reprezint componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) i servete ca vehicul pentru transportul O2 i CO2 . Hemoglobina este o protein conjugat constnd dintr-un tetramer format din

2 perechi de lanuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul rou, porfirin, care confer sngelui culoarea roie. Fiecare gram de hemoglobin poate trasnporta 1,34 mL O2 per 100 mL de snge. Hemoglobina servete de asemenea ca tampon n lichidul extracelular. n esuturi, la pH sczut, O2 se disociaz de Hb; Hb deoxigenat se leag de ionii de hidrogen; n eritrocite anhidraza carbonic convertete CO2 n bicarbonat i ioni de hidrogen. Pe msur ce ionii de hidrogen se leag de hemoglobin, ionii bicarbonat prsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care prsete celula intr un ion de clor. Formele de hemoglobin prezente n mod normal n circulaie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) i methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate mpreun n sngele total. Metoda de determinare: Hb este determinat automat prin metod fotometric n urma conversiei n SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate. Valori de referin: diferite n funcie de vrst i sex; se exprim n g/L sau g/dL. n cazul exprimrii ca i concentraie n mmol/L se utilizeaz urmtorii factori de conversie: mmol/L= g/L x 0,0621 mmol/L= g/dL x 0,621 g/dL g/L = mmol/L x 1,61 = mmol/L x 16,1 Numrul de eritrocite, Hb i Hct pot fi analizate aplicnd regula lui trei: dac eritrocitele sunt normocitare/normocrome: Nr. Eritrocite x 3 ~ valoarea Hb. Hematocritul poate fi estimat din hemoglobin utiliznd urmtoarea formul: Hct = Hb(g/dL) x 2,8 + 0,8 sau Hct= Hb x 3 d. Indicii eritrocitari Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului i coninutului n hemoglobin se realizeaz prin msurarea sau calcularea urmtorilor parametri: Volum eritrocitar mediu (VEM) - reprezint volumul ocupat de un singur eritrocit. Metoda de determinare- VEM este calculat dup urmtoarea formul:

VEM= H (% x10 ct ) Nr .Er .( x10 / ) L n cazul metodei automate VEM este determinat prin mprirea sumei volumelor eritrocitare la numrul de eritrocite. Hemoglobina eritrocitar medie (HEM)- este o msur a coninutului mediu de hemoglobin pe eritrocit. Metoda de determinare - HEM este calculat de analizatorul automat conform formulei: HEM= N .E . ( x10 / ) r r L Valori de referin - VEM se exprim n micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins ntre 80-100 fL (valori mai mari la vrstnici) Concentraia eritrocitar medie de hemoglobin (CHEM) msoar concentraia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb i volumul de eritrocite). Metoda de determinare - CHEM este calculat de analizatorul automat conform formulei: CHEM= Hb ( g / dL ) x100 Hct (%) H ( g / d ) x1 b L 0 Valori de referin - CHEM se exprim n g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L). Lrgimea distribuiei eritrocitare (RDW) - este un indice eritrocitar care cuantific heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoz). Metoda de determinare - RDW este calculat de analizatorul automat n funcie de prezena de anomalii ale frecvenei relative la anumite niveluri de discriminare, existena a dou sau mai multe peak-uri i lrgimea de distribuie normal. Distribuia VEM ntr-o prob este reprezentat sub forma unui grafic n care pe abscis se proiecteaz volumul eritrocitar, iar pe ordonat frecvena relativ. D evia standard m arim ii tia a eritrocite x100 lor RDW= VEM Valori de referin - 11,6-14,8 coeficient de variaie (CV) a volumului eritrocitar.

e. Reticulocitele Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care conin acizi nucleici reziduali (ARN). Dup expulzarea nucleului eritrocitele rmn n mduv pn la 4 zile, timp n care are loc o scdere continu a numrului de poliribozomi (care conin ARN) i a sintezei de hemoglobin. Aceste eritrocite tinere se maturizeaz complet n circulaia periferic n cca. 1-2 zile dup ce prsesc mduva osoas, timp n care pierd complet capacitatea de sintez proteic (respectiv poliribozomii care conin ARN), iar sinteza de Hb nceteaz. Reticulocitele apar pe frotiul colorat Wright-Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular se coloreaz n albastru-gri) de volum mai mare dect cel al eritrocitelor mature. Materialul reticular se coloreaz cu colorani supravitali ca albastru cresil briliant/albastru de metilen. n mod normal, n absena anemiei, un numr mic de reticulocite este prezent n circulaie (n fiecare zi ~1% din eritrocite sunt nlocuite cu eritrocite tinere eliberate din mduv). Determinarea numrului de reticulocite ofer informaii despre capacitatea medular de a sintetiza celule roii ca rspuns la o suprasolicitare fiziologic, cum este anemia. Metoda de determinare: 1. 2. metoda manual- numrare microscopic. numrarea automat- analizator automat pe principiul citometriei n flux cu fluorescen i LASER semiconductor. Valori de referin Adult: 0,5- 2 % din nr. Total Er. Nr. Absolut= 30- 120 x 10 /L sau x 10/L. f. Numrul de trombocite Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate n granule, rotund-ovalare, plate, n form de disc, cu diametrul de 2-4. Trombopoieza are loc n mduva osoas ncepnd cu celula progenitoare multipotent, continu cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitar i maturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. n mod normal, dou treimi din trombocite se gsesc n circulaie, iar o treime sunt stocate n splin. Trombocitele sunt implicate n hemostaz i n iniierea proceselor de reparare tisular i vasoconstricie dup injuria vascular i n timpul proceselor inflamatorii, aderarea i

agregarea plachetar avnd ca rezultat formarea trombusului plachetar care astup rupturile din pereii vaselor mici. Metoda de determinare - trombocitele sunt numrate de analizorul automat prin aceeai metod ca eritrocitele, n timpul direcionrii lor ntr-un singur rnd printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamic. O estimare a numrului de trombocite pe un frotiu de snge bine efectuat constituie un control valoros al numrului de trombocite determinat prin metoda automat. n general, cnd frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/cmp reprezint ~10 000 Tr x10/L. n consecin, un frotiu normal trebuie s prezinte n medie cel puin 14 Tr/cmp. Valori de referin: 150-450 x 103/ L Volumul trombocitar mediu (VTM) - indic uniformitatea de mrime a populaiei trombocitare. Metoda de determinare: este calculat de analizatorul automat dup urmtoarea formul: VTM(fL)= De PCT ( Plachetocr it )(%) x1000 Nr .trombocite ( x10 / L) asemenea, analizorul automat calculeaz lrgimea distribuiei trombocitare (PDW) asemntor cu calcularea lrgimii distribuiei eritrocitare. Valori de referin: VTM= 7,413 fL sau m PDW= 8-16,5 coeficient de variaie (CV) a volumului trombocitar g. Numrul de leucocite i formula leucocitar Leucocitele se mpart n dou grupe principale: granulocite i a-/nongranulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorit prezenei n citoplasm de granulaii distincte i se identific trei tipuri de granulocite n funcie de afinitile de colorare pe frotiul de snge colorat Wright: neutrofile, eozinofile i bazofile. De asemenea, aceste celule sunt denumite i leucocite polimorfonucleare datorit nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite i monocite nu conin n general granulaii citoplasmatice distincte i au nucleul nonlobulat, fiind denumite i leucocite mononucleare. Metoda de determinare: leucocitele sunt determinate de analizatorul automat (dup ce hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substan

fluorescent cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie n flux cu fluorescen utiliznd LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate dou scatergrame bidimensionale. n scatergrama 4 DIFF n care axa x reprezint intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv coninutul de acizi nucleici), sunt proiectate cele cinci clase leucocitare i grupul de umbre eritrocitare, precum i anumite semnale de avertizare. n scatergrama WBC/BASO axa x reprezint intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea luminii dispersate frontal (respectiv mrimea celulelor) i sunt proiectate n trei grupuri, respectiv grupul de umbre eritrocitare, grupul de bazofile i grupul de leucocite. Valori de referin- la adult= 4000-10000/L sau 4-10 x10/L. Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) - cel mai numeros tip de leucocite, joac un rol major n aprarea antiinfecioas primar a organismului prin fagocitarea i digestia microorganismelor, iar activarea lor necorespunztoare poate duce la lezarea esuturilor normale ale organismului orin eliberarea de enzime i ageni piogeni. n momentul apariiei infeciei sunt produi ageni chemotactici care determin migrarea neutrofilelor la locul infeciei i activarea funciilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urmat de eliberarea granulelor n vezicula de fagocitoz i distrugerea agentului infecios. Aceste efect este des asociat cu creterea produciei i eliberrii neutrofilelor din mduva osoas. Granulopoieza are loc la nivelul mduvei osoase, considerndu-se c granulocitele neutrofile, eozinofile i bazofile urmeaz acelai model de proliferare, difereniere, maturare i eliberare n snge. Mieloblatii, metamielocitele, neutrofilele nesegmentate i neutrofilele segmentate reprezint compartimentul postmitotic/de difereniere. n afara mduvei osoase, granulocitele neutrofile se gsesc n esuturi, circulante la nivelul vaselor de snge i marginate care ader la endoteliul vascular. Creterea neutrofilelor circulante se datoreaz fie eliberrii din mduva osoas, fie mobilizrii neutrofilelor marginate. n cazul unei stimulri puternice metamielocitele i mielocitele pot ajunge n sngele periferic. Valori de referin- la adult: 2000-8000/L sau 2-8 x 10/L; 40-80 % din leucocite. Limfocitele - reprezint o populaie celular heterogen care difer n funcie de origine, durat de via, localizare la nivelul organelor limfoide i funcie. Dei unele caracteristici morfologice ca: mrimea, granularitatea, raportul nucleocitoplasmatic difereniaz populaiile limfocitare una de cealalt, ele nu ofer indicii

privind tipul i funcia lor. Majoritatea limfocitelor din snge sunt mici, dei sunt comune i forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care conin granulaii azurofile n citoplasm. 65-80 % din limfocite sunt celule T, 8-15 % sunt celule B, iar ~10 % sunt celule natural killer (NK)(celule morfologic distincte, unele dintre aceste fiind identice cu limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezente n snge. Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide (mduva osoas i timusul, splin, ganglioni limfatici, plcile Peyer de la nivelul intestinului i inelul Waldeyer). Plasmocitele reprezint celule B complet difereniate, cu citoplasm abundent, intens bazofil, uneori granular i nucleu excentric, rotund-ovalar, cu cromatin dens cu aspect de spie de roat. Plasmocitele nu sunt prezente n mod normal n snge. Frecvent sunt ntlnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca n infeciile virale sau n bolile imunologice cu hipergamaglobulinemie. Celulele B controleaz rspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici antigenului ofensator. Celulele B cu memorie au durat mare de via i nu produc anticorpi pn n momentul restimulrii antigenice, cnd rspund la doze mult mai mici de antigen, prolifereaz clonal i produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai mare dect celulele B neexperimentate antigenic. Celulele T sunt implicate n rspunsul imun mediat celular i includ celulele Thelper CD4, celulele T supresor CD8 i celulele T citotoxice. Valori de referin- adult: 1000-4000/L sau 1-4 x 20/L; 20-55% din leucocite. Monocitele - sunt cele mai mari celule din snge; fac parte din sistemul fagocitic mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage i precursorii lor medulari. Monocitele sunt eliberate n snge, i dup un scurt timp n circulaie, migreaz n diferite esuturi, ntmpltor sau specific, ca rspuns la diferii factori chemotactici. n esuturi, ca rspuns la diferii stimuli solubili, ele se difereniaz n macrofage tisulare, cu caliti morfologice i funcionale caracteristice, proces care a fost denumit activare i care este reversibil (dezactivare). Celulele sistemului fagocitar mononuclear sunt foarte primitive filogenetic, nici un animal neputnd tri fr ele. ndeplinesc o varietate larg de funcii importante n organism, incluznd ndeprtarea particulelor strine i celulelor senescente, moarte sau alterate, reglarea funciilor altor celule, procesarea i prezentarea de antigene n reaciile imune, participarea n diferite reacii inflamatorii, distrugerea bacteriilor i celulelor tumorale. Monocitele i macrofagele produc numeroi factori bioactivi:

enzime, factori ai complementului, factori de coagulare, specii reactive de oxigen i azot, factori angiogenetici, proteine de legare, lipide bioactive, factori chemotactici, citokine i factori de cretere. Valori de referin - 01000/L sau 0-1 x 10/L; 0-15 % din leucocite. Eozinofilele (granulocitele eozinofile) - au fost iniial descrise pentru granulaiile lor intracitoplasmatice caracteristice care manifest afinitate crescut pentru coloranii acizi, cum ar fi eozina, i care apar colorate rou-strlucitor n microscopia optic. Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea n mduva osoas, urmnd acelai model de proliferare, difereniere, maturare i eliberare n snge ca i granulocitele neutrofile; nucleul lor este de obicei bilobat, dar sunt adesea observai i trei sau mai muli lobi. La indivizii sntoi se gsesc n numr mic n snge, dar devin predominante n snge i esuturi n asociere cu diferite boli alergice, parazitate sau boli maligne. Eozinofilele conin cel puin cinci tipuri diferite de granulaii intracitoplasmatice; granulaiile cristaloide conin cea mai mare parte a proteinelor cationice cu ncrctur mare, incluznd proteina bazic major, peroxidaza, proteina cationic eozinofilic i neurotoxina derivat din eozinofil. Eozinofilul produce i stocheaz pn la 29 de mediatori cunoscui, citokine, chemokine i factori de cretere, importante n reaciile inflamatorii n care este implicat aceast celul. Valori de referin - 0-700/L sau 0-0,7 x 10/l ;0-7 % din leucocite. Bazofilele (granulocite bazofile) i mastocitele - sunt dou populaii de leucocite bazofile care prezint multe asemnri, dar i unele diferene. Ambele tipuri de celule conin granulaii intracitoplasmatice care se coloreaz cu colorani bazici. De asemenea, ambele exprim pe suprafaa lor o isoform tetrameric a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Cnd acest receptor cu afinitate mare este legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, att bazofilele, ct i mastocitele sunt activate, fiind indus sinteza i secreia de mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele i mastocitele sunt factori importani n inflamaiile alergice i alte fenomene imune i inflamatorii. Bazofilele sunt celule avnd kinetica i istoria natural a granulocitelor, care se matureaz n mduv, circul n snge i rein anumite trsturi ultrastructurale caracteristice dup migrarea n esuturi n timpul proceselor inflamatorii i imunologice.

Mastocitele se matureaz n mod obinuit n afara mduvei osoase sau circulaiei - n general n esutul conjunctiv i cavitile seroase. Bazofilele i mastocitele difer semnificativ n ceea ce privete fenotipul de suprafa, forma i structura nucleului; bazofilele au n general mai puine granule i o morfologie mai omogen dect mastocitele. Exist, de asemenea, diferene n ceea ce privete mediatorii stocai i cei nou sintetizai dup activare. Ambele celule conin histamin, PAF i metabolii ai acidului arahidonic, considerate importante n patogeneza bolilor inflamatorii. O distincie major const n proteinazele care sunt coninute n cantitate abundent n mastocite. Ambele celule produc citokine. Valori de referin - bazofile= 0-200/L sau 00,2 x 10/L; 0-2 % din leucocite. Din foile de observaie ale bolnavilor luai n studiu am reinut datele de anamnez, examenul clinic i datele de laborator referitoare la testele de inflamaie, proteinele plasmatice i fraciunile proteice n inflamaiile acute i cronice, la testele imunologice care se efectueaz pentru precizarea diagnosticului n bolile de sistem. Datele obinute au fost analizate comparativ cu valorile fiziologice (tab. 9 ,10 i 11) Tabelul 9. Testul Valori de referin Tabelul 10. Fraciunea proteic Albumine 1- globuline 2- globuline -globuline -globuline Constante hematologice Hemoglobin (g/100 ml) VSH (mm/1 h) 4-7 Proteinemie (g/100 ml) 6,5-7,5 Fibrinogen (mg/100 ml) 200-400 Proteina C reactiv (mg/l) < 0,5 Concentraie 3,5- 5,2 g/100 ml ser 0,1- 0,4 g/100 ml ser 0,5- 1,0 g/100 ml ser 0,6- 1,2 g/100 ml ser 0,7- 1,6 g/100 ml ser Hematocrit Nr. Eritrocite (mil./mm3) Nr. Procente 50- 65 % 2- 6 % 6 -13 % 8- 15 % 10- 20 % Tabelul 11. Nr. Trombocite/ mm3 3 Leucocite/ mm

femei brbai 12-16 14-18 425 % 475 % 4,2-5,5 4,5- 5,7 4 000- 9 000 4 000- 9 000 150000350000 150000350000 Pentru efectuarea unui diagnostic diferenial, s-au efectuat i testele de evideniere a poliartritei reumatoide. n stabilirea acestui diagnostic s-a inut seama de indexul biologic de activitate al poliatrtitei reumatoide dup Huataja i Kalilamaki i de indexul activitii reumatoide dup Mc Carty (tab. 12). Tabelul 12. VSH (mm/1 h) 0 2 20 38 56 74 92 110 128 Hemoglobin (g/100 ml) 15,7 14,6 13,6 12,5 11,5 10,5 9,4 8,4 7,3 Sideremia (milimol/l) 25 21 18 15 11 8 4 0 1 Trombocite (x 10/l) 63 115 167 219 271 323 375 427 479 Haptoglobina (g/l) 0,8 1,4 2,0 2,6 3,2 3,8 4,4 5,0 5,6 Scorurile 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Indexul biologic de activitate este suma scorurilor fiecrei determinri n parte. Indexul clinic de activitate n poliartrita reumatoid se calculeaz ca sum a primelor 5 criterii. Pentru calcularea indexului total de activitate se adaug valorile VSH i se nmulete cu 5 (tab. 13). Tabelul 13.

Criterii subiective Redoare matinal Ore % 1/6 1 1/3 0 1,5 2,0 2,5 3.0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 2 3 4 6 9 11 14 17 20 23 26 29 31 34 37 40 43 46 Astenie Necesarul Fora de mm. Hg Criterii obiective Indexul VSH mm./1h % 10 1 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 2 3 5 6 8 10 11 13 15 17 18 20 23 25 27 28 29 30 prehensiune articular % % 260 0 5 1 250 240 230 20 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 15 16 19 20 21 22 23 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dup efort de aspirin Ore % Tab./zi % 12 0 1 2 11 10 9 8 7 6,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 2 4 7 10 13 16 18 20 21 23 24 26 27 28 30 31 32 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 5 7 10 12 15 17 20 22 25 27 30 32 35 37 40 110 42 45 47 50 100 90 80 70 n ser se cerceteaz reactanii fazei acute a inflamaiei (VSH, proteina C reactiv, 1 globulina etc) i n plus se determin fibrinogenul plasmatic. Toate au ns o valoare nespecific, putnd fi ntlnite n oricare alt boal inflamatorie. Cu valoare diagnostic se mai fac determinri ale complementului seric total sau a unor

fracii ca i determinarea crioglobulinelor serice, ambele explorri putnd avea valoare n urmrirea biologic a bolnavilor. n bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate fa de componetele self ale organismului ca nucleoproteine, acizi nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafa celular etc. rolul patogen al acestor autoanticorpi este discutabil, dar unii dintre ei joac un rol important n diagnostic. Grupul cel mai nsemnat i mai variat al autoanticorpilor este ndreptat mpotriva propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene n procesul imunologic. Pacienii au fost grupai n cinci categorii de afeciuni reumatice, determinndu-se profilul hematologic (prin hemoleucogram), profilul proteic (prin teste nespecifice de inflamaie) i cel imunologic (tab. 14, 15, 16). Tabelul 14. Diagnostic Poliatrit reumatoid Spondiloz Gonartroz BAVP Osteoporoz Hematii /mm3 3 927 000 4 100 000 4 500 000 4 150 000 3 820 000 Leucocite / Trombocite mm3 7 600 6 300 4 500 6 800 10 100 /mm3 378 000 1 750 000 149 000 190 000 616 000 Hb. (g/100 Ht % ml) 11,9 14,4 12,7 18,8 13,3 32,9 39,2 32,8 44,4 33,2 Tabelul 15. Diagnostic VSH (mm/h) Fibrinogen (mg/dl) PCR Albumine (g/dl) 1 globuline (g/dl) 2 globuline (g/dl) globuline (g/dl) globuline (g/dl) P.R. Spondiloz Coxartroz Gonartroz BAVP Osteoporoz 52 36 34 32 35 50 635 684 680 679 685 684 +3,35 3,83 3,81 3,82 3,85 3,38 0,45 0,32 0,30 0,31 0,35 0,52 0,96 0,64 0,60 0,62 0,67 0,99 0,86 0,68 0,65 0,66 0,70 0,79 1,86 1,5 1,3 1,45 1,54 1,27

Tabelul 16. Diagnostic Poliartrit reumatoid Spondiloz Anticorpi antinucleari +/Factor reumatoid + -

III. Rezultate i discuii Analiza statistic a lotului de pacieni evideniaz corectitudinea datelor epidemiologice, predominana anumitor factori de risc i variaia valorilor fraciunilor proteice plasmatice i a testelor de inflamaie nespecifice. Literatura de specialitate arat c articulaiile mai frecvent afectate la populaia peste 50 ani sunt : articulaiile mici ale minilor i picioarelor, interfalangiene distale ale degetelor minii, trapezo-metacarpian a policelui i metatarso-falangian a halucelui; 13. articulaiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ; articulaiile coxofemurale; articulaiile genunchilor. n lotul studiat, cele mai frecvente forme de artroz sunt reprezentate n figura Figura 13. Distributia lotului studiat in functie de diagnostic BAVP 30% Spondiloza 33% Gonartroza 37%

Distribuia pe sexe arat o frecven mai mare a bolii la sexul feminin, fiind incriminat n acest caz factorul hormonal (climacteriul), (fig. 14). Figura 14. Distributia lotului pe sexe Barbati 37% Femei 63% Analiza lotului din punct de vedere al vrstei de manifestare a bolii (debutul poate fi asimptomatic) indic frecvena mai crescut la persoanele peste 50 de ani, cu un maxim pentru pacienii din grupa de vrst 61-70 ani (fig. 15) Figura 15. Distributia pe grupe de varsta 10 8 6 4 2 0 <40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani 2 4 8 9 7 Distribuia n funcie de mediul de via evideniaz o pondere mai mare a bolii la persoanele din mediul urban (fig. 16). Figura 16. Distributia lotului studiat dupa mediul de viata 100% 24 50% 6 0% 1 Mediu urban Mediu rural Interpretarea datelor legate de factorii locali incriminai n apariia i dezvoltarea artrozei, cum sunt: displaziile articulare, subluxaiile articulare,

instabilitatea articular, hiperactivitatea profesional sau sportiv, ncrcarea n valg sau var, inegalitatea membrelor articular de tip ponderal, deformri inferioare, arat o frecve mai mare a factorului de ncrcare a articulaiilor prin exercitarea unor profesii care suprasolicit funcional articulaiile (fig. 17), si prin greutatea corporal (fig. 18). Figura 17. Distributia in functie de factorii de risc risc cumulat 10 13 risc profesional 7 0 2 4 6 8 10 greutate 12 14 Figura 18. Distributia in functie de suprasolicitarea prin exces ponderal normoponderal 43% supraponderal 57% Se constat c sunt pacieni pentru care cumularea a doi factori: greutatea n exces i exercitarea unei profesiuni care suprasolicit articulaiile reprezint un important factor de risc suplimentar pentru deteriorarea morfofuncional a articulaiilor. Studiul probelor inflamatorii, dei nespecifice, indic o cretere a valorilor VSH-ului (fig. 19) i fibrinogenului (fig. 20), fa de valorile de referin, n cele mai frecvente forme de artroz.

Figura 19. Valorile VSH in afectiunile reumatice degenerative 50 VSH (mm/1h) 40 30 20 10 0 7 Normal Gonartroza Spondiloza BAVP 42 40 37 Figura 20. Valorile fibrinogenului in cele mai frecvente forme de artroza 800 600 400 200 0 Normal Gonartroza Spondiloza BAVP 400 651 620 692 Se observ valori de 5-6 ori mai mari dect limita superioar a normalului pentru VSH cu un maxim de 42 mm/1h ntr-un caz de gonartroz n puseu inflamator, decompensat algic i de 1,5-1,7 ori pentru fibrinogen, atingnd valoarea maxim de 692 mg/dl n boala artrozic vertebroperiferic. Fibrinogen (mg/dl)

n ceea ce privete electroforeza proteinelor plasmatice, la vrstnici exist o scdere a vrfului -globulinelor asemntoare cu scderile din deficitele imune i hipoalbuminemie. 75 % dintre btrni prezint o hipoprotidemie datorat scderii simultane a albuminelor i imunoglobulinelor. Datorit acestei scderii fiziologice la vrstnic i avnd n vedere c acetia se ncadreaz n media de vrst n care se manifest boala artrozic, valorile clinice ale fraciunilor proteice nu sunt mult modificate (fig. 21, 22, 23). Figura 21.Valorile fractiunilor proteice in gonartroza 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 Albumine 1-globuline 2-globuline Gonartroza -globuline Normal - globuline 0.35 0.3 0.77 0.6 0.9 0.73 1.38 1.2 4.2 3.75 Figura 22. Valorile medii ale fractiunilor proteice in spondiloz a 5.00 Proteine (g/dl) 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 0.34 0.3 0.72 0.6 0.9 0.63 1.41 1.2 4.2 3.76 Albumine 1-globuline 2-globuline -globuline -globuline Spondiloza Normal

Figura 23.Valorile medii ale fractiunilor proteicein BAVP 5.00 Proteine (g/dl) 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 0.33 0.3 0.6 0.64 0.9 0.68 1.35 1.2 4.2 3.70 Albumine 1-globuline 2-globuline -globuline -globuline BAVP Normal

IV. Concluzii Patologia reumatismal are ca punct de plecare n cele mai numeroase situaii un proces inflamator. n unele afeciuni inflamaia este local, cu caracter acut. Ea se poate croniciza n gut, poliartrit reumatoid etc., sau poate provoca o reacie sistemic, provocnd febr, durere, hiperleucocitoz i sinteza hepatic de proteine ale reaciei inflamatorii. Aceste criterii ajut clinicienii s evalueze amploarea inflamaiei. Cnd procesul devine cronic, reacia imunologic domin i este cu att mai semnificativ cu ct inflamaia este mai de durat. Testele reumatismal. Concentraia unui numr de constitueni plasmatici este considerabil alterat n cursul primelor zile dup un stimul inflamator - ca parte a unui rspuns general sistemic i metabolic fa de leziunile tisulare i infecie. n afeciunile inflamatorii articulare se nregistreaz creteri importante ale concentraiilor fibinogenului. Teste generale ca VSH sau leucocite se determin alturi de concentraiile diferitelor proteine serice pentru stabilirea unui profil proteic caracteristic afeciunilor. n rspunsul de faz acut apare o cretere moderat a unor molecule intens asimetrice n plasm (fibrinogenul). Fibrinogenul este cea mai asimetric protein de faz acut, prezent n concentraii substaniale n plasm i are cel mai mare efect asupra VSH. Electroforeza proteinelor plasmatice arat creteri ale fraciunilor globulinice 2 i mai puin 1 (ce reflect creterea concentraiei multor proteine de faz acut), dar nu ofer nici un avantaj fa de determinarea PCR serice din punct de vedere al vitezei i amplitudinii creterii (cresc mai ncet, iar amplitudinea este mai mic). n cazul sindroamelor acute sau al puseelor de acutizare ale afeciunilor cronice cresc n general 1 i 2 globulinele (zon electroforetic ce conine majoritatea proteinelor inflamatorii). Creteri mari ale fibrinogenului determin o accelerare corespunztoare a vitezei de sedimentare a hematiilor. n cursul puseelor evolutive ale procesului inflamator cronic fibrinogenul i globulinele cresc, ceea ce antreneaz i o cretere a VSH. i n acest caz, determinarea VSH rmne un test de urmrire a evoluiei procesului inflamator. Cercetri recente, avnd ca obiectiv gsirea unor markeri ai procesului artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substane cu semnificaie diagnostic, nespecifice de inflamaie permit studiul evoluiei procesului

ce pot fi detectate n snge, urin, lichid sinovial, i a cror cuantificare exprim procesele patologice ce au loc n articulaie. Avnd n vedere c data debutului bolii este greu de precizat, cci stadiile cele mai precoce sunt asimptomatice, studierea variabilitii elementelor biochimice, imunologice, topografice i evolutive ale bolii este foarte important pentru tratarea sa cu succes. Urmrirea proteinele de faz acut pot diagnostica precoce afeciunea prin depistarea i urmrirea evoluiei procesului inflamator; ele permit alegerea terapiei optime, monitorizarea activitii bolii n cursul terapiei, n vederea unei mai bune ajustri a dozelor de tratament, i in felul acesta scopul de ameliorare a calitii vieii pacienilor va fi atins.

Bibliografie 1. Papilian V, Anatomia omului, volumul I- Aparatul locomotor, Editura All, Cluj, 2001 2. Ulmeanu D., Bordei P.; Colaborator: Iliescu D.M., Artrologie, Ed. Ovidius University Press, Constana, 2001 3. Popescu M., Trandafir T., Dimitriu C., Artrologie i biomecanic, Ed. Scaiul, Bucureti, 1998 4. Popescu E., Semiologie anatomoclinic, biochimic, fiziopatologic, Ed. Medical, Bucureti- 1982 5. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I., Semiologie i diagnostic n reumatologie, Ed. Medical, Bucureti,1991 6. Hary S., Artroza, Ed. Corint, Bucureti, 2003 7. Rooiu Natalia, Biochimie clinic - Capitole speciale, Ed. Muntenia & Leda, 2002 8. Zaharia P., Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ed. Paideia, Bucuresti, 1994 9. Arama St. S., Bojina Violeta, Milicescu Mihaela, Croitoru Al., Arama Victoria, Cmpeanu Anioara, Studiu comparativ al metalproteinazelor n lichidul sinovial, efectuat asupra pacienilor cu artrit reumatoid i artroz, Revista de biochimie, Bucureti, decembrie 2007, vol 58, nr. 12 10. Isaiu A., Stadiul actual al cunotinelor privind afeciunile reumatice degenerative i posttraumatice, 2007 11. Stroescu V., Farmacologie, Ed. ALL, Bucureti, 1992 12. Stroia Victoria, Balneologie i recuperare medical, Tipografia Universitii "Ovidius", Constana, 1997 13. Rdulescu A., Electroterapie, Ed. Medical, Bucureti, 1993 14. Popescu A.A., Ergoterapie: Organizare, finanare, desfurare, Ed. Medical, Bucureti, 1975 15. Ghidul Serviciilor Medicale al Laboratoarelor Synevo, Ediia 2007-2008 16. Rooiu Natalia, erban M., Badiu Ghe., Biochimie clinic metode i tehnici de laborator, valoare diagnostic, Ed. Muntenia, Constana, 2005 17. Voinea F., Imunologie clinic, note de curs, Constana ,1993

18. Moraru I., Imunologie: Bazele imunologice ale strii de sntate i boal, Editura Medical, Bucureti , 1984 19. Kondi V., Laboratorul clinic, Ed. Medical, Bucureti,1981 20. Mihele Denisa, Pavlovici Maria, Biochimie clinic - metode de laborator, Ed. Medical, Bucureti, 1996 21. Bal M., Metode de laborator, vol. II, Ed. Medical, Bucureti,1977 22. ieica Maria, Halunga-Marinescu Sperana, Practica laboratorului clinic, Ed. Academiei Republicii Socialiste Romnia, 1984 23. www.umfcv.ro/ro/manifesteriStiintifice/comunicari2002/lucrari.html 24. www.univermed-edgm.ro/dw/tezedoct/ 25. www.regen.iupui.edu 26. www.nebi.nlm.nih.gov/pubmed/1863600 27. www.som.soton.ac.uk/research/dohad/groups/bone-joint/ 28. www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza_sold/clinica_radiologie_coxartroza. html 29. www.cnaa.acad.md/theses/usmf/ 30. www. analizemedicale.com/analize/artroscopia_-_investigatie invaziva_920.htm