1. Clasificarea anemiilor I. Anemii prin dereglari de formare a eritrocitelor 1. Anemii fierodeficitare 2. Anemii B12-deficitare 3.

Anemii prin deficit de acid folic 4. Anemii aplastice 5. Anemii metaplastice 6. Anemii renale 7. Anemii in bolile cronice II. Anemii hemolitice A. Anemiile hemolitice ereditare 1. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglarii structurii membranei eritrocitelor (Membranopatiile) a. Dereglarea structurii proteinelor membranei eritrocitare Microsferocitoza ereditara Eliptocitoza (ovalocitoza) ereditara Stomatocitoza ereditara b. Dereglarea structurii lipidelor membranei eritrocitare Acantocitoza ereditara Anemia hemolitica ereditara determinata de dereglarea de reinnoire a fosfatidilcolinei 2. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglarii activitatii enzimelor eritrocitelor (Enzimopatiile) a. Deficit de enzime ale suntului pentozelor: glucozo-6fosfatdehidrogenaza b. Deficit de enzime ale glicolizei anaerobe Deficit al piruvatkinazei Deficit al glucozo-fosfatizomerazei Deficit al hexokinazei Deficit al fosfofructokinazei Deficit al fosfoglicerokinazei etc. c. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglarii metabolismului glutationului Deficit al glutationreductazei Deficit al glutationperoxidazei Deficit al glutationsintetazei d. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglarii activitatii enzimelor care participa la utilizarea ATP Deficit de adenozintrifosfataza Deficit al adenilatkinazei e. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglarii metabolismului nucleotidelor: deficit al ribofosfat-pirofosfatkinazei 3. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglarii structurii sau sintezei lanturilor de globina (Hemoglobinopatiile) a. Anemiile ca rezultat al dereglarii de sinteza a lanturilor de globina: diverse forme de talasemie b. Anemiile ca rezultat al dereglarii structurale a globinei Hemoglobinopatiile S, C, D, E s.a. Hemoglobinopatiile cu hemoglobine instabile B. Anemiile hemolitice dobindite

1.

2. 3.

4.

5.

Anemiile hemolitice ca rezultat al actiunii anticorpilor antieritrocitari a. Anemiile hemolitice izoimune BHNN Anemiile hemolitice posttransfuzionale b. Anemiile hemolitice autoimune prin anticorpi impotriva antigenilor eritrocitelor din singele periferic Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald Idiopatice Simptomatice (pe fundalul altor maladii leucemie limfocitara cronica, limfoame maligne, mielofibroza idiopatica, LES, arttrita reumatoida, hepatite, etc.) Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece Idiopatice Simptomatice (mielofibroza idiopatica, leucemie limfocitara cronica) Anemiile hemolitice autoimune cu aglutinine complete la rece Idiopatice (boala cu aglutinine la rece) Simptomatice (pe fundalul mononucleozei infectioase, pneumoniei virale) Anemiile hemolitice cauzate de hemolizine bifazice (hemoglobinuria paroxistica a frigore) Idiopatice Simptomatice (la bolnavii de sifilis) c. Anemiile hemolitice cu anticorpi impotriva antigenilor eritrocariocitelor maduvei oaselor Idiopatice Congenitale de tipul Blackfan-Diamond Simptomatice (pe fundal de timom, leucemie limfocitara cronica, maladia Hodgkin, LES) Anemiile hemolitice ca rezultat al modificarii structurale a membranei eritrocitare determinata de mutatia somatica Maladia Marchiafava-Micheli Anemiile hemolitice ca rezultat al distructiei mecanice a eritrocitelor a. Hemoglobinuria de mars b. Plastia valvelor cardiace c. Hemangiomatoza d. Splenomegalii masive e. Sindromul CID f. Sindromul hemolitic uremic g. Purpura trombocitopenica trombohemolitica Anemiile hemolitice prin actiunea agentilor chimici a. prin actiunea plumbului si a altor metale grele b. prin intoxicare cu acizi c. prin actiunea substantelor hemolitice organice d. prin abuz de alcool cu afectarea ficatului (sindromul Zieve) Anemiile hemolitice prin actiunea agentilor infectiosi (malaria, toxoplasmoza)

2.anemia fe-def. incidenta. Cauze. incidenta 80-85% din toate anemiile, 8-15% femei in virsta reproductiva, deficit de fier in organism la fiece a treia femeie. Cel mai des se intilneste la copii de la 6 luni la 3 ani. Etio: continut insuf de fe in produse alimentare consumate; cerinte

sporite de fe; pierderi crescute de fe(singerari GI, meno- metroragie, donare de singe, hburie, tulb de hemostaza); deregl abs fe. 3. stadiile def de fe Stadiul I: deficit prelatent de fe def de fe in tes cu reducerea nivelului de feritina si hemosiderina in MO, ficat, splina, muschii scheletului, confirmat prin det niv de feritina in plasma. Important cant feritinei in plasma det imunologic este proportionala cu rezervele fierului in organism. Stadiul II: def latent de fe red considerabila a feritinei cu epuizarea depozitelor de fe. Scade c% fe seric. Hb N. Stadiul III: anemia cu deficit de Fe etapa cea m avansata, nu ajunge fe pu eritropoieza. Evolutie insidioasa, mult timp compensata f bine. 4. patogenia anemiei fe-def. 1. fe participa la sinteza Hb, in lipsa lui anemie, sdr anemic(cauzat de hipoxie si mec de compens): slabiciune gen, oboaseala, ameteala, acufene, palpitatii, dispnee la ef fiz moderat, cefalee, paliditatea teg, tahicardie, suflu sist la apex. 2. fe prezent in multe enzime, lipsa lui deregl metab cel si dezvoltarea schimbarilor trofice in tesuturi atrofie mucoasa GI, gravide insuf contractila a uterului, hemoragie hipotonica, fat mort etc. copiii frecv inf resp ac, intirzie in dezv fizica si psihomotorie. Sdr sideropenic piele uscata, fisuri calcaneene, unghii fragile, koilonichie(unghii cu concav in sus), par fragil, cade in cant mare, xerostomie, deregl de masticatie, formare bol, stomatita angulara, disfagia sederopenica=sdr Plummer-Vinson(atrofia muc hipofaringelui la niv cartilajului cricoid), disconfort in abdomen cu garguimente, pica chlorotica. 5 tabl clinic in an fe-def., sdr principale sdr anemic+sideropenic(vezi mai sus), 10-15% splenomegalie moderata 6. diagn de lab a an fe-def.: an gen a singelui: scade Hb si nr eritr. Ic poate fi subnormal, microcitoza si hipocromia Er. anulocite. Def sever-anizocitoza, poikilocitoza, deregl capacitatii membr Er de a se acomoda la sp. inguste ale splinei rezulta in distrugere rapida cu alipire component hemolitic. Reticulocite nr normal sau usoara scadere/crestere. 30%cazuri Tr cresc pina peste 1mln. MO hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu aparitia eritrocariocitelor primitive(mici, contur neregulat, zdrentuit), cu aspecte de diseritropoieza(cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nucleara). Fe seric scazut(N 12.530.4mmol/l) creste capacitatea totala de fixare a Fe(N 70.4 +- 4.1 mmol/l), creste capacitatea latenta de fixare Fe(N50.2 +- 4mmol/l). Singele pu analiza Fe se colecteaza in eprubete distilate special, pacientul sa nu primeasca preparate de Fe 5 zile. Proba cu Desferal dupa adm 500 mg Desferal in 24 ore se elimina in N cu urina 0.6-1.3 mg Fe, in def de Fe pina la 0.2mg. testarea la hemoragie oculta din TGI. proba Greghersen sau cu crom radioactiv(marcare Er, se det radioactivitate in mase fecale). 7. DD al An fe-def: 1. maladia Marchiafava-Micheli Hburie, Er hipocrome+Fe seric scazut, in crizele hemolitice Bbemie indirecta, Hbemie, Hburie, hemosiderinemie, reticulocitoza, testul Ham si proba cu zaharoza pozitive. 2. talasemie Er de tras in tinta, Fe seric crescut, sdr de hemoliza, electroforeza Hb. 3. anemiile sideroacrestice Fe nu e utilizat acresie depunere in tes si org hemosideroza sec, Er hipocrome, fe seric crescut, MO creste c% sideroblasti. 4. An in boli cr. creste depozitare Fe, creste feritina in ser, Er hipocrome, Fe seric N sau scazut 8. Principiile de trat a An ferodef. Normalizarea continut Hb si restabilire rezerve de Fe in organism. Fieroterapia pe cale orala, cu folosire Fe bivalent: sulfatul de Fe, Tardiferon, Ferogradumet, Sorbifer, Hemofer, gluconat de Fe, fumarat de Fe, Totema s.a. 1 past de 2ori/zi cu 30-40 min inainte de masa cu juma de pahar de apa. Se evita ceai, cafea, lapte, adm concomitenta cu prep ce deregl abs Fe in intestin tetracicline, prep de Ca, Levomicetina, Antacidele. Daca inainte de masa provoaca greata, voma s.a. se adm la o ora dupa masa sau in cel mai rau caz in timpul mesei. Alte med Ferroplex(3x3), Conferon (2x2), Ferrocal (2x3). Nu se recomanda Fe in capsule(Feniuls, Ranferon) se dizolva tardiv, se elibereaza in IS unde abs e

scazuta. Parenteral nu e rational provoaca r alergice pronuntate, poate soc, infiltrate i/m, sarcom se dezv in locul injectarii. Indicatii stricte: B ulceroasa in ac, Billroth II. Rezectia sect initial al IS, enterita cr, sdr de malabs, nesuportare prep de Fe pe cale orala. Trat pina la N Hb + inca o luna-2 dupa asta. 9. An Fe-def la N-n: cauze prematur, gemeni, mama anemica, crestere rapida, alimentatie artificiala, legare precoce cordon, insuf placentara, melena i/uterina, transfuzie feto-materna, feto-placentara, transfuzie feto-fetala de la fat-donor, multiparitate la interval sub 2 ani. Tratament 5mg/kg/zi in picaturi Hemofer, Totema, Ranferon. 1ml Hemofer=44mg Fe, 1ml=30 pic => 1pic=1.5mg Fe. La N-n prematuri se utlizeaza si Eprex eritropoietina umana recombinata. Profilaxie Fe mamei din sapt 12, micsorare nr de graviditati si marire interval intre ele, la N-n prematuri de la 2 luni 5mg/kg/zi, la cei in grupa de risc de la 4 luni 2mg/kg/zi 10. An Fe-def la gravide. Cauze aceleasi continut insuf de fe in produse alimentare consumate; cerinte sporite de fe; pierderi crescute de fe(singerari GI, meno- metroragie, donare de singe, hburie, tulb de hemostaza); deregl abs fe. Plus deficit de Fe la fete in netratat, sarcini repetate cu interval scurt intre ele, hemoragia in timpul nasterii, formare inadecvate de eritropoietina in jum a doua de sarcina. Trat: aceleasi sulfatul de Fe, Tardiferon, Ferogradumet, Sorbifer, Hemofer, gluconat de Fe, fumarat de Fe, Totema s.a. 1 past de 2ori/zi cu 30-40 min inainte de masa cu juma de pahar de apa. Eprex. Profilaxie indicare prep de Fe din sapt 12-14 + inca 6 luni dupa nastere. Femeia de virsta reproductiva, pina la menopauza 1 past de 2 ori pe sapt. Prelungire timp intre graviditati. 11. Criterii de eficacitate a trat cu prep de Fe: reticulocitoza la z7-10, majorare Hb din sapt 3, disparitie simpt de sideropenie in sapt 2-3, aparitia Er saturate cu Hb si de dimeniuni obisnuite. Raspunsul suboptimal e rezultatul folosirii unui prep care slab se abs. prelungirea hemoragie, malabs Fe, infectii intercurente compromit raspunsul la trat. 12. Profilaxia An Fe-def: examinare grupe de risc! Adm prep de fe la femei virsta reproductiva 1-2 past pe sapt pina la menopauza. 13. Etio An B12-def: 1. aport insuf, 2. disociatie inadecvata a vitB12 din prot aliment gastrita atrofica, gastrectomie partiala cu hipoclorhidrie, 3. def sau fact intrinsec anormal care nu formeaza complexul cu vitB12 def ereditar, atrofia sau pierderea sect mucoasei care produce fact intrinsec, f intrinsec suprasesn la acid, pepsina, tripsina, fact intrinsec cu afinitate joasa la receptorii de absorbtie din ileon, 4. sit pat in IS proteaze pancreatice inadecvate, consumul B12 in intestin(de bact, infestare cu botricefal), 5. deregl ale mucoasei ileonului/receptorilor de fixare a fact intrinsec, 6. deregl de transp plasmatic def genetic de transcobalaminaII, transcobalamina anormala, 7. deregl metab. prin defect enzim congen, prin analogi structurali ai vit B12 14. Patogenia An B12-def: 1. B12 necesar pu sint AND B12 act asupra a. folic transformindu-l in a. folinic, care participa la sint timidinei, aceasta contribuie la sint AND => deficitul = deregl multiplicare celule. Se formeaza m putine Er; atrofie mucoasa TGI => secretie insuf fact intrinsec => malabs B12 = cerc vicios. In sist hematopoietic: maturatia nucleului ramine in urma de dezv citoplasmei asincronism nucleo-citoplasmatic, nucleul nu e aruncat la timp din cel, citoplasma continue sa creasca in dimensiuni, aceste cel mari eritrocariocitare se numesc cel megaloblastice. Er urmate sunt megalocite cu d 12-15microni. In eritrocariocite mai ramin resturi nucleare corpusculi Jolly si membr nucleara inelele Kebot. Cel eritrocariocitare au activ mitotica joasa, ce duce la acumularea lor in MO cu reducerea ratei granulocite/eritrocariocite de la 3:1 la 1:1. multe cel se distrug in MO neatingind stadiul deEr

hematopoieza ineficienta. Hemoliza intramedulara semnificativa are ca urmare reticulocitopenia si cresterea continutului de Bb in singe. In MO sufera si rindul granulocitar si megacariocitar => leucopenie, trombocitopenie. 2. B12 participa la sint membr mielinice a fibrelor nervoase din a grasi deficit = demielinizarea fibre nervoase, deregl transmiterii impuls nervos, dezv slabiciunii musculare = mieloza funiculara; 3. B12 participa la scindarea a. grasi, in deregl acumulare in org a prod de metab toxice, in special a. metilmalonic, intoxicatia cu acesta = psihoza megaloblastica 15. Tabloul Cl al B12-def: 1. sdr anemic, 2. sdr gastroenterologic anorexie, senz de greutate si dureri in reg epigastrica, dureri in limba, constipatii, diaree; 3. sdr neurologic senz de amorteala, de raceala in miini si picioare, senzatia de picioare de vata, la o parte din bolnavi diminueaza simtul mirosului, auzul, vederea. 4. altele pierdere ponderala, poate febra, paloare teg cu nuanta icterica cauzata de Bbemie moderata, sclere subicterice cu lipsa semne hemoragice; glosita Hunter(limba acoperita cu lac), achilie histaminrezistenta, uneori hepatosplenomegalie. Uneori manif psihotice iritabilitate si tulb de atentie, concentrare si memorie pina la despreii, halucinatii, manii, accese epileptiforme. Uneori incontinenta urinara si fecala. 16. Modif hematologice in an B12-def: in singele periferic scade c% de Hb, nr de Er. Nr Er e mult scazut fata de niv Hb => Ic>1. morfologic: dimens variate anizocitoza de la schizocite 24m la megalocite 15m; poikilocitoza rotund, oval, prasada; hipercromie; corpusculi Jolly, inele Kebot; reticulocite in cant redusa, uneori cel megaloblastice. Hipersegmentare a neutrofilelor; limfocitoza; trombocitopenie. In MO hemopoieza megaloblastica; metamielocite si nesegm de dim mari. In analiza biochimica hiperbilirubinemie moderata , creste c% a metilmalonic. 17. DD al B12-def: 1. an hemolitica semne de hemopoieza megaloblastica, dar si semne de hemoliza hiperbilirubinemie asociata de reticulocitoza pina la tratament; 2. Fe-def: sdr sideropenic vs sdr neurologic si hemopoieza megaloblastica; 3. an aplastica pancitopenie m profunda, limfocitoza pronuntata in formula leucocitara; prezent sdr hemoragic, lipsa cel neurologic; trepanobiopsie aplazie medulara; 4. eritroleucemia deseori hemopoieza megaloblastica, dar in punctat se depisteaza si cel blastice, m frecv de tip mieloblastic; lipseste criza reticulocitara la adm B12; 5. a. folic-def: lipsa sdr neurologic, a metilmalonic in N; tratamentul de proba cu B12 5-7 z fara criza reticulocitara 18.Trat B12 def. nu se trat cu prod aliment, transfuzii doar in precoma/coma anemica. 2 etape de trat: de saturare cu B12 si de mentinere. Se utlizeaza f injectabile ciancobalamina si hidroxocobalamina. Daca e prezent sdr neurologic zilnic 1000microg de B12 10 zile, dupa care doze obisnuite de B12 200-400 microg. Lipsa sdr neurologic B12 in doze obisnuite din start. Dupa normalizare indici sang, trat de mentinere= 200microg de B12 o data in sapt toata viata(hidroxocobalamina 500microg la 6-8 sapt). Criterii de eficacitate- normalizare Hb in 4-6 sapt. La z4-5 sau 7-8 criza reticulocitara. Pacientii se examineaza o data in 6 luni; FEGDS o data in an deoarece an B12-def e stare precanceroasa! 19. Profilaxia recidivelor B12-def: tratamentul de mentinere 200microg de B12 o data in sapt toata viata (hidroxocobalamina 500microg la 6-8 sapt). Pacientii ce nu suporta sau refuza trat B12 parenteral administrare de B12 in doze mari per oral se abs prin difuzie pasiva prin mucoasa bucala, gastrica si a jejunului. Pacientii se examineaza o data in 6 luni; FEGDS o data in an deoarece an B12-def e stare precanceroasa! 20.An prin def de a folic. Se intilneste la toate virstele, raspindita in tari slab dezv. A. folic se contine in toate alimentele, cel m mult in spanac, m putin cartofi, mere, banane, salata, cel m sarac laptele de capra. Fierberea = distrugere a folic. Fructe si legume crude sursa principala. Se abs. in sect prox a IS, fara participare fact suplimentari. Cauze: 1. deficit nutritional in

consum numai produse vegetale prelucrate termic si in alimentare insuf, 2. cerinte sporite ale org in a folic, preponderent la gravide ce au abuzat de alcool si continue sa-l consume in timpul graviditatii. Necesitate zilnica a ravide in a folic 500m, in lactatie 300, multiparitate, sarcina gemelara; 3. consumul sporit de a folic pu eritropoieza hiperactiva compensatorie la pers cu anemii hemolitice, la pacienti cu maladii mieloproliferative, psoriazis, 4. distructia a folic in org la pers care timp indelungat folosesc remedii anticonvulsive, tuberculostatice, 5. folosire med antifolice (Metotrexat), 6. deregl de abs a a folic enterita cr, spru tropicala, sdr de malabs, enteropatie glutenica, rezectii vaste de jejun prox, malabs ereditara de foliati, consum de alcool. 21. patogenie an a folic-def: a folic participa la sinteza AND, lipsa diminuare diviziune si maturatie cel prin sint scazuta de AND. Se af cel cu multiplicare rapida tes hemopoietic si epit TGI => hemopoieza ineficienta + deregl ale sist D 22. tablou cl an def a folic: sdr anemic, tulb sist digestiv anorexie, dureri in epigastru, diaree, constipatii. Semne de glosita m slab pronuntate ca in B12def. organele int fara modif. 23.diagn de lab an def a folic: scad Hb si Er. Anemie macrocitara, hipercroma. Anizocitoza, poikilocitoza, corpusculi Jollu, inele Kebot. Mics moderata a leuc si Tr. MO hemopoieza megaloblastica. C% a metilmalonic N. 24. DD B12def si def a folic - lipsa sdr neurologic, a metilmalonic in N; tratamentul de proba cu B12 5-7 z fara criza reticulocitara. 25. profilaxia si trat an prin def de a folic: Trat a folic pe cale orala cite 5-15mg/zi timp de 4-6 sapt. Doza de 15mg/zi e suficienta si pu sit de diminuare a absorbtiei. Parenteral a folic nu se adm!! Trat de mentinere nu e necesar. La gravide 15mg/zi pina la normalizarea Hb, ulterior se adm cite 1mg/zi pe toata per sarcinii si lactatiei. Profilaxie alimentare corecta, in special in timpul sarcinii. La gravide profilactic si 5mg/zi. Necesara adm de a folic la gravidele cu anemie hemolitica. Profilactic combatere alcoolism, combaterea maladiilor de baza cu adm de a folic. 26. Cauzele si patogenia an aplastice. Anemia aplastica se caract prin depresia tuturor tes hemopoietice din MO, ce se reflecta in singele periferic prin pancitopenie. An aplastica congenitala in anemia Fanconi si anemia Diamond-Blackfan. An Apl dobindita: 1. idiopatica (in 50% cazuri); 2. secundara actiunea chimiopreparatelor antitumorale, iradierea ionizanta, unele med(levomicetina, AINS, sedative), subst tox din gr hidrocarburilor aromatice (benzenul, toluenul) insecticidele; ag infectiosi (virusul hepatitei, de obicei C, mononucleoza infect, CMV, HIV); cauzate de graviditate(rar), pe fundalul an hemolitice(in special Marchiafava), origine autoimuna. Patogenie: mai multe teorii 1. afectarea cel stem, prin deficitul subst stimulatoare ale cel stem IL-3 si GM-CSF(fact stimulator al coloniilor granulomonocitare); 2. patologia micromediului hematopoietic care contine GF, 3. teoria autoimuna prezenta de Ac impotriva cel hemopoietice ale MO. Se depisteaza T-limfocite citotoxice activate care produc citokine (gama-interferon si TNF) ce inhiba hemopoieza N. IFN si TNF gama mai induc apoptoza accelerata a cel hematopoietice. 27. Tabl cl in an aplastica. Sdr principale. Sdr anemic. Sdr hemoragic cauzat de deregl hemostazei primare cauzate de trombocitopenie - petesii, echimoze pe piele, pe mucoasa cav buc, pot aparea hemoragii nazale, gingivoragii, metroragii, pot fi hemoragii cerebrale, care se termina cu exitus. Sdr de complicatii infectioase din neutropenie stomatita, otita,tonsilita, bronsita, pneumonie, infectii perianale. Org int N. Evolutie clinica ac/cr. Dupa gravitate severa, gravitate medie, usoara. Criteriile an aplastice severe(pu dif de an aplastica medie pu a selecta candidatii la transplant medular): An aplastica severa Gr<0.5x 10x9/l, Tr<20 x 10x9/l

Reticulocite <1%, MO hipocelularitate severa, cel<25%; An aplastica f severa toti acesti in, dar Gr<0.2. complic inf. 28. Diagn de lab a an. Apl. Importanta trepanobiopsiei. Pancitopenie, anemie de dif grad normocitara si normocroma. Leuc 0.8-1.0 pina la 2.5-3.0. neutropenie, limfocitoza. Trepano pot fi depistate focarele si gradul de reducere a hemopoiezei in MO. In cav medulare predomina cel adipoase, in loc de hemopoietice. Fe seric crescut, deoarece eritropoieza e redusa. 29. Dd al an aplastice: 1. cu B12 si a folic - pancitopenie m profunda in aplastica, limfocitoza pronuntata in formula leucocitara; prezent sdr hemoragic, lipsa cel neurologic; trepanobiopsie aplazie medulara vs hemopoieza megaloblastica 2. in Marchiafava-Micheli pancitopenie m moderata, fara limfocitoza. An hipocroma. Trepano si MO hipercelularitate moderata. Reticulocitoza. Fe seric scazut, creste doar in crize. Test Ham pozitiv. Crize aplastice rar supraveghere in dinamica. 3. leucemia ac in pancitopenie fara cel blastice in singele periferic hepatosplenomegalie. Punctat, trepano cel blastice. 4. Mielofibroza idiopatica in citopenie si limfocitoza, dar splenomegalie frecv prezenta! Trepano hipercel medulara, megacariocitara si semne de fibroza de dif grad. 5. af MO de metastaze ale cancerului af metastatica.. 30. Principii de trat a an aplastice: trat include 1.folosire de componenti sang (casa eritr, concentrat de trombocite) scop substitutiv, 2. remedii imunosupresive globulina antilimfocitara (GAL) sau globulina antitimocitara (GAT) - Ig G policlonale obtinute din serul animalelor imunizate cu limfocite sau timocite de la donatori cu actiune prin distrugerea Tlimfocitelor. Rational utilizare doze medii 15-20 mg/kg/zi de GAL intr-un timp scurt 4-5z. in aplazie severa programe combinate imunosupresive cu utilizarea de ciclosporina A blocarea activitatii limfocitare si supresia raspunsului imun care se realizeaza printr-un sir de limfokine, ca IL2 . se adm nu mai putin de 12luni . se recomanda includerea CyA in programa de terapie imunosupresiva la fiece bolnav dupa trat cu GAL(la a 14azi) sau concomitent cu GAL. primele semne de eficacitate peste 2-3luni, in lipsa dinamicii peste 3l se intensifica terapia imunosupresiva. Se utilizeaza Prednisolon 30-60mg/zi pu a micsora toxicitatea GAL/GAT si profilaxia bolii serului. Metilprednisolon 20-50mg/kg uneori inclus in programe de trat in asociere cu GAL/GAT 4. transplant medular, 5. splenectomie, 6. AB pu combaterea complicatiilor infectioase. Se recomanda algoritmul de trat: GAL sau splenectomie in lipsa/intoleranta GAL, peste 2 sapt de la inceputul trat cu GAL sau SE, dupa jugularea simpt bolii serului CyA pu 12 luni; la 3, 6, 12luni de la inceputul trat imunosupresiv in caz de lipsa dinamica poz SE sau al doilea curs de GAL, ulterior poate fi prelungita terapia cu CyA. Metoda de rezerva la bolnavii refractari la tratament limfocitafereza. 31. Clasificarea anemiilor aplastice: An aplastica congenitala in anemia Fanconi si anemia Diamond-Blackfan. An Apl dobindita: 1. idiopatica (in 50% cazuri); 2. secundara actiunea chimiopreparatelor antitumorale, iradierea ionizanta, unele med(levomicetina, AINS, sedative), subst tox din gr hidrocarburilor aromatice (benzenul, toluenul) insecticidele; ag infectiosi (virusul hepatitei, de obicei C, mononucleoza infect, CMV, HIV); cauzate de graviditate(rar), pe fundalul an hemolitice(in special Marchiafava), origine autoimuna. 32. Anemiile din bolile cr. Patogenie. Trat. 1. in maladiile cr inflam de orig infect tbc, pneumnonii, inf cr pulm, endocardita bact, osteomielita s.a. 2. maladii cr infl neinfect sarcoidoza, artrita reumatoida, LES, 3. tumorile maligne carcinomul, limfomul, sarcomul. Patogenie: 1. deficit relativ de Fe din act: a. apolactoferinei produsa de fagocite preia Fe de la transferina si-l reda fagocitelor mononucleare care-l depoziteaza ca feritina si hemosiderina; b. IL1 produsa de monocite si macrofage stimuleaza retinerea Fe de macrofage. 2. mics moderata a vietii Er la 60-90 zile, 3. insuf relativa a Moin bolile cr infl. Cu scadere nivel eritropoietina.

Trat vindecarea maladiei de baza, rareori indicata transfuzia, se mai utilizeaza prep de eritropoietina Eprex si Recormon 2000 UI s/c sau i/v 3ori/sapt cu eficacitate hematologica peste2-3sapt. 33. Anemia renala. Pat, trat. Deregl prod de ap juxtaglomerular a eritropoietinei din cauza uremiei ce duce la reducerea stimularii eritropoiezei. In insuf cr ren are loc si hemoliza ca urmare a acidozei si compusilor fenolului ce se acumuleaza in singele bolnavilor cu uremie cit si a microangiopatiei. Distr Er si in timpul dializei. Trat: Eprex 2000-4000 UI de 3 ori in sapt i/v. are caracter substitutiv, deci trebuie folosit pe tot parcursul insuf cr ren. 34. Clasif An hemolitice vezi intrebarea 1. 35. An hemolitica microsferocitara. Patogenie. Tabl cl. Trat. Etio - Ereditar dominant. Patogenetic deregl formare spectrina => scade f de elasticitate, plasticitate si permeabilitate selectiva a membr Er, patrunde Na si apa in cel sferocitoza, la trecerea prin spatiile intersinusale ale splinei traumare membrana=> microsferocitoza! Repede mor, duce la splenomegalie. Tabl clinic aneminc si hemolitic(icter, cul intunecata urina, splenomegalie, Bbemie indirecta, urobilinurie, creste c% stercobilinogenului, scade continutul haptoglobinei serice), ulcere trofice pe gambe din deregl circ perif; dergl formare oase la debut in copilarie craniu in turn, nas in sa, palat dur inalt, statura joasa, infantilism. Trat splenectomie! Uneori necesara si colecistectomia din cauza colelitiazei secundare. 36. diagn de lab An hemolitica microsferocitara: Hb 80-100, in crize 40-50, Er normocrome, reticulocitoza de la 80promili - 250promili, in criza=500promili. Hiperplazia tes eritroid al MO, Bbemie indirecta, urobilinurie, scadere haptoglobine in ser. Prezenta microsferocite. MO cresc eritrocariocitele. Rezistenta osmotica a Er e scazuta. In criza hemolitica leucocitoza moderata. 37. An hemolitica ered ovalocitara. Tabl cl. Diagn de lab. Trat. In deregl formarii tetramerului spectrinei cu diminuare elasticitate si plasticitate. 25-75% din Er = ovalocite. Rar sdr anemic, hemolitic, mai des diagn frotiu. Splenomegalie. Date de lab ca microsferocitoza, dar prezente ovalocite. Trat splenectomie la necesitate. 38. An hemolitice ereditare ca rezultat al deregl activ E. Principiile de diagn. Deficit enzime deregl glicoliza cu insuf de energie, avind drept consecinta deregl echilibrului de ioni in Er. In Er patrunde Na si apa, ce duce la umflarea lor cu incapacitate de acomodare la diametru capilare => distrugere. Sechestrarea are loc in ficat si splina. Prezent sdr anemic, hemolitic, la maj pacienti splenomegalie, dar lipsa ei nu infirma diagn. Anemia e frecv moderata 90-110. Er nu au particularitati ce ar contribui la stabilire diagn. Se exclud alte grupe de an hemolitice, apoi se det activ enzimelor care m frecv provoaca hemoliza. Tratament specific nu a fost elaborat, se aplica cel simptomatic. 39. An hemolitica ca rezultat al def G-6-PDH in Er. G-6-PDH are atributie in prevenirea oxidarii glutationuluiin Er. Deficit suntul pentozelor nu e in stare sa asig o cant suficienta de glutation redus, are loc oxidarea prot cu formare de glutation oxidat. Procese de deregl oxidativa pot surveni si la niv prot structurale si a enz continute in membr er => liza Er intravasculara. Hemoliza e provocata de med cu capacitate oxidativa asupra glutationului: sulfanilamidele(Norsulfazol, Streptocid, Etazol, Biseptol), antimalarice(Acrichina, Chinina, Primachinul), derivatele nitrofuranului (Furazolidon, Furadonin, 5-NOK), prep a izonicotinic (Tubazid, Ftivazid). Simpt cl apar la z2-3 de la adm prep ictericitate moderata, urina intunecata, daca nu se suspenda prep, la z4-5 criza hemolitica cu eliminare urina de culoare neagra deoarece hemoliza e i/vasc. Hbemia, Hburia, poate si hemosiderinuria, dar acestea nu sunt permanente. Hb in crize 20-30g/l. in criza severa febra, cefalee, voma, se poate dezv CID

cu insuf poliorg si insuf ren ac; poate fi leucocitoza cu semne de reatie leucemoida de tip mieloid. In frotiu in unele Er- corpi Heinz. Trat doar in crize suspendare medicament; adm Riboflavina 0.005 de 2-3ori pe zi sau Flavinat cite 2mg de 3ori/zi i/m; prep vit E ca antioxidante. Masuri de prevenire IrenAc infuzie de bicarbonat de sodiu de 4-5% in cant de 500-800ml in CID heparina/fraxiparina si crioplasma. 40. Clasificarea hemoglobinemiilor: 1. Anemiile ca rezultat al dereglarii de sinteza a lanturilor de globina: diverse forme de talasemie 2. Anemiile ca rezultat al dereglarii structurale a globinei: a.Hemoglobinopatiile S, C, D, E s.a.; b.Hemoglobinopatiile cu hemoglobine instabile 41. Talasemia. Patogenia. Tabl cl. Dd. Trat. Talasemiile stari pat heterogene ereditare, cu trasm autosomal codominanta, caract prin alterarea productiei de Hb, ca urmare a bloc partiale sau totale a sintezei unuia sau mai multor lanturi polipeptidice de globina. Hbpatie cant.