21

cu snge. Desigur
aceast
supleant
provine din arterele care n mod normal nu
alimenteaz
creierul dar care
prezint
anastomoze cu sistemul intra
cranian;situaia
invers,adic
sustragerea sngelui din
circulaia
cerebral (teritoriile arterelor carotide interne sau vertebro- bazilar) n cazul unei
obstruci
a segmentului proximal al arterei subclaviei sau a trunchiului brahiocefalic. n
practic
pentru cercetarea
neurosonografic
Doppler a arterelor cerebraleextra sau intra craninene o
importan
deosebit
o au urmatoarele circuite sanguine colaterale.
Anastomoza
oftalmic
Colateral
oftalmic
deja
descris
asigura alimentarea cu snge a sistemului carotideiinterne prin anastomozele pe care
le are cu ramuri din
carotid
extern
pe
aceeai
parte saudin partea
opus.n
domeniul fronto-orbital al anastomozei se
gsete
o
"cumpn

a apelor"care n cazul unei

obstruci
a arterei carotide interne
situat
naintea originei artereioftalmice,sngele
circul
n mod
invers,adic
orientat spre creier. De asemeni acest fenomense
observ
i
n cazul unei stenoze accentuate a arterei carotide interne dar
i
al carotideiexterne
homolateral,situaie
in care
circulaia
n artera
oftalmic
n sens retrograd este
posibil
prin arterele orbitare
corespunztoare
circulaiei
care vine din artera
carotid
extern
de partea
opus
(de exemplu,ramura comunicans de la arterele "dorsale nasi" sau anastomoze distale
nzone de alimentare a arterelor supra trochleares). Este de
menionat
ca n regiunea ramurilorfinale frontoorbitale ale arterei "ophtalmica" (arterele supra
trochlearis
i
orbitalis) se faceestimarea
indirect
prin sonografie Doppler a sistemului carotidian.
Anastomoza dintre arterele
occiptal
i
vertebral
Aceast

anastomoz
realizat
prin ramurile descendente ale arterei occipitale
i
ramurile musculare ale arterei vertebrale,ce pornesc din bucla ei din atlas sunt cele
maiimportante
legturi
extracraniene dintre sistemul carotidian
i
cel vertebral. Anastomozaoccipitovertebral
este
folosit
n caz de
obstrucie
proximal
a arterei vertebrale pentruirigarea
poriuni
ei distale de asemeni n caz de ocluzie a arterei carotide comune
i
a artereicarotide externe proximale, atunci
ns
cu
direcie
invers
a fluxului.
Artera
vertebral
n
situaia
de
anastomoz
n
situaia
una din arterele vertebrale se
ocluzioneaz
atunci prin compensare
crete
corespunztor
fluxul sanguin n artera
vertebral
opus.
n
aceai

situaie
se
realizeaz
artera
vertebral
drept
colateral
cnd se
ocluzioneaz
artera
subclaviar
inainte de originea artereivertebrale
i
la ocluzia trunchiului brahio-cefalic.n acest caz se produce
aa
numitul"subclavian-steal-Effect".
Poligonul arterial cerebral Willis
Acest tip de
anastomoz,denumit
i
circulus anteriorus cerebri
reprezint
la bazacreierului cea mai
important
anastomoz
ntre sistemul arterial cartidian
i
cel vertebro22
bazilar n
componena
caruia,cel mai frecvent ntre cele
dou
artere cerebrale anterioare unite prin artera
comunicant
anterioar
i
cele
dou
artere cerebrale posterioare unite princomunicantele
posterioare.Dup
cum am spus poligonul lui Willis
reprezint
cel maiimportant sistem compensator al presiunii,dar n

acelai
timp este un sistem distribuitor pentruarterele ce
alimenteaz
creierul. Aspectul
su
anatomic este foarte variabil iar n 3-4% dincazuri nu este nchis;
dac
numai 1/4 din cazuri forma sa este
tipic
complet,
n rest se
intmpl
ca unul sau mai multe segmente
pariale
s
fie hipoplazice. Aceasta
explic
de ceuneori hipoplazia sau chiar agenezia unor
poriuni
s
reduc
sau chiar
s
mpiedice irigarea
colateral
a unei benzi de flux cu perfuzie
slab.
Este de asemenea de subliniat ca uneori prinacest inel vascular anastomotic bazal
s
fie
posibil
asigurarea ntregii perfuzii a creieruluidoar de o
singur
arter
de alimentare a creierului.

46
AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi
amenintoare
de
via
dac

accidentulvascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare).Medicul va trebui

de asemenea
s
ia in considerare si alte
afeciuni
care pot dasimptome asemanatoare unui AVC si sa
vad
dac
exist
complicaii.
Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular
cerebral este
tomografia computerizata(CT)
cerebral
, care
reprezint
o succesiune deradiografii ale creierului; aceasta poate identifica
existena
unei
sangerri.
Acest test va punediagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De
asemenea se poate face
RMN(rezonanata magnetica nucleara)
cu scopul
determinrii
extinderii leziunii cerebrale; el poate ajuta la prezicerea
recuperrii.
Alte teste care pot fi recomandate initial intr-un accident vascular cerebral
ischemicinclud:electrocardiograma
(
ECG, EKG
) pentru a cauta
afeciuni
cardiace, precumaritmiilesi
fibrilaia
atrial;
teste sanguine
, cum ar fi hemoleucograma
complet
(HLG), glicemia (glucoza dinsange),
electroliii,
testele pentru evaluarea
funciei

ficatului
i
rinichilor
i
timpulde
protrombin
(un test care masoara ct timp este nevoie pentru ca sangele
s
se coaguleze).Aceste teste l
ajut
pe doctor
s
aleag
conduita
terapeutic
i
s
caute alte
afeciuni
care potcauza simptome
asemntoare
cu cele ale accidentului vascular cerebral;- n cazul in care doctorul
suspecteaz,
sau alte teste
sugereaz
existena
unei
ngustri
a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei
ecografii Doppler
pentru evaluareafluxului sanguin din
arter;
poate fi necesara de asemenea o
angiograma
cu rezonantamagnetica (MRA), o angiograma cu tomografie computerizata (CT
angiograma) sau o
angiogram
carotidian;
- n cazul n care se
suspecteaz
c
accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocatde o
afeciune

cardiac,
se poate efectua o
ecocardiogram
sau o
monitorizare
electrocardiografic
Holter
sau un
test telemetric
;
Evaluarea noninvaziv a arterei carotide
La
pacienii
cu accident cerebrovascular n
circulaia
anterioar
(artera carotida, arteracerebrala medie,
i
artera
cerebral
anterioar),
evaluarea se
concentreaz
pe posibile surse deischemie ale arterelor carotide
i
inim.
Evaluarea pentru
afeciuni
ale carotidei ncepe deobicei cu o evaluare
vascular
noninvaziv.
Unii
pacieni
cu semne oscilante
i
un aspect deaccident ischemic tranzitor pot necesita angiografie
imediat
pentru
c
stenoza
carotidian
important
este aproape
sigur,

i
diagnosticul rapid poate fi
esenial
pentru evitarea progresiei accidentului cerebrovascular.
Totui,
cei mai
muli
pacieni
care au suferit un

47
singur eveniment ischemic sau simptome neurologice stabile sunt
supui
evalurii
noninvazive a carotidelor ca test
iniial.

Exist
mai multe metode de evaluare cu ultrasunete aarterelor carotide.
Unde Doppler continue
Evaluarea Doppler a arterelor carotide se
bazeaz
pe
reflecia
ultrasunetelor de
ctre
hematii ce
traverseaz
bifurcaia
arterei carotide. Un
emitor
de ultrasunete emite un semnalce
penetreaz
pielea
i
se
reflect
de la torentul sanguin napoi la
emitor.
Un cristal l
recepioneaz
i
convertete
semnalul n impulsuri electrice.
Frecvena
semnalului reflectateste
puin
modificat
fa
de semnalul emis
i
aceea modificare este
proporional
cu viteza dedeplasare a hematiilor. Undele continue Doppler includ un cristal pentru
emitere
i
unul pentru
recepie.
Cnd o artera devine
ngust,
viteza hematiilor
crete,

permind
aceluiai
volum de snge
s
treac
prin
stenoz
n unitatea de timp. Astfel,
creterea
vitezei,
reflect
omodificare
crescut
a
frecvenei
nregistrate, indicnd stenoza.
Ultrasunete n mod-B
Imagistica cu ultrasunete
folosete
frecvene
similare cu cele de la undele Dopplercontinue dar depinde de semnale reflectate la
interfaa
dintre
dou
structuri cu
impedana
acustic
diferit.
Duplex Doppler
Combinaia
dintre
imagistic
cu ultrasunete n mod-B
i
Doppler se
numete
duplexDoppler.
Doppler transcranian
Doppler transcranian se
folosete
n zone de
subiere

relativ
ale craniului sau ferestrenaturale ce permit penetrarea lor de
ctre
ultrasunete. Un transductor este
poziionat
n acesteferestre
i
ndreptat spre arterele de la baza craniului. Artera
cerebral
medie, artera
cerebral
anterioar,
artera
cerebral
posterioar
i
ramul terminal al arterei carotide interne suntinsonate dintr-o fereastra cu localizare
temporal
deasupra arcului zigomatic. Arterelevertebrale
i
bazilare sunt insonate dintr-o
fereastr
occipital
de-a lungul unei linii orizontale prin
protuberana
occipital.
Fereastra
orbital
este
accesat
plasnd transductorul pe ochi
i
ndreptat spre posterior se
insoneaz
sifonul arterei carotide interne
i
artera
oftalmic.
Stenoza
intracranian
48

Boala
aterosclerotic
intracranian
este
detectat
n procent de 5%
pn
la 10% la
toi
pacienii
ce
necesit
ngrijire
medical
i
au accident cerebrovascular este mai
frecvent
laafricani-americani
i
la asiatici.
Totui,
riscul de
recuren
a accidentului cerebrovascular
dup
un eveniment ischemic asociat cu stenoza sifonului arterei carotide interne sau
artereicerebrale medii, este
substanial,
i
detectarea leziunilor facilitea
z
tratamentul
i
poate preveni leziuni ischemice viitoareO
cretere
a vitezei peste limita
normal
ntr-un segment al arterei intracraniene cu o
scdere
brusc
a vitezei
dup
stenoz
este semnul caracteristic al stenozei. Gradul de

cretere
a vitezei este corelat cu gradul stenozei arterei cerebrale medii, dar aceasta
corelaie
este mai
puin
precis
pentru artera
bazilar,
arterele vertebrale,
i
artera
comunicant
anterioar.
Sensibilitatea
i
specificitatea dopplerului transcranian de a detecta stenoza este de 80%90%.Evaluarea doppler transcranian este
util
pentru teste screening pentru boliintracraniene la
pacieni
cu accident cerebrovascular
i
sau accident ischemic tranzitor. n
circulaia
anterioar,
stenoza
intracranian
poate fi
detectat
fr
a utiliza angiografia.Evenimente ischemice multiple sau accidente ischemice
tranzitorii repetate cu teste alecarotidelor n
poriunea
extracranian
normale
necesit
testarea pentru stenoza
intracranian.
Angiografia cu
rezonana
magnetic
i
angiografia cu tomografie

computerizat n
combinaie cu doppler transcranian
ofer mai multe
informaii dect oricare alt test asupra
circulaiei intracraniene.

65
Evolutia AVC
este imprevizibila mergand de la una favorabila cu recuperare d e f i n i t i v a
si fara sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii,
pana la oevolutie nefavorabila, infausta, cu deces, in
cazul formelor hemoragice masive.
Prognosticul vital
al ictusului hemoragie este extrem de sumbru, ierarhizarea in ordinea
gravitatii fiind urmatoarea:
hemoragia pontina - moare inainte de 24 de ore
hemoragia cerebeloasa - deces intre 24 - 48 ore- hemoragia in teritoriul striat daca nu intervine inundatia ventriculara permite supravietuirea pana in a 14-a
zi.
O categorie deosebita o reprezinta evolutia formelor cronice cu
ramolismentcerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze la
tetrapareze, hemiplegii sautetraplegii cu tulburari neurovegetative intense.
Acestea pot fi considerate atat forme evolutive cat si
complicatii
.
Dintre toate complicatiile insa cea mai grava ramane desigur decesul, ca si
formanefavorabila de evolutie in ciuda tuturor progreselor din medicina, si a
progreselor iningrijirile de sanatate.
Prognosticul v
ariaza in functie de evolutia bolii si de gradul de dependenta al bolnavului
referindu-se la prognosticul imediat si la cel quo ad vitam.
Se cosidera in general ca prognosticul hemoragiei cerebrale este mai putin sumbrula
persoanele de sex feminin, in cazurile de hemoragie subacuta sau
acutajinortalitatea putand scadea pana la 50 %.

Exista o serie de circumstante care marcheaza gravitatea evolutiei si

iminenta prognosticului fatal:
- Invadarea sangelui in spatiile subarahnoidiene cu instalarea
concomitenta sausuccesiva si a unui sindrom meningeal;
Inundatia ventriculara - este evenimentul clinic, care spulbera orice
speranta desupravietuire, prognosticul letal fiind inevitabil.

66
Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse
p r i n c o m a p r o f u n d a , areactiva, cu pierderea timpului
r e f l e x a l d e g l u t i t i e i , d i s p a r i t i a r e f l e x u l u i c o r n e a n , respiratie
Cheyne-Stockes sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilara;
- Instalarea unui mare sindrom de HIC prin edemul cerebral concomitent
sifenomenele de angajare.
- Hemoragiile digestive ca si complicatii redutabile si de rau
a u g u r p e n t r u b o l n a v.
Istoria naturala a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii
de prognostic imediat si de prognostic indepartat.
Prin prognostic imediat se intelege mortalitatea survenita in cursul
primelor patrusaptamani dupa accidentul ischemic cerebral, riscul vital
imediat variind intre 13 si 42 %mortalitate.
Cel mai mare numar de decese survin in cursul primelor trei pana la zece
zile,urmatorii factori fiind importanti pentru supravietuirea imediata a bolnavilor:

varsta si sexul
- cu cat bolnavul este mai varstnic cu atat efectele
infarctuluic e r e b r a l s u n t m a i g r a v e , d a t o r i t a s t a r i i
s i s t e m u l u i v a s c u l a r s i p r e d i s p o z i t i e i l a infectii
respiratorii prin imobilizarea la pat; In ceea ce priveste sexul nu
e x i s t a d i f e r e n t e semnificative;

viteza de instalare
- debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu omortalitate crescuta
comparativ cu debutul progresiv.

antecedentele de boala
c e r e b r o - v a s c u l a r a - c r e s c m o r t a l i t a t e a p r i f l A. I . T. p a n a la 60 %.

tulburarile starii de constienta

- supravietuirea este mai mare la cei ce nu prezintastare comatoasa.

localizarea infarctului cerebral

- leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic mai bun decat cele din teritoriul
emisferelor cerebrale.
Factorii de prognostic indepartat
sunt:

hipertensiunea arteriala sistemica;

complicatiile cardiace, indeosebi infarctul de miocard;

recidivele;

starea mentala si fizica, prezenta tulburarilor psihice

agravand prognosticul;

67

localizarea leziunii;

varsta si sexul, rata de supravietuire fiind mai mare la femei decat la barbati.

74
5.
Nevoia de a dormi
i
de a se odihni6.
Nevoia de a se
mbrca
i
a se
dezbrca
7.
Nevoia de a
menine
constant temperatura corpului8.
Nevoia de a
menine
tegumentele curate si integre9.
Nevoia de a evita pericolele10.
Nevoia de a comunica11.
Nevoia de
aciona
conform propriilor
credine
i
valori;12.
Nevoia de a fi ocupat
i
a se realizea;13.

Nevoia de se recrea;14.
Nevoia de a
nva
s
-si
pstreze
sntatea.
Ele pot
mbrca
foarte multe forme variate
dup
individ,starea de
sntate,maturitatea
sa,obiceiurile personale si culturale.ABRAHAM MASLOW psiholog
i
umanist american
afirm
c
exist
5 categorii denevoi umane, ierarhizate, n ordinea
prioritiilor,
astfel:1.
Nevoi fiziologice,2.
Nevoi de securitate,3.
Nevoi de
apartenen,
4.
Nevoi de
recunoatere
social,
5.
Nevoi de realizare.Pentru ca persoana
s
poat
ajung,
spre satisfacerea nevoilor de ordin superior,

apartenen,
stim,
realizare, trebuie
satisfcute
nti nevoile de
baz,
fiziologice
i
desecuritate. Nesactisfacerea unei nevoi de ordin fiziologic sau psihologic, poate
avearepercusiuni asupra uneia sau mai multor nevoi.
Independena
la
aduli
se
manifest
prin atinegrea unui nivel acceptabil n satisfacereanevoilor prin
aciuni
pe care le ndeplineste individul
nsui
fr
ajutorul altei persoane,
meninndu
-se un bun echilibru fiziologic
i
psihologic.
Dependena
este incapacitatea persoanei de a adapta comportamente sau de a ndeplinisingur
fr
ajutorul altei persoane,
aciune
care
s
-i permite un nivel acceptabil n satisfacereanevoilor astfel inct
s
fie independent.Atunci cnd o nevoie
fundamental
este
nesatsifcut
din cauza unei surse de dificultate,apoi una sau mai multe
manifestri
de
dependen,
care sunt semne observabile ale uneianumite
incapaciti
a persoanei de a raspunde pentru ea
nssi
la aceasta nevoie. Sursele dedificultate se definesc ca fiind cauza
dependenei,reprezentnd

orice obstacol major care

impiedic
satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamnentale. Poate fi cauzate de:1.
Factori de ordin fizic,
75
2.
Factori de ordin psihologic,3.
Factori de ordin social,4.
Factori de ordin spiritual,5.
Factori legat de
insuficiena
cunoastere.
Intervenia
asistenei
poate fi asupra unei surse de dificultate direct sau asupra
manifestrilor
de
dependen
sau asupra celor
dou
niveluri. Pacientul poate
s
prezinte patruforme de
dependen:

potenial

actual

descrescnd

permanent.
Faza
iniial

a procesului de ngrijire ncepe cu colectarea datelor sau culegrea datelor careeste un

proces continuu, deoarece pe tot parcursul muncii sale, de la internarea pacientului
nspital, asistenta nu
inceteaz
de a observa, de a
intreba,i
de a nota datele care i permite
s
stabileasc
actul de ngrijire.Datele sunt:

date obiective observate de

asistent
despre pacient,

date subiective-expuse de pacient,

date
coninnd
informaii
trecute,

date
coninnd
informaii
actuale,

date legate de
viaa
pacientului,obiceiurilor sale,anturajul
su,sau
mediul
nconjurtor.
Toate aceste
informaii
pot fi grupate n
dou
categorii:

date relative stabile,

date variabile care sunt n

continu
evoluie,schimbare
i
care cer o
constant
reevaluaredin partea asistentei.Sunt legate de starea
fizic
i
de
condiiile
psiho-sociale.
3.1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
Pe langa
administrareatratamentului
asistenta medicala are rolul de a
monitorizafunctiile
vitale
: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.

76
Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le
noteazain FO; urmareste zilnic comportamentul bolnavului

pozitia, atitudinea, expresia fetei,somnul si starea psihica.

Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a
tegumentelor,eruptii cutanate, edeme si transpiratii.
Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza.
Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie saladopte dupa externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand
efectul nocival acestora asupra organismului.
Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic (mai
alesin cazul AVC ischemic).

Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree.

83
corespunzatoare, decubit dorsal sau de preferat in pozitie semisezanda, pentru
favorizareaexpansiunii pulmonare.
Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca acestea nu
permittrecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de administrare a
oxigenului, care consta in:
introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei si
prevenireamucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de la nara la
tragus)
fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast;
fixarea debitului de administrare a oxigenului
urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului

observarea culoriitegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului;

supravegherea pacientului si a echipamentului de administrare;
mobilizarea periodica a sondei, cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea in
cealaltanara.
Asistenta medicala
trebuie sa cunoasca
accidentele
si
incidentele
care pot interveni intimpul administrarii oxigenului (rasturnarea barbotorului si
inhalarea lichidului impins deoxigen), iritarea locala a mucoasei, congestie si edem
alveolar, hemoragie intaalveolara,atelectazie, distensie abdominala in cazul

patrunderii gazului prin esofag in tubul digestiv, precum si metodele de interventie cat
mai rapida in cazul semnalarii acestora.
Caleaorala
sau
bucala
este calea naturala de administrare a medicamentelor,
acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tinctu
ri, uleiuri,extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat

deacestea;

bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;

medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;

bolnavul este inconstient (coma, are trismus)

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;

medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb
lanivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra
intregului

84
organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot
administra caatare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului
dezagreabil pot fi indulcitecu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi
inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe
caleparenterala
ofera anumite avantaje ce nu pot fineglijate:

absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;

dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale

tubuluidigestiv;

medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau

modificatein stomac sau intestin;

se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea

enteralaeste contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si
administrareamedicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea
substantelor in stare lichida inorganism prin intermediul unui ac ce traverseaza
tesuturile.
Astfel:

se utilizeaza
caleasubcutana
candsubstantele sunt usor resorbabile, au densitatemica si presiune osmotica apropiata
cu cea aorganismului, nu provoaca iritatia sau lipolizatesutului celular adipos de sub
piele;

se recurge la
caleaintramusculara

dacadensitatea medicamentului este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi

ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa seinstaleze rapid sau daca
intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitiamedicamentului injectat;
.

caleaintravenoasa
se foloseste cand se asteaptao actiune prompta si cand substanta medicamentoasa