Serie

Numr
MF

1. Unitatea sanitar ..............................................................

Cod fiscal .........................................................................
Sediu (localitate, str., nr.) ................................................
Judeul ..............................................................................
Casa de asigurri/ Nr. cntract ...........................................

Amb. Spec.
Spital
Ambulan

2. Asigurat la CJAS ..........................................................

Salariat

Veteran

Nume .............................................................................

Co- asigurat

Revoluionar

Prenume ........................................................................

Pensionar

Handicap

Copil (<18 ani)

PNS ............

Adresa ...........................................................................

Elev/Ucenic/Student (18-26 ani)

Ajutor social

.......................................................................................

Gravid/Lehuz

omaj

Plat direct

Alte categorii

CNP

Eurocard
Acorduri
internaionale
3. Diagnostic :

%
pre
ref.

List

Poziie

4. Dat prescriere

Semntur medic
Cod boal

Tip
dg

Parafa

Denumire comun internaional/FF/Concentraie

D.S.

Cantitate

1
2
3
4
5
6
7
5.. Am primit medicamentele

Asigurat

Nume ....................................................Prenume .................................

mputernicit

Adresa ..................................................................................................
B.I. (C.I.) Seria ........... Nr. .................................
Semntur
Primitor .................................Data eliberrii ...................................

CNP

Sunt de acord s pltesc .......... medicamente mai scumpe dect cele compensate de CNAS la preul de referin
%
pre
ref.

Semntur primitor
List

Poziie

6. Taxare

Total A:

Categ.
Boal

Denumire comercial

B:

C:
Data eliberrii:

Cantitate
eliberat

Pre
amnunt/UT

...........................................
Pre
referin/UT

Valoare
amnunt

Valoare
compensare

Alte:
Bon fiscal nr.

Contribuie asigurat:
L.S. Farmacie
Numele i semntura persoanei care elibereaz
28.2; A4; t1

al DCI se suport integral de ctre asigurat Diferena dintre preul de vnzare cu amnuntul i preul de referin CNAS deconteaz procentul de compensare din preul de referin.

REGIM SPECIAL