Ischemia acuta reprezinta situatia prin care o parte a organismului este este brusc privata de

aportul sangvin. Termenul de ischemie provine din grecescul Isch = restrictie + Haema =
sange (ischemia = restrictie de sange). Mecanismul prin care apare ischemia acuta este
reprezentat de blocarea (prin diferite mecanisme) a arterelor care hranesc (iriga) teritoriul
respectiv. In functie de localizarea blocajului arterial se pot produce diferite sindroame
ischemice: blocare acuta a arterelor coronare poate determina aparitia infactului miocardic,
blocarea arterelor cerebrale poate determina aparitia infarctului cerebral (accident vascular
cerebral ischemic), blocarea arterelor care iriga intestinul poate determina aparitia infarctului
intestinal (mezenteric), blocarea arterei care iriga splina poate determina aparitia infarctului
splenic, blocarea arterei / arterelor renale poate determina aparitia infarctului renal ce poate
sta la baza insuficientei renale acute, blocarea arterelor care participa la irigarea membrelor
determina aparitia ischemiei acute a membrelor In continuare ne vom ocupa doar de ischemia
acuta a membrelor.

Care sunt cauzele ischemiei acute?

Fibrilatia atriala reprezinta cauza cea mai frecventa a trombembolilor. Fibrilatia atriala este o
aritmie cardiaca (bataie neregulata a inimii) prin care atriile (camerele de admisie ale inimii)
se contracta neregulat. Aceste contractii neregulate predispun la stagnarea sangelui in anumite
regiuni ale atriilor si formarea consecutiva de cheaguri care pot fi aruncati in circulatie
determinand blocarea (astuparea, ocluzionarea) anumitor artere. Traumatisme inchise pot
determina leziuni ale peretilor arteriale, avand drept consecinta formarea de trombi la locul
leziunilor, urmata de blocarea completa a arterelor respective. Deasemeni sectionarea
completa arteriala poate determina ischemie acuta in aval de leziune (cazul fracturilor cu
deplasare sau a traumatismelor prin injunghiere sau intepare). La nivelul peretilor
anevrismelor arteriale se pot forma trombi aderenti de peretele anevrismului care uneori se pot
desprinde determinand blocarea arterelor din aval. Uneori procesul de tromboza poate bloca
complet anevrismul determined ischemie acuta. La fel o placa de aterom instabila situata la
nivelul unei artere se poate desprinde si bloca arterele din aval. Inafara embolizarii distale, o
placa de aterom poate declansa la nivelul sau un proces de tromboza determinand blocarea
completa a arterei respective. Disectie de aorta reprezinta o conditie patologica in care
straturile peretilor aortei sunt separati(). Stratul intern al peretelui aortei poate pluti in
interiorul aortei si poate astupa originea diferitelor artere - in cazul ischemiei periferice a
arterelor subclavii sau trunchiului arterial brahiocefalic, sau a arterelor iliace.

Care sunt semnele clinice de la nivelul membrului ischemic?

Paloare Senzatie de raceala Durere aparuta brusc Disparitia pulsului (absenta pulsului
periferic nu reprezinta neaparat prezenta ischemiei acute) Parestezii Impotenta functionala
(paralizia membrului)

Situatii cu care poate fi confundata ischemia acuta (diagnostic diferential)

Tratamentul varicelor trebuie privit din doua directii: Tratamentul indreptat asupra varicelor
deja constituite Tratament de prevenire a aparitiei unor noi varice.
Hernia de disc intervertebral, insa in aceasta situatie membrul inferior respective e cald, bine
circulat si cu pulsuri. Accidentul vascular cerebral cu pareza si paralizie, in care exista un
deficit neurologic, dar membrul respective e cald cu pulsuri. Tromboza venoasa profunda
poate da dureri asemanatoare cu durerile din ischemia acuta, insa deobicei gamba +/- coapsa

are un volum marit comparativ cu volumul membrului contralateral, tegumentele sunt calde si
exista puls. Uneori pulsul e mai greu palpabil din cauza edemului. Membrul respective in
cazurile de tromboza venoasa profunda are o culoare cianotica, spre deosebire de ischemia
acuta in care membrul respective e palid, marmorat. Situatii de debit cardiac scazut in care
exista o scadere a perfuziei la nivelul tuturor membrelor, determined extremitati reci, pulsuri
filiforme, tegumente palide. Deobicei in aceasta situatie pacientul este intr-o stare alterata.
Prin cresterea debitului cardiac tabloul clinic al membrelor se amelioreaza.

Diagnosticul ischemiei acute

Diagnosticul ischemiei acute se pune in primul rand pe elementele clinice. Urmatoarele semne
si simptome aparute brusc, isolate sau in asociere, caracterizeaza ischemia acuta: Paloare
Senzatie de raceala Durere Disparitia pulsului (absenta pulsului periferic nu reprezinta
neaparat prezenta ischemiei acute) Parestezii Impotenta functionala (paralizia membrului)
Ecografia calitativa Doppler evidentiaza calitativ fluxul de sange la nivel arterial si venos. In
cazul unui membru cu ischemie acuta diagnosticata clinic prezenta fluxului arterial (desi slab)
este posibila datorita unei circulatii colaterale. In cazul absentei fluxului Doppler arterial si
prezentei fluxului Doppler venos, membrul respective este amenintat si necesita o interventie
chirurgicala imediata. In cazul absentei fluxurilor Doppler arteriale si venoase la membrul
respectiv exista o mare probabilitate a unei ischemii ireversibile care sa necesite amputatia
per prima Ecografia Duplex poate evidentia nu numai fluxul sangvin prin artere si vene, dar
si locul obstructiei. Deasemeni poate ajuta in diagnosticul diferential dintre ischemie acuta si
tromboza venoasa profunda. Arteriografia este folosita in special postoperator dupa extractia
trombului pentru controlul existentei unui tromb residual sau pentru evidentierea unei
complicatii efectuate in timpul extragerii trombului (disectia arterei, perforarea arterei). In
cazurile de ischemie cronica acutizata, in care pacientul inaintea episodului acut prezent a
suferit de claudicatie intermitenta, este necesara arteriografia preoperatorie pentru a se
planifica de cele mai multe ori efectuarea unui bypass. Ecografia cardiaca este de cele mai
multe ori necesara pentru a evidentia o potentiala sursa cardiaca de emboli.

Cum se poate trata ischemia acuta?

Embolectomia (trombembolectomia) cu sonda Fogarty (o sonda speciala cu balonas in capat
care se introduce in sistemul arterial la distanta de trombul in cauza, se strapunge trombul, se
umfla balonasul si apoi cu balonasul se extrage trombul. Aceasta metoda de tratament
reprezinta standardul in ischemiile acute prin trombembolie.
Acelasi tip de embolectomie se poate aplica si in cazurile bypass-urilor arteriale cu grafturi
(bypass-urile cu vena safena neputand beneficia de aceasta metoda datorita aderentei crescute
a cheagurilor la peretii venosi) Principalele complicatii legate de embolectomia cu sonda
Fogarty sunt:
Existenta unui trombembol residual - necesita o interventie chirurgicala distala, tromboliza
sau tromboaspiratie.
Producerea unei zone de disectie arteriala, care se rezolva fie chirurgical fie prin stentare
Ruptura arterei cu sonda Fogarty care deasemeni necesita un procedeu de restabilire a fluxului
arterial la nivelul rupturii.

Toate complicatiile de mai sus sunt depistate la arteriografia postembolectomie.

Bypass-ul arterial este folosit in special la pacientii care au prezentat claudicatie inaintea
episodului acut pacientii cu arteriopatie, stenoze critice si tromboza acuta supraadaugata.
Deasemeni se poate ca bypass-ul sa fie necesar in cazul traumatismelor, in care segmentul
lezat e lung.
Alte metode de tratament:
Heparinoterapia Desi nu dizolva decat intr-o mica masura cheagurile deja formate,
heparinoterapia impiedica extensia trombozei. In prezent se recomanda ca orice ischemie
acuta sa se trateze initial, pana la ajungerea intr-o unitate de chirurgie vasculara, cu heparina
intre 5000 si 10000 unitati. Aceasta strategie insa ingreuneaza efectuarea unei interventii
chirurgicale sub rahieanestezie sau anestezie peridurala.
Tromboliza este reprezentata de administrarea unor substante capabile sa dizolve cheagurile.
Administrarea substantelor trombolitice (streptokinaza, urokinaza, factorul de activare a
plasminogenului - rtPA, Alteplase) se poate face local, cu ajutorul unor sonde introduse pana
la nivelul cheagului (trombembolului) sau sistemic prin administrarea substantei in sistemul
venos al pacientului. Aceasta metoda de tratament se poate alege in cazurile de ischemie acuta
cu debut pana in 12 ore. In cazul alegerii tratamentului fibrinolitic este necesar sa se excluda
categoric prezenta disectiei de aorta ca si cauza primara a ischemiei acute. Avantajele acestei
metode consta in faptul ca se evita tratamentul chirurgical si pot fi deschise si vase de
dimensiuni foarte mici care nu pot fi dezobstruate prin metode chirurgicale Dezavantajele
constau in faptul ca este o metoda mai scumpa decat chirurgia, timpul de tratament este
crescut 6-12 ore, exista riscul major de sangerare intracerebrala
Contraindicatiile tratamentului fibrinolitic Sangerare interna Accident vascular cerebral recent
(pana in 3 luni) Tumori sau alte leziuni intracerebrale Interventii chirurgicale recente (mai
recente de 1 luna) Fibrilatie atriala Endocardita Tulburari de coagulare Sarcina Hepatopatii
Contraindicatii specifice pentru tratamentul cu streptokinaza Specifice pentru streptokinaza
Administrare de streptokinaza mai recent de 6 luni Infectii recente cu streptococ
Complicatiile tratamentului fibrinolitic: Sangerare cerebrala sau la alte niveluri Alergie
In cazul tratamentului fibrinolitic administrat local (cu o sonda care ajunge la nivelul
trombului), datorita unei doze mai reduse de fibrinolitic comparativ cu administrarea
intravenoasa si rata complicatiilor e mai scazuta, insa si in aceste cazuri complicatiile exista.
Tromboaspiratia percutana Este asemanatoare trombolizei locale, insa pe langa tromboliza
locala, sonda din vecinatatea cheagului are si posibilitatea aspirarii sale. Metoda are aceleasi
avantaje, dezavantaje, contraindicatii si complicatii ca si fibrinoliza. Unerori tromboaspiratia
se face fara administrare de agenti fibrinolitici.

Managementul ischemiei acute

Recomandarea generala in cazul unui pacient cu ischemie acuta care a ajuns in orice tip de
unitate medicala este sa se administreze 5000 UI de heparina si sa se trimita de urgenta
pacientul intr-un centru cu un chirurg vascular disponibil. Asadar dupa stabilirea

diagnosticului de iscemie acuta trebuie sa stabileasca etiologia ischemiei: daca e determinate

de o embolie sau de tromboza aceasta din urma fiind mai probabila in cazurile unor pacienti
cu claudicatie inaintea episodului de ischemie acuta. In cazul emboliei se va practica de cele
mai multe ori embolectomie, iar in cazul trombozei de cele mai multe ori se va practica
bypass. Deasemeni trebuie sa se excluda ca si cauza a ischemiei periferice prezenta disectiei
de aorta pentru ca in acest caz pacientul trebuie trimis intr-un centru de chirurgie cardiaca.
In cazul unui pacient care ajunge la spital dupa 4-6 ore de la debutul ischemiei acute, sansa de
succes scade considerabil, rata complicatiilor si a mortalitatii postoperatorii creste, se mareste
sansa de a fi necesara amputatie de membru. Acest lucru se intampla deoarece odata aparuta
necroza unui tesut (nerv, muschi sau alt tesut), acesta nu mai poate fi readus la viata indiferent
de tratamentul aplicat. Uneori in cazuri de ischemiei acute cu o durata mai mare de 4-6 ore,
dupa revascularizare, datorita sindromului de reperfuzie ce determina edem important al
membrului revascularizat, este nevoie de efectuarea de fasciotomii. In cazul in care exista
dezvoltata o retea de colaterale dinaintea ocluziei arterei (bypass natural) nu se ajunge la
ischemie ireversibila a membrului nici dupa 6 ore de la astuparea completa a arterei
principale. Dezvoltarea retelei de colaterale se face deobicei la pacientii cu arteriopatie
obliteranta iar ischemia acuta in astfel de cazuri este consecinta trombozei acute aparute pe
placile de aterom de la nivelul peretelui arterial.
Amputatia in cazul ireversibilitatii ischemiei muschilor membrului respectiv.

Complicatiile ischemiei acute

Sunt determinate de cauze locale (discutate mai sus) dar si de sindromul de reperfuzie.
In cadrul sindromului de reperfuzie se produc urmatoarele fenomene fiziopatologice:
Radicalii liberi de oxygen determina cresterea permeabilitatii capilare, avand drept consecinta
producerea edemului extracelular, mergand pana la sindromul de compartiment la nivelul
membrului reperfuzat. Acidul lactic din perioada ischemica (din timpul metabolismului
anaerob) intra in circulatie determinand acidoza (scaderea pH-ului sangvin). Mioglobina
(substanta eliberata in circulatie din celulele musculare distruse) ajunge la nivelul tubilor
renali determinand necroza tubulara cu insuficienta renala acuta consecutiva care accentueaza
acidoza. Deasemeni se produce o crestere a potasemiei prin eliberarea de potasiu din celulele
musculare distruse.
Tratamentul sidromului de reperfuzie consta in tratamentul fiecarui component al acestui
sindrom si anume: Sindromul de compartiment se trateaza prin fasciotomie la nivelul lojei
musculare respective. Acidoza se trateaza prin rehidratare si administrare de bicarbonat de
sodium Hiperpotasemia se trateaza prin administrare de calciu, glucoza si insulina.
Mioglobinemia se trateaza prin perfuzare sustinuta si spalare a rinichilor.
In anumite cazuri grave mortalitate postoperatorie poate fi pana la 50%.

De retinut!
In cazul aparitiei bruste a unei dureri la nivelul unui membru, a unor amorteli (parestezii)
insotite de imposibilitatea de a misca membrul respectiv, a unei senzatii de raceala aparuta
brusc si persistenta, trebuie sa anuntati de urgenta salvarea sau sa va prezentati in cat mai

scurt timp la medic. Exista o mare probabilitate de ischemie acuta si in acest caz fiecare minut
conteaza. In cazul ajungerii prea tarziu intr-un centru specializat cand muschii membrului
respectiv sunt distrusi, indiferent de revascularizarea facuta nu mai exista posibilitatea
recuperarii membrului si se recomanda amputatia.
Absenta pulsurilor la anumite niveluri ale unui membru nu semnifica neaparat existenta unei
ischemii acute; daca la nivelul membrului respectiv exista o durere veche de cel putin 3
saptamani, ischemia este o ischemie cronica si nu necesita o interventie imediata. Aceasta din
urma situatie se incadreaza in clasa ischemiilor critice si este o urgenta amanata. Deasemeni
exista pacienti cu pulsuri absente la unul sau mai multe membre, insa membrul / membrele
respective sunt compensate circulator, fiind hranite prin intermediul coalteralelor arteriale.

SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA

Apare in arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene, in trombangeita obli-teranta si, mult
mai rar, in unele arterite infectioase.
Simptomele principale sunt:
Simptomele subiective, care apar lent si progresiv, de obicei in urmatoarea ordine:
- oboseala la mers, carcei si parestezii in gamba sau glezna;
- claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul, de obicei, in gamba; apare la efortul de
mers, de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. Se datoreaza reducerii debitului
arterial, prin obliterarea incompleta a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea
nutritiei tesuturilor in repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare in oxigen, considerabil
crescute in timpul efortului de mers. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort; durere spontana de repaus, care apare mai tarziu, precedand de obicei instalarea gangrenei.
Apare cand obliterarea arteriala este aproape totala si cand cantitatea de sange care vine la
tesuturi este atat de mica, incat nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici in repaus. Durerea
este difuza, atroce, cu exacerbari nocturne, refractara la Tratament. Se intensifica la caldura si
scade uneori in pozitia decliva.
Examenul obiectiv pune in evidenta paloarea si racirea tegumentelor, uneori roseata insotita
de caldura, alteori cianoza. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida, iar in
stadiile avansate, chiar durere. Coborarea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce
coloratia normala cu o intarziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai
mare intarziere. Pulsul arterelor obliterate (pedioasa, tibiala posterioara, poplitee) lipseste.
Pentru evitarea erorii cauzate de un spasm arterial, se recomanda, inaintea examinarii
pulsului, administrarea de nitroglicerina sau imersia extremitatilor in apa la 40, timp de 10
minute, intr-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. Tegumentele sunt atrofice, pielea
lucioasa, parul rar si subtire, unghiile groase si deformate, muschii gambieri atrofiati. Se
constata intarzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cutanate. Cele mai severe
tulburari trofice sunt ulceratiile - de obicei mici, localizate interdigital, aparand dupa
microtraumatisme - si gangrena. Ultima apare distal, la varful degetelor sau la calcai. in
stadiul de gangrena uscata, tesuturile sunt necrozate, nedure-roase, negre-violacee, acoperite
cu o crusta. Corect tratata, gangrena se poate elimina spontan. Prin suprainfectie se poate
transforma, uneori, in gangrena umeda, cu edem si limfangita.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneorioscilometria, care arata un indice
oscilometric coborat, si arteriografia, care arata sediul ocluziei.
Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si Tratament. Expertii

O.M.S. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I - dureri atipice, furnicaturi, parestezii si

pulsatii normale; stadiul II - claudicatie intermitenta, pulsatii diminuate; stadiul III - dureri
continue care diminua in pozitia atarnata; stadiul IV - dureri continue exacerbate la atarnare.
Pulsatii abolite, in ultimele doua stadii. Ulceratiile si gangrena pot aparea in orice stadiu, fiind
provocate de infectii, traumatisme.
Trombangeita obliteranta - este o boala inflamatorie care apare, aproape in exclusivitate la
barbati tineri, intre 20 si 40 de ani, mari fumatori, interesand concomitent arterele si venele
din orice regiune, dar in special ale membrelor, mai ales pelviene.
Etiologia bolii este necunoscuta, dar exista unele argumente care sustin interventia unor
factori infectiosi (rickettsii) si alergici. Localizarea la nivelul vaselor se datoreaza factorilor
adjuvanti (plumbul, umiditatea, frigul, traumatismele si, in primul rand, tutunul, al carui rol
este de neconstestat), care actioneaza prin vasoconstrictie.
Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor, mai ales
pelviene, marile artere (femurala, brahiala) fiind prinse mai tarziu. Le
- ziunea arteriala consta in proliferarea endoteliala a intimei, cu formare de trombi, obliterarea
vasului si prinderea frecventa a venei, uneori a intregului pachet vasculo-nervos.
Clinic, boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica, insotit sau chiar
precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale
gambei, care dureaza cateva zile si se repeta la intervale.
Evolutia decurge in puseuri succesive, cu perioade de remisiune de lunga durata.
Diagnosticul se impune in prezenta unei claudicatii intermitente sau in caz de dureri
permanente insotite de o tromboflebita superficiala migratoare, care apare la un barbat tanar
(sub 40 de ani), fara cardiopatie ischemica, mare fumator, si care evolueaza in puseuri. Exista
si forme benigne, dar in general boala evolueaza spre ulceratii si necroze. Se descriu si forme
mixte, care apar dupa 40 de ani, caracterizate prin asocierea unei trombangeite si a unei
ateroscleroze obliterante.
Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelvine este cea mai frecventa cauza a sindromului
de ischemie periferica cronica. Etiopatogenia si anatomia patologica sunt comune
aterosclerozei. Apare dupa 40 de ani, se asociaza frecvent cu diabetul zaharat (important
factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (coronariene, aortice, cerebrale etc).
Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si, uneori, hipertensiv.
Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). Evolutia este progresiva spre
obliterarea arteriala completa, cu aparitia unor necroze sau gan-grene distale.
Se deosebeste de trombangeita prin varsta bolnavilor, prezenta altor localizari aterosclerotice,
absenta tromboflebitei.
Evolutia este variabila. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate, altele au o evolutie grava.
Mersul devine rapid imposibil, durerile sunt insuportabile si apar complicatii, dintre care cea
mai grava este gangrena, care duce, de obicei, la am-putatie.
Prognosticul depinde de intinderea leziunilor arteriale, de circulatia colate-rala sau de alte
localizari arteriale, de aparitia precoce a gangrenei.
Tratamentul consta in:
Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului, evitarea frigului si a
umiditatii, protejand picioarele cu incaltaminte confortabila, ciorapi de lana totdeauna curati,
se vor evita baile prea calde. Igiena riguroasa locala prin bai zilnice, uscarea spatiilor
interdigitale, pudrarea lor cu talc, taierea unghiilor in linie dreapta pentru a evita incarnarea,
evitarea oricarui Tratament local. Este contraindicata purtarea jartierelor. Se vor evita si
combate infectiile locale bacteriene sau micotice, cu antibiotice sau fungicide (Mycostatin). in
perioadele evolutive, repaus la pat. in general se recomanda mersul lent, cu opriri frecvente,
dozat, sub limita de aparitie a claudicatiei, pentru a stimula vasodilatatia si circulatia
colaterala.

Fizioterapia urmareste, de asemenea, dezvoltarea circulatiei colaterale. Se recomanda

termofor pe abdomen, pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelviene. Este
contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav, deoarece cresterea metabolismului si a
cerintelor in O2 ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gangrenei. in fazele initiale ale bolii,
detine un rol important gimnastica vasculara Buerger, constand intr-un ciclu de miscari
succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45 timp de 3 minute, dupa care se lasa
atarnate la marginea patului 3-5 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. Se
repeta aceste miscari de 4 - 5 ori intr-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. Se
mai recomanda cura balneara la Vatra Dornei, Buzias, Borsec, Tusnad. Tratamentul medical
implica: - combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri, barbiturice, meprobamat; calmarea
durerilor cu aminofenazona, acid acetilsalicilic, Algocalmin, uneori bauturi alcoolice
concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu novocaina 1%;
- medicamente vasodilatatoare: acid nicotinic, papaverina, Hydergine, tolazo-lina,
Complamin, Padutin. Rezultatele sunt reduse. Bune rezultate dau, uneori, Histamina in
perfuzii i.v., pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sange arterial) si
infiltratiile lombare cu novocaina, piretoterapia cu vaccin T.A.B.
Tratamentul chirurgical consta in simpatectomie lombara, extirparea trombozei, punti
arteriale si inlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. in caz de gangrena intinsa amputatie a piciorului.
Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta in antibiotice, comprese caldute imbibate in
solutie de permanganat de potasiu 0,20% sau acid boric.
Sintetizand, Tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. Dieta va fi hipocalo-rica la obezi,
se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. Se recomanda plimbari sub
limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor), igiena riguroasa a picioarelor,
cu incaltaminte si ciorapi potriviti. Tratamentul va fi hipocolesterolemiant, anticoagulant sau
trombolitic dupa caz. Se recomanda vasodilatatoare: tolazolin, Priscol, papaverina, kalikreina
(Padutin), pentoxifilina (Trental), xantinol nicotinat (Complamin, Sadamin), novocaina sau
xilina intraarterial, sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii heparinice. Dupa caz
Tratament chirurgical: simpatectomie lombara, trombarterectomie, pontaje, grefe, amputatii.

Termenul de "ischemie critic a membrelor" (critical limb ischemia) prima dat a fost introdus
de P.R.F Bell, n 1982. Autorul l-a introdus pentru a descrie un grup de pacieni cu dureri n
repaus, ulcerri trofice i necroz distal. Boala are o foarte mare rspandire. Potrivit datelor
diferitor autori aproximativ 2% dintre tineri i persoane n vrst sufer de ischemia
membrelor inferioare. Conform materialelor Comitetului European de conciliere ischemia
critic a membrelor inferioare se ntlnete la 500-1000 de pacieni pe an dintr-un milion.
Problema tratrii complexe de ischemie cronic a membrelor inferioare este una dintre cele
mai complexe n angiologia i chirurgia vascular.
Toi pacienii cu ischemie critic ar trebui s fie trimii de urgen la centre specializate pentru
primirea tratamentului special. Interveniile chirurgicale referitoare la ischemia critic, sunt
direcionate la conservarea membrelor, i, uneori, a vieii pacientului.
Dezvoltarea ischemiei critice a membrelor inferioare, care este consecina diverselor boli
(endarterita obliterat, ateroscleroza obliterat, macroangiopatia diabetic, trombangita
obliterat boala Burger, boala Raynaud) la etapa corespunztoare, stabilete un diagnostic
negativ indiferent de etiologia bolii. Ocluzia arterial cronic apare mai frecvent odat cu
vrsta: n general, aceasta este diagnosticat la 2-3% din populaie, iar la vrste mai naintate

de 70 ani - la 5-7%. Exist o diferen de vrst n etiologia ischemiei la tineri, n primul

rnd, diabetul zaharat (n special, de tip 1), precum i bolile imunitare, iar la persoanele n
etate - diabetul zaharat de tip 2 i ateroscleroza. Printre cei mai ntlnii factori de risc fumatul, diabetul zaharat, hiperlipidemia. Odat cu dezvoltarea leziunilor grave ale esutului
membrelor inferioare condiionate de ocluzii arteriale magistrale, n anumit msur dispar
caracteristicile etiologice ale bolii, i n prim plan apar afeciunile care provin de la hipoxia
esuturilor. Manifestrile clinice n cazul ischemiei critice condiioneaz tulburri
microcirculatorii. Exist trei componente majore ale procesului patologic:
1. ce fel de artere, la ce nivel, volumul i gradul de lezare
2. ct de dezvoltat este circula sangvin colateral, ct de evindeniate sunt tulburrile
microcirculaie, dac sunt compensate tulburrile de hemostat.
3. ct de rapid progreseaz ocluzia rezultat a bolii i (sau) ct de uor aceasta poate fi
compensat.
Pentru a evalua tulburrile cronice a circulaiei sangvine arteriale a membrelor inferioare se
ine cont de manifestri clinice ale bolii (subiective, obiective, tulburri funcionale) - dureri,
pulsaii vasculare, distana micrii fr dureri, severitatea leziunilor cutanate, prezena
ulcerrilor, necrozelor, gangrenelor. Prin ischemie critic se nelege stadiul III-IV, atunci cnd
sunt exprimate pn la necroze, distrugerea esutului.
Stabilirea clinic a ischemiei cronice critice a membrelor inferioare: o durere n repaus, care
necesit anestezie n termen de 2 sptmni i mai mult, ulcerri trofice, sau gangrena
degetelor sau picioarelor, care au aprut n urma insuficienei arteriale cronice a membrelor
inferioare.
Sindromul durerii de cele mai multe ori este prezent cu dureri acute, care cresc n timpul
nopii, n cazurile grave, sunt pacieni care n genere nu pot dormi. De obicei acestora le
precede o chioptare intermitenta, la intrebarea pacientului se poate afla c fenomenul
chioptrii a fost prezent deja civa sau chiar zeci de ani. Durerea este localizat n
segmentele distale ale membrelor sau, n zonele cu ulcerri trofice. Pentru a reduce durerea,
pacientul este nevoit s lase piciorul jos din pat, pentru c, aducerea n poziie orizontal a
acestuia ntrete sindromul durerii. Durerile se nltur cu doze mari de anestezice, de multe
ori este nevoie de introducerea narcoticelor analgezice.
Sindromul durerii este potenat de apariia neuropatiei ischemice i atunci pe fonul durerilor
constante apar dureri acute, de cele mai multe ori pe timp de noapte. n caz de neuropatii
diabetice nsoitoare, dimpotriv, sindromul durerii poate fi nensemnat.
Ulcerrile arteriale trofice de obicei, se situeaz n zona falangelor unghiilor a degetelor de la
picioare, n zona clcielor, pe suprafaa interioar a degetelor, deseori se ntlnesc ulcerrile
pe suprafee interioare de contact ale degetelor. Ulcerrile deseori sunt nsoite de infecii care
provin de la celulit i limfangit; au marginile neregulate, partea de jos este fara granulaie,
acoperit cu un strat de fibroz, cu un strat purulent separat. Modificrile de gangren
afecteaz extremitile degetelor, de multe ori dup trauma n urma pedichiurei, degerri sau
arsuri. Tind s mumifice, n absena unor infecii, i foarte rar duc la amputarea spontan.

Tratamentul medicamentos obinuit, incluznd prescrierea de anticoagulante, antiagregante,

spazmolitice, antiinflamatorii i analgezice sunt puin eficace. Interveniile chirurgicale
reconstructive a vaselor nu sunt ntotdeauna posibile, din cauza riscului ridicat de apariia
complicaiilor asociate cu boli concomitente (n special la vrsta naintat), mai multe niveluri
de ocluzie vascular i a leziunilor cavitii arteriale distale. De aceea, din pcate, modificri
trofice ale esutului necesit aproximativ jumtate din cazuri efectuarea necrectomiei i
amputaiei membrelor inferioare (uneori repetate, amputaii "ascendente"), care, mpreun cu
invaliditatea grav, servesc drept cauz cazurilor letale (dup informaii diferite) la 7-20%
pacieni.
n ultimii ani, n tratarea ischemiei cronice a membrelor inferioare se aplic preparatul
vazaprostan (Schwarz Pharma, Germania), ingredientul activ este prostaglandina E1. Drogul
este injectat intravenos. Tratamentul optim este cel de 10 zile. Tratarea cu medicamentul
vazaprostan este, de regul, bine suportat de pacieni. Pot avea loc reacii negative locale n
zona membrelor, la 5% din pacieni crora li s-au fcut injecii la 5% dintre pacieni (ceea ce
constituie dureri - 42%, nroiri - 36%, edem - 16%) i procese gastro-intestinale, la 6% din
pacieni. Cu toate acestea, medicamentul vazaprostan este preparat scump, i acest lucru, la
opinia experilor chirurgilor vasculari i instituiilor de ocrotire a sntaii, este unul din
obstacolele principalele n aplicarea larg a medicamentului n practica clinic.
La Institutul de terapie celular n colaborare cu personalul de la Centrul de Coordonare de
transplantare a organelor, esuturilor i celulelor MZ din Ucraina i de la Institutul National de
Chirurgie si Transplant Shalimov a fost elaborat o metod pentru tratarea ischemiei cronice a
membrelor inferioare, cu ajutorul utilizrii transplantrii celulelor progenitoare
hematopoietice i mezenchimale. Tratamentul este bazat principial pe utilizarea capacitii
celulelor stem pentru producerea factorilor care stimuleaz creterea capilarelor noi
(angiogeneza) i vaselor sangvine (vasculogeneza). n cazurile grave, n cazul ocluziei
magistrale vasculare sau ocluziei multiple vasculare medii, transplantarea celulelor stem se
produc la nivel local - n cursul arterelor obliterate. n cazul distrugerii vaselor mici sau n
cazul contraindicaiei pentru intervenie chirurgical se aplic introducerea unui sistem de
doze mari de celule progenitoare mezenchimale i hematopietice.