Declaratie pe propria raspundere coasigurat

Subsemnatul/subsemnata ..,
domiciliat/domiciliata in localitatea.., str.
, nr, judetul/sectorul ..., cod numeric personal
., in vederea dobandirii calitatii de coasigurat,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale, declar pe
proprie raspundere ca nu realizez venituri proprii, ca nu realizez venituri din
agricultura potrivit Codului Fiscal, venituri impozabile din activitati independente si
nu am fost administrator si/sau asociat la nici o societate in perioada ultimilor 5 ani..

Persoana asigurata care contribuie la intretinerea mea este

....., domiciliat/domiciliata in localitatea
.., str. .... nr. .,
judetul/sectorul , cod numeric personal .. .

Mentionez ca sunt inscris/inscrisa pe listele medicului de familie

care apartine de Casa de Sanatate
. .

Ma oblig sa anunt persoana care contribuie la intretinerea mea in cazul in care

vor interveni schimbari in situatia comunicata.

Data Semnatura

. .