PROBLEME DE TERAPIE

13
CONSIDERAII ASUPRA TRATAMENTULUI
VESTIGIILOR EMBRIONARE
CERVICOFACIALE
Considerations on congenital malformations
of the head and neck

Dr. Monica Muu, Prof. Dr. T. Ataman

Lucrare efectuat n clinica ORL din IFACF-ORL Dr. Hociot, Bucureti

REZUMAT
Autorii prezint conduita terapeutic pe care clinica noastr o urmeaz n cazul pacienilor care prezint
vestigii embrionare cervicofaciale. Anomaliile branchiale pe care le vom lua n consideraie sunt coloboma
auris, bursa lui Boyer, chisturile branchiale i chisturile de tract tireoglos. Metoda de tratament de elecie este
cea chirurgical, constnd n ablaia n ntregime a formaiunii. Cnd apare suprainfecia, se impun temporizarea
interveniei chirurgicale i antibioterapia.

Cuvinte cheie: anomalii branchiale, malformaii congenitale cervicofaciale, chist de tract

tireoglos, CTTG, chisturi branchiale, coloboma auris, bursa lui Boyer

ABSTRACT
The authors present the therapeutic conduct that our clinic applies in the cases of pacients with congenital
malformations of the head and neck. The branchial malformations that we will consider are coloboma auris,
Boyers bursa, branchial cysts, thyroglossal duct cysts. The main method of treatment is surgery, consisting in
total removal of the anomaly. When infection occurs, the delay of the operation and antibiotics are recommended.

Key words: branchial malformations, congenital malformations of the head and neck,
thyroglossal duct cysts, TGDC, branchial cysts, coloboma auris, Boyers bursa

Regiunea cervicofacial este una dintre cele mai
complicate structuri pe care le formeaz embrionul,
cu o form intermediar de dezvoltare special (apa-
ratul branchial) i contribuii de la toate straturile
embrionare (ectoderm, endoderm, mesoderm). Nu
sunt rare cazurile n care aceast regiune prezint
anomalii. Vestigiile embrionare cervicofaciale pe care
le vom lua n consideraie sunt coloboma auris, bursa
lui Boyer, chisturile/ductele branchiale, chisturile/
ductele de tract tireoglos Bochdaleck.
Aceste vestigii embrionare au tratament emina-
mente chirurgical, ce const n ablaia total a
formaiunii respective. n situaia suprainfectrii,
se administreaz antibioterapie cu spectru larg,
pn la tergerea complet a fenomenelor infla-
matorii (dup caz, cnd este necesar, se practic
incizie drenatorie) i numai la minimum 4-6 spt-
mni de la dispariia acestora se va practica ablaia.
n ceea ce privete investigaiile preoperatorii,
pe lng cele uzuale chirurgicale (hemoleuco-
grama, TS, TC, glicemie, probe hepatice, uree,
creatinin, radiografie pulmonar, ECG) se re-
comand ecografia cervical, dar uneori sunt utile i
tomografia computerizat i rezonana magnetic
nuclear. Scintigrafia tiroidian este obligatorie la
pacienii diagnosticai cu ducte de tract tireoglos
Bochdaleck, pentru a descoperi prezena unor even-
tuale glande tiroide ectopice sau aberante. Puncio-
narea preoperatorie n scop diagnostic trebuie pro-
scris, deoarece nu aduce date diagnostice suplimen-
tare i impieteaz asupra decolrii intraoperatorii.
n situaia colobomei auris, introducerea n tra-

Adres de coresponden:
Dr. Monica Muu, IFACF-ORL Prof. Dr. Hociot, Str. Mihail Ciobanu Nr. 21, Sector 5, Bucureti

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009 227

228
iectul fistulos a unui colorant (albastru de metilen
sau violet de genian) cu 24-48 de ore nainte de
actul chirurgical poate fi de un real folos n urm-
rirea prelungirilor i digitaiilor sacului vestigial.
Suprainfectarea vestigiilor embrionare poate
ridica probleme intraoperator, n momentul decolrii
acestora, din cauza fibrozrii ulterioare, a friabilitii
i a sngerrii en nappe, existnd chiar riscul de a
rmne fragmente restante din sacul vestigial.
Ablarea colobomei auris trebuie efectuat obli-
gatoriu sub microscop i cu monitorizarea nervului
facial, mai ales cnd digitaiile sacului vestigial sunt
plasate prehelicotragian i apare riscul lezrii
nervului facial la nivelul glandei parotide i n spa-
iul Gregoire. Atunci cnd n antecedentele preope-
ratorii imediate au existat episoade inflamatorii i o
cavitate mare este restant, cavitatea trebuie drenat
cteva zile (3-5 zile), firete, sub acoperire antibio-
terapeutic adecvat. Este de evitat refacerea planurilor
profunde n cazul cavitilor adnci i se practic
numai sutura planurilor superficiale, pentru a evita
riscul lezrii organelor de vecintate: glandele parotide,
cu riscul apariiei unei fistule parotidiene, nervul fa-
cial, cu risc de paralizie, artera temporal superficial,
a crei lezare comport un risc hemoragic important.
Decolarea blnd, cu traumatizare minim i n
totalitate trebuie practicat cu deosebit grij, pentru
a evita ruperea sacului colobomei, care este foarte
friabil i restana unor digitaii, care pot regenera sacul
vestigial. n situaia bursei lui Boyer, reminescen a
sinusului cervical Hiss, se va evita de asemenea punc-
ionarea i se va practica de elecie ecografia cervical.
Prezena bursitei impune antibioterapia, iar n
caz de piocel, se impune incizia drenatorie i numai
dup rezolvarea problemelor inflamatorii se va
practica ablaia, la aproximativ 4-6 sptmni.
Se practic cervicotomie orizontal, cu o linie
de incizie plasat la distan egal ntre osul hioid
i cartilajul tiroid, cu o lungime a demande des
lesions, apoi se decoleaz cu mult atenie for-
maiunea chistic situat naintea membranei
hiotiroidiene, n faa spaiului hiotiroepiglotic.
Refacerea strns a planurilor este urmat uneori
de formarea unui hematom disecant, n evoluia
imediat postoperatorie. Cunoatem un astfel de caz,
n care formarea rapid a unui astfel de hematom a
determinat compresiunea organelor cervicale i
instalarea insuficienei respiratorii acute i a impus
efectuarea traheotomiei de urgen. Gestul a fost
salvator, dei a iscat ulterior controversa dac nu ar
fi fost suficient deschiderea i drenajul cavitii. Dar
discuia la rece a posteriori nu a luat n consideraie
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
urgena situaiei, dificultatea intubrii i a explorrii
pentru a decela vasul sangvin care a cedat. Drenajul
cu deget de mnu, ca regul pentru primele 24-48
de ore pare a fi un gest nelept. Ablarea chisturilor
branchiale sau a ductelor branchiale cu traiect fistulos
extern se practic prin cervicotomie anterolateral,
presternocleidomastoidian. Decolarea chisturilor i
a fistulelor branchiale este delicat, pentru c aceste
formaiuni sunt plasate n regiunea jugulocarotic i
pot avea prelungiri intercarotidiene. Decolarea de
arter carotid este categoric un act periculos, att
pentru riscurile vasculare, dar i reflexogen.
Suprainfectarea n antecedente poate face extrem de
dificil i laborioas decolarea. Mai exist, spre
insatisfacia operatorului, i riscul spargerii chistului
chiar n momentele finale ale interveniei.
Trebuie proscris traciunea formaiunii chis-
tice, atunci cnd se practic eliberarea de planurile
profunde. Cu ct se ptrunde mai profund, cu att
mai delicat i atraumatic trebuie s fie decolarea.
Pledm pentru drenare ca regul, postoperator,
pentru a avea sub control eventualele sngerri
aprute postoperator. Este de evitat folosirea caute-
rului n scop hemostatic, mai ales n planurile
profunde (att unipolar, ct i bipolar). Sngerarea
postoperatorie poate impune ligatura arterei caro-
tide externe. Ablaia ductului de tract tireoglos
Bochdaleck ncepe ntotdeauna de jos n sus i
impune rezecia corpului hioidian de necesitate.
Ductul de tract tireoglos poate fi plasat anterior de
hioid, transhioidian sau posterior de hioid.
De fiecare dat, se impune rezecia corpului
hioidian au ciel ouvert, pentru a evita prezena de celule
restante, care pot regenera chistul i a avea acces vizual
pentru ultima poriune, ntre hioid i foramen caecum.
Aceast ultim poriune ridic probleme tehnice
chirurgicale prin dificultatea abordului i a riscului
hemoragic (din artera dorsal ranin), cnd hemostaza
nu poate fi efectuat dect prin ligatura arterei linguale.
Din respectiva regiune se poate ajunge uneori n
trigonul Beclard sau Pirogoff (situaie n care ligatura
este foarte dificil), dar mai clar de abordat n trigonul
lui Farabeuf, ns arcadele arteriale sunt alimentate
din ambele pri i, prin urmare, riscurile hemoragice
rmn prezente. n concepia clasic se considera c
prezena vestigiilor embrionare se datoreaz lipsei de
covalescen a foielor embrionare. Modern, este incri-
minat absena apoptozei, dar se contureaz i
elemente ale unei genopatii. n general, tratamentul
chirurgical al vestigiilor embrionare cervicofaciale
nu ridic probleme deosebite, dar exist situaii,
din fericire rare, care solicit la maxim chirurgul.
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009 229

BIBLIOGRAFIE
1. Ataman T Tehnici chirurgicale otorinolaringologice, Ed. Sitech, 9. Aubry M Chirurgie cervico-faciale et oto-rhino-laryngologique,
Craiova, 2005 Paris, 1966
2. Ataman T Otologie, Ed. Tehnic, Bucureti, 2002 10. Combelles R Les collaterals et les terminals de la carotide externe,
3. Ataman T Chirurgia otologic, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2002 These pour le Doctorat en Medicine, Imprimerie Du Viguier, 1970
4. Ataman T Despre chisturile branchiale cervicale, ORL, 3-4, 1994, 11. Ford G, Evans J Branchial cleft and pouch anomalies, J Laryngol
pag 57-60 Otol, 1992, 106, pag 137-143
5. Ataman T Chisturile branchiale cervicale, Romania Update, 3-4, 12. Grbea t Chirurgie ORL, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1974
1997, pag 273-276 13. Olsen K, Maragos N First branchial cleft anomalies,
6. Ataman T Coloboma auris, Orizonturi Medicale, 1, 1998, pag 6-8 Laryngoscope, 1980, 90, pag 423-436
7. Ataman T Bursa lui Boyer, Romania Update, 4-5, 1998, pag 336-337 14. Rosai J et al Ackermans Surgical Pathology, 9th Ed, Mosby, 2004
8. Arteni V Chirurgie otorinolaringologic. Timpii operatori, Ed. 15. Williams JD, Sclafani AP Evaluation and management of the
Medical, Bucureti, 1957 lingual thyroid gland, Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996, 105, pag 312-316