15 METODE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

RSPUNSUL IMUN IGE-MEDIAT N BOALA

CELIAC LA COPIL
Mediated-IgE immune response in celiac disease in child
Dr. Gabriel Samaca, Prof. Dr. Doru Dejica
Catedra Imunologie i Alergologie Clinic, Clinica Medical III, Universitatea de Medicin i
Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

REZUMAT
Boala celiac apare atunci cnd exist un rspuns imun inadecvat la gluten, o protein care se gsete n
gru. Reaciile adverse la gru pot fi ns i de natur alergic cu producerea anticorpilor IgE fa de
proteinele solubile din gru. Legtura dintre cele dou, dat de limfocitele T din mucoasa intestinal, cu
posibilitatea trecerii de la un rspuns imun Th1 la unul de tip Th2 n timpul regimului fr gluten este mult
discutat. Scopul acestui studiu este de a determina prevalena manifestrilor atopice la pacienii cu boal
celiac i de a vedea dac exist o relaie de asociere ntre cele dou.

Cuvinte cheie: boal celiac, rspuns imun IgE, alergeni alimentari

ABSTRACT
Celiac disease appears when there is an inadequate immune response to gluten, a protein that finds itself in
wheat. Adverse reactions to way may also be of allergic nature, because of the production of IgE antibodies
against soluble proteins from wheat. The liaison between the two of them, realized by T lymphocytes from the
intestinal mucosa, with the possibility of passing from an immune Th1 to a Th2 type during the free-gluten
regime in patients with celiac disease is over debated.

Key words: celiac disease, IgE immune response, alimentary allergens

Prescurtri
WDEIA = Wheat dependent exercise induced anaphylaxis

INTRODUCERE unele proteine ingerate (de exemplu, lapte sau proteine

Asociaia American a Medicilor de Familie
publica n anul 2002 un articol (1) n care se
subliniau urmtoarele: Proteinele alimentare in-
gerate de corpul uman n mod normal nu provoac
un rspuns imun. Acest fenomen se numete
toleran oral. Pacienii care prezint alergie la
din soia) au un rspuns tipic IgE-mediat, constnd din
urticarie, edem angioneurotic sau bronhoreactivitate.
Autoimunitatea n boala celiac implic plasmocitele
care produc IgA i IgG, ndreptate mpotriva unei
varieti de antigeni, inclusiv transglutaminaza, endo-
misium, gliadin i ntr-o mai mic msur sau fr
implicare cu un rspuns imun IgE-mediat.

Adres de coresponden:
Dr. Gabriel Samaca, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Str. Cmpeni, Nr. 2-4, Cluj-Napoca
email: Gabriel.Samasca@umfcluj.ro

66 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010
Din aceast perioad pn n prezent, raportrile
asupra prevalenei rspunsului imun IgE-mediat n
boala celiac au fost rare. n 2004, Ciacci .c. (2), la
un lot de 1044 pacieni aduli cu boal celiac, 2752
rudenii, i 318 soi au observat c prevalena mani-
festrilor atopice la pacienii cu boal celiac nu
este diferit de cea a rudelor acestora i soilor. Cu
toate acestea, dermatitele atopice a fost de aproxi-
mativ de 3 ori mai frecvente la pacienii cu boal
celiac i de 2 ori mai frecvente la rudele lor dect
la soi, iar la un an dup regimul fr gluten pre-
valena manifestrilor atopice n grupul celiac aflat
sub investigaie nu s-a schimbat.
n 2008, Armentia .c. (3) semnalau primele
constatri de rspuns IgE mediat n boala celiac la
copil, ns acetia atrgeau atenia asupra faptului
c n boala celiac sunt disponibile informaii
limitate cu privire la alergenii responsabili de reacii
alergice. Tatham .c. (4) au semnalat dou tipuri de
alergii la cereale deosebit de bine conturate i
anume: prima este astmul de panificaie, care
rezult din inhalarea de fin i praf n timpul
procesrii cerealelor. A doua form este cea indus
de anafilaxie (WDEIA), cu Omega(5)-gliadin,
care determin activarea transglutaminazei tisulare
n mucoasa intestinal ceea ce duce la o cretere
marcat a anticorpilor IgE i la formarea de com-
plexe de alergeni care pot provoca reacii ana-
filactice (5).
n anul 2009, Zeyrek (6) semnala primul pacient
cu co-existena unui sindrom de hiper-IgE i boal
celiac, la un biat de 5 ani i jumtate care prezenta
clinic eczeme, pneumonie recurent i paraclinic n
mod constant concentraii plasmatice crescute ale
IgE. n afar de aceste caracteristici, pacientul a
prezentat abdomen balonat, hepatomegalie i sple-
nomegalie, iar la examenele de laborator, poziti-
vitatea anticorpilor antiendomisium, antitransglu-
taminaz tisular i prezena atrofiei vilozitare n
biopsia intestinal.
Scopul lucrrii noastre a fost de a prezenta pre-
valena rspunsului imun IgE-mediat n boala
celiac la copil i pe baza observaiei clinice a doi
pacieni de a prezenta cteva dintre caracteristicile
paraclinice ale rspunsului imun IgE-mediat, pre-
cum i civa din principalii alergeni implicai n
declanarea acestuia.
MATERIAL I METOD
Pacieni
Lotul nostru a cuprins un eantion reprezentativ
de 28 de pacieni diagnosticai cu boal celiac,
67
care au fost testai serologic pentru determinarea
rspunsului imun IgE-mediat pe parcursul anilor
2008-2009. Distribuia pe sexe a lotului a fost: 36%
biei i 64% fete. Testarea a cuprins determinarea
IgE totale i la pacienii cu hiperreactivitate a IgE a
principalilor alergeni implicai, respectiv a IgE
specifice.
Pacienii au provenit din Centrul Regional pentru
Managementul Bolii Celiace la Copil, Cluj, organizat
n structura Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii
Cluj-Napoca, Clinica Pediatrie II, pentru judeele:
Cluj, Satu Mare, Maramure, Bihor, Slaj, Bistria,
Mure, Harghita, Covasna, Braov, Sibiu i Alba.
Metod
Pentru determinarea IgE totale s-au folosit kituri
de chemiluminiscen de generaia a 3-a produse de
Siemens Healthcare Diagnostics (Deerfield, USA)
iar pentru determinarea IgE specifice s-au utilizat
teste de alergeni tip benzi blot produse de
Euroimmun Medizinische Labordiagnostika AG
(Lubeck, Germania).
Kiturile pentru determinarea bolii celiace prin
reacii imunoenzimatice, respectiv anticorpii antitrans-
glutaminaz tisular-IgA (tTG), anticorpii antigliadin
deamidat-IgA+IgG (DGP) i prin reacii de imuno-
fluoresten indirect, respectiv anticorpii anti-
endomisium IgA (AEM), au fost furnizate de Inova
Diagnostics Inc. (San Diego, USA).
Analiza statistic
Relaia dintre datele cantitative a fost descris
cu ajutorul coeficientului de corelaie al lui Pearson,
iar cuantificarea asocierii datelor s-a fcut prin
testul exact al lui Fisher. Testele aplicate au fost
semnificative statistic la un nivel de semnificaie
ales p<0.05.
REZULTATE
Caracteristicile clinice ale subiecilor
Majoritatea pacienilor au fost cazuri vechi de
boal celiac, diagnosticai pe baza recomandrilor
Asociaiei Americane de Gastroenterologie, res-
pectiv pe baza prezenei vilozitilor intestinale
aplatizate n biopsia duodenal, i cu evoluie bun
a testelor serologice ActTG-IgA i AcAEM-IgA
sub regimul fr gluten.
Prevalena manifestrilor atopice
Prin determinarea valorii serice a IgE totale per
ansamblul lotului nostru, am constatat o prevalen
68
a rspunsului imun IgE-mediat sub regimul fr
gluten la 28,5 %, respectiv 8 pacieni, dintre care
21,4%, respectiv 6 pacieni, au avut un rspuns
imun IgE moderat iar 7,14%, respectiv 2 pacieni,
au avut un rspuns imun IgE accentuat.
Analiznd valorile la pacienii cu rspuns pozitiv
imun IgE-mediat se observ c majoritatea mani-
festrilor atopice apar la pacienii de sex feminin,
respectiv la 6 fete i 2 biei, iar vrsta medie de
apariie a acestora a fost ntre 5 i 9 ani.
Corelaia manifestrilor atopice cu boala celiac
Analiza corelaiilor lotului per ansamblu ne
relev valori ale coeficientului Pearson de r=0,25
(p=0,19) ntre IgE i ActTG-IgA i r=0,47 (p=0,011)
ntre ActTG-IgA i AcAEM-IgA. ntre IgE i
AcAEM-IgA nu s-au gsit corelaii.
Analiza corelaiilor la pacienii cu rspuns
pozitiv imun IgE-mediat ne relev valori ale
coeficientului Pearson r=0,44 (p=0,27) ntre IgE i
ActTG-IgA r=0,37 (p=0,36) ntre IgE i AcAEM-
IgA i r=0,84 (p=0,009) ntre ActTG-IgA i
AcAEM-IgA.
Observaii clinice
Prima prezentare este a unei feite de 2 ani, la
care se constat la examenul obiectiv clinic un
deficit ponderal iar paraclinic pozitivitatea ActTG-
IgA 764 U/ml (cut-off=25), AcDGP-IgA+IgA 160
U/ml (cut-off=25) i a AcAEM-IgA. Biopsia
duodenal ne prezint viloziti de talie redus la
jumtate, cu cripte hiperplazice i infiltrat difuz
rotundonuclear n corion. La o reevaluare dup un
an de la regim alimentar fr gluten, pacienta
prezint o valoare negativ a ActTG-IgA i o uoar observ c in vitro, p10mer, o decapeptid din grul
pozitivitate n imunofluorescen indirect a
AcAEM-IgA, dar cu dezvoltarea de fenomene
atopice cu valori ale IgE totale de 95,2 U/ml (valori
nornale < 90 U/ml) i pozitivitatea IgE specifice la
albu, lapte i pete.
A doua prezentare este a unui bieel de 1 an i
o lun, cu hipotrofie ponderal accentuat, serologia
negativ pentru boala celic dar prezena n biopsia
duodenal a unui moderat infiltrat inflamator cronic.
Tabloul clinic al bolii se menine i la o reevaluare
la un an, ns fratele, tot cu hipotrofie ponderal,
serologia negativ i biopsia duodenal fr mo-
dificri patologice notabile, dezvolt fenomene
atopice cu valori ale IgE totale de 445 U/ml i pozi-
tivitatea IgE specifice la acarieni.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010
DISCUII
Analiza statistic a corelaiilor IgE totale cu
testele serologice specifice bolii celiace ne relev
un anumit grad de corelaie cu ambele teste, mai
ridicat ns cu ActTG-IgA dect cu AcAEM-IgA,
dar nesemnificativ statistic. Se observ ns un grad
foarte bun de corelaie al ActTG-IgA cu AcAEM-
IgA, semnificativ statistic, ceea ce denot im-
portana tot mai crescut a determinrii ActTG-IgA
n boala celiac.
Este boala celiac o alergie la gru? Este o
ntrebare care a deschis multe discuii. Cataldo .c.
(7) arat, n urma unui studiu pe un lot de nouzeci
de copii (vrsta medie de 9,3 ani) cu boal celiac,
sub regim fr gluten, i pe baza evalurii istoricului
personal i familial pentru boli atopice de ctre un
chestionar detaliat, c boala celiac i manifestrile
atopice nu sunt asociate n copilrie i nu sunt legate
de expunerea la gluten. Constantin .c. (8) compar
reactivitatea antigenilor IgA i IgE n gru, folosind
serul de la 35 de pacieni cu boal celiac i de la 16
pacieni cu alergii alimentare la gru, prin testri
immunoblotting i observ c anticorpii IgA de la
pacienii cu boal celiac i anticorpii IgE de la
pacienii alergici recunosc profiluri distincte de
antigeni de gru.
Astzi, boala celiac i alergiile alimentare sunt
recunoscute ca entiti distincte: Corvo .c. (9) arat
c alergiile alimentare gastro-intestinale sunt un
spectru de tulburri care rezult din reaciile adverse
imune la antigenii alimentari iar tulburrile gastro-
intestinale includ hipersensibilitatea imediat, re-
acia alergic eozinofilic, esofagita, gastrita, gas-
troenterocolitele, enterocolita dat de proteinele
dietetice i boala celiac. Totui Silano .c. (10)
dur, a artat capacitatea de a trece rspunsul imun
patogen al unui pacient cu boal celiac de la un
rspuns imun de tip Th1 la unul de tip Th2, iar
aceste molecule capabile s deplaseze rspunsul
imun de la unul de tip Th1-la un rspuns imun de
tip Th2-ar putea fi folosite ca ageni terapeutici n
bolile autoimune cu rspuns imun TH1.
CONCLUZII
1. Rspunsul imun IgE-mediat la pacienii cu
boal celiac i regim fr gluten exist, dar
fr o relaie de asociere ntre manifestrile
atopice i boala celiac. Observaiile clinice
prezentate scot n eviden existena rspun-
sului imun moderat i accentuat IgE-mediat
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010
dup regimul fr gluten, precum i caracterul
familial al acestuia n boala celiac.
2. Sugerm necesitatea impunerii unui program
de screening al manifestrilor atopice n
BIBLIOGRAFIE
1. Nelsen DA. JR Gluten-sensitive enteropathy (celiac disease). Am
Family Physician 2002; 66(12): 2259-2266.
2. Ciacci C, Cavallaro R, Iovino P et al Allergy prevalence in adult
celiac disease. J Allergy Clin Immunol 2004; 113(6):1199-1203.
3. Armentia A, Arranz E, Hernandez N et al Allergy after inhalation and
ingestion of cereals involve different allergens in allergic and celiac
disease. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2008; 2(1):47-57.
4. Tatham AS, Shewry PR Allergens to wheat and related cereals. Clin
Exp Allergy 2008; 38(11):1712-1726.
5. Palosuo K, Varjonen E, Nurkkala J et al Transglutaminase-mediated
cross-linking of a peptic -5 gliadin enhances IgE reactivity in wheat-
dependent, fraction of exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin
Immunol 2003; 111(6):1386-1392.
69
timpul regimului fr gluten la bolnavii cu
boal celiac, prin determinarea IgE totale.
6. Zeyrek D, Cakmak A, Sari S Coexistence of hyper-IgE syndromes and
celiac disease: a case report. Int J Pediatrics Neonatology 2009; 10 (2).
7. Cataldo F, Marino V, Di Stefano P Celiac disease and risk of atopy in
childhood. pediatric asthma, Allergy & Immunology 2004; 15(2): 77-80.
8. Constantin C, Huber WD, Granditsch G, Weghofer M, Valenta R
Different profiles of wheat antigens are recognised by patients suffering
from coeliac disease and IgE-mediated food allergy. Int Arch Allergy
Immunol 2005;138(3):257-266.
9. Corvo M, Ghiglioni D, Gemellaro L et al Gastrointestinal signs and
symptoms of allergic diseases in children. Pediatr Med Chir 2009;
31(4):153-159.
10. Silano M, Di Benedetto R, Maialetti F et al 10-residue peptide from
durum wheat promotes a shift from a Th1-type response toward a Th2-
type response in celiac disease. Am J Clin Nutr 2008; 87 (2): 415-423.