Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aparatul Locomotor - Semio
Aparatul Locomotor - Semio
CLEMENT BACIU
.
,
'
APARATUL
LOCOMOTOR
(Anatomie funcionala,
biomecanica, semiologie clinic,
diagnostic diferenial)
11
constituind o unitate dialectic: structur-funcie. Modificarea
funciei atrage obligatoriu i modificarea formei i a organizrii
exterioare i interioare.
coala romneasc de anatomie a adus o important contribuie
]a. dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr.
T. Popa, V. Papilian, Z. agnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu i al
multor altora vor .rmne strns legate de evoluia anatomiei, n
general, i a anatomiei funcionale, n special. Definiia lui Fr. Rainer
anatomia este tiina formei vii" concretizeaz concepia colii
romneti de anatomie.
Structura actual a corpului omenesc, forma lui, snt rezultanta
necesitii de micare. Micarea, ca factor primordial care a orientat
structurarea corpului omenesc, s-a impregnat n materia vie, dac
ne putem exprima astfel, dnd tot timpul vieii satisfacie i
rbufnind sub cele mai variate forme. La copii, plcerea jocului este
plcerea micrii impregnat in materie vie, rbufnirea ei
spontan, natural.
Cercetrile anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale
tiinelor naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia i biomecanica.
Studiul izolat, pur descriptiv sau pur topografic al diverselor organe i
sisteme, a fost completat prin studiul funciilor acestora. Vechile
descrieri anatomice erau nite plane reprezentate static, mpietrit.
Fiziologia, biochimia i biomecanica au nsufleit vechile descrieri
anatomice, le-au dat via, pre^entn-du-le ntr-o viziune dinamic.
Considernd corpul animalelor drept o main vie, biomecanica (de
la cuvintele greceti: bios = via i mehane main) se ocup cu
studiul micrilor din punctul de vedere al legilor mecanicii. Corpul
sau segmentele lui snt considerate mobile, n micare. Biomecanica
se ocup cu studierea formelor de micare, a forelor care produc
micarea, a interaciunii dintre aceste fore i forele care se opun.
Este deci o metod de analiz anatomo-funcional a micrilor n
termeni mecanici.
n mod convenional, noiunea de biomecanica nglobeaz
eronat i noiunea de biocinematic. Dinamica este ramura mecanicii
care studiaz micarea sistemelor materiale, inlnd seama de
cauzele care determin aceast micare. Biodinamica ar trebui s
rmn acea ramur a biologiei care studiaz micarea corpurilor
animale, innd seama numai de cauzele care determin micarea
corpurilor animale.
Diversele forme i aspecte ale micrilor n timp i spaiu,
indiferent de forele care le provoac, snt studiate de o alt
ramur a mecanicii i anume de cinematic. Ramura biologiei care
se ocup cu studiul formelor i aspectelor micrilor locomotorii ar
trebui, n mod corect, s ia denumirea de bio'cinematic'. Dar pentru
simplificare, n biologie pare unanim acceptat unificarea 'celor dou
noiuni.
n studiul micrilor s-au nregistrat progresele nsemnate din
punctul de vedere al mijloacelor de investigaie folosite. Primele
ncercri se bazau pe metode simpliste, cum ar fi palparea grupelor
musculare n timpul executrii micrilor sau realizarea de modele
experimentale, alctuite dintr-un schelet mobil, ale crui segmente
erau mobilizate de fire elastice care nlocuiau muchii. S-au folosit
apoi fotografia (Mayer), globografia (Stras-ser), fotografia geometric
(Sorel i Fred), cronoci olografi a (Dempster), radiocinematografia
(Catranis), cinematografia geometric (W. Dufour), ci-clografia cu
oglind (N. A. Bernstein i colab.).
12
Analiza micrilor constituie o preocupare nu numai a
oamenilor de ti ma. Nu puini au fost marii artiti care s-au
ocupat de aceast problem strins legata dealtfel de nsi
realizarea efectului artistic. Astfel de la Leo' nardo da le Vinci ne-a
rmas unul dintre primele studii asupra mersului /i^T* rce ^de
biomecanica rzmn ns legate de numele lui Borelli
S' fraa ^S er (1836) ' al lui Fischer ( 1889 )> Marey (1890) DeWnv
(1900), Strasser (1908), Fick (1920) etc. La contribuiile acestora
s-au adS gat studiile mai recente ale lui Basler, Scherb, Hartley,
P.P. Leshaft A A Krauskaia E.A. Kotikova, D.D. Donskoi,
Steindler i ale multor altora La noi m ara lucrri interesante n
acest domeniu datorm lui Gh Mari' nescu, care a introdus
cinematografia n studiul mersului bolnavilor cn afer umi
neurologice, iar n prezent lui A. Iliescu.
Aa cum remarc D.D. Donskoi, numai cunoscnd legile
micrilor se poate prevedea rezultatul lor n condiii diferite, se
pot da la' iveal izvoarele greelilor n micri, se poate aprecia n
mod corect eficacitatea micrilor, se pot gsi cile pentru
perfecionarea lor i, n ultim instan se pot crea micrile care
corespund n cel mai nalt grad sarcinilor motrice propuse".
O definiie a biomecanicii care integreaz aceste strnse corelaii
o dato ram lui A. Gowaerts: Biomecanica este tiina care se ocup
cu studiul repercusiunilor forelor mecanice asupra structurii
funcionale a omului n ceea ce privete arhitectura oaselor, a
articulaiilor i a muchilor ca factori determinani ai micrii". Cum
studiul biomecanicii nu este posibil fr cunoaterea caracterelor
morfofuncionale ale organismului, interdependena dintre
anatomie i biomecanica rezult cu prisosin.
Biomecanica se ocup deci nu numai de analiza mecanic a
micrilor ci i de efectele lor asupra structurrii organelor ce
realizeaz micarea' Studiul biomecanicii este astfel strins legat
de studiul anatomiei functio-
Ii o.l(3.
Semiologia (de la cuvntul grecesc semeion = semn) se ocup cu
descrie rea simptomelor diferitelor afeciuni i cu prezentarea
diverselor metode de investigaie clinic i de laborator, care le pot
pune n evident Semiotica aparatului locomotor nu poate fi
corect interpretat fr un b'agai ct mi bogat de cunotine de
anatomie funcional i biomecanica.
Datorit faptului c un numr larg de medici din cele mai diverse
sne ciahti consult zilnic bolnavi suferind de diverse afeciuni ale
aparatului locomotor, explorarea clinic s-a limitat la relaiile
stringente dintre aceste afeciuni i specialitatea examinatorilor.
Semiotica aparatului locomotor - i aa destul de srac
reprezentat n literatura medical a fost st fel frmiat,
diluat i redus la un bagaj minim de cunotine Dac
terapeutica poate i trebuie s fie ultraspecializat, semiotica
'rmne uni tar i aceeai pentru toi.
Varietatea semioticii aparatului locomotor, pe de o parte, si
comodita tea celor care ar trebui s i-o nsueasc, pe de alta,
au atras o alt stare de fapt, care m se pare deosebit de grav,
mai ales pentru cei tineri- nici mcar aa-ziii specialiti ai
aparatului locomotor" nu se mai orienteaz n examinarea lor
plecnd de la un examen clinic complet De cele mai multe ori ei
stabilesc diagnosticul numai pe baza examenului radiografie i
a examenelor de laborator, deci, practic, nici nu-1 mai stabilesc
ei ci medicii radiologi i cei de laborator, prin rezultatele
buletinelor lor.'In
13
multe servicii, nici nu se mai face prezentarea bolnavilor, ci numai a
radiografiilor acestora, crendu-se astfel o ruptur nepermis ntre
bolnav i medic, care ajunge s nu mai consulte i s nu mai trateze
bolnavi, ci radiografiile i buletinele lor de analize.
Diagnosticul clinic reprezint prima etap obligatorie n stabilirea
diagnosticului definitiv. Examenul radiografie i datele examenelor
de laborator rmn desigur obligatorii, dar ele trebuie, pe ct posibil, s
se rezume la verificarea valorii diagnosticului clinic. Diagnosticul
radiologie i cel de laborator reprezint o a doua etap n stabilirea
diagnosticului definitiv. Pentru aceast raiune, n cuprinsul lucrrii
nu a fost inclus examenul radiologie, ci, n mod sumar s-a trecut n
revist valoarea unora dintre examenele de laborator.
n cadrul prilor legate de semiologie, problemele tratate se
axeaz pe modul n care trebuie ntocmit foaia de observaie a unui
deficient motor.
14
Capitolul I
15
menul de locomoie, nlocuindu-1 cu termenul mai general de
kinezis" (micare), iar ramura tiinelor biologice care se ocup cu
studiul micrilor locomotorii poart denumirea de kineziologie^.
Locomoia animal este forma cea mai desvrit de micare a
materiei vii, forma care subordoneaz i nglobeaz toate celelalte
forme ale micrii biologice, n cadrul locomoiei animale, locomoia
uman ocup un loc deosebit att prin caracterele ei, ct i prin
filogenia i ontogenia ei.
Formele superioare ale micrilor nu pot fi ns explicate integral
prin aplicarea legilor formelor inferioare de micare. Micarea biologic
(de exemplu, viaa i locomoia organismelor vii) nu poate fi pe
deplin explicat numai prin aplicarea legilor micrilor mecanice,
fizice sau chimice. Micarea biologic este o form superioar de
micare, care dispune de caliti noi i mecanisme noi,
caracteristice acestor forme, n cadrul acestor caliti i mecanisme
noi, formele inferioare de micare nu snt fundamentale, ci numai
auxiliare i ele nu epuizeaz esena formei superioare a
micrii biologice. Natura biocurenilor nervoi i musculari, dei
asemntoare, nu este identic naturii curenilor electrici;
segmentele osoase nu acioneaz ca nite simple prghii, iar
fora lor de aciune nu se poate determina matematic, apelndu-se la
formulele clasice de determinare a funciilor mecanice ale prghiilor,
deoarece intervin o serie de factori, cum ar fi: componenta
articular, momentul muchiului, intervenie hipomohlioanelor,
existena muchilor pluriarticulari etc.
Iat de ce, n nelegerea i interpretarea micrii biologice,
aplicarea legilor din mecanic, din fizic i din chimie, nu reuete s
redea ntreaga complexitate a fenomenelor, ci doar s prezinte
schematic i mecanicist aspecte singulare ale complexului proces
biologic, care este locomoia animal.
Iritabilitatea
n stadiul chimic, micarea s-a manifestat sub forma combinaiilor chimice
prin care C, O, H, N, Ph, S, K, Na, Mg i Fe au realizat primele grmezi
plurimoleculare sau-coacervatele lui de Young. n aceast faz ncepe s se
pregteasc bazele micrilor pseudopodale (amibpidale), care nu snt n fond dect
chimiotropisme, deci micri'pasive comandate de tropisme fa de unele
substane chimice ale mediului exterior.
n stadiul coloidal, n care moleculele chimice s-au grupat t'ormnd
substanele albuminoide coloidaie. a aprut micarea brounian. Se tie c o
soluie care conine substane albuminoide, deci necristabilizahile, realizeaz o
soluie coloidal n care particulele mici solide ale albuminoidelor dispersate i
suspendate n ntreaga soluie snt animate de o micare nencetat. Aceast
micare, denumit micarea brownian, se explic prin agitaia molecular a
fluidelor.
Sistemul realizat de soluia albuminoid coloidal este instabil i fragil.
Instabilitatea i fragilitatea sistemului coloidal se explic prin fenomenele electrice
ale rniceliilor, adic ale corpurilor impure dispersate n soluie. Pentru o mai bun
nelegere vom da exemplul rniceliilor de ferocianur de cupru coloidal, substan
care rezult din unirea ferocianurii de potasiu cu sulfatul de cupru. Miceliile
ferocianurii de cupru coloidaie snt alctuite dintr-un nucleu (strat intern), format
de ferocianur de cupru i dintr-un strat
16
exterior format de ferocianura de potasiu (fig. 1). Cele dou straturi ale miceliilor
snt ncrcate electric diferit, iar aceast ncrcare este alternant. Alternana
electric a straturilor micelare realizeaz n interiorul miceliilor o energie
considerabil, dar, n acelai timp, le confer i un mare grad de-instabilitate i
fragilitate. Acestea pot fi considerate substratul uneia din caracteristicile
eseniale pe care le va prezenta materia vie, i anume iritabilitatea, form
primitiv a sensibilitii.
n stadiul morfologic n care materia vie se structureaz i se prezint
sub form de celule (cu nucleu, membran, protoplasma etc.), schimburile
electrice ale celulelor cu mediul exterior continu. Sarcinile electrice ale celulei
se disperseaz n mediul nconjurtor i, pentru a-i menine existena, celula
trebuie s se rencarce electric continuu.
Rencrcarea electric a celulelor se
face ntr-o mic msur prin nutriie i
mai mare msur prin deplasrile celulei
n mediul n care triete.
S lum exemplul organismelor
monocelulare ciliate (fig. 2). Aceste or-
ganisme, ca i celelalte organisme vii,
snt corpuri eterogene fa de mediul n
care se gsesc. Este cunoscut faptul, tra-
dus de altfel n principiu, c toate cor-
purile eterogene supuse la vibraii de
diferite ordine (mecanice, calorice, radiaii
etc.) se ncarc electric. Corpurile metalice
i corpurile bune conductoare de elec-
tricitate (elementele negative) se ncarc
pozitiv, iar celelalte corpuri (elemente
pozitive) se ncarc negativ. Organismele
monocelulare ciliate, n deplasrile lor,
datorit vibraiilor cililor, se vor ncrca Fig. l Miceliu de ferocianura de
deci negativ, fiind vorba de un corp cupru coloidal.
eterogen (element pozitiv), care este
supus unor vibraii mecanice
(Leville).
Etapele dezvoltrii n continuare
ale stadiului morfologic snt numeroase i
micarea a deinut rolul primordial n
toate. S ne referim numai la diviziunea
organismelor n: vegetale i animale.
Organismele care s-au fixat la sol s-au
impregnat la suprafa cu celuloz pentru
a ii ct mai rezistente. Dar a-ceast
impregnare a atras o stvilire a
sensibilitii i a mobilitii lor i de
aceea, la aceste organisme nu a fost ne-
cesar dezvoltarea sistemului nervos, n
legtur cu aceasta, Techveyres se ex-
prim literar i la figurat astfel: refu-znd
viaa liber, cu toate hazardurile ei,
celula a renunat prin aceasta la nsi
dezvoltarea contiinei. Aspiraiile ei au
rmas limitate, ea nsi rmnnd legat
de pmnt, etern sclav a globului".
Dimpotriv, organismele care i.u
continuat dezvoltarea morfologica n de_ cililor (Leville)
17
Contractibilitatea
Necesitatea de a reaciona la stimulii exteriori i mai ales necesitatea de
a se deplasa n scopuri utilitare (cutarea hranei, lupta pentru existen etc.)
au determinat, pe lng dezvoltarea iritabilitii, i dezvoltarea celei da a doua
caliti eseniale a materiei vii, Contractibilitatea.
Contractibilitatea protoplasmatic primitiv const n deformrile
protoplasmei. Pornindu-se de la aceast form primitiv, Contractibilitatea a
evoluat, permind deplasarea ntregului organism celular, n raport cu mediul su
exterior. Etapele evolutive ale contractibilitii au fost urmtoarele: micrile
amiboide, micrile ciliate i micrile flagelare i, n final, micrile musculare.
Micarea amiboidal se realizeaz cu ajutorul pseudopodelor iar
micarea ciliat i flagelar, cu ajutorul cililor i flagelilor. Cea mai evoluat form
a contractibilitii o reprezint ns micarea muscular. Celulele musculare au
rezultat din adaptarea mo'rfo-funcional a unui grup de celule, care s-au
specializat ca urmare a dezvoltrii continue a contractibilitii. Muchiul striat a
aprut la nevertebratele superioare (molute, cefalo-pode, insecte) ca o
necesitate funcional i s-a perfecionat continuu, atingnd o dezvoltare maxim
la vertebrate.
Dezvoltarea unor muchi striai din ce n ce mai puternici nu ar fi fost
posibil fr apariia n interiorul corpului i a unor puncte de sprijin dure, fr
apariia scheletului osos i a articulaiilor. Aparatul locomotor poate fi astfel
privit ca un rezultat final al desvririi contractibilitii protoplasmatice.
Befiectivitatea
Cele dou caliti eseniale ale materiei vii iritabilitatea i
Contractibilitatea au fost reunite ntr-o calitate nou, superioar, denumit
reflectivitate, care s-a dezvoltat ca o necesitate de a reaciona la stimulii
exteriori i de a facilita deplasarea n scopuri utilitare.
Sub denumirea de reflectivitate se nelege calitatea esenial a
organismelor de a sesiza impulsurile factorilor externi sau interni i de a
reaciona fa de acetia, n dezvoltarea acestei caliti eseniale superioare,
Roger recunoate trei etape evolutive:
1) reflectivitatea aneurogen;
2) reflectivitatea neuroid;
3) reflectivitatea nervoas.
Reflectivitatea aneurogen, forma cea mai elementar, se bazeaz pe
tropisme i se ntlnete la amibe. Organismele nu dispun d9 nici un aparat
nervos. Sesizarea impresiilor i a reaciei fa de ele se bazeaz exclusiv pe
iritabilitatea i Contractibilitatea substanei vii neorganizate.
Reflectivitatea neuroid se realizeaz prin anumite zone profunda ale
protoplasma i anumitor celule, care ncep s se specializeze. Acest tip de
reflectivitate se ntlnete la hidra de ap dulce, care este constituit doar din
dou foie celulare suprapuse. Celulele de origine ectodermic diseminate pe
tot ntinsul suprafeei externe a corpului joac rol att de celule senzitive, ct i
de celule contractile i poart denumirea de celulele neuromusculare Kleinberg.
i n organismul uman se pot ntlni relicve ale acestui tip de reflectivitate
primitiv i anume cilii vibratili ai bronhiilor.
Reflectivitatea nervoas se realizeaz n urma apariiei organelor nervoase
specializate. Astfel, meduza dei face parte tot din grupa celenteratelor
posed organe
18
19
-
Colton, 1929; E.J. Slijper, 1942; L. W. Pratt, 1943; Ch. W.
Goff : W. Landmesser, 1957 etc.). Dar n nici unul din aceste
cazuri nu este vorba de o locomoie vertical asemntoare cu a
omului, deoarece nici coloana vertebral, nici poziia i nici forma
craniului nu se modific. Ursul i cangurul, dei se pot deplasa pe
membrele posterioare, nu se apropie de verticalitatea caracteristic
omului, membrele lor inferioare fiind mult flectate.
20
21
22
cuite nervoase, antrenarea tuturor analizorilor, sesizarea a zeci de
mii de centri nervoi. Necesitile de echilibrare a centrului de
greutate au contribuit i ele la o dezvoltare corespunztoare a
sistemului nervos, dar mai ales la apariia i dezvoltarea
cerebelului.
5. Lrgirea timpului vizual a rezultat din verticalizarea coloanei
verte
brale, nlarea nivelului capului i rotaia craniului, mpreun cu
ceilali
factori, aceasta a contribuit la dezvoltarea encefalului i a craniului
i deci
la evoluia caracteristic psihofizic a corpului omenesc.
6. Lungimea membrelor se modific i ea. La urangutan, de
exemplu,
membrele anterioare snt lungi (reprezint 202,6% fa de trunchi)
i cele
posterioare scurte (reprezint 118,2% fa de trunchi). La orn,
membrele
superioare se scurteaz i ajung la 158,6% fa de trunchi, iar
membrele .
inferioare se alungesc i ajung la 171,9% fa de trunchi.
Din aceast cauz nu ne putem cra ca maimuele, iar
dac vrem s ne urcm pe un trunchi de copac, cuprinzndu-1 cu
braele, ne lovim cu faa de acesta. De aceea, locuitorii din insulele
Pacificului folosesc o coard cu care i prelungesc membrele
superioare, iar muncitorii care lucreaz la ntreinerea reelelor
telefonice folosesc nite crlige prelungitoare speciale. In schimb,
prin prelungirea membrelor inferioare se uureaz mersul i
alergarea, lungindu-se pasul i fuleul.
Lungimea inversat a membrelor la maimu face ca axul lung al
trunchiului, n poziie patruped s fie dirijat exact invers:
caudocranial i de jos n sus la maimu; caudocranial i de sus
n jos la om (fig. 7). Pentru ai dirija axul lung al trunchiului,
caudocranial i de jos n sus, omul trebuie s-i flecteze membrele
inferioare, ca n poziia ghemuit stnd.
Poziia biped
Omul fiind un animal biped, poziia lui caracteristic este cea
n picioare, deci n ortostatism.
Poziia anatomic corespunde pn la un punct poziiei de drepi
din gimnastic (fig. 8): membrele inferioare snt lipite, cu picioarele
n unghi drept pe gambe i genunchi i oldurile extinse.
Membrele superioare snt
23
lipite de prile laterale ale trunchiului, cu coatele extinse, dar, spre deose-
bire de poziia de drepi din gimnastic, antebraele sint rotate n afar, iar
palmele i degetele extinse privesc nainte. Denumit i poziia O" sau
poziia neutral", se folosete i n goniometrie, reprezentnd poziia de start.
Planurile anatomice snt suprafe-
e care secioneaz imaginar corpul
omenesc sub o anumit inciden, n
raport cu orientarea fa de poziia
anatomica se descriu trei categorii prin-
cipale de planuri anatomice; planuri
frontale, sagitale si transversale.
Planurile frontale snt dispuse pa-
ralel cu fruntea, deci vertical i latero-
lateral i mpart corpul ntr-o parte
posterioar i o parte anterioar. Pla-
nul frontal care mparte greutatea
corpului ntr-o jumtate posterioar
i o jumtate anterioar poart denu-
mirea de plan mediofrontal (fig. 8
FFFF).
Planurile sagitale snt dispuse ver-
tical i anteroposterior i mpart corpul
ntr-o parte dreapt i o parte sting.
Planul sagital care mparte greutatea
corpului ntr-o jumtate dreapt i o
jumtate sting poart denumirea de
plan mediosagital (fig. 8 SSSS).
Planurile transversale snt dispuse
orizontal i mpart corpul ntr-o
parte superioar i o parte inferioar.
Planul transversal care mparte corpul
ntr-o jumtate superioar i o jumtate
inferioar se numete plan medio-
transversal (fig. 8 TTTT). Centrul de
greutate. Gravitatea acioneaz asupra
corpului sub forma unui mnunchi de linii de fore verticale, care se dirijeaz
spre centrul p-mntului. Toate aceste fore, asociate vectorial, au o
rezultant care acioneaz asupra unui punct al masei corpului, lund numele
de centru de greutate i se gsete situat la intersecia planurilor
mediofrontal, medicsagital i mediotransversal (fig. 8).
Centrul de greutate sau de gravitaie poate fi definit ca fiind punctul
masei corpului asupra cruia acioneaz rezultanta forelor gravitaionale.
Aceasta este o for dirijat i orientat, este deci un vector i poate fi expri-
mat matematic. Cum 2 gravitaia este exprimat de acceleraia g dato-
rit greutii (980 cm/s ) i rezult din aciunea forelor gravitaionale (F)
asupra masei corpului (M), reiese c:
24
25
Bibliografie
AMAR J. Le moteur humain, Dunod, Paris, 1923.
BACIU CL., ROBNESCU N., ALEXANDRESCU TH. - Mic dicionar medico-
sportiv,
Ed. Stadion, Bucureti, 1971.
BAGIU CL. Curs de anatomie funcional i biomecanica, voi. I, II, III, Institutul
pedagogic, Facultatea de educaie'fizic, Bucureti, 1967. BACIU CL. Biologia
locomoiei umane, Educ. fiz. fi Sport, Bucureti, 1969, 22, l, 25
32 si 2 33 37
BRBULESCU N. - Curs de fizic medical, Cluj, 1936.
BARTOL CL. L'homme se dresse d'un seul coup ii y a 30 mililons d'annees,
Science
et vie (Paris), 1967, 112, 599, 30 37. BARHIER L. L'analyse des
mouvements, voi. I i II, Presses Universitaires de France,
Paris, 1956. BERNSTEIN W. Untersuchungen der Byodynamik der
Lokomotion, Inst. Expert.
Med. Soviet. Union., 1955.
BOYGEY M. L'entrainement. Bases Physiologiques, Ed. Masson, Paris,
1942. BORELLI A. Da motu animajium, Lugdum Batavorum, 1679.
BRIEND J. La reeducation fonctionelle musculo-articulaire, Vigot Freres, Paris,
1956. COLTON H.S. How the bipedal habit affects the bones of the hind legs of
the albino
rt, J. exp. Zoo/., 1929, 53, 1 11. DELMAS A. Le processus de
l'hominisation, Centre National de la Recherche Scienti-
fique, Paris, 1967. DEMENY G. Mecanique et education des
mouvements, Bibi. Sci. Internat. Alean.,
Paris, 1*905. DONSKOI D.D. Biomecanica exerciiilor fizice, Ed.
tineretului, C.N.F.S., Bucureti,
1959. GHEIE L, PTEA E., RIGA I. Atlas de anatomie comparat,
Ed. agrosilvic,
'Bucureti, 1954. GOFF CH. W. Origin and development of mn, Int.
Course Lect. Amer. Acad. Orthop.
Surg., 1949, 6, 212 218. GOFF CH.W., LANDMESSER W. - Bipedal rats
and mice, J. Bone J, Surg., 1957,
39-A, 3, 616 622. GOVAERTS A. La biomecanique. Nouvelle methode
d'analyse des mouvements,
Presses Universitaij-es de Bruxelles, 1962.
GRAY Y. Anatomie descriptiv i aplicat (trad. de Gr. Popa), Bucureti,
1944. IAGNOV Z., REPCIUC E., RUSSJ G. - Anatomia omului. Aparatul
locomotor, Ed.
medical, Bucureti, 1962. ILIESCU A. Manual de anatomie funcional
i biomecanica exerciiilor fizice, Curs
I.C.F., Bucureti, 1964.
MAREY E.J. Le mouvements, Ed. Scientifique, Paris, 1894. MAREY E.J.
La machine animale, Bibi. Sci. Internat. Alean., Paris, 1873. MAREY E.J. La
chronophotographie, Rev. gen. Sci., An. II, 1891, 21. MAREY E.J., CARLET
Sur la locomotion humaine, Paris, 1872. MAREY E.J., DEMENY Etude
experimentale de la locomotion humaine, C.R. Acad.
Sci. (Paris), 3 oct., 1887.
MEYER N. (VON) Statik und Mechanik des menschlichen Knochengenistes,
Verlag
Engelmann, Leipzig, 1873.
PRATT L.W. - Behavior of bipedal rats, Bull. John's Hopk. Hosp., 1943, 72, 265-
273. ROGER H. Elments des psicho-physiologie, Ed. Masson, Paris, 1946.
SLIJPER E.J. Biologic-anatomical investigations on the bipedal gait and
upright
posture in mammals, Kon. Akad. v. Wetenschappen, Proc. Soc. Sci., 1942, 65, 288
415. TECHEVEYRES E. Histoire naturelle de la vie, Ed. Flammarion,
Paris, 1946.
26
Evoluia somatic i kinetic a omului
Dezvoltarea materiei vii este dependent, pe primul plan, de
schimburile, nutritive. Rubner a calculat c pentru formarea unui
gram de materie vie, snt necesare trei calorii.
Viteza de cretere ponderal a organismelor vii este
proporional cu intensitatea schimburilor, msurat n energie
caloric. Conform legii Richet-Rubner, intensitatea schimburilor
este dependent de pierderea de calorii, pierdere direct
proporional cu suprafaa corpului. Animalele mici, cu o
suprafa corporal relativ mai mare n raport cu masa lor dect
animalele mai mari, produc o cantitate mai mare de calorii, au
schimburile mai active i o cretere mai intens, dublndu-i
greutatea ntr-un timp mai scurt.
Din acest motiv, sugarul crete mai ncet n comparaie cu alte
animale, dublndu-i greutatea de la natere abia in 120150 de zile,
n timp ce iepurele realizeaz aceast cretere n 6 zile, cinele n 8
zile, vielul n 47 de zile, iar calul n 60 de zile.
Explicaia dat de Eschaquet const in aceea c puii de
animale au nevoie pentru dublarea greutii de 4 0005 000 de
calorii, pe cnd sugarul are nevoie de 28 864.
Creterea reprezint totalitatea fenomenelor de dezvoltare
ponderal i statural pe care le prezint orice organism viu, de la
procrearea lui, pn la vrsta adult" (Marfan).
Creterea, una din funciile fundamentale ale substanei vii, s-ar
datora unei energii de cretere" (Springer), motenit prin ereditate
i influenabil n condiiile mediului din care organismul se dezvolt
(aeraie, lumin, alimentaie, exerciii fizice, boli etc.). Energia de
cretere determinat de ereditate tinde s reproduc organismul
genitorilor, ordonnd i reglnd creterea viitorului individ"
(Glanzmann). Scopul creterii este de a dota individul cu o form
i o talie definitiv" (G. Levy).
Creterea, adic dezvoltarea ponderal i statural ncepe din
clipa n care spermatozoidul a fecundat ovulul i cunoate mai multe
27
perioade (tabelul I).
mpri ns pe toate, ca derivnd numai din foia principal din care provin:
din ectoderm deriv sistemul nervos i aparatele senzoriale (tegument,
vedere,
auz);
din endoderm deriv aparatul digestiv i aparatul respirator;
-* din mezoderm deriv aparatul genito-urinar i aparatul circulator. Prin
diferenierea mezodermului rezult mezenchimul, din care se formeaz aparatul
locomotor.
Aparatul locomotor se dezvolt deci dm mezoderm, membrele
putnd i considerate drept veritabile axe mezodermice, acoperite
de ectoderm. Ctre a 3-a sptmn, pe laturile corpului embrionului
apare cte o proeminen linear dispus n axul lung al corpului,
denumit linia mamar (fig. 11). Liniile mamare se termin la
ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care
reprezint viitoarele membre.
Ctre a 5-a sptmn, proeminenele snt mai alungite i snt
mprite in dou segmente: unul proximal i unul distal. Segmentul
distal care va deveni mn sau picior prezint la marginea sa liber
patru anuri longitudinale, care ncep s delimiteze forma degetelor.
Pn n luna a 2-a, degetele snt reunite printr-o membran, ceea ce
face ca mlinile i picioarele s aib un aspect palmat. Uneori, aceast
situaie embrionar se poate menine i dup natere, realiznd acea
diformitate congenital, denumit sindactilie.
Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n
dou, formnd braul i antebraul la membrele superioare i coapsa i
gamba la membrele inferioare. Aceste dou segmente se flecteaz,
formnd unghiuri deschise spre trunchi (fig. 12). La membrele
superioare, coatele privesc n afar, radiusul i policele nainte, iar
cubitusul napoi. La membrele inferioare, genunchii priA^esc n afar,
tibia i halucele nainte i peroneul napoi.
La nceputul lunii a 3-a, membrele superioare se roteaz n afar
cu 90, coatele ajung s priveasc napoi, faa palmar a minilor
privete nainte i policele n afar, n acelai timp membrele
inferioare se roteaz nuntru cu 90, genunchii ajung s priveasc
nainte, faa plantar a picioarelor napoi,
29
30
31
32
de ghips suprapui, Ludwig Fick a remarcat c dac fora este aplicat la partea
inferioar a cilindrului supraiacent, faa de contact se scobete, pe cnd dac este
aplicat la partea inferioar a cilindrului subiacent, se rotunjete. Astfel se explic
dezvoltarea unei caviti glenoide i a unui condil articular.
Experiena a fost continuat de A. Roud, care a modificat distana dintre
nivelul suprafeelor articulare i punctele de inserie a muchilor. Pentru aceasta
se iau dou
..'''.;'.'.-'i . - ':.tvv''':: * Fig. 15 Seciune longitudinal ntr-un
deget de
'.v'.V.v'/-' " ." ';'.:.'%: embrion de om, lung de 27 mm. ncepe s se
profi-:
.'':. :y."-'.;:." " :l-.\:;';;:'. ,, S&.leze viitoarea articulaie
metacarpofalangian.
33
care acesta vine n contact cu coarda dorsal i unde are loc procesul de
difereniere a mezodermului. Celulele din aceast regiune se
difereniaz, lund o form special, i poart numele de mioblaste, iar
ntreaga regiune ia numele de miotom sau miomer. Miotomele formeaz
centurile musculare i slnt desprite de formaiuni mezenchimatoase
numite miosepte, din care vor proveni despritoarele conjunctive ale
muchilor.
Prima copilrie
Potrivit afirmaiei lui Marfan, copilria este perioada de via
cuprins de la natere i pn la pubertate, cnd copilul devine adolescent
iar caracterul esenial al acestuia este creterea".
Din schema prezentat mai departe se poate constata c prima
copilrie se caracterizeaz prin rapiditatea creterii staturale i
ponderale.
La natere La 1 an La 2 ani
34
doua copilrie
Virsta precolar cuprinde perioada de la 2 ani i jumtate la 67
ani. Caracteristici generale: creterea este mai lent i mai neregulat,
predo-minnd creterea trunchiului (vezi schema):
La 2 ani i jumtate La 67 ani
36
A treia copilrie
Dureaz de la 67 ani pn la pubertate, adic pn la 12 ani la
fete i 1416 ani la biei. Are dou faze:
Faza de cretere lent [de la 6 (7)10 (11) ani la fete si 612 ani
la biei].
Aspect exterior: creterea se face mai ales prin alungirea
membrelor inferioare, n timp ce creterea n lrgime este mic. Gtul
se alungete, iar faptul c esutul adipos subcutan i esutul muscular
snt puin dezvoltate d copilului un aspect de zveltee. Statural, se
crete cu aproximativ 4 cm pe an, iar ponderal cu cte 2 kg.
Sensibilitatea i mobilitatea: atenia din pasiv devine activ.
Aceasta este faza de iniiere colar. De la aceast vrst ncepe
perfecionarea micrilor. Aa cum remarc N. Robnescu ntre actele
simple de mers, hrnire, mbrcare i rutin zilnic i desvrirea
micrilor necesare n munc, n art, n educia fizic i sport
rmne nc de parcurs o cale lung i grea, n care fiecare act se
perfecioneaz pn la desvlrire, cu preul unui efort uneori,
imens, al unei munci dirijate i susinute".
Faza prepubertar sau puseul de cretere prepubertar
Nobecourt [de la 11-13 ani la fete i 12 (13)14 (15) ani la biei].
Aspect exterior: bieii cresc ntre 1216 ani cu 16 cm.
Creterea taliei se face rapid i accentuat, atingind maximul.
Creterea diferitelor segmente nu se face deopotriv, membrele
inferioare cresclnd foarte mult, iar trunchiul foarte puin. Toracele nu
se lrgete proporional cu creterea n nlime. La aceast vrst
trunchiul este relativ cel mai scurt i toracele cel mai strimt. Drept
consecin, proporional cu talia, inima este cea mai mic si
capacitatea respiratorie este cea mai slab.
Citirea comparativ a dimensiunilor inimii (circumferina ei la baza
ventriculelor i nlimea) la diferite vrste ne arat c greutatea i
volumul inimii cresc cu vrst, nlimea i greutatea, dar dezvoltarea
cardiac nu se realizeaz proporional cu aceti factori. Cu ocazia
puseului prepubertar, cnd creterea corporal este foarte intens,
inima va fi relativ mai puin grea, mai puin voluminoas i cu energie
sczut (tabelul II, dup Rilliet i Barthez).
Tabelul II
Circumferina nlimea
6 ani 15 16 cm 67 cm
37
Pubertatea
Corespunde cu instalarea menstruaie! la fete (14 ani) i cu
apariia secreiei spermei la biei (16 ani).
Pubertarea reprezint (G. Duval-Beaupere, 1976) un factor
primordial care influeneaz evoluia somatic. Creterea ulterioar
primei menstruaii se caracterizeaz prin aceea c se exercit cu
predominan asupra segmentelor superioare. Segmentele inferioare
cresc mult mai puin, n 53% din cazuri sub 0,5 cm i n 80% din
cazuri sub 1,5 cm.
Aspect exterior: alungirea taliei se ncetinete n timp ce greutatea,
diametrele i lungimea diferitelor segmente cresc mai repede, pentru a
restabili echilibrul i a reda copilului o nfiare mai armonioas,
apropiat de a adultului.
Tinereea
Urmeaz pubertii i se extinde pn la 2021 de ani la fete i
2425 de ani la biei.
Aspectul exterior: i n aceast perioad creterea continu, dar
din ce n ce mai ncet, pn se oprete definitiv. Corpul tinerilor se
aseamn din ce n ce mai mult cu al adulilor.
38
12 ani _ Cuboid
Prim cuneiform
13 ani Os mare
Os cu crlig
34 ani Scafoid
Serailunar
. Piramidal
4 o ani Trapez , Scafoid
Trapezoid AI 2-lea i al 3-lea
5 ani Rotula
cuneiform
1016 ani Pisiform
39
Goaiinuare tabelul IV
Proporia/kilocorp
Greutatea
Vrsta n kg
Ap Proteine "Grsime
Ft
13 sptmni 0,03 898 - 75'' :' 2
17 sptmni 0,2 880 81 B
26 sptmni 1,0 861 99 10
33 sptmni 2,0 799 111 60
40 sptmni 3,5 721 "f 136
Copii
4 luni 7,0 602 113 263
12 luni 10,5 590 146 239
24 luni 13,0 610 157 206
36 luni 15,0 620 163 183
Bibliografie
ANDERSON M.S. Growth of the normal trunk in boys and girls during the second
decade of life, J. Bone Jt. Surg., 1965, 47-A, l, 554. BACIU CL. Efortul fizic n
epoca de cretere, Sportul, Bucureti, 1949, 2, 910, 420
427.
40
41
42
43
44
45
ional apare astfel ca un rezultat al adaptrilor, sub influena factorilor
mecanici. Structurile tisulare pot fi deci considerate drept mecanostructuri.
Structurarea esuturilor se face astfel nct cu minimum de material
esutul s poat oferii o rezisten suficient la solicitrile uzuale. Construc-
iile care folosesc un minimum de material i reuesc s opun un maximum
de rezisten poart denumirea de construcii minime absolute.
esuturile i organele normale snt construcii minime absolute, pre-
zentnd forme, 'dimensiuni i dispoziii interioare, care folosind un mini-
mum de material asigur o rezisten maxim la solicitrile mecanice cele
mai diverse. Mecanostructurile corpului omenesc apar astfel ca un rezultat
al adaptrilor mecanice de-a lungul filogeniei i ontogeniei. Scopul de baz
al educaiei fizice este de a ntreine aceste mecanostructuri n condiii nor-
male i de a le mbunti, iar cel al recuperrii funcionale este de a re-
aduce la normal aceste mecanostructuri.
46
Bibliografie
BACIU CI. Reabilitarea deficienilor motori, Viaa med., 1974, 21, 10, 417
474. BACIU CL. Centrul de reabilitare'al deficienilor motori din Konstancin
R.P. Polonia,
Chirurgia (Buc.), 1973, 2,2, 1. 90 94. BACIU CL., GIURCULESCU Z,
CRISTEA D., CONSTANTINESCU C., COSTEA ST.
Programe de gimnastic medical (Kjnetoterapie postoperatorie), Ed.
Stadion,
Bucureti, 1974.
DUCHENE DE BOULOGNE Physiologie des mouvements, Baillieres, Paris,
1887. FALLER Der Korper des Menschen. Einfuhrung in Bau und
Funktion, Stuttgart,
1967. HALL M.C., MACFARLANE E.J. The resistance o dehydration of
full thickness rat's
pelt in relation to body weight and atmospheric temperatura, Gerontology,
1963, 7,
181 186. YAMADA H. Strenghth of biologica! materials, Williams and
Wilkins Co., Baltimore,
1970.
KOTAKOVA E.A. Biomecanica exerciiilor fizice, Moscova, 1939. LANZ V.T.,
WACHSMUTH W. Praktische Anatomie, Springer Verlag, Heidelberg
1955.
NEMESSURI M. Funktionelle Sportanatomie, Sportverlag, Berlin, 1963.
PAPILIAN V. Tratat elementar de 'anatomie descriptiv i topografic, Sibiu ,
1943. RICHER P. Physiologie artistique de Phomme en mouvement, Paris,
1895. ROBNESCU N. Reeducarea neuromotorie, Ed. medical, Bucureti,
1968. ROUD A. Mecanique des articulations et des muscles de l'homme,
Librairie de l'Univer-
site, Lausanne, 1913.
ROUX W. Entwicklungsmechanik der Organismen, Verlag Engelmann, 1895.
TELEKI N. Principiile i metodologia terapiei de recuperare n afeciunile
posttrauma-
tice (ndreptar metodologic de recuperare), Ed. medical, Bucureti, 1972.
TITTEL K. Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, G. Fischer
Verljg,
Jena, 1962.
Capitolul II
CARACTERISTICILE
MORFOFUNCIONALE ALE
ORGANELOR APARATULUI LOCOMOTOR
Caracteristicile
morfofuncionale ale osului-
organ
Descoperirea i mbuntirea noilor mijloace de investigaie au
modificat continuu cunotinele noastre asupra structurii funcionale a
osului. Cercetarea acestui organ cu ajutorul difraciei cu raze X, cu
microscopul electronic, cu diversele metode histochimice i n special
cu ajutorul izotopilor radioactivi a dezvluit aspecte morfofuncionale
i dinamice cu totul noi.
Contrar aspectului su, osul nu este un organ inert, i ceea ce l
caracterizeaz este tocmai vioiciunea excepional a schimburilor
elementelor lui componente. Sistemul scheletic trebuie considerat ca
fcnd parte integrant din structura chimic a fluidelor corpului, la
baza mecanismelor lui funcionale stnd un servosistem de reglare
ionic i integrare, care include receptori, efectori i fenomene de
feedback.
Forma exterioar
Corpul omenesc dispune de un numr de 206 oase (fig. 21).
Greutatea total a acestora, n stare uscat, este de numai 5 6,50 kg,
ele reprezentnd construcii minime absolute (Pauwels-Kiimmer),
construcii care, cu material minim, asigur o rezisten maxim.
Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme i dimensiuni
diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior i
funciile care le
48
49
50
caracteristicile macroscopice ale epifizelor, metafizelor i diafizei (fig.
24). Urmrit pe o seciune frontal, osul lung prezint urmtoarele
structuri: periostul, cartilajul articular, esutul compact, esutul spongios,
canalul medular i cartilajul de conjugare diafizoepifizar (cartilajul de
cretere).
a) Periostul este un manon fibros de culoare albicioas, cu o
uoar nuan spre galben, de grosimi diferite, n funcie de
dimensiunile osului, nconjur diafiza, metafizele, o parte din epifize i
se continu la extremitile articulare ale osului cu capsula articular.
Prin faa sa extern, periostul vine n contact direct cu toate
formaiunile (tendoane, aponevroze, muchi, vase i nervi).
Cu excepia zonelor de inserie a tendoaneor i aponevrozelor,
periostul este nconjurat de un bogat esut celular lax, n care se
gsesc toate formaiunile extraosoase amintite.
51
Prin faa sa intern, periostul intr n contact mai mult sau mai puin
intim cu osul. De obicei, aceast aderen este cu att mai
pronunat cu ct suprafaa osoas este mai inegal i cu ct numrul
de vase care strbat periostul spre oase este mai mare.
In urma unor eforturi excesive de mers, alergare, srituri etc.,
periostul poate reaciona, instalndu-se aa-numita periostit
posttraumatic, ce apare n special la tibie. Mecanismul const n
congestionarea periostului care fiind mai bogat inervat devine
dureros.
b) Cartilajul articular acoper extremitile articulare ale osului pe
o ntindere egal cu amplitudinea de micare a articulaiei. Cartilajul
normal are o culoare albicioas-sidefie, este suplu i elastic i de
grosimi variate, n
raport cu forele de presiune pe care le suport.
= ^ =ss Vom reveni asupra lui pe larg la studiul
caracteristicilor morfofuncionale ale
articulaiilor.
c) Osul propriu-
zis, care se gsete
sub peri-
ost i sub cartilajul
articular, este format
la ex
terior dintr-o lam de
esut compact de
grosimi
diferite, n raport cu
necesitile
funcionale ale
osului. esutul
compact rezult din
alturarea
mai multor lamele
osoase. El este
perforat de
numeroase orificii, de
diferite ordine, prin
care
trec vasele.
d) In interior osul
prezint, spre epifize,
esu
tul spongios, de
forma unui burete,
cu caviti
mai mari sau mai
mici, umplute cu
mduv. El
rezult dintr-o serie
de trabecule osoase
diferit
orientate, care intr
n contact ntre ele n
anu
mitei puncte. Trabeculele de os spongios
snt
blocuri de lamele osoase, unite prin linii de
ci
ment.
Cu toat dispoziia spaial diferit,
esutul osos spongios se aseamn mult cu
cel compact. Totui, ntre ele s-au putut
pune n eviden unele deosebiri
morfofuncionale.
Cu ajutorul izotopilor radioactivi s-a
demonstrat c osul spongios dispune de un
potenial mai ridicat de mobilizare a
elementelor componente dect cel compact,
ceea ce aduce un argument n plus n
favoarea observaiei curente c osul spon-
gios are o capacitate de reconstrucie mai
mare. Osul spongios prezint, de
asemenea, un numr mai mare de structuri
slab mineralizate, ceea ce explic rezistena
lui mai mic dect a osului compact. Astfel,
pentru extremitatea superioar a femurului,
90% din stabilitatea mecanic a osului se
datorete compactei i numai 10%
spongioasei.
e) Canalul medular din diafiz i
metafize are pereii foarte neregulai i
cunumeroase creste i lacune, care
demonstreaz activitatea de re-
52
sorbtie osoas necesar pentru crearea lui. El conine mduva
osului cu o structur i o fiziologie cu totul deosebite, vase i
nervi.
Interpretate pe seciune, dimensiunile canalului, medular, ca i
cele ale corticalei,.snt legate de funciile mecanice (fig. 25). ntre
grosimea corticalei i grosimea canalului s-a stabilit existena unui
raport, denumit de Radasch index medularis. Cu ct solicitrile
funcionale cresc i activitatea muscular este mai mare, muchii se
dezvolt mai mult, dar odat cu aceasta se mresc i traciunile
asupra inseriilor pe corticala osoas,
care se va dezvolta astfel i ea mai
mult, iar indicele medular va fi
modificat. Din aceste motive, indicele
medular al persoanelor de ras alb,
care au preocupri mai sedentare,
este mult deosebit de cel al persoanelor
de ras neagr, care triesc n
mijlocul naturii.
Dei observaia empiric potrivit c-
rei a'dezvoltarea segmentelor osoase
este direct legat de exerciiile fizice a
fost fcut din cele mai vechi timpuri,
cercetri tiinifice care s confirme i s
obiectivizeze aceast observaie snt
foarte puine i dateaz relativ de
puin timp. Ele ncep probabil cu
lucrarea elaborat de E.R. Buskirn i
colab. i publicat n 1956, lucrare
efectuat pe studiul tenisme-f nilor. De
atunci, J.W. King i colab. (1969) au
semnalat hipertrofia humerusului la
- i , - j . - -4. i -x -i
membrul superior trgtor al juctorilor
profesioniti de baseball; P. D. Saville i M.P. Whyte (1969) au
demonstrat experimental hipertrofierea oaselor la oarecii supui
unor alergri ndelungate; C.W.D. Lewis (1971) a descris clinic i
radiografie hipertrofia membrelor superioare la patru juctori de
tenis; B. E. Nilsson i N. E. Westlin (1971) au demonstrat o
intensificare a densitii osoase n extremitatea distal a femurului
la atlei; N. Daren i K. S. Olsson (1974) au constatat c sistemele
trabeculare ale oaselor cresc cu 20% la extremitile inferioare
ale alergtorilor de cross-country. H. H. Jones i colab. (1977),
studiind un lot de 84 de juctori profesioniti de tenis, au constatat
c humerusul membrelor superioare care folosesc racheta
prezint hipertrofii foarte accentuate ale corticalei cu 34,9% la
brbai i 28,4% la femei, fa de corticalele humerusului membrelor
superioare nefolosite n joc.
f) La oasele copiilor i adolescenilor se mai poate observa la
metafize o structur de ordinul I, i anume cartilajul de conjugare
diafizoepifizar (cartilajul de cretere), vestigiu al machetei
cartilaginoase primitive a osului, cu rol bine precizat dup cum
am vzut la osteogenez n dezvoltarea oaselor, n special n
lungime. Datorit proprietilor vscoelastice, cartilajul de conjugare
diafizoepifizar joac i un rol important asupra segmentelor osoase,
asemnndu-se, din acest punct de vedere, cu discurile interverte-
braie. Calitile vscoelastice ale cartilajului ncep s descreasc
spre vrsta
53
pubertii (R.W. Briglrb i colab., 1974) i, practic, toate cartilajele se
nchid i se osific pn la 18 ani, contribuind la formarea
metafizelor osoase.
Structurile de ordinul al Il-lea snt de aproximativ 100 de microni
dimensiune; cu lupa se pun greu n eviden i numai incomplet, dar
apar bine individualizate prin examenul microscopic uzual.
a) Lamelele osoase care particip la alctuirea esutului osos
compact si spongios apar formate din sisteme haversiene (fig. 26). In
seciune transversal, sistemele haversiene apar perforate de
canalele Havers, de obicei
54
rotunjite i n numr de 5100 pe m2. In seciune longitudinal,
canalele Havers apar foarte lungi i se anastomozeaz ntre ele, n
grosimea dia-fizei, deschizndu-se att n cavitatea medular a
osului, ct i la suprafaa lui, subperiostal (fig. 27). Canalele
haversiene au in general un coninut asemntor cavitii medulare:
o arteriol i una sau mai multe vene subiri, nervi vasomotori,
mduv i vase limfatice n canalele mari sau spaii limfatice
perivasculare n canalele mici.
n jurul canalelor Havers snt dispuse concentric o serie de lamele
cu dimensiuni de 510 microni. Lamelele apar alternativ striate
(anizotrope) i punctate (izotrope), datorit organizrii lor structurale
diferite, i de aceea au primit denumiri diferite. Cele anizotrope au mai
fost denumite fibroase, compacte sau fibrilare, iar cele punctate au mai
fost denumite intermediare, difuze sau cimentate. Alternana lamelelor
d sistemului haversian un aspect stratificat caracteristic.
Organizarea structural diferit a sistemelor haversiene se
datorete pe de o parte orientrii diferite a fibrelor, iar pe de alt parte
eterogenitii lamelelor. Dei n ambele tipuri de lamele fibrele
colagene se rsucesc n spiral in jurul canalului central, totui pe
seciunea transversal unele lamele apar striate, iar altele punctate,
deoarece aceast seciune prinde fibrele sub unghiuri diferite de
oblicitate. n lamelele n care fibrele au o oblicitate mai mic de 45,
aspectul pe seciune este striat, deoarece seciunea prinde fibrele n
lungul lor; n lamelele n care fibrele au o oblicitate mai mare de 45,
aspectul pe seciune apare punctat, deoarece fibrele snt secionate
aproape transversal. Deosebirea const ns nu numai n orientarea
diferit a fibrelor colagene, ci i n cantitatea lor. Lamelele striate snt
mai bogate n fibre colagene, de unde i denumirea de lamele fibrilare,
iar lamelele punctate snt mai srace n fibre colagene, dar mai
bogate n substan fundamental, de unde i denumirea de
lamele cimentate (Rouiller).
Att n grosimea lamelelor, ct i ntre ele se gsesc osteoplastele
Robin (fig. 28), care apar negre la microscop, au 2030 de microni
lungime i 10 15 microni lrgime i conin celule osoase. De pe
feele turtite ale osteoplas-telor pornesc n unghi drept o serie de
canalicule flexibile, lungi, subiri, de mrimea aproximativ a unui
micron, foarte ramificate, care se anastomozeaz strns cu
canaliculele osteoplastelor vecine. Canaliculele de pe faa intern a
lamelei interne se deschid n canalul haversian. Cele de pe faa
extern a lamelei externe a sistemului se deschid spre periferie.
Astfel arhitecturat, un sistem haversian se poate asemna cu o reea
ale crei noduri snt reprezentate de osteoplaste.
Un grup de lamele concentrice cu canalul lor central, osteoplastele
cu osteocitele lor, reeaua de canalicule interlamelare cu stratul celular
care le cptuete i coninutul vascular, nervos i medular al
canalului central i al canaliculelor formeaz oteanul, unitatea
funcional a esutului osos. Elementele osteonului snt n strns
interdependen funcional i corelaie cu tot restul organismului.
Osteonul poate fi considerat ca avnd o structur identic unei
diafize n miniatur, forma lui fiind neregulat cilindric, iar structura
arborigen. Diametrul osteonului la exterior este de 150 de microni, iar
al canalului central de aproximativ 20 de microni. Lungimea este de
mai muli milimetri.
Osteonii reprezint, n ultim instan, unitile n care se
realizeaz schimburile ntre osul propriu-zis i fluidele corpului. Ei
snt ntr:o continu
55
remaniere, lamelele interne fiind cele care se nnoiesc, iar cele
externe, cele care se resorb.
Rennoirea histologic a osteonilor se realizeaz n cel mult 6 luni.
Depunerea suportului protidic preosos al unui osteon, determinat cu
ajutorul radiosulfului S?5 i prin marcarea straturilor calcificate cu
plumb detectat histochimic, dureaz i mai mult.
b) Reeaua vascular osoas, reprezentat de artere, vene i
vase limfatice, este n strns legtur cu reelele vasculare ale
esuturilor vecine. Dup
Circulaia
epifizometafiza
r
56
Uneori snt unice, situate central i nu se ramific dect foarte proximal;
alteori, se mpart n dou, trei sau patru ramuri, care se ndreapt ctre su-
prafaa intern a corticalei. Trunchiurile arteriale medulare se mpart aici n
numeroase ramuri, care ptrund n cortical. Un numr mare de vase mici
strbat toat cortical, fcnd astfel legtura ntre reaua medular si cea
periostal. Vom reveni asupra aspectului reelei vasculare intracorticale la
structurile de ordinul al III-lea.
Reeaua medular proximal nu se anastomozeaz prin ramuri largi cu
arterele epifizare superioare, n schimb ntre
trunchiurile medulare descendente i arterele
epifizare inferioare exist o strns reea
anastomotic. Att n partea proximal a
cavitii medulare, ct i n cea distal,
exist o fin reea anastomotic ntre ra-
murile arteriale medulare, metafizare i epi-
fizare.
Dispoziia sistemului venos difer com-
plet de aceea a sistemului arterial. Venele
oaselor lungi snt numai rar satelite ale ar-
terelor. Cu excepia celor dou venule care
nsoesc artera hrnitoare, cea mai mare
parte a venelor osoase, de orice origine ar
fi ele, se ndreapt spre epifize, de unde ies
din t>s prin orificiile de ordinul al II-lea i
prezint la ieirea lor un calibru considerabil
n comparaie cu cel a arterelor cores-
punztoare. Drenajul sngelui venos se face
deci n cea mai mare parte n epifize.
In ceea ce privete viteza de circulaie
sistem haversin; sreeaua'haversian;
. ' . . . ' .
6 compact; t reeaua medular;
sanguina mtraosoasa, experienele mai vechi
slamele circumferehiaie interne, tind s demonstreze c ea este foarte lent,
teoretic considerndu-se c aceast staz ar fi favorabil schimburilor celulare,
ncetineala circulaiei intraosoase a fost explicat, la acea dat, prin scde-
rea tensiunii arteriale i pierderea caracterului pulsatil al arterei hrnitoare,
datorit flexuozitilor sale nainte de a ptrunde n os, precum i prin dru-
mul acesteia prin canalele osoase inextensibile. Cercetri ulterioare au con-
statat c aceste concepii snt greite. Artera hrnitoare se impregneaz prin
injectarea substanelor de contrast, intraarterial, ca si celelalte artere ale
muchilor vecini, n 7 10 sec., iar durata de opacifiere este tot de
15 sec., ca i pentru celelalte artere.
Pe de alt parte, este de mult timp cunoscut rapiditatea de trecere n
circulaia general a substanelor injectate n mduva osului, injecia intra-
medular comportndu-se exact ca o injecie intravenoas. Experienele
fcute prin injecii comparative intravenoase i intramedulare cu diferite
substane medicamentoase, au artat c dup injeciile intravenoase efectele
apar dup 813 sec., n medie dup 10 sau 9 sec., iar dup injeciile intra-
spongioase dup 713 sec., n medie dup 11 sec., deci dup un timp identic.
Plecndu-se de la aceste constatri, s-a ajuns la introducerea anesteziei intra-
osoase i a transfuziilor intraosoase.
57
c) Osul dispune i de o bogat reea nervoas, prezentnd i o
serie de receptori care acioneaz siib influena factorilor locali de
presiune (larosev-schi, 1946; M.S. Scherman 1963), de existena
crora este dependent reglarea debitului sanguin intraosos.
La prima vedere osul pare c se afl ntr-un grad foarte redus de
subordonare fa de sistemul nervos, n comparaie cu muchii striai
sau cu alte esuturi, cum ar fi esutul neuromuscular al inimii, care i-
au pstrat chiar la animalele superioare o activitate ritmic,
spontan, modelat in permanen de sistemul nervos. Faptul c osul
nu prezint o activitate voluntar sau spontan evident nu ne d
dreptul ns de a-1 considera un simplu organ pasiv, n afara
influenei sistemului nervos. Aceasta cu att mai mult cu ct osul-
organ st pe acelai plan cu celelalte organe n ceea ce privete
capacitatea lui de influen asupra sistemului nervos, sistemul nervos
central avnd o activitate subordonat multiplelor excitaii provenite
din totalitatea mediului intern.
Structurile de ordinul al III-lea se pot observa numai cu
microscopul, avnd dimensiuni n jurul a 10 microni.
a) Periostul prezint la examenul microscopic aspecte
deosebite. I se
recunosc trei straturi histologice: unul extern adventiceal, care are
numai
un rol de hrnire i de aprare; unul fibros intermediar i unul intern
cam
bial, denumit i stratul osteoblastic" sau stratul proliferativ".
La animalul tnr, periostul are o structur mai rnult fibroas,
vascular, dect celular, iar stratul cambial este bine dezvoltat. La
animalul adult, periostul este mai puin fibroblastic i vascular i ader
mai mult la compact, deoarece stratul cambial se resoarbe. El
reapare ns ori de cte ori survine o leziune traumatic sau
inflamatorie a osului.
Dinspre stratul extern al periostului ctre cel intern are loc o
mutaie celular de la fibrocit la osteoblast. Cum stratul osteoblastic
este n vecintatea stratului osteoid, cu celule distanate, dar bine
conturate, prevzute cu prelungiri filiforme, se poate bnui c o a
doua mutaie are loc de la osteoblast la osteocitul tnr.
b) Vascularizaia osului. Arterele hrnitoare i periostale au
cele trei
tunici obinuite, iar toate celelalte vase snt capilare reduse la
stratul lor
endotelial. Vasele intramedulare au de la nceput forma i calibrul
capila
relor ordinare, apoi se dilat n sinusuri, reprezentnd o varietate a
capilarelor
embrionare.
Cu excepia capilarelor canalelor haversiene, celelalte vase mici ale
corti-calei osoase, simpli tubi endoteliali, nu pot fi recunoscute pe
seciunile liisfco-logice (F. Weidenreich, 1923; A.W. Harn, 1953; M.
Brooks, 1960). Folosind metode de investigaie hemodinamice i
studiul microradiografie al corti-calei, J. Ducuing i colab. (1951) i
mai trziu M. Brooks i colab. (1957 i 1961) au artat c n mod
normal sngele arterial provenit din sistemul arterial medular se
scurge centrifug, traverseaz corticala, trece n capilarele periostului
i ale spatiilor interfasciculare musculare i se vars n venele
muchilor ataai pe os (fig. 30).
Interpunerea sistemului sinusoidal al vaselor ntre arteriole i
vene creeaz o for vis a tergo" suficient, la care se adaug i
contraciile muchilor periosoi, cu funcia lor de pomp. Dac muchii
snt scoi din funcie, sistemul sinusoidal i venos se stranguleaz,
tonusul muscular normai fiind un factor mecanic important al
circulaiei sanguine intraosoase. De aceea,
58
Fig. 30 Vascularizaia corticaleipe o seciune
transversal (Brookes i Harrison).
l canal medular; 2 corticala; 3 muchi; 4 venule inter-
fascieulare; 5 capilare corticale; 6 -capilare endostale; 7
sinusoide medulare; S vena central ; 9 arteriolele
periostale i vena corni tans: 10 capilarele periostale; 11 i
12 .arterele medulare.
59
condiii se pot transforma n osteoblaste, cnd metabolismul lor crete, iar
substana osoas care Je nconjur se rentoarce la starea de esut conjunc-
tiv tnr. n prezent activitatea lor este reconsiderat i ne vom referi la
aceasta atunci cnd vom vorbi despre unitatea metabolic a esutului osos.
Osteoblastele au forme i dimensiuni variabile, ntre 15 i 18 microni lun-
gime. De obicei snt fuziformi, au un nucleu mare, rotund sau ovalar, situat
spre extremitatea celulei, care apare astfel mai mrit, i o citoplasm abun-
dent. Structura osteoblastului i a coninutului su bogat n acizi
ribonucleici i enzime (fosfataze) prezint aceast celul ca foarte activ.
Osteoclastele snt elemente voluminoase, veritabile plasmodii multimicle-"
ae, ale cror nuclei (10 13) se adun n centrul corpului citoplasmatio. Stu-
diile prin seciuni n serie pe trei dimensiuni, cu ajutorul microscopului elec-
tronic, au artat c osteoclastul prezint o margine striat ctre zona unde.
contactul dintre celul i os este maxim. Aceast margine ar aciona n
sensul resorbiei osoase.
Structurile de ordinul al IV-lea. Dispoziiile moleculare ale substanelor
organice i anorganice reprezint ultima treapt a etajelor structurala ale
esutului osos. Proporia aproximativ n care aceste substane intr n alc-
tuirea esutului osos lamelar de tip fibros este reprezentat de urmtoarea
schem:
60
Mucopolizaharidele snt reprezen-
tate, n special, de acidul condroitin-
sulfuric. Concentraia de MPZ
depinde de starea evolutiv a
esutului i de vascularizaia
acestuia. Studiile fcute asupra
osteogenezei au artat c n zonele
de alungire a oaselor, ca i n focarele
de fractur, cantitatea de MPZ crete.
Substana fundamental
prezint i un important sistem
lacunar. Structura topochimic
(spaial) a substanei fundamentale
nu este nc bine cunoscut.
b) Colagenul, care formeaz
reeaua de fibre colagene este o
protein liniar, insolubil, cu
macromoleculele filamentoase
dispuse paralel. Fibrele colagene au
un diametru de aproximativ 800 i
snt orientate, de obicei, n sensul
axului lung al osului. Fibra de
colagen este alctuit din fibrile, iar
acestea din protofibrile. Pro-tofibrilele
rezult din reunirea liniar a
macromoleculelor polipeptidice. Intre
fibrele esutului osos i cele ale altor
esuturi conjunctive nu exist nici o
diferen apreciabil.
Structura chimic a fibrilei cola-
gene reprezint un lan de aminoacizi, dintre care cel mai bine
reprezentai snt: glicina, prolina i hidroxiprolina.
L. Pauling (1955) consider c fibra colagen ar fi format
dintr-o serie de straturi tridimensionale de lanuri polipeptidice,
orientate n lungul axei fibrei si meninute n poziie prin legturi de
hidrogen i prin reaciile dintre grupele polare ale lanurilor laterale.
Lanurile polipeptidice axiale au conformaii helicoidale, unele
rsucindu-se ntr-un sens, iar altele n sens invers.
Evoluia cantitativ si calitativ a fibrelor colagene n raport cu
vrsta nu este nc bine precizat. La copii, fibrele snt ns mai subiri,
iar la aduli mai groase. Se pare c ele au o rezisten mare n timp i
pot fi recunoscute morfologic cu microscopul electronic i la sute de ani
dup moarte. Intre fibrele colagene i substana fundamental exist
unele spaii submicroscopice prin care circul un lichid liber i prin care
pot difuza ioni i chiar mici molecule. Reeaua fibrelor colagene
dovedete astfel c joac nu numai un rol mecanic de susinere, ci
servete i ca un conductor pentru schimburile de substane.
c) Fibrele elastice nu prezint nici ele vreun caracter particular
fa de cele ale cerlorlalte esuturi conjunctive. Snt izotope cnd snt
destinse i bire-fringente, n sensul axei, cnd snt ntinse. Deci,
miceliile formate de ele nu snt orientate n repaus, ci numai sub
influena forelor exterioare. Snt compuse din elastin. Elastina conine
aceiai acizi aminai ca i colagenul, ns n alte
61
proporii, leucina gsindu-se n rnare Tultlnl
VIII
cantitate, aproape ca i glicocohil.
d) Srurile minerale alo osului
au o dispoziie i o structur care
continu s fie discutat. Analiza
chimic elementar a srurilor
osoase a dus la stabilirea
compoziiei, pe care o redm n
tabelul VIII, astzi general admis i
care se ntilnete la toate
speciile de animale.
Formulele experimentale, verificate in vi.tro" ale fosfatului triealcic
[(PO^jQa], ale fosfatului de magneziu [(F'CVJaMg;,] i ale carbonatului
triealcic (CO 3 Ca) snt redate n schema urmtoare:
62
Dup cum gruparea R este reprezentat de FI, CI, OH sau CO 3Ca se va
obine fluoroapatit, cloroapatit, hidroxiapatit sau carbonatoapatit.
Cercetrile microcristalografice arat c in vitro" materialul mineral n stare
de osificare definitiv se prezint ca un conglomerat de microcristale de fosfat
tricalcic, de fosfat trimagnezian, de carbonat calcic i de carbonat sodic, de
care se leag fluorul i elementele apei. Experienele cu izotopii radioactivi ai
fosforului i calciului au stabilit realitatea prezenei unitii acestui fosfat
tricalcic alfa (hidraat) complex.
Odat stabilit faptul c srurile osoase se gsesc n stare cristalin deoarece
difract razele X, s-a ncercat s se calculeze dimensiunile i suprafaa
microcristalilelor_ cu microscopul electronic. S-a ajuns astfel s se aprecieze c
microcristalitele au dimensiuni ntre 200700 lungime i 3050 lime i
snt constituite dintr-un numr oarecare de uniti cristalografice hexagonale
(fig. 31).
Mecanismele osificrii
(
Osificarea reprezint procesul prin care esutul conjunctiv se
transform n esut osos, datorit fixrii provizorii a srurilor
minerale fosfo-calcice cristaline pe suportul protidic tisular
organizat i devenit calcafin.
Osificarea nu trebuie confundat cu calcificarea, care este
depozitarea de sruri minerale amorfe ntr-un esut conjunctiv care
nu se organizeaz, ci, dimpotriv, s-a necrozat (ganglioni foti
cazeoi, focare stinse de tuberculoz, vechi pericardite i pleurite,
vechi hematoame, fibroame etc.). Calcificarea este un final al necrozei,
mijlocul de care dispune organismul pentru a-i ngropa morii",
dup cum se exprim R. Fontaine.
Mecanismul intim al fixrii srurilor minerale cristaline pe suportul
protidic tisular este nc discutat. Din literatura de specialitate, deosebit de
bogat, ne permitem s reinem numai cteva din teoriile enunate, din
numeroasele teorii ale celor trei mari grupe: grupa teoriilor enzimatice, grupa
teoriilor cristalograi'ice i grupa teoriilor fizico-chimice.
n cadrul grupului teoriilor enzimatice, ani de-a rndul a dominat teoria
fosfaiazei, emis de R. Robinson (1932). Teoria se bazeaz pe constatarea,
unanim acceptat, c fosfataza este prezent totdeauna n concentraii crescute
n zonele de osificare.
Fosfataza alcalin osoas, cea mai important enzim a osului, din
punct de vedere al structurii, este o fosfomonesteraz, care are ca substrat
esterul hexozomonofos-foric. Ea acioneaz la un pH optim de 9,5, n prezena
Mg, considerat drept activator necesar.
Conform teoriei lui R. Robinson, deoarece fluidul extracelular este
aproximativ saturat cu sruri minerale, o uoar cretere a concentraiei de
fosfataz ar fi suficient pentru a provoca precipitarea srurilor, pentru c
fosfataz are calitatea ca prin hidroliza esterilor i'osforici s mbogeasc
concentraia mediului intern n ioni PO 4 . Dar teoria nu lmurete cauza care
declaneaz creterea concentraiei fosfatazice i de aceea, n
64
prezent, nuraai este acceptat ca atare, ci s-au propus diverse aa-numite
mecanisme secundare", care ncearc s-i completeze lacunele.
A. B. Gutmann (1951) remarc astfel faptul c hidrolizarea fosfatazic nu
s-ar realiza numai pe seama esterilor sanguini i c ar exista i un mecanism
local generator de esteri, mecanism care ar avea ca punct de plecare
glicogenul coninut de matricea proteic. Glicogenul mpreun cu fosfaii, sub
aciunea fosfatazei, ar forma astfel in situ" esterii fosforici ai glucozei.
P. Cartier (1946) propune o schem i mai complicat, introducnd, ca
rezultat al degradrii exotermice a glicogenului, sinteza acidului adenozinrifosforic
(ATP). Prin defosforilarea ATP-ului de ctre adenozintrifosforaz, acesta i
pierde un pirofosfat terminal, care se fixeaz pe matricea proteic sub form
de pirofosfat de calciu, n final, pirofosfatul de calciu ar induce precipitarea
fosfatului tricalcic.
Din grupa teoriilor cristalografice, tentant apare teoria epitaxiei"
susinut de F. W. Neuman i M. W. Neuman (1958). Epitaxia reprezint
orientarea indus a cristalelor unei soluii aternute pe o suprafa. De
exemplu, dac o soluie de nitrat de sodiu se toarn pe o suprafa de calcit,
cristalele de nitrat de sodiu se orienteaz n aceleai direcii cristalografice ca i
cristalele de calcit. n cadrul osificrii, srurile de apatit s-ar dispune n direciile
cristalografice ale suportului organic. Elementiil acestui suport care ar determina
fenomenul de epitaxie este colagenul, cunoscut fiind c acesta, n stare nativ,
are o structur pseudocristalin.
Teoriile cristalografice nu pot ns explica procesul osificrii n
totalitatea lui.
D. McConnel (1962), care a reuit s produc in vitro" o serie de substane
cristalo-chimice izostructurale cu srurile minerale osoase, remarc n plus i
necesitatea interveniei cel puin a unui agent catalitic. Pentru acest autor,
procesul de mineralizare s-ar realiza Sntr-o singur etap, sub aciunea
anhidrazei carbonice i este un proces mixt cristalochimic.
Din grupa teoriilor fizico-chimice, reamintim teoria polimerizrii substanei
fundamentale i a absorbiei srurilor minerale pe interferenele sistemului lacunar,
teorie susinut de Al. Rdulescu, 1. Peter i CI. Baciu (1956). Potrivit acestei teorii,
mucopolizaha-ridele i n special acidul condroitinsulfuric ar suferi un proces de
polimerizare. Fixarea srurilor minerale este cu att mai intens, cu ct suportul
organic este mai polimerizat i cu att mai puin intens, cu ct acesta este mai
depolimerizat, iar cantitatea de ap este mai mare. Deci, ntre polimerizarea
suportului organic i depunerea srurilor minerale exist un raport strns.
Polimerizarea scade posibilitile suportului de a avea reacii chimice
obinuite cu srurile minerale, dar lrgete calea proceselor de absorbie.
Cristalele de apatit ofer, dup cum tim, pentru o unitate de greutate, o
suprafa imens de contact, ceea ce prezint condiii excelente pentru adsorbia
lor pe interfeele sistemului lacunar al substanei fundamentale.
Dar i teoriile care ridic pe primul plan procesul de adsorbie snt
insuficiente. Substana fundamental, dup cum am vzut, nu reprezint dect
5% din matricea proteic, n timp ce colagenul reprezint restul de 95%.
ncheiem aceast succint prezentare, remarcnd caracterul net
contradictoriu al procesului. Ceea ce denumim osificare" reprezint, In
fond, un proces de cretere a organismului, deci un proces general
obinuit de remaniere, care prezint continuu dou laturi majore
contradictorii indispensabile: osi-ficarea pe de o parte, dar, n acelai
timp i resorbia. Ambele laturi ale procesului se desfoar
concomitent, cu o intensitate egal, tntr-un acelai ritm i nu pot fi
considerate izolat (fig. 32).
Chiar n condiii locale neobinuite, cum ar fi focarul de fractur,
predominana local a osificrii asupra resorbiei este numai
aparent. Fractura nu reprezint dect brea care permite urmrirea
acestui proces si se poate compara grosolan cu o sprtur care se
produce n zidul unei case, n interiorul creia viaa continu s se
desfoare aproximativ dup aceleai norme ca i nainte.
Nenelegerea fondului mecanismului contradictoriu al acestui proces
general explic eecurile suferite de toi cei care au ncercat s
stimuleze complexul proces de osificare-resorbie, apelnd la factori
chimici, fizici, electrici sau de alt natur.
65
66
67
68
69
70
ndelungat de sub presiunea obinuit, i mresc volumul". Spre exemplu, la
tineri, care datorit unei anumite boli articulare, cum ar fi tuberculoza
genunchiului, stau n poziie antalgic (gamba flectat pe coaps) un timp
ndelungat, se instaleaz o subluxaie posterioar a tibiei fa de femur. Condilii
femurului se deformeaz, hiper-trofiindu-se n poriunea lor anterioar, care nu
mai vine n contact cu platoul tibial, nemaifiind supus la apsarea normal.
Diformitatea se accentueaz progresiv i prin turtirea condililor n partea
posterioar i a poriunilor corespunztoare din platourile tibiale supraapsate.
Aceeai deformare a condililor, dar n prile laterale, se observ i n alte
afeciuni, cum ar fi genu varum sau genu valgum.
2. Legea lui Wolf (1870) introduce noiunea de transformare
funcional" a osului. Atunci cnd o apsare se execut anormal i continuu
asupra unei pri dintr-o epil'iz, trabeculele spongioasei subiacente se
ndreapt n direcia n care lucreaz fora. Osul, prin modificarea suferit n
structura lui arhitectonic, se condenseaz i i micoreaz volumul, pentru a
rezista la funcia impus de noile condiii statice i dinamice. Partea din epifiz
care nu este supus adaptrii normale i mre'te volumul, dar i micoreaz
consistena printr-un grad apreciabil de resorbie a trabeculelor osoase i prin
alungirea i subierea celor rmase". Bazndu-se pe calculele lui Kulmann, Wolf
a emis asa-zisa lege a transformrilor osoase", care poate fi enunat astfel:
dac se schimb arhitectura intern a osului printr-o permanentizare
a'poziiei anormale a uneia din extremitile sale articulare, obligatoriu i
concomitent se schimb i forma sa exterioar. Fiecrei forme a osului i
corespunde o arhitectur intern, care se poate calcula matematic; de
asemenea, orice modificare a arhitecturii interne trebuie s determine, tot
matematic, o anumit form exterioar".
Wolff a insistat asupra transformrilor (condensri, ngrori ale corticalei,
resorbii) care au loc i n diafiz deformat a osului, tot respectnd legi
mecanice. El a mai stabilit i faptul c la osul patologic, deci cu consisten
micorat (rahitism n evoluie, tuberculoz osoas, osteomalacie), presiunea
normal devine n astfel de condiii o suprapresiune" care duce la diformitate.
3 Legea lucrului constant sau a balansrii pleac de la aceleai premise,
dar se refer la perioada de cretere. Ea se enun astfel: cnd o supraapsare
se face constant asupra unei jumti de cartilaj de cretere, acesta fiind
comprimat d natere unui os consistent i cu un volum mai micorat, pe cnd
partea scoas de sub presiunea normal produce un os spongios i mrit de
volum".
4. Legea lui Roux nu face dect s rezume legea lui Wolff, aplicnd-o
ns la condiii normale: oasele normale ale adulilor prezint concomitent cu
structura lor funcional i o form funcional", ntr-un os n funciune, suportul
materializat al necesitilor mecanice se dezvolt n msura cea mai mare n
direcia solicitrilor.
Enunarea acestor aa-numite legi" nu reuete ns s cuprind
aspectele complexe ale corelaiilor dintre forele mecanice i
arhitectura funcional a osului. Conform acestora, orice presiune s-
ar solda cu formare de os i orice depresiune cu resorbia osului.
Legile neglijeaz intensitatea cu care intervin factorii mecanici, ntr-
adevr, n anumite situaii efectele pot s apar paradoxale.
Exemplificatoare snt, n acest sens, observaiile efectuate de L P.
Nikulov privind influena pe care presiunea crescut o poate exercita
asupra metatarsienelor IV i V, la bolnavii cu diverse diformiti ale
piciorului. Astfel, la cei cu picior strmb varus echin, greutatea corpului
se sprijin pe partea distal a marginii externe a piciorului, deci pe
diafizele celor dou ultime metatarsiene. Dac diformitatea este
prea mare, atunci diafiz osului este supus unei presiuni, n
special n sens transversal, ceea ce creeaz condiiile necesare
apariiei procesului de condensare a osului. Dac diformitatea este
mare, presiunea se exercit de jos n sus, de-a lungul
metatarsianului al V-lea i att de puternic, nct apar procese de
resorbie osoas la extremitatea proxirnal a metatarsianului.
Diafiz metatarsianului se poate deci ngroa i condensa sub
influena unei anumite presiuni mrite, care acioneaz transversal,
dar cnd presiunea depete puterea de rezisten a osului pot s
apar procese de resorbie.
71
Factorul presiune determin schimbri variate n forma i
consistena osului, n raport cu intensitatea cu care acioneaz.
Exist presiuni cu intensiti favorabile formrii de os i presiuni cu
intensiti nefavorabile. Presiunile favorabile snt cele care nu
depesc presiunile ce se exercit n mod normal asupra oaselor.
Ele pot fi denumite presiuni funcionale i au valori de apsare
ntre 8 i 15 kg/cm 2 os. Dac aceste presiuni snt depite,
efectul nu este formarea de esut osos, ci resorbia osului.:
Asupra structurilor osoase de ordinul al II-lea i al III-lea,
influena factorilor mecanici este, de asemenea, evident. Sistemele
haversiene snt orientate pe traiectoriile de tensiune principale.
Fibrele colagene care intr n alctuirea lamelelor osoase realizeaz
prin orientarea i ncruciarea lor funcional elemente importante,
care confer osului o mare rezisten.
Asupra structurilor osoase de ordinul al IV-lea (Rainer i Riga)
forele de presiune determin ' creterea coeziunii intermoleculare,
modificarea moleculelor imediat nvecinate, apariia de legturi noi
prin valene accesorii, care apar n jurul valenei principale a
fibrelor colagene.
Forele mecanice primare (traciunea, presiunea i forfecarea)
influeneaz mezenchimul, care este extrem de plastic, miceliile de
proteine din lichidul intercelular se dispun paralel i formeaz fibrile.
Fibrilele se orienteaz i ele, la rndul lor, n direcia celei mai mari
solicitri.
Influena factorilor mecanici asupra regenerrii i structurrii
esutului osos i a osului-organ este unanim acceptat, dar
mecanismul intim care dirijeaz acest fenomen nu a fost dect
relativ recent pus n eviden i implic participarea factorilor
bioelectrici.
Aa cum s-a putut demonstra, o serie ntreag de procese
biologice sau biopatologice, cum ar fi: migrarea celular, formarea
tumorilor, morfo-geneza, regenerarea membrelor la amfibiene i
altele trebuie puse n corelaie cu curenii bioelectrici sau cu
aciunea direct a cmpurilor electrice. Era de ateptat, deci, ca i
n biologia osului s se cunoasc intervenia acestor factori. Intr-
adevr, ntr-o serie de lucrri efectuate de autorii japonezi i
americani, s-a demonstrat c funciile mecanice ale osului, ntocmai
ca ntr-un transductor, transform energia mecanic n energie
electric. Osul s-ar comporta, din punct de vedere electric, ca un
semiconductor, unde se pot pune n eviden fenomene
piezoelectrice, identice celor care se produc cnd cristalele de cuar
snt frecate unele de altele.
Primii care au sugerat i au demonstrat c osul, datorit naturii
lui cristaline, are proprieti piezoelectrice i c acioneaz ca un
mecanism transductor al forelor mecanice au fost E. Fukada i I.
Yasuda (1957) i C.A. Bassett i R.O. Becker (1962). Ei au reuit s
determine potenialele electrice (potenialele d-c) produse n timpul
exercitrii forelor mecanice asupra osului. Oasele au fost supuse
unor fore de presiune, exercitate n axul lor lung, aa fel nct s se
ndoaie, formnd o concavitate posterioar. O poriune din treimea
medie a osului a fost deperiostat, mpreun cu inseriile esuturilor
moi. Att la faa anterioar, cit i la cea posterioar, n corticala
osului s-a introdus cte un electrod de argint, pus n legtur cu un
amplificator i un galvanometru, care putea s determine curenii de
intensitatea IO 6IO 14 ohmi. S-a constatat astfel c n momentul n
care osul ncepea s se curbeze, electrodul posterior din dreptul
concavitii osului devenea negativ fa de electrodul anterior din
dreptul convexitii osului, i diferena de potenial se meninea
att timp ct se meninea i
72
presiunea asupra osului. Cnd presiunea se ntrerupea, electrodul
anterior se negativa fa de cel posterior, pentru o 1 scurt perioad
de timp i apoi se instala o stare de izopolaritate . Amplitudinea
potenialelor depindea de intensitatea deformrii osoase. Rezultate
asemntoare, dar cu scderi de intensitate de aproximativ 25% au fost
obinute i prin experiene de oase izolate proaspt recoltate, deci
potenialele generale nu depind de viabilitatea celular. Aceste prime
experiene au demonstrat c n zonele n care se dezvolt fore de
compresiune apar poteniale negative. Factorii mecanici care se aplic
asupra osului produc cureni i poteniale electrice proporionale cu
intensitatea lor. Fenomenele de polaritate snt determinate de direcia
de aciune a forei. Potrivit prerilor autorilor, toate aceste efecte se
transmit prin legturile PN dintre fibrele colagene i cristalele de apatit,
legturi deosebit de sensibile la factorii mecanici.
Curenii bioelectrici care apar n aceste condiii snt capabili s
dirijeze activitatea celulelor osoase, s orienteze i s structureze
macromoleculele din spaiul extracelular. S-a putut demonstra astfel
in vitro" c fibrele colagene snt orientate ntr-un fel anumit de
curenii electrici de l micro-amper, i anume fibrele din vecintatea
catodului se dispun la unghi drept fa de cmpul electric. S-a
demonstrat, de asemenea, in vivo" c la cato-dul maselor de energie
electric de 10 si 100 microamperi, formarea de esut osos este
stimulat. Osificarea masiv^ care se observ la catod nu pare s fie
rezultatul unei simple activiti electroforetice asupra colagenului i
srurilor minerale. Creterea numrului de celule tinere mezen-
chimale i a osteoblastelor, accelerarea mitozelor celulare i orientarea
preferenial fa de cmpul electric, care se observ n cadrul acestor
osi-ficri, nu poate s rezulte numai din efectele electroforetice. Trebuie
gsit deci o alt interpretare a efectului factorilor bioelectrici asupra
regenerrii i structurrii osoase.
Experienele efectuate constituie argumente preioase n sprijinul
afirmaiei c sub influena factorilor mecanici, regenerarea si
structurarea osoas snt dirijate de un sistem de control tip feedback,
sistem care ar putea fi urmtorul: forele mecanice care se aplic
asupra matricei osoase acioneaz asupra legturilor PN (fosfor-azot)
ale complexului apatit-colagen i produc un semnal electric care
stimuleaz diferenierea celular i orienteaz depunerea fibrelor
colagene native. Sub influena curenilor electrici de slab tensiune,
formarea de esut osos este stimulat datorit polaritii curentului,
esutul osos formndu-se de preferin n zonele relativ electronegative.
Schematic, acest sistem de control ar putea.fi reprezentat conform
73
schemei urmtoare:
74
JONES H.H., PRIEST J.D., HAYES W.C. TICHENOR C.C., NAGEL D.A. -
Humeral
hypertrophy in response to exercise, J. Bone J. Surg., 1977, 59-A, 2,
204208. JOWSEY J. Evaluation microradiographique de la structure de
Fos, Triangle (Fr.),
1973, 12, 3, 93 102. KING J.N., BRELSFORD H.J., TULLOS H.S. -
Analysis of the pitching arm of the
professional baseball pitcher, Clin. Orthop., 1969, 67, 116 123. KUMMER
B. Funktioneller Bau und funktionelle Anpassung des Knochens, Anat. Anz.,
1962, 111, 261 269. KUMMER B. Photoelastc studies on the funcional
structure of bone, Folia Biotheore-
ticas, Leiden, 1966, 6, 31 40.
LEWIS C.W.D. Who's for tennis?. N.Z. med.J., 1971, 74, 21 24. MATHER
R.S. Correlations between strenght and other properties of long bones,
/. Trauma, 1967, 7, 5, 633 638.
MC CONNEL D. The crystal structure of bone, Clin. Orthop., 1962, 23, 253
268. MC LEAN F.G. The ultrastructure and function of bone, Science, 1958,
127, 3 296 .
451-456. MILLER M.R. , KASAHARA M Observation on the inervation
of human long bones,
Anat. Rec., 1963, 145, 13-24. NILSSON B.E., WESTLIN N.E. - Bone
density in alhletics, Clin. Orthop., 1971, 77,
179 182. NEUMAN F.W , NEUMAN M.W. The chemical dynamics of
bone mineral, University
of Chicago Press, 1958. PAULING L. La structure colagene, Rapport auu
9-e Congres de Chimie Solvay 1955,
p. 63 68. RASMUSSEN H. Regulation hormonale de la fonction de la
celulle osseuse, Iriangle
(Fr.), 1973, 12, 3, 103 110. RDULESCU A., NICULESCU GH.,
CIUGUDEAN C. - Transplantri i grefe osoase
i cartilaginoase, Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1975. RDULESCU AL.,
BACIU CL., PETER I. Formarea cluului din punct de vedere
biochimic, Ortopedie (Suc.), 1956, l, 2, 101 114, i 3, 195 204.
RDULESCU AL., BACIU CL., ROBNESCU N. i colab. - Probleme de
patologie a
osului, Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESCU AL., RDULESCU
ALICE , BACIU CL.-Ortopedia chirurgical, voi. I,
Ed. medical, Bucureti, 1956, p. 15 197. RAINER F. Structure
fonctionelle, Monitorul Oficial, Imprimeriile Statului, Bucureti,
1945. RANGA V., ZAHARIA C., PANAITESCU V., ISPAS A. - Anatomia
omului, voi. I, II
(Membrele), I.M.F., Bucureti, Fac. med. general, Catedra de anatomie,
1975. REPCIUC E. Anatomie descriptiv, Ed. de stat, Bucureti, 1951. RIGA
TH.I. La structure fonctionelle dans la pathologie de l'appareil locomoteur,
Revista de chirurgie, Bucureti, 1940, 43, 6 7, 484495.
ROBINSON R. Bone phosphatase, Ergeb. Enzymforsch., 1932, l, 280 289.
SAVILLE P.D., WHYTE M.P. Muscle and bone hypertrophy, Positiv ef fect of
running
exercises in rt, Clin. Orthop., 1969, 65, 81 88.
SHERMAN M.S. - The nerves of bone, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 3, 522-
528. VELEANU C., BRZU ST. A simple and affective technique for haversian
canals in-
jection, Folia morph., 1973, 21, l, 27 30. WOLFF J. Das Gesetz der
Transformation der Knochen, Verlag Hirschwaldt, Berlin,
1892.
Caracteristicile
morfofuncionale ale
articulaiilor
Ctre extremitile lor segmentele osoase snt legate ntre
ele prin pri moi, participnd astfel la formarea articulaiilor. L.
Testut i Latar-jet definesc articulaia ca un ansamblu de pri
moi, prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine". A.
Policard i O. Coquelet dau o definiie
75
Clasificri funcionale
O clasificare universal recunoscut mparte articulaiile n funcie
de gradul lor de mobilitate.
1) Prima grup o formeaz sinartrozele (articulaiile fixe), n
care
micrile snt minime sau inexistente. Aceste articulaii snt lipsite de
o
cavitate articular, iar funcia lor de mobilitate diminua pn la
dispari
ie, nemairmnnd decit nite zone interosoase, cu un esut
intermediar,
care poate fi transformat chiar n esut osos, ceea ce face ca
delimitarea
dintre oase s dispar. In funcie de stadiul de evoluie al
mezenchimului
care se interpune ntre oase, deosebim: sinfibrozele (extremitile
oaselor
snt unite prin esut fibros); sincondrozele (legtura se face prin esut
carti-
laginos); simfizele (esutul interpus este fibrocartilaginos) sau
sinostozele
(mezenchimul se osific).
2) A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile
semimobile,
cu micri ceva mai ample, denumite amfiartrozele (hemiartrozele,
schizar-
trazele), n care zona intermediar prezint o fant incomplet, aprut
sub
influena unor micri de amplitudine redus.
3) A treia grup, cea a adevratelor articulaii, este
reprezentat de
diartroze (articulaiile mobile), caracterizate prin prezena unei
caviti
articulare, care apare ntre extremitile oaselor. Cavitatea este
delimi
tat de un esut conjunctiv provenit tot din mezenchimul intermediar
i
care devine capsul articular. Aceasta continu periostul oaselor, este
fi
broas i ntrit de ligamente zise capsulare, care nu snt altceva
dect
ngrori ale capsulei. Deosebit de aceste ligamente, diartrozele mai
pre
zint i alte ligamente intra- i extraarticulare. Din punct de vedere
funcio
nal, ligamentele reprezint tot attea mijloace care se opun micrilor
peste
o anumit limit sau ntr-o anumit direcie.
O alt clasificare funcional a articulaiilor se poate face n
raport cu gradul de libertate a micrilor pe care este capabil s le
execute articulaia n raport cu cele trei planuri ale spaiului.
Astfel, ntr-o prim categorie ar intra articulaiile cu un singur grad
de libertate :
a) Articulaiile plane (artrodiile) au suprafeele articulare
congruente;
micarea lor este numai de alunecare, cum se ntmpl ntre apofizele
articu
lare cervicale sau ntre oasele carpiene.
b) Articulaiile cilindroide snt asemntoare balamalelor. Un
capt
articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohiee), iar
cel
lalt este scobit i configurat corespunztor. Se deosebesc dou
variante:
articulaia trohlean, ca o balama, cum este articulaia cotului (fig.
34)
76
77
Fig. 36 Schema mecanic a unei diartroze.
AA', BB', CG' axele de micare.
78
zeaz defectuos i neuniform, in zonele suprasolicitate aprnd leziuni
ulcero-compresive ale cartilajelor articulare. Eroziunile i distruciile
cartilajelor articulare atrag n final instalarea acelor stri patologice
articulare, cu caracter progresiv-degenerativ, denumite artroze.
Cartilajele articulare (diartroidale, de ncrustare). Cartilajul
articular poate fi considerat ca fiind totdeauna hialin. Privit filogenetic,
dintre toate esuturile este cel mai btrn organism, deoarece s-a
transmis de la vertebratele cele mai primitive, fr s prezinte
modificri importante. Dureaz tot timpul vieii. Are aspect lucios, o
culoare glbuie pe margini i albstruie n centru, datorit sngelui
din zonele osoase epifizare, care apar prin transparen. Stratul
superficial este mai transparent, iar cel profund mai opac,
pierzndu-se n ntregime spre periferie ntr-un esut fibros, ase-
mntor cu cel al tendoanelor. In cursul evoluiei sufer o serie, de
remanieri, care fac din el un organ specific.
Grosimea cartilajului nu este egal pe toat ntinderea
suprafeelor articulare, fiind mai mare n punctele de maxim
presiune unde, poate s ating chiar 6 mm i mai redus n
punctele care suport o presiune mai mic. Grosimea cartilajului
este legat de nivelul de oprire al proceselor epifizare de osificare.
Cu ct osificarea s-a oprit mai repede, cu att grosimea rmas va
fi mai mare.
Grosimea cartilajului articular difer i n funcie de suprafaa
pe care o acoper. Astfel, la o enartroz, la sfera plin (deci capul)
cartilajul este mai gros la centru i mai subire la periferie, n
tirnp ce la sfera goal (deci cavitatea care primete capul) cartilajul
este mai gros la periferie dect la centru. Constatarea are un caracter
general i a fost exprimat sub forma legii repartizrii inverse a
cartilajului articular.
Cartilajul este mai gros la tineri i se subiaz treptat cu
vrsta. El este ntrit cu o reea de fibre colagene dispuse
arhitectural n aa fel nct s suporte, n cele mai bune condiii,
forele, uneori foarte mari, care se exercit asupra lui. Fibrele
colagene se continu la marginea cartilajului cu fibrele colagene ale
sinovialei i ale periostului, ceea ce face ca muchii cu inseriile
periarticulare s nu exercite o traciune pe zona limitat a inseriei
periostale, ci pe ntreaga extremitate osoas. Prin cel mai profund
strat, cartilajul se adapteaz perfect la suprafaa osoas
subiacent,* care este vlurit, nct foarte greu poate suferi
alunecri laterale.
Substana fundamental a cartilajului de ncrustare este format
din condromucoid, care rezult din combinaia unei proteine cu acidul
con-droitinsulfuric. Substana fundamental este parcurs de un
sistem de fi-brile colagene care o ntrete (fig. 37). Fibrilele snt
dispuse n arcade, care se nal perpendicular, pornind de la
nivelul jonciunii condroosoase. Intre fibrile se gsesc spaii pentru
celule, care snt cu att mai mari, cu ct snt mai aproape de
suprafa. In stratul cel mai superficial nu exist celule, ci doar o
acumulare de fibre tangeniale. Mai spre baz, celulele snt reunite n
serii izogenice" sau condroame" (Benninghoff), fiecare dintre
acestea fiind nvelite ntr-o capsul independent. Zona profund a
cartilajului este n parte calcificat i servete ca ancoraj arcadelor
fibrilare.
Cartilajul articular prezint deci patru straturi distincte (fig. 38):
1) zona superficial a fibrelor tangeniale fr celule, care formeaz
suprafaa neted a articulaiei i care prezint uzuri chiar n mod
normal, sub forma unor efilori, ce se pot observa cu o lup
puternic
79
80
esutul osos subiacent, care s-ar eroda prin frecare. O presiune
relativ mare i mai ndelungat, care se exercit prin intermediul
cartilajului, nu are efecte nocive asupra osului, dar presiunea exercitat
direct asupra unei suprafee periostice 1poate s duc la necroz
osoas. Astfel se explic de ce unele arti culaii pot s suporte, fr
urmri, presiuni foarte ridicate, chiar peste 350 kg. Pn la o anumit
presiune deformarea cartilajului este restabilit, dar devine ireversibil
cnd depete pragul amintit, n care caz se ajunge la nfundri i
fisurri ale cartilajului.
Micrile normale snt absolut necesare ntreinerii i meninerii
cartilajelor articulare, fiindc nlesnesc difuziunea lichidului sinovial pe
suprafaa acestui esut. Presiunile continue se opun difuzrii
substanelor nutritive i consecina este apariia tulburrilor trofice. De
aceea, este necesar ca presiunile .s fie intermitente, pentru a
favoriza nutriia cartilajului.
Presiunea mijlocie de lung durat se nsoete de exsudare de
ap din cartilaj i este nevoie de un oarecare timp pentru ca
deformarea s dispar. Dup o zi de lucru n staiune biped, talia
scade cu l2 cm, ca urmare a compresiunii discurilor intervertebrale
i a cartilajelor membrelor inferioare.
Elasticitatea este a doua proprietate a cartilajului. Cartilajul
este de obicei mai elastic la centru dect la periferia suprafeei
articulare i aceast proprietate este n funcie de structura lui,
deoarece cmruele cu celule joac rolul unor pneuri. Elasticitatea
substanei hialine este n raport cu coninutul de ap, care n mod
normal este de 5060%. Deshidratarea va atrage deci o micorare a
elasticitii cartilajului, n aceasta constnd i una din cauzele
artrozelor senile.
Structura arcuit i cu cmrue permite n cazul unor
presiuni exercitate pe o suprafa mai ntins ca arcurile s se
ncline i acestea s se repartizeze pe o suprafa i mai ntins (fig.
39); absena fibrelor transversale permite o larg desfurare a
cartilajului, precum i o rezisten
deosebit la presiunile
tangeniale.
A treia proprietate a cartilaju-
lui articular este porozitatea, care
permite mbibarea lui cu lichidul si-
novial, ca un burete.
Fiind un esut fragil, cartilajul
este puin rezistent i
mbtrnete repede, ajungnd la
anumite degenerescente, care
au la baz o serie de depolimerizri
ale mucopolizahari-delor ce iau
parte la alctuirea substanei
fundamentale a cartilajului.
Acesta fiind un organ
stabilizat, ajuns la sfritul evoluiei, nu poate dect s degenereze.
Vrsta, traumatismele, infeciile, chiar foarte latente, duc la
deshidratare, ramolire, festonare sau resorbie i condroclazie. Primele
dou alterri pot fi reversibile prin repaus prelungit, n cazul n care
presiunile i traciunile articulare fiziologice diminua sau nu se mai
exercit, ca i n mobilizrile articulare prelungite, cartilajele
articulare snt invadate
81
de vase, ce vor construi esut osos pe msur ce cartilajul se resoarbe,
ajun-gndu-se la dispariia articulaiei i instalarea anchilozei osoase.
Bureletul fibrocartilaginos. Unele articulaii, cum ar fi enartrozele,
nu dispun de suprafee articulare egale ca ntindere. Exemple tipice
snt articulaiile scapulohumeral si coxofemural. Sfera plin a
capetelor numerale i femurale prezint o suprafa articular mai
ntins dect sfera scobit a cavitilor glenoide i cotiloide.
Constatarea, general valabil, s-a exprimat sub forma legii inegalitii
suprafeelor articulare" (Mac Conaill). Pentru compensarea suprafeei
articulare lips a cavitilor glenoide si cotiloide, acestea prezint un
burelet fibrocartilaginos, care prelungete marginea cavitilor.
Bureletele snt circulare, ca i marginea cavitilor; pe seciune
transversal au o form prismatic triunghiular, baza inserndu-se pe
marginea cavitilor. Faa extern vine n contact cu capsula
articular de care ader, iar faa intern i vrful privesc spre
cavitatea articular. Rolul lor nu este numai de a mri suprafaa
articular a cavitilor, ci i de a menine suprafeele n contact.
Avnd o form inelar, ele nconjur capul, reprezentnd astfel unul
din elementele care asigur contenia articular.
Discurile i meniscurile. n unele articulaii, deoarece suprafeele
articulare ale extremitilor osoase nu se adapteaz perfect, pentru
meninerea congruenei se dezvolt nite formaiuni
fibrocartilaginoase, numite dup forma pe care o au: fie discuri, cnd
snt oarecum rotunde i uniform de groase, fie meniscuri, cnd snt
semilunare sau ovalare i au grosimi diferite n unele poriuni.
In corpul omenesc, discurile se gsesc n articulaiile dintre corpii
vertebrali i asupra acestora, dat fiind importana lor, vom reveni
mai pe larg n capitolul despre coloana vertebral.
Articulaiile temporomandibulare dispun, de asemenea, de cte un
disc, care se mobilizeaz odat cu extremitatea osoas a
mandibulei, permind acestor articulaii s dispun att de micri
de translaie, ct i de micri de propulsie, tn 3440% din cazuri i
articulaiile acromioclaviculare prezint cte un disc.
Meniscurile se intlnesc n articulaiile genunchilor i asupra lor
vom reveni, de asemenea, pe larg, n capitolul despre genunchi.
Att discurile, ct i meniscurile, acioneaz datorit
compresibilitii i elasticitii lor, ca nite resorturi, reprezentnd
veritabile amortizoare mpotriva ocurilor i contribuind la mrirea
supleei articulaiilor.
Capsula articular, ntr-o diartroz, cavitatea virtual articular
ocup tot spaiul interosos, mijloacele de legtur ntre piesele osoase
rmnnd la periferie. Reprezentate prin capsula articular si prin
ligamentele articulare, aceste mijloace realizeaz o legtur strns
ntre oase, pe care le in n contact, ngduind i, deseori, direcionnd
micrile.
Capsula articular este o formaiune conjunctiv, care continu
periostul celor dou segmente osoase. Ea se prezint ca un
manon, a crui inserie se face n jurul epifizelor, chiar la marginea
cartilajelor articulare, cnd articulaiile au micri mai limitate, sau
ajunge pn la metafiz, cnd articulaiile au micri foarte ample.
Capsula articular se compune din dou straturi, fiecare avnd o
structur i o funcie diferit. Stratul extern fibros este n realitate
continuarea stratu-
82
6* 83
84
85
nainte de a ptrunde n epifize, arterele epifizare se ramific nti
In interiorul capsulei articulare propriu-zise, alctuind reeaua
intracapsular, i apoi n interiorul sinovialei, alctuind o bogat reea
intrasinovial.
Dup ce strbate sistemul capilar, sngele este colectat de vene.
La adult, n afara sistemului capilar arteriovenos, ntre artere i vene
se mai formeaz i un mare numr de anastomoze arteriovenoase (fig.
40-8), care nu se observ la articulaiile nou-nscuilor i al cror
numr descrete cu naintarea n
86
Dup ce ajung n articulaie, nervii se rspndesc larg n capsul, la
ligamente i sinovial. Zonele capsulare cele mai solicitate de forele
mecanice sau de nivelul calitativ al micrilor snt cel mai puternic
inervate.
Articulaiile dispun de un numr mai mic de fibre nervoase
motorii, dar de un numr mare de fibre nervoase senzitive. Singurele
fibre nervoase motorii (eferente) care ptrund n articulaie snt de
natur simpatic, provenind din postganglionul simpatic i nsoesc
vasele sanguine (fig. 40-9). Ele 'joac rol n vasomotricitate, reglind
nchiderea sau deschiderea numeroaselor anastomoze
intracapsulare.
Toate celelalte fibre nervoase articulare snt senzitive (aferente),
mieli-nice sau amielinice i au diametre ntre 1 17 microni.' Parte
din ele prezint terminaii nercoase libere. Fibrele care au dimensiuni
ntre 7 10 microni se termin ins cu o serie de proprioreceptori
specializai (cherno-receptori, baroreceptori, mecanoreceptori).
Numrul acestor proprioreceptori difer de la o articulaie la alta.
Astfel, n jurul unei articulaii interfalangiene se gsesc n mod obinuit
clte 15 proprioreceptori, dar n jurul primei articulaii interfalangiene,
care este zona sensibilitii, se gsesc 22 de proprioreceptori, n timp
ce n jurul articulaiei cotului se gsesc 96 de proprioreceptori. Se poate
afirma deci, c articulaia dispune de un numr de receptori senzitivi
egal cu cel al tegumentului, ceea ce o transform ntr-un veritabil
organ senzorial periferic.
Examenele histologice au pus n eviden n articulaii
urmtoarele tipuri de receptori: terminaii nervoase libere AjC,
corpusculi Golgi-Manzoni, corpusculi Krause, corpusculi Ruffini,
corpusculi Timofeev i corpusculi Vater-Paccini mici.
Terminaiile nervoase libere A^ au forma unor arborizaii variate
ca aspect i se gsesc n capsula articular, mai ales la jonciunea
acesteia cu periotul. Corpusculii Golgi-Manzoni i corpusculii Krause se
gsesc n capsul i n jurul tendoanelor periarticulare. Corpusculii
Timofeev i Ruffini snt legai de fibrele colagene capsuloligamentare
i periostice.
Durerea profund se transmite prin fibre mici amielinice. Frigul i
cldura snt transmise prin fibre mici mielinice (banda delta, fibre A).
Poziia segmentelor articulare se transmite prin fibre groase mielinice
(banda beta, fibre A).
Noiuni de hidrodinamic i de tribologie articular.
Al treilea si cel mai important rol al lichidului sinovial, cel de
lubrifiere, deschide larg studiul hidrodinamicii i tribologiei articulare.
Tribologia se ocup cu studiul forelor care permit ca dou
corpuri solide alturate s se deplaseze unul pe cellalt. Cum
deplasarea se realizeaz n urma unei fore tangeniale, acestea vor
depinde de:
a) masa corpurilor care se deplaseaz;
b) forma suprafeelor de contact;
c) natura chimic a acestor suprafee;
d) viteza de deplasare relativ;
e) existena unui lichid intermediar.
a) Intensitatea de frecare depinde, n primul rnd, de masa
corpurilor, n raport cu ntinderea suprafeei de contact. Dac masa
se mrete, frecarea va scdea cu att mai mult, cu ct suprafaa de
contact va fi mai mic, dar, n schimb, va crete considerabil
presiunea unitar, adic fora de presiune
87
a masei pe unitatea de suprafa, ceea ce va favoriza uzura mai rapid
a suprafeelor de contact.
b) Intensitatea de frecare depinde, n al doilea rnd, de forma
spaial a suprafeei de contact. Dou suprafee plane, ca la
artrodii, se vor freca altfel ntre ele dect dou suprafee sferice, ca
la enartroze, de exemplu. In cazul acestora din urm, intensitatea de
freeare este dependent de congruena suprafeelor de contact. Cnd
congruena este perfect (fig. 41 a), frecarea este ridicat, dar
presiunile unitare snt mici. Cnd suprafeele snt incongruente (fig. 41 b
si c), frecarea este diminuat, dar presiunile unitare snt ridicate.
Fig. 41 Modificarea forelor de frecare n raport cu presiunile
88
la starea de repaus la micare, zgomot care este uneori destul de
puternic, se datorete greutii dezlipirii suprafeelor articulare
lubrifiate de pelicula de lichid sinovial.
Elasticitatea i dilatarea spontan la o for de presiune oarecare
mpiedic expulzarea lichidului din spaiul articular.
Condmtibilitalea termic bun asigur transferul de cldur ntre
suprafeele adiacente n micare.
Vscozitatea, care se datorete, dup cum am mai vzut, gradului
de polimerizare a acidului hialuronic, face ca lichidul sinovial s poat fi
ncadrat n grupa lu-brifianilor clasici
cunoscui.
Caracteristic pentru orice lichid rmne
vscozitatea lui. Din punct de vedere al rela-
iilor dintre vscozitatea unui lichid i
viteza de deplasare, lichidele se mpart n
dou categorii:
- lichide newtoniene, care rmn
neinfluenate de viteza de deplasare i
lichide nonnewtoniene, care snt influ-
enate de viteza de deplasare.
Lichidul sinovial este nonnewtonian i de
frecare n raport cu viteza de vscozitatea lui
scade pe msur ce viteza deplasare (Frankel i Burnstein). creste
(King-1966; Davies-1967; Vos i The-
yse1969). Vscozitatea lichidului sinovial scade, de asemenea, pe msur
ce sarcina de ncrcare se mrete (F. C. Linn, 1968). Prin aceste caliti,
lichidul sinovial se prezint ca un lubrifiant ideal.
Mecanismul intim al lubrifierii a ncercat s fie explicat prin referire
Ia teoriile ungerii din mecanica obinuit; mai importante din acest
punct de vedere snt trei teorii: teoria ungerii prin stratul limit, teoria
ungerii hidro-dinamice i teoria ungerii elastohidrodinamice.
Teoria ungerii prin stratul limit, susinut de J. Charnley, afirm c ungerea
se face prin nsi pelicula de lubrifiant existent ntre cele dou suprafee
articulare, pelicul care ader strns de cele dou suprafee, pe care le protejeaz.
Spre marginea peliculei, unde exist un contact mai strns al suprafeelor
articulare n micare, apare o uzur mai accentuat.
Teoria hidrodinamic, susinut de Barnett, Davies i McConaill arat c
pelicula de lubrifiant, pompat sub presiune ntre suprafeele mobile articulare,
datorit elasticitii i contrareaciei ei de dilatare, menine la distan suprafeele
articulare, crendu-se astfel, in spaiul articular, condiii hidrodinarnice, care fac
ca frecarea s fie redus la minimum i uzura s fie practic nul.
Teoria ungerii elastohidrodinamice, susinut de McCutchen i Dittenfoos,
con" sidei' c n mecanismul ungerii intervin, n egal msur, i pelicule de
lichid sinovial, i cartilajul articular, iar lubrifierea rezult ca o interaciune
complex ntre ambele elemente.
Indiferent care ar fi mecanismul intim al ungerii, aceasta reprezint
un proces continuu al suprafeelor articulare, lichidul sinovial fiind
recircuat, ca i la maini. Deosebirea const ns n aceea c la maini,
micarea de deplasare a lubrifiantului este nedirecionat, n limp ce n
articulaiile animalelor ea este oscilatorie (de exemplu, lichidul expulzat
n timpul micrii de flexie este recuperat de micarea de extensie).
Natura oscilant a micrilor
89
face ca lichidul expulzat dintre suprafeele articulare n timpul unei
micri ntr-un sens s fie readus de micarea urmtoare, care este
de sens opus.
Lubrifierea articular trebuie neleas ns ca un proces mult mai
complex, deoarece se refer la mai multe sisteme total diferite n
caracteristicile lor morfofuncionale. Astfel, El. Radin i I. L. Paul
(1972) admit o lubrifiere a esuturilor moi i una a cartilajului pe
cartilaj.
Lubrifierea esuturilor moi se refer n special la lubrifierea
suprafeelor sinoviale de ctre lichidul sinovial. Lubrifierea se realizeaz
nu datorit vsco-zitii lichidului sinovial, ci datorit naturii chimice a
acestuia, de care depinde greutatea molecular, precum i
concentraia sa n acid hialuronic. Coeficientul de frecare al sinovialei
pe sinovial este de 0,01.
Lubrifierea cartilajului pe cartilaj se realizeaz n condiii
mecanice aproape ideale, prezena lichidului sinovial scznd
coeficientul de frecare la valori minimale, cuprinse ntre 0,003 i
0,03.
Experienele au fost efectuate cu ajutorul pendulei Stanton atit pe
articulaii de orn, ct i pe articulaii de animale prelevate proaspt, cu
ajutorul aparatului capsuloligarnentar intact ce conine lichid sinovial
normal.
Tabelul IX
Valorile obinute de divwi autori asupra coeficientului de frecare
90
tive ale lichidului sinovial produc aceleai efecte. S-a demonstrat astfel,
experimental, c pierderea vscozitii prin diminuarea cantitii de
acid hialuro-nic n urma injeciilor intraarticulare cu hialuronidaz duce
la-apariia uzurii cartilajelor articulare (Ch. Barnett). Diminuarea
vscozitii apare n mod normal la vrstnici i sedentari, precum i
n anumite condiii patologice (S. Rinonapoli; E. H. Jebens i J.
Mink; Dietenfoos etc.).
Condiiile hidrodinamiee normale ale spaiului articular fac deci ca
micrile s se realizeze practic fr frecarea suprafeelor articulare i
fr producerea leziunilor de uzur. Cnd articulaia este n repaus sau
se mic ncet, sinovia se ntinde pe stratul superficial al cartilajului
sub forma unui strat fin, aproape molecular, adernd uniform, fr
soluii de continuitate, iar atunci cnd micarea se accelereaz,
vscozitatea diminua, ceea ce reduce din opunerea ei la funcia
mrit a articulaiei.
Bibliografie
BARNETT CH. Wear and tear on joints and experimental studv, J. Bone J.
Surg., 1956,
38-B, 2, 567. BRODIN H. Paths of nutrition in articular cartilage and
intervertebral discs, Acta
orthop. scand., 1955, 24, 3, 177 183.
CHVAPI M. Fiziologia ligamentelor, Csl. Fysiol. (Praha), 1961, 2, 135.
COQUBLET O. Physiopathologie artieulaire, Acta orthop. belg., 1950, 16, 2, 41
62
si 1950, 16, 5, 225-273. COQUELET O. Quelques aspects de la
phisiopathologie des articulations, J. Radiol.
Electr., 1951, 32, 3-4, 159-175.
DAVIES D.V. Synovial membrane of joints and synovial fluid, Lancet, 1946,
815819. DIETENFOOS W. Lubrification of the synoviales articulations, J.
Bone J Surg.,
1963, 45-A, 6, 124 145. DRGNESCU ST., LISSIKVICI-
DRGNESCU A. - La permeabilite des parois
articulaires en etat pathologique. Ed. Masson, Paris, 1922. DUGCI G.
Sguardo panoraTnico alia fisiopatologia del liquido articolare, Settim. med.,
1951, 22 24. EKHOLM R.N. Articular cartilage nutrition, Acta anat.
(Goteborg), 1951, 21, suppl.
15/2, 1 76. EKHOLM R.N. On the relationship between articular changes
and function, Acta orthop.
scand., 1951, 21, 81 99. FIGK R. Handbuch der Anatomie und
Mechanik der Gelenke, Gustav Fischer, Jena,
1910. FORMI L, GAPPELINI O. Compendio di mecanica articolare, Ed.
Rizzoli, Bologna,
1965.
FRANGESCHINI P Fisiopatologia delle articolazioni, Ed. Sansoni, Firenze,
1964. FREEMAN M.A.R. Adult articular cartilage, Ed. Pitman. London, 1973.
GARDNER E.D. Physiology of Blood and Nerv Supply of Joints, Bull. Hosp. J.
Dis.
(N.Y.), 1954, 15, l, 35 43. HIRSCH C. Some views on the pathology
of synovial fluid, Acta orthop. scand., 1950
20, 2, 121-129. HOLMDAHL D.E. The contact between the articular
cartilage and the medulary cavi-
ties of the bone, Acta orthop. scand., 1950, 20, 2, 156 165. INGELMARK
B.E. The nutritive supply and nutriional value of synovial fluid, Acta
orthop. scand., 1950, 20, 2, 144 155. IVANKI M.I. Noile metode de
studiu ale mobilitii corpului uman (din Noile
metode i tehnica crcetrilor morfologice), Moscova, 1959. JEBENS E.H.,
MINK J. - The viscosity and the pH of the synovial fluid, /. Bone J.
Surg., 1939, 41-B, 2, 388 400. KAPANDJI J.A. Physiologie artieulaire
(Schemas commentes de mecanique "humaine),
Ed. Maloine, Paris, 1965.
91
KAPANDJI A.J. Schemas commentes de mecanique articulaire, Presse med
1966 74 18, 929.
KAPANDJI JA. Physiologie articulaire. Membre superieur, Ed. Maloine, Paris,
1966.
LAURENCB G. Trecere n revist a noiunilor generale de anatomie i fiziologie a
articulaiilor, Rev. Prat. (Paris), 1963, 13, 31, 3, 685.
LAURENCE G. Notions sur la naissance. la vie, le travail et Tusure d'une
articulation normale, Rev. Prat. (Paris), 1961, 9, 911.
LINN F.C. Lubrification of animal joints. J. Biomech., 1968, l, 193205.
MAPvOUDAS, BULLOUGH, SWANSON. FREEMAN - The permeability of articular
cartilage, /. Bone J. Surg.. 1968, 50-B, l, 166.
MC CUTCHEN C.W. Mechanism of animal joints, Nature (Lond.), 1959, 184,1
284 l 285.
OLHAGEN B. The protein pattern of joint exsudates, Acta orthop. scand.,
1950, 20, 2. 114-120.
OLIVIER G., OLIVIER CH. Mecanique articulaire, Vigot Freres, Paris, 1963.
POLI CRD . Physiologie generale des articulations a l'etat normal et
pathologiquc, Ed. Masson, Paris, 1936.
RADIN E.L., PAUL I .L. A consolidated concept in joint lubrification, J. Bone J.
Surg., 1972, 54,-A, 607 616.
RDULESCU AL., BACIU CL. Fiziopatologia articulaiilor (Probleme de
patologie a osului), Ed. medical, Bucureti, 1955, p. 242 278.
RINONAPOLI S. Contribuiton l'etude histochimique de la synoviale humaine,
normale et, pathologique. Arh. Putti Chir. Organi Mov., 1958, W, 118 132.
SEDEL L. La lubrification articulaire, Rev. Chir. orthop., 1976, 62, 3, 277 293.
TESTUT L. Trite d'anatomie humaine, voi. I. Ed. Doin, Paris, 1928.
TOMESCU D. Date hidrodinamice i cercetri biochimice ale lichidului sinovial la
nivelul genunchiului traumatic, Not preliminar la teza de doctorat n
medicin, Bucureti, 1970.
WHITE R.K Rheologie of the synovial fluid, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 5, l
084 l 090.
WALKER P.S. i colab. Behavior of synovial fluid on surface of articular
cartilage, Ann. rheu'm. Dis., 1969, 28, 1 14.
Caracteristicile
morfofuncionale ale
muchiului striat
Din numeroasele definiii care s-au dat muchiului striat, una dintre
cele mai reprezentative o datorm lui Lapicqvse: muchiul este un
organ difereniat, care produce prin contracie lucru mecanic".
Forma exterioar
Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 de muchi
striai, care reprezint n totalitatea lor 4045% din greutatea
ntregului corp.
Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea
ce reprezint, de la nceput, un indiciu al relaiilor dintre formele
organelor contractile i funciile lor diverse, n ansamblu, toi
muchii se pot grupa dup forma'lor n:'muchi scuri, muchi lungi,
muchi lai i muchi inelari.
Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare.
Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii anurilor
vertebrale, care contribuie la meninerea coloanei n extensie. Datorit
numrului i independen-
92
93
Elementele componente ale muchilor striai
Un muchi striat este alctuit din mai multe elemente, i anume:
corpul muscular, tendonul, jonciunea tendinomuscular, inseria
muchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele i nervii
muchiului.
Corpul muscular reprezint partea crnoas, activ a muchiului i
i se recunosc, din punct de vedere morfofuncional, urmtoarele
patru feluri de structuri (fig. 44):
1. Structurile de ordinul I, vizibile cu ochiul liber: fascicule musculare
primare,
secundare sau teriare, despritoarele lor conjunctive (perimisium-ul intern i
extern),
fascia comun i spaiul subfascial.
2. Structurile de ordinul al II-lea, vizibile cu microscopul i care au
dimensiuni
de circa 100 microni: fibrele musculare, sarcolemul, sarcoplasma, reeaua
vascular i
reeaua nervoas.
94
Structurile de ordinul I. Toi corpii musculari ai unui segment snt nvelii
de o fascie comun (aponevroz). Fasciile snt membrane conjunctive, formate din
fibre dispuse pe dou sau mai multe planuri, n raport cu grosimea lor, i n
celule conjunctive fixe, cu corpul turtit, prevzut cu prelungiri membraniforme
sau filiforme, cu numeroase creste de impresiune, datorit presiunii fibrelor
musculare asupra lor (fig. 45). n eforturile mari, fasciile se pot rupe i corpii
musculari rmai nedescoperii herniaz (herniile musculare).
Fiecare corp muscular este nvelit, la rndul lui, de o alt formaiune
conjunctiv,
de forma unui manon, denumit perimisium extern, care mpiedic, n
condiii nor
male de efort, ntinderea prea mare a mu
chiului i deci ruperea lui. 1
Perimisium-ul extern este bine izolat de l
fascia crmun, de care l separ spaiul sub-
fascial. Acest spaiu virtual este plin cu esut
conjunctiv lax, care permite alunecarea perimi-
sium-u\ui extern pe faa interioar a fasciei
comune, n timpul contraciilor musculare.
De pe faa interioar a perim.isium-ul.ui
extern pleac n interiorul corpului muscular
o serie de desprituri conjunctive, care snt cu
att mai subiri, cu ct nvelesc i izoleaz fas-
cicule musculare mai subiri i care
formeaz n totalitatea lor perimisium-ul intern
sau endo-misium. Prin fibrele lor elastice, att
perimisium-ul extern ct i endomisium-ul, au
calitatea de a se adapta i de a reveni cu
uurin la poziia iniial a muchiului,
nempiedicnd fora de contracie i de
expansiune activ a corpului muscular.
Despritoarele endomisium-vlui separ ntre ele fasciculele musculare.
Dimensiunile fasciculelor musculare snt diferite, n funcie de volumul
corpului muscular, n raport cu dimensiunile lor. fasciculele iau denumirea de
fascicule primare, secundare sau teriare. Fasciculele primare au o grosime de
0,51 mm i snt alctuite din 1030
fibre musculare. Fasciculele secundare
rezult din unirea mai multor fascicule
primare, iar fasciculele teriare din unirea
mai multor fascicule secundare. Fascicu-
lele teriare se gsesc numai n muchii
foarte voluminoi, cum snt, de exemplu,
tricepsul sural sau cvadricepsul.
Structurile de ordinul al II-lea. In-
diferent de forma lui, corpul muscular
apare n seciune transversal ca fiind
format dintr-o serie de poligoane (fig.
46), formate din fibre musculare, care,
datorit compresiunii reciproce din inte-
riorul muchiului, capt forma ele pris-
me. Grosimea celor mai fine fibre este
de 10. microni si a celor mai mari de
100 microni, iar lungimea lor de 5,3
12 cm. Intre lungimea i grosimea fibrelor
nu exist nici un raport. Fibrele foarte
lungi pot s fie subiri, iar cele scurte
s aib grosimi apreciabile.
Fibra muscular este format dintr-
o membran subire i elastic numit
sarcolem, sub care se gsete
protoplasma sau sarcovlasma. care
conine nuclei, con-
driomi i incluzii, precum i o protoplasma difereniat, denumit inoplasm
(fig. 47). S-a afirmat c numrul fibrelor musculare nu se mai modific dup
natere i c mrimea lor n diametru, prin practicarea exerciiilor fizice, s-ar
datora diviziunii i deci nmulirii miofibrilelor din care snt formate
(Siegelbauer).
95
Structurile de ordinul al III-lea. Fibrele musculare snt alctuite din 400 2 000
miofibrile, nite filamente subiri de 1 3 microni grosime, cu o lungime
egal cu a fibrei i care snt dispuse paralel cu axul fibrei. Fiecare miofibril este
ntretiat transversal i la intervale regulate de o serie de membrane subiri,
numite telofragme, care mpart miofibrila n mai multe segmente, denumite
sarcomere sau csue musculare (Krause).
96
Corpul muscular are o culoare roie, datorit hemoglobinei sanguine, iar
fibrele musculare snt n parte roii, n parte albe. Fibrele albe conin o
cantitate mai mic de hemoglobina i de sarcoplasm i o cantitate mai mare
de' miofibrile. Ele au posibilitatea de a se contracta r mai rapid. Fibrele roii se
contract mai lent.
Structurile de ordinul al IV-lea. Din punct de vedere chimic, esutul muscular
conine 7075% ap, iar n rest, substane chimice diverse. Muchii reprezint
marele rezervor de ap al organismului, jumtate din apa organic fiind
coninut n ei. Sarcolemul are o structur chimic apropiat de a elastinei,
este deci o scleroprotein (protein fibroas). Plasma coagulabil a fibrelor este
format dintr-o protein numit actomiozin. Actomiozina, extras pentru prima
dat din muchi de Kuhn, n 1868, este o substan intermediar ntre
paraglobulin i fibrin. Are caliti enzimatice, fiind capabil s scindeze acidul
adenozintrifosforic, care acioneaz n sensul modificrii proprietilor mecanice
ale fibrelor de miozin, fcndu-le mai extensibile. Cnd acidul adenozinfosforic
dispare, cum se ntmpl imediat dup moarte, fibrele i pierd elasticitatea i se
instaleaz aa-numita rigiditate cadaveric.
Actomiozina este alctuit din dou proteine, actina i miozin, care
formeaz n interiorul sarcomerului o serie de filamente dispuse paralel. Discurile
ntunecate, anizotro-pe conin n special filamente de miozin, iar discurile clare,
izotrope conin n special filamente de actin. Filamentele de actin ale discului
clar ptrund ntr'e filamentele de miozin ale discului ntunecat i n interiorul
acestuia se leag prin intermediul unor filamente subiri, numite filamente S
(fig. 49).
Molecula de miozin este format, la rndul ei, din dou molecule de
merozin, dispuse ntr-o succesiune linear, iar o molecul de merozin este
alctuit din 90100 de particule de protomiozin. Contracia muscular ar
consta dintr-o regrupare a pro-tomiozinelor nuntrul moleculei de miozin.
n afar de proteine, n muchi se mai gseSc i alte substane azotate
(creatinina, creatina, fosgenadenina etc.), lipide (trigliceride, fosfatide etc.),
glucide (dintre care cel mai important este glicogenul muscular, forma de
rezerv a glucozei) i corpi grai.
a b
Fig, 49 Mecanismul contraciei musculare.
a fibr musculari relaxat; 6 fibr muscular Iii contracie; / filament de miozin; 2
filament de actin; 3 telofragm; O disc ntunecat; C disc clar; S scurtarea; L
lungimea.
^ Aparatul locomotor
97
insinueaz celulele tendinoase (tenocitele), cu nucleul de obicei excentric, cu
prelungiri lamelare, suprapuse n serii, formnd lanuri tendinoase n spaiile
interfibrilare.
Cu ct tendoanele snt mai voluminoase, cu att structura lor se complic.
Tendonul simplu este alctuit dintr-un singur fascicul conjunctiv primar, n
tendoanele mai mari, fasciculele primare se unesc i formeaz fascicule secundare,
teriare sau cuater-
nare. Tendonul lui Ahile, cel mai mare tendon
al corpului, ajunge astfel s fie format din fas-
cicule cuaternareT
Gruparea acestor fascicule se face, ca i
la muchi, prin despritoare conjunctive. Vom
ntlni deci i la tendon un peritendon extern,
din care pornesc spre interior un numr de
desprituri ce se insinueaz ntre fasciculele
tendinoase de diferite ordine i care, n tota-
litatea lor, alctuiesc peritendonul intern.
Jonciunea tendinomuscular. Locul unde
corpul muscular se continu cu tendonul repre-
zint o zon de mare importan pentru acti-
vitatea muscular i de aceea o vom considera
ca un element separat al muchiului-organ
fig. 50).
Direcia n care fasciculele musculare se
continu cu cele tendinoase difer de la muchi
la muchi. La muchii lai ai abdomenului,
de exemplu, direcia fasciculelor musculare este
aceeai cu direcia fasciculelor tendinoase. n
majoritatea cazurilor ns, fasciculele musculare
se insera oblic pe direcia fasciculelor tendi-
noase, fie de ambele laturi ale tendonului
(muchi peniformi), ca la brahialul anterior,
dreptul femural etc. (i'ig. 43 C), fie numai pe
o latur (muchi semipeniformi) ca la gam-
bierul anterior (fig. 43 B).
-Corpul muscular i tendonul snt elemente
structurale separate, unite numai funcional
(Goss, 1944).
Fibrele musculare nu se continu cu fibrele
tendinoase. n corpul muscular, ceea ce se con-
tinu cu tendonul snt numai fibrile conjunctive,
provenite din endomisium, deci tendonul continu
doar aparatul despritor conjunctiv
Fig. 50 Jonciunea interfibrilar al corpului muscular. La locul unde
tendinomuscular. fibrele musculare se termin, ele ader ns
printr-un fel de ciment de natur proteic la
esutul conjunctiv al endomisium-iilui i prin intermediul acestuia, n timpul
contraciei, acioneaz asupra tendonului.
Tendonul fiind foarte rezistent, iar fibrele musculare foarte elastice, n timpul
contraciilor musculare puternice, jonciunea tendinomuscular va fi deosebit de
solicitat, reprezentnd punctul cel mai slab al ntregului muchi-organ. De aceea,
n acest loc se ntlnesc n timpul exerciiilor fizice excesive cele mai dese ntinderi i
rupturi musculare (clacajele).
Inseriile musculare. Punctele de inserie a tendoanelor reprezint alte elemente
importante' ale muchiului-organ. Tendoanele se pot insera pe segmentul osos fie
direct pe compacta psulu'i, fie prin intermediul periostului. n primul caz, fibrele
tendinoase se continu direct cu fibrele colagene ale osului compact, cum se nmpl
la inseria cvadricepsului pe rotul, la tendonul lui Ahile pe calcaneu i la inseriile
de pe creasta aspr a femurului. Aceast structur de continuare a tendonului cu
osul reprezint un punct slab i eforturile excesive pot duce la smulgeri osoase, n
cazul n care nu cedeaz tendonul.
n majoritatea cazurilor ns, tendoanele se insera pe os prin intermediul
tu lui perios-i, fasciculele tendinoase fuzionnd intim cu fibrele colagene ale periostului
i prin
98
intermediul acestuia, deci, printr-o suprafa mult mrit, ader la os. n aceste
cazuri, n timpul eforturilor excesive, nu vor mai avea loc smulgeri ale unei poriuni
limitate, dar pot s survin decolri periostale.
Mai trebuie remarcat faptul c inseriile musculare nu au numai un rol
mecanic, ci i unul trofic. O bun parte a elementelor nutritive ale osului sosesc la
acesta prin intermediul tendoanelor. S-a putut astfel urmri cum substanele
minerale, i n special calciul solubil, se scurg prin tendoane la os i de aici s-a
conchis c se poate vorbi de o adevrat simbioz trofic os-muchi (Delageniere i
Cretin).
Tecile sinoviale. Pentru a se favoriza alunecarea n canalele osteofibroase
prin care trec, unele tendoane se nvelesc n nite teci sinoviale, care au forma
unor saci fr deschidere.
O teac sinovial este format dintr-o foi visceral, care acoper tendonul,
i una parietal, care tapeteaz canalul osteofibros, ambele foie continundu-se i
for-mnd, la locul unirii lor, funduri de sac (fig. 51). ntre cele dou foie se formeaz
astfel o cavitate virtual, asemntoare celei a seroaselor, n care se gsete o
cantitate mic de lichid analog cu sinovia.
Unele sinoviale tendinoase intr n comunicaie cu sinovial articulaiei vecine.
Astfel, sinovial muchiului popliteu, care la nceput este independent, ajunge s
comunice cu sinovial genunchiului.
Sinovialele tendinoase au aceeai structur histologic ca i cele articulare.
Biodinamica tendoanelor. Alunecarea tendoanelor, indiferent dac
prezint teci sinoviale sau nu, reprezint un minunat exemplu de
perfeciune biodinamic. Muchiul motor transmite fora sa de aciune, prin
intermediul tendonului, cu maximum de eficacitate, frecarea i
rezistena fiind practic att de mici, nct pierderea de for n lungul
tendonului este minim. Astfel, se poate afirma c traciunea unui
muchi sntos este 100% transmis de la extremitatea sa muscular
la punctul de inserie osoas.
99
n poriunile tendonului cu teac sinovial, n care aceasta este ntrerupt.
Mezotendonul leag tendonul de patul pe care alunec i este format dintr-o serie de
straturi de esut conjunctiv, care conin sisteme vasculare ramificate n arcade.
Mezotendonul reprezint astfel calea normal de irigare a tendonului.
100
101
Nervii prezint att fibre motorii (aferente), ct i fibre senzitive (eferente). Fibrele
motorii se termin cu plcile motorii. Fibrele senzitive servesc sensibilitatea
proprioceptiv muscular i prin ele se transmit impresiile senzitive de la receptorii
musculari spre centrii nervoi.
Muchii prezint de altfel un numr mare de proprioreceptori. De aceea, I. M.
Sece-nov, n 1886, vorbea de existena unui sim muscular obscur, care mpreun cu
senzaiile cutanate i optice, constituie ndrumtorul principal al contientei n
procesul de coordonare a micrii. Cei mai importani receptori musculari snt
fusurile neuromusculare, care au un capt n tendon i unul n corpulmuscular. n
felul acesta, orice modificare de lungime a muchiului este nregistrat i
transmis. Fusurile neuromusculare snt formate din 2 10 fibre musculare
subiri, specializate, care snt fixate prin capul lor n endomisium-vl fibrelor
obinuite. Fusul neurornuscular nu este un simplu receptor, ci i un organ
contracii, care, prin contracia capetelor sale, pune sub tensiune poriunea
central receptoare, reprezentnd astfel unul din elementele pe care se bazeaz
funcionarea circuitelor gama, de care ne vom ocupa ntr-un capitol urmtor.
Tendoanele dispun i ele de o bogat reea nervoas senzitiv, alctuit din
corpus" culii Timofeev, Vater-Paccini, Golgi-Manzoni i Krause.
_ty
F i g . 5 4 S c h e m a u n e i p l c i m o t o r i i . l axon; z
raielin; 3 terminaia nervului; 4 pali-sadelfi plcii
motorii; 5 sarcoplasm; R teloglia; / fibr
muscular.
102
Bibliografie
BASMAGIAN J.V. Muscles alive: their funetions revealed by
electromyography.
Williams and Wilkins Co.. Baltimore, 1962.
BATTISTA E. Sports et musculation, Bornemann, Paris, 1971. DUCHENNE G.B.
Physiology of motion demonstrated by means of electrica] slimula-
tion and clinical observations and applied to the study of paraJysis and
del'oimities,
J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1949. LAPICQUE L. I M. Le tonus
musculaire (din Trite de physiologie, Eoger et Binet),
Ed. Presse Univ., Paris, 1927, MARINESCU G., IONESCU-SIETI N-,
SAGER O., KREINDLER A. - Le tonus
musculaire, Ed. Masson, Paris. 1973. WOODNURY J.W., RUCH T. Muscle
contraction, Medical physiolcgy snd biophysiol.,
Saunders. Philadelphia, 1960.
103
Capitolul III
MECANISMELE GENERALE
ALE LOCOMOTIEI
Fortele interioare
Ca orice organism viu, corpul omenesc este un transportor i un transfor-
mator de energie, sursa energetic a organismelor vii fiind asigurat de inter-
venia enzimelor, de desfurarea continu a proceselor metabolice ale glu-
cidelor, lipidelor i proteinelor si de schimburile continue de sarcini electrice
dintre suprafaa corpului i mediu. Energia o dat produs este utilizat sub
form termic, electric, fizico-chimic i mecanic. Micarea sub forma
exerciiului fizic utilizeaz i ea aceste forme de energie, care se manifest ca
fore interioare.
Micrile care realizeaz locomoia corpului omenesc snt forme superioare
ale micrii, iar legile de manifestare a formelor inferioare de micare (meca-
nic, electric, chimic etc.) nu se pot deci aplica integral.
Succesiunea forelor interioare care intervin n realizarea micrii este
urmtoarea: impulsul nervos, contracia muscular, aciunea prghiei osoase
si mobilitatea articular.
Impulsul nervos
Prima for interioar care intervine n realizarea micrii este impulsul
nervos. Fr s intrm n intimitatea proceselor neurobiologice moleculare
vom prezenta schematic unele noiuni elementare asupra naturii impulsurilor
nervoase, a traiectelor sau arcurilor organice pe care se scurg acestea i a
actelor neurofiziologice care rezult.
Natura impulsului nervos. Micarea biologic se bazeaz pe transmiterea
impulsurilor nervoase de la periferie la centrii nervoi si de la centri la periferie.
De mai bine de un secol se tie c impulsul nervos este un fenomen asemntor,
dar nu identic cu fenomenul electric, n repaus, fibrele nervoase i fibrele mus-
culare dispun de un potenial stabil, denumit potenial de repaus sau de
echilibru, care are o valoare de 7090 mV.
Potenialul fibrelor nervoase i musculare este n ultim instan un
potenial de membran. Dup cum se tie, membranele tuturor celulelor vii
dispun de capacitatea de a separa ionii ncrcai electric, ceea ce atrage insta-
larea potenialelor de membran, n plus, celulele specializate ale nervilor
i muchilor prezint i proprietatea de a fi excitabile.
Orice modificare a mediului, deci orice stimul, atrage o modificare trec-
toare a permeabilitii membranei fa de ioni, deci a permeabilitii de mem-
hran i a potenialului de repaus. Dac un asemenea stimul intereseaz
terminaia unei prelungiri a celulei nervoase, modificarea de potenial nu se
limiteaz numai la locul de aplicare a stimulului, ci se extinde ca o und pe
membrana ntregii celule. Modificarea propagat ia numele de impuls, iar
manifestarea sa electric, de potenial de aciune.
Pentru ca s se produc un impuls, potenialul de membran trebuie
s coboare pn la o valoare critic, numit prag. O dat atins acest prag,
potenialul de aciune se dezvolt n explozii constante, de o intensitate
mereu aceeai. Intensitatea potenialului de 'aciune declanat nu este deci
proporional cu intensitatea stimulului. Pentru un stimul dat, terminaia
nervoas poate s rspund sau cu un potenial de aciune complet, dac
stimulul a fost suficient pentru a cobor potenialul de membran pn la
valoarea critic a pragului, sau nu rspunde de loc, dac pragul nu a fost
atins. Se acioneaz deci conform legii: tot sau nimic".
Segmentul neural, n ultim instan, micarea sau deprinderea motorie
rezult din nlnuirea unor acte reflexe condiionate; este, prin urmare, un
act reflex catenar perfecionat, n care sfritul unui reflex constituie stimulul
reflexului urmtor.
Mecanismele care stau la baza micrilor snt deci de natur neuromuscular
si snt acte reflexe. Arcul cel mai elementar prin care se realizeaz micarea
este format din: organele de sim (analizorii), cile de transmitere a sensibi-
litii, centrii nervoi, cile motorii i placa motorie muscular (fig. 55).
Organele de simt sau analizorii. Condiiile mediului exterior i ale celui
interior fiind schimbtoare, informaiile privind aceste schimbri trebuie
transmise continuu sistemului nervos central. Acest deziderat funcional este
realizat de analizori. Denumirea de analizor, dat de I.P. Pavlov, provine
din faptul c organele de sim au posibilitatea s analizeze condiiile mediului
extern i intern.
Analizorul reprezint un sistem funcional unitar, constituit dintr-un
segment periferic, receptorul, un segment aferent, de conducere, i un segment
central, scoara cerebral.
Dup cum receptorii servesc sensibilitatea extern sau intern, primesc numele'de
exteroceptori sau interoceptori. Interoceptorii se pot mpri i ei n: visceroceptori, care
semnaleaz impresiile provenite de la viscere i n proprioceptori, care semnaleaz impre-
siile provenite de la organele aparatului locomotor (Sherigton).
Exteroceptorii se mpart n: receptori de contact, cum snt receptorii tactili sau gustativi
i n receptori la distant (telereceptori), cum snt ochii, urechea i organul mirosului.
105
Receptorii la distan ofer organismului posibilitatea de a reaciona nainte de a veni
n contact direct cu agenii externi.
Exteroceptorii snt celule ultraspecializate, sensibile exclusiv la anumite tipuri
de stimulare. Astfel, celulele senzoriale ale retinei snt sensibile la lumin, cele ale orga-
nului Corti la sunete, iar cele cutanate la cald, frig i presiune. Exteroceptorii au capa-
citatea de a sesiza diversele modificri de natur fizico-chimic ale mediului ambiant
i de a le transforma n semnale electrice, care se transmit pe traseele nervoase.
106
b) cilindraxul primului neuron senzitiv din ganglionul rahidian (protoneuronul
senzitiv);
c) dendritele primului neuron senzitiv care se comport diferit:
cele scurte i mijlocii ajung la cornul posterior al mduvei, unde realizeaz sinapsa
cu al doilea neuron senzitiv;
- cele lungi se dispun n cordoanele Goli i Burdach din coarnele posterioare ale
mduvei i ajung pn n bulb, unde n nucleii Goli i Burdach fac sinapsa cu al
doilea neuron senzitiv;
d) axonii neuronilor senzitivi de ordinul al II-3ea se ncrucieaz i constituie panglica
fieil median;
e) totalitatea fibrelor sensibilitii generale urc pe partea ventral a nucleului
talamic extern, unde se gsete al treilea neuron sensitiv, realiznd o nou sinaps;
f) de la nucleul talamic, prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv, excita
iile senzitive ajung n scoara parietal ascendent, unde se elaboreaz senzaiile.
107
108
Proprioceptorii se gsesc n toate organele aparatului locomotor, repre-
zint elementele materiale ale sistemului sensibilitii proprioceptive si pot
fi ncadrai n rndul mecanoreceptorilor, la fel ca presoreceptorii parenchima-
toi ai organelor interne sau cei vasculari, sau ca receptorii tactili (V. N.
Cernigovschi).
Receptorii oaselor, articulaiilor i muchilor au fost descrii o dat cu
inervatia acestor organe; ei snt deosebit de numeroi i au funcii polivalente,
nregistrnd modificri variate: termice, mecanice, chimice, osmotice etc.
Traciunile, presiunile, forfecrile etc snt nregistrate de mecanoreceptori,
modificrile osmotice de osmoreceptori, iar cele chimice de chemoreceptori.
n plus, receptorii au un rol important kinestezic, i anume: prin
presiunile exercitate asupra corpusculilor pacciniformi i traciunile exercitate
asupra organelor Ruffini i asupra corpusculilor Golgi se transmit impulsuri
care, controlate de scoar, dau informaii asupra atitudinii, sensului i ampli-
tudinii deplasrii segmentelor. Pe lng ochi i canalele semicirculare, proprio-
receptorii aduc o contribuie important n orientare, n modificrile de po-
ziie si de tonus muscular, fiind indispensabili meninerii echilibrului i reali-
zrii corecte a micrilor.
Viteza de adaptare la stimulii continui variaz n funcie de fiecare tip
de receptor. Receptorii amorseaz depolarizarea fibrei prin intermediul poten-
ialului lor generator. Potenialul lor generator nu se transmite, ci sufer
numai o intensificare temporospaial, care invadeaz zonele adiacente ale
cilindraxului.
Receptorii au o structur i o adaptabilitate diferite, n raport cu natura
factorului care i stimuleaz.
Redm n tabelul XI cele afirmate anterior.
Tabelul XI
109
Calea urmat de excitaiile proprioceptive nu este bine cunoscut. Fibrele care
transmit sensibilitatea proprioceptiv snt -fibre aferente mielinice. n unele teritorii ale
mduvei spinrii, celulele proprioceptive ocup coloana veziculoas Clarke, apoi este
jntlnit n bulb la nucleii Burdach, pentru ca mai apoi s se urce spre paleocerebel
/vermis) i de aici ajunge n cortexul somestezic.
Viteza de conduc'ie prin fibrele senzitive proprioceptive oscileaz ntre
4575 metri pe secund (J. Bateman, 1962). Forma potenialului de aciune
apare remarcabil constant, oricare ar fi natura stimulului.
Funciile mduvei. Mduva are dou funcii importante: funcia de trans-
misie si funcia reflex.
Prin funcia de transmisie, mduva servete la transmiterea influxurilor
nervoase senzitive de la periferie ctre encefal i a influxurilor nervoase motorii
de la encefal la muchii motori.
Prin funcia reflex, mduva joac un rol important n realizarea anu-
mitor micri. Reflexul sau aciunea reflex este o impresie transformat n
micare (Rouget), fr intervenia voinei i a contientei (Gley).
Baza material a actului reflex este arcul re-
flex (fig. 55), alctuit din cel puin doi neuroni, unul
senzitiv i unul motor. De obicei, ntre neuronul
senzitiv i cel motor se interpun i neuroni de
asociaie (intercalri). Impresia periferic nregistrat de
receptori parcurge prelungirile periferice ale
neuronului senzitiv aflat n ganglionul spinal, apoi
trece prin prelungirea central a neuronului senzitiv,
care intr n substana cenuie a coarnelor
posterioare, unde se articuleaz cu un neuron de
asociaie i, prin intermediul acestuia, cu neuronul
motor din coarnele anterioare ale mduvei. Prin
axonul neuronului motor se transmite comanda
motorie la grupele musculare, care intr n
contracie. Trebuie reinut ns faptul c excitaia
(fig. 61) produs n receptorul musculoten-dinos (R)
se transmite la mduva spinrii prin fibra aferent
(a) care intr simultan n contact sinaptic cu cel puin
doi neuroni intercalri, dintre care unul obligatoriu
inhibitor (Ni) i ,altul obligatoriu excitator (N2). Prin
acest mecanism concomitent, motoneurpnul MI, care
inerveaz grupul muchilor extensori (sj), intr n
inhibiie, iar motoneuronul M2, care inerveaz grupul
muchilor flexori (sa), intr n excitaie, realizndu-se
astfel aciunea antagonist a grupelor musculare.
Impulsul produce deci concomitent o excitaie a
flexo-rilor i o inhibiie a extensorilor.
Rolul cerebelului (creierul mic) este
deosebit de important n activitatea mus-
cular. Dac la un animal de experien se
produc leziuni ale cerebelului, contraciile lui
musculare se realizeaz mai slab (astenie),
muchii i pierd tonusul (atonie) i micrile
nu se mai execut organizat, ci haotic (astezie). n urma acestor leziuni
apare o grav incoordo-nare muscular (ataxie cercbeloas).
Se poate deci conchide c cerebelul are trei funcii importante (Gley):
a) funcia stenic, prin care se mrete energia aparatelor neuromusculare;
b) funcia tonic, prin care se mrete tonusul muscular;
110
c) funcia stazic, prin care se realizeaz nlnuirea organizat a contrac-
iilor musculare.
Prin aceste funcii cerebelul intervine n procesele de coordonare ale mi-
crilor voluntare i n pstrarea echilibrului. Rolul lui este de a coordona
colaborarea armonioas a muchilor agoniti cu a celor anagonisti, sinergiti
i fixatori. Viteza de execuie, fora, amplitudinea, direcia i continuitatea
micrii stau sub controlul creierului mic.
Rolul scoarei cerebrale. Activitatea analizorilor este reglementat de
scoar, emisferele cerebrale fiind, n ultim instan, un complex de analizori
exteriori i interiori. Fiecare aparat periferic al analizorilor este un transformator
special al unei energii exterioare date, ntr-un proces nervos. Prin cile
senzitive, aceste procese nervoase ajung n celulele speciale ale emisferelor
cerebrale i se transform ntr-un proces psihic. Impresia perceput de creier
se transform n senzaie. Senzaia, ca imagine a proprietilor obiective a
corpurilor materiale din jurul nostru, ia astfel natere n scoar, n urma ana-
lizei i sintezei diferitelor impulsuri nervoase. Senzaiile reprezint formele
elementare ale proceselor psihice, izvorul tuturor cunotinelor noastre despre
lume: Senzaia este o imagine a materiei n micare" (V. I. Lenin).
Greierul primete de la organele aparatului locomotor un flux de senzaii
n perpetu schimbare, diferitele senzaii fiind sintetizate n exerciii tridi-
mensionale. Mecanismele nervoase centrale, ca intrarea n memorie i introspec-
ia influeneaz la rndul lor percepia contient a mediului exterior. Sensi-
bilitatea proprioceptiv ar prezenta deci, dup cum se exprim G. E. Omer
(1973), aprecierea contient i interpretarea unui stimul proprioceptiv care a
provocat o senzaie.
Eficacitatea funcional a releului proprioceptiv este impresionant.
O micare pasiv de numai l mm ntr-o articulaie este imediat identificat
i individul normal o poate reproduce cu o aproximaie de 2 mm, chiar dac
are ochii legai (A. L. Gohen, 1958).
Executarea micrilor este posibil prin intrarea n funcie a analizorilor,
descriindu-se chiar n scoara cerebral, i anume n circumvoluia frontal
ascendent (prerolandic), existena unor aa-zii centri motori, deci analizori
motorii (fig. 62).
La om, prima observaie a rolului motor al scoarei cerebrale aparine
lui R. Doyle i dateaz din 1667. Acest autor a descris cazul unui accidentat
cu o fractur a bazei craniului cu nfundare, care a prezentat paralizii i tul-
burri de sensibilitate ale membrelor superior si inferior de partea opus;
aceste tulburri au disprut dup operaie, prin care a fost nlturat com-
presiunea. Numeroi autori au studiat, n continuare, relaiile dintre scoar
i motricitate, ajungndu-se s se realizeze o hart a centrilor motori corticaii.
Schematic, se poate afirma c aceti centri snt aezai ntr-o ordine rs-
turnat, n treimea superioar a circurnvoluiei se gsesc centrii membrului
inferior i ai perineului, n treimea mijlocie se gsesc centrii membrului supe-
rior, abdomenului si toracelui, iar n treimea inferioar se gsesc centrii gtului
i laringelui.
Aceast localizare a centrilor motori nu trebuie acceptat n sens strict,
dei unii autori au afirmat c n scoar pot fi reprezentai chiar muchi
separai (M. Hines) sau chiar fibre musculare (H. T. Chang). Conferina de la
Oxford din 1959, consacrat localizrii funciilor scoarei, a tras concluzia
c teoria localizrii n mozaic a funciilor motorii este greit, c impulsul
111
motor necesar pentru realizarea unei micri apare ntr-o zon cortical
ntins i c funciile motorii au o distribuie difuz n scoar (I. F. Bosnia,
A. M. frevis etc.').
De altfel, nsi structura fasciculelor piramidale poate demonstra carac-
terul difuz al funciilor motorii. Aceste fascicule conin aproape un milion
de axoni, n timp ce celulele pirami-
dale motorii din circumvoluia pre-
rolandic (celulele Betz) nu snt
dect n numr de 34 000 (N. Cam-
bell). Deci, numai 2% din axonii
fasciculelor piramidale provin din
celulele Betz, restul provin din
celelalte etaje ale creierului.
Micri voluntare i micri in-
voluntare. Locomoia uman cu-
noate dou tipuri de micri, de-
numite impropriu micri voluntare i
micri involuntare. Potrivit acestei
clasificri, idealiste, micarea
voluntar ar fi micarea care are
loc din impulsuri interioare, inde-
pendent de mediul exterior i deci
fr o condiionare aferent, n
timp ce micarea involuntar ar
constitui-o actele reflexe.
Concepia materialist a mi-
crii arat ns, aa cum afirm I.
M. Secenov (1868), c toate actele
vieii contiente i incontiente n
raport cu modul de provenien - - snt acte reflexe".
Primele micri care apar n filogenie snt acte reflexe necondiionate,
de aprare i de orientare, iar primele micri care apar n ontogenie snt tot
acte reflexe necondiionate.
Micrile aa-zise voluntare apar pe baza acestora i snt n fond acte reflexe
condiionate. La nceput ele snt lente, ne difereniate si slabe, dar cu trecerea
tmpului, prin repetare, se ntresc, se permanentizeaz i se perfecioneaz.
Micarea aa-zis incontient, care se realizeaz la organismele supe
rioare fr participarea imediat a scoarei cerebrale, este un act automat,
o deprindere motorie, care a fost iniial un act contient.
Trecerea conducerii micritor aa-zise involuntare din etajele superioare
n etajele inferioare ale sistemului nervos central a reprezentat o necesitate
Tmc'wona^a. \aVa cran -e^pti^ -hs^s^ \.V . Vv^w. T^\\^^!^JaJi ^J^I^tvkbiL
trimit n mod constant impulsuri speciale centripete la sistemul nervos central.
Aceste impulsuri merg, n primul rnd, spre segmentele inferioare ale creierului i
nu se fac de loc resimite de emisferele cerebrale, servind numai pentru
autoreglare i precizarea micrilor. Dac impulsurile centripete rezultate
din toate micrile pe care le executm ar merge n msur att de mare spre
emisferele cerebrale, aceste impulsuri numeroase ar constituie piedic serioas
pentru relaiile scoarei cu lumea din afar si ar exclude aproape cu desvrire
executarea celui mai important rol al ei".
112
Cile motorii, n scoara cerebral se realizeaz legtura dintre sistemele
aferente (sistemele sensibilitii) i sistemele eferente (sistemele motorii).
Impresia perceput de creier se transform n senzaie. Sensibilitatea devine
contient. Urmarea poate fi o incitaie motorie, care are drept rezultat pro-
ducerea unei micri voluntare.
1. Sistemul piramidal. Clasic, se consider c incitaia motorie pleac din circii in
voluia prerolandic, n care se gsesc celulele Betz, cilindracii acestor celule alctuind
"fasciculele piramidale.
Fiecare fascicul piramidal, unul din partea dreapt i cellalt din partea sting,
strbate prile superioare ale encefalului i n bulb se mparte n cte dou fascicule
secundare: fasciculul piramidal ncruciat i -fasciculul piramidal direct Turck.
Fasciculul piramidal ncruciat se ncrucieaz n bulb (de unde i numele lui) i
descinde n cornul anterior al mduyei, de partea opus. Fasciculul piramidal aa-zis
direct nu se ncrucieaz n bulb, ci n comisura alb a mduvei, deci el este, n fond, tot
ncruciat. Denumirea de fascicul piramidal direct provine de la faptul c nu se
ncrucieaz n bulb, ci mai jos. Pe msur ce fasciculul^descinde, numrul de fibre
scade i dimensiunea, de asemenea.
Fibrele terminale ale fasciculelor piramidale iau contact cu neuronii motori din
coarnele anterioare ale mduvei.
2. Sistemul extrapiramidal. n afara sistemului piramidal, un rol la fel de important
n desfurarea fenomenelor musculare revine i sistemului extrapiramidal, constituit din
toate formaiunile de substan cenuie din interiorul creierului, cu excepia talamusului.
Sistemul piramidal conduce impulsurile motorii care dirijeaz aa-zisele micri
voluntare. Sistemul extrapiramidal este regulator al tonusului i al micrilor aa-zise
involuntare i automate. El conduce adaptarea tonic a muchilor la diversele atitudini
impuse de reaciile noastre n procesele de acomodare la condiiile lumii exterioare,
comand anumite acte reflexe (nchiderea pleoapelor, deglutiia, masticaia, mimica) i
unele acte automatizate prin repetare (mersul pe jos, alergarea, mersul pe biciclet,
aruncarea, sritura etc.). Sistemul extrapiramidal contribuie la meninerea armoniei
motrice" (Rinbaud).
Fibrele terminale ale sistemului extrapiramidal -iau contact tot cu neuronii motori
din coarnele anterioare ale mduvei.
3. Buclele gama. n coarnele anterioare ale mduvei, n afara motoneuronilor alfa
exist i ali neuroni motori, denumii motoneuronii gama, aflai n legtur cu fusurile
neuromusculare prin aa-numitele bucle gama (fig. 63). Prin contracia capetelor con-
tractile, poriunea mijlocie receptoare a fusurilor neuromusculare este pus n tensiune
i aceast stare este transmis motoneuronilor alfa pe cile sensibilitii proprioceptive.
Activitatea motoneuronilor gama i a buclelor gama contribuie astfel la mrirea reac
tivitii motoneuronilor alfa.
Buclele gama snt interesate n toate activitile motorii, fie ele tonice sau fazice.
Motoneuronul gama, ca i buclele gama, snt astfel influenate de cile corticoreticuo-
spinale (reticulobulbar, reticuloprotuberanial), de cile striatocorticale i de cile
cerebeloreticulospinale.
Prin modificarea activitii buclelor gama se asigur reglarea sensibilitii la
ntindere a fusurilor neuromusculare, deci se regleaz reflexul miostatic, care reprezint
suportul tonusului postural (fig. '64).
n micrile voluntare, activitatea gama precede totdeauna activitatea alfa (Granit,
1952). Sistemul piramidal acioneaz ntr-un moment asupra motoneuronului gama,
ceea ce atrage o mrire a reactivitii motoneuronului alfa i n alt moment acioneaz
direct asupra motoneuronului alfa, producnd activitatea motorie.
4. Calea final comun (motoneuronul alfa), n neuronii motori ai coarnelor ante
rioare ale mduvei iau sfrit nu numai fibrele terminale ale sistemului piramidal i ale
sistemului extrapiramidal,' ci i cele_ ale fasciculului rubrospinal (din nucleii roii ai
pedunculului cerebral), ale -fasciculului cerebelos descendent (din cerebel), ale fasciculului
vestibulospinal (din nucleii bulbului n legtur cu nervul vestibular al urechii) precum
i alte fascicule. De aceea, neuronul motor al coarnelor anterioare sau motoneuronul alfa
a fost denumit de Sherrington calea final comun".
Motoneuronul alfa are un diametru de 100 mm. At corpul lui, ct i dendritele,
intr n contact sinaptic cu mii de terminaii axonice (fig. 65), sinapsele fiind de dou
tipuri, fie excitatorii, fie inhibitorii.
113
114
Toate semnalizrile motorii adunate la el se transmit apoi prin rdcinile
anterioare la nervi i, prin intermediul acestora, la organele efectpare, muchii.
Cilindraxul motoneuronului alfa se termin n muchi, n regiunea specializat a
sarcoplasmei musculare, denumit plac motorie.
o. Modul de aciune a plcilor motorii, n repaus, n plcile motorii, ca i n
lungul traseelor nervoase, exist un potenial de repaus. Suprafaa exterioar a plcii
este electropozitiv fa de interiorul plcii, iar pe suprafaa membranei, acetilcolina
se gsete sub form inactiv, legat de o protein. Sub influena influxului nervos,
acetilcolina'se elibereaz de legtura pe care o are cu proteinele, ceea ce atrage p
permeabilizare a membranei, o nou distribuie a ionilor i, ca urmare, apariia
unei unde de negativi-tate i a contraciei musculare.
Dup trecerea infhixului nervos, acetilcolina este inactivat de colinesteraz,
fiind descompus n colin i acid acetic. Sub influena acetilazei, colina se
recombin cu acidul acetic, refcndu-se acetilcolina, care se leag iari de
protein, revenind la forma inactiv. Placa motorie, refcndu-i stratul dublu de
ioni, revine la starea de repaus; excitat, declaneaz contracia muscular.
6. Timpul de reacie. Reacia motorie, n urma unei impresii periferice care a fost
recepionat de scoar, nu are loc dect dup un anumit timp, care poart numele
de timp de reacie i care variaz de la individ la individ, n medie, se consider
c timpul de reacie este de 1/7 s pentru tact, 1/7 s pentru miros i 1/5 s pentru
vedere.
Timpul de reacie se poate reduce prin atenie i prin excitaie, de unde
importana repetrii exerciiului n pregtirea fizic.
Traseele nervoase motorii si aciunile musculare. Impulsurile nervoase motorii
pornite de la sistemul nervos central, pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor
spinali, urmresc trasee nervoase diferite i se adreseaz unor grupe musculare
diferite, n raport cu-tipul de micare ce urmeaz s fie executat.
Dup cum se tie, ramurile anterioare ale nervilor spinali (cu excepia
nervilor spinali dorsali) se anastomozeaz ntre ele, formnd o serie de plexuri.
Acestea dau apoi ramuri colaterale i ramuri terminale, care se rspndesc la grupele
musculare ale segmentelor aparatului locomotor.
Tabelul XII red succint nervii mai importani, care pornesc de la
plexurile nervoase, muchii pe care i inerveaz si micrile principale
care rezult din excitarea acestor muchi.
Contracia muscular
A doua for interioar care intervine n realizarea micrii, ca o
reacie caracteristic la stimulul impulsurilor nervoase motorii, este fora
de contracie muscular.
Tonusul muscular. Activitatea de baz, fr de care nici o alt
activitate muscular nu ar fi posibil, se manifest sub forma tonusului
muscular, adic acea stare special de semicontractie pe care muchiul o
prezint i n repaus i care i conserv relieful".
Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baz
dubla inervaie a muchiului: cerebrospinal, n raport cu marea
excitabilitate i vegetativ, n raport cu mica excitabilitate a
muchiului (Bielschowski).
Tonusul are la baz tot un act reflex. El persist i la animalul
decerebrat, dar nu persist dac se secioneaz nervii periferici ai segmentului
corespunztor (Brodgeest) sau dac se secioneaz numai rdcinile posterioare ale
neuronului. Impresiile nervoase senzitive pornesc de la exteroceptori i
interoceptori, iar impulsurile motorii se ntorc din nou la muchi. Actul reflex
care menine tonusul muscular se numete reflex de ntindere sau reflex miotatic.
nsi poziia orosatic este meninut, opunndu-se forei gravitaionale prin
contracia muchilor ntini; aceast contracie este reglat de un bombardament de
impulsuri aferente asupra _neuronului motor. Dup cum s-a vzut, buclele gama
contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin reglarea sensibilitii la ntindere a
fusurilor neuromusculare.
8* 115
Tabelul
Muchii inervai de plexul brahial
Nervul AAtiuaea
116
117
comereor (vezi fig. 49). Scurtarea filamentelor S atrage alunecarea filamentelor de actin
pe filamentele de miozin. n timpul decontraciei musculare, filamentele S se alungesc,
filamentele de actin alunec n sens contrar pe filamentele de miozin i revin astfel
ia poziia lor de repaus. Scurtarea miofibrilelor musculare n timpul contracei rezult
deci din alunecarea i ntreptrunderea filamentelor de actin pe filamentele de miozin.
Unitatea motorie. Muchiul striat funcioneaz prin jocul coordonat al
unitilor motorii. O unitate motorie este ansamblul format de un motoneuron
alfa din cornul anterior al mduvei i cele 120180 de fibre musculare pe
care ie inerveaz (Sherrington). La aceasta se adaug ntreaga reea vascular
care irig ntreaga unitate motorie.
Numrul fibrelor musculare dependente de, un motoneuron alfa variaz
n raport cu grosimea muchilor. La muchii mari, cum snt fesierii, fiecare
neuron motor inerveaz 165180 de fibre, pe cnd la muchii degetelor un
neuron motor inerveaz mult mai puine fibre.
Motoneuronul alfa -- calea final comun" spre care merg toate cile
motricitatii - - primete toate influxurile motorii, indiferent de originea lor,
i cnd starea de excitaie care rezult din acesta sumatie a atins un prag
suficient, neuronul reacioneaz stereotip, trimind un influx motor fibrelor
musculare din cnipul su de aciune, n ansamblu fibrele musculare rspund
i ele printr-o reacie stereotip. Conform legii tot sau nimic", fiecare fibr
reacioneaz printr-o contracie total i elibereaz astfel maximum de ener-
gie de care este capabil n acest moment. Energia eliberat de o fibr muscular
depinde, aadar, de condiiile ei proprii de metabolism i nu i de intensitatea
ordinului motor, care este mereu aceeai.
Un muchi n totalitate este capabil s se contracte cu intensiti variate
i acest lucru se explic prin dou mecanisme: n primul rnd, prin frecvena
variabil a impulsurilor nervoase, neuronul motor descrcnd o salv de
influxuri, iar fibrele musculare rspunznd printr-o succesiune de contracii.
Tensiunea care se dezvolt n unitatea motorie se va mri n raport direct
proporional cu frecvena cu care se succed impulsurile, care au putere de
sumatie n timp. Al doilea mecanism prin care se explic variaia de intensitate
a contraciei musculare este sumaia n spaiu a unui numr din ce n ce mai
mare de uniti motorii care intr n aciune.
Fora muscular. Aciunea diverselor grupe musculare provoac fie men-
inerea unei atitudini, a unei posturi, i atunci travaliul produs este static,
fie realizarea unei micri, i atunci travaliul este dinamic. Indiferent de natura
static sau dinamic a travaliului muscular, acesta se exercit cu ;o anu-
mit for.
Cum efectul contraciei musculare se traduce prin travaliu mecanic,
fora muscular, chiar izolat de prghia osoas asupra creia acioneaz,
ar putea fi, cel puin teoretic, msurat. Dar aceast determinare ntmpin
o serie de dificulti, deoarece datele cunoscute ale problemei (caracteristicile
morfofuncionale ale muchiului) de la care se pornete pentru aflarea datei
necunoscute (travaliul mecanic) nu pot fi integrate, n totalitatea lor, n di-
versele formule matematice propuse.
1. Seciunea fiziologic a muchiului. Fora muscular trebuie pus, n
primul rnd, n raport cu numrul fibrelor musculare. Cantitatea de fibre mus-
culare poate fi redat prin calcularea suprafeei seciunii transversale a cor-
pului muscular, acolo unde corpul muscular este cel mai dezvoltat. Din aceast
cauz, seciunea transversal a primit i denumirea de seciune fiziologic.
118
Cunoscndu-se c un centimetru ptrat de seciune poate exercita la om o fora
de traciune de 58 kg, s-a ajuns s se stabileasc, plecndu-se de la studiile clasice
fcute de Strasser i Altschuler asupra seciunilor transversale, fora probabil de trac-
iune, exprimat n kilograme. Pentru o parte din muchii piciorului, aceast for ar fi,
de exemplu, cea redat n tabelul XIII.
Tabelul XIII
Dar aceast metod nu poate s fie aplicat n clinic si, in plus, este defi
citar, deoarece un muchi nu are aceeai seciune transversal pe toat Iun
gimea lui, iar fora muscular depinde nu numai de numrul fibrelor musculare
ci i de lungimea lor.
2. Lungimea fibrelor musculare, nlimea la care un muchi poate s
ridice o anumit greutate este n raport direct cu lungimea fibrelor, posibilitate
de scurtare fiind proporional cu acestea. Muchii cu fibre paralele i lun^
au deci o amplitudine mai mare de micare i snt, de aceea, muchi de vitez
dar au o for mai mic. Muchii peniformi snt muchi de for, deoarece u
mare numr de fibre se prind pe tendon i din cauza oblicitii inseriik
acestora, fora lor de contracie este mai bine utilizat. S-a ncercat, de acee;
s se determine travaliul muscular nmulindu-se greutatea deplasat cu di
tana (nlimea) la care s-a fcut deplasarea, conform binecunoscutei formul<
T - G x I n care T = travaliul; G
= greutatea deplasat; I = nlimea atins.
119
Iat, de exemplu, care este fora muscular a unora dintre flexorii i
extensorii genunchiului, determinat de R. Fick cu ajutorul acestei formule
(tabelul XIV).
Tabelul XIV
Tabelul XV
120
Nici aceast rezolvare nu este ns suficient. Muchii nu acioneaz
pe baza legilor mecanice stricte si aciunea unuia nu corespunde aciunii al-
tuia, chiar dac au seciunea fiziologic, lungimea fibrelor i greutatea uscat
identic.
n afar de caracteristicile funcionale specifice fiecrui muchi, mai
trebuie avut n vedere i faptul c micarea se realizeaz nu numai prin fora
muscular intrinsec, ci prin fora rezultat din aplicarea forei musculare
intrinseci asupra prghiilor osoase.
Sincronizarea aciunilor musculare, n executarea unei micri nu inter-
vine numai muchiul care execut micarea (muchiul agonisi), ci i alte grupe
musculare. Trebuie deosebite urmtoarele grupe musculare participante:
1. Motorul primar este muchiul sau grupul muscular care efectueaz
micarea (agonistul).
2. Antagonistul este muchiul sau grupul muscular care controleaz
efectuarea continu i gradat a micrii. De exemplu: dac se contract
bicepsul brahial cu scopul de a se flecta antebraul pe bra, n acelai timp
se contract i tricepsul brahial, care modereaz micarea (legea Sherring-
ton).
3. Muchii de fixare susin segmentul n poziia cea mai util i confer
astfel for micrii. O aruncare, de exemplu, nu se poate executa numai cu
muchii flexori ai antebraului, ci i cu fixarea cotului i a umrului n poziia
cea mai convenabil.
4- Muchii neutralizatori snt antagonitii care suprim micarea secunda-
r a motorului principal. Ei intervin dup terminarea micrii.
n afar de aceste grupe musculare mai intervine i un alt factor de mare
important, care complic aciunile musculare. Mobilitatea nu se bazeaz
pe contracii musculare izolate, ci pe o serie de aciuni armonice sincronizate
ale unui lan de grupe musculare.
Muchii nu acioneaz izolat, ci n lanuri musculare, dup cum nici o
articulaie nu se mic izolat, ci prin intrarea n joc a unui lan articular. Un
impuls motor pornit de la scoar pune n micare lanul muscular i exist o
anumit succesiune n ordinea contraciilor musculare care produc micarea
n ansamblul ei. Aceast succesiune manifestat la exterior corespunde de
fapt mecanismului reflex catenar, care st la baza micrilor. De exemplu,
dac din poziia de decubit dorsal se flecteaz capul spre nainte, primul care
intr n aciune izotonic este muchiul pielos, care tinde s trag de mandi-
bul, masticatorii se contract izometric pentru a nu lsa mandibula s se
deprteze de maxilarul superior i numai n ultim instan intervin ca agoniti
muchii flexori ventrali ai capului, adic sternocleidomastoidienii, ajutai de
scaleni, dreptul anterior al capului, micul drept anterior al capului, lungul
gtului i ceilali.
Dac ne referim la o micare mai complex, lanurile musculare care intr
n aciune i sincronizarea succesiunilor n care intervin se complic. Arun-
carea unei pietre, de exemplu, antreneaz toate grupele musculare ale corpului,
care vor interveni n anumite succesiuni, ca grupe fixatoare, agoniste, anta-
goniste sau neutralizatoare. Participarea grupelor musculare fixatoare, anta-
goniste i neutralizatoare la aciunea grupului agonist, depinde de fora,
amplitudinea i poziia n care se execut micarea.
121
inind cont de participarea variat a tuturor grupelor musculare din
punctul de vedere al momentului interveniei, al intensitii de aciune si al
rolului jucat, W. P. Bowen a propus urmtoarea clasificare a micrilor:
1. Micri de tensiune slab (scrisul, micri de finee, micri de nde-
mnare).
2. Micri de tensiune rapid (micri de for).
3. Micri balistice (aruncri, loviri etc.).
4. Micri de oscilaie (pendulri).
Dar aciunea grupelor musculare nu este posibil fr participarea i a
prghiilor osoase.
Prghia osoas
A treia for care intervine n realizarea micrilor este reprezentat
de aciunea prghiilor osoase. Am vzut c impulsurile nervoase sau biocurenii
nervoi produc contracii musculare, transformarea energiei nervoase n energie
muscular realizndu-se n sinapsele neuromusculare (plcile motorii). La
rndul lor. contraciile musculare atrag deplasarea segmentelor osoase
energia muscular transformndu-se astfel n energie mecanic. S ne amin-
tim definiia dat muchiului de Lapicque: muchiul este un organ dife-
reniat, care produce, prin contracie, lucru mecanic".
Segmentele osoase asupra crora acioneaz muchii se comport, la prima vedere,
asemntor prghiilor din fizic, n mecanic, o prghie este o main simpl, destinat
s echilibreze forele sau s le deplaseze cu ajutorul altor fore. Se recunosc la prghiile
mecanice trei puncte de aplicare a forelor: punctul de sprijin (S), punctul rezistentei
(R) i punctul de aplicare al forei motorii (F). Prghia are deci dou puncte n care se
aplic forele statice S i R i un punct n care se aplic fora motorie F.
Raportul dintre aceste puncte poate s varieze i n funcie de acest criteriu pr-
ghiile se mpart n prghii de gradul I (R.S.F., cu sprijinul la mijloc), de gradul II (S.R.F.,
cu rezistena la mijloc) i de gradul III (S.F.R., cu fora la mijloc).
Funcia mecanic a prghiilor se deduce din formula lor de echilibru:
FI
F x l R x r sau
Rr
n care F = fora, l = braul forei, R rezistena i r = braul rezistenei (fig. 66).
D p Prghiile de
gradul I snt prghii de echi-
libru, cele de gradul al II-lea snt prghii de
for, iar cele de gradul al I II-lea prghii de
vitez.
Fia 66 - Funcia mecanic a Segmentele
osoase ca prghii. La prghia osoas
3 lor sprijinul (S) este reprezentat
de axul biomecanic al
micrii, de punctul de sprijin pe sol sau de un a-
p_arat oarecare; rezistena (R) este reprezentat de
greutatea corpului sau segmentului care se deplaseaz, la care se poate aduga i
greutatea unui material oarecare, iar fora (F) este reprezentat de inseria pe seg-
mentul osos a muchiului care realizeaz micarea, n acest sens se obinuiete s se
dea exemple clasice (fig. 67). Capul n echilibru pe coloana vertebral reprezint un
exemplu de prghie de gradul I (F.S.R., cu sprijinul la mijloc). Punctul de sprijin co-
respunde articulaiei condililor occipitali cu vertebra atlas, rezistena este reprezentat
prin greutatea capului, care tinde s cad nainte, iar puterea este reprezentat prin
muchii cefei, care opresc cderea capului nainte.
122
Un exemplu de prghie de gradul al Il-lea (S.R.F., cu rezistena ia mijloc) ntlnirn
atunci cnd individul se ridic pe vrful degetelor: sprijinul corespunde capetelor meta-
tarsienelor, puterea este reprezentat prin fora tricepsului sural, care se aplic pe
calcaneu, iar rezistena este reprezentat de proiecia centrului de greutate, care cade
pe articulaia gleznei, deci ntre sprijin i putere.
123
Descompunerea forelor musculare. Aciunea muscular nu realizeaz numai
mobilizarea prgiiilor osoase. Prin tonusul sau prin contracia lor voluntar,
muchii reprezint unul din principalele mijloace de unire i de con-tenie a
segmentelor osoase articulare. De aceea, conform paralelogramului
forelor, fora muscular se descompune n
dou componente: una osteomuscular i
alta articular, de meninere a suprafeelor
osoase. Deci, o parte din fora muscular,
imposibil de determinat prin formule mate-
matice, se pierde pentru meninerea n con-
tact a suprafeelor articulare.
Momentul muchiului. Raportul dintre
muchi i prghia lui variaz n funcie de
faza aciunii, n diferitele lui momente,
muchiul poate fi mai mult sau mai puin
perpendicular pe prghia pe care acioneaz.
Faza n care incidena perpendicular i
permite un maximum de aciune poart
denumirea de momentul muchiului (De-
brierre).
Momentul unui muchi poate fi calculat-,
acesta reprezint produsul dintre fora
muscular care acioneaz i braul virtual
al prghiei (distana dintre linia de aciune a
muchiului i axul biomecanic al articulaiei).
De exemplu, braul de prghie virtual al
bicepsului brahial este egal cu perpendiculara
care coboar de la articulaia cotului pe
lungimea muchiului. Acest bra
de prghie virtual se poate mri sau micora, deoarece muchiul n aciune se
deprteaz sau se apropie de articulaie (fig. 70).
Muchii cu brae de prghie mici, chiar dac snt voluminoi, au un moment
mic. Muchii cu braul de prghie Aartual mare, chiar dac snt mai puin
voluminoi, au un moment mult mai mare. Astfel, bicepsul i brahialul ante-
rior, dispui ob\io pe cOiWc/'&, ^yM^g pvitv. flexie s devin perpendiculari pe
acesta i s se deprteze de articulaie. Grescnd braul de prghie virtual, va
crete i puterea de aciune a acestor muchi, n schimb, n poziie de repaus
deltoidul are fasciculele musculare dispuse paralel cu direcia osului humerus,
pe a crui impresiune deltoidian se insera. El i menine acest paralelism
chiar cnd se contract i duce braul n abducie, la orizontal. Dei este un
muchi voluminos, braul lui virtual pe prghie rmne neschimbat, iar mo-
mentul muchiului rmine mic.
Aciunea hipomohlionului. Calculul mecanic al forei cu care acioneaz unele
dintre prghiiie osoase se complic i prin intervenia hipomohlionului. Unii
muchi prezint aciuni a cror direcie nu corespunde forei de aciune a
fasciculelor musculare, deoarece tendoanele lor i schimb direcia. Astfel,
fasciculele musculare ale bicepsului brahial, prin orientarea lor, ar trebui s
realizeze micarea de adducie a braului. Prin tendonul lui scurt, bicepsul
brahial realizeaz ntr-adevr aceast micare. Dar tendonul lung al
bicepsului, dup ce iese din culisa bicipital, unde este orientat vertical,
124
125
Conform acestei formule se poate afirma c, n general, muchiul dispune
de un maximum de for atunci cnd ajunge n vecintatea lungimii lui mijlocii.
Acest fapt are o mare, importan practic, deoarece ne arat c determinarea
capacitii funcionale musculare trebuie fcut n poziia n care muchiul
se afl la lungimea lui mijlocie.
Dar mecanica anatomic devine de-a dreptul iraional i confuz din
momentul n care se ncearc calcularea aciunii forelor unui muchi pluri-
articular, iar formulele, orict de complexe ar fi ele, dau rezultate relative,
deoarece nsi determinarea valorilor aa-zise cunoscute, prin care urmeaz
sa se afle valoarea necunoscut a forei musculare, ridic probleme practice
. 127
3. Amplitudinea de micare se determin plecndu-se de la poziia an
tomic a segmentului (picioarele la unghi drept pe gambe, gambele, coapsei
trunchiul i capul n linie dreapt, membrele inferioare apropiate, membre
superioare apropiate n trunchi, cu mna i degetele extinse, cu palmele privii
nainte). Poziia anatomic a segmentului ia numele, n goniometrie, de p
ziia zero sau poziia de start.
Considerarea poziiei anatomice ca fiind poziia de start n goniometi ni
se pare fireasc, fiind din acest punct de vedere de comun acord cu majo: tatea
autorilor (F. F. Cave i S. M. Roberts, 1936; G. Chapchal, 1957; H. V.
Brunner, 1966, 1968, 1971;' M. E. Miiller i A. Boitzy, 1970 etc.).
Se impune precizarea deosebirilor care pot s existe uneori ntre pozil
anatomic, poziia funcional i poziia terapeutic a segmentelor corpuli
Astfel, pentru umr, poziia anatomic zero este cea descris anterior, braul
lipit de torace. Poziia funcional (nelegndu-se prin aceasta pozil n care
segmentul d maximum de randament i n care este de recomand* atunci cnd
este cazul, s se fac artrodezarea) prezint o abducie ntre i 60 i o
proiecie nainte de 45. Poziia terapeutic este i ea cu totul aii ele la caz la
caz. Astfel, De Palma nelege prin poziia zero a umrului abducl braului la
120, cu proiecia nainte de 45, deoarece n aceast poziie mi culatura este
complet relaxat i permite cu mai mult uurin reducer fracturilor regiunii.
4. Micarea (pasiv sau activ) se efectueaz pe un arc de cerc, centr
cercului fiind nsui axul biomecanic al micrii. In goniometrie punctul fin
n care segmentul s-a deplasat pe arcul de cerc ia numele de poziie final
5. Micarea (pasiv sau activ) care se efectueaz ntre poziia de sta
i poziia final are o anumit amplitudine considerat normal,'prin rpe
tare la mediile rezultate din determinri pe loturi mari de indivizi. Amp
tudinile medii normale de micare trebuie luate ca repere, fr s se neglije
ns faptul c ele variaz n raport cu vrsta, cu sexul i cu starea de anti
nament a indivizilor.
Pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare snt necesa
urmtoarele instrumente:
goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel puin ui
mare pentru articulaiile mari i unul mic pentru articulaiile mici);
- creion dermatograf pentru nsemnarea axelor biomecanice;
- mas de consultaie cu plan dur, pe care bolnavul s poat fi ntins peni
examenul oldului, genunchiului, coloanei vertebrale etc.;
- msu obinuit i un scaun pentru examenul cotului, antebraului, gtu
minii i minii;
sticlu cu benzin i vat pentru tergerea urmelor creionului dermatog
dup efectuarea goniometriei.
Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc (fig. 72). Prezint o b
dreapt, un semicerc gradat de la 0180 i un indicator ce se rotete n jurul u ax
plasat n mijlocul bazei, indicnd pe semicercul gradat amplitudinea de micare, afara
goniometrului clasic s-au imaginat i numeroase alte tipuri de goniometre, din care
reinem, pentru uurina cu care poate fi folosit i pentru exactitatea lui, hidrogor metrul'
tip Geigy (fig. 73), reprezentat de un flotor care se deplaseaz ntr-o caps rotund
plin cu lichid i prevzut cu cadran gradat.
128
7<>_ Goniometrul medical clasic (sus, jos) i alte tipuri de
goniometre medicale.
130
matice etc.) (fig. 75), fie a unei diminuri a amplitudinii de micare, pariale (ca n
redori) sau totale (ca n anchiloze). Expresia de semianchiloz", destul de frecvent
ntrebuinat n locul redorii articulare, care vrea s arate c este vorba de o limitare
parial a micrii, este greit; anchiloza nu poate fi dect total.
Al patrulea tip de valori, privind diferenele dintre amplitudinile active i pasive,
pune n eviden existena unor tulburri ale capacitii funcionale musculare. O ampli-
tudine pasiv, normal'sau chiar exagerat, nsoit de o amplitudine activ de zero
grade este caracteristic unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.
131
cinematic nchis, n poziia stnd, membrul inferior acioneaz ca un lan
cinematic nchis.
Se pot descrie trei tipuri de lanuri cinematice principale ale corpului
omenesc: lanul cinematic al trunchiului, gtului i capului, lanul cinematic
al membrului superior i lanul cinematic al membrului inferior.
Lanuri musculare. Grupele musculare care deservesc un lan cinematic"
realizeaz lanurile musculare. Cum majoritatea micrilor omului snt mi-
cri complexe, alctuite din mbinarea aciunilor statice i dinamice, lanu-
rile musculare au traiecte diferite, care se ntretaie, n timpul aciunilor suc-
cesive statice i dinamice, lanurile musculare i ndeplinesc activitile
statice i dinamice tot n mod succesiv. Nu exist lanuri musculare strict
active sau strict pasive, ci numai lanuri care acioneaz fie static, fie dina-
mic, n orice poziie i n orice micare particip deci toate lanurile muscu-
1 are care deservesc lanul cinematic n aciune.
Lanurile musculare ale membrelor superioare permit realizarea unor
micri de mare amplitudine i de mare finee i precizie. La realizarea aces-
tora intr n aciune un numr mare de lanuri musculare, la alctuirea crora
intr numai poriuni din anumii muchi. Fenomenul a devenit posibil graie
capacitii plastice a scoarei cerebrale de a stabili legturi temporare ntre
diferitele zone neuronale. In condiii speciale, lanurile musculare ale membru-
lui superior pot realiza i sprijinul corpului omenesc.
Lanurile musculare ale membrelor inferioare ndeplinesc, n principal,
funcia de sprijin si de aceea snt deosebit de puternic' dezvoltate. Ceea ce
caracterizeaz alctuirea lanurilor musculare ale membrelor inferioare este
dispunerea flexorilor i extensorilor sub forma a dou puternice lanuri prin-
cipale antagoniste. Aceste lanuri snt alctuite din grupele musculare ale
celor trei segmente ale membrelor inferioare, motiv pentru care unul a fost
numit lanul triplei flexii, iar cellalt lanul triplei extensii.
Lanul muscular al triplei flexii este alctuit din flexorii coapsei pe bazin,
flexorii gambei pe coaps i flexorii dorsali ai piciorului pe gamb. Lanul
muscular al triplei extensii este alctuit din extensorii coapsei pe bazin,
extensorii gambei pe coaps i extensorii (flexorii plantari) piciorului pe gamb.
Lanul muscular al triplei extensii este cel care menine poziia ortosta-
tic i propulseaz corpul nainte in mers, alergare i sritur. Este mai bine
dezvoltat dect lanul muscular al triplei flexii, raportul dintre greutatea lor
fiind de 2:1. De remarcat c la membrul superior raportul dintre greutatea
lanului flexorilor i lanului extensorilor este de 1:1.
Mai snt ns de remarcat i alte deosebiri morfofuncionale ntre lanu-
rile musculare ale membrelor superioare i inferioare. Raportul dintre greu-
tatea scheletului i a musculaturii este de 327,7:1000 pentru membrele
superioare i de 519,8:1 000 pentru membrele inferioare, care prezint un sche-
let mai bine dezvoltat.
.Greutatea lanurilor musculare rotatoare nuntru i n afar reprezint,
la membrele superioare, o treime din greutatea ntregii lor musculaturi, pe
cnd la membrele inferioare numai 1/20 din greutatea ntregii musculaturi a
acestora.
Grupele musculare ale membrelor inferioare au o suprafa de inserie
mult mai mare dect cele ale membrelor superioare. Astfel, suprafaa de inser-
ie a fesierului mare este de 23 ori mai mare dect a deltoidului De aceea,
132
musculatura membrelor inferioare poate s asigure, n primul rnd, stabili-
tatea, echilibrul, propulsia i amortizarea corpului, iar cea a membrelor
superioare poate s asigure fineea, precizia i viteza micrilor.
Bibliografie
BACIU CL. Curs de anatomie. Sistemul nervos, yol. III. Irist. pedegogic, Bucureti, 1970.
BACIU CL. DEMETER A. Anatomia i fiziologia sistemului nervos cu aplicare la
educaia fizic. Ed. Stadion, Bucureti, 1970. BACIU CL. Tehnica i valoarea
goniometriei, Educ. fiz. si Sport, Bucureti, 1970 23
6, 31-39 i 7, 37 44.
BECKER-FREYSENG H. Mensch und Hohe, D'ocum. Geigy (Bale), 1956, l, 62.
CAVE E.F., ROBERTS S.M. A method of measuring and recording joirit function,
J. Bone J. Surg., 1936, 18, 455-466. CHAPCHAL G. Die Untersuchung des
Bewegungssysteins, Handbuch der Orthopdie,
voi. I, Thieme Verlag, Stuttgart, 1957, p. 792827. CRIAN C. Organele de
sim sau analizorii n Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti,
1955, p. 121 138.
DANN W. Die Perimetrie der Gelenke, Schweizerische Medizin. Wochenschrift, 1928.
DEBRUNNER H.V. Orthopdisches Diagnostikum, Thieme Verlag, Stuttgart, 1966.
DEBRUNNER H.V. Messmethoden in der Orthopdie unter Benicksichtigung der
internationalen Vorschlge, Verii, dtsch. orthop. Ges., 54 Kongr., 1968, 341 350.
DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Lngenmessung. Umfang-
messung, Bulletin O.A. April, 1971.
FRESCOLN L.D. Range of body movements. Med. Times (New York), 1929, 57, 197.
.FRITZSCHE E. - Zur Perimetrie der Gelenke, Miinch. Med. Wschr., 1911. GARNER
F.F. Biomechanical studies of the musculo-skeletal system, Charles C. Thomas,
Springfield, Illinois, 1961. GLANVILLE A.D., KREEZER G. - The maximum
amplitude and velocity of joint
movements in normal male adults human, Hum. Biol., 1937, 9, 197. IVANTKI M.I.
Noile metode de studiu al mobilitii corpului omenesc, din Noile metode
i tehnica studiului morfologiei, Medghiz, Moscova, 1958. KREINDLER A.
Neurologia, Ed. medical, Bucureti, 1951. LACERT PH. i colab. Le systemes qui
controlent le mouvement. II. Infhiences des-
cendeantes sur la boucle gamma, Presse med., 1966, 74, 34, l 767 1 772.
MAGNUS R. Korperstellung, Julius Springer, Berlin, 1924. MUELLER M.E.,
BOITZY A. La contation chiffree de la mobilite arliculaire. Med
et Hyg. (Geneve), 1970, 20, 1-8. NICULESCU I.T. Sistemul nervos, n
Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti, 1955,
p. 11-120.
PIEROT-DESEILLIGNY E., LACERT PH., CHAIN F. I CATHALA H.P. - Le syste-
mes qui controlent le mouvement. I. La boucle gamma et le contrele segmentaire du
tonus musculaire, Presse med., 1966, 74, 33, l 723 1 728. RADEMACKER
G.G.J. Das Stehen, Julius Springer, Berlin, 1930. RADEMACKER G.G.J.
Reactions labyrinthiques et e"quilibre, Ed. Masson, Paris, 1935. RALSTON H.J. MILLER
M.R., KASAHARA M. Nerve endings in human, tendons,
ligaments, periosteum and joint sinovial membrane, Anat. Rec., 1960, 136,
137-148.
ROCHER CH, RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974.
SCHADE J.P. Come funziona ii sistema nervoso, Rass.Med. Milano, 1972, 49, 1 3,
12-62.
SECENOV M.I. Fiziologhii nervnoi sistemi, 1886. SMITH J.W., CONWAY H La
dynamique du glissement des tendons normaux, Rcv.
Chir. orthop., 1966, 52, 3, 185-190.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body, C.C. Thomas, Springfield, 1955.
SHERRINGTON C.S. - Muscle Activity, J. Physiol. (Lond.), 1910, 34. STRASSER
H. Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik, Julius Springer, Berlin,
1908. VANHOORNEWEDER A. La sophrologie du practicien, J. Prelat.
Paris, 1976.
WELLES K.F. Kinesiology, W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1950 i 1963.
WILLIAMS M. Biomechanics of human motion, W.B. Saunders Co., Philadelphia and
London, 1962.
Forele exterioare
Micarea locomotorie se datorete att forelor interioare ale corpului
omenesc, ct i interveniei forelor exterioare ale mediului de deplasare. Forele
interioare trebuie astfel s nving fora gravitaional, greutatea nsi a
corpului sau a segmentelor n micare, presiunea atmosferic, rezistena mediu-
lui, ineria, forele de acceleraie, fora de reacie a suprafeei de sprijin,
forele de frecare si alte forme de rezistent exterioar.
Fora gravitaional
Reprezint cea mai important for exterioar, care acioneaz asupra
micrilor. De altfel, aproape toate celelalte fore exterioare care intervin
in decursul micrilor eman sau decurg din fora gravitaional, n condiii
normale, fora gravitaional atrage continuu spre sol corpul si segmentele
acestuia, care nu pot scpa aciunii legilor gravitaiei universale. In tot cursul
evoluiei filogenetice a micrilor, fora gravitaional a fost unul din factorii
importani care au contribuit la desvrirea micrilor. S-ar putea afirma c
micarea este o form rzvrtit a materiei vii fat de gravitaie, care tinde s
imobilizeze corpurile la sol.
Nu ntmpltor apariia organismelor vii, micrile elementare ale aces-
tora au avut loc n mediul lichid. Conform principiului lui Arhimede, n acest
mediu corpurile pierd o parte din greutate i astfel micrile se realizeaz mai
uor. Transplantate pe uscat, n decursul evoluiei lor filogenetice, organis-
mele vii s-au trt mai nti aproape de sol, au devenit apoi patrupede i
abia mai trziu bipede. Aceast nlare de la sol, deci aceast nfrngere par-
ial a forelor gravitaionale, s-a desvirit n decursul a milioane de ani.
Fora gravitaional acioneaz totdeauna vertical, de sus n jos. mpo-
triva ei forele interioare cumulate acioneaz exact n sens invers, de jos
n sus. Forma superioar de micare care ncearc s nving fora gravitaio-
nal este sritura, nainte de a face sritura, corpul se adun, i concentreaz
forele (predetenta). nvingerea forei gravitaionale, chiar numai pentru
cteva clipe, presupune un consum mare de energie. Numai n condiiile mi-
crilor de imponderabilitate (pentru pregtirea cosmonauilor sau n cosmos),
aciunea forei gravitaionale este anihilat i n acest caz contracia muscu-
lar se realizeaz cu o for care ar putea fi denumit fora absolut de con-
tracie. Cel mai mic impuls arunc astfel corpul la distane foarte mari.
134
rea acestei fore exterioare este legat de volumul, lungimea, densitatea seg-
mentului care se deplaseaz sau de numrul segmentelor angajate n micare*.
Practic se poate considera deci c valoarea cu care intervine aceast for
exterioar este legat de masa segmentului care se mic.
Masa = volumul X densitatea
Conform legii maselor, pentru o aceeai for motrice, viteza micrii
este n raport indirect cu masa care se deplaseaz. Cu ct segmentul are un
volum mai mic i este mai puin dens, deci cu ct masa este mai mic, cu att
viteza de deplasare este mai mare, i cu ct segmentul are un volum mai mare
i este mai dens, cu att viteza lui de deplasare este mai mic.
Presiunea atmosferic
Indirect este tot o for de aciune a forei gravitaionale. Ea apas asupra corpului
cu o intensitate variabil n raport direct cu viteza de deplasare. Asupra corpului ome-
nesc acioneaz, n repaus, o presiune atmosferic de peste 20 000 kg. Calculul se poate
face nmulind presiunea barometric (P) cu densitatea mercurului (D) i suprafaa
corpului omenesc (S), care este de aproximativ 2 m 2
F = P (n cm) x D x S (n cm 2 )
deci:
F = 76 X 13,6 x 20 000 = 20 672 kg
Presiunea atmosferic joac un rol deosebit de important n meninerea n contact
a suprafeelor articulare.2 Exemplul clasic ni-1 ofer articulaia coxbfemural, care are o
suprafa (S) de 16 cm . Cum cavitatea articular reprezint un spaiu virtual i este
vid, presiunea atmosferic acioneaz asupra ei cu o valoare de 16,537 kg, deoarece:
F = 76 X 13,6 X 16 = 16,537 kg.
Deoarece greutatea membrului inferior la adultul de vrst medie este de 910 kg,
presiunea atmosferic poate s menin singur capul femural n cavitatea cotiloid,
chiar dup secionarea tuturor muchilor periarticulari. Aciunea presiunii atmosferice
asupra corpului este compensat de presiunea intern a marilor caviti, care are valori
identice cu cele ale presiunii atmosferice. Interaciunea dintre presiunea atmosferic
extern i presiunea intern a marilor caviti atrage i modificri structurale ale cor-
pului. Astfel, la stern, cele dou segmente superioare ale acestuia (manubriul i corpul)
se ndoaie unul pe cellalt, formnd un unghi proeminent n afar, unghiul Louis.
Kezistenta mediului
Exerciiile fizice se pot practica fie n aer liber, fie n ap. Segmentele
corpului omenesc sau corpul omenesc n ntregime trebuie s nving rezis-
tena opus de acestea.
n calculul rezistentei intr urmtorii factori:
R = K X S x V 2 x sin a
n care R = rezistena de nvins, exprimat n kilograme; K = coeficientul de rezisten
stabilit n raport cu forma corpurilor i densitatea mediului; S = suprafaa celei mai
mari seciuni a corpului care se deplaseaz n mediu, considerat n raport cu axa de
progresie; V = viteza n metri pe secund; sin a = sinusul unghiular de atac (a), adic
al unghiului de nclinaie pe orizontal.
135
Pentru un om care se deplaseaz n aer, K = 0,079 (coeficientul rmne valabil pn
la o vitez de 42 m/sec.), iar S = 0,75 m 2 . S presupunem c omul merge la pas cu o
vitez de 1,5 m/sec, (deci 5,4 km/or) i unghiul de nclinaie a corpului pe orizontal
este de 90 (deci a = 90; sin a = 1). Calculul rezistenei ntmpinate din partea aerului
ne arat c:
R = 0,079 x 0,75 X 52 X l = 0,133 kg
Dac omul are de nfruntat un vnt de 6 m/sec, (deci 21,6 km/or) va fi mpins
napoi:
R = 0,079 X 0,75 X 62 X l = 2,133 kg
iar dac are de nfruntat un uragan de 40 m/sec, (deci 114 km/or), poate fi ridicat n
aer. Pentru a face fa acestor situaii, omul se apleac nainte, micornd astfel unghiul
de atac (a) i valorile sin a i deci ale rezistenei de nvins.
Pentru un nottor, valorile formulei calculului rezistenei se schimb. K = 73
(pentru apa de mare), iar S este variabil, n 2raport cu stilurile adoptate i cu corectitu-
dinea execuiei, fiind cuprins ntre 0,035 m i 0,14 m 2 . La un bun nottor de craul,
care parcurge 100 m n 60 sec. (n mare), K = 73, S = 0,035 (ofer deci o suprafa
minim), V = 1,66 m/sec., iar a = l (corpul este ntins la orizontal). Deci:
R = 73 x 0,35 x 1,66 m x l = 7,040 kg.
Dac nottorul nu are o tehnic corect i ofer o suprafa mai mare, s spunem
0,10 m 2 , i n plus lupt contra unui curent de 1,66 rn/sec., pentru a putea s rmn
pe loc mpotriva curentului trebuie s nving o rezisten de 20,155 kg:
R = 73 X 0,10 X l,66 a X l = 20,155 kg.
Concluzia practic ce se poate deduce din aceste calcule este c rezistena
mediului n care se practic exerciiile fizice poate fi diminuat prin mico-
rarea suprafeei de seciune (valoarea s) i a unghiului de atac (a).
Folosirea formulei pentru calcularea rezistenei motiveaz i eficacitatea
stilului de not fluture" (papillon), fa de clasicul brasse".
n clasicul stil brasse", fora de propulsie pe care o d lovitura de foarfec a
membrelor inferioare este mult sczut de mrimea suprafeelor frenatoare2 oferite de
feele lor laterale, suprafee care nsumate se ridic la aproximativ 0,14 m . Aceste
suprafee nu se opun ns dect o2 jumtate din timp naintrii, deci vom considera c
ofer numai o valoare de 0,07 m . Deci la un nottor, care nainteaz n ap de mare
(K 73) cu o vitez de l m/sec. (V = l 2 ) rezult:
R = 73 X 0,07 X l 2 X l = 5,11 kg.
Cum fora de propulsie pe care o d lovitura de foarfec a membrelor inferioare
este de aproximativ 10 kg, mai mult de jumtate este anulat de nsi rezistena pe
care membrele inferioare o opune la naintare, nottorul nemaiputnd folosi dect 4,89 kg
din fora de propulsie teoretic.
Pentru a nainta cu o vitez de 1,5 m/sec., nottorul are nevoie de o for de
propulsie de 11,49 kg, deoarece:
R = 73 X 0,07 X 1,52 X l = 11,49 kg
136
Ineria
Este fora care tinde s prelungeasc i s susin o situaie dat, D ato-
rit interveniei ineriei, un corp aflat n repaus tinde s rmn n repaus
(ineria de imobilitate), iar un corp aflat n micare tinde s se deplaseze n
continuare (legea vitezei cstigate).
n momentul nceperii unei micri, forele interioare trebuie s nving
ineria de imobilitate i invers, n momentul terminrii unei micri, forele
interioare trebuie s nving ineria de micare ctigat.
.
Fora de reacie a suprafeei de sprijin
Gnd corpul se gsete n aer, ca n plin sritur, forele gravitaionale
acioneaz n mod egal asupra tuturor segmentelor lui, pe care le trage n
jos, dar cnd corpul se afl susinut pe o suprafa oarecare de sprijin, apare
i o for de reacie egal i de sens opus.
Cnd corpul este imobil apare o for de reacie static a suprafeei de sprijin, reacia
static (R s ) fiind egal cu greutatea static a corpului (Gs):
RS = GS
Cnd corpul se afl n micare, la greutatea lui adugndu-se i fora de inerie,
datorit interveniei acceleraiei se dezvolt o for de reacie dinamic a suprafeei de
sprijin, n cazul n care subiectul este mpins n sus spre vertical, ca n srituri, reacia
dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului (G s ) plus fora de inerie (Fi):
Rd Gg -f- Fi
n cazul n care subiectul se las n jos spre vertical, ca ntr-o micare de genu-
flexie, reacia dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului minus fora
de inerie (Fi), deoarece acceleraia se ndreapt spre baza de sprijin:
R d = Gs - Fi
Fora de frecare
ntr-o serie de exerciii fizice (schi, patinaj etc.), corpul alunec pe suprafaa de
sprijin, ceea ce atrage apariia forei de frecare (F), care este proporional cu greutatea
corpului (G) i coeficientul de frecare (K):
F - G x K
Coeficientul de frecare (K) este variabil, n funcie de caracteristicile de alunecare
ale suprafeelor aflate n contact. Astfel, pentru schiurile care nu snt unse cu cear i
care alunec pe zpad K = 0,06, dar pentru cele unse cu cear, K = 0,02, deci este
mult micorat.
137
Toate forele exterioare care intervin n executarea micrilor trebuie
nvinse de forte interioare. Acestea trebuie s fie egale sau superioare ca inten-
sitate i s acioneze n direcie identic, dar n sens invers cu forele exte-
rioare (legea repartizrii forelor).
138
Ta6eCu(
mV2
F, =
139
exercitat asupra suprafeei de alunecare, calitatea intrinsec a cerii i teh-
nicii cu care a fost ntins, precum i viteza de alunecare. fH In raport cu
starea zpezii, coeficientul de frecare poate fi considerat cel din tabelul
XVII.
Tabelul XVII
Suprafaa cea mai mare a seciunii frontale a corpului schiorului (S) difer i ea
dup poziia adoptat. Pentru un schior de 1,70 m nlime i 70 kg greutate, ea poate
s varieze conform tabelului XIX.
Tabelul XIX
Suprafaa pe o seciune
Poziia frontal (8)
140
Densitatea de mas a aerului (d) depinde de presiune i de temperatura lui, variind
deci cu altitudinea i condiiile climatice. Pentru o altitudine ntre l 000 i 2 000 m,
se poate considera c are o valoare ntre 0,12 i 0,10 kg s a /m 4 .
Plecndu-se de la aceti factori, la care se adaug i viteza de alunecare, rezistenta
aerului (R) poate fi calculat din urmtoarea formul:
d-V2
Tabelul XX
A= P= R
n care A = fora de alunecare, P = fora de presiune asupra solului, iar R = rezistena
aerului.
nlocuind pe A i P cu valorile lor (prezentate la rolul nclinaiei pantei) se obine:
d. Va
G-sin alfa = G-cos alfa = K.S.
din care se poate deduce formula pentru determinarea vitezei maxime de alunecare a
schiorului pe o anumit pant:
V max
-V 2(G.sin alfa G. cos alfa)
K.d.8.
141
Influenta forelor exterioare n practica aviaiei
Un alt exemplu i mai demonstrativ al efectelor forelor exterioare asupra
corpului omenesc n micare este dat de practica aviaiei, mai ales cu avioanele
cu reacie. Ne vom referi numai la trei aspecte mai importante:
a) modificarea ritmului biologic;
b) scderea presiunii atmosferice;
c) intervenia forelor de acceleraie.
Modificarea ritmului biologic, n decursul activitii obinuite pe sol,
organismul omenesc se adapteaz unui anumit ritm legat de succesiunile regu-
late dintre zi i noapte. Zborurile pe distane lungi atrag o tulburare mai mult
sau mai puin grav a acestui ritm.
Durata de somn a personalului navigant se modific substanial n cursul
unui zbor intercontinental. La ducere se ajunge la perioade de somn de 34%
din durata normal de somn din ara de batin, iar la napoiere se doarme
numai 28% n prima noapte, 27% n a doua noapte i 25% n a treia noapte.
Pentru aceste motive, 20% din personalul navigant folosesc somnifere sau
deconectante, 15% ajung s prezinte tulburri dispeptice, 9% diaree i 29%
constipaie (J. Lavernhe, 1970).
Apar, de asemenea, i alte tulburri vegetative, cum ar fi: modificarea
temperaturii rectale, a ritmului cardiac, a ritmului respirator i a sudaiei
palmare. Normalizarea acestora se realizeaz dup un numr oarecare de zile,
n raport cu direcia n care s-a efectuat zborul. Dup un zbor de la est spre
vest, in care ziua se lungete cu 10 ore, revenirea la normal a temperaturii
rectale, a ritmului cardiac i a ritmului respirator dureaz 4 zile, iar revenirea
la normal a sudaiei palmare dureaz aproximativ 8 zile. Dup un zbor de la
vest la est, n care ziua se scurteaz cu apte ore, tulburrile snt mai accentuate,
temperatura rectal revine la normal dup 46 zile, iar ritmul cardiac dup
68 zile.
n zborurile de la nord spre sud sau inves, aceste tulburri nu snt att
de accentuate i atunci cnd apar nu se datoresc nerespectrii timpului bio-
logic, ci schimbrilor brute de zone climatice.
Toate aceste modificri impun deci, pentru securitatea zborului, perioade
de repaus obligatoriu.
L. E. Buley (1970) a propus o interesant formul pentru stabilirea duratei de
repaus obligatoriu. Ziua fiind mprit n zecimi (R.P.), formula ine cont de suma
orelor de zbor (t), numrul zonelor de timp depite (Z), coeficientul orei de plecare
(Kab) i coeficientul orei de sosire (Kan). Coeficientul orei de plecare (Kab) i a celei
de sosire (Kan) se consider a fi cel redat n tabelul XXI.
Tabelul XXI
(timp local)
08,00 11,59 0 4
12,00 17,59 1 2
18,00 21,59 3 0
22,00 00,59 4 1
01,00 07.59 3 3
142
Formula propus de Buley este urmtoarea:
RP = l + (Z - 4) + Kab + Kan
2
Conform acestei formule, un pasager care pleac din Europa Central ctre
S.U.A. la orele 14,00 ora Europei Centrale (Kab1) i aterizeaz n S.U.A. la orele
21,00 ora local (Kan0), dup 12 ore de zbor (t = 12) i dup ce a depit dou
zone de timp (Z = 2) are nevoie de urmtorul timp de odihn, pentru a-i reveni la
normal:
12
RP = + (2-4) + 1 + 0 = 2 + 0,50 + l + O - 3,50 6
Deci are nevoie de aproximativ 5/10 pri de somn din zi, adic de 12 ore.
Cu att mai mult personalul navigant, de care depinde securitatea zborului, trebuie s
respecte aceast indicaie.
143
Cnd avionul descrie o curb cu concavitatea n jos (fig. 79 ax, bt i cr)
se realizeaz o g-for negativ pe direcia picioare-cap. La nceputul curbei
sngele ncepe s se ndrepte spre cap i la sfritul curbei presiunea sanguin
intracranian atinge maximum.
Din tabelul XXII rezult efectele pe care g-forele de diferite tipuri le
au asupra organismului zburtorului n raport ca intensitatea de aciune a
acestei fore (S. Krefft, 1974).
Tabelul XXII
Din acest tabel rezult modul progresiv n care activeaz g-forele, precum
i faptul c g-fora antero-posterioar (care activeaz pe direcia piept-spate)
este cel mai uor de suportat de organism, puind s ajung pn la valori de
17 g, fr s determine tulburri grave. De aceea, astronauii la plecarea ra-
chetelor, se aaz n poziia pe spate culcat.
Bibliografie
BACIU CL. De ce papillon" i nu brasse"? (prelucrare dup Marcel Benjean), Gazeta
sporturilor, Bucureti, 1937. BULE Y" L. E., SPELINA J. Physiological and
psychological factors in tlie dark night
takeoff accident", Aerospa.ce Med., 1970, 41, 553. LAVERNHE J. Wirkungen
den Zeitverschiebung in der Lufthart auf das Flugpersonal,
Miinch. Med. Wschr., 1970, 112, 1. 746. KREFFT S. Sicherheit beim Fliegen aus
flug-medizinischer Sioht, Folia traumatologica
Geigy, Bale, 1974. TEODORESCU V. Curs de schi, Ed. didactic i
pedagogic, Bucureti, 1964.
145
Deprinderile motorii complexe
Interaciunea forelor interioare proprii organismului animal cu forele
exterioare ale mediului n care organismul se deplaseaz are ca rezultat for-
marea deprinderilor motorii complexe. Dei la baza lor stau actele reflexe
catenare transformate n aciuni biomecanice, aa cum, pe bun dreptate,
remarc A.D. Novikov, micrile locomotorii nu snt simple deplasri meca-
nice ale segmentelor n spaiu, ci presupun o aciune efectuat cu un anumit
scop, omul aprnd astfel ca o personalitate contient".
Deprinderile motorii complexe snt rezultatul unor lungi procese de n-
suire i perfecionare, care duc la dezvoltarea calitilor biomotrice native
ale organismului.
Mersul normal
5 7 ani
146
Posibilitatea apariiei i perfecionrii nu numai a mersului, ci si a unui
numr nelimitat de noi deprinderi motorii i a transformm lor n direciile
voite se bazeaz pe proprietatea special a scoarei emisferelor cerebrale
denumit de I.P. Pavlov plasticitate.
Realizarea nlnuirii reflexelor cu scopul formrii reflexelor catenare care
stau la baza deprinderilor motorii este posibil, datorit semnalizrilor con-
tinui pe care le primete scoara de la proprioceptorii din muchi, tendoane
i articulaii, de la alte organe interne, de la sensibilitatea tactil (prin jocul de
presiuni exercitat asupra exteroceptorilor), de la impresiile vizuale (prin urm-
rirea deplasrii n raport cu obiectele nconjurtoare) i de la simul orientrii
n spaiu jj>rin intervenia canalelor semicirculare). Toate aceste semnalizri
se aduna m zona motorie cortficaiif, care cfeme capacitatea vfe a. percepe, a.
analiza i sintetiza excitaiile kinestezice venite din organele aparatului loco-
motor. Aceasta este, de fapt, baza procesului de coordonare prin care Sad-
cikov nelege totalitatea proceselor care permit sistemului nervos central
s dirijeze n mod continuu i permanent micrile".
A.N. Krestovnikov afirm, n linii mari, c formarea unei deprinderi
motrice trece prin patru faze:
1) n prima faz, scoara se gsete ntr-o stare de excitabilitate, care intereseaz
centrii tuturor grupelor musculare, nu numai ai celor care urmeaz s intre n aciune.
Acest fapt explic micrile necoordonate ale nceptorului.
2) n a doua faz, prin ciocnirea proceselor de excitaie i de inhibiie are loc
aa-numitul proces de difereniere, n care predomin unul dintre aceste dou procese.
n timpul micrilor, organismul caut de la nceput s transforme sistemul su cu
mai multe grupe lanul de inele Farfel ntr-unul mai dirijat (de obicei prin blocarea
unor segmente), ceea ce duce la o executare rigid i stngace.
3) n a treia faz, faza de concentrare, procesele de excitaie i de frnare se restrng,
se delimiteaz i se sistematizeaz. Prin repetarea exerciiilor se bttoresc cile senzi-
tivomotorii, micarea devine uoar, rapid i precis, disprnd micrile inutile. Corpul
nu mai este sub stpnirea forelor externe, ci ncepe s le utilizeze cu profit pentru
executarea diferitelor micri ale segmentelor lui, consolidndu-se astfel o structur i
un ritm specifice micrii.
4) n ultima faz, dezvoltarea ulterioar a deprinderii motrice se caracterizeaz
prin perfecionarea controlului pe care l exercit simul kinestezic i celelalte elemente
ale sensibilitii, nsuirea detaliilor micrii duce la apariia stereotipului dinamic n
scoara cerebral, adic a unor relaii funcionale complexe, n care procesele de exci
taie i de frnare alterneaz n anumite poriuni senzoriale, determinnd starea de exci
taie i fnare a anumitor zone motrice.
Omul ajunge astfel s se integreze total n mediul n care se mic i s
considere materialele cu care lucreaz drept prelungiri ale membrelor lui.
Sritorul cu prjina va face corp comun cu prjina, iar arunctorul va face
corp comun cu sulia, discul, ciocanul sau greutatea.
Cunoscuta expresie atletic de a simi" sulia, ciocanul, discul sau greu-
tatea, ca i expresia nottorului care afirm c simte cum alunec prin
ap" se explic prin atingerea acestui nalt grad al dezvoltrii deprinderii
motrice.
Exact la polul opus se afl, din acest punct de vedere, deficientul loco-
motor, care datorit unei perioade lungi de imobilizare, cnd dorete s reia
micarea, constat c nu o mai poate realiza, afirmnd c a uitat" s o mai
execute. Controlul simului kinestezic a fost pierdut, iar stereotipul dinamic
cortical s-a ters.
Deprinderea motrice rezult deci din formarea lanului de reflexe con-
diionate catenare. Pentru ca aceasta s fie posibil, este absolut nevoie ca
emisferele cerebrale s fie n stare de activitate. Experienele fcute de
Pavlov
II* 147
i elevii acestuia au artat c formarea noilor legturi, punerea n circuit i
stabilirea unor ci nervoase noi snt posibile numai la un animal n stare de
veghe. Dac animalul de experien este mai mult sau mai puin somnoros,
formarea reflexului se prelungete foarte mult i este ngreuiat sau devine
absolut imposibil. De aceea, sportivul care vrea s-i perfecioneze un exer-
ciiu sau bolnavul care vrea s-i recupereze o funcie pierdut trebuie s
contribuie activ la toate exerciiile si s execute fiecare micare, controln-
du-se permanent.
Conexiunile temporare se ntresc prin repetarea exerciiilor, dialectica
obinuinei constnd n aceea c acolo unde este dezvoltare, fiecare viitoare
micare este mai bun dect cea precedent. Un arunctor cu discul execut
cu fiecare aruncare, aparent, acelai numr de micri. In realitate, de fiecare
dat situaia este alta i eforturile difer. Ineria, oboseala, sudoarea din
palme, gropile fcute n zgura din cerc, toate oblig la o acomodare i o coor-
donare cu totul diferit de la o aruncare la alta. La fel i un deficient locomotor,
care i efectueaz programul de recuperare. El execut, practic, aceleai
exerciii, dar este pus s le execute n diferite situaii (liber de aciunea gravi-
taiei, contra forei gravitaionale, cu rezisten, n ap etc.).
Pe msura formrii deprinderii motrice se lrgete i numrul variantelor
micrii, n activitatea sportiv, nsuirea unui stil nu este decit repetarea a
zeci si sute de diferite variante ale aceleiai micri sau, altfel spus, este impri
marea de o manier personal a tehnicii, prin repetarea ndelungat i n situa-
iile cele mai diferite a aceluiai exerciiu, n totalitate sau fragmentat.
La nceput, n faza de excitaie mrit i n faza de difereniere, greelile
trebuie nlturate sistematic. Apoi se nsuete o deprindere motrica ce res-
pect din ce n ce mai mult o tehnic avantajoas individului i calitilor
sale morfofuncionale. La sfrit se caut s se creeze condiii speciale diferite
(materiale, echipamente diverse, lumin variat, temperatur diferit etc.).
Astfel, variantele micrii se nmulesc, iar deprinderea se ntrete, rezul-
tatul final fiind pentru sportiv desvlrirea stilului, iar pentru deficientul
locomotor, recuperarea funcionl.
Calitate biomotrice
nsuirea i perfecionarea deprinderilor motrice atrag i dezvoltarea
unor nsuiri native ale organismului, cunoscute sub denumirea de caliti
biomotrice (caliti fizice, caliti psihofizice, caliti atletice etc.).
Calitile biomotrice reprezint aspectele eseniale de manifestare ale
actului motric ce se desfoar n timp i spaiu. Recunoatem existena a
ase caliti biomotrice principale i anume: viteza (V), ndemnarea (I),
fora (F), rezistena (R), detenta (D) i supleea (S). Recunoaterea izolat a
acestor caliti este convenional, deoarece o anume calitate se poate doar
reflecta mai pregnant n cadrul contextului complex al micrii, care se desf-
oar pe baza tuturor celor ase caliti. O calitate nu poate aciona izolat,
n afara celorlalte, izolarea lor fiind arbitrar i avnd un scop pur didactic
de studiu, legat de necesitile practice ale metodologiei exerciiilor fizice.
Factorii de baz ai calitilor pot fi mprii n cinci mari categorii:
1) factori structurali anatomici; 2) factori fiziobiochimici; 3) factori biome-
canici; 4) factori tehnici i 5) factori psihici.
148
Prezena acestor factori de baz este obligatorie n cadrul fiecreia
dintre caliti. Ceea ce deosebete calitile este rolul mai mult sau mai puin
important pe care l au aceti factori, deci ierarhizarea valorilor
contribuiei lor.
1. Factorii structurali anatomici:
a) integritatea organic a sistemelor i aparatelor care ntrein
viaa
organovegetativ a organismului;
b) integritatea- mcar parial a sistemului nervos somatic i a
arcurilor
nervoase somatice;
c) integritatea mcar parial a lanurilor osteomusculoarticulare.
2. Factorii f iziob io chimici :
a) integritatea funcional a sistemelor i aparatelor organismului;
b) viteza de reacie (n general) i ecuaia personal (n
particular).
149
start, tenis, ultima faz a detentei etc.). i a vitezei de interceptare (n jocurile
sportive).
Viteza de repetiie se refer la frecvena unei aceleiai micri n unitatea
de timp. n probele atletice de sprint i n ciclism, frecvena maxim de exe-
cuie a pailor ajunge la cinci repetri pe secund, n aceste condiii de frec-
ven maxim, muchii intervin numai n zonele externe ale amplitudinilor
de micare i timpul lor de aciune devine foarte scurt, astfel c ei nu reuesc
s se scurteze evident, regimul de lucru apropiindu-se de un regim izometric.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz calitatea
vitez snt receptorii, releele nervoase senzitive, analizorii, releele nervoase
motorii, lungimea fibrelor musculare i lungimea braelor de for ale pr-
ghiilor osoase.
. Din punct de vedere biochimic viteza este dependent de concentraia
de acid adenozintrifosforic n muchi (ATP) i de rapiditatea reaciilor de diso-
ciere i de resintez ale acestuia. Timpul scurt de desfurare a probelor de
vitez impune resintez ATP-ului aproape exclusiv (90%) pe seama mecanis-
melor anaerobe, ceea ce duce la apariia datoriei de oxigen.
Capacitatea de efort a inimii i a plmnilor, ca i metabolismul general
nu joac un rol deosebit n cursele sub 60 m, dar intervin progresiv pe msur
ce se mrete distana de alergare n regimul maximal de efort, de la 100 m la
600 m.
Indemnarea este calitatea care permite desfurarea micrii ntr-un
ritm potrivit i cu o eficien maxim pe o anumit traiectorie voluntar sau
fortuit prestabilit. Definiia propus de A.B. Novikov consider mdemnarea
ca aptitudinea de a stpni coordonarea motric, de a o transforma i de a o
comuta de la anumite aciuni precis coordonate spre alte aciuni, n concor-
dan cu cerinele mediului nconjurtor, n continu schimbare. Se bazeaz
pe capacitatea de a reaciona eficace ntr-o anume situaie i mediu". Mai este
denumit i: precizie, adres, abilitate, coordonare etc.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz ndem-
narea snt arcurile i actele neuromusculare. ndemnarea apare ca urmare a
dezvoltrii la maximum a proceselor de coordonare neurornuscular, deci a
nivelului de funcionalitate a reflexelor condiionate catenare.
ndemnarea ajut, ntre altele, la economisirea consumului energetic.
Cu ct actele neuromusculare se desfoar mai corect, cu att necesitile
metabolice vor fi mai sczute.
Supleea (S) este calitatea care permite desfurarea micrii cu maximum
de amplitudine eficient i cu minimum de consum de energie fizic i nervoas.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz supleea
snt, pe primul plan, elasticitatea muscular i amplitudinea articular de
micare i pe plan secund procesele de coordonare neuromusculare. Elasticitatea
esuturilor conjunctive este dependent, la rndul ei, de atmosfera general
endocrinovegetativ a organismului. De aceea, copilul este mai suplu dect
adultul, fetele mai suple dect bieii, negrii mai supli dect albii.
Supleea precede, ca moment de apariie n evoluia ontogenetic, nde-
mnarea, motiv pentru care nu poate fi confundat cu aceasta. Sub forma ei
primitiv, supleea se ntlnete i la micrile ftului n timpul vieii intraute-
rine, micri care se bazeaz pe reflexe necondiionate, n timp ce ndemnarea
se bazeaz pe dezvoltarea reflexelor condiionate catenare. Un trgtor la
pistol-vitez poate fi ndemnatic, fr s dispun de o suplee deosebit; n
150
schimb, un sprinter negru poate s fie suplu, fr s dispun de o ndemnare
deosebit.
Fora (F) este calitatea care permite desfurarea micrii cu un maximum
de cantitate de energie eficient. Ea schimb energia de repaus n energie de
micare i invers i modific intensitatea energiei de micare n decursul aces-
teia. Fora exprim mrimea ncrcturii n exerciiul fizic i se msoar n
kilogram-for (kg f).
Fora se poate manifesta sub trei forme:
1) for de mpingere, cu scurtarea lungimii muchilor ca la aruncri,
haltere etc.;
2) for de meninere, fr modificarea lungimii muchilor (regim izo-
metric);
3) for de cedare, cu mrirea lungimii muchilor, ca n faza de prede-
tent a sriturii.
n cadrul forei de mpingere se distinge aa-numita for exploziv",
care poate fi definit drept capacitatea de a manifesta valori mari de for
ntr-o unitate de timp foarte scurt. Relaiile dintre for i vitez apar aici
evidente. De exemplu, la smulsul unei haltere de 150 kg, care necesit o valoare
maxim a forei de 200 kg, se folosesc numai 4,3 cai putere, n timp ce la
aruncarea greutii de 7,257 kg la 18,19 m, care necesit o- valoare maxim
de for de numai 61,3 kg, se folosesc 6,9 cai putere (S. Samosfetov).
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz caitatea-
for snt: numrul lanurilor osteomiisculoarticulare care intr n aciune,
lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, seciunea trans-
versal a maselor musculare, elasticitatea muscular i frecventa impulsuri-
lor nervoase.
Din punct de vedere biochimic, fora contraciei musculare depinde de
aciunea reciproc a ATP-ului cu miozina. Dezvoltarea raional a forei
contribuie la dezvoltarea i a celorlalte caliti i n special a vitezei, prin
dezvoltarea bazelor biochimice ale acestora. Dar dezvoltarea excesiv a forei
care atrage o hipertrofie muscular exagerat se face n detrimentul altor
caliti i, in primul rnd, al supleei.
Rezistena (R) este calitatea biomotric ce permite desfurarea micrii
un timp ct mai ndelungat. Se consider efort de rezistent sau de durat
efortul fizic cu o durat mai mare de trei minute, care presupune participarea
a cel puin 1/7 din totalul musculaturii scheletice i la care este angrenat
in proporie de cel puin 50% capacitatea de travaliu a aparatului cardio-
vascular.
Calitatea rezisten este legat, pe primul plan, de capacitatea de travaliu
a aparatului cardiovascular i a aparatului respirator.
Meninerea continuitii i intensitii micrii se datorete, n al doilea
rnd, factorilor biochimici, care regleaz procesele de homeostazie n condiiile
efortului ndelungat i n al treilea rnd folosirei la maximum a forelor exte-
rioare (gravitaia, ineria etc.), cu scopul economisirii forelor interioare (im-
pulsuri nervoase, contracii musculare etc.), care produc micarea.
nainte se considera c tinerii de vrst prepubertar i pubertar nu snt
compatibili cu efortul de rezisten, afirmndu-se c ar exista o discrepan
ntre creterea organismului, n general, i dezvoltarea morfofuncional a
aparatului cardiovascular. Cercetrile mai recente au demonstrat contrariul,
151
c efortul de rezistent este chiar mai bine suportat de tineri dect de aduli
dac intensitatea este convenabil.
Factorul principal care limiteaz continuarea unui efort de o anumii:
intensitate este oboseala.
Formele de manifestare ale rezistentei snt: rezistena general (capacitate*
organismului de a presta eforturi variate de intensitate moderat un timj mai
ndelungat), rezistena n regim maximal de vitez (100 m 600 m), rezistena n
regim maximal de for (haltere, lupte etc.), rezistenta la accelerr (srituri de la
trambulin n ap sau cu schiurile, zborul cu avioanele de reacit sau rachete
etc.), rezistena la altitudine etc.
Detenta (D) este calitatea biomotric ce permite desfurarea discontinue
a micrilor i const n capacitatea de acumulare n cadrul unui act motoi
a unei tensiuni mari (faza lent pregtitoare), urmat de o destindere brusce
(faza de explozie). In faza lent pregtitoare, segmentele corpului se flecteaz,
adunndu-se n jurul centrului de greutate al corpului. In faza de explozie,
segmentele se destind brusc, ndeprtndu-se de centrul de grutate.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz detenta
snt: lungimea fibrelor musculare ale lanului triplei extensii a membrelor
inferioare, lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, elas-
ticitatea muscular i forma bolii plantare (n faza de explozie), precum i
capacitatea de relaxare precontracional (n faza lent pregtitoare).
Detenta nu poate fi considerat o calitate secundar a vitezei, o simpla
variant a vitezei de explozie, aceasta intrnd n aciune abia n faza a doua.
Prima faz, cea lent, de pregtire, este de o importan egal cu cea de ex-
plozie. La aceasta se adaug momentul critic" al trecerii brute de la o faza
la alta. Caracteristica esenial a detentei rmne deci structura ei discontinu,
din care rezult nsi eficiena ei particular. De aceea, sritorii buni nu dispun
de obicei de o vitez remarcabil, dup cum nici sprinterii buni nu dispun
de o detent spectacular.
Interdependena calitilor biomotrice. Fiecare calitate biomotric se refer
la aspecte diferite ale aciunii i este legat de predominana anumitor factori
morfofuncionali. Travaliul dinamic, care rezult din intrarea n aciune a
tuturor factorilor morfofuncionali, se manifest sub forma uneia dintre
aceste caliti, dar acestea, ca i factorii, snt interdependente i inseparabile.
Ceea ce se modific n diferitele forme de micare este numai ierarhia referitoare
la rolul fiecreia dintre ele. De exemplu, ntr-o alergare de vitez, ordinea
valorilor ar fi: V.D.S.I.F.R.; ntr-o alergare de fond: R.F.V.D.G.S.; ntr-o
aruncare: F.V.D.S.I.R., iar ntr-o tu la scrim: I.V.D.S.R.F.
n ultim instan, interdependena calitilor biomotrice nu reflect
dect interdependena factorilor morfofuncionali, care i ea, la rndul ei, re-
zult, n primul rnd, din dirijarea mecanismelor lor funcionale, de ctre sis-
temul nervos central.
Importana interdependenei factorilor morfofuncionali se constat,
de asemenea, n mod evident i dac inem seama de rolul compensator al
factorilor. De exemplu, n viteza de alergare, o frecven mrit poate com-
pensa un fuleu mic, i invers, n fora de aruncare, lipsa unor prghii osoase
lungi i a unei mari seciuni transversale musculare poate fi compensat de o
vitez de explozie mrit i invers. Sritorul va putea realiza O bun perfor-
man fie printr-o prghie plantar mai favorabil i o lungime mai mare a
152
fibrelor musculare, fie printr-o vitez de detent mai mare, i invers. i num-
rul exemplelor nu se termin aici.
Dar interdependena factorilor morfofuncionali se poate uor recunoate
i dac ne gndim la structura fiecrui exerciiu n parte: sritura este n fond
o aruncare a propriului corp de pe sol, aruncarea este n bun msur o sri-
tur, iar alergarea const dintr-o serie de srituri.
Aceste fapte nu fac dect s oglindeasc si mai limpede necesitatea de a
privi organismul n micare ca un tot, ca un ntreg, n care, indiferent de forma
micrii, particip toi factorii morfofuncionali.
Organismul omenesc n micare este ca o orchestr alctuit din instrumente
(factorii), dirijorul acestei impresionante orchestre fiind sistemul nervos central,
iar forma ei de manifestare fiind calitile biomotrice. Chiar dac la un moment dat
un grup de factori pot fi prepondereni, toi ceilali continu permanent s-i
susin, pentru ca micarea s poat deveni ntr-adevr o micare armonic".
Cunoscnd aceste lucruri, ne va fi mai uor s nelegem nsemntatea
pregtirii multilaterale. Prin pregtire multilateral, fiecare factor ajunge
s dispun de un grad oarecare de dexteritate generalizat att prin dezvoltarea
lui individual, ct i prin dezvoltarea simultan a unor relaii armonice cu
ceilali factori. Pregtirea multilateral ntrete factorul morfofuncional
att pe dinuntru, ct i pe dinafar, interdependent, n realitate nu se dez-
volt numai un factor, ci ntregul organism se transform, pregtindu-se pentru
realizarea corect a exercitiilor fizice.
Bibliografie
B AC [U GL Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice, Caiet documentar de
medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74.
BRAN E. - Calitile psihofizice, Cursul de atletism, I.C.F., Bucureti, 1950.
BRATU I. Exerciii pentm dezvoltarea forei sau creterea sarcinii de efort, Referat
general (manuscris), 1970.
CALLAVREZO G. Deprinderile motrice, Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti,
1950.
CAVAGNA G.A. Analisa della mecanica locomotoria, Minerva med., 1964, 55, 20, 736.
CURETON TH.K. JR. Physical fitness and dinamic health, Dial Press, New York,
1965.
DENISIUK L Metoda de apreciere a capacitii motrice, Ed. C.N.E.F.S.,Sect. documen-
tare, voi. II, 1968, p. 7.
DRAGOMIR Z. Dezvoltarea detentei n antrenamentul atletic, Ed. C.N.E.F.S., Bucu-
reti, 1958.
FARFELL V.S. , Curs asupra fiziologiei omului, Fizkultura i Sport, Moskva, 1948.
FLEISHMAN E.A. The structure and measurement of physical fitness, Prentice-Hall,
New York, 1965.
FLORESCU C., DUMITRESCU V., PREDESCU A. - Despre metodica dezvoltrii cali-
tilor fizice, ed. I, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1964 i ed. a Il-a revzut, 1969.
FLORESCU G., DRAGOMIR Z., DUMITRESCU V. - Dezvoltai fora i viteza, Ed.
U.C.F.S., Bucureti, 1968.
GEORGESCU M. Bazele anatomofiziologice ale calitilor psihofizice, Rev. Cultur fiz.
i Sport, 1964, 4, 4, 6-20.
GURBICI S. Copiii i rezistena, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, voi. IV, 1968,
p. 70.
HARALAMBIE GH. - Biochimie i sport, Ed. C.N.E.F.., Bucureti, 1966.
HOLLMANN V. Aspecte medico-sportive generale privind evoluia capacitii de efort
a copiilor i juniorilor, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, 70, 1970, p. 43.
153
154
aplecat nainte prin intervenia psoasului iliac si a muchilor abdominali.
Celelalte micri prin care se realizeaz mersul ncep numai dup ce pro-
iecia centrului de greutate s-a deplasat nainte.
2. Pornind de la centura muscular a centrului de greutate, aciunea
mobilizatoare a segmentelor se realizeaz sub forma unei pete de ulei, de la
centru spre periferie. Exemplu: din poziia stnd, ridicarea braelor lateral.
n acest caz, lanurile musculare intr n aciune n urmtoarea ordine:
centura muscular a trunchiului stabilizeaz centrul de greutate principal;
muchii centurii scapulare stabilizeaz centura la trunchi i ncep s o
ridice; muchii abductori ai braului aJbduc forauJ; muchii extensori ai
antebraului menin antebraul extins; muchii extensori ai minii i
degetelor menin mina i degetele extinse; muchii lombricali i interosoi
menin degetele apropiate; muchiul adductor al policelui menine policele
lipit de marginea radial a rninii.
3. Cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cine
matice deschise, deci cu extremitatea periferic liber, muchii care intr in
aciune i iau punct fix de inserie pe capetele lor centrale si acioneaz asupra
segmentelor prin capetele lor periferice. Exemplu: din poziia stnd, ridica
rea braelor oblic n sus. Pentru realizarea acestei micri, muchii centurii
scapulare i iau punct fix pe coloan i trag centura nuntru i n sus;
muchii abductori ai braului iau punct fix pe centura scapular i duc
braele n abducie; muchii extensori ai antebraului iau punct fix pe bra
i menin antebraul n extensie; muchii extensori ai minii i ai degetelor
iau punct fix pe antebra i menin extensia acestor ultime segmente.
4. Cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinema
tice nchise, deci prin extremitile lor periferice snt sprijinite sau fixate pe
o baz oarecare de susinere, muchii care intr n aciune i iau punct fix pe
capetele lor periferice. Exemplu: din poziia stnd, ndoirea genunchilor.
Pentru efectuarea acestui exerciiu, muchii extensori ai piciorului pe gamb
(tricepsul sural, n special) i iau punct fix pe picior, pentru a nu lsa gam
ba s se prbueasc pe picior; extensorii gambei pe coaps (cvadri-
cepsul, n special) i iau punct fix pe gamb, pentru a nu lsa coapsa
s se prbueasc pe gamb; extensorii coapsei pe bazin (ischiogambierii,
n special) i iau punct fix pe gamb, pentru a nu lsa bazinul s se pr
bueasc pe coaps.
5. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice deschise, grupele mus
culare agoniste se contract izotonic i micarea rezult prin apropierea capete
lor musculare de inserie. Exemplu: lovirea mingii cu piciorul. Exerciiul
rezult din urmtoarele micri concomitente: flexia coapsei pe bazin,
extensia gambei pe coaps i flexia dorsal a piciorului. Grupele musculare
agoniste iau punct fix pe capetele lor centrale i se contract izotonic. apro-
piindu-i capetele de inserie.
6. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice nchise, grupele muscu
lare agoniste se contract izotonic sau izometric succesiv sau sub ambele forme.
Exemplu de contracie izotonic: din poziia atrnat, ndoirea braelor.
Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: flexia braelor
pe antebrae i adducia braelor. Grupele musculare agoniste iau punct
fix pe capetele lor periferice i se contract izotonic, apropiindu-i capetele
de inserie.
155
Exemplu de contracie izometric: din poziia atrnat cu braele n-
doite, ntinderea braelor. Exerciiul rezult din urmtoarele micri con-
comitente: extensia braelor pe antebrae i abducia braelor. Grupele
musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor periferice i se contract
izometric, deprtndu-i capetele de inserie.
Exemplu de contracie succesiv: n alergarea de vitez, atacul solului
cu piciorul i apoi extensia piciorului pe gamb, n atacul solului, ante-
piciorul ia contact cu solul, iar tricepsul sural, contractndu-se izometric,
controleaz apropierea clciului de sol. n faza urmtoare, de extensie a
piciorului pe gamb, antepiciorul continu s fie sprijinit pe sol, dar tri-
cepsul sural se contract izotonic, apropiindu-i capetele de inserie, pentru
a fi posibil extensia i deci propulsia corpului nainte.
7. Viteza de execuie a micrilor este dependent de raportul invers
proporional dintre intensitatea de aciune a agonistilor i antagonitilor.
Exemplu: din poziia stnd cu braele lateral, cu palmele n sus, ndoirea
coatelor la 90 (fig. 80 a).
Pentru realizarea exerciiului intervin ca agoniti muchii flexori ai ante-
braului pe bra (n special brahialul anterior i bicepsul brahial), care se
contract izotonic. Concomitent, intervin ns si muchii antagoniti, deci
extensorii antebraului pe bra (n special tricepsul brahial i anconeul),
care se contract izometric. n lipsa aciunii antagonitilor, micarea s-ar
executa necoordonat i brusc.
Pentru realizarea rapid a exerciiului, flexorii se contract puternic,
iar extensorii cu o intensitate mai sczut, n timp ce pentru 4 realizarea
nceat a micrii, flexorii se contract mai puin intens, iar extensorii opun
o rezisten mai mare. Cu ct viteza C
de execuie este mai mare, deci
Fig. 80 Flexiunea coatelor la 90 , din poziia stnd, cu membrele su-
156
principiul 7 (fig. 80 b). Cnd cotul ajunge la o flexie de 90, muchii ex-
tensori intensificndu-i aciunea opresc excursia antebraului n aceast
poziie.
9. Meninerea poziiei se realizeaz prin egalizarea intensitii de
aciune
a agonitilor i antagonitilor i intrarea tuturor lanurilor musculare n
condi
ii de travaliu static. Exemplu: ca la principiile 7 i 8 (fig. 80 c).
Antebraul
ajuns n poziia de flexie la 90 pe bra este meninut la vertical prin ega
lizarea intensitii de aciune a flexorilor i extensorilor
antebraului
pe bra.
10. Folosirea aciunii forelor exterioare (i n special a forelor
gravi'
tationale) inverseaz rolul grupelor musculare. Exemplu: din poziia
stnd,
ndoirea genunchilor. Exerciiul se realizeaz din urmtoarele micri con
comitente: flexia dorsal a gambelor pe picioare, flexia coapselor pe
gambe
i flexia bazinului pe coapse. Am fi ispitii s credem c exerciiul se reali
zeaz prin intrarea n aciune a lanului triplei flexii a membrelor inferioare,
n realitate ns, exerciiul este controlat i gradat de lanul triplei exten
sii, deci de extensorii piciorului pe gamb, ai gambei pe coaps i ai
coapsei
pe bazin. Toi aceti muchi se contract izometric i nu las
segmentele
membrelor inferioare s se prbueasc unele pe celelalte sub influena
forelor gravitaionale. Dei este vorba de o micare de tripl flexie, agoni-
tii snt deci reprezentai de grupele musculare ale lanului triplei extensii,
iar flexorii devin antagoniti.
11. In unele situaii, folosirea forelor exterioare (si in special a forCefor
gravitaionale) inverseaz rolul grupelor musculare numai dup ce acestea
au declanat micarea. Exemplu: din poziia stnd, aplecarea trunchiului
nainte. Micarea este iniiat de muchii abdominali i de flexorii coapsei
pe bazin, care acioneaz ca agoniti. n aceast faz a exerciiului, mu-
chii anurilor vertebrale i extensorii coapsei pe bazin acioneaz ca anta-
goniti. Dup ce trunchiul a prsit poziia de echilibru, tinde sub aci-
unea forelor gravitaionale s se prbueasc nainte. Pentru ca mica-
rea s se poat executa coordonat, controlul ei este preluat de muchii
anurilor vertebrale i de extensorii coapsei pe bazin. Dei este vorba
de o micare de flexie a trunchiului, dup ce aceasta a fost iniiat de mu-
fiJj fJs.mrJ.r care s-au contractat izotonic, ea este continuat i controlat
de exfensori, care se contracta izametric. Un <sft exemplu; ds_n fj<jz7ff&
stnd, aplecarea trunchiului napoi. Mecanismul este exact invers, micarea
fiind iniiat de extensorii care se contract izotonic i apoi continuat
de muchii abdominali i de psoas iliaci, care se contract izometric.
12. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice nchise, prghiile osteoarti-
culare acioneaz, n general, ca prghii de sprijin, deci ca prghii de gradul I.
Exemplu: comportarea prghiei articulaiei cotului n poziia stnd pe mini
(vezi fig. 69).
Fora reprezentat de inseria olecranian a tricepsului brahial se g-
sete n afar. Sprijinul, reprezentat de contactul dintre extremitile
articulare numerale i radiocubitale, se gsete la mijloc. Rezistena, repre-
zentat de proiecia centrului de greutate, cade la interior. Deci, FSR -
prghie de gradul I.
13. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice deschise, prghiile osteo-
articulare acioneaz, n general, ca prghii de vitez, deci ca prghii de gradul
157
al III-lea. Exemplu: comportarea aceleiai prghii a articulaiei cotului la
aruncarea greutii (vezi fig. 70).
Prin flectarea excesiv a cotului, fora, reprezentat de inseria ole-
cranian a tricepsului brahial, este plasat ntre punctul de sprijin osos
humerocubitoradial i ntre rezistena reprezentat de greutatea de arun-
cat i greutatea proprie a antebraului i minii. Deci, SFR prghie de
gradul al III-lea.
14. Perfecionarea se atinge prin realizarea micrilor cu maximum de
eficien, folosindu-se la minimum forele interioare i la maximum forele
exterioare. Astfel interpretat, perfecionarea exerciiilor fizice apare ca o
form superioar a adaptabilitii organismului omenesc la mediu. Exemplu: n
alergare, pendularea nainte a gambei membrului inferior anterior. Dei
micarea reprezint o extensie incomplet a gambei pe coaps, ea nu se
realizeaz prin intrarea n contracie izotonic a muchilor extensori, ci
prin inerie (ca un pendul), deci prin folosirea unei fore exterioare. Grupele
musculare care intervin snt reprezentate de muchii flexori ai gambei pe
coaps, respectiv de muchii ischiogambieri, care la sfritul micrii se
contract izometric, oprind pendularea gambei. Un alt exemplu l consti-
tuie aruncarea mingii la handbal. Pentru ca fora cu care mingea este tras
la poart s fie ct mai mare, este folosit
i traiectoria centrului de greutate al
corpului (fig. 81).
De asemenea, aruncarea discului sau
a ciocanului. Fora exterioar folosit
la maximum n aceste exerciii este
fora centrifug.
Bineneles c utilizarea la ma-
ximum a forelor exterioare presupune
o coroborare perfect a acestora cu
forele motorii interioare i se bazeaz, n
ultim instan, pe un grad nalt de
dezvoltare a proceselor de coordonare.
Cunoscnd bine aceste principii",
orice antrenor, profesor de educaie
fizic, recuperator sau specialist n
ergometrie, cu un oarecare bagaj de
cunotine de anatomie funcional
Fig. 81 -- Traiectoria centrului degreu-
i biomecanica, poate s treac la
studiul diverselor micri care l in-
tereseaz, n scopul perfecionrii lor.
Bibliografie
BAGIU CL. Principii generale de anatomie funcional i biomecanica, Cult. Fiz. i
Sport, 1967, 20, 3, 15 18. SCHUPPE H. Physik der Leibensiibungen, Eine
Grundlegung, Ferdinand Enke Ver-
lag, Stuttgart, 1941.
SCOTT G. Analysis of human motion, Appleton Century, New York, 1942. SPEYER
B. - Roentgencinematographie 16 mm film, J. Selge Radiol., 1960, 43, 1,96
103.
158
Capitolul IV
Anamnez
Anamnez joac un rol deosebit de important si adesea ea singur ne
poate conduce la un diagnostic de probabilitate.
Yrsta
Patologia aparatului locomotor recunoate si ea o ierarhie a predomi-
nanei unor anumite afeciuni pentru anumite perioade de vrst.
Nou-nscutii pot prezenta astfel numeroase malformaii congenitale:
anurile i amputaiile aa-zise amniotice din boala ulcerocompresiv Om-
bredanne (fig. 82), anomaliile vasculare de tipul nevilor, luxaiile congeni-
tale, malformaiile ectromeliene rezultate din avortarea unuia sau mai
multor segmente sau chiar membre supranumerare, hipertrofiile sau hipo-
trofiile scheletice sau globale ale membrelor n ntregime sau numai a
unor segmente de membre , tulburri n segmentare i difereniere de
tipul sinostozelor, sindactiliilor, spinei bifida etc.
Exist totui unele malformaii congenitale care nu snt evidente de
la natere. Astfel, occipitalizarea atlasului, dei congenital, nu se constat
dect civa ani mai trziu, deoarece numai atunci atlasul se osific, masele
lui laterale se unesc ntre ele numai ntre 4 i 5 ani, iar fuziunea lui cu
occipitalul se manifest numai ntre 6 i 10 ani. De aceea, dac o difor-
mitate oarecare a gtului s-a observat de la natere, diagnosticul de occipi-
talizare a atlasului trebuie eliminat.
Traumatismele obstetricale se pot solda cu fracturile cele mai diverse,
pe primul plan rmnmd ns fracturile de clavicul, femur i hnmerus. Dife-
ritele manifestri ale luesului ereditar se fac, de asemenea, evidente la nou-
159
nscui si sugari. Din aceast categorie de afeciuni snt de reinut periar
trita osificant i pseudoparalizia luetic de tip Parrot, caracterizat prii
impotena funcional a unui membru, care apare n primele ase luni dupi
natere i se datorete unei decolri-fracturi epifizare n cadrul osteocondri
tei Wegener.
Copilria se nsoete, de asemenea, de un cortegiu caracteristic di
afeciuni, cum ar fi: rahitismul, apofizitele, epifizitele i osteocondritele, pre
cum i unele boli infecioase ca poliomielita, care i
forma ei paralizant las sechele grave ale apa
rtului locomotor.
Traumatismele la aceast vrst se soldeaz rm rar
cu fracturi, deoarece oasele snt mai elastice corpul
mai uor i musculatura mai puin dezvoi tat. Cnd
au loc fracturi, acestea snt incomplet i apar sub
form de inflexiuni sau fracturi n lem verde",
deformri n grosime ale osului sau su form de
fracturi-decolri epifizare. Cum nucle ososi de
osificare apar succesiv, dezlipirea epifizi se face n
acest din urm caz fie n ntregime, fi numai n parte,
i anume numai dezlipirea prii care au aprut
nucleii ososi. La cot, de exempli punctul condilian de
osificare apare n al 3-lea ai punctul epitrohlean ctre
al 4-lea si cel trohlea ctre al 14-lea an. De aceea,
pn la vrst de 4 a] dezlipirile epifizare totale pure
snt posibile, di mai trziu au loc n apropierea
cartilajului de ere tere, fragmentar i juxtacartilaginos,
rupnd i po iuni din metafiz i devenind fracturi-
decoli Luxaiile snt, de asemenea, rare la copii, cai
beneficiaz de elemente bune de susinere artici Iar.
Pubertatea, etap de cretere n care puterea (
rezisten a organismului este diminuat, favoi
zeaz apariia bolilor infecioase grave, ca tuberci loza
osteoarticulr i osteomielita adolescenilo Pe baza
examenului clinic i radiografie, deseo este foarte
greu de precizat dac un copil sufe: de osteoartrit
tuberculoas de old sau de oste condrit de old,
astfel nct factorul vrst a
importana lui n stabilirea unui diagnostic care s
ncline spre o afeciui sau alta, innd seama c
osteoartrit tuberculoas apare n special la p
bertate, pe cnd osteocondrita, la copiii de 79 ani.
Tulburrile endocrine importante, caracteristice acestei vrste, atr; o
diminuare marcat a tonicitii musculare i capsuloligamentare i,
consecin, modificri grave ale poziiei segmentelor aparatului locomotc cu
apariia scoliozelor, cifozelor denumite ale adolescenei , picioare! plate,
genu valgum-M\m etc.
Tinereea i maturitatea constituie etape de vrst n care traumatisme se
afl pe primul plan: traumatismele sportive ntre 18 i 26 de ani (C. Dob
160
siu, CI. Baciu, D. Tomescu), fracturile produse prin accidente de munc sau
prin accidente de circulaie ntre 30 i 40 de ani (Koslowski), luxaiile ntre
30 i 65 de ani (Malgaigne).
Odat cu naintarea n vrst ncep s apar leziunile degenerative, de
uzur, de tipul artrozelor i periartrozelor. n cadrul tulburrilor de climac-
teriu pot s apar si afeciuni ale aparatului locomotor, cum ar fi artritele de
genunchi, periartroza de umr etc.
La btrni, scheletul i pierde o mare cantitate de sruri minerale, insta-
lndu-se osteoporoza senil, care se afl n raport direct proporional cu seden-
tarismul.
Sexul
Are o importan relativ in afeciunile aparatului locomotor. Unele
afeciuni au totui o predilecie ctre un sex sau altul. Bieii snt supui trau-
matismelor, iar brbaii prezint mai des artroze profesionale. De asemenea,
la brbai, osteogeneza mai intens, care favorizeaz formarea oaselor de
dimensiuni mai mari dect la femei, determin apariia unor afeciuni carac-
teristice. C.H.G. Price, (1958) i atrage atenia asupra relaiilor dintre diferen-
ele de dezvoltare osoas ale celor dou sexe i apariia tumorilor osoase,
dezvoltarea mai intens constituind un factor favorizant al cancerogenezei.
Aparatul locomotor al femeii prezint unele particulariti, care favori-
zeaz apariia altor afeciuni. Femeia prezint o lordoz mai accentuat,
distana dintre crestele iliace i coaste este mai mare, promontoriul mai ters,
excavaia micului bazin mai cilindric, oasele iliace mai joase i mai largi,
iar femurele mai deprtate proximal prin micorarea unghiului dintre gtul
anatomic i cel chirurgical. Aparatul tenclinomuscular de susinere i n
special musculatura abdominal , care urmeaz s compenseze aceste carac-
teristici structurale ale scheletului, este insuficient, trebuind s se adapteze
necesitilor sarcinii i travaliului. Centura pelvian s-a dezvoltat foarte mult
la om datorit ortostatismului, dar aceast dezvoltare a intrat n conflict
cu necesitile sarcinii. Psrile de curte i cele mici nici nu au simfiz pentru
a putea expulza oul, iar la foc, simfiz i celelalte articulaii se relaxeaz
foarte mult n timpul sarcinii, favoriznd expulzia produsului concepional.
n timpul naterii, bazinul femeii prezint i el o conformaie special, care
nu mai corespunde necesitilor de ortostatism.
Este tiut c travaliul se execut cu att mai normal i mai uor, cu ct
axul de angajare este mai drept i promontoriul mai sus i mai puin proemi-
nent. Ortostatismul a devenit ns posibil datorit lordozei, apariiei promon-
toriului, precum i unei uoare basculri a bazinului, n legtur cu aceasta,
Stehle spune: lordoz lombar i promontoriul constituie preul cu care a
fost obinut Ortostatismul". Or, prin ortostatism, promontoriul se apropie
de simfiz, ngreuind astfel travaliul; cu ct promontoriul este mai proeminent,
GU att angajarea i coborrea ftului snt mai ngreuiate. Aceste modificri
ale bazinului feminin, care trebuie s fac fa i ortostatismului i travaliu-
lui, determin adesea durerile lombosacrate. Nu trebuie neglijat faptul c
femeile i mai accentueaz lordoza n timpul ortostatismului prin purtarea
tocurilor nalte.
11 Aparatul locomotor JgJ
Datorit modificrilor endocrine, la fete apar mai frecvent declt la biei,
picioarele plate, scolioza esenial etc. La gravide se constat osteoporoza de
coloan vertebral, herniile de disc i discartrozele, iar la femeile aflate la
menopauz, artrozele sau periartrozele caracteristice vrstei. De Seze i Maitre
au atras atenia asupra durerilor pelviene posterioare, de origine lombosa-
crat, care apar dup menopauz, dureri legate de factori compleci endocri-
nometabolici, mecanici i de static (hiperlordoz).
162
Rasa. Locul naterii, domiciliul i condiiile de viat ale bolnavului
Datorit condiiilor deosebite de via, unele rase snt evident predispuse
s sufere anumite boli ale aparatului locomotor. Astfel, luxaia congenital
de old, ca si rahitismul, nu se ntlnesc dect la albi, oamenii de culoare nesu-
ferind de aceste afeciuni. La rasa alb unde predomin genu valgum, se ntl-
nesc mai frecvent leziunile de menise intern, pe cnd la rasa galben, leziu-
nile de menise extern, deoarece la acetia din urm predomin genu varum.
Locul de natere ne va da indicaii asupra posibilitii apariiei anumitor
afeciuni, cum ar fi tulburrile osteoarticulare ale mixedematoilor. boal
legat dup cum se tie de anumite regiuni geografice. Unele regiuni
constituie surse mai importante de anomalii congenitale. S-au realizat chiar
hri, privind distribuia geografic a unora din malformaiile congenitale
(fig. 83). Radioactivitatea terenurilor joac, probabil, un rol important din
Fig. 83 -- Distribuia geografic a luxaiei congenitale de old, n Europa (Guglielmo
de Lucchi).
acest punct ele vedere. Hidatidozele apar mai ales la cei care triesc n mediul
rural.
n unele zone din Asia (India, Japonia, China etc.), concentraia mare de
fluor a apelor de but duce la instalarea fluorozelor endemice, n aceste zone
nu se intlnesc, practic, osteoporoze. i mai semnificative din acest punct
de vedere snt rezultatele cercetrilor fcute n Dakota de Nord de D.S.
11*
163
Bernstein i colab. (1966) si Leone i colab. (1963). Astfel la locuitorii di
Bartlett Country (Texas), unde apa conine 8 ppm (mg/1) fluor, cazurile c
osteoporoze snt rare, dar n Pramingham (Mass), unde apa conine numi
0,09 ppm (mg/1) fluor, cazurile de osteoporoze snt frecvente.
Domiciliul actual i condiiile de viaa ale bolnavilor ne vor face s n<
legem caracteristicile microclimatului n care triesc acetia. Mediul bogf n
umiditate va face s ne gndim la posibilitatea unor afeciuni reumatic
Antecedentele eredocolaterale
164
pot s treac direct din sngele matern n vasele fetale rupte. De aceea, Lan-
douzy recomand legarea imediat a cordonului la nou-nscuii din mame
tuberculoase, cu scopul de a se evita inocularea ftului. S-ar putea, de ase-
menea, ca rolul ereditii n geneza tuberculozei s se reduc numai la transmi-
terea unei predispoziii. Aceast predispoziie s-ar datora aciunii
produselor
165
mite direct, ca o malformaie embrionar sau ca o boal familial, factc
interni neconstituind dect o stare de predispoziie, la care se adaug,
necesitate, factorii exogeni.
Consemnarea diferitelor date obinute prin cercetarea antecedente
eredocolaterale trebuie fcut n amnunime. In afara aflrii bolilor evide: ale
ascendenilor, se va ncerca s se determine existena oricrui alt fac o,9.rQ
ar i\ putut s duc la apariia la descendeni a diferitelor afectiv 'Dintre
acestea, se va acorda o importan deosebit iradierilor, n spe<
celor suferite de mam n timpul gestaiei, condiiilor de alimentaie a gr;
delor, precum i diferitelor viroze, intoxicaii sau traumatisme suferite
acestea.
Antecedentele personale
167
Istoricul afeciunii prezente
168
dintre accidentele agricole grave este reprezentat de fracturile mielice de
coloan vertebral, prin cdere din porni n timpul culesului fructelor.
Accidentele de sport constituie un alt capitol, cu alte caracteristici. De
obicei snt mai puin grave i se adreseaz segmentelor mai solicitate de prac-
tica unui anumit sport, cum ar fi genunchiul i glezna la schi, genunchiul
la fotbal i rugbi, umrul i centura scapular la clrie etc.
Modul n care s-a petrecut accidentul trebuie determinat cu ct mai mult
precizie. Se va descrie astfel poziia, forma, greutatea i viteza corpului
contondent care a determinat traumatismul i se va insista asupra poziiei
n care a fost surprins segmentul lezat, precum si a poziiilor succesive
ce s-au impus segmentului. Deseori, aflarea acestor condiii este suficient
pentru a se pune un diagnostic precis, chiar anatomopatologic. Astfel, dac
accidentatul cade pe min, tipul de fractur a extremitii inferioare de radius
care se produce depinde de poziia minii n acel moment fa de antebra.
Dac mna este n flexie palmar, se produce o fractur de tip Goyrand-Smith,
cu deplasarea palmar a fragmentului distal. Dac mna este n extensie,
se produce o fractur de tip Pouteau-Colles, cu deplasarea dorsal a fragmen-
tului distal. Dac mna este n rectitudine fa de antebra, se produce o frac-
tur prin eclatarea extremitii inferioare a radiusului.
Alteori, simpla succesiune de poziii, n afara oricror traume externe,
determin producerea leziunii. Astfel, o micare de extensie brusc, nsoit
de rotaie, dup o flexie exagerat a genunchiului, poate s duc la o ruptur
de menise. La copiii mici, printr-o traciune puternic de mna, cotul fiind
n extensie, se produce aa-numita pronaie dureroas a copiilor. Numrul
exemplelor de acest gen este foarte mare, deoarece natura tipului de leziune
traumatic este legat, n primul rnd, de mecanismul prin care s-a produs
leziunea.
Un aspect mai particular l rezerv depistarea unui traumatism n isto-
ricul unei afeciuni oarecare, nu obligatoriu cu etiopatogenia traumatic, ntr-
adevr, ntr-un mare numr de afeciuni ale aparatului locomotor, cu
etiopatogeniile cele mai diferite, traumatismul poate s apar, la prima vedere,
ca factor determinant al bolii. Aceast constatare trebuie privit cu mult dis-
cernmnt, deoarece adesea trumatismul este intenionat scos n relief i ampli-
ficat de bolnav, cu scopul de a nela orientarea diagnosticului ctre o alt
afeciune, de etiopatogenie netraumatic. Astfel, n 5% din cazuri, n antece-
dentele bolnavilor care fac forme paralizante de poliomielit se ntlnete
un traumatism accidental, survenit cu cteva zile nainte de apariia para-
liziei. Cum paralizia apare, de obicei, n regiunea traumatizat, s-ar putea
bnui c traumatismul a acionat asupra unei regiuni bogat inervate, care
putea fi sediul unei infecii latente.
Osteomielita adolescenilor este precedat n 36% din cazuri de un trau-
matism n antecedente (Cnepa i Cnepa, 1958). ntr-un procentaj nc i
mai mare este incriminat traumatismul ca factor favorabil al producerii tu-
berculozei osteoarticulare. Max Schuller a fost primul care, prin experiene
mecanice simpliste i neconcludente, a ajuns la convingerea c prin trauma-
tism se pot produce localizri ale tuberculozei osteoarticulare. n Rusia,
Petrov, n Frana, Lannelongue, iar la noi n ar Victor Babe i Cornii au
demonstrat c se poate provoca apariia tuberculozei osteoarticulare la iepuri,
/
169
dac n acelai timp cu injectarea bacilului In snge se realizeaz si un trau-
matism asupra oaselor si articulaiilor. Leriche scria n 1945: Am vzut doua
C^TAVY\ d"& ^,T&o"s><. ca.YQ.c.tefistice, sHorvetute in. plin sntate., la oameni tineri
urmate dup cteva sptmni de o tuberculoz cu evoluie rapid n regiune*
trumatizat. La unul din aceste cazuri, sub ochii niei s-a format n cteva zil<
un abces rece al gleznei, cu punct de plecare scafoidian, la numai trei spt
mni dup entors. Reflectnd la aceste cazuri, ne punem ntrebarea dac*
ceea ce noi numim tuberculoz traumatic nu este, n fond, o localizare i
bacilului, provocat de hiperemia local, exact cum apare o tuberculoz pulmo
nar la un tnr, n anumite condiii climaterice congestionante".
Relund toate aceste observaii si experiene, Konig, Strumpf, Viggnel, Ra
paport si alii ajung la concluzia c trumatismul, n sensul cel mai larg al cu
vntului (loviri diverse, rcire cu zpad carbonic etc.), poate s exercit
rolul unui factor iritativ local nespecific, dac exist o sensibilizare general (
organismului n perioada aciunii lui. Local, se creeaz o hiperemie histaminic
de tip vasoplegic, care poate s determine n cazul bacilemiei o localizri
hematogen electiv. Se cer deci urmtoarele elemente: bacilemie tuberculoas
stare de sensibilizare (alergie tuberculoas) i un factor iritativ local, trauma
tic (vasoplegie nespecific). Aceste condiii snt foarte greu de ntlnit n mo<
practic la om. Magnus remarc cu justee c n primul rzboi mondial, de exem
piu, la milioane de rnii ce ntruneau o parte din aceste condiii nu s-a putu
stabili vreo legtur ntre trumatisme i apariia tuberculozei osteoarticulare
Problema stabilirii unei relaii ntre traumatism i apariia tuberculoze
osteoarticulare are o deosebit importan nu numai din punct de vedere s
cercetrii mecanismului etiopatogenic, ci i din punctul de vedere al exper
tizei medicale a capacitii de munc. Zollinger consider c tuberculoz
osteoarticular trebuie privit ca o urmare a trumatismului, dac acesta
avut loc cu cel puin 46 sptmni i cel mult 6 luni nainte de apariii
primelor simptome de certitudine. Juhovchi i Levasnova (1953) consider
i ei c traumatismul are o importan incontestabil care nrutete evo
luia procesului n focarul existent"; despre o influen direct a trumatismulu
putem vorbi numai atunci cnd fenomenele clinice clare se dezvolt dup;
23 sptmni de la traumatism, adic dup expirarea termenului necesa
pentru a scoate din starea latent bacilii tuberculozei, care se pot afla i
mduva osului, fr s dea vreo reacie.
Rolul traumatismului n apariia distrofiilor i tumorilor benigne osoas
constituie un alt aspect care merit s fie luat n discuie. S-a formulat i
acest sens chiar o teorie etiopatogenic, care afirm c distrofiile i tumorii
osoase apar pe un focar traumatic, hemoragia determinnd o activare a ele
mentelor proliferative osteoblastice. Astfel, De Seze i colab. (1955) afirm
c la 50% din cazurile de osteom osteoid, se pare c traumatismul joac un re
hotrtor. Goidanich i Battaglia (1958) prezint dou cazuri de fibroam
osteogenetice provenite din cluul unor fracturi: unul diacondilian de femui
cu 2 ani nainte i unul de femur, n treimea inferioar, cu 5 ani nainte d
apariia durerilor. Aceti autori snt de prere c n antecedentele a 20% dintr
cazurile de fibroame osteogenetice se ntlnesc traumatisme diverse, n tu
moarea cu celule gigantice, Meyerling, Coley i Stewart ntlnesc traumatism
n antecedente n 50% din cazuri, iar Geschikter i Copeland, n 42%. Aceast
1-a influenat pe Codman s susin patogenia traumatic a tumorilor cu miele
plaxe, care s-ar produce printr-o hiperplazie vascular extensiv, consecutiv
170
unei hemoragii a esutului spongios subcortica. ntr-un caz prezentat de
Ponsetti i n altul de Triffaud i colab., tumoarea cu mieloplaxe s-a dezvoltat
pe un focar de fractur.
Rolul traumatismelor n etiopatogenia tumorilor maligne osteomedulare
este, de asemenea, controversat. Astfel, n boala Rustiki-Kahler unii autori
(Abignole, 1953; I. Brzu, 1957; R. Goffini, 1952; Marschall i Mallet, 1950)
consider c nu poate fi ntmpltor faptul c n 20% din cazuri apariia tu-
morii este precedat de un traumatism, pe cnd alii (Geschikter i Copeland,
1928) neag traumatismului orice valoare cauzal. Nici n etiopatogenia
reticulosarcomului primitiv al mduvei oaselor (tumoarea Parker si Jakson)
nu s-a putut demonstra valoarea patogenic a trumatismului. Totui, Coley,
Higinbotham i Groesbeck, n datele anamnestice, la 5 din 37 de cazuri stu-
diate au gsit incriminat un traumatism, iar Pais i Zanasi n 6 din cele 30
de cazuri, dintre care ntr-un caz tumoarea a aprut dup 37 ani, pe locul unei
vechi fracturi deschise i complicate cu o osteit. Marinescu-Slatina (1927)
a semnalat apariia unui sarcom gigantocelular dup un traumatism puternic.
i n discutarea mecanismelor etiopatogenice ale adamantomului oaselor
lungi, Ryrie introduce, n 1952, ipoteza traumatic, dup care tumoarea s-ar
datora nchiderii celulelor epidermice n os, n urma unui traumatism oarecare,
n etiopatogenia fibrosarcomului, traumatismul are, de asemenea, un rol discu-
tabil. Virchow susine c ar putea s aib o importan numai la indivizii
care prezint o predispoziie marcat. Putti i Camurati, Ewing, Heller, Stie-
ber cred n rolul traumatismului, iar Leotta, Lustig i Galeatti consider c
traumatismul nu face clect s arate existena unui proces tumoral latent.
Meyerling i colab. au artat c, din 152 de cazuri de fibrosarcoame, la 31 a
existat n antecedente un traumatism mai mare sau mai mic. Ivins (1954)
acord o importan i mai mare traumatismului, pe care l ntlnete n 25%
din cazuri. Goidanich i Venturi (1958) l ntlnesc n 20,93% d'in cazuri.
n osteosarcom s-au nregistrat urmtoarele frecvene ale traumatismelor
n antecedente: Gross 50%; Putti 47,16%; Kocher 30%; Thiern 13%; Sa-
brazes i colab. 12%. Unii autori (Tedanat, Delbet, Brault etc.) neag totui
rolul traumatismului, iar alii, ca Segoud, consider c este necesar s se nde-
plineasc urmtoarele condiii, pentru a se putea stabili din punct de vedere
al expertizei capacitii de munc interdependena dintre traumatism i
sarcom:
1) integritatea anterioar absolut a regiunii traumatizate;
2) un traumatism destul de intens, care s fi lsat urme pe locul de apli
care;
3) identitatea absolut dintre punctul traumatizat i locul unde apare
tumoarea;
4) intervalul scurs ntre traum i primele simptome ale tumorii s nu
fie mai mic de 46 sptmni i nici mai mare de 3 ani;
5.) s existe o continuitate n apariia manifestrilor patologice pe
locul lezat;
6) n msura posibilitilor, diagnosticul clinic al tumorii maligne s fie
confirmat i de un examen anatomopatologic.
Dei n majoritatea cazurilor toate aceste condiii snt greu de realizat,
ele snt indispensabile pentru a putea afirma existena unei eventuale relaii
ntre momentul traumatismului i apariia tumorii osoase (Segoud).
171
Odat stabilite caracteristicile debutului se trece la al doilea subcapitol
al istoricului afeciunii i anume la aflarea modului n care a evoluat acesta.
Se va descrie astfel evoluia durerii (treptat progresiv, treptat regresiv,
cu exacerbri, cu dispariii pentru o perioad, cum se ntmpl n aa-numitul
i n prezent contestatul sindrom Kummel-Verneuil etc.), precum i caracteris-
ticile durerii (localizat sau cu iradieri, lancinant, nsoit de arsuri etc.).
Apoi se va descrie evoluia celorlalte simptome, a tumefaciei, impotenei
funcionale, febrei, diformitilor etc.; se va ajunge astfel la starea actual,
subiectiv, care trebuie, de asemenea, descris pe larg.
Ultimul subcapitol al istoricului afeciunii cuprinde relatarea eventualelor
tratamente efectuate, precum i a rezultatelor obinute. Cunoaterea diverselor
tratamente aplicate ne este util atlt pentru dirijarea planului terapeutic
care urmeaz s fie alctuit, ct i pentru determinarea eventualelor complicaii
survenite n urma tratamentelor. Astfel, este cunoscut complicaia deosebit
de neplcut care poate s apar n cursul tratamentului general cu cortizon
sau cu derivai ai acestuia, i anume apariia decalcifierilor intense i a frac-
turilor consecutive, n 1952, Demartini, Grokoert i Regan au raportat primele
5 cazuri de fracturi de coloan vertebral la bolnavii tratai intensiv cu corti-
zon. Aceti autori nu incriminau ns cortizonul n etiopatogenia decalcifieri-
lor, pe care le considerau drept urmri ale menopauzei sau ale afeciunilor
reumatice severe pe care le prezentau bolnavii, n. acelai an, Teicher si Nelson
raporteaz cazul unei tinere femei, care suferind de pemfigus vulgar a fost
tratat timp de trei ani cu cortizon i la care s-a produsc o fractur multipl
kt; ^^^^^^^^^^^i^^^^^jVix^j. ^^ft&^^aj&fce^^^bi^ *'>'Hi?i Trajfbi-
teaz cazul unei alte bolnave, n vrst de 58 de ani, care primise 130 mg
corticotropin pe zi, timp de 3 luni, pentru tratamentul lupusului eritematos
diseminat pe care l prezenta i care a suferit o fractur consecutiv ntre
D12 i L2. In 1953 De Seze, Hubalt i Reiner au consemnat alte ^ cazuri de
fracturi n urma tratamentului intens cu cortizon, dintre care 3 fracturi de
coloan vertebral i una de col femural, n 1954, Gurtis i colab. prezint
alte 5 cazuri de fracturi de coloan vertebral, aprute toate la bolnavi tra-
tai intensiv cu cortizon si corticotropin, n doze de 100200 mg zilnic, timp
de 12 luni. n 1957 am prezentat i noi 2 cazuri. 1 Numrul cazurilor de
fracturi postcorticozonice a crescut mult n anii urmtori.
Dup ce s-au stabilit i tratamentele efectuate n prealabil, cu notarea
rezultatelor i a eventualelor complicaii survenite, se trece la examenul
general, obiectiv, al bolnavului.
Bibliografie
ANCUSA M., POPA L, GIURGIU L, PETGU I - Aspecte ale morbiditii prin mal-
formaii congenitale, Timioara medical, 1967, l, l, 33 40.
ARSENI C.,'BACIU CL., ROVENA N. Dismetaboliile osoase, Viaa medical, Bucu-
reti, 1966, 13, 3, 145-156.
BACIU CL. Contribuia lui V. Babe la studiul afeciunilor aparatului, locomotor Orto-
pedia (Buc.), 1956 , l, l, 16 22.
BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU-GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului
locomotor. Viaa Medical, 1978, 23, 12, 533 572
BACIU CL., CRISTESCU ELENA Natrium-fluoridul n tratamentul osteoporozelor
primare. Viaa Medical, 1979, 26, 11, 519-526.
1
CI. Baciu, Gh. Radu Fracturi de col femural n urma administrrii de cortizon,
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.III.1957.
172
BERNSTEIN D.S., SADOWSKI N., HEGSTEAD D.M., GURI C.D., STARE F.J.-
Prevalence of osteoporosis in High and low fluoride areas in North Dakota",
J. Amer. Med. Ass., 1966, 198, 499-504.
COLEY L. Traumatic bone sarcoma, Amer. J. Surg., 1926, 83, 554 560. DE LUCCHI
G. Eredita ed ortopedia, Gappeli, Bologna, 1942. DE SEZE i colab. L'osteome
osteoide, Sem. Hop. Paris, 1955, 31, 30/4, 157 164. DEMARTINI F., GROKOERT
A.W., REGAN C. Fractures of the vertebral spine,
J. Amer. med. Ass., 1952, 149, 750-752. DENISGHI A. Malformaiile
congenitale ale aparatului locomotor, Ed. medical,
Bucureti, 1968. DOBOIU C., BACIU CL., TOMESCU D. - Traumatologie
sportiv, Ed. tineretului,
Bucureti, 1958.
FERY A., SOMMELET J., SCHMITT D. LIPP B. - Avulsion bilaterale simultanee des
tendons quadricipital et rotulien et rupture du tendon tricipital chez un hemodia-
lyse hyperparahyrodien, Rev. Chir. orthop., 1978, 64, 2, 175 181. FRANKE J.
Die Knochenfluorose, Therapiewoche, 1973, 43, 73, 7 10. GIORDANO A., MATTURI L.,
GUBI E. Aspeti istiochimici della osteogenesi imper-
fetta nel quadro della enzimopenie ereditarie, Folis hered, path. (Milano), 1961,
10, 2, 123 134. GOIDANICH I.F., VENTURI R. - Primar fibrosarcome del
osso, Chir., Organi Mov.,
1968, 46, l, 1-90.
KONIG F. Die Tuberkulose der Gelenke, Verlag Urban, Schwarzenberg, 1930.
LERICHE R. Physiologie pathologique et traitement chirurgical des maladies arteriel-
les de la vaso-motricite, Paris, 1945, p. 109 110. LOTEM M., ROBSON M.D.,
ROSENFELD J.B. Spontaneous rupture of the tendon
in patients on chronic hemodialysis, Ann. rheum. pis., 1974, 33, 5, 428 429.
MARIAN I. Manifestri osteoarticulare ale sifilisului ereditar, Ed. Universul, Bucureti,
1933. MARINESCU-SLATINA N. Sarcom gigantocelular manifestat la scurt
interval dup
un oc traumatic puternic, Spitalul, 1927, 47, l, 22.
MILCU T., MAXIMILIAN G. Genetica uman, Ed. tiinific, Bucureti, 1966.
MURPHY K.J. MAC PHEE J. Tears of major tendon in chronic acidosis witn elastosis,
J. Bone J. Surg., 1965, 47-A. l 253-1 258. NICKE W. Industrieverletzungen.
Art und Hufigkeit von Unfallverletzungen, Folia
Traumatologica. Geigy, Basel, 1976, 1 10. OMBREDANNE L., MATHIEU P.
Trite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson, Paris,
1937. . PERSCH W.F., BIRKNER H. Bilaterale traumatische Ruptur der
Pattelarsehne bei
Renaler Osteopathie, Akt. Traumat, 1976, 6, 51 53. ' PRESTON E.T.,
ADICOFF A. - Hyperparathyroidism with avulsion of three major
tendons, New Engl. J. Med., 1962, 266, 968-971. PRICE K.H.G. Primarily
bone-tumors an their relationship with the skeletal develop-
ment, J. Bone Jt Surg., 1958, 40-B, 3, 574-594. SKRE HAVARD
Thalidomide embryopathy and neuropathy. Some correlation with
embriology and teratology, Norvegian Universities Press, Bergen, 1963.
173
174
175
175
176
Dou date antropometrice care trebuie obligatoriu notate n foaia de ob-
servaie snt greutatea i nlimea bolnavului. Urmrirea evoluiei greutii
are va/oare m afeciunile cronice. Se cunoate importana acestui semn n
tuberculoza osteoarticular. nlimea se poate modifica si ea, uneori impresio-
nant, ntr-un caz de neurofibromatoz Recklinghausen form cifotic (fig.
86), bolnavul a descrescut n 20 de arii cu
peste 20 cm.
Tegumentul
Dup impresia general format asupra
bolnavului se va trece la examenul mai
amnunit al tuturor organelor, aparatelor
i sistemelor. Tegumentul va fi primul care
va fi cercetat, aspectul lui fiind adesea
caracteristic.
Se va nota culoarea tegumentului,
consistena lui (subire, suplu, neted,
aspru, gros, rugos etc.), gradul lui de
umectare (umed, gras, uscat etc.), pre-um
i existena eventualilor pigmeni sau
cicatrice.
In cazul leziunilor traumatice, se vor
nota aspectele contuziilor, escoriaiilor
sau plgilor. Diagnosticele se vor redacta
astfel;
Contuzie a feei (ext., int., ant., post.
etc.) a regiunii (gamb, coaps etc.) pe o
suprafa de .... cm2, cu hematom (neinfectat
sau infectat), de mrimea (pumn, cap de ft
etc.) sau cu necroz secundar (dac este
cazul).
Excoriatie (unic sau multipl, linear sau curbilinie, ntrerupt sau con-
tinu), lung de ... cm, pe faa (ext., int., ant., post. etc.) a regiunii (gt, brae
etc.).
Plag recent sau veche (se va specifica vechimea n ore sau zile), prin
nepare, tiere, zdrobire, mpucare, schije etc., interesnd esuturile (n ordinea
profunzimii cu referiri speciale n cazul leziunilor neurovasculare), lung de
... cm, profund de ... cm, pe faa (ant., post., int., ext., etc.) a regiunii (ante-
bra, picior etc.).
Dar chiar n afara leziunilor traumatice, patologia aparatului locomotor,
de static i de prehensiune, este strns legat de patologia tegumentului. Un
numr nsemnat de afeciuni ortopedice se complic cu afeciuni cutanate
i invers, un numr nsemnat de afeciuni dermatologice pot s aib repercu-
siuni importante asupra oaselor i articulaiilor.
Boala amniotic Ombredanne se caracterizeaz astfel i prin prezena
anurilor congenitale i a stigmatelor cutanate. anurile congenitale se n-
tlnesc mai ales la membrele inferioare si snt cu att mai adnci si rnai circulare,
177
cu cit segmentul este mai hipertrofiat prin staz vascular. Stigmatele cuta-
nate -se prezint sub forma unor cicatrice tegumentare discrete, care pot s
arate uneori malformaii osoase subiacente. Rdulescu a observat existena
unui stigmat cutanat chiar n dreptul unei lipse pariale a peroneului.
Bolnavii suferind de neurofibromatoza Recklinghausen prezint, de ase-
menea, unele aspecte caracteristice ale tegumentului. Pe tot ntinsul acestuia
se pot observa pete pigmentare, cafenii-brune (cafe au lait"), de dimensiuni
variabile, precum si o serie de tumorete cutanate sesile, pediculate sau molus-
coide, dintre care una, tumoarea regin", este de dimensiuni mai mari, precum
i o serie de tumori mai mici, oblungi, nervoase, alungite n sensul direciei
nervilor (fig. 86).
Neurofibromatoza Recklinghausen se nsoete adesea de resorbii osoase1,
induse, fr ndoial, aa cum remarc Rdulescu i Robnescu, de interesarea
nervului aa-zis trofic al osului i de tulburrile endocrine care nsoesc afec-
iunea. Lipsa de dezvoltare a unui segment de membru (agenezia) sau chiar
a unui membru ntreg, dar mai ales pseudartroza congenital a tibiei snt
considerate c se datoresc, de asemenea, neurofibromatozei.
Schintz propune urmtoarea clasificare a leziunilor osoase asociate
neurofibromatozei Recklinghausen: 1) atrofii pariale i oprire n dezvol-
tare; 2) hipertrofii pariale i dezvoltri anormale; 3) eroziuni osoase dato-
rite presiunii tumorilor; 4) osteoporoza i osteomalacii ale oaselor lungi i
ale vertebrelor.
Printre leziunile osoase se afl cifoscolioza, osteomalacia, pseudartroza
i inflexiunile congenitale ale tibiei i peroneului, aspectele chistice izo-
late, ageneziile [craniofaciale, malare, ale calotei craniene, sternale (de-
scrise de Garriere), vertebrale, realiznd sindromul Klippel-Feil, radiale,
cubitale, peroniere etc.] i hipertrofiile.
De Moraes consider c i boala a doua Kohler (epifizita metatarsiene-
lor) nu ar fi dect o form osoas frust a neurofibromatozei Recklinghau-
sen de tip Thibierge; la toi bolnavii care prezint epifizite metatarsiene,
el a observat pata tegumentar de culoarea cafelei cu lapte, descris
de Ducroquet la incurbaiile i pseudoartrozele congenitale 2
ale tibiei.1
i n cadrul simptomatologiei displaziilor fibroase se ntlnesc adesea
modificri tegumentare, de culoarea cafelei cu lapte sau galben deschis,
pielea pstrndu-i o grosime i o suplee normal. Aceste tulburri de
pigmentare snt d^sp^se. d<a> v^gxila. de aceeai parte cu leziunile osoase.
Prezena lor a permis o ierarhizare clinic a diverselor forme de displazii
fibroase.
1) Forma osoas pur, monoostic (boala Jaffe-Lichtenstein tipic);
2) forma osoas asociat cu tulburri de pigmentare;
3) forma osoas asociat cu pubertate precoce;
4) forma osoas asociat i cu tulburri de pigmentare i cu pubertate
precoce, care realizeaz deci sindromul Albright.
178
n sindromul Albright, petele snt de obicei plane i numai rareori apar
ca nite nevi proemineni pe frunte, ceaf, gt, piept, abdomen i pe
membre, respectnd unilateralitatea leziunilor osoase.
Sindromul Ehlers-Danlos, caracterizat prin modificri scheletice im-
portante i hipermobilitate articular, se nsoete i de o marcat hiper-
laxitate i hiperfragilitate a tegumentului.
Sindromul Hurler, o alt dismetabolie enzimogenic. caracterizat
prin tulburri scheletice diafizoepifizare tipice, prezint manifestri cuta-
nate dintre cele mai variate.
Vom continua enumerarea corelaiilor patologice, amintind unele afec-
iuni dermatologice care se nsoesc de manifestri ale organelor aparatului
locomotor.
n sindromul de ihtioz descuamativ circumscris Degos, erupiei
eritemoscuamoas circinat cu evoluie n puseuri recidivante i se aso-
ciaz o osteoporoz generalizat.
n sindromul de sclerodermie progresiv Thibierge-Weissenbach apar
de obicei numeroase calcificri generalizate pe esuturile moi ale ntregului
aparat locomotor i excepional se fac remarcate i procese de osteoliz ma-
siv ale coastelor i coloanei cervicale (T.J. Haverbush i colab., 1974).
Boala Kaposi (sindromul hemoragie multiplu idiopatic, sarcomatoza
multipl hemoragic, maladia angiomatoas, sarcomul idiopatic pigmentos
etc.) descris de acest autor nc din anul 1872, prezint n unele cazuri i
manifestri osoase1 . Relativa raritate a cazurilor de sarcorn Kaposi (Kessler
nu a putut s adune din literatur dect 600 de cazuri) a fcut ca modific-
rile osoase, ntlnite destul de rar, s fie puin studiate. Leziunile de atrofie
osoas pot s reprezinte mai curnd urmrile trofice secundare proceselor
angioneurale de vecintate, asemntor tulburrilor neurotrofice din spina
bifida neurologic sau sclerodermii. Imaginile radiologice cu leziuni ntinse
pot s fie, de asemenea, interpretate (Kessler) ca datorndu-se procesului
de angioreticuloz malign, care are o origine multicentric i se dezvolt
concomitent n tegument i schelet.
n lepr, apar de asemenea, leziuni osoase care au fost semnalate i
studiate pentru prima dat de V. Babe. Leziunile snt caracterizate prin-
tr-o atrofie osoas i chiar prin resorbia care ncepe la vrful degetelor;
de asemenea, se poate constata dispariia complet a unuia sau mai mul-
tor oase ale minilor i picioarelor, n afar de aceste leziuni, V. Babe a
mai pus n eviden i existena nodulilor leproi ai mduvei oaselor,
precum i infiltraia leproas difuz a mduvei oaselor i periostului, cu
deschiderea ulceroas a articulaiilor sau cu necroza i amputaia spon-
tan a falangelor, n aceast infiltraie, Babe a observat i descris nite
celule particulare foarte mari, un fel de macrofage, care conin globi le-
proi, hematii i resturi celulare.
Micozele prezint adesea nu numai manifestri tegumentare, ci i
manifestri osteoarticulare. Aspergiloza, blastomicoza, actinomicoza, sporo-
tricoza etc. pot s dea periostite, gome, abcese intraosoase i osteomielite
(fig. 87), cu aspecte clinicoradiologice diferite, care adesea ridic probleme
dificile de diagnostic diferenial. De obicei, localizarea osoas sau osteoarti-
cular reprezint doar un epifenomen, dup manifestrile tegumentare. Dar
1
M. lonescu, G. Broteanu, CI. Baciu, Gh. Buzescu Asupra sarcomului Kaposi,
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 27.11.1962.
12* 179
debutul poate fi si osteoarticular. Periostitele limitate la un singur os,
precum i abcesele intraosoase, care atrag ulceraii tegumentare consecutive
snt destul de frecvente.
Se poate vorbi de o predilecie de localizare osteoarticular a diferite-
lor micoze. Astfel, madurella are predilecie pentru picior, realiznd sindro-
mul complex al piciorului de Madura", n care snt interesate toate esutu-
rile, de la tegument i pn la os. i la noi n ar au fost descrise cazuri
de picior de Madura, majoritatea din ele
necesitnd amputaia. Un al 6-lea caz,
prezentat de Pintilie, Gondeescu i
Denischi n 1953 1 a fost rezolvat prin
cura focarelor osteitice i prin plastia
tegumentar Filatov.
Unele cazuri de osteopoikilie se
nsoesc de dermatofibroz lenticular
diseminat (Busch, Ollendorf, vab,
Gherman etc.). Aceste leziuni ale tegu-
mentului se caracterizeaz prin infiltraii
difuze, simetrice i snt localizate atipic pe
spate, fese i coapse. Busch le-a gsit n 6
din cele 15 cazuri studiate i a constatat c
i modific aspectul, pe msur ce
bolnavul nainteaz n vrst, spre
deosebire de afirmaia clasic, potrivit
creia leziunile cutanate ar rmne sta-
ionare. In copilrie s-ar prezenta ca
puncte galbene, pn la mrimea unui
bob de fasole, infiltrate n tegument, iai
dup pubertate devin brune i se acoperii cu
pr.
O alt distrofic osoas nsoit de
leziuni tegumentare este i boala Paget
Potrivit prerii lui Gottron i Nikolowski, leziunile apar n specia
la sini si la organele genitale sub forma unor plci de diferite mrimi
plate, erodate, netede sau uor zgrunuroase, de obicei umede i mai ra
acoperite cu o crust. Spre deosebire de eczema vulgar, acestea pre
zint o margine neted, circular, de culoare roie, intens i se nsoesc d
un prurit moderat. Diagnosticul definitiv al leziunilor cutanate din boal
Paget nu se poate face dect pe baza examenului histologic. Pe cupe s<
observ n banda epidural celule specifice, dar nu conin pigmeni i sn
izolate sau grupate, fr s se ajung la o ptrundere invadant a cutisu
lui. n strom se observ o infiltraie limfoplasmocitar, ceea ce ne poat
face s ne gndim la un carcinom incipient. Dat fiind localizarea frecvent
a leziunilor la sn, boala Paget se nsoete destul de frecvent cu caricen;
sinului.
Carcinoarne ale tegumentului pot s apar ns nu numai dup boal
Paget, ci i dup osteomielitele cronice. Mittermaier descrie astfel un cai
1
D. Pintilie, M. Condeescu, A. Denischi Tratamentul conservator al picioruli
de Madura prin plastie cutanat Filatov, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de chirurgie
16.XII.1953.
180
181
fiind vorba de un dismorfism scheletic, n sensul alungirii segmente]
osoase, pe teren angiomatos.
Sindromul Servelle, descris n 1947, este de asemenea un sindrom
angiomatoz varicoas, dar cu hipotrofie osoas1 . n cazul sindromul
Servelle, trunchiurile venoase profunde snt respectate, fiind interesa
numai vasele secundare, colaterale, superficiale sau profunde. Diagnos cui
localizrii ectaziilor se poate face doar prin flebografie. Asemnar cu
sindroamele de angiomatoz cu hipertrofie de membru inferior es nc
discutat. Martinet i Toubiana nu fac distincia dintre angiomato varicoas
i sindromul Klippel-Trenaunay, socotind c de fapt snt doi manifestri
diferite ca form, dar care in de aceleai tulburri ale sistem lui venos.
Servelle si Piguet consider ns c este vorba de dou sindroan deosebite.
Goidanich i Companaci (1962), studiind 94 de cazuri de angiomato cu
diferite rsunete osoase, ajung la concluzia c toate sindroamele d scrise
anterior trebuie nglobate n cadrul hamartoamelor vasculare. Hamg
toamele vasculare de origine congenital trebuie
deosebite de hiperplaziile vascula secundare.
Cum afirm aceti autori, h martoamele
vasculare se .pot mpri n categorii: 1)
hamartoame vasculare, cut nate i
subcutanate, localizate; 2) hams toarne
vasculare localizate, profunde; 3) h rnartoarne
vasculare profunde i extinse; hamartoame
vasculare profunde multip]
5) hamartoa
me vasculare
profunde
difuz
6) osteohiper
plazie
infantil
angioectatk
Toate aceste
categorii de
hamartoame
pot nsoi
de alungiri
sau scurtri
membru (fig.
89).
Prezena hipertricozei va fi, de m menea,
notat n cadrul examenului teg mentului.
Ea poate fi generalizat, ca forma
intrauterin a displaziei periosti
(osteogeneza imperfect Varolik) sau lo<
lizat la nivelul leziunei, ca n spina bifk
182
iune deosebit de rar, precum i sindromul Copeman-Ackerman1, care const
n prezena la nivelul articulaiilor sacro-iliace a unor noduli lipomatoi dure-
roi, care pot s simuleze o sciatic vertebral. Existena eventualilor no-
duli care se palpeaz sub tegumente constituie semne importante n dia-
gnosticul unor afeciuni. Astfel, nodulii care apar pe partea lateral a articu-
laiilor interfalangiene ale minii, cunoscui sub denumirea de nodozitile
Heberden", indic existena unor procese artrozice. Nodulii de form ova-
lar, de consisten ferm, fibroas, care ader la tegumentul feei palmare
a minii snt caracteristici bolii Dupuytren. Nodulii cu caracteristici asem-
ntoare care se observ n regiunea plantar snt caracteristici bolii Leder-
house, iar cei care se observ pe faa dorsal a penisului snt caracteristici
bolii La Peyronie. Nodulii Dupuytren, nodulii Lederhouse si nodulii La
Peyronie apar n colagenoze, n cazuri izolate, alctuind o triad patogno-
monic.
Ganglionii
n continuare, se va controla prezena eventualelor adenopatii, notn-
du-se caracteristicile acestora. Este tiut astfel c o micropoliadenopatie
generalizat, ca i depistarea ganglionului supraepitrohlean, pot constitui
elemente de suspiciune n favoarea unui lues. Adenopatia tuberculoas are,
de asemenea, caracteristicile ei bine cunoscute.
Examenul otorinolaringologic
La adult, ordinea fireasc a examenului general cuprinde examenul
gurii i al faringelui. La copii este de preferat s se fac acest examen spre
sfrit, deoarece copilul va plinge, nu se va lsa cercetat i va fi apoi
agitat n tot cursul examinrii.
Examenul gurii urmrete punerea n eviden a vreunei eventuale
anomalii congenitale, cum ar fi buza de iepure i palatoschizisul. Cunoscut
fiind importana focarelor de infecie n etiopatogenia afeciunilor reumatis-
male, se vor controla cu atenie amigdalele pentru a se vedea dac bolnavul
nu sufer de amigdalit cronic criptic. Studiile efectuate de Zaepin,
Meaghi i Kosova au artat c n spondilartrita anchilopoietic, cauza
bolii a fost o amigdalit cronic n 70% din cazuri, la toi aceti bolnavi
fiind descoperit n faringe prezena streptococului hemolitic.
Unele afeciuni ale aparatului locomotor determin tulburri grave
laringofaringiene. Printre acestea amintim morbul Pott suboccipital, sin-
dromul Grisel, precum i spondiloza cervical, asupra creia a insistat
A. Laskievicz (1958).
1
M. lonescu, CI. Baciu, D. Chiriac Sindromul Copeman-Ackerman, U.S.S.M.,
Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.IV.1959; CI. Baciu, Gh. Fili-
pescu ttber das lumbale schmerzhafte Sklerolipom (Copeman-Ackerman Syndrom).
IV Congressus Orthopedicus Cechoslovacus, Praga, 10.X.1967; CI. Baciu Le lombalgies
de type Coperman-Ackerman, Congres de la Societe belge d'orthopedie et traumatologie,
Liege, 16.V.1969.
183
n cazurile n care se bnuiete un morb Pott suboccipital sau un sin
drom Grisel, simpla inspecie a gurii i a faringelui nu este suficient i d<
aceea trebuie fcut si un tueu al pereilor faringelui, pentru punerea i
eviden a eventualelor abcese reci anterioare sau a infeciei faringiene
Pentru efectuarea tueului faringian se va aplica pe indexul palpator ui
aprtor metalic special, pentru a-1 feri de muctura involuntar a bol
navului (fig. 90). La copii, o tehnic foarte bun este aceea de a-i strng
nrile i de a-1 obliga astfel s in gura deschis, pentru a putea respira
La nevoie, un examen laringologie de specialitate ne va ajuta la stabilire,
diagnosticului.
Este de remarcat, de asemenea, existena, din fericire excepionala
a unor anchiloze temporomandibulare posttraumatice sau postinflama
torii, leziuni deosebit de importante din punctul de vedere al posibilitile
de anestezie i terapie intensiv la cazurile de deficieni motori, care pre
supun indicarea unor interveniuni chirurgicale mai complexe.
Examenul aparatului auditiv completeaz investigaiile, deoarece unei
boli ale aparatului locomotor se nsoesc de tulburri grave ale aparatul^
auditiv. Astfel, osteopetroza, ca i displazia periostal, se nsoesc frec
vent de hipoacuzie, n osteopetroza, hipoacuzia se datorete comprimri
184
Examenul stomatologic*
Se adreseaz tuturor elementelor componente ale aparatului dento-
rnaxilar: dinii, parodoniul, mucoasa bucal, arcadele alveolare, maxilarele
i limba.
Se va controla, n primul rnd, apariia dinilor n raport cu vrsta,
deoarece erupiile ntrziate reprezint semne revelatoare ale unor afeciuni
generale cum snt: rahitismul, nanismul hipofizar, mixedemul sau disos-
toza cleidocranian, n acestea din urm observndu-se i incluzii dentare.
Aspectul dinilor este, de asemenea, revelator pentru unele afeciuni,
n osteopsatiroza idiopatic Lobstein (forma postnatal a displaziei perios-
stale), dinii, aa cum remarc Apert, snt galben-cenusii i au culoarea
cornului blond", n boala Paget, dinii snt expulzai i maxilarele ngro-
ate. Smalul ptat (pete albe, cretoase de smal) se observ n intoxicaia
cronic cu fluor, atunci cnd ingestia de fluor se face aproximativ pn la
vrsta de 10 ani, fluorul ingerat activnd asupra smalului numai n perioada
de formare i mineralizare. Caria circular simetric a dinilor frontali ne
determin s ne gndim la existena unui rahitism sever sau a tuberculozei.
Distrofiile dentare primare (stabile sau progresive) pot s indice, de
asemenea, unele afeciuni, care intereseaz i aparatul locomotor. Existena
unor dini n ferstru nu constituie n mod obligatoriu un stigmat de lues
congenital, dar dac acestor dini li se adaug i celelalte dou simptome
ale triadei Hutchinson, se impune orientarea spre diagnosticul de lues con-
genital.
Hipoplaziile dentare situate n treimea ocluzal a coroanelor incisivilor
centrali, caninilor i primilor molari se poate observa n luesul congenital,
n care foliculul dentar este atacat n ultima lun a vieii intrauterine i In
primele ase luni ale vieii extrauterine. Hipoplaziile situate n treimea
ocluzal a premolarilor, incisivilor centrali, caninilor i primilor molari se
poate observa n rahitism, afeciune care acioneaz n special n perioada
de vrsta cuprins ntre 6 luni i 3 ani.
Prezena eventualelor carii dentare sau a granuloamelor dentare va fi
sistematic semnalat, cunoscut fiind importana acestor focare de infecie
n etiopatogenia afeciunilor reumatismale.
Anomaliile dento-maxilare pot s aib, de asemenea, corespondene
cu unele afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, ocluzia deschis fron-
tal asociat cu hipoplazii ale dinilor frontali permaneni si ale molarului
de ase ani are de obicei drept cauz rahitismul primei copilrii. Prognaia
mandibular anatomic cu macroglosie reprezint un simptom al acro-
megaliei juvenile, endognaia superioar apare frecvent n tulburrile res-
piratorii ale deviaiilor vertebrale, iar retrognaia sau micrognaia superi-
oar se poate observa n cazurile de condrodistrofii, datorit inhibrii cre-
terii sincondrozelor bazei craniului.
Nu trebuie neglijat, de asemenea, nici patologia tumoral dentomaxi-
lar, foarte asemntoare din punct de vedere histologic cu patologia tumo-
ral osoas. Amintim astfel numai existena mai frecvent a tumorilor cu
mieloplaxe n aceast regiune.
* Redactat cu colaborarea dr. Olga Sava.
185
Examenul oftalmologie
i acest examen ne poate orienta ctre im diagnostic. Astfel, n dis-
plazia periostal se ntlnete, ca un semn clinic particular, culoarea albas-tr-
cenuie sau albastr nchis a scleroticelor (semnul Edowes i Ammon) clnd
aspectul de ochi artificiali, de ppu (semnul Rdulescu). Pentru Haas,
aceast culoare s-ar datora pigmentului coroidian, care se vede prin
membrana sclerotic foarte subiat i transparent, efect al displaziei.
186
i considerarea afeciunilor aparatului locomotor separat de capacitatea
funcional a inimii i vaselor pot s aib urmrile cele mai nefaste pentru
bolnav.
187
Kamieth (1958) atrage atenia asupra displaziilor coloanei vertebn
dorsale, ca factor etiologic favorizant al ulcerului gastroduodenal.
In cadrul examenului aparatului digestiv, examenul rectului, fie pi
tueu, fie prin rectoscopie, capt o deosebit importan. Rectul pof
constitui sediul unor infecii de focar capabile s determine apariia reun
tismului cronic inflamator. Rectitele, hemoroizii i prostatitele ocup prin
loc printre infeciile de focar cu acest sediu.
Tueul rectal va da informaii preioase asupra afeciunilor sacrul
coccisului i articulaiilor sacroiliace. n coccidodinie, prin deplasarea ]
inte a coccisului, vrful acestuia se poate palpa ca o proeminen dur faa
posterioar a rectului, n tuberculoza sacroiliac, tuseul rectal e dureros,
n special la copii, deoarece la aduli se poate palpa numai p: la nivelul
S/vSy- n schimb, la acetia din urm se poate pune n evidei prezena
zonelor infiltrative sau chiar a abceselor reci intrapelviene. Dej tarea
abceselor reci intrapelviene prin tueu rectal constituie un simpt att de
important, nct Richet l consider semnul principal al osteoartri tuberculoase
sacroiliace.
Dei n fracturile de bazin leziunile rectului se ntlnesc excepio (n
0,66% din cazuri) (Firic i colab.), tuseul rectal este obligatoriu, cazul
leziunilor de rect provocate de un fragment iliac sau de ischio: fracturat i
dislocat, tuseul este destul de demonstrativ, punnd n e den prezena
hemoragiei endorectale i a unei bree parietale simple i prin care trec
ansele intestinului subire.
188
vezic va fi diagnosticat tot pe baza cateterismului practicat cu sonda
moale Nelaton. n acest caz, se recolteaz o cantitate mic de urin. Hema-
turia de origine vezical nu trebuie confundat cu hematuria uretral sau
renal, dependent de un traumatism uretral sau renal concomitent, ape-
ndu-se pentru aceasta la proba celor trei pahare.
Leziuni renale pot fi observate i n cursul tratamentului diferitelor
afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, n tuberculoza osteoarticular,
datorit imobilizrii i administrrii de PAS, calciuria crete intens, ceea
ce atrage la aproximativ 50% dintre bolnavi, aa cum remarc Muckart
(1958), apariia leziunilor precalculoase sau a asa-numitelor plci Randall,
iar la peste 10% se observ chiar prezena calculilor renali.
189
celular grsos, oase, tendoane, muchi, articulaii si piele) de nervii somatic i
anume de ramurile nervului ruinos. Orice factor de iritaie n teritoriu
pelvian va transmite durerea pe cile sensibilitii aferente spre cortex
fiind concomitent raportat i la cile senzitive clin segmentele rahidiene
ceea ce determin apariia unor zone de hipersensibilitate (zonele Head
sau uneori chiar dureri spontane la suprafaa corpului.
Sacralgiile constituie un alt simptom ginecologic de prim ordin, putm
s fie provocate de orice suferin a ligamentelor i a esuturilor de susi
nere ale uterului, aceste elemente fiind n contact direct, aa cum remarci
Walthard, cu periostul, muchii i aponevrozele din vecintate.
Aa dup cum s-a artat, sarcina atrage modificri importante n sta
tica i locomoia femeii, n plus, ea mai atrage modificri endocrine, vascu
lare i neuro vegetative cu rsunet profund asupra esutului conjunctr al
tuturor articulaiilor centurii pelviene. Cum recunoate i Metzger, ni exist
regiune din corpul femeii *care s nu fie sensibil n cursul sarci nii. Snt
cunoscute astfel simfizalgiile (relaxarea dureroas a simfizeloi descris de
Budin sau mai bine spus sindromul dureros pelvin", cum i denumesc
Lacoomme i Jamain, iar apoi Cotrel), sacralgiile, crampele pulpe piciorului i
tarsalgia gravidelor i luzelor (datorit laxitii articulaiilo tarsiene i
piciorului plat consecutiv). S-a descris chiar un pseudoreumatisr al sarcinii i
luziei, care se manifest prin rahialgii i dureri ale membrele superioare si
inferioare.
Aa-numita substan activ", descris de Courrier i Marois, car
pare s fie relaxina, ar atrage fenomene de relaxare a inelului fibros t
discului interpubian i de tumefiere a masei lui centrale, care prezint
mare afinitate pentru ap. Modificrile esutului conjunctiv al simfizei i
timpul sarcinii au fost remarcate nc din 1599 de Severin Fineau i ape
studiate de Cantiii n 1899. Adesea aceste modificri intereseaz i se
mentele osoase, lsnd impresia unor osteite pubiene de natur tuberci
loas. diagnostic care se pune de multe ori n mod cu totul eronat, mai alt
dac se asociaz intmpltor i o bartholinit cronic fistulizat.
n discurile intervertebrale survin n timpul sarcinii fenomene aserm
ntoare, deoarece discul intervertebral se aseamn cu cel interpubia
att prin structura inelului fibros, cit i prin aceea a masei lui centrale, cai
prezint, de asemenea, o mare afinitate pentru ap. M. Georgescu, CI. Baci i
Luca (1960)1 recunosc trei forme clasice ale discopatiilor ele sarcin: :
rahialgia hiperfoliculinic; 2) hernia de disc intra- sau postpartum; 3) dis
artroza postpartum.
Rahialgiile hiperfoliculinice descrise de Bret i Bardiaux (1951) ap<
izolat, n general ntre 25 i 40 de ani, dup o gestaie dus la termen sau ni
sub forma unor dureri surde, alteori lancinate, paroxistice, ntre omoplal
cu iradieri frecvente intercostale, de obicei unilaterale. Ele se pot nsoi ( o
uoar scolioz sau cifoz cu hiperlordoz compensatorie sau spate pla ori
de dureri cervicale sau lombare.
Dac n aceste condiii de modificare a discului intervertebral gravic
face un efort brusc de ridicare sau sufer un traumatism oarecare, chi
minim, se poate produce o hernie de disc. Acest fapt atrage n mod log
1
M. Georgescu, CI. Baciu, Cecilia Luca Sarcina i discopatiile, U.S.S.M., Simp
zionul Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale", Bucureti, 12.III.1960.
190
necesitatea de a se recomanda cu insisten gravidelor s evite eforturile
<ie ridicare.
Deci, n apariia herniei discale sarcina joac doar un rol favorizant sau
agravant i singur nu poate provoca hernia. Hernia de disc apare n sarcin
nu numai datorit influenelor hormonale, ci i dezechilibrului static al arnie-
rei lombosacrate, provocat de mrimea volumului i a greutii abdomenului,
de exagerarea lordozei lombare i de hipervascularizaia pelvin. Alajouanine
i Thurel (1945) au relatat astfel dou cazuri de lombosciatic n cursul sar-
cinii. O'Connel (1944), din 38 de leziuni discale la femei, constat c la 7 sim-
ptomele au aprut n cursul sarcinii sau n puerperalitate. M. Georgescu,
CI. Baciu i Luca (1959) au publicat dou cazuri de hernii de disc aprute n
cursul unor sarcini duse la termen. Sicard si Sureau (1957) au ntreprins n
aceast problem o interesant anchet, alegnd la ntinplare 100 de cazuri
de hernii de disc operate la femei care au avut srcini n antecedente i
au ajuns la concluzia c 25% dintre bolnave au prezentat simptome de hernie
de disc n cursul sarcinii i deci nu exist nici un raport ntre gradul de paritate
(primipar, secundi- sau multipar) l frecvena herniei. Uneori apar la gra-
vide i forme de sciatic paralizant. O'Connel afirm c sciatica paralizant
ar aprea frecvent la gravide, iar Sicard i Sureau c ar aprea foarte rar,
acetia nesemnalnd nici o sciatic paralizant n statistica lor.
Herniile de disc pot s apar ns nu numai n cursul sarcinii, ci i dup
sarcin. Majoritatea autorilor, acceptnd sarcina drept cauz favorizant a
herniei de disc, nu se refer la gestaia propriu-zis, cu complexul de modifi-
cri endocrine i vasculare de care este legat aceasta, ci la efortul impus de
travaliu.
n sfrit, un ultim aspect al relaiilor dintre sarcin i discopatie este
reprezentat, de discartrozele postpartum. Prin decalcifierile pe care le produce
datorit hiperfunciei paratiroidiene, strilor larvate ale osteomalaciei i hipo-
vitaminozei C, precum i prin modificrije asupra discurilor intervertebrale
de ctre hiperfoliculinemie, sarcina tulbur profund structura acestora, n
apariia acestor discartroze. un rol deosebit l au i particularitile de static
i locomoie ale femeii, despre care s-a mai sorbit. Sarcina, cu ntreaga modifi-
care a echilibrului endocrin, vascular i static pe care o provoac, trebuie
considerat deci ca un factor important, care particip la mecanismul fiziopa-
tologic al discopatiilor. Cele trei forme clinice, rahialgia hiperfoliculinic, hernia
de disc intra- sau postpartum i discartroza postpartum nu snt obligatorii. Cnd
acestea apar, se pot succeda, dar nu obligatoriu, putndu-se sri peste faza de
hernie de disc intra- sau postpartum.
0 problem deosebit de grav o reprezint infeciile osteoarticulare care
survin n urma avorturilor septice, complicate cu septicemii secundare, n
special localizrile vertebrale pun probleme dificile att din punctul de vedere
al diagnosticului diferenial, cit i din punctul de vedere al terapeuticii1.
Examenul endocrin
Numeroase afeciuni ale aparatului locomotor se datoresc tulburrilor
endocrine (artropatiile endocrine, artrozele endocrine, pseudartrozele insufi-
1
CI. Baciu, A. Tudor, I. Rogoz, I. Dobre Ostepmielita vertebral ca urmare a
avorturilor septice U.S.S.M., Societatea de Ortopedie, Filiala Bucureti, 23.XI.1971 .
191
cieniiior sexuali, osteoporozele din mixedem sau boala Cushing, gigantismu
sau nanismul etc.). Din punct de vedere endocrin, examenul ct mai comple
al bolnavului reprezint deci o necesitate.
n osteoza paratiroidian, un semn concludent l constituie palparea i
regiunea paratiroidian a uneia sau mai multor tumorete, care pot fi ade
noame. Chiar Recklinghausen a notat ntr-unul din cazuri c la polul inferio;
al lobului tiroidian drept se gsea o tumoret de mrimea unei nuci.
Faptele de observaie permit frecvent stabilirea unei strnse legturi ntre
tulburrile endocrine i anumite diformiti locale ale aparatului locomotor
Boala Paget i acromegalia se prezint sub aspecte clinice destul de carac-
teristice, care au fost descrise la tipul constituional.
Cum remarca Al. Rdulescu boala scoliotic" ncepe cu predilecie ntre
10 si 12 ani, printr-un tablou clinic destul de caracteristic:
Copilul crete n lungime ntr-un timp foarte scurt, dei se alimenteaz cu mult
mai insuficient dect nainte. Aceti copii snt palizi, iar prin examenul sngelui se pune
n eviden anemia hipocrom. Musculatura lor este mai puin tonic, de aceea obosesc
repede. Uneori, aceti copii transpir noaptea i se plng de durere fie ntre omoplai,
fie vag, fr s poat preciza locul, dar cu oarecare iradiaii spre abdomen. Muli dintre
bolnavi au tulburri evidente endocrine i la marea majoritate se observ o hipertrofie
mai mult sau mai puin nsemnat a corpului tiroid. Metabolismul bazai este modificat.
Unii dintre bolnavi, puini la numr, snt apatici, obosesc repede i ncep s aib de
la o vreme o activitate colar de valoare mai sczut; ceilali,, dimpotriv, snt mai
iritabili, cu pielea uor umed, aynd din cnd n cnd insomnii. La fete se observ des
i tulburri menstruale n acest interval de timp".
Dar nu numai scolioza, ci i alte afeciuni ale aparatului locomotor snt
legate de tulburrile endocrine. Aproape o treime dintre bolnavii care prezint
coxa vara esenial a adolescenilor snt adipozohipogenitali, prezint o obezi-
tate limitat la trunchi, bazin i rdcinile membrelor, sint voluminoi, au
pubis glabru, testicule mici i uneori ectopice. n alte cazuri, aa cum remarc
Apert, coxa (-'ara esenial a adolescenilor se observ din contr la adipozo-
hipergenitali, care prezint o dezvoltare genital i menstre precoce.
Piciorul plat al adolescenei este legat, ca i scolioza i cifoza, tot de tulbu-
rrile endocrine. Al. Rdulescu i N. Robnescu spuneau:
Tinerii palizi, astenici, crescui rapid n ultimul timp, mrturisesc c se simt
obosii la eforturi mici i au dureri n spate sau la picioare. Uneori, suferina nu are
un corespondent anatomic vizibil, dar totdeauna recunoatem micorarea funcional a
muchilor vertebrali, cifoza adolescenilor sau piciorul plat n devenire. Printre alte
fenomene patologice pe care avem ocazia s le constatm la aceti copii, snt frecvente
afeciunile endocrine: hipo- sau hipertiroidismul, deficiena ovarian, deficiena testi-
cular etc. Pe acest substrat de micorare a rezistenei se dezvolt de la caz la caz:
piciorul plat, scolioza, coxa vara, cifozele sau stri anemice, unele infecii acute sau
cronice (reumatism, tuberculoz), hipertiroidismul i chiar afeciuni psihice"...
La bolnavii cu anumite endocrinopatii, chiar evoluia simplelor fracturi
poate s cunoasc aspecte diferite. Exemplul evoluiei fracturilor la addisonieni
este concludent, n primul rnd pentru c aceti bolnavi prezint o rezisten
foarte sczut la orice fel de leziune sau chiar la efort. Traumatismul poate s
declaneze la un addisonian o agravare a bolii si chiar o criz de hipertensiune,
care trebuie recunoscut i tratat cauzal1. In al doilea rnd, pentru c evoluia
1
CI. Baciu Fractur de clavicul la un bolnav de Addison (prezentare de caz),
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10. X. 1957.
192
formrii cluului la aceti bolnavi care prezint tulburri digestive (hipo
clorhidrie i chiar achilie), diminuarea sediului plasmatic, hiperglicemie i alte
rrea strii coloidale a proteinelor tisulare, poate fi influenat n sens favo
rabil.
Examenul neurologic
Se poate afirma, pe drept cuvnt, c examenul aparatului locomotor ni
este niciodat complet, dac nu este nsoit i de un examen neurologic bine
condus i sistematic. Examinatorul trebuie s posede cunotine temeinice de
neurologie pentru a putea stabili diagnosticul unei afeciuni a aparatului
locomotor. Investigaiile elementare neurologice (determinarea sensibilitii
sub toate formele ei, luarea reflexelor, examenul mobilitii active i pasive,
examenul staticii i mersului etc.) reprezint, n acelai timp, i investigaii
elementare ale examenului aparatului locomotor, de static i de prehensiune.
Aproape toate afeciunile neurologice se manifest i prin tulburri ale
aparatului locomotor i multe din afeciunile aparatului locomotor se nsoesc
de manifestri neurologice. Dintre afeciunile neurologice care se manifest
prin deformarea aparatului locomotor, amintim boala Friedreich, boala Char-
cot-Marie, poliomielita anterioar acut, paraliziile spastice infantile (I.M.C.),
paraliziile nervilor periferici, cu etiopatogeniile cele mai diferite etc.
Dintre afeciunile aparatului locomotor care se pot nsoi de manifestri
neurologice amintim sciatica vertebral prin hernie discal, parezele sau pa-
raliziile datorite fracturilor sau luxaiilor. Greze (1958) remarc printre
afeciunile aparatului locomotor cu manifestri neurologice, cervicartrozele,
care determin prin osteofitoza orificiilor de conjugare i iritarea radicular,
o radiculit cervicobrahial; uneori, prin iritarea plexului nervos ascendent
i a arterei vertebrale, precum i a fibrelor simpatice apare chiar un sindrom
Barre-Lieou.
Considernd c metodele clasice de investigaie neurologic fac parte
integrant din examenul aparatului locomotor, le vom reda i noi din lucr-
rile clasice, ncadrndu-le n capitolul privind examenul aparatului locomotor.
Examenul psihic
n prognosticul afeciunilor aparatului locomotor o mare importan o
prezint att gradul de inteligen, ct i cel de voin ale bolnavului. Bolnavul
trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ
al medicului n perioada de reeducare. De aceea, examenul psihic i supra-
vegherea ndelungat a bolnavului vor furniza date preioase asupra indicaiei
sau contraindieaiei diverselor atitudini terapeutice.
Examenul trebuie fcut cu mult seriozitate, cu att mai mult cu ct nu
totdeauna prima impresie este cea real. Astfel, este cunoscut faptul c infir-
mitile motorii cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor cere-
brale. Prerea greit c aceti copii, uneori ntrziai psihic sau idioi, nu pot
beneficia de nici un tratament trebuie s dispar, deoarece, n majoritatea
cazurilor, tulburrile cerebrale ncep n momentul naterii, astfel nct copiii
nu reuesc s-i formeze gesturile motorii normale. De aceea, n aprecierea nive-
13 Aparatul locomotor, i no
d) interveniile chirurgicale se soldeaz cu instalarea cunoscutei stri de
hipertermie postoperatorie", care nu trebuie confundat cu starea febril.
Bibliografie
BACIU CL., ROBNESCU N. Un nouveau syndrome de hypertrophie du membre infe-
rieur, angiomatose et ossification heterotopique, Acta orthop. belg., 1967, 23, 4,
265-270. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia sistemului
nervos, Ed. Stadion,
Bucureti, 1972. BACIU CL., DENISCHI A. Evolution des fractures chez Ies
addissoniens, Acta orthop.
belg, 1958, 24, 4, 400 405. BENEAUX J i colab. Scolioses et cardiopathies
congenitales, Rev. Chir., orthop.,
1976, 62/8, 781 782.
BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953.
BUSCH C. Osteosclerosis disseminata familiaris, Hasselbachs, Copenhaga, 1936.
COLOIU AL., NICOLAESCU FL., MATEESCU D., DOROBANU V., POPESCU S.,
HATMAN D. Corelaii cutaneo-osteo-articulare, Zilele medicale, Spitalul Colen-
tina, Bucureti, mai, 1977. DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle
une forme clinique de neurofibroma-
tose Recklinghausen, type Thiberge? Acta orthop. belg., 1956, 22, 34, 233 248.
DIMITRIU C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960.
GHERMAN E. Osteopoikilia, Ortopedia, Bucureti, 1956 , l, 3, 269274.
GOIDANICH I.F., CAMPANACCI M. Vascular h'ematomata and infantile angioectatic
osteohyperplasia of the extremities, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-A, 5, 815 842.
GOTTRON H.A., NIKOLOWSKI W. - Die Pagetsche Krankheit, Karzinom der Haut
(Din: Dermatologie und Venerologie" de H.A. Gottron i W. Schonfeld, voi. IV, pg
375381 i 295 339), Georg Thieme Verlag, Stutgart, 1960. GREZE E. Le
manifestations neurologiques des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958,
65, 6, 579-585. HAVERBUSH TH.J., WILDE A.H., HAWK W.A.,
SCHERBEL A.L. - Osteolysis of
the ribs and cervical spine in progressive systemic sclerosis (Sclerodermiej, J. Bone
Surg., 1974, 56-A, 3, 637 640. LASKIEVICZ A. Cervical spondilosis and
otorynological diseases; Arch.Otorynolaryng.,
1958, 67, 3, 292-301.
MIHAI C. Capilarul 'fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1959.
PICARD J.H., KERNEILS J.P. Neurofibromatose Recklinghausen avec osteomalacie
et pseudo-fractures Looser-Milkmann Rev. Rhum., 1955, 3. RDULESCU AL.
Hypertrophie totale du membre inferieur avec naevus flammeus
osteosclerose et acrocinose, /. Radiol. Electrol., Octombrie, 1935. RDULESCU
AL. (n colab. cu RDULESCU ALICE I BACIU CL.) - Ortopedia
chirurgical, voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1956.' RDULESCU AL. - Scoliozele,
Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1961. RDULESCU AL., ROBNESCU N. - Piciorul
plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1952. STOIA L, STROESCU O.,
STROESCU I. Consideraii pe marginea a trei cazuri de
boal Morquio, Med. intern (Suc.), 1961, 13, 12, l, l 691 1 698. ZAEPIN
T.S., MEAGHI L.S., COSSOVA L.K. - Anchiloziruscii spondilartrit i evo
lecenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.
13* 195
Simptome subiective
Bolnavul cu o afeciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau
mai multe simptome ca: durerea, impotenta funcional, atitudinea vicioas
i diformitatea, tulburrile de sensibilitate. Aceste simptome se noteaz n
foaia de observaie la motivele internrii".
Durerea. Este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspec-
tele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie.
Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor
este complex i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim asa-numitele
dureri somatice, condiionate de excitaia extero- i proprioceptorilor, iar
durerile aa-numite viscerale, care se refer la segmentul interoceptiv, se
Intlnesc mult mai rar.
Receptorii sensibilitii tegumentare i ai esutului celular subcutanat
provin dintr-o bogat reea de firioare nervoase dintre care o parte se termin
n esutul celular subcutanat, alta n epiderm i cele mai multe intradermic.
Fibrele nervoase destinate esutului celular subcutanat se termin prin
corpusculii Paccini i corpusculii Ruffini. Fibrele destinate dermei se termin
prin corpusculii Meissner i altele prin extremiti libere A^C. Filetele irtra-
dermice provin din plexul subcutanat i se termin prin fibrele verticale ascen-
dente, puin moniliforme, cu cte un mic buton terminal n stratul mucos
malpighian.
Receptorii sensibilitii musculare, aa cum arat I .T. Niculescu, snt
constituii din fusurile neuromusculare, adevrate stoloestesiometre, ca i
din terminaii fine diseminate n lungul fibrelor musculare, n mod accesoriu,
muchii pot s aib i corpusculi senzitivi de tip Vater-Paccini, aezai n
esuturile conjunctive i n vecintatea vaselor sanguine. In tendoane exist
receptori sub forma corpusculilor din fibre mielinice i se termin n arbori-
zaii fine, ale cror ramuri pot s aib corpusculi Vater-Paccini i Golgi-
Mazzoni.
Periostul are plexur nervoase importante fiind dotat de asemenea, cu
terminaii incapsulate de tip Vater-Paccini i Ruffini. n articulaii exist
fibre nervoase senzitive cu terminaii de tip Vater-Paccini, Krause sau Ruf-
fini, ca i arboraii libere AjC, dispuse n esuturile conjunctive periarti-
culare.
n afar de aceti extero- i proprioceptori, aparatul locomotor posed i
interoceptori anexai vaselor i mduvei oaselor. Dispozitivul nervos peri-
vascular organizeaz in adventicea arterelor i vaselor un complex periferic
nervos destul de complicat, cu terminaii butonate. n jurul vaselor sanguine
au fost gsite i terminaii nervoase senzitive incapsulate, studiate la noi de
Rainer i colaboratorii si. Mduva oaselor posed, de asemenea, o inervaie
bogat. laroevschi a dovedit prezena interoceptorilor din mduva oaselor,
formaiune foarte sensibil la excitaii chimice.
Studiind structura i funcia inframicroscopic a substanei conjunctive
i raportul dintre structurile colagene, substana fundamental i elementele
nervoase, A. Policard a artat c acestea din urma nervi i fibre izolate
snt nconjurate de o teac de colagen mai mult sau mai puin groas, n
funcie de diametrul elementelor, fibrele colagene ale acestor teci avnd o dis-
poziie obinuit. Prin faa lor exterioar, aceste teci snt ataate i solidare
196
fibrelor colagene ambiante ale esutului conjunctiv. Cnd volumul substanei
fundamentale se mrete, prin absorbia de ap ca n edemele interstiiale
ochiurile reelei colagene se dilaj i astfel asupra tecilor fibroase colagene
ale elementelor nervoase se exercit traciuni sau presiuni mai mult sau mai
puin puternice.
Extero- i proprioceptorii snt transformatori specifici ai energiei excita-
iilor mecanice; ei transform energia de presiune n impuls dureros nociceptiv,
care ia drumul nervilor periferici, prin fibrele A, B sau C. n cazul unui trau-
matism, n primul moment se transmit senzaii de contact prin fibrele A, apoi
senzaiile dureroase prin fibrele C.
Fasciculul spinotalamic constituie principala cale de conducere a excita-
iilor dureroase de-a lungul mduvei la creier, acesta nefiind, probabil, singura
cale. Se pare c majoritatea conductorilor sensibilitii dureroase din esuturile
profunde iau aceeai cale cu conductorii din proprioceptori.
Durerea este o senzaie. I.P. Pavlov a artat c excitaia capt nsuiri
noi, transformndu-se n senzaie numai la captul cerebral al analizatorului,
adic n scoar. Dovad snt experienele lui Erofeeva si Psonic, care au creat
reflexe condiionate persistente la durere, precum i posibilitatea pe care o
avem de a suprima durerea prin sugestie, adic prin intermediul celui de-al
doilea sistem de semnalizare, care reprezint o funcie cortical. Metoda refle-
xelor condiionate, excitaia i distrugerea scoarei, precum i observaiile
clinice au artat c scoara reprezint elementul superior de percepere a durerii.
iar cea a lobului parietal superior, n special suprafaa intern, a acestuia se
afl n raportul cel mai intim cu durerea.
Durerea pe care o acuz bolnavul are urmtorele caracteristici: nep-
toare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau pulsatil. Ea poate fi
continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine loca-
lizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund.
Aceiai ageni provocatori (ciupirea, neparea, cldura, curentul elec-
tric etc.) aplicai pe o zon limitat i pentru scurt timp provoac dureri
neptoare", dar aplicai pe o zon mai larg i pentru o perioad de timp
mai lung dau dureri arztoare". Durerile pulsatile" rezult din coliziunea
undei pulsatile cu organele sensibile la durere.
Proiecia senzaiei dureroase i localizarea durerii la tegument se pot
realiza cu unele mici erori,deoarece claritatea i ntinderea proieciei pot s
varieze. Durerea profund este adesea descris ca fiind difuz i vag localizat.
n cazurile care impulsurile iniiale care merg de-a lungul cii pentru
durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau natere unei senzaii proiectate
n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci, apare o
durere patologic proiectat. Th. C. Ruch (1963) consider c sciatica verte-
bral reprezint o astfel de durere patologic proiectat.
n cazurile n care durerea este proiectat ntr-o zon ndeprtat fa
de punctul de excitare al organului terminal i n general superficial fa de
acest punct, apare o durere referit. Tot Th. C. Ruch (1963) consider c majo-
ritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determin
astfel de dureri referite (fig. 91).
Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi
nbuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat,
deoarece tinde s iradieze. Ea este deosebit de neplcut i chiar provoac
grea.
197
Sensibilitatea structurilor esuturilor este n funcie de gradul de
inervare Cel mai sensibil este corpul muscular, urmat n ordine
descrescnd de fascii tendoane, capsule fibroase articulare, ligamente i
periost (V.T. Inmann J.B. Saunders, 1944). Contracia normal a
muchilor n timpul micrilo nu provoac durere dect dac muchiul
este ischemic. Durerea care rezult din activitatea muchiului ischemic
este cunoscut sub denumirea de claudi caie intermitent".
198
Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput
diagnosticul. Astfel, dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care
la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din mem-
brele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea
este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reu-
matism poliarticular. Dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se
nsoete de hidartroz, bolnavul prezint o hidartroz intermitent.
Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte
atenia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bolnav. Exemple
tipice le constituie durerea de genunchi, n cazurile afeciunilor soldului i
durerile n centur, la bolnavii cu afeciuni ale coloanei vertebrale.
n alte cazuri, dimpotriv, durerea lipsete, dei leziunea local are o
evoluie grav, cum se ntmpl n artritele tabetice, n artritele siringomieli-
tice sau n analgia congenital. Ultima afeciune, relativ puin cunoscut,
dei a fost descris nc din anul 1938 const n determinarea congenital to-
tal sau parial a posibilitilor exteroceptive de sesizare a impulsurilor dure-
roase, organismul fiind astfel lipsit de cel mai important sistem de alarm.
Noxele care se adresez tegumentului sau scheletului nu mai provoac apa-
riia durerii, ceea ce permite bolnavilor nu numai s fac veritabile demon-
straii de cascadorism" i fachirism", dar n acelai timp, dup cum remarc
A. Weber (1976), snt camuflate o serie de afeciuni scheletice, cum ar fi
fracturile, infeciile osoase sau osteonecrozele, ngreuind stabilirea precoce
a diagnosticului acestor afeciuni.
Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important.
Poate s fie parial sau total i poate s intereseze un segment de membru,
un membru n totalitate sau mai multe membre.
Cauzele impotenei funcionale snt multiple: ntreruperea continuitii
osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut micarea, blocajele,
redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui trauma-
tism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile
sistemului nervos central etc.
O form deosebit a impotenei funcionale este aceea care poate s
apar n cadrul crizelor pitiatice. Dup cum se tie, n isterie nu exist leziuni
organice, punctul de plecare fiind o idee fix, obsedant, care provoac inhi-
biia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de
acte incontiente.
Din punctul de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi trec-
toare sau definitiv, regresiv, staionar sau progresiv, n urma unui trau-
matism osteoarticular fr leziuni nervoase, ea este de obicei trectoare, dar
atunci cnd snt interesai i nervii, poate fi definitiv, n forma paralizant a
poliomielitei, impotena funcional este progresiv n faza acut, regresiv
n faza de regresiune a paraliziilor i staionar n faza de schelet; n miopatii,
paraplegie ERB etc. este progresiv.
O impoten funcional prelungit modific complet psihologia bolna-
vului, tulburnd ceea ce I.P. Pavlov a denumit reflexul de libertate".
Caracterele impotenei funcionale, modul n care a debutat i a evoluat
trebuie nregistrate cu o deosebit atenie n foaia de observaie a bolnavului.
Atitudinile vicioase si diformitile pot s determine pe b.olnav s se pre-
zinte la medic, chiar dac nu snt nsoite de durere sau de impotent funcio-
199
nal. Ele pot s mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat
i de boala care le determin.
Al. Rdulescu afirm c sub denumirea de diformitate" se nelege o form
sau o atitudine anormal, permanent, a unei pri din corpul omenesc. Defi-
niia astfel formulat ne ferete de a confunda diformitatea cu atitudine vici-
oas trectoare, chiar repetat struitor. Diformitatea este, n general, rezul-
tatul formal, exterior, al unei boli a aparatului locomotor, de existena creia
ntregul organism s-a resimit mai puternic sau mai discret, pn la consti-
tuirea sa.
Diformitatea ca simptom subiectiv, care se nregistreaz n foaia de obser-
vaie la motivele internrii", nu trebuie clasificat dect n raport cu regiunea
unde a aprut (se va nota astfel: diformitatea coloanei vertebrale, diformitatea
genunchiului drept sau diformitatea minii stingi etc.). Descrierea medical a
diformitii se va face n cadrul examenului clinic obiectiv.
Tulburrile de sensibilitate. Bolnavul poate s acuze uneori existena
unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe
piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii
anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente
n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii
de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. Toate tulburrile subiective
ale sensibilitii remarcate de bolnav vor fi consemnate n foaia de observaie
cu toate caracteristicile lor subiective. Caracterele obiective ale tulburrilor
de sensibilitate vor fi prezentate la examenul clinic obiectiv.
Membrul fantoma este o form particular a tulburrilor de sensibilitate
la amputai i const n falsa percepie a segmentelor corporale care lipsesc.
n aceste impresii complementare ale amputaiilor, fantoma se manifest ca
o prelungire a bontului, fie la locul ocupat de membrul amputat, fie c sufer
unele deplasri. Oricum, fantoma urmeaz micrile bontului, ca i cum seg-
mentul lips ar continua s existe. Uneori, invalizii afirm chiar c pot s
execute anumite micri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips
acuz dureri importante i rebele la orice tratament.
Mecanismul fiziopatologic al acestei senzaii particulare a fost studiat
de muli autori, ncepnd cu Queniot, Charcot, Lehrmitte i continund cu
Leriche, Sliosberg, Cronholm, Kiliarovschi, Bogoslavski, Kilonov, Askundov
i Klikov etc. La noi n1 ar, problema a fost studiat de D. Grigorescu,
CI. Baciu i N. Popescu , care au artat c 94% dintre invalizi au prezentat
sau au continuat s prezinte senzaiile de membru fantom (89% la membru]
inferior i 99% la membrul superior). Senzaia de membru fantom a aprut
numai la invalizii care au suferit amputri dup mplinirea vrstei de 9 ani;
n 85% din cazuri, imediat dup intervenia chirurgical, n 14% n primele
3 luni, si n 1% ntre a 3-a i a 6-a lun.
Formele de manifestare snt total deosebite la membrul superior fa de
cel inferior. Cea mai frecvent fornl de manifestare a membrului fantom la
invalizii cu lipsa membrelor inferioare este senzaia de micri involuntare i
furnicturi n degete (n special n haluce), n clci i la bolta extern. Senzaia
de fantom este cu att mai complet, cu ct amputaia este mai joas. Durerea
apare numai n 30% din cazuri. Formele de manifestare ale membrului fan-
1
D. Grigorescu, CI. Baciu, N. Popescu Contribuii la studiul membrului fantom,
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie si traumatologie, 27.V.1952.
200
tom la indivizii cu lipsa membrelor superioare snt mult mai variate. Inva-
lizii i simt degetele permanent n semiflexie, uneori cu unghiile nfipte n
carne; unii afirm c degetele snt'fixe, alii c pot s execute anumite micri
voluntare cu degetele lips.
S-a afirmat c membrul fantom ar avea o origine pur psihic, central,
intrnd n cadrul nevrozelor de obsesie, sau una pur periferic, prin cauze
locale, cum ar fi iritarea filetelor senzitive prinse n cicatricea bontului. Pentru
Gronholm, membrul fantom are deopotriv o origine central si periferic.
Originea central se datoreste unei stri de hiperexcitabilitate. Cnd un stimul
periferic intereseaz nervii secionai, calea centripet a influxului care rezult
este suficient pentru a reda senzaia fantomatic n totalitate. Cnd stimulul
nu pleac de la nervii periferici, el poate s porneasc chiar din zona central
de hipersensibilitate.
Fantoma nu poate fi ns o creaie pur cerebral i dovezile categorice
arat contribuia factorilor periferici (neuroglioamele, existena cicatricelor
retractile, forma conic a bonturilor, prezena osteofitelor si keratozelor) n
fiziopatogenia ei. Fantoma nu poate avea ns nici o origine pur periferic i
ea nu s-ar produce dac nu ar exista imprimat n creier ipiaginea corporal
de sine". Aceast imagine este n ultim analiz rezultatul, urma care rmne
impregnat n scoar prin activitatea reflexelor condiionate. Localizarea
proceselor nervoase n diferitele straturi de scoar, stabilizarea raporturilor
dintre structura poriunilor superioare ale sistemului nervos central i funci-
ile lor, toate acestea se integreaz n cunoscutul principiu pavlovist al rapor-
trii dinamicii la structur". Impregnarea cortical a imaginii de sine se reali-
zeaz numai dup un timp oarecare. De aceea, invalizii care au fost amputai
sub vrsta de 9 ani nu cunosc senzaia de membru fantom, dei prezint toate
condiiile periferice necesare producerii ei.
Simptome obiective
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor decurge conform nor-
melor de examinare a oricrui alt aparat sau sistem. Acesta const din inspec-
ie, palpare i auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semio-
logiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea
unor msurtori i mulaje, examenul reelei vasculare i examenul neurologic.
Instrumentele necesare. Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv al
aparatului locomotor este nevoie de un minim de instrumente i anume:
metru de croitorie;
goniometre de diferite dimensiuni pentru msurarea amplitudinii micrilor
articulare;
termometru pentru determinarea temperaturii cutanate;
ciocan de reflexe;
ac;
vat;
mese de consultaie i scaune;
una sau mai multe surse puternice de lumin;
aparat de fotografiat;
aparat de filmat;
creion dermatografic.
201
n afara acestor instrumente folosite pentru toate regiunile corpului,
unele regiuni se examineaz cu ajutorul unor instrumente speciale, cum ar fi:
scoliozometrele, podometrele, aparatul Gutsch(fig. 74) etc., care vor fi descrise
la capitolele respective de semiologie din partea special.
Examinarea trebuie fcut ntr-o camer mare, spaioas, prevzut cu
un covor, de preferat din material plastic, pe care bolnavul s poat sta i
umbla cu picioarele goale. Pentru examenul complet al staticii i mersului, n
aceast camer trebuie s existe diverse aparate pentru msurat inegalitile
membrelor inferioare (aparatul Rumianeva), planuri nclinate, scri cu trepte
de diferite nlimi, crje, bastoane Rostock etc. Pentru examenul prehensiunii
trebuie s avem la dispoziie obiecte si instrumente de munc ct mai variate
ca form i dimensiune.
Examinarea clinic obiectiv a unui deficient motor trebuie fcut siste-
matic, apelnd la toate mijloacele de investigaie de care dispunem.
Inspecia
Inspecia ne va da o prim serie de relaii clinice, n parte artate la des-
crierea modului iscare se face examenul general al bolnavului.
Deoarece aspectul tegumentului si al esutului celular subcutanat a fost descris
la capitolul anterior, nu mai revenim asupra lui.
Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul
inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a
trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului si
la partea inferointern a coapsei, deci n domeniul safenei interne. Apar fie
ca nite traiecte albstrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregu-
late, sub tegument, care pare mai subire si uneori mai negricios. Cum remarc
i P. Brnzeu (1953), pe un acelai segment de membru se pot ntni aspecte
evolutive din cele mai diferite. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit
de o ngroare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos i neregulat
pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai carac-
teristic l constituie degenerscena unui segment din safen i a colateralelor
din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se
ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi
i pe aflueni, de unde se pot propaga i la safen extern. Ambele reele ve-
noase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave ob-
servndu-se aproape totdeauna la gamb, pe faa ei anterointern.
Variabilitatea n ceea ce privete numrul i sediul acestor pachete, pre-
cum i variabilitatea anatomic a elementelor care le nconjur, duc la o mul-
titudine de aspecte clinice, care individualizeaz fiecare caz n parte. Dac
un numr mai mare de colaterale ating n puncte apropiate trunchiul principal,
ele se pot ntretia n toate sensurile, datorit flexibilitii i se ajunge la
aspectul cunoscut sub numele de cap de meduz. Relieful varicelor este legat
i de poziia bolnavului; diminua n decubit i se accentueaz n ortostatism,.
cnd bolnavul tuete sau face un efort oarecare. Aproape de vrsare, safen
intern prezint uneori o dilataie sacciform, de volum variabil, care atunci
cnd este mare poate fi confundat cu o hernie crural, deoarece dispare n
decubit.
Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n
eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere.
202
Manevra Kelly const n comprimarea venelor de sub genunchi cu o mn
i a celor de deasupra genunchiului cu cealalt. Sngele mpins n lungul safenei
ajunge s produc o tumefacie imediat sub plic inghinal.
Manevra'Schwartz const n lovirea prii superioare a safenelor interne,
n cazul n care venele si n special vena safen intern'prezint insuficiene
valvulare, ocul se transmite prin unda lichidian i oscilaiile se vd pn la
venele gambei, putnd fi percepute i
cu degetele celeilalte mini (fig. 92).
Asemntoare este i manevra
Sicard, n care se cere bolnavului s
tueasc, observn-du-se, de
asemenea, apariia unei unde
descendente pe traiectul vaselor. Att
semnul Schwartz, ct si semnul
Sicard, apar n insuficiena valvular a
safenei, nsoit de insuficiena sau
absena valvulelor, pe femurala
comun si pe iliac.
Cea mai demonstrativ este
ns manevra Trendelenburg-Troia-
nov: bolnavul rmne tot culcat i
i ridic un membru inferior, ra-
mnnd astfel pn ce se golesc toa
te venele dilatate. In acest moment
se aplic policele sau un garou pe
trunchiul safenei, aproape de vr
sarea ei, obliterndu-se astfel vena
(fig. 93 a); se cere bolnavului s
se ridice n picioare. Trunchiurile
venoase rmn i n ortostatism
goale i aplatizate, pn ce nce
teaz compresiunea, cnd varicele
Fi
ncep s se umple brusc, de sus n S- 92 - Manevra Schwartz pozitiv.
jos, ceea ce arata prezena unei
circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular, a jonciunii
safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv) (fig. 93 b). Dac venele nu se
umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular func-
ioneaz satisfctor (semn Trendelenburg negativ) (fig. 93 c).
Manevra descris de Delbet i Mosquot const n aplicarea unui garou la
rdcina coapsei, bolnavul fiind n ortostatism. Bolnavului i se cere apoi s
mearg i s observe cum varicele diminueaz sau dispar, ceea ce dovedete
influena favorabil pe care o au contraciile musculare asupra circulaiei de
ntoarcere. Perthes a mbuntit manevra (fig. 94 a), punnd bolnavul s
mearg repede i s fac i genuflexii. Dac dup genuflexii varicele rmn
congestionate sau devin i mai pronunate, sistemul venos profuncj. este defi-
citar (fig. 94 b). Pompa muscular nu a fost eficace i sngele este expulzat
din venele profunde, prin venele perforante, n sistemul venos superficial.
203
204
Din contra, dac sistemul venos profund este intact, varicele se descongestio-
neaz i expulzeaz sngele n sistemul venos profund (fig. 94 c).
Manevra Chevrier este util n explorarea funcional a sistmului comuni-
cantelor. Bolnavul fiind n decubit dorsal, dup ce ridic membrul inferior si
i se aplic garoul, este ridicat n ortostatism. n cazul n care varicele se umplu
cu snge n cteva secunde, venele comunicante snt insuficiente (fig. 95 a).
Dac varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secunde, se consider
c venele comunicante snt suficiente i c nu exist reflux din profunzime
(fig. 95 b) _
n sfirit, o ultim manevr este proba celor trei garouri: bolnavului n
decubit dorsal, dup golirea sngelui din membrul inferior cercetat, i se aplic
trei garouri moderat strnse; primul imediat sub crosa safenei interne, al
doilea deasupra genunchiului i al treilea imediat sub genunchi (fig. 96). Se
205
Ridicarea i a ultimului garou de la rdcina coapsei permite i refluxul prin
jonciunea safenofemural.
Nici una din aceste manevre nu d rezultate de certitudine; cele mai utile
rmn: manevra Trendelenburg-Troianov i proba celor trei garouri. Adesea
manevrele clinice trebuie completate i cu manevrele de laborator.
Reeaua venoas subcutanat poate s ias n relief i n alte afeciuni
ale aparatului locomotor. Apariia ei se observ de obicei la locul unei tume-f
acii, cum ar fi aceea determinat de o osteoartrit tuberculoas, dar mai ales
de o tumoare osoas malign, n aceste cazuri, trunchiurile venoase nu au
aspectul varicelor, ci apar ca o reea albstruie, regulat.
Tulburrile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare numr de afeciuni ale
aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburrile fiziopatice etc.
Dintre tulburrile vasomotorii cel mai des ntlnite snt: hiperhidroza, cianoza
sau, din contra, roseaa tegumentului.
Traumatismele provoac tulburri 'vasomotorii felurite, n funcie de
intensitatea traumatismului, reactivitatea organismului i locul unde a acio-
nat traumatismul. Cele mai sensibile regiuni snt cele articulare, dotate cu o
bogat inervaie. R. Trial i A. Rescanieres consider c reaciile circulatorii
reflexe posttraumatice se pot prezenta sub trei forme principale:
1) tipul palid, datorit vasoconstriciei arteriale, cu conservarea tonici-
tii capilarelor i a venelor, n care segmentul apare palid i rece. Modificarea
dureaz doar cteva ore sau mai puin i persist excepional numai la indivi
zii cu sistem nervos central labil;
2) tipul de congestie activ urmeaz primului si se datorete vasodilata-
iei active arteriolare i capilare. Amplitudinea oscilaiilor crete, viteza curen
tului sanguin se mrete, capilarele devin hiperpermeabile i las s treac
proteinele i lichidele n esuturile interstiiale. Membrul devine rou, cald,
edemaiat, dureros. Acest tip de regim circulator posttraumatic merge fie spre
regresie n cteva zile, fie spre permanen, n care caz produce alterri tisulare,
edeme persistente, sinovite i osteoporoze, fie, n sfrit, spre tipul de congestie
pasiv;
3) tipul cianotic este dat de congestia pasiv care urmeaz congestiei ac
tive i se datorete vasoconstriciei arterile, vasodilataiei, hiperpermeabili-
tii capilare i micorrii calibrului venelor. Oscilaiile arteriale snt dimi
nuate, viteza curentului sanguin este ncetinit i se ajunge astfel la o ischemie
paril, manifestat clinic prin edem dur, prin cianozarea si rcirea regiunii
i accentuarea durerilor. Acest tip de regim circulator este mult favorizat de
repetarea traumatismelor ca n cazurile entorselor i de imobilizarea
prea ndelungat n poziie nefiziologic.
Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor
aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se
refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului.
Mecanismul de producere a edemelor este complex i difer de la caz la
caz. Cum remarc i C. Mihai (1959); poate s predomine fie dezechilibrul
osmotic al apei libere din sectorul extracelular al organismului, fie permeabili-
tatea capilar sau incapacitatea funcional limfatic... fie modificrile clinice
i de structur ale esutului conjunctiv interstiial. Chiar diferenele de edema-
iere dintre un esut i altul nu snt interpretate n prezent ca rezultatul dintr-
un dezechilibru mecanic regional, ci snt socotite ca depinznd de variabilitatea
legturilor biofile ale esutului conjunctiv dintr-un anumit organ. Prin aceasta
206
vrem s accentum c nu se poate vorbi despre un singur lichid extracelular,
ci despre lichide extracelulare, care snt diferite, dup cum este vorba de os,
de tendon, de muchi, de deraia...".
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpri n mai
multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic.
a. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea
excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului
adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare gene
ral bun. ntlnim asemenea edeme n elefantiazisul congenital i n edemul
cronic familial Meige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmen-
tar Debove).
b. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe
datorite traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat
este mai puin nvelit n esuturi moi. In treimea inferioar a gambei i a
antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia flictenelor.
Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau
pasive, a creterii premeabilitii capilarelor, precum i a interveniei a nume-
roi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a curentului sanguin, aciditatea i
temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia
ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea prin spaiile
intercelulare a moleculelor de albumin i prin acestea, la apariia edemului.
La nceput exhemia are efecte favorabile asupra cicatrizrii, celulele emigrate
transformndu-se n celule conjunctive tinere, iar fibrina exsudat transfor-
mndu-se n colagen. Exhemia se oprete automat, la un moment dat, sub
presiunea esuturilor destinse, ntr-o faz urmtoare edemul ncepe s se re-
soarb. Persistena edemelor este duntoare, putnd s duc la hiperplazii
sau atrofii tisulare importante.
De obicei, edemul posttraumatic trebuie explicat i prin apariia trombo-
zelor venoase (Leger i Frileaux), traumatismele membrelor reunind toate
condiiile favorabile apariiei i dezvoltrii acestora. Strivirea esuturilor moi
i apariia hematoamelor fac ca o cantitate important de lichide tisulare
bogate n tromboplastin, s fie resorbite progresiv (Gopley i Stefko). Imo-
bilizarea i perturbarea metabolismului local i general constituie alte cauze
adjuncte, care mresc coagulabilitatea sngelui. La membrul inferior, la care
staza venoas este mult mrit, deoarece trunchiurile venoase profunde nu
asigur o circulaie de ntoarcere dect graie contraciilor musculare, apariia
trombozelor i a edemelor consecutive este mult mai frecvent.
c. Edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se dato-
rete hiperpermeabilitii capilare, acidozei tisulare i insuficienei dinamice
limfatice i se caracterizeaz prin roea, cldur i tumefacie. Adugndu-se
i durerea, se realizeaz aa-numitul patrulater Gelsus, veche denumire a celor
patru simptome cardinale ale inflamaiei, simptome grupate de Celsus n for
mula: Notae vero inflamationis sunt quator: rubor et tumor, cum calore et do-
lore".
d. Edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc., n urma paraliziei
vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor
pereilor vasculari.
e. Edemul de staz este un edem limfatic, datorit stazei limfatice i insu
ficienei valvulare limfatice. Presiunea ridicat i staza limfatic deschid con
ducte'limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s fac fa
207
nevoilor circulatorii. Edemul de fereastr, care apare la nivelul ferestrelor
aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staz.
Tulburrile trofice reprezint o faz mai avansat a tulburrilor vasomo-
torii, care determin nu numai o apariie a tulburrilor funcionale, ci i unele
leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele si complicaia
lor major, ulcerul trofic.
Dintre ulcerele trofice amintim, n primul rnd, ulcerul varicos, situat de
preferin pe faa intern a gambei, care se prezint sub forma unui ulcer
eliptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapi-
sat cu muguri roii si sngeroi sau, din contr, cenuii i avasculari i din care
se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai puin sanguinolent. Tegumentul
din jurul ulcerului varicos este ngroat, glabru i prezint urme brune, pig-
mentate sau roietice. Cu un aspect clinic asemntor se prezint i ulcerul
sifilitic.
Fistula. Un alt semn observat prin inspecie poate fi reprezentat de exi-
stena uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezint ca un orificiu cutanat
cu marginile ngroate, violacee, nconjurat de tegument normal, rou sau
eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamaii cronice abcedate, de natur
divers i cu sediu uneori diferit i constituie mijlocul de evacuare a coleciilor
purulente trenante.
In descrierea unei fistule se va nota sediul i aspectul ei, precum si carac-
terul secreiilor care se scurg prin orificiu.
Ca origine, poate fi vorba de o fistul a unui proces inflamator cronic
cu germeni banali, a unui proces tuberculos, a unei leziuni sifilitice sau a unei
leziuni micotice. Punctul de plecare a fistulelor l constituie marea majori-
tate a esuturilor i organelor aparatului locomotor. Se poate afirma c ele
provin fie din procesele distructive cronice ale esuturilor moi, fie din afec-
iuni cronice sau cronicizate ale sistemului osteoarticular. Din prima catego-
rie fac parte fistulele flegmoanelor sau abceselor banale trenante i fistulele
bursitelor tuberculoase. A doua categorie asupra creia vom insista, poate,
de asemenea s aib origini diferite, aspectele deosebindu-se de la caz la caz.
n general, orice fistul situat n vecintatea unui os trebuie bnuit a fi
de origine osoas sau osteoarticular. Totui, destul de frecvent, orificiul
fistulei se gsete la distan de osul interesat.
Fistula osteomielitic are marginile nete, tiate drept, este rotund sau
uor ovoid i prin ea se evacueaz puroi i sechestre, de obicei dure, uneori
destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate. Procesele distruc-
tive sap de obicei forme ce dau acestor sechestre aspectul motivelor de pe
monumentele gotice, de unde i numele ce li se dau de sechestre gotice".
Fistula tuberculoas are margini subiri, violacee, decolorate i ia uneori
un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos i foarte rar se
evacueaz sechestre, care snt parcelare i pulverulente.
Fistula din osteita sifilitic este delimitat net i adesea policiclic. Prin
ea se scurge un lichid vscos, filant i excepional se evacueaz sechestre.
Prin fistula micotic se scurge un lichid care conine frecvent grune
galbene, caracteristice (fig. 87).
n fistulele rectilinii, traiectul poate fi urmrit cu un stilet introdus cu
delicatee pn la os. La cea mai mic rezisten, urmrirea traiectului cu
stiletul va fi prsit pentru a nu se crea ci false, ce vor ngreuia citirea
208
fistulografiei. Acesta rmne mijlocul cel mai bun prin care se poate studia
nu numai traiectul, dar si punctul de plecare al coleciei abcedate. naintea
fistulografiei, un examen bacteriologic al secieiei, eventual o inoculare la
cobai, va indica natura germenilor, care au determinat apariia leziunilor
abcedate.
Hipotrofia i atrofia muscular. Simptome capitale, hipotrofia si atrofia
muscular nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura
si mai ales grupele musculare, mari, cum snt cvadricepsul i deltoidul se
atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare.
Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muchii
la inactivitate, se manifest n mod obligatoriu prin apariia atrofiei muscu-
lare.
De obicei, atrofia muscular poate fi cu uurin pus n legtur cu o
afeciune bine precizat a aparatului locomotor. Uneori ns, mai ales n
cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferenial se complic. De
aceea, este necesar s tim s ne orientm si n atrofiile musculare de origine
neuromuscular. Aceste atrofii pot s aib o origine fie mielopatic, fie
nevritic, fie distrofic1.
Dintre atrofiile musculare de origine mielopatic menionm:
- atrofia muscular progresiv (boala Aran-Duchenne si poliomielita
cronic anterioar), care intereseaz in special membrele superioare, evolu
eaz de la mn spre umr sau invers, nu prezint redori sau dureri muscu
lare spontane sau la palpare i apare de obicei la aduli;
siringomielia i scleroza amiotrofic, care pot s prezinte, de aseme
nea, atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simptome caracteristice faci
liteaz diagnosticul diferenial;
poliomielita anterioar acut, care apare dup un an de via, de obi-'
cei printr-un debut brutal, nu se nsoete de redori i nu prezint n faza
de sechele dureri musculare;
- boala Werding-Hoffman, care apare n copilrie si n care atrofiile
musculare nu au caracter familial, ncep la rdcina membrului, evolueaz
rapid, pentru a se ntinde spre extremiti.
n al doilea rnd, trebuie s facem diagnosticul diferenial al atrofiilor
musculare de origine nevritic:
- polinevrita, radiculita, poliradiculonevrita, care prezint atrofii mus
culare localizate la extremitile distale i tulburri de sensibilitate obiec
tiv; apar mai rar la copii dup un episod febril. Cea mai frecvent este poli
nevrita difteric, ce se nsoete si de paralizia vlului palatului;
amiotrofia Charcot-Marie, care prezint atrofii musculare localizate
la membrele inferioare (cu picioare varus echin cons-ecutive) i superioare i
reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au ns un caracter ereditar
i familial, ncep n extremitatea distal a membrelor i se nsoesc i de tul
burri de sensibilitate.
- nevrite interstiiale Dejerine-Sottas, care prezint atrofii musculare
ce ncep de la extremitatea distal, dureri fulgurante la membrele inferioare,
cifoscolioz, ataxie, ngroarea trunchiurilor nervoase i n special a cubitalu-
lui, ceea ce se poate observa i prin palpare.
1
M. lonescu, CI. Baciu, G. Broleanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de
polineuromiozit, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10.
XI. 1959.
14 209
Tot dintre nevritele interstiiale hipertrofice familiale trebuie nlturate
atrofia Marie-Boveri, cu caractere asemntoare celei de tip Dejerine-Sottas,
i sindromul Marinescu, care const dintr-o amiotrofie muscular familial
progresiv a tuturor muchilor membrelor i trunchiului, cu lordoz consecu-
tiv, precedat i nsoit de dureri musculoarticulare i de diminuarea excita-
bilitii faradice i galvanice, n acest din urm caz, boala debuteaz mai
mult sau mai puin brusc, n jurul vrstei de 1416 ani i se nsoete i de
tulburri ale diferitelor forme de sensibilitate i n special ale sensibilitii
vibratorii.
Trebuie s ne gndim, n continuare i la un diagnostic diferenial cu distro-
^ fiile musculare primitive:
n primul rnd cu miopatia primitiv progresiv, la. care atrofiile mus
culare au un caracter simetric i reflexele osteotendinoase snt diminuate.
Miopatia primitiv progresiv se poate prezenta sub forme diferite, fie de tip
coxofemural Leyden-Moebius, de tip scapulohumeral ERB, de tip facioscapu-
lohumeral Landouzy-Dejerine, de timp toracoabdominal Zimmerlin, fie de
tip abdominal Davidenkov, iar n majoritatea cazurilor are un caracter fami
lial i ereditar;
- miopatia infantil pseudohipertrofic Duchenne, nainte de a ajunge
n faza atrofic, trece prin faza hipertrofic caracteristic, cu fora muscular
diminuat i cu ridicarea caracteristic din decubit n picioare, prin crare
pe propriile coapse i genunchi;
miopatia atrofic Steinert, ereditar, apare ntre 20 i 25 de ani i
prezint drept reper principal decontracia muchilor contractai fie volun
tar, fie mecanic, prin percutare sau excitare electric;
miotonia congenital Thomsen, boal ereditar i familial, caracteris
tic printr-o redoare muscular sau apariia de crcei la prima sau a doua
micare, dup care micarea devine normal;
miotonia Oppenheim apare imediat dup natere i se caracterizeaz
printr-o flacciditate muscular, care d impresia unui sindrom paralitic
grav, se nsoete de laxitatea tuturor articulaiilor, care transform bolna
vul ntr-un adevrat om arpe"; nu este progresiv , ci, din contr, se amelio
reaz adesea spontan.
Excluznd pe rnd toate aceste afeciuni, nu ne mai rmne dect s ne
orientm spre grupul poliomiozitelor primitive, infeci nesupurative de tip
inflamator i degenerativ, datorate probabil unui virus mezenchimotrop,
care se adreseaz ntregii musculaturi, sub cele trei forme recunoscute drept
clasice:
- poliomiozita simpl, care debuteaz brusc, cu un episod febril i
stare general alterat;
dermatomiozita, caracteristic prin apariia unei erupii cutanate
erizipelatoase, mai rar scarlatiforme, urticariene sau purpurice;
neuromiozita, care prezint rar erupii cutanate; tabloului clinic al
miozitei (prezena esutului celular subcutanat edemaiat, care d senzaia
de infiltrat dur i durere la presiune) i se adaug paraliziile musculare, dure-
210
rile spontane i la presiune, diminuarea reflexelor osteotendinoase, aspectul
uscat i descuamat al tegumentului, hipoexcitabilitatea neuromuscular
marcat, V.S.H. crescut i reacia Waaler-Rose pozitiv (fig. 97).
Hipertrofia muscular poate s fie fiziologic sau patologic; profesiu-
nile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular fiziologic,
nsoit de o cretere a randamentului muscular. Exist ns unele afeciuni,
manifestate clinic prin hipertrofie muscular, n care randamentul muscular
este mult sczut fa de cel normal. Astfel, n miopatia pseudohipertrofic
de tip Duchenne se observ o hipertrofie a maselor musculare, dar bolnavul
are o for muscular sczut, umbl greu (mers de ra, cu mrirea bazei de
susinere), cade uor i se ridic cu mare greutate, crndu-se" pe el
14* 211
n plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face n afara
sau nuntrul axului lung al segmentului supradiacent. Dac devierea se face
spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar dac devierea se face
spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus. De exemplu, gamba deviat
nuntru fa de coaps realizeaz un genu varum, iar cea deviat n afar,
un genu valgum; halucele deviat nuntru fa de axa piciorului ia numele
de halliix vams, iar cel deviat n afar, hallux valgus etc. (fig. 98).
Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se
poate face fie n sensul micrii de flexie, fie n sensul micrii de extensie.
Devierea n sensul micrii de flexie ia denumirea de flexus, iar cea n sensul
micrii de extensie fie de exten-
sus, fie de recurvatum. Vom ntlni
astfel diformiti ca genu flexum
sau genu recurvatum, hallux flexus
sau hallux extensus etc.
Piciorul, luat n totalitate,
prezint diformiti cu denumiri
deosebite din acest punct de
vedere, deoarece criteriile de
nomenclatur se refer la modul
n care se face sprijinul pe sol.
Dac piciorul este deviat n
extensie i sprijinul se face cu
antepiciorul, diformitatea ia nu-
mele de echinus, iar dac piciorul
este deviat n flexie dorsal i
sprijinul se face exclusiv cu cl-
ciul, diformitatea ia numele
de talus.
n general, diformitile se
produc rar ntr-un singur plan i
deci denumirea lor trebuie com-
pletat, pentru a se preciza de-
viaia n cit mai multe planuri.
Vom vorbi astfel, de exemplu, de
un genu valgum-recurvatum sau
de un hallux valgus-extensus.
Pentru picior se va aduga i
devierea n plan transversal,
adic n plat sau n cav (scobit),
diformitile puind s poarte
denumiri complexe; picior talus-
valgusp\&t sau picior echinus-
varuscavus etc.
Coloana vertebral are un
regim aparte din punctul de
vedere al denumirii sensurilor]} i
al deviaiilor. Devierea n flexie
212
ventral ia numele de cifoz, cea n flexie dorsal de lordoz, iar cea late-
ral de scolioz.
Adesea bolnavii pot s prezinte diformiti complexe, care intereseaz
mai multe segmente (fig. 99, 100 i 101).
Tot n cadrul diformitilor se includ i eventualele mutilaii congenitale
sau dobndite. Acestea nu vor fi notate n foaia de observaie sub denumirea
213
de amputaie de...", ceea ce s-ar referi la actul prin care s-a ajuns la dif( tatea
prin lips. Notarea se face corect prin formula: Lips a... (menii la
nivelul... (nivelul amputaiei)". De exemplu, nu se va nota: ampu primei
falange a auricularului drept", ci lipsa auricularului drept la tre medie a
primei falange". De asemenea, nu se va nota: amputaia co drepte la unirea
treimii medii cu cea inferioar", ci lipsa membrului ini drept, de la unirea
treimii medii cu treimea inferioar a coapsei".
Palparea
Dup ce s-au obinut prin inspecie toate datele clinice amintite, se la
palparea segmentului aparatului locomotor afectat, precum si a segmer
nvecinate.
Caracterul tegumentului. Elasticitatea tegumentului trebuie i ea trolat.
Uneori, tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin tic i nu se
poate mica pe esuturile profunde subcutanate, cum se \)b n edemul cronic
Meige; alteori, apar n plus i infiltraii, ca n elefanii congenital, iar cteodat
poate s fie excesiv de elastic. Hiperlaxitatea mentar, care d impresia de
tegument de prisos, asociat prezenei turn moluscoide i hiperlaxitii
articulare generalizate, constituie sindi Echlers-Danlos.
Modificrile reelei venoase subcutanate, n caz de varice, trunct venoase
se prezint la palpare ca nite cordoane moi i reductibile. \ varicoase apar
sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la prei numai acolo unde
exist o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor vari< peretele venos subiat
se las foarte uor deprimat cu degetul, mai ales tegumentul este mai subire
la acest nivel, n vecintatea cordoanele pachetelor varicoase, esuturile pot fi
normale. De multe ori, se perce palpare, o induraie mai mult sau mai puin
ntins, datorit celulit mijlocul creia venele apar ca nite anuri de calibru
neregulat. (P. Brii Mai rar, din loc n loc se depisteaz unele induraii de
mobilitate var ale pereilor venoi, datorite prezenei fleboliilor.
Dac exist dilataia sacciform de la vrsarea safenei interne, cnd
bolnavul fiind n ortostatism este pus s tueasc, aceasta prezi caracteristic
palpatorie, cunoscut sub numele de semnul Cruveillier, const n
nregistrarea unui freamt vibrator, ca i cum un jet de ^v ar umple
dilataia.
Celelalte manevre au fost descrise la capitolul Inspecia".
Hipotonia i atonia muscular. Dac hipotrofia i atrofia mus( snt
semne ce se fac remarcate la inspecie, hipotonia muscular s-e pun den prin
palpare. Din punctul de vedere al interpretrii i al proble de diagnostic
diferenial ele snt ns strns legate i considerm c < prezentate la
hipotrofie i atrofie snt suficiente.
Hipertonia muscular. Muchii hipertrofiai funcional au un tonus
crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care snt mai flasci.
n general, orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, ca o ie
antalgic, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular scopul de
a se imobiliza segmentul n cauz i a feri bolnavul de di provocate de
micarea lui. Depistarea acestei contracturi musculare ; gice reflexe are o
mare valoare practic i este de ajutor nsemnat n s1
214
rea diagnosticului. Astfel, n cazul morbului Pott n evoluie, sau a herniei dis-
cale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit contraciei antalgice a muscu-
laturii paravertebrale, constituie un semn capital.
Unele afeciuni, cum ar fi poliomielita, se manifest n faza acut prin
spasme musculare, datorate localizrii musculare a unor tulpini miotrope de
virus poliomielitic. Pentru acest motiv, Al. Rdulescu i CI. Baciu au propus
si denumirea de viroz miomielitic paralizant n locul celei de poliomielit.
Hipertonia muscular apare i in leziunile neuronului motor central al
cii piramidale sau extrapiramidale, in clinic recunoscndu-se din acest
punct de vedere dou tipuri distincte de contracturi, i anume: contrac-
tura piramidal i contractar extrapiramidal.
Contractura piramidal este intenional; apare sau se exagereaz mai
ales cu ocazia micrilor,, imprim segmentelor anumite atitudini particulare
i se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babin-
ski. O ntlnim n special n infirmitile motorii cerebrale (paralizii spastice
infantile).
Gontractura extrapiramidal este permanent, continu, uniform, ca
de cear, conservnd micrile imprimate segmentului i nu se asociaz cu
exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski, ci cu exa-
gerarea reflexelor de postur.
Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter general,
cum ar fi miotonia congenital (boala Thomsen). Aceast boal se caracteri-
zeaz clinic printr-o nepenire muscular, care apare n special n momentul
unei micri voluntare. Dac bolnavul strnge pumnul, nu mai poate s-1
desfac dect dup cteva secunde i decontracia se face foarte lent. ncepu-
tul mersului este, de asemenea, greoi i uneori chiar penibil. Dac n timpul
mersului bolnavul trebuie s se fereasc de un obstacol printr-o micare
rapid, brusc, sau dac este victima unui oc emotiv, atunci apare brusc
un spasm tonic, o nepenire n toat musculatura, bolnavul rmne nepenit
pe loc i adesea cade ca un butean (Grgorescu i Punescu-Podeanu).
Retracia tendinomuscular, spre deosebire de contracia sau spasmul
muscular, reprezint manifestarea clinic a unor leziuni musculotendinoase
cicatriceale constituite. Astfel, n poliomielitele prin tulpini de virus miotrop,
dup instalarea n faza acut a spasmelor musculare, dac acestea nu snt
corect tratate n faza de sechele, se instaleaz retracia tendinomuscular,
datorit fibrozrii corpului muscular i a tendonului. Deosebirea dintre spasmul
muscular i retracia tendinomuscular este deosebit de important, deoarece
spasmul se poate rezolva prin mijloace fizioterapeutice, n timp ce retracia
nu se poate rezolva dect prin mijloace ortopedico-chirurgicale.
Temperatura local. Temperatura cutanat a corpului omenesc nu este
uniform pe toat suprafaa tegumentului; ea se poate controla fie manual
(i anume cu dosul degetelor care snt mai sensibile) i comparativ fa de
segmentele supra- i subiacente, ca i fa de segmentul omolog din partea
opus, fie cu ajutorul unor termometre cutanate speciale, cum -este termome-
trul Heidewolf". Cu acesta se pot nregistra valori mai obiective; chiar dac
valorile obinute difer de la autor la autor pentru o aceeai regiune; datorit
folosirii unor metode diferite de nregistrare, precum i condiiilor de micro-
climat, de oboseal, de orar etc. n care s-au recoltat aceste valori, ele au
demonstrat n mod categoric existena unei topografii anumite a tempera-
turii cutanate.
215
Valorille temperaturii cutanate obinute de diferii autori snt redate n
tabelul XXIV.
Tabelul XXIV
216
laterului Celsus. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele
mai diferite etiopatogenii se nsoesc n mod obligatoriu de creterea tempera-
turii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n eviden i prin creterea
temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante. Astfel, n
osteoblastom, potrivit determinrilor de termometrie electronic iniiate
de Goidanich i Battaglia, temperatura local crete cu 0,43. n tumo-
rile osoase maligne, hipertermia local reprezint , de asemenea, un semn impor-
tant, cunoscut dealtfel i sub numele de semnul Estlander-Verneuil i descris
nc din 1877.
Temperatura local se modific ntr-un mare numr de afeciuni ale
sistemului nervos central i periferic, afeciuni n care termometria gsete
un cmp vast de aplicare. Paulian i Brauner au atras de mult atenia asupra
valorii termometriei ca metod de investigaie n aceste afeciuni. La noi n
ar s-au efectuat cercetri interesante n acest domeniu: Xantopol n tabes,
Mayer n paraplegii, Tisu n parkinsonismul postencefalic, Marinescu i mai
apoi Dimof n hemiplegie, Marcu n polinevrite i lonescu n amiotrofii au
stabilit caracteristicile modificrilor de topotermometrie legate de fiecare
boal.
Temperatura membrelor paralizate este mai ridicat n seciunile totale
ale mduvei i are o topografie invers celei normale, adic crete spre extre-
mitatea membrelor, n timp ce n seciunile pariale se observ o uoar
hipotermie (Guillain i Barre, 1921) iar n tabes o hipertermie a articulaiei
interesate (Marinescu i Paulian).
Studiind modificrile de topotermometrie cutanat n paraliziile polio-
mielitice, am ajuns la concluzia c se poate nregistra o hipotermie de 2 a
membrelor interesate i c modificarea temperaturii cutanate este direct
legat de gravitatea paraliziilor. Paralizia parial a unui corp muscular,
chiar de volumul cvadricepsului, nu atrage modificri ale temperaturii cuta-
nate, n paraliziile ntinse ale unui membru, care are i cteva grupe musculare
cu paralizii pariale, apar scderi de 01 (fig. 102). n monoplegiile cu para-
lizia total a tuturor grupelor musculare, temperatura local scade cu i2
(fig. 103). Deosebirile cele mai mari de temperatur (2) se nregistreaz la
unirea treimii medii cu treimea inferioar a gambei i la antepicior. Modificrile
de temperatur ale microclimatului atrag modificri de temperatur cutanat
pe ntreaga suprafa a corpul ir. Trunchiul este cel mai puin interesat, n
schimb, membrele, chiar cele sntoase, prezint diferene mari de tempera-
tur local. Temperatura membrelor bolnave este mai intens modificat
de schimbrile de temperatur ale microclimatului, ajungndu-se pn la
diferena de 5 la antepiciorul poliomielitic.
Edemul i mpstarea. La palpare, edemul poate s aib caracteristici
diferite, de la edemul moale pn la edemul dur Secretan.
mpstarea reprezint o senzaie tactil de coc dens a esuturilor
moi, ntlnit de obicei n tuberculoza osteoarticular. Const n dispariia
elasticitii normale, ngroarea plicii cutanate i lipsa ei de elasticitate, cnd
este prins ntre arttor i police. Constituie n tuberculoza osteoarticular
asa-numitul semn Aleksandrov.
Hemohidartroza. Un simptom particular, care este pus n eviden prin
palparea articulaiilor, l constituie hemohidartroza. n unele afeciuni revr-
sarea lichidian intraarticular se datorete rupturii vaselor sinoviale i ia
numele de hemartroz. Dup unele traumatisme revrsarea de lichid poate
217
s apar la cteva ore de la accident, n acest caz este vorba, de obicei, di
leziuni ale vaselor capilare sinoviale i de o revrsare de snge n articulaie
Funcia evacuatoare extrage uneori cantiti impresionante de snge roi
curat, ceea ce arat c avem de-a face cu o hemartroz posttraumatic
Hemartroza posttraumatic evolueaz spre hidartroz, trecnd prin faz*
de hemohidartroz i se resoarbe dup o perioad variabil de timp.
218
bina, acestea fiind distruse de fermenii proteolitici sanguini i tisulari. Sn-
gele revrsat intraarticular ar cpta nete proprieti antitrombinice i chiar
antiprotrombinice, fapt care a dus la presupunerea existenei unei substane
anticoagulante, care ar putea fi chiar heparina. Astfel s-ar explica evoluia
hemartrozei spre hidartroz i mai apoi spre resorbie, fr formare de
fibrin si fr prezen de cheaguri, care, prin organizare ulterioar, ar
stnjeni activitatea articulaiei.
n alte afeciuni este vorba de o revrsare lichidian datorit rupturii
echilibrului osmotic i hiperpermeabilitii capilare capsulosinoviale, spaiul
articular reacionnd ca un spaiu conjunctiv-lacunar, n continuitate
hidric i molecular cu lichidele extracelulare. Astfel apare lichidul
articular n edemele posttraumatice sau n edemele de alt origine din
imediata vecintate a articulaiei. Funcia evacuatoare pune n eviden un
lichid glbui, siropos. Se vorbete n acest caz de o hidartroz.
Hemartroza, hidartroza sau hemohidartroza se pune n eviden prin
manevre speciale, care vor fi descrise la fiecare articulaie n parte.
Raporturile reperelor osoase. Palparea ofer posibilitatea unui impor-
tant control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase. O
modificare a acestor raporturi este caracteristic unor afeciuni. Astfel, la
cotul normal, n flexiune de 90 epitrohleea, epicondilul i olecranul
alctuiesc un triunghi cu vrful n jos. Dac acest triunghi dispare i se reduce
la o linie sau se inverseaz i ajunge s fie situat cu vrful n sus, este vorba,
probabil, de o luxaie posterioar de cot.
Formaiunile tumorale sau pseudotumorale. Sub termenul de tumoare",
n practica chirurgical se nelege o formaiune anormal, care se reliefeaz
sub tegument sau care se descoper cu ajutorul palprii. Cum remarc Yves
Bourde, termenul este comod, prin nsi imprecizia sa". Din punctul de vedere
clinic, termenul este folosit destul de larg, neglijndu-se adesea faptul c el nu
corespunde totdeauna nelesului anatomopatologic al tumorii". De aceea pre-
ferm folosirea n semiologie a termenilor de formaiune tumoral sau de forma-
iune pseudotumoral, termeni cu o sfer larg, cu care se pot eticheta marea
majoritate a formaiunilor anormale.
Aceste, formaiuni pot s aib consistena i forma cea mai variat.
Pot fi unice sau multiple. Caracterele lor trebuie notate cu grij, diagnosticul
prezumtiv de benignitate sau malignitate fiind adesea posibil chiar dup exa-
menul clinic.
Formaiunile pseudotumorale sau tumorale benigne, cum le denumete
Yves Bourde, snt bine delimitate, nu snt aderente la esuturile moi ncon-
jurtoare si nu duc la modificri ale tegumentului clect dac snt de volum
deosebit de mare. In aceste cazuri, tegumentul destins se subiaz i i modific
aspectul, sub el aprnd o reea venoas evident, albstruie, denotnd exis-
tena circulaiei colaterale. Mai rar, n aceste cazuri pot s apar i ulceraii
tegumentare sub aspectul banal al unor pierderi de substan, cu fond aton
sau supurat, nconjurnd o piele subire i albstruie. Contururile tumorii
apar bine delimitate i esuturile moi supraiacente se mobilizeaz cu uurin
pe tumoare. Tumoarea, la rndul ei, poate fi mobilizat pe planurile profunde,
uneori poate fi prins ntre dou degete i rulat ca o bil. Consistena difer;
de la moale, ca n lipoame, pn ia dur, ca n osteoame.
219
220
una din imaginile precedente, la care se adaug prezena unuia sau mai mult<
spiculi periostali, a apozitiilor periostale stratificate sau a imaginilor de opacifiere endi
stal, sau
- prezena apozitiilor periostale stratificate sau a spiculilor periostali, fr pri
zena imaginilor lacunare.
T 2 aspectele de la TI plus o fractur la acelai nivel, sau
222
spargerea mic a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, fr invazia esue
turilor moi vecine, apreciabil clinic i radiografie, sau
- una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug prezena spiculilor
periostali, a apoziiilor periostale sau a imaginilor de opacifiere endostal i periostal.
T 4 aspectele de la T 3 plus o fractur la acelai nivel, sau
resorbia masiv epifizo-metafizar, sau diafizo-metafizar, sau diafizo-meta-
fizo-epifizar, cu spargerea corticalei, fr invazia esuturilor moi vecine, apreciabil
clinic i radiologie, sau
spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine, indiferent de dimensiunile
tumorii, sau
unul din aspectele precedente, la care se adaug multipli spiculi periostali,
multiple apoziii periostale, cu multiple imagini de opacifiere endostal, periostal i
parostal, sau
ulceraii tegument are prin invazie.
Diferenierea categoriilor de M se face dup cum urineaz:
Mo fr metastaze la distan.
MI metastaze la distan, interesnd alt segment osos sau alt os. M 2 metastaze
la distan, interesnd alte organe sau formaii anatomice, inclusiv ganglionii limfatici.
Clasificarea pe stadii clinice se va nota astfel:
Stadiul I aspect tumoral limitat la o treime din dimensiunile segmentului osos
(T), sau prezena unui sau mai multor spiculi periostali, a apoziiilor periostale stra-
tificate, sau a imaginilor de opacifiere endostal, fr prezena imaginii lacunare ( T !}.
Fr metastaze la distan (M 0 ). Se noteaz TiM 0 (fig. 104 a).
Stadiul II aspect tumoral limitat la dou treimi din dimensiunile segmentului
osos (T 2), sau aspect tumoral ca n stadiul I cu fracturi la acelai nivel (T 2). Fr meta-
staze la distan. Se noteaz T 2 M 0 (fig. 104 b).
Stadiul III aspect tumoral ntins la peste dou treimi din dimensiunile segmen-
tului osos, sau spargerea mic a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, fr invadarea
esuturilor moi vecine (T), sau aspect tumoral ca n stadiul II, cu fractur patologic
la acelai nivel (T 3 ). Fr metastaz la distan (M 0 ). Se noteaz T 3 M 0 (fig. 104 c).
Stadiul IV A resorbie masiv epifizo-metafizar, sau diafizo-metafizo-epifizar,
cu spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine (T 4 ), sau spargerea corticalei
i invazia esuturilor moi vecine, indiferent de ntinderea tumorii (T 4), sau aspect tumoral
ca n stadiul III, cu fractur patologic la acelai nivel (T 4). Fr metastaze la distan
(M 0). Se noteaz T 4M 0 (fig. 104 d).
Stadiul IV B prezena metastazelor osoase (Mj) oricare ar fi starea tumorii
(Ti T 4 ). Se noteaz n raport cu extensia TI T 4 Mj (fig. 104 e).
Stadiul IV C prezena metastazelor n alte organe sau formaiuni anatomice
(M 2 ), oricare ar fi starea tumorii (Ti T 4 ). Se noteaz TI - T 4 M 2 (fig. 104 f).
Fluctuena. Semn patognomonic al prezenei unei colecii lichidiene, fluc-
tuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri
de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local.
Manevra prin care se pune n eviden fluctuena este urmtoarea: dou
sau trei degete ale unei mini apas moderat cu pulpa asupra unuia din polii
tumefactiei (mna activ), n timp ce asupra polului opus degetele celeilalte
mini (mna pasiv) controleaz efectul produs de apsrile minii active.
Dac exist fluctuena, degetele minii pasive percep o senzaie special, ca
un oc i snt ridicate de presiunea transmis prin masa de lichid. Manevra
se poate executa i n sens contrar, mna pasiv devenind activ i. invers.
Aceast balansare poate fi obinut la infinit, dac lichidul nu se revars n-
tr-o pung mai profund a coleciei
Manevra numai ntr-o singur direcie nu este ns edificatoare.
Pentru a avea certitudinea existenei fluctuenei, manevra se va efectua i
pe o di-
223
recie perpendicular pe prima, deoarece mai ales n regiunile bogate n
mase musculare (regiunea fesier, coapse etc.) palparea ntr-o singur di-
recie, i anume n direcia perpendicular pe axa fibrelor musculare, poate
lsa impresia fals a existenei fluctuenei.
Fluctuena poate s aib n unele cazuri si unele caractere particulare.
In coleciile lichidiene sub mare tensiune, ea se transform n reniten (ca
n unele chisturi). In coleciile sub mic tensiune, se obine o veritabil senza-
ie, de flotare, ca n abcesele reci. Alteori, se percepe o adevrat senzaie de
tremurare a unei mase gelatinoase, ca n revrsrile superficiale ntinse, sub-
tegumentare, prin decolarea esutului celular al regiunii lombare (revrsrile
gelatinoase Morel-Lavallee). n abcesele n bisac, comprimate ntr-un punct
de o formaiune anatomic, fluctuena se
transmite de la un sac la altul, ca n tenosi-
novitele gtului minii (fig. 105).
n semiologia aparatului locomotor fluc-
tuena indic existena unei colecii lichidiene.
Poate s apar n urmtoarele situaii:
1. ntr-o
cavitate anatomic:
ar
ticulaie
(hemartroz
sau hidar-
troz);
b
urs
(bur
sit
sau
higr
om
);
te
ac sinovial (tenosinovit ume
d);
meninge (meningocel).
2. ntr-o formaiune tumoral sau pse-
udotumoral:
chisturile sinoviale, hidatice etc.;
anevrismele, unde la fluctuena
se mai adaug i pulsaii expansive;
ectaziile venoase (varice,
hemoroizi).
3. n oricare alt punct al corpului, co
lecia putnd fi constituit de:
puroi (abcese calde, abcese reci);
- snge (hematoame);
alte produse organice.
Faptul c o colecie conine diferite tipuri de lichid arat importana
punciei exploratoare n precizarea diagnosticului.
Durerea provocat. Palparea unei regiuni, n anumite puncte, poate s dea
bolnavului o senzaie dureroas, adesea caracteristic anumitor afeciuni.
Astfel, n rupturile de menise, apsarea este dureroas la interlinia articular
anterointern sau anteroextern a genunchiului, iar n fracturile fr depla-
sare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur, n osteo-
artrita tuberculoas a genunchiului Al. Rdulescu a descris existena pul-
sului tuberculozei genunchiului", adic a unei dureri vii la palpare, ntr-un
punct fix, situat pe marginea intern a platoului tibial.
Durerea mai poate fi provocat i printr-o serie de manevre. Astfel, mo-
bilizarea unui focar de fractur este dureroas. Pentru un mare numr de
224
afeciuni s-au descris, dealtfel, numeroase manevre de provocare a durerii,
manevre care ne pot conduce pe calea unui diagnostic. Aceste manevre vor
fi descrise la semiologia pe regiuni a aparatului locomotor.
Mobilitatea osoas anormal. Semn de certitudine a fracturilor complete
i a pseudartrozelor flotante, mobilitatea anormal prin ntreruperea continui-
tii osului poate s atrag deformarea regiunii i unghiularea ei. Mai poate fi
remarcat i fortuit, n urma unei micri intempestive a accidentatului.
Atunci cnd se bnuiete existenta unei fracturi, nu este indicat s se caute
acest semn. Se va ncerca cel mult s se ridice uor partea de jos a membru-
lui, pentru a se vedea dac se produce o flexie anormal la nivelul fracturii.
Imprimarea micrilor de lateralitate provoac dureri mari i poate s atrag
deplasri ale fragmentelor.
Crepitaia. Un alt semn palpatoriu, dar i auscultatoriu este crepitaia,
legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi, fie a unor afeciuni
osoase.
n afeciunile esuturilor moi, crepitaia poate s apar atunci cnd o ca-
vitate nchis (teac sinovial sau burs) conine o colecie lichidian. Astfel,
n unele forme de sinovite, palparea pune n eviden existena unei crepita-
ii att de important, nct afeciunea nsi a luat denumirea de sinovit
crepitant. n trohanterita tuberculoas, n care este prezent o bursit cu
grune riziforme, Alice Rdulescu a insistat asupra semnului crepitaiei aspre
de mers. ntr-adevr, dac se palpeaz regiunea trohanterian cnd bolnavul
merge, se simte foarte bine aceast crepitaie.
O alt form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia gazoas, care
apare atunci cnd aerul se rspndeste sub tegument n ochiurile reelei esutu-
lui celular subcutanat i apare emfizemul subcutanat, ca n unele traumatisme
toracice sau dup pneumoartrografii. n gangreriele gazoase, datorit gazelor
fetide produse de microbii anaerobi apare, de asemenea, crepitaia gazoas,
n toate aceste cazuri se percepe la palparea suprafeei cutanate senzaia de
bule mici ce par c explodeaz sub degete.
O ultim form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia sanguin,
care apare n urma hematoamelor subcutanate pe cale de organizare. Ea se
datorete ruperii cheagurilor de snge sub apsare i se aseamn crepitaiei
pe care o nregistrm cnd trecem cu mna peste un bulgre de zpad.
Crepitaia osoas se pune n eviden n fracturi i se datorete frecrii
fragmentelor unul de altul. Aceast crepitaie este de obicei foarte aspr i
este cu att mai net, cu ct fragmentele snt mai numeroase i ajunge n frac-
turile cominutive s semene cu crepitaia dat de un sac plin cu nuci (crepita-
tion en sac a noix). n fractura cominutiv a extremitii superioare a hume-
rusului, datorit vecintii cavitii toracice, crepitaia osoas capt o to-
nalitate aparte, cunoscut sub numele de tonalitatea Trelat. n fracturile
cu decolri, la copii, crepitaia este mai dulce i mai moale i ia denumirea de
crepitaie cartilaginoas. Ga i mobilitatea anormal, crepitaia reprezint
un semn de certitudine al fracturii, dar nu se recomand s fie pus n eviden.
O form special de crepitaie osoas este i crepitaia pergamentoas,
descris de Dupuytren, care apare n tumorile osoase maligne. La palparea
unei astfel de tumori se percepe o senzaie special la degete, ca i cnd s-ar
sparge o coaj de ou sau s-ar mototoli un pergament.
15 Aparatul locomotor
225
Anscultaia
Este rar folosit n examenul aparatului locomotor; totui unele afeciun
se manifest prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscute.
Astfel, n dilataia sacciform a varicelor safenei interne, la nivelul vrs
rii acesteia, la bolnavul n ortostatism i pus s tueasc, n afara semnulu
palpatoriu descris de Cruveilhier se mai poate auzi cu stetoscopul si un mur
mur dulce, caracteristic.
n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur, care pot s
apar n cursul micrilor, n rupturile de menise, Kromer pune urechea p
mna aplicat pe genunchi, iar Bircher, ca i A. G. Efimova, utilizeaz chia
un stetoscop auricular. Astfel, se poate stabili felul zgomotului, gradul de fie
xie i chiar locul de producere, precizndu-se sediul leziunii.
Manevre diverse
Dup epuizarea datelor furnizate de inspecie, palpare i auscultaie
investigaia va continua cu o serie de manevre. Unele ncearc s pun m
bine n eviden punctele dureroase, altele s controleze gradul de ireducti
bilitate al diformitilor. Aceste manevre vor fi descrise pe larg la partea spe
cial pentru fiecare segment n parte.
Sensibilitatea
n clinic, la bolnavii cu afeciuni ale aparatului locomotor, se controlea
za totdeauna sensibilitatea superficial (tactil, dureroas i termic), sensibili
tatea profund (articular i vibratorie) i sensibilitatea stereognozic.
Sensibilitatea tactil se cerceteaz cu ajutorul unei buci de vat, ci
care se atinge uor tegumentul diferitelor regiuni. Se pot delimita astfel uneL
zone care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.
Sensibilitatea dureroas se cerceteaz cu ajutorul unui ac steril, nepn
du-se uor tegumentul diferitelor regiuni. i n acest fel se pot delimita zom
care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.
Sensibilitatea termic se cerceteaz cu ajutorul a dou eprubete, una ci
ap clflu i una cu ap rece, cu care se atinge alternativ tegumentul dife
ritelor regiuni, cerndu-se bolnavului s precizeze dac are senzaii de cald si
rece. n lipsa celor dou eprubete se poate folosi i atingerea alternativ, ci
mna i cu coada metalic, mai rece, a ciocanului de reflexe.
Sensibilitatea profund muscular se cerceteaz cu ajutorul unui ac ste
ril, care se introduce profund pn n masa muscular. Manevra poate s dej
unele indicaii deosebit de preioase, mai ales n fracturile mielice de coloani
vertebral, deoarece atunci cnd persist, chiar dac sensibilitatea superfici
ala este pierdut, putem s sperm ntr-o compresiune fr seciune totali
de mduv.
Sensibilitatea profund vibratorie se cerceteaz cu ajutorul unui diapa
zon, fcut s vibreze i aezat cu coada pe diferitele zone ale segmentelor.
Sensibilitatea stereognozic, legat de activitatea proprioceptorilor arti
culari, se cerceteaz cerndu-i bolnavului, care st cu ochii nchii, s specific
poziia n care se pun pasiv diferitele segmente.
Cercetarea tulburrilor obiective ale sensibilitii trebuie fcut cu muli
atenie i trebuie repetat de mai multe ori, la interval de cteva zile.
226
15*
227
coloan vertebral sau n morbul Pott cu para- sau tetrapJegie, nivelul pn h
care urc tulburrile de sensibilitate d indicaii preioase asupra localizri:
afeciunii (fig. 106).
n general, aa cum remarc Grigorescu i Punescu-Pocteanu, tulbur-
rile de .sensibilitate se pot prezenta sub diverse tipuri topografice si anume:
- tipul
cortical,
predominiid la
extremitile
distale, ca n
sindroamele
parietale;
- tipul
hemiplegie,
anestezia
interesnd toate
formele de
sensibilitate .n
toat jumtatea
cor
pului, ca n
sindroamele
capsulotalamic
e;
tipul paraplegic, anestezia interesnd trenul
posterior, de la o anumit limit n jos;
- tipul
radicular, n band, cu distribuia
radicular;
- tipul periferic, interesnd teritoriul de
distribuie al unui nerv;
- tipul insular, cu zone diseminate, ca n
zona Zoster;
- tipul isteric, cu o distribuie paradoxal
a tulburrilor de sensibilitate, care nu corespund
formaiunilor i topografiei anatomice; exist la un
membru i se termin n linie transversal.
Testul cu ninhidrin. Un test de laborator de mare utilitate practic,
recomandat de E. Moberg (1958) i introdus de noi1 n ar n 1964, este
testul cu ninhidrin. Testul folosete la determinarea obiectiv a sensibilitii
cutanate, deci a gnozisului tactil i se bazeaz pe constatarea
anatomofiziologic potrivit creia inervaia glandelor sudoripare de ctre
sistemul nervos simpatic urmeaz exact cile nervoase somatice, de la plexul
brahial i pn la periferie. Orice ntrerupere n continuitatea cilor nervoase
somatice atrage deci, concomitent, cu tulburarea gnozisului tactil, i
tulburarea funciilor sudoripare iar secreia sudorific poate fi n mod
obiectiv studiat printr-un procedeu de amprent.
Pentru efectuarea practic a testului se iau amprentele yrfului degetelor minii
pe o hrtie special sau, aa cum procedm noi, pe o hrtie de filtru de calitate
superioar i perfect neatins. Din cutia de carton, hrtia de filtru se scoate cu dou
pense, se taie n raport cu dimensiunile necesare i pe benzile obinute se apas cu
vrful degetelor ambelor mini, unul dup altul. Conturul vrfului degetelor se deseneaz cu
creion negru obinuit. Pentru a se nregistra i partea lateral a degetelor, se ruleaz
hrtia peste deget. Aceast manevr este necesar, n special n studiul sensibilitii
policelui, ale crui suprafee laterale snt inervate de nervul radial.
Se pot lua i amprentele plantare, pentru care se aaz bolnavul pe un scaun;
i se pun sub plante hrtiile de filtru i i se cere s apese uor pe ele, fr s se ridice
n picioare (fig. 110).
Benzile de hrtie de filtru pe care se iau amprentele trebuie s fie perfect curate
deci neatinse de alte mini sau de minile examinatorului i amprentele degetelor trebuie
s fie luate succesiv, printr-o apsare de intensitate identic, n unele cazuri este necesar
s se mreasc funcia sudorific, cerndu-se bolnavului s fac naintea testrii un efort
fizic oarecare, sau un efort psihic de concentrare, sau i se va administra per os o ta-
blet de acid salicilic. n alte cazuri trebuie sczut cantitatea de transpiraie de pe supra-
feele ce urmeaz s fie cercetate, prin splarea acestora cu alcool sau eter.
1
Gl. Baciu, Gh. Panait, I. Petreanu Dou metode de investigaie n examinarea
afeciunilor minii. U.S.S.M. Soc. Ortop. Traum., Bucureti, 11 mai 1965
228
Benzile de hrtie de filtru cu amprentele astfel nregistrate snt trecute printr-un
cristalizor, care conine o soluie de l g ninhidrin cu 100 g aceton i cu un adaos
de cteva picturi de acid acetic; apoi snt luate (tot cu pensele) i developate timp
de 5 minute la 110 (cldur uscat) ntr-un sterilizator obinuit.
cea mai mare parte a suprafeei amprentei apar puncte izolate, atunci exist
ansa de regenerare spontan.
Amprentele astfel nregistrate se degradeaz dup un timp oarecare; de aceea,
este necesar ca ele s fie fixate. Fixarea se poate obine ntr-o soluie de 1% nitrat
229
de cupru n aceton, cu un adaos de 5 ml ap distilat i 5 picturi de acid azotic
concentrat.
Executat corect, proba cu ninhidrin este de mare folos att n stabilirea
diagnosticului multora dintre afeciunile extremitilor, ct i n stabilirea prog-
nosticului acestor afeciuni. Proba permite nu numai obiectivarea examenu-
lui sensibilitii cutanate, ci i examinarea n situaii speciale, la copii simu-
lani sau bolnavi cu gnozis tactil nedezvoltat, n aceste situaii speciale testu]
cu ninhidrin este singurul care permite cercetarea obiectiv a leziunilor ner-
voase. Proba este deosebit de util nu numai n clinic, ci i n expertiza
capacitii de munc. Exist totui
situaii n care testul nu este
revelator i anume, dup
neurorafii. n aceste cazuri pot
s apar amprente normale, cu
toate c regiunii interesate i
lipsete nc gnozisul tactil,
deoarece inervaia vegetativ a
glandelor sudoripare regenereaz
mai repede dect cile nervoase
somatice. De aceea, amprentele
pozitive dup neurorafie nu au
valoare n studierea tipului de
leziune i n stabilirea prog-
nosticului.
Reflexele
O manevr neurologic deo-
sebit de important n examenul
aparatului locomotor o reprezint
determinarea reflexelor osteo-
tendinoase i cutanate (fig. 112).
Pentru aceasta se asaz bolnavul
ntr-o poziie cit mai comod, de
preferat n decubit dorsal. Pentru
membrele inferioare, cu scopul de
a se distrage atenia bolnavului,
acesta este pus s se trag de
mini n sens contrar, cu degetele
acrosate (manevra Jandrassik)
sau s respire adnc (manevra
Drgnescu).
Se vor cerceta mai multe dintre refexele osteotendinoase.
Reflexul bicipital: se percuteaz tendonul bicepsului la plic cotului, provocndu-sa
flexia antebraului pe bra (C 5 ).
Reflexul stiloradial: se percuteaz apofiza stiloid a radiusului, provocndu-se
flexia antebraului pe bra, cu uoar pronaie (G 6 ) i flexia degetelor (G 8 ).
Reflexul tricipital: se percuteaz tendonul tricepsului, provocndu-se extensia ante-
braului pe bra (G 7 ).
230
Reflexul cubitopronator: se percuteaz captu dista cubital, provocndu-se o>
micare de pronaie (C 8).
Reflexul medio-pubian: se percuteaz puternic simfiza pubian, n partea mijlocie..
Coapsele fiind uor flectate pe bazin, se provoac o contracie a adductorilor coapselor,
care se apropie una de alta, i a muchilor abdominali (D 10 L 2 ).
Reflexul rotulian Westphal: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern sub genunchi
sau cu genunchiul uor flectat i susinut cu o mn; se percuteaz tendonul rotulian,
provocndu-se extensia genunchiului (L3). Se mai poate lua, bolnavul fiind n poziie
eznd, cu gambele atrnnd pe marginea patului sau scaunului.
Reflexul ahilian: bolnavul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar
rotaie extern i cu genunchiul uor flectat; n timp ce cu o mn se susine planta,
se percuteaz tendonul ahilian, provocndu-se flexia plantar a piciorului (Si). Se mai
poate lua, solicitnd bolnavului s stea n genunchi sau pe un scaun sau pe pat, cu
spatele la examinator i cu picioarele atrnnd n gol; de asemenea, bolnavul va fi aezat
n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90, n timp ce cu o mn se apas pe plant.
Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaz planta n scobitura ei, provo-
cndu-se flexia plantar a piciorului (Si S2).
Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaz cuboidul, provocndu-se o extensie a
degetelor. Dac are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv.
Reflexul Rossolimo: se percuteaz anul metatarsofalangian i se obine o flexie
plantar a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea
semnului Babinski pozitiv.
Reflexul Grigorescu: se flecteaz brusc ultimele patru degete i se las libere,
precum coarda unui arc; n caz de leziune piramidal, n momentul eliberrii degetelor
se observ o flexie dorsal a halucelui, ca n reflexul Babinski.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena
leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor
centrifug, ca n: poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, seciuni
totale de mduv n prima faz, tabes, polinevrite, miopatii etc.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase indic prezena leziunilor la nivelul
neuronului motor central (fasciculul piramidal), ca n sindroamele de compresie
medular (fractur mielic de coloan vertebral, morb Pott, tumoare
vertebromedular etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia general,
mielita luetic ERB etc.
Reflexele cutanate se cerceteaz cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie
anumite zone tegumentare.
Reflexul cutanat abdominal superior: se zgrie tegumentul din etajul superior abdo-
minal i se provoac contracia musculaturii abdominale (D 6 D 7).
Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeai manevr i acelai efect n etaju
abdominal mijlociu (D 8 D9).
Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeai manevr i acelai efect n etajul
abdominal inferior (Djo, DU i DI ? ).
Reflexul cremasterian: se zgrie pielea de pe faa anterointern a bazei coapsei,,
provocndu-se retracia testiculului de partea cercetat (Li).
Abolirea acestor reflexe cutanate indic existena unei leziuni a arcului
reflex elementar (fracturi mielice de coloan vertebral cu seciune total d
mduv, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a. arcului
superior cerebromedular (hemiplegie).
Reflexul cutanat plantar: se zgrie marginea extern a plantei, provocndu-se flexia
plantar a degetelor piciorului. Cnd se obine extensia policelui (semnul Babinski), este
vorba de o leziune a fasciculului piramidal, n aceste cazuri snt pozitive de obicei i
reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo i Grigorescu. Uneori, extensia policelui se nso-
ete i de rsfirarea n evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie
remarcat faptul c, pn la vrsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal
nu este terminat, n mod normal semnul Babinski este pozitiv.
231
Clonusul apare ca un fenomen analog i paralel cu exagerarea reflect
vitii tendinoase i const n apariia unor zvcniri ritmice n urma alungir
brute a cvadricepsului la rotul i a tricepsului la picior.
Clonusul rotulei: bolnavul fiind n decubit dorsal cu membrul inferiori
xtensie, se imprim o micare vie, ritmic a rotulei n jos.
Clonusul piciorului: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu genunchiul usc
ndoit i susinut cu o mn, cu cealalt min se imprim piciorului o micar
vie, dar nu brutal, de flexie dorsal, provocndu-se micri ritmice de flexi
plantar.
Msurtori
Msurtorile unui segment snt necesare pentru aprecierea exact j
atrofiei sau hipertrofie! acestuia, a scurtrii sau alungirii lui, pentru preci
zarea dimensiunilor unei diformiti sau pentru confecionarea aparatele
ortopedice i a protezelor. Se fac de obicei cu o panglic metric de croitorie
Tehnica msurtorilor speciale variaz de la segment la segment i va f
descris la semiologia special. Msurtorile trebuie' fcute fr greeli
trebuie interpretate exact.
Ii La acest capitol de generaliti vom descrie numai tehnicile de msurri
global a lungimii membrelor inferioare i superioare.
Pentru" membrele inferioare, bolnavul este culcat pe o mas dur ele exa
minare, n decubit dorsal. Se controleaz cu mna spaiul dintre coloana lom
bar i planul mesei, pentru ca, printr-o lordozare excesiv, s nu se fac msu
rtori eronate. Se palpeaz spinele iliace anterosuperioare i se noteaz ci
dou mici semne trasate cu creionul dermatografic. Se aaz bolnavul ntr-(
ct mai corect poziie de rectitudine, astfel ca linia bispinoas s cad perfeci
perpendicular pe planul mediosagital i s; fie paralel cu planul mesei, iai
membrele inferioare s fie (pe ct posibil) parale planului mediosagital, fri
ca'poziia spinelor iliace anterosuperioare i a coloanei lombare fa de planu
mesei s se modifice.
Se repereaz vrfurile marilor trohantere, interliniile articulare extern*
si interne ale genunchilor, precum i vrful maleolelor externe i interne al<
gleznelor i se noteaz i aceste repere cu creionul dermatografic.
Notarea cu creionul dermatografic a spinelor iliace anterosuperioare, g
vrfurilor marilor trohaiitere. interliniilor articulare ale genunchilor i a vrfu
rilor maleolelor externe i interne are un caracter pur informativ, deoarec*
tegumentul alunec pe proeminenele osoase i reperele se pot deplasa. Msu
ratorile propriu-zise, cu metrul de croitorie, se vor efectua palpnd din nou
prin banda metric, reperele osoase.
Vom msura astfel comparativ urmtoarele lungimi:
1) lungimea sp'm iliac anterosuperioar interlinia articular extern a genun
chiului; 2) lungimea spin iliac anterosuperioar vrf maleola extern; 3) lungimea
vrf trohanter interlinia articular externa genunchi; 4) lungimea vrf mare trohantei
vrf maleol extern; 5) lungimea interlinie extern genunchi vrf maleol extern
6) lungimea spin iliac anterosuperioar interlinie articular intern genunchi:
7) lungimea spin iliac anterosuperioar vrf maleol intern; 8) interlinie articular^
intern genunchi 'vrf maleol intern.
232
O micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - vrf maleol
extern, cu meninerea unei lungimi vrf mare trohanter - vrf maleol
extern normal, indic o afeciune la nivelul soldului (luxaie coxofemuralT
fractur de col femural, epifizioliz, necroz aseptic de cap femural) sau o
nclinare vicioas a bazinului (scolioz).
O micorare comparativ a lungimii spin iliac anterosuperioar
vrf maleol extern fa de lungimea spin iliac anterosuperioar - - vrf
maleol intern indic un genu valgum i invers, o micorare a lungimii spin
iliac anterosuperioar - - vrf maleol intern fa de lungimea spin iliac
anterosuperioar - - vrf maleol extern indic un genu varum.
O micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - interlinie arti-
cular genunchi, nsoit de o micorare a lungimii vrf mare trohanter in-
terlinie articular genunchi, indic o afeciune a coapsei (fractur de femur,
pseudartroz de femur, aplazie de femur).
O micorare a lungimii interlinie articular genunchi - - vrf maleol
indic o afeciune a gambei (fractur a gambei, pseudartroz a gambei, apla-
zie a gambei).
O micorare a lungimii interlinie articular intern genunchi - vrf
maleol intern, cu meninerea aproximativ normal a lungimii interlinie
articular extern genunchi vrf maleol extern, indic o tibia vara (boala
Bloimt).
0 micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - vrf maleoly
nsoit de micorri ale lungimii spin iliac anterosuperioar -- interlinie?
articular genunchi i a lungimii interlinie articular genunchi vrf maleol,
indic o hipotrofie global de membru inferior (aplazii congenitale sindro
mul Servelle, discondroplazia unilateral Ollier1 etc. (fig. 84).
Mriri ale lungimilor globale ale membrului inferior se ntlnesc n hiper-
trofiile congenitale (sindroamele Klippel-Trenaunay, Rdulescu, Mafucci,
Baciu-Robnescu etc. (fig. 88 i fig. 113).
Nu snt ns.rare cazurile n care, din cauza lipsei unor alte stigmate care
s ne orienteze n diagnosticul afeciunii, dei exist o inegalitate evident
de lungime a membrelor inferioare, nu putem preciza dac este vorba de o>
hipertrofie a unuia sau'O hipotrofie a celuilalt.
Pentru membrele superioare, msurtorile se fac aeznd bolnavul n
ortostatism i cu toate segmentele extinse, dup care se repereaz i se noteaz
cu creionul dermatografic marginea extern a acromioanelor, interliniile radio-
numerale, vrful stiloidelor radiale i vrful pulpelor mediusului.
Se va msura comparativ: 1) lungimea marginea extern acromion vrf pulp
medius; 2) lungimea marginea extern acromion interlinia radiohumeral; 3) lungimea
interlinia radiohumeral vrf stiloid radial; 4) vrf stiloid radial pulp medius.
Ca i pentru membrul inferior, i pentru membrul superior micorrile
sau mririle lungimilor diferitelor segmente sau ale membrului n totalitate,
ne pot orienta ctre un diagnostic.
Msurtorile centimetrice clinice ale lungimii membrelor, orict de corect
ar fi efectuate, trebuie totui considerate ca avnd un coeficient de eroare
1
Al. Rdulescu, G. Broteanu, CI. Baciu Consideraii pe marginea discondro--
plaziei unilaterale, U.S.S.M.,' Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie,,
14.1.1952.
23&
De aceea, este de preferat ca ele s fie coroborate cu msurtori simil
efectuate pe radiografii realizate n condiii standard, pe filme lungi, car
cuprind membrele n totalitatea lor.
Msurtorile centimetrice ale distanelor dintre proeminenele os< ne
ajut s stabilim scurtarea sau alungirea real a membrelor.
Scurtarea sau alungirea aparent, care se observ nc de la inspeci<
datoresc .atitudinilor vicioase., care trebuie nlturate..
Micrile involuntare
Dac n timpul micrilor sau n repaus bolnavul execut micri ii
luntare (diskinezii), cum ar fi: tremurturile, micrile coreice, atetozele, ]
cloniile, spasmele, ticurile sau sinkineziile, se va nota caracterele aces (ritm,
frecven, amplitudine, influena emoiilor, corelaia cu micrile ac etc.),
precum i segmentele interesate.
Bibliografie
APOSTOLBANU I VLDUTIU Recherches experimantales sur le traitement
fractures, Lyon chir., 1935, 32, 6, 698 700. BAGIU GL. Semiologia clinic a
aparatului locomotor, Ed. medical, Bucureti, l
234
BACIUCL. Anatomia funcional a aparatului locomotor, ed. a IlI-a, Ed. Sport-turismv
Bucureti, 1977. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia
sistemului nervos, Ed. stadion,
Bucureti, 1972. BACIU CL. Termometria cutanat a urmrilor poliomielitei,
Ortopedia (Buc.), 1957, 2,
l, 5465. BACIUCL. i eolab. Fistulografia, element diagnostic n afeciunile
osoase supurate
nespecifice, Produse farmaceutice, Bucureti, 1962, 2, 3 21. BACIU CL.,
ROVENA N., GORAN N. Le kyste anevrysmal de l'os. Acta orthop, belg
1969, 35, 2, 487 505. BACIU CL., TEFNESCU EM., BROTEANU G. -
Valoarea substanelor de contrast
hidrosolubile n precizarea diagnosticului afeciunilor aparatului locomotor, Produs
farmaceutice, Bucureti, 1962, 3, 12 25. BACIU CL. Le role du reseau
vasculaire dans la formation du cal, Lyon chir., 1960, 56
5, 675-699. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du cal,
Rev. frnt. Endocr.
clin., 1962, 3, \, 31; 37. BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. -
Considerations sur deux ca,
d'osteoblastome, Acta orthop. belg., 1961, 27, 2, 189 196.
BACIU CL., PANAIT GH., PETREANU I. - Valoarea testului cu ninhidrin n cerce-
tarea sensibilitii tactile, Neurologia (Buc.), 1966, 11, 3, 205 210. BACIU CL.,
STNCIULESCU P., BROTEANU G., RADU GH., RDULESCU M..
Adamantion na dlgite kosti, Hirurghia, Sofia, 1958, 11, 3, 215 218.
BACIU CL. Contribuia lui Gh. Marinescu la studiul diformitilor aparatului locomotor,
Chirurgia (Buc.), 1964, 13, l, 153-157.
BACIU CL. La maladie des fractures, Ann. Chir., 1962, 14, 2526, l 7851 799.
BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. - La valeur de l'arteriographie dans
le diagnostique differentiel et topographique des tumeurs osseuses, Lyon chir., 1963,
54, 2, 206-212. BOVERI De la nevrite hypertrophyque familiale Pierre-Marie,
Sem. med. (Paris),
1901, 14.5.
BOURDE V. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed.G. Doin, Paris> 1946.
BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953. BUNKE
O., FOERSTER C. - Handbuch der Neurologie, Ed. Springer, Berlin, 1935. CYRIAX
J. Text-book of orthopaedic medicine, Ed. Cassel Londra, 1955. DEJERINE O.,
SOTHAS Sur la nevrite interstitielle hypertrophique et progressive de
l'enfance, Sem. med. (Paris) 1893, 129 . DENISCHI A., IONESCU M., NEGRU
V., PAPAHAGI E. - Traumatologie practic,
Ed. medical, Bucureti, 1963.
DIMITRIE C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960. DOBOIU
C., BACIU CL., TOMESCU D. Traumatologie sportiv, Ed. tineretului,
1958.
DUPUYTREN citat de J. Sabrazes i colab., pag. 214.
EFIMOVA A.G. Auscultaia articulaiei genunchiului n leziunile meniscurilor, Hirur-
ghia, Moskva, 1961, 56.
ESTLANDER I VERNEUIL - citai de J. Sabrezes i colab., pg. 212 214.
FONTAINE R.,' MANDEL P., MARMET A., AMlOT A. - Eude sur l'incoagulabilit-
des epanchements sanguins intrapleuraux et intraarticulaires, Presse med., 1951, 59>
46, 973 1974.
FRIDLAND M.O. Ortopedia, Ed. Medghiz, Moskova, 1954. GRIGORESCU D. Un
nuovo rifflesso nelle lesioni piramidali: ii fenomeno della f Ies-
sione delle dita del piede, Rass. int. Clin. Ter., 1958, 38, 10.
HAID FISCHER F., HAID H. Venen-Fibel, ed. a 2-a, Georg Thieme, Stuttgart, 1967.
HUBLEIN H. Vom Zusammenhang sogenannter Uberlastungssyndrome der oberen
Gliedmassen mit der Berufsarbeit, Z. ges. inn. Med., 1958, 13, 6, 162 173.
HENSCHEN L. Structure cristalline des os dans es rapports la phisiologie et la
pathologie du squelette, Schweiz. med. Wschr., 1937, 67, l, 153 157.
INMAN V.T., SAUNDERS J.B. Tissues sensibility, J. nerv. ment. Dis., 1944, 99, 660.
IONESCU M., BACIU CL., IONESCU N., DNICEL M. - Clasificarea pe stadii clinice
a tumorilor primare ale osului, Comunicare la Soc. t. med. si Inst. de oncologie,
Bucureti, 1959, p. 117-121.
235
KAPPERT A. Lehrbuch und Atlas der Angiologie, Ed. Huber, Berne-Stuttgart-Wiei
1969.
KORNEV P.G. Kostno-sustavnoi tuberculs, Ed. Medghiz. Moskva, 1951. KREINDLER
A. Neurologia, voi. I i II, Ed. medical, Bucureti, 1957. LUPULESGU L, ARGADIU
P. Un caz de nevrit hipertrofic progresiv tip Dejerim
Sottas, Stud. Cercel. Fiziol., 1955, 6, 1 2, 205 207.
MANDACHE FL., PRODESGU V., CONSTANTINESCU S., LUTE8CU L, MATEE
SCUD. Semeiologie i clinic chirurgical, Ed. didactic i pedagogic, Buci;
reti, 1956.
MRIE P. Forme speciale de nevrite interstitielle, Rev. neurol., 1966, 557. MIHAI C.
Capilarul Fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R. Bucureti, 1959. MOBERG E.
Objective rnethod for determining the funcional value of sensitivity i
the hand, /. 'Bone Jt. Surg., 1958, 40-B, 3, 454 476. MOBERG E., RATHKE
F.W. - Dringliche Handchirurgie, Georg Thieme Verlag, Stuf
tgart, 1964. MUGKART R.D. Pre-calculus renal lesions in bone and joint
tuberculosis, /. roy. Col
Surg., Edinb., 1958, 4, l, 63 70. NICULESCU T.I. Sistemul nervos (din
Histologie" voi. II), Ed. medical, Bucureti
1955. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie orthopedique,
Ed. Masson
Paris, 1937.
PAULIAN D.E. La topothermometrie, Physiol. Pathol. Gen., 1922, 20, 3, 396 403.
PAULIAN D.E., BRAUNER R. Cercetri asupra temperaturii locale n strile normal(
i patologice (topotermometrie). Spitalul, 1922, 17, 7 8, 198 200. PAVLOV
I.P. Prelegeri despre activitatea emisferelor cerebrale, Rev. Stiin. med., 1950
2, 12, 885 891 i 1951, 3, l i 2, 9 15 i 8 14. POLIGARD A. Sur la structure
e t le fonctionnement infra-microscopique de la substance
conjonctive, Presse med., 1951, 59, 65, l 341 1 344. PRICE G.H.G. Primary
bone-forming tumours and their relationship to skeletal growth,
/. Bone J. Surg., 1958, 40-B, 3, .574 593. RADULESCTJ AL. Fracturi i luxaii,
Ed. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti,
1962. RDULESGU AL., BAGIU CL. Boala Heine-Medin (Viroza miomielitic
paralizant),
Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESGU AL. , RDULESGU ALICE,
BACIU CL. - Ortopedia chirurgical, voi. I
i II, Ed. medical, Bucureti, 1956 1957.
RDULESGU AL., BAL.ENTY P .V., BAGIU CL. - Probleme de ortopedie i traumatolo-
gie n lumina concepiei pavloviste, Rev. Stiin. med., 1951, 3, 7, 31 37. RDULESGU
AL., BACIU CL., BROTEANU G., ROBNESCU N. i colab. - Probleme
de patologie a osului, Ed. medical, Bucureti, 1955.
RDULESCU AL., ARSENI C., BACIU CL., POPESCU V., SIMIONESCU M., TROIA-
NESGU O. Traumatismele osteoarticulare, voi. I. Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1967.
RDULESCU AL., BAGIU CL., ROBNESCU N. - Traumatismele osteoarticulare, voi.
II, Ed. Acfad. R.S.R., Bucureti, 1968. RUCH TH.G.Fiziopatologia durerii, n
Th. Ruch i J. Fulton: Fiziopatologie medical
i biofizic, Ed. medical, Bucureti, 1963. RUMEANEVA A.A. Contribuii
la tehnica examinrii unui bolnav cu o afeciune
ortopedic, Ortop. Travm. Protez. Moskva, 1960, 12, 51 53. SABRAZES J.,
JEANNENEY G., MATHEY-GORNAT R. - Le tumeurs des os, Ed.
Masson, Paris, 1932. SIMMENEL B.I. O issledovanii zviazocinovo apparata
Kolenovo in polojenii zvobot-
novo svinasaiuscei Kolecinosti, Ortop. Travm. Protez., Moskva, 1961, 10, 59 61.
TERNOVSCHI D.S. Chirurgia infantil. Ed.de stat pt. literatur tiinific, Bucureti,
1953. TRIAL R., RESCANIERES A. La physiotherapie des traumatismes
articulaires et de
leurs sequelles, J. Radiol. Electrol., 1951, 32, 3 4, 305 326.
* * * __ Tuberculoza osteoarticular (sub. red Gh. Clin), Ed. medical, Bucureti, 1956.
WEBER A. Kongenitale Analgie, Ciba Revue, Formen des Schmerzes, Bale, 1976, p. 6.
ZAPEIN T.S. Ortopedia infantil, Ed. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti,
1952.
236
Determinarea clinic a capacitii funcionale
de micare
*
Determinarea capacitii funcionale de micare reprezint im capitol
deosebit de important al semiologiei aparatului locomotor.
Dinaniometria
Dinamometria este msurarea capacitii ele micare, cu ajutorul dina-
mometrului medical (fig. 114). Nu se poate face dect pe grupe mari musculare,
este greoaie, pretinde cte un aparat special pentru fiecare grup, nu este
Goniometria clinic
Studiul amplitudinilor de micare activ cu raportorul medical sau alte
aparate speciale pentru fiecare articulaie n parte nu este concludent pentru
determinarea capacitii funcionale musculare dect sub anumite aspecte
i nu poate fi considerat dect numai ca un studiu adjuvant. Practicat cu
rbdare i competen, cu tehnica descris la capitolul Mobilitatea articular",
aplicndu-se axul raportului exact pe axele de micare articular, ceea ce pre-
supune, bineneles, o bun cunoatere a acestora din urm, studiul amplitu-
dinilor de micare ne poate aduce unele date valoroase pentru determinarea
capacitii funcionale musculare.
Una din insuficienele acestei metode const n faptul c amplitudinea
unei micri poate fi la fel de mare, indiferent de numrul mai mic sau mai
237
mare al unitilor motorii care intr in aciune, fiind legat mai mult d
lungimea fibrelor, n timp ce fora este legat mai mult de numrul unitile
motorii active.
Dar insuficiena major a goniometriei clinice clasice const n aceea c s
refer fr discernmnt la o amplitudine global ideal, n realitate, valoare
funcional pentru viaa de zi cu zi a amplitudinilor articulare se refer nunu
la anume sectoare utile" din cadrul amplitudinii globale ideale. De exempli
o limitare de 1020 a flexiei i extensiei cotului fie n sectorul de lng pe
ziia goniometric de start, fie n sectorul final al amplitudinii globale, permit o
utilizare excelent a membrului superior pentru actele obinuite de via;
schimb, o limitare de numai cteva grade n sectorul util constituie o veritabil
infirmitate.
Cum evaluarea obiectiv, fie la primul consult al bolnavului, fie la cor
troalele rezultatelor obinute prin recuperare funcional (incluzmd n aceast
i interveniile ortopedice-chirurgicale) trebuie s se raporteze cu precdere l
obinerea unor mbuntiri a amplitudinilor n sectoarele utile, Ch. Roche
(1974) a conceput o metod bazat pe coeficieni funcionali de mobilitat
atribuii diferitelor arcuri de cerc ale amplitudinilor globale, n stabilire
acestor coeficieni s-a inut seama, pentru fiecare articulaie important, d
sectorul util cel mai nsemnat pentru gesturile uzuale ale vieii cotidien
(fig. 115).
Pentru a se obine coeficientul total de mobilitate funcional (C.F.M.]
la bolnavii care prezint o suficient capacitate funcional muscular se fa
determinri goniometrice asupra amplitudinilor micrilor pasive. Valorile s
nmulesc cu coeficienii lor, iar rezultatele tuturor micrilor se adun.
S presupunem c un old prezint: 30 flexie n sectorul 045, 20 abducie
10 rotaie intern, 5 extensie, 0 adducie i 15 rotaie extern.
Unghiul de flexie de 30 situat n sectorul 045 se nmulete cu coeficieni
0,6, deci: 30 X 0,6 = 18.
Unghiul de adducie de 0, indiferent de sector, se nmulete cu coeficientu
0,2, deci: CIX 0,2 = 0.
Unghiul de rotaie intern de 10, indiferent de sector, se nmulete cu coeficieni
0,2, deci: 10 x 0,2 = 2.
Unghiul de extensie de 5, indiferent de sector, se nmulete tot cu coeficienii
0,2, deci: 5 x 0,2 = 1.
Unghiul de abducie de 20, situat n sectorul 1 15 i 1530 se calculeaz
astfel: 15 x 0,6 = 9, iar 5 x 0,4 = 2, deci: 9 + 2 = 11.
Unghiul de rotaie extern de 15, situat n sectorul 3080 se nmulete ci
coeficientul 0,1 deci: 15 x 0,1 = 1,5.
Coeficientul total care rezult este: 18 + O + 2 + 11 -j- 1,5 = 32,5.
Coeficientul total ideal i maxim al tuturor articulaiilor fiind 100, rezult c li
cazul prezentat, coeficientul funcional este deci de numai 32,5.
EJectrodiagnosticul de stimulare1
Electrodiagnosticul de stimulare este un mijloc de explorare a sistemulu
neuromuscular, bazat pe rspunsurile motorii, senzitive i senzoriale ale ner
vilor, muchilor i chiar ale centrilor nervoi, fa de excitantul electric. Este
dup cum spune Bourguignon, aplicarea electrofiziologiei la diagnostic, prog
nostic i chiar la directivele terapeutice ale bolilor sistemului nervos i ale unoi
boli generale".
1
Capitol redactat de dr. C. lordnescu. 238
Fig. 115 Tabelul coeficienilor funcionali de mobilitate a articulaiilor
mari (Ch. Rocher).
239
2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde: cronaxia,
climaliza, indicele cronaxic i curbele de intensitate-durat.
Electrodiagnosticul de stimulare (clasic) este un examen rapid i care cere
un aprata] simplu, n cteva minute, fr s provoace nici un traumatism
aparent i cu preul unei dureri minime, ne permite s explorm numeroase
teritorii nervoase, s stabilim un bilan topografic complet al anomaliilor
reaciilor electrice, s precizm natura lor central sau periferic si s stabilim
un prognostic.
In ceea ce privete electrodiagnosticul de stimulare cantitativ: msur-
torile de cronaxie, ale capacitii (pantei) de eliminare (climaliza), stabilirea
curbelor de intensitatedurat, acestea cer celui care le practic, pe lng
cunotine electrofiziologice aprofundate mult timp, o lung ucenicie, ndelun-
gat practic i un antrenament special.
Dintre aceste metode, cronaxia a fost cel mai mult studiat pn acum.
Fr a mai considera lumina pe care a adus-o n funcionarea sistemului neuro-
muscular, atunci cnd este vorba s studiem sindroamele centrale, s obiec-
tivm repercusiunile senzitiv-motorii, aportul cronaxiei este decisiv i
capt o importan din ce n ce mai* mare, tiinific i practic.
De aceea, vom insista n special asupra electrodiagnosticului de stimulare
calitativ (electrodiagnosticul'clasic) i asupra cronaxiei, n care coala romn
de neurologie de la Colentina prof. Gh. Marinescu i colab. a adus
multe i foarte preioase contribuii.
Orice electrodiagnostic de detecie (EMG), care nu este precedat de im
examen clinic precis i de un studiu aprofundat al reaciilor calitative clasice
poate foarte probabil s treac alturi de leziune i s induc n eroare pe cli-
nician, deoarece nu exploreaz dect un numr redus de uniti motorii.
Electrodiagnosticul de detecie ntrebuineaz i el stimulaia (voluntar
sau electric telecomandat) fie direct pe muchi, fie indirect prin nerv ,
aa nct aceast metod ar constitui un electrodiagnostic de stimulodetecie.
Clinica trebuie s dirijeze electrodiagnosticul de stimulare, electrodiag-
nosticul calitativ precedndu-1 i cluzindu-1 pe cel cantitativ.
Electrodiagnosticul de stimulare calitativ se efectueaz cu ajutorul variaiilor
brute de intensitate ale curentului faradic i galvanic (voltaic), conform legilor enunate
de Du Bois Raymond. Pentru aceasta este nevoie de un aparat care s procure simultan
cele dou feluri de curent, putnd s treac de la unul la cellalt prin manevre simple.
La acest aparat se utilizeaz un dispozitiv special, care s ntrerup brusc curentul i
s schimbe rapid polaritatea lui. Acest dispozitiv este o dubl cheie Morse (cheia Cour-
tade), care trebuie s poat fi manevrat uor cu o mn, n timp ce cu cealalt se
exploreaz muchii i nervii.
Electrozii exploratori (activi), cu diametrul de 3 5 cm i forme diferite (circulari,
ovalari sau n baston), snt formai de cele mai multe ori din crbune de retort sau
metalici, acoperii cu strat gros de esut hidrofil de preferat vat pentru a evita
electroliza la intensiti mai mari de curent galvanic. Se menin mereu umezi, nmuin-du-
se ntr-o soluie de NaCl (pentru o mai 4 bun conductibilitate). Se adapteaz pe mnere
izolante, drepte sau curbe i se pun n legtur printr-un cablu suplu cu polul' negativ al
sursei de curent. Dimensiunea electrozilor exploratori va fi proporional cu dimensiunea
muchiului de examinat. La nivelul lui, intensitatea curentului explorator fiind aceeai
ca pe electrodul indiferent, dar suprafaa mult mi mic, densitatea lui este cu mult
mai mare.
Ca electrod indiferent se ntrebuineaz un electrod plat, spongios, de form ptrat
sau dreptunghiular, cu o suprafa de 200400 cm 2 , format dintr-o plac metalic
nvelit n straturi groase de esuturi hidrofile; se umezete bine cu ap cldu, se
stoarce i se aaz de obicei fie n regiunea interscapular, fie n regiunea lombar. Acest
240
electrod este pus n legtur cu polul pozitiv al sursei de curent printr-un cablu a crui
grosime (dealtfel ca i aceea a electrodului activ) s nu introduc o rezisten n plus.
Metoda de investigaie care ntrebuineaz un electrod indiferent i altul explo-
rator se numete monopolar, iar dac se ntrebuineaz doi electrozi exploratori (aezai
de obicei n lungimea muchiului) metoda se numete bipolar. Fiind mult mai comod,
se ntrebuineaz metoda monopolar, care este destul de precis. Singurul inconvenient
provine din faptul c pielea, alunecnd pe planurile profunde, face s se deplaseze
electrodul diferenial i astfel obinem contracia unui muchi alturat. Dar cu timpul
i cu experiena cptat, cunoscnd anatomia nervilor i muchilor i fiziologia mic-
rilor produse prin excitaia acestora, inconvenientul poate fi nlturat destul de uor,
ca i acela determinat de difuziunea curentului.
Metoda bipolar se ntrebuineaz atunci cnd denervarea muchiului este foarte
avansat i totui mai rmne p oarecare excitabilitate muscular.
Citeva noiuni anatomofiziologice. De la o celul a coarnelor anterioare pleac o
fibr nervoas motorie, care i pierde teaca de mielin cnd ptrunde n muchi, unde
prezint o arboraie terminal, cu elemente ce nu mai snt acoperite dect de teaca
Schwann. Fiecare'din aceste fibre nervoase inerveaz o fibr muscular sau miorn.
Prin aceste arborizaii, mai mult sau mai puin stufoase, neuronul motor periferic ia
n sarcin un numr mai mic sau mai mare de fibre musculare. Acestui ansamblu,
Sherrington i-a dat numele de unitate motorie" iar Lapicque de ciorchine mioneuronic".
Cercetrile lui Bourguignon, efectuate pe iepure, au artat c punctele de excitaie
maxim ale unui muchi numite puncte motorii snt situate chiar la arborizaia
terminal a fibrei nervoase, existnd o perfect concordan ntre punctul motor de piele
i cel de pe muchiul denudat. Ce se ntmpl sub influena unui stimul electric aplicat
pe acest punct motor? Starea de repaus a elementelor excitabile se modific rapid i
progresiv, pn ajunge la o stare critic. Aceste modificri statice privesc permeabili-
tatea membranelor i a schimburilor ionice care se efectueaz ntre testul excitat i
mediul exterior. Cnd s-a ajuns la o faz critic urmeaz o faz dinamic. Plecnd de
la punctul excitat, o und de depolarizare se propag n dou sensuri n lungul elemen-
tului excitabil, sfrind la cortex, n cazul fibrelor nervoase senzitive, unde va da natere
la o senzaie. In ceea ce privete fibrele musculare, unda centrifug de depolarizare
trece de placa motorie i conin s se propage' n lungul fibrelor musculare n care
declaneaz un fenomen secundar, de natur mecanic contracia muscular tra-
ducere mecanic a fenomenelor bioelectrice.
Electrodiagnosticul de stimulare, avnd ca date de referin apariia contraciei
musculare sau a senzaiei, studiaz parametrii care trebuie dai stimulului electric, pentru
a declana excitaia.
Studiul raporturilor care unesc diferiii parametri ai stimulului liminar (prag, reo-
baz) a permis stabilirea legilor de excitaie i efectuarea de msurtori mai mult sau
mai puin precise ale acestei excitabiliti. Pragul de excitaie (liminar sau reobaza)
care s dea natere la o contracie minim se caut att pe nerv, ct i pe muchi.
Nervii snt accesibili la excitantul electric pe cale percutan n punctele unde snt
mai apropiai de suprafaa pielii sau acolo unde se degajeaz din masele musculare.
Proprietatea'nervului de a asigura transmiterea excitabilitii sau condu ctibilitii este
complet distinct de excitabilitate. Viteza de conducere a nervului se poate msura
prin electrodiagnosticul de detecie. Ct despre muchi, s-a amintit mai nainte de punc-
tele de excitaie maxim, numite puncte motorii (puncte de elecie sau zone motorii).
Exist o sum de tablouri care ne dau topografia acestor puncte, mai ales pentru electro-
diagnosticul (E D) de stimulare calitativ i tablourile clasice ale lui Bourguignon pentru
cronaxie. Se nelege c aceste puncte nu au o precizie matematic, difer de la individ
la individ, iar diferenele fiind minime, gsirea lor nu constituie nici o problem.
Electrodiagnosticul clasic, de stimulare calitativ, face parte integrant din
examenul neurologic al aparatului locomotor, cruia i aduce totdeauna
elemente semiologice folositoare, uneori chiar indispensabile pentru diagnostic.
De aceea, este nevoie ca un electrolog s aib totdeauna cultur neurologic
sau mai bine zis experien clinic neurologic.
Problemele care se pun cnd se face un consult electrologic snt urmtoarele r
Exist sau nu o atingere a neuronului motor periferic?
Dac este vorba de o paralizie central sau periferic, trebuie cutat
asocierea unei atingeri centrale i periferice (ca n boala Charcot sau S.L.A.
16 241
Exist o leziune de neuron motor periferic sau o atingere muscular
pur?
Natura leziunii fiind determinat, trebuie precizat topografia ei
trebuie s se orienteze diagnosticul etiologic si s se fac prognosticuri.
- Posibilitatea lurii celor mai potrivite msuri terapeutice.
Tehnica de explorare. Se obinuiete s se caute excitabilitatea electric a nervulu
i apoi a muchilor din teritoriul acestuia, nti la curent faradic i apoi la cel galvanic
Pstrarea excitabilitii faradice sau pierderea ei permite de multe ori o diferenier<
rapid a nervului sau muchiului sntos de cel lezat. Examinarea excitabilitii gal
vanice, care urmeaz celei faradice, arat gradul de degenerescent neuromuscular.
Cercetarea excitabilitii faradice se face cu ajutorul curentului faradic tetanizan
ntrerupt (cu ajutorul cheii Courtade) i se arat, prin comparaie cu muchiul si
nervul analog, dac pragul de excitaie este sczut (hiperexcitabilitate) sau crescu
(hipoexcitabilitate) sau dac nervul sau muchiul nu mai rspunde (inexcitabilitate si
lips de rspuns) la cea mai mare intensitate de curent ce poate fi suportat, n cazuriL
de lips de rspuns, pe lng metoda bipolar este bine s se aplice ntreruperi faradici
rare i dese voltaje mari i mici (bobine secundare cu fir subire sau gros) nainte de i
se afirma o inexcitabilitate faradic. Dispariia excitabilitii faradice i pstrarea cele
galvanice se explic prin faptul c durata stimulului electric dintre cele dou procedei
este diferit. Excitaia faradic dureaz o miime de secund (a sigma sau ms)
este o constant a aparatului care produce curentul (bobin de inducie, descrcare d<
condensatori etc.). Stimulul faradic depinde de operatorul care manipuleaz cheia Cour
tade, deoarece apsarea pe cheie poate dura cel puin 3/1 0005/1 000 i ajunge pn;
la 10/1 000 dintr-o secund. Inexcitabilitatea faradic a muchiului este cum afirmi
unii autori relativ, deoarece acesta ar putea fi excitat cu un voltaj foarte .mare
imposibil ns de suportat. Ceea ce intereseaz n ED este mai mult disocierea pragulu
faradic i galvanic dect valoarea absolut, fapt denumit de Fischgold indice cronaxic
Acesta a artat c, n mod normal, raportul dintre intensitatea pragului faradic i inten
sitatea pragului galvanic este egal cu 2.
Cercetarea excitabilitii galvanice se face ca i pentru excitabilitatea faradic, li
punctele motorii i la pragul de excitaie. Rezultatele obinute snt de dou feluri: can
titative i calitative.
242
16* 243
244
Tabelul XXV
Rezultatele electrodiagnosticulai
miopatii, n cele mai multe paralizii periferice uoare (a frigore) sau prin com-
presiune mic i tranzitorie si n nevritele toxice i infecioase.
Semnificaia reaciilor de degenerescent. Reacia de degenerescent total
este indicele unei ntreruperi anatomice sau fiziologice intre muchi i centrul
trofic al acestuia.
O leziune a sistemului nervos care nu intereseaz neuronul motor peri-
feric nu va da niciodat o reacie de degenerescent (leziuni cerebrale, afec-
iuni primitive ale muchilor, m'ielopatii localizate pe fasciculele albe sau cor-
doanele posterioare).
Reacia de degenerescent total arat:
o secionare complet a nervului;
- o compresiune puternic a nervului;
degenerarea nervului printr-un proces interstiial de "scleroz con
junctiv (nevroame, nevrit hipertrofic interstiial);
245
246
247
248
muchilor posteriori ai segmentelor proximale; de aceea, nu se gsesc dect trei cronaxii
n loc de patru.
Muchii anteriori agoniti, cei mai rapizi i utili, au o singur cronaxie, pe cnd
muchii posteriori, mai compleci au o cronaxie dubl. Fasciculele acestor muchi, ago-
niti ai micrii opuse celei a muchilor anteriori, au o cronaxie de dou ori mai mare
dect a acestora, pe cnd cele care se contract mpreun cu muchii anteriori, deci
sinergici, au aceeai cronaxie cu acetia. Cei mai muli muchi posteriori posed doua
puncte motorii i deci dou cronaxii.
n sfrit, numai la segmentele proximale ale membrelor se gsete un al treilea
grup de fascicule, care asigur sinergia segmentului distal i a celui proximal i au aceeai
cronaxie ca a muchilor posteriori ai segmentului distal.
Din aceste date rezult c exist dou feluri de cronaxii, unele fundamen-
tale, care caracterizeaz regiunile, i altele de asociaie, care asigur sinergia a
dou regiuni vecine i c toi muchii sau fasciculele musculare care se con-
tract n acelai timp, pentru ca s produc aceeai micare, snt sincrone.
Cronaxiile senzitive. Bourguignon a demonstrat c pe suprafaa pielii snt puncte
n care excitaia electric d fie o senzaie de oc, fie de furnictur sau o senzaie
de cldur, dup cum snt excitate diferitele organe ale sensibilitii superficiale, tactile
sau dureroase. Cronaxiile corespunztoare snt n raport de 1,5,10, cea mai mic fiind
de oc (sensibilitatea tactil); aceasta este cronaxia senzitiv de baz, egal cu cronaxia
fundamental a regiunii. Exist deci, aa cum au artat Bourguignon i Radovici, un
izocronism senzitiv-motor pentru cronaxia de oc, care explic localizarea reflexelor i
se poate spune c orice reflex normal sau patologic este rspunsul muchilor cu o cro-
naxie identic a nervilor sensibilitii tactile excitai.
Cronaxia reflexelor. Reflexele depind de izocronismul senzitiv-motor regional: la o
excitaie rspund numai muchii izocroni cu nervii senzitivi. Lapicque a demonstrat
ca aceast funcie se poate ndeplini, dei mai greu, atta vreme ct valoarea raportului
dintre cronaxia fibrelor nervoase i aceea a fasciculelor musculare nu trece de 1/2 sau
i/3. Cnd raportul ntrece 1/2- se obine un rspuns al muchilor din regiunea vecin i
are Joc o difuziune a reflexelor care ajunge aproape la generalizarea reflexelor.
Semnul Babinski este traducerea n clinic a unui izocronism anormal
ntre nervii senzitivi plantari i extensorii degetelor. El poate fi de origine
motorie, senzitiv-motorie sau senzitiv, n ultimul caz nu exist o leziune
piramidal. La omul normal, reflexul n flexiune este condiionat de izocro-
nismul dintre nervii senzitivi plantari i fiexorii degetelor.
n ceea ce privete reflexele osteotendinoase, legea conform creia se
produc este aceeai lege a izocronismului senzitivo-motor, care face s se con-
tracte toi muchii izocroni cu nervii senzitivi ai tendonului prezentat.
Adiadococinezia apare ca o rezultant a ruperii echilibrului dintre cro-
naxile pronatorilor i ale muchilor supinatori.
Cronaxiile senzoriale au valori mult mai mari. Astfel, Bourguignon a gsit n
retin o cronaxie de 2,2 3 a pentru fibrele conurilor i de 1 2 CT pentru cele ale
bastonaelor.
Pentru nervul vestibular, cronaxiile variaz cu diversele rspunsuri pe care le
d excitaia nervului. Astfel, reflexul de nclinare a capului corespunde la o valoare de
1214 a, pentru rotaia capului de 3,1 5,6 o i de 610 o pentru micarea capului
(Bourguignon).
Marinescu i Kreindler, studiind reflexul vestibulospinal (nclinarea capului) i
reflexul vestibulovegetativ (vasoconstricie la bra), au gsit pentru primul, o cronaxie
de 0,5 1,5 cr i pentru cel de-al doilea de 0,9 1,75 a. Pentru ameeala provocat,
valorile snt mai mari (49 a).
Gersuni, Voloknov i Andreev au obinut cronaxii auditive (cohleare) de 0,10 CT ,
care cresc la 0,23 0,35 o n leziunile urechii mijlocii, ca s ajung la 0,55 0,62 a n
cele ale urechii interne.
249
A. i B. Chauchard au studiat cronaxiile gustative: 1,5 cr pentru papilele vrfului
limbii i 0,40 o pentru cele din V-ul lingual.
Cronaxiile de postur. Valorile cronaximetrice variaz si cu postura mem-
brelor. Aceast variaie este n raport de l :2, dup cum muchiul este ntins
sau relaxat i nu apare dect pe muchii care-i pstreaz conexiunile cu centrii
nervoi.
Cronaxiile n stri patologice. Prin variaiile ei, cronaxia traduce alter-
rile anatomofiziologice ale sistemului neuromuscular i chiar ale mediului
interior. Variaiile patologice ale cronaxiei snt legate mai ales de variaiile
funcionale, ceea ce explic de ce chiar o tulburare pur fizico-chimic se mani-
fest ca i cea produs de o tulburare anatomic. Toate organele snt ntr-o
interdependen reciproc, fiind coordonate de sistemul nervos central; orice
tulburare funcional ntr-o parte a organismului va avea rsunet asupra celor-
lalte pri care snt n raport funcional cu partea tulburat. Un muchi
nu poate s aib o cronaxie normal dect atunci cnd toi neuronii centrali,
periferici, senzitivi i motorii, n raport funcional cu el snt normali i muchiul
nu prezint alterri de structur. Acest fapt a fost exprimat de Lapicque r
care a artat c un esut care i pstreaz toate relaiile nervoase are dou
cronaxii: o cronaxie de constituie, care depinde de protoplasma esutului
studiat i o cronaxie de subordonare, tributar centrilor.
ntr-o serie de cercetri experimentale i clinice, Marinescu, Sager i
Kreindler (1930) au artat c cronaxia de subordonare este rezultanta unor
impulsuri nervoase diferite (piramidale, extrapiramidale, cerebeloase), care
influeneaz celulele coarnelor anterioare ale mduvei i c pentru o funcio-
nare normal a sistemului motor este nevoie de o constan a cronaxiei de
subordonare a acestor celule.
ntrerupnd influxul nervos care vine de la centri printr-o injecie cu
novocain fcut n nervul motor, Marinescu i Kreindler au putut s deter-
mine cronaxia de constituie a muchiului n conexiune cu centrii nervoi.
Ea este de dou ori mai mare.
Marinescu, Sager, Kreindler i colab. au studiat rolul subordonrii prin
telencefal, diencefal, cerebel, ca i influenta labirintului i a factorilor umorali,
n tetanos, acetia au gsit o scdere a cronaxiei, mai ales pe muchii cu
cronaxia mare, aa nct se pare c s-ar realiza o egalizare a cronaxiilor.
Cronaxia este mult mrit n tetania spontan, ca i n cea prin hiperpnee
sau postoperatorie.
Contractura secundar unei paralizii faciale periferice prezint, ca i
celelalte contracturi piramidale, cronaxii sczute de partea bolnav i crescute
de partea sntoas. Prin novocainizarea trunchiului nervului facial, Marinescu,
Kreindler i lordnescu au artat c are loc o cretere important a cronaxiilor
musculare, prin nlturarea fibrelor cu excitabilitate mai mare. De aceea r
autorii consider c contractura facial poate fi conceput ca un fenomen de-
bara j muscular, legat de prezena, n acelai muchi, a dou excitabiliti
diferite. Ca i intoxicaiile generale, frigul face s creasc cronaxiile pn la;
10 or, dar n mod trector.
Cronaxiile n reacia de degenerescent parial si total. Muchiul nu ma
rspunde excitaiei prin nerv atunci cnd cronaxia lui este de dou ori mai mare
dect aceea a nervului; n schimb, rspunde la punctul motor i prin excitaia
longitudinal. Contracia este lent i valoarea cronaxiei poate s ajung
plnJa 1030?, excepional la 40 or, n caz de reacie de degenerescent total.
250
n reacia de degenerescent parial, izocronismul neuromuscular fiind
nc pstrat, muchiul rspunde la excitaia nervului, deoarece pe lng fibrele
degenerate mai exist i fibre sntoase, n acest caz, prin excitaia nervului
vom gsi cronaxii normale sau aproape normale, corspunznd fibrelor mai mult
,sau mai puin sntoase. La punctul motor se gsesc reacii variate: cronaxii
cu contracie vie i cronaxii mari, cu contracie lent.
Bourguignon afirm c un muchi chiar cnd nu este excitabil prin nerv pre-
zint o reacie de degenerescent parial atunci cnd cronaxia la punctul motor este
mai mic de 10 a (ntre 5 i 8 c) i cu o valoare mai mic la excitaia longitudinal.
Urmrind evoluia cronaxiei n cursul degenerescentei care urmeaz secionrii
unui nerv, se observ pentru foarte puin timp cum cronaxia scade cu 1/3 /2 din
valoarea ei. n prima decad muchiul prezint cronaxii duble, care se reduc apoi la
una singur, cnd toate fibrele au ajuns la acelai grad de degenerare. Pe msur ce
degenerescenta se accentueaz i apare galvanotonusul, cronaxia crete, ajungnd la
valori de 10 50 de ori mai mari (pn la 40 o la a doua lun). Dac nu intervine
regenerarea, fibrele musculare se sclerozeaz i nu mai rspund la excitantul electric
(nici chiar la excitaia longitudinal).
Cnd ncepe procesul de regenerare, cronaxia scade mai nti la excitaia longitu-
dinal i apoi la punctul motor; apariia izocronismului neuromuscular arat c rege-
nerarea s-a ndeplinit.
Bourguignon insist asupra indicaiilor, extraordinar de fine pe care le dau feno-
menele de repercuie. Acest fenomen rezult din excitaia firioarelor senzitive, tiut
fiind c un adevrat reflex nu se produce n mod normal dect ntre elementele izocrone
i c nn exist dect atunci cnd un nerv bolnav este sediul unui proces activ de dege-
nerescent sau regenerare. La nceput, repercuia arat evoluia degenerrii i dac ea
persist 3 4 sptmni este un semn sigur de regenerare. Tot astfel se poate afla dup
20 de zile dac exist un proces de regenerare dup o sutur nervoas.
Urmrind curba cronaxiilor n degenerescenta nervoas, n cursul creia cronaxia
se mrete, precum i curba regenerrii, n care cronaxia diminueaz, ca i fenomenul
de repercuie, se poate urmri cu precizie evoluia unei leziuni a neuronului motor
iperiferic i se poate stabili un prognostic ferm.
Fenomenele de repercuie. Leziunile unui neuron senzitiv pot s aib
rsunet pe nervii motori i pe muchii cu aceeai cronaxie, nu numai de aceeai
parte, ci chiar i de partea opus. Astfel se ntmpl n crizele tabetice, n
nevralgii, n zona Zoster, n leziunile nervilor periferici i n amiotrofiile re-
flexe de origine articular sau osoas.
Variaiile cronaxiei, care ating de dou pn la zece ori valoarea normal
de partea bolnav, se mresc o dat i jumtate pn la de trei ori de partea
opus. Repercuia se face totdeauna n sensul propagrii influxului nervos,
.adic de la nervul senzitiv ctre nervul motor. Unii autori susin c aceste
variaii ale cronaxiei ar depinde nu de o repercuie reflex, ci de o modificare
umoral determinat de leziune.
n bolile musculare primitive, oronaxia are, ca i n R.D. parial, valori
diferite: mari sau mici, n funcie de gradul de degenerare a fibrelor musculare.
Prezena unei contracii miotonice sau a unei cronaxii de 4050 c constituie
semn sigur de afeciune muscular idiopatic. In aceste cazuri, rolul cronaxiei
este mai ters.
Din cele expuse se poate deduce importana considerabil a cronaxiei
n clinic. Exactitatea i fineea expresiei ei numerice, variaiile ei chiar de la
nceputul unui proces patologic, ca i curbele cronaximetrice permit studierea
cu precizie a evoluiei unei serii ntregi de afeciuni neurologice.
Din nenorocire, dei aparatura s-a simplificat, determinarea msurtorilor
cronaxice cere mult timp, mai ales c pe lng valorile adevrate se gsesc
multe cronaxii false", care trebuie eliminate. Electrodiagnosticul clasic,
251
metod de analiz rapid i grosolan n comparaie cu cronaxia, satisface
nc suficient nevoile clinice curente.
Climaliza. O alt metod de electrodiagnostic de stimulare o constituie
climaliza. Cu aceast metod nu se caut ca n metodele precedente
pragul de excitaie (reobaza), ci dispariia contraciei liminare, cu ajutorul
curenilor progresivi introdui de Lapicque. Ea este panta maxim de stabilire,
care face s dispar rspunsul muscular la un curent cu durat de trecere
superioar timpului util i o intensitate egal cu reobaza.
La reobaza egal, fibrele musculare degenerate rspund la cureni a cror
pant de stabilire este mult mai mic dect aceea a fibrelor normale, aa c
atunci cnd se alege o pant de stabilire convenabil, se excit efectiv fibrele
denervate, cu condiia ns ca reobaza acestor fibre s fie inferioar sau cel
mult egal cu cea a fibrelor sntoase.
Duhem a studiat climaliza, punnd n paralel cu circuitul de utilizare
capaciti de diferite mrimi (3, 4, 10 sau 15 microfarazi), dar a cror rezisten
este variabil. De aceea, panta nu se poate msura i trebuie exprimat n
microfarazi, ceea ce nu constituie (matematic vorbind) o msur pentru o pant.
n prezent, cu ajutorul unor reotomi electronici cu intensitate constant"
(adic a cror intensitate este n larg msur independent de circuitul de
utilizare), se ia n considerare timpul de stabilire a pantei, msurat n mili-
secunde (ms). Este ns greu de definit panta de eliminare, care este o funcie
exponenial i aceea care intervine n fenomenul de climaliza. Totui, clima-
liza contribuie la precizarea limitei inferioare a excitabilitii electrice a mu-
chilor degenerai, n rnod selectiv, lucru foarte folositor pentru clinician i pe
care cronaxia nu o poate face totdeauna n rnod riguros.
Curbele de intensilate-durat se determin cu ajutorul unor impulsuri rectangulare,
cu metoda bipolar (pentru a evita difuziunea curentului) i cu ajutorul unor electrozi
cu diametrul de l cm, aezai la o distant variabil, cu mrimea muchiului. Presiunea
electrozilor pe tegumentul nclzit n prealabil prin unde scurte sau raze infraroii trebuie
s fie minim.
Prin evoluia lor, curbele de intensitate-durat detecteaz sensul, gradul i rapidi-
tatea de evoluie a procesului patologic degenerativ. Atunci cnd evoluia spre traseul
normal este rapid, ele ne arat o recuperare, de asemenea, rapid. Din contr, cnd
aceast recuperare este slab i incomplet, evoluia curbei este nceat i incomplet
i ea, aa nct nu ajunge niciodat la un traseu normal, ci la o curb intermediar.
Ca prognostic, snt valabile numai variaiile rapide ale curbelor de intensitate-
durat. Ele preced cu cteva sptmni ameliorrile clinice i pe cele ale elecrodiagnosti-
cului de detectare. Metoda curbei de intensitate-durat nu a intrat n practic, att din
cauza dificultilor tehnice, ct i pentru faptul c rezultatele pot fi falsificate de tem-
peratura pielii i a mediului; o contribuie o are, de asemenea, i modul de lucru.
Indicele cronaximetric (Fischgold) reprezint raportul dintre intensitatea
pragului faradic i *a celui galvanic
pragul faradic
pragul galvanic
Se determin uor, iar n sindroamele neurogene este mai mare dect
2 (cifra normal).
Diagnosticul afeciunilor musculare primitive. Numai n cazurile foarte
evoluate, electrodiagnosticul de stimulare poate s determine originea mio-
gen sau neurogen a tulburrilor observate i numai o juxtapunere a semne-
lor constatate prin electrodiagnosticul de stimulare (calitativ i cantitativ)
i cel de detecie poate s ajute n clinic.
252
Cu ajutorul electrodiagnosticului calitativ" se gsete, extrem de rar, o
reacie miotonic chiar pentru stimularea bipolar; mai frecvent apare n boala
Thomsen sau Steinert. Mult vreme s-a socotit c miopatiile nu dau nici o
modificare calitativ a reaciilor electrice.
Galvanotonusul, atunci cnd l gsim la o intensitate cu o valoare sub
dublul pragului reobazei, nu este patognomonic i, dup cum am vzut, se
gsete i n atingerea neuronului periferic, dar este nsoit de o contracie
lent. Lipsete n 80% din cazuri (Mathieu).
De mai mare importan rmne deci depistarea scderii amplitudinii
contraciei (hipoexcitabilitate relativ) prin stimulare galvanic, fr leh-
toare, i care la examene succesive arat o agravare; n acest caz, o atingere
neuro^en este exclus.
Electrodiagnosticul cantitativ nu procur nici el prea multe date. Bour-
guignon a insistat asupra diferenelor care exist ntre cele mai mari cronaxii
constatate n leziunile neuronului periferic (3040cr) i cea mai mic cronaxie
din procesele miogene (4050cr), gsind cele mai mari cronaxii n boala
Thomsen (SOa). De aceea, snt necesare serioase precauii tehnice.
Examenul electric O5
Pentru o mai obiectiv valorificare a forei musculare restante, n diferitele afec-
iuni ale aparatului locomotor s-a ncercat notarea rezultatelor cu valori cuprinse ntre
6 i 5, dup cum urmeaz:
0 = degenerescent total; nu mai exist nici urm de contractibilitate;
1 = degenerescent parial;
2 = degenerescent parial, cu contractibilitate slab;
3 = degenerescent parial, cu contractibilitate favorabil;
4 = contractibilitaloa corespunde unui muchi practic normal;
5 sau X = muchi normal.
Electrodiagnosticul de stimulare s-a dovedit ns, din acest punct de vedere,,
insuficient, n poliomielit, de exemplu, leziunea muscular este, aa cum a remarcat
Markov, n mozaic", fibrele lezate fiind alturate fibrelor rmase intacte. Reacia
electric va fi variabil pentru acelai muchi, fiind foarte greu de precizat dac o
reacie mai bun se datorete faptului c electrodul s-a aezat ntmpltor n zona motorie,
pe un grup de fibre paralizate, sau pe unele nc intacte.
Electrodul aezat pe.traiectul nervilor nu are, din acest punct de vedere nici el o
aciune electiv, deoarece pune n micare ntregul grup muscular, tributar ca inervaie
nervului corespunztor, n perioada de regresiune a paraliziilor, vindecarea clinic
precede vindecarea electric, nftt la examenul electric muchiul poate s prezinte, n
continuare, o reacie de degenerescent total, pe cnd la examenul clinic poate s
schieze micarea care-i este caracteristic.
Electromiografia
Avnd la baz analiza biocurenilor generai de fibrele musculare active n condiii
normale sau patologice, examenul electromiografic se realizeaz cu o aparatur special
(fig. 116). Electrozii pot fi aplicai fie la suprafaa tegumentului, fie introdui n muchi.
Electrozii de suprafa (fig. 117 b) au forma unor discuri metalice i se aplic dup
ce tegumentul a fost uns cu o past special (gelatina EGG) pentru asigurarea unui
contact mai bun. Electrozii, sub form de ace, au lungimi, diametre i forme diferite
(fig. 117 a); ei snt alctuii dintr-un fir metalic foarte fin (de 50200 microni), al
crui vrf rmne liber, restul fiind nconjurat de un tub de teflon. Acele coaxiale bifilate,
ca cele propuse de Bronk, conin doi electrozi. Electrozii sub form de ac nregistreaz
potenialele electrice produse n fibrele musculare situate n imediata vecintate a vrfului
liber al acului, deci ale unei uniti motorii. Potenialele normale ale unei uniti motorii
normale apar sub forma unei unde. creia i se recunosc dou sau trei faze, care variaz
ntre 2 i 10 milisecunde ca durata i 100 2000 microvoli ca amph'tudine (fig. 118)
253
254
musculare din componenta unitii
motorii i deci a muchiului, dar, n aceeai msur, i asupra activitii neuro-
nului motor din cornul anterior al mduvei.
Electromiografia ncepe s aib o aplicare din ce n ce mai larg n studiul
afeciunilor aparatului locomotor, n evaluarea leziunilor nervilor periferici,
ea uureaz precizarea diagnosticului topografic i de ntindere a leziunii (Clip-
pinger i Goldner, 1962), permind din a 2-a a 3-a sptmn diferenierea
255
Metoda s-a dovedit, de asemenea, de u.n real folos n diferenierea adev-
ratelor neuropatii sau miopatii, stimularea isteric sau premeditat, precum
si n diagnosticul altor afeciuni, cum ar fi: torticolisul congenital muscular
(Chadwick i Baxter, 1961), sindromul Volkman (Isch-Treusscard, Isch i
Jesel, 1963), artrogripoz (Edwin i colab., 1963) etc.
Testele clinice O5
Practic, rmn cele mai utile teste care pot s ajute n clinica la determi-
narea capacitii funcionale piusculare. Meritul de a fi fcut prima tentativ
mai serioas n acest sens i revine, se pare, lui Pol Le Coeur, care a schiat
urmtoarea scar, de la O la 5, prin care valoarea funcional a unui muchi
se poate nota numai pe baza examenului clinic:
0 = 0;
1 = for decelabil, dar inutil pentru funcie;
2 = for util, dar insuficient;
3 = for suficient pentru o funcie uzual;
4 = for normal, dar care se epuizeaz uor;
5 = for normal.
Scara are defectul c este prea lapidar i prea vag. ncadrarea unui
muchi ntr-o categorie sau alta este destul de dificil si de aceea, de cele mai
multe ori, nu poate fi fcut dect cu valori intermediare (12, 23, 34),
ceea ce diminua, desigur, valoarea acestei scri.
O scar mai practic i n care valorificarea capacitii funcionale
musculare se poate face mai categoric este scara 05, propus de Fundaia
Naional pentru Paralizia Infantil (The National Foundation for Infantile
Paralysis):
0 = fr contracie = 0%
1 = contracie modest, fr executarea micrii 10%
2 = micare posibil numai prin eliminarea gravitaiei i rezistenei = 25%
3 = micare posibil contra gravitaiei, dar fr opunere de rezisten == 50%
4 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten medie = 75%
5 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten puternic =100%
La rndul lui, examenul clinic izolat are i el unele deficiene. Uneori,
bolnavii, dei ar putea s execute o micare dat, nu o pot executa, afirmnd
c nu mai cunosc micarea" sau c nu-i mai amintesc de ea". Aceti bolnavi
au pierdut doar noiunea micrii prin atingerea lanului de reflexe catenare,
dar nu i capacitatea muscular de a executa micarea. La copiii mici, cu toat
tehnica folosit de Spitzy, adic neparea cu vrful unui ac pe partea segmen-
tului opus direciei pe care vrem s producem micarea, examenul clinic
este foarte dificil. De asemenea, examenul clinic nu poate s pun singur diag-
nosticul categoric de paralizie total. Notarea cu valoarea O a unui muchi
numai pe baza examenului clinic este relativ.
256
Tabelul XXVI
Clinic Electric
Bibliografie
American Academy ofOrthopaedic SurgeonsMeasuring and recording of joint motion,1960.
BACIU CL.Determinarea capacitii funcionale a grupelor musculare n paraliziile polio-
mielitice. Poliomielita (material documentar), M.S.P.S., Bucureti, 1957.
BARINIKOV V. Doukmomentnaia fotografia kak odin izmetodov issledovania poz-
vonocinika, Sovetsk. Hirurg., 1934, 6, 2. BENDER J.A., KAPLAN H.M. The
multiple angle testing method for the evaluation
of muscle strenghth, J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-A, l, 135 140. BOUILLIAT M.
G. Etude electromyographique des traumatismes des nerfs des mem-
bres, J. Med. Lyon, 1964, l 063, l 741 1 753. BOURGUIGNON E., BENNATI
E. Chronaxie du nerf du point moteur et des nerfs
intramusculaires dans Ies repercussions experimentales chez le lapin, C.R. Soc.
Biol. (Paris), 1931, 107, 223.
CANET L. Maladies des os, Ed. Masson, Paris, 1968.
CHADWICK F., BAXTER E. Prognostic significance of electromyography in congenital
torticolis, Pediatrics, 1961, 28, 442 446. CLIPPINGER F.W., GOLDNER J.L. Use of
the electromyogram in evaluating upper-
extremity peripheral nerve lesion, /. Bone Jt. Surg., 1962, 44-A, 6, l 0471 060.
CONSTANTINESCU D., MOCANU, CHIRVASE I. - Examenul funcional al copilului
spastic, Simpozion, Tg. Mure, 1963.
258
DANIELS L, MARIAN W., WORTHIRGHAM G. - Evaluation de la fonction musculaire,
Ed. Maloine, Paris, 1958. DENISGHI A., BACIU CL., PANAIT GH.,
GOTROBESGU I. - Correlations electro-
myographiques et cliniques dans l'evolution des lesions traumatiques des nerfs peri-
pheriques, Electromyography, Bruxelles, 1964, 6, 277 287. DRECHSLER B.
Elektromyographie, VEB Verlag, Volk und Gesundheit, Berlin-Jena,
1965.
DUMOULIN J., ANGRAMANNE C.-Precis d'electromyographie, Ed. Maloine, Paris,1959.
EDWIN M. i colab. Lower motor neuron deficit in arthrogriposis, An. EMG study,
Arch. Neurol., 1963, 8, 97 100. EMMRIGH R., SGHWARZ J. - Joint mobility
in relation to aging, Z. Alternsforsch.,
1964, 16, 297-303. GHERASIMOVA N.A. Metodika izmenenia dvijenii v
sustavah verhnei i nijnei koneci-
nostei, Tatizdat, Kazan, 1951. GOODGOLD J., EBERSTEIN A.
Electrodiagnosis of neuromuscular diseases, William
and Wilkins Co., Baltimore, 1972. IORDNESGU G., BACIU GL. Scar clinic
i electric pentru determinarea capacitii
funcionale musculare n urmrile poliomielitei, Neurologia (Buc.), 1956, l, 3, 51 56.
ISGH T.M.G., ISCH F., JESEL M. Donnees electromyographiques dans le syndrome
de Volkmann, Rev. neurol., 1963, 108, 221 222.
IVANKI M.I. Noile metode de studiu al mobilitii corpului uman (n: Metode i teh-
nici, studiu morfologic, Ed. Medghiz, Moskva, 1959). LIGHT S. Electrodiagnosis and
electromyography, 2-nd ed. Elisabeth, Licht, New Ha-
ven, 1961.
MARINAGGI A.A. Clinical electromyography, Sn Lucas Press, Los Angeles, 1955.
MARINESGU G., KREINDLER A. Tonus musculaire e t excitabilit neuro-musculaire,
C.R. Congr. Intern. Neurologie, Berne, 1931. MARINESGU G., KREINDLER A.
Sur la chronaxie de constitution des muscles sque-
lettiques de l'homme normal, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 54, 184. MARINESCU
G., KREINDLER A. Le modifications des chronaxies musculaires nor-
males et pathologiques produites pardesinjections de novocane sur le point moteur
du muscle, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1931, 57, 488. MARINESCU G., SAGER O.,
KREINDLER A. La chronaxie neuro-musculaire dans
le tabes, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 55, 50. MARX V.O. Issledovanie bolnh
s povrejdemiami i zabolevaniami organov opor i
dvijenia, Medizdat, U.S.S.R., Kiev, 1940. MURALEEDHARA M., MATHEW
H.M.L. Glinical electromyography, J. Indian med.
< Ass., 1969, 52, 8, 369 375. MENELL J. The science and art of joint
manipulation, J. and A. Ghurchill, London,
1949. MENDELSOHN R.A., SOLA A. Electromyography in herniated lumbar
disks, Arch.
Neurol. Psychiat. (Chic.), 1958, 79, 142 145. RU E. Das Elektromyogramm
als Hilfsmittel bei der Indikationsstellung zum thera-
peutischen Eingriff in der Orthopdie, Z. Orthop., 1971, 108, 4, 657 668.
RIDEAU Y. Analyse de la fonction musculaire par electromyographie. Une nouvelle
technique: l'electromyocartographie, Rev. Chir. orthop., 1973, 59, 5, 389 400.
ROBNESCU N. Recuperarea neuro-motorie, Ed. medical, Bucureti, 1968. ROCHER
GH., RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974.
STEINBRECHER W.-Elektromyographie in Klinik und Praxis, G. Thieme yerlag, 1965.
WEISS M., WIRSKI K. La place de l'electromyographie dans la rehabilitation en polio-
myelite, Europ. Ass. Poliomyelite et maladies associees, 1962, 10, 519 526. ZUCK T.
Etiology and pathology of idiopathic scoliosis after electromyographyc investi-
gations, Europ. EMG Symposion, Strassbourg , 1960.
17* 259
ducere unui tub endoscopic prevzut cu un izvor de lumin printr-o butonier
artrotomie fcut la nivelul interliniei articulare n locul unde semnele
clinice au indicat existena probabil a leziunilor. Este de remarcat faptul c
Watanabe a efectuat pn n 1972 peste l 000 artroscopii i a propus 23 de
modele ameliorate de artroscoape.
Burman (1941) a construit un aparat special pentru realizarea artrosco-
piilor, dar experienele lui s-au rezumat numai la observaii pe cadavre. Hurter
din Strassbourg (1956) a construit, de asemenea, un artroscop, cu care a fcut
endoscopii de genunchi i la oameni vii. Artroscopul construit de Hurter
este mai comod, fiind alctuit dintr-un tub, prin care poate culisa aparatul
propriu-zis sau chiar o lung i delicat pens optic. Pe ling ocular se gsete
un orificiu pentru insuflarea aerului. Concomitent, Imbert din Marsilia aplic
i el metoda, la nceput cu ajutorul unui pleuroscop obinuit, iar mai trziu,
adopt artroscopul Hurter.
Artroscopul se pstreaz n formol i, nainte de folosire, se spal cu grij
i se trece printr-o soluie antiseptic (de exemplu, desogen). Dup sterilizarea
regiunii, se face o anestezie n buton la nivelul unghiului superoextern al rotu-
lei i printr-o incizie de 34 mm se introduce instrumentul prin uoare micri
de nvrtire. Se insufl aer urmrindu-se deprtarea sinovialei.
Sinoviala normal apare de culoare roz i are un aspect regulat i neted.
Vascularizatia fin din zona subsinovial se vede n toate detaliile. Se observ,
de asemenea, forma i aspectul suprafeelor articulare.
Artroscopia genunchiului pare a fi un mijloc modern de explorare n
reumatologie (J. Ohnsorge, 1969; M.C. Tesson i colab., 1970; H. Dorfmann i
colab., 1970; S.W. Casscells, 1971; W. Jackson i I. Abe, 1972 etc.).
B. Outters (1976) arat c metoda este interesant, n special n diagnos-
ticul afeciunilor reumatismale (artrit reumatoid, sinovite reumatice,
condromalacie i artroze femuropatelare). In cazul afeciunilor traumatice
intraarticulare, metoda ar fi permis susine autorul evitarea interveniei
ntr-o proporie de 16% din cazuri.
Chiar susintorii metodei recunosc trei dificulti principale n aplicarea
ei: 1) greutatea cu care se introduce artroscopul n cazurile de artroze strnse;
2) existena unor franjuri sinoviale hipertrofice i 3) existena unor revrsri
articulare tulburi, care nu permit o bun vizibilitate.
Marea majoritate a ortopeditilor i traumatologilor nu consider metoda
ca fiind util. Noi o considerm nu numai insuficient, ci i riscant, din cauza
pericolului grav al infeciei. Dac tot este necesar o artrotomie, preferm s
o facem mai larg, pentru ca leziunile s se poat observa mai bine direct fr
artroscop.
Bibliografie
CASSCELLS S.W. Arthroscopy of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1971, 53-A, 287 289.
DORFMANN H., DREYFUS P., L. JUSTIN-BESANCON, S. DE SEZE - L'arthrosco-
pie du genou, Seni. Hop., Paris, 1970, 46, 3 442 2 450.
IMBERT R. - L'arthroscopie du genou, Sem. Hop. Paris, 1961, 37, 19, 854-855.
JACKSON W., ABE I. The Knee-Arthroscopy, J. Bone Jt. Surg., 1972, 54-B, 311-322.
OHNSORGE J. - Die Knie-Arthroscopie, Z. Orthop., 1969, 106, 535. OUTTERS B.
L'arthroscopie du genou, These medecine, Lille, 1976. TESSON M.C., AIGNAN M.,
DELBARRE F. - L'arthroscopie du genou, Presse med.,
1970, 78, 2 467-2 471.
260
Capitolul V
ANATOMIA FUNCIONAL,
BIOMECANICA I SEMIOLOGIA
SEGMENTELOR APARATULUI
LOCOMOTOR
Coloana vertebral
Coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor.
De ea snt legate toate celelalte segmente care alctuiesc trunchiul (toracele i
bazinul) i tot pe ea se insera membrele superioare i inferioare.
Profesorul E. G. Bywaters i ncepe astfel prefaa la monografia lui R. J. Frangois Le
rachis dans la spondylarthrite ankylosante" (1976): Coloana vertebral ne difereniaz pe
noi oamenii i nc alte cteva specii animale de celelalte specii numeroase, dar mai puin
dominante, cum ar fi viespile, viermii i grgriele. Coloana vertebral ne confer
simetria corpului i direcia de micare. Ea nconjur i protejeaz sistemele roastre de
comunicare i face posibil att mobilitatea, ct i stabilitatea noastr, datorit suprapunerii
a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel, ne asigur
ansa s stpnim i s dominm att pmntul, ct i cerul".
261
vertebrale i 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserie. Asupra coloanei
vertebrale acioneaz nu mai puin de 730 de muchi cu aciune direct, la
toate acestea trebuind adugate formaiunile nervoase (somatice i vegetative),
vasculare, etc.
Scheletul
Coloana vertebral este alctuit din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite
vertebre. Vertebrele au o parte anterioar, denumit corp i o parte posterioar, denu-
mit arc. Aceste dou pri nchid ntre ele canalul vertebral (fig. 119).
Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoa-
s i are forma unui cilindru scurt, care prezint
dou fee (superioar i inferioar) i o circumfe-
rin. Cele dou fee ale corpului vertebral snt alc-
tuite dintr-o lam de esut osos fibros, numit plac
terminal.
Arcul vertebral are o form neregulat. Pos-
terior i median prezint o apofiz spinoas, lateral
dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte
dou apofize articulare (n total, patru apofize arti-
culare dispuse vertical), ntre apofiz spinoas i apo-
fizele articulare se gsesc lamele vertebrale. Pori-
unile care leag arcul vertebral de corpul vertebral
se numesc pediculi.
Coloana vertebral se mparte n patru regiuni,
fiecare din ele fiind alctuit, n mod normal, din-tr-
un numr fix de vertebre:
regiunea
cervical: 7
vertebre:
regiunea dorsal: 12 vertebre;
regiunea lombar: 5 vertebre;
regiunea sacrococcigian; 910 vertebre.
Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofuncionale legate de nde-
plinirea celor dou funcii importante ale coloanei vertebrale umane: funcia de a suporta
greutatea capului, trunchiului i a membrelor superioare i funcia de a asigura o
mobilitate suficient.
Suprafeele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr la alta,
forma lor fiind determinat de solicitrile dinamice (fig. 120). n regiunea cervical i
n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proporional mai
mare dect cel anteroposterior, ceea ce explic posibilitile mai mari ale acestor regiuni
de a realiza micrile de flexie i extensie (Cotescu, 1940; Rainer i Cotescu, 1945).
Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare i
triunghiular, apofizele spinoase scurte i puin nclinate, iar cele transversale prezint
la baza lor un orificiu pentru artera vertebral.
Prima vertebr cervical (atlasul) este alctuit din dou mase laterale, unite
ntre ele printr-un arc anterior i unul posterior (fig. 121). Pe faa superioar a maselor
laterale se gsete cte o cavitate glenoid pentru articularea cu condilii occipitalului.
Pe faa inferioar a maselor se gsete, de asemenea, cte o faet articular pentru apo-
fizele articulare ale celei de a doua vertebre cervicale. Att pe arcul anterior, ct i
pe cel posterior se gsete cte un tubercul, tuberculul anterior i tuberculul posterior.
A doua vertebr cervical (axisul) se caracterizeaz prin corpul alungit transversal;
pe faa ei superioar se afl apofiz odontoid; aceasta are 12 16 mm nlime i
reprezint un pivot cilindric n jurul cruia se rotete atlasul, n micrile de rotaie
ale capului.
A aptea vertebr cervical are o apofiz spinoas foarte lung, de unde i denu-
mirea ce i se mai d, de vertebr proeminent.
Traiectele nervoase spinale, ca i reeaua vascular a coloanei vertebrale, apar
naintea formrii pereilor canalelor osoase, care le vor gzdui ulterior. Materialul sclero-
262
tomic destinat s formeze pereii canalelor vertebrale se scurge n jurul esutului neural
i vascular preexistent, ca o mas de lav.
Traiectele nervoase spinale cuprind rdcinile anterioare, rdcinile posterioare cu
ganglionii lor spinali, trunchiurile nervilor i nceputurile ramurilor lor anterioare i
posterioare. Toate aceste formaiuni nervoase snt acoperite de nveliuri meningeale,
lng care se afl i artera vertebral.
Att traiectele nervoase, ct i artera vertebral snt nconjurate de plexuri venoase
bogate, care pot fi considerate, dat fiind caracterul lor macro- i microscopic, adevrate
263
264
Vertebrele lombare snt cele mai voluminoase, au corpul uor lit transversal,
apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. Vzut din profil,
corpul vertebrelor lombare este mai nalt la partea lui anterioar dect la cea posterioar.
Cuningham a stabilit un indice lombar" dup formula:
nlimea corpului napoi
Indice lombar = - = 100
nlimea corpului nainte
Acest indice este, la om, aproape totdeauna inferior lui 100, variind (Taillard) ntre
97,46 i 98,68 (spre deosebire de celelalte animale, unde indicele este superior lui 100).
Calculat pe radiografiile de profil, indicele lombar permite n clinic aprecierea obiectiv a
lordozei lombare.
Vertebrele regiunii sacrococcigiene, n numr de 910, fuzioneaz ntre ele; primele 5
formeaz sacrul, iar ultimele 45 alctuiesc coccisul. Asupra sacrului i coccisului vom
reveni la descrierea bazinului.
In afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebr prezint i dife-
renieri morfo funcionale individuale, rezultate din adaptarea specific de-a
lungul evoluiei filogenetice.
Articulaiile
ntre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare, care se clasific n:
articulaiile corpurilor vertebrale (intersomatice), articulaiile apofizelor arti-
culare, articulaiile lamelor vertebrale, articulaiile apofizelor spinoase i
articulaiile apofizelor transverse.
Articulaiile corpurilor vertebrale snt amfiartroze perfecte.
Suprafeele articulare sntj[date de feele superioare i inferioare, uor con-
cave, ale corpurilor vertebrale, ntre aceste suprafee osoase se gsesc discurile
intervertebrale.
Discurile intervertebrale snt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite
dintr-o poriune periferic fibroas inelul fibros -- i una central -- nucleul
pulpos.
Discul intervertebral i prile lui componente ncep s se constituie nc de
la embrionul de 40 mm. esutul mezenchimatos care formeaz vertebrele se
difereniaz la nivelul discurilor intervertebrale, ntr-o poriune periferic
fibroblastic, din care va proveni inelul fibros (annulus) i o poriune central
cartilaginoas, care degenereaz i din care va proveni nucleul pulpos (G.
Tondury, 1953; A. Prader, 1974;' A. Peacok, 1952; D. M. Robles i V. S.
Agreda, 1974).
Inelul fibros periferic este alctuit din lame de fibre conjunctive, care se insera
profund pe zona compact osoas, continundu-se cu fibrele colagene ale osului. Ele
snt orientate oblic fa de vertebre i se ncrucieaz ntre ele. Lamele de fibre snt
unite ntre ele printr-o substan denumit ciment. Snt mai numeroase la partea ante-
rioar a inelului fibros i mai puin numeroase la partea lui posterioar, unde i orientarea
devine mai paralel. De asemenea, i cimentul interlamelar la partea posterioar se
gsete n cantitate mai mic, ceea ce favorizeaz hernierea nucleului pulpos spre canalul
vertebral, n partea central lamele de fibre se pierd n nucleul pulpos, unde se sudeaz, la
matricea intercelular a acestuia. Sudura este att de strns, nct deosebirea dintre inelul
fibros i nucleul pulpos se 'face cu mare greutate.
Experienele efectuate de Galante au demonstrat c rezistena la traciune a
inelului fibros se aseamn cu aceea a tendoanelor i c ea crete de la centru spre
periferia inelului. Lamele externe care snt, dealtfel, supuse i celor mai mari eforturi
snt i cele mai solide.
265
Vzute la microscop, n plan vertical, fibrele inelului se ncrucieaz oblic sub un
anumit unghi (fig. 125 a). Cnd discul este ncrcat, unghiul se micoreaz, discul diminua n
nlime i se lete (fig. 125 b).
Nucleul pulpos central este alctuit dintr-o mas cu aspect gelatinos, este oval ca
o lentil turtit i este format dintr-un esut fibros foarte lax, infiltrat de lichid (75
90%), din cteva celule asemntoare condrocitelor i din resturi din notocord. Celulele
notocordale, puine dealtfel, degenereaz i snt nconjurate n centrul nucleului
de o diafragm, care mparte orizontal nucleul n dou. Astfel se poate explica aspectul n
potcoav, care apare n urma injeciilor efectuate cu substane de contrast n nucleui
E ulpos (fig. 126). Cu vrsta, resturile din notocord devin din ce n ce mai rare, cednd
>cul substanei fundamentale i ajungnd s dispar complet, de obicei ctre 55 de ani.
Toate elementele nucleului snt dispersate ntr-o matrice intercelular, n care mai snt
nglobate i puine fibre colagene slab difereniate, fiecare din ele acoperite de un
complex polizaharidoproteinic. Structura acestor polizaharide bazndu-se pe condroitin-
sulfai, prin grupele hidroxil pe care le conine, ofer nucleului capacitatea de a capta i
menine apa.
Nucleul pulpos se comport fizic ca un gel care pierde ap i i diminua fluiditatea
n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui. Gnd gelul pierde apa, se
dezvolt n interiorul lui o for de imbibiie care crete proporional cu cantitatea de
ap pierdut, pn cnd cele dou fore (presiunea exercitat i fora de imbibiie) se
echilibreaz.
266
Nucleul pulpos are o mare for de imbibiie, care se poate asemna cu aceea a
unei laminarii pus n ap. Experimental, pus ntr-o soluie fiziologic, nucleul pulpos
proaspt dezvolt o for de imbibiie care ajunge (Charnley) pn la 250 mmHg.
O coloan vertebral proaspt, creia i se secioneaz toate ligamentele longitudinale,
se alungete cu civa centimetri, ca urmare a imbibiiei cu ap a nucleelor pulpoase.
n regiunea dorsal i lombar, nucleul pulpos este aezat la unirea treimii mijlocii
cu treimea posterioar, iar n regiunea cervical ceva mai nainte, chiar la unirea treimii
anterioare cu treimea medie (fig. 127). Dac considerm aparatul vertebral n totalitate,
nucleul pulpos apare situat la jumtatea distanei dintre faa anterioar a coloanei ver-
tebrale i planul interliniilor articulare ale micilor articulaii posterioare, ceea ce permite o
micare perfect de bascul (fig. 128).
Situaia nu este ns fix, nucleul pulpos mobilizn-
du-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia snt posi-
bile, deoarece este deformabil, elastic i expansibil, aceste
caliti fiind legate de coninutul de ap. Nucleul se afl
astfel nr-o permanent presiune i este uor de neles
de ce orice defect al inelului fibros care-1 nconjur per-
mite hernierea lui.
Limita superioar i inferioar a discurilor este al-
ctuit din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul
pulpos de presiunile excesive.
A^ascularizaia variaz cu vrsta. La embrion, n
esutul discului interverebral superior i inferior
ptrund prin lamele cartilaginoase cte 3 vase, care se
obsrueaz odat cu vrsta, astfel c la terminarea cre-
terii, discul nu mai este vascularizat. Prezena vaselor
n discul adult este posibil numai n condiii patologice.
Nutriia cartilajului se face prin imbibiiej prin lamele
terminale ale suprafeelor articulare vertebrale.
Inervaia discurilor este srac. Nucleul pulpos nu
este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile ner-
voase provenite din nervii sinuvertebrali, care inerveaz
i ligamentul vertebral comun posteriori (fig. 129).
267
Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a) contribuie, prin rezis-
tena lor, la meninerea curburilor coloanei; b) favorizeaz, prin elasticitatea
lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii; c) transmit greu-
tatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei si d) amorti-
zeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special
n cursul micrilor sau eforturilor.
268
Segmentul Greutatea
/ n kg
Total 100,0 80
Dac subiectul din poziia ghemuit ncearc s ridice o greutate de 10 kg, asupra apofizelor spinoase
ale coloanei lombare acioneaz o for de traciune de 141 kg (l'ig. 131), care se deduce din urmtoarea
formul:
F = (P! X 3) + (P a X 2) + (P 3 X 3)
n care, PI = greutatea capului, gtului i membrelor superioare; P 2 = greutatea trunchiului i P 3 =
greutatea de ridicat. Rezult c:
F = 51 + 60 + 30 = 141 kg
n toate aceste cazuri, nucleul pulpos al discului intervertebral, care reprezint punctul de sprijin
al acestor prghii, suport teoretic o presiune de dou ori mai mare, deci ntre 282 kg i 726 kg. Cu ct
prghiile snt mai lungi i greutatea de ridicat mai mare, presiunile suportate de nucleul pulpos cresc i ele,
putnd s ajung pn la l 200 kg (fig. 134).
La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui s se fractureze, deoarece experienele pe
corpuri vertebrale izolate au artat c nu suport greuti mai mari de l 000 kg'(Boigey). Calculele
anterioare se refer ns exclusiv la forele care acioneaz i nu la cele care reacioneaz pentru a le
atenua, dintre care cele mai importante rmn dou: funcia de amortizare a discului i presa muscular
abdominotoracal.
n momentul ncrcrii discului, dou treimi sau chiar trei ptrimi din fora exercitat este absorbit
de eforturile tangeniale care dilat discul. La fiecare nivel rmne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din
ncrctur s se transmit discurilor subiacente, n plus, n timpul micrilor de ridicare a unei greuti,
contracia simultan a muchilor abdominali, toracici i a diafragmei formeaz o veritabil pres
muscular cu coninut hidro-aeric, deci, practic, un cilindru semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin,
descarc coloana de cel puin 1/3 din ncrctura ei (fig. 135).
289
270
Pentru a se putea determina n mod practic i n parametri ct mai apropiai de
realitate valoarea forelor care acioneaz asupra discurilor vertebrale, au fost introduse
n centrul lor sonde pentru nregistrarea presiunilor intradiscale. Experienele efectuate cu
aceast tehnic de A. Nachemson (1960) au demonstrat c asupra celui de-al treilea disc
lombar, la un individ de 70 kg, n decubit dorsal se exercit o presiune de 21 kg, iar n
decubit lateral de 70 kg; n poziia stnd de 100 kg, n poziia stnd cu trunchiul nclinat
271
chilor (fig. 138 c), se folosete toat fora pentru ridicarea ei, coloana meninndu-se tot
rectilinie. Apoi, coloana se nclin pe spate, capul, de asemenea (fig. 138 d) i se trage
haltera la nlimea umerilor (fig. 138 e). Se flecteaz genunchii i se arunc haltera deasu-
pra capului, coloana lombar intrnd ntr-o lordoz normal (fig. 138 f), apoi se extind
genunchii cu o uoar sritur (fig. 138 g), n final, se fixeaz bine picioarele pe sol i
se menine haltera ridicat (fig. 138 k).
272
vascularizaie mai mult venoas i cu terminaii nervoase senzitive, n acest spaiu, prin
osificarea esutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiologie
caracteristic al discartrozelor. Ligamentul vertebral comun anterior este pus n tensiune
n extensia coloanei, pe care o limiteaz. I. lancu (1947) a artat c limea ligamen-
tului n diferitele segmente ale coloanei este direct proporional cu rolul pe care-1 are n
limitarea micrii de extensie.
h
e f 9
274
n toate sensurile (fig. 1214). Toate aceste patru suprafee articulare snt
acoperite de un strat subire de cartilaj hialin.
b) Suprafeele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul subire ?
ntrit de dou ligamente, unul anterior i unul posterior.
Segmentul motor. La baza mobilitii coloanei vertebrale se afl ceea
ce Schmorl a denumit segmentul motor", alctuit din discul intervertebral si
ligamentele acestuia, gurile de con-
jugare, articulaiile interapofizare i
apofizele spinoase cu ligamentele lor
(fig. 140).
Segmentul motor poate fi mprit
ritr-un stlp anterior i unul posterior.
Stlpul anterior este mai puin mobil,
mai solid, prezint relativ rare inserii
musculare i constituie elementul
principal de susinere mecanic
pasiv a coloanei. Stlpul posterior Figm 140
_ Reprezentarea schematic a prezint
numeroase inserii musculare
segmentului motor". Diferitele elemente
si reprezint elementul principal mo-
constitutive snt trasate mai gros, stlpul
a
nterior este haurat n ptrele, iar cel
tor al coloanei vertebrale. posterior este punctat.
Vascuarizatia mduvei spinrii
Irigaia mduvei spinrii se realizeaz de o manier cu totul aparte
si cunoaterea ei este indispensabil nelegerii sindroamelor ischemice cu
deficitele lor neurologice grave, care pot s
survin n urma diverselor afeciuni (fig.
141). Mduva cervical este irigat de mai
multe artere importante, care provin din
arterele spinale anterioare si posterioare
(ramuri ale arterei vertebrale i ale arterei
cerebeloase posterioare). Mduva lombar
este irigat de artere care provin din arterele
sacrate laterale, iar mduva dorsal este
irigat de arterele cervicale i lombare..
Zona vascular cea mai critic se g-
sete (D. Tonnis, 1964) la nivelul D 4, la
limita celor dou teritorii vasculare, sau
(G. F. Domisse, 1974) ntre D5D9, imediat
deasupra locului de ptrundere a arterei
Adamkiewicz (A. radicularis magna); la
acest nivel, canalul rahidian are diametrul
cel mai redus.
Fig. 141 Schema irigaiei mduvei spinrii de-
ctre arterele radiculare anterioare.
18*
275
Muchii
Micrile coloanei vertebrale snt produse de un mare numr de muchi,
care se insera fie pe coloan, fie la distan de ea, cum snt unii muchi
ai gtului i muchii abdominali.
Muchii gtului. Dintre muchii gtului amintim:
a) Sternocleidomastoidianul (fig. 142), situat pe faa lateral a gtului, sub muchiul
pielos al gtului, este ndreptat diagonal de sus n jos, dinapoi-nainte i dinafar-nuntru.
Proximal, muchiul se insera pe apofiza mastoid a osului temporal, iar
1 distal se insera prin dou capete: unul pe manubriul sternal captul sternal
i cellalt pe ptrimea intern a claviculei captul
clavicular. Lund punct fix de inserie pe capetele centrale,
Sternocleidomastoidianul flecteaz capul pe coloan, l
nclin pe partea lui i l roteaz, ndreptnd brbia de
partea opus.
b) Muchii scaleni se ntind de la apofizele trans-
verse ale ultimelor ase vertebre cervicale la primele
dou coaste. Snt trei muchi scaleni: anterior, mijlociu i
posterior. Cnd iau punct fix de inserie pe capetele
centrale, nclin de partea lor coloana vertebral cervical;
cnd iau punct fix de inserie pe capetele periferice, devin
muchi inspiratori.
Muchii prevertebrali snt n numr de trei i se gsesc
pe faa anterioar a coloanei vertebrale.
a) Dreptul anterior al
capului se insera
proximal
pe osul occipital, naintea
gurii occipitale; el se
mparte
n patru fascicule i se
insera distal pe tuberculii
anteriori
ai vertebrelor cervicale 3, 4,
5 i 6. Muchiul este un
flexor al capului pe coloana
cervical i al primelor
verte
bre cervicale pe celelalte.
b) Micul drept
anterior al capului este situat imediat
napoia precedentului i se insera proximal pe osul occipi
tal, naintea gurii occipitale, iar distal, pe masele late
rale i pe apofizele transverse ale atlasului; flecteaz
capul pe coloana vertebral.
c) Lungul gtului se ntinde de la tuberculul ante
rior al atlasului pn la corpurile vertebrale ale primelor
trei vertebre dorsale; este flexor i rotator al coloanei
vertebrale cervicale.
Muchii abdominali anterolaterali nchid cavitatea abdominal nainte i pe laturi i
au un rol deosebit de important n statica i din unica coloanei vertebrale, aducnd o
valoroas contribuie la realizarea presei musculare''''. Se descriu: un muchi lung marele
drept al abdomenului i trei muchi lai: marele oblic, micul oblic i transversal (fig. 143).
a) Marele drept al abdomenului este situat imediat n afara liniei mediane (fig. 144)
i prezint proximal trei langhete: extern, mijlocie i intern. Langheta extern se insera
pe cartilajul costal al coastei a 5-a, langheta mijlocie pe cartilajul costal al coastei a 6-a,
iar cea intern pe cartilajul costal al coastei a 7-a, pe ligamentul costoxifoidian i uneori
chiar pe apendicele xifoid.
Aceste trei langhete se unesc i formeaz corpul muchiului, care este aplatizat i
ntrerupt din loc n loc de benzi transversale aponevrotice inter seciunile aponevrotice.
Distal, muchiul se insera pe marginea superioar a corpului pubisului prin intermediul
unui tendon larg de 2 3 cm.
Cnd i ia punct fix pe pubis, marele drept al abdomenului coboar coastele (este
un muchi expirator) i flecteaz toracele pe bazin (este deci un flexor al coloanei verte-
brale). Cnd i ia punct fix pe coaste, flecteaz bazinul pe torace. Marele drept este
276
deosebit de solicitat n micrile abdomenului (fig. 145). Prin contracia lui ajut, mpreun
cu ceilali muchi abdominali, la comprimarea viscerelor i expulzarea coninutului acestora
(miciune, defecaie, vrsturi etc.).
b) Marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este cel mai superficial muchi lat
abdominal (fig. 146). Se insera proximal pe ultimele 78 coaste prin tot attea digitaii,
care, fiind dispuse una peste alta, dau aspectul unei linii dantelate. Aceste digitaii se
277
Cnd i ia punct fix pe torace i se contract de ambele pri, marele oblic abdominaf
este un flexor al bazinului pe torace. Dac se contract de o singur parte, este un rotator
al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpurilor vertebrale spre muchiul
care se contract.
c) Micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este situat sub marele oblic, dar fasci
culele lui snt orientate invers fa de ale acestuia (fig. 147). Se insera distal pe treimea
extern a arcadei crurale, pe spina iliac anterosuperioar, pe cele dou treimi anterioare
ale crestei iliace, iar prin aponevroza posterioar a micului oblic (care fuzioneaz cu apo
nevroza marelui dorsal) ajunge s se insere pe apofizele transverse ale primei vertebre
sacrale i ale ultimelor vertebre lombare.
ue pe aceast larg linie de inserie, muchiul se desface ca un evantai i se ndreapt
n [sus, nainte i nuntru, l se pot descrie tot trei grupe de fascicule: posterioare,
mijlocii i anterioare.
Fasciculele posterioare se ndreapt aproape vertical ctre vrfurile i marginile infe -
rioare ale ultimelor 35 coaste. Fasciculele mijlocii se ndreapt oblic i se termin ntr-o
aponevroz larg, aponevroza anterioar a micului oblic, care ajunge la linia alb, la a crei
formare particip. Fasciculele anterioare se ndreapt aproape orizontal i se insera pe
pubis.
Aciunea micului oblic este asemntoare celei a marelui oblic; cnd se contract
de o singur parte, roteaz coloana vertebral de partea muchiului care se contract.
d) Transversul abdomenului este alctuit din fascicule dispuse orizontal (fig. 148).
Acestea pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea
intern a crestei iliace i treimea extern a arcadei crurale. Anterior, ele alctuiesc o' apone
vroz larg, ce se insera pe linia alb, la formarea creia particip.
Rolul principal al transversului este de a comprima viscerele abdominale pe coloana
vertebral. [Secundar, acioneaz ca muchi expirator.
278
Muchii lomboiliaci snt considerai tot muchi abdominali, deoarece nchid
posterior cavitatea abdominal. Aceti muchi se ntind ntre coloana lombar la osul
iliac i snt In numr de doi: ptratul lombelor i psoasul iliac.
279
Psoasul iliac are aciuni complexe: cnd se contract n totalitate, lund
punct fix pe inseriile centrale, flecteaz coapsa pe bazin, dar n acelai timp imprim
coapsei i o uoar micare de adducie i de rotaie extern; cnd i ia punct fix pe
inseria periferic, flecteaz coloana vertebral i bazinul pe coaps (este deci un
flexor al coloanei); In sfrit, cnd se contract de o singur parte, este tot flexor
al trunchiului pe bazin, dar, n acelai timp, imprim coloanei vertebrale o micare
de nclinare lateral de partea
Fig. 149 Muchii lomboiliaci.
te
l m icu l p so a s; 2 p tratu l
lom b ar; 3 creasta iliac; 4, muchiul
iliac; 5 muchiul obturator extern; 6
muchiul piramidal al bazinului; 7
micul trohan-ter; 8 - marele trohanter 9
marele psoas.
280
platul de coloan. Cnd ia punct fix pe inseria scapular, aciunile trapezului snt diferite,
n funcie de fasciculele care intervin. Fasciculele superioare nclin capul de partea mu-
chiului i l roteaz pe partea opus, iar fasciculele mijlocii nclin coloana cervical de
partea muchiului. Fasciculele inferioare intervin atunci cnd persoana se car sau se
gsete n poziie atrnat. Prin contracia lor, coloana dorsal este nclinat spre omoplatul
de aceeai parte.
b) Marele dorsal, ca i trapezul, este tot un muchi plat i triunghiular, dar-prin baza
lui se insera pe faa extern a ultimelor patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor
vertebre dorsale i ale vertebrelor lombare i pe buza extern a crestei iliace (fig. 151).
Fasciculele care se insera pe faa extern a ultimelor coaste reprezint digitaiile marelui
dorsal i se ncrucieaz cu digitaiile marelui oblic (fig. 150-7).
Ca i trapezul, de pe aceast larg baz de inserie corpul muscular prezint trei
grupe de fascicule: superioare (orizontale), mijlocii (oblice n sus i n afar) i inferioare
(verticale). Toate aceste trei fascicule converg spre un tendon comun, care, dup ce se
rstoarn la 180, ocolete humerusul pe dinuntru i se insera pe extremitatea superi-
oar a acestuia, n fundul culisei bicipitale.
Cnd ia punct fix pe coloan, marele dorsal este adductor, proiector napoi i rotator
nuntru al braului (realizeaz deci poziia braului n poziia stnd). Cnd ia punct fix pe
humerus, tracioneaz asupra coastelor (este deci un muchi expirator) i trage trunchiul
spre bra (ca n micarea de atrnare sau crare).
c) Romboidul este un muchi lat i subire, situat n partea inferioar a cefei i n
partea superioar a regiunii dorsale (fig. 150-5). Se insera median pe partea inferioar a
ligamentului cervical, pe proeminent i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre
dorsale. Se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera pe marginea vertebral a omopla
tului.
281
Cnd ia punct fix pe coloana cervical, unghiularul trage omoplatul nuntru i n>
sus, iar cnd ia punct fix pe omoplat, nclin coloana cervical de partea lui.
e) Micul dinat posterosuperior are o form patrulater i este situat sub romboid.
Se insera proximal pe apofizele spinoase C5D3, se ndreapt n jos i n afar i se insera)
distal pe coastele 2 5. Este un muchi inspirator.
f) Micul dinat posteroinferior este tot patrulater, se insera distal pe spinoasele'
DU LS , se ndreapt n sus i n afar i se insera proximal pe ultimele patru coaste. Este
tot un muchi inspirator.
g) Muchii cefei, situai sub trapez, romboid i micul dinat i deasupra unghiularului
i apofizelor transverse ale coloanei cervicale, snt n numr de opt: splenius, marele complex,
micul complex, transversul gitului, marele drept i micul drept posterior al gtului, marele oblic
i micul oblic posterior al gtului. Prin aciunea lor combinat contribuie la efectuarea,
micrilor de extensie, de nclinaie lateral i de rotaie a capului.
Dintre aceti muchi, cel mai important este muchiul splenius. Situat pe toat lun-
gimea cefei i a regiunii toracice superioare, sub trapez, romboid i micul dinat postero-
superior, muchiul splenius se insera distal pe jumtatea inferioar a ligamentului cervical*1
posterior i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale, se ndreapt n sus i
n afar; proximal, se mparte n dou poriuni: una medial voluminoas, care se insera
pe occipital i pe apofiza mastoid (spleniusul capului) i una lateral, mai puin volumi-
noas, care se insera pe apofizele transverse ale atlasului i axisului (spleniusul gtului).
Cnd ia punct fix central, dac se contract de ambele pri, spleniusul este extensor
al capului; dac se contract de o singur parte, nclin i roteaz capul de partea sa.
n ceea ce privete micarea de rotaie i de nclinare a capului, muchiul splenius este
antagonist al sternocleidomastoidianului de aceeai parte i sinergist cu el de partea opus.-
n mers, i mai ales n alergare, realizeaz mpreun cu marele dinat unul din prin-
cipalele lanuri musculare care intervin n propulsia ncruciat a membrelor.
h) Muchii spinali se gsesc n anurile vertebrale formate din apofizele spinoase i
coaste. Snt n numr de trei (iliocostalul, lungul dorsal i spinotransversalul) i alctuiesc,
la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun fsacrosfinalul). Snt muchi extensori'
ai coloanei i au rolul important de a menine echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale.
Datorit poziiei ortostatice, omul prezint cea mai nalt form de dezvoltare a muchilor
spinali.
i) Muchii inlertransversali i muchii interspinosi snt muchi mici, subiri, patrula-
teri, care unesc apofizele transverse ntre ele i apofizele spinoase ntre ele. Primii nclin-
coloana lateral de partea lor, ceilali snt extensori ai coloanei.
Statica
Cum remarc T. S. Zaepin, coloana vertebral se poate compara cu;
un catarg a crui poziie corect depinde de ntinderea parmelor. O defici-
en a parmelor poate s constituie o cauz a devierii sau frngerii catar-
gului.
Curburile coloanei, n ortostatism si n repaus coloana vertebral are
o direcie vertical i o form uor sinuoas, mai ales pe plan s agit al. n.
fizic este cunoscut faptul c o coloan elastic cu curburi ofer o rezis-
ten mai mare la presiunile verticale dect o coloan perfect rectilinie.
Cuburile atenueaz ocurile verticale i favorizeaz meninerea echilibru-
lui coloanei pe bazin, uurnd .deci eforturile centurii musculare a coloanei.
Aceast atitudine i aceast forma se menin graie jocului tonicitii
musculare, elasticitii ligamentelor i discurilor, precum si datorit mbi-
nrii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compus
coloana vertebral, segmente care i adapteaz unul altuia diferitele supra
fee articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vrst, sex, profesiune, stare
de oboseal etc. Copilul mic, la patru luni, i poate menine capul singur,
clar i ridic trunchiul i poate s stea n ezut numai dac este susinut,
282
coloana vertebral rmnnd n ntregime flectat nainte n plan
sagital, masele muchilor lombari acionnd nc insuficient.
Atitudinea cifotic dispare abia ctre sfritul primului an, cnd copilul
ncepe s umble si cnd, pentru pstrarea echilibrului n staiune biped
se instaleaz curbura lom-.bar cu convexitatea nainte (lordoza
compensatorie).
d .b
Fig. 152 Proiecia firului cu plumb,
a din spato; 6 din profil.
283
stare de echilibru, denumit de ctre Steindler: echilibru intrinsec. Relaiile
dintre cele dou fore se pot transcrie n urmtoarea formul:
Rezistena elastic la tensiune a ligamentelor
a b c d e
Fig. 153 - Tipurile de inut (Stafiei).
a spate normal; 6 spate rotund; c spate drept; d spate concav-
plat; e spate concav rotund.
284
A. Cramer (1958), iar mai apoi W. Leger (1959), precum i A. J. Bonne
f!969) au fcut determinri radiografice, stabilind n profil unghiul for-
mat de marginea anterioar a celei de a 5-a vertebre lombare i a celei de
a 12-a vertebre toracale cu orizontala i observnd modificri practic nen-
semnate ale acestor unghiuri, indiferent de tipul clinic de postur. S-a con-
a b c
Fig. 154 Pelvic carriage" Appleton. a
neutru; b proiectat nainte; c proiectat napoi.
Biomecanica
Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, snt micri com-
plexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz
prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la
nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articula-
ii. Aceste micri snt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulai-
ilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartila-
ginos din care este compus discul.
Micile deplasri intervertebrale snt posibile numai graie prezenei
nucleului pulpos, care trebuie s aib consisten, form i aezare nor-
male (Calve, Galland, Lelievre, Las Gasas etc.). Micrile vertebrale se exe-
cut pe nucleul pulpos ca pe un ax (fig. 155), nucleul jucnd rolul unei ade-
vrate bile mecanice (rulment). Se nelege c pe o astfel de bil toate
micrile snt posibile; totui, acestea vor fi limitate ori cluzite de feluri-
tele conformaii i poziii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei
vertebrale i de corsetul muscular al acesteia.
Prin tensiunea lichidului care se afl ntre elementele sale componen-
te, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorit acestei proprie-
286
AAtai snt posibile micrile coloanei i snt nlturate -efectele
duntoare ale presiunilor excesive sau ale ocurilor suferite de rahis. ntr-
o atitudine de flexie forat are loc o apropiere a corpurilor vertebrale
prin partea lor anterioar prin comprimarea parial a discului n
jumtatea lui anterioar i prin mpingerea uoar a nucleului pulpos
posterior, n exten-
sie, lucrurile se petrec invers. Micrile snt posibile prin rolul integral pe
care-1 joac discul intervertebral, care formeaz un organ unitar. Lucr-
rile efectuate de K.L. Markolf i J.M. Morris (1974) au artat c dac nu-
cleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execut micrile co-
loanei vertebrale, inelul fibros rmne elementul cel mai important al discu-
lui intervertebral, care rezist forelor de compresiune i decompresiune.
Goniometria normal. Coloana vertebral prezint micri complexe
rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor interverte-
brale: flexie-extensie, nclinarea lateral, rotaia, i ca o rezultant a aces-
tora circumducia. Amplitudinile medii normale, pe segmente i n to-
talitate, snt redate n tabelul XXVIII (M.I. Ivaniki).
Tabelul XXVIII
Segmentul Flexia Extensia nclinarea Rotaia
Cervical 70 60 30 75
Dorsal 50 55 100 40
Lombar 40 30 35 6
287
s fie studiat. Pentru studiul coloanei n totalitate i pentru coloana lombar, baza gonio-
metrului se aaz n dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracic, n dreptul
primei vertebre lombare, pentru coloana cervical, n dreptul primei vertebre toracale.
Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv spe-
cial cu palete, care strnge lateral subiectul.
Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci la 90 pe semicercul gradat) i
urmrete flexia sau extensia, orientndu-se cu yrful lui spre prima vertebr a segmentului
studiat. Cnd se determin amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va
urmri articulaia atlantooccipital.
nclinarea lateral se determin n mod asemntor, dar goniometrul se va plasa
frontal, pe faa posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al
coloanei i cu indicatorul orientat n poziia de start, vertical.
Rotaia se poate determina aezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas, cu
segmentul vertebral de studiat n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la
mas. Goniometrul se plaseaz n plan transversal, pe cretetul bolnavului, perpendicular
pe axul lung al coloanei, cu baza n jos i indicatorul la zenit, n dreptul irului apofizelor
spinoase. Prima apofiz spinoas a fiecrui segment vertebral este reperat i punctat cu
creionul dermatografic.
Determinarea se ncepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar i trenul
inferior fiind fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a
primei vertebre cervicale. Se trage apoi n afara planului mesei i segmentul toracal, cel
lombar i trenul inferior rmnnd fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea
apofizei spinoase a primei vertebre toracale. n ultima etap se trage tot trenul superior
n afara planului mesei, bazinul i trenul inferior rmnnd fixate la mas. Indicatorul
urmrete pentru rotaia coloanei lombare vrful apofizei spinoase a primei vertebre lom-
bare, iar pentru rotaia coloanei n totalitate, vrful apofizei spinoase a primei vertebre
cervicale.
Manevrele cu goniometrul clasic snt relativ greoaie i aprecierile comport
un coeficient important de relativitate. De aceea, preferm hidrogonio-
metrul Geigy (fig. 156).
Micarea de flexie ventral a trunchiului pe membrele inferioare se reali-
zeaz prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci i a oldurilor (fig.
157). Un mijloc simplu de nregistrare a acestei micri combinate l reprezint
msurarea n centimetri a distanei dintre pulpele degetelor i podea (DPD)
sau consemnarea nivelului pn la care ajung pulpele degetelor fa de segmen-
tele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioar a gambelor etc.).
Utile i simple ni se par, de asemenea, manierele de nregistrare propuse
de Schober i respectiv de Ott (fig. 158). Pentru determinarea amplitudinilor
de flexie a coloanei lombare Schober marcheaz, n ortostatism, cu creionul
dermatografic, apofiz spinoas Sj i msoar proximal zece centimetri, mar-
cnd un al doilea reper. Dup ce bolnavul face flexie, msoar din nou distana
dintre cele dou repere, care n mod normal se alungete, ajungnd la aproxi-
mativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm.
Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei dorsale, Ott
marcheaz n ortostatism, apofiz spinoas C7 i msoar caudal un al doilea
reper la 30 cm distan. Dup ce bolnavul face flexia, distana se alungete,
ajungnd la aproximativ 38 cm; proba Ott = 30/38 cm.
Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate s execute n
ntregime o micare de flexie, dar nu toate segmentele particip n aceeai
msur. Amplitudinea cea mai mare n flexie se realizeaz n regiunea cervical
i n cea lombar. Micarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul
ultimelor dou vertebre dorsale i al vertebrelor lombare.
Arcul cu concavitatea anterioar pe care-1 formeaz coloana n ntregul
ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curb, compus din trei segmente, i anume:
288
Fig. 156 Goniometria coloanei vertebrale.
a flexia coloanei cervicale; 6 extensia coloanei
cervicale; o flexia coloanei dorsale; d flexia
coloanei lombare.
unul cu raza mai mic, pe care l formeaz coloana cervical, unul cu raza mai
mare, care reprezint coloana dorsal i, n sfrit, unul cu raza mic, al regiu-
nii lombare, n micarea de flexie maxim linia transversal care prelun-
gete planul axisului ntretaie linia verticala ntr-un unghi de 140160
(fig. 159).
19 Aparatul locomoto
289
a b
Fig. 158 Msurtoarea
Schober. o In ortostatism; b
In flexie.
290
n micarea de flexie, poriunea anterioar a discurilor intervertrebrale
este comprimat, n timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele
galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos i muchii spatelui
snt pui sub tensiune.
n poziia ortostatic, muchii care iniiaz micarea de flexie snt cei ai
peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal i cei doi oblici, psoasul
iliac, precum i muchii subhioidieni i sternocleidomastoidianul. Odat mi-
carea iniiat, grupul antagonist al extensorilor coloanei intr n aciune i
gradeaz flectarea trunchiului, nvingnd forele gravitaionale.
Tabelul XXIX
Intertransversal
i 292
Talelul XXXI
Muchii nclinatori ai coloanei (tabel recapitulativ)
Micarea de rotaie este maxim n regiunea cervical, unde atinge
75. Coloana dorsal se roteaz puin i numai dac se nclin lateral, n
coloana lombar micarea de rsucire se execut cnd coloana este n
extensie, mai ales n segmentul dorsolombar. Gnd coloana este flectat,
micarea de rsucire din segmentul lombar nu este posibil, deoarece
condilii vertebrelor snt aezai vertical n articulaii i opresc micarea;
din aceeai cauz, n flexie nu se poate face nici nclinarea lateral a
segmentului lombar.
Rsucirea se execut prin oblicii abdominali i prin intercostali, care
acioneaz folosind coastele drept prghii. Ei snt ajutai de sistemul
spinotransvers al muchilor anurilor vertebrale. Rsucirea de aceeai
parte se datorete marelui dorsal, spleniusului, lungului gtului si
oblicului mic abdominal, n timp ce rsucirea de partea opus se
datorete spinotransversului i marelui oblic abdominal.
29
3
293
osteofibros, n care ptrunde apofiza odontoid. Inelul osteofibros al atla-
sului este format nainte de arcul anterior, care prezint pe faa lui posterioar
o mic suprafa articular i napoi de un ligament transvers ce se ntinde
ntre cele dou mase laterale ale atlasului. Astfel realizat, articulaia atlan-
toaxoidian median este o articulaie trohoid.
n articulaia atlantoaxoidian se face numai micarea de rotaie a capu-
lui. Axul n care se face micarea este vertical i se suprapune axului lung al
apofizei odontoide.
n timpul micrilor de rotaie a capului; apofiza odontoid rmne pe
loc, ca un pivot, n timp ce inelul osteofibros al atlasului se rotete n jurul
ei. Pentru ca rotarea atlasului s fie posibil, acesta alunec pe feele articulare
axoidiene laterale. Gnd capul se rotete spre dreapta, faa articular atlan-
toid dreapt alunec napoi pe faa articular axoidian dreapt, .a crei
jumtate posterioar o acoper, dar n acelai timp faa articular atlan-
toid sting alunec nainte pe faa articular axoidian sting, acoperin-
du-i jumtatea anterioar.
Micarea de rotaie permis de complexul articular atlantoaxoidian este
de numai 30 de o parte i 30 de cealalt parte. Rotaiile de amplitudini mari
se fac prin participarea articulaiilor vertebrelor subiacente.
Biomecanica articulaiei occipitoatlantoidiene. Articulaia occipitoatlan-
toidian permite micri de flexie i extensie i micri de nclinare lateral
a capului, dar nu permite micri de rotaie.
Micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax transversal ce trece prin
partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe coloa-
n ca o prghie de gradul I, n care sprijinul (S) este plasat ntre fora muscu-
lar (F), reprezentat de muchii cefei i rezistena (R), reprezentat de greu-
tatea capului care tinde s cad nainte (vezi fig. 67).
Amplitudinea de flexie a capului permis de articulaia occipitoatlan-
toidian este de 20, iar cea de extensie 30. Aceast amplitudine nu este sufi-
cient dect pentru micrile capului, prin care se confirm ceva. Mrirea am-
plitudinii de flexie-extensie este posibil numai prin participarea vertebrelor
subiacente.
Muchii flexori snt: marele i micul drept anterior al capului i dreptul
lateral al capului.
Muchii extensori snt: trapezul, spleniusul, marele complex i marele i
micul drept posterior al capului.
Micarea de nclinare laterala este limitat la numai 15 n articulaia occi-
pitoatlantoidian i se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare
condil occipital. Pentru ndeplinirea micrii intervin ca muchi motori:
trapezul, spleniusul, micul complex, sternocleidomastoidianul i dreptul late-
ral al gtului.
Semiologia
Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale are drept
consecin o patologie variat, cu o simptomatologie la fel de complex, al
crui mecanism fiziopatologic este neural-somatic, neural-vegetativ, vascular,
osteoarti-cular, ligamentar, n cadrul unor procese patologice de ordin
postural, inflamator, traumatic, tumoral etc. Pentru completarea acestei
priviri unitare
294
trebuie considerate i relaiile viscerale, precum i modul particular de reacie
individual.
De asemenea, trebuie relevat faptul c unele afeciuni vertebrale cronice
se instaleaz treptat, n ani si zeci de ani, cu o evoluie lung, de cele mai multe
ori tcut, ceea ce sugereaz ideea unei adaptri funcionale, a unei forme
compensatoare, de echilibru, ntlnit i la alte organe. Acest fapt explic de
ce muli dintre purttorii unor alterri radiologice importante nu prezint
nici un semn de boal, sau de ce manifestri clinice zgomotoase snt nsoite
de alterri radiologice minime sau chiar absente, motive pentru care i n se-
milologia coloanei vertebrale examenul clinic prezint importan.
Bogata inervaie somatic i vegetativ a coloanei vertebrale justific n
mare msur rsunetul asupra sistemului nervos central n afeciunile verte-
brale, ntr-adevr, unii dintre aceti bolnavi pot s apar la examinarea cli-
nic ca bolnavi psihici, secundar afeciunii vertebrale, prin dereglarea dinami-
cii sistemului nervos central n urma excitaiilor ascendente. Mai rar poate fi
vorba de simulani sau de manifestri funcionale ntlnite n nevroze i psi-
honevroze.
Aceste componente corticale secundare sau primitive, precum i relai-
ile neuroreflexe cu viscerele, complic examenul clinic, fiind necesar o privire
unitar, analitic, cu investigarea atent a tuturor aparatelor i sistemelor,
aa cum s-a artat pe larg la partea general. De asemenea, unitatea funcio-
nal dintre coloan i bazin face ca examinarea clinic s includ i exame-
nul centurii pelviene.
Fig. 160 Schema
295
nainte de a prezenta algiile care au un substrat anatomopatologic, tre-
buie amintite rahialgiile psihofiziologice, care se datoresc (L. A. .Gottschall,
1966) creterii tonusului muchilor paravertebrali, fenomenelor de vasocon-
stricie, creterii mobilitii gastrointestinale sau altor reacii fiziologice pro-
vocate, la unele persoane, de orice emoie intens (fric, anxietate, ruine
etc.)- Aceste dureri psihofiziologice pot fi localizate sau difuze.
B. Pomme i colab. (1964) atrag si ei atenia asupra algiilor |cervico-nu-
cale provocate de eforturile depuse n munca intelectual sau de unele ocuri
emoionale, cum ar fi: conflictele familiale sau profesionale, strile de contra-
rietate etc. Aceste dureri, de obicei surde, iradiaz spre cap i se nsoesc de
senzaii de traciune cervical, parestezii sau se manifest sub forma unor
declanri de cureni electrici.
Tabelul XXXIII
296
Din punctul de vedere al localizrii lor, rahialgiile pot fi mprite conform
urmtoarei scheme:
la o anumit vertebr
la un anumit segment
generaliz ae
297
de tip astenic (contiin obtuz, slbire a percepiilor, astenie, adinamie,
anxietate, multiple fenomene vegetative etc.).
Tot n cadrul cenestopatiilor vertebrale trebuie nglobat i dorsalgia be-
nign, descris i ea sub denumirile cele mai diverse ca: insuficiena dorsal
dureroas, dorsalgia benign a nevropailor, nevralgia spinal, morbul Pott
FENOMENE DE
OSTEOFITOZ
Fig.
161
299
Pentru realizarea unei examinri corecte este necesar s se noteze, cu ajutorul
creionului dermatograf, vrfurile apofizelor spinoase, spinele iliace
anterosuperioare, crestele iliace, spinele i vrful omoplatului. Astfel, orice
nclinare anormal a coloanei vertebrale este uor de pus n eviden; de
asemenea, locul leziunii poate fi mai uor precizat. Pentru reperarea apo-
fizelor spinoase, Huc recomand prinderea irului
acestor apofize ntre indexul i mediusul minii stingi,
care alunec de sus n jos, n timp ce mna dreapt ine
creionul dermatograf i noteaz reperele (fig.
162).
Inspecia. Aspectul tegumentului. Pot s existe pete
pigmentare, cafenii-brune sau tumorete cutanate sesile,
pediculate sau moluscoide, care ndrum diagnosticul
spre neurofibromatoza Recklinghausen. n displazia
fibroas, tegumentul poate fi pigmentat, de culoarea
cafelei cu lapte, fr modificri de grosime i suplee.
De asemenea, inspecia tegumentului poate s
consemneze prezena sau absena escarelor, fistulelor,
cicatricelor, eczemelor etc. In afeciunile traumatice sau
n osteomielita arcului posterior se poate observa un
edem regional, limitat la apofizele spinoase interesate.
Echimoza se observ numai n fracturile apofizelor
spinoase sau n contuziile prilor moi.
Distribuia prului poate s ofere, de asemenea,
elemente de diagnostic; astfel, implantarea prului mai
jos pe ceaf, nsoita de un gt scurt, diform,
reprezint un aspect caracteristic n sindromul reducerii numerice a
vertebrelor cervicale (Kli-ppel-Feil). Prezena hipertricozei lombosacrate de
obicei pune si ea n eviden
existena unei anomalii vertebrale
congenitale a regiunii (sacralizare,
lombalizare, spina bifida).
Pernele supraclaviculare. n
regiunea anterioar, inspecia
poate s pun n eviden prezena
pernelor supraclaviculare" (celulita
supraclavicular din cer-vicartroze)
sau bombarea unilateral sau
bilateral a foselor
supraclaviculare, cu ngroarea
bazei gtului, n prezena coastelor
cervicale (fig. 163).
Diformitile si atitudinile
vicioase. Dup cum s-a artat,
atitudinea normal a coloanei nu
este aceeai n diferite etape de vrst. Abia spre ' vrsta de 7 ani coloana
vertebral a copilului se aseamn cu coloana adultului [n ceea ce privete
curburile ei fiziologice. Numai ncepnd de la aceast vrst se poate
300
302
Fig. 167 Cifoza unghiular
cervicodorsal caracteristic
osteoporozei de climax.
Tabelul XXXV
Ex. laborator
N = normal; N + = norma] sau uor crescut; N = normal sau uor sczut; + = crescut; + + =
foarte crescut; = sczut; = foarte sczut.
303
Kifometrele snt goniometre cu bra, mobile; se aplic cu un picior pe spinoasa
D 2D 3 i cu cellalt pe spinoasa D 12Lj (fig. 168-a). Bolnavul este pus
s-i flecteze la maximum trunchiul (fig. 168 b) i apoi s i-1 extind
(fig. 168^).
Scolioza este deviaia lateral permanent a coloanei vertebrale, pe care
bolnavul o poate, eventual, diminua voluntar, dar nu o poate reproduce n
Tabelul XXXVI
Etiopatogenia scoliozelor
Careniale rahitism
poliomielit
tabes siringomielie
neurofibromatoz
20
305
Dup determinarea formei, localizrii si etiopatogenezei scoliozei, este
necesar s se precizeze dac scolioza este compensat sau
decompensat. O scolioz este compensat cnd firul cu plumb, plasat n
dreptul protuberantei occipitale externe, trece prin pliul interfesier,
indiferent de mrimea curbu-
306
Un alt element care trebuie controlat, mai ales n scolizele eseniale sau
poliomielitice, este reductibilitatea diformitii. Din acest punct de vedere
Zaepin i Mokov mpart scoliozele n: forme nefixate, intermediare i fixate.
Rdulescu le mparte n: forme benigne reductibile, forme n care exist
posibiliti de corecie, dar numai cu anumite mijloace, i forme ireductibile.
20* 307
308
regiunea dorsal si unetri poate s cuprind spatele n totalitate (miopatii,
platispondilie generalizat).
n multe cazuri este vorba de atitudini lordozice evidente n statica n
picioare, dar care se terg n decubit. Ele snt rezultatul unei adaptri a ncli-
naiilor statice sau a unei asinergii dinamice (fig. 174).
Prin nclinaie static nelegem compensarea de la nivelul articulaiilor i
discurilor lombare, pentru ca nclinarea normal a bazinului s nu produc
deformarea spatelui, care astfel se redreseaz la baza lui. Ea se ntlnete la
femeile care poart tocuri nalte
sau n lu-xaiile congenitale
bilaterale.
Lqrdozele rin dezechilibru
dinamic corespund unui
compromis ntre muchii ex-
tensori ai trunchiului si flexo-rii
lui, fiind rezultatul unei atonii a
musculaturii peretelui abdominal
(rahitism, insufici-
en muscular, obezitate) sau
distensiei coninutului abdo-
minal prin: tumori, enterop- Fig. 174 Manevra pentru controlul lordozei reale.
toz, sarcin etc.
n unele cazuri pot fi ntlnite lordoze fixate osos (lombalizare, spondi-
lolistezis). n aceste cazuri, dei lordoza este foarte accentuat, regiunile fesiere
nu ies n eviden (ca n luxaia congenital de old), ci rmn turtite, iar
toracele pare c se nfund n bazin, esuturile moi de deasupra oaselor co-xale
prezentnd anuri mai mult sau mai puin accentuate.
Adincirea lordozei se apreciaz cu ajutorul firului cu plumb, msurn-du-
se distana care separ firul cu plumb de vrful spinoasei celei mai ndeprtate.
Bazinul normal este nclinat cu 12 fa de axul membrelor inferioare, tinznd
ctre vertical i hiperlordoz. Dac diformitatea este reductibil, n poziia
eznd i prin aplecarea nainte se observ cum musculatura lombar se
destinde i scobitura median se umple; dac nu este reductibil, flexiunea se
face din trunchi i solduri, n timp ce regiunea lombar se n-3lin ca un bloc,
pstrndu-se scobitura.
n timp, hiperlordoz duce la suferina apofizelor spinoase, unde apar
leziuni de uzur dureroase (sindrom Baastrup).
Lordozele au cauze multiple (tabelul XXXVII).
n unele afeciuni se poate ntlni tergerea lordozei fiziologice cervicale iau
lombare. Acest simptom poate fi un semn de suferin discal (spatele Irept
Malmros n hernia de disc), de fractur-luxaie sau de spondilit. tergerea
lordozei nu are un caracter specific dect n raport cu inuta normal a )olnavului
(tabelele Staffel).
Torticolisul reprezint o alt deviaie a coloanei vertebrale, caracterizat
irin nclinarea de o parte a capului, cu uoar rotaie i brbia ntoars de
artea opus leziunii. anul median al cefei este nclinat fa de vertical, ir
linia biauricular devine, din orizontal, oblic. Linia orizontal a ochilor
309
Talelul XXXVII
Clasificarea lordozelor
Prin dezechilibru ab- Inegalitate de tonus ntre grupele musculare extensoare i flexoar<
dominal Manrea volumului organelor intraabdominale (tumoare, enteron-
toza, sarcin)
Fig. 175 - Torticolis prin anomalii nu- Fig. 176 Torticolis prin retracia ste:
merice. nocleidomastoidianului. '
31
1
scalenic, cluurile vicioase ale claviculei etc. pot fi observate tulburri circu-
latorii ale membrelor superioare, cu paloare i cianoz, determinate de iri-
taia simpaticului cervical, n sindromul umr-mn, n afara acestor tulbu-
rri se mai poate observa i edemul minii. n paraplegii sau tetraplegii, pie-
lea extremitilor este palid, cianozat, umed. De asemenea, se pot observa
tulburri trofice ale pielii i fanerelor, atrofii musculare sau atitudini vicioase
ale membrelor, care pot constitui semne revelatoare i de localizare ale unei
afeciuni vertebrale sau vertebromedulare i care vor fi descrise n capitolele
corespunztoare.
nregistrarea deviaiilor i atitudinilor, n scopul nregistrrii mai obiective
i a pstrrii unor documente iconografice s-au imaginat metode i aparate,
dintre care astzi nu se folosesc dect foarte puine.
Cel mai simplu mijloc de nregistrare este fotografierea bolnavului n spa-
tele unui cadru cu fire metalice paralele i echidistante. Un asemenea aparat
a fost imaginat la noi n ar de R. Ludu.
Un alt mijloc simplu, dar incomod, deoarece pretinde mult spaiu, este acela al efec-
turii unor mulaje gipsate. Alice Rdulescu (1927) lua mulaje ale coloanei n lungime,
completate cu unele orizontale, pariale sau circulare, acolo unde diformitatea costal
era mai mare. Zaepin (1926) folosea n loc de fei gipsate, nururi fcute din fei.
Mijloacele mai complicate de nregistrare constau n nscrieri grafice cu ajutorul unor
aparate complexe, care funcioneaz pe principiul pantografului. Un indicator urmrete
curburile vertebrale i ale trunchiului i prin antrenarea unui sistem de prghii, un trasor
nregistreaz pe hrtie graficul deviaiilor la o scar determinat. Amintim, din aceast
categorie, aparatul Ghillini, citrometrul Beely, scoliozometrul Schultess, scoliozometrul Miculicz,
pantoscoliozometrul Lavernicoca, scoliozometrul Barwell, toracograful Schneck etc. Unele din
aceste aparate obin nscrieri grafice concomitente n trei planuri.
312
Palparea. Prin palparea coloanei pot fi puse n evident o serie de semne,
referitoare la urmtoarele date:
Raportul reperelor osoase si forma lor. Dup cum s-a artat sila inspecie,
principalele puncte de reper osoase snt constituite de apofizele spinoase verte-
brale, vrful omoplailor, spinele i marginea intern a omoplailor, spinele iliace
posterosuperioare, spinele iliace anterosuperioare, crestele iliace, unghiul costal i
tuberozitatea occipital extern.
n mod normal, examenul spinoaselor vertebrale de sus n jos arat: spinoasa atlasului
retras, cea a axisului uor mai proeminent, spinoasele 3, 4, 5 retrase, spinoasele 6 i 7
proeminente, n special ultima, care reprezint un reper important. Prima spinoas dorsal
este i ea proeminent, dar mai retras dect a 7-a cervical. De aici, spinoasele snt din ce
n ce mai puin proeminente din cauza oblicitii lor, pn la spinoasele dorsale 10 i 11,
care snt mai perceptibile, n contrast cu a 12-a, care prezint adesea o spinoas scurt sau
chiar absent. Spinoasele primelor patru vertebre lombare se palpeaz bine; primele dou
largi, lite, sau chiar bifide, spinoasa vertebrei a 5-a lombar este mai retras n raport cu
precedenta i cu spinoasa primei sacrate. Linia care unete spinele iliace posterosuperioare
trece de obicei prin vrful spinoasei primei sacrate. La adult, linia care unete punctele
cele mai nalte ale crestelor iliace trece prin vrful spinoasei celei de a 4-a vertebr
lombar, iar la copii trece ntre spinoasele vertebrelor lombare 4 i 5.
Omoplatul este situat ntre a 2-a i a 8-a coast. Linia care unete vrfurile inferioare ale
omoplatului trece prin vrful spinoasei celei de a 9-a dorsal, iar linia care unete punctele
de emergen ale spinelor omoplatelor trece prin vrful spinoasei celei de a 3-a dorsal.
n cazuri patologice, aceste aspecte normale pot fi modificate. Astfel, n morbul
Pott, dac se trece de sus n jos cu policele peste apofizele spinoase, acestea apar
mai proeminente la nivelul focarului (semnul treptei de scar Menard). n
spondilolistezis se poate palpa, de asemenea, o denivelare localizat, datorit
alunecrii vertebrei, n fracturile apofizelor spinoase, la locul fracturii, spinoasa se
poate mobiliza lateral, n sindromul Baastrup palparea pune n eviden
ngroarea spinoaselor lombare, care la oamenii mai slabi se simt mrite i
neregulate, dureroase la marginile superioare i inferioare, n spina bifida, n locul
spinoasei se palpeaz o depresiune n care degetul se nfund sau se simte
existena a dou proeminene osoase, care delimiteaz o soluie de continuitate.
Puncte dureroase, n continuare, prin apsarea sistematic cu policele a fiecrei
apofize spinoase n parte se caut nivelul durerilor, n morbul Pott, aa cum
remarc Rdulescu, durerea se provoac prin apsarea palmei pe zona de
deasupra i de dedesubtul focarului, ceea ce provoac durere prin mobilizarea
segmentului interesat.
Dup ce s-a palpat irul apofizelor spinoase, se palpeaz cu pulpa policelui
spaiile paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor si spaiului
interlamelar. Apariia la acest nivel a unei dureri iradiate este un semn patog-
nomonic, n special pentru sciatica vertebral. Caracteristic acestui semn (semnul
sonetei) este'declanarea durerii att local, la punctul de apsare, ct si pe traiectul
rdcinii nervoase interesate, reproducndu-se sau accentun-du-se
simptomatologia dureroas acuzat de bolnav.
O variant a semnului sonetei este semnul soneriei electrice, descris de Ro-
becchi, care const n producerea unei dureri vii la locul herniei, cu iradiere
radicular, nu prin presiune,'ci prin excitaia electric a zonei paraspinoase.
Varianta are aceeai valoare ca i semnul sonetei. Semnul sonetei are o deosebit
valoare diagnostic localizatoare n hernia discal, spre deosebire de du-
313
rerea provocat prin presiunea sau percuia apofizelor spinoase, pe care unii
autori o considerau caracteristic si electiv (Petit Dutaillis si De Seze), dar
care nu este constant.
Semnul sonetei poate fi considerat drept evidenierea primului punct dureros din
seria celor descrise de Valleix n nevralgia sciatic. Iniial, Valleix nu s-a referit la aceast
form, ci la toate nevralgiile n general, enunnd patru legi referitoare la locurile unde
se obine durerea prin presiune asupra nervilor bolnavi. Cele patru puncte de elecie erau
urmtoarele: 1) locul de emergen al nervilor; 2) punctele unde filete nervoase traverseaz
muchii pentru a atinge pielea; 3) punctele unde ramurile terminale se rspndesc n piele;
4) punctele unde trunchiurile nervoase devin foarte superficiale. Transpuse la nevralgia
sciatic de origine discal, aceste puncte snt urmtoarele, n ordine descendent: semnul
sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul
articulaiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian
(n spaiul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale
(pe faa posterioar a treimii superioare a coapsei i pe faa posteroexern a treimii
inferioare a acesteia, imediat nuntru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii
posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian i punctul medio-
plantar,
314
anumitor grupe musculare, nsoit de o celulita subcutanat. Hipertoniile
snt dureroase la palparea corpului muscular, dar n special a zonelor de inserie
a tendoanelor pe suprafeele osoase i a teritoriului periostal nconjurtor.
Aceste zone capt semnificaia unor zone de iritaie reflex i pot s ajute
la stabilirea localizrii leziunilor dege-
nerative vertebrale, n special n segmentul
cervical al coloanei (fig. 178). Astfel,
segmentul C7 i are zona reflex dureroas
pe vrful apofizei mastoide, C6 pe zona
imediat medial si aa mai departe.
Punctele motorii dureroase ale mem-
brelor inferioare, n grupa mare a lom-
balgiilor snt incluse numeroase afeciuni,
a cror etiopatogenie i localizare este
uneori greu de diagnosticat clinic. C. C.
Gunn i W. E. Milbrandt (1976)
recomand, n aceste cazuri, folosirea
testului de depistare a punctelor motorii
dureroase ale musculaturii membrelor
inferioare.
Muchii membrelor inferioare pre-
zint, dup cum se tie, o inervaie
segmentar. Astfel, miotomul L4 in- Fig. 178 Zonele de iradiaie din ca-
clude urmtorii muchi: tibial anterior, drul spondilozei cervicale. Palparea du-
reroas a anumitor zone occipitale re-
inervat de rdcinile L4 i L5 prin nervul flect existena leziunilor degenerative
peronier profund; tensorul fasciei lata, ale segmentelor cervicale corespunz-
inervat de rdcinile L4 i L5 prin nervul toare (G. Kaganasl.
fesier superior i cvadri-cepsul crural,
inervat de rdcinile L2, L Iul XXXIX 3 i L 4 prin nervul femural, n tabe-
redm schematic inervatia segmentar a miotomelor.
Tabelul XXXIX
Neurotomul
predominant Muchii inervai Nervul periferic
315
Tabelul XXXIX (continuare)
Neurotomul
predominant Muchii inervai Nervul periferic
sarea ferm, cu pulpa policelui sau a altui deget, n punctul motor, care
dealtfel reprezint zona Frazer, adic hilul neurovascular cu placa
motorie a muchiului. Apsarea va fi cu att mai puternic, cu ct
bolnavul este mai obez (n special pentru fesierul mare i mijlociu).
316
Bolnavul este aezat nti n decubit ventral i se apas n ordine pe punctele motorii
ale muchilor paraspinali (puncte situate la aproximativ 2,5 cm de linia median), apoi
pe cele ale fesierului mijlociu, ale fesierului mare (care, ocazional, poate s prezinte dou
puncte motorii), ale bicepsului femural (capul lung i capul scurt), ale semitendinosului i
semimembranosului. Bolnavul este aezat apoi n decubit dorsal i se apas n ordine pe
punctele motorii ale pectineului, croitorului, tensprului fasciei lata, lungului adductor,
dreptului femural, vastului intern, vastului extern i tibialului anterior. Se flecteaz coapsa
i gamba la 60 i se ncercuiete cu mna gamba bolnavului, apsndu-se pe punctele motorii
ale capetelor gastrocnemienilor i ale solearului. Situaia bolnavului poate fi ncadrat n
urmtoarea scar:
Gradul 0: nu acuz dureri la presiune ferm.
Gradul 1: acuz o jen, dar nu o durere neplcut.
Gradul 2: acuz o durere neplcut, dar moderat.
Gradul 3: acuz o durere acut i reacioneaz.
Apsarea sistematic pe toate punctele motorii poate duce la determinarea
nivelului leziunii care a produs lombalgia. Deoarece numrul de fibre nervoase
provenite de la fiecare segment spinal este diferit pentru fiecare muchi, dure-
rea nu va fi produs n mod egal n toi muchii aceluiai miotom; dar cunoa-
terea inervaiei segmentare i a neurotomului predominant va indica sediul
exact al leziunii. O jen la apsarea punctelor motorii se ntlnete la indivizii
care acuz lombalgii tranzitorii i fr gravitate i la care pe radiografii
pot fi observate modificri minore degenerative ale coloanei vertebrale.
Durerea moderat sau acut la apsarea punctelor motorii se ntlnete n
leziunile discurilor vertebrale.
Testul are valoare nu numai pentru precizarea localizrii leziunii, ci i
ca indicator al prognosticului. G. G. Gunn i W. E. Milbrandt (1976) au remarcat
astfel c lombalgiile fr puncte dureroase au cedat n aproximativ 7 spt-
mni, cele cu puncte motorii dureroase n aproximativ 20 de sptmni, iar
cele cu semne de compresiune radicular n aproximativ 26 de sptmni.
Tonicitatea muscular, n continuare se determin gradul de contractur
antalgic ale maselor musculare paravertebrale, ce nsoete de regul afec-
iunile vertebrale dobndite. Astfel, o redoare i o contractur paravertebral
lombar la un bolnav cu o stare general bun indic o malformaie congenital
(sacralizare L5), iar una constatat la un bolnav cu stare general alterat indic
o afeciune inflamatorie (osteomielit, morb Pott etc.) sau un cancer vertebral.
La bolnavii care se gsesc n decubit dorsal i care nu se pot mobiliza,
palparea coloanei se va face conform datelor clasice, recomandate de Menard.
Se strecoar mna ntre bolnav i planul patului, cu palma spre bolnav, pin
ce degetele ating spinoasele. Lundu-se drept sprijin dosul minii pe planul
patului, se apas cu pulpa degetelor apofizele spinoase de jos n sus, ceea ce
imprim n segmentele normale ale coloanei o uoar arcuire a acesteia i, aa
cum descrie Huc, coloana mobil se ndoaie sub vrful degetelor ca o lam
metalic articular pe axa unei balane, n segmentul afectat coloana nu se
arcuiete i bolnavul acuz dureri.
Adesea, n alte afeciuni ale coloanei, cum ar fi poliomielita, se constat o
atonie a musculaturii paravertebrale. n fracturile apofizelor transverse lom-
bare se poate palpa prin masa muscular paravertebral o consisten pro-
fund, rezistent.
n coasta cervical, la palparea regiunii supraclaviculare aceasta se simte
mai plin i mai consistent. Uneori se simte chiar coasta anormal, peste
care se percep pulsaiile arterei subclaviculare, situat mai superficial dect
317
n mod normal, n cazurile de coast cervical sternalizat, arcul coastei su-
pranumerare se palpeaz n ntregime, existnd asociat i o deformare sco-
liotic.
Abcesele paravertebrale. Tot prin palpare se caut existena eventualelor
abcese paravertebrale. Pentru coloana cervical superioar, acestea se vor
cuta prin tueu faringian, dup cocainizare velofaringian prealabil. Tueul
faringian mai poate pune n eviden un sindrom Grisel, o fractur de atlas
sau axis sau sindromul Gurdon (luxaia odontoid).
Pentru coloana cervical inferioar, abcesele se vor cuta pe feele late-
rale ale gtului, n spaiul intertrapezomastoidian si n regiunea supraclavicu-
lar. Ele se palpeaz stnd n spatele bolnavului, care-i ine gtul relaxat i
nclinat nainte. Pulpa degetelor se insinueaz n spaiul cuprins ntre sterno-
cleidomastoidian i trapez; n mod normal, sus se pot simi tuberculul lateral
al atlasului, iar jos, tuberculul Chassaignac i vrful apofizei transverse C 6.
Abcesele care provin din coloana dorsal se orienteaz diferit. Cele ale
primelor dou dorsale se evideniaz n spaiul supraclavicular, cele ale dorsa-
lelor D2D10 se exteriorizeaz rar n spaiile intercostale, iar cele ale ultimelor
dou dorsale au un traiect asemntor abceselor cu punct de plecare lombar.
Pentru coloana lombar, abcesele se vor cuta fie n fosa iliac intern,
bombnd n teaca psoasului iliac sau deasupra arcadei, fie n faa intern a
coapsei, fie n lungul canalului Hunter (fig. 180). Depistarea abceselor din
fosa iliac intern se face culcnd bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele
flectate pe bazin. Bolnavul trebuie s respire linitit, cu gura deschis, pentru
318
sciatice, sub marele fesier, iar n regiunile trohanteriene dedesubtul fesierului
mijlociu, precum i prin tueu rectal.
Palparea mai poate pune n eviden prezena nodulilor sclerolipomatoi
lombosacrai i sacroiliaci (sindromul Copeman-Ackerman).
Complicaiile vasculare ale afeciunilor vertebrale. Reprezentnd un
capitol de excepie n patologia coloanei vertebrale, complicaiile vas-
culare pot fi totui prezente i de aceea trebuie cunoscute. Astfel, coas-
tele cervicale pot provoca unele tulburri vasculare la membrele supe-
rioare. P. Wertheimer i G. Allegre (1950) au remarcat trombozri ale
humeralei. Cum remarc M. Servelle i colab. (1962), extremitatea anterioar
a coastei poate irita pereii arterei subclaviculare i poate s provoace tulburri
de vasoconstricie n trunchiurile arteriale din aval i n special n arteriolele
terminale ale degetelor, ntr-o faz i mai avansat, poate chiar s lezeze pereii
arterei subclaviculare, rezultatul fiind o trombozare ce se extinde n aval sau
poate chiar s dea embolii, provocnd complicaii cerebrale.
Tulburrile de sensibilitate, n toate afeciunile vertebromedulare trebuie
cutate cu mult atenie tulburrile de sensibilitate, cu ajutorul metodelor
clasice descrise la partea general.
n fracturile mielice ale coloanei vertebrale sau n morbul Pott cu para-
sau tetraplegie, nivelul pn la care urc tulburrile de sensibilitate d indi-
caii asupra localizrii afeciunii, iar caracterul si evoluia tulburrilor de
sensibilitate permit aprecieri asupra prognosticului leziunii.
Hipoesteziile pe faa anterointern a coapsei i gambei se pot ntlni n
herniile de disc L3L4 sau deasupra lor. n herniile de disc L4L5 apar adesea
zone de hipoestezie la nivelul maleolei externe, prelungite pe faa anterioar
a piciorului, iar n hernia de disc
L5Sipot aprea hipoestezii difuze ale
clciului i ale marginii plantare
externe a piciorului spre degetul mic.
Hiperesteziile apar mai rar n herniile
discale, avnd n aceste cazuri o
topografie asemntoare celor
amintite, n sciatica paralizant
anestezia se asociaz de obicei cu
abolirea reflexului gambier anterior, n
atingerea rdcinii L5 i a reflexului
ahilian, n atingerea rdcinii Sj (fig.
181). Uneori, se pune n eviden pe
teritoriul radicular interesat o
hiperexcitabilitate vibra-torie
osteoperiostic (semnul diapazonului
Zervopulos).
Coastele cervicale dau, de ase- Fig. 181 -- Tulburrile de reflectivitate i
menea, tulburri de sensibilitate i de sensibilitate n herniile discale L4 L6
mai ales anestezie n domeniul fibrelor i L 5 - Sj.
derivate din prima rdcin dorsal.
Cnd ntregul plex brahial este comprimat, se instaleaz o anestezie
complet a rainii i antebraului, ca n cazul prezentat de P. Costescu (1946).
H. Roger a lsat o memorabil descriere a tulburrilor de sensibilitate deter-
minate de coastele cervicale: .Snt paraestezii superficiale, nsoite uneori de
319
furnicturi ce urc de la min la umr si alteori senzaia de ngreuiare sau
de crampe ce pot simula crampa scriitorilor. Ele pot s apar numai n anu-
mite poziii ale membrului: adducia membrului, purtarea unei greuti pe
umr, bretele prea strnse, rotaia brusc a capului, desclarea etc. Apsa-
rea n spaiul supraclavicular trezete durerea periferic".
n nevralgiile cervicobrahiale din cervicartroze, aprute prin iritarea
radicular la orificiile de conjugare, exist de asemenea tulburri de sensibili-
tate. Aproximativ 5% dintre scoliozele eseniale de gradulal III-lea se nso-
esc de astfel de tulburri de sensibilitate.
Tulburrile de reflectivitate. Reflexele trebuie cutate sistematic, prin
tehnica i conform indicaiilor descrise la partea general.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziu-
nilor neuronului senzitiv centripet sau neuronului motor centrifug ca n:
poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, leziuni medulare n prima
faz, tabes, polinevrite etc.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase relev compresiunea fasciculului
piramidal, ca n sindroamele de compresiune medular (morb Pott, fractur
mielic a coloanei vertebrale, tumoare vertebromedular etc.). Paraplegia
spastic, care a evoluat mult timp sub form discret incomplet, caracteri-
zat mai mult printr-o impoten dureroas dect printr-o paralizie adevrat,
nsoit mai des de hiperestezii dect de anestezii, indic de obicei existena
unui cancer vertebral.
Abolirea reflexelor cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex
elementar (fracturi mielice ale coloanei vertebrale, poliomielit, nevrite, poli-
nevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului reflex superior cerebromedular (hemi-
plegie).
In forma paralizant a herniei de disc L5Ll5 reflexul ahilian poate fi
diminuat sau abolit (fig. 181).
Modificrile de mobilitate. Unele manevre speciale i examenul goniometric
pot s pun n eviden date legate de modificrile mobilitii pasive sau active
ale coloanei vertebrale.
Modificrile mobilitii pasive se pun n eviden printr-o serie de mane-
vre speciale, care prin producerea unei dureri elective au i scopul de a localiza
nivelul leziunii. Manevrele mai des folosite se efectueaz n decubit, n poziie
eznc i n ortostatism. n decubit, manevrele snt urmtoarele:
Dispariia hiperextensiei pasive vertebrale: bolnavului culcat n decubit ventral i se
ridic coapsele de pe planul patului, ceea ce antreneaz n mod normal hiperextensia pasiv
a coapselor pe bazin i hiperlordozarea- coloanei, n cazul unei suferine dureroase, cu
contractur muscular, coloana lombar nu se mai lordozeaz, ci devine rigid, ca o
scndur, cnd bolnavul se ridic. Semnul are valoare n special la copii cu morbul Pott i
este cunoscut sub numele de semnul Rdulescu (fig. 182).
Localizarea durerii n segmentul afectat n timpul flexiei ventrale fssmnul Soto-Hall):
bolnavul se afl n decubit dorsal; se flecteaz coloana vertebral din regiunea cervical
n jos. Dac bolnavul acuz o durere violent la nivelul leziunii, semnul este pozitiv*.
Acest semn nu poate fi folosit dect n afeciunile cronice ale coloanei.
Manevra Ely: bolnavul este aezat n decubit ventral; se flecteaz gambele pe
coaps, n caz de suferin a coloanei lombare, hemibazinul de partea bolnav se ridic
de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuz o durere lombar
vie. Dac se apas pe locul indicat, durerea se accentueaz. Prin aceast manevr, psoasul
trage puternic coloana lombar ventral, mrind lordoza, i pune n tensiune ligamentul
anterior. Manevra este pozitiv bilateral n morbul Pott sau n alte afeciuni somatice i
adesea pozitiv unilateral n hernia de disc lombar, mrind apsarea nucleului pulpos
pe rdcin i esuturile nconjurtoare.
320
Manevra Menell: bolnavul este culcat, cu umerii la marginea patului, capul n gol,
n mina examinatorului, care execut micri de flexie-extensie i lateraKtate; se pot
declana dureri, cracmente vertebrale i se evideniaz limitarea micrilor. Manevra pune
n eviden suferina coloanei cervicale, fiind constant pozitiv n herniile de disc cervicale
i cervicartroze.
Alte manevre se execut n poziie eznd.
Semnul Neri: bolnavul se afl n poziie eznd, cu membrele inferioare extinse; se
ftecteaz trunchiul pe bazin, ceea ce provoac o durere n regiunea lombar, care poate fi
evitat spontan de bolnav, prin flectarea
genunchiului de partea bolnav. Acest semn este
prezent n majoritatea afeciunilor coloanei
lombare i sacrolombare, dar poate fi pozitiv i
n afeciunile sacroiliace.
Manevra Spurling: bolnavul fiind n
poziie eznd, examinatorul exercit o pre-
siune axial pe vertex. Semnul este pozitiv
dac apar dureri n coloana vertebral, cu sau
fr iradieri n membrele superioare, dar nu are
un caracter patognomonic, fiind comun multor
afeciuni. Presiunea axial poate declana dureri
i n alte zone, n caz de suferin a vertebrelor
dorsale sau lombare. Fig. 182 Semnul Rdulescu. a
copilul normal n decubit ventral, ridicat i
Manevrele care se efectueaz n accentueaz lordoza; 6 in caz de morb
ortostatism snt: Pott lombar, copilul este ridicat ca o sclndur.
321
Semnul Lassegue bilateral se poate ntln uneori n sciaticele alternante, basculante.
Manevra Sicard este o variant a semnului Lassegue direct i const n provocarea unei
dureri iradiate pe nervul sciatic, n special pe sciaticul popliteu extern, prin flexia
dorsal a labei piciorului, genunchiul fiind n extensie, iar coapsa n uoar flexie.
Manevra Bechterev provoac dureri i contractur prin ridicarea de pe planul patului
a membrului inferior sntos. Ea mai este cunoscut i sub numele de semnul Lassegue
controlateral i poate aprea uneori n cazurile de hernii discale mediane i duble. O variant
a acestei manevre a fost descris de Fenerstein: manevra se realizeaz punnd bolnavul n
poziie ortostatic; se ridic brusc, la orizontal, membrul inferior sntos, n timp ce
bolnavul se sprijin pe membrul inferior afectat. Metoda nu este indicat, fiind brutal.
Existena de necontestat a semnului Bechterev-Fenerstein ridic problema mecanis-
mului de producere a durerii i a contracturii reflexe prin manevra Lassegue. Deoarece
durerile apar nu numai prin ridicarea de pe planul patului a membrului inferior bolnav,
ci i prin ridicarea celui sntos, nseamn aa cum remarc Thurel, c nu numai elongaia
nervului bolnav le provoac, ci c orice traciune exercitat asupra rdcinilor, prin mobi-
lizarea sacului durai, poate s aib rsunet asupra rdcinii bolnave. De Seze consider
c sciatalgiile discale cu scolioz antalgic ncruciat, n care rdcina trece nuntrul
herniei, manevra Lassegue direct va fi pozitiv, rdcina fiind tras n jos i n afar, ceea
ce face s vin n contact cu marginea intern a herniei. Manevra Lassegue contralateral
va fi negativ, deoarece prin ridicarea membrului inferior sntos, rdcina bolnav se
deprteaz de hernie, n sciatalgiile discale cu scolioz antalgic direct, n care hernia
este la subsuoara rdcinii, manevra Lassegue direct este negativ dac hernia este mic
i emergenta rdcinii situat sus, deoarece rdcina se deplaseaz n afar, cleprtndu-se
de hernie, sau poate fi pozitiv, dac hernia este mare i emergena rdcinii situat mai
jos, deoarece ntreaga axil radicular coboar, n acest caz, peste marginea superioar
a herniei. Manevra Lassegue contralateral va fi i ea pozitiv n aceste cazuri, dac membrul
inferior se ridic peste 70, deoarece rdcina bolnav este tras nuntru, deci spre hernie.
Dac acestea snt explicaiile care se dau semnului Lassegue direct i contralateral n herniile
discale, n celelalte forme de sciatic interpretarea este mai obscur.
Manevra Sonet se execut n decubit dorsal, prin flectarea gambei de coaps i a
coapsei pe bazin, cu adductia i rotaia intern a coapsei. Dac apar dureri lombare, fesiere
sau sciatice, semnul este pozitiv. Manevra nu are valoare practic, fiind pozitiv i n afec-
iunile sacroiliace i coxofemurale, dar trebuie remarcat c ea reprezint una dintre mane-
vrele osteopatice de reducere a herniilor discale.
Manevra Gowers-Malkievici se realizeaz prin extensia coapsei pe bazin, bolnavul
fiind n decubit ventral. Dac bolnavul acuz dureri i ridic bazinul de pe planul patului,
ncercnd s treac din extensia coapsei n flexie, semnul este pozitiv. Semnul are o oarecare
valoare diagnostic n herniile lombare nalte, cu compresiune asupra rdcinilor plexului
lombar, dar poate fi pozitiv i n alte afeciuni vertebrale.
Manevra Nachless se practic aeznd bolnavul n decTibit ventral, coapsa la marginea
patului, iar examinatorul execut traciuni ale coapsei n jos. Semnul poate fi pozitiv n
hernia de disc, fr s fie patognomonic, deoarece apare i n alte afeciuni lombosacrate
i lomboiliace.
Semnul Lassegue al braului: punerea n eviden a iritaiilqr radiculare sau durale n
regiunea cervical se realizeaz prin dou manevre, care prin similitudine au cptat denu-
mirea de semnul Lassegue al braului:
n prima manevr se aaz braul n abducie de 90, cu retropulsie i antebraul
n supinaie forat. Semnul este pozitiv cnd bolnavul acuz dureri cervicale iradiate n
umr, bra i mn;
a doua manevr const n flexia antebraului pe bra, urmat de abducia i retro-
pulsia braului i apoi extensia brusc a antebraului pe bra. Aceste semne pot fi pozi
tive n nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni nervoase prin
coasta cervical, afeciuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc.
Manevre pentru punerea sub tensiune a sacului durai: nu numai traciunea sacului
durai sau a rdcinilor determin dureri vertebrale iradiate ntr-un teritoriu anumit, ci i
simpla punere sub tensiune, prin mrirea presiunii lichidului cefalorahidian.
Strnutul, tuea i apsarea jugularelor mresc presiunea lichidului
cefalorahidian i pun n tensiune regiunea bolnav, avnd n felul acesta o valoare
diagnostic de localizare.
Efectuarea acestor manevre constituie semnul strnutului Crouzet, semnul tusei
Dejerin i semnul compresiunii jugularelor descris de Nuffzigher.
Modificrile de mobilitate activ. Studiul mobilitii active a coloanei vertebrale se
ncepe cu bolnavul n decubit dorsal, n aceast poziie el este pus s se arcuiasc i s
322
se sprijine singur numai pe cap i pe clcie. Dac realizarea acestei micri nu este
posibil, exist indicaii pentru o suferin vertebral, n morbul Pott, semnul poart
numele de semnul Anghelescu.
Apoi bolnavul este invitat s coboare singur din pat i se urmrete cu atenie
modul n care execut micarea. Dac bolnavul, vrnd s treac din poziia de
decubit dorsal n cea eznd se sprijin pe pat, cu minile napoia trunchiului, avem
de-a face cu semnul Am&ss pozitiv. Un semn asemntor este semnul tripodului,
care se ntlnete n faza
21*
323
percuie i reductibil, care apare la cel mai mic efort al bolnavului, prin peretele
abdominal slab dintre marginea extern a masei sacrolombare, rebordui costai, crea-
sta iliac i ombilic. Pentru drepii abdominali, bolnavul fiind n decubit dorsal,
i se cere s fac flexia trunchiului pe bazin, fr s se ajute de brae, n timp ce examina-
torul palpeaz drepii cu o mn, iar cu cealalt fixeaz genunchii la'planul mesei (fig. 185).
Dac nu se simt contracii, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu
1; dac se schieaz micarea, cu 2: dac se execut amplu, cu 3; mpotriva unei rezis-
tene uoare se noteaz cu 4 i mpotriva unei rezistene mari, cu 5. Trebuie remarcat faptul
c atunci cnd flexia trunchiului pe bazin se face datorit aciunii drepilor abdominali,
trunchiul se nconvoaie progresiv de sus n jos i se menine cifotic. Dac flexia se ncepe
cu lordozarea coloanei lombare, micarea se execut n special prin intervenia psoailor
iliaci (fig. 186).
Examinarea izolat a marelui oblic se poate face culcnd bolnavul n poziie oblic
dorsal, cu membrul inferior opus n flexie, genunchiul fiind aezat pe planul patului (fig.
187). Se cere bolnavului s-i ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului
palpeaz deasupra i naintea crestei iliace fibrele marelui oblic. Se noteaz astfel: O dac
nu se simt contracii; l dac se simt, dar nu se schieaz micarea; 2 dac se schieaz
micarea; 3 dac se execut o micare ampl; 4 dac se realizeaz micarea mpotriva unei
rezistene mici i 5 dac micarea se realizeaz mpotriva unei rezistene mari.
Pentru a examina izolat micul oblic, se culc bolnavul n poziie oblic ventral, cu
membrul inferior de partea bolnav n flexie i genunchiul aezat pe planul patului. Se
cere bolnavului s ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului palpeaz
deasupra i napoia crestei iliace fibrele micului oblic. Notarea se face ca i pentru oblicul
mare.
Pentru muchiul transvers, care are o mare importan n expiraie, se va ncerca
semnul tusei". Cnd transversul este insuficient, tuea poate s provoace o expansiune
de partea paralizat. Un semn al tusei negativ nu poate nltura ns complet existena unei
insuficiene a transversului, deoarece acesta poate fi nlocuit parial de ceilali muchi
abdominali.
n unele cazuri, afeciunile coloanei vertebrale pot fi diagnosticate prin tulburrile
de mobilitate activ ale membrelor. Astfel, n sacralizarea vertebrei L 5, deosebit de valoros
este semnul Nove-Josserand si Rendu: bolnavul n decubit lateral, cu coapsele f le etate la
90 pe bazin, flecteaz cu dificultate genunchii dincolo de unghiul drept. Semnul se explic
prin faptul c, n aceast poziie, ischiogambierii contractndu-se mobilizeaz cu uurin
iliacul i provoac micri n pseudoarticulaia transversoiliac a sacralizrii.
De asemenea, n lumbago, bolnavul fiind n decubit dorsal nu poate s ridice membrele
inferioare extinse de pe planul patului cu mai mult de 10, ceea ce poart numele de semnul
Demianoff.
n hernia de disc lombar, tulburrile de motilitate constau, n funcie de nivelul
conflictului radiculodiscal, fie ntr-o parez a extensorilor dorsali, fie n pareze sau paralizii
ale altor grupe musculare ale piciorului, n primul caz, n care bolnavul nu poate s umble
pe clcie (semnul clctiului Allajouanine i Thurel) se poate bnui o hernie L4-L5. Dimi-
nuarea forei de extensie a halucelui bilateral este, de asemenea, un semn de suferin
radicular. n cazurile, excepional de rare dealtfel, n care bolnavul nu poate s stea pe
vrfuri (semnul virfului Chiray si Roger) se poate bnui o hernie L5-Si.
Coastele cervicale, cervicartrozele, herniile de disc cervicale etc. pot s atrag i ele
n teritoriul membrelor superioare pareze sau chiar paralizii, realiznd adevrate sindroame
brahiale superioare, inferioare sau mixte.
324
Fig. 185 Drepii abdominali.
Nu se simt contracii = O; se simt dar nu se execut flexia == l; se schieaz micarea = 2; micarea
de flexie se execut amplu = 3; mpotriva unei rezistene uoare = 4; mpotriva unei
rezistene rnari = 5.
Fig. ISfi Dac flexia trunchiului se ncepe prin lordozarea coloanei lombare, micarea
se execut datorita muchilor psoasiliad.
325
Diagnosticul diferenial al parezelor i plegiilor
Strns legat de examenul coloanei vertebrale este examenul parezelor i aJ
plegiilor membrelor. Denumirea de parez sau plegie este legat de intensitatea
tulburrilor de motilitate pe care le prezint membrul afectat, pareza fiind
caracterizat prin existena unor tulburri pariale, iar plegia prin abolirea
complet a motilitii.
Etiopatogenia parezelor i plegiilor este multipl, tulburrile de motili-
tate puind s apar fie n cadrul unor afeciuni vertebromedulare, fie n cadrui
unor afeciuni ale cutiei craniene, fie n cadrul unor afeciuni sau leziuni proprii
ale sistemului nervos central sau periferic. Diagnosticul lor diferenial comport
deci cunotine largi de neurologie.
Parezele i plegiile membrelor se pot prezenta sub forme clinice deosebite,
n funcie de origine, localizare i aspectul lor.
Ca origine, parezele sau plegiile membrelor pot fi: periferice, medulare
(cel mai frecvent), bulbare, protuberaniale sau encefalice.
Ga localizare, parezele sau plegiile membrelor pot fi: monoplegii, hemi-
plegii directe sau ncruciate, paraplegii i tetraplegii.
Ga aspect, parezele sau plegiile pot fi: flasce sau spastice.
Diagnosticul de localizare. Nivelul la care se afl cauza producerii unei
pareze sau plegii se poate determina prin examen clinic i electromiografic.
n cazul parezelor sau plegiilor de origine vertebromedular, se va aduga
manometria i eventual medulografia.
Examenul clinic se bazeaz pe studierea tulburrilor de sensibilitate
superficial (tactil, dureroas, termic i vibratorie) i de reflectivitate, cu
tehnicile artate la partea general. Cunoscndu-se schemele de topografie
radicular a sensibilitii (fig. 188 i fig. 106109) i sediul centrilor refleci
medulari (fig. 112), se poate stabili nivelul conflictului vertebromedular sau
vertebroradicular.
Babinski a mbuntit tehnica diagnosticului de localizare; el afirm ca
limita superioar a compresiunii este dat de limita superioar a tulburrilor
de sensibilitate, iar cea inferioar de limita superioar a reflexelor de aprare,
luate prin ciupit.
Nu trebuie totui neglijat faptul c adesea limitele tulburrilor de sensi-
bilitate i de reflectivitate nu traduc exact nivelul conflictului vertebromedular,
datorit edemului medular, care prinde i centrii supraiaceni.
Manometria cu proba Queckensted-Stookey, de apsare a jugularelor, va arta
la ce nivel nu mai urc tensiunea, ajutnd astfel la stabilirea diagnosticului de
localizare.
Electromiografia segmentar prin tehnica Shea este recomandat de
Giovine (1958) ca fiind o metod care trebuie aplicat naintea mielografiei.
Cu ajutorul acestor mijloace de investigaie se poate preciza relativ cu
uurin nivelul conflictului vertebro-medular, n special n cazul paraple-
giilor i tetraplegiilor.
Plegiile flasce, n mecanismul de producere a plegiilor flasce apare, n
mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic:
- fie n coarnele anterioare ale mduvei, ca n poliomielita Heine-Medin
sau n poliomielita acut a adultului, n grip, turbare, pneumococii etc.;
fie n rdcinile anterioare, ca n radiculitele de natur infecioas sau
toxic;
326
fie n nervii periferici, ca n seciunile sau compresiunile nervilor sau
n unele nevrite sau polinevrite toxice (alcoolice, saturnine) sau infecioase.
Caracteristicile clinice ale plegiilor flasce snt pierderea de obicei total a
motilitii, pierderea tonusului muscular, abolirea tuturor felurilor de sensibi-
327
forma inferioar de tip Dejerine-Klumpke, cnd snt interesate rd
cinile C7, C8 i Dt;
forma mixt de tip Prissman, cnd este interesat ntreg membrul su
perior.
Monoplegia flasc a membrului inferior poate s apar n: poliomielit,
malformaii complexe ale arnierei lombosacrate, hernia de disc lombar,
leziunile nervului sciatic prin plgi, luxaii coxofemurale, reduceri pe cale sn-
gernd de luxaii congenitale de old etc.
Remarcm n special greala de diagnostic care se poate face din acest
punct de vedere, ntre sechelele de poliomielit i paraliziile prin malformaii
congenitale ale arnierei lombosacrate. n poliomielit paraliziile nu se nsoesc
de tulburri de sensibilitate ci snt stabilizate, pe cnd n malformaiile conge-
nitale vertebromedulare paraliziile se nsoesc obligatoriu de tulburri de sensi-
bilitate i snt progresive. Greala de diagnostic provine din neglijarea aspectu-
lui clinico-radiografic al arnierei lombosacrate i nedepistarea tulburrilor
de sensibilitate n ciorap" pe care le prezint bolnavul, n cazul n care se
iau atitudini terapeutice necorespunztoare, cum ar fi efectuarea unor inter-
venii ele transplantri musculare, deoarece paralizia este progresiv i ascen-
dent, acestea se vor solda cu eecuri.
O form mai deosebit de monoplegie a membrului inferior se ntlnete
n sindromul Brown-Sequard din hemiseciunea mduvei dorsale. Acest sin-
drom se poate prezenta sub forme foarte variate, dintre care cea mai comun
este paralizia de tip piramidal, cu anestezie profund de partea leziunii i anes-
tezie superficial, adesea de tip siringomielie de partea opus leziunii. Une-
ori, exist deasupra ambelor zone cte o band de hiperestezie.
n cadrul monoplegiei flasce a membrelor, diagnosticul diferenial este
relativ uor i se bazeaz pe datele de anamnez i ale examenului neurologic.
Hemiplegia flasc este excepional ntlnit n cadrul sindromului Brown-
Sequard din hemiseciunile mduvei cervicale.
Paraplegia flasc reprezint un sindrom neurologic complex, a crui
caracteristic principal o reprezint paralizia membrelor inferioare, n func-
ie de intensitatea acestei paralizii deosebim o form mai grea, paraplegia
propriu-zis, n care bolnavul nu mai poate s mearg i parapareza, n care
mersul este posibil.- Aceti termeni nu se respect ns totdeauna i adesea sub
denumirea de paraplegie se nelege ambele forme. Paraplegiile flasce pot avea
cauze multiple (tabelul XL).
328
I. Paraplegiile flasce, de origine vertebral se datoresc fracturilor de
)loan vertebral, herniei de disc sau morbului Pott.
n fracturile de coloan vertebral, paraplegia flasc se instaleaz n pri-
lele zile i n final revine n faza terminal, dup ce ntre aceste perioade s-a
istalat o faz de parapiegie spastic.
Ca manifestri neurologice mai deosebite ale acestor paraplegii flasce
ebuie amintite:
- paraplegia prin fractur D12L1?
i care fiind interesate i rdcinile
>nD12 apare o zon hiperalgica supra-
us anesteziei, consecutiv leziunilor ra-
iculare (fig. 189);
- paraplegia prin fractur LjL2,
rin lezarea cornului terminal medular,
are se manifest prin tulburri motorii
le membrelor inferioare, anestezia peri-
nal n a i tulburri sfincteriene, dar
n care nu apar tulburri de reflectivi-
ate la membrele inferioare i nici tulbu-
ri genitale;
- paraplegia prin fractur sub L2
au sindromul cozii de cal, cu fenomene
adiculare manifestate prin dureri ira-
Siate n fese i membrele inferioare, prin
ibolirea reflexelor i apariia tulburrilor
le sensibilitate pelvian n a, a tulbu-
rilor sfincteriene i a tulburrilor ge-
litale.
n hernia de disc1, paraplegia se instaleaz pe fondul unei lombalgii cro-
lice, dup un efort de ridicare sau dup o rahianestezie fcut n scop tera-
eutic i cunoate un mecanism de producere vascular, pus n eviden de Guil-
aume i colab. Dup cum se tie, irigarea rdcinilor cozii de cal se f ace prin
/ase ce iau natere din ramurile trunchiului posterior al hipogastricei i circul
n lungul rdcinilor lombosacrate, le irig i apoi se divid n dou ramuri,
iintre care cea mai important ntovrete rdcina motorie, dup care
r
ie c se epuizeaz, fie c ajung n corpul terminal, contribuind la irigarea ulti-
melor segmente medulare, n cazul unor tulburri vasculare, tulburrile mo-
Lorii vor fi izolate sau se vor nsoi de tulburri ale reflexelor vasomotorii i de
bonicitate muscular, dup cum artera nutrete fie numai rdcina, fie i seg-
mentele metamerice nvecinate ale conului terminal.
II. ParaplegiUe flasce de origine medular se datoresc hematomieliei,
poliomielitei i mielitelor transverse.
n hematomielie, paraplegia flasc se instaleaz rapid, din primele zile,
cu abolirea reflexelor i apariia tulburrilor de sensibilitate i sfincteriene.
Poate s apar dup un trumatism sau din cauza presiunii la scafandri sau
chiar spontan, n unele mielite. Hemoragia intramedular se ntinde n sub-
1
/. Oprescu, CI. Baciu Dou cazuri de parapiegie prin hernii discale, Filiala Bucu-
reti, Secia de ortopedie i traumatologie, 14.1.1958.
329
stana cenuie periependimar i numai pe cteva segmente, dar secundar pol
comprimate i fasciculele substanei albe i, n acest caz, simptomatologia
aseamn adesea cu cea a siringomieliei: apar dureri de tip radicular i
disoc] ie siringomielic.
n poliomielit, paraplegia flasc nu prezint tulburri de sensibilitate
nu se nsoete de tulburri trofice.
n mielitele transverse se instaleaz o paraplegie total cu tulburri m
de sensibilitate att superficiale, ct i profunde, cu tulburri sfincteriene in
portante i cu tulburri trofice grave, care evolueaz rapid.
Tetraplegia flasca se poate instala n fracturile de coloan cervical c
luxatie i compresiune medular. Situate deasupra lui C 5, aceste fracturi da
un mare procentaj de cazuri mortale prin tulburri cardiorespiratorii pe car
le provoac.
Plegiile spastice rezult prin lezarea neuronului motor central al c
corticospinale motorii, deci a fasciculului piramidal si se poate prezenta clini
fie ca un sindrom izolat, unic, datorit unor leziuni medulare de cauze diferite
fie fcnd parte ca o component din tabloul unei boli mult mai
complexe
Leziunea neuronului central poate fi situat:
fie n lobulii paracentrali, ca n encefalopatiile infantile, cerebroscleroz
etc.;
fie n fasciculul piramidal, n traiectul lui medular, ca n traumatismele
medulare, compresiunile medulare, siringomielie, sifilis medular i sclerozele
medulare primitive sau secundare;
- fie n ntregul nevrax, ca n scleroza n plci i scleroza lateral amio-
trofic.
Segmentele interesate prezint o hipertonie muscular de diferite intensi-
ti, ceea ce atrage o pseudoparalizie, deoarece motilitatea propriu-zis nu
este total abolit. Reflexele osteotendinoase snt vii, exagerate, iar cele cuta-
nate plantare (Babinski, Rossolimo, Oppenheim, Grigorescu) snt prezente i
apare i clonusul piciorului i al rotulei. Tulburrile trofice snt practic inexis-
tente n plegiile spastice.
Monoplegia spastic este o raritate clinic i apare n cadrul infirmitilor
motorii cerebrale.
Hemiplegia spastic se ntlnete mult mai frecvent i reprezint tot un
aspect clinic al infirmitilor motorii cerebrale. La aduli, diagnosticul diferen-
ial trebuie fcut cu hemiplegia prin hemoragie cerebral.
Paraplegia spastic poate avea cauze multiple (tabelul XLI).
I. Paraplegiile spastice de origine vertebral se datoresc mai ales fracturi-
lor de coloan vertebral, morbului Pott, echinococozei vertebromedulare i
tumorilor vertebrale.
n fracturile de coloan vertebral, faza de automatism medular care ur-
meaz paraplegiei flasce i care d impresia de revenire a mobilitii
voluntare apare la 12 luni dup accident, sensibilitatea rmnnd alterat,
iar tulburrile sfincteriene meninndu-se n intensiti variabile.
n morbul Pott, antecedentele eredocolaterale i personale, cifoza unghiu-
lar, contractura muchilor para vertebrali, aspectul radiografie, starea
general a bolnavului, evoluia ndelungat a bolii, prezena abceselor
reci, valorile V.S.E. i ale hemogramei snt caracteristice.
330
Tabelul XLI
Clasificarea cauzelor paraplegiilor spastice
331
332
333
rioare, mers spasmodic, paralizia motorie propriu-zis minim, contracturi
musculare minime, exagerarea reflexelor tendinoase, tulburri de sensibilitate
minime sau lips, slbiciune vezical. n schimb, membrele superioare snt
normale, de asemenea inteligena, emotivitatea i pereii cranieni". Lichidul
cefalorahidian arat frecvent rezultate negative, cum remarc Nonne. Chate-
lin distinge i el raritatea seroreaciei pozitive a lichidului cefalorahidian:
n imensa majoritate a cazurilor, n plin dezvoltare a ansamblului simpto-
matic, lichidul rmne de obicei normal, sau se observ doar o uoar hiperal-
buminoz". Cnd mielita Erb se asociaz cu o atrofie de nerv optic, care atrage
scderea rapid a vederii, ca ntr-un caz descris de Marinescu i Grigorescu
n 1931, se poate confunda cu oftalmoneuromielita. Evoluia i examenul
lichidului cefalorahidian clarific n aceste cazuri sindromul de pseudooftal-
moneuromielit n cursul unui neurolues.
Tetraplegia spastic se datorete, de obicei, fie paraliziilor spastice infan-
tile, fie siringomieliei.
n infirmitile motorii cerebrale aspectul bolnavului este caracteristic.
Adesea acesta rmne un mare infirm, care i petrece viaa ntr-un crucior
ortopedic.
n siringomielie este vorba, n special, de o tetraparez cu amiotrofii,
mai ales ale membrelor superioare, cu disociaie siringomielic, tulburri
trofice i multiple diformiti ale aparatului locomotor.
Bibliografie
ALLBROOK D. Movements of the lumbar spinal column, J. Bone Jt. Surg., 1957
39-B, 339-345. ANDRIOCCHI TH., SCHULTZ A., BELYTSCHKO T.,
GALANTE J. - A model for
studies of mechanical interacticns between the human spine and rib cage, J.
biomech., 1974, 7, 497-507. ANDREOIU C., VASILESCU T., MILICESCU ST.,
ANDREOIU C.C. - Sindromul de
coast cervical, Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 5, 703 712. ARSENI C.. IACOB
T. Sciatica vertebral, Ed. Werther, Sibiu, 1948. ASMUSSEN E., KLAUSEN K.
Form and function of the errect human spine, Clin.
Orthop., 1962, 25, 55-63. ASMUSSEN E. The weight-carrying function of the
human spine, Acta orthop. scand.
1960, 29, 276-290.
BACIUCL., GROM A..NICULESCUP. - Diagnosticul diferenial al paraplegiilor spastice,
Viaa med., 1963, 19, 3, 181-184. BACIU CL., RUSSU N.A., POPOVICI N. -
Examenul clinic al coloanei vertebrale,
Viaa med., 1964, 11, 22, l 523-1 549. BACIU CL., ILIESCU V., POPESCU C. -
Hernie discale chez un enfant de 13 ans, Acta
orthop. belg., 1963, 29, 6, 855 858. BACIU CL., FILIPESCU GH., BRAZD AL.
Bolestny lumbaln skerolipom, Acta
Chir. orthop. Traum. cech., 1968, 33, 5, 429432.
BACIU CL., STNCIULESCU P., FILIPESCU GH. - Contributions l'etiopathogenie
du spondylolisthesis, Acta orthop. belg., 1965, 21, l, 86 91. BACIU CL. Le
lombo-sciatalgies du type Copeman-Ackerman, Acta orthop. belg., 1969
35, 3-4, 697-702. BACIU CL., TUDOR AL., ROGOZ L, DOBRE I.
Osteomielita vertebral, complicaie
a avortului septic, Obstet. fi Ginec., 1972, 20, 4, 439 444. BAKKE
Rontgenologische Beobachtungen u'ber die Bewegungen der Wirbelsule
Acta radiol. (Stockh.), Suppl. XIII, 1931.
BARRE J. Le syndrome cervical posterieur, Rev. neurol., 1926, 6, l 247. BARTELNIK
D.L. The role of abdominal pressure in releaving the pressure on the
lumbar intervertebral discs, J. Bone Jt. Surg., 1957, 39-B, 718725.
334
BEGKBTT H. Examination and diagnosis of the spine and extremities, Gh.G. Thomas
Publ., Springfield, Illinois, 1962. BELYTSGHKO. T., ANDRIACCHI TH.,
SGHULTZ A. - Analog studies of forces in the
human spine: computaional techniques, J. biomech., 1973, 6, 361 371. BONNE
A.J. On the shape of the human vertebral column, Acta orthop. belg., 1969 35,
3-4, 567-583. BRET A.J., BARDIEUX M. Algies de la colonne dorsale
localisees entre D4D7 dans
le cadre des syndromes gynecologiques rapportes rhyperfolliculinemie, Presse
med., 1951, 59, 81, l 698 1 700. BROCHER J.E.W. Die Wirbelsuleleiden und
ihre Differentialdiagnose, G. Thieme,
Stuttgart, 1966.
CAILLIET R. Low Back Pain Syndrome, Blackwell Se. Publ., Oxford, 1962.
GOSTEGU P. Coast cervical supranumerar cu leziuni de plex brahial. Operaie,
vindecare, Soc. medico-militar, Bucureti, 3 iunie, 1976. COTESGU I.
Contribuie la studiul aparatului fibros al coloanei vertebrale, Teza de
dizertaie, Bucureti, 1940. GRAMER A.' Funktionelle Merkmale von
Storungen der Wirbelsulenstatik, Hippo-
krates Verlag, Stuttgart, 1958. DAMBAGHER M.A., STEIGER V., HAAS H.G. -
Kyphosen bei generalisierten Skelet-
terkrankungen, Orthopdie, Basel, 1973, 2, 187 192. DANIGIGO T.,
ATHANA3ESCU I. - Sindromul scalenic, Chirurgia (Bac.), 1961, 10t
6, 937-944. DANIS A. Une cue rare d'algie vertebrale: la hernie adipeuse
travers du ligament
interepineux, Acta orthop. belg., 1959, 25, 2, 147 150. DAVIS P.R., TROUP J.D.G.,
Burnard Mpvements of the thoracic and lumbar spine
whenlifting: Achrono-cyclophotographicstudy, J. Anat. (Lond.), 1965, 99, 13 26.
DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Bulletin AO Bern, april,
1971. DE DONGKER E., DELGHEF J. Le lombalgies et Ies lombosciatalgies,
Acta orthop.
belg., 1969, 35, l, 17-251. DE LUCAHI G. Azione del musculo grande psoas
sulla colonna vertebrale, Chir. Organi
Mov., 1951, 36, 304-310. DIAGONESGU N., VELEANU C. - Die Wirbelsule als
formbildender Faktor, Acta anat.
(Basel), 1969, 73, 210 241. DIAGONESGU M., VELEANU G. Contribuii la
studiul morfofuncional al coloanei
vertebrale toracale. Timioara med., 1966, 9, 2, 217 226. DOMISSE G.F. The
spinal miarow vascularisation, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-B, 225
232. ELLENBERGER W., BAUM H. Handbuch der vergleichenden Anatomie der
Haustiere,
Berlin, 1943. FACON E., GONSTANTINESGU GH. Sindromul algic
occipitocervical, Med. interna
(Buc.), 1967, 5, 710. FRANQOIS R. J. Le rathis dans la spondylarthrite
ankylosante, Editions Arscia S.A.,
Bruxelles, 1976. GEORGESGU M., BAGIU GL., LUGA G. Hernii de disc n
cursul unor sarcini duse la
termen, Obstet. si Ginec., 1959, 267 269. GEORGESGU M., BCIU GL., LUGA C.
Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.),
1960, 6, 541-546. GIOVlNE G.P. Diagnosi electromiografici di localizzazione
dell'ernia discale (Electro-
miografia segmentaria), Osped. maggiore, 1958, 46, 2, 58 62. GOFF GH. W.
Have you a backache? Conn. med. J., 1955, 21, 3, 184 188. GOFF CH.W. A child's
backache. Clin. Orthop., 1961, 21, 56-61. GOTTSGHALK L. A. Psychophysiologic back
pain, GP (Kansas), 1966, 33, l, 90 94. GREZE A. Le manifestations neurologiques
des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958,
65, 6, 579 585. GRIGORESCU D., GANTACUZINO I. Contribuii la problema
paogeniei tulburrilor
nevrotice din sindromul simpatic cervical posterior, Neurologia (Buc.), 1960, l,
23-33. GUERRINI J.F. Actividad muscular en la mecanica de la columna
dorso-lombar,
Bol. Soc. argent. Ortop. Traum., 1966, 31, 312.
GUNN C.C., MILBRANDT W.E. Tenderness of motor points. A diagnostic and prognostic
aid for low-back injury, J. Bone Jt. Surg., 1976, 58-A, 6, 815 825.
335
ZAEPIN T.S. Ortopedia infantil. Edit. de stat pentru literatur tiinific,
Bucureti,
1952 ZAEPIN T.S., MEAGHI I.S., KOS8OVA D.K. - Ankiloziruscii
spondilartrit i evo le-
cenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.
Bazinul osos
Formaiune anatomic complex, bazinul face legtura dintre
coloana vertebral si membrele inferioare. Datorit poziiei lui de
intermediar i prin analogie cu centura scapular a membrului
superior, bazinul se mai numete i centura pelvin. Spre deosebire ns
de centura scapular, care este deosebit de mobil, centura pelvin
este rigid. Rolul ei nu este de a permite micri de mare amplitudine,
ci numai de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare i
de a susine viscerele abdominale. Are deci un rol static prin
excelen.
Scheletul
Scheletul bazinului este alctuit din dou oase coxale, reunite
anterior printr-o simfiz pubian i posterior prin segmentul sacrococcigian
al coloanei vertebrale, cu care oasele coxale se articuleaz strns (fig.
190).
Osul coxal este un os plat, de form patrulater, alctuit din
trei piese: iliacul, situat n sus i n afar, pubisul, situat nainte i
ischionul
situat n jos. Toate aceste trei
3 g piese converg
ctre centrul osului
5 , f4//fiP l r-
coxal, care prezint pe faa lui
extern cavitatea cotiloid.
Osul coxal are dou fee extern i
intern i patru margini superioar,
anterioar, inferioar i posterioar. Faa
extern a osului coxal prezint n centrul ei
cavitatea cotiloid (ace-tabulum), de form
sferoid, delimitat de o margine sau
sprincean cotiloidian. Cavitatea cotiloid
este suprafaa articular oferit de osul
coxal articulaiei cu capul femurului.
Deasupra cavitii cotiloide se ntinde
fosa iliac extern, pe care se insera muchii
fesieri, n zona ei anterioar se insera
Fig. 190 Scheletul bazinului: fesierul mic, n zona mijlocie, fesierul
lsacru; 2 gurile sacrate anterioare; 3 mijlociu i n zona posterioar, fesierul
suprafaa articular pentru L 5 ; 4 apqfi/a mare.
articular sacrat; 5 creast iliac; 6 spin
iliac pos-tero-superioar; 7 spina iliac Dedesubtul cavitii cotiloide se g-
antero-superioar; S fos iliac intern; 9 sete gaura obturatoare sau ischio pubian,
cavitatea cotiloid; 10 tuberozitatea
ischiatic; 11 gaura obturatoare ; 12 de form aproximativ triunghiular, for-
simfiz pubian. mat de ramura orizontal a pubisului,
corpul pubisului, ramura descendent a pubisului, ramura ascendent a
ischionului i corpul ischionului.
Faa intern a osului coxal prezint la mijlocul ei o proeminen liniar, linia
nenu-mit, ndreptat oblic in jos i nainte.
338
Deasupra liniei nenumite se gsete fosa iliac intern de form triunghiular i
escavat, pe care se insera poriunea iliac a muchiului psoasiliac.
Dedesubtul i napoia liniei nenumite, mergnd de sus n jos, ntlnim tuberozitatea
iliac (o suprafa rugoas pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faeta auri-
cular a coxalului (de forma unei urechi i care reprezint faa articular pentru sacru)
i suprafaa de inserie a obturatorului intern (n dreptul cavitii cotiloide a feei externe).
Marginea superioar a osului coxal, numit creasta iliac, are forma unui S italic.
Pe buza ei extern se insera marele oblic abdominal, n zona ei mijlocie, micul oblic abdo-
minal, iar pe buza ei intern, transyersul abdomenului. Marginea superioar se termin
anterior cu spina iliac anterosuperioar, pe care se insera croitorul i tensorul fasciei
lata.
Marginea anterioar a osului coxal coboar de la spina iliac anterosuperioar i pre-
zint o scobitur nenumit, o spina iliac anteroinferioar, pe care se insera tendonul direct
al dreptului anterior al cvadricepsului, o scobitur prin care alunec psoasul iliac, o emi-
nen iliopectinee, o suprafa pectineal pentru inseria muchiului pectineu, un tubercul
denumit spina pubisului i o suprafa pentru inseria marelui drept abdominal. Marginea
anterioar se termin distal cu unghiul pubisului, de unde ncepe marginea inferioar
a osului coxal.
Marginea inferioar a osului coxal se ntinde de la unghiul pubisului la corpul ischio-
nului i este format din ramura descendent a pubisului i din cea ascendenta a ischio-
nului. 'Prezint dinainte-napoi, o faet pubian, de form ovalar, pentru articulaia cu
cellalt os coxal i suprafaa de inserie pentru dreptul intern i marele adductor (muchi
ai coapsei). Marginea inferioar a osului coxal se termin cu corpul ischionului, denumit
i marea tuberozitate ischiatic. Acestea reprezint segmentul cel mai gros al osului coxal
i suport greutatea corpului n poziia eznd. Pe marea tuberozitate ischiatic se insera
marele adductor al coapsei, muchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul i
bicepsul femural) i muchii posteriori ai oldului (gemenul inferior i ptratul femural).
Marginea poserioar a osului coxal este vertical i ncepe de la uberoziatea ischia-
tic. Urmrit de jos n sus, ea prezint: mica scobitur sciatic, spina sciatic (pe care
se insera micul ligament sacrosciatic i muchiul gemen superior), marea scobitur sciatic
(prin care ies din bazin muchiul piramidal, vase i nervi, printre care i nervul sciatic) i
spina iliac posteroinferioar. Marginea poserioar se termin cu spina iliac posterosupe-
rioar, de la care ncepe marginea superioar a osului coxal.
Sacrul este un os median i simetric, format din sudura celor cinci ver-
tebre sacrate. Aezat n continuarea coloanei lombare, ntre cele dou
oase coxale, el nchide partea poserioar a bazinului. Este ndreptat
oblic n jos i napoi, formnd cu ultima vertebr lombar un unghi care
proemin anterior, promontoriul. Are forma unei piramide cvadrunghiu-
lare i prezint o baz, un vrf i patru fee (anterioar, poserioar i dou
laterale).
Faa anterioar este concav i prezint 4 linii transversale, care indic nivelurile de
sudur ae vertebrelor. La capetele lor, de o parte i de alta, se gsesc gurile sacrate anteri-
oare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrai.
Faa poserioar este convex i prezint n partea superioar, pe linia median, o
creast sacral i n partea inferioar un canal sacral. De o parte i de alta a liniei mediane
se gsesc gurile sacrate posterioare, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacrai.
Feele laterale prezint fiecare cte o faet auricular pentru articulaia cu faetele
auriculare corespunztoare ale oaselor coxale:
Baza sacrului, n poziie ortostatic, privete n sus i puin nainte i prezint median
o suprafa articular plan, ovalar, pentru articulaia cu faa inferioar a corpului celei
de a 5-a vertebre lombare, napoia acestei vertebre articulare se afl orificiul superior al
canalului sacrat, iar lateral de acesta, apofizele articulare ale sacrului, care se articuleaz
cu apofizele articulare inferioare ale celei de a 5-a vertebre lombare.
Vrf ui sacrului este constituit dintr-o suprafa articular pentru coccis i din dou
mici coarne coarnele sacrului.
22* 339
Coccisul este situat sub sacru, a crui direcie o continu i rezult
din sudura celor 4 sau 5 vertebre coccigiene. Are forma unei piramide
triunghiulare cu baza n sus.
Articulaiile
Segmentele osoase care alctuiesc scheletul bazinului se articuleaz
ntre ele astfel: nainte prin simfiza pub ian i napoi prin articulaiile sacro -
iliace. In plus, posterior mai exist si articulaia sacrococcigian,
Simfiza pubisului este o articulaie semimobil.
a) Suprafee articulare snt reprezentate de feele ovalare, cu marele ax ndreptat
oblic n jos i napoi, care se gsesc pe marginea inferioar a oaselor coxale, imediat sub
unghiul pubisului. Pe viu, ele snt acoperite cu cartilaj hialin.
b) Cele dou suprafee articulare snt unite ntre ele printr-un ligament interosos i
prin ligamente periferice, dispuse anterior, posterior, superior i inferior. Ligamentul inter -
psos umple spaiile dintre cele dou suprafee articulare i se aseamn ca rol cu discurile
intervertebrale. Ligamentele periferice realizeaz o adevrat capsul fibroas, care ncon
jur articulaia ca un manon transversal.
340
i micul bazin se numete strimtoarea superioar, iar limita inferioar a mi-
cului bazin se numete strimtoarea inferioar. Diametrele lor transversale,
oblice i anteroposterioare joac, la femeie, un rol important n desfu-
rarea normal a naterii. De aceea, bazinul este diferit structurat la femeie
i la brbat. La femei este mai larg (diametrele bitrohanterian i biiliac
mai mari) i prezint o strmtoare superioar mai oval n sens transversal,
iar scobitura sciatic este mai larg deschis.
n urma eforturilor fizice intensive, ncepute de la vrsta de 810
ani, bazinul sufer modificri importante. G. Rougier i A. Mohand-Cerif
(1978) atrag astfel atenia asupra morfologiei atipice pe care o prezint
dansatoarele profesioniste, care i-au nceput pregtirea din copilrie. Stu-
diind cu ajutorul tehnicii radiopelvimetrice Thoms bazinele balerinelor de
la Opera din Bordeaux, autorii au ajuns la concluzia ca acestea prezint de
regul diametrul transversal al bazinului ngustat, n timp ce diametrul
anteroposterior se mrete. Strimtoarea superioar a bazinului devine ast-
fel rotund i n unele cazuri chiar antropoid", adic ajunge s aib un
diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal. Modificri apar
ca urmare a importantelor fore musculare care acioneaz asupra bazinu-
lui osos pe cale de structurare.
Un mare numr din figurile clasice de dans se bazeaz pe micri de
abducie i de rotaie extern ale articulaiilor coxofemurale i pentru men-
inerea echilibrului, mai ales n sprijinul unilateral, muchii fesieri i ten-
sorul fasciei lata se contract puternic, ceea ce atrage presarea transver-
sal a oaselor iliace i, n consecin, ngustarea diametrului transversal.
n schimb, exerciiile fcute n sprijin bilateral se execut prin intervenia
grupelor musculare interne ale coapsei (pectineul, adductorii, obturatorii)
care acioneaz asupra regiunii pubiene, atrgnd mrirea diametrului
anteroposterior. Pentru aceste motive, la dansatoare, procentul dificulti-
lor obstetricale este mult mrit faa de restul femeilor.
Statica
341
ntretaie fasciculul arciform cotiloid (fig. 191P), pe care se sprijin. De la cavitatea coti-
loid, forele snt preluate de sistemele trabeculare ale extremitii superioare a femurului.
La nivelul ischionului, de la zona de condensare interioar, care corespunde liniei nenumite,
se ndreapt n jos fasciculul ischiatic (fig. 191 5), care se rspndete n toat tuberozi-
tatea ischiatic, formndu-se ca o necesitate funcional impus de poziia eznd.
Biomecanica
n mod normal, la omul adult oasele coxale se mic concomitent cu
sacrul i, practic, bazinul poate fi considerat ca un ntreg rigid, n reali-
tate ns, chiar n aceste condiii se produc unele micri minimale la nive-
lul articulaiilor sacroiliace, aceste micri fiind mai accentuate la tineri.
Micrile articulaiilor sacroiliace constau n micri de bascul ale
sacrului n jurul unui ax transversal, care trece prin partea superioar a
osului. Aceste micri denumite nutaie i contranutaie vor fi deci mai
puin ample la nivelul bazei sacrului, dar destul de ample la nivelul vrfului
acestuia.
a) Micarea de nutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n jos i
nainte, n timp ce vrful se ndreapt n sus i napoi. Prin aceast micare, strmtoarea
superioar se micoreaz, dar sacrul, deplasndu-se i nfundndu-se ca o pan ntre cele
dou oase coxale, contribuie prin aceast micare la mrirea strmtorii inferioare a bazinului.
342
Cnd se trece de la poziia culcat la poziia n picioare, sacrul este apsat de
coloana vertebral i baza lui coboar cu civa milimetri (Schubert, Weisl).
b) Micarea de contranutaie este micarea prin care baza sacrului se
ndreapt n sus i napoi, n timp ce vrful acestuia se ndreapt n jos i nainte.
Prin aceast micare se mrete strmtoarea superioar, n timp ce strmtoarea
inferioar se micoreaz. Ea se realizeaz n poziia culcat sau cnd se execut
micarea de hiperextensie a trunchiului,
n condiii fiziologice deosebite, ca n timpul naterii, datorit unui hormon de
tip special, denumit relaxina, aparatele capsuloligamentare ale tuturor articulaiilor
corpului se mbib cu lichid interstiial i se relaxeaz.
Relaxarea aparatelor capsuloligamentare se soldeaz cu efecte imediate, n
special la nivelul coloanei vertebrale i bazinului. La nivelul coloanei pot s apar
rahialgiile gravidelor i adesea hernii de disc. La nivelul bazinului, relaxarea
capsuloligamentar are ca rezultat mrirea amplitudinilor de micare ale
articulaiilor sacroiliace i ale simfizei pubiene, ceea ce uureaz desfurarea
normal a naterii.
Semiologia
Examenul clinic al bazinului trebuie fcut n strns legtur cu
examenul clinic al oldului i al coloanei vertebrale. Acest examen este
practicat n mod deosebit de obstetricieni, care snt interesai n special
de pelvime-tria extern i intern si de datele privind conformaia
interioar a bazinului.
Examenul clinic general al bazinului, efectuat cu scopul stabilirii
diagnosticului diverselor afeciuni ale acestui segment, este deosebit de
important, deoarece poate evita efectuarea radiografiilor de bazin, a
cror influen nefast, n special
asupra gravidelor, este astzi
unanim acceptat.
Poziia bazinului se determin ae-
zndu-se bolnavul n ortostatism i stu-
diindu-se bazinul att n plan frontal,
ct i n plan sagital.
n plan frontal, bazinul normal se
prezint cu punctele principale de reper
(spine iliace i creste iliace) dispuse sime-
tric. Unindu-se aceste repere, se obin linii
care se menin paralel cu planul solului.
Aprecierea se poate face mai corect cu
ajutorul unor aparate speciale, cum ar fi
aparatul Lance sau aparatul Schultess.
Aparatul Lance este alctuit dintr-o tij
vertical, montat la un postament, pe
care se culiseaz n sus i n jos o alt
tij perpendicular, pe care, de asemenea,
culiseaz lateral dou piese ce pot repera
spinele iliace anterosuperioare. Tijele snt
gradate n centimetri i milimetri (fig. 192).
Aparatul Schultess este un compas cu
braele mobile, prevzut la mijloc cu un
fel de pendul, ce se menine mereu ver-
tical. Pendulul se termin cu o sgeat,
care indic pe un cadran gradat
unghiul -,. J Q _ . D a r a .
de nclinare (fig. 193). nclinarea
bazinu- tul ' Lance p e ntru
lui ntr-o parte sau alta atrage o
deplasare determinarea pozi-
a c a d r a n u lu i, c a r e n m o d n o r m a l
se iei bazinului n
aaz cu valoarea 0 n dreptul sgeii. plan frontal.
343
n plan sagital trebuie controlat ceea ce Piollet denumete regula celor trei
planuri, n mod normal, cele trei linii orizontale care trec prin spina iliac
anterosuperioar (A), spina iliac posterosuperioar (B) i ombilic (C) snt sensibil
echidistante. Unghiul normal format de linia care unete spina iliac
anterosuperioar cu spina iliac posterosuperioar de aceeai parte i'a de
orizontal este n medie de 12 15 (fig. 194). Msurarea denive-
344
Determinarea ct mai exact a meninerii paralelismului planurilor bazinului se impune
nu numai n afeciunile bazinului, ci i n afeciunile unilaterale ale membrelor inferioare.
Aa cum observ M. Kamieth (1958), n aceste afeciuni elementele capsuloligamentare
care menin stabilitatea articulaiilor centurii pelviene slbesc, ceea ce atrage modificri
ortostatice ale coloanei vertebrale i exagerarea curburilor ei.
Odat determinat poziia bazinului, se aaz bolnavul n decubit pe o mas de con-
sultaie sau pe un pat dur i se ncepe inspecia.
345
frecvent ntlnit i face parte din simptomele obligatorii ale
leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau paralitice ale
centurii pelviene.
Raporturile reperelor osoase. Palparea reperelor osoase i stabilirea
raporturilor existente ntre ele dau relaii att asupra reperelor
osoase, ct i asupra modificrilor raporturilor dintre ele. Trebuie
stabilite urmtoarele repere osoase mai importante: crestele iliace,
spinele iliace antero-superioare, spinele iliace posterosuperioare, aflate
n dreptul unor mici depresiuni cutanate la nivelul apofizelor spinoase
S2 (fosetele lombare), vr-ful spinoasei L5, vrful plicii interfesiere, care
corespunde vrfului sacrului, vrfurile marilor trohantere, tuberozitile
celor dou ischioane i centurile simfizei pubiene.
n spondilolistezis, dac se urmrete cu degetul irul apofizelor
spinoase, se simte o denivelare n dreptul apofizei spinoase L4 sau L5.
n disjunciile pubiene, vrful degetului care palpeaz se poate opri
n anul dintre cele dou pubisuri. Uneori, se constat c una din
spinele pubiene este mai ridicat dect congenera ei.
Pe faa posterioar a bazinului putem delimita dou formaiuni
geometrice de mare utilitate clinic: paralelogramul Neugebauer-
Ribemont i rombul Michaelis. Paralelogramul Neugebauer-Ribemont
este format de orizontala care unete crestele iliace n punctul lor cel
mai nalt i orizontala care unete vrfurile marilor trohantere; se
modific n unele afeciuni ale bazinului, ca spondilolistezis sau
luxaia congenital de old (fig. 197). Rombul Michaelis (fig. 198) este
cuprins ntre urmtoarele patrii puncte: n sus, apofiza spinoas a
celei de a 5-a vertebre lombare, jos, vrful sacrului la unirea lui cu
coccisul, iar la dreapta i la sting spinele iliace posterosuperioare. El
apare evident numai la femei i constituie un semn caracteristic
sexului feminin, deoarece la brbai axul longitudinal ntrece cu mult
axul transversal. Din aceast cauz, n mod normal, la femeie
rombul Michaelis are forma unui ptrat mai mult sau mai puin
perfect, pe cnd la brbat apare ca un triunghi ascuit, cu baza n sus.
Dimensiunile normale ale rombului la femei snt cele redate n tabelul
XLII (n paranteze snt trecute mediile).
Tabelul XLII
Dimensiunile normale ale rombului Michaelis la femei
Dimensiunile Autorii
346
Diagonala vertical are si ea caracteristicile ei, iar segmentul
superior interseciei cu diagonala orizontal este mai scurt dect cel
inferior, de unde rezult c i aria triunghiului superior
lombosacrat este mai mic
347
gonalele snt egale i atunci forma este a unui ptrat. Din aceste motive,
Rouvier consider, pe bun dreptate, c numele de romb este impropriu si
propune denumirea de patrulater obstetrical.
n diformitile bazinului, forma rombului se modific putndu-se afir-
ma c aceast modificare este direct proporional cu gradul diformitii.
n diferitele afeciuni ale centurii pelviene, coloanei vertebrale si soldurilor,
modificrile apar oarecum caracteristice. Astfel, n scolioz, rombul apare
asimetric, triunghiul lateral de partea convexitii rahidiene fiind mai mic,
(Thevenot). In lordoz, triunghiul superior se deformeaz i devine obtuz
prin coborrea apofizei spinoase L5. n spondilolistezis, triunghiul superior se
inverseaz, iar n osteoartrita tuberculoas de sold, ca i n osteoartrita tu-
berculoas sacroiliac, triunghiul lateral de partea afectat este strimtat.
n luxaia congenital de old unilateral, rombul este nclinat lateral i
triunghiul lateral de partea luxaiei este mai mic (bazin iliofemural simplu),
iar n luxaia bilateral, triunghiul superior este foarte cobort (bazin ilio-
femural dublu), n sechelele de poliomielit rombul devine, de asemenea,
asimetric i se oblicizeaz.
Puncte dureroase, n continuare, tot prin palpare, se pune n evidena
existena eventualelor puncte dureroase. Bolnavul fiind n decubit dorsal,
se controleaz n primul rnd simfiza pubian, apoi ramurile ischio- si ilio-
pubiene, creasta iliac de o parte i de alta pe tot conturul ei, articula-
iile sacroiliace, sacrul i coccisul.
O durere din ce n ce mai accentuat la palpare, cu ct ne apropiem de
simfiza pubian, se poate datora unei fracturi a ramurilor ischiopubiene
sau iliopubiene, unei disjuncii traumatice a simfizei, unei disjuncii dure-
roase post partum a simfizei sau unei tuberculoze pubiene. Dac se aaz
bolnavul cu coapsele flectate i se imprim acestora o micare de abducie,
n aceste afeciuni apare o durere accentuat n regiunea simfizei.
Durerile din regiunea crestelor iliace se datoresc de obicei fracturilor
din acest loc sau ntinderilor musculare i entezitelor. In meralgia pares-
tezic a femurocutanatului. apsarea n regiunea imediat de sub spina
iliac anterosuperioar provoac o durere vie i iradiat pe faa antero-
extern a coapsei.
Interlinia articulaiei sacroiliace poate fi explorat la persoanele slabe
si pe faa ei anterioar, prin peretele abdominal, n fosa iliac, la mijlocul
distanei dintre punctul Mac Burney i ombilic, Baer a descris un punct
dureros caracteristic pentru sacrocoxalgie a tbc.
Articulaia sacroiliac, interesat n majoritatea afeciunilor inflama-
torii sau degenerative poate s rmn tcut la palpare. Astfel, chiar
n cazurile de osteoartrita tuberculoas sacroiliac sau n restul alterai-
ilor ei patologice (osteomielit, infecii sifilitice, echinococoz, tumori etc.),
palparea pe faa posterioar provoac numai rar durere, mai ales n partea
inferioar a articulaiei. Pentru a se pune n eviden existena unei
afeciuni dureroase a articulaiei sacroiliace, trebuie s apelm la o serie
de manevre speciale. Bolnavul fiind culcat n decubit ventral, se flecteaz
gamba de partea suspect pe coaps; n cazul unei afeciuni a articulaiei
sacroiliace, bazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul
Elly). Acest semn nu este ns patognomic pentru articulaia sacroiliac,
deoarece poate fi pozitiv i n hernia de disc lombar. Dac numai simpla
hiperextensie a coapsei pe bazin provoac durere n articulaia sacroiliac,
348
manevra ia numele de semnul Hertz. Se trage apoi bolnavul spre margi-
nea patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se fac cteva traciuni
ale coapsei n jos. Durerile provocate n articulaia sacroiliac prin aceast
manevr constituie semnul Nachles. Bolnavul este apoi ntors n decubit
dorsal i apsat cu podul palmelor lateral, pe ambele creste iliace; dac
acuz durere n articulaia sacroiliac, semnul Erichsen este pozitiv. Provo-
carea durerii printr-o manevr invers, de traciune a crestelor iliace n
afar, constituie semnul Verneuil. Se trage apoi bolnavul spre marginea
patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se face, n aceast poziie,
hiperextensia oldului de partea bolnav, n timp ce genunchiul opus se
flecteaz peste bazin, fixndu-1. Provocarea durerii n articulaia sacroiliac
prin aceast manevr poart numele de semnul Gaenslen i este cea mai
valoroas dintre toate.
mpstarea si fluctuena. Odat cu palparea punctelor dureroase de jur
mprejurul centurii pelviene se poate pune n eviden i existena zonelor
de mpstare i de fluctuena, semne ale prezenei unor procese inflamato-
rii, de obicei cronice, tuberculoase, fie la nivelul simfizei, fie la nivelul
articulaiei sacroiliace. Depistarea mpstrii este de o deosebit importan,
deoarece adesea numai prezena ei poate s stabileasc diagnosticul diferen-
ial dintre o tuberculoz de pubis i o disjuncie simfizar post-partum, cu
att mai mult cu ct radiografie aspectele snt asemntoare n ambele afec-
iuni.
Temperatura cutanat, n continuare, prin palparea cu faa dorsal a
degetelor se va constata i existena eventualelor modificri ale temperaturii
cutanate. Cu ajutorul unui termometru cutanat, diferenele de temperatur
vor fi mai corect semnalate, n tuberculoza pubisului sau ri osteoartrita
tuberculoas sacroiliac, temperatura cutanat crete, n sechelele de polio-
mielit, ea scade.
Formaiunile tumorale. Tot prin palpare, mai ales n regiunea sacrococ-
cigian, se pot pune n eviden unele formaiuni tumorale, de obicei con-
genitale, lichide sau solide (tumori cu esuturi multiple, teratoame foarte
voluminoase etc.).
Tueul rectal i vaginal. n afara metodelor de explorare exopelviene,
examenul palpatoriu al bazinului trebuie efectuat i prin explorri
endopelviene, adic prin tueul rectal i vaginal. Tueul rectal este obliga-
toriu, mai ales cnd se bnuiete o afeciune sacroiliac sau coccigian. In
'osteoartrita tuberculoas sacroiliac se poate pune n eviden, prin tu-
eul rectal, existena unor zone infiltrate sau a unui abces rece intrapelvian,
ceea ce ar constitui semnul principal al afeciunii, semnul Richet. Tot prin
tueu rectal se poate provoca durerea n anumite osteoartrite tuberculoase
de old cu debut cotiloid (semnul Cazin), se poate palpa proeminena din
protruziile acetabulare (bazinul Chrohax) i se poate pune n eviden
mobilitatea sau poziia anormal a coccisului n coccigodinii. n tuberculoza
pubisului, tueul vaginal poate da indicaii utile.
Modificrile de mobilitate, n afara cazurilor de fracturi de bazin cu
disjuncie, mobilitatea articulaiilor centurii pelviene nu se poate controla
clinic, ci numai prin investigaii radiologice complexe.
n unele afeciuni ale bazinului, anumite micri provoac durere.
Astfel, n fracturile de bazin abducia membrului inferior este foarte dure-
roas (abductie dureroas sau semnul Gosselin). O jen mai puin impor-
349
tant, acuzat n micarea de abducie a coapsei de copiii ntre 6 10 ani,
poate fi rezultatul unei osteocondrite ischiopubiene (boala Van Neck-Odel-
berg-Voltancoli).
Alte afeciuni ale bazinului limiteaz micrile unor articulaii la dis-
tant, limitare aparent clinic. Astfel, n sacralizare, cel mai preios semn
clinic este cel descris de Nove-Josserand i Rendu, care const n dificulta-
tea de a flecta genunchii dincolo de unghiul drept, cnd bolnavul se g-
sete n decubit lateral si i flecteaz coapsele pe abdomen. Semnul nu este
patognomonic,] putnd s fie pozitiv i n unele afeciuni ale coloanei verte-
brale.
Examenul n poziie eznd. n cazul afeciunilor cronice, dup ce a
a fost efectuat examenul la pat al bolnavului, acesta se aaz pe un
scaun fr speteaz, pentru a i se putea observa diferitele atitudini vicioase
si nclinri ale bazinului. Dac n aceast poziie apsarea bolnavului pe
umr provoac durere n articulaiile sacroiliace, se pune n eviden sem-
nul Larrey din osteoartrita tuberculoas sacroiliac. Tot ca un semn Lar-
rey n aceast afeciune este descris i provocarea durerii prin ridicarea
bolnavului de pe scaun i lsarea lui brusc s cad la loc. Acest al doilea
semn este brutal i nerecomandat. Tot n aceast afeciune este cunoscut
i semnul Campbell, care const din imobilizarea antalgic a bazinului, ce
nu basculeaz atunci cnd bolnavul este pus s fac micri de flexie ven-
tral i flexie dorsal a coloanei. Dificultatea pe care o are bolnavul de
a-i ncrucia gamba de partea bolnav pe gamba de partea sntoas re-
prezint semnul Graber-Duvernay, iar determinarea unei dureri vii n arti-
culaia sacroiliac atunci cnd se face flexie brutal a capului nainte re-
prezint semnul Leri.
Examenul n picioare. Inspecia bolnavului n ortostatism va preciza
noi amnunte privind atitudinile vicioase sau deformitile bazinului. In
plus, ca i examenul bolnavului n poziie eznd poate s aduc noi date
de investigaie.
Astfel, n osteoartrita tuberculoas sacroiliac, dac bolnavul este in-
vitat s se aplece, el poate s execute foarte bine aceast micare pn la un
punct, ceea ce exclude o leziune lombar, dar dac micarea continu, atunci
bolnavul este silit s-i ndoaie genunchii.
Semnul Campbell poate fi controlat nu numai n poziie eznd, ci i
n ortostatism. In plus, se va controla i semnul Mennel, semn revelator al
osteoartritei tuberculoase sacroiliace, care const n provocarea durerilor
n articulaia sacroiliac prin efectuarea unor micri de rsucire a trunchiu-
lui n jurul axei sale.
n disjunciile vechi de bazin poate s apar o denivelare evident i
alternativ a pubisului n timpul sprijinului unilateral. Dac n timpul
sprijinului unilateral pe membrul inferior de partea sntoas bolnavul nu
poate s fac micarea complet de flexie a coapsei dect dac se sprijin
cu mna pe un obiect din jur, semnul indic posibilitatea unei osteoartrite
tuberculoase sacroiliace (manevra Graber-Duvernay).
Se continu cu examenul mersului.
Tulburrile de miciune. n cazurile de spin bifid lombosacrat sau
numai sacrat, bolnavii prezint de regul nc din copilrie o polakiurie,
n special nocturn, care se poate menine i la vrsta adult.
350
Dac nu este vorba de o malformaie de sarnier lombosacrat, pola-
kiuria rmne un element patognomonic, n special pentru existena unui
sacru acut (sacru orizontal Mouchet), care, cum remarc J. P. Pantin i
J. Videau (1958), reflect o alunecare a bazinului, datorit unei insuficiene
a pereilor abdominali, i aciunii muchilor flexori ai trunchiului pe coaps,
n special a muchiului fascia lata.
Bibliografie
AIMES A., PORTES J. Osteochondrose ischio-pubienne de Van Neck-Odelberg-Voltan-
coli associee une epiphysiolyse", Rev. Chir. orthop., 1963, 49, 3, 361 364. BACIU GL.
Sclerolipomul dureros lombar, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1968 5 683 686 BACIU CL.,
SGARBUR L, BRAZD A. - tJber chirurgische Behandlung der traumati-schen
Coccygodinie mittels Ramisektion des Plexus sacro-coccygeus" Z Orthop 1966, 102, 5,
231 236.
BACIU CL., TEMELIE AL., ROVENA N., FILIPESCU GH. - Osteolyse essentielle
massive du bassini Acta orthop. belg., 1967, 33, 6, 788 796. BACIU CL.,
SGARBUR I. Probleme de biomecanica n fracturile bazinului, Conferina
naional de ortopedie. Iai, 1969.
BOEBEL R. Ligament ilio-lombaire, Z. Orthop., 1962, 95, 2, 131 139. CASTIEUX P.
Dysplasies osseuses du bassin et troubles statocinetiques, Acta orthop
belg., 1967, 33, 3, 399 433. CASTO F. Contribuzione clinico-statistico sulla
articulazione sacro-iliaca, M inerva
ortop., 1963, 14, 8, 424-430.
CIUREL M. Consideraii asupra psoitelor supurate, Chirurgia (Buc.), 1961, 9, l, 81 88.
CLAESSENS H. Note'sur l'osteite pubienne, Acta orthop. belg., 1957, 23, 4,' 281 285.
COPEMAN L., ACKERMANN L. Fettlagezellenodem oder Hernie als Ursache lumba-
ler oder glutaler Fibrositis, Arch. Innere Medizin, 1947, 79, 22. DE DONCKER E.,
THYES A., VAN GAVER P. - L'articulation sacroiliaque, Acta
med. belg., 1953.
FIRIC TH., MUNTEANU V., GILORTEANU M., RDOI P.- Traumatismele bazinu-
lui, Ortopedia (Buc.), 1956, l, 2, 142 154.
FRANCON F., FABRE M. La coccigodynie, Ann. med. Chir. Cent., (Louviere), 1962,
18, 243 252.
GEORGESCU M., BACIU CL., LUCA C. Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.)
1900, 7, 641-645. GEORGESCU M. BACIU 'CL. Explorarea clinic a bazinului,
Obstet. i Ginec., 1963, W,
4, 361-370. GEORGESCU M., Rombul lui Michaelis, Studiu anatomoclinic, Ed.
Cartea Romneasc,
Bucureti, 1930. INGELBRANS M. Le arthrites sacro-iliaques chroniques non
tuberculeuses, Lillg
chir., 1950, 26, 45 47.
KAMIETH M. Uber die Schwche des Beckens, rtl. Wschr., 1958, 13, 25, 555 558.
LOWE H. Becken-Exostosis, Beitr. Orthop. Traum., 1964, 10, 681 692. MOHAND
CHERIF A. Etude du bassin obstetrical de la danseuse, These de doctorat
en medecine, Bordeaux, 1977. OLERUD S., GREVSTEN S. Chronic Public
Symphysiolysis, J. Bone JtSurg., 1974,
56-A, 4, 799-802. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie
orthopedique, Ed. Masson,
Paris, 1937.
PANTIN J.P., VIDEAU J. Le sacre orizontal, Afr. franc, chir., 1958, 16, 2, 135 145.
RENOULT M. La coccygodinie. Algie statique, These, Paris, 1962. ROUGIER G.,
MOHAND CHERIF A. Le bassin de la danseuse classique, Educ. phys.,
Sport, 1978, 52, 5, 21-281.
SUREAU CL.Notions nouvelles sur l'anatomie et la physiologie de l'articulation sacro-
iliaque, Presse med., 1951, 2, 3, 947.
351
oldul
Centura pelvin se continu cu membrul inferior prin intermediul ol-
dului, care reprezint segmentul intermediar plasat ntre importanta mas a
trunchiului i masa membrului inferior. oldul este astfel structurat, nct
s permit membrului inferior ndeplinirea celor dou funcii contradictorii:
oscilaia n faza de pendulare i stabilizarea n faza de propulsie a mersului,
alergrii sau sriturii.
Scheletul
La alctuirea articulaiei soldului particip dou segmente osoase:
osul coxal i femural..
Osul coxal a fost descris la oasele bazinului.
Femurul este un os lung, pereche i nesimetric, care alctuiete scheletul
coapsei. Prezint o extremitate superioar, un
corp i o extremitate inferioar (fig. 199).
Extremitatea superioar a femurului este format
de un cap articular, un gt, o mare tuberozitate i o
mic tuberozitate. Cele dou tuberoziti snt volumi-
noase, deoarece pe ele se insera muchi puternici.
Dimensiunile acestor tuberoziti indic de la nceput
mrimea forelor care acioneaz asupra oldului.
Capul articular prezint 2/3 dinr-o sfer, este
perfect rotunjit i orientat n sus, nainte i nuntru.
Puin sub centrul lui se gsete fosela ligamentului rotund.
Gtul femurului unete capul cu cele dou tu-
beroziti. Axul lung al acestuia este nclinat fa de
axul lung al corpului femurului cu 125 135, unghiul
format lund numele de unghi de nclinaie (fig. 200).
Datorit faptului c este orientat nu numai de jos n
sus, ci i dinapoi-nainte i dinuntru-n afar face cu
planul frontal un unghi de 15 25. denumit unghiul de
declinaie.
Lungimea gtului femural (cel mai lung gt al
oaselor corpului omenesc) este n raport tot cu mrimea
forelor care activeaz asupra oldului. Lrgirea
bazinului, o caracteristic strict a staiunii bipede, a
atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul
femural, mrndu-se astfel concomitent cu braul de
p r g h i e i f o r a d e a c i u n e . P e n t r u a a c i o n a ca
prghie cu o aceeai for, un gt mai scurt ar fi necesitat o
for muscular mult mai mare.
Marea tuberozitate sau marele trohanter este o
proeminen patrulater, care continu n sus corpul
osului. Pe faa extern prezint o creast pentru in-
Fig. 199 Femurul vzut din spate.
a capul femural; 2 gtul femural; 3 marele trohanter; 4
micul trohanter; S linia aspr; 6 creasta extern a liniei
aspre; 7 creasta mij^cie a liniei aspre; 8 creasta intern a
liniei aspre; 9 condilul intern; 10 condilul extern; 11
scobitura intercondilian.
352
seria fesierului mijlociu, iar pe faa intern, o cavitate pentru inseria obturatorului
extern, a obturatorului intern i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar se insera pira-
midalul, pe marginea inferioar, vastul extern, pe marginea anterioar, fesierul mic i
pe marginea posterioar, ptratul femural.
Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioar a gtului
i d inseria psoasiliacului.
Extremitatea superioar a femurului prezint ca
i osul coxal o arhitecturare interioar a sistemelor
trabeculare, care demonstreaz cu prisosin relaia
dintre form i funcie. Studiat pe
0 seciune frontal prezint o dispoziie caracteri
stic (fig. 191). Fasciculele trabeculare pornesc din
cele dou puncte extreme, capul i marele trohan
ter i se ndreapt spre cele dou lame corticale
ale corpului femural. Lama cortical intern este
mai bine dezvoltat i se continu sub col cu arcul
Adams (fig. 191-13).
Cum asupra extremitii superioare a femurului se
exercit eforturi de'presiune i de traciune deosebit de
puternice, fasciculele trabeculare snt bine
individualizate. Ele snt n numr de trei, din care unul
fasciculul cefalic (fig. 191-7) -corespunde forelor de
presiune, iar celelalte dou, fasciculul trohanterian i
fasciculul arcuat (fasciculul arciform Gallois i
Bosquette), corespund forelor de traciune (fig. 191-9 i
10).
Fasciculul cefalic pornete din partea supero-
intern a capului i se ndreapt n jos i n afar Fie. 200 Unghiul de nclinaie
spre arcul Adams. Are form de evantai desfurat cefalo-cervico-diafizar.
cu baza n sus. Deoarece transmit presiunile, trabeculele lui
snt rectilinii.
Fasciculul trohanterian pornete de la corpul marelui trohanter i se ndreapt arcuat
n jos i nuntru, pentru a se continua tot cu trabeculele corticalei interne a corpului
femurului. Fasciculul arcuat pornete de la baza marelui trohanter, din cortical extern,
i se ndreapt n sus i nuntru, pentru a se termina la partea inferointern a capului.
Ultimele dou fascicule se ntretaie ntre ele la 90 i alctuiesc un veritabil sistem arciform
(fig. 191-11). ntre toate cele trei fascicule, la baza colului apare o zon triunghiular,
fr travee, care ia numele de triunghiul W ARD i reprezint un loc de minim rezis-
ten a extremitii superioare a femurului (fig. 191-12). Este nivelul la care se produc
cel mai frecvent fracturile de gt femural, mai ales la btrnii sedentari, la care procesele de
resorbie osoas au diminuat rezistena fasciculelor trabeculare ale extremitii superioare
a femurului.
Reproducerea n condiii experimentale, de ctre I. Sgarbur a eforturilor care
se exercit asupra extremitii superioare a femurului a confirmat strnsa corelaie dintre
direcia acestor fore i structurarea sistemelor trabeculare osoase. Partea cotiloid a coxa-
lului,' ca i extremitatea superioar a femurului, se realizeaz n mrime natural dintr-un
material plastic de tipul aralditului, omogen i fr defecte de fabricaie. Se interpune
i E araldit
ntre cele dou piese un tub de cauciuc care joac rolul cartilajului articular l =
1 0001 166) i se apas asupra ntregului sistem cu o for de 90 kg, ceea ce revine
la 18.2 kg pe cm 2 de suprafee n contact. Dinamica structurrii i orientrii sistemelor
trabeculare poate fi urmrit cu ajutorul fotoelasticittii (fig. 201). Rezultatele snt super-
pozabile celor obinute n condiii biologice.
Corpul femurului este ndreptat oblic de sus n jos i din afar nuntru. Axul lung
poart numele de axul anatomic i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, ce pleac de
la centrul capului femural i se ntlnete cu axul anatomic n partea central a extremitii
inferioare a femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi de 69, deschis n sus (fig.
202).
Corpul femural are o form prismatic-triunghiular i prezint trei fee (anterioar,
intern i extern) i trei margini (posterioar, intern i extern).
33 Aparatul locomotor
353
Pe faa anterioara se insera superior muchiul crural (partea profund a cvadricep-
sului) i inferior muchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe faa extern se insera vastul
extern al cvadricepsului, iar pe faa intern, vastul intern al cvadricepsului.
Marginea posterioar este foarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. Pe buza
ei extern se insera vastul extern, pe buza intern, vastul intern, iar n lungul zonei ei mijlocii,
cei trei adductori ai coapsei i scurta poriune a bicepsului -femural, n partea ei superioar,
B\ ,A
linia aspr se trifurc n: o creast extern (spre marele trohanter) pentru inseria marelui
fesier, o creast mijlocie (spre micul trohanter) pentru inseria pcctineului i o creast intern
(spre partea inferioar a gtului) pentru inseria vastului intern.
Extremitatea inferioar a femurului va fi prezentat la studiul genun-
chiului.
Articulaia
n regiunea oldului se gsete articulaia coxofemural, o enartroz cu
trei grade de libertate i de o deosebit importan n static i locomoie,
construit n aa fel nct s ofere, n acelai timp, maximum de stabilitate i de
mobilitate.
354
Suprafeele articulare snt reprezentate de capul femurului i cavitatea cotiloid a
coxalului, studiate anterior.
Cum cavitatea cotiloid nu poate s cuprind singur capul femurului, este mrit
de jur mprejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-riunghiular, cu baza aderent
de sprinceana cotiloid. Trecnd peste scobitura puboischiatic, bureletul cotiloid formeaz
ligamentul transvers, sub care se gsete un orificiu plin cu esut celulogrsos i cteva
arteriole i venule pentru ligamentul rotund i osul coxal.
Cele dou suprafee articulare snt
meninute n contact prin bureletul
glenoidian i capsul. Prin marginea lui
extern liber, bureletul glenoidian
strnge capul ca un inel. Capsula
fibroas are forma unui sac conoid, cu
baza cotiloid. Inseria cotiloid se face
pe faa extern a bureletului i periferia
sprncenei. Inseria pe col se face
anterior pe linia intertrohanterian, iar
posterior, la un lat de deget nuntrul
crestei intertrohanteriene posterioare.
Capsula puternic i rezistent este
format din dou feluri de fibre: unele
superficiale, longitudinale i altele
profunde, circulare. Fibrele se grupeaz,
formnd ligamentele.
Ligamentele articulare au rol de
ntrire a capsulei, asigurnd Fig, 203 Articulaia coxofemural vzut din
soliditatea extremitilor articulare n fa.
timpul staiunii verticale, n timpul l splna iliac antero-inferioar; 2 tendonul secionat
mersului, alergrii i sriturii (fig. al dreptului anterior,- 3 ligamentul Bertin-Bigelow, cu
203). 3' fasciculul iliopretrohanterian i 3" fasciculul iliopretro-
In legtur cu rezistena la hantinian; 4 muchiul fesier mic secionat i .ridicat;
5 marele trohanter; 6 micul trohanter; 7 ischio-
traciune a ligamentelor oldului, n nul; 8 membrana obturatoare; 9 ligamentul pubq-
cartea sa de popularizare a medicinii femural cu 9" bandeleta subpubian; 10 spina pubelui;
11 bursa psoasiliacului; 12 capsula articular.
(pag. 67) F. HAHN d urmtorul
exemplu rmas n istorie: Cnd
regicidul RAVAILLAC 1-a njunghiat pe Henric al IV-lea la Paris, cu ocazia celebrrii
cstoriei, el a fost torturat i n ultimele clipe ale vieii a fost legat de patru cai, cu
scopul de a fi rupt n patru. oldurile au rezistat ns i membrele inferioare nu au putut
fi desprite de trunchi, dect cu ajutorul topoarelor".
Fibrele superficiale ale capsulei formeaz urmtoarele ligamente:
1) Ligamentul iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3) are forma unui evantai cu vrful
sub spina iliac anteroinferioar i cu baza pe linia intertrohanterian anterioar. Prezint
dou fascicule: unul iliopretrohanterian, care limiteaz extensia, rotaia extern iabducia
i altul iliopretrohantinian, care limiteaz extensia. Este deosebit de puternic i rezist la
o traciune de 350600 kg.
Ligamentul iliofemural joac un rol deosebit n meninerea poziiei ortostatice, opu-
nndu-se cderii corpului napoi, n aceast poziie oldul se extinde i cele dou fascicule
ale ligamentului, puse sub tensiune, stranguleaz gt'ul femurului, apsnd capul femurului
n cavitatea cotiloid, de unde denumirea de ligament al poziiei n picioare".
2) Ligamentul pubofemural se ntinde de la eminena iliopectinee, creasta pectineal
i ramura superioar a pubisului la micul trohanter. Limiteaz abducia i rotaia .extern
i mpreun cu cele dou fascicule ale ligamentului iliofemural formeaz un N majuscul
(fig. 203-9).!
3) Ligamentul ischiofemural pornete de pe ramura superioar a ischionului, scobitura
subcotiloid i poriunea ischiatic a spfncenei cotiloide i se ndreapt n afar prin dou
fascicule: unul spre marele trohanter (fasciculul ischiosupracervical) i altul spre zona orbi-
cular (fasciculul ischiozonular). Limiteaz rotaia intern i adducia.
4) Fibrele circulare profunde ale capsulei formaaz zona orbicular, ca un j inel care
nconjur colul, susinndu-1.
23*
355
Grosimea capsulei este maxim la nivelul ligamentului iliopretrohanterian, unde
msoar 1013 cm i minim n poriunea dintre ligamentul iliopretrohantinian i liga-
mentul pubofemural, unde msoar numai 2 3 mm. La acest nivel, ntre capsul i mu-
chiul psoasul iliac se gsete o burs care comunic uneori cu sinoviala.
5) Ligamentul rotund este intraarticular i se ntinde din partea anterosuperioar a
fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloid i regiunile de cadru nveci-
nate; conine vase importante n timpul perioadei de cretere, vase care se oblitereaz cu
vrsta. Ligamentul rotund are un rol cu totul secundar n biomecanica oldului.
356
anterior i posterior i mai bogat la femei decit la brbai, ceea ce poate explica predis-
poziia sexului masculin pentru boala Legg-Calve-Perthes.
Din reeaua arterial intracapsiilar pornesc ramurile epifizare i ramurile metafizare.
La copiii mici ramurile epifizare trec peste cartilajul de cretere i ptrund n pericondrul
capului femural, pentru a iriga centrul de osificare secundar. Pe msur ce cartilajul de
cretere dispare, numrul lor scade.
Ramurile metafizare snt mai scurte i de calibru mai mic, constituind o bogat reea
intraosoas. n zona lateral a gtului femural, ramurile metafizare provenite din artera
cervical ascendent lateral coboar vertical spre baza colului- i apoi unele se ndreapt
lateral spre marele trohanter, iar altele medial, spre zona mijlocie a colului (arterele meta-
fizare descendente Crock).
Reeaua arterial intraosoas a extremitii superioare a femurului se modific odat
cu naintarea n vrst. nainte de apariia centrului secundar de osificare pentru capul
femural, ramurile arterelor cervicale ascendente perforeaz cartilajul capului i se termin
printr-o serie de expansiuni sinusoidale. Odat cu apariia centrului de osificare se for-
meaz o veritabil reea anastoinotic n jurul acestuia.
Ct timp exist cartilajul de cretere, acesta reprezint o veritabil barier ntre re-
eaua capului i reeaua colului femural, dar dup dispariia cartilajului de cretere, reeaua
intraosoas epifizar se anastomozeaz cu cea metafizar. Metafizar, ea este alctuit din
trunchiuri mai groase, care apoi se divid continuu n susul colului, astfel nct la nivelul
capului ajung numai ramuri mici. Capul ajunge ^astfel s fie mai slab irigat dect colul,
ceea ce explic predispoziia lui spre necroze.
Tot, aceast dispoziie poate explica zona cuneiform de necroz, care apare de
regul chiar dup osteosintezele corect efectuate ale colului femural. Zona apare din vri'ul
cuiului i se datorete leziunii locului de emergen a arteriolelor terminale care irig capul.
Artera ligamentului rotund (ligamentum teres) provine din artera obturatoare i
ajunge n centrul capxilui femural, contribuind la vascularizaia acestuia, dar rolul impor-
tant revine tot arterelor cervicale ascendente. De altfel, n unele cazuri chiar la copii artera
nu este prezent sau, i mai frecvent, chiar dac este prezent nu ajunge pn In capul
femural. Pn n prezent, rezultatele cercetrilor privind dispoziia i rolul arterei ligamen-
tului rotund n funcie de vrst, de sex sau chiar de rSs. nu snt concludente.
Muchii
Grupele musculare care intervin n mobilizarea soldului se mpart n:
muchii lomboiliaci, muchii bazinului i muchii coapsei.
Muchii lomboiliaci au fost descrii la coloana vertebral i dintre ei nu intervine
direct asupra oldului dect psoasul iliac (fig. 204. C 3). Acest muchi se suprapune cu
direcia axului biomecanic al membrului inferior. Inseria lui vertebral pe primele vertebre
lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt n afar n jos, trece prin
faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz napoi, formnd un unghi deschis
napoi de aproximativ 40 i se insera pe micul trohanter. Realizeaz astfel o puternic
ching anterioar, care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd principalul
stabilizator anterior al oldului. Dac direcia lui se continu fictiv n jos, proiecia atinge
spaiul intercondilian.
Datorit cudurii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua
drept scripete capul femural, aciunea lui este complex. Cnd i ia punct fix pe coloan
i pe bazin, este flexor al coapsei, cu o component de rotaie instabil, n aceste condiii,
psoasul iliac intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea de flexie de 90.
De aceea, valoarea lui funcional se determin, aezndu-se subiectul pe un scaun i
punndu-1 s fac flexia coapsei pe bazin.
Ca rotator al coapsei, aciunea lui difer cu poziia acesteia. Cnd coapsa este flectat
pe bazin, micul trohanter fiind situat foarte posterior fa de axul femurului, psoasul iliac
este rotator extern; cnd coapsa este extins pe bazin, psoasul iliac este rotator intern.
Psoasul iliac joac un rol important i ca stabilizator al trunchiului n poziia eznd,
nepermind trunchiului s se ncline lateral sau napoi.
n mers efectueaz izotonic micarea de flexie a coapsei pe bazin, iniiind deci faza
de pendulare i tot el gradeaz extensia coapsei pe bazin spre sfritul fazei de pendulare
(R. K. KEAGY i colab., 1966).
357
Muchii bazinului snt n numr de nou: marele fesier, fesierul mijlociu,
micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul
superior, gemenul inferior i ptratul femural (fig. 204).
A B C
Fig. 204 Muchii motori ai oldului.
A vedere din spate: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mic; 3 fesierul
mare (secionat); 4 piramidalul; 5 ligamentul sacrosciatic; 6 obtura-
torul intern i gemenii; 7 ptratul femural; 8 obturatorul extern.
B vedere din fa; l fesierul mic i mijlociu; 2 piramidalul-;
3 ptratul femural; 4 pectineul; 5 adductorul mic; 6 adductorul
mijlociu; 7 adductorul mare; 8 dreptul intern. C vedere din
profil: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mare; 3 psoasul; 4 croi-
torul; 5 dreptul anterior; 6 ischiogambierii.
1) Fesierul mare, cel mai voluminos muchi al bazinului, se insera proximal pe poriu
nea posterioar a fosei iliace externe, se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera distal
pe creasta extern a trifurcaiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter
(fig. 204, C 2, fig. 205). Cnd ia punct fix pe bazin este rotator n afar al coapsei. Este,
de asemenea, un stabilizator al poziiei de hiperextensie. Intervine n micarea de extensie
atunci cnd individul poart greuti sau urc pe un plan nclinat.
2) Fesierul mijlociu are o form triunghiular i, prin baza lui, se insera proximal pe
poriunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se ndreapt vertical n jos i, prin vrful lui, se
insera distal pe faa extern a marii uberoziti (fig. 204, A 1).
Cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe bazin este abductor i rotator
nuntru al coapsei, iar cnd ia punct fix pe femur, nclin lateral bazinul. Se poate con-
tracta ns i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia nuntru
a coapsei prin fasciculele mijlocii realizeaz numa^ abducia, iar prin fasciculele lui poste-
rioare, abducia i rotaia n afar a coapsei.
Datorit dispoziiei lui, ca un echer cu unghiul spre nuntru (fig. 206-7), apas pe
faa lateral a marelui trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid;
este principalul stabilizator lateral al oldului.
3) Fesierul mic are tot o form triunghiular. Prin baza lui se insera proximal pe
poriunea anterioar a fosei iliace externe, se ndreapt aproape orizontal n afar i, prin
vrful lui, se insera distal pe marginea anterioar a marelui trohanter (fig. 204, A 2).
Gnd ia punct fix pe bazin, este rotator nuntru i adductor al coapsei; cnd ia punct
fix pe femur, este un proiector nainte al hemibazinului de partea opus.
4) Gemenul superior se insera medial pe spina sciatic, se ndreapt n afar, se unete
cu tendonul gemenului inferior i se insera lateral pe ca vitatea de pe faa intern a marelui
trohanter. Este rotator n afar al coapsei (fig. 204, A 6).
5) Gemenul inferior se insera medial pe tuberozitatea isch ionului, se ndreapt n afar
i se unete cu tendonul gemenului extern (fig. 204, A 6). Este rotator n afar al coapsei.
358
]
6) Obturatorul intern se insera medial pe faa intern a membranei obturatoare, care
umple gaura obturatoare a osului coxal i pe conturul ei osos; trece apoi prin mica scobi-
tur sciatic a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin, se ndreapt n afar
i se insera lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 6). Este,
ca i cei doi gemeni, rotator n afar al coapsei i n plus un stabilizator posterior al oldului
(fig. 206-2),
7) Obturatorul extern se insera medial pe faa extern a membranei obturatoare i
pe conturul ei osos, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe cavi
tatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 8). Este, ca i gemenii i obtu
ratorul intern, tot rotator n afar al coapsei. Prin orientarea lui paralel cu colul femural,
sub care se gsete situat, ca un veritabil hamac, este un adevrat coaptator articular, fiind
principalul stabilizator inferior al oldului (fig. 206-3).
8) Ptratul femural se insera medial pe tuberozitatea ischiatic, se ndreapt n
afar, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe marginea posteri-
oar a marelui trohanter (fig. 204, A 7). Este, ca i gemenii i obturatorii, tot un rotator
n afar al coapsei.
9) Piramidalul (pisiformul) se insera medial pe faa anterioar a sacrului, n jurul
gurilor sacrate anterioare, se ndreapt n afar, iese din bazin prin marea scobitur
sciatic i se insera lateral pe marginea superioar a marelui trohanter (fig. 204, A 4).
Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz coapsa n afar, fiind un sinergist al gemenilor
i obturatorilor. Dac coapsa este f le ct a, este abductor al acesteia, n plus, ca i obtura-
torul intern, este un stabilizator posterior al oldului (fig. 206-1).
Muchii coapsei, n numr de 12, se ndreapt vertical de la bazin la coaps, iar unii
dintre ei la extremitile superioare ale oaselor gambei, n regiunea antercextern a coapsei
snt 4 muchi: tensorul fascia lata, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului i cvadricep-
sului femural (fig. 204, C 4 i 5).
Restul de 8 muchi se afl n regiunea posterioar i intern a coapsei: dreptul intern,
pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul n;ic, semitecdincsul, semi-
membranosul .i bicepsul femural (fig. 204, B 4, 5, 6, 7 i 8).
1) Dreptul intern (fig. 204, B 8) esle foarte srfciiie, te insera jicx'ira pe vjEghiu
pubisului i .distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice, denumit laba de gsc",
pe partea posterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte
359
i tendoanele distae ale semitendinosului i croitorului. Deci,, aceti trei. muchi au o
inserie distal comun (fig. 207). Gnd captul lui central este luat ca punct fix de
inserie, este flexor i adductor al coapsei.
2) Pectineul se insera proximal pe spina pubisului, se ndreapt oblic n jos i n afar i se
insera distal pe creasta mijlocie a trifurcaiei superioare a liniei aspre (fig. 204, B 4). Gnd
ia ca punct fix captul lui central, este adductor si rotator n afar al coapsei.
3) Adductorul mare se insera proxima J pe ramura ischiopu-
bian i tuberozitatea ischiatic a coxalului, iar distal pe tuberculul
superointern al condilului intern al extremitii inferioare a femu-
rului (fig. 204, B 7). Gnd ia ca punct fix captul lui central, deter-
min adducia coapsei.
4} Adductorul mijlociu se insera proxima J pe unghiu . pubfsu-
lui, se ndreapt n afar si n jos i se insera distal pe zona mij-
locie a liniei aspre a femurului (fig. 204, B 6). Gnd ia ca punct
fix captul lui central, este adductor al coapsei.
5) Adductorul mic se insera proxima! pe unghiul pubisului i
distal pe creasta intern a trifurcatiei superioare a liniei aspre
(fig. 204, B o). Este adductor al coapsei cnd ia ca punct fix
captul lui central.
Toi cei trei adductori au o direcie aproximativ oblic n
afar i n jos i snt paraleli ca direcie cu psoasiliacul. Prin
direcia lor vertical, devin ajuttori ai psoasului n rolul .acestuia
de a impacta capul femural n cavitatea cotiloid. n afara rolului
de adductori, toi cei trei adductori, i mai ales cel mijlociu, mai
Fig. 207 Laba de au i rol de flexori ai coapsei, n sprijinul uniped, ei acioneaz
gsc i muchii care ca stabilizatori ai bazinului n plan antero-posterior, nelsndu-1 s
o formeaz: / se ncline napoi, n aceast situaie, ei i iau ca punct fix de inserie
croitorul; captul periferic si se contract izometric.
2 dreptul intern; n micarea de sfoar lateral (pagatul mrie), care const
3 semitendinosul. din abductia simetric a coapselor si coborrea trunchiului spre sol,
prin alunecarea lateral a picioarelor pe sol, adductorii lund punct
fix de inserie pe capetele lor periferice i contracndu-se izometric se opun forelor gra-
vitaionale i gradeaz abductia coapselor, devenind deci abductori. n micarea de reve-
nire la poziia ortostatic, prin adducia simetric a coapselor, adductorii i iau ca punct
fix de inserie capetele lor centrale, se contract izotonic i redevin adductori.
6) Semitendinosul se insera proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu lunga
poriune a bicepsului femural i distal, prin intermsdiul labai de giso, p3 partaa suparioar
a feei interne a tibiei (t'ig. 204, G 6).
Gnd ia punct fix pe bazin, este flexor -i rotator nuntru ai gambei pa coapsa i
extensor al coapsei pe bazin. Ctnd ia punct fix p3 garnb, este extensor al bazinului pe
coaps si flexor al coapsei pa gamb pn la 1() D , dup care devine extensor.
7) Semimembranosul se insera proximal pe faa posterioar a tuberozitii
ischiatice
i distal pe cei doi condili tibiali (fig. 204, C 6). ndeplinete aceeai aciune ca i semi
tendinosul.
8) Bicepsul femural se insera proximal prin dou cap3te, care iau denumirea de
lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se insera pa tuberozitatea ischiatic,
mpreun cu semitendinosul,'iar scurta poriune se insera pe baza extern a liniei
aspre
a femurului. Gele dou poriuni se unesc i se insera distal, printr-un tendon comun,
pa capul peroneului.
Gnd ia punct fix pa inseriile lui proximale, bicepsul femural este flexor al
gambei pe coaps si extensor al coapsei pe bazin; cnd ia punct fix pe inseriile lui
distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps si flexor al coapsei pe
gamb pn la 10, dup care devine extensor.
Semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa
posterioar a coapsei, alctuiesc grupul muchilor ischiogambieri. Aceti muchi biarticulari
au o deosebit importan n static, mers, alergare i sritur, extinzind coapsa pe bazin.
Asupra gambei au o aciune caracteristic: snt flexori ai gambei pe coaps de la 10 la -
155, dar devin extensori ai gambei pe coaps cu amplitudinea ntr 0 si 10. Modificarea
de aciune se datorete interveniei hipomohlioanelor reprezentate de condilii femurali
(extern i intern).
360
Fora.'de aciune a ischiogaroJbierilor variaz intre 31 i 4S kg n funcie de poziia
oldului. Genunchiul fiind extins, fora lor este maxim n poziia de extensie a oldului
i scade pe msur ce oldul se flecteaz (R.L. Waters i colab., 1974).
Ultimul subgrup al muchilor coapsei este reprezentat de muchii anteriori, i anume
de: tensorul fasciei lata, croitorul, cvadricepsul i muchiul tensor al sinovialei genunchiului.
9) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muchi din regiunea anieroextern
a coapsei (fig. 206-9). Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i pe buza externa
a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe
treimea anterosuperioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se insera distal pe
tuberozitatea extern a extremitii superioare a tibiei (tuberculul Gerdy).
n poriunea lui extern, muchiul, n totalitatea lui, se unete strns cu aponevroza
coapsei i formeaz o band longitudinal, foarte rezistent, lat de 46 cm, denumit
ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.
Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei lata este rotatcr n afar al
coapsei. Are un rol deosebit de important n static, n special n sprijinul unilateral i n
mers. n momentul sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de
sprijin, blocnd bazinul, coapsa i gamba n poziie funcional. Prin contracia lui nclin
bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femural i extinde
gamba pe coaps, n static i n mers, membrul inferior acionnd ca un lan cinematic
nchis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix captul lui periferic, deci inseria lui pe tuber-
culul Gerdy.
10) Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii anterointerne a coapsei (fig.
208-4). Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i din afar-nuntru.
Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i distal pe
tuberozitatea intern a extremitii superioare a tibiei, prin intermediul
labei de gsc (la formarea creia particip mpreun cu tendoanele
distale ale dreptului intern i semitendinosului) (fig. 207). Cnd ia ca
punct fix inseria central, este flexor al gambei pe coaps i flexor;
abductor i rotator n afar al coapsei pe bazin, realiznd astfel poziia
de lucru a vechilor croitori, de unde i numele muchiului.
11) Cvadricepsul, un muchi larg, care ocup toat partea
anterioar a coapsei (fig. 208), este alctuit din patrii fascicule
musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial i
femuralul (crurarul).
Inseriile proximale ale acestor patru poriuni snt diferite.
Dreptul anterior se insera pe bazin prin dou tendoane: unul
direct pe spina iliac anteroini'erioar i unul reflectat pe sprnceana
coiloid. Celelalte trei poriuni se insera pe femur. Vastul lateral se
insera pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza extern a
liniei aspre. Vastul medial se insera pe buza intern a liniei
aspre. Femuralul, situat ntre cei doi vati, se insera pe partea
inferioar a liniei aspre i pe feele anterioar i extern ale corpului
femural.
Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i
formeaz tendonul cvadricipital, care nglobeaz rotula. iar n jos se
continu cu tendonul rotulian, care se insera distal pe tubero
zitatea anterioar a tibiei.
Cnd ia ca punct fix de inserie capetele centrale, cvadricepsul
este extensor' al gambei pe coaps, i accesoriu, prin dreptul anterior, Fig. 208 - Muchii
este flexor al coapsei pe bazin. anteriori ai coapsei:
Valoarea funcional a diferitelor pri componente ale cva- 1 dreptul anterior;
dricepsului a fost mult discutat. I.S. Smillie (1949) considera c vastul 2 vastul extern ,-
medial este cheia genunchiului" (the hey Io the knee") si c el singur ar 5 vas 111J intern;
realiza extensia activ a gambei pe coaps, pe ultimele ei grade de 4degsc; croitorul; 5 laba
tensorul
amplitudine. Bazndu-se pe aceast afirmaie, un mare numr de fanda lata.
terapeui i-au axat programele de recuperare pe exerciii ce
urmreau ntrirea acestui fascicul.
D.A. Brewerton (1955), G.S. Pocock (1963) i L.G. Halien i O. Lindahl (1967)
au artat ns c vastul medial nu are nici o aciune selectiv, ci nsumeaz numai fora
lui la fora celorlalte fascicule. F.J. Lieb i J. Perry (1968) au demonstrat c toate cele
patru fascicule (vastul lateral, femuralul, vastul medial i dreptul femural), chiar dac
acioneaz izolat, realizeaz extensia complet a genunchiului. Aceti ultimi autori remarc
361
ns faptul c vastul medial prezint practic dou poriuni: un vast medial lung, care aci-
oneaz concomitent cu celelalte fascicule lungi ale cvadricepsului i un vast medial obli'c,
care nu acioneaz ca extensor al genunchiului, ci ca diriguitor al direciei de deplasare
a rotulei.
Tot F. J. Lieb i J. Perry, ntr-un studiu electromiografic ulterior, n 1971, au artat
c dei aciunea vastului medial nu este selectiv, fora cu care acesta particip la extensia
genunchiului este aproximativ de dou ori mai mare dect a oricreia dintre celelalte trei
poriuni ale cvadricepsului. Ei au mai artat, de asemenea, c pe ultimele grade de ampli-
tudine fora cvadricepsului n totalitate scade i c din acest punct de vedere extensia
complet a genunchiului reprezint o postur ineficient n programele de recuperare.
ntr-adevr, dup cum s-a artat mai nainte, pe ultimele grade ale micrii, fora
de extensie revine ischiogambierilor.
1. Muchiul tensor al sinovialei genunchiului se gsate situat sub dreptul femural.
Se insera proximal pe treimea inferioar a feei anterioare a femurului i distal.p-8 fundul
de sac subcvadricipital al sinovialei genunchiului.
Tensorul sinovialei genunchiului are rolul de a trag n sus fundul de sac i a nu-1
lsa s fie prins ntre femur i rotul n micrile de extensie ale gambei pe coaps.
Statica
Biomecanica
Fig. 209In sprijinul uni-
podal, asupra capului fe- Articulaia coxofemural este o enartroz, are deci
mural acioneaz o for
egal cu de patru ori trei grade de libertate i permite efectuarea micri-
greutatea corpului. lor de flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie i
362
circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii acestuia pe diafiz, mi-
crile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie.
Goniometria normal. Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt
redate n tabelul XLIII.
Tabelul XLIII
363
364
i ligamentul iliofemural, micarea fiind limitat de muchii posteriori ai
coapsei.
Flexorii principali snt: dreptul anterior, psoasul iliac, tensorul fasciei
lata i croitorul. Pn la orizontala intervin i adductorii si dreptul intern,
365
iar de la orizontal n sus intervine fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare.
Muchii flexori snt n totalitate mai puternici dect muchii extensori.
' Flexia coapsei pe bazin este limitat de contactul dintre cele dou seg-
mente. i n special de comprimarea esuturilor moi ale plicii inghinale.
Fig. 212 Raporturile dintre axa anato-
mic (JB), planul frontal (D) i axa bio-
mecanica (C), n micrile de flexie i ex-
tensie a oldului.
Tabelul XLIV
In s e r i a
Denumirea
Froximal Distal
Drept anterior al cvadricep- Spina iliac anteroinferioar; Tendon cvadricipal, prin ro-
sului sprinceana cotiloid tul la tuberozitatea ante-
rioar a tibiei Micul
Psoas-iliac Corpi vertebrali i apofize trohanter
transverse lombare; fosa iliac
intern
Tensor fascia lata Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea extern a
extremitii superioare a ti-
biei (tuberculul Gerdy)
Croitor Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea intern a
tibiei (laba de gsc)
366
Tabelul XLV
Denumirea Inseria
Proximal Distal
Fesier mare Fosa iliac extern (1/3 pos- Creasta extern de trifurcaie
terioar) a liniei aspre
Tabelul XLVI
Tabel recapitulativ al abductorilor oldului
Inseria
Denumirea Proximal Distal
367
Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopre-
trohanterian (cnd coapsa este n extensie) i a ligamentului pubofemural
(cnd coapsa este n flexie).
Muchii abductori snt mai slabi si mai puini ca numr dect muchii
adductori. La efectuarea adduciei par-
ticip: psoas-iliacul, fesierul mic, dreptul
intern, pectineul, cei trei adductori.
semitendinosul i semimembra-nosul.
Amplitudinea adduciei este de 30 (fig.
213).
Amplitudinea abduciei i adduciei
coapselor poate fi mrit prin micrile
de compensare ale bazinului i ale
coloanei lombare, n micarea de sfoar
lateral" (pagat lateral), ab-ducia real
a coapsei pe bazin nu depete 70 de
fiecare parte, dar micarea devine
posibil datorit nclinrii bazinului
Fig. 213 Amplitudinea micrilor de nainte i unei lordoze accentuate, ceea
abducie i adducie ale coapsei. ce face ca abducia s se transforme n
micare de flexie.
Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd aces-
tea se ncrucieaz, de ligamentul pretrohanterian i ligamentul rotund.
Tabelul XLVII
Tabel recapitulativ al adductorilor oldului
Inseria
Denumirea
Proximal Distal
368
35, iar a rotaiei interne de 15, deci n total 50. Cnd coapsa este n flexie
i abducie, deci ligamentele snt relaxate, amplitudinea rotaiei totale (in-
terne i externe) atinge 100.
Rotatorii externi snt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare),
fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori, ptratul femural,
pectineul, dreptul intern i croitorul.
Tabelul XLVIII
Tabel recapitulativ al rotatorilor externi ai oldului
I n s e r t i
Denumirea
Proximal Distal
Fesier mijlociu (fasciculele pos- Fosa iliac extern (poriunea Marele trohanter (faa ex-
terioare) Fesier mare mijlocie) tern)
Fosa iliac extern (poriunea Creasta extern de trifurcaie
Gemen superior posterioar) a liniei aspre
Spina sciatic Marele trohanter (faa in-
Gemen inferior tern)
Tuberozitatea ischionului Marele trohanter (faa in-
Obturator extern tern)
Membrana obturatoare (faa Marele trohanter (faa in-
Obturator intern intern) tern)
Marele trohanter (faa in-
Ptrat femural Membrana obturatoare tern)
Marele trohanter (marginea
Pectineu Tuberozitatea ischiatic posterioar)
Creasta mijlocie de trifurcaie
Drept intern Spina pubisului a liniei aspre Laba de gsc
Croitor Laba de gsc
Unghiul pubisului
Spina iliac anterosuperioar
Tabelul XLIX
Tabel recapitulativ al rotatorilor interni ai oldului
I n s o r i
Denumirea
Proxima) Distal
Fesier mijlociu (fasciculele an Fosa iliac extern (poriunea Marele trohanter (faa ex-
terioare) mijlocie) tern)
Fesier mic Fosa iliac extern (poriunea Marele trohanter (marginea
anterioar) anterioar)
Semitendinos Tuberozitatea ischiatic Condilul tibial intern (laba
de gsc) Ambii condili
Semimembranos Tuberozitatea ischiatic tibiali
369
Rotaia intern este limitat de ligamentul ischiofemural i fasciculul
iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.
Micarea de circumducie rezult din trecerea coapsei prin toate
poziiile descrise anterior, n realizarea ei intervin toate grupele musculare
ale oldului. In timpul micrii de circumducie, capul femural se
nvrtete, in cavitatea cotiloid, epifiza distal a femurului descrie un
cerc, iar diafiza femurului un con.
Micarea de deprtare. Alctuirea articulaiei permite ca printr-o
traciune lateral puternic s se obin i un mic grad de deprtare
(Gray). Aceast micare este ns pasiv i nu are importan n static
i locomoie.
Tabelul
Caracteristicile morofuncionaJe ale muchilor oldului* L
(H. Schumacher, K. Neumann, I. Ladrick)
Lungimea Seciunea
Grupa Denumirea fibrelor fiziologic Greutatea
370
Studiul comparativ al greutilor uscate ale corpurilor musculare ne indic,
de asemenea, o preponderen cu aproximativ 15% a extensorilor fa de
flexori. n contrast cu datele care se obin prin studiul seciunilor transversale,
greutatea uscat a adductorilor depete cu mult pe aceea a abductorilor i
chiar valorile extensorilor.
Studiul comparativ al lungimilor fibrelor musculare ne arat c flexorii au
traseele cele mai lungi, urmai fiind de adductori.
Se poate deci conchide c flexorii snt muchi lungi si puternici; extensorii,
muchi scuri si puternici; adductorii, relativ lungi, dar foarte puternici; abduc-
torii, scuri si relativ puternici, iar rotatorii, scuri si relativ slabi.
Vom reveni asupra biomecanicii oldului la studiul poziiei ortostatice.
Semiologia
Examinarea clinic se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal pe o mas de
consultaie sau pe un pat dur. Coloana lombar se afl n repaus pe planul
mesei, membrele inferioare snt ntinse i apropiate. La omul normal, n aceast
poziie membrele inferioare snt simetrice i o linie dreapt corespunde pla-
nului mediosagital, care ncepe de la furculia sternal, trece prin apendicele
xifoid, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la
punctul de contact dintre cele dou maleole interne.
Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care
unesc proeminenele osoase simetrice ale celor dou
membre inferioare vor fi perpendiculare, iar ntre ele
vor fi paralele (fig. 214).
n multe din afeciunile oldului, aceast poziie nu
poate fi ns obinut, n aceste cazuri bolnavul se
aaz n aa fel ca tot restul corpului, cu excepia
membrului inferior bolnav, s corespund poziiei
ideale. Coloana lombar se lipete de planul mesei,
bazinul se orienteaz n aa fel nct linia dintre cele
dou spine iliace anterosu-perioare s cad
perpendicular pe planul mediosagital i s fie perfect
orizontal pe planul patului, iar membrul inferior
sntos se aaz paralel cu acest plan. n aceste
condiii, membrul inferior bolnav se va aeza n atitudinea vicioas real,
impus de afeciunea oldului.
Fig. 214 oldul normal.
a linia celor dou spine iliace antero-posterioare; b linia toi-trohanterian; c linia biro-tulian; d
linia bimaleolar.
Inspecia. Primul mijloc de investigaie, inspecia, poate s furnizeze elemente
deosebit de valoroase pentru punerea diagnosticului n toate cele trei mari
categorii de afeciuni: diformiti congenitale, diformiti dobndite sau
traumatisme.
Diformitile congenitale pot s aib aspecte
variate, de la monstruoasa focomelie, n care laba piciorului este anexat
direct la bazin, pn la aplazii de femur sau de os iliac, mai mult sau mai
puin marcate la extremitatea superioar. Anomaliile congenitale ale acestei
regiuni snt numeroase i printre ele intr i coxa vara congenital i luxaia
congenital de old.
24*
371
n general, toate apar la inspecie sub o form asemntoare: coapsa mai
scurt, cu plicaturi transversale circulare, incomplete sau complete, n flexie,
abducie i uoar rotaie extern. La aceasta se adaug aspectele modificate
ale celorlalte segmente, care snt, de regul, i ele sediul altor anomalii.
n luxaia congenital de sold, la copilul care nu a mers, snt descrise semne
prin care se poate pune n eviden nc de la inspecie scurtarea membrului
inferior, i anume: semnul Ombredanne, semnul Peter Bade i semnul Lance.
Semnul Ombredanne const n faptul c punnd o scndur deasupra genun-
chilor ndoii, aceasta se nclin de partea oldului luxat. Semnul Peter Bade
const n faptul c plicile tegumentare de pe faa anterointern a coapsei luxate
snt situate mai sus dect cele de pe coapsa sntoas, iar semnul Lance se
refer la direcia fantei vulvare, care este nclinat de partea oldului luxat.
Diformitile dobindite se prezint sub aspecte mai variate. Inspecia poate
s remarce urmtoarele simptome mai importante n cadrul acestor diformiti:
atitudini vicioase, scurtarea membrului inferior, alungirea membrului inferior,
atrofie muscular, contractur muscular, existena tumefaciilor anormale,
modificri ale tegumentului.
Atitudinile vicioase ale coapsei pe bazin snt de obicei combinate. Flexia
se ntlnete de regul, dar se nsoete fie de abducie i rotaie extern, fie
de adducie i rotaie intern. Atitudinile vicioase ale oldului atrag n mod
obligatoriu modificri compensatorii ale bazinului i coloanei vertebrale i
de aceea, dac bolnavul nu este aezat n poziia de examinare descris, ele
pot scpa inspeciei. Flexia coapsei atrage, de obicei, o proiecie nainte a
spinei iliace anterosuperioare i n fazele mai avansate o lordoz lombar,
care este cu atit mai accentuat, cu ct gradul de flexie este mai mare. Cnd
membrul inferior bolnav este ntins pe planul patul'ui, lordoz se accentueaz
i coloana lombar se arcuiete, dar pe msur ce coapsa se flecteaz, lordoz
dispare. Abducia determin o coborre a crestei iliace si a spinei iliace antero-
superioare de partea interesat i o scolioz lombar cu convexitatea de aceeai
parte, iar adducia determin o ridicare a crestei iliace i a spinei iliace antero-
superioare i o scolioz cu concavitatea de partea bolnav. Rotaiile, la rndul
lor, snt i ele compensate de rotaiile bazinului i coloanei vertebrale.
Atitudinea vicioas de flexie pur, cu coapsa la 90, se ntlnete foarte
rar i poate fi semnul unei psoite (semnul Motte).
Atitudinea vicioas de uoar flexie, abducie si rotaie extern se n-
tlnete n artritele acute de old, n prima faz a osteoartritei tuberculoase de
old, n oldul poliomielitic (fig. 215) i n coxa-valga a adolescenilor.
Atitudinea vicioas de flexie, abducie si rotaie intern se ntlnete n
faza a doua a osteoartritei tuberculoase de old (atitudinea inversat Kir-
misson) si n coxa-vara a adultului (fig. 216).
Scurtarea sau alungirea membrului inferior nsoete atitudinile vicioase
i pot fi reale sau aparente. Scurtri reale ntlnim n luxaiile oldului i n
distruciile ntinse ale extremitii superioare a femurului din artritele acute,
osteoartrita tuberculoas, diverse atrofii sau tumori etc.
Alungiri reale ale membrului inferior pot fi ntlnite n cazul infeciilor
latente ale regiunii, care au ca efect excitarea cartilajului de cretre*.
Scurtrile sau alungirile aparente se datoresc nsei atitudinilor vicioase.
Adducia, care se compenseaz dup cum am vzut printr-o ridicare a
crestei iliace de partea bolnav, se nsoete i de o scurtare aparent, iar ab~
372
ducia este compensat de o coborre a crestei iliace de partea bolnav
si se nsoete i de o alungire aparent.
Atrofia muscular, n special a regiunii fesiere, cu tergerea plicii fesiere
i a coapsei, nsoete de regul afeciunile oldului (osteoartrita
tuberculoas, osteocondrita, coxa vara, luxaia congenital de old la
copilul care a umblat,
373
Contractura muscular, n special a adductorilor, apare n artritele acute,
iar retraciile musculare, n special ale tensorului fasciei lata, n sechelele de
poliomielit.
Tumefacia regiunii poate fi rezultatul:
- infiltrrii esuturilor rnoi (osteOartrit tuberculoas, staz de decubit
etc.);
- unui abces rece (osteoartrit tuberculoas);
- unei higrome a burselor seroase (higroma bursei psoasului la
baza
triunghiului Scarpa, bursita trohanterian tuberculoas etc.);
- unui proces tumoral.
Aspectul tegumentului se modific i el n aceste cazuri, n inflamaiile
acute tegumentul este rou; deasupra abceselor reci i a higromelor neinfectate
apare destins i alb, iar n cazul proceselor tumorale capt o coloraie glbuie,
caracteristic, iar reeaua venoas apare bine evideniat.
Existena fistulelor ne va arta c este vorba de un proces inflamator sau
micotic.
Leziunile traumatice se manifest i ele prin simptome evidente de la simpla
inspecie.
Atitudinea vicioas a coapsei pe bazin constituie un prim simptom si se
nsoete de scurtarea sau alungirea membrului inferior. Caracteristic apar
atitudinile din luxaia coxofemurala traumatic, n luxaia posterioar nalt
(iliac) coapsa se afl n adducie i rotaie intern, iar membrul inferior este
scurtat (fig. 217). n luxaia obturatoare coapsa se afl n abducie, flexie i
rotaie extern, iar membrul inferior pare alungit, n luxaia pubian coapsa
se afl n extensie, abducie i rotaie extern, iar n luxaia ischiatic coapsa
apare n flexie, adducie i rotaie intern.
374
n faa unei coapse n flexie este vorba de o luxaie obturatoare sau ischiatic.
Dac exist i o rotaie intern, aplicm cei 3 I (Intern, /liac sau /schiatic), deci
nu poate fi vorba dect de o luxaie ischiatic. Daca exist o rotaie extern, cei 3 I
nu mai pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie obturatoare.
n faa unei coapse n extensie F O I S nu se mai aplic, deci va fi vorba de
luxaie iliac sau pubian. Dac exist o rotaie intern aplicm cei 3 I, deci nu
poate fi vorba dect de o luxaie iliac. Dac exist o rotaie extern cei 3 I nu mai
pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie pubian.
375
cu retracia muscular a adductorilor, care se ntlnete n luxaia congenital
de old.
Hipotonia muscular este mai frecvent ntlnit i face parte, obligatoriu,
din simptomele cunoscute ale leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau
paralitice ale soldului. Uneori, hipotonia anumitor muchi are valoare de
semn. Astfel, n fractura de col femural, hipotonia tensorului fasciei lata capt
numele de semnul Aliss, iar relaxarea musculaturii extensoare a coapsei, de
semnul Langoria.
Raporturile i formele reperelor osoase. Deosebit de importante snt, din
acest punct de vedere, semnele de ascensiune a marelui trohanter; linia
Nelaton-Roser, linia Schoemacher, triunghiul Ogston-Bryant, linia Peter i
semnul Schwartz.
d
Fig 219 Semnele de ascensiune a marelui trohanter.
a linia Ne"laton-Roser; 6 linia Schoemacher; c triunghiul
Ogston-Bryant; d linia Mathieu-Peter.
376
Linia spinotrohanterian Schoemachcr unete vrful marelui trohanter cu spina iliac
anterosuperioar, prelungindu-se pe abdomen pn la ombilic sau puin mai sus, foarte
aproape de el (fig. 219 b). Dac marele trohanter este Deplasat n sus, linia va trece sub
ombilic, distana dintre linie i reper reprezentnd scurtarea.
Triunghiul iliofemural Ogston-Bryant este format de orizontala trecut prin vrful
marelui trohanter, verticala din spina iliac anterosuperioar i dreapta care unete aceste
puncte, bolnavul fiind n decubit dorsal (fig. 219 c), n mod normal este un triunghi isoscel;
dac marele trohanter este ascensionat, triunghiul se deformeaz i laturile lui nu mai
snt egale.
Linia bitrohanterian (simfizar superioar) Mathieu Peter unete vrfurile marilor
trohantere, trece pe marginea superioar a simfizei pubiene i este paralel cu linia care
unete spinele iliace anterosuperioare (fig. 214). Aceste linii nu vor mai fi paralele dac
unul din trohantere este deplasat n sus sau n jos.
Semnul Schwartz const n palparea distanei iliotrohanteriene. Bolnavul fiind n
decubit dorsal, se aaz simultan cele dou police pe spinele iliace anterosuperioare i cu
indicele se caut vrfurile marilor trohantere, comparativ.
Semnele de ascensiune ale marelui trohanter snt pozitive n luxaiile sau subluxaiile
de old, indiferent de etiopatogenia lor, n fractura sau ~pseudartroza de col femural i n
coxa-vara,
Un alt reper osos care trebuie palpat n continuare, pentru a i se determina poziia,
este capul femurului. Acesta se palpeaz la baza triunghiului Scarpa. al crui plan dur l
formeaz, centrul lui fiind situat aproximativ la l cm extern fa de artera femural.
Cnd marele trohanter este ascensioaat, dar capul rmne pe loc, avem de-a face, probabil,
cu o coxa-vara, iar cnd marele trohanter este ascensionat i capul femural nu se mai
palpeaz la baza triunghiului Scarpa, avem de-a face cu o luxaie coxofemural. n aceste
cazuri, folosindu-ne de uoare micri de rotaie, se va cuta s se palpeze capul femural
n fosa iliac extern, sub musculatura fesier, pe care o ridic pe clu, n fracturile
de col femural, la baza triunghiului Scarpa, apare o mas dur, datorit bontului colic
care se dirijeaz anterior, ridicnd capsula. Acest semn palpator este cunoscut sub numele
de seninul Laugier.
n fracturile bazicervicale cu eclatarea trohanterului, la palpare acesta ne apare lrgit;
semnul Guerin Kerguistel.
377
n cazurile n care articulaia prezint o hemartroz sau o hidartroz
masiv, artera femural bate mai puternic de partea bolnav, fiind
proiectat nainte de capsula destins (seninul Langenbeck).
Temperatura cutanat crete n osteoartritele oldului i n fracturile
extremitii superioare de femur i scade n sechelele de poliomielit.
Creterea
temperaturii locale n regiunea tro-
hanterian indic fie o trohanterit
tuberculoas, fie o bursit infectat.
Fluctuenla o ntlnim n abcesele
reci din osteoartrita tuberculoas de
old i n trohanterit tuberculoas.
Aceste abcese trebuie bine deosebite de
abcesele n bisac, cu punct de plecare
vertebral (fig. 220).
Semne la distant. Tot prin palpare
se controleaz existena altor semne
care nsoesc la distan afeciunile
oldului.
Adenopatia iliac intern se pune
a n eviden, bolnavul fiind n decubit
Fig. 220 Locurile de apariie clinic dorsal, cu coapsele flectate. Pentru
a abceselor reci n osteoartrita a se relaxa musculatura abdominal,
tuberculoas bolnavul trebuie s stea cu gura des-
coxol'emural. o vedere chis i s respire linitit. Cu degetele
din fa; b vedere din profil.
minii drepte ntinse se deprim peretele abdominal deasupra arcadei
crurale i se palpeaz fosa iliac intern; mna sting apas asupra
minii drepte (fig. 221). Ganglionii iliaci apar mrii n osteoartrita
tuberculoas de old, cu o vechime de peste ase luni.
378
Durerile provocate i hidartroza genunchiului se ntlnesc n afeciunile
soldului (osteoartrita tuberculoas de old, fracturi de col femural, coxartroza
etc.)., care debuteaz frecvent printr-o suferin la genunchi. S-a ncercat ex-
plicarea n mai multe feluri a acestui rsunet la distan a afeciunilor oldului.
Pentru Gangolphe, aceste semne la distan ar reprezenta o localizare
reflex, deoarece s-a observat i o hiperestezie a genunchiului; Cruveilhier
i Dusec consider c se datoresc nevritei cruralului (femuralului); Richet
crede c este vorba de o medulit, iar Gilbert, de manifestri nevralgice de
origine periostal. n osteoartritele tuberculoase de old ar putea fi vorba de
leziuni tuberculoase discrete i la nivelul genunchiului. Dar oricare ar fi expli-
caia, aceste semne la distana nu trebuie neglijate, ci trebuie bine interpre-
tate pentru a nu se comite erori de diagnostic.
n sfrit, tot ca o metod palpatorie de mare importan nu trebuie omis
nici tueul rectal, obligatoriu n examenul clinic al oldului. Tueul rectal per-
mite cercetarea fundului cotilului, care devine dureros n osteoartrita tubercu-
loas i n fracturile de cavitate cotiloid. n aceste fracturi pot fi palpate uneori
chiar fragmentele deplasate.
Msurtori. Dup ce prin inspecie i palpare au fost culese semnele enu-
merate anterior, se trece la efectuarea msurtorilor membrului inferior. Acestea
nu snt totdeauna uor de efectuat din cauza atitudinilor vicioase ale coapsei; de
aceea, metrul trebuie nlocuit cu aparate speciale, cum ar fi aparatul lui
Pierre Delbet, alctuit dintr-o tij metalic gradat, pe care alunec dou
lame metalice subiri, dispuse perpendicular. La omul normal, lama transversal
superioar se aplica pe cele dou spine iliace anterosuperioare, iar tija vertical
trece printre haluce, lama perpendicular inferioar ajungnd la nivelul
maleolelor, n aceleai puncte. Cea mai mic diferen de nivel se citete pe
gradaie. Dac spina iliac este cobort, tija longitudinal deviaz de partea
opus.
Se msoar cu aparate sau cu metrul simplu urmtoarele distane com-
parativ :
distana spinomaleolar, de la spina iliac anterosuperioar la vrfiil
maleolei externe sau interne;
distana spinotrohanterian, de la spina iliac anterosuperioar la
vrful marelui trohanter;
lungimea femurului, de la virfui marelui trohanter la interlinia articula
iei externe a genunchiului (pentru a se repera mai bine interlinia anteroex-
tern, genunchiul se flecteaz la 5060);
lungimea real a membrului inferior, de la vrful marelui trohanter
la vrful maleolei externe.
n acest fel ne putem da seama dac scurtarea sau alungirea membrului
inferior este legat de o afeciune a articulaiei oldului sau a restului membrului
inferior.
Se mai msoar, de asemenea, circumferina coapselor comparativ, pentru
nregistrarea obiectiv a eventualei atrofii a musculaturii de partea bolnav.
La copiii mici, care nu au umblat, aceste msurtori nu snt totdeauna
posibile, i n acest caz apelm, mai ales cnd bnuim existena unei luxaii
congenitale de old, la semnul scindurii (semnul Ombredanne) care a fost
descris la inspecie, sau la semnul Savariaud: la trecerea bolnavului din
decubit dorsal n poziie eznd, diferena de lungime dintre membrele infe-
rioare se mrete.
379
Membrul inferior de partea opus oldului bolnav poate fi gsit mai
lung n osteoartrita tuberculoas de old n faza de debut (prin iritarea
cartilajului de cretere) i n coxa-valga. Poate fi gsit mai scurt n osteoartrita
tuberculoas de old, n fazele avansate, cnd capul femural este distrus; n
coxa-vara, luxaia congenital de old, fractura i pseudoartroza de col
femural.
Modificrile de mobilitate. Urmtoarea etap de investigaie clinic o
constituie evaluarea gradului de mobilitate a articulaiei coxofemurale. Bol-
navul este aezat in decubit dorsal; cu o mn se fixeaz bazinul fie pe spina
iliac, fie pe simfiza pubian, iar cu cealalt se fac micri lente de flexie, ab-
ducie, adducie, rotaie intern i extern, pn cnd simim c este
antrenat n micare i bazinul. Pentru fiecare direcie de micare se pleac
totdeauna de la poziia iniial. Se ntoarce apoi bolnavul n decubit ventral i
se imobilizeaz bazinul cu o mn plasat deasupra sacrului, pentru a se
controla amplitudinea de extensie.
n timpul micrilor pot fi nregistrate, n afara amplitudinilor i senzai-
ilor dureroase provocate, cracmente, senzaii de resort, blocaje (n coxartroz
acestea au fost descrise de Duvernay) sau chiar luxaii de cap femural, ca
n oldul balant poliomielitic.
Dac dup un traumatism, la rotaia membrului inferior, marele trohan-
ter nu se mai deplaseaz pe un arc nainte i napoi, ci vrful lui se roteaz pe
loc, ne aflm n faa unei fracturi intracapsulare de col femural i avem de-a
face cu semnul Desault.
Cu ajutorul acestor manevre putem constata existena eventualelor limi-
tri de micri sau, dimpotriv, a unor amplitudini exagerate de micare.
Mobilitatea pasiv. Limitarea anumitor micri pasive este caracteristic
anumitor afeciuni. Extensia se limiteaz n osteocondrit, coxa-vara bilate-
ral fixat n flexie, osteoartrita tuberculoas de old n prima faz sau
n coxartroz (semnul Leri i Longjumeau). n aceste cazuri, bolnavul
fiind n decubit ventral nu extinde oldul, dar intr n lordoz
accentuat.
Adducia se limiteaz n osteoartrita tuberculoas de old n a doua faz
de evoluie (semnul Verneuil), precum i n coxartroze (semnul Leri). Pentru
punerea n eviden a acestor semne, bolnavul se aaz n decubit dorsal,
cu genunchii flectai la maximum.
Abducia se limiteaz n coxa-vara i n luxaia congenital de old (sem-
nul Zaepin) la copilul care nu a umblat nc. La copilul care a umblat,
limitrii abduciei i se adaug i o limitare a extensiei i rotaiei externe.
Flexia se limiteaz n artritele acute sau subacute. Cnd flexia coapsei
cu genunchiul extins este posibil, dei adducia este limitat, trebuie
s ne gndim la o coxartroz (semnul Francois Frangon i Merklen s'au
semnul invers nedureros Lassegue. n acest caz ns, dac unei flexiuni
exagerate cu genunchiul flectat i se adaug o micare de adducie, ncercnd
s se duc genunchiul spre regiunea pectoral opus, se pune n eviden
semnul Graber-Duvernay, care const n limitarea micrii genupectorale
ncruciate i se datorete traciunii dureroase asupra ligamentului rotund,
cunoscut fiind c n coxartroz apar leziuni ale fovei capitis. Conservarea rela-
tiv a flexiei constituie, pentru Duvernay, un semn de mare valoare n
coxartroze, flexia fiind ultimum movens al acestei afeciuni.
Rotaia intern se limiteaz n osteoartrita tuberculoas n faza a
doua i n coxa-vara. Att rotaia intern, cit i cea extern snt limitate n
coxartroz. Dac bolnavului n decubit dorsal; cu membrul inferior extins, i
se fac
380
micri de rotaie ale piciorului nuntru sau n afar, pivotndu-1 pe clci,
care rmne fix n planul patului, se constat comparativ cu cel sntos
c ele snt mai reduse (semnul rulmentului, descris de Joyaux.) Acelai semn
se observ i aeznd bolnavul n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe
coaps i imprimndu-se gambei micri transversale n arc de cerc (ca la de-
terminarea goniometriei), crid rularea este ngreuiat, limitat, dureroas i
chiar gripat" (semnul rulmentului cu bile Forestier).
Anumite micri pasive pot cpta n unele afeciuni amplitudini exage-
rate. Astfel, n luxaia congenital de old, la copilul care a umblat, se pot
pune n eviden aa-numitele semne de relaxare capsular: semnul Marx-
Ortolani, semnul Coleman, semnul Damany-Sneiderov, semnul Dupuytren,
semnul Rdulescu, semnul Gourdon i semnul Nove-Josserand.
Semnul DamanySneiderov const n senzaia de sritiir caracteristic, nsoit
uneori de zgomot n timpul manevrei de reducere, iar semnul Coleman const n reluxarea
capului prin adducia coapsei. Foarte asemntor este semnul alunecrii, M ar xO r tolni,
care const n alunecarea capului n cavitatea cotiolid, n timpul milcrii de abducie
i alunecarea napoi, afar din cavitate, n timpul micrii de adducie.
Semnul Dupuytren se pune n eviden, n special la copiii foarte mici, prin traciuni
i relaxri n axul longitudinal al coapsei. Dac la aceste traciuni i relaxri se adaug i
micri de rotaie nuntru i n afar, relaxarea capsular e pune i mai bine n evi-
den (semnul Rdulescu). Pentru aceasta, se apuc piciorul copilului cu palma pe fata
dorsal, cuprinzndu-se glezna ntre index i medius.
Semnul GourdonLance indic laxitatea capsular n sens transversal i se pune n
eviden prin micri exagerate de abducie i adducie a coapsei, bolnavul fiind n decubit
dorsal,' cu coapsa la 90 flexie pe bazin i gamba la 90 pe coaps.
Semnul Nove Josserand const n posibilitatea de a duce coapsa pe plic iinghinal
opus; poate fi pozitiv i n coxa-valga.
381
trage de membrul inferior, scurtarea se reduce, dar odat traciunea ncetat,
ea revine (seninul saltului Delbet). n pseudartrozele strnse de col femural,
dac bolnavul se culc n decubit dorsal pe marginea patului, cu membrul
inferior flectat din old si genunchi i dac cu o mn se execut micri de
traciune i mpingere, iar cu cealalt se imobilizeaz bazinul i se controleaz
poziia.marelui trohanter, se obine, de asemenea, o pistonare a acestuia din
urm (semnul pistonului Dujarier, semnul sertarului Delbet).
Mobilitatea activ. Dup stabilirea gradului, condiiilor si caracteristi-
cilor micrilor pasive, se trece la examenul mobilitii active, n unele afec-
iuni, datorit durerilor provocate de anumite micri active, bolnavul re-
curge la micri neobinuite pentru ndeplinirea actelor uzuale. Astfel, bolna-
vii cu coxartroz se ncal pe la spate, prin flectarea genunchiului, ceea ce
capt denumirea de semnul pantofului Duvernay.
La bolnavii prezentnd afeciunea denumit old n resort sau boala Peerin-
Perroton, n timpul unei anumite micri active de obicei de uoar flexie,
rotaie intern i adducie se simte i se aude chiar un zgomot de alunecare
a unui fascicul muscular peste marele trohanter. Aceast alunecare caracteris-
tic nu poate fi produs prin micri pasive, ci numai printr-o anumit mi-
care activ. Diagnosticul diferenial al oldului n resort trebuie fcut cu o afec-
iune deosebit de rar, i anume cu luxaia recurenta (uneori voluntar) a
oldului (H.E.S. Heikkinen i M. Sulamaa, 1971; P. J. Haddad i D. Drez,
1974).
Tot n cadrul mobilitii active se va determina, n cazul sechelelor de
poliomielit, i capacitatea funcional muscular a grupurilor musculare
mai importante ale oldului, dup scara 05.
Pentru fesierul mare, bolnavului, fiind n decubit ventral, cu membrele inferioare atr-
nnd la marginea mesei, i se cere s contracte muchiul, n timp ce examinatorul palpeaz
corpul muscular (fig. 222). Dac nu se simte nici o contracie, valoarea funcional este O; dac
se simte o contracie = l; dac ncepe s fac extensia coapsei = 2; dac reuete s nving
gravitaia = 3; plus o rezisten uoar exercitat pe gamb = 4; iar dac reuete s-i
menin hiperextensia sub o apsare aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului =
= 4'sau 5 (fig. 223). De remarcat faptul c fesierul mare este studiat numai n calitatea
lui de menintor al poziiei de hiperextensie i nu ca un extensor al oldului.
382
Pentru fesierul mijlociu, bolnavul este aezat n decubit dorsal cu genunchii
ndoii i rotulele la zenit (fig. 224), n timp ce examinatorul palpeaz corpul
muscular. Dac la cererea de a-i duce coapsele n abducie nu se simt contraciile
musculare, se noteaz cu O; dac se simt contraciile, dar nu se execut nici o
micare = l; dac coapsele cad lateral pe planul patului 2. Se ndeprteaz
picioarele i se apropie geminchii, cerndu-se
383
se noteaz cu 2. Se culc bolnavul n decubit lateral de partea fesierului mic care se
cerceteaz i este pus s execute aceeai micare; dac reuete, se noteaz cu 3;
dac nvinge o rezisten mic, cu 4, iar dac nvinge o rezisten mare, cu 5.
Pentru adductori se aaz bolnavul n aceeai poziie ca pentru fesierul mijlociu,
cu genunchii ndoii i uor deprtai (fig. 227), cerndu-i-se s-i apropie genunchii,
n timp ce examinatorul palpeaz muchii. Dac nu se simte nici o contracie, se
noteaz cu 0;
384
Fig. 229 Adductorii.
nying gravitaia, plus o rezisten uoar
25 Aparatul locomotor
385
Odat determinat i mobilitatea activ a soldului, se trece, atunci cnd
acest lucru este posibil, la examinarea bolnavului n genunchi, n poziie se-
znd, n picioare i n mers. Vom insista asupra examenului n primele dou
386
Cotaia cifric a funciei soldului. Rezultatele examenului clinic al
oldului pot fi obiectivizate cu ajutorul unor cotaii cifrice, care ncearc
s nglobeze trei dintre parametrii eseniali legai de satisfacerea
necesitilor uzuale ale bolnavilor. Aceti trei parametri snt: 1) existena
i intensitatea durerilor acuzate de bolnav (D); 2) mobilitatea global a
oldului determinat gtmio-metric i rezultat din totalizarea datelor
obinute prin nsumarea amplitudinilor de flexie-extensie, abducie-
adducie i rotaie intern i extern (Mo) si 3) caracteristicile
posibilitilor de mers ale bolnavului (Me).
Am reinut dintre numeroasele cotaii cifrice pe aceea propus de R.
Merle d'Aubigne i R. Jude, pe care o redm n tabelul LI.
Tabelul LI
25*
387
Bibliografie
BACIU GL., BROTEANU G., SGARBUR I. - La luxation coxo-femorale bilaterale
traumatiquej Acta orthop. belg., 1963, 29, 3, 564 569. BACIU CL., TEMELIE
AL., ROVENA N., FILIPESCU GH. - Osteoliz esenial
masiv de bazin, Viaa med., 1968, 15, 20, l 421 1 426. BAGIU CL., TUDOR
AL., OLARU L, RUSSU A. L'allongement du femur comme
moyen de traiter Ies differences de longueur des membres inferieurs, Acta orihop.
belg., 1972, 38, 3, 343 355. BACIU CL., SGARBUR I. Traumatic bilateral
coxo-femural dislocation, Med. Dig.
(U.S.A.), 1965, 11, 9, 109.
BAGNI G. L'anca al scatto, Clin. ortop., 1961, 13, 6, 670-680. BARLOW T.G.
Early diagnosis and treatement of congenital dislocation of the hip,
J. Bone Jt Surg., 1962, 44 B, 2 292 301. BROOKS W. Muscle action and the
shape of femur, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 4,
398-410.
BUCHET C. Contribution l'etude mecanique de la hanche, Ed. Maloine,-Paris, 1965.
BASMAJIAN J.V. - Electromyography of the ilio-psoas, Anat. Rec., 1958,132,127-132.
BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur humain, Acta orthop.
betg., 1968, 34, 5, 665-844.
BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed. G. Doin, Paris, 1946.
CLIN GH. Tuberculoza coxofemural (din Tuberculoza osteo-articular), Ed. Medi-
cal, Bucureti, 1956, p. 489 570. CHUNG S.M.K. The arterial suply of the
developing proximal end of the human
femur, J. Bone Jt Surg., 1976, 58-A, l, 961 970. CLIMESCU V. Tratamentul
chirurgical al osteitelor tuberculoase juxtaarticulare,
Chirurgia (Buc.), iunie, 1927. CROCK H.V. A revision of the anatomy of the
arteries supplyng the upper end of the
human femur, /. Anat. (Lond.), 1965, 99, 77 88.
DENHAM R.A. - Hip mechanics, J. Bone Jt Surg., 1959, 41-B, 3, 550-557. FERRAND
J. CHITOUR S. i colab. Apercus biomecaniques et cinetiques sur Ies frac-
tures sous-trohanteriennes, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 7, 625640. FOUCHET J.
A propos des mouvements de l'articulation coxofemurale, Sem. Hop.
Paris, 1953, 50-51, 2 519. HADDAD P.J., PREZ D. Voluntary recurrent
anterior dislocation of the hip, /. Bone
Jt Surg., 1974, 56-A, 2, 419-422. HARRIS L.E., LIPSCOMB P.R., HOGSTON
J.R. - Early diagnosis of congenital dys-
plasia and dislocation of the hip. Value of an abduction test, J. Amer. med. Ass.,
1960, 173, 229-233. HEIKKINEN E.S., SULAMAA M. Recurrent dislocation of
the hip, Acta orthop. scand.,
1971, 42, l, 58-62. INMAN V.T. Funcional Aspects of the abductor muscle of
the hip, J. Bone Jt Surg.,
1947, 29, 607 619. JOSEPH J., WILLIAMS P.L. Electromyography of
certain hip muscles, /. anat.
(Lond.), 1957, 91, 286-294. KAPLANE.B. The ilio-tibial tract. His clinical and
morphological significance, ./. Bone
Jt Surg., 1958, 40-A, 4, 817-832. KEAGY R.D., BRUMLIK J., BERGAN J.J.
Direct electromyography of the psoas
major-muscle in mn, J. Bone Jt Surg., 1966, 49-A, 7, l 377 1 382. LAGRANGE
J., DUNOYER J. La vascularisatlon de Ia tete femurale de l'enfant,
Rev. Chir. orthop., 1962, 48, 123-137. LAURITZEN J. The arterial supply to the
femoral head in children, Acta orthop. scand.,
1974, 45, 724-736.
388
LE DAMANY P. La luxation congenitale de la hanche, Ed. Flammarion, Paris, 1963.
MERLE D'AUBIGNE M. Cotaion chifree de la fonction de la hanche, Rev. Chir. orthop.,
1970, 56, 5, 481-486.
MG CARROL R.H. Diagnosis and treatment of congenital subluxation and dislocation of
the hip in infancy, J. Bone Jt Surg., 1965, 47-A, 3, 512 618.
NICULESCU GH. Bazele anatomiei biomecanice ale osteotomiei de corecie n trata-
mentul chirurgical al coxartrozei, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1973, 76, 5, 555 562.
OGDEN J.A. Changing patterns of proximal femoral vascularity, J. Bone Jt Surg.,
1974, 56-A, 941 950.
OMBREDANNE L. La hanche pendant la station et pendant la marche (din Trite
de chirurgie orthopedique, tome IV, Hanche, Ed. Masson, Paris, 1937, p. 3 007 -
3025).
ORTOLANI M. La lussazione congenita dell'anca. Nuovi criteria diagnostici e prof illat-
tico-correctivi, Cappelli, Bologna, 1948.
PERKINS G. Signs by which to diagnose congenital dislocation of the hip, Lancet, 1928, l,
648650.
POULIQUEN J.G. i colab. Hip pain in children, Docutn. Geigy. Folia Rheum., Basle,
1977.
PRODESGU V., BACIU CL. - Examenul clinic al oldului, Viaa med., 1962, ,9, 17,
995 1 001.
RABISGHONG P., AVRIL J. Approche biomecanique du probleme des osteotomies
femurales, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 3, 233 250.
ROMPE G. Kriterien der traumatischen Verursachung der schnappenden Hiifte, Z. Ort-
hop., 1971, 108, 4, 594-598.
ROSEN S. (von) Diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip in the new-
born, /. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 84-291.
SGARBUR I. Osteotomiile varizante i valgizante ale extremitii proximale a femu-
rului, Tez doctorat n tiine medicale, Bucureti, 1968.
TRUETA J. The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth, /.
Bone Jt Surg., 1957, 39-B, 358 394.
VVATERS R.L., PERRY J., MG DANIELS J.M., HOUSE K. - The action - force of
hamstrings during the extension of the hip, J. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, l 592.
ZWEYMULLER K., FIRBAS W. - Das Hiiftgelenk der Strausse als biologisches Modell
fiir orthopdische Probleme, Z. Orthop., 1970, 107, l, 1620.
Coapsa
Reprezint segmentul superior rigid al membrului inferior, care
leaga oldul de genunchi i acioneaz static i dinamic ca o prghie.
Scheletul
Scheletul coapsei este alctuit dintr-un os unic, femurul, cel mai volu-
minos Os al corpului, ceea ce indic de la nceput valoarea forelor care acio-
neaz asupra lui.
Structura exterioar a extremitii superioare i cea a diafizei femurului
au fost descrise la scheletul oldului, iar cea a extremitii lui inferioare va fi
descris la scheletul genunchiului.
389
Apariia curburilor femurului a fost explicat de Steindler prin aplicarea
teoriei coloanelor", enunat de Euler. Curbura cu concavitatea intern
situat n plan frontal, la cele dou treimi superioare, a aprut datorit faptului
c femurul se comport ca o coloan ncrcat excentric, coloan care este
mobil n partea ei superioar i fixat n partea inferioar (fig. 234 a), iar
curbura cu concavitatea posterioar situat n plan sagital i care cuprinde
ntreaga lungime a osului a aprut datorit faptului c femurul se comport
ca o coloan ncrcat central i mobil att n partea ei superioar, ct i
n partea inferioar (fig. 234 b).
Studiind structura interioar a diafizei femurale, P. Blaimont (1968)
a demonstrat corelaia care exist ntre variaiile ei morfologice i solicitrile
funcionale la care este supus. Se tie astfel c treimea superioar este supus
n special forelor de flexie, torsiune i forfecare (Kunt-Scher, 1954), treimea
medie forelor de rsucire (Evans, 1957), iar treimea inferioar n special
forelor de compresiune.
n treimea superioar (fig. 235 a) zonele supuse solicitrilor maxime
de traciune i compresiune snt evident mai ngroate dect zonele neu-
tre. Pe seciune transversal segmentul apare ovalar i axa mare a lui se
confund cu braul de prghie al forelor de nconvoiere (MG). Acest bra
este lung, ajungnd la 43 mm. Axul neutru (N) trece n apropierea cen-
trului de greutate al seciunii (G).
390
tul flexor este mic (MG = 22 mm), axa neutr se apropie de corticala anteri-
3ar.
Raportul dintre variaiile suprafeelor corticale ale diferitelor seciuni
;i solicitrile funcionale apare deci evident. Pe baza acestor studii se poate
leduce c maximum de solicitri se exercit asupra zonei aflat ntre 20 mm
Statica
-.
n poziia static femurul preia greu-
a. corpului i o transmite gambei,
l lui anatomic, dup cum am vzut
\. 202 nu corespunde axului biomeca-
Axul biomecanic, descris de Koch
din 1917, unete centrul capului
ral cu centrul genunchiului ,
for- ^StoS Vta MkSStffi
a cu axul lung al dializei femurale (P. Blaimont).
nghi deschis n sus, a crui valoare
za de la 69, n raport cu lungimea colului femural i lungimea ,ei
femurale (Fick, 1911; Bragard, 1932, Steindler, 1955).
391
Dinamica
Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, coapsa
funcioneaz ca o prghie de gradul III, punctul de sprijin este reprezentat
de axele articulaiei coxofemurale, punctul de aplicare al forelor musculare
se afl la mijlocul femurului, iar re-
zistena este reprezentat de greutatea
membrului inferior (fig. 237 a). Cnd
membrul inferior acioneaz ca un lan
cinematic nchis, coapsa funcioneaz ca
o prghie de gradul I, punctul de sprijin
se deplaseaz la nivelul axului
transversal al genunchiului, punctul de
aplicare al forelor musculare este pe
gamb, iar rezi-stena este
reprezentat de greutatea corpului pe
care o susine (fig. 237 b).
Semiologie
a b Semiologia coapsei este naai puin
complex dect a celorlalte segmente.
Fig. 237 Coapsa ca prghie. a
membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic Inspecia va remarca diformitile
deschis; b membrul inferior acioneaz ca un caracteristice ale numeroaselor afeciuni,
lan cinematic nchis; l psoas; 2 fesier
mare; 3 cyadriceps; 4 ischio-gambieri. fie ele congenitale sau dobndite.
Malformaiile congenitale caracteristice
segmentului coapsei snt reprezentate de
aplaziile de femur, de la simpla scurtare i pn la aplazia pseudo-total (n
care nu mai rmne dect un rudiment de extremitate inferioar condilian),
orice situaie intermediar fiind posibil. Urmrind 40 de cazuri de asemenea
malformaii, D. Vlachos si H. Carlioz (1973) au ajuns la concluzia c n
comparaie cu femurul sntos, lungimea relativ a femurului mal-format
rmne o cifr constant de la natere i pn la sfrsitul creterii, dezvoltarea
femurului malformat rmnnd nscris pe o linie dreapt. Malformaiile se
nsoesc de diformiti i ale celorlalte segmente ale membrului inferior
(/genu-flexum, derotaii i aplazii de gamb, hipotrofii ale piciorului etc.). In
cazurile de aplazie pseudototal, articulaia genunchiului ajunge s fie
plasat sub plic inghinal.
n afeciunile posttraumatice, ca fracturi, pseudartroze sau cluuri
vicioase, coapsa este de obicei ncurbat cu concavitatea dirijat posteroin-
tern (fig. 238).
n distrofiile osoase generalizate, ncurbrile femurului se fac n mai multe
planuri, dar n general se ajunge la o diformitate tot de tip crus-varus.
Modificrile locale ale volumului n diferite zone ale coapsei indic existena
formaiunilor pseudotumorale sau tumorale. In general, acestea apar n
treimea inferioar a femurului. Dintre pseudotumori trebuie reinute, n
primul rnd, exostozele din cadrul bolii osteogenetice. In cazul tumorilor malig-
ne, aspectul tegumentului i al reelei venoase subcutanate este caracteristic.
392
Palparea. Se va controla, n primul rnd, tonicitatea grupelor musculare ale
coapsei. Hipotonia se constat n majoritatea afeciunilor soldului sau
genunchiului, fiind caracteristic paraliziilor poliomielitice, sau leziunilor
traumatice nervoase (sciatic, crural etc.). Hipertonia se constat n infirmi-
tile motorii cerebrale (I.M.C.).
Dac la un copil adus la con-
sultaie pentru limitarea nedureroas a
micrii de flexie a genunchiului se simte
la palparea maselor musculare ale
cvadricepsului o formaiune alungit,
dur, de forma unui cordon i de
consisten fibroas, se impune dia-
gnosticul de fibroz de cvadriceps. n aceste
cazuri se mai poate observa o ascensiune a
rotulei de partea bolnav (uneori chiar o
luxaie habitual de rotul), un genu-
valgum sau o retracie circular a
tegumentului coapsei. Fi-brozarea
progresiv a cvadricepsului, respectiv a
vastului intermediar i a dreptului
femural, ar aprea ca urmare a injeciilor
intramusculare greit fcute, la vrsta
copilriei (D. R. Gunn, 1964; G. C.
Lloyd Roberts i T. G. Thomas, 1964;
D. Vereanu i colab., 1974; N. Robnescu, 1976).
Eventualele formaiuni pseudotumorale sau tumorale vor fi, de asemenea,
palpate, consemndu-se caracteristicile lor.
Mobilitatea anormal indic existena unui focar de fractur sau de
pseudartroz a femurului. Datorit maselor musculare voluminoase este greu
de evideniat uneori mobilitatea anormal a focarelor de pseudartroz
strns. n aceste cazuri, bolnavul fiind n decubit dorsal, se prinde gamba
sau glezna acestuia n axila dreapt a examinatorului, care cu mna sting
fixeaz baza coapsei pe planul patului, iar cu cea dreapt, ncercuind genun-
chiul, l mpinge uor n afar i nuntru.
Bibliografie
BEAVAN W.H. TH., MILLER E.A. Femural agenesies, /. Bone Jt Surg., 1967, 49-A,
7, l 3761 388. BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur
humain, Acta Orthop.
belg., 1968, 34, 5, 665-844.
BRAGARD K. - Das Genu Valgum, Z. orthop. Chir., 1932, 57, 1-254.
CALANDRIELLO B., BELTRAMI P. Ginocchio rigidodel bambino da retrazione dai
quadricipite, Chir. Organi Mov., 1968, 56, 6, 424439. DENISCHI A.
Scurtarea congenital a femurului (din Malformaiile congenitale ale
aparatului locomotor), Ed. Medical, Bucureti, 1968, p. 147153. EVANS G.
Stress and strin in bones, Charles Thomas Publ., 1957. FICH F. Handbuch der
Anatomie und Mechanik der Gelenke, Fischer, Jena, 1911. GUNN D.R. Fibrosis of the
quadricipital muscle, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 492
497.
KAPANDJI L. Physiologie articulaire, Ed. Maloine, Paris, 1965. KOCH J.C.
The laws of bone architecture, Amer. J. Anat., 1917, 21, 177 298.
393
KtJNTSCHER G. Die Darstellung des Kraftflusses im Knochen, Zbl. Chir., 1934, 61,
2 130 2 136. LLOYD ROBERTS G.C., THOMAS T.G. - The ethiopathogeny of
the quadricipital re-
traction in infants, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 498502. MERLE
D'AUBIGNfi, LAVIGNE 3. Pseudarthroses et cais vicieux de l'extremite
inferieure du femur, Rev. Chir. orthop., 1958, 44, 5 6, 402 415. MEYER M.
Exostose de croissance de la diaphyse femorale, Bull. Soc. belge Orthop.,
1933, 5, 4, 81 82. RAKOLTA G.G., OMER G.G. War-lesions of the crural
nerf, Surg. Gynec. Obstet,. 1969,
w 128, 813-817.
ROBNESCU N. Fibroza progresiv a cvadricepsului (din Readaptarea copilului han-
dicapat fizic"), Ed. Medical, Bucureti, 1976, p. 220 224. ROY B.B. Treatment of
contractures of the Knee Joint including quadriceps plasty,
Proc. Orthop. Sect. Assoc. Surg. India, 1965, 2, l, 25 33.
ROY B.B. Contracture of the Knee joint, Calcutta med. J., 1965, 62, 337 343. ROY
B.B. Contracture of vastus intermedius in childhood, Calcutta med. J., 1965, 62,
443 449.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body, Thoms Springfiled, 1955.
TOKAROWSKI A., STRAWINSKA Fibrose progressive du quadriceps crural chez Ies
enfants, Chir. Narzad. Ruchu., 1968, 3, 385 390. VLACHOS D., CARLIOZ
H. Le malformations du femur, Rev. Chir. orthop., 1973, 59,
8, 629 640.
Genunchiul
Genunchiul reprezint segmentul mobil al aparatului locomotor, care
leag coapsa de gamb.
Scheletul
Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioar a
femurului, de extremitile superioare ale tibiei i peronului i de un os
propriu al acestei regiuni, rotula.
Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal, mrin-
du-i progresiv dimensiunile att n sens transversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd
s aib o form neregulat. La partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului
prezint o trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei i dou versante late-
rale, care se nclin una ctre alta. La partea lui posterioar, anul trohleei se continu cu
o mare scobitur, scobitura intercondilian, care mparte extremitatea inferioar a femurului
ntr-un condil extern i un condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii
condili alungii posterior dau extremitii o form de volut.
Pe feele interne ale celor doi condili se insera extremitile proximale ale ligamentelor
ncruciate.' Faa lateral a condilului intern prezint o tuberozitate, pe care se insera
ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl i
tuberculul, care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria
gemenului intern al tricepsului sural.
Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se insera ligamentul
lateral extern al articulaiei genunchiului, napoia acestei tuberoziti se insera gemenul
extern al tricepsului sural i popliteul. t
Extremitile superioare ale tibiei si peroneului vor fi descrise n ntregime la gamb.
Rotula (sau patela) este un os scurt, situat la faa anterioar a genunchiului. Vzut
din fa, rotula are o form aproximativ triunghiular, baza fiind aezat proximal, iar
vrful distal; vzut din profil, are forma unei lentile concay-convexe. Faa anterioar,
convex, a rotulei vine n contact nemijlocit cu fascia genunchiului i tegumentul, iar faa
394
posterioar, concav, este articular. Pe baza i marginile ei se insera tendonul cvadricipital,
iar la vrf, tendonul rotulian. Rotula este astfel nglobat n largul tendon distal de inserie
al cvadricepsului, fiind considerat ca un os sesamoid al acestuia.
Articulaiile
n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial (sau articu-
laia propriu-zis a genunchiului), femurorotulian (care particip la alctui-
rea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i tibioperonier superioar.
Ultima va fi descris la gamb.
Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, care rezult
din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea supe-
rioar a tibiei. Pentru a deveni perfect i congruent, dispune de dou me-
niscuri.
Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o pies scheletic secun-
dar, care nu particip la alctuirea articulaiei genunchiului dect prin inseria pe care o
ofer captului distal al ligamentului lateral extern i muchiului biceps crural.
Articulaia femurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului,
deci i cea mai puternic.
a. Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi
condili, separai de scobitura intercondilian i de o trohlee. La partea ei anterioar,
suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohleei, n acest loc refnar-
cndu-se linia condilotrohlean, care reprezint (Terillon) impresiunea format asupra supra
feelor articulare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian
i'trohlean) snt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,53 mm.
Dac extremitatea inferioar a femurului se seciqneaz n lung, n dou, se constat
c traveele osoase snt mai condensate spre condili i mai rare n dreptul trohleei; de aceea,
pe radiografia din profil apare o imagine lacunar, denumit pata Ludloff.
b. Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide
(dintre care cea extern este mai mare), separate ntre ele de doi tuberculi (unul dispus
intern, iar altul extern) ai masivului osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea
spinei, ntre cavitile glenoide se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular:
suprafaaprespinal, mai mare i-suprafaa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se insera
capetele distale ale ligamentelor ncruciate. Cavitile glenoide snt acoperite de un strat
de cartilaj hialin, care atinge grosimea maxim la mijlocul cavitilor.
Tensiunile de presiune care se transmit de la condilii femurali la suprafeele portante
ale platoului tibial se materializeaz printr-o condensare osoas, n cupul, a platourilor.
Dat fiind faptul c aceast condensare este simetric la ambele caviti glenoide, se poate
conchide c tensiunile de presiune se realizeaz simetric pe ambele suprafee portante.
c. Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit
i este acoperit de un strat de cartilaj hialin de 3 4 mm grosime. Cele dou suprafee
laterale snt n mod normal egale i raportul lor constituie ceea ce se numete indicele
patelar Battstrom. Acest indice poate fi modificat n diversele afeciuni ale rotulei. De
Palma a descris i dou creste orizontale fine, care mpart cartilajul articular rotulian n
trei suprafee, corespunznd diverselor zone de contact ale osului cu trohleea n timpul
flexiei.
d. Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist o con
gruen perfect, s-a dezvoltat ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid, cte un menise
(fig. 239).
Meniscul extern are o form circular, iar cel intern forma unui C (formula mnemo-
tehnic = OE, CI). Pe seciune vertical meniscul apare prismatic triunghiular i prezint
o baz prin care se insera pe faa interioar a capsulei articulare, o fa superioar n con-
tact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o mar-
gine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. El se 'prezint
deci asemntor unei pene, aezat n unghiul diedru al sinusului condiloglenoid (fig. 240).
395
396
Capsula articular are, n linii mari, forma unui manon fibros, care se
fixeaz de jur mprejur foarte apropiat de limita cartilajelor articulare, lateral pe
meniscuri i nainte pe ligamentul jugal, ajungnd la tibie. Este foarte rezistent,
puind s suporte traciuni mai mari de 300 kg. Acest manon nu este continuu i
prezint dou mari soluii de continuitate: una anterioar, n care este plasat
rotula, i una posterioar vertical, n dreptul
scobiturii intercondiliene. n afara acestora,
capsula mai prezint i alte soluii de continuitate
mai mici, are o form neregulat i prezint
numeroase funduri de sac (Maximencov).
Ligamentul anterior sau rotulian, lit transver-
sal, gros i foarte rezistent, se ntinde de la rotula la
tuberozitatea anterioar a tibiei i reprezint
tendonul terminal al muchiului cvadriceps. Este
separat de tibie prin bursa pretibial profund i n
rest este n raport, pe toat faa posterioar, cu
pachetul celular grsos anterior al genunchiului, n
faa tendonului rotulian i a rotulei se gsesc trei
burse: bursa prerotu-lian profund, bursa prerotulian
subaponevrotic i bursa prerotulian subcutanat, n
faa tuberozitii anterioare a tibiei se afl nc dou
burse: bursa pretibial profund i bursa pretibial
subcutanat (fig. 241).
Ligamentul posterior Winslow este alctuit dintr-o
poriune mijlocie i dou laterale i se ntinde pe faa
posterioar a articulaiei. Prile laterale au
forma unui segment de sfer cu concavitatea
anterioar i nconjur feele superioare ale condililor
femurali, confundndu-se cu capsula articular. La
acest nivel se confund i cu inseriile muchilor
gemeni (fascicule ale tricepsului sural), formeaz cojile
cdndiliene i se insinueaz cu ele n scobitura
intercondilian, unde se coniund cu inseriile
ligamentelor ncruciate. Partea mijlocie se gsete n
scobitura intercondilian i este perforat de
numeroase vase i nervi.
Ligamentul lateral inter?i, uor turtit, lateral,
se insera sus pe tuberozitatea condilului femural
intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feei interne a tibiei. Ligamentul lateral
intern este alctuit din trei uniti funcionale: prima este reprezentat de
poriunea superficial a lui; a doua de poriunea profund (ligamentul capsular
mijlociu Slocum i Larson sau ligamentul me-niscofemural i meniscotibial), iar a
treia poriune posterioar este alctuit din fibre oblice, ce se pierd n capsula
posterioar a articulaiei.
J. G. Kennedy i P. J. Fowler (1971), ca i D.B. Slocum i R.L. Larson (1968),
studiind rolul poriunii profunde a ligamentului lateral intern, au ajuns la concluzia
c aceasta se opune micrilor excesive de rotaie intern a tibiei. L. F. Warren i
colab. (1974) au constatat c att poriunea profund, ct i cea superficial, mai ales
prin marginea lor anterioar, alctuit din fibre lungi, se opun att forelor de
rotaie, ct i celor care tind s valgizeze genunchiul.
Ligamentul lateral extern, de asemenea, uor turtit lateral, se insera sus pe
tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroextern a
capului peroneului.
Ligamentele ncruciate se gsesc n scobitura intercondilian (fig. 242). Cel
anterior se insera sus pe poriunea posterioar a condilului extern i se ndreapt
n jos, nainte i nuntru, pentru a se insera pe partea anterointern a spinei tibiale
i pe suprafaa rugoas perspinal, ntre inseriile cornurilor anterioare ale
meniscurilor. Ligamentul ncruciat posterior se insera pe poriunea posterioar a
condilului intern i se ndreapt n jos, nainte i nuntru, pentru a se insera napoia
spinei tibiale (formula mnemotehnic AE, PI, adic avnt V externat, puis
l'internat").
f. Sinovial genunchiului tapiseaz faa interioar a manonului capsular i este
cea mai ntins i mai complex dintre toate sinovialele articulare. Se adapteaz la
toate fundurile de sac capsulare i se ntrerupe la nivelul inseriei meniscurilor,
astfel nct se mparte n dou poriuni: una suprameniscal, care reprezint
aproape ntreaga sinovial
397
Muchii
Statica
La omul normal, n poziia n picioare, cnd sprijinul se
repartizeaz n mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea
corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi i de aici la
plante, tensiunea de presiune principal trecnd prin mijlocul capului
femural, prin mijlocul genunchiului i prin mijlocul articulaiei
gleznei.
Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului
femural i prin scobitura intercondilian, face cu axul anatomic al
corpului femural ujn unghi de 69 deschis n sus (fig. 202).
Condilul femural intern este de 27 mm (n medie cu 4 mm mai
cobort dect cel extern). Cavitatea intern a platoului tibiei este mai
scobit i mai
398
cobort cu 2,53 mm fa de cea extern (fig. 243). Din aceast cauz,
fiecare cavitate glenoid primete transmisia forelor de presiune pe un
plan orizontal, dar la niveluri diferite.
Fa de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se
gsete uor nclinat n afar, formnd astfel un unghi deschis n afar,
unghi care variaz ntre 170 i 177 (genu valgttm fiziologic).
399
F (greutatea corpului) x L (braul su de prghie) = R (rezistena condilului)
x L (braul su de prghie).
Dac se admite c fiecare platou tibial are o lime de 4 cm i c punctul de
sprijin asupra condilului intern se face la mijlocul platoului intern, se poate calcula:
80 V 8
8 0 k g x 8 = R x 6 c m s a u R = ------ = 106,6 kg.
400
Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie-extensie este
de 135, iar a celei pasive de 150, deci'diferena dintre mobilitatea pasiv
i cea activ este de 15.
Micrile de flexie-extensie. Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan
cinematic deschis, articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei
prghii de gradul III (fig. 247). Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femu-
rului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin
deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie, n sfrit, prin
deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat).
Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, articulaia
femurotibial acioneaz pe principiul unei prghii de gradul I, cu sprijinul
la mijloc (fig. 237 b).
Micarea nu se execut n jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali
nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul
tibial n jurul mai multor puncte axiale (fig. 248). Axul transversal se depla-
seaz n flexie, n sus si napoi (fig. 249), iar n extensie, n sens invers.
401
Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie
de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur
ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul micrii de flexie se face mai mult
prin rostogolire, iar sfrsitul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax
fix (fig. 250 a).
402
A. Menschik (19741975) a artat c deplasarea segmentelor este
diferit n raport de modul de aciune a membrului inferior (fig. 250).
Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, femurul
este luat drept segment fix i tibia alunec pe el, n final observmdu-se o
retropoziie femural (fig. 250 a). Dac membrul inferior acioneaz ca un
lan cinematic nchis,
gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe
platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial (fig. 250 b).
Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz si o micare de
rotaie intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine.
26*
403
Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis
snt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendino-
sul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern si croitorul.
Fora de aciune a acestor muchi a fost determinat de R. Fick. In
tabelul recapitulativ al flexorilor genunchiului (LII) anexm datele obinute
de acest autor n ceea ce privete scurtarea muchilor n timpul contraciei
(n metri), suprafaa seciunii lor fiziologice (n cm2) i fora lor de aciune
(n kilogrammetri), care rezult din scurtarea (n metri) X seciunea fiziolo-
gic (n cm2) X 10.
Tabdi LII
Tabel recapitulativ al flexorilor genunchiului
404
Tabel recapitulativ al extensorilor genunchiulni
In^ia
Scurtarea Seciunea Traraliul (te
Benumirea (la m) fiziologic kilojTamnaetri)
Proximal Distal (n em8)
Dup cum rezult din acest tabel, extensorii au o for de aciune total
de 142,796 kgm, pe cnd flexorii de numai 45,774 kgm. Faptul este uor
explicabil, deoarece muchii extensori au de luptat mpotriva greutii corpului,
n timp ce flexorii nu susin i greutatea corpului. Acest excedent de for a
aprut mai trziu n evoluia filogenetic i coincide cu poziia ortostatic a
primatelor i a omului. Incomplet la maimuele evoluate, care merg nc cu
genunchii uor flectai, funcia de stabilizare a cvadricepsului nu i atinge
perfeciunea dect la om. Contracia cvadricepsului are ca efect presarea
puternic a suprafeelor articulare una asupra alteia, ceea ce mpiedic pr-
buirea genunchiului. Am vzut c, pentru a ajunge la extensia complet,
genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie (screwhome mo-
tion"). Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de zvorre, n care
aciunea muscular nu mai este necesar (locked position").
Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia
forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de
blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n
activitatea de educaie fizic, sport i n diferite munci fizice. Uneori, fora lor
de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al
genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se la o ruptur de tendon
cvadricipital, la o fractur de rotul, la o ruptur de ligament rotulian
sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar. Ruptura tendonului
cvadricipital are loc de obicei la fotbaliti i rugbiti, iar aceea a
ligamentului rotulian la alpiniti.
Micarea de extensie este limitat, n primul rnd, de ligamentul posterior
Winslow i de ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de liga-
mentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele late-
rale, care se ntind n momentul extensiei.
Micrile de rotaie nuntru i n afar. Micrile de rotaie ale
gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se
asociaz micrilor de flexie-extenise. Intervin, de asemenea, i ligamentele
ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i
nuntru, n poziia final de extensie.
Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 1520, iar de rotaie
pasiv de 3540. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i
trece prin centrul spinelor tibiale.
405
Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimem-
branos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul
comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni
snt mai puternici dect rotatorii externi, ceea ce se poate explica prin fap-
tul c flexia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea
obinuita a genunchiului, n timp ce rotaia n afar, o micare
excepional.
n rotaia extern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruci-
ate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruci-
ate i se destind ligamentele laterale.
Micrile de nclinare lateral snt limitate de ligamentele laterale. Gum
nclinarea trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale snt puse
sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului, n flexia complet
ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins,
n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor.
Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd
genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul
ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea
napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde n extensie, se relaxe-
az n flexia uoar i se ntinde din nou n hiper-extensie, n timp
ce ligamentul ncruciat posterior se ntinde n
flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se
ntinde din nou uor n extensie, n semiflexie, ambele
ligamente ncruciate fiind mai destinse, se poate
obine o uoar micare de alunecare n sens
anteroposterior a platoului tibial pe condilii"
femurali.
n diferitele activiti sportive, aparatul ligamen-
tar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit
de solicitat. Forarea genunchiului n valg (nuntru)
sau n var (n afar), nsoit sau nu de rsucirea gam
bei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti
ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasic entorsa
ligamentului colateral intern, cunoscut sub denumi
rea de schi-punct" (fig. 252). Ligamentul ncruciat
anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme.
De exemplu, poate fi lezat n urma unui traumatism
puternic asupra feei anterioare a genunchiului aflat
n extensie sau asupra suprafeei posterioare a gambei,
genunchiul fiind flectat la 90. De asemenea, mai
poate fi lezat prin trecerea forat de la flexie la exten
sie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul ncruciat
Fig. 252 Modul de ,
producerea schi-punc- posteroextern se rupe foarte rar cnd lovitura pe
tulul". gamb surprinde genunchiul n flexie.
Biomecanica meniscurior
Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte-napoi
pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare.
In flexia complet, meniscul extern ajunge la l cm si cel intern la 0,8 cm de
406
marginea anterioar a platoului. In extensie, meniscurile se deplaseaz n
sens invers, adic dinapoi-nairite, ating marginile anterioare ale platoului ti-
bial i se deprteaz uor unul de altul. Alunecrile meniscurilor pe platoul ti-
bial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind c extremitile lor snt fi-
xate.
n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe platoul tibial, meniscurile
se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii femurali, situndu-se
mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie,
condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, con-
'dilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor.
Meniscurile snt antrenate i n timpul micrilor de rotaie. In micarea
de rotaie a gambei n afar, partea anterioar a meniscului intern urmeaz
capsula, la care ader, i se deplaseaz dinapoi-nainte i dinuntru-nafar
n timp ce extremitatea sa posterioar este mpins napoi de condilul femural,
ceea ce are drept rezultat o puternic distensie a meniscului. Meniscul extern
poate suferi n timpul micrii de rotaie extern o deplasare asemntoare,
dar n sens invers. El fiind mai rezistent i mai mobil, se deplaseaz fcnd
excursii mai ntinse, n timp ce meniscul intern, mai [subire i, mai ales, mai
puin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului
femural intern i este strivit.
Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex
R. Bouillet i Ph. van Graver afirm c aceste formaiuni fibrocartilaginoase
au cinci funcii biomecanice importante:
1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan
a tibiei i mpiedic astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular, n cursul
micrilor;
2) centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor. Important din acest
punct de vedere este, n special, periferia meniscurilor, care este mai rezistent (Trillat);
3) particip la lubrifierea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform
a sinoviei pe suprafaa cartilajelor (Smillie i Mc Gonnil);
4) joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile
de hiperexterisie i hiperflexie (Fairbank);
5) reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase.
407
Meniscul plasat sub roata dat ca exemplu mparte articulaia roat-sol,
n care frecarea este accentuat, n dou articulaii distincte, n care frecarea
devine simpl (fig. 253 d).
408
motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicn-
d-o puternic n anul trohlean.
n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene.
Aripioara intern, care se ntinde de la marginea intern a rotulei la faa inter-
n a eondilului intern, este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul
meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat. Aripioara extern, care
se ntinde de la marginea extern a rotulei la faa extern a condilului extern,
dei este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul meniscorotulian
extern, este mai slab dezvoltat.
n afara acestor formaiuni, elemente fibroase se ncrucieaz peste ro-
tul, formnd o veritabil reea, care o aaz n anul trohlean. Ele provin
din expansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croito-
rului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior.
Datorit grosimii, rotula are rolul ca n timpul micrii de extensie s
menin tendonul la distan de trohleea femural. Deplasnd tendonul cva-
dricipital fa de axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mrete bra-
u de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50% (Hervert Maxton, Stein-
dler 'etc.).
Dar aciunea rotulei este nc i mai complex (fig. 254). Storck a
comparat genunchiul cu o vrtelni de pu, n care axa central a vrtelni-
i este reprezentat de centrul de rotaie al genunchiului, coarda care trage
gleata fiind tendonul rotulian, iar manivela, braul de prghie a femurului.
La vrfelni, rezistena (R), reprezentat de coard i pstreaz un bra de
prghie constant, egal cu raza vrtelniei pe care se nroleaz coarda, iar fora
necesar manivelei va fi cu att mai mare cu ct manivela va fi mai aproape
de orizontal. La genunchi, rezistena (R) reprezentat de cvadriceps i apa-
ratul rotulian are un bra de prghie variabil cu poziia genunchiului. Cu ct
flexia este mai mare, cu att mai mare va fi braul de prghie asupra cruia
apas greutatea corpului. Prezena rotulei uureaz deci activitatea cvadri-
cepsului. n acelai timp se nate, n momentul flexiei, o rezultant care apas
puternic rotula pe trohleea femural. Aceast rezultant este bisectoarea un-
409
ghiului format de tendonul rotulian cu direcia de aciune a forei cvadricepsu-
lui. Aceast rezultant este egal cu O cnd genunchiul este extins, dar creste
pe msur ce genunchiul se flecteaz. La coborrea unei scri la un individ
de 80 kg n momentul sprijinului unilateral, cu genunchiul flectat la 50,
rotula ajunge s fie aplicat pe trohleea femural cu o for de 150 kg.
n timpul diverselor micri, aplicarea rotulei pe trohleea femural se
face cu o intensitate i mai mare, datorit forei mari de contracie a cvadri-
cepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei poste-
rioare a rotulei i a artrozei femuropatelare este urmarea direct a acestor
aciuni.
Rotula este considerat fie ca un os sesamoid, dezvoltat n grosimea ten-
donului cvadricipital, fie drept extremitatea proximal a osului vechi inter-
mediar crural", pe cale de regresiune (De Vriese), fie, mai simplist, ca un
olecran detaat. Solidarizat la tibie printr-un tendon practic inextensibil, ea
alunec pe trohleea femural ca o coard pe un mosor i deci este necesar s
se adapteze acestuia din urm.
Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula
ocup poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei si puin
n afara scobiturii supratrohleare. Suprafaa lui articular se gsete n acest
moment n raport direct cu plic sinovial a fundului de sac cvadricipital.
Dac cvadricepsul nu este contractat, iar genunchiul se menine n extensie,
suprafaa articular a rotulei n jumtatea ei inferioar ia contact cu supra-
faa articular a trohleei. n timpul micrii de flexie, fiind tras cu tendonul
rotulian, rotula ia contact progresiv cu ntreaga suprafa articular a trohleei
i se nscrie n anul trohlean. Traiectul urmat de rotula n timpul micrii
de flexie nu este rectiliniu, ci concav n afar. Pornind de sus i uor din afar,
unde este meninut de contracia cvadricepsului, rotula coboar spre linia
median, trece peste linia vertical a trohleei, apoi, odat cu intrarea n anul
dintre cei doi condili, se ndreapt din nou n afar, pentru ca la sfritul mi-
crii de flexie s acopere aproape exclusiv condilul extern. Acest traiect este
datorit formei deosebite a condilului femural extern, care la partea lui superi-
oar este mai proeminent nainte dect cel intern i mai puin dezvoltat la
partea lui inferioar.
Contactul dintre suprafaa articular a rotulei i trohleea femural este
mai complex. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohleea
prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohleea este
fcut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este
fcut de treimea superioar a rotulei. Schimbarea punctelor de contact evit
ca presiunea excesiv s fie suportat de aceeai zon de cartilaj, ceea ce a
determinat mprirea feei articulare a rotulei n cele trei suprafee orizontale
descrise de De Palma. Dar n acelai timp suprafata.de sprijin a rotulei redu-
cndu-se la o treime din totalitatea ei, presiunea care se execut asupra uneia
din cele trei zone se mrete de trei ori.
Contracia cvadricepsului n totalitate deplaseaz rotula n mod diferit
de la individ la individ. Steindler considera c rezultanta global a contrac-
iei tuturor celor patru poriuni ale muchiului ar trage rotula n sus si n afar.
De Palma, Tavernier, Marion i Barcat considerau, de asemenea, c rotula
ar fi tras vertical n sus i interpretau drept patologic orice deplasare a osu-
lui n afar. R. Bouillet i Ph. van Graver au gsit ns c snt posibile trei va-
rieti de micare: n 49% din cazuri, rotula este tras n sus i uor n afar,
410
pe direcia axei lungi a diafizei femurale; n 36% din cazuri este tras strict
vertical, iar n 15% din cazuri este tras la nceput pe traiect vertical sau uor
oblic si odat ajuns deasupra trohleei, se ndreapt n afar i se plaseaz
deasupra condilului extern.
De reinut faptul c lipsa rotulei dup patelectomie nu diminua fora de
extensie a gambei. A. A. Freehafer (1962) a demonstrat experimental acest
fapt pe 25 de membre inferioare amputate pentru diverse afeciuni, la care
a fost msurat fora de traciune a tendonului rotulian, nainte i dup pate-
lectomie. Concluzia autorului citat este c funcia rotulei este numai de a
forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Re-
zultatele funcionale bune obinute si n clinic dup patelectomie confirm
acest punct de vedere.
Semiologie
Examenul clinic al genunchiului necesit aezarea bolnavului la pat,
n deetibit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i genunchii apropiai.
Inspecia. Genunchiul poate s prezinte cele mai diferite afeciuni si exis-
tena acestora se face adesea remarcat de la simpla inspecie.
Diformiti si devieri. Vom aminti n treact anomaliile congenitale vizi-
bile la prima vedere. Astfel, dac faa anterioar a genunchiului este plat
si reliefurile rotulei nu se observ, iar aplatizarea se exagereaz n flexie, ne
vom gindi la o absen congenital a rotulei. Alteori, genunchiul capt for-
mele cele mai bizare, din cauza existenei unui femur bifid, sau a aplaziilor
de femur, tibie sau peroneu.
Devierile genunchiului se mpart, clasic, n patru tipuri pure (genu-flexum,
genn-rcciirvatum, genu-varum i genu-valgum) i n nenumrate alte tipuri care
rezult din combinarea tipurilor pure (fig. 255).
Gemi flexum (fig. 255 b) reprezint diformitatea genunchiului n care
gamba se gsete ntr-un grad oarecare de flexie pe coaps, extensia com-
pleta fiind imposibil.
Gemi flexum poate s apar n: poliartrita cronic evolutiv, gonartroza,
artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase), sechelele de poliomie-
lit, tulburrile fiziopatice, paraliziile spastice sau n unele traumatisme.
Flexia genunchiului reprezint n gonalgiile intense poziia de relaxare capsulo-
ligamentar care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puin dure-
roas, n tulburarea fiziopatic, sechelele de poliomielit i paraliziile spas-
tice, genu-flexum se instaleaz ca urmare direct a dezechilibrului muscular.
Gemi flexum apare i n cazul hamartoamelor vasculare de tipul angio-
imatozelor nsoite fie de hipertrofie, fie de hipotrofie global a membrului
inferior, ca n sindromul Servelle.
Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicaia acestei atitudini vicioase
n flexie, ca rezultnd dintr-o necesitate static de egalizare a membrelor infe-
rioare, nu mai apare plauzibil. In sindromul Servelle, unde egalizarea
static nu este necesar, fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genun-
chiul este totui flectat, ceea ce demonstreaz c este vorba de tulburri morfo-
logice ale esuturilor moi din spaiul popliteu. Spre aceast interpretare ne
conduce i faptul c genu flexum din angiomatoz, indiferent dac se nso-
411
este de hipotrofie sau hipertrofie, este deosebit de dureros la tentativele de
extensie, chiar dac acestea se ncearc pe cale chirurgical.
Genu-recurvatum (fig. 255 a) reprezint diformitatea genunchiului n
care gamba nu prelungete coapsa n timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta
o arcuire mai mic sau mai mare, cu convexitatea napoi. Genu-recurvatum
apare n hiperlaxittile capsuloli-
gamentare (clovnismul congenital),
n sechelele de poliomielit,. n
genunchiul balant posttrau-matic
sau n cel de natur neuro-patic
(fig. 256). El reprezint un mijloc
de stabilizare pasiv a articulaiei,
necesar staticii i mersului, funcii
n care apare de altfel i mai
evident. Cnd bolnavul este
examinat la pat, laba piciorului st
ridicat de pe pat, n timp ce
coapsa se afl n repaus pe planul
patului. Ridicnd cu o mn, de pe
planul patului, laba piciorului,
genu-recurvatum se accentueaz.
Att genu-flexuni, cit si genu-
recurvatum snt deci devieri n
plan anteroposterior.
Genu-varum (fig. 256 c) re-
prezint o deviere a genunchiului
n p'lan frontal, caracterizat prin
proeminarea n afar a acestuia,
membrul inferior formnd o curb
cu concavitatea intern cu maxi-
mum de deformitate la nivelul ge-
nunchiului. In formele bilaterale,
membrele inferioare formeaz un
O (0-Beine). Genu-varum apare n
rahitism, acondroplazie, artro-patia
tabetic, fractura tuberozi-tii
interne a tibiei etc. Nu trebuie
confundat cu tibia vara (boala Blount), care este o ncurbare a ine-tafizei
tibiale superioare, datorit leziunii i nchiderii cartilajului de cretere de
partea lui intern (fig. 257).
Genu-valgum (fig. 255 d) reprezint tot o deviere n plan frontal a genun-
chiului, dar n sens contrar si se caracterizeaz prin proeminarea nuntru
a acestuia, membrul inferior formnd o curb cu concavitatea extern (fig.
258). n formele bilaterale inferioare realizeaz cu X (X Beine) mai
mult sau mai puin accentuat (fig. 259). De obicei este vorba de un genu-val-
gum de cretere, cu variantele principale (genu-valgum al primei copilrii,
ntlnit n rahitism; al celei de a doua copilrii, ntlnit la adolesceni, genu-
valgum osteogenetic, prin distrofie diepifizar sau de compensaie). Genu-
valgum se mai ntlnete i n: luxaia recidivant a rotulei, sechelele de polio-
412
mielit, fractura tuberozitii externe a tibiei, anchiloza vicioas a ol-
dului (fig. 260).
n stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie s inem seama i
de existena valgusului fiziologic, n mod normal, unghiul deschis nafar,
format de coaps cu gamba, poate fi de
la 180170. Numai dac acest unghi se
micoreaz sub 170 putem vorbi de un
genu-valgum patologic. | H n afara
devierilor descrise, genunchiul poate s
prezinte i deformri produse nu prin
devierea axului gambei fa de axul
coapsei, ci prin deplasarea unui segment
fa de cellalt, n luxaiile sau
subluxaiile genunchiului, gamba poate s
fie deplasat pe coaps fie anterior, fie
posterior, fie lateral, n fracturile
bicondiliene ale extremitii inferioare a
femurului, genunchiul apare mult lrgit
transversal, n aceste cazuri, se poate
pune n eviden, dei aceast manevr
nu se recomand, semnul Nelaton, care
const din reducerea acestei lrgiri
transversale a femurului i revenirea rotu-
lei la locul ei, n urma presiunii laterale,
exercitat asupra condililor femurali.
Fracturile-decolri ale extremitii infe-
rioare de femur, de altfel cele mai frec-
vente dintre decolri, duc la deformaii
asemntoare luxaiilor, cnd prezint de-
plasare, dar la palpare se simt condilii
femurali deasupra platoului tibial.
Luxaiile sau subluxaiile de genunchi
nu au numai o origine posttrauma-tic. Un mare numr dintre afeciunile
inflamatoare cronice sau degenerative ale genunchiului produc, de asemenea,
luxaii sau subluxaii patologice, datorit meninerii ndelungate n flexie
antalgic a gambei pe coaps, leziunilor distructive ntinse ale celor dou
extremiti osteoarticulare i hipertrofiei atrofice a prilor anterioare ale
condililor femurali, care scpai de sub presiunea lor normal i mresc
forma n dauna consistenei, conform legii Wolff i Delpech. Aa se ajunge
la subluxaiile de genunchi din poliartrita cronic evolutiv sau la luxaiile
patologice din osteoartrita tuberculoas netratat.
Tumefacia este alt semn care se poate observa la inspecia genunchiu-
lui; nsoete aproape toate afeciunile traumatice, inflamatorii sau degenera-
tive ale acestei regiuni. Tumefacia poate fi global sau parial. Pot exista
mai multe tipuri de tumefacii globale.
O mrire a volumului genunchiului prin hipertrofia esutului adipos
periarticular, n special n jurul rotulei, ne face s ne gndim la o gonartroz
de tipul lipartrozei Weissenbach si Francon (fig. 261). Tumefacia fr schim-
barea culorii tegumentului i cu att mai globular, cu ct atrofia muchilor
coapsei i gambei este mai accentuat, ne face s ne gndim la o tumoare alb
414
a genunchiului (osteoartrit tuberculoas). Cu timpul, scheletul gambei ajunge
s prezinte o incurbare anterioar de compensaie, care ncearc s redreseze
flexumul, constituindu-se o diformitate n baionet (diformitatea Sonnenburg).
ntr-o faz mai evoluat, tegumentul devine i n aceast afeciune rou
i edematos, iar fistulele se deschid de obicei pe laturile genunchiului, uneori
ca o coroan n jurul articulaiei. Tume-
facia cu tegument galben, cu reeaua
ven'oas subcutanat bine pus n evi-
den, ne va face s ne gndim la existenta
unui proces proliferativ (osteo-sarcom,
fibrosarcom, sinovialom etc.).
O tumefacie global, dar mai
mult n sens anteroposterior, secundar
unui traumatism, apare n fractura
supracondilian, prin umplerea spaiului
popliteu de ctre fragmentul inferior, de
ctre hematom i prin proeminarea
nainte a rotulei ridicat de hemartroz.
n acest caz, membrul inferior este scurtat
uneori cu 48 cm. n sfrit, o tumefacie
a prilor moi periarticulare, cu tergerea
reliefurilor rotuliene, relev existenta unei
hemar-troze sau a unei hidartroze.
Tumefacii pariale ale diferitelor
zone ale genunchiului pot s apar, de
asemenea, ntr-un mare numr de
afeciuni. Tumefierea feei anterioare a
genunchiului, nsoit de roeaa tegu-
mentului, se ntlnete n apofizita ro-
tulian (boala Sinding-Larsen-
Johansen). Tumefacia nsoit de uoar roeaa si edem a regiunii
tuberozitii anterioare constituie o prim indicaie c ne aflm n faa unei
apofizite tibiale anterioare (boala Lannelongue-Ost-good-Schlatter). 6 mic
tumefacie la partea intern a genunchiului indic posibilitatea existenei
unei osteoformaii posttraumatice paracondiliene interne (boala Pellegrini-
Kohler-Stieda).
Formaiunile tumorale si pseudotumorale se datoresc, mai ales, proliferrilor
maligne osteoarticulare'si se nsoesc de tumefacia caracteristic descris
anterior.
Dintre formaiunile pseudotumorale, ntlnim mai frecvent exosozele
osteogenetice din cadrul bolii osteogenetice Ombredanne i bursitele^de biceps,
semitendinos, semimembranos, gemeni sau cele de pe faa anterioar a genun-
chiului.
Palparea completeaz datele culese prin inspecie i ncepe cu controlul
formelor normale ale reliefurilor osoase ale regiunii i pstrarea raporturilor
normale dintre acestea, nc de la nceput se pot remarca unele hipotrofii, ca
aplazia de condil femural extern din luxaia congenital a rotulei, lipsa conge-
nital a rotulei etc. (fig. 262).
Ca un sindrom mai aparte semnalm sindromul unghie-p atel", care
const dintr-o hipoplazie a rotulei (motiv care permite i luxaia ei), nsoit
415
de distrofn marcate ale unghiilor. Sindromul unghie-patel se transmite
dominant ereditar si se pare c este in relaie cu gena grupelor sansuine ABO
(R.D. Duthie si F. Hucht, 1963).
In cazurile inverse, n care la palparea rotulei aceasta arat o mrire a
volumului, ne vom orienta ctre diagnosticul de artroz femuropatelar sau o
rotula bipartit, n ultima afeciune, dac
se lecteaz comparativ genunchii, rotula
bolnav apare altfel orientat dect cea
de partea opus.
Punctele dureroase. Depistarea even-
tualelor puncte dureroase se face cu deli-
catee, apsndu-se cu pulpa indexului sau a
policelui n anumite zone de elecie, care
trebuie cunoscute.
Dac bolnavul acuz o durere n
urma unui traumatism, vom controla
succesiv reliefurile condililor femurali, ale
rotulei i al extremitii superioare a
tibiei. Un punct sau o'linie fix dure-
roas pe rotula indic o fractur fr
deplasare. D ac la percuia rotulei
cu genunchiul flectat la 45 bolnavul
acuz o durere pe faa profund a
rotulei, se poate bnui existena unei
condromalacii patelare. Un punct fix dureros
la inseriile ligamentelor colaterale indic
o entors; puncte sau linii fixe dureroase
pe condilii femurali sau tibiali indic
Fig. 262 - Luxaia recidivant de fractura acestora. Dac punctul dureros se
rotula. depisteaz pe o mic zon la marginea
extern a rotulei si sub rotula
i se nsoete de imposibilitatea bolnavului de a ngenunchea i de urcatul
cu dificultate al scrilor, ne vom gndi la 'neuralgia traumatic' prepatelar
descris de Gordon (1952).
Dac durerea a aprut spontan la un adolescent, se poate datora afeciu-
nilor aa-numite de cretere. O rotula dureroas ne face s ne gindim la o
patelit de cretere (boala Sinding-Larsen-Johansen), iar o apofiz anterioar
dureroas, la boala Lannelongue-Osgood-Schlatter. O durere la apsarea pe
condilul tibial intern constituie durerea-semnal din osteoartrita tuberculoas
sau ceea ce denumete Rdulescu pulsul tuberculozei genunchiului".
Un loc mai deosebit n cadrul punctelor dureroase ale genunchiului l
ocup leziunile de menise. Aceste afeciuni se manifest prin puncte dureroase
ce se pot pune n eviden prin diferite manevre la nivelul interliniei articulare.
Cum leziunile de menise se nsoesc de hemohidartroz, se pune adesea diag-
nosticul greit de artrit reumatismal.
n primul rnd se va stabili cu exactitate nivelul interliniei articulare, n
acest scop se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n care vrful rotulei
ajunge exact in dreptul interliniei i de la vrful rotulei se ntinde transversal
nuntru si n afar un nur, care aplicat pe genunchi intr n anul interliniei
416
(fig. 263). Pe urmele nurului se trage cu creionul dermatograf o linie care
marcheaz nivelul interliniei articulare.
n cadrul rupturilor de menise, punctele dureroase pot s apar pe tot
conturul interliniei articulare, nivelul depinznd de tipul anatomopatologic
de leziune si de poziia n care este examinat genunchiul, n general, manevrele
pentru depistarea leziunilor de menise urmresc s provoace durerea att
prin presiune digital, ct i prin pen-
sarea meniscului lezat ntre condilul
femural i condilul tibial. Ele vor fi
deci diferite pentru meniscul intern sau
meniscul extern, pentru cornul ante
rior sau cornul posterior. jjjjjjl.
Pentru cornul anterior i corpul
meniscului intern se utilizeaz:
- semnul Bohler: genunchiul n hiper-
extensie, forat n var, provoac durere (fig.
264 b); nu este constant;
semnul Oudard-Jean: din flexie se
face extensia genunchiului, apsndu-se cu
pulpa policelui pe interlinia anterointern i Fig. 263 Determinarea nivelului inter-
n momentul extensiei bolnavul acuz dureri liniei articulare cu ajutorul nurului.
(strigtul meniscului"), iar meniscul rupt se
simte sub deget;
semnul Rdulescu: bolnavul, n decubit dorsal, este aezat cu clciul pe faa ge
nunchiului opus, cu coapsa n rotaie extern i uoar flexie i se apas cu pulpa poiicelui
pe interlinia anterointern (fig. 265);
semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular anterointern n diverse poziii
de flexie este dureroas; este foarte valoros, mai ales pentru rupturile n toart de co'";
semnul Krammer: abducia gambei uor flectat este dureroas; nu este constant;
semnul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face extensia gambei, nsoit
de rotaia intern; este, poate, cel mai valoros dintre semne;
semnul Steinman: rotaia extern a gambei este dureroas.
Pentru cornul posterior al meniscului intern se utilizeaz:
semnul Payr: bolnavul acuz dureri dac st n poziie turceasc;
- semnul Apley: bolnavul aezat n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe
coaps i piciorul la zenit; micarea de rotaie n afar a gambei provoac dureri; nu este
constant.
Aparatul locomotor
417
Pentru cornul anterior i corpul meniscului extern se utilizeaz:
semnul Bohler: genunchiul n hiperextensie, forat n valg, provoac durere (fig
264 a) ; nu este constant;
1': semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular anteroextern, n diverse poziii
de flexie, este dureroas; nu este constant;
seninul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face o extensie a gambei; nso
it de o rotaie extern; este un semn valoros;
semnul II Steinman: rotaia intern a gambei este dureroas; nu este constant;
semnul Lambrinudi: dislocarea anteroextern a reliefului platoului tibial, nsoit
de un clic" specific. Este caracteristic n special pentru meniscul discoid.
Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz:
- semnul Apley: bolnavul fiind n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps
i piciorul la zenit, micarea de rotaie nuntru a gambei provoac dureri; degetul apas
pe interlinia extern;
semnele Cabot snt mult mai valoroase i se bazeaz n punerea diagnosticului de
leziune a meniscului extern pe un aa-zis sindrom al hiatusului popliteu", alctuit din trei
simptome:
1) durere subiectiv, iradiat n spaiul popliteu i n molet;
2) durere provocat la palparea interliniei imediat naintea ligamentului colateral
extern;
3) durere provocat printr-o manevr special: bolnavul este aezat n decubit dor
sal, cu genunchiul ndoit la 90 i piciorul sprijinindu-se cu faa extern pe genunchiul
sntos, n aceast poziie genunchiul se apas pe mas cu o mn, un deget fiind aplicat
pe interlinie, imediat naintea ligamentului lateral extern, iar bolnavul este invitat s fac
extensia gambei, n timp ce cu cealalt mn se cuprinde glezna i se opune rezisten, n.
cazul unei rupturi, degetul exploratorului este mpins cu violen de ctre menise, iar bol
navul acuz o durere vie, care l oprete s continue micarea.
Cnd se bnuiete o leziune de menise, se recomand cutarea ct mai
multor semne din acestea.
n fractura supracondilian de femur, fragmentul condilian deplasat ante-
rior i hemartroza se simt umplnd spaiul popliteu. n fractura transversal
subtuberozitar a tibiei (fractura Heydenreich), sub rotul se simte o soluie
418
de continuitate, n fractura de rotul cu deplasare, se simte soluia de conti-
nuitate dintre fragmente ca un an transversal, n care poate intra perfect
un creion pus orizontal (semnul creionului).
Soluii de continuitate pot fi observate ns prin palpare si n esuturile
moi. Astfel, dac degetul se nfund n regiunea suprarotulian ntr-un an
net. cu margini insuficient de bine delimitate, poate fi vorba de o ruptur de
tendon cvadricipital, iar dac acest an apare sub rotul, de o ruptur a
tendonului rotulian sau de o smulgere a tendonului rotulian de pe tuberozi-
tatea anterioar a tibiei, cu fractura acestei tuberoziti (fractura Schlat-
ter).
Formaiuni tumorale si pseudotumorae. Alteori palparea pune n evident
existena unor formaiuni anormale, de consistene diferite. Prezena unor
formaiuni dure, ovoide sau neregulate, pediculate la condilii femurali sau
tibiali, deasupra crora esuturile moi alunec cu uurin arat c este vorba
de exostozele caracteristice bolii osteogenetice Ombredanrie'. Prezena unei exo-
stoze pe tibie (spina Mac Ewen) se observ n genu-valgum de cretere. Prezena
unui corpuscul dur care ntrerupe linia articular (semnul Russel) ne va face
s ne gindim la o leziune de menise, un chist de menise, o osteocondrit dise-
cant sau un oarece articular" de alt etiopatogenie.
Bursita prerotulian i abcesele reci periarticulare snt formaiunile
pseudotumorale, care la palpare snt fluctuente n dou sensuri (fig.' 266).
n cazuri foarte rare, bursitele prerotuliene se umplu cu depozite calcare i
devin dure (F. Franon i colab., 1957).
Examenul formaiunilor tumorale sau pseudotumorale din spaiul po-
pliteu se face aeznd bolnavul n decubit ventral, cu genunchii n extensie i
apoi n flexie progresiv. Uneori, constatm c o tumoare n extensie devine
profund n flexie sau una imobil devine mobil.
n cazul unei formaiuni oblonge i renitente, ne vom gndi la un chist
popiiteu sau la aa-numitele chisturi Baker, care apar ntr-una din bursele
seroase ale feei posterioare a
genunchiului (de obicei n cea a
semitendinosului sau a gemenului
intern), n peste 50% din cazuri
comunic cu cavitatea sinovial a
genunchiului i pot s ajung la
dimensiuni considerabile.
n cazul unei tumori dure, ne
vom gndi la: nevrom, neuro-
fibromatoz Recklinghausen, mio-
fibrom, adenopatie etc. n cazul
unei tumori fluctuente, ne vom
gndi la un lipom sau la un abces
rece, iar n cazul unei tumori
pulsatile, la un anevrism arterial,
anevrism arteriovenos, sau la
chisturi poplitee situate deasupra
.arterei.
ocul rotulian. Prezena lichidului intraarticular se va constata printr-o
manevr special, care se efectueaz corect n felul urmtor: cu policele i
degetul mijlociu al minii, se apas dedesubtul i mprejurul vrfului rotulei,
27*
419
cu scopul de a se mpinge lichidul articular spre fundul de sac
subcvadricipital: cu policele i cu degetul mijlociu ale celeilalte mini
aplicate deasupra genunchiului, se apas deasupra i mprejurul bazei
rotulei, cu scopul de a se mri i mai mult tensiunea lichidului adunat
astfel sub rotul;- cu indexul minii drepte rmas liber, eventual i- cu
indexul minii stingi rmas si el liber, se
apas uor pe rotul i se de-
comprim ritmic; n cazul in
care exist lichid intraarticu-
lar rotul floteaz ca un sloi
de ghea mpins n ap i
care revine la suprafa dup
decomprimare. Fenomenul este
cunoscut sub numele de oc
rotulian (fig. 267).
Dac . revrsarea articu-
lar este minim, ocul rotu-
lian nu apare cnd bolnavul
este culcat, deoarece lichidul
se adun n prile
Fig. 267 Manevra pentru punerea n posterioarer declive, ale
eviden a ocului rotulian. articulaiei, n aceste cazuri,
Dupley recomand s se caute
ocul rotulian cnd
bolnavul se afl n ortostatism, cu genunchiul n extensie pasiv i
musculatura coapsei relaxat. Simpla mpingere a rotulei va pune n
eviden existena unei mici cantiti de lichid.
ocul rotulian apare n toate revrsrile articulare, indiferent de
etiopa-togenia lor. Prezentm n tabelul LIV cauzele pe care trebuie s
le avem n vedere.
Revrsarea articular nu constituie dect un semn i nu are valoare
dect coroborat cu celelalte semne clinice, radiologice i de laborator.
mpstarea. n continuare, palparea va cuta s determine gradul
de mpstare a esuturilor moi periarticulare. La copil, n faza de debut a
osteoar-tritei tuberculoase, dac se prinde pielea ntre dou degete, se
constat c pliul este mai voluminos dect cel de partea opus (semnul
Aleksandrov). ntr-o faz mai naintat, mpstarea intereseaz toate
esuturile moi att de manifest, nct constituie un semn capital n
diagnosticul osteoartritei tuberculoase. Ea se constat prin prinderea
ntre primele dou degete a fundului de sac subcvadricipital sau prin
trecerea cu mna de pe fundul de sac ngroat pe esut sntos, n
acest caz simindu-se o net denivelare (semnul scrii).
Temperatura cutanat. Tot prin palpare constatm i eventualele
modificri ale temperaturii cutanate a regiunii genunchiului, prin
comparaie cu cea a regiunilor de deasupra i de dedesubt i cu cea a
celuilalt genunchi, n mod normal faa anterioar a genunchiului este mai
rece dect regiunile de deasupra i de dedesubt. Amintii-v scrie
Ombredanne de serile voastre de lucru la birou, iarna, i faptul v va
aprea evident", n afeciunile inflamatorii acute sau cronice,
temperatura ntregului genunchi crete simitor i dup cum se
exprim Boppe genunchiul, care n mod normal ar trebui s fie polul
membrului inferior, devine ecuatorul lui", n osteoartrita tuberculoas,
dei genunchiul se nclzete n totalitate, se observ totui o zon de
maximum de cldur la nivelul condilului tibial intern.
420
Tabelul LIV
Hemartroza Hemofilic
Tuberculoas
Prin iritaie de
vecintate (reflex): osteomielit
tumori osoase
n afeciunile de old (osteoartrit tuberculoas,
fractur de col femural etc.)
Neoplazic: sinovialom
421
Temperatura normal de pe fata anterioar a genunchiului este de 31,5
34, iar de pe faa posterioar de 3235. n sechelele de poliomielit dup
cum am observat topotermometria cutanat a genunchiului se modific
simitor, n paralizia parial izolat a cvadricepsului nu se observ nici o
modificare; n paraliziile ntinse ale membrului inferior, cu pstrarea ctorva
grupe musculare parial paralizate, temperatura cutanat a genunchiului
scade at pe faa anterioar, ct si pe cea posterioar cu 0,5. In monoplegia
membrului inferior, temperatura cutanat scade pe fata anterioar cu 0,5,
iar pe cea posterioar cu 2. Deosebirile dintre temperatura cutanat a feei
anterioare i a celei posterioare snt uor de neles, tiut fiind c pachetul
vascular principal al regiunii se gsete pe faa posterioar.
Tonicitatea muscular. Dup ce s-a efectuat palparea genunchiului, se vor
culege date palpatorii i de la distan, legate n special de controlul tonici-
tii muchilor supra- i subiaceni genunchiului i de controlul grupelor gan-
glion are aferente acestei regiuni.
n general, se poate afirma c orice afeciune a genunchiului se nsoete
n mod obligatoriu de tulburri ale tonicitii muchilor supra- i subiaceni.
Dac este vorba de o afeciune dureroas, se observ o contractur reflex,
antalgic, a muchilor posteriori ai coapsei i forte rapid cvadricepsul i mai
apoi si muchii gambei ncep s-si piard tonicitatea normal i s devin
hipotoni sau chiar atoni.
Adenopatia. Genunchiul este tributar ganglionilor inghinali superficiali,
profunzi i crurali. Acetia, inclusiv ganglionul Cloquet, trebuie de aceea con-
trolai cu regularitate n toate afeciunile genunchiului, n osteoartrita tuber-
culoas de genunchi, dup 68 luni de boal se observ constant o adenopatie
inghinal i crural nedureroas i fr periadenit. Uneori, descoperim i
adenopatia grupului iliac intern.
Auscultaia constituie un mijloc de investigaie mai puin folosit n semio-
logia genunchiului. Semiotica auscultatorie este de altfel srac. Amintim
astfel c dac n urma unui traumatism mobilizarea lateral a rotulei produce
frecri prin lovirea de suprafa rugoas a unui fragment fracturat, se poate
bnui o fractur unicondilian a extremitii inferioare a femurului (semnul
P. Delbet). Unii autori recomand chiar s se ausculte genunchiul fie cu aju-
torul unui stetoscop auricular cum obinuiete Bircher, fie cu urechea pe
mna aplicat pe genunchi, cum obinuiete Kromer. n-acest fel se pot percepe
n leziunile de menise sau n artroze diferite zgomote, zumzet, frecare sau tros-
nituri i uneori se poate stabili locul de producere al acestora i deci sediul
precis al leziunilor.
Modificrile de sensibilitate. Hipoestezia sau anestezia anumitor teritorii
se va observa n leziunile pariale sau totale ale nervilor, iar hiperestezia, n
compresiunile sau strangulrile cicatriceale ale nervilor tributari. Astfel,
dup interveniile pe old, efectuate prin incizii anterioare sau anteroexterne,
poate s apar meralgia parestezic, sindrom cauzalgic datorit unei leziuni a
femurocutanatului i caracterizat prin senzaia de durere i arsur pe faa
extern a coapsei i genunchiului.
Unele leziuni ale articulaiei genunchiului determin i ele tulburri de
sensibilitate superficial. Astfel, n rupturile de menise se observ fie hiperes-
tezia, fie hipoestezia unei mici zone situate la nivelul interliniei articulare, n
dreptul meniscuui lezat (semnul Turner). Rmin consider c semnul Turner
422
este pozitiv i n alte afeciuni ale genunchiului (osteocondrite disecante,
boala Hoffa etc.).
Valoarea semnului Turner n rupturile de menise a fost studiat
preoperator
de Baciu, Zgarbur i Crmaciu pe un numr de 335 de meniscectomii efec
tuate n Clinica de ortopedie a Spitalului Brncovenesc, ntre 196019631.
Tulburri se sensibilitate au fost gsite n 310 cazuri (92,5%), n 20 de cazuri
(6,4%) fiind vorba de hiperestezie, iar n restul de 290 de cazuri (93,56%) de
hipoestezie. Imediat dup traumatism se constat hiperestezie i dup cteva
zile se instaleaz hipoestezie. \
Zona de hiperestezie sau de hipoestezie era reprezentat de o suprafa
constant, cu diametrul de 2,58 cm, ovaar, uor oblic ventrodorsal i
craniocaudal, situat pe faa intern a genunchiului, de partea meniscului
lezat. Tulburrile apar att n rupturile de menise intern, ct i n cele de
menise extern, cu leziuni majore. Ele lipsesc n rupturile transversale ale
marginii libere a meniscului, n fisurile cu traiect scurt (longitudinale
incomplete si n rupturile incomplete de corn posterior).
Tulburrile de sensibilitate apar deci numai cnd leziunea este
suficient de mare pentru a crea un fascicul de impulsuri care s produc un
reflex organo-senzitiv, ceea ce permite o analogie cu zonele dureroase descrise
de Head n inetamerele viscerale toracoabdominale i ntre zona de
disestezie" corespunztoare. Faptul c iniial exit hiperestezie cutanat i
hipoestezia se instaleaz mai trziu poate fi explicat prin epuizarea
parial a actului reflex.
Zone de hipoestezie sau chiar anestezie n aceleai teritorii se
ntlnesc, de altfel, destul de frecvent i dup meniscectomiile n care prin
calea de abord s-a lezat nervul senzitiv colateral subrotulian lateral (ramur a
femurocutana-tului) sau medial (ramur a accesoriului safenei interne).
Modificrile de reflectivitate. Singurul reflex osteotendinos care poate fi
cutat n aceast regiune este reflexul rotulian Westphal (L3). El este
abolit n paralizia de crural, n artropatia tabetic i uneori n sechelele de
poliomielit.
Msurtori. Cu ajutorul metrului de croitorie se vor face apoi unele
msurtori comparative cu membrul inferior opus:
perimetrele coapselor i gambelor la jumtatea acestora, pentru
determinarea gradului de atrofie muscular;
perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru determinarea gra
dului de tumefacie;
\ngenu-valgum se msoar deprtarea dintre cele dou maleole interne,
feele interne ale genunchilor fiind n contact sau, cu ajutorul unei linii drepte
rigide care pleac de la marele trohanter la maleola peronier, se msoar
nlimea triunghiului astfel format, a crui baz o rep'rezint rigla, tiut
fiind c aceast nlime este n mod normal de 35 cm;
n genu-varum se msoar deprtarea dintre feele interne ale genun
chilor, cele dou maleole interne fiind n contact, sau se ntinde o sfoar ntre
mijlocul arcadei crurale i mijlocul articulaiei gleznei, gradul de diformitate
fiind redat de distana dintre mijlocul rotuei si aceast coard;
- lungimea membrului inferior comparativ cu cel sntos. Modificrile de
mobilitate, n cadrul diverselor afeciuni, mobilitatea pasiv i activ a
genunchiului prezint unele modificri caracteristice.
1
C. Baciu, L Zgarbur, I. Crmaciu Valoarea semnului Turner n rupturile de me-
nise, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedic i traumatologie, 7.XI.1963.
423
Mobilitatea pasiv. Laxiti ligamentare importante se pot ntlni n:
hidartrozele vechi, luxaiile cu rupturi ligamentare (genunchiul balant post-
traumatic), sechelele de poliomielit (genunchiul balant poliomielitic), luxaia
recidivant de rotul, artropatia tabetic etc. n genu-recurvatum congenital,
laxitatea capsulei posterioare este uneori att de mare nct faa anterioar a
gambei se poate pune n contact cu faa anterioar a coapsei.
Cutarea laxitii ligamentelor colaterale i a ligamentelor ncruciate se face prin
unele manevre speciale i totdeauna comparativ cu genunchiul opus. Pentru ligamentele
colaterale se fixeaz cu o mn coapsa i cu cealalt se imprim gambei micri de abducie
i adducie, genunchiul fiind n flexie de 1015. Pentru ligamentele ncruciate se flecteaz
genunchiul la 4550 i se prinde partea superioar a gambei cu palmele, degetele ntre-
prinzindu-se pe faa posterioar a acesteia, n timp ce cele dou police rmase libere se
fixeaz de o parte i de alta a rotulei, pe feele anterioare ale condililor femurali (t'ig. 268).
Dac se trage de gamb i aceasta alunec mult nainte, este rupt ligamentul ncruciat
anterior, iar dac se mpinge gamba i aceasta alunec napoi, este rupt ligamentul ncru-
ciat posterior. Din cauza micrilor de alunecare nainte sau napoi, manevra este cunoscui
sub numele de seninul sertarului (Rocher).
Mobilitatea pasiv poate fi ns micorat ntr-un numr de afeciuni
(fig. 269). Modul n care mobilitatea pasiv se reduce constituie o indicaie
preioas n punerea diagnosticului clinic. Capsula fiind mai lax anterior dect
posterior, pierderea mobilitii, atunci cnd este vorba de o organizare fibroas
generalizat a capsulei, va fi proporional mai mare pentru flexie dect pentru
extensie. De exemplu, pentru o limitare de extensie de 510 va corespunde o
424
un alt element trebuie incriminat ca fiind cauza tulburrii. Astfel, blocarea
ultimelor grade de extensie sau de flexie se ntlnete n rupturile de menise,
n osteocondrita diseeant Konig sau n oarecii articulari".
Anchilozele n poziie funcional sau n poziii vicioase se ntlnesc n
faza final a artritelor sau artrozelor.
Trebuie s amintim, de asemenea, de un fapt de observaie aparent para-
doxal, care se poate ntlni la bolnavul cu genu-valgum n timpul manevrelor
pentru determinarea mobilitii pasive. Aa cum a observat Hueter, la aceti
bolnavi flexia total a gambei pe coaps n aa fel nct clciul s ating is-
chionul atrage dispariia diformitii. Flexia pasiv maxim obine deci n genu-
valgum i uneori chiar n genu-varum o corectare simptomatic a diformitii.
Faptul este uor de neles dac ne vom aminti c micarea de flexie a
genunchiului nu se face pe un ax, ci pe un arc de cerc, iar feele posterioare ale
celor doi condili femurali nu se deosebesc ca volum, n timp ce feele inferioare
au dimensiuni diferite.
Tot n cadrul mobilitii pasive trebuie cercetat i mobilitatea rotulei.
Pentru aceasta, genunchiul fiind n extensie se prinde rotuia cu dou degete
i se deplaseaz ntr-o parte i n alta. n mod normal se pot imprima astfel
rotulei micri nete de lateralitate. n luxaia recidivant de rotul, aceste
micri snt exagerate i rotuia poate s ajung pe feele laterale ale condililor
femurali, n anchiloza femurorotulian, aceste micri nu snt posibile. Dac
n urma unui traumatism, la mobilizarea lateral a rotulei se produc frecturi,
este vorba, probabil, de o fractur unicondilian de femur. Producerea frec-
turilor n acest caz se datorete lovirii rotulei de suprafaa rugoas a fragmen-
telor, iar fenomenul este cunoscut sub numele de semnul Delbet.
Dac este vorba de o afeciune cronic i la mobilizarea lateral a rotulei se
produc frecturi, ne vom gndi la o artroz femurorotulian sau o condroma-
lacie a rotulei. Este de reinut faptul constatat de Henricsson c acest semn
poate s apar i n cazurile n care cartilajul i mrete mult coninutul do
ap, n urma unui surmenaj.
Mobilitatea activ. Putem ntlni urmtoarele trei situaii:
a) bolnavul nu poate s fac extensia gambei pe coaps, cum se ntmpl n:
ntreruperea n continuitate a aparatului extensor al genunchiului
(ruptur de cvadriceps, ruptur de tendon cvadricipital, ruptur sau smulgere
de tendon rotulian sau fractur de rotul); orice ntrerupere important a
continuitii acestui complex aparat extensor nu mai permite extensia;
blocajul n uoar flexie, datorit unei rupturi a cornului anterior sau
treimii mijlocii a meniscului sau unui oarece" articular;
paralizia de crural (femural), care inerveaz psoasul iliac, croitorul
i cvadricepsul i n acest caz nici coapsa nu se mai poate flecta pe bazin;
- paralizia de cvadriceps din cadrul poliomielitei;
b) bolnavul nu poate s fac flexia gambei pe coaps n:
blocajul n flexie maxim, datorit unei rupturi a cornului posterior a
meniscului sau unui oarece" articular;
paralizia de sciatic, care inerveaz bicepsul, semitendinosul i semi-
membranosui;
paralizia ischiogambierilor din cadrul poliomielitei;
c) bolnavul nu poate s fac nici flexia, nici extensia n:
redori articulare;
anchiloze n diverse poziii.
423
n paraliziile poliomielitice exist posibilitatea determinm capacitii
funcionale a fiecrui muchi cu scara 0-5, pe baza creia se va cerceta la
genunchi capacitatea funcional muscular a cvadricepsului si a ischiogam-
bierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz aeznd bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul extins,
cerndSse s contracte muchiul; examinatorul palpeaz cu o nuna corpul muscular,
S cu cealalt rotula (fig. 270) Dac nu se simte nici contracia fibrelor musculare i nici
d?pksarea rotule capacitatea funcional a acestui muchi se noteaz cu 0. Dac se simt
unele contracii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz, se noteaz cu l, iar
dac sa simte i deplasarea rotulei, cu 2. Dac se constat c valoarea funciona poate
fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit i
gamba atrnnd peste marginea mesei i i se cere s contracte muchiul; daca micarea
contra 4av?tatiei este posibil, capacitatea funcional a cvadncepsulm se noteaz cu 3
426
n paraliziile poliomielitice exist posibilitatea determinm capacitii
funcionale a fiecrui muchi cu scara 0-5, pe baza creia se va cerceta la
genunchi capacitatea funcional muscular a cvadricepsului si a ischiogam-
bierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz aeznd bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul extins,
cerndSse s contracte muchiul; examinatorul palpeaz cu o nuna corpul muscular,
S cu cealalt rotula (fig. 270) Dac nu se simte nici contracia fibrelor musculare i nici
d?pksarea rotule capacitatea funcional a acestui muchi se noteaz cu 0. Dac se simt
unele contracii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz, se noteaz cu l, iar
dac sa simte i deplasarea rotulei, cu 2. Dac se constat c valoarea funciona poate
fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit i
gamba atrnnd peste marginea mesei i i se cere s contracte muchiul; daca micarea
contra 4av?tatiei este posibil, capacitatea funcional a cvadncepsulm se noteaz cu 3
426
noteaz cu 4 (fig. 276). Se culc apoi bolnavul n decubit dorsal, se flecteaz genunchii
la 90100 i prinzndu-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia s nu cedeze ni(
din genunchi, nici din old, n timp ce examinatorul ridic bolnavul. Dac bolnavul poat
s se susin n aceast poziie fr s se sprijine cu membrul inferior opus de mas (fi
277) valoarea funcional a ischiogambierilor se noteaz cu 4 sau 5.
428
distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele ncruciate i muchii
posteriori ai coapsei, mascnd astfel leziunile ligamentelor laterale. De aceea,
propus explorarea n ortostatism, membrul afectat fiind lsat s atrne liber.
Tehnica explorrii este simpl: medicul fixeaz cu o mn coapsa i cu cealalt
imprim gambei micri de balans lateral n condiii de contracie sau relaxare a muscula-
turii. Pentru explorarea ligamentelor ncruciate se imprim o flexie a genunchiului de 80
100, planta fiind uor sprijinit pe un suport sau pe genunchiul medicului, n aceast
poziie se ncearc semnul sertarului.
Explorarea n ortostatism prezint avantajul c prin greutatea poriunii
distale a membrului se determin ncordarea ligamentelor ca n funcionarea
normal, excluzndu-se posibilitatea de hiperextensie i reaiizndu-se totodat
si relaxarea complet a musculaturii.
Puncia exploratoare se practic de obicei n imediata apropiere a unghiului
superoextern al rotulei, ptrunzndu-se cu acul n fundul de sac subcvadricipital.
Artroscopia. Considerm, pentru motivele artate anterior, c cercetarea -
endoscopic nu este util.
Bibliografie
BACIU GL. Biomecanica genunchiului, Bd. pentru cultur fizic i sport, Bucureti,
1964, 17, l, 48-55 i 1964, 17, 2, 44-52. BACIU CL., MARIN L, STNESGU
R. Osteocondroze disecante posttraumatice de
genunchi, a twist, Chirurgia (Buc.), 1967, 16, 2, 131 134. BACIU CL.
Modifications de la topotermometrie cutane dans Ies paralysies post-polio-
myielitiques, Acta Orthop. belg., 1958, 24, 2, 168178. BACIU CL., ZGARBUR
I. Znacenie simptoma pri razrvah meniska, Ortop. Travm.
Protez., 1964, 4, 57 58.
BACIU CL. Meniscectomie quadriple, Acta Orthop. belg., 1971, 37, 2, 173176.
BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation on the superior tibio-fibular
joint in the adult, Acta orthop. scand., 1974, 45, 6, 772777.
BAUMGARTL F. Das Kniegelenk, Spring Verlag, Berlin, 1964.
BOUILLET R., GRAVER PH. L'arthrose dugenou, ActaOrthop.belg., 1961, 27,1 187.
BREWERTON D.A. The fonction of the vastus rnedialis muscle, Ann. phys. Med., 1955,
2, 162 168. COSTN I.I. Despre circulaia sanguin a articulaiei genunchiului,
Khirurgija (Mosk.),
1949, 2, 43.
CYRIAX J. Text-book of orthopaedic medicine, Cassel, London, 1955. DE LUCCHI
G. Mecanica articolare del ginocchio in rapporto alia deambulazione,
Chir.Organi Mov., 1949, 33, 289293.
DE PALMA A.F. Disease of the Knee, Lippincot, Londra, 1954. DENISCHI A.,
ANTONESCU D. - Gonartroza, Ed. Medical, Bucureti, 1977. DUTHIE R.B.,
HUCHET F. The inheritance and developpment of the nail-patella syn-
drome, /. Bone Jt Surg., 1963, 45-B, 2, 259267.
FIRIC TH. Condromatoza articulaiei genunchiului, Chirurgia (Buc.), 1947, l, 3539-
FRANgON F., TREPSAT P., TSACHALES - Depots calcaires autour de l'articulation
du genou, Presse med., Paris, 1957, 65, 23, 549 550.
FREEHAFER A.A. - A study of the function of the patella, Clin. Orthop., 1962, 25, 162.
FUDEL O.S.I., EMET G.L., BURICENKO A.V. - Aferennaia inervaia Kapsuli
Kolenevo sustava, Ortop. Travm. Protez., 1961, l, 31 38.
GHITI M.C. Sistemele arteriale ale articulaiei genunchiului la om, n legtur cu
ptogenia afeciunilor chirurgicale ale acestei articulaii, Khirurgiya (Mosk.), 1949, 2, 46.
GODFEGLOW J., HUNGERFORD D.S., ZINDEL M. Patella-femoral joint mechanics
and pathology, /. Bone Jt Surg., 1976, 58-B, 3, 287299. GORDON J.
Traumatic prepatellar neuralgia, J. Bone Jt Surg., 1952, 24-B, 2, 952.
429
HALLEN L.G., LINDHAL O. Rotation in the knee-joint in experimental injury to
the
ligaments, Acta. orthop. scand., 1966, 37, 97 106. HALLEN L.G., LINDHAL O.
The lateral stability of the knee joint, Acta. orthop.
scand., 1967, 36, 179 191.
HJORTSJO C.N. Rorelsapparaten, Gleerupska Fo'rlag, Lund., 1959. H JORTSJO
C.N. Views on the general principles of joint and movements, Acta. orthop.
scand., 1950, 20, 134135.
JONASCH E. Das Kniegelenk, Walter Gruber, Berlin, 1964.
JUVARA E. Corps etranger de l'articulation au genou, provenant de l'arrachement
d'un fragment d'os corespondent a l'insertion anterieure du ligament croise"
poste>o-interne, Butl. Soc. nat. Chir., 1926, p. l 118.
KENNEDY J.C., FEWLER P.J. Medial and anterior instability of the Knee. An
ana-tomical and clinical study using stress machines, J. Bone Jt Surg., 1971, 56-A, 9,
l 2 5 7 - 1 2 7 0 . LIEB F. J., PERRY J. Quadriceps function. An electromyographic
study under isome-
tric conditions, J. Bone Jt Surg., 1971, 53-A, 4, 749758. LIEB F.J., PERRY
J. Quadriceps function. An anatomical and mechanical study
using amputated limbs, J. Bone Jt Surg., 1968, 50-A, l 5351 584. LINDHAL
O., ERWIN A. The mecanism of extension of the knee joint, Acta orthop.,
scand., 1967, 38, 2, 226234. MAQUET P., MARCHIN P. Biomecanique
du genou, Bhumatologie, 1964. 16, 10,
465-468. MAQUET P., SIMONET J., DE MARCHIN P. - Etude
photolastique du genou, Reo.
Chir. orthop., 1966, 52, l, 3 12.
MENSCHIK A. Die Kinematik des Kniegelenkes und Hinweise auf den allgemeinea
gesetzmssigen Aufbau der Wirbeltiergelenke, H. U7ifallheilk., 1976, 126, 212220..
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, I. Teii. Z. Orthop., 1974,112, 4, 481495.
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, II. Teii: Schlussrotation, Z. Orthop., 1975,
113, 3, 388-400. PREDESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al
genunchiului, Viaa med., 1962, 9, 2
97-106.
RDULESCU AL., BACIU CL. - Genunchiul, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1965.
SCAPINELLI R. Blood supply of the huma patella, J. Bone Jt Surg., 1967, 49-B,
3,
563-570.
SLOCUM D.R., LARSEN R.L. Rotatory instability of the knee. Its pathogenesis
and
a clinical test to determine ist presence, J. Bone. Jt Surg., 1968, 50-A, 3, 211 225.
SIMLLIE I.S. The quadriceps in relation to recovery from injuries of the knee, Physio-
therapy, 1949, 35, 4, 53 57. SOEUR R. La membrane synoviale du genou.
Etude clinique et experimentale, Acta
Med. belg., 1947.
ZAEPIN T.S. Ortopedia infantil, Ed. de stat pentru lit. tiin., Bucureti, 1952.
WRREN L.F., MARSHAL J.L., GIRGIS T. - The prime static stabilizer of the medial
side of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-A, 4, 665674.
WIBERG G. Rontgenographic and anatomic studies on the femuro-patelar joint,
Acta orthop. scand., 1941, 12, 319 410.
Gamba
Gamba este segmentul care leag coapsa de picior. Se ntinde de la
articulaia femurotibial la articulaia gleznei. Ea reprezint a doua prghie
important a membrului inferior, prima fiind coapsa.
Scheletul
Scheletul gambei este alctuit din dou oase lungi: tibia i peroneul
(fig. 278).
430
Tibia. Situat la partea anterointern a gambei, tibia este osul cel mai voluminos
.al acestui segment i prin care se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune n
poziie ortostatic. Curburile tibiei snt explicate de Steindler tot prin aplicarea legii
coloanelor" a lui Buler. n plan frontal, tibia se comport ca o coloan uor ncrcat
.excentric, ale crei capete snt fixe (fig. 279 a), urmarea fiind apariia unei curburi cu con-
cavitatea n treimea medie, dirijat medial, n plan sagital, tibia se comport ca o coloan
ncrcat central, cu capul superior fix i cel inferior liber (fig. 279 b), urmarea fiind apari-
;ia unei curburi unice cu concavitatea posterioar pe Luat lungimea osului.
Ca orice os lung prezint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar.
431
a) Extremitatea superioara este aproximativ de form patrulater, alungit transver
sal i foarte voluminoas. Prin faa ei superioar particip la formarea articulaiei femuro-
tibiale i a fost descris anterior. 8ub faa superioar se gsesc dou mari tuberozitj
solidare ntre ele: tuberozitatea intern i tuberozitatea extern.
Pe tuberozitatea intern se insera semimembranosul i captul distal al ligamentului
lateral intern al articulaiei femurotibiale. Pe tuberozitatea extern, la partea ei postero-
extern, se gsete faeta articular pentru articulaia cu capul peroneului.
Pe linia median, naintea celor dou tuberoziti i la partea lor inferioar, se aflai
o alt tuberozitate mai mic, tuberozitatea anterioar' a tibiei, pe care se insera tendonul
rotulian.
ntre tuberozitatea anterioar i faeta articular pentru peroneu se gsete a patra,
proeminen osoas, mult mai mic ns, denumit tuberculul Gerdy, pe care se insera,
tibialul anterior i tensorul fasciei lata.
b) Corpul tibiei este prismatic triunghiular i prezint trei faete (extern, intern.
i posterioar) i trei margini (anterioar, intern i extern).
Pe faa intern se insera proximal laba de gsc, rezultat din unirea apoaevrozelo^
terminale ale semitendinosului, croitorului i dreptului intern (fig. 207).
Pe faa extern, n cele dou treimi superioare, se insera tibialul anterior, iar pe-
treimea inferioar alunec tendoanele extensorilor degetelor.
Faa posterioar prezint, la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare,,
o creast rugoas, ndreptat oblic n jos i nuntru, linia oblic a tibiei. Pe buza supe-
rioar a liniei oblice se insera popliteul, pe interstiiu se insera solearul, iar pe buza infe--
rioar, gambierul posterior i flexorul comun al degetelor.
Marginea anterioar sau creasta tibial se ntinde de la tuberozitatea anterioar a
extremitii superioare pn la marginea anterioar a maleolei interne. Este superficial
i proemin sub tegumentul anterior al gambei.
Marginea intern d inserie aponevrozelor gambiere i ctorva fascicule ale flexoru--
lui comun al degetelor.
Marginea extern pleac proximal de sub faeta articular pentru capul peroneului,.
d inserie n tot lungul ei membranei interosoase tibioperoniere i se termin distal deasupra-
faetei articulare a extremitii inferioare a tibiei.
c) Extremitatea inferioara A tibiei se continu cu maleola tibial. Faa ei inferioar,
ca i faa extern a maleolei tibiale, se articuleaz cu astragalul.
Peroneul (sau fibula) este un os lung, subire, situat posteroextern fa de tibie.
Extremitatea lui proximal se gsete sub nivelul e'xtremiii proximale a tibiei, dar extre-
mitatea lui distal coboar mai jos dect extremitatea distal a tibiei.
Aa cum este plasat, fibula joac un rol important n statica i biomecanica gambei,
reprezentnd elementul care ntrete stabilitatea ntregului sistem. Dealtfel, nsi denu-
mirea de fibula provine de la acul de siguran, fibula", cu care i ncheiau togile vechii
greci, nc din perioada prehomeric*.
a) Extremitatea superioar sau capul peroneului prezint la partea intern o suprafa
articular plan pentru articulaia cu tuberozitatea extern a tibiei, iar posteroextern o
proeminen piramidal, apofiza stiloid, pe care se insera tendonul bicepsului femural i
ligamentul lateral extern al articulaiei femurotibiale.
b) Corpul peroneului este tot prismatic triunghiular i prezint, ca i corpul tibiei^
trei fee (intern, extern i posterioar) i trei margini (anterioar, intern i extern).
Faa intern prezint o creast longitudinal, lung, creasta interosoas, pe care se
insera membrana interosoas tibioperonier. naintea acestei creste se insera extensorul.
comun al degetelor, peronierul anterior i extensorul propriu al halucelui. napoia acestei
creste se insera tibialul posterior.
Faa extern d inserie n cele dou treimi .superioare peronierilor, iar n treimea
inferioar prezint un an pentru alunecarea tendoanelor acestora, anul peronierilor-
(fig. 280).
432
Faa posterioar d inserie proximal solearului, iar n poriunea mijlocie
flexorului propriu al halu celui.
c) Extremitatea inferioar a peroneului se continu n jos cu maleola peronier.
Faa intern a maleolei peroniere este articular i intr n contact cu tibia i faa
extern'a astragalului. Pe vrful ei se insera ligamentul peroneocalcanean.
Articulaiile
Cele dou oase ale gambei se arti-
culeaz ntre ele att prin extremitile
lor proximale, ct i prin cele distale,
realiznd dou articulaii tibiopero-
niere: una superioar i una
inferioar, n plus, ca i oasele
antebraului, snt unite n tot lungul
corpului lor prin-tr-o membran
interosoas tibiope-ronier.
Articulaia tibioperonier superioar
este o artrodie.
a) Suprafeele articulare snt date de
faa posterioar a tuberpzitii externe a ex
tremitii superioare a tibiei i faa intern
a
capului peroneului. Ambele suprafee snt
plane i acoperite de un cartilaj hialin de
1 2 mm grosime.
b) Cele dou suprafee articulare snt
meninute n contact de o capsul fibroas^
ntrit de dou ligamente: anterior i posterior.
c) Sinovala tapeteaz faa interioar a manonului capsular i n 10% din
cazuri,
comunic cu sinoyiala articulaiei femurotibiale.
Articulaiia tibioperonier inferioar este tot o artrodie.
a) Suprafeele articulare snt date de faa extern a extremitii inferioare a
tibiei
i faa intern a extremitii inferioare a peroneului. Ambele suprafee snt
plate i
acoperite cu un strat subire de cartilaj hialin.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de o capsul
fibroas,,
ntrit de trei ligamente: unul anterior, unul posterior i unul intraarticular,
interosos,
care se continu proximal cu membrana interosoas tibioperonier.
c) Articulaia tibioperonier inferioar nu prezint nici cartilaj articular, nici
sino-
vial; este o articulaie strict ligamentar.
Membrana interosoas tibioperonier. Intre cele dou oase ale gambei, unite la
extremitile lor prin articulaiile tibioperoniere, se formeaz un spaiu oblong ovalar,
spaiul interosos, n care se ntinde membrana interosoas.
Membrana interosoas se insera n afar pe creasta interosoas de pe faa
intern a peroneului i nuntru pe marginea extern a tibiei. Este format din
fascicule orientate oblic n jos i n afar, de la tibie la peroneu.
mpreun cu cele dou oase, membrana interosoas mparte gamba ntr-o loj
anterioar i o loj posterioar. Pe faa ei anterioar se insera tibialul anterior,
extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al halucelui. Pe fata ei
posterioar se insera tibialul posterior i flexorul peronier al degetelor.
Muchii
Gamba prezint un numr de 12 muchi, dispui n trei loji:
anterioar,, extern i posterioar. Lojile snt separate ntre ele de
aponevroze puternice, care se insera, prin marginea lor central, pe
oasele gambei, iar prin mar-
28
433
lor periferic, pe faa exterioar a aponevrozei circumfereniale a
gambei. Dat fiind rezistena aponevrozelor despritoare, cavitile compar-
timentelor (n special cel anterior i cel extern) nu snt extensibile, ceea ce
explic apariia unor sindroame caracteristice.
Muchii lojii anterioare se gsesc n faa membranei interosoase i a celor
dou oase ale gambei si snt n numr de patru: tibialul anterior, extensorul
comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui i peronierul anterior.
a) Tibialul anterior este un muchi voluminos, de form prismatic triunghiular.
Se insera proximal pe tuberozitatea extern a tibiei, pe tuberculul Gerdy, pe cele dou
treimi superioa're ale feei externe a tibiei i pe partea superointern a feei anterioare
a membranei interosoase. Corpul muscular se continu cu un tendon puternic, care trece
prin faa gleznei, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se insera distal pe faa
intern a primului cuneiform i a bazei primului metatarsian.
Cnd ia punct fix pe tibie, tibialul anterior flecteaz, adduce i roteaz nuntrul
piciorului, realiznd micarea de inversiune.
b) Extensorul comun al degetelor este un muchi aplati
zat. Se insera proximal pe tuberozitatea extern a tibiei, pe
cele dou treimi superioare ale feei interne a peroneului i
pe partea extern a membranei interosoase. Tendonul lui
trece pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se
mparte n patru tendoane secundare, care se ndreapt ctre
ultimele patru degete. Fiecare tendon secundar, cnd ajunge
la degetul corespunztor, se mparte n cte o langhet me
dian, care se insera pe faa dorsal a bazei falangei a doua,
i n cte dou langhete laterale, care se insera pe fata dor
sal a falangei a treia.
Cnd ia punct fix pe gamb, extensorul comun al degetelor
este un extensor al ultimelor patru degete ale piciorului i
flexor, abductor i rotator extern al piciorului pe gamb.
c) Extensorul propriu al
halucelui se gsete ntre primii
doi i se insera proximal pe treimea mijlocie a feei interne
a peroneului i pe partea corespunztoare a membranei
interosoase. Tendonul lui distal trece i el pe sub ligamentul
inelar anterior al tarsului i se ndreapt spre haluce, pe a
crui falang se insera distal.
Cnd ia punct fix pe gamb, extensOrul propriu al halu-
celui este extensor al halucelui pe picior i flexor, adductor i
rotator intern al piciorului pe gamb; din punct de vedere
al aciunii lui asupra piciorului, este sinergist al gambierului
anterior.
d) Peronierul anterior, cel
mai extern muchi al lojii
anterioare, se insera proximal pe jumtatea inferioar a feei
anterioare a peroneului, tendonul lui trece, de asemenea, pe
sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se termin distal
pe baza celui de al cincilea metatarsian.
Cnd ia punct fix pe gamb, peronierul anterior este
flexor. abductor i rotator n afar al piciorului pe gamb,
deci un singergist al extensorului comun al degetelor, al crui
fascicul extern poate fi considerat.
Muchii lojii externe -- lungul peronier lateral i
scurtul peronier lateral (fig. 2816) se gsesc n
teritoriul situat imediat n afara peroneului.
a) Lungul peronier lateral este muchiul cel mai superficial. Se insera proximal pe
faa extern i pe marginea anterioar i extern a peroneului. Se continu cu un tendon
lung i puternic, care coboar napoia maleolei externe, o nconjur, se ndreapt spre
mijlocul marginii externe a piciorului, trece pe faa inferioar a scheletului piciorului,
434
pe care o strbate oblic nainte i nuntru i se termin pe tuberculul extern al baze?
primului metatarsian (fig. 280-2)!
Gnd ia punct fix pe peroneu, lungul peronier lateral este extensor, abductor i rotator
n afar al piciorului pe gamb, realiznd micarea de eversiune. Particip la : susinerea
bolii plantare, motiv pentru care Lelievre 1-a denumit paznicul bolii plantare" . mpreun
cu endonul tibialului anterior, care se insera aproximativ n acelai loc, constituie o veri-
tabil ching ce susine bolta piciorului.
b) Scurtul peronier lateral este situat sub lungul peronier lateral. Se insera proximal
pe cele dou treimi inferioare ale feei externe i pe marginea anterioar i marginea extern
a peroneului. endonul lui coboar tot prin spatele maleolei externe, dublnd endonul
lungului peronier, pe care-1 nsoete pn la marginea extern a piciorului, unde se termin'
ns pe baza celui de-al cincilea metatarsian (fig. 280-1 i fig. 282-4).
Muchii lojii posterioare, n numr de ase: tricepsul sural, plantarul sub-
ire, popliteul, tibialul posterior, flexorul comun al degetelor i flexorul
propriu al halucelui (fig. 281) se gsesc napoia membranei interosoase i a.
celor dou oase ale gambei.
a) Tricepsul sural, cel mai voluminos muchi al gambei, este alctuit din trei fascicule :
gemenul extern, gemenul intern i solearul, care se reunesc ntr-un tendon comun, endonul
lui Ahile,
- Gemenul extern (gastrocnemianul extern) se insera proximal pe faa
posteroextern a condilului femural extern (fig. 281-1).
Gemenul intern (gastrocnemianul intern) se insera proximal pe faa posterointern
a condilului femural intern (fig. 281-2).
Solearul este un muchi lat i gros, situat naintea celor doi gemeni (fig. 281-3).
Se insera proximal att pe tibie, ct i pe peroneu, realiznd astfel ntre linia oblic a tibiei
i capul peroneului o veritabil arcad, arcada solearului.
Toate cele trei fascicule musculare converg ctre un tendon unic, care le continu
direcia, endonul lui Ahile; acesta trece prin spatele articulaiei tibioastragaliene i se
insera pe jumtatea inferioar a feei posterioare a calcaneului (fig. 281-4). endonul lui.
Ahile este cel mai voluminos tendon al corpului i msoar 5 6 cm n lungime, 1,2 1,5 cin
n lime i 0,500,60 cm n grosime.
'Denumirea provine din faptul c Ahile, aa cum spune legenda, era vulnerabil
numai n aceast regiune, slbiciune cunoscut de Paris, care 1-a lovit cu sulia tocmai
n acest loc i 1-a dobort. Incursiunea n domeniul literaturii populare vechi
demonstreaz ct importan acordau rapsozii, i deci vechile popoare, acestei regiuni
anatomice. Marea experien acumulat n lupte le- artat c seciunea tendoanelor lui
Ahile transform pe lupttor ntr-un mare invalid, incapabil s se menin n staiune
biped, s mearg i s alerge.
ntr-adevr, aciunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui Ahile are o
importan capital n aceste aciuni motorii. Cnd ia punct fix pe inseriile superioare,
tricepsul sural este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb i n mod accesoriu -
prin cei doi gemeni flexor al gambei pe coaps, n poziie ortostatic, i ia punct fix.
pe calcaneu, nu las gamba s flecteze pe picior i ajut la meninerea poziiei de extensie
a genunchiului.
b) Plantarul subire este un muchi filiform, situat la partea intern a tendonului
lui Ahile, pe care-1 dubleaz. Se insera proximal pe condilul extern al femurului, mpreun
cu endonul gemenului extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i, cobornd pe lng
marginea intern a tendonului lui Ahile, se insera distal fie pe acest tendon, fie pe faa
posterioar a calcaneului.
Plantarul subire este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb, deci un siner-
gist al tricepsului sural.
c) Popliteul este scurt, plat, are o form triunghiular i este situat pe faa posterioar
a articulaiei femurotibiale, naintea gemenilor i plantarului subire. Se insera proximal pe
condilul femural extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i se insera pe faa posterioar
a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, i pe buza superioar a acestei linii.
Popliteul este flexor i rotator nuntru al gambei pe coaps.
d) Flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se insera proximal pe buza inferioar
a liniei oblice a tibiei i pe treimea mijlocie a feei posterioare a tibiei, apoi coboar i se
continu cu un tendon care nconjur maleola intern, dup care i schimb direcia, n-
28* 435
dreptndu-se nainte prin regiunea plantar, unde se mparte n patru tendoane
terminale; acestea duc spre ultimile patru degete, inserndu-se pe bazele ultimelor
falange (fig. 281-7 i fig. 282-1).
Cnd ia punct fix pe tibie, este flexor al ultimelor patrii degete pe picior i
extensor aljpiciorului pe gamb. Cnd ia punct fix pe degete, n poziie ortostatic,
susine gamba
s nu se flecteze pe picior. Flexorul comun al degetelor
este
deci, datorit ultimei aciuni, un sinergist al
tricepsului sural.
e)Flexorul lung al halucelui (flexorul peronier) se insera
proximal pe cele dou treimi inferioare ale feei posterioare
a
peroneului i pe partea corespunztoare a membranei
inter-
osoase tibioperoniere i se continu cu un lung tendon,
care
alunec pe faa posterioar a extremitii inferioare a
tibiei,
pe faa posterioar a astragalului, pe faa intern a
calca-
neului i ajunge n regiunea plantar. Aici se ndreapt
oblic
nainte i nuntru, ncrucieaz tendonul flexorului
comun,
cu care se unete printr-o ramur de bifurcaie i ajunge
s
se insere distal pe baza celei de a doua falange' a
halucelui
(fig. 281-5 i fig. 282-2).
Cnd ia punct fix pe peroneu, este flexor al falangelor
halucelui i al celorlalte degete (prin ramura de bifurcaie
pp care o trimite flexdrului comun), precum i extensor
(flexor plantar) al piciorului pe gamb. Cnd ia punct fix
pe inseriile distale, n poziia ortostatic, susine gamba
s nu se flecteze pe picior. Flexorul comun al halucelui
este deci, prin ultima lui aciune, un sinergist al
tricepsului i al flexorului propriu.
f) Tibialul posterior (Gambierul posterior)' este
situat
profund ntre cei doi flexori, imediat napoia
Fig. 282 - membranei
Tendoanele regiunii interosoase. Se insera proximal pe buza inferioar a
plantare. liniei
l flexorul comun al dege- oblice a tibiei, pe faa posterioar a tibiei, pe cele dou
telor; 2 flexorul propriu treimi
al halucelui; 3 lungul
peronier; 4 scurtul superioare ale membranei interosoase i pe faa intern a
peronier. Deoarece lungul pero
peronier (3) trece
transversal pe sub bolta neului, napoia crestei interosoase. Tendonul lui se
plantar, pe care o susine, ndreapt
a fost denumit pzitorul nuntru, ncrucieaz tendonul flexorului comun, trece
boltii plantare". pe
marginea intern a acestuia, alunec napoia
maleolei in
terne, pe care o nconjur i se insera distal pe
tuberculul
scafoidului (fig. 281-8).
Cnd ia punct fix pe gamb, este extensor, adductor
i rotator nuntru al piciorului pe gamb. Cnd ia punct
fix pe scafoid, n poziie ortostatic, susine gamba s nu
se flecteze
pe picior. Tibialul posterior este deci, prin ultima lui aciune, un sinergist al
tricepsului
sural, al flexorului comun i al flexorului lung al halucelui.
Statica
n poziie ortostatic, gamba, al crei ax longitudinal prelungete
axul biodinamic al coapsei, transmite greutatea corpului la picior.
Transmiterea se face prin tibie, axul lung al acestui os suprapunndu-se
cu axul biomecanic al gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase
principale snt orientate perpendicular.
Biomecanica
Gnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, cu piciorul
fixat pe sol, ca n static, mers, alergare, momentul btii n sritur,
cdere de la nlime etc., segmentul gambei se comport ca o prghie
de gradul I, cu punctul de sprijin la mijloc, deci ca o prghiede sprijin
(fig. 283). 436
Funcia mecanic a prghiei se deduce din formula de echilibru.
7 X 10
F= = 31,81 kgf.
22
Dac la fora minim necesar meninerii
echilibrului prghiei se adaug greutatea
corpului, tibia va suporta 31,81 + 70 =
101,81 kg.
437
n care greutatea R = greutatea nsumat a piciorului + gamb + obiectul eventual lovit
(de exemplu n lovirea unei mingi 1,050 + 3,090 + 0,360 = 4,500 kg); L = lungimea
cuplului cinematic picior-gamb = 47 cm; SFi lungimea braului forei = 8 cm; alfa
= 90, deci sin alfa = 1.
o ________________________
R
Fig.
285
438
Cnd piciorul se gsete la unghi drept fa de gamb, pensa tibioperonier
se afl n situaia de repaus, fiind n contact cu partea posterioar mai ngust a
mosorului astragalian. Gnd ns piciorul ncepe s se flecteze dorsal, astra-galul
alunec dinainte-napoi i n pensa tibioastragalian ptrunde partea anterioar,
mai lat, a mosorului astragaian, care mpinge ambele maleole lateral, ca o
pan, tinznd s deprteze astfel extremitatea inferioar a peroneului de cea a
tibiei. Cnd se revine la poziia iniial, deci piciorul face micarea de extensie
(fexia plantar), partea anterioar, mai lat, a mosorului astragalian prsete
pensa tibioperonier, n care revine partea posterioar, mai ngust, a
mosorului astragalian. n aceste condiii extremitatea inferioar a peroneului
tinde i ea s se reapropie de extremitatea inferioar a tibiei.
Articulaia tibioperonier inferioar, o articulaie ligamentar, fr cartilaj
articular i fr sinovial, permite aceste deplasri laterale i aceste reveniri ale
extremitii inferioare a peroneului. Ea permite deci adaptarea funcional a
diametrului transversal al pensei'tibioperoniere la diametrul transversal
schimbtor al mosorului astragalian.
Rolul ligamentelor articulaiei tibioperoniere inferioare i n special al
ligamentului interosos este de a menine n contact cele dou extremiti ale
oaselor gambei n micrile piciorului i n static. Ligamentele peroneo-ti-
biale trebuie s fie suficient de rezistente pentru a nvinge forele care tind s
deprteze cele dou extremiti inferioare ale oaselor gambei, atunci cnd
greutatea corpului apas pe astragal, prin pensa tibioperonier. Ele trebuie
s fie, de asemenea, suficient de elastice pentru a permite o distensie de l 2
mm i revenirea la normal, deci pentru a permite jocul normal al lrgirii i
ngustrii diametrului transversal al pensei tibioperoniere. Leziunea lor atrage o
ndeprtare a celor dou extremiti i instalarea diastazisului tibioperonier,
care tulbur grav funcia gleznei.
Semiologiei
Gamba prezint i ea o semiologie particular, legat de caracteristicile
ei morfofuncionale.
Inspecia, n urma diverselor traumatisme pot s apar i la gamb
plgi, echimoze, hematoame sau deformri, care au adesea caracter patogno-
monic. n raporturile sau seciunile tendonului ahilian, corpii musculari ai
gemenilor se adun n treimea superioar i iau un aspect globulos (fig. 286).
O tumefiere sub articulaia genunchiului, datorit unui hernatom abun
dent, indic o fractur juxtaarticular a tibiei. Dac la aceasta se adaug i o
deplasare a rotulei n sus, diagnosticul se poate orienta ctre o fractur de
apofiz tibial anterioar. ,
O deformare anteroposterioar n baionet indic o fractur juxtaarticu-
lar superioar a ambelor oase. Deformarea gambei, mai ales sub forma unei
scurtri "i a unei unghiulari anterioare, n care fragmentul superior al tibiei
apare evident sub tegument, indic o fractur diafizar.
Deformarea treimii inferioare a gambei, n sensul apariiei unei convexi-ti
anterioare accentuate cu piciorul n echin, calcaneul ridicat i evideniat, indic
o fractur juxtaarticular inferioar a oaselor gambei sau o pseudartroz n acest
loc.
430
i n urma diverselor afeciuni dobndite, gamba poate s capete aspecte
caracteristice. O deformare a tibiei n varus, cu epicentrul n rnetafiza supe-
rioar, este caracteristic bolii Blount, descris la genunchi, n timp ce ncur-
brile careniale (rahitism, osteomalacie) i n diversele distrofii generale
(osteopsatiroza, boala Paget, nanisme endocrine^ osteocondrodistrofii etc.).
440
superficial, marginile snt bine delimitate, rotunjite sau ovalare, neregulate
si ridicate. Fundul este constituit de un esut de granulaie cu o secreie se-
roas sau seropurulent, care poate forma cruste uscate. Ulcerul se nchide
printr-o cicatrice atrofic, neted, lucioas, depigmentat. n cazul unor ulcere
varicoase bilaterale i simetrice ne vom gndi la ulcerul hipertensiv", descris
de F. Martorell si care apare n cadrul hipertensiunii arteriale.
In anomaliile congenitale aspectele gambei snt variate n raport cu com-
plexitatea, gravitatea leziunilor i osul interesat. De obicei gamba este scurtat
i incurbat fie nuntru (crus-varum), fie n afar (crus-valgum), fie napoi
(crus-recurvatum ).
n aplaziile tibiei, gamba este recurbat n varus, uor rotat intern i
flectat pe coaps, n aplaziile peroneului, gamba este recurbat n valgum
si uor rotat extern.
Aa cum remarc K. Karchmov (1963), incurbarea n valg a genunchiului,
gambei i gleznei se datoresc bridei fibroase care nlocuiete peroneul si ea
poate fi clasificat n cazurile unilaerale n trei stadii n raport cu lungimea
gambei.
- gradul I: membrul interesat se scurteaz pn la glezna membrului sntos;
gradul al II-lea: membrul interesat se scurteaz pn la treimea mijlocie a gambei
'sntoase;
gradul al III-lea: membrul interesat se scurteaz pn la genunchiul sntos.
Poziia piciorului este caracteristic att n aplaziile tibiei, ct i n ale
peroneului, piciorul aflndu-se n echinism. Dar n aplaziile importante ale
tibiei este rsucit mult intern, privind cu fata dorsal nuntru, n timp ce n
aplaziile totale ale peroneului este rsucit mult extern, privind cu faa dorsal
n afar.
Dac nc de la natere se constat numai o ncovoiere a gambei n varus,
cu epicentrul la unirea treimii medii cu treimea inferioar a gambei, la acest
nivel observndu-se i unele nfundri tegumentare, se poate bnui o pseudar-
troz congenital de tibie (fig. 288).
N. De Filippi (1958) recunoate pseudartrozei congenitale trei forme
clinice:
441
- pseudartroz cu pierdere de substan, prezent nc de la natere;
fracturarea obstetrical la natere i instalarea consecutiv a pseudar-
trozei;
crus-varum nsoit de fragilitate, care a rezistat la natere, dar evo
lueaz ulterior spre pseudartroz.
Indiferent de forma clinic, cu timpul se ajunge la o diformitate impor-
tant, n care fragmentul superior al gambei este. proiectat anterior, iar cel
inferior este proiectat posterior, ceea ce creeaz mpreun cu piciorul aspectul
unui Z.
Palparea. n completarea inspeciei, palparea ofer si ea examinatorului
date preioase.
Reperele osoase mai importante snt: creasta tibiei, capul peroneului i cele
dou reliefuri maleolare. Raporturile normale ale reperelor osoase pot fi pierdute
n numeroase afeciuni, cum snt: fracturile gambei, crus-varum, crus-valgum
sau crus-recurvatum etc. O creast tibial anterioar hiperosto-zat indic fie o
osteit cronic, fie un sifilis osos, fie o boal Paget. Absenta reliefului osos al
maleolei interne indic o aplazie congenital a tibiei, iar absena reliefului
osos al maleolei externe, aplazia congenital a peroneului. n ambele cazuri,
poriunile fr os snt nlocuite de o brid fibroas, care se palpeaz ca atare.
Reliefarea capului peroneului ndreapt diagnosticul ctre o subluxaie sau
luxaie tibioperonier superioar.
Modificrile temperaturii cutanate a gambei se constat mai ales pe fata ei
anterointern. Hipertermiile apar n osteite i osteomielite, iar hipotermiile n
sechelele de poliomielit, I.M.C., paraliziile traumatice ale membrului inferior etc.
ngroarea nervului sciatic popliteu extern, semn caracteristic al nevritei'
hipertrofice de tip Dejerine-Sottas, se poate constata la nivelul metafizei supe-
rioare a peroneului.
Hipotonia musculaturii gambei apare dup imobilizrile ndelungate,
ruptura tendonului achilian i dup paraliziile de diferite etiopalogenii. Hiper-
tonia musculaturii se constat n I.M.C. i miopatia hipertrofic.
Depistarea punctelor dureroase este, de asemenea, deosebit de util. O1
durere n punct fix pe unul din segmentele ososase indic existena unei fisuri
sau fracturi, n cazul fisurii trabeculare supramaleolare sau maleolare a peroneului,
semnul capt valoare primordial, chiar n faa unui examen radiografie
negativ. O durere la apsare pe molet la un copil care prezint un picior echin i
claudicaie n mers ne oblig s ne gndim la existena unui hemangiom al
solearului sau gemenilor (S. Piatrowski i K. Modrewski, 1968). Durerea la
presiune n lungul anului retromaleolar intern indic o tenosinovit de-
tibial posterior. O durere la presiune pe faa medial a treimii mijlocii a tibiei
pe traseul safenei interne poate depista o flebit latent sau o tromboz acut
n faz de debut, Dat fiind importana ei din acest punct de vedere, zona
este cunoscut sub denumirea de punctul de presiune Meyer i reprezint,
mpreun cu seninul Payr (durerea la apsare n mijlocul plantei) i semnul
Homan (dorsiflexia piciorului provoac dureri n molet), semnele premo-
nitorii ale flebitelor i trombozelor.
Palparea continu cu depistarea soluiilor de continuitate ale fasciei gam-
biere, soluii prin care pot s apar herniile musculare i care se observ n
special pe faa anterolateral a gambei. Dac bolnavul este pus s flecteze
dorsal piciorul, n timp ce examinatorul opune rezisten micrii, dup cteva
minute de efort zona defectului fascial se completeaz cu o formaiune mus-
442
Glezna i piciorul
Vom ngloba ntr-un capitol comun glezna i piciorul, deoarece alc-
tuiesc un tot funcional. Situaia este identic cu aceea pe care o vom n-
tlni la gtul minii i mn.
Piciorul reprezint dup coaps i gamb a treia prghie princi-
pal a membrului inferior, structurat i adaptat funciilor complexe
care-i revin. Fiind o prghie terminal, reprezint punctul de legtur dintre
corpul omenesc i sol n timpul aciunilor biornecanice curente (static,
mers, alergare etc.).
Funcional, piciorul trebuie neles ca fiind o structur complex, alc-
tuit din diferite formaiuni anatomice interdependente. Scheletul este
format din 26 de oase scurte (n afar de oasele sesamoide i eventualele oase
suplimentare), care se mbin ntr-un minunat sistem arhitectonic. Ele snt
legate ntre ele sau meninute prin ligamente sau formaiuni fibroase rela-
tiv scurte, dar foarte puternice, care realizeaz 32 de articulaii. Diversele
segmente osoase primesc inseriile'celor 11 muchi ai gambei (din cei 12 pe
care i are gamba) i nc 20 de muchi proprii ai piciorului.
Dat fiind complexitatea arhitectural i funcional a piciorului,
G. Hofmann a afirmat, pe bun dreptate, c piciorul este una din operele
de art ale naturii".
Scheletul
Cele 26 de oase scurte care alctuiesc scheletul piciorului snt dispuse
n trei grupe distincte i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene i 14
falange (fig. 290 i 291).
445.
Feele articulare ale astragalului realizeaz un mosor, cu un an central, dou ver-
sante i dou margini. anul mosorului nu este strict anteroposterior, ci oblic nainte i n
afar cu 30 fa de planul sagital. Rezult c micrile nu vor fi efectuate strict antero-
posterior, ci uor oblic, n flexie dorsal, vrful piciorului ajungnd i n adducie.
Suprafaa articular a tibiei este reprezentat de faa inferioar a extremitii infe-
rioare a acestui os i de faa extern a maleolei tibiale, care realizeaz prin unirea lor un
unghi diedru.
Suprafaa articular a extremitii inferioare a tibiei este patrulater, concav dina-
inte-napoi descriind un arc de aproximativ 70, care poate s varieze ntre 50 i 95 i
a crui raz este de aproximativ 2 cm. Ea este mprit n dou de o creast' antero-
posterioar. Cele dou poriuni laterale intr n contact cu versantele mosorului astragalian,
iar creasta anteroposterioar intr n anul mosorului. Limitarea nainte i napoi a
suprafeei articulare este realizat de cte o margine; cea posterioar este mai cobort,
motiv pentru care, n mod greit, este denumit i cea de a treia maleol". Inegalitatea
celor dou margini face ca suprafaa s priveasc uor nainte sub un unghi care, cum
afirm Sagaut, este de 916, n medie de 11.
Suprafaa extern a maleolei interne este plan i intr n contact cu faa intern
a astragalului.
Toate aceste suprafee articulare snt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 2 mm
grosime.
b) Suprafeele articulare snt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit
lateral de un ligament intern i unul extern (fig. 292). Capsula fibroas are forma unui
manon.
Ligamentul lateral intern prezint dou straturi: unul superficial i unul profund.
Stratul superficial are form triunghiular i se numete ligamentul deltoidian. Prin vrful
lui se insera pe vrful maleolei interne i prin baza lui pe o suprafa ntins, care cuprinde
dinapoi-nainte tuberculul feei interne a astragalului, apofiza feei interne a calcaneului,
faa intern a gtului astragalului i faa
superioar a scafoidului. Stratul profund este
alctuit dintr-un ligament puternic, care se
ntinde de la vrful maleolei interne la faa
intern a astragalului.
Ligamentul lateral extern este alctuit din trei
fascicule independente: unul anterior (ligamentul
peroneoastragalian anterior), unul mijlociu (ligamentul
peroneocalcanean) i unul posterior (ligamentul
peroneoastragalian posterior). Numele acestora indic
situaia i locurile de inserie, n cursul diverselor
micri, fasciculele ligamentului snt supuse la
tensiuni diferite, n poziie intermediar, numai
fasciculele mijlocii snt ntinse, n flexie dorsal a
piciorului se ntind fasciculele poste-' rioare, iar n
extensie (flexie plantar) se ntind fasciculele
anterioare. Ultimele fascicule snt cele interesate cel
mai frecvent n entorsele piciorului, de unde numele
care li se d de ligamentul entorsei.
c] Sinoviala tapiseaz faa interioar a man
onului capsular i formeaz funduri de sac.
Articulaia astragalocalcanean este o dubl
artrodie, deoarece la alctuirea ei particip dou
articulaii separate: una rezultat din punerea n
contact a faetelor anterointerne i alta rezultat
din punerea n contact a faetelor posteroexterne ale
fetei interioare a astragalului si ale feei superioare a
calcaneului. ntre aceste dou articulaii astraga-lo-
calcaneene se gsete un tunel denumit sinus tarsi.
Suprafeele articulare snt meninute n contact de un puternic ligament interosos,
situat n sinus tarsi (fig. 292 5), de un ligament extern i un ligament posterior.
447
-dicular pe axul de rotaie al articulaiei astragalocalcaneene (axul Henke)
indiferent dac tibia sau calcaneul oscileaz pe astragal, acesta reuete
s se menin n plan orizontal.
Articulaia mediotarsian (articulaia Chopart) unete cele dou oase ale tarsului pos-
terior astragalul i calcaneul cu primele oase ale tarsului anterior, i anume cu sca-
foidul i cuboidul. Articulaia mediotarsian
este alctuit din dou articulaii distincte:
astrogaloscafoidian (intern) i calcaneocu-
boidian (extern).
Articulaia astragaloscafoidian este o
enartroz, alctuit din capul astragalului i
cavitatea glenoid a feei posterioare a
scafoidului, mrit de un fibrpcartilaj denumit
ligamentul calcaneoscafoidian inferior, deoarece
se termin pe mica apofiz a calcanului.
Articulaia calcaneocuboidian este o
articulaie prin mbucare reciproc i este
alctuit din faa anterioar a calcaneului i faa
posterioar a cuboidului.
Ambele articulaii snt meninute n
contact de cte un ligament superior i unul
inferior i n plus de un ligament comun,
numit ligamentul n Y. Ultimul, cel mai im-
portant ligament al articulaiei mediotarsi-ene,
se insera pe partea cea mai anterioar a feei
superioare a calcaneului, se ndreapt nainte i
se bifurc ntr-un fascicul intern, care se insera
pe faa posteroextern a scafoidului i un
fascicul extern, care se insera pe faa dorsal a
cuboidului.
Articulaiile intertarsiene ale celor cinci oase
ale tarsului anterior rezult din articularea
scafoidului cu cele trei oase cuneiforme
(articulaia scafocunean), a celor trei oase
cuneiforme ntre ele (articulaiile intercu-neene) i a cuboidului cu al treilea cuneiform
(articulaia cuboidocunean). n total snt cinci articulaii intertarsiene, toate artrodii.
Articulaia tarsometatarsian (articulaia Lisfranc) unete cuboidul i cele trei oase
cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene. Baza primului metatarsian vine n contact
U primul os cuneiform, baza celui de al doilea i al treilea metatarsian, cu cele trei oase -
cuneiforme, iar baza celui de al patrulea i al cincilea metatarsian, cu faa anterioar a
cuboidului.
Interlinia articular are form neregulat, aproximativ curb, cu concavitatea napoi
i nuntru. Toate articulaiile snt artrodii, suprafeele articulare fiind meninute n contact
de ligamente interosoase, ligamente dorsale i ligamente plantare.
Articulaiile intermetatarsiene. Ultimele patru metatarsiene se unesc ntre ele, prin
bazele lor, prin trei artrodii, iar prin capetele lor, printr-o bandelet fibroas transversal,
numit ligamentul transvers al metatarsului.
Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene, realizate de capul rotunjit
al metatarsienelor i de baza falangelor proximale, care prezint fiecare cte o cavitate
glenoid, mrit n jos i napoi de un fibrocartilaj. Extremitile osoase snt legate de o
capsul de cte dou ligamente laterale.
Articulaiile interfalangiene snt articulaii trohleene. n linii mari, dispoziia seg-
mentelor osoase i structura articulaiilor piciorului respect dispoziia i structura minii.
Deosebirea principal este c halucele nu dispune de aceeai mobilitate i nu poate s exe-
cute micarea de opoziie.
Aponevroza plantar, ntreaga structur arhitectural a piciorului este susinut
de dou formaiuni fibroase complexe, situate n plant i numite aponevroza plantar
superficial i aponevroza plantar profund.
448
Din acestea, aponevroza plantar superficial este cea mai important, n ansamblu
are o form triunghiular, cu vrful spre calcaneu i cu baza spre degetele picioarelor,
ntinzndu-se ntre extremitile regiunii plantare. Pe calcaneu, se insera pe cele dou tube-
roziti (intern i extern) ale feei inferioare ale acestuia; pe degete, se insera prin cinci
Muchii
Asupra piciorului intervin toi muchii gambei (cu excepia muchiului
popliteu) i n plus, un numr de 20 de muchi proprii ai piciorului. Consi-
derat n ansamblu, piciorul se prezint, din acest punct de vedere, ca un
sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai
rolul de scripete sau de rotul.
Sistemul muscular digastric este alctuit att din muchii gambei, ct
si din cei ai piciorului, ai cror corpi musculari chiar dac se adapteaz
unor lungimi diferite vor trebui s dispun de fore echivalente i echilibrate
(P. Le Coeur, 1977).
Muchii gambei fiind prezentai n capitolul anterior, nu mai revenim
asupra descrierii lor (fig. 295 i fig. 296).
Muchii proprii ai piciorului snt dispui n patru regiuni distincte:
una dorsal i trei plantare (intern, mijlocie i extern). Dac se nsumeaz
fora de aciune a tuturor acestor muchi asupra bolii plantare, se obine
o valoare comparabil cu fora de aciune a tricepsului sural.
Cercetrile electromiografice efectuate de R. Mann i V.I. Inman (1964)
au artat c muchii proprii ai piciorului nu intr n aciune n poziia orto-
static plantigrad, ci intr n contracie, n totalitatea lor, n jumtatea
posterioar a fazei de sprijin n mers, n mersul pe teren accidentat, la urcatul
i cobortul scrilor i, n special, n poziia ortostatic cu ridicarea pe vrful
picioarelor, n aceste condiii au un rol important n meninerea bolilor
plantare.
449
Muchii regiunii dorsale, n regiunea dorsal se gsete un singur muchi, pediosul
(fig. 295-6). Acesta se insera pe partea anterosuperioar a calcaneului, se ndreapt nainte i
nuntru, se mparte n patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subire, care se
insera pe primele patru degete. Dar n timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei
falange a halucelui, celelalte trei se insera pe tendoanele corespunztoare ale lungului
extensor comun al degetelor.
Pediosul este un sinergist al lungului
extensor comun al degetelor (de unde i
denumirea ce i se mai d de scurtul
extensor al degetelor) i extinde primele
patru degete pejmetatarsiene.
Muchii regiunii plantare .interne. Regiunea
plantar intern corespunde eminenei
tenare a mi-nii, dar nu prezint dect trei
muchi: adductorulhalucelui, scurtul flexor al
halucelui i abductorul halucelui. Al patrulea
muchi al eminenei tenare
opozantul lipsete n regiunea
plantar intern. Muchii regiunii
plantare interne se insera proximal pe
oasele tarsiene i distal pe baza primei
falange a halucelui. Aciunea este
indicat de nsui numele lor.
Muchii regiunii plantare mijlocii, n
regiunea plantar mijlocie
se gsesc: scurtul flexor plantar,
accesoriul lungului flexor, lombricalii
piciorului i interososii piciorului.
Scurtul flexor plantar este co
respondentul flexorului comun su
perficial al minii. Se insera proxi
mal pe tuberozitatea intern a fe
ei inferioare a calcaneului. Se
mparte n patru tendoane, per
forate de tendoanele corespunz
F ig . 2 9 5 M u ch ii lo jii p o s te rio are a g am b ei. l toare ale lungului flexor i se in
muchiul plantar subire; 2 inseriile centrale ale sera distal pe bazele falangelor mij
gastrecnemienilor; 3 muchiul solear;. lung 4 peronier;
muchiul locii ale ultimelor patru degete.
tendonul ahilian.
Este flexor al falangelor mijlocii
Fig. 296 Muchii lojii anterioare i ai lojii externe pe primele falange ale ultimelor pa-
a gambei. tru degete i flexor al degetelor pe
metatarsiene.
Lombricalii piciorului snt identici ca numr, dispoziie i aciune cu cei ai minii.
Snt n numr de patru i flecteaz prima falang, extinznd concomitent celelalte dou
falange ale ultimelor patru degete.
Interososii piciorului snt i ei identici ca numr, dispoziie i aciune cu cei ai minii.
Snt deci, 7 interosoi, 3 plantari i 4 dorsali, care se insera proximal pe feele laterale ale
metatarsienelor i distal pe primele falange ale degetelor. Snt flexori ai primelor falange
pe metatarsiene i extensori ai falangelor a doua i a treia pe prima falang, deci sinergiti
ai lombricalilor.
Muchii regiunii plantare externe. Regiunea plantar extern corespunde eminenei
hipotenare a minii i prezint trei muchi, care poart aceeai denumire ca i cei ai minii:
abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic i opozantul degetului mic.
450
tului mic. Aciunea este indicat de nsui numele lor. Ei nconjur oblic
al 5-lea os metatarsian. Cnd piciorul atac solul cu clciul, antepiciorul
rmne nc n lan cinematic deschis i grupul plantar extern, prin con-
tracia lui izotonic, ia punct fix pe capetele musculare centrale, cobornd
capul celui de al 5-lea metatarsian spre sol. Spre sfritul derulrii plantei
pe sol, pe marginea ei extern, dup ce greutatea corpului este preluat
de capul celui de al 5-lea metatarsian, piciorul devenind i el un lan cine-
matic nchis, grupul muscular extern i ia puncte fixe pe capetele peri-
ferice, se contract izometric i particip la susinerea bolii externe. Aciu-
unea lui se intensific n alergare.
Statica
Saltul calitativ care a avut loc n evoluia animal prin trecerea de la
staiunea patruped la cea biped a fcut ca piciorul omului s sufere im-
portante modificri morfofuncionale. Strile de tranziie se pot observa
destul de clar. Exist, de exemplu, patrupede, cum ar fi cangurul, la care
sprijinul pe ntreaga lungime a plantei este posibil printr-o dezvoltare puternic
a calcaneului. Dezvoltarea calcaneului ncepe chiar de la digitigrade, la care
inseriile unui mare numr de muchi se fac pentru staiunea pe degete. De
ndat ce calcaueul s-a aezat pe sol, partea sa plantar, cu muchii cores-
punztori, se rsucete, crend astfel, mpreun cu celelalte piese scheletice,
nia plantar, n care nervii, vasele i muchii gsesc un loc ferit de presiune.
Mai importante snt ns condiiile de staiune care reies din formarea bolii
plantare, att de necesar bipedului (fig. 297).
2-
29* 451
sprijini pe sol cu marginea, cu faa extern a capetelor lor, iar degetele ar fi
rsucite n afar. Odat cu ridicarea scafoidului de f pe planul solului, n
articulaiile tarsometatarsiene se petrece ns un proces de rsucire
nuntru a metatarsienelor, astfel c, odat cu formarea bolii, metatarsie-
nele ajung s priveasc cu feele superioare n sus i s ia sprijin pe faa
inferioar a capetelor lor.
Potrivit prerii clasicilor, bolta piciorului este
comparabil cu o bolt arhitectonic. Cnd cele
dou picioare snt apropiate, bolile lor
mpreunate realizeaz o veritabil cupol
(Saymanowski). O astfel de bolt tehnic
(cupol, ogiv etc.) i suport greutatea i
chiar pe cea supraadugat, prin nsi forma i
aezarea pieselor componente, aa cum se
452
doane. Astfel, dup cum am vzut, lungul peronier si tibialul anterior for-
meaz prin tendoanele lor o adevrat ching, care trece pe sub bolt.
Aponevroza plantar (fascia plantaris) care unete punctele de spri-
jin ale bolii, extremitatea posterioar a calcaneului i capetele metatarsie-
nelor jucnd rolul tirantului" din bolta arhitectonic, nu permite pilonilor
bolii s se deprteze (fig. 294). Dac se secioneaz experimental apone-
vroza plantar, bolta se prbuete.
Pe msur ce ncrcarea crete, aponevroza plantar devine mai pu-
ternic, deoarece dispune de un modul de elasticitate care crete progresiv,
pn la punctul ei de maxim rezisten. D. G. Wright i D.C. Rennels (1964)
afirm c modulul de elasticitate plecnd de la o valoare iniial de 0,05 x
IO6 pound" pe un inch" ptrat creste progresiv pn la 0,12 x IO6 2pounds"
pe un inch" ptrat (pound = 0,453 g, iar inch ptrat = 6,451 cm ).
Explicaia acestei comportri la solicitrile de ncrcare trebuie cutat
n structura histologic a aponevrozei plantare, alctuit din fibre colagene
i din numeroase fibre elastice de dimensiuni variate i dispune predomi-
nant n benzi ondulate i organizate ntr-o reea impresionant, n momen-
tul ncrcrii, benzile de fibre colagene i elastice devin din ondulate
drepte (H. Straub, 1950).
n rezumat, bolta piciorului este just comparat cu o bolt realizat
tehnic, dar numai n ceea ce privete forma [anatomic. Din punct de ve-
dere funcional ns, piciorul m> trebuie privit ca un organ static, ci ca unul
prin excelen dinamic, deci nu trebuie comparat cu o bolt care este
fix i rigid, ci mai degrab cu un sistem compus din grinzi multiple,
articulate ntre ele^
Bolta piciorului se poate mpri n dou boli lungi (intern i extern)
i o bolt scurt (bolta transversal anterioar), dei acest mod de a privi
dispoziia anatomic este] criticabil n unele puncte.
Bolta intern este format din calcaneu, astragal, scafoid, cele trei cuneiforme i
primul metatarsian (fig. 291) Cuboidul, prin faptul c se gsete ihclavat ntre calcaneu
i al treilea cuneiform, intr i el n mod parial n alctuirea bolii interne. Aa cum este
alctuit aceast bolt s-ar crede c meninerea ei ar fi suficient asigurat de aponevroza
plantar. Bolta intern este ns ntrit i de ligamentul calcaneoscafoidian plantar i de
tendoanele muchilor gambei. Astfel, tendonul flexorului lung al halucelui formeaz un
sprijin ntre sustentaculum tali i primul metatarsian; tibialul posterior, ntre sustentaculum
tali i primul cuneiform, iar lungul peronier, ntre cuboid i scafoid. Primul capt al liniei
de susinere corespunde locului unde tendonul abordeaz regiunea plantar, iar al doilea,
locului de inserie (fig. 280-1). n afar de aceste preioase mijloace de susinere mai
exist i ntririle formate din ligamentele i capsulele fiecrei articulaii, care unesc oasele
bolii:
Bolta extern este format din calcaneu, cuboid, al patrulea i al cincilea metatarsian.
Mijloacele de sprijin osos al acestei boli nu pot suporta ntrega sarcin, aa cum se ntm-
pl n cazul bolii interne, de aceea susinerea este completat de capul astragalului i prin
el de scafoid i de al treilea cuneiform. Ca sprijin anterior, aici nu se gsete numai capul
celui de al patrulea i al cincilea metatarsian. ci i baza celui de al cincilea metatarsian.
Punctul cel mai nalt al bolii l constituie articulaia calcaneocuboidian. Cnd sarcina
devine mai mare, punctul de distribuire a forelor ctre cele dou arcuri ale bolii se mut
anterior, prin cuboid, ctre articulaia tarsometatarsian i astfel cuboidul devine punctul
culminant (piatra unghiular), explicnd forma de cui pe care o are faa sa extern.
Bolta transversal scurt se ridic de la marginea extern a piciorului prin cuboid,
are maximum de nlare n dreptul celui de al doilea cuneiform i coboar puin ctre mar-
ginea intern prin primul cuneiform. Unii autori au artat, prin probe radiografice, exis-
tena unei boli de amplitudine mai mic, paralel cu cea transversal, la nivelul capetelor
metatarsienelor.
453
Transmiterea tensiunilor de presiune. Greutatea corpului se transmite
numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin inter-
mediul cruia se distribuie parte la calcaneu si parte la scafoid i cuboid,
i prin acestea la antepicior. Suprafaa articular a extremitii inferioare
a tibiei constituie astfel sistemul de susinere a gleznei, iar pensa maleolar
tibioperonier, sistemul de direcie
care mpiedic deplasrile laterale
ale astragalului. Marginea posteri-
oar a tibiei oprete luxaia astra-
galului napoi. Cum maleola extern
coboar mai jos dect cea intern
(linia care unete vrfurile celor
dou maleole face cu orizontala un
unghi de 2530 deschis nuntru),
ea reprezint adevratul tutore al
piciorului, mpiedicndu-i deviaia; de
aceea, este considerat segmentul cel
mai important. Dup cum se exprim
Destot maleola extern este osul
principal al piciorului".
n poziie ortostatic, tensi-
unile de presiune de la extremitatea
inferioar a tibiei se transmit
astragalului, unde se repartizeaz
nainte antepiciorului i napoi post-
piciorului. Sistemele trabeculare
ale segmentelor osoase se vor orienta
deci n aceste direcii (fig. 300).
Amprenta plantar, n mod normal,
datorit existenei bolilor plantare,
contactul dintre picior i sol nu se
face pe toat suprafaa
plantar, ci numai pe un anumit
teritoriu, care variaz ca form i ntindere de la individ la individ si
pentru fiecare individ de la o poziie la alta. Determinarea acestui
teritoriu se poate face prin nregistrarea amprentei plantare, cu ajutorul
plantogramei.
Cea mai simpl metod de nregistrare const n badijonarea plantelor
cu cerneal sau tu i aezarea acestora pe o coal de hrtie. Plantograma
poate fi realizat i cu anumii colorani speciali, cum ar fi:
1. Tinctura de fier clorat ............................... 50 g
Alcool 80% ..................................................45 g
Glicerina ....................................................... 5 g
sau
2. Soluie alcoolic de tanin
sau
3. Glorur de fier 10%.
Dup uscare, impresiunea aceasta se coloreaz uor cu
Amoniu sulfocianat .......................................... 2,5 g
Alcool diluat................................................. 10 g
Eter ............................................................. 100 g
454
Pe hrtie apare astfel imaginea plantei i se menine ca document.
O determinare mai obiectiv si care s redea i diferitele diferene, de
presiune din anumite zone ale amprentei plantare se poate face cu ajutorul
fotoplantokimografului i a presoplantografului, aparate imaginate de Re-
mus Ludu. Cu ajutorul acestor aparate se nregistreaz kimograma plantar
pe hrtie fotografic, iar scriptic, fotografic, radiologie i cinematografic,
se nregistreaz intensitatea presiunilor exercitate de diferitele zone ale
amprentelor plantare.
Kimografia plantar este metoda prin care se nregistreaz pe hrtie
fotografic mobilitatea bolilor plantare anteroposterioare i transversale,
prin suprapunerea imaginii reale a amprentei plantare, ncrcat de greu-
tatea corpului i de alte greuti peste imaginea amprentei plantare, nre-
gistrat fr ncrctur*.
Kimograma plantar se obine cu ajutorul unui aparat constnd dintr-o cutie de lemn
mprit n dou compartimente, care servesc drept camere obscure, n care se introduc
picioarele, n interior fiecare compartiment are la mijloc un lca n care se introduce o
caset de tip penar", unde se afl fixat o hrtie fotografic milimetric, alb, mat i
subire, de dimensiune corespunztoare, pe care se aaz suprafaa plantar. De jur mpre-
jurul fiecrei casete snt instalate becuri electrice a cte 25 V fiecare, de culoare alb, mat.
Dup introducerea picioarelor n cele dou compartimente, acestea se camufleaz cu aju-
torul unei pnze negre prevzut la mijloc cu un fermoar i se trage apoi n afar capacul
casetelor, pentru ca suprafaa plantar uscat a picioarelor s se sprijine direct pe hrtia
fotografic.
Prima nregistrare a suprafeelor plantare se face n poziia eznd pe un scaun
cu gamba la un unghi de 90 fa de coaps, prin aprinderea becurilor din interior cu aju-
torul unui declanator automat; expunerea dureaz 2 10'*. A doua nregistrare se face n
poziie ortostatic, cu sprijin biped sau uniped, cu sau fr greuti supraadugae (dup
dorina examinatorului); expunerea dureaz 410". n timpul ridicrii din poziia eznd
n poziia ortostatic, subiectul nu trebuie s mite suprafeele plantare de pe hrtia foto-
grafic. Dup cea de a doua expunere se mpinge capacul casetelor pentru a feri hrtia
fotografic de lumin i se trimit la laboratorul fotografic pentru developare, n revelator
hrtia fotografic se ine pn apare n mod clar zona de contrast" n degrade (fig. 301).
455
contrast n degrade poate fi apreciat n mm lime, lungime etc. i, inter-
pretat topografic, reprezint gradul de mobilitate a bolilor plantare la
diferite ncrcturi.
Presoplantografia este metoda cu ajutorul creia se nregistreaz sub
forma unor curbe diferite presiunile din zonele de sprijin pe sol ale suprafe-
456
din nivelul la care s-a ridicat coloana de mercur n fiecare tub de sticl formeaz preso-
plantograma (fig. 303).
Presoplantogramele nregistrate in plan anatomoposterior i transver-
sal oglindesc fidel complexul anatomic i funcional al piciorului din re-
giunea n care s-au efectuat nregistrrile. Imaginea curbelor care apar pe
rilor plantelor, ncrcarea piciorului determin o ischemie mai mult sau mai puin ntins
pe tegumentul plantar. Se recunosc astfel, cu uurin, principalele zone de sprijin plantar,
care apar clare sau albicioase, n timp ce zonele simple de contact care scap ncrcrii i
menin coloraia normal uor rozacee.
Dac podoscopul prezint gravat pe cristal sau pe o oglind i un sistem centimetric
oarecare, care permite i efectuarea unor msurtori, ia denumirea de podometru.
Podometrele de tip Jo'rge Untereiner sau tip Gl. Baciu (fig. 305), permit msurarea zone-
lor de ncrcare maximal i a deviaiilor anexelor n abducie sau adducie ale picioa-
relor i n varus sau valgus ale calcaneului.
Aspectele reflectate de oglind pot fi fotografiate, de preferat n culori,
podoscopia oferind astfel i posibilitatea obinerii unor documente icono-
grafice.
Baroradiofotopodograma. O important mbuntire a posibilitilor
de evaluare a particularitilor morfofuricionale ale piciorului a adus-o
458
Antepiciorul i postpiciorul. Se folosesc frecvent n terminologia uzual
noiunile de antepicior i postpicior, limita de demarcaie anatomic dintre
acestea fiind considerat articulaia intertarsometatarsian, deci articulaia
Lisfranc.
Postpiciorul se ntinde de la articulaia
^^^^^^^m^^^K^&^ Lisfranc pn la clci si
dispune, ca piese osoase, de cele apte oase
tarsiene, iar ca articulaii, de toate articulaiile
intertarsiene, la care se adaug funcional si
articulaia gleznei. Este un segment relativ fix i
solitar.
Antepiciorul se ntinde de la articulaia Lis-
franc pn la extremitile falangelor distale,
dispunnd ca piese osoase de oasele metatarsi-
ene, i de oasele degetelor, iar ca piese parti-
culare de articulaiile intermetatarsofalangiene
i articulaiile interfalangiene. Acest ultim seg-
ment al piciorului este deosebit de mobil i su-
port, n cursul fazelor a doua i a. treia ale mer-
sului, precum si n alergare i sritur, totali-
tatea greutii corporale, la care se adaug
efectele poteniale ale forelor externe.
Clasic, elementul funcional de baz al ante-
piciorului l reprezint bolta anterioar sau trans-
versal, ntr-adevr, aceast bolt se poate
observa la un picior normal, care nu se sprijin
pe sol. Dar n timpul sprijinului pe sol, aceast
bolt dispare (fig. 308). Experiena simplist
a lui Russel Jones este demonstrativ. Dac
sub piciorul desclat se aaz cinci tuburi, cte
unul sub capul fiecrui metatarsian i dac subi-
ectul este pus s se sprijine pe antepicior, nici
unul din cele cinci tuburi nu se poate retrage
cu uurin de sub talp. Elocvent este, de asemenea, examenul radiografie
al unui antepicior care se sprijin pe sol i care demonstreaz c ftoate cele
459
variabile: capul primului metatarsian suport dou uniti din greutatea
corpului, iar fiecare din cele patru capete metatarsiene, cte o unitate. Deci,
concepia clasic a sprijinului normal numai pe capul primului si a celui de
al cincilea metatarsian nu a fost confirmat (R.P. Schwartz i L.A. Heath,
1971; A. Steindler, 1975; P. Rabischong i colab., 1967; J.H. Subriot,
1967; A. Denis, 1974).
Anatomic, aa-zisa bolt anterioar se menine numai la nivelul bazei
metatarsienelor, n imediata apropiere a articulaiei Lisfranc, n timp ce la
nivelul capetelor metatarsienelor, dispare n timpul sprijinului. F. Hon-
nart (1974) denumete foarte expresiv aceast mobilitate de deplasare a
capetelor metatarsienelor n plan vertical, drept pianul metatarsian" (cla-
vier metatarsien"). Dar, n sprijin, capetele metatarsienelor se deplaseaz
nu numai n plan vertical, ci si n plan transversal, distana dintre capul
celui de al cincilea i capul primului metatarsian mrindu-se, uneori apre-
ciabil, ceea ce face ca antepiciorul nu numai s se aplatizeze, ci s se desf-
oare i n lime.
Mrirea excesiv a diametrului transversal al antepiciorului este limitat pe de o
parte de ligamentele intermetatarsiene, iar pe de alt parte de lungul peronier lateral i
de abductorul transvers. Tendonul lungului peronier lateral, care ncrucieaz diagonal
planta din afar-nuntru i dinapoi-nainte pentru a se insera pe tuberculul extern al
primului metatarsian coboar i trage n afar capul primului metatarsian. Abductorul
transvers i are originea pe feele plantare ale celor de a Il-a, a IlI-a, a IV-a i a V-a
articulaie metatarspfalangian i spre ligamentele intermetatarsiene i ajunge s se insere
prin tendonul terminal divizat n dou: o parte pe tendonul extensprului propriu i pe
'aa dorsal a halucelui i o parte pe faa plantar a abductorului oblic, a scurtului flexor
i odat cu acestea din urm, pe sesamoidul extern i pe marginea extern a primei falange.
Abductorul transvers menine, prin contracie, capetele metatarsienelor, nepermind
deci mrirea excesiv a diametrului transversal.
460
abolt i considerat ca o cheie a acesteia. Staiunea se face pe un picior,
cnd n uoar inversiune, cnd n eversiune, fiind astfel solicitat mai mult
una sau cealalt dintre boli i nu amndou deodat. Acest fapt nu izo-
leaz funcia celor dou boli, pe care structura le face unitare (cuboidul
intr parial n alctuirea bolii interne, iar bolta extern este legat de
cea intern prin astragal). n acest joc al bolilor exist un moment n care
metatarsienele mijlocii suport apsarea greutii, care se deplaseaz spre
partea anterioar a bolii; este momentul n care sarcina se mut de pe o
bolt pe cealalt. Metatarsienele mijlocii mai suport sprijinul anterior al
bolii si n cazurile n care calcaneul se gsete ridicat de la sol, ca n sta-
iunea n vrful picioarelor sau prin purtarea -unui toc mai nalt.
Iat deci c problema sprijinirii greutii corpului pe pilonul anterior al
bolii, problem att de mult discutat, nu se limiteaz la concepia aps-
rii pe un singur metatarsian. Prin schimbul succesiv al bolilor, toate cape-
tele metatarsienelor devin, rnd pe rnd, puncte de sprijin. In mers, aler-
gare, sritur, cobortul scrilor etc. i n general n efortul digitigrad, greu-
tatea se transmite prin astragal scafoidului i apoi metatarsienelor, crora
le revine, prin capetele lor, rolul de susinere. Stlpul posterior al bolii (cal-
caneul) d inserie pe de o parte tricepsului sural, care reprezint rezultanta
forelor care se opun n aceast situaie gravitii, iar pe de alt parte mu-
chilor plantari, factor important pentru meninerea piciorului n staiune
digital. Imaginea sistemului muscular digastric cu releul lui osos, calca-
nean, trebuie reinut ca fiind deosebit de important n nelegerea tra-
valiului static i dinamic al piciorului.
Biomecanica
Biomecanica gleznei. Articulaia gleznei poate fi asemuit cu un cilin-
dru plin (astragalul), ncastrat n segmentul cilindric spat n pilonul tibial
i meninut pe laturi de cele dou maleole.
n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i extensie ale piciorului.
Axul biomecanic n jurul cruia se execut aceste micri, dei transversal,
face un unghi de 8 cu linia bimaleolar, aa nct dac piciorul se aaz n
flexie dorsal, vrful lui se duce n adducie.
Dar fa de axul transversal de flexie-extensie al genunchiului, plasat
n plan frontal strict, axul transversal de flexie-extensie al articulaiei
tibiotarsiene are i o nclinaie de 2050, datorit rotaiei externe normale
a tibiei (fig. 309). La nou-nscui tibia nu este rotat extern dect cu 2,
dar rotaia se accentueaz progresiv, pentru a ajunge ctre vrsta de 7 ani
la valorile de 1530, care se menin i la adult (15 Steindler, iar Poirier
30). Pentru Steindler ar fi egal cu unghiul de declinaie al colului
femural.
Rotaia extern a tibiei se datorete adaptrii la necesitile funcio-
nale ale mersului (fig. 310). n mers, centrul de greutate principal al corpu-
lui oscileaz de o parte i de alta. n prima jumtate a perioadei de sprijin,
axul de rotaie al articulaiei gleznei nu este perpendicular pe linia de nain-
461
tare geometric a corpului, dar se menine aproximativ perpendicular pe
traiectoria oscilant a centrului de greutate principal al corpului, ceea ce
permite articulaiei gleznei o libertate de aciune favorabil (fig. 311).
462
Biomecanica articulaiilor piciorului. Dei n cele mai multe din
articulaiile sale micrile snt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile
(de exemplu, n articulaia scafoidocuneiform sau n articulaiile
intertarsocuneiforme),
463
Tabelul LV
Tabel recapitulativ al muchilor piciorului
Inseria
Grupa Denumirea
Proximal Distal
Flexor dorsali Tibial anterior (fig. 313 a) Tuberozitatea extern i Primul cunei-
Extensor conruu al dege- faa extern a tibiei form Ultimele 4
telor (fig. 313 b) Tuberozitatea extern a degete
Extensor propriu al ha- tibiei i faa intern a Haluce
lucelui (fig. 313 a) peroneului Faa intern a
peroneului
464
dinea normal, unul din elementele care limiteaz aceast micare trebuie s
cedeze.
Biomecanica degetelor. Micarea de flexie a degetelor este realizat prin
flectarea primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima
i a celei de a treia pe a doua.
Fig. 313 Micarea de flexie dorsal. . Fig. 314 Micarea de flexie plantar,
a aciunea tibialului anterior i a extensorului a aciunea tricepsului sural; b aciunea
lung al halucelui; 6 aciunea extensorului lungului peronier lateral,
comun al degetelor.
30
465
scurt (perforat), care se insera prin cte dou langhete pe feele laterale ale
falangelor mijlocii.
Goniometria normat. Articulaia tibioastragalian este o trohleartroz cu
un singur grad de libertate, care permite efectuarea micrilor de flexie-ex-
tensie ale piciorului. La aceast micare contribuie ns i celelalte articulaii
ale piciorului.
Micarea de flexie-extensie a articulaiei tibiotarsiene are o amplitudine
total de 55. Determinarea goniometric se face pornindu-se de la poziia
zero, piciorul fcnd un unghi drept cu gamba. Amplitudinile medii normale
snt redate n tabelul LVI.
Tabelul LVI
466
467
mala de micare este de 2030 flexie plantar i de 4080 flexie dorsal
(extensie), deci n total 60110. Goniometria se folosete, practic, numai
pentru determinarea amplitudinii de flexie-extensie a articulaiei metatarso-
haluciene (fig. 317).
Fig. 317 Amplitudinile maxime ale micrilor de flexie-
Semiologie
Piciorul are particularitile lui nu numai din punct de vedere
structural i funcional, ci i din punct de vedere fiziopatologic, deci i
semiologic. Cea mai mare parte a afeciunilor piciorului snt datorite
compresiunii exercitate de greutatea corpului asupra solului. Chiar dac
afeciunea are o alt etiopatogenie, compresiunea i aduce o contribuie
important fie ca factor favorizant, fie ca factor agravant.
Spre deosebire de semiologia minii, semiologia piciorului mbrac
aspecte cu totul diferite: panariiile i flegmoanele localizate la mn,
care nainte de era antibioticelor erau att de grave, nu snt deloc grave la
picior. Seciunile tendoanelor la picior au, de asemenea, prognostic
bun. In schimb, diabetul i arterita, care nu intereseaz mna, se
adreseaz exclusiv piciorului. Dei ambele snt segmente distale ale
membrelor, rmn deosebite i ca aspecte semiologice.
468
Tipurile normale de picior. Examenul clinic al piciorului se ncepe cu
stabilirea tipului de picior, conform clasificrii propus de Lelievre.
Acesta admite 6 tipuri, n raport cu lungimea degetelor (fig. 318).
1) tipul egiptean, n care degetele descresc ca lungime, n scar progresiv,
de la
haluce spre degetul mic;
2) tipul standard, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea
(cel
mai lung) i mai scurt dect degetul al treilea;
3) tipul grec, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel
mai
lung), dar mai lung dect degetul al treilea;
4) tipul egal I II, n care halucele are aceeai lungime cu degetul al
doilea;
5) tipul ptrat, n care primele patru degete au o lungime egal;
6) tipul halomegalic, n care
halucele este mult mrit fa de
celelalte degete.
Dei este uneori dificil,
datorit diformitilor complexe
ale piciorului, ncadrarea n
unul din aceste tipuri rmne
obligatorie, de aceasta
depinznd n unele situaii
cum ar fi rezolvarea
chirurgical a hallux-valgus-
ului chiar indicaia de
tehnic operatorie. Pe o
statistic am artat c pentru
locuitorii rii noastre
frecvena tipurilor de picior
este urmtoarea: egiptean
31,52%; egal M I 28,47%;
standard 18,47%; grec
9,78%; ptrat 9,78%;
hallomegalic 1,98%.
Inspecia. Multe din afeci-
unile piciorului pot fi
diagnosticate de la o prim
inspecie pe aspectul lor
caracteristic (fig. 319).
469
Diformitile. Dintre anomaliile congenitale, cea mai frecvent
este poli-dactilia, anomalie a degetelor prin exces numeric,
caracterizat de obicei prin existena unui haluce supranumerar,
care se prezint cu o falanget, cu unghia mai mult sau mai puin
dezvoltat, ce se articuleaz cu falanga normal. Halucele
supranumerar poate s fie sesil, pediculat i uneori poate s
existe
470
mele, diformitile ungheale diverse (unghiile ncarnate, plicatura
ungheala, onicogrifoza etc.), diformitile digitale (hallux-valgus, degete
n ciocan etc.), precum si diformitile ntregului picior (picior plat etc.).
Higromele (bursitele) se datoresc microtraumatismelor repetate,
exercitate de nclminte asupra unei proeminene osoase prin
intermediul esuturilor moi. esuturile moi reacioneaz la nceput
printr-o simpl ngroare. Iritaia persistent a dermei atrage, ntr-o
prim faz, o proliferare a celulelor traumatizate, care se acumuleaz
sub epiderm, sub form de straturi cornoase, n timp ce ntre acestea si
proeminena osoas esutul celular subcutanat prezint un proces
inflamator aseptic, de celulita; este aa-numita faz celu-litic a
higromei. ntr-o faz ulterioar, zona de celulita se transform ntr-o
burs seroas, n timp ce periostul proeminenei osoase sufer un proces
de periostit traumatic. Este faza dureroas a higromei. Dac bursita se
infecteaz, se transform ntr-un abces, iar proeminena osoas,
datorit hiper-emiei, prezint resorbii mai mult sau mai puin ntinse.
Este faza Inflamatorie acut a higromei. Iritaia traumatic persistnd,
epiderma si derma se ulce-reaz si bursita abcedat fistuleaz. Orificiul
ei tinde s fie nchis de fungozi-tile rezultate din derma necrozat; este
ultima faz, i anume inflamaia cronic a bursei. Am insistat asupra
evoluiei higromelor, deoarece bolnavul se poate prezenta cu aceast
afeciune n oricare din fazele descrise si de aceea atragem atenia c nu
totdeauna afeciunea este lipsit de gravitate, ea intere-snd nu numai
tegumentul, ci, n special, esutul celular subcutanat i proeminena
osoas subiacent.
Localizarea higromelor depinde de zona n care se exercit
compresiunea. Acest loc poate fi oricare din feele degetelor: faa intern
sau dorsal a articulaiei metatarsohaluciene, faa extern a articulaiei
metatarsofalangiene a degetului V, faa posterioar a regiunii
calcaneene etc.
Durioamele pot s apar pe oricare dintre feele degetelor, precum i
pe faa plantar sub sesamoizii articulaiei metatarsohaluciene, sub
capetele metatarsienelor, n cazurile de prbuire a bolii transversale din
piciorul plat anterior etc.
Dintre diformitile ungheale care se pot observa, unghia
ncarnat (onyxis lateral) este cel mai frecvent ntlnit i rezult din
ptrunderea unui col de unghie ru tiat n marginile tegumentare
comprimate. Unghia ncarnat se nsoete totdeauna de o plag, mai
mult sau mai puin profund i infectat. Plicatura lateral a unghiei
const n rsucirea marginilor laterale n sens longitudinal, n timp ce n
onicogrifoza, unghia se ngroa uneori pn la un centimetru i
jumtate, se rsucete n sens transversal i capt aspectul unor
adevrate coarne, care fac imposibil purtarea nclmintei.
Hematomul subungheal posttraumatic apare de obicei la haluce i se
da-toreste fracturrii falangetei.
Dintre diformitile digitale, ca frecven, pe primul plan st
hallux-valgus,ca.re const n nchiderea mai mult sau mai puin accentuat
a unghiului extern format de axul longitutinal al Jialucelui cu axul
longitudinal al primului metatarsian. n mod greit se numete hallux-
valgus i exostoza intern sau superioar a capului primului
metatarsian, care prin relieful determinat i bursita supraiacent care
apare, las impresia unui hallux-valgus. Dar n aceste cazuri axul
longitudinal al halucelui rmne n prelungirea axului longitudinal al
primului metatarsian i deci nu prezint o deviere n valgus. Se poate
afirma c, n linii mari, hallux-valgus prezint dou stadii evolutive mai
importante: n primul stadiu diformitatea este nedureroas, supl i n
mare msur reductibil manual, iar in al doilea stadiu este dureroas
i din ce n ce mai ireductibil.
Tot att de frecvent ca i hallux-valgus si adesea concomitent se
ntl-nesc i degetele n ciocan. Localizate de obicei la degetul V, din cauza
compresiunii exercitat de marginea extern a pantofului, precum i la
degetele II i III, datorit nclinrii halucelui n valgus, degetele n
ciocan ajung cu timpul s fie ireductibile i s stnjeneasc la mers.
Adesea hallux-valgus accentuat (halucele ajunge deasupra degetelor II i
III i degetele n ciocan se nsoesc de un picior plat anterior, cu higromele
i durioamele corespunztoare, aspectul piciorului ajungnd cu adevrat
monstruos (fig. 321). n cazurile n care degetele i, mai ales, halucele au
o atitudine de ghear, se va pune diagnosticul de degete n ciocan, numai
dac ne convingem c nu este vorba de o paralizie de sciatic popliteu
intern, care se manifest asemntor.
Gheara degetelor piciorului apare n numeroase afeciuni, printre
care I .M.C., mielodisplaziile, picioarele strmbe congenitale, picioarele
convexe congenitale etc. n formele uoare gheara este reductibil, dar n
formele grave sau avansate atitudinea de ghear se fixeaz i devine
ireductibil.
Tot n cadrul afeciunilor prin compresiune vom ncadra i aa-
numita metatarsalgie sau boala Morton (fig. 322), care apare la
inspecie sub forma unei desfurri largi a piciorului, cu bolta
anterioar complet disprut i cu cea intern fie disprut, fie
accentuat, datorit contracturilor antalgice care clasic se consider c
snt datorate unui neurom plantar.
Metatarsalgia are un cadru mult mai larg dect este clasic cunoscut.
Cum afeciunea nu este o simpl nevralgie, ci o mbolnvire a nervului,
Grigorescu i Baciu (1963) prefer termenul de nevrit antero
plantar". Se consider c la baza nevritelor anteroplantare st o
nevrodocit, n care alergia, datorit celulitei artritice i tulburrilor de
metabolism, se manifest clinic sub forma unor dureri difuze, greu de
precizat, ca nite arsuri, de tipul cauzalgiilor, care se intensific la
cldur i se calmeaz la rece. Pentru a avea o privire de ansamblu asupra
cauzelor care pot s genereze apariia nevritelor anteroplantare,
Grigorescu i Baciu au propus urmtoarea clasificare a nevritelor
anteroplantare (metatarsalgii):
statice (pes planus transversus);
nevromul plantar (veritabila metatarsalgie Morton);
posttraumatice (dup fracturi metatarsiene sau luxaii
intermetatar-
sof alangiene);
infecioase sau virotice.
In totalitatea lui, datorit unor cauze diverse n afara compresiunii
piciorul poate s ia atitudinile cele mai diferite i prin stabilizarea
acestora poate s ajung la diformiti caracteristice. Denumirea dat
piciorului astfel deformat se refer la sensul n care acesta deviaz fa de
axul normal (fig. 98). Privit din spate, n mod normal, axul vertical al
piciorului prelungete axul longitudinal al gambei. Dac axul vertical al
piciorului face cu axul longitudinal al gambei un unghi deschis n afar,
diformitatea ia numele de picior valgus i dac face un unghi deschis
nuntru ia numele de picior varus. Devierea n valg sau var se datorete
deci rsucirii pe axul longitudinal n pronaie sau supinaie. Privit pe faa
lui intern, piciorul prezint n mod normal o bolt plantar. Prbuirea
acestei boli, astfel ca marginea intern a piciorului s ia contact cu
pmntul, constituie aa-numitul picior plat i dimpotriv, ac-
472
Fig. 322 Localizarea pre-
Fig. 321 Deviaiile halucelui. ferenial a nevroinului n
a - hallux valgus; b - Hallux flexus; boala Morton.
c hallux varus.
473
centuarea bolii, aa-numitul picior scobit, n timpul sprijinului, contactul
pe sol se face n mod normal pe clci, pe marginea extern a piciorului si pe
faa plantar a antepiciorului, sprijinul fiind deci plantigrad. Dac sprijinul
se efectueaz pe faa plantar a antepiciorului i nu este posibil i pe clci,
sub aceste forme simple, ci sub forrne complexe, rezultate din suprapunerea
mai multor tipuri de devieri. Se ntnesc astfel piciorul var-echin-scobit (fig.
323), piciorul talus scobit etc. Vom face o scurt prezentare a diformitilor
mai des ntlnite (fig. 324).
474
Piciorul plat se nsoete de obicei de valg, cunoate etiopatogenii dife-
rite (congenital, rahitism, afeciuni neuromusculare ca poliomielita sau para-
liziile spastice, tulburri de cretere, pubertate, suprancrcare profesional
sau prin ampiitaia celuilalt membru, tulburri de static date de afeciuni
ale soldului i genunchiului, nclminte defectuoas, tulburri de menopauz,
obezitate, via sedentar etc.) si se prezint sub aspecte clinice variate. Pi-
ciorul plat congenital nsoete de multe ori rigiditatea articular a nou-nscu-
ilor i se prezint n uoar flexie i pronaie pe gamb, talpa fiind convex
(fig. 325). La nou-nscui, piciorul este uor flectat pe gamb, marginea intern
plin, chiar bombat. Dac se ncearc s se corecteze, se reliefeaz puternic sub
tegument tendoanele peronierilor. Piciorul plat rahitic din prima copilrie apare
uneori sub aspectul paradoxal al piciorului addus. Acesta se ntlnete n cazu-
rile n care prbuirea bolii este puin important i copilul i adduce piciorul,
ncercnd s-i corecteze spontan diformitatea. Piciorul plat al adolescenilor
i adulilor se asociaz frecvent de tulburri neurovegetative importante.
Picioarele snt violacee, cu transpiraie abundent i rece. n special la femei
apare edem perimaleolar. Adesea simpla reliefare a tendoanelor, n afara oric-
rui alt simptom poate c conduc spre diagnostic. Astfel, contracia tendonului
extensorului halucelui, care apare ca o coard pe faa dorsal a piciorului,
constituie un semn preios de picior plat incipient, n faza n care bolta nu s-a
prbuit nc.
Piciorul scobit sau cav se datorete, de cele mai multe ori, afeciunilor
neuromusculare i cel mai frecvent este ntlnit ca o sechel a poliomielitei
(fig. 326). Uneori, scobitura plantar este att de accentuat, nct se formeaz
un an tegumentar transversal, foarte profund. Pe faa dorsal a piciorului,
din cauza convexitii accentuate, tendoanele extensorilor degetelor si ale
gambierului anterior, ridicate ca pe clu, proemin puternic sub tegument.
Fi
475
reprezint poziia antalgic a piciorului suferind, indiferent de natura
afeciunii. La aceasta se adaug i ederea la pat, cu piciorul sub greutatea
pledurilor sau a plpumii, care menine atitudinea vicioas. Vom
recunoate astfel, ntr-o prim categorie, piciorul echin congenital, n a doua
categorie 1 piciorul echin poliomielitic, echin paralitic, echin spastic, echin
fiziopatic i n a treia catego-
rie, piciorul echin datorit unor cauze locale, cum ar fi: ederea ndelungat
(piciorul echin de decubit), imobilizarea ndelungat n aparate gipsate cu
piciorul n echin, abcesele i flegmoanele gambei, arsurile, artritele
articulaiei tibiotarsiene de natur tuberculoas sau netuberculoas etc.
Chiar unele afeciuni mai rare, cum ar fi angiomul tricepsului sural
(Steinsleger i Slullitel) sau fistula arteriovenoas congenital a
piciorului (Comii, Flemy si Salmon), se nsoesc tot de picior echin.
Aspectele clinice ale piciorului echin difer cu gradul echinismului i
cu natura afeciunii, n general, n formele uoare se face remarcat o
reliefare a tendonului ahilian i o flexie a halucelui. n formele grave, unde
echinismul depete 120, se observ un antepicior mult lit, prbuirea
bolii transversale i apariia calozitilor, nsoite sau nu pe faa plantar
de higrome, sub capetele metatarsienelor. Spre deosebire de antepicior, n
cazurile grave, post-piciorul se atrofiaz, clciul devine mic prin lipsa de
funcie i tendonul ahilian retractat proemin puternic.
Piciorul talus pur se ntlnete mai rar, fiind vorba de obicei de un picior
talus-cav datorit poliomielitei. Are un aspect clinic total opus piciorului
echin. n formele uoare nu se fac remarcate dect discreta desfurare a
calcaneului i dispariia reliefului tendonului ahiian, dar n formele mai
grave, clciul este mult lrgit i calozitatea apare la nivelul acestuia, n
ansamblu, piciorul las impresia unui V" rsturnat, clciul verticalizat
prelungind tibia, iar la partea dorsal, n locul unde n mod normal se afl
tendonul lui Ahile, se gsete o scobitur ntre dou versante mai ridicate,
formate de marginile posterioare ale celor dou maleole, care ies n relief,
n piciorul strmb talus con-1 genital piciorul este flectat att de mult, nct
faa lui dorsal se lipete de faa anterioar a gambei. Dac piciorul se
extinde, se observ ntre acesta i gamb un an tegument ar profund.
1
D. Grgorescu, CI. Baciu, Al. Simionescu Picior strmb varus echin prin sindrom
fiziopatic, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 19.V.1956.
476
Piciorul varus se asociaz de cele mai multe ori cu piciorul echin. n pi-
ciorul var-echin congenital avansat, piciorul se nfoar n jurul lui nsui
(ceea ce autorii francezi numesc enroulement") i ajunge s se sprijine pe
marginea extern sau chiar pe faa dorsal, pe care se formeaz caloziti i
bur-sie. Pn la aceast form avansat se pot ntlni toate etapele
intermediare. Piciorul var-echin poliomielitic se aseamn cu cel congenital,
numai c diformitatea este muli ani
reductibil manual. Atrofia muscular
de tip Char-cot-Marie se nsoete, de
asemenea, de picioare var-echin, la care
se adaug importante tulburri trofice
i diformiti ale degetelor (fig. 327).'
Paralizia de sciatic popliteu extern duce
tot la picior var-echin i, de asemenea, la
apariia tulburrilor trofice, cum ar fi
ulcerul trofic plantar. Degetele cad n
uoar flexie i tendoanele extensorilor
snt mai terse. In osteoartritele tuber-
culoase ale articulaiilor tibiotarsiene cu
leziuni distructive importante la partea
intern, piciorul devine tot var-echin.
Piciorul valgus nsoete aproape
totdeauna piciorul plat. Cnd este de
origine poliomielitic se poate nsoi i de
echinism sau de talus. Unele forme de
paralizii spastice (I.M.G.) se nsoesc, de Fig. 327 Tulburri trofice ale degetelor
asemenea, de picior plat-valg. n n boala Charcot-Marie.
osteoartritele tuberculoase ale arti-
culaiei tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea extern a
piciorului, acestea se deformeaz tot n valgus.
O form mai deosebit a diformitilor piciorului este piciorul balant
datorit fie poliomielitei, fie unei paralizii totale a sciaticului, n acest din
urm caz piciorul atrn ca o limb de clopot, prezint ulcere trofice, transpi-
raii abundente i se nsoete de o ntins atrofie a musculaturii
posterioare a coapsei i gambei.
Edemul. Alt simptom care se face evideniat la inspecia piciorului este
Bdemul. Dac intereseaz tot piciorul, n primul rnd trebuie deosebit de ede-
mele de origine renal sau cardiac; acestea odat nlturate, este
necesar s se constate afeciunea determinant. La diabetici, mai ales dac
acetia icuz dureri la nivelul picioarelor, prezena edemului ne va face s
ne gndim a posibilitatea existenei osteoartropatiilor diabetice, care
intereseaz de obicei irticulaiile metatarsofalangiene i marea tuberozitate
calcanean i, mai rar nterliniile tarsometatarsiene. Edemul cronic
familial, Meige, este localizat nai sus i nu se limiteaz numai la picior.
Edemul localizat la faa anterioar i gleznei i posterior, de o parte i de
alta a tendonului ahilian, poate s ndice o osteoartrit tuberculoas
tibiotarsian. Edemul perimaleolar, care ipare ctre sear, dup efort, i
dispare dimineaa, este caracteristic n piciorul )lat-valg dureros, n
afeciunile renale sau cardiace. Edemul localizat la
477
baza degetelor II i III este un semn care atrage atenia asupra posibilitii
existenei unei epifizite metatarsiene (boala Freiberg-Kohler); de
asemenea, un edem localizat la scafoid poate constitui un semn de
posibilitate pentru o scafoidit tarsian (prima boal Kohler).
Abcesele reci pun adesea probleme grele de diagnostic diferenial,
mai ales n prezent, cnd datorit antibioticelor evoluia lor este
torpid. Pot fi confundate la inspecie cu un chist sinovial sau cu
tenosinovit. Frecvent, numai puncia poate stabili natura afeciunii; odat
abcedate, diagnosticul este uor de stabilit.
Fistulele. Apariia fistulelor arat c sntem fie n faa unei osteite cro-
nice, fie a unor osteoartrite tuberculoase, fie a unor micoze. n tuberculoza
tibiotarsian, fistulele apar de obicei pe faa dorsal a piciorului, pe cnd
n . tuberculoza tarsului anterior apar de obicei pe faa plantar. Boal
endemic n rile calde i mai rar la noi, piciorul de Madura, cu aspect
uneori impresionant, de picior ulcerat, cu fistule multiple, prin care se elimin
formaiuni granulare de culori i mrimi variabile, se datorete, unei
afeciuni micotice i anume micetomului. Pe mediile Sabouraud cu glucoza
4%, se dezvolt colonii brune, plisate, de micelii ramificate de genul
Madurella.
Tumoretele. Un caracter mai deosebit l prezint apariia la picior a tumo-
retelor, de obicei datorite condroamelor osteogenetice. Encondroamele
ies la suprafaa osului ca nite exostoze, la metatarsiene i la falange
producnd o diformitate caracteristic, moniliform, cu aspect urt, care d
tulburri funcionale importante, deoarece de obicei afeciunea este
bilateral.
Palparea va urmri, n'continuare, s obin datele clinice necesare dia-
gnosticului diferenial.
Controlul raporturilor diferitelor formaiuni anatomice, n lipsa congeni-
tal a peroneului, n locul maleolei externe, i nici mai sus, pe faa
extern a gambei, nu se simte nici o rezisten osoas. Piciorul este deformat
n aceste cazuri fie n valg echin, fie n var-echin (Kirmisson, Walther,
Broca i Mouchet). In aplazia congenital a tibiei nu se simte relieful
maleolei interne.
Puncte dureroase. Depistarea punctelor dureroase se face cu ajutorul
pulpei degetului mare sau a indexului, apsndu-se cu delicatee n anumite
puncte de elecie. La un traumatizat, durerea provocat n punct fix la baza
maleolelor indic o fractur uni- sau bimaleolar, iar la vrful maleolei o
smulgere ligamentar. Atragem atenia asupra valorii acestui element, dia-
gnosticul de efraciune osoas sau de fisur maleolar puind fi pus numai pe
aceast baz, chiar dac radiografia este negativ.
Dac durerea apare la apsarea interliniei articulaiei
tibioastragaliene, de obicei pe faa dorsoextern a acesteia, este vorba de o
entors tibiotarsian. n tuberculoza tibiotarsian, palparea este dureroas
pe toat ntinderea articulaiei tibioastragaliene, precum i n regiunea
maleolei externe, pe capul astragalului. Dac durerea de la articulaia
tibiotarsian este greu de localizat, glezna avnd un aspect normal i acuzele
bolnavului referindu-se numai la situaia de ncrcare a piciorului, ne
gndim la o osteocondrit disecant de glezn.
O durere nevralgic, fr sediu precis, ctre partea anterioar a
piciorului indic cu probabilitate o metatarsalgie (boala Morton). n acest
caz, dac se strnge antepiciorul lateral, se provoac o durere foarte vie i
dac se apas pe faa plantar n dreptul capului celui de al patrulea
metatarsian, se pro-
478
voac o durere vie, care se propag n sus, uneori pn la coaps (fig. 322).
Presiunea dureroas la nivelul bazei celui de al doilea i mai rar celui de
al treilea deget poate s indice o apofizit metatarsian (boala a doua
Kohler sau boala Freiberg), iar la nivelul scafoidului, scafoidit tarsian
(prima boal Kohler). Dac la presiune se pune n eviden un punct
dureros pe faa plantar a clciului la inseria ligamentului plantar sau
deasupra clciului n partea anterioar a inseriei tendonului lui Ahile,
este vorba, probabil, de existena unor exostoze sub- sau re-trocalcaneene,
care dau aa-numitul sindrom al
talalgiei. n cadrul unor tulburri
circulatorii importante, un punct
dureros medioplantar poate s constituie
un important semn de tromboz (semnul
Payr).
n cazul picioarelor plate dureroase
n care bnuim existena unei artroze tar-
siene, se va folosi semnul descris de R- 28 -- Semnul Rdulescu-
dulescu i Robnescu, care const n pro- Rob-nescu n piciorul plat.
vocarea durerii prin ntinderea plantei
ntre cele dou mini, n timp ce se apas cu policele pe regiunea
articulaiei astragaloscafoidiene (fig. 328).
Durerea la presiune pe faa plantar a articulaiei
metatarsohaluciene indic o osteocondropatie a oaselor sesamoide (boala
Kimmelstiel-Kremser-Richter) (fig. 329).
Temperatura local poate fi uor crescut fie la glezn, cum se
ntmpl n tuberculoza tibiotarsian, fie la nivelul scafoidului, cum se
ntmpl n sca-
479
foidit. Ridicri mai importante ale temperaturii se pot observa n
osteomie-litele acute hematogene ale calcaneului i astragalului (D.
Antoniou i A.N. Conner, 1974). Temperatura poate fi sczut n
piciorul plat-valg, dureros, n sechelele de poliomielit i n paraliziile
spastice.
mpstarea. O mpstare profund a esuturilor la nivelul interliniei
articulare tibiotarsiene pe partea anterioar i uneori i de o parte i
de alta a
tendonului lui Ahile indic
prezena unei osteoartrite
tuberculoase a gleznei, mpstarea
este cu att mai rezistent, cu ct
masele fungoase in-traarticulare
snt mai abundente. Dac ea se
ntinde i la restul piciorului, este
foarte probabil c procesul a
evoluat i la articulaiile in-
tertarsiene. Impstarea din tuber-
culoza osteoarticular a piciorului
trebuie deosebit de edemul dur,
posttraumatic, tip Secretan, i de
mpstarea grsoas din aa-numi-
tele celulite perimaleolare", care
au caractere oarecum asemntoa-
re, dar n care tegumentul este, de
obicei, mai rece fa de normal.
Tumoretele pot s apar fie da-
torit chisturilor sinoviale tarsiene,
tenosinovitelor sau abceselor reci i
n aceste cazuri snt fluctuente, fie
Fig. 330 Boala Ledderhose. a datorit condroamelor
localizarea nodulilor; 6 situaia fa de
aponevroza plantar; c situaia fa de osteogenetice i n acest caz se gsesc
nervul plantar medial; l nodului; 2 la nivelul metatarsienelor i
aponevroz plantar; 3 nervul plantar
medial (A. Denis). falangelor, fiind renitente i
elastice.
Un caracter deosebit, prin consisten fibroas i prin aderene la
tegument l prezint nodului fibros plantar din cadrul aponevrozitei de
tip Ledder-house (fig. 330).
Manevre diverse. Alte manevre urmresc s controleze dac
diformitile snt reductibile sau nu, fapt de mare importan att din
punctul de vedere al prognosticului, ct si al planului terapeutic ce
urmeaz s fie stabilit. Reductibilitatea se ncearc, dndu-se manual
segmentul deviat la poziia lui normal. La nevoie, se poate ncerca i
sub anestezie. Pentru a exemplifica importana acestei manevre, este
suficient s artm c, n cazul unui picior strmb congenital reductibil,
la copilul mic, mijloacele terapeutice ortopedice pure snt suficiente, pe
cnd n cazul unui picior strmb congenital ireductibil, rezolvarea
terapeutic nu va putea fi dat dect printr-o intervenie chirurgical.
Modificrile de sensibilitate, n marea majoritate a afeciunilor
sensibilitatea este pstrat, n imensa majoritate a sechelelor de
poliomielit, de asemenea, este pstrat. Dar pierderea ei total sau
parial indic existena
480
unor afeciuni prin paralizii ale nervilor tributari (fig. 331). Astfel, hipoestezia
sau anestezia regiunii plantare este caracteristic pentru leziunea nervului
sciatic popliteu intern (nervul tibial); a feei anteroexterne a gambei i a
feei dorsale medii a piciorului pentru leziunea nervului sciatic popliteu extern
(nervul peronier comun), iar a ntregului picior pentru leziunea trunchiului
sciaticului (nervul sciatic). Sensibilitatea trebuie cutat cu grij mai ales la
traumatizai, tulburarea ei
ntunecnd prognosticul.
O hipoestezie sau anestezie
termic, tactil i dureroas, cu
localizare simetric n ciorap" pe
ambele extremiti, care apar
edemaiate i mrite, lund forma
aa-numitelor picioare de elefant"
i care pot prezenta i alte tulburri
vasomotorii importante (ulceraii
torpide, fistule, mal perforant,
amputaii spontane ale degetelor),
ne va determina s ne gndim la o
acropatie ulceromuti-lant tip
Thevenard.
Pentru obiectivizarea datelor Fig. 331 Zonele de inervaie senzitiv a picio-
privind sensibilitatea tactil se rului. Ramuri ale nervului femural.
poate folosi si testul cu ninhidri-n l -- nervul safen intern. Ramuri ale nervului sciatic
(vezi capitolul IV Examenul popliteu extern (n. peroneus communis); 2 nervul
fibular superficial; 3 nervul fibular profund; 4 ner-
aparatului locomotor"). vul sural cutanat lateral; 5 nervulsural. Ramuri
ale nervului tibial: 6 ramuri calcaneene; 7 nervul
Tulburrile circulatorii. Cu- plantar medial; 5 nervul plantar lateral.
tarea manual a prezenei i in-
tensitii pulsaiilor la pedioas pe faa dorsal a piciorului i la artera tibia-l
posterioar n anul retromaleolar intern este, de asemenea, obligatorie,
interceptarea reelei arteriale constituind, ca i pierderea sensibilitii,
elemente care ntunec prognosticul afeciunii.
Msurtori i mulaje. Uneori este necesar s se noteze diferitele dimensiuni
ale piciorului, precum si gradul de diformitate. Msurtorile se execut cu
aparate speciale, denumite podometre, cum snt cele construite de Friedland,
Petersen sau Vehtorova. Podometrele msoar nu numai lungimea si limea
piciorului la diferitele niveluri, ci i gradul de prbuire a bolii plantare.
Pentru msurarea simultan a deviaiilor unghiulare se folosesc aparate
speciale, cum ar fi aparatul Gutsch.
Deseori, este necesar s se fac mulaje gipsate, negative i apoi pozitive,
care s redea forma piciorului.
Modificrile plantogramei. Interpretarea imaginilor plantare nu este
totdeauna uoar, datorit marelui numr de varieti ale aspectelor plantei
normale i patologice, n general, se consider c la o bolt normal scobitura
bolii trebuie s rmn necolorat pe plantogram, n timp ce punctele de
sprijin apar mai intens colorate, iar diferitele forme de picioare anormale
prezint aspecte oarecum caracteristice (fig. 332).
31 Aparatul locomotor
481
Valoarea plantogramelor rmne util din punct de vedere al diagnosticului
dei putem ntlni frecvent oameni care nu prezint nici o suferin, cu toate
c plantograma lor nu corespunde celei considerat normal. Folosirea siste-
melor mai complexe de nregistrare i n special baroradiofotopodograma pro-
pus de I. Stroescu permite evaluri mai utile (fig. 333).
Modificrile de mobilitate. Afeciunile piciorului atrag modificri att
ale amplitudinilor de mobilitate pasiv, cit i activ.
D i *
N
Mobilitatea pasiv, se controleaz n timp ce un ajutor efectueaz mic-
rile piciorului bolnavului. Ea este redus n cazul picioarelor plate rigide,
n tuberculoza tibiotarsian sau tarsian, precum, i n artrozele articulaiilor
piciorului.
Mobilitatea activ. Abolirea diferitelor micri constituie indicaii preioase
n stabilirea diagnosticului: dac bolnavul nu poate efectua nici o micare
activ, este vorba de un picior balant fie poliomielitic, fie prin paralizie total
de sciatic; dac nu poate face extensia piciorului i flexia degetelor, este vorba
de o paralizie de sciatic popliteu intern (nervul tibial); dac nu poate face
flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor, este vorba de o paralizie de
sciatic popliteu extern (nervul peronier comun), n acest din urm caz se mai
pot controla i alte semne devenite clasice, ca semnul Pitres i semnul Lupu-
lescu. Semnul Pitres const n faptul c bolnavul, n ortostatism, nu poate
s bat tactul cu piciorul bolnav. Pentru punerea n eviden a semnului
Lupulescu, se mpinge bolnavul aflat n picioare; de partea sntoas, vrful
piciorului se ridic, iar tendoanele de la gtul piciorului ies n eviden, n
timp ce piciorul bolnav, inert, pstreaz contactul cu solul.
n sechelele de poliomielit exist posibilitatea de a se determina clinic
i selectiv valoarea funcional restant a tuturor muchilor mai importani
ai piciorului i de a-i ncadra n scara 05.
Manevrele prin care se pune n eviden capacitatea funcional muscu-
lar la picior snt urmtoarele:
- Pentru tibialul anterior, se aaz bolnavul n poziie culcat (pentru a-i controla
mai bine micrile), cu membrul inferior ntins pe planul mesei, cu rotula la zenit i i se
cere s duc marginea intern a piciorului nuntru i n sus, deci n varus, n timp ce
exploratorul palpeaz cu degetele unei mini corpul muscular al tibialului anterior, situat
n afara crestei tibiale, iar degetele celeilalte mini, tendonul tibialului anterior, la nivelul
feei anterointerne a gleznei (fig. 334). Dac nu se simte nici o contracie muscular i nici
reliefarea tendonului, valoarea funcional a muchiului se noteaz cu 0. Dac se simt'unele
fibre care se contract, precum i reliefarea tendonului, dar nu se execut micarea, se
noteaz cu l, iar dac se execut micarea cerut, cu 2. Se culc apoi membrul inferior,
cu marginea extern a plantei pe masa de examinare i se cere bolnavului s execute aceeai
micare. Dac o poate executa, nvingnd deci gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 335), iar
Saca nvinge i gravitaia i o rezisten uoar, cu 4 (fig. 336). Se ntoarce din nou mem-
brul inferior cu rotula la zenit i se flecteaz genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s
se sprijine n clci pe planul mesei i s nu cedeze din poziia de flexie dorsal,
i varus sub apsarea pe care exploratorul o exercit asupra genunchiului (fig. 337). Dac
poate suporta o greutate aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului, se noteaz
cu 4 sau 5.
31*
483
Pentru tibialul posterior, se aaz bolnavul ca pentru tibialul anterior, dar tendonul
se palpeaz napoia maleolei interne (fig. 338). Dac nu se simte alunecarea tendonului,
se noteaz cu 0; dac se simte alunecarea tendonului, dar nu se realizeaz micarea de
adducie, piciorul fiind meninut n echin, se noteaz cu l, iar dac se realizeaz micarea,
cu 2. Se aaz piciorul culcat cu marginea extern pe planul mesei i se cere bolnavului
s execute aceeai micare de supinaie, piciorul fiind meninut n echin; dac reuete s
nving gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 339), iar dac reuete s nving gravitaia, plus
o rezisten mic, cu 4 (fig. 340). Se ntoarce din nou membrul inferior cu rotula la zenit
i se flecteaz genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s se sprijine n clci pe planul mesei
i s nu cedeze din poziia de adducie, supinaie i echinism a piciorului, sub apsarea pe
care exploratorul o exercit asupra genunchiului (fig. 341). Dac poate suporta o greutate
aproximativ egal cu greutatea corpului, se noteaz ^cu 4 sau 5. Deosebirea n ceea ce pri-
vete explorarea tibialilor const n aceea c pentru tibialul anterior piciorul va fi meninut
n timpul tuturor manevrelor n fjexie dorsal, iar pentru tibialul posterior, piciorul va fi
meninut n echinism.
Pentru flexorul propriu al halucelui se aaz membrul inferior tot cu rotula la
zenit i se cere bolnavului s flecteze halucele; dac nu reuete, se noteaz cu O, iar daca.
reuete cu l sau 2 (fig. 342). Se ntoarce membrul inferior cu clciul n sus, piciorul atr-
nnd peste marginea mesei i se cere bolnavului s execute flexia halucelui. Dac micarea
se poate exercita contra gravitaiei, se noteaz cu 3 i dac se poate executa contra gravi-
taiei, plus o rezisten uoar, cu 4 (fig. 343). Se aaz membrul inferior cu rotula la
zenit, cu genunchiul flectat la 90, sprijinit numai cu pulpa halucelui pe marginea ex-
484
tern a mesei, n timp ce celelalte degete rnin n aer i se apas pe genunchiul bolnavului.
Dac haucele nu cedeaz la o apsare apropiat de greutatea corpului bolnavului, se no-
teaz cu 4 sau 5.
Pentru flexorul comun al degetelor, manevrele sn asemntoare cu cele pentru
flexorul propriu (fig. 344 i 345). n ultima manevr, sprijinul pe marginea mesei se va
Fig. 342 Flexorul propriu al halucelui. Fig. 343 Flexorul propriu al halucelui.
Nu flecteaz - O; fiecteaz = l sau 2. Flecteaz contra gravitaiei = 3; flecteaz contra
gravitaiei plus o rezisten uoar = 4; nu
cedeaz la apsare = 4 sau 5.
Fig. 344 Flexorul comun^al dege- Fig. 345 Flexorul comun al degetelor.
telor. Nu flecteaz = O; flecteaz = l Flecteaz contra gravitaiei = 3; flecteaz contra
sau 2. gravitaiei plus o rezisten uoar = 4.
485
face pe ultimele patru degete, lsndu-se halucele n aer (fig. 346). Trebuie atras ns l atenia
asupra faptului c, n cazurile de paralizii totale ale flexorului comun i propriu, bolnavul
poate adesea s schieze micarea de flexie, cu ajutorul muchilor plantari. Dar aceast
t'Iexie se face cu degetele ntinse de la nivelul articulaiilor metatarsofalangiene, fr s
se fac i o flexie plantar a piciorului (fig. 347).
- Pentru tricepsul sural se cere bolnavului s fac extensia piciorului, n timp ce
cu o min exploratorul palpeaz corpul muscular al muchiului i cu alta tendonul ahiiian
(fig. 348). Se noteaz astfel:.cu O, dac nu se simt contraciile fibrelor musculare i nici
alunecarea tendonului; cu l, dac se simt contraciile i micarea nu se efectueaz; cu 2,
486
dac se schieaz i micarea; cu 3. dac fora muscular nvinge gravitaia (fig. 349) i
cu 4, dac nvinge gravitaia plus o rezisten mic. Trebuie remarcat c rezistena nu
se exercit asupra antepiciorului, ci prinznd ca ntr-o pens clciul (fig. 350), pentru a
se scoate ct mai mult din aciune flexorul comun i cel propriu. Se ntoarce membrul
inferior cu rptula la zenit, cu genunchiul flectat, n timp ce exploratorul aaz pumnul ntre
487
nvinge gravitaia plus o rezisten mic, cu 4 (fig. 354). Se aaz membrul inferior*
cu rotula la zenit, genunchiul flfictat i piciorul n varus, deci sprijinindu-se cu marginea
lui extern pe planul mesei i se apas asupra genunchiului, cerndu-se bolnavului s-i
duc piciorul n valgus (fig. 355). Dac din varus, cum a fost aezat, piciorul se redre-.
seaz n valgus, dei asupra genunchiului s-a apsat cu o greutate aproximativ egal cu
greutatea corpului, nseamn c peronierii pot ndeplini toat funcia care le revine a
timpul mersului i deci trebuie s se noteze cu 4 sau 5.
n cadrul manevrelor pentru determinarea capacitii funcionale a lungului peronier
lateral intr i aa-numitul semn Duchenne, recomandat n examinarea piciorului plat,
488
Se aaz membrul inferior cu rotula la zenit i cu piciorul n uor echinism i se cere
bolnavului s execute aceeai micare de extensie a ultimelor patru degete. Dac fora
muchiului nvinge gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 357), iar dac nvinge gravitaia plus
o rezisten uoar, cu 4 (fig. 358). Se flecteaz genunchiul i se sprijin clciul pe' planul
mesei, piciorul fiind n talus-valgus, apsndu-se asupra genunchiului (fig. 359). Dac
Fig. 356 Extensorul comun al de- Fig. 357 Extensorul comun al dege-
getelor. telor, nvinge gravitaia = 3.
Nu se simte alunecarea tendoanelor =0; se
simte, dar nu se execut micarea = 1;
se execut micarea = 2.
489
Examenul bolnavului n picioare pune n eviden, n condiii funcionale,
poziionarea piciorului fa de sol. n cadrul diverselor diformiti, contactul
490
Bibliografie
ANTONI ON D., CONNER A.N. - Osteomyelitis of the calcaneus and talus, J. Bone J t
Surg., 1974, 66-A, 338-345. BACIU CL., RUSSU A.N., SGARBUR I.
Criticai consideration on the treatment of
hallus valgus, Rec. Podol. (Paris), 1968, 2, 165 206. BACIU CL., BRAZD AL.
Die operative Hallux valgus Behandlung, Z. Orthop. 1971
109, 5, 888 897. BACIU CL. Tratamentul chirurgical al hallux-valgusului,
Chirurgia (Suc.). 1972, 21.
3, 221-228.
BACIU CL., ROVENA N., BRAZD AL. - Os intermetatarsale, Z. Orf/sop.,1968, 104
3, 351-355. BARNATT C.H., NAPIER J.R. The axis of rotation at the ankle
joint inhuman. Its
influence upon the form of the talus and the mobility of the fibula, J. Anat. (Lond).
1952, 86, 1.
BASMAJIAN J.V., STECKO G. - The role of muscle in arch support of the foot. An elec-
iromyographic study, J. Bone Jt Surg. 1963, 45-A, 6, l, 1841 190.
CLOSE J.R. Some applications of the funcional anatomy of the joint, J. Bone Jt Surg.,
1956, 38-A, 761.
COLOIU AL., DUMITRII! R., POPESCU S. Acropatie ulceromutilant Thevenard,
' Derm. Vener. (Buc.), 1968, 13, 6, 539 544. D AVI D N. Aplazia falangian
a halucelui boala Gutzcit (phalanx valga halucis con-
genita), Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 3, 393 398. DE CUVELAND E. Zur
Differentialdiagnose und Behandlung der Osteochondropathie
der Grosszehen-Sesambeine, Orthopdische Universitt-Klinik Hamburg, 1958,
128-133.
DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle une forme clinique de neurofibroma-
tose Recklinghausen, type Thiberge?, Acta orthop. belg., 1956, 22, 3 4, 233 248.
DENIS A. Le pied plat vaigus statique. Rappel de semeiologie, Rev. Chir. orthop., 1977,
63, 8, 740 744.
DENIS A. Erkrankungen des Fusses, Documenta Geigy, Folia Rheum., 1974, 23, 1 89.
DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. medical, Bucureti,
1964. FREIBERG A.H. Infraction of the second metatarsal bone, a typical
injury, Surg.
Gynec. Obstet., 1914, 19, 191. GAUTHIER G. Trouble biomecanique du pied
plat, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, S.
736-739. GRIGORESCU D., BACIU CL. RUSSU A.N. Nevritele
anteroplantare (metatarsa)gi-
ile), Viaa med., 1963, 10, 19, l 319-1 324. HALL M.C. The trabecular pattern
of the normal foot, Clinical Orthopaedicus, Toronto,
1960, 16, 15 20. HALL M.C. The normal movement at the sub-talar joint,
Canad.J. Surg., 1959, 2, 287
290.
HCKS J.H. The mechanics of the foot joints, J. Anat. (Lond.), 1953, 87, 345.
HOHMANN G. Fuss und Bein. Ihre Erkrankungen und derer Behandlung, Miinchen,
1939. HONNART F. Anatomie et physiologie de l'avantpied, Rev. Chir.,
orthop., 1974, 60,
Suppl. nr. 11, 107 112.
LE COEUR P. E-lude des muscles plaritaires, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 8, 734735.
LELIEVRE J.P. Schema clinique et therapeutique du pied creux anterieur Rev. Podol.,
(Paris), 1962, l, 45-78. .LELIEVRE J.P. Pathologie du pied. Physiologie
clinique. Traitement medical, ortho-
pdique et chirurgical, 3-eme Ed., Masson, Paris, 1967. LUDU R., LUDU FL.
Aparat pentru investigarea anatomic i funcional a piciorului,
Oficiul de stat pentru invenii nr. 51 270/1968. MANTER J.T. Movements
of the subtalar and transverse tarsal joints, Anat. Rec.,
1941, 80, 397 409.
491
MARIN I.G. Contribuii la studiul fracturilor pilonului tibial (Cap.: Biomecanica
articulaiei talocrurale"), Tez doctorat, Fac. medicin, Bucureti, 1975.
MILCU T., WALTER E. Conformaia urmei plantare la alergtorii de fond, vitez,
la sritori i arunctori, Anal. Ed. fiz.. Bucureti, 1937, 15, 6, 4.
MILLER M.R., KASAHARA M. The pattern of cutaneous inervation of the human foot,
Amer.J.Anat., 1959, 105, 233256.
MORTON I.G. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal ar-
ticulation, Amer J. med. Sci., 1876, 71, 37. PLIQUETT F., CERWENKA W.
Zum Abrollvorgang des Fusses, Z. Orthop., 1967,
107, 3, 356-365. PRODESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al piciorului,
Spitalul (Buc.), 1962, 75,
3, 213-222.
*** PRETHESIS AND ORTHETICS, New-York University. Post-graduate Medica*
School, Bl. 666-DTO - 1/1964. RABISCHONG P., DOSSA J., KOMIRSCH G. -
Etude biomecanique et electropodogra-
phique des arthrodeses sous-astragaliennes apres fracture du calcaneum, Montpel-
lier Chir., 1967, 13, 331.
RDULESGU AL., ROBNESCU N. - Piciorul plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucu-
reti, 1952.
ROBNESCU N. Piciorul plat al copilului, Ed. medical, Bucureti, 1964.
RODGERTS U. Aetiologie und Behandlung der Osteocondritis Disecans des Talus,
Arch. Orthop. Unfall-Chir., 1975, 83, 45 55-. SCHARF J.H. Anatomie
funcional a gambei i piciorului, Beitr. Orthop. Traum., 1963,
1 - 2 , 9 . SCHWARTZ R.P., HEATH A.L. The definition of human locornotion
on the basis of
measurement with description of oscillographic method, J. Bone Jt Surg., 1947,
29, 203.
SHEPHARD E. Tarsal movements, J. Bone Jt Surg., 1951, 33-B, 258 265.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body under normal and pathological condi-
tions, Charles C. Thomas Publishers, Springfield, 1955. STRAUB H. Die
elastischen Fasern in den Bndern des menschlichea Fusses, Acta
Anat., 1950, 11, 268-289. STROESCU I. Le traitements podo-orthotiques en
rhumatologie, Rhumaologie, 1975,
l, 71-76. VERHAEGE A. i colab. Osteonecrose et osteochondrite primitives
de l'astragal, Lille
chir., 1968, 23, 139-148.
WALLET A. Maladies du pied, Ed. Maloine, Paris, 1948. WRIGHT D.G.,
RENNALS D.C. A study of the elastic properties of plantar fascia,
J. Bone Jt Surg., 1964, 46-A, 3, 482 492. WRIGHT D.G., DESAI S.M.,
HENDERSON W.H.-Action of the subtalar and ankle-
joint complex during the stance phase of walking, /. Bone Jt Surg., 1964, 46-A t
361-382.
492
Ca lan cinematic deschis, membrul inferior acioneaz n urmtoarele
micri: abducie i adducie; micarea de rotaie extern si intern; micrile
de circumducie; lovirea cu piciorul; mpingerea cu piciorul i, n cazuri
speciale, chiar apucarea cu piciorul.
n cadrul aciunilor ca lan cinematic deschis, gradele de libertate ale
segmentelor membrelor inferioare se nsumeaz, ceea ce atrage amplificarea
posibilitilor de micare. Astfel, prghia coapsei dispune de trei grade de liber-
tate, iar prghia gambei i a piciorului de cte un grad de libertate fiecare,
piciorul ajungnd s dispun n totalitate de cinci grade de libertate, deoarece
poate folosi n diversele lui micri i gradele de* libertate ale prghiilor supra-
iacente.
Dintre toate posibilitile funcionale ale membrului inferior n totalitate,
ne vom rezuma numai la studiul a dou dintre ele, eseniale att pentru ne-
legerea condiiilor normale, ct i a celor patologice n care se poate afla,
i anume meninerea poziiei ortostatice i realizarea deplasrii prin mers.
Generaliti
nainte de a se trece la studiul acestora, trebuie precizate cteva noiuni.
Baza de susinere. Se nelege prin baz de susinere o suprafa de form
geometric variabil, delimitat fie de marginile exterioare, fie de punctele prin
care segmentele corpului omenesc iau contact cu solul. Astfel, baza de susi
nere n poziia ortostatic poate fi reprezentat de suprafaa trapezoidal
cuprins ntre marginile externe .
ale plantelor (fig. 363), n poziie
stnd pe un picior (suprafaa
plantar a piciorului de sprijin), n
poziia stnd pe vrfuri (suprafaa
plantar a antepicioarelor), sau n
poziia stnd n poante (pulpa
degetelor piciorului) etc.
n unele situaii aceast
suprafa ajunge s fie redus
practic la un punct (ca n dansul
pe poante) sau la o linie (ca la
patinaj, n alunecarea pe o singur
patin sau n mersul pe srm).
Meninerea echilibrului se face
cu att mai greu cu ct baza de
susinere i micoreaz suprafaa.
Determinarea poziiei centrului
de greutate principal al corpului
se face lundu-se n consideraie
poziiile centrelor de greutate
secundare si greutile fiecrui segment n parte.
Astfel, pentru un corp omenesc cu greutatea total de 58,71 kg, F. Van-
dervael a stabilit urmtoarele valori ale diverselor segmente (tabelul LVII).
493
Tabelul LVII
494
stabilitate este foarte mare dac ne referim la marginea anterioar a bazei de
susinere, dar este foarte mic clac ne referim la marginea posterioar a acestei
baze.
Rolul reflexelor posturale n meninerea echilibrului. Din punct de vedere
.biomecanic, starea de echilibru conform legii echilibrului se realizeaz
495
ntiinri asupra poziiei capului fa de trunchi), precum si senzaiile vizuale
care ntiineaz centrul asupra poziiei ntregului corp n raport cu corpurile
nconjurtoare. De aceea, n tulburrile patologice labirintice, apar i tulbu-
rri de postur, iar la bolnavii cu alterri ale sensibilitii profunde (tabes,
polinevrit etc.), simpla nchidere a ochilor accentueaz eventualele tulburri
de echilibru static, deoarece lipsa vederii suprim singurul element
informativ al creierului, care nlocuia pn la un punct lipsa de informaie
periferic a sensibilitii profund alterate. Apariia sau accentuarea
tulburrilor de echilibru static, dup nchiderea ochilor, constituie semnul
Romberg.
Poziiile sau posturile se menin deci datorit travaliului static al grupe-
lor musculare, travaliu dirijat prin reflexele posturale de centrii posturali ai
sistemului nervos central. Toate informaiile primite de aceti centri declan-
eaz o serie de reacii, sistematizate de R. Magnus n: reacii statice locale,
reacii statice segmentare si reacii statice generale, care dirijeaz travaliul static
muscular n vederea meninerii echilibrului corpului omenesc n timpul
diverselor poziii.
496
Poziia segmentelor, n statica biped si plantigrad simetric, repar--
tizarea greutii corpului se face n mod egal pe ambele membre inferioare,
iar segmentele se gsesc n raporturile descrise la poziia anatomic, cu
excepia membrelor superioare, care nu snt rotate n afar i supinate.
n poziia de drepi din gimnastic marginile radiale ale antebraelor si
minilor privesc nainte, iar palmele, lipite de corp, privesc median.
Umerii i spinele iliace anterosuperioare se afl pe linii orizontale i
paralele ntre ele. Sprijinul pe sol al ambelor membre inferioare este planti-
grad i simetric.
Baza de susinere se limiteaz la suprafaa trapezoidal descris de margi-
nea extern a plantelor picioarelor aflate n rotaie extern de 10 15'
fiecare i cu clciele apropiate (fig. 346).
Poziia centrului de greutate. Aa cum a artat Borelli nc din 1682,
centrul de greutate principal al corpului se afl la ncruciarea planului
transversal care trece prin partea superioar a celei de a 2-a vertebre
lombare, cu planul mediosagital i cu planul mediofrontal (fig. 8). Vzut,
din profil, firul cu plumb care indic direcia gravitaiei trece prin faa
vertebrei L2, prin faa articulaiei coxo-femurale si puin
napoia axului transversal al genunchiului, naintea
articulaiei tibioastragaliene i cade n mijlocul bazei de
susinere. Vzut din fa, firul cu plumb se suprapune
planului mediosagital i cade n mijlocul bazei de
susinere.
Centrul de greutate principal mai are doi centri
secundari, situai n mijlocul articulaiilor coxofemurale.
Proiecia acestor centri secundari cade n zonele plantare,
undeva mai la mijloc i mai napoia lor (fig. 367).
Unghiul de staoilitate este mic i se micoreaz cu
ct baza de susinere se micoreaz prin ridicarea pe vr-
furi si cu cit ridicarea pe vrfuri se face mai sus, ca n
sprijinul digitigrad.
Oscilaiile corpului. Ca un efect al travaliului static
muscular necesar meninerii echilibrului n poziia orto-
static n repaus, corpul nu st perfect imobilizat, ci
prezint o serie de mici oscilaii n toate direciile. Ritmul
i amplitudinea acestor oscilaii snt dictate de necesitile
dinamice de meninere a proieciei centrului de greutate n
interiorul poligonului de susinere, n vederea meninerii
echilibrului.
nregistrarea deplasrilor proieciei centrului de
greutate ia denumirea de posturografie i se realizeaz
cu un aparat special, denumit statokinezimetru (firma
Electronique Appliquee, Montrouge). Aparatul plasat
ntr-o camer semiobscur dispune de o platform de
detectare a forelor oscilaiilor posturale cu ajutorul unor mrci" care
transform presiunile exercitate asupra lor n informaii electrice.
Informaiile snt tratate electronic, obinndu-se pe ecranul)
49?
unui osciloscop urmele deplasrilor. O fotografie fcut cu expunere
lung ,,(1 minut) nregistreaz ansamblul deplasrilor.
Bolnavul este aezat n picioare pe platforma statokinezimetrului, cu clciele
lipite si picioarele deschise nainte la un unghi de 45, n timp ce cu ochii deschii
privete fix o bar fluorescent vertical, situat la 5 m naintea lui. Fotografia
ansamblului deplasrilor indic suprafaa de extensie a acestora, localizarea i
repartizarea presiunilor suportate ;att de piciorul drept, ct i de cel stng.
.498
Cnd omul devine purttor al unor greuti (pe spate sau n mn)>.
echilibrul'devine mai puin stabil, deoarece proiecia centrului de greutate-
se deplaseaz de partea greutii, spre marginea poligonului de susinere.
Pentru a stabili echilibrul, trunchiul se apleac de partea opus a greutii,
astfel c proiecia centrului de greutate principal al sistemului om-greutate
s cad cit mai n mijlocul poligonului de susinere.
Travaliul static muscular. Grupele musculare care particip la men-
inerea poziiei ortostatice, dat fiind faptul c membrele inferioare acio-
neaz ca lanuri cinematice nchise, i iau puncte fixe pe inseriile lor peri-
ferice i acioneaz asupra inseriilor lor centrale. Gemenii i ischiogambierii;
susin coapsa s nu se flecteze pe gamb; tricepsul sural susine gamba s
nu se flecteze pe picior. Bazinul oscileaz ntre a bascula nainte i napoi
prin jocul dintre ischiogambieri i psoas. Trunchiul este echilibrat s nu
cad napoi, prin contracia tonic a marilor drepi abdominali sau nainte
prin intervenia muchilor anurilor vertebrale. Gtul i capul, care tind
s cad nainte, snt susinui de muchii cefei.
n acelai timp cu reflexele asupra muchilor n tensiune se produce i
o reflexie de aciune invers asupra muchilor antagoniti, crora li se mico-
reaz tensiunea (legea induciei reciproce Scherrington). ntregul sistem-,
muscular ajunge s se gsesc ntr-o tensiune moderat, ntr-o stare de con-
tracie postural reflex, adic n tonus. Tonusul static sau tonusul ele ati-
tudine apare astfel ca fiind rezultatul luptei muchilor contra aciunii per-
manente a gravitaiei. Statica presupune deci participarea unui mare numr
de grupe musculare, ceea ce duce la creterea metabolismului cu pn la 22%,
fa de metabolismul de repaus.
Mijloacele de stabilizare pasiv, n statica omului normal, forei greu-
tii corpului i se opune ns nu numai fora activ a muchilor, ci i cea
pasiv a formaiilor capsuloligamentare. Stabilitatea obinut prin con-
tracia tonic a muchilor poate fi chiar parial sau total suplinit n unele-
cazuri patologice ca n paraliziile poliomielitice de stabilitatea pasiv.
In acest scop genunchiul n hiperextensie se stabilizeaz prin punerea a
tensiune a ligamentelor posterioare i prin inextensibilitatea capsulei (fig.
369). Soldul n hiperextensie este oprit prin tensiunea ligamentului ilio-
femural Bertin-Bigelow (ligamentul poziiei n picioare). Cnd muchii
genunchiului si ai oldului snt deficitari sau lipsii total de funcie, bolna-
vul poate totui s-i menin o stabilitate pasiv prin hiperextensia ol-
dului i a genunchiului, situaie n care proiecia centrului de greutate trece-
posterior de old i anterior de genunchi. Staiunea n picioare este astfel
posibil fr intervenia vreunui muchi, cu excepia aciunii tonice a tri-
cepsului sural, care mpiedic glezna s se flecteze sub greutatea corpului
i care rmne indispensabil.
Aciunea prghiilor osteoarticulare. Membrele inferioare acioneaz ca
lanuri cinematice nchise, deci prghiile vor fi de gradul I, de sprijin. Axele
lor biomecanice nu se suprapun, ci au orientri diferite (fig. 370, 371, 372).
Membrele superioare acioneaz ca lanuri cinematice deschise, deci prghiile
lor vor fi de gradul al III-lea de vitez.
se* 499'
Condiiile minime pentru sprijinul biped. Pentru ca un bolnav cu parali-
zii ntinse ale membrelor inferioare s se poat menine n poziie" orto-
static, snt necesare trei condiii minime:
netensionate
Capsula si
ligamentele .posterioare
500
Fig. 372 Nesuprapunerea funcional a
A axelor transversale ale gleznei (EE'), ge-
nunchiului (D D') i oldului (CC'). Ge-
nunchiul este prezentat haurat.
Fig. 371 Axele gleznei,
genunchiului i oldului, vzute de sus.
Axele biome-canice ale acestor
articulaii snt suprapuse.
Axa gleznei (A A') este rotat n afar, axa ge-
nunchiului (CC') este situat n plan frontal,
iar axa oldului (EE') este rotat intern.
501
d urile i genunchii s fie n extensie sau hiperextensie, deoarece numai ast-
fel stabilitatea pasiv poate suplini stabilitatea activ.
A doua condiie indispensabil de care este legat meninerea bolna-
vului n poziie ortostatic este pstrarea, mcar parial, a capacitii
funcionale cel puin a unuia dintre tricepii surali. Fr nici un triceps su-
ral, poligonul de susinere n care joac proiecia centrului de greutate n
timpul poziiei ortostatice se reduce la o simpl linie i omul se prbu-
ete. Iat de ce un poliomielitic, prezentnd paralizia total, bilateral a
tricepsilor poate eventual s umble n crje cu dificultate, dar nu poate s
stea pe loc dect sprijinindu-se de obiectele din jur, n crje sau n bastoane.
502
Pe baza unor radiografii fcute pe el nsui, L. Ombredanne a atras
atenia asupra a nc doi factori de stabilizare pasiv a soldului, n poziia
biped asimetric. Primul factor este reprezentat de intrarea n contact a
.zonei inferioare a colului femural cu marginea inferioar a cotilului, iar al -
doilea de apropierea micului trohanter de ramura ischiopubian. Sprijinele -
se realizeaz prin intermediul esuturilor moi (fig. 374).
A B
Fig. 37i -- Factorii care realizeaz stabilizarea pasiv a oldului n
poziie biped asimetric (dup Ombredanne).
A rap o rtu rile n o rm ale; B rap o rtu rile n p o ziie b ip ed asim etric.; a
napsula superioar; b zona inferioar a colului se sprijin pe marginea
inferioara a cotilului; c micul trohanter se sprijin pe ramura ischiopubian.
Statica unipeda
Poziia ortostatic uniped (sprijinul monopodal) se ntlneste n nume-
roase deprinderi motorii i de aceea vom insista asupra ei.
Poziia segmentelor, n cadrul staticii unipede membrul inferior de
sprijin este extins din old i genunchi, cu piciorul flectat la 90 pe gamb,
trunchiul n rectitudine, n continuarea membrului inferior de sprijin. Mem-
brul inferior liber, ca i membrele superioare, poate fi n poziii variate,
ntregul corp este uor nclinat spre partea membrului inferior de sprijin.
Baza de susinere se reduce numai la suprafaa plantar a piciorului de
sprijin (fig. 375).
Poziia centrului de greutate se situeaz undeva la mijlocul distanei
dintre L2 i D10, adic la nivelul lui LjL2; ntreaga greutate este transmis
prin liniile de for spre membrul inferior de sprijin si proiecia centrului
de greutate se deplaseaz spre acesta. Centrul de greutate secundar al mem-
brului inferior de sprijin (b b') apare pe aceeai vertical cu centrul de
greutate principal (a a'), ceea ce atrage o nclinare a corpului de partea
acestui membru (fig. 376). nclinarea face ca ntregul membru inferior s
fie forat n valgus, pentru ca proiecia centrului de greutate s cad n
interiorul micorat al bazei de susinere, care se rezum numai la plant.
Coapsa se duce n uoar adducie, genunchiul n valgus, iar piciorul, pentru
a se aterne mai bine pe sol, se va aeza i el n valgus.
503
Unghiul de stabilitate. Micorarea bazei de susinere la o singur supra-
fa plantar face ca unghiul de stabilitate s fie i el mult micorat.
Meninerea echilibrului se face mai greu pe baza informaiilor cptate-
pe de o parte de la telereceptori, iar pe de alta de la exteroreceptorii supra-
504
.c direcia lui s-ar continua n jos, am constata c se proiecteaz exact n
iiul intercondilian al extremitii inferioare a femurului. Prin aezarea
direcia lui, psoasul iliac formeaz la partea anterioar a articulaiei
tofemurale o veritabil ching muscular, care mpinge capul femural ipoi.
Fesierul mijlociu dispus ca un echer cu unghiul spre nuntru formeaz
;hing muscular lateral, care apas pe faa lateral a marelui trohanter,
snd astfel capul femural n cotii (fig. 2067).
n sprijinul unipodal, psoasul iliac reprezint un stabilizator antero-ern, iar
fesierul mijlociu, un stabilizator lateral al soldului.
Cuplul psoasul iliac-fesierul mijlociu realizeaz un echilibru de fore i
termin o reacie articular, care se adaug aceleia a greutii nsi
corpului (fig. 377). n cadrul sprijinului uniped, n faza de echilibru se ae
nota:
F! x 40 = F 2 X 15
care FI = fora dezvoltat a fesierului mijlociu; F 2 fora dezvoltat de psoasul iliac; i
15 = distanele n mm ale proieciilor celor doi vectori pe punctul A.
40
Dac se admite c FI este egal cu unitatea = I, rezult c F 2 = I x = 2,66
15
unde reacia:
R = (Fi + F a ) - 3,66
O deplasare orict de mic a zonei de
rijin A spre interior atrage mrirea impor-it
a reaciei R. Astfel, o deplasare de mai 5
mm atrage:
F2 = I x = 4,5 10
Considernd FI, n continuare, egal cu
itatea = I, rezult c reacia R va crete la
3,66 la 5,5 deoarece:
R = -(Fi + F 2 ) == 5,5
Aceasta nseamn c pentru o for,
exemplu de 50 kg, dezvoltat de fesierul
jlociu, se va produce o reacie articular =
183 kg, n condiiile echilibrului de fore
cuplului psoasul iliac-fesierul mijlociu, dar 7a
produce o reacie articular A = 275 kg ;
punctul de sprijin A se deplaseaz cu nai 5
mm mai nuntru.
Diagrama vectorilor care
Oscilaiile anteroposterioare i la-ale materializeaz forele dezvoltate de cuplul
ale corpului, necesare men-erii muscular psoas-iliac (F2) i fesierul mij-
echilibrului, n poziia stnd lociu (Fi) i reacia articular R, n sens
un picior snt mai mari dect n contrar, exercitate n punctul A, care
siia biped i produc deci impor-ite reprezint zona de contact dintre capul
femural i cavitatea cotiloid.
modificri de presiune asupra Valorile cifrice indic distantele In mm ale
mentelor osoase ale articulaiei sol- proieciei vectorului pe punctul A.
lui.
Mijloacele de stabilizare pasiv rmn aceleai ca i pentru poziia bil,
cu deosebirea c ntreaga sarcin este preluat de un singur mem-i
inferior, n aceste condiii, ligamentul Bertin-Bigelow al oldului i
505
ligamentele posterioare ale genunchiului snt puse sub tensiune dubl fa*
de poziia biped (fig. 369).
Aciunea prghiilor osteoarticulare. Se tie c articulaia eoxofemural.,
care acioneaz ca o prghie de sprijin, prin natura "construciei ei, suport
de patru ori greutatea corpului.
506
Punctul
va aprea O se R:'
reacia consider a nu fi centrul geometric al articu-
laiei, ci zona de sprijin al capului femural pe cavitatea cotiloi-
<l. Se realizeaz astfel un echilibru de balan, iar n centrul O
507
1) s se pstreze o atitudine funcional a membrului inferior parali
zat, pentru a fi posibil stabilizarea pasiv;
2) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional a tricepsului
sural, care s nu permit prbuirea gambei pe picior;
3) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional fie a fesierului
mijlociu de partea membrului de sprijin, fie a muchilor abdominali i tora-
copelvieni de partea opus.
Mersu normal
Mersul este deprinderea motorie prin care se realizeaz n mod obi-
nuit deplasrile corpului omenesc. [Mecanismul principal pe care se bazeaz
mersul este micarea alternativ i constant a celor dou membre inferi-
oare, care i asum pe rnd funcia de suport i funcia de propulsor. Acest
mecanism a fost denumit de Steindler alternating bipedalism", iar de Oli-
ver Holmes o cdere continu cu ridicare proprie continu (self-reco-very)".
Evoluia filogenetic a dus la dezvoltarea unor astfel de forme arhi
tecturale ale corpului omenesc, nct acesta s poat aciona cu o remarca-
bil conservare de energie i n acelai timp s respecte cele dou mari
cerine ale mersului: stabilitatea i mobilitatea. Stabilitatea este esenial,
deoarece balansarea i echilibrul trebuie susinute n timpul accelerrii,
deaccelerrii i oscilaiilor care se produc cu fiecare pas. Mobilitatea, care-
rezult din coordonarea activitii musculare, a gravitaiei i a ineriei
sistemelor de prghii, este indispensabil dirijrii diferitelor segmente ale
corpului pe traiectoria de progresiune.
Scurt istoric al studiului mersului, n decursul anilor, studiul
mersului a fost abordat de numeroi cercettori din cele mai diferite
specialiti. Cum recunoate i Grossiord, mersul este un act att de
obinuit nct trebuie admirai fr rezerv n primul rnd cei care i-au
pus pentru prima dat problema acestui mecanism, care ne permite s ne
deplasm cu atta siguran, eficacitate i armonie.
Nu putem preciza care au fost acetia, dar nici nu putem trece cu vederea descrierile
care ne-au rmas de la celebrul artist florentin Leonardo da Vinci, n acelai timp arhitect,,
inginer i fizician. Mersul omului, scrie Da Vinci, are caracteristica general a patrupedelor
care i mic membrele n cruce. Cnd merge, omul i mic cele patru membre ca i calul,
n cruce: pete nti cu dreptul i ntinde n acelai timp nainte nina sting sau invers".
Filozoful i fizicianul Descartes, care a trit n prima jumtate a secolului al XVII-lea,
ne-a lsat unele texte referitoare la mersul omului, care dovedesc un remarcabil spirit de
observaie. Lui Borelli (1682) i revine probabil meritul de a fi determinat poziia cen-
trului de greutate al corpului i de a fi ncercat s identifice rolul diverselor grupe mus-
culare n mers. Fraii \Veber (1856) i Duchenne de Boulogne (1867), bazndu-se tot pe-
observaia vizual, au continuat studiul mersului, lsnd cteva studii remarcabile,
Marey singur (1872), iar mai apoi cu Demeny i Carlet (1873, 1887, 1891) au introdus
n studiul mersului controlul presiunilor pe sol i cronofotografia. Braune i Fischer (1885)
analizeaz matematic mersul, calculnd vitezele i acceleraiile diferitelor segmente, ca i
fluctuaiile presiunilor pe sol, ajungnd astfel s observe n timpul unui pas dublu 31 de
faze distincte. Scherb studiaz, nti palpatoriu i apoi cu ajutorul electromiografiilor,
aciunea diverselor grupe musculare n mers.
Mersul bolnavilor de diverse afeciuni a preocupat printre altele pe Gh. Marinescu
(1910), Kozyrev (1937), Joel Harrley (1943), Pol le Goeur (1948), Grossiord (1956),
AL Rdulescu i Gl. Baciu (1956), Ducroquet (1965) etc.
508
Traiectoria centrului de greutate si aciunea forelor exterioare. Mersul,,
ca orice deprindere motorie, se bazeaz pe aciuni biomecanice. Corpul ome
nesc, considerat un mobil, este supus n deplasare aciunii urmtoarelor
fore care acioneaz asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), care-1
atrage n jos i rezistena aerului (A) care i se opune din fa (fig. 380)..
Aceste dou fore, conform principiului paralelo
gramului forelor, dau rezultanta R, care trebuie
nvins de fora F. Pentru a fi posibil depla- r-
r r = ------------------------------------------------------------------------N
e -n ', ~ j ~ w j.-
\directia de mers >
sarea, fora F trebuie sa depeasc cu puin m V
valoare rezultanta R (fig. 381).
Mersul este deci iniiat i controlat din punct
de vedere me-c-anic de fore externe, cum ar fi gra-
vitatea i rezistena aerului, care se aplic asupra
centrului de greutate sub forma rezultantei R.
Valoarea acestei rezultante este strns legat i
de ali factori dependeni de rezistena i ade-
rena solului. Toate aceste fore trebuie nvinse
de forele interne ale corpului, fore reprezentate
de grupele musculare care intr n aciune prin
intermediul sistemului de prghii osteoarticulare.
Micarea odat pornit, forei musculare i se a-
clauga ineria si viteza de propulsie, factori pur
mecanici, care pot s suplineasc pn la un
punct chiar fora muscular i la care se poate
apela n programul de reeducare a mersului, la Fig. 380 Forele care ac-
bolnavii care prezint o for muscjilar deficitar. ioneaz asupra centrului de-
greutate n mers.
Odat ctigat, viteza de propulsie este i
Fig. 3S1 Fora F depete rezultanta R n mersul normal (a), n mersul cu greuti
'(b) i n mersul cu vnt n fa (c).
un factor de echilibru, care acioneaz ca o component util diminurii
amplitudinilor deplasrilor laterale.
n mersul normal, drept nainte, individul se deplaseaz pe o linie
de progresiune imaginar. Aceast linie este considerat ca cea mai scurt
ntre doua puncte prin care a trecut individul i este n relaie cu planul
sagital al corpului. Marginea intern a plantelor cade pe aceast linie,
obinndu-se astfel cea mai mare economie de consum de energie muscular
i cea mai bun stabilitate.
Oscilaiile corpului, n timpul mersului, corpul execut n plus oscilaii
n sens vertical, transversal i longitudinal, care complic adevrata traiec-
torie pe care o parcurge centrul de greutate.
Oscilaiile verticale, n medie de 4,5 cm (Saunders) sau 46 cm (De-
meny), au maximele n momentul verticalei i minimele n perioadele de
sprijin bilateral. Deci, n timp ce membrul pendulant execut faza posteri-
oar, corpul se ridic, iar n timp ce membrul pendulant execut pasul
anterior, corpul coboar.
Oscilaiile transversale, de 4,4 cm (Saunders), au maxima n momentul
verticalei i corespund nclinrilor alternative ale trunchiului pe partea mem-
brului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiecia centrului de greutate
de baza de susinere.
Oscilaiile longitudinale redau nclinrile trunchiului n sens antero-
posterior. n perioada de sprijin bilateral, corpul are o poziie vertical; n
faza posterioar a perioadei de sprijin unilateral, el se nclin napoi; in
momentul verticalei are din nou o poziie vertical, iar n faza anterioar
a perioadei de sprijin unilateral se nclin nainte.
n afara deplasrilor verticale i transversale, bazinul prezint i o
micare de rotaie n jurul unui ax vertical de cte 4 de fiecare parte' (n
total 8), precum i o micare de rotaie n jurul unui ax anteroposterior,
de cte 5 (Saunders).
Traiectoria centrului de greutate nu este deci rectilinie, ci sinuoas.
Corpul omenesc n mers nu se nfige n spaiu, ci se nurubeaz n el (is.
.382).
510
511
.genunchiul se flecteaz uor, apoi se extinde i oldul i reduce lent flexia.
n acelai timp, la membrul inferior posterior, de la 15 flexie dorsal, piciorul
trece la unghi drept i ajunge la o flexie plantar de 30 cu primele falange
n hiperextensie; genunchiul se flecteaz pn la 50, hiperextensia oldului
descrete i piciorul prsete solul.
Sprijinul unilateral urmeaz perioadei de sprijin dublu. Membrul pr-
sete solul i devine pendulant (semipasul posterior), trece pe ling membrul
de sprijin dirijat la vertical, realiznd astfel momentul verticalei (articulaia
gleznei se gsete n dreptul proieciei centrului de greutate) i devine anterior
(semipasul anterior), n perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin
este blocat de oldul i genunchiul n hiperextensie, datorit muchilor fesieri,
ischiogambieri i cvadricepsului, care alctuiesc un manon puternic n jurul
acestor articulaii, n timp ce tricepsul sural i gambierul anterior controleaz
micarea de rulare a plantei pe sol. Planta atinge solul nti cu clciul, care
absoarbe primul oc al contactului cu solul, apoi cu marginea extern, pentru
ca n final ntreaga greutate a corpului s se transmit prin bolta anterioar,
din afar nuntru, spre capul primului metatarsian. Tibialul anterior
are rolul de a susine greutatea piciorului (la care se adaug greutatea ncl-
mintei), pentru ca acesta s nu cad brusc pe sol, atunci cnd planta atac
solul cu clciul.
Peronierilor le revine rolul de a redresa piciorul n valgus, dup ce acesta
a rulat pe marginea extern n uor varus, iar tricepsului sural, extensorului
comun al degetelor, extensorului propriu al halucelui i peronierilor, rolul de a
face extensia piciorului, astfel nct la nceputul perioadei urmtoare de spri-
jin bilateral doar halucele s mai pstreze contactul cu solul.
n timp ce faza posterioar a perioadei de .sprijin unilateral este o faz
exclusiv de sprijin, faza anterioar, care urmeaz dup momentul verticalei,
este o faz att de sprijin, cit i de propulsie a corpului nainte i n sus. Pro-
pulsia se realizeaz prin extensia oldului, a genunchiului i a piciorului,
deci prin intrarea n aciune a lanului triplei extensii. Cunoaterea acestui
mecanism explic de ce la bolnavii cu paralizii la care sprijinul se realizeaz
prin blocarea pasiv a oldului i a genunchiului n hiperextensie propulsia
este foarte greu de realizat, deoarece hiperextensia necesar acesteia a fost
utilizat pentru sprijin.
Extensia labei piciorului pe gamb se face ntr-o prim faz pe principiul
unei prghii de gradul al II-lea (FRS): sprijinul (S) la degete, rezistena (R)
la articulaie tibiotarsian i fora (F) la nivelul inseriei tendonuui ahilian
pe cacaneu (fig. 384). ntr-o faz urmtoare, echilibrul corpului este ridicat
pe vrful piciorului, proiecia centrului de greutate (R) se deplaseaz naintea
sprijinului (S) i micarea continu pe principiul unei prghii de gradul I
(FSR) .
Concomitent cu toate aceste aciuni pe care le sufer membrul inferior de
sprijin, membrul inferior pendulant prezint i el o serie de aciuni importante.
Imediat nainte de a deveni pendulant (la sfritul perioadei de sprijin dublu),
el se extinde din old i se flecteaz din genunchi, datorit aciunii ischio-
gambierilor. Chiar n momentul n care halucele pierde contactul cu solul,
flexia genunchiului, care atinge n acest moment aproximativ 60, este frnat
de contracia cvadricepsului. n mod normal, n aceast poziie, ntregul
membru poate s penduleze nainte fr s ating solul, prin uoara flexie a
coapsei pe bazin.
512
Dup ce trece de momentul verticalei, gamba se extinde i continu s
penduleze nainte, nu att prin aciune muscular, cit prin inerie. Muchii
ischiogambieri intervin blocnd aceast extensie atunci cnd gamba a
ajuns n poziie optim pentru a ataca solul. In acest moment, clciul
atac solul i se intr n perioada de sprijin bilateral, care se efectueaz cnd
laba picio-
s s
Fig. 3S4 n mers, n prima faz, piciorul se comport ca o prghie de gradul II
(FRS), iar n a doua faz, ca o prghie de gradul I (FSR).
ruhi a rulat i se sprijin numai prin antepicior, iar clciul piciorului anterior
ia contact cu'solul. Treptat, n timp ce ambele picioare ruleaz, greutatea cor-
pului se transmite de pe piciorul posterior pe cel anterior i n cele din urm
bahicele piciorului posterior prsete solul.
Flexia plantar a halucelui se face datorit aciunii lungului flexor
propriu i ca mecanism de prghii cunoate trei etape: n prima etap
aciunea este cea a unei prghii de gradul I cu sprijinul la mijloc, deoarece
rezistena reprezentat de proiecia centrului de greutate cade pe
metatarsiene. Prin derularea piciorului i deplasarea centrului de greutate
nainte, rezistena ajunge naintea sprijinului, ntre acesta i punctul de
aplicare a forei, iar prghia devine o prdiie de gradul al II-lea. Dup ce
halucele pierde contactul cu solul, rezistena se deplaseaz naintea punctului
de aplicare a forei i segmentul ajunge s acioneze n cadrul unui lan
cinematic deschis conform mecanismului unei pighii.de gradul al III-lea
(fig. 385).
n aceast faz, membrul anterior se pregtete pentru blocajul necesar
n perioada de sprijin unilateral, care are loc prin mecanismul descris, iar
membrul posterior se pregtete pentru a deveni membru pendulant, prin
contracia ischiogambierilor.
Grupele musculare principale. Aciunea marilor grupe musculare n timpul
mersului este ns mult mai complex dect a fost prezentat. Complexitatea
nu se rezum numai la ordinea interveniei lor i la modificrile de intensitate,
ci i la schimbarea rapid a modurilor lor de aciune, dup cum membrul
inferior este pendulant, deci acioneaz ca un lan cinematic deschis sau devine
membru de sprijin, deci acioneaz ca un lan cinematic nchis.
Fesierul mare intervine foarte puin sau deloc, cu excepia cazurilor cnd
oma merge pe un teren alunecos, este purttor de greuti sau urc o
pant.
33 Aparatul locomotor
513
n aceste situaii, muchiul, lundu-i punct fix proximal, ncepe s se
contracte izotonic nainte de a se atinge solul cu clciul, ceea ce face ca
flexia oldulu: s se micoreze treptat, pn n momentul n care genunchiul
ajunge n extensie maxim. Cnd piciorul se sprijin pe sol, fesierul
mare, lundu-i punct fix de inserie periferic, se contract izotonic
puternic, pentri;
a extinde coapsa si se relaxeaz cnd se
intr n faza de sprijin dublu i de pen-
dulare.
Aoductorii oldului menin membru]
pendulant pe linia de mijloc, nepermiind
abducia lui. Imediat nainte i n timp ce
membrul a devenit membru de sprijin, ei
servesc la stabilizarea oldului, iar la sfritul
fazei de sprijin se contract, pentru a men-
ine corpul pe linia de progresie.
Cvadricepsul previne flexia brusc sau
excesiv a genunchiului i devine activ ime-
diat nainte i n timpul fazei de sprijin,
F nainte de a atinge solul cu clciul, menine
Fig. 385 Evoluia mecanismelor genunchiul n extensie, iar cnd clciul a
de prghii la haluce. atins solul i genunchiul se flecteaz uor,
Rt n prima etap rezistena se aplic
pe metatarsiene; R2 n a doua etap cvadricepsul i ia ca punct fix inseria peri-
rezistena ajunge ntre sprijin i for; feric i se contract izometric puternic,
R3 n a treia faz halucele prsete
solul i rezistena ajunge naintea forei. activnd ca un regulator al acestei flexii
i nelsnd genunchiul s se prbueasc. La
sfritul fazei de sprijin, cnd axul transversal al genunchiului trece naintea
axului articulaiilor metatarsofalangiene si genunchiul tinde s se
prbueasc brusc sub influena gravitaiei i a ineriei coapsei spre nainte,
cvadricepsul este din nou activ, pentru a preveni flexia brusc.
Muchii posteriori ai coapsei (ischiogambierii) lundu-i punctele fixe
central se contract izotonic, n ultima parte a fazei de pendulare, extin-
znd genunchiul nainte de a se atinge solul cu clciul. Imediat dup ce
clciul a atins solul, ei i schimb punctele fixe periferic, se contract
izometric i ajut la stabilizarea genunchiului, iar atunci cnd este cazul, la
ntrirea aciunii fesierului mare (de extensie a oldului). Cnd mersul este
rapid i se fac pai mari, ei ajut la flexia genunchiului n timpul ultimei
pri a fazei de sprijin i al primei pri a fazei de pendulare.
Tricepsul sural intr n aciune cnd planta s-a aternut pe sol i lundu-
i punct fix periferic i contractndu-se izometric stabilizeaz piciorul pentru
a nu se flecta dorsal n timpul perioadei de sprijin. Cnd planta ncepe s
ruleze nainte, aciunea devine mai puternic i atinge maximum cnd
clciu! este ridicat de pe sol. Cnd greutatea corpului s-a deplasat nainte i
flexia genunchiului s-a efectuat, puterea de contracie descrete, pentru a
diminua cnd piciorul a prsit solul.
Grupul tibial anterior (tibialul anterior, extensorul propriu i extensorul
comun) este activ, dar cu intensiti diferite n tot timpul mersului. Lundu-i
punct fix de inserie periferic, se contract puternic i izometric cnd cdiul
atinge solul. Contracia atinge maximum cnd planta se aterne pe sol, preve-
nind cderea brusc a piciorului, n restul fazei de sprijin stabilizeaz glezna.
Cnd piciorul prsete solul, grupul tibial anterior i schimb punctul
fix
514
de inserie central i se contract uor i izotonic, pentru a permite piciorului
pendulant s treac deasupra solului, n partea final a pendulrii, contracia
izotonic se mrete din nou, pentru a menine piciorul pendulant la un-
ghiul necesar sub care va ataca solul.
Muchii peronieri snt stabilizatorii laterali ai piciorului i gleznei.
Lunclu-i puncte fixe de inserie periferice i contractndu-se izometric, ei
snt activi n faza de sprijin, activitatea lor maxim fiind atins imediat ce
clciul este ridicat de pe sol. Apoi duc piciorul n valgus, muind greutatea
corpului pe capul celui de al doilea i al primului metatarsian. nti intr n
aciune scurtul peronier, apoi lungul peronier, mpreun fornd piciorul
n valgus, aciune la care se mpotrivesc cei doi tibiali.
Micrile asociate ale trenului superior. Trenul superior particip i el
la mers. Umerii i membrele superioare snt proiectate nainte i napoi
prin torsiuni ale coloanei, n acelai ritm cu deplasrile membrelor inferioare,
dar n sens opus acestora, corpul echilibrndu-se astfel n jurul centrului
de greutate. Rotaia vertebral se efectueaz n special la nivelul coloanei
lombare i este.cu att mai important, cu ct lungimea pasului se-mrete.
Micrile de proiecie ale membrelor superioare nainte contribuie, prin
ineria ce o imprim, la deplasarea centrului de greutate- spre nainte. Pro-
iectarea braului nainte pune n tensiune dorsalul mare, iar rotaia trun-
chiului, fibrele micului oblic abdominal. Ineria creat ajut progresiunea
oldului, care va fi oprit prin punerea n tensiune a centurii laterale a
trunchiului (format de marele pectoral, marele dinat i marele oblic).
Micrile sincrone ale trunchiului i extremitilor superioare ajut
balansarea i ritmul de naintare prin meninerea centrului de greutate n-tr-
o poziie convenabil.
517
varea relativ a muchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o
parte i conservarea muchilor oldului de aceeai parte.
Recomandarea bastonului sau crjelor este legat ns i de capacitatea
funcional a membrelor superioare. Bastoane se recomand numai bolnavi-
lor care au o musculatur suficient de puternic (n special flexorii degetelor,
tricepsul brahial i adductorii braului). Crjele canadiene se pot recomanda
bolnavilor cu deficiene mai mari, cu condiia ca tricepsul brahial i adduc-
torii braelor s fie sntoi. Crjele cu sprijin axilar se recomand celor care
au deficiene i mai mari ale membrelor superioare, dar i menin
totui un grad oarecare de micare la flexorii degetelor i la adductorii
braului.
Modificrile mersului n afeciunile bazinului. i n unele din afeciu-
nile bazinului, bolnavii ajung s aib un mers caracteristic. Astfel, n osteo-
artrita sacroiliac tuberculoas ei calc pe vrful piciorului, innd
coapsa i gamba n uoar flexie i dnd trunchiul uor ndrt la fiecare
pas pe care l execut. Prin aceast atitudine bolnavul caut s
scuteasc articulaia de orice mobilizare. Alteori, aa cum a remarcat
Ducroquet, bolnavul merge ndoit din trunchi napoi, sprijinindu-se pe
membrul inferior flectat.
Modificrile mersului n afeciunile soldului. oldul dureros,
indiferent de afeciune, atrage un mers caracteristic. Coapsa se menine
flectat i de obicei rotat extern, chiar n timpul perioadei de sprijin
unilateral, ceea ce oblig sau la o nclinare lateral de partea sntoasa a
bazinului i la o nclinare de partea bolnav a coloanei lombare, sau la
un sprijin digiti-grad pe sol. Sprijinul se face insuficient i scurtat n timp,
bolnavul ridicnd uneori braele, ca i cnd ar ncerca s zboare
(Ducroquet).
Astfel, n osteoartrita tuberculoas, bolnavul evit s calce pe membrul
inferior bolnav, ceea ce atrage un ritm neregulat, uor de recunoscut, mai ales
dac bolnavul merge pe ciment (semnul geambaului, Marjolin). n trohante-
rita tuberculoas cu bursit cu grune riziforme, dac se palpeaz n timpul
mersului regiunea trohanterian se simte o crepitaie aspr (semnul crepitaiei
aspre. Alice Rdulescu). n luxaia congenital unilateral sau paralizia fe-
sierului mijlociu, bolnavul merge legnat, mclinmdu-se de partea bolnav
(semnul Trendelenburg pozitiv), iar n luxaia congenital bilateral, ajunge
la cunoscutul mers de ra, cu bazinul n hiperextensie, lordoz
compensatorie, micri alternative de pompare ale oldurilor i micri
alternative de nclinare lateral (semnul Trendelenburg pozitiv bilateral).
Aa cum a remarcat Ombredanne, micarea de pompare a oldurilor este
aparent, deoarece trohanterele nu oscileaz n sus i n jos, ci numai se
reliefeaz puternic, prin nclinarea jumtii opuse de bazin, pn n
momentul stabilizrii pasive, datorit sprijinului cervicocotiloidian i al
micului trohanter pe ischion (vezi Poziia ortostatic asimetric").
n paraliziile pariale, mersul este posibil prin aciunea de suplinire a mu-
chilor rmai activi. Membrul inferior este proiectat nainte fie prin aciunea
flexorilor, fie, cnd acetia lipsesc, printr-o brusc proiectare nainte a
bazinului. Apoi oldul este blocat n extensie, prin aciunea marelui fesier i
punerea n tensiune a ligamentului Bertin. Rolul marelui fesier poate fi
nlocuit, ntr-o oarecare msur, la nevoie, de muchii ischiogambieri, cnd
genunchiul este fixat, sau de fesierul mijlociu, dac bolnavul i duce
membrul n rotaie intern, sau de adductori, dac duce membrul n
rotaie extern.
Cnd muchii oldului snt paralizai n totalitate, naintarea
membrului se face printr-o proiectare nainte a bazinului de partea
interesat. Aceast
518
micare se face prin dou mecanisme, dup cum paralizia este unilateral sau
bilateral. Dac paralizia este unilateral, membrul sntos de sprijin este
luat ca punct fix si contracia micului fesier de aceast parte determin o
proiecie nainte a bazinului de partea bolnav. Dac paralizia este bilate-
ral si n special dac micul fesier de partea membrului de sprijin este pa-
ralizat, membrul de sprijin nu mai poate oferi un punct fix de rotaie a
bazinului. Pentru ca aceasta s aib loc, este necesar contracia oblicilor
abdominali; acetia i gsesc un punct de sprijin n crje, prin legarea care
exist ntre ei si torace i ntre acesta i crje.
Uneori, bolnavul nu are suficient for pentru a ridica membrul inferior
de pe sol, din cauza deficienei fesierului mijlociu din partea de sprijin, care
nu ridic suficient de sus hemibazinul de partea opus. De aceea, ntre parali-
ticul care poate s urce marginea unui trotuar si cel care nu se poate deplasa
dect pe un trotuar neted exist, dup cum remarc Pol le Coeur, o mare
diferen.
n coxartroz, mersul este lent i claudicat, fiecare pas de partea bolnav
fiind scurtat i marcat de o nclinaie a bustului. De obicei, bicicleta este mai
bine tolerat dect mersul i permite bolnavului s fac curse lungi, fr obo-
seal si fr durere.
In anchilozele de old, ca i n sechelele de poliomielit, bazinul este pro-
iectat de partea membrului pendulant, fie prin aciunea fesierului mic al mem-
brului de sprijin, fie prin aceea a oblicilor abdominali. Ca progresiunea s fie
posibil, coloana vertebral se ncurbeaz pentru a permite ridicarea de pe
sol a oldului anchilozat i apoi se torsioneaz pentru a permite proiectarea
soldului anchilozat spre nainte.
Modificrile mersului in afeciunile genunchiului. Mersul devine caracteris-
tic n multe din afeciunile genunchiului. Astfel, n osteoartrita tuberculoas,
bolnavul se ferete s execute o presiune mai accentuat asupra membrului
bolnav i de aceea izbete mai puternic cu cel sntos, producnd un zgomot
inegal prin lovirea solului (semnul geambaului, Marjolin).
Examenul mersului se face nu numai pe teren plat, ci i la urcatul i
cobortul scrilor; cu aceast ocazie se observ o accentuare a tulburrilor de
dinamic a genunchiului, care prezint laxiti capsuloligamentare sau redori.
Mersul poate fi posibil cu un cvadriceps parial sau chiar total paralizat, n
acest din urm caz, naintarea fcndu-se cu psoasul sau cu tensorul fasciei
lata. Cnd membrul inferior interesat devine membru de sprijin, stabilitatea
genunchiului se obine prin proiecia centrului de greutate naintea axului
transversal al genunchiului i prin aciunea fesierilor, care blocheaz coapsa
fa de bazin, i a tricepsului sural, care blocheaz gamba fa de picior, n
acest fel, genunchiul nu se flecteaz, deoarece att coapsa, cit i gamba, snt
blocate.
Teoretic, n genu flexum paralitic, mersul i statica ar trebui s fie inrpo-sibile.
Totui, cu o flexie chiar de 2025, unii bolnavi pot s urce scrile, deoarece
diformitatea este nsoit de obicei de un old strmb n flexie, iar bolnavul i
apleac mult nainte trunchiul, ceea ce face ca proiecia centrului de greutate
al corpului s cad totui naintea axului de flexie a genunchiului.
Genunchiul balant paralitic se stabilizeaz prin intrarea n poziie de
recurbat i punerea n tensiune a ligamentelor posterioare. Bolnavul
salut" la fiecare pas, nclinndu-se spre membrul bolnav. Uneori, pejjtru
a cpta o i mai mare stabilitate, i mpinge genunchiul napoi, fixndu-i
mna pe extremitatea inferioar a coapsei. Adesea, bolnavii roteaz
genunchiul n
519
cauza artrozelor articulaiilor intertarsiene, determin un mers caracteristic,
cu vrful picioarelor deprtate, formnd un unghi deschis, cu sprijin accentuat
pe clcie i cu lrgirea bazei de susinere. Membrele inferioare par oarecum
rigide i fiecare pas este fcut cu greutate i evident dureros.
521
La bolnavii cu picior talus-valgus poliomielitic, talusul se accentueaz
la maximum n sprijin. Dup ce clciul atinge solul, antepiciorul ia i el contact
imediat din cauza paraliziei gambierilor i piciorul fuge n valg. Clciul rmne
n contact cu solul mai mult dect normal i se aaz n direcie vertical,
prelungind tibia i dnd bolnavului un mers caracteristic, de pilon. Piciorul
nainteaz la mic distan de sol i traiectoria gleznei nu mai urc la
nceputul perioadei de naintare, aa cum se ntmpl n mersul normal.
Kinemograma arat doar o mic urcare, urmat de un platou nainte de preg-
tirea pentru sprijin, apoi piciorul coboar cu uurin i clciul ia contact cu
solul. Genunchiul rmne aproape permanent extins i traiectoria lui, de forma
unui arc, se datorete [pivotrii pe clci.
ri redorile dureroase ale gleznei, piciorul intr n uor echinism. Pentru
a e vita micrile de flexie dorsal i flexie plantar ale piciorului, bolnavul i
roteaz piciorul lateral. Pasul se lungete, dei impulsul propulsor al tricep-
sului sural nu mai este utilizat. Ridicarea piciorului de pe sol nu mai ncepe cu
clciul, ci se face global, odat cu toat planta; de asemenea, contactul cu
solul se reia tot cu toat planta. Piciorul fiind rotat lateral i sistemul cardanic
tibioastragal-calcaneu rsucit la 90, articulaia astragalocalcanean cu axul
dispus acum frontal ncearc s preia rolul tifoiotarsienei dureroase, n perioada
de sprijin unilateral, pentru a se menine proiecia centrului principal de greu-
tate al corpului n cadrul noului poligon de sustentaie, corpul se nclin de
partea de sprijin.
n anchilozele tibioastragaliene postinflamatorii sau create chirurgical,
articulaia tibioastragalian nu mai este dureroas, dar dispariia mobilitii
ei determin o proiectare i o nclinare nainte a corpului i apariia aa numi-
tului salut". Amplitudinea salutului" este determinat pe de o parte de gradul
de echinism, iar pe de alt parte ele lungimea pasului; el se produce la nce-
putul perioadei de dublu sprijin i se prelungete n perioada de sprijin uni-
lateral, n momentul prsirii solului, salutul" este maxim. Membrul inferior
devine oscilant si flecteaz mult genunchiul pentru a se preveni atingerea so-
lului cu pulpele degetelor. La reluarea contactului cu solul, gamba se nclin
mult posterior, oblicitate care oblig la repetarea salutului".
De aceea, anchiloza de glezn n echinism poate s atrag o distensie
progresiv a capsulei articulare posterioare a genunchiului i pn la urm
instalarea unui genu-recurvatum de compensare. Genu-recurvatum va fi cu
att mai accentuat cu ct echinismul este mai accentuat.
n anchiloza de glezn cu piciorul n talus, contactul cu solul a ntregii
plante oblig gamba la o nclinare nainte i la o flexie a genunchiului. Oricare
ar fi situaia, n anchiloza de glezn nedureroas, compensarea nu se rezolv
n articulaia astragalocalcanean, ca n redorile dureroase ale gleznei, ci se
rezolv la nivelul genunchiului.
Poziia funcional ideal n cazul indicaiei unei anchiloze de glezn
n scop terapeutic rmne i n funcie de nlimea tocului preferat de bol-
navi. Pentru brbai, un echinism de 1015 este suficient. Pentru femei,
echinismul n care se va fixa glezna urmeaz s fie stabilit preoperator, de
comun acord.
Examenul nclmintei. Aproape toate afeciunile membrelor inferioare
oblig nclmintea deficientului la solicitri deosebite. Din aceast cauz,
522
la sfritul examenului clinic se recomand i examinarea nclmintei bol-
navului, ale crei deformri pot s dea informaii preioase asupra condiiilor n
care merge bolnavul. Astfel, la copiii cu picioare plate, ghetuele capt form
de corbii, cu talpa bombat n exterior, iar la aduli, pantofii se deformeaz
nuntru, la locul unde proemin capul estragalului, iar tocul se uzeaz rapid
spre interior i vrful se ridic.
La bolnavii cu picior vrus se uzeaz mai repede marginea extern a
tocului i tlpii pantofului, iar la bolnavii cu picior talus, marginea posterioar a
tocului. Pentru un ochi experimentat, numai examenul nclmintei este
suficient pentru a se preciza diagnosticul de diformitate.
Examenul atent al nclmintei rmne obligatoriu si pentru verificarea
condiiilor tehnice de executare a acesteia conform necesitilor de micare ale
deficienilor locomotori i indicaiilor medicale prescrise.
Mersul la amputai. Eficiena mersului cu protez depinde, n primul rnd,
de nivelul amputaiei, lungimea i condiia bontului, fora muscular i mo-
bilitatea articulaiilor supraiacente. n al doilea rnd, depinde de calitile i
posibilitile de adaptare ale membrului artificial, n al treilea rnd, depinde de
starea mintal a amputatului, ndemnarea lui i calitatea programelor de
recuperare funcional efectuate.
Lipsa membrului inferior de la treimea mijlocie a gambei atrage
tulburri minime de mers, deoarece muchii coapsei pot s acioneze asupra
treimii superioare a gambei i deci a protezei. Un picior artificial bine confec-
ionat poate s rezolve satisfctor i necesitile funcionale ale acestei ultime
prghii.
Lipsa membrului inferior de la coaps atrage un mers care se poate ase-
mna, pn la un punct, cu mersul unui bolnav cu paralizie de cvadriceps.
Eficacitatea mersului depinde de stabilitatea i de controlul genunchiului
artificial. Invalidul fiind purttor al unei proteze cu manon de coaps cu
plnie si sprijin pe ischion, fesierul mare se contract, extinzind coapsa si n
acelai timp manonul protezei, genunchiul artificial intrnd n uor recurbat.
Pentru aceasta axul transversal al genunchiului artificial este plasat mai n
spate, sau se apeleaz la diferite tipuri de articulaii policentrice. Lipsa aciunii
muchilor gambei este suplinit prin orientarea i meninerea elastic a picio-
rului artificial n uoar flexie plantar.
Calitile i posibilitile de adaptare ale membrului artificial (aa cum
remarc, pe bun dreptate, Thomas Atha) depind, n primul rnd, de lungimea
protezei i de plasarea axelor mecanice ale articulaiilor mecanice i numai n
mod secundar de materialele folosite i de complexitatea diverselor mecanisme
auxiliare.
Lungimea protezei trebuie s fie egal cu lungimea membrului sntos.
Excepie de la aceast regul fac numai bonturile scurte de coaps i cazurile
n care muchii flexori ai coapsei snt insuficieni (btrni, debili, recuperare
incomplet etc.). n aceste cazuri proteza va fi mai scurt cu l2,5 cm i se
impune i o ching de suspensie umeral.
Dup ce s-a controlat lungimea protezei, vor fi controlate i amplasrile
,re!*br ei mecanice, n plan fronfaf axefe mecanice ale protezei coincid cu cen-
entrele oldului, genunchiului i gleznei. Cum centrul oldului corespunde unei
523
axe centrale acetabulare, articulaia artificial a oldului trebuie s fie plasate
naintea marelui trohanter. Axul transversal al genunchiului artificial est<
plasat frontal, ca la genunchiul normal, dar mai n spate dect la acesta
Axul de flexie-extensie al gleznei fiind orientat tot dinainte-napoi i dinuntru
n afar se suprapune pe axul soldului artificial. Cum piciorul artificial ni
permite micri de varus i de valgus, el poate fi comparat din acest punct dt
vedere, cu un picior care a suferit o artrodez subastragalian. Axul articula-
iilor degetelor piciorului artificial, corespunztor axului articulaiilor meta-
tarsofalangiene, este i el oblic posteroextern.
Deoarece studiul mersului invalizilor cu proteze ridic probleme att
medicale, ct i tehnice i recuperatorii este corect ca el s fie fcut de chirur-
gul ortopedist, mpreun cu un tehnician protezist i cu un recuperator.
Bibliografie
ALEXEEV M.A., NAIDEL A.V. Rapport entre Ies elements volontaires et posturaux
d'un acte moteur chez l'homme. Agressologie, 1973, 14-B, 916. ATHA
THOMAS Anatomical and physiological considerations in the alignement and
fitting of amputation prostheses for the lower extremity. J. Bone Jt Surg., 1944,26,
4, 645 660.
BACIU GL. Curs de anatomie funcional i biomecanica. Institutul pedagogic, Bucu-
reti, 1967. BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation of the superior
tibio-fibular
joint in the adult, Acta orthop. scana., 1974, 45, 8, 772 777. BACIU CL.
Statica i mersul la omul normal i la omul bolnav. Munca, sanit., 1955, 4,
2, 67-76. BACIU CL. Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice.
Caiet documentar de
medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74. BACIU CL. Statica i
mersul la normali i la poliomielitici. Institutul de balneofizio-
terapie, Bucureti, 1960, 52 57. BARON J.B. Presentation d'un appareil pour
mettre en evidences Ies deplacements du
centre de gravite du corps dans la polygone de sustentation. Arch. Mal. prof., 1964,
25, 41 49. BOHLER L. Der schdliche Einfluss von Achsenknickungen auf
Gelenke des Beines.
Chirurg. (Wien), 1942, 4, 121 133. CALLAVREZO G. Deprinderile motrice.
Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti,
1950.
CAVAGNE G.A. Analiza mecanicii locomoiei, Minerva med., 1964, 55, 20, 736.
CUNNINGHAM D.M., BROWN C.W. Two devices for measuring the forces acting on
the human body during walking. Proc. soc. exp. Strees Analysis, 1952, 9, 2, 75 90.
DEAVER G.G. Abnormal gait patterns. Instit. of. Reabilitation Medicine, New-York,
1967.
DE WITT G. Analysis of the stabilographic curves. Agressologie, 1972, 13-C, 79 83.
DUCROQUET R., DUCROQUET J., DUCROQUET P. - La marche et Ies boiteries.
Ed. Masson, Paris, 1965. FUKUDA T. Studies of human dynamic postures from
the wiewpoint of postural refle-
xes. Acta oto-laring., 1961, Suppl. 161, 9 52.
GROSSIORD La physiopathologie de la marche. Al IV-lea simpozion al asociaiei euro-
pene contra poliomielitei, Bologna, 2022 sept. 1956. GURFINKEL V.S. Muscle
afferentation and postural control in mn. Agressologie, 1973,
14-C, 1-8. HARTLEY J. Pathological gait in residual poliomyelitis. Journ.
Bone Joint Sourg.,
1943, 25, 4, 803 815.
KAPTAYN T.S. Afterthought about the physics and mecanics of the posturals way.
Agressologie, 1973, 14-C, 27 35.
524
LE DAMANY L'adaptation de l'homme la station debout. Anatomie. Paris, 1905.
LEVEN A.S., INMAN V.T. Transverse rotation of the segments of the lower extre-
mity in locomotion. /. Bone Jt. Surg. 1968, 30-A, 859 872. LORD G., GENTAZ
R., GAGEY P.M., BARON J.B. - Etude posturographyque des
protheses totales du membre inferieur. Rev. chir. ortop., 1976, 623, 363 374.
MARINESCU G. Le troubles de la marche dans l'hemiplgie organique etudies
l'aide du cinematographe. Sem. med., Paris, 1899, 225. MURRAY M.P. i colab.
Walldng patterns of normal rnan. /. Bone Jt. Surg. 1964
46-A, 2, 335-360. PERRY J. i colab. Gait analysis of the triceps in cerebral
palsy. J- t>xe Jt. Srg.,
i 974, 56-A, 8, 511 520. RAINAUT J. J., LOTTEAU J. Telemetrie de la marche.
Rev. Chir. orthop., 1974, 602,
97-107. SONLAIRAG A., BARON J.B. Etude statokinesimetrique de la
regulation posturale
chez 1'homme. Sem. Hop., Paris, 1967, 43, 57.
SCHWARTZ R.P., HEATH A.L., MORGAN D.W., TOWNS R.C. - A quantitative ana-
lysis of recorded variables in the walking patterns of normal adults. J. Bone Jt. Surg,
1964. 46-A, 2, 324-334. THIBAUT F. i colab. La statokinesimetrie, technique et
resultats. Rev. neurol., 1966,
114, 123-134.
VANDERVAEL F. Analyse du mouvements du corp humain. Ed. Desoer, Liege, 1948.
VERK-FAI G. Analysis of the dynamical behavior of the body whilst standins still".
Agresologie, 1973, 14-c, 22-25.
WEIL S., WEIL V.H. Mechanik des Gehens, G. Thieme, Stuttgart, 1966. WRIGHT
D.G., DESAI S.M., HENDERSON W.H. ~ Action of the subtalar and ankle-joint complex
during the stance phase of walking. J. Bone Jt. Surg., 1964, 46-A, 2, 361-382.
Toracele
Toracele, anexat prii superioare a coloanei vertebrale, realizeaz o
;avitate (cavitatea toracic) care adpostete viscere importante ca: pmnii,
nima, vase sanguine mari etc.
Scheletul
Scheletul toracelui este format posterior din corpul celor 12 vertebre
orsale, lateral din coaste i anterior din stern.
Coastele, n numr de dousprezece de fiecare parte, coastele snt oase plate, alungite
incurbate lateroanterior. Au forma aproximativ a unor arcuri de cerc i :snt formate
ntr-o poriune posterioar osoas (coasta vertebral) i una anterioar cartilaginoas
artilajul costal).
' Primele apte ajung la stern i se numesc coaste sternale sau adevrate. Ultimele cinci
ajung la stern i se numesc coaste asternale sau false. Coastele 8, 9 i 10, deci primele
d coaste false, se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului costal al coastei a
i. Coastele 11 i 12 nu se articuleaz cu sternul, rmn deci libere i se numesc coaste
tante.
Coastele se implanteaz oblic prin capul lor pe corpurile coloanei vertebrale i se
'reapt n jos i n afar (unghiul costovertebral). Ele intr n contact prin tuberozitatea cu
apofizele transverse i se nconvoaie pentru a realiza arcul, a crui concavitate
veste nuntru curbura prin ncovoiere. Concomitent ns, coastele se i rsucesc n
ui'axului lor lung curbur de torsiune.
Coastele vertebrale prezint o extremitate posterioar, un corp i o extremitate
erioar (fig. 389).
525
Extremitatea posterioar prezint un cap, prin care se articuleaz cu corpul verte-
bral, un gt i o tuberozitate, care se articuleaz cu apofiza transversal a corpurilor ver-
tebrale.
Corpul este turtit, iar la marginea lui inferioar prezint un an, anul costal, n care
se gsesc vasele i nervul intercostal.
Extremitatea anterioar, uor umflat, se termin cu o faet pe care se insera carti-
lajul costal.
VI
VII.VIII.IX
Fig. 389 Prima i a doua coast, Fig. 390 Sternul vzut din
vzute de sus. fa.
l cap; 2 gt; 3 tuberozitate l furculia sternal; 2 suprafee
pentru articulaia cu apofiza transvers; articulare pentru clavicule; 3 ma-
4 corp; 5 i 6 tubercul pentru nubriu; 4 unghiulLouis; 5 corp;
fasciculul superior al primei digitaii a 6 zona de implantare a apendicelui
muchiului mare dinat; 7 inseria xifoid; 7 apendice xifoid; / IX
subclavicularului; 8 extremitatea suprafee articulare pentru coas
anterioar; P suprafa pentru arti- tele 19.
culaia cu sternul.
Cartilajele costale snt alctuite din cartilaj hialin i au o form asemntoare coas-
telor, pe care le prelungesc. Primele apte cartilaje se unesc cu sternul. Cartilajele 8, 9 i
10 se unesc printr-o arcad cartilaginoas comun cu al 7-lea cartilaj costal. Cartilajele
11 i 12 se pierd n muchii largi ai abdomenului.
Sternul este un os plat, median i simetric, situat la partea anterioar a toracelui, ime-
diat sub piele, n dreptul primelor apte coaste. El are forma unui pumnal de gladiator i
prezint trei segmente: unul superior, minerul sau manubriul sternal, unul mijlociu, corpul
sternului i unul inferior, apendicele xifoid (fig. 390).
Manubriul sternal prezint la marginea lui superioar o scobitur median furcu-
lia sternal i dou faete articulare laterale faetele claviculare. Unirea manubriului cu
corpul poate fi uneori mult reliefat nainte unghiul Louis. La nceput s-a crezut c
aceast proeminen ar fi un semn revelator al tuberculozei pulmonare. Astzi se tie c
este rezultatul presiunii atmosferice asupra cavitii toracice, presiune care pliaz sternul
526
n punctul lui de minim rezisten (Braune). Corpul sternului prezint pe marginile lui
laterale cte apte faete articulare pentru cartilajele costale.
Apendicele xifoid este mai totdeauna cartilaginos. Pe el se insera extremitatea pro-
ximal a liniei albe.
Articulaiile
ntre diferitele segmente ale toracelui exist articulaiile costovertebrale,
articulaiile costotransversale, articulaiile costocondrale i articulaiile
condrosternale.
Articulaiile costovertebrale snt articulaii plane, formate ntre feele articulare ale
capetelor costale i faetele articulare ale corpurilor vertebrale dorsale. Segmentele osoase
articulare snt meninute n contact printr-o capsul periferic, ntrit de un ligament
costovertebral anterior i un ligament costovertebral posterior, n plus, n interiorul articulaiei
se mai gsete i un ligament interosos.
Articulaiile costotransversale snt tot articulaii plane aflate ntre faetele articulare
ale tuberozitilor i faeta articular a apofizelor transverse. Segmentele osoase articulare
snt meninute n contact de patru ligamente costotransversale, dispuse anterior, posterior,
superior i inferior.
Articulaiile costocondrale snt articulaii fixe (sinartroze). La nivelul lor periostul
coastelor vertebrale se .continu cu pericondrul cartilajului costal.
Articulaiile condrosternale snt articulaii plane, situate ntre faetele articulare ale
extremitilor anterioare ale cartilajelor costale i ntre faetele articulare de pe marginile
laterale ale sternului. Segmentele articulare snt meninute n contact de o capsul ntrit
de dou ligamente condrosternale: unul anterior i altul posterior, n plus, ca i la articu-
laiile costovertebrale, se mai gsete n interiorul articulaiei i un ligament interosos.
Dup cum se constat, coastele snt prelungite att la captul lor posterior, ct i la
cel anterior de cte un ligament interosos: primul fixat pe coloana vertebral iar secundul
pe stern. Imaginar unite, aceste ligamente interosoase reprezint axele longitudinale ale
coastelor.
Muchii
Muchii care acioneaz asupra segmentelor osoase toracice fac parte,
din punctul de vedere al anatomiei descriptive, din mai multe grupe i anume
din grupa muchilor abdominali, a muchilor gtului i a muchilor toracelui.
Muchii gtului au fost descrii la cap, iar muchii abdominali la coloan i de
aceea nu vom mai reveni asupra lor. Vom descrie deci numai muchii toracelui.
Muchii toracelui se mpart n dou categorii: muchii costali i muchii
toracobrahiali.
. Muchii costali servesc exclusiv micrile coastelor i snt n numr de
trei: diafragma, intercostalii i supracostalii.
a) Diafragma este un muchi larg, dispus transversal, care separ trunchiul n cele
dou mari caviti: cavitatea toracic i cavitatea abdominal. Fiind convex la faa superi-
oar, are forma unei boite bolta diafragmatic. n expiraie profund, diafragma urc
pn n dreptul coastelor 4 i 5.
Diafragma are o structur caracteristic (fig. 391). n centru este format dintr-o
aponevroz foarte rezistent, de forma unei trefle, denumit centru frenic. De la aceast
aponevroz pornesc radiar fascicule musculare, care se insera de o manier complex pe
primele trei vertebre lombare i de jur mprejurul segmentelor inferioare ale feei interi-
oare a cavitii toracice.
527
Centrul frenic ader lfia inferioar a pericardului, iar pericardul se continu n sus
cu ligamentul suspensor al inimii. Centrul frenic rmne astfel aproape imobil n timpul
micrilor diafragmei.
Pe primele trei vertebre, diafragma se insera prin fascicule musculare organizate n
cordoane, care iau numele de stllpii diafragmei. De pe faa anterioar a vertebrelor pleac
stlpii principali, de pe faa lateral a vertebrelor, sttlpii accesri, iar de pe apofizee trans-
DVII
L III
Fig. 391 Muchiul diafragm.
l centrul frenic; 2 vena cav inferioar; 3 artera aort; 4 esofag;
5 vena lombar ascendent; 6 fascicule musculare arciforme; 7 faa
posterioar a diafragmei; 8 stllp principal sng; 9 stlp principal
drept; 10 faa posterioar; 11 al 8-lea cartilaj costal; 12 seciune
prin coasta a 8-a; 13 muchi intercoatali; 14 fascicule musculare
arciforme.
versale, fibrele tendinoase care alctuiesc ligamentele centrate ale diafragmei. Fasciculele
cele mai mediane ale stlpilor principali se ncrucieaz ntre ele pe linia mediosagitalj, iar
fasciculele cele mai interne ale stlpilor accesorii se unesc cu cele ale stlpilor principali.
La partea lor extern stlpii accesorii alctuiesc o arcad, pe sub care trece partea superi-
oar a psoasului arcada psoasului.
Inseriile toracice se fac pe feele interne ale coastelor 7 12 i pe spaiile intercostae,
pe feele interne ale cartilajelor costale i anterior pe faa posterioar a apendicelui xifoid.
Bolta diafragmatic astfel inserat nu separ complet cavitatea toracic de cavita-
tea abdominal, o serie de orificii asigurnd comunicarea dintre cele dou caviti. Prin
aceste orificii trec: esofagul orificiul esofagian, aorta orificiul aortic, vena cava. infe-
rioar orificiul venei cave inferioare, precum i marele simpatic, marele i micul nerv
splanhnic i vena lombar ascendent.
Diafragma apare astfel ca o bolt suspendat la mijlocul ei i care n timpul micrilor
respiratorii acioneaz numai prin fasciculele arciforme. Cnd diafragma se contract,
fasciculele ei devin aproape rectilinii, mrindu-se astfel diametrul vertical al cavitii
toracice. Fasciculele costale ale diafragmei, care se insera pe coaste mai jos dect centrul
frenic, ridic prin contracia lor coastele, mrind astfel i diametrul transversal al cavitii
toracice.
Micrile diafragmei se pot schematiza n trei timpi (L. Barnier):
n primul timp, fibrele muchiului snt relaxate i centrul frenic atinge cel
mai
528
nalt nivel expiraia; n al doilea timp, stlpii se contract i centrul frenic
este uor tras n jos nceputul respiraiei; n al treilea timp, fibrele anterioare
i laterale se contract, centrul frenic rmnnd imobilizat inspiraie com-
plet.
b) Muchii intercostali snt situai ntre marginea inferioar a coastei supraiacente
i marginea superioar a coastei subiacente. Se descriu trei categorii de muchi intercos
tali: externi, mijlocii i interni. Fasciculele intercostalilor snt orientate de sus n jos i dina-
poi-nainte. Fasciculele intercostalilor interni snt orientate de sus n jos i dinainte-napoi
i, dup ce tapiseaz faa intern a coastelor subiacente, se insera pe marginea ei inferioar.
b) Micul pectoral este situat sub marele pectoral i se insera proximal pe apofiza
coracoid, iar distal pe faa extern a coastelor 3, 4 si 5. Cnd ia punct fix pe torace,
micul pectoral coboar umrul; cnd ia punct fix pe apofiza coracoid, este un muchi
inspirator.
529
c) Subclavicularul se ntinde transversal de la prima coast la faa inferioar a
cla
viculei. Cnd ia punct fix pe torace, coboar clavicula; cnd ia punct fix pe clavicul
este
un muchi inspirator.
d) Marele dinat este un muchi lat, situat pe faa lateral a toracelui. Se
insera
napoi pe marginea intern a omoplatului, trece printre acesta i grilajul costal i se
insera
nainte, pe primele zece coaste, printr-o serie de digitaii ce se ncrucieaz cu'
digitaiile
corespunztoare ale marelui abdominal. Cnd ia punct fix pe torace, marele dinat
trage
omoplatul napoi; cnd ia punct fix pe omoplat, tracioneaz asupra coastelor i este
deci
un muchi inspirator.
Biomecanica
Micrile efectuate de diversele segmente osoase ale toracelui satisfac
funcia respiratorie.
Respiraia se efectueaz n doi timpi: inspiraia i expiraia. Cum
inspiraia presupune ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n
plmni, extinderea plmnilor i deci mrirea volumului cavitii
toracice, iar expiraia presupune un mecanism invers, cavitatea toracic
trebuie s prezinte un mare grad de mobilitate pentru a permite
efectuarea ritmic a celor doi timpi respiratori. Coloana dorsal i
sternul fiind rigide, mobilitatea cavitii toracice rmne legat de gradul
de mobilitate a coastelor. Prin articulaiile de care dispun att la
extremitile lor vertebrale, ct i la extremitile lor sternale, coastele
pot efectua micri de ridicare i micri de coborlre. Prin ridicarea
530
dimensiunilor cavitii toracice n toate sensurile. Micarea de coborre a coas-
telor const n revenirea la poziia de plecare.
n timpul acestor micri coastele se comport ca prghii de gradul al III-lea
(S.F.R.). Articulaia costovertebral reprezint punctul de sprijin (S), zonele
de inserie a muchiului pe corpul coastei reprezint punctul de aplicare a
forei (P), iar partea anterioar a coastelor reprezint rezistena (R). Micrile
coastelor se nsoesc de mobilizarea pasiv a sternului, care este puternic ataat
de coaste. Cnd acestea se ridic i snt proiectate nainte, sternul va suferi o
deplasare asemntoare, iar la revenire de asemenea.
Pentru a se nelege mai uor o imagine a biodinamicii cutiei toracice,
Braus sugereaz urmtoarea experien, mpreunm minile naintea toracelui
i arcuim membrele superioare, astfel ca ele s formeze un cerc. S presupunem
c acest cerc reprezint circumferina cutiei toracice, minile mpreunate
reprezentnd sternul, toracele, coloana vertebral, iar membrele noastre supe-
rioare, coastele. Dac coborm minile, ele se apropie de corp, iar dac le ridicm,
se deprteaz. Aceasta este micarea efectuat de stern n timpul expiraiei
i inspiraiei i explic micorarea i mrirea diametrului anteroposterior al
cutiei toracice. Dac inem minile n poziie fix i micm coatele n sus i
n jos, reproducem micrile coastelor, care se apropie ntre ele atunci cnd
coboar i se deprteaz atunci cnd se ridic, micornd sau mrind astfel
diametrul transversal al cutiei toracice. Bineneles c micarea cutiei toracice
se face prin nsumarea micrilor prezentate schematic.
Muchii care efectueaz aciunea complex de ridicare i coborre a coas-
telor dat fiind efectul pe care l au asupra respiraiei se mpart n muchi
inspiratori i muchi expiratori.
Muchii inspiratori, deci cei care ridic coastele, snt: diafragma, scalenul
anterior, scalenul posterior, supracostalii, marele pectoral, micul pectoral,
micul dinat posterosuperior, fasciculele superioare i inferioare ale marelui
dinat.
t*
531
Muchii expiratori care coboar coastele snt: marele drept
abdominal, marele oblic, micul oblic, transverul abdomenului,
micul dinat postero-inferior i fasciculul mijlociu al marelui
dinat.
Semiologie
Dei examenul clinic al cutiei toracice este strns legat de
examenul organelor importante pe care le conine, ne vom limita
numai la afeciunile specifice cutiei toracice.
Inspecia. Cutia toracic normal este puin deosebit la
diferitele tipuri constituionale, n anumite afeciuni capt
ns forme caracteristice.
Anomaliile, fosele i bosele. Dintre anomaliile congenitale care
pot deforma toracele amintim anomaliile numerice ale coastelor,
n plus sau n minus, legate de obicei de anomaliile numerice ale
vertebrelor toracale, n care toracele apare fie alungit, fie scurtat.
Sternul poate s prezinte i el diverse diformiti, dintre care cea
mai obinuit este exagerarea unghiului sternal Louis.
Cutia toracic poate prezenta, de asemenea, depresiuni de
origine fie congenital, fie dobndit, care se pot ntlni att la
nivelul grilajului costal, ct i la nivelul sternului. Cele de la
nivelul grilajului costal au o form alungit, vertical, ca un an i
snt situate fie subclavicular ntre a 4.-a i a 9-a coast, fie pe linia
axilar median; n acest din urm caz membrul superior
corespunztor se muleaz exact n ea.
n distrofiile cartilaginoase, poate s apar o depresiune
submamar caracteristic, de obicei de partea sting, n imediata
vecintate a unei tume-facii laterosternale. Cu timpul se
instaleaz i o depresiune asemntoare de partea dreapt i
toracele capt un aspect i mai particular; sternul pare
mrginit de dou creste, ntre al 3-lea i al 6-lea cartilaj costal i
n afara acestora, iar sub mameloane se observ depresiunile
rezultate prin nfundarea cartilajelor 8 i 9. Depresiunile rmn
ns inegale, asimetrice i cea iniial este totdeauna mai mare.
Bolnavii prezint n general un abdomen destins i o
insuficien respiratorie marcat, n poziie eznd, toracele pare
c se plicatureaz, ceea ce a determinat pe Nageotte-
Wilbouchvitch s denumeasc diformitatea torace n
arnier".
532
Diformitatea major din cadrul foselor rmne ns toracele n plnie"
(pectus excavatum sau toracele infundibular"), descris pentru prima dat
de Bauhinus n 1594 i reprezentat de o depresiune complex sternocondro-
costal, variat ca adncime, ntindere, contururi i topografie. Toate tipurile
snt posibile: de la formele simple, caracterizate prin tulburri estetice sau
psihice, pri la formele foarte grave, nsoite de tulburri cardiopulmonare.
Ch. Garnier (1964) descrie dou mari forme: tipice i atipice. Toracele n
plnie tipic este dat de o depresiune cu contururi regulate i cu marginile
netede, mai mult sau mai puin abrupte, plasat median. Toracele n plnie
atipic rezult din depresiuni cu contururi neregulate, care se ntind mai mult
pe un hemitorace dect pe cellalt i se prelungesc lateral prin dou anuri
submamare. Bolnavii cu torace n plnie accentuat prezint tulburri cardio-
respiratorii, mai mult sau mai puin importante, n raport cu gradul de
nfund are.
Alteori cutia toracic poate s prezinte i bose, fie congenitale, fie dobn-dite.
Dintre bosele toracice congenitale amintim gibozitatea costal opus
convexitii vertebrale, care apare n scoliozele paradoxale, descrise de Kir-
misson. Dintre bosele toracice dobndite amintim jgibozittile toracice ante-
rioare cfih morbuf Fott i scolioze.
Diformitatea major din cadrul boselor rmne ns toracele n
caren", n care sternul proemin nainte, coastele snt aplatizate i spatele
devine rotund.
O serie de afeciuni ctigate pot determina i ele diformiti toracice
caracteristice. Vechile pleurezii cronice dau diformiti toracice tipice, remar-
cabil descrise de Gestan. Toracele devine asimetric i se turtete n partea lezat,
coastele se subiaz i iau o poziie de abducie, spaiile intercostale i pierd
supleea, sternul -- proeminent de partea sntoas se rsucete pe
axul lui vertical, astfel c faa anterioar privete de partea bolnav, iar
articulaiile condrocostale de partea sntoas devin din aceast cauz
proeminente. Formaiuni tumorale i pseudotumorale. n rahitism, toracele
superior pare strangulat, iar n jos este deformat. La jonciunile condrocostale
apar ngrori denumite clasic mtnii costale".
Tumefacii de diferite mrimi apar pe cutia toracic nu numai n
rahitism, ci si n alte afeciuni (tabelul LX).
Tabelul LX
Tumeaciile cutiei toracice (tabel schematic)
la articulaia sternoclavicular Luxaia sau subluxaia posteroclavicular
Atrita reumatismal mono articular
Sindromul sternoclavicular Buchmann
533
Tumefaciile cutiei toracice pot fi unice sau multiple, dup cum se dato-
resc unei afeciuni izolate (luxaie sau subluxaie presternoclavicular, artrit
reumatismal monoarticular, sternoclavicular, sindrom sternoclavicular,
artroz sternal, osteoartrit tuberculoas de stdrn sau coaste, condrom etc.)
sau se datoresc unei afeciuni care cuprinde mai multe segmente, cum ar fi
sindromul Tietze1 n care apar de obicei dou, trei sau mai multe tumefacii
ale jonciunilor condrocostale ale coastelor a 2-a, a 3-a, a 4-a etc.
Ca o raritate amintim i posibilitatea unei luxaii sternoclaviculare ha-
bituale, n care, la indivizi tineri, slabi i fr musculatur, din cauza laxitii
articulare, este posibil o luxaie incomplet, voluntar (Preuzer).
Sindromul sternoclavicular descris de Buchmann n 1958, este caracteri-
zat prin tumefacia izolat a articulaiei sternoclaviculare, care nu poate fi
legat de o afeciune general pluriarticular. Buchmann a gsit din 31 de
cazuri de tumefacii sternoclaviculare, 11 asociate si cu alte afeciuni arti-
culare, dar restul de 20 de cazuri erau izolate.
Traumatismele. Traumatizatul toracic apare la inspecie cu aspect carac-
teristic i poate s prezinte hemoptizii, semn al unei contuzii sau rupturi pul-
monare, dispnee i deformri ale toracelui, n cazuri mai rare se instaleaz
masca echimotic Morestin" (cianoza cervicofacial Le Dentu, 2infiltraia
echimotic difuz a feii Lejars, Durkstaung, traumatic asphixia) . in care
tegumentul feii, al gtului i uneori al membrelor superioare prezint o tent
albstruie uniform i este uor tumefiat. Coloraia i tumefacia se termin
brusc, cu o linie circular net.
Fistulele. La inspecie se pot observa i fistulele toracice, care se datoresc
unui focar infectat cronic. Y. Bourde le-a clasificat n: fistule parietale 'i
fistule cavitare (tabelul LXI).
534
aderente i burjonate, tegumentul periorificial este subiat, violaceu, uneori
eczematizat. Am menionat n clasificare i fistulele cavitare numai pentru a
avea n fa un tablou mai complet al fistulelor toracice.
Palparea cutiei toracice se ncepe cu sternul i se continu cu coastele,
de sus in jos i dinuntru n afar, n cursul palprii putem observa diverse
anomalii, puncte dureroase, consistena formaiilor tumorale sau pseudotumo-
rale, soluiile de continuitate i crepitaiile.
Anomaliile. La palparea grilajului costal se pot simi eventuale anomalii
sau diformiti congenitale costale, ca hipertrofiile costale sau ale cartilajelor
costale: coastele bifide, coastele cu articulaii (descrise de Luschka i Blandin),
coastele cu prelungiri apofizare, care creeaz articulaii intercostale, absenele
pariale sau totale ale unor coaste, coastele supranumerare, fuziunea cartila-
jelor costale, osificarea cartilajelor costale etc.
La palparea sternului se pot simi eventualele anomalii sau diformiti
congenitale ale acestui os, cum ar fi absena congenital a sternului, nsoit
de obicei de ectopia cardiac, fisurile verticale pariale sau totale ale sternului
(G.C. Giuliani i P.G. Zanoli, 1966) sau perforaia congenital a sternului,
rezultate dintr-un viciu de fuzionare a celor dou bare verticale primitive ale
sternului cartilaginos etc.
Forma diverselor segmente osoase poate fi uneori gsit modificat i
dup unele traumatisme. Astfel, fracturile de coast pot s desfiineze parial
curbura ca n fracturile directe sau nuntru cum le numete J.L. Petit -
sau sa accentueze curbura, ca n fracturile la distan sau n afar.
Punctele dureroase care se pun n eviden prin palpare snt caracteristice
pentru anumite afeciuni. Respectnd ordinea prezentat anterior, vom ncepe
depistarea punctelor dureroase de la manubriul sternal spre apendicele xifoid.
O durere ntr-una din articulaiile sternoclaviculare, care nu se nsoete de
tumefacie, ne va face s ne gndim, n primul rnd, la o entors sternoclavi-
cular sau la un sindrom sternoclavicular Buchmann. ,
Orice linie dureroas la nivelul manubriului sau corpului sternului, ne va
ndrepta atenia ctre o fractur de stern, iar n lipsa unui traumatism, ctre
existena unor oase episternale sau suprasternale (J. Gobb, 1937; W.H. Brown,
1960).
Durerea la apsarea apendicelui xifoid se ntlnete n xifoidodiniile con-
genitale, postraumatice sau postinflamatorii. n xifoidodinia congenital, apen-
dicele xifoid se afl n poziie de retroflexie, determinnd astfel o iritaie a
diafragmei i stomacului. Fracturile apendicelui xifoid se nsoesc de o contrac-
tur antalgic durerdas a diafragmei. Sprijinul cu pieptul pe marginea mesei
de scris prin microtraumatismele declanate poate s dea, de asemenea, o
xifoidodinie posttraumatic. Suprasolicitrile muchilor care se insera pe
apendicele xifoid prin entezita produs, pot s atrag, de asemenea, apariia
durerilor la palparea acestei zone a cutiei toracice.
De la stern, palparea se continu centrifug pe grilajul costal. Punctul
intens dureros la presiune, pe orice loc al coastelor, este un semn de pro-
babilitate de fractur de coaste.
n spondilartrita anchilopoietic incipient, dac se apas pe coaste bi-
lateral, apar dureri n articulaiile costo-vertebrale, care snt printre primele
prinse de afeciune (semnul Meaghi).
Crepitaia osoas este semn de certitudine de fractur costal; se pune n
eviden mai bine dac se aeaz palma pe locul bnuit i se cere bolnavului
535
s respire profund sau s tueasc, n zona traumatizat, palparea mai poate
pune n eviden, pe lng crepitaia osoas i crepitaia fin, gazoas, dato-
rit ernfizemului subcutanat. Cnd crepitaia gazoas se face simit deasupra
furculiei sternale se va bnui un emfizem mediastinal.
Formaiunile tumorale. Tot prin palpare se poate controla, n continuare,
consistena diverselor formaiuni tumorale sau pseudotumorale ale cutiei
toracice. In general, acestea snt de consisten dur, indiferent de locali-
zare. Excepional, n cazul osteoartritei tuberculoase de stern sau de coaste,
pot s apar formaiuni fluctuente, caracteristice abceselor reci.
ocul apexian se palpeaz la locul de elecie al diformitii toracice
minore, dar poate fi gsit deplasat n diformitile toracice grave. La trau-
matizaii toracic grav, care prezint o revrsare hemoragic n cavitate
pericardic, ocul apexian nu se mai poate palpa.
Percuia i auscultaia snt obligatorii n toate afeciunile cutiei toracice
i n special la traumatizaii toracici. Vor fi fcute cu^ delicatee si numai
dac starea general i cea local o permit.
In primele ore dup traumatism, dac prin percuie se pune n eviden
timpanismul, este vorba de un pneumotorax, iar dac se pune n
eviden o matitate la baz este vorba de un hemotorax. Dac zona de
matitate este delimitat n sus de o zon de timpanism, este vorba de un
hemopneu-motorax.
Auscultaia completeaz cu date de prim importan percuia. Une-
ori nu pune n eviden dect crepitaia osoas a fracturilor costale: alteori
ns, murmurul vezicular este diminuat sau chiar abolit i apare suflul am-
foric n pneumotorax sau suflul pleuretic n hemopneumotorax. n cazurile
de rupturi pulmonare se aud sufluri i garguimente ca ntr-o cavern. Nu
vom insista asupra semiologiei viscerale din toracele traumatizat, care este
complex i detaliat (descris n manualele de specialitate.
Percuia i auscultaia snt utile nu numai pentru examenul traumati-
zatului toracic, ci i pentru examenul oricrui bolnav, cu o diformitate
toracic mai grav. Ele ne pot preciza ariile cardiace i toracice, eventua-
lele lor deplasri i modificrile suferite de aparatele cardiovascular si respi-
rator, datorit diformitii toracice.
Puncia exploratoare, n unele cazuri, la traumatizaii toracic, puncia
exploratoare aduce date utile. Astfel, n hemotorax se poate extrage 'snge,
care poate coagula rapid, semn c hemoragia continu sau se poate extrage
snge care fiind hemolizat nu mai coaguleaz, semn c hemoragia s-a oprit
(semnul Gregoire).
Dac dup cteva zile de la traumatism puncia extrage un lichid citrin,
nseamn c s-a instalat o pleurezie traumatic".
Bibliografie
ABDERHOLD K, - Uber das Tietze Syndrom, Zbl. Chir. 1955, 79, 31, l 297-1 305.
BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire. Ed.G. Doin, Paris, 1946.
BROWN W.H. - Episternal bones. Radiology, 1960, 75, l, 116-117. BUGHMANN
M. The sterno-claviculare syndrome. Acta med. orient Tel Aviv, 1958, 17, 3. 65-72.
536
COBB J. The ossa suprasternalia in whites and american negroes and form of the supe-
rior border of manubrium stern. London, 1937, 71, 245291.
DEMARTIN F. La xifoidodinia. Chir. organi mov., 1968, 58, 2, 106 115.
GARNIER CH. Thorax en etonnoir, Rev. Chir. orthop. 1946, 50, 4, 415 434.
GIULIANI G.G., ZANOLI P.G. Un caso di fissura sterni congenita totale semplice,
Chir. organi mov. 1966, 55, 3 200208.
LlfiVKfi J.A., BAUMAN J. L'arthrose sternale superieure. Presse md., 1952, 60, 42,
918-920.
SALVI P. Sindromi di Tietze. Arch Putti Chir. organi. Mov. 1961, 14, 255 265.
Scheletul
Scheletul centurii scapulare este alctuit din dou oase: clavicula i
omoplatul.
Clavicula, os lung, turtit transversal, formeaz partea anterioar a sche-
letului centurii scapulare i se gsete situat deasupra toracelui, ntre ma-
nubriul sternal i acromionul omoplatului (fig. 395). Are forma unui S"
italic i prezint dou curburi: una intern, cu concavitatea posterioar i
una extern cu concavitatea anterioar. Cele dou curburi ale claviculei^con-
fer osului o mare soliditate, situaia fiind oarecum asemntoare cu cea
ntlnit la coloana vertebral. Forma sinuoas a claviculei a rezultat din
rolul mecanic care-i revine, de a contribui la susinerea nu numai a ntregii
centuri scapulare, ci i a ntregului membru superior.
Faa superioar a claviculei, situat sub piele i sub muchiul pielos al gtului, primete
la partea'ei intern inseria fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului sila partea
ei extern inseria nainte a deltoidului i napoi a trapezului.
Faa inferioar d inserie dinuntru n afara ligamentului costoclavicular, mu-
chiului subclavicular i ligamentelor coracoclaviculare. Marginea anterioar d inserie
marelui pectoral nuntru i deltoidului n afar, iar marginea posterioar d inserie fas-
ciculului clavicular al sternocleidomastoidianului nuntru i trapezului n afar.
537
Extremitatea intern se termin cu o faet articular pentru stern i
inferioar cu o faet articular plan pentru prima coast. Extremitatea extern se
termina cu o faet articular plan pentru acromion.
538
- Capul humeral, neted i rotunjit, reprezint o treime dintr-o sfer i
privete n
sus, napoi i nuntru. Are diametrul vertical mai mare cu 3 4 mm dect cel
orizontal.
- Gitul anatomic este anul care mrginete capul n afar. Fa de axul
diafizei
humerale, axul lung al gtului anatomic face un unghi de 130 140 (unghiul de
nclinare
sau unghiul cervicodiafizar). Dac acest unghi este mai mic, se ajunge la un humerus
varus
(Reidinger, 1900).
A B
Fig. 398 Humerusul vzut
Fig. 397 Faa posterioar a din fa (A) i din spate
omoplatului. (B).
l marginea intern; 2 unghiul supero- l diafiz; 2 capul humeral;
intern; 3 marginea superioar; 4 apofiza 3 trqhiterul; 4 trohinul; 5
coracoid; 5 acromionul; 6 cavitatea culis nicipital; 6 feele
glenoid; 7 marginea extern; 8 unghiul trohiterului pentru inseriile
inferior; 9 fosa supra-spinoas; 10 spina rotatorilor; 7anul de torsiune;
omoplatului; 11 fosa subspinoas. 8 extremiatea inferioar, 9
epicondilul; 10 con-dilul; 11
trohleea; 12 fosa coro-noid; 13
fosa olecranian; 14 epitrohleea.
539
Pe faa extern, puin deasupra mijlocului, se observ o amprent deltoidian, de
forma unui V cu vrful inferior, pe care se insera superior deltoidul i inferior brahialul
anterior.
Pe faa intern, n partea de sus, se gsete prelungirea anului bicipital, pe care se
insera cei trei mari: marele dorsal (n fundul culisei), marele rotund (pe buza superioar)
i marele pectoral (pe buza anterioar). Imediat sub punctul terminus al anului bicipital
se gsete amprenta coracobrahialului pentru inseria coracobrahialului. Sub amprenta
coracobrahialului se insera brahialul anterior.
Faa posterioar este mprit n dou de un an care se ndreapt oblic n jos i
n afar (anul de torsiune) i pe toat lungimea ei se insera tricepsul brahial, n anul
de torsiune se gsesc nervul radial, artera humeral profund i venele.
c) Extremitatea inferioar a humerusului este turtit anteroposterior, se aseamn
cu o palet (paleta humeral) i reprezint suprafaa articular a humerusului pentru arti-
culaia cotului. Va fi descris la cot.
Articulaiile
Unitatea cinematic centur scapular umr-bra dispune de cinci
articulaii, dintre care trei ale centurii scapulare i dou ale umrului.
Cele trei articulaii ale centurii scapulare snt: sternoclavicular, acro-
mioclavicular i interscapulotoracic.
Articulaia sternoclavicular este propriu-zis o articulaie sternocosto-
clavicular, deoarece la alctuirea ei contribuie i cartilajul primei coaste.
Este o diartroz prin dubl mbucare, deci o articulaie selar (fig. 399 ASG).
a) Suprafaa articular a sternului este reprezentat de unghiul sternal (fig. 390-2).
Suprafaa articular a cartilajului costal este reprezentat de o mic poriune plan a aces-
tuia. Suprafaa articular a claviculei este reprezentat de faa intern vertical a extre-
mitii interne a claviculei i de faa inferioar orizontal a acesteia.
540
n afara acestor ligamente intrinseci, articulaia sternocostoclavicular prezint i
un ligament extrinsec, ligamentul costoclavicular. Relativ scurt, dar foarte solid, acest
ligament este deosebit de important i reprezint centrul mecanic al micrilor acestei
articulaii. Punctul lui de inserie pe clavicul reprezint punctul fix al claviculei, care
acioneaz ca o prghie (fig. 399).
541
542
se creeaz astfel un spaiu triunghiular cu vrful spre glen i baza spre humerus
denumit foramen ovale Weitbrecht (fig. 401-8).
Ligamentele glenohumerale snt foarte laxe, cu excepia celui inferior (ligamentul
preglenosubhumeral), care joac un oarecare rol n meninerea capului humeral n
contact cu cavitatea glenoid. n meninerea contactului dintre cele dou suprafee
articulare, un rol important i revine i musculaturii umrului, n special deltoidului.
Ca o consecin imediat, paralizia acestuia atrage ndeprtarea suprafeelor
articulare i apariia sublu-xaiilor sau luxaiilor paralitice.
Muchii j
Muchii dispui n jurul centurii scapulare i pe care i-am studiat
la coloan i la torace formeaz (Benninghoff) un sistem de trei centuri.
Centura descendent, alctuit din unghiular, poriunea superioar a
trapezului, romboid i poriunea superioar a dinatului mare. Ea
susine
543
omoplatul, nu l las s descind sub influena gravitaiei i este ntins,
contractndu-se izornetric cnd asupra umrului apas o povar. In micrile
de crare, contractndu-se izometric, trage trunchiul n sus.
Centura orizontal este alctuit din dinatul mare, poriunea
mijlocie a trapezului, romboidul i pectoralul mare. Prin intrarea ei n
aciune, omoplatul se deplaseaz nainte i n afar, napoi i nuntru pe
torace, efec-tund deci micrile pe orizontal ale centurii scapulare.
Centura ascendent este alctuit din pectoralul mic i din poriunile
inferioare ale dinatului mare, trapezului, pectoralului mare i dorsalului
mare. Trage omoplatul n jos i este ntins, contractndu-se izometric n
poziiile atrnat (brn, inele etc.) sau susinut (paralele etc.).
Toate aceste trei centuri au trei roluri principale: primul rol este imo-
bilizarea centurii scapulare pe torace, atunci cnd micarea membrelor superi-
oare reclam un punct solid de sprijin, ca n poziiile atrnat, susinut sau
stnd pe mini; al doilea rol este imobilizarea centurii scapulare, atunci
cnd membrele superioare execut micri de mare amplitudine ale articula-
iei scapulohumerale; al treilea rol este de a trage trunchiul n sus, ca n
micrile de crare.
Muchii care particip la efectuarea micrilor articulaiei scapulohume-
rale .f ac parte din mai multe categorii; muchii posteriori ai coloanei verte-
brale, muchii toracobrahiali i muchii scapulobrahiali.
Muchii posteriori ai coloanei vertebrale au fost descrii la coloana verte-
bral.
Muchii toracobrahiali au fost descrii la torace.
Muchii scapulobrahiali se ntind de la centura scapular la membrul
superior i snt n numr de apte: deltoidul, coracobrahialul, supraspinosul,
subspinosul, marele rotund, micul rotund si subscapularul (fig. 402 i 403).
a) Deltoidul este cel mai superficial i cel mai voluminos muchi al um-
rului i are forma unei boli triunghiulare (fig. 4021).
Prin baza lui se insera proximal pe treimea extern a marginii anterioare a claviculei
(fasciculele claviculare), pe marginea extern a acromionului (fasciculele acromiale) i
pe baza inferioar a marginii posterioare a spinei omoplatului' (fascicule spinale). Toate
aceste fascicule converg spre tendonul distal, care se insera pe buza superioara a amprentei
deltoidiene de pe faa extern a humerusului.
544
diferite. Pentru R. Fick, deltoidul prezint nu trei, ci apte fascicule distincte ca aciune,
deoarece n fasciculele clasice anterioare i posterioare exist fibre situate fie n afar,
fie nuntrul axei micrii de abducie. Fasciculul clasic anterior se mparte astfel in fas-
ciculele I i II, fasciculul clasic mijlociu reprezint fasciculul III, iar fasciculul clasic pos-
terior se mparte n fasciculele IV, V, VI i VII. Pn la 60 amplitudine de micare
__ M------ 19
intervin fasciculele II, III i IV Fick, deci fasciculul clasic mijlociu i fasciculele imediat
anterioare i posterioare acestuia. Peste 60, poriunile I i V (care sub 60 snt adductoare)
devin i ele abductoare, capacitatea de aciune a muchiului devenind mai mare.
545
roziti a extremitii superioare a humerusului (fig. 401-16). Gnd ia punct
fix pe omoplat, este abductor al braului, iar cnd ia punct fix pe humerus,
trage omoplatul ctre acesta.
d) Subspinosul este un muchi de form triunghiular. Se insera intern
pe fosa subspinoas a omoplatului i extern pe faeta mijlocie a marii tubero-
ziti a extremitii
superioare a humerusului (fig.
403-2). Cnd ia punct fix pe
omoplat este ro-tator al braului
n afar i cnd ia punct fix pe
humerus, trage omoplatul ctre
acesta.
e) Micul rotund, un muchi
cilindric situat imediat n afara
subspinosului, se insera intern n
fosa subspinoas a omoplatului
i extern pe faa inferioar a
marii tuberoziti a extremitii
superioare a humerusului (fig.
403-3). Cnd ia punct fix pe hu
merus, trage omoplatul ctre
acesta.
F)Marele rotund, muchi pu-
Fig. 404 Seciune transversal prin articu ternic, de form patrulater, se
laia umrului. i>.< insera intern pe unghiul inferior
H humeros; O omoplat; CI. clavicul; S.O.
spina omoplat; SE supraspinosul; SS sub- al omoplatului, se ndreapt n
spinosul; D, fasciculul anterior al deltoidului;
D j fasciculul mijlociu al deltoidului; D3 fasciculul sus, n afar i nainte, ocolete
posterior al deltoidului. faa intern a metafizei hume-
rale superioare i se insera pe
buza posterioar a culisei bicipitale a humerusului (fig. 403-4). Cnd ia
punct fix- pe omoplat, marele rotund este adductor al braului, iar cnd ia
punct fix pe humerus, este un ridictor al omoplatului.
g) Subscapularul este un muchi triunghiular, care se insera intern n
fosa subscapular i extern pe mica tuberozitate a extremitii superioare a
humerusului (fig. 401-14). Cnd ia punct fix pe omoplat, este rotator nun-
tru i adductor al braului iar cnd ia punct fix pe humerus, trage omoplatul
ctre acesta.
Din cei apte muchi scapulobrahiali, patru au o form triunghiular,
cu baza inserat pe oasele centurii scapulare i cu vrful pe humerus, ceea ce
explic marea amplitudine de micare a braului.
Biomecanica
Biomecanica unitii cinematice centur scapular umr bra este?
deosebit de complex. Pentru nelegerea ei este necesar, n primul rnd, o
prezentare a rolului fiecreia dintre cele cinci articulaii n parte i n
final, o prezentare global a mecanismelor nsumate care permit efectuarea
micrilor.
546
Biomecanica articulaiei sternoclaviculare. Fiind o cliartroz prin mbuc-
tur reciproc, articulaia sfcernociavicular are dou grade de libertate:
permite claviculei micri de ridicare i coborre i micri de proiectare na-
inte si napoi, iar ca o rezultant a acestora si micri de circumducie.
Micrile se fac n jurul unui ax care nu trece prin articulaia sternocla-
vicular, ci printr-un punct situat puin n afara ei, la inseria costal a
ligamentului costoclavicular, care este adevratul pivot al acestor micri
(fig. 399).
n cursul diverselor micri, extremitile claviculei se deplaseaz con-
comitent, dar n sens invers. Astfel, n micarea de proiecie nainte a
claviculei, extremitatea ei intern va bascula napoi, iar cea extern na-
inte, n micarea de proiecie napoi a claviculei, extremitatea ei intern va
bascula nainte, iar cea extern napoi. Acest principiu se respect i n
micarea de circumducie. Practic, extremitile claviculei vor executa fie-
care cte o micare de circumducie; extremitatea intern, una de amplitu-
dine mic, iar cea extern, una de amplitudine mare i n sens invers primei.
Prin acest mecanism de bascul, cu axul situat n apropierea captului medial
al claviculei, extremitatea ei extern poate urca i cobor pe o lime de 8 -
10 cm.
Muchii motori care efectueaz micrile articulaiei sternoclaviculare
snt:
ridictorii claviculei: trapezul i captul clavicular al sternocleido-
mastoidianului;
cobortorii claviculei: marele pectoral, deltoidul si subclavicularul;
proiectorii nainte ai claviculei: marele pectoral, deltoidul i subcla
vicularul ,
- proiectorii napoi ai claviculei: trapezul i captul clavicular al
sternocleidomastoidianului.
Biomecanica articulaiei acromioclaviculare. Fiind o artrodie, articulaia
acromioclavicular prezint micri de alunecare; dei foarte limitate, aces-
tea permit totui omoplatului s fac basculri de mare amplitudine.
Axul biomecanic al deplasrilor suprafeelor articulare este reprezentat
de ligamentele extrinseci ale articulaiei, deci de ligamentele coracoclavicu-
lare, care au un rol important n limitarea deplasrilor celor dou oase ale
centurii scapulare unul fa de cellalt. Ligamentul trapezoid limiteaz mi-
carea claviculei n sus i nainte, n timp ce ligamentul conoid limiteaz mi-
carea claviculei n sus i napoi.
Articulaia acromioclavicular confer centurii scapulare o anumit
suplee, care dac nu ar exista, micrile claviculei ar antrena micri brute
i necoordonate ale omoplatului pe torace. Prin prezena ei, articulaia acro-
mioclavicular permite o deplasare mai adaptat a omoplatului pe torace
35*
547
fie prin alunecarea suprafeelor
articulare, fie prin modificarea unghiului
format de extremitatea extern a
claviculei cu acromionul.
Biomecanica articulaiei scapulotoracice.
Omoplatul care se sprijin direct pe torace,
prin intermediul claviculei, are posibilitatea
de a se deplasa amplu pe torace, n
articulaia sternoclavicular, datorit
spaiilor celulare intermusculare ale
jonciunii scapulotoracice. Se poate deci
afirma c ntreaga centur scapular are ca
pivot principal n micrile ei ligamentul
costocla-vicular, adic formaiunea n jurul
creia se execut toate micrile sterno-
claviculare. Datorit faptului c ntreaga
centur scapular are un singur punct de
sprijin, iar omoplatul basculeaz liber la
cellalt capt al centurii, deplasrile
omoplatului au fost comparate (fig. 399) cu
cele ale unui sritor cu prjina (Dumas si
Renault).
n timpul acestor deplasri laterale se
execut concomitent i o micare de
basculare a omoplatului n jurul unui ax
anteroposterior, situat n apropierea
unghiului su superointern (Poirier). In felul
acesta, unghiul superoextern cu cavitatea
lui glenoid se poate ridica i intrepta
nainte, n timp ce unghiul inferior se
deprteaz de coloan. Amplitudinea
micrii de basculare a unghiului inferior
este de 45. Omoplatul poate s ajung
astfel s nu mai fie situat n plan frontal,
ci ntr-un plan oblic cu 30 ndreptat
dinuntru n afar i dinapoi nainte, plan
care poate fi denumit planul omoplatului".
Ridicarea omoplatului este executat
de fasciculele superioare ale trapezului,
de romboid i de unghiular. Ea se
nsoete de o ndeprtare a marginii
vertebrale a omoplatului fa de irul
apofizelor spinoase. Efectuat concomitent
i bilateral, deplasarea contribuie la
ndeplinirea micrii de ridicare a braelor
prin nainte n sus.
C
o
b
o
r
r
e
a
o
m
o
p
l
a
t
u
l
u
i
e
s
t
e
f
c
u
t
d
e
f
a
s
c
i
c
u
l
e
l
e
i
n
f
e
r
i
o
a
r
e
a
l
e
t
r
a
p
e
z
u
l
u
i
,
d
e
d
i
n
a
t
u
l
m
a
r
e
i
d
o
r
s
a
l
u
l
m
a
r
e
.
n
t
i
m
p
u
l
c
o
b
o
-
r
r
i
i
,
m
a
r
g
i
n
e
a
i
n
t
e
r
n
a
o
m
o
p
l
a
t
u
l
u
i
s
e
a
p
r
o
p
i
e
d
e
p
l
a
n
u
l
m
e
d
i
o
-
s
a
g
i
t
a
l
a
l
c
o
r
p
u
l
u
i
.
E
x
e
c
u
t
a
t
c
o
n
c
o
m
i
t
e
n
t
i
b
i
l
a
t
e
r
a
l
,
d
e
p
l
a
s
a
r
e
a
c
o
n
t
r
i
b
u
i
e
l
a
r
e
a
l
i
z
a
r
e
a
p
o
z
i
i
e
i
s
t
n
d
(
p
o
z
i
i
a
d
e
d
r
e
p
i
)
.
B
i
o
m
e
c
a
n
i
c
a
a
r
t
i
c
u
l
a
i
e
i
s
c
a
-
p
u
l
o
h
u
m
e
r
a
l
e
.
E
s
t
e
c
e
a
m
a
i
m
o
b
i
l
e
n
a
r
t
r
o
z
c
o
r
p
u
l
u
i
o
m
e
n
e
s
c
,
p
r
e
z
i
n
t
t
r
e
i
g
r
a
d
e
d
e
l
i
b
e
r
t
a
t
e
(
f
i
g
.
4
0
5
)
p
o
a
t
e
e
f
e
c
t
u
a
m
i
r
i
d
e
a
b
d
u
c
i
e
-
a
d
d
u
c
i
e
,
p
r
o
i
e
c
i
e
n
a
i
n
t
e
n
a
p
o
i
,
r
o
t
a
i
e
CUHldUCie (Ilg.
548
Olivier).
Goniometria normal. Pentru a
determina numai mobilitatea articulaiei
scapulohumerale, un ajutor va prinde ntre
police i index vrful inferior al
omoplatului, pe care l va fixa pe torace,
n timp ce cealalt mn poate dirija,
eventual, micarea braului (manevra
Dessault). Msurtoarea se face de la poziia
anatomic zero, pn la poziia n care
micarea ncepe s antreneze deplasarea
unghiului inferior al omoplatului.
Amplitudinile medii normale de micare
snt cele redate n tabelul LXII.
549
Fig. 407 Schema articulaiei umrului vzut
din fat. Zona ovoid n care se deplaseaz axul
biomecanic antcroposterior.
550
anatomic zero (fig. 409 a), n micrile de proiecie nainte (%. 409 b) si protecie
fni <hg. 409 c), indicatorul urmrete deplasarea axului lung al braului.
552
hil II intervine imediat, n timp ce fasciculele posterioare intervin mai trziu.
n schimb, n poziia de rotaie intern a humerusului, primele fascicule care
intervin s ajute fasciculul mijlociu snt fasciculele posterioare, n ridicarea
braelor prin lateral n sus, care.se nsoete de o rotaie extern progresiv,
acioneaz pe primul plan fasciculele anterioare.
Muchiul supraspinos, lundu-si punct fix de inserie pe captul central
(n fosa supraspinoas a omoplatului), apropie prin contracia sa marea tu-
berozitate a humerusului de bureletul glenoidian, dirijeaz n jos capul
humeral i favorizeaz astfel alunecarea masivului tuberozitar humeral pe
sub planseul acromial, mentinnd totui n raporturi normale cele dou extre-
miti osoase articulare ale scapulohumeralei. n rupturile de tendon supra-
spinos. s-a descris un semn radiologie semnificativ din acest punct de
vedere: radiografia de fa a umrului, fcut cu braul n abducie arat o
ascensiune a capului humeral sub bolta acromioclavicular (semnul Leclerc).
Rolul principal al supraspinosului este deci de a menine capul numeral
Intr-o poziie convenabil, nepermind nici luxaia n sus, nici eventuala lui
luxaie n jos (cum afirma Duchenne de Boulogne), prin punerea n tensiune
a prii superioare a capsulei articulare scapulohumerale (Daurty i Gosset).
Rolul supraspinosului n micarea de abducie propriu-zis este nc
controversat. Studiile electromiografice au demonstrat c activitatea mu-
chiului este maxim la o amplitudine de abducie de 6090. Codman pre-
10
Fig. 411 ~ Mecanismul 'abduciei. Deltoidul _'preia micarea dup
primele 10 de abducie.
553
vaiile noastre clinice nu au confirmat valoarea acestui semn n nici unul
din cazurile de ruptur de supraspinos.
Dar supraspinosul poate s efectueze chiar singur n afara deltoidului
micri de abducie complet. Excitaia faradic a muchiului d o abducie
de amplitudine egal cu cea a deltoidului (Duchenne de Boulogne). Se ci-
SUPRASPINOS DELTOID
A B C
ti?' Fig. 412 Schema aplicativ a concepiei lui Godman cu sensurile de aciune ale
~'j supraspinosului i deltoidului.
H A supraspinosul trage n sus capul numeral; B supraspinosul ncepe abducia; C deltoidul
preia conducerea micrii.
554
Talelul
LXIII
Abduetorii umrului (tabel recapitulativ)
Denumirea Inseria
Proximal Distal
556
557
Tabelul LXV
Amplitudinile de micare (tabel recapitulativ combinat din B. Fiek i S. Miller)
Micarea Partea de contribuie
Aoromioelavicu- Sternoelavi
Umr lar oul ar Coloan dorsal Total
558
Semiologie
Inspecia. Afectarea umrului atrage modificarea evident a formelor
lui exterioare i de aceea inspecia poate s surprind aspecte deosebit de im-
portante pentru diagnosticul clinic.
Diformitile i atitudinile vicioase. Vom aminti m treact citeva din
aspectele ntlnite 'n cadrul diferitelor malformaii congenitale.
Dac reliefurile claviculei lipsesc congenital, fetele laterale ale gitului
continundu-se cu prile superioare ale toracelui, umerii lsai n jos si
nainte apar mai evident dect n mod normal; acestui aspect i se aso-
ciaz brahicefalia, baz larg de implantare a ochilor i un oarecare grad de
exoftalmie, ceea ce d bolnavului un facies caracteristic sindromului cunos-
cut sub numele de disostoz cleidocranian sau boala Mane Samton.
n unele cazuri (mai rare) clavicula poate s prezinte o pseudartroz
congenital, care nu poate fi pus n legtur nici cu disostoz cleidocraman,
nici cu neuroibromatoza. Tabloul clinic const n apariia, imediat dup
natere sau n prima copilrie, a unei reliefri anormale i a unei mobiliti
anormale a claviculei, care se accentueaz cu vrsta(D.A. Gibson i N. Laroll,
6 poziie anormal, cu omoplatul mult ascensionat, asociat n 25% din
cazuri cu existenta unui os suplimentar n spaiul vertebroscapular, pune
diagnosticul unei'ridicri congenitale de omoplat, diformitate descris de
Spreneel nc din 1891, sau a unei ridicri dobndite de omoplat n urma po-
liomielitei acute, atrofiei musculare progresive tip Landouzy-Dejerme sau a
unei leziuni de plex brahial.
n traumatismele recente ale umrului, aspectele pot fi, de asemenea,
diverse Bolnavul, n aceste cazuri prezint atitudinea caracteristic descris
de Desult cu capul nclinat pe partea umrului traumatizat, care este lsat
n ios braul lng torace, iar antebraul la unghi drept, susinut sub cot
de mna cealalt. Braul poate fi inut la distane diferite de torace. In
fracturile extremitii superioare de humerus, braul este lipit de torace; n
luxatiile scapulohumerale preglenoidiene, ca i n fracturile de unghi extern
de omoplat este inut ntr-o abducie de 25, iar n luxaia scapulohumeral
infraglenoidian '(luxatio erecta Middeldorf) este inut ntr-o abducie de
peste 90, uneori chiar vertical spre zenit.
O deformare a regiunii claviculare, prin apariia sub tegument a unei
proeminente de obicei intern, indic o fractur de clavicul cu deplasare,
al crei fragment intern a fost tras n sus de sternocleidomastoidian, n timp
ce fragmentul extern este tras n jos de greutatea membrului superior.
Aceast denivelare trebuie deosebit de denivelarea oarecum asemntoare
care apare n luxaia acromioclavicular, n care clavicula este tras tot n
sus (semnul treptei de scar").
Nu trebuie s scpm din vedere nici atitudinea de umeri czui nainte
si spate rotund, care apare la sedentarii ntre 30 i 50 de am, In cadrul sin-
dromului scapulocostal sau, cum l denumesc i mai corect A A. Michele i
colab (1950) al sindromului paradoxe fatigue-attiude . in afara atitudinii
vicioase sindromul se nsoete de dureri n umeri, care iradiaz pna la
coloana cervical superioar i occipital, iar alteori i n brae, ceea ce ar
putea face ca examinatorul neavizat s suspecteze o cervicartroza, O tendo-
miogenez o hernie de disc cervical sau chiar o paralizie de plex brahial.
559
Executarea unui program regulat i bine dirijat de exerciii fizice i
autocontrolul poziiei fac ca acest sindrom s dispar.
Tumefaciile i echimozele. O tumefacie ntins a regiunii scapulare,
cu echimoz pn spre axil, poate s indice diagnosticul de fractur de
omoplat, n aceste cazuri, aa cum remarca Al. Rduescu,
deformarea poate s
semene uneori cu cea produs de
lovitura unei securi i atunci se
poate bnui o fractur a unghiu-
lui inferior, care const ntr-o
poziie de umr czut, cu braul
aparent alungit i meninut la
distan de torace; se poate bnui
o fractur a gtului chirurgical al
omoplatului.
O tumefacie a regiunii del-
toidiene, nsoit de o echimoz
ntins pe faa intern a braului
pn spre cot i pe faa antero-
extern a toracelui i abdome
nului pn la creasta iliac (echi
moza Hennequin) indic proba
bilitatea unei fracturi de extre-
Fig. 415 Aplatizarea i tergerea
reliefurilor mitate superioar de humerus.
conexe ale regiunii deltoidiene luxaie scapulo- Aspectul invers, de
dispariie
humerala. a re li e f u i u i convex deltoidian i
n care prile moi cad de pe
acromion" cum se exprim Tillaux ca o hain pus pe umera,
de unde i expresia de deformare n umera de hain", la care se
adaug o alungire aparent a braului, care este meninut la
oarecare distan de torace, pune diagnosticul de posibilitate de
luxaie scapulohumeral (fig. 415). n aceste cazuri, se pune n
eviden i semnul riglei"; o rigl aezat pe faa extern a braului
atinge acromionul, n timp ce, n mod normal, nu l atinge.
Tumefacia inflamatorie, cu toate caracteristicile ei, poate s apar
n toate artritele acute sau n osteomielitele segmentelor osoase i ale
articulaiilor regiunii. Tumefacia cu tegument palid, lucios, nsoit
eventual de fistule pe faa anteroextern i posterioar, este
caracteristic osteoartritei tuberculoase de forma caries carnosa",
descris de Konig.
Atrofiile musculare. Afeciunile dobndite netraumatice, ca i sechelele
posttraumatice ale umrului, au drept caracteristic atrofia
musculaturii. Atrofia apare foarte evident la acest segment, deoarece
deltoidul ca i cva-dricepsul i pierde rapid dimensiunile prin lips de
funciune. Clavicula i acromionul se reliefeaz n schimb mai puternic
sub tegument. Grilajul costal apare mai evident prin atrofia pectoralilor,
iar depresiunile supra- si sub-spinoase apar mai adncite dect cele de
partea opus. Aspectul se observ n: osteoartrita tuberculoas de
forma caries sicca", descris de Volk-mann, umrul poliomielitic,
paralizia obstretical de form radicular superioar Duchenne-Erb,
periartroza scapulohumeral, redorile posttraumatice sau anchilozele.
560
36 561
spinoase a celei de a 7-a vertebre cervicale i marginea medial a omoplailor
snt acoperite cu cartilaj hialin i pe acest cartilaj se insera muchii i fasciile,
zoneie de cartilaj hialin prezentnd, n special spre sfritul vieii, modificri
degenerative, asemntoare celor din artroze.
Temperatura local crescut indic prezena unui proces inflamator cronic,
ca n osteoartrita tuberculoas, sau un proces inflamator acut. Cldura
local
sczut se ntlnete n paraliziile de
diferite etiologii ale umrului, n polio-
mielit, de exemplu, dac toate grupele
musculare snt paralizate, se poate ajunge
la o temperatur de 36, umrul normal
avnd o temperatur de 36,5. Raporturile
reperelor osoase snt uor de stabilit, n
fracturile de clavicul cu deplasare,
fragmentul intern este deplasat n sus,
ca i n luxaiile acromioclaviculare, unde
segmentul clavicular este deplasat, de
asemenea, n sus. n luxaiile
scapulohumerale se simte o depresiune
sub acoperiul acromial, iar capul se
poate palpa n spaiul deltopectorai fie n
afar (poziia extracoracoid), fie suj)
(poziia infracoracoid), fie nuntrul
apofizei coracoide (poziia intracoracoid
sau clavicular). Alteori capul se poate
palpa n axil, n care caz ridic pe
clu trunchiurile vasculonervoase.
.Fig. 416 Mobilitate anormal la nivelul Mobilitatea anormal. Dac la
treimii medii a braului-pseudartroz clavicul sau bra continuitatea osului
strns de humerus. este nlocuit cu un focar de mobilitate
anormal, nsoit de obicei de
crepitaii, diagnosticul de fractur sau pseudartroz de clavicul sau humerus
este uor de stabilit (fig. 416).
Formaiuni tumorale si pseudotumorale pot fi observate n special la extre-
mitatea superioar a hunierusului i mai rar la omoplat (R.L. Samilson i
colab., 1968; P. Decoulx si J. Decoulx, 1973).
Tulburrile circulatorii. Pulsul la humeral, radial i cubital trebuie
cutat cu regularitate, mai ales n traumatismele regiunii.
Modificrile sensibilitii cutanate. Se va controla sensibilitatea nu
numai a regiunii umrului, ci i a ntregului membru superior, n proporie de
67% luxaiile scapulohumerale se nsoesc de tulburri nervoase
importante fie paralizii sau parestezii complexe de tip ErbDuchenne,
DejerineKlumpke1, sau Prisman, fie ale nervilor izolai.
Msurtorile. Dac la inspecie se constat o scurtare aparent a lungimii
braului, ca n fracturile unghiului extern ai omoplatului, n diferite anomalii
1
CI. Baciu, Gh. Radu -- Dou cazuri de paralizii tip Deje'rine-Klumpke, dup
luxatii scapulohumerale, U.S.S.M., Filiala Bucureti, secia de ortopedie i traumatologie,
19.111.1957.
562
congenitale sau n monoplegii, aceasta trebuie msurat. Msurarea lungimii
braului se face comparativ cu partea sntoas, de la vrful acromionului
la epicondil.
Circumferina rdcinii braului trebuie i ea msurat, comparativ cu
partea opus, putnd fi gsit micorat, ca n atrofiile musculare de diferite
etiopatogenii sau mrit, ca n luxaia scapulohumeral. Mrirea circumferinei
rdcinii braului constituie semnul Hamilton.
Modificrile de mobilitate. Afeciunile unitii cinematice centur scapu-
lar-umr-bra atrag de obicei modificri ale mobilitii att pasive, ct i
active.
Mobilitatea pasiv se reduce n marea majoritate a afeciunilor acestei
regiuni, se mrete ns n paraliziile umrului, n care, din cauza luxaiei
capsuloligamentare exagerate i a hipotoniei sau atoniei musculare, se poate
ajunge pn la aspectele clasice ale luxaiilor sau subluxaiilor scapulohu-
merale. n disostoza cleidocranian ereditar (boala Mrie Sainton), umerii
pot fi dui n adducie forat, pn cnd se unesc pe linia median, mascnd
aproape complet toracele.
Cu ocazia mobilizrii pasive a braului, se pot pune n eviden, n cazul
fracturilor de col anatomic sau chirurgical humeral, crepitaii importante
(semnul Gangolphe), care datorit vecintii cavitii toracice au o tonali-
tate aparte (tonalitate Trlat).
n cazul redrilor strnse sau al anchilozelor, se va aeza omoplatul pe
cutia toracic, n poziia lui normal, lundu-se drept comparaie omoplatul
opus, iar poziia n care se gsete braul n aceast situaie se va determina
cu ajutorul goniometrului, al crui indicator pornete de la poziia normal
de repaus.
Uneori micarea pasiv poate fi blocat numai n anumite sensuri. Astfel;
cnd bolnavul se prezint cu braul n abducie i adducia nu este posibil,
apare aa numitul semn al abduciei elastice, descris de Berger, semn patog-
nomonic pentru luxaia scapulohumeral. Dac ns apropierea braului de
torace este posibil, deci semnul Berger este negativ la un bolnav cu un trau-
matism recent al umrului, atunci este vorba de o fractur de col chirurgical
a omoplatului.
Alteori, blocajul este tranzitoriu i poate fi nfrnt. Astfel, abducia bra-
ului se poate bloca la un moment dat, apoi micarea poate fi continuat, dup
ce se simte un clic" dureros pentru bolnav. Semnul, cunoscut sub denumirea
de resortul dureros Dawbarn, apare n periartroza scapulohumeral.
Clicul dureros" poate aprea i n alte afeciuni, cum ar fi: paraliziile
de deltoid sau supraspinos, subluxaiile posttraurnatice reziduale, subluxaiile
recidivante eseniale, sindromul de supraspinos Bosworth datorat leziunilor
coafei rotatorilor um rului (sindrom care, dup cum rem arc D e P al m a,
apare de obicei la vrste naintate i n care importana traumatismului nece-
sar rupturei coafei rotatorilor este invers proporional cu vrsta bolnavului),
retracia unui fascicul al deltoidului (Kappis), prinderea micii tuberoziti
ntre coracobrahial i tendonul scurtei poriuni a bicepsului (Kappis), o coard
muscular provenit din fibrele marginii externe a tendonului scurt al bicep-
36* 563
sului dirijat inferoextern i care sare peste mica tuberozitate (W.R.
Bristow) sau n umrul n resort cu suciune" (CI. Baciu. i colab.) 1 .
n acest ultim caz, n momentul n care abductia ajunge la aproximativ
50, n spaiul deltopectoral ncepe s se schieze o depresiune, care se mrete
ca adncime i diametru, pe msur ce amplitudinea abduciei crete (fig.
417). La aproximativ 70 abducie, depresiunea ajunge la maximum de
suprafa i profunzime, pentru ca apoi s se aud brusc un declic dureros
si depresiunea s dispar. Depresiunea apare ca i cnd peretele anterior al
umrului ar fi aspirat de articulaia scapulohumeral. Acest fenomen se
produce, deoarece este vorba de o subluxaie inferioar a capului numeral i
n micarea de abducie capul se proptete pe buza inferioar a glenei. Pune-
rea n tensiune a capsulei i a ligamentelor expansioneaz cavitatea articular,
ceea ce atrage mrirea presiunii negative intraarticulare i exercitarea unei
fore de suciune, prin fereastra Weitbrecht, asupra esuturilor moi.
O form deosebit de blocaj temporar se poate ntlni i la micarea
4e ridicare i coborre a umrului, n cazul luxaiilor acromioclaviculare, cu
rupturi ale meniscului intraarticular. La acest blocaj se adaug de obicei
posibilitatea de a se palpa n cursul micrilor de circumducie ale umrului
un clic" intraarticular. Blocajul i clic"-ul constituie semnul Moseley.
Dac la abductia pasiv a braului, odat cu schimbarea poziiei omopla-
tului pe torace, bolnavul ncepe s acuze dureri ntre omoplat si torace, ne
vom gndi la o exostoz subscapular. Adesea micarea se nsoete n aceste
azuri i de o serie de cracmente subscapulare.
Mobilitatea activ se determin de o manier asemntoare att prin fixa-
rea omoplatului la cutia toracic, ct i dup eliberarea acestuia. In acest mod
vom avea o imagine fidel a contribuiei articulaiei scapulohumerale la
amplitudinea de micare.
Pentru a se controla mobilitatea activ, bolnavul este invitat s-i mite
braul n toate direciile i sensurile micrilor umrului. Uneori nu poate
s execute unele micri din cauza durerii, aa cum se ntmpl n fractura
extremitii externe a claviculei, situaie n care bolnavul nu i poate pune
mna pe .vertex (semnul Brasdorf). Alteori, limitarea se datorete atitudinii
anormale a segmentelor osoase, ca n luxaia scapulohumeral, bolnavul ne-
putnd pune mna pe umrul opus (semnul Degas). n paralizia
obstetrical a umrului, datorit puternicii rotaii interne a braului,
bolnavul nu-i poate duce [mna la gur, dect deprtnd mult cotul de torace
i innd antebraul orizontal (semnul Ombredanne), iar dac este pus s-i
duc mna napoia capului, o aplic stngaci pe frunte (semnul salutului
recrutului, descris de Yves Bourde).
Micarea de abducie activ poate s delimiteze aria afeciunilor din cadrul
umrului dureros", de unde i denumirea propus de J. Adams (1955) i
de L. Kessel (1967) de sindromul arcului dureros". Un arc dureros ntre 60 i
120 abducie indic existena unor leziuni n regiunea subacromial, n timp
ce ;un arc dureros spre 180 indic existena unei leziuni n regiunea acro-
mioclavicular.
1
V CI. Baciu, Al. Tudor, St. Dorobanii, D. Dumitrescu: Un caz de umr n resort
*cu suciune". Zilele medicale ale Spitalului Golentina, 22 iunie 1978.
.564
565
Tabelul LX
Dureri nocturne ++ ++ 0 +
Vrsta Peste 50 Peste 50 Peste 50
Predilecia pe sex F> M F> M F <M
Arc dureros 60120 60120 60180
Agravat de: Rotaie intern Rotaie extern Rotaia nu ag
veaz
Dureri la palpare Partea posterioar a Mica tuberozitate Marea tuberozit
marii tuberozitti
Ruptur tendon lung 0 0 Ocazional
poriune biceps
Degenerri 0 0 Frecvent
viculare
acromiocla-
Prognostic Foarte bun Bun Rezervat
566
Tabelul LXVII
Diagnosticul diferenial al lixatiilor scapalohumerale (E. Morscher i W. Tailard)
Afeciunea Aspectul clinic
567
Pentru trapez, bolnavul este culcat n decubit ventral i pus s-i ridice
umrul, n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular fig. 418). Dac nu se
simt contracii,, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu l,
iar dac se execut micarea, cu 2. Se aaz bolnavul n poziie eznd sau n
picioare i este pus s fac
aceeai micare. Dac fora
muscular a trapezului n-
p-5 \ vinge i gravitaia, se
noteaz cu 3, dac nvinge i o
rezisten uoar, cu 4, iar dac nvinge i o
rezisten mare, cu 5.
Pentru adductorii braului, bolnavul este
pus-, s fac adducia i i se opune o rezisten
treptat (fig. 419).
568
Tenosinovita poriunii lungi a bicepsului poate fi pus |n eviden prin
mai multe manevre: semnul Lippmann const n provocarea durerii prin
deplasarea n afar a tendonului lungului biceps, fcndu-se abducia pasiv
569
PIZON P. Osteometrie scapulo-humerale, Presse med. 1959, 40, l, 531.
PRODESCU V., BAGIU GL. Examenul clinic al umrului i centurii scapulare. Spitalul,
1960, 73, 3, 207-212. ROWE G.R., PIERGE D.S., CLARK J.G. Volitional
dislocation of the shoulder. J. Bone
Jt Surg., 1973, 55. - A, 445-460. SAMILSON R.L., MORRIS J.M., THOMSON
R.W. - Tumors of the scapula. A review
of the litterature and a analysis of 31 cases. Chir. orthop., 1968, 58, 105115.
TIMM H. Mesure de la torsion de l'humerus par radiographie. Z. Orthop., 1965, 100, 4,
511516. TRNOVEANU GH., GEORGESCU M.L., MIESGU GH. - Dou
cazuri de disostoz
cleidocranian. Oncol. i radiol., 1964, 6. 527. THURNER J., GIORGI B.
Pathologiscli-anatomischer Beitrag zu den Ursachen der
lokalisierten Wierbelsulen und Schulterschmerzen. Z. Orthop., 1958, 90, 2, 151
170. VAN LINGE R., NULDER J.D. Fonction of the supraspinatus muscle and
its relation
to the supraspinatus syndrome. J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-B, 750755.
VASILIAD M., EFANOV AL., CIOBA GH., URSEANU I. - Artrita sternoclavicular
postabortum. Rev. sanit. milit., 1973, 7(3, 6, 681 686.
WEISSENBACH R.I., PIZON P. - Morphologie de l'epaule et periarthrite scapulo-hu-
merale. Rev. Rhum., 1951, 18, 9, 447 455.
Cotul
Legtura dintre bra i antebra este realizat de cot. Din punct de vedere
anatomic i biomecanic, cotul este astfel structurat nct s permit micarea
de flexie a antebraului pe bra.
Scheletul
La alctuirea cotului particip trei oase: extremitatea inferioar a hume-
rusului, extremitatea superioar a cubitusului i extremitatea superioar a
radiusului.
Extremitatea inferioar a humerusulu sau paleta humeral este lit n sens frontal
(fig. 398-8). Urmrind conturul acestei palete dinuntru n afar gsim o tuberozitate
intern, numit epitrohlee, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiei cotului
i muchii epitrohleeni. Sub epitrohlee i n afar se gsete scripetele numeral sau trohleea
propriu-zis (fig. 398-11). Aceasta prezint n poriunea mijlocie un jgheab orientat
puin oblic n sus i nuntru. Ctre acest jgheab se nclin cele dou versante (intern i
extern) ale trohleei. Direcia jgheabului trohleei este direcia pe care se realizeaz flexia
i extensia antebraului pe bra, articulaia cotului fiind o articulaie cu conducere osoas.
n afara trohleei se afl o tuberozitate rotund ca o emisfer, numit condilul hume-
ral. ntre condil i trohlee se gsete anul condilotrohlean, cu aceeai direcie ca i jgheabul
trohlean. n afara condilului se gsete o alt tuberozitate, epicondilul, pe care se insera
ligamentul lateral extern al articulaiei cotului i muchii epicondilieni. .
Pe faa anterioar a paletei numerale, deasupra trohleei, se afl fosa coronoid, iar
deasupra condilului, fosa supracondilian.
Pe faa posterioar a paletei numerale se gsete fosa olecranian, n care intr i
se blocheaz ciocul olecranului n micarea de extensie maxim.
Att trohleea, ct i condilul, snt acoperite cu cartilaj articular, grosimea variind
ntre l i 1,5 mm.
Extremitatea superioar a cubitusului prezint pentru articulaie o scobitur semilu-
nar, numit marea cavitate sigmoid. Aceast cavitate are n mijloc o creast orientat
dinainte-napoi, de la care pleac dou versante. Creasta corespunde ca form i direcie
jgheabului pe care l prezint trohleea humeral.
571
n partea anterioar a marii caviti sigmoide se afl apofiza coronoid (fig.
423-4),
iar n partea posteripar a acestei caviti, o alt tuberozitate numit olecran /fig. 423-
2).
Apofiza coronoid i olecranul iau parte la alctuirea marii caviti sigmoide (fig. 423-
3),
care este acoperit n ntregime de cartilaj articular. La marginea extern a acestei
caviti
se afl o alt scobitur semilunar, mica cavitate sigmoid, acoperit, de asemenea,
cu
cartilaj articular i care ia parte la alctuirea articulaiei radiocubitale superioare,
despre
care vom vorbi n capitolul privind antebraul. ,
10 10
75
Articulaia
572
Articulaia cotului prezint patru ligamente dispuse anterior, posterior, lateral extern i
lateral intern.
Ligamentub anterior este mai subire i ntrete anterior capsula articular, n
funcie de direcia fibrelor, se descriu trei fascicule: mijlociu, oblic extern i oblic intern.
Dintre acestea, fasciculul oblic intern este mai bine reprezentat. Ligamentul anterior
contribuie la limitarea micrii de extensie a antebraului.
Ligamentul posterior ntrete, posterior, capsula. Acest ligament are fibrele orientate
transversal, fibrele superioare trec de la marginea extern la cea intern a fosei olecra-
niene i snt deci fibre humerohumerale, iar fibrele inferioare trec de la humerus la ole-
cran i snt fibre humeroolecraniene.
Ligamentul lateral intern ntrete nuntru capsula articular, n funcie de direcia
fibrelor, _se disting i la acest ligament trei fascicule: unul superior, mai puin evident,
altul mijlociu, orientat n form de evantai i unul inferior, care este cel mi puternic.
Tot pe aceast parte a articulaiei se gsete i ligamentul arciform, ale crui fibre snt
orientate transversal, de la apot'iza coronoid la olecran.
Ligamentul lateral extern ntrete capsula n afar i, la fel ca i cel intern, cuprinde
i el trei fascicule, n funcie de orientarea pe care p au fibrele: superior, mijlociu, inferior.
Sinoviala, ca o foi subire, nvelete pe dinuntru capsula articular, precum i
poriunile din paleta humeral aflate n interiorul capsulei, cum snt: fosele coronoid
i supracondilian n fa i cea olecranian n spate. De asemenea, ea nvelete i gtul
radiusului. La aceste niveluri, sinoviala descrie trei funduri de sac.
Muchii
Articulaia humerocubitoradial este pus n micare de grupele muscu-
lare denumite n anatomia descriptiv, muchii flexori i extensori.
Muchii flexori snt bicepsul i brahialul anterior, ca flexori principali i
muchii epicondilieni, ca accesorii.
Bicepsul brahial este un muchi fuziform, cu dou capete superioare (de unde i
numele de biceps) i unul inferior (fig. 402-2).
Proximal, bicepsul brahial se insera cu un cap (scurta poriune) pe vrful apofizei
coracoide, printr-un tendon comun cu coracobrahialul; cu cellalt cap, reprezentat de un
lung tendon (lunga poriune), se insera pe suprafaa de deasupra cavitii articulaiei sca-
pulohumerale, ocolete deasupra extremitatea superioar a humerusului i apoi se ndreapt
n jos, prin culisa bicipital (fig. 401-7). Prin unirea celor dou poriuni se formeaz corpul
muscular, care descinde vertical n faa humerusului i a cotului i se insera distal, printr-un.
tendon puternic pe tuberozitatea bicipital a radiusului (fig. 423-11).
Gnd ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe aciuni:
proiecteaz nainte i roteaz nuntru braul; flecteaz antebraul supinat
pe bra; roteaz antebraul n afar (deci efectueaz micarea de supinaie);:
prin poriunea scurt este adductor al braului, iar prin poriunea lung abduc-
tor. Aciunea cea mai important este supinatia, bicepsul brahial fiind cu
preponderen supinator i numai pe plan secundar flexor al antebraului pe
bra.
Gnd ia punct fix pe antebra (ca n poziia atrnat), bicepsul brahial
flecteaz braul pe antebra i apropie omoplatul.
Brahialul anterior este un muchi aplatizat, situat sub biceps, ntre acesta i jumta-
tea inferioar a humerusului (fig. 402-3). Se insera proximal pe buza inferioar a amprentei
deltoidiene i pe faa intern i extern a jumtii inferioare a humerusului. Se ndreapt
573,
in jos i, dup ce trece de faa anterioar a articulaiei cotului, se insera distal pe o mic
suprafa rugoas, situat pe faa intern a bazei apofizei coracoide a cubitusului.
Cnd ia punct fix pe humerus, brahialul anterior flecteaz antebraul
pe bra; cnd ia punct fix pe cubitus, flecteaz braul pe antebra.
Muchii epicondilieni snt n numr de patru: brahioradialul, primul
radial extern, al doilea radial extern i scurtul supinator. Vom reveni asupra
lor la antebra.
Muchii extensori snt tricepsul, ca extensor principal, anconeul i muchii
extensori ai degetelor, ca muchii accesorii (fig. 403).
Tricepsul brahial este un muchi voluminos, care ocup singur faa poste-
rioar a braului. Prezint trei capete superioare (de unde i numele de triceps)
si unul inferior (fig. 403-6, 9, 10, 11).
Dintre cele trei capete superioare, unul este lung (lunga poriune) i se insera pe
'suprafaa rugoas, situat imediat sub cavitatea glenoid a omoplatului. Celelalte dou
capete snt scurte i iau numele de vastul extern i vastul intern. Vastul extern, se insera pe
faa superioar a humerusului, deasupra anului de torsiune. Vastul intern se insera pe
faa posterioar a humerusului, sub anul de torsiune. Cele trei poriuni se unesc, i se
ndreapt vertical n jos, fixndu-se distal, printr-un tendon puternic, pe faa posterioar
;i pe marginile laterale ale olecranului.
Biomecanica
Articulaia humerocubitoradial este o trohleartroz cu un singur grad
de libertate i permite numai executarea micrilor de flexie-extensie.
Conformaia tipic a extremitilor osoase articulare dirijeaz micrile,
de unde i afirmaia c direcia de micare la nivelul cotului are o conducere
osoas.
Goniometria normal. Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul
unui ax transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene. Gonio-
574
metrul se va aeza deci in plan sagital, pe faa extern a cotului, cu baza pos-
terioar, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic, situat la nivelul
epicondilului extern, cu indicatorul plasat n dreptul axului lung al antebra-
ului (fig. 424). Poziia de start este cea anatomic, cu cotul extins.
Flexia i extensia active au o ampli
tudine medie normal de 150 pe arcul de
; : '1^^^:
cerc 0150. Flexia pasiv i
extensia i||ff|lt jl^Bi^ll
pasiv au o amplitudine medie normal
l J|f
de 160. Diferena dintre mobilitatea ac-
|||1
tiv i cea pasiv este deci de 10.
Micarea de flexie. Prin micarea de
flexie, antebraul se apropie de bra. Am-
ffl ..L
plitudinea ei activ normal este de
p|- llii
aproximativ 150. n faza final a micrii
de flexie, mna nu se orienteaz spre H
umr, ci spre torace, deoarece axul ante-
braului nu se suprapune axului braului, ci
este dirijat fa de acesta nuntru. Ex-
plicaia const n orientarea oblic n sus i
nuntru a jgheabului trohleei humerale.
Muchii flexori snt brahialul ante-
rior i bicepsul, iar ca accesorii, muchii
epicondiieni.
Giid membrul superior acioneaz
ca un lan cinematic deschis, prin in- Fig_ 424 _ Goniometria cotului. Pozi-
trarea n contracie izotonic a brahialului ia final a flexiei.
Tabelul LXVIII
Fiexorii cotului (tabel recapitulativ)
Denumirea Inseria
Proximal Distal
575
Cnd membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nchis, ca n
poziia stnd pe mini, antebraul acioneaz ca o prghie de gradul I, cu spri-
jinul la mijloc (fig. 69). Dac din aceast poziie se flecteaz coatele, micarea
este dirijat de muchii extensori, care i iau ca punct fix de inserie capetele
lor periferice i se contract izometric.
Micarea de extensie. Prin micarea de extensie, antebraul se ndepr-
teaz de bra, ajungnd n ultima faz a micrii s-1 prelungeasc. Amplitu-
dinea activ de extensie se suprapune celei de flexie i este tot de 150. Micarea
de extensie este limitat de vrf ui .olecranului, care se oprete n fundul fosei
olecraniene i de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune.
n faza final a micrii de extensie, axul longitudinal al antebraului nu
prelungete rectiliniu axul longitudinal al braului, ci formeaz ntre ele un
unghi obtuz de 170, deschis n afar (valgus fiziologic al cotului). Explicaia
const tot n orientarea oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei numerale.
Muchii extensori snt, n primul rnd, tricepsul, iar n mod accesoriu
.anconeul i unii dintre extensorii degetelor.
Tabelul LXIX
i
Extensorii cotului (tabel recapitulativ)
Denumirea I n s e r i a
Proximal Distal
576
Semiologie
Inspecia. Ne vom opri n special asupra urmtoarelor aspecte, ce pot
fi relevate prin inspecie: deviaiile i diformitile, tumefacia, echimozele
i fistulele.
Deviaiile si diformitile. Examenul unui cot normal n extensie, vzut din
fa arat c axul braului nu se continu cu axul antebraului, ci face cu
acesta un unghi obtuz de aproximativ 170 deschis n afar. Amplitudinea
acestui cubitus valgus fiziologic este diferit de la individ la individ i este
mai accentuat la femei, limitele normale meninndu-se ntre 165 i 175.
Dac unghiul obtuz format de axul antebraului cu axul braului este mai
mic de 165, deviaia n valgus devine patologic. Cubitus valgus patologic
poate fi congenital, rahitic, posttraumatic (de obicei n urma unei fracturi
vicios consolidat a extremitii inferioare a humerusului la copii sau n frac-
turile de condil extern) sau postinflamator. Se poate instala un cubitus valgus
patologic i dup rezecia larg a capului i a colului radial.
Deviaia invers, care const n deschi-
derea unghiului nuntru, poart numele de
cubitus varus i reprezint fie o sechel ra-
hitic, fie una posttraumatica, de obicei
dup o fractur de condil intern (fig. 425).
Se mai poate vorbi i de o deviaie n
recurvat a cotului, care se observ n micarea
de hiperextensie, de obicei la fete, i se
nsoete i de o laxitate capsuloligamenta-r
i a altor segmente.
Diformitile care se pot observa la cot au
origini diverse, dintre care cele posttrau-matice
ocup primul loc. Cum n majoritatea
cazurilor fragmentul inferior al cotului
traumatizat se deplaseaz napoi, olecranul va
reliefa puternic i antebraul va prea scurtat.
Diformitatea napoi a cotului poate s apar
att n fracturile supracondiliene, cu
deplasarea paletei humerale napoi, ct i n
luxaia posterioar a cotului. Pentru a stabili
dac este vorba de o fractur sau de o
luxaie, se va trage de antebra n direcia
axului lung al acestuia. Dac diformitatea
dispare n timpul traciunii, dar reapare ndat
ce nceteaz traciunea, semnul Coo-per este
pozitiv i arat c este vorba de o fractur. Dac diformitatea nu dispare sau
odat disprut nu se mai reproduce, este vorba de o luxaie.
Tumefacia reprezint un alt semn care nsoete multe din afeciunile
cotului. O tumefacie mai aparte, localizat numai la olecran, poate fi dat
de o bursit olecranian. De obicei tumefacia este global i dup truma-
tismele recente, se datorete hemartrozei, iar dup traumatismele mai vechi
sau dup diversele procese inflamatorii, hidartrozei sau puroiului. Abcesele
37 Aparatul locomotor.
577
reci ale osteoartritei tuberculoase apar de obicei ctre partea
posterointern a cotului. In cazul tumefaciilor globale ale cotului,
reliefurile normale se terg i volumul cotului apare mrit.
Echimozele apar tot ca un corolar al leziunilor traumatice i pot
mbrca aspectele cele mai diverse. Este demn de reinut echimoza
linear transversal Kirmisson, care se prezint sub forma unei dungi
transversale de culoare violet-cenuie pe faa anterioar a cotului i este
caracteristic pentru fractura. supracondilian.
Fistulele trdeaz fie existena unei osteite a extremitilor osoase
articulare, fie existena unei osteoartrite de cot. Ele au traiecte mai mult
sau mai puin complicate i apar fie n anurile olecraniene, fe sub
brahialul anterior, fie sub condilii humerali, de o parte sau de alta.
Palparea. Prin palpare se constat: poziia proeminenelor osoase,
existena soluiilor osoase de continuitate, nivelul punctelor dureroase,
existena mpstrii, caracteristicile fluctuenelor, modificrile de
topotermometrie cutanat, caracteristicile eventualelor formaiuni
tumorale sau pseudotumo-rale, modificrile de tonus ale muchilor supra-
i subiaceni i caracteristicile adenopatiilor satelite.
Raportul proeminenelor osoase. Dup cum se tie, n mod normal,
atunci cnd cotul este n extensie, vrful olecranului, epitrohlea i
epicondilul se afl pe o aceeai linie transversal, vrful olecranului fiind
aproximativ la mijlocul distanei dintre epitrohlee i epicondil (fig. 426
B). Cnd cotul este flectat la 90, vrful olecranului coboar i astfel cele
trei repere osoase alctuiesc un triunghi cu vrful n jos (fig. 426 A), iar
din profil, planul care trece prin cele dou tuberoziti numerale
trece razant cu faa posterioar a cotului.
578
Palparea proeminenelor osoase mai poate s aduc i alte date impor-
tante, n fractura olecranului cu deplasare, soluia de continuitate osoas
se simte cu uurin, n luxaia posterioar a cotului, olecranul intact proe-
min in mod anormal, iar naintea lui se simte o depresiune mascat de ten-
domil tricepsului, n timp ce n afara lui se simte capul radial, care se roteaz
odat cu micrile de pronaie i supinaie ale antebraului.
Palparea proeminenelor osoase se face i pe faa anterioar, n plic
cotului, n luxaia posterioar a cotului se simte proeminena rotund i
neteda a extremitii inferioare a humerusului. Dac se trage cu un creion
dermatograf o linie n plic de flexie a cotului i o alt linie la nivelul tume-
faciei dure, datorit extremitii inferioare a humerusului se constat c
ultima este situat mai jos dect prima (semnul Ombredanne pozitiv), n frac-
tura supracondilian prin palparea plicii cotului, se poate simi creasta ascuit
i neregulat a paletei numerale fracturate.
Puncte dureroase. Apsarea dureroas n aceast regiune poate s dece-
leze o fractur fr deplasare a extremitii inferioare a humerusului sau a
olecranului. Deosebit de util pare s fie provocarea durerii prin apsare
asupra capului radial, mai ales dac se fac i unele micri uoare de pro-
naie i supinaie, semn important de probabilitate n fracturile de cap radial.
Uneori, acest punct dureros corespunde unei proeminene aprute imediat
sub pica cotului (semnul Hamilton pozitiv).
De o deosebit important nu numai pentru stabilirea diagnosticului, ci i
pentru nelegerea mecanismului patogenic al afeciunii, rmne ns depistarea
sediului durerii n epicondilit (law tennis arm, tennis elbow sau ten-dinita
radialilor). n aceast entezit, n care examenul radiografie este totdeauna
neconcludent, bolnavul acuz dureri centrate pe epicondil, dar care iradiaz
spre bra i mai des spre antebra, ajungnd pn la degete; sediul durerii
subiective indicat de bolnav nu are ns dect o valoare relativ. Manevrele de
depistare ale sediului obiectiv al durerii se efectueaz prin metoda de contracie
contra rezistenei izometrice, descris de Gyriax. Principiul acestei metode este
de a se provoca contracii izolate ale tuturor muchilor regiunii contra unei
rezistene suficiente, pentru a se mpiedica orice micare a articulaiilor
mobilizate de muchi, n primul rnd se testeaz flexia cotului contra
rezistenei, apoi pronaia i supinaia. Toate aceste patru categorii de micri
contra rezistenei snt totdeauna indolore n epicondilit. Se trece apoi la
studiul muchilor antebraului, care acioneaz asupra gtului minii ?i a
minii. Se constat c flexia palmar a gtului minii, flexia degetelor i
deviaia cubital a minii contra rezistenei snt, de asemenea, indolore, dar
dac bolnavul ncearc s fac contra rezistenei flexia dorsal, a minii, la
nivelul cotului apare o durere acut.
Se poate deduce deci, pn la acest punct al examinrii, c leziunea este
situat la extensori, urmnd s se depisteze care dintre extensori este lezat.
Dup ce se elimin extensorul comun al degetelor, rezistndu-se la flexia dor-
sal a minii flectat palmar, cu degetele ntinse, se cere bolnavului s fac
flexia dorsal a minii contra rezistenei, cu pumnul strns. Aceast ultim
manevr este foarte dureroas i localizeaz leziunea pe unul din cei doi muchi
radiaJi. Cum deosebirea aciunii acestor doi muchi nu este posibil, localizarea
exact a sediului leziunii rmne s se fac numai cu ajutorul precizrii prin
palpare a punctului dureros.
37* 579
Humerusul-prezint pe faa extern a treimii inferioare o creast ascuit,
uor incurbat spre nainte, care se termin pe epicondil (fig. 427). Pe aceast
creast se insera, proximal, lungul supinator i distal, primul radial. n zona
epicondilian se mai insera cinci muchi. Proximal i anterior, pe o suprafa
rugoas de aproximativ l cm2, se mai insera grosul tendon comun al celui
de-al doilea radial, al extensorului degetelor i al scurtului supinator. Poste-
rior, se insera extensorul propriu al auricularului i anconeul.
R. Bouillet (1960) consider c n cadrul
epicondilitei se pot depista cinci tipuri de leziuni. Cea mai frecvent
(80% din cazuri) este situat pe inseria tendonului celui de al
doilea radial. Urmeaz n ordine partea proximal a capului
muscular al celui de al doilea radial (10% din cazuri), tendonul celui
de al doilea radial n dreptul interliniei articulare radiohumerale (8%
din cazuri), jonciunea tendinomuscular a celui de al doilea
radial n dreptul capului radial (1% din cazuri) i inseria
primului radial pe creasta humeral, deasupra epicondilului (1%
din cazuri). Pentru palparea punctului dureros plasat la partea
proximal a corpului celui de al doilea radial, este necesar s se
dea la o parte cu degetul lungul supinator i primul radial care l
acoper.
Lung supinator mpstarea apare numai n cadrul oste-
Prim radial oartritei tuberculoase i nu are nimic carac-
Al doilea radial
teristic fa de alte segmente.
Extensor comun Fluctuenta nsoete un mare numr de
Scurt supinator tumefacii ale cotului. Se pune n eviden
Extensor deget 5 cu uurin, pe planul dur al olecranului, n
Anconeu cazul bursitei olecraniene i mai greu n
Fig. 427 Inseriile tendinomuscu- hemartrozele sau n hidartrozele cotului n
lare pe faa extern a treimii infe- anurile periolecraniene.
rioare a humerusului i n zona
epicondilian. Topotermometria cutanat. Temperatura
cutanat normal a cotului, pe faa anterioar,
este de 3536, iar pe faa posterioar de 3535,5. Unele afeciuni ca:
artritele acute, osteoartritele tuberculoase sau tumorile maligne osoase, ridic
temperatura cu 12, iar altele, ca sechelele de poliomielit o coboar cu
0,51.
Formaiunile tumorale i pseudotumorale au caracteristici i consistene
diferite, care, n general, se menin aceleai, indiferent de segmentul unde
apar. Un aspect mai particular al regiunii este cel dat de apariia osteoamelor
periarticulare posttraumatice, care se prezint de obicei pe faa anterioar
a cotului sub forma unor induraii mobile sau imobile, dure, de forme si
mrimi variabile, n luxaia congenital a capului radial, acesta apare sub
forma unei proeminene cilindrice alturi de olecran i se pot palpa mic-
rile lui de rotaie.
Tonusul muscular. Modificrile de tonus ale musculaturii braului i
antebraului nsoesc de obicei afeciunile cotului. In general este vorba de
580
hipotonii, datorit lipsei de funcie. Mai rar se ntlnesc hipertonii, ca n infir-
mitile motorii cerebrale.
Adenoptftia satelit trebuie mereu controlat, n osteoartrita tuberculoas,
ganglionul epitrohlean i cei axilari snt prini de cele mai multe ori dup
46 luni de evoluie i prezint caracteristicile cunoscute ale tuturor adeno-
patiilor tuberculoase.
Modificrile de sensibilitate cutanat a regiunii cotului se datoresc rd-
cinilor plexului brahial. Jumtatea extern este inervat de C5, C6 i C7, iar
jumtatea intern de D^ Sensibilitatea trebuie cutat nu numai la nivelul
cotului, ci n tot segmentul subiacent. O serie ntreag de afeciuni ale cotului
se pot nsoi de tulburri nervoase importante. Astfel, n cubitus valgus pa-
tologic, n luxaia recidivant a nervului cubital, ca i n fracturile de epitro-
hlee pot s apar tulburri datorite elongaiei sau iritaiei nervului cubital.
Luxaiile de cot pot produce leziuni i mai complexe, care pot s intere-
seze i medianul i radialul. Osteoamele posttraumatice pot s genereze
hiper. sau hipoestezii.
M'odificrile de reflectivitate. Ca i pentru determinarea sensibilitii,
studiul reflexelor n afeciunile cotului va trebui s intereseze ntregul segment
subiacent.
Msurtorile. Comparativ cu membrul superior sntos, se vor efectua
urmtoarele msurtori:
- distana acromio-epicondilian, reprezentnd lungimea braului, care
se micoreaz n fracturile supracondiliene;
- distana epicondilo-stiloidoradial, reprezentnd lungimea antebra
ului, care se micoreaz n fracturile oaselor antebraului n treimea superi
oar ;
- distana epicondilo-epitrohlean, care se mrete n fracturile bicon-
diliene n T sau Y.
Modificrile de mobilitate. Diversele afeciuni ale cotului atrag modificri
att ale mobilitii pasive, ct i ale celei active.
Mobilitatea pasiv de flexie-extensie este limitat n marea majoritate
a afeciunilor cotului (trumatisme, procese inflamatorii, procese degenera-
tive etc.), ajungndu-se uneori la instalarea unor veritabile redori.
Din cadrul malformaiilor congenitale snt de reinut: cotul flectat con-
genital, luxaia congenital de cap radial i anchiloza congenital a cotului.
Cotul flectat congenital se caracterizeaz printr-o atitudine vicioas n
flexie ireductibil i se datorete unor inserii musculare anormale. Radiografie,
oasele apar indemne, spre deosebire de luxaia congenital a capului radial
si de anchiloza congenital a cotului. Aceste malformaii trebuie deosebite de
artrogripoza congenital multipl, att prin multitudinea diformitilor pe
care aceasta le prezint, ct i prin faptul c n artrogripoza se observ n
general o rigiditate a coatelor n extensie, nsoit de rotaia intern a membrelor
superioare, n timp ce minile snt n flexie palmar i deviaie cubital.
De obicei, n majoritatea afeciunilor dobndite, micarea care este limi-
tat n primul rnd este extensia cotului. Uneori ns cea care poate s dea
581
indicaii asupra diagnosticului este limitarea flexiei. Astfel, n luxaia poste-
rioar a cotului, la flectarea cotului sub unghi drept, se observ o rezisten
elastic (semnul Ewald).
Blocarea extensiei sau a flexiei, urmat uneori de deblocri spontane,
ne va face s ne gnclim la o osteocondrit disecant de cot, afeciune rar,
descris de Panner n 1927 i denumit de aceea i morbus Panner.
Instalarea redorilor posttraumatice este frecvent, cotul dovedindu-se a
fi cea mai sensibil articulaie la orice injurie nu numai traumatic, dar i
iatrogen (post-operatorie sau prin mobilizare precoce sau excesiv, masaje
etc.)-
n sechelele post'combustionale, P. Golson i colab. (1973) disting trei
cauze care pot s atrag redorile de cot: 1) cicatricele cutanate; 2) punile
osoase care apar de obicei ntre epitrohlee i faa intern a olecranului i 3) re-
traciile capsulo-ligamentare interne.
In cazul n care micarea este complet desfiinat, ca dup osteoartritele
acute sau tuberculoase, se instaleaz anchiloza. Astfel, dup osteoartrita
tuberculoas, cam la un an de la debut, cotul este flectat la 3440 i ante-
braul se gsete fixat ntr-o poziie intermediar, de pronaie-supinaie.
Anchilozele de cot pot s fie ns i congenitale sau pot s nsoeasc anomaliile
congenitale ale cubitusului.
Redorile i anchilozele de cot se pot instala n poziii favorabile ntre
80100 sau n poziii defavorabile, cnd cotul este n extensie de 080.
Calificativul de favorabil sau defavorabil este strns legat de meseria bolnavu-
lui: astfel, pentru un intelectual, o anchiloz ntr-un grad oarecare de
extensie este suprtoare, dar nu i pentru un muncitor agricol.
n alte afeciuni ale cotului, din contr, se poate constata o mobilitate
anormal. Astfel, n unele fracturi se pot constata deplasri exagerate n val-
gus si varus, nsoite de crepitaii. De asemenea, n sechelele de poliomielit
sau n cotul balant posttraumatic sau postoperator (dup rezecii excesive),
se poate observa o mobilitate pasiv anormal.
Mobilitatea activ este i ea redus n majoritatea afeciunilor cotului,
micarea cel mai frecvent limitat fiind tot extensia. Uneori, ca n fracturile
de olecran, micarea de extensie nu mai este posibil (semnul salutului roman
pozitiv).
Dac n timpul unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul
palmei i valgizarea antebraului, oasele acestuia se luxeaz, ne aflm n faa
unei luxaii recidivante de cot.
Limitarea flexiei sau a extensiei active, dei amplitudinile pasive se menin
normale, indica existena unei sechele de poliomielit sau a unei leziuni
pariale de plex brahial.
Capacitatea funcional a muchilor flexori i extensori va fi determinat cu ajutorul
scrii 05 lordnescu i Baciu. Pentru tricepsul brahial, se aaz bolnavul cu braul n
abclucie de 90 i rotaie intern de 90, astfel ca muchiul s fie orientat n sus (fig. '428).
Dac nu se simt fibrele musculare care se contract, valoarea muchiului se noteaz cu 0;
dac se simt unele contracii, dar nu se execut nici o micare, cu l; dac se execut o mi-
care slab, care poate s nving gravitaia, se noteaz cu 2; dac se execut micarea
mpotriva gravitaiei i a unei rezistene uoare, se noteaz cu 3, iar dac se execut
micarea mpotriva gravitaiei i a unei rezistene mari, cu 4 r.au 5.
Dat fiind valoarea tricepsului pentru mersul cu crje sau cu bastoane
n cazul marilor infirmi, determinarea capacitii funcionale a acestui muchi
582
se va face cu deosebit grij. Dac bolnavul prezint un triceps de valoarea 3,
el se poate sprijini pe un baston n timpul mersului; dac stnd pe un tabu-
ret, bolnavul se poate ridica susinndu-se numai pe membrele superioare,
el se poate folosi de crje; dac poate face aceeai micare, folosindu-se de spe-
tezele laterale mai rialte ale unui scaun, care 1-ar obliga s nceap micarea
cu coatele n unghi drept, atunci poate s urce pe trotuar cu ajutorul
crjelor.
Capacitatea funcional a flexorilor antebraului pe bra va fi cercetat aezndu-se
bolnavul cu membrul superior rotat la 90 n afar (fig. 429, 430 i 431). n aceast poziie
bolnavul este pus s-i contracte flexorii i se noteaz astfel: dac nu se simt fibrele muscu-
lare care se contract i nu se execut nici o micare = 0; dac se simt fibrele musculare,
fr s se execute vreo micare = l; dac se
execut o micare slab ; care poate s
nving gravitaia = 2; dac se execut o
micare; care poate s nving gravitaia i o
rezisten uoar = 3; dac se execut o
micare care poate s nving i gravitaia
i o rezisten egal aproximativ cu
greutatea bolnavului = 4 sau 5.
Bibliografie
BOUILLET R. Tennis elbow, epicondylite ou tendinite des radiaux. Acta orthop. belg.
1960, 26, 5-6, 345-353. COLSON P., JANVIBR H., MORGUES A., ZILLIOX
R. Limitation des mouvements
du coude des brules. Ann. chir. plast., 1973, 18, 1 8. COPIN G. i colab.
Luxation recidivante du coude avec ossification. Rev. chir. orthop.,
1974,' 60, 6, 497-499 CYRIAX J. Textbook of orthopedic medicine. Diagnosis
of lesions. Ed. Cassell, London,
1957. ESTEVE P., VALENTIN P., DEDURGE A., KERBOUL M. - Raideurs et
ankylose*
post-traumatiques du coude. Rev. chir. orthop. 1971, 57, Suppl. l, 25 86.
FLORIO L., DELCROIX G. L'osteocondriti del gomito. Arch. Putti Chir. organi Mov.,
1965, 20, 325-338. HARHAUER G. Contribuie la statistica unghiului brahial i
observaii asupra mecanicii
articulaiei cotului. Anat. Am., 1958, 105, 10 16, 241. MARTINI M. i colab.
Traitement conservateur des tuberculoses osteo-articulaires du
coude. Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 6. 539 544.
584
OSBORNE G,, COTTERIL P. Recurrent dislocation of the elbow. /. Bone Jt Sur g.,
1966, 48-B, 340-346. TRAVAGLINI F. II gomito flesso congenito. Arch. Putti
Chir. Organi Mov., 1962, 16,
372-392. TRIAS A., RAY R.D. Juvenile osteochondritis of the radial head. J.
Bone Jt Surg.,
1963, 45-A, 3, 376 382. WITNOET J., TAYON B. La luxation
recidivante du coude. propos de six
Chir. orthop., 1974, 60, 6, 485 495.
Antebraul
Antebraul,- segmentul care leag braul de min, este a doua pEghie
important a membrului superior.
Scheletul
Scheletul antebraului este alctuit din dou oase lungi, dispuse paralele
n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern i cubitusul, situat intern.
Ambele oase se ntind pe toat lungimea segmentului, radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul, iar cubitusul fiind mai lung n sus dect radiusul (fig.
423).
Cubitusul. Gnd cotul este extins, cubitusul formeaz cu humerusul un
unghi obtuz de 165 175 deschis n afar (valgus fiziologic al cotului).
Extremitatea superioar a cubitusului a fost descris la cot.
Corpul cubitusului, pe seciune transversal, este prismatic triunghiular i prezint
trei fee: anterioar, posterioar i intern i trei margini: anterioar, posterioar i extern
(fig. 423-1).
Pe faa anterioar, pe cele 3/4 superioare, se insera muchiul flexor profund al dege-
telor, iar pe ptrimea inferioar muchiul ptratul pronator.
Pe faa posterioar se insera de sus n jos urmtorii muchi: anconeul, scurtul supi-
nator, lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al poli-
celui i extensorul propriu al indexului.
Pe faa intern se insera proximal muchiul flexor profund al degetelor.
Pe marginea anterioar se insera proximal muchiul flexor comun al degetelor i
distal muchiul ptratul pronator.
Pe marginea posterioar se insera proximal muchii -flexorul profund al degetelor
i cubitalul anterior, iar n treimea mijlocie muchiul cubital posterior.
Marginea extern este foarte subire i se continu cu ligamentul interosos cubito-
radial (membrana interosoas).
Extremitatea inferioar a cubitusului este format dintr-un cap cilindric, care se
articuleaz extern cu cavitatea sigmoid a extremitii inferioare a radiusului i dintr-o
apofiz stiloid, situat postero-intern fa de cap, pe care se insera ligamentul lateral
intern al articulaiilor gtului minii i ligamentul triunghiular (fig. 423-7).
Radiusul. Spre deosebire de cubitus, care prezint o extremitate superi-
oar mrit de volum i distal un cap mai mic, radiusul prezint proximal un
cap mai mic i distal o extremitate mrit de volurn.
Extremitatea superioar a fost descris la cot (fig. 423-9 i 10). Sub capul
radial se gsete tuberozitatea bicipital, pe care se insera bicepsul brahial
(fig. 423-11). Tuberozitatea bicipital prezint dou rdcini: una inferioar,
585
care devine marginea intern a radiusului i una superioar, care se ndreapt
n sus si n afar spre cap. Aceste dou rdcini fortific radiusul n cele doua
direcii n care se propag forele care rezult din descompunerea forei dez-
voltat de biceps n marile eforturi ale supinaiei (Humpery).
Corpul radiusului apare tot prismatic triunghiular pe seciunea transversal, dar
este dispus invers dect cubitusul, deci cu baza n afar. Prezint trei fee: extern, poste-
rioar i anterioar i trei margini: anterioar, posterioar i intern, spre cubitus (fig. 423-
12).
Pe faa anterioar se insera n cele 2/3 superioare muchiul flexor lung al policelui,
iar n treimea inferioar muchiul ptratul pronator.
Pe faa posterioar se insera proximal muchiul scurtul supinator i n rest muchii
lungul abductor i scurtul extensor al policelui.
Pe faa extern se insera proximal muchiul scurtul supinator, n poriunea mijlocie
muchiul rotund pronator, iar distal muchii radiali externi.
Marginea anterioar pornete de la rd'cina inferioar a tuberoziii bicipitale.
Marginea posterioar este slab delimitat. Marginea intern este subire i concav i pe
ea se insera aponevroza interosoas cubitoradial.
Extremitatea inferioar a radiusului reprezint partea cea mai voluminoas a osului i are
cinci fee: anterioar, posterioar, posteroextern, intern i inferioar (fig. 423-14). Faa
anterioar este plan.
Faa posterioar prezint un an intern pentru trecerea tendoanelor extensorului
propriu al indexului i extensorului comun al degetelor i un an extern pentru trecerea
tendonului lungului extensor al policelui.
Fata postero-extern continu faa extern a osului i prezint i ea dou anuri:
un an intern pentru trecerea tendoanelor lungului ahductor i al policelui i un an extern
pentru trecerea scurtului extensor al policelui.
Faa intern prezint o fa articular, concav antero-posterior, cavitatea sigtnpid
a radiusului ffig. 423-13), care se articuleaz cu capul cubitusului. Sub aceast cavitate
sigmoid, faa intern a extremitii inferioare ofer punct de inserie ligamentului tri-
unghiular al articulaiei gtului minii.
Faa inferioar, triunghiular, cu baza intern, este acoperit cu cartilaj articular
i reprezint suprafaa articular a radiusului pentru articulaia radiocarpian. O creast
fin antero-posterioar mparte aceast suprafa articular n dou faete: una extern,
care se articuleaz cu scafoidul i una intern care se articuleaz cu semijunarul. n partea
ei cea mai extern, faa inferioar prezint o apofiz puternic, apofiza stiloid a radiusului
(fig. 423-15). Pe baza apofizei se insera .tendonul brahioradialului, iar pe vrful apofizei se
insera ligamentul lateral extern al gtului minii. Vrful apofizei stiloide radiale este situat
cu 1,5 cm mai jos dect vrful stiloidei cubitale.
Articulaiile
Cele dou oase ale antebraului se articuleaz ntre ele prin cele dou extre-
miti ale lor, alctuind astfel dou articulaii radiocubitale: superioar i
inferioar, n afara acestor articulaii, cele dou oase snt unite printr-un
ligament interosos cubitoradial, care se ntinde de la marginea extern a
corpului cubitusului la marginea intern a corpului radiusului.
1. Articulaia radiocubital superioar este o cilindroid de tip trohoid,
cu un grad de libertate (fig. 423-8).
a) Suprafeele articulare snt reprezentate, de partea radiusului, de faa cilindric a
capului radial, iar de partea cubitusului, de mica cavitate sigmoid a extremitii superioare
a acestui os. Ambele au fost descrise la oasele cotului.
n timp ce faeta radial are forma unui segment de cilindru plin, faeta cubital
nu reprezint dect o cincime dintr-o circumferin. Concavitatea feei cubitale nu este
586
suficient pentru a cuprinde toat ntinderea cilindrului capului radial i de aceea este
completat de o band fibroas, ligamentul inelar al radiusului. Ligamentul inelar mpreun
cu mica cavitate sigmoid, alctuiesc un segment de cilindru scobit, care nconjur, ca
un inel, cilindrul plin al capului radial. Ligamentul inelar are nu numai rolul de a mri
suprafaa articular a cubitusului, ci i de a menine n contact suprafeele articulare ale
celor dou oase.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact att de ligamentul inelar,
ct i de un alt ligament, denumit ligamentul ptrat Denuce, o band fibroas, dispus
transversal ntre cubitus i radius, imediat sub ligamentul inelar. Pe cubitus el se insera
pe marginea inferioar a micii caviti sigmoide, iar pe radius, pe faa intern a metafizei
superioare. Cnd antebraul este n poziie intermediar (de repaus), ligamentul ptrat
este destins, iar cnd antebraul face micarea de pronaie sau de supinaie, partea lui poste-
rioar sau respectiv partea lui anterioar se ntind i limiteaz micarea.
c) Sinodala articulaiei radiocubitale superioare este dependent de sinoviala arti
culaiei humerocubitoradiale.
2. Articulaia radiocubital inferioar este tot o trohoid ca i radio-
cubitala superioar, dar mai puin desvrit i prezint tot un grad de
libertate (fig. 423-13).
a) Suprafeele articulare snt reprezentate, dinspre partea radiusului, de cavitatea
sigmoid, aflat n faa intern a extremitii inferioare, iar dinspre partea cubjtusului,
de feele supero-externe si inferioare ale capului, n cazul acestei articulaii, extremitatea
cubital devine cilindru plin, n timp ce extremitatea radial reprezint un segment de
cilindru scobit.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de un ligament triunghiular
i o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente radiocubitale.
Ligamentul triunghiular, denumit astfel dup fouma lui, este dispus transversal i
se insera cu vrful pe capul cubitusului i cu baza pe marginea inferioar a cavitii sigmoide
a radiusului. Pe marginile sale anterioar i posterioar ader la capsula'articular.
Faa lui inferioar intr n contact cu semilunarul i piramidalul iar faa superioar
delimiteaz cavitatea articulaiei radiocubitale inferioare.
Capsula fibroas se inser'deasupra suprafeelor articulare radiale i cubitale, descinde
att anterior, ct i posterior, d inserie marginilor anterioare i posterioare ale ligamen-
tului triunghiular i se continu cu capsula articulaiei radiocarpiene. Este ntrit de
dou ligamente: radiocubital anterior i radiocubital posterior.
Sinoviala, foarte lax, comunic n 4% din cazuri cu sinoviala articulaiei
radiocarpiene.
Ligamentul interosos radiocubital este o membran fibroas, care se ntinde ntre
diafizele celor dou oase ale antebraului, pe toat suprafaa lor. Extern, se insera pe
marginea intern a corpului radiusului, iar intern, pe marginea extern a corpului cubi-
tusului. n jos coboar pn la articulaia radiocubital inferioar, iar n sus se termin la
aproximativ 23 cm sub tuberozitatea bicipital, printr-un fascicul mai ngroat i curbat
cu concavitatea n sus.
Proximal de ligamentul interosos se mai observ i o bandelet fibroas puternic
i izolat, ndreaptat oblic n jos i n afar, de la baza apofizei coronoide a cubitusului
la suprafaa situat imediat sub tuberozitatea bicipital: este ligamentul cubitoradial
Weitbrecht.
Muchii
Antebraul prezint 20 de muchi, care pot fi mprii, din punct de
vedere al anatomiei descriptive, n trei grupe: anteriori, posteriori i externi.
Muchii anteriori snt n numr de opt i se insera pe feele anterioare ale
radiusului, ale ligamentului interosos i ale cubitusului. Snt dispui n patru
planuri:
- primul plan, cel mai superficial, este reprezentat de patru muchi,
587
care pornesc de la epitrohlee i care din ai'ar-nuntru snt: rotundul pronator,
marele palmar, micul palmar i cubitalul anterior (fig. 432);
al doilea plan este constituit de flexorul comun superficial al degetelor;
al treilea plan este alctuit din doi muchi: n afar, flexorul propriu
al policelui i nuntru, flexorul comun al degetelor;
al patrulea plan, cel mai profund, este reprezentat de ptratul pronator.
Rotundul pronator este un muchi turtit antero-posterior, care
se insera proximal pe faa anterioar a epitrohleei i pe marginea
intern a apofizei coronoide; n continuare, se ndreapt n jos i n
afar i se insera distal pe faa extern a poriunii mijlocii a
radiusului (fig. 432-6). Este un muchi pronator i accesor, un
flexor al antebraului pe bra.
Marele palmar este un muchi aplatizat, se insera proximal pe
faa anterioar a epitrohleei, apoi se ndreapt n jos i in afar i
se insera distal pe faa anterioar a bazei celui de la doilea
metacarpian (fig. 432-5). Este flexor al minii i flexor la antebraului
pe bra. Accesor, este abductor, pronator i fixator, al minii n
timpul micrii de prehensiune.
Micul palmar se insera proximal pe faa anterioar a epitrohleei,
se ndreapt n jos i puin n afar i se insera distal pe ligamentul
inelar al carpului i pe aponevroza palmar (fig.432-4). Este flexor al
minii pe antebra i accesor, un tensor al apone-vrozei palmare.
Cubitalul anterior se insera proximal pe epitrohlee i pe
marginea intern a olecranului, se ndreapt apoi n jos i se insera
proximal pe osul pisiform (fig. 432-3). Este flexor al minii pe
antebra i fixator al minii cnd aceasta execut micarea de
Fig. 432 Muchii prehensiune.
anteriori ai ante- Flexorul comun superficial al degetelor (flexorul perforat)
braului. prezint un corp muscular aplatizat, care se insera proximal pe
1 bicepsul brahial; epitrohlee, ligamentul lateral intern al articulaiei cotului, marginea
2 _ brahioradialul; intern a apofizei coronoide i marginea anterioar a radiusului.
3cubitalul anterior; Corpul muscular ocup toat limea antebraului. Se ndreapt apoi
4 micul palmar;
5 marele palmar; n jos t n treimea mijlocie a antebraului, se ramific n patru
6' rotundul pronator; fascicule musculare, care se continu fiecare cu un tendon. Cele
7 epitrouleea. patru tendoane trec pe sub ligamentul inelar al carpului i se
ndeprteaz uor ntre ele, ndreptndu-se ctre
ultimele patru degete i inserndu-se pe baza falangelor II. La nivelul degetelor, tendoanele
prezint cte o perforaie prin care trece tendonul corespunztor al flexorului comun pro-
fund. Este un flexor al degetelor pe mn, al minii pe antebra i al antebraului pe
bra.
Flexorul comun profund al degetelor (flexorul perforant) se insera proximal pe treimea
superioar a feei anterioare, pe treimea superioar a marginii interne i a feei interne
a cubitusului, pe ligamentul interosos cubitoradial i pe faa anterioar a radiusului, sub
tuberozitatea bicipital. Se ndreapt n jos, i asemenea flexorului superficial, formeaz
patru tendoane, care alunec pe sub ligamentul inelar al carpului i se ndreapt spre
ultimele patru degete. La degete, tendoanele flexorului profund perforeaz tendoanele
flexorului superficial i devin deci superficiale. Ele se insera distal pe baza celei de a 111-a
falange. Este flexor al falangei a IlI-a pe falanga a Il-a i accesor, un flexor al falangei
a Il-a pe prima, a degetelor pe mn i a minii pe antebra.
Lungul flexor propriu al policelui se insera proximal pe cele 3/4 superioare ale feei
anterioare a radiusului i pe marginea extern a apofizei coronoide, apoi se ndreapt
vertical n jos, trece pe sub ligamentul inelar anterior al carpului i se insera distal pe baza
ultimei falange a policelui. Este flexor al ultimei falange a policelui pe prima falang i
accesor, un flexor al policelui pe mn.
Ptratul pronator este un muchi plat, de form patrulater, situat n partea inferioar
a antebraului, ntre marginea anterioar a cubitusului i marginea i faa anterioar a
radiusului. Cnd ia punct fix pe cubitus, este pronator.
588
Fig. 433 -- Muchii posteriori ai antebraului.
l epitrohleea; 3 olecranul; 3 anconeul; 4 cubitalul posterior;
5 extensorul propriu al degetului mic; 6 ligamentul carpian posterior;
1 muchi radiali; s extensorul comun al degetelor; 9 epicondilul;
10 bicepsul brahial.
589
posterior i se insera pe tendonul extensorului comun pentru index. Este extensor al
indexului.
Muchii externi snt n numr de patru si anume: brahioradialul, primul
radial extern, al doilea radial extern i scurtul supinator (fig. 433-7).
Brahioradialul (lungul supinator) se insera proximal pe faa extern a humerasului,
pe creasta din treimea inferioar, se ndreapt n jos i se insera distal pe apofiza stiloid
a radiusului. Este flexor al antebraului pe bra i accesor, intervine n micarea de pro-
naie i supinai. Cnd antebraul este n supinaie, efectueaz o micare de'pronaie pn
cnd antebraul ajunge n poziie intermediar (poziie de repaus). Cnd antebraul este n
pronaie forat, face o micare de supinaie pn cnd antebraul ajunge n poziie inter-
mediar.
Primul radial extern se insera proximal pe faa extern a humerusului, sub lungul
supinator, se ndreapt vertical n jos i se insera distal pe faa posterioar a bazei celui
de al II-lea metacarpian. Este extensor i abductor al minii pe antebra.
Al doilea radial extern se insera proximal pe epicondil i distal pe faa posterioar
a bazei celui de al III-lea metacarpian. Este extensor al minii pe antebra i accesor,
abductor al minii pe antebra.
Scurtul supinator se insera proximal pe o faet rugoas, situat sub mica cavitate
sigmoid i pe marginea extern a cubitusului, se ndreapt oblic n jos, nconjur treimea
superioar a radiusului i se insera distal pe faa anterioar i extern a radiusului deasupra
rotundului pronator. Este supinator al antebraului.
Tabelul LXX
Muchii antebraului (tabel recapitulativ)
Inseria
Grupa Denumirea Aciunea
Proximal Distals
Muchii Rotundul pro- Epitrohlee 1/3 medie a radiu- Pronator, flexor al
anteriori nator sului antebraului
Flexorul comun 1/3 superioar a cu- Baza falangelor III Flexor al degetelor
profund bitusului i radiu- ale ultimelor 4 de- II V,; flexor al
sului gete minii
Lungul flexor 3/4 superioare ale Baza ultimei falange Flexor al policelui
propriu al poli- radiusului a policelui
celui
590
(continuare tabelul LXX
Inseria
Biomecanica
Antebraul este astfel structurat nct s permit efectuarea micrii
de pronaie i de supinaie, micare care reprezint o important component
a micrilor membrelor superioare. In supinaie, antebraul se rsucete n
afara, iar n pronaie antebraul se rsucete nuntru.
591
Etimologic, pr-onaie Aane de la cuvntul latin pronare a te nchina
la zeii pmntului, iar supinaie de la supinare = a te nchina la zeii cerului.
Romanii practicau aceste ritualuri religioase, cu palmele ndreptate fie n jos,
fie n sus, dup cum invocau zeii pmntului sau ai cerului.
Forma oaselor antebraului joac un rol important. Radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul permite ca extremitatea lui inferioar s efectueze n
jurul extremitii inferioare a
cubitusului o micare de nvluire
(fig. 434). n plus, radiusul nu este
rectiliniu, ci bicudat. Pn la
tuberozitatea bicipital este oblic n
jos i nuntru (cotul su-pinator,
deoarece, pe el se insera muchii
supinatori), iar sub tuberozitatea
bicipital este oblic n jos i n afar
(cotul pronator, deoarece pe el se
insera muchii pronatori). Dup cum
se exprim Masmonteuil,
A B C
cele dou oase ale antebraului au
Fig. 434 - - Deplasarea extremitii inferi- aspectul unui dublu vilbrochen, care
oare a radiusului n micrile de pronaie i
supinaie. are ca pivot cele dou articulaii
A supinaia complet; B -- poziia interme- radiocubitale.
diar; C pronaia complet.
In timpul micrilor de prona-ie-
supinaie, cele dou articulaii
radiocubitale acioneaz concomitent, formnd din punct de vedere funcional
o singur articulaie, care se afl totdeauna ntr-o poziie similar de pronaie
sau de supinaie (legea omologiei celor dou articulaii).
Dei unii autori (Tanton, A.M. Mir-Kasimov etc.) contest acest fapt,
majoritatea dintre ei (M. Billet, G. Panzacchoni, De la Crma i colab. tc.)
au demonstrat c spaiul interosos interradiocubital prezint n cursul
micrii o serie de modificri, mrindu-se fie n poziia intermediar de
semipronaie-supinaie, fie n poziia de supinaie maxim.
Membrana interosoas radiocubital care umple acest spaiu poate fi
considerat un veritabil ligament extraarticular i dispune de o mecanostruc-
tur proprie, care-i dezvluie rolul jucat n micrile de pronaie-supinaie.
n cele trei ptrimi superioare ale ei, fibrele snt ndreptate oblic de sus n
jos i de la radius spre cubitus, iar n ptrimea inferioar direcia lor se
inverseaz. Aceast orientare face ca diferitele fore de traciune i compre-
siune direct asupra membranei s poat fi repartizate n mod uniform
asupra celor dou oase, n diferitele poziii i micri ale antebraului. De
asemenea, fac ca fibrele membranei interosoase s fie n special solicitate de
forele de presiune, cum se ntmpl n poziia stnd pe mini i mai puin
de forele de traciune, cum se ntmpl n poziia atrnat (fig. 435).
n diferitele poziii i micri, membrana interosoas se gsete deci n
variate stri de tensiune. Dei J. Patrick consider c aceste stri de tensiune
'ar fi nensemnate, marea majoritate a autorilor, printre care Von Lanz i
W. Wachsmuth, H.G. Fang i colab., G. Monticelli, L. Perugia i R. Tucci
au demonstrat c starea de tensiune a membranei interosoase este maxim
n poziia intermediar de semipronaie-supinaie i c diminueaz n poziia
de pronaie.
592
Axul biomecanic al micrii. Potrivit concepiei clasice, micarea de
pro-naie i supinaie care este o micare de rotaie, se execut n jurul
unui ax vertical, care trece prin mijlocul cupuoarei radiale, se ndreapt
diagonal n jos, atinge marginea medial a apofizei stiloide cubitale i se
ndreapt spre
baza celui de al V-lea deget (fig. 436.a). Conform acestei teorii, care
exclude orice posibilitate de micare simultan a cubitusului, capul radial
se roteaz n articulaia radiocubital superioar n jurul axului
biomecanic, n timp ce extremitatea inferioar a radiusului se deplaseaz
din articulaia radiocubital inferioar n jurul extremitii inferioare a
cubitusului. Micarea s-ar realiza, astfel, exclusiv prin rotaia extremitii
superioare i prin translaia extremitii inferioare a radiusului n jurul
cubitusului, care ar juca rol de pivot fix.
Unii autori (Gregoire, Hultkranz, Poirier, K. Leggenhager, O.
Foerster etc.) consider c axul biomecanic se gsete situat mai lateral,
trecnd n afara epifizei distale cubitale i ndreptndu-se spre baza celui
de al III-lea deget (fig. 436.b). Ea ar trece astfel chiar prin planul
mediosagital al antebraului i al minii.
S-a constatat ns c n timpul micrilor, cubitusul nu rmne
imobil i c axul biomecanic de micare nu este stabil, direcia lui variind
n raport cu diferitele necesiti de micare, att ale antebraului, ct i ale
ntregului membru superior. A. Kisselbach ajunge astfel s sistematizeze
urmtoarele trei subtipuri de pronaie-supinaie, legate de posibilitile
complexe de micare ale membrului superior.
593
A. Micri de rotaie pur a radiusului fa de axul imobil al cubitiisului.
Aceste micri se ntlnesc excepional i ele se execut, din punct de vedere
al mecanismului, conform concepiei clasice descris anterior.
B. Micri de rotaie liber fal de un ax biomecanic variabil n cadrul
micrilor izolate ale antebraului. Axul biomecanic se deplaseaz n timpul
O b c
Fig. 436 Axa biomecanica a micrii de pronaie-supinaie.
a concepia clasic; 6 concepia lui
Gregoire-Langgenhager; c concepia modern.
594
n subtipurile B si C ale pronaiei-supinaiei, cubitusul nu mai rmne imobil,
ci prezint i el deplasri att n plan frontal, ct si n plan sagital. Asupra
existenei acestor micri complementare ale cubitusului, care nsoesc mi-
carea principal a radiusului, s-a atras de mult atenia (Duchenne, Holtkrantz,
Winslow, Fick, Strasser, Brauselze etc.) i ele au fost confirmate mai recent
A
Fig. 437 Mecanismul pronaiei cu punct de plecare din poziia de supinaie maxim.
Micrile complementare ale cubitusului. A
supinaie; B poziie intermediar; C pronaie.
595
antebraului are loc si o rotaie intern a humerusului, iar odat cu pronaia
antebraului, o micare de rotaie extern a humerusului. Prima provoac
o deplasare n adducie a cubitusului, iar secunda deplasarea n abducie. Mi-
crile complementare de rotaie ale humerusului au o
amplitudine de 912.
Lanul muscular. Pronaia-supinaia este realizat
de un cuplu de fore musculare antagoniste, reprezentat
pe de o parte de muchii pronatori i pe de alta de
muchii supinatori. Valoarea cinetic a acestor dou
grupe musculare este (R. Paparella-Trecia) practic
identic: 1,6 kilogrammetri pentru pronatori i 1,7
kilogrammetri pentru supinatori (fig. 438).
Tabelul LXXII
Muchii pronatori-supinatori, cu inseriile lor
I n s e r i a .
596
Micarea de supinaie se face tot prin aciunea a doi muchi principali:
scurtul supinator i bicepsul brahial (fig. 438-4 si 5) i a mai multor muchi
accesorii. Scurtul supinator este supinatorul principal i acioneaz cu maxi-
mum de for in tot cursul micrii atunci cnd antebraul este extins pe
bra. Cind micarea dj pronaie-supinaie se execut ns cu cotul flectat pe
unghi drept, bicepsul brahial devine cel mai important supinator, deoarece n
aceast poziie dispune de o prghie virtual i de un moment al muchiului,
maxim (fig. 70).
Dintre muchii accesori, o aciune mai complex o are brahioradialul.
El este pronator cnd pornete din poziia de supinaie maxim, pn la
atingerea poziiei intermediare de semipronaie-supinaie i este supinator
cnd pornete din poziia de pronaie maxim, pn la atingerea poziiei
intermediare de semipronaie-supinaie.
Elemente limitative. Pronaia-supinaia este limitat, n primul rnd, de
tonusul muchilor pronatori i supinatori i prin punerea n tensiune a tuturor
esuturilor moi ale antebraului.
Pronaia mai este limitat i prin ncruciarea radiusului pe cubitus i
comprimarea ntre ele a flexorului profund al degetelor jsi a flexorului pro-
priu al policelui.
Diversele ligamente intervin i ele. Ligamentul ptrat Denuce al articu-
laiei radiocubitale superioare, relaxat n poziia intermediar de semipronaie-
supinaie, se pune n tensiune la partea lui anterioar n timpul supi-naiei
maxime i la partea lui posterioar n timpul pronaiei maxime. De o
importan i mai mare este ligamentul triunghiular al articulaiei radiocu-
bitale inferioare. Supinaia maxim este limitat la punerea sub tensiune a
fasciculului su anterior, iar pronaia maxim de punere sub tensiune a fas-
ciculului su posterior. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea
stiloidei cubitale de la baz are drept consecin imediat apariia luxaiei
radiocubitale inferioare.
Goniometria normal. Obinuim ca determinarea goniometriei s se fac
cu ajutorul unei planete gradate, aezat pe* o mas de nlime potrivit.
Bolnavul stnd pe scaun are braul bine fixat la mas, pe zona unghiular
haurat a planetei, cu vrful olecranului n centrul planetei, cu antebraul
orientat la zenit, ine n mn un b, a crui lungime depete diametrul
cercului gradat al planetei. Urmrirea amplitudinii de micare se va face
privindu-se de sus n jos (fig. 439).
Amplitudinea medie normal a pronaiei-supinaiei active (n aceast
poziie n care braul bine fixat pe planet nu permite intrarea n joc a
articulaiei scapulohumerale) este de 180. Amplitudinea pronaiei-supinaiei
pasive este de 190, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ
este de 10.
Arcul de cerc pe care se execut micarea pornete de la poziia de supi-
#aie maxim, considerat drept punctul zero '(poziie goniometric de start)
i se termin la poziia maxim, considerat drept poziie goniometric final,
n mod normal, semicercul pe care se execut micarea nu este situat exact
n plan frontal, ci deplasat n sensul supinaiei cu 15.
Amplitudinea de micare a pronaiei-supinaiei variaz cu vrsta, sexul,
starea de antrenament i caracteristicile individuale ale subiecilor, n general,
597
se poate considera c este de 180 pe arcul de cerc, 0 (supinaia maxim,
deci poziia anatomic ra antebraului = poziia goniometric de start) pn
la 180 (pronaie maxim = poziie goniometric final).
Dup cum rezult din aceste date, naintarea n vr'st atrage diminuarea
amplitudinii de micare, iar femeile prezint n cadrul fiecrei grupe de vrst.
amplitudini mai mari dect brbaii, n micrile de rotaie ale ntregului
membru superior, la amplitudinile de pronaie-supinaie ale antebraului se
asociaz i micrile de rotaie ale braului, executate n articulaia soapu-
lohumeral. Aceasta face ca amplitudinea total de rotaie a ntregului membru
superior s se dubleze fa de amplitudinea de pronaie-supinaie a antebra-
ului, ajungnd astfel la 360. Dublarea valorii amplitudinii de micare se dato-
rete, n primul rnd, rotaiei interne a humerusului, care este de 150 i mai
puin rotaiei externe a acestuia, care nu contribuie dect cu 30 (Masmon-
teuil).
598
Pronaia-supinaia n unele activiti fizice. Pronaia-supinaia antebra-
ului este o component de o deosebit importan a tuturor micrilor care
se execut cu membrele superioare, indiferent dac acestea acioneaz ca
lanuri cinematice deschise sau nchise, n plus, pronaia-supinaia este indis-
pensabil formelor complexe ale prehensiunii diverselor unelte de munc,
aparate i instrumente casnice sau sportive, deoarece datorit ei faa palmar a
minii se poate orienta n toate direciile.
Fiecare poziie sau micare din cadrul exerciiilor fizice, de exemplu,
presupune o amplitudine convenabil de pronaie-supinaie. Cnd membrul
superior acioneaz ca un lan cinematic deschis, putem ntlni, din punctul
de vedere al amplitudinilor de pronaie-supinaie urmtoarele situaii redate
n tabelul LXXIV.
Tabelul LXXIV
Semiologie
Antebraul izolat de cot i gtul minii prezint o semiologie caracteristic,
restrns la cteva afeciuni, cum ar fi: fracturile, pseudoartrozele, sindromul
ischemic'Volkmann, anomaliile congenitale etc.
Inspecia. Dintre anomaliile congenitale, relativ reduse de altfel ca
frecven, amintim aplaziile pariale sau totale (hemimeliile) ale cubitusului
si n special ale radiusului. Antebraul apare hipotrofiat att ca diametru,
cit i ca lungime i mai mult sau mai puin ncurbat fie nuntru (n aplaziile
'Cubitusului), fie n afar (n aplaziile radiusului). De obicei, n aplaziile cubi-
tusului lipsete i raza a 5-a a minii, iar n aplaziile radiusului lipsete i
prima raz a minii, deci i policele.
599
Fracturile diafizare ale radiusului i cubitusului snt uor de recunoscut
dup devierea, scurtarea i mobilitatea anormal aprut brutal, dup un
traumatism. De asemenea, n majoritatea cazurilor, snt uor de recunoscut
i cluurile vicioase sau focarele de pseudartroz lax, n special cele iatro-
gene, care se nsoesc de cicatrice postoperatorii, atrofii musculare accentuate
si redori articulare importante ale cotului, gtului minii i minii.
Palparea. In cazul aplaziilor, n locul osului lips se poate palpa un
cordon fibros dur. Mobilitatea anormal, nsoit de crepitaii la nivelul diafi-
zelor, este caracteristic fracturilor i pseudartrozelor. n pseudartrozele
strnse fibroase, mobilitatea focarului nu este totdeauna uor de pus n evi-
den, datorit micrii maselor musculare atrofiate, a cror consisten
este modificat. Pseudartrozele strinse nu se mai nsoesc de crepitaii deoa-
rece capetele fragmentelor osoase snt acoperite de esut fibrocartilaginos.
Mobilizarea nedureroas este considerat drept un semn important care
indic constituirea focarului de pseudartroz, la fel i normalizarea tempera-
turii cutanate.
Diagnosticul de pseudartroz de antebra trebuie pus ns numai dup
ce termenele de consolidare considerate normale au fost depite. Aceste
termene snt n raport cu vrsta bolnavilor, de apte sptmni i jumtate,
nainte de 16 ani i de paisprezece sptmni, dup 16 ani (E.M. Evans, 1951).
Aa cum remarc i P. Decoulx i J. Toussaint (1960), diagnosticul de pseud-
artroz de antebra nu se poate pune nainte de patru luni de la producerea
fracturii.
Modificrile de mobilitate. Blocarea micrilor de pronaie-supinaie,
datorit diverselor cauze patologice, tulbur profund posibilitile de micare
ale membrelor superioare.
Mobilitatea pasiv se refer pe de o parte la modificarea micrilor de
pronaie-supinaie i pe de alt parte la modificarea micrilor minii i
degetelor.
Blocarea total a pronatiei-supinaiei pasive se ntlnete fie n sinosto-
zele radiocubitale congenitale fie n cele postfracturare.
Blocarea parial a pronatiei-supinaiei pasive se ntlnete n boala
Madehmg, n cluurile vicioase ale oaselor antebraului n care cotul supi-
nator i cel pronator al radiusului au fost desfiinate i n luxaiile sau sub-
luxaiile capului radial sau ale extremitii distale a cubitusului.
In fracturile de cap radial, micarea pasiv de pronaie-supinaie este
dureroas, mai ales dac se apas cu pulpa policelui asupra capului radial.
O limitare caracteristic a supinaiei pasive se ntlnete n pronaia
dureroas a copiilor mici, n care orice tentativ de supinaie provoac o
durere vie micului bolnav. Dac micarea de supinaie se face brusc i se
nsoete de o micare de traciune, se aude un clic" i copilul scap de
dureri. Amintim c pronaia dureroas a copiilor mici este practic o sublu-
xaie radiocubital superioar, nedecelabil radiografie i care apare n urma
unei traciuni n sus a membrului superior, de care este inut copilul n
timpul mersului.
n paraliziile totale ale pronatorilor (poliomielit, hematomielie, elon-
gaii de plex brahial etc.), antebraul rmne n supinaie maxim, uneori
chiar la 60 hipersupinaie, iar mna cade n flexie dorsal. Atitudinea vicioas se
datorete persistenei supinatorilor (lung supinator, scurt supinator i n.
special bicepsul brahial). La aduli, atitudinea vicioas poate s rmn mult
600
timp reductibil, dar mai trziu refcracia membranei interosoase fixeaz ante
braul n supinaie maxim si pronaia pasiv nu mai este posibil. La copii,
aa cum remarc R. Seringe i J.B. Dubousset (1978), diformitile se fixeaz
rapid i se accentueaz, autorii recunoscnd trei stadii succesive:
stadiul I: reductibilitatea pasiv total;
-stadiul II: amplitudinea pasiv de pronaie diminua progresiv, datorit
retraciei membranei interosoase, ligamentelor dorsale ale articulaiei
radiocubitale inferioare i muchiului scurt supinator, care ncepe s atrag
de altfel i modificri osoase moderate;
-stadiul III: diformitile osoase devin importante, ambele oase ale
antebraului, ncurcndu-se. Cubitusul prezint o curbur cu convexitatea
posterioar n plan sagital, iar radiusul tinde s se nfoare n spiral n jurul
cubitusului i prezint o curbur cu convexitatea extern, curbur accentuat
nc n ansamblul ei de deviaia cubital a minii.
Limitarea micrii de extensie a minii este caracteristic sindromului
Volkmann i aplaziilor de radius. Dac se ncearc extensia gtului minii,
degetele se flecteaz.
Mobilitatea activ poate fi tulburat n sechelele de poliomielit, I.M.C.,
paraliziile posttraumatice (plex brahial, seciune de nerv radial prin fractur,
diafiz humeral etc.).
Vom reveni asupra acestui subiect la capitolul despre gtul minii i mn.
Bibliografie
ANDERSON R.J. Rotation of the forearm, Lancet, 1901, 2, l, 333.
BAGIU CL., BROTEANU G., FLOP A., CHICU-ISAC E. - Le fractures de la tete
radiale chez'l'adulte. Acta orthop. belg., 1964, 30, 4, 420 437. BILLET H. Le
fractures diaphysaires de deux os de l'avant bras, Rec. orthop., 1938,
25, 487. BRAUNE W., FLUGEL A. Uber Pronation und Supination des
menschlichen Vorderar-
mes und der Hand, Arch. Entwickl. Mech. Org., 1882, 8, 196. BUNNEL S.,
HOWARD L.D. Control of forearm rotation by a Kirschner wire, /. Bone
Jt Srg. 1948, 30-A, 992 BURMAN M. Primary torsionai fracture of the radius or
ulna. J. Bone Jt Surg, 1953,
35-A, 665 GASINI M., FRANCONE A. Studio roentgencinematografico del
movimento articulari
del palzo, Orizzonti Ortopodierna Riab., 1964, 9, 125. DARGUS H.D. The
maximum torsues developed in pronation and supination of the
right hand. J. Anat. Lond. 1951, 85, 55. DARCUS H.D., SALTER N. The
amplitude of pronation and supination with the elbow
flaxed to a right angle. J. Anat. Lond., 1953, 87, 169. DE LA GARMA L.,
GIMARRA N., LANDREDA M. Fractures diafisarias del ante-
brazo. X. Congr. nacional Soc. Espanol Ortopedia Traumatologia, Sevilla, 30 Sept.-
2 Oct. 1964. DECOULX P., TOUSSAINT J. Le traitement des pseudartroses
de l'avant-bras,
Acta orthop, belg., 1960, 26, l, 1 88. DVVIGHT T. The movements of the ulna in
rotation of the forearm. /. Anat. Physiol.,
1884, 19, 186.
EVANS E.M. Fractures of the radius and ulna. J. Bone Jt Surg. 1951, 33-B, 548.
FARMER A.W., LAURIN C.A. Congenital absence of the radius. Canad. J. Surg.,
1958, l, 3, 301 308. FRANCI G.A., BANDELLI G. Le fratture isolate della
diafisi del radio. Arch. Ortop.
Milano, 1963, 76, 343. HEIBERG J. The movements of the ulna rotation of the
forearm. J. Anat. Physiol.,
1884, 19, 237.
601
KISSELBAGH A. Die verschiedenen Formen der Umsendungbewegungen und Vorhalten.
der Supinatoren und Pronatoren am Unterarm bei Drehungen und frei Umwendach-
sen. Verh. anat., Ges. Jena, Erg. Heft. Anat. Anz., 1962, 99, 147.
LANGENHAGER K. Neue Vorstellungen liber die Pro- und Supinationsachse des Vor-
derarmes. Schweiz. med. Wschr. 1944. 24, 641.
LUTZ J. Perigraphie der Umsendbewegungen des Vorderarmes. Anat. Anz., 1958, 105,
10-16, 281-241.
MIR-KASIMOV A.M. Asupra problemei modificrilor ligamentului interosos n mic-
rile de rotaie i asupra rolului acestuia n funcia antebraului. Ortop,. Trim.
Protez., 1962, 23-28.
MONTI M., STRUGLIA L. Un metodo practica par la misurazione dei.movimenti di
pronazione e supinazione dell'avambracio e considerzioni di ordine cinematica. Fo-
lia med. Napoli, 1963, 46, 385.
MONTICELLI G., PERUGIA L, TUGCI R. - La fratture receni del antibracio,
50 Congresso della Societa Italiana di Ortopedia e Traumatologia, Roma, 25
27 Ottobre, 1965.
NIGRISOLI P. II synostose radio-cubito proximale. Arch. Putti Chir. Organi Mov.,
1961, 14, 110-123.
PAPARELLA-TRECCIA R. - Le fratture di antibraccio. Ortop. Traum. Appar. Mo.,
1936, 14, 163.
PATRIGK J. A study of supination and pronation with special reference to the
treatment of forearm fractures. /. Bone Jt. Surg., 1946, 28, 737.
PRANZACCHIO G. Lo spazio interisico nelle varie posizioni di rotazione del'avambra-
cio. Arch. Ortop. Milano, 1903, 20, 321.
RAY R.D., JOHNSON R.J., JAMESON R.N. Rotation of the forearm. An experi-
mental study of pronation and supination. 7. Bone Jt. Surg., 1951,: 33-^4, 993.
RDULESCU AL. (n colaborare cu Rdulescu Alice i Baciu CI.}, Ortopedia chirurgical,
voi. I i II, Ed. medical. Bucureti, 1956 i 1957.
RIORDAN D.C. Congenital absence of the radius, J. Bone, Jt Surg., 1955. 37-A,
l 129 l 140.
ROSE-INSE A.P. Anterior dislocation of the ulna at the inferior radio-ulnar joint. Case
raport with a discussion of the anatomy of rotation of the forearm, J. Bone Jt Surg.,
1960, 42-B, 515.
SALTER N., DARGUS R.D. The amplitude of forearm and humeral rotation, J. Anat.
londra, 1953, 87, 407.
SERINGER R., DUBOUSSET J.F. Atitude en supination de l'avantbras d'origine
paralytique chez l'enfant. Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 7, 687 700.
SPRAGUE B.L., BROWN G.A. Congenital Pseudarthrosis of the radius. J. Bone Jt
Surg., 1974, 56-A., l, 191-194.
TRAVAGLINI F. La cura chirurgica della deformita di Madelun, Arch. Putti Chir.
Organi, Mov., 1962, 16, 409 421.
TREVISI M., SCIASIA R. I. Movimenti dell'ulna nell'articolazione omero-u'lnare:
studiai con metodo stereoscopice della roentgenfotogrametria. Chir. Organi Mov.
1953, 51, 315.
TUNTE W., KERSTING D. Spiegelbildliche Verdoppelung von Ulna und utnarem
Handeinteil bei fehlendem Radius (mirrorhand"). Z. Orthop., 1967, 103, 4,
490-497.
602
Denumirea de mn provine de la latinescul manus, derivat din manipulus. nsi
denumirea de om provine n unele limbi, cum ar fi engleza (the mn) sau germana
(der Mann). de la latinescul manus, deoarece evoluia omului a fost strns legat de
evoluia filogenetic a minii. Dominarea naturii spunea Engels a nceput odat
cu dezvoltarea rninii i a muncii". Minile afirm Radiscev deschid calea spre
inteligen".
Prin gtul minii se nelege regiunea care face legtura ntre antebra i mn,
denumit n mod greit pumn. Greala provine de acolo c termenul de pumn a fost
tradus din franuzescul poignet, care se refer ntr-adevr la aceast regiune. Dar, n
limba romn curent, termenul 'de pumn se refer la mn cu degetele strnse. Pentru
a evita orice confuzie, vom folosi cum recomand Al. Rdulescu, denumirea de gtul
minii. Vom studia gtul minii mpreun cu mn, deoarece alctuiesc un cuplu
cinematic i reprezint o semiotic comun.
Scheletul
Cele 27 de oase care alctuiesc scheletul gtului minii si al minii snt
reprezentate de trei grupe: oasele carpiene, oasele metacarpiene i oasele
degetelor.
Oasele carpiene, opt la numr, snt scurte, dispuse n dou rnduri: un
rin superior sau antibrahial i un rnd inferior sau metacarpian (fig. 440). Din
afar-nuntru ele snt urmtoarele:
rndul superior: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform;
rndul inferior: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu crlig.
Osul pisiform este dispus naintea piramidalului i el nu ia parte la alctuirea
articulaiei radiocarpiene. Celelalte trei oase ale primului rnd realizeaz mpreun
condilul carpian.
Oasele carpiene au o form cuboid neregulat i fiecare prezint ase fee
orientate superior, inferior, anterior, posterior, intern i extern. Feele superioare,
inferioare i late-
Fig. 440
Schema oaselor gtului
minii (faa posterioar).
l extremitatea inferioar a radiusului; 2
extremitatea inferioar a cubitusului; 3 scafoid;
4 semilmu;!'; 5 piramidal; 6 pisiform; 7
trapez; S os mare; 9 trapezoid; 10 os cu
crlig, 11, 22, 13, 14 i 15 bazele
metacarpienelor.
rie snt fete articulare, iar feele
anterioare i posterioare nu. n
realitate ns fiecare os carpian
prezint particulariti
anatomice peste care vom trece
cu vederea.
Oasele metacarpiene n
numr de cinci, snt lungi, aezate cu extremitatea lor proxi-mal ;l>az) spre rndul
metacarpian al oaselor carpiene, 'iar prin extremitatea lor distal (cap) s continu
cu oasele degetelor. Se numeroteaz de la I la V, din at'ar-nuntru, raetacarpianul
degetului mare fiind primul (fig. 441-11)
603
Oasele degetelor snt tot oase lungi, se numesc falange i continu direcia metacarpi-
enelor. Ultimele patru degete (indexul, mijlociul, inelarul i degetul mic) au fiecare cte
trei falange: proximal (prima falang sau falanga), mijlocie'(a doua falang sau falanginaj
i distal (a treia falang sau falangeta). Degetul mare nu are dect dou falange (fig.
441-13, 16).
Fiecare falang are o extremitate proximal (baz) un corp i o extremitate distal
(cap).
Articulaiile
Segmentele osoase se articuleaz ntre ele printr-un numr de 30 de arti-
culaii: orticulaliile intercarpiene (ntre oasele carpiene, prin feele lor laterale),
articulaia radiocarpian, articulaia inediocarpian (a celor dou rnduri
carpiene ntre ele), articulaiile intermetacarpiene, articulaiile carpometacar-
piene, articulaiile metacarpofalangiene i articulaiile interfalangiene.
Articulaiile intercarpiene. Prin feele lor laterale i plane, oasele carpiene ale primului
rnd, ca i cele din al doilea rnd se articuleaz ntre ele.
n rndul nti scafoidul se articuleaz cu semilunarul (articulaia scafolunar), iar
semilunarul cu piramidalul (articulaia piramidolunar). Se constituie astfel dou artrodii
dispuse sagital. Piramidalul se articuleaz cu pisiformul, situat naintea lui (articulaia
pisipiramidal), printr-o artrodie dispus frontal.
n rndul al doilea al carpului, trapezul se articuleaz cu trapezoidul, trapezoidul cu
osul mare i osul mare cu osul cu crlig, dnd natere la trei artrodii dispuse sagital.
Articulaia radiocarpian este o diartroz condilian.
604
Suprafaa articular a antebraului este reprezentat de cavitatea glenoid ante-
brahial, de form elipsoidal, cu marele ax transversal, de la stiloida radial la stiloida
cubital. Cavitatea glenoid anebrahial este format radial de faa articular a extre-
mitii inferioare a radiusului i cubital de faa inferioar a ligamentului triunghiular.
Suprafaa articular a oaselor carpiene este reprezentat de condilul format prin
unirea primelor trei oase externe ale primului rnd al carpului. Acest condil carpian, alungit
transversal, se muleaz exact pe glena anebrahial.
Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact cu o capsul fibroas, nt-
rit de patru ligamente foarte puternice dispuse anterior, posterior, lateral intern i lateral
extern.
Sinoviala tapiseaz ntreaga fa interioar a manonului capsular i comunic adesea
cu sinoviala articulaiei radiocubitale inferioare i mai rar cu sinoviala articulaiilor dintre
oasele carpiene.
Articulaia mediocarpian unete primul rnd al oaselor carpiene cu rndul al doilea;
Interlinia articular este neregulat. La partea extern, unde faa inferioar a scafoidulu1
vine n contact cu feele superioare ale trapezului i trapezoidului, interlinia este plan;
adic este vorba de o artrodie. La partea intern, unde feele inferioare ale semilunarului
i piramidalului vin n contact cu feele superioare ale osului mare i osului cu crlig, care
au forma unui condil, interlinia este curb, realizndu-se o articulaie condilian.
La nivelul articulaiilor intercarpiene, pe faa anterioar a gtului minii se gsesc
dou formaiuni fibroase ligamentul inelar anterior i ligamentul carpian volar. Aceste dou
ligamente alctuiesc mpreun cu oasele carpiene canalul osteofibros carpian anterior, care
vzut pe o seciune transversal seamn cu un arc. Partea osteoarticular carpian curb
cu concavitatea anterioar reprezint minerul curb al arcului sub tensiune, iar ligamentele
coarda arcului.
Ligamentul inelar anterior este o lam fibroas de form patrulater, care se ntinde
de la scafoid i trapez pn la piramidal i osul cu crlig, limita lui inferioar fiind distal
acoperit de aponeyroza palmar, iar limita proximal fiind imediat sub articulaia radio-
carpian. El menine arcada carpian sub o anumit tensiune.
Ligamentul carpian volar, situat mai proximal dect precedentul, este constituit din fibre
oblice, care pornesc de la cubitalul anterior i de la teaca marelui palmar i se intric n
dreptul mijlocului articulaiei ligamentului inelar anterior la partea proximal a acestuia.
Ambele ligamente menin arcada oaselor carpiene ntr-o anumit tensiune, n canalul
osteofibros carpian format de ele mpreun cu oasele carpiene realizndu-se o anumit pre-
siune. N. Kuhlmann i colab. (1978), afirm c presiunile intracanaliculare variaz n raport
cu poziia minii: n extensie cresc pn la 200 mm H 2O, n abducie i adducie pn la
250 mm H2O, iar n flexia palmar pn la 450 mm H2O. Orice modificare patologic
inflamatorie sau tumoral din interiorul canalului carpian va determina o compresiune
asupra nervului median coninut n canal i va declana sindromul tunelului carpian'',
al crui tratament const n secionarea ligamentului inelar anterior i a ligamentului
carpian volar.
Degajarea canalului prin secionarea ligamentelor atrage ns destinderea oaselor
carpiene, care se ndeprteaz ntre ele. Primul rnd carpian ajunge astfel s se destind
cu 46 mm, iar al doilea rnd cu l 3 mm. Forele tangeniale de tensiune necesare refa-
cerii sistemului ligamentar dup secionare snt de 120 g dac mna este n poziie indi-
ferent, flexie, adducie, sau abducie i de l 200 g dac mna este n extensie, ceea ce
demonstreaz valoarea de coard de arc a acestui sistem.
Articulaiile carpometacarpiene. Ultimele patru oase metacarpiene se articuleaz prin
suprafeele articulare ale bazelor lor cu fetele inferioare ale trapezoidului, osului mare i
osului cu crlig, alctuind patrii artrodii.
Baza primului metacarpian se articuleaz cu faa inferioar articular a trapezului
ntr-un chip deosebit i anume printr-o articulaie selar, aprut din necesitatea de a per-
mite policelui executarea micrii de opoziie.
Articulaiile intermetacarpiene. Ultimele patru metacarpiene se articuleaz prin bazei6
lor nu numai cu oasele carpiene, ci i lateral ntre ele, prin trei artrodii.
La nivelul diafizelor, metacarpienele snt separate ntre ele, dar prin capetele lor,
ultimele patru metacarpiene dei nu prezint fee articulare, snt unite printr-o bandelet
fibroas transversal, care se ntinde de la al II-lea metacarpian al al V-lea.. Bandelet
fibroas trece pe dinaintea articulaiilor metacarpofalangiene.
Articulaiile metacarpofalangiene snt articulaii condiliene constituite ntre condilii
capetelor metacarpiene i cavitile glenoide ale bazelor primelor falange.
605
Articulaiile interfalangiene snt trohleartroze alctuite pe capul falangelor
proximale, care au forma unui mosor i baza falangelor distale, care prezint o
creast median i dou mici caviti glenoide laterale.
Toate articulaiile minii snt ntrite de un manon capsulai1 i de ligamente
dispuse lateral, de o parte i de alta a capsulei.
Muchii
Aa cum foarte plastic le descrie Braus, degetele snt segmente de
membru formate din piele i os", cu articulaii i curele de transmisie"
(tendoane) acionate de la distan, pe de o parte de muchii
antebraului i pe de alt parte de muchii intrinseci ai minii.
Muchii antebraului reprezint grupa muchilor de for ai minii i
acioneaz att asupra degetelor, ct i asupra articulaiei gtului minii.
Importana lor const n faptul c i aduc contribuia nu numai la
micrile degetelor, ci i la micarea i fixarea articulaiilor gtului minii
n poziiile cele mai convenabile executrii micrilor degetelor.
Deii muchii antebraului au fost descrii la antebra, revenim
asupra unor componente localizate la mn, care au o importan
deosebit n nelegerea micrilor acesteia.
Tendoanele muchilor lungi flexori acio-
neaz cu eficacitate asupra degetelor,
deoarece dispun ca hipomohlioane (scripei
de reflexie) de dou canale osteofibroase,
care aa dup cum se exprim M. Iselin,
joac rolul scripeilor cu ajutorul crora se
trag perdelele.
Canalele osteofibroase se gsesc situate pe
faa anterioar a primei i a celei de a doua
falange. Canalele proximale (fig. 442-1) cores-
pund feei anterioare a primei falange, iar
canalele distale, mai scurte i mai strimte,
corespund celor 2/3 proximale ale feei anteri-
oare a celei de a doua falange (fig. 442-11).
Feele posterioare ale canalelor snt consti-
tuite de planul osos al feelor anterioare ale
falangelor, iar feele anterioare ale
canalelor snt reprezentate de nite
bandelete apone-vrotice fibroase.
Bandeletele aponevrotice provin din
Fig. 442 Localizarea expansiunile laterale trimise de aponevroza
scripeilor proximali (/) i a palmar asupra dosului minii i snt sudate
scripeilor distali (//) la la aponevroza superficial i cea profund a
nivelul degetelor minii.
Tendoanele l'lexorilor lungi, cu minii.
tecile lor sinoviale, trec pe Structura tendoanelor flexorilor
sub aceti scripei. degetelor i relaiile acestora cu aparatul lor
de alunecare, au i ele o deosebit importan. Tendo-nul este format
din fascicule alctuite din fibre tendinoase dispuse longitudinal si
compuse din fibrile colagene i celule tendinoase. Fibroblastele se
dispun la suprafaa fasciculelor.
Fasciculele tendinoase snt separate ntre ele prin desprituri
conjunctive, denumite endotendon (fig. 52-3). Tendonul este nconjurat
de un strat con-
606
junctiv foarte dens, denumit epitendon i care intr n contact cu
elementele aparatului de alunecare (fig. 52-2).
Aparatul de alunecare este astfel constituit, nct s permit
transmisia integral a forei de contracie muscular. Frecarea i rezistena
opus de aparat snt practic nule, astfel c traciunea exercitat de muchi
se transmite 100% de la extremitatea proximal a tendonului pn la
punctul su de inserie.
Elementele componente principale ale aparatului de alunecare snt:
paratendonul, teaca sinovial si mezotendonul.
Paralendonul (fig. 52-1) este alctuit dintr-un esut conjunctiv celular areolar i se
gsete numai n teritoriile n care tendonul nu este acoperit de o teac sinovial. Para-
tendonul nu aduce nici o contribuie la vascularizaia tendonului (J.W. Smith i H. Conway,
1966).
Teaca sinovial acoper tendonul n poriunile n care acesta nu este acoperit de
paratendon. mpreun cu paratendonul, cu care se completeaz, ea formeaz o unitate
anatomic i funcional care nvelete tendonul, permindu-i alunecarea. Rolul paraten-
donului i al tecii sinoviale const n aceea c permit tendonului o micare independent
fa de structurile fixe nconjurtoare (aponevroze, canal carpian, canalul osteofibros
digital), precum i fa de tendoanele nvecinate.
Deplasarea tendonului n teaca alctuit de paratendon i sinovial se realizeaz pe
principiul unei deplasri pantografice (J.W. Smith i H. Conway, 1966), deci a unui parale-
logram deformabil (fig. 53). Dac punctul'A al tendonului se deplaseaz la A, punctul
corespunztor B al paratendonului sau al tecii sinoviale se deplaseaz i el de la B la B.
Aceast micare difereniat a straturilor paratendonului permite suprafeei lui
interioare o deplasare mpreun cu tendonul, n timp ce'suprafaa lui exterioar rmne
relativ fix.
Mezotendonul, al treilea element care alctuiete aparatul de alunecare (fig. 52-4),
exist pe toat ntinderea lui i se aseamn cu mezenterul intestinelor att ca structur,
ct i ca funcie. El asigur irigarea cu snge a tendonului, dispunnd de o reea vascular
segmentar care se ramific n arcade. La nivelul degetelor, mezotendonul se condenseaz
sub forma viniculelor. La nivelul inseriilor osoase, viniculele snt scurte, iar la nivelul
capsulelor articulare snt lungi.
Prezena reelei vasculare n mezotendon presupune c mobilitatea tendonului rmne
dependent att de posibilitatea de ntindere, ct i de cea de repliere, deci de elasticitatea
reelei vasculare a mezotendonului (J. Colville i colab. 1969).
607
i n micarea de abducie a policelui, n care joac un rol de stabilizator (H.T. Weathersgy,
W. J. Forrest i J.V. Basmajian; CI. Hamonet i P, Valentin).
Adductorul policelui se insera proximal pe faa anterioar a celui de al doilea rnd
carpian i pe bazele metacarpienelor II i III, dup care se ndreapt n jos i n afar
i se insera distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 B, l i 2). Este un adductor
al policelui, pe care l trage spre linia median i n acelai timp l duce napoi. Studiile
A B
Fig. 443 A reprezentare schematic a muchilor tenarieni inervai de nervul
median.
l abductorul scurt; 2 flexorul scurt; 3 opozantul acoperit de ceilali doi. B
reprezentarea schematic a muchilor tenarieni inervai de nervul cubital.
l fasciculul transvers al adductorului; 2 fasciculul oblic al adductorului; 3 primul
interosos palmar; 4 bandeleta fasciculului oblic al adductorului ctre marginea radial a
falangei proximale a policelui (R. M. Mc. Farlane).
electromiografice ale lui CI. Hamonet i P. Valentin (1970) au artat c adductorul intervine
cu intensiti diferite n variatele forme ale prehensiunii. n prehensiunea cu toat mna
(apucarea barei, paralelelor, frnghiei, suliei etc), adductorul este foarte activ, n opoziia
pupar (pulpa policelui atinge pulpa celorlalte degete), activitatea adductorului este mai
slab, dar crete pe msur ce se trece de la^ index spre degetul mic. n opoziia pulpola-
teral (pulpa policelui atinge faa lateral a indexului), adductorul este foarte activ.
Muchii tenari snt inervai de nervul median i de nervul cubital. Cunoaterea iner-
vaiei este indispensabil nelegerii, nu numai a mecanismului de micare a policelui,
dar i pentru precizarea diagnosticului de tip de leziune nervoas.
Nervul median inerveaz abductorul scurt al policelui, flexorul scurt al policelui i
opozantul (fig. 443 A). Cu excepia opozantului, care se insera pe faa palmar i pe marginea
extern a primului metacarpian, ceilali doi muchi se insera pe marginea extern a falangei
proximale a policelui. Aceti muchi realizeaz micarea de abductie i rsucire
nuntru a coloanei policene, precum i i'lexia intercarpofalangian. Din aciunea lor
combinat, suprafaa palmar a pulpei policelui este dus nti paralel cu suprafeele
palmare ale celorlalte degete i apoi se apropie de ele, efectund deci opoziia.
Nervul cubital inerveaz adductorul policelui i primul interosos (fig. 443 B), muchi
care se insera pe faa intern a bazei falangei proximale a policelui. Fasciculul oblic al
adductorului trimite ns o serie de fibre musculare, descrise de Gray i Jones, care ajung
s se insere pe faa extern a bazei falangei proximale a policelui, mpreun cu scurtul
abduetor i flexorul scurt. Acetia acioneaz de asemenea, ca flexori ai articulaiei meta-
carpofalangiene, dar n acelai timp adduc i roteaz n afar policele.
603
Adductorul degetului mic se insera proximal pe pisiform, iar distal pe faa posterioar
a primei falange a degetului mic, printr-un tendon comun cu flexorul. Este adductor al
degetului mic.
Scurtul flexor al degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig i pe ligamentul
inelar carpian anterior i distal pe prima falang a degetului mic, printr-un tendon comun
cu adductorul. Este flexor al primei falange pe metacarpian.
Opozantul degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig i pe ligamentul
inelar carpian anterior, iar distal pe faa intern a metacarpianului V. Este abductor i
proiector nainte al metacarpianului V i deci al degetului mic,
Muchii lojii mijlocii, cuprins ntre emi-
nena tenar i cea hipotenar snt dispui n-tr-un
strat superficial i unul profund. Muchii stratului
superficial sint lombricalii, iar cei ai stratului
profund interososii.
Muchii lombricali, n numr de patru, se insera pe
tendoanele flexorului profund, se ndreapt n jos, napoi
i n afar, trec pe ling faa extern a articulaiilor
metacarpofalangiene i se insera pe tendoanele
extensorului comun al degetelor (fig. 444). Snt flexori ai
primei falange i extensori ai ultimelor dou falange
ale degetelor IIV.
Muchii interososi snt situai n spaiile interme-
tacarpiene. n fiecare spaiu se gsesc cte doi muchi
interososi, unul palmar i unul dorsal (cu excepia
primului spaiu, care nu are dect un interosos dorsal). In
total snt apte muchi. Se insera proximal pe feele
laterale ale metacarpienilor i distal pe tendoanele
extensorului comun al degetelor. Snt flexori ai primei
falange i extensori ai ultimelor dou falange, ca i lom-
bricalii i, n acelai timp, snt i abductori i adduc-tori
ai degetelor IIV.
Cu excepia scurtului abductor al policelui, opo
zantului i flexorului scurt al policelui, care snt inervai
de nervul median, toi ceilali 16 muchi intrinseci ai
minii snt inervai de nervul cubital. Chiar i scurtul Fig. 444 Inseriile lombricali-
flexor al policelui, inervat de median, este uneori con- lor pe tendoanele flexorului
comitent inervat i de cubital. profund.
Biomecanica
609
Complexul osteoarticular al gtului minii este astfel structurat nct s
permit efectuarea micrilor de flexie-extensie, de abducie-adducie si de
circumducie. Amplitudinea micrilor este o rezultant a amplitudinilor
nsumate ale tuturor articulaiilor regiunii, conformate n marea lor majoritate
ca artrodii, fiecare n parte permind numai micri de mic amplitu-
dine.
Articulaiile crora le revine rolul cel mai important snt: articulaia
radiocarpian, articulaia condilian cu dou grade de libertate si articulaia
mediocarpian, care, n parte, este tot o articulaie condilian, deci cu dou
grade de libertate.
Tabelul LXXVI
Muchii minii (tabel recapitulativ)
Inseria
610
c primul rnd este situat ntre cele dou suprafee articulare,
reprezentate distal de al doilea rnd carpian si proximal de segmentul
antebrahial, el a fost asemnat ca rol biomecanic cu un menise, fiind chiar
denumit meniscul carpian" (Tavernier). Nu trebuie ns uitat c acest aa
zis menise este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul i
piramidalul), solidarizate ntre ele prin dou artrodii.
Micrile gtului minii se efectueaz n jurul unui centru, care poate
fi considerat c este osul mare, pivotul central n jurul cruia se
deplaseaz celelalte oase carpiene, asemntor unor satelii (Destot).
Amplitudinile medii normale de micare snt redate n tabelul
LXXVII.
Tabelul LXXVII
Diferena 10 0 5 5
39*
611
In total, micrile nsumate de abducie (nclinaie radial) i adducie
(nclinare cubital) active au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65,
diferena dintre ele fiind de 10.
612
a) Micarea de flexie-extensie se execut n jurul unui ax transversal care
trece prin capul osului mare si are o amplitudine total (de la poziia de
flexie maxim la poziia de extensie maxim) de aproape 170 (fig. 446 i
447).
Tabelul LXXVIII
Radiocarpian 35 50
Mediocarpian
613
Micarea de flexie este executat de urmtorii muchi: marele palmar,
micul palmar i cubitalul anterior, ajutai de flexorul comun superficial al
degetelor, de flexorul comun profund al degetelor i de lungul flexor propriu
al policelui. Este limitat de punerea sub tensiune a ligamentelor posterioare.
Micarea de extensie se execut prin participarea urmtorilor muchi:
primul radial extern, al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul
a D
Fig. 448 Amplitudinea micrilor gtului minii n extensie
(a) i n flexie (b).
Tabelul LXXIX
Radiocarpian 5 15
Mediocarpian 10 25
614
extensor al policelui i scurtul extensor al policelui. Micarea este limitat
de- ligamentele laterale externe.
c) Micarea de circumducie rezult din trecerea succesiv prin poziiile
de flexie, abducie, extensie, adducie sau invers. Micarea nu reprezint un
cerc perfect, ci o elips, deoarece flexia i extensia snt mai ample dect ncli-
narea lateral.
a b
Fig. 449 -- Amplitudinea micrilor ultimelor patru degete, a
micrile de abducie i adducie; 6 micrile de flexie-extensie.
Activ 90C(090)
Pasiv 110(0110)
Diferena 20
61
5
Fig. 450 Goniometria intermetacarpofalangienilor. Micarea de
flexie. a poziia de start; 5 poziia final.
616
ig. 451 Linia cardi- Fig. 452 Schema de determinare linear a micrilor
al B. B. Kaplan. LC d e g e te lo r (H . M . L ic h tm a n n i P . R . P a s la y ). Z
linia cardinal; L LI distana dintre centrele de micare ale metacarpienilor; a
distana dintre pulpa distana de deplasare a primei falange; b distana de deplasare a
getului i linia cardi- falangei a doua; c distana de deplasare a falangei a treia; D
distana dintre pulpa degetului i palm; t deplasarea
nal. metacarpianului.
a b
Fig. 4 53 Msurarea amplitudinii micrilor de nclinare lateral a degetelor.
617
b) Micrile de flexie-extensie ale degetelor au loc fie izolat, fie simultan la
cele trei niveluri articulare ale degetelor: metacarpofalangian, interfalan-
gian proximal i interfalangian distal. La toate aceste trei niveluri, axele
de micare snt transversale i trec prin condili puin naintea inseriei supe-
rioare a ligamentelor laterale (fig. 454).
618
Dar micarea de extensie, chiar n prezena grupelor musculare extrin-
.seci i intrinseci, nu ar fi posibil dac mna nu ar dispune de o serie de
elemente tendino-aponevrotice, structurate deosebit de complex i intricate
ntre ele. Micarea de extensie ajunge astfel s fie efectuat nu de un anume
element, ci de un complex de elemente, reunite sub denumirea de aparatul
extensor al degetelor". La alctuirea acestui aparat particip: inseria exten-
soruui comun al degetelor, benzile sagitale, tendoanele interosoilor dorsali,
tendoanele lombricalilor si ligamentele retinaculare.
Din intricarea acestora rezult aa numita aponevroz a degetelor, pe
drept cuvnt denumit de R. Montant i A. Baumann (1937), un plex de
tendoane".
Inseria extensorului comun al degetelor este clasic considerat ca efectundu-se la
nivelul feei dorsale a bazei falangei proximale. Descrierea modului de ataare a tendonului
pe prghia osoas este diferit prezentat de autori. A. Baumann i G. Patry (1943) o recunosc
ca pe o formaiune anatomic bine distinct, iar E.B. Kaplan (1953) bazndu-se pe disecia
a 140 de degete, constat c ea se efectueaz printr-o conexiune difuz pe capsula meta-
carpofalangian i c numai n 38,5% din cazuri apare sub forma unei benzi fibroase bine
individualizat. J.M.F. Landsmeer (1949) afirm c aceast inserie se face printr-o ngro-
are a fasciei infratendinoase a tendonului extensor, iar R. Tubiana i P. Valentin (1964),
disecnd 100 de degete, pun n eviden un strat lung, subire dar puternic, care pornete
de la tendonul extensorului i ader apoi la capsula metacarpofalangian i la periostul
bazei falangei proximale.
La nivelul capului metacarpienelor, tendonul extensorului comun, prin partea lui
profund, se transform ntr-o expansiune tendinoas, care trece peste poriunea distal
a articulaiei metacarpofalangiene, ader disal la capsul i se insera pe baza proximal
a falangei proximale, unde se mparte n trei poriuni: una central i dou laterale (fig.
455 B C i B L).
619
La poriunea central a tendonului ader benzile laterale ale muchilor inerosoi,
formndu-se un tendon medial-extern. Acesta trece peste l'aa dorsal a articulaiei inter-
falangiene proximale, de care se ataaz strns prin intermediul unui strat fibrocartila-
ginos (de unde i asemnarea acestuia cu o rotul") i se insera puternic pe partea proxi-
mal a falangei mijlocii. Toate cele trei poriuni principale, longitudinale, provenite dia
tendonul extensorului comun, ader la celelalte formaiuni fibroase.
La partea lui prpximal, aparatul extensor prezint de ambele pri dou benzi
dispuse sagital benzile sagitale pe care L. Legueu i E. Juvara (1892) le-au descris
ca pe nite fibre perforate, care pornesc de la aponevroza palmar superficial.
n realitate ns fibrele din care snt alctuite benzile sagitale pornesc numai n mic
parte din aponevroza palmar, majoritatea provenind din ligamentul transvers al meta-
carpienelor. Ele ncrucieaz apoi faa lateral a articulaiei metacarpot'alangiene i se
termin pe feele laterale ale poriunii centrale ale tendonului extensor (fig. 456). Marginea
lor proximal este liber, iar prin marginea distal se continu cu expansiunea apone-
vrotic a muchilor inerosoi. Au o lime de 7 8 mm i uneori snt duble, formnd un
tunel pentru tendoanele interosoilor. Aceast descriere este recunoscut de J.M.F. Lands-
meer (1949) care le denumete laminae transversae" i de I. Kempf i F. Gonzalo-
Vivar (1963), care le denumete lame laterometacarpiene".
Banda sagital cel mai bine dezvoltata
este cea aflat pe faa radial a bazei indexului.
De asemenea, banda sagital aflat pe faa
cubital a bazei degetului mic este puternic
ntrit de fibre care provin din muchii
hipotenari. Rezult c palma dispune pe ambele
margini de cte o structur fibroas ntrit.
Benzile sagitale au rolul de a menine pe
direcie, n timpul micrilor, tendoanele
extensorului comun, la nivelul trecerii acestora
peste articulaiile metacarpofalangiene. Benzile
menin tendonul central peste apexul capului
metacarpianului, cnd falanga proximal se
flecteaz.
Structurile fibroase ntrite, prezente pe
faa radial a bazei indexului i pe faa cubital a
bazei degetului mic, nu permit lu-xaiile
tendoanelor extensoare n timpul micrii de
agare" (grasp).
n timpul micrii de extensie, ligamentul
transvers metacarpian aplicat pe faa palmar
a articulaiilor metacarpofalangiene se
deplaseaz distal. Cum benzile sagitale snt
solidare cu acest ligament, ele se pun sub
tensiune i ajung astfel s limiteze excursia
tendonului extensorului comun. Fora de aciune
a tendoanelor extensorului comun ajunge astfel
Ex.c. s se aplice n special asupra primei falange i
mai puin asupra ultimelor dou.
Fig. 456 -- Vedere de pe faa dorsal a
benzilor sagitale i a interosoilor dorsali. Structura interosoilor i funcia lor nu este
Ex. c. tendonul extensorului comun; 7o. att de simplist cum apare descris n manualele
interosoii dorsali; LTM ligamentul trans- clasice (fig. 457). Dup Cum se tie, exist 4
vers metacarpian; BS benzile sagitale. inerosoi dorsali i 3 sau 4 inerosoi
palmari. Fiecare interosos dorsal este
alctuit, aa cum au artat J.M.F. Landsmeer (1949 i 1955) i D.L. Eyler i J.E.
Markee (1954), din dou componente: un fascicu l profund sau dorsal, care se insera n
special pe baza falangei proximale i un fascicul superficial sau volar, care se insera n
special pe aponevroza dorsal. Interosoii palmari se insera n totalitatea lor tot pe
aponevroza dorsal. Dealtfel, fasciculul superficial (volar) al interosoilor dorsali, provine
filogenetic din interosoii palmari.
620
Expansiunile aponevrotice ale interosoilor snt alctuite, pe faa radial a degetelor,
de interosoii palmari (ntrii la rnclul lor de lombricali), iar pe faa cubital a degetelor
snt ntrite de fasciculele volare ale interosoilor dorsali.
Lombricalii alctuiesc o unitate funcional integrat structural, prin inseriile lor
de origine, la tendoanele flexorului profund i prin inseriile lor distale, la aponevrozele
dorsale extensoare ale degetelor, ntreaga unitate se deplaseaz proximal, cnd se contract
621
Ligamentele retinaculare reprezint o serie de structuri fibroase delicate, care ocup
spaiul dintre articulaia interfalangian proximal i aparatul extensor al degetelor.
Acest spaiu, lung de 1015 mm, se datorete faptului c benzile laterale ncrucieaz
suprafaa lateral a falangei proximale. Fibrele ligamentelor retinaculare provin, n marea
lor majoritate, din anul osos al suprafeei volare a falangei proximale, din teaca tendoa-
nelor flexoare i din esuturile moi din jurul acestor teci (fig. 457 L R).
Ligamentele retinaculare ncrucieaz n dreptul axului biomecanic articulaia, pe
faa ei volar, dup care se ndreapt spre poriunea distal a degetelor. Fibrele cele mai
proximale ajung s aib o orientare transversal, n timp ce fibrele distale snt oblice i
se termin pe marginea lateral a tendonului, de la articulaia interfalangian proxirnal
pn la mijlocul falangei mijlocii. Unele din fibrele posterioare superficiale ncrucieaz
faa dorsal a aparatului extensor, asemntor ca direcie cu fibrele interosoilor. Aceast
dispoziie face ca ligamentele retinaculare s fie dirijate oblic dinspre suprafaa palmar
spre cea dorsal, fiind situate palmar fa de prima articulaie i dorsal fa de a doua arti-
culaie interfalangian. R. Tubiana i P. Valentin (1963) afirm c ligamentele retinaculare
snt alctuite dintr-un singur plan de fibre, iar J.M.F. Landsmeer (1949, 1955) le descrie
cte un fascicul transversal, unul superficial i unul oblic.
Ligamentele retinaculare snt n strns relaie cu ligamentul Cleland, care pornete,
de asemenea, de pe marginea anului osos volar al falangei proximale, trece pe lng
pachetul vasculonervos colateral i se ndreapt apoi n plan frontal spre fascia digital,
de care ader distal. ntre ligamentul Cleland i articulaia interfalangian proximal se
formeaz un spaiu prin care trec ligamentele 'retinaculare.
Dei G. Stack (1962) descrie o simetrie a modului de inserie a diferitelor elemente
care particip la constituirea aparatului extensor al degetelor, majoritatea autorilor (J.M.
F. Landsmeer, 1955; Salsbury, 1937; B. Tubiana i P. Valentin, 1963 etc.) consider
c numai mediusul i inelarul prezint o asemenea dispoziie simetric, n timp ce indexul
i auricularul, datorit situaiei lor periferice, prezint o dispoziie asimetric.
La index intervine primul interosos dorsal, care este mai mare i mai puternic dect
ceilali interosoi i se insera exclusiv pe os. De aceea, poriunea rdial a appnevrpzei
este format exclusiv din tendonul primului lombrical, care are de asemenea dimensiuni
mai mari i beneficiaz de o for contractil mai mare dect a celorlali lombricali. Banda
sagital aflat pe faa radial a bazei indexului, este i ea mai bine dezvoltat.
La auricular, aponevroza dorsal extensoare, pe faa ei cubital, este format n plus
de tendonul scurtului abductor al auricularului. Banda sagital, situat pe faa cubital
a bazei auricularului, este i ea puternic ntrit i de fibre care provin din ceilali muchi
hipotenarieni.
Inseriile osoase pe baza falangelor proximale ale diferitelor elemente care particip
la alctuirea aponevrozei dorsale extensoare se fac n mod deosebit pentru fiecare deget.
La index i medius, inseriile se fac pe faa radial, iar la inelar i auricular, pe fata
cubital. Aceast dispoziie anatomic asigur stabilitatea degetelor minii n diferitele
micri. Indexul susinut de medius se opune mai uor policelui. Inelarul i auricularul se
susin mai bine mpotriva aciunii muchilor eminenei hipotenare.
622
c) Micarea de circumducie rezult din trecerea degetelor prin cele
patrii poziii descrise anterior: flexie, nclinaie cubital, extensie,
nclinaie ra-diala, flexie sau invers. Se execut exclusiv n articulaiile
metacarpofalangiene, prin intervenia tuturor grupelor musculare
flexoare, nclinatoare i exten-soare, care intervin succesiv prin
mecanismele caracteristice fiecreia.
Se poate considera c flexia i extensia degetelor IIV se
executa prin intervenia urmtorilor muchi (vezi schema i fig.
454):
falanga I ----- > interosoii
falanga a 11-a ----- * l'lexorul
Flexiunea superficial
falanga a IlI-a ---- > flexorul
profund
falanga I ----- > extensorul
comun
Extensia falanga aII-aiaIII-a->
aparatul ex-
tensor al degetelor
Echilibrul degetelor se menine, pentru
prima falang prin antagonismul dintre exten-
sori si interosoii palmari, iar pentru falangele
II i II prin antagonismul dintre interosoii
dorsali i cei doi flexori comuni.
Biomecanica policelui. Spre deosebire de
ultimele patru degete, care au posibiliti mai
restrnse de micare, policele dispune de po-
sibiliti ample de micare. Aceste micri nu
le face numai policele, ci ntreaga raz extern
a minii, reprezentat de falangele policelui,
<le primul metacarpian, de trapez i de scafoid
(coloana policelui Destot). In executarea
micrilor vor interveni deci articulaiile: ra-
dioscafoidian, scafotrapezian, trapezometa-
carpian, metacarpopolicean i interfalangi-
an a policelui. Fig. 458 -- Aspectul conic
Trebuie remarcat faptul c, pentru al
a putea satisface n cele mai bune condiii aponevrozei dorsale
extensoare,
micrile complexe care revin coloanei coninnd n ea falangele.
policelui", aceasta prezint, comparativ cu FP tendonul flexorului
profund; Ex. c tendonul
coloanele car-pometacarpofalangiene ale ultimelor patru degete
exensorului comun;iIoo-
alt orientare. Ea a suferit o veritabil rsucire n loc L (eversiune) de
inseriile interosoilor.
aproximativ 45, astfel c feele posterioare ale trapezului, ale primului
metacarpian i ale falangelor policelui au devenit posteroexterne.
Micrile pe care le execut coloana policelui" snt: micri de flexie-
extensie, de abducie-adducie, de circumducie i de opoziie.
a) Micrile de flexie-extensie constau n nclinarea segmentelor co-
loanei policelui" spre faa palmar i spre faa dorsal. Micarea se
execut n jurul unui ax oblic nainte i n afar, care trece prin baza
primului metacarpian. Amplitudinea la articulaia trapezometacarpian
este de 354.0.
Micarea de flexie este executat de scurtul abductor al policelui,
scurtul flexor al policelui, opozantul i flexorul propriu al policelui,
ultimul prezen-
623
tnd la nivelul tendonului aceleai elemente componente anexe, ca i tendoa-
nele flexorilor comuni ai degetelor IIV.
Micarea de extensie este efectuat de lungul extensor i de scurtul
extensor al policelui.
b) Micrile de abducie i adducie deprteaz i apropie primul meta-
carpian de al doilea. Micarea se execut n jurul unui ax anteroposterior,
situat n centrul trapezului. Amplitudinea este de 3540. Lungul abductor
al policelui face abducia, iar adductorul policelui, adducia.
c) Micrile de c'rcumductie constau n trecerea prin toate cele patru
poziii amintite
d) Micarea de opoziie este tot o micare combinat si se face prin
apropierea activ a coloanei policelui" de ultimele patru degete. Astfel,
mna are posibilitatea s se transforme ntr-o veritabil pens, cu cele dou
brae mai mult sau mai puin rigide.
Pentru ca policele s fie considerat n opoziie trebuie s fie situat n
faa degetelor II V i s priveasc cu faa lui palmar, faa palmar a celor-
lalte degete.
Opoziia rezult din combinarea a trei micri:
o micare unghiular, care prin vrful policelui descrie un arc de 120 ntre punctul
cel mai deprtat de axul vertical al minii i un punct care depete acest ax nuntru;
o micare concomitent de rotaie de 90 a policelui n jurul axului lui longitudinal;
624
Micarea de opoziie este caracteristic minii omului, naintaii notri
cei mai apropiai pe scara zoologic, maimuele, prezint aceast micare sub
form imperfect dezvoltat (fig. 460). Speciile actuale de maimue (gorila,
cimpanzeul etc.) prezint un police slab opozabil i mai scurt, n timp ce
metacarpienele snt mai lungi (fig. 461). Policele lor nu este servit de un
muchi flexor lung, dar maimuele pot s apuce cu el multe obiecte. De ase-
Fig. 460- Suprafaa pal--
mar a primatelor.
l
6
Fig. 461 - Mn de goril.-
arsier; 2 lemur; 3
maimua rhesus; 4 cim-
panzeu; 5 i 6 rnn de om.
40
625
Schematic, se poate considera c micrile policelui iau fiin prin in-
tervenia urmtorilor muchi motori:
Flexia f falanga I ------------------------ > scurt abductor i scurt flexor
" l falanga a Il-a ------------------------- > flexorul lung propriu
Extensia |\falanga
falanga I ----- scurtul extensor
a Il-a ---------------------------- * lungul extenso u
Abducia ntregii coloane ------> lungul abductor
Opoziia ------ micare combinat efectuat de muchii tenari (n special de opozant);
ca antagonist intervine primul interosos dorsal; ca stabilizator intervine
abductorul.
626
articulaiile lor metacarpofalangiene, sub aciunea interosoilor palmari care
le apropie i a interosoilor dorsali care le deprteaz. La apropierea degete-
lor contribuie i flexorul comun al degetelor i extensorul propriu al indexu-
lui, iar la deprtarea lor contribuie i extensorul comun al degetelor i exten-
sorul propriu al degetului mic. Aceast form de prehensiune permite, de
regul, o prindere simplist, fr
mult for i nu pentru mult
durat, numai a obiectelor mici. n
sport aceast form de prehensiune
este folosit la prinderea suliei,
degetele prehensoare II i III
fiind dublate, primul de police i
al doilea de celelalte degete (fig.
463).
Prehensiunea ntre ultimele
patru degete i podul palmei
este posibil prin aciunea flexo-
rului comun profund, care flec-
teaz falangele distale i a flexo-
rului comun superficial, care flec-
teaz falangele mijlocii i proxi-
male. Sub aciunea acestor
muchi, degetele se strng, se apro-
pie i pot s ating, prin pulpele i
fetele lor palmare, podul palmei.
Mna se deschide i ultimele patru
degete se ntind sub aciunea extensorului comun, a extensorului propriu al
indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum i a interosoilor i
lombricalilor, care ntind falangele mijlocii i.distale. Acesta este modul prin
care mna are posibilitatea de a aga, devenind un fel de crlig care poate
s in obiectele (de exemplu: ducerea unei cldri cu ap sau meninerea
corpului n poziia de atrnat sau sprijinit).
Prehensiunea cu ajutorul coloanei policelui" este mult mai complex
i mai util. Amplitudinea i fora de prehensiune cu aceast coloan snt
mult mai mari. Coloana policelui" dispune de posibiliti de micare variate
fa de restul minii. Policele se flecteaz sub aciunea lungului flexor i
se extinde sub aciunea lungului i scurtului extensor; se poate deprta de
index sub aciunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului exten-
sor i scurtului abductor i se poate apropia sub aciunea adductorului i, n
parte, a extensorului lung i a lungului flexor, micarea efectundu-se n
special din articulaia trapezometacarpian. Micarea principal pe care o
execut ns coloana policelui" este opoziia, descris anterior.
Bineneles c si al doilea bra al pensei prehensoare intr concomitent
n aciune, prin flexia ultimelor patru degete i astfel mna formeaz un
cerc complet sau incomplet, care poate s apuce obiectele.
Se poate spune c muchii minii se mpart n dou mari grupe, n raport
cu aciunea principal pe care o au. In prima grup ar intra aa-numiii
muchi de atitudine, cum snt: extensorii degetelor, abductorul policelui i
40*
627
muchii opozani, care asigur minii atitudinea cea mai potrivit pentru exe-
cutarea unei munci i o deschid pentru a pregti prinderea. In a doua grup
ar intra muchii de for, cum snt: flexorii degetelor i adductorul policelui,
care execut prinderea propriu-zis.
Prinderea se face, pe de o parte, n raport cu forma, dimensiunile, volu-
mul i greutatea obiectelor, iar pe de alt parte, cu fora si precizia pe
care o pretinde micarea ce urmeaz s fie executat. Se pot descrie astfel
mai multe feluri de prindere:
prinderea cu ntreaga mn a obiectelor grele, cum ar fi: ciocanul,
sapa, furca etc., care snt inute de minerul lor pentru a fi utilizate cu for.
In acest caz flexorii degetelor menin unealta pe care policele o aplic pe
celelalte degete, n practicarea unor sporturi, ntlnim un asemenea tip de
prindere: n canotaj, haltere, scrim (sabie), gimnastic la aparate etc. Pen
tru a se mri i mai mult fora de apucare se pot folosi ambele mini supra
puse, ca la aruncarea ciocanului;
- prinderea prin adducie a policelui, care se aplic pe marginea extern
a indexului fcut crlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subiri i lungi,
cum ar fi hurile, jurnalul etc., dar prinderea astfel realizat este de o for
i de o precizie relativ;
- prinderea cu pensa curb police-index, ca atunci cnd prindem un ac
de cusut sau un ac de sering este o prindere de precizie, dar fr for;
- prinderea cu pensa lung police-index, cu ramurile ntinse, ca atunci
cnd se prinde o pens de disecie sau un arcu, n care caz, sub aciunea scur
tului abductor, policele se aplic pe indexul flectat de interosoi i lombricali.
n sport, un asemenea tip de prindere l ntlnim la scrim (floret);
prinderea cu primele trei degete ntinse, n care policele cu falanga
distal extins se aplic pe marginea lateral a mediusului, obiectul fiind
prins ntre ele, n timp ce indexul i el extins, servete de conductor. Acesta
este modul de prindere al bisturiului, mod care unete fora cu precizia.
Alte micri ale minii. Mna mai dispune i de posibilitatea de a sus-
ine i de a mpinge, completnd sau uneori chiar suplinind, pn la un punct,
prehensiunea.
Susinerea se poate face fie cu faa dorsal, fie cu faa palmar a mini-
lor, dar n special cu ultima, care fiind uor concav n ambele sensuri, se
poate asemna cu o cup care pstreaz mai bine obiectele n echilibru. Mna
propriu-zis constituie suprafaa cea mai ntins de care ne servim pentru
susinere, degetele fiind numai accesorii.
mpingerea se efectueaz de obicei cu podul palmei, care fiind acoperit
cu perniele de esuturi moi tenare i hipotenare, permit transmiterea unei
fore nsemnate spre obiectul de mpins, fr ca acesta s provoace tulburri
sau striviri. Cnd mpingerea trebuie fcut i cu vitez, ca la aruncarea
greutii, se folosesc i ultimele patru degete, care joac rol de prghii anexe.
n afara prehensiunii, susinerii i mpingerii, membrul superior mai
are posibilitatea de a lovi i de a arunca, aciuni care reprezint forme mai
deosebite de mpingere i care pun n joc ntregul lan articular i muscular
al membrului ce execut micarea. Poziiile atrnat i sprijinit snt, de ase-
menea, posibile tot prin intrarea n aciune a mecanismelor prehensiunii.
628
Mna ca organ de exprimare i
ea organ al sensibilitii
W X Y Z SI
Fig. 464 Alfabetul surdomuilor.
629
aprecierea formei i volumului obiectelor (stereognozia), aprecierea greutii obiectelor
(barognozia) i aprecierea preciziei micrilor (kinestezia). Posibilitile funcionale
multiple ale minii att n ndeplinirea micrilor, ct i ca organ al sensibilitii au
determinat ca suprafaa de proiectare pe scoara
Fig. 465 Proiectarea cortical a funciilor motorii i senzoriale ale minii, n comparaie cu a
altor organe sau segmente. Mina ocup o treime din suprafaa totala (Penfield).
cerebral s reprezinte practic o treime din ntreaga suprafa cortical (fig. 465).
Dar nu numai mna n totalitate, ci chiar fiecare deget n parte dispune, din punct
de vedere al calitilor lui senzoriale i motorii, de caliti bine difereniate.
Policele, datorit micrilor de opoziie de care dispune, este degetul care
execut forma principal a prehensiunii, este pensa dintre police i restul
630
minii. De asemenea, este cel mai important deget al minii si pierderea lui reduce
capacitatea funcional a acesteia cu 60%. Fr police mna nu poate s execute
dect micri de mpingere i susinere (cu fora dorsal sau palmar) i micri de
prehensiune ntre ultimele patru degete sau ntre ele i podul palmei.
Indexul este degetul adresei. Are for i intervine ca unul din stabilizatorii
principali ai micrii de prehensiune. In plus, este i degetul care dispune de cea mai
mare sensibilitate. Deget tactil prin excelen, el sesizeaz n cel mai nalt grad
forma obiectelor i dirijeaz micrile de creare a acestor f o rine. Este degetul pe
care se bazeaz activitatea olarului i a sculptorului.
Degetul mijlociu este degetul forei, indispensabil prehensiunii obiectelor grele
i meninerii n poziiile atrnat sau sprijinit.
Inelarul completeaz aciunea degetului mijlociu n micrile de for, n
acelai timp este dotat i el cu o form deosebit de sensibilitate, sesiznd poziia la
distan a extremitilor obiectelor lungi inute n mn. Este degetul care sesizeaz
poziia n spaiu a vrfului floretei sau a captului vslei.
Degetul mic are un rol mai redus. Prezena lui mrete lungimea pensei
digitopalmare, conferind astfel o stabilitate mai mare prehensiunii.
Semiologie
Datorit caracteristicilor morfofuncionale ale minii, patologia ei este deosebit
de complex, iar examinarea de care depinde n cea mai mare parte stabilirea
diagnosticului, reprezint o prob de mare dificultate clinic. Aa um remarc, pe
bun dreptate, Sterling Bunnell, examenul clinic al minii trebuie s dureze cel
puin o or".
Algiile. Acuzele bolnavului din punctul de vedere al localizrii i al caracteristicilor
durerilor au valoare pur orientativ. Adesea ele corespund unor afeciuni propriu-zise
ale minii, dar frecvent snt dureri reflectate. Astfel, diversele sindroame ale coloanei
cervicale se pot manifesta la nivelul minii prin dureri variate. Vom reveni asupra
cervicobrahialgiilor la capitolul privind membrul superior n totalitate.
n regiunea dorsomedian a gtului minii, bolnavul poate s acuze dureri ce
provin dintr-o epicondilit humeroradial, o stiloidit radial (vom vedea mai departe
ce trebuie s nelegem sub aceast denumire) sau o nevrit radial superficial.
Cum acuzele dureroase ale bolnavului se pot nsoi de apariia unui edem la nivelul
gtului minii, afeciunea poate fi greit interpretat drept tenosinovit sau chist
sinovial incipient.
O algie mai deosebit asupra creia au insistat W. Wachsmuth i .A.
Wilhelm (1967) i care se manifest tot pe faa dorsal a gtului minii -este i
nevrit posttraumatic a interososului dorsal, rezultat n urma unei eongaii.
Examenul clinic al minii i al gtului minii se face aezndu-se bolnavul pe un
scaun, cu mna pe masa de examinare, n plin lumin. Poziia n care este aezat
bolnavul nu trebuie s provoace durere, iar mna trebuie s stea relaxat pe mas.
Examenul se face comparativ cu mna sntoas (fig. 466).
Inspecia. Investigaia minii ncepe cu inspecia care ne poate conduce de la
nceput pe calea diagnosticului. Inspecia poate s arate unele anomalii
631
congenitale (fig. 467) sau unele atitudinijsau diformiti dobndite (fig.
468. Mai poate arta aspecte particulare ale tegumentului, prezena
amiotrofiilor, a turnefaciilor i a formaiunilor tumorale sau
pseudotumorale.
Inspecia va remarca i modificrile de form ale antebraelor,
modificri care pot s aib ca urmare afeciuni alefgtului minii. Astfel, aa
cum remarc Hulten i Cordes, o disarmie n ceea ce privete lungimea
oaselor antebraului, constnd n scurtarea cubitusului, poate s explice
instalarea unei osteomala-cii de semilunar (boala Kienbock).
632
aspectul niinii este, de asemenea, patognomonic: indexul nclinat cubita\
ncrucieaz mediusul, n timp ce celelalte degete snt flectate.
Anomaliile congenitale ale degetelor snt ns mult mai variate. Uneori, ne
gsim n faa unui police supranumerar, care se prezint ca o falanget,
cu unghia mai mult sau mai puin dezvoltat, ce se articuleaz cu falanga normal,
degetul fiind sesil i pediculat, ca n polidactilie (fig. 469 i 470).
Polidactilia nu trebuie considerat totdeauna o malformaie benign. Uneori
poate fi semnalul de debut al instalrii sindromului Bardet-Beidel, sindrom ereditar,
deosebit de grav care duce n anii urmtori la leziuni degenerative ale retinei,
obezitate, hipogenitalism i napoiere mintal.
Alteori, unele degete lipsesc i scheletul antebrahial apare nedezvoltat, ca
n^ectrodactilie. Gnd scheletul antebrahial este normal i lipsesc degetele
633
II, III i IV, rmnnd numai policele i degetul mic, mna ia aspectul de
picior de rac".
Scurtarea tuturor degetelor att de la mini, ct i de la picioare, datorit
scurtrilor anormale ale falangelor mijlocii, este cunoscut sub numele de
brahidactilie sau brahimezofalangie. Aa cum remarc i Taku Ivomai (1953).
malformaia este familial.
dactilie embrionar strns. Dac snt unite ntre ele ctre vrfuri, prezentnd
uneori i anuri cu traiecte capricioase, este vorba de o sindactilie amniotic.
n afeciunile dobndite mna i pstreaz rareori un aspect i o atitudine
normale. Caracteristice sint atitudinile minii n urma diferitelor paralizii
sau afeciuni neuromusculare. In mai toate aceste cazuri tegumentul i unghiile
snt cianozate, subiri, degetele snt edemaiate i cu pliurile terse i apar
hipertricoza i tulburri de sudaie.
Mna cznd", cu degetele n uoar semiflexie, este rezultatul unei
paralizii de radial.
..Mna indicatoare", cu policele i indexul extinse i cu atrofia eminenei
tenare, este rezultatul unei paralizii de median.
Grifa cubital" const n hiperextensia falangelor proximale'i flectarea
falangelor mijlocii i distale ale degetelor IV i V, nsoite de atrofia muscu-
laturii hipotenare i a spaiilor interosoase. nc de la nceputul secolului,
G. Duchenne de Boulogne a explicat apariia grifei" cubitale ca urmare a unei
paralizii de nerv cubital. Consecvent principiului enunat de el, potrivit cruia
pentru nelegerea diformitilor paralitice trebuie studiai nu mai muchii
direct interesai, ci i antagonitii sau moderatorii", G. Duchenne de Boulogne
a ajuns s descifreze, cu aceast ocazie, interdependena mecanismelor de
aciune dintre muchii antebraului (flexorii lungi i extensorii lungi ai mi-
nii) i muchii intrinseci ai minii. Extensorul comun al degclclor, care extinde
numai falangele proximale, nu este remarca Duchenne antagonistul lungi-
lor flexori ai degetelor, deoarece flexorul superficial flecteaz falangele mijlocii,
iar flexorul profund flecteaz falangele distale. Veritabilii antagoniti ai exten-
sorului comun, snt muchii care flecteaz falangele proximale i extind falan-
gele mijlocii i distale, deci muchii interosoi i lombricali. Grifa cubital"
rezuJt din dereglarea ntregului sistem de flexie-extensie, deoarece interosoii
i lombricalii, inervai de cubital, snt paralizai. Stimulnd prin cureni fara-
dici muchii interosoi i lombricali, el a reuit dealtfel s demonstreze,
experimental, pentru prima oar, c falangele proximale intr n flexie, iar
cele mijlocii i distale n extensie.
Mina simian" apare n paraliziile combinate ale medianului i cubita-
lului. Mna ca o ghear", atrofiat i cianotic, se observ n boala Volkmann.
Cind mna prezint tulburri atrofice, iar diformitile se nsoesc i cu o
atrofie progresiv a membrelor superioare i inferioare, coexistnd i un picior
varus-echin ne vom gndi la o atrofie muscular progresiv de tip Charcot-
Maiie. De la Marinescu ne-a rmas i descrierea minii suculente din siringo-
mierie", caracterizat prin prezenta unui edem subcutanat, mai ales al feei
dorsale. De asemenea, trebuie amintite diferitele atitudini vicioase datorit
contracturi! paradoxale, contrare fiziologiei normale, contracturi de origine
psihic.
Deosebit de interesante snt diversele poziii vicioase i foarte rebele la
tratament, rezultate n urma unor leziuni traumatice, n special de rzboi,
de tipul plgilor prin mpucare sau explozie i care prin cicatricele lor atrag
iritaii reflexe pe traseele nervilor median, cubital sau radial. Descrise sub
diferite denumiri ca: acrodistonia traumatic reflex" (R. Bing), la main
fip:t;<v (Benisty) sau contracturi dureroase i foarte tenace" (H. Claude),
aceste poziii vicioase au fost descrise de D. Pintilie, D. Gavriliu i
St. Petrescu (1945) ca avnd trei tipuri clinice:
635
636
Diformitile cel mai frecvent ntlnite din cadrul minii reumatice snt urm-
toarele :
diformitate en coup de vent", n care ultimele patru degete snt ncli-
nate cubital. R. W. Hakftian i R. Tubiana (1967) ca i R. J. Smith i
637
638
639
640
TEHNICA OPERATORIE
641
642
41*
643
O Nodul al aponevrozei
I ngroarea atinge i un deget Nodul al palmei
II l2 sau 3 degete snt flectate la 30 Nodul cu flexiunea primei falange a unuia
sau a mai multor degete
III Unul sau mai multe degete snt Nodul cu flexiunea tuturor falangelor ulti-
flectate la 60 melor 4 degete
IV Deformarea tuturor degetelor Nodul cu flexiunea primelor falange i
cu
hiperextensia ultimelor falange, la ultimele
4 degete
O alt clasificare n boala Dupuytren o propune i Tubiaria, care recunoate cinci
grade:
0 = nodul palmar fr retracie;
1 = retracie cu flexia falangei de la 0 la 45;
2 = retracie cu flexia falangei de la 45 la 90;
3 = retracie cu flexia falangei de la 90 la 135
4 = retracie cu flexia falangei de la 135 la 180
644
645
646
488
Fig. 4S9 Scurtul extensor i
lungul abductor al policelui.
647
Fig. 493 Semnul Frpment Fig. 494 Semnul Froment greit
pozitiv paralizie cubital. executat. Adductia este realizat de
lungul extensor i lungul flexor.
648
culaia gtului minii este aezat n poziie funcional, deci cu mna n flexie
dorsal, flexia degetelor va redeveni normal. Aspectul este cunoscut sub
denumirea de falsa paralizie de median Levi-Valensi.
n cazul n care bnuim existena unei tenosinovite stenozante, vom cere
bolnavului s-i strng policee n palm cu celelalte patru degete. Provocarea
unei dureri puternice la stiloida radial reprezint semnul Eichoff-Finkelstein,
caracteristic pentru sindromul De Querrain.
Un aspect de mobilizare mai deosebit este cel ntlnit n tenosinovitele
crepitante, n care, n timpul micrilor, se aud de-a lungul tendonului zgomote
asemntoare scriturilor.
n cazuri foarte rare bolnavul poate s efectueze flexia normal a tuturor
degetelor, dar dup cteva secunde mediusul se extinde paradoxal, mpotriva
voinei bolnavului, mpiedicndu-1 n exercitarea profesiunii. Aceast extensie
paradoxal a mediusului apare n cadrul sindromului lombrical-plus i se
datorete unei leziuni a tendonului flexor profund al mediusului, ntre inseria
sa distal i baza falangei distale i inseria corpului muscular al
lombricaluui pe acest tendon (A. P. Parkes, 1971; R. J. Smith, 1971; CI.
Baciu si coab., 1975*. Sindromul lombrical-plus nu trebuie confundat
cu sindromul intrinsec-plus, care apare prin reacia ischemic a
lombricalilor (fig. 475 A) la mai multe degete, de obicei n urma
leziunilor prin combustie i care atrage redori definitive, contribuind astfel la
instalarea aspectului tipic de mn postcombustional, n care falanga proximal
rmne flectat, iar falangele distale rmn n hiperextensie.
O caracteristic deosebit de mobilitate activ se ntlnete n cadrul
sindromului de police n resort" sau al celorlalte degete n resort". Dac
bolnavul este invitat s-i flecteze activ degetul, flexia falangei distale se
realizeaz normal pn spre 45, cnd se blocheaz brusc. Pimnd bolnavul s fac
efortul de a-i flecta mai departe degetul, micarea va putea continua numai dup
ce se aude un zgomot caracteristic. Pe faa palmar se observ i se poate i
palpa, cum se reliefeaz tendonul lungului flexor. Revenirea n extensie se face n
acelai mod. Cum i flexia i extensia accentueaz durerea, bolnavul evit s
fac aceste micri; uneori face extensia policelui pasiv cu mna cealalt. La
extensia pasiv fcut de examinator, acesta simte o uoar rezisten pn la un
anumit punct, dup care se aude clicul" i micarea devine liber**.
Examenul prehensiunii. Dup cum s-a studiat valoarea funcional a
fiecrui muchi n parte, se trece la examenul prehensiunii.
Acest examen se face cu ajutorul unor obiecte cu forme, dimensiuni i
greuti din cele mai variate, invitnd bolnavul s le prind pe rnd i s
execute diverse micri cu ele. Obiectele vor fi aezate n aa fel, nct
prinderea i folosirea lor s respecte o anumit ealonare progresiv a gradului de
dificultate, n general, aceste obiecte se vor alege dintre cele folosite uzual:
furculi, lingur, cuit, creion, toc, pahar, sticla, cutie cu chibrituri, minge de
ping-pong etc.
* CI. Baciu, A. Tudor, St. Dorobanu, I. Olaru Sindromul lombrical-plus. Prezentare de
caz i discuii clinice. Zilele medicale ale Spit. Colentina, Bucureti, 24 iunie 1975 i
Simpozionul asupra chirurgiei traumatologiei minii, M.F.A., Focani, 17 noiembrie, 1973.
** CI. Baciu, St. Dorobanu, I. Rogoz, D. Ciclosan Policee n resort, U.S.S.M., Filiala
Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 25 ianuarie 1977.
649
Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosim scara
clinic O8* , care se efectueaz n condiii simple de investigaie i const n
atingerea succesiv cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele
i pulpele celorlalte 4 degete. Notaia se face astfel (fig. 495):
0 = police blan t;
1 pulpa policelui poate s ating baza indexului; micarea este efectuat de
.adductorul tenar i de flexorul propriu;
2 = pulpa policelui poate sa ating pulpa indexului, micarea este efectuat din
partea policelui de Jungul abductor. scurtul extensor i adductorul tenar;
3 = pulpa policelui poate s ating baza'mediusului; micarea este efectuat de
adductorul tenar, i'lexorul propriu i opozant, care ncep s intre n aciune;
4 = pulpa policelui poate s ating pulpa mediaului;
5 ^ pulpa policelui poate s ating baza inelarului;
6 = pulpa policelui poate s ating pulpa inelarului;
7 = pulpa policelui poale s ating baza auricularului;
8 pulpa policelui poate s ating pulpa auricularului.
650
Fora de prehensiune se nregistreaz obiectiv i cu ajutorul
dinamo-metrului. Diminuarea forei dinamometrice a flexorilor
degetelor se ntl-nete n marea majoritate a afeciunilor minii i
gtului minii i destul de des este citat sub form de semne. Astfel, n
fracturile extremitii inferioare a radiusului, diminuarea forei
dinamometrice este cunoscut sub numele de semnul Forgue.
651
WACHSMUTH W., WILHELM A. Aetiologie. Diagnose und Behandung des schmer-
z]ichen Handgelenks. Mschr. Unfallheilk., 1967, 3, 89 110. WEATHBRSBY H.T.
Electromyographic studies of the thenar muscles. Anat. Rec. f
1957, 127, 386. WEATHERSBY H.T., SUTTON L.R., KRU8EN U.L. - The
kinesiology of muscles of
the thumb. Arch. phys. Med., 1963, 44, 321 326. ZANCOLLI E. Structural and
dynamic bases of hand surgery. Pitman Medical Publ,
London, 1968.
Biomecanica
Centura scapular, umrul, braul, cotul, antebraul, gitul mtinii s mina
pot s acioneze mpreun n cursul diferitelor micri fie ca un lan cinematic
deschis, fie ca unul nchis.
Ga lan cinematic deschis, membrul superior acioneaz n poziia orto-static
n urmtoarele micri: ridicarea i coborrea braelor prin lateral.. prin
nainte, prin napoi sau prin orice alt direcie intermediar; rotaia intern i
extern; circumducia; apucarea; mpingerea; aruncarea i lovirea.
n cadrul aciunilor ca lan cinematic deschis, gradele de libertate ale
segmentelor membrelor superioare se nsumeaz, ceea ce atrage amplificarea
posibilitilor de micare. Astfel, prghia braului dispune de trei grade de
libertate, prghia antebraului de dou grade de libertate (unul n plan transversal
de flexie-extensie a cotului si unui n plan vertical pronaie-supinaie), iar mna
dispune de dou grade de libertate din articulaia gtu-lui minii, dou grade
de libertate din articulaiile metacarpofalangiene,, cte un grad de libertate din
articulaiile interfalangiene i de trei grade de? libertate ale coloanei policiene.
Policele ajunge astfel s dispun n fina] de treisprezece grade de libertate,
deoarece poate folosi n diversele lui orientri ale micrii i gradele de libertate
ale prghiilor supraiacente.
Ca lan cinematic nchis, membrul superior acioneaz n urmtoarele
poziii i micri: susinerea corpului n poziiile atrnat cu sprijin i stnd pe
miini, precum i n toate micrile care se execut din aceste poziii; cat-rrea i
amortizarea cderii pe sol (n cderea pe mini).
Biomecanica membrului superior n totalitatea lui este deosebit de.
complex. Micarea de ridicare i de coborre, ca i micarea de circumducie a
braelor, este dependent pe primul plan de cuplul cinematic centur scapu-lar-
umr-bra. Apucarea este dependent pe primul plan de cuplul cinematic
antebra-gtul minii-mn. mpingerea, aruncarea, lovirea, susinerea
corpului, crarea i cderea pe mini antreneaz n mod obligatoriu toate
segmentele membrelor superioare.
655
Cum mecanismele de aciune au fost descrise pentru fiecare segment n parte
n capitolele anterioare, considerm c nu mai este necesar explicarea lor n
cadrul micrilor membrelor superioare n totalitate.
Semiologie
nainte de a prezenta aspectele semiotice obiective, este util revizuirea
datelor de anamnez asupra acuzelor subiective ale bolnavilor.
Cervicobrahialgiile. n afara algiilor cu localizare bine precizat pe unul din
segmentele membrului superior, se pot instala la indivizii de peste 30 de ani
unele algii care intereseaz ntregul membru superior sau care sar peste cot.
Cauzele acestor cervicobrahialgii snt dintre cele mai diverse, iar caracterul lor
simptomatic subiectiv poate mbrca fie o form acut, fie una cronic.
Formele acute debuteaz brusc, de obicei noaptea, punctul de plecare
reprezentndu-1 regiunea cefei sau regiunea supraspinoas, cu o durere vie i
caracter lancinant, descinznd prin zona postero-superioar a umrului, marginea
postero-extern a braului i muchii epicondilieni, pn la police sau primele 2
3 degete, n unele puncte ale traseului durerii, bolnavul acuz uneori senzaii
pulsatile, iar la mn acuz de obicei o senzaie de mpovrare sau furnicturi.
Durerile snt uneori att de puternice, nct bolnavul se vede obligat, pentru
a evita micrile, s umble cu membrul superior n earf.
Formele cronice pot s urmeze formelor acute, care dureaz de regul 15
20 de zile sau s nceap prin crize de mai mic intensitate i repetate, care
debuteaz n fosa supraspinoas sau pe marginea intern a omoplatului,
durerea urmnd aceleai trasee ca n formele acute, pn la mn.
n afara acestor algii totale ale membrului superior se mai pot ntlni si algii
pariale, care ar putea orienta greit diagnosticul spre o afeciune bine localizat
pe unul din segmentele membrului superior, n aceste forme pariale durerile so
opresc la umr sau cot sau pornesc de la umr i sar peste cot, sau pornesc
numai de la cot n jos.
Inspecia poate s descopere unele modificri obiective ale membrelor
superioare (fig. 498).
Diformitile prin lips. Lipsa congenital a braului, cotului i ante-
braului cu implantarea minii direct la centura scapular poart numele de
focomelie. Aspectul este att de caracteristic, nct dac se privete numai
fotografia unui asemenea caz, nu poate fi uor uitat.
Amputaiile fie congenitale, traumatice sau de necesitate, se soldeaz cu
bonturi caracteristice (fig. 499). Dintre acestea, tipice snt bont urile cinema-tizate
(fig. 500), pensa antebrahial Putti-Krukenberg i bonturile cinema-tizate ale
minii rezultate din falangizarea metacarpienelor.
Modificri ale coloraiei tegumentului. Dac un nou nscut prezint unul din
membrele superioare mai palid i rmas inert lng trunchi ne vom gndi la o
paralizie obstetrical. Rocher descrie n aceste cazuri un semn denumit de el
mnua ischemic", care const n apariia unei hiperemii n mnu, dup ce
mn copilului a fost strns uor.
656
Edemul apare n special pe faa dorsal a minii i atrage o tumefiere
difuz a degetelor. Aspectul nu este patognomonic i poate s fie observat n
afeciuni cu cele mai variate etiologii.
'Uneori, tumefacia se extinde la ntregul membru superior i apare
mai accentuat la bra, ceea ce poate s indice o flebotromboz de efort.
657
42*
659
mai pstreaz unul sau doi muchi izolai, cum ar fi flexorul superficial
al degetelor sau bicepsul.
In aproximativ 20% din cazuri, paraliziile prin elongaia plexului brahial
se nsoesc de dureri importante, care antreneaz insomnii. Cu timpul devin
intermitente si snt declanate de emoii, perioade de tensiune moral sau
de oboseal.
Evoluia lor variaz de la caz la caz, n 80% din cazuri obinndu-se recu-
perri. In cazurile n care tratamentul de recuperare ncepe din primele zile,
se pot obine chiar recuperri complete, dar de obicei este vorba de recupe-
rri izolate la un muchi sau un grup muscular, n special se obin recuperri
utile ale bicepsului, dup doi ani de la elongaie.
Manevre diverse. Anumite manevre pot s provoace durere i ajung
astfel s aib valoare diagnostic.
Durerea la nclinarea pasiv a capului de partea bolnav n timp ce exa-
minatorul apas pe vertex (neck compression test, descris de Spurling) este
caracteristic herniei de disc cervical.
Rotaia pasiv forat a capului de partea bolnav, care atrage o sc-
dere a amplitudinilor pulsului la radial sau chiar o dispariie a acestuia
(semnul Adson), ar indica un sindrom scalenic. Dar testul nu este constant.
Examenele electrice si electromiografice. n paraliziile membrului superior,
electrodiagnosticul este obligatoriu. Se vor folosi pentru aceasta variaiile
brute de intensitate ale curentului faradic i curentului galvanic, cronaxia,
cimaliza, indicele crbnaxic i viteza de conducere nervoas.
Electromiografia muchilor, anurilor vertebrale ale gtului este reco-
mandat n leziunile nalte ale coloanei cervicale, iar electromiografia siste-
matic i a membrului superior opus este de recomandat atunci cnd se sus-
pecteaz o patologie medular.
Diagnosticul diferenial al cervicobrahialgiilor. Cervicobrahialgiile pot avea
drept cauz o gam larg de afeciuni (tabelul LXXXII).
nlturnd afeciunile de origine encefalic, meningomedular, scapuo-
humeral, pulmonar, mamar i afeciunile grave i evidente de origine rahi-
dian (tumori maligne, morb Pott, fracturi), urmeaz s ne orientm spre
un diagnostic diferenial mai subtil.
Hernia discal cervical se manifest de obicei ca un sindrom uni-
radicular exagerat de anumite atitudini i manevre (neck compression test
Spurling pozitiv).
Coastele cervicale reprezint o malformaie frecvent, dar n majori-
tatea cazurilor nu se nsoesc de manifestri patologice, iar dac acestea apar
snt de tip net vascular.
Hipertrofia apofizelor transverse C 7 este de asemenea frecvent i pare
mai curnd o varietate anatomic, fr repercusiuni patologice.
Sindromul scalenic se adreseaz rdcinilor inferioare ale plexului bra-
hial i se nsoete de acroparestezii. Cum semnele Adson i Ochsner nu snt
concludente, afirmaia existenei unui asemenea sindrom ca generator al
cervicobrahialgiilor nu este susinut.
Sindromul de suprasolicitare a membrelor superioare n cadrul activi-
tilor profesionale nu a fost confirmat drept cauz a cervicobrahialgiilor.
H. Hublein (1958) a ajuns la concluzia c numai la 4,2% din cazuri au fost
constatate raporturi cauzale directe ntre activitatea profesional i acuzele
cervicobrahialgice.
660
Tabelul LXXXII
Vascular Acroparesteziile
661
Capitolul VI
Constantele sanguine
Primul grup de examene se bazeaz pe probele sanguine.
Viteza de sedimentare. Viteza ele sedimentare a eritrocitelor (normal =
3 10 mm dup o or) variaz n funcie de vrst, sex, moment fiziologic,
sarcin, ciclu menstrual etc. Se accelereaz n procesele inflamatorii acute, n
cele cronice i n procesele de resorbie a tumorilor maligne. In tuberculoza
osteoarticular, controlul repetat al V.S.E. constituie o metod de control
utilei a evoluiei bolii, bineneles coroborat i cu celelalte date clasice.
Intensitatea modificrilor nu este ns n raport direct proporional cu
intensitatea procesului inflamator. Adesea, procese mari se nsoesc de modi-
ficri minime de V.S.E. si invers. Faptul se explic prin aceea c modificrile
V.S.E. snt legate n primul rnd de capacitatea de reactivitate general a
organismului, precum i de scderea elementelor figurate, n care rolul
primordial l joac anemiile (corelaia V.S.H.-hematocrit).
663
Hemograma este un alt examen obligatoriu. Dup cum se tie, unele afec-
iuni ale aparatului locomotor se caracterizeaz prin modificri tipice ale
valorilor hemogramei.
Astfel, n tuberculozele osteoarticulare se constat o cretere a leucoci-
tozei cu limfocitoz i monocitoz, iar n tumorile maligne, o anemie progre-
siv hipocrom i uoar leucocitoz cu polinucleoz, monocitoz i eozino-
filie.
Procesele inflamatorii acute se nsoesc de hemograme caracterizate prin
leucocitoz cu neutrofilie, cu devierea spre stnga a formulei Arneth, uoar
eozinofilie i tablou eritrocitar normal.
Procesele inflamatorii cronice produc o anemie moderat, uoar leuco-
citoz, neutrofilie, eozinofilie moderat.
n echinococozele osoase, eozinofilia este foarte crescut, pn a 70%.
n osteopatiile din cursul bolilor de snge se constat tablouri sanguine
caracteristice acestora din urm (leucemiile limfoide, mieloide, icterul hemo-
litic familial, anemia african boala Werrick, anemia eritroblastic infan-
til hemoosteopatia Cooley, osteomieloscleroza von Heureck, policitemia,
eritroblastoza fetal, anemia leucoeritroblastic cu mieloscleroz Vau-
ghan, mielozele aleucemice etc.).
Timpul de protrombin este un alt examen obligatoriu, cunoscut fiind
c dup fracturi i diverse intervenii pe os se ntlnesc complicaii tromboem-
bolice n proporie de 3,3% (Ochsney, Decamp, Landry, 1952; Mrie d'Aubigne
i colab., 1955; Baciu CI., 1958 etc.), proporie care este mai mare dect cea
ntlnit dup interveniile din chirurgia general, unde procentul ajunge
la 12 (Homas i Baues, 1949). Pentru unii autori (Stulz i Froelich), peste
60% din sechelele posttraumatice se datoresc sechelelor posttrombotice.
Electroforeza poate fi util n diagnosticul anumitor afeciuni. Astfel,
n 75% din cazuri se ntlnesc modificri caracteristice, constnd n creterea
omogen a a p i y-globulinelor, n vreme ce celelalte fraciuni proteice arat
valori normale sau subnormale. n tumorile benigne nu au fost puse n evi-
den modificri caracteristice (Goidanich i colab., 1957); n schimb, la alte
afeciuni, cum ar fi scoliozele idiopatice i insuficientele de consolidare, dis-
cuiile din literatur snt n plin desfurare. Astfel, pentru Iselin i Benoist
(1960), insuficienele de consolidare s-ar caracteriza printr-o cretere a a-
globulinelor, fapt confirmat i de Lacolley i Lenon (1961) i de Van der
Ghinst i de Gheater (1962). n schimb, De Toef i Gateu (1963) consider
c analiza electroforetic a serului sanguin la fracturai nu ar reprezenta un
element de prognostic al evoluiei fracturii.
n mielomul multiplu, electroforeza constituie un mijloc de diagnostic
pozitiv i diferenial. Cresc (3 sau y-globulinele n raport cu forma de plasmo-
citom. Imunoelectroforeza n aceste situaii este foarte util att pentru diag-
nosticul pozitiv, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii.
Reacia Waaler-Rose-Heller i laex este pozitiv n 75% din cazurile de
poliartrit cronic evolutiv i n 20% din cazurile de spondilartrit anchilo-
poietic, forma periferic. Din aceste motive i datorit faptului c testul
este negativ tocmai n perioadele de debut ale afeciunilor reumatismale,
cnd exist cele mai mari dificulti de diagnostic, reacia are o valoare
limitat.
Reacia Waaler-Rose-Heller i reacia latex, reacii de determinare a
factorului reumatoid, se pozitiveaz n cazurile de poliartrit reumatoid cu
664
evoluie mai mare de ase luni. Considerm reacii pozitive 1/16 pentru Waaler-
Rose-Heller i 1/20 pentru latex.
Dac una din reacii este pozitiv i cealalt negativ se poate suspecta
poliartrita reumatismal, care va fi confirmat de evoluia clinic a cazului
i de prezena ragocitelor n lichidul sinovial.
Nu trebuie neglijat faptul c n frecvente cazuri poliartrita reumatoid
rmne seronegativ i c examenele complementare, cum snt imunofluores-
cena sau expunerea lichidului sinovial la influena ultrasunetelor, devin
indispensabile. Ultrasunetele distrug ragocitele i pun n libertate factorul
reumatoid, care poate fi apoi decelat prin metodele uzuale.
Dozarea vitaminelor este, de asemenea, indicat n osteopatiile prin hipo-
sau hipervitaminoz. Ascorbicemia poate fi controlat la bolnavii cu infecii
osteoarticulare cronice (tuberculoz, osteomielit etc.) sau n anumite afeciuni
de sistem, cum ar fi boala Lobstein; n toate aceste boli este mult sczut.
Glicemia. La fracturai, glicemia are o evoluie caracteristic. Aa cum au
artat cercetrile lui Benzer (1960), n primele 610 ore de la accident se
observ o hiperglicemie, 3 5 zile o scurt faz de hipoglicemie, apoi valorile
redevin normale. Dar n peste 20% din cazuri bolnavii continu s prezinte
o hiperglicemie moderat, care trebuie interpretat drept o reacie diabetoid;
n 1% din cazuri s-au observat chiar stri diabetice metatraumatice postfrac-
turare, care se explic prin intervenia sistemului neuroendocrin pe releul
creier-insulele Langherhans ale pancreasului.
Fosfatazemia alcalin. Valorile normale n uniti Bodansky ale fosfa-
tazei alcaline snt la aduli ntre 24 U.B. i la copii ntre 5 i 15 U. B.
Valorile snt modificate n aproape toate osteopatiile care se nsoesc de recon-
strucie sau distrucie osoas. Valorile fosfatazemiei pot astfel reprezenta,
pn la un punct, chiar elemente ajuttoare n diagnosticul diferenial.
In sindromul Rathborn fosfatazemia alcalin scade foarte mult, dei
calcemia i fosforemia se menin normale. Sindromul apare la sugari i se
nsoete de o osteoporoz marcat i generalizat, n acondroplazie, fosfa-
tazemia alcalin este doar uor sczut.
Alte afeciuni se nsoesc de creteri ale fosfatazemiei alcaline. Astfel, la
boala Paget ea este foarte mult crescut (25100 U.B.), n osteoza paratiroi-
dian Recklinghausen, ca deltfel n orice hiperparatiroidism primar sau
secundar, este mult crescut (2035 U.B.), n metastazele osoase canceroase
i luesul osos este crescut (aproximativ 25 U.B.), n osteomalacie, tubercu-
loza osteoarticular i osteosarcom uor crescut (1530 U.B.) (Florence i
Enselme, 1950).
Fosfatazemia acid (normal, n uniti Bodanski == 0,1 0,8) crete patog-
nomonic pn la 125 U.B., numai n carcinomul de prostat cu metastaze
osoase.
Colesterolemia poate fi i ea modificat de unele afeciuni ale aparatului
locomotor (normal = 150260 mg%). Astfel, n reticuloendotelioze (boala
Hand-Schuller-Christian, boala Litterer-Siwe i granulomul eozinofil), coles-
terolemia poate fi ridicat, iar n osteomalacia prin hipertiroidism poate fi
crescut peste 400 mg. Din contr, n hipertiroidismul confirmat prin vrst
665
Constantele urinei
Examenul unor constante ale urinei aduce o serie de probe n plus n
stabilirea sau infirmarea diferitelor diagnostice. Ca si pentru constantele
sanguine, ne vom mrgini i aici numai la examenele specifice.
Astfel, n osteodistrofia renal Fanconi, datorit defectelor mixte de-
resorbie, se pot gsi n urin numeroi aminoacizi, glucoza, fosfai i acid
uric. La acestea se pot aduga uneori o hipokaliernie i tulburri ale echili-
brului acidobazic.
Proteinuria. Aa-zisa proteinurie mielomatoas'BencQ-Sones nu este-nici
patognomonic, nici obligatorie n cadrul sindroamelor mieloinatoase. Pato-
gnomic este numai eliminarea proteinei Bence-Jones prin urin, n absena
albuminuriei. Nu este vorba de o albumoz sau de o proleoz. ci de elimina-
rea unui grup de globuline anormale, variabile de la caz la caz. termolabile
(precipit la 50), cu o greutate molecular medie de 37 000, probabil de
origine plasmocitar.
Calciuria indic eventualele tulburri ale metabolismului calcic (normal1
0,020,23 g n 24 de ore). Nu este constant, variind chiar la oamenii sn-
666
Constantele mixte
Uneori, din combinarea constantelor sngelui cu cele ale urinei pot s
rezulte date importante din punct de vedere al valorii diagnostice, n semio-
logia aparatului locomotor, important este determinarea bilanului fosfocalcic.
Bilanul fosfocalcic rezult din combinarea datelor calcemiei, fosforemiei,
calciuriei i fosfaturiei. Pentru determinarea acestor date, bolnavul trebuie
supus n prealabil, timp de cteva zile, unui regim alimentar i hidric, care
s nu permit dect ingerarea unei cantiti de 600 mg de calciu zilnic.
Bilanul fosfocalcic arat o retenie a fosforului i calciului n faza hiper-
ostotic sau eburnant a bolii Paget i n diferitele osteopatii din cadrul
afeciunilor renale sau al hipoparatiroidismului.
Bilanul fosfocalcic arat o retenie a fosforului i calciului n: osteopa-
tiile hiperparatiroidismului primar, osteoporoza postoperatorie sau de imobi-
lizare, osteoporoza de climacteriu, presenil sau senil, osteoporoza din cadrul
sindromului Cushing, metastazele carcinomatoase osoase, mielomul multiplu
etc.
667
Tabelul LX XXIII
Osteoporoz N N Nt N N Nt
Osteomalacie 1 1 N ; t
Carcinom scheletic Nt Nt t t Nf
Mielom Nt N | Nt Nt t Nt
A
Boala Paget Nt N Nt Nt
i
Hiperparatiroidism t i N f Nt '
N = normal;
N f= normal sau uor crescut;
N^ = normal sau uor sczut;
1mult
= mult crescut; =
sczut.
Constantele medulare
Funcia medular este adesea necesar n vederea stabilirii diagnosticului.
Mielograma trebuie studiat n toate leziunile osteoarticulare de natur can-
ceroas (mielom), precum i osteopatiile din cadrul bolilor sanguine (anemii,
leucoze, leucemii, reacii leucemice), cazuri n care mielograma capt aspecte
tipice.
n mielomul multiplu, mielograma are o valoare patognonomic i indic
existena unor cuiburi de diferite tipuri de piasmocite.
668
Diagnosticul imunologic
n diagnosticul si prognosticul evolutiv al tumorilor maligne osoase ncep
s se profileze noi posibiliti, datorit progreselor imunologiei antitumorale
(S. Thunold, 1974).
Aplicarea tehnicilor serologice sensibile a permis s se deceleze la om
existena unor neoantigene asociate la tumori. Celulele tumorale conin aceste
neoantigene fie n interiorul lor, denumite antigene asociate la tumori (A.A.T.),
fie pe suprafaa membranelor lor, denumite antigene de transplantaie asociate
tumorilor (A.T.A.T.). Ultimele snt deosebit de importante, deoarece contro-
leaz dezvoltarea tumorii.
Prezenta celulelor tumorale declaneaz n ntregul organism reacii de
imunitate att celular, ct i umoral, prin intermediul unor grupri speciale
de limfocite i anume limfocitele T i iimocitele B.
Limfocitele T snt de origine timic i stau la baza fenomenelor de imuni-
tate celular; limfocitele B provin din mduva oaselor (B Bone Marrow)
i determin imunitatea umoral, adic producia propriu-zis de anticorpi.
Aceste fenomene imunologice pot s explice pn la un punct cazurile de
vindecare spontan a proceselor tumorale sau de regresie a focarelor meta-
statice, dup ablaia masei tumorale primare.
Diagnosticul imunologic al tumorilor se bazeaz pe depistarea n plasm
a unor compui sau antigene cunoscute, care nsoesc procesele tumorale. Unele
antigene, cum ar fi T-globulinele (care apar n timpul graviditii), se ntlnesc
n plasm n majoritatea tumorilor maligne, fr s aib vreun caracter speci-
fic. Altele, ns, cum ar fi alfa-2-feto-proteina, apar ca un compus specific
sarcomului osteogenetic. Alfa-2-fetoproteina este o protein de origine hepa-
tic, prezent n mod normal n organele i plasma ftului uman.
Ali compui (antigene) pot fi pui n eviden n metastazele osoase ale
unor tumori primare cu alte localizri, n plasm pot fi astfel decelai: antigenul
carcinoembrionar n cancerul de colon, alfa-fetoproteina n hepatomul malign,
fosfataza alcalin fetal (izoenzima Regan) n cancerul gastric, n cancerul
de stomac se pune n eviden n sucul gastric i antigenul sulfoglicoproteinic
fetal.
Diagnosticul enzimatic
Un alt capitol de perspectiv l reprezint determinrile enziniatice. Pn
n prezent se pot discuta urmtoarele enzime, a cror determinare prin depis-
tarea lipsei, scderii sau creterii conentratiei lor fa de normal, pot s con-
tribuie la stabilirea diagnosticului definitiv (tabelul LXXXIV).
Diagnosticul enzimatic deschide un nou i interesant capitol al patologiei
aparatului motor i anume al enzimopatiilor (Benson P., 1974; Giordano A.
i colab., 1961; Spitzer R., 1974 etc.).
Lista examenelor de laborator necesare determinrii constantelor san-
guine, urinare, medulare sau ale lichidului cefalorahidian trebuie s fie uneori
completat, de la caz la caz i cu alte investigaii.
669
Tabelul LXXXIV
Enzima Modificarea Afeciunea
Osteocondrodistrofii
Hexozoaminosintetaza
Betaglicuronidaz Osteopsatiroz Osteopsatiroz
Fosfataza alcalin Boala Paget Osteoz
Fosfataza alcalin paratiroidian Metastaze osoase
Fosfataza alcalin osteoblastice
Fosfataza alcalin -f- Lues osos
Fosfataza alcalin . Osteomalade
Fosfataza alcalin Tuberculoz osteoarticular
Fosfataza alcalin -------- Acondroplazie
Fosfataza alcalin Hipofosfatazie Rathbun
Fosfataza acid Mielom
Fosfataza acid Metastaze n adenosarcomul de pros-
Alfa-L-1 duronidaz
+++ tat
Sindromul Pfaundler-Hurler
------
Sulfoid-duronid-sulfataz ------ Sindrom Hunter
Siringo-nylinaz Gluco- Sindrom Nieman-Pick
cerebrozid-glucozidaz
Creatin-fosfo-kinaz
Fructo-sedi-fosfataldolaz
++
Sindrom Caucher
Polimiozite
Polimiozite
+ + + = concentraiifoarte ridicate: + + = concentraii ridieate; -i- = concentrai i uor ridicate; ---------- = absen
total; = concentraii sczute; = concentraii uor sczute.
Bibliografie
ARSENI C., BACIU CL., ROVENA NICULINA - Dismetaboliile osoase, Viaa medi-
cal, 1966, 13, 3, 145146.
BACIU CL. La maladie des fractures. Ann. Chir., 1962, 16, 24 26, l 785-1 799.
BACIU CL., STNCIULESCU P., ZAHARIA M. - Modificazioni della concentrazione
dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo. Chir. Organi Mov., 1963, 52,
4, 265-271.
BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU - GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului