CERERE DE ACORDARE A DREPTULUI

DE SUPERVIZARE PROFESIONAL

Domnule Preedinte,

Subsemnatul/a ___________________________________________________,
domiciliat/ n _______________________________, str. _______________________
_______________________________________, nr. _______, bl. ______, sc. ______,
ap. ___, sector/jude _______________________, filiala ______________________,
tel. ____________, fax ___________, e-mail ______________________________,
psiholog cu drept de liber practic, avnd cod personal ________________,
prin prezenta solicit acordarea dreptului de supervizare profesional n
specialitatea/specialitile:
psihologie clinic;
consiliere psihologic;
psihoterapie;
psihologia muncii i organizaional;
psihologia transporturilor;
psihologia aplicat n servicii;
psihologie educational, consiliere colar i vocaional;
psihopedagogie special;
psihologie aplicat n domeniul securitii naionale;
psihologie judiciar evaluarea comportamentului simulat prin tehnica poligraf.
Specialitile n care se solicit acordarea dreptului de supervizare profesional,
sunt de competena comisiei ______________________________________________
______________________________________________________________________
Prezenta cerere a fost ntocmit ntr-un exemplar, astzi, _________________,
data depunerii la secretariatul Comitetului director.
Solicitant,
(semntur i paraf)

Domnului Preedinte al Comitetului director al Colegiului Psihologilor din

Romnia
1) cererea se completeaz numai pentru specialitile de competen ale unei singure comisii aplicative;
)
2 se marcheaz csua corespunztoare specialitii n care se solicit acordarea dreptului de supervizare
profesional.