Anexa nr.

6
la Regulamentul cu privire la reinerea impozitului pe venit din salariu
i din alte pli efectuate de ctre patron n folosul angajatului,
precum i din plile achitate n folosul persoanelor
fizice care nu practic activitate de ntreprinztor pentru
serviciile prestate i/sau efectuarea de lucrri
CEREREA
angajatului privind acordarea scutirilor la impozitul pe venit
reinut din salariu pe anul 2017
PARTEA I. Se completeaz de ctre angajat

Numele, prenumele __________________________________________________________________________

Codul fiscal _________________________________________________________________________________
Domiciliu ___________________________________________________________________________________
SOLICIT URMTOARELE SCUTIRI:
P Scutirea personal
M Scutirea personal majorat
S Scutirea pentru so/soie
Sm Scutirea pentru so/soie majorat
Nx Scutirea pentru persoana ntreinut, cu excepia persoanelor ntreinute-invalizi din copilrie
Numrul persoanelor ntreinute
Hx Scutirea pentru persoana ntreinut-invalid din copilrie
n ptrelul scutirii alese se pune semnul v.
Informaia despre so (soie):
Numele, prenumele ___________________________________________________________
Codul fiscal __________________________________________________________________
Domiciliu ____________________________________________________________________
Informaia desprele persoane ntreinute
Numele, prenumele Codul fiscal

n tabelul ce urmeaz se indic documentele, copiile sau extrasele din acestea care se anexeaz la cerere.
Denumirea Denumirea organizaiei Seria, numrul i data eliberrii
documentului care a eliberat documentul documentului

______________________ ____________________
(data) (semntura)
PARTEA II. Se completeaz de ctre patron
Denumirea patronului_______________________________________________________________________________________________________
Codul fiscal ________________________________________________________________________________________________________________
Numele, prenumele, codul fiscal al angajatului i suma anual a scutirii care corespunde categoriei scutirilor ________ snt verificate.
Cererea este nregistrat n registru sub numrul ______________________________________

______________________ ____________________
(semntura)
(data)

======================================================================================================================================
Se nmneaz persoanei care a depus cererea
Servete drept confirmare a faptului c lucrtorul a cerut scutirile corespunztoare.
enumirea patronului _____________________________________________________________________________________________________________________
Codul fiscal _____________________________________________________________________________________________________________________________
Numele, prenumele persoanei care a depus cererea ___________________________________________________________________________________________
Codul fiscal al persoanei care a depus cererea _________________________________________________________________________________________________
Suma total a scutirilor cerute _____________________________________________________________________________________________________________ lei
(scris cu litere)
Categoria scutirii acordate ___________________________________________________________________________________________________________________

___________________ _________________
(data)
(semntura)