1.

D
2. D
3. D

4. Urgenta in caz de pacient afectat cognitive: stare crepusculara si status

epilepticus

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STARE

CREPUSCULAR.
Starea crepuscular este un sindrom psihotic particular, care se instaleaz i dispare
brusc. Tulburrile de contiin, de altfel, grave din cursul su (pierderea luciditii
contiinei, a orientrii adecvate n realitate, pierderea capacitii gndirii de a diferenia
subiectivul de obiectiv i ficiunea de realitate, pierderea posibilitii de a se conforma
normelor i valorilor sociale) se asociaz cu o activitate automat, cu acte motorii
coerente, coordonate. Comportamentul, dei n general ordonat, este influenat de
fenomenologia halucinatoriu-delirant, onirism, i de sterile afective anormale
(anxietate, disforie, nostalgie, mnie). Etiologia poate fi destul de variat: epileptic,
emotiv (reacii psihotice catastrofice), puerperal (psihoza postpartum), n evoluia
unei psihoze acute (delirul acut), n stri de deteriorar (demene), n sindromul orsakov,
n alte intoxicaii (CO, barbiturice, alte substane), n accidente vasculare cerebrale, n
traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie etc. n cursul sindroamelor crepusculare,
bolnavii pot s svreasc acte agresive de o deosebit violen i cruzime. Starea
crepuscular este caracterizat printr-o ngustare a capacitii de gndire, n aa fel,
nct ar prea, c este prezent numai o singur tendin, mpreun cu ceea ce este
necesar pentru ndeplinirea ei, n timp ce restul personalitii, n msura n care ar fi n
contradicie cu ea nu exist. n cursul acestor stri, comportamentul este n general
ordonat, dar concomitent cu aciunile sale ordonate poate comite i acte neateptate,
adesea violente. n general, sub aspect comportamental, conduita bolnavului apare ca
determinat de un amestec de ntmplri trite i halucinatoriu-delirante, ele derulndu-
se ca ntr-un vis trit sau ca ntr-o realitate fictiv. Astfel, bolnavul nu poate diferenia
subiectivul de obiectiv, este ca i cum lumea sa imaginativ ar fi proiectat n realitate,
ca i cum funciunea ar fi devenit realitate. Datorit naturii psihotice, 48 conduita
bolnavilor poate fi caracterizat i prin aciuni surprinztoare, ilogice i uneori violente,
bolnavii fiind stpnii de stri afective anormale (anxietate, disforie) sau de idei
delirante (urmrire, mrire). Bolnavii par abseni, sunt agitai sau apatici, dar se
consider posibil i eventualitatea ca tulburrile evidente de conduit s lipseasc.
Pacienii cu asemenea tulburri psihice pot comite acte agresive de mare violen i
cruzime, urmate de o amnezie lacunar sau total. Ca variante ale tulburrii de
contiin de tip crepuscular nominalizm automatismul ambulatoriu, fuga patologic
(crepuscular) i somnambulismul. n automatismul ambulatoriu, dei contiina este
profund alterat, se pstreaz coordonarea i coerena motorie, astfel c bolnavii pot
face cltorii uneori ndelungate, precum i alte acte i aciuni mai mult sau mai puin
complexe, urmate de amnezia lacunar a actului respectiv. Automatismul ambulatoriu
poate reprezenta un acces epileptic psihomotor sau poate urma un acces epileptic
major. Fuga patologic crepuscular se caracterizeaz printr-o intens tensiune
afectiv; se manifest clinic printr-o fug dezordonat, cu imposibilitatea controlului
actelor i a evitrii pericolelor. Se depisteaz n epilepsie i n strile de afect patologic
(consecutive unor situaii psihotraumatizante acute). Somnambulismul este o stare de
tulburare a contiinei, care apare n timpul somnului; const din acte i aciuni motorii
automate, complexe, de o execuie calitativ superioar celor din starea de veghe. Spre
deosebire de aceste tulburri, transa se definete ca o stare de intens sugestie
hipnotic, n timpul creia insul se afl sub totala influen a hipnotizatorului.
Msurile de prim ajutor
Aceast stare impune asisten psihiatric de urgen i ea va fi orientat etiopatogenic,
iar ca tratament simptomatic se va utiliza:
1. Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m.
2. Sol. Clorpromazini 2,0 i.m.
3. Sol. Diazepami 2,0 i.m.

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STATUS EPILEPTIC

Starea de ru epileptic (S.R.E.) se caracterizeaz prin succesiunea frecvent a
acceselor epileptice, intervalul de timp dintre ele fiind n cele mai multe cazuri att de
scurt, nct bolnavul nu-i revine la starea de contiin.

Starea de ru epileptic generalizat de tip grand mal.

Aceasta este forma clasic a status-ului epileptic i se caracterizeaz prin apariia
succesiv a crizelor epileptice tonico-clonice generalizate, cu com intercritic, tulburri
grave vegetative, febr i prognostic infaust, dac nu se intervine terapeutic n timp util.
Apare la toate vrstele, ntlnindu-se mai frecvent ntre 20 i 60 de ani, cu
predominan la brbai. Status-ul grand mal const n succesiunea frecvent a crizelor
tonico-clonice generalizate, cu o durat total medie de 24 48 de ore. Crizele se
succed cu o frecven de 2 6 pe or, determinnd o stare de com permanent
intercritic. Criza de grand mal n cadrul status-ului nu difer de accesul singular,
dect prin durata mai mare a crizei (n medie de 1 3 minute) i prin creterea fazei
tonice n detrimentul fazei clonice. n cursul evoluiei status-ului grand mal, faza clonic
poate deveni din ce n ce mai scurt, pn la dispariia complet, status-ul devenind la
un moment dat de tip tonic. n toate cazurile, faza tonic de scurt durat postictal,
care se semnaleaz la crizele singulare de grand mal, dispare. Tulburrile vegetative se
instaleaz treptat, constituind factorul de gravitate, 49 care pune viaa bolnavului n
pericol. Astfel, hipertensiunea arterial, apneea din timpul fazei tonice a convulsiilor,
urmat de polipnee, tahicardia i hipersecreia traheo-bronic sunt principalele
tulburri vegetative, responsabile de deces. n faza postictal, starea de com este de
diferite profunzimi i este nsoit de tulburri vegetative variabile. n unele cazuri cu
status prelungit, poate s apar o hipotensiune arterial, sau chiar o stare de colaps.
Tahicardia din timpul fazei critice se poate prelungi i n faza intercritic. Se instaleaz
tulburri de ritm cardiac. Secreia abundent traheo-bronic i salivar produc un
sindrom respirator obstructiv relativ, cu apariia cianozei, iar uneori i a unui edem
pulmonar acut. Dup ncetarea acceselor tonico-clonice, starea de com persist un
timp variabil, de la 12 pn la 24 de ore, fiind mascat i de cantitile mari
de barbiturice administrate. n mod treptat, tulburrile vegetative se pot atenua i
bolnavul i revine la starea de contiin, trecnd printr-o faz confuzional, nsoit de
agitaie. Moartea poate surveni n timpul accesului de G.M., datorit colapsului
circulator sau stopului respirator. Alteori decesul survine la cteva zile dup ieirea din
status, datorit unor grave tulburri cardiocirculatorii, sau datorit insuficienei hepatice
sau renale. S.R.E. de tip G.M. survine mai des la vechi epileptici, encefalopai i
ntrziai mentali.
Status-ul petit mal.
Se depisteaz destul de rar. Survine la copii i foarte rar la aduli. Simptomele status-
ului petit mal se caracterizeaz, n primul rnd, prin tulburri de contiin de intensitate
variabil. Poate s apar o simpl ncetinire a ideaiei sau o ncetinire a execuiei
ordinelor, stri de imobilitate i imposibilitate a executrii oricrui act voluntar sau
automat o dezorientare temporo-spaial, stri de somnolen, de obnubilare sau de
stupoare pn la letargie. Se pot pune n eviden tulburri de percepie, ideaie,
memorie, atenie, tulburri ale intelectului, ale praxiei i gnoziei. Status-ul petit mal se
mai poate manifesta prin mici mioclonii (palpebrale sau faciale), dar i prin automatisme
mari, chiar (mai rar) prin fugi epileptice, considerate adesea drept automatisme pileptice
temporale sau stri crepusculare psihotice. Se pot intercala i crize convulsive
generalizate.Aceast form de status epileptic poate dura de la cteva ore, la 3-4
sptmni, i apare, de obicei, sub vrsta de 20 de ani. Status-ul P.M. se poate termina
printr-o criz de G.M. , amnezia faptelor din timpul status-ului este variabil, n funcie
de gravitatea tulburrilor de contiin.
Msurile de prim ajutor
Tratamentul SRE se face n condiii optime n serviciile de reanimare i terapie
intensiv, prezena unui medic anestezist-reanimator fiind deosebit de util. Se
supravegheaz n privina confuziei post-ictale; se ntrerup sau se scad dozele acelor
medicamente, care scad pragul convulsivant. Pacientul se plaseaz n condiii de
protecie, imobilizat, culcat pe spate, cu capul n poziie lateral i de uoar extensie.
Pentru meninerea permeabilitii cilor respiratorii, la nevoie, se introduce o canul, se
face aspiraia secreiilor i se asigur asistarea ventilaiei. Se canuleaz o ven pentru
recoltarea probelor de laborator (necesare diagnosticului etiologic) i pentru
administrarea de urgen a medicaiei.
Medicamentele cele mai eficiente pentru oprirea SRE sunt, n ordine descrescnd:
a) Diazepamul, administrat pe cale i.v.
b) Diazepamul, administrat i.v. lent (5 mg pe minut), n doz de 0,15 2,8 mg/kg corp,
oprete SRE n aproximativ 85% din cazuri. Doza total de diazepam fiind ntre 30 i
100 mg/24 ore.
c) Hidratul de cloral n soluie 10 %. , efectul administrrii rectale dureaz 2 4 ore.
d) Sol. Clorpromazini 2,0 i.m.
e) Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m.
f) Sol. Tiopentali sau Sol. Hexenali i.v.
g) Puncie lombar
 5. Scala de evaluare a depresiei Hamilton (HAM-D sau HRSD)
Scala de evaluare a depresiei Hamilton (HAM-D) este utilizat de muli ani n
determinarea nivelului depresiei la pacieni nainte, n timpul i dup tratament.
Trebuie s fie administrat de clinician cu experien n lucrul cu pacienii
psihiatrici .
Dei HAM-D este format din 21 de itemi, scorul se bazeaz pe primei 17 itemi.
Deobicei dureaz 15-20 de minute interviul.
8 itemi au scorul pe o scal de 5 puncte, de la 0 = lipsete, pn la 4 = sever.
9 itemi au scorul ntre 0 2.

HAM-D Instruciuni de interpretare a scorului:

Suma scorurilor de la primei 17 itemi.
* 0-7 = Normal
* 8-13 = Depresie uoar
* 14-18 = Depresie moderat
* 19-22 = Depresie sever
* 23 = Depresie foarte sever

Hamilton (HAM-D)
17 Itemi: Dispoziie depresiv, nelinite, agitaie, tulb de somn, alimentaie,
gnduri suicidare, capacitatea de munc etc.
Interpretate: 0-7p n limitele normei, 8-13p Depresie uoar, 14-18p Depresie
moderat, 19-22p Depresie sever