Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Istoricul bolii:
– necesar pentru a evidenţia modalitatea de debut, evoluţia în
timp, alte semne de însoţire, schemele de tratament efectuate,
complicaţiile dezvoltate
Epidemiologie
la noi în ţară: 5-10%
receptivitate – generală
aprox. 10% din cazuri cronicizează
imunitatea după infecţie este durabilă
rezervorul natural: persoanele infectate, virusul existând în sânge, salivă
şi alte secreţii
mortalitate prin ciroză sau hepatocarcinom: 25-40%
transmitere:
– orizontală
parenteral sau percutan
contact sexual
– verticală
perinatală
Termenii utilizaţi în cursul infecţiei cu
VHB
Hepatita vindecată = infecţie anterioară VHB, fără prezenţă de
modificări virusologice, biochimice sau histologice, de infecţie virală
activă sau boală
Exacerbare acută a hepatitei = creştere intermitentă a
aminotransferazelor la > 10xVN şi 2x faţă de valoarea bazală
Reactivarea hepatitei = reapariţia bolii necrotico-inflamatoare hepatice
la o persoană care este purtător inactiv de AgHBs sau hepatită vindecată
Clearence-ul AgHBe = pierderea AgHBe la o persoană anterior HBe+
Seroconversia AgHBe = pierderea AgHBe şi detectarea Ac aHBe la
persoanele anterior AgHBe+ şi Ac aHBe-, asociată cu o reducere în ser a
ADN VHB < 20.000 UI/ml
Reversia AgHBe = reapariţia AgHBe la persoanele care erau anterior
AgHBe- şi Ac aHBe+
Rezoluţia = pierderea AgHBs şi nicio dovadă virală, biochimică,
histologică de infecţie virală activă sau de boală
Virusul hepatic B
VHB face parte din familia hepadnaviridae
virusul are opt genotipuri (A-H), a căror prevalenţă variază în funcţie
de zona geografică
Hepatocitul este singurul loc în care se replică VHB
Replicarea HVB: 1011 particule virale zilnic, timp de înjumătăţire
de 24 ore
Structura virionului VHB
formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm
AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm
nucleocapsidă (core) de 28 nm
Forme clinice
Hepatita virală acută B anicterigenă
Hepatita virală acută B prelungită
Forme severe
hepatita fulminantă (coma la debut)
coma la 8-28 de zile de la debut
insuficienţa hepatică subacută
Forme clinice dependent de vârstă:
copii şi tineri: toate formele de manifestare
vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză, hepatită
cronică, ciroză)
gravide în primele 3-6 luni de sarcină:
• malformaţii congenitale
• avort spontan sau naştere prematură
• infecţia transplacentară AgHBe
Forme evolutive ale infecţiei acute cu VHB
5. Alte investigaţii
• hemoleucograma completă
• alfa-fetoproteina
Semnificaţia markerilor serologici ai infecţiei
virale B
Markeri Semnificaţie
AgHBs Infecţie virală B acută sau cronică
AgHBe Replicare virală înaltă şi marker de infectivitate
Ac aHBe Nivel scăzut de replicare şi infectivitate
IgM aHBc Infecţie recentă cu VHB
IgG aHBc Vindecare sau infecţie cronică cu VHB
Ac aHBs Imunitate faţă de infecţia cu VHB
IgG aHBc + Infecţie în antecedente cu VHB
Ac aHBs
IgG aHBc + Infecţie cronică cu VHB
AgHBs
1) Lok ASF et al. Diseases of the liver. 2003;27:763-806
Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B
Tratamentul în hepatita acută virală B
boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare nominală
potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatică
acută)
în convalescenţă:
depistarea semnelor clinice şi biologice de evoluţie prelungită
recrudescenţele sau recăderile favorizează cronicizarea
Regimul igieno-dietetic
reducerea solicitării metabolice hepatice
Semnificaţie variabilă
- - - + - - +/-
1) Lok ASF et al. Diseases of the liver. 2003;27:763-806
Factori care influenţează evoluţia naturală a
infecţiei VHB
Factori virali:
replicarea virală
genotipul
mutanţiile virale
Factori ai gazdei
vârsta de achiziţiei a infecţiei
sexul
grupul etnic / aria de prevalenţă
consumul de alcool, fumatul
infecţia cu alte virusuri hepatitice sau cu HIV
severitatea bolii hepatice în momentul seroconversiei
Managementul HC cu VHB
Explorări paraclinice
Demonstrarea etiologiei virale B şi precizarea fazei evolutive a
infecţiei VHB (markeri virali, anticorpi)
Coinfecţii
Anti-VHD
Anti-VHC
HIV
Screening-ul pentru surprinderea dezvoltării HCC
Alfa-feto-proteina
Ultrasonografia
Sugestii de monitorizare pentru pacienţii care nu
îndeplinesc criteriile de includere în tratament
AgHBe+ cu ADN VHB > 20.000 ui/ml şi ALT normal
ALT la 3-6 luni
consideră PBH +/- tratament dacă ALT creşte
AgHBe- şi ADN VHB > 2000 ui/ml şi ALT normal
ALT la 3-6 luni
consideră PBH +/- tratament dacă ALT creşte
„Purtător inactiv“
ALT la 6-12 luni
dacă ALT creşte => verifică ADN VHB şi exclude o altă cauză
a sindromului de hepatocitoliză
Sugestii de monitorizare pentru pacienţii care nu
îndeplinesc criteriile de includere în tratament
AgHBe+ cu ADN VHB > 20.000 ui/ml şi ALT normal
ALT la 3-6 luni
consideră PBH +/- tratament dacă ALT creşte
AgHBe- şi ADN VHB > 2000 ui/ml şi ALT normal
ALT la 3-6 luni
consideră PBH +/- tratament dacă ALT creşte
„Purtător inactiv“
ALT la 6-12 luni
dacă ALT creşte => verifică ADN VHB şi exclude o altă cauză
a sindromului de hepatocitoliză
Screening-ul şi evaluarea iniţială a pacienţilor cu
HC cu VHB
Screening-ul pentru HCC
AFP
Ecografia abdominală
CT, RMN
Screeningul trebuie efectuat la fiecare 6 luni (AFP şi ecografia)
la pacienţii cu risc crescut de HCC
Bărbaţi asiatici > 40 ani
Femei asiatice > 50 ani
Africani > 20 ani
Persoanele cu ciroză hepatică
Istoric familial de HCC
Purtător de AgHBs cu vârsta > 40 ani şi cu nivel pesistent sau
intermitent crescut al ALT +/- nivele > ADN VHB (> 2000
ui/ml)
Asiatici la 30 – 35 ani sau mai tineri cu infecţie presupusă în
momentul naşterii sau în copilaria timpurie
Candidaţii pentru terapie
Nivelul ALT
Lipsa de corelare între gradul afectării hepatice şi nivelul ALT
ALT poate fi modificat şi de IMC, sex, anomalii ale
metabolismului lipidic sau glucidic, steatoza hepatică, uremie
Creşterea nivelului ALT se înregistrează şi în pierderea
spontană a AgHBe, în timpul tratamentului antiviral, infecţia cu
alte virusuri hepatitice
La persoanele cu HC cu VHB şi ALT < 40 – 45 UI există un
risc crescut de mortalitate prin complicaţii hepatice
Până la 1/3 din pacienţii cu nivele persistent normale ale ALT
au dovezi histologice de inflamaţie sau fibroză, în special cei cu
vârsta > 35 ani
ALT singur nu este un indicator fidel al includerii în tratament
Candidaţii pentru terapie
Nivelul ALT
Pacienţii cu AgHBs+, ADN VHB > 20.000 ui/ml şi nivel normal al
ALT au indicaţie de PBH, în particular cei cu vârsta > 35 – 40 ani
Pacienţii cu ADN VHB > 20.000 ui/ml şi nivel crescut al ALT (1 -
2xVN) trebuie să fie incluşi în tratament (indiferent de PBH)
Pacienţii cu ADN VHB > 20.000 ui/ml şi nivele persistent normale
ale ALT trebuie monitorizaţi la fiecare 3 – 6 luni; dacă PBH
identifică fibroza moderată/severă => tratament
Pacienţii cu vârsta < 30 ani, ADN VHB < 20.000 ui/ml şi nivele
persistent normale ale ALT, PBH este opţională (sunt în faza de
toleranţă imună)
Când se ia decizia de a trata pacienţi cu AgBHe+, cu nivel > al ADN
VHB şi nivel normal al ALT terapia va fi pe termen lung datorită
incidenţei reduse la acest grup a seroconversiei AgHBe după un an
Scopul terapiei
ADN-VHB pozitiv
Schema de tratament
• entecavir 0,5 mg/zi timp de 6 luni, cu repetarea ADN-VHB la 12
săptămâni precum şi urmărirea seroconversiei Ag/Ac Hbe şi
respectiv Ag/Ac HBs
Tratament
Hepatita cronică cu VHB – pacienţi naivi
Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv
Criterii de includere în tratamentul antiviral:
• biochimic: ALT ≥ 2 x N = 6 luni
• virusologic:
AgHBs pozitiv
AgHBe pozitiv şi antiHBe negativ
IgG antiVHD negativ
ADN-VHB ≥ 20.000 UI/ml
evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii prin puncţie
biopsie hepatică sau Fibromax
• pacienţii cu criteriile de mai sus nu necesită evaluarea fibrozei şi a activităţii
necro-inflamatorii
• la pacienţii cu ALT< 2xN şi vârsta > 40 ani, se efectuează puncţie biopsie
hepatică sau Fibromax şi se tratează dacă este boală semnificativă
Tratament
Hepatita cronică cu VHB – pacienţi naivi
Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv
Indicaţii terapeutice în funcţie de vârstă:
• la pacienţii ≤ 50 de ani se recomandă tratament cu entecavir, adefovir
sau interferon pegylat
• interferonul pegilat se recomandă la pacienţii tineri cu valori moderate
ale ALT şi viremiei
• la pacienţii > 50 de ani dar ≤ 65 ani se recomandă tratament cu
lamivudină sau interferon pegylat
• la pacienţii > 65 de ani de preferat tratament cu lamivudină
Schema de tratament:
• Entecavir
Doza recomandată: 0,5 mg/zi
Durata terapiei: > 1 an
sau
Tratament
Hepatita cronică cu VHB – pacienţi naivi
Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv
Schema de tratament:
• Adefovir
Doza recomandată: 10 mg/zi
Durata terapiei: > 1 an
sau
• Lamivudina
Doza recomandată: 100 mg/zi
Durata terapiei: > 1 an
sau
• Interferon pegylat α-2a
Doza recomandată: 180 mcg/săpt
Durata terapiei: 48 de săptămâni
Tratament
Hepatita cronică cu VHB – pacienţi naivi
Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv
Transmitere sexuală
• 1-2% în cuplurile stabile
• risc sporit de: sex neprotejat, parteneri multipli, alte BTS
• sub 20% din totalul contaminărilor pe această cale
Grupe populaţionale cu risc crescut
pentru infecţia virală VHC
• Persoane născute în arii endemice
• Activitate sexuală cu risc crescut (parteneri multipli, vârstă tânără
de început a vieţii sexuale); homosexuali
• Toxicomani pe cale i.v. – cea mai frecventă cale de transmitere
• Pacienţii cu hemodializă
• Pacienţi infectaţi cu HIV
• Hemofilici la care s-a administrat factor de coagulare anterior
anului 1987
• Membrii de familie ai pacienţilor cu infecţie VHB/VHC
• Personal medical
• Acupunctură, piercing, tatuaje
• Transplant de organe
Diagnostic etiologic
Ac HCV – test screening
• Diagnostic infecţie acută dacă apare seroconversie
• Pacientul cu hepatită acută poate fi în fereastră serologică la
momentul prezentării: repetă testul!
RIBA: pentru îndepărtare cazuri fals-pozitive la Ac HCV
ARN-VHC
• monitorizare terapie antivirală
• diagnostic infecţie acută înainte de seroconversie antiHCV (fără
utilitate certă)
Ag HCV – surogat pentru ARN-HCV, cu sensibilitate dar şi
costuri mai reduse
Obiectivele tratamentului
Tabloul clinic
mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale
debut la o femeie tânără cu astenie, febră, artralgii
manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie hemolitică autoimună,
glomerulonefrită cronică, purpură trombocitopenică, poliartrită
reumatoidă, etc
Hepatita autoimună
Tabloul biologic
sindrom de citoliză
hipergamaglobulinemie
modificări imune – autoantcorpi:
ANA – anticorpi antinucleari
SMA – anticorpi antimuşchi neted
anti LKM1 (liver kidney microsomal)
anti LSP (liver specific protein)
examen histologic HA – TIPURI:
tip1: ANA, SMA (cea mai frecventă)
Diagnostic pozitiv
tip2: anti LKM1
tip3: anti LSP (foarte rară)
Hepatita autoimună
Diagnostic diferenţial
hepatite cronice virale
hepatite cronice medicamentoase
boala Wilson
deficit de alfa1 antitripsină
hepatopatia cronică alcoolică
ciroza biliară primitivă
Tratament
CORTICOTERAPIA: se începe cu Prednison 30-60 mg/zi pentru câteva
săpt., până la scăderea transaminazelor, apoi se scade doza de Prednison
cu 5 mg/săpt. până la o doză de întreţinere minimă (10-15 mg/zi) cu care
se continuă minim 6 luni, până la remisiunea completă
IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina singură sau în asociere cu
Prednison
Vă mulţumesc!