Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chestionar LAZARUS
Chestionar LAZARUS
Scopul acestui chestionar este obţinerea unui cadru comprehensiv / cuprinzător asupra
problemelor dvs. pentru a oferi posibilitatea unei abordări mai directe a acestora. Completând acest
chestionar cât mai sincer şi detaliat, veţi facilita procesul de cunoaştere. Sunteţi rugaţi să
completaţi răspunsurile la aceste întrebări de rutină în loc să folosiţi timpul real de consultaţie.Este
de înţeles dacă vă preocupă ce se întâmplă cu informaţiile despre dvs.,pentru că multe sau aproape
toate aceste informaţii sunt în cel mai înalt grad personale. Aceste fişe sunt strict confidenţiale.
Nici o altă persoană nu are acces la aceste fişe fără permisiunrea dvs. Dacă nu doriţi să
răspundeţi la unele întrebări, vă rugăm să scrieţi :,, nu doresc să răspund”.
I. Informaţii generale
Nume:_________________________________________________
Adresă:________________________________________________
Numere de telefon: ______________________________________
Vârsta: Ocupaţia: Sex:
De cine aţi fost trimis:___________________________________
____________________________________
Vă rugăm descrieţi evenimentele semnificative care au avut loc atunci sau au avut loc
începând de atunci, care ar putea fi legate de apariţia sau menţinerea problemelor dvs.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Aţi mai primit asistenţă psihologică pentru problemele dvs. ? Dacă da, vă rugăm
specificaţi numele specialistului, tipul intervenţiei, durata şi rezultatele :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1. Comportament
Subliniaţi fiecare din comportamentele următoare care vă caracterizează :
Supraalimentaţie retragere
Consum de droguri ticuri nervoase
Vomă dificultăţi de concentrare
Comportament ciudat tulburări de somn
Consum prea mare de băutură evitare fobică
Muncă prea multă / grea incapacitate de a desfăşura un anumit
Amânare tip de muncă( mutări frecvente )
Reacţii impulsive insomnie
Pierderea controlului lene
Asumare a prea multor riscuri probleme de alimentaţie
Tentative suicidare comportament agresiv
Compromisuri plâns
Fumat
Izbucniri de furie ( ieşit din sărite)
Există comportamente, acţiuni sau obiceiuri pe care aţi dori să le schimbaţi ?____________
________________________________________________________________________
2. Sentimente
Subliniaţi fiecare din sentimentele următoare care vi se potrivesc ( pe care le resimţiţi)
adesea :
1._______________________________________________________
2._______________________________________________________
3._______________________________________________________
4._______________________________________________________
5._______________________________________________________
Vă rugăm să completaţi :
3. Senzaţii fizice
Subliniaţi senzaţiile pe care le resimţiţi adesea :
4. Imagini
5. Gânduri
Subliniaţi fiecare din următoarele gânduri care vi se potrivesc:
Subliniaţi fiecare din următoarele cuvinte pe care le-aţi putea utiliza pentru a vă
descrie:
Care consideraţi că este cel mai iraţional gând (idei pe care le aveţi)? ________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sunteţi deranjat de gânduri care revin mereu ? ___________________________________
________________________________________________________________________
Pentru fiecare din itemii următori, vă rugăm încercuiţi numărul care reflectă cel mai fidel
opiniile dvs. :
6. Relaţiile interpersonale
A. Familia de origine
1. Dacă nu aţi fost crescut de părinţi, cine v-a crescut şi între ce ani ?
________________________________________________________________
______________
2. Daţi o descriere a personalităţii tatălui ( sau a substitutului tatălui) şi a atitudinii
lui ( prezente şi trecute) faţă de dvs. __________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. În fond, v-aţi simţit iubit şi respectat de părinţi ?
________________________________________________________________
______________
________________________________________________________________
______________
9. Dacă aveţi un părinte vitreg, precizaţi vârsta la care părintele s-a recăsătorit
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
10. S-a amestecat vreodată cineva ( părinţi, rude, prieteni) în mariajul sau munca
dvs., etc. ?
________________________________________________________________
_____
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. Care sunt cei mai apropiaţi oameni din viaţa dvs. ? ______________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
B. Prietenii
1. Vă faceţi prietenii cu uşurinţă________________________________________
2. Îi păstraţi ?_______________________________________________________
3. Aţi fost vreodată terorizat sau ironizat dur ?____________________________
4. Descrieţi o relaţie care vă oferă:
Bucurie
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Supărare
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
C. Mariaj
1. De cât timp vă cunoşteaţi soţia / soţul înainte de a vă logodi ?
__________________________________________________________________
2. Cât timp aţi fost căsătorit ? _________________________________________
3. De cât timp sunteţi căsătorit ? _______________________________________
4. Care este vârsta soţiei/ soţului dvs. ? __________________________________
5. Care este ocupaţia soţiei/ soţului dvs. ?________________________________
6. Descrieţi personalitatea soţiei / soţului dvs. _____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. În ce arii sunteţi compatibili ? ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. În ce arii sunteţi incompatibili ? ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Cum vă înţelegeţi cu rudele dvs. prin alianţă ( socrii, cumnaţi,etc.) ?
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Câţi copii aveţi ? ____________Nume ________________________________
_____________________________Vârsta ________________________________
11. Prezintă vreunul dintre ei probleme speciale ? ___________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
D. Relaţii sexuale
1. Descrieţi atitudinea părinţilor dvs. faţă de sex. Se discuta despre sex acasă?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Când şi unde aţi obţinut primele informaţii despre sex?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Când aţi devenit prima dată conştient de propriile impulsuri sexuale ?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Aţi trăit vreodată sentimente de anxietate sau vinovăţie provocate de sex sau
masturbare ? Dacă da, vă rugăm să explicaţi_____________________________
___________________________________________________________________
5. Detalii relevante privind prime experienţă sexuală sau cele ulterioare
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Viaţa dvs. sexuală prezentă este satisfăcătoare? Dacă nu, vă rugăm explicaţi
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Oferiţi informaţii despre orice reacţie sau relaţie homosexuală
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Vă rugăm notaţi orice problemă / preocupare sexuală nediscutată mai sus
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
E. Alte relaţii
1. Sunt probleme în relaţiile cu oamenii la serviciu ? Dacă da, vă rugăm descrieţi
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Vă rugăm completaţi următoarele :
a) unul din modurile în care oamenii mă rănesc este
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) aş putea să şochez prin________________________________________________
c) o mamă ar trebui _____________________________________________________
d) un tată ar trebui ______________________________________________________
e) un prieten adevărat ar trebui ____________________________________________
3. Daţi o scurtă descriere a dvs. aşa cum aţi fi descris de :
a) soţia/ soţul dvs._______________________________________________________
b) cel mai bun prieten ____________________________________________________
c) cineva care vă agrează _________________________________________________
d) cineva care nu vă agrează ______________________________________________
4. Sunteţi în mod obişnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de pierderea
unei relaţii de prietenie/ colegialitate ?Dacă da, vă rugăm explicaţi__________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Sunteţi în mod obişnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de
pierderea unei relaţii de dragoste ?Dacă da, vă rugăm explicaţi_____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
F. Factorii biologici
Aveţi preocupări curente legate de sănătatea dvs. fizică ? Vă rugăm explicaţi
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Vă rugăm enumeraţi medicamentele pe care le luaţi în mod curent sau pe care le-aţi luat în
ultimele 6 luni ( inclusiv aspirină, pilule anticoncepţionale sau medicamente prescrise sau
autoadministrate)
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aveţi în fiecare zi trei mese echilibrate ? ________________________________________
Dacă nu, vă rugăm explicaţi __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Faceţi în mod regulat exerciţii fizice ? Dacă da, ce tip şi cât de des ?
_________________________________________________________________________
Verificaţi ( încercuiţi ) care din următoarele vă caracterizează ( vi se potrivesc) :
Subliniaţi oricare din următoarele care se aplică membrilor familiei dvs. : boli tiroidiene,
boli de rinichi , astm, boli neurologice, boli infecţioase, diabet, cancer, boli
gastrointestinale, probleme de proststă, glaucom, epilepsie, altele ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aţi avut vreodată boli ale corpului sau pierderi de conştiinţă ? Vă rugăm daţi detalii
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Vă rugăm descrieţi orice operaţie chirurgicală pe care aţi avut-o( daţi date)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descrieţi orice fel de accidente sau traumatisme de care aţi suferit ( daţi date)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Istoria etapelor
Vă rugăm subliniaţi ( scrieţi) cele mai semnificative amintiri sau experienţe de ţa
următoarele vârste :
0-5______________________________________________________________________
6-11_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11-15 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16-20 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21-25 ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26-30 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31-35 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
36-40 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
41-45 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
46-50 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
51-55 ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
56-60 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
61-65 ____________________________________________________________________