NEFROPATIA GRAVIDICĂ

PATOLOGIA RENALĂ ÎN SARCINĂ

• Nefropatia gravidică primară este un sindrom hipertensiv apărut de novo la o primipară
în al treilea trimestru de sarcină asociind proteinurie şi edeme.
Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidică; Preeclampsia (marker
lezional endotelioza)- termen preferat de anglosaxoni; Disgravidia pură; Gestoza genuină
tardivă
• Nefropatia gravidică secundară relevă suferinţa renală preexistentă sarcinii agravată
sau scoasă din latenţă de către sarcină încă din primul trimestru.
Sinonime: Preeclampsia supraadăugată; HTA agravată de sarcina;Gestoza secundară

NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ

 apare după spt 20-a de gestaţie şi retrocedează post-partum nerepetându-se la sarcinile

ulterioare
 sd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hg
 proteinuria - element definitoriu - poate depăşi 5g/24h
 edemele consecinţă a proteinuriei, dar şi a mecanismelor complexe endocrino-umorale
 elementul fiziopatologic constant = vasospasmul generalizat
 elementul histopatologic constant = endotelioza (cand il vezi pe asta, sti ca este)
 uneori anomalii de coagulare
 Incidenţa: cca 7% din gravide
 Condiţii favorizante:
 paritatea - de 6-10 ori mai frecventă la primipare (primipara este femeia
careia ii incolteste pentru prima data embrionul in uterul ei. Nu ca a avut
3 intreruperi si acum e primipara)
 factorul genetic (agregare familială);
 vârsta gravidei (vârstele mici, 15-19 ani, sunt mai expuse);
 fact. legaţi de sarcină;
 incidenţă > în hidramnios, mola hidatiformă şi sarcinile gemelare;
 malnutriţia cronică creşte incidenţa.

Teorii patogenice:
• Teoria vasospasmului generalizat:
 prezenţa în cantitate mare a substanţelor hipertensive
 SRAA (renina se dublează la 8 spt, ajungând la 20 spt de 10 ori normalul
din fericire nu toata este activa);
 ARP (activitatea reninei plasmatice) creşte de 4 ori în spt 8;
 aldosteronul depăşeşte în spt 38 de 10 ori valoarea normală;
 catecolaminele, vasopresina şi prolactina sunt crescute
 hiperreactivitatea vasculară la amine şi peptide endogene presoare:

1
  progesteronul (scăderea producţiei privează organismul de acţiunea sa
vasodilatatoare şi natriuretică);
 prostaglandinele; cantităţile excesive de PG E şi F antagonizează fiziologic
efectele AT 2; deficitul secreţie de PG expune organismul la influenţele
vasopresoare;
• Teoria anomaliilor coagulării:
 în NGP apar grade diferite de CIVD de tip cronic, lent, de intensitate scăzută,
cauzat de dezechilibrul mecanismelor coagulării şi fibrinolizei;
 placenta şi decidua sunt sunt nişte surse bogate în tromboplastină; eliberarea
acestora în ischemia putând induce CIVD;
• Teoria imunologică:
 apare odată cu produsul de concepţie şi dispare după naştere;
 leziunile histologice reproduc pe cele din anumite forme de GN;
 trombozele diseminate se aseamănă cu reacţia Schwartzman generalizată;
 prezenţa de depozite de Ig şi complement în glomeruli;
 sursa Ag implicate pare a fi placenta ischemică

Anatomia patologică
• Macroscopic:
 volum normal cu peteşii subcapsulare şi cortex palid-gălbui;
• MO:
 In sarcina normal, incepad din primele zile dupa nidatie, datorita fluxului sangvin
care creste apare o hipertrofie glomerulara, aici nu prea se mai intalneste (se
cam contrazice cu ce era scris pe slide)
 mărirea până la dublare a volumului glomerulelor;
 endotelioza capilarelor glomerulare = tumefierea marcată a celulelor endoteliale
cu îngustarea lumenelor şi aspect de glomeruli goliţi de sânge (datorita edemului
parietal, scade calibrul pana la aspectul de glomeruli goliti de sange)
 edem interstiţial marcat cu hipercelularitatea mezangială;
 tumefierea extremă glomerulară poate induce hernierea glomerului în
segmentul iniţial al TCP = onting;
• ME:
• endotelioza;
• îngroşarea MB (depozite amorfe la acest nivel de fibrinoid);
• activitatea secretorie intensă în aparatul juxta-glomerular (abundenţa
granulelor paracristaline);
• IF:
• depozite osmiofile situate subendotelial;
• depozite de IgG, IgM şi uneori de C

Simptomatologia
• Elemente definitorii:
 apariţia la primipare;

2
  instalarea în ultimul trimestru al sarcinii;
 retrocedarea postpartum;
 lipsa repetării la sarcina ulterioară.
Simptome subiective: cefalee (intensificată nocturn), iritabilitate, irascibilitate, tulburări
vizuale (fosfene, scotoame, diplopie, scăderea acuităţii vizuale) sau auditive (tinnitus, acufene
etc.)
• Semne obiective:
 HTA > 145/90mmHg;
 sd. edematos;
 cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;
 hepatomegalie dureroasă (de stază);
 paloare(anemie) prin hemodiluţie;

Investigaţiile de laborator
• Ex. de urină:
 oligurie discretă până la oligoanurie;
 proteinurie neselectivă între 1 şi 10 g/24h;
 sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L şi epitelii
• Explorarea funcţională renală:
 in primele faze ale nidatiei, foarte precoce scad urea, creatinina si acidul uric.
Cand urea si creatinina scad, dar acidul uric ramane suspendat, este un semnal
ca s-ar putea sa apara nefropatia gravidica.
 uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !
 produşi de retenţie azotată în general normali;
 scădere relativă FSR, FPR, FG şi FF
• Tulburările de coagulare (hipercoagulabilitate moderată = CIVD cronică)
 cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX şi X;
 creşte adezivitatea plachetară;
 inhibiţia fibrinolizei;
 creşterea PDF

Forme clinice
• Forma comună sau tipică = preeclampsia ( eclampsie)
 sd. hipertensiv;
 sd. edematos;
 proteinuria;
 anomaliile coagulării;
 simptome neurologice (cefalee, anxietate, insomnii etc.);
 cardio-vasculare (palpitaţii, dispnee, jenă precordială);
 digestive (greţuri, vărsături etc.)
• Forme paucisimptomatice = două din cele trei simptome principale (HTA + edeme sau
edeme + proteinurie etc.)

3
 • Forme monosimptomatice = edematoasă, hipertensivă şi proteinurică
După intensitatea manifestărilor sunt forme minore, majore şi subclinice.

Evoluţia
 În formele de manifestare medie (preeclampsie) NGP a devenit o afecţiune
controlabilă terapeutic.
 Mortalitatea maternă a scăzut în ultimii 10 ani de la 5-12% la sub 1%.
 Mortalitatea fetală se menţine la 25%.
 În 30% din cazuri noi-născuţii de mame cu NGP sunt prematuri.
 Mortalitatea perinatală are o incidenţă de 6-10% în preeclampsie şi 50% în
eclampsie.
 Postpartum, sau după vidarea chirurgicală a cavităţii uterine crizele eclamptice
dispar, conştienţa revine, se reia diureză, edemele se resorb şi proteinuria
dispare

Complicaţii
• Complicaţii neurologice
 Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mamă şi făt ce complică
stare de preeclampsie;
= creştere paroxistică a TA  encefalopatia hipertensivă severă dominată de convulsii
şi, în final, stare de comă.
Ce inseamna encefalopatie hipertensiva si edem cerebral? Daca ti se umfla picioarele, e un
dezagrement esthetic si nu te mai incap pantofii. Dar cand se umfla creierul care e continut intr-
o cutie osoasa inextensibila apare sdr de hiperpresiune intracraniana ( se turtesc
circumvolutiunile, cele 5 straturi de cellule din cortex aflate intr-o conexiune complexa)- toate
astea se perturba putand duce la moartea pacientei.
Incidenţa = 5-10% din primiparele cu NGP
Mortalitatea fetală în eclampsie este 40-50% !
• Complicaţii obstetricale
 Avortul
 Moartea fătului in utero
 Hematom retroplacentar
 Hipotrofia sau prematuritatea fetală
• Complicaţii renale
 IRA din ultimul trimestru al sarcinii

Eclampsia
Simptomatologia eclampsiei
 HTA > 17/11cmHg
 edem visceral până la anasarcă
 oligurie
 insuficienţă cardiacă - EPA
 edem retinian

4
  afectarea funcţiei renale
 hemoglobinemie crescută şi hemoglobinuria
 hiperbilirubinemie
Semne clinice premonitorii = cefalea intensă, epigastralgii cu iradiere "în bară”,
vărsături

Criza eclamptică
 convulsii, iniţial localizate de tip Jacksonian (spasmele fetei), ulterior generalizate
de tip epileptiform
 pierderea conştienţei
 privirea fixă, pupile dilatate
 apnee 15-60sec şi contractură puternică generalizată
 apoi respiraţia devine profundă, zgomotoasă, stertoroasă şi apar convulsiile
generalizate
 durata medie 1-2min, urmată de stare comatoasă de intensitate variabilă
 după accesul eclamptic pot rămâne hemiplegii sau hemipareze tranzitorii sau
definitive
 Biologic se înregistrează:
 acidoză
 hiperuricemie
 hiponatrimie
 uneori CIVD
 afectarea funcţiei renale - IRA
 Parametrii de risc obstetrical în eclampsie:
 creşterile bruşte şi importante ale TA
 proteinturia masivă (creşte acest risc de 10 ori)
 HTA cu alură malignă + proteinurie masivă ( riscul x 20)
 creşterea bruscă a uricemiei
 scăderea bruscă a hormonului lactogen placentar
 trombocitopenia
 scăderea bruscă a estrioluriei

NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ- Diagnostic

 Clinic
 Paraclinic
 Proteinuria până la 2g/24h sau > 3,5g/24h în cazuri severe
 Sedimentul urinar - diagnostic diferenţial
 Ex. bacteriologic - infecţii supraadăugate
 Explorarea funcţională renală:  ur, cr, ac. ur;  Clcr, ClPAH
 Hemograma - anemie şi leucocitoză
 Electroforeza: hipoproteinemie; hipoalbuminemie; hipo--glob.; hiper-1- şi 2-
glob. ( ceruloplasminei - risc de eclampsie)

5
  Enzimele serice (LDH, TGO, TGP, FA) cresc în eclampsie
 Testele de coagulare indică CIVD
 Evaluarea fetoplacentară prin dozări hormonale:
 scăderea estrogenilor plasmatici şi urinari începând din spt 30 = risc
major !
 dozarea hormonului lactogen placentar cu valori sub 4mg/dL din spt 30 =
suferinţă fetală severă !

Tratamentul
• Profilactic:
 Spitalizarea şi investigarea pacientelor suspecte de preeclampsie
 Evitarea diureticilor (prescrise prin tradiţie la orice gravidă cu edeme)
 Controlul periodic al TA şi G
 Ex. de urină periodic
• Curativ:
 Obiective:
 protejarea mamei contra riscurilor HTA
 menţinerea gestaţiei cât mai aproape de termen
 asigurarea unei dezvoltări fetale normale
• Tratament igieno-dietetic
• Tratamentul medicamentos:
 tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg
• Dopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h;
• Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;
• Beta-blocantele (Propranolol 40-120mg/24h, Atenolol 100-200mg/24h,
Metoprolol 50-100mg/24h, Oxprenolol, Labetolol etc.)
• Clonidina 0,1-0,3mg;
• Antagoniştii de Ca (nu înainte de spt 20!)
• Prozosin (Minipress);
• Diazoxidul 300mg i.v. în marile urgenţe
 medicaţia diuretică - numai în situaţii speciale (IC, EPA, eclampsie)
 medicaţia antiadezivo-agregantă şi anticoagulantă (controversată):
• Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etc
 medicaţia sedativă (barbiturice, benzodiazepine)

Tratamentul eclampsiei
 Declanşarea travaliului împiedică apariţia eclampsiei dar incumbă o mare
responsabilitate în decizie.
 Sub vârsta de 34 spt se temporizează declanşarea travaliului şi se monitorizează
strict pacienta. Se aplică antihipertensive, diuretice, Dextran, Manitol etc.
• Tratamentul convulsiilor
 Sulfatul de magneziu 4g i.v. în bolus + 5g i.m. profund, doză repetată în funcţie
de evoluţie la 4-5 ore interval

6
 Monitorizarea = verificarea ROT (arata depasirea Mg tolerat), a diurezei şi a respiraţiei !
 Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4h
 Amital sodic 0,25g i.v. lent
 Diazepam 20mg i.v. lent
 Mialgin 100mg i.m.
• Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului

NEFROPATIA GRAVIDICĂ SECUNDARĂ

1 Glomerulonefritele acute sau cronice

– GNAD = apariţia tetradei edem - HTA - proteinurie - hematurie la o femeie
însarcinată ce a avut cu 2-3 spt înainte o amigdalită acută
– GNC (GNM, IgA GN, GNMP, MCD, GNF)
 63% din gravide duc sarcina la termen
 20% au avorturi spontane sau impun avorturi terapeutice
 17% prezintă naşteri premature
 25% pierd fătul (incluzând mortalitatea perinatală)
 greutatea medie la naştere = 3050g
 în IR mortalitatea fetală creşte semnificativ
 în HTA mortalitatea fetală creşte de la 21% la 34%
 SN creşte riscul mortalităţii fetale
2. Sindromul nefrotic
– Apare în MCD, GNExM, GNMP, colagenoze, glomeruloscleroza diabetică,
tromboza venelor renale, amiloidoza, sifilis etc.
– Constituie o grupă de risc crescut ce impune o monitorizare cu totul specială.
– Riscuri: avortul, naşterea prematură, hipotrofia fetală, deteriorarea funcţiei
renale materne.
– Tehnici de supraveghere fetală: Ecografia, Tocografia, determinările hormonale
şi cercetarea lichidului amniotic (relaţia lecitină cu sfingomielină în lichidul
amniotic)
3. PNC şi NIC
4 HTA
– HTA cronică (indiferent de cauză). Ex.: HTA reno-vasculară, coarctaţia aortei,
boala Cushing, hiperaldosteronismul primar, feocromacitomul etc.
Mortalitatea maternă atinge 50% în feocromocitom.
– HTA cronică cu preeclampsie supraadăugată (în ultimul trimestru îmbracă forma
preeclampsiei severe)
– HTA tardivă sau tranzitorie (apare la multipare, care după sarcini succesive
dezvoltă în ultima parte a sarcinii HTA moderată ce remite la 10 zile postpartum)
5. Nefropatia gravidică în colagenoze
– Boala lupică

7
 – Sarcina evoluează cu o aparentă ameliorare a nefropatiei, dar există
frecvenţa înaltă a pierderilor fetale (previzibilă prin dozarea Ac anti-
cardiolipină
– Apariţia sarcinii în LED impune o monitorizare strictă !
– Se recomandă menţinere dozelor adaptate de cortizon şi imuran, în ciuda
riscurilor fetale.
– Imediat post-partum cură scurtă de corticoizi în doză mare.
– Este posibilă transmitere transplacentară a factorului seric LE.
– PAN şi SD - prognostic rezervat
6 NGS din DZ (NP diabetică)
 agravarea funcţiei renale în 32% din cazuri;
 creşterea TA în 38%;
 apariţia frecventă a preeclampsiei supraadăugate;
 continuarea cursului evolutiv al nefropatiei post-partum la 13%
 deteriorarea progresivă a funcţiei renale chiar după avortul terapeutic.
7 PKR şi sarcina
 toleranţa normală a sarcinii (PKR nefiind manifestă clinic decât peste 30
de ani)
 apar colici, infecţii urinare, HTA, IR (boala deja manifestă)
 transmisia genetică a bolii contraindică sarcina (mai ales ca boala se
manifesta dupa 30 ani si unele stiu si altele nu stiu ca au boala)
8 Litiaza renală
Apare cu frecvenţă crescută în sarcină; de obicei sunt calculi fosfaţi, secundari infecţiei;
în cazul de complicaţie cu riscul pierderii rinichiului intervenţia chirurgicală este permisă chiar în
cursul sarcinii

AFECŢIUNILE RENALE SURVENIND ÎN CURSUL GRAVIDITĂŢII

• IRA în primul trimestru al sarcinii (avortul septic)
• IRA din ultimul trimestru al sarcinii (eclampsia, embolia amniotică, hematomul
retroplacentar, moartea fătului în uter, abruptio placetae, şocul hemoragic prin
hemoragia uterină masivă etc.)
• IRA specifică sarcinii
1 Degenerescenţa acută gravă a ficatului (pseudoatrofia galbenă obstetricală)
 Apare fie târziu, spre sfârşitul sarcinii, fie post-partum.
 Se manifestă ca insuficienţa hepato-renală cu icter intens.
 Etiopatogenia necunoscută.
• Clinic: febră înaltă; greţuri, vărsături incoercibile; oligurie; icter.
• Mortalitate: 70-75%
2. IRA idiopatică post-partum
• Ecuaţia diagnostică = triada: HTA severă - uremie - anemie hemolitică
microangiopatică în perioada puerperală tardivă la o femeie care a avut o
sarcină şi o naştere aparent normale

8
 • Etiopatogenia incertă, implică responsabilitatea declanşării substanţelor
tromboplastinice de origine uterină printr-un sindrom similar
fenomenului Sanarelli-Schwartzman.
• Evoluţia dominată de alura malignă a HTA cu ICG, EPA, hemoragii
retiniene, fenomene de encefalopatie hipertensivă etc.
• Mortalitate 10-15%.
3. Necroza corticală bilaterală
• Apare în forme severe de IRA asociind septicemie şi CIVD.
• Mecanisme posibile:
 necroza de coagulare la multipare cu leziuni de scleroza
arteriolară difuză deja constituite;
 vasospasmul prelungit cu activarea CIVD;
 clinic semnul major - lipsa reluării diurezei !
• Diagnosticul de certitudine = histopatologic (rinichi turgizi cu glomeruli
integral distruşi şi capilare obstruate de trombi fibrinoizi)
• Evoluţie spre uremie ireversibilă.

• Infecţii urinare în sarcină (20% din gravide cu ITU nasc prematur)

• Rinichiul unic şi sarcina (sarcina este posibilă pe un rinichi unic normal cu condiţia
monitorizării stricte)
• Sarcina la femeia cu transplant renal (este posibilă - cca 2000 cazuri în prezent)
• 22% au întrerupt terapeutic sarcina
• 16% - avort spontan
• 25% - naşteri prematuri
• 45% - operaţie cezariană
• 30% - prevalenţa eclampsiei
• 9% - rejetul transplantului
• 15% - deteriorare progresivă a funcţiei renale
Ciclosporina are toxicitate fetală !