Patologia chirugicala

toraco-pleuro-pulmonara

As. Univ. Dr. Mircea GHEORGHE

UMF CAROL DAVILA
CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA SI ESOFAGIANA
SPITALUL SFANTA MARIA BUCURESTI
 Patologia chirugicala
toraco-pleuro-pulmonara

• Traumatismele toracice

• Pleureziile purulente

• Chistul hidatic pulmonar

 Pleureziile purulente

• Definitie:

Proces inflamator, supurativ al pleurei,

caracterizat prin acumularea de puroi in
cavitatea pleurala - empiem pleural, piotorax
 Pleureziile purulente
• Clasificare:
Etiologica:
1. Netuberculoase, nespecifice
A. primitive
B. secundare
2. Tuberculoase, specifice
C. primitive
D. secundare
 Pleureziile purulente
• Clasificare:
Patogenica:

1. Empieme complicatii ale unor leziuni

parenchimatoase
2. Empieme complicatii ale traumatismelor toracice
3. Empieme complicatii ale interventiilor toracice
4. Empieme complicatii ale interventiilor abdominale
sau genitale
 Pleureziile purulente

• Clasificare:
Functionala:

1. Empieme cu insuficienta cardio-respiratorie

2. Empieme fara insuficienta cardio-respiratorie

 Pleureziile purulente nespecifice

Forme clinice:
• Acute

• Cronice
 Pleureziile purulente nespecifice acute
Etipopatogenie:
Cauze determinante:
- Traumatisme toracice
- Pneumopatii nespecifice
- Supuratii pulmonare periferice (abcese , chist hidatic
supurat, cancer pulmonar infectat)
- Iatrogene: punctii pleurale, drenaj toracic, rezectii
pulmonare
- Afectiuni la distanta: furunculoza, piodermite,
apendicita gangrenoasa, colecistita acuta
 Pleureziile purulente nespecifice acute

Etipopatogenie:

Cauze favorizante:
- Varste extreme: copii, batrani
- Scaderea rezistentei organismului: afectiuni
anergizante (gripa, rujeola), tratamente cu AIS,
radioterapie
 Pleureziile purulente nespecifice acute

Bacteriologic:
- Streptococ
- Stafilococ Cai de transmitere:
- Pneumococ - Calea limfatica
- Bacil tific si paratific - Calea hematogena
- Bacil piocianic - Calea directa
- Bacil Coli si Proteus
- Germeni anaerobi
 Pleureziile purulente nespecifice acute
Anatomie patologica: Clinica:
1. Stadiul de difuziune: 1. Febra mare, junghi toracic,
aparitia puroiului si punctia pozitiva
difuziunea lui

2. Stadiul de colectare: 2. Matitatea tipica opacitate

abcedarea lichidiana caracteristica,
punctia pozitiva

3. Stadiul de inchistare: 3. Scaderea fenomenelor

clinice, cronicizarea
 Pleureziile purulente nespecifice acute
Clinica:
Semne functionale:
Semne generale: - Dureri toracice
- Febra 39-40OC - Tuse uscata, iritativa
- Puls accelerat, TA scade - Dispnee
- Stare generala alterata
- Anorexie, adinamie,
Semne obiective:
scadere ponderala - Cianoza
- Excursii ventilatorii scazute de
partea bolnava
- Matitate, abolirea MV de
partea bolnava
 Pleureziile purulente nespecifice acute
Paraclinic:
RX:
- precizeaza dg in faza de abcedare si inchistare
- opacitate lichidiana, omogena, bine delimitata, deplasare
controlaterala a mediastinului
CT: depisteaza si leziuni asociate
Punctia pleurala:
- In sp. VIII-IX ic, sau in plina matitate
- Se extrage puroi, frotiuri, culturi, antibiograma
- Rol terapeutic, evacuare
Ex de laborator:
- HLG cu hiperleucocitoza si neutrofilie
- VSH crescut
- Anemie moderata
 Pleureziile purulente nespecifice acute

Anamneza Semnele clinice

Diagnosticul pozitiv

Semnele radiologice Punctia pleurala

 Pleureziile purulente nespecifice acute

Diagnostic diferential:

• Sindrom de revarsat pleural

• Afectiuni parenchimatoase (pneumonie, chist

hidatic supurat, abces pulmonar)
• Cancer pulmonar
 Pleureziile purulente nespecifice acute
Complicatii locale:
• Fistulizarea
- in bronhii – vomica
- perete toracic, tegumente
- mediastin – medistinita acuta
- esofag – varsatura
- pericard
• Inchistarea
• Difuziunea la organele vecine
 Pleureziile purulente nespecifice acute

Complicatii generale:
• Metastazarea la distanta, pericard, meninge,
peritoneu
• Septicemia

• Amiloidoza, casexia
 Pleureziile purulente nespecifice acute

Tratament:
• Profilactic: tratament corect al infectiilor
bronhopulmonare
• Curativ:

- principii: rapid, conform antibiogramei, sa nu fie

toxic, sa duca la vindecare clinica, Rx, fara sechele
 Pleureziile purulente nespecifice acute
• Tratamentul curativ:

1. general:
- Antibiotic
- Reechilibrare hidro-electrolitica si volemica
- Simptomativ, analgezic, fluidifiante ale secretiilor bronsice

2. local:
- Toracocenteza: evacuare, aspirare, lavaj
- Tratament chirurgical: pleurotomia a minima, cu aspiratie
activa sau sistem Beclere si lavaj
 Pleurezia purulenta nespecifica cronica
Cauzele cronicizarii:

-Precizarea tardiva a dg
-Instituirea tardiva a tratamentului
-Tratament incorect sau incomplet
-Retentia de corpi straini intrapleural: tuburi,
comprese, etc
-Aparitia precoce a fistulelor bronsice
 Pleurezia purulenta nespecifica cronica
Clinica:
Semne generale:
-Febra neregulata
-Tuse cu expectoratie matinala
-Tegumente palide uscate, edeme gambiere

Se obiective:
-Retractii ale hemitoracelui, cifoscolioze la copii
-Fistule pleuroparietale productive
 Pleurezia purulenta nespecifica cronica

Paraclinic:

• Rx: retractie parietala, leziuni de osteita, nivel hidroaeric

pleural
• Laborator: semne de supuratie cronica, bacteriologie
pozitiva pt germenele implicat
• Bronhoscopia: stabileste severitatea leziunilor bronsice si
pulmonare
• Pleuroscopia: poate evidentia eventualul corp restant
 Pleurezia purulenta nespecifica cronica
Diagnostic:

• Criteriul cronologic: peste 30 de zile de evolutie

• Criteriul radiologic

Tratament: - chirurgical

• Refacerea drenajului
• Decorticarea pleurala
• Toracoplastii, toracectomii
 Pleureziile purulente specifice (tuberculoase)

• Definitie: sunt supuratii pleurale cu evolutie cronica,

produse de bacilul Koch
 Pleureziile purulente specifice (tuberculoase)
Etiopatogenie

• TBC pulmonara sau pleurala primitiva

• Perforarea spontana sau traumatica a unei caverne sau nodul
cazeos cortical
• Contaminarea din vecinatate: leziuni tuberculoase corticale,
leziuni osoase, costale sau vertebrale (maladie Pott fistulizata
in pleura)

Cai de infectie:
- Limfatica
- Hematogena
 Pleureziile purulente specifice (tuberculoase)
• Dg clinic:

Debut: lent in formele primitive, brutal in formele secundare

Stare generala: febra, adinamie, scadere ponderala, casexie

Semne obiective: retractii ale hemitoracelui, noduli de

inoculare in perete, fistule pleuro-parietale, sdr. de
supuratie pulmonara, semne de insuficienta respiratorie
 Pleureziile purulente specifice (tuberculoase)

Anamneza Semnele clinice

antecedente TBC revarsat pleural

Diagnosticul pozitiv

Semnele radiologice Punctia pleurala

examen bacteriologic
 Pleureziile purulente specifice (tuberculoase)

Evolutie si complicatii

- Empiem de necesitate – fistulizarea tegumentara

- Fistule bronho-pleurale
- Amiloidoza si casexia
- Generalizarea tuberculozei
 Pleureziile purulente specifice (tuberculoase)

• Tratament:

Medical: asemanator cu al TBC pulmonar, asociat cu

toracocenteza si instilatii de tuberculostatice

Chirurgical: decorticari pleuro-pulmonare,

toracoplastii, pleuro-pneumonectomii, toracoplastii,
toracectomii.
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Boala parazitara determinata de Taenia
echinococcus granulosus.
• Descrisa inca de pe vremea lui Hipocrat si a lui
Galen.
• Termenul de “chist hidatic” utilizat de Rudolphi in
1908.
• Localizarea pulmonara este a doua ca frecventa
dupa cea hepatica.
• Boala cu distributie endemica in regiunea
mediteraneana, Orientul Mijlociu, Australia, Noua
Zeelanda, America de Sud.
CHISTUL HIDATIC PULMONAR
CHISTUL HIDATIC PULMONAR
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Simptomatologia depinde de:

- Topografie
- Volum
- Stadiu evolutiv
- Varsta
- Profesie, nivel cultural, stare sociala
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Chistul hidatic necomplicat
- Durere toracica: inconstanta, cele localizate periferic,
iritativa; in punct fix, continua si progresiva, exacerbata
de inspir, cedeaza la analgezice; apical dg dif cu sdr
Pancoast Tobias din cancerul bronhopulmonar
- Dispneea: rara, mai ales in interesarea bilaterala a
plamanului – miliara hidatica - progresiva si continua,
agravata la efort
- Tusea: seaca, chinuitoare, expectoratia este semn de
complicatie evolutiva
- Hemoptizia: mici, hemoptoice, nu altereaza starea
generala. Provine din vasele de neoformatie perichistice
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Chistul hidatic necomplicat

- Semne generale:
1. Reactii alergice: eruptii urticariene. Edem Quincke
2. Scaderea apetitului: nanismul hidatic

- Semne obiective:
1. Inspectia: bombarea hemitoracelui, largirea spatiilor
intercostale, diminuarea ampliatiilor pulmonare
2. Palparea: abolirea MV, freamatul hidatic, chiste periferice, mari
3. Percutia: sindrom pseudopleuritic
4. Auscultatia: abolirea MV, raluri, sufluri de compresiune, frecaturi
pleurale
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR

• In concluzie, clinica este nespecifica

• Descoperirea este adesea intamplatoare

 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Chistul hidatic complicat

Ruptura chistului = cea mai frecventa complicatie

1. In bronsie cu evacuarea prin vomica

- Brutala, insotita de tuse, rapida, lichidul este incolor, poate contine
membrana hidatica
- Complicatiile vomicei:
• inundatie traheobronsica, asfixie, stop respirator;
• complicatii anafilactice, urticarie, edem Quincke, soc anafilactic
• complicatii hemoragice
• supuratii la nivelul lojei chistice
2. In pleura: piopneumotorax
3. Perforatia: in esofag sau pericard
4. Fisura chistului; simptome mai discrete: tuse productiva, mici hemoptizii
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Explorari paraclinice
• Rx:
- chistul simplu: opacitate omogena, intensitate subcostala (tip lichidian), bine
delimitata (Beclere – tras cu compasul), diametre modificabile cu respiratia

- In stadiul de preruptura: imagine aerica in spatiul perichistic – semiluna clara

- In stadiul de ruptura: piopneumochist hidatic – net delimitata, in faza

precoce; in faza tardiva – imagine aerica cu mb proligera pe fundul lojei
chistice

- Chistul hidatic supurat: contur neregulat, bule gazoase perichistice, aspect de

pata de ulei

- Calcificarea chistului
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• CT:
- dg de mare precizie,
- opacitati tumorale lichidiene,
- localizarea, rapoartele
anatomice

• Ecografia: imagini transonice

• Scintigrafia pulmonara:
teritorii hipo-avasculare
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Explorari paraclinice:

Examene de laborator:
- Leucocitoza, eozinofilia, VSH crescute
- IDR Casoni: nespecifica chistului hidatic
- Testul eozinofiliei provocate
- Reactia de fixare a Complementului (Weinberg- Parvu)
- ELISA - IgG anti Echinococcus Granulosus
- Examenul sputei – scolecsi, resturi de membrana
proligera, vezicule fiice
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Anamneza – profesia,
domiciliul, zone Semnele clinice
endemice, contact cu
caini si pisici
Diagnosticul pozitiv

Semnele radiologice Examene de laborator

 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Diagnosticul diferential
1. Cu TBC pulmonar: tuberculom, caverna plina; aici
folositor este computer-tomograful si antecedentele,
imaginile nodulare din jur, uneori calcifieri pulmonare la
tuberculom, BK
2. Tumorile bronhopulmonare maligne, primitive sau
metastatice : starea generala,examenul bronhoscopic,CT.
3. Tumorile bronhopulmonare benigne: hamartomul are
calcifieri intratumorale leiomiomul, hemangiomul : CT este
edificator;
4. Malformatii congenitale bronhopulmonare:
- Chistul aerian infectat si umplut cu lichid.
- Chisturile bronhogenetice.
5. Anevrismul de aorta – formatiunea la Rx este pulsatila.
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Diagnosticul diferential
• 6. Anevrismele arterio-venoase intrapulmonare.
7. Pleureziile inchistate mai ales cele intrascizurale.
8. Tumori parietale (ex. CT este concludent).
9. Chisturile hidatice de dom hepatic toracic lezate
(ecografia abdominala indicata in toate chisturile hidatice
pulmonare bazale)
10. Cu unele tumori mediastinale: timom, lipom, chist
pleuropericardic
11. Cu diafragmul en brioche, chist hidatic hepatic cu
dezvoltare spre torace: scintigrama hepatica, CT torace si
abdomen
12. Cu sarcomul pulmonar - CT este edificator.
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR

• Tratment:

- Profilactic: masuri sanitare de protectie, educatie

sanitara
- Medical: albendazol, mebendazol, etc

- Chirugical: conservator, de exereza

 CHISTUL HIDATIC PULMONAR

• Tratment chirugical:

Indicatii:
- Chisturi mari
- Periferice
- Compresive
- Supurate

Contraindicatii:
- Varsta peste 75 de ani
- Tare organice
- Afectiuni ce contraindica operatii mari
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR

• Tratament chirurgical conservator:

- Chistotomia initiala: evacuarea continut si a

membranei proligere
- Chistectomia ideala: enucleerea si decolarea de
perichist
- Se trateaza concomitent si leziunile bronsice: sutura
- Se trateaza cavitatea restanta: plicaturare,
capitonaj, drenaj
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Tratment chirurgical de exereza

- Extirparea unui segment, lob sau chiar a pulmonului

- Indicatii:
• Chisturi voluminoase sau centrale cu fistule bronsice
• Chisturi ce ocupa peste ¾ din lobul respectiv
• Multiple, infectate si calcificate
• Sechele ale bolii hidatice
Va multumesc pentru atentie!