ALTE FORME DE BCI

  Angina microvasculara 
Definitie   = sd X coronarian  
= sx tipice ischemie + modificari obiective + artere coro normale angiografic 
F:M= 3:1 
Fiziopat   Neclara 
Multifactorial, legat de FR CV  
Mecanisme propuse 
 Disfunc endoteliala  
 Insulinorezistenta  
 Ischemie microvasculara  
 Control autonom anormal 
 Deficienta estrogeni  
Clinic   Mai tineri, 70-80% femei in pre-menopauza  
Durere indusa de efort, calmata de repaus  
 50% cazuri = tipica  
Afectare microvasc sugerata de  
 Durata mai lunga durere dupa intrerupere efort  
 Relatie inconstanta cu modificari ECG 
 Rasp lent/ inconstant la NG 
 Oboseala generalizata dupa cupare  
Px normal  
Paraclinic   ECG repaus 
 normal intre episoade dureroase 
 Durere: modificari ST + T, sugestive pt ischemie 
Pt dx: min 1 test inducere ischemie miocardica = +ve 
 ECG efort 
 Scintigrama perfuzie de efort  
 Echo stres  
Coronarografie= obligatorie ---> excludere boala coro aterosclerotica  
Standard de dx= rezerva flux coronarian (metode invazive) 
Ddx   Alte forma angina: vasospastica, datorata boala coro 
Afectiuni tub digestiv 
Boli neuromusc  
Boli pulm  
Afectiuni psihiatrice  
Complicatii  Prognostic bun 
Prognostic   Tx vizeaza ameliorare cal viata  
Tx   Nu exista tx standard- abordare empirica, individualizata  
Modificare stil viata 
Tx farmacologic  
BB  Mai ales b1-selective 
Cea mai eficienta: reducere frecv + severitate  
Amelioreaza toleranta la efort  
IECA  Amliorare disfunc endoteliala  
Subst estrogenica  Reduce semnificativ frecv episoade anginoase  
Risc TEP/ ca san 
Nitrata durata lunga  Efect la cei la care NG S/L opreste episodul anginos 
Nicorandil/ trimetazidina  Reduc frecv episoade anginoase  
 
  Ischemia silentioasa  
Definitie   = documentare ischemie in absenta angina/ echivalente angina 
Dovezi obiective ischemie: Holter ECG, ECG efort, eco stres  
 Modificari tranzitorii ST 
 Anomalii cinetica 
 IN ABSENTA sx anginoase  
Prevalenta 5% 
Angina stabila: 36-38% episoade silentioase  
Angina instabila: aproapte toate cazurile  
Risc: antecedente IM, DZ 
Cardiomiopatia indusa (de ischem sil) = din cele mai frecv cauze IC  
Fiziopat   Neclar 
Sensibilitate scazuta stimuli durerosi + disfc microvasculara  
Prag crescut durere  
Stimul ischemic mai putin intens 
Angina = ultima care apare in secventa modif ischemice  
DZ: neuropatie  
Clinic    
Paraclinic   Holter ECG 
 Info dx + stratificare risc  
 Sensiv 79%, specif 75% 
 30% cazuri: insuficient pt detectie 
 Variatie circadiana, mai frecv in timpul diminetii 
 Episoade nocturne ---> 
o Bi/tri coro 
o Trunchi coro stang  
ECG efort  
 Sensib 68%, specif 77% 
 Modificari semnificative efort fara angina  
 Valori mai mici parametri la femei 
Echo stres  
 Anomalii cinetica parietala in absenta sx anginoase 
Coronarografie  
 Indicatie: pt risc inalt  
Ddx    
Complicatii  Prognostic mai prost, cu cat  
Prognostic    Episoade mai frecv/ lungi 
 Subdenivelare ST mai mare ---> risc inalt  
Tx   Maj meds anti-ischemice = eficiente, eficacitate= variabila  
BB = cele mai eficiente 
 Scad durata episoade ischemie cu 69% 
 Scad frecv cu 59% 
BCC: mai putin eficienti decat BB 
Nitratii: suprima ischemie la doar 35% 
  Angina varianta (Prinzmetal) 
Definitie  Vasospasm a coro epicardica mare ---> ischemie critica, transmurala 
  ECG: supradenivelare ST tranzitorie  
Apare deobicei 
 In a 2-a parte a noptii (orar fix) 
 In repaus 
Durata prelungita (<30 min) 
+/- aritmii/ progresie catre SCA 
2% din total cazuri angina  
50-60 ani, B:F= 5:1 
Fumatul = sg FR cunoscut  
Rar, asociat afectiuni cu substrat vasospastic (migrena, sd Raynaud) 
Fiziopat   Interactiune 2 factori 
 Hiper-reactivitate locala la stim vasoconstrictori 
 Stim vasoconstrictori ---> spasm in seg hiper-reactiv  
Clinic   Durere anginoasa  
 A 2-a jum noapte + primele ore diminetii 
 30s - 15-20 min 
 Rasp prompt la nitrati S/L 
Efort 
 Capacitate de efort pastrata 
 La 1/4: efortul ---> vasospasm  
Perioade cu episoade frecv, apoi liber de sx zile-sapt 
Severe: aritmii ventriculare maligne/ blocuri AV ---> moarte subita 
 Spasm coro drept: bloc 
 Spasm interventriculara anterioara: tahicardie  
In maj cazuri: pe stenoze fixe; % variabila au coro epicardice aparent normale angiografic  
Spasm mai probabil in prezenta leziuni aterosclerotice 
Absenta FR traditionali (exceptie= fumat) ---> angina vasospastica 
Px  
 Intre episoade: normal  
 Durere: normal/ fenomene insuf ventriculara: raluri pulmonare, galop, suflu insuf mitrala  
Paraclinic  
ECG durere  
 Supradenivelare ST in 2 deriv contigue + disparitie modif in absent durere 
 Severe: inversiune T, poate persista zile  
 Supadenivelare ST succesiv/ concomitent in teritorii diferite ---> prognostic prost  
 Unde R gigante, tulb ritm, tulb conducere  
Holter ECG: acuratete mai mare in scop dx  
ECG efort: val limitata  
Echo: ddx  
Teste provocare 
 Rar folosite 
 Cel mai fol= test la ergonovina  
 Ergonovina= alcaloid din secara cornuta ---> stim receptori alpha-
adrenergici + serotoninergici  
 Coro normal: spasm usor difuz 
 Coro anormale: spasm focal intens  
 Oprire nitrati/ BB cu 48h inainte 
 Admin intra-coronarian = pref (eval succesiva sistem coro stang/ drept) 
 DOAR la coro normale 
 Risc: aritmii, necroza miocardica  
 CI: 
o Sarcina  
o HT severa 
o Disfc sistolica severa VS 
o Aritmii ventriculare necontrolate  
o IM recent  

Coronarografie 
 La TOTI pacientii  
 Maj: placi excentrice de 30-50% 
 Spasm focal- mai frecv in primul cm al obstructiei + mai frecv pe coro drept  
 Punte miocardica ---> vasospasm mai sever  

Ddx
SCA 
Disectie aorta 
Spasm esofagian/ BRGE  
Pericardita acuta  
Cocaina  

Complicatii + Prognostic  
Complicatii 
 IM: rata aparitie 30% (prognostic det de boala coro subiacenta) 
 Aritmii ventriculare/ blocuri AV  
o Instab hemodinamica/ moarte subita 
o Risc moarte subita = 2%, mai mare la cei cu spasm pe mai multe coro + hx aritmii  
o Cazuri selectionate: ICD  
Asociere mort + morb semnificativa: supravietuire fara infarct 60-95% la 5 ani 
Determinanti independenti supravietuire:  
 Utiliz BCC 
 Existenta + severitate boala coro 
 Spasm multicoronarian  
Prog ameliorat de introducere BCC 
Prognostic fav: fara leziuni coro 
Prog mai putin fav: leziuni coro semnificative  
 
Tx 
Schimbare stil viata 
Tx farm 
BCC  Indiferent de clasa/ generatie, = eficienti 
Previn recurenta aritmii ventriculare la supravietuitori moarte subita cardica 
Durata toata viata 
Oprire tx ---> rebound  
Nitratii   Tx angina 
NU previn vasospasm  
BB  Eficiente + BCC in control sx angina  
BB singure= CI  
 Blocare receptori defreneaza receptorii alpha care mediaza coronaro-constrictia --->
agravare sx 
1/5 ---> continua vasospasm (in ciuda tx maxime meds) 
Revasc La vasospasm rezistent la tx meds  
miocard  Rezultate chirurgicale variabile: CABG ---> benficii <50% pt 
Eficienta mai mare la pt cu leziuni coro semnificative (altfel: risc ridicat obstructie precoce
graft) 
Fara stenoze coro + ischemie amenintare vitala + refractar tx meds ---> CABG 
Plexectomie ---> beneficii aditionale  
Stent  
 Vasospasm refractar la tx medical  
 Stenoze usor-moderate la care seg vasospastic poate fi clar ID 
 Continuare tx meds min 6/12 de la angioplastie (spasm pe alte coronare) 
  Insuficienta mitrala ischemica  
Definitie   Complicatie boala coro ischemica acuta/ cronica  
Frecv, prog nefav  
InsfM ischemica acuta: prost tolerata, prog nefav fara tx rapid 
InsfM ischemica cronica: 2o InsfM, risc relativ x2 mort pe termen scurt, creste incidenta IC 
 
Fiziopat   Acuta 
 Supra-incarcare volum brusca AS + VS 
 Crestere presiune AS + amonte 
 Congestie pulm acuta 
Cronica  
 Lent ---> HVS (Excentrica) 2o supra-incarcare vol  
 Poate fi dinamica: severitate ++ in timpul episoadelor ischemie  
Clinic   Acuta: EPA, risc vital imediat 
Cronica  
 Bine tolerata 
 Dilatare VS ---> IC 
 Pot fi asx + toleranta normala effort  
 Suflu sistolic= semn clinic cel mai important  
Paraclinic   ETT (eventual ETE) = examinare principala 
? Dinamica ---> cuantificare in timp effort prin echo stress 
Coronarografie: cand InsfM severa + planificare interv chirurgicala  
Ddx   Alte etiologii IM 
 Reumatismala  
 Degenerativa  
 Post-endocardica  
Complicatii  Morb + mort crescuta  
Prognostic   IM ischemica cronica= predictor independent de deces CV 
Tx   Acuta---> chirurgie urgenta DUPA stabilizare hemodinamica (balon contrapulsatie + vasodiltatoare) 
Cronica: tx meds= 1st line inaine de tx chirurgicala 
 IECA/ ARB 
 BB 
 Antagonisti aldosteron  
 Diuretic ansa daca semne/sx IC 
 Comp dinamica: dispnee acuta ---> NG S/L si/sau nitrati retard  
Angioplastia  
 Reducere IM cronic ischemic  
 Mai ales la cei cu regurgitare moderata/ boala bi/tri-vasculara complet revascularizabila 
IM ischemica cronica severa ---> indicatie chirurgicala  
 Mai ales faca FE> 30% si pt necesita bypass 
IM ischemica moderata ---> chirurgie DACA se efectueaza bypass + este posibila reparare valvulare (nu
proteza) 
Mort mai mare + prognostic mai slab decat IM non-ischemica 
Per se ---> NU este indicatie de CRT (resincronizare)
 Dar poate produce scadere InsfM prin crestere forta inchidere + re-sync m papilari 
Tehnica Alfieri: tehnici percutane- clipsuri (prinde marginile valvei