ICA

Definitii  
 3 elemente definitorii  
1. Debut sx + semne rapid (uneori si pe perioada mai lunga) 
2. Sx + semne IC 
3. Severitate ---> interventie de urgenta (spitalizare) 
 
Clasificare 
 ICA de novo (fara ICC) / decompensare ICC 
 ESC 2008: 6 tablouri clinice  
o Primele 3= 90% din prezentari ICA 
ICA decompensata  De novo/ decompensare ICC 
Semne + sx ICA 
NU indeplinesc criterii soc cardiogen/ edem pulmonar/
criza HT 
EPA   Detresa resp severa  
Raluri pulmonare 
Ortopnee  
sO2< 90% inainte de tx  
IC hipertensiva   Semne + sx IC 
+ HTA cu functie VS = relativ conservata  
Rx toracic: EPA 
Soc cardiogen   Hipoperfuzie testuri <--- IC DUPA corectie pre-sarcina 
Nu exista def clara parametri hemodinamici  
Deobicei 
 TAS <90/ scadere TAM cu > 30 
 Si/sau oligurie (<0,5 ml/kg/h) 
 HR > 60 +/- dovezi congestie  
Continuum: sd de debit scazut ---> soc cardiogen  
IC dreapta izolata  Sd de debit cardiac scazut 
Crestere presiune venoasa jugulara 
Hepatomegalie 
Hipotensiune  
ICA + SCA   
 
Etiologie. Factori precipitanti 
 Alte cauze cardiace/ non-cardiace ---> precipitare ICA 
o Crestere post-sarcina (HT sistemica/ pulmonara) 
o Crestere pre-sarcina (incarcare volum/ retentie hidrica) 
o Insuf circulatorie in situatii cu debit cardiac crescut (anemie, tireotoxicoza,  infectii) 
 Alte conditii ce pot precipita ICA 
o Nerespectarea tx igieno-dietetic + meds 
o Admin AINS  
o Co-morb: insuf renala, BPOC ---> agravare IC   
 Clinic  
 In general carac de congestie pulm 
 La unii pt: domina semne debit scazut/ hipo-perfuzie tisulara 
EPAC 
Cea mai dramatica forma IC stanga 
Determinata de  
 Disfc sistolica/ diastolica VS 
 Supra-incarcare volum  
 Obstructie tract iesire VS 
 Dificulte golire AS (stenoza mitrala) 
Crestere presiune in AS ---> capilar pulm ---> EPAC 
 Transvazare > intoarcere lichid sange + drenaj limfatic 
 Membrana alveocapilara = 3 straturi 
o Endoteliu capilar pulmonar  
o Spatiu interstitial 
o Epiteliu alveolar  
 Schimb continuu lichid/ coloizi/ solviti 500 ml/zi 
 Crestere semnificativa + rapida presiune hidrostatica in capilar pulm ---> crestere filtrat ---> depasire
capacitate drenaj 
 Acumulare interstitiu + alveole 
 Alterare proces hematoza  
Sx principal = dispnee  
 Debut brusc + accentuare progresiva  
 Debut cel mai adesea noaptea, in somn 
 + anxietate extrema  
Ortopnee, tuse- expectoratie rozata, tahipneic (30-40/ min) 
Respiratie zgomotoasa 
 Zgomote barbotaj intense (se aud de la distanata)
 Inspiratorii, expiratorii 
Semne   
 Retractie inspiratorie spatii intercostale + fosa supaclaviculara (tiraj) 
 Reflecta presiuni intrapleurale negative mari (necesare pt inspir) 
 Transpiratii difuze 
 Tegumente reci, cianotice (debit scazut, supra-stimulare simpatica) 
Auscultatia  
 Ronhusuri 
 Wheezing 
 Raluri crepitante fine + subcrepitante  
o Agraveaza: baza ---> apex 
o Regres: coboara, raman bazal, pot disparea in 6-12h 
 +/- raluri bronsice (mai ales sibilante) + alte semne bronhospasm  
Auscultatie cardiaca  
 Dificila datorita zgomote resp 
 Frecv: Z3 + intarire componenta P2 a Z2 
TA crescuta (crestere activ simpatica) 
Evolutie favorabila 
 Sx resp + CV se remite mai lent decat s-a instalat (>24h) 
Evolutie nefavorabila  
 Bronhoplegia  
 Degradare stare hemodinamica: scadere TA 
 Accentuare dezechilibru acido-bazic (hipoxie + hipercapnie) 
 Alterare stare constienta ---> coma  
 Deces: soc cardiogen/ insuf resp acuta  
Soc cardiogen 
= hipoperfuzie periferica + prelungita, DUPA corectare pre-sarcina/ aritmii
majore 
Caracterizat prin  
 TAS <90/ scadere TAM cu > 30 
 Anurie/ olgiurie (debit urinar < 20 ml/ora) 
 Index cardiac <= 2,2 L/min/m2 
Cea mai frecv cauza SC= IMA (pierdere miocard >40% VS) 
Semne  
 Tegumente reci, transp profuze, cianoza periferica/ centrala 
 Anuric/ oliguric 
 Tahicardic, tahipneic  
 Manifestare neuro: convulsii, alterare constienta, agitatie  
 Puls slab, filiform, abia perceptibil 
 TA < 90 mmHg 
Ddx: celelalte tipuri soc (posthem,hipovolemic, septicemic,anafilactic)
Complicatii  
 AVC: hemoragice/ trombotice  
 Renale: insuf renala acuta 
 Digestiva: hemoragie digestiva (ulcer stres), infarcte mezenterice 
 Hepatice: insuf hepatica  
 Tulb hidro-elec + acido-bazice (acidoza, hipoxemie) 
Continuum: sd debit scazut ---> SC (caract comuna= hipo-perfuzie tisulara) 
 

Paraclinic  
 
ECG  Uneori unde Q= dovezi IM in antecedente  
HVS, QT lung, alte anomalii  
Monitorizare ---> surprindere in dinamica  
Rareori normal la ICA 
Rx Cardiomegalie 
cord-pulm  Congestie pulm  
 Hiluri mari, imprecis conturate 
 Redistributie flux zone sup 
 Desen peri-vasc accentuat perihilar + campuri medii/ inferioare 
 Voalare campuri pulm  
 Modificari infiltrative perihilar- aripi fluture  
AGS La detresa respiratorie severa  
(analiz Acidoza <--- hipoperfuzie tisulara/ retentie CO2 (prog negativ) 
gaze sg)   Puls-ox poate inlocui: NU info despre pCO2, acido-bazic 
Echo    Foarte imp, evalueaza modif struct+funct date de/care sunt cauza IC
Se face la toti cu IC cat mai repede
Biologic   Homoleucograma, Na, K, ureea, creat, glicemie, albumina, enzime hepatice, INR 
Crestere mica trop (ICA fara SCA) 
BNP + NT-proBNP 
 Val predictiva negativa pt excludere IC rezonabila (dovezi mai slabe ca ICC) 
 Nu exista consens pt val de ref  
PCWP EPA cardiogen daca PCWP > 25 mmHg 
(PCPB)  Nu este deobicei necesara, poate fi utila pt ddx soccardiogen/ non-cardiogen  (la pt cu bloi complexe
cardi+pulm)
Poate fi utila la instabili hemodinamici care nu rasp la tx standard  
 Tx EPAC 
 Oxigenoterapie  
o Urmareste sO2> 90%  
o Sonda nazala/ balon = NEinferioare IOT 
o Saturatie O2 evalueaza 
 Raport aport/consum O2 
 Eficient tx diuretic, vasodilatator, inotrop 
 Val prognostica- supravietuire term scurt (EPAC/ SC) 
 Tx farmacologic  
Diuretice  
Furosemid- efect venodilatator imediat + reduce dispneea
Furosemid 20-40 mg IV/ perfuzie continua  
 Doza max = 100 mg in primele 6h 
 Doza max = 240 mg in primele 24h 
Nu exista consens mod admin/ doze ---> prin tatonare  
 In fc de grad remisie congestie pulm/ fc renala/ ionograma serica 
Monitorizare diureza- sonda  
TAS < 90 / hipoNa severa/ acidoza ---> reducere doze cu prudenta + monitorizare
permanent 
Torasemid  
 10-40 mg IV 
 Absorptie superioara furosemid 
Bumetanid  
 X40 mai potent > furosemid  
 Comprimate, nu in urgenta  
EPA de cauza coro: asociere antag aldosteron 
 Spirono 25-100 mg PO 
 Eplerenona 25-50 mg PO 
Asociere tiazidice  
 HCTZ 25-50 mg, BFTZ PO, tiazid-like metolazona  
 Eficienta superioara + EA mai putine  
 NU este recomandata decat in 
o Edeme periferice pre-ex 
o Ascita 
o Se cunoaste rezistenta diuretice ansa  
Vasodilatatoare
Indicatii  
 TAS > 110 mmHg 
 Cu precautie la TAS 90-110/ stenoze valvulare  
Beneficiu maxim= la HT 
 Reduc eficient pre-sarcina + post-sarcina  
 Cresc debit  
 NU amelioereaza semnificativ dispneea/ prognostic  
Nitratii  
 NG, ISDN, nitroprusiat Na, neseretid 
 Vasodilatatie (crestere GMPc intracelular) 
 Venodilatatie cu scadere presiune venoasa pulmonara  +presiune umplere
ventriculare  
 Ameliorare congestie pulm  (chiar la doze mici NG) 
 Arteriolodilatatie la doze mari NG  
 NG 
o Perfuzie continua 
o Incepand cu 10-20 mcg/min 
o Crestere cu 5-10 mcg/ min  
o Pana la 200 mcg/ min  
 o Sub control TA (evitare hipotensiune, hipoperfuzie tisulara ---> cresc
mort) 
o EA: cefalee, tahifilaxie ---> oprire medicatie timp de 24-48h 
IECA 
 Pot suplini IV efect nitrati in prezenta EA mentionate 
 La pt cu TA greu contolabil 
 Doze enalapril 1,25- 2,5 mg= suficiente  
 PO dupa stabilizare ICA  
Inotrop pozitive  
Dobutamina  
Indicatii: EPAC + debit cardiac scazut (TAS < 85-90
mmHg) 
Stimulare beta-1:  
 Efect inotrop+ cronotrop pozitive 
 Creste discret perfuzie renala 
Doza  
 Incepe cu: 2-3 mcg/ kg/ min 
 Pana la: 20 mcg/ kg/ min perfuzie continua 
 Cu monitorizare TA 
Oprire brusca ---> rebound ---> micsorare
progresiva doze  

HGMM   Obligatorii la pt cu indicatie anticoag: preventie

TEP/ TVP  
Digitala  EPAC + FA (pt contol HR) in fc de ionograma/ fc
renala  

Morfina  
2-3 mg IV: combate anxietate + durere precordiala
intensa  
CI: 
 Hipotensiune  
 Bradicardie 
 BAV avansat 
Doze mari ---> depresie resp (varstnici) 

Tx SC 
 
 Tx non-farmacologic  
Dispoz mecanice  Efect superior balon contra-pulsatie 
 Efecte hemodinamice superioare 
 Mort + rata sangerar 30 zile mai mica 
Pot fi 1st line in tx mecanic   
Indicatii 
 SC + IC refractar la tx conventional
+ indicatie transplant cardiac/ revasc miocardica 
 Durata max utilizare= 14 zile 
Efecte 
 Stabilizare precoce pt cu ICA 
 Amelioreaza rata supravietuire la 30 zile 
 Crestere debit cardiac 
 Crestere pres diastolica in a pulm 
 Crestere PAM 
 Crestere vol resp maxime  
 Scadere in dinamica NTproBNP  
Thoratec   Uni-/bi-ventricular extra-corporeal  
 Tandemheart   Intra-ventricular stang percutan 
Montat la nivel artera femurala  
Alte   Suport hemodinamic partial Synergy Pocket Micropump (nivel subclavicular) 
Impella 2,5 (pompa axiala ventriculara stanga pe valva aorta) 
Balon  De rutina in SC secundar IMA 
contra-pulsatie  Efecte 
 Creste flux coro 
 Creste perfuzie organe vitale 
 Mentine patenta artera responsabila (cand tx meds a esuat) 
NU exista diferente fata de tx standard (mort 30 zile, fc renala, preventie
acidoza) 
 

 Tx meds inotrop pozitiv + vasopresor  

o Efecte negative termen lung: injurie miocardica, crestere mort 
Dobutamina   Inotrop + cronotrop +ve prin stim receptori beta-1 
Efect dependent de doza  
Creste debit cardiac + (discret) perfuzie renala 
 De la 2-3 mcg/kg/ min 
 Pana la 20 mcg/kg/ min la pt cu TAS <85 
Evitare oprire brusca ---> micsorare progresiva doze 
Dopamina   Creste contracilitate miocard + debit cardiac prin stim receptori beta-adrenergici 
< 3 mcg/ kg/min ---> doze renale, stim diureza, amelioreaza fc renala (sd cardiorenal) 
3-5 mcg/ kg/ min ---> stim receptori DA ---> efect inotrop pozitiv 
10-20 mcg/kg/ min  ----> cresc TA, dar produc tahi-aritmii + vasoconstrictie sistemica ulterioara  
Efecta alpha-adrenergice 
 Cresc tonus vascular 
 Scad debit local + flux cutanat, renal, splanhic  
Ineficenta cand epuizare depozite catecolamine ---> adrenalina, NA 
NA   Stocata in term nerv simpatice 
Agent endogen- efecte 
 Alpha-1 adrenergice vasoconstrictoare 
 Beta-1 adrenergice agoniste ---> mentin flux splanhnic  
NU este 1st line 
Indicatii: SC + TAS <85 + hipoperfuzie tisulara + tx agenti inotropi pozitiv + corectie volemica 
Perfuzie continua lenta 0,2-1 mcg/kg/min 
 Oprita cat mai curand (dat cresterii rez vasc perif cu vasoconstrictie) 
Creste flux urinar + CrCl dupa 24h 
Adrenalina   Perfuzie lenta 0,05- 0,5 mcg/kg/ min in forme rezistente 
Bolus 1mg la debut resucitare + repetare la 3-5 min  
Efect beta-2 adrenergic: hiperglicemie, acidoza, tahi-aritmii severe 
Milrinona   Inhibitor PDE ---> ef inotrop pozitiv + vasodilatate periferica  
Creste debit cardiac 
Scade presiune pulm, rez vasc sistemica/ pulmonara 
Doze  
 25-75 mcg/kg in bolus de10-20 min 
 Perfuzie 0,375- 0,75 mcg/kg/min 
EA 
 Hipotensiune greu reductibila 
 Aritmii atriale/ ventriculare  
Enoximona  
 Mai putine EA 
 Bolus 0,25- 0,75 mcg/kg in 10 min 
 Perfuzie 1,25- 7,5 mcg/kg/min – 24h
Antagonisti Tolvaptan 
vasopresina   Antagonizeaza V2 
PO 
Efecte 
 Amelioreaza sx 
 Crestere PA fara tahicardie reflexa 
 Scadere semnificativ G 
De electie in soc septic asociat cardiogen  
Piruvatul   Perfuzie IV/ intra-coronarian  
Concomitent cu catecolamine vasopresoare + balon contra-pulsatie 
Creste rapid in 30 min PAM, vol-bataie, index cardiac 
HR NU se modifica semnificativ 
Efecte reversibile la 10 min de la sistare tx 

Levosimendan   Ca- sensibilizant + vasodilatator 
Deschidere canale K dependente de ATPc 
Eficacitate se masoara in: 
 Crestere FEVS 
 Renuntare la suport inotrop/ circulator 
 Reducere BNP dupa 7/7 
Dozare 
 Initial: bolus IV 12 mg/kg lent in 10 min 
 Perfuzie continua: 0,05 mg/kg- 2 mg/kg  
 Chiar la pt cu BB (independent de stim beta-adrenergica) 
Cardioversia   Electrica- indicatii: tahi-aritmii atriale/ ventriculare acute + impact hemodinamic clasa III/IV 
Cardiostimulare VVI (abord femural/ subclavie) 
 Bradicardii extreme 
 BAV 
 QT lung + episoade TdV/ FV 

PCI  De electie in 
 SC ca si complicatie IM STEMI/ NSTEMI 
 Consecutiv aparitie BRS complet ECG 
Indicatii tromboliza 
 PCI/ CABG nu pot fi facute in 2-24h 
 Pt limitare necroza miocardica/ preventie moarte subita 
Rata deces 
 A scazut prin utilizare PCI > CABG 
 Ramane mare >50% deces in primele 48h (max la pop 75 ani) 
Inhibare Obligatoriu Clopidogrel 75- 600 mg 
plachetara  Mai putin eficienta la STEMI + SC fata de ticagrelor 150 mg/ prasugrel 60 mg 
Tonicardiacele Utile doar pt reducere frecv ventriculara la pt cu FA  
digitalice   Cardioversie electrica/ chimica cu amiodarona FA  
 Doar la cele aparute <48h 
 Dupa eliminare suspiciune trombi intra-cavitari (prin ETE) 
Anticoag PO  Obligatoriu: aritmii/ alte cauze pro-coagulante