Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale C.Ancuta PDF
Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale C.Ancuta PDF
616-002.77
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Dr. Ruxandra Ionescu - Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamen-
tul Bolilor Sistemice Reumatismale (RCRD),
U.M.F. „Carol Davila“ București
Prof. Dr. Paulina Ciurea – U.M.F. Craiova
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a edi-
turii.
Introducere .........................................................................................................1
INTRODUCERE
1
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
2
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul I.
SEMIOLOGIA REUMATICĂ
A APARATULUI LOCOMOTOR
3
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Examenul obiectiv
Apelează la mijloacele clasice (inspecţie, palpare, percuţie) dar şi la mij-
loace specifice (testarea mobilităţii şi a forţei musculare). Se realizează în decu-
bit, în ortostatism, în statică şi dinamică.
Inspecţia oferă informaţii utile începând cu tegumentele şi fanerele,
putând evidenţia eritem, purpură, livedo reticularis, telangectazii, leziuni ne-
crotice (fenomene vasculare), sclerodactilie şi fenomen Raynaud (scleroder-
mie), leziuni psoriazice, keratoză palmo-plantară (sindrom Reiter), eritem mor-
biliform (maladia Still), noduli subcutanaţi (poliartrita reumatoidă), onicodis-
trofie (psoriazis), sindrom sicca (sindrom Sjogren).
4
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
6
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
8
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
11
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
12
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul II.
MEDICAŢIA SPECIFICĂ BOLILOR REUMATISMALE
A. TRATAMENTUL PATOGENIC
Indiferent de tipul de boală reumatismală la care ne raportăm – inflamato-
rie cronică autoimună (poliartrita reumatoidă, PR; spondilatrite – spondilita
anchilozantă, SA, artropatia psoriazică, APso; sindromul Sjogren; colagenoze –
lupus, sclerodermie, polidermatomiozită), degenerativă (artroză), osoasă (os-
teoporoză) sau metabolică (artropatii microcristaline) – terapia patogenică
reprezintă elementul esenţial.
Principalele grupe de medicaţie patogenică folosită în reumatologie sunt
următoarele:
• medicaţia remisivă, modificatoare de boală, Disease Modifying
Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs, ce cuprinde medicaţia imuno-
supresoare, importantă pentru bolile reumatismale inflamatorii;
• terapia biologică, cu adresabilitate tot pentru afecţiunile reuma-
tismale inflamatorii autoimune, limitată însă la poliartrita reuma-
toidă, spondilita anchilozantă, artropatia psoriazică, artrita cronică
juvenilă;
• medicaţia anti-osteoporotică ce cuprinde grupa anti-rezorbti-
velor, osteo-formatoarele şi medicaţia cu mecanism dual, adresată
osteoporozei;
13
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
14
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
15
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
16
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
17
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
• hiperkalemie;
• limfoproliferare.
Indicaţii: LES (sindrom nefrotic, manifestǎrile musculo-scheletale, hema-
tologice), sclerodermie sistemică, dermatomiozită, PR, APso.
Monitorizare:
• renalǎ (determinarea creatininei serice la 2 sǎptǎmâni; creşterea
cu mai mult de 30% faţǎ de valoarea anterioarǎ impune ajustarea
dozei);
• cardio-vascularǎ: TA se determina iniţial sǎptǎmânal; creşterea
TA (TAs>140mmHg, TAd >90mmHg) impune terapie adecvatǎ,
calcium blocante (isradipin, amlodipin), beta-blocante, eventual
reducerea dozei. Diltiazemul interacţioneazǎ cu CsA şi creşte
nivelul plasmatic.
• infertilitate;
• reacţii digestive;
• predispoziţie la infecţii.
Indicaţii: LES, sclerodermie sistemică, polimiozită/dermatomiozită, în
formele severe sau în cazul complicaţiilor vasculare, pneumopatiei interstiţiale,
neuropatiei periferice, PR .
Monitorizare: legată de efectele secundare ale medicaţiei, în principal ne-
cesitând evaluare hematologică. La 8-12 zile de la adminstrarea sistemică in-
travenoasă impactul asupra funcţiei medulare este maxim: leucopenie de-
pendentă de doză; dacă numărul leucocitelor scade sub 3000/ mmc se vor scade
dozele de CFM cu peste 25%.
20
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
10. Sǎrurile de aur şi D-penicilamina sunt rar folosite în prezent, dat fi-
ind gradul crescut de toxicitate şi instalarea lentǎ (>6 luni) a efectelor favorabile.
21
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
22
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
B. TRATAMENT SIMPTOMATIC
Medicaţia simptomaticǎ combate durerea şi inflamaţia. Se recomandǎ la
debutul bolii pânǎ la intrarea în acţiune a medicaţiei patogenice sau în fazele de
acutizare.
1. MEDICAŢIA ANTALGICĂ include următoarele paliere:
• acetaminofen (ParacetamolR), 2-4 g/zi; atenţie la bolnavii cu in-
suficienţǎ renalǎ şi hepaticǎ şi la consumatorii de alcool!
• opioizi uşori – codeina, dextropropoxifen: simpli sau în asociere
cu acetaminofen sau aspirinǎ;
• opioizi de sintezǎ – clorhidrat de tramadol (TramadolR), 100-
150mg/zi.
2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)
Mecanism de acţiune principal: deprimǎ producţia de prostaglandine (Pg)
prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), enzimǎ ce degradeazǎ acidul arahidonic
(AA) de la nivelul membranei celulare;
Efecte adverse:
• gastro-intestinale – epigastralgii, ulceraţii, hemoragii, perforaţii,
prin inhibarea COX-1 recunoscutǎ a avea rol protectiv la acest nivel;
• plachetare – scad agregabilitatea trombocitarǎ prin inhibarea trom-
boxanului A2 (TxA2), dependentǎ de COX-1;
• cardio-vasculare;
• renale;
• hepatice;
• supresie medularǎ (anemie aplasticǎ, agranulocitozǎ).
Factori de risc pentru efectele adverse ale AINS (Food and Drug Admini-
stration - FDA, 2005):
• vârsta peste 65 ani;
• asocierea cu anticoagulante;
• asocierea cu diuretice, beta-blocante;
• insuficienţa hepaticǎ sau renalǎ;
• antecedente de ulcer.
Precauţii în utilizarea AINS:
• utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp;
24
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
3. CORTICOTERAPIA
Glucocorticoizii (GC) sunt hormoni secretaţi de corticosupranelă sau
analogi de sinteză, care se adminstrează în terapia bolilor reumatismale pentru
efecte duale, antiinflamatorii şi imunosupresoare. Principalul hormon glucocor-
ticoid secretat de suprarenală în cantitate medie de aproximativ 20 mg/zi, cu
ritm circadian (secreţia maximă este dimineaţa, ceea ce justifică administrarea
dozei de cortizon dimineaţa!), este cortizolul.
Mecanismul molecular de acţiune al GC este legat de intervenţia reversi-
bilă pe receptorii specifici intracelulari, cu implicaţii asupra sintezei de proteine
şi enzime cu rol în inflamaţie, dar şi de efecte non-genomice, mediate de recep-
tori membranari.
Efectele farmacologice ale GC sunt (i) inhibarea procesului inflamator şi
(ii) efectele imunosupresoare.
25
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
26
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
28
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul III.
BOLI REUMATICE INFLAMATORII CRONICE
ETIOPATOGENIE
Etiologia bolii este multifactorialǎ.
1. factorul genetic – argumentele sunt: agregarea familialǎ; prezenţa
bolii la 30% din gemenii monozigoţi comparativ cu 9% la dizigoţi;
terenul cu susceptibilitate geneticǎ reprezentat de antigenele HLA de
clasa II (DR1 şi DR4); secvenţa comunǎ de aminoacizi pe lanţul β al
antigenului HLA clasa II - shared epitope;
2. factorul infecţios – virusuri (Ebstein Barr), bacterii, mycoplasme;
intervenţia acestora pe terenul cu susceptibilitate geneticǎ genereazǎ
un rǎspuns imun aberant;
3. factorul imun – anomalii de imunoreglare şi autoimunitate.
Patogenia PR este complexǎ, caracterizatǎ de un rǎspuns imun aberant,
de tip hiperreactiv la nivel articular (sinovialǎ şi lichid articular) şi sistemic.
29
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
30
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
IL-1
Activare Induce
Activare Activare
monocite/ proliferare
condrocite osteoclaste
macrofage fibroblast
interactiunea macrofag-limfocit
ly T activ
monocit/macrofag
IFN-gamma
mediatori
inflamatori
IL-1, TNF
limfocit
mediatori inflamatori
Figura 9. Interacţiunea macrofag –limfocit în patogenia AR
31
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Distingem trei etape evolutive: (i) AR precoce, early Rhematoid Arthritis,
(ii) AR în perioada de stare, established rheumatoid arthritis și (iii) AR în pe-
rioada tardivă, late rheumatoid arthritis.
1. Artrita reumatoidă precoce, early rheumatoid arthritis
Debutul, în general insidios şi progresiv, este caracterizat de:
• stare prodromalǎ: artralgii cu caracter inflamator, mialgii şi/sau
semne generale (astenie, inapetenţǎ, scǎdere ponderalǎ, subfeb-
rilitate);
• afectarea articulară constă din apariţia artritelor cronice (artrită
cu evoluţie fixǎ de cel puţin 6 sǎptǎmâni), obişnuit bilateral şi
simetrice, care se manifestă clinic prin durere cu caracter in-
flamator (accentuare nocturnǎ, în a doua jumǎtate a nopţii) în-
soţite de redoare matinalǎ (cu durata > 30 minute); procesul in-
flamator este localizat în special la nivelul articulaţiilor mici ale
membrelor superioare (carp, metacarpofalangiene – MCF, inter-
falangiene proximale – IFP; de reţinut că AR respectǎ articu-
laţiile interfalangiene distale) şi membrelor inferioare (metatar-
sofalangiene – MTF), dar poate fi şi la articulaţiile mari,
genunchi, şold, cot, gleznă;
Debutul poate fi:
• tipic, prin artrite cronice ce afecteazǎ articulaţiile mici ale mem-
brelor, bilateral şi simetric, sau
• atipic, în circa 30% din cazuri, articular (de obicei monoartrită
de genunchi sau a altor articulaţii mari) sau extra-articular
(frecvent pleurezie).
EULAR consideră primele 6 luni de la debut etapa de early rheumatoid
arthritis, extrem de oportună pentru începerea tratamentului.
32
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
A. MANIFESTĂRI ARTICULARE
Durerea păstrează caracter inflamator şi cuprinde un număr din ce în ce
mai mare de articulaţii, se însoţeşte de redoare matinală a cărei durată este
paralelă cu activitatea bolii.
În etapele iniţiale examenul fizic remarcǎ aspectul fuziform al degetelor
datorat artritei IFP, tumefacţia MCF (preferenţial 2 şi 3) şi carpului (aspect lăr-
git, evazat); articulaţiile sunt dureroase la palpare (tenderness), iar mobilitatea
este redusǎ, fapt ce afecteazǎ prehensiunea (de forţǎ şi fineţe). După luni sau ani
de evoluţie, caracterul distructiv al artritei conduce la apariţia deformǎrilor,
luxaţiilor şi anchilozelor articulare care se asociază cu atrofii musculare, în spe-
cial ale muşchilor interosoşi, fenomene care deteriorează morfologia şi prehen-
siunea. Deformările, deviaţiile şi poziţiile vicioase apar şi la nivelul piciorului,
ceea ce tulbură major statica şi mersul. Amplitudinea deficitului funcţional de-
pinde şi de deteriorarea anatomică şi funcţională a articulaţiilor mari, cot, umăr,
şold, genunchi.
În AR examenul fizic înregistrează o serie de aspecte caracteristice:
• mâna reumatoidǎ:
- deviaţia cubitalǎ a degetelor şi radialǎ a carpului (mâna în “Z”);
- mâna în ”spate de cǎmilǎ” (tumefacţie la nivelul carpului,
atrofie interosoși, tumefacţie la nivelul MCF);
- degete în “gât de lebadă” (hiperextensie IFP şi flexie IFD),
“butonierǎ” (flexie accentuată la nivelul IFP), “M” police în
“Z” (figura 10);
33
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Figura 10.
Mâna reumatoidă
• piciorul reumatoid:
- halux valgus, degete în “ciocan”;
- picior triunghiular (halux valgus, quintus varus);
- picior rotund;
- picior complex reumatoid ce reuneşte aspectele de picior
complex şi picior triunghiular;
- talus varus;
34
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Figura 12.
Membrul inferior
în AR: flexum
de genunchi,
picior reumatoid
35
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
B. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE
Însoţesc frecvent expresia clinică a PR, semnând caracterul sistemic şi
sever al afecţiunii. Principalele elemente sistemice sunt:
• nodulii reumatoizi, subcutanaţi (20-25% cazuri), situaţi pe planul de
extensie al articulaţiilor, cu evoluţie paralelă cu agresivitatea bolii;
rar pot fi localizaţi la nivelul organelor interne (pulmon, seroase,
cord, ochi, sistem nervos central);
• manifestǎrile pulmonare, pulmon reumatoid (micro- şi macronoduli,
fibrozǎ interstiţială difuză) sau pleurezie;
• manifestările vasculitice, traduse clinic prin purpurǎ, livedo reticu-
laris, infarcte ungheale, rash, etc, rezultă prin afectarea arteriolelor
mici şi mijlocii;
• manifestǎrile cardiace, de tipul pericarditei, aortitei, tulburărilor de
ritm şi de conducere sunt secundare dezvoltării nodulilor reumatoizi
la nivelul ţesutului de conducere;
• ateroscleroza precoce, accelerată;
• manifestările nervoase periferice, polineuropatie senzitivă (expresia
vasculitei vasa nervorum) şi sindroamele de entrapment (cel mai
frecvent sindromul de canal carpian);
• manifestǎrile renale, definite prin amiloidoză renalǎ, secundară in-
flamaţiei cronice;
• manifestǎrile oculare, sindromul sicca ocular secundar (keratocon-
junctivita sicca) şi afectarea de pol posterior;
• manifestǎrile musculare, miozita reumatoidă.
EXPLORARE PARACLINICĂ
Este absolut necesară, iniţial şi în evoluţie.
Bilanţul iniţial cuprinde obligatoriu sindromul inflamator, imunologic,
bilanţul hematologic, hepatic, renal, pulmonar şi ocular, precum şi evaluarea
radiologică.
În cursul evoluţiei PR, explorarea paraclinică se realizează pentru cuan-
tificarea activităţii bolii, răspunsului la tratament şi eventualelor efecte adverse
la medicaţia administrată.
1. Sindromul inflamator este definit prin:
• VSH crescut (uşor/ moderat/ sever), paralel cu evoluţia bolii;
• CRP crescut (determinare cantitativă), corelat cu potenţialul distruc-
tiv şi evolutiv al sinovitei reumatoide;
36
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
37
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Figura 14.
Subluxație C1-C2 în PR
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazează pe criteriile clasice de clasificare formu-
late de ACR în 1987 (tabelul I).
Diagnosticul de AR se pune în prezenţa a minimum 4 din cele 7 criterii
enumerate; criteriile 1 – 4 trebuie sǎ fie prezente de cel puţin 6 sǎptǎmâni.
40
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Criteriu Definire
DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL
AR are un marcant caracter dizabilitant, cu impact negativ asupra calitǎţii
vieţii, dat fiind potenţialul distructiv al artritei; afectarea funcţionalǎ apare pre-
coce, iniţial fiind dependentǎ de durere şi inflamaţie, ulterior de distrucţia tisu-
larǎ cu evoluţie progresivǎ. În primii doi ani de evoluţie peste 50% din bolnavi
îşi pierd capacitatea de muncǎ.
Clasificarea funcţionalǎ Steinbroker şi indicele HAQ (Health Assessment
Questionnaire) măsoară dizabilitatea şi afectarea calitǎţii vieţii.
FORME DE BOALǍ
1. AR seropozitivǎ, caracterizată de prezenţa FR;
2. AR seronegativǎ (20% din cazuri), cu absenţa FR;
3. AR activǎ definită prin următoarele elemente:
• ≥ 6 articulaţii dureroase şi tumefiate
42
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
a. în perioada de debut, ne interesează diferenţierea de:
• conectivite (lupus eritematos sistemic, dermato/polimiozita,
sclerodermie);
• spondilartrite (sindrom Reiter, artrita reactivǎ, spondilita an-
chilozantǎ cu debut periferic, artrita enteropaticǎ);
• boli infecţioase cu manifestǎri articulare (hepatita viralǎ, endo-
cardita bacterianǎ);
• sindroame paraneoplazice;
• artropatii microcristaline: guta forma reumatoidǎ, condrocalci-
noza forma pseudo-reumatoidǎ.
b. în fazele avansate, diagnosticul diferenţial se face cu:
• guta cronicǎ;
• artropatia psoriazicǎ;
• artroza în puseu.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE ÎN PR
Evaluarea activitǎţii bolii şi a factorilor de prognostic negativ, monitoriza-
rea răspunsului terapeutic şi a eventualelor efecte secundare legate de medicaţie
se face utilizând parametri standardizaţi. Setul de parametri obligatoriu de
evaluat la orice pacient cu PR a fost definit de ACR şi cuprinde următoarele:
• numǎrul de articulaţii dureroase şi tumefiate (0-28 articulaţii);
• durerea (scala vizualǎ analogǎ, SAV, 0-10 cm);
• aprecierea globalǎ a activitǎţii bolii de cǎtre medic şi pacient
(scala vizualǎ analogǎ, SAV, 0-10 cm);
43
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
TRATAMENT
Obiectivele terapiei AR sunt:
• ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi in-
flamaţiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (AINS,
corticoterapie);
• menţinerea/ refacerea funcţiei articulare;
• încetinirea/stoparea progresivitǎţii bolii prin administrarea trata-
mentului patogenic, imunosupresor si/sau biologic
• obţinerea remisiunii;
• reinserţia socio-profesionalǎ.
44
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
A. TRATAMENT PATOGENIC
Cuprinde medicaţia remisivă, Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
(DMARDs) şi terapia biologicǎ.
I. DMARDs. Principalele medicamente DMARDs utilizate în terapia AR
sunt MTX, LEF, SSZ şi HCQ. În condiţii speciale pot fi utilizate şi CsA, AZT,
sărurile de aur, CFM.
1. MTX, gold standard-ul terapeutic în PR, administrându-se ca medica-
ţie de primă intenţie în doze de 10-25 mg/ sǎptǎmânǎ, unică săptămânală, oralǎ
sau injectabilă (i.m., s.c).
Rǎspunsul terapeutic se instaleazǎ în 4-6 sǎptǎmâni; dacǎ în interval de 3
luni de administrare nu se înregistreazǎ ameliorarea parametrilor clinico-
biologici, se creşte doza, se schimbǎ calea de administrare, se face “switch-ul”
la un alt DMARDs sau se introduce terapia combinatǎ (douǎ sau trei DMARDs)
sau asocierea cu terapia biologicǎ.
Cele mai utilizate combinaţii, în dublǎ sau triplǎ asociere, în terapia PR
sunt: MTX+SSZ, MTX+HCQ, MTX+LEF, MTX+SSZ+HCQ. În situaţiile de
boalǎ agresivǎ, răspuns parţial sau la non-responderi, MTX se asociazǎ cu
terapia biologicǎ (blocanţi de TNFα, de IL-1, terapie anti-CD20, anti-molecule
de costimulare sau anti-IL6).
Efectele adverse, contraindicaţiile şi monitorizarea (vezi capitolul II).
45
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
46
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
B. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Medicaţia simptomaticǎ combate durerea şi inflamaţia. Se recomandǎ la
debutul bolii pânǎ la intrarea în acţiune a medicaţiei patogenice sau în fazele de
acutizare. Actualmente, utilizarea terapiei patogenice remisive şi biologice
permite administrarea limitată a tratamentului simptomatic, doar în etapele de
acutizare ale PR.
47
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
CORTICOTERAPIA
Induce ameliorare clinicǎ promptǎ şi semnificativǎ, existând însǎ riscul in-
stalǎrii corticodependenţei şi a efectelor adverse.
Indicaţii, mod de administrare, doze
Exista trei indicaţii principale ale corticoterapiei în PR: (i) puseul de acu-
tizare, cu scopul de a cupa în interval scurt fenomenul inflamator-distructiv; (ii)
manifestările sistemice (vasculită, etc); (iii) bridge-therapy, până la instalarea
efectului terapiei remisive.
Dozele mici (7.5-10 mg/zi prednison sau echivalent) administrate oral se
recomandă în:
• AR precoce, pânǎ la instalarea rǎspunsului adecvat la DMARDs;
• formele active, agresive de boalǎ;
• femeile însǎrcinate care au forme AR persistent active, în
schema discontinuǎ sau zi alternă;
Dozele mari (30-40 mg/zi, oral, prednison sau echivalent) sunt folosite
în manifestǎrile sistemice (vasculite, mononeuritis multiplex, serozite).
Mini-pulsterapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile consecu-
tiv, determinǎ ameliorarea semnificativǎ a simptomatologiei inflamatorii (scade
TNFα, IL-1, IL-8), în timp ce pulsterapia clasică (bolus, 1g zi/ perfuzie, 3 zile
consecutiv) este mai rar folositǎ.
C. TRATAMENTUL LOCAL
Este indicat în oligo-artritele persistente, mai ales la nivelul articulaţiilor
mari și presupune:
• infiltraţii cu corticoizi retard (betametazon, triamcinolon);
• sinoviorteză chimicǎ (acid osmic, moruat de sodiu);
• sinoviorteză radioactivǎ (erbium, ytrium);
• sinovectomie chirurgicalǎ.
48
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
D. TRATAMENTUL DE RECUPERARE
Caracterul dizabilitant al bolii impune menţinerea şi reeducarea func-
ţionalǎ şi terapie ocupaţionalǎ de abilitare a bolnavului pentru efectuarea activi-
tǎţii cotidiene (activities of daily life, ADL). Recuperarea medicală în PR se
adresează:
• prevenirii atitudinilor vicioase (posturarea articulaţiilor afectate în
poziţii funcţionale, aplicarea de posturi corectoare, orteze fixe sau
mobile);
• menţinerii amplitudinii de mişcare (exerciţii pasive, pasivo-active,
active, de menţinere şi/sau refacere a amplitudinii de mişcare);
• reeducarii prehensiunii şi mersului;
• menţinerii tonusului şi forţei musculare.
Se promoveaza următoarele reguli pentru programul kinetic: repaus pen-
tru articulaţiile tumefiate; exerciţii respectând principiul non-durerii; precoci-
tate; continuitate; progresivitate; adaptare la statutul social, economic, intelec-
tual.
Regulile generale vizează evitarea expunerii la frig, umezealǎ, eforturi
fizice; evitarea stresului psihic şi factorilor trigger infecţiosi sau tratarea
promptă şi corectă a episoadelor infecţioase intercurente; regim alimentar nor-
mocaloric şi vitaminizant, adaptat consumului de medicamente (cortizon, AINS,
etc); consum de antioxidante, acizi graşi polinesaturaţi; educarea pacientului în
sensul cunoaşterii bolii şi a caracterului dizabilitant, a rezultatelor terapeutice.
E. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
În stadiile precoce, în special în formele monoarticulare sau în cele în
care predomină afectarea unei articulaţii mari (cel mai frecvent genunchi), se
poate efectua sinovectomie. Condiţia necesară este integritatea osului sub-
condral, beneficiile fiind legate de impactul asupra durerii şi funcţiei articulare,
fără a avea influenta asupra procesului reumatoid.
În stadii tardive se poate apela la chirurgie reparatorie (de reaxare) a
mâini şi a piciorului sau endoprotezare (şold, genunchi).
Chirurgia reparatorie se aplicǎ în faze de stabilizare a bolii şi este prece-
datǎ şi urmatǎ de programe de reeducare funcţionalǎ.
49
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT:
• PR este o boală reumatismală cronică, inflamatorie, autoimună;
• Leziunea principala este sinovita proliferativă şi exudativă
(panus articular) ce determina secundar distrucţie cartilaginoasă
şi osoasă;
• Distrucţiile tisulare sunt precoce, în primii 2 ani, şi ireversibile;
• Pattern-ul caracteristic este bilateralitatea şi simetria afectării
articulaţiilor mici ale mâinii şi piciorului;
• Markerii imunologici sunt anticorpii anti-CCP;
• Leziunea radiologica caracteristică este eroziunea marginală;
• Obiectivul terapeutic principal este remisiunea;
• Răspuns foarte bun la corticoterapie, dar corticodependenţă;
• Terapia patogenică cuprinde medicaţia remisivă DMARDs şi
agenţii biologici (anti-TNF, anti-CD20, anti-IL-1, anti-molecule
costimulatorii).
Verificarea cunoştinţelor
50
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
51
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia bolii este încă neelucidată; se consideră importantă sus-
ceptibilitatea genetică (HLA- DR3, HLA-DR4, HLA-B8), precum şi infecţia
virala (virusul Epstein Barr, HIV, HTLV-1, virusul hepatitic C, citomegalovi-
rus) posibil implicată în apariţia autoantigenelor cu semnificaţie pentru exocri-
nopatia imună.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Simptomele şi semnele sunt polimorfe, putând fi grupate în (i) manifestări
glandulare, ce au la bază modificările morfo-funcţionale generate de dezvol-
tarea infiltratului inflamator şi (ii) manifestări extra-glandulare, articulare şi
viscerale.
1. Sindromul sicca, dry syndrome, defineşte uscăciunea mucoaselor,
în special oculară şi orală şi a tegumentului.
• Afectarea oculară se caracterizează prin scăderea progresivă a
secreţiei lacrimale fiziologice (xeroftalmie) care se însoţeşte ade-
sea de keratoconjunctivită sicca, ulceraţii corneene, suprainfecţii
bacteriene, ca urmare a lipsei filmului lacrimal protector; se evi-
denţiază prin teste specifice, simple (Schirmer) sau complexe
(Rose Bengal);
52
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORARE PARACLINICĂ
1. Sindromul inflamator: VSH crescut cu nivel normal al CRP.
2. Anomalii hematologice: anemie de tip inflamator, limfopenie, trom-
bocitopenie.
3. Sindromul imunologic: activarea aberantă a limfocitului B determină
sinteză crescută de autoanticorpi; reţinem (i) hipergamaglobuline-
mie; (ii) prezenţa anticorpilor anti- Ro (SS-A) şi anti –La (SS-B);
(iii) alte anomalii imune: ANA totali, FR, crioglobulinemie mixtă tip
II, C4 scăzut, anticorpi antifosfolipidici, anticorpi organ-specifici
(anti-celulă parietală, anti-fibră musculară netedă, anti-duct salivar,
antimitocondriali).
53
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Au fost formulate mai multe seturi de criterii de diagnostic. Cele acceptate
în prezent sunt criteriile Consensului Americano-European, 2001.
Conform acestora diagnosticul pozitiv se pune în prezenta a 4 din urmă-
toarele 6 criterii, măcar unul dintre criteriile 5 sau 6 să fie îndeplinit.
1. simptome de ochi uscat, cu durată peste 3 luni;
2. teste pozitive pentru scăderea secreţiei lacrimale (Schirmer, Rose
Bengal);
3. simptome ale gurii uscate, cu durată peste 3 luni;
4. teste pozitive pentru scăderea secreţiei salivare (sialometrie, sialo-
grafie, scintigrafie);
5. biopsie de glandă salivară minoră pozitivă (scor focus > 1);
6. prezenţa autoanticorpilor: SS-A, SS-B.
Criteriile de excludere sunt: infecţia cu virus hepatitic C, HIV/SIDA, di-
agnosticul anterior de limfom, medicaţia anticolinergice.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Pentru a diagnostica un sindrom Sjogren primitiv trebuie eliminate o serie
de boli, precum şi scăderea secreţiei salivare sau oculare indusă de medicamente:
• bolile glandelor salivare: infecţii, limfom, sarcoidoză, post ra-
dioterapie;
• etiologii non salivare: administrare de betablocante, miorelaxante,
• antidepresive;
• AR, LES.
EVOLUŢIE cronică ondulantă cu disconfort articular moderat şi major
ocular şi bucal; patologia viscerală întunecă prognosticul.
54
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
TRATAMENT
1. Tratament simptomatic: se adresează în principal sindromului uscat
ocular (lacrimi artificiale) şi bucal (stimularea secreţiei).
2. Tratament patogenic: antimalarice de sinteză (Plaquenil, 200mg/zi),
Metotrexat 15-20mg/zi, ciclofosfamidă pulsuri (mai ales în cazul vascu-
litei); terapia biologica potenţial benefică (Infliximab, Rituximab, Inter-
feron α) nu are aprobare pentru tratamentul bolii primitive. Corticoterapia
se poate administra în doze mari (1mg/kg/zi prednison sau echivalent) pe
perioade scurte, în prezenţa manifestărilor pulmonare, vasculitice.
DE REŢINUT
• Sindromul Sjogren este o boală inflamatorie autoimună, ce afec-
tează glandele exocrine;
• Poate fi primitiv sau secundar (PR, LES);
• Sindrom sicca, dry yndrome: oral (xerostomie) şi ocular
(xeroftalmie) în asociere cu manifestări articulare şi sistemice;
• Prezenţa anticorpilor anti-SSA, SSB;
• Risc crescut de evoluţie spre limfom non-Hodgkinian.
Verificarea cunoştinţelor:
55
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
III. 3. SPONDILARTRITE
56
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
ETIOPATOGENIE
Etiologia rămâne şi în etapa actuală necunoscută; sunt implicaţi o serie de
factori între care:
1. Factorul genetic, prezenţă incontestabilǎ, exprimatǎ de antigenul
HLA-B27 (90% cazuri); existǎ numeroase sub-tipuri ale HLA-B27 implicate
(B 2701 - 09); agregabilitatea familialǎ (în 15-20% cazuri) susţine susceptibili-
tatea genetică.
2. Factorul infecţios, Klebsiella pneumoniae, E. coli şi alte bacterii Gram
negative, probabil prin colonizarea asimptomatică a intestinului, au rol de factor
trigger; acţiunea lor nu se exercitǎ direct, ci prin intermediul sistemului imun.
Patogenie. Sunt acceptate două teorii referitoare la rolul HLA-B27 în SA:
• mimetismul molecular; antigenul are epitopi similari cu bac-
teriile Gram negative ceea ce genereazǎ toleranţa imunologicǎ,
persistenţa infecţiei şi selecţionarea de limfocite T CD8+ cito-
toxice faţǎ de celulele ce exprimǎ HLA-B27;
• interacţiune molecularǎ; o reacţie particularǎ a limfocitului T la
anumiţi agenţi microbieni.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
SA este o boală cu evoluţie cronică, cu pusee de acutizare. Boala este
sugerată de următoarele elemente:
• bărbat tânăr, 18-35 ani;
• dureri lombare joase (low back pain), iniţial cu caracter mecanic,
apoi inflamator;
• sciatică în “basculă” (alternanţa iradierii durerii vertebrale
lombo-sacrate pe faţa posterioară a membrelor inferioare);
• redoare (stiffness) matinală vertebrală;
• rahialgii dorsale şi cervicale cu caracter inflamator sau mecanic
(doar iniţial);
57
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
58
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Obiectiv se înregistrează:
• sensibilitate la palparea coloanei vertebrale, predominant lombo-
sacrat, atât la nivelul spinoaselor cât şi la palparea AIP, însoţită
de sensibilitate la palparea articulaţiilor sacro-iliace; treptat sunt
implicate toate segmentele coloanei;
• contracturǎ musculară paravertebrală bilaterală, cu semnul corzii
de arc Forestier (accentuarea homolaterală a contracturii la miş-
carea de lateralitate);
• limitarea mobilitǎţii segmentului lombar pe toate direcţiile de
mişcare: flexie (distanţa index-sol, testul Schober), extensie, lat-
eralitate (distanţa index-genunchi) şi rotaţie;
• progresiv se limiteazǎ mobilitatea tuturor segmentelor vertebrale
până la blocarea/ anchiloza acestora: semnul Ott (pentru regi-
unea dorsalǎ) şi indicele Schober au valoarea 0 cm; distanţa
menton-stern, occiput-perete, tragus-umăr şi menton-umăr
măsoară 6-7 cm, exprimând nu numai rigiditatea cervicală, ci şi
inadaptarea la solicitările impuse de activitate;
• pozitivarea manevrelor de mobilizare a articulaţiilor sacroiliace
(Menel, Eriksen, Gaensslen, presiunea pe sacrum, forfecarea ver-
ticală, etc).
Etapa tardivǎ are ca expresie majoră limitarea mobilităţii vertebrale,
eventual anchiloza, suportul fiind osificarea (figura 15).
Subiectiv, reţinem:
• algiile axiale şi periferice pot lipsi, dat fiind osificarea struc-
turilor implicate;
• menţinerea rahialgiilor cu predominanţă în segmentele dorsal
superior şi cervical, entezitelor sau artritelor periferice;
• simptome şi semne ale disfuncţie respiratorii de tip restrictiv.
Examenul obiectiv relevă:
• atitudine clasică de “schior” în stadii avansate: poziţie vicioasǎ a
corpului caracterizatǎ de proiecţia anterioarǎ a capului, accentu-
area cifozei dorsale, rectitudine lombarǎ, umeri în anteproiecţie,
abdomen proeminent, flexia articulaţiilor coxo-femurale şi a ge-
nunchilor;
59
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
MANIFESTĂRILE SISTEMICE
Afectarea oculară – este cea mai frecventă, predominant de pol anterior;
conjunctivita, irita, iridociclita pot precede sau evolua odată cu suferinţa articu-
lară, sunt recurente şi necesită terapie patogenică imunosupresoare şi/sau tera-
pie biologică, alături de terapia specifică.
Afectarea cardio-vasculară se caracterizează prin insuficienţă aortică,
rezultat al aortitei specifice SA şi tulburări de conducere.
Afectarea pulmonară; inflamaţia articulaţiilor costo-vertebrale şi costo-
sternale cu osificare ulterioară conduce la limitarea amplitudinii mișcărilor res-
60
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORARE PARACLINICĂ
1. Investigaţii biologice sunt necaracteristice; se înregistrează creşterea
parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP) în formele severe şi în
puseele de activitate ale SA. Bulversarea imunologică se traduce prin valori
crescute ale IgA, posibil secundar afectării enterale, chiar subclinice. Ag
HLAB27 este pozitiv în procent de peste 90%.
2. Investigaţii imagistice
a. examenul radiologic oferǎ elemente importante pentru diagnostic,
stadializare şi evidenţierea progresiei SA. Este obligatorie efectuarea
următoarelor radiografii: (i) bazin pentru articulaţiile sacro-iliace (la
45 grade), (ii) vertebrală dorso-lombară (faţă şi profil), (iii) ale altor
articulaţii afectate.
Sacroiliita, bilaterală şi simetrică, este considerată marker de diagnos-
tic al SA, apare precoce şi evoluează în 4 stadii. Modificarile ra-
diologice caracteristice diferitelor stadii de sacroiliită sunt urmatoarele
(clasificarea Calin):
• Stadiul 0 – margine articularǎ continuă, spaţiul articular de di-
mensiuni normale;
• Stadiul I – aspect noros, flu, incert al articulaţiei;
• Stadiul II – neregularitǎţi, eroziuni ale rebordului articular,
pseudo-lărgire, sclerozǎ minimǎ a versanţilor articulari;
• Stadiul III – pensarea spaţiului articular, scleroza rebordurilor ar-
ticulare;
• Stadiul IV – fuziunea osoasǎ, anchiloza articulara, “articulaţia
fantomă (figura 16).
61
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Figura 16.
Examen radiologic în SA
62
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Cel mai frecvent sunt utilizate criteriile New York modificate, care au
specificitate mare pentru diagnostic, dar sensibilitate redusă (tabelul IV). Nu pot
fi utilizate pentru diagnosticul precoce al afecţiunii.
63
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
2. Radiologice
• sacroiliită stadiul 2-4 bilaterală sau sacroiliită stadiul 3-4 unilaterală
B. DIAGNOSTIC
1. SA definitǎ dacǎ criteriul radiologic se asociazǎ cu cel puţin un crite-
riu clinic
2. SA probabilǎ
a. sunt prezente 3 criterii clinice sau
b. criteriul radiologic este prezent fără nici un criteriu clinic
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Este necesar mai ales în stadiile iniţiale, caracterizate prin dureri lombo-
sacro-fesiere cu iradiere “sciatică în basculă” şi în formele de boală cu debut
atipic. Principalele entităţi luate în discuţie pentru diagnosticul diferenţial al SA
sunt următoarele:
• Alte spondilartrite: spondilita psoriazică, enteropatică, ocrono-
tică, brucelozică;
• Hernia de disc: sciatica de origine discală recunoaşte ca factor
declanşator efortul fizic, este agravată de efort şi diminuă în re-
paus, este de obicei unilaterală şi pe un traiect bine definit (L5
şi/sau S1), are exprimare specifică radiologică, CT, IRM;
• Maladia Scheurmann (cifoza dureroasă a tânărului, fără sacro-
iliită şi cu prezenţa de noduli Schmorl la nivelul platourilor ver-
tebrale);
• Discita TB;
• Spondiloza (maladie degenerativǎ a rahisului);
• Hiperostoza vertebrală Forestier (culeu osteofitic vertebral,
articulaţii sacroiliace normale);
• Alte artrite de sacroiliace: infecţioase piogene, TB, sarcoidoza,
etc.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE SA
Evaluarea activitǎţii şi evoluţiei bolii se realizeazǎ cu ajutorul unor indici
validaţi, între care cei mai importanţi sunt:
• BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index);
• BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index);
64
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EVOLUŢIE
Evoluţia SA este îndelungatǎ cu exacerbǎri şi remisiuni spontane sau tera-
peutice; cu cât debutul bolii este mai precoce, cu atât evoluţia sa este mai severǎ
şi afectarea funcţională mai semnificativă.
Factorii de prognostic negativ ai SA sunt: afectarea articulaţiilor coxofe-
murale, irita, VSH crescut, limitarea precoce a mobilitǎţii coloanei lombare,
rǎspunsul slab la AINS, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei la pacienţii cu SA sunt:
• reducerea inflamaţiei şi durerii;
• încetinirea evoluţiei bolii;
• prevenirea anchilozelor, deformǎrilor, poziţiilor vicioase, a diza-
bilitǎţii;
• reducerea deficitului locomotor şi respirator;
• recunoaşterea şi tratametul complicaţiilor extra-articulare.
1. Regimul de viaţă, articular şi dietetic
Igiena articularǎ este un element de mare importanţǎ, atât pentru coloană
cât şi pentru periferie:
• repausul prelungit la pat se impune doar în condiţiile unui etape
acute; în general, se recomandă repaus pe pat tare, cu pernă mică şi
cu perioade lungi de decubit ventral pentru menţinerea rectitudinii
coloanei; pentru articulaţiile periferice se recomandă repausul în
poziţii funcţionale;
• respectarea posturilor vertebrale şi periferice corecte în orice condi-
ţie, ortostatism, şezând, etc;
• înlăturarea focarelor de infecţie/tratarea corectă a infecţiilor inter-
curente ce pot constitui elemente trigger pentru episoadele de activi-
tate ale SA;
65
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Se utilizează cei trei agenți anti-TNF cunoscuţi din terapia PR, respectiv
etanercept (doza de 25 mg x 2/ săptămână sau 50 mg s.c. săptămânal, adminis-
trare unică); infliximab (5-10 mg/kgc, intravenos, la 0, 2, 6, 8 săptămâni interval,
conform schemei standard), adalimumab (40 mg s.c./săptămână).
Alte terapii. Bifosfonaţii, pamidronat, administrat în doze de 30 mg lunar
intravenos, timp de 3 luni, urmate de 60 mg lunar alte 3 luni; efecte adverse:
artralgii, mialgii, febrǎ, limfopenie tranzitorie.
3. Tratamentul chirurgical
Se adreseazǎ stadiilor avansate, invalidante ale bolii, mai ales afectării ar-
ticulaţiilor portante; cele mai utilizate sunt osteotomia şi artroplastia.
4. Tratamentul fizical kinetic de recuperare
Are rol important, având ca obiective prevenirea sau reducerea sechelelor
funcţionale axiale şi creşterea mobilitǎţii, îmbunătăţirea calităţii vieţii. Mana-
gementul non-farmacologic este inclus în recomandările grupului de lucru
ASAS şi cuprinde:
• educaţia pacientului;
• terapia cu agenţi fizici: electroterapie, balneoterapie, termoterapie;
• kinetoterapia şi hidrokinetoterapia – exerciţii fizice cu rol de
tonifiere a musculaturii paravertebrale şi abdominale, exerciţii
respiratorii.
DE REŢINUT
• SA, boala reumatismală inflamatorie cronică, imună, prototipul
spondilartritelor;
• Teren genetic (HLAB27) şi agregabilitate familială;
• Afectare articulară axială (inclusiv articulaţiile sacroiliace) şi peri-
ferică, asimetrică predominant membrul inferior; entezite; dactilită;
• Leziune principală inflamatorie și osificare encondrală ulterioară;
• Markerul SA – sacroiliita bilaterală, simetrică;
• Leziuni radiologice vertebrale caracteristice – sindesmofite,
coloana de bambus;
• Terapie patogenică remisivă DMARDs în formele periferice;
terapia biologică anti-TNF în formele axiale şi periferice;
• Non-responsivitate la corticoterapie sistemică.
67
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Verificarea cunoştintelor
68
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
ETIOPATOGENIE
Etiologia este controversată. Se acceptă participarea următorilor factori:
1. genetici, având argumente legate de (i) agregabilitatea familială a
afecţiunii; (ii) prevalenţa la gemenii monozigoţi în comparaţie cu
dizigoţii; (iii) asocierea cu antigenele HLA clasa I (B13, B17, B39,
B27, Cw0602), dar şi de clasa II (DR4, în special în formele poliar-
ticulare asemănătoare PR);
2. de mediu, respectiv (i) traumatismul; (ii) stress-ul (deopotrivă psihic
şi fizic); (iii) infecţiile virale (HIV) şi bacteriene (streptococ β
hemoltic tip A sau B).
Patogenia înlănţuie mecanisme complexe care implică celule ale sistemu-
lui imun şi numeroşi mediatori pro-inflamatori. Studii recente au precizat că la
nivel cutanat, sinovial sau la nivel de enteză, procesul dominant este inflamaţia
ale cărei elemente principale sunt proliferarea celulară (cutanată şi sinovială),
activarea celulelor imunocompetente (celule T, B, macrofage), eliberarea de
citokine (în principal TNFα, IL-1, IFNγ), angiogeneza, deterioarea cartilajului
şi osului subchondral (figura 17).
TNFα
TNFα, IL-
IL-1, IL-
IL-6,IL-
6,IL-7, IL-
IL-15, TNFα
TNFα, IL-
IL-1, IL-
IL-2, IL-
IL-6, IFNγ
IFNγ,
IL-
IL-18, mediatori pro-
pro- IL-
IL-17, mediatori pro-
pro-
inflamatori inflamatori
15
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Debutul este insidios cu fenomene articulare, periferice dar şi axiale, ce
apar la un pacient cu leziuni cutanate de psoriazis (placă, gutat, eritematos, pustu-
lar); raportul de timp între leziunea cutanată şi articulară se distribuie pe trei co-
69
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
MANIFESTĂRI MUSCULO-SCHELETALE
Cele mai frecvente sunt:
• poliartrite simetrice, cu pattern de distribuție asemănător AR:
localizare preferenţială la nivelul articulaţiilor mici ale mâinii şi
piciorului, bilaterale şi simetrice, cu evoluţie progresivă spre de-
formare şi, uneori, mutilare; afectarea articulațiilor IFD conferă
nota de specificitate a APso;
• oligoartrite asimetrice, cu caracter deformant, frecvent pe articu-
laţiile mari ale membrelor inferioare;
• dactilită, “degent în cârnat” sau sausage finger, definită prin tu-
mefierea în întregime a unui deget; suportul etiologic îl consti-
tuie tenosinovite ale flexorilor şi extensorilor la care se adauga
sinovita articulaţiilor IFP şi IFD;
• durere rahidiană cu caracter inflamator acompaniată de redoare/
blocaj segmentar;
• entezite, frecvent calcaneene;
• tenosinovite.
MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE
Sunt reprezentate de leziunea dermatologică cu expresie cutanată şi/sau
ungheală, şi de alte manifestări comune cu cele din spondilartrite, respectiv ocu-
lare, cardio-vasculare, etc. Reţinem următoarele:
• leziuni cutanate (psoriazis cutanat vulgar tipic, cu localizare pe
feţele de extensie articulare, toracic, scalp, sau atipic) şi/sau
ungheale – onicopatia psoriazică (unghii înţepate, modificări de
culoare, hiperkeratoză, onicoliză, etc);
• afectare oculară, leziuni de pol anterior (conjunctivită, uveită
anterioară) sau sindrom sicca secundar (mai rar);
• afectare cardio-vasculară, cel mai frecvent exprimată prin in-
suficienţă aortică.
• afectare renală, amiloidoza legată de inflamaţia cronică.
70
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
FORME CLINICE
Cele 5 pattern-uri clinice descrise de Moll şi Wright sunt valabile şi în
etapa actuală. Astfel, principalele forme clinice ale APso sunt (figura 18):
1. Forma poliarticulară simetrică, asemănătoare AR (50%);
a. b.
c.
d.
e. f.
Figura 18.
Artropatia psoriazică.
a, b, d. - Forma poliarticulară;
c – artrita mutilans; e, f – dactilita;
g – psoriazis cutanat
g.
71
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORARE PARACLINICĂ
Este obligatorie determinarea parametrilor inflamatori şi imuologici, explo-
rarea imagistică, pentru diagnosticare, pentru demonstrarea eficacităţii şi tolera-
bilităţii/toxicităţii terapiei administrate şi nu în ultimul rând, pentru urmărirea
progresivităţii radiologice a leziunilor distructive şi productive caracteristice.
• sindrom inflamator: VSH şi CRP crescute moderat, decelate în
mod obişnuit;
• anemia normocromă normocitară;
• hiperuricemie, uneori, mai ales în cazurile cu leziune cutanată
extensivă;
• sindrom imunologic: absent în majoritatea cazurilor; în formele
poliartriculare simetrice poate fi prezent FR, de obicei cu disoci-
ere între valorile latex şi Waaler–Rose;
• lichid articular: caracter inflamator nespecific;
• examen radiologic: există elemente caracteristice, ce deosebesc
APso de AR; sunt necesare pentru diagnostic şi evaluare radio-
grafii comparative de mâini şi antepicior, bazin pentru articu-
laţiile sacroiliace, coloana vertebrală dorso-lombară, calcaneu; se
evidenţiază o serie de modificări (figurile 19 şi 20), şi anume:
- lipsa osteoporozei juxta-articulare;
- eroziuni marginale grosiere;
- pensarea liniară a spaţiului articular;
- osteoliza extremităţii osoase (aspect caracteristic de
“toc în călimară”, pencil-in-cup);
- producţie osoasă periarticulară şi periostite;
- sacroiilită unilaterală sau bilaterală, asimetrică;
- anchiloză în stadiile avansate;
- parasindesmofite.
72
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
73
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul artro-
patiei psoriazice, doar unele fiind valabile actualmente.
Criteriile Moll şi Wright sunt:
• artrita inflamatorie (periferică/ sacroiliită/ spondilită);
• prezenţa psoriazisului;
• absenţa factorului reumatoid.
74
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Se face cu: alte spondilartrite (SA, artrita reactivă), AR, artroza IFD
(nodulii Heberden), guta.
TRATAMENT
Management-ul APso se referă atât la leziunea articulară cât şi la cea der-
matologică. Principalele obiective reumatologice sunt:
• Limitarea durerii şi inflamaţiei;
• Ameliorarea funcţiei articulare şi a calităţii vieţii;
• Încetinirea/stoparea progresiei leziunilor radiologice.
I. Tratament simptomatic: AINS (cazurile cu manifestări articulare
modeste), corticoterapia intra-articulară şi topică (pentru leziunile
cutanate). Atenţie la corticoterapia sistemică ce are potenţial de exacer-
bare a leziunii cutanate (extensie, transformare buloasă). Se permite ad-
ministrarea sistemică a triamcinolonului, eventual administrarea tetraco-
sactidului (ACTH) (SynactenR) care acţionează prin stimularea sintezei
endogene de cortizon şi ca urmare, nu are impact direct pe leziunea cu-
tanată.
II. Tratament patogenic (remisiv): cu eficacitate duală, pentru leziunea
cutanată (şi/sau ungheală), şi cea articulară se indică DMARDs de tipul
Metotrexat (10-20mg/săptămâna, doză unică; se administreaza iniţial
10 mg săptămânal, cu posibilitatea de creştere a dozei în caz de răspuns
parţial), Sulfasalazina (2-3g/zi, cu creştere progresivă a dozei până la
doza totală dorită), Leflunomid (10 sau 20mg/zi), Ciclosporină A (3-5
mg/kg/zi), sub strictă monitorizare hematologică, renală, hepatică, la 3
luni şi pulmonară la 6 luni.
Medicaţia DMARDs se poate administra în monoterapie sau asociere.
III. Pentru formele severe, agresive, fără răspuns sau cu răspuns parţial la
terapia DMARDs, se recomandă terapia biologică – blocanţii de TNF
cu acţiune articulară şi cutanată. 65% din cazurile tratate cu agenți
biologici prezintă ameliorare clinică (cutanată şi articulară) şi a progre-
siei radiologice.
76
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT
• APso este boală reumatismală cronică inflamatorie, imună, ce se
asociază psoriazisului cutanat şi/ sau ungheal; aparţine grupului
spondilartritelor;
• Polimorfism clinic – 5 modele: forma poliartritică, spondilitică, cu
afectare IFD, oligo-articulară, artrite mutilante; caracter dizabili-
tant semnificativ;
• Leziuni distructive (sinovita proliferativă) şi productive (periostite;
parasindesmofite);
• Terapie complexă duală, cutanată şi articulară: remisivă –
DMARDs; terapie anti-TNF;
• Corticoterapia sistemică poate agrava leziunea cutanată; permis
doar triamcinolonul sau ACTH (SynactenR).
Verificarea cunoştinţelor
77
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
4. Care din următoarele medicamente are eficacitate atât asupra leziunii cu-
tanate cât şi asupra celei articulare în APso?
a. Sulfasalazină;
b. Metotrexat;
c. săruri de aur;
d. infliximab;
e. azatioprină.
78
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
ETIOPATOGENIE
Etiologia artritei reactive se axează pe două elemente, susceptibilitatea
genetică şi infecţia trigger.
1. Factorul genetic
Este reprezentat de HLA B27 sau alt HLA de clasă I ce reacţionează în-
crucişat cu B27 (HLA B60); HLA clasa I intervine în răspunsul imun
prezentând antigenele procesate intracelular. Mai mult, se discută şi im-
plicarea unui factor genetic suplimentar – gena TAP, responsabilă de
transportul peptidelor antigenice.
2. Factorul infecţios
Două mari grupe de germeni sunt triggeri ai ARe, şi anume:
• germeni cu habitat intestinal, între care Shiygella Flexneri, En-
terogenic Salmonella, Yersinia Enterocolitica, Campylobacter
(jejuni, fetus);
• germeni cu habitat urogenital, Chlamydia Trachomatis şi Urea-
plasma Urealyticum.
Patogenia ARe este complexă; se pare că o mutaţie genetică alterează
funcţia NO2, toll-like receptor intracelular (TLR) care leagă componentele bac-
teriene şi activează factorul nuclear NF-kB.
Au fost propuse următoarele teorii patogenice în ARe:
• mimetismul molecular – similitudinea dintre anumite secvenţe de
amino-acizi ce aparţin agentului infecţios şi proteine-self favorizează
reacţia încrucişată între anticorpii anti-agentul infecţios şi proteinele
self;
• infecţia cu germenii menţionați pe un teren cu susceptibilitate ge-
netică favorizează expresia aberantă a HLAB7, în relaţie directă cu
un răspuns imun deficitar;
• teoria peptidelor artritogenice – HLAB27 poate fi sursă a „pep-
tidelor artritogenice” şi participă la un răspuns imun T-mediat.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
1. Infecţia trigger este obişnuit identificată anamnestic, dat fiind mani-
festările de la poarta de intrare, care pot fi zgomotoase sau foarte es-
tompate; în istoricul recent descoperim uretrite, prostatite, cervicite,
salpingite, vaginite, sindrom diareic, etc;
79
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
2. Manifestările articulare
• afectare periferică tradusă prin (i) artralgii; (ii) mono- sau
oligo-artrite, frecvent la nivelul articulațiilor mari ale mem-
brului inferior; (iii) poliartrită asimetrică;
• afectare axială – dorso-lombalgia (afectare vertebrală) sau
lombo-sacralgia joasă (afectare unilaterală a articulaţiei sac-
roiliace), cu caracter inflamator, în circa 50% cazuri;
• entezita, tradusă clinic prin talalgii inflamatorii, secundară
tendinitei achiliene sau aponevrozitei plantare;
• dactilita, degetul în cârnat (sausage finger) reprezintă tumfi-
erea unui deget prin tenosinovită;
• mialgii.
3. Manifestările extra-articulare pot fi extrem de polimorfe.
• manifestări cutaneo-mucoase: keratodermia palmo-plantară,
ulceraţii bucale, eritem nodos, leziuni ungheale;
• manifestări genito-urinare: uretrite (cel mai frecvent), prosta-
tită cronică, epididimită, balanită circinată, cervicite, vaginite;
• manifestări digestive: episoade enteritice recurente, de tip in-
fectios sau sterile;
• manifestări oculare: conjunctivita sterilă (60% cazuri), cu
expresie bilaterală, recurentă; uveita anterioară (20% cazuri),
unilaterală, cu risc de croncizare;
În descrierea clasică, sindromul Reiter cuprinde evoluţia concomitentă sau
eşalonată a următoarelor leziuni: conjunctivită, uretrită şi artrită.
Factorii de prognostic negativ sunt:
• artrita post infecţie uro-genitală;
• prezenţa HLAB27;
• sexul masculin.
EXPLORARE PARACLINICĂ
1. Sindrom inflamator: prezent în puseele de activitate, VSH, CRP, leu-
cocitoză cu neutrofilie, trombocitoză reactivă, complement seric crescut.
2. Sindrom imunologic: anomalii ale imunogramei (creştere IgA); titruri
crescute de anticorpi anti-factor etiologic; absenţa factorului reumatoid
şi a anticorpilor anti-nucleari totali; HLAB27 la 60-80% cazuri.
80
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EVOLUŢIE
Este de obicei auto-limitantă, înregistrându-se remisiune în procente ce
variaza între 35% în primele 6 luni, până la 70% în primii 2 ani de la debut. In
15% din cazuri boala evoluează cu recurenţe intermitente, iar într-un procent
egal spre artrita cronică sau progresivă către alte spondilartrite.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei sunt:
• controlul infecţiei trigger persistente la poarta de intrare, prin
utilizarea antibioterapiei specifice;
• ameliorarea durerii şi tumefacţiei articulare, apelând la
terapia simptomatică (antalgice şi AINS);
• controlul activităţii şi progresiei în artritele severe, persis-
tente, utilizând medicaţie imunomodulatoare/ imunosupre-
soare şi corticoterapie.
1. Tratamentul non-farmacologic: în perioada artritei acute se impune
repaus prelungit, cu articulaţia afectată în poziţie funcţională; ulterior este im-
portant de a meţine mobilitatea şi forţa musculară.
2. Tratamentul farmacologic presupune:
• antibiotice cu spectrul potrivit infecţiei de la poarta de intrare; se
administrează în cazul persistenţei infecției, având în atenție qui-
nolonele, în doză standard, dar pe o perioadă de administrare ce
poate ajunge până la 3 luni, în special în artritele cu poartă de in-
81
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT:
• ARe este o spondilartrită condiționată de prezența infecţiei speci-
fice (uro-genitală, oculară, digestivă);
• Terenul genetic HLA-B27;
• Manifestări articulare predominant periferice, la nivelul articu-
laţiilor mari, sau axiale; subacute, rar cronicizează;
• Evaluarea serologică a infecţiei şi antibioterapie specifică;
• Tratament simptomatic, eventual patogenic, în formele cronice.
Verificarea cunoştinţelor:
82
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
PREVALENŢA: redusă
ETIOPATOGENIE
Principalii factori etiologici sunt (i) terenul genetic (antigenul HLA-B27
pentru formele axiale, HLA-B35, HLA-DR1 pentru cele periferice) şi (ii) facto-
rii triggeri de mediu, probabil agenţii infecţioşi.
Patogenia. Mecanismele imuno-patogenice implică inter-relaţia dintre fac-
torul infecţios şi inflamaţie, cresterea permeabilităţii intestinale, elemente ce fa-
cilitează pasajul antigenelor microbiene şi alimentare în circulaţie; se amorsează
un răspuns imun aberant, cu formare de complexe ce se depun articular. De men-
ţionat activarea celulelor imune prin intervenţia lipopolizaharidului de suprafaţă
al bacteriilor intestinale.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestările clinice sunt polimorfe, însumând elemente ale bolii de bază
şi suferinţa musculo-scheletală de tip inflamator, având ca expresie majoră ar-
tritele periferice şi afectarea axială. Pattern-ul manifestărilor scheletale este cel
recunoscut pentru spondilartropatii: artrite asimetrice, oligoartrite, entezite, ra-
hialgii, blocare segmentară.
83
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Se adresează atât bolii de bază, cât şi suferinţei reumatismale. Se are în
vedere determinarea (i) parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP); (ii)
bilanţul hematologic ce poate semnala sindrom anemic; (iii) asocierea terenului
genetic HLA-B27. Examenul radiologic identifică la nivel axial sacroiliita bilat-
erală asimetrică, sindesmofite tipice, chiar coloană de „bambus“, în timp ce
periferic nu se înregistrează modificări.
TRATAMENT
1. Tratamentul remisiv, cu medicaţie modificatoare de boală, se referă în
primul rând la administrarea sulfasalazinei în doza de 2-3 g/zi, sau a mesalazi-
nei. Se mai pot administra metotrexatul şi azatioprina. Terapia biologică anti-
TNF are deja aprobare pentru boala Crohn, nu şi pentru artrita enteropatică aso-
ciată acesteia.
2. Tratamentul simptomatic cu AINS în general nu este bine tolerat.
Corticoterapia are rol în administrări locale, intra-articular, i.v., oral sau clismă.
DE REŢINUT:
• Bolile inflamatorii intestinale – boala Crohn, colita ulceroasă – se
pot asocia cu manifestări articulare (axiale şi/sau periferice) de tip
spondilartrită;
• Necesită terapie patogenică remisivă.
84
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul IV.
BOLILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV
ETIOPATOGENIE
Etiologie. Principalii factori etiologici sunt:
• Factorii genetici: LES apare pe un teren cu susceptibilitate
poligenicǎ, complexǎ, generatǎ de MCH clasa II (HLA-DR2, -
DR3, -DQ1, -DQ2), dar şi de alte gene non-HLA; concordanţă
crescută la gemenii monozigoţi (50%);
• Factorii de mediu: (i) radiaţiile ultraviolete (în special UV-B) al-
terează structura dermului şi induc apoptoza keratinocitelor; (ii) o
serie de substanţe chimice (amine aromate, geluri de silicon); (iii)
medicamentele inductoare de LES (hidralazina, clorpromazina,
procainamida, izoniazida, metildopa, contraceptivele, etc.); (iv)
agenţii virali şi bacterieni cu rol în hiperreactivitatea imună;
• Factori hormonali: estrogenii sunt factori de risc pentru dezvol-
tarea fenomenelor autoimune, în timp ce androgenii joacă rol
protectiv;
• Factori psiho-emoţionali.
Douǎ mecanisme sunt considerate esenţiale în patogeneza leziunilor tisu-
lare din LES:
• acţiunea directǎ a complexelor imune (LES este prototipul de
boalǎ prin complexe imune - CI); procesul de formare şi
depunere a CI implică activarea fracţiilor complementului şi
eliberarea de componente (C3a, C5a) cu proprietăţi proinflama-
torii, vasoactive şi chemotactice (reacţie imună de tip III) ;
• citotoxicitatea mediatǎ de anticorpi (reacţie imună de tip II).
În LES, sistemul imun este marcat de urmǎtoarele aspecte:
• anomalii ale procesului apoptotic: deficit (ce conduce la insufi-
cienta îndepărtare a limfocitelor T şi B autoreactive) sau exces
(ce conduce la o superproducţie de material antigenic nuclear, ci-
toplasmatic şi membranar);
• limfocitele B şi TCD4 sunt auto-reactive faţǎ de peptide self
(nucleare, citoplasmatice şi membranare);
• limfocite B crescute numeric, hiperreactive;
• limfocite T helper (CD4+) în exces şi în cooperare intensă cu
limfocite B;
86
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
MORFOPATOLOGIE
Modificările principale morfo-patologice sunt:
• necroza fibrinoidǎ;
• corpii hematoxilinici;
• leziunile vasculare (tromboze arteriale, venoase, vasculită);
• glomerulonefrita;
• alterarea joncţiunii dermo-epidermice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este sugerat de următoarele elemente:
• femeie tânǎrǎ;
• manifestări sistemice: fatigabilitate, anorexie, scădere în greu-
tate;
• stare sub-febrilǎ sau febrilǎ;
• hipersensibilitate la expunerea la soare (fotosensibilitate);
• artralgii sau artrite ale articulaţiilor mici şi/sau mari ale membre-
lor;
• manifestări viscerale şi hematologice.
Simptomele pot fi tranzitorii sau prelungite, aditive sau independente une-
le de altele.
TABLOU CLINIC
LES are expresie clinică polimorfă, fiecare organ sau sistem putând fi
afectate în evoluţie; manifestările cutaneo-mucoase, musculo-scheletale, renale,
87
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
88
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
• purpura palpabilǎ;
• leziuni necrotice.
4. Manifestǎrile cardiace. Toate cele trei structuri ale cordului pot fi im-
plicate în LES, cu următoarele caracteristici:
• pericardita, relativ frecventă, prognostic bun, rar evoluţie spre
forma constrictivǎ;
• endocardita verucoasǎ, non-bacterianǎ Libman-Sacks;
• miocardita cu tulburările de ritm secundare;
• coronarita (arteritǎ inflamatorie, trombozǎ, aterosclerozǎ pre-
coce);
• disfuncţiile miocardice.
5. Manifestǎrile pulmonare sunt frecvent raportate:
• pleurezie sero-fibrinoasǎ;
• pneumopatie interstiţialǎ;
• pneumonitǎ lupicǎ acutǎ (alveolitǎ acutǎ);
• hemoragie alveolarǎ;
• fibroză interstiţialǎ difuzǎ;
• HTAP (aparent primitivǎ).
6. Manifestările neuro-psihice, clasificate în manifestări ale sistemului
nervos central şi ale sistemului nervos periferic, semnează severitatea bolii, mai
ales dacă sunt prezente la vârste tinere. Mecanismele patogenice sunt complexe,
incluzând fenomene de vascularită cerebrală, prezenţa anticorpilor specifici
anti-neuronali, tromboze sau hemoragii favorizate de prezenţa anticorpilor anti-
fosfolipidici. Sunt adesea raportate:
• cefalee lupică refractară, trenantă, persistentă;
• convulsii generalizate sau focale;
• meningitǎ asepticǎ;
• stroke (AVC);
• neuropatii craniene şi periferice;
• sindrom Guillain-Barré
• vasculite ale SNC;
• disfuncţii cognitive;
• “acute or chronic organic brain syndrome”;
89
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
90
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul de LES presupune prezenţa simultanǎ sau succesivǎ a cel
puţin 4 din cele 11 criterii (tabelul V).
EXPLORARE PARACLINICǍ
Teste imunologice
I. Ac anti-nucleari (ANA):
• ANA totali (anticorpi antinucleari totali); metodǎ de screening
pentru identificarea antigenelor nucleare (imunofluorescenţǎ,
ELISA); prezenţa lor nu confirmǎ lupusul, dar nici nu-l exclud;
92
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
93
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
FORME CLINICE
1. LES - forma cutanatǎ şi articularǎ (cea mai frecventǎ, benignǎ în
general, se poate transforma în forme severe);
2. LES - forma severǎ (presupune interesare renalǎ, neurologicǎ, car-
diacǎ);
3. Lupus drog - indus (iatrogen) se afirmǎ în caz de:
• consum de medicamente ce cauzeazǎ sindrom lupus-like:
clorpromazina, hidralazina, izoniazida, procainamida, metil-
dopa; posibile asocieri cu beta blocante, cimetidina, car-
bamazepina, fenitoina, penicilamina, chinidina; de data mai
recentă, blocanţii de TNF se pot însoţi de efecte adverse de
tip imun (inducerea ANA totali, anti-ADNdc) cu sau fără ex-
presie clinică lupus-like;
• patogeneza: agenţii menționaţi inhibă metilarea ADN-ului,
promovând autoreactivitatea celulelor T; terenul cu suscepti-
bilitate genetică HLA-DR4 este un factor de risc adiţional;
• manifestǎrile clinice sunt cel mai frecvent articulare, muscu-
lare, pleuro-pericardice, febrǎ, excepţional afectare renalǎ
sau neurologicǎ;
• serologic reţinem prezenţa anticorpilor anti-histone şi a ANA
totali.
• tratamentul presupune îndepartarea cauzei şi corticoterapie în
doze moderate pânǎ la ameliorarea completǎ a simptomelor.
94
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
4. Lupus neonatal – apare dacă mama (cu sau farǎ LES) are anticorpi
anti-Ro, anti-La sau anti-RNP, prin pasajul transplacentar al aces-
tora; este rar raportat;
• tabloul clinic se caracterizează prin erupţie cutanată genera-
lizată, hepato-splenomegalie, trombocitopenie pasageră, ane-
mie hemolitică autoimună, bloc cardiac congenital;
• paraclinic, prezenţa anticorpilor anti-SSA şi anti-SSB, ANA
totali, anti-ADNdc;
• terapia reţine particularităţi legate de administrarea cortico-
steroizilor şi implantare de pace-maker pentru afectarea car-
diacă.
5. LES la vârstnic este definit prin debut la vârsta peste 60 ani, deţine
un procent de circa 10%, raportul femei:barbaţi fiind mai mic com-
parativ cu LES clasic.
• tabloul clinic, de obicei cu expresie moderată, este dominat
de manifestări musculo-scheletale, serozite, afectare pul-
monară (fibroză), manifestări cutanate (rush), sindrom sicca;
• excluderea unei patologii neoplazice este obligatorie;
• terapia administrată este reprezentată de corticosteroizi în
doze joase, AINS.
COMPLICAŢII
• infecţioase: boala în sine, dar mai ales corticoterapia şi terapia
imunosupresivǎ favorizeazǎ infecţiile care se constituie în a doua
cauzǎ majorǎ de deces;
• alergice: 20-30% din pacienţi cu LES;
• tromboembolism;
• HTA;
• sindrom sicca ocular sau bucal: în 1/3 din cazuri apare sindrom
Sjogren secundar;
• sindrom antifosfolipidic secundar (aPL): apare în 30-40% cazuri
ca şi în alte boli autoimune, fiind mecanism de bazǎ în generarea
evenimentelor tromboembolice, pierderilor recurente de sarcinǎ,
endocarditei Libman-Sacks, trombocitopeniilor ; criteriile de
clasificare sunt prezetate in tabelul VI.
95
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
96
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Este dificil şi se dirijeazǎ în funcţie de manifestǎrile clinice:
• boli reumatice inflamatorii cronice: artrita reumatoidǎ, spondi-
lartrite cu debut periferic, sindrom Sjogren, polimialgia reu-
maticǎ, boala Behçet;
• conectivite majore: polimiozită, dermatomiozită, sclerodermie
la debut, boala mixtǎ de ţesut conjunctiv;
• vasculite;
• boli neurologice: scleroza multiplǎ;
• boli psihice: psihoze, demenţe;
• boli hematologice: purpura trombocitopenicǎ idiopaticǎ, ane-
mia hemoliticǎ;
• boli renale: alte GN;
• neoplazii;
• sarcoidoza, amiloidoza.
Factorii de prognostic negativ sunt următorii:
• sexul masculin;
• vârsta la debut sub 20 sau peste 50 ani;
• nefrita lupică difuz proliferativă;
• manifestările SNC;
• prezenţa anticorpilor anti-fosfolipidici;
• endocardita.
EVALUAREA IN LES
Se urmăreşte evaluarea activităţii şi distrucţiei tisulare, răspunsul terapeu-
tic şi calitatea vieţii. Se folosesc următoarele scoruri:
• pentru aprecierea activitǎţii bolii, indici validaţi, şi anume (i)
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity In-
dex); (ii) SLAM (Systemic Lupus Activity Measure); (iii) BILAG
(British Isles Lupus Assesement Group); evaluarea iniţialǎ a ac-
tivitǎţii bolii este crucialǎ reprezentând baza deciziilor terapeu-
tice;
• pentru evaluarea distrugerilor tisulare datorate agresivităţii bolii,
tratamentului folosit cât şi a altor factori se utilizeaza indicele
97
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
TRATAMENT
LES este o maladie incurabilǎ în prezent, dar ameliorarea sau chiar pe-
rioadele de remisiune sunt posibile. Evoluţia este imprevizibilǎ, de aceea este
necesarǎ o monitorizare permanentǎ clinicǎ, biologicǎ şi a efectelor adverse (la
3 luni). Tratamentul este complex însumând medicaţie, măsuri fizice, igieno-
dietetice şi psihologice. Medicaţia este adaptatǎ formei de boalǎ şi complica-
ţiilor.
Măsuri fizice, igieno-dietetice, psihologice:
• evitarea efortului fizic, intelectual, a suprasolicitǎrilor de orice
ordin, a frigului;
• evitarea stǎrilor emoţionale excesive;
• evitarea expunerii la soare; folosirea de creme cu ecran fotopro-
tector (filtru de protecţie UV >100);
• repaus la pat în cazul episoadelor acute, complicaţiilor, etc;
• exerciţii fizice individualizate pentru promovarea “well being-
ului”;
• dietǎ echilibratǎ, restricţionatǎ doar de medicaţie şi complicaţii;
• evitarea consumului de alcool, tutun, cafea;
• tratamentul prompt al infecţiilor;
• atenţie la vaccinǎri;
• sarcina în LES este o problemǎ de monitorizare strictǎ.
Tratament local
• fotosensibilitatea poate fi evitatǎ prin utilizarea de creme ecra-
nante, protectoare;
• leziunile cutanate beneficiazǎ de creme sau pomezi cu corticoid
sau injecţii intradermice cu triamcinolon acetonid. Corticoizii
topici fluorinaţi se limiteazǎ la douǎ utilizǎri pe sǎptǎmânǎ, dat
fiind inducerea atrofiilor, depigmentǎrilor, foliculitelor.
98
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Tratament general
Medicamentele frecvent folosite pentru controlul LES sunt (i) AINS; (ii)
antimalaricele de sintezǎ (AMS, cloroquin şi hidroxicloroquin); (iii) corticos-
teroizii şi (iv) imunosupresoarele. Fiecare medicaţie este utilizatǎ pentru con-
trolul unei anumite forme de boalǎ sau pentru controlul specific a unor mani-
festǎri clinice.
a. Tratamentul formelor benigne se realizează prin AINS şi AMS, iar în
caz de rǎspuns incomplet se adaugă doze moderate de cortizon.
Antimalarice de sintezǎ: cloroquin (AralenR) şi hidroxicloroquin
(PlaquenilR).
Doze: Plaquenil-ul se administreaza iniţial în doza de atac (400mg/zi)
câteva luni până la 2 ani, apoi în doză de întretinere de 200 mg/zi; Cloroquin-ul
se administrează în doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni apoi se vireazǎ pe Plaquenil
care este mai puţin toxic. Acţiunea se instaleazǎ în 30 zile la Clorochin şi în 3-4
luni la hidroxicloroquin.
Monitorizarea efectelor secundare oculare (retinopatie ireversibilă la ad-
ministrarea AMS) presupune examen oftalmologic iniţial, şi apoi bilanţ la 6 luni.
b. Tratamentul formelor moderate (fǎrǎ manifestǎri viscerale) ia în at-
enţie terapia simptomatică cu AINS şi terapia imunomodulatoare cu AMS la care
se asociază corticoterapie în doze medii: prednison 0.5mg/kg/zi sau echivalent
pânǎ la remisiune, apoi scǎdere lentǎ, in 4-6 sǎptǎmâni, pânǎ la 10mg/zi, timp
de 6 luni, dupǎ care este posibil sevrajul.
Precauţii: în HTA, diabet zaharat, infecţii, ulcer gastric. Contraindicaţii:
tulburǎri psihice preexistente.
c. Tratamentul formelor severe, agresive (cu manifestǎri viscerale,
renale, neurologice, vasculare, cardiace, pulmonare) înseamnă administrarea
corticoterapiei sistemice în doze mari, funcţie de tipul interesării viscerale, şi a
imunosupresoarelor.
Corticoterapia în dozǎ mare face apel la:
• prednison 1-1.5mg/kg/zi (sau echivalent) în mai multe prize (2 sau
3/zi), menţinut pâna la ameliorarea simptomatologiei, urmat de
doza de întreţinere minimǎ eficace;
• metilprednisolon i.v, pulse-terapie clasicǎ, 1g/perfuzie, duratǎ
minimă de 45 minute, trei zile consecutive este o alternativǎ ex-
trem de favorabilǎ, cu eficienţǎ promptǎ şi sporitǎ.
99
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT
• LES este o boală autoimună inflamatorie cronică, cu afectare
multistemică;
• Este prototipul bolii prin complexe imune: pierderea toleranţei
la structurile self şi generarea autoanticorpilor;
• Tabloul specific: femeie tânără cu artrită, rash malar, fotosensi-
bilitate, pleurezie, complement seric scăzut;
• Cele mai severe manifestări sunt cele neurologice, renale, vascu-
litice;
100
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Verificarea cunoştinţelor
101
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
ETIOPATOGENIE
Etiologia este neclară, pe (i) fondul genetic imperfect identificat (HLA-
DR1, DR2, DR5; HLA-A1 şi B8) intervenţia unor (ii) factori de risc de mediu –
chimici (expunere la silicaţi, hidrocarburi aromate, silicon, policlorură de vinil),
medicamente (bleomicina, amfetamie, pentazocin), infecţii amorsează răspunsul
imun celular şi umoral aberant.
Patogenia bolii este complexă, parţial elucidată; reţine 3 elemente princi-
pale: (i) leziunea vasculară a arterelor mici şi capilare; (ii) disfucţia de tip auto-
imun şi (iii) producţia exagerată de colagen cu depunere tisulară.
Vasculopatia: evenimentele patologice încep cu celula endotelială (CE)
ce se activează şi prezintă un comportament anormal caracterizat de scăderea
producţiei de prostacicline (rol vasodilatator) şi creşterea celei de endotelină
(rol vasoconstrictor), fapt ce este urmat de adeziunea şi activarea trombocitelor,
exprimarea de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1) cu rol în chemotaxi-
sul limfocitar, PDGF, tromboxan A2; treptat, vasoconstricţia şi agregarea pla-
chetară conduc la obliterarea sistemului vaselor mici.
Fibroza: celulele T se acumulează în tegument, se activează şi eliberează
cantităţi crescute de citokine şi factori de creștere (IL-1, IL-4, TNFα, IL-6, IL-8,
PDGF, TGF β) şi alte proteine cu rol în stimularea producţiei de matrice ex-
tracelulară (colagen) de către celula fibroblastică; fibroblastul din SSs are un
fenotip particular, aberant, hiperactivat; de menţionat că hiperproducţia de cola-
102
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestările clinice polimorfe sunt marcate de disfuncţia vasculară, fi-
brozarea excesivă şi extensivă (cutanată şi viscerală) şi, în consecinţă, disfucţia
viscerală. Principalele elemente clinice sunt (figura 21) :
1. Leziunile vasculare
• sindrom Raynaud – prezent în circa 95% din SSc, cu expresie la
extremităţi (în principal vasospasmul arterelor digitale), dar posi-
bilă şi la nivelul organelor interne, declanşat în condiții specifice
de stress termic (frig), fizic, emoţional;
• telangectazii pe tegumente şi mucoase;
• fenomene de tip ischemic la nivelul degetelor (infarcte, gangrene).
2. Leziunile cutanate: sunt diferenţiate în trei faze – edematoasă, indurativă,
atrofică;
• îngroşare tegumente mâini, faţă, torace, abdomen, membre;
• aderenţa tegumentelor la planurile profunde cu rigidizarea în
flexie a degetelor;
• hiperpigmentare;
• scăderea mobilităţii articulare, sclerodactilie, inabilitate de a
deschide gura (microstomie), pierderea expresiei faciale (facies
de icoană bizantină);
• ulceraţii ale vârfului degetelor;
• depozite de calciu (calcinoză cutanată);
3. Leziunile musculo-scheletale: artralgii, artrită la nivelul articulaţiilor
mici similară PR dar neerozivă, frecătură tendinoasă, sindrom de canal
carpian, miozită.
103
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
104
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
4. Leziunile gastro-intestinale:
• Esofagul de sticlă; hipomotilitate şi reflux esofagian, diverticuli;
• evacuare gastrică întârziată;
• malabsorbţie;
• constipaţie cronică.
5. Leziunile pulmonare:
• fibroză interstiţială;
• hipertensiune arterială pulmonară;
6. Leziunile cardiace:
• pericardite;
• aritmii;
• fibroză miocardică;
• insuficienţă cardiacă.
7. Leziunile renale:
• glomeruloscleroză;
• necroză fibrinoidă a arterelor aferente;
• criza renală.
EXPLORARE PARACLINICĂ
1. Sindrom imunologic: profil de autoanticorpi cu specificitate ridicată
pentru boală dar sensibilitate limitată – anti-topoizomeraza I (anti-
Scl-70) (prezenti în SS formă cutanat difuză) şi anti-centromer (SS
formă cutanat limitată, CREST); ANA, factor reumatoid, hiperga-
maglobulinemie, complement seric scăzut (marker de severitate);
2. Sindrom inflamator: VSH, CRP, moderat crescute.
3. Examen radiologic: articular (acro-osteoliză, calcificări), tub diges-
tiv (esofag de sticlă, diverticuloză, stomac hipoton), pulmonar (fi-
broză).
4. CT sau IRM pulmonar, capacitatea de difuzie a monoxidului de car-
bon (DLCO), ecocardiografie cu măsurarea presiunii în artera pul-
monară.
5. Biopsia cutanată: elocventă prin evidenţierea colagenizării dermului
şi scăderea patului vascular.
6. Capilaroscopia: imagini caracteristice cu rarefacţia reţelei vasculare
de la nivelul patului ungheal şi aspect specific de artere în candelabru.
105
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
FORME CLINICE
Principalele sub-tipuri ale SSc, cu particularităţi clinice, paraclinice, de
terapie şi prognostic sunt următoarele:
• SS forma cutanat difuză, formă severă cu afectare cutanată ce
cuprinde extremităţile şi trunchiul şi afectare viscerală impor-
tantă;
• SS forma cutanat limitată; denumită şi CREST (Calcinoza, Ray-
naud, afectare Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii) (pot
apare şi manifestări pulmonare);
• SS sine scleroderma, manifestări cutanate absente, dar fibrozare
viscerală şi afectare vasculară severă.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criteriile de diagnostic utilizate actualmente sunt formulate de ACR. Ast-
fel, avem un criteriu major şi 3 criterii minore:
1. Criteriul major: sclerodermie proximală;
2. Criterii minore:
• sclerodactilie;
• cicatrici digitale stelate “digital pitting scar” sau efilarea falangei
terminală;
• fibroză pulmonară bibazilară decelată radiologic.
Este necesară prezenţa criteriului major sau 2 din 3 criterii minore pentru
a diagnostica boala.
Întrucât criteriile sunt limitative, s-a propus introducerea anticorpilor şi a
capilaroscopiei.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Se face cu numeroase entităţi ce au în tabloul clinic manifestări comune
cu ale SS:
• alte colagenoze;
• scleredemul;
• scleromixedemul;
• sclerodactilia diabetică;
• fasciita cu eozinofile.
De asemenea, fenomenul Raynaud trebuie diferenţiat de un fenomen non-
imun, indus de medicaţie (β-blocante, bleomicina, ergotamina), toxice (solvenţi
organici, clorură vinil, silicon), coastă cervicală, distonii simpatice reflexe, etc.
106
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
TRATAMENT
Obiectivele principale sunt:
• educaţia pacientului pentru a evita elementele cu impact negativ
(frig, stres emoţional, fumat);
• medicaţia patogenică;
• medicaţia simptomatică organ specifică.
1. Medicaţia patogenică, imunosupresoase antifibrozante, fără a se
obţine rezultate convingătoare, este reprezentată de: Metotrexat, Ci-
closporina A, IFNγ, D-penicilamina (acţiune antifibrozantă), relax-
ină umană recombinată; colchicina și piascledine se pot administra
tot cu viză anti-fibrozantă.
2. Medicaţia simptomatică, organ specifică.
• fenomenul Raynaud: evitare expunere la frig, fumat; vasodilata-
toare periferice – clasice de tipul nifedipinei, prazosinului, pen-
toxifilinului administrate sistemic sau ungvente locale cu nitro-
glicerina; în necroze se ia în atentie posibilitatea adminstrării
prostaglandinei E2 şi a prostaciclinei, PgI2, i.v (IloprostR);
• afectarea tubului digestiv: mese mici, frecvente; evitarea consu-
mului de cafea, tutun; adminstrarea inhibitorilor pompă pro-
tonică; agenţi promotilitate: metoclopramid;
• afectarea pulmonară impune atitudine diferenţiată funcţie de
prezenţa fibrozei pulmonare – glucocorticozi sistemici (inclusiv
pulse-terapie), ciclofosfamidă (pulse-terapie lunară), azatio-
prină; respectiv a hipertensiunii pulmonare – antagonişti de re-
ceptor al endotelinei (BosentanR), sildenafil, etc;
• criza renală – inhibitor ACE, dializă.
• artrite – AINS; corticoidul se evită pe termen lung deoarece
poate precipita criza renală.
107
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT
• SS este o colagenoză majoră caracterizată prin fibrozare exce-
sivă tegumentară şi viscerală;
• Evenimentele caracteristice sunt disfuncţia vasculară, fibrozarea
tegumentară şi anomaliile imune;
• Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent simptom de debut al SS;
• Complicaţiile majore, cu mortalitate crescută, sunt cele pulmon-
are (HTAP, fibroza) şi criza renală;
• Anticorpii specifici SS cutanat difuze sunt anti-SCL70, iar pen-
tru CREST, anti-centromer.
Verificarea cunoștințelor:
3. Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent element de debut şi are expresie
majoră în:
a. LES;
b. PR;
c. SA;
d. Sclerodermie sistemică;
e. Sindrom de canal carpian.
108
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DEFINIŢIE
Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) reprezintă un grup de boli musculare
inflamatorii cu determinism imun, caracterizate prin trei elemente: (i) scăderea
forţei musculare însoţită de mialgii, predominant la nivelul musculaturii proxi-
male a membrelor, bilateral şi simetric; (ii) creşterea nivelului şi activităţii
serice a enzimelor musculare (în special a creatinkinazei, CK); (iii) modificări
morfologice inflamatorii, non-supurative în muşchiul scheletic.
Principalele entităţi care fac parte din grupul MII sunt polimiozita (PM),
dermatomiozita (DM) şi miozita cu incluziuni (MI); alături de acestea sunt in-
cluse miozitele secundare altor boli de colagen şi vasculare, miozita asociată cu
neoplazia şi DM juvenilă.
PREVALENŢA
Este scăzută (5-10/100 000 locuitori), PM/ DM afectând predominant
sexul feminin, cu o distributie bimodală, în etapa 10-15 ani (forma juvenilă) şi
40-60 ani. DM paraneoplazică (în special neoplasm colon) reţine etapa de vârsta
peste 50 ani.
ETIOPATOGENIE
Etiologia exactă a MII rămâne încă necunoscută, dar multifactorială; pe
un teren cu predispoziţie genetică (HLA de clasa II: DR3 şi DR8), factorii trig-
ger infecţioşi (virusuri – picornavirusuri, retrovirusuri; paraziţi – Toxoplasma
Gondi, Borelia Burgdorferi) amorsează anomalii imune (imunitate celulară,
umorală) cu apariţia infiltratului inflamator, non-supurativ la nivelul muscula-
turii scheletice. De menţionat şi miozita indusă de medicamentele de tipul corti-
costeroizilor, antimalaricelor de sinteză, colchicinei, D-penicilaminei, simvas-
tatinei, zidovudinei, etc.
Patogenie. În ciuda tabloului clinic asemănător, au fost demonstrate dife-
renţe între mecanismele imuno-patogenice ale PM şi DM. Ambele entităţi reclamă
109
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
intervenţia atât a imunităţii celulare cât şi a celei umorale, etapele şi țintele proce-
selor imune fiind diferite. Astfel:
• în PM inflamaţia se derulează la nivelul fascicolului muscular
prin acţiunea citotoxică a subpopulației limfocitare TCD8+.
Aceste celule sunt activate (exprimă HLA-DR), cu memorie
(CD45RO+), CD3+, invadează şi distrug fibrele musculare
printr-un mecanism de citotoxicitate perforin-dependentă;
• în DM ţinta agresiunii este reţeaua vasculară perifasciculară;
DM este de fapt o micro-angiopatie care afectează predominant
tegumentul şi muşchiul scheletic, caracterizată prin activarea şi
depunerea complementului, liza capilarelor endomisiale intra-
fasciculare (mediată de complexe imune şi anticorpi anti-celulă
endotelială) şi ischemie musculară consecutivă. Infiltratul in-
flamator alcătuit din limfocite B şi subpopulaţia TCD4+, este lo-
calizat iniţial perivascular, dar şi endomisial, iar stadiile de
cronicitate se caracterizează prin atrofie perifasciculară.
• La nivelul fibrei musculare afectate s-au evidenţiat numeroase
citokine pro- inflamatorii (IL-1, 2, 6, TNFα, IFNγ).
Participarea imunităţii umorale în patogenia PM/DM este demonstrată de
autoanticorpii specifici şi asociaţi miozitei.
TABLOU CLINIC
Manifestările clinice sunt polimorfe, în primul rând axate pe suferinţa
musculaturii scheletice (PM) în asociere sau nu cu afectarea tegumentară (DM).
Principalele elemente ce definesc tabloul clinic al PM/DM sunt:
1. Manifestări musculare, rezultatul afectării de tip inflamator a muscu-
laturii striate. Practic orice muşchi striat poate fi afectat de PM/DM,
însă expresia este majoră la nivelul musculaturii proximale a membre-
lor, flexoare a cefei, intercostale. Suferinţa musculară se traduce prin:
• scădere marcată de forţă musculară, bilateral şi simetric, pre-
dominant pe musculatura centurilor, proximal, cu repercursiuni
asupra capacităţii de realizare (dificil de executat sau chiar im-
posibil) a unor activităţi (coborât din pat, ridicat din poziţie
şezândă sau genoflexiune, pieptănat, ridicat capul de pe pernă,
etc).
110
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORARE PARACLINICĂ
Este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului, activităţii sau damage-
ului, urmărirea în dinamică a eficacităţii terapiei.
1. Sindrom inflamator: VSH şi reactanţi de fază acută crescuţi în fazele
active ale PM/DM.
2. Sindrom imunologic presupune determinarea autoanticorpilor cu rol
diagnostic şi definesc anumite subtipuri de boală:
• anticorpi specifici miozitei – (i) anti-aminoacil-t-ARN-sintetaza,
care caracterizează sindromul anti-sintetazic, forma de PM cu
111
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile de diagnostic formulate de Bohan şi Peter în 1975 reprezintă
criteriile clinice clasice:
1. scăderea forţei musculare proximal, simetric;
2. creşterea activităţii serice a enzimelor musculare (CK, LDH, al-
dolaza şi transaminaze);
3. pattern electromiografic miogen;
4. modificări caracteristice ale biopsiei musculare – necroză, fago-
citoză, degenerare, regenerare cu bazofilie a fibrelor musculare,
atrofie perifasciculară şi infiltrat inflamator mononuclear inter-
stiţial;
5. rash cutanat caracteristic (rash heliotrop, papula Gottron, semnul
Gottron).
Diagnosticul de PM necesită prezenţa criteriilor 1–4, iar DM necesită şi
criteriul 5.
112
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Ia în atenţie următoarele entități:
• distrofiile musculare;
• atrofia muşchilor spinali;
• miastenia gravis;
• miopatiile metabolice primare şi secundare.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei PM/DM sunt legate de limitarea pre-
coce a inflamației musculare, cu:
• reducerea procesului inflamator muscular;
• limitarea distrucţiilor musculare;
• tratamentul decompensărilor viscerale;
• reabilitarea funcţională a muşchiului.
1. Tratamentul non-farmacologic recomandă repaus la pat în timpul
puseului evolutiv, mobilizări pasive, active şi apoi cu rezistenţă progresivă.
2. Tratamentul farmacologic este axat pe două tipuri de medicaţie: cor-
ticoterapie şi imunosupresoare.
• Corticosteroizii, iniţial, în fazele acute ale PM/DM, se admis-
trează în doze mari de 1-2mg/kg/zi până la ameliorarea funcţiei
musculare şi a parametrilor serologici, în special enzimele muscu-
lare (CK) şi a VSH; apoi doza se scade la 25-30mg/zi, doza ce se
va administrat cronic, 1-2 ani. În formele severe, cu afectare de
grupe musculare mari şi determinări viscerale, pulse-terapia cu
metilprednisolon (clasic 1g/zi, 3 zile consecutiv) aduce beneficii
importante, după care se continuă cu dozele orale.
• În formele severe, non responsive la cortizon sau la cei la care apar
fenomene de miopatie cortizonică se recomandă asocierea sau ad-
ministrarea doar a medicației imunosupresoare (în special me-
totrexat 10-20 mg/săptămână, azatioprină 1-2 g/kg/zi).
• Alte terapii utilizate în PM/DM sunt imunoglobulinele i.v., agenţi
anti-TNF şi anti-CD20.
113
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT
• PM/DM sunt miopatii inflamatorii idiopatice caracterizate prin
scăderea forţei musculare a centurilor;
• Elementul caracteristic este infiltratul inflamator mononuclear la
nivelul muşchiului scheletic;
• DM reţine aceleaşi elemente clinice ca PM la care asociază lezi-
unea cutanată;
• Atenţie la DM ca sindrom paraneoplazic.
Verificarea cunoştinţelor
114
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
ETIOPATOGENIE
Ca în majoritatea suferinţelor reumatismale inflamatorii imune, etiopato-
genia BMTC rămâne încă dezbatută; este absolut necesară prezenţa suscepti-
bilităţii genetice (în special a HLADR2 şi DR4) şi intervenţia factorilor trigger
de mediu – toxici (clorura de vinil, siliciu) sau infecţioşi (viruşi), punându-se
accent pe teoria mimetismului molecular. Intervenţia sistemului imun este de-
monstrată atât prin prezenţa anticorpilor specifici anti-U1RNP precum şi prin
alte anomalii imune nespecifice.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
BMTC reţine elemente clinice comune pentru 4 boli reumatismale: LES,
PR, SS, PM/DM.
Debutul afecţiunii este adesea insidios, prin elemente de ordin general (as-
tenie, febră), mialgii, fenomen Raynaud, sclerodactilie, artralgii, edem la nivelul
feţei dorsale a mâinilor (element caracteristic) şi chiar artrite.
115
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORARE PARACLINICĂ
Se dirijează spre evidenţierea parametrilor sindromului inflamator, a cito-
peniilor (anemie, leucopenie, trombocitopenie) şi imunologic (prezenţa anticor-
pilor anti-U1RNP, hipergamaglobulinemie, scăderea complementului seric,
prezenţa FR), dar, totodată, spre evidenţierea şi cuantificarea suferiţelor viscer-
ale (ultrasonografie abdominală, cardiacă, radiologie articulară, pulmonară, en-
zime musculare, EMG, etc).
• sinovită;
• afectare inflamatorie musculară (biologic, histologic);
• fenomen Raynaud;
• acroscleroză.
Este necesară prezenţa a minim 3 criterii clinice şi a criteriului serologic
pentru a pune diagnosticul de BMTC.
TRATAMENT
Se realizează tratament patogenic imunosupresor ce are în atenţie medica-
ţia modificatoare de boală (ciclofosfamida, azatioprina, antimalaricele de
sinteză) în asociere sau nu cu corticoterapie sistemică, orala sau pulse-terapie,
în funcție de tabloul clinic. De asemenea, este promovată terapia simptomatică
ce vizează elementele clinice dominante.
DE REŢINUT
• BMTC, entitate clinică distinctă ce însumează elemente clinice
aparţinând LES, PR, SS şi PM/DM;
• Markerii serologici sunt anticorpii anti-U1-RNP;
• Terapie complexă: DMARDs, corticosteroizi şi terapie simpto-
matică în funcţie de interesarea viscerală.
Verificarea cunoştinţelor
1. Markerii serologici ai BMTC sunt:
a. anticorpii anti-ADNdc;
b. anticorpii anti-SCL70;
c. anticorpii anti-Jo1;
d. anticorpii anti-U1RNP;
e. deoarece însumează elemente din toate colagenozele majore, nu există
un anticorp caracteristic BMTC.
117
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul V.
ARTRITELE MICROCRISTALINE
V. 1. GUTA
ETIOPATOGENIE
Etiologie: la dereglarea metabolismlui purinic participă factori genetici, me-
tabolici (anomalii ale metabolismului purinic), alimentari, medicamente (diuretice,
AINS), dar şi o serie de afecţiuni de tipul insuficienţei renale cronice, bolilor mielo-
şi limfo-proliferative, psoriazisului cutanat extensiv, sarcoidozei, etc;
Patogenie.
1. Mecanismul hiperuricemiei. Nivelul uraţilor în organism este depen-
dent de aport, sinteză şi excreţia renală; acidul uric este rezultatul metabolismu-
118
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
lui purinic (surse exogene şi endogene); acidul uric este degradat de uricază în
compusul solubil alantoina; absenţa uricazei creşte nivelul plasmatic de acid
uric; în reabsorbţia renală a acidului uric are rol URAT1, anion organic, trans-
portor; perturbări ale acestuia prejudiciază mecanismele de la nivelul tubilor.
Hiperuricemia are trei cauze (i) creşterea producţiei, (ii) scăderea excreţiei sau
(iii) asocierea celor două procese.
2. Mecanismul crizei/atacului de gută. Mecanismul patogenic al artritei
acute induse de microcristale este acelaşi, indiferent de tipul de microcristal im-
plicat; micro-cristalele iniţiază şi susţin procesele inflamatorii dat fiind capaci-
tatea lor de a stimula şi elibera mediatorii celulari şi umorali. Secvenţialitatea
inflamaţiei acute microcristaline este următoarea: hiperuricemia şi crearea unor
condiţii favorizante pentru precipitarea microscristalelor la nivel articular de-
termină pe de o parte (i) activarea complementului, urmată de chemotaxis pen-
tru neutrofile, fagocitoza cristalelor, liza neutrofilelor cu eliberarea cristalelor
amorsând un cerc vicios, dar şi eliberarea enzimelor lizozomale, pros-
taglandinelor şi radicalilor liberi (oxigen, NO); pe de altă parte (ii) cristalele pot
fi direct preluate şi fagocitate de sistemul monocitar, condiţie ce favorizează
eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNFα), proteazelor şi in-
flamaţie.
3. Mecanismul artritei distructive, deformante: citokinele, chemokinele,
proteazele implicate în inflamaţia indusă de cristale de uraţi contribuie la
cronicizarea sinovitei, distrugerea cartilajului şi eroziunea osoasă.
4. Mecanismul asocierilor morbide: sindroamul de rezistenţă la insulină
prin influenţarea fosforilării oxidative creşte adenozina, creşte retenţia de sodiu,
urat şi apă, contribuind la apariţia hiperuricemiei.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Guta cuprinde mai multe entităţi patologice care apar singure sau în asoci-
ere: hiperuricemia, atacul de gută, artritele acute, artritele cronice distructive
şi deformante, tofii gutoşi, nefropatia şi urolitiaza.
În evoluţia bolii se remarcă următoarele etape:
1. Etapa hiperuricemiei asimptomatice: întâmplător se descoperă valori
crescute al acidului uric seric, de peste 7mg/dl la bărbaţi şi 6mg/dl la
femei; perioada poate avea o evoluţie de ani.
119
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORARE PARACLINICĂ
1. Detectarea nivelurilor serice şi urinare de acid uric (excreţie sub
500mg/24ore).
2. Reactanţii de fază acută, VSH , CRP – la valori mari în atac şi în etapa
cronică.
3. Raportul acid uric urinar/creatinină evidenţiază nefropatia prin acid uric.
4. Examenul lichidului articular: cristale cu birefringenţă negativă în
lumină polarizată (aspect de ace de brad).
5. Examenul radiologic în etapa cronică: eroziuni subcondrale asimetrice
cu împingerea corticalei („os suflat“), osteofitoză.
120
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
TRATAMENT
Principalele obiective ale tratamentului în artropatia gutoasă sunt urmă-
toarele :
• tratamentul atacului de gută;
• prevenirea episoadelor recurente de artrită;
• tratamentul gutei cronice;
• prevenirea complicaţiilor (artropatiei distructive, tofilor gutoşi,
litiazei renale);
• tratamentul patologiei asociate;
1. Tratamentul hiperuricemie asimptomatice – nejustificat;
2. Tratamentul gutei
Tratament non- farmacologic
• combaterea factorilor de risc (stil de viaţă, obiceiuri alimentare,
etc);
• educaţia pacientului;
• controlul greutăţii;
• dietă: prohibite aportul de purine (de origine animală), grăsimi,
alcool (bere mai ales), fumat;
• aport hidric 2.5-3 l/zi;
Tratament medicamentos se adresează diferitelor etape menţionate ante-
rior, respectiv atacul de guta şi artropatiei cronice, complicaţiilor renale şi co-
morbidităţilor.
a. tratamentul atacului de gută
• AINS clasice (indometacin 150+200 mg zilnic), dar şi COX-2
specifice (etoricoxib, ArcoxiaR 120mg/zi, 5-7 zile);
• corticoizi: intra-articular, după evacuarea articulaţiei sau oral, 30-
40mg, atunci când tratamentul cu AINS este limitat sau contrain-
dicat; se poate administra şi ACTH (SynactenR);
• colchicina: administrare în primele 24 ore, se începe cu 1mg şi se
poate ajunge la 4-6mg/zi, doză ce se menţine până la declinul
simptomatologiei acute; apariţia tulburărilor digestive (diaree)
limiteză doza.
121
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT
• guta, boala prin depunerea cristalelor de urat monosodic la nivel
tisular (articular; renal – interstiţial, tubular; cutanat – tofi) este
prototipul artropatiilor induse de microcristale;
• inflamaţia microcristalină, acută, reţine acelaşi mecanism pato-
genic indiferent de microcristalele implicate;
• artrita acută afectează preferenţial MTF haluce, dar şi alte ar-
ticulaţii ale membrului inferior; guta pseudoreumatoidă este una
din expresiile clinice ale artitei cronice gutoase;
• medicaţia este individualizată în funcţie de forma de boală.
Verificarea cunoştinţelor:
122
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
123
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul VI.
BOLILE DEGENERATIVE ALE CARTILAJULUI
ARTROZA
DEFINIŢIE: (osteo)artroza (OA) sau reumatismul cronic degenerativ
sau osteoartrita, este o artropatie cronică degenerativă a cărei leziune principală
este reprezentată de degradarea progresivă a cartilajului articular; secundar se
adaugă suferinţa osoasă de tip productiv (osteofite) şi afectarea inflamatorie a
celorlalte structuri articulare (sinovială, capsulă, menisc).
Preluând definiţia ACR, OA reprezintă un grup heterogen din punct de ve-
dere etiologic şi clinic, cu manifestări antomopatologice, radiologice şi biologice
comune, generatoare de suferinţă cronică mio-artro-kinetică; expresia clinică
este dominată de durere, redoare articulară şi deteriorare funcţională.
În funcţie de localizare, se folosesc următorii termeni pentru a defini OA:
• la nivel vertebral – spondiloză, spondiloză deformantă, spondi-
lartroză, reumatism degenerativ vertebral, spondilodiscartroză
respectiv discartroză, menţionându-se segmentul axial interesat:
cervical, dorsal, lombar;
• la nivelul articulaţiilor coxo-femurale – coxartroză, iar la nive-
lul articulaţiei genunchiului – gonartroză;
• poliartroza reprezintă artroza articulaţiilor interfalangiene
proximale şi interfalangiene distale – nodulii Bouchard, respec-
tiv nodulii Heberden, în timp ce rizartroza denumeşte artroza
trapezo-metacarpiană.
125
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
ETIOPATOGENIE
Etiologia OA este multifactorială. Principalii factori de risc sunt:
• ereditatea;
• vârsta: senescenţa este un factor favorizant particular datorită
transformărilor morfologice şi biochimice pe care le induce în
cartilaj;
• sexul: gonartroza este mai frecventă la sexul feminin;
• factorul mecanic: suprasolicitările de ordin profesional, sportiv,
supragreutatea, tulburările de ax mecanic al membrelor infe-
rioare, hipermobilitatea, etc;
• traumatismul minor, repetitiv, sau major;
• alterarea cartilajului articular ca urmare a tulburărilor in-
flamatorii metabolice, vasculare, endocrine, neurologice, etc.
Patogenie. Fiziopatologia procesului artrozic este complexă, fiind con-
secinţa atât a fenomenelor degradative cât şi a celor de reparare tisulară: dacă
stadiile iniţiale sunt dominate de fenomenele reparatorii, în etapele avansate
predomină distrucţia cartilaginoasă.
Suferinţa principală aparţine cartilajului articular – condroliza, degradarea
sa fiind urmată de denudarea osului subchondral pe arii largi; osul reacţionează
prin producţie osoasă de tip osteocondensare subcondrală şi osteofitoză, în timp
ce sinoviala participă activ printr-o reacţie inflamatorie dependentă de produşii
rezultaţi din procesele de distrucţie cartilaginoasă.
Elementul patogenic principal este bulversarea metabolismului condroci-
tar, cu apariţia modificărilor cantitative şi calitative ale componentelor matri-
ciale: scade sinteza proteoglicanilor şi agregabilitatea lor în lanţuri de dimensi-
uni mari, scade capacitatea de legare a acidului hialuronic, scade sinteza de co-
lagen tip II şi este promovată sinteza unor subtipuri particulare de colagen (I,
III, IX) care nu respectă rezistenţa şi elasticitatea normală.
Matricea cartilaginoasa extracelulară este, în consecinţă, hiperhidratată, îşi
pierde rezistenţa la compresiune, element cu impact deosebit asupra funcţiei
condrocitare. Enzimele proteolitice şi mediatorii pro-inflamatori (citokine, pros-
taglandine, oxid nitric) prezente în exces în articulaţia artrozică, joacă rol esen-
ţial în degradarea cartilajului.
În noile condiţii biochimice şi biomecanice, osul subcondral reacţionează
prin remaniere structurală (geode subcondrale), osteoscleroză şi producţii mar-
ginale (osteofitele).
126
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
127
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OA este o artropatie cronică, non-inflamatorie, lent progresivă, cu un
polimorfism clinic dependent de localizare, formă evolutivă şi funcţională.
Diagnosticul OA este cu uşurinţă stabilit dacă se iau în atenţie elementele
de ordin general (vârstă, sex, condiţii de muncă), factorii de risc pentru dezvol-
tarea bolii, modalitatea de debut a suferinţei articulare, precum şi elemente leg-
ate de caracterul simptomelor.
Principalele elemente ce stau la baza definirii clinice a OA sunt durerea,
afectarea funcţională cu limitarea mobilităţii articulare şi a perimetrului de mers.
Durerea, element clinic caracteristic, îmbracă în fazele iniţiale caracter
mecanic (se accentuează cu solicitarea articulară şi diminuă cu repausul articu-
lar), apoi devine permanentă.
Limitarea funcţională progresivă este rezultatul deteriorarii biomecanicii
articulare, lucru valabil în special pentru articulaţiile portante (şold, genunchi)
şi are impact asupra staticii şi, în faze avansate, asupra locomoţiei. Etiologia
deficitului funcţional este multifactorială: jocul articular compromis, ami-
otrofiile, poziţia vicioasă; deficitul funcţional poate atinge expresii severe dacă
se adresează articulaţiilor portante, cu impact nu numai asupra capacităţii de
muncă, dar şi pe activităţile cotidiene şi de autoîngrijire.
Examenul obiectiv efectuat cu atenţie, în plan frontal şi sagital, în statică şi
dinamică (activ şi pasiv), în ortostatism şi decubit oferă informaţii importante
pentru diagnosticul pozitiv şi funcţional. Examenul clasic (inspecţie, palpare,
testarea mobilităţii şi forţei musculare) urmăreşte:
• aliniamentul membrelor, mai ales inferioare, care poate fi grav per-
turbat datorită redorilor articulare (flexum de şold, de genunchi) şi
deteriorărilor capsulo-ligamentare (gen varus, valgus);
• mărirea de volum şi deformarea articulară generate de hiper-
trofia extremităţilor osoase şi a aparatului ligamentar, osteofite
128
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORAREA PARACLINICĂ
1. Bilanţul biologic: este de obicei negativ; există şi forme de OA cu
nivel crescut al CRP.
2. Bilanţul imunologic: negativ.
3. Examenul lichidului sinovial: celularitate până în 2000 elemente
/mm3, predominant mononucleare.
4. Examenul radiologic: este obligatoriu pentru diagosticare şi stabilirea
severităţii leziunilor OA (tabelul VII); se utilizează radiografia de faţă
şi profil, eventual radiografia axială a genunchiului.
5. Ecografia musculo-articulară poate decela afectarea cartilajului ar-
ticular, sinovita, afectarea degenerativă meniscală, ligamentară sau a
capsulei articlare.
129
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Se face în funcţie de localizare cu bolile inflamatorii (AR, SA, APs, etc),
cu artritele microcristaline (guta, pseudoguta), cu necrozele aseptice, cu leziuni
din boli neurologice (tabes, maladia Charcot) sau endocrine, etc.
TRATAMENT CONSERVATOR
Obiective:
• educaţia pacientului pentru a înţelege condiţiile ce au concurat la
apariţia bolii, pentru a se edifica asupra evoluţiei ce conduce la
pierderea capacităţii funcţionale şi de asemenea, pentru a re-
specta măsurile de igienă articulară pe toată durata bolii;
• ameliorarea durerii;
• menţinerea şi/sau ameliorarea funcţiei mio-articulare;
• limitarea progresiei leziunilor;
• menţinerea calităţii vieţii.
1. Tratamentul non- farmacologic are ca scop menţinerea abilităţii pen-
tru promovarea “activities of daily living (ADLs)”.
2. Terapia fizical-kinetică are ca scop combaterea durerii, prevenirea di-
zabilităţii, menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mioarticulare şi prevenirea
agravării leziunilor artrozice.
Electroterapia contribuie la ameliorarea durerii acute şi cronice, la stimu-
larea musculaturii inervate, dar insuficiente funcţional, sau a musculaturii de-
nervate.
Procedurile de electrostimulare antalgică se realizează cu curent galvanic,
cu curenţi de joasă frecvenţă (rectangular, diadinamic, TENS- Transcutaneous
130
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
TRATAMENT CHIRURGICAL
Caracter radical, cu eliminarea durerii şi impotenţei funcţionale are doar
terapia de protezare.
GONARTROZA
Artroza genunchiului este frecventă, raportată la 40% din femei după
etapa de 50 ani. Poate apare şi mai devreme în condiţiile unor factori de risc
precum traumatism, tulburări de statică a membrului inferior, etc.
Manifestările clinice se accentuează episodic, sunt zgomotoase şi constau
din: durere, limitarea funcţiei articulare şi a perimetrului de mers, dificultăţi ma-
jore la urcat şi coborât. Instabilitatea şi blocajul articular sunt evenimente
frecvente ale evoluţiei (figura 22).
Gonartroza primitivă debutează în compartimentul femuro-patelar şi se
extinde apoi la întreaga articulaţie; cea secundară iniţial apare în sectorul fe-
muro-tibial.
Examenul radiologic este elementul esenţial al diagnosticului şi stabilirii
severităţii leziunilor degenerative; ecografia întregeşte bilanţul leziunilor exis-
tente, evidenţiind modificările capsulare, meniscale, bursale şi ligamentare care
însoţesc degradarea cartilaului şi osului; artroscopia este relevantă atât pentru
diagnostic, evidenţiind precoce modificările cartilajului articular (condroscopia),
cât şi terapeutic.
132
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
133
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
COXARTROZA
Artroza articulaţiei coxo-femurale, a cărei frecvenţă este mai mică decât a
gonartrozei, este forma cea mai invalidantă. Ea poate fi primitivă, fără o argu-
mentare etiologică evidentă, sau secundară (traumatismelor, dispalziei de şold,
necrozei aseptice de cap femural, supraîncărcarii articulare, etc).
Clinic, boala este caracterizată de durere cu caracter mecanic iniţial, apoi
permanent, care se însoţeşte de scăderea mobilităţii şi dizabilitate progresivă,
cu poziţii vicioase, amiotrofii, scurtarea membrului inferior, tulburări de statică
şi reducerea perimetrului de mers. O serie de manevre obiectivează suferinţa
articulară încă de la debut: semnul Patrick, Trendelenburg, semnul cheiei, etc.
Examenul radiologic confirmă ipoteza clinică şi demonstrează severitatea
şi progresia leziunilor artrozice, eviidenţiind pensarea asimetrică, compartimen-
tală a spaţiului intra-articular (polar superior, polar inferior, concentric), în-
groşarea sprincenei cotiloide, deformarea capului şi apariţia de macro-geode,
dar şi prezenţa modificărilor osoase de tip osteofitic (figura 23).
Figura 23.
Examen radiologic in coxartroză
134
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT
• OA, boală reumatismală degenerativă;
• Leziunea principală este localizată la nivelul cartilajului articular,
secundar la nivelul osului şi altor structuri articulare;
• Poate fi primitivă sau secundară;
• Leziunea radiologică patognomonică este osteofitul.
Verificarea cunoştinţelor
135
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul VII.
PATOLOGIA MECANICĂ ŞI DEGENERATIVĂ
A COLOANEI VERTEBRALE
136
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
HERNIA DE DISC
138
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Regiunile rahisului au particularităţi morfologice şi funcţionale, ceea ce
determină o exprimare clinică diferenţiată.
Simptomatologia patologiei discale se concretizează în sindroame verte-
brale (cervicale, dorsale, lombare) şi radiculare, a nervilor rahidieni, de aspect
acut sau cronic. Sindromul vertebral lombar este cunoscut sub denumirea de
low back pain.
• Durerea vertebrală este simptomul dominant al patologiei axiale
mecanice şi degenerative, îşi are originea în structurile inervate
(fibrele externe ale inelului fibros, ligamentul longitudinal poste-
rior, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater şi ţesu-
tul adipos epidural) sau chiar la nivelul nervului. Durerea are de-
but brutal în formele acute, caracter hiperalgic într-o proporţie
crescută din cazuri şi ritm mecanic. În formele hiperalgice dure-
rea se menţine la parametri crescuţi şi în timpul repausului.
• Durerea radiculară apare atunci când rădăcina nervului rahidian
este lezată, iritată sau comprimată; durerea este exprimată pe
dermatomul, sclerotomul şi miotomul ce corespunde nervului.
Durerea se însoţeşte de parestezii pe dermatomul corespunzător
nervului suferind; simptomele sunt mai intens exprimate la nive-
lul extremităţii distale a dermatomului.
• Poziţia vicioasă a coloanei vertebrale, așa-numitele tulburari de
statică vertebrală; scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlordoza
însoţesc leziunile discovertebrale.
• Contractura musculară paravertebrală este de origine reflexă,
protejază rădăcina prin limitarea mobilităţii segmentului, dar
139
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
FORME CLINICE
I. Coloana lombară
1. Lombalgia acută/ lumbago acut se caracterizeaza prin:
• definiţie: durere intensă lombo-sacro-fesieră acompaniată de
blocadă segmentară şi impotenţă funcţională;
• element declanşator: mişcare intempestivă, mişcare de rotaţie,
ridicarea unei greutăţi, traumatism, etc;
• etiologie: protruzia discurilor lombare joase (L4-L5, L5-S1)
sau a celor înalte (L2- L3, L3-L4);
• debut brutal cu durere întensă în regiunea lombară, lombo-sacro-
fesieră, accentuată de orice tentativă de mobilizare; poate iradia
spre rădăcina coapselor.
• intoleranţă pentru activitate, ortostatism, mers.
Examenul obiectiv aduce informaţii referitoare la:
• atitudinea vicioasă a regiunii lombare – redresare, cifoză, sco-
lioză;
• contractura musculară paravertebrală;
140
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
141
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
142
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
143
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
144
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
145
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
146
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
TRATAMENT
Obiectivele principale sunt legate de diminuarera durerii şi inflamaţiei
vertebrale şi radiculare, limitarea contracturii musculare, redobândirea amplitu-
dinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat, reinserţia socio-profesională.
Tratamentul în lumbago acut
• măsurile profilactice: respectarea unui comportament adecvat al
coloanei, evitarea efortului fizic, traumatismelor, program de re-
echilibrare musculară lombo- pelvină;
• măsuri terapeutice:
- repaus prelungit, pe pat tare, în poziţie antalgică;
- AINS cu acţiune puternică, specifice şi ne-specifice, adminis-
trate pe cale injectabilă, im sau iv (ketoprofenul poate fi ad-
ministrat în piv!), în doza maximală;
- Corticoterapia, mai ales infiltraţii locale cu produşi corticoid
retard (dexametazonă, betametazonă), dar şi sistemică (500
mg - 1g metilprednisolon);
- miorelaxante, oral sau intramuscular;
- fizioterapie cu rol antalgic, antiinflamator şi miorelaxant
(proceduri de electroterapie de joasă şi medie frecvenţă);
- masoterapie, sedativă, decontracturantă;
- kinetoterapie de rechilibrare şi tonifiere musculară;
- şcoala spatelui, school back, program teoretic şi practic de
fizio-kinetoterapie şi terapie comportamentală.
Tratamentul în lumbago cronic
• măsuri profilactice: management-ul corespunzător al formelor
acute, antrenament de reechilibrare lombo-pelvină în situaţile de
weak back (anomalii de tranziţie L5-S1, spina bifida);
• măsuri terapeutice
- AINS si miorelaxante;
- antidepresive triciclice;
147
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
- fiziokinetoterapie şi balneoterapie;
- masoterapie;
- terapie comportamentală;
- şcoala spatelui.
Tratamentul în lombo-radiculopatiile hiperalgice
• repaus prelungit, pe pat dur, 4-5 zile în perioadele hiperalgice;
• antialgice opioide: dihidrocodeină, oxicontin, tramadol, tramadol
contramid;
• AINS oral, i.v., i.m;
• antiepileptice: gabapentin, pregabalin (Lyrica);
• miorelaxante;
• corticosteroid mai ales în administrare locală, infiltraţii epidurale,
primă gaură sacrată sau sistemică (pulse-terapie cu 500-1000 mg
metilprednisolon, eventual corticoterapie orală în doze mari –
30-40 mg/zi prednison sau echivalent, pe perioade scurte);
• trofice nervoase – de tipul benfotiaminei sau acidului alpha-
lipoic;
• fizio-kinetoterapie antalgică, decontracturantă, dar şi de reabili-
tare funcţională (reechilibrare funcţională posturală şi muscu-
lară);
• terapie comportamentală și school back.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Atitudinea chirurgicală are următoarele indicaţii:
• tratamentul conservator corect aplicat nu remite simptomatolo-
gia;
• dezvoltarea progresivă a fenomenelor neurologice (pareze, para-
lizii, incontinenţă urinară);
• sindromul de coadă de cal;
• sciatica paretică recent instalată;
• alte indicaţii: stenoză spinală; spondilolitezis-ul grad înalt.
Se face apel la: micro-discectomie, discectomie percutană, laminectomie,
foraminotomie, sau spinal fusion (implantare de disc artificial).
148
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
DE REŢINUT
• Patologia vertebrală are cauzele multiple; HD este 80% în eti-
ologia lombosciaticii; nevralgia de crural poate fi expresia unei
patologii de mic bazin;
• În faţa unei patologii vertebrale sau vertebro-radiculare trebuie
excluse red flags;
• Există doar anumite indicaţii chirurgicale în sciatică.
Verificarea cunoştinţelor
1. Care din următoarele explorari pot evidenţia prolapsul discal?
a. IRM;
b. radiografia coloana lombară;
c. CT;
d. scintigrafia;
e. ecografia vertebrală;
2. Cauzele unei nevralgii de crural sunt următoarele cu EXCEPTIA:
a. hernia de disc L3-L4;
b. afectare inflamatorie în micul bazin;
c. diabet zaharat;
d. afectarea articulaţiei sacroiliace;
e. tumori ale micului bazin;
3. Lombosciatica L5 se caracterizează prin următoarele elemente, cu EXCEPŢIA:
a. distribuţia durerii pe faţa anterioară a coapsei până la genunchi;
b. distribuţia durerii pe faţa antero-externă a coapsei, gambei şi
haluce;
c. mersul pe călcâi poate fi deficitar;
d. reflexul achilian şi rotulian un sunt afectate;
e. mersul pe vârfuri nu este afectat;
4. Care dintre următoarele situaţii NU reprezintă indicaţie chirurgicală într-o
lombosciatică?
a. sciatica cu tulburări sfincteriene;
b. sciatica in basculă;
c. sciatica hiperalgică;
d. sciatica paretică;
e. sciatica cu durată > 3 luni.
149
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul VIII.
BOLI METABOLICE ALE OSULUI
OSTEOPOROZA
DETERIORAREA MICROARHITECTURII
SCADEREA REZISTENTEI MECANICE
FRAGILITATE OSOASA
FRACTURA
NORMAL OSTEOPOROZA
Figura 24. Arhitectură os normal şi patologic
scorul T. Astfel:
• se consideră o valoare normală a DMO dacă scorul T > -1.5 DS
(deviaţie standard) faţă de scorul T normal;
• osteopenie când DMO este scăzută, scorul T fiind situat între -
1.5 DS până la -2.5 DS;
• osteoporoză: scorul T < -2.5 DS;
• osteoporoză severă: scorul T < -2.5 DS plus una sau mai multe
fracturi de fragilitate, vertebrale sau non-vertebrale.
ETIOPATOGENIE
Factorii de risc pentru pierderea de masă osoasă, sunt clasificați în influ-
enţabili şi neinfluenţabili:
• vârsta mai mare de 70 ani;
• sexul feminin;
• rasa caucaziană;
• greutatea corporală redusă;
• sedentarismul;
• comorbidităţile: hipo-/hipertiroidia, diabetul zaharat, hiper-
paratiroidismul, bolile renale cronice, bolile hepatice cronice,
etc;
• medicamentele: corticoizi, anticonvulsivante, heparină, diu-
retice tiazidice;
• istoricul familial de fractură osteoporotică;
• contextul hormonal estro-progestativ particular;
• regimul alimentar cu aport scăzut de calciu şi vitamina D;
• consumul crescut de cafea, alcool, tutun.
151
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Diferenţiere si fuziune
Osteoclast
Progenitor
OPG
RANK
Osteoclast
RANK
RANKL
Os
153
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Parametrii osoşi
• mecanism • creșterea rezorbției • scăderea formării
• pierderea masei osoase • spongioasa • spongioasa, corticala
• rata pierderii • rapidă • lentă
Sediul fracturilor
• vertebral • + • +
• şold • - • +
• periferic • antebrat • +
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OP este considerată maladia silenţioasă. Expresia ei clinică are loc
frecvent cu momentul fracturii.
1. Simptomele şi semnele ce atrag atenţia sunt:
- rahialgii frecvent dorso-lombare; debutul acut poate reflecta frac-
tură-tasare la nivel vertebral;
- scădere în înălţime;
- poziţie vicioasă a trunchiului, cu cifoză (spatele de văduvă),
proiecţie anterioară a capului şi abdomenului, flexia genunchilor.
2. Fractura este elementul esenţial al OP. Fracturile se împart în verte-
brale şi non- vertebrale; situsurile non-vertebrale cele mai importante prin
frecvenţă şi răsunetul pe calitatea şi speranţa de viaţă sunt antebraţul şi şoldul.
Factori de risc fracturar sunt:
• valoarea DMO;
• sex feminin;
• menopauza precoce;
• indice masă corporală (IMC) scăzut;
154
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
• fracturile prevalente;
• istoric maternal de fractură de şold;
• fumat, alcool, cafea;
• medicaţie osteopeniantă.
EXPLORARE PARACLINICĂ
I. Evaluare densităţii minerale osoase (DMO):
1. Osteodensitometrie DXA (absorbţiometrie duală cu raze X);
evaluarea DMO prin această metodă este esenţială pentru diag-
nostic şi monitorizarea tratamentului, fiind considerată „standar-
dul de aur”; DMO este determinată pe situsuri specifice (şold,
coloană, antebraţ) şi este cel mai valoros predictor pentru riscul
de fractură. Prin această metodă DMO a pacientului este com-
parată cu valoarea medie înregistrată la adultul tânăr care a atins
peak-ul de masă osoasă şi cu valoarea medie a subiecţilor cu
aceeaşi parametri de vârstă şi sex; se obţine scorul T care
reprezintă numărul de deviaţii stard prin care DMO a pacientului
diferă de media valorilor subiecţilor tineri şi scorul Z, care
reprezintă numărul de deviaţii standard prin care DMO a pacien-
tului diferă de valoarea medie a grupei sale.
Indicaţiile DXA: (i) toate femeile peste 65 ani, indiferent de
prezenţa sau nu a factorilor de risc pentru OP; (ii) femeile tinere
în postmenopauză, cu unul sau mai mulţi factori de risc; (iii) fe-
mei în postmenopauză cu fractură.
2. Ultrasonometria osoasă (USMO)/ osteodensitometria ultra-
sonică cantitativă (QUS) este valoroasă pentru capacitatea de a
evalua cantitativ şi calitativ osul. Cu ajutorul a doi parametri
principali, viteza de propagare (SOS) şi BUA (Broadband untra-
sound Attenuation) determinaţi direct, se calculează stiffness- ul
(QUI) şi DMO. Metoda simplă, reproductibilă, accesibilă tehnic,
are ca obiectiv măsurarea calcaneului (structură trabeculară) şi
este mai ales utilă în screening.
Nu există o similitudine a scorurilor T si Z calculate prin DXA si
QUS.
3. Radiogrametria digitală cu raze X (DXR).
155
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Normal
(grad 0)
Fractura Fractura Fractura
„wedge“ biconcava „strivire“
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Principalele afecțiuni ce trebuie luate în discuţie pentru diagnosticul dife-
rențial al OP sunt urmatoarele:
• osteomalacia;
• maladia Paget;
• mielomul multiplu;
• hiperparatiroidia primară, secundară;
• osteodistrofia renală.
TRATAMENT
Terapia OP este complexă, îmbinând mijloace non-farmacologice şi
terapia medicamentoasă.
Obiectivele terapeutice se împart în:
• profilactice: vizează îndepărtarea respectiv corectarea factorilor de
risc;
• curative:
- scăderea riscului de fractură (vertebrală şi non-vertebrală);
- creştera DMO şi stabilizarea ei;
- ameliorarea simptomatologiei generate de fractură;
- ameliorarea calitaţii vieţii.
1. Tratamentul non-farmacologic are la bază promovarea exercițiului
fizic regulat, exerciţiul aerobic; aportul alimentar bogat în lactate; diminuarea
abuzului de noxe cu impact direct asupra masei osoase (cafea, tutun, alcool);
expunerea la soare.
2. Tratamentul farmacologic face apel la (i) medicaţia antirezorbtivă,
categorie în care includem bisfosfonaţii, modulatorii selectivi de receptori es-
trogenici (SERM), calcitonina, terapia de substituție hormonală, calciu/vitamina
157
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
158
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
159
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Monitorizarea răspunsului la tratament este obligatorie la 12-24 luni de
tratament.
Se realizează prin explorare DXA vertebral (L1-L4) şi/sau şold, pe ace-
laşi aparat, de către acelaşi tehnician. Succesul terapeutic este demonstrat de
creşterea DMO sau menţinerea în dinamică. Eşecul este definit prin scăderea
DMO în dinamică.
DE REŢINUT
• OP, boală a scheletului osos, caracterizată prin scăderea masei
osoase şi a calităţii osului, cu creşterea consecutivă a riscului de
fractură;
• Dezechilibru între formarea şi rezorbţia osoasă;
• OP primitivă, idiopatică (postmenopauză şi senilă) şi secundară;
• Standardul de aur pentru diagnosticul OP este DXA;
• Există multiple opţiuni terapeutice în OP;
• Efectele terapiei anti-osteoporotice se monitorizează la 12 luni.
160
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Verificarea cunoştinţelor:
161
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
Capitolul IX.
REUMATISMUL ABARTICULAR
ETIOLOGIE
Este multifactorială, însumând: factori mecanici (solicitarile repetate şi
prelungite deteriorează structura colagenică); factori traumatici direct aplicaţi
(micro, macrotraumatisme); factori metabolici; factori inflamatori (PR, SA, AP,
etc).
FORME CLINICE
1. Tenosinovita: extensorilor şi flexorilor mâinii, tenosinovită ce intere-
sează scurt extensorul şi lung abductorul policelui (de Quervain), a
flexorilor degetelor (deget în resort).
2. Tendinita: achiliană, a lungii porţiune bicepsului, a labei de gâscă, pa-
telară, epicondilita laterală şi mediană,
3. Bursita: subacromiodeltoidiană, ischiogambieră, olecraniană, poplitee
(chist Baker), calcaneană;
4. Periartrita scapulo- humerală, coxofemurală.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
• durere localizată la nivelul formaţiunii afectate, uneori cu carac-
ter hiperalgic;
• tumefacţie la acelaşi nivel şi uneori semne de inflamaţie acută;
• limitarea activităţii segmentului.
Examenul obiectiv: palparea formaţiunii trezeşte durerea; mişcarea este
dureroasă şi limitată.
162
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
UMĂRUL ABARTICULAR
Umărul are cea mai bogată şi frecventă patologie abarticulară.
El are o structură şi o biomecanică complexă. La nivelul ei se reunesc ar-
ticulaţia scapulo-humerală, acromio--claviculară, subacromio-deltoidiană,
scapulo-toracică, iar structurile tendino-capsulare sunt bogat reprezentate.
MANIFESTĂRI CLINICE
1. Tendinita coifului rotatorilor. Muşchiul supraspinos, subspinos,
micul rotund şi subscapularul formează coiful/manşeta rotatorilor cu rol
deosebit în biomecanica umărului. Tendinita, mai ales a supraspinosului,
apare frecvent la tânăr postraumatic, iar la vârstnic datorită fenomenelor
degenerative. Debutul poate fi brutal, dar şi insidios cu durere şi impotenţă
funcţională ce se amplifică progresiv.
2. Tendinita lungii porţiuni a bicepsului se asociază frecvent lezi-
unilor tendoanelor coifului, dar poate fi şi entitate separată, manifestându-
se cu durere spontană şi la palparea culisei bicipitale.
3. Ruptura coifului rotatorilor/umărul pseudoparalitic apare post-
traumatic la tineri şi spontan la persoanele vârstnice. Breşa poate fi de di-
mensiuni mici, sau mari, situaţie în care se intervine chirurgical.
Clinic se înregistrează durere şi impotenţă funcţională ce afectează
mai ales abducţia şi rotaţia externă. Se remarcă simptomatologia care
aminteşte de suferinţa neurologică; mişcarea pasivă este posibilă, cea ac-
tivă nu este posibilă; semnele neurologice sunt însă absente.
4. Tendinita calcară: depuneri hidroxiapatită la inserţia muşchiului
supraspinos. Depunerile de cristale de hidroxiapatită pot fi într-un context
general, maladia cu microcristale, sau localizat. Conform patologiei ar-
tritelor microcristaline din când în când se declanşază un proces acut ce se
manifestă cu umăr hiperalgic şi limitare funcţională.
5. Capsulita retractilă/ capsulita adezivă/umăr îngheţat. Toate
fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele hiperalgice pot
evolua spre această entitate, caracterizată clinic de absenţa mişcării în
toate planurile şi absenţa durerii. În unele forme diagnosticate ca mixte,
durerea este şi ea prezentă.
Diagnosticul este susţinut de examenul ecografic şi de imaginea ra-
diologică, de reducere a spaţiului dintre acromion şi capul humeral.
Tratamentul este de reeducare funcţională. Tehnicile de kinetoterapie
(Codman, de facilitare propioceptivă, mobilizările pasive şi apoi active)
refac unghiurile şi tonusul muscular.
163
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
EXPLORARE PARACLINICĂ
1. Sindrom biologic de inflamaţie absent.
2. Sindrom imunologic absent.
3. Examenul ecografic al regiunii aduce informaţii preţioase
privind, aspectul tendonului, al fasciei sau ligamentului, prezenţa
lichidului în teaca sinovială, evidenţiază breşa la nivelul ten-
donului, apreciază grosimea capsului.
4. Examenul radiologic nu are semiologie specifică.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
În faţa unei suferinţe la nivelul umărului următoarele entităţi trebuie puse
în discuţie şi diferenţiate de patologia abarticulară:
• patologia articulară inflamatorie sau degenerativă;
• sindroamele radiculare regionale;
• sindroamele algoneurodistrofice.
TRATAMENT
Toate entităţile descrise mai sus beneficiază de scheme complexe de
tratament, medicamenentos, fizical-kinetic de reeducare, dar și non-farmaco-
logic.
1. Tratamentul non- farmacologic presupune:
• punerea în repaus a regiunii interesate;
• măsuri de îndepărtarea factorilor de risc generali, inflamatori,
metabolici, etc;
• factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplicaţii
de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator.
2. Tratamentul farmacologic reţine terapia simptomatică, AINS sau cor-
ticoterapie;
• AINS (clasice, COX-2 selective sau specifice) în administrare
orală sau injectabilă;
• Corticoterapie locală cu produşi retard – infiltraţii peri-articulare.
3. Tratamentul de reeducare funcţională de refacere şi/sau menţinere,
are în atenție aplicarea tehnicilor de kinetoterapie.
164
Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Barlett Sussan, Clinical Care in the Rheumatic Diseases, 3rd ed, Asso-
ciation of Rheumatology Health Professionals, Cadmus Communica-
tions, Baltimore, Maryland, 2006;
2. Bălănescu Andra, Poliartrita reumatoidă. De la patogenie la clinică, ed.
Medicală Amaltea, București, 2007;
3. Boloșiu D. Horațiu, Osteoporoza, ed. Casa Cărții de Știință Cluj-Napoca,
2008;
4. Boloşiu D. Horaţiu, 10 Teme alese de reumatologie, ed. Medicală Univ.
Iuliu Haţeganu, Cluj Napoca, 2003;
5. Buckwalter A. Joseph, Lotz Martin, Stoltz Jean-Francois, Osteoarthritis,
Inflammation and Degradation: A Continuum, IOF Press, The Nether-
lands, 2007;
6. Chirieac Rodica, Ancuţa Codrina, Artroza, ed. Performantica, Iași,
2005;
7. Ciurea Paulina, Reumatologie, ed. Medicală Universitară, Craiova,
2007;
8. Ionescu Ruxandra, Esenţialul în Reumatologie, ed. Medicală Amaltea,
Bucureşti, 2006;
9. Hochberg C. Mark, Silman J. Alan, Smolen S. Josef, Weinblatt E. Mi-
chael, Weisman H. Michael, Rheumatology, 4th ed, Mosby Elsevier,
Spain, 2008;
10. Roux Christian, The living Skeleton, ed.Wolters Kluwer Health, France,
2007;
11. Schneider Clemens, Smolen S. Josef, Weyand M. Cornelia, Essentials
of the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis, ed. Current Medicine
Group, London, 2008;
12. Wallace J. Daniel, Lupus. The Essential Clinician’s Guide, ed. Oxford
University Press, US, 2008;
165