Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale C.Ancuta PDF

CODRINA ANCUȚA
Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iaşi

2009
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
CODRINA. ANCUŢA
Clinica şi tratamentul complex al principalelor boli reumatismale/ Codrina
Ancuţa - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2009.
Bibliogr.
ISBN 978-973-7682-78-9
616-002.77
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Dr. Ruxandra Ionescu - Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamen-
tul Bolilor Sistemice Reumatismale (RCRD),
U.M.F. „Carol Davila“ București
Prof. Dr. Paulina Ciurea – U.M.F. Craiova
Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu
Coperta: ing. Sorin Popescu
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a edi-
turii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
CUVÂNT ÎNAINTE
Reumatologia modernă este o specialitate în plină dezvoltare, care impre-

sionează prin progresele înregistrate în înţelegerea mecanismelor patogenice ale
bolilor reumatismale cu determinism imun, în domeniul diagnosticului (imu-
nologic, imagistic), evaluării (validarea de scale şi indici care precizează etapa
de boală, starea de agresivitate) şi mai ales al terapiei biologice.
Noile concepte imunopatogenice şi terapeutice au permis pe de o parte
standardizarea protocoalelor de diagnostic, terapie şi monitorizare a patologiei
menţionate, dar, în acelaşi timp, au oferit o altă perspectivă pacientului, prin
prisma reducerii impactului funcţional şi ameliorării calităţii vieţii.
Prezenta lucrare, adresată studenţilor medicinişti din ultimul an şi tuturor
acelora care sunt pe drumul cunoaşterii bolilor reumatismale, este remarcabilă
prin bogaţia şi actualitatea informaţiei, claritatea expunerii, dovedind o ex-
perienţă profesională solidă, câştigată în ani de asistenţă medicală şi didactică.
Sunt luate în atenţie cele mai importante boli reumatismale inflamatorii
cronice şi degenerative, din perspectivă clinică şi terapeutică, conţinutul şi,
mai ales, iconografia personală, reuşind să transmită date bogate, organizate
didactic în perimetrul exigenţelor actuale.
Mai mult, lucrarea continuă linia profesională creată în Clinica de Reu-
matologie şi Recuperare Medicala a Spitalului Clinic de Recuperare de Prof.
Dr. Rodica Chirieac.
Prof dr. Maria Suţa

Universitatea de Medicină şi Farmacie Ovidius Constanţa
CUPRINS
Introducere .........................................................................................................1
Capitolul I. Semiologia reumatică a aparatului locomotor ..........................3
Capitolul II. Medicaţia specifică bolilor reumatismale................................13
Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice........................................29

III.1. (Poli)artrita reumatoidǎ .........................................................................29
III.2. Sindromul Sjogren ................................................................................52
III.3. Spondilartrite.........................................................................................56
III.3.1. Spondilita anchilozantǎ .................................................................56
III.3.2. Artrita psoriazică...........................................................................68
III.3.3. Artrita reactivă ...............................................................................78
III.3.4. Artritele enteropatice......................................................................83
Capitolul IV. Bolile ţesutului conjunctiv .......................................................85

IV.1. Lupusul eritematos sistemic..................................................................85
IV.2. Sclerodermia sistemică .......................................................................102
IV.3. Polimiozita. Dermatomiozita ..............................................................109
IV.4. Boala mixtă de ţesut conjunctiv. Sindroame Overlap ......................115
Capitolul V. Artritele microcristaline ..........................................................118

V. 1. Guta .....................................................................................................118
Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului........................................124

Artroza .........................................................................................................124
Capitolul VII. Patologia mecanică şi degenerativă

a coloanei vertebrale ......................................................................................136
Hernia de disc...............................................................................................138
Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ...................................................150

Osteoporoza .................................................................................................150
Capitolul IX. Reumatismul abarticular.......................................................162
Bibliografie selectivă ......................................................................................165

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
INTRODUCERE
Bolile reumatismale sunt afecţiuni ale sistemului musculo- scheletal ce se

situează printre cele mai frecvente şi dizabilitante patologii ale omului. Sunt
întâlnite la orice etapă de vârstă şi de cele mai multe ori au o evoluţie cronică,
progresivă care influeţează nu numai capacitatea funcţională ci şi speranţa de
viaţă.
Termenul de reumatism a fost introdus de Galen şi provine de la grecescul
rheuma care defineşte un aspect fluxionar, migrator al evenimentelor patologice.
Unele din maladiile reumatismale au o istorie îndelungată fiind menţion-
ate şi de popoarele vechi, altora li se atribuie însă o apariţie recentă. Primele
menţiuni despre bolile articulare aparţin lui Hipocrat, iar primele descrieri cu
adevărat oportune încep cu anul 1800. De atunci sfera cunoaşterii s-a îmbogăţit
şi în prezent sunt cunoscute peste 100 de artrite şi 300 de entităţi reumatismale.
Reumatologia a devenit o disciplină medicală puternică cu numeroase
descoperiri în domeniul inflamaţiei, răspunsului imun normal şi patologic, me-
tabolismul ţesutului cartilaginos, osos, terapiei imunoreglatoare, etc.
În prezent numeroase organisme internaţionale EULAR (European
League Against Rheumatism), ACR (American College of Rheumatology) ur-
măresc şi cercetează bolile reumatismale fiind preocupate de stabilirea regulilor
pentru diagnosticul precoce, pentru măsurarea agresivităţii, pentru monitoriza-
rea răspunsului la terapie.
Patologia reumatismală cuprinde manifestări articulare (artrite şi artroze),
abarticulare (muşchi, tendon, bursă, capsulă, etc), vasculare, (vasculite), osoase
(osteoporoză) la care se adaugă frecvent manifestări viscerale.
Mecanismele patogenice angajate sunt de tip imun, autoimun, inflamator,
degenerativ, ischemic, dismetabolic, ele antrenează damage tisular, mai ales
leziuni distructive.
Modificările articulare şi abarticulare induse (redori, anchiloze, luxaţii,
poziţii vicioase, instabilităţi, amiotrofii) dereglează legile biomecanice ale fie-
cărei articulaţii şi segment, cu repercursiuni pe lanţurile funcţionale ce asigură
dinamica, abilitatea, echilibrul, etc, limitând capacitatea de muncă şi funcţională,
instalând dizabilitatea şi handicapul.
1
Bolile reumatismale au particularităţi terapeutice care necesită o evaluare

diagnostică promptă, o monitorizarea adecvată a evoluţiei şi terapiei, o rema-
niere permanentă a schemelor dat fiind răspunsul suboptimal şi bogăţia reac-
ţiilor adverse.
Tratamentul este complex cu numeroase obiective patogenice, simpto-
matice, funcţionale şi chirurgicale.
Evoluţia prelungită, medicaţia costisitoare, pierderea capacităţii de muncă
şi dizabilitatea ridică costurile acestor îmbolnăviri și crează un impact major
familial, social şi economic.
2
Capitolul I.
SEMIOLOGIA REUMATICĂ
A APARATULUI LOCOMOTOR
Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijină în egală măsură pe anam-

neză, pe examenul clinic general şi pe cel local, al aparatului locomotor.
Cunoaşterea modalităţii de debut, acut sau insidios, a relaţiei dintre simp-
tome şi factorii de mediu (frig, umezeală, efort fizic), a antecedentelor familiale
şi personale, a condiţilor de viaţă şi muncă este un demers favorabil pentru
diagnostic, evidenţiind backgraund-ul genetic, factorii de risc, precum şi gru-
pul inflamator sau degenerativ din care face parte suferinţa.
Principalele acuze ale bolnavului reumatic sunt următoarele: durerea, re-
doarea matinală şi redoarea articulară, tumefacţia, deformarea articulară, scăderea
forţei musculare, limitarea funcţiei articulare şi deteriorarea capacităţii funcţio-
nale, dat fiind scăderea/ pierderea toleranţei pentru statică, mers, prehensiune.
1. Durerea este simptomul dominant; are origini diferite, în toate struc-
turile aparatului locomotor, mai puţin la nivelul cartilajului hialin (structură
avasculară, aneurală) şi se poate particulariza, în funcţie de mecanismele pato-
genice care o generează, în:
• durere de tip inflamator, care se accentuează nocturn (în a doua
jumatate) şi recunoaşte ca mecanism hipernocicepţia determi-
nată de inflamaţie;
• durere de tip mecanic, ce caracterizează patologia degenerativă
articulară şi vertebrală; se intensifică cu solicitarea articulară/
efotul şi cedează, în fazele iniţiale, în repaus;
• durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimulării fibrelor
nervoase senzitive; are caracter particular de “arsură”, este per-
manentă, cu intensificări nocturne;
• durere de dezaferentare, în leziunile sistemelor de conducere,
analiză şi control ale sistemului nervos;
• durere psihogenă.
De la început trebuie precizat sediul (articular, entezitic, teaca sinovială,
muscular, vertebral) şi iradierea (sistematizată, metamerică, nesistematizată).
3
Durerea aparatului locomotor poate fi directă (exprimată de structurile

afectate) sau referită (durerea ulcerului de faţă posterioară a stomacului se
proiectează lombar) şi înregistrează o serie de factori agravanţi (mişcarea, efor-
tul fizic, frigul) sau sedativi (repausul).
2. Tumefacţia articulară sau a altor formaţiuni (teci sinoviale, burse) se
poate asocia cu semne acute (rubor, calor şi afectare funcţională) sau poate fi
cronică (evoluţie pe acelaşi teritoriu, de cel puţin 6 săptămâni).
3. Redoarea matinală: senzaţia de înţepenire dureroasă a articulaţiilor
percepută dimineaţa la deşteptare, cu durată de cel puţin 30 minute.
4. Redoarea articulară este înregistrată ca o limitare dureroasă a prime-
lor mişcări, după care durerea dispare şi mişcarea se desfăşoară cu uşurinţă. Du-
rata este mai mică de 15 minute.
5. Restricţionarea amplitudinii de mişcare (range of motion, ROM),
apare prin organizarea fibroasă a formaţiunilor peri-articulare, musculare sau
tegumentare.
6. Mialgia este expresia durerii articulare referite sau a fenomenului de
tip inflamator de la nivelul muşchiului (miozită).
7. Scăderea de forţă musculară apare ca urmare a proceselor inflamatorii
ale muşchiului (miozită), a denervării parţiale sau totale şi cel mai frecvent, în
cazul atrofiilor prin hipofuncţie articulară.
8. Deficitul funcţional îmbracă aspecte diferite (tulburări de mers, de
statică, de prehensiune, chiar anularea autonomiei), apare frecvent însoţind
procesele inflamatorii sau degenerative, articulare şi/sau abarticulare; poate
transforma bolnavul într-un dependent familial şi social.
Examenul obiectiv
Apelează la mijloacele clasice (inspecţie, palpare, percuţie) dar şi la mij-
loace specifice (testarea mobilităţii şi a forţei musculare). Se realizează în decu-
bit, în ortostatism, în statică şi dinamică.
Inspecţia oferă informaţii utile începând cu tegumentele şi fanerele,
putând evidenţia eritem, purpură, livedo reticularis, telangectazii, leziuni ne-
crotice (fenomene vasculare), sclerodactilie şi fenomen Raynaud (scleroder-
mie), leziuni psoriazice, keratoză palmo-plantară (sindrom Reiter), eritem mor-
biliform (maladia Still), noduli subcutanaţi (poliartrita reumatoidă), onicodis-
trofie (psoriazis), sindrom sicca (sindrom Sjogren).
4
Inspecţia aparatului locomotor urmăreşte:

• aliniamentul membrelor şi curburile coloanei;
• deviaţiile de la axul mecanic (genum varum, valgum, recurva-
tum);
• simetria unor puncte (omoplaţi, claviculă, trohanter);
• lungimea membrelor;
• amiotrofiile;
• volumul şi forma articulaţiilor şi segmentelor;
• poziţiile vicioase şi deformările.
Are mare valoare examinarea comparativă.
Palparea se execută pe toate structurile musculo-scheletale, evidenţiind

sensibilitatea dureroasă a acestora, căldura locală, epanşamentul articular, crepi-
taţiile articulare sau de tendon; tot ea descoperă punctele trigger şi punctele to-
pografice care se activează în cazul suferinţelor.
Palparea oferă informaţii importante în anumite patologii reumatismale
(poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică), referitoare la numărul de articu-
laţii dureroase şi tumefiate (figurile 1-7).
Numărul de articulaţii dureroase (NAD) se calculează pentru 28, 44 sau
68 de articulaţii. Palparea corectă presupune executarea de presiuni cu pulpa
indexului şi policelui, până la albirea patului ungheal al examinatorului. Se
notează cu “0” – absenţa durerii la palpare respectiv “1” – prezenţa durerii.
Figura 1. Palparea carpului şi a articulaţiilor metacarpofalangiene (MCF)

5
Figura 2. Palparea articulaţiilor interfalangiene proximale (IFP)
Figura 3. Palparea cotului
Figura 4. Palparea articulaţiei

scapulo-humerale
6
Figura 5. Palparea articulaţiei genunchiului
Figura 6. Palparea articulaţiei tibio-tarsiane
Figura 7. Palparea articulaţiilor metatarsofalangiene (MTF)
Numărul de articulaţii tumefiate (NAT) presupune bilanţul realizat pe

28, 44 sau 66 articulaţii; interesează tumefacţia şi nu deformarea osoasă sau
edemul. Se utilizează cotarea “0” pentru absenţa tumefacţiei articulare sau “1”
pentru prezenţa tumefacţiei.
7
Percuţia se poate efectua la nivel axial (vertebral), rotulian, pe talon, pe

trohanter şi exprimă, de asemenea, fenomenul dureros.
Testarea mobilităţii este un moment important al examenului obiectiv al

aparatului locomotor deoarece moficările morfologice de la nivelul componen-
telor articulare se traduc prin durere şi restricţie de amplitudine articulară, re-
spectiv de dinamică vertebrală.
Evaluarea se efectuează activ şi pasiv, pe axele de mişcare, valorile
obţinute comparându-se cu goniometria normală. Examenul mobilităţii în-
seamnă şi aplicarea de manevre de evidenţiere a mişcărilor patologice (sertar
anterior/posterior, mişcări de lateralitate, teste pentru instabilitatea articulară).
Testarea musculară (testing-ul muscular) oferă date asupra tonusului şi
forţei musculare, analitic sau pe grupe musculare. Cea mai folosită metodă de
evaluare este scala cu cotaţiile de la 0 la 5, unde “0” reprezintă muşchiul defi-
cient major (denervat), iar valoarea “5” se acordă muşchiului care execută miş-
carea împotriva unei rezistenţe mari.
Evaluarea neurologică are în atenție sensibilitatea, forţa musculară, re-

flexele, precum si testele de elongaţie a nervilor rahidieni; este importantă în
patologia vertebro-radiculară de diferite etiologii.
Prezentăm detaliat examenul obiectiv al coloanei vertebrale şi articu-

laţiilor sacro-iliace, examenul membrului superior şi inferior.
Examenul obiectiv al coloanei vertebrale şi articulațiilor sacro-iliace

Coloana vertebrală trebuie privită şi examinată ca un întreg, dar şi pe
segmente (cervical, dorsal, lombar). Examenul fizic se desfăşoară în ortostatism,
în decubit şi poziţie şezândă, în statică şi dinamică.
Inspecţia. Examenul în ortostatism are în atenţie evaluarea curburilor
fiziologice, relieful muscular şi simetria unor puncte (acromial, vârful omo-
platului, creasta iliacă).
Tulburările de statică, decelate atât în plan frontal (scolioze), cât şi în plan
sagital (accentuarea sau pierderea curburilor fiziologice – lordoză lombară şi
cervicală, cifoză dorsală), se întâlnesc în suferinţe ca spondilita anchilozantă,
discopatii, discite, osteoporoză, spondilolistezis, etc.
8
Palparea se face urmărind linia spinoaselor şi a articulaţiilor interapofi-

zare posterioare (AIP); presiunea exercitată la 1-1.5 cm de linia mediană la
nivelul discului lombar cel mai sensibil la palpare poate declanşa durerea în ca-
zul patologiei discale (semnul soneriei). Se pot evidenţia şi puncte de fibromi-
algie, cele mai importante fiind la nivelul muşchiului trapez, inter-scapular şi
para-sacrat.
Articulaţiile sacro-iliace, integrate sistemului axial, se palpează în regi-
unea para-sacrată şi sunt sensibile în spondilartrite, exprimând procesul in-
flamator de la acest nivel.
Emergenţa sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroasă în sindroamele
radiculare joase L5 şi S1.
Contractura musculară paravertebrală se evidenţiază, de asemenea, prin
palpare.
Explorarea mobilităţii vertebrale furnizează, pe segmente, informaţii
preţioase asupra capacităţii de a efectua mişcarea de flexie-extensie, rotaţie
(dreapta/ stânga), lateralitate (dreapta/ stânga). Se utilizează o serie de indici
consacraţi ce apreciază mobilitatea diferitelor segmente vertebrale. Astfel, pen-
tru coloana cervicală avem următorii indici, cu valoare normală zero cm:
• menton – stern, apreciază flexia;
• occiput – perete, pentru extensie;
• tragus – acromion, pentru lateralitate;
• menton – acromion, pentru mişcarea de rotaţie.
Mobilitatea coloanei lombare este evaluată printr-o serie de manevre, în-
tre care amintim:
• indicele degete-sol şi testul Schober pentru cuantificarea ante-
flexiei: se identifică crestele iliace care se unesc la nivelul verte-
brei L5; se coboară 1 cm pentru a atinge nivelul vertebrei S1,
apoi (cu banda metrică) se apreciază intervalul de 10 cm către
L2; dacă, în anteflexia trunchiului, această distanţă creşte cu
minim 3 cm se consideră că mişcarea este de amplitudine nor-
mală; valori sub 3 cm denotă limitarea mobilităţii în anteflexie a
coloanei lombare;
• manevra Schober de extensie permite aprecierea extensiei seg-
mentului lombar; în mod normal distanţa trebuie să scadă cu 2
cm; orice abatere de la aceasta valoare semnifică limitarea miş-
9
cării de extensie; de menţionat că extensia implică segmentul

lombar înalt (L2-L3);
• distanţa index – genunchi (cm) executată în plan frontal apreci-
ază lateralitatea în segmentul lombar.
Pentru evaluarea mobilității coloanei dorsale cel mai frecvent se
utilizeaza indicele Ott.
Manevrele de producere a durerii în articulaţiile sacro-iliace sunt de

mare importanţă mai ales în examinarea bărbatului tânăr. Principalele manevre
pentru articulaţiile sacro-iliace sunt: (i) forfecarea verticală (pacientul în staţi-
une unipodală; examinatorul execută presiune pe umeri; dacă se declanşează
durere în articulaţia sacroiliacă, manevra este considerată pozitivă); (ii)
manevra Mennell (pacientul în decubit lateral, cu genunchiul flectat; examina-
torul imprimă abducţie şi extensie membrului inferior controlateral; declanşarea
durerii în articulaţia sacroiliacă este considerată pozitivă) şi (iii) semnul tre-
piedului.
Examenul obiectiv al membrului inferior

Examenul fizic la acest nivel începe tot cu inspecţia. Aliniamentul normal
respectă axul mecanic care porneşte din centrul capului, trece prin mijlocul ar-
ticulaţiei, spaţiul interspinos, articulaţia tibiotarsiană, compartimentul median,
medius. Deviaţiile, var, valg, recurvat, talus valgus sau varus trebuie recunos-
cute dat fiind repercursiunile asupra biomecanicii articulare şi riscul apariţiei
precoce a artrozei.
Etapa inspecţie facilitează şi evidenţierea poziţilor vicioase, amiotrofiilor
(cvadriceps şi mijlociu fesier în coxartroză), volumului articular (în reumatis-
mele inflamatorii), lungimii şi circumferinţa segmentelor membrului inferior.
Palparea îşi păstrează valoarea investigatorie: şocul rotulian, contractura
adductorilor, inserţia ligamentelor, retracţia fasciilor sunt puse în atenţie prin
această metodă. Articulaţia coxo-femurală se palpează anterior, în spaţiul inghi-
nal, retrotrohanterian; genunchiul pe linia articulară, faţa internă (laba de
gâscă), în spaţiul popliteu (posibilitatea unui chist Baker), glezna la nivelul in-
terliniului şi vârfului maleolelor, piciorul pe linia medio-tarsiană şi metatarsofa-
langiană.
10
Analiza amplitudinii articulare, comparaţia cu segmentul opus şi cu

valorile normale aduc importante informaţii. O serie de manevre, Trendelen-
burg (în insuficienţa mijlociului fesier, bazinul basculează în sprijinul unipodal),
Patrick (membrul inferior nu poate aşeza călcâiul pe genunchiul opus în cox-
artroză sau coxită) apreciază funcţionalitatea şoldului, în timp ce la genunchi se
testează stabilitatea (sertar anterior, posterior, stabilitatea laterală) şi integritatea
aparatului meniscal (manevra McMuray). Mobilizarea rotulei pe patul subiacent
este limitată în suferinţele compartimentului femuro-tibial.
Funcţia musculară este obligator de testat, deficitul putând fi dat de hi-
potrofii, miozite, pareze, paralizii; se apreciază analitic sau global, mers pe vârf,
pe talon, ridicarea din genoflexiune.
Evaluarea mersului aduce informaţii utile orientând către domeniul de
patologie, mers stepat în paralizia de sciatic popliteu extern (SPE), mers cosit în
hemiplegii, mers șchiopătat în coxopatii, mers antalgic în suferinţe radiculare.
Examenul neurologic întregeşte informaţia şi asigură un diagnostic
pozitiv corect şi diferenţial eficient.
Examenul obiectiv al membrului superior

Evaluarea membrului superior începe cu inspecţia care urmăreşte în pri-
mul rând axul, centrul capului humeral, compartimentul median al cotului, me-
dius. Deviaţiile pot fi întâlnite la nivelul cotului (valgus), mâinii (radială în po-
liartrita reumatoidă) şi degetelor (cubitală în poliartrita reumatoidă). Se mai
evidenţiază deformări şi poziţii vicioase, mâna în spate de cămilă, police în Z,
degete în gât de lebădă, în butonieră, mâna în grifă, sclerodactilia, nodulii artro-
zici Heberden şi Bouchard, nodulii reumatoizi. Amiotrofia extensorilor mâinii
sau tenosinovitele însoţesc frecvent mâna reumatoidă sau pe cea psoriazică.
Palparea preia în atenţie fiecare articulaţie prin exercitarea de presiuni
crescute pe linia articulară, pe inserţiile tendinoase şi capsulare, pe punctele to-
pografice specifice fiecărei articulaţii (epitrohlee, epicondil, inserţia suprasino-
sului, culisa bicipitală, punctul coracoidian).
Percuţia se execută pe canalul carpian (semnul Tinel), fapt ce declanşază
parestezii în teritoriul medianului, comprimat în tunelul fibro- osos al pumnului.
Evaluarea amplitudinii de mişcare în comparaţie cu partea opusă şi cu
valorile goniometrice normale aduce informaţii deosebite. În special în poliar-
trita reumatoidă, amplitudinea este diminuată pentru articulaţiile interfalangiene
11
proximale, metacorpofalangiene şi pumn, fapt ce deteriorează prehensiunea şi

abilitatea membrului superior pentru activitatea zilnică, profesională, casnică şi
de autoîngrijire. Este important de evaluat mobilitatea şi mai ales opoziţia po-
licelui deteriorată de lezuini ale nervului median.
Forţa musculară se testează analitic sau pe grupe musculare, notarea
făcându-se pe scara 0-5.
Funcţia globală a membrului superior se măsoară cu o serie de manevre:
prehensiunea de fineţe (pensa digito-digitală), prehensiunea de forţă (pensa
digito-palmară), anteflexia şi abducţia membrului superior până la 180 grade,
aplicarea palmelor în regiunea cervicală posterioară (rotaţia externă), pe regi-
unea lombară sau interscapulară (rotaţia internă).
12
Capitolul II.
MEDICAŢIA SPECIFICĂ BOLILOR REUMATISMALE
Tratamentul afecţiunilor reumatismale este complex, medicamentos, fizical-

kinetic-recuperator şi chirurgical, răspunzând următoarelor obiective generale:
• ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi in-
flamaţiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (antal-
gice, AINS, corticoterapie);
• menţinerea sau refacerea funcţiei articulare;
• încetinirea sau chiar stoparea progresivitǎţii patologiei reuma-
tismale, prin administrarea tratamentului patogenic;
• reinserţia socio-profesionalǎ.
A. TRATAMENTUL PATOGENIC
Indiferent de tipul de boală reumatismală la care ne raportăm – inflamato-
rie cronică autoimună (poliartrita reumatoidă, PR; spondilatrite – spondilita
anchilozantă, SA, artropatia psoriazică, APso; sindromul Sjogren; colagenoze –
lupus, sclerodermie, polidermatomiozită), degenerativă (artroză), osoasă (os-
teoporoză) sau metabolică (artropatii microcristaline) – terapia patogenică
reprezintă elementul esenţial.
Principalele grupe de medicaţie patogenică folosită în reumatologie sunt
următoarele:
• medicaţia remisivă, modificatoare de boală, Disease Modifying
Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs, ce cuprinde medicaţia imuno-
supresoare, importantă pentru bolile reumatismale inflamatorii;
• terapia biologică, cu adresabilitate tot pentru afecţiunile reuma-
tismale inflamatorii autoimune, limitată însă la poliartrita reuma-
toidă, spondilita anchilozantă, artropatia psoriazică, artrita cronică
juvenilă;
• medicaţia anti-osteoporotică ce cuprinde grupa anti-rezorbti-
velor, osteo-formatoarele şi medicaţia cu mecanism dual, adresată
osteoporozei;
13
• medicatia condroprotectoare, cu eficacitate discutabilă în boala

degenerativă osteo-articulară.
Medicaţia anti-osteoporotică şi cea condroprotectoare vor fi abordate strict
în capitolele respective, acest capitol fiind rezervat terapiei patogenice
DMARDs şi biologice, terapiei simptomatice şi corticosteroizilor administraţi
în boala reumatismală.
I. Medicaţia remisivă
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) se clasificǎ dupǎ
modul de acţiune în anti-proliferative şi imuno-supresoare. Principalele
medicamente DMARDs utilizate în reumatologie sunt: methotrexat-ul (MTX),
leflunomid-ul (LEF), sulfasalazina (SSZ), azatioprina (AZT), ciclofosfamida
(CFM), ciclosporina A (CSA), hidroxiclorquin-ul (HCQ).
1. Metotrexat-ul (MTX), medicaţie anti-proliferativǎ considerată “gold
standard-ul” terapeutic în AR, este un analog structural de acidul folic.
Mod de acţiune şi efecte terapeutice:
• inhibǎ dihidrofolat reductaza, enzimă ce guverneazǎ metabolis-
mul purinelor, oprind ciclul celular într-o fazǎ precoce;
• are acţiune anti-inflamatorie;
• inhibǎ sinteza de citokine (IL-6, IL-1);
• inhibǎ producţia de prostaglandine E2;
• reduce simptomatologia clinicǎ;
• încetineşte ritmul progresiei radiologice a leziunilor erozive ar-
ticulare.
Doze şi mod de administrare:
• sunt utilizate dozele cuprinse între 10-25 mg/ sǎptǎmânǎ (MTX
fiind condiţionat sub formă de tablete de 2,5 mg sau fiole de 5
sau 10 mg);
• administrarea se face în doză unică săptămânală, oralǎ sau in-
jectabilă (i.m., s.c);
• rǎspunsul terapeutic se instaleazǎ în 4-6 sǎptǎmâni;
• cele mai utilizate combinaţii, în dublǎ sau triplǎ asociere, sunt:
MTX + SSZ, MTX + HCQ, MTX + LEF, MTX + SSZ + HCQ
(utilizate în terapia PR); este permisă şi asocierea cu terapia
biologicǎ: inhibitorii TNFα (infliximab, etanercept, adalimu-
14
mab), anti-IL-1 (anakinra), terapia anti-CD20 (rituximab), anti-

corpii anti-molecule de costimulare (abatacept) sau anti-IL6 (to-
cilizumab);
Efecte adverse:
• hepatice (citolizǎ, fibrozǎ, cirozǎ);
• hematologice (anemie macrocitarǎ, neutro-, trombo- şi pancito-
penie);
• pulmonare (pneumonitǎ interstiţialǎ, fibrozǎ difuză, pleuritǎ,
noduli);
• cutanate (alergice);
• digestive (stomatitǎ, greaţǎ, vǎrsǎturi, diaree);
• nodulozǎ periarticularǎ;
• limfoame, leucemie, teratogenezǎ;
• sindrom cefalalgic;
• facilitarea infecţiilor.
În caz de leucopenie, trombopenie sau citolizǎ hepaticǎ, exista posibili-
tatea de a scădea doza de MTX, a întrerupe temporar sau chiar definitiv medica-
ţia. Manifestǎrile digestive (greaţǎ, vǎrsǎturi) şi cefaleea necesită doar adminis-
trare de medicaţie simptomatică.
Este obligatorie administrarea acidului folic în doză de 1-5mg/sǎptămână,
în afara zilelor de administrare a MTX, pentru scǎderea toxicitǎţii (în special
hepatice şi hematologice).
Indicaţii: PR, artropatia psoriazică, LES cu manifestări articulare şi mus-
culare, polimiozită/dermatomiozită, sindrom Sjogren, mai rar în sclerodermia
sistemică;.
Contraindicaţii: alcoolici, insuficienţǎ hepaticǎ şi renalǎ, sarcinǎ, TBC.
Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, pulmonarǎ, renalǎ, iniţial lunar,
apoi la intervale de trei luni.
2. Leflunomid-ul (LEF, AravaR), medicaţie anti-proliferativă ce inhibǎ

celula T în stadiul Go al ciclului celular.
• determină blocarea dihidroorotat dehidrogenazei, enzimǎ mito-
condrialǎ implicatǎ în sinteza bazelor pirimidinice;
15
• inhibǎ proliferarea limfocitului T;

• reduce simptomatologia clinicǎ;
• încetineşte progresia radiologicǎ a leziunilor articulare de tip eroziv.
• adminstrarea orală în doză de 20mg/zi, cu sau fără doză de în-
cărcare (100 mg/zi, 3 zile consecutiv); se pot administra şi 10
mg/zi, de obicei în asociere cu alt DMARDs (LEF este condi-
tionat sub formă de tablete de 100 mg, 20 mg, 10 mg);
• rǎspunsul terapeutic se instaleazǎ în primele 6 sǎptǎmâni şi este
maxim la 6 luni de la iniţierea terapiei;
• cele mai utilizate combinaţii sunt: LEF +MTX; LEF + SSZ, LEF
+ HCQ; este permisă şi asocierea cu terapia biologicǎ: inhibitorii
de TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab);
Efecte adverse:
• hematologice (pancitopenie, dar mai ales leucopenie);
• hepatice (citolizǎ);
• renale;
• digestive (diaree, greaţǎ, dureri abdominale);
• neurologice (cefalee, parestezii, polineuropatie);
• cardio-vasculare (HTA);
• favorizeazǎ infecţiile;
• reacţii alergice;
• efect teratogen.
În cazul efectelor severe bolnavii sunt supuşi unei perioade de “wash-out”
rapid cu colestiramină (8g x3/zi).
Indicaţii: PR, artropatia psoriazică forma poliarticulară; rar în sindromul
Sjogren;
Contraindicaţii: insuficienţa hepaticǎ, renalǎ, infecţii severe, hipopro-
teinemie.
Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, renalǎ, iniţial la 1 lunǎ, apoi la 3
luni interval.
3. Sulfasalazina (SSZ, SalazopyrinNR), combinaţie de sulfapiridinǎ şi

acid 5-amino salicilic cu efecte imunosupresive în diferite boli reumatismale.
16

• scade recrutarea neutrofilelor la nivel sinovial;
• inhibǎ sinteza de IL-2;
• creşte apoptoza limfocitelor T;
• intervine în activitatea sistemelor complement, coagulare, fibri-
nolizǎ şi kininic.
• administrare orală cu creşterea progresivă până la doza totală de
2–4/zi, condiţionarea fiind sub formă de tablete de 500 mg;
• efectul apare în 6-10 sǎptǎmâni;
• cele mai utilizate combinaţii terapeutice sunt: SSZ + MTX,
SSZ+ HCQ; SSZ+MTX+HCQ; SSZ+LEF; este permisă de ase-
menea asocierea cu terapia biologicǎ: inhibitorii TNFα (inflixi-
mab, etanercept, adalimumab);
Efecte adverse:
• toxicitate gastro-intestinalǎ (greaţǎ, diaree, durere abdominalǎ);
• reacţii alergice;
• hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie);
• citolizǎ hepaticǎ;
• sindrom lupus-like (rar);
• oligospermie.
Indicaţii: PR, artropatia psoriazică forma poliarticulară, SA-formă
periferică şi cu manifestări oculare, artritele enteropatice, artrita reactivă;
Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, renalǎ, lunar iniţial, apoi la 6 luni.
4. Antimalaricele de sintezǎ (AMS) cuprind cloroquin-ul (AralenR) şi

hidroxicloroquin-ul (PlaquenilR), medicaţie imunomodulatoare ce se utilizează
în practica din 1950.
• stabilizarea membranei lizozomale;
• blocarea procesării antigenului prin modificarea pH-ului ma-
crofagic;
• inhibarea sintezei de citokine;
• fotoprotecţie;
17
• reducerea numǎrului de receptori celulari.

• Plaquenil-ul se administrează iniţial în doza de atac (400mg/zi)
câteva luni până la 2 ani, apoi în doză de întreținere de 200
mg/zi; este condiţionat sub formă de tablete de 200 mg;
• Cloroquin-ul se administrează în doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni
apoi se vireazǎ pe Plaquenil care este mai puţin toxic.
• Acţiunea se instaleazǎ în 30 zile la clorochin şi în 3-4 luni la
hidroxicloroquin;
• Se poate asocia cu următoarele DMARDs: MTX, SSZ, LEF;
Efecte adverse:
• oculare – retinopatie pigmentarǎ ireversibilă şi tulburǎri de aco-
modare (se administreazǎ seara);
• neuromiopatie;
• pigmentare brun-violetǎ a tegumentelor.
Indicaţii: PR, LES cu manifestări articulare şi cutanate, polimiozită/der-
matomiozită, sindrom antifosfolipidic;
Contraindicaţii: persoanele cu afecţiuni oculare de pol posterior; atenţie la
vârstnici!.
Monitorizare: control oftalmologic iniţial, apoi la 6 luni interval.
5. Ciclosporina A (CsA, Sandimun NeoralR) peptid produs de o ciu-

perca, cu acţiune imunosupresoare.
• inhibǎ producţia de receptori pentru IL-2 şi IL-1;
• inhibǎ interacţiunea macrofag – celula T;
• inhibǎ limfocitul B.
• doze cuprinse între 3-5mg/kgc/zi (CsA este condiţionată sub
formă de tablete de 25 şi 50 mg); obişnuit se începe cu 2.5
mg/kgc/zi în douǎ prize la 12 ore, dupǎ care se creşte cu atenţie
cu 0.5-0.75 mg/kgc/zi la 4-8 sǎptămâni pânǎ la 5 mg/kgc/zi;
Efecte adverse:
• hepatice (citolizǎ);
• renale;
• cardio-vasculare (HTA);
18
• hiperkalemie;
• limfoproliferare.
Indicaţii: LES (sindrom nefrotic, manifestǎrile musculo-scheletale, hema-
tologice), sclerodermie sistemică, dermatomiozită, PR, APso.
Monitorizare:
• renalǎ (determinarea creatininei serice la 2 sǎptǎmâni; creşterea
cu mai mult de 30% faţǎ de valoarea anterioarǎ impune ajustarea
dozei);
• cardio-vascularǎ: TA se determina iniţial sǎptǎmânal; creşterea
TA (TAs>140mmHg, TAd >90mmHg) impune terapie adecvatǎ,
calcium blocante (isradipin, amlodipin), beta-blocante, eventual
reducerea dozei. Diltiazemul interacţioneazǎ cu CsA şi creşte
nivelul plasmatic.
6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD anti-proliferativ, agent alchilant al

ADN-ului nuclear.
• alchilarea moleculelor de ADN cu tulburarea funcţiei lor;
• acţionează asupra ADN preformat afectând astfel celulele tinere
în diviziune, dar şi pe cele care nu se divid ;
• are puternicǎ acţiune supresivǎ asupra limfocitului Th şi B -
scăderea numărului ;
• blochează sinteza de autoanticorpi şi proteine implicate în
răspunsul imun ;
• oral în doză de 1.5-2 mg/kg/zi sau i.v. (pânǎ la 900 mg/m2);
calea i.v. este preferatǎ, utilizând mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adicǎ,
500 mg -1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie),
lunar timp de 6 luni, apoi la 3 luni interval, pânǎ la doza totalǎ de
10-12 g; este o metodǎ utilǎ formelor severe de afectare visce-
rală;
Efecte adverse: sunt dependente de dozǎ, calea de administrare şi duratǎ:
• urologice (cistitǎ hemoragicǎ, fibrozǎ, carcinom) (datoritǎ ac-
roleinei; pot fi prevenite prin administrare de MESNA şi o bunǎ
hidratare);
• toxicitate medularǎ;
19
• infertilitate;
• reacţii digestive;
• predispoziţie la infecţii.
Indicaţii: LES, sclerodermie sistemică, polimiozită/dermatomiozită, în
formele severe sau în cazul complicaţiilor vasculare, pneumopatiei interstiţiale,
neuropatiei periferice, PR .
Monitorizare: legată de efectele secundare ale medicaţiei, în principal ne-
cesitând evaluare hematologică. La 8-12 zile de la adminstrarea sistemică in-
travenoasă impactul asupra funcţiei medulare este maxim: leucopenie de-
pendentă de doză; dacă numărul leucocitelor scade sub 3000/ mmc se vor scade
dozele de CFM cu peste 25%.
7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD anti-

proliferativ, de fapt un prodrog ce intervine în sinteza de novo a purinelor, prin
transformarea în metaboliţi activi tiopurinici.
• scade sinteza purinelor;
• incorporare în acizii nucleioci (ADN, ARN), cu efecte citotoxice
şi anti-proliferative;
• scade numărul celulelor T şi B circulante ;
• scade sinteza IgG şi IgM;
• scade secreţia de IL-2;
• doza uzuală este de 1-2.5 mg/ kg corp/zi, cale orală; se reco-
mandă începerea cu 50 mg/zi urmartă de creşterea dozei cu 25
mg/săptămână în funcţie de tolerabillitate (este condiţionată sub
formă de tablete de 50 mg);
Indicaţii: LES, PR, APso, polimiozită, vasculite.
Monitorizare: determinarea hemoleucogramei la 2 săptămâni iniţial, apoi
la 4-6 săptămâni; testele hepatice la 6-8 săptămâni.
9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei de

novo a purinelor cu impact pe funcţia limfocitelor T şi B. A fost iniţial utilizat
în profilaxia rejetului de organ la pacienţii cu transplant renal, apoi ca imunosu-
presor în terapia bolilor reumatismale.
20
• inhibă proliferarea limfocitară cu efect pe funcţiile imune ;

• scade producţia de molecule de adeziune ;
• reduce recrutarea leucocitelor în locul inflamaţiei ;
Doze şi mod de administrare: 2 -3 g/zi, oral;
Efectele secundare sunt în principal infecţioase, citopenie pe linia albă şi
stomatite, hepatice, gastrointestinale (diaree, dureri abdominale, greaţă);
Indicaţii: nefrita lupică (formele rezistente la ciclofosfamidă şi doze mari
de cortizon), vasculite sistemice;
Monitorizare: similar AZT.
10. Sǎrurile de aur şi D-penicilamina sunt rar folosite în prezent, dat fi-
ind gradul crescut de toxicitate şi instalarea lentǎ (>6 luni) a efectelor favorabile.
II. TERAPIA BIOLOGICĂ

Are drept principale ţinte terapeutice citokinele (TNFα, IL-1, IL-6) şi
celulele (limfocitul B) implicate in patogenia diferitelor boli reumatismale; în
consecință, principalele grupe terapeutice sunt: inhibitorii de TNFα, blocanții
de IL-1 și anticorpii anti-CD20.
1. Blocanţii de TNFα
Trei dintre agenţii anti-TNF sunt aprobaţi pentru terapia bolilor reumatis-
male inflamatorii cronice, (i) infliximab-ul (RemicadeR), anticorp chimeric
monoclonal anti-TNFα, (ii) etanercept-ul (EnbrelR), receptor solubil al TNF, şi
(iii) adalimumab-ul (HumiraR), anticorp monoclonal total umanizat anti-TNFα.
Mecanism de acțiune şi efecte terapeutice:
• blochează acţiunea TNFα şi în consecinţă, intervenţia acestuia în in-
flamaţie şi distrucţia tisulară prin inhibarea comunicării intercelu-
lare;
• asigurǎ ameliorare clinicǎ rapidǎ şi limitarea progresiei radiologice,
în formele moderate şi severe de de boală, non-responsive la terapia
clasicǎ.
a. Infliximab (INF) este primul blocant de TNFα introdus în practicǎ, ini-
ţial în terapia PR, apoi aprobat şi în celelalte boli menţionate.
21
• Se administrează în doză de 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform unei

scheme standard: sǎptǎmâna 0, 2, 6 şi apoi la 8 sǎptǎmâni interval sau
la 6 săptămâni, în funcţie de afecţiune. În cursul perfuziei se monitor-
izeazǎ funcţiile vitale.
• În cazul unui răspuns parţial la INF se poate creşte doza (până la 10
mg/kg/perfuzie) sau se scurteazǎ intervalul dintre perfuzii (4-6 săp-
tămâni).
• Se asociazǎ de obicei cu MTX, dar a fost acceptată şi asocierea cu
alte DMARDs.
b. Etanercept (ETN)
• Doza acceptată este de 25 mg x2 săptămână sau 50 mg/sǎptǎmǎnă în
administrare unică subcutanată. Se asociazǎ, de obicei, cu MTX, dar
eficacitatea a fost demonstrată şi în monoterapie.
c. Adalimumab (ADA)
• Doza standard este de 40mg/la 2 sǎptǎmâni, subcutanat. În condiţiile
în care nu se obţine răspunsul terapeutic dorit, se poate creşte doza la
40 mg săptămânal. Se asociazǎ, de obicei, cu MTX, dar eficacitatea
a fost demonstrată şi în monoterapie.
Efecte adverse:
Deşi mai puţine comparativ cu DMARDs clasice, se întâlnesc efecte
secundare:
• alergice (“de perfuzie” sau la administrarea subcutanată) – rash, as-
censionare TA, etc;
• infecţioase, reactivarea tuberculozei latente (screening-ul infecţiei TB
latentă este obligatoriu înainte de începerea terapiei biologice!), infec-
ţii oportunistice severe;
• imunologice – inducerea de anticorpi ANA totali, anti-ADNdc, cu sau
fără simptomatologie clinică lupus-like;
• demielinizante;
• proliferative.
Indicaţiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de PR
(DAS28>5.1), fără răspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasică;
spondilita anchilozantă formă axială fără răspuns la AINS sau în forma
periferică dacă boala nu este controlată de DMARDs; artropatia psoriatică
forma poliarticulară fără răspuns la medicaţia remisivă; artrita cronică juvenilă.
22
2. Alţi agenţi biologici

a. Terapia anti-CD20 - rituximab (RTX, MabtheraR) a fost utilizată cu
succes în neoplaziile hematologice (limfom Hodgkin) şi în diferite boli auto-
imune; CD20 este un antigen de pe suprafaţa celulei B, iar RTX un anticorp
monoclonal ce are drept ţintă aceste moleculele CD20 de pe suprafaţa limfoci-
tului B.
Mecanism de acţiune şi efecte terapeutice
Au fost descrise trei mecanisme principale prin care RTX poate interveni
în depleţia de limfocite B şi anume:
• citoxicitatea dependentă de anticorp;
• citotoxicitatea dependentă de complement;
• favorizarea apoptozei limfocitului B care are pe suprafaţa sa
molecula CD20.
Doza şi mod de adminstrare
• se admistrează doar în combinaţie cu MTX, în cicluri terapeutice;
• un ciclu de tratament cu RTX cuprinde două perfuzii, fiecare de câte
1000 mg RTX la interval de 2 săptămâni; administrarea este prece-
dată de perfuzie cu metilprednisolon şi premedicație cu aceta-
minofen şi medicatie anti-alergică pentru reducerea riscului de reac-
ţii imediate, de perfuzie;
• al doilea ciclu de tratament cu RTX (dar şi următoarele) se poate re-
aliza la 24 săptămâni de la primul, doar în condiţiile în care pacien-
tul a răspuns la un prim ciclu terapeutic şi dacă mai are încă o formă
activă de PR.
Efecte secundare: legate de perfuzie (reacţii alergice imediate - rash cu-
tanat, ascensionare TA sau hipotensiune pasageră, febră, frisoane, cefalee tran-
zitorie). Nu s-a semnalat creşterea numărului de infecţii, mai ales oportunistice,
la tratamentul cu RTX.
Indicatie: singura boală reumatismală în care RTX are indicatie este PR.
Sunt candidate la terapia anti-CD20 formele active de PR, cu răspuns inadecvat la
cel puţin un agent anti-TNF; RTX este considerat agent biologic de linia a doua.
b. Abatacept (OrenciaR) se adresează moleculelor costimulatorii impli-

cate în cooperarea dintre celulele T şi B. Este un agent biologic de linia a doua,
fiind indicat la pacienţii cu PR în caz de eşec la agenții anti-TNF.
23
c. Blocanţi de IL-1. AnakinraR este un receptor uman recombinat îm-

potriva IL-1, indicat în asociere cu MTX în formele active de PR, fără răspuns
la terapia remisivă clasică. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.
B. TRATAMENT SIMPTOMATIC
Medicaţia simptomaticǎ combate durerea şi inflamaţia. Se recomandǎ la
debutul bolii pânǎ la intrarea în acţiune a medicaţiei patogenice sau în fazele de
acutizare.
1. MEDICAŢIA ANTALGICĂ include următoarele paliere:
• acetaminofen (ParacetamolR), 2-4 g/zi; atenţie la bolnavii cu in-
suficienţǎ renalǎ şi hepaticǎ şi la consumatorii de alcool!
• opioizi uşori – codeina, dextropropoxifen: simpli sau în asociere
cu acetaminofen sau aspirinǎ;
• opioizi de sintezǎ – clorhidrat de tramadol (TramadolR), 100-
150mg/zi.
2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)
Mecanism de acţiune principal: deprimǎ producţia de prostaglandine (Pg)
prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), enzimǎ ce degradeazǎ acidul arahidonic
(AA) de la nivelul membranei celulare;
Efecte adverse:
• gastro-intestinale – epigastralgii, ulceraţii, hemoragii, perforaţii,
prin inhibarea COX-1 recunoscutǎ a avea rol protectiv la acest nivel;
• plachetare – scad agregabilitatea trombocitarǎ prin inhibarea trom-
boxanului A2 (TxA2), dependentǎ de COX-1;
• cardio-vasculare;
• renale;
• hepatice;
• supresie medularǎ (anemie aplasticǎ, agranulocitozǎ).
Factori de risc pentru efectele adverse ale AINS (Food and Drug Admini-
stration - FDA, 2005):
• vârsta peste 65 ani;
• asocierea cu anticoagulante;
• asocierea cu diuretice, beta-blocante;
• insuficienţa hepaticǎ sau renalǎ;
• antecedente de ulcer.
Precauţii în utilizarea AINS:
• utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp;
24
• evitarea asocierii de AINS;

• asocierea inhibitorilor de pompǎ protonicǎ, inhibitorilor de H2 şi a
prostaglandinelor de de sintezǎ (misoprostol).
Clasificare AINS
Descoperirea în 1992 a celor douǎ izoenzime, COX-1 şi COX-2, a originii
şi a modului lor de acţiune a permis clasificarea actualǎ a AINS:
• AINS clasice, neselective – inhibǎ în proporţii diferite atât
COX-1 (constitutivǎ, cu roluri homeostatice) cât şi COX-2 (in-
ductibilǎ în inflamaţie); sunt derivaţi salicilici (acid acetil-
salicilic – Aspirina, 1500-3000mg/zi), derivaţi propionici (keto-
profen, 100-200mg/zi; ibuprofen, 1200-1600mg/zi), derivaţi de
acid aril-carboxilic (naproxen, 1000mg/zi), derivaţi indolici (in-
dometacin, 75-150mg/zi), derivaţi fenilacetici (diclofenac, 100-
150mg/zi), derivaţi oxicam (piroxicam, 20m/zi; tenoxicam,
20mg/zi), derivaţi pirazolonici (fenilbutazona, 400-600mg/zi –
în prezent prohibită!);
• AINS COX-2 selective – inhibǎ preferenţial COX-2: meloxicam
(MovalisR), 7.5-15mg/zi; nimesulid (AulinR), 200mg/zi;
• AINS COX-2 specifice – în doze terapeutice inhibǎ COX-2; cu-
prind coxibii: celecoxib (CelebrexR), 200-400mg/zi, etoricoxib
(ArcoxiaR), 60, 90, 120 mg/zi; parecoxib.
3. CORTICOTERAPIA
Glucocorticoizii (GC) sunt hormoni secretaţi de corticosupranelă sau
analogi de sinteză, care se adminstrează în terapia bolilor reumatismale pentru
efecte duale, antiinflamatorii şi imunosupresoare. Principalul hormon glucocor-
ticoid secretat de suprarenală în cantitate medie de aproximativ 20 mg/zi, cu
ritm circadian (secreţia maximă este dimineaţa, ceea ce justifică administrarea
dozei de cortizon dimineaţa!), este cortizolul.
Mecanismul molecular de acţiune al GC este legat de intervenţia reversi-
bilă pe receptorii specifici intracelulari, cu implicaţii asupra sintezei de proteine
şi enzime cu rol în inflamaţie, dar şi de efecte non-genomice, mediate de recep-
tori membranari.
Efectele farmacologice ale GC sunt (i) inhibarea procesului inflamator şi
(ii) efectele imunosupresoare.
25
Efectele antiinflamatorii se produc prin mai multe mecanisme ce includ:

• Inhibarea sintezei de prostaglandine şi leucotriene secundar inhi-
bării fosfolipazei A2; poate fi interceptată şi enzima COX-2, fără
efecte asupra izotipului COX-1;
• Inhibarea sintezei de citokine, principalii mediatori ce asigură
comunicarea intercelulară (IL-1, 2, 6, 8, TNFα, IFNγ);
• Scăderea migrării leucocitare în focarul inflamator;
• Stabilizarea membranelor lizozomale şi inhibarea producerii
radicalilor liberi de oxigen.
Efectele imunosupresoare au la bază:
• Scăderea numărului şi funcţiei celulelor imune (limfocite, mono-
cite);
• Blocarea celulei prezentatoare de antigen şi a expresiei HLA
clasa II la nivelul acesteia;
• Inhibă eliberarea de citokine de către celule activate;
• Inhibă proliferarea limfocitelor T.
Corticoterapia adminstrată în patologia reumatismală inflamatorie induce
ameliorare clinicǎ promptǎ şi semnificativǎ, existând însǎ riscul instalǎrii corti-
codependenţei şi a efectelor adverse.
Indicaţii, mod de administrare, doze
Există trei principale căi de adminstrare a corticoterapiei în afecţiunile
reumatice: orală, intravenoasă şi locală (intra-articulară, la nivelul ţesutului
abarticular, paravertebrală).
Se definesc şi o serie de indicaţii pentru administrarea corticoterapiei, în
funcţie de patologia la care ne raportăm.
a. Pentru PR – deşi boala este responsivă prompt la terapia cortizonică,
posibilitatea instalării corticodependenţei şi a efectelor secundare este majoră,
astfel încât au fost stabilite indicaţii obligatorii. Acestea sunt următoarele:
• puseul de acutizare, cu scopul de a cupa cât mai rapid fenomenul in-
flamator-distructiv ce se desfăşoară la parametri înalţi;
• prezenţa manifestărilor sistemice de tipul vasculitei reumatoide,
afectării pulmonare, etc, elemente ce semnează prognosticul negativ
al bolii şi impun terapie agresivă;
• bridge-therapy, până la instalarea efectului terapiei patogenice
DMARDs.
26
b. În LES, în funcţie de tipul şi severitatea interesării viscerale asistăm la

o adminstrare diferenţiată, ca doze şi cale de adminstrare, a GC. De exemplu, în
formele cutanate şi articulare se preferă dozele joase, 10-15 mg/zi prednison sau
echivalent, în timp ce visceralizările severe impun doze mari, 1 mg/Kg corp/ zi,
şi cale injectabilă, precedate de pulse-terapia clasică.
c. Polimiozita/dermatomiozita reţin, de asemenea, posibilitatea admin-
strării de primă intenţie a corticoterapiei, cu sau fără asociere de imunosupre-
sive.
d. Sclerodermia sistemică are indicaţie limitată pentru corticoterapie,
doar în fazele iniţiale, edematoase şi în afectarea pulmonară; atenţie la posibili-
tatea de a favoriza criza renală.
e. Vasculitele
f. Spondilartritele nu au dovedit răspuns favorabil la adminstrarea sis-
temică a GC; se preferă adminstrarea locală, infiltraţii pe locul entezelor, periar-
ticulară, paravertebrală; mai mult, leziunea cutanată din artropatia psoriazică se
poate accentua în condiţiile corticoterapiei sistemice.
g. În artroze, este posibilă administrarea locală a corticoterapiei, doar în
puseele de reactivare, cu precauţii legate de tipul, cantitatea, frecvenţa admis-
trărilor şi bineînţeles, legate de asepsie.
Principalele căi de adminstrare sunt ale GC:
• calea orală, ce poate utiliza atât dozele mici, 7.5-15 mg/zi pred-
nison, cât şi cele mari, 1 mg/kg corp/zi;
• mini-pulse-terapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile
consecutiv, determinǎ ameliorarea semnificativǎ a simptoma-
tologiei inflamatorii (scade TNFα, IL-1, IL-8);
• pulse-terapia clasică cu metil-prednisolon, bolus de 1g zi/ per-
fuzie administratǎ în minimum 45 minute, trei zile consecutiv;
• administrarea intra-articularǎ de produşi retard (DiprophosR,
TriamhexalR) – 1-3 infiltraţii/ articulaţie/ an, în condiţii de strictǎ
asepsie.
Indicaţiile şi dozele în diferitele boli vor fi detaliate la capitolele respec-
tive.
Atenţie la efectele adverse (legate de expunerea la doze mici, cumulate în

timp sau doze mari), în special la osteoporoza cortico-indusǎ ce se asociazǎ os-
27
teoporozei indusǎ de boalǎ, de inflamaţie prin activarea sistemului implicat în

osteoclastogenezǎ (RANK-RANKL-osteoprotegerina) şi care impune o linie
terapeuticǎ adecvatǎ cu produşi antirezorbtivi (bisfosfonaţi, alpha D3, supliment
de calciu); Deflazacort, derivat oxazolinic de prednison, are efecte mai reduse
pe pierderea de masǎ osoasǎ.
De asemenea, sunt de menţionat efectele secundare legate de creşterea ris-
cului infecţios, modificări tegumentare (acnee, hirsutism, fragilitate vasculară),
alte modificări musculo-scheletale (osteonecroza aseptică, miopatia corto-
zonică), modificările metabolice, etc.
28
Capitolul III.
BOLI REUMATICE INFLAMATORII CRONICE
III.1. (POLI)ARTRITA REUMATOIDǍ
DEFINIŢIE: (poli)artrita reumatoidă (AR, PR) este o boalǎ sistemică in-

flamatorie cronică, cu determinism imun, ce se manifestă la nivel articular (ar-
trite cronice, distructive şi deformante ale membrelor), cu impact funcţional şi
asupra calitatea vieţii, dar şi extra-articular.
EPIDEMIOLOGIE: preva1enţa PR este de 1-2 % (aproximativ 3 milio-

ane pacienţi în Europa), cu un raport de 2-3/1 pentru femei; debutul are
frecvenţă maximă între 20-30 ani, dar poate afecta orice altă etapă de viaţă;
caracterul dizabilitant al maladiei determină costuri mari, directe (diagnostic,
spitalizare, tratament) şi indirecte (peste 50% din bolnavi se pensionează în
primii 5 ani de boală).
ETIOPATOGENIE
Etiologia bolii este multifactorialǎ.
1. factorul genetic – argumentele sunt: agregarea familialǎ; prezenţa
bolii la 30% din gemenii monozigoţi comparativ cu 9% la dizigoţi;
terenul cu susceptibilitate geneticǎ reprezentat de antigenele HLA de
clasa II (DR1 şi DR4); secvenţa comunǎ de aminoacizi pe lanţul β al
antigenului HLA clasa II - shared epitope;
2. factorul infecţios – virusuri (Ebstein Barr), bacterii, mycoplasme;
intervenţia acestora pe terenul cu susceptibilitate geneticǎ genereazǎ
un rǎspuns imun aberant;
3. factorul imun – anomalii de imunoreglare şi autoimunitate.
Patogenia PR este complexǎ, caracterizatǎ de un rǎspuns imun aberant,
de tip hiperreactiv la nivel articular (sinovialǎ şi lichid articular) şi sistemic.
29
Cascada evenimentelor patogenice antrenează multiple celule, mediatori şi sis-

teme biologice.
Evenimentul iniţiator este reprezentat de activarea celulelor prezentatoare
de antigen (CPA), macrofage, celule dendritice, limfocite B; în cosecinţă pe su-
prafaţa celulelor se exprimă HLA clasa II asociat antigenului procesat; în etapa
următoare se prezintă antigenul procesat sub-populaţiei limfocitare TCD4+ cu
memorie (CD45RO+) considerate celulele cheie ale procesului reumatoid.
Acestea se activeazǎ, se diferenţiază, proliferează şi elibereazǎ mediatori de
tipul citokinelor pro-inflamatorii şi factori de creştere, care iniţiază şi per-
petuează totodată răspunsul inflamator.
Interacţiunea TCD4+ activate (exprimǎ HLA-DR) cu alte celule din sis-
temul imun (macrofag, limfocit B), fibroblast, condrocite, sinoviocite, os-
teoblaste/osteoclaste se realizează prin contact direct (antigenul HLA clasa II,
receptori celulari, molecule co-stimulatorii) sau indirect (prin intermediul cito-
kinelor); se iniţiazǎ astfel şi se întreţin principalele evenimente patologice ale
bolii: (i) inflamaţia, neo-angiogeneza; (ii) formarea panusului articular; şi (iii)
distrucţia tisularǎ (cartilaginoasǎ şi osoasǎ).
De remarcat în acest context rolul celulei B, alături de TCD4+, ca partici-
pant activ la procesul inflamator.
Sediul principal al procesului patogenic este sinoviala. Aici se dezvolta
sinovita reumatoidǎ (panus articular) ce se defineşte prin urmǎtoarele:
• proliferarea pseudo-tumoralǎ a sinoviocitelor;
• prezenţa infiltratului limfo-plasmocitar;
• neo-angiogenezǎ;
• dezechilibrul balanţei citokinelor pro- (IL-1β, IL-6, TNFα) /
anti-inflamatorii (IL-4, IL-10).
Panusul articular deţine rolul esenţial în iniţierea şi derularea procesului
eroziv, care distruge osul şi cartilajul articular.
Hiperactivitatea celulelor implicate în răspunsul imun generează cantităţi
crescute de citokine care întreţin şi amplifică evenimentele procesului reuma-
toid (IL-1, TNFα, IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-23); IL-1 şi TNFα sunt consi-
derate citokine pivot care antrenează nu numai inflamaţia ci şi distrucţia tisulară
(figurile 8 şi 9).
30
IL-1 – rol central
IL-1
Activare Induce
Activare Activare
monocite/ proliferare
condrocite osteoclaste
macrofage fibroblast
INFLAMATIE FORMARE DISTRUCTIE RESORBTIE

PANUS CARTILAJ OSOASA
SINOVIAL
Figura 8. Rolul IL-1 în patogenia AR
interactiunea macrofag-limfocit
ly T activ
monocit/macrofag
IFN-gamma
mediatori
inflamatori
prezentare antigen macrofag activ
IL-1, TNF
limfocit
mediatori inflamatori
Figura 9. Interacţiunea macrofag –limfocit în patogenia AR
31
Alţi mediatori pro-inflamatori identificaţi în sinovita reumatoidǎ şi în

lichidul articular sunt prostaglandinele (PgE2), leucotrienele, oxidul nitric, radi-
calii liberi de oxigen, matrix-metaloproteinazele.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Distingem trei etape evolutive: (i) AR precoce, early Rhematoid Arthritis,
(ii) AR în perioada de stare, established rheumatoid arthritis și (iii) AR în pe-
rioada tardivă, late rheumatoid arthritis.
1. Artrita reumatoidă precoce, early rheumatoid arthritis
Debutul, în general insidios şi progresiv, este caracterizat de:
• stare prodromalǎ: artralgii cu caracter inflamator, mialgii şi/sau
semne generale (astenie, inapetenţǎ, scǎdere ponderalǎ, subfeb-
rilitate);
• afectarea articulară constă din apariţia artritelor cronice (artrită
cu evoluţie fixǎ de cel puţin 6 sǎptǎmâni), obişnuit bilateral şi
simetrice, care se manifestă clinic prin durere cu caracter in-
flamator (accentuare nocturnǎ, în a doua jumǎtate a nopţii) în-
soţite de redoare matinalǎ (cu durata > 30 minute); procesul in-
flamator este localizat în special la nivelul articulaţiilor mici ale
membrelor superioare (carp, metacarpofalangiene – MCF, inter-
falangiene proximale – IFP; de reţinut că AR respectǎ articu-
laţiile interfalangiene distale) şi membrelor inferioare (metatar-
sofalangiene – MTF), dar poate fi şi la articulaţiile mari,
genunchi, şold, cot, gleznă;
Debutul poate fi:
• tipic, prin artrite cronice ce afecteazǎ articulaţiile mici ale mem-
brelor, bilateral şi simetric, sau
• atipic, în circa 30% din cazuri, articular (de obicei monoartrită
de genunchi sau a altor articulaţii mari) sau extra-articular
(frecvent pleurezie).
EULAR consideră primele 6 luni de la debut etapa de early rheumatoid
arthritis, extrem de oportună pentru începerea tratamentului.
32
2. Artrita reumatoidă în perioada de stare, established rheumatoid ar-

thritis are o evoluţie articulară progresivă, cu numeroase acutizări ale procesu-
lui inflamator; în primii 2 ani de la debut, la 75% din bolnavi apar deviaţii şi
deformǎri care, ulterior, se însoţesc de luxaţii şi anchiloze articulare (adesea în
poziţii vicioase); visceralizǎrile apar mai frecvent în această etapă.
3. Artrita reumatoidă în perioada tardivă, late rheumatoid arthritis
prezintă o persoană cu numeroase deformări, anchiloze şi poziţii vicioase, care
se deplasează cu greutate, care se autoîngrijeşte cu dificultate, care adesea are
nevoie de o altă persoană ca însoţitor şi care are o serie de co-morbidităţi şi
complicaţii ale bolii şi tratamentului.
A. MANIFESTĂRI ARTICULARE
Durerea păstrează caracter inflamator şi cuprinde un număr din ce în ce
mai mare de articulaţii, se însoţeşte de redoare matinală a cărei durată este
paralelă cu activitatea bolii.
În etapele iniţiale examenul fizic remarcǎ aspectul fuziform al degetelor
datorat artritei IFP, tumefacţia MCF (preferenţial 2 şi 3) şi carpului (aspect lăr-
git, evazat); articulaţiile sunt dureroase la palpare (tenderness), iar mobilitatea
este redusǎ, fapt ce afecteazǎ prehensiunea (de forţǎ şi fineţe). După luni sau ani
de evoluţie, caracterul distructiv al artritei conduce la apariţia deformǎrilor,
luxaţiilor şi anchilozelor articulare care se asociază cu atrofii musculare, în spe-
cial ale muşchilor interosoşi, fenomene care deteriorează morfologia şi prehen-
siunea. Deformările, deviaţiile şi poziţiile vicioase apar şi la nivelul piciorului,
ceea ce tulbură major statica şi mersul. Amplitudinea deficitului funcţional de-
pinde şi de deteriorarea anatomică şi funcţională a articulaţiilor mari, cot, umăr,
şold, genunchi.
În AR examenul fizic înregistrează o serie de aspecte caracteristice:
• mâna reumatoidǎ:
- deviaţia cubitalǎ a degetelor şi radialǎ a carpului (mâna în “Z”);
- mâna în ”spate de cǎmilǎ” (tumefacţie la nivelul carpului,
atrofie interosoși, tumefacţie la nivelul MCF);
- degete în “gât de lebadă” (hiperextensie IFP şi flexie IFD),
“butonierǎ” (flexie accentuată la nivelul IFP), “M” police în
“Z” (figura 10);
33
Figura 10.
Mâna reumatoidă
• piciorul reumatoid:
- halux valgus, degete în “ciocan”;
- picior triunghiular (halux valgus, quintus varus);
- picior rotund;
- picior complex reumatoid ce reuneşte aspectele de picior
complex şi picior triunghiular;
- talus varus;
34
- durioane plantare, ca rezultat al modificării punctelor de

sprijin ale plantei la nivelul solului şi tulburărilor de biome-
canică secundare (figura 11);
• genunchiul reumatoid, globulos, în flexum, valg sau var, adesea in-
stabil (figura 12);
• şoldul în flexum prin dezvoltarea coxitei;
• cotul fixat în diferite grade de flexie, adesea ireductibil;
• umǎrul, în adducţie şi rotaţie internǎ cu mobilitate redusǎ.
Figura 11. Piciorul reumatoid
Figura 12.
Membrul inferior
în AR: flexum
de genunchi,
picior reumatoid
35
B. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE
Însoţesc frecvent expresia clinică a PR, semnând caracterul sistemic şi
sever al afecţiunii. Principalele elemente sistemice sunt:
• nodulii reumatoizi, subcutanaţi (20-25% cazuri), situaţi pe planul de
extensie al articulaţiilor, cu evoluţie paralelă cu agresivitatea bolii;
rar pot fi localizaţi la nivelul organelor interne (pulmon, seroase,
cord, ochi, sistem nervos central);
• manifestǎrile pulmonare, pulmon reumatoid (micro- şi macronoduli,
fibrozǎ interstiţială difuză) sau pleurezie;
• manifestările vasculitice, traduse clinic prin purpurǎ, livedo reticu-
laris, infarcte ungheale, rash, etc, rezultă prin afectarea arteriolelor
mici şi mijlocii;
• manifestǎrile cardiace, de tipul pericarditei, aortitei, tulburărilor de
ritm şi de conducere sunt secundare dezvoltării nodulilor reumatoizi
la nivelul ţesutului de conducere;
• ateroscleroza precoce, accelerată;
• manifestările nervoase periferice, polineuropatie senzitivă (expresia
vasculitei vasa nervorum) şi sindroamele de entrapment (cel mai
frecvent sindromul de canal carpian);
• manifestǎrile renale, definite prin amiloidoză renalǎ, secundară in-
flamaţiei cronice;
• manifestǎrile oculare, sindromul sicca ocular secundar (keratocon-
junctivita sicca) şi afectarea de pol posterior;
• manifestǎrile musculare, miozita reumatoidă.
EXPLORARE PARACLINICĂ
Este absolut necesară, iniţial şi în evoluţie.
Bilanţul iniţial cuprinde obligatoriu sindromul inflamator, imunologic,
bilanţul hematologic, hepatic, renal, pulmonar şi ocular, precum şi evaluarea
radiologică.
În cursul evoluţiei PR, explorarea paraclinică se realizează pentru cuan-
tificarea activităţii bolii, răspunsului la tratament şi eventualelor efecte adverse
la medicaţia administrată.
1. Sindromul inflamator este definit prin:
• VSH crescut (uşor/ moderat/ sever), paralel cu evoluţia bolii;
• CRP crescut (determinare cantitativă), corelat cu potenţialul distruc-
tiv şi evolutiv al sinovitei reumatoide;
36
• ascensiunea altor reactanţi de fazǎ acutǎ (fibrinogen, α2-globulina,

α1-anti-tripsina);
• anemie de tip inflamator, normocromǎ, normocitarǎ;
• trombocitozǎ.
2. Sindromul imunologic:
• Factorul reumatoid (FR) este un autoanticorp, de tip IgM (75% din
bolnavi), IgG sau IgA, împotriva fragmentului Fc al IgG care suferă
un defect de glicozilare şi devine non-self. FR are valoare diagnos-
ticǎ relativǎ: sensibilitate ridicatǎ (75-85%), dar specificitate scǎzutǎ,
fiind decelat şi în alte patologii reumatice (conectivite, sindrom
Gougerot-Sjogren, artrita cronicǎ juvenilǎ – forma poliarticularǎ,
guta reumatoidǎ, etc) sau non-reumatice (hepatita cronicǎ, ciroza bil-
iarǎ primitivǎ, infecţii virale, endocardita infecţioasǎ, hemopatii ma-
ligne, sifilis, TB, lepră, etc) şi chiar la vârstnicul sănătos (5%).
Apariţia FR este de obicei tardivǎ, în primii doi ani de la debut;
testele de evidenţiere a FR sunt clasice – reacţia de aglutinare
(Waaler-Rose şi latex) şi moderne – ELISA;
• Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP), cu specificitate
ridicată pentru PR, dar sensibilitate comparabilă cu cea a FR. De-
terminarea anti-CCP este utilă la pacienţii cu tablou clinic atipic de
PR şi/ sau în condiţiile în care FR nu este decelat, pentru a confirma
diagnosticul;
• alte modificǎri imunologice: prezenţa ANA (20%), anticorpi anti-peri-
nucleari, anti-citokeratinǎ, anti-filagrinǎ, anticorpi anti-ribonucleopro-
teinǎ A2 (RA33); complementul total are valoare normalǎ în ser.
3. Examenul lichidului articular
Este necesar doar în anumite condiţii, respectiv monoartrita de genunchi,
şi are următoarele particularităţi:
• caractere fizice: lichid serocitrin, vâscos;
• caractere biochimice: conţinut proteic ridicat (> 3.5 g/dl);
• citologie: hipercelularitate (>10.000 celule /mm3, în special polinu-
cleare); prezenţa de ragocite (poliucleare sau macrofage cu incluziuni),
elemente nepatognomonice AR, dar cu semnificație pentru inflamaţie;
37
• caractere imunologice: prezenta FR (de tip IgG), mai devreme decât

în ser, nivel scăzut al complementului total.
4. Examenul histologic al sinovialei
Biopsia sinovialei are mare valoare diagnosticǎ, în special în cazurile
atipice de AR, evidenţiind:
• hiperplazia sinoviocitelor, mai ales din stratul bordant;
• infiltrat limfo-plasmocitar cu dispoziţie foliculară;
• necroza fibrinoidǎ;
• neo-angiogenezǎ.
5. Explorarea radiologică
Este utilǎ pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi stadiului de boalǎ, dar
nu contribuie la identificarea precoce a PR. Se efectuează radiografia de mânǎ
şi antepicior bilateral, iniţial şi în evoluţie (la intervale de circa 1 an) pentru
monitorizarea agresivitǎţii şi progresivitǎţii bolii (scorurile Sharp şi Larsen).
Principalele leziuni radiologice demonstrate în PR sunt (i) osteoporoza
juxta-articulară, “în bandă”; (ii) geodele; (iii) eroziunile osului subchondral sau
“cariile” marginale; (iv) pensarea simetrică a spaţiului articular; (v) subluxaţiile
şi anchilozele în poziţii vicioase. Dintre toate elementele enumerate, eroziunile
marginale reprezintă leziunile caracteristice bolii (figura 13).
Stadializarea radiologică a PR este urmatoarea:
• stadiul I, definit prin osteoporoza juxta-articulară şi tumefacție de
părţi moi;
• stadiul II, adaugă geode şi pensare discretă a spaţiului articular;
• stadiul III, definit prin eroziuni marginale şi pensare evidentă a
spaţiului articular;
• stadiul IV, cu dezaxări, subluxaţii, anchiloze în poziţii vicioase.
Radiografia de antepicior este în egală măsură importantă, evidenţiind
precoce eroziuni în capul metatarsianului V.
Este necesară şi efectuarea de radiografii ale altor articulaţii afectate. Ra-
diografia de coloana cervicală poate releva subluxaţia atlanto-axoidiană (fig. 14).
6. Ultrasonografia articularǎ (simplǎ, Doppler şi power Doppler) este
importantă pentru diagnosticarea precoce a bolii; principalele elemente vizuali-
zate sunt sinovita şi teno-sinovita, lichidul intra-articular, panus-ul şi eroziuni
marginale.
38
Figura 13. Radiografia de mână și antepicior în PR: carpită distructivă; erozi-

uni marginale; anchiloză
39
Figura 14.
Subluxație C1-C2 în PR
7. Imagistica în rezonanţǎ magneticǎ nuclearǎ (IRM) permite diagnos-

ticul precoce (în primele 6 luni de la debut), monitorizarea progresiei şi evalu-
area eficacităţii terapiei. Principalele leziuni vizibile în IRM sunt sinovita/panu-
sul articular, eroziunile osoase şi edemul osos.
8. Scintigrafia osoasǎ cu Tc99 este o explorare sensibilǎ, folositǎ pentru
a detecta inflamaţia la nivelul sinovialei încǎ din fazele iniţiale.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazează pe criteriile clasice de clasificare formu-
late de ACR în 1987 (tabelul I).
Diagnosticul de AR se pune în prezenţa a minimum 4 din cele 7 criterii
enumerate; criteriile 1 – 4 trebuie sǎ fie prezente de cel puţin 6 sǎptǎmâni.
40
Tabelul I. Criterii de clasificare ale PR (ACR 1987)
Criteriu Definire
1 afectarea articulaţiilor mici cel puţin o articulaţie inflamatǎ din urmǎ-

ale mâinilor şi picioarelor toarele: carp, IFP, MCF, MTF
2 afectarea a minimum cel puţin 3 articulaţii (IFP, MCF, carp,

3 articulaţii cot, genunchi, tibio-tarsiene, MTF) tume-
fiate concomitent, observate de medic
3 afectare articulară bilaterală afectarea simultanǎ a articulaţiilor în ariile

şi simetrică şi în modul indicat la punctul 2, de ambele
pǎrţi ale liniei mediane (af ectarea bilate-
ralǎ a articulaţiilor IFP, MCF, MTF este
acceptatǎ şi fǎrǎ simetrie absolutǎ)
4 redoare matinală cu durata redoare articularǎ sau periarticularǎ mati-

peste 30 minute nalǎ, cu durata mai mare de o orǎ înainte
de ameliorarea maximǎ
5 prezenţa nodulilor reumatoizi noduli subcutanaţi situaţi la nivelul supra-

subcutanaţi feţelor de extensie articulară sau juxta-
articular, observaţi de medic
6 prezenţa factorului indiferent de metoda de depistare utilizată

reumatoid
7 semne radiologice modificări radiologice caracteristice PR

(osteoporoză juxta-articulară, “în bandă”,
geode, eroziuni osoase subchondrale, mar-
ginale).
DIAGNOSTICUL STADIAL – criteriile Steinbrocker

Se utilizează pentru încadrarea în stadiu evolutiv. Clasificarea anatomică
Steinbroker, în patru stadii, are în atenţie elemente radiologice, de afectare
musculară, tendinoasă, noduli, deformări articulare şi fenomene de anchiloză
(tabelul II).
41
Tabelul II. Clasificarea anatomică stadială Steinbroker

Stadiul Starea
I (precoce) • fǎrǎ semne radiologice de distrucţie tisularǎ*
• eventual prezenţa osteoporozei juxta-articulare
II (moderat) • osteoporozǎ cu sau fǎrǎ leziuni cartilaginoase sau osoase
uşoare*
• absenţa deformǎrilor (limitarea mobilitǎţii poate fi pre-
zentǎ)*
• atrofie muscularǎ de vecinǎtate
• leziuni extra-articulare, noduli sau tenosinovitǎ
III (sever) • leziuni distructive cartilaginoase sau osoase*
• deformǎri axiale, fǎrǎ anchilozǎ fibroasǎ sau osoasǎ*
• atrofie muscularǎ extinsǎ
• la fel ca la II 4
IV (terminal) • anchilozǎ fibroasǎ sau osoasǎ*
• criteriile stadiului III
* trebuie sǎ fie prezente pentru a permite încadrarea bolnavului într-un
anumit stadiu sau grad.
DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL
AR are un marcant caracter dizabilitant, cu impact negativ asupra calitǎţii
vieţii, dat fiind potenţialul distructiv al artritei; afectarea funcţionalǎ apare pre-
coce, iniţial fiind dependentǎ de durere şi inflamaţie, ulterior de distrucţia tisu-
larǎ cu evoluţie progresivǎ. În primii doi ani de evoluţie peste 50% din bolnavi
îşi pierd capacitatea de muncǎ.
Clasificarea funcţionalǎ Steinbroker şi indicele HAQ (Health Assessment
Questionnaire) măsoară dizabilitatea şi afectarea calitǎţii vieţii.
FORME DE BOALǍ
1. AR seropozitivǎ, caracterizată de prezenţa FR;
2. AR seronegativǎ (20% din cazuri), cu absenţa FR;
3. AR activǎ definită prin următoarele elemente:
• ≥ 6 articulaţii dureroase şi tumefiate
42
şi încǎ 2 din urmǎtoarele:

• redoare matinalǎ > 45 min;
• CRP > 6mg/l;
• VSH > 30mm/h;
4. Sindrom Felty, caracterizat prin triada (i) AR cu evoluţie îndelun-
gatǎ; (ii) leucopenie cu neutropenie +/- anemie, trombocitopenie;
(iii) splenomegalie +/- adenopatii;
5. AR cu debut juvenil
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
a. în perioada de debut, ne interesează diferenţierea de:
• conectivite (lupus eritematos sistemic, dermato/polimiozita,
sclerodermie);
• spondilartrite (sindrom Reiter, artrita reactivǎ, spondilita an-
chilozantǎ cu debut periferic, artrita enteropaticǎ);
• boli infecţioase cu manifestǎri articulare (hepatita viralǎ, endo-
cardita bacterianǎ);
• sindroame paraneoplazice;
• artropatii microcristaline: guta forma reumatoidǎ, condrocalci-
noza forma pseudo-reumatoidǎ.
b. în fazele avansate, diagnosticul diferenţial se face cu:
• guta cronicǎ;
• artropatia psoriazicǎ;
• artroza în puseu.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE ÎN PR
Evaluarea activitǎţii bolii şi a factorilor de prognostic negativ, monitoriza-
rea răspunsului terapeutic şi a eventualelor efecte secundare legate de medicaţie
se face utilizând parametri standardizaţi. Setul de parametri obligatoriu de
evaluat la orice pacient cu PR a fost definit de ACR şi cuprinde următoarele:
• numǎrul de articulaţii dureroase şi tumefiate (0-28 articulaţii);
• durerea (scala vizualǎ analogǎ, SAV, 0-10 cm);
• aprecierea globalǎ a activitǎţii bolii de cǎtre medic şi pacient
(scala vizualǎ analogǎ, SAV, 0-10 cm);
43
• parametrii inflamatori (VSH, CRP);

• modificǎrile radiologice (scorurile Sharp şi Larsen);
• evaluare funcţională (HAQ).
Pentru aprecierea activităţii şi răspunsului la tratament se folosesc şi o
serie de indici compusi, respectiv:
• scoruri de activitate a bolii: DAS28 (Disease Activity Score),
CDAI (Clinical Disease Activity Index); SDAI (Simplify Disease
Activity Index;
• criterii de ameliorare: ACR20, ACR50, ACR70, ACR90 care
înseamnă ameliorare cu 20%, 50%, 70% respectiv 90% dintr-o
serie de parametri clinici, biologici şi functionali:
• criteriile de răspuns la tratament EULAR care apreciază
răspunsul favorabil (EULAR > 1.2), răspunsul parţial (0.6<
EULAR < 1.2) şi absenţa răspunsului terapeutic: EULAR < 06
Factorii de prognostic negativ sunt:
• debutul la vârstă tânǎrǎ;
• debutul poliarticular (> 12 articulaţii);
• prezenţa manifestǎrilor sistemice (noduli reumatoizi subcutanaţi,
vasculitǎ, afectare visceralǎ);
• prezenţa precoce a eroziunilor osoase;
• titru crescut al FR şi anticorpilor anti-CCP;
• valori crescute ale reactanţilor de faza acuta (VSH, CRP);
• terenul genetic HLA DR1 şi DR4 (shared epitope);
• afectarea funcţională precoce şi importantǎ.
TRATAMENT
Obiectivele terapiei AR sunt:
• ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi in-
flamaţiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (AINS,
corticoterapie);
• menţinerea/ refacerea funcţiei articulare;
• încetinirea/stoparea progresivitǎţii bolii prin administrarea trata-
mentului patogenic, imunosupresor si/sau biologic
• obţinerea remisiunii;
• reinserţia socio-profesionalǎ.
44
Caracterele unui tratament eficient în AR sunt precocitatea (iniţierea în

“fereastra de oportunitate terapeuticǎ”), agresivitatea (utilizarea medicaţiei re-
misiv de la debut). Monitorizarea permanentǎ (clinicǎ, biologicǎ şi radiologicǎ)
permite schimbarea promptă a terapiei la care pacientul nu mai obţine răspuns.
Criterii de remisiune în AR au fost definite de ACR şi EULAR (tabelul III).
Tabel III. Criterii de remisiune ACR și EULAR în AR

ACR EULAR
• redoare matinală < 15 min • DAS44 < 1.6
• absenţa durerii articulare • DAS28 < 2.6
• absenţa tumefierii articulare
• absenţa fatigabilităţii
• VSH<30mm/1h
A. TRATAMENT PATOGENIC
Cuprinde medicaţia remisivă, Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
(DMARDs) şi terapia biologicǎ.
I. DMARDs. Principalele medicamente DMARDs utilizate în terapia AR
sunt MTX, LEF, SSZ şi HCQ. În condiţii speciale pot fi utilizate şi CsA, AZT,
sărurile de aur, CFM.
1. MTX, gold standard-ul terapeutic în PR, administrându-se ca medica-
ţie de primă intenţie în doze de 10-25 mg/ sǎptǎmânǎ, unică săptămânală, oralǎ
sau injectabilă (i.m., s.c).
Rǎspunsul terapeutic se instaleazǎ în 4-6 sǎptǎmâni; dacǎ în interval de 3
luni de administrare nu se înregistreazǎ ameliorarea parametrilor clinico-
biologici, se creşte doza, se schimbǎ calea de administrare, se face “switch-ul”
la un alt DMARDs sau se introduce terapia combinatǎ (douǎ sau trei DMARDs)
sau asocierea cu terapia biologicǎ.
Cele mai utilizate combinaţii, în dublǎ sau triplǎ asociere, în terapia PR
sunt: MTX+SSZ, MTX+HCQ, MTX+LEF, MTX+SSZ+HCQ. În situaţiile de
boalǎ agresivǎ, răspuns parţial sau la non-responderi, MTX se asociazǎ cu
terapia biologicǎ (blocanţi de TNFα, de IL-1, terapie anti-CD20, anti-molecule
de costimulare sau anti-IL6).
Efectele adverse, contraindicaţiile şi monitorizarea (vezi capitolul II).
45
2. LEF se utilizeazǎ în formele medii şi severe de boalǎ, ca terapie de

primă intenţie, ca alternativă la MTX sau în asociere cu alte DMARDs sau
terapia anti-TNF.
Se administrează 10 sau 20mg/zi, eficacitatea terapiei fiind apreciată după
intervalul de minim 6 săptămâni, în care medicaţia devine activă.
3. SSZ, DMARDs clasic, adminstrat de primǎ intenţie (mai ales în Eu-
ropa) pentru formele mai puţin severe de boală, cu debut tardiv, sau la pacienţii
care au contraindicaţii la MTX.
Doza pentru PR este de 2-3g zilnic, efectul terapeutic devenind vizibil in-
tre 6 și 10 săptămâni.
4. HCQ se foloseşte de primǎ intenţie în formele uşoare de AR, sau în
combinaţii terapeutice cu alte DMARDs în forme de boală moderate sau severe.
Doza de atac este de 400mg/zi, 2-3 luni, apoi de întreţinere 200mg/zi, efi-
cienţǎ este tardivǎ, dupǎ 2-6 luni de la iniţiere.
5. CsA se utilizeazǎ mai rar în AR, în special la pacienţii non-responderi,
cu “rezistenţǎ” la alte medicaţii DMARDs sau toxicitate.
Doza recomandată este de 3-5mg/kgc/zi, cu particularităţile de admin-
strare menţionate in capitolul de medicaţie.
6. CFM, DMARD anti-proliferativ, rar utilizat de primǎ intenţie în PR. Se
adminstrează în doză de 1.5-2 mg/kg/zi oral sau i.v. la non-responderi, în for-
mele severe sau în cazul complicaţiilor vasculare, pneumopatiei interstiţiale,
neuropatiei periferice.
7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD anti-
proliferative, este rar considerat drog de primǎ intenţie în AR.
8. Sǎrurile de aur şi D-penicilamina sunt rar folosite în prezent, dat fiind
gradul crescut de toxicitate şi instalarea lentǎ (>6 luni) a efectelor favorabile.
II. TERAPIA BIOLOGICĂ are drept principale ţinte terapeutice citoki-

nele (TNFα, IL-1, IL-6) şi celulele (limfocitul B).
46
1. Blocanţii de TNFα. 3 agenţi anti-TNF sunt aprobaţi pentru terapia PR,

doi anticorpi monoclonali anti-TNF respectiv infliximab-ul şi adalimumab-ul, şi
un receptor solubil al TNF etanercept-ul.
INF, primul blocant de TNFα introdus în tratamentul PR, are efect tera-
peutic în combinaţie cu MTX, asigurând ameliorarea clinicǎ rapidǎ şi limitarea
progresiei radiologice, în formele moderate şi severe de boală fără răspuns la
terapia clasicǎ.
Doza este 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform protocolului standard (sǎp-
tǎmâna 0, 2, 6, apoi la 8 sǎptǎmâni interval), cu posibilitatea de a creşte doza
(10 mg/kg/perfuzie) sau a limita intervalul dintre perfuzii (6 saptamani) dacă
nu se obţine răspuns.
ETN se foloseşte în doză de 25 mg x2 sau 50 mg/sǎptǎmǎnă în adminis-
trare unică subcutanată. Se asociazǎ de obicei cu MTX, dar eficacitatea a fost
demonstrată şi în monoterapie.
ADA este eficient în doză de 40mg/la 2 sǎptǎmâni, subcutanat.
Indicaţiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de boalǎ
(DAS28>5.1), fără răspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasică.
2. Alţi agenţi biologici
a. RTX – indicat în PR activă, cu răspuns inadecvat la cel puţin un agent
anti-TNF. Se admistreaza doar în combinaţie cu MTX, în cicluri terapeutice,
conform celor menţionate în capitolul II.
b. Abatacept-ul este un agent biologic de linia a doua, ce are drept ţintă
moleculele co-stimulatorii ce asigură cooperarea între celulele T şi B, fiind in-
dicat în caz de eşec la agenţii anti-TNF.
c. Blocanţi de IL-1 sunt indicaţi în asociere cu MTX în formele active de
PR, fără răspuns la terapia remisivă clasică. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.
B. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Medicaţia simptomaticǎ combate durerea şi inflamaţia. Se recomandǎ la
debutul bolii pânǎ la intrarea în acţiune a medicaţiei patogenice sau în fazele de
acutizare. Actualmente, utilizarea terapiei patogenice remisive şi biologice
permite administrarea limitată a tratamentului simptomatic, doar în etapele de
acutizare ale PR.
47
Se pot adminstra următoarele categorii: medicaţia antalgică (acetamino-

phen, opioizi uşori de tipul codeinei, dextropropoxifenului, opioizii de sintezǎ)
şi AINS.
Toate clasele şi grupele de AINS cunoscute pot fi administrate, eficaci-
tatea lor fiind comparabilă. Se respectă regulile generale de administrare preci-
zate în capitolul II.
CORTICOTERAPIA
Induce ameliorare clinicǎ promptǎ şi semnificativǎ, existând însǎ riscul in-
stalǎrii corticodependenţei şi a efectelor adverse.
Indicaţii, mod de administrare, doze
Exista trei indicaţii principale ale corticoterapiei în PR: (i) puseul de acu-
tizare, cu scopul de a cupa în interval scurt fenomenul inflamator-distructiv; (ii)
manifestările sistemice (vasculită, etc); (iii) bridge-therapy, până la instalarea
efectului terapiei remisive.
Dozele mici (7.5-10 mg/zi prednison sau echivalent) administrate oral se
recomandă în:
• AR precoce, pânǎ la instalarea rǎspunsului adecvat la DMARDs;
• formele active, agresive de boalǎ;
• femeile însǎrcinate care au forme AR persistent active, în
schema discontinuǎ sau zi alternă;
Dozele mari (30-40 mg/zi, oral, prednison sau echivalent) sunt folosite
în manifestǎrile sistemice (vasculite, mononeuritis multiplex, serozite).
Mini-pulsterapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile consecu-
tiv, determinǎ ameliorarea semnificativǎ a simptomatologiei inflamatorii (scade
TNFα, IL-1, IL-8), în timp ce pulsterapia clasică (bolus, 1g zi/ perfuzie, 3 zile
consecutiv) este mai rar folositǎ.
C. TRATAMENTUL LOCAL
Este indicat în oligo-artritele persistente, mai ales la nivelul articulaţiilor
mari și presupune:
• infiltraţii cu corticoizi retard (betametazon, triamcinolon);
• sinoviorteză chimicǎ (acid osmic, moruat de sodiu);
• sinoviorteză radioactivǎ (erbium, ytrium);
• sinovectomie chirurgicalǎ.
48
D. TRATAMENTUL DE RECUPERARE
Caracterul dizabilitant al bolii impune menţinerea şi reeducarea func-
ţionalǎ şi terapie ocupaţionalǎ de abilitare a bolnavului pentru efectuarea activi-
tǎţii cotidiene (activities of daily life, ADL). Recuperarea medicală în PR se
adresează:
• prevenirii atitudinilor vicioase (posturarea articulaţiilor afectate în
poziţii funcţionale, aplicarea de posturi corectoare, orteze fixe sau
mobile);
• menţinerii amplitudinii de mişcare (exerciţii pasive, pasivo-active,
active, de menţinere şi/sau refacere a amplitudinii de mişcare);
• reeducarii prehensiunii şi mersului;
• menţinerii tonusului şi forţei musculare.
Se promoveaza următoarele reguli pentru programul kinetic: repaus pen-
tru articulaţiile tumefiate; exerciţii respectând principiul non-durerii; precoci-
tate; continuitate; progresivitate; adaptare la statutul social, economic, intelec-
tual.
Regulile generale vizează evitarea expunerii la frig, umezealǎ, eforturi
fizice; evitarea stresului psihic şi factorilor trigger infecţiosi sau tratarea
promptă şi corectă a episoadelor infecţioase intercurente; regim alimentar nor-
mocaloric şi vitaminizant, adaptat consumului de medicamente (cortizon, AINS,
etc); consum de antioxidante, acizi graşi polinesaturaţi; educarea pacientului în
sensul cunoaşterii bolii şi a caracterului dizabilitant, a rezultatelor terapeutice.
E. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
În stadiile precoce, în special în formele monoarticulare sau în cele în
care predomină afectarea unei articulaţii mari (cel mai frecvent genunchi), se
poate efectua sinovectomie. Condiţia necesară este integritatea osului sub-
condral, beneficiile fiind legate de impactul asupra durerii şi funcţiei articulare,
fără a avea influenta asupra procesului reumatoid.
În stadii tardive se poate apela la chirurgie reparatorie (de reaxare) a
mâini şi a piciorului sau endoprotezare (şold, genunchi).
Chirurgia reparatorie se aplicǎ în faze de stabilizare a bolii şi este prece-
datǎ şi urmatǎ de programe de reeducare funcţionalǎ.
49
DE REŢINUT:
• PR este o boală reumatismală cronică, inflamatorie, autoimună;
• Leziunea principala este sinovita proliferativă şi exudativă
(panus articular) ce determina secundar distrucţie cartilaginoasă
şi osoasă;
• Distrucţiile tisulare sunt precoce, în primii 2 ani, şi ireversibile;
• Pattern-ul caracteristic este bilateralitatea şi simetria afectării
articulaţiilor mici ale mâinii şi piciorului;
• Markerii imunologici sunt anticorpii anti-CCP;
• Leziunea radiologica caracteristică este eroziunea marginală;
• Obiectivul terapeutic principal este remisiunea;
• Răspuns foarte bun la corticoterapie, dar corticodependenţă;
• Terapia patogenică cuprinde medicaţia remisivă DMARDs şi
agenţii biologici (anti-TNF, anti-CD20, anti-IL-1, anti-molecule
costimulatorii).
Verificarea cunoştinţelor
1. Terapia biologică în PR:

a. se adresează în principal TNFα şi IL-1;
b. asocierea cu un imunosupresor clasic este contraindicată;
c. se indică în fome active, agresive de PR fără răspuns la terapia re-
misivă;
d. infliximab-ul este un anticorp chimeric monoclonal anti-IL-1;
e. riscul infectiei TB este crescut;
2. Următoarele afirmaţii referitoare la factorul reumatoid NU sunt adevarate:

a. este caracteristic PR, făcând parte din criteriile de diagnostic;
b. nu există forme seronegative de PR;
c. reprezintă un anticorp (IgG), îndreptat împotriva IgM non-self prin
tulburări de glicozilare;
d. apare tardiv în PR, prezenţa sa fiind condiţionată de existenţa anti-
CCP;
e. testele clasice sunt latex şi Waaler-Rose;
50
3. Care dintre următoarele articulaţii NU sunt afectate în PR?

a. articulaţiile sacro-iliace;
b. articulaţia atlanto-axoidiană;
c. articulaţia acromio-claviculară;
d. IFD;
e. AIP lombare;
4. Care din modificările radiologice NU face parte din PR?

a. sindesmofite;
b. anchiloze osoase;
c. apoziţie periostală;
d. eroziuni marginale;
e. osteoporoza juxta-articulară;
5. Asociaţi medicamentele cu dozele uzuale folosite în terapia PR:

a. Leflunomid 1. 3 -5 mg/kgc/piv
b. Methotrexat 2. 10-20 mg/săpt.
c. Adalimumab 3. 20 mg/zi
d. Sulfasalazina 4. 40 mg/2 săpt.
e. Infliximab 5. 2-3 g/zi
51
III.2. SINDROMUL SJOGREN
DEFINIŢIE: cunoscut şi sub numele de sindrom sicca, exocrinopatie

autoimună sau boala Mikulicz, sindromul Gougerot-Sjoren este o boală auto-
imună, inflamatorie cronică, lent progresivă, caracterizată printr-un infiltrat in-
flamator imun mononuclear cu dispoziţie la nivelul glandelor exocrine, cu im-
pact morfologic (distrugerea acinilor) şi funcţional (scăderea secreţiei).
Sindromul poate fi (i) primitiv, neasociat altor afecţiuni autoimune, sau (ii)
secundar, asociat cu entităţi autoimune reumatismale (AR, lupus, sclerodermie
sistemică, polimiozită) sau non-reumatismale (hepatita virala C, hepatita auto-
imună, crioglobulinemie mixtă, ciroză biliară primitivă, limfom malign).
PREVALENŢA este de 0.5-1%, predominant feminină (raport pe sexe de

9:1), cu debut în decada 4-5 de viaţă.
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia bolii este încă neelucidată; se consideră importantă sus-
ceptibilitatea genetică (HLA- DR3, HLA-DR4, HLA-B8), precum şi infecţia
virala (virusul Epstein Barr, HIV, HTLV-1, virusul hepatitic C, citomegalovi-
rus) posibil implicată în apariţia autoantigenelor cu semnificaţie pentru exocri-
nopatia imună.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Simptomele şi semnele sunt polimorfe, putând fi grupate în (i) manifestări
glandulare, ce au la bază modificările morfo-funcţionale generate de dezvol-
tarea infiltratului inflamator şi (ii) manifestări extra-glandulare, articulare şi
viscerale.
1. Sindromul sicca, dry syndrome, defineşte uscăciunea mucoaselor,
în special oculară şi orală şi a tegumentului.
• Afectarea oculară se caracterizează prin scăderea progresivă a
secreţiei lacrimale fiziologice (xeroftalmie) care se însoţeşte ade-
sea de keratoconjunctivită sicca, ulceraţii corneene, suprainfecţii
bacteriene, ca urmare a lipsei filmului lacrimal protector; se evi-
denţiază prin teste specifice, simple (Schirmer) sau complexe
(Rose Bengal);
52
• Afectarea orală, rezultat al scăderii secreţiei glandelor salivare,

se traduce clinic prin xerostomie, uscăciunea mucoasei orale,
disfagie pentru solide, complicaţii în sfera stomatologică (carii
multiple), candidoză orală; sunt caracteristice tumefacţiile
glandei parotide, bilateral (60%); explorarea secreţiei salivare
include măsurarea fluxului salivar, scintigrafie şi echografie pa-
rotidiană, biopsie mucoasă labială;
• Afectarea altor glande cu secreţie exocrină;
2. Afectarea articulară, frecventă, se caracterizează prin artalgii sau
poliartrite neerozive, interesând articulaţiile mici ale membrelor, cu
respectarea patternului din PR;
3. Fenomenul Raynaud este descris la un sfert din paciente, pre-
cedând manifestările specifice bolii;
4. Afectarea viscerală cuprinde interesarea pulmonară (pleurezie,
bronşită, traheită), renală (nefropatie tubulo-interstiţială, nefrocalci-
noză, litiază renală), hepatică (hepatopatii cronice, hepatospleno-
megalie), gastrică (gastrită atrofică), pancreatică, neurologică (neu-
ropatie senzitivă, nevralgie trigemen);
5. Afectarea cutanată presupune purpură palpabilă (expresia vascu-
litei), ulceraţii, urticarie, eritem inelar, etc;
6. Transformarea in limfom malign non-Hodgkinian: la bolnavii cu
sindrom Sjogren riscul de limfom malign este de 44 ori mai mare
decât la populaţia sănătoasă.
1. Sindromul inflamator: VSH crescut cu nivel normal al CRP.
2. Anomalii hematologice: anemie de tip inflamator, limfopenie, trom-
bocitopenie.
3. Sindromul imunologic: activarea aberantă a limfocitului B determină
sinteză crescută de autoanticorpi; reţinem (i) hipergamaglobuline-
mie; (ii) prezenţa anticorpilor anti- Ro (SS-A) şi anti –La (SS-B);
(iii) alte anomalii imune: ANA totali, FR, crioglobulinemie mixtă tip
II, C4 scăzut, anticorpi antifosfolipidici, anticorpi organ-specifici
(anti-celulă parietală, anti-fibră musculară netedă, anti-duct salivar,
antimitocondriali).
53
4. Sindromul de afectare a secreţiei endocrine:

• test Schirmer (sub 5mm este pozitv);
• test Rose Bengal pentru identificarea keratoconjunctivitei sicca;
• sialometrie;
• sialografie.
5. Biopsie de glandă salivare minoră: sialoadenită limfocitară focală
când scorul este mai mare ca 1.
6. Radiografia de mâini: osteoporoză.
Au fost formulate mai multe seturi de criterii de diagnostic. Cele acceptate
în prezent sunt criteriile Consensului Americano-European, 2001.
Conform acestora diagnosticul pozitiv se pune în prezenta a 4 din urmă-
toarele 6 criterii, măcar unul dintre criteriile 5 sau 6 să fie îndeplinit.
1. simptome de ochi uscat, cu durată peste 3 luni;
2. teste pozitive pentru scăderea secreţiei lacrimale (Schirmer, Rose
Bengal);
3. simptome ale gurii uscate, cu durată peste 3 luni;
4. teste pozitive pentru scăderea secreţiei salivare (sialometrie, sialo-
grafie, scintigrafie);
5. biopsie de glandă salivară minoră pozitivă (scor focus > 1);
6. prezenţa autoanticorpilor: SS-A, SS-B.
Criteriile de excludere sunt: infecţia cu virus hepatitic C, HIV/SIDA, di-
agnosticul anterior de limfom, medicaţia anticolinergice.
Pentru a diagnostica un sindrom Sjogren primitiv trebuie eliminate o serie
de boli, precum şi scăderea secreţiei salivare sau oculare indusă de medicamente:
• bolile glandelor salivare: infecţii, limfom, sarcoidoză, post ra-
dioterapie;
• etiologii non salivare: administrare de betablocante, miorelaxante,
• antidepresive;
• AR, LES.
EVOLUŢIE cronică ondulantă cu disconfort articular moderat şi major
ocular şi bucal; patologia viscerală întunecă prognosticul.
54
TRATAMENT
1. Tratament simptomatic: se adresează în principal sindromului uscat
ocular (lacrimi artificiale) şi bucal (stimularea secreţiei).
2. Tratament patogenic: antimalarice de sinteză (Plaquenil, 200mg/zi),
Metotrexat 15-20mg/zi, ciclofosfamidă pulsuri (mai ales în cazul vascu-
litei); terapia biologica potenţial benefică (Infliximab, Rituximab, Inter-
feron α) nu are aprobare pentru tratamentul bolii primitive. Corticoterapia
se poate administra în doze mari (1mg/kg/zi prednison sau echivalent) pe
perioade scurte, în prezenţa manifestărilor pulmonare, vasculitice.
DE REŢINUT
• Sindromul Sjogren este o boală inflamatorie autoimună, ce afec-
tează glandele exocrine;
• Poate fi primitiv sau secundar (PR, LES);
• Sindrom sicca, dry yndrome: oral (xerostomie) şi ocular
(xeroftalmie) în asociere cu manifestări articulare şi sistemice;
• Prezenţa anticorpilor anti-SSA, SSB;
• Risc crescut de evoluţie spre limfom non-Hodgkinian.
Verificarea cunoştinţelor:
1. Următoarele afirmaţii sunt adevărate despre sindromul Sjogren:

a. Este o boala degenerativă autoimună ce afectează predominant glan-
dele endocrine;
b. Poate evolua spre malignizare;
c. Se caracterizează prin sidrom sicca ocular şi bucal;
d. Anticorpii anti-ADNdc sunt necesari pentru diagnosticul de certitudine;
e. Tratamentul patogenic este ciclosporina A;
2. Următoarele teste se folosesc pentru testarea secreţiei lacrimale:

a. testul Schirmer;
b. testul Papanicolau;
c. testul Rose-Bengal;
d. testul Schober;
e. nici unul dintre acestea.
55
III. 3. SPONDILARTRITE
Grupul de boli inflamatorii cronice cunoscut sub numele de spondilartite

sau spondiloartropatii a fost definit de Moll şi Wright în 1983 pe baza unor
elemente comune:
• sacro-iliitǎ (radiologicǎ), cu sau fǎrǎ spondilitǎ;
• oligoartritǎ asimetricǎ afectând preferenţial membrele inferioare;
• absenţa nodulilor reumatoizi subcutanaţi;
• absenţa factorului reumatoid;
• agregare familialǎ (prezenţa antigenului HLA-B27);
• prezenta entezitelor şi a dactilitei;
• manifestǎri extra-articulare, oculare (de pol anterior - uveitǎ,
conjunctivitǎ, iridociclită), genitale (uretritǎ, prostatitǎ), cuta-
neo-mucoase (leziuni psoriazice, eritem nodos, ulceraţii mu-
coase), digestive (diaree).
Spondilartritele cuprind următoarele entităţi: (i) spondilita anchilozantă
(SA), prototipul grupului; (ii) artropatia psoriazică (APso); (iii) artritele en-
teropatice (AE) (boala Crohn, colita ulcero-hemoragică); (iv) artrita reactivă
(ARe) având ca expresie majoră sindromul Reiter; (v) spondilartrita juvenilă;
(vi) spondilartrita nediferenţiată.
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru clasificarea (Amor
1990) şi diagnosticul (ESSG 1991) spondilartritelor ce iau în atenţie elemente
clinice (atât articulare cât şi extra-articulare) şi paraclinice (radiologice), pre-
cum şi răspunsul terapeutic. Acestea nu mai sunt însă acceptate actualmente.
III.3.1. SPONDILITA ANCHILOZANTǍ

DEFINIŢIE: SA este o boalǎ inflamatorie cronicǎ, cu determinism imun,
definită prin (i) manifestǎri la nivelul aparatului locomotor, axiale (articulaţiile
sacro-iliace, coloana vertebrală) şi periferice (enteze, locul de inserţie a ten-
donului/ capsulei la nivelul osului, şi articulaţii periferice) şi prin (ii) nu-
meroase manifestări sistemice. Caracteristica principală a bolii este evoluţie
spre anchilozǎ prin înlocuirea inflamaţiei cu producerea de os. Prima descriere
clinică aparţine lui Bechterew, în 1957.
56
PREVALENŢA: boala reţine procente de 0.5-1.4%, afectând predomi-

nant sexul masculin (raportul între sexe 4:1). Debutul tipic este la vârsta tânǎrǎ
(18-35 ani), maladia îmbrăcând un puternic caracter dizabilitant.
ETIOPATOGENIE
Etiologia rămâne şi în etapa actuală necunoscută; sunt implicaţi o serie de
factori între care:
1. Factorul genetic, prezenţă incontestabilǎ, exprimatǎ de antigenul
HLA-B27 (90% cazuri); existǎ numeroase sub-tipuri ale HLA-B27 implicate
(B 2701 - 09); agregabilitatea familialǎ (în 15-20% cazuri) susţine susceptibili-
tatea genetică.
2. Factorul infecţios, Klebsiella pneumoniae, E. coli şi alte bacterii Gram
negative, probabil prin colonizarea asimptomatică a intestinului, au rol de factor
trigger; acţiunea lor nu se exercitǎ direct, ci prin intermediul sistemului imun.
Patogenie. Sunt acceptate două teorii referitoare la rolul HLA-B27 în SA:
• mimetismul molecular; antigenul are epitopi similari cu bac-
teriile Gram negative ceea ce genereazǎ toleranţa imunologicǎ,
persistenţa infecţiei şi selecţionarea de limfocite T CD8+ cito-
toxice faţǎ de celulele ce exprimǎ HLA-B27;
• interacţiune molecularǎ; o reacţie particularǎ a limfocitului T la
anumiţi agenţi microbieni.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
SA este o boală cu evoluţie cronică, cu pusee de acutizare. Boala este
sugerată de următoarele elemente:
• bărbat tânăr, 18-35 ani;
• dureri lombare joase (low back pain), iniţial cu caracter mecanic,
apoi inflamator;
• sciatică în “basculă” (alternanţa iradierii durerii vertebrale
lombo-sacrate pe faţa posterioară a membrelor inferioare);
• redoare (stiffness) matinală vertebrală;
• rahialgii dorsale şi cervicale cu caracter inflamator sau mecanic
(doar iniţial);
57
• oligo-artrite asimetrice, cu afectare predominantă a articulaţiilor

mari ale membrelor inferioare;
• toracodinii difuze;
• entezite (talalgii generate de tendinita achilianǎ sau aponevrozita
plantară, dureri la nivelul tuberozităţii anterioare a tibiei, etc);
• afectare oculară de pol anterior (conjunctivite, irite, iridociclite,
adesea bilaterale, recidivante);
• istoric familial.
Modalitǎţi de debut
• tipic, axial, (i) lombo-sacrat, definit prin low back pain şi ra-
hialgii ce ascensioneazǎ apoi in “pată de ulei” sau (ii) cervical,
cu evoluţie ulterioară spre segmentul lombar; durerile vertebrale
au caracter inflamator şi sunt însoţite de redoare matinală verte-
brală;
• atipic, (i) periferic articular (oligo-, mono- sau poliartrite
periferice, asimetrice, predomionant la nivelul articulaţiilor mari
ale membrelor inferioare); (ii) entezitic (talalgii, toracodinii), sau
(iii) sistemic (leziuni inflamatorii ale polului anterior ocular).
Perioada de stare
În primele etape boala este definită printr-un sindrom algo-funcțional tip
inflamator cu expresie axială şi/sau periferică, dominant fiind fenomenul in-
flamator, articular şi/sau entezitic.
Subiectiv, pacientul acuză:
• durere lombo-sacro-fesierǎ cu accentuare nocturnǎ sau prezentă
dimineaţa la trezire, persistentă;
• redoare vertebrală lombarǎ ce se ameliorează cu mobilizarea;
• iradiere de tip sciatic fără a depăşi genunchiul, uneori cu caracter
alternant, în “basculă”;
• rahialgii lombo-sacrate ce ascensioneazǎ treptat, în “pată de
ulei”;
• toracodinii difuze;
• talalgii sau alte entezite;
• artrite periferice asimetrice;
• uveite, iridociclite bilaterale, recidivante.
58
Obiectiv se înregistrează:
• sensibilitate la palparea coloanei vertebrale, predominant lombo-
sacrat, atât la nivelul spinoaselor cât şi la palparea AIP, însoţită
de sensibilitate la palparea articulaţiilor sacro-iliace; treptat sunt
implicate toate segmentele coloanei;
• contracturǎ musculară paravertebrală bilaterală, cu semnul corzii
de arc Forestier (accentuarea homolaterală a contracturii la miş-
carea de lateralitate);
• limitarea mobilitǎţii segmentului lombar pe toate direcţiile de
mişcare: flexie (distanţa index-sol, testul Schober), extensie, lat-
eralitate (distanţa index-genunchi) şi rotaţie;
• progresiv se limiteazǎ mobilitatea tuturor segmentelor vertebrale
până la blocarea/ anchiloza acestora: semnul Ott (pentru regi-
unea dorsalǎ) şi indicele Schober au valoarea 0 cm; distanţa
menton-stern, occiput-perete, tragus-umăr şi menton-umăr
măsoară 6-7 cm, exprimând nu numai rigiditatea cervicală, ci şi
inadaptarea la solicitările impuse de activitate;
• pozitivarea manevrelor de mobilizare a articulaţiilor sacroiliace
(Menel, Eriksen, Gaensslen, presiunea pe sacrum, forfecarea ver-
ticală, etc).
Etapa tardivǎ are ca expresie majoră limitarea mobilităţii vertebrale,
eventual anchiloza, suportul fiind osificarea (figura 15).
Subiectiv, reţinem:
• algiile axiale şi periferice pot lipsi, dat fiind osificarea struc-
turilor implicate;
• menţinerea rahialgiilor cu predominanţă în segmentele dorsal
superior şi cervical, entezitelor sau artritelor periferice;
• simptome şi semne ale disfuncţie respiratorii de tip restrictiv.
Examenul obiectiv relevă:
• atitudine clasică de “schior” în stadii avansate: poziţie vicioasǎ a
corpului caracterizatǎ de proiecţia anterioarǎ a capului, accentu-
area cifozei dorsale, rectitudine lombarǎ, umeri în anteproiecţie,
abdomen proeminent, flexia articulaţiilor coxo-femurale şi a ge-
nunchilor;
59
Figura 15. Spondilita anchilozantă: redresare lombară,

accentuarea cifozei dorsale, anteproiecţia gâtului; testul degete-sol
(anteflexia); testul degete-genunchi (lateralitatea)
• rigiditatea întregului segment axial;

• amplianţa pulmonarǎ redusă, diferenţa inspir - expir tinzând spre
0 cm;
• mers dificil, limitarea perimetrului de mers;
• fenomene viscerale: insuficienţǎ aorticǎ, sechele uveitǎ, iridoci-
clitǎ, etc;
• fenomene neurologice.
MANIFESTĂRILE SISTEMICE
Afectarea oculară – este cea mai frecventă, predominant de pol anterior;
conjunctivita, irita, iridociclita pot precede sau evolua odată cu suferinţa articu-
lară, sunt recurente şi necesită terapie patogenică imunosupresoare şi/sau tera-
pie biologică, alături de terapia specifică.
Afectarea cardio-vasculară se caracterizează prin insuficienţă aortică,
rezultat al aortitei specifice SA şi tulburări de conducere.
Afectarea pulmonară; inflamaţia articulaţiilor costo-vertebrale şi costo-
sternale cu osificare ulterioară conduce la limitarea amplitudinii mișcărilor res-
60
piratorii şi insuficienţă respiratorie restrictivă; fibroză pulmonară este adesea

fără expresie clinică.
Afectarea renală poate fi legată de nefropatia cu IgA sau amiloidozǎ
secundară inflamaţiei cronice ce caracterizează SA.
Manifestarile neurologice sunt de obicei rezultatul fracturilor vertebrale
(coloana osificată, rigidă din SA se fracturează ca un os lung).
Afectarea intestinală, inflamaţie macro- şi microscopică este prezentă în
majoritatea cazurilor, susţinând implicarea intestinului în patogenia spondilar-
tritelor.
1. Investigaţii biologice sunt necaracteristice; se înregistrează creşterea
parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP) în formele severe şi în
puseele de activitate ale SA. Bulversarea imunologică se traduce prin valori
crescute ale IgA, posibil secundar afectării enterale, chiar subclinice. Ag
HLAB27 este pozitiv în procent de peste 90%.
2. Investigaţii imagistice
a. examenul radiologic oferǎ elemente importante pentru diagnostic,
stadializare şi evidenţierea progresiei SA. Este obligatorie efectuarea
următoarelor radiografii: (i) bazin pentru articulaţiile sacro-iliace (la
45 grade), (ii) vertebrală dorso-lombară (faţă şi profil), (iii) ale altor
articulaţii afectate.
Sacroiliita, bilaterală şi simetrică, este considerată marker de diagnos-
tic al SA, apare precoce şi evoluează în 4 stadii. Modificarile ra-
diologice caracteristice diferitelor stadii de sacroiliită sunt urmatoarele
(clasificarea Calin):
• Stadiul 0 – margine articularǎ continuă, spaţiul articular de di-
mensiuni normale;
• Stadiul I – aspect noros, flu, incert al articulaţiei;
• Stadiul II – neregularitǎţi, eroziuni ale rebordului articular,
pseudo-lărgire, sclerozǎ minimǎ a versanţilor articulari;
• Stadiul III – pensarea spaţiului articular, scleroza rebordurilor ar-
ticulare;
• Stadiul IV – fuziunea osoasǎ, anchiloza articulara, “articulaţia
fantomă (figura 16).
61
Sacriiliită stadiul II Sacroiliită asimetrică
Sacroiliită stadiul IV Sacroiliită stadiul IV și sindesmofit
Sacroiliită stadiul IV și coxitacoxită

Coloană bambus
Figura 16.
Examen radiologic în SA
Sindesmofite, artrită AIP
62
Spondilita: semiologia radiologicǎ se înregistreazǎ la nivelul articu-

laţiilor interapofizare posterioare (AIP), ligamentelor şi discului in-
tervertebral; iniţial fenomenele apar la nivelul joncţiunii dorso-
lombare şi sunt caracterizate de următoarele:
• alinierea corpilor vertebrali;
• vertebra patrată Romanus;
• sindesmofitul (semn patognomonic SA), rezultat al osificării
fibrelor externe ale inelului discal ale discului intervertebral;
• coloana de bambus (apare tardiv, fiind caracterizată prin
prezenţa sindesmofitelor; liniei de tramvai, rezultat al osifi-
cării AIP; firului electric, rezultat al osificării ligamentelor
interspinoase);
• spondilodiscita;
• osteoporoza.
Entezita: leziuni osifiante – spiculi osoşi – la nivelul osului calcaneu,
bazinului, etc.
Artrita: obişnuit neerozivǎ, definită de pensarea liniară sau concen-
trică a spaţiului articular; are expresie particulară la nivelul articulației
coxo-femurale (coxita, uni- sau bilaterală).
b. examenul computer tomografic evidenţiazǎ precoce sacroiliita;
c. examenul scintigrafic cu Tc99 contribuie la evidenţierea leziunilor
axiale şi periferice încă de la debut, prin hiperfixarea trasorului la
nivelul localizărilor procesului inflamator;
d. imagistica în rezonanţă magnetică este utilă pentru diagnosticul pre-
coce al SA, evidenţiind atât modificările articulare cât şi cele
entezitice.
Cel mai frecvent sunt utilizate criteriile New York modificate, care au
specificitate mare pentru diagnostic, dar sensibilitate redusă (tabelul IV). Nu pot
fi utilizate pentru diagnosticul precoce al afecţiunii.
Tabelul IV. Criteriile New York modificate (1984) pentru diagnosticul SA

A. CRITERII
1. Clinice
• durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni care se ameliorează
cu efortul şi nu dispare în repaus;
• limitarea mobilității coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
• limitarea expansiunii cutiei toracice faţă de valorile normale;
63
2. Radiologice
• sacroiliită stadiul 2-4 bilaterală sau sacroiliită stadiul 3-4 unilaterală
B. DIAGNOSTIC
1. SA definitǎ dacǎ criteriul radiologic se asociazǎ cu cel puţin un crite-
riu clinic
2. SA probabilǎ
a. sunt prezente 3 criterii clinice sau
b. criteriul radiologic este prezent fără nici un criteriu clinic
Este necesar mai ales în stadiile iniţiale, caracterizate prin dureri lombo-
sacro-fesiere cu iradiere “sciatică în basculă” şi în formele de boală cu debut
atipic. Principalele entităţi luate în discuţie pentru diagnosticul diferenţial al SA
sunt următoarele:
• Alte spondilartrite: spondilita psoriazică, enteropatică, ocrono-
tică, brucelozică;
• Hernia de disc: sciatica de origine discală recunoaşte ca factor
declanşator efortul fizic, este agravată de efort şi diminuă în re-
paus, este de obicei unilaterală şi pe un traiect bine definit (L5
şi/sau S1), are exprimare specifică radiologică, CT, IRM;
• Maladia Scheurmann (cifoza dureroasă a tânărului, fără sacro-
iliită şi cu prezenţa de noduli Schmorl la nivelul platourilor ver-
tebrale);
• Discita TB;
• Spondiloza (maladie degenerativǎ a rahisului);
• Hiperostoza vertebrală Forestier (culeu osteofitic vertebral,
articulaţii sacroiliace normale);
• Alte artrite de sacroiliace: infecţioase piogene, TB, sarcoidoza,
etc.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE SA
Evaluarea activitǎţii şi evoluţiei bolii se realizeazǎ cu ajutorul unor indici
validaţi, între care cei mai importanţi sunt:
• BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index);
• BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index);
64
Grupul de studiu al spondilitei anchilozante (ASAS) a introdus şi validat

un indice de răspuns la tratament ce permite evaluarea eficacităţii terapiei; cu-
prinde durerea, funcţia fizică, inflamaţia şi aprecierea globală a pacientului asu-
pra bolii. ASAS-20 înseamă amelioarea cu cel puţin 20% a criteriilor principale
clasificând astfel starea de responder sau non responder a pacientului.
EVOLUŢIE
Evoluţia SA este îndelungatǎ cu exacerbǎri şi remisiuni spontane sau tera-
peutice; cu cât debutul bolii este mai precoce, cu atât evoluţia sa este mai severǎ
şi afectarea funcţională mai semnificativă.
Factorii de prognostic negativ ai SA sunt: afectarea articulaţiilor coxofe-
murale, irita, VSH crescut, limitarea precoce a mobilitǎţii coloanei lombare,
rǎspunsul slab la AINS, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei la pacienţii cu SA sunt:
• reducerea inflamaţiei şi durerii;
• încetinirea evoluţiei bolii;
• prevenirea anchilozelor, deformǎrilor, poziţiilor vicioase, a diza-
bilitǎţii;
• reducerea deficitului locomotor şi respirator;
• recunoaşterea şi tratametul complicaţiilor extra-articulare.
1. Regimul de viaţă, articular şi dietetic
Igiena articularǎ este un element de mare importanţǎ, atât pentru coloană
cât şi pentru periferie:
• repausul prelungit la pat se impune doar în condiţiile unui etape
acute; în general, se recomandă repaus pe pat tare, cu pernă mică şi
cu perioade lungi de decubit ventral pentru menţinerea rectitudinii
coloanei; pentru articulaţiile periferice se recomandă repausul în
poziţii funcţionale;
• respectarea posturilor vertebrale şi periferice corecte în orice condi-
ţie, ortostatism, şezând, etc;
• înlăturarea focarelor de infecţie/tratarea corectă a infecţiilor inter-
curente ce pot constitui elemente trigger pentru episoadele de activi-
tate ale SA;
65
• regim alimentar bogat vitaminizat şi adaptat restricţiilor impuse de

tratamentul medicamentos;
• angajarea unui regim de viaţǎ activ fizic, evitând suprasolicitǎrile;
• educaţia pacientului pentru cunoaşterea bolii sale, a agregabilităţii
familiale şi mai ales, a caracterului invalidant.
2. Tratamentul medicamentos are în atenţie terapia simptomatică cu
AINS, eventual corticosteroizi şi terapia patogenică, DMARDs şi biologică,
anti-TNF. Se diferenţiază în funcţie de activitatea bolii şi de forma de boală,
axială sau periferică.
AINS se folosesc ca terapie simptomatică, antiinflamatorie şi antalgică,
deşi numeroşi autori le considerǎ drept medicamente de bazǎ în SA, mai ales în
formele axiale. Se folosesc atât formele clasice (Indometacin – AINS de elec-
ţie!) cât şi cele COX-2 selective şi specifice, în dozele maximale admise, cu efi-
cienţă similară.
Glucocorticoizii au indicaţie limitatǎ în spondilartrite în general şi mai
ales în SA. Administrarea sistemică se face rar, doar în uveite şi alte mani-
festǎri organice, sau în artrite trenante, refractare; dozele sunt în general mici,
10mg/zi, (exceptând uveitele), administrate timp limitat, de 2-3 săptămâni.
Administrarea localǎ (la nivelul entezelor, peri- şi intraarticular), sau în instilaţii
oculare este beneficǎ şi frecventǎ.
Medicaţia remisivǎ, patogenicǎ, este mult mai redusă în spondilartrite.
Sulfasalazina, în doza de 2-3g/zi; dat fiind proprietăţile sale antiinflama-
toare şi imunomodulatoare, are efecte benefice reuşind sǎ influenţeze favorabil
progresivitatea bolii mai ales în formele cu manifestări periferice. Numeroase
studii o susţin ca tratament de fond în uveite, obtinându-se spaţierea etapelor
acute.
Methotrexat-ul, azathioprina, ciclosporina A au indicaţie limitatǎ, discu-
tabilă în SA.
Terapia biologicǎ anti-TNFα este indicatǎ in urmatoarele situaţii:
• forme active de boalǎ (scor BASDAI > 4) de cel puţin 4 sǎptǎmâni,
fără răspuns la cel puţin 2 AINS administrate la dozele maxime in-
dicate, timp de 3 luni fiecare, sau în condiţiile în care AINS a fost
întrerupt din cauza intoleranţei sau contraindicaţiilor;
• la cei cu SA formǎ periferică şi fără răspuns, după cel puţin 4 luni, la
dozele standard de sulfasalazină.
66
Se utilizează cei trei agenți anti-TNF cunoscuţi din terapia PR, respectiv
etanercept (doza de 25 mg x 2/ săptămână sau 50 mg s.c. săptămânal, adminis-
trare unică); infliximab (5-10 mg/kgc, intravenos, la 0, 2, 6, 8 săptămâni interval,
conform schemei standard), adalimumab (40 mg s.c./săptămână).
Alte terapii. Bifosfonaţii, pamidronat, administrat în doze de 30 mg lunar
intravenos, timp de 3 luni, urmate de 60 mg lunar alte 3 luni; efecte adverse:
artralgii, mialgii, febrǎ, limfopenie tranzitorie.
3. Tratamentul chirurgical
Se adreseazǎ stadiilor avansate, invalidante ale bolii, mai ales afectării ar-
ticulaţiilor portante; cele mai utilizate sunt osteotomia şi artroplastia.
4. Tratamentul fizical kinetic de recuperare
Are rol important, având ca obiective prevenirea sau reducerea sechelelor
funcţionale axiale şi creşterea mobilitǎţii, îmbunătăţirea calităţii vieţii. Mana-
gementul non-farmacologic este inclus în recomandările grupului de lucru
ASAS şi cuprinde:
• educaţia pacientului;
• terapia cu agenţi fizici: electroterapie, balneoterapie, termoterapie;
• kinetoterapia şi hidrokinetoterapia – exerciţii fizice cu rol de
tonifiere a musculaturii paravertebrale şi abdominale, exerciţii
respiratorii.
DE REŢINUT
• SA, boala reumatismală inflamatorie cronică, imună, prototipul
spondilartritelor;
• Teren genetic (HLAB27) şi agregabilitate familială;
• Afectare articulară axială (inclusiv articulaţiile sacroiliace) şi peri-
ferică, asimetrică predominant membrul inferior; entezite; dactilită;
• Leziune principală inflamatorie și osificare encondrală ulterioară;
• Markerul SA – sacroiliita bilaterală, simetrică;
• Leziuni radiologice vertebrale caracteristice – sindesmofite,
coloana de bambus;
• Terapie patogenică remisivă DMARDs în formele periferice;
terapia biologică anti-TNF în formele axiale şi periferice;
• Non-responsivitate la corticoterapie sistemică.
67
Verificarea cunoştintelor
1. Spondilartritele au următoarele caracteristici:

a. durere lombară inflamatorie şi oligo-artrită asimetrică;
b. HLAB27 pozitiv (90% cazuri);
c. diareea precede manifestările articulare;
d. oligo-artrită izolată frecvent;
e. afectarea IFD;
2. Următoarele elemente NU sunt caracteristice afectării oculare din SA?
a. este frecvent unilaterală;
b. este recidivantă;
c. survine la toţi pacienţii HLA-B27 negativ;
d. uveita nu apare în SA;
e. cel mai frecvent este raportată afectarea de pol posterior;
3. SA cu manifestări periferice se caracterizează prin:
a. afectare simetrică a membrelor inferioare;
b. afectare frecventă la barbaţii tineri;
c. manifestările extra-articulare sunt mai frecvente la pacienţii cu
artrite periferice;
d. tratamentul cu Sulfasalazină este indicat;
e. impune administrarea de primă intenţie a terapiei biologice;
4. Care din următoarele investigații au sensibilitate scăzută pentru SA precoce?
a. radiografia sacroiliace;
b. IRM;
c. scintigrafie osoasă;
d. ultrasonografie;
e. CT.
III.3.2. ARTRITA PSORIAZICĂ

DEFINIŢIE: artrita psoriazică, cunoscută şi sub deumirea de psoriazis
artropatic, este o maladie articulară inflamatorie cronică autoimună asociată
psoriazisului.
PREVALENŢA: psoriazisul cutanat afectează 1.4-4.6% din populaţie, ar-
trita psoriazică (APso) fiind raportată la 10-30 % din pacienţii cu psoriazis cu-
tanat şi/sau ungheal. Distribuţia generală pe sexe este aproximativ egală, iar de-
butul aparţine mai ales perioadei 20-40 ani. Maladia are un caracter progresiv,
invalidant şi uneori mutilant.
68
ETIOPATOGENIE
Etiologia este controversată. Se acceptă participarea următorilor factori:
1. genetici, având argumente legate de (i) agregabilitatea familială a
afecţiunii; (ii) prevalenţa la gemenii monozigoţi în comparaţie cu
dizigoţii; (iii) asocierea cu antigenele HLA clasa I (B13, B17, B39,
B27, Cw0602), dar şi de clasa II (DR4, în special în formele poliar-
ticulare asemănătoare PR);
2. de mediu, respectiv (i) traumatismul; (ii) stress-ul (deopotrivă psihic
şi fizic); (iii) infecţiile virale (HIV) şi bacteriene (streptococ β
hemoltic tip A sau B).
Patogenia înlănţuie mecanisme complexe care implică celule ale sistemu-
lui imun şi numeroşi mediatori pro-inflamatori. Studii recente au precizat că la
nivel cutanat, sinovial sau la nivel de enteză, procesul dominant este inflamaţia
ale cărei elemente principale sunt proliferarea celulară (cutanată şi sinovială),
activarea celulelor imunocompetente (celule T, B, macrofage), eliberarea de
citokine (în principal TNFα, IL-1, IFNγ), angiogeneza, deterioarea cartilajului
şi osului subchondral (figura 17).
PSORIAZIS CUTANAT VERSUS ARTROPATIE

PSORIAZICA
hiperproliferare keratinocite hiperproliferare sinoviocite

+ +
angiogeneza angiogeneza
+ +
infiltrat inflamator infiltrat inflamator
+ +
raspuns imun tip Th1 raspuns imun tip Th1
TNFα
TNFα, IL-
IL-1, IL-
IL-6,IL-
6,IL-7, IL-
IL-15, TNFα
TNFα, IL-
IL-1, IL-
IL-2, IL-
IL-6, IFNγ
IFNγ,
IL-
IL-18, mediatori pro-
pro- IL-
IL-17, mediatori pro-
pro-
inflamatori inflamatori
15
Figura 17. Mecanisme imuno-patogenice în psoriazis cutanat versus APso
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Debutul este insidios cu fenomene articulare, periferice dar şi axiale, ce
apar la un pacient cu leziuni cutanate de psoriazis (placă, gutat, eritematos, pustu-
lar); raportul de timp între leziunea cutanată şi articulară se distribuie pe trei co-
69
ordonate: succesiv (75%), concomitent (10%) şi inversat. De reţinut cercul vicios

ce implică evoluţie în acelaşi sens a leziunii articulare şi cutanate sau ungheale:
accentuarea componentei dermatologice anunţă accentuarea artritei şi invers.
MANIFESTĂRI MUSCULO-SCHELETALE
Cele mai frecvente sunt:
• poliartrite simetrice, cu pattern de distribuție asemănător AR:
localizare preferenţială la nivelul articulaţiilor mici ale mâinii şi
piciorului, bilaterale şi simetrice, cu evoluţie progresivă spre de-
formare şi, uneori, mutilare; afectarea articulațiilor IFD conferă
nota de specificitate a APso;
• oligoartrite asimetrice, cu caracter deformant, frecvent pe articu-
laţiile mari ale membrelor inferioare;
• dactilită, “degent în cârnat” sau sausage finger, definită prin tu-
mefierea în întregime a unui deget; suportul etiologic îl consti-
tuie tenosinovite ale flexorilor şi extensorilor la care se adauga
sinovita articulaţiilor IFP şi IFD;
• durere rahidiană cu caracter inflamator acompaniată de redoare/
blocaj segmentar;
• entezite, frecvent calcaneene;
• tenosinovite.
MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE
Sunt reprezentate de leziunea dermatologică cu expresie cutanată şi/sau
ungheală, şi de alte manifestări comune cu cele din spondilartrite, respectiv ocu-
lare, cardio-vasculare, etc. Reţinem următoarele:
• leziuni cutanate (psoriazis cutanat vulgar tipic, cu localizare pe
feţele de extensie articulare, toracic, scalp, sau atipic) şi/sau
ungheale – onicopatia psoriazică (unghii înţepate, modificări de
culoare, hiperkeratoză, onicoliză, etc);
• afectare oculară, leziuni de pol anterior (conjunctivită, uveită
anterioară) sau sindrom sicca secundar (mai rar);
• afectare cardio-vasculară, cel mai frecvent exprimată prin in-
suficienţă aortică.
• afectare renală, amiloidoza legată de inflamaţia cronică.
70
FORME CLINICE
Cele 5 pattern-uri clinice descrise de Moll şi Wright sunt valabile şi în
etapa actuală. Astfel, principalele forme clinice ale APso sunt (figura 18):
1. Forma poliarticulară simetrică, asemănătoare AR (50%);
a. b.
c.
d.
e. f.
Figura 18.
Artropatia psoriazică.
a, b, d. - Forma poliarticulară;
c – artrita mutilans; e, f – dactilita;
g – psoriazis cutanat
g.
71
2. Forma poliarticulară asimetrică (35%);

3. Forma spondilitică, apanajul sexului masculin, evoluează în
principal axial (vertebral, sacroiliită uni- sau bilaterală asime-
trică) şi periferic (artrite asimetrice, membrele inferioare);
4. Forma mutilantă, rezultatul osteolizei masive, cu telescoparea
degetelor şi afectare funcţioală majoră;
5. Artrită izolată a IFD, rară (10%), asociată frecvent psoriazisului
ungheal.
Este obligatorie determinarea parametrilor inflamatori şi imuologici, explo-
rarea imagistică, pentru diagnosticare, pentru demonstrarea eficacităţii şi tolera-
bilităţii/toxicităţii terapiei administrate şi nu în ultimul rând, pentru urmărirea
progresivităţii radiologice a leziunilor distructive şi productive caracteristice.
• sindrom inflamator: VSH şi CRP crescute moderat, decelate în
mod obişnuit;
• anemia normocromă normocitară;
• hiperuricemie, uneori, mai ales în cazurile cu leziune cutanată
extensivă;
• sindrom imunologic: absent în majoritatea cazurilor; în formele
poliartriculare simetrice poate fi prezent FR, de obicei cu disoci-
ere între valorile latex şi Waaler–Rose;
• lichid articular: caracter inflamator nespecific;
• examen radiologic: există elemente caracteristice, ce deosebesc
APso de AR; sunt necesare pentru diagnostic şi evaluare radio-
grafii comparative de mâini şi antepicior, bazin pentru articu-
laţiile sacroiliace, coloana vertebrală dorso-lombară, calcaneu; se
evidenţiază o serie de modificări (figurile 19 şi 20), şi anume:
- lipsa osteoporozei juxta-articulare;
- eroziuni marginale grosiere;
- pensarea liniară a spaţiului articular;
- osteoliza extremităţii osoase (aspect caracteristic de
“toc în călimară”, pencil-in-cup);
- producţie osoasă periarticulară şi periostite;
- sacroiilită unilaterală sau bilaterală, asimetrică;
- anchiloză în stadiile avansate;
- parasindesmofite.
72
Figura 19. Radiografie comparativa mâini şi antepicior bilateral

în APso poliarticulară
73
Figura 20. Modificări radiologice

în APso: “pencil in cap”,
modificări erozive (detalii)
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul artro-
patiei psoriazice, doar unele fiind valabile actualmente.
Criteriile Moll şi Wright sunt:
• artrita inflamatorie (periferică/ sacroiliită/ spondilită);
• prezenţa psoriazisului;
• absenţa factorului reumatoid.
74
Se foloseşte în prezent clasificarea CASPAR care nu mai consideră obli-

gatorie prezenţa criteriului cutanat şi/sau ungheal, ci ia în atenţie şi istoricul fa-
milial de psoriazis.
Criterii de clasificare CASPAR 2006
• artrită (periferică + entezită, sacroiliită sau spondilită) ≥ 3 luni (3
puncte);
şi minim 3 /5:
• psoriazis cutanat (în prezent =2 puncte; în trecut = 1 punct; is-
toric familial = 1 punct);
• psoriazis ungheal tipic (1 punct);
• factor reumatoid seric (de regulă) absent (1 punct);
• dactilită (în prezent sau antecedente personale) (1 punct);
• modificări radiologice de tipul: apoziţie osoasă juxta-articulară
(articulaţiile mici) (1 punct).
Se face cu: alte spondilartrite (SA, artrita reactivă), AR, artroza IFD
(nodulii Heberden), guta.
EVALUAREA ACTIVITĂŢII ŞI RĂSPUNSULUI LA TRATAMENT

Ne interesează deopotrivă evaluarea reumatologică, cât şi cea derma-
tologică, principalele domenii de evaluare fiind: (i) reumatologic cu sub-
domeniile articular (axial şi periferic), entezitic şi dactilitic; (ii) dermatologic cu
sub-domeniile cutanat şi ungheal; (iii) funcțional şi calitatea vieții; şi nu în ul-
timul rând, (iv) domeniul imagistic, radiologic, ce evidenţiază leziunea articu-
lară.
Dat fiind polimorfismul clinic al bolii, au fost propuşi numeroşi indici de
evaluare, simpli sau compuşi, preluaţi din alte boli reumatismale (PR, SA) sau
din dermatologie.
Cel mai frecvent se utilizează:
• PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) – indice specific
APso, şi criteriile ACR de apreciere a răspunsului la tratament,
preluate de la PR (pentru leziunea articulară);
• PASI (Psoriasis Area and Severity Index), indice de apreciere a
activităţii şi severităţii leziunii cutanate; se apreciază şi în di-
75
namică răspunsul terapeutic prin indicii PASI50, 70, 90 care

reprezintă ameliorarea cutanată cu 50, 70 respectiv 90 % sub
terapia administrată;
• HAQ pentru evaluarea funcţională, preluat de la PR şi adaptat
în APso.
TRATAMENT
Management-ul APso se referă atât la leziunea articulară cât şi la cea der-
matologică. Principalele obiective reumatologice sunt:
• Limitarea durerii şi inflamaţiei;
• Ameliorarea funcţiei articulare şi a calităţii vieţii;
• Încetinirea/stoparea progresiei leziunilor radiologice.
I. Tratament simptomatic: AINS (cazurile cu manifestări articulare
modeste), corticoterapia intra-articulară şi topică (pentru leziunile
cutanate). Atenţie la corticoterapia sistemică ce are potenţial de exacer-
bare a leziunii cutanate (extensie, transformare buloasă). Se permite ad-
ministrarea sistemică a triamcinolonului, eventual administrarea tetraco-
sactidului (ACTH) (SynactenR) care acţionează prin stimularea sintezei
endogene de cortizon şi ca urmare, nu are impact direct pe leziunea cu-
tanată.
II. Tratament patogenic (remisiv): cu eficacitate duală, pentru leziunea
cutanată (şi/sau ungheală), şi cea articulară se indică DMARDs de tipul
Metotrexat (10-20mg/săptămâna, doză unică; se administreaza iniţial
10 mg săptămânal, cu posibilitatea de creştere a dozei în caz de răspuns
parţial), Sulfasalazina (2-3g/zi, cu creştere progresivă a dozei până la
doza totală dorită), Leflunomid (10 sau 20mg/zi), Ciclosporină A (3-5
mg/kg/zi), sub strictă monitorizare hematologică, renală, hepatică, la 3
luni şi pulmonară la 6 luni.
Medicaţia DMARDs se poate administra în monoterapie sau asociere.
III. Pentru formele severe, agresive, fără răspuns sau cu răspuns parţial la
terapia DMARDs, se recomandă terapia biologică – blocanţii de TNF
cu acţiune articulară şi cutanată. 65% din cazurile tratate cu agenți
biologici prezintă ameliorare clinică (cutanată şi articulară) şi a progre-
siei radiologice.
76
Se pot adminstra următoarele doze: 40 mg s.c bilunar pentru adalimu-

mab; 50 mg sc săptămânal (administrare unică sau în două prize) pentru
etanercept; 5 mg/kg/ piv în schema S0, S2, S6, apoi la intervale de 8
săptămâni pentru infliximab.
IV. Tratament funcţional: APso este o maladie invalidantă prin leziunile
articulare cu caracter eroziv dar şi productiv pe care le determină
periferic şi axial.
Tratamentul fizio-kinetoterapic trebuie introdus precoce, procedurile
având ca scop ameliorarea durerii, dar mai ales menţinerea sau reabilitarea
funcţională (posturare, mobilizări active, tonifieri musculare); dat fiind ase-
mănarea deficitului motor din APso cu cel din AR şi SA se aplică programele
de readaptare funcţională din aceste boli.
DE REŢINUT
• APso este boală reumatismală cronică inflamatorie, imună, ce se
asociază psoriazisului cutanat şi/ sau ungheal; aparţine grupului
spondilartritelor;
• Polimorfism clinic – 5 modele: forma poliartritică, spondilitică, cu
afectare IFD, oligo-articulară, artrite mutilante; caracter dizabili-
tant semnificativ;
• Leziuni distructive (sinovita proliferativă) şi productive (periostite;
parasindesmofite);
• Terapie complexă duală, cutanată şi articulară: remisivă –
DMARDs; terapie anti-TNF;
• Corticoterapia sistemică poate agrava leziunea cutanată; permis
doar triamcinolonul sau ACTH (SynactenR).
1. Criteriul obligatoriu pentru diagnosticarea APso este:

a. afectarea articulaţiilor sacroiliace;
b. afectarea articulaţiilor IFD;
c. prezenta leziunilor cutanate şi/sau ungheale de psoriazis;
d. prezenţa terenului genetic exprimată prin HLA-B27;
e. prezenţa radiologică a leziunilor distructiv-erozive și productive
la nivelul articulaţiilor afectate;
77
2. Următoarele leziuni radiologice sunt specifice artritei psoriazice:

a. eroziuni cu formare de os;
b. osteoliza “pencil in cup”;
c. periostită;
d. parasindesmofite;
e. sacroiliită bilaterală şi simetrică;
3. În următoarele boli NU se administreaza infliximab:

a. LES;
b. spondilita anchilozantă;
c. boala Crohn;
d. tuberculoza ganglionară;
e. artropatia psoriazică;
4. Care din următoarele medicamente are eficacitate atât asupra leziunii cu-
tanate cât şi asupra celei articulare în APso?
a. Sulfasalazină;
b. Metotrexat;
c. săruri de aur;
d. infliximab;
e. azatioprină.
III.3.3. ARTRITA REACTIVĂ

DEFINIȚIE: artrita reactivă (ARe) este o afecţiune reumatismală in-
flamatorie ce apare pe un teren cu susceptibilitate genetică ca răspuns al organ-
ismului la o agresiune infecţioasă; manifestările articulare sunt înregistrate, de
obicei, la interval de 1-4 săptămâni după un episod infecțios, cel mai frecvent
cu poartă de intrare enterală sau urogenitală.
PREVALENŢA: cea mai frecventă ARe a adultului tânăr care constituie,

de fapt, și prototipul bolii, este triada artrita-uretrită-conjunctivită, cunos-
cută sub denumirea de sindrom Reiter, descris încă din 1916; afecţiunea este la
fel de frecventă la ambele sexe.
De menţionat riscul crescut de a dezvolta boala, precum şi particularităţile
de expresie (intensitate, trenanţă) în populaţia HIV pozitivă.
78
ETIOPATOGENIE
Etiologia artritei reactive se axează pe două elemente, susceptibilitatea
genetică şi infecţia trigger.
1. Factorul genetic
Este reprezentat de HLA B27 sau alt HLA de clasă I ce reacţionează în-
crucişat cu B27 (HLA B60); HLA clasa I intervine în răspunsul imun
prezentând antigenele procesate intracelular. Mai mult, se discută şi im-
plicarea unui factor genetic suplimentar – gena TAP, responsabilă de
transportul peptidelor antigenice.
2. Factorul infecţios
Două mari grupe de germeni sunt triggeri ai ARe, şi anume:
• germeni cu habitat intestinal, între care Shiygella Flexneri, En-
terogenic Salmonella, Yersinia Enterocolitica, Campylobacter
(jejuni, fetus);
• germeni cu habitat urogenital, Chlamydia Trachomatis şi Urea-
plasma Urealyticum.
Patogenia ARe este complexă; se pare că o mutaţie genetică alterează
funcţia NO2, toll-like receptor intracelular (TLR) care leagă componentele bac-
teriene şi activează factorul nuclear NF-kB.
Au fost propuse următoarele teorii patogenice în ARe:
• mimetismul molecular – similitudinea dintre anumite secvenţe de
amino-acizi ce aparţin agentului infecţios şi proteine-self favorizează
reacţia încrucişată între anticorpii anti-agentul infecţios şi proteinele
self;
• infecţia cu germenii menţionați pe un teren cu susceptibilitate ge-
netică favorizează expresia aberantă a HLAB7, în relaţie directă cu
un răspuns imun deficitar;
• teoria peptidelor artritogenice – HLAB27 poate fi sursă a „pep-
tidelor artritogenice” şi participă la un răspuns imun T-mediat.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
1. Infecţia trigger este obişnuit identificată anamnestic, dat fiind mani-
festările de la poarta de intrare, care pot fi zgomotoase sau foarte es-
tompate; în istoricul recent descoperim uretrite, prostatite, cervicite,
salpingite, vaginite, sindrom diareic, etc;
79
2. Manifestările articulare
• afectare periferică tradusă prin (i) artralgii; (ii) mono- sau
oligo-artrite, frecvent la nivelul articulațiilor mari ale mem-
brului inferior; (iii) poliartrită asimetrică;
• afectare axială – dorso-lombalgia (afectare vertebrală) sau
lombo-sacralgia joasă (afectare unilaterală a articulaţiei sac-
roiliace), cu caracter inflamator, în circa 50% cazuri;
• entezita, tradusă clinic prin talalgii inflamatorii, secundară
tendinitei achiliene sau aponevrozitei plantare;
• dactilita, degetul în cârnat (sausage finger) reprezintă tumfi-
erea unui deget prin tenosinovită;
• mialgii.
3. Manifestările extra-articulare pot fi extrem de polimorfe.
• manifestări cutaneo-mucoase: keratodermia palmo-plantară,
ulceraţii bucale, eritem nodos, leziuni ungheale;
• manifestări genito-urinare: uretrite (cel mai frecvent), prosta-
tită cronică, epididimită, balanită circinată, cervicite, vaginite;
• manifestări digestive: episoade enteritice recurente, de tip in-
fectios sau sterile;
• manifestări oculare: conjunctivita sterilă (60% cazuri), cu
expresie bilaterală, recurentă; uveita anterioară (20% cazuri),
unilaterală, cu risc de croncizare;
În descrierea clasică, sindromul Reiter cuprinde evoluţia concomitentă sau
eşalonată a următoarelor leziuni: conjunctivită, uretrită şi artrită.
Factorii de prognostic negativ sunt:
• artrita post infecţie uro-genitală;
• prezenţa HLAB27;
• sexul masculin.
1. Sindrom inflamator: prezent în puseele de activitate, VSH, CRP, leu-
cocitoză cu neutrofilie, trombocitoză reactivă, complement seric crescut.
2. Sindrom imunologic: anomalii ale imunogramei (creştere IgA); titruri
crescute de anticorpi anti-factor etiologic; absenţa factorului reumatoid
şi a anticorpilor anti-nucleari totali; HLAB27 la 60-80% cazuri.
80
3. Sindrom infecţios: culturi din produsele de la poarta de intrare, rareori

pozitive – urocultură, coprocultură, hemocultură, etc;
4. Analiza lichidului sinovial: exudat, cu predominanţa neutrofilelor
(50.000/m3); celule Reiter (mononucleare ce au fagocitat PMN), glucoza
la limita inferioară sau scăzută; coloraţia Gram şi culturi negative!
5. Examen radiologic: la nivel axial, radiografia poate evidenţia alinierea
corpilor vertebrali, vertebre pătrate Romanus, para-sindesmofite caracteris-
tice; radiografia de bazin pentru articulațiile sacroiliace relevă sacroiliită, de
obicei unilaterală sau bilaterală asimetrică; la nivel periferic, pe articulaţiile
afectate se constată osteoporoză, tumefiere de părţi moi, periostită, entezită,
în funcție de etapa evolutivă a ARe;
EVOLUŢIE
Este de obicei auto-limitantă, înregistrându-se remisiune în procente ce
variaza între 35% în primele 6 luni, până la 70% în primii 2 ani de la debut. In
15% din cazuri boala evoluează cu recurenţe intermitente, iar într-un procent
egal spre artrita cronică sau progresivă către alte spondilartrite.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei sunt:
• controlul infecţiei trigger persistente la poarta de intrare, prin
utilizarea antibioterapiei specifice;
• ameliorarea durerii şi tumefacţiei articulare, apelând la
terapia simptomatică (antalgice şi AINS);
• controlul activităţii şi progresiei în artritele severe, persis-
tente, utilizând medicaţie imunomodulatoare/ imunosupre-
soare şi corticoterapie.
1. Tratamentul non-farmacologic: în perioada artritei acute se impune
repaus prelungit, cu articulaţia afectată în poziţie funcţională; ulterior este im-
portant de a meţine mobilitatea şi forţa musculară.
2. Tratamentul farmacologic presupune:
• antibiotice cu spectrul potrivit infecţiei de la poarta de intrare; se
administrează în cazul persistenţei infecției, având în atenție qui-
nolonele, în doză standard, dar pe o perioadă de administrare ce
poate ajunge până la 3 luni, în special în artritele cu poartă de in-
81
trare enterală (Ciprofloxacin 500 mg în doua prize); tetraciclinele,

de tipul doxiciclinei în doză de 100 mg de două ori/zi este de pre-
ferat în condiţiile infecţiei genitale cu Chlamydia;
• AINS neselective, selective, specifice;
• Cortiticoterapia orală în doze mici (10-15 mg/zi) 10-15 zile sau
locală, intra- articulară cu produşi retard;
• Medicaţia remisivă: Sulfasalazină (2-3g/zi), Metotrexat (10-20
mg/săptămână) sunt utile de obicei în formele periferice; Azatio-
prina în doza de 1-2 mg/kg/zi este rar utilizată.
DE REŢINUT:
• ARe este o spondilartrită condiționată de prezența infecţiei speci-
fice (uro-genitală, oculară, digestivă);
• Terenul genetic HLA-B27;
• Manifestări articulare predominant periferice, la nivelul articu-
laţiilor mari, sau axiale; subacute, rar cronicizează;
• Evaluarea serologică a infecţiei şi antibioterapie specifică;
• Tratament simptomatic, eventual patogenic, în formele cronice.
1.Sindromul Reiter este definit prin triada:

a. artrita asimetrică membrele inferioare;
b. conjunctivită;
c. diaree;
d. artrită simetrică pe articulaţiile mici;
e. uretrită;
2.Următoarele bacterii pot determina artrită reactivă cu EXCEPŢIA:

a. Yersinia enterocolica;
b. Schigela flexneri;
c. Chlamidia trachomatis;
d. Salmonela typhi;
e. Campylobacter fetus;
82
3. Lichidul sinovial din artrita reactivă se caracterizează prin:

a. nivel scăzut al complementului;
b. predominanţa neutrofilelor;
c. prezenţa bacteriei responsabile;
d. prezenţa celulelor Reiter în fazele cronice;
e. prezenţa anticorpilor anti-CCP.
III.3.4. ARTRITELE ENTEROPATICE
DEFINIŢIE: artritele enteropatice sau enterocolopatiile sunt manifestări

clinice articulare cu localizare periferică şi axială ce apar în cursul bolilor intes-
tinale inflamatorii cronice (maladia Crohn, colita ulceroasă).
PREVALENŢA: redusă
ETIOPATOGENIE
Principalii factori etiologici sunt (i) terenul genetic (antigenul HLA-B27
pentru formele axiale, HLA-B35, HLA-DR1 pentru cele periferice) şi (ii) facto-
rii triggeri de mediu, probabil agenţii infecţioşi.
Patogenia. Mecanismele imuno-patogenice implică inter-relaţia dintre fac-
torul infecţios şi inflamaţie, cresterea permeabilităţii intestinale, elemente ce fa-
cilitează pasajul antigenelor microbiene şi alimentare în circulaţie; se amorsează
un răspuns imun aberant, cu formare de complexe ce se depun articular. De men-
ţionat activarea celulelor imune prin intervenţia lipopolizaharidului de suprafaţă
al bacteriilor intestinale.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestările clinice sunt polimorfe, însumând elemente ale bolii de bază
şi suferinţa musculo-scheletală de tip inflamator, având ca expresie majoră ar-
tritele periferice şi afectarea axială. Pattern-ul manifestărilor scheletale este cel
recunoscut pentru spondilartropatii: artrite asimetrice, oligoartrite, entezite, ra-
hialgii, blocare segmentară.
83
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Se adresează atât bolii de bază, cât şi suferinţei reumatismale. Se are în
vedere determinarea (i) parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP); (ii)
bilanţul hematologic ce poate semnala sindrom anemic; (iii) asocierea terenului
genetic HLA-B27. Examenul radiologic identifică la nivel axial sacroiliita bilat-
erală asimetrică, sindesmofite tipice, chiar coloană de „bambus“, în timp ce
periferic nu se înregistrează modificări.
TRATAMENT
1. Tratamentul remisiv, cu medicaţie modificatoare de boală, se referă în
primul rând la administrarea sulfasalazinei în doza de 2-3 g/zi, sau a mesalazi-
nei. Se mai pot administra metotrexatul şi azatioprina. Terapia biologică anti-
TNF are deja aprobare pentru boala Crohn, nu şi pentru artrita enteropatică aso-
ciată acesteia.
2. Tratamentul simptomatic cu AINS în general nu este bine tolerat.
Corticoterapia are rol în administrări locale, intra-articular, i.v., oral sau clismă.
DE REŢINUT:
• Bolile inflamatorii intestinale – boala Crohn, colita ulceroasă – se
pot asocia cu manifestări articulare (axiale şi/sau periferice) de tip
spondilartrită;
• Necesită terapie patogenică remisivă.
84
Capitolul IV.
BOLILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV
Ţesutul conjunctiv este o structură biologică cu rol de suport şi protecţie

pentru organe şi sisteme; are o bogată reţea extracelulară compusă din două
componente majore, colagen şi elastină.
Afectarea de tip inflamator a acestor structuri cauzată de activitatea aber-
antă a sistemului imun dă naştere unei patologii cunoscute sub numele de
Conectivite/ Colagenoze/ Boli vasculo- conjunctive/ Connective tissue disease/
Collagen vascular disease. Clasic, în această categorie de afecţiuni sunt incluse:
(i) lupusul eritematos sistemic (LES); (ii) sclerodermia sistemică (SSc); (iii)
polimiozita/ dermatomiozita (PM/ DM); (iv) sindroamele overlap şi boala
mixtă de ţesut conjunctiv (BMTC); (v) vasculitele. Sunt autori ce includ şi AR
şi sindromul Sjogren.
În afara bolilor cu determinism imun, în patologia ţesutului conjunctiv
mai întâlnim bolile ereditare ale colagenului şi anume: sindromul Marfan,
Ehler-Danlos, osteogeneza imperfecta, sindromul Stickler.
IV.1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
DEFINIŢIE: boalǎ inflamatorie cronicǎ a ţesutului conjunctiv, de cauză

autoimună, cu determinări multisistemice şi articulare. Aparţine conectivitelor
majore.
Sunt cunoscute 6 tipuri principale de lupus:
• lupusul eritematos sistemic (LES);
• lupusul eritematos cutanat cronic (discoid);
• lupusul eritematos cutanat subacut;
• lupusul eritematos drog-indus;
• lupusul neonatal;
• sindroamele overlap.
PREVALENŢĂ: maladia este rarǎ, frecvent sub-diagnosticatǎ: 40-50 ca-

zuri/100.000 persoane; afecteazǎ predominant sexul feminin, între 20-40 ani.
85
ETIOPATOGENIE
Etiologie. Principalii factori etiologici sunt:
• Factorii genetici: LES apare pe un teren cu susceptibilitate
poligenicǎ, complexǎ, generatǎ de MCH clasa II (HLA-DR2, -
DR3, -DQ1, -DQ2), dar şi de alte gene non-HLA; concordanţă
crescută la gemenii monozigoţi (50%);
• Factorii de mediu: (i) radiaţiile ultraviolete (în special UV-B) al-
terează structura dermului şi induc apoptoza keratinocitelor; (ii) o
serie de substanţe chimice (amine aromate, geluri de silicon); (iii)
medicamentele inductoare de LES (hidralazina, clorpromazina,
procainamida, izoniazida, metildopa, contraceptivele, etc.); (iv)
agenţii virali şi bacterieni cu rol în hiperreactivitatea imună;
• Factori hormonali: estrogenii sunt factori de risc pentru dezvol-
tarea fenomenelor autoimune, în timp ce androgenii joacă rol
protectiv;
• Factori psiho-emoţionali.
Douǎ mecanisme sunt considerate esenţiale în patogeneza leziunilor tisu-
lare din LES:
• acţiunea directǎ a complexelor imune (LES este prototipul de
boalǎ prin complexe imune - CI); procesul de formare şi
depunere a CI implică activarea fracţiilor complementului şi
eliberarea de componente (C3a, C5a) cu proprietăţi proinflama-
torii, vasoactive şi chemotactice (reacţie imună de tip III) ;
• citotoxicitatea mediatǎ de anticorpi (reacţie imună de tip II).
În LES, sistemul imun este marcat de urmǎtoarele aspecte:
• anomalii ale procesului apoptotic: deficit (ce conduce la insufi-
cienta îndepărtare a limfocitelor T şi B autoreactive) sau exces
(ce conduce la o superproducţie de material antigenic nuclear, ci-
toplasmatic şi membranar);
• limfocitele B şi TCD4 sunt auto-reactive faţǎ de peptide self
(nucleare, citoplasmatice şi membranare);
• limfocite B crescute numeric, hiperreactive;
• limfocite T helper (CD4+) în exces şi în cooperare intensă cu
limfocite B;
86
• pattern-ul citokinic de tip Th2 (scǎderea IL-2; creşterea inter-

feron β);
• numǎr crescut de anticorpi şi CI;
• anticorpii au ca ţinte componente ale self-ului (structuri nucleare,
citoplasmatice şi membranare, celule) sau agenţi non-self (fac-
tori infecţioşi);
• asocieri între tipul de anticorpi şi prezenţa anumitor manifestǎri
viscerale;
• anomalii congenitale sau dobândite ale sistemului complementu-
lui, de exemplu, C1q ce contribuie la epurarea CI.
MORFOPATOLOGIE
Modificările principale morfo-patologice sunt:
• necroza fibrinoidǎ;
• corpii hematoxilinici;
• leziunile vasculare (tromboze arteriale, venoase, vasculită);
• glomerulonefrita;
• alterarea joncţiunii dermo-epidermice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este sugerat de următoarele elemente:
• femeie tânǎrǎ;
• manifestări sistemice: fatigabilitate, anorexie, scădere în greu-
tate;
• stare sub-febrilǎ sau febrilǎ;
• hipersensibilitate la expunerea la soare (fotosensibilitate);
• artralgii sau artrite ale articulaţiilor mici şi/sau mari ale membre-
lor;
• manifestări viscerale şi hematologice.
Simptomele pot fi tranzitorii sau prelungite, aditive sau independente une-
le de altele.
TABLOU CLINIC
LES are expresie clinică polimorfă, fiecare organ sau sistem putând fi
afectate în evoluţie; manifestările cutaneo-mucoase, musculo-scheletale, renale,
87
cardio-vasculare, pulmonare, neuropsihice, gastro-intestinale şi hepatice, hema-

tologice sunt cele mai frecvente, în timp ce bulversarea imună (prezenţa auto-
anticorpilor specifici) semnează diagnosticul şi poate caracteriza eficacitatea
terapiei.
1. Manifestǎrile cutaneo-mucoase sunt prezente la 60% din bolnavi. Se
împart în leziuni acute, sub-acute şi cronice, după cum urmează:
Leziunile acute:
• rash cutanat “sunlight” dependent de expunerea la soare;
• rash malar (butterfly rash);
Leziunile sub-acute:
• macule, papule, leziuni psoriaziforme, plǎci policiclice;
Leziunile cronice:
• lupus discoid localizat sau generalizat;
• ulcerații oro-nazale;
• alopecie non-cicatricialǎ, generalizatǎ sau circumscrisǎ;
• hiper- sau depigmentare;
• paniculitǎ (lupus profundus);
• leziuni urticariene.
2. Manifestǎrile musculo-scheletale apar precoce, la 90% din pacienţi şi
constau din:
• artralgii şi/sau artrite, bilaterale şi simetrice, afectând articulaţiile
mici ale membrelor (asemănător AR), dar şi articulațiile mari;
reţinem caracterul neeroziv; doar în 10% din cazuri apar eroziuni
(Rupus) şi deformǎri articulare tip Jaccoud (prin leziuni tendino-
ase şi musculare);
• tenosinovite;
• necroze osoase avasculare, aseptice;
• osteoporoză, secundară bulversarii imune caracteristice bolii şi
corticoterapiei sistemice cronice;
• miozitǎ lupică.
3. Manifestǎrile vasculare. LES este o boalǎ a vaselor mici, expresia
clinică fiind:
• fenomen Raynaud;
• livedo reticularis;
88
• purpura palpabilǎ;
• leziuni necrotice.
4. Manifestǎrile cardiace. Toate cele trei structuri ale cordului pot fi im-
plicate în LES, cu următoarele caracteristici:
• pericardita, relativ frecventă, prognostic bun, rar evoluţie spre
forma constrictivǎ;
• endocardita verucoasǎ, non-bacterianǎ Libman-Sacks;
• miocardita cu tulburările de ritm secundare;
• coronarita (arteritǎ inflamatorie, trombozǎ, aterosclerozǎ pre-
coce);
• disfuncţiile miocardice.
5. Manifestǎrile pulmonare sunt frecvent raportate:
• pleurezie sero-fibrinoasǎ;
• pneumopatie interstiţialǎ;
• pneumonitǎ lupicǎ acutǎ (alveolitǎ acutǎ);
• hemoragie alveolarǎ;
• fibroză interstiţialǎ difuzǎ;
• HTAP (aparent primitivǎ).
6. Manifestările neuro-psihice, clasificate în manifestări ale sistemului
nervos central şi ale sistemului nervos periferic, semnează severitatea bolii, mai
ales dacă sunt prezente la vârste tinere. Mecanismele patogenice sunt complexe,
incluzând fenomene de vascularită cerebrală, prezenţa anticorpilor specifici
anti-neuronali, tromboze sau hemoragii favorizate de prezenţa anticorpilor anti-
fosfolipidici. Sunt adesea raportate:
• cefalee lupică refractară, trenantă, persistentă;
• convulsii generalizate sau focale;
• meningitǎ asepticǎ;
• stroke (AVC);
• neuropatii craniene şi periferice;
• sindrom Guillain-Barré
• vasculite ale SNC;
• disfuncţii cognitive;
• “acute or chronic organic brain syndrome”;
89
• psihozǎ delirantǎ sau halucinatorie, demenţă;

• neuropatie autonomă;
• mielite;
• sindroame asemănătoare sclerozei multiple.
7. Manifestǎrile gastro-intestinale şi hepatice includ:
• disfagie, greaţă, vărsături;
• vasculită mezenterică;
• pancreatită;
• hepatită autoimună;
• peritonită acută sau cronică.
8. Manifestǎrile hematologice sunt marcate de prezenţa următoarelor:
• anemie de diferite etiologii (inflamatorie, IR, iatrogenǎ, sânge-
rări); caracteristică este anemia hemolitică;
• trombocitopenie;
• leucopenie, limfopenie;
• adenopatie, splenomegalie.
9. Manifestǎrile renale cunoscute sub denumirea de nefropatie lupica
sunt demonstrate în 20-50% din cazuri; pot fi elemente de debut, pot avea şi
evoluţii silenţioase; mecanismul principal al glomerulonefritei (GN) este legat
de depunerea de CI, anticorpi-ADN şi complement la nivel renal; redăm clasifi-
carea OMS a GN lupice bazată pe biopsia renală.
CLASIFICAREA OMS (1992) A NEFRITEI LUPICE

• Clasa I – glomeruli de aspect normal în microscopie opticǎ
(MO), electronicǎ (ME), imunofluorescenţǎ (IF);
• Clasa II – GN mezangialǎ
• clasa IIA – aspect normal MO; în ME şi IF sunt defi-
nite depozite de CI în mezangiu şi pereţii capilarelor;
• clasa IIB – hipercelularitate mezangialǎ sau sclerozǎ cu
depozite imune limitate la mezangiu;
- clinic: asimptomatic sau hematurie şi/sau proteinurie
minimǎ, pasagerǎ; se poate agrava;
- evoluţie: favorabilǎ sub tratament;
90
• Clasa III – GN segmentarǎ focalǎ, hipercelularitate mezan-

gialǎ şi vascularǎ, depozite imune, distrugerea membranei ba-
zale, trombi, afectare interstiţialǎ;
- clinic: asimptomatic sau/şi proteinurie, hematurie;
- evoluţie; favorabilǎ sub tratament;
• Clasa IV – GN proliferativǎ difuzǎ; histologic asemănǎtor
clasei III dar cu afectarea a 50% din aria glomerularǎ, afectare
interstiţialǎ, tubularǎ;
- clinic: proteinurie, sindrom nefrotic, HTA, retenţie
azotatǎ; afectare interstiţialǎ, tubularǎ.
- evoluţie: favorabilǎ dacǎ este corect tratatǎ;
• Clasa V – GN membranoasǎ difuzǎ; îngroşarea membranei
glomerulare şi depozite intramembranoase “crescens”, hipercelu-
laritate mezangialǎ, afectare interstiţialǎ şi tubularǎ;
- clinic: sindrom nefrotic sever cu/fǎrǎ hematurie;
- evoluţie: favorabilǎ sub tratament;
• Clasa VI: GN sclerozantǎ avansatǎ.
Diagnosticul de LES presupune prezenţa simultanǎ sau succesivǎ a cel
puţin 4 din cele 11 criterii (tabelul V).
Tabelul V. Criteriile ACR revizuite in 1997 pentru diagnosticul LES

Criteriu Explicaţii
1 rash malar eritem facial fix
2 lupus discoid plǎci eritematoase cu cruste cheratozice aderente
3 Fotosensibilitate rash cutanat apǎrut în urma expunerii la soare
4 ulceraţii orale ulceraţii orale sau nazofaringiene nedureroase, ob-
servate de medic
5 Artritǎ artritǎ neerozivǎ, afectând douǎ sau mai multe ar-
ticulaţii periferice
6 Serozitǎ a. pleuritǎ, istoric de durere pleuralǎ sau frecǎturǎ
pleuralǎ ascultatǎ de medic sau revǎrsat pleural
sau
b. pericarditǎ, obiectivatǎ ECG sau prin frecǎturǎ
pericardicǎ sau prin identificarea lichidului
pericardic
91
7 afectare a. proteinurie persistentǎ > 0.5g/zi sau > 3+ dacǎ

renalǎ nu se poate determina cantitativ sau
b. cilindrii celulari hematici, granuloşi sau mixti
8 afectare a. convulsii sau
neurologicǎ b. psihozǎ în absenţa unor medicamente responsa-
bile sau a bulversărilor metabolice, hidroelectro-
litice
9 afectare a. anemie hemoliticǎ cu reticulocitozǎ sau
hematologicǎ b. leucopenie <4000/m3 la douǎ sau mai multe
determinǎri sau
c. limfopenie <1500/m3 la douǎ sau mai multe
determinǎri sau
d. trombocitopenie <100000/m3 în absenţa medi-
camentelor inductoare
10 anomalii a. prezenţa de anticorpi anti-ADNdc sau
imunologice b. prezenţa de anticorpi anti-Sm sau
c. prezenţa de anticorpi anti-fosfolipidici eviden-
ţiaţi prin:
- nivel anormal Ac anticardiolipina Ig G sau Ig M
- test pozitiv anticoagulant lupic
- test fals pozitiv pentru lues de cel puţin 6 luni
confirmat prin fluorescenţǎ Treponema Pallidum
11 Anticorpi titru anormal de anticorpi antinucleari determinaţi
antinucleari prin imunoflurescenţǎ sau orice altǎ tehnicǎ echi-
valentǎ în absenţa medicamentelor cunoscute a in-
duce lupus
EXPLORARE PARACLINICǍ
Teste imunologice
I. Ac anti-nucleari (ANA):
• ANA totali (anticorpi antinucleari totali); metodǎ de screening
pentru identificarea antigenelor nucleare (imunofluorescenţǎ,
ELISA); prezenţa lor nu confirmǎ lupusul, dar nici nu-l exclud;
92
• Alţi ANA în LES:

- anti-AND dublu catenar (double stranded), foarte rar
raportaţi în alte boli (hepatita cronicǎ, sifilis, endo-
carditǎ, PR severă); prezenţa lor se coreleazǎ cu ac-
tivitatea bolii, reprezentând atât markeri de diagnostic,
cât şi ai evoluţiei favorabile sau factori predictivi
pentru apariţia unui nou episod evolutiv; metode de
determinare sunt: imunofluorescenţǎ pe substrat de
Crithidia luciliae, ELISA, polietilenglicol (Farr);
- anti-Sm (anti-Smith), înalt specifici pentru LES cu
afectare renală, dar cu sensibilitate scăzută (doar 30%
din cazuri);
- anti-histone, ce caracterizeazǎ lupusul drog-indus;
- anti-RNP şi anti-ADNss (single stranded), cu speci-
ficitate redusă pentru LES, nu se determinǎ curent;
II. Alte tipuri de autoanticorpi în LES:
• anti-Ro (SS-A) şi anti-La (SS-B), împotriva unor antigene solu-
bile citoplasmatice, au specificitate scăzută pentru LES fiind
întâlniţi şi în sindromul Sjogren, lupusul neonatal, PR; anticorpii
anti-Ro în absenţa anti-La caracterizeazǎ ciroza biliarǎ primitivǎ;
• anti-P (anti-proteina P ribozomalǎ), împotriva citoplasmei celu-
lare, sunt asociaţi cu depresia şi psihoza lupică (20%);
• anti-fosfolipidici (APL): anti-cardiolipinǎ (ACL) şi anticoagu-
lantul lupic (AL) au drept ţintă fosfolipidele membranare; AL
determinǎ prelungirea timpului parţial de tromboplastinǎ; ambii
sunt markeri ai sindromului antifosfolipidic;
• anti-eritrocitari (test Coombs pozitiv), anti-trombocitari, anti-
limfocitari, anti-neutrofile (ANCA) sunt anticorpi anti-celulari şi
caracterizează lezarea acestor celule;
• factor reumatoid, complexe imune circulante, adesea raportaţi.
III. Alte tulburǎri imune
• bulversarea imunogramei, cu creşterea Ig M;
• scǎderea complementului; deficienţa fracţiilor C2 şi C4 faciliteazǎ
apariţia fenomenului lupus-like, în timp ce nivelul fracţiunilor C3
şi C4 se coreleazǎ cu agresivitatea şi evolutivitatea bolii;
• celula lupică, prezentǎ în procent ridicat;
93
• test fals pozitiv pentru sifilis (VDRL);

• testul benzii lupice (lupus band test): la joncţiunea dermo-
epidermicǎ apare o zona liniarǎ de imunofluorescenţǎ datoritǎ
depozitelor de IgG, IgM, C3.
Alte explorari paraclinice: reactanţii de fazǎ acutǎ (VSH, sensibil dar
nespecific; nivel normal, de obicei, al proteinei C reactive); determinarea func-
ţiei renale (inclusiv Addis, proteinurie), a funcţiei hepatice, bilanţ pulmonar
fac parte din explorările de rutină pentru pacientul lupic.
Explorarea imagistică - radiografia convenţionalǎ (articulară, toracică),
ultrasonografia (abdominală, cardiacă, musculară, articulară), tomografia com-
puterizatǎ şi rezonanţa magneticǎ sunt utile pentru evidenţierea manifestǎrilor
viscerale sau musculo-scheletale din LES.
FORME CLINICE
1. LES - forma cutanatǎ şi articularǎ (cea mai frecventǎ, benignǎ în
general, se poate transforma în forme severe);
2. LES - forma severǎ (presupune interesare renalǎ, neurologicǎ, car-
diacǎ);
3. Lupus drog - indus (iatrogen) se afirmǎ în caz de:
• consum de medicamente ce cauzeazǎ sindrom lupus-like:
clorpromazina, hidralazina, izoniazida, procainamida, metil-
dopa; posibile asocieri cu beta blocante, cimetidina, car-
bamazepina, fenitoina, penicilamina, chinidina; de data mai
recentă, blocanţii de TNF se pot însoţi de efecte adverse de
tip imun (inducerea ANA totali, anti-ADNdc) cu sau fără ex-
presie clinică lupus-like;
• patogeneza: agenţii menționaţi inhibă metilarea ADN-ului,
promovând autoreactivitatea celulelor T; terenul cu suscepti-
bilitate genetică HLA-DR4 este un factor de risc adiţional;
• manifestǎrile clinice sunt cel mai frecvent articulare, muscu-
lare, pleuro-pericardice, febrǎ, excepţional afectare renalǎ
sau neurologicǎ;
• serologic reţinem prezenţa anticorpilor anti-histone şi a ANA
totali.
• tratamentul presupune îndepartarea cauzei şi corticoterapie în
doze moderate pânǎ la ameliorarea completǎ a simptomelor.
94
4. Lupus neonatal – apare dacă mama (cu sau farǎ LES) are anticorpi
anti-Ro, anti-La sau anti-RNP, prin pasajul transplacentar al aces-
tora; este rar raportat;
• tabloul clinic se caracterizează prin erupţie cutanată genera-
lizată, hepato-splenomegalie, trombocitopenie pasageră, ane-
mie hemolitică autoimună, bloc cardiac congenital;
• paraclinic, prezenţa anticorpilor anti-SSA şi anti-SSB, ANA
totali, anti-ADNdc;
• terapia reţine particularităţi legate de administrarea cortico-
steroizilor şi implantare de pace-maker pentru afectarea car-
diacă.
5. LES la vârstnic este definit prin debut la vârsta peste 60 ani, deţine
un procent de circa 10%, raportul femei:barbaţi fiind mai mic com-
parativ cu LES clasic.
• tabloul clinic, de obicei cu expresie moderată, este dominat
de manifestări musculo-scheletale, serozite, afectare pul-
monară (fibroză), manifestări cutanate (rush), sindrom sicca;
• excluderea unei patologii neoplazice este obligatorie;
• terapia administrată este reprezentată de corticosteroizi în
doze joase, AINS.
COMPLICAŢII
• infecţioase: boala în sine, dar mai ales corticoterapia şi terapia
imunosupresivǎ favorizeazǎ infecţiile care se constituie în a doua
cauzǎ majorǎ de deces;
• alergice: 20-30% din pacienţi cu LES;
• tromboembolism;
• HTA;
• sindrom sicca ocular sau bucal: în 1/3 din cazuri apare sindrom
Sjogren secundar;
• sindrom antifosfolipidic secundar (aPL): apare în 30-40% cazuri
ca şi în alte boli autoimune, fiind mecanism de bazǎ în generarea
evenimentelor tromboembolice, pierderilor recurente de sarcinǎ,
endocarditei Libman-Sacks, trombocitopeniilor ; criteriile de
clasificare sunt prezetate in tabelul VI.
95
Tabelul VI. Criterii de clasificare pentru sindromul antifosfolipic

Criterii clinice
Trombozǎ vascularǎ • unul sau mai multe episoade de tromboză ar-
terială sau venoasă sau
• tromboza vaselor mici în orice ţesut sau organ
confirmată prin explorări imagistice sau exa-
men Doppler sau examen histopatologic
Patologie obstetricală unul sau mai multe din:
• deces neexplicat la făt cu morfologie normală
la sau după 10 săptămâni de gestaţie
• naştere prematurǎ cu nou-nǎscut cu morfolo-
gie normalǎ la, sau înainte de 34 sǎptǎmâni de
gestaţie determinatǎ de preeclampsie severǎ
sau eclampsie sau insuficienţǎ placentarǎ sev-
erǎ sau
• cel puţin 3 avorturi consecutive neexplicate
cu excluderea cauzei hormonale, genetice,
anatomice
Criterii paraclinice
Anticorpii • de tip Ig G şi/sau Ig M în titru crescut la cel
anticardiolipinǎ puţin 2 determinǎri la cel puţin 6 sǎptǎmǎni
interval şi
• Ac anticardiolipinǎ β2glicoproteinǎ I la cel
puţin 2 determinǎri, la cel puţin 6 sǎptǎmâni
interval şi
Anticoagulantul lupic • demonstrarea prelungirii testelor de coagulare
dependente de fosfolipide: aPTT, kaolin clot-
ting time, dilute Russell viper venom time, di-
lute protrombin time
• corectarea insuficienta a testelor de coagulare
dependente de fosfolipide prin adaus de plasmǎ
• scurtarea sau corectarea testelor de coagulare
dependente de fosfolipide prin adaus de fos-
folipide
• excluderea altor coagulopatii
96
Este dificil şi se dirijeazǎ în funcţie de manifestǎrile clinice:
• boli reumatice inflamatorii cronice: artrita reumatoidǎ, spondi-
lartrite cu debut periferic, sindrom Sjogren, polimialgia reu-
maticǎ, boala Behçet;
• conectivite majore: polimiozită, dermatomiozită, sclerodermie
la debut, boala mixtǎ de ţesut conjunctiv;
• vasculite;
• boli neurologice: scleroza multiplǎ;
• boli psihice: psihoze, demenţe;
• boli hematologice: purpura trombocitopenicǎ idiopaticǎ, ane-
mia hemoliticǎ;
• boli renale: alte GN;
• neoplazii;
• sarcoidoza, amiloidoza.
Factorii de prognostic negativ sunt următorii:
• sexul masculin;
• vârsta la debut sub 20 sau peste 50 ani;
• nefrita lupică difuz proliferativă;
• manifestările SNC;
• prezenţa anticorpilor anti-fosfolipidici;
• endocardita.
EVALUAREA IN LES
Se urmăreşte evaluarea activităţii şi distrucţiei tisulare, răspunsul terapeu-
tic şi calitatea vieţii. Se folosesc următoarele scoruri:
• pentru aprecierea activitǎţii bolii, indici validaţi, şi anume (i)
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity In-
dex); (ii) SLAM (Systemic Lupus Activity Measure); (iii) BILAG
(British Isles Lupus Assesement Group); evaluarea iniţialǎ a ac-
tivitǎţii bolii este crucialǎ reprezentând baza deciziilor terapeu-
tice;
• pentru evaluarea distrugerilor tisulare datorate agresivităţii bolii,
tratamentului folosit cât şi a altor factori se utilizeaza indicele
97
SLICC/ACR (Systemic Lupus International Cooperating Clinics

/ American College of Rheumatology);
• pentru evaluarea calitǎţii vieţii se au în atentie indici nespecifici,
HAQ (Health Assesement Questionare).
TRATAMENT
LES este o maladie incurabilǎ în prezent, dar ameliorarea sau chiar pe-
rioadele de remisiune sunt posibile. Evoluţia este imprevizibilǎ, de aceea este
necesarǎ o monitorizare permanentǎ clinicǎ, biologicǎ şi a efectelor adverse (la
3 luni). Tratamentul este complex însumând medicaţie, măsuri fizice, igieno-
dietetice şi psihologice. Medicaţia este adaptatǎ formei de boalǎ şi complica-
ţiilor.
Măsuri fizice, igieno-dietetice, psihologice:
• evitarea efortului fizic, intelectual, a suprasolicitǎrilor de orice
ordin, a frigului;
• evitarea stǎrilor emoţionale excesive;
• evitarea expunerii la soare; folosirea de creme cu ecran fotopro-
tector (filtru de protecţie UV >100);
• repaus la pat în cazul episoadelor acute, complicaţiilor, etc;
• exerciţii fizice individualizate pentru promovarea “well being-
ului”;
• dietǎ echilibratǎ, restricţionatǎ doar de medicaţie şi complicaţii;
• evitarea consumului de alcool, tutun, cafea;
• tratamentul prompt al infecţiilor;
• atenţie la vaccinǎri;
• sarcina în LES este o problemǎ de monitorizare strictǎ.
Tratament local
• fotosensibilitatea poate fi evitatǎ prin utilizarea de creme ecra-
nante, protectoare;
• leziunile cutanate beneficiazǎ de creme sau pomezi cu corticoid
sau injecţii intradermice cu triamcinolon acetonid. Corticoizii
topici fluorinaţi se limiteazǎ la douǎ utilizǎri pe sǎptǎmânǎ, dat
fiind inducerea atrofiilor, depigmentǎrilor, foliculitelor.
98
Tratament general
Medicamentele frecvent folosite pentru controlul LES sunt (i) AINS; (ii)
antimalaricele de sintezǎ (AMS, cloroquin şi hidroxicloroquin); (iii) corticos-
teroizii şi (iv) imunosupresoarele. Fiecare medicaţie este utilizatǎ pentru con-
trolul unei anumite forme de boalǎ sau pentru controlul specific a unor mani-
festǎri clinice.
a. Tratamentul formelor benigne se realizează prin AINS şi AMS, iar în
caz de rǎspuns incomplet se adaugă doze moderate de cortizon.
Antimalarice de sintezǎ: cloroquin (AralenR) şi hidroxicloroquin
(PlaquenilR).
Doze: Plaquenil-ul se administreaza iniţial în doza de atac (400mg/zi)
câteva luni până la 2 ani, apoi în doză de întretinere de 200 mg/zi; Cloroquin-ul
se administrează în doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni apoi se vireazǎ pe Plaquenil
care este mai puţin toxic. Acţiunea se instaleazǎ în 30 zile la Clorochin şi în 3-4
luni la hidroxicloroquin.
Monitorizarea efectelor secundare oculare (retinopatie ireversibilă la ad-
ministrarea AMS) presupune examen oftalmologic iniţial, şi apoi bilanţ la 6 luni.
b. Tratamentul formelor moderate (fǎrǎ manifestǎri viscerale) ia în at-
enţie terapia simptomatică cu AINS şi terapia imunomodulatoare cu AMS la care
se asociază corticoterapie în doze medii: prednison 0.5mg/kg/zi sau echivalent
pânǎ la remisiune, apoi scǎdere lentǎ, in 4-6 sǎptǎmâni, pânǎ la 10mg/zi, timp
de 6 luni, dupǎ care este posibil sevrajul.
Precauţii: în HTA, diabet zaharat, infecţii, ulcer gastric. Contraindicaţii:
tulburǎri psihice preexistente.
c. Tratamentul formelor severe, agresive (cu manifestǎri viscerale,
renale, neurologice, vasculare, cardiace, pulmonare) înseamnă administrarea
corticoterapiei sistemice în doze mari, funcţie de tipul interesării viscerale, şi a
imunosupresoarelor.
Corticoterapia în dozǎ mare face apel la:
• prednison 1-1.5mg/kg/zi (sau echivalent) în mai multe prize (2 sau
3/zi), menţinut pâna la ameliorarea simptomatologiei, urmat de
doza de întreţinere minimǎ eficace;
• metilprednisolon i.v, pulse-terapie clasicǎ, 1g/perfuzie, duratǎ
minimă de 45 minute, trei zile consecutive este o alternativǎ ex-
trem de favorabilǎ, cu eficienţǎ promptǎ şi sporitǎ.
99
În formele neurologice: dexametazona are capacitate mai mare de a strǎ-

bate bariera hemato-encefalicǎ; deflazacort-ul influenţeazǎ mai puţin osteoge-
neza.
Medicaţia imunosupresivă şi citotoxică – metotrexat, azatioprină, ciclo-
fosfamidă, clorambucil, se asociazǎ cu corticosteroizi sau se poate administra
în monoterapie; este permisǎ şi asocierea azatioprinǎ-ciclofosfamidǎ.
Metotrexat: doza de 7.5-25mg/sǎptamână, doză unică orală sau i.m., indi-
cată în management-ul artritelor; se respectǎ monitorizarea din AR.
Azatioprina (Imuran): 2-3mg/kg/zi; se impune monitorizare hematologicǎ
şi hepaticǎ iniţial lunar, apoi la 3 luni.
Ciclofosfamida: agent alchilant administrat în doză de 1-3mg/kg/zi oral;
calea i.v. este preferatǎ, utilizând mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adicǎ, 500 mg -
1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie), lunar timp de 6 luni, apoi
la 3 luni interval, pânǎ la doza totalǎ de 10-12 g; este o metodǎ utilǎ formelor
severe; este necesară monitorizare hematologicǎ, urologicǎ (cistita hemoragicǎ,
carcinom cu celule scuamoase); cistita hemoragicǎ poate fi prevenitǎ prin uti-
lizare de MESNA şi hidratare adecvată.
Ciclosporina A: este indicată în sindromul nefrotic (nefropatia mem-
branoasǎ), manifestǎrile musculo-scheletale şi hematologice; doza este de 3-
6mg/kg/zi; monitorizare similară cu cea realizată în AR.
Mycophenolate mofetil (Cellcept) indicat în nefrita lupică (formele rezis-
tente la ciclofosfamidă şi doze mari de cortizon) cu impact pe funcţia limfocite-
lor T şi B. Doza administrată este de 2 -3 g/zi, efectele secundare fiind în prin-
cipal infectioase, citopenie pe linia albă şi stomatite.
DE REŢINUT
• LES este o boală autoimună inflamatorie cronică, cu afectare
multistemică;
• Este prototipul bolii prin complexe imune: pierderea toleranţei
la structurile self şi generarea autoanticorpilor;
• Tabloul specific: femeie tânără cu artrită, rash malar, fotosensi-
bilitate, pleurezie, complement seric scăzut;
• Cele mai severe manifestări sunt cele neurologice, renale, vascu-
litice;
100
• Principalii autoanticorpi în LES sunt anti-ADNdc şi anti-Sm;

• Corticoterapie (initial pulse-terapie) în asociere cu imunosupre-
soare (ciclofosfamidă pulse, azatioprină oral), eventual antimala-
rice de sinteză, în funcţie de severitatea manifestărilor viscerale;
• Mortalitate crescută: vârste tinere – severitatea leziunilor vis-
cerale şi complicaţii infecţioase; la vârstnici prin complicaţii
cardio-vasculare (ATS precoce accelerată!);
1.Următoarele elemente caracterizează LES indus medicamentos:

a. Terapia anti-TNF este responsabilă de fenomene lupus-like;
b. întreruperea medicamentului duce la ameliorare clinică;
c. anticorpii anti-ADNdc şi anti-Sm sunt specifici;
d. manifestările nervoase şi renale sunt frecvente;
e. anomaliile serologice persistă mai mult de 24 luni după oprirea
medicaţiei inductoare;
2. Următorii anticorpi au specificitate pentru LES:

a. anti-Ro (SSA);
b. anti-ADNdc;
c. anti-Sm;
d. anti-SCL70;
e. anti-Jo1;
3. Afectarea articulară din LES are următoarele particularitati:

a. artrita este frecvent erozivă, deformantă şi simetrică;
b. afectează articulaţiile mari ale membrului inferior, în maniera
asimetrică;
c. există corelaţie între leziunea cutanată (rash malar) şi artrită;
d. deformările articulare se datoresc afectării capsulo-ligamentare;
e. depunerea de complexe imune la nivel de cartilaj articular este me-
cansmul principal al artritei din LES;
101
IV.2. SCLERODERMIA SISTEMICĂ
DEFINIŢIE: boală autoimună, cronică caracterizată de depunere de cola-

gen (scleroză) la nivelul tegumentelor şi organelor, aparţinând bolilor majore de
colagen.
Sunt cunoscute două forme clinice principale, (i) sclerodermia localizată
(morphea, liniară) şi (ii) sclerodermia sistemică, cunoscută şi sub denumirea de
scleroză sistemică (SSc) sau scleroderma, ce poate fi la rândul ei sub-împărţită
într-o serie de forme cu particularităţi clinice, biologice şi terapeutice, şi cu as-
pecte diferenţiate de prognostic şi evoluție.
PREVALENŢA: este o boală rară, 18-20 cazuri/1.000.000 locuitori;

afectează mai ales sexul feminin, vârsta de debut 30-50 ani.
ETIOPATOGENIE
Etiologia este neclară, pe (i) fondul genetic imperfect identificat (HLA-
DR1, DR2, DR5; HLA-A1 şi B8) intervenţia unor (ii) factori de risc de mediu –
chimici (expunere la silicaţi, hidrocarburi aromate, silicon, policlorură de vinil),
medicamente (bleomicina, amfetamie, pentazocin), infecţii amorsează răspunsul
imun celular şi umoral aberant.
Patogenia bolii este complexă, parţial elucidată; reţine 3 elemente princi-
pale: (i) leziunea vasculară a arterelor mici şi capilare; (ii) disfucţia de tip auto-
imun şi (iii) producţia exagerată de colagen cu depunere tisulară.
Vasculopatia: evenimentele patologice încep cu celula endotelială (CE)
ce se activează şi prezintă un comportament anormal caracterizat de scăderea
producţiei de prostacicline (rol vasodilatator) şi creşterea celei de endotelină
(rol vasoconstrictor), fapt ce este urmat de adeziunea şi activarea trombocitelor,
exprimarea de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1) cu rol în chemotaxi-
sul limfocitar, PDGF, tromboxan A2; treptat, vasoconstricţia şi agregarea pla-
chetară conduc la obliterarea sistemului vaselor mici.
Fibroza: celulele T se acumulează în tegument, se activează şi eliberează
cantităţi crescute de citokine şi factori de creștere (IL-1, IL-4, TNFα, IL-6, IL-8,
PDGF, TGF β) şi alte proteine cu rol în stimularea producţiei de matrice ex-
tracelulară (colagen) de către celula fibroblastică; fibroblastul din SSs are un
fenotip particular, aberant, hiperactivat; de menţionat că hiperproducţia de cola-
102
gen normal şi alte componente ale ţesutului conjunctiv nu este contrabalansată

de activitatea enzimelor degradative (colagenaza dermică), astfel încât se
creează condiţiile depunerii cutanate sau viscerale, cu consecinţe caracteristice.
Mecanism imun: dereglarea răspunsului celular şi umoral este susţinută
de un profil particular de auto-anticorpi, care, de altfel, definesc sub-tipurile de
SSc şi au semnificaţie diagnostică şi prognostică.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestările clinice polimorfe sunt marcate de disfuncţia vasculară, fi-
brozarea excesivă şi extensivă (cutanată şi viscerală) şi, în consecinţă, disfucţia
viscerală. Principalele elemente clinice sunt (figura 21) :
1. Leziunile vasculare
• sindrom Raynaud – prezent în circa 95% din SSc, cu expresie la
extremităţi (în principal vasospasmul arterelor digitale), dar posi-
bilă şi la nivelul organelor interne, declanşat în condiții specifice
de stress termic (frig), fizic, emoţional;
• telangectazii pe tegumente şi mucoase;
• fenomene de tip ischemic la nivelul degetelor (infarcte, gangrene).
2. Leziunile cutanate: sunt diferenţiate în trei faze – edematoasă, indurativă,
atrofică;
• îngroşare tegumente mâini, faţă, torace, abdomen, membre;
• aderenţa tegumentelor la planurile profunde cu rigidizarea în
flexie a degetelor;
• hiperpigmentare;
• scăderea mobilităţii articulare, sclerodactilie, inabilitate de a
deschide gura (microstomie), pierderea expresiei faciale (facies
de icoană bizantină);
• ulceraţii ale vârfului degetelor;
• depozite de calciu (calcinoză cutanată);
3. Leziunile musculo-scheletale: artralgii, artrită la nivelul articulaţiilor
mici similară PR dar neerozivă, frecătură tendinoasă, sindrom de canal
carpian, miozită.
103
Figura 21 . Sclerodermie sistemică: fenomen

Raynaud; stigmate vasculare; sclerodactilie
104
4. Leziunile gastro-intestinale:
• Esofagul de sticlă; hipomotilitate şi reflux esofagian, diverticuli;
• evacuare gastrică întârziată;
• malabsorbţie;
• constipaţie cronică.
5. Leziunile pulmonare:
• fibroză interstiţială;
• hipertensiune arterială pulmonară;
6. Leziunile cardiace:
• pericardite;
• aritmii;
• fibroză miocardică;
• insuficienţă cardiacă.
7. Leziunile renale:
• glomeruloscleroză;
• necroză fibrinoidă a arterelor aferente;
• criza renală.
1. Sindrom imunologic: profil de autoanticorpi cu specificitate ridicată
pentru boală dar sensibilitate limitată – anti-topoizomeraza I (anti-
Scl-70) (prezenti în SS formă cutanat difuză) şi anti-centromer (SS
formă cutanat limitată, CREST); ANA, factor reumatoid, hiperga-
maglobulinemie, complement seric scăzut (marker de severitate);
2. Sindrom inflamator: VSH, CRP, moderat crescute.
3. Examen radiologic: articular (acro-osteoliză, calcificări), tub diges-
tiv (esofag de sticlă, diverticuloză, stomac hipoton), pulmonar (fi-
broză).
4. CT sau IRM pulmonar, capacitatea de difuzie a monoxidului de car-
bon (DLCO), ecocardiografie cu măsurarea presiunii în artera pul-
monară.
5. Biopsia cutanată: elocventă prin evidenţierea colagenizării dermului
şi scăderea patului vascular.
6. Capilaroscopia: imagini caracteristice cu rarefacţia reţelei vasculare
de la nivelul patului ungheal şi aspect specific de artere în candelabru.
105
FORME CLINICE
Principalele sub-tipuri ale SSc, cu particularităţi clinice, paraclinice, de
terapie şi prognostic sunt următoarele:
• SS forma cutanat difuză, formă severă cu afectare cutanată ce
cuprinde extremităţile şi trunchiul şi afectare viscerală impor-
tantă;
• SS forma cutanat limitată; denumită şi CREST (Calcinoza, Ray-
naud, afectare Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii) (pot
apare şi manifestări pulmonare);
• SS sine scleroderma, manifestări cutanate absente, dar fibrozare
viscerală şi afectare vasculară severă.
Criteriile de diagnostic utilizate actualmente sunt formulate de ACR. Ast-
fel, avem un criteriu major şi 3 criterii minore:
1. Criteriul major: sclerodermie proximală;
2. Criterii minore:
• sclerodactilie;
• cicatrici digitale stelate “digital pitting scar” sau efilarea falangei
terminală;
• fibroză pulmonară bibazilară decelată radiologic.
Este necesară prezenţa criteriului major sau 2 din 3 criterii minore pentru
a diagnostica boala.
Întrucât criteriile sunt limitative, s-a propus introducerea anticorpilor şi a
capilaroscopiei.
Se face cu numeroase entităţi ce au în tabloul clinic manifestări comune
cu ale SS:
• alte colagenoze;
• scleredemul;
• scleromixedemul;
• sclerodactilia diabetică;
• fasciita cu eozinofile.
De asemenea, fenomenul Raynaud trebuie diferenţiat de un fenomen non-
imun, indus de medicaţie (β-blocante, bleomicina, ergotamina), toxice (solvenţi
organici, clorură vinil, silicon), coastă cervicală, distonii simpatice reflexe, etc.
106
EVOLUŢIE : progresivă la nivel cutanat şi visceral ceea ce duce la

pierderea capacităţii funcţionale a aparatului locomotor şi la complicaţii ce re-
duc speranţa de viaţă.
TRATAMENT
Obiectivele principale sunt:
• educaţia pacientului pentru a evita elementele cu impact negativ
(frig, stres emoţional, fumat);
• medicaţia patogenică;
• medicaţia simptomatică organ specifică.
1. Medicaţia patogenică, imunosupresoase antifibrozante, fără a se
obţine rezultate convingătoare, este reprezentată de: Metotrexat, Ci-
closporina A, IFNγ, D-penicilamina (acţiune antifibrozantă), relax-
ină umană recombinată; colchicina și piascledine se pot administra
tot cu viză anti-fibrozantă.
2. Medicaţia simptomatică, organ specifică.
• fenomenul Raynaud: evitare expunere la frig, fumat; vasodilata-
toare periferice – clasice de tipul nifedipinei, prazosinului, pen-
toxifilinului administrate sistemic sau ungvente locale cu nitro-
glicerina; în necroze se ia în atentie posibilitatea adminstrării
prostaglandinei E2 şi a prostaciclinei, PgI2, i.v (IloprostR);
• afectarea tubului digestiv: mese mici, frecvente; evitarea consu-
mului de cafea, tutun; adminstrarea inhibitorilor pompă pro-
tonică; agenţi promotilitate: metoclopramid;
• afectarea pulmonară impune atitudine diferenţiată funcţie de
prezenţa fibrozei pulmonare – glucocorticozi sistemici (inclusiv
pulse-terapie), ciclofosfamidă (pulse-terapie lunară), azatio-
prină; respectiv a hipertensiunii pulmonare – antagonişti de re-
ceptor al endotelinei (BosentanR), sildenafil, etc;
• criza renală – inhibitor ACE, dializă.
• artrite – AINS; corticoidul se evită pe termen lung deoarece
poate precipita criza renală.
107
DE REŢINUT
• SS este o colagenoză majoră caracterizată prin fibrozare exce-
sivă tegumentară şi viscerală;
• Evenimentele caracteristice sunt disfuncţia vasculară, fibrozarea
tegumentară şi anomaliile imune;
• Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent simptom de debut al SS;
• Complicaţiile majore, cu mortalitate crescută, sunt cele pulmon-
are (HTAP, fibroza) şi criza renală;
• Anticorpii specifici SS cutanat difuze sunt anti-SCL70, iar pen-
tru CREST, anti-centromer.
Verificarea cunoștințelor:
1. Următorii autoanticorpi au specificitate ridicată pentru SS:

a. anti-ADNdc;
b. anti-peptid ciclic citrulinat (CCP);
c. anti-SCL70;
d. anti-U1-RNP;
e. anti-Ro;
2. Elementele caracteristice SS sunt:

a. fibroza tegumentară;
b. panusul articular;
c. disfuncţiile vasculare;
d. entezita;
e. dactilita;
3. Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent element de debut şi are expresie
majoră în:
a. LES;
b. PR;
c. SA;
d. Sclerodermie sistemică;
e. Sindrom de canal carpian.
108
IV.3. POLIMIOZITA. DERMATOMIOZITA
DEFINIŢIE
Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) reprezintă un grup de boli musculare
inflamatorii cu determinism imun, caracterizate prin trei elemente: (i) scăderea
forţei musculare însoţită de mialgii, predominant la nivelul musculaturii proxi-
male a membrelor, bilateral şi simetric; (ii) creşterea nivelului şi activităţii
serice a enzimelor musculare (în special a creatinkinazei, CK); (iii) modificări
morfologice inflamatorii, non-supurative în muşchiul scheletic.
Principalele entităţi care fac parte din grupul MII sunt polimiozita (PM),
dermatomiozita (DM) şi miozita cu incluziuni (MI); alături de acestea sunt in-
cluse miozitele secundare altor boli de colagen şi vasculare, miozita asociată cu
neoplazia şi DM juvenilă.
PREVALENŢA
Este scăzută (5-10/100 000 locuitori), PM/ DM afectând predominant
sexul feminin, cu o distributie bimodală, în etapa 10-15 ani (forma juvenilă) şi
40-60 ani. DM paraneoplazică (în special neoplasm colon) reţine etapa de vârsta
peste 50 ani.
ETIOPATOGENIE
Etiologia exactă a MII rămâne încă necunoscută, dar multifactorială; pe
un teren cu predispoziţie genetică (HLA de clasa II: DR3 şi DR8), factorii trig-
ger infecţioşi (virusuri – picornavirusuri, retrovirusuri; paraziţi – Toxoplasma
Gondi, Borelia Burgdorferi) amorsează anomalii imune (imunitate celulară,
umorală) cu apariţia infiltratului inflamator, non-supurativ la nivelul muscula-
turii scheletice. De menţionat şi miozita indusă de medicamentele de tipul corti-
costeroizilor, antimalaricelor de sinteză, colchicinei, D-penicilaminei, simvas-
tatinei, zidovudinei, etc.
Patogenie. În ciuda tabloului clinic asemănător, au fost demonstrate dife-
renţe între mecanismele imuno-patogenice ale PM şi DM. Ambele entităţi reclamă
109
intervenţia atât a imunităţii celulare cât şi a celei umorale, etapele şi țintele proce-
selor imune fiind diferite. Astfel:
• în PM inflamaţia se derulează la nivelul fascicolului muscular
prin acţiunea citotoxică a subpopulației limfocitare TCD8+.
Aceste celule sunt activate (exprimă HLA-DR), cu memorie
(CD45RO+), CD3+, invadează şi distrug fibrele musculare
printr-un mecanism de citotoxicitate perforin-dependentă;
• în DM ţinta agresiunii este reţeaua vasculară perifasciculară;
DM este de fapt o micro-angiopatie care afectează predominant
tegumentul şi muşchiul scheletic, caracterizată prin activarea şi
depunerea complementului, liza capilarelor endomisiale intra-
fasciculare (mediată de complexe imune şi anticorpi anti-celulă
endotelială) şi ischemie musculară consecutivă. Infiltratul in-
flamator alcătuit din limfocite B şi subpopulaţia TCD4+, este lo-
calizat iniţial perivascular, dar şi endomisial, iar stadiile de
cronicitate se caracterizează prin atrofie perifasciculară.
• La nivelul fibrei musculare afectate s-au evidenţiat numeroase
citokine pro- inflamatorii (IL-1, 2, 6, TNFα, IFNγ).
Participarea imunităţii umorale în patogenia PM/DM este demonstrată de
autoanticorpii specifici şi asociaţi miozitei.
TABLOU CLINIC
Manifestările clinice sunt polimorfe, în primul rând axate pe suferinţa
musculaturii scheletice (PM) în asociere sau nu cu afectarea tegumentară (DM).
Principalele elemente ce definesc tabloul clinic al PM/DM sunt:
1. Manifestări musculare, rezultatul afectării de tip inflamator a muscu-
laturii striate. Practic orice muşchi striat poate fi afectat de PM/DM,
însă expresia este majoră la nivelul musculaturii proximale a membre-
lor, flexoare a cefei, intercostale. Suferinţa musculară se traduce prin:
• scădere marcată de forţă musculară, bilateral şi simetric, pre-
dominant pe musculatura centurilor, proximal, cu repercursiuni
asupra capacităţii de realizare (dificil de executat sau chiar im-
posibil) a unor activităţi (coborât din pat, ridicat din poziţie
şezândă sau genoflexiune, pieptănat, ridicat capul de pe pernă,
etc).
110
• mialgii proximale ale membrelor;

• edem muscular (consistenţa păstoasă a maselor afectate) în
fazele iniţiale, atrofie musculară în fazele avansate;
2. Manifestări cutanate, dominante în DM, fiind raportate la circa 40%
cazuri. Principalele expresii sunt:
• eritem/ rash periorbitar cu edem violaceu al pleoapelor, eritem în
“V” la nivelul toracelui, “în şal” la nivelul umerilor; edemul are
caracter heliotrop;
• papule sau semnul Gottron (leziuni eritemato-maculo-papuloase,
roşu-violaceu, scuamoase) pe faţa de extensie a articulaţiilor;
• eritem periungheal;
• paniculite, urticarie;
• hipercheratoză însoţită de o erupţie exfoliativă localizată prefer-
enţial pe faţa palmară a primelor 3 degete (mâna de mecanic);
• purpură, echimoze, livedo reticularis, noduli subcutanaţi.
3. Manifestări articulare. Sunt descrise artralgii sau artrite cu caracter
tranzitoriu, cu aceeaşi distribuţie ca în PR, dar neerozive.
4. Manifestări viscerale, expresia miozitei organelor interne. Principalele
afectări sunt la nivel (i) digestiv (disfagie, disfonie, dizartrie, ulceraţii,
sângerări) prin afectarea musculaturii faringelui posterior şi 1/3 supe-
rioare a esofagului; (ii) cardiace, rare, de tipul pericarditei sau mio-
carditei, tulburări de ritm şi conducere secundare; (iii) pulmonare,
secundare interesării musculaturii intercostale, diafragmatice dar şi
prin fibroza interstiţială difuză.
Este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului, activităţii sau damage-
ului, urmărirea în dinamică a eficacităţii terapiei.
1. Sindrom inflamator: VSH şi reactanţi de fază acută crescuţi în fazele
active ale PM/DM.
2. Sindrom imunologic presupune determinarea autoanticorpilor cu rol
diagnostic şi definesc anumite subtipuri de boală:
• anticorpi specifici miozitei – (i) anti-aminoacil-t-ARN-sintetaza,
care caracterizează sindromul anti-sintetazic, forma de PM cu
111
particularităţi de expresie la nivel pulmonar, reprezentaţi în prin-

cipal de anticorpii anti-Jo1 (anti histidil-t-ARN sintetaza); (ii)
anti-Mi2, caracteristici DM; (iii) anti-SRP (Signal Recognition
Particle);
• anticorpi asociaţi miozitei: anti-PM/Scl, anti-Ku, ANA totali, FR.
Aceşti anticorpi sunt prezenţi nu doar în miozite, ci şi în alte pa-
tologii reumatismale autoimune ce au în tabloul clinic fenomene
de miozită.
3. Enzime musculare: creatinkinaza (CK), aldolaza, TGO, LDH; crea-
tinkinaza este parametrul ce conduce tratamentul, dinamica sa sub
tratament fiind element esenţial ce caracterizează răspunsul la trata-
ment alături de ameliorarea clinică.
4. Electromiograma este o metodă sensibilă, dar nespecifică, care evi-
denţiază modificări de tip miopatic – fibrilaţii spontane de repaus, po-
tenţiale polifazice (scurtă durată şi amplitudine joasă).
5. Biopsia musculară stabileşte diagnosticul; ea se execută din muşchiul
suferind; în PM leziunea esenţială este la nivelul fibrei: degeneres-
cenţă vacuolară, granulomatoasă, hialină, sau necroză; în fazele
tardive apare procesul de regenerare musculară; în DM leziunea se si-
tuează perivascular, interfascicular.
DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile de diagnostic formulate de Bohan şi Peter în 1975 reprezintă
criteriile clinice clasice:
1. scăderea forţei musculare proximal, simetric;
2. creşterea activităţii serice a enzimelor musculare (CK, LDH, al-
dolaza şi transaminaze);
3. pattern electromiografic miogen;
4. modificări caracteristice ale biopsiei musculare – necroză, fago-
citoză, degenerare, regenerare cu bazofilie a fibrelor musculare,
atrofie perifasciculară şi infiltrat inflamator mononuclear inter-
stiţial;
5. rash cutanat caracteristic (rash heliotrop, papula Gottron, semnul
Gottron).
Diagnosticul de PM necesită prezenţa criteriilor 1–4, iar DM necesită şi
criteriul 5.
112
Ia în atenţie următoarele entități:
• distrofiile musculare;
• atrofia muşchilor spinali;
• miastenia gravis;
• miopatiile metabolice primare şi secundare.
EVOLUŢIE: PM/DM evoluează cronic, cu ondulaţii, remisiuni şi excer-

bări; formele severe cu distrucţii tisulare mari şi determinări viscerale au prog-
nosticul vital nefavorabil.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei PM/DM sunt legate de limitarea pre-
coce a inflamației musculare, cu:
• reducerea procesului inflamator muscular;
• limitarea distrucţiilor musculare;
• tratamentul decompensărilor viscerale;
• reabilitarea funcţională a muşchiului.
1. Tratamentul non-farmacologic recomandă repaus la pat în timpul
puseului evolutiv, mobilizări pasive, active şi apoi cu rezistenţă progresivă.
2. Tratamentul farmacologic este axat pe două tipuri de medicaţie: cor-
ticoterapie şi imunosupresoare.
• Corticosteroizii, iniţial, în fazele acute ale PM/DM, se admis-
trează în doze mari de 1-2mg/kg/zi până la ameliorarea funcţiei
musculare şi a parametrilor serologici, în special enzimele muscu-
lare (CK) şi a VSH; apoi doza se scade la 25-30mg/zi, doza ce se
va administrat cronic, 1-2 ani. În formele severe, cu afectare de
grupe musculare mari şi determinări viscerale, pulse-terapia cu
metilprednisolon (clasic 1g/zi, 3 zile consecutiv) aduce beneficii
importante, după care se continuă cu dozele orale.
• În formele severe, non responsive la cortizon sau la cei la care apar
fenomene de miopatie cortizonică se recomandă asocierea sau ad-
ministrarea doar a medicației imunosupresoare (în special me-
totrexat 10-20 mg/săptămână, azatioprină 1-2 g/kg/zi).
• Alte terapii utilizate în PM/DM sunt imunoglobulinele i.v., agenţi
anti-TNF şi anti-CD20.
113
DE REŢINUT
• PM/DM sunt miopatii inflamatorii idiopatice caracterizate prin
scăderea forţei musculare a centurilor;
• Elementul caracteristic este infiltratul inflamator mononuclear la
nivelul muşchiului scheletic;
• DM reţine aceleaşi elemente clinice ca PM la care asociază lezi-
unea cutanată;
• Atenţie la DM ca sindrom paraneoplazic.
1. Următoarele afirmaţii referitoare la PM/DM sunt adevarate:

a. afectează predominant musculatura distală a membrelor (scădere de
forţă musculară);
b. afectează musculatura centurilor, elementul predominant fiind
scăderea forţei musculare;
c. nu au fost descrişi autoanticorpi specifici miozitei;
d. corticoterapia reprezintă prima opţiune terapeutică;
e. anticorpii anti-sintetazici definesc un subtip particular de PM.
114
IV.4. BOALA MIXTĂ DE ŢESUT CONJUNCTIV.

SINDROAME OVERLAP
DEFINIŢIE: boala mixtă de ţesut conjunctiv (BMCT) cunoscută sub de-

numirea de boala Sharp este o conectivită caracterizată clinic prin elemente
comune lupusului, sclerodermiei sistemice, poli/dermatomiozitei şi artritei reu-
matoide, şi biologic prin prezenţa anticorpilor anti-U1-RNP, consideraţi marker
al afecţiunii.
Spre deosebire de această entitate complexă, sindroamele overlap cuprind
elemente comune, de “încrucişare” între diferite entităţi; cele mai cunoscute
sidroame overlap sunt cele dintre poliartrita reumatoidă- lupus; polimiozită –
PR, polimiozită -SS.
PREVALENȚA este mai mică comparativ cu a celorlate afecţiuni reuma-

tismale inflamatorii, situându-se între 2.7 şi 10 la 100.000 locuitori, cu pre-
dominanţă pentru sexul feminin (raport 9:1) şi debut tipic în decada 3-4.
ETIOPATOGENIE
Ca în majoritatea suferinţelor reumatismale inflamatorii imune, etiopato-
genia BMTC rămâne încă dezbatută; este absolut necesară prezenţa suscepti-
bilităţii genetice (în special a HLADR2 şi DR4) şi intervenţia factorilor trigger
de mediu – toxici (clorura de vinil, siliciu) sau infecţioşi (viruşi), punându-se
accent pe teoria mimetismului molecular. Intervenţia sistemului imun este de-
monstrată atât prin prezenţa anticorpilor specifici anti-U1RNP precum şi prin
alte anomalii imune nespecifice.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
BMTC reţine elemente clinice comune pentru 4 boli reumatismale: LES,
PR, SS, PM/DM.
Debutul afecţiunii este adesea insidios, prin elemente de ordin general (as-
tenie, febră), mialgii, fenomen Raynaud, sclerodactilie, artralgii, edem la nivelul
feţei dorsale a mâinilor (element caracteristic) şi chiar artrite.
115
În perioada de stare elementele clinice sunt bine conturate, însumând ur-

mătoarele:
• Fenomen Raynaud, în 75-95%, de obicei de severitate medie;
• Modificări cutanate de tipul rash malar, cu sau fără distribuţie
caracteristică in fluture, lupus discoid, fotosensibilitate; papule
Gottron, coloraţie violacee a pleoapelor; alopecie; hipo/ hiper-
pigmentare cutanată; telangiectazii;
• Sindrom sicca ocular şi/sau oral;
• Manifestări articulare – artrite ce respectă pattern-ul din PR, ca
distribuţie şi simetrie, adesea deformante, posibil erozive (erozi-
uni marginale mici); tenosinovite;
• Manifestări musculare – mialgii asociate sau nu cu scăderea
forţei musculare proximal; creşterea enzimelor musculare şi
traseu EMG miogen; infiltrat inflamator interstiţial şi aspecte de
degenerare a fibrelor musculare decelabile pe fragmentele de bi-
opsie musculară;
• Manifestări digestive – disfagie prin afectarea treimii inferioare a
esofagului, esofagită de reflux;
• Manifestări pulmonare – fibroză interstiţială difuză, hipertensi-
une în artera pulmonară, pleurezie;
• Manifestări cardio-vasculare – rare, pericardita, miocardita, tul-
burările de ritm, insuficienţa cardiacă.
Se dirijează spre evidenţierea parametrilor sindromului inflamator, a cito-
peniilor (anemie, leucopenie, trombocitopenie) şi imunologic (prezenţa anticor-
pilor anti-U1RNP, hipergamaglobulinemie, scăderea complementului seric,
prezenţa FR), dar, totodată, spre evidenţierea şi cuantificarea suferiţelor viscer-
ale (ultrasonografie abdominală, cardiacă, radiologie articulară, pulmonară, en-
zime musculare, EMG, etc).
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALARCON SEGOVIA

1. Criteriul serologic – prezenţa anticorpilor anti-U1RNP;
2. Criterii clinice
• mâini edemaţiate;
116
• sinovită;
• afectare inflamatorie musculară (biologic, histologic);
• fenomen Raynaud;
• acroscleroză.
Este necesară prezenţa a minim 3 criterii clinice şi a criteriului serologic
pentru a pune diagnosticul de BMTC.
TRATAMENT
Se realizează tratament patogenic imunosupresor ce are în atenţie medica-
ţia modificatoare de boală (ciclofosfamida, azatioprina, antimalaricele de
sinteză) în asociere sau nu cu corticoterapie sistemică, orala sau pulse-terapie,
în funcție de tabloul clinic. De asemenea, este promovată terapia simptomatică
ce vizează elementele clinice dominante.
DE REŢINUT
• BMTC, entitate clinică distinctă ce însumează elemente clinice
aparţinând LES, PR, SS şi PM/DM;
• Markerii serologici sunt anticorpii anti-U1-RNP;
• Terapie complexă: DMARDs, corticosteroizi şi terapie simpto-
matică în funcţie de interesarea viscerală.
1. Markerii serologici ai BMTC sunt:
a. anticorpii anti-ADNdc;
b. anticorpii anti-SCL70;
c. anticorpii anti-Jo1;
d. anticorpii anti-U1RNP;
e. deoarece însumează elemente din toate colagenozele majore, nu există
un anticorp caracteristic BMTC.
117
Capitolul V.
ARTRITELE MICROCRISTALINE
DEFINIŢIE: depunerea tisulară (la nivel de sinovială, fibrocartilaj, liga-

ment, tendon) a microcristalor de urat monosodic, hidroxiapatită, pirofosfat de
calciu, colesterol realizează un grup de afecţiuni cunoscute sub denumirea de
artropatii microcristaline.
Principalele boli incluse în acest grup sunt: (i) guta (depozite de cristale
urat monosodic), (ii) condrocalcinoza sau pseudoguta (boală prin depozite de
cristale de pirofosfat de calciu) şi (iii) hidroxiapatita (boală prin depozite de
hidroxiapatită).
V. 1. GUTA
DEFINIŢIE: depunerea de cristale de urat monosodic la nivelul ţesu-

turilor (sinovială, cartilaj, tegument, interstiţiu renal) determină o serie de mani-
festări articulare şi extra-articulare caracteristice; de menţionat că depozitele
tisulare apar în urma creşterii nivelurilor plasmatice de acid uric (hiperurice-
miei), în timp ce plasma se saturează la o valoare de 7mg/dl a uricemiei.
PREVALENŢA: este în creştere, înregistrează 1.3-3.7%, iar hiperurice-

mia de 2-13% în populaţia generală; afectează bărbatul după 30 ani şi femeia
după vârsta menopauzei.
ETIOPATOGENIE
Etiologie: la dereglarea metabolismlui purinic participă factori genetici, me-
tabolici (anomalii ale metabolismului purinic), alimentari, medicamente (diuretice,
AINS), dar şi o serie de afecţiuni de tipul insuficienţei renale cronice, bolilor mielo-
şi limfo-proliferative, psoriazisului cutanat extensiv, sarcoidozei, etc;
Patogenie.
1. Mecanismul hiperuricemiei. Nivelul uraţilor în organism este depen-
dent de aport, sinteză şi excreţia renală; acidul uric este rezultatul metabolismu-
118
lui purinic (surse exogene şi endogene); acidul uric este degradat de uricază în
compusul solubil alantoina; absenţa uricazei creşte nivelul plasmatic de acid
uric; în reabsorbţia renală a acidului uric are rol URAT1, anion organic, trans-
portor; perturbări ale acestuia prejudiciază mecanismele de la nivelul tubilor.
Hiperuricemia are trei cauze (i) creşterea producţiei, (ii) scăderea excreţiei sau
(iii) asocierea celor două procese.
2. Mecanismul crizei/atacului de gută. Mecanismul patogenic al artritei
acute induse de microcristale este acelaşi, indiferent de tipul de microcristal im-
plicat; micro-cristalele iniţiază şi susţin procesele inflamatorii dat fiind capaci-
tatea lor de a stimula şi elibera mediatorii celulari şi umorali. Secvenţialitatea
inflamaţiei acute microcristaline este următoarea: hiperuricemia şi crearea unor
condiţii favorizante pentru precipitarea microscristalelor la nivel articular de-
termină pe de o parte (i) activarea complementului, urmată de chemotaxis pen-
tru neutrofile, fagocitoza cristalelor, liza neutrofilelor cu eliberarea cristalelor
amorsând un cerc vicios, dar şi eliberarea enzimelor lizozomale, pros-
taglandinelor şi radicalilor liberi (oxigen, NO); pe de altă parte (ii) cristalele pot
fi direct preluate şi fagocitate de sistemul monocitar, condiţie ce favorizează
eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNFα), proteazelor şi in-
flamaţie.
3. Mecanismul artritei distructive, deformante: citokinele, chemokinele,
proteazele implicate în inflamaţia indusă de cristale de uraţi contribuie la
cronicizarea sinovitei, distrugerea cartilajului şi eroziunea osoasă.
4. Mecanismul asocierilor morbide: sindroamul de rezistenţă la insulină
prin influenţarea fosforilării oxidative creşte adenozina, creşte retenţia de sodiu,
urat şi apă, contribuind la apariţia hiperuricemiei.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Guta cuprinde mai multe entităţi patologice care apar singure sau în asoci-
ere: hiperuricemia, atacul de gută, artritele acute, artritele cronice distructive
şi deformante, tofii gutoşi, nefropatia şi urolitiaza.
În evoluţia bolii se remarcă următoarele etape:
1. Etapa hiperuricemiei asimptomatice: întâmplător se descoperă valori
crescute al acidului uric seric, de peste 7mg/dl la bărbaţi şi 6mg/dl la
femei; perioada poate avea o evoluţie de ani.
119
2. Atacul de gută este o manifestare clinică intermitentă; de obicei un atac

inţiază boala; în marea majoritate a cazurilor este vorba de o monoartrită
a articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui (podagra). Aspectul este
de artrită acută intens exprimată, cu toate elementele caracteristice in-
flamaţiei acute (dolor, rubor, calor, tumor şi afectare funcţională), ce se
instalează în câteva ore; criza este declanşată de un abuz alimentar, con-
sum de alcool, traumatism, etc. Pentru început episodul are durată scurtă
şi rezoluţie spontană. Ulterior atacurile devin din ce în ce mai frecvente,
cuprind şi alte articulaţii, se prelungesc în timp şi este necesară interven-
ţia terapeutică pentru rezolvare.
3. Perioadă intercritică: fără simptomatologie între atacurile de gută.
4. Guta cronică/ tofacee; după o perioadă de timp de artrite acute, recurente,
ce evoluează concomitent pe mai multe articulaţii, se constată instalarea
progresivă a artritelor cronice, distructive şi deformante ale articulaţiilor
mari şi mici; se asociază prezenţa tofilor – formaţiuni nodulare, localizate
în apropierea articulaţiilor, pe pavilionul urechii; leziunile sunt consecu-
tive depunerilor tisulare extra-articulare de urat monosodic; tofii au di-
mensiuni variabile, se dezvoltă, prezintă fenomene inflamatorii sau ex-
cretă o substanţă albă, cristalele de acid uric. Gutosul devine un dizabilitat,
cu importante deficite de prehensiune, statică şi mers.
În acestă etapă bolnavul se confruntă cu numeroase co-morbidităţi: dislip-
idemia, obezitatea, ateroscleroza, afectarea renală care constă din apariţia ne-
fropatiei uratice (depunere de cristale în interstiţiu), nefropatia prin acid uric
(depunerea de cristale în tubii contorţi sau colectori) şi litiaza renală.
1. Detectarea nivelurilor serice şi urinare de acid uric (excreţie sub
500mg/24ore).
2. Reactanţii de fază acută, VSH , CRP – la valori mari în atac şi în etapa
cronică.
3. Raportul acid uric urinar/creatinină evidenţiază nefropatia prin acid uric.
4. Examenul lichidului articular: cristale cu birefringenţă negativă în
lumină polarizată (aspect de ace de brad).
5. Examenul radiologic în etapa cronică: eroziuni subcondrale asimetrice
cu împingerea corticalei („os suflat“), osteofitoză.
120
EVOLUŢIA este progresivă spre invalidare locomotorie în asociere cu

manifestările clinice ale aterosclezozei, diabetului şi patologiei renale.
TRATAMENT
Principalele obiective ale tratamentului în artropatia gutoasă sunt urmă-
toarele :
• tratamentul atacului de gută;
• prevenirea episoadelor recurente de artrită;
• tratamentul gutei cronice;
• prevenirea complicaţiilor (artropatiei distructive, tofilor gutoşi,
litiazei renale);
• tratamentul patologiei asociate;
1. Tratamentul hiperuricemie asimptomatice – nejustificat;
2. Tratamentul gutei
Tratament non- farmacologic
• combaterea factorilor de risc (stil de viaţă, obiceiuri alimentare,
etc);
• educaţia pacientului;
• controlul greutăţii;
• dietă: prohibite aportul de purine (de origine animală), grăsimi,
alcool (bere mai ales), fumat;
• aport hidric 2.5-3 l/zi;
Tratament medicamentos se adresează diferitelor etape menţionate ante-
rior, respectiv atacul de guta şi artropatiei cronice, complicaţiilor renale şi co-
morbidităţilor.
a. tratamentul atacului de gută
• AINS clasice (indometacin 150+200 mg zilnic), dar şi COX-2
specifice (etoricoxib, ArcoxiaR 120mg/zi, 5-7 zile);
• corticoizi: intra-articular, după evacuarea articulaţiei sau oral, 30-
40mg, atunci când tratamentul cu AINS este limitat sau contrain-
dicat; se poate administra şi ACTH (SynactenR);
• colchicina: administrare în primele 24 ore, se începe cu 1mg şi se
poate ajunge la 4-6mg/zi, doză ce se menţine până la declinul
simptomatologiei acute; apariţia tulburărilor digestive (diaree)
limiteză doza.
121
b. tratamentul episoadelor recurente

• colchicină 1-2mg/zi timp prelungit, până la 6 luni;
• uricofrenatoare, inhibitori de xantinoxidază (allopurinol,
oxipurinol), 200-400mg/zi;
• uricozurice (Probenecid, Sulfinpirazona, Losartanul, Fenofibrat);
targetul molecular al uricozuricelor este URAT1;
c. tratamentul gutei cronice, a artropatiei gutoase şi tofilor
• uricozurice (când uricozuria nu depăşeşte 700mg/24 ore) şi uri-
cofrenatoare, doza medie la allopurinol fiind de 300mg /zi în
asociere la începutul tratamentului cu doze joase de colchicină;
d. tratamentul complicaţiilor şi comorbidităţilor
• asigură controlul adecvat al hiperglicemiei, hiperlipidemiei, liti-
azei renale, nefropatiei cu acid uric, etc.
DE REŢINUT
• guta, boala prin depunerea cristalelor de urat monosodic la nivel
tisular (articular; renal – interstiţial, tubular; cutanat – tofi) este
prototipul artropatiilor induse de microcristale;
• inflamaţia microcristalină, acută, reţine acelaşi mecanism pato-
genic indiferent de microcristalele implicate;
• artrita acută afectează preferenţial MTF haluce, dar şi alte ar-
ticulaţii ale membrului inferior; guta pseudoreumatoidă este una
din expresiile clinice ale artitei cronice gutoase;
• medicaţia este individualizată în funcţie de forma de boală.
1. Care din următoarele anomalii enzimatice sunt implicate în gută?

a. Deficienţa colagenazei;
b. Deficienţa de xantin-oxidază;
c. Activarea nitric oxid sintetazei;
d. Deficienţa de dihidroorotat dehidrogenază;
e. Deficienţa matrixmetaloproteinazei;
122
2.Care din următoarele caracteristici ale lichidului sinovial sunt prezente în

gută?
a. prezenţa de ragocite;
b. scăderea complementului;
c. prezenta de microcristale aciculare cu birefringenţă pozitivă;
d. prezența FR;
e. Cristale cu birefringenţă negativă în lumina polarizată;
3. Care din urmatoarele medicamente sunt uricozurice?

a. Colchicina;
b. Losartan;
c. Tramadol;
d. Alopurinol;
e. Probenecid.
123
Capitolul VI.
BOLILE DEGENERATIVE ALE CARTILAJULUI
ARTROZA
DEFINIŢIE: (osteo)artroza (OA) sau reumatismul cronic degenerativ
sau osteoartrita, este o artropatie cronică degenerativă a cărei leziune principală
este reprezentată de degradarea progresivă a cartilajului articular; secundar se
adaugă suferinţa osoasă de tip productiv (osteofite) şi afectarea inflamatorie a
celorlalte structuri articulare (sinovială, capsulă, menisc).
Preluând definiţia ACR, OA reprezintă un grup heterogen din punct de ve-
dere etiologic şi clinic, cu manifestări antomopatologice, radiologice şi biologice
comune, generatoare de suferinţă cronică mio-artro-kinetică; expresia clinică
este dominată de durere, redoare articulară şi deteriorare funcţională.
În funcţie de localizare, se folosesc următorii termeni pentru a defini OA:
• la nivel vertebral – spondiloză, spondiloză deformantă, spondi-
lartroză, reumatism degenerativ vertebral, spondilodiscartroză
respectiv discartroză, menţionându-se segmentul axial interesat:
cervical, dorsal, lombar;
• la nivelul articulaţiilor coxo-femurale – coxartroză, iar la nive-
lul articulaţiei genunchiului – gonartroză;
• poliartroza reprezintă artroza articulaţiilor interfalangiene
proximale şi interfalangiene distale – nodulii Bouchard, respec-
tiv nodulii Heberden, în timp ce rizartroza denumeşte artroza
trapezo-metacarpiană.
PREVALENŢA: OA este cea mai frecventă suferinţă articulară; dacă

până la etapa de 50 ani prevalenţa OA creşte în progresie matematică, după
această etapă, afectarea degenerativă articulară se înregistrează în progresia ge-
ometrică. Datele epidemiologice apreciază că 80% din populaţia de peste 80 ani
suferă de OA.
CARTILAJUL ARTICULAR NORMAL

Cartilajul articular, de tip hialin, este alcătuit din matricea extra-celulară
şi o populaţie celulară cunoscută sub numele de condrocite.
124
Matricea extra-celulară este constituită dintr-o reţea densă de fibre de co-

lagen inclusă într-o masă concentrată de proteoglicani; conţine o mare cantitate
de apă (65-75%). Nutriţia cartilajului se efectuează prin imbibiţie, din lichidul
sinovial.
Condrocitele alcătuiesc singurul tip de populaţie celulară din cartilaj,
reprezentând 10% din volumul tisular. Aceste celulele mononucleate sunt res-
ponsabile în acelaşi timp de biosinteza şi catabolismul tuturor componentelor
matriciale; ele asigură homeostazia cartilajului prin menţinerea echilibrului din-
tre procesele anabolice şi catabolice.
Principalele roluri ale cartilajul articular sunt protecţia suprafeţelor articu-
lare şi facilitarea mişcării fără frecare.
MEDIATORI ANABOLICI ŞI DISTRUCTIVI ÎN ARTROZĂ

Homeostazia cartilajului articular, consecinţă a echilibrului dintre proce-
sele anabolice şi catabolice, este un element pivot pentru menţinerea proprietăţi-
lor fizice ale acestuia.
Principalele componente ale sistemului catabolic al cartilajului, sinteti-
zate de condrocit, sunt: (i) enzimele proteolitice condrocitare (metaloproteinaze
matriciale (MMP) – colagenaza, stromielizina, gelatinaza, şi membranare –
catepsina), (ii) activatorul plasminogenului (cu rol în transformarea plasmino-
genului în plasmină, element ce activează MMPs) şi (iii) sistemul citokinic: IL-1
( ILα şi β), TNFα, IL-6, IL-17 şi IL-18.
Potenţialul enzimatic este controlat de intervenţia unor sisteme non-
enzimatice reprezentate de complexul TIMP-1 şi 2 (inhibitor tisular al matrix-
metaloproteazelor), PAI-1 (sistem inhibitor al activatorului plasminogenului) şi
de alfa-1 antitripsina. Alţi inhibitori naturali sunt IL-4, IL-10, IL-13 şi factorii
de creştere (IGF I, FGF, TGF beta) care au ca principală acţiune stimularea
neosintezei de macromolecule şi repararea cartilaginoasă.
Homeostazia cartilajului articular este dependentă de o serie de factori in-
trinseci şi extrinseci; între aceştia din urmă un rol pregnant îl are factorul me-
canic.
Se ştie că ţesutul cartilaginos răspunde la factorul mecanic prin remode-
lare, iar celula cartilaginoasă, centrul metabolic al ţesutului, este sensibilă la
aplicarea unei presiuni; aşadar condrocitul este o celulă mecanosensibilă, iar
mişcarea are un efect benefic asupra metabolismului şi nutriţiei tisulare.
125
ETIOPATOGENIE
Etiologia OA este multifactorială. Principalii factori de risc sunt:
• ereditatea;
• vârsta: senescenţa este un factor favorizant particular datorită
transformărilor morfologice şi biochimice pe care le induce în
cartilaj;
• sexul: gonartroza este mai frecventă la sexul feminin;
• factorul mecanic: suprasolicitările de ordin profesional, sportiv,
supragreutatea, tulburările de ax mecanic al membrelor infe-
rioare, hipermobilitatea, etc;
• traumatismul minor, repetitiv, sau major;
• alterarea cartilajului articular ca urmare a tulburărilor in-
flamatorii metabolice, vasculare, endocrine, neurologice, etc.
Patogenie. Fiziopatologia procesului artrozic este complexă, fiind con-
secinţa atât a fenomenelor degradative cât şi a celor de reparare tisulară: dacă
stadiile iniţiale sunt dominate de fenomenele reparatorii, în etapele avansate
predomină distrucţia cartilaginoasă.
Suferinţa principală aparţine cartilajului articular – condroliza, degradarea
sa fiind urmată de denudarea osului subchondral pe arii largi; osul reacţionează
prin producţie osoasă de tip osteocondensare subcondrală şi osteofitoză, în timp
ce sinoviala participă activ printr-o reacţie inflamatorie dependentă de produşii
rezultaţi din procesele de distrucţie cartilaginoasă.
Elementul patogenic principal este bulversarea metabolismului condroci-
tar, cu apariţia modificărilor cantitative şi calitative ale componentelor matri-
ciale: scade sinteza proteoglicanilor şi agregabilitatea lor în lanţuri de dimensi-
uni mari, scade capacitatea de legare a acidului hialuronic, scade sinteza de co-
lagen tip II şi este promovată sinteza unor subtipuri particulare de colagen (I,
III, IX) care nu respectă rezistenţa şi elasticitatea normală.
Matricea cartilaginoasa extracelulară este, în consecinţă, hiperhidratată, îşi
pierde rezistenţa la compresiune, element cu impact deosebit asupra funcţiei
condrocitare. Enzimele proteolitice şi mediatorii pro-inflamatori (citokine, pros-
taglandine, oxid nitric) prezente în exces în articulaţia artrozică, joacă rol esen-
ţial în degradarea cartilajului.
În noile condiţii biochimice şi biomecanice, osul subcondral reacţionează
prin remaniere structurală (geode subcondrale), osteoscleroză şi producţii mar-
ginale (osteofitele).
126
Membrana sinovială în prezenţa excesului de detritusuri cartilaginoase,

enzime şi citokine răspunde prin inflamaţie, creându-se un cerc vicios ce ampli-
fică şi perpetuează fenomenele degradative ale cartilajului.
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A ARTROZEI

Conform definiţiei ARA, 1986, OA poate fi clasificată în primitivă, idio-
patică, şi secundară. La rândul său, OA idiopatică reţine forme localizate
(mono-articulare, interesând separat diferite articulaţii periferice sau cu local-
izare axială) şi generalizate (afectare a minimum 3 articulaţii). Astfel, avem
următoarea clasificare etiologică a OA:
I. ARTROZA IDIOPATICĂ (PRIMITIVĂ)

A. Localizată
1. mână – noduli Heberden şi Bouchard, artroza erozivă a
articulațiilor interfalangiene (Peters), artroza scafo-metacar-
pală şi scafo-trapezoidală;
2. picior – halux valgus, halux rigidus, degete în ciocan;
3. genunchi – artroza femuro-tibiala (compartimentului intern,
extern) şi femuro-patelară;
4. şold – excentrică (polar superioară), concentrică (axială, me-
dială), difuză (coxa senilis);
5. vertebrală – interapofizară posterioară, intervertebrală (dis-
cală), spondiloza;
6. alte localizări – temporo-mandibulară, sacro-iliacă, scapulo-
humerală.
B. Generalizată – cel puţin trei articulaţii afectate de procesul degenera-
tiv.
II. ARTROZA SECUNDARĂ

A. Traumatisme – microtraumatisme sau traumatisme majore; intervenţii
chirurgicale (meniscectomia);
B. Maladii congenitale sau câştigate
1. Localizate: maladia Legg-Calve-Perthes, displazia congeni-
tală, displazia epifizară;
2. Generalizate: displazii osoase, displazia epifizară, hemocro-
matoza, ocronoza, maladia Ehlers-Danlos;
127
C. Cauze inflamatorii: infecţioase (TB osoasă, artrite septice) sau non-

infecţioase (orice artropatie inflamatorie – PR, APso, SA);
D. Cauze metabolice: guta, hemocromatoza, ocronoza, condrocalcinoza;
E. Cauze endocrine: diabet zaharat - artropatia Charcot; acromegalie; hi-
potiroidie; hiperparatiroidie;
F Alte afecţiuni osoase şi articulare – necroza aseptică, avasculară;
maladia Paget; osteopetroza; osteocondrita.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OA este o artropatie cronică, non-inflamatorie, lent progresivă, cu un
polimorfism clinic dependent de localizare, formă evolutivă şi funcţională.
Diagnosticul OA este cu uşurinţă stabilit dacă se iau în atenţie elementele
de ordin general (vârstă, sex, condiţii de muncă), factorii de risc pentru dezvol-
tarea bolii, modalitatea de debut a suferinţei articulare, precum şi elemente leg-
ate de caracterul simptomelor.
Principalele elemente ce stau la baza definirii clinice a OA sunt durerea,
afectarea funcţională cu limitarea mobilităţii articulare şi a perimetrului de mers.
Durerea, element clinic caracteristic, îmbracă în fazele iniţiale caracter
mecanic (se accentuează cu solicitarea articulară şi diminuă cu repausul articu-
lar), apoi devine permanentă.
Limitarea funcţională progresivă este rezultatul deteriorarii biomecanicii
articulare, lucru valabil în special pentru articulaţiile portante (şold, genunchi)
şi are impact asupra staticii şi, în faze avansate, asupra locomoţiei. Etiologia
deficitului funcţional este multifactorială: jocul articular compromis, ami-
otrofiile, poziţia vicioasă; deficitul funcţional poate atinge expresii severe dacă
se adresează articulaţiilor portante, cu impact nu numai asupra capacităţii de
muncă, dar şi pe activităţile cotidiene şi de autoîngrijire.
Examenul obiectiv efectuat cu atenţie, în plan frontal şi sagital, în statică şi
dinamică (activ şi pasiv), în ortostatism şi decubit oferă informaţii importante
pentru diagnosticul pozitiv şi funcţional. Examenul clasic (inspecţie, palpare,
testarea mobilităţii şi forţei musculare) urmăreşte:
• aliniamentul membrelor, mai ales inferioare, care poate fi grav per-
turbat datorită redorilor articulare (flexum de şold, de genunchi) şi
deteriorărilor capsulo-ligamentare (gen varus, valgus);
• mărirea de volum şi deformarea articulară generate de hiper-
trofia extremităţilor osoase şi a aparatului ligamentar, osteofite
128
marginale şi, ocazional, prezenţa epanşamentului articular. Spa-

ţiul popliteu poate fi sediul chistului sinovial Baker;
• amiotrofiile, reflexe induse de durere sau prin hipomobilitate ar-
ticulară;
• limitarea funcţională (redoarea articulară) şi a perimetrului de
mers apare precoce mai ales în artrozele articulaţiilor portante;
• instabilitatea articulară, descrisă mai ales la nivelul genunchiu-
lui, apare în fazele avansate, consecinţă a laxităţii şi/sau rup-
turilor capsulo-ligamentare şi hipofuncţiei cvadricepsului. Genul
valgus sau varus apare tot ca o consecinţă a deteriorării aparatu-
lui capsular şi ligamentar. Se crează un cerc vicios: instabilitate –
degradare cartilaj – instabilitate, ce contribuie suplimentar la
agravarea şi progresia leziunilor cartilajului;
• blocajul articular, apanajul fazelor avansate de boală, apare în
prezenţa “şoarecilor intra-articulari”, fragmente de cartilaj pre-
zente în cavitatea articulară ce blocheaza mişcarea prin inter-
punere în spaţiul articular.
EXPLORAREA PARACLINICĂ
1. Bilanţul biologic: este de obicei negativ; există şi forme de OA cu
nivel crescut al CRP.
2. Bilanţul imunologic: negativ.
3. Examenul lichidului sinovial: celularitate până în 2000 elemente
/mm3, predominant mononucleare.
4. Examenul radiologic: este obligatoriu pentru diagosticare şi stabilirea
severităţii leziunilor OA (tabelul VII); se utilizează radiografia de faţă
şi profil, eventual radiografia axială a genunchiului.
5. Ecografia musculo-articulară poate decela afectarea cartilajului ar-
ticular, sinovita, afectarea degenerativă meniscală, ligamentară sau a
capsulei articlare.
Tabelul VII. Criteriile radiologice în artroză- Kellegren - Lawrence

• Osteofitoza marginală;
• Pensarea spaţiului articular, asociat cu scleroză subcondrală;
• Modificarea aspectului extremităţii osoase
129
Se face în funcţie de localizare cu bolile inflamatorii (AR, SA, APs, etc),
cu artritele microcristaline (guta, pseudoguta), cu necrozele aseptice, cu leziuni
din boli neurologice (tabes, maladia Charcot) sau endocrine, etc.
EVALUAREA AGRESIVITĂŢII BOLII ŞI A IMPACTULUI

FUNCŢIONAL
Se folosesc următorii indici.
• indexul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Os-
teoarthritis Index) ce abordează 3 dimensiuni: durerea, redoarea şi ac-
tivitatea fizică;
• AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales): măsoară mobilitatea,
activitatea fizică (activities of daily living), dexteritatea, durerea, de-
presia, anxietatea şi activităţile sociale.
TRATAMENT CONSERVATOR
Obiective:
• educaţia pacientului pentru a înţelege condiţiile ce au concurat la
apariţia bolii, pentru a se edifica asupra evoluţiei ce conduce la
pierderea capacităţii funcţionale şi de asemenea, pentru a re-
specta măsurile de igienă articulară pe toată durata bolii;
• ameliorarea durerii;
• menţinerea şi/sau ameliorarea funcţiei mio-articulare;
• limitarea progresiei leziunilor;
• menţinerea calităţii vieţii.
1. Tratamentul non- farmacologic are ca scop menţinerea abilităţii pen-
tru promovarea “activities of daily living (ADLs)”.
2. Terapia fizical-kinetică are ca scop combaterea durerii, prevenirea di-
zabilităţii, menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mioarticulare şi prevenirea
agravării leziunilor artrozice.
Electroterapia contribuie la ameliorarea durerii acute şi cronice, la stimu-
larea musculaturii inervate, dar insuficiente funcţional, sau a musculaturii de-
nervate.
Procedurile de electrostimulare antalgică se realizează cu curent galvanic,
cu curenţi de joasă frecvenţă (rectangular, diadinamic, TENS- Transcutaneous
130
Electrical Nerve Stimulation) şi de medie frecvenţă, care au efecte locale, de

creştere a pragului dureros, vasodilatator şi antiedematos, dar care influenţează
şi “controlul de poartă” medular.
Laserterapia, radiaţii electromagnetice coerente, monocromatice şi unidi-
recţionale, obţinute prin amplificarea unei emisiuni stimulate de lumină (Light
Amplification by stimulated Emission of Radiation) are efect biostimulator, an-
algezic şi antiinflamator. Folosirea laserelor de putere mică şi medie cu pene-
trabilitate de 2-3 cm influenţează musculatura, sistemul tendinos periarticular,
ţesutul subcutanat.
Diatermia cu unde scurte şi microunde şi ultrasunete eliberează
căldură profundă fiind benefic indicate în artroză.
Balneoterapia/kinebalneoterapia: ape sulfuroase, sărate, termale.
Kinetoterapia are ca scop:
• ameliorarea funcţiei articulare prin reducerea durerii, creşterea
mobilităţii şi a forţei musculare, normalizarea mersului şi ame-
liorarea performanţelor în “daily activities”;
• limitarea progresivităţii procesului artrozic prin reducerea stresu-
lui mecanic şi ameliorarea biomecanicii;
• prevenirea dizabilităţii şi degradării stării de sănătate, secundare
imobilizării şi inactivităţii;
• îmbunătăţirea fitness-lui cardiovascular.
Antrenamentul fizic este concretizat de exerciţii izometrice,
izotonice; stretching-uri; exerciţii aerobice.
Masajul: decontracturant, relaxant.
Tratamentul farmacologic
Terapia farmacologică este “adiţională” strategiei non- farmacologice
(ACR 2000), dat fiind rolul ei paleativ şi mai puţin curativ.
Terapia antalgică şi antiinflamatorie instrument indispensabil în trata-
mentul simptomatic al artrozicului:
• acetaminofenul (Paracetamol, Tylenol), antalgicul de primă
alegere, doza obişnuită, eficace şi lipsită de toxicitate hepatică
până la 3 grame pe zi;
• AINS clasice, COX-2 selective sau COX2-specifice (coxibii)
• corticoterapia sistemică nu are indicație în OA.
131
Terapia patogenică rămâne încă un deziderat. Sunt cunoscute o serie de

medicamente a căror substanţă de bază este glicozamina şi condroitina, dar care
rămân încadrate în categoria de suplimente nutritive ale cartilajului articular
(Artrostop, Flexodon, Artroflex, Dona).
Terapia intra-articulară are în atenţie corticoizii şi vâscosuplimentarea
cu acid hialuronic:
• Corticosteroizii, preferabil produşi retard, în condiţii de strictă
asepsie, în decompensările inflamatorii, fără a se depăşi 3 admin-
istrări pe an, de articulaţie;
• Hialuronatul de sodiu, (OrtoViscR, SynovialR, HyalganR, etc),
molecule cu greutate moleculară mare sau mică, în administrare
secvenţială (1 injecţie intra-articulară săptămânală, 3-5 săp-
tămâni consecutiv, 1-2 cicluri pe an funcţie de preparatul utili-
zat). Acidul hialuronic are multiple roluri atât în reologia
lichidului articular, cât şi în metabolismul condrocitar şi este
profund afectat in OA.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Caracter radical, cu eliminarea durerii şi impotenţei funcţionale are doar
terapia de protezare.
GONARTROZA
Artroza genunchiului este frecventă, raportată la 40% din femei după
etapa de 50 ani. Poate apare şi mai devreme în condiţiile unor factori de risc
precum traumatism, tulburări de statică a membrului inferior, etc.
Manifestările clinice se accentuează episodic, sunt zgomotoase şi constau
din: durere, limitarea funcţiei articulare şi a perimetrului de mers, dificultăţi ma-
jore la urcat şi coborât. Instabilitatea şi blocajul articular sunt evenimente
frecvente ale evoluţiei (figura 22).
Gonartroza primitivă debutează în compartimentul femuro-patelar şi se
extinde apoi la întreaga articulaţie; cea secundară iniţial apare în sectorul fe-
muro-tibial.
Examenul radiologic este elementul esenţial al diagnosticului şi stabilirii
severităţii leziunilor degenerative; ecografia întregeşte bilanţul leziunilor exis-
tente, evidenţiind modificările capsulare, meniscale, bursale şi ligamentare care
însoţesc degradarea cartilaului şi osului; artroscopia este relevantă atât pentru
diagnostic, evidenţiind precoce modificările cartilajului articular (condroscopia),
cât şi terapeutic.
132
Figura 22 . Gonartroză stângă– aspecte clinico-radiologice
Evoluţia bolii este progresivă spre invalidarea bolnavului, cu numeroase

etape de decompensare algică.
Tratamentul trebuie să înceapă precoce; de menţionat alături de celelalte
opţiuni terapeutice cu viză simptomatică (acetaminofen, antalgice opioide,
AINS clasice şi COX-2 specifice) şi condroprotectoare (glicozamino-glicani,
condroitin-sulfat, extracte de soia şi avocado), vâscosuplimentarea cu acid
hialuronic care are ca indicaţie principală artroza de geunchi.
Tratamentul chirurgical presupune (i) chirurgia artroscopică – adresată
stadiilor iniţiale (lavajul artroscopic) dar şi celor mai avansate (îndepărtarea
„şoarecilor articulari”), cât şi (ii) intervenţia radicală de protezare (uni-, bi-
compartimentală, totală); momentul optim al protezării este situat înaintea dete-
133
riorării masive a biomecanicii membrului inferior şi necesită integritatea

aparatului ligamentar al genunchiului.
Terapia fizical-kinetică şi de recuperare are rol adjuvant, atât în etapele
de început ale bolii, dar şi post-chirurgicale.
COXARTROZA
Artroza articulaţiei coxo-femurale, a cărei frecvenţă este mai mică decât a
gonartrozei, este forma cea mai invalidantă. Ea poate fi primitivă, fără o argu-
mentare etiologică evidentă, sau secundară (traumatismelor, dispalziei de şold,
necrozei aseptice de cap femural, supraîncărcarii articulare, etc).
Clinic, boala este caracterizată de durere cu caracter mecanic iniţial, apoi
permanent, care se însoţeşte de scăderea mobilităţii şi dizabilitate progresivă,
cu poziţii vicioase, amiotrofii, scurtarea membrului inferior, tulburări de statică
şi reducerea perimetrului de mers. O serie de manevre obiectivează suferinţa
articulară încă de la debut: semnul Patrick, Trendelenburg, semnul cheiei, etc.
Examenul radiologic confirmă ipoteza clinică şi demonstrează severitatea
şi progresia leziunilor artrozice, eviidenţiind pensarea asimetrică, compartimen-
tală a spaţiului intra-articular (polar superior, polar inferior, concentric), în-
groşarea sprincenei cotiloide, deformarea capului şi apariţia de macro-geode,
dar şi prezenţa modificărilor osoase de tip osteofitic (figura 23).
Figura 23.
Examen radiologic in coxartroză
134
Tratamentul conservator trebuie să conducă bolnavul până în momentul

endoprotezării. Post-intervenţie de protezare bolnavul trebuie să urmeze un
program etapizat de reeducare funcţională şi să respecte toată viaţa reguli de
„igienă” articulară.
DE REŢINUT
• OA, boală reumatismală degenerativă;
• Leziunea principală este localizată la nivelul cartilajului articular,
secundar la nivelul osului şi altor structuri articulare;
• Poate fi primitivă sau secundară;
• Leziunea radiologică patognomonică este osteofitul.
1. Care dintre următorii factori favorizează gonartroza?

a. Meniscectomia;
b. Obezitatea;
c. Osteoporoza;
d. Artrita de genunchi;
e. Tulburarea de ax a membrului inferior;
2. Corticoizii intra-articulari la un pacient cu gonartroză:

a. sunt utili dacă există sinovită şi reacţie inflamatorie;
b. administrarea repetată accentuează condrorezorbţia;
c. se folosesc preparate de tipul metilprednisolonului;
d. se pot realiza 3-4 administrari/an;
e. stimulează sinteza matricii extra-celulare;
3. Care sunt modificările radiologice caracteristice artrozei?

a. Pensarea liniară a spaţiului articular;
b. Eroziunile;
c. Osteofitele;
d. Sindesmofitele;
e. Toate cele de mai sus.
135
Capitolul VII.
PATOLOGIA MECANICĂ ŞI DEGENERATIVĂ
A COLOANEI VERTEBRALE
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE. Coloana vertebrală are

rol important în statica şi dinamica organismului. Atitudinea fiziologică a
coloanei înregistrează prezenţa a trei curburi, cervicală, toracică şi lombară
(două de tip lordotic, una cifotică).
Formată din 32-33 vertebre ce se articulează între ele atât anterior, prin
discul intervertebral (DI), cât şi posterior prin articulaţiile interapofizare poste-
rioare (AIP), coloana vertebrală are o biomecanică particulară ce se desfăşoară
permanent în condiţii de stress mecanic; atât în statică, cât mai ales în dinamică
presiunea pe disc creşte foarte mult. Introducerea de senzori intradiscali la nive-
lul discului L3-L4 (Nechemson) a permis evidenţierea următoarelor:
• în decubit dorsal presiunea intra-discală este de 25%;
• în decubit lateral presiunea creşte la 50%;
• în ortostatism presiunea este de 100%;
• în poziţie şezândă presiunea ajunge la 140%
• în anteflexie şi ridicarea unei greutăţi de 20kg presiunea este de
240%.
DI a cărui rol principal este de shock absorber are o arhitectură specială,
fiind alcătuit dintr-un inel fibros, la periferie şi un nucleu pulpos (o substanţă
geletinoasă), dispus central. Inelul fibros format din lamele fibroase concentrice
are rol în rezistenţă, iar nucleul în mişcările coloanei vertebrale. Inelul are o
structură foarte bine reprezentată antero-lateral şi puţin consistentă posterior,
unde lamele nu se mai diferenţiază şi formează un singur strat puţin rezistent.
Mişcările rahisului, de flexie-extensie, lateralitate dreapta-stânga şi rotaţie
se efectuează prin participarea unei unităţii funcţionale, denumită segment mo-
bil, format pe orizontală din regiunea cuprinsă între doi corpi vertebrali adi-
acenţi, pediculi, lamele vertebrale şi apofizele spinoase. În cadrul segmentului
mobil în derularea mişcării rol important are nucleul şi cele două AIP.
136
În interiorul segmentul mobil de pe fiecare nivel discul vertebral are

rapoarte posterioare cu sacul dural şi rădăcinile nervilor rahidieni.
Discul vertebral se defineşte prin cele două vertebre adiacent (de exemplu
L3-L4); rădăcina cervicală se denumeşte după vertebra subjacentă (de exemplu,
discul C5-C6, rădăcina C5), iar în regiunea lombară după vertebra suprajacentă
(discul L4-L5, rădăcina L5).
Discul vertebral degenerează precoce, după încetarea creşterii. Fenomenul
se petrece la nivelul ambelor componente. Nucleul degenerat are mai puţine
molecule de proteoglicani şi de dimensiuni mai mici, ceea ce determină de-
shidratarea şi scădere abilităţilor funcţionale. Inelul fibros degenerat prezintă
fisuri radiale cu implicatii directe pe rezistenţă. Cele mai numeroase fisuri ra-
diale se găsesc în regiunea posterioară, de altfel expusă permanent presiunilor
exercitate de nucleu.
PATOGENIE. Procesele degenerative de la nivelul discului scad cali-

tatea şi abilitatea funcţională, astfel încât nucleul pulpos în cursul mişcărilor de
flexie, efortului de ridicare de greutăţi, etc, presează regiunea posterioară şi pos-
tero-laterală solicitând inelul fibros fisurat (protruzie) şi determină la început
dilatarea unei fisuri şi apoi dilacerarea şi ruperea acestuia (prolaps). Un frag-
ment din nucleu herniază prin breşa formată către canalul vertebral, în spaţiul
disco-ligamentar median, postero-lateral sau foraminal producând iritarea sacu-
lui dural şi/sau a rădăcinii. Consecinta este aparitia conflictului disco-radicular.
Fenomenele vasculare, inflamatorii şi mecanice ca apar în defileul inter-disco-
ligamentar sunt prelute de foarte bogata reţea de receptori din zonă şi de
rădăcina nervului.
Etapele anatomo-patologice ale degradării discale au următorul corespon-
dent clinic:
• degenerare discală: fără expresie clinică;
• protruzie discală: sindrom vertebral;
• rupere, herniere, prolaps discal: sindrom radicular.
Procesele anatomo-patologice discale descrise induc reacţii de tip dege-
nerativ la nivelul platourilor vertebrale, osteocondensări şi osteofite, care, de
altfel, definesc leziunile artrozice discale. Deci procesele mecanice şi degenera-
tive ale discului şi corpilor vertebrali se asociază generând frecvent manifestări
clinice.
137
HERNIA DE DISC
DEFINIŢIE: ruperea inelului fibros şi exprimarea unui fragment din nu-

cleul pulpos în spaţiul epidural; ruperea ligamentului longitudinal posterior face
ca hernia din sub-ligamentară să devină extra-ligamentară.
PREVALENŢA. Complexitatea morfo-funcţională a coloanei vertebrale

se însoţeşte de o patologie mecanică cu morbiditate crescută, ce asociază
frecvent dizabilitatea; aproximativ 85% din populaţiea de vârstă adultă experi-
mentează cel puţin o formă de suferinţă disco-vertebrală; maladia constituie
prima cauză de dizabilitate a bărbatului până la 45 de ani. Segmentul lombar
este cel mai frecvent afectat, urmează segmentul cervical şi, mult mai puţin, cel
dorsal care este protejat de aparatul costal.
ETIOLOGIA suferinţei disco-vertebrale reține următoarele elemente

principale:
• hernie de disc (până la 80% în condiţiile unei suferinte lombo-
sciatice şi doar 60% în cazul interesării lombare înalte, L3- L4);
• hiperostoză vertebrală Forestier;
• spondilolistezis (posttraumatic, degenerativ);
• stenoză vertebrală;
• fracturi vertebrale;
• spondilartrite;
• infecţii (abcese epidurale, osteomielite, etc);
• tumori primitive sau metastatice;
• osteoporoza, osteomalacia;
• boala Paget
• mielom multiplu.
Așa-numitele red flags (Williams) sunt condiţiile ce trebuie să atragă aten-
ţia de la început în cazul patologiei vertebrale:
• traumatism semnificativ sau moderat la o vârstă mai mare de
50 ani;
• scădere inexplicabilă în greutate;
• febră de etiologie neprecizată;
• neoplazii în curs de evoluţie sau pre-existente;
138
• osteoporoză sau tratament cronic cu corticoizi;

• vârstă mai mare de 70 ani;
• deficit neurologic focal;
• durată mai mare de 6 săptămâni a simptomatologiei vertebro-
radiculare.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Regiunile rahisului au particularităţi morfologice şi funcţionale, ceea ce
determină o exprimare clinică diferenţiată.
Simptomatologia patologiei discale se concretizează în sindroame verte-
brale (cervicale, dorsale, lombare) şi radiculare, a nervilor rahidieni, de aspect
acut sau cronic. Sindromul vertebral lombar este cunoscut sub denumirea de
low back pain.
• Durerea vertebrală este simptomul dominant al patologiei axiale
mecanice şi degenerative, îşi are originea în structurile inervate
(fibrele externe ale inelului fibros, ligamentul longitudinal poste-
rior, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater şi ţesu-
tul adipos epidural) sau chiar la nivelul nervului. Durerea are de-
but brutal în formele acute, caracter hiperalgic într-o proporţie
crescută din cazuri şi ritm mecanic. În formele hiperalgice dure-
rea se menţine la parametri crescuţi şi în timpul repausului.
• Durerea radiculară apare atunci când rădăcina nervului rahidian
este lezată, iritată sau comprimată; durerea este exprimată pe
dermatomul, sclerotomul şi miotomul ce corespunde nervului.
Durerea se însoţeşte de parestezii pe dermatomul corespunzător
nervului suferind; simptomele sunt mai intens exprimate la nive-
lul extremităţii distale a dermatomului.
• Poziţia vicioasă a coloanei vertebrale, așa-numitele tulburari de
statică vertebrală; scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlordoza
însoţesc leziunile discovertebrale.
• Contractura musculară paravertebrală este de origine reflexă,
protejază rădăcina prin limitarea mobilităţii segmentului, dar
139
efectul pozitiv este rapid depăşit, deoarece contractura prelungită

este sursă de durere prin ischemia pe care o generează si inte-
grarea în cercul vicios durere-contractură-durere.
• Limitarea mobilităţii vertebrale pe două/trei direcţii de mişcare;
contractura musculară blochează segmentul pentru a se evita iri-
taţia sau compresia rădăcinii.
• Pareza/ paralizia nervului a cărui rădăcină a fost comprimată.
Examenul fizic static şi dinamic constată:
• tulburare de statică a unui segment sau a rahisului în totalitate;
• contractură musculară paravertebrală;
• limitarea mobilităţii segmentare;
• manevre de elongaţie ale nervului pozitive;
• tulburări neurologice, de sensibilitate, reflexe, tonus şi forţă
musculară în teritoriul nervului afectat;
• tulburări de mers: antalgic, stepat, derobări ale genunchiului.
FORME CLINICE
I. Coloana lombară
1. Lombalgia acută/ lumbago acut se caracterizeaza prin:
• definiţie: durere intensă lombo-sacro-fesieră acompaniată de
blocadă segmentară şi impotenţă funcţională;
• element declanşator: mişcare intempestivă, mişcare de rotaţie,
ridicarea unei greutăţi, traumatism, etc;
• etiologie: protruzia discurilor lombare joase (L4-L5, L5-S1)
sau a celor înalte (L2- L3, L3-L4);
• debut brutal cu durere întensă în regiunea lombară, lombo-sacro-
fesieră, accentuată de orice tentativă de mobilizare; poate iradia
spre rădăcina coapselor.
• intoleranţă pentru activitate, ortostatism, mers.
Examenul obiectiv aduce informaţii referitoare la:
• atitudinea vicioasă a regiunii lombare – redresare, cifoză, sco-
lioză;
• contractura musculară paravertebrală;
140
• limitarea mobilităţii – flexie (semnul Schober) şi/sau extensiei cu

valori mai mici de 3 şi respectiv 2 cm; inflexiuni laterale şi rota-
ţii limitate uni sau bilateral;
• probe elongaţie nerv sciatic şi crural negative.
Afecţiunea durează 4-6 zile după care se ameliorează progresiv, merge
spre cronicizare sau se însoţeşte de apariţia sindromului radicular.
2. Lombalgie cronică/ lumbago cronic
• definiţie: durere lombară/ lombo-sacro-fesieră, cu caracter cronic,
care jenează ortostatismul, dar şi decubitul, şi este acompaniată
de limitare funcţională;
• prevalenţă crescută;
• răsunet psihologic, dar şi socio- economic important;
• cauze: anomalii ale joncţiunii lombo-sacrate, dezechilibre mus-
culo-ligamentare, hernia de disc, discartroza, laterolistezis,
retrolistezis;
• toleranţă scăzută pentru ortostatism, activitate profesională
statică.
Examenul obiectiv relevă:
• tulburări de statică vertebrală – redresare, hiperlordoză;
• uneori contractură musculară paravertebrală;
• limitare moderată a dinamicii vertebrale, doar pe unele direcţii
de mişcare;
• probe elongaţie pentru nervul sciatic şi crural negative;
• absenţa tulburărilor de sensibilitate, reflexe şi motricitate ale
membrului inferior.
3. Lombosciatica L5 şi S1 / radiculopatia L5 şi S1
• definiţie: sindrom dureros lombar cu iradiere radiculară (cea mai
frecventă suferinţă de origine discală), rezultat al iritării sau
compresiunii rădăcinilor L5 şi S1;
• prevalenţă: sciatica discală (comună) reprezintă 92% din totalul
suferinţelor radiculare L5 şi S1; determină a V-a categorie de
costuri a bolnavilor spitalizaţi;
• antecedente bolnavului: multiple episoade lombalgice sau
lombo-radiculare;
141
• etiologie: hernia de disc, patologie inflamatorie reumatismală

(sciatica simptomatică în spondilatrtrite), proliferative, infecţio-
ase, postraumatice, etc;
• patogenie: prolapsul (hernierea) discului generează un conflict
disco-radicular cu iritarea sau compresia rădăcinii nervoase re-
spective;
• element declanşator: poate fi de obicei precizat (ridicare de greu-
tăţi, mişcare agresivă, etc).
Examenul clinic obiectiv demonstrează modificari atât la nivel vertebral
(sindromul vertebral) cât şi radicular (sindromul radicular) după cum urmează.
Sindromul vertebral este caracterizat prin:
• durere lombară/ lombo-sacro-fesieră de intensitate uşoară - sev-
eră, acompaniată de iradiere în membrul inferior pe dermatomul
L5 şi/ sau S1;
• contractură musculară paravertebrală lombară;
• atitudine vertebrală patologică (cifoză, scolioză, redresare);
• sensibilitate la palparea vertebrală, identificarea discului dureros,
sensibilitate la palparea emergenţei sciaticului; semnul soneriei
pozitiv;
• limitarea a două-trei axe de mişcare (flexie, extensie, lateralitate,
etc).
Sindromul radicular presupune:
• durere pe dermatomul L5 (faţa laterală a membrului inferior, faţa
dorsală a piciorului, haluce) şi/ sau S1 (faţa posterioară a mem-
brului inferior până la călcâi); caracterul durerii diferenţiază
procesul mecanic/degenerativ, de cel inflamator; au semnificaţie
pentru durerea discală cauzele agravante ale durerii (mişcarea,
strănutul, efortul de defecaţie) ca şi cele relaxante (repausul);
• paresteziile, furnicăturile acompaniază durerea;
• probe de elongaţie pentru nervul sciatic prezente (Lasegue, Bra-
gard, Bonnet); proba Lasegue se obţine prin ridicarea membrului
inferior cu genunchiul în extensie și este pozitivă când apare
durerea pe traiectul nervos, de-a lungul membrului inferior;
142
• punctele Valleix (punctele în care sciaticul este mai superficial

poziţionat) dureroase;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie), reflexe (reflexe
vii, hiporeflexie, areflexie) şi motricitate pe teritoriul rădăcinii
afectate; când rădăcina L5 este comprimată bolnavul are scădere
de forţă musculară în teritoriul antero-extern al gambei, nu poate
merge pe călcâie (pareza/paralizia lojei musculare antero-externe)
şi nu poate face extensia halucelui cu rezistenţă (semnul halucelui
pentru L5); în cazul afectării rădăcinii S1 bolnavul nu poate merge
pe vârfuri (pareza/paralizia lojei posterioare a gambei); reflexul
Achilian poate fi diminuat sau absent în sciatica de S1.
4. Nevralgia de crural/ radiculopatia L3 şi L4
• definiţie: sindrom dureros lombar cu iradiere radiculară ca ur-
mare a lezării rădăcinilor L3 şi L4;
• prevalenţă: 30% din totalul suferinţelor lombo-radiculare de
origine discală;
• etiologie: discală în 60% din cazuri, alte leziuni vertebrale (ca şi
în cazul lombosciaticii) sau viscerale, din micul bazin; se întâl-
neşte frecvent ca neuropatie în diabetul zaharat;
• patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea sau compresiunea
rădăcinei; artroza AIP limitează defileul inter-disco-ligamentar şi
contribuie la agravarea conflictului;
• debut brutal în cazul etiologiei discale.
Examenul obiectiv demonstrează modificări atât la nivel vertebral (sin-
dromul vertebral) cât şi radicular (sindromul radicular).
Sindromul vertebral este definit prin:
• durere lombară joasă, lombo-sacro-fesieră de obicei severă;
• uneori atitudine în hiperlordoză sau în hiperextensie;
• contractură musculară paravertebrală;
• mişcarea de extensie a coloanei dureroasă şi limitată.
Sindrom radicular este caracterizat prin:
• durere iradiată pe faţa anterioară a coapsei, intensă la nivelul
genunchiului (afectarea rădăcinii L3) şi faţa antero-interne a
gambei (rădăcina L4); durerea este profundă, lancinantă cu in-
143
tensificare nocturnă; uneori durerea este amputată, exprimată

doar la nivelul genunchiului;
• parestezii faţa anterioară a copsei;
• derobări ale genunchiului;
• hipotonie şi scăderea de forţă musculară a cvadricepsului;
• manevra de elongaţie a nervului crural pozitivă: hiperextensia
coapsei (Lasegue inversat) dureroasă;
• reflex rotulian diminuat/ abolit;
• tulburări de sensibilitate pe dermatomul L3 şi L4.
II. Coloana cervicală

Segmentul superior al coloanei prezintă o serie de particularităţi mor-
fologice şi structurale atât la nivel înalt, C1 şi C2, cât şi inferior (apofizelor un-
ciforme); de menţionat rapoartele cu artera vertebrală care trece printr-un orifi-
ciu situat la baza apofizelor transverse.
Patologia discală cervicală îmbracă elemente particulare deoarece discul
herniat întâlneşte apofiza unciformă cu care formează un nucleu dur unco-
disco-osteofitic; hernia discală propiu-zisă este mai rar întâlnită.
1. Cervicalgia acută cu sau fără torticolis
• definiţie: durere intensă raportată cervical posterior şi/sau pos-
tero-lateral, cu iradiere occipitală, pre-auriculară sau brahială şi
inter-scapulară; este prezentă şi în repaus generând importante
tulburări de somn; când se însoţeşte de torticolis apare contrac-
tura musculară pe muşchii sterno-cleido-mastoidian, splenius,
angular;
• etiologie: este multfactorială, discală, discartrozică, stenoză de
canal cervical, inflamatorie, tumorală, traumatică; cauzele de-
clanşante frecvente sunt mişcarea excesivă de hiperextensie sau
rotaţie, expunerea la frig, suprasolicitarea, etc;
• patogenia: hernia de disc cervicală survine cel mai frecvent post-
traumatic; obişnuit prolapsul discal se asociază fenomenelor de
degenerare unco-vertebrale;
144
• debutul: este adesea brutal; elementele principale fiind durerea

cervicală posterioară, contractura musculara paravertebrală, limi-
tarea mobilităţii pe anteflexie, rotaţie, lateralitate, extensie.
Torticolisul acut este o entitate clinică instalată brutal, de scurtă durată,
penibilă datorită durerii şi blocării capului şi coloanei cervicale într-o atitudine
vicioasă (lateroflexie şi rotaţie) de partea controlaterală muşchiului sternoclei-
domastoidian contractat.
2. Cervicalgia cronică
• definiţie: durere cu caracter persistent, de intensitate variată, lo-
calizată sau difuză în regiunea postero-laterală; poate iradia oc-
cipital, mastoidian, brahial, scapular;
• patogenie: proces degenerativ disco-somatic, anomalii congeni-
tale (bloc vertebral, anomalii de arc posterior);
• tablou clinic: durere cervicală cronică iradiată occipital şi brahial,
frecvent acompaniată de cefalee, vertij, acufene, insomnii, stări
depresive, dureri precordiale;
•
examenul obiectiv: evidenţiază atitudini vicioase (redresare,
hiperlordoză), contractură musculară, sensibilitate la palparea
apofizelor spinoase, limitare moderată a amplitudinii de mişcare.
3. Nevralgia cervico-brahială
• definiţie: sindrom dureros cervical şi al membrului superior in-
stalat ca urmare a iritării sau compresiunii rădăcinilor C5, C6,
C7 sau C8;
• etiologie: hernia de disc, cervicartroza, leziuni tumorale, infec-
ţioase discovertebrale;
• tablou clinic: este dominat de durere, parestezii, scădere de forţă
musculară pe teritoriul radicular; astfel, în functie de rădăcina in-
teresată, întâlnim următoarele particularităţi:
- radiculopatia C5: durere la nivelul umărului ce coboară până la
cot; scădere de forţă pe deltoid (abducţia şi rotaţia externă a umă-
rului deficiente);
- radiculopatia C6: durere pe faţa antero-externă a braţului, ante-
braţului, până la police şi index, reflexul stilo-radial deteriorat,
145
scăderea forţei musculare a bicepsului şi deteriorarea reflexului

bicepsului;
- radiculopatia C7: durere pe faţa posterioară umăr, braţ, antebraţ
index, medius, deteriorare reflex tricipital, scădere de forţă în
executarea extensiei cotului, flexiei pumnului şi a degetelor;
- radiculopatia C8: durere pe faţa antero-internă a braţului, ante-
braţului, degetelor 4 şi 5, la care se asociază scăderea de forţă a
flexiei degetelor.
- radiculopatia D1 hipoestezie partea medială a braţului, deterio-
rarea abducţiei şi adducţiei degetelor.
Sindroamele radiculare pot fi însoţite de suferinţe medulare, de mielopatii;
examenul clinic trebuie completat şi cu cercetarea unui sindrom piramidal.
EXPLORARE PARACLINICĂ a coloanei vertebrale:

1. Examenul radiologic: radiografia clasică (faţa şi profil) este de interes,
având ca principal scop excluderea leziunilor de altă origine (malignă, infecţio-
asă, etc) de la nivel vertebral ce pot irita nervul rahidian. Pensarea spaţiului in-
ter-vertebral, scolioza şi redresarea lombară alcătuiesc clasica triadă Barr
întâlnită uneori în cazul discopatiilor.
2. Examenul CT şi mai ales RM au valoare diagnostică deosebită evidenţi-
ind poziţia fragmentului discal, integritatea ligamentului londitudinal, compre-
siunea sacului dural, conflictul disco-radicular.
3. Examenele hematologice şi biochimice sunt în parametrii normali în pa-
tologia discală.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL al sindroamelor vertebro-radiculare se

realizează cu:
• sindromul dureros al şoldului (necroză aseptică, coxartroză);
• flebita membrului inferior sau superior;
• pseudo-sciaticele nevroticilor, simulanţilor;
• sindromul dureros al umărului (periartrite, omartroză).
De asemenea, este importantă diferenţierea sciaticii discale de sciatica
simptomatică; principalele elemente de departajare se referă la (i) factorii de-
clanşatori (efortul fizic, purtarea de greutăţi, etc în sciatica discală) şi condiţiile
146
de ameliorare (de obicei repausul şi terapia simptomatică, în principal AINS,

reduc durerea în sciatica discală); (ii) traiectul durerii radiculare (bine definit,
de obicei pe o singură rădăcină, putându-se preciza distribuţia distală – haluce
pentru sciatica L5, respectiv talon şi ultimele degete pentru sciatica S1).
TRATAMENT
Obiectivele principale sunt legate de diminuarera durerii şi inflamaţiei
vertebrale şi radiculare, limitarea contracturii musculare, redobândirea amplitu-
dinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat, reinserţia socio-profesională.
Tratamentul în lumbago acut
• măsurile profilactice: respectarea unui comportament adecvat al
coloanei, evitarea efortului fizic, traumatismelor, program de re-
echilibrare musculară lombo- pelvină;
• măsuri terapeutice:
- repaus prelungit, pe pat tare, în poziţie antalgică;
- AINS cu acţiune puternică, specifice şi ne-specifice, adminis-
trate pe cale injectabilă, im sau iv (ketoprofenul poate fi ad-
ministrat în piv!), în doza maximală;
- Corticoterapia, mai ales infiltraţii locale cu produşi corticoid
retard (dexametazonă, betametazonă), dar şi sistemică (500
mg - 1g metilprednisolon);
- miorelaxante, oral sau intramuscular;
- fizioterapie cu rol antalgic, antiinflamator şi miorelaxant
(proceduri de electroterapie de joasă şi medie frecvenţă);
- masoterapie, sedativă, decontracturantă;
- kinetoterapie de rechilibrare şi tonifiere musculară;
- şcoala spatelui, school back, program teoretic şi practic de
fizio-kinetoterapie şi terapie comportamentală.
Tratamentul în lumbago cronic
• măsuri profilactice: management-ul corespunzător al formelor
acute, antrenament de reechilibrare lombo-pelvină în situaţile de
weak back (anomalii de tranziţie L5-S1, spina bifida);
• măsuri terapeutice
- AINS si miorelaxante;
- antidepresive triciclice;
147
- fiziokinetoterapie şi balneoterapie;
- masoterapie;
- terapie comportamentală;
- şcoala spatelui.
Tratamentul în lombo-radiculopatiile hiperalgice
• repaus prelungit, pe pat dur, 4-5 zile în perioadele hiperalgice;
• antialgice opioide: dihidrocodeină, oxicontin, tramadol, tramadol
contramid;
• AINS oral, i.v., i.m;
• antiepileptice: gabapentin, pregabalin (Lyrica);
• miorelaxante;
• corticosteroid mai ales în administrare locală, infiltraţii epidurale,
primă gaură sacrată sau sistemică (pulse-terapie cu 500-1000 mg
metilprednisolon, eventual corticoterapie orală în doze mari –
30-40 mg/zi prednison sau echivalent, pe perioade scurte);
• trofice nervoase – de tipul benfotiaminei sau acidului alpha-
lipoic;
• fizio-kinetoterapie antalgică, decontracturantă, dar şi de reabili-
tare funcţională (reechilibrare funcţională posturală şi muscu-
lară);
• terapie comportamentală și school back.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Atitudinea chirurgicală are următoarele indicaţii:
• tratamentul conservator corect aplicat nu remite simptomatolo-
gia;
• dezvoltarea progresivă a fenomenelor neurologice (pareze, para-
lizii, incontinenţă urinară);
• sindromul de coadă de cal;
• sciatica paretică recent instalată;
• alte indicaţii: stenoză spinală; spondilolitezis-ul grad înalt.
Se face apel la: micro-discectomie, discectomie percutană, laminectomie,
foraminotomie, sau spinal fusion (implantare de disc artificial).
148
DE REŢINUT
• Patologia vertebrală are cauzele multiple; HD este 80% în eti-
ologia lombosciaticii; nevralgia de crural poate fi expresia unei
patologii de mic bazin;
• În faţa unei patologii vertebrale sau vertebro-radiculare trebuie
excluse red flags;
• Există doar anumite indicaţii chirurgicale în sciatică.
1. Care din următoarele explorari pot evidenţia prolapsul discal?
a. IRM;
b. radiografia coloana lombară;
c. CT;
d. scintigrafia;
e. ecografia vertebrală;
2. Cauzele unei nevralgii de crural sunt următoarele cu EXCEPTIA:
a. hernia de disc L3-L4;
b. afectare inflamatorie în micul bazin;
c. diabet zaharat;
d. afectarea articulaţiei sacroiliace;
e. tumori ale micului bazin;
3. Lombosciatica L5 se caracterizează prin următoarele elemente, cu EXCEPŢIA:
a. distribuţia durerii pe faţa anterioară a coapsei până la genunchi;
b. distribuţia durerii pe faţa antero-externă a coapsei, gambei şi
haluce;
c. mersul pe călcâi poate fi deficitar;
d. reflexul achilian şi rotulian un sunt afectate;
e. mersul pe vârfuri nu este afectat;
4. Care dintre următoarele situaţii NU reprezintă indicaţie chirurgicală într-o
lombosciatică?
a. sciatica cu tulburări sfincteriene;
b. sciatica in basculă;
c. sciatica hiperalgică;
d. sciatica paretică;
e. sciatica cu durată > 3 luni.
149
Capitolul VIII.
BOLI METABOLICE ALE OSULUI
OSTEOPOROZA
DEFINIŢIE: osteoporoza (OP) este o boală metabolică a osului carac-

terizată de pierderea masei osoase, deteriorarea micro-arhitecturii, scăderea
rezistenţei şi creşterea riscului de fractură (definitia OMS 1993).
Conferinta de Consens din 2000 definește OP ca o boală metabolică a în-
tregului schelet osos, caracterizată prin două elemente principale: (i) cantitativ
(scăderea masei osoase şi a densităţii minerale osoase, DMO) şi (ii) calitativ
(afectarea microarhitecturii osoase, compoziţiei minerale şi organice, ge-
ometriei osului) (figura 24). Ambele au impact major asupra rezistenţei osoase
şi creşterea riscului de fractură.
SCADEREA MASEI OSOASE
DETERIORAREA MICROARHITECTURII
SCADEREA REZISTENTEI MECANICE
FRAGILITATE OSOASA
FRACTURA
NORMAL OSTEOPOROZA
Figura 24. Arhitectură os normal şi patologic
În 2001, OMS stabileşte criteriile osteodensitometrice de definire a OP;

acestea iau în atenţie femeile albe, caucaziene, în postmenopauză şi calculează
150
scorul T. Astfel:
• se consideră o valoare normală a DMO dacă scorul T > -1.5 DS
(deviaţie standard) faţă de scorul T normal;
• osteopenie când DMO este scăzută, scorul T fiind situat între -
1.5 DS până la -2.5 DS;
• osteoporoză: scorul T < -2.5 DS;
• osteoporoză severă: scorul T < -2.5 DS plus una sau mai multe
fracturi de fragilitate, vertebrale sau non-vertebrale.
PREVALENŢA: OP este o adevarată problemă de sănătate publică, ce

implică costuri socio-economice mari. Una din trei femei cu vârstă peste 50 ani
sunt diagnosticate cu OP; la fiecare 30 secunde o persoană în Europa suferă o
fractură osteoporotică; OP afectează şi bărbatul (20%); până în 2050 se apreci-
aza ca prevalenţa OP va creşte cu 300%.
ETIOPATOGENIE
Factorii de risc pentru pierderea de masă osoasă, sunt clasificați în influ-
enţabili şi neinfluenţabili:
• vârsta mai mare de 70 ani;
• sexul feminin;
• rasa caucaziană;
• greutatea corporală redusă;
• sedentarismul;
• comorbidităţile: hipo-/hipertiroidia, diabetul zaharat, hiper-
paratiroidismul, bolile renale cronice, bolile hepatice cronice,
etc;
• medicamentele: corticoizi, anticonvulsivante, heparină, diu-
retice tiazidice;
• istoricul familial de fractură osteoporotică;
• contextul hormonal estro-progestativ particular;
• regimul alimentar cu aport scăzut de calciu şi vitamina D;
• consumul crescut de cafea, alcool, tutun.
151
Patogenie. Osul normal are un metabolism activ, caracterizat de echilibrul

între cele două procese fundamentale, rezorbţie şi formare. În condiţii
fiziologice are loc cuplarea acestora fapt ce asigură remodelarea, mecanism
prin care osul creşte şi se înnoieşte, adaptându-se permanent solicitărilor. Prin
remodelare se înlocuieşte anual 2-10% din masa osoasă; rata cu care se succed
cele două evenimente poartă numele de turnover osos.
Creşterea ratei turnover-ului osos face imposibilă cuplarea celor două
procese, ceea ce conduce la pierderea gradată de masă osoasă cu apariţia os-
teopeniei, osteoporozei şi fracturii de fragilitate.
Pe parcursul vieţii asistăm la dinamica masei osoase: creştere treptată cu
atingerea peak-lui în jurul vârstei de 30 ani (vârful de masă osoasă este condi-
ţionat genetic şi de factori de mediu); după menopauză, masa osoasă diminuă
progresiv cu un ritm accelerat în primii ani (se poate pierde până la 10% pe an).
Principalele mecanisme patogenice în OP sunt legate de:
- factorul hormonal: deficienţa estrogenică este factorul major, ce
acţionează direct pe celula osoasă, inhibând osteoblastul şi
stimulând osteoclastul; paleta de citokine de tip pro-inflamator
(IL-1, IL-6, TNFα) eliberată în cantităţi crescute contribuie la
scăderea osteo-formării şi creşterea osteo-distrucţiei;
- factorul genetic: OP este o condiţie poligenică;
- sistemul RANK- RANKL-osteoprotegerină este elementul critic
ce modulează cele două procese fundamentale, rezorbţia şi for-
marea osoasă. Osteoblastul (OB), încă din formele celulare pre-
mature, eliberează RANK (receptorul activator al factorului nu-
clear kB) care are afinitate pentru receptorul său RANKL elib-
erat de osteoclast încă din faza de celulă prematură; cuplarea
RANK-RANKL conduce la maturarea şi activarea osteoclastului
(OC) ce demarează procesul rezorbtiv. Osteoblastul eliberează
încă un receptor solubil, osteoprotegerina (OPG), ce are capaci-
tatea să blocheze cuplarea RANK-RANKL, dezamorsează
procesul rezorbtiv şi menţine sub control remodelarea osoasă
(figura 25).
152
OPG, RANK, RANKL : legatura esenţială dintre diferenţierea

Osteoblastelor si Osteoclastelor
Diferenţiere si fuziune
Osteoclast
Progenitor
OPG
RANK
Osteoclast
RANK
RANKL
Osteoblast / celulă stromală
Os
Adapted from Khosla, Endocrinology, 2001, 142(12):5050.
Figura 25. Sistemul critic în reglarea resorbţiei şi formării osoase

(adaptat după Khoska, Endocrinology, 2001)
Clasificare etiopatogenică. OP se împarte în două categorii principale,

primitivă şi secundară.
I. OP idiopatică, primitivă care se sub-clasifică în:
1. OP primitivă comună, cu două forme clinice:
• OP tip I, postmenopauză ( vârsta de apariţie 50-65 ani);
• OP tip II, de involuţie, senilă (> de 65 ani);
2. OP idiopatică juvenilă;
3. OP idiopatică a adultului;
II. OP secundară: în boli endocrine, digestive, metabolice, ge-
netice, inflamatorii (reumatismale şi non-reumatismale), indusă
medicamentos (corticosteroizi, MTX, heparine, etc).
Exista diferenţe importante între OP tip I şi OP tip II, legate de vârsta de
apariţie, raportul pe sexe, mecanismul etiopatogenic, sediul fracturilor (tabelul
VIII ).
153
Tabelul VIII. Caracteristicile OP tip I versus OP tip II

OP postmenopauza, OP senila,
Criteriu
tip I tip II
Date epidemiologice
• vârsta • 55-65 ani • 70 F, >80 B
• raport sexe (F:B) • 6/1 • 2/1
Parametrii osoşi
• mecanism • creșterea rezorbției • scăderea formării
• pierderea masei osoase • spongioasa • spongioasa, corticala
• rata pierderii • rapidă • lentă
Sediul fracturilor
• vertebral • + • +
• şold • - • +
• periferic • antebrat • +
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OP este considerată maladia silenţioasă. Expresia ei clinică are loc
frecvent cu momentul fracturii.
1. Simptomele şi semnele ce atrag atenţia sunt:
- rahialgii frecvent dorso-lombare; debutul acut poate reflecta frac-
tură-tasare la nivel vertebral;
- scădere în înălţime;
- poziţie vicioasă a trunchiului, cu cifoză (spatele de văduvă),
proiecţie anterioară a capului şi abdomenului, flexia genunchilor.
2. Fractura este elementul esenţial al OP. Fracturile se împart în verte-
brale şi non- vertebrale; situsurile non-vertebrale cele mai importante prin
frecvenţă şi răsunetul pe calitatea şi speranţa de viaţă sunt antebraţul şi şoldul.
Factori de risc fracturar sunt:
• valoarea DMO;
• sex feminin;
• menopauza precoce;
• indice masă corporală (IMC) scăzut;
154
• fracturile prevalente;
• istoric maternal de fractură de şold;
• fumat, alcool, cafea;
• medicaţie osteopeniantă.
I. Evaluare densităţii minerale osoase (DMO):
1. Osteodensitometrie DXA (absorbţiometrie duală cu raze X);
evaluarea DMO prin această metodă este esenţială pentru diag-
nostic şi monitorizarea tratamentului, fiind considerată „standar-
dul de aur”; DMO este determinată pe situsuri specifice (şold,
coloană, antebraţ) şi este cel mai valoros predictor pentru riscul
de fractură. Prin această metodă DMO a pacientului este com-
parată cu valoarea medie înregistrată la adultul tânăr care a atins
peak-ul de masă osoasă şi cu valoarea medie a subiecţilor cu
aceeaşi parametri de vârstă şi sex; se obţine scorul T care
reprezintă numărul de deviaţii stard prin care DMO a pacientului
diferă de media valorilor subiecţilor tineri şi scorul Z, care
reprezintă numărul de deviaţii standard prin care DMO a pacien-
tului diferă de valoarea medie a grupei sale.
Indicaţiile DXA: (i) toate femeile peste 65 ani, indiferent de
prezenţa sau nu a factorilor de risc pentru OP; (ii) femeile tinere
în postmenopauză, cu unul sau mai mulţi factori de risc; (iii) fe-
mei în postmenopauză cu fractură.
2. Ultrasonometria osoasă (USMO)/ osteodensitometria ultra-
sonică cantitativă (QUS) este valoroasă pentru capacitatea de a
evalua cantitativ şi calitativ osul. Cu ajutorul a doi parametri
principali, viteza de propagare (SOS) şi BUA (Broadband untra-
sound Attenuation) determinaţi direct, se calculează stiffness- ul
(QUI) şi DMO. Metoda simplă, reproductibilă, accesibilă tehnic,
are ca obiectiv măsurarea calcaneului (structură trabeculară) şi
este mai ales utilă în screening.
Nu există o similitudine a scorurilor T si Z calculate prin DXA si
QUS.
3. Radiogrametria digitală cu raze X (DXR).
155
4. Absorbţiometria mono- şi bifotonică (SPA, PDA) foloseşte

izotopi radioactivi.
5. Tomografia computerizată cantitativă (QCT) este o metodă
optimă de apreciere a DMO (gr/cm2) cu aplicaţii pe situsuri axi-
ale şi periferice, în timp ce IRM oferă informaţii calitative.
II. Evaluare transparenţei şi morfologiei osoase
1. Radiografia convenţională, metoda standard de evaluare a osului,
a fost multă vreme singurul mijloc de diagnostic al OP. Astăzi ea
îşi păstrează valoarea calitativă, în orientarea diagnosticului
(hipertransparenţă osoasă), rolul fundamental fiind evidenţierea
elementelor fracturare. Cea mai frecventă fractură osteoporotică
este cea vertebrală; scăderea în înălţime, întreruperea platoului,
aspectul tigrat cu vizualizare sporită a trabeculelor verticale, sunt
elementele calitative ce atestă OP. Semiologia radiologică apare
tardiv după ce 30% din procesul patologic s-a consumat.
Evaluarea semicantitativă prin metoda Genant permite eviden-
ţierea fracturilor prevalente (deja existente) şi a severităţii lor cu
ajutorul morfometriei (scăderea înălţimii anterioare a corpului cu
cel puţin 25%, vertebra biconcavă, în sabot) (figura 26).
Normal
(grad 0)
Fractura Fractura Fractura
„wedge“ biconcava „strivire“
Figura 26. Osteoporoza: evaluare semicantitativă Genant

(adaptat după Genant, J Bone Miner Res 1993)
156
III. Evaluarea biologică în OP înseamnă determinarea markerilor de

formare (osteocalcina, fosfataza alcalină, etc) şi de rezorbţie osoasă
(hidroxiprolina urinară, piridinolinele, telopeptidul colagenului de tip I,
CTX, NTX); aceştia din urmă au utilitate în studiile clinice. Deşi re-
flectă rapid (în câteva luni) evoluţia DMO sub tratament, nu sunt
folosiţi în practica curentă pentru monitorizarea răspunsului terapeutic
şi nici ca metoda de diagnostic.
IV. Markerii sindromului inflamator sunt negativi.
Principalele afecțiuni ce trebuie luate în discuţie pentru diagnosticul dife-
rențial al OP sunt urmatoarele:
• osteomalacia;
• maladia Paget;
• mielomul multiplu;
• hiperparatiroidia primară, secundară;
• osteodistrofia renală.
TRATAMENT
Terapia OP este complexă, îmbinând mijloace non-farmacologice şi
terapia medicamentoasă.
Obiectivele terapeutice se împart în:
• profilactice: vizează îndepărtarea respectiv corectarea factorilor de
risc;
• curative:
- scăderea riscului de fractură (vertebrală şi non-vertebrală);
- creştera DMO şi stabilizarea ei;
- ameliorarea simptomatologiei generate de fractură;
- ameliorarea calitaţii vieţii.
1. Tratamentul non-farmacologic are la bază promovarea exercițiului
fizic regulat, exerciţiul aerobic; aportul alimentar bogat în lactate; diminuarea
abuzului de noxe cu impact direct asupra masei osoase (cafea, tutun, alcool);
expunerea la soare.
2. Tratamentul farmacologic face apel la (i) medicaţia antirezorbtivă,
categorie în care includem bisfosfonaţii, modulatorii selectivi de receptori es-
trogenici (SERM), calcitonina, terapia de substituție hormonală, calciu/vitamina
157
D; (ii) medicaţia osteoformatoare (PTH, fluoruri); (iii) medicaţia cu mecanism

dual de acţiune (ranelatul de stronţiu).
A. Medicaţia antirezorbtivă
a. Bisfosfonaţii, grupul cel mai utilizat în practică, atât în prevenţie cât şi
în terapia OP (postmenopauză, senilă, OP la barbat, OP glucocorticoid-indusă),
sunt analogi sintetici de pirofosfat legându-se de hidroxiapatita osoasă.
Acţiunea bisfosfonaţilor se realizează prin (i) inhibarea activităţii OC; (ii)
inhibarea recrutării şi diferenţierii OC; (iii) accelerarea apoptozei OC; (iv) le-
gare avidă de cristalele de hidroxiapatită.
Principalii reprezentanți ai grupului şi dozele terapeutice sunt: alendronat
sodic (FosamaxR) - 70mg/săptămânal) cu varianta ce conţine şi 5600 UI sau
2800 UI vitamina D incorporat în tableta de alendronat (FosavanceR); risedro-
nat (ActonelR) - 35mg/săptămână; ibandronat (BonvivaR) 150mg/lună, oral sau
1f la 3 luni în administrare intravenoasă; zolendronat (AclastaR) admnistrare în
perfuzie unică, 5 mg/ an.
Întregul grup prezintă particularităţi legate de modul de administrare (mat-
inal, pe nemâncate, cu cantitate suficientă de apă, cu restricţie alimentară şi evi-
tarea poziţiei de decubit dorsal în intervalul de 30 minute post-administrare) şi,
în consecinţă, un profil particular de efecte secundare digestive (reflux gastro-
esofagian). Administrarea secvenţială permite o tolerabilitate digestivă supe-
rioară administrării zilnice, şi o complianţă mai bună.
b. Terapie de substituţie hormonală (estrogeni) este acceptată actual-
mente doar pentru prevenţia OP postmeopauză, în primii 10 ani de la meno-
pauză. Se impune monitorizare atentă a reacţiilor adverse, în special a cancerul
de endometru şi sân.
c. Modulatorii selectivi de receptori estrogenici, SERM (Selective Es-
trogen Receptor Modulator) reprezintă o grupă de medicamente antirezorbtive
indicată în special în OP postmenopauză şi senilă. Efectele sunt de tip estrogen-
like (agoniste) pe os şi metabolismul lipidic, şi antagoniste estrogenilor pe sân
şi uter. Sunt păstrate astfel efectele bune ale terapiei hormonale, fiind reduse
foarte mult cele adverse din sfera ginecologică.
Principalul reprezentant al grupului este raloxifen (EvistaR) administrat în
doza de 60mg/zi, per os.
158
d. Calcitonina (MiacalcicR, NylexR), hormon calcitrop tiroidian cu

provenienţă celulele parafoliculare C, cu acţiune de inhibare a activităţii OC,
este utilizat mai ales pentru capacitatea de modulare a durerii (prin interceptarea
sistemului endorfinic). Principalele efecte sunt legate de cresterea DMO la nivel
vertebral şi îmbunătăţirea calităţii osului. Deşi nu este un remineralizant osos la
fel de potenţial ca bisfosfonaţii, se administrează adesea în terapia durerii afer-
ente fracturilor vertebrale sau non-vertebrale, în asociere cu alţi agenti anti-
osteoporotici. Calea de adminstrare este s.c. sau intranazală (spray), iar doza de
100-200 UI/zi.
e. Terapia cu Ca (1000-1500mg/zi), vitamina D (600-800UI/zi) sau me-
taboliţii săi activi (0.5-1μg/zi) intervine în reglarea echilibrului dinamic al
procesului de remodelare osoasă. Acţiunea calciului se dirijeaza spre osul trabe-
cular şi cortical, iar vitamina D şi metaboliţii săi intervin la nivel osos în funcţie
de doză.
Metaboliţii activi ai vitaminei D, α-calcidolul şi calcitriolul, protejează rini-
chiul respectiv ficatul, evitând calea fiziologică de metabolizare a vitaminei D.
Mecanismele de acţiune ale hormonului D sunt multiple: scade rezorbţia
osoasă, creşte calitatea osului, scade riscul de cădere la vârstnici (intervenţie pe
metabolismul muscular).
B. Medicaţia osteoformatoare (osteoanabolică)
Parathormon-ul (teriparatide, ForsteoR, 20 microg/zi), reprezintă porţi-
unea N-terminală a PTH, secvenţa 1-34 de aminoacizi. Administrarea sa inter-
mitentă în doze mici este favorabilă procesului de formare osoasă prin acţiune
directă pe OB. Scade riscul de fractură şi creşte DMO.
Se adminstrează în toate formele de OP.
Steroizii anabolizanţi şi fluorurile sunt mai puţin utilizaţi în etapa actu-
ală în terapia OP.
C. Medicaţia cu mecanism dual de acţiune, antirezorbtiva si osteo-

formatoare
Ranelatul de stroţiu (OsseorR) are un mecanism particular de acţiune,
bimodulat, inhibând rezorbţia crescând formarea osoasă. Intervine deopotrivă
asupra OC (scade diferenţierea şi activarea OC, promovează apoptoza OC ma-
ture) şi OB (favorizează diferenţierea şi maturarea OB, sinteza matricii or-
ganice), determinând reechilibrarea turnover-ului osos.
159
Efectele sale sunt direcţionate spre scăderea riscului de fractură/ prevenţia

apariţiei primei fracturi şi spre creşterea DMO, atât la nivel vertebral cât şi non-
vertebral.
Se administrează în doza de de 2g/zi.
D. Perspective în terapia OP: anticorpii anti-RANKL (Denosumab), in-

hibă interacţiunea dintre RANK şi RANKL, cu efecte directe pe inhibarea
diferenţierii şi activarii OC. Se pare că doza de 30 mg administrată s.c. la 3-6
luni este cu eficacitate crescută şi profil de tolerabilitate bun în OP postmeno-
pauză.
ALEGEREA TERAPIEI este ghidată de medicina bazată pe dovezi

(studiile clinice) ce demonstrează efectele diferiţilor agenţi terapeutici pe riscul
de fractură şi/ sau DMO, influenţa pe coloană şi sold. Sunt luate în atenție co-
morbiditățtile, calea de administrare, costul terapiei.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Monitorizarea răspunsului la tratament este obligatorie la 12-24 luni de
tratament.
Se realizează prin explorare DXA vertebral (L1-L4) şi/sau şold, pe ace-
laşi aparat, de către acelaşi tehnician. Succesul terapeutic este demonstrat de
creşterea DMO sau menţinerea în dinamică. Eşecul este definit prin scăderea
DMO în dinamică.
DE REŢINUT
• OP, boală a scheletului osos, caracterizată prin scăderea masei
osoase şi a calităţii osului, cu creşterea consecutivă a riscului de
fractură;
• Dezechilibru între formarea şi rezorbţia osoasă;
• OP primitivă, idiopatică (postmenopauză şi senilă) şi secundară;
• Standardul de aur pentru diagnosticul OP este DXA;
• Există multiple opţiuni terapeutice în OP;
• Efectele terapiei anti-osteoporotice se monitorizează la 12 luni.
160
1. Următorii sunt factori de risc pentru osteoporoză:

a. menopauza precoce
b. corticoterapia sistemica cronică;
c. poliartrita reumatoidă;
d. antecedentele familiale de fractură şold;
e. fumatul
2. “Standardul de aur” pentru diagnosticul OP este:

a. DXA (lombar, sold);
b. ultrasonografia calcaneană;
c. radiografia coloana lombară;
d. markerilor de rezorbţie osoasă;
e. IRM coloană;
3. Care din următoarele medicamente are atât efecte antirezorbtive cât şi os-
teoformatoare?
a. Raloxifen;
b. Alendronat;
c. Ranelat de stronţiu;
d. Calcitonina;
e. Alpha calcidol;
4. Asociați următoarele medicamente anti-osteoporotice cu doza şi calea de

administrare:
a. Alendronat 1. 35 mg/săpt
b. risendronat 2. 1 puf/zi intranazal
c. calcitonina 3. 0,5 micrograme/zi
d. alphacalcidol 4. 70 mg/sapt
e. raloxifen 5. 60 mg/zi
161
Capitolul IX.
REUMATISMUL ABARTICULAR
DEFINIŢIE: procesele inflamatorii şi degenerative de la nivelul struc-

turilor abarticulare, burse, tendoane, capsule, ligamente, fascii alcătuiesc reuma-
tismul abarticular.
PREVALENŢA: crescută dat fiind condiţiile biomecanice ale articu-

laţiilor şi factorii de risc.
ETIOLOGIE
Este multifactorială, însumând: factori mecanici (solicitarile repetate şi
prelungite deteriorează structura colagenică); factori traumatici direct aplicaţi
(micro, macrotraumatisme); factori metabolici; factori inflamatori (PR, SA, AP,
etc).
FORME CLINICE
1. Tenosinovita: extensorilor şi flexorilor mâinii, tenosinovită ce intere-
sează scurt extensorul şi lung abductorul policelui (de Quervain), a
flexorilor degetelor (deget în resort).
2. Tendinita: achiliană, a lungii porţiune bicepsului, a labei de gâscă, pa-
telară, epicondilita laterală şi mediană,
3. Bursita: subacromiodeltoidiană, ischiogambieră, olecraniană, poplitee
(chist Baker), calcaneană;
4. Periartrita scapulo- humerală, coxofemurală.
DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
• durere localizată la nivelul formaţiunii afectate, uneori cu carac-
ter hiperalgic;
• tumefacţie la acelaşi nivel şi uneori semne de inflamaţie acută;
• limitarea activităţii segmentului.
Examenul obiectiv: palparea formaţiunii trezeşte durerea; mişcarea este
dureroasă şi limitată.
162
UMĂRUL ABARTICULAR
Umărul are cea mai bogată şi frecventă patologie abarticulară.
El are o structură şi o biomecanică complexă. La nivelul ei se reunesc ar-
ticulaţia scapulo-humerală, acromio--claviculară, subacromio-deltoidiană,
scapulo-toracică, iar structurile tendino-capsulare sunt bogat reprezentate.
MANIFESTĂRI CLINICE
1. Tendinita coifului rotatorilor. Muşchiul supraspinos, subspinos,
micul rotund şi subscapularul formează coiful/manşeta rotatorilor cu rol
deosebit în biomecanica umărului. Tendinita, mai ales a supraspinosului,
apare frecvent la tânăr postraumatic, iar la vârstnic datorită fenomenelor
degenerative. Debutul poate fi brutal, dar şi insidios cu durere şi impotenţă
funcţională ce se amplifică progresiv.
2. Tendinita lungii porţiuni a bicepsului se asociază frecvent lezi-
unilor tendoanelor coifului, dar poate fi şi entitate separată, manifestându-
se cu durere spontană şi la palparea culisei bicipitale.
3. Ruptura coifului rotatorilor/umărul pseudoparalitic apare post-
traumatic la tineri şi spontan la persoanele vârstnice. Breşa poate fi de di-
mensiuni mici, sau mari, situaţie în care se intervine chirurgical.
Clinic se înregistrează durere şi impotenţă funcţională ce afectează
mai ales abducţia şi rotaţia externă. Se remarcă simptomatologia care
aminteşte de suferinţa neurologică; mişcarea pasivă este posibilă, cea ac-
tivă nu este posibilă; semnele neurologice sunt însă absente.
4. Tendinita calcară: depuneri hidroxiapatită la inserţia muşchiului
supraspinos. Depunerile de cristale de hidroxiapatită pot fi într-un context
general, maladia cu microcristale, sau localizat. Conform patologiei ar-
tritelor microcristaline din când în când se declanşază un proces acut ce se
manifestă cu umăr hiperalgic şi limitare funcţională.
5. Capsulita retractilă/ capsulita adezivă/umăr îngheţat. Toate
fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele hiperalgice pot
evolua spre această entitate, caracterizată clinic de absenţa mişcării în
toate planurile şi absenţa durerii. În unele forme diagnosticate ca mixte,
durerea este şi ea prezentă.
Diagnosticul este susţinut de examenul ecografic şi de imaginea ra-
diologică, de reducere a spaţiului dintre acromion şi capul humeral.
Tratamentul este de reeducare funcţională. Tehnicile de kinetoterapie
(Codman, de facilitare propioceptivă, mobilizările pasive şi apoi active)
refac unghiurile şi tonusul muscular.
163
1. Sindrom biologic de inflamaţie absent.
2. Sindrom imunologic absent.
3. Examenul ecografic al regiunii aduce informaţii preţioase
privind, aspectul tendonului, al fasciei sau ligamentului, prezenţa
lichidului în teaca sinovială, evidenţiază breşa la nivelul ten-
donului, apreciază grosimea capsului.
4. Examenul radiologic nu are semiologie specifică.
În faţa unei suferinţe la nivelul umărului următoarele entităţi trebuie puse
în discuţie şi diferenţiate de patologia abarticulară:
• patologia articulară inflamatorie sau degenerativă;
• sindroamele radiculare regionale;
• sindroamele algoneurodistrofice.
TRATAMENT
Toate entităţile descrise mai sus beneficiază de scheme complexe de
tratament, medicamenentos, fizical-kinetic de reeducare, dar și non-farmaco-
logic.
1. Tratamentul non- farmacologic presupune:
• punerea în repaus a regiunii interesate;
• măsuri de îndepărtarea factorilor de risc generali, inflamatori,
metabolici, etc;
• factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplicaţii
de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator.
2. Tratamentul farmacologic reţine terapia simptomatică, AINS sau cor-
ticoterapie;
• AINS (clasice, COX-2 selective sau specifice) în administrare
orală sau injectabilă;
• Corticoterapie locală cu produşi retard – infiltraţii peri-articulare.
3. Tratamentul de reeducare funcţională de refacere şi/sau menţinere,
are în atenție aplicarea tehnicilor de kinetoterapie.
164
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Barlett Sussan, Clinical Care in the Rheumatic Diseases, 3rd ed, Asso-
ciation of Rheumatology Health Professionals, Cadmus Communica-
tions, Baltimore, Maryland, 2006;
2. Bălănescu Andra, Poliartrita reumatoidă. De la patogenie la clinică, ed.
Medicală Amaltea, București, 2007;
3. Boloșiu D. Horațiu, Osteoporoza, ed. Casa Cărții de Știință Cluj-Napoca,
2008;
4. Boloşiu D. Horaţiu, 10 Teme alese de reumatologie, ed. Medicală Univ.
Iuliu Haţeganu, Cluj Napoca, 2003;
5. Buckwalter A. Joseph, Lotz Martin, Stoltz Jean-Francois, Osteoarthritis,
Inflammation and Degradation: A Continuum, IOF Press, The Nether-
lands, 2007;
6. Chirieac Rodica, Ancuţa Codrina, Artroza, ed. Performantica, Iași,
2005;
7. Ciurea Paulina, Reumatologie, ed. Medicală Universitară, Craiova,
2007;
8. Ionescu Ruxandra, Esenţialul în Reumatologie, ed. Medicală Amaltea,
Bucureşti, 2006;
9. Hochberg C. Mark, Silman J. Alan, Smolen S. Josef, Weinblatt E. Mi-
chael, Weisman H. Michael, Rheumatology, 4th ed, Mosby Elsevier,
Spain, 2008;
10. Roux Christian, The living Skeleton, ed.Wolters Kluwer Health, France,
2007;
11. Schneider Clemens, Smolen S. Josef, Weyand M. Cornelia, Essentials
of the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis, ed. Current Medicine
Group, London, 2008;
12. Wallace J. Daniel, Lupus. The Essential Clinician’s Guide, ed. Oxford
University Press, US, 2008;
165

Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale C.Ancuta PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale C.Ancuta PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CODRINA ANCUȚA

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iaşi

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Coperta: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

Reumatologia modernă este o specialitate în plină dezvoltare, care impre-

Prof dr. Maria Suţa

Capitolul I. Semiologia reumatică a aparatului locomotor ..........................3

Capitolul II. Medicaţia specifică bolilor reumatismale................................13

Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice........................................29

Capitolul IV. Bolile ţesutului conjunctiv .......................................................85

Capitolul V. Artritele microcristaline ..........................................................118

Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului........................................124

Capitolul VII. Patologia mecanică şi degenerativă

Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ...................................................150

Capitolul IX. Reumatismul abarticular.......................................................162

Bibliografie selectivă ......................................................................................165

Bolile reumatismale sunt afecţiuni ale sistemului musculo- scheletal ce se

Bolile reumatismale au particularităţi terapeutice care necesită o evaluare

Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijină în egală măsură pe anam-

Durerea aparatului locomotor poate fi directă (exprimată de structurile

Inspecţia aparatului locomotor urmăreşte:

Palparea se execută pe toate structurile musculo-scheletale, evidenţiind

Figura 1. Palparea carpului şi a articulaţiilor metacarpofalangiene (MCF)

Figura 2. Palparea articulaţiilor interfalangiene proximale (IFP)

Figura 3. Palparea cotului

Figura 4. Palparea articulaţiei

Figura 5. Palparea articulaţiei genunchiului

Figura 6. Palparea articulaţiei tibio-tarsiane

Figura 7. Palparea articulaţiilor metatarsofalangiene (MTF)

Numărul de articulaţii tumefiate (NAT) presupune bilanţul realizat pe

Percuţia se poate efectua la nivel axial (vertebral), rotulian, pe talon, pe

Testarea mobilităţii este un moment important al examenului obiectiv al

Evaluarea neurologică are în atenție sensibilitatea, forţa musculară, re-

Prezentăm detaliat examenul obiectiv al coloanei vertebrale şi articu-

Examenul obiectiv al coloanei vertebrale şi articulațiilor sacro-iliace

Palparea se face urmărind linia spinoaselor şi a articulaţiilor interapofi-

cării de extensie; de menţionat că extensia implică segmentul

Manevrele de producere a durerii în articulaţiile sacro-iliace sunt de

Examenul obiectiv al membrului inferior

Analiza amplitudinii articulare, comparaţia cu segmentul opus şi cu

Examenul obiectiv al membrului superior

proximale, metacorpofalangiene şi pumn, fapt ce deteriorează prehensiunea şi

Tratamentul afecţiunilor reumatismale este complex, medicamentos, fizical-

• medicatia condroprotectoare, cu eficacitate discutabilă în boala

mab), anti-IL-1 (anakinra), terapia anti-CD20 (rituximab), anti-

2. Leflunomid-ul (LEF, AravaR), medicaţie anti-proliferativă ce inhibǎ

• inhibǎ proliferarea limfocitului T;

3. Sulfasalazina (SSZ, SalazopyrinNR), combinaţie de sulfapiridinǎ şi

Mod de acţiune şi efecte terapeutice:

4. Antimalaricele de sintezǎ (AMS) cuprind cloroquin-ul (AralenR) şi

• reducerea numǎrului de receptori celulari.

5. Ciclosporina A (CsA, Sandimun NeoralR) peptid produs de o ciu-

6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD anti-proliferativ, agent alchilant al

7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD anti-

9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei de

• inhibă proliferarea limfocitară cu efect pe funcţiile imune ;

II. TERAPIA BIOLOGICĂ

• Se administrează în doză de 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform unei

2. Alţi agenţi biologici

b. Abatacept (OrenciaR) se adresează moleculelor costimulatorii impli-

c. Blocanţi de IL-1. AnakinraR este un receptor uman recombinat îm-