DATĂ ÎN FAŢA MEA,

___________________________________
AMBASADA ROMÂNIEI LA LONDRA
Semnătura _________________________
SECȚIA CONSULARĂ
Operator de date cu caracter personal notificat sub nr. 5285, 5286, 5287. (aceste câmpuri se completeză de către
personalul misiunii diplomatice/oficiului consular)

CERERE DE TRIMITERE PRIN POŞTĂ

A PAŞAPORTULUI SIMPLU ELECTRONIC

Subsemnatul / Subsemnata: ________________________________________________,

născut(ă) la data de ___/___/____, cu domiciliul în ________________________, localitatea
________________________, str. ______________________________________________,
nr.___, bl.____, sc. ___, et. ___, ap.____, CNP __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/,
solicit prin prezenta cerere trimiterea prin poştă a paşaportului simplu electronic la
domiciliul/reşedinţa din MAREA BRITANIE prin Royal Mail Special
Delivery/compania de curierat, la următoarea adresă:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Anexez plicul timbrat autoadresat. Precizez că îmi asum toate consecințele pentru
trimiterea documentului prin poștă.
De asemenea, precizez că am achitat la poștă/compania de curierat cheltuielile de
expediţie aferente.
Declar pe propria răspundere că toate informaţiile furnizate sunt corecte şi complete,
în caz contrar, fiind imposibil să-mi fie eliberat actul solicitat.
Menţionez că am luat la cunoştinţă de nota de informare privind protecţia datelor cu
caracter personal.

Data: ___/___/____ Semnătură: ___________________

“ Date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr.677/2001.

Ministerul Afacerilor Externe prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin
acest formular, prin mijloace automatizate şi manual, in scopul efectuarii serviciului consular solicitat.
Conform Legii nr.677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu fi
supus unei decizii individuale, de a vă opune prelucrării datelor personale în scopul menţionat. De
asemenea, pentru a sesiza nerespectarea drepturilor garantate de Legea 677/2001, mă pot adresa
Autorităţii Naţionale de Supreveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sau/şi instanţelor de
judecată.”