OPD-2

Diagnostic Psihodinamic

Operationalizat 2

Procesul de planificare al tratamentului trebuie sa se bazeze pe cei trei piloni:

- diagnosticul
- formularea prioritatilor terapiei
- identificarea potrivita a pasilor terapiei

Scopul diagnosticului este sa descrie caracteristicile si/ sau atributele-cheie care

trebuie schimbate, dar si sa identifice resursele si competentele pacientului.

Cu diagnosticul OPD, tiparele relationale disfunctionale, configuratiile

conflictului intern generator de stres si modificarile de structura ale pacientului
pot fi identificate si apoi folosite pentru a deduce prioritatile terapeutice, in
masura in care ele sunt legate de simptomele si suferinta pacientului.

OPD

Axa I – Trairea bolii si permisele tratamentului

-pacientul trebuie preluat din punctul in care se afla si acolo unde sunt
expectantele lui, ceea ce inseamna ca trebuie sa incepem de la simptomele
legate de cauzele cu care pacientul se prezinta si de la expectantele sale in
legatura cu tratamentul. Accentul cade mai putin pe comportamentele
disfunctionale si mai mult pe elemente ale trairii, motivatiei si resursele
existente. Trebuie luat in considerare un factor foarte important, si anume
maniera in care o boala este traita subiectiv si procesata. Probabilitatea ca un
conflict extern sa devina manifest este determinata in primul rand de
tensiunea conflictuala cauzata de catre motivatia intrinseca si de care
stresorii externi si, in al doilea rand de catre resursele disponibile.

Axa II – Relatii interpersonale

Un episod relational tipic este compus din descrierile comportamentelor si

intentiilor celorlalti si din descrierea modului in care pacientul obisnuieste sa

1
relationeze cu persoanele in viata sa. Acest al doilea punct trebuie urmarit cu
atentie de catre intervievator, cerandu-se informatii suplimentare, acolo unde
exista neclaritati. Episoadele cu cea mai mare relevanta terapeutica sunt acelea
care prezinta un caracter conflictual sau disfunctional evident.

Axa III – Conflicte

Fiecare om are propria ”retea” de conflicte constiente si inconstiente, bazate

pe motivatii fundamentale. Datorita istoriei personale, aceste tensiuni
conflictuale au propriile caracteristici, reflectandu-se in tipare individuale de
perceptie si comportament, fara sa fie considerate anormale din punct de
vedere clinic si fara sa necesite tratament.

Este vorba de conflictul sau conflictele interne, carora li se atribuie o

importanta esentiala. Pe aceasta axa apar conflictele internalizate, care au
influentat cursul intregii vieti a pacientului peste care se suprapun situatii
conflictuale curente determinate preponderent de factorii externi. Centrarea
asupra conflictelor reprezinta un obiectiv terapeutic important.

Este important sa stabilim diferenta dintre conflictele actuale si stresorii externi

si unele comportamente posibil adaptative, asociate cu acestia, pe de o parte si
tiparele repetitive si disfunctionale ale acestor comportamente, pe de alta
parte.

-Importanta esentiala a atasamentului in relatii- relatiile oscileaza intre

extreme, de la dorinta puternica resimtita pentru o relatie intima, o apropiere
simbiotica (dependenta), la nevoia de independenta si marcarea distantei intre
parteneri (individualizare). Angoasa fundamentala fata de sentimentele de
singuratate, angoasa de abandon, de pierdere a atasamentului, pe de o parte si
frica de fuziune cu cealalta persoana, de sentimentul de a fi sufocat de relatie,
pe de alta parte. Cautarea apropierii si atasamentului, cu orice pret, versus
independenta exagerata si evitarea fortata a atasamentului.

Stresorii de intensitate moderata sau severa pot conduce la o constelatie

conflictuala a sistemului motivational al pacientului, care poate fi explicata in
mod adecvat prin analizarea cerintei interne si externe, impusa de catre
stresor: o astfel de grupare conflictuala reprezinta de cele mai multe ori, o
explicatie suficienta pentru simptomatologia fizica si/ sau psihica a pacientului

2
(perioada de observatie; ultimele sase luni). Cu toate acestea, nu orice situatie
stresanta poate declansa un conflict actual. Mai degraba in acest caz, se
impune relevanta semnificatiei subiective (comprehensibila datorita motivatiei
preexistente, declansatoare a tensiunii conflictuale) a evenimentului cu rol
stresor. In mod independent de acest fapt pot exista o serie de tipare
disfunctionale internalizate, care preiau o forma aparte. Acestea se pot
manifesta sub forma unor tonalitati conflictuale care se muleaza pe tiparele
conflictuale preexistente.

-„Individualitate versus dependenta” Conflictul devine activ cand pacientul

oscileaza intre individuatie si autonomie, in timp ce aspectul „dizolvarii
atasamentului” este manifestat fie intr-un comportament de evitare a
despartirilor (integrare structural moderata) sau intr-o labilitate psihica
(integrare structurala scazuta). Reprezinta nevoia de a obtine ceva de la obiect
sau, din punct de vedere existentialist, nevoia de a stabilii daca obiectul este
prezent sau nu. Detine o functie mai degraba de reglare a apropierii/ distantei
in relatii.

- Importanta existentiala a atasamentului in relatii- Relatiile oscileaza intre

extreme, de la dorinta puternic resimtita pentru o relatie intima, o apropiere
simbiotica (dependenta) la nevoie de independenta si marcarea distantei intre
parteneri (individualizare). Angoasa fundamentala fata de sentimentele de
singuratate, angoasa de abandon, de pierdere a atasamentului, pe de o parte si
frica de fuziune cu cealata persoana, de sentimentul de a fi sufocat de catre
relatie, pe de alta parte; cautarea apropierii si atasamentului, cu orice pret,
versus independenta exagerata si evitarea fortata a atasamentului.

„Nevoia de ingrijire versus autosuficenta” - pacientii care dezvolta o

vulnerabilitate in zona introiectiei si pacientii cu un conflict marcant intre
nevoia de a fi ingrijit si nevoia de autosuficineta, pot parea foarte asemanatori
la suprafata. Elementul care difera este motivatia comportamentului
dependent. In timp ce prima categorie are nevoie de obiect pentru autoreglare
si linistire, ca un inlocuitor al unei functii a Eului, cei din a doua tind sa devina
dependenti de anumite persoane, din interes pentru acele persoane.

„Perceptia conflictelor si a afectului supusa apararilor”- desi se poate observa

in cazul pacientilor care „se apara impotriva constientizarii conflictelor si a

3
emotiilor”, ca unele trairi afective sunt refulate si anumite situatii sunt evitate,
aceasta imagine este oarecum diferita atunci cand implica un deficit structural
in relatie cu trairea emotiilor, deoarece aceasta problema este caracterizata,
mai degraba ca o dificultate generala de a simti si a exprima emotiile. Daca ar fi
sa exemplificam cu ajutorul unei imagini, aceasta persoana ar putea fi
comparata cu un peisaj arid, in timp ce prima situatie ar infatisa, de exemplu,
zone lipsite de vegetatie, datorate unei altitudini mai inalte. In plus in cazul
pacientilor cu tulburari la nivelul structurii, afectele anhedonice ale pacientului
predomina considerabil.

„Submisivitate versus control”- in ambele cazuri o persoana poate insista in

mod special asupra afirmarii drepturilor sale. In timp ce in cazurile de conflict
submisivitate versus control este vorba despre impunerea unei nevoi interne
de supunere sau dominare.

Dominanta / submisivitate, putere/ neajutorare, rigiditate, traditie, reguli,

ierarhie, rezistenta pasiva, retinere, nevoia de a avea dreptate, contradictie,
sfidare, supunere, complianta.

„Conflict legat de stima de sine”- in timp ce la nivelul reglarii stimei de sine

este vorba de o fragilitate care dureaza foarte mult, care necesita reglare
constanta, conflictul legat de stima de sine, la randul sau este in principal bazat
pe alternarea pozitiilor „mai mult sau mai putin de valoare”, spre deosebire de
procesul de reglare a stimei de sine. In plus reglarea stimei de sine poate fi
influentata de o pauza in activitatea profesionala, de tipul pensionarii. Stima de
sine versus stima pentru obiect: compensarea propriilor „defecte” percepute,
prin incercarea de a fi util in diverse situatii. Acest conflict se poate prezenta
sub forma diverselor trasaturi de personalitate dezaptative („personalitate
nercisica”); esec, lezare, inferioritate, supraidealizarea celorlalti, grandoare
atribuita sinelui, devalorizarea celorlalti. Conflictul legat de stima are rolul de a
proteja impotriva lezarii externe si de a apara stima de sine.

Dezamagirile sunt legate in mod predominant de incapacitatea de a trai

sentimente autentice de pierdere, de lezare, respingere si devalorizare.
Comportamentul autosuficient este adoptat pentru a servi ca un mecanism de
aparare impotriva dorintei de a fi ingrijit sau ca o dorinta de a-si expune
propriul caracter grandios si important.

4
„Conflict legat de vinovatie”- un supraeu patologic, generat de catre o
structura disfunctionala se manifesta, in mod special, prin caracterul sau
omniprezent, in timp ce conflictele legate de vinovatie se manifesta doar in
situatii specifice. Conflictul legat de vinovatie are rolul de a-si asuma/ a evita
sau a proiecta sentimentele de vina.

„Conflictul legat de identitate”- in timp ce in cazurile de identitate difuza,

fragmente inconstiente ale sinelui se regasesc unele langa celelalte si nu
produc tensiune psihica, conflictele de identitate implica aspecte constiente si
preconstiente contradictorii, cu privire la sine, care creeaza o tensiune resimtita
intr-un mod foarte negativ, de catre pacient (care prezinta totusi un nivel
functionl al Eului).

Cerintele si reprosurile sunt utilizate pentru a da vina pe ceilalti, sau exprima

invidie fata de ceilalti, sentimentul de a fi inselat/pacalit.

Axa IV – Structura

Structura se refera la sine si relatiile de obiect sau, mai exact, la accesibilitatea

functiilor psihice pentru reglarea sinelui si a relatiilor de obiect interne si
externe. Gradul de accesibilitate sau de limitare este descris pe baza nivelului
de integrare structurala a functiei in discutie. Cele doua constructe, ale
structurii si al conflictului descriu doua aspecte diferite ale sistemului psihic.
Conflictul este un tipar repetitiv care descrie aspecte psihodinamice ale
evenimentelor, bazandu-se pe continut, iar pe baza acestora descrie conditiile
care ar putea declansa simptomatologia. Structura se refera la vulnerabilitatea
personalitatii, predispozitia la boala si capacitatea de a procesa conflictele
interne si evenimentele externe stresante. Aceleasi teme conflictuale pot
atinge intensitati diferite si se pot plasa la diferite niveluri de integrare
structurala (de exemplu calitati diferite ale afectelor, intensitati diferite ale
nevoilor, diferite niveluri de maturizare ale apararilor, etc). Intr-o anumita
masura, studiile arata ca e nevoie de un anumit nivel de integrare structurala
pentru aparitia conflictelor individuale (de exemplu individuatie-dependenta
sau conflictul stimei de sine intr-un nivel redus de integrare structurala, iar
conflictul oedipian-sexual impune un nivel ridicat de integrare structurala). Cu
cat e mai redus nivelul de integrare structurala, cu atat e mai dificil sa

5
indentifici tipare conflictuale stabile. In cazul unui nivel dezintegrat structural,
conflictele nu pot fi identificate fara echivoc.

Materialul clinic care trebuie examinat de perspectiva structurala cuprinde

urmatoarele:

- interactiuni si experienta de viata relatate de care pacient

- abilitati structurale pe care pacientul le arata in cadrul relatiei
diagnostice
- contratransferul trait de terapeut
- evaluarea introspectiva pe care pacientul si-o face lui insusi si
comportamentului sau, obtinuta prin intrebari directe sau prin declaratia
spontana a pacientului.

Evaluarea structurala nu se orienteaza spre tulburarea curenta si/sau de boala,

ci spre posibilitatile structurale implicite, care au devenit evidente in
comportamentul din cadrul interactiunilor in ultimii doi ani. Tulburarea
curenta, inclusiv starile regresive si crizele, nu determina nivelul de integrare
structurala, ci este un indicator al potentialului structural. Evaluarea globala a
structurii are scopul de a aseza evaluarea structurala a dimensiunilor
individuale intr-o perspectiva clinica.

- aceasta axa descrie calitatile si/ sau deficitele structurilor psihice. Pe

langa alte lucruri cuprinde, de exemplu posibilitatea sau imposibilitatea
de a stabili limite interne sau externe, capacitatea sau incapacitatea
perceptiei de sine sau autoreglarea. Subaspecte ale structurii pot fi
determinate categorric in legatura sau nu cu un conflict, ele constituind
proprietati terapeutice.

In cazul pacientilor cu o integrare structurala moderata sau cu risc de

dezintegrare, controlul ar putea servi mentinerii integritatii structurale si nu
este considerat in integime conflictual la nivel motivational.

Reglarea sinelui – in cazul in care situatiile declansatoare sunt specifice,

generarea unui conflict este foarte probabila, in momentul in care apare o
destabilizare „globala”. In acest tip de situatie, avem de-a face mai degraba cu
o disfunctie la nivelul structurii.

6
In cazul in care imaginea este configurata la modul activ sau pasiv (deficitara),
insa este stabila in timp este posibila manifestarea unui conflict. Insa daca
exista schimbari recurente in fundal, de exemplu, in termeni de reglare
evidenta in timp din cauza unui caracter fragil al stimei de sine, cel mai probabil
este vorba despre o problema de structura.

Perceptia sinelui – daca situatia decalansatoare este specifica, atunci este

posibil la un moment dat sa se manifeste un anumit conflict, insa daca nu exista
o identitate clar definita, cel mai probabil este cazul unei tulburari la nivelul
structurii. Si la oamenii cu abilitati structurale diminuate in special in ceea ce
priveste perceptia de sine si de obiect se afla o perceptie diminuata a afectului
propriu sau al altora. Spre deosebire de cazul pacientilor cu perturbari la nivelul
structurii, unde predomina afectele anhedonice, acestea din urma nu se gasesc
la persoanele cu perceptii ale conflictelor si afectelor supuse apararilor, din
cauza unor aparari active.

Reglarea relatiei cu obiectele- in timp ce ne situam la nivelul diferentierii dintre

sine/ obiect, putem observa o tensiune, resimtita in plan cognitiv si emotional,
intre sine si obiect si vom nota ca, in ceea ce priveste aspectul protejarii
relatiei, afectele pacientului nu pot fi supuse unui control intern, insa ele sunt
propulsate in obiect si isi dezvolta efectul acolo. Lipsa de protectie a relatiei
predispune la o dificultate a diferentierii dintre sine/ obiect. Cu toate acestea,
cel mai des este foarte dificil sa realizam o delimitare intre cele doua concepte,
intr-un caz concret.

Diferentierea sine/obiect- in timp ce, in cazul diferentierii dintre sine si obiect,

putem observa o tensiune la nivel cognitiv si emotional intre cele doua
structuri observam, totodata ca in ceea ce priveste protejarea relatiei dintre
sine si obiect, afectele pacientului nu pot fi controlate intern si ca emotiile
acestuia sunt propulsate in obiect si se manifesta acolo. Lipsa de protejare a
relatiei predispune la o dificultate de diferentiere intre sine/obiect. Cu toate
acestea cel mai des este foarte dificil sa realizam o delimitare intre cele doua
concepte, intr-un caz concret.

Autoreglarea- in cazul pacientilor care prezinta o abilitate defectuoasa de

autoreglare, emotiile exacerbate si necontrolate reprezinta cauza
comportamentului inadecvat, insa acelasi comportament in cazul unei tulburari

7
legate de empatie poate sa rezulte din inabilitatea de a-si imagina ce simte
cealalta persoana, care sunt expectantele acestuia. In mod obisnuit, cele doua
situatii sunt intalnite la pacienti diferiti. Prima situatie apare in populatiile de
pacienti cu dependenta de alcool, iar a doua in populatiile de pacienti cu
tulburare de personalitate narcisaica.

Axa V – Interviul OPD

-aceasta axa incorporeaza, in OPD- diagnostivul descriptiv- fenomenologic de

tip ICD-10 si DSM-IV. Ea sublineaza necesitatea identificarii precise a
fenomenelor psihopatologice care trebuie de asemenea sa isi gaseasca un loc
in diagnosticul psihodinamic.

Ele subliniaza modalitati de comportament si experienta rezultate din

conflictele si caracteristicile structurale. Diagnosticienii formati in OPD, simt
adesea ca elaborarea impreuna cu pacientul a temelor importante din punct
de vedere clinic, vor fi transformate in scopuri terapeutice.

Pe axele I si V – conflictul extern trebuie diferentiat de tulburarea

posttraumatica. Evenimentul traumatic care poate duce la tulburare de stres
post-traumatic reprezinta cel mai avasat grad de stres, din punct de vedere
dimensional. Acest tip de stresori psihici sunt atat de pronuntati (cerinte
excesive pentru functiile Eului, mecanismele de aparare, etc), incat un conflict
motivational, de cele mai multe ori, se va dezvolta extrem de dificil. Ceea ce se
poate observa, totusi este simptomatologia clinica tipica a gandurilor si
imaginilor intrusive, absenta afectului si senzatiilor de disociere.