Curs 3 OG

Fiziologia nașterii și lehuzia

- nașterea = eliminarea spontană a fătului si anexelor fetale( membrane, lichid amniotic, cordon ombilical, placenta) la
sfârșitul celor 9 luni de sarcina.
- contracțiile uterine eliberează energia necesară exteriorizarea conținutului uterin
- pe parcursul nașterii fătul trece printr-un canal care este format din oase( bazinul dur) căptușit în interior de bazinul
moale.
- declanșarea mecanismului de naștere nu este încă cunoscut complet, nu se știu factorii care declanșează exact momentul
nașterii.

Teorii care pot explica mecanismul nașterii

1. Teoria mecanica- rolul declanșator principal ii aparține distensiei uterine
2. Teoria genetica- rolul declanșator aparține funcției ciclice a hipotalamusului
3. Teoria imunologica- nașterea ar fi declanșată datorită îndepărtării blocajului imunologic( prezent pe parcursul celor
40 sap de gestație)
4. Teoria ocitocica - rolul determinant aparține oxitocinei( secretată de lobul posterior hipofizar)
5. Teoria progesteronica- rolul determinant aparține blocajului progesteronic.

4 faze ale nașterii

FAZA 0 - absența contracțiilor uterine; col uterin închis și rigid până la 36-38 sapt, în urma stimulării uterului cu stimuli
naturali, mecanici sau chimici nu se obține niciun răspuns.
- se inhibă contractiile celulelor miometriale, limitarea acțiunii uterotoninelor, se limitează propagarea contracțiilor
celulelor miometriale.
FAZA 1 - pregătirea uterului pentru instalarea si derularea travaliului, au loc modificări funcționale la nivelul
miometrului si colului
- col - înmuiere si maturarea colului( scade consistenta, la palpare mult mai moale
- musculatura uterina- crește frecventă contracțiilor uterine, nedureroase,
- se delimitează si se formează segmentul inferior( partea dintre col si corp uterin ~5 cm)
- crește numărul de receptori pentru oxitocina
- crește numărul jonctiunilor gap
- crește răspunsul contractil miometriale la acțiunea uterotoninelor
- uterul trece intr- o stare în care apar contracții uterine frecvente, inițial nedureroase
FAZA 2 - travaliu, contracții uterine frecvente si dureroase produc dilatarea colului, coborârea prezentatie si nașterea
fătului
4 stadii:
1. - colul se înmoaie,
- contracții uterine cu frecventa, durata si intensitate suficiente pentru ștergerea si dilatarea colului
- se termină când orificiul uterin este dilatat 10 cm
- în acest stadiu nu are loc cresterea concentrației de oxitocina
2. - incepe când dilatarea orificiului uterin este completa si se termina cu expulzia fătului
3. - începe imediat dupa expulzia fătului si se termina cu expulzia membranelor ???? și placenta ( delivrenta)
4. - primele 2 h care urmează după delivrenta
- perioada critică în care pot apărea complicații hemoragice, perioada de consolidare a hemostazei.
FAZA 3 - involutia uterului si restabilirea fertilității.
- contracția si retracția uterina în scopul prevenirii hemoragiei în post-partum
- inițierea lactației si eliminarea laptelui
- se termina odată cu restabilirea fertilității

În cursul nașterii se întâlnesc fenomene active și pasive

- fenomene active: contracția uterina si contracția musculaturii abdominale
- fenomene pasive: - completarea formării segmentului inferior( din luna 7 )
- ștergerea si dilatarea colului
- formarea pungii apelor
- dilatarea canalului pelvigenital( canalului de naștere)
- în unele cazuri modificări plastice la nivelul fătului în nașterile laborioase
Fenomene active
1. Contractiile uterine - proprietate principala a musculaturii uterine
- particularitate - durerea este mai scurta decât contracția , contracția începe înaintea durerii si se termina după această
- nu se știe mecanismul durerii: - hipoxia miometrului contractat
- compresiunea nervilor de la nivelul colului si segmentului inferior
- distensia colului în timpul dilatatiei
- distensia peritoneului care interesează corpul uterului
- caracteristicile contracțiilor uterine : - tonusul uterin
 - intensitatea
- amplitudinea
- frecventă
- activitatea uterina se măsoară în unități Montevideo
- coeficientul de variație
2. Contracția musculaturii abdominale- după ce colul este dilatat complet si urmează expulzia fătului crește
presiunea intraabdominala generând contracție voluntară a musculaturii abdominale
- dacă dilatarea nu este completa contracția voluntară a musculaturii abdominale este inutilă
- la falsul travaliu - contracții uterine neregulate si scurte, pacienta resimte în disconfort în etajul abdominal inferior si nu
prezintă modificări la nivelul colului uterin, nu se produce dilatarea, tratamentul antispastic duce la dispariția
contracțiilor uterine

Fenomene pasive
1.- completarea formării segmentului inferior - rezultatul contractilitatea uterine
- fibrele musculare sunt deplasate în sus spre colul uterin, se formează istmul uterin care transformă în segmentul inferior
2. - ștergerea si dilatarea colului - scurtarea canalului cervical, de la lungimea de 2 cm orificiul dispare
- în timpul contracție uterine orificiul inter dispare, nu rămâne decât orificiul extern care se transformă în orificiu uterin,
din acest moment începe dilatarea colului.
3. - formarea pungii apelor - presupune formarea între prezentatie si membrane a unui spațiu umplut de lichidul
amniotic
- are rol protector fata de pătrunderea germenilor din vagin
- contribuie la dilatarea normală a orificiului uterin
- modificări plastice la nivelul cutiei craniene a fătului , de forma si volum

Prezentarea= partea cea mai voluminoasă a fătului care se prezintă prima la strâmtoarea superioară
Prezentatia craniană -cea mai frecventă
- în fct de gradul de flectate a craniului a craniului poate fi flectată si deflectata
- flectata: se prezintă cu occiputul, craniul flectat cu bărbia în contact cu pieptul.
- deflectata: * bregmatica - cu bregma în centrul excavatiei pelvimetria
* frontala - cu fruntea
* faciala - cu fata, craniul deflectata la maxim, occiput în contact cu spatele fetal

Prezentatia pelvina- se prezintă cu pelvisul la strâmtoarea superioară

* completa- coapsele flectate pe abdomen, gambele pe coapse.
* decompleta-
1. modul feselor- coapsele flectate pe abdomen iar gambele în extensie fata de coapse, se prezintă doar cu fesele
2. modul genunchilor- gambele flectate pe abdomen iar coapsele în extensie pe abdomen, se prezintă cu genunchii.
3. modul picioarelor- doar la fetii foarte mici sau prematuri, membrele inferioare, coapsele si gambele în extensie în
prelungirea trunchiului, se prezintă cu plantele.

Prezentatia transversa- așezat transversal, axul lung al fatului transvers fata de axul lung al uterului, craniul intr-un
flanc si pelvisul fetal în flancul opus
Prezentatia longitudinală axul lung al fatului paralel cu axul lung al uterului

Pozitii- reprezintă raportul dintr-un punct de reper al prezentatiei si jumătatea stângă sau dreaptă al bazinului mamei.
Poziția craniana- repr de occiput
P. frontala- nas
P. faciala- menton
P. bregmatica- frunte
P. pelvina- osul sacru
P. transversa-2 repere osoase: craniu si umar
acromion si spatele fetal
Repere:
- strâmtoarea superioară- eminent iliopectinee??? - pe varietate de poziție a ....
- mijlocul liniei nenumite???- poz transversa- si poz posterioară
- artic sacroiliaca

Clinica travaliului
3 stadii:
Stadiul 1: - ștergerea si dilatarea colului
- durează diferit în funcție de nașteri : la primipara- 6-12 ore
multipara - 2- 10 ore
Clinic - Friedman - 2 faze
- faza latenta- intervalul de timp de când începe travaliul si dilatatia de 2 cm
- până la 8 ore la primipare si maxim 5 ore la multipare.
- faza activa- faza de dilatatie - 3 ore - primipara-
2 ore - multipare
- 3 faze: de accelerație - până la 4 cm
de pantă maxima- 4-8 cm
deceleratie -8-10 cm
Stadiul 2 - expulzia fătului
Stadiul 3 - delivrenta
Stadiul 4 - consolidarea hemostazei

Indicațiile utilizării oxitocinei

- preeclampsie
- diabet zaharat
-sarcina prelungită
- hipotrofia fetala
- incompatibilitate Rh
- anomalii fetale
- ruptura prematura a membranelor
- infecție a lichidului amniotic si placenta( corioamniolita)
- distocii de travaliu.

Contraindicațiile utilizarii oxitocinei:

- distocii ale bazinului osos
- distocii de prezentatie
- cezariene cu sectionarea longitudinala a uterului
- uter cicatricial
-fat prematur, fără maturitate pulmonara
- suferința fetala.

Fiziologia nasterii si lehuzia---din ppoint

• Nasterea reprezinta eliminarea spontana,naturala a fatului si anexelor sale din uter la sfarsitul evolutiei sarcinii.
• Procesul se datoreaza contractiilor uterine(contractie musculara) care elibereaza energie necesara exteriorizarii
continutului uterin. Fatul trebuie sa parcurga un canal care este format din oase si parti moi.
• Declansarea nasterii este un fenomen inca incomplet cunoscut. Nu se stie daca fatul sau organismul matern
initiaza procesul.
• Exista mai multe teorii care explica momentul si/sau mecanismul ce determina nasterea.
• TEORII:
• Teoria mecanica-considera ca rolul declansator il are distensia uterina
• Teoria genetica-considera ca rolul declansator il are functionalitatea ciclica a hipotalamusului.
• Teoria imunoligica-considera ca nasterea ar fi declansata datorita indepartarii blocajului imunologic realizat pe
parcursul celor 40 de saptamani de gestatie.
• Teoria ocitocica- considera ca rolul determinant il are oxitocina.
• Teoria progesteronica- considera ca rolul determinant il are indepartarea blocajului progesteronic.
Nasterea a fost impartita in 4 faze:
• FAZA 0 se caracterizeaza prin: absenta contractilitatii musculaturii netede uterine, colul este inchis rigid. Dureaza pana
la 36-38 saptamani. Pe toata aceasta perioada uterul nu raspunde la stimulii naturali, mecanici sau chimici.
•FAZA 1 este intervalul de timp in care are loc pregatirea uterului pentru instalarea si derularea travaliului, avand loc
modificari functionale la nivelul miometrului si colului, necesare desfasurarii travaliului:
• -inmuierea
• -maturarea colului
• -cresterea frecventei contractiilor uterine nedureroase
• -dezvoltarea segmentului inferior
• FAZA a 2 a este perioada travaliului, in care contractiile uterine dureroase produc dilatarea colului, coborarea
prezentatiei si nasterea fatului.
• FAZA a 3 a se caracterizeaza prin evolutia uterului si restabilirea ferilitatii.
 • Faza 0 a nasterii se caract. la nivel uterin prin:
-inhibarea contractilitatii celulelor miometriale
-limitarea actiunii uterotinoninelor fata de miometru
-limitarea propagarii contractiei celulelor miometriale
• Modificarile functionale ale uterului care apar in faza 1 sunt:
-maturarea si inmuierea colului
-cresterea numarului receptorilor oxitocinici
-cresterea numarului jonctiunilor gap
-cresterea raspunsului contractil miometrial la actiunea uteroninelor
-trecerea uterului intr-o stare in care apar contractii frecvente
• In faza 1 colul se inmoaie, devine copt putandu-se dilata mai usor. La nivelul colului sunt 3 componente
principale: fibre musculare netede, colagen si substanta fundamentala.
• Faza 1 a nasterii incepe in ultimile zile de gestatie cand au loc modificari la nivelul uterului care il pregatesc
pentru instalarea travaliului.
• Faza a 2 a este impartita in 4 stadii:
-stadiul 1: primul stadiu al travaliului incepe cand contractiile uterine au o frecventa, intensitate si durata suficienta pt. a
determina stergerea si dilatarea colului si se termina cand orificiul uterin are o dilatatie de 10 cm. In acest stadiu NU are
loc cresterea nivelului oxitocinei.
-stadiul 2: incepe cand dilatarea orificiului uterin este complet si se termina expulzia fatului, nivelul oxitocinei
plasmatice fiind crescut.
-stadiul 3: incepe imediat dupa expulzia fatului si se termina cu expulzia placentei si a membranelor(delivrenta)
-stadiul 4: orele care urmeaza imediat dupa delivrenta rep. o perioada critica in care pot aparea complicatii si care a fost
denumita al 4-lea stadiu sau stadiul de consolidare a hemostazei
• Faza a 3 a este faza de involutie uterina care se caract. prin:
-contractia si retractia uterina in scopul prevenirii hemoragiei in postpartum
-initierea lactatiei si eliminarea laptelui
-involutia uterului
-restabilirea fertilitatii
Actul suptului produce o crestere a nivelului oxitocinei.
• In cursul nasterii au loc mai multe fenomene,care se pot imparti in: active si pasive.
• Fenomenele active sunt reprezentate de contractia uterina si contractilitatea muschilor abdominali.
• Fenomenele pasive sunt: completarea formarii segmentului inferior, stergerea si dilatarea colului, formarea
pungii apelor, dilatatia canalului pelvigenital, modificari plastice ale fatului .
• Fenomenele active:
1)Contractia uterina este proprietatea esentiala a uterului.
• Particularitatile contractiilor uterine in timpul travaliului sunt: durerea –este mai scurta decat contractia uterina,
contractia incepand inaintea durerii si se termina dupa aceasta; cauza durerii nu este cunoscuta cu exactitate,
dar mai multe mecanisme au fost sugerate:
-hipoxia miometrului contractat
-compresiunea nervilor la nivelul colului si segmentului inferior
-distensia colului in timpul dilatatiei
-distensia peritoneului: involuntare, intermitente si ritmice, totale- intereseaza tot uterul.
• Pe langa particularitatile prezentate anterior, contractia uterina prezinta unele caractere: tonusul, intensitatea,
amplitudinea, frecventa, coeficientul de variatie, activitatea uterina exprimata in unitati Montevideo.
2) Contractia muschilor terti abdominali: dupa ce dilatarea colului este completa, forta responsabila de expulzia fatului
este produsa de cresterea presiunii intraabdominale generata de contractia voluntara a muschilor abdominali.
• Desi contractia voluntara a musculaturii este necesara expulziei fatului, ea este inutila daca dilatatia nu este
completa.
• Falsul travaliu se caracterizeaza prin contractii uterine neregulate si scurte, insotite de disconfort in etajul
abdominal inferior, dar nu sunt asociate cu modificari cervicale.
• La falsul travaliu durerile dispar la administrarea de antispastice.
• Fenomene pasive: sunt efectele contractiei uterine si a muschilor abdominali asupra filierei pelvigenitale.
-Completarea formarii segmentului inferior: este rezultatul contractiilor uterine care duc la deplasarea in sus spre
corpul uterin, a majoritatii fibrelor musculare de la nivelul istmului. Istmul uterin se transforma astfel in segment
inferior.
-stergerea si dilatarea colului: rep. scurtarea canalului cervical de la o lungime de 2 cm, astfel incat orificiul uterin
dispare ramanand numai orificiul extern care se transforma in orificiu uterin. Din acest moment incepe dilatarea colului.
-formarea pungii apelor in cursul dilatatiei orificiului uterin este efectul contractiei uterine. Ea este formata din
membrane si lichidul amniotic.
• Punga apelor are rol protector fata de ascensiunea germenilor din vagin, dar contribuie si la dilatarea orificiului
uterin.
• In cursul coborarii fatului prin filiera pelvigenitala, fatul sufera unele deformari reversibile, mai accentuate in
cazul prezentatiei craniene: modificari de forma sau modificari de volum ale cutiei craniene.
• PREZENTATII. POZITII
• Prezentatia este partea cea mai voluminoasa a fatului care se prezinta prima la stramtoarea superioara.
• Acestea sunt:
1) Prezentatia craniana: in functie de gradul de flectare sau deflectare al craniului, poate fi flectata sau deflectata.
• Prezentatia craniana flectata este prezentatia occipitala, in care craniul este flectat cu barbia in piept.
• Prezentatiile deflectate sunt:
-prezentatia bregmatica este prezentatia in care, in centrul excavatiei, se palpeaza bregma;
-prezentatia frontala este prezentatia in care fruntea este cea care ia contact prima cu stramtoarea superioara;
-prezentatia faciala este prezentatia in care craniul este deflectat la maxim, occiputul venind in contact cu spatele fetal,
iar in contact cu stramtoarea superioara se prezinta fata.
2)Prezentatia pelviana poate fi:
-completa, cand coapsele fatului sunt flectate pe abdomen, iar gambele sunt flectate pe coapse , la stramtoarea
superioara prezentandu-se pelvisul si membrele inferioare.
-decompleta- prezinta 3 moduri:
1) Modul feselor: in care coapsele sunt flectate pe abdomenul fatului , iar gambele se afla in extensie , la
stramtoarea superioara prezentandu-se fesele;
2) Modul genunchilor: in care gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele se afla in extensie pe abdomen, la
stramtoarea superioara prezentandu-se genunchii;
• Modul picioarelor: in care membrele inferioare , coapsele si gambele sunt in extensie, aflandu-se in prelungirea
trunchiului, la stramtoarea superioara prezentandu-se plantele.
- transversa- este caracterizata prin faptul ca fatul este asezat transversal fata de axul longitudinal al uterului,
craniul fiind situat la nivelul unuia dintre flancuri, iar pelvisul in flancul opus.
• Prezentatia craniana occipitala este singura prezentatie eutocica.
• Pozitia rep. un punct de reper al prezentatiei si jumatatea stanga sau dreapta a bazinului mamei.
• Reperele prezentatiilor sunt:
-occiputul (mica fontanela) pentru prezentatia occipitala
-nasul ptr. prezentatia frontala
-mentonul ptr. Prezentatia faciala
-creasta sacrului ptr. Prezentatia pelviana
-acromionul ptr. Prezentatia transversa
• Reperele stramtorii superioare sunt:
-eminenta iliopectinee- pentru varietatea de pozitie anterioara;
-mijlocul liniilor nenumite- ptr. Varietatea de pozitie transversa;
-articulatia sacroiliaca- ptr. Varietatea de pozitie posterioara.
• Clinica travaliului:
• Stadiul 1-stergerea si dilatarea colului
• Durata stadiului 1 este dependenta de varietate;
• La primipare dureaza mai mult ( 6-12 ore) decat la multipare(2-10 ore).
• Din punct de vedere clinic Friedman a impartit acest prim stadiu in 2 faze: faza de latenta si faza activa.
• Faza de latenta este intervalul de timp dintre inceputul travaliului si dilatatia de 2 cm. In medie, aceasta
perioada dureaza 8 ore la primare si 5 ore la multipare, pana la 10 ore fiind considerata o perioada normala.
• Faza activa dureaza in medie 3 ore la primipare si 2 ore la multipare si se imparte in 3 faze:
-faza de acceleratie care dureaza pana la dilatatia de 4 cm
-faza de panta maxima care dureaza pana la dilatatia de 8 cm
-faza de deceleratie care dureaza intre 8 si 10 cm
• Stadiul 2- expulzia fatului
• Stadiul 3-separarea si expulzia placentei
• Stadiul 4-consolidarea hemostazei
• Declansarea travaliului este procesul de stimularea artificiala a contractiilor uterine inainte de instalarea
spontana a travaliului cu sau fara ruperea membrelor. Cresterea activitatilor uterine se refera la stimularea
contractiilor uterine cand se considera ca aceste contractii, care s-au instalat spontan, nu sunt adecvate.
• Metode de stimulare a travaliului sunt: stimularea cu oxitocina, ruperea artificiala a membranelor, stimularea cu
prostaglandine, stimularea zonei cervicosegmentare.
• Indicatiile utilizarii oxitocinei:
-preeclampsia-HTA severa
-diabetul zaharat-fatul este mai mare
-sarcina prelungita-sarcina peste 42 sapt.
-hipotrofia fetala- mai mica greutatea fata de varsta gestationala
-anomalii fetale: membre,torace, craniu
-ruptura prematura de membrane: risc de infectie a uterului si fatului
-distocii de travaliu-uterul nu se contracta
• Contraindicatiile utilizarii oxitocinei:
-distociile bazinului osos
-distociile de prezentatie
-cezariana cu sectionarea longitudinala a uterului
-uterul cicatriceal
-fatul prematur,fara maturitate pulmonara
-suferinta fetala( nu mai este oxigenat corespunzator)