Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHIRURGICALE ALE
FICATULUI ŞI
PANCREASULUI
Dr. Dragos F. VOICU
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A
FICATULUI
organ glandular vital (distrugerea sau
extirparea lui totală determină moartea) cu
funcţii multiple şi importante în economia
generală a organismului;
foloseşte pentru:
- secreţia externă (bila care intervine în
procesul de digestie prin emulsionarea
grăsimilor);
- multiplele activităţi metabolice acelaşi
celule hepatice;
ficatul este un organ metabolic
important:
- intervine în metabolismul intermediar
al:
- glucidelor;
- proteinelor;
- lipidelor;
- detoxifică organismul transformând
unele substanţe toxice în compuşi
nenocivi pe care îi elimină;
- sintetizează proteine plasmatice printre
care şi unii factori ai coagulării;
ficatul primeşte:
- sânge arterial;
- sânge încărcat cu principii nutritive din
teritoriul organelor digestive abdominale prin
vena portă;
activităţile multiple ale ficatului solicită 12% din
consumul general de oxigen al organismului;
1/3 din debitul de întoarcere venoasă din atriul
drept provine din venele hepatice (1.500
ml./min., în condiţii bazale);
la ieşirea din ficat sângele din venele hepatice
au 40˚;
2.000-2.400 g. (cel mai greu viscer);
volumul variază în funcţie de:
- vârstă:
- la embrionul de o lună ficatul are o greutate egală cu a
corpului;
- la adult greutatea organului raportată la greutatea
corpului = 1/33;
- la bătrâneţe ficatul se micşorează datorită atrofiei senile);
celulitei retroperitoneale);
semne urinare: hematurie, piurie;
EXAMENELE PARACLINICE
creşterea (prin distrugerea parenchimului
hepatic) fosfatazei alcaline, TGO,
bilirubinemiei, nivelului seric al vitaminei
B12;
scăderea hematiilor, factorilor de coagulare şi
a colesterolului;
hemocultură pozitivă (pentru abcesele
septicemice);
creşterea VSH şi a leucocitelor, cu deviere la
stânga nu sunt caracteristice;
ecografia evidenţiază abcesele mai mari de 3
cm. şi cu conţinut transsonic;
ecotomografia furnizează relaţii între
grosimea colecţiei lichidiene şi a stratului de
ţesut reacţional din jur;
explorările radiologice arată bombarea şi
ascensionarea şi imobilitatea hemi-
diafragmului drept, colecţii pleurale drepte,
atelectazie pulmonară bazală dreaptă;
radiografia abdominală simplă poate
evidenţia o imagine hidroaerică;
examenele radiolgice baritate (tranzitul
esogastroduodenal, irigografia) şi urografia
pot arăta deplasarea stomacului, duodenului,
colonului sau a rinichiului şi ureterului de
către colecţia hepatică;
scintigrafia hepatică cu 99Tc detectează
leziuni mai mari de 2 cm. diametru, aratând
localizarea şi numărul abceselor (lacună,
ancoşă sau amputaţie);
tomografia computerizată poate localiza
sediul abcesului;
rezonanţa magnetică nucleară asociată cu
substanţă de contrast poate preciza
localizarea şi cauza abcesului;
colangiografia retrogradă transduodenală
ne arată prezenţa cavităţii abcesului când
comunică cu căile biliare, ne poate preciza
cauza abcesului şi ne poate ajuta în
favorizarea drenajului biliar prin papilo-
sfincterotomie endoscopică;
splenoportografia (examamen de acurateţe mai slabă) ne
arată în:
- timpul portal: compresia, refularea şi amputaţia
vasculară;
- timpul hepatic: lacuna cu amputaţie la distanţă de zona
supurată şi opaciefierea venei suprahepatice satelite,
care apare lărgită;
arteriografia selectivă în artera hepatică proprie ne
prezintă:
- timpul arterial: amputaţii sau împingerea vaselor, „în
mâner de coş” ce circumscriu zona avasculară;
- timpul parenchimatos: lacuna în contrast cu restul paren-
chimului din jur care este bine vascularizat;
- timpul de întoarcere: opaciefiază vena suprahepatică
satelită largă şi staza din jurul abcesului;
DIAGNOSTICUL POZITIV
antecedentele: existenţa unei infecţii acute
digestive (biliară sau la distanţă) sau a unui
traumatism;
triada clinică descrisă de Fontan :
→ febră ridicată;
→ dureri în hipocondrul drept;
→ hepatomegalie netedă, fermă şi dureroasă;
explorările paraclinice (ecografia, radiologia,
scintigrafia) aduc precizări;
puncţia abcesului cu extragerea de puroi şi
identificarea germenului şi a sensibilităţii
lui;
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
1. abcesele subfrenice sau subhepatice:
→ ecografia şi scintigrafia arată parenchim hepatic
indemn;
2. flegmoanele perinefretice:
→ lombalgii şi tulburări urinare;
→ puncţia lombară extrage puroi;
3. colecistita acută:
→ apărare musculară precoce;
4. pileflebita:
→ prezenţa ascitei;
→ absenţa lacunelor hepatice la scintigrafie;
5. pneumonia bazală dreaptă:
→ semne pulmonare predominente;
COMPLICAŢIILE
1. ruptura abcesului în:
- peritoneu (peritonită generalizată şi şoc
peritoneal);
- pleură (piotorax);
- pericard (tamponadă cardiacă);
- plămân (vomică);
- organe cavitare (stomac, duoden, colon);
2. hemobilia;
3. pileflebita;
4. caşexia;
TUMORILE HEPATICE
TUMORILE BENIGNE
Indiferent de structura histologică au rmătoarele
caracteristice:
simptomatologia clinică este ştreasă şi
nespecifică:
- dureri vagi în hipocondrul drept sau
epigastru, greţuri, senzaţie de vomă;
- de multe ori sunt descoperite întâmplător, cu
ocazia unui examen ecografic;
- când sunt voluminoase se pot palpa, iar
durerile sunt mai accentuate;
protocolul diagnostic implică:
- ecografia;
- tomografia computerizată;
- screening-ul biologic general;
- pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile
maligne se efectuează markerii tumorali
(antigenul carcinoembrionar, alfa-
fetoproteina, CA 19-9) şi puncţia bioptică;
- pentru confirmarea suspiciunii de
hemangiom se recomandă: scintigrafia cu
hematii marcate, arteriografia (puncţia
bioptică fiind riscantă);
atitudinea terapeutică este diferenţiată:
- au indicaţie chirurgicală tumorile
simptomatice, tumorile de mari dimensiuni şi
când examenele efectuate nu pot face diferenţa
cu o tumoră malignă;
intervenţia chirurgicală de elecţie este rezecţia
hepatică:
- tipul de rezecţie este dictat de mărimea şi
localizarea tumorii, de regulă, rezecţii limitate,
atipice;
- rezecţiile reglate sunt indicate în tumorile
voluminoase care ocupă un lob în întregime;
mortalitatea şi morbiditatea după rezecţie sunt
foarte scăzute;
prognosticul este favorabil;
steroizi androgeni;
bioxid de toriu;
arsenic anorganic;
metotrexat;
substanţe industriale:
solvenţi organici;
tetraclorura de carbon;
pesticidele organice;
policlorura de vinil;
Căile de expansiune şi diseminare:
creşterea centrifugală cu compresiunea
ficatului adiacent;
extensia parasinusoidă (prin spaţiile
parasinusoide sau prin sinusoide);
diseminarea venoasă anterograd (în venele
hepatice şi apoi în VCI şi mai departe în
atriul drept şi plamâni) sau retrograd (în
vena portă).
diseminarea limfatică cu adenopatie hilară
şi locoregională;
invazia diafragmului cu adenopatie
mediastinală;
CLINICA
dureri vagi în hipocondrul drept;
astenie, fatigabilitate, scădere ponderală;
tumori palpabile;
debut acut cu ruptură spontană (clinic tablou de abdomen
acut sau hemoragie internă);
sindroame paraneoplazice de însoţire:
- hipoglicemie;
- hipercalcemie;
- eritrocitoză;
- osteoartropatie pulmonară hipertrofică;
- sindrom carcinoid;
- porfiria cutanea tarda;
- pubertate precoce;
- ginecomastie;
- feminizare;
- hipercolesterolemie;
INVESTIGAŢIILE
PARACLINICE
investigaţiile de laborator:
- VSH crescut;
- anemie;
- alfafetoproteina crescută;
- gama-carboxi-protrombina (testul
PIVKA II) crescută;
- fosfataza alcalină şi 5-nucleotidaza
crescute;
ecografia Doppler color:
- oferă detaliile necesare deciziei
terapeutice:
- numărul şi dimensiunile tumorilor;
- gradul de invazie al ţesutului hepatic;
- gradul de invazie vasculară (vena
portă şi venele suprahepatice);
- raportul cu elementele hilului
hepatic;
- raportul cu venele suprahepatice şi
cu vena cavă inferioară;
tomografia computerizată cu
lipiodol;
rezonanţa magnetică nucleară;
arteriografia:
- evidenţiază vascularizaţia crescută
şi anarhică;
laparoscopia:
- oferă posibilitatea unei ecografii pe
cale laparoscopică şi a prelevării
unei biopsii;
biopsia hepatică:
- efecte adverse: sângerări, însămânţare de celule
tumorale;
- indicaţii:
- nodulii mici sub 5 cm. solizi la care trebuie
luată o decizie chirurgicală;
- obţinerea unui document histopatologic în
cancerele inoperabile la care trebuie f ăcut
tratament oncologic (chimioterapie sistemică
sau intraarterială, radioterapie);
screening-ul:
Stadiul I: T1 N0 M0
Stadiul II: T2 N0 M0
Stadiul III: T3 N0 M0
T1 T2 T3 N1 M0
Stadiul IV a: T4 orice N M0
Stadiul IV b: orice T orice N M1
COLECISTITA ACUTĂ
colecistita acută este o afecţiune a veziculei
biliare, caracterizată anatomo-patologic prin
inflamaţia organului, iar clinic printr-un
sindrom dureros abdominal acut, însoţit de
febră şi modificări locale;
raportul femei/bărbaţi este de 3/1, iar frecvenţa
în rândul populaţiei adulte aproximativ 10-15%;
în 95% din cazuri, starea inflamatorie a
veziculei biliare este determinată de inclavarea
unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl
obstruează, afecţiune denumită litiază biliară;
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A
VEZICULEI BILIARE
drept drept
duct cistic
duct cistic drept stâng
corp
fund
coledoc (duct biliar comun
duoden II (descendent)
duct pancreatic
ampula hepatopancreatică (Vater)
ANICTERIC ICTERIC
ecografie, echografie, colan-
preoperator colangio- giografie endoscopică
colecistografie, (ERCP) sau transparieto-
tubaj hepatică (PTC),
duodenal; coledocoscopie
endoscopică;
colangiografie colangiografie
intraoperator transveziculară transveziculară sau
sau transcistică,
transcistică; coledocotomie,
coledocoscopie,
manometrie, debitmetrie.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
A. Afectiuni chirurgicale:
1. Afecţiuni toracice;
2. Criza de penetraţie ulceroasă;
3. Colica renoureterală dreaptă;
4. Colica apendiculară;
5. Pancreatita acută;
5. Afecţiuni hepatice;
6. Sarcina extrauterină;
B. Afecţiuni medicale:
1. Hepatite virale;
2. Gomă hepatică;
3. Tezaurismoze;
4. Intoxicatii cu Pb. sau alte metale grele;
5. Diverticulită sau boli inflamatorii
colonice;
6. Tbc abdominal;
7. Colică ovulatorie (Mittelschmertz);
8. Criză tabetică abdominală;
9. Zona zoster;
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
în lipsa unui tratament adecvat şi la timp
efectuat, precum şi în virtutea altor
circumstanţe (vîrsta înaintată, patologie
gravă asociată din partea altor organe şi
sisteme) poate avea consecinţe grave;
a) Gangrena;
b) Perforaţia ;
c) Pneumocolecistul acut;
d) Alte complicaţii ale colecistitei acute :
- icterul mecanic;
- colangita;
- pancreatita acută;
- piocolecistul (cu puroi steril), în special
cînd bolnavul a fost tratat cu doze mari de
antibiotice;
- supuraţii periveziculare;
- abcese în loja hepatică a veziculei biliare;
- fistule biliodigestive sau biliobiliare;
- plastron dur în regiunea hipocondrului
drept ca semn de persistenţă a unei infecţii
torpide cronicizate;
LITIAZA BILIARĂ
litiaza biliară este o afecţiune provocată
de dezvoltarea unor calculi biliari în
vezicula sau în căile biliare extra- sau
intrahepatice, şi a căror prezenţă poate să
nu se manifeste clinic sau poate să se
însoţească de o simptomatologie
zgomotoasă;
frecvenţa este mare în populaţia adultă,
10 - 15% sunt purtători de calculi;
frecvenţă mare la sexul feminin; 4/1 - 5/1;
factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de:
- sedentarism;
- abuzuri de grăsimi şi proteine;
- surmenaj, traume psihice;
- nerespectarea orelor de masă;
- constipaţie;
- infecţii intestinale şi mai ales ale căilor biliare;
procesul de formare a calculilor biliari rezultă din
acţiunea unui mecanism complex, la care participă
interacţiunea mai multor factori:
- fizico-chimici;
- metabolici;
- staza;
- infecţiile.
FACTORII FIZICO-CHIMICI ŞI
METABOLICI
determină modificări ale componentelor bilei, cu
perturbarea stabilităţii ei coloidale;
când apar dereglări în metabolismul hepatic, se
modifică concentraţia de săruri biliare şi de
fosfolipide, scăzând concentraţia lor în bilă;
hipercolesterolemia rezultată dintro dietă bogată
în lipide, va modifica concentraţia colesterolului
în bilă;
scăderea raportului săruri biliare/colesterol
creează premise pentru precipitarea
colesterolului, a bilirubinei şi a calciului.
STAZA
staza poate fi realizată prin obstrucţii cistice
sau oddiene, prin atonie veziculară, prin
variante anatomice ale aparatului excretor
biliar sau prin microstaze create de
modificări distrofice (colesteroloză,
colecistoză);
sarcina este şi ea un factor de stază;
se ştie că în colecist bila este mai
concentrată de 5 până la 10 ori decât în ficat;
în stază, concentraţia poate să fie până la de
10 ori mai mare decât în mod normal.
FACTORII INFECŢIOŞI
factorii infecţioşi concură la formarea
calculilor biliari în mai multe moduri:
- modifică compoziţia chimică şi pH-ul
bilei infectate;
- ca rezultat al proceselor inflamatorii,
vor apărea detritusuri celulare şi mucus,
care, împreună cu microorganismele, vor
forma materialul necesar pentru matricea
calculului.
CALCULII BILIARI
calculii biliari sunt formaţi dintro materie
proteică (celule, detritusuri celulare,
mucus, bacterii), peste care se depune
colesterol sau săruri sau ambele;
calculii biliari pot fi:
- de colesterol;
- de bilirubinat de calciu;
- de carbonat de calciu;
- micşti.
calculii de colesterol sunt de obicei mari,
solitari, de culoare gălbuie albicioasă,
sferici, ovoidali sau faţetaţi; pe secţiune au
un aspect cristalin; sunt friabili, uşori şi
transparenţi la razele X; mai rar pot să fie
mici şi multipli, faţetaţi uşor;
calculii de bilirubinat de calciu sunt
numeroşi, mici, bruni-negricioşi (albicioşi
după spălare), neregulaţi; sunt duri şi opaci
la razele X; uneori sunt extrem de mici,
alcătuind un nisip biliar, alteori se
aglomerează neregulat şi pot atinge
dimensiuni de până la 1 cm. în diametru;
calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar
întâlniţi, fiind albicioşi, mici şi opaci la
razele X;
calculii mcşti sunt alcătuiţi dintro matrice
organică ce formează un nucleu central mai
moale şi din colesterol, bilirubinat de
calciu, uneori şi carbonat şi fosfat de calciu;
sunt numeroşi, grei, cu dimensiuni
variabile, forme diverse, rotunjiţi sau
faţetaţi; de culoare brun-verzuie, brun-
gălbuie, uneori albicioşi; pe secţiune apar ca
straturi concentrice în jurul matricei; sunt
opaci la razele X.
colica biliară (colica hepatică) - este
manifestarea clinică zgomotoasă a litiazei
biliare şi se datorează unor contracţii spastice
reflexe ale veziculei sau ale căilor biliare;
cel mai des, durerea apare brusc, mai ales
noaptea, şi este de intensitate violentă;
sediul durerii este în epigastru sau în
hipocondrul drept şi iradiază în umărul drept,
către baza hemitoracelui drept sau în regiunea
omoplatului;
bolnavul este agitat, caută o poziţie care să-i
calmeze durerea, are transpiaţii şi extremităţile
reci;
durerea se însoţeşte frecvent de
vărsături, subicter şi ascensiuni
febrile, uneori cu frisoane; urinele
devin hipercrome;
la examenul obiectiv se constată dureri
sub rebordul costal drept, deseori
palparea fiind dificilă, din cauza
contracturii abdominale.
calculii coledocieni, provin din vezicula biliară la
majoritatea bolnavilor, dar ei se pot forma şi în
coledoc;
sunt rareori asimptomatici;
de obicei se manifestă prin triada simptomatică:
durere, icter şi febră;
durerea este asemănătoare celei din litiaza biliară;
icterul însă este mai pronunţat, caracterul este de
tip obstructiv, urinele sunt hipererome, scaunele
decolorate şi hepatomegalia prezentă; spre
deosebire de icterul neoplazic hepatic, icterul din
calculoza coledociană prezintă variaţii de
intensitate; mai apare un prurit supărător;
vezicula destinsă poate fi palpată deseori.
TUMORILE PANCREATICE
Tumorile pancreasului pot fi clasificate în:
tumori benigne;
tumori maligne;
- tumori solide;
- tumori chistice;
tumori ale pancreasului exocrin;
tumori derivate din componenta endocrină
pancreatică (insulele lui Langerhans);
- tumori pancreatice primitive;
- tumori secundare (metastaze);
cancerul de pancreas se situează pe locul 11
între cancerele adultului;
incidenţa acestuia este însă în creştere;
incidenţa maximă se înregistrează între
decadele a şasea - opta de viaţă;
este mai frecvent întâlnit la:
- bărbaţi decât la femei (risc relativ de 1/35);
- rasa neagră comparativ cu rasa albă;
doar 19% dintre bolnavii cu acest diagnostic
supravieţuiesc 1 an;
supravieţuirea la 5 ani fiind de aproximativ 4%;
etiologia este incertă, fiind menţionaţi totuşi
unii factori de risc:
- fumatul creşte de 3 ori riscul;
- obezitatea şi activitatea fizică redusă cresc
riscul (scăderea în greutate şi activitatea fizică
susţinută reducând acest risc);
- dieta bogată în grăsimi sau colesterol;
- ciroza hepatică;
- colecistectomia;
- pancreatita cronică;
- diabetul;
- cafeaua;
- alcoolul;
- solvenţii organici şi unele produse petroliere;
diabetul zaharat şi pancreatita cronică
sunt mai probabil complicaţii care
distrug parenchimul pancreatic, decât
factori etiologici;
o metanaliză a 20 de studii
epidemiologice a evidenţiat că riscul
relativ de apariţie a cancerului
pancreatic la persoane cu o evoluţie
de peste 5 ani a diabetului a fost
dublu faţă de pacienţii nediabetici;
CLINICA
A. Manifestări clinice comune:
scăderea ponderală:
- este întâlnită la aproximativ 90% din bolnavi;
- se datorează malabsorbţiei;
durerea:
- localizată la nivelul epigastrului, difuză,
profundă, se datorează obstrucţiei tumorale a
Wirsung-ului urmată de distensia sistemului
canalar pancreatic;
- de intensitate scazută, surdă, cvasi-
permanentă ≈ durerii din boala ulceroasă;
- ameliorată de administrarea de aspirină;
- în invazia plexului nervos celiac sau
mezenteric superior durerea devine:
- severă;
- iradiată lombar sau toracal
inferior;
- mai frecvent întâlnită în
localizarile corporeo-caudale;
- de cele mai multe ori aceste
tumori sunt nerezecabile;
anorexia:
- se datorează în principal insuficienţei pancreatice
exocrine;
- aceasta din urmă fiind responsabilă şi de apariţia:
- maldigestiei;
- diareei cu steatoree;
astenia fizică şi psihică marcată:
- sunt frecvent întâlnite;
diabetul zaharat sau toleranţa alterată la glucoză:
- se întâlnesc la cca. 15% din pacienţi;
- debutul brusc al diabetului zaharat la un pacient
non-obez de peste 40 de ani implică o evaluare
diagnostică pentru cancerul de pancreas;
sindroamele paraneoplazice:
- cel mai frecvent tromboflebita migratorie (semnul
Trousseau);
manifestări în fazele avansate ale bolii:
- permit stabilirea cu uşurinţă a diagnosticului;
- posibilitatea aplicării unui tratament curativ
este practic nulă;
- aceste semne includ:
tumora pancreatică palpabilă;
splenomegalia (secundară hipertensiunii
portale produsă prin compresia tumorală a
venei splenice);
ascita neoplazică (secundară carcinomatozei
peritoneale);
adenopatia supraclaviculară stângă (semnul
Virchow - Troisier);
metastaza ombilicală (semnul Joseph);
TUMORILE DE CAP DE PANCREAS
a. Sindromul de colestază:
Icterul:
- cel mai frecvent semn pentru care se prezintă
bolnavul la medic;
- apariţia sa se produce, din păcate, târziu în evoluţia
bolii;
- rata supravieţuirii, chiar după rezecţii cu viză
curativă asociate cu tratament oncologic adjuvant,
rămâne scăzută;
- spre deosebire de icterul litiazic, cel din cancerul
cefalopancreatic nu se însoţeşte de dureri colicative,
este progresiv (ajungând până la nuanţa verdinică) şi
apiretic;
Pruritul:
- apare secundar depunerii pigmenţilor biliari
în tegument;
- însoţeşte sau poate precede icterul;
- la inspecţie se constată adeseori leziuni de
grataj;
Urina hipercromă:
- ca urmare a prezenţei unei cantităţi crescute
de bilirubină conjugată în urină;
Scaunele acolice:
- ca urmare a absenţei pigmenţilor biliari de la
nivelul intestinului;
Distensia veziculei biliare (semnul
Courvoisier - Terrier):
- pusă în evidenţă la palpare;
- excepţie fac:
- pacienţii colecistectomizati;
- cei cu colecistită cronică scleroatrofică;
- persoanele obeze;
Hepatomegalia:
- uniformă - globale, produsă prin
colestază;
- neuniformă (ficat cu suprafaţa boselată) -
în cazul metastazelor hepatice;
b. Sindromul de stenoză digestivă înaltă:
Vărsăturile:
- alimentare;
- de stază;
- deseori fără conţinut bilios;
- apar de obicei în stadii avansate ale bolii
cănd tumora atinge dimensiuni importante
şi comprimă duodenul → obstrucţie
digestivă înaltă;
Dilataţia gastrică:
Clapotajul matinal:
- pot fi evidenţiate prin palpare şi percuţie;
TUMORILE CORPULUI ŞI COZII
PANCREASULUI
tabloul clinic este nespecific;
simptomele comune prezentate anterior;
durerile abdominale care sunt:
- intense;
- atroce;
- cu iradiere dorsală;
- apar în fazele avansate ale bolii:
- când tumora ajunge la dimensiuni
mari;
- când invadează plexurile nervoase;
- când avansată local + metastaze la
distanţă;
PARACLINICA
EXAMENELE DE LABORATOR
bilirubina ↑ (cu predominenţa fracţiunii
conjugate);
fosfataza alcalină ↑;
gamma-glutamil-transpeptidaza ↑;
creştere moderată a transaminazelor;
testele de coagulare - hipocoagulare, ca
urmare a unei tulburări de absorbţie a
vitaminei K în contextul absenţei bilei de
la nivel duodenal;
anemie moderată (normocromă);
hipoalbuminemie;
creşterea amilazei şi lipazei serice;
CA 19-9 (normal între 0 şi 37 U/ml);
- este markerul cel mai utilizat în
diagnosticul şi mai ales monitorizarea
postterapeutică;
- acurateţea diagnostică este mult
ameliorată când este coroborat cu
ecografia, TC abdominal sau ERCP;
ECOGRAFIA
ar trebui să fie prima investigaţie
paraclinică la un pacient icteric;
poate aprecia:
- dilataţia căilor biliare intra- şi
extrahepatice;
- ecogenitatea capul pancreasului şi
ficatul;
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
este testul de elecţie pentru evaluarea
întinderii leziunii şi al rezecabilităţii;
delimitarea tumorii;
evidenţiază relaţiile acesteia cu:
- artera mezenterică superioară;
- vena mezenterică superioară;
- trunchiul celiac;
- vena portă;
prezenţa metastazelor la distanţă;
ICTERUL MECANIC
noţiunea de icter are două înţelesuri:
- icterul-simptom, reprezentat de culoarea
galbenă a ţesuturilor;
- icterul-afecţiune, cuprinzând totalitatea
tulburărilor clinice, fiziopatologice şi
morfologice care condiţionează diferitele
stări icterice;
icterele sunt caracterizate clinic prin
colorarea în galben a tegumentelor şi a
mucoaselor, iar umoral, prin creşterea
bilirubinei în sânge;
creşterea cantităţii de bilirubină în sânge
poate apărea în trei imprejurări majore, care
realizează trei forme de icter: hemolitic,
hepatocelular şi mecanic;
Icterul hemolitic: creşterea hemolizei (mari
distrugeri de eritrocite) are două consecinţe
principale: cantitatea crescută de bilirubină
şi anemia;
Icterul hepatocelular (sau icterul prin
hepatită sau parenchimatos) este o afecţiune
hepatică de cauze infecţioase sau toxice, cu
leziuni hepatocitare de diferite grade şi cu
interesarea canaliculelor biliare;
Icterul obstructiv sau mecanic este provocat de
un obstacol situat pe căile biliare, care
impiedică scurgerea bilei, provocând staza şi
hipertensiune până la canaliculele acinilor
hepatici;
canaliculele biliare supuse mult timp unei
presiuni crescute se rup şi se creiază
comunicări cu capilarele sanguine şi cu spaţiile
limfatice;
elementele componente ale bilei pătrund în
sange, unde le vom găsi în cantităţi crescute:
hiperbilirubinemie directă, hipercolalemie
(creşterea sărurilor biliare), hipercolestero-
lemie; urobilina şi urobilinogenul vor fi
normale sau scăzute;
litiaza biliară;
angiocolita supurată;
tumorile maligne de căi biliare;
cancerul de cap de pancreas;
tumorile periampulare;
colangita scleroasă primară;
hidatidoza hepatică;
hemobilia;
DIAGNOSTICUL ICTERULUI MECANIC
CLINIC
culoarea galbenă a tegumentelor,
mucoaselor şi sclerelor;
urini hipercrome;
scaune decolorate (acolice);
prurit;
colică biliară;
tumoră palpabilă;
PARACLINIC
dozarea bilirubinei serice: bilirubina totală şi
conjugată = ↑;
dozarea fosfatazei alcaline serice = ↑;
ecografia hepato-biliară;
colangiografia retrogradă endoscopică (ERCP);
dozarea urobilinogenului urinar = absent;
dozarea colesterolului = ↑;
proteinograma = ↑ ß1 globulinelor;
colangiografia transhepatică percutană (PTC);
TC, RMN;
ictere care prezintă caracterele clinice şi
paraclinice dar la care cauza nu este
obstrucţia canalelor biliare mari
extrahepatice sau intrahepatice (produse
prin colestază intrahepatică);
etiopatogenia este multifactorială:
- inflamatorie;
- virală;
- toxico-septică;
- degenerativă;
- imunologică;
- endocrină;
PANCREATITA ACUTĂ
Expresia anatomoclinică a
sidromului acut de autodigestie
pancreatică şi peripancreatică.
- echografia;
- radiografia abdominală simplă, toracică;
- CT;
- colangio-pancreatografia retrogradă
endoscopică (ERCP);
- laparoscopia.
EVALUAREA PROGNOSTICĂ
parametrii biologici (leucocite, glicemie,
uree, calcemie, amilazele, lipaza, PaO2),
vârsta, pulsul, TA, respiraţia,
temperatura, debitul urinar şi metodele
imagistice (ecografia, CT);
monitorizare şi stabilirea unor scoruri;
Ranson, Glasgow, Imrie, SAPS
(Simplified Acute Physiologic Score)
APACHE I, II, III (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation)
TRATAMENT
repaus la pat cu supraveghere în reanimare;
repaus alimentar şi lichidian;
sondă nazo-gastrică;
combaterea durerii;
antisecretorii gastrice (blocanţi H2 inhibitori ai
pompei de protoni);
antibiotice;
reducerea secreţiei pancreatice;
combaterea şocului (hipovolemic);
anticoagulante, antispastice, antiinflamatoare.