Sunteți pe pagina 1din 1

Nr.

de înregistrare:

Data eliberării:

EXTRAS MEDICAL DE LA DOMICILIU

În legătură cu participarea la concursul pentru ocuparea funcţiei de procuror, se


solicită certificatul medical pentru concurentul _______________________________
(nume, prenume, anul naşterii,
_____________________________________________________________________
domiciliul)

Medicul de familie:

Medicul_______________________________L.Ş.___________________________

Medicul narcolog: Medicul psihiatru:


Prin prezentul se confirmă, că cet.____________ Prin prezentul se confirmă, că cet.____________
_________________________________ _________________________________
La evidenţă narcologică____________________ La evidenţă la psihiatru____________________
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
Medicul_______________L.Ş.____________ Medicul_______________L.Ş.____________

Medicul ftiziolog: Medicul infecţionist


Prin prezentul se confirmă, că cet.____________ Prin prezentul se confirmă, că cet.____________
_________________________________ _________________________________
La evidenţă la ftiziolog____________________ La evidenţă la infecţoinist__________________
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
Medicul_______________L.Ş.____________ Medicul_______________L.Ş.____________

Şeful policlinicii _________________

L.Ş.____________

S-ar putea să vă placă și