Tratamentul disfuncției temporo-

mandibulare
Considerații generale
...”Deranjamentele funcționale ale sistemului
masticator pot să fie la fel de complicate precum
sistemul însuși...”
...”deși au fost adoptate numeroase tratamente,
nici unul nu este efectiv universal pentru toți
pacienții în același moment...”

JP Okeson

2
 Natura complexă a DTM
1. PATOLOGIE MUSCULARĂ
2. PATOLOGIE ARTICULARĂ
3. PATOLOGIE DEGENERATIVĂ
4. PATOLOGIE SEPTICĂ
5. PATOLOGIE TUMORALĂ
6. PATOLOGIE MORFOLOGICĂ
7. PATOLOGIE TRAUMATICĂ

3
 Dworkin SF, Le Resche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria,
RDC TMD examination and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301–55.

I. Istoric V. Excursii mandibulare

Prezenţa durerii faciale orizontale
Localizarea durerii faciale Lateralitate maximă dreaptă
II. Calitatea deschiderii maxime Lateralitate maximă stângă
Drept / Sinusoidal / Baionetă Protruzie
III. Cantitatea deschiderii VI. Sunete articulare (D/S)
maxime Deschidere
Deschidere maximă neasistată Lateralitate dreaptă
Deschidere maximă asistată Lateralitate stângă
IV. Relaţii incisivi VII. Durere musculară sau
OB articulară la palpare (D/S)
OJ Codificare durere
Linia interincisivă 0 – fără durere
1 – durere uşoară
2 – durere moderată
3 – durere severă
4
Diagnostic RDC / TMD
Grupul I
I a. Durere miofascială
I b. Durere miofascială cu limitarea deschiderii gurii
Grupul II
II a. Deplasare discală dreaptă / stângă cu reducere
II b. Deplasare discală dreaptă / stângă fără reducere
II c. Deplasare discală dreaptă / stângă fără reducere cu
limitarea deschiderii gurii
Grupul III
III a. Artralgie dreaptă / stângă
III b. Osteoartroză dreaptă / stângă

5
Inter-relaționare între disfuncții

Disfunctie
Trauma
musculara

Hipomobilitate Deranjament
mandibulara discal

Disfunctie
inflamatorie

6
 Tratamentul DTM

Tratament
definitiv •factori etiologici

Terapie de
suport •simptomatologie

7
 Tratament definitiv
• Factori ocluzali
– Eveniment acut / schimbare status oculzal
– Instabilitate ortopedică
• Stress emoțional
• Trauma
– Macrotrauma – eveniment unic, etiologia nu mai e
prezentă în momentul dg
– Doar terapie de suport
– Microtrauma – tratament: condiții favorabile încărcării
• Surse de durere
• Parafuncții

8
 Tratamentul
inițial

Reversibil Conservativ Non-invaziv

9
 Abordarea pacienților cu DTM (Dawson):

Terapie faza I (reversibilă): Terapie faza II (ireversibilă):

1.Dieta moale 1.Echilibrare
2.Medicație antiinflamatoare non- 2.Restaurare
steroidiene, relaxante musculare 3.Ortodonție
3.Terapie ocluzală / gutiere 4.Chirurgie ortognatică
5.Combinația celor de mai sus 10
 Tratamentul DTM
• Tratamentul definitiv
– Eliminarea factorului cauzal
• Tratamentul de sprijin (supportive therapy)
– Modificarea simptomatologiei
– Nu are efect asupra cauzei

11
• Tratamentul definitiv
– Eliminarea factorului cauzal
• Tratamentul de sprijin (supportive therapy)
– Modificarea simptomatologiei
– Nu are efect asupra cauzei

12
• Tratamentul definitiv prin terapie ocluzală
– Reversibilă
– Ireversibilă
• Tratamentul definitiv al stress-ului emoțional
• Tratamentul definitiv al traumei
• Tratamentul definitiv al activităților
parafuncționale

13
 Terapia stress-ului emoțional
• Conștientizarea pacientului
• Educare
– stress emoțional/hiperactivitate musculară/
problema
– Contacte dentare nefuncționale / hiperactivitate
musculară / stress
• Limitarea ariei funcționale a mișcărilor
mandibulare
– Durerea limitează amplitudinea mișcărilor
– Dietă moale, masticație lentă,

14
• Evitare voluntară a contactelor dentare
nefuncționale
– Dezorientarea ocluziei cu excepția: masticație,
deglutiție, vorbire
– Buzele aduse pasiv în contact
– Aer între buze și dinți – relaxarea maxilarului
– Poziția de repaos: descrește activitatea musculară,
minimizează presiunea intraarticulară
• Evitare activități parafuncționale
– Mușcare obiecte (creion), telefon între
umăr/mandibulă

15
 Terapia de relaxare
• Substitutivă
– Substituția stresorilor
– Modificare comportamentală: substituire
activitate stresantă cu: sport, hobby-uri, activități
recreaționale
• Activă
– Relaxarea mușchilor tensionați (mușchi în
hiperactivitate – ischemie / relaxarea produce
creșterea irigării locale, eliminarea substanțelor
care stimulează nociceptorii)
– Self-hypnosis, meditație, yoga
16
 Tratamentul definitiv al traumei
• Macrotrauma
– Preventiv: sport – gutiere de protecție
– Accidente: Ø
• Microtrauma
– Bruxism
– Parafuncții – reducere / eliminare

17
 Tratamentul definitiv al activităților
parafuncționale
• Conștientizare
• Educarea pacientului
• Terapie ocluzală – gutiere

18
• Tratamentul definitiv
– Eliminarea factorului cauzal
• Tratamentul de sprijin (supportive therapy)
– Modificarea simptomatologiei
– Nu are efect asupra cauzei
– Nu înlocuiește tratamentul definitiv
– Succes pe termen lung: Factorii etiologici trebuie
îndepărtați

19
• Tratamentul de sprijin (supportive therapy)
– Modificarea simptomatologiei
– Nu are efect asupra cauzei
– Nu înlocuiește tratamentul definitiv
– Succes pe termen lung: Factorii etiologici trebuie
îndepărtați
– Reducerea durerii și a disfuncției
• Terapie farmacologică
• Terapie fizică
20
 Terapia farmacologică
• Reduce simptomatologia
• Medicația nu reprezintă o soluție pentru tratamentul
disfuncției!
• In asociere cu terapia fizică și cea definitivă oferă o
abordare complexă multor patologii

21
• DTM – simptomatologie ciclică: mediacția
prescrisă conform: ”a se lua la nevoie” (prn) - !!!
Poate duce la abuz de medicamente /
dependență
• Prn: cicluri dureroase mai frecvente / eficiență
scăzută a medicației
• Perioada de tratament: 10 zile Sugestie:
prescriptie 3x/zi – 10 zile
• Consult interclinic – medicul curant
• Statusul stării de sănătate generală

22
 Terapia farmacologică
• Simptome ciclice / atentie la abuz medicatie /
dependenta
• Analgetice: acetaminophen, salicilat (aspirina) – inhiba
sinteza de prostaglandine
• AINS (antiinflamatorii non-steroidiene)
• efective in inflamatii usoare/moderate
A. Indoli: indometacin
B. Derivati acid propionic: ibuprofen 600-800 mg 3x/zi – 2 sapt
C. Inhibitori de COX-2: celecoxib
• ! Efecte adverse: iritații stomac, ulcerații (împreună cu
mesele principale)
• Aplicare topică – geluri / masaje 23
 Terapia farmacologică
• Corticosteroizi
– Rar urilizati / in DTM asociata cu poliartrita reumatoida
– Hidrocortizon intraarticular: osteoartrita
• Anxiolitice: benzodiazepine – 7 zile diazepam
(Valium) 2.5-5 mg 1/zi seara; clonazepam, alprazolam
(Xanax)
• !!!
• Potențial adictiv
• Efecte sedative
• Contraindicație utilizare pe termen lung

24
• Miorelaxante
– Mephenesin, clorzoxazona
– cyclobenzaprina (Cycoflex: 20-40 mg/zi in 3-4 doze
divizate (de obicei: 10 mg de 3 ori/zi) pana la
maxim 60 mg/zi)
• Anestezice locale / identificarea zonei trigger,
managementul durerii cronice
– Lidocaina 2%, mepivacaina 3% - fara vasoconstrictor
• Antdepresive – amitriptilina 10 mg inainte de culcare

25
 Terapia fizică
1. Mijloace fizice
1. Termoterapie
2. Crioterapia
3. Ultrasunete
4. Fonoforeza
5. Ionoforeza
6. Stimulare electrogalvanica (EGS)
7. Stimulare electrica nervoasa transcutana (TENS)
8. Acupunctura
9. Laser

26
 1. Termoterapia
• Caldura ca mecanism primar de acțiune
• Caldura crește circulația locală
• Multe teorii susțin că originea durerii musculare se
poate datora scăderii circulației sangvine a țesuturilor
• Termoterapia creează vasodilatația țesuturilor
compromise – se reduc astfel simptomele
• Prosop umed, cald asupra ariei simptomatice
• Se aplică o sticlă cu apa caldă peste prosop: 10-15 min
/ nu mai mult de 30 min
• Poate fi utilizată și o pernă electrică

27
 2. Crioterapia
• Metoda simplă și eficientă de a reduce durerea
• Frigul produce relaxarea mușchiului în spasm si
calmeaza durerea
• Se aplica gheață asupra țesuturilor afectate și se
fac miscări circulare făra a transmite presiune
asupra țesuturilor: 5-7 min
• Agenți: gheată solidă sau spray (Etilclorid,
Fluormethan)
• Inițial: senzație neconfortabilă / apoi amorțeală
• Pauză / reluarea aplicării

28
 3. Ultrasunete
• Crește temperatura la interfața țesuturilor și
se adresează țesuturilor mai profunde, care nu
răspund la căldura aplicată local
• Crește circulația sangvină în țesuturile
profunde
• Separă fibrele de colagen – îmbunătățește
flexibilitatea și extensibilitatea țesutului
conjunctiv

29
 4. Fonoforeza
• Reprezintă utilizarea de ultrasunete pentru a
îmbunătăți administrarea medicamentelor
aplicate topic
• Folosita într-un efort de a potenta absorbția
de analgezice aplicate local și agenți
antiinflamatori prin aplicarea terapeutică a
ultrasunetelor

30
 5. Ionoforeza
• Reprezintă o metodă prin care anumite
medicamente pot fi introduse în țesuturi fără
a afecta alte organe
• Medicația este plasată pe un suport care este
aplicat pe aria de interes
• Un curent electric de intensitate scazută este
transmis asupra suportului, transmițând
medicația în tesut

31
 6. Stimularea electrogalvanică (EGS)
• Principiul: stimularea electrică a unui mușchi
produce contractia sa
• Curent: voltaj inalt, amperaj redus, monofazic
• Impuls electric ritmic e transmis muschiului
creând contracții și relaxări involuntare
• Crește fluxul sangvin în mușchi
• Reduce durerea
• Îndepartează spasmul muscular
32
 7. Stimularea electrica nervoasă
transcutană (TENS)
• Stimularea continuă transcutană a fibrei
nervoase la un nivel subliminal dureros
• Curent bifazic: voltaj scazut, amperaj scazut
• Când intensitatea TENS crește astfel încât să
activeze fibrele motorii TENS devine EGS: nu
mai e utilizat pentru controlul dureros ci
pentru relaxare musculară

33
 8. Acupunctura
• Utilizează sistemul propriu antinociv pentru
reducerea nivelului dureros resimțit
• Stimularea anumitor zone (puncte de
acupunctură) eliberează endorfine care reduc
senzațiile dureroase prin alimentarea neuronilor
aferenți cu stimuli subliminali – aceștia blochează
transmiterea impulsurilor nocive și reduc senzația
dureroasă
• Stimulare intermitentă 2 pulsuri / secundă
• Mecansimul de acțiune este insuficient înțeles
34
 9. LASER
• Rece / cald
• Nu reprezintă o metodă de rutină a terapiei
fizice
• Laserul rece:
– accelerează sinteza de colagen
– crește vascularizația țesuturilor aflate în proces de
vindecare
– descrește numărul de microorganisme
– reduce durerea

35
 Terapia fizică
2. Mijloace manuale

1. Mobilizarea țesuturilor moi

2. Mobilizarea articulară
3. Condiționare musculară

• Însoțită de masaj superficial sau profund

36
 1. Mobilizarea țesuturilor moi
• Masaj superficial / profund
• Automasaj = blând / implică pacientul activ în
tratament / induce pacientului senzația de control
• Masajul blând al zonei dureroase reduce percepția
dureroasă
• Asociat cu întinderea nedureroasă a mușchiului
• Masajul profund: specialist / mobilizează țesuturile,
crește circulația locală, elimină punctele trigger
• 10-15 min de caldură umedă înainte de masaj:
contribuie la relaxare, scăderea durerii și creșterea
eficienței masajului profund

37
 2. Mobilizarea articulară
• Reduce presiunea intraarticulara
• Creste amplitudinea miscarii articulare
• Ajuta in reducerea adeziunilor temporare si
chiar mobilizează discul articular
• Managementul DDfR
• Elongarea pasivă – inhibă activitatea
mușchilor care mobilizează articulația

38
 3. Condiționarea musculară
• Pacienții cu DTM limitează mobilizarea
maxilarelor datorită durerii
• Daca acest lucru este prelungit – mușchii se pot
atrofia și scurta
• Exerciții care pot restaura funcția normală și
amplitudinea mișcării:
a. Elongare musculară pasivă
b. Elongare musculară asistată
c. Exerciții contra rezistență
d. Training postural
39
 a. Elongare musculara pasivă
• Indicații: mușchi dureroși, scurtați
• Scurtarea musculară contribuie la scăderea
fluxului sangvin și acumulare de substanțe
alogene
• Poate restabili lungimea musculară normală și
implicit funcția musculară
• Deschiderea gurii ușor, până la limita dureroasă
• Oglinda / mișcari excentrice laterale și protruzive
• Durerea trebuie evitată deoarece poate duce la
instalarea durerii musculare ciclice

40
 b. Elongare musculară asistată
• Indicații: când e necesară recâștigarea
lungimii musculare
• Durere miofascială
• Deplasare discală fără reducere
• Post chirurgie articulară (prevenirea apariției
adeziunilor)
• Întinderea nu trebuie să fie bruscă sau
forțată
• Forțe intermitente, ușoare, care cresc
gradual în intensitate

41
 c. Exerciții contra rezistență
• Principiul de relaxare reflexa sau inhibitie reciproca
• Indicatii: deschidere limitata datorata unei cauze musculare
• Deschidere: m. coboratori sunt activi; m. ridicatori se
relaxeaza incet si opresc mandibula de a cadea brusc
• Daca coboratorii intalnesc rezistenta, mesajul neurologic
asupra ridicatorilor este de a se relaxa mai puternic
• Pacientul: plaseaza pumnul sub menton si deschide contra
rezistentei
• 6 ori pe zi / fiecare sesiune: 10 repetari
• Exercitii izometrice: la tineri cu clicking nedureros timpuriu
– ajuta la intinderea ligamentelor si a muschilor care sustin
ATM, imbunatatind functia

42
 d. Training postural
• Postura cap, gat, umeri poate contribui la
simptomatologia DTM
• Imbunatatirea posturii cervicale
• Postura capului spre anterior: pentru a vedea
bine pacientul trebuie sa efectueze o rotatie
superioara
• Pozitia rotata si superioara: elongarea
muschilor supra/ si subhioidieni = simptome
musculare si cervicale
43
 Terapia ocluzală
Reversibilă
• Modifică statusul ocluzal temporar
• Gutieră
• Parafuncții - Stabilitate ocluzală – armonizare relație
disc-fosă
Ireversibilă
• Șlefuiri selective
• Proceduri restaurative
• Ortodonție
• Chirurgie
44
 Terapia ocluzală reversibilă
• Modifică relațiile ocluzale doar temporar
• Depinde de etiologie
• Dispozitiv intraoral (aparat ocluzal acrilic)
• Aplicat la nivelul unei arcade – are o suprafață
care vine în contact cu arcada opusă care
modifică poziția mandibulară și modul de
angrenare al dinților

45
• Poziția exactă mandibulară și ocluzia depind
de etiologia disfuncției
• Când există activități parafuncționale –
aparatul oferă o poziție mandibulară și ocluzie
care corespund relațiilor ocluzale optime
• În timpul purtării: se stabileste un pattern
ocluzal în armonie cu relația condil-disc-fosă
• Scade activitatea parafuncțională
• Oferă stabilitate ortopedică cât timp e purtat
• Aparat de stabilizare: în RC – poziția stabilă
musculo-scheletic

46
 Terapia ocluzală ireversibilă
• Modifică permanent statusul ocluzal
• Șlefuire selectivă
• Proceduri restaurative
• Ortodonție
• Chirurgie

47
Diagnostic RDC / TMD
Grupul I
I a. Durere miofascială
I b. Durere miofascială cu limitarea deschiderii gurii
Grupul II
II a. Deplasare discală dreaptă / stângă cu reducere
II b. Deplasare discală dreaptă / stângă fără reducere
II c. Deplasare discală dreaptă / stângă fără reducere cu
limitarea deschiderii gurii
Grupul III
III a. Artralgie dreaptă / stângă
III b. Osteoartroză dreaptă / stângă

48
 Tratamentul Grup I
Grupul I
I a. Durere miofascială

• Identificarea cauzei contracturii musculare

– Contact prematur – spasm protectiv
• Dieta moale
• AINS
• Exerciții musculare
• Masaj
• Fizioterapie
• Gutieră

49
 Tratamentul Grup II DDR/ DDwR
DDR
Scop: restabilirea relațiilor normale disc-condil
Gutieră de repoziționare anterioară
• prevenirea condilului de a articula pe țesuturile
retrodiscale vascularizate și inervate – reducerea
imediată a durerii
• Țesuturile retrodiscale: modificări adaptative
reparatorii
• Atenție la efecte secundare: ocluzie deschisă
posterioară – timp redus – modificarea în gutieră de
stabilizare
50
 Tratamentul Grup II DDR/ DDwR
DDfR
Scop: restabilirea relațiilor normale disc-
condil
Reducerea manuală a discului
– Când istoricul este recent
– Mecanoterapie
– Alimentație
– Tratament chirurgical :
• Artrocenteza
• Artroscopia

51
• După Okeson, tratamentul disfuncției
cuprinde un algoritm bine stabilit, în funcție
de etiologia care a dus la instalarea disfuncției

52
Diagnostic
Sensibilitate musculara locala
Co-contractie protectiva
Stress emotional
Factori care intretin starea
Tratamant
Eliminarea evenimentului cauzator
Autosugestie
Gutiera stabillizare noaptea
Eliminarea evenimentului cauzator
Autosugestie
Psihoterapie (anxiolitice)
Slefuiri selective
Gutiera ocluzala
Tratament restaurativ
Tratament ortodontic
Tratament chirurgical
53
Diagnostic Tratamant
Durere miofasciala Identificarea factorilor cauzatori
Autosugestie
Tehnici de elongare musculara, presiune, masaj
Psihoterapie
Ultrasunete
Stimulare electrica transcutana
Tehnici de relaxare

Miospasm Gheata pe muschiul cauzator

Deplasare discala cu reducere
Masaj
Anestezie locala
Educarea pacientului de a face miscarile functionale intr-
un mod care reduce durerea si zgomotele
Autosugestie
Gutiera de stabilizare noaptea

Fara ameliorare Aparat de repozitionare anterioara noaptea

Evaluare pentru interventie chirurgicala

54
Diagnostic Tratamant
Deplasare discala fara Incercare de repozitionare a discului
reducere Gutiera de repozitionare anterioara
Acuta
Cronica Educarea pacientului
Aparat de stabilizare noaptea
Psihoterapie

Cu durere Monitorizarea semnelor progresiei bolii

Gutiera de repozitionare anterioara

Fara durere Terapie fizica

Exercitii pentru marirea amplitudinii miscarilor
mandibulare

Persistenta Artrocenteza
Artroscopie
Artrotomie
55
Diagnostic
Modificari de forma si aderente
Fara durere
Cu durere + / - brusism
Subluxatie / dislocare spontana
Boli inflamatorii
Osteoartrita
Artrita infectioasa
Tratamant
Educarea pacientului
Monitorizarea semnelor progresiei bolii
Aparat de stabilizare noaptea
Monitorizare
Evolutie nefavorabila: proceduri chirurgicale
Restrictie voluntara in aria miscarilor care nu produc
disfunctie
Manipulare manuala pentru reducerea dislocatiei
Gutiera pentru eliminarea traumei transmise tesuturilor
Medicatie
Autosugestie
Gutiera
Injectare intra-articulara de anti-inflamatoare (steroizi)
Chirurgie / consult reumatologic
Antibioterapie
Identificarea cauzei infectioase
56