Valvulopatiile mitrale

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
 Sistemul
Cardiovascular
Valve cardiace
Atrioventriculare:
• Tricuspidă
• Bicuspidă
(mitrală)
Semilunare
• Aortică
• Pulmonare

Asigură
unidirecţionarea
fluxului sanguin
 • inel
• cuspe
• cordaje

Elementele • pilieri

anatomice ale • miocard ventricular

valvei mitrale  Cuspele

• suprafaţa cuspei posterioare < suprafaţa cuspei anterioare
• suprafaţa ambelor cuspe este de 2 ori > aria orificiului mitral
 Muşchii pilieri
• susţin ambele cuspe
 Leziunile valvei mitrale realizează 3 tipuri de
afecţiuni:

• Stenoza mitrală – obstacol la trecerea sângelui din AS în VS în timpul diastolei

• Insuficienţa mitrală – incontinenţă valvulară în timpul sistolei cu regurgitarea
sângelui din VS în AS
• Boala mitrală – stenoză + insuficienţă
 Stenoza mitrală

• reducerea suprafeţei orificiului mitral (N = 4 – 6 cm²) cu > 50%, prin:

–scleroza valvulară
–retracţia cordajelor
–sutura comisurilor
–calcificări

• frecvenţă crescută la femei (2/3 din pacienţi)

 Leziunile mitrale reumatismale
• Cuspele sunt afectate mai des
• Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut
• Procesul reumatic include:
 Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia
 Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii
 Fuziunea cuspelor la comisuri „gură de peşte“
 Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea
 Inflamaţia muşchilor pilieri
 HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

 PAS Dilatare AS

Dispnee
Consecinţele  PVP EPA Fibrilaţie
SM atrială
 PAP
Tromb AS
Disfcţ VD
Embolism sistemic
Congestie sistemică
 Clasificarea SM (după gradul de severitate)

• SM largă (S > 1,5-2cm²)

– presiunea capilară pulmonară < 20mmHg şi cea din A. pulmonară < 30mmHg (la efort)
– bine tolerată

• SM moderată (S = 1,0-1,5cm²)
– presiunea capilară pulmonară < 25mmHg; presiunea din A. pulmonară = 30- 50mmHg (la
efort)
– apar primele semne ale SM, conditionate de ↑ presiunii în AS şi în teritoriul venocapilar
pulmonar şi de ↓ volumului sistolic
 Clasificarea SM (după gradul de severitate)

• SM severă (S < 1,0 cm²)

– presiunea capilară pulmonară = 25-30 (la efort > 30mmHg); presiunea din A. pulmonară >
50mmHg (la efort)
– la o presiune hidrostatică > 30mmHg în capilarul pulmonar  EPA

• SM foarte severă (S = 0,8 cm²)

– presiunea capilară pulmonară = 40mmHg; presiunea din A. pulmonară > 60mmHg
– edem pulmonar acut de efort (frecvent)
 Tabloul clinic
• Anamneza:
antecedente de RAA / faringite repetate
simptomele:
– sunt absente în SM largă
– apar tardiv în evoluţie
– se instalează treptat
Apariţia simptomelor este adesea provocată de un factor declanşator:
– debutul fibrilaţiei atriale (ritm rapid)
– infecţie intercurentă
– efort excesiv
– sarcină
 Tabloul clinic
Simptome
• Simptome de congestie pulmonară
dispnee, tuse, hemoptizii (HTP severă), ortopnee (EPA)
• Simptome de congestie sistemică
• Simptome de debit cardiac scăzut
fatigabilitate, vertij
• Simptome ale complicaţiilor
palpitaţii, embolii sistemice, febră, astenie
• Alte simptome
precordalgii, disfonie (sdr. Orthner), disfagie, durere interscapulovertebrală stg. (junghiul Vaquez)
 Examene paraclinice
1. ECG

2. Rx toracică

3. Ecocardiografie

4. Cateterism cardiac

5. Studii radioizotopice
 Esenţialul pentru diagnosticul SM
Clinic
• dispnee (de efort, dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee)
• fatigabilitate
• uruitura, CDM, Z I întărit
ECG
• „P mitral“, Fi A, semne de HVD (stadiul tardiv)
Rx
• AS dilatat; VS normal
Eco
• valve îngroşate, deschidere redusă, doming
• gradient crescut, arie VM scăzută
Cateterism
• rareori necesar, în cazuri selecţionate
 Complicaţiile SM

• aritmiile atriale (fibrilaţia atrială);

• insuficienţa cardiacă congestivă;
• edemul pulmonar acut, insuficienţa VD;
• hemoptizia;
• tromboza AS;
• tromboembolismul sistemic (20%): cerebral, renal, splenic,
la nivelul extremităţilor;
• tromboembolismul pulmonar;
• infecţii pulmonare recurente;
• endocardita infecţioasă (pe valvă sau pe proteză valvulară);
• recurenţa reumatismală;
 Diagnostic diferenţial

• Mixomul atrial;
• Stenoza tricuspidiană;
• Insuficienţa mitrală severă;
• Defectul septal atrial;
• Cor triatriatum sinister;
• Suflul Austin-Flint din regurgitarea aortică;
• Hipertensiunea pulmonară primară sau consecutivă
afecţiunilor respiratorii cronice.
 Tratament

• Tratament medicamentos

• Valvuloplastia percutană transvenoasă cu balonaş

• Tratament chirurgical

• Profilaxia EI
 Tratamentul medicamentos

• pacienţi asimptomatici
• pacienţi simptomatici:  Na, diuretice, nitraţi, -blocante adrenergice,
blocante ale canalelor de Ca;
• fibrilaţie atrială
– Cardioversie + menţinere ritm sinusal (antiaritmice clasa I C
sau III)
– Controlul frecvenţei cardiace (beta-blocante, digoxin)
• tratament anticoagulant
– în caz de fibrilaţie atrială paroxistică recurentă sau
permanentă;
– ritm sinusal cu istoric de embolie sau cu tromb prezent în AS;
– ecocontrast spontan intens în AS sau diametru AS>50mm
 Indicaţii pentru intervenţia chirurgicală

• Simptomatică, NYHA III-IV;

• Asimptomatică, dar cu semnificaţie hemodinamică
(PAP > 50 mmHg repaus, > 60 mmHg efort), debutul
FiA, tromboză AS – embolii arteriale, SOM < 0,5 cm²;
• Soluţia ideală: prezervarea VM
• Metode: valvuloplastia mitrală pe cord deschis
INSUFICIENŢA
MITRALĂ
Definiţie:
• Regurgitarea în sistolă a unei părţi din
volumul sanguin din VS în AS prin afectarea
aparatului valvular mitral.

Etiologie:
• Acută
• Cronică
 Insuficienţa mitrală acută
1. Structurală
• Traumatism
• Ruptură muşchi papilar
• Malfuncţie proteză
2. Infecţioasă
• Febra reumatică
• Endocardita
3. Degenerativă
• Degenerare mixomatoasă cu ruptură de corzi
 Insuficienţa mitrală cronică

1. Inflamatorie
• RAA
• LED
• Scleroza sistemică progresivă
2. Degenerativă
• Degenerare mixomatoasă
• Calcificare inel mitral
• Sindrom Marfan
• Sindrom Ehlers-Danlos
• Spondilita anchilozantă
• Amiloidoza infiltrativă
 Insuficienţa mitrală cronică

3. Infecţioasă
• Endocardita infecţioasă
4. Structurală
• Ruptură corzi tendinoase
• Disfuncţie muşchi papilari
• Dilatare inel şi lărgire VS
• Cardiomiopatia hipertrofică
• Leak paraprotetic
5. Congenitală
• Cleft valvă mitrală
• Valvă mitrală în paraşută
 Degenerescenţa mixomatoasă

1. Afectează cordajele şi cuspele preponderent la vârstnici

2. Alungirea cordajelor  Insuficienţă mitrală
3. Degenerescenţa mixomatoasă cu prolaps este cauza comună
pentru operaţia pe valva mitrală.

Endocardita
1. Ţesutul cuspelor este mai implicat rezultând vegetaţii şi
disfuncţii
2. Abcese anulare şi perianulare
3. Distrucţia cuspelor, cordajelor sau pilierilor  Insuficienţă
mitrală masivă
4. Implicarea unei valve poate implica şi alte valve (aortică)
 Formele bolii mitrale degenerative

• DFE – degenerescenţa fibroelastică

• boala Barlow – degenerescenţa mixomatoasă afectează multiple
segmente ale ambelor foiţe care prolabează și afectează persoanele mai
tinere

Adams DH, Rosenhek R, Falk V. Degenerative mitral valve regurgitation:

best practice revolution. Eur Heart J (2010) 31 (16): 1958‐196)
 Fiziopatologie

• Modificările valvei mitrale în dilatarea ventriculară => creșterea forţelor de

tracţiune asupra foiţelor mitrale în sistolă prin deplasarea apicală și laterală a
mușchilor papilari și cu apariţia insuficienţei mitrale, faţă de un ventricul
normal
Foster E, Rajni KR, Secondary mitral regurgitation, Chapter 19, pag. 295‐309 in
Valvular Heart Disease, A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 4th Edition, 2014)
 Tabloul clinic

• Simptomatologia depinde de modul de constituire al IM:

– Dacă IM s-a produs în urma rupturii papilare, cordaje sau cuspe pacientul se va
prezenta în edem pulmonar acut, sdr. de DC ↓, şoc cardiogen
– Pacienţii cu insuficienţă mitrală cronică rămân asimptomatici câţiva ani până la
constituirea disfuncţiei VS (toleranţa la efort / dispnee progresivă de efort / IC
congestivă), constituirea HTP – IVD, apariţia tulburărilor de ritm (FiA, Fl. atrial)
– Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale, hemoptizii, angina pectorală (în
boala coronariană coexistentă), fatigabilitate
 Diagnosticul diferenţial al suflului de IM

• Stenoza aortică
• suflu de ejectie
• maxim în focarul aortic → iradiere pe vasele mari
• variabil cu volumul bătaie
• Insuficienţa tricuspidiană
• pe marginea stângă a sternului
• se accentuează în inspir
• jugulare turgescente şi pulsatile
• Defectul septal interventricular
• maxim parasternal
• copii
• Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
• se accentuează în ortostatism, Valsalva
 Boala mitrală

Predominant IM • Predominant SM

− Z1 diminuat −Z1 accentuat

− Prezenţa Z3 −Clacment de deschidere a
− Dublu impuls la apex mitralei (CDM)
−Suflu sistolic scurt
 Ecocardiografie
• Cuantificarea regurgitării (Doppler, color flow mapping)
• Direcţia jetului
• Mecanismul insuficienţei mitrale
– Retracţia cuspelor, prolaps
– Ruptură de cordaje, pilieri
– Perforaţie
– Dilatare de inel, lipsă de coaptare a cuspelor
• Funcţia VS: FE, FS, kinetică parietală, DTDVS, DTSVS, VTDVS, VTSVS
• SOM, aparat subvalvular, gradient transmitral
• Aprecierea PAP, patologie valvulară asociată
 Tratamentul medical

IM cronică:
− + Fibrilaţie atrială
− controlul AV: digitală, blocante de canale de calciu, betablocante, rar
amiodarona
− tratament anticoagulant: risc embolic mai mic decât în stenoza mitrală +
FiA; INR optim 2-3;
IM cronică severă cu contraindicaţie de tratament chirurgical:
− îmbunătăţirea statusului clinic:
• IEC;
− asocierea insuficienţei cardiace:
• Diuretice
• Digitală, etc
 Regurgitare mitrală – indicaţii
operatorii

1. Insuficienţă mitrală acută simptomatică

2. IMi simptomatică sau asimptomatică cu disfuncţie de VS
– Uşoară (FE = 50-60%, DTSVS = 40-50 mm);
– Moderată (FE = 30-50%, DTSVS = 50-55 mm);
– Severă (FE < 30%, DTSVS > 55 mm);
Nota Bene!
– Semnele de disfuncţie VS vor persista
– Diminuarea simptomatologiei
3. IMi asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP
PAP  50 mmHg (repaus) sau > 60 mmHg (efort)
 Complicaţii

• Endocardita infecţioasă – deteriorare neaşteptată a stării clinice

• Edem pulmonar acut – ! Efort fizic exagerat, ritm rapid (ex:

FiA), anemie, hipertiroidie, febră

• Embolii sistemice – mai rare decât în stenoza mitrală

• Fibrilaţia atrială – greu de convertit, predictor independent al

supravieţuirii postoperatorii

• Deteriorarea funcţiei VS – insuficienţa cardiacă

• Tromboza atrială stângă – rară

 Abordul chirurgical
• Clasic:
– Sternotomie mediană
– Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson
– Waterston + detaşarea VCS
– Superior via domul AS  transseptal
• Ministernotomie sau parţială
• Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii
• Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)
 Complicaţii la pacienţii protezaţi
• Trombembolism (mai mare la Starr-Edwards);

• Hemoragii (tractul gastro-intestinal, SNC, tractul uro-

genital): complicaţii ale anticoagulării;

• Endocardita (precoce, tardivă);

• Dezinserţii;

• Degenerescenţa protezelor;

Vegetaţie inel protetic

 Urmărirea postoperatorie după înlocuirile
valvulare mitrale
• Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului
de valvă (3-4)
• Profilaxia EI
• Ecocardiografie: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS
• Control la 1, 3, 6 luni în clinici cu profil cardiologic
• Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale:
– întreruperea antivitaminelor K cu 24-72 h preoperator;
– la INR 2 se poate interveni;
– postoperator se continuă heparina 24-36 ore;
– la intervenţiile în urgenţă sângerarea se combate cu
administrarea de sânge izogrup;
 Profilaxia endocarditei
infecţioase cu antibiotice
• Tratamente stomatologice;
• Investigaţii invazive ale tractului respirator superior;
• Investigaţii invazive în sfera genito-urinară;
• A doua parte a travaliului la naştere;
• Chirurgia cardiacă pe cord deschis / operaţii abdomino-toracice /
traumatologie
• Schema cea mai utilizată:
– Ampicilină 1g i.v./i.m. + Gentamicină 80 mg.iv./i.m. imediat
înaintea procedurii, apoi 500 mg Ampicilină p.o. la 6 ore sau
– Augmentin 2,4 g i.v./i.m. cu 30 minute înaintea procedurii, apoi
1,5 g p.o. la 6 ore după manevra chirurgicală;
 Prolapsul de valvă mitrală
• Definiţie = pătrunderea VM în AS
• Denumiri:
– sindrom Barlow
– sindromul clic-suflu telesistolic
– sindromul valvei mitrale balonate
– sindromul valvei mitrale în paraşută
• Incidenţa: femei (70%) > bărbaţi
 Fiziopatologie
• În sistolă VM pătrunde în AS → tracţiunea muşchilor
papilari → apare insuficienţa mitrală;
• Poate fi o IM acută prin ruptură de cordaje;
• Leziunea şi consecinţa se accentuează cu vârsta;

Tablou clinic
• Simptomatologie: palpitaţii, dispnee, sincope, atacuri ischemice tranzitorii;
• Examen fizic:
– clic mezosistolic-suflu telesistolic;
– volumul VS influenţează ascultaţia;
 Istorie naturală şi complicaţii

• Majoritatea bolnavilor au forme uşoare sau medii;

• Progresia insuficienţei cardiace;
• Insuficienţă mitrală acută;
• Endocardită infecţioasă;
• Tulburări grave de ritm;
• Moartea subită 1-2%;
• Tromboembolii;
Vă mulţumesc!