Societate de asigurare – reasigurare

CERERE DE RESTITUIRE RCA

Subsemnatul, (Nume, Prenume) ………………………………………………..………………………………………………,

CNP……………………., cu domiciliul în (adresa) ……………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………., telefon ………………………, fax ……………………….., e-mail……………………
…………………………., reprezentant al societăţii (denumirea) …………………………………….. ………………..………………….,
CUI …………………….., telefon ………………………, fax ……………………….., e-mail ………………………………, asigurat prin
poliţa RCA seria ……………………….., nr. …………………………………………………………………………………………….., cu
valabilitate de la ….../……/…………, până la ….../……/…………, emisă la data de ….../……/…………, de către agenţia / agentul
/ brokerul de asigurare........................................................................……, pentru autovehiculul categoria ………………………….
marca ………………………………………………… nr. înmatriculare…………………………………pentru care am achitat prima de
asigurare în valoare de …………………….. RON / EUR cu chitanţa / factura / OP / transfer bancar………………………………….,
solicit rezilierea poliţei de asigurare, calcularea şi restituirea primei de asigurare pentru perioada rămasă până la expirarea poliţei
prin modalitatea de plată cash / transfer bancar în contul nr………………………………………………………………
……………………………………………….., deschis la banca ……………………………………… sucursala ……………………..sau
mandat poştal la adresa solicitantului, întrucât autovehiculul sus-menţionat care făcea obiectul asigurării a fost înstrăinat /
radiat la data …………………………………….
alt motiv
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Se anexează la prezenta:
1. Poliţa de asigurare (original)
2. Chitanţa/factura pentru achitarea primei de asigurare (original);
3. Dovada înstrăinării.
4. Delegaţie în cazul în care solicitantul reprezintă o persoană juridică.
Declar că nu s-au produs evenimente asigurate în perioada de valabilitate a poliţei şi mă angajez să suport personal orice

pretenţii de despăgubire ce ar putea surveni în legătură cu poliţa a cărei reziliere o solicit, pentru daune apărute ulterior datei la

care a încetat valabilitatea poliței de asigurare ca urmare a radierii sau înstrăinării vehiculului.

ASIGURAT (semnătura, ştampila) ………………………………………

Localitatea ..................................... Data ….../……/…………

str. Constantin Aricescu, nr.5-7, parter-demisol, sector 1, Bucureşti;

Tel.: +4021-231.00.54; 231.00.79; 231.00.90; 231.07.13; 230.32.48; Fax: +4021-231.04.42;
http://www.cityinsurance.ro; e-mail: office@cityinsurance.ro; Capital social subscris şi vărsat: 93.284.350 LEI,
Reg. Com: J40/3150/1998; C.U.I.: 10392742; Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor: RA-008/10.04.2003
Nr.de înregistrare în Registrul de Evidenţă a Prelucrărilor de Date cu Caracter Personal: 4110
722-01-139 Rev.0 din 21.04.2015