mtamant

CENTRUL DE RECUPERARE SI REABILITARE A PERSOANELOR CU DIZABILITATI

„CONDORUL” BACAU
Str. Condorilor, nr. 2., Bacau
E-mail: condorulbacau@gmail.com
Tel. / fax: 0234/ 585 028
Nr.

Acord folosire a imaginii

Subsemnatul/a cu domiciliul în
, jud.Bacău, posesor/posesoare a CI/BI
având seria , nr. , eliberat la data de , de către
___________________, CNP_______________________, având calitatea de beneficiar
(rezident) în cadrul CRRPD ” CONDORUL” BACĂU:

1. Declar prin prezenta că sunt de acord cu înregistrarea imaginilor/ pozelor

reprezentând persoana mea şi expunerea acestor imagini în cuprinsul
materialelor de prezentare CRRPD ” CONDORUL” BACĂU ;
2. Declar că nu am şi nu voi avea nici o pretenţie faţă de aceste imagini/ difuzări/
apariţii, aşa cum sunt ele arătate la pct.1
3. Prezentul acord este valabil 6 luni de la data completării.

Data

Nume /prenume beneficiar/ reprezentant legal

Semnătura