Abdomenul acut chirurgical

netraumatic
Abdomenul acut chirurgical netraumatic
Definitie
• Totalitatea afectiunilor abdominale a caror tratament impune o
interventie chirurgicala efectuata in conditii de urgenta
Abdomenul acut chirurgical netraumatic
Particularitati:
• Stabilirea indicatiei chirurgicale este mai importanta decat
precizarea diagnosticului etiologic.
• Primele gesturi terapeutice si pregatirile preoperatorii trebuiesc
realizate concomitent.
• Temporizarea interventiei chirurgicale scade considerabil sansele de
supravietuire.
Abdomenul acut chirurgical netraumatic
Afectiunile care pot determina un abdomen acut chirurgical sunt
numeroase, dar pot fi grupate in urmatoarele sindroame:
1. Peritonita acuta.
2. Sindromul hemoragic.
3. Ocluzia intestinala.
Peritonita acuta
Definitie
• Inflamatia acuta a seroasei peritoneale, difuza sau localizata.
Peritonita acuta
Clasificare in functie de agentul cauzal:
• Aseptica (“chimica”) – germenii sunt absenti sau in cantitate mica.
• Microbiana – contaminare masiva cu germeni.
Peritonita acuta
Clasificare in functie de mecanismul de producere:
• Primitiva (spontana) – prin infectarea hematogena a cavitatii
peritoneale, de la un focar septic aflat la distanta.
• Secundara – se datoreaza contaminarii de la un process pathologic
visceral intraabdominal, sau consecutive unei plagi abdominale
penetrante.
Peritonita acuta
Clasificare in functie de extensia procesului patologic:
• Generalizata sau difuza – intreaga cavitate este interesata.
• Localizata sau inchistata – procesul inflamator (de regula o colectie
purulenta) este limitata intr-o anumita zona a cavitatii.
Peritonitele acute secundare
Reprezinta 95% din totalitatea peritonitelor.
Doua mecanisme de contaminare:
1. Exogena – traumatism prin agresiune sau a unuia operator
(datorate nerespectarii masurilor de asepsie si antisepsie.
2. Endogena – cel mai frecvent.
Peritonitele acute secundare
Diagnostic:
1. Durerea
2. Fenomenele dispeptice
3. Modificarile tranzitului
Peritonitele acute secundare
Durerea (prezenta in aproape toate cazurile de peritonita acuta):
• Debut brutal
• Intensitate foarte mare
• Caracterul durerii: vie, continua, progresiva, ascutita.
Peritonitele acute secundare
In cazul suspicionarii de abdomen acut este contraindicata
administrarea de analgetice opiacee, pentru ca pot estompa
manifestarile clinice si ingreuneaza astfel stabilirea la timp a
diagnosticului
Peritonitele acute secundare
• Fenomenele dispeptice – greata si varsaturile sunt simptome des
intalnite, fara a constitui elementul dominant.
• Modificarile de tranzit intestinal – se produce o incetinire a
tranzitului intestinal fara a se ajungle la aspectul tipic de ocluzie
mecanica.
Peritonitele acute secundare
Manifestari de ordin general:
• Febra
• Frisoanele (expresia directa a bacteriemiei) – semnificatie alarmanta,
marcand caracterul de urgenta a cazului respectiv.
Peritonitele acute secundare
• Bolnav mobilizat intr-o pozitie antalgica (decubit lateral, coapse
flectate pe abdomen)
• Facies “hipocratic”
• Deplasarea se face cu dificultate, toracele fiind flectat, iar mainile se
afla pe abdomen.
Peritonitele acute secundare
• Palparea este metoda decisiva de stabilire a diagnosticului de
peritonita. Palparea trebuie sa fie blanda si sa inceapa la distanta de
zona in care sunt localizate acuzele.
Peritonitele acute secundare
• Daca la palpare pacientul nu acuza durere, sau aceasta este discreta,
se va recurge la manevra Blumberg (compresiunea abdominala lenta
si profunda urmata de decompresiune brusca)
Peritonitele acute secundare
Percutia – importanta prin posibilitatea de a pune in evidenta prezenta
revarsatului gazos intraperitoneal (pneumoperitoneu)
Peritonitele acute secundare
Auscultatia – pentru a certifica absenta totala a zgomotelor (sugestiv
pentru peritonita generalizata)
Peritonitele acute secundare
Manevre speciale:
• Murphy provocarea durerii la palparea hipocondrului drept in timpul
unui inspir profund.
• Semnul “clopotelului” (Mandel) dureri si contractura musculara
reflexa la percutia abdomenului
• Tuseul vaginal si tuseul rectal sunt obligatorii ! – permit explorarea
fundului de sac Douglas (locul cel mai decliv al cavitatii peritoneale)
care poate fi bombat si dureros (strigatul Douglasului).
Peritonitele acute secundare
Explorari paraclinice:
• Examene de laborator.
• Explorari imagistice (radiografie, ecografie, CT).
• Punctia – lavajul cavitatii peritoneale.
• Laparoscopia – permite in unele cazuri si efectuarea gesturilor
terapeutice necesare.
Sindromul hemoragic.
In cadrul acestui sindrom se diferentiaza 3 mari entitati patologice:
1. Hemoragiile intraperitoneale.
2. Hemoragiile digestive superioare.
3. Hemoragiile digestive inferioare massive.
1.Hemoragiile intraperitoneale.
• Prezenta sangelui in cavitate peritoneala (hemoperitoneu) se
datoreaza fie unor agenti traumatici, fie unor afectiuni ale organelor
intraperitoneale.
2. Hemoragia digestive superioara
• Reprezinta o pierdere de sange in lumenul tubului digestiv, a carui
sursa se situeaza intre regiunea faring-esofagiana si unghiul duodeno-
jejunal.
2. Hemoragia digestive superioara
• Factorii care contureaza caracterul de urgenta si determina atitudinea
terapeutica sunt: cantitatea de sange pierdut si ritmul de pierdere.
2. Hemoragia digestive superioara
• HDS impune o abordare prudenta in toate situatiile, chiar si in acele
cazuri etichetate initial ca fiind de amploare redusa, datorita
faptului ca agravarile pot fi rapide.
2. Hemoragia digestive superioara
Diagnostic pozitiv:
• Hematemeza – exteriorizarea sangelui prin varsatura, fie rosu, fie
negru (“zat de cafea”)
• Melena – eliminarea sangelui partial digerat prin materii fecale
(coloratie neagra ca pacura)
• Hematochezia – eliminarea de sange rosu pe cale trananala
(hemoragii abundente si transit accelerat)
2. Hemoragia digestive superioara
Metode terapeutice de hemostaza:
• Endoscopice
• Chirurgicale
• Alte metode terapeutice (sona Sengstaken-Blakemore, embolizarea
angiografica a vasului sangerand etc.)
3. Hemoragia digestiva inferioara masiva
Eliminarea pe cale rectala a unei cantitati mari de sange.
Etiologie:
• Leziuni colice (tumori, diverticuloza, rectocolita ulcero-hemoragica)
• Leziuni ale intestinului subtire ( diverticul Meckel, tumori)
• Leziuni anale (hemoroizi, fisura anala, cancer ano-rectal)
• Cauze medicamentoase (anticoagulante)
3. Hemoragia digestiva inferioara masiva
Manifestari clinice:
• Eliminare in mod repetat de sange proaspat prin anus (tuseul rectal
obiectiveaza sangerarea daca aceasta nu este evidenta in momentul
examinarii)
• Prezenta semnelor generale de hemoragie (paloare, lipotimie,
hipotensiune, tahicardie)
3. Hemoragia digestiva inferioara masiva
• Colonoscopia reprezinta cea mai importanta metoda diagnostica in
hemoragiile digestive inferioare, care permite si tratarea acestora prin
electro, termo sau LASER coagulare.
Ocluzia intestinala
• Intreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze, cu toate
consecintele fiziopatologice care decurg de aici.
Ocluzia intestinala
• Clasificare:
• In functie de etiopatogenie:
• Dinamice sau functionale: se impart la randul lor in paralitice si spastice – in
ambele situatii lumenul intestinal nu prezinta vre-un obstacol.
• Ocluzii mecanice sau organice: lumenul intestinal nu este liber datorita unei
obstructii.
• In functie de topografie:
• Inalte (cat mai aproape de pilor)
• Joase (nivelul obstacolului este de regula la nivelul rectocolonului)
Ocluzia intestinala
Manifestari clinice (triada caracteristica):
• Durere abdominala – semn constant, sub forma colicativa (crampe)
• Varsaturi – intotdeauna prezente si urmeaza durerii
• Oprirea tranzitului intestinal.
Ocluzia intestinala
• Uneori, dupa constituirea ocluziei, bolnavul mai poate prezenta una-
doua evacuari de materii fecale din segmentele digestive subiacente
obstacolului, dar oprirea evacuarii gazelor este complete si cu
semnificatie mai mare pentru diagnostic.
Ocluzia intestinala
Examen obiectiv:
• Inspectie – distensie abdominala; inspectia tuturor zonelor herniare
este obligatorie la toti pacientii banuiti cu ocluzie intestinala
• Palpare – nu este dureroasa decat atunci cand se asociaza fenomene
de inflamatie peritoneala.
• Percutie – poate evidentia timpanism localizat sau generalizat.
• Auscultatie – silentium abdominal in ocluziile paralitice, zgomote
hidroaerice in ocluziile mecanice.
Ocluzia intestinala
• Tuseul rectal si vaginal reprezinta manevre obligatorii si pot evidentia
in unele cauze natura obstacolului (cancere rectale joase, cancere
uterine sau prostatice cu invazie sau compresie rectala).
Ocluzia intestinala
Explorari paraclinice:
• Radiografia abdominala simpla
• Colonoscopia – este si metoda terapeutica pentru ocluziile prin
volvulare.

• Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal este contraindicat in cazul

suspiciunii de ocluzie intestinala sau in sindroamele subocluzive
Ocluzia intestinala
• Diagnosticul de ocluzie intestinala impune suprimarea alimentatiei
orale, montarea unei sonde de aspiratie nazogastrica.
Ocluzia intestinala
Tratamentul presupune doua etape:
• Etapa de reechilibrare
• Etapa tratamentului chirurgical:
• Tratarea herniei, eventratiei strangulate neoplasmului colic sau rectal ocluziv,
concomitent rezolvandu-se si ocluzia.
• Cauza ocluziei este necunoscuta: laparotomie, precizarea sediului si naturii
leziunii, urmata fie de ridicarea leziunii, fie de ocolirea obstacolului
Va multumesc pentru atentie!