CAPITOLUL 3

CONCEPTUL DE TRATAMENT ÎN REABILITAREA ORALĂ COMPLEXĂ

Carmen Todea, Silvana Cânjău

3.1. EDENTAŢIA TOTALĂ

Reabilitarea orală presupune o restaurare, reconstrucţie, sau o refacere morfo-funcţională a
arcadelor dentare şi a structurilor moi şi dure pierdute prin edentaţie, a contactelor dento-dentare
optime în cadrul unei ocluzii funcţionale. Piesa protetică realizată în acest scop trebuie să
întrunească principii biomecanice care să permită o adaptare (imediată şi tardivă) a ţesuturilor
periprotetice la noile condiţii create.

Arta în reabilitările orale este legată de talentul de punere în aplicare a cunoştinţelor adecvate la
locul adecvat. În cele mai multe cazuri se îmbină armonios experienţa cu discernământul şi
judecata clinică matură.

Reabilitările orale au la bază multiple concepte filozofice generate de experienţa unor practicieni
şi teoreticeni de marcă pe care trebuie să le selectăm şi să le aplicăm practic în condiţiile cazului
dat. Aceste concepte sunt adeseori o îmbinare a unor cunoştinţe interdisciplinare. Este adevărat că
evaluările clinice, care sunt cel mai frecvent opinii, nu se pot justifica fără suportul şi verificarea
ştiinţifică. Cunoscând mai multe proceduri tehnice vom avea posibilitatea de a aprecia deficienţele
care pot apărea pe faze de lucru şi le putem soluţiona sau redresa, perfecţionându-ne permanent.
Fiecare pacient în parte este o problemă pe care trebuie să o rezolvăm şi la care apar o serie de
dificultăţi pe care trebuie să le învingem.

ADM este guvernat de legi fiziologice ca şi alte părţi ale organismului. Ştiinţa şi arta reabilitării
orale a edentatului total îşi propune să restaureze funcţiile vitale ale ADM printr-o aplicare
inteligentă a cunoştinţelor anatomice, fiziologice, mecanice, igienice şi estetice. În general, stres-
ul ocluzal şi rezistenţa la acesta crează forţe reciproce pe care trebuie să le echilibrăm pentru a
obţine performanţe, eficienţă şi durabilitate în condiţiile de toleranţă ale ţesuturilor periprotetice.

Reabilitarea orală a edentatului total constituie o problemă spinoasă pentru multe din cazurile
clinice pe care le întâlnim în practica stomatologică. Am putea compara protezele totale cu o
ecuaţie cu multiple necunoscute sau cu un aisberg deoarece pe lângă posibilităţile noastre de
cunoaştere intervin o serie de parametri mai puţin accesibili obiectiv, ce determină calitatea
refacerii şi integrarea optimă în contextul aparatului dento-maxilar (static şi dinamic). Reabilitarea
orală a edentatului total neprotezat şi a celui protezat este legată de un ansamblu de proceduri
clinico-tehnice legate de pregătirea câmpului protetic oferit de pacient, utilizarea unui arsenal
întreg de mijloace în scopul confecţionării corecte a protezelor totale, o evaluare şi gândire
individualizată a cazului clinic şi a posibilităţilor sale de abordare, cunoştinţe aprofundate ale
tehnicilor de lucru, de mecanică, fizică şi biologie, necesită comunicarea cu pacientul în scopul

197
adaptării acestuia la impedimentele create de aceste piese protetice (cele mai mari din protetică),
implică colaborarea cu pacientul atât în timpul confecţionării protezelor cât şi dispensarizarea
ulterioară a pacienţilor.

3.1.1. Obiec tivele tratamen tulu i edenta tului tota l

La ora actuală tratamentul edentaţiei totale nu se poate rezuma doar la procedura terapeutică de
confecţionare şi inserţie a protezelor în cavitatea orală. Terapia edentaţiei totale trebuie să
urmărească unele obiective, care după J. Lejoyeux ar fi:
1. Integrarea organică a protezelor mobile în contextul ADM.
2. Diminuarea până la dispariţie a senzaţiei de corp străin cauzată de inserarea într-o zonă
reflexogenă a organismului a acestor piese protetice voluminoase.
3. Impunerea unei piese protetice unui edentat total, de obicei vârstnic, şi educarea sa în
realizarea unei noi „masticaţii protetice”.
4. Speranţa că pacientul va ajunge să uite dublul traumatism provocat de dispariţia dinţilor
săi naturali şi apoi de inserţia brutală a protezei totale.
5. Restaurarea simultană a fonaţiei şi imaginii idealizate (fizionomice), care va readuce
surâsul pe buzele pacientului.

Succesul în terapia protetică a edentatului total depinde de:

1. Relaţia armonioasă pacient-medic;
2. Aprecierea exactă a imaginii pe care o are pacientul despre sine;
3. Execuţia ireproşabilă clinico-tehnică a piesei protetice, finalizată prin aplicarea practică
a cunoştinţelor despre principiile echilibrării ocluzale, adaptate fiecărui caz în parte
(Figura 3.1).

Figura 3.1.: Proteză totală maxilară

198
3.1.2. Diagnostic
În primul rând trebuie recunoscute leziunile patologice de la nivelul cavităţii orale şi tratate
corespunzător înaintea realizării unei proteze totale. În al doilea rând trebuie identificate toate
problemele de natură mecanică. În acest sens orice protetician şi orice medic înţelept va realiza
pentru pacienţii edentaţi total modele de diagnostic înaintea stabilirii planului de tratament. Aceste
modele montate în articulator pot evidenţia probleme de natură mecanică care în alte condiţii pot
trece neobservate până când devine prea târziu pentru a le mai putea corecta. În acest mod se pot
detecta spaţiile insuficiente între crestele alveolare restante sau se pot demonstra diferenţele
dimensionale dintre ele.

Iniţial radiografiile se realizau pentru a detecta eventuale resturi radiculare sau infecţii reziduale
de la nivelul osului sau al cavităţii orale. În prezent, valoarea radiografică se referă la informaţia
pe care aceasta o dă vis-a-vis de câmpul protetic. Radiografiile intraorale evidenţiază grosimea
relativă a ţesutului moale, făcând mai uşoară decizia de a apela sau nu la intervenţii chirurgicale
preprotetice.

3.1.3. Câmpul protetic

Reabilitarea componentelor câmpului protetic al edentatului total este o etapă esenţială pentru
satisfacerea cerinţelor biomecanice ale piesei protetice. Dacă avem un câmp protetic favorabil
protezării (Figura 3.2) este de la sine înţeles că şi proteza totală va avea o retenţie şi stabilitate
optimă şi ca atare va fi mai uşor acceptată de pacient. Dacă nu au existat şi nu sunt planificate
reabilitări cel puţin secvenţiale ale câmpului protetic adeseori suntem puşi în situaţia de a avea
retentivităţi reduse ale structurilor dure maxilare, caz în care cu toate mijloacele adjuvante de care
dispunem nu putem realiza o rezolvare protetică de calitate. De aceea, trebuie să evaluăm
caracteristicile morfo-funcţionale ale componentelor câmpului protetic pe fiecare maxilar şi
perioada în care se practică reabilitarea câmpului protetic după cum urmează:
1. În perioada în care se realizează edentaţia totală (începând cu extracţiile şi continuând cu
pregătirile proprotetice) – reabilitarea precoce.
2. În perioada inserţiei primelor proteze (unde fazele adaptative necesare integrării
protezelor totale trebuie să se producă fără a leza ţesuturile periprotetice) – reabilitarea
imediată.
3. La edentatul total protezat de vreme îndelungată – reabilitarea tardivă (unde se pune
problema homeostaziei componentelor câmpului protetic şi eventuala îmbunătăţire a
calităţilor acestora).

199
 Figura 3.2. a. Câmp protetic favorabil maxilar și mandibular; b. Aspectul câmpului protetic maxilar –
normă frontală; c. Aspectul bolții palatine; d. Aspectul câmpului protetic mandibular – normă frontală

Problema esenţială care se pune în primul caz este cea de obţinere a unui suport dur şi moale,
optim pentru menţinerea şi stabilizarea protezelor. Scopul este atât cel profilactic, cât şi cel curativ
de menţinere a homeostaziei ţesuturilor periprotetice.

În a II-a situaţie vom avea în vedere capacitatea adaptativă a pacientului şi vom acţiona spre
înlăturarea suferinţelor sale.

La vechii protezaţi modificările componentelor câmpului protetic sunt legate de procesele

involutive şi patologice apărute pe structurile dure şi moi ale câmpului protetic şi de alterarea
biodinamicii pieselor protetice.

Pentru a realiza o reabilitare orală a câmpului protetic edentat total este necesar să ne reamintim
câteva date sumare despre componentele câmpului protetic decelate la examenul endooral.

Ne vom referi separat la componentele câmpului protetic la maxilar şi la mandibulă. La maxilar,

componenta dură a câmpului protetic va include evaluarea (prin inspecţie şi palpare)
următoarelor structuri: creasta alveolară, tuberozităţile maxilare, bolta palatină. Componenta
moale a câmpului protetic maxilar analizează: fibromucoasa aderentă din zona de sprijin, mucoasa
pasiv mobilă din zona de succiune, limita distală a câmpului protetic maxilar sau zona Ah, mucoasa
mobilă. La mandibulă componenta dură este alcătuită din crestele alveolare şi tuberculul piriform,
iar componenta moale a câmpului protetic mandibular este reprezentată de: fibromucoasa
suprafaţei de sprijin, mucoasă pasiv mobilă sau zona neutră din zona de succiune, mucoasa mobilă.
Formaţiunile mobile ale cavităţii bucale care interferează la periferia câmpului protetic pe

200
care le avem în vedere sunt: limba, inserţii musculare, planşeul bucal. Raportul dintre crestele
alveolare maxilare şi mandibulare evaluat prin linia interalveolară poate avea următoarele
aspecte: linie dreaptă, linia interalveolară oblică.

3.1.4. Reabilitarea compon entei dur e a c âmpului protetic

Vom aprecia şi discuta posibilităţile de reabilitare ale câmpului protetic defavorabil pentru
obţinerea finală a unei menţineri şi stabilizări eficiente a protezelor totale.

Componenta dură a câmpului protetic poate fi afectată la edentatul total neprotezat în următoarele
situaţii:
- Imediat după extracţii, când vindecarea osoasă nu este completă;
- Când există formaţiuni anatomice în exces, chiar după vindecarea structurilor dure
(Figura 3.3);
- Când procesele involutive (resorbţie, atrofie, osteoporoză) generate de lipsa protezelor
devin marcate afectând menţinerea şi stabilizarea protezelor totale.

Figura 3.3. a. Aspect clinic intraoral al exostozelor în cadranul 3; b. Incizie cu laserul Er:YAG; c.
Expunerea exostozei; d. Rezecția exostozei cu ajutorul laserului Er:YAG

3.1.4.1. Reabilitarea precoce a compone ntei dure

Tratamentul modern al edentatului total începe, normal, odată cu extracţiile dentare. Ca atare, mai
ales când suntem în faţa unei boli parodontale avansate, care ne obligă la multiple extracţii
simultane este bine să se facă profilaxia structurilor dure ale câmpului protetic. Aceasta se
realizează prin extracţii alveoloplastice cu adiţie de granule de hidroxiapatită. Crestele alveolare
se pot conforma astfel încât să întrunescă condiţii optime de protezare şi să împiedice atrofia
nedirijată a acestora.

201
Analizând câmpul protetic putem decela fie structuri dure în exces (exostoze, torusuri, retentivităţi
exagerate ale crestelor alveolare) sau cel mai frecvent o resorbţie şi atrofie marcată a crestelor
alveolare, mai ales mandibulare.

Tratamentul aplicat şi într-o situaţie şi în cealaltă este, de regulă, cel chirurgical.

Structurile dure în exces sunt abordate chirurgical în cadrul multiplelor tehnici de plastie, care
ţin de chirurgia orală. Astfel, torus-urile mandibulare şi tuberozităţile exagerat retentive transversal
şi frontal (procidenţa polului inferior) sunt remodelate favorabil.

În unele cazuri, când există retentivităţi asimetrice ale tuberozităţilor sau ale crestelor alveolare se
poate decela axul corect de inserţie al protezei fără a mai fi necesară plastia chirurgicală. În situaţia
unor exostoze unde pacientul nu este de acord cu o astfel de terapie modelantă chirurgicală se pot
folia aceste zone şi se poate oferi confortul pacientului.

3.1.4.2. Reabilitarea ime diată a componentei dure

Acest tip de reabiliatare a câmpului protetic ţine mai mult de profilaxia evoluţiei ulterioare, adică
a resorbţiei şi atrofiei osoase. Dacă sunt prezente soluţii de continuitate, dureri sau se decelează
presiuni exagerate ale protezelor totale pe câmp, acestea se evidenţiază, de regulă, mai mult pe
fibromucoasă. Ca atare, este necesar ca proteza totală să aibă o bună menţinere şi stabilizare pentru
ca homeostazia ţesutului osos să nu fie afectată nici imediat nici tardiv.

3.1.4.3. Reabilitarea tardiv ă a compone ntei dure

Cauzele posibile ce determină resorbţia şi atrofia tardivă (după inserţia protezelor în cavitatea
bucală) a maxilarelor sunt:
• cauze sistemice:
• involuţia vârstnicului;
• factorii genetici;
• osteoporoza;
• medicaţia (cortizon, diazepam, aspirină, indometacin);
• perturbări fiziologice: legate de metabolismul calciului, fosforului, vitaminei D, a
secreţiilor gonadice şi suprarenale, circulaţia periferică.
• cauze locale:
• stres-ul mecanic generat de proteză;
• reechilibrarea ocluzală incorect realizată;
• bruxismul;
• parafuncţiile;
• metodele chirurgicale corectoare incorect aplicate;
• poziţia, motilitatea şi mărimea limbii;
• acţiunea forţelor musculare periprotetice.
• atrofia generată de lipsa de funcţie;
• purtarea continuă a protezelor.
202
În cazul unor edentaţii totale vechi cu resorbţii marcate de ţesut osos se optează pentru plastiile de
adiţie cu hidroxiapatită pe toată lungimea crestelor alveolare, sau spre virarea edentaţiei totale în
edentaţie parţială prin inserţia de implante. Atrofia marcată a componentei osteoperiostale, de
cauză generală sau locală, care nu progresează în paralel cu fibromucoasa generează alterări
marcate ale acesteia (creste balante) din urmă, ceea ce duce, în final, la instabilitatea protezelor
totale.

Reabilitarea tardivă a câmpului protetic se poate obţine, în afara tehnicilor chirurgicale, prin
optimizările şi reoptimizările vechilor proteze sau confecţionarea de proteze noi.

3.1.5. Reabilitarea s tructur ilor moi a le c âmpului protetic

Structurile moi ale câmpului protetic edentat total pot fi afectate:
a. Înainte de protezare;
b. Imediat după inserţia protezelor totale;
c. Tardiv după acţiunea îndelungată a protezelor asupra câmpului protetic.

Alţi parametri care trebuie avuţi în vedere sunt legaţi de topografia acestor modificări:
A. Segmentară a unor formaţiuni mobile de la periferia câmpului protetic;
B. Zonală – parţială de fibromucoasa afectată de pe crestele alveolare (creste balante);
C. Pe toată suprafaţa de sprijin a protezelor (stomatopatii protetice).

3.1.5.1. Reabilitarea segmentar ă a periferiei câmpului protetic

Periferia câmpului protetic este afectată cel mai frecvent în edentaţia totală din cauza atrofiei şi
resorbţiei componentei dure a câmpului protetic. Prin aceasta formaţiunile mobile de la periferia
sa migrează spre mijlocul crestei determinând o micşorare a posibilităţilor de extindere a protezelor
totale.
Formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic sunt reprezentate de frenuri, bride. Acestea
pot suferi plastii după diferite tehnici chirurgicale, dar cel mai frecvent se ocolesc prin conformarea
specială a marginilor protezelor totale. Importantă este decelarea direcţiei de acţiune (oblică) a
acestora pentru a conferi pe cât posibil menţinere şi stabilizare protezei.

Alteori fundul de sac vestibular este insuficient şi se face plastia acestei zone, proteza devenind un
conformator. Tehnicile de plastie chirurgicală sunt multiple (Figura 3.4 și Figura 3.5).

203
Figura 3.4: a. Aspectul clinic al bridei cu inserție joasă; b. Aspectul clinic imediat dup intervenția chirurgicală cu
laserul diodă; c. Aspect clinic la o săptămână

Figura 3.5: a. Aspectul clinic al bridei cu inserție joasă din cadranul 1; b. Excizia bridei cu laserul CO2; c. Aspectul
clinic la 3 zile

Durerea, leziunile
Dacă pacientul se plânge că proteza îi provoacă dureri sau leziuni de decubit la inserţie,
dezinserţie sau când aceasta este situată pe câmpul protetic înseamnă că pe aceste
zone ale câmpului protetic proteza exercită presiuni exagerate. Se examinează
leziunea, care poate fi minimă sau de mărimi variabile şi care este relevată doar printr-
o zonă cu aspect tipic de inflamaţie sau printr-o soluţie de continuitate deja evidentă.
Locul leziunii trebuie identificat pe zona marginilor protezei care a provocat-o. Pentru
practicienii începători aceste zone, se marchează prin încercuirea leziunii cu un creion
chimic pe mucoasa câmpului protetic. Se inseră proteza în cavitatea bucală şi după
îndepărtarea ei rămân marcate vizibil locurile de retuşat. În acest fel se înlătură erorile
posibile de apreciere ale zonelor protezei cauzatoare de leziuni. Foarte frecvent
asemenea zone dureroase apar marginal pe porţiunile retentive ale câmpului protetic
(în special la proteze cu marginile tăioase), în zone cu exostoze şi fibromucoasă subţire
sau pot fi generate de lipsa unei reechilibrării ocluzale corecte. Unii medici cauterizează
chimic leziunile mucoasei. Protezele se retuşează cu instrumente rotative, până la
înlăturarea senzaţiei dureroase provocate de acestea. Pacientul trebuie să plece de la
medic fără durere.

204
3.1.5.2. Reabilitarea zonală a periferiei c âmpului pr otetic
Fibromucoasa crestelor alveolare este relativ frecvent afectată, producând atunci când este în exces
şi cu rezilienţă crescută probleme de protezare. Aceste modificări sunt mai pregnante în zona
frontală, dar există extinderi şi în zona laterală sau distală (tuberozităţi). Fibromucoasa îşi pierde
calitatea esenţială de aderenţă la structurile dure subiacente, se hiperplaziază determinând practic
glisarea protezelor totale atât în statica cât şi în dinamica mandibulară. Tratamentul optim al
zonelor cu rezilienţă exagerată, al hiperplaziilor al crestelor balante este cel chirurgical urmat de
rebazare sau confecţionarea unei noi proteze totale. Dacă pacientul nu acceptă această variantă
există procedee tehnice de distanţare zonală a regiunilor afectate (marcate de medic) şi de
reabilitare orală prin rebazare sau protezare nouă (Figura 3.6 și Figura 3.7).

Figura 3.6: a. Aspect clinic din timpul vestibuloplastiei în cadranul 2, realizată cu laserul CO2; b. Aspect
clinic a doua zi după intervenție; c. Aspect clinic la o săptămână

Figura 3.7: a. Aspect clinic inițial; b. Vestibuloplastie cu laserul CO2; c. Aspect clinic la o săptămână

3.1.5.3. Reabilitarea modif icărilor extins e tar dive ale fibromucoasei

Modificările fibromucoasei esenţiale - STOMAT OPATIILE P ARAP ROTETIC E
Pentru a reabilita această componentă a câmpului protetic este necesar să cunoaştem câteva date
sumare cu privire la factorii şi mecanismul declanşării acestora.
Reacţiile fibromucosei la „noxele protetice” sunt determinate de suprasolicitările la care este
supus câmpul protetic de către protezele totale (prin compresiuni şi deplasări sau fricţiuni
orizontale). Odată cu modificarea structurilor dure ale câmpului protetic apar şi modificările
componentei moi ale acestuia, sau chiar uneori le preced. Burlui consideră că posibilităţile de
adaptare ale componentei moi suferă o depăşire a toleranţei şi atunci apar reacţiile fibromucoasei la
noxele protetice.

205
Există o multitudine de factori care pot declanşa stomatopatiile protetice, aceştia putând fi de cauză
generală şi locală.
Factorii generali care influenţează apariţia stomatopatiile protetice, sunt:
• tulburările hormonale;
• avitaminozele;
• bolile metabolice şi de nutriţie;
• afecţiunile cardio-vasculare cu perturbări vasomotorii;
• afecţiunile generatoare de depresii imunitare.
Factorii locali capabili să declanşeze o reacţie a ţesuturilor moi ale câmpului protetic pot fi grupaţi
în:
1. Factorii mecanici-traumatici care sunt determinaţi de instabilitatea protezei, de starea de
suprafaţă macro- şi microscopică a piesei protetice, de delimitarea greşită a limitelor
marginale ale câmpului protetic sau de microtraumatisme de cauze ocluzale (Figura 3.8);

Figura 3.8: a. Aspect clinc al stomatopatiei de natură mecanică; b. Hiperplazie gingivală de natură traumatică

2. Factorii chimico-toxici sunt declanşaţi de componetele răşinii acrilice: monomer sau

coloranţi care au efect citotoxic;
3. Factorii alergici sunt determinaţi de componentele acrilatului şi de microbiocenoza
cavităţii bucale. Aceştia sunt capabili să inducă reacţii de hipersensibilizare sau
hiperergice (Figura 3.9);

Figura 3.9. Aspect clinc al stomatopatiei de natură alergică

206
 4. Factorii microbieni şi levurici cantonaţi în porozităţile acrilatului în condiţii de
microclimat favorabil (temperatură crescută, întuneric, acces limitat al factorilor
antimicrobieni) sunt la baza reacţiilor iritative trenante care apar odată cu fenomenul de
îmbătrânire al răşinii;
5. Factorii de dezechilibru imunitar ar fi determinaţi de compoziţia chimică, biologică a
salivei, fragilitatea capilară, gradul de descuamare celulară şi de cheratinizare a mucoasei
(legat de vârstă).

Toţi aceşti factori stau la baza unor teorii etiopatogenice cum sunt: teoria mecano-traumatică,
bacteriotoxică, chimico-toxică, alergică, a fragilităţii capilare, a interdependenţei şi
intercondiţionării factorilor, care fiecare în parte dă importanţă unor factori pe care-i consideră
determinanţi.

Datorită complexităţii formelor de prezentare a stomatopatiilor protetice, criteriile de clasificare

ale acestora se pot încadra în următoarele grupe:
- Topografice – după care se desprind formele: localizate, difuze, generalizate;
- Morfopatologice – unde sunt cuprinse aspectele: ertitematocongestive, ulcerative,
proliferative: hiperacantozice, papilomatoase, pseudotumorale, atrofice;
- Etiologice – microbiene sau levurice;
- Evoluţie – acute sau cronice.

Semnele subiective aduc pacientul la medic doar când sunt legate de durere, cum este cazul unor
soluţii de continuitate, sau când apar senzaţii de arsură, usturime, înţepătură pe fibromucoasă.
Intoleranţă la monomer sau la coloranţii din acrilatul bazei protezei se pot atenua în timp, pot
persista sub aceaşi formă sau apar exacerbări. În situaţii în care aceste fenomene persistă după o
perioadă, se practică o reoptimizare a protezei cu răşini acrilice transparente sau se confecţionează
o nouă proteză cu bază metalică.

Acestea modificări se cantonează predilect în zonele acoperite de baza protezelor şi care sunt
supuse presiunilor ocluzale: crestele alveolare, bolta palatină.

Frecvente sunt şi simptomele orale din cadrul tulburărilor psihice, care nu au la bază modificări
sesizabile clinic. Se pare că femeile sunt mai afectate decât bărbaţii cu 6,7% faţă de 2,6%.
Motivul adresării la medicul stomatolog este legat de jena dureroasă numită glosodinie sau
stomatodinie, care actualmente poartă numele de parestezie orală psihogenă. Aceasta se
manifestă printr-un ansamblu de senzaţii anormale de arsură localizată predilect pe limbă, dar
putând cuprinde şi o mare sferă a cavităţii bucale (zona palatului dur, buzele). Durerile, arsurile au
intensitate maximă în a doua parte a zilei, fără a perturba alimentaţia sau somnul. Adeseori se
suprapun peste tratamentele stomatologice (chiar corecte), şi nu se pot diferenţia clar de ele.
Trebuie să facem diagnostic diferenţial cu manifestările din cadrul unui sindrom Sjögren, unei
anemii sau unei candidoze.

207
TRATAMENTUL stomatopatiilor protetice este:
- profilactic;
- curativ general, local specific şi simptomatic.

Tratamentul profilactic vizează eutroficitatea ţesuturilor orale printr-o protezare corectă, unde
menţinerea, stabilizarea şi prelucrarea protezei este eficientă şi printr-o igienizare perfectă a piesei
protetice. Igienizarea protezei este efectuată mecanic şi chimic cu diverse soluţii antiseptice,
dezinfectante.

Orice tratament curativ începe cu suprimarea temporară a protezelor, igienizarea acestora,

păstrarea lor în soluţii antiseptice, fiind contraindicate în această etapă, rebazările prin metoda
directă. Tratamentul curativ local se realizează cu soluţii de Clorhexidină digluconat 0,2%, soluţii
antiseptice slabe cloramină 3 la mie, permanganat de potasiu 1 la mie, geluri (Plak -out gel), spray-
uri (Canesten), unguente (Orabase), suspensii antimicrobiene şi antilevurice (Nystatin,
Amphotericin B, Miconazol). Tratamentul general este cel de reechilibrare generală nutriţională,
antihistaminice, vitaminoterapie, medicaţie tranchilizantă.
Tratamentul cu tranchilizante sau neuroleptice din cadrul bolilor psihice pot afecta motilitatea
normală a limbii şi afectează secreţia salivară. Reducerea fluxului salivar şi hipokinezia limbii
limitează autocurăţirea, care este de multe ori singurul mijloc de igienizare practicat de aceşti
bolnavi. Prin aceasta se schimbă microbiocenoza cavităţii bucale. Se dezvoltă din flora normală
saprofită microorganisme patogene şi levuri. La pacienţii cărora li se administrează anxiolitice,
necompensate de sedative se poate induce o hiperkinezie linguală, responsabilă de eroziunile
mucoasei „în oglindă” (palatinale şi linguale).

3.1.6. Ampren tarea câmpulu i pro tetic ed entat to tal

Metoda prin care se realizează amprenta va determina calitatea ei. Orice tehnică de amprentare
care nu înregistrează întinderea maximă a câmpului protetic în limita funcţionalităţii şi sănătăţii
ţesuturilor poate fi considerată inadecvată. Motivul aparent al eşecului unei amprente este
utilizarea unor portamprente care nu acordă suficient suport materialului de amprentă. Dacă
marginile amprentei distorsionează structurile anatomice limitrofe, amprenta respectivă va iniţia
un joc de ghicit, pentru tehnicianul dentar, în ceea ce priveşte extinderea protezei. Atunci când
medicul dentist realizează linguri individuale în conformitate cu condiţiile specifice şi individuale
ale pacientului, rezultatul va fi net superior (Figura 3.10). Realizarea amprentei trebuie corelată cu
condiţiile ţesuturilor orale, de aceea ea trebuie să respecte structura histologică a câmpului protetic.
De asemenea metodele de amprentare trebuie să varieze în funcţie de tipul şi grosimea ţesutului
moale acoperitor.

Amprentele mucostatice sunt în teorie de necontestat însă aplicarea în practică a unor aspecte ridică
mari semne de întrebare. Aceste aspecte sunt: legile hidrostaticii care ne spun că apa este
necompresibilă (nu poţi reduce volumul unei cantităţi de apă prin presiune asupra ei);
mucoperiostul este un ţesut semisolid care conţine mai mult de 80% apă deci nu îşi poate reduce

208
volumul, în schimb poate fi deplasat în lipsa pereţiilor limitanţi; orice substanţă, indiferent cât este
de fluidă când este închisă într-un recipient preia aceeaşi rigiditate ca şi recipientul; ţesutul fiind
elastic, el nu va rămâne pasiv într-o poziţie de dislocare ci va încerca să revină la poziţia iniţială
de repaus.

Figura 3.10: a. Lingură individuală din acrilat autopolimerizabil pe modelul de lucru; b. Adaptarea
lingurii individuale în raport cu câmpul protetic și aplicarea adezivului în vederea amprentării

În teorie, amprentele mucostatice sunt posibile, însă în practică pot fi insuficiente pentru obţinerea
retenţiei şi funcţionalităţii. Cu toate acestea sunt ideale în perioadele de repaus care reprezintă
perioadele cele mai lungi din zi şi din noapte. Ţinând cont de rezultatele finale satisfăcătoare,
protezele realizate prin amprente mucostatice rămân utilizabile pentru o mai lungă perioadă de
timp decât cele realizate prin amprente mucodinamice întrucât deplasarea mucoasei va supune
ţesutul osos la un stres continuu. Mucoasa deplasată prezintă tendinţa permanentă de a reveni la
poziţia iniţială. Adiţional, deplasarea rezultă în forţe tensionale şi de forfecare asupra ţesutului
osos. Situaţia în care stresul intermitent în comparaţie cu cel continuu este mai fiziologic pentru
os, este asemănătoare cu cea în care osul contracarează mai bine forţele de compresiune decât pe
cele tensionale şi de forfecare.

În ceea ce priveşte stabilitatea putem afirma că reprezintă succesul de a rezista la forţele care tind
să cauzeze mişcare fără a se pierde echilibrul. O proteză stabilă este aceea care rezistă cu succes
la magnitudinea şi direcţia forţelor funcţionale care tind să modifice poziţia acesteia faţă de
suportul osos. Retenţia protezei poate fi definită ca starea în care forţele funcţionale nu distrug
legătura dintre proteză şi mucoperiost. Există situaţii în care protezele pot fi instabile însă prezintă
suficientă retenţie pentru a rezista forţelor de deplasare. Atâta timp cât nu se desprinde de mucoasă
sub influenţa forţelor funcţionale se poate spune că deţine un grad adecvat de retenţie. Stabilitatea
reprezintă altceva şi se poate spune despre o proteză că este stabilă dacă nu prezintă mişcări
notabile în timpul funcţiilor, prin mişcare înţelegându-se deplasarea mucoperiostului.

209
Strategia de tratament ar trebui să utilizeze ţesuturile cavităţii orale pentru sprijinirea protezei mai
degrabă decât menţinerea ei prin suspensie. O proteză poate fi sprijinită, suspendată sau susţinută.
Aceasta este sprijinită atunci când forţele sunt perpendiculare pe toată suprafaţa bazei protezei,
rezultând forţe compresive; este suspendată atunci când forţele nu se aplică pe toată suprafaţa,
rezultând forţe de tracţiune; este susţinută atunci când se combină cele menţionate mai sus,
rezultând forţe compresive, de tracţiune şi de forfecare. Legătura protezei la mucoperiost se poate
realiza prin forţe de tensiune superficială interfacială, prin presiune atmosferică sau printr-o
combinaţie a acestora. Funcţional, presiunea atmosferică este superioară, ca şi forţă de retenţie,
tensiunii superficiale pentru forţele orizontale şi paralele planului ocluzal.

Unii cercetători şi clinicieni au următoarea opinie: ţesutul moale ar trebui înregistrat într-o poziţie
de repaus, fără presiuni – orice altă poziţie va forţa ţesuturile să revină la poziţia iniţială de repaus
– ducând la deplasarea protezelor. Se pare că s-a omis existenţa forţelor care pot deplasa mucoasa
fără a modifica contactul ţesutului cu proteza şi că o proteză poate să se deplaseze odată cu ţesutul
fără a se detaşa de acesta. Mişcările libere ale ţesutului moale sunt limitate de doi factori: grosimea
şi rigiditatea lui. Cele două depind în permanenţă de conţinutul de lichide şi de stresul aplicat
asupra ţesutului. Adepţii şcolii mucostatice consideră că ţesutul moale prezintă o formă
permanentă. Acest lucru este pe jumătate adevărat. El prezintă o formă definită la un moment dat,
iar atunci când este deplasat are tendinţa de a reveni la forma iniţială. Însă această formă nu este
permanentă – în ziua umătoare poate prezenta o altă formă. Teoria mucostatică consideră că
ţesuturile dobândesc forma de rigiditate atunci când contactul cu proteza este complet. Atâta timp
cât mucoasa prezintă o anumită grosime, forma de rigiditate este condiţionată de de locul,
intensitatea şi direcţia forţelor masticatorii aplicate asupra mucoasei.

Obţinerea retenţiei începe de la etapa de amprentare şi depinde de forţele care produc ataşarea
dintre baza protezei şi mucoasă. Aceste forţe includ: adeziunea, coeziunea şi tensiunea
superficială. Teoria mucostatică respinge adeziunea şi coeziunea ca factori în obţinerea retenţiei,
întregul fenomen fiind atribuit tensiunii superficiale. Adeziunea dintre ţesut şi baza protezei este
posibilă datorită capacităţii de umectare a ambelor suprafeţe. Atunci când proteza se mişcă sub
forţe ocluzale, funcţia ţesuturilor limitrofe este de a face posibilă această mişcare fără a permite
accesul salivei sau al aerului sub proteză. Dislocarea protezei de pe câmp se datorează cel mai
probabil forţelor extreme şi eşecului ţesuturilor limitrofe de a menţine contactul cu proteza. Rotaţia
este mult mai problematică pentru retenţie decât translaţia.

Obţinerea stabilităţii începe tot din etapa de amprentare, având totuşi un rol destul de mic în
comparaţie cu: inclinarea versantelor aleveolare, forma, dimensiunea şi montarea dinţilor
posteriori, montarea dinţilor în corelaţie cu RC, forma boltei palatine. Amprentarea nu trebuie
realizată până nu sunt determinaţi şi analizaţi aceşti factori prin intermediul modelelor diagnostic.
Dacă trebuie să facem compromisuri în ceea ce priveşte unul dintre factorii stabilităţii vom şti că
este inevitabilă deplasarea mucoasei în timpul funcţiei.

210
Amprentarea mucostatică asigură absenţa deplasării tisulare în timpul perioadelor de repaus, atunci
când nici dinţii, nici limba, nici buzele sau obrajii nu iau contact forţat cu proteza. Acest aspect
este important întrucât perioadele de repaus sunt prelungite. Trebuie specificat, însă, că în timpul
funcţiei masticatorii aceasta devine neputincioasă în prevenirea deplasărilor tisulare prin forţe
aplicate orizontal.

Întrucât osul alveolar poate fi cel mai bine conservat prin amprente mucostatice, este
recomandabilă o astfel de înregistrare. Cu toate acestea, în practica zilnică, se poate observa în
multe cazuri o insuficienţă a retenţiei şi confortului în timpul masticaţiei. Anticipând unele forţe
dislocante din timpul funcţiei masticatorii poate fi necesară înregistrarea prin amprentare a unei
anumite direcţii şi a unui anumit grad de deplasare a ţesuturilor. Amprentele mucostatice trebuie
combinate cu alegerea unor forme de dinţi artificiali adecvaţi care trebuie montaţi astfel încât să
rezulte forţe compresive în timpul funcţiei. În caz contrar, gradul de deplasare va fi mare, iar
dislocarea protezei iminentă.

3.1.7. Relaţiile intermax ilare

Funcţia constantă de înghiţire a salivei reprezintă baza stabilirii poziţiei mandibulare şi ocluziei.
Prin înghiţirea salivei mandibula se ridică la poziţia terminală habituală, ulterior, în timp ce saliva
este împinsă în faringe de către limbă, mandibula este retrudată în poziţia fiziologică de relaţie
centrică. Aceste mişcări mandibulare sunt utilizate pentru determinarea dimensiunii verticale de
ocluzie şi relaţiei centrice pentru edentaţiile totale.

3.1.7.1. Dimens iunea vertic ală de oc luz ie

Este uşor de afirmat că ar trebui să existe o anumită distanţă interocluzală atunci când mandibula
se află în poziţia fiziologică de repaus, însă este greu de stabilit valoarea acestei distanţe. Încercarea
de a măsura distanţa interocluzală disturbă poziţia fiziologică de repaus a musculaturii
mandibulare.

Pentru stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) fiziologice se reduc 3 mm din şablonul
de ocluzie inferior (după stabilirea relativă a DVO), pe suprafaţa lui plasându-se un strat de ceară
moale. Cele două şabloane se introduc în cavitatea bucală, iar pacientului i se cere să înghită de
câteva ori. În timp ce pacientul realizează aceste mişcări ceara moale se va reduce până la o DVO
naturală, fiziologică.

Sunt disponibile un număr de tehnici pentru evaluarea DVO printre care se numără simţul tactil al
pacientului, percepţia sa neuromusculară după cum a fost sugerat de Lytle, testele fonetice sugerate
de Silverman, măsurătorile faciale sugerate de McGee, forţa de muşcare sugerată de Boos sau
observaţii ale relaţiilor dinţilor anteriori în timpul vorbirii. Aceste metode bineînţeles că nu sunt
infailibile.

211
Mulţi pacienţi s-au adaptat la o DVO scăzută datorită resorbţiei osoase şi uzurii dinţilor posteriori.
Restabilirea unei DVO corecte este complicată adiţionându-se faptul că poziţia de repaus este
supusă modificărilor. De asemenea, dimensiunea verticală de repaus (DVP) poate suferi o
micşorare comparabilă cu pierderea DVO.
Criteriile ce trebuie considerate în selectarea uneia dintre metodele amintite mai sus sunt:
acurateţea şi reproductibilitatea măsurătorii, adaptabilitatea tehnicii, tipul şi complexitatea
aparaturii necesare şi timpul necesar înregistrării măsurătorii (Figura 3.11).

Figura 3.11: a. Șablonul de ocluzie maxilar superior; b.- c. Trasarea linilor de referință pe șablonul de
ocluzie; d. Aspectul şablonului de ocluzie după determinarea DVO-ului

În finalul analizei, decizia clinică rămâne totuşi factorul determinant în stabilirea DVO. Indiferent
de metoda de determinare a DVO utilizată, trebuie observat dacă există o distanţă interocluzală
adecvată, spaţiu de vorbire cât mai redus şi absenţa faciesului crispat sau a disconfortului
pacientului.

3.1.7.2. Relaţia centric ă

Definiţia relaţiei centrice (RC) este controversată, aceasta prezentând mai multe variaţii de-a
lungul timpului. Există divergenţe referitor la ceea ce reprezintă, la cum ar trebui înregistrată şi la
cum ar trebui utilizată în protetica dentară. RC trebuie înregistrată atunci când maxilarele se găsesc
în poziţie fiziologică. Nu are sens forţarea mandibulei în orice altă poziţie decât una în care
pacientul poate să o plaseze în condiţii normale. Desigur, poziţia condililor în RC este pur
academică deorece aceştia nu sunt vizibili. Cu toate acestea, ea este esenţială mai ales în ajustarea
unor tipuri de articulatoare.

212
Faptul că RC se înregistrează după stabilirea DVO recunoaşte faptul că relaţia orizontală a
mandibulei faţă de maxilar se modifică la orice schimbare a dimensiunii verticale. Cel mai simplu
este luarea în considerare a relaţiilor intermaxilare făcând abstracţie de ocluzia dentară, iar apoi
ajustarea ocluziei astfel încât să fie în armonie cu relaţia intermaxilară.

3.1.8. Reabilitarea mod ificărilor morfo -f uncţionale ale ATM

Articulaţia temporo-mandibulară suferă multiple modificări ale componentelor sale, uneori
sesizabile clinic alteori nu. Acestea derivă din modificările funcţionale sau organice ale ATM. La
edentatul total pot exista sau nu modificări clinice evidente sau modificări decelabile radiografic
(Figura 3.12).

Figura 3.12. Aspect radiologic al edentatului total

La examenul clinic se pot distinge:

- Cracmente, crepitaţii, subluxaţii uni- sau bilaterale până la prezenţa unui sindrom
algodisfuncţional.
- O laxitate ligamentară, care are drept consecinţă luxaţiile frecvente ale articulaţiei
temporo-mandibulare (generate de lipsa obstacolului dentar în mişcările mandibulei).
- Dureri articulare date de o modifcare a morfologiei discului articular, care poate suferi în
anumite cazuri o resorbţie anterioară, chiar până la perforarea sa.

Examenul radiografic pune în evidenţă maladii articulare vechi care au substrat organic. Ele pot fi
reprezentate prin:
- Modificări de aspect ale condilului articular, care se poate aplatiza, ajungând cu timpul la
un aspect de „cioc de flaut”;
- Modificări ale fosei mandibulare (cavitatea glenoidă) cu caracter adaptativ.

213
Afectarea patologică a structurilor ATM poate fi uni- sau bilaterală şi poate duce la apariţia unui
sindrom algodisfuncţional (care alarmează bolnavul). Desigur că, modificările apar gradat, pornind
de la o jenă dureroasă, uşoară, însoţită sau nu de frecături sau crepitaţii şi până la impotenţă
funcţională. Generic, numim modificările funcţionale articulare DISFUNCŢII ale ATM. Este
cunoscut faptul că, nu toţi edentaţii totali au modificări marcate articulare, manifestate organic şi
determinabile radiografic prin procedee uzuale, deşi protezarea nu s-a efectuat deloc sau este
imperfectă. Modificări tranzitorii funcţionale apar frecvent, însă într-o protezare deficitară cu
mărirea exagerată a dimensiunii verticale de ocluzie, se pot genera tulburări de dinamică articulară.
Această situaţie nu se poate generaliza.

Odată cu deschiderea cavităţii bucale se pătrunde în domeniul oral unde ne interesează: atât
amplitudinea deschiderii cavităţii bucale cât şi traseul parcurs de mandibulă în această etapă.
Aceste aspecte sunt edificatoare pentru modificările patologice ale structurilor ADM şi mai ales
ATM. La deschiderea gurii, care aparent este mărită la edentatul total datorită lipsei unităţilor
dento-parodontale, se pot parcurge următoarele trasee:
- liniar;
- deviat faţă de linia mediană;
- deschidere în baionetă – sacadat.

Reabilitarea modificărilor morfo-funcţionale ale articulaţiei temporomandibulare se face

obligatoriu în cadrul terapiei protetice a edentatului total prin determinarea corectă a relaţiilor
intermaxilare, montarea corectă a dinţilor, utilizarea tuturor mijloacelor de sporire a
menţinerii şi stabilizării protezelor şi reabilitările ocluzale complexe pe simulatoare şi în
cavitatea bucală.

3.1.9. Reabilitarea mod ificărilor morfo -f uncţionale a muscu latur ii

periprotetice
Musculatura periprotetică are o importanţă deosebită pentru menţinerea şi stabilitatea protezelor
totale. Este cunoscut faptul că starea de edentaţie totală provoacă o perturbare majoră în contracţia
muşchilor mobilizatori ai mandibulei, ai mimicii, ai limbii. Ideal ar fi ca musculatura periprotetică
să aibă contracţii simetrice (ridicare, coborâre, propulsie mandibulă) sau asimetrice (lateralitate)
echilibrate optim prin refacerile protetice pe care le executăm. Ori confecţionarea protezelor totale
prin multitudinea de etape clinice şi tehnice pe care suntem obligaţi să le parcurgem poate fi un
drum pavat cu erori sau greşeli fie din cabinet, fie în laborator. Cele mai frecvente erori care induc
perturbări ale tonusului muscular sunt recunoscute ca fiind prezente în etapa de determinare a
relaţiilor intermaxilare şi a reechilibrărilor ocluzale primare şi secundare. Distoniile se pot
manifesta prin: augmentări, diminuări, asimetrii ale contracţiilor musculare, urmate, de regulă, de
diferite algii faciale, relativ rebele. După Ackermann, prin pierderea dimensiunii verticale a
etajului inferior al feţei apare o distonie de grup al întregului masiv hioidian. Creşterea tonusului
muscular este caracteristică grupelor de muşchi ridicători ai mandibulei, suprasolicitaţi în efortul
de a apropia mandibula de maxilar şi, parţial, musculaturii periorale (care maschează deficienţa

214
fizionomică). Zonele de diminuare ale tonusului mioneuronal sunt specifice muşchilor
coborâtori ai mandibulei, mai relaxaţi la edentatul total. Modificările asimetrice (cum ar fi cele
ale fasciculelor pterigoidianului extern) sunt generate preponderent de parafuncţii şi modificări
patologice apărute în starea de dentat, care nu au fost decondiţionate. Alte modificări apărute în
edentaţia totală sunt legate de o hipermotilitate a musculaturii linguale, datorită spaţiului
excedentar pe care-l ocupă limba prin absenţa arcadelor dentare la edentatul total neprotezat.
Pentru reabilitarea acestor componente de bază ale ADM trebuie să avem în vedere o conformaţie
corectă a bazelor protezelor (atât extern cât şi intern), care să nu interfereze dimensional şi prin
extindere cu acestea. De maximă importanţă este reechilibrarea ocluzală optimă statică şi
dinamică, prin şlefuiri selective. Pentru cazurile patologice unde parafuncţiile şi bruxismul sunt
prezente, ar fi necesară decondiţionarea acestora, fapt greu de realizat în practica stomatologică.

3.1.10. Reabilitarea funcţiilor ADM la ed entatu l total protezat

3.1.10.1. Re abilitarea f uncţiei f izionomice la edentatul total protezat
Refacerile fizionomice de calitate, individualizările devin tot mai solicitate în ultimul timp de către
pacienţii noştri. Există o marjă foarte largă de pretenţii în acest sens. Ceea ce pentru unele persoane
este acceptabil sau chiar foarte bun pentru altele este motiv de insatisfacţie. Reabilitarea
modificărilor faciale evidente ale edentatului total neprotezat se realizează în cadrul tratamentului
protetic printr-o evaluare corectă a relaţiilor intermaxilare verticale şi orizontale, prin montarea
fizionomică, individualizată a dinţilor artificiali în culoarul bucal.

Funcţia fizionomică la edentatul total protezat se va restabili prin mascarea deficienţelor apărute
odată cu starea de edentaţie şi imitaţia aspectului natural al dinţilor din perioada de dentat. Dacă
aceasta este realizată în condiţii optime contribuie cel mai adesea la o adaptare psihică optimă şi
rapidă la acest gen de lucrări protetice. Pe lângă imitarea şi individualizarea dinţilor artificiali este
esenţială şi conformaţia bazei protezelor care va contribui la refacerea estetică a fizionomiei
edentatului total.

Fiecare din etapele clinico-tehnice necesare în confecţionarea protezelor poate fi sursă de eroare
în restabilirea funcţiei fizionomice, dar cel mai frecvent se deceleză greşeli în etapa de: amprentare
finală, determinarea relaţiilor intermaxilare, machetare preliminară şi finală a protezelor, de
verificare a machetelor şi de prelucrare finală a protezelor.

În practica curentă restabilirea funcţiei fizionomice se face mai mult empiric, după repere puţin
precise care dau frâu liber imaginaţiei şi artei tehnicianului cu privire la montarea dinţilor artificiali
frontali (uneori se pot utiliza fotografii ale pacientului din perioada de dentat).
Tradiţional pentru a încadra corect dinţii artificiali în armonia facială se apelează la examenul
clinic al facies-ului, măsurarea unor repere antropometrice faciale şi coroborarea lor cu lăţimea
nasului, forma feţei, tipul constituţional al pacientului, pigmentaţia tegumentară, sexul şi vârsta
acestuia.

215
Examenul facial sau exooral al oricărui edentat total vizează examenul feţei şi al figurii, cu
precădere a etajului inferior şi mijlociu. Această examinare va urmări:
1. Forma feţei: ovală, pătrată, triunghiulară, care va fi raportată la dinţii artificiali montaţi în
viitoarea proteză;
2. Simetria etajelor feţei (din norma frontală) şi rapoartele dintre ele în poziţia de postură a
mandibulei este relevantă pentru edentaţii totali;
3. Profilul: normal, convex, concav evaluat în poziţia de postură a mandibulei – pato-
gnomonică fiind progenia mandibulară a edentaţilor totali vechi;
4. Aspectul obrajilor – înfundaţi, flasci – este relevant în edentaţiile totale neprotezate la
vârstnici;
5. Modificările cromatice tegumentare – aspect normal, teros, eritros, mediu – pot determina
alegerea culorii dinţilor artificiali şi pot da relaţii asupra stării de sănătate a pacientului;
6. Modificări tegumentare, care ţin de vârsta a III-a: piele uscată, subţiată, deshidratată, cu
efelide, cu pete purpurice senile (rezultate din fragilitatea capilară), pseudocicatrici stelate
(determinate de o remaniere conjunctivă), pete galbene apărute graţie unor zone de elastoză,
modificări de colagen, xantelasme, „guşa” sau bărbia dublă, rinofima etc. sunt frecvente;
7. Leziuni patologice tegumentare: leziuni solide (papule, noduli, plăci); leziuni cu conţinut
lichidian (vezicule, flictene, pustule); leziuni cu lipsă de substanţă (eroziuni, ulceraţii,
fisuri); deşeuri cutanate (scuame, cruste, escare); sechele cutanate – cicatrici pot apărea
frecvent la vârstnici şi ele ţin de tratamentele dermatologice sau ale chirurgiei maxilo-
faciale;
8. Prezenţa şi distribuţia ridurilor pe zone faciale: pe frunte, obraji, periocular (formând chiar
pungi) – „laba de gâscă” de la unghiul extern al ochiului – sunt cvasiconstante după vârsta
de 40 de ani fiind adesea prezente indiferent de starea de edentaţie; accentuarea şanţurilor
periorale şi ridurilor de pe buze sunt însă caracteristice edentatului total neprotezat sau
protezat deficitar (cu dimensiune verticală de ocluzie mai mică) sau protezatului vechi cu
abrazii puternice ale dinţiilor artificiali.
9. Aspectul buzelor trebuie evaluat, el fiind frecvent modificat în stările de edentaţie totală.
Ca atare distingem următoarele aspecte:
- lungi, medii sau scurte;
- normale sau înfundate;
- cu roşul buzelor diminuat;
- cu sau fără prezenţa ragadelor comisurale.

În ultimii ani, pentru a realiza proteze estetice, s-a impus analiza modelului final, care este bazată
pe multiple determinări antropometrice pe loturi de populaţie şi pe perceperea practică a dinamicii
resorbţiei şi atrofiei osoase. Aceasta ne poate oferi date precise (măsurabile) de alegere şi montare
individualizată a dinţilor artificiali. Dispunerea lor în culoarul neutral muscular în funcţie de
raportul interarcadic şi stereotipul de masticaţie este benefică pentru retenţia şi stabilizarea
protezelor alături de dezideratul estetic pe care-l întrunesc. Reperele de bază în analiza de model
din cadrul montării biofuncţionale protetice sunt:

216
 - Transversala papilei incisivă, care o septează în părţi egale (partea anterioară şi partea
posterioară), necesară montării incisivilor centrali superiori;
- Linia medio- sagitală este axa de simetrie după care se montează centralii;
- Capătul liber al primei rugi palatine este distanţat la 2 mm de marginea coletului oral al
caninilor superiori;
- Unghiul format de axa rugii palatine prime cu linia medio-sagitală dictează artificiile de
montare ale frontalilor în raport cu forma arcadei edentate;
- Distanţa de la transversala papilei incisive la foveele palatine, pe traseul liniei medio-
sagitale septat în patru dictează înălţimea incisivilor centrali superiori.

Sigur că pentru a restabili corect funcţia fizionomică este necesar ca în fiecare din etapele clinic-
tehnice să se respecte obiectivele preconizate.

Reabilitarea funcţiei fizionomice cuprinde obligatoriu o realizare tehnică a zonei vestibulare a

bazei protezei după criterii estetice, de grosime adecvată pentru a nu deforma buzele şi cu suprafeţe
externe corect conformate şi prelucrate pentru confortul muscular.

• Reabilitarea fizionomică prin conformarea corectă a bazei protezei

Baza protezei în zona frontală vestibulară se modelează fizionomic imitând procesului alveolar
cu reliefarea foselor, boselor osoase şi a zonelor de proiecţie radiculară. Modelarea diferenţiată a
festonului gingival al fiecărui dinte (incisivul central superior are festonul gingival mai ridicat cu
1-2 mm decât incisivul lateral, iar caninul mai înalt decât incisivul central) este de asemenea
obligatorie (Figura 3.13).

Figura 3.13. Modelarea festonului gingival

Coletul dinţilor artificiali va fi acoperit cu cel puţin 1 mm pentru a realiza o bună retenţie a dinţilor
artificiali în baza protezei. Desigur că modelajul unui parodonţiu artificial, a retracţiilor gingivale,
cu grade variabile de vizibilitate a coletelor şi porţiunii radiculare a dinţilor artificiali contribuie la
realizarea unui efect estetic maxim, mai ales la vârstnici. Alt fapt de luat în considerare este
modelajul papilelor interdentare, a căror forme şi aspecte de retracţie se imită în funcţie de

217
vârstă. Ca o particularitate, la vârstnici va trebui să imite şi lărgirea spaţiilor interdentare şi să
sporească aspectul de separare şi individualizare a fiecărui dinte în parte.

Faţa externă a bazelor protezelor totale şi mai ales grosimea marginilor acestora pot deforma
buza superioară şi pot determina astfel nemulţumirea pacienţilor a căror muşchi periprotetici nu se
pot mula pe piesa protetică. Ca atare, grosimea bazei protezei se va mula perfect pe mărimea
fundului de sac vestibular şi va urmări plenitudinea buzei superioare în decorul armoniei faciale.

• Reabilitarea funcţiei fizionomice prin montarea dinţilor artificiali

Materialul din care sunt confecţionaţi dinţii artificiali are mare importanţă pentru efectul estetic al
piesei protetice. Garniturile de dinţi artificiali din ceramică par să întrunească cel mai bine acest
deziderat, dar şi cei fabricaţi industrial din răşini acrilice sau răşini diacrilice compozite injectate pe
straturi au efecte fizionomice optime. „Efectul de perlă” al dinţilor artificiali acrilici livraţi de firma
IVOCLAR, care permit obţinerea unor nuanţe şi cromatici deosebite în mediul întunecat al cavităţii
orale, este bine cunoscut. Fiecare din aceste categorii de dinţi au avantaje şi dezavantaje.

Gradul de vizibilitate al frontalilor este dependent de dimensiunea, forma, poziţia dinţilor pe

arcade, de indicele facial, de stereotipul masticator şi de gradul de deschidere a fantei labiale, care
evidenţiază coridorul bucal. Se apreciază totdeauna gradul diferit de vizibilitate al dinţilor frontali,
static şi dynamic, odată cu deschiderea cavităţii bucale, în fonaţie, la surâs şi râs (Figura 3.14).

Figura 3.14: a. - d. Gradul de vizibilitate al dinților în funcție de gradul de deschidere al fantei labiale
Criteriile de apreciere ale gradului de vizibilitate a dinţilor frontali sunt:

218
 I. Lungimea dinţilor în raport cu lungime a buzei superioare.
Clasic, vizibilitatea normală a incisivilor centrali superiori la întredeschiderea
fantei labiale este de 1-2 mm sub buza superioară, la tineri şi de 0,4-0,5 mm la
vârstnici. Aceasta depinde însă, de tonicitatea orbicularului buzelor şi mai ales
de lungimea buzei superioare. În funcţie de aceşti doi parametri se disting
următoarele aspecte clinice extreme:
- tonicitatea mare a buzelor dă o vizibilitate redusă a marginilor incizale
ale frontalilor superiori;
- o tonicitate mică a orbicularului buzelor asociată cu buza scurtă permite
evidenţierea, în totalitate, atât a grupului frontal cât şi a unei părţi din
gingia artificială – constituent al bazei protezei.
Lungimea buzei superioare se măsoară cu un instrument numit Papilometru,
datele fiind preluate apoi de tehnician şi folosite pe şabloane unde se practică
însemnarea acestor valori.
În funcţie de gradul de vizibilitate al frontalilor superiori se disting:
- Efectul „incizal” – este apreciat în fonaţie şi surâs şi se materializează
în vizibilitatea marginii incizale.
- Efectul „facial” – apare la pacienţii la care tot dintele este vizibil la
deschiderea cavităţii bucale;
- Efectul „cervical” – este caracteristic pacienţilor cu buză scurtă, când în
timpul râsului seevidenţiază şi gingiile artificiale.
II. Curba surâs ului este corelată cu gradul de vizibilitate al frontalilor în cursul
surâsului. Poate fi convexă sau concavă.

III. Gradul de vizibilitate în culoarul bucal. Gradul de vizibilitate a frontalilor

în culoarul bucal poate îmbrăca trei aspecte:
- Margine incizală convexă, care dă o notă de tinereţe şi voioşie;
- Margine incizală dreaptă la cei cu configuraţie facială musculară,
digestivi, sau cei care au avut o abrazie puternică a dinţilor;
- Margine incizală concavă, care trădează aspectul tipic al omului vârstnic,
unde coridorul bucal este dominat de evidenţierea dinţilor din zona
laterală.

• Principiile generale de montare ale dinţilor artificiali din zona frontală

Principiile generale de montare a frontalilor sunt dominate de raţiuni fizionomice, fonetice. De
maximă importanţă pentru satisfacerea acestor deziderate este montarea dinţilor artificiali frontali
în funcţie de forma arcadei şi stabilirea unor rapoarte interarcadice corecte.

I. FORMA AR CADEI are o importanţă deosebită în poziţionarea dinţilor frontali. Este cunoscut
faptul că, există multe abateri de la curbura clasică elipsoidală a arcadei maxilare sau de la cea

219
 parabolică mandibulară. În formele de arcade trapeziodale dinţii se vor înşira mai mult în linie
dreaptă decât curbă; la arcadele în formă de „M”, caninii vor fi mai proeminenţi, iar centralii
palatinizaţi; la arcadele în „V” incisivii centrali vor fi montaţi angulat şi rotaţi distal pentru a imita
vechea anomalie.
II. RAPORTUL INT ERARCADI C ÎN Z ONA FRONTA LĂ este dat de linia interalveolară, arcul
frontal vestibular şi dictat de gradul de resorbţie şi atrofie al crestelor alveolare în ocluzii
normale sau de tipul de anomalie primară al conformaţiei maxilarelor din antecedente.

Se disting următoarele grupe de rapoarte interarcadice frontale:

- psalidodont;
- „cap la cap”;
- inversă;
- ocluzie adâncă;
- ocluzie deschisă.

Firma Ivoclar, ca şi alte firme de răsunet confecţionează tipuri de garnituri de dinţi adecvate
rapoartelor interarcadice. Se consideră trei rapoarte de ocluzie drept principale:
- psalidodont (normal),
- ocluzie inversă şi „cap la cap”;
- ocluzie adâncă.

• VERIFICAREA DIN PUNCT DE VEDERE FIZIONOMIC A MACHETEI CU DINŢI ŞI A PROTEZEI FINITE

Montarea fizionomică a dinţilor artificiali frontali se verifică în etapa de machetă cu dinţi, dar
unele corecturi se pot face şi în faza de proteză finită.

Verificarea fizionomică se referă în special la:

1. Verificarea încadrării dinţilor artificiali în forma arcadei.
2. Poziţionarea individualizată a dinţilor frontali.
3. Controlul plenitudinii buzei superioare observată din norma frontală şi mai ales din profil
cu gura închisă.
4. Verificarea relaţiilor intermaxilare verticale prin prezenţa spaţiului de inocluzie
fiziologică de repaus şi la surâs.
5. Lăţimea grupului frontal se va încadra între comisurile bucale.
6. Gradul de vizibilitate a marginilor incizale a frontalilor se apreciază în funcţie de
lungimea buzei superioare în poziţie de repaus şi în fonaţie. La surâs asimetriile de
contracţie a buzei superioare sunt mai evidente, fapt ce determină necesitatea unor
corecturi, de comun acord cu pacientul.
7. Curba surâsului sau dispunerea frontalilor superiori în coridorul bucal va tinde spre un
aspect convex sau cel mult drept, pentru ca vizibilitatea lateralilor să nu dea aspect de
„gură plină de dinţi”. Aceasta se execută cu participarea şi avizul pacientului.
8. Relaţia dintre baza nasului şi poziţionarea marginii incizale a incisivilor superiori, după
Gerber, este importantă. Se apreciază că dacă baza nasului este lată, dinţii sunt plasaţi

220
 aproape în linie dreaptă, pe când dacă aceasta este îngustă, cu subcloazonul mai coborât,
incisivii centrali vor fi mai lungi decât lateralii şi curba marginii lor incizale va fi mai
accentuată.
9. Simetria plasării dinţilor frontali faţă de linia mediană a feţei nu realizează totdeauna un
efect fizionomic.

• NEMULŢUMIRILE PACIENTULUI LEGATE DE ASPECTUL FIZIONOMIC AL PROTEZELOR FINITE

Nemulţumirile legate de aspectul fizionomic se pot grupa în următoarele situaţii:
a. Când la examenul facial se observă şanţurile periorale ale pacientului şi buza
superioară este căzută spre oral.
b. Când şanţurile periorale sunt prea destinse, tensionate şi buza superioară este
proeminentă.
c. Când montarea dinţilor nu se înscrie în armonia facială a pacientului.

Etiologia acestora este leagată în principal de erori de determinare a relaţiilor intermaxilare în plan
vertical fie în minus, fie în plus:
a. Erorile de determinare a DVO în minus, se pot remedia prin mărirea înălţimii bazelor
protezelor prin rebazarea protezelor la o dimensiune verticală corespunzătoare.
b. DVO mărită este o deficienţă greu de remediat la o proteză finită. De regulă trebuie
confecţionată o proteză nouă. Când sunt erori de valoare mai mică, există posibilitatea
de a remodela morfo-funcţional suprafeţele ocluzale până la obţinerea confortului
pacientului.
Important este şi aspectul şi gradul de retentivitate a crestei alveolare din zona
frontală vestibulară superioară. La inserţia protezelor în cavitatea bucală există
o tendinţă de contracţie musculară a orbicularului buzelor, care nu trebuie
confundată cu marginile prea groase ale protezei din acestă zonă şi care provoacă
o procheilie evidentă. Când marginile protezei au grosime exagerată, ele se pot
subţia pentru îndeplirea dezideratului fizionomic, dar nu în dauna menţinerii şi
stabilităţii acesteia.

c. Montarea dinţilor, în special a frontalilor superiori, poate determina nemulţumiri din

partea pacienţilor. Deşi verificarea machetei cu dinţi a permis vizualizarea poziţiei
acestora, totuşi când proteza finită se inseră în cavitatea bucală, pot apărea noi
doleanţe. Uneori acestea pot fi rezolvate în sensul ajustării marginale (lungimii diferite
a incisivului central comparativ cu lateralul) ale frontalilor, dar alteori nu se pot
satisface, când este vorba de artificii estetice. Când nemulţumirile sunt marcante este
bine să se confecţioneze o nouă proteză.

3.1.10.2. Re abilitarea f uncţiei f onetice la edentatul total protez at

Funcţia fonetică este strâns legată de cea fizionomică. Fonaţia înseamnă producerea şi emisia unor
sunete articulate, care determină exprimarea verbală a pacienţilor noştrii. ADM face parte şi din

221
tubul fonator alături de corzile vocale. Fonaţia la edentatul total recent protezat se schimbă
datorită modificărilor de formă şi calibru ale cutiei de rezonanţă a cavităţii bucale şi
interferenţele cu zona incipientă a faringelui. Alături de aceasta mai apar modificări ale poziţiei
mandibulare, modificări restrictive pentru limbă, care vine în contact cu noile arcade dentare,
modifcările de tonus şi forţe musculare de la nivelul buzelor şi obrajilor.

Boboc Gh. arăta că: „pavilionul faringobucal exercită asupra „valurilor” acustice absorbţii de
naturi multiple, ce sunt selective şi contribuie pentru a da vocii timbrul vocalic caracteristic”.

Vocalele, produse la nivelul laringelui modifică cutia de rezonanţă a cavităţii bucale şi a cavităţilor
nazo-sinusale. Pot fi împărţite în funcţie de:
A. Direcţia de ridicare a limbii în:
- vocale anterioare, palatale; I, E;
- vocale mediale: Î, A, E;
- vocale posterioare, velare: O, U.
B. Spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi bolta palatină în:
- vocale închise: I, Î, U;
- vocale mijlocii: E, Ă, O;
- vocale deschise: A.

Pentru pronunţia consoanelor, coloana de aer rezultată din activitatea corzilor vocale se modifică
prin selectări de formă şi întindere în cutia de rezonanţă faringiană şi bucală. Consoanele se
grupează după mai multe criterii şi anume:
A. După modul de articulare:
- ocluzive sau explozive (P, B, T, D, K, G);
- constrictive şi fricative (F, V, S, Z, J, H);
- semiocluzive (Ci, Ge);
B. După locul realizării ocluziei sau constricţiei:
- bilabiale (P, B, M);
- labio- dentale (F, V);
- dento- alveolare (T, D, N, S, Z, L, Ţ, T, R);
- prepalatale (S, J, Ci, Ge);
- palatale (K, G);
- laringeale: H.
C. După intensitatea tensiunii musculare care însoţeşte formarea consoanelor:
- cu tensiune musculară puternică (P, T, C, S, F);
- cu intensitate articulatorie mai mică (B, D, G, J, Z, V).
Dacă pentru fizionomie, esenţială era suprafaţa vestibulară a bazelor protetice şi a dinţilor
artificiali frontali, pentru fonaţie, poziţia frontalilor pe arcade, versantele orale ale frontalilor
superiori şi 1/3 anterioară a plăcii palatinale (grosime şi suprafaţă externă) este cea mai importantă
pentru articularea corectă a dentalelor şi siflantelor. Pentru verificarea fonetică realizată, de regulă,
odată cu cea fizionomică, este necesară o bună stabilitate a machetelor sau protezelor pe câmpul
222
protetic. Prin montarea unor dinţi anatoformi cu suprafeţe palatinale asemănătoare cu a celor
naturali se va obţine o restabilire sau reabilitare a funcţiei fonetice.

Deficienţele fonetice ale pacientului apar de regulă imediat după inserţia protezelor noi în cavitatea
bucală, chiar dacă proteza a fost corect adaptată şi confecţionată. Aceste deficienţe se rezolvă
relativ repede în circa două-trei zile. Ele sunt legate în special de pronunţia siflantelor, în special
a fonemei „S”. Dacă la emiterea fonemei „S” apar şuierături ori dinţii frontali superiori sunt prea
oralizaţi, sau spaţiul fiziologic de inocluzie este prea mic, reaşezarea dinţilor frontali, în cabinet
sau în laborator, la verificarea machetei cu dinţi, determină o corectare a acestei deficienţe.

Există însă deficienţe de poziţionare ale frontalilor care se decelează la emisia siflantelor care poate
fi însoţită de un anume „zizîit”. Atunci, ori frontalii superiori sunt prea vestibularizaţi ori cei
inferiori sunt prea lingualizaţi. Există şi o posibilitate ca macheta sau proteza să fie retroincizal
prea groasă sau să nu aibă imitaţia naturală a rugilor palatine (obţinută prin tehnica de replicare).

Unele deficienţe se mai pot remedia şi prin retuşuri ale feţelor palatinale ale dinţilor frontali
superiori şi ale bazei protezei în 1/3 anterioară.

Montarea dinţilor după criterii fonetice se referă în special la zona frontală, care prin artificiile
fizionomice este recunoscută ca o zonă de instabilitate. Montarea dinţilor frontali superiori este un
factor hotărâtor pentru pronunţarea corectă a unor foneme. Condiţiile necesare articulării corecte
a cuvintelor sunt legate indispensabil de echilibrul muscular periprotetic intern şi extern, deci de
montarea dinţilor artificiali în culoarul neutral. În continuare, vom observa ce modificări apar în
pronunţarea unor foneme care sunt influenţate de montarea dinţilor artificiali.

La pronunţia consoanelor labiale B, P, M – dacă frontalii sunt amplasaţi înspre oral, buzele cad
spre interior şi se formează greu aceste consoane.

La pronunţia consoanelor C, S, Z – când limba presează frontalii superiori şi 1/3 anterioară a

palatului dur pot apărea:
- o împroşcare cu salivă la pronunţia consoanelor în prezenţa tremelor;
- o pronunţie peltică, dacă dinţii sunt oralizaţi sau prelucrarea protezei este deficitară.

La pronunţarea consoanelor D, L, T – când limba este presată înapoia dinţilor pe bolta palatină
apar: zgomote neplăcute, ca nişte pocnituri, la dinţii frontali oralizaţi.

Fonemele V, W, F se pronunţă cu limba sprijinită pe marginea incizală a dinţilor frontali inferiori

şi cu buza inferioară sprijinită de acelaşi reper. La montarea unor dinţi frontali prea scurţi se pot
confunda consoanele V, W, F cu B.

Aplicarea principiului fonetic la dinţii artificiali ai zonei laterale

Principiul fonetic este determinat de situarea dinţilor laterali în culoarul neutral muscular, cuprins
între chinga buccinato-orbiculară şi musculatura limbii.

223
Limba se sprijină pe dinţii laterali la pronunţia J, K, N, G. La o arcadă îngustă, limba este
comprimată. Dacă trecerea de la dinţii artificiali la baza protezei este rugoasă, groasă sau prea
angulată, limba nu-şi găseşte locul datorită îngustării spaţiului ei.

Modelajul fonetic al bazei protezei totale

Pe zona orală a machetei bazei se pot reproduce structurile anatomice şi se pot crea suprafeţe
relativ simetrice, care au rol dominant în fonaţie (Figura 3.15).

Figura 3.15. Aspectul modelajului anatomic al bazei protezei

Rugile palatine şi papila incisivă se pot modela pe faţa externă a a bazei protezei, fiind de un real
folos în adaptarea fonetică a pacientului. Metoda modelării cu spatula şi adiţionarea de şuviţe mici
de ceară roz de 0,5-1 mm a rugilor palatine nu a dat rezultatele scontate. Realizarea unor amprente
cheie (ca nişte replici) pentru rugile palatine, (ca un sistem de patrice-matrice), care se transpun pe
macheta bazei este singura cu rezultate în practică (Figura 3.16).

De o însemnătate deosebită este grosimea plăcii palatinale, care nu trebuie să depăşească 2 mm.
Realizarea unui spaţiu confortabil pentru acţiunea musculaturii linguale prin modelarea plan
concavă a versantelor orale ale şeii mandibulare este importantă în fonaţie.

224
 Figura 3.16. Aspectul rugilor palatine și al papilei retroincisive redate pe baza protezei

Din punctul de vedere al modelajului fonetic sunt preferaţi dinţii artificiali din acrilat, deoarece nu
este necesară acoperirea parţială a suprafeţelor orale, ca la dinţii din ceramică.

Pentru reabilitarea funcţiei fonetice a pacientului există procedeele tradiţionale, dar şi metode
care au în principal în vizor criterii fonetice de amprentare, depistare a culoarului neutral şi de
poziţionare a dinţilor artificiali. Iuliana Săbăduş descrie metoda piezografică de amprentare
fonetică prin comprimare şi modelare dirijată, care înregistrează spaţiul protetic adecvat
contracţiilor echilibrate ale musculaturii periprotetice. Această metodă este individualizată pe o
suprafaţă din spaţiul protetic, printr-un modelaj funcţional complex realizat prin teste fonetice în
perimetrul în care forţele dislocante interne sunt neutralizate de cele externe. Antrenarea
musculaturii periprotetice, înregistrarea poziţiei şi tonusului individual al acesteia cât şi
stabilizarea presiunilor exercitate în culoarul neutral muscular este esenţială. Există o grupă de
muşchi care acţionează dinspre vestibular spre oral constituită de complexul buccinator-orbicular
al buzelor şi opusul acestora, cu acţiune centrifugă (propulsivă) dirijat de musculatura limbii.
Metoda a izvorât din dorinţa de stabilizare a protezelor totale, în special mandibulare, atât de
frecvent supuse forţelor dislocante.

Amprentarea fonetică determină o poziţionare şi o evaluare corectă a dimensiunii vestibulo-orale

şi a dinţilor în culoarul neutral şi o evaluare corectă a nivelului şi orientării planului de ocluzie.
Înregistrarea zonei neutrale se face cu gura deschisă, cu ajutorul unei baze rigide, pe care se aplică
un material bucoplastic. Amprenta funcţională va fi mucodinamică cu influenţe fonetice.

Indicaţii:

225
 - În edentaţii totale uni- sau bimaxilare cu atrofii accentuate sau cu o limbă de volum
crescut;
- În edentaţii vechi neprotezate;
- În asimetrii faciale şi comportament lingual perturbat (după extirpări fragmentare);
- În prezenţa unor dificultăţi fonetice legate de anumite profesii: instrumentişti, cântăreţi.

Sunt utilizate foneme „test”, care antrenează musculatura periprotetică. Unele dintre acestea sunt
considerate elemente statice de echilibru, care acţionează pe bolta palatină şi crestele alveolare
cum ar fi pronunţia de:
1. linguo-palatale: fonemele J, H;
2. linguo-dentale: fonemele T, D, N;
3. linguo-alveolare: fonemele S, Z.

Altele sunt elementele dinamice, care determină contracţia orbicularului buzelor, cu participare
simultană a palatului moale prin mecanisme velo-faringiene, cum ar fi consoanele bilabiale: B, P,
M. Emisia vocalelor A, E, I, O, U pretinde ca dinţii artificiali inferiori şi procesele alveolare
mandibulare să aibă contact cu vârful limbii. Dinţii frontali superiori participă în pronunţia
consoanelor V, F. La edentatul total apar mai puţine alterări în pronunţia consoanelor: T, D, L şi
Z. Gruparea acestora a făcut posibilă amprentarea fonetică.

Pentru modelarea zonelor laterale buccinato-comisurale se procedează identic la maxilar şi la

mandibulă pronunţându-se de şase ori „SIS” şi odată „SO”. Se porneşte cu înregistrarea zonei
frontale mandibulare (bicomisural) prin adiţionarea în zona frontală de răşină acrilică pe lingura
individuală cu borduri parţiale-laterale de ocluzie şi alternarea pronunţiei fonemelor: „SE”, „SE”/
„ME”; „PE”; „BE”.

Trasarea planului de orientare ocluzală încheie acest modelaj:

- Vestibular:
- Frontal, paralel cu buza inferioară relaxată, la un milimetru sub marginea liberă a
acesteia;
- Lateral prin prelungirea imprimării modiolus-ului până la zona distală a trigonului
retromolar.
- Lingual, planul de ocluzie este dat de poziţia limbii imediat după pronunţia fonemei „SIS”,
când ecuatorul limbii coincide cu unghiul intern al planului ocluzal. Verificarea planului de
orientare ocluzală se face prin pronunţia vocalei „E”, care dă o extindere maximă în poziţia neutră
a limbii. Înregistrarea mandibulară primară se va păstra în cavitatea bucală pentru etapa
următoare.

La maxilar, bordurile de ocluzie laterale se modelează în exces, ca înălţime (10 cm), fiind
amplasate pe bază în fază plastică. Se solicită pacientului să pronunţe: „SIS” de 6 ori şi „SO” odată.
În acest timp pacientul închide gura aplicând şablonul maxilar pe cel mandibular ceea ce va
permite şi reperarea spaţiului minim fonetic, deci a dimensiunii verticale fonetice minime. Se face

226
apoi înregistrarea zonei frontale maxilare prin alternarea pronunţiei fonemelor: „TE”, „DE” / „ME,
„PE”; „BE”.

Mulţi autori consideră suficientă o singură înregistrare, cea numită primară. Alţii consideră că o
dublă înregistrare este mai puţin supusă greşelii şi practică o înregistrare secundară cu materiale
bucoplastice, după îndepărtarea a circa 1 mm din machetele de acrilat. Materialul bucoplastic se
aplică pe bordurile din acrilat modelate în prealabil şi scurtate în toate sensurile.

Datele din literature de specialitate optează pentru înregistrarea RC, prin metoda fonetică utilizând
pronunţia vocalei „E” (la o intensitate moderată şi cu buzele întredeschise), care crează o poziţie
neutrală a mandibulei faţă de maxilar. Pe machetele solidarizate se practică inscripţionarea
reperelor obişnuite de pe şabloane. Pentru montarea corectă a dinţilor se vor realiza o cheie
vestibulară şi una orală din gips, care jalonează culoarul neutral, în care se inseră dinţii artificiali.
Montarea dinţilor se va realiza iniţial la maxilar, fiind urmată apoi de cea la mandibulă. Este
suficientă utilizarea ocluzorului.

3.1.10.3. Re abilitarea f uncţiei mas ticator ii – pr incipiul biomecanic şi

funcţional (stabilitate a protezelor totale)
Masticaţia, funcţia de bază a aparatului dento-maxilar, constă în separarea, apropierea ritmică
simetrică şi asimetrică a maxilarelor pentru prehensiunea, incizia, fărâmiţarea şi triturarea bolului
alimentar. În acest proces sunt implicate şi buzele, dinţii, obrajii, limba, palatul şi în general, toate
structurile cavităţii bucale care vin în contact cu bolul alimentar. Masticaţia la edentatul total
protezat are unele caracteristici mai deosebite faţă de pacientul care prezintă diferite forme de
edentaţie parţială.
Reabilitarea funcţiei masticatorii se va realiza în timp, după adaptarea musculaturii periprotetice
la piesa protetică. Sialoreea care apare după inserţia protezelor noi, împiedică pe mulţi pacienţi să
se adapteze uşor la noile condiţii. Pentru optimizarea masticaţiei cu protezele totale trebuie să
acţionăm în mai multe direcţii:
• Să înlăturăm leziunile mucoasei orale care apar după inserţia unor proteze totale noi
(stomatopatiile paraprotetice);
• Să efectuăm tratamentul profilactic şi curativ al leziunilor cronice ale mucoasei orale
(determinate de regulă de vechile proteze);
• Să reeducăm funcţia masticatorie în noile condiţii create prin protezare;
• Să decondiţionăm pacienţii vechi protezaţi de parafuncţii.
® Leziunile relativ frecvente ale componentei moi a câmpului protetic apărute
după inserţia protezelor în cavitatea bucală stau adeseori la baza imposibilităţii
utilizării eficiente a protezelor totale. Durerile provocate de aceste leziuni
traumatice determină poziţii antalgice sau îndepărtarea protezelor de către pacient.
Soluţiile de continuitate generate de bazele protezelor se marchează şi se retuşează.
Rezolvarea acestora determină acceptarea pieselor protetice în cavitatea bucală şi
227
 astfel există punctul de pornire pentru reabilitarea funcţiei de bază a ADM – funcţia
masticatorie.
® Leziunile cronice care afectează direct zonele care intră în contact direct cu
proteza se vor aborda după principiile enunţate la reabilitarea câmpului protetic.
Pentru afecţiunile cronice de profil dermatologic se va colabora cu specialiştii
acestui domeniu, protezele vechi fiind îndepărtate pe perioada de timp cât durează
tratamentul şi igienizarea.
® În reeducarea funcţiei masticatorii a edentatului total se porneşte totdeauna de
la existenţa unei poziţii de postură a mandibulei, care se traduce printr-un spaţiu
interarcadic obligatoriu la pacientul relaxat.
Incizia alimentelor este în general, un factor destabilizator al protezelor totale. În această etapă
mandibula efectuează o coborâre, propulsie urmată de o mişcare de ridicare şi distalizare a ei.
Protezele totale chiar corect concepute şi executate (unde există contacte distale ale dinţilor
laterali) permit doar mişcări moderate propulsive, care par să nu fie suficiente pentru incizia
alimentelor mai consistente. De aceea se recomandă ca pacientul (cel puţin în perioada de adaptare)
să secţioneze alimentele cu cuţitul şi să introducă mici fragmente de alimente în cavitatea bucală,
pe care să le tritureze în zona laterală. Alimentele mai moi sunt de preferat celor consistente.
Zdrobirea şi triturarea alimentelor se realizează în zonele laterale pe premolarii şi molarii
artificiali. Situarea optimă a dinţilor laterali în culoarul neutral (între limbă şi obraji) şi realizarea
contactelor dento-dentare corecte permit efectuarea unei masticaţii relativ eficiente. Aceasta însă
nu va avea caracteristicile celei de la dentaţi şi va necesita o reeducare a pacientului spre o
masticaţie protetică. În cadrul acesteia se vor distribui fragmentele de alimente bilateral şi se va
tritura simultan cu mişcări moderate de lateralitate. Reabilitarea funcţiei masticatorii la edentatul
total recent protezat sau la cel cu primele proteze se va face cu greutate şi în timp de circa 6-8
săptămâni de la inserţia protezelor. Din această cauză pacientul trebuie educat să aibă răbdare, să
secţioneze alimentele, să selecteze pe cele mai puţin consistente şi să-şi regleze sistematic
masticaţia pentru a înfrâna tendinţele de basculare şi chiar desprindere ale protezelor. Trebuie
evitate alimentele lipicioase, care prin tracţiunea pe care o exercită desprind protezele. Odată
realizate reflexele condiţionate, procesul masticator se va produce fără un efort evident.
Relevant ar fi exemplul manevrării unei roabe, care nu poate fi pusă în mişcare decât dacă este
acţionată de ambele mânere. Ca atare pacientul trebuie să realizeze o nouă masticaţie „protetică”,
cu distribuirea bilaterală simultană a alimentelor pentru a nu destabiliza proteza.
Importantă este şi poziţia limbii raportată la arcadele dentare artificiale şi suprafaţa externă a
bazelor protezelor. De regulă limba trebuie să îşi facă loc în noul spaţiu restrâns de proteze şi
ecuatorul său să fie plasat la nivelul suprafeţelor ocluzale ale dinţilor laterali.
Deci o masticaţie eficientă va depinde de:
- stabilitatea protezelor,

228
 - de numărul de mişcări necesare pentru triturarea alimentelor,
- de relieful suprafeţelor ocluzale,
- de aria contactelor ocluzale.

Stabilitatea protezelor totale se obţine când, raportul între piesa protetică şi câmpul protetic
subiacent este optimă şi presiunea exercitată în timpul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei este
distribuită uniform pe componenta dură şi moale a câmpului protetic. Practic proteza nu se
desprinde de pe câmp în dinamica funcţională a ADM.

La rândul ei, stabilitatea protezelor totale este influenţată de:

• Aspectul câmpului protetic;
• Înălţimea bazei protezelor;
• Extinderea bazelor protetice;
• Congruenţa între baza protezei şi câmpul protetic;
• Montarea dinţilor raportată la creasta alveolară;
• Montarea dinţilor artificiali în funcţie de planul de orientare protetică respectând
curbele de compensaţie pentru evitarea blocajelor ocluzale;
• Realizarea contactelor dento-dentare optime realizării unei ocluzii funcţionale.

A. Câmpul pro tetic poate influenţa pozitiv sau negativ stabilitatea protezelor totale. El
influenţează negativ stabilitatea protezelor în situaţia atrofiei şi resorbţiei mari a
componentei sale dure. În această situaţie mijloacele uzuale de menţinere (retenţie) devin
şi ele insuficiente determinând modificări patologice ale fibromucoasei, în cadrul unui cerc
vicios, care se autoamplifică. Decalajul apărut între resorbţia structurilor dure şi cel al
fibromucoasei este generator de creste balante.
Un rol esenţial în stabilitatea protezelor totale din prisma unei reabilitări corecte au şi
forţele care acţionează pe câmpul protetic. Astfel:
- Forţele verticale, care au acţiune dislocantă asupra protezelor şi sunt
reprezentate de: gravitaţie (la maxilar), presiunile ocluzale, formaţiunile
mobile de la periferia câmpului protetic şi tracţiunea exercitată de alimentele
lipicioase.
- Forţele orizontale sunt rezultante ale descompunerii forţelor cu acţiune oblică
date de contactele defectuoase dento-dentare (pantă-cuspid) şi de dezechilibrul
acţiunii musculaturii periprotetice. Acestea sunt nocive câmpului protetic,
contribuind la deteriorarea componentelor sale şi au acţiune dislocantă a
protezelor totale.

B. Înă lţim ea bazei pro tezei acţionează ca o pârghie. Cu cât este mai înaltă baza
protezei cu atât este mai lung braţul pârghiei şi creşte momentul de rotaţie, deci, proteza
totală este lipsită de stabilitate. La câmpurile protetice cu atrofie marcată se practică o
apropiere a planului de orientare ocluzală de câmpul cel mai defavorabil, tocmai în intenţia

229
de a micşora baza protezei. Cele mai eficiente sunt câmpurile cu atrofie limitată şi
suprafeţele extinse, plane ale bazelor protezelor totale.

C. Extinderea bazei protezei

Stabilitatea protezelor totale depinde de mărimea suprafeţei pe care se sprijină piesa
protetică. Sunt arhicunoscute diferenţele dintre suprafaţele de sprijin ale maxilarului şi ale
mandibulei. Maxilarul, prin mărimea sa, va da întotdeauna posibilităţi mai bune de obţinere
a adeziunii şi succiunii protezelor. Suprafaţa de sprijin mandibulară, adesea reprezentată
doar printr-o creastă alveolară lamelară nu oferă, de regulă, condiţii optime de protezare.
De aceea este necesar să exploatăm fiecare spaţiu în care se poate extinde proteza, şi mulţi
autori descriu modalităţi de amprentare şi mărire a suprafeţei de sprijin a protezei totale.
Aceste zone de extindere utilizate se adresează, în special, mandibulei şi sunt plasate pe
faţa orală a ei (nişa linguală, zona sublinguală).
Aspectul, configuraţia externă a bazelor protezelor totale se realizează în acord deplin cu
echilibrul muscular, ocolind formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic.
Protezele se prelucrează şi lustruiesc perfect pentru a nu leza mucoasa orală. Simetria şeilor
protetice (mai ales la mandibulă) are şi ea un rol important.

D. Congruenţa perfectă dintre baza protezei şi câmp

Congruenţa între faţa mucozală a bazei protezei totale şi câmp a fost descrisă de Gerber şi
Hohmann, ca unul din factorii determinanţi pentru menţinerea şi stabilizarea pieselor
protetice Între baza protezei şi câmpul protetic este necesar să existe un paralelism perfect.
De această concordanţă depinde realizarea adeziunii şi succiunii totale. Se obţine practic
printr-o amprentare funcţională de calitate, pregătirea modelului final în vederea
polimerizării acrilatului şi uneori prin utilizarea acrilatelor reziliente.
Succiunea sau presiunea negativă creată la interfaţa câmp protetic/piesă protetică
reprezintă capacitatea de aspiraţie a câmpului în direcţia protezei şi este realizată prin
sistemul de ventil. Aceasta poate fi totală sau parţială.
Succiunea totală se obţine prin coroborarea unor mijloace fizice, anatomice, funcţionale
care concură la menţinerea şi stabilizarea corectă a protezei pe câmpul protetic.
® Pentru a obţine succiunea totală este necesară integritatea şi amplasarea corectă a
marginilor protezei situate în vestibulum oris, în zona mucoasei pasiv-mobile. De
asemenea este necesar un paralelism al suprafeţei câmpului cu piesa protetică pentru a
se opune tracţiunii şi mobilizării acesteia. Etanşeizarea piesei protetice se face pe faţa
internă şi externă a protezei. Pentru realizarea succiunii vom avea în vedere ca grosimea
şi înălţimea marginilor protezei să fie egală cu cea a fundurilor de sac. Profilul acestor
margini va fi semicircular, lustruirea şi modelarea vestibulară a protezei va fi perfectă.
Este greşit ca la o proteză marginile să fie egale peste tot. Practic, dezideratul obţinerii
succiunii totale se realizează printr-o adaptare a lingurii individuale optime, prin
amprentarea funcţională corectă, ulterior prin cofrarea modelului funcţional şi prin
230
 prelucrarea corectă a protezei finite. De foarte multe ori, mai ales practicienii începători
prelucrează eronat marginile subţiindu-le sau relizând grosimi uniforme ale acestora.
Succiunea totală se obţine prin comprimarea unor zone cheie, care la maxilar sunt
repartizate în zona distală Ah, iar la mandibulă, în zona tuberculului piriform.
® Succiunea parţială se obţine prin mijloace artificiale, excepţionale, suplimentare
sau adjuvante mecanice şi are rol de completare a succiunii totale (căreia nu i se
substituie).
În situaţia unor câmpuri protetice defavorabile, cu atrofie marcată, se practică folosirea
unor mijloace adjuvante, auxiliare în zone de maximă comprimabilitate ale câmpului
protetic. Aceste mijloace adjuvante au menirea de a realiza o echilibrare de presiuni pe o
fibromucoasă cu rezilienţă variabilă. La ora actuală sunt folosite pentru optimizarea
câmpului protetic maxilar: liniile americane, gravajele Frankfurt. Restul de mijloace
excepţionale de succiune sunt de domeniul istoriei (camerele de vid, arcuri intermaxilare,
ventuzele, bare de plumb), iar magneţii nu se mai folosesc nici ei din cauza câmpurilor
bioenergetice pe care le crează.
Liniile americane sunt nervuri (obţinute prin gravarea modelului final) situate în 1/3
distală paramedian pe suprafeţele mucozale ale bazelor protezelor maxilare (la baza
crestelor edentate – pe bolta palatină). Utilizarea lor este legată de necesitatea suplimentării
mijloacelor de menţinere a protezei în cazurile în care ne aflăm în faţa unor câmpuri
protetice deficitare (ex. fără tuberozităţi maxilare retentive). Acestea sunt cele mai frecvent
utilizate mijloace excepţionale de menţinere.
Gravajele Frankfurt s-au impus datorită profilului lor, mult mai complex decât cel al
liniilor americane. Ele se situează în zona grăsoasă şi glandulară a bolţii palatine.
Gravarea modelului final porneşte din zona frontal, de la baza şi înapoia papilei incisive,
se continuă apoi spre baza orală a crestelor alveolare şi în 1/3 distală paramedian se
formează două camere de vid (zone paralele sub formă de cerc). Acestea se continuă cu o
terminaţie semieliptică spre zona Ah, pe care o intersectează şi la nivelul căreia se termină.
Adâncimea gravajului este de 0,5-1 mm. Se obţine astfel o suprafaţă de succiune parţială,
mărită, faţă de cea a liniilor americane.
Unii autori încadrează implanturile aloplastice în categoria de mijloace auxiliare de
menţinere, sprijin şi stabilizare, deşi acestea transformă edentaţia totală într-o edentaţie
parţială şi practic nu se încadrează în această categorie de mijloace adjuvante, constituind
o terapie protetică aparte.

E. Montarea dinţilor laterali raportată la creasta alveolară

PRINCIPIUL DE BAZĂ PENTRU MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI LATERALI ESTE

CEL DE A-I PLASA PE MIJLOCUL CREASTEI ALVEOLARE ÎN AXUL INTERALVEOLAR.

231
Distincţia dintre o montare normală clasică sau inversă va fi dictată de unghiul
intermaxilar format de linia interalveolară cu planul de orientare ocluzală măsurat
spre maxilar.
Măsurarea acestui unghi ne indică două aspecte caracteristice:
- Valori mai mari de 80°, situaţie în care se va proceda la montarea clasică normală sau
- Valori mai mici de 80°, situaţie în care se va proceda la montarea inversă.

Montarea dinţilor artificiali la proteza totală va avea ca punct de reper, planul de orientare
ocluzală şi va stabili interarcadic contacte simetrice stabile şi simultane, curbe de
compensaţie adecvate stereotipului masticator.
Planul ocluzal este ondulat şi trece prin zonele de contact ale dinţilor antagonişti, când
cele două arcade de află în contact în RC coincidentă cu PIM (la edentatul total). Dacă
unim punctul interincisiv cu vârfurile cuspizilor disto-vestibulari ai molarilor secunzi
inferiori rezultă un plan convenţional drept care poartă denumirea de planul de orientare
ocluzală. Poziţia acestui plan de orientare ocluzală este la aproximativ jumătate din
distanţa interarcadică.
F. Montarea dinţilor laterali raportată la planul de orientare ocluzală se obţine prin:
- Realizarea curbelor de compensaţie: sagitală şi transversală de compensaţie;
- Montarea dinţilor laterali se face cu şanţul mezio-distal paralel cu mijlocul crestei
alveolare;
- Montarea dinţilor laterali în funcţie de planurile anatomice ale feţei.

Curbele de compensaţie sagitale şi transversale influenţează în mod deosebit

reechilibrarea ocluzală a edentatului total protezat, conferind o stabilitate dinamică a
protezei totale.
Curba sagitală de compensaţie
Curba sagitală de compensaţie este concepută pentru a compensa inocluzia produsă lateral
prin propulsia mandibulei, atunci când planul de ocluzie ar fi orizontal. Dinţii laterali
inferiori au suprafeţele ocluzale dispuse la distanţe diferite faţă de planul de orientare
ocluzală, rezultând astfel o curbă cu concavitatea superioară. Curba de compensaţie
sagitală a lui von Spee are punctul cel mai decliv situat la nivelul cuspidului mezio-
vestibular al molarului prim. Curba de compensaţie sagitală se raportează la linia care
uneşte vârful cuspidului canin cu vârful cuspidului disto-vestibular al molarului secund
inferior. În ocluzia normală, curba sagitală este simetrică în cele două zone laterale. Aceasta
stabilizează proteza totală pe camp, în mişcarea de propulsie a mandibulei.
Curba transversală de compensaţie (Wilson)
Curba transversală de compensaţie favorizează apariţia punctelor de contact ale dinţilor
cuspidaţi din zona laterală, în mişcările de lateralitate ale mandibulei. Ea rezultă din
înclinarea orală a suprafeţelor ocluzale ale dinţilor laterali. Clasic, această curbă se

232
defineşte prin gradul de înclinare vestibulo-linguală a dinţilor laterali mandibulari şi rezultă
din unirea vârfurilor cuspizilor vestibulari şi orali ai dinţilor laterali inferiori. Desigur că
odată cu resorbţia şi atrofia maxilarelor, această curbă se modifică şi apare o nivelare sau
chiar inversare a acesteia, caracteristică în montările atipice clasice sau în abrazii puternice
ale dinţilor laterali.
Montarea corectă a dinţilor laterali se realizează şi în funcţie de planurile anatomice:
medio-sagital, transversal şi frontal.
• Planul medio-sagital este un reper de simetrie (dreaptă şi stângă) a maxilarelor
şi montării corecte a dinţilor. La maxilar se reperează de obicei rafeul medio-
sagital al bolţii palatine de la a doua rugă palatină până la un corespondent
posterior al spinei nazale posterioare. Direcţia sa este antero-posterioară.
Realizând montarea corectă a unităţilor masticatorii în zona lateral, după acest
plan vom respecta cheia lui Angle (realizată la nivelul molarilor primi). Această
cheie este obţinută la montarea clasică, neutrală în RC, prin amplasarea
cuspidului mezio-vestibular al molarului prim maxilar în şanţul dintre cuspizii
mezio-vestibular şi mezio-central al molarului prim mandibular.
• Planul frontal este un plan vertical în care realizăm unităţile masticatorii. Fiecare
dinte lateral se va articula cu doi antagonişti în afara incisivului central inferior
şi a molarului II pentru stabilirea echilibrului masticator. Contactele ocluzale ale
antagoniştilor vor fi strânse, simetrice, simultane, multiple în RC.
Poziţia dinţilor cuspidaţi, în plan frontal, va fi perpendiculară pe planul de
orientare ocluzală şi centrată pe mijlocul crestei pentru a determina aplicarea
corectă a forţelor masticatorii.
• Planul transversal corespunde unei secţiuni orizontale intermaxilare. În cadrul
acestui plan se face distribuţia normală a dinţilor arcadei superioare care
circumscriu arcada inferioară şi conferă date despre simetria montării.

Conform principiului de acţiune al flotorului supus acţiunii unei forţe, care este aplicat
pe un suport vâscoelastic (fibromucoasa), punctul pe care se produce o înfundare uniformă
este mijlocul flotorului. Zona critică de înfundare a şeii laterale se află în ultima pătrime a
lungimii sale. Proteza totală poate fi considerată ca flotor, iar montarea a doi molari artificiali
permite ca forţa de masticaţie să acţioneze dincolo de punctul critic şi să producă
desprinderea ei anterioară. Chiar dacă avem o şa cu extindere maximă şi succiune bună,
montarea celui de al doilea molar produce desprinderea anterioară a protezei, dar cu
amplitudine mai mică. Deci montarea molarului doi în edentaţiile totale va fi dirijată de forma
oblic ascendentă a crestei laterale şi de gradul de rezilienţă al fibromucoasei, la nivelul
tuberculului piriform. Când rezilienţa fibromucoasei mandibulare va fi mică este permis să
se monteze doi molari artificiali, iar când ea este crescută se impune montarea doar a unui
singur molar inferior respectând astfel aspectul ascendent distal al crestei mandibulare, care
dirijează mezializarea protezelor mobile. În masticaţie, se ajunge la o glisare anterioară, care

233
este favorizată de saliva interpusă la interfaţa proteză - câmp şi care are drept consecinţe
lezarea regiunii linguale centrale şi ulterior, desprinderea protezei la nivelul incisivilor. Prin
această montare diferenţiată a dinţilor din zona laterală (cu sau fără molarul al doilea) se
obţine o transmitere echilibrată a forţelor de masticaţie cu predominenţă verticală, care are
consecinţe benefice asupra componentelor câmpului protetic şi a stabilităţii protezelor
inferioare.

TRANSMITEREA ECHILIBRATĂ A PRESIUNILOR OCLUZALE pe structurile câmpului protetic

este un deziderat greu de obţinut, pentru că nu putem amprenta direct componenta dură a
câmpului protetic, ci doar fibromucoasa, care are o rezilienţă variabilă. Există, totuşi,
câteva mijloace de echilibrare a presiunilor ocluzale:
• Prin folierea modelului (deci distanţare a protezei de zonele cu rezilienţă minimă sau
maximă);
• Prin tehnici de amprentare selectivă;
• O altă soluţie ar fi rezolvarea edentaţiei totale cu proteze cu şei reziliente, o dorinţă mai
veche a stomatologilor, care se pare că nu peste mult timp va fi îndeplinită.

Importantă este înălţimea protezelor, cunoscut fiind faptul că la câmpurile cu atrofie

marcată, planul de orientare ocluzală se apropie de câmpul mai deficitar.

G. CONTACTELE DENTO-DENTARE ÎN STATICA ŞI DINAMICA OCLUZALĂ LA EDENTATUL

TOTAL PROTEZAT
Contactele dento-dentare corecte ale dinţilor artificiali au importanţă deosebită în
stabilizarea protezelor totale. De aceea, una din fazele de lucru cele mai importante în
protezarea totală este montarea dinţilor artificiali. Angrenarea statică, dar mai ales
dinamică, a dinţilor este un factor hotărâtor atât pentru adaptarea şi utilizarea eficientă a
protezelor, cât şi pentru menţinerea homeostaziei ţesuturilor subiacente. În tratamentul
edentaţiei totale se porneşte de la postulatul că poziţia de intercuspidare maximă – PIM se
identifică cu poziţia de relaţie centrică – RC, ceea ce constituie un factor stabilizator de
bază. Contactele dento-dentare de tip „cuspid-fosă”, stabile sunt cele generatoare de forţe
verticale stabilizatoare generate de proteze pe câmp, atât static, cât şi dinamic. Montarea
dinţilor artificiali cuspidaţi va respecta şi tradiţionalele curbe de compensaţie sagitală şi
transversală pentru stabilizarea în propulsie şi lateropulsie a protezelor. Cuspidaţia dinţilor
laterali trebuie să fie în armonie cu reperele articulare şi excursiile condililor şi va respecta
stereotipul masticator al individului respectiv.
Deci:
- În relaţia centrică sunt necesare contacte multiple, simetrice şi simultane pe dinţii
cuspidaţi din zonele laterale, iar în zona frontală gradul de supraacoperire va fi
întotdeauna compensat cu un spaţiu similar de inocluzie sagitală.

234
 - În propulsie atingerea frontalilor în poziţie cap la cap va fi compensată de contacte
parţiale ale molarilor sau ale întregului grup lateral în scopul stabilizării protezei pe
câmp şi a opririi desprinderii sale.
- În lateropulsie de parte activă şi de balans vor exista permanent contacte dento-
dentare pe ambele hemiarcade, obţinându-se astfel echilibrarea dinamică a
protezelor şi stabilizarea lor.

3.1.11. Ar ticu latoarele

Noile tendinţe în ceea ce priveşte articulatoarele sunt în primul rând influenţate de domeniul
proteticii fixe şi al reabilitării orale complexe. Există unele articulatoare foarte sensibile, total
programabile, însă majoritatea dintre acestea nu pot fi utilizate în cazul pacienţilor edentaţi total,
motivul fiind câmpul protetic rezilient cu care ar trebui să ia contact suprafaţa mucozală a bazei
protezei. De aceea, cel puţin pentru moment, în cazul protezelor totale se preferă tipurile mai
simple de articulatoare.

Schimbarea majoră a designului articulatoarelor în cazul protezelor totale a fost aceea a

mecanismului de ghidare condiliană. Tipul de articulator Argon prezintă clar avantaje asupra
tipului „condylar”. Dacă medicii dentişti înţeleg articulatoarele şi deficienţele lor pot compensa
pentru eventualele erori pe care acestea le pot genera.

3.1.12. Resorbţia cres telor alv eolare

Resorbţia continuă a crestelor alveolare reprezintă cea mai mare problemă în cazul pacienţilor
edentaţi. Acest lucru conduce la nevoia de a realiza repetate căptuşiri şi readaptări ocluzale a
dinţilor din proteze. Problema nu s-a rezolvat deşi se presupune că există anumite metode şi
materiale de amprentare care ar duce la evitarea resorbţiei crestelor reziduale. Există şi anumite
tehnici de înregistrare a relaţiilor intermaxilare care se presupune că ar evita forţele ocluzale
distructive. Se presupune că prin anumite forme de dinţi şi anumite scheme ocluzale se pot aplica
doar forţe ocluzale favorabile prevenind astfel resorbţia lor. Unele materiale pentru baza protezei
se presupun a asigura rezilienţa necesară protejării crestelor reziduale. Există inclusiv anumite
diete care ar asigura aportul nutriţional eficient pentru a opri acest proces. Cu toate acestea,
problema încă există şi va deveni tot mai dificil de tratat întrucât ne confruntăm cu o creştere a
speranţei de viaţă, deci implicit cu o creştere a numărului de pacienţi care necesită astfel de
tratamente şi care prezintă resorbţii alveolare avansate.

3.1.13. Posib ilită ţi d e r edresare a unor d izarmonii ocluzale, d efic ientizare a

masticaţiei, a reten ţiei şi a stab ilităţii pr otezelor totale în cavitatea
bucală din prisma reab ilitării comp lexe
Problematica corectării dizarmoniilor ocluzale ale protezelor totale este mult discutată în literatura
de specialitate. Este unanim recunoscut faptul că multe reechilibrări ocluzale se fac intempestiv
ducând la modificarea reliefului ocluzal, diminuând până la dispariţie cuspizii de sprijin. Odată cu

235
aceştia se modifică şi relaţiile intermaxilare prestabilite, capacitatea de triturare a alimentelor
scade, apar derapaje multiple în dinamica mandibulară. Consecinţele tardive se văd în deteriorarea
structurilor câmpului protetic.
Gernet afirma că stabilizarea sau eufuncţia protezelor totale este legată de anumiţi factori psihici,
aspectele fiziopatologice ale componentelor aparatului dento-maxilar şi de biomecanica
funcţională a protezelor. Acestea pot acţiona pozitiv sau negativ.
Dintre factorii pozitivi, psihici amintim triada: retenţia protezelor (succiunea totală),
rolul funcţiei fonetice şi estetica protezelor.
Factorii negativi sunt legaţi în principiu de funcţia fonatorie, de masticaţie, de diskinezii
diferite, de tulburări organice şi funcţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare, de
modificări structurale ale componentelor câmpului protetic.

® O evaluare a modificărilor apărute la protezele totale finite, faţă de machetele lor a fost făcută
Weber. Se constată că cele mai mari probleme le pune reechilibrarea ocluzală. Dacă la proteza
maxilară deficienţele apar în proporţie de 86%, la proteza mandibulară ele se cifrează la peste
90%. Pe lângă aceste modificări majore se mai descriu şi alte modificări caracteristice.
Distorsionări ale marginilor protezelor, ca urmare a polimerizării acrilatului bazei, apar în 62% din
cazuri la maxilar şi în 79% la mandibulă. Modificările relaţiilor verticale intermaxilare apar în
proporţie de aproximativ 50%. Ca atare va trebui să acordăm o atenţie deosebită remodelării
ocluzale pentru a obţine o stabilizare corectă a protezelor totale.

® O altă categorie de modificări frecvent apărute la protezele totale finite a fost citată de Bawendy
şi se referă la polimerizarea răşinilor acrilice. Aceste modificări sunt legate de următorii
parametrii:
- cantitatea de ceară conţinută în macheta bazei protezelor;
- distorsiunile apărute în răşina acrilică odată cu termo-polimerizarea;
- prelucrarea şi lustruirea protezelor.
S-a constatat că cele mai mari modificări apar în cazul protezelor maxilare din cauza
termopolimerizării (de până la -0,5%) pe când la proteza mandibulară primează cantitatea de
ceară care este înlocuită de răşină şi momentul polimerizării (-0,7%).
® Gerber, Körber, Hupfauf, Rahn atrag atenţia asupra posibilităţilor de reechilibrare ocluzală în
deosebi pe articulatoare. Ei diferenţiază evaluarea contactelor dento-dentare nocive în funcţie de
diferite tipuri de montare ale dinţilor artificiali amintind: ocluzia de balans generalizată utilizată în
montările clasice cu dinţi anatoformi, dar şi pe cele cu dinţi speciali şi din ocluziile monoplan.
Autorii consideră necesară o reechilibrare ocluzală primară urmată de una secundară cu finisări
intraorale. Preferinţele de montare ale dinţilor artificiali se leagă totuşi de cele uzuale (tip Gysi,
Pedro Saizar) practicate în toate laboratoarele de tehnică dentară. Sigur că există o multitudine de
erori apărute încă din etapele clinice şi de laborator, care generează dizarmonii vizibile, marcante
ale reliefurilor ocluzale. Tradiţional se evaluază: adaptarea marginală, stabilitatea şi menţinerea
individuală a protezelor şi, mai rar, se vor decela modificările fine ocluzale (dacă proteza a fost

236
confecţionată pe ocluzor). Acestea sunt depistate uneori clinic fără efort major şi mulţi medici
apelează la marcarea lor cu hârtie de articulaţie, urmând apoi diferite canoane ale şlefuirii selective
(89,2%-10). Adeseori contactul nociv ocluzal nu se vede şi dă leziuni ale structurilor câmpului
protetic. De aceea, pentru a obţine homeostazia aparatului dento – maxilar este de dorit ca
reechilibrarea ocluzală să se facă la fiecare din pacienţii noştri.
Armonia ocluzală este necesară pentru obţinerea stabilităţii protezelor totale, a funcţionalităţii
optime şi a confortului pacientului. Menţinerea statică a protezei, chiar dacă este bună nu serveşte
la nimic dacă suprafeţele ocluzale nu sunt modelate astfel încât să permită o stabilizare dinamică
a pieselor protetice. Aparent contactele dento-dentare par a fi corecte, la o proteză totală la care s-
a efectuat o montare corectă a dinţilor artificiali. Dizarmoniile ocluzale sunt dificil de depistat în
cavitatea bucală, mai ales dacă sunt minore, datorită rezilienţei variabile a fibromucoasei, care
poate deforma interceptarea acestora. Cel mai bine este ca protezele totale să fie realizate pe
articulator, unde poziţionarea corectă a dinţilor artificiali pe arcade şi remodelarea lor ocluzală nu
întâmpină foarte multe greutăţi. În practică însă, apar frecvente modificări de poziţie a dinţilor
artificiali după polimerizarea protezelor, fapt confirmat de evaluarea comparativă a reliefurilor
suprafeţelor ocluzale din perioada de machetă finită comparativ cu aceaşi zonă a pieselor protetice
finite (evaluată practic cu ajutorul unor chei ocluzale). Erorile care duc la apariţia dizarmoniilor
ocluzale sunt legate de multiplele etape clinice şi de laborator necesare pentru confecţionarea
protezelor totale.
Erorile cele mai mari apar în etapa clinică de determinare a relaţiilor intermaxilare şi rezultă
prin:
a. Lipsa de paralelism a bazei şablonului (lingurii individuale cu bordură de ocluzie) cu
suprafaţa de sprijin a câmpului protetic.
b. Dislocări ale ţesuturilor periprotetice datorate marginilor inadecvate ale şabloanelor de
ocluzie sau ale protezei finite.
c. Exercitarea de presiuni ocluzale exagerate de către pacient, în momentul înregistrării
relaţiilor intermaxilare.
d. Distribuţia inegală a presiunilor ocluzale, rezultată din lipsa de paralelism a suprafeţelor
libere ale bordurilor de ocluzie pe timpul înregistrărilor.
e. Utilizarea unor baze vechi protetice pentru amprentare, rebazare sau duplicarea protezelor.
f. Imposibilitatea înregistrării relaţiei centrice la pacienţii care prezintă spasme musculare,
atropatii, contracţii asimetrice ale fasciculelor musculare, imposibilitatea coordonării
tonusului muscular la deficienţii mentali, pacienţii senili.

Erorile tehnice din fazele de laborator sunt legate de:

- Montarea defectuoasă (tehnică) în ocluzor sau articulator;
- Deficienţe ale accesoriilor articulatorului s-au cele de asamblare ale componentelor;
- Interferenţe ale soclurilor modelelor finale cu regiunile posterioare ale aticulatorului;
- Calitatea gipsului utilizat pentru modele şi pentru confecţionarea tiparului;

237
 - Calitatea izolării modelelor;
- Nerespectarea timpilor şi temperaturii de termopolimerizare a răşinilor acrilice (sistemele
de injectare par a da rezultate net superioare);
- Tehnica de confecţionare a tiparului şi de felul ambalării;
- Prelucrarea intempestivă finală a protezelor totale.

Dizarmoniile ocluzale ale protezelor totale rezultă, cel mai frecvent prin:
1. Modificări cantitative şi calitative ale răşinii acrilice rezultate prin ambalare, inserare,
presare şi polimerizare;
2. Erori de detectare în determinarea relaţiilor intermaxilare;
3. Diferenţe de adaptare ale ţesuturilor;
4. Modificări ale structurilor materialelor de amprentare, sau turnarea amprentelor la intervale
de timp depăşite.

Urmările nedepistării contactelor dento-dentare nocive sunt:

- Deformarea ţesuturilor moi subiacente protezei totale;
- Disconfortul pacientului;
- Distrugerea, în timp, a structurilor dure ale câmpului protetic.

Corectarea dizarmoniilor ocluzale cuprinde o serie de metode intraorale acceptabile, dar care cer
rutină şi experienţă de la medicul stomatolog (pentru a nu deveni nocive). Cel mai bine este ca
aceste corecturi să se efectueze iniţial în laborator, şi apoi să fie cizelate intraoral.

Folosirea hârtiei de articulaţie dă cele mai multe erori de apreciere a contactelor dento- dentare
nocive. Aceasta se datorează mobilizării bazelor protezelor pe structurile moi ale câmpului protetic
şi ca atare, este generatoare de marcaje incorecte. Cele mai mari erori apar când hârtia se aplică
unilateral, deoarece pacientul are tendinţa de deplasare a mandibulei spre zona pe care simte un
obstacol, chiar minim. De aceea este necesar ca marcarea intraorală a contactelor premature şi a
interferenţelor să se facă cu ajutorul unei hârtii de articulaţie care cuprinde ambele hemiarcade.

Ceara de ocluzie (verde) se plasează ocluzal bilateral pe suprafaţa ocluzală mandibulară şi

pacientul este solicitat să închidă gura. Se remarcă prezenţa unor perforaţii, unde ceara a fost
strivită sub presiune ocluzală, care pot fi conturate cu un creion. Aceste marcaje urmează a fi
corectate prin şlefuire selectivă. Similar se procedează şi în depistarea interferenţelor. Un
dezavantaj al metodei este acela că pot apărea derapaje datorate suportului fibromucos cu rezilienţă
variabilă şi poate determina erori. Pentru RC este metodă bună.

Pastele abrazive sunt utilizate mai rar deoarece au o serie de dezavantaje, printre care şi faptul că
produc o uzură a dinţilor artificiali, care nu distruge contactele premature, dar nici nu păstrează
rapoartele ocluzale în relaţie centrică. În 1970 Gronas introduce metoda “stripping-ului” pentru
reechilibrarea ocluzală. Această metodă porneşte de la reducerea grosieră a contactelor premature
evidenţiate clinic, urmată de o reechilibrare ocluzală de fineţe unde se alternează între benzile
abrazive şi hârtia de articulaţie.

238
Altă metodă o constituie dispozitivul cu sprijin central Coble care are capacitatea de a regla
poziţionarea corectă a protezelor în relaţie centrică pe baza principiului homotopiei linguo-
mandibulare. Dispozitivul Coble este compus dintr-o placă transversală ataşată în sfera orală a
protezei mandibulare. Menţinerea plăcii se realizează prin sisteme de ancorare. Proteza maxilară
primeşte la nivelul mijlocului plăcii palatinale un ac inscriptor pentru depistarea şi poziţionarea
maxilarelor în relaţie centrică.

Pacientului i se inseră protezele totale în cavitatea bucală şi pe care s-au fixat elementele
componente ale dispozitivul Coble, ceea ce face posibilă poziţionarea mandibulei în relaţie
centrică. Urmează depistarea contactelor premature şi marcarea lor cu hârtie de articulaţie sau
ceară de ocluzie. În situaţia în care nu dispunem de un astfel de dispozitiv putem să utilizăm unul
din dispozitivele de înregistrare intraorală ale relaţiei centrice, care au ştift central. Odată
identificate punctele de contact premature şi şlefuite selectiv urmează depistarea interferenţelor
propulsive şi de lateralitate.

Remodelarea ocluzală pe articulator se poate realiza primar sau secundar.

Avantajele utilizării articulatorului pentru remodelarea ocluzală şi şlefuiri selective sunt:
- Reduce participarea pacientului la retuşurile protezei totale şi la etapele de
reechilibrare ocluzală;
- Permite stomatologului să observe mai bine fiecare dizarmonie ocluzală
apărută;
- Protezele sunt poziţionate fix şi rezilienţa este exclusă;
- Absenţa salivei permite evaluarea contactelor dento-dentare nocive cu mai
mare acurateţe;
- Toate retuşurile ocluzale se pot realiza în absenţa pacientului, economisind
timpul acestuia.

A. Remodelarea primară a suprafeţelor ocluzale porneşte de la dezinserţia din tipar a

protezelor finite împreună cu soclul lor şi fixarea acestor proteze totale neprelucrate într-
un articulator mediu. Extragerea modelului de lucru cu proteza finită nu este foarte dificilă
deoarece baza soclului se izolează înainte de inserţia în cuvetă, iar marginile laterale ale
soclului se secţionează iniţial vertical, iar apoi se înclină prin soclare în unghi de 60º spre
baza soclului. Astfel se obţin premisele montării corecte în articulator fără a modifica
poziţia protezei faţă de modelul de lucru.
Pe articulator se pot depista mult mai bine contactele premature în relaţie centrică şi ulterior
interferenţele propulsive şi de lateralitate.
B. Remodelarea secundară parcurge o etapă de inserţie a protezelor finite în cavitatea
bucală şi una de stabilire ulterioară a contactelor dento-dentare în funcţie de rapoartele
optime verticale şi orizontale intermaxilare cu ajutorul înregistrărilor cu pantografe.
Urmează determinarea, înregistrarea relaţiilor intermaxilare cu arcul facial sau pantograful
şi fixarea protezelor într-un articulator performant. Pe acesta se realizează ulterior

239
 şlefuirile selective. Adeseori primele contacte dento-dentare nocive apar pe faţetele de
retruzie ale premolarilor dispuse mezial la maxilar şi distal la mandibulă. Echilibrarea
bilaterală cu un grad de toleranţă a mişcărilor în perimetrul protetic determină o echilibrare
polivalentă a acesteia. Empiric remodelarea ocluzală secundară se realizează în cabinet cu
ajutorul cerii de ocluzie distribuită bilateral, hârtiei de articulaţie pentru remodelarea
ocluzală.

Principiile şlefuirilor selective în dizarmoniile ocluzale ale protezelor totale sunt:

a. Relieful ocluzal trebuie respectat.
b. Cuspizii de sprijin nu se şlefuiesc pe cât posibil.
c. Se adâncesc fisurile antagoniste sau se remodelează pantele cuspidiene.
d. Cuspizii de sprijin se şlefuiesc doar când provoacă glisări protruzive (anterioare sau
antero-laterale) ale mandibulei.
e. Nu este permisă modificarea relaţiilor intermaxilare verticale prin şlefuiri intempestive.
f. Se utilizează instrumente rotative sferice (2,5-3,5 mm diametru) fie din oţel, fie
diamantate (pentru dinţii de porţelan), după care zonele şlefuite se lustruiesc atent
protezele.

În câteva cuvinte, vă prezentăm modalităţile şlefuirii selective a reliefurilor ocluzale:

• În relaţie centrică obiectivul principal este cel de a obţine contacte egale, simetrice,
multiple şi simultane ale suprafeţelor ocluzale.
La edentatul total protezat pentru stabilizarea protezelor sunt obligatorii contactele
dento-dentare laterale, iar în zona frontală overvet-ul este totdeauna compensat cu
overbite-ul. Dacă în relaţie centrică şi în mişcările excentrice ale mandibulei apare un
contact prematur puternic marcat, se va reduce din acest cuspid. Dacă în relaţie centrică
apare un contact prematur, dar în propulsie şi lateralitate de parte activă şi inactivă nu
apar interferenţe, se va adânci fosa antagonistă. În general nu se vor reduce din cuspizii
palatinali maxilari şi din cei vestibulari mandibulari, care sunt cuspizi de sprijin.
• În propulsive, la edentatul total protezat se produce normal un contact simultan al dinţilor
zonei frontale şi al zonei laterale sau cel puţin al zonei distale laterale, fapt ce determină
stabilizarea protezelor pe câmpul protetic. Dacă apar interferenţe laterale propulsive,
acestea se vor reduce prin şlefuirea pantelor cuspidiene distale la maxilar şi a celor meziale
la mandibulă.
Uneori, în practică, se apelează la soluţii de compromis, care sunt mult mai rapid de
executat. În acest caz se va reduce din marginea incizală a frontalilor inferiori sau se
va remodela suprafaţa palatinală a frontalilor superiori.
• În mişcarea de lateralitate de partea activă sunt prezente contactele dento-dentare ale
lateralilor şi parţial prezente contactele dinţilor frontali. De regulă, se reduc înclinaţiile
pantelor interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele interne ale cuspizilor
linguali mandibulari în situaţia existenţei unor interferenţe.

240
 • În mişcarea de lateralitate de partea nelucrătoare se recomandă contactele dento- dentare
bilaterale constante şi nu conducerea canină. Contactele de balans ale dinţilor artificiali de
la mandibulă glisează din centrul fosetei în direcţie disto-vestibulară. Aşadar, se vor reduce
înclinaţiile pantelor cuspidiene ale cuspizilor vestibulari mandibulari.

Ca atare, depistarea contactelor premature şi a interferenţelor este legată de corectitudinea evaluării

acestora şi de seriozitatea cu care este privită acestă etapă de lucru de către medicul stomatolog.

3.1.14. Reoptimizarea pro tez elor tota le

Reoptimizarea prin rebazare sau „căptuşirea” protezelor totale este o metodă prin care se
realizează o nouă faţă mucozală a protezei totale, paralelizând suprafeţele mucozale ale
protezei totale cu substraturile câmpului în condiţiile apariţiei unui decalaj între acestea.

Indicaţii
Rebazarea apare ca o necesitate în următoarele situaţii:
- Resorbţii şi atrofii rapide ale câmpului protetic, care fac din proteza iniţială o piesă
protetică neadaptată, mobilă în toate planurile anatomice;
- Când proteza totală nouă nu are o retenţie optimă.

Contraindicaţii
Acest procedeu nu îşi găseşte justificarea în cazul:
- Imposibilităţii îmbunătăţirii menţinerii şi stabilităţii protezei totale;
- Când rapoartele intermaxilare în plan vertical sunt supradimensionate, iar cele în plan
orizontal nesigure;
- Când proteza este foarte veche şi acrilatul este îmbătrânit;
- Atunci când protezele au suferit reparaţii repetate, fiind un mozaic de fragmente de de
răşină termo- şi autopolimerizabilă;
- În situaţia sensibilităţii exagerate a fibromucoasei la monomer.

Protezele totale se REBAZEAZĂ în două variante clasice:

A. În cabinet prin metoda directă;
B. În laborator prin metoda indirectă.

A. M ETODA D IRECTĂ

Rolul esenţial în acestă metodă revine medicului.

Faza pregătitoare a reoptimizării constă în:
- Deretentivizarea suprafeţei mucozale a protezei.
- Subţierea bazei protezei (pe faţa mucozală) la limita rezistenţei sale, fapt ce duce şi la
îndepărtarea stratului superficial de acrilat vechi.
- Reducerea marginilor protezei.

241
 - Realizarea unei trepte marginale prin frezaj – pe marginea externă a protezei, pentru ca
îmbinarea cu acrilatul să fie mai bună.
- Izolarea restului suprafeţei externe a protezei imediat sub preparaţiile realizate cu benzi
de leucoplast pentru a preîntâmpina refluarea acrilatului pe aceste zone greu de prelucrat
în cabinet. Aceste benzi protectoare vor acoperi la maxilar partea vestibulară a versantelor
şeilor protezei şi dinţii artificiali, iar la mandibulă se vor distribui vestibular şi oral, fără
a se acoperi suprafeţele ocluzale sau incizale ale dinţilor artificiali.
- Proteza se pensulează cu monomer în strat subţire.
- Se prepară pasta de acrilat autopolimerizabil roz sau transparent.
- Se protejează fibromucoasa pacientului cu ulei de parafină sau vaselină.
- Se inseră acrilatului preparat pe suprafaţa mucozală a protezei, când este nelipicios şi se
distribuie uniform.

Rebazarea propriu-zisă constă în aplicarea protezei în cavitatea bucală şi închiderea gurii în RC,
stabilind rapoartele de ocluzie preexistente. Pe parcursul reacţiei de polimerizare a acrilatului
autopolimerizabil se realizează modelajul marginal.

La maxilar acest modelaj se efectuează cât acrilatul este încă în fază plastică prin masaje efectuate
de medic şi mişcări „test” comandate de acesta pacientului.

La mandibulă, se efectuează iniţial modelajul lingual prin protracţia limbii, urmată apoi de
închiderea gurii în RC şi de funcţionalizarea vestibulară.

Proteza se menţine în cavitatea bucală până la limita suportabilităţii pacientului, după apariţia
reacţiei exoterme a acrilatului. Ideal ar fi să se menţină în cavitatea bucală până la priza completă
a acestuia. Dacă priza nu a fost completă, proteza reoptimizată se va menţine, după dezinserţia din
cavitatea bucală, într-un bol sau recipient cu apă fierbinte pentru finalizarea polimerizării.

După priza acrilatului se îndepărtează banda de leucoplast şi se prelucrează proteza totală cu

instrumente rotative, similar procedeului de după polimerizarea răşinii acrilice termo-
polimerizabile de la confecţionarea protezei totale.

Avantajele metodei constau în:

- Rapiditatea de execuţie;
- Rezolvarea imediată a situaţiei.

Dezavantajele metodei sunt legate de:

- Polimerizarea sub o presiune uşoară (presiunea ocluzală), ceea ce dă posibilitatea apariţiei
unui substrat poros.
- Posibilitatea ca în aceste porozităţi să se cantoneze microfloră saprofită, care să devină
ulterior patogenă şi să fie generatoare de stomatopatii protetice.

242
De aceea este de preferat ca metoda directă să se realizeze cu acrilate reziliente. Din păcate
aceste materiale nu au „o viaţă” prea îndelungată şi necesită adesea căptuşiri ulterioare repetate.

B. REBAZAREA PRIN M ETODA INDIRECTĂ

Este o metodă de reoptimizare efectuată pe baza unei amprente realizate în cabinet, etapa de
reoptimizare propriu-zisă fiind de laborator.

Faza pregătitoare a acestei metode cuprinde:

- Deretentivizarea protezei totale;
- Subţierea bazei protezei are loc după cum urmează:
• în adâncime: 0,4 mm;
• în lăţime: 3 mm în zona mediană, 5 mm în zona glandulară, perituberozitar.
- Amprentarea funcţională, cu gura închisă, a suprafeţei câmpului protetic folosind proteza
ca suport al materialului de amprentă. Se poate apela şi la tehnicile de amprentare cu gura
deschisă, dar există riscul de a apărea modificări ale rapoartelor ocluzale. De aceea, sunt
preferate metodele cu gura închisă, sub presiune ocluzală. Acestă amprentă se poate lua cu
siliconi, paste pe bază de zinc oxid eugenol sau cu materiale cu priză lent progresivă tip
Hidrocast sau Coe Comfort, Kerr-Fitt, Visco-Gel.

În laborator tehnicianul toarnă modelul (din gips dur) ambalează proteza, prepară, îndeasă şi
polimerizează noul strat de bază protetică. Este de la sine înţeles că va prelucra prin mijloacele
tehnice de care dispune suprafeţele protezei totale. Se recomandă utilizarea acrilatului
autopolimerizabil, preferabil faţă de cel termopolimerizabil. Acesta din urmă este capabil să
deformeze baza protezei datorită unor forţe de torsiune apărute între cele două acrilate polimerizate
la cald în timpi diferiţi.

3.1.15. Parafuncţiile ș i ob iceiur ile vic ioa se la eden tatu l total protezat
Bruxismul este considerat cea mai frecventă parafuncţie care contribuie la deteriorarea
componentelor câmpului protetic. Mecanismul neuromuscular de la baza bruxismului poate fi
explicat printr-o creştere a activităţii tonice a muşchilor ridicători ai mandibulei. Tensiunile
nervoase, durerea sau disconfortul, stresul vieţii cotidiene, interferenţele ocluzale ar fi unii factori
care determină o creştere a tonusului muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi care duc la aspecte
nefuncţionale de dinamică mandibulară.

Disconfortul iniţial asociat cu dimensiunile protezelor totale poate genera bruxism. Dacă în cazul
unei masticaţii, forţele au o direcţie verticală intermitentă şi doar diurnă, în cazul parafuncţiilor
aceste forţe sunt mai frecvente cu direcţie orizontală decât verticale, au o durată prelungită de
acţiune, chiar uneori excesive şi apar atât diurn cât şi nocturn.

Pacienţii de acest gen tind să realizeze contacte dento-dentare mai frecvente decât cei fără
parafuncţii, parcă pentru a retenţiona protezele. Răspunsul puternic muscular este nociv pentru
structurile câmpului protetic subiacent protezelor.

243
Unele teorii consideră că ar exista o zonă trigger (contact prematur sau interferenţă) care ar fi
capabile să declanşeze bruxismul. Rezultatul este o întrerupere sau diminuare a fluxului sanguin
în zona pe care se execută presiunea şi ca atare o diminuare a nutriţiei structurilor câmpului protetic
şi involuţia sau deteriorarea lor.

În aceste situaţii trebuie procedat metodic prin miorelaxare, depistarea contactelor dento-dentare
nocive sau chiar înlăturarea protezelor pentru o perioadă de timp.

PSIHOSOMATICA
TULBURĂRILE PSIHICE provenite din starea de edentat total au repercusiuni marcante. În acest
sens, poate apărea o izolare socială a bolnavului, o labilitate comportamentală şi chiar o depresie
psihică. Cunoaşterea practică a tipului comportamental (echilibrat, inhibat interiorizat sau agitat)
al pacientului permite medicului să acţioneze în sensul captării încrederii acestuia, ceea ce are
drept consecinţă adaptarea şi integrarea piesei protetice în bune condiţii în contextul general al
personalităţii individului.

Procesul prin care un edentat total acceptă tratamentul impus cu proteze totale este foarte complex.
Acesta presupune abilitatea pacientului de a se învăţa cu noua situaţie la care este supus prin
inserţia unor piese protetice foarte mari în cavitatea bucală, care perturbă iniţial reflexele avute
anterior. Pacientul va trebui să facă un efort de coordonare a activităţii musculare după principiul
proceselor de obişnuinţă: pentru diminuarea graduală a răspunsului trebuie repetaţi stimulii.
Stimulii tactili care vin din perimetrul protetic, care dispun de multiple terminaţiuni nervoase sunt,
se pare că, după scurt timp ignoraţi. Aşa se atenuează şi datele din memorie cu privire la aplicarea
protezelor şi se realizează noi engrame care permit considerarea după un timp a protezelor ca
făcând corp comun cu, sau parte integrantă din propriul organism. Motivaţia efortului la care este
supus pacientul trebuie să fie puternică. Desigur că acesta va aştepta de la medicul său curant
ajutorul cuvenit şi o execuţie tehnică ireproşabilă care să-i satisfacă cel mai frecvent deziderate
fizionomice şi eficienţă masticatorie.

Odată cu inserţia protezelor totale în cavitatea bucală, ne putem afla în faţa unei multitudini de
aspecte de inadaptare psihică la acestea. Adeseori avem nevoie de o colaborare interdisciplinară
pentru rezolvarea cazului.

Termenul de psihosomatică a fost introdus de Heinroth în1818 în literatura medicală. Acest gen
de ştiinţă empirică derivă din cunoaşterea unităţii dintre corpul uman (soma) şi cea a sufletului,
fapt exploatat de mulţi medici pentru vindecarea pacienţilor lor. Dacă în trecut partea ştiinţifică a
tratamentului lăsa de dorit, apropierea sufletească a medicului de pacient adesea compensa
necunoaşterea sau nepriceperea acestuia. Puterea de stimulare interioară sufletească a pacientului
a avut şi are încă adeseori efecte miraculoase. Tendinţele medicale actuale sunt cele de a
minimaliza partea sufletească a bolnavului, care este privit ca un obiect şi căruia i se aplică
tratamentul considerat optim, dar fără a ajunge în intimitatea sa sufletească. Aceasta constituie
criza actuală a medicinei, care cuprinde doar un tratament somatic şi a uitat de latura psihică.

244
Psihosomatica este de mare valoare atât în medicina generală cât şi în stomatologie. Colaborarea
interdisciplinară are adesea efecte benefice asupra pacienţilor.

În domeniul terapiei edentaţiei totale, sub aspect psihosomatic, ne vom referi în special la
imposibilitatea adaptării pacienţilor la proteza totală, care apare cu frecvenţă maximă în decada a
cincea sau a şasea de viaţă. Purtarea unei proteze totale este considerată un simbol al bătrâneţii,
deşi 23,5 % din pacienţii edentaţi total sunt mai tineri de 45 de ani.

Criteriile diagnostice esenţiale care necesită un tratament în domeniul psihosomaticii sunt:

- Discrepanţa evidentă între aspectul clinic (evaluarea anatomo-funcţională) şi doleanţele
sau plângerile pacientului.
- Fluctuaţia intensităţii şi distribuţiei aspectelor jenante, apăsătoare sau a leziunilor.
- Măsurile aplicate pentru remedierea suferinţelor somatice sunt fără success.
- Împărtăşirea gândurilor, participarea la personalitatea pacienţilor pare a fi o terapie pentru
cei suferinzi (depresivi în „fază larvară”), mai ales că există o frică încetăţenită faţă de
utilajele, instrumentele stomatologice şi manoperele dureroase executate de medic.
- Coincidenţa sau concordanţa debutului afectării odată cu anumite evenimente biografice
– schimbarea locului de muncă, modificări în structura familiei, pensionarea, schimbarea
locuinţei etc.

Întrebarea care se pune este: de ce o interferenţă minimă provoacă la unii pacienţi perturbări majore
pe când la alţii nici nu se observă.

Este recunoscut faptul că perturbările ocluzale sunt frecvente şi stau la baza mioatropatiilor şi că
teama recunoscută faţă de durere impinge pacientul spre medic, cu dorinţa ca acesta să-l asculte,
să-i rezolve doleanţa, să-i înlăture rapid şi complet suferinţa.

Discuţia profesională psihosomatică purtată de medic cu pacientul este relevantă pentru sedarea şi
stimularea capacităţilor adaptative şi de vindecare ale bolnavului. Uneori colaborarea
interdisciplinară a mai multor specialităţi medicale este benefică pentru rezolvarea cazului.

În general, comportamentul medicului trebuie să impună respect. El nu are voie să fie iritat în
diferitele etape de tratament, chiar dacă are eşecuri tranzitorii (ca în situaţia unei amprente
deficitare pe care o reia).

Doleanţele pacientului vor trebui interpretate şi explicate în mod critic, competent pentru a nu
periclita, în final, menţinerea şi stabilitatea piesei protetice.

De cea mai mare insemnătate este ziua în care pacientul primeşte protezele şi acestea se inseră în
cavitatea bucală. Pacientul trebuie ajutat să depăşească acest moment critic. Sigur că şi în perioada
de adaptare, când sunt necesare retuşurile de proteză, trebuie să existe sprijinul medicului exprimat
prin întelegere, competenţă. Pacientul trebuie să aibă încredere în medicul care nu-l minte
niciodată şi care îi explică fiecare fenomen apărut după inserţia protezelor.

245
Tratamentul medicamentos al afecţiunilor psihosomatice se realizează cu:
- Tranchilizante şi miorelaxante mai ales când sunt mioartopatii;
- Antidepresive pentru fazele larvare ale depresiunilor;
- Analgetice pentru nevralgiile de trigemen;
- Antimigrenoase pentru cefaleele rebele.

Pacienţii depistaţi şi trataţi corespunzător atât în domeniul nostru cât şi în alte sfere de influenţă
medicale vor ajunge să depăşească momentele critice din viaţa lor şi să integreze chiar şi corpii
străini în organism în bune condiţii.

3.1.16. Posib ilită ţi d e r emedier e a unor d eficienţe în per ioada imed iată d e
adaptare la protez ele to tale
SENZAŢIA DE CORP STRĂIN
La edentatul total care n-a mai fost protezat, prima problemă, care creează incertitudine, nelinişte
şi nesiguranţă este aceea care se referă la integrarea acestor corpuri străine în cavitatea bucală. Unii
pacienţi asociază senzaţiei de corp străin voluminos, care pare să ocupe toată cavitatea bucală şi
reflexele de greaţă şi vomă, iar alţii prezintă şi reacţii vegetative manifestate la această spină
iritativă sub forma hipersalivaţiei. Pacientul trebuie să fie avizat că aceste fenomene se diminuează
automat odată cu traversarea etapei de adaptare, care este variabilă de la 2-3 zile la câteva
săptămâni. De aceea se recomandă ca în primele trei săptămâni să se poarte protezele zi şi noapte,
tocmai ca aceste reflexe să se diminueze sau să dispară. După perioada de adaptare, acestea se pot
îndepărta noaptea din gură pentru a permite relaxarea componentei fibromucoase a câmpului
protetic. Sunt însă pacienţi care din dorinţa de a masca această deficienţă, le poartă în continuare
permanent.

DESPRIND EREA PROTEZEI TOTALE MAXILA RE

Adeseori, pacientul poate constata că proteza superioară „cade”, se desprinde de pe câmpul
protetic. În acestă situaţie vom verifica succiunea, sau închiderea marginală.

Aceasta se poate efectua cu ceară KERR – indicator ocluzal sau pastă S.S. WHITE, care se inseră
în interiorul marginilor vestibulare ale protezei urmând ca aceasta să se preseze pe câmp. Dacă se
obţine o îmbunătăţire a succiunii se va trce la adiţionarea unei şuvite de răşină autopolimerizabilă
sau rezilientă pe zona de închidere marginală.

Alt reper care trebuie analizat este închiderea distală a protezei la maxilar. Se pun în apropierea
zonei de vibrare a palatului fie ceară Kerr – indicator ocluzal, fie ceară moale Flexaponal, care se
presează odată cu inserţia şi apăsarea protezei. Se reliefează marginile şi se apreciază presiunile
egale distribuite pe palat. Corectura se realizează similar cu cea de mai sus.

Zonele perituberozitare trebuie şi ele analizate în plan vertical şi transversal, datorită posibilităţii
mobilizării protezei cauzate de plica retrotuberozitară. Dacă se apreciază o extindere exagerată, se
scurtează marginea protezei, iar dacă marginile sunt prea scurte şi subţiri se trece la adiţionare. Se

246
poate amprenta cu Kerr şi un silicon fluid acestă zonă şi apoi se predă laboratorului pentru mărirea
marginilor corect conformate.
Se verifică rapoartele ocluzale iniţial în RC, când se percepe un zgomot de închidere unică şi se
percepe o contractură musculară simetrică. Când apare o basculare se vor reduce cuspizii
vestibulari în direcţie oro-vestibulară. În cazuri extreme trebuie ca premolarul II sau molarul I să
primească o direcţie lingualizată.

Se mai verifică dacă nu s-au comprimat exagerat zonele glandulare sau ale unor eventuale creste
balante, unde proteza de fapt trebuie distanţată de câmpul protetic.

Uneori prezenţa unui torus ascuns, nedecelat în prealabil, crează dificultăţi de menţinere a protezei
totale maxilare. Palparea bolţii palatine poate releva această formaţiune osoasă, care se marcheză
cu un creion chimic. Din baza protezei se va îndepărta în acest loc un strat de acrilat, care este de
mărimea torusului desenat prin imprimare.

LIPSA DE STA BILITA TE A PROTEZEI MA NDIBULARE

Lipsa de stabilitate a protezelor mandibulare este adesea sesizată de pacienţi, dând o stare de
disconfort prin „mişcările” lor percepute static, dar mai ales în dinamica mandibulară.

După aprecierea rapoartelor ocluzale, a contactelor dentare multiple, simetrice şi simultane pe

dinţii zonei laterale se trece la analiza conformaţiilor marginilor şi a efectului de succiune al
protezei.

Extinderea marginilor protezelor în zona orală se apreciază prin mişcările limbii, care tind să
umezească roşul buzelor. La desprinderea protezei se practică scurtarea marginii orale de partea
opusă poziţiei vârfului limbii. Cuspizii linguali ai dinţilor se îngustează şi vor avea aspecte
triunghiulare.

Alt reper este închiderea marginală la tuberculul piriform, care trebuie să fie în concordanţă cu
posibilităţile de deprimare a fibromucoasei acestei zone, cu inserţia acestuia şi gradul de
mobilitate. Deci trebuie să avem amplasată marginea protezei pe zona stabilă a fibromucoasei din
zona tuberculului piriform.

Importantă este şi presiunea exercitată de orbicularul buzei asupra marginii vestibulare a protezei,
vizibilă la deschiderea lentă a gurii. Sunt situaţii în care această margine a fost supradimensionată
ca lungime sau grosime şi atunci se poate subţia şi scurta. Uneori poziţia dinţilor frontali inferiori
jenează orbicularul buzelor deoarece nu s-au plasat în culoarul muscular neutral şi este necesară o
remontare a acestora.

ZGOMOTUL SP ECIFIC DE „CASTAGNETE” A DINŢILOR ARTIFICIALI ÎN CONTACT

Zgomotul de „castagnete” este legat de o evaluare eronată a dimensiunii verticale de ocluzie, sau
de contacte premature în RC. În acest caz se pot diminua, retuşa şi remodela suprafeţele ocluzale

247
ale dinţilor astfel încât să se ajungă la rapoarte optime verticale şi orizontale. Altă posibilitate este
cea de a remonta dinţii sau a reface proteza totală de la început.

PERCEP ŢIILE GUSTA TIVE ŞI TERMICE

Bolnavul nostru trebuie avizat că va avea şi câteva probleme cu percepţiile gustative, cu
percepţia termică (a senzaţiei de cald-fierbinte), dar care sunt tranzitorii, mai puţin marcante, şi
care se ameliorează în decurs de cam o săptămână.

3.1.17. Educaţia sanitară necesară pen tru igienizarea pro tez elor to tale
Indicaţiile medicului trebuie să se refere şi la igienizarea protezei totale. Aceasta se realizează după
fiecare masă şi constă în desprinderea pieselor protetice din cavitatea bucală şi periajul lor pe toate
suprafeţele (internă şi externă). În caz contrar pe suprafaţa acestora se vor depune depozite moi şi
ulterior tartru, ceea ce poate contribui la apariţia stomatopatiilor protetice.

Periile utilizate pot fi: de dinţi obişnuite, perii speciale pentru proteze sau chiar perii de unghii.

Igienizarea se face cu paste de dinţi şi nu cu detergenţi, care pot provoca alergii prin retenţionarea
unor particule pe suprafeţele rugoase ale protezei. Etapa de curăţire manuală a protezelor se
completează cu tabs-urile specifice de curăţire care se dizolvă în apă şi în care se imersionează şi
protezele. Astfel se elimină mirosul neplăcut al protezelor (datorită plăcii dentare, care le acoperă),
se elimină germenii patogeni din porii suprafeţei neprelucrate a protezei şi se elimină halena
caracteristică a vechilor purtători de proteze. Denumiri comerciale ale unora sunt: Corega,
Kukident etc. Timpul necesar dezinfectării şi curăţirii protezelor cu tabs-uri este de 15-30 de
minute.

Controlul periodic după inserţia protezelor în cavitatea bucală se va face:

- A doua sau a treia zi după aplicare sau
- Ori de câte ori este nevoie.

3.1.18. Consensu l McG ill 2002 (Universitatea din Montreal, C anada)

Tratamentul protetic al mandibulei edentate se consideră a fi pe termen lung doar în cazul a cel
puţin o rezolvare de tipul supraprotezare pe două implanturi interforaminale (Figura 3.17 și Figura
3.18).

248
 Fig. 3.17

Figura 3.17. Aspect radiologic al edentației totale mandibulare după inserarea implantelor

Fig. 3.18 a Fig. 3.18 b

Fig. 3.18 c Fig. 3.18 d

Figura 3.18: a. Aspectul clinic al stâlpilor protetici implantari cu bile; b. Aspectul clinic intraoral al
supraprotezărilor; c. Aspectul clinic extraoral în timpul surâsului; d. Aspectul clinic extraoral în timpul
zâmbetului

249
 Bibliografie
1. Ackerman JL, Ackerman MB. (2002). Smile Analysis and Design in the Digital Era. J Clin Orthodon.
36;4:221-36. ISSN 0022-3875.
2. Baat C, van Aken AAM, Mulder J, Kalk W: “Prosthetic condition” and patients’ judgment of complete
dentures. J Prosth Dent; 78(5), 472-478, 1997.
3. Bawendi B. Auswirkungen von herstellungsbedingter occlisionsveranderung bei Vollprothesen.
Zahnartztl. Welt 85, 770, 823,871: 1976.
4. Bawendi B. Ziehl und Methodik des Einschleifens totaler Prothesen Zahnartz. Welt, 86, 225. 1977.
5. Boboc Gh. Aparatul dento-maxilar. Editura medicală. 1996.
6. Boos RH. (1940) Intermaxillary relation established by biting power. J Am dent Ass. 27, 1192-l 199.
7. Borțun C, Colojoară C. Reabilitarea orală a edentatului total. Lito UMFT, 1998.
8. Boucher O Carl. Complete denture prosthodontics – the state of the art. J Prosthet Dent 2004;
92:309-15.
9. Bratu Dorin, Lucian Ieremie, Sorin Uram-Țuculescu. Bazele clinice și tehnice ale protezării edentației
totale. Editura Imprimeriei de Vest Oradea, 2003.
10. Burlui V. Gnatologie Clinică. Juminea Iaşi. 1979.
11. Canger EM, Çelenk P. Radiographic evaluation of alveolar ridge heights of dentate and edentulous
patients. Gerontology; 29:17-23, 2010.
12. Carlsson GE, Omar R: The future of complete dentures in oral rehabilitation. A critical review. J Oral
Rehab; 37:143-156, 2010.
13. Devan MM. Basic principles in impression making. J Prosthet Dent 2005; 93:503-8.
14. Ene L, Popovici C: Edentaţia totală. Clinică şi tratament. Curs pentru studenţi. Lito I.M.F. Bucuresti,
1984.
15. Felton DA: Edentulism and comorbid factors. Journal of Prosthodontics; 18:88-96, 2009.
16. Gerber A: Reokkludieren, Einschleifen und spätkontrollen der Okklusion und Artikulation von
Tothalprothesen in Condylator. Kursskript, Condylator – Service, Zürich, 1973.
17. Gernet WW , Adam PP şi Reither WW. Follow-up studies of partial prostheses using K. H. Körber's
conical crowns. Dtsch Zahnarztl Z 38(11):998-1001; 1983.
18. Hupfauf L, Gernet W, Horn R, Hupfauf L, Jude HD, Kobes L, Landt H, Muller-Fahlbusch H, Total
Prothesen + Praxis der Zahnheilkunde 7 Ed. Urban and Schwaryewnberg Munchen, Wien,
Baltimore, 201 – 218; 1987.
19. Iuliana Sabadus, Mariana Constantiniuc, Liana Lascu, Voichita Sabadus. Consecinte ale erorilor de
conceptie a protezelor scheletate cu sei terminale Rev. Transilvania stomatologica, Nr.3, An
IV, 2004, pp 80-89.
20. Korbere K, Zahnartztliche Prothetik. Ed. Thieme. 1985.
21. Lejozeux J, Proteza Totală – Diagnostic şi tratament. Editura Medicală, Bucureşti. 1968.
22. Leles CR, Ferreira NP, Vieira AH, Campos ACV, Silva ET: Factors influencing edentulous patients’
preferences for prosthodontic treatment. Journal of Prosthodontics; 38:333-339, 2011.
23. Lytle RB, Vertical relation of occlusion by patient’s neuromuscular perception. The Journal of
Prosthodontic Dentistry;14(1):12-21. 1964.

250
24. McGee GF, Use of facial measurements in determining vertical dimension. Journal of the American
Dental Association;35(5):342-350. 1939 (1947).
25. Morimoto T, Abekura H, Tokuyama H, Hamadat T: Alternation in the bite force and EMG activity with
changes in the vertical dimension of edentulous subjects. J Oral Rehab; 23: 336-341, 1996.
26. Nevalainen MJ, Rantanen T, Narhi T, Ainamo A: Complete dentures in the prosthetic rehabilitation of
elderly patients: five different criteria to evaluate the need for replacement. Journal of Oral
Rehabilitation; 24:251-258, 1997.
27. Peltola MK, Raustia AM, Salonen MAM: Effect of complete denture renewal on oral health – a survey
of 42 patients. Journal of Oral Rehabilitation; 24:419-425, 1997.
28. Pietrokovski J, Harfin J, Levy F. The influence of age and denture wear on the size of edentulous
structures. Gerodontology; 20(2):100-5, 2003.
29. Pietrokovski J, Starinsky R, Arensburg B, Kaffe I: Morphologic characteristics of bony edentulous jaws.
Journal of Prosthodontics; 2(16):141-147, 2007.
30. Preliceanu F, Negucioiu M, Dajbucat F: Concepţii biofuncţionale în protezarea edentaţiei totale.
Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
31. Rahn OA, Heartwell ChM, Jr. Textbook of Complete Dentures. Ed V, Lea and Febiger + Philadelphia -
London, 131 – 169. 1993.
32. Raustia AM, Salonen MAM: Gonian angle and condylar ramus height of the mandible in complete
denture wearers – a panoramic radiograph study. Journal of Oral Rehabilitation; 24:512-516,
1997.
33. Schadeo A, Haffajee AD, Socransky SS: Biofilms in the edentulous oral cavity. Journal of
Prosthodontics; 17:348-356, 2008.
34. Shanahan Thomas EJ. Physiologic jaw relations and occlusion of complete dentures. J Prosthet Dent
2004; 91:203-205.
35. Shigli K, Hebbal M: Does prosthodontic rehabilitation change the eating patterns among completely
edentulous patients?. Gerontology; 29:48-53, 2010.
36. Silverman K, Beckman M, Pitrelli J, Ostendorf M, Wightman C, Price P, Pierrehumbert J and Hirschberg
J. 1992. ToBI: a standard for labelling English prosody. Proceedings of ICSLP 92, 867-870,
Edmonton.
37. Thomason JM, Heydecke G, Feine JF, Ellis JS: How do patients perceive the benefit of reconstructive
dentistry with regard to oral health – related quality of life and patient satisfaction? A
systematic review. Clin Oral Implant Res; 18:168-188, 2007.
38. Toolson L Brian, Smith E Dale. Clinical measurement and evaluation of vertical dimension. J Prosthet
Dent 2006; 95:335-9.
39. Waliszewski M, Shor A, Brudvik J, Raigrodski AJ: A Survey of edentulous patient preference among
different denture esthetic concepts. J Esthet Restor Dent; 18:352–369, 2006.
40. Weber J. Mangelstatistik. Zahnartyl. Welt 84, 459. 1975.
41. Wright Crowin R. Evaluation of the factors necessary to develop stability in mandible dentures. J
Prosthet Dent 2004; 92:509-518.

251