Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof.

Hariton COSTIN

ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE

1. INTRODUCERE

Retina este un strat subțire de celule din globul ocular, care sunt responsabile de transformarea
luminii în semnale nervoase, la vertebrate și o parte din cefalopode.

Figura 1. Diagrama ochiului uman

La vertebrate stratul neuronal care transmite informațiile către creier este așezat pe
partea anterioară a retinei, astfel încât lumina trece întâi prin el, înainte de a ajunge la celulele
fotosensibile; aceasta este și cauza pentru care există o „pată oarbă” pe retină, o zonă fără
fotoreceptori (nu se poate percepe lumina în acea zonă), pe unde neuronii ajung în spatele
ochiului, pentru a forma nervul optic.
În centrul retinei (acolo unde este intersectată de axul optic) se găsește o zonă în care
celulele fotosensibile sunt foarte concentrate, numită pată galbenă (macula lutea), care
furnizează creierului cea mai clară imagine.
Raza de lumină străbate retina, alcătuită din retina epitelială sau pigmentată și retina
neuronală care se continuă cu nervul optic, nerv care conduce impulsurile prin chiasma optică
la centrul optic din creier. Lumina străbate în prealabil cornea, corpul apos, deschiderea
irisului, pupila, lentila, cristalinul și corpul vitros.

Structura retinei
Prin observarea retinei la microscop se poate vedea stratificarea acesteia, ea având mai
multe tipuri de celule.

1
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN

(a) Celule fotosensibile, care recepționează lumina, transformând-o în impuls nervos;

acestea sunt celule cu conuri și celule cu bastonașe.
(b) Celulele interneuronale: există celulele bipolare și cele orizontale, care sunt celule
neuronale ce transmit impulsul nervos de la celulele senzitive numai în zona retinei.
(c) Celulele ganglionare, care transmit impulsurile în afara retinei prin nervul optic.
Analiza retinei "in situ" cu tehnici oftalmoscopice nu arată natura disfuncțiilor retinale.

2. ELECTRORETINOGRAFIE

Electroretinografia (ERG) produce informații legate de funcțiile retinei.

ERG folosește impuls luminos controlat ce stimulează retina, care răspunde prin
generarea unor semnale electrice foarte mici, ce pot fi înregistrate prin amplificare folosind
electrozi situați de obicei în contact cu cornea ochiului. Aceste semnale electrice, care produc
ERG, au parametri bine definiți (formă, amplitudine, variație în timp) pentru subiecți normali și
sunt alterați în manieră predictibilă în caz de boală. În general, cu cât intensitatea stimulului
crește, cu atât mai mare este amplitudinea și mai scurt este impulsul principal al ERG, ceea ce
arată capacitatea de adaptare a retinei la stimuli externi.
O ERG specială este electroretinograma ”pattern” (PERG), care redă răspunsul retinei la
un stimul luminos specific, de tipul tablei de șah cu pătrate albe și negre. PERG este utilă la
interpretarea potențialului evocat vizual (PEV).
ERG depinde nu doar de mărimea stimulului și de parametrii tehnici ai înregistrării, dar și
de capacitatea de adaptare a ochiului la stimul. Prin urmare, a fost realizată o standardizare în
domeniu, anume pentru ERG, PERG, PEV și EOG (electrooculogramă).
Trasee tipice normale de ERG apar în Figura 1.

400 µV
200 µV
0V
0 100ms

Figura 1. Trasee tipice normale de ERG

Există două tipuri de celule fotoreceptoare: celule cu bastonașe și celule cu conuri.

Primul tip acționeaza la lumină mai slabă, există cca. 100 mil. de bastonașe care prezintă
rezoluție spațială mare și rezoluție temporală redusă. Au adaptare redusă la schimbările de
intensitate luminoasă și nu permit vederea în culori. Au sensibilitatea spectrală maximă în jurul
a 500 nm.
2
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN

Celulele cu conuri (prescurtat, conuri) sunt de trei tipuri:

(a) S (sensibile la lungimi de undă mici – albastru, cca. 800.000 de celule);
(b) M (λ medii – verde, cca. 7 mil. de celule);
(c) L (λ mari - roșu, cca. 7 mil. de celule).
Conurile sunt sensibile la lumină intensă, au rezoluție spațială mare, deci permit acuitate
vizuală mare și se adaptează rapid la schimbările de lumină. Au sensibilitatea spectrală maximă
globală la 550 nm (verde-galben).
ERG se înregistrează cu un aparat tip Ganzfeld, cu formă sferică, ce permite iluminare
uniformă. Stimularea este prin impuls luminos, dar există și un fond luminos care permite
adaptare fotopică (la lumină diurnă). Electrozii sunt bipolari și au un electrod de referință intern.
Impulsul luminos standard are valoarea de 1,5-3 cd / m2.

Figura 2. (a) Aparat Ganzfeld pentru ERG; (b) subiectul poziționat; (c) imagine în
infraroșu, cu care se monitorizează poziția ochilor și deschiderea lor în timpul adaptărilor
la lumină și întuneric. Electrozii corneali sunt din foiță de aur, pe frunte este electrodul
de masă iar pe tâmple sau pe lobul urechii se află electrozii de referință

Figura 3. Un aparat de ERG miniatural, bazat pe LED, cu patru canale de culoare

independente (albastru, verde, portocaliu, roșu), fiecare putând funcționa ca stimul, ca
fond luminos sau în combinație

3
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN

ERG TIP ”PATTERN” (PERG)

Răspunsul retinei la un stimul structurat izoluminos, de obicei o tablă de șah cu pătrate
albe și negre, se numește ”ERG pattern” (șablon, formă). PERG se înregistrează cu electrozi
auriți în contact cu cornea, pentru a păstra geometria optică a ochiului. Electrozii de referință
laterali, din zona tâmplelor, sunt esențiali pentru preîntâmpinarea artefactelor tip potențial
evocat vizual (PEV), care survin la folosirea electrozilor de referință pe frunte sau ureche.

ERG MULTIFOCAL (mfERG)

mfERG produce informație spațială privind funcționarea celulelor con în retina centrală.
Stimulul folosit de obicei constă în multiple hexagoane afișate pe ecran (Fig. 4), fiecare din ele
”clipind” după o secvență pseudo-aleatoare binară (secvență M). mfERG pune în evidență
dereglări ale funcției maculare (a ”petei galbene”) și evaluează implicarea retinei centrale în
diverse boli retinale. Analiza depinde însă puternic de fixația redusă a ochiului pe parcursul
înregistrării, ceea ce-i scade semnificația clinică. Este deci necesar un sistem de control al
furnizării semnalului-răspuns în funcție de poziția globului ocular, lucru realizat de dispozitive
care urmăresc automat mișcarea ochiului (‘‘eye-tracking’’) și de vizualizarea directă a fundului
de ochi pe durata stimulării.

Figura 4. (a) stimulul tipic pentru ERG multifocală; (b) subiect normal; (c) distrofie
maculară (pierdere în răspunsul la hexagoanele centrale); (d) distrofie retiniană cu
scăderea funcției maculare centrale și cu pierdere în răspuns la periferie
4
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN

Aplicații clinice ale ERG

Figura 5 prezintă anormalități ERG tipice, în comparație cu ERG la subiect normal.
Coloana A: subiect normal.
Coloana B: pacient cu disfuncție maculară; PERG este nedetectabilă, dar diverse ERG
sunt normale.
Coloana C: o retinită pigmentară clasică (”retinitis pigmentosa”); toate semnalele ERG
obișnuite au dispărut, dar PERG este normală, reflectând scăderea funcției retiniene centrale.
Coloana D: distrofie a celulelor fotosensibile (conuri și bastonașe, în retinitis
pigmentosa); ERG pentru conuri și bastonașe sunt anormale (cu ERG a bastonașelor fiind mai
afectată). PERG anormală arată implicarea maculei (petei galbene).
Coloana E: distrofie a conurilor; ERG a bastonașelor și ERG pentru impulsuri luminoase
strălucitoare (”bright flash”) sunt normale, dar ERG pentru conuri în cazul impulsurilor singulare
(”photopic ERG”) și ERG pentru impulsuri repetitive (”flicker ERGs”) sunt întârziate și reduse.
PERG anormală reflectă implicarea maculei.
Coloana F: boala orbirii nocturne staționare (tipul complet). ERG la bastonașe este
nedetectabilă, dar unda ”a” normală în cazul ERG-”bright flash” confirmă că disfuncția este de
postfototransducție.

normal disfuncție retinită distrofie distrofie conuri boala orbirii nocturne

maculară pigmentară celule fotosensibile
Figura 5. Anormalități ERG tipice, în comparație cu ERG la subiect normal; unda a: deflexie
inițială corneală negativă, provenită de la conuri și bastonașele straturilor fotoreceptoare
externe; unda b: deflexie corneală pozitivă, provine de la retina interioară

5
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN
Alte înregistrări (Fig. 6)

Figura 6. Electrod de microfibră și electrod-disc pentru piele

Amplitudinile vârf-la-vârf sunt măsurate în microvolți (μV), iar timpul implicit (de
răspuns) este măsurat în milisecunde (ms). Timpul implicit sau timpul de vârf este o măsură a
intervalului de timp de la debutul stimulului până la vârful undei b.
ERG au fost înregistrate în conformitate cu protocolul Societății Internaționale de
Electrofiziologie Clinică (ISCEV), care este considerat minimumul necesar pentru compararea
diferitelor teste efectuate în diverse centre.
Participanții s-au adaptat la întuneric timp de 30 de minute, iar protocolul de
înregistrare ERG a urmat următoarea ordine (Figura 7): (a) răspunsul celulelor-bastonașe la
lumină albă cu intensitate maximă; (b) răspunsul maxim la o lumină albă de intensitate maximă
pentru a obține un răspuns combinat al conurilor și bastonașelor, după adaptarea la întuneric;
(c) potențiale oscilatorii (o lumină albă de intensitate maximă, filtrată cu un filtru trece-bandă 75
Hz-500 Hz); (d) răspunsul conurilor (intensitatea luminoasă maximă la 1 Hz); (e) răspunsul de
flicker (pâlpâire) de 30 Hz (intensitatea maximă a luminii la 30 Hz).
În Figura 7 ERG pentru ochiul drept au fost înregistrate cu electrodul microfibră, iar
semnalele-răspuns pentru ochiul stâng au fost înregistrate cu electrodul pentru piele.
Toate ERG din Figura 7 au arătat forme de undă similare pentru ambele tipuri de
electrozi. Nu există o diferență statistică între timpii de răspuns aferente celor două tipuri de
electrozi. ERG culese cu electrodul pentru piele au arătat o reducere semnificativă a
amplitudinii (între 45-65%) față de răspunsurile de la electrodul microfibră. De asemenea, el
produce zgomot electric mai mare, mai ales datorită activității electromiografice. Această
tehnică nu este recomandată de ISCEV; totuși, acest tip de electrod poate fi adoptat pentru
condiții clinice specifice în unele laboratoare, mai ales pentru a diferenția între ERG normale și
anormale. De exemplu, ERG cu electrozi pentru piele sunt precise pentru diagnosticul
distrofiilor retiniene. În pediatrie, ERG înregistrată cu electrozi pentru piele prezintă un avantaj

6
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN

important, deoarece nu este necesară sedarea. La pacienții cu alterări ale suprafeței oculare,
această tehnică este propusă ca o alternativă unică pentru înregistrarea ERG.

Figura 7. ERG conform protocolului ISCEV. ERG pentru ochiul drept au fost înregistrate
cu electrodul microfibră, iar semnalele pentru ochiul stâng au fost înregistrate cu
electrodul pentru piele (din ”Full-field electroretinogram recorded with skin electrodes in
normal adults”, Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 2016;79(6):390-4)

7
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN
Tabel 1. Măsurători de amplitudine și de timp implicit pentru electrozi de microfibră și
pentru piele

(a) Amplitudini vârf-la-vârf pentru ERG standardizată înregistrată cu electrozi de

microfibră și pentru piele
Electrod Electrod pe
microfibră piele
Răspuns bastonașe 198.49 ± 40.30 µV 81.60 ± 17.88 µV
Răspuns maximal 276.27 ± 48.86 µV 114.14 ± 22.30 µV
Potențiale oscilatorii 90.31 ± 49.56 µV 49.61 ± 32.56 µV
Răspuns conuri 108.66 ± 32.02 µV 47.42 ± 13.36 µV
Flicker 30 Hz 50.86 ± 20.73 µV 24.27 ± 9.00 µV
Raport b/a(*) 1.95 ± 0.42 1.76 ± 0.26

(b) Timpul implicit al ERG standardizate, înregistrat cu electrozi din microfibră și

electrozi pe piele

Electrod microfibră Electrod pe piele

Răspuns bastonașe 5 5.27 ± 8 .97 ms 53.77 ± 8.54 ms
Răspuns maximal 36.17 ± 6.15 ms 33.25 ± 5.48 ms
Răspuns conuri 25.03 ± 2.77 ms 24.79 ± 2.59 ms
Flicker 30 Hz 27.04 ± 2.42 ms 26.55 ± 2.73 ms
(*) Semnificația undelor a, b - în Fig. 5

3. ELECTROOCULOGRAFIA (EOG)

Electrooculografia (EOG) este o tehnică pentru măsurarea potențialului de repaus al retinei.

Reprezentarea grafică se numește electrooculogramă.
Înregistrarea și interpretarea EOG sunt reglementate de noul Standard (2017) produs de
International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV: www.iscev.org).
Principalele aplicații ale EOG sunt în diagnosticare oftalmologică și în înregistrarea
mișcărilor globului ocular. Spre deosebire de ERG, EOG nu reprezintă răspunsul la stimuli
vizuali individuali.
În esență, EOG reprezintă diferența de potențial dintre partea anterioară a ochiului –
epiteliul cornean – și cea posterioară – epiteliul pigmentar retinian. Este considerată, d.p.d.v.
clinic, o măsură a funcției epiteliului pigmentar retinian și a straturilor externe ale retinei. EOG
este folosită pe scară largă pentru investigarea funcției oculomotoare a aparatului extrinsec al
globului ocular.

8
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN

Axul anteroposterior al globului ocular se comportă ca un dipol, cu partea pozitivă

anterior, iar cea negativă la interior. Prin mișcarea ochilor, cu ajutorul aparatului locomotor al
globilor oculari, dipolul execută deplasări ale acestui vector.
Înregistrarea EOG. EOG presupune măsurarea de diferență de potențial dintre două
puncte (Figura 8). Este o procedură neinvazivă și se pot folosi doi electrozi pe piele: unul atașat
lateral de ochi, celălalt median, pe partea laterală a nasului. La începutul înregistrării aparatul
este calibrat. Calibrarea se face prin fixarea cu privirea a unor puncte care apar pe monitor, în
condițiile menținerii fixe a poziției capului (condiție esențială pentru întregul experiment). După
calibrare, dacă fixăm cu privirea un punct în fața noastră, graficul va fi aproximativ o linie
dreaptă. La mișcarea ochilor în plan orizontal, capetele dipolilor se deplasează relativ față de
electrozi și se creează astfel o variație de potențial între cei doi electrozi, reprezentată printr-o
inflexiune a graficului. La mișcarea în direcția opusă, graficul va efectua o inflexiune inversă,
semn că dipolii revin în poziția inițială și chiar o depășesc. Astfel, graficul devine aproximativ o
sinusoidă, ilustrând prin inflexiuni mișcările în plan orizontal ale globului ocular. Similar, pentru
înregistrarea mișcărilor în plan vertical, se utilizează doi electrozi situați deasupra ochiului (pe
sprânceană), respectiv sub ochi. Se pot înregistra și simultan cele două tipuri de mișcări, în plan
orizontal și vertical.

3.1 Aplicație: Analiza mișcărilor oculare pentru identificarea activităților umane

Analiza mișcărilor oculare este o nouă modalitate de a recunoaște activitatea umană. Studiile
efectuate cu sisteme EOG purtate de subiecți au evidențiat 90 de trăsături diferite, bazate pe
principalele tipuri de mișcări oculare: sacade, fixații și clipiri. Trăsăturile selectate combină
redundanța minimă cu maxima relevanță a selecției acestora. Metodele de
recunoaștere/clasificare a activității umane se pot baza pe clasificatori puternici, cum sunt
rețelele neuronale sau clasificatorii ”support vector machine” (SVM). Metoda de identificare a
activității umane poate fi validată considerându-se un experiment cu cinci clase de activitate
specifică: copierea unui text, citirea unei lucrări tipărite, luarea de notițe scrise de mână, privitul
la un film și navigarea pe internet. De asemenea, o a șasea clasă include perioade cu nicio
activitate specifică (clasa de rejecție în teoria clasificării). Antrenarea sistemului trebuie făcută
după o strategie independentă de persoană (”leave-one-out”). Performanțele globale ale
identificării tipului de activitate sunt în jurul unei precizii de 80%, pentru cele șase clase avute în
vedere și pentru toți participanții la experiment (8-10 persoane), ceea ce indică o bună
capacitate de identificare obiectivă și complet automată a activității umane (intelectuale) doar pe
baza analizei mișcărilor (involuntare) ale globilor oculari.
9
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN

Figura 8. Electrozii EOG poziționați pentru înregistrarea mișcărilor orizontale și verticale

ale ambilor ochi. Electrodul de referință este în mijlocul frunții

3.2 Diagnostic oftalmologic

EOG se folosește la evaluarea funcției stratului pigmentat al retinei. În timpul adaptării la

întuneric, potențialul de repaus descrește ușor și atinge un minimum după câteva minute. După
aprinderea luminii, acest potențial crește puternic către un maximum, apoi scade după câteva
minute când retina s-a adaptat la lumină. Raportul între potențialul maximum și cel minimum se
numește raportul Arden (denumit acum ”raportul vârf de lumină/câmp închis”). Practic,
măsurătoarea este similară celei pentru mișcarea ochilor. Pacientul comută poziția ochilor în
mod repetat între două puncte simetrice față de o linie centrală. Aceste poziții fiind constante,
orice schimbare a potențialelor înregistrate au drept cauză o modificare a potențialului de
repaus.

Nistagmusul patologic
Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobândit, caracterizat prin mișcări
involuntare și sacadate ale ochilor, de mică amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar
uneori verticale sau circulare. Un nistagmus poate fi de natură fiziologică sau patologică. Cel
patologic rezultă din deteriorarea unuia sau mai multor componente ale sistemului vestibular,
cum sunt canalele semicirculare, organele otolitice sau cerebelului vestibular. În general,
10
 Curs: ELECTRORETINOGRAFIE ȘI ELECTROOCULOGRAFIE – Prof. Hariton COSTIN
nistagmusul patologic produce tulburări de vedere de diverse tipuri și severități. Nistagmusul
este o boală relativ comună, afectând unul din 5.000 – 10.000 de indivizi.
Dispozitivele medicale specifice pentru înregistrarea și cuantificarea acestei boli se
numesc electronistagmografe, care sunt variante de electrooculografe.
Boli care prezintă nistagmusul ca semn patologic:
(a) neurologice: vertigo pozițional benign paroxistic, diverse traume ale capului, atac
vascular cerebral (AVC); boala Ménière și alte tulburări de echilibru; scleroză multiplă; tumori
cerebrale (Medulloblastoma, Astrocytoma, alte tumori în fosa posterioară); sindromul Wernicke-
Korsakoff; sindromul medular lateral; hipoplazia nervului optic; albinism; boala Pelizaeus-
Merzbacher; fenomenul Tullio; boala lui Whipple etc.
(b) toxice și metabolice: intoxicație cu alcool; litium; barbiturice; fenitoin (dilantin); salicylates;
benzodiazepine; ketamine; alte anticonvulsive sau sedative; metilendioximetamfetamine
(MDMA); metilendioxiamfetamine (MDA); encefalopatia Wernicke; deficiența tiaminei.
(c) tulburări ale sistemului nervos central. Dacă nistagmusul patologic are origine în sistemul
nervos central (de exemplu în zona cerebelului), mișcările de tip nistagmus pot fi în orice
direcție, inclusiv cea orizontală.
Cauzele nistagmusului cu originea în sistemul nervos central pot fi: hemoragie talamică;
tumori; AVC; traume; scleroză multiplă; ataxie cerebrală; malformația Chiari .

”ȘI EU AM NISTAGMUS ? ”

A se vedea, pentru ERG, demonstrațiile de la

https://www.youtube.com/watch?v=ram7sSXja-I
https://www.youtube.com/watch?v=dvWvywkV2G8
Pentru EOG:
https://www.youtube.com/watch?v=bU01tAmvsBs
https://www.youtube.com/watch?v=DxUwCwdrxks
https://www.youtube.com/watch?v=NIyk7jUdRvs
11