Hepatite cronice=afectiuni inflamatorii ale ficatului, cu etiologie diversa (virala, toxica), cu manifestari clinice

variate si alterarea testelor biochimice hepatice, fara regenerare nodulara, cu o durata de min 6 luni
Tablou clinic variabil cu ex obiectiv: normal/asimptomatic, asemanator CH (hepatomegalie, splenomegalie, subicter)
Biologic: teste hepatice, hipersplenism, explorari etiologice
PBH (teste noninvazive): ANI, fibroza, steatoza
Teste uzuale hepatice: TGP (ALT), TGO(AST), FA, GGTP, bilirubina, albuminele, IP, INR, trombocitele (↓
splenomegalie insotita de hipersplenism=hiperfunctie a splinei → trombocitopenie apoi GA, GR)
Anamneza:
● medicamente (in special in ultimele 3 luni), produse naturiste
● consum de alcool, alte substante toxice hepatice (lacuri, vopsele, solventi)
● intervenții chirurgicale, stomatologice, pedichiura, piercing, tatuaje, contacte sexuale → hepatite
virale B/C
Alte cauze de cresterea a enzimelor hepatice:
TGO: miocard, muschi scheletic, rinichi, creier, pancreas, plamani, leucocite, eritrocite
GGTP: afectiuni pancreatice, IM, IR, BPOC, DC, fenitoin, barbiturice
Bilirubina: icter obstructiv (BD), anemie hemolitica (BI), sdr Gilbert→↓glucuroniltransferaza→ BI ↑
FA: afectiuni osoase, benigna → trim 3 de sarcina (pasajul FA placentare in circ materna), adolescenți (FA osoasa),
varsta inaintata, femei → prin osteoporoza
Cauze:
● sdr hepatocelular: consum de alcool, hepatite medicamentoase, HVB/C, NASH→ nonalcoholic
steatohepatitis, hemocromatoza, HI, Wilson, deficit de alfa-1 antitripsina (asociaza si EP)
● sdr colestatic: medicamentoasa, litiaza coledociana, CBP→ de natura autoimuna cu anticorpi anti cai
biliare+ac anti-mitocondriali, CSP=colangita sclerozanta primitiva→ alternanta de stenoze si dilatatri la niv
cailor biliare, de natura autoimuna, cancer pancreas, colangiocarcinom, infiltrare tumorala, sarcoidoza
Teste etiologice hepatice:
● ag HBs, ac HVC
● feritina, coef de sturatie a transferinei → hemocromatoza
● AMM=anticorpi antimitocondriali, IgM → CBP: femeie tanara cu prurit, cu xantelasme, colestaza
● gamaglobulinele, IgG, ANA=ac antinucleari, ASMA=av anti fibra musclara netedă → HI
● ceruloplasmina → Wilson, alfa-1 antitripsina
Metode noninvazive:
● fibroscan
● fibrotest, fibromax → gradul de fibroza+ actvitatea necroinflamatorie+ steatoza+inflamatia, consumul de
alcool

Ficatul gras nonalcoolic (NAFLD=nonalcoholic fatty liver disease)=infiltrarea grasa a ficatului in proportie de minim
5% din masa hepatica totala
Afectiuni asociate:
● obezitate: exista corelatii intre greutate si severitatea NASH, exista corelatii semnificative intre circumferinta
taliei si severitatea NASH
● hiperglicemie: rezistenta la insulina, hiperinsulinemia, intoleranta la glucoza, DZ
● hiperlipemie cu hipertrigliceridemie si hipercolesterolemie
● factori de risc multiplii: obezitate+DZ+hiperlipemie → majoritatea pacienților
Clinic:
● excluderea consumului de alcool
● excluderea altor cauze de boala hepatica
● fara simptome si semne specifice
Simptome:
● majoritatea asimptomatici
● astenie, jena in hipocondrul drept
Semne:
 ● hepatomegalie
● splenomegalie
● in evolutie: HTP, ciroza, HC
Investigații de laborator:
- la obezi, dislipidemici si/sau hipertensivi
● TGP, TGO >2N
● de Rittis (TGO/TGP): <1 modif usoare, >1 modif severe/fibroza
● GGT creste moderat
● FA, B normale
● TG, colesterol (LDL), ac uric ↑
Investigații imagistice:
● ecografia abdominala: ficat steatozic
● CT fara substanta de contrast
● rezonanta magnetica (spirala)
Biopsie hepatica:
● confirma dg
● stabileste severitatea afectarii hepatice
● evidentiaza extinderea fibrozei
Metode neinvazive: fibroscan, fibromax
Criterii de diagnostic pozitiv NASH:
● istoric negativ pt consumul de alcool
● markeri virali negativi
● hepatomegalie
● crestere moderata TGP, TGO, GGTP
● FA normala
● hiperlipemie
● ecografic → steatoza hepatica

Hepatita cronica virala B

● VHB face parte din familia hepadnaviridae
● are 8 genotipuri a caror prevalenta variaza in functie de zona geografica
● genotipul B prognostic mai bun decat C
● genotipul A are un raspuns mai bun la tratament decat la genotipul C
● se poatea asocia cu VHD
Mod de transmitere:
● verticala → mama cu virus B+ nasc copii cu HVB
● orizontala → contact cronic cu persoane infectate (activitatea sexuala cu risc crescut, droguri iv, interventii
stomatologice
Teste serologice, diagnosticul infectiei VHB se bazeaza in general pe detectarea:
● AgHBs, primul marker viral detectabil in ser
● anticorpii din clasa IgM predomina in timpul primelor 6 luni de la infectia acuta
● IgG anti HBc predomina dupa 6 luni, fiind un indicator al infectiei cronice
● ocazional IgM anti HBc pot apare si in cursul episoadelor de reactivare a infectiei cronice
● replicarea virala activa este definita de prezenta si/sau a ADN VHB
● ac anti HBs reprezinta anticorpi protectori, markeri ai vindecarii ai imunita ii la reinfectie, pot fi indusi de
vaccinarea VHB
Istoria naturală: boala heterogena care se poate vindeca spontan sau poate evolua catre diferite forme de infectie cronica
Simptome clinice si manifestari extrahepatice:
● in general asimptomatici sau cu simptomatologie nespecifica (astenie, durere de hipocondrul drept, atralgii,
scaderea apetitului, greata, subicter)
● manifestari extrahepatice: artralgii (cea mai frecventa manifestarea extraheptica), glomerulonefrită, poliarterita
nodoasa, vasculite, criglobulinemie mixta esentiala, pericardita, pancreatita
Complicatii si mortalitate:
● carcinom hepatocelular (>10 ori in infectia B fata de populatia generala)
● ciroza hepatica
Mortalitatea (5 ani):
● in hepatita cronica B 0-1%
● in ciroza hepatica virala B compensata 14-20%
● ciroza decompensata 65-85%

Hepatita cronica cu virus C

- virus ARN → fara vaccin
Mod de transmitere:
● verticala → mama cu virus B+ nasc copii cu HVC
● orizontala → contact cronic cu persoane infectate (activitatea sexuala cu risc crescut, droguri iv, interventii
stomatologice

Markerii VHC:
● 6 genotipuri (1-6), aproximativ 100 subtipuri, 1b romania 99% → in prezent medicamente pangenotipice
● ARN VHC → cel mai bun marker al replicarii virale, devine detectabil in sangele periferic la 1-2 sapt dupa
infectie

Hepatita autoimuna, persoana tanara, cel mai frevent de sex feminin

Criterii pozitive:
● cresterea transaminazelor
● hipergamaglobulinemie
 ● prezenta autoanticorpilor serici
● asocierea manifestărilor autoimune extrahepatice
● asocierea cu HLA DR3 si DR4
● infiltrat inflamator periportal Ia examenul histologic
● raspuns la terapia imunsupresoare

Hepatita alcoolica
Anamneza
EO: rinofima, telangiectazii, dupuytren, neuropatie senzitiva/motorie
Paraclinic: TGO>TGO, ↑ GGTP, macrocitoza
Evolutie: ciroza

Ciroza hepatica=stadiu de afectare hepatica cronica, consecinta a unei varietăți de afectiuni cronice hepatice
necroza + regenerare+ fibroza → pierderea arhitectonicii ficatului
Clasificare:
Morfologic:
● micronodulara → virala
● macronodulara mixta → alcoolica
● mixta
Etiologic:
● alcool
● hepatite virale B,C si D
● droguri / toxine
● hemocromatoza, boala Wilson, deficit de α1-antitripsina, hepatite autoimune
● steatohepatita nonalcoolica
● obstructii biliare: ciroza biliara primitiva, ciroza biliara secundara
● obstructie venoasa: sindrom Budd-Chiari → tromboza de vene supraheptica/VCI, boala venoocluziva
● insuficienta cardiaca: ICC dreapta, insuficienta tricuspidiana
● malnutritie: bypass jejunoileal, gastroplastie
● boli infectioase

Manifestarile clinice: durerea (hepatalgia), sediul hipocondrul drept, iradiere epigastrică, hemitorace drept posterior,
umăr drept, intensitatea redusă, (HC, ICC), puternică (abcesul şi C.H.).
Manifestări nervoase: astenie - frecventă, somnolenţă, în EHP → agitaţie, delir, comă → amonemie
Sindrom hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, hematemeaza si/sau melena, rectoragii, echimoze, petesii, pupura
Simptome cutanate: prurit
Tulburările dispeptice → prin edem de perete intestinal (frecvente dar nespecifice): inapetenţă, intoleranţă la alimente
grase, gust amar matinal, greţuri, vărsături, eructaţii, pirozis, balonări postprandiale, flatulenţă, tulburări de tranzit →
stadiu premergator inainte de instalarea ascitei

Examen obiectiv
● faciesul: telangiectazii la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare (HC, C.H.)
● semne cutaneo-mucoase: icter, diminuarea pilozitatii, ginecomastie la barbati, xantelasma, xantoame, eritem
palmar si plantar, circulatie venoasa colaterala, purpura hemoragica, “stelute vasculare” care dispar la
vitropresiune, unghii albe, limba rosie, retractia Dupuytren, degete hipocratice, edeme de tip hepatic
● starea de nutriţie

Explorarea paraclinica:
● diagnostic funcţional
● diagnostic morfologic
● diagnostic etiologic

Explorări paraclinice a functei hepatice: sindroame hepatice

1.Sdr bilio-excretor
● pigmenti biliari: bilirubina, ac biliari, urobilinogen, stercobilinogen
● enzime de colestaza: FA, GGT, 5-nucleopetidaza, leucinaminopeptidaza
2.Sdr de citoliza: TGO, TGP, Fe, vit B12, ornitin-carbamil-transferaza
3.Sdr. de hiperactivitatea mezenchimala
● electroforeza proteinelor
● teste de labilitate serica (Timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc→ NU sunt specifice)
● imunoglobulinele serice
4.Sdr. hepatopriv
● tulburarile metabolismului protidic: serumalbuminele, factorii de coagulare, fibrinogenul, TP,
pseudocolinesteraza
● tulburarile metabolismului lipidic: colesterol (raportul de esterificare), lipiele totale, TG, fosfolipidele
● tulburarile metabolismului glucidic: glicemia

Explorari:
● Rx abd pe gol – sensibilitate şi specificitate
● Rx baritat – de importanţă istorica
● Ecografia
- structura hepatica, leziuni circumscrise
- CBIH, CBP
- semne de HTP: VP, VS, perete colecist, ascita, splenomegalie
● CT, RMN→ suspiciune de hepatocarcinom
● Scintigrafie, laparoscopia, puncţia aspiraţie cu ac fin (leziuni circumscrise)
● PBH

Alte explorări
● EDS
● paracenteza
● markerii virali (VHA, VHB, VBC, VHD)
● markerii ai consumului de etanol
● teste imunologice: autoanticorpi, crioglobuline, imunograma
● teste specifice: ceruloplasmina, feritrina, serologie leptospira, CMV, echinococoza, alfaFP
ciroza compensata=cand inca ficatul functioneaza suficient de bine incat sa asigure complet functiile care ii revin
ciroza decompensata=cand datorita extensiei masive a leziunilor, functia hepatica devine insuficienta
● parenchimatoasa: se traduce clinic prin icter, encefalopatie
● vasculara: ascita, edeme, HDS

Sdr de hipertensiune portală (HTP)=sindrom aproape obisnuit in evolutia hepatopatiilor cronice caracterizat prin
cresteri patologice peste 5 mmHg a gradientului presional portal (diferenta intre presiunea portala si cea din cava
inferioara)
Consecintele:
● varice esofagiene si gastrice: anastomoza cavo-cava superioara (azygos)
● hemoroizi: anastomoza cavo-cava inferioara
● “cap de meduza”: anastomoza porto-cava

Ascita “askos” = geanta , sac

Etiologie:
Cauze frecvente Ciroza hepatica
Carcinomatoza peritoneala
(cancer digestiv sau genital)
TBC peritoneala
Insuficienta cardiaca
globala
Cauze rare Peritonita microbiana
Sindrom nefrotic
HTP de origine subhepatica
(tromboza venei porte) sau
suprahepatica (sindromul
Budd-Chiari)
Obstacol in circulatia
limfatica( tumori ,
adenopatii, traumatism)
Hemoperitoneul
Peritonia biliara
Sindromul Meigs
Pancreatita acuta
Pericardita constrictiva
Diagnostic clinic
Anamneza: istoric de boala hepatica obisnuit alcoolica sau virala, debut insidios : distensie abdominala, crestere in
greutate edeme, hernie ombilicala
Examenul fizic:
● abdomen marit de volum
● matitate deplasabila pe flancuri, semnul valului
● hernie ombilicala
● edem scrotal sau penian
● hidrotorax drept
● icter, circulatie colaterala, stelute vasculare, eritem palmar, plantar
● hepatosplenomegalie

Explorări paraclinice:
● ecografie: detecteaza pana la 30ml de lichid, semne de ciroza hepatica si eventuale complicatii (hepatom,
tromboza de vena porta)
● tomografie computerizata: cantitati reduse de lichid
● EDS: varice esofagine, gastropatie portal hipertensiva
Diagnostic diferential: obezitate, meteorism, glob vezical, uter gravid, tumori

Paracenteza
● locul punctionarii: linia spino-ombilicala stanga
● complicatii (1%): perforatia intestinului, hemoragie, scurgere continua de lichid
Caracteristicele lichidului de ascita
● aspect: hemoragic (TBC, infectii cu fungi, proces malign), lactescent (blocaj al drenajului limfatic, traumatisme)
● numararea cel albe <500 cel/microl
● procentul de PMN<25%, >250PMN/microl → PBS
● proteine totale: A>1,1g/dl
● amilaza: crescuta in afectiuni pancreatice
● glucoza: infectii
● LDH ↑: ascite tumorale
● TG↑: ascita chiloasa
● culturi bacterine
Clasificarea ascitei:
● gradul 1
● gradul 2
● gradul 3

Peritonita bacteriana spontana=infecţie monobacteriană a lichidului de ascită cu tratament non-chirurgical, care apare
la un vechi cirotic cu ascita sub tensiune, consecinţa multiplelor alterări imunitare
Etiologie: frecvent E.coli, Klebsiella Pneumoniae
- in afara CH cu ascita, PBS poate complica IHA, sdr nefrotic, rar ascita cardiaca si extrem de rar ceea cu conținut
crescut in proteine (carcinomatoza peritoneala)
- spre deosebire de peritonita bacteriana chirurgicala=abdomen acut, se realizeaza prin perforarea unui organ
Anamneza: pacient cu CH cu evolutie indelungata si cu ascita sub tensiune la EO
Simptome nespecifice, frecvente si care anunta PBS: varsaturi, diaree, encefalopatie hepatoportala, HDS
Simptome frecvente: febra, deteriorarea mintala, IR progresiva
Investigaţii paraclinice: leucocitoză, afectare funcţională hepatică severă
Diagnostic: de certitudine este dat de analiza nr de PMN si cultura din lichidul de ascita obtinut prin paracenteza
(>250PMN/mm3)

Sindromul hepato-renal=insuficienta renala de tip prerenal fara leziuni histologice renale semnificative care apare in
ciroza hepatica avansata cu ascita datorata vasoconstrictiei din circulatia renala consecinta anomaliilor circulatorii
sistemice
Factori favorizanti:
● infectii bacteriene
● HD
 ● paracenteze agresive
● interventii chirurgicale
● medicamente nefrotoxice

Clasificare SHR (AKI)

● tip 1: IRA cu evolutie acuta si prognostic rau (supraviețuire medie de 2 saptamani), dublarea creatininei serice
sau valori peste 2,5mg/dl, scaderea clearnce cretinina >50%
● tip 2: evolueaza ca alterare renala de tip cronic cu evolutie lenta si durata medie de supravituire de 3-6 luni

Splenomegalie/hipersplenismul
● distrugerea celulelor sanguine: neutropenie, trombocitopenie
● hemostaza alterata: crioprecipitate
● anemie normocroma normocitara
● adm de plachete
● splenectomie

Encefalopatie hepato-portala (EHP)=sindrom neuropsihic potential reversibil cu patogeneza multifactoriala ,

complicatie in bolile hepatice acute si cronice; este consecinta insuficientei hepatice sau/si sunturilor portosistemice
venoase in absenta altor afectiuni.
Factori precipitanti ai EH:

Diagnostic clinic, tabloul clinic asociaza:

1. Semne de insuficienta hepatica:
● fector hepatic (mercaptani): miros prin amoniac
● stigmate de suferinta hepatica: cutanate (icter, eritoza, buze carminate), sdr hemoragipar, sdr ascito-edematos
2. Semne de HTP: circulatie colaterala, varice esofagiene, ascita
3. Semne neurologice si psihiatrice:
● modificari personalitate (bizar, iritabil, vulgar)
● modificarea starii de constienta
● modificarea intelectului: nu se concentreaza, apraxie, scris, bradilalie
● neurologice precoce asterixis sau flapping tremor

Diagnostic pozitiv: simptome neuropsihice la un pacient cunoscut cu ciroza hepatica

Diagnostic diferential: encefalopatiile metabolice, come neurologice, boli psihice, abuz de sedative

Investigatii paraclinice
Biochimice:
● amonemie crescuta in sangele venos este patognomonica dar valoarea normala nu exclude EH, NU se coreleaza
cu stadiul EH
● alcaloza respiratorie (hiperventilatie)
● teste hepatice alterate
Electroencefalograma → nu se practica
CT, RM→ exclude alte leziuni, cirotici au risc de AVC
Sindromul icteric= coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor → hiperbilirubinemie
Evident clinic:bilirub > 2,5 mg%,
● subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%, “icter scleral”
● simptom nu boală
● e asociază sau nu cu colestază
Clasificare etiologica:
● prehepatic
● hepatocelular
● posthepatic

Cancerul hepatic
HCC este o complicaţie frecventă a cirozei hepatice → simptomatologia proprie este mascată de cea a “bolii de bază”
- atunci cand un pacient prezinta brusc durere in hipocondrul drept si epigastru, alterarea starii generale, scadere
ponderala, febra (fiind o tumora f bine vascularizata), icter prin comprimarea cailor biliare, decompensare
vasculara si/sau parenchimatoasa trebuie evaluat posibilitatea aparitiei unui HCC pe ciroza hepatica preexistenta
- screening la pacientii cirotici: ecografie, alfa-fetoplacentara la 3-6 luni
Sindroame paraneoplazice frecvent asociate HCC:
● poliglobulia (paradoxal→ se asteapta o anemie): prin secretia de eritropoietina de catre tumora
● hipoglicemia: secretia de precursor insulin-like
● mai rar: hipercalcemie, sdr carcinoid, tromboflebita migratorie

Principalele simptome
● agravarea bruscă a CH cu: febra, se accentueaza decompensarea vasculara sau parenchimatoasa
● apariţia (descoperită de pacient) a unei formaţiuni superficiale în epigastru sau hipocondrul drept
● prezenţa sindroamelor paraneoplazice
● pacient asimptomatic, descoperit la un examen ecografic

Examenul clinic obiectiv

Inspecţia: pacient icteric, palid, casectic, febril, cu circulatie colaterala abdominala, ascita sub tensiune
Palparea: hepatomegalie cu duritate lemnoasa pe lobul stang/drept sau ambii lobi hepatici, suprafata ficatului este
boselata, neregualta, spenomegalia prezenta atesta suferinta preexistenta prin CH
Percutia: poate obiectiva prezenta ascitei
Auscultatia: poate evidentia la compresia cu stetoscopul pe aria hepatica suflu arterial care nu este patognomonic pt
HCC→ tumora bine vascularizata, cu multe vase de neoformatie

Explorarea paraclinica
Explorarea funcţională hepatică: atesta suferinta hepatica prin CH, iar in dinamica releva deteriorarea profunda a
functiei hepatice paralel cu HCC
Tabloul hematologic: poate evidentia o anemie hipocroma sau din contra poliglobulie
Markeri tumorali: alfa fetoproteina AFP >200ng/ml insotite de imagini hepatice nodulare>2cm hipervascularizate in
Doppler
Examenul histopatologic: punctie biopsie hepatica→ nu se mai practica, citologie prin aspiratie cu ac fin
Echografia standard şi Doppler color→ arata vascularizatia
Computer tomografia, Rezonanţa magnetică nucleară, Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Complicatii: invazia vasculară, extensia intrahepatică sau la distanţă, hemoperitoneul prin necroză tumorală.