Bacteriologie generală

5. Structura bacteriei și funcții ale

elementelor structurale, cu rol în patogenie.
Caracteristici comparative între celulele

arar
procariote şi eucariote.
Caracteristici comparative între celulele procariote şi eucariote
Celula eucacariotă

Dimensiuni = 10 – 100 μm

aziazi
Organizare = multicelulară , de obicei cu diferențieri funcționale – țesuturi
Modalități de reproducere = mitoză sau meioză
Nucleu = cromozomi 2n diploid sau n haploid , nucleol , membrană
nucleară prezentă ( material ADN concentrat )
Membrană citoplasmatică = conține steroli
Citoplasmă = este compartimentată , organite tubulare prezente : reticul
endoplasmatic , mitocondrii , aparat reticular intern Golgi , prezența lizozomi ,

tiitii
ribozomii fixați pe retricul endoplasmatic rugos , sub 80 S cu subunități de 40 S și
60 S.
Strat periferic corp celular = membrana celulară
Elemente anexă = cilii ( rar )
Forme de rezistență = nu există

vivi
Celulă procariotă

Dimensiune = 1 – 10 μm
Organizare = unicelulară ( populații )
Modalități de reproducere = diviziune directă ( fiziune binară sau
sciziparitate )
Nucleu = cromozom unic , inelar , moleculă de ADN dublu helix , nucleol

nn
absent ,
membrană nucleară absentă ( material ADN dispus difuz cu concentrație
maximă la
centru )
Membrană citoplasmatică = nu are în structură steroli ( excepție genul
Mycoplasma )

inin
Citoplasmă = Este necompartimentată , organite tubulare absente , nu
prezintă lizozomi ,
ribozomi liberi în citoplasmă , sunt de 70 S cu subunități de 30 S și 50 S ,
organite
particulare prezente mezozomi , oxizomi , plasmide
Strat periferic corp celular = perete celular
Elemente anexă = cili , fimbrii , capsulă

coco
Forme de rezistență = sporii
nt Elemente facultative
Cili ( flagelii ) bacterieni
Cilii sau flagelii sunt formațiuni filamentoase foarte lungi subțiri , fragile
implicate în
locomoție , a căror existență este controlată genetic . Sunt structuri prezente
mai ales la
bacili și vibrioni dar și la unii coci . Cilii sunt sediul antigenelor flagelare
( H ) importante
în identificarea bacteriilor stimulâd un răspuns imun . În plus pot îndeplini
rolul de
receptori pentru virusuri și în unele cazuri determină aderarea de epitelii .
Cilii se evidențiază la microscopul optic numai pe fond întunecat .

Fimbriile ( pilii )
Fimbriile sau pilii sunt prelungiri scurte rigide și groase evidențiate mai ales
la speciile bacteriene Gram negativ ( Enterobacteriene ) mai puțin la Gram
pozitive ( Streptococcus ) .
Sunt elemente mai rezistente decât flagelii , cu dispoziție peritrichă cu
evidențiere electronică .
Funcțional se identifică două categorii de phili:
- Pilii comuni sau pilii sexuali = au rol în aderarea la diferite suprafețe , în
special epitelii de unde și denumirea de adezine , care inițiază procesul de
infecțios . În plus el constituie un factor imporant în virulență ( gonococ ) având
propietăți antifagocitare .
- Philii de sex = Au importanță în transferul de material genetic între
bacterii , formând punți între celulă donatoare și cea receptoare , în cursul
procesului de conjurare .

Capsula
În funcție de structură și rapoarte pe care le stabilește cu celula bacteriană ,
se poate vorbi de
1 Capsula propiu – zisă = strat cu o structură compactă cu solubilitate
apoasă limitată . Vizibilă la microscopul optic prin colorații speciale ( Burii ) ,
colorația gram apare sub un halou.
Rolul cel mai important al capsulei este de factor de patogenitate ( de
virulență ) : capsula împiedică fagocitarea bacteriilor care reușesc să scape de sub
acțiunea mecanismelor de apărare ale organismului . Capsula asigură și protecția
bacteriilor de diferiți agenți antibacterieni din mediu
2 Microcapsula = structură discretă , fiind factor de virulență , ca și
capsula propiu – zisă .
3 Stratul mucos sau glicocalixul = este un stat amorf și vâscos , cu
structură polizaharidică de obicei sub forma de rețea în jurul celulei sau mai
multor celule bacteriene chiar dacă nu aparțin aceleiași specii . Prin aceste straturi
Streptococcus mutans aderă de smalțul dentar și formează placa dentară formînd
placa bacteriana sau bacilul piocianic secretă un strat dens mucos îi cresc
rezistența la antibiotice .

Elemente obligatorii
Nucleoidul ( nucleul ) bacterian
 Funcția nucleului bacterian constă în depozitarea infomației genetice
necesară , autoreplicării , sediului genetic , sediul eredității cromozomiale și
asigură toate caracterele specifice de specie ale bacteriei respective . Vizualizarea
nucleului prin microscopie optică este dificilă deoarece citoplasma celulei
bacteriene este burată de ARN ribozomial și solubil care maschează ADN nuclear
dispus difuz în citoplasmă .

Citoplasma
Situată intre materialul nuclear și fața internă a membranei citoplasmatice ,
citoplasma este un sistem coloidal complex alcătuit din aproximativ 80% apă , în
care se mai găsesc o cantiate mare de molecule organice mici , ioni anorganici ,
enzime și acizi ribonucleici . În funcție de specie , în citoplasma bacteriilor se mai
pot găsi plasmide , vacuole și incluziunii .

Ribozomii
Sunt principalele elemente ale citoplasmei , sunt structuri sferice , mai mici
decât ribozomii celulelor eucariote . Reprezintă sediul sintezelor proteice din
celulă .

Mezozomii
Sunt structuri membranare care se formează prin învaginarea membranei
citoplasmatice sub formă de buzunar sau în deget de mănușă . Aspectul
mezozomilor și localizarea lor în celulă depind de starea fiziologică a celulelor ,
unde au o organizare mai complexa ocazional la GN sunt mai rudimentari .
Participă la replicarea cromozomului bacterian și diviziunea celulară .

Plasmidele
Reprezintă unități genetice extracromozomiale , prezente numai la unii
indivizi bacterieni .

Incluziile granulare – depozite de substanțe de rezervă – sursă de

energie
Descrise la unele specii bacteriene , sunt formațiuni structurale inerte ,
temporare , de diferite dimensiuni , variind în funcție de specie și condițiile de
mediu .

Vacuole
Formațiuni sferice care conțin substanțe lichide sau gazoase .

Oxizomii
Reprezintă sediul enzimelor de oxidoredcere , sunt organite specifice celulei
procariote .

Membrana citoplasmatică
 Este un strat foarte subțire care înconjoară citoplasma și este foarte aderentă
de peretele celular .
Funcțional membrana citoplasmatică îndeplinește urmatoarele roluri : este o
membrană semipermeabilă care reglează schimburile ce au loc între celula
bacteriană și mediul extern atât prin procese active cât și prin procese difuze
pasive ; secretă enzime hidrolitice ce se eliberează în mediul înconjurător unde
scindează macromoleculele în molecule mai mici ce pot fi transportate în
interiorul celulei ; participă la sisteme chemotactice sunt prezenți receptori asupra
cărora acționează stimuli chimici din mediu cu rol de atracție ; îndeplinește
funcția bioenergetică de eliberare a energiei prin fosforilare oxidativă .

Petetele celular
Este o structură responsabilă de forma și rigiditatea celulei localizată la
exteriorul membranei citoplasmatice și prezentă la toate bacterile , cu excepția
reprezentanțiilor genului Mycoplasma și Archaebacteriilor . Format dintr-un strat
bazal și un strat al structurilor superficiale .
Structura stratului bazal = este format de scheletul de bază , componentă
peptidică , punți încrucișate de pentaglicină .
Structura stratului structurilor speciale
A bacteriilor gram pozitive este relativ mai gros , dar compoziție mai
simplă .
B Bacteriile gram negative este mult mai subțire dar mult mai complex
decât Gram pozitive , care este alcătuit din spațiul periplasmic întinde de la
membrana citoplasmatică până la membrana externă care are funcția de stocare ,
largimea spațiului depinde starea fiziologică a celulei . Membrana externă
format dintr-un strat dublu de fosfolipide în care sunt înclavate proteine de
diversitate mare . Lipopolizaharidul de perete este deasupra membranei externe
a bacteriilor gram negative se află lipopolizaharidul de perete sau endotoxina
care se eliberează în mediul înconjurator numai după liza acestor bacterii , fiind
foarte reactivă în organismul gazdă

C Bacterii acido – alcoolo rezistente De interes medical sunt bacilul

tuberculos și bacilul leprei reprezentanți ai genului Mycobacterium. Structurile
speciale conțin lipide până la 30% din acestea fiind reprezentate de acidul micolic
și o ceară ce conferă acestor bacterii rezistență crescută la factorii de mediu și
caractere tinctoriale deosebite . Se colorează foarte slab în colorația
Gram ,evidențierea lor facându-se la cald prin technica Ziehl – Neelsen .
D Bacterii cu perete alterat sau formele L bacterii cu stratul bazal viciat
sub acțiunea unor factori de mediu
E Bacterii fără perete celular există bacterii lipsite în mod natural de
perete celular , care nu pot avea o formă constantă forma lor fiind variabilă în
funcție de mediul înconjurător în care se află . Ex Mycoplasma

Sporul și sporularea
Unele bacterii se transformă în spori care apar endocelular și care pot
supraviețui ani și zeci de ani în condiții nefavorabile de dezvoltare , au rezistență
crescută la factorii de mediu , agenții fizici , chimici chiar și coloranți . Există 3
genuri de bacterii gram pozitive cu importanță medicală : Clostridium , Bacillus
și Sporosarcina .
Forma sporului poate fi rotundă sau ovală . Diametrul sporiilor este mai
mic la bacilii sporulați aerobi , nedepășind diametrul bacteriei , pe când genul
anaerob sporul are diametru mai mare decât bacteria producând deformarea
acesteia . Poziția sporului constituie caracter taxonomic poate fi centrală ( Cl.
Gangrenei gazoase ) , subterminală ( bacillus anthracis ) sau terminală
( clostridium tetani ) .Colorații obișnuiti apar ca o zonă incoloră în corpul
bacterian , el este evidențiat prin colorații speciale , pe preparatele între lamă și
lamelă . Ultrastructura și compoziția chimică a sporiilor asigură acestora o mare
rezistență la factorii nocivi , explicată prin starea de deshidratare care anulează
schimburile cu mediul extern și scade sensibilitatea la căldură și prin învelișurile
protectoare .
Structura sporului
Diferită de la specie la alta dar organizarea este general similară :
- miez , sau protoplastul sporal este format din materialul nuclear
înconjurat de membrana citoplasmatică , conține ADN , unele enzime respiratorii
și o substanță care are rol în rezistența sporului la căldură – dipicolinatul de calciu
- învelișuri : 1 mebrana internă fină = perete sporal peretele celular
primordial
2 cortexul sporal = stratul cel mai gros al sporului ,
transparent și foarte sensibil la lizozim , autoliza acestui strat este momentul cheie
în transformarea sporului în formă vegetativă
3 tunica proteică = este imperneabilă fiind responsabilă de
rezistența sporilor la dezinfectante .
Sporularea sau sporogeneza =Din punct de vedere morfologic , sporularea
începe prin migrarea cromozomului într-o zonă a celulei , urmează învaginarea
membranei citoplasmatice cu înglobarea cromozomului într-un înveliș dublu , se
sintetizează peptidoglicanul pe partea interioară a stratului intern , urmată de
sinteza de peptidoglican între cele două straturi . Stratul extern se îngroașă și el .
Continuă cu deshidratarea , creșterea concentratiei de Ca++ și liza restului formei
vegetative.
Germinarea sporului are loc în condiții de mediu favorabile
- activarea sporului = se produce în condiții favorabile de viață și în
prezența unui factor mecanic sau chimic care să lezeze învelișul sporal
- inițierea = are loc într-un mediu nutritiv bogat , care duce la activarea
enzimelor autolitice care degradează cortextul sporal
- dezvoltarea sporului = protoplastul sporal se trasformă în bacterie
vegetativă , care trece printr-o perioadă metabolic activă de refacere a
constituienților celulari normali și a echipamentului enzimatic complet .

6. Morfologie bacteriană. Forma şi

dispunerea bacteriilor.
 Morfologia bacteriană
Bacteriile sunt organisme unicelulare asexuate , procariote , haploide
divizibile în celule identice .
Dimensiunile , forma și așezarea bacteriilor este un criteriu important
pentru identificarea bacteriilor , sunt apreciate cu ajutorul microscopului optic
Dimensiunile bacteriilor se exprimă în micrometri , variațiile find în
funcție de specie , formă , mediu și vârsta culturii , dimensiunea bacteriilor este
cuprinsă între 1 – 10 μm , cele mai mici bacterii find genul Mycoplasma ( 0.3 –
0.8 μm ) cele mai mari având o lungime de 10μm ( bacilul antraxului ) , 15-20 μm
( spirochetele )
Formele tipice pentru o anumită specie , cu variații în funcție de condițiile
de mediu și vârstă .
- Coci = bacterii sferice ( Staphylococcus ) , ovalare ( Streptococcus ) ,
lanceolate ( Streptococcus pneumoniae ) , reniforme ( Neisseria )
- Bacilli = cu formă alungită de bastonaș . La bacili este importantă
examinarea extremităților , aspectul acestora având rol în identificarea lor . Pot
prezenta capete rotunjite ( familia Enterobacteriaceae ) , tăiate drept ( bacillus
anthracis ) , măciucate ( Corynebacterium diphteriae ) , în formă de suveică
( Fusobacterium )
- Cocobacilii = bacterii ușor alungite , fiind forme intermediare între coci și
bacili
- Vibrionii = bacterii încurbate în formă de virgulă ex vibrionul holeric ,
vibrionii saprofiți .
- Spirii și spirochete = bacterii spiralate , lungi , foarte subțiri . Spirii au
corpul lor rigid , pe când spirochetele au corpul flexibil mult mai subțire .
Așezarea bacteriilor permite uneori recunoașterea genului , sau chiar a
speciei , prin examinarea genului , sau chiar a speciei , prin examinarea la
microscopul optic a preparatelor colorate efectuate din culturi sau direct din
produsul patologic de la pacienții .
Cocii se pot așeza în grămezi neregulate ( ciorchine de struguri ) genul
Staphylococcus , în tetrade genul Micrococcus , în halouri de câte 8 indivizii
așezați simetric la genul Sarcina , în lanțuri genul Streptococcus , în diplo ,
lanceolați sau ca două flăcări de lumânare care se unesc prin bazele lor , la S.
pneumoniae , în diplo ca două boabe de cafea care se privesc față în față prin
concavitățiile lor N. gonorrhoeae .
Bacilii se pot așeza izolați în poziții întâmplătoare unul față de celălalt :
bacilii Gram negativi , grupați câte doi sau în lanțuri scurte la genul Klebsiella ,
dispuși în lanțuri , germenii din genul Bacillus , dispuși în mod caracteristic sub
forma unor majuscule sau litere chinezești cum sunt bacilii difterici , în palisadă
, ca scândurile unui gard difteromorfii bacilii Koch .
 7. Creşterea şi nutriţia bacteriană:
necesităţi nutritive, factorii care influenţează
creşterea; medii de cultură; creşterea
bacteriană şi caracterele de cultură.
Metabolismul bacterian: fermentaţia şi
respiraţia.
Necesități nutritive
Suportul nutritiv , este asigurat de prezența donatorilor și acceptorilor de
hidrogen , surse de carbon , surse de azot , prezența substanțelor minerale
( sulf , fosfor , activatori enzimatici , magneziu , fier , potasiu , calciu ) factori de
creștere ( aminoacizi , purine și pirimidine , vitamine din grupul B , ca și
vitaminele A și D , acizi grași ) . Fosforul din structura acizilor nucleici , a
fosfolipidelor , a aciziilor teichoici , a nucleotidelor macroergice ( ATP și GTP )
sau coenzime ( NADP ) este asimilat ca ion fosfat .
Sulful din structura unor aminoacizi , a coenzimei A poate fi asimilat din
surse variate: compuși organici , H2S ,sulfat ( SO4-2 ) .
K+, Ca2+ , Mg2+ , Fe2+, sunt activatori enzimatici ; Fe 2+ , face parte din
structura citocromilor , a peroxidazelor , Mg2+ împreună cu K+ asigură
funcționarea ribozomilor , Ca2+ intră în structura dipicolinatului de calciu din
spori . Împreună cu Cl- și Na+ , acești ioni sunt asimilați cu săruri minerale .
Micronutrienții ( Zn , Mn , Co , Cu ) sunt asigurați în forma minerală
prin apă de robinet sau impurități ale altor ingrediente folosite pentru prepararea
mediilor de cultură sau chiar din sticlăria de laborator .
Factorii care influenţează creşterea
Temperatura
Temperatura optimă de dezvoltare a bacteriilor este cea a habitatului lor
natural .Există bacterii psihofile care se înmulțesc optim la 200C mezofile cu
temperatură care se înmulțesc la 20 – 40 0C ele fiind cele mai patogene deoarece
se înmulțesc la temperatura organismului fiind denumite bacteii homeoterme cele
termofile se înmulțesc la 450C Microorganismele sunt sensibile la temperaturile
ridicate , aplicația practică a acesteia aspect fiind sterilizarea . Temperaturile
moderat scăzute ca depilda +4 0C din frigidere nu distrug bacteriile , dar opresc în
general înmulțirea lor prelungindu-le viabilitatea . Congelarea dacă o suspensie
bacteriană este supusă înghețului la temperaturi nu prea mici față de 00C ,
cristalizarea apei determină formarea unor specii ce conțin soluții concentrate de
săruri care nu cristalizează decât la temperaturi mult mai joase de exemplu -200C
pentru NaCl . Prin înghețare nu vor fi omorâte toate celulele unei suspensii , dar
înghețul și dezghețul repetat scad foarte mult numărul de bacterii viabile .
PH-ul
 Bacteriile se pot dezvolta în imite largi de pH , cele patogene pentru om
dezvoltându-se optim pentru 7.2 – 7.4 excepții fiind Brucella care cresc la un pH
de 6.0 și vibriomul holeric la pH de 9.0 lactobacilii din flora vaginală 3.9 .
Umiditatea
Apa liberă este absolut necesară creșterii și multiplicării microbilor ,
necesarul de apă variază în funcție de specie . Prin liofilizare care este o metodă
de conservare a microbilor se extrage practic întreaga apă liberă din celule
bacteriene , ceea ce are ca umare creșterea stabilității biopolimeriilor încetarea
metabolismului
Concentrația bioxidului de carbon
Bacteriile de interes medical nu pot folosi bioxidul de CO2 ca sursă de
carbon , acesta este absolut necesar reacțiilor de carboxilare . Necesarul de
CO2 sunt unele specii Nisseria meningittidis m Neisseria gonorrhoeae sunt
dependente de concentrații de 10% ]n atmosferă Staphyloccus aureus se dezvoltă
în concetrații obișnuite de CO2 0.003%.
Ultrasunetele
La o anumită frecvență sunt bactericide . Bacteriile și virusurile sunt distruse
de ultrasunete într-un interval de o oră .
Presiunea hidrostatică
Bacteriile obișnuite rezistente la presiunea atmosferică . Formele vegetative
suferă alterări la 300atm și sunt omorâte la 600atm Culitivarea bacteriilor la
presiuni foarte mari induce creșterea lor filamentoasă scăzându-le capacitatea de
diziviune .
Presiunea osmotică
Bacteriile se înmulâesc optim pe medii izotonice , rezistența lor la variațiile
presiunii osmotice fiind incomparabile mai mare decât cea a celulelor
organismelor superioare . Această rezistență se datorează peretelui celular . Într-
un mediu puternic hiperton , bacteriile vor pierde apa din citoplasmă și vor muri .
Acest fenomen se numește plasmoliză . Dacă presiunea osmotică a mediuui este
foarte scăzută , apa va pătrunde în celulă , care se va umfla devenind turgescentă .
Moartea bacteriei se produce prin plasmoptiză . Exista bacterii osmofile , dintre
cele halofile sunt capabile să se înmulțească în soluții hipersaline . Pe baza
acestei propietăți sunt create medii speciale ex mediu hiperclorurat Chapman
pentru stafilococi , având 7.5 g NaCl la 100ml de mediu . Există și bacterii
zaharofile care sunt capabile să se înmulțească pe medii cu un conținut mare de
glucide 6g % .
Electricitatea
Electricitatea sub formă de curenți galvanici , curenți de joasă sau înaltă
frecvență nu afectează bacteriile . Dacă însă curentul electric este trecut printr-un
mediu lichid bacteriile pot fi afectate sub acțiunea unor ioni sau produși chimici
rezultați în urma electrolizei .
Radiațiile
Radiațiile neionizate – razele ultraviolete UV
Puterea bactericidă a razelor luminoase devine perceptibilă la o lungime de
undă de 330nm , crescând pe măsura scăderii lungimii de undă a luminii UV .
Mecanismul bactericid al razelor UV constă în inducerea formării în celula
bacteriană a unor dimeri de timină are interferează replicarea ADN . Alterările
altor elemente structurale bacteriene sunt neglijabile .
Radiațiile ionizante
 Mecanismul bactericid al acestor razo constă în formarea în celulă a unor
radiculii cu viață scurtă și protoni . Acești produși vor altera bazele azotate și
legăturile dintre ele .
Medii de cultură
Cultivarea agenților patogeni se face pe doua tipuri de medii lichide și solide
.
Cultivarea bacteriilor în scop diagnostic pune în esență două probleme :
alegerea unui mediu de cultură optim , care să permită izolarea produsul de
examinat și obținerea bacteriilor în culturi pure , pentru a fi identificate . Condiții
generale pentru cultivarea bacteriilor , un mediu cultură trebuie să conțină apă
substanțe organice , minerale , oligoelemente și factori creștere . Pentru
satisfacerea acestori necesități se utilizează diferite subsraturi biologice nutritive
complexe care au în compoziția lor aceste ingrediente .
Peptonele = obțin prin hidroliza enzimatică sau acidă a proteinelor de
origine animală . Ele nu au o compoziție foarte bine definită , iar prin conținutul
în peptide și amioacizi constituie o sursă universală de azot pentru toate
bacteriile cultivabile . fiind folosite practicit prepararea tuturor mediilor de cultură
.
Extractul de carne = obține prin dezhidratarea decoctului de carne de vită .
Aceasta conține cantități importante de creatinină , xantină , hipoxantină , acid
uric , acid adenilic , glicol , uree , acid lactic .
Extractul de drojdie = obține prin numeroase cultivarea controlată a
drojdiilor și care conține numeroase vitamine , mai ales cele din grupa B
Clorura de sodiu = care se adaugă la mediile într-o concentrație de 0.9% .
Pentru cultivarea bacteriilor halofile consecința mai ales halofile concentrația
crește peste 10% .
Mono sau polizaharidele , unii alcooli ( glicerina și manitolul ) pot
îmbogății mediile , deoarece constituie surse de carbon ușor accesibile
Cultivarea pe medii lichide
Multe lichide se folosesc cel mai adesea pentru înmulțirea unor microbi care
se găsesc în număr mic într-un anumit produs . Cel mai simplu este bulionul , care
se prepară prin decoct de carne de vacă , peptonp și cloruă de Na . Cultivarea unui
produs pe medii lichide are dezavantajul ca nu permite însă obținerea unei culturi
proprii
Cultivarea bacteriilor pe medii solide
Mediie solide permit dezvoltarea distincă a microbilor , sub forma de colonii
izolate . O colonie bacteriană este o micropopulație ce rezultă din înmulțirea unui
singur microb pe un mediu vizibilă cu ochiul liber . Cel mai simplu mediu solid
este geloză simplă , ce se obține prin adăugarea de buliuon unei substanțe
gelificabile , care de regulă este geloza , un polizaharid obținut din alga marină
agar- agar . La acest mediu simplu se pot adăuga diferite ingredeiente ( sânge de
oaie , ser , ascită , extract de drojdie etc )
Creşterea bacteriană şi caracterele de cultură.
Creșterea reprezintă augumentarea componentelor microorganismului ,
exemplu creșterea trecătoare a volumului celular prin extinderea incluziunilor
lipidice nu reprezintă o ,, creștere ,, bacteriană în sensul definiției .
Multiplicarea este un proces la nivelul de populație bacteriană consecutiv
creșterii , constând din înmulțirea prin diviziune directă în generațiile succesive .,
a indivizilor dintr-o populație de bacterii . Cultivarea se referă la toate
fenomenele legate de creșterea și multiplicarea bacteriilor în afara mediului lor
natural , prin asigurarea în vitro a unor condiții cît mai aproape de cele naturale ,
adecvate necesităților metabolice ale speciei respective , creșterea și înmulțirea
bacteriilor este rezultatul nutriției și al metabolismului speciei .
Caracterele culturale ale microbiilor pe medii lichide diferă . Astfel ,
bacteriile aparținând familiei Enterobacteriaceae tulbura uniform mediul altele ,
ca de pildă bacteriile strict aerobe , formează pelicule la suprafața
mediului .Altele formează agregate care se dezvoltă sub forma de grunji ce se
depun pe peretele eprubetei sau la fundul mediului ( streptococcus ) . Unele
bacterii secretă în mediul pigmenți difuzabili ca de exemplu bacilul piocianic ( Ps.
Aeruginosa ) .
Fazele creșterii și multiplicării bacteriilor în mediu lichid dacă se cultivă
o populație bacteriană în mediul lichid , se distsing urmatoarele faze : faza de
lag , faza de creștere exponențiala sau logaritmică , faza de staționare și faza de
declin .
Faza de lag În această fază , care succede imediat însămânțarii mediului
lichid cu bacterii , are loc o adaptare a germenior în condițiile mediului respectiv .
Se produc pe baza metabolismului bacteran normal , enzime și metaboliți care
ating la un moment dat un prag limită de concentrație în mediul când se
declanșează multiplicarea . În faza de lag reprezintă perioada necesară unor
mutante din populația bacteriană pentru ca , multiplicarea lor , să determine
augumentarea numărului de indivizi în întreaga populație bacteriană . La
majoritatea bacteriilor de interes medical , durata ei este în jur de 30 de min , iar
formele de sporulate de 3-4 h .

Faza exponențială sau logaritmică

Odată cu terminarea fazei de lag multiplicarea populației bacteriene se
produce la o rată înaltă și anume în progresie geometrică . Faza exponețială
continuă până ce se produc 3 fenomene : epuizarea rezervelor nutritive din
mediu , acumularea produșilor toxici rezultați din metabolismul activ al
germenilor în cultură și dezechilibrul de concentrație ionică. Pentru bacteriile
aerobe factoul care se epuizează primul în cultură în mediul lichid este oxigenul ,
dacă se introduce aer steril continuu , populația bacteriană poate fi menținută în
faza exponențială timp indefinit . Bacteriemiile vor fi mereu în faza de
logaritmică , curba de înmulțire având un aspect liniar .
Faza de staționare
Multiplicarea bacteriilor în progresie logaritmică nu mai este posibilă , rata
de înmulțire scade treptat până când bacteriile trec în faza staționară . Numărul
bacteriilor rămâne constant , de unde s – ar putea deduce că numărul bacteriilor
rămâne constnat deoarece ele nici nu se înmulțesc și nici nu mor . În această faza
celulele nu mai cresc și nici nu mor . În această fază are loc o activitate
metabolică endogenă , prin care celula își sinteitzează rezervele de energie și
produși intermediari necesară menținerii în viață noile condiții . Este datorat
epuizării unui factor de nutritiv esențial din mediu , numit factor limitant și
acumulării unor produși toxici cum sunt de pildă , acizii organici care , prin
scăderea pH-ului mediul , limitează multiplicarea bacteriilor . În această fază
scade sensibilitatea tulpinilor la chimioterapice . Data fiind schimbarea condițiilor
de mediu apar și modificări ale morfologiei și fiziologiei bacteriilor ex bacteriile
Gram pozitive nu va mai rețin cistalul violet și apar Gram negative pe frotiurile
colorate . În faza staționară celulele conțin cantități mari de polizaharide și lipide
substanțe pe care nu le găsim în faza logaritmică . La începutul fazei staționare ,
unele specii produc anumiți metaboliți secundari ( antibiotice , colcine , exotoxine
).
Faza de declin
La un moment dat proporția de celule care mor depășește rata de multilicare
a celulelor viabile , până când multiplicarea încetează complet . Pentru celula
bacteriană înseamnă pierderea capacității de a se reproduce . Cauzele instalării
acestei faze sunt acumularea de cataboliți , epuizarea rezervelor nutritive ,
consumul oxigenului . Faza de declin durează mai multe zile .
Caracterele culturale ale bacteriilor pe medii solide se apreciază cu
ochiul liber sau cu lupa . Elementele ce se descriu , în general sunt dimensiunea ,
forma , pigmentul , consistența , aderența la mediu , activitatea hemolitică și unele
modificări pe care microorganismele le produc în mediul respectiv .
Coloniile cu aspect neted , cu marginiile regulate , care se suspendă
omogene în ser fiziologic se numesc colonii de tip S ( smooth ) , pe acelaiași
specii , cu suprafață rugoasă relief și margini neregulate și care aglutinează
spontan în ser fiziologic sunt colonii de tip R ( rough ) .
Metabolismul bacterian: fermentaţia şi respiraţia.
Metabolismul bacterian este definit ca totalitatea reacțiilor biochimice din
celula bacteriană , precum și cele determinate de microorganism în mediul
incojurator având drept scop final creșterea și multiplicarea bacteriei .
Metabolismul bacterian cuprinde :
-Reacțiile catabolice : prin aceste reacții substratul nutritiv se fragmentează
în unități componente cu eliberare de energie
-Reacții metabolice intermediare : prin care energia rezultată din primele
reacții este înmagazinată .
-Reacții anabolice : reacții prin care celula bacteriană își sintetizează
substanțele proprii cu consum energetic .
Reacțiile catabolice ( metabolismul energetic ) Se desfășoară în 4 faze :
descompunerea extracelulară a substanțelor organice , absorția substanțelor ,
pregătirea și oxidarea substanțelor.
A descompunerea extracelulară a substanțelor organice în unități mai
mici sub acțiunea unor exoenzime . La bacteriile care au ca habitat omul
substanțele din mediu ambiant pot fi : proteine , acizi nucleici , colagen , lipide ,
mucopolizaharide , pentru desompunerea cărora bacteriile secretă exoenzime
hidrolitice , care pot fi în același timp și factori de patogenitate .
B Absorția substanțelor din mediul extern care se desfășoară prin
intermediul a 3 mecanisme
- pasiv în funcție de concentrația unei substanțe în interiorul și exteriorul
celulei
- activ , prin procesul de fosforilare a substanței ce urmează a fi absorbită ,
cu consum energetic
- activ prin legarea substaței de proteine transportatoare cu consum
energetic
C Pregătirea substanțelor pentru oxidare se face prin reacții de
decarboxilare , dezaminare , fosforilare
D Reacții de oxido – reducere cu eliberare de energie Oxidarea înseamnă
cedarea de electrozi de către un substrat – donor , unui alt substrat – receptor ,
care va fi redus . Pentru substanțele chimioorganice de cele mai multe ori donarea
de electroni se însoțesc de donarea de H2 există 3 tipuri de oxidare
- respirația bacteriana este procesul în care acceptorul final de H2 este O2
atmosferic ; donorul este o substanță organică , transferul de electroni este
efectuat prin lanțul respirator .
- fermentarea bacteriană constă în procese de oxidare parțială a substratului ,
atât donorul cât și acceptorul final H2 fiind o substanță organică
- respirația anaerobă este procesul în care donorul este o substanță organică ,
iar acceptorul final de H2 este o substanță anorganică alta decât O2 , nitrat , nitrit
sau sulfat , care se va reduce .

8. Genetica bacteriană: organizarea

materialului genetic la bacterii, funcții,
ereditatea și variabilitatea genetică;
replicarea, transcrierea și traducerea
mesajului genetic. Mecanisme ale
variabilității genetice. Bacteriofagul.
Organizarea materialului genetic la bacterii, funcții, ereditatea și
variabilitatea genetică la bacterii.
Ereditatea se definfește ca fiind capacitatea transmiterii caracterelor
distinctive de specie descendențiilor la baza acestui proces stă ADN-ul care se
replică consecutiv cu apariția de molecule progen identice cu molecula parentală
Genotipul = cuprinde totalitatea caracteristicilor potențiale pe care le
posedă o bacterie , nu toate caracterele genetice potențiale se exprimă , el
reprezintă totalitatea caracterelor expimate ale unei bacterii .
Variabilitatea este modificarea moștenirii ereditare a bacteriilor ,
determinând apariția unor noi tulpini bacteriene , variațiile caracterelor bacteriene
pot fi încadrate în 2 tipuri
Variații fenotipice : sunt variații adaptative de scurtă durată care nu se duc
la descendenți și care nu se transmit descendenților și care apar sub influența unor
factori de mediu .
Variațiile genotipice : apar datorită unor modificări definitive în genomul
celulei bacteriene și pot genera modificări ale patogenității ale unor propietăți
metabolice precum și câștigarea rezistenței la antibiotice , aceste noi propietăți
câștigate se trasmit ereditar .
Ereditatea la bacterii
Materialul genetic bacterian cuprinde repliconi , formațiuni genetice ce se
pot replica independent și anume , cromozomul bacterian și elementele
extracromozomiale ( plasmide , genomul bacteriofagilor ) precum și elemente
genetice transpozabile sau mobile ( fragmente de inserție , transpozoni ) .
Cromozomul bacterian = macromoleculă lungă unică de ADN dublu
catenar , helicodial , conține 3500 de gene , localizat într-o zonă a citoplasmei
bacteriene vizibilă la microscopul optic numită nucleoid . Spre deosebire de
eucariote , nucleotidul bacterian nu are membrană nucleară sau nucleoli și se
atașează direct la membrana citoplasmatică prin mezozomi . Majoritatea genelor
bacteriene se află în cromozomul bacterian haploid , fară gene alele , care codifică
informațiile vitale supraviețuirii speciei în condiții normale .

Plasmidele
Plasidele propiu – zise sunt molecule de ADN care este separată și se poate
reproduce independent de ADN – ul cromozomial . Plasmidele apar de obicei în
mod natural la bacterii , dar se găsesc uneori la archaea și chiar organismele
eucariote . Plasmidele sunt asociate cu conjugarea , un mecanism de trasfer
orizontal de gene .
Determinanții genetici de la nivelul plasmidelor sunt esențialii și accesorii
Exemple de determinanți genetici accesori : gene de transfer ( tra ) , gene de
secreție a unor toxine , gene de rezistență la unii ioni și compuși organo – metalici
, gene pentru secreția colcinelor , gene de metabolizare a unor substraturi .
- Plasmidele de reistență la chimioterapice – R = molecule circulare de
ADN , ce conțin una sau mai multe gene ce codifică rezistența față de unul sau
mai multe tipuri de antibiotice sau chimioterapice . Determinații genetici purtați
de un plasmid se împart în 2 clase principale : genele care codifică rezistența la
antibiotice – R , unice sau multiple , și genele care conferă plasmidul capacitatea
de a se trasfera , chiar în lipsa factorului F ,acest tip de rezistență apare la
tulpinile din spital
- Factoru col = prezintă informația necesar sintezei unor substanțe cu
acțiune antibacteriană , numite bacteriocine . Bacteriocinele sunt bactericide , au
un spectru de activitate limitat , iar biosinteza lor nu are efect letal asupra
bacteriei producatoare.
- Plasmidele de virulență = determină sinteza unor factori de virulență la
bacterii = ex secreția de enterotoxină la E.coli , factori de colonizare la E.coli ,
hemolizina la Staphylococcus aureus , exfoliatina la stafilococul aureu .
- Factorul F ca factor independent în citoplasmă conține gena de transfer
( tra )
- Bacteriofagul ca factor independent în citoplasmă , nu inserat în
cromozom .
Plasmidele se mai pot grupa în plasmide cojugative care conțin gene , care
efectuează procesul complex de conjugare , transferul plasmidelor la o altă
bacterie . Plasmidele neconugative sunt incompatibile să inițieze conjugarea ,
prin urmare pot fi trasferate numai cu ajutorul plasmidelor conjugative .
Epistonii
Sunt formați din ADN dublu catenar helicoidal , de formă circulară , Pot
exista autonom sau integrați în cromozomul bacterian sau factorul fertilitate –
fertility factor . Controlează capacitatea unor bacterii de a acționa ca donor de
material genetic în procesul de conjugare . Factorul F codifică structurile și
enzimele necesare trasferului de ADN .
Variabilitatea a bacterii
Bacteriile se supun acelorași legi ale eredități unitatea lumi vii , cu anumite
particularități impuse de organizarea materialului genetic . Astfel în timpul
diviziunii succcesive toți descendenții unei bacterii vor fi identici atît intre ei cât
și cu celula din care provin . Variabilitatea reprezintă apariția unor modificări
fenotipice ale celule fiice care pot fi de scurtă durată sau definitive .
 -Variațiile fenotipice sunt variații adaptative de scută durată care nu se
trasmit descendențiilor și care apar sub influența unor condiții de mediu fără nici
o modificare în genomul bacterian
- Variații genotipice sunt variații care induc modificarea definitivă a
materialului genetic și care se transmit descendenților.
Modificările la nivelul materialului genetic se realizează prin : mutații
genetice , respectiv trasfer și recombinare genetică apărute prin trasformare ,
trasducție , conjugare și transpoziție .
Transpozonii
- sunt secvenţe de ADN liniar de dimensiuni superioare secventelor de
inserţie care deţin informaţia pentru sinteza uneia sau mai multor proteine, in
general in legătură cu rezistenta la antibiotice.
Mutatiile
- apar in cursul diviziunii bacteriene, datorita ritmului foarte rapid de creştere
in timpul autoreplicarii.
- mutatiile presupun modificari ale secventei bazelor azotate, asfel ca
genomul uneia dintre celulele fiice diferă de genomul celulei mame.
- mutatiile duc la apariţia unor indivizi cu caractere noi cum sunt:
• rezistenta la chimioterapice,
• structura antigenica modificata,
• pierderea unor receptori specifici pentru bacteriofagi,
• pierderea capacitatii de sinteza a unui metabolit.
- din punct de vedere medical are importanta mutatia spre chimiorezistenta
care are loc intr-un singur pas , cand bacteria devine brusc rezistenta, peste noapte, si
mutatia multi-step in mai multe etape pana ia naştere o mutanta rezistenta la
concentratii ridicate de antibiotic.
- rata mutatiei poate fi crescută prin agenţi mutageni (raze X ,UV, agenţi
alchilanti).
- celula care a suferit mutatia se numeşte mutant.
- schimbările care apar in cursul mutatiilor pot fi:
 inlocuirea sau substituirea unei baze pirimidinice sau purinice.
 inserţia unei baze noi.
 deletia sau suprimarea unei baze sau grupuri de baze.
 inversarea ordinii anumitor baze.
- in functie de numarul de baze afectate, mutatiile pot fi punctiforme sau
extinse.
- se mai clasifica in spontane si induse.
 mutatiile spontane sunt greşeli de autocopiere in timpul autoreplicarii datorita vitezei de
autoreplicare (sunt rare, de exemplu cele prin care bacteria castiga rezistenta la antibiotice).
 mutatiile induse sunt datorate unor factori inductori care modifica secventa bazelor azotate
(determinate de factori fizici, chimici, biologici).
Transfer si recombinare genetica
- are loc de la o celula donoare de la care se face transferul la o celula
receptoare.
- transferul se face de obicei in cadrul aceleiasi specii sau intre specii
bacteriene inrudite.
- recombinarea genetica are loc in celula receptoare, in care intregul genom al
receptorului se combina cu fracţiunea de material genetic transferat => o celula cu
noi caractere genetice.
 - transformarea şi recombinarea se pot realiza prin 3 modalitati:
transformarea, transductia si conjugarea.

1) transformarea
- reprezinta transferul de material genetic de la o celula donor la una
receptoare sub forma de ADN liber pur eliberat fie prin liza celulei donor sau prin
extractor chimic.
- poate avea loc intre tulpinile aceleiasi specii sau intre specii diferite.
- este posibila daca bacteria receptoare se afla in stare de competenta si care
permit inglobarea unui ADN străin.
- se presupune ca celulele competente au pe suprafata lor un factor de
competenta (antigen special).
- in majoritatea cazurilor bacteriile nu sunt capabile de transformare. Aceasta
se poate induce artificial, avand aplicaţie in ingineria genetica.

2) transductia
- reprezinta un transfer de material genetic de la o celula bacteriana la alta,
mediat de bacteriofagi.
- reprezinta castigarea materialului genetic prin intermediul bacteriofagului.
- bacteriofagii pot aduce material genetic de la o alta bacterie asfel:
a) dupa integrarea bacteriofagului in genom acesta devine profag care in anumite
conditii poate deveni virulent. Se desprinde din genom si antreneaza cu el o parte din genele
proprii ale bacteriei. Ulterior, intrând in alta bacterie si devenind profag, include in genomul
acesteia si genele desprinse. Fagul se numeste transductor, iar bacteria transductant. Tipuri de
transductie:
 specializata (transfer al oricărei gene bacteriene) mediata de fagi temperati.
 generalizata (transfer al anumitei gene) mediata de fagi virulenti.
 abordiva (cu liza bacteriei).
b) conversia lizogenica reprezinta un caz de transductie care consta in
modificarea genomului bacterian numai prin inserarea bacteriofagului ca atare.
Bacteriile lizogene manifesta noul caracter cat timp găzduiesc profagul.
- frecvent o bacterie nepatogena devine patogena prin capacitatea castigata de
a sintetiza exotoxine (de exemplu bacilul difteric, streptococul).

3 )conjugarea
- reprezinta transferul de material genetic de la donor la receptor printr-un
proces de imperechere realizat prin contactul intre cele 2 celule. Este calea cea mai
frecventa de castigare a rezistentei la antibiotice.

Transpozitia
- este un alt tip de variabilitate la bacterii.
- elementele genetice transpozabile se impart in 3 clase:
 clasa I cuprinde secvente de inserţie si transpozomii compusi (care constau in 2 secvente de inserţie
ce nu au nevoie de secvente de ADN pentru codificarea transpoziţiei si delimiteaza determinanţii
de rezistenta sau a unor caractere ce pot apare in fenotipul bacterian). De exemplu: Tn 9 si 10 care
codifica rezistenta la cloramfenicol, respectiv tetraciclină.
 clasa II cuprinde traspozonii de tip Tn A care se transloca dupa modelul transpoziţiei replicative,
adica prin reduplicarea Tn inainte de translocare.
 clasa III cuprinde bacteriofagii transpozabili ca de exemplu fagul Mu si D108 care folosesc
transpoziţia ca mod de replicare.
 - asfel prin transpoziţie se pot produce deletii, inversii si transpuneri de
determinanţi genetici de pe un plasmid pe altul sau chiar fuzionarea stabila a unor
repliconi compleţi, de pilda a doua plasmide.
Bacteriofagul
- paraziteaza celula bacteriana fiind un virus adaptat.
- se poate prezenta sub 2 forme:
 forma virulenta ce se multiplica pe seama bacteriei si apoi o lizeaza.
 forma de profag (bacteriofag temperat) care se include in genomul bacterian replicandu-se odata cu
ADN-ul nuclear. Odata intrat in bacterie isi pierde virulenta. Acest profag poate aduce caractere
noi bacteriei pe care le castiga prin transductie.
- bacteriofagul este specific pentru un anumit tip de bacterie.
- in cadrul aceleiasi specii bacteriene exista tulpini sensibile la diferite tipuri
de bacteriofagi (lizotipuri).
- morfologic se cunosc 6 grupe de bacteriofagi, cei mai bine studiati fiind
bacteriofagii T ai bacilului coli
- dupa patrunderea genomului fagic in celula bacteriana aceasta va determina
sinteza de noi bacteriofagi identici cu cel de la care a provenit ADN-ul.
- ADN-ul se replica prin replicare semiconservativa, iar ribozomii bacterieni
vor sintetiza proteinele capsidale si ale cozii. Dupa asamblarea noilor virusuri ele vor
parasi celula bacteriana care se lizeaza. Acesta este ciclul litic al bacteriofagilor, iar ei
se numesc fagi virulenţi.
- alteori genomul bacteriofagului se va integra in cromozomul bacterian
integrandu-se si funcţional in acesta. In aceasta situatie el nu se mai replica decât in
acelaşi timp cu cromozomul bacterian, deci in timpul diviziunii bacteriene si se
numeşte profag. Acest ciclu este lizogen iar fagii se numesc fagi temperati. Bacteria
lizogenizata este imuna la infectiile cu acelaşi bacterioafag dar nu si pentru alti
bacteriofagi.

9. Efectul factorilor fizici şi chimici asupra

bacteriilor.
ACTIUNEA AGENTILOR FIZICI ASUPRA BACTERIILOR
Dintre cei mai imoprtanti agenti fizici care pot influenta viabilitatea si
puterea de multiplicare a bacteriilor, menționam: caldura, uscaciunea, presiunea
mecanica si osmotica, radiatiile, electricitatea.
Temperatura
Temperatura optimă de dezvoltare a bacteriilor este cea a habitatului lor
natural .Există bacterii psihofile care se înmulțesc optim la 200C mezofile cu
temperatură care se înmulțesc la 20 – 40 0C ele fiind cele mai patogene deoarece
se înmulțesc la temperatura organismului fiind denumite bacteii homeoterme cele
termofile se înmulțesc la 450C Microorganismele sunt sensibile la temperaturile
ridicate , aplicația practică a acesteia aspect fiind sterilizarea . Temperaturile
moderat scăzute ca de pilda +4 0C din frigidere nu distrug bacteriile , dar opresc în
general înmulțirea lor prelungindu-le viabilitatea . Congelarea dacă o suspensie
bacteriană este supusă înghețului la temperaturi nu prea mici față de 00C ,
cristalizarea apei determină formarea unor specii ce conțin soluții concentrate de
săruri care nu cristalizează decât la temperaturi mult mai joase de exemplu -200C
pentru NaCl . Prin înghețare nu vor fi omorâte toate celulele unei suspensii , dar
înghețul și dezghețul repetat scad foarte mult numărul de bacterii viabile .
 PH-ul
Bacteriile se pot dezvolta în limite largi de pH , cele patogene pentru om
dezvoltându-se optim pentru 7.2 – 7.4 excepții fiind Brucella care cresc la un pH
de 6.0 și vibriomul holeric la pH de 9.0 lactobacilii din flora vaginală 3.9 .
Umiditatea
Apa liberă este absolut necesară creșterii și multiplicării microbilor ,
necesarul de apă variază în funcție de specie . Prin liofilizare care este o metodă
de conservare a microbilor se extrage practic întreaga apă liberă din celule
bacteriene , ceea ce are ca umare creșterea stabilității biopolimeriilor încetarea
metabolismului
Concentrația bioxidului de carbon
Bacteriile de interes medical nu pot folosi bioxidul de carbon ca sursă de
carbon , acesta este absolut necesar reacțiilor de carboxilare . Necesarul de
CO2 sunt unele specii Neisseria meningittidis si Neisseria gonorrhoeae sunt
dependente de concentrații de 10% în atmosferă Staphyloccus aureus se dezvoltă
în concetrații obișnuite de CO2 0.003%.
Ultrasunetele
La o anumită frecvență sunt bactericide . Bacteriile și virusurile sunt distruse
de ultrasunete într-un interval de o oră .
Presiunea hidrostatică
Bacteriile obișnuite rezistente la presiunea atmosferică . Formele vegetative
suferă alterări la 300atm și sunt omorâte la 600atm Culitivarea bacteriilor la
presiuni foarte mari induce creșterea lor filamentoasă scăzându-le capacitatea de
diziviune .
Presiunea osmotică
Bacteriile se înmulțesc optim pe medii izotonice , rezistența lor la variațiile
presiunii osmotice fiind incomparabile mai mare decât cea a celulelor
organismelor superioare . Această rezistență se datorează peretelui celular . Într-
un mediu puternic hiperton , bacteriile vor pierde apa din citoplasmă și vor muri .
Acest fenomen se numește plasmoliză . Dacă presiunea osmotică a mediului este
foarte scăzută , apa va pătrunde în celulă , care se va umfla devenind turgescentă .
Moartea bacteriei se produce prin plasmoptiză . Exista bacterii osmofile , dintre
care cele halofile sunt capabile să se înmulțească în soluții hipersaline . Pe baza
acestei propietăți sunt create medii speciale ex mediu hiperclorurat Chapman
pentru stafilococi , având 7.5 g NaCl la 100ml de mediu . Există și bacterii
zaharofile care sunt capabile să se înmulțească pe medii cu un conținut mare de
glucide 6g % .
Electricitatea
Electricitatea sub formă de curenți galvanici , curenți de joasă sau înaltă
frecvență nu afectează bacteriile . Dacă însă curentul electric este trecut printr-un
mediu lichid bacteriile pot fi afectate sub acțiunea unor ioni sau produși chimici
rezultați în urma electrolizei .
Radiațiile
Radiațiile neionizate – razele ultraviolete UV
Puterea bactericidă a razelor luminoase devine perceptibilă la o lungime de
undă de 330nm , crescând pe măsura scăderii lungimii de undă a luminii UV .
Mecanismul bactericid al razelor UV constă în inducerea formării în celula
bacteriană a unor dimeri de timină care interferează replicarea ADN . Alterările
altor elemente structurale bacteriene sunt neglijabile .
 Radiațiile ionizante
Mecanismul bactericid al acestor razo constă în formarea în celulă a unor
radiculii cu viață scurtă și protoni . Acești produși vor altera bazele azotate și
legăturile dintre ele .
Efectul bactericid al razelor ionizante depinde de cantitatea de energie
absorbită , temperatură , presiunea parțială a oxigenului , conținutul în substanțe
organice , prezența unor substanțe protectoare ( alcooli alifatici sau substanțe
bogate în grupări sulfidrilice ) , specia microorganismului și conținutul în apă .

10. Sterilizarea şi dezinfecţia – definire;

factorii care influenţează distrugerea
microorganismelor.
Sterilizarea este una din marile realizări ale microbiologiei, deoarece
introducerea ei în practica medicală curentă a influențat evoluția specialităților cu
profil chirurgical, epidemiologia bolilor infecţioase, igiena şi aproape toate
celelalte specialităţi medicale.
Criteriul de verificare a sterilităţii constă în pierderea capacităţii de
multiplicare a microorganismelor atunci când sunt introduse într-un mediu
favorabil. Sterilizarea nu presupune numai înlăturarea completă a
microorganismelor, ci şi prevenirea recontaminării obiectelor sterilizate. În
alegerea metodei de sterilizare trebuie să ţinem seama de calităţile fizice şi
chimice ale materialului supus sterilizării, precum şi de sensibilitatea
microorganismelor, care este diferită faţă de diverşii agenţi sterilizanţi. Faţă de
acţiunea căldurii umede, de pildă, microorganismele prezintă 4 grade de rezistenţă
:
- gradul 1 de rezistenţă cuprinde : bacteriile vegetative, ciupercile şi
virusurile. Ele sunt distruse, cu unele excepţii (virusul hepatitei B), în mediu apos
la temperaturi în jur de 100°C în câteva minute.
- gradul 2 cuprinde sporii speciilor din genul Bacillus (B.anthracis,
B.subtilis),
- gradul 3 cuprinde speciile din genul Clostridium (bacilul tetanic, botulinic
şi bacilii gangrenei gazoase),
- gradului 4 îi aparţin sporii bacteriilor termofile ale căror forme vegetative
se înmulţesc la o temperatură de peste 50°C. Aceşti spori sunt capabili de o
supravieţuire de chiar 300C până la 134°C, dar sunt lipsiţi de importanţă medicală
datorită temperaturii de multiplicare.
Faţă de agenţii chimici, sporii sunt mult mai greu de înlăturat decât formele
vegetative ale bacteriilor. Alegerea unui antiseptic sau dezinfectant presupune
cunoaşterea precisă a rezistenţei microorganismelor posibil prezente, precum şi a
concentraţiei active a substanţelor respective. În procesul de sterilizare trebuie
avute în vedere anumite reguli generale:
- dispozitivele şi materialele de unică folosinţă nu vor fi niciodată
reprocesate în vederea reutilizării,
 - toate dispozitivele medicale şi materialele care urmează a fi sterilizate
trebuie curăţate prin metode fizice şi dezinfectate înainte de a fi supuse unui
proces de sterilizare standardizat,
- organizarea activităţilor propriu-zise de sterilizare, precum şi a
activităţilor conexe (curăţarea, dezinfecţia şi împachetarea, stocarea şi livrarea) va
ţine cont de necesitatea respectării circuitelor funcţionale. Este interzisă realizarea
acestor activităţi în alte spaţii decât cele destinate acestor operaţiuni. Staţia
centrală de sterilizare din unităţile sanitare de orice tip trebuie să fie amenajată
într-un spaţiu special destinat, cu separarea completă a circuitului steril de cel
nesteril.
Dezinfecția este procedura care se aplică numai după curățare și este
urmată de clătire, după caz.
Excepția este reprezentată de situația în care suportul care trebuie tratat a
fost contaminat cu produse biologice. În aceasta situație prima etapa este de
dezinfecție, apoi se realizează curățarea urmată de încă o etapă de dezinfecție și
clătire, după caz. În orice activitate de dezinfecție se aplică măsurile de protecție a
muncii, conform prevederilor legislației în vigoare, pentru a preveni accidentele și
intoxicațiile.
- Dezinfecția prin căldură uscată sau flambarea este utilizată exclusiv în
laboratorul de microbiologie (pentru flambarea anselor de nichel-crom sau a
gâtului flacoanelor de sticla).
- Dezinfecția prin căldură umedă se utilizează numai în cazul spălării
automatizate a lenjeriei și a veselei, cu condiția atingerii unei temperaturi de peste
900 C.
- Dezinfecția cu raze ultraviolete este indicată în dezinfecția suprafețelor
netede și a aerului în boxe de laborator, săli de operații, alte spații închise, pentru
completarea măsurilor de curățare și dezinfecție chimică
Decontaminarea reprezintă orice proces utilizat pentru îndepărtarea și
distrugerea microorganismelor şi include: curăţarea, dezinfecția şi sterilizarea
Germicidele sunt substanţe care distrug microorganismele, dar nu neapărat
şi sporii bacterieni.
Efectul lor poate fi bactericid, bacteriostatic, sporicid, tuberculocid,
fungicid şi virucid. Ele se împart în:
- antiseptice – utilizate pentru ţesuturi vii (tegumente, mucoase, plăgi), ele
fiind mai puțin toxice pentru organismul uman;
- dezinfectante – substanţe puternic bactericide la concentraţii relativ
scăzute, dar datorită efectului toxic sau iritant asupra ţesuturilor umane, se
utilizează doar pentru obiecte și suprafețe. Uneori, aceeaşi substanţă (ex.
Cloramina B) poate fi antiseptic sau dezinfectant, în funcţie de concentraţia
utilizată.
Aparatele de dezinfecție cu raze ultraviolete, autorizate conform
prevederilor legale în vigoare, sunt însoțite de documentația tehnică, ce cuprinde
toate datele privind caracteristicile și modul de utilizare și de întreținere al
aparatelor, pentru a asigura o acțiune eficace și lipsită de nocivitate. Se va întocmi
evidența orelor de funcționare pentru lămpile de ultraviolete.
- Dezinfecția prin mijloace chimice se realizează prin utilizarea produselor
biocide.
 Produsele biocide utilizate pentru dezinfecție în unitățile sanitare se
încadrează în grupa principală I, tip de produs 1 și 2, conform prevederilor
Regulamentului UE.
Produsele biocide tipul 1 sunt utilizate pentru:
- dezinfecția igienica a mâinilor;
- dezinfecția pielii intacte.
Produsele biocide tipul 2 sunt utilizate pentru:
- dezinfecția suprafețelor;
- dezinfecția manuală a dispozitivelor medicale, dezinfecția prin imersie,
dezinfecția la mașini automate;
- dezinfecția lenjeriei / material moale.
În unitățile sanitare, în afara produselor tip 1 și 2, se mai utilizează și
produse biocide tip 4, 14 și 18 (menținerea igienei în zona de distribuție și
preparare a alimentelor sau cele utilizate în activitățile de deratizare și pentru
acțiunile de dezinsecție).
În funcție de eficacitate, de timpul de contact și de concentrația utilizată,
nivelurile de dezinfecție sunt:
- dezinfecție de nivel înalt;
- dezinfecție de nivel intermediar;
- dezinfecție de nivel scăzut.
Este obligatorie respectarea concentrațiilor și a timpului de contact
specificate în avizul produsului.
Etapele dezinfecției de tip înalt aplicate instrumentarului care nu suportă
autoclavarea sunt:
- dezinfecție, cel puțin de nivel mediu;
- curățare;
- dezinfecție de tip înalt prin imersie;
- clătire cu apă sterilă.
Soluția chimica utilizată pentru dezinfecția înaltă se va folosi maximum 48
de ore sau 30 de cicluri de la preparare, cu condiția menținerii în cuve cu capac.
În cazul soluțiilor pentru care producătorul indică mai mult de 30 de cicluri de
dezinfecție sau un termen de valabilitate mai mare de 48 de ore, după expirarea
termenelor de valabilitate, este obligatorie testarea concentraţiei soluției cu benzi
indicatoare speciale la începutul fiecărei proceduri. Procedurile de dezinfecție
înaltă sunt înregistrate în Registrul de dezinfecție înaltă.
Criteriile de alegere corectă a dezinfectantelor sunt următoarele:
- spectrul de activitate adaptat obiectivelor fixate;
- timpul de acțiune;
- în funcție de secția în care sunt utilizate, dezinfectantele trebuie să aibă
eficienţă și în prezenţa substanțelor interferente: sânge, puroi, vomă, diaree, apă
dura, materii organice;
- să aibă remanenţă cât mai mare pe suprafețe;
- să fie compatibile cu materialele pe care se vor utiliza;
- gradul de periculozitate (foarte toxic, toxic, nociv, coroziv, iritant,
oxidant, foarte inflamabil și inflamabil) pentru personal și pacienți;
- să fie ușor de utilizat;
- să fie stabile în timp;
- natura suportului care urmează să fie tratat;
 - riscul de a fi inactivat de diferite substanțe sau condiții de mediu, aşa cum
este prevăzut în fisa tehnică produsului;
- să fie biodegradabile în acord cu cerințele de mediu.

11. Metode de sterilizare, tipuri, aplicaţii,

metode de control al eficienţei.
A. Metode fizice:
1. sterilizarea prin căldură umedă – la autoclav
2. sterilizarea prin căldură uscată – la pupinel / etuvă
B. Metode fizico-chimice:
1. sterilizarea cu oxid de etilenă
2. sterilizarea cu plasmă.
A. Metode fizice:
1. Sterilizarea prin căldură umedă – la autoclav, cu aburi sub presiune, este
metoda de elecţie (dacă dispozitivul medical suportă această procedură) şi se
realizează la o temperatură de 121°C, timp de 30 min. şi la 1 atm. Datele sunt
doar orientative (la fixarea timpului se va ţine cont de mărimea obiectelor, de
grosimea pereţilor lor etc.). Există mai multe tipuri de autoclave, dar indiferent de
detaliile tehnice, ele au aproximativ acelaşi principiu de funcţionare.
Indicaţiile sterilizării la autoclav:
• materialul infecţios din laborator (saci cu infecte),
• medii de cultură,
• tampoane de vată,
• obiecte din cauciuc (sonde, dopuri, tuburi de dren),
• materiale din bumbac (tifon, vată, câmpuri operatorii, halate).
Există şi aşa numitele autoclave “flash”, care se utilizează mai ales în sălile
de operaţie, deoarece sterilizarea se efectuează la 134°C timp de 4 minute,
instrumentele fiind în scurt timp utilizabile.
La aceste autoclave atât aerul precum şi vaporii de apă sunt îndepărtați
mecanic.
Presiunea, temperatura şi timpul de sterilizare reprezintă valori de siguranţă
pentru eficacitatea sterilizării în funcţie de aparat.
2. Sterilizarea prin căldură uscată- la pupinel / etuvă se face la 180°C timp
de 1 oră sau la 160°C - două ore, asigurându-se astfel carbonizarea formelor
vegetative, precum şi ale sporilor tuturor microorganismelor. Temperatura de
180°C/160°C este necesară, deoarece căldura uscată are o putere de pătrundere
mai redusă. Obiectele se scot din aparat după răcirea aerului din interior sub
100°C.
Indicaţiile sterilizării la pupinel:
• sticlăria de laborator: eprubete, baloane, tuburi, pipete gradate, pipete
Pasteur, cutii petri, pâlnii, pahare Berzelius etc.,
• obiecte din porţelan: mojare, capsule,
• instrumentar chirurgical şi stomatologic,
• unele pulberi: talc, uleiuri (parafina).
Nu sterilizăm la pupinel: soluţii apoase, obiecte din cauciuc, ţesături şi fibre
din bumbac, materialul contaminat din laborator.
 Ciclul complet de sterilizare la pupinel cuprinde următoarele faze:
a) faza de încălzire a aparatului (intervalul de timp dintre momentul pornirii
aparatului şi cel al începerii creşterii temperaturii), durata depinde în funcţie de
aparat;
b) faza de latenţă sau omogenizare (intervalul de timp în care are loc
propagarea şi creşterea temperaturii pentru atingerea temperaturii de sterilizare în
cutiile metalice/pachetele din coşuri), durata fiind în funcţie de aparat, de natura şi
de cantitatea materialului de sterilizat;
c) faza de sterilizare, durata fiind în funcţie de temperatură: 180°C timp de 1
oră sau la 160°C - două ore;
d) faza de răcire (durata fiind în funcţie de aparat, natura şi cantitatea
materialului de sterilizat).
Un ciclu complet de sterilizare durează aproximativ 4-5 ore. Timpul de
sterilizare se măsoară din momentul atingerii temperaturii de sterilizare în
interiorul încărcăturii.
B. Metode fizico-chimice:
1. Sterilizarea cu oxid de etilenă (ETO)
Oxidul de etilenă este un gaz incolor, toxic, alergizant, iritant şi poate forma
cu aerul un amestec exploziv, ceea ce permite utilizarea lui numai în condiţii
riguros controlate.
Bacteriile sunt omorâte prin acţiunea oxigenului din molecula oxidului de
etilen (CH2OCH2).
Oxidul de etilena are acţiune sterilizantă la temperaturi relativ scăzute (20-
60°C) şi are putere penetrantă rapidă asupra diverselor materiale sintetice
termoplastice.
Indicaţiile sterilizării cu ETO:obiecte din material plastic, împachetate
ermetic în pungi de plastic.
Având în vedere riscul toxic pentru personalul staţiei de sterilizare, pentru
cei care manipulează sau pentru pacienţii la care se utilizează obiectele sterilizate
cu oxid de etilena (ETO este absorbit de multe materiale, din acest motiv, după
sterilizare, elementul trebuie să fie aerisit pentru a elimina ETO rezidual), această
metodă trebuie utilizată doar atunci când nu există alte mijloace de sterilizare.
Utilizarea ETO este interzisă în următoarele cazuri:
- sterilizarea materialului medico-chirurgical a cărui compoziţie nu este
cunoscută sau în urgenţă,
- resterilizarea echipamentului medical constituit din părţi de policlorura de
vinil sterilizat inițial cu radiații ionizante sau raze gamma,
- în încăperile unde se fumează (aceste încăperi trebuie ventilate în
permanenţă direct cu aer proaspăt din exterior).
2. Sterilizarea cu plasmă cu gaz – utilizează ca agent de sterilizare în
principal peroxidul de hidrogen. Reprezintă o tehnologie noua de sterilizare care
se utilizează pentru sterilizarea instrumentarului care nu suportă autoclavarea.
Plasma reprezintă o a patra stare de agregare a materiei, fiind constituită din
ioni, electroni și particule neutre (atomi sau molecule), între care se manifestă
interacţiuni electromagnetice şi care la nivel macroscopic este electric neutră.
Poate fi considerată ca fiind un gaz total sau parțial ionizat, per ansamblu neutru
din punct de vedere electric. Totuși, este considerată ca o stare de agregare
distinctă, având proprietăți specifice.
 Temperatura plasmei obținute în laborator poate lua valori diferite pentru
fiecare tip de particulă constituentă.
De asemenea, aprinderea plasmei depinde de numeroși parametri
(concentrație, câmp electric extern), fiind imposibilă stabilirea unei temperaturi la
care are loc trecerea materiei din stare gazoasă în plasmă.
Datorită sarcinilor electrice libere, plasma conduce curentul electric și este
puternic influențată de prezența câmpurilor magnetice externe.
Controlul sterilizării la autoclav se efectuează:
1. cu testul de verificare a penetrării aburului (testul Bowie & Dick);
2. cu indicatorii fizico-chimici;
3. cu indicatorii biologici.
1. Testul de verificare a penetrării aburului
Testul de verificare a penetrării aburului, respectiv testul Bowie & Dick (de
unică folosinţă), pentru autoclav este obligatoriu, alături de indicatorii fizico-
chimici şi biologici.
Acesta, numit şi test dinamic de eliminare a aerului este un test foarte
sensibil folosit pentru evidenţierea aerului rezidual periculos sau a gazelor inerte
din camera de sterilizare.
Prezenţa acestora împiedică pătrunderea corespunzătoare a aburului în
zonele respective, ceea ce duce la periclitarea procesului de sterilizare. Cerneala
indicatoare îşi schimbă culoarea din albastru în verde închis spre negru, atunci
când este expusă anumitor parametri de sterilizare.
Schimbarea culorii este completă şi uniformă. NOTĂ: Evacuarea
insuficientă a aerului/gazelor inerte va conduce la o schimbare neuniformă a
culorii. Pentru documentare se păstrează hârtia folosită pentru test la loc
întunecos. Registrele de evidenţă a testului Bowie & Dick şi testele Bowie &
Dick se păstrează pe fiecare secţie unde se efectuează procedura de sterilizare la
autoclav minimum 6 luni. Atât registrele, cât şi testele sunt verificate periodic de
către serviciul de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate
asistenţei medicale (SPIAAM). Orice neconformitate a testelor Bowie & Dick se
anunţă imediat.
2. Indicatori fizico-chimici
Indicatorii fizico-chimici pentru controlul sterilizării se prezintă în mai
multe forme: bandelete, bandă adezivă cu indicatori, pungi cu markeri de culoare
şi etichete indicatoare.
Indicatorii fizico-chimici se plasează în fiecare pachet / casoleta şi se
verifică la deschiderea fiecărui pachet sterilizat. Se vor verifica indicatorii de
eficienţă ai sterilizării:
- virarea culorii la benzile adezive cu indicator fizico-chimic;
- virarea culorii la indicatorii fizico-chimici „integratori“; se poate verifica
pentru materialele ambalate în pungi hârtie plastic prin transparenţa plasticului.
Pentru materialele ambalate în cutii metalice, verificarea se face de către
utilizatori, la deschiderea acestora. În situaţia în care virajul nu s-a realizat,
materialul se consideră nesterilizat şi nu se utilizează.
Simpla virare a indicatorului fizico-chimic nu garantează o sterilizare
corectă, folosirea acestui indicator nefiind suficientă pentru un control eficient al
sterilizării. În Registrul de evidenţă a sterilizării se notează: data şi numărul
aparatului de sterilizare (atunci când sunt mai multe), conţinutul pachetelor din
şarja şi numărul lor, numărul şarjei, temperatura şi presiunea la care s-a efectuat
sterilizarea, ora de începere şi de încheiere a ciclului (durata), rezultatele
indicatorilor fizico-chimici, semnătura persoanei responsabile cu sterilizarea şi
care eliberează materialul steril; în situaţia în care se efectuează înregistrarea
automată se ataşează diagrama ciclului de sterilizare, observații, data la care s-au
efectuat întreţinerea şi verificarea aparatului.
3. Indicatori biologici
Indicatorii biologici constau în teste biologice pentru controlul eficacităţii
sterilizării care conţin spori din familia Bacillus stearothermophilus şi Bacillus
atrophaeus , care se prezintă sub formă de:
- fiole de plastic termorezistent ce au în interior un strip impregnat cu
Geobacillus stearothermophilus pentru sterilizarea la autoclav;
- fiole de plastic care au în interior un strip impregnat cu Geobacillus
stearothermophilus pentru sterilizarea cu plasmă;
- strip impregnat cu Bacillus atrophaeus (denumire veche Bacillus subtilis)
pentru sterilizarea cu aer cald (etuvă, pupinel).
Efectuarea controlului bacteriologic al sterilizării la autoclav:
- se utilizează indicator biologic cu Geobacillus stearothermophilus .Acesta
indică îndeplinirea tuturor condiţiilor pentru efectuarea corectă a sterilizării
(temperatură, presiune, timp). Un ciclu de sterilizare corect se efectuează la
temperaturi de 121°-134° C.
- indicatorul biologic se introduce într-un ciclu normal de sterilizare,
aşezându-se în locul cel mai greu accesibil al autoclavului.
- la terminarea procesului de sterilizare fiola se lasă 10 minute să se
răcească, pentru a evita riscul spargerii ei.
Efectuarea controlului bacteriologic al sterilizării cu căldură uscată (etuvă /
pupinel) se efectuează:
- se utilizează indicatori biologici impregnați cu Bacillus atrophaeus ,
preparaţi industrial, care conţin 106 UFC,
- se plasează cel puţin 2 indicatori biologici în fiecare şarjă verificată, cel
puțin o dată pe săptămână; se realizează ciclul complet de sterilizare, În cazul
testelor pozitive se anunţă imediat firma de service pentru revizia aparatului. Dacă
revizia efectuată de personal tehnic specializat constată probleme tehnice în
funcţionarea aparatului sau indicatorii biologici sunt în mod repetat neconformi,
etuva/pupinelul/autoclavul nu se mai utilizează până la remedierea problemelor
tehnice.
- indicatorii biologici pozitivi (cu creştere bacteriană), după înregistrare vor
fi sterilizaţi în maximum 24 de ore de la pozitivarea lor.
12. Dezinfectanti şi antiseptice, aplicaţii,
metode de control al eficienţei.
. Definiţii
Decontaminarea reprezintă orice proces utilizat pentru îndepărtarea și
distrugerea microorganismelor şi include: curăţarea, dezinfecția şi sterilizarea.
Curățarea - etapă preliminară obligatorie, permanentă și sistematică în
cadrul oricărei activități sau proceduri de îndepărtare a murdăriei (materie
organică și anorganică) de pe suprafețe (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin
operațiuni mecanice sau manuale, utilizându-se agenți fizici și/sau chimici, care
se efectuează în unitățile sanitare de orice tip, astfel încât activitatea medicală să
se desfășoare în condiții optime de securitate;
De regulă este urmată de dezinfecție sau dezinfecție și sterilizare
Dezinfecția - procedura de distrugere a majorității microorganismelor
patogene sau nepatogene de pe orice suprafețe (inclusiv tegumente), utilizându-se
agenți fizici și/sau chimici;
În raport de acțiunea substanței dezinfectante, dezinfecția poate fi:
- dezinfecție de nivel înalt
- realizează distrugerea bacteriilor în forma vegetativă, a fungilor, a
virusurilor, a micobacteriilor și a majorității sporilor bacterieni; această forma de
dezinfecție se poate aplica și dispozitivelor medicale reutilizabile, destinate
manevrelor invazive, și care nu suportă autoclavarea;
- dezinfecție de nivel intermediar (mediu)
- realizează distrugerea bacteriilor în formă vegetativă, a fungilor, a
micobacteriilor și a virusurilor, fără acțiune asupra sporilor bacterieni;
- dezinfecție de nivel scăzut - realizează distrugerea majorității bacteriilor
în forma vegetativă, a unor fungi și a unor virusuri, fără acțiune asupra
micobacteriilor, sporilor de orice tip, virusurilor neanvelopate și a mucegaiurilor.
Germicidele sunt substanţe care distrug microorganismele, dar nu neapărat
şi sporii bacterieni.
Efectul lor poate fi bactericid, bacteriostatic, sporicid, tuberculocid, fungicid
şi virucid.
Ele se împart în:
- antiseptice – utilizate pentru ţesuturi vii (tegumente, mucoase, plăgi), ele
fiind mai puțin toxice pentru organismul uman;
- dezinfectante – substanţe puternic bactericide la concentraţii relativ
scăzute, dar datorită efectului toxic sau iritant asupra ţesuturilor umane, se
utilizează doar pentru obiecte și suprafețe.
Uneori, aceeaşi substanţă (ex. Cloramina B) poate fi antiseptic sau
dezinfectant, în funcţie de concentraţia utilizată.
Criteriile de alegere corectă a dezinfectantelor sunt următoarele:
- spectrul de activitate adaptat obiectivelor fixate;
- timpul de acțiune;
- în funcție de secția în care sunt utilizate, dezinfectantele trebuie să aibă
eficienţă și în prezenţa substanțelor interferente: sânge, puroi, vomă, diaree, apă
dura, materii organice;
- să aibă remanenţă cât mai mare pe suprafețe;
- să fie compatibile cu materialele pe care se vor utiliza;
- gradul de periculozitate (foarte toxic, toxic, nociv, coroziv, iritant, oxidant,
foarte inflamabil și inflamabil) pentru personal și pacienți;
- să fie ușor de utilizat;
- să fie stabile în timp;
- natura suportului care urmează să fie tratat;
- riscul de a fi inactivat de diferite substanțe sau condiții de mediu, aşa cum
este prevăzut în fisa tehnică produsului;
- să fie biodegradabile în acord cu cerințele de mediu .
Substanțe folosite ca dezinfectanți :
- Fenoli
- Hipocloriţi
 -Alcooli
- Formaldehidă
- Glutaraldehidă
- lodofori
- Compuşi cuaternari de amoniu .
Dezinfecţia aerului
Se utilizează:
a) mijloace fizice – lămpi cu radiații UV – nepenetrante - se utilizează ca un
mijloc de completare a masurilor de curățenie și dezinfecție, având o acțiune
limitată.
b) mijloace chimice - aplicarea dezinfectantelor se va face prin aerosolizare
(nebulizare), conform indicațiilor producătorului.
Dezinfecţia mâinilor
Spălarea mâinilor face parte din Precauțiile Standard şi se aplică pentru tot
personalul medico-sanitar, administrativ, pacienți, vizitatori, studenți, elevi,
voluntari în vederea diminuării riscului de apariție a infecțiilor asociate asistenței
medicale. Mâinile constituie principala cale de transmitere pentru numeroși agenți
patogeni de la un pacient la altul, de la personalul de îngrijire la pacient, cât și de
la pacient la personalul de îngrijire. Igiena mâinilor trebuie considerată a fi cea
mai importantă procedură de reducere a transmiterii microorganismelor.
Mâinile dețin atât o floră microbiană rezidentă, cât și una tranzitorie.
- Flora microbiană rezidentă, reprezentată de microorganisme saprofite,
nepatogene, ce constituie flora normală a tegumentului, fiind protectivă și mai
puțin incriminată în infecțiile asociate asistenței medicale, însă poate contamina
cavitățile sterile (ochiul și tegumentele lezate).
- Flora microbiană tranzitorie rezultă prin contaminarea ocazională a
mâinilor cu microorganisme, în special din mediul spitalicesc, ce pot coloniza
epiderma o perioadă limitată de timp. Cauzează frecvent patologie nosocomială
datorită transmiterii accidentale, prin contact direct cu pacientul sau indirect, prin
intermediul unor mijloace diverse: suprafețe, obiecte, materiale, instrumentar,
dispozitive și aparatură medicală, fluide, alimente etc. Procedurile recomandate
pentru dezinfecția mâinilor, în funcție de nivelul de risc cerut de activitatea sau
operaţiunea ce urmează a fi efectuată
Tipuri de proceduri și indicaţii pentru dezinfecţia mâinilor
Minim - spălarea simplă igienică a mâinilor cu apă și săpun lichid ,
se aplicată
- când mâinile sunt vizibil murdare
- la începutul și la sfârșitul programului de lucru
- înainte și după utilizarea mănușilor (sterile sau nesterile)
- înainte și după activitățile de curățare
- înainte și după contactul cu pacienții
- după utilizarea grupului sanitar (WC)
Este indicat
- când mâinile sunt vizibil murdare
- la începutul și la sfârșitul programului de lucru
- înainte și după utilizarea mănușilor (sterile sau nesterile)
- înainte și după activitățile de curățare
- înainte și după contactul cu pacienții
- după utilizarea grupului sanitar (WC) .
 Intermediar
se aplică :
- spălare cu apă și săpun lichid, urmată de dezinfecția igienică a mâinilor
prin frecare cu un antiseptic, de regulă pe bază de alcooli
SAU
- dezinfecția igienică a mâinilor prin spălare cu apă și săpun antiseptic
este indicat
- după contactul cu un pacient septic izolat
- înainte de realizarea unei proceduri invazive
- după orice contact accidental cu sângele sau cu alte lichide biologice
- după contactul cu un pacient infectat și/sau cu obiectele din salonul
acestuia
- după toate manevrele potențial contaminante
- înainte de contactul cu un pacient izolat profilactic
- înaintea manipulării dispozitivelor intravasculare, tuburilor de dren
pleurale sau similare
- între manevrele efectuate succesiv la același pacient
- înainte și după îngrijirea plăgilor .
Înalt
- dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin frecare cu antiseptic pe bază de
alcooli, după spălarea prealabilă cu apă sterilă și săpun antiseptic
se aplică
- dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin frecare cu antiseptic pe bază de
alcooli, după spălarea prealabilă cu apă sterilă și săpun antiseptic
este indicat
- înainte de toate intervențiile chirurgicale, obstetricale
- înaintea tuturor manevrelor care necesită o asepsie de tip chirurgical

13. Antibiotice şi chimoterapice: utilizări,

clasificare, mecanisme de acţiune, proprietăți
farmacocintice și farmacodinamice.
Definiție
Chimioterapicele sunt substanțe capabile să exercite , în doze mici , un efect
inhibitor asupra multiplicării bacteriilor . Acest efect poate fi letal ( bactericid )
sau împiedicarea multiplicării ( bacteriostatic ) .
 Introducerea chimioterapiei anti – infecțioase a dus la o creștere
spectaculoasă a ratei de supraviețuire după infecții . Astfel în decurs de 50 de ani
a apărut sub presiune selectivă fenomenul de rezistență .
Clasificare
După structura chimică
Clasificarea chimioterapicelor poate fi efectuată după mai multe criterii si
anume :
- Penicilinele
- Combinații de beta – lactamine cu inhibitorii si beta – lactamaze
- Cefeme ( parenteral )
- Cefeme ( orale )
- Aminoglicozide
- Glicopeptide
- Macrolide
- Chinolone
După origine
Se disting :
1 antibiotice produse de microorganisme ( penicilina , polimixina ,
bacitracina ) ,
2 produși de semisinteză , preparați în laborator pe baza unui nucleu
sintetizat de către un microorganism ( meticilina din fam penicilinelor )
3 Produși din sinteză chimică integrală – chimioterapice sintetice
( sulfamidele , acidul nalidixic , penicilinele sintetice , etc )
După scopul folosirii
Din acest punct de vedere , se cunosc chimioterapice : antibacteriene ,
antifungice , antiparazitare , antivirale
După spectrul de activitate
După acest criteriu chimioterapicele pot fi cu spectru larg și cu spectru
îngust
1 Chimioterapicele cu spectru larg ( cloramfenicolul , tetraciclina ,
ampicilina , sulfamidele , cefalosporinele )
2 Chimioterapicele cu spectru îngust
- acțiunea predomină asupra bacteriilor gram pozitive ( majoritatea
penicilinelor , eritromicina , clindamicina )
- asupra bacteriilor gram negative ( cicloserina , kanamicina , peniciline ,
sulfamide , gentamicina )
- acțiune predominantă asupra bacilului tuberculos streptomicină ,
hiadrazida acidului izonicotic , acidul paraaminosalicilic
- actțiune predominată asupra spirochetelor : penicilina

După felul în care își exercită efectul antibacterian

Efect bacteriostatic = împiedică multiplicarea germenilor bacterieni
( cloramfenicol , sulfamide )
Efect bactericid = au efect letal asupra bacteriilor fie in faza logaritmică
( penicilina ) , fie faza de lag ( streptomicina )

După mecanismul de acțiune

 - Agenți care acționează asupra structurilor de suprafață ale celulei
bacteriene
- Agenți care interferă cu sinteza proteinelor celulare bacteriene
- Agenți care interferă cu sinteza acizilor nucleici in celula bacteriană
Mecanisme de acţiune
Mecanismele de acțiune ale chimioterapicelor antibacteriene astâzi sunt
cunoscute mai multe mecanisme de acțiune a chimioterapicelor :
- antagonism metabolic competitiv
- inhibiția sintezei peretelui celular bacterian
- alterarea funcției membranei citoplasmatice
- inhibiția sintezei proteice bacteriene
- inhibiția sintezei de acizi nucleici bacterieni
Inhibitori ai sintezei peretelui celular
Betalactaminele = Ele inhibă sinteza peretelui celular prin legarea lor de
enzimele care intervin in faza finală a acestui proces. Inhibiția acestor enzime
împiedică legarea transveră a lanțurilor a polizaharide cu acumulare consecutivă a
subunitățiilor de muerină , care activează un sistem enzimatic autolitic care va
duce la liza celulei bacteriene . exemple avem penicilinele , cefalosporine ,
glicopeptide bacitracina , isoniazida , cicloserina și etionamida
Agenți tensioactivi ce lezează membrana citoplasmatică bacteriană
Este în cazul polimixinelor care acționează în acest mod asupra bacteriilor .
Tot așa acționează si amfotericina B , colistinul , imidazolul .
Grupările amino libere acționează asupra membranei celulare asemănătoare
detergenților cationici , distrugând structurile fosfolipidice ale acesteia , sunt
active numai pe bacilii gram negativi cu excepția sporiilor de Proteus și se
administrază local în otite externe , infecții oculare , și infecții cutanate .
Inhibitori ai sintezei proteice
Aminoglicozidele
Sunt bactericide prin blocare legarii formylmethionyl-tRNA de ribozomi ,
împiedicând practic inițierea sintezei lanțurilor polipeptidice și determină de
asemenea o decodificare incorectă a informației de pe ARN – m prin legarea lor
ireversibilă de ribozomi . Spectul de acțiune cuprinde mai ales bacili gram
negativi , dar si unele bacterii gram pozitive .
Tetracicline
Sunt antibiotice bacteriostatice care inhibă sinteza proteică prin blocarea
atașării moleculelor de aminoacyl – tRNA de ribozomi . Acest efect nu se exercită
numai asupra celulei bacteriene ci și asupra celulei de tip eucariot . Reprezentanții
tetraciclina , oxiteraciclina , doxicilina , clortetraciclina , minocilina ,
vibramicina . Ele au spectru foarte larg care cuprind practic toate bacteriile
inclusiv micoplasmele si bacteriiile cu habitat intracelular .
Cloramfenicolul
Conține un nucleu nitrobenzenic de care leagă un radical in poziția para .
Acționează prin blocarea producerii legăturilor peptidice întreaminoacizi . Are
același efect si asupra celulei eucariote fiind deci toxic si pentru acesta .
Cloramfenicolul traversează bariera hematoencefalică și are penetrație
intracelulară bună
Spectrul de acțiune este foarte larg cuprinzând bacterii Gram pozitive .
Gram negative , aerobe si anaerobe , inclusiv bacteriile cu habitat intracelular ,
cum sunt chlamydiile si rickettsile .
 Macrolidele
Cel mai frecvent utilizat macrolid este eritromicina . Macrolidele se leagă de
ribozomi blocând translocarea lanțului peptidic în timpul sintezei sale . Sunt
antibiotice bacteriostatice si bactericide în funcție de doză . Absorția are loc pe
cale digestivă . Distribuția lor este foarte bună deoarece ele penetrează si
intracelular . Eliminarea are loc pe cale biliară și doar o mică parte prin urină .
Sunt antibiotice relativ netoxice .
Lincosamidele
Sunt reprezentate de Lincomicina si clindamicina . Ele se leagă de ribozomii
celulelor procariote , împiedicând formarea legăturii peptidice . Acțiunea lor este
bacteriostatică .
Acidul fusidic
Este un chimioterapic cu structură sterolică care blochează sinteza proteică
prin legarea sa de factorul de elongație al lanțului polipeptidic si guanozin – fosfat
și de ribozomi.
Inhibitori ai sintezei acizilor nulceici bacterieni
Rifamicinele
Ele se leagă de ARN – polimeraza ADN – dependentă blocând sinteza de
ARN având acțiunea bacteriostatică si bactericidă .
Quinolonele
Sunt chimioterapice de sinteză ce blochează ADN – giaraza care răspunde
de suprahelicarea ADN. Fluoroquinolonele mai recente , sunt ciprofloxacinul ,
norfloxacinul , ofloxacinul , levofloxacinul . Ele se utilizează in infecțiile
sistemice bacterii Gram negative .
Sulfamidele
Mecanismul de acțiune Atunci cand ele se găsesc in mediu în cantități
superioare acidul paraaminobenzoic il va inlocui pe acesta in metabolismul
bacterian blocând astfel sinteza de acid folic si implicit pe cea de ADN .
Sulfamidele sunt chimioterapice bacteriostatice . Un chimioterapic deosebit de
valoros este biseptolul care rezultă din combinarea sulfamethoxazolului cu
trimetoprimul . Acțiunea lor este sinergică și depășește cu mult suma acțiuni
ambelor substanțe . Are spectru larg pe cocii Gram pozitivi si negativi , bacilii
Gram pozitivi si negartivi ,fiind folosit in afară de infecțiile urinare , in infecții
respiratorii și sistemice . Ca efecte secundare poate produce neutropenie .
Sulfonele sunt substanțe înrudite sulfamidelor . Dintre ele amintim :
dapsona , folosită in tratamentul leprei .

14. Mecanismele de rezistenţă la

antimicrobiene
Fenomenul rezistenței germenilor microbieni față de chimioterapice domină
astâzi patologia infecțioasă , interesând deopotrivă pe microbiolog , clinician și
epidemiolog .
Se descriu două tipuri de rezistență a bacteriilor la antibiotice :
- rezistență naturală care este un caracter de specie , determinant genetic ,
absolut
 - rezistență dobândită care apare la tulpinile unor specii natural sensibile
la un anumit antibiotic , acest tip de rezistență este relativă , deoarece
desemnează rezistența unei tulpini la concentrație de antibiotic utilizate în terapie
Rezistența dobândită poate fi cromozomială sau extracromozomială
- Rezistența cromozomială = poate dezvolta ca rezultat al unei mutații
spontane la nivelul unui locus ce controlează sensibilitatea față de un anumit
produs antibiotic . Prezența antibioticului servește ca un mecanism selector ,
suprimând organismele sensibile și favorizând dezvoltarea unei populații
provenite din organismele mutante , rezistente la antibiotic . Mutațiile
cromozomiale sunt definitive , afectează numai un anumit antibiotic sau o familie
de antibiotice și se transmit vertical la toți descendenții șușei bacteriene vertical
devenite rezistente .
- Rezistența extracromozomială = este mult mai frecventă decât cea
cromozomială reprezentând aproximativ 90% din cazurile de rezistență în acest
caz transmiterea materialului genetic pentru rezistență se poate face orizontal , la
toți membrii populației bacteriene existente la un anumit moment dat , prin
plasmide transpozomi .
Rezistența naturală a Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae nu au rezistență naturală în cefalosporine de generația 3 ,
cefepime azetreonam , ticarcilină – clavulanat , piperacilină – tazobactam . Ele
sunt intrinsec rezistente la clindamicină , daptomicină , acid fusidic , glicopeptide
( vancomicină ) , lipoglicopeptide ( ontavancin , teicoplanină ) linezolid ,
tedizolid .
În cazul Salmonella spp. și Shigella spp. aminoglicozidele , cefalosporinele
de generația 1 și 2 și cefalicinele pot apărea active în vitro dar nu sunt eficiente
clinic și nu trebuie raportate ca fiind susceptibile . Proteus spp . Providencia spp
și Morganella spp pot avea concentraţia minimă inhibitorie crescută la
imipemem prin alte mecainisme decât prin producerea de carbapenemaze .
Stenotrophomonas maltophila este intrisec rezistentă la tetraciclină , dar
nu la doxiciclină , minocilină sau tigeciclină .
Rezistența naturală a stafilococilor , streptococilor enterococilor .
Stafilococii , streptococii sunt intrinsec rezistenți la aztreonam , polimixină B
colistin și acid nalixidic .
Stafiococul auriu meticinino – rezistent ( MRSA ) este considerat
rezistent la alții agenți beta – lactamici , adică peniciline , combinații de beta –
lactamaze , cefeme cu excepția cefarolinei și carbapenemelor . Acest lucru se
datorează faptului ca majoritatea cazurilor de infecii cu MRSA au răspuns slab la
terapia cu beta – lactamine .
Enterococcus spp cefalosporinele aminoglicozidele clindamicină și
trimetoprim – sulfametoxazol pot apărea active în vitro
Rezistența dobândită
Rezistența dobândită este acel tip de rezistență care apare în timp , de regulă
în urma selecției tulpinilor sub tratament cu antibiotice . Mecanismele de
rezistență dobândită se clasifică în funcție de clasa chimică de antibiotice :
- producerea de către bacterii a unei enzime care inactivează antibioticul ,.
de exemplu penicilinaza Staphylococcus aureus care inactivează nucleul
betalactam al penicilinelor sau diferitele tipuri de betalactamaze produse de
bacterii Gram negative ( Enterobacterii )
 - scăderea permeabilitații peretelui sau membranei citoplasmatice pentru
antibiotice ..
- elaborarea în exces de către bacterie a unor enzime complementare , care
limitează sau anulează acțiunea antibacteriană a antibioticului exercitată la nivelul
enzimei respective
-amplificarea sintezei de acid paraamiobenzoic , anulându-se prin diluare
acțiunea inhibitorie a sulfamidelor
- mecanisme de eflux , prin prezența unor pompe membranare care elimină
antibioticul din celula bacteriană

Etiologia rezistenței la antibiotice = reprezentată de mutația genetică .

- Gena mecA induce rezistență la peniciline G , V , A , M
- Genele ermA , ermB și ermC – induce rezistență la aminoglicozide ,
lincosamide și streptogramine
- Gena gyrA – rezistență la chinolone
- Gena blaTEM , blaSHV , blaCTX-M , MBL- rezistența la cefalosporine
gen III chiar și la peneme
- Genele vanA , vanB și vanC – rezistența la vancomicină a enterococului
Prezența uneia sau mai multor asemenea gene duce la apariția de fenotipuri
de rezistență la antibiotice .
Rezistența la beta – lactamine
Cocii gram pozitivi sunt descrise 3 fenotipuri la beta – lactamine :
- tulpini sensibile la peniciline și meticilină peniS – metiS
- tulpini rezistente la peniciline și sensibile la meticilină peniR- metiS
- tulpini rezistente la peniciline și meticilină peniR – metiR
Rezistența la meticilină a stafilococului este strâns legată de gena mecA , o
genă cromozomică ce caracterizează producerea unei PBP -2a sau PBP – 2 gena
ce aparține unui fragment suplimentar de Adn integrat în ADN – ul MRSA .
PBP-2a are o afinitate scăzută în legarea antibioticelor beta – lactam
determinând rezistența nu numai la meticilină , ci la toți beta – lactamii inclusiv
penicilină , cefalosporine cefamicine și carbapeneme . Folosirea inhibitoriilor de
beta – lactamaze nu permite restabilirea sensibilității într – un mod satisfăcător .
La stafilococi multe gene de rezistență sunt conținute într – un element genetic
mobil numit caseta cromozomială stafilococică ( SCC ) , a căror elemente sunt
integrate în cromozomii tulpinilor MRSA .
La Corynebacteriunm spp s-a observat insensibilitatea la oxacilină cu valor
scăzute ale concentrației minine inhibitorii explicată prin activitatea genelor tetA
și tetB prezente la transpozomul Tn3598 clasa II ce determină rezistența la
tetraciclină .
Secreția beta – lactamaze
Beta – lactamazele cu spectru extins ( BLSE ) , care au fsot izolate dintr-o
varietate de Enterobacteriaceae precum și pseudomonas aeruginosa și
Capnocytophaga orchracea sunt strict definite β-lactamaze capabile sa hidrolizeze
peniciline , cefalosporine cu spectru larg și extins și monobactami și sunt inhibate
de către acidul clavulanic . Β-lacatmaza TEM-1 nativă conferă rezistență la
ampicilină , penicilină și cefalosporine de I generație cum ar fi cefalotin .. Această
enzimă care este responsabilă pentru 90% din rezistența la ampicilină la E.coli
este de asemenea responsabilă pentri rezistența la penicilină în Haemophilus
influenzae și Neisseria gonorrhoeae . β- lactamaza nativă SHV-1 se găsește în
principal la Klebsiella pneumoniae , este codificată la cromozomul sau plasmidic
și conferă rezistenă la peniciline și cefalosporine de primă generație . Ca și în
cadrul TEM – 1 , în prezent mutații specifice în cadrul blashv – 1 gena structurală
pot extinde capacitățilede hidroliză SHV – 1 la cefalosporinecu spectru extins și
monobactami . Au fost descrise alte BLSE neînrudite cu TEM – 1 sau SHV – 1 .
Aceste beta – lactamaze se găsesc într – o varietate de specii diferite din familia
Enterobacteriaceae și Pseudomonas aeruginosa . Printe ele se numără lactamazele
de tip OXA , tip CTX_M și tip PER .
O altă beta – lactamază cu spectru extins este GES care are și activitate de
hidroliză carbapenemelor .
Beta – lactamazele tip AmpC sunt un alt grup de enzime frecvent izolate de
la bacteriile Gram negative rezistente a cealosporine cu specru extins . Beta –
lactamazele AmpC sunt de regulă codificate cromozomial la multe bacterii Gram
negative , inclusinv Escherichia coli , Citrobacter freundii și Enterobacter spp .
Acestea pot fi însă codificate plasmidic . β- lactamazele AmpC, spre deosebire de
BLSE , hidrolizează cefalosporinele cu spectru extins dar nu sunt inhibate de către
acidul clavulanic sau alți inhibitori de beta – lactamaze .
Unele BLSE conferă rezistență la nivel înalt la beta – lactamine și sunt ușor
de detectat ca rezistente prin metoda difuzimetrică.. Dar BLSE care produc un
nivel scăzut la monobactami și cefalosporine de generația a III , pot trece ușor
neobservate prin metoda clasică de testare a sensibilității la substanțe
antimicrobiene și criteriile interpretative curente .
Corynebacterium spp produce de asemenea beta – lactamaze , în afară de
mecanismele de modificare a PBP , fapt confirmat de un exemplu de rezistență la
penicilină la tulpinile de C. jeikeium și C.urealyticum .
Secreția de cefalosporinaze inductibile ( beta – lactamaze AmpC )
Cephalosporinazele inductibile AmpC sunt produse de Enterobacter cloacae
, E.aerogenes Serratia marcescens , Citrobacter freundii , Hafnia alvei ,
Providencia stuartii și Morganelli morganii , și sunt inhibate de aztreonam dar nu
de acid clavulanic , sulbactam sau tazobactam .
Secreția de carbapenemaze
Carbapenemazele sunt beta – lactamazele care hidrolizează semnificativ
imipenemul și / sau meropenemul ,. Carbapenemazele implicate în rezistența
dobândită pot aparține claselor Ambler A , B și D . Ele pot fi codificate
plasmidic sau cromozomial .

Familia de enzime KFC conferă o rezistență mai crescută la cefaosporine

de generația a III a decât la carbapeneme . Tulpinile de Klebsiella pneumoniae
intermediar sau rezistente la ertapenem sau meropenem trebuie considerate
rezistente la toate carbapenemele KPC .
Carbapenemaza IMI – 2 este prima carbapenemază inductibilă și
codificată plasmidic .
Carbapenemazele din clasa D cuprind enzime clasificate de oxa – tipuri .
Medicii trebuie să fie conștienși de potențialul eșec al imipenemului în
tratamentul infecțiilor grave . Au fost raportate oxacilinaze ( OXA- 48 ) în
enterobacteriaceae , în principal K. pneumoniae , dar de asemenea în E. coli și
Enterobacter cloacae / aerogenes în turcia și avertizează ca oxacilinazele se
răspândesc la alte Enterobacteriaceae
 Secreția de metalo – beta – lactamaze .
Răspândirea la nivel mondial a metalo – beta – lactamazelor dobândite
( MBL ) în bacterii aerobe Gram negative sau îngrijoratoare . Producția MBL
trebuie monotorizată cu atenție în izolatele clinice de Pseudomonas aeruginosa ,
Enterobacter cloace . Serratia marcecens și K. pneumoniae . MBL sunt clasificate
în 5 tipuri majore :
- IMP
- VIM
- SPM
- GIM
- SIM
În enterobacteriaceae numai enzimele IMP și VIM nu au fost identificate
MBL hidrolizează majoritatea beta – lactamazelor exemplu carbapeneme
cefalosporine cu spectru larg , cu excepția aztreonamului . Acest fenotip de
rezistență multiplă beta – lactamică și sensibilitate la aztreonam poate fi folosit
pentru identificarea aestor tulpini în laborator .
Enzimele MBL sunt rezistente la inhibitorii de beta – lactamază și sensibile
la agenși chelatori cum ar fi EDTA ( 2- MPA ) și acid dipicolinic ( DPA ) .
S-a arătat eficiența de acid dipicolonic ( DPA ) pentru detectarea metalo –
beta – lactamazelor la Enterobacteriaceae și non – fermentativi .Testul de sinergie
între imipenem și DPA a fost pozitiv pentru toate izolatele producătoare VIM de
Klebsiella spp / Enterobacter spp și Proteus mirabilis , în timp ce testele bazate pe
EDTA nu au putut identifica tulpinile de Proteus mirabilis producătoare de VIM.

Rezistența la aminoglicozide
Aminoglicozidele modifică ținta după penetrarea în celulă și împiedică
fixarea pe ribozom ., mediază rezistența dobândită de nivel înalt la gentamicină și
streptomicină . O tulpină poate avea mai multe enzime modificatoare de
aminoglicozide ( EMA ) spectrul de modificare al fiecarei enzime va vonferi
tulpinii un fenotip de rezistență.
La E. faecalis și E. faecium gena aa6’-aph2 codifică o enzimă bifuncțională
responsabilă de rezistența de nivel înalt la toate aminoglicozidele , cu excepția
streptomicinei , aceasta este cea mai răspândită formă de rezistentță dobândită de
gentamicină la ambele specii și se asociază cu omologii de transpozon
Tn4001/Tn5281 flacat de două copii de IS256 , cel mai probabil provenind de la
stafilococi .
Rezistența la gentamicină poate fi condiționată de alți determinanți precum
aac(6’) - li aph( 2 ”)-le și ant(6)-la .
Rezistența la nivel înalt la streptomicină este codificată de gena aadE care
este o parte integrată a unei cluster de gene de mulți – rezistență aadE – sat4 –
aphA care codifică rezistența la streptomicină – streptotricină – kanamicină .
Gena satA care codifică rezistețala streptotricină a fost descrisă la streptotricinp a
fost inițial Campylobacter coli . A stafilococi cluster de gene aaDE – sat4 – aphA
este flacat de două copii ale IS1182 consituind transpozomul TN5405 . Cluster de
gene aade-sat4 – aphhA este larg răspândi în rândul multor bacterii Gram pozitive
.
Fenotipul KTG ( kanamicină – tobramicină – gentamicină ) conferă o
rezistență totală la toae aceste 3 molecule și o rezistență parțială la amikacină ,
netilmicină sau o rezistență la toate aminoglicozidele folosite în practica curentă .
Acest fenotip singur sau asociat enotipul S și KNM ( kanamicină – neomicină ) se
regăsesc la multe bacterii gram pozitive ., în special la tulpinile de MRSA . Se
poate asociacu rezistența la meticilină .
Rezistența la macrolide lincosamide și streptogramine B
Apariția rezistenței simultane a 3 grupe de antibiotice : macrolide ,
lincosamide și streptograine B , pe scrut MLSB , ese caracteristiă în special
stafilococilor și streptococilor. Acesta are la baza 3 mecanisme diferite
modificarea situsului de legare ribozomală prin metilare sau mutație , mecanismul
de eflux activ de antibiotic din celulă și cel mai puțin semnificativ – inactivarea
enzimatică a antibioticului .. Metilarea situsului de legare determinp modificări de
ARNr 23S , care previne legarea moleculelor antibiotice în centrul
peptidyltransferase cadrul 50S subunitatea ribozomului și conducere la blocarea
traducerii ARNm și inhibarea sintezei proteinelor bacteriene . Metlarea depinde
de genele erm ( Eritromicin Ribosomal Metilation ), care codifică metilaza
rRNA care provoacă dimetilarea unor resturi de adenită de 23 S rRNA .
Există mai multe gene erm , la streptococi rezistența este dată de genele
erm ( TR ) și erm ( AM ) , la enterococi genele erm clasa A și B la
Corunebacterium spp , gena ermX . Genele erm prezinte variane constitutive și
variante inductibile cu fenotipuri cMLSa sa iMLSa . Este posibil ca elementele
transpoziționale mobile IS1249 care conțin ermX să poate crea noi transpozoni
compuși care conțin alte gene de rezistență .
Streptogramin A acetiltransferaza conferă rezistența factorului A , iar
rezistența la streptogramin B apare la S. aureus prin producerea enzimei
codificată de gena vgb . Pompele de eflux codificate de gena mef pot fi găsite la
multe bacterii Gram pozitive . La streptococcus există două gene mef( A) și
mef( E) cu o omologie de 90% prima descrisă la S. pyogenes și cealaltă la S.
pneumoniae . În stafilococi există transportatorii de natura proteică asociați
membranei ( ETP = casete de legare ) codificați de genele plasmidice msrA (
Macrolide Streptogramine Rezistance ) . Acețti transportatori acționează ca o
pompă specifică care ândepărtează macrolidele cu inel lactonic cu 14 și 15 atomi
de carbon și streptograminele b din celula bacteriană . Macrolidele cu inel de 16
atomi de carbon , lincosamidele și telitromicina nu sunt transportate . În acest
caz , acest mecanism este denumit MSB.
S-a constatat ca prezența genei msrA este de asemenea asociată cu rezistență
la macrolide și streptogramine B la tulpinile de Streptococcus spp Enterococcus
spp , Corynebacterium spp Pseudomonas spp și în mod similar cu un sistem de
transport activ al antibioticului pompat afară din celula . Acestea codifică releul
ATP necesar celulei pentru a obține energie din hidroliza ATP pentru transport
activ de eritromicina și streptogramina B și permite sinteza de familie ABC de
transportatori .
La rândul său de S. pneumoniae , S. pyogenes S . agalactiae și alte specii de
strptococi și enterococi mecanismul de eflux este asociat cu rezența
transportatoriilor MSE ( Macrolide Specific Eflux ) și se referă doar la macrolide
cu 14 – și 15 atomi de carbon .
Implicații practice ale fenotipurilor de rezistență la macrolide
În cazul în care fenotipul este M – clindamicina , telitromicina sau
quinspirină / dalftopristină trebuie sa rețină sensibilitatea , la fel ca și macrolide
cu inel de 16 atomi de carbon . Aceste antibiotice ar putea fi utile în ambulatoriu ,
în infecții ale tractului respirator , cum ar fi sinuzita și otita medie .
 Rezistența la lincosamide
Se datorează unor enzime care modifică lincosamida și clindamicina prin
adenilare . Efluxul activ al antibioticului – expresia acestei rezistențe este
dependentă de gena msrA care codifică proteina msrA responsabilă de eliminarea
sporită a eritromicinei intrabacteriene :
Rezistența la fluoroqinolone
Au fost descrise 3 mecanisme de rezistență
- Afinitatea scăzută prin modificarea țintei ADN girazei , prin aparița
mutațiilor cromozomiale ADN girazei , prin apariția mutațiilor cromozomiale la
nivelul genelor gyrA și parC care determină o diminuare a legării chinolonelor de
țintele lor intracelulare complexe ADN – giraza și ADN - topozoizomeraza IV .
- Defectele de pătrundere prin peretele bacterian
- Mecanisme de eflux care sunt mediate prin producerea proteinei NorA ,
care poate fi o metodă inductibilă a rezistenței .
Florochinolonele au ca țintă topoizomerazele II și IV , astfel încât mutațiile
genelor care codifică subunitatea B se asociază cu creșterea concentrației minine
inhibitorii la ciprofloxacină și alte fluorochinolone este ținta principală la
bacteriile Gram negative și topoizomeraza IV la bacteriile Gram – pozitive .
Stafilococii sunt în mod natural rezistenți la chinolonele din prima
generație , dar sunt sensibili la fluorochinolone .
La enterococi au fost descrise modele de selecție în vitro asemănătoare ,
arătându – se că sunt necesare mutații specifice în una sau ambele gene ce
codifică subunitatea A pentru expresia rezistenței la chinolone de nivel înalt .

Rezistența la tetracicline
Tetraciclinele sunt antibiotice cu sprectu larg care inhibă sinteza de proteine
din celula bacteriană prin fixare de subunitatea 30S a ribozomului . În prezent se
cunosc 3 mecanisme prin care diferite gene sunt implicate în rezistența
tetraciclinelor dintre care predomină mecanismele de reflux și protecția
ribozomală . Cele mai răspândite gene la strptococi și enterococi sunt tetM , tetO
și tetL . O nouă generație de tetracicline , glicil – cicline inhibă sinteza de
proteine chiar la nivelul ribozomilor protejați de TetM . Gena tetL codifică o
proteină membranară citoplasmatică care împiedică acumularea tetraciclinei în
interiorul celulei print-un mecanism de eflux energo – dependent și conferă
rezistență la tetraciclină .si clor – tetraciclină .
Gena tetL detectează în tulpinile ale enterococi este preponderent
plasmidică și este localizată pe cromozomul a două tulpini de E. faecium ..
Genele tetM și tetL pot fi prezente împreună într-o tulpină pe același replicon sau
repliconi diferiți potențându-se reciproc .
Rezistența a tigerciclină
Tigercilina este activă împotriva multor bacterii gram – negative și gram –
pozitive , inclusiv tulpinilor de Enterococcus . A fost descris un mecanism unic de
rezistență legat de un exces a unei oxigen și flavin – dependente monooxigenaze .
TetX provenind de la bacterii anaerobe din gemenul Bacteriodes .

Rezistența la cloramfenicol
 La stafilococ rezistența de cloramfenicol este mediată la cloramfenicol
acetiltransferază plasmidicp care modofică cloramfenicolul și provoacă o
rezistență de nivel scăzut , incidența aceste rezistențe este redusă incidența
acestei rezistențe este redusă . Gena CMX este responsabil pentru codificarea unei
proteine specifice care inhibă trecerea antibioticului în citoplasmă .
Rezistența la trimetoprim – sulfametoxazol
Se realizează fie prin modificarea enzimeor țintă , fie hiperproducerea
acestor enzime . Datorită utilizării reduse în ultimele decenii s-a constatat o
scădere a rezistenței față de acest antibiotic .
Rezistența la fosfomicină
Este datorat mutațiilor apărute cu frecvență mare care afectează transportul
antibioticului , ceea ce explică neutralizarea sa când este folosit în monoterapie .
S. aureus , S. saprophyticus este în mod natural rezistent la fosfomicină
fosfomicina blochează sinteza PLP -2 ceea ce determină o acșiune sinergică cu
beta – lactaminele asupra MRSA sensibili la meticilină .
Rezistența la acid fusidic
Acidul fusidic frecvent folosit ca topic inhibă sinteza proteinei interferând
cu mutațiile de elongare ale factorului EF-G de la nivelul ribozomului . Rezistența
stafilococului la acidul fusidic este produsă fie de gena fusA fie prin achiziția unui
plasmid fusB care codifică mecanismul de rezistență
Rezistența la rifampicină
Este mediată prin mutațiile genei rpoB care codifică lanțul beta al unei ARN
– polimeraze astfel încât rifampicina nu mai poate inhiba ARN polimeraza .
Recent s-a arătat ca mutațile genei rpoB conferă de asemenea rezistență la
vancomicină
Rezistența la vancomicină
Are structură voluminoasă previne pentetrarea prin membrana exterioară a
bacteriilor Gram – negative ceea ce limiteazăutilizarea terapeutică a acestora doar
pentru infecțiilor cu bacterii Gram – pozitive . Două antibiotice produse în mod
natural au fost introduse în tratamentul antimicrobian , vancomicină și
teicoplanină . S-au dezvoltat 3 progenituri semisintetice dalbavancin ,
telavancin , oritavacin . Enterococii au fost primii agenți patogeni care au
prezentat rezitența dobândită la vancomicină , fenotipurile de rezistență au fost
denumite Van A pentru rezistență .la toate glicopepdiele și VanB pentru rezistența
doar la vancomicină . Până în prezent sunt cunoscute opt tipujri de rezistență
dobândită la vancomicină a enterocociilor cu mecanisme de rezstență similare și
compoziție a clusterului de gene de rezistență similare asemănătoare dar cu
diferențe majore în prevalență . Tipul cel mai răspândit este vanA urmat de vanB
. Gena vanA este o parte intergantă a Tn1546 sau derivați ai acestui transposon
care sunt de obicei situate pe plasmide transferabile prezente E.faecium E.faecalis
E.avium . VanA conșine două enzime care reglează integrarea Tn1546 în ADN-
ul străin ca și alte șapte enzine vanS , vanR , vanH , vanA , vanX , vanY , vanZ
sunt implicate în reglarea expresiei inductibile a rezistenței . VanH este o lactat –
dehidrogenază care produce în exces acid lactic favorizând formarea D – ăla – D
_lac de către VanA . VanX desfac legăturile D-Ala-D-Ala asigurând o rezistență
crescută la vancomicină. Infecțiile produse de S.aureus rezistente la vancomicina
( VRSA ) , reflactă completă rezistență și un mecanism de diseminare diferit .
Stafilocoii cu rezistență intermediară la vancomicină ( VISA ) sunt diferiți cu
tulpini cu MIC 4-8 mg/L . Există tulpini MRSA rezistente la teicoplanină dar
sensibile la vancomicină . Heterorezistența de teicoplanină este dobândită înainte
de a dobândi rezistența la vancomicină . La genul Corynebacterium sunt descrise
numai cazuri singulare de rezistență la vancomicină , în special Corynebacterium
aquaticum.
Rezistența la linezolid
Linezolidul este o oxazolidinonă sintetică de ultimă instanță activă
împotriva germenilor gram pozitivi multirezistențicare inhibă primi pași de
formare a ribozomului . Este activ pe S . aureus S.epidermidis inclusiv tulpini
meticilino – rezistente , Enterococcus spp rezistent la vancomicina și pneumococi
rezistenși la penicilină , Mecanismul de acțiune constă în inhibarea sintezelor
proteice prin legare la nivelul subunitații 50S ribozomale . Deși complet sintetice ,
rezistența este selectată în timpul terapiei și este legată de durata tratamentului .
Rezistența este mediată de mutații punctiforme în 23S ARNr , preferabil la poziția
2576 și nivelul rezistenței depinde numărul de ale mutante per genom .
Rezistența la daptomicină
Daptomicina este un antibiotic lipopeptidic ciclic care perturbă compoziția
membranei celulare , funcția și permeabilitatea . Daptomicina este activă
împotriva multor bacterii Gram – pozitive .

17. Patogeneza procesului infecţios.

Procesul infecțios = ansamblu de fenomene fiziopatologice și clinice ,
apărute în urma conflictului dintre microorganism și organism .
Pentru incrimina agentul etiologic al unei infecții , trebuie îndeplinite
următoarele condiții :
- izolarea constantă a germenului din leziunea specifică cu obținerea lui în
cultură pură și întreținerea lui prin treceri succesive pe medii de cultură ,
- reproducerea experimentală a bolii cu izolarea aceluiași tip de germen din
leziunile animalului de laborator
Patogenia procesului infecțios
În orice infecție sunt următoarele evenimente :
- contaminarea ,
- pătrunderea și multiplicarea germenilor în organism gazdă prin
eludarea rezistenței antiinfecțioase ;
- apariția injuriilor morfologice și funcționale , datorate atât acțiunii
directe a agentului infecțios ,cât și reacțiile de apărare ale organismului
- deznodământul infecției ,
- vindecarea ,
- exitus
- coexistența celor doi parteneri ai infecției
Contaminarea
Întâlnirea organismului cu agentul infecțios și are loc prin depunerea
acestuia pe învelișuri sau pătrunderea prin leziuni . Contaminarea poate fi
exogenă sau endogenă .
Contaminarea exogenă = contactul organismului cu agentul infecțios
din mediul înconjurător
Căi de contaminare pot fi :
- hidrică ,
 - alimentară ,
- respiratorie ,
- contact sexual ,
- mușcături de animal ,
- înțepături de insecte ,
- prin plagă murdărit cu pământ ,
- contaminări iatrogene prin instrumente medicale ,
Contaminare endogenă se produce cu germeni de pe suprafața
tegumentelor și mucoaselor propii. Aceste microorganisme produc infecții
dacă traversează barierele anatomice și pătrund în țesuturi . Apariția sau nu a
infecției este condiționată atât de gradul de patogenitate și numărul bacteriilor
contaminate , cât și de starea de rezistență a organismului care este influențată de
factori de mediu extern .
Agenții infecțioși din flora normală pot deveni patologeni la peroanele :
- rezistență generală a organismului scăzută ,
- anumite boli endocrine
- tratament imunosupresiv
- deficiențe imune genetice sau dobândite
Pătrunderea germeniilor în organism ( poarta de intrare )
Locul de colonizare primară și de pătrundere a microbului în organism
această poartă poate fi o mucoasă sau tegumentul intacte sau lezate .
Aceste diferențe sunt condiționate de :
- sursa și calea de contaminare ,
- condiții de înmulțire oferite de fiecare mucoasă sau tegument
- existența unor receptori celulari specifici pe care agenții infecțioși se
fixează
În funcție de specie , tulpină și variantă genetică a bacteriei infectate ,
acesta pătrund în organismul gazdă pe diferite căi : 6
- calea respiratorie = streptocicii β-hemolitici , stafilococi patogeni ,
pneumococi , meningococi , Corynebacterium diphteriae ,
- calea digestivă = Salmonella , Shigella , vibrionul holeric , Escherichia
coli , Bacillus anthracis , Clstridium botulinum stafilococi streptococi .
- calea genitală gonococi Treponema pallidum
- căi urinare = E.coli , Proteus , Pseudomonas aeruginosa , streptococi grup
D ( enterococi )
- direct prin piele intactă = miscări ieșuitoare
- direct în sânge sau țesuturile profunde = leziuni traumatice , mușcătura
unor animale , înțepătura unor insecte sau acte medicale efectuate fără respectarea
normelor de asepsie
Multiplicarea germenilor
Este necesară adaptarea germenilor la noile condiții oferite de poarta de
intrare , când condițiile sunt favorabile se înmulțesc și secretă factori enzimatici
de virulență și uneori toxine .
Multiplicarea micoorganismelor se poate face extracelular sau
intracelular . Bacteriile cu habitat extracelular sunt supuse mecanismelor de
apărare antiinfecțioasă a organismului . Bacteriile cu habitat intracelular au o
anume protecție împotriva mijloacelor de apărare ale organismului , inclusiv
cele imune . Bacteriile cu habitat intracelular sunt cele mai invazive bacterii
deoarece supraviețuirea lor în diverse celule favorizează diseminarea lor în
organism . Bacteriile care ajung la ganglionii limfatici și apoi în circulația
generală unele în adăpostul fagocitelor , chiar bariera hematoencefalică .
Eliminarea din organism a micoorganismelor cu habitat intracelular se face prin
distrugerea celulelor în care se află , ceea ce duce la producerea de leziuni tisulare
.
Localizarea infecției
Unele bacterii rămân localizate la poarta de intrare și se multiplică numai
într – o zonă relativ limitată fară a invada organismul – bacterii neinvadante
exemplu bacteriile toxigene ex Clostridium , Salmonella , Shigella , vibrionul
holeric . După multiplicare la poarta de intrare este secretată toxina care este
responsabilă de apariția bolii , ex bacilul botulinic își secretă toxina alimentară
numai în condițiile de anaerobioză , la 300C , fără să pătrundă în organism ,
boala fiind practic o intoxicație ce se produce prin consumul alimentelor
conservate . .
Infecția se poate propaga de la poarta de intrare prin contignuitate și prin
diseminare la distanță pe cale sanguină sau / și limfatică , cu fixare
germenilor în anumite zone de elecție . În acest caz rezultă infecția sistemică
sau generalizată , bacteriile numindu-se bacterii invadante ex Salmonella
typhi , E.coli patogen , stafilococii patogeni .
Infecțiile bacteriene cu caracter invadant prezintă 3 faze distincte :
- faza de invadare a țesuturilor învecinate porții de intrare , însoțită sau
nu de racția ganglionilor limfatici loco – regionali .
- faza de generalizare a infecțiiei , pe cale sanguină și / sau limfatică , cu
apariția bacteriemiei Când prezența bacteriilor în sânge se soldează cu
multiplicarei secundare cu focare de diseminare în țesuturi , apare septicemie .
- faza de cantonare în zonele de elecție ex meningococii pătrund pe cale
respiratorie , apoi trec în circulație , pentru ca ca în final să se fixeze la nivelul
meningelui , pneumococii pătrund pe cale respiratorie și se fixează la nivelul
arborelui bronho – alveolar .
La cele două categorii de bacterii se adaugă a treia categorie , bacteriile
sensibilizante , care prin infecție sensibilizează organismul care va răspunde prin
racții imunopatologice ce ii sunt nocive și generează leziuni ex bacilul
tuberculos .
În plus , există posibilitatea ca aceeași bacterie să fie același timp
invazivă , toxigenă și sensibilizantă ex Streptococcus pyogenes , dotat cu
enzime invazive , cu capacitatea de a secretă eritrotoxina și de a produce prin
mecanism alergic cardita reumatismală , RAA , glomerulonefrită acută
difuză .
Aspedctele clinice și etapele evolutive ale infecției
Manifestările clinice ale infecției sunt multiple influențate de o serie de
variabile : 5
-doză infectantă ,
-cale de pătrundere ,
-factorii de patogenitate ai microbilor ,
-rezistența antiinfecțioasă a gazdei ,
-factorii de mediu etc .
Dpdv al manifectărilor clinice infecțiile bacteriene pot fi 3
 - 1 Infecții inaparente evoluează asimptomatic dar prezența lor se
confirmă prn reacții serologice sau intradermoreacție ( IDR ) pozitive =
contactul cu organismul cu acel antigen și deci instalarea imunității .
- 2 Infecțiile latente nu se manifestă clinic deși anumite bacterii ,
virusurii sau protozoare , pot persista vii în organism timp îndelungat .
Infecția se poate însă activa și deveni clinic evidentă datorită unor factori
favorizanți . De exemplu : herpesul este activat de o iritație mecanică locală ,
febră , căldură exesivă , stres , UV . Sifilisul , tuberculoza pot prezenta perioade
de latență cu recidive manifestate clinic .
- 3 Infecții aparente clinic pot fi localizate sau generalizate .
Infecții localizate = infecții în care bacteria se înmulțește la poarta de
intrare și determină leziuni minime :
- abcese ,
- furuncule
- flegmoane
- angine .
În unele cazuri infecția progresează din aproape în aproape afectând
țesuturile vecine ex infecția rinofaringelui poate invada căile pe cele inferioare
determinând pneumonii , și bronhopneumonii .
Infecții generalizate absența tratamentului , infecția se poate generaliza pe
cale sanguină sau limfatică , determinând bacteriemii sau septicemii
Bacteriemia = pătrunderea în sânge a unui număr redus de bacterii într
– un interval de timp redus , fară manifestare clinică importantă ,
organismul învingând infecția .
Septicemia = revărsarea permanetă sau intermediară în sânge a unor
bacterii dintr – un focar infecția existent și focare diseminate în țesuturi și
organe .
Infecția generalizată are 5 etape
A Etapa de incubație = intervalul parcurs de la pătrunderea gemenului
infectat în organism pînă la apariția primelor simptome de boală . Durata ei
depinde de microorganism , cât și de rezistența organismului . În general cu cât
perioada este mai scurtă cu atât bacteria este mai virulentă și infecția mai severă .
În funcție de duata medie a perioadei de incubație există bolii cu incubație
- scurtă ( 1 – 7 zile ) = toxiinfecții alimentare , meningite , gonoreee
- medie ( 8 – 21 de zile ) = febră tifoidă , tetanos , etc .
- lungă zeci de zile = hepatită B ( 60 – 180 de zile )
- foarte lungă ( ani de zile ) = tuberculoză , SIDA .
Unele bolii au o perioadă fixă de încubație : rujeolă , rubeolă , variola ,
varicela .
B Debutul bolii = momentul apariției primelor semne de boală ,de regulă
necaracteristice :
- febră ,
- scăderea apetitului ,
- stare generală alterată ,
- cefalee ,
- dureri musculare , articulare .
C Perioada de stare = apariția semnelor clinice și paraclinice specifice
bolii ( digestive , respiratorii , manifestări cutanate , semne de iritație
meningeală )
 D Perioada de declin ( defervescență ) = în cazul unei evoluții favorabile
semnele majore ale bolii diminuă până la la dispariția totală , brusc în crisis
sau lent
E Perioada de covalescență este perioada în care se refac leziuniile și se
restabilesc funcțiile perturbate . Este o perioadă foarte importantă pentru ca
acum pot apărea recăderi , complicații , cronicizarea infecției .
Cazul unei evoluții favorabile se produce vindecarea cu sau fără sechele
. Vindecarea poate fi totală însă în anumite cazuri , bolnavul poate râmâne
purtător de germeni sau poate să prezinte sechele funcționale sau organice . În
cazul unei evoluții nevaforabile , boala evoluează spre exitus sau cronicizare . În
cazul vindecării trebuie făcută distincția intre vindecare clinică și cea
bacteriologică
Vindecarea bacteriologică reprezintă momentul când nu se mai izolează
gemenul cauzal în produsele bolnavului .
Vindecarea clinică apare starea de purtător ( exemplu Salmonella ,
Shigella , E. coli patogen )

18. Factori bacterieni de patogenitate şi

virulenţă (definire, rezistenţa la fagocitoză,
structuri de suprafaţă implicate, proliferarea
intracelulară, producerea de exoenzime şi
toxine).pag 55 Cartea Craiova
Mecanismele de bază ale procesului infecțios
Procesul infecțios se realizează prin acțiunea combinată , antagonistă a
factorilor de patogenitate ai bacteriei de a produce boală , în cazul bacteriilor ,
patogenitatea se exprimă prin virulență și toxinogeneză .
I Virulența = capacitatea unei bacterii de a pătrunde , a se adapta a se
multiplica , a invada și a determina leziuni specifice în țesuturile pentru care
are tropism virulența se realizează prin factori corpusculari și factori enzimatici .
 A1 Factorii de virulență corpusculari
Legați de anumite elemente din structura celulei bacteriene , elemente
care conferă bacteriei protecție împotriva mijloacelor de apărare ale organismului
și favorizează pătrunderea în țesuturi .
a Capsula = are efect antifagocitar favorizând și împotriva anticorpilor
locali sau altor substanțe bactericide ex bacterii capsulare pneumococul ,
Klebsiella pneumoniae , Clostridium perfrigenes .
B Compușii ai peretelui bacterian .
Anumite componente situate în straturile superficiale ale peretelui
bacterian au rol antifagocitar ex proteina M la streptococcul β-hemolitic grup
A, factorul de cord la bacilul
C Mobilitatea bacteriile mobile sunt mai virulente decât cele imobile .
Mobilitatea deosebită a leptospirelor care pătrund în organism prin piele și
mucoasele intacte este realizată prin mișcările din tibrușon ale corpului celular .
D Fimbriile = au rol în atașarea germenilor pe receptorii celulelor
suceptibile de la poarta de intrare . Structurile principale bacteriene pot
funcționa ca adezine sunt :
- pilii comuni ( adezine piliale ) = permit o aderare crescutî de celulele
epiteliale Ex fimbriile P ( E.coli pielonefritogene ) , fimbriile S ( tulpinile de
E.coli implicate în meningite ) , fimbriile K88 K89 ( E.coli enterotoxigene ce
produc diareea malignă a nou – născutului )
- adezine nepiliale : glicocalixul , microcapsula ca și unele substanțe din
organism . O astfel de substanță care are propietatea de a adera la suprafețele
mucoase este fibronectina , o glicoproteină plasmatică ce se găsește în spațiul
extracelular . Unele bacterii care pătrund în organism aderă de fibronectină și
prin intermediul ei de suprafața celulelor epiteliale .
A2 Factorii enzimatici de virulență ( exoenzime )
Sunt substanțe elaborate de bacteria infectantă și eliminate înafara ei care
determină modificarea țesuturilor locale , favorizând diseminarea bacteriilor în
organism , din aproape în aproape cu invadarea țesuturilor dincolo de poarta de
intrare .
A Coagulaza enzimă secretată de stafilococii patogeni . În organism ea
favorizează formarea în focarul inflamator a unei pelicule de fibrină care
protejează germenii împotriva fagocitării și altor factori de apărare nespecifică și
specifică .
B Fibrinolizina determină digestia fibrinei din focarul inflamator .
Capacitatea de elaborare a fibrinolizinei reprezintă un test de patogenitate
pentru unii germeni ( stafilococi și streptococi patogeni )
C Hialuronidaza : depolimerizează acidul hialuronic potențând
invazivitatea germenilor ( stafilococul aureu , streptococul β – hemolitic grup
A , clostridium perfrigenes )
D Enzime hidrolitice :
-colagenaze ,
-lecitinaze ,
-neuramidaze ,
-lipaze ,
-nucleaze .
 E Enzime citolitice – hemolizinele și leucocidinele enzime cu efect
hemolitic sau de distrugere a leucocitelor . Au efect antifagocitar , favorizând
indirect invazia ( streptolizinele streptococului β – hemolitic grup a
streptolizina O și streptolizina S ) .

II Toxinogeneza
Definită drept capacitatea unor germeni de a elabora toxine , substanțe
solubile cu efect toxic pentru țesuturile organismului infectat . Se diferențiază 2
categorii exotoxine și endotoxine.
B1 Exotoxinele
Sunt substanțe toxice eliberate de bacteriile Gram pozitive în mediul
ambiant al germenilui , fie în mediul de cultură , fie în mediul de cultură , fie în
organismul infectat .
Exotoxinele sunt holoproteine , termolabile , ele se transformă prin
invechire sau sub acțiunea formolului în vaccinuri – toxoizii – anatoxine , produși
netoxici cu imunogenitate păstrată .
Efectele toxice ale exotoxinelor apar după o perioadă de latență , puterea
toxică este mare doza letală minimă este mică . Prezintă o acțiune strict specifică ,
determinând manifestările clinice caracteristice . Se distinge net tropismul
selectiv pentru anumite teritorii :
- neurotropism ( toxina botulinică , tetanică , difterică )
- miotropism ( toxina difterică )
- enterotropism ( enterotoxina stafilococului , vibrionului holeric , E.coli
patogen )
- dermotropism ( exotoxina bacilului cărbunos , eritrotoxina )
- tropism pt mucoasa căilor respiratorii ( toxina difterică , toxina
Bordetellei pertussis )
Unele specii bacteriene exotoxinele pot reprezenta unicul factor de
patogenitate responsabil de toată simpomatologia bolii ( bacilul difteric , botulinic
, tetanic ) . Alte bacterii ( bacilul cărbunos , stafilococ ) exotoxina completează
ceilalți factori de patogenitate . Exotoxinele au specificitate antigenică înaltă ,
sunt puternic imunogene , sunt neutralizabile prin anticorpi specifici .
B2 Endotoxinele
Sunt produși toxici prezenți la bacilii Gram negativi , facând parte integrată
din structura lor și care se pun în libertate numai după moartea acestor bacterii .
Endotoxina = lipopolizaharidul ( LPS ) din membrana externă a peretelui
celular al acestor bacterii . Exemplu Salmonella typhi , E.coli , Shigella .
Endotoxinele sunt heteroproteine , majoritatea find complexe glucido –
lipido – polipeptidicie . Sunt solubile , dar nu difuzează în mediul ambiant al
germenului . Sunt termostabile și nu se transformă în toxoizi sub acțiunea
formolului .
Efectele toxice ale endotoxinelor apar fără perioada de latență .
Toxicitatea endotoxinelor este mai redusă comparativ cu cea a exotoxinelor .
Doza letală minimă este mare , au tropism mai difuz , manifestările toxice variate
:
- tulburări hemodinamice la nivelul capilarelor și arteriolelor până la
colaps periferic ;
- efect hiperglicemiant ;
 - febră , determinată de eliberarea din macrofage a pirogenilor endogeni
care acționează pe centrii termogenetici din hipotalamus ;
- activarea complementului pe cale alternativă , ceea ce favorizează
chemotaxia fagocitelor în focarul infecțios cu liza bacteriilor ;
- activarea macrofagelor care vor secretă enzime lizozomale în cantități
crescute , cu creșterea capacității lor fagocitare ;
- activarea limfocitelor B cu accentuarea producerii de anticorpi ;
- coagulare diseminată intravasculară .

În cantități mici determină reacții de alarmă benefice organismului , în

timp ce în cantități mari , determină șocul endotoxic fatal , fie prin acțiunea
directă a endotoxinei , fie prin substanțele eliberate din neutrofile în urma lizei lor
datorată endotoxinei , fie prin substanțele eliberate de neutrofile în urma lizei lor
datorată endotoxinei . Șocul endotoxic poate apărea și în cazul administrării
unor perfuzii în care endotoxina provine de la bacili Gram negativi omorâți
prin sterilizate . Endotoxinele sunt mai slab imunogene de cât exotoxinele și nu
pot fi neutralizate de anticopii specifici .
 19. Factorii de rezistenţă ai gazdei
(barierele fizice, clearance, substanţe
antimicrobiene, flora endogenă, fagocitoza,
inflamaţia, răspunsul imun).
Organismul este expus in toate etapele vieții la diferite infecții , cea mai
mare receptiovitate întâlnindu - se , la copii sub 1 an si la bătrâni datorită
posibilitățiilor de apărare reduse ale organismului , unele boli endocrine ,
subnitriția , carența de vitamine , oboseală , sarcină scad rezistența generală a
organismului , favorizând apariția diferitelor infecții .
Există două tipuri de rezistență , nespecifică și specifică .
Rezistența nespecifică , naturală înascută = egală cu agentului infecțios
si indiferent de numărul de contacte anterioare pe care organismul le-a avut cu
agentul respectiv.
Rezistența specifică dobîndită , imună dezvoltă pe parcusuril vieții , ca
urmăre a contaminării continue cu diverși agenți infecțioși . Răspunsul de apărare
specifică este precoce eficient . Intensitatea luiu depinde de natura agentului
infecțios si de numărul de contacte anterioare pe care organismul le-a avut cu
agentul respectiv .
Substanţe antimicrobiene
Barierele mecanice = sunt reprezentate de intergritatea pielii si mucoaselor
, cel mai important obstacol în calea pătrunderii bacteriilor dincolo de poarta de
intrare . Integritatea este asigurată de : straturile cornoase ale epidermului ,
capcanele anatomice la nivelul mucoaselor înglobarea bacteriilor în masa de
mucus cu reținerea lor , mișcarea ciliilor epiteliului căilor respiratorii superioare ,
îndepărtarea mecanică a bacteriilor prin secrețiile naturale ale mucoaselor ,
peristaltismul intestinal .
Substanțe antimicrobiene
Barierele chimice =
- pH scăzut de la suprafața tegumentelor ( pH = 5-6 ) , asigurat de acizii
grași cu moleculă lungă din secreția glandelor sebacee , are efect nociv pentru
germenii patogeni .( streptococii grup A , bacilii difterici )
- lizozimul existent in salivă , secreția lacrimală , secreția nazo –
faringiană , mucusul cervical , lichidul prostatic , este o proteină cu efect de liză a
bacteriilor prin desfacerea componentelor glucidice din peretele bacterian
( bacterii Gram pozitive )
- acidul clorhidric din sucul gastric ( pH 2 ) are puternic efect bactericid
asupra germenilor ce pătrund cu alimentele , asigurând sterilitatea stomacului si
duodenului .
- secreția biliară efect puternic bactericid , lipsa bacteriilor in duoden si
prima porțiune a jejunului ; bila interferează cu funcțiile vitale ale membranei
celulare acțiunea neutralizează asupra unor toxine bacteriene .
- pH acid al vaginului in urma metabolizării glicogenului de către bacilii
lactici reprezintă un mijloc efectuat de apărare contra microbilor .
 Flora endogenă
Bariere Biologice sunt reprezentate de flora comensală de pe tegumente si
mucoase . Coexistența în același tecosistem a diferitelor specii , tulpini si variante
bacteriene , ca si asocierea altor agenți ( fungi , paraziți , virusuri ) este marcată
puternic de relația de antagonism bacterian , care asigură o protecție biologică
eficientă ( căi respiratorii superioare , intestin , tegumente vagin ). Mecanismele
prin care flora normală se opune multiplicării florei patogene sunt :
- competiția pentru același receptor celular si pentru același substrat
nutritiv ,
- secreția unor produși secundari toxici ,
- stimularea sistemului imun cu producerea anticorpiilor naturali , care
vor reacționa încrucișat cu antigenele florei patogene.
Administrarea abuzivă de antibiotice cu spectru larg poate distruge
echilibrul dintre speciile florei normale si unele specii contiționat patogene sau
patogene , cu apariția diareei prin dezvoltarea necrontrolată a unei singure specii
care face parte din flora normală si care se menține la individul sănătos în anumite
limite tocmai datorită antagonismului bacterian .
Fagocitoza
Este un mecanism de îndepărtare a microorganismelor si a celulelor lezate ,
prin ănglobarea lor de către celule ale organismului specializate pentru această
funcție . In fagocitoză intervin două categorii de celule principale de celule :
- microfagele
- macrofagele .
Aceste celule au capacitatea de a migra dirijat spre locul unde sunt particule
străine datorită unor substanțe chemotactice . Ele au pe suprafața lor receptori
pentru fragmentul Fc al imunoglobulinei G si receptorii pentru facțiunea C3b si
C’ . Se mai numesc si fagocite profesioniste , pentru a putea dife deosebite de
celulele fibroblaste , endoteliale si reticulare care alc[tuiesc fagocitele
neprofesioniste care îndeplinesc o activitate fagocitară mai redusă deoarece sunt
lipsite de receptorii prezenți pe fagocitele profesioniste si mai ales nu dezvoltă
mecanisme bactericide .
Microfagele = fagocittează germeni în întregime sau fragmente de
germeni . Într-o infecție cu bacterii , prima linie de stăvilire este reprezentată de
granulocitele neutrofile . Din această luptă rezultă oprirea în mare măsură a
invaziei microbiene , dar si sacrificarea unor celule fagocitare .
În focarul infecțios urmează intervenția macrofagelor care fagocitează
macromoleculele inete .Pot fi mobile , prezente in sânge si fixe dar ușor
mobilizabile , ce fac parte din sistemul reticulo – endotelial ( macrofagele din
splină si ganglionii limfatici , celulele Kuppffer din ficat ) . Ele curață terenul ,
fagocitând microbii si detritusurile celulare rezultate în urma leucocitelor distruse
la locul injuriei . Fagocitoza prin macrofage se desfășoară la fel ca cea prin PMN
dar macrofagele se pot activa dacă sunt stimulate corescpunzător prin factori
precum C3b , γ-interferon , endotoxine . După activarea macrofagelor unele
bacterii sunt distruse . Cu toate acestea , unele bacterii , protozoare sau fungi sunt
capabile să supraviețuiească și să se multiplice în macrofagul neactivat .
Macrofagele sunt celule prezentatoare de antigen , care după prelucrarea acestuia ,
il prezintă limfpcoteșe T helper .
Etapele fagocitozei 4 etape :
 1 Chemotaxia = mobilizarea dirijată a PMN spre locul unde se
eliberează factori chemotactici . Aceștia pot fi de origine bacteriană sau factori ai
organismului gazdă ce apar în cursul inflamației , de tip :
-subfracțiunea C5a ,
-kalicreina produsă de țesuturile lezate ,
-prostaglandine ,
-tromboxan ,
-leucotriene ,
-amine vasoactive ,
-fragmente de colagen sau de fibrină .
2 Absorția ( atașarea ) particulelor pe suprafața fagocitelor
Poate fi întâmplătoare sau dirijată . Contactul întâmplător depinde de șansa
de coliziune între fagocite și particule , si cel de – al doilea caz , fagocitele
migrează către bacterii sau alte particule datorită chemotaxiei .
Pentru ca să permită atașarea fagocitului suprafața celulei bacteriene trebuie
modificată și această pregătire în vederea fagocitării se numește opsnoizare . Este
vorba de intervenția IgG , care se leagă de fagocite prin fragmentul Fc , realizând
o punte între antigenele de suprafață si receptorul de pe fagocit . Opsnoizarea se
poate realiza si prin mecanisme nespecifice . Factor potențator al atașării
particulelor este si așa numită fagocitoză de suprafață , prin care
microorganismele csunt captate mai ușor dacă sunt prinse pe suprafețe rugoase .
Absorția particulelor pe suprafața fagocitului este inhibată de anumiți factori :
hiperosmolaritate mediului , concentrații crescute de glucoză respectiv , scăzute
de fosfați in mediu .
3 Ingestia particulelor in fagocit , particulele sunt înglobate in vacuolă
formată din membrana citoplasmică prin emitere de pseudopode . După
înglobarea particulei , vezicula fagocitară deplasează spre interiorul celulei .
Etapa de ingestie are ritm si intensitate diferită in funcție uunor factori potențatori
sau factorii inhibitori .
4 Digestia vacuola formată – fagozom va fuziona cu lizozomii . Liza
granulelor ar avea loc la contactul cu peretele pungii fagocitare si constă in
eliberarea enzimelor lizozomale , care sunt diverse substanțe cu acțiunea
microbicidă , care sunt diverse substanșe cu acțiunea microbicidă , care vor
declansșa digestia . Eliberarea în vacuolă și a altor enzime celulare cum sunt
mieloperoxidaza , o enzimă foarte activă stocată în PMN duce la formarea unor
halogeni cu efect puternic microbicid . Peroxidul de hidrogen în cooperare cu
mieloperoxidaza determină dezagregarea particulelor fagocitate . Omorârea
microorganismelor se datorează si intervenția altor enzime : enzime
hidrolitice care digeră care digeră peretele celular bacterian ; defensine proteine
cationice care se leagă de peretele și determină formarea unor canale care il
străpung ; lizozimul din granulațiile lizozomale ce atacă peptidoglicanul ;
lactoferina care spoliază atacă peptidoglicanul ; lactoferina care spoliază mediul
de fier necesar multiplicării bacteriilor . În PMN se produce degradarea completă
a microorganismului spre deosebire de macrofage , în care particula fagocitată
este degradată parțial , incomplet , antigenele fiind prezentate sistemului imun ,
Inflamaţia
Este un mecanism de apărare antinfecțios rapid , care tinde să localizeze
infecția și să prevină diseminarea ei . Formată dintr – un ansamblu de procese
clinice și fiziopatologice de apărare celulară nespecifică , declanșat de diferiți
agenți , cu deosebire infecțioși , dar și iritanți : substanțe chimice , căldură
puternică și leziuni mecanice . Rezultatul acestui proces este acumularea unui
mare numpr de celule fagocitate la locul inflamației .
Manifestările clinice sunt : eritemul , căldura , edemul , durerea și ipotența
funcțională a regiunii respective .
Etapele inflamației
- Vasodilatația capilară locală
Determină o scădere a circulației sângelui care este însoțită de o creștere a
permeabilității capilarelor locale ceea ce cauzează apariția edemului .
- Atracția leucocitelor
Reprezentată de atracția între leucocite și spațiul intestițial . Primele
celule care ajung la țesutul agresat sunt PMN , apoi celulele sistemului
reticuloendotelial , limfocitele . Toate aceste celule sunt înzestrate cu o mare
capacitate de recepție a stimulilor chemotactici de natură bacteriană , sa cei
produși în urma activarii C’ , ca si cei rezultați din degranularea mastocitelor :
aminele vasoactive , serotonina , unele enzime proteolitice , unele subsfracțiuni de
complement , interleukina – 1 si interleukina – 8 monokine secretate de macrofag
in urma activării acestuia .
- Diapedeza leucocitară
Procesul în care un fagocit se strecoară printre celulele endoteliului
vascular , trecând în spațiul intestițial . Trecerea celulelor in spațiul intestițial se
face printr – un mecanism cu mai multe etape : rostogolire , marginație – adeziune
, traversare prin emiterea de pseudopode .
În procesul de trecere a fagocitelor prin celulele endoteliului vascular
intervin molecule de adeziune , structuri exprimate pe suprafața leucocitelor si a
celulelor endoteliale care permit prin interacțiuni reciproce atașarea leucocitelor
de endoteliul capilar , cu o forță crescând facilitând în final diapedeza . Există
mai multe catergorii de molecule de adeziune
- L-selectine ,
- E-selectine ,
- P-selectine ,
Mai intervin și unii modulatori de care depinde reglarea adaptativă a
procesului : prostaglandinele , prostaciclina , leucotrienele . Acești modulatori
derivă din precursori de acizi grași nesaturați , care sunt supuși acțiunii a două
feluri de biocatalizatori : enzime ciclo – oxigenazice si enzime lipo –
oxigenazice .Alți modulatori ai inflamației sunt : mediatori enzimatici si
citokinele ( IL-6 factorul necrozant al tumorilor alfa ) .
Răspunsul imun
Din timpul vieții fetale , după naștere și tot timpul vieții organismul uman se
găsește în permanent conflict cu agenții infecțioși . Față de aceția organismul
reacționează prin funcția de apărare antiinfecțioasă .Apărarea antiinfecțioasă se
realizează diferențiat în raport de propietățile speciei patogene , poarta de intrare ,
localizare în organismul uman , diversitatea factorilor de patogenitate și a
mecanismelor prin care aceștia acționează . În majoritatea infecțiilor , apărarea
este rezultatul acțiunii sinergice și ordonate a proceselor de imunitate și a
factorilor de rezistență naturală . Intervenția fagocitelor , care intră în joc în
apărare , are un caracter general vizând toți agenții infecțioși . Ea constituie
modalitatea principală de eliminare a microorganismelor din țesuturile gazdei , în
final asigurând sterilizarea organismului de agenții patogeni . Funcția fagocitară
este dependentă de efectori ai imunității umorale , imunității celulare și a altor
sisteme biologice .
O contribuție majoră în apărarea antiinfecțioasă o au procesele imunitare . În
infecții se dezvoltă paralel o imunitate umorală și o imunitate celulară , cu variații
de intensitate de la o infecție la alta . Funcția de apărare se realizează în primul
rând prin eliminareaa cât mai rapidă a antigenului străin pătruns în țesuturile
organismului sau neutralizarea efectelor nocive ale acestuia .
Imunitatea reprezintă capacitatea de apărare a organismului față de agresori
externi ( virusuri , bacterii , fungi , paraziți ) și față de propiile molecule și celule
degradate sau modificate .
Răspunsul de apărare specifică ce caracterizează apărarea imună –
dobândită , este rapid , precoce , intens și eficient . Intensitatea răspunsului de
apărare specifică depinde de natura agentului infecțios și de numărul de contacte
anterioare pe care organismul le – a avut cu agentul respectiv .
Dinamica răspunsului imun
Modul în care organismul răspunde unui stimul antigenic este variat ,
dinamica și amplitudinea răspunsului diferă în funcție de factorii genetici , starea
fziologică și vârsta acestuia , felul cantitatea și modul de administrare a
antigenului .Dincolo de acești factori există o condiție care influențează constant
dinamica răspunsului imun și anume dacă organismul respectiv a mai venit sau nu
în contact cu același agent . Din acest pct de vedere putem distinge un răspuns
imun primar și un răspuns imun secundar .
Răspunsul imun primar = răspunsul organismului la prim contact cu
un antigen , indiferent de natura agentului . Acest răspuns are amplitudinea
scăzută și este redus ca durată și intensitate .
Răspuns imun secundar apare la al doilea contact al organismului cu
același antigen . Este mai prompt mai intens și cu o durată mai mare decât
răspunsul primar . Organismul a venit în contact cu un antigen acesta și știe să
răspundă mai prompt și mai bine la un nou contact cu același antigen . Rezultă
deci , că antigenele pot induce un fenomen de memorie imunologică care
întregește caracteristicile fundamentale ale sistemului imun , alături de capacitatea
acestuia de a face discriminarea între propiul organism și organism străin , ca și
capacitatea de discriminare între antigene diferite .
Tipuri de răspuns imun
Există două tipuri de răspuns imun : umoral și celular
A Răspunsul imun umoral
Imunitatea umorală intervine prioritar față de antigenele unor agenți
infecțioși responsabili de infecții acute , față de proteine serice de altă specie sau
alt alotip , față de antigenele eritrocitare de hererogrup. Secundar imunitatea
umorală intervine în reacția de respingere a grefei , ca și în boala canceroasă .
Veriga efectorie este reprezentată de proteine specifice , plasmatice sau din
secreții externe , denumite imunoglobuline ( Ig) – anticorpi ( de clasa : IgM ,
IgG , IgA , IgD , IgE ) care au capacitatea de a neutraliza antigenuyl care le - a
indus formarea .
Locul contactului între antigen și anticorp este la distanță atât în zona de
pătrundere a agentului cât și de locul de sinteză al Ig .
Testarea răspunsului imun se face prin reacții antigen – anticorp clasice și
moderne .
B Răspunsul imun celular
 Intervenție prioritară față de antigene infecțioase care produc o evoluție
cronică a bolii , cu tendința de cuibărire a germenuluu în țesut marcată de
descărcări periodice în torentul sanguin față de țesuturi străine speciei
receptorului ca și față de celulele tumorale . Veriga efectorie este reprezentată de
celulfe specifice – limfoctie sensibilizate 0 subseturi de limfocite T . Aceste celule
în contact cu antigenul secretă limfokine . Locul contactului între antigen și
anticorp este aproape de poarta de intrare sau în anumite zone de cantonare
preferențială a antigenului unde se produce granulomul cu aspect lezional –
reactiv . Testarea răspunsului imun se face prin teste în vivo ( IDR ) și teste în
vitro ( transformare blastică a limfocitelor T , inhibiția migrării macrofagelor ,
testul de citotoxicitate imună , citotoxicitate imună , citometrie în flux ) .
 20.Căi de transmitere a microorganismelor
patogene.
Contaminarea
Întâlnirea organismului cu agentul infecțios și are loc prin depunerea
acestuia pe învelișuri sau pătrunderea prin leziuni . Contaminarea poate fi
exogenă sau endogenă .
Contaminarea exogenă = contactul organismului cu agentul infecțios
din mediul înconjurător
Căi de contaminare pot fi :
- hidrică ,
- alimentară ,
- respiratorie ,
- contact sexual ,
- mușcături de animal ,
- înțepături de insecte ,
- prin plagă murdărit cu pământ ,
- contaminări iatrogene prin instrumente medicale ,
Contaminare endogenă se produce cu germeni de pe suprafața
tegumentelor și mucoaselor propii. Aceste microorganisme produc infecții
dacă traversează barierele anatomice și pătrund în țesuturi . Apariția sau nu a
infecției este condiționată atât de gradul de patogenitate și numărul bacteriilor
contaminate , cât și de starea de rezistență a organismului care este influențată de
factori de mediu extern .
Pătrunderea germeniilor în organism ( poarta de intrare )
Locul de colonizare primară și de pătrundere a microbului în organism
această poartă poate fi o mucoasă sau tegumentul intacte sau lezate .
Aceste diferențe sunt condiționate de :
- sursa și calea de contaminare ,
- condiții de înmulțire oferite de fiecare mucoasă sau tegument
 - existența unor receptori celulari specifici pe care agenții infecțioși se
fixează
În funcție de specie , tulpină și variantă genetică a bacteriei infectate ,
acesta pătrund în organismul gazdă pe diferite căi : 6
- calea respiratorie = streptocicii β-hemolitici , stafilococi patogeni ,
pneumococi , meningococi , Corynebacterium diphteriae ,
- calea digestivă = Salmonella , Shigella , vibrionul holeric , Escherichia
coli , Bacillus anthracis , Clostridium botulinum , stafilococi , streptococi .
- calea genitală gonococi Treponema pallidum
- căi urinare = E.coli , Proteus , Pseudomonas aeruginosa , streptococi grup
D ( enterococi )
- direct prin piele intactă = miscări ieșuitoare
- direct în sânge sau țesuturile profunde = leziuni traumatice , mușcătura
unor animale , înțepătura unor insecte sau acte medicale efectuate fără respectarea
normelor de asepsie

21. Profilaxia infecțiilor bacteriene, tipuri

de vaccinuri.
Pag 70 craiova
Imunoprofilaxia infecțiilor
Utilizarea serurilor şi vaccinurilor, alături de chimioterapice, reprezintă
o armă esenţială în profilaxia şi tratamentul unor boli infecțioase.
Profilaxia specifică (imunoprofilaxia) infecțiilor bacteriene poate fi de
două categorii:
-pasivă (transfer de anticorpi specifici)
-activă (administrare de vaccinuri).
Imunoprofilaxia pasivă (seruri terapeutice)
Serurile sunt produse biologice cu un conținut bogat în anticorpi specifici
față de unul sau mai mulți agenți patogeni şi care se folosesc pentru blocarea
procesului infecțios la subiecții infectați cu agentul patogen respectiv. Aceste
seruri conferă imunitate pasivă (fără participarea sistemului imunocompetent),
rapidă (conține anticorpi gata formați), de scurtă durată (10-15 zile pentru
serurile heterologe şi 20-30 zile pentru cele homologe), timp necesar proteinei
străine să se elimine din organism. După proveniență, serurile sunt de două
categorii:
-seruri heterologe
-seruri omologe.
 Administrarea de anticorpi specifici heterologi (seroprofilaxie,
seroterapie)
Serurile heterologe se obțin pe animale (cal, iepure, oaie) hiperimunizate
activ cu diferite vaccinuri şi antitoxine. Se utilizează in prevenirea unor boli
bacteriene care recunosc în mecanismul patogenic intervenția prioritară sau
exclusivă a exotoxinelor bacteriilor infectante: tetanos, difterie, gangrenă gazoasă,
botulism. Dezavantajul este sensibilizarea organismului. Aceasta constă în
apariția în organismul uman, a unei reacții imune grave față de proteinele
străine ale serului de animal (albumine).
Sensibilizarea este evidențiată prin reacții de hipersensibilitate de tip III.
Din acest motiv se impune testarea, înainte de tratament, a reactivității fiecărui
organism față de proteina străină. Se fac injecții (intradermic şi apoi subcutanat)
cu concentrații crescânde de ser (1/10000-1/10) până se ajunge la ser brut. În
absența eritemului se poate administra serul terapeutic. Din contră, prezența
reacției locale, impune "desensibilizarea" Besredka: administrarea serului in
doze repetate, crescânde, la intervale mici de timp, până la atingerea dozei
optime, apoi administrarea întregii cantitați de ser antitoxic.
Manifestările de sensibilizare sunt mult reduse prin purificarea şi
concentrarea serurilor, pentru îndepărtarea albuminelor responsabile de
producerea acestor reacții (volum mic şi o cantitate scăzută de proteine, dar
conținut crescut de anticorpi).
După compoziție, serurile se clasifică în:
-seruri antibacteriene (ser anti-meningococic);
-seruri antitoxice (ser antidifteric, antitetanic, antigangrenos, antibotulinic);
-seruri mixte: antibacterian + antitoxic (seranticărbunos).
După scop, serurile se clasifică în
-seruri administrate profilactic (seroprofilaxie)
-seruri administrate curativ.
De exemplu, la copii contacți cu un bolnav de difterie se administrează
preventiv ser imun antidifteric. Dar pentru a obține o imunizare mai puternică și
durabilă, seroprofilaxia se continuă cu vaccinarea (anatoxină difterică).
Imunizarea pasivă are caracter de urgență în următoarele cazuri:
-protectia pacienților cu agamaglobulinemie față de infecțiile cu bacterii
piogene în condiții de risc crescut pentru infecțiile respiratorii;
-protecția persoanelor nevaccinate în condiții de risc crescut pentru
tetanos sau pacienți cu plăgi traumatice, arsuri, avort septic; terapia unor
toxiinfecții și intoxicații: difterie, tetanos, botulism, muşcătură de şerpi veninoşi.

Administrarea de gamaglobuline specifice homologe

Se obțin de la om, fie de la convalescenți de boli infecţioase (seruri de
convalescent), fie de la persoane imunizate activ, în mod special, şi se numesc
seruri hiperimune.
Serurile omologe se folosesc sub formă de imunoglobuline-Ig (gama
globuline) specifice, extrase din aceste seruri.
Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasmă (de la mai mulți
donatori adulți normali) se numesc imunoglobuline normale sau gamaglobuline
normale standard (conțin IgG față de microorganismele care infectează
majoritatea populației);
 Gamaglobulinele obținute din seruri de convalescent sau din serul
voluntarilor hiperimunizați cu un antigen (vaccinare sau administrare de
anatoxină) se numesc imunoglobuline umane specifice sau gamaglobuline
umane hiperimune.
Avantajul administrării gamaglobulinelor specifice:
-număr redus de inoculari;
-aport mare de anticorpi care se mențin un timp mai îndelungat (10-14
săptămâni);
-scade riscul sensibilizării la o eventuală repetare,
Administrarea gamaglobulinelor se face prin inoculări intramusculare şi
nu intravenoase.
Introducerea directă în sânge poate determina forme grave de
hipersensibilitate imediată (agregarea trombocitelor, activarea siste mului
complement).
Imunoprofilaxia activa (vaccinurile)
Vaccinurile sunt eșantioane de germeni microbieni sau toxine
bacteriene, preparate astfel incât şi-au pierdut capacitatea lor de
patogenitatea , dar şi-au păstrat capacitatea de a induce răspuns imun , deci
de a proteja activ și specific organismul împotriva unei reinfecții homologe cu
germeni patogeni.
Un individ vaccinat, venind in contact cu germenul patogen sau cu
toxinele acestuia, va dezvolta nu un răspuns primar (de mică intensitate, de
durată scurtă), ci un răspuns secundar (intens şi persistent).
Categorii
In funcție de starea agenților patogeni (modul de preparare) şi natura
componentelor antigenice vaccinurile se pot clasifica în:
-corpusculare preparate din agenti patogeni vii atenuati (microbieni,
virali);
-corpusculare preparate din agenti patogeni omorâți sau inactivați,
vaccinuri preparate din componente microbiene purificate (produse ale
metabolismului bacterian) sau fracțiuni sau subunități structurale ale
microorganismelor (polizaharide capsulare, com ponente ale peretelui bacterian,
subunități anti genice virale);
-sintetice;
-clonate sau biosintetice obținute cu ADN-recombinant.
Vaccinuri corpusculare preparate din agenți patogeni vii atenuati
Majoritatea vaccinurilor vii atenuate sunt vaccinuri virale, cele
bacteriene fiind mai puține. Aceste vaccinuri complete conțin tulpini bacteriene
(sau virale) selectate pentru nivelul redus şi stabil al virulenței. Atenuarea se face
prin căldură, mutaganeză chimică (bacil tific), pasaje timp indelungat pe
medii de cultură (ex.: tulpini de bacil tuberculos bovin întreținut timp de 13 ani
prin pasaje succesive pe mediu cu cartof glicerinat şi bila). Administrarea la
persoanele sănătoase produce o infecție inaparentă, urmată, după o singură
inoculare, de instalarea unei imunități mediate umoral şi/sau celular.
Avantaje:
-asigură stimularea concomitentă a imunității mediate celular şi umoral
(inclusiv IgA secretor);
-in administrarea orală, imunitatea umorală locală indusă blochează
accesul virusului "sălbatic" la celulele sensibile;
 -asigură protecție de lungă durată (ani de zile) deoarece vaccinarea
echivalează cu o infecție uşoară sau asimptomatică în cursul căreia replicarea
asigură eliberarea în organism a unei cantități de determinanti antigenici cu
structură identică cu cea a agentului patogen;
-răspunsul imun este divizat faţă de toate antigenele
microorganismului;
-sunt uşor de administrat;
-previn boala naturală.
Dezavantaje:
-reversibilitatea virulenței inițiale după replicarea îndelungată în
organismele vaccinate;
-stabilitatea scăzută la temperaturi ambiante;
-numărul relativ mare de contraindicații.
Exemple:
-antipoliomielitic;
-antirujeolic;
-antirubeolic;
-antituberculos.
Vaccinuri corpusculare preparate din agenți patogeni omorâți sau
inactivati
Sunt suspensii sau produse obținute din particule bacteriene sau virale
totale, la care, prin diverse procedee fizice (căldură, radiații UV) sau chimice, s-a
neutralizat infectiozitatea cu menținerea proprietăților imunogene. Induc un
răspuns imun mediat umoral (anticorpi).
Exemple: 5
-1 antitifoidic (TAB);
-2 antiholeric;
-3 antipertussis;
-4 anti-E. coli (experimental);
-5 vaccinul anti-Yersinia pestis.
Avantaje: 3
-1 stabilitatea mare care nu permite reversia virulenței;
-2 stabilitate antigenică;
-3 stabilitate la temperatura uzuală.
Dezavantaje:
-induc imunitate de durată mai scurtă necesitând rapeluri numeroase;
-absența stimulării proceselor imunitare locale la nivelul mucoaselor
(IgA secretor) existând riscul ca la vaccinați să se producă o colonizare a mucoase
lor cu multiplicare locală a agenților imunizanţi urmată de diseminarea şi
transmiterea lor.

Vaccinuri preparate din componente microbiene

Sunt de două categorii:
-1 anatoxine
-2 vaccinuri preparate din fracțiuni sau subunități structurale ale
microorganismelor.
Anatoxinele sunt produse microbiene purificate. Se obțin din toxine
bacteriene (tetanică, difterică, clostridiilor gangrenei gazoase, stafilococică)
detoxifiate prin învechirea la căldură cu formol 4%0. Administrarea
anatoxinelor este însoțită de apariția în organismul omului vaccinat a
anticorpilor antitoxici, protectori împotriva infecției cu germeni secretori de
exotoxine cu specificitate similară anatoxinci vaccinante. Cele mai eficiente
anatoxine utilizate in vaccinare sunt anatoxina difterică şi tetanică.
Formează, împreună cu Bordetella pertussis inactivat, un trivaccin
Di-Te-Per. O altă anatoxină este cea preparată din neurotoxina secretată de
Clostridium botulinum. Vaccinurile preparate din fracțiuni sau subunități
structurale ale microorganismelor sunt preparate vaccinale constituite din
componenți structurali care sunt responsabili de răspunsul imun:
-polizaharide capsulare,
-componente ale peretelui bacterian, subunități antigenice virale.
Avantajele constau în eliminarea reacțiilor postvaccinale
Dezavantajele in obținerea unei imunități celulare slabe, cu necesitatea
asocierii de adjuvanți.
Vaccinuri sintetice
Se obțin prin sinteza in vitro a fracțiunilor polipeptidice care reprezintă
antigenele vaccinante ale unor microorganisme. Pentru a deveni antigene
complete, fracțiunile sintetice trebuie cuplate cu un carrier. Ele sunt încă obi ect
de studiu experimental.
Vaccinuri obținute cu ADN-recombinant (vaccinuri clonate sau
biosintetice)
Sunt preparate în scopul obținerii de fracțiuni antigenice imunogene
purificate a căror administrare să excludă reacţiile adverse şi
complicațiile postvaccinale. Prin tehnica ADN-recombinant, genele care
codifică proteinele (antigenele) componente. ale vaccinului sunt selecționate,
izolate şi introduse în genomul unei celule vector:
-bacterie (E. coli),
-levură (Saccharomices cerevisiae)
-celule de mamifere capabile apoi să le sintetizeze în cantități industriale.
În raport cu numărul antigenelor înrudite sau diferite în acelaşi
preparat, vaccinurile pot fi vaccinuri monovalente care provin de la o singură
specie bacteriană sau virală şi vaccinuri asociate. Acestea reprezinta o
asociere a vaccinurilor împotriva mai multor boli, asociere care trebuie să
asigure eficacitatea fiecăruia dintre vaccinuri, iar reactiile adverse să nu fie mai
frecvente şi mai grave decât cele cunoscute pentru fiecare vaccin în parte.
Exemple.:
- 1 vaccinul antidifterotetanic (vaccin bivalent),
- 2 vaccinul difterotetanopertussis (vaccin trivalent),
- 3 vaccinul antimeningococic (tetravalent).
Vaccinuri ARNm
Vaccinul ARNm în loc să inoculeze proteina virală, injectează un
material genetic, ARN mesager, care codifică această proteină. ARNm va fi
transcris în celulele umane de la locul de inoculare şi va fi folosit ca şi tipar
pentru crearea proteinelor virale. Aşadar, în loc să fie administrat un virus sau
proteine virale, organismul este instruit să le producă în propriile celule
învățăm corpul cum să-şi producă singur astfel de proteine oferindu-i
şablonul pentru a le produce. ARNm este compus din mai multe elemente,
cap, coadă, două regiuni care indică începerea şi terminarea regiunii care
conține codul genetic şi codul propriu-zis. Capetele ARNm, numite cap 5' şi
coadă 3' poli (A) sunt de fapt secvente de nucleotide poli-adenilate şi ajută la
protejarea codului genetic de degradare. Numărul acestor secvențe influențează
durata de viață a acestora înainte de a fi distruse, deoarece, în timp, aceste capete
se scurtează. Deşi în anul 2020 a fost dezvoltat primul vaccin bazat pe ARN
mesager, ideea nu este nouă. Pandemia cu coronavirus din 2020 doar a grăbit
procesul de dezvoltare şi aprobare a acestor tipuri de vaccinuri. A fost nevoie de
mulți ani până ca cercetătorii să găsească lungimea potrivită a cozii încât
rezultatul să fie optim şi să genereze un raspuns imun.
După ce ARNm ajunge in citoplasmă si proteinele virale încep a fi
produse de celulele gazdei, sistemul imunitar intră in funcțione după ce
detectează antigenele virale. Fagocitele declanseaza raspunsul imun pe linie
umorala si celulară.

Indicații de vaccinare, calea de administrare, complicați, contraindicații

Indicatiile de vaccinare generale, selective şi elective.
- Cele generale vizează toată populația infantila sau adulta in raport cu
un program de vaccinare stabilit în funcție de gravitatea şi prevalenţa într-o
anumită țară a unor infecții.
Astfel, în România, vaccinările :
- antitetanică,
- antidifterică,
- antituberculoasă,
- antipertussis
- antipoliomielitică sunt obligatorii.
- Vaccinările selective vizează grupe de populații cu risc crescut la o
infecție (anti-pneumococică, anti-meningococică, anti-gripală în colectivităţi).
- Vaccinările elective vizează pacienții la care anumite infecții sunt mai
frecvente și mai grave decât în populația generală (vaccinul anti-pseudomonas
la pacienții arși, vaccinul anti-gripal la pacienți cu afecţiuni respiratorii cronice, la
cei cu diabet zaharat).
Calea de administrare a vaccinurilor este în general parenterală, deci fără
producerea de anticorpi IgA secretori. Se impune, atunci când bariera imună a
mucoaselor este esențială pentru o protecție bună, administrarea vaccinurilor
atenuate pe cale orală pentru a stimula producerea de IgA secretor.
Complicațiile vaccinurilor:
- inducerea bolii infecțioase;
- diverse accidente alergice.
Boala infecțioasă poate fi indusă prin vaccinuri vii (tulpini bacteriene sau
virusuri atenuate) la per soanele cu deficiențe ale apărării imune. Accidentele
alergice (reacții anafilactice) se pot datora impurităților antigenice provenite
din sub stratul pe care se cultivă tulpina vaccinantă.
Contraindicațiile vaccinurilor pot fi temporare și definitive.
- Din categoria celor temporare fac parte sarcina, boli febrile acute.
- Cele definitive se referă la pacienții cu imunodeficiențe și pacienții
hipersensibilizați la antigenele vaccinante
 Bacteriologie specială
37. Genul Staphylococcus – caractere
generale, specii cu semnificaţie clinică,
patogeneză, boli determinate, diagnostic de
laborator, testarea sensibilității la
antimicrobiene.
Genurile Staphylococcus şi Macrococcus sunt clasificate în familia
Staphylococcaceae, din ordinul Bacillales, in phylum-ului Firmicutes, în timp ce
genurile Micrococcus, Rothia şi coci înrudiți sunt distribuiți între familia
Dermacoccaceae şi familia Micrococcaceae in phylumul Actinobacteria. Genul
Staphylococcus este compus în pre zent din 38 de specii, dintre care 18 au putut fi
izolate la om cele mai mai frecvente fiind:
-S. aureus,
- S. Saprophyticus,
-S. epidermidis,
-S. simulans
 - S. intermedius.
S. aureus reprezintă specia cel mai frec ventă implicată în clinică, în timp
ce S. epider midis şi S. saprophyticus sunt de obicei condi ționat patogene.
Habitat
Stafilococii sunt foarte răspândiți în me diul extern (în aer - praf, puroi
uscat, pe supra fete - mese, podele, instrumentar, câmpuri ope ratorii, alimente,
apă reziduală sau stătătoare) şi intern (ca floră saprofită sau condiționat pa togenă
pe piele, faringe, căi respiratorii superi oare, intestin). S. aureus, de regulă
patogen, poate fi întâlnit pe piele şi în faringe, iar stafi lococul enterotoxigen în
intestin. S. aureus colonizează vestibulul nazal şi mucoasele organelor cavitare
care comunică cu exteriorul (colon, vagin), de unde se răspân deştepe tegument,
zonele preferențiale fiind cele cu umiditate ridicată (axile, interdigital, perineu).
Se consideră că 20-40% dintre adulții sănătoşi sunt purtători de S. aureus, acest
pro cent ajungând la 40-70% în mediul spitalicesc. Tulpinile de MRSA pot
proveni de la pacienți spitalizați (infecții nosocomiale), de la pacienți din
comunitate (infecții comunitare) sau de la ani male crescute în ferme şi tratate cu
antibiotice.
Infecţii umane
Staphylococcus aureus poate determina la om:
- Infectii cutanate supurative (peste 95% din totalul infecțiilor cutanate):
- furuncul (colecție purulentă cu un singur crater – "burbion"),
- carbuncul (colecție purulentă cu multiple cratere);
- impetigo (leziuni supurative superficiale ale fe ței, mai ales la copii,
perilabial);
- intertrigo (le ziuni supurative la nivelul plicilor interdigi tale);
- sycosis (supurație localizată la nivelul ră dăcinii firelor de păr din barbă);
- panaritiu (colecție purulentă la nivelul unghiei şi a falan gei);
- eczeme suprainfectate;
- hidros-adenita (infectia glandelor sudoripare axiale);
- sindromul de arsură exfoliativă (la nou-născuți și sugari manifestat prin
eritem şi scuame secundare exfo lierii straturilor superficiale ale epidermului);
- acnee (infecție localizată la nivelul fetei).

- Angine, de obicei cu aspect pultaceu, apa rând sub formă de puncte albe
pe fondul roşu al mucoasei faringoamigdaliene.
- Enterite: toxiinfecții alimentare, enterite prin disbacterie. Toxiinfecția
alimentară cu stafilococi enterotoxigeni se caracterizează prin incubație de 1-8 ore
(enterotoxina este in aliment), greață violentă, vărsături, diaree, uneori tulburări
hemodinamice. Convalescenta este rapidă şi se rezolvă fără urmări. Enterita prin
disbacterioza - enterita cu stafilococi re zistenți la antibiotice-enterita prin
dezechili brul florei intestinale, se întâlneşte la persoane cu tratament prelungit
per os cu kanamicină, neomicină, cloramfenicol. Boala îmbracă as pectul clinic al
unei enterocolite cronice, rebelă la tratamentul etiologic (plurirezistentă).
- Septicemii: apar, de regulă, pe un teren de rezistență scăzută (sugari,
bolnavi cu neo plasm, boli degenerative sau metabolice, după tratament
imunosupresor, SIDA), de la o lezi une stafilococică localizată.
 - Sindromul de şoc toxic. Se intâlneşte la fe mei tinere care utilizează
tampoane intravaginale la menstră, semnele clinice debutând în primele 5 zile de
la instalarea acesteia. Brusc apare febră înaltă, vărsături, diaree, mialgii, apoi rash
scarlati niform, hipotensiune, în cazuri grave semna lându-se tulburări cardiace şi
renale (posibil exitus in 5-10% din cazuri). Boala imbracă caracter re curent,
semnele clinice revenind ciclic. Stafiloco cii care determină acest sindrom aparțin
anumitor lizotipuri, şi se presupune posibilitatea descărcării de toxină
stafilococică în umori. S-a constatat că TSST-1 creşte toxicitatea endotoxinei
germenilor Gram negative, cazurile cele mai grave apărând atunci când infectia
stafilococică locală s-a asociat cu o infecție cu germeni Gram negativi.
- Osteomielita. Procesul infecțios se locali zează la nivelul oaselor lungi
(metafiza), inițial la vasele terminale, urmând apoi necroza osoasă şi supurație
cronică (uneori cu fistulizări).
Stafilococii coagulaza-negativi sunt impli cați in infecții apărute după
manevre medico chirurgicale care penetrează bariera cutaneo mucoasă
(cateterisme, implanturi, protezări in travasculare etc.). La femeile tinere pot
apare infecții ale tractului urinar şi genital cu Staph. saprophiticus. O infecție
gravă produsă de stafilococii coagulazo-negativi este enterocolita postantibiotice
a nou nascutului (mai ales a prematurului, situație în care administrarea ne
controlată sau abuzivă a antibioticelor poate produce disbacterii cu consecințe
grave).
De asemenea, S. epidermidis este un agent cauzal al infecțiilor nosocomiale
în secțiile de nou-născuți și oncologie, fiind prima cauză a bacteriemiilor în acest
tip de unități. Poate de termina infecții în secțiile de chirurgie cardio vasculară
(mediastinite, infecții de pacemaker, infecții de grefă vasculară, endocardite asoci
ate valvelor protetice), ortopedie (infecții de implanturi ortopedice), chirurgie
generală (in fecții ale plăgilor) şi dializă peritoneală.
S. capitis a fost implicat in etiologia endocarditei valvulare (nativă şi
protetică), meningită.
S. haemolyticus face parte din microflora normală a pielii umane şi a fost
implicat în bac teremie primară şi nosocomială, infecții ale plăgilor/tesuturilor
moi, emboli pulmonari septici asociați cu cateterul venos central, peri tonită,
endocardită, infecții ale tractului urinar şi infecții nosocomiale
neonatale/pediatrice.
S. lugdunensis este cauză importantă a endo carditei valvulare, infecții
SNC (meningită, ab ces cerebral şi infecții cu sunt ventriculoperito neal), infecții
ortopedice (protezele de şold, os teomielita, discita vertebrală şi artrita septică în
urma procedurilor chirurgicale artroscopice).
Patogenie
Stafilococii patogeni sau condiționat pato geni pot acționa atât prin
virulență, cât şi prin toxinogeneză.
Virulenta
Se realizează prin factori corpusculari (cap sula tulpinilor "mucoide" cu rol
antifagocitar) şi factori exoenzimatici care favorizează inva zia germenilor in
organism şi îi protejează îm potriva factorilor de apărare ai macroorganis mului
(fagocitoza) (Figura 1.31). Dintre exoenzimele cu rol in virulență, menționăm:
• Coagulaza. Deşi este un atribut al tulpinilor patogene de stafilococ (peste
90% din tulpinile de S. aureus patogen sunt coagulaza-pozitive), astăzi se
întâlnesc și stafilococii patogeni coagulază-ne gativi, mai ales din specia S. albus.
Este o enzimă proteolitică, care determină apariția unui cheag de fibrină la nivelul
focarului inflamator. Determinarea ei constituie un test de identi ficare a tulpinilor
patogene. .
• Fibrinolizina (stafilokinaza) - enzima proteolitică, care produce liza
cheagului de fi brină din focarul inflamator, favorizând inva zia microbiană
(metastaze septice şi progresia tisulară). Are acțiune mai lentă decât fibrinoli zina
streptococică (streptokinaza).
- Hialuronidaza ("invazina") enzima proteolitică ce produce scindarea
acidului hi aluronic din cimentul intercelular (tesutul epi telial) sau din substanța
fundamentală (ţesutul conjunctiv). Reprezintă un factor de difuziune a
stafilococului favorizându-i invazia.
• Nucleazele (DN-aza şi RN-aza) degra dează ADN sau ARN leucocitar,
fiind factori antifagocitari şi de invazie. Sunt prezente la peste 90% din
stafilococii coagulaza-pozitivi.
• Lipazele enzime lipolitice carecli vează lipidele din sebum şi din
sânge. Stafilococii utilizează produşii rezultați din acest pro ces enzimatic,
explicând intensa colonizare cu stafilococi de la suprafața pielii). Stafilococii
lipază-pozitivi determină abcese (leziuni loca lizate) fiind mai puțin invazivi
(pătrund in te sutul celular subcutanat, dar nu mai departe).
• Beta-lactamaza (penicilinaza) Intál nità la stafilococii penicilino-
rezistenți este cu determinare plasmidică, producând clivarea. nucleului beta-
lactam din penicilină care astfel devine ineficienta.
Toxinogeneza
Stafilococii patogeni sau conditionat pato geni pot secreta exotoxine (se
eliberează în me diu, fără moartea consecutivă a celulei bacteri ene secretante).
Elaborarea in vitro a acestor exotoxine este stimulată de prezenta atmosfe rei de
CO2-30%. Dintre exotoxinele stafiloco cice menționăm:
• Hemolizinele determină liza eritrocite lor diferitelor specii (iepure, oaie,
om). Actio nează ca și factori de patogenitate (acțiune le tală, dermo-necrotică). S-
au descris 4 hemoli zine stafilococice: alfa, beta, gama şi delta, aces tea
determinând in vitro fie hemoliză completă, fie de tip cald-rece. Sunt termolabile
şi distincte din punct de vedere antigenic. Prin formolare se obtine anatoxina
stafilococică utilizată în terapia curativă a infecțiilor stafilococice.
• Leucocidinele determină distrugerea le ucocitelor din focarul inflamator,
proces pre mergător acțiunii nucleazelor asupra ADN şi ARN leucocitar.
Se pare că ar acționa şi intracelular (după fagocitare, tulpinile patogene de
stafilococ sunt digerate mai greu sau deloc, pe când cele nepatogene sunt distruse;
această rezistență se presupune a fi determinată de leucocidine). Leucocidinele
reprezintă factori de diminu are ai apărării locale, în special a fagocitozei și a
diapedezei leucocitare. Anticorpii anti-le ucocidine ar juca rol in rezistenta
organismului la infecțiile stafilococice repetate.
• Leucocidina Panton Valentine (PVL) este o citotoxină asociată cu
virulenta. crescută a unor tulpini de Staphylococcus au reus. Este prezentă în
majoritatea izolatelor Staphylococcus aureus rezistente la meticilina comunitare
(CA-MRSA) şi este cauza leziuni lor necrotice care implică pielea sau mucoa
sele, inclusiv pneumonia hemoragică necro tică. PVL creează pori in membranele
celulelor infectate. PVL este produs din materialul gene- tic al unui bacteriofag
care infectează Staphylococcus aureus, facându-l mai virulent.
 • Enterotoxina, eliberată de stafilococii responsabili de producerea
toxiinfecțiilor alimentare, este inalt termostabilă (rezistă la fier bere 30
minute), rezistă la acţiunea enzimelor digestive.
S-au descris cinci tipuri antigenic distincte de enterotoxină (A, B, C, D, E).
Pentru produ cerea enterotoxinei in vitro sunt necesare medii semisolide şi
incubare în atmosferă CO₂ 30%, iar in vivo e produsă mai ales de stafilococii din
alimente care conţin glucide şi proteine. Acțiunea ei se exercită indirect prin
excita rea centrului vomei din nevrax cu tulburarea motricitatii intestinale. Clinic
se constată: vår sături, diaree, tulburări hemodinamice. Evidențierea enterotoxinei
stafilococice se face in vivo prin testul Dolman (inocularea intra peritoneală la
pisici de câteva săptămâni) şi in vi tro prin reacția de precipitare in gel față de ser
standard anti-enterotoxină (A, B, C, D, E). Speciile sensibile la enterotoxina
stafilococcică sunt omul şi maimuţele.
• Exfoliatina (toxina de exfoliere). S-au descris două variante antigenice:
ETB (codifi cată de un plasmid) şi ETA (codificată cromo zomial). Sunt
responsabile de "sindromul de arsură exfoliativă cutanată" (sindrom descris la
copii mici ca o descuamare buloasă prin altera rea straturilor superficiale ale
epidermului).
• Toxina "sindromului de soc toxic" (TSST-1). Sindromul este descris la
femeile care în timpul menstrei uzează de tampoane in travaginale, fiind produs
de anumite tulpini de stafilococ existente în cavitatea genitală. Uncle tipuri de
tampoane destinate igienei intime fe minine s-au dovedit a stimula producția de
TSST-1 de către tulpini proprii de stafilococ.
Factorii legați de organism care favorizează infecţia sunt reprezentați de
traumatisme acci dentale sau operatorii; arsuri; leziuni cutanate alergice (eczeme);
modificarea unor factori lo cali de apărare la nivelul porții de intrare (cres terea
pH-ului pielii, scăderea producției de li zozim la suprafaţa unor mucoase,
dezechilibrul florei endogene din unele microbiocenoze - ex. intestin după
antibioticoterapie per os); trata mente cu imunosupresive (corticoterapie in
special); gazde "compromise"(boli de nutriție -diabet, boli degenerative - ciroză
hepatică, amiloidoză, anemic pernicioasă, cancer, TBC avansată, lepră, malarie,
leishmanioză, SIDA).
Profilaxie
Profilaxia infecțiilor stafilococice impune: masuri de igienă individuală şi
colectivă, cu noasterea sursei de infecție (umană şi din me diul extern);
cunoașterea tulpinilor circulante (sub aspect de lizotip şi rezistență la antibio tice);
masuri ferme pentru prevenirea infecții lor nosocomiale; tratament adecvat în
cazul prezenței factorilor predispozanți la infecții.
Anatoxina stafilococică îşi găseşte indica tia in infecțiile recidivante ale
pielii, tot în aceste afecțiuni, ca şi în infecțiile recidivante ale căilor respiratorii se
poate recurge la admi nistrarea de autovaccin realizat din tulpina izo lată de la
pacient, care se administrează în mai multe cure.
Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
Recoltarea trebuie făcută înaintea adminis trării de antibiotice și cu
respectarea riguroasă a regulilor de antisepsie. Cel mai mare risc este reprezentat
de contaminarea accidentală a pre levatelor cu tulpini de S. aureus şi S. epidermi
dis prezente la nivelul pielii. Recoltarea produselor biologice se face în funcție de
diagnosticul clinic. În cazul toxiinfecțiilor alimentare se vor re colta materii
fecale, lichid de vărsătură, resturi din alimentul ingerat. În situațiile când sunt
incriminate epidemi ile hidrice se recoltează probe de apă din re jeaua de
aducțiune sau din piscine. În mediul spitalicesc se recoltează probe de pe
suprafețe și din aer conform normelor anti epidemice în vigoare şi în colaborare
cu medi cul epidemiolog. Pentru depistarea purtătorilor nazofaringi eni de
stafilococ patogen se recoltează exuda tul faringian şi nazal.
Examenul direct
Se efectuează direct din produsele patolo gice, prin două tipuri de
preparate:
• intre lamă şi lamela: evidențiază germeni imobili, uneori capsulati
• pe frotiuri fixate şi colorate. Gram, albastru de metilen şi May-
Grunwald Giemsa .
Frotiurile colorate Gram, evidențiază coci Gram pozitivi sferici, aşezati in
grimeri (in ciorchine de strugure), nesporulati, uneori in capsulați, care, în cazul
produselor normal contaminate, pot fi însoțiti de alți coci sau bacili floră de
asociație, polimorfonucleare - PMN şi celule epiteliale, intregi sau detritusuri.
Colorațiile cu albastru de metilen şi May Grunwald Giemsa evidențiază aspectul
citolo gic şi relaţia dintre fagocite şi germeni.
Izolare in vitro
Se însămânțează produsele pe medii de cultură simple (bulion glucozat,
geloză simplă) stafilococii fiind puțin exigenți metabolic, ca şi pe geloză sânge.
De asemenea, se pot folosi mediile de cul tură hiperclorurate, lichide şi solide,
care conțin NaCl în concentrație de 75 g%, deoa rece permit dezvoltarea
preferențială a stafilo cocului inhibând flora de asociație (pentru pro dusele
patologice polimicrobiene sau ali mente). Mediul hiperclorurat lichid Chapman
(MSA) este un mediu de îmbogățire pentru sta filococ. După însămânțarea
produsului pe acest mediu şi incubare 48 de ore la 37°C se fac treceri pe mediul
hiperclorurat solid Chapman, care evidențiază fermentarea mani tei, caracter de
patogenitate al stafilococului. Mai multe medii cromogene sunt disponi bile
pentru detectarea MRSA. Aceste medii conțin cefoxitină pentru detectarea
rezistenței la meticilină şi substraturi cromogene care, atunci când sunt hidrolizate
de enzime bacteri ene specifice, produc colonii colorate. Mediile cromogene
disponibile în prezent includ BBL CHROMagar MRSA II (Becton-Dickinson,
Sparks, MD), agar chromID MRSA (bioMe rieux, Durham, NC), Brilliance
MRSA agar (Oxoid Remel), CHROMagar (CHROMagar Microbiology, Franta).
Stafilococii sunt acrobi, facultativ anaerobi, iar incubarea mediilor se face la 37°C
fără pre cauții deosebite.
Identificare
Cea mai importantă specie incriminată în pa tologia umană este S. aureus,
dar, in cazul izo latelor repetate ce provin din hemoculturi, LCR, lichid
intraarticular, seroase, imunodeprimați, sunt de aceeași gravitate şi identificarea
altor specii de stafilococi: S. epidermidis, S. schlei feri, S. lugdunensis, S.
warneri, S. haemolyticus.
Caractere morfologice
Stafilococii sunt coci sferici , așezați in grămezi (ciorchine). Gram
pozitivi. Uneori, se pot întâlni forme capsulate (tulpini "mucoide") in cadrul
speciei Staph. aureus.
Caractere de cultură
 Germeni nepretențioși, stafilococii cresc pe medii uzuale (bulion, geloză
simplă) în condiții de aerobioză sau anaerobioză. Rezistă la concen trații mari de
clorură de sodiu (7-10%), caracter pe care se bazează prepararea mediilor de imbo
gătire (Chapman) in vederea cultivării exclusive a stafilococilor dintr-o floră
bacteriană mixtă.
Pe medii lichide, tulbură uniform masa mediului. Pe geloză simplă,
determină colonii mari, bombate, lucioase, opace (de tip "S"). Cele trei specii se
pot deosebi prin pigmentarea coloniilor in auriu (Staph. aureus), galben (Staph.
citreus) sau nepigmentate (Staph. albus), producerea de pigment fiind favorizată
de tem peratura de 20°C, fiind corelată cu patogenitatea.
Pe gelozá sânge se remarcă în plus uneori o zona de hemoliză de tip beta
(clară), diametrul zonei de hemoliză fiind proportional mai mic decât diametrul
coloniei, caracter de cultură foarte important pentru diferențierea de strep tococii
beta-hemolitici. Alteori, hemoliza din jurul colonici de stafilococ este incompletă
şi se clarifică după menținerea la frigider (+4°C) câteva ore (hemoliză de tip
"cald-rece"). Caractere metabolice. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, dar
există şi tulpini cu anaerobioză strictá. Sta filococii aerobi sunt nepretențioși,
suportă li mite largi de temperatură (12-45°C, cu optim de dezvoltare la 37°C), de
pH (4,8-9,4) şi sunt. producători de catalază, care distruge peroxi dul de hidrogen
rezultat din procesele de oxido-reducere microbiană. Unele tulpini de stafilococ
secretă enzime cu rol în patogenitatea tulpinii: enzime glicoli tice (produc acizi
fără gaz) - fermentarea ma nitei, enzime proteolitice (coagulaze, fibrinoli zine),
enzime lipolitice (care conferă rezistență relativă la acțiunea lipidelor bactericide
de pe suprafața pielii). Pentru izolatele care sunt coagulazo-nega tive, se poate
efectua un test pe discul furazolidonei sau bacitracinei sau testul oxidazei
modificate pentru a diferenția stafilococii ne gativi pentru coagulază de
Micrococcus și spe ciile înrudite.
Izolatele stafilococice semnificative din culturile de urină ar trebui, de
asemenea, tes tate pentru sensibilitate la novobiocină pentru identificarea
prezumtivă a S. saprophyticus.
Identificarea completă a speciilor utilizând o procedură de referință, un kit
sau o abordare moleculară ar trebui rezervată izolatelor sem nificative clinic,
inclusiv acelor izolate care au fost recuperate din mai multe seturi de hemo
culturi, din catetere intravenoase infectate (in care pacientul poate avea acelaşi
izolat), in he moculturi multiple, sau din alte situri normal sterile în care acelaşi
Stafilococ coagulază ne gativ a fost izolat în mod repetat. Deciziile care implică
identificarea ulterioară a acestor orga nisme trebuie luate de la caz la caz, cu
contri buții atât de la directorul laboratorului, cât și de la medicii care îngrijesc
pacientul.
Caractere antigenice
S-au identificat trei categorii principale de antigene stafilococice:
- Polizaharizii specifici A și B. Sunt anti gene legate de peretele celular,
imunologic dis tincte (A pentru S. aureus şi B pentru S. albus). De notat este
corelația directă între prezența de anticorpi antipolizaharidici stafilococici şi en
docardita stafilococică activă.
- Aglutinogenul A (proteina A-proteina Cowan). Este un antigen proteic
imunogen (in duce apariția de anticorpi specifici) situat la su prafața peretelui
celular. Are afinitate pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor G (IgG) de la
practic toate speciile de mamifere. Ca urmare a interacţiunii dintre proteina A şi
fragmentul Fc, apar o serie de efecte biologice: reacții urticari ene la om, activarea
complementului cu genera rea de factori chemotactici, inhibarea activității
opsonizante a anticorpilor (prin competiție cu re ceptorii pentru Fe de pe
fagocite). Proprietatea îşi găseşte aplicabilitatea in testul de coaglutinare.
- Antigenul capsular este prezent la tulpi nile capsulate ("mucoide"),
având proprietăţi antifagocitare.
Caractere de patogenitate
Teste de patogenitate in vitro
Testul pigmentogenezei: stafilococii ci trini sunt nepatogeni, cei albi sunt
20% pato geni şi 80% nepatogeni, cei aurei sunt 80-90% patogeni şi 10-20%
nepatogeni.
Testul hemolizei: stafilococii hemolitici sunt patogeni (hemoliză de tip
"cald-rece" da torată hemolizinei beta).
Testul fermentării manitei: pe mediul hi perclorurat solid Chapman
(NaCl, manită, roşu fenol ca indicator) . Testul coagulazei (coagulaza: enzimă le
gată de virulența-patogenitatea germenului, cu rol antifagocitar). Prezența și
identificarea coagulazei libere, test principal de identificare a S.aureus, este un
element major pe baza căruia se poate afirma ca racterul patogen al unei tulpini de
stafilococ.
Testul fibrinolizinei. Se efectuează pe un mediu alcătuit din 7 părți geloză
și o parte Bacteriologie plasma oxalatată care se adaugă la geloza to pită şi răcită
la 50°C. După însămânțarea tulpi nii izolate şi incubarca la 37°C se observă o
zonă clară în jurul coloniilor prin secreția de fibrinolizină, în cazul reacției
pozitive.
Teste de patogenitate in vivo
- testul dermonecrotic (inoculare i.d.) si tes tul letal (inoculare i.v.) la
iepure;
- testul Dolman, inoculare intraperitoneala la pisoi de 3-6 săptămâni, a
filtratului de cul tură fiert 30 de minute la 100°C (evidențiază enterotoxina ce este
produsă doar de anumite tulpini de stafilococi capabile să producă toxi infectii
alimentare). Mai nou detectarea toxinogenezei stafilococi lor este apanajul
laboratoarelor de specialitate Se utilizează truse standardizate comercializate de
diferite firme pentru evidentierea producției de enterotoxine stafilococice (Oxoid,
Ridascreen Germany etc.). Metodele utilizate au la baza fie tehnica ELISA, fie
reacții cromogenice.
Sensibilitatea la bacteriofagii litici
Pe baza sensibilității variate la seturi de bac teriofagi antistafilococici, s-a
determinat o schema de lizotipic, deosebit de utilă în cerce tările epidemiologice,
permitând stabilirea fili ației unor cazuri, precum şi a frecvenței unor lizotipuri
într-o anumită perioadă şi zonă geo grafică. Astfel, pentru S. aureus există un set
de 10 bacteriofagi activi pentru MRSA, folo site pentru lizotiparea tulpinilor din
focare de infectii sau din toxinfecții stafilococice. Multe tulpini de stafilococ sunt
lizogene, uneori exis tând posibilitatea ca fagul temperat så deter mine derepresia
unor gene sau plasmide care codifică sinteza de toxine stafilococice.

Diagnostic molecular
Teste rapide
 Testele rapide moleculare disponibile in co mert sunt, de asemenea,
disponibile şi autori zate de FDA pentru identificarea MSSA şi MRSA in
hemoculturi pozitive și în probe din infecții ale pielii şi ale țesuturilor moi,
identifi carca genelor de rezistență (mec) și patogeni tate (fem, enterotoxine,
leucocidine), precum și tiparea tulpinilor de stafilococi in scop epide miologic.
Testele rapide includ GeneXpert MRSA/SA BC şi GeneXpert MRSA/SA SSTI
(Cepheid) şi testul BD GeneOhm StaphSR (Becton-Dickinson). Testul GeneXpert
contine primeri şi sonde care detectează simultan trei tinte-secvente din gena spa
(proteina A), ca seta SCCmee şi gena pentru rezistenta la meti cilină mediată de
PBP2a (mecA).,
Testul AccuProbe Staphylococcus aureus (Gen-Probe, San Diego, CA)
foloseşte o sondă chemiluminiscentă îndreptată împotriva gene lor ARNr
(ribozomal) pentru a oferi o identifi care din colonii pe mediul agar,
complementar secvențelor specifice de ARN ribozomal ale S. aureus. Celulele din
creşterea colonială sunt li zate şi se adaugă sonda. Sonda se leagă de sec venta de
ARNr intr-o manieră specifică şi sonda nehibridizată este indepărtată. După in
depărtarea sondei nehibridizate, se utilizează un luminometru Leader 50i (Gen-
Probe) pen tru a detecta hidroliza esterului de acridiniu prezent pe secvența de
acid nucleic care este hibridizată cu ARNr-ul organismului. O pro ducție de
lumină din hidroliza sondei este ra portată în unități de lumină relativă (RLU), re
zultatul 50.000 RLU fiind considerat pozitiv. Testul functionează bine pentru
identifica rea S. aureus din mediul agar, dar mai putin bine direct din hemoculturi
pozitive.
Tiparea moleculară a tulpinilor de stafj. lococi în scop epidemiologic
Metodele de tipare moleculară includ sec vențierea genci 16S rRNA,
analiza polimorfis mului de lungime a fragmentelor amplificat (RFLP) a acizilor
nucleici plasmidici, ribozo mali și cromozomiali, proceduri de hibridizare a
sondei în lanţ polimerază / acid nucleic, ana liza PCR a elementelor de inserție și
regiuni de distanțare intergenice 16S la 23S rRNA, poli morfisme IS256 şi
ribotiparea.
Alte metode de identificare
In ultimii ani au fost introduse noi metode de identificare a MRSA,
respectiv Matrix-As sisted Laser Desorption/Ionization Time-Of Flight Mass
Spectrometry (MALDI-TOF MS), care poate fi folosită atât pentru identifi carea
speciilor de stafilococi cât și pentru iden tificarea factorilor de patogenitate.
Tehnica este rapidă (4 min), are sensibilitate şi specifi citate înaltă şi poate fi
folosită atât pe colonii cât şi din hemoculturi pozitive, caz în care re zultatul este
gata in 20 de minute. O altă metodă este PCR cu spectroscopia de masă denumită
PCR/electrospray ionization mass spectrometry.
Testarea rezistenței la chimioterapice
Stafilococii reprezintă unele din primele microorganisme la care s-a
descris fenomenul apariției rezistenței la antibiotice. După insta larea rezistenței
faţă de penicilină (peste 80% prin beta-lactamaza), pe măsura utilizării în in
fecțiile stafilococice a diferite antibiotice, s-au selectat tulpini rezistente la
meticilină, oxaci lină, tetraciclina, cloramfenicol, macrolide, aminoglicozide etc.
Deși penicilinele rezistente la penicilinază (meticilina, nafcilina, oxacilina)
sunt frecvent folosite în terapia infecțiilor stafilococice, un procent semnificativ
au dezvoltat mecanisme.
 Rezistenţa la meticilină ocupă un loc aparte, deoarece este folosită pentru
identificarea tul pinilor de stafilococi care posedă gena mecA, care conferă
rezistență la toate beta-lactami nele. Mecanismul este producția unei proteine de
legare a penicilinei modificate (PBP2A), aceasta fiind proteina țintă a beta-
lactaminelor. Aceste tulpini sunt denumite stafilococi aurei meticilino-rezistenți
(MRSA).
Vancomicina a reprezentat până de curând (1996) tratamentul de elecție al
infecțiilor cu stafilococ auriu rezistent la alte antibiotice şi chimioterapice. Cu
timpul, pe parcursul anilor, au fost raportate tulpini stafilococice cu nivel
intermediar, cu hetero-rezistență sau rezistente la vancomicină și alte glicopeptide.
Diagnosticul serologic
Diagnosticul serologic prin decelarea anticor pilor faţă de stafilococi nu
este relevant, deoarec anticorpii au specificitate scăzută şi prezin reacții
încrucișate cu alte tipuri de anticorpi.
 39 Bacili Gram-pozitivi aerobi – caractere
generale, specii cu semnificaţie clinică,
patogeneză, boli asociate, diagnostic de
laborator, testarea sensibilității la
antimicrobiene:
- Bacili nesporulaţi catalazo-pozitivi:
Genul Corynebacterium; 156 Cr
Corninebacteriile aparțin GENULUI Corynebacterium ,
FAMILIA Corynebacteriaceae , ORDINULUI Eurobacteriales =>
germeni Gram pozitivi aerobi cresc pe mediu cu telurit de potasiu .
Caractere generale.
Genul Corynebacterium = - bacili pleromorfi ,
- forma de halteră ,
- gram-pozitivi ,
-catalază-poitivi ,
-imobili ,
-nesporulați ,
-și acid-alcoolo sensibili ,

Majoritatea speciilor de Corynebacterium conțin:-acid micolici

-arabioză
-galactorza
Au tendința de a forma aranjamente ,, gard de pichet ,, și ,, litere
chinezești ,, pe frotiuri Gram . Majoritatea fermenteaza carbohidrații și
unele specii necesită lipide pt o creștere optimă ( lipofilism )
 Specii patogene = Corynebacterium diphteriae
Saprofite = Corynebacterium parvum-acnes = > imunoadjuvant în
tratamentul cancerului
Condiționat patogene-difteromorfi = Corynebacter hoffmani , xerosis ,
pyogenes-haemolyticum , ulcerans

Habitat
Fac parte din flora normala a pielii și cailor respiratorii superioare , infecții la
gazde imunocompromise / pacienții cu dispoztive medicale interne

Corynebacterium diphteriae ( bacilul difteric )

Corynebacterium diphteriae agent principal la om .
Omul purtator de tulpini de Corynebacterium diphteriae saprofite
( Corynebacter xerosis , Corynebacter hoffmani ) . Purtatori de tulpini de Corynebacter
diphteriae netoxigene.
Rezistenta marcată a bacilului difteric în mediul extern factor potențial de
răspândire . Bacili difterici pot rezista în produsul patologic ( pseudomembrane ) , la
adăpost de uscaciune și radiații solare timp de câteva luni , temperatura de 50-60 0C
inactivează bacili după 5-10 minute sensibili la dezinfectante uzuale

Infecții umane
Difteria forme clinice : -1. Angina difterica local la nivelul stâlpilor faringieni
, amigdalelor , limbii , apar pseudomembrane => pelicule alb-cenușii foarte aderente ,
în pseudomembrane se găsesc bacilii difterici aproape în cultură pură. Mai apar semne
neurologice = pareze sau paralizii de neuron motor periferic sau central . Semne
cardiace = mioacardita toxica , tulburări de ritm , modificări electrocardiografice .
Forme toxice apare complicația suprarenală acută . Tratamentul adecvat cu
chimioterapice evoluția anginei difterice este scurtată .
-2 Difteria nazofaringiană Pseudomembranele găsesc
în faringe cât și pe suprafața cavităților nazale
-3 Difteria conjunctivală Este o infecție accidentală =>
germenii vehiculeaza cu ajutorul mâinilor murdare => pseudomembrane pe conjunctivă ,
asociază cu inflamația corneei ( keratită)
-4 Difteria cutanată Apar ulcerații cutanate fără
tendință de vindecare spontană . Forma puțin gravă dar reprezintă sursă de răspândire a
bacililor difterici la contacții.
-5 Difteria laringiană ( crupul difteric ) Prezența
pseudomembranelor la nivelul mucoasei laringo-traheale => apariția edemului glotic ,
cu suforacare tratament de urgența obligatoriu este traheotomia de urgență pt degajarea
căilor respiratorii . În urma aplicarii chimioterapiei adecvate precoce difteria evoluează
benign .

Patogenie
Corynebacterium diptheriae => toxinogeneză . Germenul rămâne la poarta
de intrare și secretă toxina . Tulpinile toxigene de Corynebacterium diptheriae
toate lizogene - purtătoare de bacteriofag temperat beta . Producția de toxina
difterică favorizata de prezența ionilor de fier din mediu ( 0.014-0.4 micrograme/l ). Pe
de altă parte s-a dovedit că nivelurile foarte mici de ioni de fier provoacă inducția fagului
temperat din tulpina de bacterie respectivă ceea ce duce apoi la liză bacteriană și implicit
la productia de toxină per populația bacteriană . Mai trebuie sa îndeplinească condiții
înafara stării de lizogenie și anume condiții de pH și presiune osmotică , o anumita
concentrație în aminoacizi , sursa de carbon și azot .
Din punct de vedere chimic toxina este o proteina simpla ( haloproteică ) ,
termostabila . Structura ei fiind din fracțiune A activă și fracțiunea B inactivă
necesară ca suport facțiunii A pentru activitatea toxică .
Mecanismul intim de acțiune al toxinei difterice . Fractiunea A pusă în contact
cu culturi celulare HeLa observându-se are loc o interferență cu sinteaza deproteine
Secvențele normale sunt = NAD ( nicotinamid-adenin-dinucleotid ) asigură
activarea normala a ,, factorului de elongație-2 ,( EF-2 ) . EF-2 necesar procesului
de translocație la nivelul ribozomului după ce s-a atașat la aminoacid la noul lanț
proteic . EF-2 asigură mișcarea ribozomului pentru citirea urmatorului anticodon de pe
ARN mesager .
Secvețele : - Toxina cliveaza NAD în ADP-riboză ( adenozin-difosfat-
riboză ) și nicotinamidă
- ADP -riboză blochează EF-2 ,
- ribozomul rămâne blocat la o anumită secvență din sinteza noului
lanț polipeptidic ( sinteza proteică se oprește )
Tratarea toxinei difterice cu formol => anatoxina difterica produs nepatogen
=> vaccinul antidifteric .
Mecanismul patogienic primordial prin care se realizează infecția difterica la
om este elaborarea și difuziunea toxinei difterice în organism , tulpinile patogene se
multiplică la nivelul porții de intrare , în straturile superficiale ale mucoasesi => aici este
elaborată toxina care cauzează leziuni locale și leziuni la distanță .
Local se produce necroza celulelor învecinate localizării germenului =>
apariția cicluri de multiplicare bacteriană la poarta de intrare . Apare un exudat fibrinos ,
urmat de o infiltrare în exudat de :
-leucocite
-eritrocite
-si bacterii în cultură pură .
Apoi apar pseudomembranele => atașarea neta de țesutul subiacent .
Dacă germenii rămân cantonați la poarta de intrare => toxina elaborată de ei
difuzeaza => leziuni toxice = miocard și nervii periferici .

Imunitatea
Toxina difterica = determina imunitate umorala stabilă prin anticorpi
antitoxici neutralizanți . Anticorpii de natura IgG transferați prin placenta de la mamă
la făt .
Contractarea infecției duce la instalarea rezistenței pentru toată viața .
Testarea prezenței anticorpilor antitoxici în umori/dupa boala/vaccin prin Reacția Schick
. Testul Schick pozitiv denotă în serul subiectului a mai puțin de 0.03 UA/ml ( unități
antitoxice ) ( titrul minim protector ) . S-a observat în cazul efectuării în masă a
testului Schick , reacții intens pozitive => o stare de hipersensibilitare întârziată
( imunitare celulară ) la unele componente ale toxine difterice .

Epidemiologie . Profilaxie
Problema cea mai importantă este existența purtătorilor aparent sănătoși ,
care conțin în faringe și cavitățile nazale de regula tulpini netoxigene de bacili difterici
, dar care se pot vehicula germenii la contactați. În prezenta fagilor temperați
specifici , tulpinile netoxigene se pot lizogeniza , câștigând propietatea de a secretă
toxină și devenind astfel sursa unui potențial caz sau chiar focar epidemic de boală clinic
manifestă . Transmiterea este directă ( picături Pflugge ) sau prin obiecte ( indirect prin
fragmente uscate de pseudomembrane ) .
Profilaxia 2 tipuri
Profilaxia nespecifică : -depistarea purtătorilor aparent sănătoși și sterilizarea
lor cu chimioterapice adecvate ,
-depistarea bolnavilor ,
-izolarea și tratarea lor corectă cu chimioterapice ,
-măsuri de igienă individuală și colectivă ,
-dezinfecția focarului de boală ,
-testarea în masă a receptivității populației prin reacția
Schick și titrarea anticorpilor .
Profilaxia specifică efectuează prin vaccinare antidifterică obligatorie și se face
cu anatoxina difterica tratată cu formol administrată parenteral .La noi în țară
anatoxina difterica se administrează într-un vaccin asociat ( diftero-tetano-petrussis )
care conține anatoxină tetanică și vaccin corpuscular împotriva tusei convulsive .
Masurarea concentrației optime de anatoxina este foarte importantă și are la bază un
parametru denumit Lf = limes floculans . 1 LF= cantitatea minimă de anatoxina care
pusă în contact cu o unitate anatoxică de ser antidifteric standard este capabilă să
precipite în vitro . Controlul eficienței vaccinării antidifterice se face prin reacția
Schick .

Diagnosticul de laborator
Identificarea speciilor de Corynbebacterium și a altor bacterii difteromorfe este
efectuata cu teste fenotipici necesare pentru identificare .

Caractere morofologice
Bacilii Gram pozitivi - cu capetele groase – măciucați forma generală
de ,, pișcot ,,
-nesporulați
-neciliați
-necapsulați
-așezați în forma literelor chinezești sau latine
( L,X,V,Y )
-sau a unui mănunchi de chibrituri rasfirat pe masa
 Colorația Del Vecchio ( cu albastru de metilen ) = apariția la capetele
îngroșate ale bacilului a granulațiilor metacromatice ( corpusculii lui Babeș-Ernst )
de culoare verde-brun , corpul bacterian apărând în gălbui => un element
patognomonic .

Caractere de cultura
Necesita medii complexe = conțin ser , telurit ,cisteină .
Mediul de înbogațire : -OCST ( ou-cisteină-ser-telurit )
-mediul Lőeffer
Medii selective solide cu telurit și sânge ex :-Gundel-Tietz
-Tinsdale
-Clauberg
Mediul Lőeffer => colonii în forma de ,, picături de spermațet ,, culoare
gălbuie .
Medii solide cu telurit și sânge 3 tipuri de colonii : -gravis
-mitis
-intermedius
Colonii varianta gravis =-coloni mari,
-culoare negră sau gri închis
-suprafața rugoasă
-mamelonară contur festonat dând aspectul de
floare de margareta
Colonii varianta mitis =-col diamentrul mic
-negre
-suprafață netedă
-conturul circular
Colonii varianta intermedius =-colonii gri-negre ,, pitice ,,
-cu suprafața rugoasă
-dar contur circular ( nefastonat )
Cerințele pentru lipide sunt determinate prin inocularea organismului în plajă
pe un mediu fară lipide ex agar Műller Hinton , agar BHI ( Brain Heart Infusion
Agar) ,agar de soia triptic , si plasarea unei picături de 0,1 % surfactant polisorbat pe
inoculul. Dupa incubare , tulpinile lipofile vor prezenta o creștere sporită în zona
picăturii de surfactant polisorbat și o creștere slabă sau deloc în restul plăcii . Tulpiniile
nonlipofile vor crește pe întreaga suprafață a gelozei .

Caractere metabolice
Sunt aerobi stricți prezintă enzime capabile sa fermenteze glucoza si
maltoza cu acidificarea mediului fara producere de gaz . Unele tulpini gravis
fermentează și sucroza și amidonul . Fermentarea maltozei , fermentarea maltozei
pozitivă la Corynebacterium diphteriae , diferențiază specia patogenă de speciile
saprofite de corinebacterii ( maltoza-negative ) . Produc ureaza si hidrogen sulfurat .
 Cromatografia gaz-lichid detectarea produselor volatile si nevolatile dn
fermentarea gluozei este de asemenea utilă . Toți taxonii produc acid lactic , acetic și
succinic din glucoză altele pot produce acid propionic . Caracteristica utyila in separarea
tulpinilor care au profiluri biochimice similiare ex Corynebacterium amycolatum
( propionat pozitiv ) de Corynebacterium striatum ( propionat negativ ) .

Caractere antigenice
Cel mai important este toxina difterică , puternic imunogenă , dintre altele mai
mentionam antigenele corpusculare aflate pe suprafața germenului .

Caractere de patogenitate
Actiunea experimentală a toxinei => injectarea subcutanată a toxinei difterice la
animalul sensibil => moarte dupa 12 ore .
Remarcă edemul local + leziuni hemoragice locale , congestia puternică a
glandelor suprarenale , modificări degenerative tip toxic la miocard , ficat , rinichi .
Dozele subletale => paralizii tardive ( similare cu cele la om ) . Doza cea mai
mica de toxina care duce la moartea animalului se numește doză minima letala
( DML ) . 1 DML administat la un cobai de 250 grame greutate => moartea in 4-5 zile
Actiunea toxinei la om . La poarta de intrare , locul de cantonare a
germenilor toxina determină leziuni necrotice caracteristice . La distanță => leziuni
toxice la nivelul miocardului și la nivelul nervilor periferici .

Diagnostic molecular
Pentru identificarea corinebacterii metodele moleculare =
-secvețierea ARNr 16S sau ADNr ,
-hibridizarea acidului nucleic
- chimiotaxonomice ( analiza peptidoglicanului )
- și metode fenotipice extinse ( kituri de identificare , teste de asimilare a compușilor
organici )
Rezistența la chimioterapice
Tulpinile Corynebacterium diphteriae sensibile in special la grupul
penicilinelor , eritromicină , tetraciclină .Rar s-a notat fenomenul de rezistența față
de chimioterapice .

Tratament

Înaintea de chimioterapia se efectua seroprofilaxie cât si seroterapie

antidifterică folosind ser antidifteric de cal . Aceste practici prezentau inconvenientul
posibilității apariției bolii serului ca stare de hipersensibilitatea imediată accident care
putea fi prevenit prin metoda desensibilizarii Besredka . Tratamentul astâzi beneficiaza
de aplicarea unor chimioterapice , între care pe prim plan se situează penicilina cu
derivații săi dar și alte antibiotice precum tetraciclinele , eritromicina . Terapia cu
preparate standard de imunoglobuline antidifterice umane este de preferat evitându-
se astfel apariția ,, bolii serului,, . Tratamentul difteriei trebuie aplicată antibioterapia =
distrugerea germenilor la locul de cantonare + seroterapie – gamaglobuline (
anticorpi antidifterici ) pentru a neutraliza toxina difterică din circulație .

Corinebacterii condiționat patogene și saprofite

Foarte rar determina clinic manifeste la ,, gazde compromise , agenți
oportuniști.
Corynebacterium parvum = foloseste ca imunoadjuvant bacterian în
imunoterapia cancerului
Corynebacterium hoffmani = nivelul pielii , faringelui si cavității nazale
Corynebacterium xerossis = nivelul sacului conjunctival
Corynebacterium pyogenes ( haemolyticum ) = foarte rar la nivelul tractului
urinar
Corynebacterium ulcerans = rar piele sau tract urinar
Corynebacterium amycolatum = specia cel mai frecvent izolată in laboratorul
clinic

-Bacili nesporulaţi catalazo-negativi: Genurile

Erysipelothrix, Arcanobacterium, Gardnerella;

Genul Erysipleothrix 171 Cr

Genul Erysipleothrix = 3 specii de bacili catalazo-negativi , în phylum
Firmicutes din clasa Mollicutes => ordinele I-IV micloplasme ordinul V(incertae
sedis ) include genul Erysipleothrix = subdivizat în serotipul 26
Genul Erysipleothrix conține doua specii Erysipleothrix rhusiopathiae
( serotipurile 1 ,2 ,4 până la 6,8,9,11,12,15 până la 17,19 21 și tip N ) și Erysipleothrix
tonisillarum ( serotipurile 3,7,10,14,20,22, și 23 )

Habitat
Erysipleothrix rhusiopathiae larg răspândit în natura = gasește în special la
porcine dar poate fi și la pești , păsări crustacee , oi , miei , specii de păsari sălbatice și
rareori la bovine . Organismul este de asemenea frecvent întâlnit în materie organică în
descompunere și poate fi izolat în sol .

Infecțiile umane
La om = Erysipleothrix rhusiopathiae = infecție cutanată ușoară , infecție
cutanată generalizată/ infecție septicemică => asociată cu endocardită
Erisipleoidul = forma comuna se dezvolta după inoculare cutanată => degete /
mâini.
 Leziunile apara după 2-7 zile după infecție = -creștere violacee + frontiera
eritematoasă
-dureri palpitante localizate,
-prurit,
-edeme
-eritem purpuriu =>extinde la
încheietura mâini și antebraț se asociaza limfadenopatie + febra + dureri
articulare .artrita și dezvoltarea leziunilor buloase + limfadenita regională .
Organismul este localizat în regiunile pervivasculare ale derminui => biopsie din
marginile avansate.
Infecția sistemică apare foarte rar = sepsis + bacteriemie .
Endocardita cu Erysipleothrix rhusiopathae apare rar = leziuni mari ale
valvelor și țesuturilor cardiace = rata mare de mortalitate . Endocardita valvulară nativa
cu Erysipleothrix rhusiopathiae = înlocuirea valvei + chimoterapia antimicrobiană .
Infecțiile sistemice nu au frecvent antecedente de infecții cutanate primară dar sunt
debilitate de corticosteroizi ( terapie imunosupresiva ) ,cancer , diabet alcoolism sau
lupus eritematos sistemic .

Epidemiologie Profilaxie
Contactul cu țesuturile animalelor infectate sau produselor prin zgârieturi ale
pielii sau puncție , Persoane expuse cel mai adesea măcelarii , medici veterinari ,
lucratori în abatoare fermieri și pescari .

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice
Erysipleothrix rhusiopathiae izolat din biopsie ale leziunilor erizipleoide +
hemoculturi .

Caractere morfologice
Pe frotiu colorat gram = bacili subțiri , lanțuri de bacili neramificați și celule
bacteriene individuale pot fi drepte sau oarecum curbate .

Caractere de cultura
Erysipleothrixul = crește pe medii de cultura cu sânge ,
Erysipleothrixul rhusiopathiae =
- colonii mici ( 0.1-0.5 μm diametru )
- colonii circulare ,
- convexe ,
- netede .
- α-hemoliză slabă => observată în special în zonele în care
creșterea este mai confluentă.

Caractere biochimice
Erysipleothrix =-catalazo – negativ și imobil ,
 -produce H2S ( Hidrogen sulfurat ) la
capătul pantei de TSI sau agarului de Kilger ( KIA ) => închlinație
dungată și înjunghiată corect va arăta o pantă acidă și o coloană acidă ,
datorită producerii de acid din glucoza și lactoza H2S poate fi observat
pe toată coloana sau numai pe linia de însămânțare => diferențiere
Erysipleothrix rhusipathiae de Arcanobacterium haemolitycum care este
B-hemolitică pe geloza sânge .
-reacția catalazei negativă , lipsa hemolizei /
hemoliză slabă pe geloză sânge + producția de H2S pe KIA sau TSI
ajuta diferețierea de Erysipleothrix rhusiopathiae de Listeria
monocytogenes .
Erysipleothrix rhusiopathiae slab fermentativ producând
acid din 5 :
-1 glucoză ,
-2 galactoză,
-3 fructoză,
-4 lactoză
-5 maltoză
Nu produce acid din 15 :-1 glicerol
-2arabioză
-3xiloză
-4adonitol
-5inozitol
-6manitol
-7 sorbitol
-8 amigdalină
-9 malibioză
-10 trehaloză
-11 celobioză
-12 inulină
-13 melezitoză
-14 rafinoză
-15 glicerol
Nu produce acetonină și indoli nu reduce nitrații la nitriți
Erysipleothrix tonsillarum identic fenotipic cu Erysipleothrix rhusiopathiae
identice fenotipic = excepție ca acestă specie produce acid din zaharoză.
Rezistența la antibiotice
Erysipleothrix rhusiopathiae =
-Sensibil la penicilină , cefalosporine , imipenem , piperacilină , și ciprofloxacină
.

-Rezistent la vancomicină , teicoplatină și alte medicamente glicopeptidice .

 CMI pentru vancomicină sunt în general >64 μg/mL
penicilina ,amoxicilină cu clavunalat , imipenemul și fluorochinolonele
sau dovedit a fi cel mai activi agenți împotriva acestui organism .
Unele tulpini pot avea CMI crescute sau pot fi rezistente la : 5
-1 clindamicină,

-2 eritromicină.

-3 teraciclină,

-4 trimetoprim –sulfametoxazol

-5 fluorochinolone și gentamicina.
Daptomicina și linezolidul au de asemena acvitate excelentă
împotriva acestui organism . Chiar și cu terapie antimicrobiana adecvată
rata mortalitații este înaltă 35-40% = > datorită complicațiilor din
endocardită .
Cazurile cu infecția cutanată umană poate fi tratată eficient
cu penicilina orală dar boala severă necesită penicilină-G 12-20
milioane de UI /zi timp de 10-14 zile .

Gardnerella vaginalis 207 Cr

Caractere generale
Gardnerella vaginalis = singurul membru al genului Gardnerella philum
Actinobacteria clasa Actinobacteria ordinul Bifidobacteriales familia
Bifidobacteriaceae .
Studiile ultrastructurale = perete gram-pozitiv stratul de peptidoglican mult mai
subțire decât cei găsiți în peretele celulari ai speciilor de Corynebacterium , Lactobacillus
, sau Staphylococcus => diferite tulpini sunt gram pozitive gram negative sau gram
variabile

Habitat
Gardenella vaginalis = microbiota vaginale normale = găsit 69% femei fără
semne 13,5% fetițe .
Infecții umane
Gardnerella vaginalis izolată în infecțiile tractului genito-urinar feminin ,
asociat cu complicații de sarcină și de la sugari născuți la mame cu astfel de
complicații în special în timpul și după naștere , mai pot include:
-infecții intrauterine și intraamniotice ,
- corinoamnioită ,
- boală inflamatorie pelvină postabortală și endometrită postartum după
naștere cezariană .
 Infecțiile neonatale cu Gardnella vaginalis = 7
-1 amnionită ,
-2 infecții ale rănilor cu epiziotomie ,
-3 bacteriemie ,
-4 meningită ,
-5 celulită ,
-6 conjuncivită
-7 osteomielită .

Diagnostic de laborator
Diagnosticul se realizează = criterii clinice + examen direct al frotiului
colorație gram => aspectul caracteristic de ,, clue – cells ,, celule epiteliale vaginale
scuamoase exofoliate margini neclare și aspect granular datorat aderenței bacteriene
de pe suprafața lor => cel mai relevant aspect vaginozei bacteriene cu Gardnella
vaginalis .
Tulpinile de succeptibile la : 7
- 1 penicilină ,
- 2 ampicilină ,
- 3 eritromicină ,
- 4 clindamicină , Prezinta activitate variabilă împotriva Gardnerella
vaginalis
- 5 trimetoprim ,
- 6 ciprofloxacină ,
- 7 imipenemul

Arcanobacterium
Apar ca bacili subțiri neregulati calibrați , pot avea capete măciucate și
dispunere în V .
Progresiv în faza staționară se segmentează în bacili scurți și forme cocale sunt
gram-pozitivi neacido-rezistenți și nu formează endosporei , aerobi .
Cultivă sărac pe agar nutritiv , creștere optimă la 37º C stimulati prin
suplimentarea mediului cu ser și atmosfera cu CO2 , toate speciile sunt B-hemolitice
Speciile cu interes medical sunt imobile catalazo-negative și degradează
carbohidrații fermentativ .La om de ocazional Arcanobacterium haemolyticum
( faringe , tegument ) , Arcanobacterium bernardie ( frecvent pe tegument )
Arcanobacterium pyogenes este gazduit în mucoasele vitelor , oilor porcilor .
Arcanobacterium haemolyticum = implicat în etiologia
faringitelor asociat cu staphylococcus și haemophilus influenzae în
infecții ale plagilor chirurgicale sau alte bacterii în infecții ale plăgilor
traumatice oar aspcoat ci Fusobacterium într-o infecție fulminantă tubo-
ovariană . Incidența faromgoteșpr ci Arcanobacterium haemolyticum =
0.5% până la 2.5 % la 15-18 ani . Majoritatea evoluează angină eritemo-
plutacee , ocazional pseuomembranoasă și se însoțește ocazional
pseudomembranoasă si se însoțește relativ frecvent cu adenite submaxilare ,
laterocervicale + erupții cutanate uneori de tip scarlatiform care ajung până
la dezcuamare alterori urticariene sau eritem multiform . ½ din pacienții cu
Arcanobacterium haemolyticum poate fi asociat cu Streptococcus pyogenes
=> problema principală in faringita cu Arcanobacterium
haemolyticum fiind difernețierea de infecția cu steptococică si de
difterie .
Arcanobacterium bernardie = asocia cu bacteriile anaerobe
în abcese
Arcanobacterium pyogenes = cauza supurații cutanate ,
subcutanate , faringite , otite medii , urechite , cistite
Izolarea Arcanobacterium haemolyticum medii selective au
fost propuse
-Medii selective prin antibiotice mupirocin 8 ɥg/mL , acid
oxolinic 5 ɥg/mL
-Mediu selectiv prin concentrație finală de 3.5% NaCl
Culturile pe agar – sânge => atmosferă 5-10% CO2 48 de h :
-colonii Arcanobacterium
haemolyticul diametru 0.5mm, circulare , discoide , B-hemolitice , ușor
opalescente , straucitoare , untoase => îndepărtarea coloniei = observată
o denivelare cu opacifierea mediului
-colonii Arcanobacterium
bernardie = sticloase , albe , sub 0.5mm , cremoase altele vâscoase .
- col. Arcano pyogenes sunt cele
mai mari dintre speciile
mai mari de 1mm și zona de hemoliză îngustă

Identificarea prezumtivă
Testul catalazei negativ( excepțional slab negativ ) ,
imobilității ( la 22o și 370 C ) , testul CAMP inversat

Teste definitive de identificare

A. haemolyticum imobil nepigmentat , imobil , nitrat
reducerea la 90% din tulpini pozitive , urează negativ , hidrozila =
esculina , gelatina și cazeina negativ , acid din = glucoza și maltoză
pozitiv negativ la zaharoza manitol și xiloză CAMP inversat pozitiv
Arcanobacterium bernardie imobil , pigment alb , nitrat
reducerea negativ , urează negativ , hidroloza = esculin și gelatina
negativ , acid din = glucoză și maltoză pozitiv , zaharoză manitol xiloză
negativ . Testul CAMP și CAMP inversat negativ
Arcanobacterium pyogenes nepigmentat , imobil , nitrat
reducerea negativ la 90% din tulpinile pozitive , urează negativ , hidroliza =
esculina variabil , gelatină și cazeină pozitiv , acid din = glucoză și
maltonză pozitiv , zaharoză și xiloză test pozitiv întârziat negativ manitol ,
testul CAMP și CAMP inversat negative .

Genul Bacillus 164 Cr

Genul bacillus = gram pozitivi în col. tinere gram negativi
sau variabili , sporulați , majoritatea fiind mobili prin flageli peritrichi ,
aerobi , oxidazo pozitivi , și cei mai mulți catalazo-pozitivi.Bacili aerobi
care formează spori 3 familii : -Familia Bacillaceae ,Familia
Paenilbacillaceae,Familia Alicyclobacillaceae =>ordin Bacillales , clasa
Bacili phylium Firmicutes.
Familia Bacillaceae = genul Bacillus + 18 genuri
majoritatea specii de mediu
Familia Panenibacillaceae = genul Paenibacillus care
sunt bacili facultativ anaerobi , formează spori cuprind 60 specii .
Familia ,, Alicyclobacillaceae ,, = specii termofile
acidofile conțin acizi grași cu membrană celulară
cicloheptanica/ciclohexanică .
Familia Sporolactobacillaceae = 3 genuri de producători
de acid lactic anaerobi , mobili formeaza endoscopic ( Sporolactobacillus ,
Sinobaca și Tuberibacillus )
Interes medical 3 grupe .
1 Bacili Gram-pozitivi cu sporangiul nedeformat de sporul
elipsoid sau cilindric , central sau subterminal grupați în 2 subgrupe:
- Bacili mari diamentru peste 1 ɥm și lungi 3-8 ɥm așezați în
lanțuri exemple Bacillus anthracis și Bacili antracoizi ; Bacillus cereus
și Bacillus thuringiensis => citoplasmă B-hidroxobitorat .
- Bacili mici cu diametru sub 1 ɥm și lungi de 1-3 ɥm
izolați sau lanțuri scurte exemple Bacillus subtilis Bacillus licheniformis
Bacili Gram variabili sau cu sporangiul deformat de spori sferici
decât Bacilus saphaericus => interes medical
- Bacillus anthracis ,
- Bacillus cereus
- Bacillus thuringiensis = patotipuri ale Bacillus cereus
- Bacillus anthracis = antraxul cutanat ,
intesinal , pulmonar meningite și bacteriemii .
 -Bacillus cereus = infecții ale plăgilor , necrotice
sau gangrenoase , toxiinfecții alimentare , bacteriemii sau septicemii
inclusiv toxicomani administrare intravenoasă => pneumonii , pleurezii ,
empieme , meningite , endocardite , osteo – mielite , panoftalmii sau
endoftalmii , peritonite , otite .
- Bacillus subtilis = toxiinfecții infecții alimentare ,
bacteriemii , septicemii , endoftalmii , peritonite
- Bacillus licheniformis = toxiinfecții alimentare ,
bacteriemii , septicemii , endoftalmie , peritonite
- Bacillus thuringiensis = infecții ale plăgilor ,
endoftalmie .

Bacillus anthracis
Habitat
Bacillus anthracis = patogen ierbivorelor ocazional
om . Endosporii contaminează solul , furaje , produse animaliere ( carcase ,
piei , lână , păr , făină de oase )
Bacillus cereus , Bacillus subtills , Bacillus
licheniformis = soluri => contaminează orezul fructe uscate
Patogenie = prin multiplicare , invazivitare și
toxinogeneză .
Virulență = capsula = cel mai important factor =>
antifagocitară , protecție față de factorii umorali ai rezistenței
antiinfecțioase .
Alți factori sunt enzimele de tipul
-lecitinazei ,
-proteazelor ,
-colagenazei ,
-hemolizinei .

Toxinogeneza = secreția de
-toxinei carbunoase = termolabila ( 570C în 30 de minute se
distruge ) ,
-efect imunogen ,
-letal și edematogen constituita 3 factori care lucrează sinergic
Factorul 2 = protector se leagă de membrana celulelor
țintă facilitând acțiunea celorlalți 2 factori
Factorul 1 = edematogen , edem local
Factorul 3 = ( factorul letal ) pătrunde în celulă țintă și
determină moartea celulară
Antraxul , cărbunele = antropozoonoză la animale si
boala profesională accidental la om . Poate patrunde pe cutanată,
respiratorie ( aerosoli ) sau digestiv . Germenii invadează țesuturile
dincolo de poarta de intrare sau pot rămâne cantonați acolo .
Propagarea gemenilor = cale limfatică secundar sanguină localizari
consecutive in ficat plămâni splină.Bacteriemia si septicemia carbunelui
poate fi letală . Cauza morții în urma infecției cărbunoase precum si
mecanismul de acțiune nu sunt pe deplin elucidate . Tratarea cu
streptomicină în fazele avansate ale bolii duce la diminuarea numarului
de germeni în sânge dar moartea survine totuși prin fenomene de șoc
declanșante de către toxina bacteriană .

Infecții umane
Infecția cărbunoasă ( antraxul ) la om 2 forme : -
cărbunele extern/ cutanat ( pustula malignă , edemul malign )
-
cărbunele intern ( pulmonar , digestiv meningean ) toate formele pot
evolua spre septicemie prin diseminarea infecției .
Cărbunele cutanat = formă clinica cel mai des
întâlnita la om este pustula malignă localizare pe față , gât , membre ,
la locul de inoculare apare o veziculă cu lichid
sero-sanguinolent urmată de o ulcerație mica care se usuca si dă
naștere unei cruste negre ( cărbune ) . Regiunea subiacentă leziunii prezintă
edem gelatinos .nedureros => edemul malign formă gravă de cărbune
cutanat atunci cand tabloul este dominat de un edem extins febră , stare
toxică .
Carbunele pulmonar = pneumonie /
bronhopneumonie hemoragică însoțită de septicemie , prognostic foarte
grav => persoane care prelucrează piei , lână =>inhalare spori .
Cărbunele digestiv = apare la om foarte rar , consum
de carne infectată => enterocolite acute : greață , vărsături , dureri
abdominale , scaune sanguinolente , stare toxică , colaps și mortalitate
foarte ridicată .
Meningoencefalita cărbunoasă = formă foarte rară
aproape todeuna mortală .
Antraxul de injecție = identificată prima dată la un
consumator de droguri . Pacientul din Norvegia la 4 zile de la locul de
injectare in fesa dreapta s-a extins edemul si eritemul la întreaga regiune
gluteală dreaptă . Pacientul se prezintă cu meningită și șoc , edem și eritem
care implică regiunea gluteală , coapsele si abdomenul inferior . Nu sunt
prezente papule veziculare si escare clasice . Chirurgical nu s-a relevat
abcese ci edem tisular extins si culturile din LCR și specimenele de plăgi
intraoperatorii au fost pozitive pentru Bacillus anthracis

Imunitatea
Se realizează prin raspun umoral =>anticorpi față de
toxina cărbunoasă si anticorpii antipolipeptidul capsular . După
trecerea prin boală imunitatea este durabilă ., antitoxică și antimicrobiană .
 Epidemiologie . Profilaxie
Sursa de infecție pentru om = cadavrele animalelor
infectate
Transmiterea antraxului = antraxul are 2 forme
profesional =>contactul cu animale bolnave sau cadavrele lor , apare la
medici veterinari , ciobani , ingrijitori de animale , măcelari , sau muncitori
care lucrează cu lână , piei , blănuri , oase, neprofesional => consum de
carne infectată , folosirea obiectelor de înbrăcaminte contaminate .
Transmitere interumană foarte rară .
Calea de infecție = cutanata ( germenii pătrund sub formă
de spori , dar necesară continuitate nu pot pătrunde prin tegumente intacte )
cale aeriană ( inhalare de spori )

Profilaxia 2 tipuri
Profilaxia nespecifică = educație sanitară privind riscurile
acestei boli , aplicarea măsurilor de igiena in locurile unde sunt animale
( dezinfecția grajdurilor si staulelor ), incinerarea resturilor animalelor
moarte sau îngroparea lor la mare adâncime . Diagnosticul respectiv la
animale ( pe cadavre ) prin termoreacția Ascoli prezintă însemnătate mare
în determinarea filtrației unor cazuri umane .
Profilaxia specifică = Imunizarea activă la om nu este
oblicatorie , exista un vaccin din antigenul capsular protector în țări precum
Anglia și USA aplicat la persoanele cu risc . Nu se folosește in Romania , la
contacți se folosește in scop preventiv nu se administerează ser
anticărbunos ci antibiotice .

Rezistența .Sensibilitatea . Variabilitatea genetică

Formele vegetative rezistența silimară cu cea a
bacteriilor nesporulate = distruse la 550C în 40 min și 600C la 30 min.
Sporii au rezistența deosebită= sunt distruși la1000C în
10 minute și 1200C instantaneu autoclavare . Temperatură scazuta este
tolerată bine -50-100C sporii ramân viabili timp de 10 ani . În sol pot fi
conservați timp de 10 ani . Lumina solara directă distruge formele
vegetative în 6-15 h și sporii în 3-4 zile . Substanțele dezinfectante distrug
formele vegetative repede dar sporii au rezistență marcata exemple
-sublimatul coroziv 2‰ ,
-permanganatul de potasiu 4% ,
-clorura de var 5% ,
-soda caustică 5%
-formolul 5 – 10% distrug sporii în 5 – 15 min
-apa oxigenată 3% în 60 de minute
-fenol 5% în 2 zile
-alcoolul etilic 50 – 700C în 5 zile
 Majoritatea tulpinilor Bacillus anthracis sunt sensibile la :
6
-1penicilină
-2eritromicină
-3gentamicină
-4cloramfenicol
-5fluorochinolone
-6tetracicline
Rezistente la cefalosporine . Celelalte specii ale genului
Bacillus produc β-lactamaze => hidrolizează penicilina ampicilina ,
cefalosporinele rezistente la biseptol ( sulfametoxazol/trimetoprim )
Bacillus cereus și Bacillus thuringinesis sensibili la :
-eritromicină ,
-clindamicină ,
-aminoglicozide ,
-cloramfenicol
-vancomicină .
Sensibilitatea la bacteriofagi = Bacillus anthracis s-a izolat un
fag numit ,, W ’’ nu acționeaza asupora tulpinilor mucodie din el s-a
obținut un alt fag numit γ care acționează la tupinile capsulare .
Sensibilitatea bacilului cărbunos la fagul γ și lipsa de semsibilitatea a altor
specii servește la diagnosticul diferențial între speciile din genul Bacillus .

Diagnostic de laborator
Laboratoarele santinela pentru antrax de nivel avansat trebuie
sa aibă dulapuri de siguranță biologică și să mențină conformitatea cu
practicile de laborator de nivelul 2 de biosecuritate => se efectuează teste
de bază pentru excluderea potețialilor de bioterorism care sunt trimiși la
laboratoare naționale care au facilități de nivel biosecuritate 4 .

Caractere morfologice
Bacillus anthracis =
-imobil ,
-bacili drepți , în produse patologice , capetele ușor retezate ca
urmare a fixării lor capetele lor devin ușor concave , lanțul imitând trestia
de bampus .
Formează spori elipsoizi numai în O2 =>sporogeneza nu are loc în
organism , factori favorizanți ai sporogenezei = pH 7.2-7.4 sau net
alcalin ( 7.8-8 ) , temperatura 30-350C timp necesar 1-7 h prezența
ionilor de Na , K ,Li absența ionilor de Ca , Mn . În colorații obișnuite nu
se colorează ci apar sub forma unei vacuole ovalare se colorează prin
metoda Mȍller = colorează în roșu .
 Capsulogeneza = formeaza în corpul animaluilui sau
omului infectat =>capsulă mare înconjurată continuu de bacilli dintr-un
lanț Se vizualizează pe colorați tuș de China , colorația Hiss ( corpul
roșu capsula roz ) , albastru de metilen , sau albastru de toludină ( corp
albatru capsula roz )

Caractere de cultură
Bacillus anthracis cultivă aerob facultativ anaerob pe agar
– nutritiv , agar – sânge
-geloză simplă : colonii mari 2 – 4 mm diametru , alb
cenușii , varianta R suprafața rugoasă , margini neregulate , „cap de
meduza ’’ culturile atennuate la 42.50C mai pot apărea colonii tip S sau
M
-geloză sânge : identic cu geloza simpla , col Bacillus
anthracis nu produc hemoliza sau colonii slab hemolitice.
-medii solide cu ser : în atmosfera 10 – 25% CO2 col
rotunde , convexe , lucioase , mucoide ,formate din bacili încapsulați
-bulion simplu : depozit floconos mediu ramâne limpede
-geloză dreapta însamânțata prin înțepare aspect de brad
inversat
-gelatină dreaptă : același aspect după câteva zile apare
lichefierea crateiformă a mediului de sus în jos
-mediul cu cartof : Bacillus anthracis crește repede și
abundent formând un
strat alb – cenușiu cu luciu mat , conținând bacili sporulați
-mediu sintetic tiamina factor esențial de creștere ex mediul
PLET ( polimixină , lizozim , EDTA ) 24 h = col mici ( Bacillus cereus nu
crește )

Caractere metabolice
Capsula formată din acid d-glutamic , corpul bacterian
conține polizaharide și proteine Sporii conțin dipicolinat de Ca .

Caracterele metabolice sunt :

-catalază – pozitivă
-fermetează fără a produce gaz glucoza , zaharoza , maltoza ,
trehaloza , fructoza
-nu fermentează arabinoza , xiloza , manitolul
-hidroizează amidonul , reduce nitrații
-reacția Voges – Proskawer pozitivă
-nu scindează ureea , nu produce indol
-citrat pozitiv , lichefieaza gelatina ,
-produce : colegenază , protează , lecitinază , transaminmază
 Caractere antigenice
Bacillus anthracis forma vegetativă posedă un antigen
somatic polizaharidic cuplat cu un peptid la nivelul peretelui celular .
Forma capsulară posedă un antigen capsular polipeptidic compus din
acid d-glutamic => rol în virutența tulpinilor .
Bacillus anthracis , forma sporulantă antigenele diferea de
forma vegetativa , antigenul H lipsește la Bacillus anthracis însă la
Bacillus thuringiensis determină 11 serotipuri
Termoreacția Ascoli . Reacția se bazează pe formarea unui
precipitat specific intre serul anticarbunos și polizaharidul somatic obținut
din extractele de organe provenite de la cadavre decedate prin infecție
cărbunoasă Reacția permite un diagnostic retrospectiv .

Rezistență la antibiotice
Antibioticele eficiente administrate sunt : Penicilina G ( 2
milioane de unități la 6 ore 7-10 ) eritromicina , tetraciclina ,
cloramfenicolul . Cazuri grave se administrază ser anticarbunos ( 60-
200 ml zilnic 2 – 3 zile ) Escarele mari și adânci necesită tratament
chirurgical cu grefarea ulterioară a pielii odată ce scade inflamația
localizată și edemul după 4 -6 săptămâini.

Bacillus cereus
Habitat
Bacillus cereus contamineaza produse agricole ex paste ,
orez , produse lactate , cereale , condimente , legume , carne pui , fructe
de mare Unele tupini de Bacillus cereus capabile sa crească la
termperaturi scăzute ex alimente refrigerate .

Patogenie
Bacillus cereus produce 3 hemolize și 3 fosfolipaze și
enterotoxine care sunt factorii de virulență :

1 Hemolizele -Cerolizina similara cu streptolizina O ( SLO )

proteină liabilă la căldură care este activată de tioli și inhibată de
colesterol .
2 Hemolizina II toxina hemolitică
3 Hemolizina III provoacă liza osmotică a eritrocitelor prin
formarea porilor transmembranari

Ⅱ Fosfolipazele
-Fosfatidilinozitol hidrolaza
-Fosfatidilcolina hidrolaza
-Sfingomielinază
 Fosfolipazele scindează porțiunile lipidice care servesc la
ancorarea proteinelor la suprafața celulei , compromit integritatea
membranei celulare și abrogă capacitățile regenerative ale celulei.
Ⅲ Sunt asociate 4 enterotoxine labile la căldură diferite
acestea fiind responsabile de gastroenteritele acute cu Bacillus cereus .

Infecțiile umane
Tulpinile de Bacillus cereus producătoare de enterotoxine
provoacă gastroenterită acută acest sindrom urmează 2 forme în funcție
de tipul de toxină produsă
Boala de scurtă încubație ( toxiinfecție alimentară ) apariția
simptomelor în 1 până la 6 h după ingestia de alimente , simptome sunt
greță , vărsături și crampe abdominale . Simptomele se diminuează în
decurs de 10 până la 24 h . Alimente implicate preparate asiatice din orez
prăjit , smântână și produse lactate , paste și formule pentru sugari
A doua formă cu incubație îndelungată apare la 8-16 h de
la ingestia alimentelor contaminate , se maifesta cu diaree apoase
abundente , greață tenesme și crampe abdominale inferioare , simptomele
se diminueaza de obicei după 12-14 h , alimente asociate cu Bacillus
Cereus carne , legume , prăjituri , sosuri și produse lactate
Persoanele cu risc de infecție cu Bacillus Cereus sunt
consumatori de droguri iv. , afecțiuni cardiace valvulare , cei cu valve
proteice , sau implanturi cardiace pacienți imunosupresionați din cauza
cancerului , sau chimioterapiei , prematuri cu greutate foarte mica la
naștere .
Endocardita foarte rară , în contextul abuzului de droguri
parenteral . Infecția endocardică implică de obicei valvă tricuspidă , cu
emboli septici la plămâni evidențiați radiologic și hemoculturi pozitive la
scurt timp după administrarea parenterală .
Infecții de cateter cu Bacillus cereus caracter nosocomial
=> îndepartarea cateterului duce la îndepartarea bacteriemiei .
La imunocompromiși bacteriemie fulminantă și sepsis ,
infecții ale SNC ( meningită , meningoencefalită , abces cerebral ) infecții
ale tractului respirator , infecții penetrante ale plăgilor , infecții
postchirurgicale și infecții ale plăgilor arse .
Infecții oculare În mod obișnuit apare endoftalmita și alte
infeții oculare cu Bacillus cereus => leziuni penetrante ale ochiului
( infecție exogenă ) sau insămânțării bacteriene a segmentului posterior al
ochiului în timpul episoadelor bacteriemice rezultate din dispozitive
interioare , transfuzia . Infecția se răspândește la retină ducând la pierderea
acuității vizuale în decurs de 12 până la 24 h = febra leucocitoză prezente ,
endoftamita poate fi complicată prin răspândirea organismelor la situsuri
anatomice adiacente inclusiv creierul și SNC . Cazuri rare cheratită și
enodoftalmită cu Bacillus cereus asociate cu sisteme de îngrijire ale
lentilelor de contact contaminate și după operația de cataractă și
proceduri LASIK => duce pierderea vederii și la enucleanța ochiului
terapie cu vancomicina , ceftazidimă aminoglicozide administrare
sistematic și intraocular este necesar .
Infecții cutanate , osoase și ale țesuturilor moi
Bacilul cereus provoacă infecții cutanate postraumatice și
infecții subcutanate , fasceita necrozantă , celulită , mionecroză acută și
cronica , și osteomielita
Infecția plăgii postraumatice fascita necrozantă , și
osteomielită în traumatisme puternice ex accident de mașină și plăgi
împușcate. Infecția de plagă poate fi destructivă ducând până la amputarea
membrului. Speciile de bacillus pot provoca de asemenea infecții
semnificative ale pacienților cu arsuri cu distrugerea tesutului legată de
producției de enzime histolitice și histotoxice .
Infecții nosocomiale
Au fost raportate focare de gastrienterită în instituții
medicale , alimente implicate : tocanele de vită , orezul prăjit , cucanul
prelucrat . Alte focare datorită hemodializatoar , bronhoscoape ,
rezervoare Ommaya , baloane de ventilație manuală , injectabile
multiple , și scutece , mânuși și bandaje chirurgicale contaminate .
Epidemiologie Profilaxie
Infectia poate fi prevenită prin prepararea adecvată a
alimentelor în special a cărnii și depozitarea refrigerată corespunzătoare .
Diagnostic de laborator
Izolați din probe clinice cresc de obicei bine și sporulează pe
sânge de oaie și agar chocolat incubata la 370C condiții aerobe
sporularea stimulată pe agar nutritiv suplimentat cu MnSO4 ( 5 μg/ml
concetrație finală ) și ulterior incubație .
Caractere morfologice
Frotiurile colorate pot apărea ca bacili gram – pozitivi .
Sporii intracelulari si extracelulari nu se colorează Gram dar pot fi
vizualizați prin colorația verde de malachit . Sporii vor apărea verzi in
timp ce celulele vegetative sunt colorate de roz până la roșu .
Caracterele de cultura
Bacillus cereus formează colonii asemanătoare cu Bacillus
anthracis dar ușor mai mari incojurate de o zonă mare de β-hemoliză
pe agar sânge . Unele tulpini produc un pigment galben – verzui
fluorescent , altele pigment roz – brun difuzabil .
 40. Coci Gram-negativi: Genurile
Neisseria, Moraxella – caractere generale,
specii cu semnificaţie clinică, patogeneză, boli
asociate, diagnostic de laborator, testarea
sensibilității la antimicrobiene. Pagina 149
Microbiologie clinică.
Familia Neisseriaceae
Familia Neisseriaceae = ordinul Neisseriales în subgrupul β
al phyllumului Proteobacteria. . Genurile de interes medical sunt :
Neisseria , Allysiella , Aquaspirillum , Chromobacterium , Eikenella ,
Kingella m Simosiella și Vitreoscilla .
Membrii genelui Neisseria = coci gram negativi , în formă de
„ boabe de cafea ” dispuși în diplo localizate pe mucoase , imobile
nesporulate majoritatea speciilor cresc optim intre 350C până la 370C în
atmosferă de 5% CO2.
Neisserile comensuale : Neisseria lactamica , Neisseria
lactamica , Neisseria sicca , Neisseria subflava , Neisseria mucosa ,
Neisseria flavescens , Neisseria cinerea , Neisseria bacilliformis și
Neisseria elongata => patogeni ocazionali implicați în endocardite ,
meningite , artrite , conjunctivite .
Genurile Allysiella , Aquaspirillum , Chromobacterium ,
Eikenella , Kingella , Simonsiella și Vitreoscilla = microbiota cavității
orale rar implicate .

Neisseria meningitidis
Habitat
Purtători aparent sănătoși de memingococi la niv respirator
superior => contamineaza pe cei din jur prin contact direct , nu rezista mult
în mediu extern .

Infecții umane
Forma clinică frecventa = meningita cerebro – spinală
epidemică => debut brusc fenomene faringo-amigdaliene , febra , vărsături
, cefalee , redoarea cefei . Se mai adaugă semnele meningeale (rigiditatea
coloanei vertebrale , fotofobie , greță cu vărsături incorectibile ) . LCR =
este purulent sau tulbure sub presiune . Examenul microscopic =
abundență de celule granulocite neutrofile și coci reniformi gram
negativi așezați în diplo predominat intracelular . Tratament etiologic
trebuie efectuat cât mai repede . Complicații la distanță la nivelul pielli ,
plămânului ., articulațiilor , urechii medii . Cea mai gravă complicație este
insuficiența suprarenaliană acută ( Waterhouse – Friedrichsen )
mortalitate 100%.

Patogenie
Virulență
Capsula meningococilo = rol antifagocitar , s-a observat ca
odată ce sunt în citoplasma fagofictului nu mai au capacitatea de
multiplicare => nu-și recuperează activitatea patogenă .

Toxinogeneza
Fiziopatologic apar fenomene hemodinamice
( capilarodilatație ) și hipercoagulabiliate ( tromboembolii ) => tablou
similar al stărilor de hipersensibilitate imediată.
Condiții precare meningococii din tractul respirator pot
depăși barierele de apărare locală , cu descărcare sanguină
( meningococemia ) și localizare secundară în meninge ( meningită
purulentă ) . Pot apărea și diseminari secundare cutanate , articulare ,
pulmonare , otice și suprarenale . Infecții grave generalizate => insuficiența
suprarenalei acute ( sindromul Waterhouse - Friedichsen ) leziunea locală
fiind predominant hemoragică și afectând tot complexul hormonal al
glandei cu precădere însă hormonii glucocorticoizi .
Cauzele care favorizează ca infecția meningococică => boala
manifestă clinic = virozele respiratorii – acute sezoniere ( virusuri gripale ,
paragripale ) tratament imunosupresor ( cortizon ) boli de sistem
( leucemii , cancer )

Epidemiologie Profilaxie
Meningococii = foarte sensibili la variațiile condițiilor de
mediu extern susceptibili la radiațiile solare , la uscăciune termosensibili
( la 550C distruși în 30 min ) majoritatea meningococilor sensibili la
majoritatea antisepticelor antidezinfectantelor . În ultimul deceniu s-au
descris cazuri sporadice de focare epidemice cu tulpini meningococice
rezistente la sulfamide și penicilină inclusiv în țara nostră.
Tulpinile rezistente din grupul A = focare epidermice
Tulpinile grupurile B , C și D = cazuri sporadice ( cămine ,
internate , cazarmi )
Purtatori aparent sănătoși de tulpini chimioterapic –
rezistente = sursă potențială de contaminare a indivizilor suceptibili prin
contact direct
Profilaxie
Măsuri profilactice nespecifice : depistarea purtătorior +
tratament etiologic corect , izolare și tratarea bolnavilor , respectarea unei
igiene riguroase , evitarea contactului cu bolnavul .
 Măsuri profilactice specifice : vaccin antimeningococic
( vaccin corpuscular inactivat format din subfracțiuni de antigene
capuslare purificate ) în Romania nu se aplică vaccinare numai în zonele
endemice

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice = sânge , LCR , lichid din
peteșii cutanate , tampon nazofaringean , lichide din colecșii și biopsii

Examen direct
Coci Gram negativi , reniformi ( boabe de cafea ) , în diplo ,
situați predominant intracelular ( citoplasma granulocitelor neutrofile care
au fagocitat germenii făra a-i digera ) însoțit de reacția leucocitară intensă .

Caractere morfologice
Coci gram negativi , în diplo , nesporulați . Tulpinile proaspăt
izolate = capsula de natură polizaharidică . Imobili și nesporulați

Caractere de cultură
Meningococii cultivă foarte greu numai pe medii de
înbogățire . Se preferă mediu gelozat cu sânge , încălzit în prealabil la 80-
900C ( geloză chocolat ) sau mediul Muller – Hinton sau mediul special
mediul Hill.
Meningococii = prezintă dendința de autoliză în cultura
=>enzimele de autoliză pot fi inactivate prin încălzirea culturii la 650C 30
de minute sau prin adăugarea de cianură de potasiu sau formalină .
Incubare în atmosfera de CO2 = colonii de meningococ „ S’’
sau „R’’ mici rotunde care se detașează foarte ușor de pe suprafața
mediului , nu se remarcă hemoliză .

Caractere metabolice
Fermentează glucoza și maltoza , oxidează rapid dimetil sau
terametil – p – fenilendiamina ( reacția oxidazelor ) cultiva în atmosfera
CO2

Caractere antigenice
Neisseria meningitidis conține ca antigenele = -o fracțiune
somatică nucleoproteică ,
-o fracțiune
glucidica
-și antigene
capsulare polizaharidice determinând specificitatea de grup
Grupele importante în patologie sunt : 29E , A , B , C , D , H ,
I , K , L , X , Y , Z și
W-135
 Grupele A , B , C , D = infecții ale căilor aeriene superioare
Grupele A și C = meningite severe
Determinarea antigenelor capuslare de grup = reacții de
aglutinare pe lamă sau tuburi și prin reacția de umflare a capsulei .

Diagnostic molecular
Metode moleculare PCR folosind perechi de primeri derivate
din gena aspartat β – semialdehidă ( asd ) a Neisseria și o genă conservată
OMP ( ctrA ) a Neisseria meningitidis .
Alte metode includ secvențierea genelor specifice porA ,
porB , penA ( rezistență la penicilină )
CDC recomandă gena ctrA ( responsabilă de biosinteza
capusulei ) și gena sodC ( pentru care se poate folosi la Real-time PCR )
Identificarea speciilor de Neisseria din colonii izolate se poate
face prin MALDI-TOF MS.

Rezistența la chimoterapice
Grupul antigenic B = tendința de selecție marcată a
rezistenței față de sulfamide notându-se chiar prezența de tulpini
dependente . Au fost notate de asemenea tulpini de meningococi
streptomicin – dependente .
Tratamentul = pe baza rezultatului antibiogramei , astâzi se
preferă preparate de sulfamidă cu efect prelungit și antibiotice cu spectu
larg ( eritromicina , tetracicline , cefalosporine )

Neisseria gonorrhoeae

Habitat
Gonococul agent patogen specific omului = secreție
uretrală ,vaginală persoanelor bolnave clinic manifest sau infecție
inaparentă

Infecții umane
Uretrită gonococică ( gonoreea sau blenoragia )
Barbați semne mai evidente = prurit , durere locală + sectrție
pururentă galben – verzuie . Complicații = orhiepididimită + atrită
gonococică
Femei semne clinice semne clinice mai puțin evidente/absente
( vulvovaginită ) = netratată => extinde dând cervicite , salpingite =>
sterilitate

Vulvovaginita gonococică a fetițelor = rebelă la tratament se

produce prin contaminarea de la lenjeria mamei .
 Oftalmia noului-născut
Kerato-conjunctivită purulentă poate evolua până la
panoftalmie = contaminarea fătului în timpul travaliului => aplică pe
conjunctivitele nou – născutului instilații cu nitrat de Ag 1%.

Patogenie
Germen virulent netoxigen , factorii de virulență :
-fimbrii = atașează de mucoasa căilor genitale au rol antifagocitar
-antivitamina k = rol antifagocitar
-proteaza = capabila sa cliveze IgA secretorie
Germenii intra în organism prin contact sexual => inflamație
purulentă mai evidentă la bărbat decât la femei . La bărbat se poate
extinde la prostată sau epididim iar la femeie poate ascensiona către uter ,
trompe și ovare ( anexita gonococică ) . Complicația datorită diseminării
sanguine artrită gonococică .

Epidemiologie Profilaxie
Sursa de înbolnavire este omul bolnav ,pericol cel mai mare
reprezentîndu-l din punct de vedere , cazurile de femei cu gonoree cu
semne clinice minime .
Gonococii sunt foarte sensibili la variațiile mediului extern
mor rapid peste 410C foarte sensibili la acțiunea antisepticelor /
dezinfectantelor . Nitratul de Ag soluție 1/400 îl distruge în câteva minute
Profilaxie
Depistarea bolnavilor și tratamentul corect , anchetă
epidemiologica severă pentru stabilirea filiației cazurilor , limitarea
contactelor sexuale ocazionale , profilaxia oftamiei nou născutului .

Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice = secreția uretrală și
secreția vaginală .
Produsele patologice au aspect purulent , sunt opace ,
cremoase cu tentă galbuie .
Bărbat prin usoară exprimare a uretrei se obține o picatură de
materal ce se recoltează cu ansa sau tamponul .
Femei se recolteaza din colul uterin având grijă sa nu se
contamineze proba cu flora vaginală .
Transportul se face utilizând mediul Stuart .

Examen direct
Frotiurile efectuate din probele recoltate se fixează chimic
( alcool metilic ) 2-10 minute și se colorează cu albastru de metilen și Gram
.
Colorația Gram : coci gram negativi , în diplo , reniformi ,
cu concavitățile față în față flora de asociație bogată , polimorfonucleare
în număr foarte mare , celule epiteliale întregi sau detrisuri . Forme cronice
apar polimorfismul dimensional sau tinctoriaz

Izolarea
Germen foarte pretențios necesitând medii complexe ( geloză
sânge Mediul Hill mediu Muller – Hinton ) cu incubare în atmosfera CO2 5-
10% .

Caractere morfologice
Coci gram negativi reniformi ( boabă de cafea ) în dipo ,
predominat intracelular . Germenii virulenți prezintă fimbrii ( tipurile
1 și 2 sunt virulente prezintă fimbrii tipurile 3 și 4 avirulente nu prezintă
fimbrii ) . Sunt nesporulați și imobili

Caractere de cultura
Necesită medii speciale = Muller – Hinton , Peiszer – Steffen ,
mediul Hill , în atmosfera de CO2 . În cultura se produce fenomenul de
autoliză rapidă ca și la meningococ și pneumococ . În culturile mai vechi
sau bolnavii tratați cu antibiotic pot apărea modificări dimensionale și
tinctoriale .

Caractere metabolice
Oxidazo pozitivi , fermenteaza glucoza dar NU MALTOZA ce
îl diferențiază de meningococ .

Caractere antigenice
Prezintă un antigen nucleoproteic ( P ) și un antigen comun
glucidic (antigeul k ) care este rezistent la tratamentul cu formol
( corespunzător numai formelor „ S ” virulente ) pe baza lui se face
identificare serologica prin imunofluorescență

Diagnostic molecular
Pentru coloniile izolate de Neisseria gonorrhoeae se folosește
identificarea ARNr specific prin testul Accuprobe.

Diagnosticul imunologic
Titrul de antyicorpi sistemici nu se corelează cu evoluția
clinică a infecției . IgA secretor antifibrinali sunt eficienți pot inhiba
atașarea bacteriilor pe epitelilul mucoasei reducând astfel invadarea
țesuturilor , pot opsoniza gonocociii favorizând ingestia lor de către
fagocite .
Infecțiile gonococice nu lasă imunitate . În cazuri cu evoluție
subacută sau cronică , s-au notat fenomene de hipersensibilitate întârziată și
pozitivarea testelor de imunitate celulară.
 Rezistența la chimioterapice
Majoritatea tulpinilor sunt sesibile la penicilină , sulfamide și
antibiotice cu spectru larg .
Se notează astâzi , ca și la meningococ fenomenul de selecție de
tulpini rezistente , mai ales la penicilină și streptomicină . Ideal este
tratamentul etiologic cu chimioterapice conform cu rezltatul antibiogramei .
Familia Moraxellaceae pagina 154
Genul Moraxella = clasificată în familia Moraxellaceae odinul
Pseudomonadales în subgrupul γ al phillium-ului Proteobacteria .
Moraxella face parte din microbiota indigenă a omului . Cu
excepția a Moraxella osloensis prezentă în tractul genital , restul speciilor
fiind izolate din sacul conjunctiva, tractul superior respirator și sinusurile
paranazale .

Moraxella catarrhalis
Moraxella catarrhalis morfologie diplococica gram negativă ,
dar ceilalți membri ai familiei Moraxella sunt gram-negativi coccobacilari .
Moraxella catarrhalis germen saprofit al căilor respiratorii , este implicat
în bronșite , traheobronșite , pneumonii , sinuzite , otite ,
conjunctivite . Necesar diagnosticul diferențial cu meningococul
și rar cu gonococul , se cultiva pe medii uzuale mai frecvent și apar
extracelular , efectuarea testului de aglutinare cu seruri de specie . Prezină
rezistențe la penicilină ( produce 3 tipuri de enzimatice diferite de
β – lactamază ) , ampicilină , meticilină , clindamicină și
vancomicină .
Toate speciile de Moraxella sunt strict aerobe . Se pot folosi
pentru izolare medii lichide ( bulinon ) sau solide ( mediul Muller – Hinton
sau agar triptoză suplimentate 5% cu extract de drojdite , agar – sânge ,
agar – chocolat , mediul MacConkey ) . Creștere pe bulion este inconstantă
majoritatea speciilor , Moraxella lacunata nu crește . Mediul solid se
dezvoltă colonii mici cu hemoliza incompletă = Moraxella lacunata ,
Moraxella nonliquefaciens , Moraxella osloensis și Moraxella catarrhalis .
MacConkey caracteristica Moraxella osloensis și Moraxella atlantae .
Morfologie = cocobacili Gram negativi așezați predominant în
perechi sau în lanțuri scurte , aflagelați pot prezenta fimbrii și uneori
capsulă . Moraxella osloensis ocazional dezvoltă forme bacilare subțiri ,
filamentoase .Moraxella catarrhalis morfologie coconoidă ( diplococi
G.negativi) dispunere izolată în perechi și ocazional în tetrade .
Biochimic M. catarrhalis nu fermentează zaharurile , nu produc
indol sau urează nu dezaminează fenilalanina nu reduc nitrații la nitriți
reacția catalazei și oxidazei sunt pozitive . Toate speciile Moraxella sunt
rezistente la peniciline dar sensibili la combinații de peniciline cu inhibitori
de beta-lactamază .De asemenea pot prezenta sensibilitate la
cefalosporine , teracicline , quinlone și aminoglicozide ,sulfametoxazol-
trimetoprim .

Moraxella lacunata
Moraxella lacunata ( bacilul Morax-Axenfeld ) = conjunctivită
bilaterală localizată a unghiurile fantei palpebrale evoluție subacută sau
cronică , germeni cocobacilari Gram negativi sensibili la chimioterapicele
uzuale cu spectu larg tetracicline precum și peniciline .

41 Cocobacili Gram-negativi cu
creştere dificilă: Genurile Haemophilus,
Eikenella, Kingella, Pasteurella, Brucella,
Bartonella, Francisella, Legionella, Bordetella
- caractere generale, specii cu semnificaţie
clinică, patogeneză, boli asociate, diagnostic
de laborator, testarea sensibilității la
antimicrobiene pagina 191 cartea Maria
Bălășoiu

Genul Haemophilus 191

Caractere generale
Genu haemophilus = Ordinul Eubacteriales , Familia
Pasteurelaceae
Specii patogene pentru om = Haemophilus influenzae ( bacilul
Pfeiffer ) , Haemophilus parainfluenzae , Haemophilus aegipticus ,
Haemophilus ducreyi , Haemophilus haemolyticus ; Haemophilus
parahaemolyticus
Hemofili cocobacili Gram Negativi necesita factorul V (
nicotin-adenin dinucleotid NAD) și factorul X ( protoporfirină IX ,
metabolit intermediar al heminei ) + incubare în atmosfera de CO2 5-
10%.

Habitat
Haemophilus influenzae = faringele oamenilor bolnavi cu
semne clinice manifeste sau purtători aparent sănătoși , comensali ai
tractului respirator sporadic intestinului , vaginului și uretrei anterioare .
Haemophilus ducreyi = căile genitourinare .
Haemophilus aegypticus = mucoase conjunctivale .
H. ducreyi + H. aegypticus = nu au fost izolați la persoane
sănătoase .

Infecții umane
Infecții respiratorii = tupini încapsulate ale Haemophilus
influenzae serotip B afectează în special copii . Debutul =
rinofaringita , complicată cu sinuzită/otită medie => catar al căilor
respiratorii sau bronhopneumonie . Asociază cu meningită acută
poate să apară larigite obstructive ( pseudocrup ) + edem glotic = de
urgență traheotomia .
Tulpinile capsulate de Haemophilus influenzae : meningite ,
epliglotite , celulite cu bacteriemie , pneumonii , artrite septice
Tuplinile necapsulate dau infecții localizate : otite medii ,
conjunctivite , sinuzite
Pacienți imunocompromiși = pneumonie , bacteriemie bronșite
cronice .
Haemophilus parainfluenzae : infecții inaparente clinic sau
aparente căilor respiratorii , conjunctivite purulente.
Haemophilus aegypticus : conjuctivită acută contagioasă
Haemophilus ducreyi : agentul etiologic al bolii venerice
denumite „ șancrul moale ”

Imunitate
Imunitatea umorală sistemică = datorează anticorpilor
anticapsulari care au rol protector îmcpotriva reinfecției omologe . Până
la vârsta de 2 luni sugarul este protejat prin anticorpii materni transmiși
transplacentar . Între vârsta de 2 luni și 3 ani când nivelul anticorpilor
protectori este minim suceptibilitatea la infecția cu Haemophilus influenzae
este maximă .

Patogenie
Haemophilus acționează cel mai adesea prin virulență = capsula
fiind cel mai important factor cu rol antifagocitar . Haemophilus
influenzae serotipul B potențial patogen cel mai pronunțat cauzează peste
90% infecții produse de genul Haemophilus . Mai există și factori de pe
suprafața celulei care mediază atașamentul de celulele epiteliale și care
joaca rol în patogenia tulpinilor necapsulate .
Germenul pătrunde pe cale respiratorie => infecții
respiratorii superioare , apoi pe cale hemotogenă = > meninge aceste
infecții apar mai ales la copii cu rezistență mai scazută comparativ cu
adulții care fac infecții inaparent clinic ( purtători de germeni necapsulați ) .

Epidemiologie Profilaxie
Unele statistici 30 % din copii ar fi purtători aparent sănătoși
de germeni , dar există și o proporție de adulți purtători care reprezintă un
potențial important de răspândire a infecției .
Profilaxia măsuri generale de igienă colectivă și individuală ,
depistarea bacteriologică a bolnavilor și purtătorilor , tratament corect , nu
se practica vaccinarea . În meningite s-a încercat seroterapia cu ser
imun anti-H. Influenzae ( riscul apariția bolii serului ) . Se practica
vaccinarea cu proteina PRP ( polyribozilribitol fosfat ) = induce
formarea de anticorpi care vor bloca PRP capsular .

Diagnostic de laborator
Se recoltează : 15
-spută ,
-exudat faringian ,
-exudat nazal ,
-spalatură bronșică ,
-LCR ,
-secreție conjunctivală ,
-otică ,
-uretrală ,
-vaginală ,
-sânge ,
-lichid pleural ,
-pericardic ,
-articular ,
-raclaje cutanate sau mucoase ,
-materii fecale sau organe sau țesuturi în caz de operație .
Tamponadele de recoltare trebuie înbibate în bulion înainte de
recoltarea probei și transport rapid la laborator . Să nu depașească 2 h și să
se țina la temperatura laboratorului și nu în frigider hemofiți sunt sensibili
la uscat și răcire .

Examenul direct
Se colorează gram trebuie sa avem grija la decolorare deoarece
formele cocobacilare pleomorfe de Haemophilus influnezae pot fi
confundate în morfologie cu pneumococul.
 Dacă se colorează bipolar restu organismului pal se pot confunda
cu gram pozitivi.
Există forme alungite chiar filamentoase apar în timpul
antibioterapiei confundate cu bacili gram negativi.
Pe frotiu = reacție leucocitară intensă cu polimorfism neutrofile .
Se poate efectua un test de umflare a capsulei cu ser de tip Haemophilus
influenzae .

Imunoflorescența cu ser anticapsular conjugat cu fluoresceină

este un alt mijloc excelent de identificare a tulpinilor capsulare

Izolarea
Haemophilus necesită medii complexe , geloză-sânge 5%
suplimentată cu factorul V și X ex agar chocolat . Majoritatea tulpiilor
se pot crește de și pe geloză sânge pe care s-a însămânțat un striu de
S.aureus care produce factori V și X coloniile care vor crește în jurul
striului = fenomen de satelitism .

Caractere de cultură
Medii lichide cu adaus de sânge = tulbure în primele ore apoi
limpezire datorită autolizei .
Medii solide cu adaos de sânge = colonii foarte mici , de tip S (
netede ) neconfluente ( aspect de picături de rouă ) . Coloniile tuplinilor
virulente proaspăt izolate care conțin capsulă au caracter mucoid .

Caractere morfologice
Cocobacili sau bacili scurți gram negativi nesporulați imobili
Culturi vechi = forme morfologice aberante ( granulare ,
filamentoase )
Culturi proaspete mediu lichid = capsulă prezentă ( 6-8 h de
la însămânțare ) după care are loc autoliza germenilor în cultură .

Caractere metabolice
Deoarece factorul V este rapid inactivat de către enzimele
derivate din eritrocite pt însămânțarea H. influenzae se recomandă
utilizarea sângelui încălzit => distruge acele enzime dar conserva
factorul V .
Factorul V poate fi secretat și de alte microorganisme
învecinate aflate pe aceeași cultura => fenomenul de satelitism .
H.influenzae incapabil de a-și forma propia moleculă de de
coenzimă necesară majoritățiilor dehidrogenazelor din lanțul enzimatic de
oxido-reducere celulară precum și aceea de a-și sintetiza gruparea
prostetica a citocromilor , necesar transportului de electroni.

Caractere antigenice
 Antigenele care produc protecția specifică împotriva bolii sunt
glucidele capsulare pe baza lor s-au descris 6 tipuri antigenice distincte :
a , b , c ,d ,e ,f .
Grupele a , b , c structura chimică polizaharidică fosfatice.
Unele antigene capsulare ale H. influenzae sunt înrudite ca
specificitate imună cu antigenele pneumococului :
-Tipul a H. influenzae înrudit cu tipul 6 Streptococcus
pneumoniae
-Tipul b H. influenzae cu tipurile 6, 15 , 29 , 35 Streptococcus
pneumoniae
-Tipul c H. influenzae cu tipul II Strptococcus pneumoniae .
H.influenzae conține și un antigen somatic ( M ) specific de
grup .

Diagnostic molecular
Se folosește Test rapid PCR specific pentru tipurile patogene de
Haemophilus în special tipul b . Pentru formele șancroide se poate folosi
amplificarea regiunii 16s sau genei proteice de șoc termic groEL. Alte
metode în diagnosticul molecular sunt MALDI-TOF , FISH , RFLP și
electroforeza multiloculus a enzimelor .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Haemophilus sensibil la streptomicină ,
cloramfenicol ,sulfamide
Tuplinile H. influenzae produc beta-lacamaze => rezistențe la
peniciline și ceflalosporine de generația a 3 a . Strptomicina este
eficientă dar poate da accidente toxice la copii mici ( degenerescența
nevului acustic ) , recomanda asociația cloramfenicol/sulfamide

Diagnostic imunobiologic
Test de decelarea a anticorpilor anti-H ducreyi prin reacția
ELISA . De asemenea se folosește testul ELISA pentru a detecta anticorpii
anti-H influenzae tip b post-vaccinal .

Genul Eikenella
 Genul Eikenella = o singură specike Eikenella corrodens pe
baza secvențierii ARNr 16S plasată în ordinul Nisseriales familia
Nisseriaceae clasa β-Proteobacteria .

Habitat
Eikenella corrodens = face parte din microbiota cavității orale
și căilor respiratorii superioare .
Cavitatea orală = boli parodontale persoane tinere .sau abcese
periapicale și ale canalului radicular .

Infecții umane
-Infecții ale capului și gâtului inclusiv oculare ( celulită
periorbitală , ulcere corneene , endoftalmită și abcese lacrimale ) , abcese
mastoide și submandibulare , abcese tiroidiene
-Infecții pleuropulmonare abcese pulmonare și empieme
-Extensia de la boala parodontală , ureche medie sau infecții
sinusale Eikenella corrodens poate avea acces la SNC ducând la
meningita, abcese cerebrale sau paraspinale , empieme subdurale și
osteomielită .
-Bacteriemia endocardita persoane imuodeprimate
consumatori droguri iv, antecedente de lucrări dentare recente
/chirugie orală , și afecțiuni valvulare anterioare .
-E. corrodens a fost de asemenea recuperată din infecții
ginecologice , corioamnionită infecții a lichidului amniotic , endometroită ,
abces vulvar și cervicită asociate cu colonizarea în situ a dispozitivelor
intrauterine .
Diagnostic de laborator
Caractere de cultură
E. corrodens crește pe geloză sânge , geloză chocolat 5-10%
CO2 nu crește pe MacConkey colonii mici ( 0.5 – 1 mm ) după 48 h , se
pot îngropa în agar în timpu creșterii , produc pigment galben pal și au
miros de hiperclorit de sodiu .

Caractere morfologice
Frotiu apar bacili sau cocobacili Gram negativ regulați subțiri
cu capete rotunjite.

Caractere metabolice
E. corrodens
-azaharolitica ,
-oxidazo pozitivă ,
-catalază negativă ,
-reduc nitrații la nitriți indolul și ureaza negative lizin
decarboxilază și ornitină decarboxilază pozitivă .
 Testarea rezistenței la antibioterapie
E. corrodens
sensibile :
-ampicilină ,
-amoixicilină ,
-cefalosporine din a 2 a și a 3 a generație tetraciciline și
fluorochinolone și azitromicină. Rezistente la
-penicilinele ,
-penicinilază ,
-clindamicină ,
-vancomicină ,
-eritromicină ,
-metronidazol și aminoglicozide .

Genul Kingella
Genul Kingella familia Neisseriaceae din subclasa β-
Proteobacteria cuprinde 4 specii
-K, denitrificans = endocardită , vaginită pericardică ,
corioamnionită , și boală granulomatoasă pacienții cu SIDA
-K.oralis = comensal cav.bucale asociat cu placa dentară și
parodontită
-K.pontus = mușcături izolate
-K.kingae

Infecții la om
K. kingae agent patogen al sistemului osos ( atrite septice și
osteomielite ) copii sub 6 ani în timp ce apariția la copii mai mari și adulți
este mai mică . Kingella produce infecții alte țesuturilor moi : celulită ,
tenosinovită și dactilită , bursită și abcese cu diverse localizări.
Kingella face parte din grupul HACEK ( Haemophilus ,
Aggregatibacter , Cardiobacterium hominis , Eikenella corodens ,
Kingella ) => 6% din toate cazurile de endocardită din populația generală.

Diagnostic de laborator
Cresc optim 370C agar sânge sau chocholat după 48 h .
Colonii rotunde , diamentru 0.5-1 mm , convexe , netede lucioase , beta-
hemolitice . Frotiu cocobacili gram negativi , imobili , izolat sau în
lanțuri scurte . Fermentează glucoza fără gaz , reduc nitrații la nitriți
sunt oxidazo pozitivi și catalazo-negativi . Diagnostic moleculat fac
testele NAAT = ne interesează segmente conservate ale genelor care
codifică toxina RTX ( rtxA și rtxB )

Testarea rezistenței la chimioterapice

Kingella kingae sensibilă la antibiotice uzuale
-aminoglicozide ,
 -macrolide ,
-trimetoprim-sulfametoxazol ,
-fluorochinolone ,
-teracicline și cloramfenicol .

Genul Pasteurella
Genul Patsteurella ordinul Pasterellales , clasa γ-
Proteobacteria , specii patogene pentru om : Pasteurella multocida cu
subspeciile subsp. Multocida subsp . Septica si subsp. Gallicida , P.
canis , P. stomatis P. dogmatis P. gallinarum

Habitat
Omul devine gazdă accidentală când intra in contact cu
animalele infectate . De interes la om sunt Pasteurella multocida subsp.
Multocida , P. multocida subsp. Septica . P. dogmatis P. canis Pasteurela
stomatis .

Infecții umane
Infecții sistemic ,
-meningite ,
-septicemii intrapartum ,
-endocardite pe valve native sau protezate ,
-pneumonii
-peritonite .

Diagnostic de laborator
Caractere morfologice
Cocobacili gram negativi imobili pot prezenta capsula tulpini
proaspăt izolate bine reprezentată e frotiu,

Caractere de cultură
Cresc pe geloză sânge sau geloză chocholat dar nu
MacConkey dupa 24h 370C colonii mici 0.5-1mm netede , rotunde ,
convexe , transparente , strălucitoare nehemolitice .

Caractere metabolice
Fermentează zaharoza rar lactoza reduc nitrații la nitriți
produc indol oxidazo negativi si catalazo pozitivi

Testarea rezistenței la antibioterapie

 Sensibilitate = peniciline , cefalosporine cu spectru extins
tetraciclină

Genul Brucella
Caractere generale
Genul brucella Ordinul Rhizobiales , Familia Brucellaceae ,
Importanță medicala sunt Brucella melitensis ( caprine ) , Brucella
abortus ( bovine ) , Brucella suis ( porcine ) , Brucella neotomae ,
Brucella canis și Brucella ovis .
Boala se numește bruceloză , este accidentală la om prin contact
cu animalul bolnav foarte rar poate fi transmisă interuman . Infecțiile
umane implicate Brucella melitensis cea mai virulentă , Brucella aborus
și suis .

Habitat
Brucelele persistă in sol , membranele fetale animale , în lapte ,
carne si piei de animal . Speciile de Brucella incluse in agenți patogeni
periculoși de gradul III de risc manipularea lor impunând folosirea hotei de
siguranță microbiologică clasa II : Brucelele au statut de agenți folosiți in
bioterorism .

Au rezistență remarcabila la variațiile mediului = persistând în lapte ,

carne , parul animalelor ( 3-6 luni 40C) rezistă la uscăciune ( 38 de zile în
praf și 60 zile în pămînt uscat din gradină ). Sensibili la dezifectante uzuale
alcool 900C , permaganat de potasiu , sublimat 1% , formol 2% ( mor în
câteva minute ) .
Brucella abortus sensibilă la tionină 1/50000 , Brucella suis sensibila la fuxină
bazica 1/25000 , Brucella melitensis nu este sensibilă nici la tionină nici la fuxina =>
sensibilitate la coloranți datorită unor enzime bacteriene.

Infecții umane
Bruceloza se mai numește febră ondulantă , boala lui Bang , febră de Gibraltar ,
febră mediteraneană , febra de Malta .
La om apare accidental , o boală profesională prin contaminare de la animale
bolnave fie pe cale cutanată , fie pe cale digestivă , incubația este lungă câteva
saptămâni => debut insidios cu febră , stare de rău , slăbiciune generală , dureri
musculare .Febra inbracă un caracter ondulant ( valori mari după amiaza și seara și mici
dimineața ) , mai pot prezenta adenopatie , splenomegalie , dureri la apăsarea
coloanei vertebrale ( factor cauzat de prezenta brucelelor în vertebre => spondilită ) .
Boala evoluează cu perioade de atenuare întrerupte de perioade acalmie clinică .

Patogenie
Virutența
 Brucelele au propietatea de viscerotropism . Capsula reprezintă un factor
important ( rol antifagocitar ) . Alt factor de virulență legat de persistența Brucelelor
viabile din monocite pentru care au tropism .

Toxinogeneza
Toxinele brucelice nu determina atât fenomene cu caracter toxic propiu-zis și sunt
mai ales responsabile de inducerea stării de hipersensibilitate imediată . În apropierea
pielii / mucoaselor brucelele se cantonează în granulocite neutrofile , se multiplică
intracelular după pătrunderea porții de intrare invadează ganglionii limfatici regionali
se multiplică în limfocite dar mai ales în macrofage apoi pe cale limfatică și sanguină
pe ajung să se localizeze în anumite teritorii pe baza viscerotropismului : ficat , splină ,
meduvă osoasă , rinichi . În țesuturi găsesc intracelular în special în celulele aparținând
țesutului reticulo-histocitar .
Leziunea caracteristică este granumolul brucelos = conține limfocite , celule
epiteliale celule gigante și macrofage care conțin brucelle intracitoplasmatice . Brucelele
rămân timp îndelungat ocazional cauzând descărcări bacteriemice urmate de localizări
secundare .

Imunitatea
Prezența brucelelor confera o rezistentă la reinfectie dar odată cu dispariția
brucelelor din organism spontan sau în urma tratamentului adecvat organismul devine
succeptibil la o potențiala reinfecție .
Imunitatea umorală = prin anticorpi aglutinați opsonizanți și fixatori de
complement este prezentă și atestă infecția . Titrul de anticorpii nu corelează cu stadiul
infeției sau starea propiu-zisă la rezistența . Imunitatea umorala joaca un rol secundar
în apărarea soecufuca anti-bruceloasă .
Imunitatea celulară = joacă rol primordial în conferirea rezistenței la bruceloză ..
Starea de hipersensibilitate întârziată , reflectarea imunității celulare poate fi decelata
prin intradermoreacție la brucelină = > granulom brucelos similar cu cel din
tuberculoză este o mărturie a imunității mediate celular în bruceloză.
Stări de hipersensibilitate imediată = cazul tratamentelor masive împotriva
brucelozei => uneori descărcari masive de toxine bruceloase => fenomenul de șoc
hemodinamic + tuburări ale echilibrului ionic în umori și țesuturi reacția Herxheimer .

Epidemiologia și Profilaxia
Bruceloza umană datorează contactului cu animale contaminate și sau produse
contaminate ex piele , par , carne de vita , lapte nepasturizat , aerosoli , țesuturi fetale
de la animale bolnave. Există și boală inaparentă la om care poate constitui sursă de
răspândire a germenilor . La noi în țară rezervorul principal de bruceloză animală sunt
vitele și respectiv porcinele , în zonele mediteranene sunt caprele .
Profilaxia constă într-un program complex care ste implicat rețeaua sanitară
antiepidemică umană cât și cea veterinară , depistarea bolii la animale , pasteurizarea
corectă a laptelui , depistarea si tratarea corectă umană , controlul periodic prin
intradermoreacție la brucelină și eventual reacția de aglutinare . La noi în țara profilaxia
este nespecifică .
 Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice
De la omul bolnav se recolează sânge , produs din puncție sternală și ganglionara
în caz de adenopatie , urină , lichid articular , bilă , materii fecale .

Examen direct = cocobacili gram negativi

Izolarea = germen fastidios crește în 2-7 zile . Brucella abortus necesitând 10%
CO2.
Hemocultură = sângele recoltat se însămânțează pe mediul lichid , glucozat și
citratat fie de preferință pe mediu gelozat glucozat 1% la care se adaugă mediu
lichid glucozat 1% și citratat 2% ( technica Castaneda ) . Modern se folosesc
incubatoare semiautomate pentru specializate pentru hemoculturi care detectează creșteri
prin reacții biochimice.
Urocultura = Sedimentul obținut după centrifugarea urinei se însămânțează după
techinica Castaneada .
Alte produse patologice măduva osoasă , exudate ale seroaselor se însămânțează ca
atare în condițiile pentru hemocultură .

Caractere de cultură
Medii lichide tullbură uniform , apare un depozit la fundul eprubetei . Mediul
Castaneda după 4-5 zile apar coloniile , alteori poate dura până la 45 de zile .
Medii de cultură solid apar coloni de tipul următor
-forma S = mici , punctiforme , transparente , lucioase , apoi cresc în diametru și
au irizații verzui pe margine
-forma R = opace , gălbui
-forma I = intermediare intre S și R observa lumina oblică pe fond negru
-forma M = mucoide ( corespund tulpinilor capsulare foarte virulente ) .

Caractere morfologice
Brucelele = grad ridicat de pleromorfism în special în condiții suboptimale , apar
ca formă de cocobacili Gram negativi , tulpinile proaspăt izolate conțin capsulă și dau
colonii mucoide .

Caractere metabolice
Brucelele sunt bacterii aerobe facultativ anaerobe brucella abortus necesită CO2
5-10 % , prezența nitrațiilor ca acceptori de electroni , toate speciile produc catalază ,
oxidazo pozitive descompun ureea și fermentează lent zaharuri . Diferă în ceea ce
privește producerea de H2S hidrogen sulfurat capacitatea de a cultiva n prezența unor
coloranți ( tionină , fuxină ) diferențiază de asemenea cele 3 specii .

Caractere antigenice
Cele 3 tipuri de Brucella aparțin aceluiași serop , identificarea se face prin reacția
aglutinarea pe lamă punând în contacto picatura din cultura suspectă cu ser standard
anti-brucella rezultatul este pozitiv dacă apar gruji de aglutinare vizibili .
 Diagnostic molecular
Se folosec PCR sau sonde ADN specifice marcate florescent sau radioactiv pt
identificare rapidă și eficientă a tulpinilor . Un test multipex PCR pentru identificarea
bruceelor este AMOS ( Abortus , Melitenisis , Ovis , Suis ) utilizat în scop diagnostic
cât și în epidemiologic făcâmd diferența dintre tulpinile din vaccinuri și tulpinile
patogene.

Testarea rezistenței la chimioterapice

Multe tupini sunt sensibilie la tetraciclie , ampicilină , streptomicină . Tratamentul
asociat da rezultate bune înaintea de cantonarea brucelelor în țesuturi când ele devin mai
greu abordabile de către chimioterapie .

Diagnosticul imunobiologic
Teste de imunitate umorală = reacții de aglutinare ( Huddleson ) , reacția de
fixare a complementului , reacția opsono-citofagică .
Teste de imunitate celulară = intradermoreacția testează hipersensibilitatea de
tip întârziat cu antigen brucelian .

Genul Bartonella
Genul Bartonela = bacterii gram-negative , aerobe , oxidazo-pozitive , fastidioase
este singurul din familia Bartinellaceae , ordinul Rhizoblaes , clasa α-2-
Proteobacteria . Interes clinic sunt : Bartonalla baciliformis , B. quintana , B.
henselae , B. elizabethae .Transmisă de la pisici prin zgârieturi sau mușcături „ boala
ghearelor de pisică ”.

Infecții umane
Bartonella baciliformis = îmtâlnită în zone tropicale transmisă prin flebotom
( țânțar ) . Infecție bifazică stadiu acut ( febră Oroya ) este sindrom hemolitic febril
mortalitate 40% , stadiu subacut sau cronic apare veruga perunană , erupție cutanată
asemănătoare neviilor ( alunițe )
Bartonella quintana = răspândire mai larga Europa și Africa transmisă prin
paduchi sau Sacroptes scabie și potențial zgârieturi de pisică . Debut febră de trașee la
pacienți cu SIDA poate detyermina angiomatoza bacilară , bacteriemii , endocardite și
limfadenopatii cronice
Bartonella henselae = răspândire globală prin mușcături de pisică , la persoane
imunocompromise determină sindrom febril , papulă sau pustulă la poarta de intrare ,
adenită regională , conjunctivită care poate evolua spre bacteriemie și menigită aseptică .
Bartonella elizatethae = produce verugile carcaterizate prin angioedem .

Diagnostic de laborator
Germeni aerobi , cresc în atmosferă umedă supimentată cu 5-10% CO2 necesită
medii înbogațite agar Columbia . Pe medii agarizate B. baciliformis apare după 4-5
zile până la 14 zile 2 tipuri de colonii minuscule , rotunde transparente și mucoide
sau colonii cu film mucoid , opac fin granular cu tendință invazivă . Oxidazo
pozitivi inerți biochimic . Datorită dificultății de a cultivare necesita identificare prin
sisteme automate ( Vitek2 ) , confirmare prin PCR sau secvențiere ARN ribozomial 16-
23 s.
Bartonelle sensibile la amoxicilină , cefotaxim , cefriaxon , doxiciclină ,
eritromicină , rifampicină , cuorifixacin , aminoglicozide .

Genul Francisella
Genul Fracisella = ordinul Thiotrichales clasa γ-Proteobacteria .Singura specie
patogenă pt om este Francisella tularensis ( bacilul tularemic ) alte 2 specii produc
infecții la gazde imunocompromise F.novocida F. philomiragia .
Este bacili intracelular găsește in celulele sistemului reticulo-endotelial iar leziunile
granulomatoase pot aparea in diverse organe .

Habitat
Bacilul persistă post-mortem la animal ( iepure ) alți vectori ( căpușe , muște )
ape poluate , secrețile omului bolnav .

Infecții umane
Mai multe forme de tularemie umană :
- Forma ulcerogranulară ulcerații profunde ale pielii , adenopatie cu “lichefiere “
și fistulizare.
- Forma oculoglandulară ( aerosoli ) evoluție gravă ,cu faringită tularemică
- Formă tifoidică ( cale digestivă ) enterită
- Pneumonia tularemică apare prin inhalare de aerosoli sau diseminare hematogenă
cu pneumonie , complicată cu pleurezie cu lichid purulent .
Toate formele pot aparea descărcări bacteriemice cu localizări secundare în
organe si țesuturi : meningite , peritonită , osteomielită , endocardită septică . In forme
cu evoluție severă febră si stare septico-toxică ,forme mortale apare delir si comă .
Mortalitate 5% forma ulcerogranulomatoasă 30% formele pneumonică si tifoidică .

Patogenie
Virulența legată de prezeța capsulei ( rol antifagocitar ) .
Toxinogeneza se realizează posibil prin endotoxina glucido-lipido-polipeptidică
efecte generale similare celor determinate de alte endotoxine ale germenilor Gram-
negativi . Patrundere pe cale cutanată => propagă pe cale limfatică ajung în ganglionii
limfatici regionali devin flucuenți si supurează apoi descărcare de bacterii pe cale
circulatorie ) septicemie tularemică ) cu fixarea secundaraa germenilor in organe ( ficat ,
plămân , creier ) .Leziunile tularemice sunt de tip granulomatos cu tendință abcedare
( necroză în centrul granulomului ) .

Epidemiologie Profilaxie
Tularemia este o antrpozoonoză . Omul se infecteaza direct sau prin intermediul
vectorilor , prin cale cutanată ( căpusa ) cale conjunctivală ( prelucratul vânatului –
iepure ) , cale respiratorie ( aerosoli ) , digestivă ( consum iepure ) .
 Profilaxie nespecifică depistarea si tratarea cazurilor , dezinsecția pentru
stârpirea vectirlor prelucrarea termica adecvata a carnii , masuri igienice control
veterinar prin IDR la tularină la persoanele expuse .
Profilaxia specifică vaccinarea cu vaccin viu atenuat cu tulpini necapulate ,
avirulente obținute in vitro.
Francisella tularensis sensibilă la streptomicină și kanamicină . Fenomenul de
rezistență la streptomicină observată numai in laborator .

Diagnosticul de laborator
Diagnostic bacteriologic
Examenul direct evidențiază cocobacili gram negativi capsulați , izolare pe
medii cu sânge geloză si cistinp sau geloză – chocholat .

Caractere de cultură
Facultativ aerob sau anaerob necesită medii cu cistină sau alți compuși cu
grupări SH (tiol ) . De preferință folosesc mediu geloză – sânge + glcoză + cistină sau
gălbenuș de ou coagulat . Medii solide colonii transparente , de consitență untoasp
( forma ,, S ,, ) .

Caractere morfologice
Cocobacili gram negativi imobili , capsula este prezentă culturi vechi apare
pleromorfism ( forme filamentoase )

Caractere metabolice
Necesita aport de grupări SH ( tiol ) , creștere si multiplicare inhibat de
concentrații mari de ioni de fosfat .

Caractere antigenice
Descrise 3 fracțiuni antigenice polizaharidică ( responsabilă de reacția cutanată
la tularină ) proteică ( înrudită cu antigele genului Brucella ) glucido-lipido-
polipeptidică ( endotoxina )

Testarea rezistenței la chimoterapie

Francisella sensibile la aminoglicozie ( streptomicină / gentamicină )
doxiciclină , cloramfenicol . Florochinolone in forme severe ,

Diagnostic moleculat
Folosește PCR si MALDI-TOF

Diagnosticul imunobiologic
Se utilizează intradermoreacția la tularină .

Genul Legionella 200 carte Micro Cr.

 Genul Legionella = Familia Legionellaceae , Ordinul Legioellales Clasa γ-
proteobacteria . Genul are 50 de specii si subspecii cu un total de 71 . La om cea mai
frecventă izolată este Legionella pneumophila .

Patogenie
Legionella spp . Caracteristică produce acizi grași ramificat de peretele celular ,
lanțuri laterale ale peretelui celular sunt responsabile pentru specificitatea antigenului
somatic . Compoziția chimică acestori lanțuri laterale determină natura deterinaților
somatici sau antigenului O mijloace pentru clasificarea serologică a multor bacterii
Gram negative .
Inhalare pot infecta macrofagele alveolare se pot replica in ele => boala
legionarilor și febra Pontiac .Legionelele agenți patogeni intracelulari facultativ , in
celulele monocito/macrofagic inclusiv macrofage alveolare pulmonare . În mediu natural
o varietate de amibe spijina cresterea legionelelor , ele sunt fagocitate de neutrofile
polimorfonucleare dar nu se replică în ele . În macrofage legionelele inhibă fuziunea
fagolizozomală si acidifierea fagozomului continua să se replice la spargerea
macrofagului => eliberarea de bacterii nou formate . Imunitatea pe linie celulară joaca
un rol important in eliminarea infecției si evoluția clinică .

Infecții umane
Perioada de incubație până la 2 săptămâni . Simptome prdromale
asemănătoare gripei febră , frisoane tuse uscată faze avansate provoacă afecțiuni în
zona tractului gastro-intestinal = diaree si greață .
Teste de laborator = leucocitoză moderată deplasare spre stânga , proteinurie ,
hiponatremie , azitenue nivel crescut ASTA și creștere VSH . Poate lua forma unei boli
autolimitate de scurtă durată sub numele de febra Pontiac .
Această boală = termperatura crescută , mialgie , stare gemerală de rău ,
cefalee dar simptome respiratorii puține sau deloc .
Aproape ½ pacineți prezintă manifestări la sistemul nervos central = cefalee ,
letargie , confuzie , stupoare , și mai puțin frecvente ataxie , comă și convulsii . Poate fi
prezentă o erupție maculară dureroasă ., nepuriginată limitată la suprafețe pretibiale ale
piciorului .
Complicații pot fi : miocardită , endocardită valvulară protetică , pericardică

Epidemiologie Profilaxie
Speciile de Legionella sunt răspâdite în mediu natural cât și cel creat de om .
Legionella poate supraviețui pe suprafețe metalice cât și cele din plastic . Boala
legonarilor și febra Pontiac pot fi contractate prin expunerea la o mare varietate de surse
de mediu , dar nu există dovezi că este posibilă transmiterea de la persoană la
persoană totuși ar putea fi posibilă în cazuri rare prin picături Pflugge .

Diagnostic de laborator
Izolare
Legionellaceae = aerobe , pretențioase nutritiv , necesită L-cisteină + săruri de
fier .
 Cresc pe Muller – Hinton suplimentat cu 1% IsoVitalex și 1% hemoglobină .
Izolatele pot crește încet pe agar chocolat atmosferă CO2 .Mediul de elecție este o
variație de agar cu extract de drojdie de cărbune cu tampon acid N-(2-acetamido) -
2aminoetanezulfonic (ACES) pH= 6.9. ACES + alpha-cetoglutarat produce mediul
agar BCYE ( Buffered , Charcoal Yeast Extract α – ketoglutarat ) .

Caractere morfologie
Coloniile cresc pe BCYE( Buffered , Charcoal Yeast Extract α – ketoglutarat ) în
2-3 zile incubație , dimensiuni de la punctiforme până la 3-4 mm , strălucitoare ,
convexe , circulare ușor neregulate cu margine netede .

Caractere morfologice
Speciile de Legionella pe frotium se observă bacili subțiri lațime 0.3-0.9 μm ,
lungimea formelor scurte de la 1.5 μm până la 2 μm până la formele filamentoase
lungi pot exista și forme mai lungi de 20 μm care nu sunt neobișnuite . Cu excepția
Legionella oarkridgensis , L. nautarum , L. londinensis restul sunt mobile datorită
unor flageli polari sau subpolari . Se folosesc colorațiile Diff-Quik , Giemsa și Gram .

Caractere metabolice
Legionella spp. nu fermentează și nu oxidează carbohidrații . Slab catalază
pozitivă , peroxidază pozitiv . Testul de hidroliză a hipuratului de sodiu este pozitiv
pt L. pneumophila .

Caractere antigenice
Folosind anticorpi imunoflorescenți ( IFA ) = diferenția speciile de Legionella ,
pot fi detectate antigenele în spută și urină se folosesc teste radioimunologice , reacții
imunoenzimatice și latex – aglutinare .

Diagnostic molecular
Se folosește PCR recent a fost utliizat technica MALDI-TOF pt identificare
legionella dar nu distinge serogrupurile .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Sensibili la
-fluorochinolone,
-macrolide ( claritromicină , azitromicină ) ,
-alternativ doxiciclină și eritromicină – rifampicină folosite alternativ .
Rezistente la:
-peniciline
-cefalosporine toate generațiile și aminoglicozidele .

Diagnosticul imunobiologic
 Se folosesc technici imunoenzimatice ( ELISA ) utile pt confirmarea
diagnosticului de legioneloză . Seroprelevanța ridicată a anticorpilor anti Legionella la
unele populații sugerează infecțiile asimptomatice sau subclinice .

Genul Bordetella pagina 198 Carte Micro Cr.

Caractere generale
Genul Bordetella încadrat în β – Proteobacteria Familia Alcaligenaceae Ordinul
Burkholderiales . Genul Bordetella conține 9 spp. B. pertussis . B. parapertussis. B.
bronchiseptica . B. avium. B. hinzii B.holmesii . B. trematum B. petrii și B. ansorpii .

Habitat
Bordetella nu rezistă mult în mediu extern , Bordetella pertussis se afla în căile
respiratorii superioare la purtătoriilor aparent sănatosi și la bolnavii cu manifestări
clinice . Bordetella pertussis foarte sensibili la variațiile din mediu extern .

Infecții umane
Tusea convulsivă produsă de Bordetella pertusis . Incubația este 2 saptămâni ,
debut insidios , cu coriză ( inflamație și secreție la nivelul cavității nazale ) , strănut ,
tuse seacă în perioadele de stare apar crizele ( chintele ) tuse caracteristică sacadată de
expirații forțate intreruăte de o inspirație profundă . Chintele apar noaptea uneori
însoțite de varsături .
Complicații = bronhopneumonie la copii mici cu obstruarea brohiilor cu secreție
având consecință convulsia prin anoxie secundară . Tablou sanguin periferic evidențiază
hiperleucocitoză , cu limfocitoză . Boala durează 2 saptamâni și tusea persista apoi timp
de 2 – 3 saptămâni .
Azi formele atipice de tuse convusivă sunt dese însoțite ex inflamația acută a
căilor respiratorii superioare , angină . B. parapertussis determină forme ușoare de tuse
convulsivă și B. bronchiseptica determină infecții ale căilor respiratorii .

Patogenie

Virulență
Realizează prin factori corpusculari de virulență ex capsula ( rol
antifagocitar ) , fimbriile ( se fixează pe epitelilul căilor resp ) , hemaglutina
flilamentoasă , petractina ( crește cantiatea de AMPc în celulă suprimă răspunsul imun
local prin inhibarea chemotaxinei și fagocitozei neutrofilelor ) .

Toxinogeneza
Exotoxină ( toxina pertussis ) , termolabilă .
Formată din 2 componente A și B . Domeniul A activarea enzimatică ,
subunitatea A leagă de proteina G la niv membranei celulare o inhibă => stimulare
adenilat – ciclazei cu creștere AMPc . Domeniul B se leagă de celula țintă .
 Toxina are efecte sistemice = limfocitoză , reducerea activității leucocitelor și
macrofagelor , hiperinsulinemie cu hipoglicemie și creșterea sensibilității la histamină
( hipotesiune , șoc ) .
Alți factori de virulență factorul de colonizare a traheei m toxina termolabilă
( vasoconstricție ulterior necroză hemoragică ) .

Imunitate
Imunitatea umorală sistemică este solidă reînbolnavirile se notează cu totul
excepțional , de regulă există o rezistență specifică de lungă durată după infecție.

Epidemiologie
Boala extrem de contagioasă putând infecta până la 90 % din preșcolari școlari
nevaccinați . Transmisă respirator prin picături Pflugge .
Profilaxie nespecifică
Depistarea cazurilor , izolarea 4-6 sap contacții 14-21 zile , deinfecția focarului .
Profilaxia specifică
Administrarea vaccinului antipertussis , vaccin bacterian corpuscular , inactivat
administrat intramuscular la copii după 9 luni .

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice exudatul faringian cu tamponul , spută ,
sângele pt diag serologic .
Izolarea Mediu elecție Bordet – Gengou ( macerat de cartof gllicerinat și gelozat
cu adaos de sânge ) , transportul probei cu mediul semisolid Regan – Lowe ( cărbune și
este suplimentat cu 10% sânge de cal ) incubație lungă 2-10 zile .

Identificarea
Caractere de cultură
Medii solide Bordet – Gengou = col . mici , transparente , bombate , lucioase
( picătura de mercur ) , apariția tardiva 3-4 zile zona de hemoliză α .Bordetella
pertussis se pot coloniza pe medii lichide ( bulion sânge + extract de peptonă de
cartofi ) . Forma S incapsulată virulente forma R neincapsulată avirulentă .

Caractere morfologice
Coco bacili gram negativi mici ( lungime 1-1.5 μm grosime 0.3-0.6 μm) . Mai
multe medii apare pleromerfismul ( forme cocoide , granulare , globuloase sau
filamentoase ) imobili , izolați sau lanțuri scurte nesporulați
Caratere metabolice
Primoizolare necesită factorul X și V , dar subcultivări se pot obține culturi în
absența acestor factori , strict aerob , nu fermetează glucidele produce indol și reduce
nitrații la nitriți .

Caractere antigenice
Reacția de aglutinare pe lamă cu seruri specifice = identifica serotipurile .
 Test de de identificare a B. pertussis direct din produsul patologic prin reacția de
imunoflorescență cu anticorpi anti-Bordetella marcați fluorescent .

Diagnosticul molecular
PCR de amplificare în vitro util pt pacienții care au început tratamentul cu
antibiotice .
Real-Time PCR detectează genotipurile de Bordetella cu inpact clinic
semnificativ .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Sensibilitate înaltă la antibiotice uzuale cu spectru larg cloramfenicol ,
tetraciclină . Bordetella perstussis sensibilia la cloramfenicol și tetraciclină , informele
ușoare nu se aplica tratament etiologic .

Diagnosticul imunobiologic
Este util pentru decelarea anticorpilor anti-Bordetella pertusis pentru a evalua
statusul imun al subiecților.

42. Ordinul Enterobacterales - caractere generale,

clasificare, structură antigenică şi virulenţă,
semnificaţie clinică, diagnostic de laborator, testarea
sensibilității la antimicrobiene pag217 Craiova
Caractere generale
Numărul mare de bacterii se găsește în partea inferioară a jejun-ileonului si in
maintestinu gros ( 1 g materii fecale conține 1010 bacterii ) , varietate mare de specii ,
tulpini , serotipuri , prezente in microbiota intestinală , relațiile genetice multiple care
se stabilesc intre aceste specii , tulpini , și tipuri asigură o continup acomodare la
condițiile locale cu schimbarea periodica aconfigurației antigenice a tulpinilor , dar cu
păstrarea echilibrului ecologic. Enterobacteriaceaele prezintă o asemănare morfologică
( bacili gram negativi ) face dificilă atestarea prin examen direct sau identificare
morfologică => identificare pe baza caracterelor metabolice sau antigenice ,
Clinic tabloul este variat = afecțiuni intestinale si extraintestinale .
Enterobacteriaceacele tulpini saprofite , condiționat – patogen ( Escherichia
coli , Klebsiella , Proteus , ) tulpini patogene ( Salmonella , Shigella ,Yersinia ) .
Familia Enterobacteriaceae face parte din ordinul Eubacteriales , familia
Enterobacteriaceae se descriu mai multe triburi .
Trib Escherichieae cele 2 grupuri din acest trib sunt Escherichia și Shigella .
Chiar dacă cele 2 genuri par puțin similare sunt strâns legate genetic , de fapt toate cele 4
specii de Shigella și E. coli formează o specie unică pe baza studiilor de hibridizare a
ADN-ului .Cu toate acestea , deoarece speciile Shigella sunt asociate cu un spectru
specific de boală ( dizenterie bacilară ) și datorită diferențelor antigenice speciile
Shigella sunt clasificate într-un gen separat .
Trib Edwarsielleae = un singur gen – Edwarsiella .
Tribul Salmonelleae = singur gen Salmonella și 2 specii 6 subspecii .
Tribul Citrobactereae = singur gen Citrobacter și 11 specii .
Tribul Klebsielleae = 4 genuri majori Klebsiella , Enterobacter , Hafnia și
Serratia . A fost adăugat recent al 5-lea gen Pantoea cu specia Pantoea Agglomerans
Tribul Proteeae = 3 genuri Proteus , Morganella și Providencia .
Tribul Yersinieae = Yersinia
Tribul Erwinieae = genul Erwinia , genul Pectobacterium , Brenneria .

Caractere generale ale Enterobacteriaceae .

Enterobacteriaceae nu formează spori , sunt bacili Gram negativi , majoritatea
sunt mobili => prezența cililor peritrichii . Excepție Shigella , Klebsiella ( imobili ) .
Unele specii prezintă fimbrii cu rol important în realizarea punților intre 2 indivizi
bacterieni în cursul procesului de conjugare ( pili sexuali ) și pentru atașarea de mucoasa
intestinala ( factor de aderență ) . Klebsiella pneumoniae și unele tulpini de E.coli
prezintă capsula ( important factor de virulență ) .

Variabilitate genetică
Enterobacteriaceaele prezintă o variabilitate extremă în intestin prin fenomenul de
transfer genetic => schimbarea propietăților gde patogentate și rezisteță la
antibiotice ( prin transfer de factor „R ”.

Habitat
Găsesc în intestinul uman ( excepție face Yersinia pestis ) nivelul vezicii biliare (
Salmonella ) mediul extern ( Klebsiella și Proteus ) . Bacteriile intestinale sunt foarte
rezistente la varitațiile mediului extern , rezervorul de germeni îl reprezintă apele
reziduale , alimentele , sunt de asemenea prezente în aer , material moale , praf și pot fi
implicate în infecțiile nosocomiale . Sensibilie la dezinfectante .

Infecții umane
a) Infecțiile digestive . Enterocolitele apar sub forma toxiifecțiilor alimentare sau
după tratamentul cu antibiotice care perturbă echilibrul intestinal . Escherichia coli
enterotoxigen ( O55 B5 , și O26 B6 ) = enterocolitele infantile / diareea turiștilor la adulți .
O55B5 = diareea malignă a nou născutului . O altă categorie de germeni care determina
enterocolită acută este reprezentată de flora conditionată patogenă Klebsiella , Proteus
( enteritele sugarului ) . Dizenteria baciliară = determinată de Shigella dsenteriae .
b) Infecțiile urinare . Escherichia coli det 90% din infecții urinare care pot fi
ascendente sau descendente .
Klebisella , Enterobacter , Proteus mirabilis și Citrobacter = nefrite ,
pielonefrite , cistine uretrite favoritzate de litiază renală , stenoze uretrale , investigații
urologice .
c) Infecții respiratorii și ORL . Klebsiella = sinuzite , otite , rinosclerom ,
pneumonii , bronsiectazii , bronhopneumonii cu prognostic grav .
 Proteus = etiologia otitelor / pneumonii severe
Escherichia coli = supurații pulmonare .
d) Infecții genitale = E. coli , Klebsiella = salpingite , uretrite
e) Infecții purulente = diverse localizări Klebsiella , Enterobacter , Escherichia
, Proteus .
f) Infecții invazive = provocate de orice enterobacterie Salmonella typhi și
paratyphi = febră tifoidă .
g) Infecții nosocomiale = E.coli Seratia , Proteus , Enterobacter

Patogenie
Bacteriile intestinale prezintă antigene O , H , de învelis ( K , Vi )
Antigenul O ( somatic )
Formal din complexul glucido-lipido-polipeptidic greutate 100 000-900 000
daltoni :
-polizaharidul specific ,, O ,, = format din oligozaharide manoză , galactoză ,
ramnoză , fructoză , gucoză
-polizaharidul comun ,, de miez ,, = format din N – acetil – glucozamină ,
glucoză , galactoză ., heptoză
-lipidul A = rețea de heptoză și grupuri de fosfat legatve prin KDO
( Keto – deoxiri – octanat ) de un lipid .
Antigenul somatic O este un imunogen puternic foarte specific determinând
apariția de anticorpi aglutinați ( uneori rol în diagnosticare ) . Caracterele aglutinării sunt
formare de complexe mici , stabile . Alte propietăți variații de la ,, S,, la ,, R,, ,
propietatea de endotoxină ( datorită lipidului A ) .

Antigenul H
Este de natura haloproteică , termostabil rezistent la tratamentul cu formol și
sensibil la tratamentu cu alcool . Prezent numai în speciile de tupini mobile care prezintă
cili , este un imuogen puternic , induce anticorpi aglutinați , neprotectori . Caracterele
aglutinării de tip H sunt forarea de complexe mari , flonconoase , instabile ( disociabile la
aglutinare ) . S-a deschis variație de fază ex. fază specifică tulpinile proaspăt izolate
fază nespecifică tulpinile întreținute în laborator .

Antigenele de înveliș
-Antigenele K = prezente la nivelul capsulei / perete celular la exteriorul
antigenului O pe care îl pot masca , termosabile , legate de regula de patogenitate și
anume virulența exemple tipurile A , B , K – de tip L exemplu antigenul K pentru
anumite tipuri de enterotoxigene la E. Coli .
-Antigenele Vi prezente la tulpinile și speciile virulente de Salmonella , natură
proteică , termolabile , acoperă antigenul O pe care îl maschează , sunt imunogene
inducând anticoprii protectori .

Virulență
2 componente :
 -Antigenul K și antigenul Vi corelați cu invazivitatea , putere antifagocitară a
germenului
- Factori de ,, colonizare ,, corelați cu prezența antigenului K , se găsesc la
suprafața fimbriilor , deterina atașarea fermă a germenilor de celulele epiteliului
intestinal . La om s-au descris factori de colonizare I și II .

Toxinogeneza
Exotoxinele
Enterotoxinele E.Coli este determinată plasmidic . Fracțiunea A ( toxica ) și
fracțiunea B ( leagă specific de receptori celulari ). După legarea molecula A-B este
introdusă în celulă prin endocitoză . Conținutul vacuolei de endocitoză devine acid
determinând separarea celor 2 fracțiuni . Fracțiunea B rămâne în vacuolă și este
îndepărtată prin exocitoză , iar fracțiunea a intra în citoplasma celulei și determină efectul
toxic .
Endotoxinele Echivalente antigenului somatic O(LPS) – mai ales lipidului A =
induc efecte precum : febră , leucopenie , hipotensiune arterială , hipoxie pasageră în
organe și țesuturi ,activarea fracțiunii C4 a complementului , coagualarea intravasculara
diseminată , fenomene de hipersensibilitate imdediată tip I ssau tip III , efecte letale în
doze mari , efecte imunobiologice

Epidemiologie , Profilaxie
Bolile digestive = enterobacterii , transmitere prin apă și alimente contaminate , pe
cale fecal-orala , frecvente unde igiena apei este deficitara .
Infecțiile urinare = se transmit prin contignuitate de la anus , deficiențe de iginaă
sanitară .
Infecțiile de plăgi = se transmit prin mâini murdare sau contaminare aerului cu
enterobacterii
Proxilaxie nespecifica :
-individual igiena mâinilor , prelucrarea corectă a alimentelor , consumul de apă
fiarta și racită
-in colectivități : educația igienico – sanitara , asigurarea apei potabile , evacuarea
dejectelor , și a resturilor alimentare , dezinfecțiile în focar , depistarea purtătorilor
aparent sănătoi izolare și tratatera lor .
Profilaxia specifica = vaccinuri antitifoidice ( TAB ) și antidizenterice ( T32 )
=> imunitate umorală locală și celulară .

Diagnostic de laborator
Până la 95% din toate Enterobacteriaceae izolate în laboratoarele clinice sunt
Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Proteus mirabillis . Identificarea speciilor
de Enterobacteriaceae se face adesea până la nivel de gen în sistemul manual de lucru și
până la nivel de specie cu ajutorul sistemelor de identificare automatizate . Se utilizează
caraterele de cultură , biochimice și în anumite cazuri caracterele antigenice pentru
confirmarea speciei izolate sau în epidemiologic .

Caracterele de cultură
 Bacteriile intestinale sunt în general germeni nepretențioși crescând pe medii
uzuale , se urmărește izolarea anumitor specii de multidudine de germeni mai ale din
fecale ( coprocultură ) . De obicei flora saprofită inhibă speciile patogene în cultură și de
aceea se utilizează mai multe categorii de medii ex : medii de transport și conservare
( Carry-Blair ) , medii de înbogățire pentru Enterobacteriaceae cu selenit de sodiu , cu
bulion tetrationat Muller – Kauffann , pentru vibrionul holeric apă peptonată alcalină
medii selective medii cu bilă , lactoză , săruri ( Leifson , Istrate – Meitert , Sallmonella
– Shigella pentru Enterobacteriaceae ) , mediul Levine ( Escherichia Coli ) , mediul cu
săruri de bismut Willson – Blair ( Salmonella ) , medii diferențiale geloză lactozată ,cu
albastru de bromtimol ( AABTL ) , Drigalski , Istrate – Meitert ; MacConkey, Hektoen .
Coloniile sunt în general colonii S ( tulpini capsulate de Klebsiella pneumoniae și
Escherichia coli ) .

Caractere morfologice
Caracterele nu diferențiază genurile . Sunt bacili cu lungime de 2-4 μm și grosimea
0.4-0.6 μm . Gram negativi , nesporulați mobili datorită cililor dispuși peritrichi .
Speciile Shigella și Klebsiella sunt imobile . Speciile Klebisella sunt capsulate și unele
specii din cadrul genului Escherichia . Pot prezenta pili sau fimbrii care au diferite roluri
în patogenitate prin atașare prin atașare la peretele intestinal în conjugare ca suport
pentru bacteriofagi litici .

Caractere metabolice
Caracterle enzimatice menționăm :
- fermentarea unor zaharuri ( mentiune specială glucoză și lactoză ) cu sau fară
producere de gaz .
- producere de hidrogen sulfurat H2S
-folosirea citratului cu unică sursă de carbon
-producere de indol
-reacția roșu – metil
-producerea de fenilalanin dezaminază
-acțiunea carboxilazelor asupra aminoacizilor diminați ( ornitită , arginină , lizină )
-producerea de acetilmetilcarbinol ( reacția Voges – Proskauer )
-reducerea nitrațiilor la nitriți
-cultivarea pe medii cu cianură de potasiu
Uzual azi se folosesc medii politrope :
-TSI ( triple sugar iron ) = se testează pe porțiunea dreaptă fermetarea glucozei și
producerea de hidrogen sulfurat și pe porțiunea înclinată fermentarea lactozei și
zaharozei
-MIU mobilitate producerea de indol producerea de ureză
-MILF mobilitate , producerea de indol producerea de
lizindecarboxilază , fenilalnindezaminază ( Motility Indole Lysine
Phenylalanine )
-Producerea de gaz Orice bacterie care formează gaz mediul de
testare a carbohidrațiilor trebuie sa formeze mai întâi acid . Gazul este cel
mai bine detectat folosind un bulion de mediu de fermentare a
carbohidrațiilor în care se amplasează tuburi Durham inversate . Unele
specii de Enterobacteriaceaee le lipsește enzima formic dehidrogenază și nu
pot cliva acidul formic și ca urmare nu formează nici măcar CO2 ( exemplu
majoritatea speciilor de Shigella ) . În schimb organismele care utilizează
calea butien glicolului ( Voges – Proskauer pozitive ) produc cantități
abundente de CO2 . Prin urmare atunci când se observă o cantitate mare de
gaz ar trebui să fie considerați membrii ai grupului Klebsiella –
Enterobacter – Hafnia – Serratia (grupul HACEK ) .

Lizotiparea
Se descrie o reație bacteriofag – bacterie de tip litic la Salmonella
putându-se efectua lizotipia și de asemenea o relație de tip simbiotic la
Escherichia coli .

Diagnostic molecular
Se pot folosi technici precum PCR multiplex , altă categorie de
sisteme se bazează pe amplificarea ARNr 16s și identificarea prin
hibridizarea cu sonde specifice sau secvențierea ARNr 16s . Pentru
diferențierea și identificarea subtipurilor diareigene E. coli se poate
utiliza technica PCR cu detecția genelor specifice fiecărui grup , o alta
metodă de identificare a bacteriilor este prin determinarea profilului proteic
unic exprimat de aceasta ,realizată prin technici de spectofotometrie de
masă mai exact prin sistemele de tip MALDI-TOF ( Matrix – Assisted
Laser Desorption/ Ionization Time of Flight ) .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Un număr apreciabil de specii prezintă fenomenul de plurirezistența
( genotipică ) . Practic toată rezistența observată la antbiotice β –
lactamazele cromozomiale sau dobândite . Anumiți membri ai
Enterobacteriaceae posedă β – lactamaze AmpC inductibile cu determinare
cromozomială => includ organismele MYSPACE = Morganella
morgannii , Yersinia enterocolitica , Serratia marcescens , Providencia
spp , Aeromonas spp , complexul Citrobacter freundii și Enterobacter
spp .
Rezistența la antibiotice se poate evolua de asemenea în izolatele
clinice anterior sensibile prin transferul plasmidelor cunoscute sub numele
de factori R sau plasmide R. Aceste plasmide R mari codifică genele care
produc β – lactamază capabile sa hidrolizeze penicilinele , cefalosporinele
din prima , a doua și a treia generație și aztreonamul și prin urmare au fost
desemnate β – lactamaze sau ESBL – uri cu spectru extins . Detectarea
acestori tulpini rezistente nu doar în tratarea bolnavului dar și în prevenirea
infecțiilor nosocomiale .
 ◦ Enterobacterii oportuniste: genurile Escherichia,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Proteus,
Morganella, Providencia, Edwardsiella, Erwinia,
Citrobacter
Escherichia coli
Escherichia coli = Ordinul Eybacteruakes , Familia Enterobacteriaceae , Tribul
Escherichieae , Genul Escherichia , Specia Escherichia coli.Alte tipuri sunt E. albertii ,
E.coli , E. fergusonii , E.hermannii și E. vulneris .
Habitat
E.coli saprofit în intestinul uman și animal ( colon ) precum și în faringe . Este
foarte răspândit în aer , sol , ape poluate , suprafețe , material moale , instrumentar ,
există și purtători de E.coli intestin , faringe , căî urinare și genitale .
E.coli sunt destul de rezistenți la acțiunea agenților fizic și chimici persistă în
mediul extern ce are importanța la infețiile intraspitalicești . Au sensibilitate marcată față
de concetrațiile crescute de citrații din mediu , sensibilitate variabilă la dezinfectante
uzuale .

Infecții umane
Escherichia coli patogen
Există patotipuri diareigene și patotipuri uropatogene.
Patotipuri diareigene 6
1 enterotoxigen ( ETEC )
2 enterohemoragic ( EHEC )
3 enteroinvazit ( EIEC )
4 enteroagregativ ( EAggEC)
5 enteropatogen ( EPEC )
6 autoaderent difuz (DAEC )
Enteroinvaziv = macanism de invazie identic cu Shigella celelate patotipuri au
fază inițială de adeziune la epiteliul intestinal urmată sau nu de colonizarea intestinului.
Enterita noului – născut ( diarea malignă ) = apare la nou – nascuți sau sugari ,
transmitere de la purtători aparent sănătoși .Evoluție gravă mortalitate extrem de ridicată
tupinile rezistente la chimioterapice = bacteriemie , deshidratare , șoc endotoxic , colaps
vascular periferic . Serotipuri implicate O55B5 , O111B4
Diareea călătorilor = prezintă rapid o stare de dezhidratare ., determinată de
Escherichia coli enterotoxigenă , pot fi implicate și specii de Salmonella și Shigella .
Patotipuri uropatogene determinp infeții urinare ascendente = apare în
condiții de rezistența scăzută a organismului . Factori de uropatogenitate recunoscuți sunt
adezinele , hemolizina , aerobactina , factorul citotoxic necrozant , antigenele o și
antigenele capsulare K( cresc persistența bacteriilor în tractul urinar ) . Unele
tuplini nefritogene produc mai mult an mult antigen K .
 E.coli uropatogen = cistite , cistopielite rezistente la chimioterapice , evoluție
trenantă ( subacuta sau cronică ) . Dacă infecția cuprinde corticala renală => abces care
cuprinde parenchimul (pielonefroză) cu compromitere funcțională a organlui .

Escherichia coli condiționat patogen

Enterite la adulți = enterite diferite față de copii și anume OHK prin disbacteurie
( tratament abuziv cu antibiotice ) . Formele grave mai ales la indivizii cu ractivitate
scăzută sau subnutriți ( gazde compromise ) .
Meningite = după descărcări bacteriemice în cadrul sindromului diareei maligne
=> diseminări secundare la nivelul meningelui cu evoluție fatală la 100% din cazuri .
Infecții cutanate = intraspitalicești și secțiile de chirurgie => suprainfecția
plăgilor postoperatorii . Anumite condiții E.coli ăpate determina infecția a căilor biliare
( colecistopatii , colagiopatii ) , peritonită și apendicită .
Infecții urinare = se poate încerca tratament cu nitrofurantoin , acid nolixidic ,
colimicină . Dacă infecția a invadat rinichiul supurația este rebelă => este preferat
tratamentul chirurgical .

Patogenie
Conțin antigene somatice O , antigene flagelare H , antigene de suprafață
( antigene K ) . Antigenele K importante sunt A m D de tip L .
Au fost descrise diferite serotipuri .
- în infecțiile enterice ale noului-nascut serotipurile OB : O55B5 , O111B4 , O22B8
- în enteritele adultului – serotipurile OH O78H12 , O78H11 etc la aceste fenotipuri
OH se adaugă uneori determinanți K ( A sau de tip L ) exemplu K99.
- în infecțiile urinare ale adultului serotipurile infectate sunt O1, O2 , O4 , 06 ,
07 și K1 , K2 ,K5, și K13 .

Virulență
Colonizarea tulpinilkor de E.coli prezintă adezine și fimbrii . Tulpinile dotate cu
aceste structuri de suprafață au rezistența specială fața de fagocitoză + capacitatea de
invazivitate Tulpinile care prezintă antigenul de suprafață B = diaree maligna a noului
născut .
Factorii corpusculari de virulență sunt
-antigenul de înveliș K
-capsular rol în antifagocitar
-factorii de colonizare = determinanți plasmidici producând aderarea germenului
la suprafața celulelor epitelialecu platou striat ale intestinului subțire cu ajutorul fimbrilor
. Se găsesc la tulpinile enteroinvazive dar și la unele tulpini enterotoxicene .

Toxinogeneza
E.coli enteropatogen au determinare plamidică , descrise două enterotoxine
termolabilă - LT și termisabila – ST . Exotoxinele sintetizate în cursul metabolismului
bacterian caracterizeză anumite tulpini ETEC , EHEC .
Endotoxina = Prezintă propietăție generale ale endotoxinelor bacteriilor intestinale
, poate avea loc lizogenizarea tuplinilor de E.coli acestea devenid producătoare de
enterotoxină . În anumite împrejurări determină apariția de enterite , infecții urinare ,
meningite la organismele umane cu rezistență scazută .Tulpinile aparținând serotipurilor
OB enteropatogene sunt rezistente la fagocitoză .
E.coli enterotoxigen ( ETEC ) = agentul etiologic al unui sindrom diareic
holeriform al copii în țările subdezvoltate și adulți care călătoresc în ariile endemice .
Ceele 2 tipuri de enterotoxine produse de ETEC = termolabilă LTG 1 ( imunogenă ) și
termostabilă Sta ( neimunogenă ) sunt capabile să inducă o secreție activă de lichid în
lumenul intestinal fără ca enterocitul să sufere alterări morfologice vizibile . Evidențiera
toxinelor se face prin metode radiometrice imunoenzimatice , latex – aglitinare ,
coaglutinare .
E.coli enterohemoragic ( EHEC ) =produce toxinele SLT I și SLT II. După
activitatea lor patogena asupra celulelor VERO mai sunt numite și verotoxine ( VT )
Identificarea EHEC se face pri încadrarea în serogrupui O15( H7 pozitiv sau negativ ) .
E.coli enteroinvaziv ( EIEC )= Detetrmină un sindrom diareic dizenteriform
întâlnit în special la adulți .
Invazia are 4 stagii : 1 penetrarea EIEC în celulele M din mucoasa colonului 2
captarea de către macrofage și eliberarea la suprafață bazo-laterală a celulei intestinale 3
multiplicarea activă a bacteriilor intra – și intercelular în submucoasă prin intermediul
fagocitelor în care supraviețuiesc 4 moartea celulelor inestinale prin blocarea sintezei
proteice și a leziunilor citoplasmatice ireversibile . Identificare EIEC se face prin
incadrarea intr-una din grupele serologice cu ajutorul serurilor imune specifice ( latex –
aglutinare ) sau prin determinarea genei plasmidice ipa H cu ajutorul PCR .
E.coli enteroagregativ ( EAggEC) = se leagă agregativ de enterocite => diaree
apoasă cu vărsături la toate vârstele are capacitatea de a invada țesuturile HeLa , la
EAggEC identificat o enterotoxină termilabilă EALT .
E.coli enteropatogen ( EPEC ) = apare în etiologia unor pusee epidemice de
diaree malignă la copii cu vârsta sub 1 ani . Acest patotip nu a fost evidențiată p tpxomă ,
leziune caracteristică asupra celulelor epiteliale intestinale sunt de tip aderență – stergere
respectiv aderență fermă . Identificarea acestui patotip se face prin reacția de identificare
antigenică cu serurile EPEC și prin detectarea prezenței genei eae A prin PCR .
E.coli difuz aderent ( DAEC ) = rol diareigen controversat , virulența este
aderarea difuză de celulele HeLa și de celulele epiteliale în culturi dpdv clinic = diaree
apoasă și vărsături la toate vârstele . Adezinele identificate la DAEC sunt factorul
F1845 și adezina Afa D . Prezența grupului de gene Afa prin PCR reprezintămetoda de
identificare a DAEC .
Factorii de uropatogenitate la E.coli uropatogen sunt
-adezinele
-hemolizina prezente la tulpini din ITU superioare
-aerobactina
-factorul citotoxic necrozant 1 ( CNF 1 ) facilitând răspândirea bilaterală a
tulpinilor uropatogene din tractul urinar spre și din torentul sanguin.
-antigenele I frecvent printre tulpinile uropatogene sunt O1,O2,O4 ,O6,O7 .
Antgenele o cresc persistența bacteriilor în tractul urinar
 -antigenele capsulare antigenele K în infecțiile urinare și anume K1, K2,K5 .
Tulpinile nefritogene produc mai mult antigen K fapt ce imprimă infecția o severitate mai
mare .

Imunitatea
Nu apare imunitate stabilă în colibaciloze. În cazurile cu evoluție cronică ( infecțile
urinare ) este posibiliă intervenția imunității mediate celular .

Epidemiologie , Profilaxie
Enterita noului-născut cât și în infecțiile urinare cu E.coli patogen reprezintă
infecții intraspitalicești cu punct de pornire purtătorii aparent sănătoși din personalul de
îngrijire sau obiecte sau instrumentar insuficient sterilizate .
Profilaxia depistarea purtătorilor aparent sănătoși și tratarea lor corectă , măsuri
generale de igienă în staționar , limitarea la minimum de circulație personalului din afara
spitalului . În cazul declanșării epidemiei de entertă a nou născutului secția va fi inchisă
și se va începe procesul de dezinfecție .
Diagnostic de laborator
Caractere de cultură
Germeni nepretențioși , pe bulion tulbură uniform mediul , geloză dau colonii mari
, lucioase , bombate ( S ) condiții de trecere repetată pot apărea colonii rugoase ( R ) .
Medii lactozate produc fermentarea lactozei ( colonii lactopozitive )
Caractere morfologice
Sunt bacili gram negativi majoritatea mobili ( cili peristrichi ) nesporulați unele au
capsulă ( tulpini mucoide care sunt enteronvazive )
Caractere metabolice
Fermenteaza cu gaz glucoza , lactoza , zaharoză , manoză , nu produc hidrogen
sulfurat indol pozitiv , urează negativă , reacția a roșu metil pozitivă , lizindecarboxilază
variabil , nu folosesc citratul ca unică sursa de carbon
TSI = fermentează glucoza lactoza și zaharoza cu producere de gaz nu produc
hidrogen sulfurat .
MIU = mobilitate pozitiv m indol pozitiv , urează negativă

Testarea rezistenței la chimioterapice

Sensibil la sulfamide și antibiotice cu spectul larg ( streptomicină , cloramfenicol ,
kanamicinp , neomicină ) . S-a notat fenomenul de rezistență la chimioterapice prin
transfer de factor R . E.coli este unul din principalele rezervoare la β-lactamaze clasice
(TEM0 cu spectru extins (ESBL ) carbapemaze ( metalo – beta – lactamaze – MBL ) . La
E.coli s-a evidențiat pentru prima data gena care iduce rezistența la colestin .

Genul Klebsiella
Genul Klebsiella = Ordinul Eubacteriales , familia
Enterobacteriaceae , tribul Klebsielleae . Speciile cu semnificație clinică
sunt K. granulomatis ( tract genital ) K.pneumoniae subsp. pneumoniae
( infecții ubiquitare ) K. ozaenae ( ozenă ) K. rinoscleromatis ( rinită )
K.oxytoca ( ubiquitară ) K. singaparensis K. variicola ( infecții urinare și
infecții invazive ) .

Habitat
Germeni relativ rezistenți în mediul extern , ultimul timp s-au
descoperit tulpini rezistente la antibiotice ( infecții urinare ) .
Infecții umane
Infecții pulmonare purulente = bronșiectazie cu evoluție cronică .
Pneumonie = asemănatoare clinic cu pneumonia pneumococică
( evoluție acută sau subacută expectorații cu spută ruginie , gelatinoasă ) .
Pneumonia cu Klebsiella se complică dând abces pulmonar cu localizare
predilectă în zonele de parenchim cu edem ceea ce s-a demonstrat ceea ce
înpiedică fagocitoza locală datorită prezenței capsulei .
Infecții urinare Klebsiella pneumoniae poate fi agentul cauzal al
infecțiilor urinare .
Infecții septicemice și meningită mai ales la copii mici , cu rezistență
scăzută
Mai pot interveni în patologia umană Klebsiella ozenae care cauzează
ozenă= rinită atrofică fetidă , și Klebsiella rhinoscleromatis = agent
etiologic al rinoscleromului .

Patogenie
Prezintă antigen somatic O și antigen capsular K ( termostabile
amândouă ) . Germen condiționat patogen .

Virulență
Depinde de capsulă = protecție antifagocitară

Toxinogeneză
Manifestă prin endotoxină ( antigen somatic O ) .

Epidemiologie Profilaxie
În general sunt clasificate ca și infecții nosocomiale.

Diagnostic de laborator

Caractere morfologice
Bacili gram negativi , groși capsulați

Caractere de cultură
Medii selective cu lactoză determina colonii lactozo pozitive , opace ,
galbene , mari ,mucoase , filante , „ în picături de miere „ , fenomenul de
cameleonar la 24 h lactazo + apoi devine lactazo negativ .
 Medii cu sânge determină colonii mucoase , filante în picături de
miere .

Caractere metabolice
Formează cu producere de gaz : glucoză , lactoză , zaharoză . Nu
fermentează inulina . Uneori , aciditatea produsă prin fermentarea este
tranzitorie fenomenul de cameleonaj . Nu produce indol , nu produce
hidrogen sulfurat , foloses citratul cu unică sursă de carbon reduc nitații la
nitriți , reacția de roșu de metil este negativă , racția Voges – Proskauer
pozitivă , produc urează

Caractere serologice
Identificarea serologică prin reacția de umflare a capsulei cu ajutorul
serurilor anticapsulare de tip

Testarea rezistenței la chimioterapice

Klebsiella = se testează la cefalosporine de generația a 3 a ,
chinolone , colistin , gentamicină .

Genul Enterobacter
Genul Enterobacter = grup de enterobacterii mobile , ocazional
patogene întâlnite în spută , urină , exudate purulente . Fac parte din familia
Enterobacteriaceae specii frecvent întâlnte sunt . E. aerogenes , E. Cloacae ,
E. agglomerans , E. gergoviae , E. taylorae E. amnigenus , E. asburiae , E.
hormeachei. . Bacteriile sunt întâlnite în materiile fecale la om și animale ,
în apele de suprafață , apele menajere , pe plante , fructe , sol .

Frotiu colorație gram = bacili colorați Gram negativi , izolați pe

medii slab selective fiind un germen nepretențios .
Medii simple = toate speciile de Enterobacter determină colonii mari
de 2-3 mm rotunde de tip S . Unele tuplini de E. agglomerans determină
colonii rugoase , conopidiforme .
Medii slab selective coloniile sunt mari lactozo – pozitive .

Caractere metabolice
Fermentează glucoza cu formare de gaz , nu produc H2S , fermentează
lactoza și zaharoza sunt mobili , nu produc indol nu dezaminează fenil –
alanina nu decarboxilează lizina cu exceptția E. aerogenes și gergoviae .
Speciile de enterobacter au sensibilitate variată la chinolone
cefalosporine de generația a 3 a și aminoglicozide .

Genul Serratia
 Grup de enterobacteriacee mobile , întâlnite în mediul spitalicesc fiind
izolate din sistemele de administrare a oxigenului și aerosolilor din aparate
pentru respirația controlată din loțiunile dezinfectante . A fost de asemenea
izolată din prelevatele conjunctivale de la persoanele purtătoare de lentile
de contact . În patologia umană speciile cele mai frecvent întâlnite sunt
Serratia marcescens , Serratia rubidaea . Sunt bacili gram negativi cu
cili fiind mobile , toate speciile cresc e medii nutritive simple , pe medii
gelozate bogate în peptone și aminoacizi . Se poate utiliza mediul de
înbogățire ( Nagler ) S. marcescens și S. rubidaea dezvoltă pigment roșu
care este cel mai evident după 3-5 zile la 25-30 0C . Pe medii slab și
moderat selective S. marcescens = coloni lactazo negative mari bombate de
tip S . Din punct de vedere biochimic , fermentează glucoza fară gaz, nu
fermentează lactoza nu produc H2S , indol negativ , fenilalanin –
dezaminaza negativ . Tiparea moleculară poate fi practicată prin analiza
lasmidelor de rezistență .

Genul Hafnia
Singura specie este Hafnia alveni . Enterobacterii mobile izolat din
materii fecale . Patogenitate discutată posibilă implicare fiind în
traheobronsite postintubație ori în infecții cu tract urinar .
Cresc pe medii uzuale = colonii S mari lactazo-negative , bacterii
mobile . Fermentează glucoza fară gaz , nu produc H2S , lizindecarboxilază
pozitiv , indol negativ fenilalanin-dezaminază și indol negativ .

Genul Proteus
Genul Proteus = aparține ordinului Eubacteriales , familia
Enterobacteriaceae . Cuprinde 5 specii Proteus vulgaris , P. mirabilis , P..
myxofaciens , P. penneri și P. hauseri .

Habitat
Rezistă relativ bine la acțiunea factorilor fizici și chimici ai mediului
aparent .

Infecții umane
Se întâlnește la gazde compromise determină apariția infecțiior de tip
oportonistc , speciile saprofite nu determină îmbolnăviri . Se întâlnește în
infecții urinare intraspitalicești ( cistopielite , cistite chiar pionefroze )
adulți = enterite acute grave , copii = infecții purulente ale pielii ( plăgi
postopoeratorii ) cu miros putrid , afecțiuni sunt greu de stăpânit datorită
rezistenței înalte a germeniilor infectanți la chimioterapice uzuale .

Patogenitate
Conțin antigen somatic O și un antigen flagelar H .
 Antigenul somatic O are 12 tipuri de antigene notate cu X2 , X19 , XI ,
XK și A-H .
În general Proteus este un germen saprofit , în anumite condiții se pot
selecta tulpini condițioat patogen care determină infecții aparente clinic
( enterite , infecții urinare ) .

Epidemiologie Profilaxie
Proteus domină astâzi patologia infecțiilor urinare bacteriene
rezistente la antibiotice . Contaminare este intraspitalicească în serviciile de
urologie . Profilaxia constituie în detectarea infecțiilor intraspitalicești ,
aplicarea tratamentului pe baza antibiogramei , sterilizarea corectă a
instrumentarului și dezinfectarea periodică a serviciului spitalicesc .

Diagnostic de laborator
Caractere morfologice
Bacili gram negativi , capete rotunjite , extrem de mobili ( cili ,
petrichi ) necapsulați , nesporulați .

Caractere de cultură
Germeni nepretențioși cultivă pe medii simple ( bulion , geloză ) .
Datorită extremei mobilități prezintă fenomenul de ,, cățărare ,, și
respectiv ,, invazie ,, . Proteus evoluează rapid în val ( pânză ) acoperind
întreaga suprafață a gelozei împiedicând dezvoltarea pe mediu a altor specii
bacteriene creând dificultăți în diagnosticul bacteriologic al unor infecșii în
special intestinale. Alt fenomen este cel de ,, demarcație ,, antagonism
bacterian în vitro intre germenii aparținând de același gen ex dacă pe
aceeași placă Petri cu geloză se cultivă concomintent 2 specii de Proteus
cultura ambelor specii va avea tendința indării mediului la un moment dat ,
la locul de întâlnire ântre cele doua ,, valuri ,, de cultură apare o linie de
înhibiție reciprocă a creșterii . Medii selective pentru Enterobacteriacee
care conțin lactoză și citrat de fier = Proteus este lacozo-negativ și H 2S
pozitiv coloniile de Proteus prezintă un aspect caracteristic de ,, ochi de
pisică ,, colonii verziui cu marginea ușor alburie ( lactozo-negativi ) și cu
centru negru prezintă fenomen de cameleonaj ( în timp pot deveni lactozo
pozitivi ) .

Caractere metabolice
Proteus = germeni nepretențioși , nu fermenteaza lactoza , produc
H2S , important pentru diagnostic este producerea de urează și fenilalanin-
dezaminază . Formarea de indol din triptofan reacția este variabilă .
TSI = glucoză + , lactoză - , zaharoză - , H2S + ( Seamănă cu
Salmonella )
MIU = mobilitate + indol este variabil, urează + .

Testarea rezistenței la chimioterapice

 Fenomenul de selectare de tulpini antibiotico – rezistente în urma
tratamentului abuzi cu chinioterapice cu spectru larg , reprezintă una din
cauzele importante ale apariției infecțiilor urinare sau intestinale
intraspitalicești . Tulpinile de Proteus izolate la cazuri cu infecții urinare sau
intestinale sunt rezistente la cloramfenicol , tetracicline . Se aplică cu
succes tratamentul cu gentamicină , septrin , neomicină , nitrofurantoin ,
acid nalidixic .

Genul Morganella și Providencia

Aceste genuri sunt enterobacteriile mobile , urează pozitivă ,
fenilalanin-dezaminză pozitiv și indol pozitiv. Cresc ușor pe medii de
cultură slab și moderat selective dând colonii de tip S lactozo – negative ,
care nu produc invazie . Sunt agenți etiologici ai unor infecții urinare
postoperatorii . Genul Morganella singura specie fiind Morganella
morganii izolată din materii fecale și este cunoscută ca agent etiologic al
unor infecții urinare post – operatorii , mai rar al infecțiilor sistemice . Pe
frotiul colorat Gram se observă bacili gram negativi . Izolează pe me
medii gelozate simple mediu geloză – sânge sau medii slab și moderat
selective . Formează colonii de tip S lactozo – negative pe mediile lactozate
. Pe mediul geloză – sânge nu prezintă fenomen de invazie . Caractere
biochimice fermentează glucoza , nu fermentează lactoza sau zaharoza ,
nu produce H2S , nu decarboxilează lizina , dezaminează fenil – alanina .
Sensibil la antibiotice ca nitrofurantoin și tetracicline .
Genul Providencia 6 specii 4 fiind implicate în patologia umană P.
rettgeri P. stuartii , P. alcalifaciens , P. rustigianii = pot produce infecții
urinare nosocomiale și infecții extraintestinale .
Frotiu colorație gram = bacili gram negativi , cultiva pe medii
uzuale .
Morfologia bacililor este similară cu cea a Proteusului bacili gram
negativi cu capete rotunjite , mobili , necapsulați nesporulați fără
fenomenul de migrație pe geloză – simplă .
Caractere metabolice nu fementează lactoza , nu produc H2S , sunt
mobile produc indol utilizează citatul , nu decarboxilează lizina ,
dezaminează fenil – analina , serotiparea se bazează pe idetificarea
serologica a antigenelor O și H .
Este sensibilă la antibioticele din clasa betalactaminelor ,
aminoglicozidelor și fluorochinolonelor . Au fost semnalate relativ frecvent
tulpini de spital cu rezistență la antibiotice .

Genul Citrobacter
 Genul Citrobacter înrudite antigenic cu salmonellele dar au diferențe
biochimice ex unele tulpini fermentează lent lactoza , testul la malonat
poate fi pozitiv .
Genul se gasește la amamifere domestice , păsări de curte . Sunt
germeni coniționat patogeni , determinînd boala manifestă clinic la gazde
imuncompromise ( gastroenterită , osteomielită , supurații ale plăgilor
postoperatorii , infecții urinare , meningite neonatale ) sau stare septică
( infecție generalizată gravă ) .
Speciile des întâlnite la om sunt
Citrobacter freundii = septicemii accidentale posttransfuzionale , cu
localizări secundare determina enterocolite și toxiinfecții alimentare este
un patogen intestinal.
Citrobacter diversus = septicemii , meningite neonatale infecții
urinare .
Alți germeni cunoscuți sunt Citrobacter farmerii , Citrobacter
amalonaticus care dau ocazional infecții urinare , bronho-pulmonare de
origine nosocomială .
Frotiu colorat Gram = bacili colorați gram negativ .
Izolare se folosește medii selective = mediul XLD ( xyloză , lizină ,
deoxicolat agar ) . Bacterii lactozo – negative mediul XLD formează
colonii galbene .
Caractere metabolice fermentează glucoza cu gaz , nu fermentează
lactoza , producerea de H2S și indol variază în funcție de tulpină , sunt
mobili . nu decarboxilează lizina , nu dezaminează fenil – alanina .
Genul Citrobacter este sensibil la aminoglicozide , cefalosporine din
generațiile 2 și 3 și fluorochinolone .

◦ Patogeni intestinali: genurile Salmonella,

Shigella, Yersinia, patotipuri enterale de E.
coli, Plesiomonas shigelloides.

Genul Salmonella
Salmonella aparține ordinului Eubacteriales familia
Enterobacteriaceae trib Salmonellaceae gen Salmonelleae Specia
Salmonella enterica include subspecii S.enterica , S. salmae , S. arizonae ,
S. diarizonae , S.. houtenae .

Habitat
Salmonellele reprezintă floră patogenă intestinală la om , găsesc în apă
poluată cu reziduuri umane sau animale alimente ( ouă rață , frișcă , creme
de cofetărie ) , o deosebită importanță in circulația salmonellelor sunt
purtătorii aparent sănătoși . Rezistența la factorii fizici și chimici
salmonellele sunt deosebit de rezistente la mediul extern ( pământ , apă
poluată , obiecte , alimente etc ) . Sunt sensibile la dezinfectante obișnuite
( clorură de var ) .
Rezistență mai mare decât E.coli la acțiunea unor coloranți verde
briliant fuxină

Patogenitate
Antigenele salmonellozice pot fi grupate în antigene somatice O ,
antiflagelare H antigene de suprafață Vi .
Antigenele somatice O
Legate de peretele celular al germenului , sunt un complexe glucido-
lpido-polipeptidice termostabile , sensibile la formol . Determină
specificitatea de grup care au fost descrise grupe notate cu literele mari ale
alfabetului iar majoritatea speciilor sunt incluse în grupul A , B , C , D , E .
A fost descrisă o variație calitativă profundă în cursul trecerii de la S-R prin
schimbarea polizaharidelor din complex cu lipide , ceea ce se corelează cu
pierderea patogenității tulpinii prin endotoxină . Rolul patogenic al
antigenuluiu O este identic cu al endotoxinei . Antigenele somatice
contribuie la patogenitatea tulpinilor bacteriene prin toxinogeneză sunt
puternic imunogene . Detectarea antigenelor somatice se face prin reacția
de aglutinare în prezența serurilor stamdard anti – O de grup . Aglutinarea
de tip somatic apare în grunji fini , stabili la agitare .

Antigenele flagelare H
Fac parte din structura cililor , de natură proteică sunt termostabile ,
dar rezistente la tratamentul cu formol , determină specificitatea de tip .
Anticorpii anti – H nu dau indicații fidele despre infecțiile
salmonellozice sistemice , titrul lor fiind chiar înalt putând reflecta
răspunsul imun față de o vaccinare recentă și nu un argument cert în
sprijinul infecței . Decelarea antigenelor H se efectuează tot prin reacția de
aglutinare în prezența serurilor standard anti – H . Aglutinarea de tip
flagelar are aspectul de flocoane mari ușor disociabile la agitare .

Antigenele de suprafață Vi
Unele specii de Salmonella conțin la suprafață pereteui celular
bacterian în afara antigenelor somatice O , un antigen de suprafață numit VI
( Vi= virulență ) termolabil de natura proteică . Prezența antigenului Vi
conferă germenului capacitatea mare de invazie este direct legată de
virulență . Este important de reținut că antigenul Vi poate masca antigenul
somatic O în cazul lipsei aglutinării de tip somatic cu serul standar O
trebuie procedat la fierberea suspensiei microbiene după care se va repeta
aglutinarea somatică .
 Antigenul Vi poate suferi o variație cantitaviă corelată cu pierderea
virulenței , este imnogen inducând anticorpii aglutinați de regulă
protectori .

Virulența
Speciile de salmonelle care conțin antigen de suprafață Vi ex
Salmonella typhi dau infecții salmonellozice în care localizare germenului
este predominant intestinală exista diseminari bacteriene și char localizări
secundare . Corelația intre prezența antigenului Vi și a caracterului invaziv
al infecției induse se explică prin protecția conferită de acest antigen
împotriva fagocitozei și al altor mijloace de apărare ale organismului .

Toxinogeneza
Toate speciile de Salmonelle acționează local la nivelul nucoasei
intestinale ca și la distanță = tulburări hemodinamice tulburări ale glicemiei
datorită exndotoxinelor. Prin imbinarea factorilor de virulență cu cei de
toxinogeneză se realizează un complex fiziopatologic al salmonellozelor
care poate îmbrăca 3 forme :
1 Febra enterică = caracterizată prin localizarea primară a
salmonelelor la nivelul intestinului în formațiunile limfoide din submucoasă
unde se produc modificări degenerative până la necroză . Germenii pătrund
în circulația portală în ficat apoi splină , căile biliare , rinichi putând fi
elimiați deci prin urină , fecale , secreție biliară . Invazia germenilor
depinde de antigenul Vi . Bacteriemia coincide cu descărcarea
bacteriemiilor în circulație .
2 Septicemia = punct de plecare intestinal este o infecție generalizată
gravă în care survin localizări septice secundare cu evoluție severă în
diferite organe și țesuturi în conturarea tabloului clinic .
3 Gastroenterita = infecție intestinală strict localizată fără diseminare
sanguină sau cu bacteriemie pasagera . Manifestările clinice digestive
datorează prezenței germenului și efectelor localizate ale endotoxinelor
bacteriene . Se produce inflamația puternică a mucoasei intestinale.
Imunitatea umorală Prezența salmonellelor în candrul infecțiilor
generalizate în monocite și ale celulei ale sistemului reticulo – histocitar
ceea ce ar putea reflecta direct prezența fagocitozei limitate .Imunitatea
umorală sistemică este prezentă prin apariția anticorpiilor aglutinați anto –
O și anti – H . Anticorpii anto – O cresc în dinamică în cursu bolii având
rol protector . Anticorpii anti – H pot avea titruri mari fară reație cu infecția
recentă fiind corelați și cu o vaccinare recentă . Imunitatea umorală este
stabilă după febrele enterice , un rol protector având anticorpii anti – O și
anti – Vi .
Imunitatea celulară în studiu pare a avea un rol protector major .

Infecții umane
Există 3 forme clinice principale ale infecției salmonellozice la om .
 1 Febra enterică febra tifoidă este cea mai de temut dintre infecțiile
cu Salmonella din această categorie . După incubație de 7-14 zile , debutul
este insidiois cu stare generală alterată , anoxrexie , cefalee , astenie , se
adaugă febră cu caracter continuu , splenomegalie , și uneori o erupție
discretă ( pete roz ) .. În perioada de stare febra se menține adăugându-se
semne digestive discrete ( constipație , meteorism abdominal ) , bradicardie
,.
La examenul hematologic se notează frecvent leucopenie cu
limfocitoză relativă și neutropenie . După 2 – 3 săptămâini dacă evoluția
este normală febra scade treptat în ,,lysis,, Uneori apar complicații ,
constituite din hemoragii digestive ( melenă și hematemeză ) și perforații
intestinae cu abdomen acut , datorat necrozei masive a plăcilor Peyer .
Forma clasica de boală este rar întâlnită datorită instituirii precoce a
tratamentului chimioterapic adecvat .
2 Septicemia ( S. cholerae suis ) Debut insidios sau brusc cu febră
înaltă remitentă cu bacteriemie instalată rapid cu semne digestive estompate
sau absente . Apar focare secundare supurative în căile biliare , ficat ,
meninge , rinichi , cord , plămân , articulații / Evoluția este foarte gravă de
multe ori letala chiar în condițiile actuale de aplicare a chimioterapiei .
3 Gastroenterita ( toxiinfecțiile alimentare cu S. heildelberg , S.
agona , S. typhimurim , S. enteriditis ) Infeția localizată intestinal în urma
consumuli de alimente contaminate . Incubație scurtă 8 – 48 hapar semne
manifeste digestive ( colici abdominale m scaune frecvente moi ) însoțite
de aterarea stării generale , grețuri , vărsături uneori febră . Evoluție
benignă dacă se aplică tratamentul cu chimioterapice . Gastroenterita este
forma clinică cea mai des întâlnită .

Epidemiologie Profilaxie
Cele două surse majore sunt omul și animalele care sunt responsabile
de puluare a solului , apelor reziduale sau de suprafață în are pot
supraviețiui luni și chiar ani . Salmonellozele erau foarte răspândite în
trecut mai ales febrele enterice prezintă azi o morbiditate în scădere datorită
aplicării eficace ca și creșterii nievelui de civilizație și de cultură .
Condițiile favorizante ale răspândirii infecțiilor salmonelozice sunt :
1 Prepararea în condiții neigienice a alimentelor ca și intervenția
altor factor de vehiculare pe alimente ( muște , stropirea zarzavauturilor cu
apă poluată cu fecale ) .Cele mai periculoase alimente cu putențial de
răspândireal salmonellelor rămnâ ouăle , cremele cu ou , frișcă , preparatele
din carne , brânzeturile fermentate .
2 Instalațiile de alimentare cu apă necorespunzătoare mai ales în
mediul rural cu posibilitate de poluare a apei poatabile cu reziduri umane
sau animale care conțin salmonelle reprezintă sursa apariției unor cazuri
izolate sau focare epidemice de infecții salmonelloze hidrice .
 3 Existența purtătorilor aparent sănătoși pot răspândii
salmonelloze la contacți sau cei care se alimentează cu apă de la o sursă
contaminată cu rezidurile lor.
Profilaxia nespecifică Depistarea bolnavilor și a putătorilor aparent
sanatoși prin coprocultură , izolarea și tratarea lor corectă până la completă
vindecare bacteriologică ( 3 coproculturi negative ) . Construirea de
instalații sanaitare corespuzătoare . În mediul rural sursa de apă trebuie
situată pe un plan mai ănalt decât WC . Controlul bacteriologic al apei
potabile și industriale este de asemenea stabilit prin legislația sanitară.
Preararea adecvată a alimentelor pasteurizarea laptelui respectarea
măsurilor de igienă colectivă și individuală în timpul manipulării
alimentelor , interzicerea consumului unor produse contaminate cu
salmonelle .
Profilaxia specifică
Două vaccinuri aprobate pentru profilaxia febre tifoide , vaccinul viu
atenuat Ty21a și vaccinul subunitar cu antigenul Vi capsular . Aceste
vaccinuri nu se folosesc pe scală larga deoarece nu induc o imunitate
protectoare la copii fiind folosite doar la adulți .

Diagnostic de laborator
Caractere de cultură
Salmonellele se cultivă pe medii uzuale . Pentru diagnostic se
utilizează medii de înbogățire ( mediu cu selenit , mediu cu bulion
tetraionat Muller – Kauffmann ) , medii selective ( mediile cu bilă ,
lactoză ,si indicator , de tip Leifson , MacConkey , Istrate –
Meitert , mediu Wilson – Blair cu săruri de bismut ) precum și medii
diferențiale ( geloză lactozată și indicator ) - mediul cu geloză lactozată
cu albastru – brom timol . Mediile politrope ( TSI , MIU ) care testează
mai multe propietăți biochimicepe același tub .
Mediile selective cu bilă , lactoză și indicator ( albastru de brom
timol ) salmonellele determină coloni mici , lactozo – negative ,
semitransparente cu ușoară tentă verde – albăstruie .
Mediu selectiv cu bismut (Wilson – Blair ) coloniile de salmonella
sunt mici , aderente de culoare brună sau neagră cu luciu metalic .
Mediu diferențial cu lactoză și indicator salmonellele se disting prin
colonii mici , lactozo – negative , semitransparente .

Caractere morfologice
Bacili gram negativi cu capetele rotunjite mobili ( cili , petrichi )
necapsulați , nesporulați .

Caractere biochimice de gen

Fermentarea glucozei , cu gaz ( excepție S typhi fără gaz ) ,
fermentează manita , sorbitolul , maltoza , lipsa producerii de indol , reacția
roșumetil negativă ., producerea de lizin – decarboxilază , lipsa
producerii de fenil – alanin – dezaminază , folosirea citratului ca unică
sursă de carbon ( mediul Simmons cu citrat ) lipsa producerii de
acetilmetilcarbinol din glucoză ( reacția Voges - Proskauer negativă ) .
Caractere biochimice pe mediul Tsi fermentează glucoza , cu gaz sau
fară gaz ( Salmonella typhi ) , produce H2S și nu fermentează lactoza sau
zaharoza . Pe mediul MIU sunt mobile nu produc indol nu produc urează .
Caractere biochimice de diferențiere între diferitele serotipuri .
Cele mai importante teste de diferențiere între specii sunt
fermentarea celor 6 zaharuri ( arabinoză – A , dulcită – D , inozită – L ,
ramazonă – R , trehaloza – T , xiloză – X ) , fermentarea glicerolului ,
( reacția Stern ) , lichefierea gelatinei , acțiunea asupra unor acizi organici
L – tartrat , citrat de Na .
Majoritatea speciilor de Salmonella snt lactazo și zaharozo negative
producatoare de H2S și glucozo pozitive , pe mediu politrop TSI va
produce virarea în galben a indicatorului în profunzimea statului de geloza (
glucoză + ) inegrirea masei de geloză ( H2S ) și vor lăsa nevirată culoarea
suprafeței inclinate ( lactozo și zaharozo negative ) .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Tratamentul cu gentamcină , septrin chimioterapicele mai recent
introduse la tratamentul infecțiilor intestinale bacteriene dă deocamdată
rezultate bune . Mai întră în discuția neomicină și nitrofurantoinul .

Genul Shigella
Genul Shigella încadrat taxonomic în Ordinul , Eubacteriales familia
Enterobacteriaceae genul Shigella . Există ai mlte specii grupate pe baza
caracterelor metabolice și respectiv pe baza caracterelor antigenice în 4
subgrupe : A ( S. dysenteriae ) B ( S . flexneri ) C ( S. boydii ) D ( S. sonnei
).

Habitat
Shigellele se găsesc în mediul extern ( pământ , apă poluată ,
zarzavaturi și fructe , mâini murdare , suprafața corpurilor unor vectori
muște ) ca și în intestinul unor purtători aparent sănătosi sau în dizenteria
cronică . Se pot izola din ape , alimente sau de pe suprafața corpului
muștelor . Shigellele sunt destul de rezistente în mediul extern . Prezintă
rezistență la verde briliant și sunt sensibile la dezinfectante uzuale .

Patogenie
Virulență
Shigellele nu au capacitate de invazie deci rămân cantonate în intestin
în condiții de rezistență scăzută a organismului s-au notat bacteriemii
trecătoare cu shigelle , sunt mobile , nu conțin antigene flagelare ci doar un
antigen somatic O . Unele tulpini de Shigella mai conțin un antigen de
inveliș K .
 Toxinogeneza
Speciile de Shigella dysenteriae secretă o exotoxină de natură
proteică termolabilă cu greutate moleculara 75 000 Daltoni . Shigellele se
localizează în intestinul uman și anume ileonul terminal și colon rămând
cantonate cu putere minimă de invazie în condițiile obișnuite . Endotoxina
determină leziunea locală din dizenterie bacilară reprezentată în ulcerații
superficiale și extinse ale mucoasei intestinale . Evoluția leziunii este de la
nivelul epiteliului mucoasei către profunzime spre deosebire de leziunea
din dizenteria amoebiană ( abcesul amoebian ) care începe în profunzimea
peretelui ulcerația epiteliului fiind secundară . La suprafața ulcerația se
găsește pseudomembrane , compuse din Ș grănulocite neutrofile , resturi
epiteliale m bacterii , incluse în fibrină . După remisiune apare un țesut
conjunctiv de reparație la nivelul fostelor ulcerații . Rar rămân sechele .
Formele grave cu scaune frecvente și moi produce deshidratarea și
pierderea de ioni minerali prin scaun cu apariția consecutivă a azotemiei
extrarenale .

Imunologic
Infecțiile cu shigella determina o imunitate umorală sistemică solidă ,
în regiunile unde circulă un anumit serotip de Shigella populația este
rezistentă la infecția omoloagă .
În grăbirea vindecării leziunilor ulcerative intestinale imunitatea locală
explică parțial cantonarea germenilor și nu invazia ( motiv pentru utilizarea
vaccinului viu ,, per os ,, ).

Infecțiile umane

Tabloul clinic nic al dizenteriei bacilare la om poate evolua acut sau

cronic .
Diazenteria acută
După incubație de 2 – 8 zile debutul este brusc , caracterizat prin
scaune numeroase , moi și muco – sanghinolente , ânsoțite de crampe
abdominale și dureri atroce la defecare ( tenesme ) . Uneori se adaugă
semne de alterare a stării generale chiar tulburări hemodinamice ( lipotimie
și colaps ) . Formele grave datorită pierderii de apă și electroliți poate
apaărea o stare de intoxicație endogenă prim acumularea de produși azotați
neproteici ( azotemie extrarenală ) . Astâzi formei acute pot âmbrăca și
aspectul enteritei severe necaracteristice .
Dizenteria cronică
Instaleză fie în urma unei dizenterii acute insuficent tratate fie datorită
infecției cu o tulpină Shigella rezistența la chimioterapice sau în cazuri
speciale dezechilibru al florei intestinale . Clinic dizenteria cronică poate
evolua ca o infecție inaparentă ( diagnosticată numai printr-o coprocultură
pozitivă pentru Shigelle ) sau semne discrete necaracteristice de
enterocolită ( perioade de alternanță intre cosipație , diaree , meteorism
abdominal ) . În vechiile infecții cu Shigella dysenteriae se adăugau
fenomene nervoase ca paralizia de neuron otor periferic , alte tulburări
neurologice , circulatorii și respiratorii .

Epidemiologie Profilaxie
Dizenteria bacilară este o infecție bacteriană digestivă sub forma de
cazuri sporadice fie în focare epidemice .
Sursa de infecție este omul bolnav de dizenterie acută sau cronică
precum purtătorii aparent sănătoși , care elimină prin scaune shigellele ,
acestea contamineză apa , alimentele , obiectele . Un element particular în
răspândirea shigellelor îl reprezintă muștele , un alt vector de transmitere
este mâinile nespălate . Apariția cazurilor este favorizată mai ales în
sezonul cald și în caz de calamitate naturală ( inundații , cutremur ) . Există
facotir favorizanți pentru dizenterie bacilară și anume scăaderea rezistenței
organismului , și alte boli digestive .
La noi în țară se izolează cu precădere S . flexeni , S. sonnei S. boydii
și S. schitzi .
Profilaxia nespecifică
Măsuri de igienă individuală și de colectivăla stărpirea vectorilor
( muște ) , prepararea corectă a aimentelor , controlul bacteriologic al
surselor de apă potabilă , depistarea bolnaviilor , casia purtătorilor aparent
sănătoși cu tratarea lor corectă până la obținerea vindecării bacteriologice .
Profilaxia specifică
Vaccinarea antidizenterică pe cale orală cu tulpini Shigella vii ,
atenuate dă rezultate bune . Acest vaccin prezintă avantajul inducerii locale
la nivelul intestinului a imunității umorale eficente prin IgA secretorii
specifice .

Diagnosticul de laborator
Caractere de cultură
Medii selective comune pentru Shigelle și Salmonelle cu geloză ,
produși cu bilă , lactoză și indicator , shigellele dau colonii transparente ,
strălucitoare , de culoarea mediului ( lactozo negative .

Caractere morfologice
Bacili gram negativi , cu capetele rotunjite , necapsulați imobili .

Caractere metabolice
Sunt lactozo – negative excepție Shigella sonnei ( poate fermenta
tardi acest glucid ) .Fermentează numeroase zaharuri , fără producere de
gaz , caracter care diferențiază Shigella de salmonella . Fermentarea
manitei permite stabilirea de deosebiri intre speciile de Shigellaastfel S..
dysenteriae ( shigeae ) manită negativă ,S . schimitzi manită negativă ,
S.flexneri manită pozitivă , S. boydi manită pozitivă , S. sonnei manită
pozitivă .

Testarea rezstenței la chimioterapice

Shigella este sensibilă la neomicină , gentamicină sau nitrofurantion .

Genul Yersinia
Genul Yersinia încadrat în Ordinul Eubacteriales familia
enterobacteriaceae trib Yersinieae gen Yersinia . Specii izolate la om sunt
Yersinia pseudotuberculosis , Yersinia pestis , Yersinia enterocolitica .

Habitat
Y. pestis are ca rezervor principal rozătoarele ex șobolani , șoareci ,
veverițe , iepuri etc unde se transmit la om prin vectori ( purici ) sau
picăturile Pflugge de la pacientul cu pestă pulmonară . Yersinia
pseudotuberculosis rezervor rural rozătoarele și păsările sălbatice , de
unde ajunge la sol și ape , iar la om prin alimente . Yersinia enterocolitica
găsește la mamiferele sălbatice și domestice ( porcul ) . Se găsește în
produse alimentare contaminate ( carne lapte brânzeturi ) .

Infecțiile umane
Yersiniile determină o patologie polimorfă care la copii sunt mai
frecvente îmbolnavirile intestinale ( enterite , sindromul dureros al fosei
iliace drepte , iar la adulți formele extraintestinale de tipul artritei reactive ,
eritem nodos care sunt precedate de sindromul enteral . Formele complicate
adenite mezenterice , apendicite , septicemii , pot evolua la subiecții
imunodeprimați .

Y. pestis
Formă cutanată . La locul înțepării poate apare o pustulă .Germenii
pătrund prin limfaticele pielii și ajung în ganglionii limfatici regionali
formând bobonul pestos ( ciuma bubonică ) dde unde poate disemina spre
viscere dând forma septicemică cu leziuni parenchimatoase hemoragice ,.
în ficat , splină , pulmon .
Forma pulmonară apare prin trasmiterea aeriană care evoluează care
evoluează ca o pneumonie cu evoluție severă spre septicemie .

Yersinia pseudotuberculosis
Determină infecții intestinale , pseudotuberculosis

Yersinia enterocolitica
 Determină enterite acute , septicemii , eritem nodos , sindromul Reiter
. Enterocolita evoluează cu febră , diaree , dureri abdominale , chiar colici .
Uneori prin ganglioniilor mezenterici poate mima clinic o apendicită .
Complicațiile pot fi artrite sau chiar septicemie . Mecanismul artritei este
probabil imunologic . Enterita este datorată producției unei enterotoxine ,
similară sau chiar identică cu ST de la E.coli .

Patogenie
Speciile de Yersinia posedă o plasmidă de 68 -75 kb numită pCDI
( pestis ) și pYV ( enterocolitica și pseudotuberculosis ) , antigenul lui v și
proteinele membranare asociate TTSS formează o structură de tip ac cu
antigenul V în vârf care interacționează cu celulele țintă ex macrofage ,
celule dendridice , granulocite , neutrofile permițând injectarea factorului
Yops care inteferă cu fagocitoza și alte mecanisme de apărare nespecifică
ale gazdei . Yersinia distruge elulele implicate în răspunsul imun local ,
potențial astfel infecția. Y. pseudotuberculosis și Y.enterocolitica pot
prezenta factorul de aderență YadA , care facilitează legarea de celule M din
mucoasa intestinală , inducând internalizarea semnal indusă a bacteriei și
translocarea spre plăcile Peyer și nodulii limfatici mezenterici . La Y.pestis
există 2 plasmide de patogenitate . Plasmidul pMTI codifică toxina murină
[Ymt] și antigenul de fracție 1 [ F1 ] . Ymt este o fosfolipază necesară
supraviețuirii în tractul digestiv al puricelui . F1 formează o structură
asemănătoare capsulei pe suprafața bacteriană cu rol antifagocitar care
permite diseminarea și multiplicarea bacteriei . Plasmidul Pla codifică
proteine cu rol în infecția vectorului , este esențial pentru capacitatea de
diseminare subcutanată care induce la formarea leziunii specifice din forma
bubonică .

Epidemiologie Profilaxie
Profilaxia nespecifică constă în combaterea rozătoarelr , măsuri de
deratizare ca și din izolarea și tratarea pacienților și a contacțiilor .
Profilaxia specifică Profilaxia persoanelor cu risc se poate face prin
vaccin cu germeni inactivați pentru Y. pestis 2 doze la interval de o lună ce
asigură imunitatea timp de 6 luni până la 12 luni . Pentru celelalte specii nu
există vaccin .

Diagnostic de laborator

Caractere de cutură
Cresc pe medii obișnuite la temperatură 20-30OC ( bulion m geloză
nutritivă ) în 18-24 ore . Pe medii lichide Y.pestis formează peliculă și
depozit abundent . Y. pseudotuberculosis formează depozit iar Y.
enterocolitica tulbură uniform mediul . Geloză simplă colonii mici 0,1 –
0,2 mm , rotunde , cu marginile franjurate , gri cu centruk gpkbui și
bombat ( pălărie chinezească ) .
 Caractere morfologice
Bacili Gram negativi cu capete rotunjite , cu tendința la colorație
bipolară .

Caractere metabolice
Glucoză pozitivă .. maltoză pozitivă , manită pozitivă , reducerea
nitațiilor la nitriți , urează pozitivă nu produce H2S , lactazo-negativi ,
oxidază – negativă .

Caractere antigenice
Prezintă un antigen de înveliș – lipopolizaharid ( antigenul O ) și
antigenul – H flagelar . La noi în țară suntY. enterocolitica și Y.
pseudotuberculosis tip 1 care determină o patologie polimorfă .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Pentru tratament se folosesc cefalosporine cu spectrul extins
( generațiie 3 și 4 ) în combinațiileu aminoglicozide în special pentru
infecțiile extaintestinale inclusiv în septicemia , sau florochinolone singure
sau în asociație cu aminoglicozide sau cfalosporine cu spectru extins .

43. Genurile Vibrio, Aeromonas,

Campylobacter şi Helicobacter - caractere
generale, specii cu semnificaţie clinică,
patogeneză, boli asociate, diagnostic de
laborator, testarea sensibilității la
antimicrobiene.

Genul Vibrio
Vibrio cholerae

Caractere generale
Vibrio cholerae phylumul gamma – Proteobacteria , ordinul
Vibrionales , familia Vibrionaceae , Genul Vibrio . O singură specie
patogenă pentru om Vibrio cholerae vibrionul holeric , și 2 serotipuri Vibrio
El Tor saprofit sau condiționat patogen Vibrio non – aglutinabil 9 NAG ) .

Habitat
 Rezistă relativ mult în apele reziduale pe alimente ( lapte , fructe ,
zarzavaturi ) în apele stătătoare sau lente din zonele calde ale globului . În
apă se găsesc și bacteriofagi litici care produc limitarea răspândirii în
mediu. Rezistă mult în apele poluate iar în alimente rezistă reativ bine .
Prezintă o sensibilitate mare la radiațiile UV iar T 500C germenul moare în
câteva minute sensibil la antisepticele uzuale ..

Infecțiie umane
Holera este o boala diareică , infecto contagioasă având caracter
epidemic . Incubația este de 1-5 zile ( în medie 48 h ) cu debut brutal .
Manifestă prin debut brutal , cu diaree violentă 10 – 50 scaune pe zi
aspect riziform sau zeamă de orez , indolore , putând antrena o pierdere de
lichide la nivelul organismului afectat de 3-15 litri în 24h , în lipsa
rehidratării și unei reechilibrări hido – electrolitice rapide evoluția poate
duce la deshidratarea acută , anurie , colaps și exitus în 24 – 48 h .
Tratamentul bine condus duce la vincare la 99% din cazuri . Formele
benigne se maniestă prin diaree simplă , dureri abdominale , fără vărsături
și deshidratare moderată sau nulă .

Patogenie
Vibrionii holerici snu sunt invazivi . Neuramidaza = enzimă bacteriană
acționează nu invaziv ci prin potențarea toxinelor fiind principalul factor
de patogenie .

Exotoxina
Foarte asemănatoare cu toxina LT ( termolabil ) a Eshcerichia coli .
Enterotoxina vibrionului holeric e codificată de o genă cromozomială nu de
o plasmidă , care este o proteină termolabilă formată din porțiunea A și
porțiunea B
Mecanismul de acțiune Atașarea toxinei pe receptorul gangliosidic
GMI de la suprafața celulei epiteliale a mucoasei intestinale , celelate
ganglioside de pe suprafața epiteliului sunt convertite GMI la nivelul
acidului neuraminic ( sialic ) datorită invenției neuramidazei produse de
vibrionul holeric . Clivarea Porțiunii A prin reducerea punții S-S în A1 și
A2 . A1 intră în celulă și acționează asupra NAD ( nicotinamid – adenin –
dinucleotid ) descompunându-l în ADP riboză și nicotinamidă . ADP –
riboză e transferată cu ajutorul unei proteine reglatoare ( RP – regulatory
protein ) pe proteina de legare GTP ( guanozin triufosfat ). GTP clivează
adenicilaza care conduce la AMPc . AMPc în exces duce la tulburarea
pompei electrolitice de absorție intestinală ( eliminarea în exces prin
scaune a ionilor Cl , K , HCO3) . Boala la om se produce datorită ingestiei
vibrioniilor care se localizează la nivelul intestinului ( jejun – ileonului ) .
Prin neuramidază vibrionii se atașează pe celulele epiteliului mucoasei
apoi secretă endotoxina și exotoxina ale căror efecte se traduc print-o
inflamație a mucoasei .
 Procesul de absorție intestinală este alterat apar scaune frecvente și
apoase . În consecință are loc eliminarea masivă prin scaune a apei și
ionilor , cu deshidratare secundară masivă și apariția azotenemiei extarenale
.

Imunitatea
Imunitatea umorală în holeră este trecătoare ( durează 6 luni ) ceea ce
ânseamnă în ritmul vaccinărilor și revaccinărilor antiholerice .

Epidemiologie Profilaxie
Infecția se produce mai ales prin ingerarea apei contaminate sau
alimente . Un rol important în răspândirea bolii . Îl au purtătorii aparent
sănătoși și bolnavii cu forme clinice ușoare .
Profilaxia nespecifică se referă la cunoașterea tuturor cazurilor de
bolnavi sau purtători cu depistarea lor prin controlul activ , tratamentul
adecvat , carantinare și izolarea cazurilor și reducerea ăilor de contaminare
prin măsuri de igienă adecvate .
Profilaxia specifică se vace prin vaccinare . Vaccinul antiholeric este
o suspensie de vibrioni holerici inactivată prin căldură și fenol . Vaccinul
constă în 2 administrări subcutanate revacinare într-o singură administrare .

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice
Produsele patologice recoltate de bolnavi sunt materii fecale , vomă ,
conținut de la cadavre , probe de apă și alimente .
Izolarea germenilor
Se face pe medii de cultră obișnuite dar și pe medii selective .
Selectivitatea acestora se bazează pe capacitatea germenilor de a crește la
un pH alcalin 8,6 și toleranța crescută a vibrioniilor holerici la concentrații
toxice ale unor compuși organici ( bilă , săruri biliare ) sau anorganici
( iodură de potasiu , telurit de potasiu ) .
Medii selective = mediu BSA ( Bile Salt Agar ) și mediul înalt
selectiv TCBS ( Thiosulphate Citrate Bile Salt – Sucrose ) .
Medii neselective se folosesc apă peptonată alcalină mediul gelozat
adiționat cu 5% sânge de berbec , geloză nutritivă alcalină chiar și
geloză Muller – Hinton .
Caractere de cultură
Medii lichide = dezvoltă opacifierea omogenă a mediului și apariția
unei pelicule fine ( val) la suprafața . Uneori poate exista și un depozit fin
grunjos a baza tubului .

Medii solide
Medii neselective gelozate = colonii de tip S cu diamentrul de 2
mm , turtite sau ușor convexe netede lucioase transparente cu tentă ușor gri
( picături de rouă sau sticlă pisată ) coloniile opace . Variantele rugoase
tip R = colonii zbârcite , de emulsionat .
Mediul selectiv BSA = colonii incolore „ colonii în lacrimă de
fecioară „ cu un halou periferic opac , măsurând 1 – 2 mm diametru .
Geloză adiționată cu 5% sânge cu berbec , iepure sau cal =
tulpinile V. cholerae biovar El Tor precum și cele de serogrup non – O1
produc hemoliză de tip β după 24 h de incubare la 370 C .
Colorația Gram vibrionii apar ca bacili Gram negativi , incurbați
în formă de virgulă sau de literă S . Îmbrătrînirea culturii => dispariția
formelor incubate facând diferențierea de alți bacili .

Caractere metabolice
Genul vibrio este oxidazo – pozitiv . Genul Vibrio fermentează fără
gaz glucoza , fermentează ( sau nu ) zaharoza , nu fermentează lactoza
( speciile diareigene ) , nu produc H2S , indol pozitiv , mobilitate prezentă ,
nitrații sunt reduși nitriți , și la adăugarea de acid sulfuric , la cultura
obținută în apă peptonată , nitratp m apare culoarea roșie ( reacția cholera –
red ) , reacția Voges – Proskauer este negativă pentru V. cholerae biotipul
clasic și pozitivă pentru biotipul El Tor .

Caractere antigenice
Vibrionul holeric posedă două tipuri de antigene H și O . Antigenul
H este comun tuturor speciilor familiei Virbrio în timp ce antigenul O
aparține săpeciei V. cholerae . Cu mai multe serogrupe O1 și non – O1 ( de
la O2 la O138 ) . A fost dezvotat un test de imono –
cromatografie care ăpate detecta amtogemeșe V. cholerae O1 și O139 din
materiile fecale .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Sensibil la antibiotice cu spectru larg ( tetraciclină ) ca și la unele
suflamide , ampicilină este în general inactivată față de majoritatea
vibrioniilor . Vibrionii rămân însă în general sensibilii la aminoglicozide ,
cloramfenicol și chinolone . Multirezistența poate să apară la speciile
aparținând Vibrio.

Genul Aeromonas
Aeromonas este un gen de bacterii gram-negative anaerobe facultative
, în formă de bastonaș, care seamănă morfologic cu membrii familiei
Enterobacteriaceae . Cele mai multe dintre cele 14 specii descrise au fost
 asociate cu boli umane. Cei mai importanți agenți patogeni sunt
A.Hydrophila . A. caviae și A. veronii biovar sobria . Organismele sunt
omniprezente în apele proaspete și salmastre.
Se grupează cu subclasa gamma a Proteobacteria.
Două boli majore asociate cu Aeromonas sunt gastroenterita și
infecțiile rănilor, cu sau fără bacteriemie .Gastroenterita apare de obicei
după ingestia de apă sau alimente contaminate, în timp ce infecțiile rănilor
rezultă din expunerea la apă contaminată.
În forma sa cea mai severă, Aeromonas spp. poate provoca faciita
necrozantă, care pune viața în pericol, necesitând de obicei tratament cu
antibiotice și chiar amputare.
Deși au fost identificați unii factori potențiali de virulență (de exemplu
endotoxine , hemolsine , enterotoxine , factori de aderență), rolurile lor
precise sunt necunoscute. Speciile Aeromonas cauzează:
•Boala diareică la indivizi altfel sănătoși
•Infecții ale rănilor
•Boală sistemică oportunistă la pacienții imunocompromiși

Există literatură pe acest subiect, dar multe lucrări nu au studiat în

mod adecvat rolul cauzal al tulpinilor Aeromonas care au fost izolate din
cazurile care au fost studiate. Prezența unei tulpini Aeromonas într-un
specimen de fecale nu dovedește și nici măcar nu implică că tulpina a
cauzat diareea. Boala gastrointestinală la copii este de obicei o boală acută,
severă, în timp ce la adulți tinde să fie diaree cronică. Gastroenterita severă
cu Aeromonas seamănă cu shigeloza, cu sânge și leucocite în scaun. Boala
diareică acută este autolimitată și numai îngrijirea de susținere este indicată
la pacienții afectați.
Infecție a plăgii = Infecțiile rănilor sunt al doilea cel mai
frecvent tip de infecție umană asociată cu Aeromonas Sunt
asociate cu răni penetrante sau abraziuni care pun rana în contact
cu apa dulce sau solul.
Lipitori medicinale = Speciile Aeromonas sunt
endosimbioți ai Hirudo medicinalis , o specie de lipitori care este
aprobată de FDA pentru utilizarea în chirurgia vasculară  cum ar fi
grefele de piele și lambourile . Aeromonas ajută lipitorii în digerarea
mâncărurilor de sânge H. medicinalis utilizat după o intervenție
chirurgicală a dus la infecții cu Aeromonas , cel mai frecvent cu A.
veronii .Aceasta se poate prezenta ca o celulită locală , deși poate
evolua către abces subcutanat și sepsis .
Infecție respiratorie = Speciile Aeromonas au fost, de asemenea,
asociate cu pneumonie după evenimente aproape de înec , în special în apă dulce.
Cel mai frecvent, acest lucru a fost raportat cu A. hydrophila , deși capacitatea
laboratoarelor clinice de a identifica corect speciile de Aeromonas a fost limitată.
Pneumonia Aeromonas din cauza episoadelor de aproape înec este frecvent
complicată de bacteriemie și deces.
Terapie antimicrobiană = Speciile Aeromonas sunt rezistente la
peniciline , majoritatea cefalosporinelor si eritromicină . Ciprofloxacina
este activă constant împotriva tulpinilor lor în SUA și Europa, dar au fost
raportate cazuri rezistente în Asia.

Helicobacter pylorii
Helicobacter pylori = Familia Helicobacteraceae , ordinul
Campylobacterales , Bacterie cu rol în inițierea si evoluția ulcerului gastric
și duodenal , prezența agentului în procent ridicat in mucoasa gastrică și
duodenală în ulcerul peptic și gastrită cronică . În cazul gastritei cronice
Helicobacter pylorii este considerat factor major de risc de cancer gastric .
HP este clasificat ca si carcinogen grad 1 .

Habitat
Întâlnit in tractul gastro – intestinal si căile hepato – biliare .
Helicobacter pylorii constituie specia tip care colonizează stomacul uman .

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice = se poate recolta sucul duodenal
fie prin endoscopie fie din lichidul de vărsături , pentru examenul
anatomopatologic se poate recolta biopsie din mucoasa gastrică . Pentru
detecție antigenul HP se recoltează materii fecale . Sânge pentru detecția
anticorpiilor anti – HP .

Caractere de cultură
Izolează pe mediu speciale suplimentate cu factori de creștere din
sânge . Incubarea se face la 370 în microaerofilie + 10% CO2 timp de 4-5
zile . Ex : geloză Columbia șocolat , bulion – cord – creier , geloză – cord –
creier , bulion pentru hemoculturi . Coloniile sunt translucide , convexe ,
bombate , cu diamentrul de 1-2 mmcu beta – hemoliză pe mediile cu
sânge .

Caracterele morfologice
HP =bacili Gram – negativi incurbați mobili nesporulați care posedă
un flagel sau mai mulți la un pol , cu lungime 2,5-6 μmsau cu aspect de
litera S.

Caractere biochimice
HP = este microaerofil , crește la 370C si ph = 6.7 – 8 , produce urează
, catalază , oxidază , fosfatază , nu reduce nitrații la nitriții nu descompune
hipurinatul de Na .

Testul respirator cu uree

 Acest test este investigația de elecție pentru diagnosticul infecției cu
HP.

Caractere antigenice
Detectarea antigenului HP in materiile fecale = este făcut prin test
imunoenzimatic ( ELIZA) , se pot folosi si teste rapide pentru antigen HP
cu o sensibilitate mai scăzută . Această detecție este sugestivă este sugestivă
pentru infecția activă , putând fi aplicată cu succes înainte și după
administrarea tratamentului antimicrobian .
Diagnosticul molecular
Presupune detecția acizilor nucleici prin technica PCR sau RT – PCR ,
poate fi efectuată si prin probe de biopsie cu primeri pentru gena ureC cagA
.

Testarea rezistenței la chimioterapice

Sensibil la = cefalexină , amoxicilină , gentamicină , tetraciclină ,
eritromicină , rifampicină .
Rezistent la acid nalidixic .

Diagnostic imunologic
Detectarea anticorpiilor anti – Helycobacter pylorii tip IgA si IgG care
prezintă niveluri care prezintă niveluri ridicate timp de ani de zile la
indivizii infectați cu H.P . si netratați .

Campylobacter
Camplobacter = Ordinul Campylobacterales sunt bacterii spiralate
încurbate , mobile , prin intermediul unui singur flagel polar . Sunt
microaerofile ( necesită O2 ) si capnofile ( necesită creștere CO2 ) , sunt
nonfermentativesi nonoxidative . Exemple Camplylobacter coli , C..
Concitus , C. curvus ,C. fetus , C. helveticus , C. huintestinalis , C. jejuni
subsp doylei , C. jejuni subsp jejuni , C. lari , C. mucosalis , C.rectus .

Habitat
Răspândit larg in mediul înconjurător . Majoritatea speciilor gasesc la
animale ( bovine si porcine ) omniprezente la animalele de casă , marea
majoritate a găiniilor , curcanilor si păsărilor de apă sunt colonizate . Surse
frecvente de infecții umane sunt lapte crud , păsări parțial fierte și apă
contaminată .
C. jejunii subsp jejuni este cel mai important agent patogen uman
izolat de scaun diareic .

Infecții umane
 Enterita cu C.jejunii se caracterizează prin crampe abdominale , dureri
, diaree sanguinolentă , frisoane și febră . Au fost raportate cazuri de artrită
septică , meningită , si proctocolită secundară , este cauza a bacteremiei mai
ales la pacineții vîrstânici sau imunocompromiși .

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice = se recoltează probe de materii
fecale fie cu ajutorul coprocultorului fie prin tampon rectal sau la copii mici
cu sonda Nealton .

Izolare
C. jejunii utilizeaza medii selective : Campy-Thio, Camp-BAP ,
geloză-sânge Skirrow , incubare la o temperatură ridicată 420 C atmosferă
corespunzătoare 5% O2 , 10% CO2 , 85% azot . Poate folosi technica de
filtrare prin membrană utilizează plăci de geloză – sânge -neselective .
Plăcile se examinează la 24 – 48 h si 72 h .

Caractere de cultură
Campylobacter pe medii agar selectiv variază de la colonii plate , gri ,
neregulate care pot fi uscate sau umede până la colonii care sunt rotunde si
convexe si strălucitoare cu margini neregulate .Geloză – sânge sunt
nehemolitice .

Caractere morfologice
Sunt germenii Gram – negativ slab , incurbați , in formă de S sau aripi
de pescăruș sau forme spiralate lungi . Pot fi și forme cocoide in culturi mai
vechi . Se observă cu număr crescut de leucocite polimorfonucleare .

Caractere metabolice
C. jejunii , C. coli , C. lari sunt pozitive catalază si pozitive pentru
testul citocrom oxidazei . C. jejunii hidrolizează hipopuratul .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Sensibil la macrolide , florochinolone , aminoglicozide , cloramfenicol
și tetraciclină . Tratamentul de elecție = azitromicină si eritromicină dar se
poate folosi si ciprofoxacinul sau norfloxacinul .

44. Bacili Gram-negativi nefermentativi:

Genurile Pseudomonas, Acinetobacter,
Stenotrophomonas, Burkholderia, Alcaligenes
- caractere generale, specii cu semnificaţie
clinică, patogeneză, boli asociate, diagnostic
de laborator, testarea sensibilității la
antimicrobiene. 237 carte lui Maria Bălășoiu
Bacili gram negativi nefermentativi au caractere comune lipsa de
fermentare a glucozei si acidifierea mediului TSI si fermentarea oxidativă a
glucozei si sunt catalazo – pozitivi . Se găsesc in mediu încojurător ( sol si
apă ) de asemenea se găsesc in mediul spitalicesc implicați ca posibili
agenți ai infecțiilor nozocomiale implicate in special la gazdele
imunocompromise .

Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas = ordinul Pseudomonadales , familia
Pseudomonadaceae , genul Pseudomonas , specia Pseudomonas
aeruginosa . Considerată ca o bacterie patogenă oportunistă este
germenul tip al infețiilor nosocomiale .

Habitat
Germen ubicuitar larg răspândit in natură , este in mod normal in
stare saprofită in apă , pe solurile umede si la nivelul vegetației
adiacente . La om si animale poate face parte din for a comesală a tubului
digestiv . Au o rezistență remarcabilă la acțiunea factorilor fizici ai
mediului extern ( uscăciune , variație de temperatură ) , bacilul piocianic
are rezistență fenotipică la chimioterapice . Tratamentul abuziv cu
chimioterapice au favorizat prin diminuarea florei bacteriene de
asociație , sensibilă apariția infecțiilor cu Ps . Aeruginosa .

Infecții umane
Bacilul piocianic reprezintă o problemă pronunțat caracter
intraspitalicesc .
Dintre infecțiile umane generate de Ps, aeru. :
- infecții pulmonare primitive și secundare unor septicemii
( frecventă in mucoviuscidoză )
- infecții uro-genitale niciodată primare totdeuna secundare unei
manevre exploratorii
- infecții din sfera ORL la diabetici , otite extreme de banale sau
maligne
- infecții oculare germen saprofit in fundul sacului conjunctival el
poate determina blefaroconjunctivite la bolnavii supuși chmioterapiei
antineoplazice și purtătorii de lentile de contact suprainfecșii ale ulcerațiilor
corneene etc .
- infecții osteo – articulare osteite , artrite secundare unei fracturi
deschise sau implantului de material străin .
 - infecții cutanate perionixix ,, unghia verde ,, , infecții interdigitale ,
suprainfecția ulcerelor gambei
- infecții ale plăgilor in special plăgilor arse
- meningite întâlnite după intervenții neurochirurgicale sunt datorate
piocianicului
- septicemii prognostic sever
- endocardite frecvență rara , consumatori de droguri
- enterite leagăne crese de copii , colita necrozantă a cecului la
bolnavii leucemici .

Patogenitate
Are o virulență scăzută de obicei , el devine agent infecțios
redutabil la bonavii tarați imunodeprimați . O sensibilitate crescută la
infecțiile cu bacilul piocianic au bătrânii , sugarii , bolnavii cu afecțiuni
cronice grave , metabolice ( diabet ) , hematologice sau neoplazice .
Tratamente cu imunosupresive , corticoterapice si antimetaboliți
favorizează apariția infecțiilor cu bacili piocianic endogen . Bolnavii cu
arsuri reprezintă o cauză majoră de deces

Epidemiologie Profilaxie
Astâzi infecțiile intraspiralicești cu Pseudomonas aeruginosa ,
reprezintă o problemă importantă , epidemiologică si clinică. Infecțiile
urinare , purulente , meningitele ocupă un loc important .in patologia
de spital atât datorită tratamentelor masive cu chimioterapice și
multirezistența speciei Pseudomonas reprezintă factori de răspândrie :
dezinfecției insuficientă a încăperilor de spital , nerespectarea circuitelor de
deplasare a persoanelor in serviciile de chirurgie generală , urologie , si
pediatrie sterilizarea incorectă a instrumentelor etc .
Profilaxia se referă la măsuri de igienă generale tratament
rațional cu chimioterapice si limitarea răspîndirii infecțiilor .
Vaccinarea antipiocianică se poate folosi profilactic in secțiile clinice de
arși . Se poate prepara autovaccin din tulpina de Pseudomonas izolată de la
pacient sau se pot realiza seruri cu Igy pe ou de găină .

Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
Natura prelevatelor este foarte variată : puroi din suprainfectarea
plagilor , spută , prelevate din sfera ORL sau la nivelul ochilor , diferite
lichide biologice ( sânge , LCR , urină , lichid articulor ) . Evidențierea
aceluiași tip de morfologie atât la examenul direct cât si la frotiurile
colorate din cultură pură are un rol important in confirmarea etiologiei
infecției . Hemoculturi repetate efectuate la interval de câteva ore in aceeași
zi la același bolnav , confirmă etiologia unei septicemii cu gemenul
identificat . Pentru depistarea purtătorilor sănătoși intr-un focar de infecție
cu piocianic este obligatoriu recoltarea de exudat nazo – faringian si materii
fecale .

Izolare
Pseudomonas nu sunt germeni pretențioși . Medii uzuale ca bulion
nutriviv sau apă peptonată 1% geloză nutritivă , geloză sânge . Medii
selective precum agar MacConkey , Istrate – Meitert . Bulion nutritiv
recomandat in special a produselor paucibacilare mai ales in cazul
paciențiilor supuși terapiei antimicrobiene .

Caractere de cultură
Agar nutritiv apar 3 tipuri de colonii :
- colonii tip 1 = meri 2-3 mm diametru rotunde cu centrol bombat ,
margini neregulate si tendița invazivă ( aspect de ou prăjit ) , suprafața ,
este neregulată , granulară , consistență untoasă , dau suspensii omogene
- colonii tip 2 = asemănătoare coliformilor , colonii mici , realizează
suspensii omogene . Ambele tipuri de colonii ( tip 1 și 2 ) sunt colonii tip S
,, smooth “
- colonii tip 3 sau tip R ruoght au o suprafață aspră rugoasă cu centrul
intunecat dau suspensii granulare .
Suprafața coloniilor are irizări cu luciu metalic iar cultura degajă o
aromă pătrunzătoare caracteristic de flori de tei sau flori de iasomie dat de
O-aminoceto-fenonă .
Pigmentogeneza Ps. Aeruginosa are diferiți pigmenți secretați
pioverdina de culoare galben – verde galben – brun dau colorii si tretat si
mediului o culoare verde strălucitoare , piorubina culoare rosie si
piomelanina culoare brun – neagru.
Pe geloză sânge colonii sunt gri , lucioase cu hemoliză de tip alfa care
se transformp la beta prin păstrare la temperatura camerei dând mediului o
tentă brună .
Agar MacConkey / Istrate – Meitert dezvoltă colonii mici , lactozo
– negative , aderente pe mediu .
Medii lichide tulbură uniform mediul cu formare unei pelicule ușor
verzuie la suprafață , aderentă de pereții eprubetei , cu aspect mucoid si
filant . Treptat pigmentul difuzeaz in masa mediului si apare mirosul
caracteristic de flori de tei .

Caractere morfologice
Examenul direct pe preparat nativ între lamă si lamelă evidențiază
caracterul mobil al bacteriei într - o picătură de cultură la 18 h în mediul
lichid ( apă peptoată sau bolion ) , este un germen extrem de mobil
datorită prezenței de cili ( flageli ) cu localizare polară , deplasându-se în
linia dreaptă , bacili Gram negativi drepți și fini , nesporulați și necapsulați
uneori ușor încurbați sau forme scurte granulare dispuși izolat în perechi
sau lanțuri scurte .

Caractere metabolice
Testul oxidazei și catalazei pozitive .
MIU și TSI nu fermentează lactoza și zaharoza , nu fermentează
glucoza dar o oxidează , nu produce H2S , indol negativ , urează negativ ,
mobilitate pozitivă , nu hidrolizează esculina , reacția Voges – Proskauer
negativă , racția roțu de metil negativă , utilizează citratul ca unică sursă de
carbon ( mediul citrat Simmons ) .

Caractere antigenice
Serotipia antigenul lipopolizaharidic O permite identificare a cel
puțin 17 serotipuri la Ps. Aeru. Se folosesc seruri monomvalente și
polivalente . La bază stă o reacție de aglutinare pe lamă . Antigenul
flagelar H aparținînd diferitelor specii ale genuli Pseudomonas permite
distincția a numeroase serovaruri . Sunt cunoscute 5 serovaruri de P .
fluorescens și 2 P . putida

Sensibilitatea la bacteriofagii litici

Lizotipia permite stabilirea sensibilității tulpinilor identificate în
cadrul unei infecții nosocomiale sau la purtători dintr-un focar la acțiunea
unui set standard de bacteriofagi pentru stabilirea grupelor fagice .
Piocinotipia
Ps. aeru. Produce diferite bacteriocine permit o diferențiere și mai fină
decât serotipia . Metoda este lunga și laborioasă
Sero- , lizo și piocinotipia sunt technici utile în diagnosticul
epidemiologic al infecțiilor al infecțiilor cu Ps. Aeru.

Diagnosticul molecular
Ps aeru, produce markerii epidemiologici genetici specific iar aceștia
pot fi evaluați în vederea identificării sale . Metodel de identificare a ADN-
ului includ : techinca PCR – RFLP ( Restriction Fragment Length
Polymorphism ) , metodă ce utilizează enzime de restricție pentru clivarea
ADN- ului bacterian .

Testarea rezistenței chimioterapice

Ps. aeru. Prezintă o rezistență naturală la amino – uredio peniciline la
numeroase cefalosporine , fenicoli , tetracicline și trimetoprim . Singurele
β-lactamine cu adevărat efucace sunt Azlocilina , Piperacilina , cefazidim ,
aztreonam și imipemen . Polimisinele ( polimixina B , colistin ) sunt
singurele chinioterapice la carte e sensibil todeuna acest bacil.
 Genul Acinetobacter
Caractere generale
Face parte din ordinu Pseudomonadalaes , familia Moraxellaceae ,
sunt germeni oportuniști apar mai în special în infecțiile nosocomiale.
Speciile frecvent întâlnite sunt A. baumanii , A . calcoceticus ,
A.lowfii și A.johnsonii . Speci mai puțin cunoscute sunt A.pitii ,A.lowfii și,
A.calcoceticus .
Complexul Acinectobacter calcoceticus – Acinetobacter baumanii
( ACB ) constă în 5 specii înrudite fenotipic și genotipic A. baumanii , A.
nosocomialis , A. pittii , A. calcoceticus , A. seifertii ,

Habitat
A. baumannii face parte din flora saprofită de pe piele și mucoasele
traectelor respirator , gastrointestinală și genito-urinar al oameniilor A.
johnsonii . A. lwofii , și A. radioresistens sunt specii de Acinetobacter
nonzaharolitice care apar ca și comensali pe piele în orofaringe și vagin .

Infecții umane
A. baumanni responsabilă pentru infecții dobândite în spital
( nosocomiale ) , este agent patogen semnificativ al sepsisului , infecții ale
plăgilor și pneumonie atât la pacienții spitalizați cât și la pacienții
comunitari . În spital A. baumanni poate produce pneumonii mai ales la
pacienții intubați endotraheal sau cu trahestomie , endocardită meningită ,
inecții ale pielii și plăgilor , peritonită la pacineții ( diazliă peritoneală ) .
Mai există cazuri sporadice de conjunctivită , osteomielită , și sinovită .

Diagnostic de laborator
Izolare
Se însămânțează pe geloză sânge și MacConkey mediul de înbogățire
licid bulion glucozat 1% , incubație 24h 370C

Caractere de cultură
Cresc bine pe agar MacConkey fără NaCl , cu toate că sunt
clasificate ca lacazo – nefermentative sunt de multe ori
parțial lactazo – fermentativi pe agar MacConkey . Nu produc pigmenți .
Pe mediul MacConkey = colonii mici – medii 0.5 – 2 mm , convexe
translucente , sau opace , cu o ușoară tentă de roz , inițial lactozo – pozitive
apoi lactozo – negative , foarte aderente la mediu . Pe mediu geloză –
sânge , coloniile agar rotunde , convexe , gri – lucioase .

Caractere morfologice
Sunt cocobacili Gram negativ imobili dispuși în diplo , au
morfologie bacilară pe agar neselectiv . În medii lichide predomină formele
bacilare în special în timpul creșterii timpurii . Se pot întâlni pe acelați
frotiu și formele filamentoase .

Caractere metabolice
Sunt aerobe , nu fermentează glucoza , sunt oxidazo – negativi și
nitrat negativ . Pe TSI se constată lipsa fermentării celor trei zaharuri și
lipsa producerii de H2S . Testul de fermentare – oxidare a glucozei este
pozitiv pentru pentru A. baumanni și negativ entru celelate specii .

Diagnosticul Molecular
Cel mai frecvent se folosesc analize genotipice ex PCR , analiza
amolificonului de restricție ARNr , amplificarea și secvențiere unor regiuni
ADN , cum ar fi oxacilinazele intrinsesci , gena parțială rpoB. Se mai pot
folosi metode de proteomică spectroscopie în infraroșu transformată
Fourier ( FTIR ) și MALDI- TOF MS .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Rezistent la penicilină . Recomandă folosirea următoarelor
antibiotice , aminoglicozide , cefalosporine de generațiie 3 , 4 ,
carbapenem , chinolone , polimixine , Sulfametoxazol / trimetoprim .

Stenotrophomonas maltophilia
Bacterie aerobă , nonfermentativă , gram – negativă , face parte din
ordinul Stenotrophomonas , familia Xanthomonadaceae .

Infecții umane
Gasită în special infecțiile nosocomiale , la pacineții
imunocompromiși , este o cauză rară de pneumonie , infecție a tractului
urinar sau septicemii la pacienții imunocompromiși este sursă pentru
infecții pulmonare în special cei cu fibroză chistică pulmonară .

Diagnosticul de laborator
Caractere morfologice de cultură și biochimice
Bacterie mai puțin mică ( 0.7 – 1.8 x 0.4 – 0.7 μm ) decât alți membri
ai genului .. Bacili gram negativi sunt mobili datorită flagelilor polar și
cresc bine pe agar MacConkey unde produc colonii pigmentate galben – pal
sau lavandă gri , catalază pozitivă , oxidază negativă o deosebește de
majoritatea celorkalți membri ai genului are o reacție pozitivă pentru
deoxiribonuclează extacelulară .

Testarea rezistenței la chimioterapice

S. maltophila este rezistentă în mod normal la numeroase antibiotice
cu spectru larg inclusiv carbapenemele datorită producerii a două metalo –
β – lactamaze cromozomiale incizabile desemnate ( L1 și L2 ) . Este
sensibil la cotrimoxazol și ticarcilină deși rezista este crescută suceptibilă la
piperacilină și cefazidime , tigecilina . Medicament eficient polimixina B
sau colistinul ( cu efecte adverse ) . Sensibilitatea la polimixine poate
diferenția S. maltophilia de Burkholderia care este intrinsec rezistent la
polimixine .
Burkholderia
Burkholderia = ge al gamliei Burkhoderiaceae din phylum
Proteobacteria al cărei membri patogeni includ : Burkholderia cepacia ,
Burkholderia mallei , Burkhoderia pseudomomallei .
B.mallei și B. pseudomallei sunt considerațit agenți potențiai de
război biologici care vizează oamniși animalele .
B.cepacia înpreună cu 17 genotipuri formează complexul B. cepacia .
Burkholderia glandioli este un patogen al plantelor care produce ,,
putrezirea ,, florilor , a fost implicată la om în infecțiile pulmonare , mai rar
în bacteriemii și infecții de părțile moi la pacienții cu fibroză chistică ,
boala granulomatoasă cronică , diabet și alte deficiențe imunologice . B.
glandioli poate prodice de asemenea cheratită , endoftalmită și ulcer
corneean și osteomielită la pacienții cu boală granulomatoasă cronică .

Habitat
Burkholderia cepacia sunt patogeni importanți ai infecțiilor
pulmonare la persoanele cu fibroză chistică .
Burkholderia mallei responsabilă pentru răpciugă o boală care apare
mai ales la cai și animale înrudite și care se poate transmite la om .
Burkholderia pseudomallei produce meliodoza , care se transmite de
la animale prin inhalarea prafului , ingestia apei contaminate și prin
contaminarea plăgilor .
Sunt 4 forme clinice ale meliodozei
Infecția localizată După inocularea prin piele apare o infecție
localizatp sub forma de nodul . În forma localizată poate sa apară febră și
dureri musculare . Infecția evoluează rapid spre septicemie
Infecția pulmonară Este variabilă , se prezintă de la o bronsită usoară
la pneumonie severă. Debutul pneumoniei este cu febră ridicată , anorexie ,
și dureri musculare , durere retrosternală . Tusea este prezentă , ânsă
examenul sputei este normal .
Septicemia acută Apare în specia la pacienți cu boli debilitante cum
ar fi infecția cu HIV și diabet adesea infecția evoluând spre șoc septic .
Simptomele generale includ detresă respiratorie , cefalee severă , diaree ,
pustule purulente ,pe piele , oboseală muscară și dezorientare .
Infecții cronice supurative Melioidoza cronică este o infecție care
implcă organele interne : articulații , viscere noduli limfatici piele , creier ,
ficat , splină , plamân .
 Diagnostic de laborator
Caractere morfologice , de cultură și biochimice
Burkholderia cepacia sunt bacili de colorare bipolară , preonderent
gram negativ care pot fi observați în spută , este ușor cultivat în identficat
pe agar – sânge la 370C .
Coloniile Burkholderia apar netede și ușor ridicate pe geloză – sânge
sau pe mediu neselective și mai ușor ridicate pe geloză-sânge sau pe mediu
selectiv . Coloniile de B. gladioli produce un prigment galben difizibil
nefluorescent . Datorită oxidarii lactozei pe agar MacConkey , coloniile vor
deveni roșu închis sau roz după incubație extinsă . În infecțiile acute
hemoculturile și uroculturile sunt frecvent pozitive , poate fi necesară
biopsia . Testele biochimice cheie includ oxidază pozitivă , activitatea de
decarboxilare a lizinei , oxidarea glucozei și xilozelor și xilozelor și , de
obicei , oxidarea maltozei , lactozei și / sau a sucrozei .
Testarea rezistenței la chimioterapice
Burkholderia = succeptibilă la piperacilină , azlocilină , cefoperazonă ,
cefazidimă , cloramfenicol și triptoprim – sulfametoxazol .
Diagnosticul imunobiologic
Studiile serologice pot fi utile pentru diagnosticarea boliilor active și
recrudescent , iar un test imunoflorescent IgM este adesea pozitiv , în
infecțiile recente . De asemenea sunt disponibile testele de hemaglutinare
indirectă și de fixare a complementului dar necesită testarea serurilor
pereche în mai multe săptămâni pentru a confirma .

Genul Alcaligenes
Genurile Alcaligenes și Achromobacter cuprind bacili Gram negativi
mobili prin flageli peritrichi , oxidazo – pozitivi , care cresc pe Mediul
MacConkey. Fac parte din familia Alcaligenaceae , alături de Bordetella ,
Achromobacter , advenella ,Kerstersia și Oligella .
A.faecalis = în apă și sol , cauză rară de otită , infecții urinare și
bacteriemie , Sunt infecții oportuniste , achiziționate de pe obiecte umede
ex. Nebulizatoare , ventilatoare , și lichide de lavaj . Izolat din ulcerațiile
piciorului diabetic .
Coloniile sunt caracteristice cu o margine subțire , cu tendința de
invazie . Unele tulpini au un miros caracteristic de mere vezi și produc o
decolorare verzuie pe mediul geloză – sânge .
Alcaligenes faecalis = produce o puternică reacție alcalină în toate
mediile cu carbohidrați , reduc nitriții la nitrați .
Cele mai frecvent izolate specii din genul Achromobacter sunt A.
xylosoxidans și A. denitrificans . Datorită oxidării glucozei speciile
Archromobacter au fost divizate în zaharolitice și azahrolitice .
Speciiile azaharoliticfe ( A.denitrificans ) reduc nitrții la nitriții și
cresc în medile hiperclorurate , găsesc în apă și sol , dar au fost izolate la
pacienții imunocompromiși => infecții otice , tuburi de cateter , LCR , și
urină . Altespecii au fost izolate din spută la pacienți cu fibroză chistică .
Speciile zaharoilitice ( A. xylosoxidans ) acidifiază glucoza și xiloza
și au fost izolate din multe produse biologice , cel mai adesea din sânge ,
dar și din LCR , lichid bronhoalveolar , urină și secreții ăirișlemte / Sunt
patogeni oportuniști care produc infecții nozocomiale cum ar fi
pneumonie , infecții invazive și meningită . Coloizează de asemenea tractul
respirator al pacienților cu fibroză chistică .

45. Bacterii anaerobe - caractere generale,

patogeneză, semnificaţie clinică, diagnosticul
de laborator, testarea sensibilităţii la
antimicrobiene: ◦ Bacili Gram-pozitivi
sporulați – Genul Clostridium și
Clostridioides difficile; ◦ Anaerobi endogeni.
Germenii anaerobi = metabolism care nu necesită prezența oxigenului
molecular , putând astfel crește în absența oxigenului .
Sunt anaerobi sporulați ( floră telurică ) și anaerobi nesporulați
( floră endogenă )
Habitat natural al anaerobilor în organismul uman = cavitatea bucală
, mai ales în jurul diților , în tracul gastro-intestinal , în special în colon ,
unde depășesc numărul coliformi în proporție de 1000 la 1 în tractul
genuto-urinar și pe piele
Potențialul patologic al anaerobilor = condiții care le permit accesul
spre mediul intern și le favorizează creșterea și anume : soluții de
continuitate ale învelișurilor , însoțite de scăderi ale pH-ului tisular prin
necroze , corpi străini , hematoame , tulburări de irigație sanguină , infecție
mixtă cu organisme aerobe sau facultative , turmori maligne ,
arterioslcleroză , aspirație de conținut orofaringean , imunodepresie .
Unii anaerobi determină înbolnăvirii bine conturate clinic exempul :
tetanosul , botulismul , gangrenă gazoază , enterocolita postantibiotică ,
actinomicoza .
Alte afecțiuni determinate de germeni anaerobi : abces cerebral ,
sinuzită cronică , infecții ale regiunii gâtului , infecții buco-facială de
origine dentară , pneumonie de aspirație , abces pulmonar ,
bronșiectazii ,empiem ( nechirurgical ) , infecție intra-abdominală , abces
hepatic , alte infecții în obsetrică – ginecologie , abces pelvian , abces
vulvo-vaginal , abcese al țesuturilor moi , abcese cutanate .
Infecția cu anaerobi suspicionată în :
- evoluție într-un sinus anatomic care comunică cu zone intens
colonizate de anaerobi ( uter post – partum și post – abortum , peritoneu
după perforații intestinale sau invervenții chirurgicale pe tractul gastro
intestinal , pelvis ) ;
- infecția plăgilor mușcate de om
- pneumonii de aspirație , endocardite cu hemoculturi aerobe
negative ;
- infecții asociate condițiilor care produc distrucții tisulare ( tumori
maligne , traumatisme ) ;
- infecții apărute pe fondul administrării de aminoglicozide ,
antibiotice la care anaerobii sunt rezistenți sau care sunt puțin active asupra
bacteriilor anaerobe ( ex . Chinolone și sufametoxazol )
- leziuni însoțite de prezența de gaz în țesuturi , cu scurgeri fetide , cu
înnegrirea sângelui din exudat .
Clasificare anaerobilor se face pe mai multe criterii ex toate formele
morfologice ale bacteriilor , bacili Gram negativ , forme încubate , forme
spiralate de spirili și spirochete , coci Gram pozitivi și Gram negativi ,
bacili gram pozitiv sporulați și nesporulați .
Bacili Gram pozitiv
Infecții determinate de bacili anaerobi Gram pozitiv nesporulați sunt
de cel puțin 10 ori mai frecvente decât cele produse de clostridii.
Bacili anaerobi nesporulați reprezintă floră fundamentală a tuturor
cavitățiilor naturale umane , precum și a pielii și mucoaselor . Examinarea
directă macro și microscopică a produsului patologic oferă informații
orientative asupra prezenței bacteriilor anaerobe . În cazul anaerobilor
nesporulați examenul microscopic direct nu aduce informații suplimentare
datorită asemănării cu bacili aerobi . De interes genurile Actinomyces ,
Eubacterium , bifidobacterium , Mobiluncus , Lactobacillus , Rothia ,
Propionibacterium .
Infecții pe care le determina cu excepția actinomicozei , sunt rare :
abcese ( Bifidobacterium , Propionibacterium , Eubacterium ) , infecții
ale plăgilor post - operatorii , pleurezii , ( Eubacterium ,
Lactobacillus ) ; endocardite subacute ( Propionibacterium ) ; la paciente
cu vaginoză Mobiluncus asociat semnificativ cu Gardenella vaginalis .

Caractere metabolice
Fermentează zaharurile , sunt catalază pozitiv ( Propionibacterium ) ,
catalazo – negativ ( Bifidobacterium , Mobiluncus ) . Identificarea
definitivă a bacililor Gram -pozitivi anaerobi nesporulați este laborioasă și
presupune utilizarea cromatogrtafiei gaz – lichid prin care se pot
identifica metaboliții finali volatili ai glucozei sau prin utilizarea sistemelor
de identificare biochimică de tip galerii API sau analizoare automate de tip
Vitek2 .

Genul Actinomyces
Caractere generale
Genul Actinomyces = grup heterogen de bacili gram – pozitiv ,
facultativ anaerobi , imobili , microaerofili , care nu formează spori , acido
– alcoolo sensibili .
Genul Actinomyces phylum Actinobacteria , clasa Actinobacteria ,
ordinul Actinomycetales , familia Actinomycetaceae . Specii implicate în
patologia umană sunt A. meyeri , A. naeslundii , A. israelii .

Habitat
Multe specii de Actinomyces fac parte din microflora orală a
oamenilor și diferitelor animale , A. israelii , A. geremseriae , A. gerorgiae
izolate din placa dentară la pacienții cu parodontită și gigivită adulți .

Infecții umane
Speciile Actinomyces pot provoca actinomicoză clasică , infecții ale
plăgilor , abcese , infecții ale tractului genital și infecții ale tractului urinar :
Rareori sunt implicate în sepsis .
Actinomicoza este o infecție cronică care se caracterizează prin
umflături localizate cu supurație , abces și formarea granulomului , drenare
tractului sinusal și fibroza tisulară .
Actinomyces israelii = cea mai frecventă cauză de actinomicoză la
om . Deși este bine cunoscută asocierea clasica a Actinomyces cu
dispozitivele intrauterine , acesta poate fi asociat cu infecții ale altor
materiale protetice .
Datorită naturii lor cronice , infecțiile actinomicotice imită frevent
carcinoamele . De asemenea , evoluția clinică a infecțiilor este afectată de
competența imună a gazdei și alte condiții predispozante , cum ar fi
alcoolismul , radiații , debilitate , diabet , tumori maligne , imunosupresie și
infecție cu HIV . Actinomicoza poate fi divizată în mai multe forme
clinice : actinomicoza cervicofacială , actinomicoza cutanată primară ,
actinomicoza toracică , actinomicoza abdominală / pelvină și actinomicoza
SNC . Cel mai frecvent , infecțiile actinomicotice sunt polimicrobiene în
asociere cu germenii aerobi sau anaerobi .

Bacterii anaerobe sporulate

Bacterii anaerobe sporulate sunt larg răspândite în sol și prezente în
colonul omului și vagin . Reprezentații genului Clostridium sunt bacili
mobili datorită unor cili peritrichii ( excepție Clostridium perfingenes
imobili ) , sporulați , cu spori ovoizi sau sferici , subterminali sau terminali ,
termorezistenți , Gram pozitivi în culturi tinere , catalazo – negativi .
Unele specii fermentează zaharurile , altele sunt azaharolitice . Pe lângă
infecțiile specifice , pot determina și alte infecții : infecții grave ale ochiului
( endoftalmită , panoftalmită , celulită orbitală ) , abcese cerebrale , infecții
ale veziculei biliare și căilor biliare , celulite , abcese perirectale ,
septicemie post – abortum . Anaerobiozele histotoxice sunt infecții
pluribacteriene , formă tipică fiind gangrena gazoasă . Speciile principale ,
care pot produce boala și în infecțiile monovalente sunt Clostridium
perfingens ( C. perfiringens ) , C. Septicum , C. histoliticum , C.
bifermentas , C. sporogenes .
Două specii de Clostridiujm sunt implicate în infecții cu tropism
neuromuscular Clostridium tetani și Clostridium botulinum .

Clostridium tetani
Habitat
Clostridium tetani = florei telurice . El este prezent în sol , praf , și aer
în intestinul omului și mai multor animale . Formele vegetative sunt
distruse de dezinfectante și antiseptice , temperatura de 560C le distruge în
15-20 minute sunt distruse de razele UV . Sensibile la penicilină , sporii pot
fi distruși doar prin autoclavare .

Infecții umane
Boala se numește tetanos . Incubație variabilă câteva zile la câteva
saptămâni , gravitatea evoluției clinice fiind de regulă invers proporțională
cu durata perioadei de incubație . Debutul este insidios cu contractura
maseterului ( dificultate de masticție ) semn numit trismus . În perioada
de stare apar convulsii ale musculaturii striate ( spasme ) , pe fondul unei
contracturi generalizate a acestei musculaturi . Corpul este întins , cu
coloana vertabrală în hiperextensie dureroasă ( opistotonus ) , cu mușchii
feței încremeniți într-un rictus caracteristic ( rictus sardonicus ) Accesele de
convulsii se declanșează la intervenția unui exicitant mai puternic ex
aprinderea becului în salon , zgomotul deschiderii ușii , mișcarea ușoara a
patului . Accesele se însoțesc de dureri musculare atroce . Moartea survine ,
de obicei prin asfixiere , în urma contracturii muschiilor respiratorii . În
perioada de vârf a bolii , febra este un simptom constant .
În cazurile de vindecare spontană după perioada de stare , semnele
clinice diminuă și apoi dispar . Datorită imunității umorale solide după
boală , nu se notează reinfecții umane clinic manifeste . Datorită imunității
umorale solide după boală nu se notează reinfecții umane clinic manifeste .

Patogenitate
Realizată toxina tetanică exotoxină secretată de orice tulpină C tetani
în mediul lichid după 24 – 72 de h intr – o cantitate suficientă pentru a
provoca o intoxicație tetanică mortală la animalul de laborator .
Acțiunea biologică a toxinei tetanice fixarea exclusivă și ireversibila
pe SNC , fixându-se la nivelul gangliozizilor legați de cerebrozizi .
Ganglionul poate fixa toxina de 20 x greutatea sa . Rezultatul paralizie
spastică . La om tetanosul începe cu contractura mușchilor masticatori
( trismus ) indiferent de locul de păturndere a toxine în organism apoi
continuă cu formele generalizate ( tetanos descendent ) .
C.tetani nu prezintă invazivitate . El rămâne cantonat la poarta de
intrare ( plagă ) , unde secretă toxina tetanică , toxina care trece în torentul
circulator și ajunge la nivelul centrilor nervoși de la nivelul măduvei
spinării și bulbului cerebral , producând inhibiția sinapselor . Apare astfel o
paralizie spastică , rigidă tonică ( paralizie tonico – clonică ) .

Imunitate
Răspunsul organismului realizat prin anticorpii anti – toxină tetanică ,
dar care este ineficient în cazul înbolnavirii . Acești anticorpi sunt eficienți
în imunoprofilaxia activă a tetanosului , imunoprofilaxia care se realizează
sub forma trivaccinului DTP ( împotriva difteriei , tetanosului și tusei
convulsive dată de Bordetella pertussis ) . Acest trivaccin se administrază în
3 doze și 3 rapelurila vârste de 12 luni , 18 luni și clasa 1 . Răspunsul
protector al organismului se realizează cu răpunsul protector al
organismului se realizează cu anticorpii anti – toxină tetanică ( protectori ) .
Epidemiologie
Tetanosul apare în special în caz de război sau calamități naturale ex în
producerea de plagi extinse contaminate cu spori din sol . Există cazuri
sporadice de boală cu muncitorii agricoli care se rănesc mai ales la nivelul
piciorului gol , cu obiecte tăioase sau ascuțite , ruginite murdărite de
pămâmt . La noi în țară tetanosul este astâzi o boala eradicată atât datorită
măsurilor generale de profilaxie cât și a vaccinării .

Profilaxia generală ( nespecifică )

Evitarea contamină rii cu pământ a plăgilor , efectuarea dezifecției
riguroase a acestora , educația sanitarăa populației .
Profilaxia specifică poate fi pasivă sau activă
-Profilaxia specifică activă se face prin vaccinarea antitetanică
folosindu-se ca agent imunizant anatoxina tetanică . La noi în țară
anatoxina tetanică este înglobată într-un vaccin mixt ( diftero – tetano –
pertussis DTP ) . Vaccinarea la noi este obligatorie la copii .
-Profilaxia specifică pasivă constă fie în admiristrarea serului
antitetanic la suspicionarea unei eminențe de contaminare ( plagă murdărită
cu pământ , plagă determinată de un obiect ascuțit sau tăios ruginit ) fie
administrarea de gamaglobulină antitetanică specifică ( ATAP ) . În
cazul unei plăgi tetanigene se practică rappel de urgență ( administrarea
unei fiole de ATPA ) care duce la o creștere marcată și rapidă a titrului
antitoxic sanguin . În cazul administrării vorbim de seroprofilaxie și se
impune desensibilizarea prealabilă prin metoda Besredka pentru a preveni
apariția stărilor de hipersensibilitate imediată tip III ( boala seruluii) .

Diagnostic de laborator
 Caracter de cultură
Mediul lichid ( bulion anaerob ) la 370C – 390C după 24-48 h , tulbure
uniformă a mediului degajând câteva bule de gaz , cu miros caracteristic
de ,, corn ars ,,
Geloză sânge simplă anaerobă creștere delicată subțire cu margini
transparente , întinzându-se la câteva zile ca un ,, val uniform ,, pe toată
suprafața mediului . Pe geloză – sânge prezintă hemoliză .

Caractere morfologice
Este un bacil alungit , cu capete nerotunjite cu un spor terminal al
cărui diametru depășește de 2 – 4 ori pe cel al corpului bacterian , care nu
prinde colorații obișnuiți , cu un contur net refigerent , formă rotundă , mai
rar ovalar . Este foarte mobil datorită ciliilor petrichi , în număr de 20-30 ,
foarte lungi și fini . ( prezentând fenomenul de ,, cățărare ,, pe geloză în
condiții anaerobe , asemănătoare Proteusului aerob ) .

Caractere metabolice
Germenul secretă numeroase enzime proteolitice : polipeptidaze ,
peptidaze , desaminaze , gelatinază . Nu fermentează glucidele .

Caractere antigenice
Bacilul tetanic are antigen H de cil = responsabil de specificitatea de
grup și un antigen somatic O de perete responsabil de specificitatea de tip
în cadrul grupui + toxina tetanică produsă de toate tulpinile de C. tetani .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Tratamentul masiv cu chimioterapice ( penicilina 2-3 000 000 UI ) cu
seroterapie ( ser antitetanic heterolog , în doze de 100 000 – 200 000 unități
antitoxice pe cale IM ) . Cazul seroterapiei se prodcedează desensibilizare .
Momentul declanșării simptomenlor tratamentul tetanosului este
nespecifică ( sedație , respirație asistată etc )

Clostridium perfingenes
Habitat
Răspândire universală : sol , aer , apă pe orice suprafață în orice
aliment care nu a fost sterilizat . La om se găsește pe piele mucoase , în
cavitățile naturale în conținutul intestinal al adulților și aproape toate
organele .
Forma vegetativă nu prezintă o rezistență deosebită la acțiunea
diferiților agenți . Sporul există 2 categorii de spori tulpini cu spori
termosensibili ( rezistă 30 de min la 800C ) și tulpini cu spori
termorezistenți ( rezistă cel puțin 15 – 30 de minute la 1000 C )

Infecții umane
 Germenul provoacă la om gangrena gazoasă ( frecvent la membre )
infecție uterină post – abortivă , infecție post – operatorie , post –
colecistectomie , abces cerebral , sinuzită etc . Gangrena gazoasă este o
înbolnăvire pluribacteriană , numită anaerobioză histotoxică , defitiă ca o
mionecroză clostridiană . Boala survine numai când apare o reducere
potețialului oxido – reducere , care favorizează de lipsa sângelui prezența
unor corpi străini ,prezentă unui țesut necrotic și a hemoragiilor , prezența
și multiplicarea altor bacterii . Esențială este lipsa sângelui . Poarta de
intrare este tegumentul . Leziunea apare ca un edem foarte mare crepitant .
La palpare se aud crepitații în cazul infecției cu C. perfringens .

Patogenie
Antigenul K = specificitate de tip și un antigen de perete cu
specificitate de grup . Secretă și diferite enzime ( hidrolaze ) în urma lizei
rezultă produși toxici ce determină starea alterată . Factorul principal de
patogenitate este α – toxina = o exotoxină care este o enzimă pură
lecitinază . Prin acțiunea asupra lecitinei această toxină determina : efect
hemolitic , dermonecroztic și letal ( prin acțiune asupra lecitinei de la
nivelul SNC ) . Germenul produce și alți factori : tipul A – patogen pentru
om , tipurile - B , C , D , E patogeni pentru animale tipul F – enterită
necrozantă la om .
Alte toxine sunt reprezentate de o enterotoxina care determină
toxiinfecțiile alimentare , situate ca frecventă după salmonelle și stafilococ ,
evoluție benignă și o theta – toxina – cu efect hemolitic și slab letal .

Epidemilogie Profilaxie
Sursa de infecție reprezentată de om și animale formele vegetative și
solul pentru formele sporulate . Calea de trasmitere cutanată , prin plăgi ce
oferă condiții de anaerobioză .
Profilaxia este nesepcifică

Diagnosticul de laborator
Examen direct
Diagnosticul de prezumție se bazează pe executarea unui frotiu din
plagă care evidențiază germenul Ci. Perfigenes cu aspectul morfologic
caracteristic ,încapsulat , elemente celulare absente , uneori floră de
asociație .

Izolare
Însămânțare geloză – simplă , geloză – sânge , mediul Nagler .
Dacă flora de asociație este abundentă se folosește mediul lichid
anaerob incubat la 45-460C sau se adaugă antibiotice în mediul respectiv :
streptomicină m neomicină , polimixină .
 Dacă coloniile dezvoltate produc lecitinază se continuă cu caractere
biochimice , în special însămânțare în lapte turnesolat C. perfringens fiind
singurul anaerob care produce lecitinază și formează cheag alveolar .

Caractere de cultură
Medii lichide se dezvoltă în câteva ore la 45-460C tulbură mediul si
produce gaz în cantitate crescută .
Medii solide utilizate sunt geloză – simplă , geloză – sânge , geloză
glucozată cu gălbenuș de ou . Pe geloză – simplă în anaerobioză determină
colonii S , R , SR . Pe geloză – sânge hemoliza de tip ,, cald – rece ,, prima
zona de hemoliză aparută la termostat se înconjoară de o a doua zonă mai
largă , aparută după menținerea la +40C . Geloză glucozată cu gălbenuș de
ou se produce reacția Nagler , în colonii se produce α – toxina , o lecitinază
care difuzează în jurul coloniilor și descompune lecitovitelina din ou intr -
un diglicerid și fostoril cholină , având drept rezultat producerea unui
precipitant și opacifierea mediului .

Caractere morfologice
Este un bacil gros cu capete rotunjuite Gram pozitiv imobil . În mediul
special germenul prezinta spori ovalari , subterminali, clostridieni în jurul
cărora se contureaz resturile celulei bacteriene .

Caractere metabolice
Fermentează majoritatea zaharurilor utilizate în bacteriologie ., este un
puternic sufitoreducător , îngerind rapid mediile ce conțin sulfit de Na și un
compus feric . În laptele turnesolat determină formarea de cheag alveolar
laptele este inițial redus , apoi fermentat , virând spre roșu , coagulat .
Cheagul este lipit de un perete și sfâșiat de gaze ; se alege un zer care se
limpezește complet . Totul este surmonat de un alt cheag , cu aspect buretos
, roșu .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Sensibil la penicilină , eritromicină , coramfenicol , tetraciclină ,
metronidazol , clindamicină , cefoxitină , asociere penicilină – metronidazol
= efect potențator .
Tratamentul :
- Chirurgical = toaletă chirurgicală radicală a plăgii
- Antibacterian și antibiotice penicilină sau tetraciclină
- Antitoxic = ser polivalent antigangrenos după desensibilizare
prealabilă în doză unică de 30 000 – 100 000 unități antitoxice
- Exanguinotransfuzia = folosind 7 – 10 l de sânge

Clostridium botulinum ( Bacilul botulinus )

Germenul se găsește în sol ( sporii ) și în intestinul omului și
animalelor ( forme vegetative ) , sunt 7 tipuri ale germenului
A,B,C,D,E,F,G . La noi în țară s-a pus în evidență tipul B cu o singura
excepție A.
Formele vegetative de C.botulinum nu au o rezistență deosebită .
Sporii au o rezistență remarcabilă care le permite supraviețuirea în conserve
. , incorect sterilizate . Numai temperatura de 1200C distruge sigur sporii
sau iradiere cu raze gamma în asociere cu căldura poate fi cea mai bună
metodă de sterilizare a conservelor .

Infecții umane
Botulismul apare prin consum de conserve de alimente perfect închise
astfel fiind create condițiile de anaerobioză . Prezența germenului C.
botulinum se eliberează un gaz acid butiric .
După 6 – 12 h de la cosumul alimentelor care conțin toxina botulinică
apar primele semne , mai întâi digestive , apoi primele paralizii ale nervilor
cranieni , mai ales ale oculomotorului . Apoi sunt prinși mușchii faringelui
și laringelui , iar moartea survine prin asfixie . Mortalitatea este de 60% .
Administrarea de ser antitoxină botulinică polivalent sau bivalent A+B ,
eficient înaintea de fixarea toxinei la nivelul SNC .

Patogenie
C.botulinum prezintă antigene somatice ( flagelare și de perete , care
împart specia în tipuri și grupuri serologice ) și solubile . Boala numită
botulism apare datorită toxine botulinice , clasificată în 7 tipuri . A , B , E ,
F provoacă botulismul la om , iar tipurile C și D la păsări și al altor animale
, tipul G nepatogen .
Toxina botulinică de tip A cea mai puternică otravă cunoscută până
în prezent . Este rezistentă la acțiunea sucului gastric . La om are un
neurotropism exclusiv . Mecanismul său de acțiune constă prin inhibarea
secreților de acetilcolină . Simptomatologia principală constă în paralizii
ale mușchilor feței .
O altă formă de botulism este botulismul infantil determinat de
producerea în intestin a toxinei botulinice la sugar sub 6 luni , acest caz
toxina acționează asupra mucoasei intestinale și produce greață , vărsături ,
diaree , colici .

Epidemiologie Profilaxie
Sursa este reprezentată de om și animale care elimină sporii ce vor sta
în pământ și se vor trasmite prin alimentele din conservele insuficent
preparate .
Astâzi cazurile umane de botulism sunt rare , prezente în cazul
conservelor preparate artizanal necorespunzătoar .
Prevenirea bolii se face prin apicarea riguroasă a instrucțiunilor de
preparare a conservelor , fierbere 20 de minute . Industrial se recomandă
fierbere la 1200C asociată cu iradiere cu raze gamma , de asemenea se
recomandă tindalizarea ca mijloc de sterilizare , fiind distruși și sporii
bacilului .

Diagnosticul de laborator
Este recomandat numai în laboratoare de specialitate , datorită riscului
profesional pe care îl comportă .

Caractere morfologice
Bacil lung și gros ( 4 – 6 μm / 0.8 – 1.2 μm ) Gram pozitiv , mobil
datorită clilor peritrichi , cu spor situat subterminal . Deseori cultura poate
pune în libertate numeroși spori .

Caractere de cultură
Medii lichide în anaerobioză tulbură uniform mediul și dezvoltă un
miros rânced .
Mediile solide utilizate sunt : geloză – simplă anaerobă , geloză –
sânge de cal , medile Nagler sau Willis – Hobs ( cu lactoză ) . Pe geloză
– simplă anaerobă determină colonii translucide , cu tendința de extensie
continuă . Pe geloză – sânge de cal colonii hemolitice . Mediul Nagler sau
Willis – Hobs colonii opace , perlate .

Caractere metabolice
C. botulinum germen stric anaerob fermentează zaharurile în funcție
de tipul de toxină elaborat .

Caractere atigenice
Diagnosticul intoxicației botulinice se face prin punerea în evidență a
toxinei și determinarea tipului acesteia , test denuit toxinotipic . Toxina se
caută în lichidul de spălatură gastrică , în varsătură , în conținutul
intestinal , în serul sanguin , în lichidul din conserva alimentară
incriminantă .

Testarea rezistenței la chimioterapice

În plagile infectate cu C. botulinum se folosesc antibiotice locale cum
ar fi penicilina G sau metronidazolul . Nu se face tratament antibiotic la noi
– născuți deoarece prin liza celulelor bacteriene se poate elibera mai multă
toxină .

Clostridium difficile
Agentul etiologic al colitei pseudomembranoase postantibioticoterapie
. Este cea mai frecventă cauză a diareei de spital .

Habitat
Izoltat din materiile fecale in procent de 3-5 % din populația sănătoasă
la 30% din copii nou – născuților sănătoși și 20 – 30 % din pacientții
sedentari .
 Infecții umane
Colita pseudomembranoasă = apare la pacienții spitalizați și tratați cu
antibiotice pe termen lung ( fluorochinolone ) . Factori favorizanți sunt
spitalizarea relungită , vârstă înaintată , afecțiuni chirurgicale , tratament cu
inhibitori de pompă de protoni .
Rectoscopic se observă pseudomembrane la nivelul mucoasei colonice
.

Patogenie
Tulpinile patogene de C. difficile posedă genele care codifică
enterotoxina TcdA si/sau citotoxina TcdB care sunt responsabile de
simptomatologia colitei pseudomembranoase postantibioticoterapie .

Epidemiologie Profilaxie
Tupinile hipervirulente ex ribotipul 027 pot produce focare
intraspitalicești în intraga lume . Profilaxia se realizează în primul rând prin
limitarea tratamentului antibiotic ca durată și doză adaptată fiecărui
pacient , prin izolarea cazurilor și tratarea lor promptă cu vancomicină .

Diagnostic de laborator
Caractere morfologice
Sunt bacili gram pozitiv mobili datorită cililor peritrichii cu spori
ovalar subterminali devenind terminal
Caractere de cultură
În bulionul nutritiv crește slab : dă un sedment granular . Pe geloză
simplă anaerobă determină colonii circulare , de 3 - 5 mm , translucide ,
albicioase . Pe geloză – sânge colonii nehemolitice . Prin inoculare pe
culturi celulare se pot identifica toxinele C. difficile prin metode de
imunoneutralizare , metoda reprezentând standardui de aur în diagnosticul
infecției cu C. difficile .

Caractere antigenice
Se practică determinarea antigenului GDH ( glutamat dehidrogenază )
și a toxinelor A și B prin metoda rapidă imonocromatografică din materiile
fecale .

Diagnosticul molecular
Se folosesc metode genotipice de tipul PCR , amplificarea izotermică
în buclă sau microarray , care identifică genele tcdA , tcdB și cdt . Se
practică asemenea ribotiparea în scop epidemiologic

Testarea rezistenței la chimioterapice

De elecție este vancomicina , germenul este sensibil la metronidazol ,
penicilină , ampicilină , rezistent la tetraciclină , cefalosporine ,
 fluorochinolone , clindamicină ,eriromicină , amioglicozide , trimetroprim /
sulfametoxazol .

46. Spirochete: Genurile Leptospira,

Borrelia, Treponema: Caractere generale,
specii cu semnificaţie clinică, factori de
patogenitate, diagnostic de laborator,
sensibilitate la antibiotice
Spirilii si spirochetele reprezintă bacterii cu corpul răsucit în spirală .
Ele sunt grupate în Ordinul Spirochetales , familia Spirochaetaceae cu
genurile Treponema si Borrelia si familia Leptospiraceae si genul
Leptospira . Genul Treponema este încadrat taxonomic in familia
Spirochetaceae, genul Treponema (T). Speciile din genul Treponema se pot
îm părți în două categorii: saprofite şi patogene.
Speciile saprofite:
- Treponema calligyrum şi Treponema genitalis (flora normală a mucoasei genitale);
- Treponema microdentium şi Treponema mucosum (flora normală a cavităţii bucale,
uneori pot deveni condiționat-patogene);
Spirili şi spirocherele reprezintă bacterii cu corpul rasucit în spiralà. Ele sunt grupate în
ordinul Spirochetales, familia Spirochaetaceae cu genurile Treponema şi Borrelia şi familia
Leptospiraceae cu genul Leptospira..
- Treponema Reiter devenită tulpină de co lecție în laboratoare, izolată de la om,
cultivată, nepatogenă, înrudită antigenic cu Treponema pallidum. Este utilizată pentru
prepararea unor antigene standard în vederea diagnosticului s rologic al sifilisului.
Specife patogene:
-Treponema pallidum, agentul etiological sifilistalini.
-Treponema pertenue, agentul etiologic al "piani", boală umană tropicală.
-Treponema carateum, agentul etiologic al "pintei", boală umană tropicală. Treponema
cuniculi, patogenă pentru iepure, cauzând o infecție genitală localizată.

-Treponema cuniculi, patogenă petru iepure , cauzând o infecție genitală localizată .

Celelalte treponeme umane, în afară de Treponema pallidum, produc următoarele
infecții:
-Sifilisul endemic = Treponema pallidum ( varianta endemică ) copii, papule
macule , ulcerații pe piee , mucoasă bucală la colțurile gurii, apor apoi leziuni terțiare ,
gomatoase la nivelul oaselor , pielii si nazofaringelui.
-Framboesia ( Pianul sau Yaws ) = Treponema petenue boala tropicală întâlinită la
copii , leziune ulcerativă si papuloasă unică ,pe piele ( membre ) urmeaza leziuni ulcerative
cutanate si osoase transmitere contact direct
-Pinta = Treponema carateum afecteaza aproape numai rasa neagră , leizune
primara este papuloasă neulcerativă si apare pe ariile pielii expuse la soare .
Treponema palidum
Habitat
În mediul extern Treponema pallidum nu supraviețuiește decât foarte
puțin timp , având o sensibilitate mare la variațiile mediului , sânge
conservat la 40C poate rezista 24 h apoi moare . Treponema pallidum este
atacată eficient de chimioterapice ( penicilină și eritromicină ) .

Patogenie
Datorită tendinței marcate de invazivitate pe care o manifestă bacteria
în organism se consideră ca mecanismul principal de patogenitate este
virulența dar efectul acesteia este coroborat de toxinogeneză .
Structura antigenica : Haptena lipoidică ubiquitară antigen comun
pentru Treponema pallidum și alte specii bacteriene ( enterobacterii +
mycobacterii ) . Cel mai important din punct de vedere practic este
cardiolipina extract alcolic din cord bovin , structura este alcătuită din
difosfatidil – glicerol . Antigenul cardiolipic se folosește pentru
determinarea reaginelor în sifilis .
Antigenul proteic de grup este comun genului Treponema
conține cel puțin 4 fracțiuni localizate în citoplasmă , fiecare fracțiune
induce anticorpi în cursul sifilisului .
Antigenele proteice indu specificitatea de specie situate probabil în
profunzimea . Antigenul polizaharidice specifice de specie și tulpină se
folosesc în teste serologice specifice cu antigene treponemice :
imunoflorescență , imobilizare (TIT) , hemaglutinare pasiva , ELISA .
Treponema pallidum acționează caun germen patogen prin
invazivitate . Leziunile apar în cursul bolii induse prin acumularea
germenilor și metaboliților în țesuturi le agresionate . Se pare că este
necesar un anumit număr de treponeme 107 germeni pentru producerea de
leziuni .
Prezența în faza secundară în organism a treponemelor în mare
cantitate și a anticorpilor duce la apariția complxelor imune , care duce la
apariția de complexe imune care prin depunerea lor pe pereții vaselor ,
formează manșoane perivasculare cu manifestări clinice de vascularită ,
iridocilită sau se depun la nivelul filtrelor biologice , determinînd
glomerulonefrite ,artrite .Pe măsura ce rezistența a organismului se
restabilește a organismului se restabiliște , manifestările de sifilis
generalizate dispar și boala devine asimptomatică , dar treponemele nu sunt
total inactive . Faza terțiară este caracterizată de răspunsul imun de tip
celular , prin leziuni distructive caracteristice acetei faze manifestări tipice
de hipersensibilitate întârziată . Goma sifilitică caracterizată printr-o
infiltrație masivp limfocitară și epiteloidă însoțită de necrozarea țesuturilor .
Infecții umane
A Sifilisul dobândit
 Sifilisul primar leziune se numește șancrul dur apare pe organele
genitale rar alte regiuni ( buză , faringe ) transformă într-un nodul dureros
cu adenopatie satelită , apoi șancrul prezintă ulcerație ușoară , după 10-14
zile , șancrul dispare cu vindecare spontană după 4-6 săptămâni , după
perioadă de latență 45-50 de zile .
Sifilisul secundar Fază de infecție generalizată , prezența
treponemelor in țesuturi si umori . După 2-10 săptămâni de la dispariția
șancrului apar leziuni cutanate si mucoase la nivelul pielii , mucoasei
genitale si mucoasei bucale . Aceste leziuni reprezentate de macule si paule
multiple , alte manifestări sunt reprezentate de meningite , corioretinitp ,
hepatită , nefritp m periosită . Regulă dispar după câteva luni , urmeaza
vindecare spontană urmând o faza lungă de sifilis latent ani sau zeci de ani .
Sifilisul terțiar depinde de localizările gomelor sifilitice
- sistem cardiovascular leziuni ale valvulelor arteriale sau pereților
arterelor mari si mijlocii traduce clinic prin insuficiență aortică , anevrism
de aortă , arterită
- SNC leziuni : -in cordoanele posterioare ale măduvei spinării ,
-în trunchiul cerebral
-in cortexul cerebral .
- alte localizări ficat , plămân , rinichi si splină .
B Sifilis congenital Copii năascuți din mame sifilitice pot fi infectați
pe cale transplacentară , cu invazie masivă a țesuturilor soldată de obicei cu
naștere de feți morți sau cu viabilitate redusă a oului născut . Contracepția
este posibilă dar cu apariția de malformații congenitale nas in șa ,
meningoencefalocel , ficat bogat .
C Sifilisul ,, asimptomatic ,, sau ,, decapitat ,, apare la persoane
tratate cu antibiotice pentru altă afecțiune , rareori prin transfuzia de
sânge de la un simfilitic din peroada secundară la un om sănătos ,
poate apărea boala direct in fază secundară greu diagnosticat .
Tratamentul intens cu penicilina + bismut in formele nervoase apare
reacția Herxheimer in urma eliberării in circulație masive a
treponemelor .
Pentru tratament este sensibilă la majoritatea antibioticelor mai
puțin streptomiciă si kanamicină , de elecție este penicilna . Astâzi se
aplică cu succes terapia combinată penicilină + bismut după o anumită
schemă .

Imunitatea
a Imunitatea sistemică
Apar diferite categorii de anticorpi sistemici si anume
- Reaginele sunt anticorpi netreponemice – cardiolipina , prin RFC
Border – wassermann și teste de floculare ( VDRL ) , aparțin IgM , IgA
specificitate restrânsă , neprotectori , apar tardiv titruri maxime in
perioada secundară si titruri variabile in perioada terțiară , dau reacții fals
pozitive in malarie , lepră , mononucleoză infecțioasă , cloagenoză .
 - Anticorpii antiantigene trepoemice , pot fi decelați la apariția
șancrului , persistă până la fazele tardive ,test de imobilizare a
treponemelor , sunt specifici , apar mai târziu decât cei
imunofluorescenți , hemaglutinarea pasivă si ELISA – apar destul de
precoce , la sfârsitul perioadei primare si sunt persistenți in timp si la titru
mare .
Evoluția anticorpilor la bolanvii netratați annticorpii :
- după 10 -15 zile de la apariția șancrului anticorpii devin evidenșiabili
, primii sunt anticorpii de imunofluorescență , apoi ac. antiproteinici de
grup , ac antilipoidic ,
- perioada secundară apar imobilizinele
- sifilisul terțiar ac. Antilipoidici primi care scad , ulterior scad si
anticorpii anti – Reiter , ac. de imunofluroscență sunt persistenți dar
imobilizinele sunt prezente cât timp sunt treponeme in organism .
- pacienții cu sifilis vechi care încep tratamentul in această fază ,
reacțiile serologice nu se negativeză , in special cele cardiolipinice

( apare la persoane tratate cu antibiotice pentru altă afecțiune )

b Imunitatea celulară
În cursul bolii se instalează un răspuns de tip celular , s-a notat pozitivitatea testelor
de transformare blastică limfocitară si de inhibiție a migrării macrofagelor la antigene
treponemice ,, in vivo . Intradermoreacția la luteină in vivo este pozitivă . . Se pare ca
imunitatea celulară oferă o protecție mai eficientă decât cea asigurată de anticorpi .

Epidemiologie Profilaxie
Calea de contagiune : sexuală . Sifilisul este o infecție exclusiv umană , T. pallidum
afectează numai omul , transmisia realizându-se de la persoane cu leziuni pe cale sexuală ,
mai rar nesexual , prin doică sănătoasă alăptând copil cu sifilis congenital , doică bolnavă ,
transfuzia , cale faringeiană , transfuzia , cale faringiană , personal care îngrijesc pacienți
cu sifilis , prin contact indirect cu obiecte contminate de la un bolnav de sifilis .
Profilaxia secundară onstă in măsuri complexe despitare activă , tratare corectă a
cazurilor , anchetă epidemiologică amănunțită , controlul serologic , sistematic al
donatorilor de sânge , educație sanitară a tineretului , depistare profilactică , VDRL la
angajare , căsătorie , control periodic , tratament obligatoriu , programe naționale de
combatere a sifilisului.
Profilaxia specifică nu există încă .

Diagnostic de laborator
Prelevatele vor consta din serozități nesângerânde de la nivelul șancrului sifilitic ,
plăcile mucoase mai rar produs de puncție ganglionară . Diagnosticul bacteriologic al
prelevatelor se va efectua înaintea tratamentului cu antibiotice , treponemele dispărând in
câteva ore după administrarea de penicilină .

Examenul direct
Se realizează pe preparat proaspăt si preparat colorat .
 Preparatul proaspăt = examinează intre lamă si lamelă , treponemele apar sub
formă de filamente foarte subțiri cu 7-13 spire strânse , regulate , capete
efilate ,mobile ,mișcarea lor de rotație axială , pendulare , translație și flexiune .
Preparat colorat = se colorează in colorația gram treponemele se colorează roz ,
impregnația argentică treponemele apar negre colorația vago utilizată pentru
evidențierea Treponeelor , Leptospirelor si Borreliilor .
Metodele de colorație au dezavantajul de a deforma treponemele .

Izolare
Treponema pallidum nu a putut fi cultivată pe medii artificiale si nici pe sistemele de
celule vii folosite pentru izolarea virsurilor . Treponemele își păstrează viabilitatea 4-7 zile
la 250C si respectiv 1-2 zile la 370C dacă este suspendat in mediul izoton care conține
seralbumină , bioxidul de carbon ,piruvat si agent reduc[tor ( cisteină ) . Singura metodă
eficientă de întreținere rămâne inocularea intratesticulară la iepure

Caractere morfologice
Treponemele au corpul în formă de spirală având dimensiuni de 5-20 microni
lungime și mai puțin de 0.2 microni . Fiecare element microbian conține 7-13 spire ,
spiralele de la capăt fiind ceva mai lungi si terminate drept ( neîndoite ) . Morfologia
treponemelor prin microscopie optică se poate efectua fie prin preparate proaspete
examinate pe fond ântunecat unde se evidențiază spire mai rare , distincte , regulate si
mișcări vii ale treponemelor care sunt de rotație axială , pendularăe ,translație și flexiune
fie pe preparate colorate prin impregnație argentică , unde apar brune pe fondul întunecat
sau colorația Giemsa roz palid .
Microscopia electronică relevă că , spre deosebire de leptospire , unele spirele se
înfășoară in jurul filamentului axial drept , treponemele prezintă două elice , una constituită
din filamentul axial , cealată de un mănunchi de fibrile . Filamentul axial prezintă si un
înveliș denumit patogen , cu aspect mucoid , asemănător capsulei bacteriene , cu rol de
protecție a germenului , pentru ca ii scade imunogenitatea .

Caractere metabolice
Treponemele virulente sunt germeni anaerobi care catabolizează incomplet glucoza
si piruvatul pe calea glicolizei anaerobe Embden – Meyerhof Parnas până la acid lactic ,
acetat , CO2 aceasta reprezentând principala sursă de energie .
Posedă capacități anabolice sintetizează ARN si ADN.

Diagnostic molecular
Identificarea genotipului T. pallidum se poate utiliza technica de amplificare
selectivă in vitro a PCR .

Diagnosticul imunobiologic
Prezența anticorpilor aparuți in urma contactului organismului cu Treponema
pallidum se evidențază prin două mari grupe de teste : teste de antigene cardiolipinice si
teste cu antigene treponemice . Regulă generală , nu este recomdandabil niciodata să se
folosească o singură reacție serologică când se urmărește depistarea si diagnosticarea
acestei boli . Pentru confirmarea diagnosticului si urmărirea eficienței tratamentului se va
folosi un set de teste de rutină cu antigene cardiolipinice si treponemice . Este indicată si
efectuarea reacțiilor serologice cantitative care oferă indicații privind scăderea titrului
anticorpiilor in cursul tratamentului specific .
Pentru screening flosesc teste cu antigene cardiolipinice permit identificarea
anticorpilor de tip reaginic care nu sunt specifice . Reacții utilizate sunt RPR , VDRP RFC
Bordet Wasserman .
Pentru confirmare se folosesc TPHA , TIT – tetul de imobilizare a treponemelor ,
FTA – ABS , ELISA . Testul de tip imunobloat sunt utilizate in primul rând ca si test de
confirmare pentru sifilis .

Genul Borrelia
Caractere generale
Genul Borellia cuprinde spirochete cu spire largi si neregulate , cu extremități drepte sau îu
unghi obtuz , colorează ușor ca coloranți de anilină . Suunt spirochete strict parazite transmise la
gazde vertebrate de către artropode hematofage . Pot avea localizare intracelulară , iar in condifii
nefavorabile se prezintă sub formă de sferoplaști cu forme L , atât in vivo cât si in vitro . La om
borelii transmise prin păduche B. recurentis , Borelli transmise prin căpușă = B . hispanica ,
Bduttoni , borelii aflate pe mucoase = B. vincentii , B. buccalis .
Habitat
In serul recoltat la începutul perioadei febrile se păstrază la +4 0 C supraviețuiesc câteva
săptămâni , sânge păstrat la 200C boreliile rezista 6 zile, la 00C supraviețuiesc 100 de zile ,
congelate -760C viabilitate 2 ani . Sensibile la antibiotice tipul penicilină , tetraciclină ,
cloramfenicol .

Infecții umane
Borellia recurrentis se găsește în păduchi de corp si sângele omului bolnav
de febră recurentă . Borellia hispanica , B . duttoni se găsesc in căpușe si sângele
omului bolnav . Borellia recurrentis determinp febra recurentă epidemică ,
având ca gază / rezervor natural omul , trasmisă prin paduchele de corp .. In
diferite regiuni ale globului s-au descris 12 specii de boreli care produc febre
recurente endemice , cu evoluție moderată față de cea epidemică . Rezervorul de
infecție este reprezentat de rozătoare , iar vectorii sunt diferite specii de căpușe .
B. duttonii pentru care omul este gazdă / rezervor natural .
Boala Lyme
Afecțiune inflamatorie multisistemică cu manifestări de tip arterită , cutanate
si neurologice , .. Determinată de B. burgdorferi sensu stricto , B . garninii , B.
afazelii B. spielmanii .
Manifestări precoce = o leziune epitelială unică numită erithema cronicum
migrans , o leziune plată , eritematoasă in jurul mușcăturii căpușei , care se
extinde lent si se clasifică in zona centrală , este însoțită de stare generală
asemănătoare a gripei : febră , frisoane , mialgii , cefalee .
Manifestări tardive :
- atralgii si artrite , manifestate intermitent ani de zile
- manifestări neurologice : meningită , paralizie nerv facial , radiculopatie
dureroasă
- afectare cardiacă cu tulburări de conducere si miopericardită .
 Este posibil ca aceste manfestări să constituie rezultatul unui mecaniusm de
hipersensibilitate cu depozitare de complexe imune antigen – anticorp . Tratament
de elecție tetraciclină și doxiciclină 4-5 zile .
Febră recurentă
Incubație este de 2-15 zile , după 3-7 zile de incubație apare febra 39 – 400C
și cefaleea , simptomele durează 5-7 zile , apoi dispar brusc , urmează perioadă
de acalmie 5-7 zile dupa care simptomele se reiau . Boala se caracterizeazăă prin
5-10 recăderi ce se succed la intervale de 7-9 zile , boala este anergenizantă.
Mortalitatea este de 6-30% , predomină leziunile necrotice si proliferative in
splină .

Patogenie
Borellile sunt patogene prin multiplicare si invazivitate . Borelioza este o
boală generalizată . După ce căpușa înțeapă omul , va ingera sânge , ceea ce ii
asigură , borerelilor nutriție abundentă , rezultnd o replicare rapidă a bacteriilor .
La rândul lor borrelile încetează să producă adezine specifice căpușelor si începe
sa oridcă OspC o lipoproteină cunoscută sub numele de VisE si alți factori
necesari pentru transmiterea agentului patogen la vertebrate . După masă de sânge
, intestinul căpușei infectate se umflă , iar joncșiunie dintre celulele intesstinului
mediu devin mai subțiri . Borrelile pătrund în acele joncțiuni și intră în glandele
salivare si căile salivare ale căpușei . La injectarea în vertebrae , bacteriile aderă
la țesutul de la locul mușcăturii și se reproduc . Diseminarea borrelilor în gazda
vertebrată implică migrarea prin țesut solid , precum si transportul prin sânge ,
rezultând o scurtă perioadă de bacteriemie . Compoziția lor chimică se modifică
in cursul infecției . La B. recurrentis sunt descrise 9 racțiuni antigenice corelate cu
evoluția clinică , astfel faza A = primul acces febril faza B = prima recădere .
Variația antigenică se produce doar in vivo de aceea se presupone că factorul
inductor al acestui fenomen il reprezintă anticorpii . Germenii din genul Borrelia
in momentul in care organismul produce anticorpi specifici , Borrelia își schimbă
compoziția antigencă astfel încât devin inutili .
Răspunsul imun al organismului este de tip umoral .. Prezența anticorpiilor
este cerfificată prin teste serologice specifice , anticropii aparținând claselor IgG
si IgM , anticorpii aglutinați sau fixatori de complement .
După infecție se instalează o imunitate homologă si de scurtă durată .
Reinfecșia este posibilă chiar după câteva luni ( 3 – 6 luni ) , obișnuit după 2 – 3
ani . Imunitatea strict omologă permite diferențierea variantelor antigenice . Slaba
imunizare din febrele , recurente explică apariția numeroaselor recidive .

Epidemiologie Profilaxie
Sursa omul si animalele bolnave
Calea de transmitere . Borelia se transmite prin vectori ( căpușe si
păduchi ) , care sunt infectați , nu contaminați . Borelia se transmite prin
înțepătură vectorului , însă nu direct . Vectorii își depun dejectele lîngă
înțepătură .
Receptivitatea este generală
Profilaxia este nespecifică si constă in distrugerea vectoruui .

Diagnosticul de laborator
 Confirmarea de laborator a febrei recurente se face prin detectarea sau
izolarea borrelilor din sângele pacientului în timpul bolii febrile , pe frotiu se
colosește colorația May Grunwald Giemsa unde apar ca spirochete albastre , lungi
, cu capetele efilate si 5-7 spire largi , neregulate . Se pot recomanda colorație
Wright . Pacienții cu boală Lyme se efecturează biopsie cutanată de la periferia
eritemului migrator , folosește impregnare argentică și imunofluorescență cu
anticorpi monoclonali anti – Borrelia .

Caractere de cultură
Medii de cultură
Boreliile necesită medii speciale : mediul Kelly , mediile BSK II , BSK-H ,
MKP care conțin agenți reducători , N – acetilglucozamină , serumalbumină
bovină , 6 – 10 % ser de iepure sau ser fetal de vițel , si o mixtură de antibiotice
( rifampicină , amfotericină B , fosfomicină ) .
Aceste medii cresc toate speciile de borelli , dar se folosesc în special pentru
izolarea B. borgdorferi sensu lato – metodă pt diagnosticarea de certitudine pentru
boala Lyme . Mediile inoculate cu ser , plasmă , LCR , inoculate la 320C in
condiții microaerofile și sunt urmărite periodic , la microscopul pe fond
întunecat , cel puțin 4 – 6 săptămâni la 32 – 350C.
- cea mai bună metodă de cultivare este inocularea păduchilor . Boreliile nu
omoară păduchele , ele se înmulțesc si dau culturi pure
- pe ou embrionat de găină de 12- 16 zile prin inoculare intralantoidiaană ,
boreliile se dezvoltă după 21 de zile .
- Pot fi folosiți si șoareci si șobolani nou – născuți de 2 – 3 zile . După o scurtă
perioadă septicemică , borellile persită timp îndelungat in creierul acestor animale
.

Caractere morfologice
Genul Borrelia cuprinde bacterii filamentoase spiralate , 4 – 10 spire .laxe si
neregulate cu lungime de 3 – 20 μmsi 0.2 – 0.5 μm grosime , foarte mobile
vizibile la microscopul fotonic în câmpul lumiunat si în câmp întunecat .
Boreliile , spirochete cu diamentrul cel mai mare , se deosebesc de celelate
spirochete prin lipsa tubulilor citoplasmatici , care se traduce prin numărul relativ
redus de spire laxe și prin tecii în structură endoflagelilor 7/20 pe extremitate .
Evidențierea caracterelor morfologice se face rin colorații specifice
spirochetelor , snt bine colorate cu anilină , sunt Gram negative . Microscopia
directă este utilă numai în cazul suspiciunii de febră recurentă pentru care
evidențierea boreliilor în preparate proaspete sau frotiuri colorate reprezintă
diagnosticul de certitudine .
În boala Lyme numărul boreliilor in țesuturi si umor este prea redus , ca
atare acest tip de examinare nu este util .
A Preparatul umed Borelile apar sub formă de spirochete , de dimensiuni
mari , spire laxe , foarte mobile . Examinarea trebie efectuată rapid pentru
boreliile pot aglutina in timp , își pierd mobilitatea si lizează . Preparatele umede
pot fi efectuate in hemolimfa paduchilor infectați sau din intestinul căpușelor .
B Friotiuri subțiri sau picături groase de sânge , colotație Romanowski
( Giemsa prelungită , Giemsa la cald ) boreliile apar , ca spirochete , albastre,
lungi , cu capetele efilate si 5 -7 spire largi , n eregulate
 C Secțiuni tisulare recomandate in boala Lyme , folosind colorație argentică
sau imunoflorescență cu anticorpi policlonalo marcați .

Caractere metabolice
Boreliile tolerează cantități mici de O2 , tolerează glucoza producând CO2 și
acid lactic si au o ușoară activitate de dehidrogenare .

Diagnostic molecular
Pentru febrele recutente se utilizează reacția ,, nested ,, PCR pentru gena rrs
care poate detecta 1 – 10 borreli , comparativ cu reacția de hibridizare cu
sonde de ADN . În boala Lyme se realizează reacția PCR .

Diagnosticul imunobiologic
Se efecturează decelarea anticorpiilor anti – Borelia prin techinic
imunoenzimatice (ELIZA ) . Semnificativă este creșterea in diamentrul a titrului
anticorpiilor de minimum 4 ori între fază acută siu cea de covalescență .
Confirmarea prezenței anticorpilor se face cu un test de tip Imunoblot care
detectează spectrul de antiorpi anti – Borrelia .

Spirillum minus
Spirillum minus spirochetă implicată în ,, boala mușcăturii de șobolan ,, ,
este spirochet gram negativ 0.2 până la 0.5 mm lățime 1.7 până la 5 mm lungime .
Bacteria este mobilă are fascule bipolare de flageli .
Boala mușcăturii de șobolan datoritp S. minus infecție care apare mai
frecvent in Asia si USA . Transmisie de la om la om nu a fost înregistrată . La 1 la
4 săptămâni după mușcătură apare o boală sistemică , caracterizată prin frisoane ,
cefalee , vărsături si febră . Locul mușcăturii , ulcerează pentru a forma o leziune
asemănătoare , șancrului si este însoțită de limfadenită regională si o erupție
cutanată maculopapulară care poate afecta palmele si tălpile . Poliartrita apare
rar . Poate apărea febră recidivantă cu o periodicitate de 2 până la 3 zile timp de
săptămâni , luni sau ani la pacienții netratați / Complicațiile include
endocardită ,miocardităă , meningită , nefrită , hepatită si splenomegalie .
Nu poate fi cultivat pe suport artificial , inocularea animalelor rămâne singura
modalitate de izolare a organismului si nu sunt disponibile teste serologice
specifice , spirochetele pot fi vizualizate în sânge , exudate sau țesuturi folosind
microscopia cu câmp întunecat sau colorație Giemsa sau Wright .

Genul Leptospira
Răspândite in natură , leptospirele bacteri care emise prin urina animalelor
infectate , determinp la om , în mod accidental infecții cu un grad variat de
gravitate , dintre care cea mai severă formă este leptospiroza ictero – hemoragică
( boalla Weil ) cu febră , icter , hemoragii .

Caractere generale
Genul Leptospira sunt specii saprofite L. biflexa și specii patogene pt. Om si
animal L. interogans
 Habitat
Leptospirele patogene Întâlnite la rozătoare , animale domestice eliminîndu-
se prin urină odată ce acesta ajunge in sol si apă , unde persistă 42 de zile .
Leptospirele mor instanteneu în urină acidă umană dar rezistă in urină alcalină .
Leptospirele patogene adaptate mediului extern , având rezistență la
variațiile fizico – chimice si biologice . Leptospirele rezistă in sol umed si apă in
raport cu pH , temperatură si gradul de puritate . Nu suporta uscăciunea , nici
mediile acide sau alcaline . Leptospirele patogene sunt distruse mai rapid in
mediul înconjurător comparativ cu cele nepatogene . Sunt sensibile la deinfectante
si antiseptice obișnuite în concentrații mai mici comparativ cu alte bacterii .

Patogenitate
Leptospirele prezintă viscerotropism , ele posedă un bogat echipament
enzimatic pentru sinteze , nutriție respirație . Secretă oxidaze , catalaze ,
hemolizină , hailuronidază , fosfoliază , sistemul citrocromiilor a , b ,c . . S-a
descris o endotoxină izolată din peretele celular al leptospirelor cu efect pirogen
dermonecrotic , letal .
Secreția de endotoxină reprezentată de lipidul sau lipopolizaharidul din
antigenul somatic , se soldează cu următoarele consecințe :
- modoficări tisulare macro si microscopice de tip toxic degenerativ ,
evidențiate postmortem si din care pot lipsi leptospirele
- șocul endotoxic prin liza masivă de leptospire
- febră multifazică prelungită
- hipersensibilitate de tip IV .
Odată pătrunse dincolo de poarta de intrare , leptospirele ajung rapid in
torentul cirulator , apoi se fixează in diferite zone ale organismului ( ficat ,
rinichi ,splină , pămân , meninge ) .
Inflamația extensivă a țesuturilor declanșată si întrâinută de prezența
leptospirelor , cât si pri formarea depozitelor granulare imune locale demonstrate
prin modificările histologice evidențiate la microscopul electronic . Substratul
virulenței este reprezentat de învelișul extern al leptospirelor – antigenul de
virulență sau de protecție care produce sinteza aglutininelor specifice . De
asemenea o serie de enzime precum hialuronidaza , coagulaza , fibrinolizina ,
lipaza participă șa ,amofestarea patogenității leptospirelor . . Rol important revin
al mobilității leptospirelor si gradului incovoiere a extremităților celulare
bacteriene . În perioada de incubație de 3 – 14 zie șeătpsăoreșe se multiplică in
ficat .
Imunitatea umorală sistemică este instablă . Realizată prin intervenția
anticorpiilor specifici : lizine , aglutinine , precipitine , anticorpi fixatori de
complemnent ,care sunt specifici de serotip . Acești anticorpi apar după 1 sapt. de
boală , cu titrul maxim in a 3-a , a 4-a sapt , . Acești anticorpi sunt de tip IgG si
IgM si asigură protecție specifică de serotip .
Anticropii fixatori de complement specifici de gen sunt evidențiați numai pe
durata bolii începând din a -3 a 5a zi de boală .

Imunitatea celulară intervine dar este slab eficientă .

Infecții umane
 Tablou clinic al leptospirelor umane , cuprinde 5 sindroame : febril , hemoragi
, hepatic , renal meningeal și hemoragic .
Omul este sensibil la toate serotipurile de Leptospira interrogans , gravitatea
bolii depinde de incul , virulența tulpinii și gradul de sensibilitate al individului ,
Leptospira grippotyphosa sau pomona și mai ales icterohaemorrahagie au
reputația de a fi cele mai patogene .

Epidemiologie Profilaxie
Leptostpira este o antropozoonoză .
Transmiterea bolii se face de la animal la animal sau animal la om .
Calea directă presupune contactul nemijlocit cu animalul , intermediul
mâinilor , sau prin consum de carne de animal infectat .
Calea indirectă realizează de cele mai multe ori prin scăldatul în iazuri sau
alte ape stătătoare , poluate cu fejecte de animale bolnave de leptospiroză , mari
rar prin intermediukl unor vectori ( căpușe ) .
Calea principală de pătrundere a leptospirelor este cea cutanată și
conjunctivală apoi căile anazale și digestive . Afectați adulți tinerii și bătrâni ,
boala prezintă alură sezonieră .
Profilaxia se efectuează prin măsuri nespecifice . Se impune evitarea
scăldatului în bălți , iazuri unde se poate ridica suspiciunea poluării cu leptospire
prin dejecte de animale . Se vor lua măsuri de control veterinar la abatoare , de
depistare , izolare și tratare a cazurilor .

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice
Hemoculturile se vor recolta în primele 10 zile de la apariția sindromului
febril , LCR în a a 2-a săptămână iar urocultura în a a 3-a saptămână de boală
când se recoltează și sânge pentru diagnosticul serologic . Prelevatele se vor
recolta înaintea instituiri oricărui tratament cu antibiotice și nu vor fi congelate .
Prelevatele necroptice vor include sânge , țesut hepatic , țesut renal , LCR și urină
. Leptospirele se lizează în câteva ore de la recoltare , transportul și prelucrarea
produselor patologice va fi cât mai rapidă .

Examenul direct
Examenul direct al preparatului proaspăt la microscopul cu fond întunecat ,
pentru examinare directă se folosește sânge ( 5ml) lăsat în repaus pt
sedimantarea hematiilor , urină după alcalinizare prin administrarea bolnavului
cu bicarbonat de sodiu , urină , Se mai pot examina fragmnte de țesut din ficat ,
rinichi , recoltate de la cadavru .
Preparate fixate și colorate se fac din sânge , sedimentul urinar , LCR și
amprente de organe post – morteam , techinici de colorație folosite metoda
Giemsa , colorația Fontana – Tribondeau , cu acridină oranj și Vago .

Caractere morfologice
Leptospirele sunt dpdv morfologic , spirilii cu filamente subțiri , cu spurale
foarte fine , strânse , dese și flexibile , cu una sau ambele extremități îndoite în
formă de cârlig . Dimensiunile sunt de 6 – 40 microni lungime / 0.06 – 0.12
microni grosime . Prezintă mișcări active , rotaționale .
 Examenul microscopic pe fond întunecat ( preparat proaspăt ) apar ca
elementa strălucitoare , pe fond negru al câmpului , filamente subțiri , bine
luminate , foarte mobile , cu spire dese și mici , cu capetele îndoite sub forma de
cârlig , cu miscări rapide de rotire în jurul unui ax longitudinal , de flexie , de
translație , uneori apar ca niște lanțuri de coci mici deoarece sunt foarte fine .
Preparate fixate și colorate motode de colorare Giemsa , Fontana –
Tribondeau , Gram ( Gram negativi ) , cu fuxină , cu violet de gențiană .
Colorate prin impregnație argentică apar brune pe fond galben .

Izolare
Pot fi cultivați pe medii artificiale , leptospirele cultivă bine pe medii care
conțin bulion , peptonă , plus 10% ser inactivat de iepure ( ex Mediul Korthof ,
meduil Fletcher ) . Necesită medii de cultură acizi grași , nesaturați , vitamina B1 ,
Fe , Hb , acid oleic ca factori de multiplicare. Serul de iepure este cel mai
imporant substrat pentru cultivarea leptospirelor . Preferă pentru metabolism un
pH ușor alcalin ( 7.2 – 7.4 ) . Necesită condiții speciale de incubare ( 28 – 300C )
și întuneric , aerobioză sau microaerofilie ( concentrație mică de CO2) , incubare
60 de zile . În vivo se face prin inoculare la cobai preferat la hamster care este
sensibil la mai multe serovaruri .

Caractere de cultură
Mediile lichide leptosiprele nepatogene determină usoară opalescență ,
leptospirele patogene nu produc modificarea clarității mediului .
Mediile semisolide , nudetermină colonii vizibile sau dtermină colonii foarte
mici ( 2 – 3 mm ) sub suprafața mediului , vizualizare doar prin testul oxidazelor .
Coloniile patogene apar după 20 de zile , dacă nu se dezvoltă în acest interval de
timp se urmăresc 60 de zile , mediul examinându – se din 5 în 5 zile . Leptospirele
nepatogene cresc mai rapid , după 7 zile . După 24 de h apare hemoliza
Leptosiraponmona , care devine tip beta după menținerea 12 h la + 40C . De
regulă atestarea prezenței leptopirelor în cultură se face prin identificarea
morfologică ( examen moroflogic pe fond întunecat ) .

Caractere antigenice
Pentru determinarea tipului serologic al leptospirei izolate se utilizează reacția
de microaglutinare – liză pe lamă . Pe lamă de sticlă , se pune o picătură din
colonia pozitivă ,si o picătură ser standard . Lama se lasă în repaus 15 minute
după care se examinează la microscopul cu fond întunecat . În prezența serului
specific se produce , aglutinarea leptospirelor .

Diagnosticul molecular
Se folosește analiza PCR în special pentru diagnosticul bolii în faza acută . Se
poate detercta ADN leptospiral în ser , urină , umori apoase , LCR și țesuturi la
autopsie .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Leptospirele sensibile la penicilină , eritromicină , tertraciclină , polimixină ,
kanamicină , streptomicină , novobiomcină
Rezistente la sulfamide , bacitracină , optochin , rifampicină , metronidazol .
 Diagnosticul imunobiologic
Diagnosticul serologic este rezervat pentru laboratoarele de referința . Testele
de anticorpi se pozitivează din a 8-a sau a 10-a zi de boală când apar anticorpii
specifici . Titrul de anticorpi scade în următoarele 3 – 6 luni . Testele se efecuează
în dinamică , la interval de 2 săptămâni . Ca reacții se folosesc ELISA , RFC
cantitativ , reacția de microaglutinare . La om titrul prag de referință în reacția de
aglutinare – liză corespunde valorii de 1 / 100 . fiind semnificativă pentru
diagnostic și creșterea în dinamică a titrului cu cel puțin 4 trepte binare la serul de
covalescență față de serul debut .

47. Genurile Chlamydia, Chlamydophila,

Rickettsia, Coxiella – caractere generale,
patogenitate, diagnostic de laborator,
sensibilitate la antibiotice.
Genul Chlamydia
Caractere generale
Habitat lor este păsări și om , se găsesc intracelular și prezintă un ciclu de
multiplicare unic printre bacterii. Ele sunt paraziţi energetici deoarece le lipsesc
liniile metabolice de energogeneză . Fac parte din Ordinul Chlamydiales . Gemul
Chlamydia , Familia Chlamidiaceae , specii patogene de interes Chlamidia
pisittaci , Chlamydia trachomatis , Chlamydia pneumoniae .

Morfologie și fiziologie
Corpusculul elementar ( CE ) = particulă sferică , cu o arie centrală mai
densă , inactivă , metabolic , rezistentă în mediu extracelular . Are un perete
celular rigid asemănător bacteriilor gram – negative și o afinitate pentru
coloranții bazici .
Corpusculul reticular ( CR ) = sau corpusculul inițial a lui Lindner este o
particulă sferică , cu o strictură internă reticulară , mai puțin densă decât a CE ,
activată metabolic , cu o evoluție strict intracelulară .. Are un perete celular
trilaminat cu o rigiditate redusă si o afinitate si mai mare pentru coloranții bazici .
Incluziile = formațiuni ovalare sau rotunde paranucleare cu diametrul 3 – 10
μ , evidențiate prin colorații : Giemsa , Castaneada , cu Iod , Albastru de Victoria ,
Gimenez , sau anticorpii monoclonali fluorescenși antichlamydia .
Ciclul de dezvoltare comportă următoarele etape :
1 atașarea corpusculului elementar de peretele celulei gazdă și fagocitoza
corpusculului elementar într-o veziculă endozomală sau fagozom .
2 reoganizarea corpusculului elementar într-un corpuscul reticular
neînfecțios , dar activ metabolic .
3 multiplicarea corpusculului reticulat în interiorul incluziunei , pe cheltuiala
energetică a celulei gazdă .
4. transformarea CR în CI şi apoi în CE,
 5 creșterea în volum a incluziuni cu ruperea membranei fagozomale , și
eliberarea extracelulară a corpusculului elementar prin liza celulei gazdă .

Structura antigenică a Chlamydiei trachomatis

Antigenul specific de gen – asemănător cu lipopolizaharidul bacteriilor
gram negative.
 Antigenele specifice de specie - proteina membranei externe a Chlamydiei
trachomatis care împarte genul în cele 3 specii.
 Antigenele specifice de tip. Specia Chlamydiei trachomatis a fost
împărţită din punct de vedere antigenic în 15 serotipuri umane notate A, B, Ba, C,
D, E, F, G, H, I, J, K, L1, L2, L3. Biotipul Trachoma cuprinde tipurile : A, B, Ba,
C, D, E, F, G, H, I, J, K, iar biotipul LGV tipurile: L1, L2, L3.

Patogenie
Infecţia
- Limfogranulomatoza veneriană = de tipurile L1 , L2 și L3
- Trachomul = A,B,Ba,C
- Conjunctivita cu incluzii a nou născutului . pneumonia nou născutului ,
conjunctivite , uretrita negonococică , epididimite , prostatite , proctite,
sindrom Gay Bowel , Sindrom Reiter , cervicite, salpingite , endometrite ,
perihepatită, periapendicită, peritonită = D,E,F,G,H,I,J,K
Chlamydia psittaci Omul se contaminează prin intermediul aerosolilor
contaminanţi proveniţi de la păsări (porumbei, papagali), putând face forme de
pneumonie interstiţială, precum şi forme inaparente de boală .
Chlamydia pneumoniae este agent al unor infecţii ale tractului respirator la
om de tipul: faringite, bronşite, pneumonii interstiţiale, otite, frecvente la
adolescenţi, adulţii tineri, dar şi la vârstnici. Este suspicionată în cazul unor
infecţii cronice la cardiaci sau al unor bronşite astmatiforme. Transmiterea este
exclusiv umană.
Chlamydia trachomatis are o singură gazdă naturală, omul. Transmiterea se
face cel mai ades pe cale sexuală şi mult mai rar prin intermediul mâinilor,
lenjeriei, sau apei contaminate din bazine. Este agent etiologic al următoarelor
infecţii:
1 .Infecţii cu transmitere sexuală, Reprezintă o cauză importantă de
sterilitate a cuplului, precum şi cauză a sarcinilor extrauterine . Infecţiile genitale
masculine sunt de regulă complicaţii ale unei uretrite iniţiale
- subacută (50%), cu secreţie uretrală transparentă, vâscoasă, mai abundentă
dimineaţa, însoţită de semne subiective intrauretrale, cum sunt furnicăturile şi
senzaţia prezenţei unui corp străin. Frecvent, uretrita chlamydiană este însoţită de
dureri testiculare difuze, senzaţie de apăsare perianală, dureri la nivelul canalelor
deferente şi, foarte rar, de parestezii pe faţa internă a coapselor.
- picătura matinală (20%), când simptomatologia se rezumă la prezenţa unei
secreţii reduse, însoţită de senzaţii subiective minore.
- uretrita acută (25-30%) este imposibil de diferenţiat de cea gonococică.
Aceasta se poate complica cu o balanită caracteristică în "hartă geografică", în
cocardă perimeatică aftoidă, cel mai des eritematoasă şi cu tendinţă hemoragică.
-portajul asimptomatic .
Criteriul general acceptat de diagnostic al uretritei este:
 • prezenţa a cel puţin 15 PMN pe 5 câmpuri microscopice examinate cu
obiectivul x40 pe frotiul uretral colorat Gram, sau
• prezenţa a cel puţin 4 PMN pe 5 câmpuri microscopice pe frotiul uretral
colorat Gram, examinat cu obiectivul x100.
2. Trachomul, este o cherato-conjunctivită, principala cauză a orbirii în lumea
a III-a
3. Limfogranulomatoza veneriană (LGV), sau maladia lui Nicolas Favre,
este extrem de rară în Europa, în care contaminarea se realizează pe cale sexuală.
Se caracterizează prin apariţia unui şancru la nivelul organelor genitale, însoţit de
o poliadenopatie inghinală. Proctita din LGV este mai agresivă, manifestându-se
prin durere anală puternică, secreţie sanguinolentă şi purulentă, tenesme şi
adenopatie satelită. Sigmoidoscopia arată o mucoasă nodulară, friabilă, ulceraţii
difuze, superficiale, iar examenul anatomopatologic: granuloame, abcese criptice
şi celule uriaşe.

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice
Produsul recoltat de la pacient depinde de forma de infecție , infecția cu
transmitere sexuală la femei se recolteză secreție de la nivelul endocervixului cu
ajutorul unor tampoane sau perii abrazive , bacteria are parazitism strict
intracelular asemănator cu examenul citologic Papanicolau , la bărbați se
recoltează secreție uretrală , cu ajutorul unui tampon sau anse , Chalamydia
trachomatis poate fi deterctată prin metode moleculare in urina matinală ,
infecția oculară se recoltează secreție conjunctivală cu un tampon steril , infecția
pulmonară se reoltează spurtă sau aspirat traheobronșic .

Caractere morfologice
În celula infectată apar incluziile , care reprezintă microcolonii bacteriene ,
apar incluziile , care reprezintă , microcolonii bacteriene , conținând corpii
reticulați și corpi elementari . Incluziile se dispun in jurul nucleului celular ca o
manta . Chlamydia trachomatis formează incluzii compacte cu o matrice de
glicogen , pe când la Chalamydia psittaci incluziile sunt mai difuze si lipsite de
matricea de glicogen . Celula gazdă cu incluzii se rupe , corpii elementari sunt
eliberați si capabili de a începe din nou ciclu infecțios .

Sensibilitate la antibiotice
Chlamiydiile sunt sensibilie la antibiotice de spectru larg ex tetracicline ,
eritromicină , cloramfenicol și sunt rezistente la kanamicină , gentamicină ,
neomicină , vancomicină , streptomicină . În infecțiile cu transmisie sexuală ambii
parteneri infectați sunt tratați timp 2-3 săptămâni .

Genul Rickettsia
Caractere generale
Rickettsiile fac parte din Oridinul Ricketsiales , Familia Rickettsiaceae ,
conține Genul Ricketsia și Genul Coxiella .
Rickettsiile , microorganisme la granița dintre bacterii si virusuri , cu caractere
împrumutate de la ambele , sunt bacterii de dimensiuni mici , sferice , imobile . Se
multiplică numai în celule vii , au specru larg de răspândire în natură ( insescte ,
căpuși , acariueni , păsări , mamifere ) , transmise prin intermediul antropodelor
de obicei la vertebrate .
Boliile pe care le determină se numessc rickettsioze , unele reprezentând
îmbolnăviri grave , cu potențil epidemiogen , foarte ridicat , ca de exemplu :
tifosul exantemic , febra pătrată a munțiilor Stâncoși , febra tsutsugamushi , febra
Q.
Rickettsiile au planul de organizare si structura celulei procariote , precum si
alte atribute ale bacteriilor :
- Au perete celular in care se exidentțiază acid muramic ,
- Citoplasmă ,
- au ADN și ARN in aceeași proporție ca în alte celule bacteriene ,
- posedă numeroase enzime capabile să degradeze diverse substraturi ,
- se multiplică prin fisiune binară
- sunt inhibate de unele antibiotice ( tetracicline , cloramfenicol ) care nu au
rol antiviral .
Parazitismul intracelular se explică prin permeabilitatea excesivă a membranei
citoplasmatice , care nu poate reține unii metaboliți esențiali în celula bacteriană ,
se găsesc numai în interiorul celulei parazitate de regulă citoplasmă , dar uneori si
in nucleu mai ales rickettsiile care determină ,, febrele pătrate ,, Rickettsia
rickettsi

Habitat
Rickettsile sunt distruse rapid sub influența dezinfectanțiilor obișnuiți , a
căldurii sau a iradierii cu UV.
Au rezistență timp îndelungat la temperatura ambiantă dacă sunt incorporate
în diverse produse biologice . În laboratoare se conservă bine prin liofilizare .
Toate rickettsiile sunt sensibile la antibiotice cu sprectu larg ( tetraciclină si
cloramfenicol ) . Toate rickettsiozele , cu excepția tifosului exantemic epidemic
au un ciclu de infecție naturală având ca gazde diferite , vertebrate altele decât
omul , iar ca vector diverse artropode ( căpuși și acarieni ) .
În cazul rickettsiozelor transmisibile prin aerosoli ( febra Q ) infecția se
perpetuează la animale domestice în absența antropodului , omul se infectează în
acest caz de la animale – tot pe cale aerogenă – fară a exclude și posibilitatea
infectării și prin înțepătura de către căpuși în cadrul focarului natural . În tifosul
exantematic rezervorul este omul , agentul transmițător este păduchele uman .

Patogenie
Caracteristică pentru rickettsii este lezarea endoteliului vascular cu formare de
infiltrate perivasculare ( noduli Frankel ) cu limfocite , monocite ,histocite si
plasmocite , mai ales in tegument , SNC și mai rar in glomerulul renal și cord .
Leziunile sunt adesea asociate cu tromboze vasculare si hemoragii manifeste sub
formă de leziuni cutanate peteșiale și focare hemoragice în organele interne
( splina și rinichi ) . Leziunile vasculare sunt produse de efectul toxic rickettsian
condiționat de prezența rickettsiilor vii . S-a dovedit pe culturi de monocite de
sânge uman ca R. prowazekii si R. typhi nu sunt distruse în interiorul celulelor , ci
se multiplică în citoplasmă și ulterior pot distruge celula gaz . Această persistența
pe timp îndelungat a rickettsiilor în organismul infectat conferă indivizilor
respectivi o stare de imunitate de tip special denumită imunitate de premuniție cu
umătoarele caracteristici :
 - organismul infectat nu prezintă nici un semn clinic de boală ,
- atâta timp cât rickettsia se află în organismul infectat nu este permisă
suprainfecția cu rickettsii de aceași specie ;
- această stare de rezistență dispare odată cu dispariția infecției latente , iar
organismul devine susceptibil la o nouă infecție cu rickettsii ;
- în anumite condiții rickettsia aflată in stare latentă poate redeveni patogenă
și poate determina determina recăderi ale bolii . Ex tipic este tifosul de
reînbolnăvire ( boala Bril – Zinsser ) care apare la 10 – 15 ani de la prima
înbolnavire cu tifos exantematic în abesnța păduchelui vector .

Infecții umane
Îmbolnăvirile cauzate , numite rickettsioze sunt in general zoonoze , cu
excepția tifosului exantematic și a febrei de tranșsee , care sunt specific boli
umane .
Bolile produse de ricketsii se diferențiază în 3 grupuri ( tifos , febrelor
pătrate , tsutsugamushi ) prin caracterele antigenice diferite și îmbolnăvirile pe
care le produc .
Clinic ca febre exantematice = boli febrile însoțite de eupții cutanate și
tulburări nervoase , excepție face febra Q care este o pneumonie interstițială .

A Grupul tifos cuprinde

R. prowazekii determină la om :
- Tifosul exantematic epidemic
- Tifosul exantematic de reînbolnăvire ( boala Brill – Zinsser ) la foștii bolnavi
de tifos exantematic pot apărea , în absența vectorului reînbolnăvire datorită
reactivării infecției cu R .prowazekii rămasă latentă
R . typhi determină tifosul murin( Tifosul endemic ) , transmis prin puricele
de șobolan .

B Grupul febrelor pătrate

Cuprinde maladii febrile prin exantem și afect primar cutanat , au ca rezervor
principal și vectror căpușele ; rezervor accesoriu . Cele mai importante
rickettsioze sunt : febra pătrată a Munțiilor Stâncoși ( R. rickettsii ) și febra
buntonoasă ( R . conorii ) .

C Grupul tsutsugamushi
Cuprinde boli din Extremul Orient , evoluție gravă cu afect primar cutanat
caracteristic ( febra tsutsugamushi , tifosul lăstăriș ) vector larvele căpușelor cu
corp roșu ( trombiculide ) , agent etiologic Orientia tsutsugamushi .
Genul Coxiella cuprinde o singură specie Coxiella burnetti care produce
febra Q cu simptome pulmonare fără exantem sau afect primar , rezervor de
infecție numeroase specii de căpușe .

Transmiterea rickettsilor
De la om la om se face prin artopode ex căpuși , purece , păduche . C.
burneti nu este obligatorie prezența vectorului se trasmite prin aerosoli sau
alimente infectate .
 După pătrundere in organism , rickettsile se multiplică în celulă endoteliale ale
vaselor mici în care apar tumefieri . Necroze , tromboze vasculare , cu diferite
consecințe . Leziunile sunt mai pronunțate în piele , explicând erupția dar pot
aparea și in organele interne . SNC , cord infiltrate retinene ect . Uneori persistă
modificări vasculare timp îndelungat , alte aspecte clinice sunt mialgii ,
cefalee ,atragii . Paraclinic observam leucopenie , trombocitopenie , creșterea
titrului transaminazelor .

Tifosul exantematic
Tifosul exantematic = cauză Rickettsia prowazeki vector paduchele de cap ,
gât , incubație 10 – 14 zile , apoi apare febră ( 40 – 41 0C în faza de stare ) ,
erupție cutanată , cefalee , prostrație , hepatosplenomegalie .
Cazuri foarte grave apar zone cutanate de gangrenă . Infecția poate evolua și
inaparent . Boala este mai severă la adulți si vârstnici . În epidemiile mortalitatea
este de 10 – 30 % in special dupa 45 de ani
Tifosul exantematic se întânlește sub forma de tifos de recădere ( boala lui
Brill ) care apare prin exacerbarea R. prowazeki la foștii bolnavi de tifos de
păduche .

Tifosul endemic
Cauzat de R.mooseri R. typhi asememănătoare cu tifosul exantematic ,
evoluție discretă , mortalitate excepțională .

Febra Q
Cauzată de Coxiella burneti are o rezistență crescută fată de agenții mediului
înconjurător , transmiterea si pe alte căi decât prin vector ( pulberi infectate ,
alimente ) . Omul se infectează de obicei , de la animale ( bovine ) , la care
Coxiella burneti determină avort cu eleminare masivă de bacterii în mediul
înconjurător . Infecția umană evoluează ca o pneumonie interstițială , apărând mai
frecvent la personalul care lucrează in fermele de animale .

Febra buntonoasă
Cauzată de R. conorii , întâlnită în Africa , India , la noi în țară în
Dobrogea ,transmisă prin căpușă de câine . La locul înțepăturii apar leziuni
cutanate maculo – papuloase .

Imunitatea umorală de regulă , solidă prin anticopii aglutinanți și fixatori de

complement , recidivele de boală find excepționale .
Tifosul de reîmbolnăvire determinat de Rickettsia prowazeki nu reprezintă o
reinfecție , ci o reactivare a unei infecții latente . Rolul anticopilor umorali pare
limitat la protecția față de efectul toxic al rickettsiilor .

Imunitatea celulară prezentă si este întreținută prin persistența infecției

latente .

Epidemiologie Profilaxie
Rickettsiozele au răspândire mondială , epidemi grave , apărând în cursul
războaielor .
 Surse de infecție sunt :
- păduchele uman
- căpușele pentru grupul febrelor pătratee si Coxiella Burnetti
- larvele căpușelor cu corp roșu pentru grupul tsutsugamushi
- păduchele de corp pentru genu Rochalimaea
Rezervorul accesoriu sunt animalele domestice și sălbatice

Profilaxie nespecifică
Constă in depistarea clinică și serologică a bolnavilor , cu izolarea și tratarea
lor corectă stârpirea vectorilor , educația sanitară

Profilaxia specifică
Constă în vaccinare pentru anmite rickettsioze la anumite grupe de populație ,
în regiunile endemice sau in epidemii în special persoanelor expuse . Vaccinul
inactivat prin formol are eficiență limitată . Vaccinul cu tulpini vii atenuate
asigură imunitatea timp de 5 ani .

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produselor patologice
Se pot recolta următoarele produse sânge , urină , spută , lichid pleural , LCR ,
organe recoltate – post mortem .

Examen direct
Se folosește colorant Gimenez ( fuxină bazică și vede malachit ) poate
evidenția formațiuni cocobacilare de dimensiuni foarte reduse ( 0.2 – 0.3
microni ) , colorante roșu viu , celule epiteliale si leucocitare în albastru , flora de
asociație verde – pal . Rickettsiile se colorează prin coloranți speciali
- Giemsa
- Machiavello ( ricketttsiile colorează în roșu , iar frotiul celulei albastru )
- Gimenez ( rickettsiile colorează în roșu intens , celulele în albastru – verzui ,
iar frotiul în verde închis .

Izolare
Rickettsile au parazitism intracelular obligatoriu.., este necesară prezența
celulelor vii .
Cutivare se face în vivo sau in vitro .
În vivo = pe animale de laborator ( cobai , șoarece alb ) sau oul embrionat de
găină .
Inoculare intraperitoneală la cobai = duce la boală febrilă ce poate evolua spre
vindecare sau moarte ..
Cultura abundent în sacul vitelian al oului embrionat de 5 – 7 zile , procedeu
utilizat în preparări de antigene și vaccinuri .
In vitro = culturi de celule neproliferative , mediu conținând fragmente de
țesut viu sau mediu acelular – geloză sânge ( agar Difco cu ser de cal inactivat si
eritrocite de cal ) atmosferă CO2 pentru Rochalimaea quintana .
Identificarea rickettsiilor efectuată prin examen microscopie prin colorație
Machiavello sau Gimenez .
 Caractere morfologice
Rickettsiile = bacili cu lungime 1,5 – 2 μm lățime 0.3 – 0.7 μm , au un perete
celular cu structură în 5 straturi si o membrană citoplasmatică ce delimitează o
citoplasmă , cu numeroși ribozomi și filamente de ADN , unele rickettsii , există
un strat de material natură polizaharidică care corespunde antigenelor grup –
specifice .
Au polimorfism accentuat fome cocoide , cocobacilare , forme filamentoase ,
diamentru 300 nm , imobile uneori cu capsula , Coxiella burnetii au diametrul
mai mic . Multiplicarea are loc prin diviziune binară .

Caractere metabolice
Rickettsiile au compoziție chimică complexă , asemămându-se dpdv cu
bacteriile , peretele lor celular conține acid muramic , si acid diaminopiemelic .
Rickettsiile sintetizează enzime destul de variate : oxidoreductaze , transferaze
, izomeraze . Posedă mecanisme enzimatice pentru catabolismul hidrațiilor de
carbon : oxidează metaboliții intermediari cu acizii piruvic , succunic , și glutamic
și pot converti în acid aspartic . Principalul substrat este glutamatul sau glutamina
( Rochalimanea quintana ) , ce sunt metabolizate la diverși componenți în cadrul
ciclului Krebs ..
Rickettsile au posibilitatea de a sintetiza proteine si acizi nucleici . Ele își
pierd activitatea biologică la 00C sau cînd sunt încubate câteva ore la 360C ,
datorită pierderii progresive de nicotinamid-adenin-dinucleotid
(NAD ) .

Caractere de antigenice
Rickettsiile conțin :
-antigenul solubil = specific de grup,
-antigenul corpuscular = specific de tip
-antigenul polizaharidic = comun cu anumite serotipuri de Proteus ,
Pe acestă similitudine se bazează reacția Weli – Felix pentru
diagnosticul serologic al tifosului exantemic .
Coxiella burnetti prezintă fenomenul variație de fază : faza 1 există în
organismul animal și uman faza 2 indusă prin treceri pe sac vitelin sau
embrion de găină .
Antigenele pot fi detectate utilizând imunoflorescență indirectă și
technici imunoenzimatice .

Caractere de patogenitate
Au capacitate de invazie , cu cantonare predilectă în endoteliul vaselor
mici , în celule are loc creșterea și multiplicarea bacteriană , urmând
spargerea celulei cu eliberarea indiviziilor bacterieni , capabili să invadeze
alte celule sănătoase ( asemănătoar virusurilor ) .
Rickettsiile eliberează hemolizine ( R. prowazecki , R. mooseri ) și
elaborează toxine .
 Asemănătoare endotoxinelor baciliilor Gram – negativi , care produc în
câteva ore moartea animaleor inoculate .

Testarea rezistenței la chimioterapice

Antibioticele de elecție folosite în tratamentul rickettsiozelor sunt cu
spectru larg ( tetracicline și cloramfenicol ) administrate prelungit pentru a
preveni recidivele , se poate asocia cu vaccinuri la tratamentul unor
rickettsioze cu rezultate foarte bune .

Diagnosticul molecular
Utilizează technica PCR utilizând sângele periferic sau plasmă , Reacția
,, nested ,, PCR este aplicată de biopsii de piele . Ținta de amplificare este
gena unui lipoproteină de 17 kDA .

Diagnosticul imunobiologic
Se bazează pe indentificarea anticorpiilor anti Ricketsia prin metode
imunologice . Reacția Weil – Felix , reacția Kudicke – Steuer , reacția de
fixare a complementului , microaglutinare , hemaglutinare pasivă și reacția
de imunoflorescență indirectă , se folosesc antigen standard de Proteus .

48. Genurile Mycoplasma şi Ureaplasma -

caractere generale, patogenitate, diagnostic de
laborator, sensibilitate la antibiotice.
Genurile Mycoplasma și Ureaplasma
Caractere generale
Mycoplasme și ureaplasmele fac parte din clasa Molicutes .
Clasa Molicutes conține 4 ordine :
- Mycoplasmatales
- Entomoplasmatales
- Acholeplasmatales
- Anaeroplasmatales
La om sunt implicate în patologie 14 specii de Mycoplasma și 2 specii
de Ureaplasma ex U. urealyticum și U . parvum .
Micoplasmele și ureaplasmele sunt organisme care diferă de alte bacterii
prin faptul ca le lipsește perete celular rigid . Celulele individuale sunt
legate numai de o membrană unitară trilaminară , cantitatea lor de material
genetic este destul de mică . Aceste organisme au capacități biosintetice
limitate și , în consecință cultivarea lor necesită un mediu înbogățit care
conține precursori pentru acid nucleic și proteine și biosinteza lipidelor .

Habitat
Micoplasmele sunt larg distribuite în natură parazitând omul , capabile
să se dezvolte autonom pe medii de cultură acelulare . Unele micoplasme
fac parte din flora normală umană , unele sunt aptogene , determinând boli ,
cu evoluție cronică . Majoritatea mycoplasmelor care infectează omul sunt
paraziți de suprafață ai epiteliilor tractului respirator , urogenital și
membrana siovială .

Infecții respiratorii
- Mycoplasma pneumoniae = infecțiii de tract respirator de la cele
inaparente clinic , la pneumonii interstițiale .
- Mycoplasma fermentans = deteremină sindom de detresă respiratorie
a adultului .

Infecții ale tracusului genitourinar

- Ureaplasma urealyticum = uretrite non – gonococice la bărbat , rar
orhiepididimite , sindromul uretral la femei , salpingite , cervicite .
- Mycoplasma hominis = pielonefrite acute , vaginoze prin
dismicrobism . vaginite prepubertare , rar salpingite , rar septicemii după
intervenții chirurgicale în sfera genito – urinară .

Infecții perinatale
- Mycobacterium hominis și Ureaplasma urealyticum determină
sindrom febril post – abortum / sau post – partum , la nou născuți
subponderali sau imaturi , infecții pulmonare cronice , meningite .

Pneumonia atipică primară = Mycobacterium pneumoniae

caracterizează prin tuse seacă cu caracter paroxistic , faringită , cefalee ,
mialgii . Pot apărea complicații neurologice , erupții cutanate , miocardite
etc . Mycoplasma pneumoniae alterează suprafața hematiilor eliberând
aglutinogen 1 față de care se formează anticorpii detectați prin reacția de
hemaglutinare la rece . Boala afectează tinerii 5-15 ani . Focarele epidemice
se observă în colectivități (ex. armata ) . După trecerea prin boală apar
anticorpii serici fixatori decomplement și IgA secretorii , dar rol principal în
protecția față de reinfecția revine imunității celulare .

Infecții uro – genitale

Mycoplasmele pot fi izolate din tractul genito – urinar la persoanele
aparent sănătoase apar în infecții uro – genitale , transmitere sexuală . Rolul
principal îl dețin Ureaplasma urelyticum , M. hominis ( cervicite ) .
 Bărbați = uretrite acute negonococice , uretrite subacute , prostatite ,
cistite hemoragice implicate în sterilitate .
Femei = cervicite , vulvovaginite , bartholinite , avorturi repetate
septicemii postabortum .

Alte infecții
Implicate în artrite : sindromul uretro conjunctivo – sinovial , posibil
afecțiuni cardio – vasculare ( anevrismul arterelor mari , miocardită ,
endocardită ) apar în special la imunocompromiși .

Patogenie
Prezintă antigene glicolipidice de specie sau chiar de serotip în cadrul
unei specii , detectabile prin RFC ( reacția de fixare a complementului ) .
Unele specii posedă neuramidază , prin care microorganismele se atașează
de situsurile cu acid sialic de la nivelul epiteliilor ; mucoasă respiratorie ,
mucoasă genitală .
Mycoplasma pneumoniae s-a observat o puternică aderență a
parenchimului pulmonar , datorită unei structuri alungite , cu un ac , care
este inserată în celule , pentru a injecta diferite enzime și a prelua factori
nutritivi putând merge până la depleția celulei de aminoacizi , purine ,
pirimidine . S-a sugerat ca peroxidatul de hidrogen produs de M .
pneumoniae contribuie la aderările tisulare . Peroxizii produși își exercită
efectul citolitic la suprafața celulei gazdă fară ca peroxidazele și catalazele
extracelulare să poată interveni . Micoplasmele pot modifica antigenitatea
celulei gazdă , stimulând procese de autoagresiune , cu producerea de
anticorpi față de componente celulare propii , ceea ce explică diferite
complicații ce apar în unele infecții .Aceelași efect de diminuare a mișcării
cililor a fost demonstrat și în cazul Ureaplasmei , aceasta putând fi
mecanismul infertilității unor cazuri prin oprirea migrării spermatozoizilor .

Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
M. pneumoniae poate fi recoltata cu tampoane nazo – faringiene , din
spută , aspirat traheal , brohoscopie , lichid de lavaj bronhoalveolar și
specimene de țesut pulmonar .

Izolare
Micoplasmele sunt foarte susceptibile la căldură și se usucă astfel încât
mediile de cultură trebuie inoculate cât mai curând posibil după colectare
sau se folosesc medii de transport . Se folosesc medii cu proteine din carne
de vită și soia , extract de drojdie și alți factori de creștere mediul
PPLO ( Pleuro Pneumonia Like Organism ) , mediul bifazic SP-4 și
sistemul trifazic
Incubarea se face aerob la 370C , culturile se urmăresc până la 4
săptămâni .
Majoritatea micoplasmelor necesită colesterol ca factor de creștere , pe
care îl incorporează în membrana citoplasmatică .. Un grup de micoplasme
care se dezvoltă în prezența ureei au fost definite ca Ureaplasma
urelyticum.

Caractere de cultură
Medii lichide cresc fără a tulbura mediul . Multiplicarea are loc în 1 – 4
zile și se evidențiază prin virarea pH-ului mediului la acid în cazul
fermentării sau alcalin în cazul mycoplasmelor ce eliberează amoniac prin
hidroliza argininei sau ureei .
Medii solide apar în câteva zile , chiar 24 de ore la Ureaplasma . dar
la izolare primară 6 – 21 zile pentru M. pneumoniae . Coloniile dimensiuni
reduse 0.2 – 0.3 mm vizibile doar cu lupa , aderente de mediu , pigmentate
în maro – închis . Aspect ,, ou ochi ,, , rotunde , cu centrul dens , înconjurat
de o zonă periferică mai puțin densă . M.pneumoniae aspecte atipice :
colonii granulare , lipsite de halou , periferic , suprafața având aspect de
mură .

Caractere morfologice
Microorganisme cu dimensiuni mici și mobile ( prin tanslație –
alunecare ) . Agenți etiologici intre bacterii și virusuri cu o mare plasticitate
.
Prin lipsa peretelui celular au polimorfism accentuat forme cocoide la
forme filamentoase ramificate ori spiralate nu se colorează gram , se
examinează pe fond întunecat sau colorația Giemsa sau imunofluorescență .

Caractere metabolice
Obțin energia , prin fermentarea glucozei și altor carbohidrați și prin
hidroliza argininei sau a ureei . Metabolismul și creșterea lor este inhibată
prin antiserurile specifice sau prin antibiotice cu spectu larg , dar niciodată
prin antibiotice β – lactamice .
Există teste de cultivare pe medii biochimice care identifică
mycoplasmele și ureaplasmele direct din produsul patologic prin hidroliza
argininei de către Ureaplasma urelyticum cu , eliberarea de amoniac și
alcainizarea mediului

Caractere antigenice
Există teste rapide imunocromatografice pentru detecția antigenelor
micoplasmatale sau ureaplasmatale , au specificitate redusă și sensibilitate
redusă . Se mai pot folosi imunobloat sau imunofluorescență indirectă .
 Diagnostic molecular
Identificarea mycoplasmelor sunt disponibile mai multe metode
moleculare PCR imbricat , teste PCR multiplex , PCR timp real . Aceste
metode pot detecta M. pneumoniae din următoarele probe patologice :
aspirații nazo – faringiene și traheale , lichid de lavaj bronhoalveolar ,
aspirație transtoracică , țesuturi pulmonare și biopsii pulmonare .deschise .
Principalele ținte genetice pentru aceste teste includ gena adezinei P1 ,
specii ARNr specific 16S , gena tuf .

Testarea rezistenței la antibiotice

Testarea se realizează prin metoda diluțiilor în bulion , majoritatea
infecțiilor sunt autolimitate și nu necesită tratament . Tratamentul de elecție
este tetraciclnă și eritromicină , se mai pot folosi florochinolone .

Diagnostic imunobiologic
Disponibile teste calitative sau cantitative de evidențiere a anticorpiilor
specifici de tip IgG IgM , anti – M . hominis , și anti – M . pneumoniae și
anti – U. urealyticum prin techinici ELISA , imunoflorescență indrectă cu
chemiluminescență .

49. Mycobacterium tuberculosis şi alte

mycobacterii netuberculoase - caractere
generale, patogenitate, diagnostic de
laborator, testarea sensibilității la antibiotice.
Bacilii acido-rezistenţi sunt reuniţi în genul Mycobacterium. Au tendinţa de a
produce ramificaţii în cursul multiplicării. Peretele lor celular are un conţinut
bogat în lipide şi ceruri, conferind acestor germeni proprietăţi particulare, precum:
acido-alcoolo-rezistenţa (BAAR), rezistenţa la o serie de antibiotice, rezistenţa
intrafagocitară, capacitatea de a determina apariţia inflamaţiilor granulomatoase.
Sunt situați în ordinul Actinomycetales , familia Mycobacteriaceae , genul
Mycobacterium.
Exemple Mycobacterium tuberculosis , Mycobacterium bovis ,
Mycobacterium ulcerans , Mycobacterium leprae , Mycobacterium atipice .

Mycobacterium tuberculosis
Habitat, morfologie, fiziologie şi structură

M. tuberculosis sau bacilul Koch este un patogen specific omului, dar poate
infecta şi animalele de agrement din anturajul apropiat (câini, pisici, papagali,
maimuţe). Sunt bacili aerobi, imobili, nesporulaţi, necapsulaţi, drepţi sau
încurbaţi, izolaţi sau aşezaţi în mici grămezi - cu dispoziţie unghiulară, uneori
ramificaţi. Sunt bacterii facultativ intracelulare. Datorită structurii peretelui
celular nu se colorează gram. Ele se colorează numai la cald, iar odată colorate nu
mai pot fi decolorate cu alcool sau acizi, de unde şi denumirea de bacili
acidoalcoolo-rezistenţi (BAAR). Acido-alcoolo-rezistenţa mycobacteriilor se
evidenţiază prin coloraţia Ziehl - Neelsen, în care BAAR apar coloraţi în roşu pe
fondul albastru al preparatului. Prezenţa în peretele celular al tulpinilor virulente
de M. tuberculosis a unui sulfolipid de perete, numit cord factor, asigură
dispunerea bacililor în corzi sinuoase şi constituie un important factor de virulenţă
.

Caractere culturale şi biochimice

Cultivă numai pe medii complexe, specifice, cum este mediul Löwenstein-
Jensen, ce conţine ou, glicerină, asparagină şi verde malachit, are un pH uşor acid,
este de culoare verzuie şi este livrat în eprubete, cu suprafaţa mediului înclinată,
sau mediile din gama Middlebrook. Temperatura de incubare este de 37°C. Sunt
specii cu creştere lentă, M. tuberculosis formează colonii de tip R rugoase, uscate,
neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile; se dezvoltă după 2-4
săptămâni.Coloniile sunt necromogene, de culoare albă, alb-gălbui sau crem, care
nu dezvoltă pigment nici după expunerea la lumină. Identificarea lor preliminară
se face pe baza caracterelor microscopice şi culturale. Pentru diferenţierea de alte
specii , se utilizează baterii de teste biochimice: reducerea nitraţilor, catalaza
semicantitativă, hidroliza Tween 80, producerea de niacină, toleranţa la NaCl 5%,
ureaza, arilsulfataza.

Rezistenţa la factorii de mediu

Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiţiile de mediu (rezistă la frig, la
uscăciune, putând supravieţui timp îndelungat în spută şi alte produse patologice).
În produse patologice uscate supravieţuiesc până la un an la întuneric şi câteva
luni la lumină difuză; radiaţia solară directă îi omoară în 24-30 ore. Dintre
dezinfectante, mai active sunt fenolul 2% şi lizolul, care omoară bacilii
tuberculozei în suspensii din culturi în interval de o oră. În schimb, asupra
bacililor din spută sunt eficiente după 24 ore de contact. În NaOH(hidroxid de
sodiu), 4% dintre mycobacterii supravieţuiesc minim 15-30 minute, interval în
care bacteriile neacidorezistente sunt omorâte. Pe această proprietate se bazează
decontaminarea chimică a prelevatelor patologice în vederea izolării bacililor
tuberculozei.

Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
Se recoltează în funcție de localizarea tuberculozei : spută , urină , produs de
puncție articulară , puroi , produs de raclaj uterin , secreție de col , produs de
puncție ganglionară , lichid pleural , și peritoneal , LCR .
Spută recoltează prin emisie spontană dacă bolnavul este tușitor sau spălătură
bronșică .
Urina se recoltează dimineața în recipiente sterile , cu o zi înaintea de
recoltare , bolnavul va reduce pe cât posibil cantitatea de lichide ingerate , la
femei în tuberculoză genitală se recoltează sânge menstrual , secreții ale colului
uterin sau produs de chiuretaj uterin , la toate aceste probe se adaugă obligatoriu
apă distilată pentru a distruge hematiile și obținerea unui sediment fără hematii
prin centrifugare . LCR , lichid pleural , lichid peritoneal , lichid sinovial se
recoltează prin puncțiile acestor cavități , respectând reguliile generale de
asepsie .

Examenul direct
Etapă primordială în realizarea diagnosticului de laborator și constă în
efectuarea de frotiuri direct din produsul patologic . Produsele patologice trebuie
inițial omogenizate prin tratarea cu hidroxid de sodiu și agitare și concentrarea
bacililor în stratul superior cu xilol și apă distilată .
Se efectuează :
- ,, screeningul ,, prin fluorescență cu auramină și rodamină și examinare la
microscoul cu ultraviolete probele pozitive sunt confirmate prin colorația Ziehl –
Neelsen .
- baciloscopie directă prin colorația Ziehl – Neelsen permite diagnosticul
de certitudine = bacili roșii , dispuși în cordoane , celelate elemente ( floră de
asociație , PMN , celule epiteliale întregi ) albastre . Prezența factorului de cord
în peretele său , acești bacili sunt așezați în cordoane , fiind un semn de
agresivitate a tulpiniilor .

Izolarea
Mycobacterium tuberculosis germen aerob obligatoriu , putând crește pe
medii sintetice , care conțin glicerol , săruri de amoniu , asparagină sau alți
aminoacizi în amestec . Mycobacterium tuberrculosis manifestă preferințe
nutriționale pentru substanțe lipidice din în mediul de cultură ex gălbenuș de ou ,
acizi grași în concentrație mică .
Izolarea în vitro se face pe mediul Lowenstein – Jensen , incubare 370C timp
de 2 luni .

Identificarea
Caractere de cultură
Creșterea bacteriei tuberculoase pe mediile adecvate, lichide sau solide ,
necesită timp îndelungat de incubare . Micobacteriile saprofite cresc mai repede
în timp ce bacilul tuberculos varianta umană dezvoltă colonii pe mediul solid abia
după 2-3 săptămâni de la însămânțare .
Pe medii lichide formează la suprafața acestora o peliculă .
Pe medii solide ( Lowenstein – Jensen ) M. tuberculosis dă colonii
rugoase , polilobate , conopidiforme , caracteristice , cu suprafața ,, uscată ,,
( colonii ,, R ,, virulente ) , alb – gălbuie .

Caractere metabolice
Examenul prin microscopie optică
Colorația Ziehl – Neelsen evidențiază propietatea de acido – alcoolo –
rezistență , germenul fixează stabil fuxina bazică la cald , astfel încât tratamentul
consecutiv cu acid și alcool nu eludează colorantul fixat . Pe frotiul executat din
produsul patologic , bacilii tuberculoși apar drepți sau ușor încurbați , având 2 – 4
microni lungime 0.5 microni grosime , dispuși în palisade sau cordoane răsucite ,,
în serpentine ,, ( semn de patogenitate a tulpinii ) . Corpul bacterian poate fi
omogen colorat , dar destul de frecvent se întâlnesc și indivizi bacterieni cu aspect
neomogen : zone hipocolorabilitate ,vacuole , de-a lungul corpului celular . În
cultură , bacilii tuberculoși pot să apară și sub forme atipice ( filamentoase ,
cocoide ) . Examenul electronooptic M. tubeculosis se prezintă ca un bacil cu
peretele celular foarte gros .

Structura antigenică
Este complexă, fiind reprezentată de următoarele structuri:
- tuberculolipidele – acizi micolici, ceruri şi alcooli superiori – reprezintă
până la 60% din greutatea uscată a acestor bacili, persistă timp îndelungat în
ţesuturi şi imprimă caractere particulare reacţiei inflamatorii.
- polizaharidele au rol important în formarea de anticorpi circulanţi şi conferă
specificitate imunologică.
- tuberculoproteinele purificate, inoculate la un animal indemn de infecţia
tuberculoasă, induc numai sensibilizare de tip anafilactic, dar în complexul
natural cu tuberculolipide induc răspuns imun predominant celular, care explică
abundenţa limfocitelor în granulomul tuberculos. Proteinele reprezintă suportul
hipersensibilităţii de tip IV. Între M. tuberculosis şi celelalte mycobacterii există
înrudiri antigenice.

Patogenitate
Patogenitatea este dată de capacitatea de multiplicare intracelulară şi de
capacitatea de invazivitate. M. tuberculosis, ca şi alte mycobacterii, este un
patogen cu habitat facultativ intracelular, supravieţuirea sa în interiorul
macrofagelor fiind legată de abilitatea sa de a împiedica fuziunea lizozomului cu
fagozomul. Modificările histopatologice din infecţia cu M. tuberculosis se
datorează mai mult răspunsului imun al gazdei la infecţie decât acţiunii factorilor
de virulenţă specifici ai mycobacteriilor.
Tuberculoza
Se clasifică în tuberculoză pulmonară şi tuberculoză extrapulmonară. Înainte
de descoperirea infecţiei cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de
tuberculoză erau limitate la nivel pulmonar. Ca urmare a diseminării hematogene
a infecţiei la indivizii infectaţi cu HIV, tuberculoza extrapulmonară a devenit însă
mai frecvent întâlnită. În ordinea frecvenţei, localizările extrapulmonare sunt:
ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele şi articulaţiile, meningele şi
peritoneul, pot fi afectate toate organele. Tuberculoza pulmonară poate fi
clasificată în tuberculoză primară (primoinfecţie) şi tuberculoză secundară.
- Tuberculoza primară debutează cu o inflamaţie nespecifică: în alveole se
acumulează exudat fibrinos, leucocite PMN şi BAAR. Odată cu răspunsul imun
celular, leziunea tuberculoasă exudativă evoluează în leziune inflamatorie
specifică, granulomatoasă. Granulomul tuberculos are trei zone distincte:
centrală, cu celule gigante multinucleate, mijlocie cu celule epiteloide,
periferică dominată de limfocite. Extensia infecţiei pe cale limfatică realizează
„complexul primar”, caracterizat prin leziunea de la poarta de intrare sau şancrul
de inoculare, limfangită şi adenită satelită. În funcţie de receptivitatea gazdei,
virulenţa bacililor şi doza infectantă, primoinfecţia poate evolua inaparent,
subclinic sau clinic manifest, cu sau fără complicaţii. În peste 80-90% din cazuri
evoluţia este către vindecare. Focarul de infecţie se fibrozează şi se calcifică.
Cicatrizarea leziunilor din primoinfecţie nu este obligatoriu urmată de vindecarea
microbiologică. În macrofagele din focarul cicatrizat pot supravieţui bacili în stare
latentă, realizând infecţia tuberculoasă latentă. Consecinţele evoluţiei favorabile a
primoinfecţiei tuberculoase sunt: sensibilizarea de tip întârziat la tuberculină şi o
imunitate relativă antituberculoasă. În unele cazuri, foarte rare, când apărarea
antiinfecţioasă este grav compromisă, bacilii tuberculoşi se înmulţesc
nestingheriţi, diseminează pe cale limfatică şi sanguină, cu apariţia a numeroase
metastaze septice şi formarea de granuloame în diverse organe - producând
tuberculoza miliară sau granulia tuberculoasă, cu evoluţie fatală.
- Tuberculoza secundară. Reinfecţiile masive sau reactivarea unor focare
latente , în condiţiile unui deficit imun, duc la tuberculoză secundară. La 10% din
cei infectaţi, tuberculoza primară evoluează imediat (5%) sau după ani de zile
(5%) spre tuberculoza de reactivare. Riscul reactivării focarelor de infecţie latentă
este mai mare la pacienţii care au făcut primoinfecţii subclinice sau manifeste
clinic. Condiţii favorizante sunt: scăderea imunităţii, alcoolismul, subnutriţia,
diabetul, leucemiile sau alte neoplasme, etc. Spre deosebire de leziunile primare,
cele secundare nu se însoţesc de adenită, focarele apar în ritm lent şi evoluează
cronic fără vindecare spontană. Are loc o necroză cazeoasă a granulomului
tuberculos, care evoluează până la cavernă şi se datorează unei stări de
hipersensibilitate de tip întârziat faţă de bacilul Koch. La apariţia leziunilor
participă macrofagele hiperactivate care secretă tumor-necrosis factor, responsabil
şi de caşexia din tuberculoză.

Imunitate
Faţă de BK, omul are o rezistenţă crescută, determinată genetic. Din acest
motiv, organismul dobândeşte după primoinfecţie o imunitate specifică, dar
incompletă, indusă de tuberculoproteina prezentă în peretele celular al BK.
Reacţia la tuberculină se pozitivează la 6- 8 săptămâni de la infecţie. Imunitatea
antituberculoasă este o imunitate de infecţie, mediată celular, care dispare odată
cu vindecarea microbiologică. Eficienţa ei este dependentă de capacităţile
funcţionale ale macrofagelor, care pot prezenta largi variaţii individuale. Este o
imunitate relativă, care întârzie multiplicarea bacililor, reduce diseminarea
limfatică şi creşte capacitatea organismului de a delimita leziunile, dar nu este
suficientă pentru vindecarea leziunilor în tuberculoza secundară. I.d.r. la
tuberculină (Testul Mantoux) depistează sensibilizarea de tip întârziat (de tip IV)
şi imunitatea faţă de M. tuberculosis. Tuberculina brută, preparată de Koch, este
filtratul unei culturi de M. tuberculosis de 6 săptămâni în bulion glicerinat,
autoclavată şi concentrată de 10 ori. În prezent se folosesc preparate purificate
numite PPD (Purified Protein Derivative).
Interpretare:
- reacţie negativă: congestie absentă, sau cu diametrul sub 9 mm; persoanele
cu reacţie negativă la 2 UT, se retestează cu 10 UT într-un interval ce nu trebuie
să depăşească 15 zile. O reacţie negativă exclude infecţia tuberculoasă, arată că
persoana nu a venit în contact cu BK, este receptivă la infecţie şi este necesară
revaccinarea BCG. Reacţii fals-negative apar în caz de imunodepresie celulară.
- reacţie pozitivă: zonă congestivă cu diametrul mai mare de 10 mm; o
reacţie pozitivă apare la cei care au făcut primoinfecţia tuberculoasă şi la cei cu
vaccinarea BCG eficientă. O reacţie mai puternică denotă o stare de
hipersensibilitate de tip IV şi în această situaţie individul trebuie investigat clinic
şi radiologic pentru o eventuală tuberculoză de reactivare. Reacţii falspozitive pot
apărea datorită reacţiei încrucişate cu alte mycobacterii.

Tratament
Tratamentul antimicrobian în tuberculoză durează 6-12 luni, iar pentru
evitarea selecţiei de mutante rezistente este necesară asocierea a cel puţin 3
chimioterapice antituberculoase. Antituberculoasele de primă linie sunt:
izoniazidă (HIN), rifampicină (RMP), pirazinamidă (PZA), etambutolul
(EMB) şi streptomicina. Antituberculoasele din linia a doua, utilizate doar
pentru tratamentul tuberculozei rezistente la medicamentele din prima linie, sunt:
kanamicina, amikacina, etionamida, cicloserina, acidul paraaminosalicilic
(PAS), etc. Tulpinile multi-rezistente de M.tuberculosis (TB-MDR) se definesc
ca fiind rezistente cel puţin la rifampicină şi izoniazidă. Indivizii infectaţi cu
asemenea tulpini, nu vor răspunde la regimurile terapeutice de scurtă durată şi vor
dezvolta rezistenţa şi la agenţii apropiaţi pirazinamidă şi etambutol. Tratamentul
TB-MDR este complex şi de durată, cu o asociere de 4-5 agenţi de a doua linie,
inclusiv fluoroquinolonele şi unul din cei 3 agenţi cu administrare parenterală:
kanamicină, amikacină sau capreomicină. Studii recente au descris emergenţa
tulpinilor rezistente la multiplii agenţi de linia a doua, ceea ce reprezintă o
provocare majoră de sănătate publică, întrucât sunt în general netratabile. Din
acest motiv a fost propus termenul de tulpini de M.tuberculosis extensiv-
rezistente (TB-XDR), definite ca tulpini MDR (rezistenţă la cel puţin izoniazidă
şi rifampicină), la care se asociază rezistenţa la fluoroquinolone şi cel puţin un
agent parenteral de a doua linie.

Mycobacterii netuberculoase

Mycobacterium ulcerans
Germen ce nu cultivă la temperaturi mai mai înalte de 330C nu determină
infecții sistemice , ci ușoare afecțiuni cutanate ulcerative , pasagere

Mycobacterii atipice

Micobacterii fotocromogene
Micobacterii ce produc pigment galben numai în prezența luminii , la om
produc diferite manifestări patogene.

Mycobacterium bovis
Îsi manifestă puterea patogenă mai ales pentru vite , poate determina și infecții
umane prin contaminare cu lapte de vacă infectată . Tuberculoza pulmonară
bovină umană seamană foarte mult cu cea cauzată de M. tuberculosis , în cazul
practicării mulsului manual al vacilor sunt frecvente infecții cutanate la nivelul
degetelor , adesea cu osteomielită subiacentă și osteoartrită . M. bovis poate fi
detetctat în urină. Calmette – Guerin este utilizată în irigațiile vezicale cu
stimulent imunologic în tratamentul carcinomului vezicii urinare . La unii indivizi
, se utilizează tulpina BCG care nu este total atenuat și poate provoca cistită .

Mycobacterium kansasii
Pneumonia cu M . kansasii dpdv clinic și histopatologic seamănă cu infecția
cu M. tuberculosis , dar nu are transmitere interumană.
M. kansasii este un fotocromogen încadrat în grupa Runyon 1 . Boala este mai
puțin frecventă la copii . Boala non – pulmonară , cum ar fi peritonita la pacienții
hemodializați peritoneal , este mult mai puțin frecvent decât bola pulmonară .

Mycobacterium marinum
Implică pielea , care rezultă de obicei când intră în contact cu apa dulce sau
sărată neclorurată necorespunzător . Infecțiile ale țesuturilor profunde și
tenosinovite distructive în rândul pescarilor . , infecțiile cutanate profunde , de
obicei ale mâinilor și frecvent asociate cu activitatea acvatică cum ar fi curățarea
peștiilor putând evolua spre tenosinovită , artrită și brusită și osteomielită . Uneori
leziunile pot apărea leziuni asemănătoare sporotricozei , cu răspândire centrală de
– a lungul limfaticelor emanate dintr – o zonă ulcerată la locul primar al inocularii
, leziunile sensibile , roșii sau noduli subcutanați albastru – roșii , care implică de
obicei cotul , genunchiul , degetul de la picior sau degetul pot fi confundați cu
nodulii reumatoizi .

Micobacterii scotocromogene
Produc pigment portocaliu , atât în lumină cât și la întuneric M. scrofulaceum
la om produce adenită cervicală .

Complexul Mycobacterium avium

Condițiile care predispun indivizii la infecții pulmonare cu membrii al
complexului M. avium pulmonare includ bolii pulonare obstructive cronice de
orice cauză primară , bronșiectazie , aspirație cronică sau pneumonie recurentă ,
tuberculoză , pneumocistoză , fibroză chistică , și carcinomul brohogen . Boala
apare și la femei postmenopauză fară complicații predspozante , așa numitul
sindromul Lady Windermere .
Pacienții imonocompromiși manifestările pulmonare sunt similare cu M .
tuberculosis manifestă prin : tuse , oboseală , scădere în greutate , subfebrilități și
transpirații nocturne .
Radiografic evidențiaza noduli solitari , infiltrate mai difuze .
Cei mai mare incidență este la pacienții cu SIDA boala fiind diseminată și
apare târziu în evoluția infecției cu HIV , riscul bolii la pacienții cu SIDA cu
numărul de limfocite sub 50 este mare , este 45% în decurs de 1 an . Boala
diseminată poate da și febră intermitentă , transpirații , slăbiciune , anorexie și
scădere în greutate , mai pot exista și durere abdominală sau diaree cu malabsorție
. Bacteriemia apare la peste 90% dintre pacienții cu boală diseminată prin
urmare , hemocultura este analiză necesară la acești pacienți .

Micobacterii cu creștere rapidă

Micobacterii atipice care determină apariția de colonii vizibile pe medii de tip
Loewenstein – Jensen , după 2 – 3 zile de incubare . Specii patogene sunt M.
fortuitus , M chelonei , , M. abcessus .
 Micobacterium leprae ( bacilul hansen )
Caractere generale
M. leprae este încadrată taxonomic în Ordinul Actinomycetales , Familia
Mycobacteriaceae Genul Mycobacterium specia Mycobacterium leprae . Petele
celular conține lipide . S-a extras și un factor proteic din acest perete , lepromina
echivalent al tuberculinei .
Habitat
Bacilii Hansen se găsesc în secrețiile bolnavului ( nazofaringe ) apoi în
leziunile leproase .
Infecții umane
Lepra este o boală cu evoluție cronică ( ani și chiar decenii ) . Sunt 2
forme
1 Forma cutanată = apariția de noduli , fie cu caracter progesiv ( de tip
lepromatos ) , fie cu tendința de fibrozare ( tip tuberculoid ) . Leproamele sunt
răspândite pe toată suprafața pielii Localizarea lor la față duce la tumefierea
acesteia . ( față leoniană ).
2 Forma nervoasă = localizarea leziunilor la nivelul nerviilor periferici
cu degenerarea acestora , pierderea sensibilității segmentului inervat de nervul
afectat se produc și tulburări neutrofice : pierderea spontană a segmentului de
membru .
Pacienții cu lepră mor după timp îndelungat de la debut , datorită unei
infecții supradăugate sau unor complicații degenerative ( amiloidoză – depozite
ceroase ) în rinichii , ficat , splină și alte organe .
Patogenie
La om M. leprae determină o boală cronică . Leziunea leproasă rezultată a
patogenității germenului și a reacției locale de apărare , îmbracă două forme tipul
lepromatos și tipul tuberculoid .
1 Lepromul de tip lepromatos este un nodul care prezintă histopatologic
numeroase ,, celule lepromatoase ,, , macrofage cu citoplasmă ,, spumoasă ,, ,
care conțin în interior bacili globuloși – globi leproși , colorați roșu aprins pe
fondul albastru al preparatului .
2 Lepromul de tip tuberculoid ( peudotuberculos ) este o leziune mai
puțin gravă cu relativ puțin bacili . Hansen prezenți . Predomină tendința de
fibrozare , fară cazeificare .
Imunitate
Despre imunitatea umorală există puține informații . Anticorpii sunt
ineficienți . În ceea ce privește imunitatea celulară , este singura intervenție
prioritară a limfocitelor Th1 și Th2 , atestată prin pozitivarea idr la lepromină în
cursul bolii .
Tratament
Tratamentul leprei se face cu dapsonă, timp de minimum 2 ani (3-5 ani).
Datorită apariţiei rezistenţei la dapsonă, se recomandă administrarea concomitentă
de rifampicină, clofazimină sau etionamidă.
 Parazitologie generală
52. Concepte fundamentale în
Parazitologia medicală: Interacțiunea parazit-
gazdă; Efectele paraziților asupra gazdei.
Concepte fundamentale în Parazitologia medicală
Parazitologia este stiinta care se ocupă cu studiul organismelor
parazite.
Parazitii sunt organisme care trăiesc pe seama altor vietuitoare din altă
specie denumite gazde având cu acestea legături ecologice şi biologice. Parazitii
folosesc alte organisme vii ca sursa de hrană şi ca biotop. Parazitoza
presupune prezența paraziților în organismul uman. Parazitologia aprofundează
relațiile dintre paraziți și gazde deci şi influenţa pe care o au aceştia asupra
omului, animalelor şi plantelor.
Din aceste considerente există 3 ramuri ale acestei ştiinţe:
- parazitologia medicală
- parazitologia veterinară
- parazitologia plantelor
Pentru perpetuarea propriei specii în natură parazitul este supus unor
transformări pentru adaptarea la condițiile organismului gazdă ceea ce
constituie ciclul biologic al parazitului.
Parazitismul este o noțiune ecologică motiv pentru care este necesară
cunoașterea paraziților, a gazdelor acestora dar şi a corelațiilor care rezultă în
urma supraviețuirii unui organism pe seama altui organism viu.
Parazitismul este o asociere intre doi parteneri, dintre care unul gazda
este vătămat. Daca cele doua organisme s-au adaptat sa trăiască împreună,
relația lor se numeşte simbioza. O asociație din care ambii parteneri profita se
numeşte mutualism. Atunci când unul din organismele asociate beneficiază iar
celalalt nici nu beneficiază, dar nici nu este avantajat relația se numeşte
comensalism.
Relațiile gazdă parazit sunt condiționate - de:6
-1 vârstă,
-2 regim alimentar,
-3 metabolismul gazdei
-4 intervenția factorilor de mediu,
-5 localizarea paraziților,
-6 prezența în aceeaşi gazdă a altor specii de paraziti, etc.
Specificitatea parazitară reprezintă capacitatea unui parazit de a se
dezvolta în anumite specii de gazde .
Influența vietii parazitare asupra parazitilor
Pentru menținerea paraziților la viața parazitară aceștia au suferit
adaptări progresive şi regresive.
a) Adaptările progresive se referă la formarea de noi funcții şi organe.
Astfel, organele de fixare ale paraziților sunt dezvoltate fie prin hipertrofie fie
prin restructurarea unor organe deja existente (ex. Pediculus vestimenti are
membrele terminate cu gheare puternice). Unii helminți intestinali pentru a putea
supraviețui intr-un anumit mediu de digestie au dezvoltat proprietăți
antifermentative. Un exemplu se refera la marea fecunditate a unor paraziți
pentru a asigura perpetuarea speciei (ex. Ascaris lumbricoides care si-a dezvoltat
organele de reproducere astfel încât acestea ocupa cea mai mare parte a corpului
parazitului).
b) Adaptările regresive ale paraziților se manifesta prin atrofia sau
dispariția unor organe si funcții. De exemplu, datorita vieții sedentare unii
paraziti nu prezintă organe de locomoție (artropodul parazit Demodex foliculorum
prezintă rudimente ale membrelor)..
Interacțiunea parazit-gazdă
Acțiunea paraziților asupra gazdei
Parazitismul nu este întotdeauna sinomin cu efectul patogen. Prezența
paraziților în organismul uman induce diverse acţiuni, mai mult sau mai puțin
pronunțate.
Spolierea organisumului de substanțe: nutritive
Acțiunea de spoliere este practic constantă la toți paraziții, care se
dezvoltă depinzând de gazda lor. Dar, în majoritatea cazurilor, este
nesemnificativă. Nu antrenează manifestări detectabile decât în cazul unui
număr mare de paraziți sau dacă parazitii folosesc substante importante
(prin spolierea vitaminei B12 rezultă anemia de tip pernicious). In marea
majoritate a cazurilor parazitii se hrănesc cu alimente oferite de gazdă.
Astfel parazitii se pot grupa in: 3
- 1 histofagi - se hrănesc cu țesuturile gazdei care servesc ca suport
pentru fixare (ex. capsula bucală se fixează pe mucoasa intestinală care va fi
disecată de enzimele din saliva faringiana)
- 2 hematofagi - se hrănesc cu sângele gazdei (ex. Plasmodium malariae,
insectele hematofage) unii paraziti posedă la nivelul aparatului bucal spiculi
sau lame chitinoase care traumatizează tesuturile. La mulți viermi se găseşte
un faringe musculos care lucrează ca o pompă. Glandele salivare pot elabora o
saliva cu proprietăți anticoagulante şi hemolitice care determină o sângerare
abundentă şi de lungă durata urmata de anemia gazdei. În botriocefaloză se
produce anemia de tip pernicios prin spolierea de vitamina B12.
- 3 chimofagi - chimul este o soluție organică foarte complexă fiind
constituit din alimentele care au fost supuse acțiunii sucurilor digestive,
conținând glucide, lipide, protide, aminoacizi, săruri minerale, vitamine,
oligoelemente, etc. Paraziții selectează pentru nevoile lor ceea ce le este necesar
transformându-le în produși specifici. Prin spoliere se produc dereglări în
metabolismul energetic al gazdei, al elementelor plastice şi al biocatalizatorilor.
Acțiunea mecanică 3
1 Compresiunile sunt de intensități diferite în funcție de organul şi
parazitul implicat. Se pot mentiona larvele cistice de cestode la nivelul
țesutului hepatic şi pulmonar (ex. Echinoccocus granulosus) şi unele nematode.
2 Obstrucțiile - de la nivelul intestinului sau canalului coledoc (ex.
ghemul de Ascaris) sau de la nivelul canaliculelor biliare (ex. Fasciola
hepatica) .
3 Traumatismele - se produc în timpul pătrunderii parazitului în
corpul gazdei, se agravează apoi în cursul migrării acestora către locul de
parazitare şi se continuă cu gravitate diferită la locul de stationare prin mişcările
pe care le execută, precum şi prin actul hrănirii şi excreției. Tegumentele şi
mucoasele sunt frecevent traumatizate (ex. Ascaris poate perfora peretele
intestinal) traumatismele la acest nivel se manifestă atât prin acțiunea
mecanică cât și enzimatică. Majoritatea paraziților posedă glande salivare
cefalice care eliberează enzime la nivelul esofagului care produc digestia
țesuturilor. Traumatisme grave se produc în timpul migrației larvare a
cestodelor. Fasciola hepatica provoacă leziuni hepatice mai ales prin mişcările de
la suprafața către profunzimea ficatului. Ascarizii execută mişcări intense la
nivelul intestinului. Deplasări execută şi fasciolele care din cauza unor spini de
pe suprafața corpului traumatizează ficatul. Pentru a se hrăni, înmulți, paraziții
traumatizează organele şi ţesuturile în care se găsesc. Astfel nematodele prevăzute
cu capsula bucală (Strongyloides, Ancylostoma) se fixează pe mucoasa organului
parazitat producând microtraumatisme multiple şi grave. De asemenea
ectoparazitii, unele insecte şi acarienii hematofagi pentru a se hrăni traumatizează
tegumentul.
Acțiunea bacteriferă
Leziunile cauzate de paraziti constituie porţi de intrare pentru
bacterii şi suprainfecție bacteriană:
-tricocefaloză,
-amibiază,
-chist hidatic.
Acțiunea toxo-alergică
Manifestările alergice din helmintioze sunt cauzate de acțiunea
produşilor lor metabolici. Se pot produce fenomene toxo-alergice cutanate
(urticarie), pulmonare (sindrom Loffler), nervoase (cefalee, iritabilitate,
insomnii, crize epileptiforme) și chiar şoc anafilactic (chist hidatic, trichineloză).
Acţiune iritativ reflexã
Acțiunea iritativ reflexă este mai evidentă la nivel intestinal. Creşte
peristaltismul intestinal sau apar fenomene de subocluzie in helmintice.
Acţiune iritativ tisulară
 Acțiunea iritativ tisulară determină formarea de granuloame
inflamatorii şi de focare de fibroscleroză (colopația postamibiană, amoebom,
cisticercoză, trichineloză perichiste in chist hidatic etc). Trichinella produce
iritatia mucoasei intestinale. Fasciola irita epiteliul canaliculelor biliare. Local
se produce invazie de eozinofile care încearcă sa neutralizeze histaminele
eliberate datorita prezentei parazitului. Prin aceasta acțiune se pot produce
granuloame, fibrozare, metaplazii sau hiperplazii. Pătrunderea oxiurilor in
apendice realizează de multe ori o puternica reacție inflamatorie apendiculară.
Efectele paraziților asupra gazdei.
Reacția gazdei la acțiunea parazitului
În fața acțiunii parazitului organismul uman răspunde prin reacții
celulare, tisulare, imune. Unele dintre ele sunt doar consecința sau dovada
parazitismului, în timp ce altele constituie adevărate mijloace de apărare ale
organismului.
Reacții celulare
In diverse protozooze şi unele micoze, macrofagele fagocitează paraziții
şi constituie primul sistem de apărare al organismului. Eozinofilele şi
mastocitele joacă un rol probabil considerabil în imunitatea față de diverse
helmintioze.
Anemia parazitară
Se observă intr-un număr restrâns de parazitoze:
-paludism (malarie): anemic normocroma cu anizocitoza, poikilocitoza,
policromatofilic;
-leishmanioză viscerală, anemie normocrom;
-ancylostomiază: anemie hipocroma, microcitară;
-botriocefaloză: anemie macroci tară cu megaloblastoză medulară,
Anemia apare în perioada de stare a parazitozei sau în faza sa cronică,
distingându-se:
-anemii hemolitice prin liza hematiilor prin paraziti sau liza hematiilor
prin
-autoanticorpi (malaric);
-anemii prin sechestrare splenică (malaria viscerala);
-anemii posthemoragice (In anchilostomiază, tricocefaloză);
-anemii de tip megaloblastic (in botriocefaloză).
Hipereozinofilia parazitară
Hipereozinofilia poate fi locală sau generală. Ea poate avea cauze
diverse. Originea parazitară a unei hipereozinofilii se poate preciza ținându-se
cont de următoarea particularitate, şi anume că protozoarele și fungi nu produc
eozinofilie circulantă semnificativă.
Date din literatură susțin că eozinofilia parazitară este un fenomen
secundar. Există o corelație între hormonii hipofizo-suprarenalieni şi mediatorii
chimici ca adrenalina şi histamina care influențează eozinofilia periferică.
Antigenele parazitare stimulează secreția și mitoza mastocitelor. Mastocitele
eliberează histamina, care are proprietăți eozinotactice. Fenomenul are drept
consecință mobilizarea eozinofilelor pentru a fi neutralizată histamina.
Hipereozinofilia este prezentă în helmintioze în:
-faza de maturare a helminților intestinali (Tenia, Tricocefal);
-faza obligatorie tisulară la om, a formelor larvare (chist hidatic,
echinococoza alveolară);
 -faza tisulară de evoluție a unor helminti intestinali (Ascaris), biliari
(Fasciola hepatica), musculari (Trichinella).
În aceste cazuri hipereozinofilia saguină existentă în faza de parazitism
tisular dispare, prin dezvoltarea parazitului intraluminal sau intramuscular.
Hipereozinofilia verminoasă evoluează stadial în timp, urmând curba
Lavier cu patru etape successive:
-latență,
-elevatie,
-rapids,
-platou, diminuare progresivá sau revenire la normal pentru parazitii cu
fază primară tisulară.
După tratamentul antihelmintic se observá o creștere tranzitorie a
eozinofilelor ca urmare a lizei parazitilor. Hipereozinofilia verminoasă
prezintă o deosebită importanță practică, reprezentând un element de
orientare diagnostică, In special pentru parazitozele In care atinge valori
semnificativ crescute. Hipereozinofilia verminoasă apare precoce, atinge valori
maxime îninte ca verminoza să poată fi detectată prin alte mijloace.
Reacții tisulare
Splenomegalia parazitară
Constituie principala cauză de splenomegalie în țările tropicale.
Ea apare in:
-malarie,
-leishmanioză viscerală,
-amibiază,
-hidatidoză.
Formatiuni iritativ tisulare
Esențială în cadrul reacțiilor tisulare este constituirea de formațiuni
iritativ tisulare (perichiste), care evoluează progresiv spre scleroză şi/sau
calcifiere cu tendinţa de izolare progresivă a parazitului (chist hidatic,
trichineloză). Alteori pot apare infiltrate inflamatorii pe traseul de migrare a
larvelor (ascaridioză) sau granuloame apărute în localizarea pulmonară a
unor larve de paraziti (paragonimiază).
Reacţii imune
Parazitii şi produsele lor metabolice sunt. antigenice şi induc apariția de
anticorpi antiparazitari la persoanele parazitate. Anticorpii pot fi
specifici fata de o specie şi chiar fata de un anumit stadiu evolutiv al
parazitului, dar unele nematode prezintă antigene comune de grup care induc
anticorpi heterologi care interacționează cu paraziții înruditi.
Evidențierea anticorpilor este posibila in parazitozele profunde
intratisulare care asigură un contact strâns între gazdă şi parazit, detectarea
anticorpilor constituind una dintre principalele metode de diagnostic ale
acestor parazitoze. Semnificatia anticorpilor este discutabilă. Mult timp s-a
negat rolul protector al anticorpi lor, aceştia fiind considerați de unii autori doar
martori ai infecției. In realitate, imunitatea dobândită este importantă în
parazitoze. În unele infecții parazitare o primă contaminare poate antrena o
imunitate definitiva, protectoare ex. toxo plasmoza. In alte parazitoze
profunde, imunitatea joacă un rol de atenuare.
Astfel, în malaria produsă de Plasmodium falciparum se întâlnesc forme
grave, letale, doar la persoanele neimune.
 Importanța imunității este relevată și de gravitatea unor parazitoze
oportuniste la imunodeprimați (toxoplasma cerebrală, pneumocistoză,
criptococoză). Anquilluloza (strongiloidoza) intestinala, afecțiune benigna la
persoanele normale, poate determina forme severe la imunodeprimați. Anticorpii
antiparazitari pot exercita şi efecte imunopatologice, determinând hemoliza
autoimună în malarie, formarea de complexe immune circulante, care
declanşează glomerulonefrite în anumite forme de malarie.
In prezent, descoperirea antigenelor circulante constituie o modalitate
diagnostică, în special in parazitozele instalate la persoanele
imunodeprimate. Imunitatea dobândită antiparazitară se poate realiza
natural sau artificial.
1) Imunitatea dobândită natural poate fi:
a) Activă (consecința unei parazitoze) prin contact direct cu parazitul,care
poate fi
a.1 coinfectioasă sau concomitentă, situație care implică rămânerea
parazitului în con tact cu gazda, de exemplu în toxoplasmoză;
a.2 postinfectioasă care persistă şi după dispariția parazitului.
b) Pasivă prin transmiterea anticorpilor în prealabil de la o altă gazdă,
se mai numeşte imunitate maternală. Anticorpii maternal ajung la fat prin
placentă iar după naştere pr colostru şi lapte, oferind protecție noului n cut față de
anumite infecții în primele luni de viață (de exemplu malaric),
2) Imunitatea dobândită artificial poate activă, pasivă sau ,, adoptivă".
Imunitatea dobândită are un rol important în parazitoze oferind
protecție definitivă gazdelor după o primă contaminare (de exemplu in
toxoplasmoza, leishmanioză cutanată) sau joacă un rol in atenuarea manifestărilor
clinice in cazul unei reinfecții. Importanța imunități față de infecțiile
parazitare se observă la persoane cu imunodeficiențe la care se constată
evoluţia gravă în parazitozele oportuniste (ex. pneumo cistoză, criptococoză,
aspergiloză).
Hipersensibilitatea reprezintă ansamblul răspunsurilor patologice induse
de antigenele parazitare ca urmare a modificărilor reactivity pii organismului
gazdă. Hipersensibilitatea imediată de tip I (socul anafilactic) se mani festă brusc
şi violent, adesea mortal (de exem plu în hidatidoză în urma unor intervenții chi
rurgicale cu diseminarea sanguină a compo nentelor parazitare, înţepături de
albină sau vi espe, datorită veninurilor introduse). Hipersen sibilitatea de tip
întârziat are ca suport celular limfocitele T sensibilizate specific de parazitii
tisulari (de exemplu Toxoplasma, Cisticercus).
Imunosupresia - reprezintă reducerea rispunsului imun al gazdei sale în
mod specific faţă de sine sau față de alte antigene străine.

53. Clasificarea Parazitologiei medicale:

Caractere generale ale paraziților de
importanță medicală (reproducere, cicluri de
viață/ontogenie parazitară): Protozoare,
Helminți, Artropode Comisia de
Microbiologie Medicală a Ministerului
Sănătății Comisia de Microbiologie Medicală
a Colegiului
Clasificarea parazițiilor
Parazitii se pot clasifica după mai multe criterii 7 după:
- 1 natura gazdei parazitate,
- 2 natura parazitului,
- 3 localizarea paraziților,
- 4 efectul paraziti lor asupra gazdei,
- 5 specificitatea parazitară,
- 6 evoluția ciclului biologic,
- 7 repartizarea geografică.
I După natura gazdei parazitate După acest criteriu paraziții se clasifică:
-paraziți umani;
- paraziți ai animalelor care se transmit şi la om- antropozooparaziți;
- paraziți strict ai animalelor;
- paraziti ai plantelor.
De stiudiul paraziților umani şi al antropozooparaziților se ocupă
parazitologia medicală, de studiul paraziților animalelor se ocupă
medicina veterinară, iar de studiul paraziților plantelor se ocupă parazitologia
agricolă.
II După natura parazitului Se remarcă:
- paraziți animali (protozoare, helminti, artropode);
- paraziti vegetali: fungi.

PROTOZOARE
Sunt organisme unicelulare încadrate după anuminte proprietăți
comune în următoarele 4 grupe:
- 1 Rhizopodele. Reprezentanții patogeni ai acestui grup sunt Entamoeba
hystolitica şi amibele libere: Naegleria fowleri, Acantamo eba polyphaga.
- 2 Flagelatele. Au ca reprezentanți: Giardia intestinalis şi Trichomonas
vaginalis (ca flage late cavitare) şi Leihmania, Trypanosoma (ca flagellate
sanguine).
- 3 Sporozoarele sunt protozoare complexe care au ca principali
reprezentanți genul Plasmodium (agentul etiologic al malariei), Toxoplasma
gondii, Criptosporidium, Isospora belli, Sarcocystis.
- 4 Protozoarele ciliate au un singur reprezen tant semificativ:
Balantidium coli
HELMINȚI
Sunt viermi paraziti care trăiesc în organismul uman, la nivel intestinal.
După morfologia lor, helminții pot fi cilindrici (nemathelminți). sau plați
(plathelminți).
Nemathelminții de importanță medicală pentru ţara noastră sunt:
Ascaris lumbricoides;
Enterobius vermicularis;
Trichuris trichiura;
 Anchylostoma duodenalis;
Anchylostoma ca ninum;
Srongyloides stercoralis;
Trichinella spiralis;
Toxocara canis.
Plathelmintii frecvent întâlniți în zona noastră geografică sunt:
Fasciola hepatica;
Diphylobotrium latum;
Hymenolepis nana;
Tenia saginata;
Tenia solium;
Diphilidium ca ninum;
Echinococcus granulosum;
Echino coccus multinocularis.
Helminții au ca trăsătură comună faptul că în urma reproducerii
sexuale produc ouă, care fie direct, fie prin procese adaptative complexe, care
conduc la formele larvare, pot infecta alte persoane.
III. După localizarea paraziților:
Ectoparaziți localizați pe suprafața tegumentului uman: 3
- 1 Pediculus;
- 2 Acarieni;
- 3 Heteroptere.
Endoparaziți localizați în:
- 1 cavități: intestin (Giardia, helminti); vagin (Trichomonas, Can dida);
- 3 țesuturi: muşchi (Trichinela spiralis); ficat (Echinococcus
granulosum); plămâni (Pneumocystis carini);
- 3 celule: Toxoplasma gondi, Plasmodium (hematii).
IV. După efectul paraziților asupra gazdei:5
1 Paraziti incolini: folosesc organismul uman doar ca mediu de viață
(Entamoeba coli, Trichomonas intestinalis).
2 Paraziti comensali: trăiesc în organismul uman fără ai produce
perturbări (Candida, Entamoeba hystolitica, Giardia intestinalis, Trichomonas
vaginalis).
3 Paraziti condiționat patogeni paraziti comensali care pot deveni
patogeni in prezenta unor factori favorizanti. Persoanele asimptomatice
parazitate cu paraziti condiționat patogeni sunt considerate purtători de paraziti şi
joacă un rol important in diseminarea parazitozei.
4 Paraziti oportunisti: determină parazitoze simptomatice sau cu
evoluție clinică uşoară la persoanele imunocompetente şi boli grave, adesea
letale, la persoanele imunocompromise, în special la pacienții cu SIDA:
Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Criptosporidium Criptococcus,
Candida
5 Paraziti patogeni: paraziti a căror prezență în organismul uman
declanşează perturbări mai mult sau mai puțin grave.
V. După specificitatea parazitară
Se disting:
Paraziti stricți: paraziti adaptați doar la o singură gazdă definitivă,
care nu pot trai la o altă gazdă definitivă (Tenia, Plasmodium).
 Paraziti cu specificitate relativă: care pot trece de la o gazdă la alta
mai mult sau mai puțin uşor (insecte hematofage vectoare ale boli lor comune
omului şi animalelor).
VI . După evoluţia ciclului biologic există: 3
1 Paraziti permanenți: întrega lor existență se produce în una sau mai
multe gazde (Tenia, Trichinella).
2 Paraziti temporari: o parte din viața lor se desfăşoară în stare
parazitară, prezentând însă şi stadii de viață liberă (Strongyloides sterco ralis).
3 Paraziti facultativi: în mod normal au o viață saprofită, dar uneori pot
invada organismul uman (Aspergillus).
VII. După repartizarea geografică 4
1 Parazitii întâlniți în zonele temperate de termină parazitoze moderate
ca manifestare clinică, dar cu incidență crescută și tendință spre evoluție
cronică helmintioze umane, micoze, unele protozooze.
2 Paraziții întâlniți în zonele tropicale produc parazitoze endemice sau
epidemice în aceste zone, dar ocazional pot fi întâlniți și în zonele temperate,
ca urmare a intensificării migrației umane şi a mijloacelor rapide de transport actu
ale. Este important a fi cunoscute, datorită gravității lor potențiale şi necesității
instituirii terapiei corespunzătoare amibiaza, tripanosomiaza, unele prezentând
un caracter de extremă urgență accesul pernicios din malarie.
? Reproducere, cicluri de viață/ontogenie parazitară
Un ciclu de viață care cuprinde atât faze libere dar mai multe forme
parazite.
Parazitii pot fi :
A. Dupa locul din gazda in care se stabilesc
- externi - ectoparaziti - fie :
- pe tegument sau in cavitati care comunica cu exteriorul.: cavitatea
§ anala,
§ cloacala, etc.
- interni - endoparaziti care dupa locul de parazitare pot fi paraziti
- in celule - intracelulari,
- in cavitati - cavitatea intestinala - cavitari,
- in tesuturi - tisulari.
B. Dupa durata relatiilor care se stabilesc intre paraziti si gazda
- temporar - parazitul vine in contact cu gazda un timp limitat - de obicei
cat are loc reproducerea dupa care duce o viata libera.
- stationar - poate fi
- periodic, sau
- permanent;
in cel periodic ciclul evolutiv cuprinde atat faze libere cat si faze parazite
si dovada ca este asa, parazitismul periodic poate fi
- larvar sau protelian (pro-catre, telos-sfarsit) - pentru ca larvele se
formeaza la sfarsitul ciclului evolutiv - larvele sunt parazite, adultii sunt liberi (de
obicei in intestin) sau
§ imaginal - adultii sunt paraziti, larvele sunt libere.
Ciclul evolutiv cuprinde numai faze parazite si
· este inscris intr-o gazda - cea definitiva - forme monoxene - sau
· poate sa se petreaca in 2-3 gazde cand in afara gazdei definitive gasim o gazda
intermediara (auxiliara) iar aceste forme se numesc forme heteroxene
 C. Dupa actiunea supragazdelor
· paraziti patogeni sau letali cand provoaca moartea org. gazda sau
· nepatogeni sau neletali care de obicei sunt tolerati de org. gazda unde produc o serie de
boli cu un caracter foarte diversificat. - boli de asociatie
D. Hiperparazitism - poliparazitism - superparazitism - paraziti ai
parazitilor - de talie mai mare, devin sursa de hrana sau adapost pentu alti
paraziti de dimensiuni mai mici. : Larvele de capuse (acarieni) care sunt paraziti
pe larve de pureci. ?

Protozoare
PROTOZOARELE SE ÎMPART ÎN 4 CLASE:
1. Sporozoa
2. Flagelata
3. Rhizopodele
4. Ciliata

1 Clasa Sporozoa
Genul Plasmodium
Plasmodium falciparum si Plasmodium vivax determină boala
cunoscută sub numele de malarie. Paraziții se înmulțesc în hematii provocând
febră, anemie (prin hemoliză în care are loc multiplicarea parazitului, dar și prin
fenomene imunologice), hepatomegalie, splenomegalie, fenomene neurologice
(datorată localizării cerebrale ale parazitului). Pot apărea complicații ca anemia
severă, splemegalie gigantă, imunosupresie, avorturi spontane, hipotrofie fetală.
Ordin Eucoccidiia ,
Subordin Eimiriina
Toxoplasma gondii
Toxoplasma gondii produce boala numită toxoplasmoza, larg răspândită
în întreaga lume. Prevalența bolii este dificil de stabilit datorită procentului ridicat
de forme inaparente.
2 Clasa Flagelate
Familia Hexamitidiae
Genul Giardia
Giardia intestinalis determină o parazitoză numită giardioză, larg
răspândită pe glob, mai frecvent în regiunile cu climă temperată. Parazitul are
acțiune toxică, mecanică și spoliatoare asupra organismului invadat. In
formele simptomatice se înregistrează dureri abdominale, diaree, manifestări
alergice, greață, anorexie, fatigabilitate, malabsorbție.
Familia Trypanosomidae
Genul Leishmania
Provoacă leismanioză, boală parazitară la om și la câini. Simptome sunt
febra, astenie, inapetență, cefalee, hepatosplenomegalie, adenopatie
generalizată. Are acțiune iritativă și inflamatoare.
Trypanosoma gambiense
 Produce la om boala somnului. Simptomatologia cuprinde: hiperestezii,
parestezii, crampe musculare, frison , crize convulsive, inversarea ritmului
nictemeral, apoi somnolență permanentă, profundă. In stadiul final se
instalează coma. Are acțiune iritativă și inflamatoare.
3 Clasa Rhizopode
Familia Entamoebidae ,
Genul Entamoeba
Entamoeba histolytica
Parazitează intestinul gros al omului, producând dizenteria amibiană, o
boală răspândită mai ales în zonele tropicale și mai puțin întâlnită în zonele cu
climă temperată E. histolytica are atât formă vegetativă cât și formă chistică.
Poate provoca ulcer intestinal. Are acțiune bacteriferă asupra gazdei, deoarece
poate determina infecții la distanță (abcese hepatce, pulmonare, cerebrale) prin
preluarea germenilor ce se găseau inițial la locul de plecare al parazitului
(intestin).
4 Clasa ciliate , Familia Trichostomatina
Genul Balantidium
Balantidium coli produce boala numită balantidioză, a cărei apariție se
asociază cu condiții igienico-sanitare, deficitare și malnutriție. Contaminarea
se produce prin ingestia formelor chistice care vor elimina trofozoiți în urma
acțiunii sucului gastric. Aceștia vor popula colonul și vor produce leziuni
ulcerative ale mucoasei. In cazurile pot apărea tulburări de tranzit intestinal,
cu scaune diareice care conțin sânge și mucus, însoțite de dureri abdominale și
astenit.
HELMINȚI
Platelminți
Clasa Trematode ,
Familia Fasciolidae ,
Genul Fasciola
Fasciola hepatica determină o boală numită fascioloză sau gălbează
(deoarece parazitul produce icter mecanic prin blocarea căilor biliare).
Tabloul clinic cuprinde două perioade:
- Perioada de invazie – în care parazitul trece din tubul digestiv spre
canalele biliare, în drumul său producând mici focare necrotice sau
microabcese, cu infiltrate în care predomină eozinofilele.
Clinic se manifestă prin: astenie, alterarea stării generale, febră, durere în
hipocondrul drept, eozinofilie, urticarie, diaree.
- Perioada de localizare – parazitul determină leziuni ale epiteliului biliar
care favorizează pătrunderea agenților microbieni, cu apariția infecțiilor
secundare.
Parenchimul hepatic dintre canale se atrofiază, rezultând ciroza hepatică.
Clinic, manifestările cuprind: stare generală alterată prin febră și astenie,
durere persistentă în hipocondrul drept, eozinofilie joasă, colică biliară, icter
mecanic, infecții bacteriene secundare.
Clasa Cestoda
Familia Teniidae
Genul Tenia
Taenia solium
 Boala produsă de acest parazit este numită teniază. De obicei, prezența
parazitului în intestin nu determină o simptomatologie evidentă. Uneori au
fost semnalate simptomele minore cum ar fi discomfort abdominal, constipație,
diaree, astenie, modificări ale apetitului, insomnie.
Taenia saginata
Proglotele gravide , mature se desprind de strobila și se elimină activ prin
orificiul anal între defecații . Au musculatura foarte dezvoltată și sunt foarte
active chiar după ce au fost eliminate . Sunt colectate de pe lenjeria intimă .
Nemathelimți
Familia Ascarididae
Genul Ascaris
Ascaris lumbricoides produce boala numită ascaridioză. In ascaridioaza
pulmonară, simptomatologia poate cuprinde tuse seacă, febră moderată,
dispnee, dureri retrosternale. In ascaridioza intestinală, tabloul clinic prezintă
dureri abdominale, anorexie, vărsături, tulburări ale tranzitului intestinal.
Ascaris lumbricoides are acțiune mecanică asupra gazdei, deoarece corpul
parazitului poate aplatiza vilozitățile intestinale ducând la malabsorbție.
Familia Oxiuridae ,
Genul Enterobius
Enterobius vermicularis
Enterobius vermicularis sau Oxiuris vermicularis determină
enterobioza sau oxiuroza. Simptomatologia este dominată de pruritul anal
intens, care va determina leziuni de grataj, insomnie nocturnă, somnolență
diurnă, iritabilitate, astenie, scăderea randamentului intelectual.
Familia Trichuridae ,
Genul Trichiuris
Trichinella spiralis
Infecția cu Trichinella spiralis determină boala denumită trichineloză.
Boala debutează la câteva zile de la ingestia cărnii contaminate, cu dureri
abdominale, diaree, vărsături.
In perioada de stare a boli, tabloul clinic, înregistrează febră, dureri
musculare generalizate, fenomene urticariene, edeme periorbitale, hemoragii
subconjuctivale. In formele grave de boală, larvele pătrund în miocard,
plămâni, sistem nervos central, determinând manifestări fiecărei localizări.
Artropode
Ordinul
Siphonaptera ,
Familia Pulicidae
Genul/Specia Pulex
Pulex irritans
• Este o specie comuna
Spectru larg de gazde (mamifere, pasari)
Morfologie Adultii 1.5 to 4 mm
Culoare maro inchis Aparatul bucal serveste la fixarea pe piele si
pentru hranire.
• Capul este rotund.
Intepatura este caracterizate de inflamatie si prurit.
Determina nervozitate, leziuni de grataj, care se pot suprainfecta
bacterian.
 Este vectorul Yersiniei, care determina ciuma.
Ordinul Astigmata ,
Familia Sacrotidae ,
Sarcoptes scabiae
Artropod care sapa tunele in tegument.
Gazde: omul si animalele.
Sursa de infecţie este omul bolnav.
Apare la orice vârstă şi are o incidenţă egală pe sexe.
• Contaminarea se face prin contact direct (frecvent sexual), sau
indirect (prin folosirea unei lenjerii de pat sau de corp infectată).
Scabia
• Rash si prurit intens, cu exacerbare nocturna, prezenta unor traiecte
de culoare rosiatica si a unor papule alb-sidefli
Femela sapa tunele in stratul cornos al pielii,
Depune oua in profunzime
Larvele au nevoie de 3-10 zile pentru maturizare
Adultii traiesc 3-4 saptamani in tegumentul gazdei.
• Zone predilecte:
-spaţii interdigitale,
-faţa flexorie a articulaţiilor radio-carpiene,
- faţa anterioară a axilelor,
- aria perimamelonară, periombilicală,
- zona centurii,
- scrot,
- teaca penisului,
- şanţul fesier,
- genunchi,
- marginile externe ale picioarelor.

54. Imunitatea in bolile parazitare:

antigene parazitare, răspunsul imun al gazdei
(imunitatea naturală/dobândită, mecanisme
de evaziune imună).
 Reacţii imune
Parazitii şi produsele lor metabolice sunt. antigenice şi induc apariția
de anticorpi antiparazitari la persoanele parazitate. Anticorpii pot fi
specifici fata de o specie şi chiar fata de un anumit stadiu evolutiv al
parazitului, dar unele nematode prezintă antigene comune de grup care induc
anticorpi heterologi care interacționează cu paraziții înruditi.
Evidențierea anticorpilor este posibila in parazitozele profunde
intratisulare care asigură un contact strâns între gazdă şi parazit, detectarea
anticorpilor constituind una dintre principalele metode de diagnostic ale
acestor parazitoze. Semnificatia anticorpilor este discutabilă. Mult timp s-a
negat rolul protector al anticorpi lor, aceştia fiind considerați de unii autori doar
martori ai infecției. In realitate, imunitatea dobândită este importantă în
parazitoze. În unele infecții parazitare o primă contaminare poate antrena o
imunitate definitiva, protectoare ex. toxoplasmoza. In alte parazitoze profunde,
imunitatea joacă un rol de atenuare.
Astfel, în malaria produsă de Plasmodium falciparum se întâlnesc forme
grave, letale, doar la persoanele neimune.
Importanța imunității este relevată și de gravitatea unor parazitoze
oportuniste la imunodeprimați (toxoplasma cerebrală, pneumocistoză,
criptococoză). Anquilluloza (strongiloidoza) intestinala, afecțiune benigna la
persoanele normale, poate determina forme severe la imunodeprimați. Anticorpii
antiparazitari pot exercita şi efecte imunopatologice, determinând hemoliza
autoimună în malarie, formarea de complexe immune circulante, care
declanşează glomerulonefrite în anumite forme de malarie.
In prezent, descoperirea antigenelor circulante constituie o modalitate
diagnostică, în special in parazitozele instalate la persoanele
imunodeprimate. Imunitatea dobândită antiparazitară se poate realiza
natural sau artificial.
1) Imunitatea dobândită natural poate fi:
a) Activă (consecința unei parazitoze) prin contact direct cu parazitul,care
poate fi
a.1 coinfectioasă sau concomitentă, situație care implică rămânerea
parazitului în con tact cu gazda, de exemplu în toxoplasmoză;
a.2 postinfectioasă care persistă şi după dispariția parazitului.
b) Pasivă prin transmiterea anticorpilor în prealabil de la o altă gazdă,
se mai numeşte imunitate maternală. Anticorpii maternal ajung la fat prin
placentă iar după naştere pr colostru şi lapte, oferind protecție noului n cut față de
anumite infecții în primele luni de viață (de exemplu malaric),
2) Imunitatea dobândită artificial poate activă, pasivă sau ,,
adoptivă".
Imunitatea dobândită are un rol important în parazitoze oferind
protecție definitivă gazdelor după o primă contaminare (de exemplu in
toxoplasmoza, leishmanioză cutanată) sau joacă un rol in atenuarea manifestărilor
clinice in cazul unei reinfecții.
Importanța imunități față de infecțiile parazitare se observă la
persoane cu imunodeficiențe la care se constată evoluţia gravă în parazitozele
oportuniste (ex. pneumocistoză, criptococoză, aspergiloză).
 Hipersensibilitatea reprezintă ansamblul răspunsurilor patologice
induse de antigenele parazitare ca urmare a modificărilor reactivității
organismului gazdă. Hipersensibilitatea imediată de tip I (șocul anafilactic) se
manifestă brusc şi violent, adesea mortal (de exemplu în hidatidoză în urma unor
intervenții chirurgicale cu diseminarea sanguină a componentelor parazitare,
înţepături de albină sau viespe, datorită veninurilor introduse).
Hipersensibilitatea de tip întârziat are ca suport celular limfocitele T
sensibilizate specific de parazitii tisulari (de exemplu Toxoplasma, Cisticercus).
Imunosupresia - reprezintă reducerea răspunsului imun al gazdei sale
în mod specific faţă de sine sau față de alte antigene străine.
Identificarea antigenelor parazitare
Pentru majoritatea bolilor parazitare, antigenul este, in general,
componenta textului care are cea mai mare influenţă asupra specific testelor.
Paraziții au in general mai multe etape de viață care poate avea atât antigene
comune, cat și antigene specifice de stadiu parazitar.
Testele imunologice sunt disponibile pentru un numar limitat de
protozoare patogene, inclusiv Giardia lamblia , ( G. dudenalis , G intestinalis ),
Cryptosporidum spp, grupul Entamoeba histolytica/E dispor. Metodele de testare
a antigenelor disponibile comercial includ testul direct cu anticorpi fluorescenți
(DFA), immuno-teste enzimatice (ELISA) şi teste imunochromatografice.
Aceste teste sunt mai sensibile şi specifice decât examenul coproparazitologic
clasic.
Testele imunologice pentru detectarea antigenului sunt totuşi limitate la un
singur sau doar două organisme.
Probele fecale proaspete sau conservate sunt probe acceptabile pentru
testul imuno-test. Probele proaspete, pot fi păstrate la 20 până la 8° C și
testate în 48 de ore sau congelate. Cele mai multe kituri de testare pentru Giardia
lamblia (G. duodenalis, G. intestinalis) şi Cryptosporidium spp. accepta scaune
păstrate într-o serie de fixative fecale:
-formalină 10%,
- mertiolat-iod formalină (MIF),
- acetat de sodiu-acid acetic formalină,
- non-polivinil, conservanții de alcool (PVA)
- și fixatorii universali cu un singur flacon.
În aceste condiții, testarea poate fi efectuată în termen de 2 luni de la
recoltare. Exemplarele de scaune colectate în mediul de transport Cary-Blair
(sau un mediu similar) trebuie refrigerate sau congelate şi testate în termen de 1
săptămână. Specimenele colectate în mercur sau PVA nu sunt acceptabile.
Imunodetecția antigenelor din probele de scaun folosind formatele DFA,
EIA şi LFA bazate pe anticorpi monoclonali sunt disponibile de la diverşi
producători. Mai multe kituri combină teste pentru detectarea Cryptosporidium
spp., Giardia lamblia (G. duodenalis, G. intes tinalis) şi grupul E. histolytica / E.
dispar. Sensibilitatea sporită pentru DFA este atinsă prin utilizarea sedimentului
fecal concentrat. Testele ELISA sunt, de asemenea, foarte sensibile.
Diagnosticul imunologic
Ca raspuns la o agresiune parazitară, organismul produce anticorpi
specifici și mobilizează diferite mecanisme celulare în scopul distrugerii
parazitului sau limitării proliferării lui.
Investigarea imunității umorale
 Se apelează la immunodiagnostic în urmatoarele situații: 3
- 1 când localizarea parazitului în organismul uman nu poate fi
accesibilă sau necesită manevre invasive de recoltare (toxoplasmoza, hidatidoză,
cisticercoză, larva migrans viscerala).
- 2 când infecțiile sunt cu număr redus de paraziti la care metodele
directe au rezultate negative (schistostomiază, filarioze, leichmanioză, malarie);
- 3 când infecţia parazitară este recentă, iar parazitul este încă imatur,
fie migrează în ţesuturi, fie nu produce încă ouă sau larve care ar putea permite
vizualizarea sa în examenul direct.
Metodele serologice folosite in diagnosticul parazitologic sunt: 6
- 1 reacții de precipitare (dublă imunodifuzie în gel,
contraimunelectroforeză, imunelectroforeză),
- 2 reacții de hemaglutinare pasivă,
- 3 reacţii de fixare a complementului;
- 4 imunoflorescența indirectă;
- 5 testul imunoenzimatic (ELISA),
- 6 radioimunotestul (RIA sau RAST).
Investigarea imunității celulare
Poate fi pusă în evidență prin următoarele reacţii:4
- 1 Intradermoreacția. Evidențiază reacția de hipersensibilitate întârziată
care apare pe pielea unor persoane sensibilizate după 24 de ore de la injectarea
antigenului parazitar. Este mai puțin utilizată în ultima vreme pentru că este
relativ nespecifică și rămâne pozitivă multă vreme după dispariția parazitului din
organism. Este conside rată numai un test de depistare epidemiologică în
hidatidoză, schistosomiază şi leichmanioză.
- 2 Testul de inhibiție a migrării macrofagelor.
- 3 Testul de transformare blastică.
- 4 Testul de degranulare a bazofilelor.

Parazitologie specială
57. Amibe : patogene Entamoeba
histolytica, alte amibe intestinale conditionat-
patogene (Entamoeba coli, Endolimax nana,
Iodamoeba buetschlii) si amibe libere :
Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp.
Clasa Rhizopoda
 Rizopodele sunt protozoare cu corpul deformabil, fără o membrană
periferică și care emit pseudopode cu ajutorul cărora se deplasează și
înglobează particulele alimentare.
Dintre rizopode, omul poate fi parazitat de reprezentanți din gruparea
amibelor.
Amibele se prezintă sub două forme:
- în forma vegetativă sau trofozoit = amiba - alcătuită din citoplasmă şi
nucleu.
Citoplasma este formată din două straturi: ectoplasma şi endoplasma.
La exterior se găseşte ectoplasma care este hialină, omogenă şi refringentă; este
partea citoplasmei care dă naștere pseudopodelor. În interior se găseşte
endoplasma care este granulară şi conţine vacuole (digestive, cu glicogen),
incluzii de rezervă şi organite. În forma vegetativă amibele trăiesc numai în
organismul gazdei, se hrănesc prin fagocitoză, se înmulțesc prin diviziune binară
transversală și periodic se închistează;
- sub forma de = chist amibele parazite trec de la o gazdă la alta.
Chistul are un înveliş bine constituit, o membrană chistică. In interior se observă
citoplasma şi unu sau mai mulți nuclei.
În funcție de caracterele lor de patogenitate, amibele se grupează în 3
categorii:
- 1 amibe parazite patogene: Entamoeba dysenteriae (E. histolytica);
Dientamoeba fragilis:
- 2 amibe parazite nepatogene: Entamoeba hartmani, Entamoeba coli,
Endolimax nana, Entamoeba gingivalis, lodamoeba bütschli,
- 3 amibe libere cu potențial patogen: Acan thamoeba culbertsoni,
Acanthamoeba castelani, Acanthamoeba polyphaga, Naegleria fowleri,
Balamuthia mandrillaris, Balantidium coli.
Amibe parazite patogene
Entamoeba histolytica Sinonime: Entamoeba dysenteriae
Boala: amibiază, dizenterie amibiană
Entamoeba histolytica produce o parazitoză numită amibiază. Boala
poate evolua asimptomatic la purtătorii sănătoşi sau ca o enterită acută
denumită dizenterie amibiană ce se poate complica prin afectare hepatică
(abces hepatic amoebian). Amibiaza este endemică în țările tropicale fiind
întâlnită la 50% din populație, în timp ce în zona temperată incidenţa este de
aproximativ 5% din populație.
Caractere morfologice
Trofozoitul (forma vegetativă) se prezintă sub două forme :
a) Forma vegetativă,,minuta"- este nepatogenă, are formă ovală cu
dimensiuni de 10-20 μm, cu mobilitate redusă, cu pseudopode groase, cu o
citoplasmă puternic vacuolizată. Nucleul este rotund, situat excentric cu
cariozom central şi cromatina la periferie. Pseudopodele sunt lungi, în general
într-o singură parte a corpului, către care parazitul înaintează. Trăieşte ca
saprofit în lumenul colic al persoanelor aparent sănătoase, hrănindu-se cu resturi
alimentare, bacterii şi cu diverse produse din chimul intestinal.

b) Forma vegetativă ,, magna"- este patogenă, are dimensiuni mari

(20-40 μm), este mobilă cu mişcări active cu pseudopode care apar brusc in
direcția de înaintare, se poate hrani activ cu hematii. Ectoplasma este
refringentă cu aspect sticlos, iar endoplasma este granulară, conține
eritrocite, resturi celulare şi bacterii. Nucleul are formă rotundă, este situat
excentric cu cariozomul dispus central și granulații cromatice reduse, parazitul
devine agresiv, se mişcă rapid, lezează țesuturile (histolitic), observându-se in
interior vacuole cu hematii (hematofag). Eliberează enzime histolstice care
,,topesc" tesuturile vecine permitind pătrunderea in tesuturi unde formează
abcese.
Chistul reprezintă forma de rezistență a parazitului în trecerea sa prin
mediul extern, ca şi în trecerea sa prin mediul acid al stomacului când este
ingerat, reprezintă o forma de multiplicare a parazitului (dintr-un chist
rezultând in final 8 forme minuta), reprezintă forma de propagare a parazitului
în mediul extern, cât şi forma contagioasă pentru om.. Chistul este imobil,
sferic sau uşor ovalar cu diametrul de 5-20 μm, cu 4 nuclei şi o membrană
dublă, subţire, care-i conferă rezistență. Citoplasma conține ,,baghete"
siderofile groase și rotunjite la capete și vacuole cu glicogen. Chisturile sunt
eliminate prin materiile fecale, contaminează mediul şi transmit infecția
.
Ciclul biologic
Chisturile, eliminate odată cu scaunul, se pot transmite prin mâini
murdare, sau cu apa și alimentele contaminate. Ele ajung in intestinul subțire
și sub acțiunea tripsinei pancreatice se dechistează. Din fiecare chist se
eliberează câte o amibă cu patru nuclei. Cei patru nuclei se dedublează prin
mitoză şi în jurul fiecărui nucleu fiu se individualizează protoplasma, rezultând 8
amibe mici cu câte un nucleu. Ele sunt transportate în lumenul intestinului gros
(colon, cec, colonul ascendent şi sigmoid), unde găsesc condiții favorabile
pentru dezvoltarea şi multiplicarea lor (anaerobioza relativă, temperatura între
35-40°C, pH 6,1-6,6, potentialre dox reglat de flora bacteriană),
În funcție de virulența trofozoiților și de unii factori dependenți de gazdă
(rezistenţa scăzută prin subnutriție, boli metabolice, stare de alcoolism, infecții
bacteriene, infecții intercurente-Plasmodium, regim alimentar dezechilibrat,
colite de origine neinfecţioasă, starea precară atât a imunității umorale a mucoasei
intestinale-IgA secretor cât şi a imunității celulare-citotoxicitatea limfocitelor
T activate), amiba devine patogenă, atacă peretele intestinal, pătrunde in
submucoasă, unde se înmulțeşte activ şi are acțiune necrozantă. Se
formează astfel un abces care comunică cu lumenul intestinal printr-un
orificiu mic şi de aceea poartă numele de ,, abces in buton de cămașă". Ulterior,
comunicarea se largeşte şi se formează ulcerații largi şi profunde. Amibele lezează
peretele vascular, determinánd hemoragii şi deschizând porți prin care trece in
circulație dând forme metastatice: abcesul amibian hepatic, pulmonar, cerebral
etc.
Infecţii umane
Prezența amibelor in intestin poate trece multă vreme neobservată; este
cazul purtătorilor de amibe care, in același timp, sunt cei ce răspândesc
parazitoza prin chişti.
În formele clinice mijlocii amibiaza se manifesta ca o colită, in timp ce
manifestările intestinale severe sunt reprezentate de dizenterie amibiană
caracteristică (scaune frecvente o mucus şi sânge). Uncori apare amibiaza extr
intestinală
Dizenteria amibiana
 - 1rectocolită acută: 4-5 scaune/zi cu aspect muco-sanghinolent, muco-
membranos muco-purulent-sanghinolent; tenesme, afebril sau febră de 38°C;
- 2 colită amibiana fulminantă (megacolon toxic): 10-20 scaune/zi,
febră, leziuni profunde cecale şi rectale care se extind lateral, se unesc cu alte
ulcere, sau se extind in profunzime producând hemoragii, perforații, peritonită,
gangrene, intoxicații și exitus;
- 3 amoebomul: apare când trofozoiții au pătruns in musculatura peretelui
intestinal; are aspect de granulom, de pseudotumora de origine inflamatorie, des
confundat cu o tumoră maligna
- 4 apendicita amibiană: apare când parazitul se extinde în zona
cecumului.
Amibiaza extraintestinală
a) Hepatita amibiană este un sindrom - care apare la bolnavii cu colită
amibiană şi se manifestă prin hepatomegalie, dureri in hipocondrul drept, febră
(39-40 °C) şi leucocitoză
b) Abcesul hepatic - apare prin confluarea unor leziuni multiple hepatice
cauzate de vehicularea parazitului la nivelul ficatului prin sânge . Se localizează
frecvent în regiunea posterioară a lobului drept hepatic. În centrul abcesului,
datorită lizei țesutului hepatic, se găseşte un puroi culoarea ciocolatei. Pacientul
are starea generală alterată, hepatomegalie dureroasă, temperatură oscilantă,
VSH crescut şi leucocitoza.
c) Amibiaza pleuro-pulmonară - este secundară leziunii hepatice şi apare
prin traversarea diafragmului pe cale hematogenă de către amibe. Localizarea
este frecventă în plămânul drept. Leziunile pulmonare pot fi nesuprative
(pleurezii serofibroase sau seerohemoragice) și supurative (pleuri punileme,
abces pulmonar).Abcesul pulmonar se poate evacua prin vomică ,,cu gust de
ficat ,, sau expectorație purulentă. Uneori se poate rupe în spatiul interpleural,
producindu-se o invadare pleurală masivă.
d) Abcesul cerebral – este o complicație a abcesului hepatic sau
pulmonar. Simptomtologia clinică este asemănătoare unei tumori cerebrale.
Poute mic sau pot exisu mi rabcese multiple in emisierele cmime Central
abcesului poate surfer one liche Sunt care se poate deschide in spatiul sub
rahmoidian urmă de meningoencefali, san in ventriculi centrali
e) Ambiaza cutanată-reprezintă o ulcerație dureroasă cu margini
indurate acoperite de o crust albiciousă Localizarea leziumi poate fi in regiunea
anală (in cazul dizenteri acute ) sau la nivelul unei plăgi operatorii pentru un
abces hepatic.
Patogenie
Aderarea trofozoitului de celula de la nivelul colonului, cecului sau
sigmoidului se face prin intermediul unei proteine (lecitină) cu rol in adeziune.
Parazitul eliberează enzime proteolitice ( hialuronidază , pepsină, tripsină )
care produc pori la nivel membranelor celulare prin care amibele pătrund in
profunzimea peretelui intestinal străbat mucoasaa ajungând in submucoua
țesuturilor din jur distrugând capilarele . Mucoasa se necrozează apărand o
ulcerație sâgerândă cu centrul de aspect gelatinos (infiltrat cu leucocite si
eozinofilie). Leziunea este cunoscută sub denumires de ,, abces in buton de
cămașă ,, având un mic orificiu de pătrundere in mucoasă, un gât cu diametru mic
şi o bază largită . Tesuturile situate deasupra leziunii nefiind vascularizate se
necrozează şi se elimină , lasând un crater .
 Bacteriile invadează leziunea, producînd un infiltrat inflamator cu
leucocite şi fibrobaști care va forma un perete în jurul marginilor ulcerului.
Amibele pot pătrunde în musculară, apoi prin seroasă trec în cavitatea peritoneală
(perforații, peritonită etc.). De la această leziune primară se pot produce leziuni
secundare la alte nivele ale intestinului (ileon terminal, cec, colon ascendent,
apendice, rect, sigmoid) sau în organe şi ţesuturi extraintestinale (abcese
hepatice, pulmonare, cerebrale).
Epidemiologie. Profilaxie
Amibiaza este mai frecventă în zonele de climat cald fiind favorizată de
un nivel igienico-sanitar scăzut care asigură transmiterea, de malnutriție și
imunodeficiență. În zonele cu climat temperat, parazitoza este întâlnită mai ales în
colectivitățile de copii, spitalele de psihiatrie, unde condițiile igienico-sanitare
sunt precare.

Imunitate
Prin antigenele sale Entamoeba histolytica induce un răspuns imun
umoral şi celular. Producerea anticorpilor este condiționată de invazia tisulară.
Anticorpii nu sunt protectori, dar pot susține diagnosticul de laborator.
Imunitatea celulară are rol în limitarea infecției.
Tratament
În tratamentul amibiazei se foloses ambocide de contact = 3
-Iodoquinol.
-Furamid
-Bemarsal (care rămân în lumenul intestinal, nu se resorb şi distrug chiştii
din care s-ar forma trofozoiți) asociate cu antibiotice :6
- tetraciclină,
-Aureomicină,
-doxiciclină, şi amibocide difuzibile în toate țesuturile (intestin, ficat)
- Dehidroemetina (împotriva trofozoiților).
Se apelează mai ales la amibocidele eficiente în toate localizările
parazitului, cum ar fi:
-metronidazol (Flagil),
-Tinidazol (Fasigin)
-şi Omidazol (Tiberal).
Deoarece acțiunea lor este totuși inegală, fiind mai puternică asupra
trofozoiților şi ceva mai redusă asupra chiştilor, se sugerează ca o cură cu
amibocide difuzibile să fie urmată de o cură cu amibocide de contact
Sursele de infecție sunt persoanele infectate care elimină chisturile
tetranucleate prin materiile fecale. Transmiterea se realizează pe cale fecal-
orală prin consum de apă potabilă și alimente (legume, fructe) contaminate cu
chisturi, prin mâini murdare şi prin vectori (muşte, gândaci de bucătărie), Se
poate transmite venerian la bărbații homosexuali.
Amibiaza este de obicei endemică, dar poate fi și epidemică prin consum
de apă potabilă contaminată.
Deoarece parazitul diseminează în mediul extern sub formă de chiști care
contaminează solul și apa potabilă, se impun o serie de măsuri de profilaxie
individuală ți colectivă (de pistarea şi tratarea purtătorilor de chiști, spăla rea
mâinilor înainte de masă, spălarea legume lor şi fructelor etc.).
 Diagnostic de laborator
a) Diagnosticul dizenteriei amibiene se bazează pe diagnosticul
parazitologic care se susține pe identificarea parazitului și a chisturilor în
produsele patologice (materii fecale, mucus prelevat rectoscopic de la nivelul
leziunilor intestinale, produs de puncție sau aspirație = din abcesele
extraintestinale) prin examen microscopic direct , izolarea parazitului în vitro
și în vivo urmată de identificare .
a. 1) Examenul microscopic direct constă în efectuarea preparatelor
native şi a frotiurilor.
a.1.1) Preparatele native - în ser fiziologic evidențiază formele
patogene,,magna" ale Entamoeba histolytica (forme mari, cu hematii în
endoplasmă, mobile, care se deplasează într-o singură direcție). Se evidențiază și
formele,,minuta" precum şi formele chistice.
Preparatele native se efectuează cu ser fiziologic şi se colorează cu
Lugol sau cu roşu neutru, albastru-metilen, soluție tricrom, cristal violet. Se
poate aplica şi metoda de concentrare cu formol-eter. Sunt necesare 4-6 probe de
materii fecale recoltate la interval de 7-10 zile. În unele cazuri se
administrează un purgativ salin pentru a obține scaun proaspăt cu un număr mare
de trofozoiți.

a.1.2) Frotiurile - permit evidențierea detaliilor de morfologie şi de

structură. Se folosesc coloratiile: May Grünwald Giemsa (nucleul de culoare
neagra si citoplasma de culoare albastru violet), hematoxilină-eozina, PAS etc.
a.2) Cultivarea pe medii de cultură (mediul Lomer, Simici, Dorset,
Balasmuth) sau pe culturi de celule. După 24-72 ore amibele sunt detectate pe
preparate native cu examinare microscopică.
a.3) Izolarea prin inoculare la animale de experiență (pisică, şobolan)
pe cale intrarectală determină un sindrom diareic acut. Inocularea intrahepatică
la hamster produce abces hepatic.
Diagnosticul diferențial al amibiazei intestinale se face cu: dizenteria
bacilară cauzată de Shigella disenteriae, cu infecțiile intestinale cauzate de
enterobacterii patogene sau alți paraziți, cu rectocolita ulcero-hemoragică
(mucoasa rectală este granulată sau congestivă, friabilă) şi cu boala Crohn
(leziunile mucoasei alternează cu zone de aspect normal - aspect de,,pietre de
pavaj").
b) Diagnosticul amibiazei viscerale se realizează prin diagnostic
serologic, investigații biologice şi endoscopie etc.
b.1) Diagnosticul serologic - evidențiază prezența anticorpilor serici
folosind diferite metode: imunofluorescența indirectă, hemaglutinarea pasivă,
ELISA , RFC etc .
b.2) Investigațiile biologice se bazează pe efectuarea: VSH (crescut),
numărătoarea de leucocite (hiperleucocitoză).
b.3) Endoscopia rectală - evidenţiază o mucoasă congestivă, fragilă, cu
ulcerații tipice acoperite de mucus.
În abcesul amibian, în scop diagnostic, se poate apela la: ecografie,
scintigrafie, tomografie, puncție exploratorie.
Diagnosticul molecular
Entamoeba histolytica este unul dintre agenții patogeni gastrointestinali
mai importanți de detectat din cauza naturii invazive a bolii pe care o provoacă.
PCR a fost utilizat ca test complementar serologiei pentru diagnosticul
abcesului hepatic amibian hepatic, deoarece scaunul este adesea lipsit de amibe
în această fază a bolii, iar amibele pot fi dificil de vizualizat şi de diferențiat de
histiocite in examinarea directă a aspiratului.
Diagnosticul morfologic al enterocolitei cu E. histolytica este
provocator, având în vedere existenţa unor organisme identice morfologic sau
extrem de similare, cum ar fi E. dispar. Aceste organisme nu pot fi
diferențiate numai de studiile morfologice şi sunt caracterizate, de asemenea, prin
imunotestele enzimatice disponibile comercial. Ele pot fi diferențiate printr-o
varietate de metode moleculare.
Metodele care au fost utilizate pentru diferențierea E. histolytica de
alte amibe includ analiza polimorfismului de lungime a fragmentului de
restricție PCR și PCR în timp real cu sonde verzi SYBR.
În plus față de o varietate de metode bazate pe PCR, alte metode de
amplificare a acizilor nucleici cum ar fi amplificarea izotermă mediată în buclă
(LAMP), au fost utilizate pentru a detecta E. histolytica.
Studiile moleculare au dezvăluit un grad ridicat de polimorfism genetic
printre tulpinile de E. histolytica. Cercetătorii au studiat variația expresiei
genetice între tulpinile virulente şi avirulente pentru a înțelege mai bine procesul
bolii. Poate cel mai interesant, Jaiswal şi colegii săi au studiat variația alelică în E.
histolytica şi au corelat acest lucru cu fenotipurile clinice ale amebiazei (de
exemplu, pacienții cu dizenterie versus pasagerii chistului asimptomatic) şi au
găsit corelații între anumite alele şi stări de boală.

Alte amibe intestinale conditionat-

patogene (Entamoeba coli, Endolimax nana,
Iodamoeba buetschlii)
Amibe parazite nepatogene
Entamoeba coli
Majoritatea autorilor consideră că este o amibă nepatogenă care trăieşte
la nivelul intestinului uman, dar în anumite împrejurări se poate comporta ca
un agent patogen, producând dispepsii.
Morfologie. Trofozoiții au 20-30 µm . Diferența între ecto- și endoplasmă
este mai puțin netă decât la E. histolytica şi este mai puțin mobilă datorită
pseudopodelor sale mici. Nu atacă țesuturile niciodată şi nu este hematofagă.
Nucleul este situat central iar cariozomul excentric; granulațiile cromatice de pe
partea internă a membranei nucleare sunt mari și inegale.
Chiștii sunt rotunzi sau uşor ovali, mari (15 25 µ), foarte refringenți,
motiv pentru care se recunosc cu ușurință în preparatul direct în ser fiziologic.
Dacă examenul este efectuat imediat după emisiunea scaunului, vom întâlni chişti
cu 1-2 nuclei şi cu o vacuolă mare de glicogen, care se colorează în brun cu
Lugol. După un timp chiștii devin maturi și prezintă 8 nuclei.
Rolul patogen a amibei este discutabil, putând întreține, in unele
cazuri, o colită preexistentă, sau pot să complice unele leziuni anterioare ale
colonului.
 Diagnosticul este precizat prin identificarea chiştilor în scaun, în timp
ce formele vegetative se pot evidenția în scaunele diareice sau in probele
recoltate cu sonda. Cultivă pe mediul Loeffler şi nu produce leziuni în cazul
inoculării la animalele sensibile la E. histolytica
Endolimax nana
Se găseşte în intestinul gros, fără să aibă rol patogen. Trofozoitul are
diametrul de 5-15 μm, emite pseudopode foarte refringente într-o singură
direcție. Nucleul este sferic, conține o singură masă cromatică, sferică sau
semilunară.
Pseudolimax bütschli (Iodamoeba
bütschli)
Se găseşte în colonul uman, neavând rol patogen. Trofozoitul are 15-20
µm şi conţine citoplasmă, nucleu cu cariozom central și granulații acromatice.
Chistul are 6-12 µm, formă ovală, contur neregulat şi perete celular gros.
Nucleul este mare, excentric, cu cariozom central în contact cu membrana
nucleară şi granule de cromatină.
Și amibe libere : Naegleria fowleri,
Acanthamoeba spp.
Naegleria fowleri
Boala: meningoencefalita primară amibiană
Caractere morfologice Prezintă 3 forme morfologice . forma vegetativă,
forma flagelată şi chistul.
Forma vegetativă (trofozoitul) gime de 25-27 μm şi lățime de 6-7 µm,
dimensiuni ce pot varia în funcție de forma amibei. Este mobilă, emițând un
pseudopod larg anterior. Nucleul are diametrul de 3 μm cu cariozom central
şi membrană fină nucleară.
Forma flagelată - apare din forma vegetativă în mediul acvatic. Este
piriformă(formă de pară ) cu 2-4 flageli cu ajutorul cărora se deplasează
rapid.
Chistul - apare când condițiile de mediu sunt nefavorabile (formă de
rezistență). Este sferic cu diametrul de 7-10 µm, cu peretele neted, gros,
prevăzut cu pori, posedă un nucleu cu cariozom mare. Chiștii se găsesc rar în
probele biologice ale pacienților, deoarece boala evoluează rapid, astfel încât
bolnavul moare înainte de apariția chisturilor.
Infecții umane
După o incubație de 3-7 zile, boala debutează brusc, are o durată
scurtă şi e fatală. Debutează cu o cefalee frontală severă la care se adaugă:
febră, rinită sau angină, greață, vomă şi simptome de meningita. Afectarea
lobului olfactiv este caracteristică și se manifestă prin tulburări ale mirosului şi
gustului.
După 3 zile bolnavii sunt dezorientați, cu convulsii prin creşterea
presiunii intracraniene, intră în comă și decedează prin insuficiență
cardiorespiratorie în prima săptămână de boală.
Patogenie
 Amibele libere trăiesc în apele stagnante (lacuri, mlaştini, piscine) şi pe
pământul umed.
Contaminarea omului se produce pe cale nazală în timpul înotului în
apele contaminate sau prin inhalarea de chisturi din aerul poluat. Amibele
străbat neuro-epiteliul olfactiv, migrează de-a lungul nervilor olfactivi până în
bulbii olfactivi. Aceştia sunt delimitați de piamater și arahnoidă. Astfel amibele
vin în contact cu spațiul subarahnoidian, bogat vascularizat. Se multiplică în
meninge, creier, măduvă spinală, producând necroză cerebrală, medulară şi o
reacție inflamatorie perivasculară. Meningele este congestionat, LCR purulent,
iar în secțiunile cerebrale amibele sunt detectate perivascular. Boala se
numeşte meningoencefalita primară amibiană.
Diagnostic de laborator LCR este sub presiune, purulent sau
sanguinopurulent, cu numeroase leucocite predominand PMN, cu
proteinorahie dar steril dpdv bacteriologic. Pe un preparat uşor încălzit se pot
observa amibele mobile care emit pseudopode late, teşite. Amibele se pot
observa şi în mucoasa nazală. În cazul deceselor trofozoiții se pot evidenția
din ţesutul cerebral prin biopsie. Preparatele microscopice se pot colora
trichrom sau cu hematoxilină ferică . Heidenhain, în scopul evidenţierii
detaliilor morfologice (nucleu cu ca riozom mare, central şi membrană nucleară
fină). Amiba se poate observa şi prin reacția de imunofluorescență directă.
Anatomo-patologic: emisferele cerebrale sunt congestionate şi
edemațiate, iar membranele arahnoida şi piamater sunt hiperemiate. Bulbii
olfactivi prezintă hemoragii, necroze şi sunt în conjurați de un exsudat purulent.
Microscopic în țesutul nervos edemațiat şi necrozat există colonii de
trofozoiți, dar sunt absente chisturile.
Diagnosticul imunologic nu se efectuează deoarece în majoritatea
cazurilor boala evoluează rapid, bolnavul decedând înainte de formarea
anticorpilor.
Genul Acanthamoeba (Hartmanella)
Genul Acanthamoeba cuprinde peste 20 de specii: A. polyphaga, A.
castellani, A. culber tsonii, A. astronyxis etc. Amibele din genul Acanthamoeba
se hrănesc cu bacterii şi sunt frecvent întâlnite în sol şi apă.
Caractere morfologice
Acanthamoeba spp. există sub formă vegetativă (trofozoit) şi sub formă
chistică.
Trofozoitul are dimensiuni de 14-40 µm, un nucleu cu cariosom
central, proiecții spin-like pe membrana plasmatică. Este mobilă, prin
pseudopode scurte = acantopode, deplasându-se în linie dreaptă. Se hrăneşte
cu bacterii, alge și fungi.
Chistul cu diametru de 12-16 µm, este sferic, posedă membrană cu
pereți dubli. Nucleul prezintă caracteristici în funcție de specie.
Infecții umane 2
1 Meningoencefalita amibiană granulomatoasă are un debut insidios
iar evoluția este cronică. Semnele neurologice depind de localizarea leziunii
cerebrale: hemipareze, somnolență, tulburări de comportament, convulsii,
cefalee, greață, vomă, redoarea cefei, alterarea stării mentale.
2 Keratita amibiană este secundară unor traumatisme accidentale sau
aplicării de lentile de contact, contaminate cu amibe viabile din soluțiile
oftalmice prin chisturi din praful atmosferic. Lentilele produc
microtraumatisme corneene prin care amibele pătrund și se multiplică în stroma
corneeană. Prin diseminare pe cale hematogenă se pot localiza visceral.
Patogenie
Amiba pătrunde în organism printr-o leziune tegumentară sau pe cale
respiratorie. Pe cale hematogenă ajunge in SNC determinând
meningoencefalita granulomatoasă cronică. Infecţia este favorizată de
imunodeficienţă sau debilitate cauzată de boli cronice sau tratamente cu
steroizi, radioterapie, alcoolism. Diseminarea poate avea loc şi spre plămâni,
ganglioni limfatici, glande suprarenale, miocard.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Acanthamoeba se transmite prin apă poluată din lacuri, piscine, apă de
canalizare, sol, praf, prin lentile de contact infectate. Formele chistice rezistă la
uscăciune şi la majoritatea dezinfectanţilor utilizați în soluțiile oftalmice, rezistă
la apa oxigenată şi la concentrația de clor folosită la clorinarea apei potabile. Se
recomandă evitarea contactului cu ape infectate, respectarea igienei în manevrarea
lentile lor de contact şi a soluțiilor corespunzătoare.
Tratamentul meningoencefalitei amibiene granulomatoase. Se
administrează Fungizone (Amphotericină B).
Tratamentul keratitei amibiene: se indică Brolen (propamidine
isothionat, sol. 1 %) local şi Neosporin (unguent local).
Diagnostic de laborator
Infecţia cerebrală. Confirmarea etiologiei şi a diagnosticului clinic se
face prin izolarea şi identificarea formelor vegetative şi chistice în LCR şi
creier postmortem. LCR prezintă citorahie (>800 celule /mm³) preponderent
limfocite, proteinorahie, hipoglicorahie. Biopsia cerebrală evidenţiază celule
gigante, multinucleate, paraziți în formă vegetativă şi chistică localizați
perivascular.
Keratita amibiană este secundară unor traumatisme accidentale sau
aplicării de lentile de contact, contaminate cu amibe viabile din soluțiile
oftalmice prin chisturi din praful atmos feric. Lentilele produc
microtraumatisme corneene prin care amibele pătrund şi se multiplică în
stroma corneeană. Prin diseminare pe cale hematogenă se pot localiza visceral.
Pentru diagnostic, din raclajul corneean sau din lichidul lacrimal se pot
efectua preparate microscopice native sau colorate cu hematoxilima-eozina,
Giemsa, periodic acid Schiff (PAS), Gram, care evidențiază formele chistice
sau trofozoiții
Diagnosticul serologic evidențiază anticorpii specifici serici cu ajutorul
următoarelor reactii: imunofluorescentă indirectă, ELISA.
Diagnostic molecular. Din raclajul coreean se efectuează detecția și
cuantificarea ADN amibian prin real-time fast-duplex TaqMan PCR (f-d-
real-t PCR) şi la cazurile negative se colorează gelurile prin metoda SYBR Green
real-time PCR.
 58. Flagelate patogene cavitare: Giardia
lamblia, Dientamoeba fragilis, Trichomonas
vaginalis/tenax/intestinalis
Clasa Flagellata
Sunt protozoare care au drept caracteristică prezența flagelilor, cu
care se deplasează. Corpul lor este alungit şi prezintă un înveliş numit
periplast, care conferă corpului o formă fixă. În interior se observă două
formațiuni cromatice: nucleul şi chinetoplastul (chinetonucleul).
Nucleul, de obicei unic, este situat central şi prezintă un cariozom.
Chinetoplastul este alcătuit dintr-un blefaroplast şi un corpuscul parabazal,
care este mai intens colorat. Chinetoplastul are funcție de mişcare și este în
legătură cu unul sau mai mulți flageli, care sunt organele de mişcare. Flagelii
sunt formați din microtubuli (filamente) înconjurați de citoplasmă. Fibrele pot
fi axiale și periferice. Porțiunea intracitoplasmatică a flagelului se numeşte
rizoplast; porțiunea externă liberă este mobilă. Digestia se face prin pinocitoză,
iar reproducerea este asexuată, prin diviziune binară longitudinală. Protozoarele
din familia Tripanosomatidae (Leishmania, Trypanosoma) au la baza flagelului o
formațiune roşie, granulară, numită kinetoplast (retea de ADN mitocondrial)
format din blefaroplast şi corpusculul parabazal, legate prin fibrile.
Flagelatele prezintă o singură mitocondrie, ADN-ul extranuclear și
vezicule (glicosomi) care conțin primele 9 enzime ale glicolizei. Nucleul se divide
amitotic.
Flagelatele parazite ale omului se împart în două grupuri:
tisulare și cavitare:
- Flagelatele cavitare parazitează diferite porțiuni ale
tubului digestiv, vaginul etc.Majoritatea prezintă o formă vegetativă -
trofozoitul și o formă chistică, prin care parazitul trece in mediul exterior şi
se transmite de la purtător la omul sănătos. Un exemplu de flagelat care: se
transmite prin chist este Giardia lamblia. Alte flagelate se transmit prin
contact direct şi nu prezintă forme chistice (Trichomonas vaginalis, T.
intestinalis, T. tenax).
- Flagelatele tisulare fac parte din familia Trypanosomidae
(Leishmania donovani, L. tropica, L. brasiliensis etc) şi se transmit prin
vectori hematofagi. Parazitii din această fami ie au drept caracteristică
faptul că îşi pot schimba aspectul şi structura morfologică, după cum se
găsesc în gazda vertebrată sau în vector. Unele pot prezenta două forme
diferite:
- forma amastigotă (fără flagel) ;
- forma promastigotă (cu flagel extern).

Flagelate cavitare patogene

Giardia intestinalis
Sinonime: Lamblia intestinalis,Giardia lamblia, Giardia
duodenalis
Boala: giardioză, lambliază
Caractere morfologice
 Parazitul există sub două forme:
- forma vegetativă (trofozoit)
- forma chistică,
Trofozoitul este piriform cu dimensiuni de 10-15 μm
lungime şi 5-7 μm lățime, asemănător cu o pară tăiată longitudinal. Regiunea
anterioară este rotunjită iar cea posterioară ascuțită, fața plată reprezentând
suprafata ventrala. Are 2 nuclei cu cariosom central situati in partea
anterioară, un disc adeziv şi un axostil, 4 perechi de blefaroplasti, 4
perechi de flageli:
-o pereche de flageli, dispuşi antero-intern, au traiect posterior
paralel cu axul corpului, ieşind liber la extremitatea posterioară (flageli
recurenti);
- o pereche de flageli au traiect anterior, se incrucișează
formând o chiasma, devin liberi anterior după care iau un traiect posterior;
- o pereche de flageli laterali pleacă din blefaroplastii situați
posterior către lateral, apoi devin liberi;
- din blefaroplastii situați posterior de nucleu pleacă o pereche
de flageli cu direcție latero-ventrală (flageli ventrali);
Flagelii au rol motor, parazitul având mişcări sacadate şi de
rostogolire. Profilul formelor vegetative este cu aspect de lingură", fața
dorsală este bombată, cea ventrală este jumătate plană şi jumătate concavă.
Pe fața ventrală, în partea mai dilatată a corpului, se află o depresiune
reniformă (disc adeziv) cu care parazitul se fixează pe mucoasa duodenală.
Discul ocupă jumătatea anterioară a feței ventrale a parazitului. La periferia
lui se găsesc proteine contractile (alfa actină, miozină) şi lectine care
favorizează ataşarea discului de mucoasa intestinală.
Forma vegetativă se multiplică prin sciziparitate.
Trofozoiții apar rar în scaun, în special în mucusul scaunelor diareice,
după administrarea unui purgativ salin,
Chistul sau forma de rezistență este ovoidă sau elipsoidă,
cu lungimea de 9-12 μm şi lățimea de 6 um, dublu-contur. Peretele are 0,3-
0,6 μm grosime, este alcătuit din fibrile dispuse într-o rețea cu aspect de
pâslă, de natură chitinoasă. În interiorul chistului se găsesc 2-4 nuclei şi
flageli cu dispoziție sinuoasă (în formă de S). Chistul este forma de
contaminare interumană.
Ciclul biologic
Giardia este un organism anaerob, aerotolerant, care respiră în
prezența oxigenului printr o flavină în sistemul transportorilor de electroni, mediat
de o proteină ce conţine sulf şi fier, proces prin care piruvatul se descompune în
acetil CoA.
Parazitul pătrunde în organism pe cale digestivă sub formă de
chisturi . Flagelatul Giardia intestinalis pătruns pe cale digestivă se dezvoltă în
intestin - duoden, jejun, în căile biliare, în ileon sau în colon mai ales la copii
şi în stomac în condiții de hipo- sau anaciditate gastrică.
Parazitul va acționa mecanic (citopatic şi obstrucțional), spoliator
(sărăceşte organismul gazdă de substanțe nutritive, vitamine şi minerale), cât şi pe
cale toxică cu declanşarea maldigestiei (digestie incompletă a alimentelor),
malabsorbţiei (absorbţie incompletă) și în final a unui sindrom carențial.
 De cele mai multe ori, parazitul trăiește în lumenul duodenului
şi al jejunului sub formă de trofozoit, având tendința de a se fixa și de a
pătrunde în mucoasă. Periodic se transformă în chişti, care se elimină în
număr mare odată cu scaunul. Sunt infecțioși chiar în momentul eliminării,
ceea ce explică caracterul contagios al bolii. Ingerați cu alimentele sau vehiculați
prin mâini murdare, paraziții se dechistează în tubul digestiv, iar trofozoiții
rezultati se înmulțesc în noua gazdă,
Infecţii umane
Determină giardioza, parazitoză digestivă întâlnită la toate
vârstele dar cu precădere la copii de vârstă mică. Este contagioasă și este
favorizată de deficiențele de igienă a alimentației şi de aglomerările umane
urbane. Poate determina o duodeno-jejunită cu dispepsie duodeno-biliară,
uneori enterocolită. Manifestările generale sunt legate mai ales de sistemul
nervos (stări anxioase, cefalee, ameţeli, tulburări de atenţie şi memorie, tulburări
neurosenzitive) şi de starea de nutriție a persoanei parazitate. Se adaugă
frecvent şi tulburări alergice: manifestări cutanate (urticarie, prurigo, eczema),
manifestări pulmonare (crize astmatice, bronşite), manifestări oculare
(coroidite, irite), toate având la bază acțiunea toxică a parazitului. Giardioza
asociată altor parazitoze, infecții sau stări patologice, poate complica sau accentua
manifestările acestora.
Patogenie
După contaminare se produce transformarea chisturilor ingerate
în trofozoiți. Aceştia se ataşează de epiteliul intestinal prin discul adeziv, astfel
încât după detaşarea parazitului rămâne amprenta lui pe suprafața microvililor. Se
produce o lezare a marginii în perie a enterocitelor cu tulburări ale capacității
absorbante a epiteliului intestinal, mai ales pentru glucide și lipide. Leziunile
intestinale pot fi urmate de unele deficiente enzimatice cum ar fi intoleranța
la lactoză. Paraziții utilizează, prin osmoză, substanțe nutritive deja absorbite de
către enterocite (substanțe nutritive, vitamine, minerale) ducând la apariția unui
sindrom carențial. Prin absorbția produşilor metabolici toxici ai parazitului pot
apare manifestari nervoase și alergice.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Giardioza este frecventă în țările cu un nivel socio-economic
scazut, la copii cu vârsta cu prinsă între 1-5 ani şi în zonele urbane. Rezervorul de
paraziti este omul bolnav sau purtătorul aparent sănătos, care elimină chisturi prin
materiile fecale.
Transmiterea infecției se realizează prin chisturi, fie direct (de
la o persoană la alta prin mâini murdare) sau indirect (prin obiecte infectate cu
mâini murdare, apă şi alimente contaminate de către persoane care le
manipulează şi care sunt rezervor de infecție),
Transmiterea directă se realizează în cazul nerespectării igienei
individuale, în special în colectivitățile de copii, spitale de neuropsihiatrie şi la
homosexuali.
Vehicularea chisturilor pe cale fecal-orală se realizează de la un
copil la altul in creşe şi grădinițe, apoi de la copilul infectat la membrii familiei
acestuia. Acest mod de transmitere predomină în condiții de sărăcie,
supraaglomerare, lipsa unor instalații sanitare, a instalațiilor de tratare şi
distribuire a apei potabile. Sursele de apă pot fi contaminate cu chisturi de Giardia
atunci când apa potabilă este poluată de ape reziduale, sau când se produc
defecțiuni ale sistemelor de filtrare de la centrele de prelucrare a apei potabile.
Epidemii hidrice se produc în comunitățile care folosesc apele de suprafață
ca sursă de apă potabilă. Aceste ape netratate sau tratate inadecvat pot
transmite chisturile, care supraviețuiesc câteva luni în apă rece.
Receptivitatea pentru giardioză este crescută la copii şi la unele
categorii de adulți: imuodeficienți, homosexuali, turişti care se deplasează în
zone endemice.
Profilaxia este o activitate complexă, compusă din măsuri
îndreptate impotriva sursei de infecție (depistarea purtătorilor, control parazitar
obligatoriu la cei ce deservesc unitățile de copii, a celor ce lucrează în sectorul
alimentar sau in cadrul instalațiilor de aprovizionare cu apa potabilă), masuri
indreptate contra cailor de răspândire (salubrizarea mediului extern. igiena
alimentară, igiena individuală şi de in treținere a locuinței, distrugerea vectorilor)
si masuri de protecție a masei receptive (cresterea rezistenței nespecifice a
organismului prin vitaminizare şi printr-un regim de viață corect).
Ca tratment se poate administra: metronidazol (Flagyl), timp de
5 zile, fiind considerat de elecție și cu eficacitate 90% la adulți, Tinidazol
(Fasigyn) in doză unică, Furazolidon, timp de 7-10 zile, medicament de elecție
la sugar şi la copilul mic, cu eficacitate in 80% din cazuri, Atebrina (Mepacrin),
timp de 5-7 zile, medicament de elecție pentru copilul mare, cu eficacitate între
80-100% din cazuri (prezintă efecte secundare, motiv pentru care i se limitează
indicația terapeutică).
Diagnostic de laborator
Diagnosticul parazitologic se bazează pe examenul parazitologic
al lichidului duodenal,al materiilor fecale şi a bilei, urmărindu-se identificarea
chisturilor in scaunele formate şi a trofozoiților în scaunele diareice, în lichidul
duodenal sau în biopsia jejunală.
Preparatul nativ se realizează din materii fecale sau după
concentrare aplicând metoda de flotare cu ZnSO4( sulfat de zinc ) sau formol
eter şi se colorează cu Lugol. Se evidențiază chisturile ovalare sau rotunde
colorate brun deschis, cu dublă membrană, cu nuclei şi mănunchiul de flageli.
Dacă scaunul este apos in stadiile acute ale bolii, mai ales la copii, se pot
evidenția trofozoiții. Examenul lichidului duodenal şi al bilei evidențiază
trofozoiții. Pe preparate se observă paraziții în formă vegetativă cu mişcări
caracteristice, sacadate, de rostogolire. Pentru evidenţierea trofozoiților în
lichidul duodenal se foloseşte,,enterotestul".
Metoda utilizează o capsula gelatinoasă, enterosolubila, care
conține un fir de nylon. Aceasta se introduce pe cale orala iar capătul firului
rămâne în exterior. Ajunsă în duoden, gelatina se dizolvă iar paraziții se fixează pe
firul de nylon. După 2 ore. firul de nailon se extrage, mucusul aderent pe capătul
distal se depune pe o lamă de sticlă care se examinează la microscop.
Frotiul efectuat din materiile fecale suspensionate cu ser
fiziologic şi colorat May-Grünwald-Giemsa, Wheatley Gomori (cu tricrom).
Heidenhain (hematoxilină ferică) evidențiază detalii de structură a
trofozoiților şi a chisturilor. In giardioză există perioade negative in examenul
coproparazitar explicate prin fenomenul de inchistare a trofozoiților, fenomen
care este discontinuu, periodic. Durata acestor perioade este de 7-10 zile, uneori
până la 20-25-30 de zile. De aceea examenul coproparazitologic trebuie repetat
de 4-5 ori la interval de 5-10 zile. Se pot folosi tehnici de evidențiere a
antigenelor parazitare in materiile fecale (identificare serologica) prin
metodele: imunofluorescență, imunodifuzie, imunoelectroforeza, ELISA.
Diagnosticul imunologic permite detectarea anticorpilor anti-
Giardia in serul, saliva, laptele şi secrețiile intestinale ale persoanelor cu
giardioză. Se folosesc următoarele metode: imunofluorescența, ELISA,
imunodifuzia, hemaglutinarea. În infecțiile acute sunt evidențiați anticorpii de
tip IgM, iar în cele cronice de tip IgG.
Diagnosticul molecular
Există un număr mare de teste bazate pe PCR şi alte teste
moleculare pentru detectarea și caracterizarea Giardia lamblia (G. duodenalis, G.
intestinalis). Acestea sunt adesea folosite pentru a detecta şi caracteriza Giardia la
animale, in alimente, în apă şi alte surse din mediu. Tintele genetice utilizate
pentru detectare au inclus genele pentru triozo-fosfat izomeraza şi o subunitate ri
bozomală mică. Există o serie de variante gene tice ale Giardia lamblia (G.
duodenalis, G. in testinalis), denumite ansambluri. Au fost descrise în prezent
opt ansambluri genetice, codificate de la A la H. Anumite asambluri, cum ar fi
A și B, sunt mai frecvente la om, in timp ce altele sunt mai frecvente la bovine
(de exemplu, A şi E). Aceste variante sunt importante pentru proiectarea primer-
ilor.
Trichomonas vaginalis
Sinonime: Trichomonas uro-genitalis
Boala: trichomoniază uro-genitalā
Caractere morfologice
Parazitul există doar în formă vegetativă (trofozoit). Tipic, T.
vaginalis are forma ovalară, cu lungimea de 15 um şi lațimea de 7 µm.
Extremitatea anterioară este lățită iar cea posterioară efilată. În regiunea
anterioară se află un nucleu cu 5 cromozomi şi un complex kinetosomal. Din
acesta pornesc 3-5 flageli egali ca mărime, un flagel recurent fixat partial pe
marginea unei membrane ondulante şi un axostil care străbate longitudinal
parazitul, exteriorizându-se prin extremitatea posterioară. Paralel cu membrana
ondulantă există o formațiune intracitoplasmatică, denumită costa de întărire.
Intracitoplasmatic se găsesc: lizozomi, aparat Golgi, hidrogenozomi cu
bacterii, particule alimentare, leucocite şi hematii..
Ciclu biologic
Omul este gazda definitivă şi în acelaşi timp gazdă rezervor,
ciclul evolutiv fiind simplu.
La femeie, parazitul este localizat în sfera genitală (in vagin,
canalele glandelor Bartholin, cervix) şi la nivel urinar (uretră, glande ure trale,
vezică urinară), unde se multiplică prin diviziune binară şi longitudinală.
Fluctuațiile sale numerice sunt dependente de vârstă, de infecții bacteriene
asociate, favorizante, pe un fond al factorilor generali (factorul psiho-somatic,
avitaminoze, carențe în vitamina B, A şi stare socială - căsătorită sau
necăsătorită).
La bărbat parazitul este localizat genital (şant balanoprepuțial,
glande uretrale, prostată, uneori vezicule seminale) şi urinar (vezică urinară).
Infecții umane
Este agentul cauzal al trichomoniazei uro-genitale, afecțiune
veneriană manifestată la femei sub forma unei vaginite. La bărbat este
frecvent inaparentă sau se manifestă ca o uretrită.
 În declanşarea manifestărilor clinice intervin mai mulți factori. La
femeie intervine echilibrul hormonal, pH-ul vaginal, încărcarea cu glicogen şi
nu în ultimul rând, patogenitatea suşei de parazit. Manifestarea cea mai
frecventă este vaginita, cu leucoree permanentă, abundentă, fluidă, arsuri,
însoțite de prurit vular. Uneori pot apare manifestări uretrale şi vezicale. La
bărbat tricomoniaza se manifestă sub formă de uretrită, uneori asemănătoare
cu cea gonococică, cu prurit, senzația de arsură la micțiune, secreții
abundente, iar alteori apare ca o simplă iritație a meatului, însoțită de o picătură
matinală: Formele asociate cu Candida, gonococ, patogeni banali sunt frecvente.
Patogenie
În condițiile unei carente estrogenice care determină modificări în
lant, parazitul ce prezintă tulpini diferite, acționează prin adeziune faţă de
celula țintă, urmată de liză şi de fagocitoza ei.
Parazitul elaborează factorul de desprindere celulară (CDF),
patogenia lui corelandu-se cu concentrația de CDF. Ca urmare este evidentă
sângerarea şi procesul inflamator ce va determina hipersecreție bogată în paraziti,
leucocite și celule epiteliale de descuamare. Mucoasa vaginală va fi hiperemiată,
în edem, cu peteșii hemoragice. Când infestația parazitară se completează cu
acțiunea florei bacteriene, se observă zone ulcerate şi necrozate.
Deoarece Trichomonas vaginalis a fost depistat în multe cazuri
la pacientele cu cancer cervical, a fost luată în discuție calitateasa ca factor de
risc al cancerului de col uterin, pe baza următoarelor argumente:
- infestația cu acest flagelat şi neoplasmul de col uterin au caractere
epidemiologice asemânătoare;
- Trichomonas vaginalis prin modificarea acidității vaginale poate
fi răspunzător de apariția eroziunilor cervicale;
- preferința parazitului pentru glicogenul din straturile celulare
ale vaginului şi colului uterin. Se manifestă sub formă de agresiuni, care la nivel
de col pot determina apariția de atipii celulare. Celulele epiteliale iau uneori
aspect malign;
- la unele femei, după tratament antiparazitar, aceste atipii
citologice dispar, pacientele cu cancer cervical sau cu leziuni CIN III (celule
suspecte de malignitate) prezintă o înaltă incidenţă a infestării cu Trichomonas
vaginalis, datorită probabil vătămării tisulare care favorizează creşterea
parazitului;
- infestația cu Trichomonas vaginalis induce supresia imunității
mediate T-celular cu efect de activare a virusurilor oncogene.
Imunitate
Răspunsul organismului specific faţă de antigenele parazitare se
realizează prin anticorpi specifici serici şi locali (IgAs). Titrul IgAs la femeile
infectate este invers proporțional cu încărcarea parazitară, ceea ce
demonstrează protector oferit de aceşti anticorpi. La bărbați nu s-a evidențiat
răspuns imun local in uretri tele cu T. vaginalis.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul pozitiv se bazează pe date clinice şi rezultate de
laborator.
Diagnosticul parazitologic. Se recoltează secreția vaginală în
primele zile premenstruale, la 48 h după raport sexual sau la 7 zile după un
tratament local. Recoltarea se face cu ajutorul unei spatule sau a unui tampon
de vată. Secreția vaginală se recoltează din fundul de sac posterior sau lateral, din
criptele vulvare, glandele Skene şi Bartholin.
La bărbat, se recoltează secreția uretrală dimineața înainte de
micțiune sau după masaj prostatic. Se mai pot recolta lichid spermatic sau raclaj
balano-prepuțial.
Examenul direct microscopic:
a) preparatul nativ se realizează între lamă şi lamelă folosind ser
fiziologic. Examinarea se face cu obiectiv uscat (10, 20, 40X), T. vaginalis
efectuează mişcări caracteristice de inaintare (in zig-zag) și de rasucire în
jurul corpului.
b) frotiurile se colorează May-Grünwald Giemsa (MGG), Gram,
cu eozină şi alte metode. La colorația MGG, citoplasma parazitului se colorează
în albastru-violet, iar nucleii şi flagelii în rosu-violaceu. Se observă membrana
ondulantă.
Izolarea se realizează pe medii de cultură: Simici, Löffler, alte
medii specializate. Când semnele clinice arată o vaginită sau o uretrită cu
Trichomonas vaginalis, dar examenul direct nu a confirmat parazitul, se
efectuează culturi. Sunt recomandate mai ales pentru depistarea parazitului la
barbat.
Identificarea se efectuează pe preparatele native efectuate din
cultură.
Diagnosticul serologic.Se bazează prin identificarea anticorpilor
specifici anti-Trichomonas vaginalis folosind reacția de imunofluorescență
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Sursele de infecție sunt reprezentate de persoanele infectate cu sau
fără manifestări clinice. Calea de transmitere este predominant venerică.
Bărbatul este transmiţătorul bolii prin spermă în cazul infecției primare a
femeii, dar şi în reinfecție.
Alte cãi de transmitere: prin articole proaspăt contaminate (lenjerie,
obiecte de toaletă, prosop, burete, colac WC, instrumentar ginecologic, apă
piscine, bazine de înot), intrapartum (în timpul naşterii) pe cale naturală,
reinfecție de la nivelul căilor urinare în cazul tratamentului incorect.
Profilaxia se referă la: depistarea purtătoru lui asimptomatic şi
tratarea lui; tratarea obligatorie a ambilor parteneri din cuplu; educație sanitară
(respectarea normelor de igienă indivi duală sexuală, contact sexual protejat,
folosirea lenjeriei şi a obiectelor de toaletă strict personale), evitarea ştrandurilor
cu ape stătătoare.
Se tratează simultan ambii parteneri sexuali cu metronidazol
(Flagyl) 2 g oral, doză unică. La femei se indică tratament local (cu valoare
parţială) prin spălături vaginale cu soluții cu Ph acid, ca și utilizarea de
comprimate vaginale cu metronidazol, Clotrimazol sau Tricomicon (când se
vizează o triplă infestare parazitară, bacteriană și fungică, față de care preparatul
conține respectiv metronidazol, cloramfenicol şi Nistatin). În afară de
metronidazol, se pot administra Tinidazol (Fasigin) şi Ornidazol (Tiberal), toate
degradând ADN-ul parazitului.
Trichomonas Tenax
Sinonime: Trichomonas oralis, T. buccalis
 Trichomonas tenax trăieşte în cavitatea orală la nivelul tartrului
dentar, în cavitățile cariilor dentare, în celulele necrozate şi în criptele
amigdaliene. În câteva cazuri a fost evidențiată prezența parazitului în tractul
respirator. Se hrăneşte cu microfloră bacteriană. Incidența parazitului creşte în
modificările biocenozei locale și în cazul leziunilor inflamatorii.
Trichomonas tenax, alături de Entamoeba gingivalis este un
protozoar relativ rezistent (ore) în apă potabilă.
Caractere morfologice
Este un parazit de aspect piriform prezent in cavitatea orală numai
în stadiul de trofozoit, având dimensiuni cuprinse între 5-10 μm.
Citoplasma granulară prezintă corpusculi, vacuole, dar spre
deosebire de E. gingivalis nu conține leucocite fagocitate.
Nucleul vezicular, ovoidal, situat anterior prezintă câteva granule de
cromatină.
Anterior nucleului se găseşte blefaroplastul la nivelul căruia sunt
inserate organitele motorii, 4 flageli liberi de dimensiuni egale și unul recurent
care se situează pe marginea membranei ondulante ce se întinde pe circa 3/4 din
lungimea celulei. La baza membranei ondulante ce se găseşte o fibră de întărire,
costa, cu aceeași lungime ca membrana ondulantă. În apropierea
blefaroplastului îşi are originea o prelungire rigidă care înconjoară nucleul şi
are rolul unui schelet axial denumit axostil. Acesta străbate parazitul
anteroposterior, apoi devine liber. Dorsal faţă de nucleu se afla aparatul
parabazal cu rol secretor.
La polul anterior este prezent orificiul bucal citostomul (o
invaginare a membranei) prin care protozoarul se alimentează.
Patogenie
Trichomonas tenax este considerat în mare măsură un agent
comensal al cavității orale. S-a constatat prezența unei relații directe intre
prezența cariilor multiple, a proceselor inflamatorii (pioree alveolară avansată)
şi prezența parazitului, acestea fiind condiții favorabile multiplicării parazitului şi
creşterii virulenței acestuia. Nu i se atribuie un rol patogen direct, fiind un
element de agravare a simptomatologiei persoane lor cu o patologie orală
preexistentă
Încercările de a se face o legătură între prezența T. tenax in aspiratul
bronşic sau in zonele necrotice ale parenchimului şi cancerul pulmonar au
indicat că acesta este un potențial invadator, fiind considerat agent oportunist
in cazul unor afecțiuni grave pulmonare.

Imunitate
In infecțiile cu Trichomonas tenax predomină răspunsul imun
umoral. In formele inflamatorii acute se constată o creştere a imunoglobulinelor
IgAs in salivă şi a IgM, IgG in ser.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
T. tenax are aceeaşi distribuție geografică cosmopolită ca şi E.
gingivalis. Se găseşte alaturi de E. gingivalis în procent de peste 50 % la indivizi
cu igienă orală deficitară,
Transmiterea parazitului se face fie prin contact direct cu
persoanele la care există o incidenţă crescută a parazitului (sărut), fie indirect
prin strănut, picături Pflügge, prin utilizarea în comun a obiectelor
contaminate de salivă (pahare, tacâmuri). T. tenax este un protozoar relativ
rezistent, supraviețuind câteva ore în apa potabilă prin care se poate transmite.
Profilaxia presupune igiena periodică a cavității orale, eliminarea
tartrului dentar şi efectuarea tratamentelor stomatologice vizând cariile dentare,
abcesele dentare şi ulceratiile orale, constituie mijloace de îndepărtare a
parazitului. Nu s-au descris chimioterapice specifice în tratamentul infecției cu
T. tenax metronidazo lul s-a dovedit eficient in cazul infecției.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul parazitologic comportă mai multe etape:
• Recoltarea produsului patologic: spută, aspirat bronşic, produs
din interiorul cariilor dentare, secreție de la nivelul șanțului gingival.
• Examenul direct - efectuarea unui preparat microscopic
(proaspăt și colorat);
a) Preparatul proaspăt se examinează între lamă şi lamelă şi
evidențiază mişcările caracteristice şi forma parazitului;
b) Preparatul fixat se colorează cu hematoxilină-eozină, Giemsa
(sensibilitate de 50 %) şi albastru de metilen;oferă detalii de morfologie şi
structură
• Izolarea: se pot efectua culturi pe medii specifice protozoarelor
(Loeffler şi Simici);
• Identificarea parazitului izolat pe baza caracterelor
morfologice.
Dientamoeba fragilis
Dientamoeba fragilis a fost văzută pentru prima dată în 1909, dar nu a
fost
descris până în 1918. În 1940, Dobell a recunoscut asemănări morfologice
strânse între D. fragilis și Histomonas meleagridis, parazitul ameboflagelat de
curcani. Un progres științific cheie a fost realizat în 1934 când Tyzzer a raportat
că se transmite H. meleagridis
în ouăle de Heterakis, viermele cecal al găinilor și curcani, un fapt care are
relevanță pentru ciclul de viață al D.fragilis. Pe baza studiilor de microscopie
electronică, D. fragilis a fost reclasificat ca ameboflagelat mai degrabă decât o
amibă și este strâns legată de Histomonas
și Trichomonas spp. Are o distribuție cosmopolită, iar studiile anterioare
demonstrează rate de incidență de la 1,4 până la 19%. Cifrele de incidență mult
mai mari au fost raportate pentru deținuții din instituțiile mintale, misionari și
Nativii americani din Arizona. D. fragilis tinde să fie comun la unele populații
pediatrice și cifre de incidență sunt mai mari pentru pacienții cu vârsta sub 20
de ani în unele studii. În prezent, se află în filum Parabasala, clasa
Trichomonadea, familia Trichomonadidae și, eventual subfamilia
Trichrichomonidinae. Această clasificare probabil va suferi schimbări în viitorul
apropiat.
Ciclul de viață și morfologia
Ciclul de viață și modul de transmitere a D. fragilis nu sunt cunoscute,
deși transmiterea prin ouă de helminți precum cele ale lui Ascaris și Enterobius
spp. a fost postulat. Stadiul chist nu a fost confirmat până în present .
Trofozoitul este caracterizat ca având unul
 (20 până la 40%) sau două (60 până la 80%) nuclee. Nuclearul cromatina
este de obicei fragmentată în trei până la cinci granule și, în mod normal, nu
există cromatina periferică pe
membrana nucleară . În unele organismelor, cromatina nucleară tinde să
imite asta
de Endolimax nana , Entamoeba hartmanni , sau chiar Chilomastix
mesnili, mai ales dacă organismele sunt suprapătat. Citoplasma este de obicei
vacuolată și poate conține resturi ingerate, precum și unele mari, granule
uniforme. De asemenea, citoplasma poate apărea uniformă și curată, cu puține
incluziuni. Poate exista si variații considerabile de dimensiune și formă între
organisme, chiar și pe un singur frotiu.
Boală clinică
Deși statutul său patogen nu este încă bine definit, D. fragilis a fost
asociat cu o gamă largă de simptome .Semnificatia a două forme distincte
genetic de D. fragilis poate servi în cele din urmă la clarificarea problemelor de
virulență și clinice. percepţii privind patogenitatea. Rapoarte de caz a copiilor
infectaţi cu D. fragilis relevă o serie de simptome, inclusiv diaree intermitentă,
durere abdominală, greață, anorexie, stare generală de rău, oboseală, creștere în
greutate,și eozinofilie inexplicabilă. Cele mai frecvente simptome la pacienții
infectați cu acest parazit par să fie diaree intermitentă și oboseală. La unii
pacienti, atât organismul cât şi simptomele persistă sau reapar până la inițierea
tratamentului adecvat.Unsprezece copii și adolescenți, dintre care șapte aveau
eozinofilie periferică și antecedente de călătorii recente, au fost diagnosticați cu
infecție cu D. fragilis și au raportat simptome de anorexie, vărsături intermitente,
dureri abdominale și diaree. Pe baza constatărilor la acești pacienți, inclusive
alergie la proteinele bovine și colită eozinofilă, autorii a recomandat ca D. fragilis
să fie inclus în diagnosticul diferenţial al diareei cronice şi eozinofile colita.
Identificarea acestui agent patogen necesită conștientizarea clinică a factorilor de
risc epidemiologic , precum și proceduri adecvate , esențiale pentru o identificare
adecvată.
Diagnostic
Proceduri de diagnostic de rutină. Clinicienii ar trebui să includă
infecția cu D. fragilis în diagnosticul diferențial al pacienților care prezintă dureri
abdominale, diaree, flatulență inexplicabilă, greață și vărsături. Diagnostic al
infectiilor cu D. fragilis depinde de colectarea corecta și tehnici de prelucrare (cel
puțin trei exemplare fecale). Deși timpul de supraviețuire pentru acest parazit a
fost raportat ca fiind de 24 până la 48 de ore, timpul de supraviețuire în termini de
morfologie este limitată, iar specimenele de scaun trebuie să fie examinate
imediat sau conservate într-un fixativ adecvat la scurt timp după defecare . Este
deosebit de important ca materialul de scaun să fie examinate cu o lentilă de
imersie în ulei (100). Aceste organisme au a fost recuperat în scaun format; prin
urmare, un permanent frotiu colorat trebuie pregătit pentru fiecare probă de scaun
depusă pentru o examinare a paraziților. Organismele văzute în monturile umede
directe pot apărea ca forme refractile, rotunde; structura nucleară nu poate fi
văzută fără examinare a frotiului permanent colorat.
Detectarea antigenului.
Deși imunotestele fecale pentru detectarea antigenului nu sunt încă
disponibile comercial, ei au fost dezvoltate folosind formatul de
imunofluorescență (35). Studii folosind metoda imunoenzimatică sunt de
asemenea în curs de desfăşurare. Se anticipează că la publicare timp aceste teste
pot fi disponibile comercial, deoarece rezultatele preliminare par foarte
promițătoare. Potenţialul pentru depistarea ADN-ului din fecale este, de
asemenea, investigată; cu siguranță dezvoltarea rapidă, specifică și sensibilă
testele ar fi extrem de utile în cadrul diagnosticului cadru de laborator .
Detectarea anticorpilor.
Folosind un test de imunofluorescență indirectă, Chan și colab. au
găsit acel ser eșantioanele de la pacienți cu infecții confirmate cu D. fragilis au
avut titruri pozitive de 80 și toate cele 12 se potriveau martorii au avut titruri
pozitive cuprinse între.Specificitatea acestui test a fost întărită prin imunobtajarea
a 20 de probe de ser reprezentative împotriva D. fragilis; în toate cele 17 probe de
ser pozitive pentru imunofluorescență indirectă, a fost identificată o bandă
proteică de 39 kDa de D. fragilis.
PUNCTE CHEIE — DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Dientamoeba fragilis
1. Pentru diagnosticul infecțiilor cu Dientamoeba trebuie să se depună cel
puțin trei probe (scaun).
2. Deoarece nu există un stadiu de chist cunoscut, aceste organisme nu va
fi văzut pe un preparat umed. Prin urmare, este obligatoriu ca un frotiu permanent
colorat să fie incluse în examinarea ovulelor și a paraziților.Trofozoiții cu unul
sau doi nuclei pot fi găsit în același exemplar; pot exista, de asemenea, variații
uriașe de dimensiune între organismele văzuteîntr-un singur frotiu.
3. Formele trofozoite au fost recuperate din scaun format, de unde
necesitatea efectuării frotiului colorat permanent pe specimene altele decât cele
lichide sau scaune moi.
4. Organismele cu un singur nucleu pot fi ușor confundate cu Endolimax
nana sau Entamoeba hartmanni, ambele fiind considerate nepatogeni.
Tratament
S-a observat o îmbunătățire clinică la adulții care au primit tetraciclină; a
fost observată o ameliorare simptomatică la copiii cărora li s-a administrat fie
diiodohidroxichina, metronidazol, fie tetraciclină. Recomandările actuale includ
iodochinol, paromomicină sau tetraciclină. Deoarece ameliorarea simptomatică
are s-a observat că urmează o terapie adecvată, D. fragilis este probabil patogen la
indivizii infectați care sunt simptomatici. Deși au fost întreprinse studii limitate
privind eficacitatea diferitelor terapii, informare continuă să susțină faptul că
eliminarea acestui organism de la pacienții simptomatici duce la ameliorarea
clinică.
Epidemiologie și profilaxie
După cum sa raportat pentru multe dintre protozoarele intestinale,
D. fragilis este la nivel mondial în distribuție. Se bănuiește că adevărata incidența
acestei infecții este considerabil mai mare decât cea raportată, mai ales că multe
laboratoare nu pun încă accent pe metodele de diagnostic, exemplu frotiu care ar
confirma diagnosticul .Infecția cu D. fragilis este deosebit de comună în Canada.
Acest parazit fost asociat cu diaree și dureri abdominale la unii pacienti. Privind
datele de seroprevalență pentru o mare parte grup de pacienți selectați aleatoriu cu
vârsta cuprinsă între 6 luni și 19 ani, 172 (91%) din 189 au dat rezultate pozitive
la titruri de 1:10 sau mai mare. Specificitatea testului de imunofluorescență
indirectă a fost întărită prin imunoblotting de 20 probe de ser reprezentative
împotriva D. fragilis . Constatări pe o perioadă de 5 ani indică faptul că D. fragilis
a fost cel mai comun protozoar, urmat îndeaproape de G. lamblia și mai îndepărtat
de Cryptosporidium parvum . Date anterioare raportate 85,6% pentru G. lamblia
și 86% pentru Cryptosporidium parvum .Deoarece transmiterea fecal-oral nu a
fost documentată, este dificil să se speculeze măsuri preventive. Cu toate acestea,
dacă transmiterea are loc prin ingestie a anumitor ouă de helminți, utilizarea de
igienă și sanitare măsuri de prevenire a contaminării cu materiale fecale ar fi
potrivit. Există speculații că D. fragilis poate fi recuperat și identificat rar;
incidența scăzută sau absența din studiile de anchetă se poate datora tehnicilor
sarace de laborator și o lipsă generală de cunoștințe despre organism .

59. Flagelate tisulare: Leishmania

cutanate (Leishmania
tropica/major/aethiopica), muco cutanate
(Complex Leishmania (L) Mexicana, Complex
Leishmania (Viannia) brasiliensis), viscerale
(Leishmania donovani/infantum/chagasi);
Trypanosoma brucei (africană), Trypanosoma
cruzi (americană)
Flagelate tisulare şi sanguine
Protozoarele flagelate care trăiesc în sângele şi ţesuturile umane se
caracterizează prin prezența unui singur flagel care porneşte dintr-un
kinetoplast situat intracitoplasmatic şi a unui nucleu.
Kinetoplastul este alcătuit dintr-un blefaroplast şi un corpuscul
para-bazal legate între ele prin fibrile. Porțiunea de flagel cu traiect
intracitoplasmatic se numeşte axonemă sau fila mentaxial. Importanță medicală
prezintă genurile LEISHMANIA şi TRYPANOSOMA. Genul Leishmania În acest
gen sunt incluși paraziti similari morfologic dar diferiți din punct de vedere:
biochimic, al aspectelor clinice ale infecției şi al procesului epidemiologic. Din
aceste motive există 4 complexe de specii care includ subspecii:
1) Complexul Leishmania donovani: L donovani, L. donovani
infantum, L. chagasi, L. peruviana;
2) Complexul Leishmania tropica: L. tropica minor, L. tropica major,
L. aetiopica;
3) Complexul Leishmania mexicana: L. mexicana, L. amazonensis, L.
pifanoi, L. aristedesi;
 4) Complexul Leishmania brasiliensis: L. brasiliensis brasiliensis,
panamensis, guyanensis. Aceste specii se aseamănă morfologic şi parcurg un ciclu
evolutiv asemănător între gazda finală : omul și/sau nu gazda revervor și vectorul
insect Phlebotomus ( dipter ) cu specii diferite .
În corpul omului, Leishmania este un parazit intracelular, aflându-se
frecvent în celulele endoteliale ale țesuturilor, în macrofage (din splină, ficat,
ganglioni limfatici), rar în leucocite şi în sângele periferic (în cazul speciilor de
Leishmania care determină Kala-Azar-boala neagră-leishmanioza viscerala), în
leziuni cutanate şi în noduli (când speciile de Leishmania se includ celor
producătoare de tulburări cutanate) și in mucoase (când speciile de Leishmania
aparțin grupului ce declanşează leishmanioza cutaneo-mucoasă).
Caractere morfologice
Forma amastigotă (leishmania) se găseşte in organismul uman
predominant intracelular, este sferică sau ovoidă cu diametrul de 3-4 μm şi
lățime de 2 μm. Prezintă un kinetoplast situat pe linia mediană de culoare roşu
închis. Corpusculul parabazal este o formațiune puncti formă din care
porneşte un filament denumit axonemă. Înmulțirea se face prin diviziune
liniară, fiind inițiată în kinetoplast
Forma promastigotă (forma leptomonas) măsoară 15-25 μm lungime
şi 1,5-3 μm lätime, este alungită, prezentând un nucleu situat median din care
porneşte un flagel. Această formă, care devine infecțioasă, se găseşte în corpul
flebotomului (asemănător cu un tânțar) şi se transmite prin înţepătură la gazda
vertebrată (om, câine, rozătoare sălbatice).
Doar femela flebotom este hematofagă şi înţeapă în prima jumătate a
nopții. Femelele depun ouăle pe sol (vegetații umbroase, ruine, roci etc.), din
larve rezultă flebotomi adulți. Flebotomul absoarbe de la gazdele vertebrate în
timpul prânzului sanguin forme amastigote existente în monocitele sanguine. În
intestinul flebotomului, paraziții se transformă în formele promastigote, care se
multiplică şi se reîntorc în trompa acestuia, devenind infestante in 1-2 săptămâni.
La un nou prânz hematofag, flebotomul prin regurgitarea paraziților ii inoculează
la gazdele vertebrate. Formele promastigote pierd flagelii pătrunzând în
macrofage.
Ciclu biologic
Rezervorul de paraziti: omul, animale domestice (câine), animale
sălbatice. Când infestează numai omul, leishmanioza este o antroponoză (L.
donovani în India, L tropica). Când parazitul infestează omul şi unele animale,
leismanioza este o zoonoză (L infantum, L. cha gasi, L. major, L. aetiopica, L.
mexicana, L. pifanol, L. amazonensis, L. braziliensis, L. peruviana şi L.
guyanensis), iar când parazitul este şi la om şi la animale (L. archibaldi),
leishmanioza este o antropozoonoză. Pentru L. donovani, rezervorul inițial a fost
reprezentat de rozătoare, ulterior parazitul adaptându-se la câine, la om şi
ocazional la alte gazde (vulpi)..
Vectorul leishmaniilor este o insectă - Phlebotomus in Asia, Africa
şi Lutzomia in America de Sud. Flebotomul, asemănător cu un tântar, are
aproximativ 3 mm. Doar femela este hematofagă, înțepând în prima jumătate a
nopții; femelele depun ouă pe sol (ruine, roci, in anfractuozități, spărturi în perete,
vegetații umbroase). Din larve rezultă flebotomi adulți.
Leishmania trăiește în 2 gazde diferite: un vertebrat (om, câine,
animale sălbatice) şi o insectă:
- la vertebrate, parazitează celule de tip monocite, histocite, unde ia o forma
rotunda forma amastigotă-tip leishmania: celulă cu un nucleu, kinetoplast şi
uneori un mic rest de flagel de 2-6 µm;
- la insecte, in cavitatea intestinală, se transformă în forma leptomonas - formă
promastigota, alungită, îngustă, fără membrană ondulată, cu un blefaroplast la
extremitatea anterioară, de parte de nucleu, de unde pleacă flagelul.
Flebotomul absoarbe de la gazdele vertebrate, in timpul prânzului
sanguin, forme amastigote, existente in macrofagele sanguine. În intestinul
flebotomului, paraziții se transformă în forme promastigote, care se multiplică și
se întorc în trompa acestuia, devenind infestante în ziua 8-15. La un nou prânz
sanguin al flebotomului, inocularea gazdelor vertebrate se face prin regurgitarea
pe piele a paraziților - forme promastigote, care pierd flagelii şi pătrund în
macrofage.
Boala este o reticulo-endotelioză prin invazia SRH( sistemului
reticulo histocitar ) de către Leishmania. Se constată hipertrofia organelor
parazitate (splină, ficat, ganglioni limfatici), blocarea măduvei hematogene,
scăderea numărului de hematii, leucocite, trombocite.
L. donovani este un complex cu mai multe specii: L. donovani, L
tropica, L infantum, L chagasi, L. major, L. aetiopica, L. mexicana, L. pifanol, L.
amazonensis, L. braziliensis, L peruviana, L. guyanensis, L. archibaldi
Infecții umane
Leishmanioza viscerala
Există 2 tipuri de leishmanioză:
Leishmanioza viscerală (leishmanioza infantilă - Kala Azar infantilă) în
bazinul mediteranean, China, America, în care nu există leziuni cutanate;
Leishmanioza hindusă (Kala Azar) in India şi Africa Centrală şi de Est,
însoțită de leziuni cutanate şi mucoase semnificative.
Leishmanioza viscerală, numită şi splenomegalia tropicală - febra de
India" - boala Kala Azar-boala neagră, este produsă de L. donovani,
Perioada de incubație este variabilă, de la câteva zile la câteva luni. În
perioada de stare boala evoluează cu febră neregulată, splenomegalic
accentuată, hepatomegalie, anemie, motiv pentru care leishmanioza poate fi
confundată cu paludismul cronic.
Febra: are la inceput un caracter ondulant (pseudotifoidic); ulterior este
neregulată, prezentând fluctuații în cursul aceleiaşi zile; temperatura trebuie
urmărită la 2 ore; febra neregulată durează săptămâni sau luni.
Anemia: se manifestă prin paloare intensă, față cu aspectul de facies de
portelan.
Splenomegalia: este progresivă, marcată. Splina este formă,
nedureroasă, mobilă, hipertrofia splinei este mai accentuată în jumătatea sa
inferioară; splina poate ajunge în fosa iliacă stângă, prezentând un aspect
caracteristic ,,splina in echer"; abdomenul poate fi destins.
Hepatomegalie: mai puțin accentuată decât splenomegalia.
Micro-poli-adenopatii generalizate: edeme ale membrelor
nedureroase.
Sindromul hemoragic: cauzat de scăderea. accentuată a trombocitelor,
se manifestă prin: epistaxis, hemoragii gingivale, hemoragii intestinale, care
sunt consecința ulcerațiilor intestinale.
 Manifestările nervoase: constau în agitație sau stări de adinamie etc.
Manifestări cutanate: în locul inoculării poate apărea o leziune cutanată
inițială, reprezentată de papule mici (leishmaniom cutanat), in toate formele
clinice ale leishmaniozei.
In leishmanioza hindusă sunt prezente 3 tipuri de leziuni cutanate:
- pigmentare difuză - petehiperpigmentate, mai accentuate pe faţă şi membre febra
neagră;
- macule hipopigmentate sau hiperpigmentate;
- noduli faciali asemanători cu cei din lepra lepromapoasă, pe faţă, conferind feței
aspectul de facies leonin, sau pe corp. Nodulii sunt nedureroşi, pot apărea fie în
cursul evoluției bolii, fie după terapie. Sunt leishmanoidele cronice. În absența
tratamentului, leishmanioza este letală, mortalitatea fiind de 96%. Decesul
survine la câteva luni, până la peste 1 an, datorită cașexiei şi pancitopeniei.
Patogenie
La om, leishmaniile parazitează celulele sistemului reticulo-endotelial
din splină, ficat, măduva hematogenă, leucocite sanguine. Parazitii inoculați de
flebotom în piele sunt captați de macrofagele locale, formându-se un granulom
care înconjoară macrofagele parazitate. Prin macrofage și leucocite
sanguine, paraziții ajung în ganglionii limfatici regionali, şi pe cale
hematogenă în splină, ficat, măduvă hematogenă, rinichi, plămân şi mucoasa
gastrică, unde sunt captați de celulele sistemului reticulo histocitar. În aceste
celule, leishmaniile se multiplică asexuat, rezultând până la 200 de paraziți într-o
singură celulă, sparg celulele și pătrund în alte celule, unde îşi continuă
multiplicarea. În jurul celulelor sistemului reticulo-histocitar parazitate se
aglomerează celule plasmatice rezultând granuloame, dispuse perivascular în
organe și țesuturi, care reprezintă leziunea caracteristică în leshmanioză și
reacție conjunctivă , ceea ce determină hipertrofia organelor parazitate , blocarea
măduvei hematogene , cu scăderea accentuate a hematiilor , leucocitelor ,
trombocitelor si ulcerații ale mucoasei intestinale .
Dacă apărarea organismului este deficitară. se produce boala Kala azar.
Leishmaniile se înmulțesc asexuat intracelular, distrug aceste celule pătrunzând în
altele. Macrofagele cu conținut parazitar induc activarea Ly Thi2 ce secretá
IL-3 şi factori care stimulează recoltarea de precursori ai macrofagelor din
măduva hematogenă, imaturi, ce permit pătrunderea leishmaniilor având potențial
antiparazitar redus.
Evoluția spre vindecare sau boală clinic manifestă depinde de
răspunsul imun al gazdei.

Epidemiologie. Profilaxie. Tratament

Rezervorul de infecție este omul, animalele sălbatice şi câinele.
Rezervorul de infecție variază după zona geografică: în India, principalul
rezervor de in fecție este omul, parazitoza fiind endemică; în bazinul
mediterancean, sudul Europei, China, America, principalul rezervor este câinele,
la care boala se manifestă prin ulcerații ale pielii. Omul este parazitat ocazional.
Poate fi şi un rezervor sălbatic: vulpi, şacal etc.
Vectorul este reprezentat de specii de flebotom, variabile după zona
geografică.
 Căile de transmitere: prin intermediul flebotomilor, prin transfuzii de
sânge, pe cale orală, nazală, conjunctivală.
Combaterea leishmaniozei se poate realiza prin acţiuni împotriva
rezervorului și a vectorilor (insecticide).
În terapia leishmaniozei se folosesc: compușii de antimoniu
pentavalent: Glucantime (Antimoniat de N-metil glucamină), Pentostam
(Stilbo gluconat de sodiu); diamidine: Pentacarinat (Pentamidina); Fungizonul
(Amphotericină B). Medicamentul de elecție este Glucantime; Pentamidina şi
Fungizonul administrându-se în situațiile în care Glucantime este ineficient.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul orientativ
Este sugerat de aspectul clinic: febră, splenomegalie şi anemie.
Se remarcă: VSH crescut (80-100 mm/h), creşterea nivelului
globulinelor cu modificarea raportului albumină/globuline sub 1, pozitivarea
unor teste nespecifice, disproteinemie, evidențiată prin testul formol
leucogelificare (Gate-Papacostas), frecvent folosit în diagnosticul
leishmaniozei: serul de bolnav se amestecă cu o picătură soluție formaldehidă
30%, pǎstrare la temperatura camerei. Test pozitiv: serul devine alb opac în 20
minute. Rapiditatea pozitivării reacţiei indică nivelul disproteinemiei.
Tabloul sanguin evidențiază: anemie, inițial moderată, apoi accentuată
până la 1500000 hematii/mmc, normocromă, normoreactivă; leucopenie
marcată, cu scăderea accentuată a neutrofilelor, trombocitopenie, chiar sub
50000 trombocite/mmc, timp de sângerare crescut, peste 16 minute.
Diagnosticul parazitologic
Oferă diagnosticul de certitudine: urmăreşte evidențierea leishmaniilor
în celulele sistemu lui reticulo-endotelial (SRE) din măduvă, ficat, splină.
Se practică puncția medulară: in frotiurile efectuate din măduvă şi
colorate May-Grunwald-Giemsa, leishmaniile se găsesc în citoplasma
celulelor histiocitare, sau libere printre celule, după spargerea lor; citoplasma
este albastră-pal, nucleul roşu, situat posterior, iar kinetoplastul roşu închis.
Puncția ganglionară se poate practica în caz de adenopatii.
Puncția hepatică și splenică pot determina accidente hemoragice. Nu
se practică decât în caz de eșec al puncției medulare.
Cultivarea leishmaniilor este posibilă pe medii speciale: mediul NNN
(Novy, McNeal, Nicole). Leishmaniile trec din forma amastigotă în forma
promastigotă, la 22-28°C, in 8 zile. Cultivarea permite izolarea tulpinii,
testarea sensibilității la antileishmanide şi tipizarea. Produsul biologic se poate
inocula la hamster intraperitoneal, urmărindu-se detectarea leishmaniilor in
splină, cu rezultate tardive.
Diagnosticul imunologic
Determinarea anticorpilor se face prin RFC(REACTIA DE FIXARE A
COMPLEMENTULUI ) , reacția de hemaglutinare, precipitare in gel,
imunoflorescență indirectă, ELISA. Permite diagnosticul in 95% din
cazuri. Se consideră pozitive T>1/20, iar un T de 1/128 denotă infecție activă.
Imunitatea celulară se testează prin intradermoreacția Montenegro,
Leishmanioza cutanată - butonul de orient
Este întâlnit în bazinul mediterancean, dar freevent in Orient (India,
Pachistan), Africa de Nord. Se numeşte şi leishmanioza cutanată a lumii vechi"
Este produs de L. tropica, L. major şi L. aethiopica. Are ca rezervor omul, iar
vectorul este un flebotom: Phlebothomus papataci şi Phlebothomus sergenti.
Infecții umane
Prezintă o evoluție clinică benignă, producându-se frecvent vindecarea
spontană, doar cu consecințe estetice.
Se disting trei forme clinice: forma uscată (urbană), forma umedă
(rurală) şi forma difuză (lepromatoida).
Forma uscată (urbană). Este produsă de L tropica şi constă în apariția la
locul inoculării parazitului de către flebotom, a unui granulom dermic, la 2-3
săptămâni, luni sau ani. Leziunea debutează cu o papula inflamatorie
pruriginoasă, care se transformă în nodul, care se ulcerează şi se acoperă cu o
crustă uscată, inițial albă şi ulterior brună, aderentă. Leziunea cutanată este
nedureroasă, neinflamatorie, neînsoțită de adenopatie, nepurulentă. După
îndepărtarea crustei, din ulcerație se scurge un lichid serohemoragic.Leziunea are
în medie 2-3 cm, aspectul unui furuncul și o evoluție spre vindecare, la 8-12 luni
de la debut, prin detaşarea spontană a crustei, cu persistență a unei cicatrici
atrofice inestetice.
Forma umedă (rurală). Produsă de L. major, prin contaminarea
accidentală umană, de la rozătoarele sălbatice. Evoluează cu ulcerații
multiple, dureroase, care cresc repede, au contur neregulat și sunt înconjurate de
o reacție in flamatorie marcată, limfangită şi adenopatii. Necroza se extinde
dinspre centru spre periferie și se elimină o secretie mucopurulent Evoluția este
favorabilă spre vindecare în 3-5 luni, lăsând cicatrice semnificativă.
Cicatrizarea este deformantă, mutilantă. Ulcerațiile se pot suprainfecta
bacterian, ceea ce conduce la accentuarea procesului ulcerativ şi inflamator.
Forma difuză. Produsă de L. aethopica; consta in formarea unor
nodului tegumentari dispuși pe corp , asemănători cu cei din lepra
lepromatoasă. Este întâlnită la persoane anergice, la imunodeprimați.
Terapia nu este suficientă, motiv pentru care această formă este letala.
Patogenie
Promastigotele introduse in derm de flebotom declanșează o reacție
tisulară locală. Macrofagele fagocitează parazitii care se transformă în
amastigote, se multiplică, distrugând celula gazdă. Macrofagele invadează zona,
fiind susceptibile parazitării şi distrugerii. La periferie se adună limfocite,
plasmocite şi mononucleare formându-se un granulom al dermului cu
necroză centrală și marginile infiltrate cu plasmocite, celule gigante şi macrofage
parazitate.
Tratament
Pentru tratament se utilizează compuși de antimoniu pentavalent, în
dozele utilizate în leishmanioza viscerală, sub formă de unguente şi injecții
perilezionale.

Diagnostic de laborator
Pentru diagnostic se recoltează material biopsic sau raclaj al pereților
interni ai ulcerației, după îndepărtarea crustei. Se efectuează un frotiu colorat
Giemsa sau Wright, pentru evidențierea paraziților în macrofage şi izolarea
leishmaniilor prin cultivarea produselor patologice pe mediul NNN (Novy,
McNeal, Nicole) şi prin inocularea la hamster. Reacțiile serologice sunt
negative. IDR Montenegro, la leishmanină se pozitivează la 72 de ore și este
pozitiv in 70-90% din cazuri.
Leishmanioza cutaneo-mucoasă
Se întâlnește în America de Sud- leishmanioza cutanatá a "lumii noi". Este
produsă de L. brasiliensis, care are ca rezervor animalele sălbatice, de la care
parazitii pot trece accidental la om, prin înţepătura de flebotom. Sunt afectate
persoane cu risc profesional: muncitori agricoli, silvicultori.
Infecții umane
Leziunile cutanate sunt asemănătoare cu cele din butonul de Orient, dar
sunt însoțite de leziuni mucoase (ale mucoasei bucale, rinofa ringiane, traheale,
esofagiane), conducând la distrugerea septului nazal , distrugerea pavilionului
urechii).
Principalele tipuri clinice de leishmanioză cutaneo-mucoasă: 6
1 Espundia in Brazilia, produsă de L. brasili ensis brasiliensis: ulcerație
localizată pe gambe, picior, antebraț, şold, umăr, cap, se vindecă în 6 luni, dar
apar leziuni mucoase tardive (2-10 ani) nazale, faringiene, traheale, esofagiene
distructive (nas de tapir);
2 Pianul de pădure în Guiana, Brazilia, Venezuela, produsă de L.
brasiliensis guyanensis: leziuni metastatice multiple cutanate (trunchi, membre);
3 ,,Uta" in Peru, Argentina, produsă de L. brasiliensis peruviana: leziuni
localizate pe față, mucoasa bucală şi nazală;
4 Ulcerul chicleros", în Mexic, Guatemala, Honduras, produs de L.
mexicana mexicana: leziuni localizate pe față și pavilionul urechii, cu evoluție
cronică;
5 Leishmanioza difuză cu implicare nazofaringiană, în bazinul
Amazonului, cauzată de L. mexicana amasonensis: leziuni tegumentare
nodulare diseminate, de tip lepromatoid;
6 Boala cutanată diseminată anergică, în Venezuela, produsă de L.
mexicana pifanoi.
Diagnosticul şi tratamentul sunt asemănă toare cu cel din leishmanioza
cutanată.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Masurile de profilaxie se referă la combate rezervorului: uman
(tratamentul persoanelor parazitate), canin, felin (suprimarea animalelor
parazitate); sălbatic: dificilă, iluzorie şi la combaterea vectorilor prin insecticide,
în locuințe.
Tratamentul local se realizează prin crioterapie. Organizația Mondială a
Sănătății recomandă tratamentul intern bazat pe antimoniul pentavalent
(Antimoniat de meglumină). În caz de nereușită se administrează Amfotericină
B (Fungizone). În suprainfecții bacteriene se folosesc antibiotice. În cazul
mutilărilor la nivelul feței se recomandă tratament chirurgical prin chirurgie
plastică şi reparatorie.
Genul Trypanosoma
În genul Trypanosoma sunt incluse flagelate sanguine care parazitează o
gamă largă de vertebrate (gazdă intermediară): peşti, amfibieni, reptile,
păsări, mamifere, transmiterea realizându-se prin insecte hematofage (gazda
definitivă).
 Genul cuprinde grupul Salivaria (Trypanosoma brucei) - paraziții se
dezvoltă în regiunea anterioară a insectei, contaminarea având loc prin
inoculare la gazda definitiva, şi grupul Stercoralia (Trypanosoma cruzi) parazitii
se dezvoltă în regiunea posterioară a insectei, transmiterea realizându-se prin
fecalele acesteia.
Grupul Trypanosoma brucei cuprinde speciile: T. brucei, T. gambiense și
T rhodesiense, ultimele două producând la om tripanosomiaza africană boala
somnului" transmisă de o muscă din genul Glossina (,,musca tse-tse").
Trypanosoma cruzi este agentul etiologic al bolii Chagas.
Caractere morfologice
Tripanosomele prezintă forme diferite în ciclul biologic.
La vertebrate se întâlnește forma trypanosoma care are un corp alungit,
răsucit în spirală (trypanon = sfredel, soma=corp). Prezintă un singur flagel,
fiind mobile cu mişcări foarte active. Înmulțirea se realizează prin fisiune
binară longitudinală. Examenul frotiului colorat Giemsa evidențiază un nucleu
roşu situat central şi prezența kinetoplastului de culoare roşie (formațiune de
ADN caracteristică ordinului Kinetoplastida), localizat în regiuni diferite ale
corpului în funcție de specie și gazdă. Unele specii prezintă o membrana
ondulantă bine dezvoltată.
La gazdele nevertebrate este prezentă forma crithidia (epimastigotă),
alungită ca și forma trypanosoma, dar blefaroplastul este situat inaintea
nucleului, astfel încât membrana ondulantă se întinde doar pe jumătatea
anterioară a corpului. Forma metatrypanosoma (metaciclică) este foarte
asemănătoare cu forma trypanosoma, prezintă glicoproteine de suprafață, fiind
infecţioasă pentru gazda vertebrată.
Membrana externă a tripanosomelor este alcătuită din glicoproteine de
suprafață, care variază antigenic, existând circa 100 tipuri antigenice diferite în
aceeaşi gazdă. Variabilitatea antigenică a tripanosomelor este prezentă doar la
formele infecțioase pentru om, explicându-se prin existenţa unui număr mare de
gene pentru glicoproteinele de suprafață sau a elementelor transpozabile cu
posibilitate de a-şi modifica poziția în alt situs din genom. Un alt mecanism de
variație este reprezentat de mutațiile genelor ce codifică glicoproteinele de
suprafață. Datorită variabilității antigenice accentuate a tripanosomelor,
obținerea unui vaccin este dificilă,
Trypanosoma brucei gambiense
Boala: Tripanosomiază africană
Ciclu biologic Vectorul este o insectă dipteră din genul Glossina
denumită musca tse-tse. Prin înțeparea omului infectat, insecta ingeră parazitul
(în forma trypanosoma) in timpul prânzului hematofag. În intestinul insectei
acesta se diferențiază în forma prociclică, neinfectantă pentru om. Acestea
migrează în glandele salivare ale insectei, transformându-se în forma
epimastigotă care se multiplică şi se diferențiază în forme metaciclice
infecţioase pentru gazda vertebrată. Când insecta inţeapă o altă gazdă mamifer,
parazitul din saliva țântarului este injectat în derm, ajunge in circulația
sanguină, se dezvoltă la forma trypanosoma. Aceste forme se divid prin
fisiune binară realizând procesul de variație antigenică şi sunt preluate de o altă
insectă-vector, in intestinul căreia îşi completează ciclul de viață.
Patogenie
 Parazitii inoculați de insectă în ţesutul sub cutanat, se multiplică cu
formarea unui șancru local (tripanom), după 5-20 zile (nodul eritematos,
pruriginos, înconjurat de o reacție inflamatorie), care dispare după 1-2
săptămâni fără a lăsa cicatrice. Tripanosomele difuzează de la nivelul şancrului
prin spațiul tisular şi vasele limfatice in circulația sanguină (faza de invazie), unde
se multiplică prin fisiune binară. Datorită variațici antigenice parazitemia
evoluează în valuri ce se repetă după 3-8 zile, fiecare scădere a numărului de
paraziti fiind datorată distrugerii de către anticorpii specifici a
tripanosomelor care poartă un antigen glicoproteic de suprafață.

Infectii umane
Faza de invazie se manifestă clinic prin febră şi leucocitoză corelate cu
valurile de parazitemie. Se asociază adenopatie (în special ganglionii occipitali),
hepatosplenomegalie și manifestări cutanate, alterarea stării generale, cefalee
şi insomnie. Manifestările cutanate constau in placarde eritematoase policiclice
localizate pe trunchi şi la rădăcina membrelor. Se întâlnesc edeme faciale
(facies japonez) și maleolare. Faza de invazie durează câteva luni, uneori chiar
ani.
După un interval variabil tripanosomele se localizează in vasele mici din
cord şi creier boala intrând în faza cerebrală, în care se produce
leptomeningită difuză şi cerebrită perivasculară (prin mecanisme autoimune),
urmate de apariția în timp a panencefalitei demielinizante. În această fază
bolnavii prezintă tulburări senzoriale (hiperestezii, parestezii, crampe
musculare, dureri radiculare, nevralgii), tulburări motorii (pareze, mişcări
anormale coreoatetozice, crize convulsivante) tulburări psihice (modificări de
comportament, apatie, exuberanță, stări depresive ce alternează cu faze de
excitație care conduc la acte impulsive (sinucidere, piromanie, crimă), tulburări
de somn (inversarea ritmului nictemeral cu somnolenţă diurnă şi insomnie
nocturnă, urmată de accese de somn profund).
Parazitemia, prin variația antigenică, stimulează producerea de
anticorpi. O parte din anticorpi sunt specifici, protectori restul fiind anticorpi
heterofili nespecifici. Nivelul crescut al anticorpilor se corelează cu prezența
complexelor imune circulante. Acestea sunt implicate în geneza vasculitelor,
miocarditelor, a leziunilor întâlnite la nivel cardiac, cerebral şi renal. La nivel
cardiac, tripanosomele produc leziuni urmate de apariția anticorpilor
antimiocard şi a miocarditei autoimune. Reacțiile autoimune sunt implicate
de asemenea în patogenia panencefalitei tripanosomiene şi la leziunile de la
nivelul glomerulilor renali ce conduc la insuficiență renală.
Trypanosoma brucei rhodesiense
Boala: Tripanosomiaza rhodesiană, boala somnului Est africană
Vectorul infecției este o dipteră numită Glossina morsitans (muscă
tsetse). Boala este răspândită in Africa de Est, Ethiopia, Uganda, până în
Zambia şi Zimbabwe. Clinic boala debutează brusc, după o incubație scurtă,
bolnavul prezentând febră înaltă, frisoane, tulburări miocardice, hepatice,
alterarea stării generale, adenopatii, edeme subcutanate. Stadiul de
generalizare durează în medie 3-6 luni, cu evoluție spre exitus. În unele cazuri
evoluția este fulminantă cu apariția precoce a semnelor de atingere cerebrală
şi deces după 4-5 săptămâni de la debut. Boala este fatală în absența
intervenției terapeutice. Prognosticul este rezervat în cazul atingerii sistemului
nervos, supraviețuitorii rămânând cu sechele neurologice.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Tripanosomiaza africană este răspândită în zonele unde există condiții
propice pentru vectori (pădurile tropicale din Africa Centrala). Boala se întâlneşte
la: porc, câine, antilopă, mistret. Infecția este frecventă la vânători, pescar,
culegători de miere, care se expun vectorilor.
Profilaxia se adresează gazdei, vectorilor şi mediului: depistarea
bolnavilor prin metode active (anchetă epidemiologică, investigații de laborator),
spitalizarea şi tratarea acestora, aplicarea de insecticide remanente la nivelul
solului sau pulverizare aeriană. Pentru tratament se folosesc 4 antiparazitare
aprobate: pentamidină, suramin, melarsoprol şi eflornithină. Un al 5-lea anti-
parazitar, nifurtimox, poate fi utilizat cu autorizație specială.

Diagnostic de laborator
Diagnosticul este parazitologic, prin evidențierea paraziților în sânge,
biopsie ganglionară, măduvă hematogenă, pulpa splenică, în stadiile tardive
in LCR. Examenul direct se realizează pe frotiuri colorate Giemsa şi pe
picătură groasă.
Izolarea parazitului se realizează prin însămânțarea pe medii de cultură
(NNN Novi, Nicolle, McNeal) sau pe animale de laborator (soarece, şobolan de
Gambia) inoculat intraperitoneal.
Xenodiagnosticul se realizează hrănind pe bolnav glossinele de
crescătorie. După 3 zile se caută tripanosomele în intestinul insectelor.
Se pot decela anticorpii specifici in sânge şi LCR prin
imunofluorescenţă şi RFC. Se pot utiliza reacții imunologice de tipul:
imunofluorescență, ELISA, hemaglutinare indirectă, latex aglutinare,
aglutinarea tripanozomelor pe lamă (CATT). Implicarea sistemului nervos central
este sugerată de anticorpi antigalactocerebrozide şi neurofilamente ca şi de
niveluri crescute de interleukină 10 şi creşterea nivelului proteinelor din lichidul
cefalorahidian.
Trypanosoma cruzi
Boala: tripanosomiază americană, boala Chagas
Morfologie. Ciclu biologic
Vectorul tripanosomiazei americane este reprezentat de purece şi
diverse specii de ploșnițe (Triatoma, Rhodnius). Parazitul are 4 forme:
morfologice distincte:
-1tripomastigotă,
-2 promastigotă,
-3 epimastigotă
-4 metaciclică.
In gazda nevertebrată, Trypanosoma cruzi este prezentă sub forma
promastigotă în stomac şi epimastigotă în intestinul mijlociu. Epimastigotele au
lungimea de 20 µm, prezintă un nucleu central, kinetoplast anterior şi flagel care
porneşte din regiunea anterioară regiunea anterioară. Aceste forme se multiplică şi
se diferențiază în intestinul posterior in forme tripomastigote metaciclice,
infecțioase, asemănătoare cu formele tripomastigote. Acestea sunt eliminate
odată cu fecalele insectei pe tegumentul gazdei, pătrunzând în organism prin
leziunea determinată de insectă, leziuni de grataj sau prin mucoasele intacte
contaminate. Parazitii se localizează în țesuturi sau in celulele sistemului
monocito-macrofagic, unde se transformă in forme amastigote intracelulare.
Formele amastigote sunt ovale, aflagelate, cu diametrul de 2-3 μm, membrana
ondulantă este absentä.
Tripanosomele intracelulare se multiplică asexuat in celula gazdă care
se transformá intr un pseudochist. In interiorul pseudochistului paraziții
evoluează în forma epimastigotă şi apoi tripomastigotă. Când pseudochistul se
umple cu paraziți acesta se sparge eliberând în circulatie formele
tripomastigote, care nu se multiplică în torentul circulator spre deosebire de
T. brucei . Tripomastigotele au dimensiuni de 15-20 µm, prezintă un flagel cu
originea în regiunea posterioară, cu traiect anterior, unde devine liber. Pe
preparatele colorate se observă nucleul central şi un kinetoplast mare.
Tripomastigotele sanguine reinvadează țesuturile, sau pot fi preluate de insecta
vector, in intestinul căreia se transformă în forma promastigota. Unele tulpini au
afinitate pentru țesutul muscular, altele pentru macrofage.
Infectii umane
După o incubație de 2 săptămâni prin spargerea celulelor parazitate, in
circulație sunt eliberate formele tripomastigote (parazitemia - manifestată prin
sindromul clinic acut), care invadează celulele histiomonocitare şi musculare,
revenind la forma amastigotă.
Sunt afectate cordul, muşchii scheletici, muşchii netezi şi sistemul
nervos. Ca urmare bolnavul prezintă: febrà continuă sau recurentă,
limfadenopatic generalizată, hepatosplenomegalic, edem al fetei şi trunchiului,
eruptii urticariene. Afectarea miocardică se manifestă prin tahicardie, dureri
precordiale, fibrilație. atrială şi insuficientă cardiacă.
Meningoencefalita este rara, afectând nou născuții și copii mici, care
prezintă forme severe cu convulsii şi evoluție nefavorabilă.
Infecția poate rămâne mult timp asimptomatică, majoritatea
persoanelor fiind tinere. Odată cu inaintarea în vârstă apar tulburări
cardiace, (cardiopatii prin lezarea sistemului de conducere), neuropatii,
manifestari digestive prin alterarea motilității datorita distrugerii plexului
mioenteric. Manifestările clinice cele mai frecvente sunt megaesofagul şi
megacolonul.
Tripanosomiaza congenitală apare prin transmiterea transplacentară a
formelor tripomastigote. Infectia congenitală duce la naştere prematură,
greutate scăzută la naştere, hepatosplenomegalie, miocardità, manifestări
neurologice. Evoluția este grava spre deces, nou născuții supraviețuitori rămân
cu sechele neurologice grave manifestate prin deficienta mentală sau de
comportament.
Patogenic
După infectarea gazdei vertebrate, tripanosomele intră în histiocitele din
vecinătatea porții de intrare, unde se multiplică intracelular ca amastigote. In
cazul inoculării cutanate, la poarta de intrare apare un nodul eritematos
(chagom). In cazul inocularii conjunctivale se produce un edem palpebral și
adenopatie preauriculară (semnul Romana). Formele metacielice pătrund prin
mucoasa indemnă producându-se o conjunctivită acută eritematoasă cu infiltrat
polinuclear.
 Diagnostic de laborator Diagnosticul se pune pe date clinice,
epidemiologice şi de laborator.
Diagnosticul parazitologic se bazează pe evidențierea paraziților în ser,
sänge, biopsie ganglionară (caz în care se evidențiază formele amastigote). Se
poate realiza hemocultura cu izolarea parazitului pe mediul NNN şi pe animalul
de laborator.
Diagnosticul imunologic evidențiază prezența anticorpilor de tip IgM
anti-Trypanosoma cruzi prin imunofluorescență indirectă, reacție de fixare a
complementului, hemaglutinare indirectă, ELISA. Se practică de asemenea
xenodiagnosticul.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Boala Chagas este răspândită pe continentul american din sudul SUA până
în Argentina. Incidenţa este maxima in zonele rurale, slab dezvoltate, din Mexic,
America Centrală şi America de Sud, constituind o importantă problemă de
sănătate în țările Americii Latine,
Rezervorul natural este reprezentat de tatu( armadillo ) pisica, câini,
diverse rozătoare. Este afectată mai ales populația rurală, vectorii trăind in
crapăturile din pereţii şi tavanul caselor. Transmiterea se realizează prin
contaminarea cu fecalele triatomelor (plosnite) infectate: Triatomele înţeapă omul
in special in zona feței. Materiile fecale ale insectel pot fi vehiculate pe degete la
nivelul mucoasei bucale, nazale, conjunctivale. S-a inregistrat transmiterea
prin transfuzie de sânge, impunandu se în zonele endemice screeningul
imunologic al donatorilor. Alte căi de transmitere: transplacentară, prin alimente
contaminate.
Profilaxia urmăreşte combaterea vectorilor (prin împrăştierea de
insecticide), îmbunătățirea condițiilor de locuit. Se impune educația sanitară a
populației, depistarea purtătorilor şi a donatori lor infectați. Imunoprofilaxia este
in stadiul de cercetare, investigându-se posibilitatea realizării de vaccinuri
recombinante pe baza glicoproteinelor de pe suprafața tripanosomelor, precum şi
pe baza unor substanțe vegetale.
Nu există un tratament satisfăcător pentru parazitii situați
intracelular. Tratamentul este eficient prin urmare doar în faza acută a
infecției.
Se recomandă 3
- nitrofurazon,
- benznidazol
- nifurtimox.
In faza cronică, tratamentul este țintit în funcție de manifestările clinice (de exemplu
implantarea de pacemaker in blocul de ramură). Tratamentul nu se administrează la
femeile gravide, se recomandă administrarea chimioterapicelor la nou născuții cu
mame infectate imediat după naştere.
60. Sporozoare: digestive (Cryptosporidium spp,
Cystoisospora belli, Cyclospora cayetanensis,
Microsporidia spp); tisulare Plasmodium spp1
(vivax, ovale, malariae, falciparum, knowlesi),
Babesia spp1, Toxoplasma gondii1
Clasa Sporozoa
Sporozoarele sunt protozoare exclusiv parazite, localizate intra şi
extracelular în diferite organe şi cavități ale gazdei. Nu au organite de miscare,
hrănirea se face prin osmoza. Unele sporozoare parazitează o singură gazdă,
altele necesită în evoluția lor o gazdă definitivă şi o gazdă inte mediară. În pasajul
lor de la un individ la altul sau de la o gazdă la alta, au forme de rezistență în
mediul extern (spori), de unde şi numele de sporozoare. Ciclul biologic prezintă o
fază de multiplicare asexuată (ciclul schizogonic-schizogonie) şi una sexuată
(ciclu sporogonic - sporogonie). Speciile de interes medical din cadrul acestui
ordin sunt Plasmodium spp., Babesia spp., Toxoplasma gondi,
Cryptosporidium parvum, Isospora beli, Cystoisospora spp., Cyclos pora spp.,
Sarcocystis spp.
Genul Plasmodium
Sinonime: hematozoarul palustru
Boală: malarie, paludism, ,,friguri de baltă". În cadrul genului
Plasmodium există 4 specii patogene pentru om:
- Plasmodium vivax,
- Plasmodium malariae,
- Plasmodium falciparum,
 - Plasmodium ovale.
În genul Plasmodium sunt încadrate protozoare intracelulare în hematiile
umane cu multiplicare asexuată (schizogonică) la om şi sexuată (sporogonică) la
vector - femela de țânțar din genul Anophelles.
Caractere morfologice
Plasmodium prezintă din punct de vedere morfologic o mare variabilitate,
în funcție de etapele sale de dezvoltare, pe care la parcurge in cadrul ciclului
biologic.
Reprezentanții genului Plasmodium sunt agenții patogeni ai malariei.
Plasmodiile sunt protozoare intracelulare, de formă şi dimensiuni variabile, ce
suferă modificări morfologice în cursul evoluției şi multiplicării lor.
Astfel, în ciclu se disting o fază schizogonică (schizogonie) de creştere şi
înmulțire asexuată a parazitului, cu o etapă exoeritrocitară-hepatică și o etapă
eritrocitară (ambele se desfăşoară în corpul omului) și o fază sporogonică
(sporogonie) care incepe la gazdă-om, unde parazitul se înmulțește acum sexuat,
ceea ce se continuă şi în corpul vectorului (femela de țântar Anopheles), până la
formarea oocistului. Din oocist, în urma unor diviziuni repetate, asexuate, ale
nucleului, rezultă numeroși sporozoiți.
În cadrul etapei exoeritrocitară-hepatică a ciclului biologic este descris
parazitul cu dimensiune, formă, structură şi cu durata etapei respective.
În cadrul aceluiaşi ciclu biologic, faza eritrocitară este prezentată
comparativ, în funcție de speciile de Plasmodium, prin: stadiile parcurse de
parazit în eritrocit (inel, amibă, schizont tânăr sau prerozetă, schizont matur sau
rezetă, macrogametocit sau gametocit femel şi microgametocit sau gametocit
mascul); prin acțiunea parazitului asupra hematiei; nivelul de parazitemie
(prezența paraziților în sângele circulant), ca şi prin unele aspecte clinice
declanşate (perioada de incubație a bolii, periodicitatea accesului febril sincronă
cu ruperea hematiilor cât şi intervalul de timp în care pot apărea recăderile în
malarie.

Ciclu biologic
Plasmodiile sunt protozoare care necesiă în evoluția lor 2 gazde: gazda
definitivă (țînţar Anopheles) şi gazda intermediară (om). Elementele ciclului
biologic includ: parazitul - Plasmodium, vectorul - țântarul şi gazda umană.
Parazitul trece in evoluția lui prin trei faze:
- ciclul asexuat exoeritrocitar,
- ciclul asexuat eritrocitar ,
- ciclul sexuat sau sporogonic.
În fiecare ciclu, parazitul prezintă anumite particularități morfologice și
biologice. Primele două cicluri se întâlnesc la om, al treilea se întâlneşte la om şi
se desăvârşeşte în insecta vectoare, țântarul Anopheles femel.
Ciclul exoeritrocitar primar are o durată variabilă în funcție de specie:
P. falciparum - 6 zile, P. vivax - 8 zile, P. ovale -9 zile, P. malariae 15 zile.
La om are loc înmulțirea asexuată. Cu ocazia înţepăturii, țântarul infectat
injectează paraziții sub formă de sporozoiți care ajung în ficat unde se realizează
un ciclu exoeritrocitar primar. Sporozoiții pătrund în hepatocite, nucleul se
divide formând un corp voluminos (schizont pre-eritrocitar) care conține
numeroşi nuclei şi împinge nucleul hepatocitar la periferia celulei. După
 ruperea membranei celulare se eliberează merozoiții care trec in circulație și
pătrund în eritrocite.
Ciclul exoeritrocitar secundar. Unii sporozoiți ai speciilor P. vivax, P.
ovale şi P. malariae rămân în hepatocite în stare latentă timp de 2-3 ani şi
se reactivează sub acțiunea unor factori necunoscuți încă, rezultând merozoiți
(recăderea bolii). În infecțiile cu P. falciparum nu se produc recăderi.
Merozoiții invadează hematiile, devenind trofozoiți. Trofozoitul are
diametrul de 2-3 µm, prezintă un nucleu, o citoplasmă care înconjoară o vacuolă,
dând aspectul de inel (cu pecete).
Parazitul creşte în volum, îşi modifică forma care devine amoeboidală(
formă de amidă ) . Hemoglobina nu se metabolizează complet, rămânând un
reziduu ce constituie pigmentul malaric.
După câteva ore are loc diviziunea nucleului rezultând o formațiune
multinucleată = schizont (prerozetă). Fiecare nucleu se va înconjura de o
porțiune de citoplasmă rezultând rozetele care sunt caracteristice fiecărei specii.
Eritrocitele eliberează merozoiții care invadează alte eritrocite rezultând
trofozoiti, reluându-se astfel ciclul. Unii merozoiți evoluează către gametociti
macrogametocit (feminin) şi microgametocit (masculin), care nu se mai
multiplică în organismul uman, dar îşi pot continua evoluția în vector. ingeră
odată cu sângele parazitii aflați în diferite stadii ale ciclului eritrocitar. Elementele
asexuate sunt digerate în stomac, rămânând vii doar gametociții care se
transformă în gameți.
Prin fecundarea gameților rezultă un ou mobil (oochinet) care
traversează peretele stomacului, se fixează pe suprafața sa externă formând un
oochist. Prin diviziuni nucleare repetate se formează sporozoiți care rup
membrana oochistului şi migrează în glandele salivare ale țântarului, de unde sunt
injectați în gazda umană prin înțepare.
Particularități ale ciclului eritrocitar la speciile de Plasmodium
Plasmodium vivax
Inițial trofozoitul are forma unui inel cu diametrul 1/3 din mărimea hematiei –
inel cu pecete. Inelul are o granulație cromatică, nucleul, care este rotund,
punctiform. Citoplasma este mai subțire de partea granulației cromatice şi mai
groasă la partea opusă. Golul inelului este reprezentat de o vacuolă mare, rotundă.
După circa 12 ore, trofozoitul începe să emitá pseudopode luând aspect de
amibă.
Amiba prezintă pseudopode multe şi subţiri, vacuola se micşorează, nucleul încă
nu se divide. Apar formațiuni caracteristice în citoplasma trofozoitului (pigmentul
malaric: granulații brune rezultate din metabolismul hemoglobinei) și în hematie
(granulatiile Schüffner: numeroase, mici şi fine, de culoare brun-cărămizic).
Schizontul tânăr sau prerozetă este faza după amibă. El umple
aproape intreaga hematie, nucleul este in diviziune.
Schizontul matur sau rozeta reprezintă ultimul stadiu al dezvoltării
trofozoitului, când diviziunea nucleară s-a terminat, numărul nucleilor ajungând
la 14-26. In jurul fiecărui nucleu se individualizează citoplasma, nucleii devin
rotunzi, punctiformi. Fiecare parazit nou rezultat este un merozoit. Ei sunt
aşezaţi pe mai multe planuri, ca semințele dintr-o mură,,corp muriform".
Pigmentul malaric se adună la un loc, ca un grunj central, iar după ruperea rozetei
este fagocitat de macrofage (este nemetabolizabil şi se depune în sistemul
reticulo-histiocitar).
P. vivax are gametociți rotunzi-ovalari, cu nucleu unic. Hematia este
hipertrofiată, palid colorată, cu granulații Schüffner.
Macrogametocitul (gametocitul femel) are citoplasma intens colorată
în albastru, nucleul mic şi compact, colorat în roşu, bine delimitat. Nucleul
este situat marginal și are formă triunghiulară. Granulațiile de pigment sunt
fine şi răspândite uniform.
Microgametocitul (gametocitul mascul) este bogat în cromatină, astfel că
nucleul ocupă jumătate din volumul parazitului, cu citoplasma violet-roșcat.
Pigmentul malaric, alcătuit din granulații mari, este dispus in jurul nucleului.
Durata ciclului schizogonic eritrocitar la P. vivax (de la pătrunderea
merozoitului în hematie şi până la eliberarea merozoiților rezultați din trofozoit)
este de 48 de ore. Ruperea rozetei este însotită de declanşarea accesului febril
malaric. Repetarea accesului din 48 in 48 de ore dă numele malariei cu P. vivax
de febră terță și pentru că este mai puțin gravă decât cea determinată de
P.falciparum este denumită febra terță benignă
Plasmodium malariae
Faza de inel a trofozoitului este similară P. vivax.
Amiba de P. malariae este caracteristică. Parazitul emite puține
pseudopode, intr-o singură direcție. Este piriform initial, apoi oval şi în cele din
urmă ia aspectul de banda ecuatorială (de la un capăt la altul al hematici).
Nucleul este alungit, pigmentul malaric este inchis colorat, aşezat
longitudinal pe marginile trofozoitului. Hematia nu are granulații și nu prezintă
modificări de mărime sau colorație.
Schizontul tânăr sau prerozetă este mai mic decât hematia normală, cu
citoplasma compactă. Nucleul său se divide păstrând forma lineară.
Schizontul matur sau rozeta are 8-12 merozoiți, aşezaţi pe un singur
plan. În centru rămâne concentrat grupul de pigment malaric. Aspectul rozetei,
cu merozoiții dispuși ca petalele unei flori în jurul pigmentului malaric, a făcut
să i se dea numele de rozetă în margareta".
P. malariae are gametociții asemănători cu cei de la P. vivax, dar sunt mai
mici şi nu alterează hematia. Durata schizogoniei eritrocitare de P. malariae
este de 72 de ore (febră cuartă).

Plasmodium ovale
Are o morfologie între P. vivax (hematia este hipertrofiată şi prezintă
granulații Schüff ner) şi P. malariae (rozeta are 12 merozoiti). Numele de P.
ovale vine de la hematia alungită şi franjurată la un pol.
Plasmodium falciparum
Trofozoitul inițial are aspectul unui inel foarte mic şi fin, diametrul lui
fiind 1/5-1/6 din mărimea hematici. Inelul are 1-2 granulații cromatice opuse sau
apropiate. Vacuola este mare. Uneori parazitul ia forma de bastonas. Alteori
paraziții sunt aşezaţi la marginea hematiei, încât par situați în afara celulei.
 Hematia prezintă alterații. Uneori, în formele grave de malarie, se
observă în hematie granulații caracteristice, numite petele lui Maurer (puține,
mari, inegale, colțuroase, uneori triunghiulare, colorate roşu-violet).
Amibele, schizontul tânăr (prerozeta) şi schizontul matur (rozeta) nu
se mai întâlnesc în sângele periferic, parazitii concentrându-se in capilarele
organelor profunde, unde pot determina trombozări, ceea ce explică gravitatea
malariei cu P. falciparum. După ruperea rozetelor, merozoiții atacă alte hematii,
P. falciparum are gametociții cu forma caracteristică de corn cu
depăşirea dimensiunilor hematici (,,toartă de coşulet").
Macrogametocitul este mai mare și încovoiat. Citoplasma este
albastră, nucleul mic, roşu central, cu granulațiile de pigment dispuse în jur ca
o coroniță.
Microgametocitul este mai cilindric, cu extremitățile mai rotunjite.
Citoplasma este violet-roșcat, nucleul este mare, difuz. Pigmentul malaric este
dispus în grămezi în tot corpul ga metocitului, dar mai ales în jurul nucleului.
Durata schizogoniei eritrocitare este de 48 de ore. Malaria cu P.
falciparum poartă numele de febră terță malignă.
Vectorul este un țântar din genul Anopheles. Doar femela țântarului este
hematofagă şi transmite malaria de la o persoană la alta (caldura şi umiditatea
sunt necesare activității genitale a femelei).
Patogenie
Hematiile parazitate cu P. falciparum adera de endoteliul vascular datorită
sintezei indusă de parazit a unei adezine. Se produc tulburări de microcirculație cu
ingustarea lumenului vascular, apariția de microtrombusuri capilare. Prin liza
hematiilor aglutinate se eliberează substanţe vasoactive (fosfatidilserina) ce
produc coagulare intravasculară diseminată (CID). Hematiile cu paraziti
maturi sunt sechestrate in organele vitale, în sângele periferic întâlnindu-se
formele tinere. Se produc hemoragii peteșiale în creier, ochi, tract intestinal.
La nivelul organelor este alterată respirația celulară şi fosforilarea oxidativă prin
toxinele eliberate de parazit.
Febra este consecința eliberării în torentul. sanguin a pigmentului
melanic-hemozoina şi a unei taxine malarice, cu acțiune asupra centrilor
termoreglarii din hipotalamus. Ciclul eritrocitar devine sincron in 5-6 zile (toți
parazitii au aceeași vârstă, stadiu evolutiv, iar hematiile parazitate sparg simultan,
eliberând paraziti şi hemozoina).Accesul febril malaric apare doar când
paraziții ating numeric un prag parazitemic piretogen.
Anemia rezultă din liza şi sechestrarea splenică a hematiilor parazitate,
dar este accentuată prin mecanisme imunopatologice (hemati ile modificate de
paraziti induc anticorpi, care declantează hemoliza autoimuna). Anemia este
progresivá (până la 2-3 milioane hematii he moglobină 50%). Anemia rezultată
stimulează eritropoieza, determinând apariția de eritroblaste şi mieloblaste
in sânge.
Reacția reticulo-endotelială constă în captarea pigmentului melanic de
către celulele SRE şi conduce la o intensă reacţie hepatosplenomedulară.
Accesul pernicios palustru este o eritrocitopatie parazitară ce conduce la
anoxia țesuturilor,nobile" (creier, rinichi, ficat) Spargerea hematiilor parazitate
induce febră, anemie, reacție reticulo endotelială (hepatomegalie, splenomegalia).
Imunitate
 Omul este natural rezistent față de infecția cu specii de Plasmodium
de la păsări și rozătoare. Rezistența are o componentă genetică,
înregistrându-se lipsa de susceptibilitate față de infecția cu P. vivax a anumitor
populații etnice din rasa neagră. Unele hemoglobinopatii, de exemplu
hemoglobina S (HbS), sau enzimopatii (deficit de G-6 fosfat dehidrogenaza)
influențează în mod defavorabil proliferarea intraeritrocitară a P. falciparum.
În malarie, imunitatea este instabilă: o persoană neimună, care a făcut
malarie in timpul unei călătorii într-o zonă endemică, dezvoltă imunitate,
care scade şi dispare în 1-2 ani prin revenirea înt tara de origine. La
reîntoarecerea în zonele endemice, aceste persoane se comportă ca subiecți noi,
neimuni, fiind expuşi unui acces malaric grav.
Prin reinfecții și o anumită intensitate parazitară, se obtine o imunitate de
premunitie sau imunitate concomitentă. Aceasta este transmisă de mamă fătului,
care este protejat in primele 4-5 luni de viață.
In zonele hipoendemice, imunitatea este incompletă, cu rol atenuat: nu
impiedica producerea acceselor, dar limitează apariția formelor grave.
Imunitatea în malarie este specifică fiecărui stadiu de dezvoltare al
parazitului. Ea conferă capacitate organismului de a rezista infecției cu
Plasmodium.Imunitatea dobândită poate fi activă şi pasivă, umorală și
celulară. Răspunsul imun este inițiat de antigenele de pe membrana sporozoiți
lor, in special proteina circumsporoidală (CS). Această proteină activează atât
limfocitele T care cooperează cu limfocitele B in vederea producerii de anticorpi
specifici, cât şi limfocitele T citotoxice cu rol direct in distrugerea parazitului.
Imunitatea umorală. Celulele prezentatoare de antigen (APC) vin in
contact cu anti- genele din sporozoiți, pe care le prelucrează şi le prezintă
limfocitelor T şi macrofagelor, eliberându-se limfokine şi monokine (IL-1, IL-
6). Acestea stimulează sinteza de anticorpi antisporozoiți de tip IgM şi IgG
ce împiedică ataşarea sporozoiților şi pătrunderea în celula hepatică.
Anticorpii antiplasmodiali sunt eficienți faţă de merozoiții circulanti, nu şi faţă de
cei intraeritrocitari. De asemenea, anticorpii se cuplează cu antigenele schizonților
exprimate pe suprafața hepatocitelor infectate, realizându-se citotoxicitatea
mediată celular anti corpo-dependentă (ADCC).
Imunoglobulinele G antiplasmodiale străbat placenta, trecând din
circulația mamei in cea a fătului. Aşa se explică de ce sugarul este protejat pasiv
până când devine apt să-şi sintetizeze propriile imunoglobuline în urma unei
infecții. Eficienta imunității umorale in malarie depinde de acțiunea sinergică a
factorilor celulari.
Imunitatea celulară. Parazitii pot fi fagocitați de către macrofage şi
polimorfonucleare (PMN) sau pot fi distruși prin mediatori solubili ai inflamației
(tumoral necrosis factor" TNF) si mecanisme de citotoxicitate directă. Celulele T
citotoxice distrug hepatocitele infectate care exprimă epitopi ai proteinei
circumsporoidale asociați cu moleculele CMH.
De asemenea limfokinele şi monokinele eliberate de celulele T şi
respectiv macrofage determină la nivelul hepatocitelor sinteza de proteine
inflamatorii de fază acută care împiedică dezvoltarea sporozoiților şi
maturarea schizontului hepatic. Imunitatea celulară în malarie este
importantă,putand asigura protecția față de sporozoiții vii chiar in absența
anticorpilor.
 Variația antigenică. Plasmodiile au capacitatea de a-şi modifica
antigenele de suprafață faţă de cele din populația originală, astfel încât
mecanismele de apărare specifică sunt ineficiente (eludarea răspunsului imun).
Noile plasmodii rămân în această stare până când gazda reacționează faţă de noile
antigene. In schimb hepatocitele care conțin paraziti cu variante antigenice ale CS
nu mai sunt recunoscute de limfocitele T citotoxice sensibilizate față de proteina
CS inițială. S-a observat că după mai multe reinfecții cu variante antigenice
diferite, imunitatea devine eficientă faţă de toate variantele unei anumite tulpini,
fapt explicat prin existența unui determinant antigenic comun tuturor variantelor
antigenice.
Datorită variației antigenice nu există un vaccin universal contra
malariei.
Infecții umane
Manifestările clinice lipsesc în faza schizogonică hepatică a bolii, care
decurge asimptomatic, reprezentând perioada de incubație a malarici (timpul scurs
de la infectare până la apariția manifestărilor clinice). Incubația variază cu
specia de parazit, cu numărul de sporozoiți inoculaţi şi cu rezistența gazdei. Are
durată variabilă: 7-12 zile (6-15) pentru P. falciparum; 21 zile (15-20) pentru P.
malariae; 15 zile (8-20) pentr P. vivax; 15 zile (15 zile-4 ani) pentru P. ovale.
Manifestări clinice devin evidente numai în faza schizogonică
eritrocitară care provoacă anoxie in toate organele perioada de invazie,
Corespunde pătrunderii primilor paraziti in sânge, debutului ciclului eritrocitar şi
a sincronismului eritrocitar parazitar. Aceasta perioada durează 1-2 săptămâni,
tabloul clinic evoluează cu o indispoziție gastrică febrilă (febra continu, cefalee,
mialgii, anorexie, greață, dureri abdomi nale, vomismente, diaree,
hepatomegalie).
În funcție de durata ciclului eritrocitar, caracteristic pentru fiecare
specie de Plasmodium, boala denumită malarie sau paludism s-a definit și: 3
- 1 febră terță corespunde unei schizogonii de 48 ore şi se traduce prin
accese febrile care survin la 2 zile (separate de o zi de afebrilitate). Există o febra
terță benignă și regulată (P. vivax şi P. ovale) și o febra terță malignă cu
temperatură ridicată 41-42°C (P. falciparum);
- 2 febră cuartă corespunde unei schizogonii de 72 ore, accesele febrile
survenind la 3 zile, separate de 2 zile de apirexie (P. malariae);
- 3 febră cotidiana: pot fi accese neregulate (P. falciparum) sau sunt
expresia parazitării concomitente cu 2 specii plasmodiale, care produc o febră
terță, decalată cu 24 ore.
Există malarie primară, recăderi în malarie, malarie cronică, malarie
determinată de P. falciparum (tratată separat datorită gravității ei), malarie în
sarcină, malarie congenitală și malarie transfuzională.
1 Malaria primară sau paludismul de primoinfestare
Afectează în zona endemici persoane neimune cum sunt copiii localnici
între 4 luni şi 4 ani, cât şi călătorii veniți din zone geografice unde paludismul
lipsește sau a fost eradicat. Boala începe cu un stadiu prodomal nespecific, care
durează 1-2 săptîmâni, bolnavul acuzând: febră continuă sau neregulată,
cefalee, mialgii, tulburări digestive (greață, vărsături, diaree). Hepatomegalia
este moderată şi se manifestă mai ales la copii.
Urmeaza faza acceselor febrile perioada de stare, când toxina parazitars
actioneaza asupra centrilor termoreglarii, cu urmatoarele etape succesive:
 - 1 prodromalá indispozitie, senzatie de frig. discomfort, tahicardie,
tahipnce, cefalee intensă, tulburari digestive (greturi, vărsäturi), delir.
- 2 frison cu senzatie violenta de frig, hipotensiune arteriala, tegumente
cianotice si splenomegalie; durează 1 oră rar 2-3 ore,
- 3 hipertermie-febra creşterea progresivá a temperaturii, până la 40-
41°C, tegumente roşu aprins, polipnee, cefalee puternică, tulburări digestive şi
splenomegalie in regres; durează 3-4 ore in infestarea cu P. vivax, 4-5 in
infestarea cu P. malariae şi 20-24 ore in parazitarea cu P. falciparum;
- 4 sudorație caracterizată prin transpirații abundente, temperatura scade,
tensiunea arterială se normalizează, se instalează stare de epuizare şi euforie;
durează 2-4 ore.
Evoluția bolii este ciclică cu perioade de remisiune clinică, urmate la
rândul lor de recăderi cu accese febrile. Succesiunea perioadelor de remisiuni şi
recăderi durează aproximativ 1 an pentru P. falciparum, 2 ani pentru P. vivax şi 3
ani pentru P. malariae.
După 10-12 accese febrile, acestea devin mai rare și mai puțin intense
căci se instalează capacitatea de apărare a gazdei prin premunitie şi datorită
acesteia, în următoarele 3-6 luni, accesele dispar.
Dar, după 2-3-8 săptămâni sau chiar ani, boala reapare, ceea ce se
datoreşte fie recăderilor în malarie prin hipnozoiți sau prin supraviețuirea în
eritrocite a paraziților, fie reinfestării repetate cu Plasmodium, pacientul traind în
zona endemică şi fiind astfel expus înțepaturii țântarului Anopheles.
Accesele febrile sunt acompaniate de anemie progresiv crescândă
instalată pe cale mecanică şi toxică (până la 1000000 hematii/mm3 sânge),
hepatomegalie cu subicter (creşte bilirubina), splenomegalie in faza de frison,
chiar si ruptura splenicd (in cazul infestarii cu P. vivax). Prin repetarea
acceselor, splenomegalia poate sa nu mai regreseze complet. Tinde să devină
permanentă la persoanele infectate din zonele endemice.
În zonele endemice perioadele de accese febrile pot så se succeada intr-o
manieră mai mult sau mai puțin continul, fiind posibile infecții cu 2-3 plasmodi
diferite. Hepatomegalia poate deveni constantă, acompaniată de icter şi
splenomegalie persistentă.
2 Recaderile in malarie
Recăderile apar prin scăderea rezistenței organismului (surmenaj,
intervenții chirurgicale, corticoterapie, şi in raport cu virulenta speciei parazitate).
In infecția cu P. falciparum nu există recăderi adevărate dar sunt posibile
accese de recrudescență, în anii următori infecției. În infecția cu P. vivax şi P.
ovale pot apărea recăderi tardive la 3-5 ani. In infecția cu P. malariae apar
recăderi tardive, chiar şi după 20 de ani. Accesele malarice din recăderi sunt
mai atenuate, durează mai puțin, dar pot fi şi forme pernicioase, chiar letale.
3 Malaria cronică sau paludismul visceral
Se manifestă la pacienții care au suferit reinfestări repetate, cât şi la cei
lipsiți de imunitate prin premuniție. Se caracterizează prin: febră continuă
sau subcontinuă căci paraziții se găsesc în sânge în toate stadiile lor de dezvoltare,
ruperea hematiilor fiind asincrona; hepatomegalie evidentă, datorită
hipertrofierii SRE (celulele Kupffer) cu rol in fagocitoza pigmentului melanic, dar
şi datorită reutilizării hemoglobinei pentru sinteza pigmentilor biliari; tegumente
şi mucoase subicterice; splenomegalie accentuată; pneumonie malarică,
scleroza vârfurilor plămânilor, tulburări renale, apărute ca urmare a solicitării
rinichiului, în urma hemolizei excesive, când hemoglobina eliberată și doar
parțial transformată în bilirubină supraîncarcă rinichiul. Excesul ei este eliminat
in urina - hemoglobinurie. In plus, in infestarea cu P. malariae s-a observat
acumularea in membrana bazală a glomerulului renal a unor depozite de
complexe antigen malaric şi IgM, in prezența fracțiunii C3. Acestea conduc la
apariția semelor de glomerulonefrită pe cale imună, cu degenerescență locală şi
nefroză, o anemie gravá asociată cu ciroză hepatică, caz anemic grava in care
parazitoza evoluează spre exitus.

4 Malaria determinată de P. falciparum

P. falciparum este cel mai periculos dintre speciile de Plasmodium căci
atacă hematiile de toate vârstele; prezintă o parazitemie de 20 de ori mai mare
față de infestarea cu P. malariae şi de 3-4 ori mai mare față de infestarea cu P.
ovale şi P. vivax; afectează copii între 4 luni şi 4-5 ani şi adulții lipsiti de
imunitate veniți în zonele endemice; produce complicații grave (accesul pernicios
și febra bilioasă hemoglobi nurică), mortalitatea fiind în procent de 60%.
In malaria cu P. falciparum, după o incuba ție de 12 zile, apare febra în
platou și hiperleucocitoză cu neutrofile. Urmează accesul simplu și apoi
accesul pernicios care se manifestă diferit la copii față de adulți.
Accesul simplu se aseamănă cu accesul febril provocat de celelalte
specii de Plasmodium, dar debutează violent, prezentând semne de
hemoliză (anemie, subicter, urobilinurie) şi frecvent tulburări
meningoencefalitice.
În accesul pernicios (malarie cerebrală-neuropaludism) o hematie
parazitată care expune pe suprafața sa antigen şi Ig este înconjurată de eritrocite
normale formând o rozetă. Ea prezintă o aderență remarcabilă față de
endoteliul vascular, în special pentru capilarele profunde cerebrale. Se produce
aglutinarea hematiilor cu formarea de microtrombi capilari, blocarea lumenului
capilarelor, debit circulator redus, coagulare intravasculară diseminată, anoxic
tisulară, febră de 42°C, comă metabolică reversibilă, convulsii și deces după
2-3 zile de la debut. Sunt afectați mai ales copiii. Dacă se intervine
medicamentos, pe cale intravenoasă, bolnavul poate fi recuperat, chiar fără
sechele.
În accesul pernicios la adult domină alterările renaele şi hepatice,
concretizate în febra bilioasă hemoglobinurică cu lombalgii violente, febră,
hemoliză brutală şi masivă ce conduce la anemie, stare icterică, hemoglobinurie şi
blocaj renal.
Adultul poate prezenta şi tulburări cerebrale ce conduc la insuficiență
respiratorie.
5 Malaria şi sarcina
La femeile gravide în zonele cu endemicitate scăzută, riscul de avort
sau mortalitate perinatală sunt crescute. In schimb, femeile gravide din
zonele cu endemicitate crescută nasc copii subponderali.
6 Malaria congenitală
Apare în cazurile de imunitate scăzută a mamei.
 Se recomandă chimioprofilaxia femei gravide pentru a reduce numărul
de paraziti în circulația materno-fetală.
7 Malaria transfuzională
Parazitul inoculat prin sânge transfuzat va intra direct în ciclul
eritrocitar, fără a reproduce ciclul hepatic, căci el reprezintǎ deja un stadiu
infestant pentru eritrocit. Va declanşa mult mai rapid semnele clinice şi se va
manifesta ca o malarie primară.
Epidemologie. Profilaxie. Tratament
Repartizarea geografică a malariei este în Africa de Nord, America
Centrală şi nordul Americii de Sud, Asia, Oceania, Europa. A fost eradicată boala
dar nu şi vectorul, ceea ce face posibilă recrudescența bolii. P. vivax - este
frecvent în America Centrală şi India, P. falciparum - predomină în Africa, Noua
Guinee, Haiti, P. ovale în Africa. In România sunt prezente cazuri sporadice, doar
de import.
Contaminarea umană se produce prin înțepătura țântarului Anofel, prin
transfuzie de sânge , contaminarea accidental a persoanelor care manipulează
sânge contaminat , transmiterea congenitală.
Profilaxia este individuală şi colectivă (lupta antivectorială, lupta anti-
larvară, chimi oprofilaxia grupelor de risc - femei gravide, copii; tratamentul
prezumtiv, curativ al tuturor acceselor.
Profilaxia specifică - Vaccinarea antimalarică
Deoarece imunitatea antimalarică este specifică fiecărui stadiu de
dezvoltare a parazitului, se preconizează realizarea a trei tipuri de vaccinuri.
Negative P. falciparum
Vaccinul antisporozoit va preveni stabilirea și dezvoltarea parazitului
în gazdă, va elimina parazitemia şi în consecință boala manifestă clinic.
Astfel, persoana va fi incapabilă să infecteze țântarul, intrerupându-se
transmiterea naturală a malariei. Persoanele imunizate împotriva sporozoiților
sunt susceptibile față de stadiul eritrocitar al parazitului, pe care il pot primi prin
transfuzie de sânge infectat. Ca urmare, se va produce o parazitemie cu boala.
clinică şi prin gametociții circulanți persoana devine infecţioasă pentru țântar. Se
preconizează utilizarea acestui vaccin la vizitatorii neimuni din zonele
endemice in care paraziții au căpătat rezistență la chimioterapice, pentru a le
conferi protecție pe durata vizitei. Se recomandă administrarea acestui vaccin
şi la copii mici (sub 4 ani) pentru a le conferi o imunitate, ce va fi întărită de
reinfecțiile ulterioare. Astfel se va reduce morbiditatea şi mortalitatea în acest
segment al populației.
Vaccinul față de stadiul eritrocitar contribuie la restrângerea înmulțirii
paraziților in stadiul eritrocitar, avind ca efect reducerea morbidității și a
mortalității datorate malariei. Persoanele imunizate rămân susceptibile
infecției cu sporozoiți, iar dezvoltarea parazitului în ficat nu va fi împiedicată. Va
persista o parazitemie de mică intensitate, cu formare de gametociți, persoana
imunizată fiind capabilă să infecteze țânțarii. Scopul va fi asigurarea unui grad de
protecție la persoanele cu susceptibilitate crescută, echivalent aceluia care se
dezvoltă în mod normal in zonele endemice după câteva infecții.
Vaccinul care va induce sinteza anticorpilor serici ce vor bloca
fertilizarea macrogametului. Se va bloca transmiterea la nivelul țântarului, dar
nu va proteja gazda umană nici împotriva sporozoiților, nici a formelor exo şi
endoeritrocitare. Nici unul dintre vaccinuri nu conferă protecție completă, de
aceea se vor utiliza în combinație sau în asociație cu alte măsuri de combatere a
malariei. Vaccinul antisporozoit şi cel blocant al transmiterii prin vector se
recomandă a fi administrate întregii populații. Pentru tratament se apelează la
medicamentele schizontocide (Chinina, antipaludice de sinteză, Fansidarul,
Meflochina) şi medica mente gametocidice (Primachina).
Diagnostic de laborator
Diagnosticul pozitiv se bazează pe o anamneză atentă şi examen clinic;
se confirmă cu diagnosticul de laborator parazitologic (evidențierea
parazitului în sângele periferic prin frotiu sau picătură groasă).
Anamneza. Se suspectează prezența malariei la orice bolnav febril care
a călătorit sau a trăit în zonele endemice în ultimele 12 luni. Se va examina
existența în trecut a unor accese malarice sau posibilitatea infectării parenterale.
Diagnosticul parazitologic. Datorită variației parazitemiei de la o oră la
alta, se vor recolta mai multe probe de sânge venos (din 8 in 8 ore, timp de 2-3
zile) inainte de inițierea tra tamentului antimalaric. Se va efectua o pică tură
groasă pentru decelarea paraziților în nu măr mic şi un frotiu colorat Giemsa
pentru identificarea precisă a speciei de Plasmodium.
În infecția cu P. vivax sunt parazitate reti culocitele, hematiile fiind mărite
de volum şi conțin stadiile de inel, amibã, rozetă şi game tociți. Este prezent
pigmentul malaric. Hematiile parazitate cu P. ovale au formă ovalară, sunt
franjurate şi prezintă granulații Schuffner. P. malariae parazitează hematiile
mature în care se pot întâlni stadiile de inel, amibă în bandă ecuatorială
patrulateră, rozetă în margaretă, gametociți. In interiorul parazitului se ob servă
pigmentul malaric. P. falciparum parazi tează toate hematiile indiferent de vârstă,
aces tea sunt cu volum nemodificat, cu pete Maurer, iar în sângele periferic se
observă numai trofo zoiți inelari şi gametociți, restul formelor fiind sechestrate
capilarele viscerale.
Frotiul în strat subțire
Se pune o picătură de sânge, direct pe lamă, colorat May Grunwald
Giemsa. Speciile plas modiale au formă şi dimensiuni variabile (me rozoit,
protozoar inelar, trofozoit, schizont imatur-prerozetă, schizont matur- rozetă cu 8
32 merozoiți). Pe suprafața hematiilor parazi tate pot apărea leziuni cicatriciale,
sub forma de granulații de culoarea roşie-cărămizie, ca un nisip presărat pe
hematic sau a unor pete mari, coltoase, neregulate, roşii.
Plasmodium falciparum parazitează hema tii de orice vârstă, fără a le
modifica volumul. Aceste hematii prezintă pete Maurer. Se gå sesc doar
hematozoare în stadiul de inel, apoi apar şi gametociții. În hematii se găsesc doar
inele plasmodiale - ploaie de inele mici, fine, care par situate în afara hematici.
Aceeaşi he matic poate fi parazitată de 1 sau mai mulți he matozori
(poliparazitarea aceleiași hematii cu mai multe inele). Gametociții au forma alun
gită, ca o banană, fiind mai mari decit hematia; din hematia parazitată rămâne o
mică porțiune, cu aspectul unei toarte de coşulet.
Plasmodium vivax parazitează hematiile tinere, reticulocite, care sunt
hipertrofiate, pa lide, deformate. Hematiile parazitate prezintă granulatiile
Schuffner, care le conferă un as pect pätat (heterogen). In hematii se găsesc toate
stadiile evolutive şi gametociți. În faza de schizont matur au aspect de corp
muriform (număr mare de merozoiti). Gametociții sunt rotunzi, excentrici; în
interiorul hematiilor se observă pigmentul melanic sub forma unor bastonaşe
galben-brune, dispuse neregulat în masa parazitului.
Plasmodium malariae parazitează hematii bătrâne pe care le
hipotrofiază. Pot prezenta granulații fine Zienemann; pot fi întâlnite toate stadiile
evolutive, cu unele particularități mor fgologice, astfel, trofozoitul ia formă de
bandă ecuatorială, nu de amibă, schizontul imatur este patrulater, iar cel matur are
aspect de floare de margaretă. Gametociții sunt rotunzi, denşi, mici; hematozoarul
produce un pigment abun dent, închis la culoare, negru-brun, cu dispoziție
longitudinală sau centrală. Plasmodium ovale parazitează hematii ti nere, pe care
le deformează. Hematiile sunt ova lizate, hipertrofiate şi franjurate la un pol; pre
zintă granulații Schuffner, in hematii se întâl nesc toate stadiile evolutive,
asemănătoare cu cele ale P. vivax, rozeta avind 12-24 merozoiti. Se constată
hiperplazia sistemului reticulo histiocitar (ficat, splină, măduvă hematogena) cu
hepatosplenomegalie. În infecția cu Plasmo dium falciparum se produce
disfuncție renală (proteinurie, oligurie, anurie, uremie). Leziunile renale din
infecția cu Plasmodium malariae sunt determinate de depozitarea complexelor
imune la nivelul rinichilor pe membrana bazală. Picătura groasă Se depune pe
lamă o picătură de sânge defi brinată, prin omogenizare 1-2 secunde cu col tul
altei lame. Uscare 24 ore la 37°C sau la tem peratura camerei şi hemoliză cu apă
distilată 10 secunde. Se utilizează colorația Giemsa. Sunt necesare să fie
străbătute 100 câmpuri mi croscopice. Frotiul efectuat din picătura groasă permite
decelarea unei parazitemii slabe, dar nu per mite identificarea speciei plasmodiale
și oferă un diagnostic tardiv, datorită etapei de uscare. Diagnosticul imunologic.
Anticorpii anti Plasmodium se evidențiază prin imunofluores cență, aglutinare,
ELISA.
Reacția de imunofluorescență În încercarea de a spori detectarea
paraziților malarici în frotiurile de sânge, au fost introduse metode alternative.
Unii coloranții fluorescenți au o afinitate pentru acidul nucleic din nucleul
parazitului și se vor atașa de nucleele de Plas modium. Fluorocromii frecvent
folosiți în acest scop sunt: portocaliu acridină (AO) şi benzo tiocarboxi-purină
(BCP), care sunt ambele exci tate la 490 nm și prezintă fluorescență verde sau
galbenă. Rodamina-123 este de asemenea utilă pentru a evalua starea viabilă a
paraziților, deoa rece susținerea sa se bazează pe o membrană pa razitară intactă
care funcționează.
Au fost publicate mai multe metode în care AO este utilizat fie ca tehnică
de colorare directă, fie combinat cu o metodă de concentrare, cum ar fi picătura
groasă. Centrifugarea cu un strat de buffer cantitativ sau QBC II (QBC) (Becton
Dic kinson, Franklin Lakes, N.J.) combină un tub de captură acoperit cu AO și un
strat de flotație in tern pentru a separa straturile de leucocite şi trombocite
folosind centrifugarea. Parazitii se concentrează în stratul superior al hematiilor,
dar apar uneori şi în straturile trombocitelor şi leuco citelor. Parazitii pot fi
vizualizați prin tubul capilar folosind un obiectiv special cu distanță focală lungă
(paralens) cu un microscop fluorescent.
Tehnica Kawamoto simplă foloseşte un filtru de excitație montat pe calea
fasciculului de lu mină transmis şi permite trecerea undei de exci tație a lungimii
de undă AO (470 până la 490 nm) pe frotiu. Un al doilea filtru (510 nm) este
plasat în ocular pentru vizualizarea paraziților fluorescenți colorați cu AO.
Această metodă poate folosi lumina solară puternică (dacă se fo loseşte un scut
care înconjoară ochii observato rului) sau o sursă de halogen de cuart ca sursă
excitantă.
Deşi AO este un colorant fluorescent foarte intens, este nespecific și
colorează acizii nucle ici din toate tipurile de celule. În consecință, microscopistul
care utilizează AO trebuie să invețe să distingă paraziții de alte celule şi res turi
celulare care conțin acizi nucleici. O aten ție deosebită este necesară atunci când
există corpi Howell-Jolly la pacienți cu anemie he molitică. Sensibilitatea
colorației AO pentru detectarea paraziților malarici in infecții cu ni veluri de
paraziti de <100 paraziti / μl (0,002% parazemie) a fost raportată între 41 şi 93%.
Specificitatea infecțiilor cu P. falciparum este excelentă (>93%).
Teste imunocromatografice
Testele imunocromatografice se bazează pe captarea antigenului parazitar
din sângele peri feric folosind anticorpi monoclonali şi conju gați cu un lipozom
care conține colorant pet bază de seleniu sau particule de aur într-o fază mobilă.
Un al doilea sau al treilea anticorp mo noclonal de captare aplicat pe o bandă de
nitro celuloză acționează ca faza imobilă. Migrareal complexului antigen-anticorp
în faza mobilă de-a lungul benzii permite antigenului marcat să fie capturat de
anticorpul monoclonal al fa zei imobile, producând astfel o linie colorată vizibilă.
Antigenele utilizate în prezent sunt HRP-2, pLDH şi aldolaza Plasmodium. Sunt
disponibile şi teste de tip strip dipstick" pen tru detectarea anti-genelor malarice.
Noile teste imunocromatografice de captare a antigenului sunt capabile să
detecteze 100 de parazitiμl (0,002% parazemic) şi să dea rezul tate rapide (15-20
min). Testele imunocro matografice se bazează pe captarea antigenului parazitar
din sângele periferic folosind anti corpi monoclonali preparați impotriva unei tinte
antigenice şi conjugați fie la un lipozom care conține colorant de seleniu sau
particule de aur într-o fază mobilă. Un al doilea sau al treilea anticorp monoclonal
de captare aplicat pe o bandă de nitroceluloză acționează ca faza imobila.
Migrarea complexului antigen-anti corp în faza mobilă de-a lungul benzii permite
antigenului marcat să fie capturat de anticorpul monoclonal al fazei imobile,
producând astfel o linie colorată vizibilă.
Diagnosticul molecular
PCR nu poate fi considerată strict o tehnică rapidă pentru diagnosticul
inițial al malarici. Valoarea sa consta in sensibilitatea sa, cu ca pacitatea de a
detecta cinci paraziti sau mai pu tin /ul de sânge. Metodele PCR amplificate şi
multiplex pot oferi informații valoroase atunci când apar probleme morfologice
dificile în timpul tentativelor de a identifica parazitii la nivelul speciilor. O serie
de analize PCR aut fost dezvoltate pentru detectarea ADN-ului malarici din
sângele intreg, fie ca metode sim ple sau multiplex.
Genele subunității ARN 18S şi circumsporozoit (CS) au fost utilizate ca
tinte pentru di ferențierea Plasmodium spp. Metodele care utilizează PCR nested"
şi RT-PCR cu tran scripțic inversă permit identificarea tuturor ce lor patru specii.
Alte tinte ADN, cum ar fi gena CS, au fost. utilizate pentru regiunile
specifice speciilor şi au fost cuplate cu fluoresceină specifică sau sonde
radiomarcate pentru detectarea P. vivax. Exami nate in ansamblu, sistemele K1-14
şi CS au iden tificat 95 şi 93% din cazuri pozitiv microscopic. In prima zi după
tratament, detectarea PCR a sca zut la 50% (K1-14) şi 20% (CS) din cazuri, iar in
ziua 4 după tratament, doar 3 şi 0% au fost detec tate de PCR. Utilizarea a două
sisteme PCR in dependente a demonstrat că ADN de P. falcipa rum era prezent
tranzitoriu în sângele pacienților infectați, într-un moment în care paraziții nu mai
puteau fi detectați microscopic.
Avantajele majore ale utilizării unei tehnici bazate pe PCR sunt capacitatea
de a detecta pa raziții malarici la pacienții cu un nivel scăzut de parazitemie şi de
a-i identifica la nivel de specie. Infecția cu cinci paraziti sau mai puțin per ul
poate fi detectată cu sensibilitate 100% şi specificitate egală. Sensibilitatea
suplimen tară obținută folosind PCR poate oferi rezultate pozitive in urma
infecțiilor subclinice. Deşi multe organisme pot rămâne în paturile capi lare,
aceşti paraziti pot fi reincărcați în circula ție, dar în număr insuficient pentru a fi
detectați doar prin microscopie in sângele periferic.
Progresele ulterioare ale tehnologiei PCR pot permite distincția ADN-ului
de parazitii vi abili sau nonviabili şi, astfel, ar facilita utiliza rea procedurilor
bazate pe PCR in domeniu. Metodele bazate pe PCR sunt utile în special pentru
studiile asupra variației tulpinilor, mu tațiilor şi studiilor genelor parazite
implicate in rezistența la medicamente. Capacitatea de a de tecta toate speciile de
Plasmodium in teste << nested» sau multiplex şi sensibilitatea spo rită le fac
proceduri ideale pentru diagnosticul malarici. Progresul în metodele de extracție
ra pidă a ADN-ului şi în dezvoltarea termocicle lor, eventual folosind ciclurile de
lumină recent dezvoltate, pot permite amplificarea ADN-ului parazitului malariei
într-un interval de timp cli nic relevant pentru diagnosticul acut atât în se tarile de
câmp cât şi în laborator. Aceasta nu este situația actuală, iar microscopia rămâne
principalul diagnostic pentru majoritatea cen trelor de diagnostic clinic.
Babesia
Babesia spp. cuprinde un grup de proto zoare intracelulare înrudite genetic
care infec tează eritrocitele. Ele sunt strâns legate de ma larie, aparținând
încrengăturii Apicomplexa. Babesia spp. sunt infecții transmise prin muş catura
de căpușe. Babesioza la om se poate ma nifesta ca febră uşoară sau poate progresa
spre o boală severă, care poate pune viața în pericol. Există peste 100 de specii
care infectează nu meroase gazde, dar foarte puține sunt respon sabile pentru
infecțiile umane.
Ciclu biologic
Ciclul asexuat. Are loc la om. Infecţia începe prin introducerea
sporozoiților din secrețiile sali vare ale căpuşei larvare. Sporozoiții se leagă de
glicozaminoglicanii şi sialoglicoproteinele de pe eritrocite. Acestea intră în aceste
celule prin in ducerea unei deformări în membrană, creând un vacuol parazitofor.
Acolo sporozoitul creşte, transformându-se în merozoiți care ulterior intră în
diviziune. Vacuola parazitoforă se descom pune apoi, lăsând organismul în
citosolul eritro citelor goale. Se deduce din nişa sa ecologică că Babesia ingerează
şi folosește hemoglobina ca sursă nutritivă. Spre deosebire de Plasmodium,
Babesia nu elimină hemozoina în interiorul eri trocitelor. Nivelurile de celule roşii
parazite sunt de obicei între 1 şi 10%, dar pot ajunge la 80%, uneori fără
consecințe patologice.
 Ciclul sexuat are loc în căpuşă, unde game tocitele se diferențiază în
gameți. Reproducerea se face prin schizogonic. Gametul migrează în hemolimfa
unde, la două săptămâni după ce vectorul a ingerat babesiile, se dezvoltă ookine
tele. Ookinetele migrează spre glandele salivare ale căpuşei unde se transformă în
final în sporo zoiții haploizi infecțioși. Căpuşele larvare ră män infectate pe
parcursul lunilor de iarnă. După ce se dezvoltă la stadiul de nimfà, ele pot
transmite infecția către o altă gazdă mamiferă.
Infecții umane
De obicei, după debutul treptat al simpto melor nespecifice, pacienții
prezintă febră ridi cata. Esistă două forme de boală. Persoanele imunocompetente
dezvoltă o boală autolimitativă uşoară, care durează 2-4 săptămâni şi adesea, trece
neobservată.
La pacienții imunocompromisi (asplenici, HIV/SIDA, cancer sau
medicație imunosupre siva) boala poate avea o evoluție fulminantă. Pacienții cu
mialgii generalizate prezintă ade sea febră, stare de rău, dureri de cap şi, uneori,
bradicardie cu limfopenie. Gravitatea bolii pare a fi dictată de starea imună a
pacientului, cu rate de deces de peste 20% în unele popula ții
imunosupresate.Pacienții asplenici au cel mai mare risc de deces din cauza
babesiozelor.
Pacienții pot fi, de asemenea, coinfectați cu alți agenți patogeni transmişi
de căpușe, cum ar fi Borrelia burgdorferi (boala Lyme) şi Ehrlichia spp.
(ehrlichioză), complicând ta bloul clinic. În Europa, infecția datorată B. di
vergens este de obicei mai severă. Hemoliza intravasculară şi hemoglobinuria
sunt free vente şi pot necesita exsanguinotransfuzie, ca procedură de urgenţă.
In infecția umană cu B. microti, raportul dintre limfocitele T CD4+ şi
limfocitele T CD8+ scade in timpul infecției, in timp ce ce lulele NK,
interferonul-y, TNF, interleukina-2 şi interleukina-6 cresc. Aceste rezultate indică
faptul că celulele natural killer pot fi impor tante în modularea infecției.
Limfocitele B pot fi de asemenea importante, deoarece s-au dez voltat infecții
severe la pacienții care au terapii de epuizare a celulelor B, cum ar fi anticorpul
monoclonal rituximab. Pacienții cu HIV/SIDA pot dezvolta o infecție cronică pe
termen lung. in ciuda terapiei specifice pentru babesioză.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Babesiile infectează numeroase specii de animale. Ca exemplu, B.
bigemina infectează ocazional oamenii, dar în primul rând infectează vacile,
provocând pierderi economice extinse oriunde este endemică.B. microti este cea
mai frecventă specie care infectează rozătoare și oa meni din Statele Unite. Un
număr de specii care infectează câini şi pisici pot fi, in unele cazuri, responsabile
de infecția umană. Apariția babe siozei la om a fost considerată o raritate, totuşi,
139 de cazuri au fost raportate din statul New York intre 1982 şi 1993. În prezent,
babesioza este la fel de răspândită în unele zone ca boala. Lyme şi, în consecință,
este acum clasificată ca o infecție emergentă de către Centrele pentru Controlul
Bolilor Atlanta SUA (CDC))
B. divergens este cea mai frecventă specie din Europa şi este considerată,
de asemenea, of infecție emergentă. Multe specii se suprapun în distribuția lor
geografică, dar majoritatea au nişe ecologice discrete, determinate in mare mă
sură de restricția lor la anumite specii de căpuşe.
 Deoarece Babesia spp. infectează o serie de specii animale ca rezervor,
unele domestice şi altele sălbatice, evitarea mediilor in care apare infecţia este
adesea dificilă sau nedorită. Prevenirea la nivel individual include verificarea
nimfelor de căpuşe destul de dificil de observat la sfârşitul fiecărei călătorii într-o
zonă împă durită şi luarea măsurilor de precauție pentru a acoperi porțiunea
inferioară a pantalonilor cu șosete şi pulverizarea de insecticid în partea de jos a
pantalonilor. Nu există vaccinuri împo triva Babesia spp. pentru oameni, dar sunt
în dezvoltare vaccinuri bovine. Arderea vegeta ției în regiunile împădurite
infestate cu căpușe se poate dovedi utilă în controlul ecologic al infecțiilor
transmise prin căpușe.
Terapia combinată cu atovaquonă/azitro micină este tratamentul de primă
alegere pen tru cazurile uşoare sau moderate la pacienții imunocompetenţi, în
timp ce combinația de clindamicina/chinină este recomandată ca al ternativă.
Pentru boala severă, se recomandă terapia cu clindamicină intravenos combinată
cu chinină administrată oral sau intravenos. La unii indivizi, infecţia poate
persista, chiar şi după ce au primit terapie combinată cu clinda micină şi chinină.
Transfuzia este uneori folo sită când pacienții au niveluri de parazitemie >10%
din eritrocite, cu insuficiență multisiste mică sau în cazul infecției cu B.
divergens.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul se face de obicei prin exami narea frotiurilor subțiri de sânge
colorate cu Wright sau Giemsa. Pot fi observate inele in traeritrocitare, precum şi
inelele extracelulare şi, mai rar, descoperirea patognomonică a te tradelor de
merozoiți care apar sub formă de Cruce de Malta". Testul PCR este sensibil şi
specific pentru diagnosticul de babesioză. Un test serologic bazat pe ELISA a fost
dezvoltat atât pentru anticorpii IgM, cât şi pentru IgG pentru B. microti, dar acest
test nu poate de tecta anticorpi împotriva altor Babesia spp.
Toxoplasma gondii
Boala: toxoplasmoza
Toxoplasma este o coccidie a cărei gazdá definitivă este pisica, dar poate
fi prezentă şi la om şi la unele animale homeoterme (mamifere, păsări),
considerate gazde intermediare.
Caractere morfologice
Toxoplasma gondii există in 3 forme: formă vegetativă (endozoit,
trofozoit, tahizoit), chist tisular-rezultat al ciclului asexuat, oochist-ce provine
din ciclul sexuat
Primele două forme se întâlnesc în organismul uman iar cea de-a treia
în organismul felinelor. Toxoplasma gondi se prezintă sub trei forme, şi anume:
endozoit (trofozoit, trahizoit), forma vegetativă a parazitului, chistul tisular
rezultat al ciclului asexuat al parazitului ce conține bradizoiți; aceste două forme
se întâlnesc în cursul evoluției in organismul uman şi oochistul, ce provine din
ciclul sexuat ce se desfăşoară în organismul gazdelor definitive, felinele.
Endozoitul (trofozoitul), forma vegetativă, măsoară 5-8 microni, are
forma ovoida, piriformă sau semilunară, este asimetric, putând avea una din
extremități mai rotunjită. Nucleul este situat fie central, fie spre polul posterior
(mai rotunjit al parazitului), Polul anterior, mai ascutit, prezită un aparat de
penetrație numit complex apical .
 Paraziti obligatorii intracelulari ai sistemlui reticulo-endotelial (endoteliu,
histiocite, monocite, limfocite) se multiplica in celula gazda si scapa proceselor de
digestie celulare prin mecanisme încă necunoscute, se multiplică în celula gazdă
și scapă proceselor de digestive celulară prin mecanisme necunoscute .
Trofozoiții asexuat, endogenic, cei doi paraziti-fii individualizându-se in
interiorul parazitului initial care se rupe şi îi elibereaz
Trofozoiții sunt distruși rapid de aciditatea gastrica, de aceea ingestia
lor nu produce contaminarea.
Chistul este de forma sferică sau ovalá, măsoară 50-200 milimicroni,
fiind înconjurat de o membranâ groasă. El este rezultatul multiplicări asexuate a
formei vegetative, ajungând să colonizeze treptat interiorul celulei gazdá. Chistul
conține in interior câteva sute, chiar mii de toxoplasme, forme vegetative
particulare denumite bradizoiți, care au un metabolism foarte lent .
Chisturile se localizează în țesuturile sărace în anticorpi (tesut nervos,
muschi striat), unde pot trăi timp îndelungat fără a provoca reacţii inflamatorii sau
tulburări funcționale. Când apărarea imunitară scade, chisturile se rup şi
eliberează forme vegetative care vor parazita noi celule. La indivizii
imunocompetenţi, chisturile produc antigene care traversează membrana
chistică, întreținând starea de imunitate, care în acest caz este protectoare,
împiedicând noi infecții.
Chisturile sunt considerate forma de rezistență și diseminare a
parazitului, rezistând la aciditatea sucului gastric şi la temperaturi de până la
45°C, ceea ce face posibilă contaminarea umană prin ingestie de carne
contaminată.
Oochistul, de forma ovală, măsoară 14 milimicroni, fiind rezultatul unei
înmulțiri sexuate, care după maturare conține doi sporochişti ce formează câte
patru toxoplasme. Este considerat tot o formă de rezistenţă şi contaminare.
Rămâne infectant pe solul umed aproximativ un an; este rezistent la sucul gastric,
fiind responsabil de contaminarea ierbivorelor şi a omului. prin ingestia de fructe
și de crudități parazitate.
Ciclu biologic
Parazitul prezintă 2 cicluri de viață: sexuat la pisica (gazda definitivă);
asexuat la gazdele intermediare (om, animale mici, ierbivore, om nivore,
păsări).

Ciclul la pisică
Toxoplasma gondii (TG) in intestinul subțire al pisicii, derulează un
ciclu asexuat și unul sexuat. Prin multiplicarea intestinală a trofozoiților rezultă
chisturi care se sparg eliberând bradizoiții din interior. Aceştia pătrund în celulele
intestinale unde se multiplică rezultând microgametociții și macrogametociti,
care fuzionează într-un zigot. Zigotul se transformă în oochist care se elimină în
mediul extern şi în funcție de umiditate şi de gradul de acrare devine infectant
pentru om, gazda intermediară şi pentru pisică.

Ciclul la gazda intermediară (păsări şi animale)

Gazda intermediară se infectează pe cale digestivă prin oochisturi, care
diseminează pe cale limfatică şi hematogenă. Din oochisti sunt eliberaţi
sporozoiții care pătrund în macrofagele tisulare unde se multiplică evoluând spre
trofozoiți. Aceştia se localizează în diferite organe unde prin multiplicare dezvoltă
chisturi. In interiorul chisturilor, parazitii rámán viabili pe toată durata vieții
gazdei.
Dacă chisturile tisulare sunt inghitite de o altă gazda, bradizoiții eliberați
din chisturi se comportă ca și toxoplasmele eliberate din macrofage (se
răspândesc pe cale hematogenă şi se închistează în diferite organe).
Dacă chisturile tisulare ajung în intestinul felinei, bradizoiții pătrund în
celulele epiteliale intestinale, se înmulțesc sexuat rezultând oochişti, care se
elimină în mediul extern şi după 72 ore devin infectioşi.
Infecții umane
Toxoplasma dobandită este de cele mai multe ori benignă, fiind
depistată întâmplător, cu ocazia unor analize serologice pentru altă cauză de
boală.
Forma manifestatà clinic se caracterizează prin triada simptomatică:
febră, astenie moderată şi adenopatii cu localizare cervicală, suboccipitală,
supraclaviculară, axilară şi inghinală. Ganglionii sunt mici, mobili, moi sau
fermi, nedureroşi şi nu supurează niciodată. De obicei afecțiunea se vindecă
spontan, fără tratament. Durata infecției acute este de 7-10 zile, evoluția este
spre stadiul subacut şi stadiul cronic latent asimptomatic. Evoluția este benigna,
putându-se vindeca fără tratament. La femeile gravide infecţia evoluează
asimptomatic, fiind descoperită întâmplător cu ocazia unor examene
serologice.
Formele grave apar la imunodeficienți, manifestându-se clinic prin stare
generală alterata, febră ridicată, artralgii, erupții cutanate, semne
pulmonare, miocardice, hepatice şi cerebrale. Afectiunea netratată evoluează
spre deces.
Toxoplasmoza congenitală este gravă.
Transmiterea la fat a parazitilor este condiționată de colonizarea
placentei. Riscul transmiterii de la mama la fat este mai mare dupa primele 4
luni de gestație, când placenta este mai bine dezvoltată şi vascularizată.
Gravitatea leziunilor la copilul infectat este invers proporțională cu vârsta
sarcinii:
- contaminarea fetala in primul trimestru al sarcinii este rară,
majoritatea copiilor (85%) nu sunt infectați, dar din cei infectați congenital 60%
fac forme grave; -copii contaminati in primele 4 luni de gestație sunt expuși la
leziuni severe şi la formee de toxoplasmoza congenitala (mortale grave Joxop sau
sechelare);
-dacă infectia mamei se produce în al doilea trimestru al sarcinii
procentul de contaminare fetală creşte la 35 %,dar procentul forme lor grave
scade la 30% din copii infectați;
-dacă infecţia maternal se produce trimestrul III al sarcinii riscul
contaminării fetale creste la 65%. Copii infectați nu dezvoltă forme grave.
Infectia fetală se produce mai târziu, ceea ce permite intervenția terapeutică la
mamă.
 -in ultimele luni de sarcină gravitatea atingerii fetale scade, copii
contaminați dezvoltă rar forme grave de toxoplasmoză congenitală, dar fac
frecvent forme benigne sau forme latente care nu se manifestă la naştere;
Gravitatea atingerii fetale este influențată de nivelul imunitar. Parazitul
transmis în primele luni de sarcină, atinge un fetus imatur imunologic şi
neprotejat de anticorpii materni, care asigură o protecție pasivă, minimalizând
atingerea fetală (limitează diseminarea parazitului in organismul copilului).
Forma majoră este reprezentată de encefalo-meningo-mielită,
caracterizată prin patru grupe de semne:
- aspectul şi volumul craniului:
- macrocefalie cu hidrocefalie;
- semne neurologice variate;
- convulsii, tulburări de tonus muscular,
- hiper- sau hipotonie, modificări de reflexe, tulburări vegetative;
- calcificări extracerebrale,
- semne oculare: microoftalmic, strabism, corioretinita maculară papilară.
Formele viscerale survin ca urmare a contaminării tardive intrauterine
caracterizate clinic prin: icter neonatal cu hepatosplenomegalic sau lezini
digestive acute de tip esofagită sau colita hemoragică, ce evolueaza fatal.
Formele inaparente la naştere, cu serologie pozitivă, reprezintă 80% din
cazurile de toxoplasmoza congenitala. Necesită depistare rapidă şi tratament
activ
Toxoplasmoza congenitală avort sau prematuritate.
Imunitatea
La organismele imunocompetente, răspunsul imun la infecția cu TG
este de tip umoral şi celular,
Imunitatea umorală intervine prin anticorpi care se leagă de paraziți și
fixează complementul, declanşând liza parazitilor. Anti corpii de tip opsonine
învelesc parazitul, favorizând fagocitoza acestuia.
Anticorpii implicați în răspunsul imun umoral față de Toxoplasma gondii
pot fi:
Anticorpii IgM: apar în primele zile de la infecţie; se negativează după 4
luni; detectarea lor semnifică prezența unei infecții acute; nu traversează
placenta.
Anticorpii IgG: ating valori maxime la 6-8 săptămâni de la infecţie;
rămân în platou căteva luni; descresc lent; persistă ani de zile şi conferă
rezistență (imunitate protectoare); se transmit transplacentar.
Imunitatea celulară. Limfocitele T sensibilizate de antigenele
toxoplasmice eliberează limfokine care activează monocitele şi macrofagele ce
distrug activ tahizoiții. Dintre limfokine, gamma interferonul, secretat mai ales de
limfocitele T CD4+, împiedică multiplicarea toxoplasmelor în macrofage şi
alte celule nefagocitare, toxoplasmele rămânând intracelular in stare latentă. În
SIDA, datorită depleției CD4+ are loc o scădere a supravegherii imune, cu
reactivarea endogenă a toxoplasmelor.
Patogenie
Infecția cu Toxoplasma gondi evoluează în trei stadii, în funcție de
răspunsul imun al gazdei.
 Stadiul acut sau toxoplasma primară corespunde perioadei cuprinse între
momentul infectării și atingerea unui nivel semnificativ de imunitare. Se
caracterizează prin prezența parazitemiei datorate multiplicării trofozoiților
in sânge și țesuturi şi prin prezența anticorpilor: seroneutralizanti.
Stadiul subacut sau toxoplasma secundar are loc când există un răspuns
imun eficient al celulelor T. Anticorpii seroneutralizanti se mențin la un titru
ridicat, ceea ce are drept urmare dispariția trofozoiților din circulație și din
majoritatea organelor. Se formează apoi chişti ce conțin bradozoiți ce se
înmulțesc lent.
Stadiul cronic sau toxoplasma cronică se caracterizează prin lipsa
trofozoiților și prezența chisturilor în diferite organe, unde persistă pe toată
durata vieții gazdei, conferindu-i o imunitate durabilă şi totală la reinfecție.
Chisturile tisulare sunt bine tolerate de organism şi nu produc nici leziuni, nici
reacții inflamatorii.

Epidemiologie. Profilaxie. Tratament

Sursa de infecție: felinele, rozătoarele, mamiferele, păsările. Ca şi
mecanisme de transmitere: consum de carne infectată (insuficient prelucrată
termic), consum de crudități poluate cu excrementele unor pisici infectate cu
Toxoplasma gondi, transplacenta (de la mama la fat) sau accidente de laborator.
Receptivitatea este generală.
Profilaxia priveşte femeia gravidă cu serologie negativă şi indivizii
imunodeficienți. În afara supravegherii serologice pe parcursul sarcinii, se
recomandă evitarea contactului cu felinele, consumul de carne bine prelucrată din
punct de vedere termic (fierbere sau înghet), igiena alimentară a crudităților prin
spălare intensivă înainte de consum.
Majoritatea pacienților imunocompetenți cu toxoplasmoza ganglionară nu
necesită tratament specific, cu excepția cazurilor care prezintă simptome severe şi
persistente. Indicația de instituire a tratamentului reprezintă şi existența unei lezări
a organelor vitale sau dobândirea toxoplasmozei de persoane imunodeprimate.
În privința femeii gravide, infectate în cursul sarcinii, ea trebuie tratată,
scăzând riscul infecției congenitale a copilului, fără a fi însă complet eliminat.
Se recomandă ca medicație: rovamicina (spiramicina) şi fansidar
(pirimetamina + sulfadoxina). Alte tratamente pot include clindamicină,
spiramicină, trimetoprim-sulfametoxazol. Se poate apela la corticoterapie.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul în toxoplasmoză se stabileşte prin examen clinic, date
epidemiologice, investigații de laborator.
Diagnosticul parazitologic constă în evidențierea parazitului in diferite
produse patologice: sânge, LCR, umoare apoasă, saliva, secreție vaginală,
puncție medulară (stadiul acut al bolii). În infecțiile cronice se evidențiază
chisturi tisulare prin biopsie.
Investigațiile imunologice se folosesc din ce în ce mai mult, şi se
bazează pe evidențierea antigenelor de T gondii în ser, LCR, lichid amniotic
(antigenemia reprezintă expresia multi plicării şi distrugerii parazitului), dar şi pe
evidențierea anticorpilor serici circulanți (imuno diagnostic).
 Se folosesc teste de screening calitative (latex aglutinare şi
hemaglutinare indi rectă), urmate de teste cantitative (imunofluo rescență IF,
RFC, ELISA). Decelarea anticorpilor de tip IgM prin imunofluorescență (testul
Remington) susține diagnosticul de infecție acută, aceşti anticorpi apărând după
5 zile de la infectare. La nou-născuți suspecți de infecție congenitală se
recomandă și determinarea anticorpilor de tip IgA sau teste de tip imunoblot.
Se mai foloseşte testul de culoare (reacția Sabin-Feldman, dye-test),
considerat ca test de referință in toxoplasmoză, în care antigenul este
reprezentat de toxoplasme vii obținute de la animale de laborator infectate. În
prezența serului de pacient care conține anticorpi specifici (IgG), aceste
toxoplasme vii suferă modificări ale membranei, cu pierderea capacității
de a se colora cu coloranți vitali (albastru de metilen). Reacţia este pozitivă
dacă paraziții rămân incolori.
Un test de colorație sau de IF-IgG In titru peste 1/1000, un titru mai mare
de 1/80 la reactia IF-IgM sau ELISA peste 1/256 semnifică o infecție recentă,
simptomatică sau asimptomatică.
La gazdă imunocompromisă se recomandă testarea IgG pentru a se
clarifica statusul de infecție cronică, aceasta se poate reactiva. Formele clinice de
toxoplasmoză la această categorie de pacienți includ miocardită şi frecvent
encefalită cu Toxoplasma care este de regulă fatală in lipsa tratamentului.
Diagnosticul pozitiv de toxoplasmoză poate fi completat cu metode
imagistice (tomografic computerizată), metode imunohistochimice şi prin
microscopic electronică.
Cryptosporidium parvum
Boala: criptosporidioză
Descoperit în 1907 de Tyzzer în stomacul șoarecilor de casă, a fost
implicat în etiologia diareei viteilor şi a unor enterite fatale la animalele gestante.
S-au descoperit inițial 11 specii de Cryptosporidium la mamifere, păsări și
reptile, dovedindu-se în cele din urmă că este o singură specie care trece de la
animal la animal, de la animal la om, fiind vorba de fapt despre o zoonoză
comună omului şi animalelor. Se manifestă izolat sau în microfocare epidemice
in Elveția, Finlanda, Australia sau America. Înregistrează creşteri importante după
1981, fiind incriminat împreună cu Pneumocystis carinii ca paraziti
oportunişti ce afectează selectiv indivizii imunodeprimați (SIDA).
Caractere morfologice
Evoluează sub două forme: una vegetativă (trofozoitul) şi una de
rezistenţă şi infecțioasă (oochistul ).
Trofozoitul are dimensiuni de circa 2-5 microni, localizându-se
preferential pe marginea. în perie a epiteliului intestinal, dar şi intracelular
(extracitoplasmatic).
Oochistul, de 4-5 microni, este înconjurat de un perete gros şi conţine
patru sporozoiți. După grosimea peretelui, oochiştii se diferențiază în, pe de o
parte, oochişti cu perete gros (80%), care reprezintă elementele infecțioase şi
care din mediul extern se vor transmite de la o gazdă la alta, şi, pe de altă parte,
oochişti cu perete subțire (20%), care sunt responsabili de autoinfecție și de
persistența ei în organism.
 Ciclu biologic
Cryptosporidium prezintă un ciclu monoxen (intreg ciclul se desfăşoară
într-o singură gazda), în celula epitelială intestinală, unde are loc atât
dezvoltarea asexuată (schizogonică) cât și cea sexuată (sporogonică).
Gazda se infectează ingerând oochisti, dinte care se elibereaza
sporozoifii, sub influența sucurilor digestive. Sporozoitii se opresc in intestinul
subţire, dar pot ajunge frecvent în cec sau rectocolon. De altfel, primul caz de
criptosporidioză la om a fost diagnosticat in urma unui examen de mucoasă
rectocolică.
In intestin, sporozoiții se transformă în trofozoiți și işi procură
substanțele nutritive din citoplasma celulelor parazitate. Nucleul trofozoiților se
divide, citoplasma se individualizează în jurul fragmentelor nucleului, rezultând
mai mulți merozoiți care sparg celula parazitată, ies în lumenul intestinal,
invadând o nouă celula epitelială şi astfel ciclul se reia. După unul sau mai
multe cicluri asexuate, merozoiții se transformă în elemente sexuate: masculi şi
femele, din care va rezulta un zigot în urma fecundației. Acesta va secreta un
perete rezistent, devenind oochist. Oochistul va deține în interiorul său patru
sporozoiți, devenind infectand odată cu eliminarea prin materiile fecale in mediul
extern. În această formă poate trece la om sau la alte gazde receptive.
In gazdele imunocompromise se realizează cele două cicluri, asigurându-
se "autoinfecția" permanentă.
În faza terminală a infecției cu HIV se produce invazia parazitului din
intestin la nivel pulmonar. Parazitii se găsesc în epiteliul traheal şi bronşiolar,
în macrofagele alveolare. Infecţia este confirmată prin evidențierea paraziților
în spută, aspirat traheal sau bronhoalveolar şi în biopsia pulmonară
folosindu-se o colorație Ziehl Neelsen modificată Henricksen şi Phlentz.

Infecţii umane
La persoanele imunocomopetente boala diareică declanşată de
Cryptosporidium este de scurtă durată, autolimitantă, vindecându-se spontan.
La imunodeprimați se produce o diaree de lungă durată, ce pune în
pericol viața bolnavului. La aceştia infecția poate afecta plămânul,frecvent
criptosporidians pulmonari asociindu-se cu infectia citomegalic, cu Premocystis
carinii şi Mycobacterium tuberculosis. Paraziți sunt identificati in epitelial
traheall in bronitioic, in exudatul alveolar şi in macrofagle alveolare. Se
citează la aceştia şi colecisitite, care evoluează de la inflamații acute ln necroză
și gangrenă, complicate concomitent cu infecţii ca virusul cytomegalic.
Cea mai frecvent asociere este Intre Cryptosporidium parvum și
Giardia lamblia, ambele find protozoare intestinale cu un ciclu de viață simplă,
au ca forma infecţioasă cochişti, produc aceleaşi manifestari clinice, dar mai
severe in criptosporidiază.
Boala la om evoluează cu stare generală alterat, febră moderată,
cefalee, anorexie, grețuri, vomă, dureri abdominale cu localizare
preponderent epigastrică Diareea este simptomal cel mai important, numirind
10-12 scaune pe zi, explozive, apoase, brun-verzui, mucoase, dar fără sânge şi
puroi.
 Diareea, in funcţie de forma clinică a bolii, poate fi intermitentă sau
continuă, antrenind pierderi de 2-12 litri de lichid pe zi, ceea ce determină
scăderi in greutate intre 10-50% şi grave tulburări hidro-electrolitice.
Manifestările clinice in infectiile cu Cryptosporidium parvum au un
spectru larg de la cele subclinice, asimptomatice, la cele moderate şi până la
cele cu evoluție cronică sau severă, cu prognostic infaust, cu o mortalitate de
până la 50% .
Patogenie
Cryptosporidium parvum este capabil să colonizeze unul sau mai multe
organe ale aparatului digestiv (faringe, esofag, stomac, intestin subțire, intestin
gros, sistem biliar), manifestările clinice ale infecției fiind determinate de
starea sistemului imunitar al gazdei.
În criptosporidioză, porțiunea proximală a intestinului subțire prezintă
o inflamație moderată a mucoaselor, ceea ce are drept consecință o
hipersecreție de lichide şi electroliți materializată prin scaune diareice frecvente.
In porțiunea distală se produce absorbția apei şi sodiului. Diareca se datorează
hipersecreției de lichide şi electroliți in lumenul duodenului şi intestinului
proximal, urmată distal de reabsorbția apei şi sodiului.
In criptosporidiază cronică a indivizilor imnunodeprimati diareea este
secretorie, holeriformă, cu o dereglare a pompei ionice celulare.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Incidenta criptosporidiozei la nivelul Rominici este estimată intre 1,9 şi
6,6%. Sursa de infecție poate fi reprezentată de un număr mare de specii: viței,
porci, câini, pisici, rozătoare, în special animale tinere.
Transmiterea infecției se realizează prin oochişti sporulați, infecțioși și
rezistenți în mediul extern, pe care gazda fi elimină prin fecale. Ei pot supraviețui
luni de zile în condiții de umiditate şi temperaturi scăzute, fiind rezistenți la
majoritatea dezinfectanţilor. Clorinarea obişnuită a apei nu omoară parazitul
Cryptosporidium parvum.
Principala modalitate de transmitere este infecția enzootică, la care sunt
expuși crescătorii şi îngrijitorii de animale din sectorul zootehnic şi privat .
Alte modalități de transmitere sunt prin contact interuman, prin consum de
alimente sau apă contaminate cu dejecte animale sau umane ce conțin oochiști
infecțioși.
Răspândirea infecției prin contact interuman este cel mai frecvent
incriminată, fiind demonstrată de infecțiile cu caracter familial şi de focarele de
infecție din colectivitățile de copii mici. În mediul urban, unde contactul
interuman este mai apropiat, frecvența bolii este mai crescută comparativ cu
mediul rural.
Transmiterea oochiştilor prin apă este posibilă, ei rezistând în apa potabilă
filtrată și clorinată conform standardelor în vigoare.
O potențială cale este şi cea aeriană, rămânând de demonstrat în viitor
această posibilitate de transmitere prin aerosoli, de la persoanele infestate, dar
imunocompetente.
Factorii favorizanți ai transmiterii infecției cu Cryptosporidium parvum
sunt climatul cald şi umed asociat cu turismul în anumite zone cu igienă
deficitară, contactul cu animalele infectate sau bolnave, aglomerarea din
colectivitățile de copii.
La majoritatea persoanelor imunocompetente boala evoluează favorabil,
vindecându-se spontan, în câteva zile, nefiind necesară medicație antiparazitară.
Terapia medicamentoasă este dificil de condus, încercându-se peste 40
de preparate fără un rezultat notabil. Se pare că Spiramicina, alfa-
difluorometilornitină sau trimetrexatul sunt active față de infecția cu
Cryptosporidium parvum.
Se asociază şi tratament simptomatic, terapia de susținere a funcțiilor
vitale, rehidratarea orală sau parenterală.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul de criptosporidioză este confirmat prin: 4
a) Examene parazitologice: se foloseşte tehnica Ziehl-Neelsen
modificată. Oochistul de Cryptosporidium este rotund, cu perete celular gros,
cu diametru de 4-6 um de culoare rosu viu strălucitor pe un fond verde, cu resturi
celulare bacterii, levuri. Prezintă un perete celular gros. In interior se observă
granule şi bastonaşe de culoare brun închis. Corpuscul rezidual Tyzzer este
situat excentric la unul din poli, iar central există o zonă necolorată ce traduce
existenţa unei vacuole. In colorație Giemsa oochiştii apar colorați bleu pal, iar
în interior prezintă granulații roşii pe fond violet închis.
b) Examene histopatologice (biopsie intestinală). Pe sectiuni histologice
aceste sporozoare apar ca structuri sferice mici aranjate în rânduri sau
ciorchini pe marginea în perie a enterocitelor. Se produce pierderea
microvililor, alungirea criptelor intestinale şi apariția infiltratului inflamator in
lamina propria cu limfocite, polimorfonucleare şi plasmocite.
c) Microscopia electronică evidenţiază toate formele de dezvoltare:
trofozoiți, merozoiți, macrogameți.
d) Imunodiagnosticul constă în evidențierea prin imunofluorescență a
antigenului criptosporidial folosind anticorpi monoclonali. Anticorpii serici de tip
IgM, IgG pot fi evidențiati prin imunofluorescență, ELISA.
Spre deosebire de alte specii, oochistul Cryptosporidium este foarte mic; la
4 până la 6 um, este prea mic pentru a fi identificat in mod fiabil, prin
microscopie clasică. În diaree profuză, numărul de oochisti poate fi foarte
mare, o estimare este de 109/ml. La aceste concentrații. diagnosticul este
relativ simplu. Cu toate acestea, detectarea este mai dificilă când numărul de
oochişti este scăzut, ca in infecţia asimptomatică sau în perioada de excreție după
încetarea simptomelor. Această perioadă se poate prelungi până la 2 luni după
infectare. Chiar şi infecția subclinică se consideră că ar avea consecințe pe termen
lung asupra sănătății copiilor mici.
Au existat două abordări pentru concentrarea chisturilor. Tehnica de
flotare necesită aplicarea esantionului fecal pe o soluție cu densitate mai
mare, cum ar fi zinc sulfat, zaharoza-fenol, sucroză Q sau soluție saturată de
clorură de sodiu Fenolul a fost favorizat pentru izolarea Cryptosporidium, cu
oochiştii recuperați din meniscul superior după centrifugare. Un dezavantaj al
acestei tehnici este că microscopia trebuie efectuată în termen de 15 minute de la
sedimentare. În caz contrar, liza şi distorsiunea ovocistelor poate aparea în
lichidul extrem de osmotic. In plus, prezența zaharozei poate interfera cu reacțiile
de colorare. Această tehnică este improprie pentru recuperarea oualor de helminți
cu greutate mai mare şi, în consecință, nu este în general considerată ca aplicabilă
pentru screening la alti paraziti.
Tehnica fluorescentă FEA are o aplicare mai generală decât flotarea şi
a fost favorizată pentru recuperarea oochistilor, in principal pentru că filtrarea
urmată de extracția grăsimilor cu acetat de etil dă un produs mai curat, potrivit
pentru a fi utilizat in testul de microscopie direct cu anticorp fluorescent (DFA ) .
În ciuda acestei modificări, limitele de detecție au fost încă calculate a fi
între 5 şi 10.000 ovocite/g de scaun. S-a remarcat, de asemenea, că recuperarea a
fost redusă de la scaunele care conțin niveluri mai mari de grăsime.
Diagnostic molecular
Există o varietate de specii umane şi animale Cryptosporidium care pot
infecta omul. Au fost descrise câteva teste PCR pentru identificarea speciilor şi
genotipurilor de Cryptosporidium la animale.
Din punct de vedere clinic, însă, nu contează ce specie, tulpină sau genotip
/ subtip al Cryptosporidium este responsabil pentru cauza infecției; abordarea şi
tratamentul pacientului vor fi aceleaşi. Nu există diferențe recunoscute de
sensibilitate la antiparazitare între izolate sau tulpini criptosporidiene (până în
prezent), iar tratamentul general (terapie de susținere) este universal pentru toate
diareele criptosporidiene.

61. Transfugi : Blastocystis hominis,

Pneumocystis spp
Blastocystis hominis
Sinonime: Coccidium jalium, Blastocystis enterocola
Boala: blastocistoză, boala Zierdt . - Garavelli
Este un protozoar parazit cu taxonomie incertă. Se localizează în colon,
trăieşte în anaerobioză, se hrăneşte cu bacterii intestinale. Deşi a fost descris
ca un agent comensal, poate determina boală enterică cronică însoțită de
eozinofilie (9-11 %).
Caractere morfologice
Se prezintă sub 3 forme distincte: vacuolară, granulară şi amiboidală
Forma vacuolară - este sferică sau elipsoidală cu diametrul cuprins între
5 şi 60 μm. Are în centru o vacuolă care ocupă 70-90% din volumul celulei.
Periferic prezintă citoplasmă dispusă în strat subțire în care se găsesc: 1-4
nuclei, mitocondrii, aparat Golgi, reticulendoplasmic şi ribozomi. La exterior
există o membrană bilamelară cu plasticitate mare care-i conferă diferite forme.
Forma granulară ia naştere din forma vacuolară. Vacuola centrală
conține granule de natură lipidică sau incluzii mielinoide.
Forma amiboidală are un contur neregulat, datorită pseudopodelor. Nu
are vacuole iar nucleii sunt situați central.
Infecţii umane
Persoanele infectate prezintă în special simptome clinice digestive şi
generale: dureri abdominale, diaree, constipații, vomismente, greață,
anorexie, cefalee, flatulență, fenomene alergice. La persoanele cu
imunodeficiență se constată: diaree cronică, febră şi eozinofilie.
Patogenie
 Studii recente sugerează existența de tulpini virulente şi avirulente de
Blastocystis hominis. La nivelul intestinului determină un proces inflamator
urmat de enterită apoasă cu pierderea a 2-3 litri de lichide pe zi precum şi o
colită persistentă cu scaune mucoase ce conțin leucocite şi hematii.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Sursele de infecție sunt reprezentate de apă (lacuri termale, bazine de înot,
ape menajere) şi de sol. Sezonul cald favorizează infecțiile. Amibele se dezvoltă
la temperaturi de până la 45 °C. Formele chistice supraviețuiesc la temperaturi
mici, chiar în apa de sub gheața ce acoperă lacurile naturale. Dezvoltarea lor este
favorizată de apa caldă și de prezenţa unor bacterii. Cazurile de infecție sunt
izolate, dar s-au semnalat izbucniri epidemice la mai multe persoane care au
înotat în acelaşi lac sau bazin de înot.
Amphotericina B (Fungizone) este medicamentul de elecție care se
administrează intravenos şi intrarahidian. Eficacitatea acestei terapii este
potențată de tetraciclină şi rifampicină, probabil prin infectarea amibelor cu
Legionella pneumophila.
Diagnostic de laborator
Examenul coproparazitologic evidentiază prin preparate native sau
colorate în special formele vacuolate. La colorația cu Lugol, vacuola nu se
colorează, ci doar citoplasma şi nucleii parazitului. Pe frotiurile colorate
Giemsa citoplasma se colorează în albastru, iar nucleul în roşu.
Cultivarea amibelor se poate face pe mediul Löffler unde sunt indentificate
formele vacuolare şi amiboidale.
– Pneumocystis Carinii
- apare în majoritatea. cazurilor la pers debilitate imunologic, determinând
pneumonie interstițială cu plasmocite;
- la bolnavii de SIDA mecanismul patogen constă în reactivarea unei infecții
latente, iar riscul pneumocistozei se poate corela cu nr. de celule CD4 circulante;
- la om infecția este localizată la nivelul plămânului;
- s-a observat implicarea mecanismului celular pt. că la pers. sănătoase există un
răsp. proliferativ al limfocitelor, demonstrat în vitro față de Ag de Pneumocystis
Carinii, ceea ce indică o sensibilitate anterioară;
- la pers cu SIDA răspunsul proliferativ al limfocitelor este prezent doar în fazele
incipiente ale infecției, și anume intensitatea e mai mică decât la pers. sănătoase,
iar limfocitele bolnavilor de SIDA, inlcusiv a celor care au avut anterior episoade
de pneumonie cu Pneumocystis Carinii au răspuns prin proliferarea în vitro față
de Ag parazitar;
- se produce o reactivarea a unei infecții latente manifestate clinic:
a) - pneumonie interstițială cu plasmocite
b) - localizare extrapulmonară
→ a) - pneumonia interstițială cu plasmocite se manifestă prin: tahipnee 125
r/min., cianoză, dispnee, tiraj, tuse uscată, febră moderată. Uneori bolnavii de
SIDA pot prezenta o infecție subclinică prelungită.
- microscopia optică pune în evidență un proces de alveolită la care se adaugă
edemul, infiltratul inflamator
interstițial, în care se constată nr. crescut de monocite;
- exudatul alveolar este spumos, având structură “în fagure de miere”, conține
histiocite,plasmocite, iar în septurile alveolare există edem și fibroză; în exudat
pot fi evidențiați paraziti sub formă de trofozoiți, chiști
→ alveolită + edem + infiltrat inflamator = blochează alveolele capilare → EPA
→ b) – în localizarea extrapulmonară, la pers. imunodeprimate avem 2 forme:
* pneumonia extrapulmonară asociată cu HIV – se localizeaza în ggl. limfatici
traheali hilari, splina, timus, ficat, creier, tiroidă, rinichi (nu are ansamblu clinic
evident)
* pneumonia extrapulmonară asociată cu SIDA – bolnavii prezintă semne clinice
evidente, simptomele variind în funcție de organele sau țesuturile afectate; se
ameliorează la tratamentul special cu Lomidin
- localizări: căile aeriene superioare, ochi, tiroidă, splină

62. Distomieni: hepato-biliari

(Fasciola spp1, Opistorchis/Clonorchis
spp), intestinali (Fasciolopsis buski),
pulmonari (Paragonimus westermani ),
circulatori (Schistosoma spp)
Fasciola hepatica
Sinonime: Distoma hepatica, popular..viermele de galbează ")
Boala: fascioloza, distomoza hepatică, gülbează
Numit şi viermele mare de gălbează,
Fasciola hepatica este un parazit cosmopolit, întâlnit pe toate continentele
cu cornute mari și mici, la porc, cal, iepure, diverse animale sålbatice şi accidental
la om, unde, în formă adultă, trăiește repliat în cornet în căile biliare.
Morfologie
Parazitul adult are un aspect foliaceu, de culoare rozacee, dimensiuni
variabile, între 2-3 cm lungime, 0,1 - 1,3 cm lăţime şi 0,4 cm grosime . Corpul,
turtit dorso-ventral, este acoperit de o cuticulă prevăzută cu spini recurenți
care au rol in deplasarea şi răsucirea în cornet a parazitului în interiorul
căilor biliare.
Antero-ventral prezintă o ventuză, ventuza bucală, în mijlocul căreia se
deschide orificiul bucal, iar pe fața ventrală, o a doua ventuză, ventuza
ventrală, deasupra căreia se găseşte sistemul genital in care se deschid cei doi
pori genitali, mascul şi femel.
Ventuza bucală reprezintă porțiunea anterioară, cu rol în ingestie, a
tubului digestiv al viermelui. Orificiul bucal continuă cu un faringe şi un esofag
ce se bifurcă în două cecuri intestinale, bogat ramificate, ce se întind pe toată
lungimea corpului. Ele corespund porțiunii de digestie a aparatului digestiv. Atât
cele două cecuri cât şi ramificațiile lor se termină,în deget de mănușă", astfel că
nemaiexistând altă deschidere, orificiul bucal funcționează şi ca orificiu anal.
Sistemul nervos este alcătuit dintr-un inel ganglionar periesofagian ce
se continuă prin cordoane nervoase cu direcție anterioară posterioară. Făcând
parte din grupul distome, Fasciola hepatica este un trematod hermafrodit.
Componenta masculină a aparatului de reproducere este alcătuită din două
testicule tubulare ce se continuă fiecare cu câte un canal deferent cu traseu
postero-anterior şi în care sunt antrenați spermatozoizii. Canalele deferente se
unese în vezicula seminală care, la rândul său, se continuă cu canalul ejaculator.
Acesta ajunge in organul copulator cu deschidere, prin porul genital masculin, in
sinusul genital localizat deasupra ventuzei ventrale. Componenta femelă a
aparatului reproducător este alcătuită din două perechi de glande cu structură
tubulară: glandele germigene ce produc ovulele, şi glandele vitelogene ce produc
substanța vitelină. Ovulele sunt transportate printr-o retea de canale care se
deschid într-un germiduct unic. In mod asemănător, substanța vitelină este
colectată de o rețea de canale care se unesc într-un viteloduct unic. Prin unirea
germiductului cu vitelo ductul, la nivelul răspântiei genitale (ootip), se formează
un canal uterin sinuos ce se deschide, prin orificiul genital feminin, in porul
genital, alături de orificiul masculin.
Ouăle sunt de forma ovoidală, alungită, ca ,,o minge de rugbi"; la
exterior au o coajă subțire, iar la unul din poli, un căpăcel sau opercul. Măsoară
cca. 140 um lungime x 75 um latime. În interior conțin o masă vitelină în
mijlocul căreia se găseşte celula ou. In intestinul gazdei definitive şi în
momentul eliminării în mediul extern, oul este neembrionat.
Ciclu biologic
Fasciola hepatica ingerată sub forma chistica, infectantă, de metacercar,
dechistează în duodenul ierbivorelor şi al omului, străbate pe retele intestinal,
peritoneul, capsula lui Glisson, și pătrunde în parenchimul hepatic.
În momentul in care întâlneşte un canal biliar se fixează şi devine adult.
Aici depune ouale care, neembrionate, ajung, împreună cu bila, in intestin şi
apoi sunt eliminate, odată cu materiile fecale, in mediul extern. Evoluția
ulterioară este legată strict de existența mediului acvatic și unde, in condiții
favorabile de temperatură, ouăle embrionează, iar după 2-3 săptămâni dau
naştere la o larvă ciliată numită miracidium, primul stadiu larvar."
Larva părăseşte oul prin îndepărtarea operculului şi, prin mişcări active,
se deplasează în câutarea gazdei intermediare, un gasteropod din genul Limnea
(ex. L truncatula). Prin orificiul respirator al gasteropodului, Fasciola hepatica
pătrunde în cavitatea pulmonară şi de aici în spatiul limfatic al melcului. La acest
nivel, miracidium pierde cilii şi se transformă în sporochist.
Sporochistul are aspectul unui sac plin cu celule embrionare din care
evoluează redia, al doilea stadiu larvar. Cu o formă alungită, dimensiuni de
1,5 mm, redia prezintă, din punct de vedere morfologic, un tub digestiv, un sistem
nervos și două apendice laterale scurte.. Rediile migrează în hepatopancreasul
gasteropodului continuând să evolueze dând naştere fie la redii fiice, dacă
temperatura mediului ambiental este scăzută, fie la cercari, când temperatura
mediului extern depăşeşte 24°C.
Cercarul este o larvă cu aspect triunghiular, turtită dorso-ventral şi cu
un apendice caudal puternic cu ajutorul căruia se deplasează prin apă. În
regiunea anterioară are o ventuză ce se continuă cu un tub faringian, esofag şi
intestin. La exterior se găsesc o serie de celule chisto gene cu rol in fenomenul
de închistare.
Cercarii părăsesc gazdei intermediare, de obicei seara, şi în răstimpul a
8 ore se închisteaza După ce găsesc un suport propice (plante de apă, pietre),
cercarul se fixează de acesta cu ajutorul ventuzei, apendicele caudal este eliminat,
corpul se rotunjește și se acoperă cu o secretie mucoasă produsă de glandele
chistogene. Secreția se întăreşte la contactul cu aerul și se formează astfel
ultimul stadiu larvar, metacercarul. Metacercarii apar ca nişte bobițe mici,
albe, ataşate pe plante, iarba, pietre, sol, dar nu la o distanță mai mare de 5 cm
de suprafața apei; in condiții de uscaciune, metacercarii mor după cca. 40 de zile.
Metacercarul reprezintă stadiul infectant al F. hepatica. Durata totală a
ciclului evolutiv al F. hepatica, din stadiul de ou la cel de metacercar este de 70-
100 de zile, în funcție de temperatura ambiantă şi de specia de Limnea ce
îndeplineşte rolul de gazdei intermediare. Infectarea gazdei definitive (om sau
erbivor) se face pe cale digestivă, prin consumul unor vegetale, de pe malul
apelor, în stare crudă (ex. salata de creson). În tubul digestiv al omului
metacercarul dechistează şi ciclul se repetă. Ouale apar în scaun la 3 luni de la
infectare. Viermele adult poate supraviețui în organismul omului până la 20
ani.
Infecții umane
Incubație 1-2 săptămâni. Boala evoluează in 2 etape, timp in care
parazitul migrează prin țesutul hepatic şi se instalează în căile biliare.
In prima etapă îmbracă tabloul clinic al unei hepatite de tip
toxiinfecțios cu febră neregulată sau în platou, insoțită de hepatomegalie
moderată, dureroasă, uneori subicter, anorexie, tulburări de tranzit intestinal,
artralgii, urticaric persistentă, în placarde, cu prurit intens, însoțite de
leucocitoză cu eozinofilie mare 50-70%. Această fază poate dura 2-3 luni.
In a 2-a etapă a bolii, simptomele inițiale cedează treptat, luându-le
locul simptome de angiocolită sau colecistită cronică, cu crize dureroase și
semne de obstrucție a căilor biliaresubicter. Tabloul hematologic se
normalizează incet, boala putând dura ani de zile.
Există şi localizări aberante cutanco-mucoase, pulmonare sau oculare
ca urmare a diseminării parazitului pe cale hematogenă, în care caz
manifestările clinice sunt locale.
Patogenie
Fascicola hepatica este agentul etiologic al fasciolozei.
În migrarea sa din intestin către căile biliare, parazitul acţionează asociat,
mecanic şi toxic.
Traseul migrator efectuat din intestin în ficat. este presărat cu traiecte de
cicatrizări, cu granuloame (leziune caracteristică în fascioloză). Când parazitul a
ajuns în căile biliare, determină o acţiune mecanică, iritativă, toxică şi
alergică. Astfel, determină hiperplazia şi proliferarea epiteliului biliar,
obstruarea lumenului şi chiar sclerozarea canaliculului.
Toxinele parazitare favorizează apariția tulburărilor cutanate (urticarie,
prurit), respiratorii (bronşite astmatiforme), neurologice (sindrom meningial),
cât și modificări ale formulei sanguine (hipereozinofilie 70-80% şi leucocitoză).
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Distomoza hepatică sau fascioloza este o zoonoză la care rezervorul
natural este reprezentat de ovine, caprine şi bovine. Omul se infestează accidental,
prin consumul de salată sălbatică (creson, untișor) ce creşte pe marginea apelor
contaminate cu metacercari. Boala apare sub formă de cazuri izolate sau mici
focare epidemice familiale, mai ales toamna şi primăvara ca urmare a inundațiilor
din aceste perioade. Afecțiune cosmopolită, legată de contaminările fecale
animale, se întâlneşte în regiunile temperate, în special în zonele bogate în păşuni
umede. Ouăle de paraziti rezistă timp de mai multe luni in fecale, în condiții de
umiditate şi temperatură ambiantă de 20°C, fiind omorâte prin desicare sau
congelare.
In Cuba, Puerto Rico, dar şi în unele țări din America de Sud (Peru, Chile)
fascioloza are caracter endemic; în Europa, în special în Franța, Marea Britanie,
unde consumul de creson intră in obiceiurile alimentare ale unor regiuni, boala
este destul de frecventă. La noi în țară are un caracter accidental, sub forma unor
cazuri izolate.
Profilaxia cuprinde depistarea şi tratarea animalelor bolnave şi măsuri de
educație pentru sănătate individuale care atrag atenția asupra pericolului
consumului apelor infectate sau a unor zarzavaturi contaminate.
Medicamentul de elecție pentru tratamentul fasciolozei rămâne încă
Bithionolul (Bitin), in doze terapeutice de 25-50 mg/kgc/zi, stabilite de medicul
specialist. Fasciola hepatica este singurul trematod ce răspunde slab la un
tratament cu Praziquantel (Biltricid). La animale se poate administra
Niclofolan (Bilevon).
Eficiența terapeutică este apreciată prin negativarea examenelor
coproparazitare, ca urmare a dispariției ouălor de paraziti după câteva zile de
tratament, şi prin scăderea eozinofiliei cu revenirea la valori normale în 6-8
săptămâni.
Anticorpii anti-F hepatica prezintă fenomenul de rebound imediat după
tratament, pentru ca după câteva luni să dispară complet.
Imagistic se observă o diminuare a zonelor hipodense în cca. 3 luni de
la tratament.
Diagnostic de laborator
Poate fi sugerat printr-o anamneză minuțioasă a pacientului, evocarea
unui eventual consum de salată de creson în antecedente, cu încercarea de a se
preciza chiar şi aproximativ data consumului.
Diagnosticul poate fi orientat și de existența unui sindrom febril asociat
cu hepatomegalic şi o eozinofilie importantă mai ales în primele 3 luni de la
contact Tomografia computerizată și examenul ecografic pot evidenția
eventuale formatiuni tumorale de 2-4 cm, hipoecogene şi margini cu contur
imprecis, inconjurate de mici noduli sateliti.
Evidențierea ouălor de F. hepatica în materiile fecale sau în lichidul
duodenal confirma diagnosticul. Pentru a se evita rezultatele fals pozitive", ca
urmare a depistării unor ouă de „pasaj", fără semnificație patologică, ce provin
din consumul de ficat de vită parazitat, se recomandă repetarea examenului
coproparazitar timp de 3 zile consecutiv, după ce bolnavul a fost supus unui
regim alimentar fără carne.
De reținut faptul că ouăle se elimină numai după 90 de zile de la
infectare, perioadă ce coincide și cu eozinofilia sanguină maximă; la o
persoană la care există suspiciunea de distomatoză recentă, (sub 3 luni de la
infectare), cu tabloul sanguin dominat de o eozinofilie marcată, dar examen
coproparazitar negativ, diagnosticul se pune doar prin evidențierea
anticorpilor anti-Fasciola.
Testele serologice precum reacția de hemaglutinare, dubla
imunodifuzie, electroforeza, imunelectroforeza, ELISA, RIF pot fi
neconcludente datorită unei reactivități încrucișate cu alte helmintiaze. Ele sunt
totdeauna pozitive şi însoțite de o eozinofilie moderată în infecțiile mai vechi.
 Dicrocoelium dendriticum
Sinonime: Dicrocoelium lanceolatum, Fasciola lanceolata,Fasciola
dendritica Distomum lanceolatum).
Boala: dicroceliozā,
Caractere morfologice
Parazitul adult are corpul de formă alungită, lanceolată. Este mai mic
decât F. hepatica, având o lungime de 0,5-1,5 cm şi lățimea de 0,15-0,25 cm. Are
extremitățile ascuțite, în special cea anterioară. Ca şi F. hepatica prezintă două
ventuze, o ventuză bucală la nivelul extremității anterioare și o ventuză
ventrală, mai mare decât cea bucală. La exterior prezintă o cuticulă, dar
lipsită de spini. Intestinul este tubular şi fără ramificații. Fiind un trematod
hermafrodit, componenta masculină a aparatului de reproducere este alcătuită
din două testicule globuloase situate înaintea canalului vitelin transvers, iar
uterul, element al componentei femele, este situat înapoia lui.
Ouăle, mai mici decât cele de F hepatica, sunt de culoare maron-roşcat,
închisă, asimetrice, cu dimensiuni cuprinse între 40-42 mm lungime/20-30 mm
lățime. La exterior prezintă o coajă groasă, un opercul la unul din poli, iar la
interior, embrionul.
Ciclul biologic
Oul este complet dezvoltat în momentul când este eliminat odată cu
materiile fecale de către gazdele definitive (ovine, bovine). El este ingerat de un
melc terestru din speciile Zebrina detrita şi Hellicella candidula care reprezintă
prima gazdă intermediară, unde larva eclozează şi se transformă in
miracidium. Acesta, la rindul său, se metamorfozează în sporochiar şi ulterior
in cercar. Cercarii migrează în camera respiratorie a melcului unde
aglutinează în grupuri de 200 400 elemente cuprinse intr-o substanță mucoida
(slimeball"). Aceste aglutinate de cercari sunt eliminate din melc în ramînînd
pe firele de iarbă .
De aici trec într-o a doua gazdă intermediari, o furnică din specia
Formica fusca. In cavitatea abdominală a furnicii, cercarii ingerați se transformă,
in cca. 40-50 de zile, in metacercari Când furnicile sunt ingerate de către
gazdele definitive (ierbivore, accidental omul), metacercarii dechistează în
intestinul gazdei, sträbat peretele intestinal și ajung în ficat, stabilindu-se in
canalele biliare. Intr-un timp de cca 11 săptămâni se produce evoluția spre
stadiul adult ponta și eliminarea ouălor prin scaun.
Infecții umane
La om, infecția este mai puțin manifestă clinic, cu tulburări hepatice
mai reduse față de fascioloză, uneori putând rămâne asimptomtică. Boala se
exteriorizează prin: tulburări a digestive reprezentate de balonări, vărsături,
constipaţie care alternează cu diaree, subfebrilitate, alterarea stării generale,
astenie.
Patogenie
Mecanismul patogenic este asemănător cel determinat de F. hepatica.
Parazitul adult determină dilatări ale canaliculelor biliare, inflamații, fără
impregnarea cu săruri de cald. Cel mai frecvent este afectat lobul stang
hepatic. S-a constatat prezenta inflamației cronice la nivelul hepatocitelor.
 Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Rezervorul de infecție este reprezentat gazda definitivă (bovine, ovine,
porcine, rozătoare). Parazitul are două gazde intermediare un gasteropod și o
furnică.
Boala se întâlneşte frecvent la lucrătorii forestieri, vânători, turişti care
consumă alimente pe care au ajuns furnici cu metacercari.
Contaminarea omului este cu totul excepțională, în literatura de
specialitate fiind descrise în jur de 100 de cazuri de dicrocelioză. În schimb
numărul de cazuri cu examenul coproparazitar pozitiv este mult mai mare;
dovedindu-se în final că în majoritatea cazurilor era vorba de elemente ,,de pasaj",
prin consum de ficat crud, infectat.
Măsurile profilactice generale presupun combaterea gazdelor intermediare
şi educația sanitară a populației.
Tratamentul cu albendazol este eficace atât la animale cât şi la om. Se
mai foloseşte Emetina.
Diagnostic
Tubajul duodenal şi examenul coproparazitar cu evidențierea ouălor
în lichidul duodenal şi în materiile fecale permit stabilirea diagnosticului de
dicrocelioză.
Clonorchis sinensis
Boala: clonorchoză, distomatoză hepatică asiatica
Este un trematod care parazitează ficatul uman şi vezica biliară,
hrănindu-se cu bilă. Infecția este endemică în Japonia, China, Taiwan şi Asia de
Sud-Est. Cu 30.000.000 de persoane afectate, parazitoza cu Clonorchis este pe
locul trei în topul parazitozelor cu metazoare.
Caractere morfologice
Adulții au corpul plat, transparent, roșcat, cu formă de lance cu
lungime de 10-20 mm și lățime de 3-5 mm, acoperit de o cuticulă cu spini.
Prezintă o ventuză orală și o ventuză ventrală mai mică, situată în cincimea
anterioară a corpului. Este un vierme hermafrodit prezentând cele două testicule
foarte ramificate şi aşezate posterior; ovarul este unic, mic, lobat, dispus de
asemenea posterior, uterul este foarte ramificat, dispus tot posterior.
Oul este oval, are dimensiuni de 29/16 µm, o suprafață cu aspect prăfos,
murdar, de culoare galben-brun. La extremitatea convexă se găseşte operculul,
iar la cea opusă prezintă un pinten. Oul este embrionat.
Ciclu biologic
Ouăle care embrionate din apă sunt ingerate de gazda intermediară, un
melc din genurile Bythinia, Melania. În intestinul gasteropodului larva
miracidium eclozează din ou şi se transformă în sporochist. In interior are loc
reproducerea asexuată a rediilor, următorul stadiu de evoluție. În rediil are loc
reproducerea asexuată a cercarilor. Din fiecare redie se dezvoltă 6-8 cercari care
părăsesc redia continuându-şi dezvoltarea în ţesuturile melcului. Sistemul de
reproducere asexuată permite multiplicarea exponențială a larvelor
miracidium, dintr-o singură larvă obținându-se un mare număr de cercari. .
Cercarii ajunşi la maturitate vor penetra învelişul melcului şi vor înota
în apă, căutând a doua gazdă intermediară, peştii de apă dulce, în special cei
din familia Cyprinidae (peștele roşu de China, crapul). Cercarii pătrund în peşte
şi se localizează în muşchi, unde secretă un înveliş protector formându-se un
chist (metacercar). Prin consumul de carne infestată, chisturile trec prin
stomacul uman, fiind rezistente la aciditate, şi ajung în intestinul subțire. De
aici metacercarii migrează spre ficat prin ampula lui Vater, fie prin sistemul
portal, localizându-se definitiv în caile biliare intrahepatice, hrănindu-se cu
bilă. Adulții hermafroditi se multiplică rapid prin diviziune sexuată,
producând un ou la 1-30 secunde, ceea ce are ca urmare creşterea numărului de
paraziti hepatici.
Infecții umane
Majoritatea infecțiilor uşoare sunt asimptomatice, bolnavul acuzând
dispepsie, febră, dureri abdominale, diaree sau constipație. În infecțiile
masive cu reinfectări repetate pe parcursul mai multor ani se poate observa
hepatomegalie, malnutriție, insuficiență funcțională a ficatului datorită unei
obstrucții biliare produse de parazit, formare de calculi intrahepatici,
angiocolită şi abcese hepatice.
Patogenie
În interiorul ductelor biliare, parazitul, exercită o acţiunea mecanică ce
duce la descuamarea celulelor epiteliale. Concomitent, prin secrețiile toxice
induce o reacție inflamatorie, urmată de dilatarea canalelor, hiperplazie
epitelială, colecistită şi chiar adenocarcinom al căilor biliare
(colangiocarcinom) sau carcinom hepatocelular, a cărui incidență este ridicată în
zonele endemice. Prin dilatarea canalelor biliare țesutul hepatic este comprimat şi
hepatocitele se atrofiază, apare fibroza marcată şi distrugerea parenchimului
hepatic (ciroză). Datorită consumului de bilă de către paraziți, este afectată în
special digestia grăsimilor. Un alt mecanism patogenic este blocarea căilor
biliare de către paraziti sau ouăle acestora, producându-se colangită (colangită
orientală) şi obstrucție biliară. De asemenea, datorită modificărilor condițiilor
locale pot apare calculi biliari, care prin neeliminare pot duce la ciroză hepatică.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Boala este endemică în Orient şi sporadică in Europa. Apariția bolii la om
este conditionată de prezența rezervorului de infecție a bolii şi de existența celor
două gazde intermediare acvatice (gasteropod, peşte). Pentru profilaxie se
recomandă evitarea consumului de peşte crud, afumat sau păstrat în saramură,
prepararea termică suficientă a cărnii de peşte.
Tratamentul cu Praziquantel sau Albendazol este eficient în 90% din
cazuri. În infecțiile masive cu obstrucția căilor biliare se intervine chirurgical
pentru permeabilizarea acestora.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul parazitologic se bazează pe identificarea microscopică a
ouălor specifice în fecale (după minim o lună de la infestare) prin examen direct
şi metode de concentrare. Ouăle de Clonorchis nu pot fi diferențiate de cele de
Opistorchis. Ouale pot fi evidențiate şi în bilă sau in lichidul duodenal. Se
foloseşte enterotestul.
Anticorpii serici au fost detectați incon stant şi se negativează repede.
Hemograma arată leucocitoză cu eozinofilie.
Diagnosticul este completat de investigații imagistice ale căilor biliare:
ecotomografia hepatobiliară poate stabili o colestază intrahepatică,
colangiografia care evidențiază dilatațiile canaliculelor mici intrahepatice,
defecte de umplere a canalelor mici, laparoscopia şi puncția bioptică hepatică -
evidențiază adenomatoza biliară, fibroza, ciroza, colangiocarcinomul şi în
mod excepțional parazitul adult.
Opistorchis felineus, viverrini
Boala: opistorcoză, distomatoză hepatică.
Din genul Opistorchis, două specii prezintă importanță pentru patologia
umană, Opistorchis felineus care parazitează pisica şi Opistorchis viverrini care
parazitează omul.

Caractere morfologice
Adulții au corpul plat cu formă lanceolată, de culoare roşietică. Adultul
de O. viverrini are o lungime de 5-10 mm și o grosime de 1-2 mm, iar cel de O.
felineus are o lungime de 7-12 mm şi o grosime de 2-3 mm. Corpul este acoperit
de o cuticula lipsită de spini. Extremitatea anterioară este mai ascuțită,
prezentând o ventuză bucală situată subterminal. Pe fața ventrală la 1/5 din
lungimea corpului se găseşte ventuza ventrală.
Oul este de culoare brun-galbuie, are formă alungită, cu suprafața
reticulată, cu dimensiuni 25-30 um lungime şi 10-15 um lätime. Oul este
operculat, la capătul opus operculului prezentând un pinten. Oul este
embrionat, conținând larva miracidium. Se diferențiază de oul de Clonorchis
prin faptul că este mai îngust și are extremitățile mai ascuțite.
Ciclu biologic
Adultul depune ouă complet dezvoltate care trec în fecale, Dacă fecalele
ajung in apă, ouăle vor pluti liber până vor fi ingerate de prima gazdă
intermediară, un melc din genul Bithynia . In interiorul melcului, ouale
eliberează larva miracidium, care va trece prin câteva stadii de dezvoltare
(sporochist, redie, cercar). Cercarii sunt eliberați din melc în apă unde înoată
liber, în căutarea celei de a doua gazde intermediare reprezentată de peşti din
familia Ciprinidae (lin, roșioară, crap). Cercarii penetrează pielea peştelui
pătrunde în circulație și se localizează în muşchi sau sub solzi, închistându-se
(metacercar).
Gazda definitivă este reprezentată de mamifere consumatoare de peşte
(câini, pisici, om). După ingestia cărnii de peşte infestate, insuficient preparată
termic, metacercarii dechistează în duoden şi trec în canalele biliare prin ampula
lui Vater, se fixează și evoluează spre forma adultă în căile biliare intrahepatice.
După circa 3-4 săptămâni adulții maturi depun ouă, care prin bilă ajung in
intestin, fiind eliminate odată cu materiile fecale în mediul extern.
Infectii umane
Din punct de vedere al simptomatologici clinice, boala poate evolua
asimptomatic, (majoritatea cazurilor), acut sau cronic.
Perioada de invazie este asimptomatică.
Perioada de stare corespunde etapei de acumulare a parazitului în
canalele biliare. Frecvent, pacientul poate prezenta un sindrom dispeptic, greață,
dureri abdominale, diaree sau constipatic. Când se adaugă și un proces
infectios simptomele pot fi mai grave cu hepatomegalie, hipertensiune portală,
colangită, colecistită şi sindrom de malnutriție. În cazuri rare se poate dezvolta
și un colangicarcinom. In formele severe, se asociază un sindrom infectios cu
febră crescută, neregulată, edem facial, limfadenopatie, artralgii, erupții
cutanate şi eozinofilie; apariția unei hepatite de tip alergic nu este o raritate în
aceste cazuri. Simptomele pot persista o perioadă de 2 săptămâni de până la 6
luni.
În formele cronice, durerile devin persistente cu afectare pancreatică,
bolnavul fiind inapt de muncă, astenic, anorexic. Simptomele pot fi severe,
acompaniate cu fenomene de angiocolecistită ce survin în crize cu durată de
câteva săptămâni şi stare de şoc.
Patogenie
Patogenia și manifestările clinice sunt identice cu cele din infecția cu
Clonorchis. Se produc îngroşări ale pereţilor canalelor biliare, atrofia celulelor
hepatice din vecinătate, pentru ca în timp să apară o fibroză hepatică și
distrugerea parenchimului hepatic.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Rezervorul natural este reprezentat de pisici, câini, care se infectează
prin consum de peşte infectat cu metacercari. Omul se infectează accidental, prin
consum de carne de peşte crudă sau insuficient prelucrată termic. Pe glob, O.
viverrini este răspândit în Thailanda, Laos şi Cambodgia iar O. felineus in Europa
şi Asia, inclusiv fosta URSS. În România au fost semnalate cazuri sporadice in
Delta Dunării.
Profilaxia constă în prelucrarea termică a cărnii de peşte destinată
consumului alimentar.
Tratamentul are la bază chimioterapia antiparazitară cu Praziquantel
(Biltricide), atât curativ, cât şi profilactic în masă, la populația cu risc, cu doză
unică (eficacitate de 90%). Un alt chimioterapic antiparazitar, promiţător ca
rezultate, este Triclabendazolul (Fascinex). In cazurile complicate cu icter
obstructiv, terapia este în principal chirurgicală. In medicina veterinară se mai
foloseşte şi Niclofolan (Bilevon).
Diagnostic de laborator
Diagnosticul parazitologic se bazează pe identificarea microscopică a
ouălor specifice în fecale şi sedimentul biliar, după aplicarea tehnicilor de
concentrare.
Diagnosticul imunologic evidențiază anticorpii serici prin RFC, HAP,
imunodifuzie, ELISA şi IDR. Acesta este important în faza de invazie, înainte
de depunerea ouălor.
Tabloul sanguin prezintă hipereozinofilie, care poate orienta
diagnosticul.
Laparoscopia și puncția-biopsie hepatică evidențiază ciroza şi
colangiocarcinomul.
Paragonimus westermanni
Boala: paragonimiază
În cadrul genului Paragonimus au fost identificate peste 30 de specii care
pot parazita animalele şi omul. Din cele peste 10 specii care pot parazita omul,
cea mai frecventă este P. westermanni, răspândită în estul Asiei. Celelalte specii
de Paragonimus se întâlnesc în Asia, Africa, America de Nord şi Sud.
Caractere morfologice
Parazitul adult este ovalar cu formă de „bob de cafea", cu o față plană
şi una convexă., are lungimea de 7,5-12 mm şi grosimea de 4-6 mm .
Tegumentul este acoperit cu spini. Prezintă o ventuză orală şi una ventrală.
Tubul digestiv este compus din esofag şi două cecuri care se intind până în
extremitatea posterioară.
Oul este de culoare galben-brună cu un invelis subţire; are o formă
alungită sau ovoida, cu o extremitate lățită, la care este vizibil clar operculul.
Dimensiunile oului sunt: lungime de 68-118 um şi grosime de 39-67 um.
Ciclu biologic
Ouale neembrionate sunt excretate in spută, sau pot fi inghitite şi eliminate
odată cu fecalele. În mediul extern ouăle devin embrionate . În 21 zile; larva
miracidium eclozează şi începe sa caute prima gazdă intermediară, un
gasteropod(melc). In tesuturile moi ale melcului, larva trece prin mai multe
stadii de dezvoltare: sporochist, redie, cercar, multiplicându-se asexuat.
Cercarii ies din melc în apă, unde caută a doua gazdá intermediară, diferite
specii de crabi sau homari. In interiorul crustaceelor, cercarii se in chistează,
devenind metacercari. Acesta este stadiul infecțios pentru gazda mamiferă. Gazda
definitivă este reprezentată de mamifere carnivore (câine, pisică, tigru, leopard,
leu). Omul se infectează consumând came de crab sau homar, metacercarii se
dechistează in duoden, penetrează peretele intestinal trecând în cavitatea
peritoneală, apoi peretele abdominal şi diafragmul, ajungând în plămâni, unde
se incapsulează şi se dezvoltă in adulți. Parazitii se pot localiza și în alte organe
şi tesuturi: ficat, pancreas, rinichi, creier şi muşchii striați. În localizările
extrapulmonare ouale nu pot fi eliminate pentru a încheia ciclul biologic.
Timpul de la infecție la depunerea ouălor este cuprins între 65 și 90 zile. Ciclul de
dezvoltare durează 6-8 luni, parazitul putând trăi in organismul uman in
medie 10 ani .
Infecții umane
În faza acută (invazie şi migrație) se poate întâlni diaree, dureri
abdominale, febră, tuse, urticarie, hepatosplenomegalie, anomalii pulmonare
şi eozinofilie. In faza cronică manifestările pulmonare sunt reprezentate de
tuse, expectorație cu spută decolorata, hemoptizie şi anomalii radiologice
pulmonare. Localizările extrapulmonare sunt insotite de manifestări mai
severe, în special cea cerebrala.
Patogenie
Acțiunea mecanică a parazitului constă în lezarea mucoasei prin
migrarea larvelor prin peretele intestinal, cu hemoragii locale. In cavitatea
peritoneală larvele cresc în dimensiuni și penetrează mai ales în plămâni, dar şi
în ficat, rinichi, creier. In organe s-a observat constituirea unor chisturi cu
diametru de 1-2 cm ce conțin adulți, ouale produse de aceştia, toxine, elemente
celulare şi cristale Charcot-Leyden, intr-un lichid roşu-cărămiziu. În unele cazuri
chisturile pot fuziona dând aspectul de bronşiectazie. După moartea paraziților
chisturile se ratatinează şi se calcifică. Ruperea chisturilor poate elimina
ouale in spută sau în sânge, caz in care acestea vor fi vehiculate la distanță în
diverse țesuturi şi organe. Prin inghitirea sputei ouăle pot ajunge in tubul
digestiv, de unde se elimină prin materiile fecale.
Ca răspuns la prezența parazitilor apare un infiltrat inflamator
leucocitar tranzitoriu cu hemoragii locale sau granulomatos când localizarea
parazitului este pulmonară, delimitat de un țesut fibro-sclerotic.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Prevalenţa bolii este estimată la câteva milioane de cazuri. Există trei
focare endemice: Asia (China, Japonia, Coreea, Laos, Taiwan, Filipine), Africa
(Camerun, Gambia, Nigeria, valea fluviului Congo), America Centrală şi de Sud
(Columbia, Costa Rica, Mexic, Peru). aceste zone există condiții propice pentru
realizarea ciclului de viață al parazitului, prezența unui număr mare de gazde
rezervor, exisțenta obiceiurilor culinare favorizante (consumul crabilor şi racilor
neprelucrati termic).
Profilaxia se realizează prin măsuri ce vizează întreruperea ciclului de
viață al parazitului, educația sanitară a populației, consumul raci și crabi prelucrați
termic.
Tratamentul medicamentos constă în administrarea de bithionol; in
ultimul timp se foloseşte praziquantelul care este şi ovocid şi determină
dispariția leziunilor pulmonare.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul de paragonimiază se bazează pe anchetă epidemiologică
(persoane care au călătorit in zone endemice şi au consumat carne de crab sau
homar), radiografie pulmonară, tomografic computerizată și pe diagnosticul
imunobiologic,
Diagnosticul parazitologic se bazează pe evidențierea microscopică a
ouălor în spută, materii fecale (după 2-3 luni de la infecție). Ouale pot fi
observate ocazional in lichidul pleural sau in biopsii. Paragonimiaza
pulmonară este cea mai frecventă, însă detectarea oullor in sputa sau insa
fecalele pacienților cu paragonimiază este adesea dificila. In paragonimiaza
cerebrală în LCR se observa pleiocitoză, albuminorahie şi oul.
Diagnosticul imunologic este foarte util pentru confirmarea bolii şi
monitorizarea tratamentului. Se pune in evidență prezența anticorpilor
specifici în sânge și LCR. Reacția de fixare a complementului (RFC) a fost
mult timp testul standard pentru paragonimiază, este foarte sensibil pentru
diagnostic și pentru urmărirea răspunsului la tratament. Datorită dificultăților
tehnice ale RFC, aceasta a fost inlocuită cu teste bazate pe metoda ELISA.
Testul imunoblot (IB) cu antigen de P. westermanni este folosit de CDC încă din
1988. Titrul anticorpilor detectați prin ELISA şi IB scade după tratament, dar mai
lent decât al anticorpilor detectați prin RFC.
Genul Schistosoma
Genul Schistosoma cuprinde trematode hematofage cu sexe separate,
care trăiesc în sistemul portal al omului. Pentru patologia umană sunt
importante speciile: S. mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S. mekongi, S.
intercalatum. Deosebirile dintre specii constau în localizarea adulților în
organism, perioada de maturare a larvelor până la transformarea în adulți capabili
să depună ouă, numărul de ouă eliminate şi răspunsul inflamator la prezența
ouălor.
Caractere morfologice
Adulții sunt paraziti unisexuați (masculi şi femele) şi cu dimorfism
(sexele se deosebesc prin morfologia externă) care măsoară 10-20 mm:
➤ masculul are corpul foliaceu, repliat prin marginile sale laterale,
alcătuind un şanţ - canal ginecofor în care se adăposteşte femela. Tegumentele
sunt acoperite de spini şi tubercului; femela este cilindrică, filiformă, mai
lungă decât masculul, cu tegumente netede. Are 2 ventuze la extremitatea
anterioară a corpului cu care se fixează şi se hrăneşte.
 ➤ Femela şi masculul formează un cuplu inseparabil, localizat în
vasele sistemului port, vietuind împreună 30 ani. Adulții trăiesc în interiorul
sistemului circulator port, în contact cu endoteliul capilar.
Ouăle sunt rotunde (S. japonicum), ovalare cu un pinten numit eperon
situat terminal sau subterminal (S. haematobium, S. mansoni), conținând o larvă
miracidium.
Ciclu biologic
Adulții conviețuiesc în vasele sistemului port, la nivelul ficatului până
ating maturitatea sexuală. Femelele fecundate (după ce ouăle au atins un anumit
grad de dezvoltare), împreună cu masculii, încep să migreze contracurentului
sanguin, prin ramificațiile venoase ale teritoriului mezenteric, până unde le
permite dimensiunea lumenului capilar.
In functie de specie, se indreaptă spre teritorii preferențiale unde işi
depun ouale in capilare: S japonicum spre vena mezenterică superioară şi de
acolo spre plexurile perintestinale; S haematobium şi S. masoni spre vena
mezenterica inferioară şi de acolo S. masoni se cantonează în plexul percolic și
perirectal, iar S. haematobium in plexul vezical. Pentru a-şi continua evoluția,
aceste ouă sunt nevoite să iasă din capilare prin perforarea peretelui capilar,
så traverseze peretele unui organ cavitar pentru a ajunge in lumenul acestuia,
de unde poate fi eliminat o dată cu excretele. Faza de migrațiune tine 1-2 luni,
este incompletă, multe ouă rămânând pe drum, dar este foarte importantă
pentru patogenia parazitozei.
Ouale eliminate pot evolua numai în mediul acvatic, unde eclozează şi
eliberează larva ciliată -miracidium. Aceasta înoată, încercând să-şi găsească
molusca potrivită drept gazdă intermediară. Dacă o întâlneşte şi pătrunde în ea,
acesta se multiplică, migrează în hepatopancreasul gazdei, unde se transformă
în furcocercari, care au o coadă bifidă şi părăsesc molusca in timpul zilei. In apă,
furcocercarii înoată liber, trebuind să şi găsească rapid gazda definitivă, pentru
care prezintă un dermotactism pozitiv, pierzându-şi coada prin trecerea activă prin
tegument.
Omul receptiv se contaminează prin imersie totală sau parțială,
neprotejat, intr-o apă dulce contaminată cu furcocercari. Odată cu uscarea
picăturilor de apă pe piele, aceştia vor adera prin ventuza lor ventrală de suprafața
tegumentului, pe care-l vor străpunge activ, de regulă pe lînga foliculul pilos,
datorită colagenazei şi hialuronidazei, îşi pierd coada şi se transformå in
schistosome tinere-schistosomule. Acestea, prin circulația limfatică şi apoi
venoasă ajung în inima dreaptă și apoi in plămân. În plămân cresc şi se dezvoltă,
de unde se reintore în inimă prin vasele pulmonare, prin venele cave în ficat- unde
are loc maturarea şi acuplarea, formarea ouălor. Această migrațiune durează 1-2
luni, durata de viață a adulților fiind 10-15 ani. În interiorul ouălor se dezvoltă
larvele miracidium in 1-2 săptămâni, care elaborează enzime ce difuzează prin
coaja oului, producând liză tisulară şi desprinderea oului din organul parazitat.
Ouale ajung în lumenul intestinal sau vezical şi sunt eliminate in exterior odată cu
fecalele sau urina.
Infectii umane
Cronologic, manifestările clinice evoluează in 3 faze: faza imediată, de
reacție cutanată la pătrunderea furcocercarilor; faza toxemică, de invazie prin
sistemul circulator; faza de localizare care corespunde prezenței paraziților adulți
în venele mezenterice inferioare. Primele două faze sunt comune tuturor
speciilor de Schistosome.
Manifestările cutanate-dermatita cercariană se caracterizează clinic
prin senzația de arsură la locul traversării active a tegumentului, urmată de
erupții eritematoase, pustule pruringinoase, asociindu-se uneori cu febră,
astenie, stare generală alterată, simptome care se amendează în câteva zile.
Faza toxemică survine după o perioadă de 2-3 săptămâni, cu fenomene
de hipersensibilizare (erupții urticariene, manifestări asmatice, edeme mobile),
febră, hepatosplenomegalie şi diarce (până la 3 luni).
Faza de localizare este caracteristică fiecărei specii:
➤ S. haematobium determină schistosomiaza vezicală sau uro-genitală;
➤ S. intercalatum - schistosomiaza rectală;
➤ S. japonicum determină schistosomiaza arterio-venoasă (chino-
japoneză);
➤ S. mansoni - schistomiaza intestinală.
Bilharzioza uro-genitală determinată de S. haematobium are ca
localizare a pontei plexul hipogastric sau hemoroidal, explicând astfel topografia
leziunilor pe aparatul urinar (vezica urinară sau uretere), aparatul genital şi rect.
Hematuria este semnul esenţial şi cel mai frecvent semnalat; adesea discretă,
este terminal nedureroasă, apărând, de regulă, după eforturi fizice; se poate
însoți de dureri suprapubiene, polakiurie sau de atingeri genitale (epididimită,
hidrocel, spermato-cistită la bărbați și de ulcerații cervicovaginale la femei). Ca
urmare, sterilitatea se poate instala la ambele sexe.
Atingerea rectală, deşi existentă, nu se traduce prin semne clinice.
Bilharzioza intestinală determinată de S. mansoni şi S. intercalatum are
drept loc de pontă ramificațiile sistemului port, ceea ce explică topografia
leziunilor pe intestin, ficat, splină. Manifestările clinice intestinale constau în:
crize diareice, cu aspect dizenteriform ce alternează cu constipatia, asociate
cu balonari postprandiale şi prurit. Hepatosplenomegalia este prezentă,
ficatul fiind dur, neregulat, sensibil, iar gradul hipertensiunii portale condiționează
prognosticul bolii.
Schistomiaza arteriovenoasă determinat de S. japonicum, are
manifestări clinice similare celei determinate de S. mansoni la care se adaugă
ciroza hepatocelulară cu ficat atrofic in fază terminală.
Atingerea cardio pulmonară prin trecerea paraziților în circulația mică
este des întâlnită, la fel ca şi localizările cerebrale.

Patogenie
Parazitul acționează asupra gazdei atât mecanic, cât mai ales prin
mecanism imunologic Pătrunderea furcocercarilor prin tegument are o
acțiune iritantă şi alergizantă care după expuneri repetate produce local erupții
urticariene. În primele zile de la infectare, schistosomele tinere sunt
susceptibile atacului imun, dar capătă rezistență odată cu maturarea. În
perioada de migrare, care durează circa o lună, schistosomulele eliberează
antigene care pot produce un răspuns toxico-alergic, eozinofilele sanguine fiind
crescute.
Sistemul imun al gazdei nu recunoaşte paraziții ca non-self, deşi
aceştia trăiesc în sistemul circulator, deoarece adulții adsorb pe suprafața proteine
ale gazdei (albumină serică) şi un antigen de histocompatibilitate. Schistosomele
pot trăi astfel In interiorul gazdei circa 20-25 ani. Parazitii morți pot produce
endovasculite sau tromboze.
Raspunsul imun al gazdei este exagerat fată de ouale parazitului. În
cazul în care ouale au fost depuse superficial in mucoasă ele sunt eliminate
din organism rapid, fără a produce leziuni semnificative. Dacă ouăle sunt
depuse profund, in jurul lor se formează un infiltrat limfo-plasmocitar cu
eozinofilie care ulterior acesta se fibrozează şi se calcifică (granulomul
bilharzian). Ouale pot fi vehiculate prin sänge, exercitând ac țiune mecanică de
blocare a vaselor sanguine şi o acțiune alergizantă, prin produsele eliberate de
embrion. La nivelul ficatului se pot produce tromboze ale capilarelor
intrahepatice însoțite de granuloame periportale. Atât ouăle cât şi granulomul
eliberează factori ce induc proliferarea fibroblastelor şi apariția fibrozei
periportale. Aceasta conduce la dezvoltarea varicelor esofagiene, a
splenomegaliei (infecția cu S. mansoni şi S. japonicum) și la fibroza ureterelor
şi a vezicii urinare (infecția cu S. haematobium).
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Schistosomiaza intestinală (S. mansoni) este răspândită în America de Sud
(Brazilia, Venezuela, Surinam), Caraibe, Africa şi Orientul Mijlociu. Se estimează
că în lume există circa 200 milioane de persoane afectate, mai ales în zonele
rurale. S haematobium se întâlneşte in Africa şi Orientul mijlociu, iar S.
japonicum în Extremul Orient (China) şi Filipine.
Principalul rezervor de paraziti este omul, în unele zone (Guadelupa) boala
întâlnindu-se şi la şobolan. Cuplurile de Schistosoma persistă în sistemul
circulator uman timp de 10-15 ani.. Diseminarea parazitului se realizează prin
ouale eliminate prin fecale.
Gazda intermediară este reprezentată de melci care trăiesc în râuri şi
mlaştini.
Sunt mai expuse persoanele care vin in contact cu apa copii (in timpul
scaldatului), pescarii, cultivatorii de orez.
Profilaxia generală consta in combaterea moluştelor cu ajutorul
substantelor chimice, cu metode ecologice şi biologice, educația sanitară a
populației în vederea prevenirii contaminarii apelor. In zonele endemice există
programe nationale de luptă care au ca obiective: reducerea şi prevenirea
morbidității prin chimioterapie şi întreruperea ciclului biologic al parazitului.
Profilaxia individuală constă în evitarea scăldatului în râuri, purtarea de
echipament de protecție de către persoanele care prin profesie intra in contact cu
apa, tratarea bolnavilor depistati.
Tratamentul este specific, administrându-se: Ambilhar, Vansil,
Praziquantel (Biltricid), Oxamniquină.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul de schistosomiază se pune pe baza examenului clinic,
investigațiilor epidemiologice şi diagnosticului de laborator (decelarea ouălor în
fecale, urină sau biopsie de țesut, investigații imunologice şi hematologice). Este
disponibilă tipizarea moleculară pentru a detecta subtipuri rezistente la
antiparazitare.

Schistosoma mansoni
Sinonime: Distoma haematobium, Schistosoma americanus
 Boala: schistosomiază, bilharzioză intestinală
Caractere morfologice
Adulții. Masculul are o lungime de 6-9 mm iar femela 7-14 mm.
Ouăle sunt mari, rotunjite la ambele extremități, prezintă un spin
lateral în apropierea unuia dintre poli. Dimensiunile variază între 120-170 um
lungime şi 45-65 um latime.
Ciclu biologic
Larvele pătrunse se maturează la nivelul plămânilor şi ficatului, după
care migrează în venele plexul mezenteric inferior adiacente colonului inferior,
unde adulții pot supraviețui până la 30 ani. Intervalul scurs de la infestare până
la depunerea ouălor este de circa 6-7 săptămâni.
Infectii umane
In zonele endemice infestarea se produce din copilărie. Intensitatea
infecției este crescută, dar este bine toleratá, boala nemanifestându-se clinic.
Majoritatea ouălor care nu sunt eliminate se depozitează în ficat, după 10 ani de
la infecție apărând hepatomegalia, fibroza și hipertensiunea portală cu
dezvoltarea varicelor esofagiene. Ouăle pot fi antrenate in circulația pulmonară,
determinând obstrucția vaselor sanguine mici urmată de cianoză. Unii pacienți
pot prezenta polipi la nivelul colonului şi rectului, diaree sanguinolentă. Prin
de punerea complexelor imune circulante la nivelul membranelor bazale
glomerulare se poate produce glomerulonefrita cronică. Pătrunderea ouălor în
circulația venoasă cerebrală poate duce la apariția unor leziuni grave în
sistemul nervos central.
Schistosoma haematobium
Boala: schistosomiază genito-urinară, bilharzioză urinară sau
vezicală, hematurie bilharziană
Caractere morfologice
Adulții. Masculul are 10-15 mm lungime şi 1 mm lățime, iar femela 20
mm lungime şi 0,25 mm lățime.
Oul, cu dimensiuni de 170 µm lungime şi 70 μm lățime, este galben,
transparent, rotunjit la un pol, iar la celălalt pol prezintă un spin terminal.
Ciclu biologic
Adulții sunt localizați în plexul venos vezical și pelvin. Ouale apar în urină
la 10-12 săptămâni de la infecție. În mediul acvatic din ouă ies larvele
miracidium, care parazitează gazda intermediară - melcul Bulinus truncatus, în
interiorul căruia se multiplică, rezultând cercari. Aceştia înoată liber,
pătrunzând prin tegumentul oamenilor care vin în contact cu apa infestată.
Infecții umane
Patologia clinică este datorată leziunilor produse de ouăle parazitului,
prin răspunsul inflamator asociat, la nivelul ureterelor şi a vezicii urinare. În
lipsa tratamentului, reacția inflamatorie este inlocuită de fibroză, urmată de
calcificări. Apar stricturi ce împiedică scurgerea urinei, având drept consecință
hidroureter, hidronefroză, litiază urinară şi infecții bacteriene secundare.
Leziunile pot interesa organele genitale, inducând infertilitate, sarcini ectopice
şi avorturi la femei. În zonele endemice infecțiile sunt frecvente până la vârsta
adolescenței, după care intensitatea infecțiilor scade treptat.
Schistosoma japonicum
 Boala: schistosomiază asiatică, schistosomiaza arteriovenoasă,
bilharzioza arteriovenoasă
Caractere morfologice
Adultul mascul are 12-20 mm lungime şi 0,5 mm grosime, iar femela 15-
30 mm lungime şi 0,1-0,3 grosime.
Ouăle sunt rotunde cu diametru de 70-100 um, prezentând o
proeminență teșită spre unul din poli.
Infecții umane
Schistosoma japonicum produce o formă mai gravă de boală, deoarece
depune un număr mai mare de ouă în peretele intestinal, apărând granuloame
mari cu zonă de necroză centrală ce conțin aglomerări de ouă. Perioada de stare
se caracterizează printr-un sindrom dizenteric febril. Depunerea unei mari
cantități de ouă în peretele intestinal duce la apariția ulcerațiilor, a scaunelor
mucosanguinolente şi a durerilor abdominale. Hepatosplenomegalia se
instalează precoce, depunerea ouălor duce la fibrozarea intestinului subţire şi
fibroză periportală, ciroză şi varice esofagiene. S-a semnalat atingerea SNC cu
apariția de granuloame cerebrale în 2-5% din cazuri. Evoluția este spre exitus
în 3-4 ani.
Tratament
Cel mai eficient medicament şi cu toxicitate redusă este Praziquantelul.

63. Cestode: Taenia solim, Taenia

saginata, Hymenolepis nana/diminuta,
Diphylobothrium latum, Dipyllidium
caninum, Echinococcus
granulosus/multilocularis
Clasa Cestoda
Cuprinde viermi al căror corp este turtit dorso-ventral, prezentând în
regiunea anterioară (cefalică) organe de simţ şi de fixare. Tegumentul şi
musculatura formează un sac musculo-cutaneu. Tubul digestiv dacă există este
alcătuit din intestinul anterior şi mediu, de origine ectodermică şi, respectiv,
endodermică, terminat în fund de sac; intestinul posterior lipseşte. Eliminarea
produselor de dezasimilație se realizează printr-un sistem excretor. Marea
majoritate sunt hermafrodiți, cu un aparat reproducător complex, alcatuit din
gonade, gonoducte şi glande anexe, adeseori cu organ copulator. Ciclul de
dezvoltare, de cele mai multe ori, este complex, cu schimburi de gazde. Spațiile
interviscerale sunt ocupate de un parenchim format din diverse tipuri de celule, cu
funcții diferite. Din această clasă fac parte o serie de viermi plati segmentați,
fiecare segment având o organizare genitala hermafrodită.
Caractere morfologice generale ale cestodelor
Parazitul adult prezintă: 5
- 1 Un scolex (cap) prevăzut cu organe de fixare (ventuze, cârlige, botridii);
- 2 Un gât nesegmentat care este zona de proliferare și de creştere a parazitului;
- 3 O strobilă, alcătuită dintr-un lant de segmente sau de inele, numite proglote;
- 4 Un aparat excretor şi un aparat genital(masculin şi femel) la nivelul fiecărui
segment;
- 5 Aparatul digestiv este absent.
Viermele creşte mereu, formându-se permanent noi segmente la nivelul
gâtului. Corpul este plin cu țesut lax parenchimatos. Nu au cavitate generală şi
nici tub digestiv, hrănirea făcându-se prin osmoză pe toată suprafața corpului.
Fiecare segment este prevăzut cu organizatie reproducătoare proprie. Cestodele se
impart în două grupuri:
1 Ciclofilidele, care au patru ventuze pe scolex şi uneori cârlige. Uterul
lor este închis şi deci nu depun ouă în intestinul uman. Exemplu: Taenia
solium.
2 Pseudofilidele au pe scolex două fante laterale (botridii) pentru fixare;
uterul se deschide la exterior printr-un orificiu (tocostom) prin care depun ouă în
intestinul omului. Exemplu: Diphyllobothrium latum.
Omul poate fi parazitat în intestin de cestode adulte şi accidental de larve,
care se localizează în diferite organe.
Taenia solium
Boala: teniază
Caractere morfologice
Adultul este mai mic decât cel de T. saginata, având o lungime de 2-3m.
Scolexul este globulos, cu un diametru de cca. 1 mm, prevăzut cu 4
ventuze musculoase şi două rânduri de cârlige, de natură chitinoasă, dispuse
ca o coroană, în regiunea apicală, la nivelul unei proeminențe numită rostrum.
Strobila este alcătuită din circa 900 de proglote a căror formă variază în
funcție de vârstă: cele tinere sunt mai mult late, cele adulte au o formă aproape
pătrată, iar cele bătrâne sunt mai mult lungi decât late, cu dimensiuni de 6-12
mm lungime.
Aparatul de reproducere la proglotele tinere este nedezvoltat, în cele
adulte este bine dezvoltat, iar în cele bătrâne organele reproducătoare
regresează și dispar, rămânând numai uterul care, prin destinderea pereţilor
sub presiunea ouălor depozitate, formează 8-12 ramificații laterale cu aspect
arborescent, dendritic.Proglotele bătrâne se desprind spontan din strobilă şi se
elimină odată cu materiile fecale.
Oul de T. solium are o formă rotundă, diametrul de 40-42 um, acoperit
de o membrană externă groasă, striată, cu aspect radiar. La interior oul
conține un embrion cu 6 cârlige numit şi embrion hexacant sau oncosferă,
protejată de un înveliş brun, gros de 5-6 um şi cu striații puternice radiare. Acest
ansamblu poartă numele de embriofor, acoperit de o membrana vitelină. De
obicei, membrana vitelină nu se vede la microscop, fiind dizolvată de sucurile
digestive.
Larva se numeşte cysticercus cellulosae. Este de culoare alb-cenuşie şi
are o formă variabilă în funcție de locul unde s-a stabilit în corpul gazdei. Astfel,
când se află intre fibrele musculare, cistcercul este vezicular, cu forma ovală,
lung de 1,5-2 cm, lat de 0,3-0,7 cm şi monocefal (are un singur scolex). Când se
află în ochi, forma sa este sferică şi este monocefal. Când evoluează în spațiul
subarahnoidian este acefal (fără scolex), neregulat, cu aspect de ciorchine de
strugure, format din vezicule şi diverticuli cu pereți subţiri.
Ciclu biologic
 Gazda definitivă este omul cu posibilitatea de a găzdui mai mulți viermi
adulți în același timp şi cu eliminarea anală pasivă atât a ouălor cât şi a
proglotelor mature (5- 30/zi), odată cu materiile fecale. Gazda intermediară
este porcul, care adăposteşte forma larvară, intermediară, a parazitului:
cisticercul sau Cisticercus cellulosae.
3 aspecte poate îmbrăca ciclul evolutiv de la T. solium: unul frecvent în
care se succed 20 gazde:
- finală - omul şi intermediară - porcul;
- al doilea aspect care survine mai rar, când omul este întâi gazdă finală şi apoi
gazdă intermediară;
- al treilea, tot rar, când omul este numai gazda intermediară. Din al doilea şi al
treilea aspect, rezultă o complicație gravă - cisticercoză.
În primul caz, omul depune odată cu materiile fecale, proglote bătrâne
de tenie, încărcate cu oua embrionate. Acestea sunt consumate de porc. Din ou
iese larva hexacantă care străbate peretele intestinal, intră în circulație și se
localizează mai ales in musculatura striată (diafragm, muşchii limbii, cord), dar şi
ficat. Aici, se transformă la început într-o veziculă cu perete gros, lungă de 15
mm şi plină cu lichid. Apoi, în timp de 90 de zile se formează prin invaginare
scolexul viitoarei tenii.
Omul, consumând carne de porc proaspătă (congelarea la -20 °C
distruge cisticercii de tenie şi majoritatea celorlalți paraziti prin spargerea
celulelor de către cristalele de gheață ce se formează intracelular) incorect
preparată termic (in suficient fiartă sau friptä) ingeră şi cisticercii, care se
devaginează. Scolexul se fixează de peretele intestinului subţire (mai ales în
porțiunea su perioară a jejunului), vezicula se resoarbe, gâtul generează proglote,
tenia creşte câte 7-8 cm pe zi şi în 2-3 luni se constituie parazitul adult.
În al doilea caz, omul purtător de tenie adultă regurcitează proglote. Ele
ajung din intestin în stomac, unde fragmentele de tenie se digeră, embrioforii în
număr foarte mare se eliberează, ca şi larvele hexacante. Este o autoinfestare
endogenă. Larvele intră în circulație și se stabilesc in muşchi, subcutanat,
formându-se larvele cisticerci.
În al treilea caz, omul devine gazdă intermediară prin ingerarea de
alimente infestate cu ouă de tenie embrionate, provenite din zdrenţuirea
proglotelor, sau cu oua luate de pe mâini murdare. Acum, cisticercoza este
discretă, căci numărul de larve cisticerci este mult mai mic, în comparație cu cel
apărut în urma autoinfestării endogene.
Diagnostic de laborator
In teniază: diagnosticul este direct, bazat pe decelarea proglotelor şi
ouălor in materiile fecale. Din punctul de vedere al examenului
coproparazitar, ouale de T. solium nu diferă de cele de saginata, astfel că
decelarea lor in fecale un diagnostic de gen dar nu de specie.
Proglotele nu se cercetează niciodată prin examen direct (preparat
proaspăt) in scopul evitării unei contaminări cu ouă embrionate a cercetătorului și
a transformării lui într-o gazdá intermediară
Ele se observă sub lupă, după ce în prealabil au fost ținute în lactofenol
pentru transparentizare, oferind astfel posibilitatea unui diagnostic
diferențial față de proglotul bătrân de T. saginata. În proglot se poate injecta
tuș de China.
 Diferențierea între proglotul de T. saginata şi cel de T. solium se face
prin examinarea ramificatiilor uterului: mai numeroase (aproximativ 20) şi
divizate dicotomic la 7 saginata, iar la T. solium, ramificațiile sunt mai puține
(sub 10) şi divizate dendritic.
Pentru decelarea ouălor se recomandă recoltarea prin metoda benzii
adezive (testul Graham), deoarece ouăle apar rar in materiile fecale (numai în
urma zdrenţuirii unui proglot),dar rămân între pliurile anale. Pentru evidențierea
ouălor este indicată utilizarea preparatului în strat gros Kato-Miura şi
folosirea tehnicilor de concentrare.
Deoarece pacientul elimină proglotele odată cu materiile fecale şi astfel nu
se observă întotdeauna, examenul coproparazitar se impune a fi repetat de 4-8
ori, la un interval de 7-10 zile. Alt fel, apare riscul de a da un rezultat fals
negativ.
În cazuri rare, tenia este eliminată complet, fie spontan, fie după
administrarea unui purgativ combinat cu un agent paralizant pentru nevertebrate.
În acest caz se caută scolexul şi se examinează microscopic.
În cisticercoza umană
Diagnostic de orientare: anamneza poate evidenția un sejur într-o zonă
endemică; profesia (măcelar, crescător de porci);
Diagnostic parazitologic: imposibil in cazurile de impas parazitar in care
nu există exteriorizarea parazitului; detectarea elementelor cisticercului (cârligele)
Intr-o biopsie.
Diagnostic imunologic: determinarea anticorpilor serici.
Explorâri imagistice: examen radiologic,CT, RMN: permite localizarea
zonei de fixarea a parazitului şi talia acestuia. Examenul radiologic
evidențiază tenia, sub forma unui deficit de umplere, cu aspect de taitei
(panglică).
Taenia saginata
Boala: teniază
Caractere morfologice
Parazitul adult are un aspect general opac, musculos, mai mare decât cel
de T. solium . Scolexul este piriform, cu un diametru de 1-2 mm, organul de fixare
fiind format din 4 ventuze. Nu posedă rostrum cu cârlige. Corpul sau strobilul
are o lungime de 4-10 m, format din 1000-2000 inele" sau segmente sau
proglote", cele adulte având o formă rectangulară de 15-20 mm/ 5-7 mm, cu
ramificații uterine fine numeroase ce se divid dichotomic. Segmentul adult
conține peste 50.000 de ouă. Aparatul excretor este alcătuit din celule în
flacără, evacuarea făcându-se prin canale laterale şi posterioare la nivelul fiecărui
segment (proglota). Nu există tub digestiv, digestia fiind externă, iar
pătrunderea elemente lor nutritive se face prin osmoză. Nu există sistem
circulator şi nici sistem respirator.
Oul (embrioforul) posedă un perete intern foarte fin, adesea absent;
are o formă sferică de aproximativ 35 um diametru cu învelis extern gros,
culoare brună, aspect radiar. La interior se află embrionul hexacant (cu 6
cârlige). In uter este acoperit de o membrană externă cu 2 filamente polare
delicate.
 Larva se numeşte Cysticercus bovis. Este o veziculă ovală, plină cu
lichid, in care prin înmugurire s-a format scolexul viitoarei tenii, armat cu 4
ventuze.
Ciclu biologic
Parazitul adult există în general ca element unic la gazdei definitive din
cauza slabei infestări a gazdei intermediare. gazdei definitive este
omul .Viermele adult se localizează de regulă în jejunul superior, creşte cu
cca. 15 cm pe zi, iar proglotele adulte se elimină activ prin anus, de la 5 la 15 pe
zi, în special după-amiaza şi seara.
După ce pârâsese organismul uman, proglotele rămân active o scurtă
perioadă de timp şi elimină prin extremitatea anterioară un lichid laptos plin cu
ouă. Spre deosebire de T. solium, T. saginata nu este total dependentă de
dezintegrarea proglotelor pentru a permite eliminarea ouălor.
Gazde intermediare sunt bovinele. Oul este ingerat eliberează embrionul
hexacant care traversează peretele tubului digestiv cu ajutorul cârligelor sale și a
diferitelor enzime pe care le secretă, migrează în organismul gazdei pe cale
limfatică sau sanguină, trece prin ficat, cord, sanguina, trece plămâni, (mica
circulație), apoi revine în cord. de unde trece în marea circulație.
În final, embrionul se opreşte într-un muşchi unde se transformă, în
câteva luni de zile, intr-o larvă veziculoasă denumită cisticerc (Cysticercus
bovis), de culoare alb translucid, de 10 mm. diametru, conținând un scolex
invaginat la nivelul unei zone opace.
Cisticercul are o durată de viață de cca. 2 ani după care moare şi se
calcifică in situ" Contaminarea umană se face prin consum de carne crudă sau
incomplet pregătită termic. In tubul digestiv al omului, cisticercul viu, sub
influența sucurilor digestive lasă protoscolexul să se dezinvagineze cu apariția
imediată,,segmentelor" sau proglotelor". Parazitul va de veni adult in circa 2
luni.
Infectii umane
Teniaza este determinată de dezvoltarea parazitului in intestinul
omului; este de regulă asimptomatică, dar unele persoane pot prezenta
disconfort abdominal, apetit capricios, scaune alternante diaree-constipaţie,
insomnie, astenic. Uneori simptomatologia poate mima ulcerul duodenal. La
copii se pot asocia şi tulburări neurologice, de comportament, şi de
memorie.
Cisticercoza apare in cazul ingestici accidentale a embrioforilor de
origine umană sau digestia proglotelor mature în lumenul intestinal. In funcție
de localizarea cisticercului bolnavul poate prezenta manifestări de tip
tumoral, ca de exemplu:
o in localizarea cerebrala (40 % cazuri), frecvent cortico-meningee:
tulburări neurologice, crize epileptiforme, hipereozinofilie, modificarea LCR.
Simptomatologia se accentuează prin moartea cisticercului;
o in localizarea oculară (40 % cazuri), frecvent in corpul vitros și țesutul
subretinian: exudat inflamator, dureri intra-orbitale, scăderea câmpului
vizual, corioretinite, iridociclite si decolare de retina; la acestea se adaugă şi o
hipereozinofilie ușoară;
o Localizările musculară şi subcutanată sunt cel mai adesea
asimptomatice; uneori se pot manifesta prin: sincope şi tahicardie, dacă este
afectat muschiul cardiac, crampe musculare, oboseală.
 Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
T.solium este un parazit cosmopolit, cu excepția zonelor în care nu se
consumă carne de porc (tärile arabe). Acolo unde se consumă carne tăiată în
abatoare, sub strictă supraveghere medicală, şi comercializată prin rețele
alimentare specializate, boala practic a disparut. Este mai frecvent întâlnită in
Africa, Europa de Est, America Latina.
Cisticercoza umană sau porcină este mai frecventă în zonele unde se cresc
şi se consumă animalele în condiții improprii, fără supraveghere verterinară.
Profilaxia generală constă în lupta impotriva contaminării fecale umane,
supravegherea cărnii de porc in abatoare, eliminarea carcaselor contaminate.
Profilaxia individuală vizează prepararea. corespunzătoare a cărnii de
porc consumată bine fiartă, bine pătrunsă prin prăjire; saramura sau afumarea
cărnii de porc nu sunt totdeauna suficiente pentru a îndepărta riscul cisticercozei.

Tratament.
In teniază: Niclosamid, in doză unică, asociind şi administrarea unui
purgativ pentru evitarea stazei intestinale şi digestia elementelor adulte cu
posibilitatea apariției cisticercozei;
In cisticercoza cu localizare cerebrală tratamentul este chirurgical la
care se poate asocia și o chimioterapie antiparazitara cu Praziquantel
(Biltricide) in doze mai mari şi mai prelungite (2 săptămâni) decât în cazul
teniazei, pentru a permite acțiunea la locul de fixare al cisticercului. La aceştia se
asociază și o terapie cu corticoizi pentru diminuarea fenomenelor inflamatorii
parenchimale sau meningeale, şi anticonvulsivante.
Praziquantelul nu este indicat in cisticercoza oculară sau medulară,
când se preferă Albendazolul (Zentel).
Diagnostic de laborator
Dpdv vedere clinic nu există semne patognomonice. Tenia nu este
vizibilă direct la examenele radiologice, acestea pot evidenția insă un defect de
umplere asemănător unei panglici. În etapa preinvazivă examenele sanguine
pot releva o hipereozinofilie moderată, tranzitorie, de 7-10% şi 15-20% când
primele proglote apar în scaun, dar și o creştere a IgE.
În etapa preinvaziva (primele 3 luni) nu există exteriorizarea
paraziților odată cu materiile fecale. În etapa de stare eliminarea elementelor
adulte prin scaun (formă dreptunghiulară,2 x 0,5 cm., uterul cu ramificații fine şi
numeroase vizibile prin transparență) permite stabilirea diagnosticului. Testul
celofanului sau benzii adezive poate evidenția ouale sau embrioforii.
De reținut faptul că examenul coproparazitar poate fi adesea negativ,
mai ales in primele 3 luni ale infecției, înaintea producerii proglotelor şi a
ouălor. Determinarea coproantigenelor poate fi un examen diagnostic util.

Echinococcus granulosus
Sinonime: Taenia echinococcus
Boala: hidatidoză, echinococoză, boală hidatică.
Caractere morfologice
 Parazitul adult se întâlnește la nivelul gazdei definitive (câine). Este un
cestod de talie mică cu dimensiuni de până la 1 cm. (2,5-9) mm). În componența
sa intră:
- Un scolex globulos cu 4 ventuze care la nivelul rostrumului prezintă o coroană
dublă de cârlige;
- Un gât subțire în regiunea posterioară a scolexului;
- Un strobil alcătuit din 3 proglote, primul proglot conținând organe genitale
imature, al doilea, uşor alungit, cu organele genitale mature, complet
dezvoltate, iar ultimul segment este alcătuit dintr-un uter bine dezvoltat compus
din diverticule scurte care se lăţesc pe măsură ce se umplu de ouă. După
desprindere, proglota ovigeră este eliminată odată cu fecalele câinelui. Durata de
viață a paraziților adulți în organismul gazdei este de la 6 luni până la 2 ani.
Ouăle sunt de dimensiuni mici, 30-40 μm diametru, au o formă rotund
- ovalară asemănătoare celorlalte ouă de tenii de care nu se pot deosebi prin
examen microscopic. Conțin la interior embrionul hexacant, ansamblu numit
oncosfera
Ciclu biologic
Oul embrionat este eliminat odată cu fecalele de către gazda definitivă
(câine, lup, vulpe, şacal, hiena). Ajunse în mediul extern, ouăle contaminează
hrana ierbivorelor, fiind ingerate odată cu aceasta de către gazda intermediară
(oi, capre, porc, om).
Omul intervine accidental in acest lanț evolutiv, contaminându-se
accidental, pe cale digestivă, prin consum de alimente contaminate sau prin
mâini nespălate, în special in urma coabitării cu câinii infectați. În intestinul
gazdei intermediare embrionul eclozează, străbate peretele intestinului
subțire și, pe cale sanguină şi limfatică, migrează în organism localizându-se
predilect în ficat, plămân, şi mai rar, în creier, splină, rinichi, inimă, oase,
ochi, muşchi.
Ajuns la nivelul diferitelor organe, embrionul se transformă într-o
veziculă uniloculară primară sau chist hidatic sau hidatidă. De regula infecţia
primară constă în apariția unui singur chist, dar sunt descrise și situații de
chisturi multiple localizate în acelaşi organ sau in organe multiple. Chisturile
conţin mii de larve, protoscolecși. Consumul de organe contaminate sub formă
crudă ca hrană pentru animale carnivore determină contaminarea cu
protoscolecşi, din fiecare protoscolex formându-se în organismul gazdă un parazit
adult. După 4-5 săptămâni din momentul infectării gazdei definitive, primele
proglote gravide sunt eliminate prin fecale şi ciclul se repetă.chisturi hidatice.
Structura chistului hidatic
Chistul hidatic are dimensiuni variabile, de la dimensiunile unui bob de
orez", la cele ale unui cap de copil nou-născut .
La exterior prezintă un strat acelular reprezentat de o cuticulă
semipermeabilă, de culoare albă sidefie, cu o structură multilaminată,
polizaharidică şi o grosime de cca. 1 mm. Este clastică ceea ce permite estinderea
ei sub presiunea conținutului intern. Cuticula este lipsită de circulatic proprie,
schimburile nutritive efectuându-se prin procese de difuziune şi osmoză cu
suprafetele vasculare ale țesuturilor din jur.
La interior, cuticula este căptușită de membrana proligeră sau
germinativă care formează al doilea strat, celular, al peretelui chistului hidatic.
Este un strat subţire, cu o grosime de 20-25 μm., compus din celule de tip
mezenchimal şi embrionar cu prelungiri ramificate cu aspect coraliform. Celulele
proligerei se înmulțesc formând spre interiorul chistului (uneori şi spre exterior),
vezicule hidatice numite şi vezicule fiice", al căror perete este similar din punct de
vedere structural similar cu cel al veziculelor primare. Membrana proligeră a
veziculelor fiice" poate produce la rândul ei vezicule de gradul doi, ,,vezicule-
nepoate". Toate veziculele conțin un lichid limpede ca apa de stâncă", lichidul
hidatic, produs de către celulele proligerei. Datorită slabei permeabilități a
peretelui chistului hidatic, în lichidul hidatic se acumulează, cu timpul, mari
cantități de produşi metabolici foarte toxici şi alergici pentru organismul gazdă.
După o perioadă de timp de 6-8 luni, sub acțiunea unor factori încă
neelucidați, în urma unui proces de înmugurire al peretelui, proligerele tuturor
tipurilor de vezicule produc larve, protoscolecşi, prevăzute cu un scolex cu 4
ventuze şi o coroană de ventuze, Protoscolexul, de obicei in vaginat, este de
forma ovoidală cu dimensiuni cuprinse intre 10-190 μm. Vericulele proligere,
scolecții și cârligele rezultate formează nisipul hidatic, aproximativ 5 cm' intr-un
chist de må rime medie. In fiecare cm' se gasesc până la 400.000-500.000 de
scolecşi şi cum fiecare sco lex reprezintă un nou parazit, Inseamnă că un chist
hidatic de mărime mijlocie are până la 2.500.000 de noi chisturi .
Protoscolecşii pot evolua in două direcții: fie se transformă in forma adultă
a parazitului dacă chistul este consumat ca hrană crudă odată cu organul infectat
și ajung astfel in gazda definitivă, fie formează o altă hidatidă, când are loc
ruperea chistului primar in orga nismul gazdei intermediare.
La exterior, în zona de contact intre parazit şi organul infectat, ca urmare a
reacției tesutului gazdei, se formează a treia structură a chistului, cu o grosime de
1-2mm, numită adventice, cu o structură conjunctivă fibroasă și vascularizatá.

Infecții umane
Boala se numest tică, se numeşte hidatidoza, boala hida echinococoz Omul
nu poate fi gazdă intermediară specifică pentru nici un cestod. Totuși, în corpul
omului se poate dezvolta accidental, in diferite organe, hidatida larva tenici
Echinococcus granulosus de la câine. Boala evoluează de la asimptomatic (stare
care poate dura mai mulți ani, chiar și toată viața) până la forme clinice cu
manifestări caracteristice organului afectat (ficat, plămân, emisfera dreaptă
cerebrală, cord, oase, rinichi, splină). Uneori hidatitoza se complică prin apariția
hidatidozei secundare, care apare de obicei în acelaşi organ (apare în urma ruperi
chistului şi diseminării protoscolecşilor în cavitatea peritoneală sau pleurală).
Perioada de incubație: variabilă, uneori des tul de lungă (5-20 ani)
Debutul bolii: lent, cu stare de oboseală, indis poziție, inapetență, scăderea
capacității de muncă. Perioada de stare:
Durerea, mai mult sau mai puțin accentuată. In chistul hepatic, durerea
este situată în hipo condrul drept, cu iradiere în spate şi în umăr, în localizările
pulmonare, durerile au caracterul unei nevralgii intercostale, sau de tip colicativ în
localizările renale. Durerile locale apar şi în localizările cerebrală, cardiacă,
oculară. Un semn constant: formațiunea tumorală chistică pe care o determină
parazitul şi care conduce la deformarea regiunii respective.
În hidatidoza hepatică: chisturile ajung une ori la dimensiuni mari,
deformind hipocondrul drept sau epigastrul .
În hidatidoza pulmonară, chisturile întâlnite mai frecvent la copii, pot
determina lărgirea spațiilor intercostale şi deformări toracice.
 Deformari determinate de formațiunea tu morală pot fi întâlnite și în
localizările sple nice, pelvigenitale, musculare.
Alte simptome: tulburări dispeptice, tuse,hemoptizii, hematuria, tulburări
micționale. Formele clinice ale hidatidozei pot fi variate clinic: asimptomatice,
forme clinice uşoare,forme clinice medii, forme clinice grave, Complicații:
infectiile; fisurarea; ruptura chistului (în căile biliare, în cavitatea perito neală, în
cavitatea pleurală, in bronhii; în loca lizările cardiace: ruptura intracardiacă sau in
trapericardică, pot fi urmate de şoc anafilactic, obstrucții valvulare, embolii; in
localizările oculare: pierderea vederii); deschiderea chistu lui într-un vas mare:
fatală sau echinococoză secundară generalizată.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Boala este o antropozoonoză, câinele fiind rezervorul principal de infecție.
Are frecvență crescută în mediul rural (ciobani, vânători, dresori de câini,
veterinari, tabacari), având statut de boală profesională.
Profilaxia generală se face printr-un pro gram de educație sanitară a
populației, controlul sacrificării animalelor în abatoare şi în gospoda rii,
interzicerea sacrificării în locuri neamenajate corespunzător, incinerarea
viscerelor infectate, controlul câinilor şi deparazitarea lor periodică.
Profilaxia individuală se bazează pe măsuri de igienă manuală strictă
înaintea preparării şi consumului hranei, evitarea contactului câinilor cu hrana
destinată consumului de câtre om.
Tratmentul poate fi chirurgical, mixt (me dical şi chirurgical) sau numai
medicamentos cu: Mebendazol, Albendazol, Praziquantel.
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul clinic este nespecific, pu tându-se preta la o confuzie cu o
tumoare. Este necesară o examinare complexă, atât din punct de vedere clinic cât
şi paraclinic. Actualmente, metodele imagistice (RMN, Rx, CT, ecogra fie) pot
susține cu destulă certitudine un di agnostic de hidatidoză evidențiind o masă li
chidiană rotunjită cu diametru mai mare de 2 cm. Este obligatorie reținerea
terapeutului de la orice tentativă de puncționare a chistului, exis tând riscul unei
echinococoze secundare.
Paraclinic suspiciunea de hidatidoză mai poate fi argumentată când la
datele de mai sus se asociază şi o eozinofilie crescută. În aceste situa ții se impun
o serie de teste serologice comple mentare pentru investigarea răspunsului imuno
logic, cum ar fi ELISA., dozarea de IgE, IgM şi IgG4 (marker important), iar
dintre metodele cla sice, hemaglutinarea indirectă. Detectarea anti corpilor faţă de
antigenul 5 specific de E. granu losus, se realizează prin contra-imunoelectrofo
reza sau prin dubla imunodifuzie in gel.
Reacția de imunofluorescență (RIF) utili zează ca antigen, protoscolecși.
Are o sensibi litate și o specificitate crescută, ea menținându se pozitivă timp de
aproximativ un an de la în depărtarea chirurgicală a chistului.
Localizarea chisturilor influențează în mare măsură titrul anticorpilor anti-
e. granulosus, chisturile hepatice fiind cele mai imunogene determinând titruri de
anticorpi specifici mai mari decât chisturile hidatice cu localizare ce rebrală sau
pulmonară.
În testările de masă, L.D.R. Casoni, cu lichid hidatic extras de obicei de la
bovine, s-a dove dit mult timp foarte utilă. În prezent utilizarea testului este
limitată, de regulă în scop epide miologic, ca urmare a unor inconveniente cum ar
fi: un procent de cca. 18-20% reacții falspozitive sau menținerea la valori pozitive
a tes tului chiar şi după moartea, calcificarea sau in laturarea chirurgicală a
chistului.
Diagnosticul direct cu evidențierea parazi tului nu are loc decât fie
postoperator, asupra piesei extirpate, fie exceptional, cu ocazia des chiderii
chistului hidatic in bronhii. In acest caz, in vomica hidatica se poate evidentia: li
chid hidatic, clar, fragmente de membrana pro ligera, protoscolecşi, cârlige.
Echinococcus multilocularis
Boala: hidatidozá alveolară, echinococozá multiloculară.
Caractere morfologice Atât parazitul adult cât şi ouăle sunt asemanătoare
cu E. granulosus.
Ciclu biologic
Parazitul adult trăieşte în intestinul subțire al gazdei definitive (vulpi in
special, dar şi lupi, co ioți, eventual câini şi pisici) timp de 3-4 luni, pe rioadă în
care aceste animale elimină odată cu ex crementele mii de ouă de E.
multilocularis. Intr un mediu extern umed şi rece, ouăle supraviețu iesc şi rămân
infectante mult timp, chiar şi la 18°C. Ouale ajung în intestinul gazdei intermedi
are (micile rozătoare, de ex. şoareci; accidental omul) prin ingestia de legume
contaminate şi evoluând spre stadiul larvar, hidatidoza alveolară. Prin consumul
rozătoarelor, animalele carnivore cu rol de gazdă definitive pentru E.
multilocularis se contaminează și ciclul biologic se repetă.
Patogenie
După ingestie, embrioforii de E. multilocula ris ajung in majoritatea
cazurilor în ficatul gaz dei intermediare unde se dezvoltă vezicula hida tică
primară. Din aceasta, prin proliferare exo gena, iau naştere alte vezicule, de
dimensiuni va riabile, având numai membrana cuticulară, şi care invadează
ficatul, constituind chistul hida tic alveolar, stadiul larvar al parazitului. Nea vând
membrana adventiceală care să le limiteze de tesutul din jur, membrana proligerà
a vezicu lelor se extinde centrifug, de-a lungul traseelor hepatocitelor,
determinând distrugerea paren chimului hepatic şi eroziunea canalelor biliare.
Larva apare ca o formațiune solida alcătuită din vezicule spate in
parenchimul hepatic asemenea unor cavități separate prin tesut con junctiv, pline
cu o masă gelatinoasă şi, rareori, protoscolecsi. Pe secțiune ca are un aspect al
veolar, de miez de pâine". Se pot produce diseminari metastatice și la nivelul altor
organe, mai ales plămân şi creier.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament Sursa de infectie: animale salbatice
vul pea, și domestice- câinele, care se hrănesc cu rozătoare (soareci de câmp) care
sunt infectați cu E. multilocularis in proporţie de 15%.
Omul se infectează consumand fructe de padure contaminate cu oulle
eliminate de vulpe sau alte gazde, sau prin convietuire cu câinele parazitat
Diagnostic de laborator
Pentru stabilirea diagnosticului de hidatidoza alveolară sunt folosite
aceleasi metode ca şi în ca zul hidatidozei produse de E granulosus, corobo rind
datele examenelor imagistice cu cele ale di agnosticului serologic. Utilizarea de
antigene omoloage in tehnica imunoenzimatică ELISA a permis obținerea de
rezultate mult mai bune decât in situația folosirii antigenelor de E. granulosus.
Ultimele studii in domeniu apreciază că viito rul in diagnosticul și
monitorizarea serologică a hidatidozei multiloculare aparține unei fosfataze
alcaline purificate extrase din protoscolecşi. Tes tele ELISA ce au folosit acest
antigen au arătat o specificitate și o sensibilitate de 100%.
Diagnostic molecular
Totodată, la ora actuală există cercetări de biologie moleculară în vederea
obținerii, prin tehnici de recombinare a ADN-ului, a unor an tigene sintetice de E.
granulosus şi E. multilo cularis avand drept scop creşterea specificității
diagnosticului serologic.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Se impune: igiena mâinilor, spălarea atentă a fructelor de pădure, fierberea
legumelor ina inte de consum, măsuri de protejare a person nelor cu risc crescut
de contaminare, evitarea contactului cu vulpile şi dejectele lor.
Tratamentul poate fi chirurgical (rezectia inntregului lob afectat ) și
medicamentos . Mebendatol . Se poate ajunge și la transplant hepatic .
Diphyllobothrium latum
Sinonime: Taenia lata, Botriocephalus latus Boala: botriocefaloză.
Caractere morfologice
Adultul de Diphylobothrium latum-Tae nia lata - Botriocephalus latum are
o lungime de 3-15 m şi este de culoare alb-galbuic. Cor pul este constituit din
scolex, gât şi strobil, care este alcătuit din maximum 4000 proglote.
Scolexul: forma unei migdale, cu 2 invaginări numite botridii, ce
funcționează ca organe de fixare.
Gâtul: continuă scolexul şi este subțire. Corpul (strobil): format dintr-o
înşiruire de 3000-4000 de proglote, mai mult late decât lungi, primele imature,
care se dezvoltă progre siv, ultima parte a parazitului fiind compusă din proglote
mature şi bătrâne. Caracteristic este că toate aceste proglote prezintă pe linia lor
medi ană o formațiune în rozetă, de culoare brună, care corespunde uterului. De la
acest fapt denu mirea parazitului este și aceea de tenia cu spina Uterul se deschide
la exterior pruntr-un orificiu, denumit tacostom, ceea ce explică faptul că ouăle
sunt prezente în mod constant în număr mare, în materiile fecale, ceea ce permite
di agnosticul sigur şi uşor. Proglotele distale după ce au golit tot conținutul uterin
se dezintegrează. Numai ocazional se detaşează proglote și sunt evacuate în
materiile fecale.
Intestinul uman poate conține unul sau mai mulți paraziti. Botriocefalul
are o capacitate reproductive enorma: creşte cu 5 cm pe zi, şi începe să pro ducă
ouă după 30 de zile de la ingestia larvei. În organismul uman poate trăi mai mulți
ani, în fiecare zi eliminând în lumenul intestinal apro ximativ 1 milion de ouă.
Ouale: ovalare, cu dimensiuni de 70/45p, de culoare brună, la un pol cu un
câpăcel (oper cul), iar la extremitatea opusă un pinten (ca rena). În interior se
găseşte zygotul. Ouăle nu sunt embrionate la eliminare, embrionarea pro
ducându-se în mediul acvatic, in 12 zile.
Ciclu biologic
Ouale neembrionate sunt eliminate odată cu fecalele în mediul exterior,
embrionarea pro ducându-se numai în mediul acvatic intr-un in terval de 12 zile
(Figura 4.20). Din ou iese forma embrionară, coracidium, acoperită de o
membrana ciliată cu rol în deplasarea prin apă. Ingerat de un crustaceu din genul
Cyclopus sau Diaptomus, prima gazdă intermediară a ciclu lui biologic al
parazitului, coracidium pierde cilii, străbate peretele intestinal al gazdei şi ajunge
în cavitatea generală unde se tran sformă în larvă procercoidă.
 Ulterior, crustaceul este consumat ca hrană de către peştii mici de apă
dulce, care la rândul lor sunt inghititi de către peştii carnivori cum ar fi: ştiuca,
bibanul etc., care reprezintă a doua gazdă intermediară a parazitului.
În organismul peştelui carnivor, larva pro cercoida migrează în
musculatură şi viscere, mai ales ovare, unde se transforma în larva plero cercoidă.
Aceasta are un aspect vermiform, di mensiuni de 5-6 mm lungime şi 1 mm latime.
Omul consumă carnea acestor peşti purtatori de larve plerocercoide, fie cruda, fie
incomplet pre parată termic, contaminându-se. Larva plero cercoida se fixează de
mucoasa intestinală cu ajutorul botridiilor şi într-o perioadă de timp de
aproximativ o lună, devine parazit adult. Pe ma sură ce proglotele devin mature
ele elimină ouă in intestin, dezintegrindu-se în momentul cand tot conținutul
uterului gravid a fost golit. Odată cu materiile fecale sunt eliminate oulle neembri
onate, ciclul biologic repetindu-se. Botriocefalul poate trái in intestinul uman
până la 25 de ani.
Infecţii umane
Parazitoza determinată de Diphyllobothrium latum poartă numele de
botriocefaloză-difilobo trioză şi apare prin consum de carne de peşte (in suficient
preparată termic) sau icre
Perioada de incubatie: 1-2 luni.
Debut clinic: lent, insidios.
Perioada de stare. Simptomatologia diges tivă (dureri abdominale -
crampe, diaree sau constipatie, vomă) şi generală (amorjeață a tremităților,
adimanie) este nespecifica, ase mănătoare celorlalte teniaze. Într-un număr mic de
cazuri (2%) se semnalează o anemie de tip pernicios - megaloblastică (parazitul
loca lizat in jejun absoarbe excesiv vitamina B12, sau împiedică unirei vitaminei
B12 cu factorul intrinsec). Procesul este favorizat de o alimen tație a pacientului
săracă în vitamine, de multi ple infecții secundare şi de starea hipertoxică
exercitată asupra organelor hematopoietice. Ca urmare apare o paloare a
tegumentului, tulbu rări grave digestive şi circulatorii, hemoragii şi icter hemolitic
(hemoliză intensă).
Complicații: anemia, ocluziile sau suboclu ziile determinate de parazit.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Pentru se preveni diseminarea ouălor pa razitului în mediul înconjurător se
impune de pistarea şi tratarea atât oamenilor, cât şi a ani malelor purtătoare sau
bolnave cu acest cestod.În prevenirea îmbolnăvirilor, un rol impor tant joacă
modul de preparare a cărnii de peşte, care trebuie să fie bine fiartă, prăjită sau
congelată (la -20°C, 24 ore).
Cum parazitoza îmbracă un aspect profesional, lucrătorii din industria
peştelui se investighează periodic, copraparazitar.
În tratamentul medicamentos se adminis trează Niclosamid şi
Praziquantel. Chirurgical se intervine când se produc apendicite, ocluzii
intestinale sau perforații.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul se bazează pe decelarea ouălor de Diphyllobothrium latum în
materiile fecale ale bolnavului, în urma examenului copropara zitar. Ouăle sunt de
regulă numeroase, nefiind necesară tehnica de concentrație pentru evi dențierea
lor. Identificarea proglotelor în scaun este excepțională, ca urmare dezintegrării
lor intestin, dar nu imposibilă.
Hymenolepis nana
 Boala: himenolepidoză
Caractere morfologice Parazitul adult este un cestod mic, cu o lungime de
4-5 mm, şi o lățime ce nu depăşeşte 1 mm, fiind format din 200 segmente (pro
glote) trapezoidale. Prezintă un scolex cu 4 ventuze rotunde şi un rostrum retractil
dotat cu cârlige dispuse pe un singur rând. Gâtul (porți unea proliferativă) este
subțire și lung. Proglo tele au dimensiuni de 0,20mm./0,80 mm. Late ral spre
marginea anterioară a fiecărui proglot se găseşte porul genital unic. Proglotele
mature au un aparat reproducător hermafrodit alcătuit dintr-un ovar bilobat situat
central şi trei foli culi testiculari rotunjiți. Proglotele gravide pot adăposti în uter
până la 200 ouă.
Ouăle sunt ovalare sau globuloase, cu di mensiuni variabile între 30-50
μm. Conțin un embrion hexacant (oncosfera) cuprins într-o masă gelatinoasă şi
delimitat de două mem brane: una internă cu două proeminențe polare din care
emerg câte un manunchi de 4-8 fila mente subțiri şi o membrană externă, subțire.
Între cele două membrane există un spațiu plincu o substanță transparentă
semisolidă.
Ciclu biologic
Din punct de vedere evolutiv H. nana nu ne cesită prezența unei gazde
intermediare.
Gazda definitivă obişnuită este omul, mai rar şoarecele sau şobolanul (H.
nana, varianta fraterna). Oul embrionat, care reprezintă forma infectantă a
parazitului, este ingerat de către om, iar la nivelul intestinului subţire, sub
acțiunea enzimelor digestive, eliberează em brionul, care, cu ajutorul cârligelor, se
fixează şi invadează vilozitățile. Aici embrionul se transformă în cisticercoid,
stadiul larvar, for mat numai din scolexul invaginat intr-o struc tură compactă.
Patru zile mai târziu larva este complet dezvoltată continuând evoluția către
stadiul adult când apar primele proglote. Parazitul părăseşte vilozitatea
distrugând-o, se fi xează cu scolexul de mucoasa ileonului proxi mal, iar strobilul
noului cestod atârnă liber in lumenul intestinal.
În circa 2 săptămâni începe producerea de ouă. Primele ouă sunt eliminate
după 30 de zile de la infectare, de obicei prin dezintegrarea proglotelor gravide.
Chiar dacă durata de viață a cestodului este de o lună şi jumătate, deoa rece în
evoluția parazitului nu se interpune nici o gazdă intermediară, iar ouăle sunt
embrio nate, autoinfecțiile endogene şi exogene sunt frecvente, fapt ce
prelungeşte la câțiva ani pe rioada în care gazda poate fi parazitată.
In mediul exterior, în condiții de umiditate şi temperatură favorabile, ouăle
pot supraviețui timp de 11 zile. Mult timp a existat o confuzzie privind relatia
dintre H. nana de la rozătoare şi cea de la om, cum ar fi tendința H. nana murină,
varianta fraterna de a folosi insectele drept gazde intermediare.
Infecții umane
Boala se numeşte himenolepidoză, fiind of helmintiază digestivă
contagioasă, datorată cestodului Hymenolepis nana, mai frecventă la copii.
Intensitatea manifestărilor clinice se core lează cu numărul paraziților
existenți în infes tare. Evoluează de la aspecte asimptomatice până la cele
simptomatice, când în materiile fecale se evidențiază 15.000 oua/g de materii.
fecale şi are tendința de cronicizare.
Perioada de incubație de 2-3 săptămîni este urmată de un debut lent şi
insidios. In peri oada de stare apar simptomele digestive (ina petență, greață,
dureri abdominale periombili cale sau în hipocondrul drept, nu prea accen tuate,
cu durată de 1-2 ore, însoțite de tulbu rări de tranzit - diaree de regulă ușoară)
expli cate prin acţiunea mecanică pe care parazitul şi-o manifestă atât în stadiul de
larvă când dis truge vilozitățile ileale, cât şi în stadiul de adult când produce
leziuni intestinale. Tulbu rările digestive şi de absorbție conduc la mal digestie şi
malabsorbție. La aceste fenomene se adaugă acțiunea toxică și alergică a parazi
tului, care se concretizează în tulburări ner voase (copii capricioşi, ameţeli, dureri
de cap, stări de nelinişte, oboseală, irascibilitate, ce falee, crize convulsive),
apariția palorii, cefa leei, asteniei şi keratoconjunctivitei flictenu lare.
Complicații: enterocolite grave, crize epi leptiforme, tulburări în sfera
auditivă, tulburări în sfera optică. Epidemiologie. Profilaxie. Tratament Se impune
educație sanitară (spălarea mâinilor, a zarzavaturilor, a fructelor) şi exame nul
coproparazitar al copiilor din colectivități. Tratamentul se face cu Niclosamid,
timp de 6 zile, cu Praziquantelul în doză unică. Tra tamentul se aplică în mod
obligatoriu bolna vului, cât şi membrilor familiei sau colectivi tății din care el
face parte, pentru a stavilii di seminarea parazitului şi contaminarea.
Diagnostic de laborator
În diagnosticul parazitologic, se efectuează examen direct preparat Lugol,
preparat in strat gros Kato-Miura, preparat de concen trare și se stabileşte
încărcătura parazitară - oua/gram de materii fecale. Examenul direct permite
identificarca ouălor caracteristice la microscop, diferențiindu-le de ouăle de H. di
minuta, care sunt mai mari, iar învelişul lor intern nu prezintă flageli.
Examenul hematologic oglindeşte anemie şi eozinofilie în valoare medie
de 10%. Hymenolepis diminuta Boala: himenolepidozá.
Hymenolepis diminuta sau tenia şobolanu lui, este un cestod al
rozătoarelor ce se găseşte foarte rar la om ca urmare a ingestiei acciden tale a
fluturelui de făină (Tenebrio molitor), gazda intermediară a parazitului conținând
larva cisticercoidă. Infecția este de regulă asimptomatică.
Caractere morfologice
Parazitul adult măsoară 20-60 cm.
Ouăle sunt mai mari decât cele de H. nana, 70-86µm/ 60-80 μm. Posedă o
membrană ex terioară striată şi o membrană internă subţire, spațiul dintre cele
două membrane fiind neted sau uşor granular. La interior se dezvoltă embrionul
hexacant (oncosfera).
Ciclu biologic
Spre deosebire de H. nana, H. diminuta ne cesită prezența unei gazde
intermediare pen tru desăvârşirea ciclului său de viață. Aceasta este reprezentată
de fluturele de făină, Te nebrio molitor, şi alte coleoptere de făină. În organismul
acestor gazde intermediare, oul ingerat de insectă de pe mediile contaminate, se
dezvoltă şi trece in stadiul de larvă cisticer coidă. Când rozătoarele sau,
accidental, omul, ingeră aceste insecte infectate, larvele ajung în intestinul subțire
al gazdei definitive (sobo lanul, omul) unde, într-un interval de 25 de zile, va
deveni un parazit matur. Lungimea parazitului adult depinde de numărul de para
ziți prezenți în intestin.
Ca şi la H. nana, ouale sunt eliminate de proglotele gravide in mediul
exterior, de unde vor contamina o nouă gazdă intermediară. Deoarece nu toate
ouale sunt eliminate in exterior, posibilitatea de autoinfecție este pre zentă şi în
acest caz.
Infecții umane
Parazitoza determinată de H. diminuta se numeşte himenolepidoză murină.
 Perioada de incubație are 2-3 săptămâni, debutul este lent. Când infestarea
este masivă, cu multe exemplare adulte, boala se manifestă Icu dureri abdominale,
balonäri, inapetență, greață, vărsături, unele manifestări nervoase şi anemie
secundară, datorită unei toxine he molizante.
Diagnostic de laborator
Baza diagnosticului pozitiv este reprezen tată de evidențierea oullor in
materiile fecale. Tehnica de concentrație și examenele copro parazitare repetate
crese probabilitatea dece lárii ouălor de parazit in infecțiile uşoare.
Dipylidium caninum
Sinonime: Taenia canina
Boala: dipilidiozā
Caractere morfologice
Adultul are 15-50-80 cm lungime. Corpul este alb-galbui, alcătuit din
scolex, gât și stro bil. Capul (scolexul) are formă romboidală, cu 4 ventuze
alungite antero-posterior, un rostru lung, retractil şi 4-5 coroane de cirlige. Capul
este continuat de un gât scurt și de corp (stro bil) alcătuit din 80-170 de proglote;
proglotele tinere de lângă scolex au o formă dreptunghi ular-trapezoidală, fiind
mai mult late decât lungi, apoi devin påtrate, de forma unui buto ias (proglotele
adulte), iar ultimele (proglo tele bătrâne) - aspect de semințe de dovleac, mult mai
lungi decât late. Conțin un set dublu de organe reproducătoare şi câte un por geni
tal pe fiecare margine laterală.
Uterul este divizat în mai multe cavităţi, capsule uterine, care conțin 8-15-
25 oud. In momentul în care proglotul bătrân este elimi nat, el se mişcă activ, și
prin contracții repe tate expulzează capsulele pline cu ouă. Cap sulele pline cu ouă
și ouăle se întâlnesc rareori in fecale, întrucât proglotele nu se dezinte grează în
organismul gazdei. Proglotele bå trâne se separă în grup sau cite una.
Out: ovalar, de 30-40 μ, cu dublu inveliş (intern şi extern), iar în interior
un embrion hexacant.
Ciclu biologic
Gazda definitivă este câinele sau pisică, ac cidental omul, care adapostesc
parazitul adult. Gazda intermediară este o insectă (păduchele câinilor, Trihodectes
canis, purecele de câine, Ctenocephalides canis şi purecele uman, Pu lex iritans).
In stadiul de larvă, insecta ingerà embrio forii care evoluează ajungând la
dezvoltarea completă, de cisticercoid, atunci când pure cele este adult.
Cisticercoidul este ingerat de gazda definitivă odată cu insecta care-l ada posteşte,
ajunge în tubul digestiv al gazdei de finitive, se ataşează de peretele intestinal şi
devine adult in cca. 20 de zile.
Aspecte clinice
Frecventă la câini şi pisici, boala la om este rară. Cazuri izolate se pot
întâlni la copii care se joacă cu câinii şi pisicile. Boala se numeşte dipilidoza.
În evoluție se observă o trecere de la forma asimptomatică, la forma
manifestă, când in festarea este cu numeroşi paraziti (100-200 exemplare).
De cele mai multe ori infecția evoluează asimptomatic.
În cea de a două situație, pacientul acuză colici abdominale, inapetență,
diaree (4-6 scaune pe zi, neformate, mucoase), reacții alergice, prurit anal (mai
mare decât la oxiuri); acest prurit este deter minat de reptațiile viguroase ale
segmentelor bă trane care se elimină spontan şi probabil de o ma nifestare alergică
a mucoasei anale, sensibilizată in prealabil prin toxinele parazitului.
Diagnostic
 Diagnosticul se bazează pe evidențierea la examenul coproparazitar a
proglotelor caracte ristice, mobile, active şi viguroase, mai rar a pachetelor
ovigere sau capsule uterine. Ouăle nu se evidențiază la examenul coproparazitolo
gic deoarece sunt reținute în capsulele uterine ale proglotelor bătrâne.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Boala este larg răspândită la câini pe întreg mapamondul.
Urmăreşte dehelmintizarea câinilor şi pisicilor şi se impune combaterea
purecilor. Eficiente în această parazitoză sunt Niclosamidul şi Praziquantel.

64. Nematode : intestinale (Ascaris

lumbricoides1, Viermi cu cîrlig725, Trichuris
trichiura723, Enterobius vermicularis720,
Strongyloides stercoralis729); tisulare
(Toxocara spp1, Ancylostoma caninum, Filarii
(Wuchereria bancrofti735, Brugia malayi737,
Onchocerca volvulus738, Loa loa738,
Dracunculus medinensis740, Dirofilaria
repens/immitis741); Trichinella spiralis732
Clasa Nematoda
Nemathelminții sunt viermi de formă cilin drică-fuziformă sau filiformi,
nesegmentați. Nemathelminții de interes medical se grupează în clasa Nematoda
care cuprinde următoarele familii cu principalele genuri şi principalii re
prezentanți ai acestora
Caractere morfologice generale ale nema todelor
Forma corpului variază în funcție de localiza rea în organismul uman.
Astfel, nematodele in testinale au corpul fuziform, de dimensiuni vari ate,
ajungând până la circa 30 cm lungime, în timp ce filariile, care sunt paraziti în
tegumente sau în aparatul limfatic, au corpul filiform, pu tând ajunge la
dimensiuni de 60-100 cm.
 Sexele sunt separate. Prezintă dimorfism sexual net: masculii sunt mai
mici decât feme lele şi au extremitatea posterioară răsucită în formă de cârje.
Corpul este acoperit de o cuticula groasă, re zistentă, fără cili. Sub cuticulă
se află hipoder mul, care prezintă patru îngroşări longitudinale reliefate spre
interior. În spatiul dintre aceste in groşări se află pătura musculară alcătuită din co
lule conjunctivo-musculare. Cuticula, hipoder mul şi musculatura alcătuiesc un
sac musculo cutanat care delimitează o cavitate numită pseu docel (adică un fals
celom), provenit din cavita tea primară prin reducerea parenchimului. În această
cavitate se află lichidul perienteric şi or ganele interne, care au formă tubulară.
Aparatul digestiv este complet, prezentând orificiu bucal, esofag, intestin,
rect, orificiu anal şi glande anexe.
Aparatul reproducător este ca un tub continuu, care în prima porțiune
indeplineşte funcția de go nadă, se continuă cu funcția de duct şi la orificiul
exterior îndeplineşte funcția de organ genital. Aceşti viermi prezintă, de
asemenea, sistem nervos şi aparat excretor
Din punct de vedere al evoluției, nemato dele se caracterizează prin
fenomenul de nå pärlire. Astfel, în timpul creşterii, larvele nã pårlesc de mai
multe ori, îndepărtând cămaşa de năpârlire sau păstrând-o în jurul corpului pentru
o perioadă de timp.
Transmiterea nematodelor se realizează pe cai diferite: unele se transmit
prin sol, sub formă de ouă sau larve, altele au ca vectori ar tropode hematofage,
altele prin gazde interme diare şi, în fine, unele prin contagiozitate di rectă de la o
persoană la alta.
Unele nematode sunt specifice omului (as carizii, oxiurii), altele
(trichinelele, toxocarele) sunt paraziti ai animalelor care se întâlnesc ac cidental la
om, determinând helmintozoonoze cu evoluție deseori atipică.
Ascaris lumbricoides (limbric)
Sinonime: limbric
Boala: ascaridioză
Genul Ascaris cuprinde două specii cu im portanță medicală: 4.
lumbricoides care are gazda definitivă omul şi A. suum cu gazda de finitivă
porcul. Infestația cu Ascaris lumbrico ides este helmintiaza cea mai frecventă la
om.
Caractere morfologice
Adultul este un vierme cilindric, de culoare alb-galbuic, mai rar roscat,
ascuțit la ambele extremități. După moarte devine alb-cenuşiu
Sexele sunt separate, masculul are o lungime de 10-15 cm, cu extremitatea
posterioară recur bată în cârja spre fața ventrală; femela este rectilinie, mai lungă,
măsurând până la 20 cm.
Corpul ascaridului este învelit într-o cuti cula elastică, striată transversal,
sub care se gå sește o pătură subcuticulară sau hipodermică care prezintă 4
îngroşări longitudinale, alcătu ind in interiorul cavității generale nişte câm puri
sau linii; în spațiul intermediar îngroşări lor hipodermice se găsește dispusă o
pătură musculară cu musculatura de tip polimiar (ce lule musculare dezvoltate şi
numeroase). Cuti cula cu hipodermul şi pătura musculară alcătu iesc peretele
corpului, care inconjoară cavita tea generală, care de fapt este o cavitate falsă
fiind lipsită de membrana celulară celomică, fi ind însă plină cu lichid celomic.
 Tubul digestiv este bine dezvoltat şi com plet, orificiul bucal dispune de 3
buze, ce deli mitează un spațiu in forma literei Y; orificiul anal se deschide în cel
cloacal; aparatul excre tor este alcătuit din canale excretoare care se reunesc
deschizându-se într-un por excretor si tuat anterior pe linie medioventrală.
Sistemul nervos este format dintr-un inel pe riesofagian din care pleacă 2
cordoane ner voase longitudinale.
Aparatul reproducător femel de tip tubular, dedublat, este reprezentat de
ovar, oviduct, uter, canal vaginal şi orificiu genital feminin. Aparatul reproducător
mascul de tip tubular, nu este dedublat, fiind alcătuit din testicul, ca nal deferent,
vezicula seminala, canal ejacula tor ce se deschide în orificiul cloacal.
Oul de ascarid poate fi virgin, fecundat sau embrionat, prin fecale se
elimină oul virgin sau fecundat. Masoară 45/35 microni, este oval, pre microni,
este zintă un învelis extern, albuminos, mamelonat și unul intern chitinos, gros,
alcatuit din mai multe. straturi de celule concentrice suprapuse. In cor pul omului,
femela parazit depune doul tipuri de oul: oul virgin nefecundat plin cu vitelus
(când masculii lipsesc), care nu evoluează şi oul fecun dat, neembrionat (când
masculii sunt prezenți în intestin). La acest tip de ou, celula ou este încon jurată
de o masă vitelină retractată la cei doi poli, unde rămâne câte un spațiu liber.
Eliminat in me diul extern prin materii fecale, se embrionează şi devine infestant.
Larva infestanta are 250 u lungime. Prezintă un pinten cefalic chitinos, cu
ajutorul căruia stră bate peretele intestinal şi intră în circulație.
Ciclu biologic
Este monoxen, omul fiind gazdă definitivă şi gazda intermediară. Prin
maini murdare, fructe şi zarzavaturi infestate, ouăle de Ascaris lumbricoides ajung
în intestinul subțire. Larva eliberată, neadaptată la condițiile de anaerobioză
locală, penetrează peretele intestinal şi intră pe o perioadă de 10 zile in ciclul
perienteric (parenteral): ficat plämän, obligatoriu pentru dezvoltarea sa.
Astfel, larva ajunsă în ficat rămâne 4 zile, timp în care suferă o năpârlire şi
se transformă intr-o larvă cu lungime de 400 u. Apoi, mi grează în plămân, unde
staționează 6 zile,creşte şi ajunge la dimensiunea de 1 mm. Din plămân, datorită
mişcării cililor care căptu şesc arborele traheo-bronsic, larvele urcă până în
faringe şi se reîntorc în intestin, unde devin adulți. Având loc reproducerea,
femelele depun ouă neembrionate, care se vor elimina prin materiile fecale in
mediul extern. În sol, in condiții de temperatură şi umiditate optimă, ouăle se
embrionează. Adulții din intestin, când sunt în număr mare, pot forma gheme ce
dau obstrucții, carein final conducla ocluzii intestinale. În unele condiții (febra,
ingestia de alimente con dimentate, administrarea de medicamente) adultul
migrează în chile biliare, în pancreas, in mediastin,pe gură, nas, dând complicații
grave, uneori letale.
Dacă în ciclul perienteric larvele traver sează frecvent inima dreaptă, unele
dintre ele ajung întâmplător în inima stângă și de aici se răspândesc în diferite
organe unde se locali zează devenind adulți; se elimină prin produse patologice
(urina), sau trec prin placentă (asca ridioza congenitală).
Infecții umane
Boala se numeşte ascarioză (ascaridioza). In faza de migrare a larvelor,
tulburările sunt pulmonare: tuse, expectorații care conțin cozi nofile, cristale
Charcot-Leyden, uneori şi larve; dispnee; febră; infiltrat labil (dispare in 3-14
zile) migrator pulmonar, eozinofilic locală şi generală. Acest ansamblu de
manifestări repre zintă sindromul Loeffler. Pneumonia determi nată de A.
lumbricoides se numeşte pneumonic ascaridiană sau pneumonic cozinofilică.
Când infestările sunt repetate şi pacienții sunt alergici, apar fenomene astmatice şi
edem pulmonar.
In faza intestinala cu infestări masive, com-1 plicatiile care survin sunt:
icter prin obstrucția canalului coledoc, abces hepatic, ocluzie intes tinală,
pancreatită, apendicită, perforarea di verticulului Meckel, peritonită.
La noi, complicațiile chirurgicale ale ascaridi ozei prezintă o incidență
crescută la copiii între 12-13 ani, frecventă fiind apendicita, ocluzia in testinală şi
subocluziile. De la o apendicità per forată sau prin eratism, Ascaris lumbricoides
ve hiculează bacterii care vor declanşa procese su purative locale (abcese,
colangite, peritonite), determinând hemoragii, gangrene şi necroze.
Patogenie
Ascaris lumbricoides acționează asupra gaz dei iritativ, spoliator, mecanic,
bacterifer şi toxic, cu intensități diferite, în funcție de cele două faze din
dezvoltarea sa: invazivă (de migrare larvară) şi intestinală (când larva devine
adult).
Astfel, în faza invazivă se observa: produ cerea de leziuni de către larve și
mai ales o ac țiune toxico-alergică, concretizată prin sindro mul Loeffler.
In faza a 2-a, parazitul face ulcerații la nivel de mucoasă intestinală,
obstrucții și perforații. La acestea, se asociază şi acţiunea sa toxică cu determinare
de maldigestie şi malabsorbţie; tulburări nervoase (prurit nazal, anal, oboseală,
cefalee, insomnie, dimiarea capacității de me morare şi concentrare, cecitate şi
surditate tre cătoare, crize epileptiforme, meningită) şi tul burări hematologice
(anemic).
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Gazda rezervor pentru Ascaris lumbricoi des este omul care elimină ouă
fecundate, dar neembrionate. Aceasta presupune existenţa în intestin a ambelor
sexe ale parazitului. Pre zența numai de femele care depun ouă nefe cundate sau
numai de masculi, nu transformă omul într-o gazdă rezervor, dar nu exclud
simptomele clinice și mai ales impun institui rea unui tratament.

Caile de infestare sunt per os.

Parazitoza este foarte răspândită în lume, afectează 25% din populația
globului. Este mai ales în zona tropicală, unde mortalitatea infan tilă este ridicată.
Pentru profilaxie se recomandă: depistarea purtătorului, respectarea
regulilor de igienă (spălarea mâinilor, zarzavaturilor, fructelorinainte de
consumare), dehelmintizarea terenu rilor de joacă ale copiilor, supravegherea rete
lelor de canalizare, inactivarea materiilor fe cale utilizate ca îngrăşământ,
desmustizare.
Tratamentul nu este specific pentru faza pulmonara a bolii. Terapia se
administrează în faza intestinală a ascariozei și constă in: Leva misol (Decaris),
Mintezol (Tiabendazol). Mebendazol (Vermox), Albendazol (Zentel), Bifix
(Nitrofuran). Ultimul, prescris in formele cu diaree, are avantajul că nu modifică
flora in testinală comensală, nu favorizează apariția candidozei şi nu dă rezistență
la tratament.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul pozitiv este parazitologic şi se bazează pe decelarea
parazitului adult, a lar velor sau a ouălor.
 Adultul se poate elimina pe cale anală şi rar pe cale orală sau chiar nazală.
Parazitii pot fi desco periți în lumenul intestinal cu ocazia intervenţii lor
chirurgicale, examenelor radiologice după administrarea de bariu şi prin
endoscopie.
Larvele pot fi decelate în spută, în sucul gastric sau in produsele de biopsie
hepatică sau pulmonară.
Ouăle se evidențiază în fecale după 2 luni de la infestare prin metoda de
concentrare Kato-Miura.
In faza de migrație poate fi prezentă eozino filia (30-50%).
Ancylostoma caninum
Larva migrans cutanată Numită şi larva currens, dermatita lineară,
creeping eruption, larva migrans cutanată se da toreşte penetrării
transcutane la om a unor larve de Ancylostoma, parazite ale animalelor întâlnite in
toate regiunile calde şi umede de pe glob.
Ca agenți etiologici se incriminează diverse specii ale genului
Ancylostoma: 4. brasiliense, A. caninum, Uncinaria stenocephala, Bunosto mum
phlebotomum, A. duodenalis, Necator americanus, Strongyloides stercoralis.
Ciclul biologic
Aceste specii de Ancylostoma derulează la gazdele lor un ciclu asemănător
cu al Ancylos tomei la om: viermii adulți duodenali, produc oua, care sunt
eliminate cu materiile fecale de caine, pisică şi bovidee, rezultând larve infec
fioase pe sol, in locuri protejate de temperaturi extreme
Contaminarea umană se realizează prin pa sajul transcutan al larvelor de
pe sol, la nivelul picioarelor goale, sau prin contactul corpului cu nisipul. Larvele
penetrează activ tegumen tul, migrează subcutanat, dar nu pot să îşi con tinue
evoluția in organismul uman, sunt in im pas parazitar și în final mor. Infecții
umane
Larva migrans cutanată se manifestă prin apariția, la locul de pătrundere a
larvelor, de vezicule şi a unui traiect inflamator subcutanat, sinuos, eritematos,
pruringinos, mobil, care progresează 3 cm/zi. Pe măsura progresiei sub cutanate a
larvei, traiectul parcurs se usucă şi se formează o crustă. Pruritul intens determină
grataj, fiind posibilă suprainfecția bacteriană a leziunilor de grataj. Tegumentul
devine normal la 2-4 săptămâni, mai rar la câteva luni după pasajul larvei.
Larva migrans cutanată trebuie diferențiată dedermatita produsă de larvele
unor insecte ca Hypoderma, Gasterophilus, Gnathostoma, de mi azele rampante"
subcutanate şi de larva currens. Larva currens este manifestarea cutanată a
strongiloidozei intestinale cronice, distingându se prin rapiditatea progresiei
leziunilor şi topografia perianala, fesieră, abdominală şi crurală.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator este sugerat de aspectul șerpuitor , migrator ,
puriginos al leziunii cutanate , de localizarea acesteia la nivelul regiunilor
cutanate cu posibil contact cu solul,corelate cu hipereozinofilia sanguin
Diagnosticul punazitologic este imposibil. Nu este indicata biopsia cutanata, larva
neputed f evidențiată pe traiectul serpiginos, deoarece migreaza mai repede declt
reactia alergica cutanat
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Evitarea contaminarii plajelor de nisip, a lo curilor de joacă ale copiilor cu
excrementze de caini, pisici, dehelmintizarea periodica a câinilor, pisicilor. Se
recomanda crioterapie şi un tratament me dicamentos pentru omorirea larvei cu:
Fhvermal Zentel, Mintezol per os sau aplicarea sub formă de unguent concentrat,
aplicat de mai multe ori pe zi,la extremitatea activă a traiectului larvar In absența
terapiei, leziunile cutanate dispar progresiv, in aproximativ 4 săptămâni, dar prin
administrarea orală sau locală de Thiabenda zol, este posibilă vindecarea într-o
săptămână. Taxocara canis (larva migrans viscerala)
Caractere morfologice
Adulții parazitează în intestinul subțire al câinelui. Sunt cilindrici, cu sexe
separate, cu formă de vârf de lance la extremitatea anteri oară. Parazitul are un
aspect asemănător cu as caridul; masculul măsoară 5-10 cm lungime şi posterior
se indoaie in formă de cârjä, iar fe mela 10-20 cm și este ascuțită posterior. Ouále
sunt de culoare bruna, sferice sau alungite, au un invelis gros, cu suprafața
rugoasă și alveo lată. Embrionarea lor se face în mediul extern.
Ciclu biologic La câine ciclul este monoxen. Contamina rea acestuia se
face prin ingerarea ouălor em brionate. Dezvoltarea depinde de vârsta câine
lui.
Astfel:
- la căței mici larvele eliberate in intestin, intră în ciclul perienteric, după
care se reintore In intestin, unde devin adulți;
-la câinii adulți de sex femel, larvele mi grează în diferite organe: ficat,
plămâni, ochi, creier, placentă sau in muşchii scheletului unde rămân viabile ani
de zile. O stare de gestație reactiveaza o parte dintre larve, care traver seara
placenta si infestează plâmânii puilor. Dupa atare, prin destinderea plamánilor,
larvele trec in intestinul cateilor, unde la 3 sapta mini de la naşterea lor, larvele
devin adult. Elimina 200.000 oua/zi, care embrioneaza pe sol si devin infectioase:
- la câinii adulți de sex masculin, larvele eliberate din ou, mor in câteva
săptămâni.
La om, contaminarea se face odată cu con sumul de alimente şi pământ
infestat, cu maini murdare, in urma contactului cu părul câteilor infestati
Cum parazitul nu-şi recunoaște prin om gazda sa obişnuită, larva eliberată
străbate pe retele intestinal, intră în circulație, migrează aberant, localizându-se în
diferite organe (inima, rinichi, pancreas şi creier), fiind inca pabile de a găsi
drumul spre tubul digestiv, unde ar putea deveni adulte. În organul unde larva a
fost vehiculată circulator, apar leziuni şi hemoragii locale prin acţiunea mecanică
di rectă a parazitului, dar și prin reacții de hiper sensibilitate întârziata, un rol
important avand eozinofilele. Astfel, în jurul larvei se formează un granulom în
care se află plasmocite, limfo cite şi eozinofile dispuse central. Granuloamul
eozinofilic are 1-2 mm. În granulom, larva su pravieţuieşte 2 ani, după care este
distrusă de către macrofage, sau se calcifică.
Patogenie
Patogenia este dependentă de numărul ouă lor înghițite din care vor ieşi tot
atâtea larve. Acestea exercită o acţiune mecanică, bacteri feră şi toxică-alergică.
Omul se contaminează ingerând accidental ouale. Larvele, care nu se
găsesc in gazda lor specifică, nu pot evolua, rămân în stare larvară. In organul
unde larva a fost vehiculată circula tor, apar leziuni şi hemoragii locale prin acțiu
nea mecanică directă a parazitului, dar şi prin reacții de hipersensibilitate
întârziată, un rol important având eozinofilele. Astfel, în jurul larvei se
organizează un granulom în care se află plasmocite, limfocite şi eozinofile dispuse
central. Se realizează granuloame cozinofilice lungi de 1-2 mm. In granulom,
larva supravie țuiește 2 ani, după care este distrusă de către macrophage, sau se
calcifică.
Infecţii umane
Toxocara canis produce in stadiul ei adult toxocaroza. In stadiul ei larvar
determină larvamigrans.
La om, stadiul larvar este agentul etiologic al sindromului larva migrans
viscerală. Evoluția poate fi asimptomatică sau însoțită de simptome nespecifice,
dar cu eozinofilie și serologic pozi tivă. După câțiva ani se manifesta, exprimind
un tablou clinic. Simptomele clinice depind de gradul de infectie şi de localizare a
larvelor: he patică (hepatomegalie - tare, nedureroasă și ab cese multiple
hepatice); pulmonarà (tuse, pneu monie); musculara (mialgii); articulară (dureri
reumatismale, artrită); cerebrală (crize epilepti forme, deficite motorii focale,
sindroame pseu dotumorale); oculară (granulom de pol poste rior asemănător cu o
formațiune tumorală, en doftalmie cronică-masă de culoare albă situată în spatele
cristalinului și uveită); fenomene cu tanate (urticarie) şi complicații cardiace.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Toxocarioza se întâlneşte în special la copii între 16 luni şi 4 ani. Din
această cauză se re comandă: îndepărtarea copiilor de animalele ti nere (câini,
pisici) şi evitarea geofagiei.
Pentru tratament se folosesc antiparazitare ca Mintezol, Zentel, Notezin.
Deoarece parazi ții morți elimină multe toxine, se asociază an tihistaminice şi
corticosteroizi.
Ancylostoma duodenale și Necator Americanus
Sinonime: Ancylostoma duodenalis, Ankylos toma
duodenale, Hookworm (vierme cu cârlig)
Boala: anchilostomiază
O serie de specii din genul Ancylostoma pa razite la animale, pot de
asemenea invada şi pa razita omul (A. ceylanicum), sau pot penetra te gumentul
producând sindrom de larva migrans) cutanată (A. braziliense, A. caninum,
Uncina ria stenocephala). Ocazional larvele de A. ca ninum ingerate pot migra în
intestinul uman producând cu eozinofilie.
Caractere morfologice
Adultul de Ancylostoma duodenale este un nematod mic: masculul are 8-
10 mm lungime şi 0,4-0,5 mm grosime, iar femela 10 13mm/0,6mm. Corpul se
subțiază anterior iar capul este uşor curbat dorsal. În regiunea ante rioară prezintă
o capsulă bucală formată dintr o prelungire anterioară a cuticulei parazitului cu
aspect de ventuză. Capsula bucală are pereţi chitinoşi şi este prevăzută cu 3
perechi de dinți curbați (cârlige) cu care se prinde de mucoasa intestinală, un
sistem de lame cu care taie mu coasa iar în fundul capsulei se deschide orifi ciul
bucal. În capsulă se varsă secreția anticoa gulantă a glandelor salivare. La
extremitateal posterioară, masculul prezintă o formațiune cu aspect de umbrelă
denumită punga copula toare, unde se deschide orificiul cloacal, din care ies 2
spiculi genitali lungi.
Larva rabditoidă rezultă din oul embrionat pe sol, în condiții prielnice de
temperatură şi umiditate. Ea are 250 u lungime, fiind foarte efilată posterior,
mobilă şi neinfestantă.Larva strongiloida are o lungime de 600700 μ. Prezintă un
stilet bucal scurt și este în conjurată de o teacă lungă de 720-760 μ, pre văzută cu
striații traversale puțin vizibile.
 Oul are forma ovalară, de 60 u/40 μ, este transparent cu un înveliş neted şi
subțire. In interior prezintă 2-4 blastomere .
Adultul de Necator americanus măsoară 7 9 mm lungime (masculul) şi 9-
11 mm/0,4 mm (femela). Capsula bucală prezintă două lame taioase situate
ventral şi alte două lame dor sale. În cavitatea bucală se găseşte o pereche de dinți
triunghiulari şi două glande cefalice care secretă un lichid anticoagulant. Ouăle
sunt identice cu cele de Ancylostoma duodenale.
Ciclu biologic
Ouäle sunt eliminate o dată cu materiile fecale. În mediul extern, la
suprafața solului, la 22 °C, umiditate, oxigen şi obscuritate, in 24-48 ore în ou se
formează o larvă de tip rabditoid care rupe coaja și eclozează. Larva rabditoidă,
de 200 u lungime, in 2-3 zile näpârleşte şi se tran sformă în larvă strongiloidă.
După încă o năpâr lire, rezultă o nouă larvă strongiloidă care îşi păstrează
învelişul în jurul ei, având aspectul unei larve închistate cu lungimea de 600 µ
Larva strongiloidă nu se hrăneşte, este foarte re zistentă la condițiile de mediu,
putând supravi etui 3-4 săptămâni în condiții favorabile. Larva are tendința de a se
orienta către căldură (termo tropism), către umezeala (higrotropism), de a se
ridica pe un suport umed (geotropism negativ) şi de a fi atrasă de ţesuturile umane
(histotro pism). Datorită acestor tropisme larvele pătrund prin tegumentele intacte
ale omului care vine în contact cu larvele din sol.
Larvele pătrund prin piele, pe lângă foliculii piloşi, înaintează prin mişcări
de sfredelire, eli berând şi enzime histolitice. Odată cu pătrun derea prin piele işi
părăsesc învelişul şi intră în vasele sanguine, ajung in capilarele pulmonare şi de
aici în alveolele pulmonare. Urcă prin că ile aeriene până la faringe, de unde sunt
înghitite. Unele larve pot deveni dormante in intes tin şi muşchi. Larvele se oprese
in duoden şi jejun, unde se transformă in adulți. Femela de pune 10-25000 oua/zi,
care se elimină odată cu scaunul.
Ciclul perienteric durează 7-10 zile; ciclul complet de dezvoltare până la
depunerea oul lor durează 30-45 zile.
In afara căii transcutanate, larvele de A. du odenale mai pot pătrunde în
organism pe cale orală, odată cu legumele sau fructele contami nate, dar pentru a-
şi continua dezvoltarea buie să străbată mucoasa bucală şi esofagiană ajungând în
circulația sanguină
Infecţii umane
Provoacă boala minerilor, anemia minerilor, boala de tunel numită
ancilostomiaza. Poate evolua asimptomatic in procent de 33-83%. Când
manifestările clinice sunt evi dente, parazitoza prezintă o succesiune de faze
cutanată (dermatită de incubare), pulmonară şifaringiană şi intestinală (faza de
stare).
Faza cutanată. La nivelul pielii apar papule sau pustule intens
pruringinoase, care uneori se pot infecta cu microorganisme patogene (gurma-
pecingine minerilor sau popular raie de pământ).
Faza pulmonară şi faringiană. Tulburările pulmonare care apar se
manifestă prin: bronşiolită capilară cu aspecte particulare-ca tarul de gurmă (spute
hemoptoice, dispnee as matiforma, faringite, voce răgușită, disfagie, tuse seacă).
Faza intestinală. Tulburări intestinale: mi crohemoragii datorate rănilor
facute de para ziți, anemic, colici abdominale violente înso tite de diaree
sanghinolentă.
 Anemia se instalează în faza cronică a bolii, fiind tolerată clinic mult timp
(1-2 ani), evolu ează progresiv şi devine evidentă când gramul de materii fecale
conține la femeie și copil circa 2000 de oua, iar la bărbați aproximativ 5000 oul.
Anemia este hipocroma, microcitară şi feriprivă. Clinic apare o paloare a
tegument tului, a mucoaselor, modificări unghiale, aste nie, lipotimie și palpitații.
Forma severă de anemie (1.000.000-800.000 hematii/mm3 singe) se însoțește de
tulburari cardiovascular recurente.exprimate prin tahicardie, suflu sistolic, insufi
ciență cardiacă cu cardiomegalieşi infarct mio cardic. Exitusul poate surveni şi
prin infecții intercurente.
Patogenie
Ancylostoma duodenale actionează traumatic, spoliator, toxic şi
bacterifer.
Acțiunea mecanică se concretizează în pe netrarea tegumentului de către
larva de stadiu 3, infestantă, prin ulcerațiile detrminate de cap sula bucală
prezentă la stadiile larvare 4 şi 5 şi la adult. Leziunile care se pot infecta secundar
cu bacterii, devin ulcere şi astfel apare acțiunea bacterifera a helmintului.
Acţiunea spoliatoare constă în cantitatea mare de sânge consumată de
parazit, ceea ce va avea un effect anemiant Acțiunea toxică se manifestă prin
enzimele secretate cu rol in penetrarea tegumentului,prin producerea unei
hemolizine.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Diminuarea încărcăturii parazitare, asanarea solului, tratamente
antihelmintice în masă, asanarea prin ventilare a locurilor de muncă.
Profilaxia individuala se referă la evitarea contactului tegumentului cu
solul umed. In timp ce profilaxia colectiva are in vedere de pistarea si tratamentul
bolnavilor cu anchilos tomian, protectia solalui prin educație sani tark si sanitate
Tratamentul se efectual cu: Hidroxinafloat de befienia (Alcopur) şi
Levamisol cu rol in parali zara viemeli, Pamot de pyrantel (Cobantrin) care
blocheard neuromuscular vienmele; Fluoro mehenicol (Flavermal) cu rol in
blocarea absor bpci glucidice a viemelui, Mebendazol (Vermox), Albendol
(Zentel), Mintezol care sunt in acelaşi timp vermicide, ovicide şi larvicide.
Diagnostic de laborator Diagnosticul este parazitologic, imunolo gic,
hematologic, biochimic şi histopatologic.
Diagnostical parazitologic. Acest examen identifică larvele imature ale
parazitului (L4 şi LS), stadiul adult, ouăle depuse de femelă, cât şi larvele
infestante (L3), depistate doar prin coprocultură.Larvele imature (L4 şi L5) şi
adulții se evidențiază în materii fecale, la 48-72 ore, in urmaunui tratament
antihelmintic.
Ouăle se observă prin examen direct mi croscopic-coloratie Lugol, iar
când infestațiile sunt reduse se apelează la preparate in strat gros Kato si Miura,
ca şi la tehnici de concentrare. Larvele infestante (L3) se evidențiază
prinmetodele Dancescu, Harada şi Mori. În 24 de ore, după cultivare la 27°C, se
dezvoltă larvele rabditoide (L1) din oul, iar după 4-6 zile se for mează larvele
strongiloide. Diagnosticul imunologic. Testele imunologice nu sunt specifice,
deoarece dau reacții în crucisate cu alţi helminti.
Diagnosticul hematologic. Este pusă in evi dență o leucocitoza (12000-
20000 leuco cite/mm3sånge) intre zilele 0-80 de la infestare; o hipereozinofilie cu
valori de 30-75% intre zi lele 60-90 de la infestare. Ambele revin în timp (2-3 ani)
la normal. In cazul dezvoltării larvelor hipobiotice (după aproximativ 8 luni),
valorile leucocitozei şi hipereozinofiliei cresc din nou.
Diagnosticul biochimic. Se evidentiascaderea serică a concentratiei Fe,
Zn, a prote inelor (albumina). Examenul histopatologic surprinde pasager
infiltrate leucocitare, microabcese şi microhemoragii.
Trichuris trichiura (trichocefal)
Sinonime: Trichocephalus dispar
Boala: trichocefaloza, trichuroză Dintre speciile genului Trichuris, la om
se întâlnește frecvent infestația cu Trichuris trichiura şi mai rar Trichuris suis care
parazi teaza porcul, Trichuris vulpes prezent la câine sau Trichuris campanula la
pisica.
Caractere morfologice
Parazitul adult este cilindric, de culoare cu forma de bici. Extremitatea
anterioară este mai subțire, filiformă, iar cea posterioară îngroşată, Porțiunea
filiformă are 20-30 mm lungime si 100-180 um diametru. In cavitatea bucală pre
zintă un stilet mic, iar esofagul este inconjurat de un organ secretor specific
(stichosom).
Masculul are o lungime de 30-40 mm, cu ex tremitatea posterioară
încurbată în formă de spi rală. Prezintă o teacă în formă de măciucă acope rită cu
spini, din care iese un spin copulator.
Femela are o lungime de 35-50 mm cu por țiunea posterioară dreaptă,
terminată cu un vârf obtuz, prezintă un uter ce conține circa 60000 ouă, depunând
zilnic 3-6000 ouă.
Ouăle au o formă caracteristică, asemănă toare lămâilor, sunt ovalare, de
culoare brună, cu dimensiuni de 50-65 um lungime şi 23-30 µm lățime. Oul,
conține vitelus, nefiind embrionat. Prezintă la exterior o coajă groasă, întreruptă la
cele două capete de două dopuri mucoide.
Larva infestantă are o lungime de 145 μm.
Ciclu biologic
Tricocefalul este un geohelmint, nu are ne voie de gazdă intermediară
pentru desăvârşirea ciclul uvolutiv. Parazitul este monoxen, omulfiind gazdă
intermediară şi gazdă finală. Ouile neembrionate sunt eliminate odată cu fecalele.
In sol, ouăle devin embrionate trecând printr-un stadiu cu 2 celule, apoi într-un
stadiu de clivare.
(ouale devin infectante in 15-30 zile în condiții. optime de temperatură şi
umiditate). Ouale ajung in tubul digestiv al gazdelor odată cu legumele, fructele,
apa sau acestea sunt contaminate prin mâinile murdare. Eclozează în intestinul
subțire sub actiunea sucului gastric şi pancreatic clibe rand larvele, care străpung
mucoasa intestinală în apropierea criptelor Lieberkühn, unde rämän 3 10 zile,
după care reintră în lumenul intestinal şi încep să coboare spre intestinul gros. În
cec, larva se maturizează în adult după 3 näpärliri. Parazitul localizează în cec şi
apendice (în infestaţiile uşoare), sau in tot colonul, în rect şi chiar în ileo nul
terminal (în infestațiile masive). Cu capătul anterior, infipt in mucoasă, sapă un
tunel sinuos cu ajutorul formațiunii ascuțite din cavitatea bu cală şi a enzimelor
citolitice care ridică suprafața mucoasei. Femela începe să depună ouă la 60-70
zile după infecție, între 3000 şi 20000 pe zi. Me dia de viață a adulților este de
circa 1 an, inregis trându-se şi cazuri in care parazitul a supraviețuit câțiva ani
Infecții umane
 Boala se numeşte trichiuroză sau trichoce faloză
Evoluează de la asimptomatic, până la mani festări clinice evidente.
Intensitatea acestora este direct proporțională cu numărul de adulți. Astfel,
infestarea poate fit slabá (cu mai puțin de 100 de exemplare), medie (intre 100 şi
200 exemplare) şi intensă (cu mai mult de 200 exemplare, sau peste 10000 ouă pe
gramul de materii fecale).
În infestarea slabă, individul este asimptoma tic sau prezintă doar
modificări de tranzit intesti nal şi dureri abdominale vagi. În infestarea medie
apare o diaree cronică şi întârziere în creştere. Când tricocefalul este in apendice,
unde deter mină procese inflamatorii şi deschide căi pentru o infecție bacteriană
secundară, apare sindromul apendicular. Infestarea intensă se caracterizează prin
sindrom dizenteric tricocefalic asociat cu di aree cu caracter muco-membranos
sau glerosanghinolent, întârzieri în creştere, hipocratism digi tal (ingrosare a
extremității degetelor, cu bomba rea unghiilor în formă de sticlă de ceasornic),
prolaps rectal (datorită acțiunii iritante a viermi lor adulți) şi anemic.
Există şi forme severe, când pielea şi mu coasele sunt palide, bolnavul
fiind astenic, cu dispnee, tahicardie, edeme faciale şi la nivel de glezna.
Gravitatea poate merge până la apariția unei pseudotumori inflamatorii rectale, sin
drom pseudoapendicular, obstrucție cecală cu perforații și rectoragii.
Patogenie
Parazitul acţionează mecanic, spoliator, toxic şi bacterifer. Acțiunea
mecanică se concretizează in fenomenul de însăilare.
Leziunele create fac posibilă infecţia secun dară cu bacterii, frecvent cu
Salmonella, Shigella, vibrionul holeric). Actiunea toxică se manifestă
hemotoxic,neurotoxic şi alergizant.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Profilaxia este identică ca la ascaridiozā. Tratament. Când în preparatul
nativ s-a depistat peste 5-10 ouă sau pe gramul de mat rii fecale s-au identificat
mai mult de 5000 do oul, se trece la instituirea tratamentului ca este greu de
realizat din cauza fixării solide parazitului în mucoasă. Se recomandă Mebe dazol
sau Albendazol (Zentel).
În infestațiile masive, prima cură de terap se prelungeşte. Apoi după 15
zile de repaus tratamentul se repetă, asociindu-se o terapic simptomatică pentru
diaree şi anemic.
Diagnostic
Diagnosticul parazitologic se bazează pe identificarea microscopică a
ouălor în fecale. in care se mai pot observa cristale Charcot Leyden. In infectiile
uşoare în care ouale sunt rare, se recomandă aplicarea unei tehnici de concentrare.
Deoarece severitatea simptomelor depinde de încărcarea parazitară, se recomanda
cuantificarea acesteia (tehnica Kato-Katz), re zultatul exprimându-se în ouă per
gram (OPG). Ocazional viermii adulți pot fi decelați prin examinarea mucoasei
rectale prin proctoscopie sau sigmoidoscopie.
Hemoleucograma arată eozinofilie 5-24 %, anemie feriprivă, hipocromă și
microcitară. Radiologic aglomerările de paraziti pot fi evi dențiate sub formă de
lacune.
Boala este răspândită pe întraga planetă, apreciindu-se că practic întreaga
populație a venit în contact cu acest parazit.
Enterobius vermicularis (oxiur)
 Sinonime: Oxiurozis vermicularis, oxiur Boala: oxiuroză, enterobioză
Caractere morfologice
Adulții sunt viermi cilindrici de culoare albă, corpul fiind îngroşat în
porțiunea medi ană. Extremitatea anterioară prezintă două ex pansiuni foliacee
transparente care formează butonul cefalic, organ cu funcție de fixare.
Femela are 9-12 mm lungime cu extremita tea posterioară foarte ascuțită,
de unde și nu mele de oxiur (oxys = ascuțit; oura = coadă). Masculul are 2-5 mm
lungime, cu extremitatea posterioară efilată şi răsucită în formă de cârje din care
iese un spicul lung.
Ouăle sunt ovale, asimetrice, plan-convexe, cu lungime de 50-52 µm şi
lățime de 30 μm. Peretele prezintă un înveliş dublu format din două membrane
subțiri unite într-un punct la teral. Oul conține embrionul giriniform cu formă de
mormoloc de broască .
Ciclu biologic
Este monoxen, omul este gazdá intermedi ară şi gazdă definitivá Ingerand
legume, fructe şi apă infestată, sau
prin maini murdare, ouăle embrionate ajung in intestinul subțire.
Eliberează larvele care se dezvoltă, cresc şi devin adulți. După scurt timp, adulții
se localizează in colon, in special in cecum și apendice. In cec are loc acuplarea,
masculii mor, iar după maturarea ouălor, feme lele coboară noaptea şi depun
deodată între pli urile anale 15000-20000 ouă. Aceste ouă, care conțin la inceput o
larva giriniforma neinfes tanta, de vin infestante doar în câteva ore
Eliminarea ouălor este însoțită de un prurit intens (semn patognomonic) şi
de nevoia de scarpinat a pacientului. Ouäle embrionate in festante ajung sub
unghiile copilului, care in mod involuntar poate duce mâna la gură şi se
autoinfestează exogen.
In unele cazuri, femelele îşi depun ouale di rect in peretele intestinal. Din
ele eclozează larve care vor deveni adulți, capabili de inmul tite. Aceasta este
autoinfestarea endogeni.
Când igiena lasă de dorit, din ouăle embrio nate, care staționează un timp
intre pliurile mu coasei anale ies larvele. Acestea se reintore arin colon până în
cec, unde se maturează, mă nd numărul parazitilor printr-o reinfestare.
Deoarece gratajul a determinat leziuni în ona perianala, larvele pătrund in
tegument in egiunea perineului, a plicilor inghinale, a par superioare a coapselor
şi descriu un traseu
Ginuos, o dermatită liniară Cele 3 aspecte, autoinfestarea exogenă, auto
infestarea endogenă şi retroinfestarea, fac din această parazitoză o boală
contagioasă, cu carac ter familial, foarte rezistentă la tratament, de du rată şi cu
complicații când oxiurii devin eratici.
Infecții umane
Boala se numeşte enterobiază sau oxiuriază. Manifestările clinice sunt
usoare când infes tarea este redusă. Daca infestarea este masivă seinstalează
tulburările digestive (dureri abdomi nale, greata, vomismente, tulburări de tranzit
in testinal, crize pseudo-apendiculare), tulburări neuro-psihice (insomnii,
nervozitate, oboseala accentuată, neurastenii, crize cu aspect convul sive) şi
tulburări determinate de migrările cra tice ale parazitului: vulvo-vaginite (cu
prurit vulvar intens şi leucoree), cervicite, interesarea chiar şi a ovarului (tulburări
de menstruatie, dis menoree), cistite şi dermatită liniarăSimptomul clinic cel mai
evident este pru ritul anal cu caracter vesperal, motiv pentru care pacienții devin
nervoşi, agitați, şcolarii ncatenți la lecții. La fetite poate determina vul vite.
Complicatia cea mai frecventă este apen dicita cu oxiuri.
Patogenie
Parazitul acționeaza spoliator (slab), meca nic, toxic şi bacterifer. Dacă
acțiunea mecanică se limitează la leziunile determinate la nivel de mucoasă
intestinală şi la producerea dermatitei liniare, actiunea bacteriferă asociată cu cea
me canică, conduce la apariția de abcese in mu coasa și submucoasa intestinală, la
apariția de vulvo-vaginite la fetite.
Acțiunea toxică se manifesta prin: prurit in tens anal, hemoroizi şi char
prolaps rectal; enureziz nocturn, tulburări nervoase şi psihice ajungându-se la
oxiurofobie. Tot acțiunea to xică determină apariția sindromului Welker care este
o limfoadenopatie mezenterică, cu marirea ganglionilor mezenterici până la di
mensiunea unei alune.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Enterobius vermicularis este un parazit ex clusiv uman, care se transmite
pe cale directă, indirect), acrogenă, prin retro-infestare sau auto-infestare interna
Antroponoză stricta, omul constituie singu rul rezervor de paraziti. Este o
helmitiază free venta, In special la copu, evoluând sub forma de microepidemii cu
caracter familial, scolar.
Pentru prevenirea autoinfecției se practică de pistarea activă şi tratarea
intregii colectivitati.
Profilaxia individuală este şi ea importantă constând în spălarea frecventă
a mâinilor, pås trarea ungiilor tăiate scurt, pijamale curate.
Tratamentul trebuie să țină seama de carac terul familial al oxiuriazei, de
posibilitățile rein festărilor şi de aspectul cronic al oxiuriazei reci divante. Trebuie
aplicat întregii familii şi repetat după 21 de zile. Se recomandă: Pamoat de py
rantel (Combantrin), Mebendazol (Vermox) in cură unică, Fluermal, Albendazol
(Zentel).
Diagnostic de laborator
Examenul obiectiv va include examinarea regiunii perianale pentru
observarea unor semne de iritație sau roșeață. Uneori se pot ob serva perianal
adulți, larve sau trasee liniare, produse de migrarea larvelor subepidermic.
Diagnosticul parazitologic. În ceea ce pri veşte decelarea adulților,
femelele se identifică în materiile fecale în mod accidental după adminis trarea
unui laxativ, prin rectoscopie sau colonosco pic. Masculii, care se observă în mod
excepțional in materiile fecale, se pot evidenția în urma admi nistrării unui
tratament specific cu Combantrim.
Examenul microscopic al scaunului dece lează ouăle caracteristice, ovale,
asimetrice, plan-convexe cu suprafața netedă, embrionate. Examenul poate fi
negativ, deoarece femelele nu depun multe oua în rect.
Testul benzii adezive constă în aplicarea unei bucăți de bandă adeziva
transparentă pe regiunea perianală dimineața. Banda se aplică pe o lama de sticlă,
deasupra unei picături de ser fiziologic şi se examinează la microscop. Se mai
poate folosi metoda baghetei care con stă în recoltarea ouălor din regiunea
perianală şi ampula rectală cu ajutorul unei baghete de sticlă care are un capăt
înfăşurat cu celofan. Acest test făcut de 3 ori in 3 zile consecutiv de celează
oxiuroza in 90% din cazuri.
La 30% din bolnavi se pot găsi ouă în ma terialul prelevat de sub unghii.
 În cazul în care examenul obiectiv şi testele parazitologice sunt negative,
se poate realizaexaminarea intestinului gros inferior-colonos copie (rar, în cazurile
in care tratamentul nu a fost eficient sau diagnosticul e neclar). Dacă se
suspectează o complicație a oxiurozei se efec tuează teste adiționale adaptate la
simptomato logia persoanei şi la regiunea afectată.
Strongyloides stercoralis
Sinonime: Strongyloides intestinalis, An guillula stercorallis (intestinalis)
Boala: strongiloidoza, diareea de Cochinchina Strongyloides stercoralis
este un nematod mic care trăieşte atât liber în natură cât şi calparazit in intestinul
uman.
Caractere morfologice
Adulții: masculul are lungimea de 700) 900 microni; femela are 2-2.5 mm.
Cavitatea bucală prezintă 4 buze mici, extremitatea ante rioară este efilată iar cea
posterioară este râsucită la mascul. Oul are diametru de 50/30 um, cu învelişul
subțire și transparent. Formele larvare sunt de două tipuri: rab ditoide şi
strongiloide. Larvele rabditoide sunt mici, având 250 umlungime şi 15 um lățime.
Au o capsulă bucală scurtă şi un esofag alcătuit din două părți: par tea anterioară
alungită, cilindrică, este separată printr-o strangulație de partea posterioară care
are aspect bulbar (esofag rabditoid). Larvele stongiloide, filariforme, sunt subfiri,
având 500 um lungime, foarte mobile. Esofagul lor este foarte lung, uniform
calibrat, ocupând aproape jumătate din lungimea larvei.
Ciclu biologic
Parazitul are două generații diferite: unaparazitară în intestinul omului
(Strongyloidesminate prin scaun. In mediul extern, larvele pot deveni filariforme
sau se pot dezvolta ca gene rații libere. Omul este infestat de larvele filariforme pe
cale transcutanata sau prin ingerarea unor alimente şi băuturi infestate. Parazitul
adult se localizează în duoden si jejun.
In strongiloidoza diseminată poate apare ic ter in afectarea hepatică sau
manifestări ner voase in localizarea in SNC (afectarea memo rici, coma).
Infecții umane
Strongyloides stercoralis, parazit specific uman, se localizează în plămâni
sau, mai ales,in intestinul subțire. Boala se numeşte strongiloidoză, are carac ter
cronic, evoluând in 5 faze: invazie, latentă, pulmonară, intestinală, neuropsihică.
Faza de invazie simptomatologie la poarta intrării (cutanată: papule,
macule cu halou cri tematos, pruringinoase, ce pot fi însoțite de ur ticarii
generalizate) şi o stare generală alterată. Faza latentă: poate dura de la câteva zile
lacâteva săptămâni, fără semne clinice in plus. Faza pulmonara: se declansează
când para ziții adulți sau larvele lor patrund in parenchi mul pulmonar
determinánd o bronhopneumo nie acută; iritația dată de paraziți poate deter mina
chiar o reactivare a unei tuberculoze pul monare latente. Se menționează stări
asmatice susținute de infecția cu strongiloizi.
Faza intestinală: provoacă un catar intesti nal însoțit de fenomene de
enterocolită cronica cu exacerbări acute. In fazele acute simptoma tologia este
asemănătoare unei dizenterii iar în perioadele de acalmie exista o enterocolita
spastică cu o constipație rebelă.
Faza neuropsihică: la simptomatologia menționată, se adaugă acțiunea
toxinelor asu pra SNC, dezvoltându-se o nevroza astenică gravă. Deseori se
instalează o iritabilitate ac centuată, o stare de psihozà exogena agresiva sau
pasiva. Este considerată o boală a adulților, descoperită în special în mediul rural.
Poate
avea caracter familial. Bolnavul SIDA prezintă o simptomatologic tuse
productiva, deseori hemoptoica, reacții meningeale sau abcese cerebrale care
conduc la moarte gravă cu scaune hemoragice. In strongiloidoza o manifestare
speciala este larva currens sau dermatita liniară mo bila. Aceasta este o leziune
subcutanată sinu asa, eritematoasă, edematoasă, spuzită care progresează cu o
viteză de 10-12 cm pe oră, descriind linii cu lungimi de 10-20 cm pc ab domen,
coapse şi torace. Relieful apărut cores punde migrației eratice a unei larve.
Patogenie
Larvele strongiloide, atât cele venite din exte rior, cât şi cele din intestin,
diseminează pe cale sanguină, ajungând în inima dreaptă și de acolo în plămâni;
urcă în caile respiratorii superioare și de acolo trec in tubul digestiv ajungând in
duo den; se fixează în mucoasă şi, după mai multe nå pârliri, se formează
femelele adulte care sunt apte pentru acuplare la 3 săptămâni de la contaminare.
Strongyloides stercoralis acționează mecanic, spoliator şi toxic. Acțiunea
mecanică se manifestă prin pene trarea tegumentului de câtre larve, migrația lar
velor prin plămâni şi pătrunderea femelelor în mucoasa intestinală.
Acțiunea toxică explică tulburările cutanate la locul de pătrudere a larvelor
(prurit, eritem, edem), tusea şi infiltrațiile pulmonare fugacee (corelate cu
migrația larvelor), modificările mugraph histopatologice de la nivel intestinal (la
început cu caracter cataral, edematos trecător şi apoi cu evoluție lezional-
ulceroasă, care prin fibrozare devin ireversibile), tulburările neuro-psihice apărute
în formele cronice ale bolii şi eozinofi lia cu valori cuprinse între 70-80%.
La bolnavul cu imunodeficiente, inclusive HIV/SIDA, Strongyloides
stercoralis se mani festa prin autoinfestare endogenă cu colonizarea intregului
intestin subţire, a colonului, a ganglio nilor limfatici mezenterici de către larvele
sale,cât şi prin migrarea extradigestivă a acestora în alte organe (ficat, pancreas,
plámáni).
Diagnostic de laborator
Diagnosticul este parazitologic, serologic şi hematologic.
Diagnosticul parazitologic se efectuează à pe materii fecale, aspirat
duodenal, spută. In forma diseminată a bolii se observă sedimentul de LCR, urină
şi lichid pleural. Când materiile fecale sunt produsul patologic de investigat, se
cercetează două probe emise de acelaşi paci ent. Una din probe este obținută prin
emisie spontană, iar a 2-a probă se prelevează la o oră şi 30 de minute, după
administrarea unui laxa tiv salin, in scopul fluidificării ei.
Larvele emise în scaun sunt rabditoide, ne infestante. Dacă materiile fecale
se păstrează în laborator timp de 24 de ore, la temperatura ca merei, larvele devin
infestante şi apare perico lul de contaminare pentru cel care cercetează produsul
patologic.
Larvele se identifică prin examen direct (in 4-10% din cazuri), prin
utilizarea metodelor de concentrare și coprocultură.
Coproculturile se efectuează prin următoa rele metode: Ho-Thi-Sang
(cultură pe cărbune in cutie Petri), Dăncescu (cultură pe cărbune în cutii din
material plastic) şi Harada-Mon (cultură pe hârtie de filtru în eprubeta).
Depistarea ouălor în materiile fecale este accidentală, numai la pacienții cu
tranzit intes tinal rapid. Prezența însă în materiile fecale a cristalelor Charcot-
Leyden exprimă ezistența unei eozinofilii intestinale, a unei helmintiaze şi impune
investigarea unei eozinofilii sanguine.
Diagnosticul serologic. Se apelează la tes tul ELISA, cu o pozitivitate de
90% din cazu rile investigate. Se utilizează împreună cu eo zinofilia în
monitorizarea tratamentului. Alte reacții utilizate sunt hemaglutinarea indirectăşi
imunofluorescența. În cazul pozitivării testelor serologice tre buie repetate
examenele parazitologice pentru identificarea parazitului.
Hemoleucograma evidențiază o cozinofi lie crescută, cuprinsă între 10 şi
40%.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Sursa de infecție este reprezentată de omul parazitat, sănătos sau bolnav.
De la gazdele pa razitate, parazitii ajung o dată cu dejectele în mediul exterior,
unde în condiții adecvate de căldură şi umiditate îşi continuli evoluția. Cai şi
mecanisme de transmitere: de pe sol, folosirea dejectelor umane nedezinfectate ca
îngrăşământ, contribuie la răspândirea infec tiei; infestarea se realizează prin
larvele stron giloide ale parazitului care trec prin pielea des coperită sau mai rar
pe cale digestivă.
Profilaxie. În mediul rural, latrinele trebuie corect folosite şi dezinfectate
periodic, folosi rea cizmelor de cauciuc în terenurile posibil in fectate; legumele şi
zarzavaturile vor fi bine spălate înainte de consum; ingiena individuală in lipsa
tratamentului, afecțiunea se poate agrava Strongiloidoza este greu tratabilă,
rezistentă la multe antihelmintice, actualmente folosindu-se Mintezolul
(Thiabendazol), Flubendazol (Fluvermal), Meben dazol (Vermox), Albendazol
(Zentel).
Wuchereria bancrofti
Sinonime: Filaria bancrofti,turna, Filaria sanguinis hominis
Boala: filarioză bancroftiană
Caractere morfologice
Adultul mascul are 40 mm lungime și 0,1 mm latime, iar femela are
dimensiuni de 80-100 mm lungime și 0,3 mm lăţime. Helminţii sunt cilindrici cu
extremități ascuțite, de cu loare alb-crem, cu suprafața netedă.
Microfilariile (larvele) au dimensiuni de 300/7 um, prezintă la exterior o
teacă hialină. În preparatele proaspete prezintă mişcări ondulatorii. La
extremitatea anterioară prezintă un spațiu cefalic mic, urmat de o aglomerare de
muclei intenscolorați, care la extremitatea posterioară sunt dis puşi într-un singur
rând până în vârful cozii.
Ciclu biologic
Gazda definitivă este omul iar gazda inter mediara/vectorul este
reprezentat de insecto diptere hematofage (tântari)- femele de Culex fatigans şi
Anopheles gambiae. Insecta vector preia prin înțepare de la omul infestat microfi
lariile, care îşi pierd cuticula şi migrează în muşchii toracelui devenind paraziti
intracelu lari, unde încep să crească în dimensiuni. Când ajung la 1 mm lungime,
părăsesc celulele mus culare şi migrează spre extremitatea cefalică a insectei.
Deşi vectorul conține un număr mare de microfilarii, majoritatea sunt distruse
dato rită structurii aparatului bucal, iar in sângele omului intepat va ajunge un
număr mic de larve. Ca urmare, pentru infestare sunt nece sare inoculări repetate
într-o perioadă de mi nim câteva luni petrecute în zona endemică.
 Microfilariile inoculate de vectori la om de vin adulți in vasele şi
ganglionii limfatici, în decurs de 8 luni. Aici femela elimină microfi larii cu o
periodicitate nocturnă (în jur de ora 0°), acestea părăsesc vasele limfatice şi pl
trund in circulația sanguină. În timpul zilei mi crofilariile dispar din sângele
periferic, acumu lându-se in viscere, în special in plămâni.
Infecții umane
Boala debutează prin fenomene alergice cu febră neregulată ce ajunge la
30-40 °C (febră fila roida), cefalee, frisoane, leucocitoza şi cozinofilic..
Faza acută se caracterizează prin limfangită care afectează membrele
inferioare şi or ganele genitale. Episoadele de limfangită du rează 4-5 zile şi se
repetă de 2-3 ori pe an.. Boala se poate manifesta pulmonar prin "sin dromul
plămânului eozinofilic tropical". Bolnavul prezintă: tuse cu expectoratic
mucopuru lentă, aspect radiografic de opacități miliare sau nodulare. Biopsia
pulmonară evidențiazăabcese eozinofilice cu microfilarii. După mai mulți ani
boala intră în faza cro nică, în care se produce obstrucția limfaticăprin ingrosarea
pereților, cu formarea de varice limfatice, staza limfei cu fistulizarea cailor
limfatice şi limforagii. Poate apare chiluria, di arcea chiloasă, ascita chiloasă și
peritonita, chilotorax și hidrocel. Dermul din zonele afec tate se sclerozează și se
fibrozează, cu șanțuri in care se pot dezvolta infecții secundare. Organul afectat
creşte mult in dimensiune (ele fantiazis). Sunt afectate membrele inferioare,
scrotul la bărbat respectiv labiile la femeie.
Patogenie
Parazitul adult se găseşte în ganglionii şi va sele limfatice din zona
toracică și pelvină. Acți unea mecanică cumulată cu cea toxico-alergică şi
bacterifera (când apare o infecție secundară) determină apariția unui proces
inflamator cu in filtrat granulomatos eozinofilic, proliferarea en doteliului limfatic
şi staza limfei în amonte. Se poate produce refluxul limfatic in torace, dete
riorarea valvulelor limfatice, uneori moartea pa raziților in vasele limfatice (cu
apariția de lim fedeme, rupturi limfatice, elefantiazis).
Diagnostic de laborator
Diagnosticul parazitologic evidențiază adulții prin biopsie ganglionară şi
microfilari ile in produse de biopsie, urină, exudatul vari celor limfatice, lichidul
din hidrocel. Biopsia ganglionară se recomandă cu precauție deoa rece poate
declanșa limfangita.
Pentru evidențierea microfilariilor in sånge acesta se recoltează la miezul
nopții și se efec tuează examen microscopic direct pe preparate native, frotiuri
colorate Giemsa şi picătură groasă. Se mai poate recolta limfà pe anticoa gulant
(citrat de sodiu).
Detecția antigenelor filariale se poate efectua cu două teste disponibile
comercial. Primul este o reacție ELISA şi al doilea este un test rapid
imunocromatografic. Ambele teste: au sensibilitate de peste 9% şi specificitate
care se apropie de 100%.
Diagnosticul imunologic evidențiază pre zența anticorpilor de tip IgG şi
IgE antifilarieni în sânge, dar şi a antigenelor parazitare, neputând distinge între
diferitele specii de filarii. Se folosesc reacțiile ELISA şi RIA (radioimmunoassay).
Hemoleucograma evidențiază leucocitozaşi eozinofilia.
Diagnostic molecular
PCR poate detecta ADN filarial şi este consi derată cea mai sensibilă
metodă disponibilă cu o sensibilitate de peste 10 ori mai mare decât exa menul
direct. În afara reacției PCR este disponi bilă şi reacţia izotermă de amplificare a
buclelor.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Filarioza cu W. bancrofti este larg răspân dită în Asia, Australia de Nord,
insulele din Oceanul Pacific, Africa Ecuatorială, estul re giunii mediteraneene,
America Centrală și de Sud. Se apreciază că boala afectează circa 72 milioane de
oameni.
Rezervorul de paraziti adulți este omul, în care aceştia pot supraviețui
chiar și 20 de ani. Mi crofilariile trăiesc circa 70 de zile de la "naştere". Calea de
transmitere este prin intermediul vec torului, acesta fiind gazdă intermediară.
Pentru profilaxie se recomandă lupta împo triva vectorilor prin mijloace
mecanice (plase) şi chimice (insecticide şi larvicide). Asanarea zonelor
mlăştinoase, unde vectorul depune ouăle, este de asemenea eficientă.
Profilaxia individuală constă în protecția mecanică față de vectori şi
chimioprofilaxia cu dietilcarbamazină de două ori pe an.
Se foloseşte dietilcarbamazină (Notezine) cu acțiune asupra microfilariilor
circulante în sânge şi suramină sodică (Moranyl) activ asupra viermilor adulți.
Brugia malayi
Sinonime: Filaria malayi Boala: filarioză malaeză
Caractere morfologice
Adulții au dimensiuni mai mici și microfi lariile sunt mai scurte decât cele
de Wuchereria bancrofi, avand 175-240 um lungime si 7 um grosime.
Microfilarille prezintă o teacă lunga, spațiu cefalic mare, nuclei somatici
suprapusi, corp Manson bine vizibil, extremitate posteri oară efilată cu o îngustare
şi doi nuclei.

Infecții umane
Boala are manifestări respiratorii acute (sin dromul cozinofilici pulmonare
tropicale). Ob strucția limfatica produce elefantiazis al mem brului inferior, de la
genunchi spre glezna (cizma filariana), cicfantiaris al sinilor, tarda al membrelor
pricciame
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Boala este o antropozoonoză, întâlnindu-se şi la maimuțe, câine, pisică,
feline sălbatice. Prevalenţa este mai scăzută decât în cazul W. bancrofti,
întâlnindu-se in India, Sri Lanka, Extremul Orient (Filipine, Coreea, China, In
donezia). Se apreciază că pe plan mondial boala afectează circa 5,8 milioane de
persoane.
Pentru tratament se utilizează dietilcarba mazină (Nozetin) şi ivermectina
(Mectizan). Ivermectina produce paralizia microfilariilor, liza în câteva ore şi
eliminarea prin sistemul re ticulohistiocitar.
Diagnostic de laborator
Pentru diagnosticul parazitologic se efectuează preparat proaspăt
(microfilariile prezintă mişcări sinuoase), frotiuri colorate Giemsa (evidențiază)
teaca şi corpul Manson de culoare roşie).
În cazul in care filaremia este redusă, se fo losesc tehnicile de concentrare
sau se fortează apariția microfilariilor prin testul Mazzotti (ad ministrarea de
dietilcarbamezină produce apa riția în 5 minute a microfilariilor, acestea rămâ
nând în sângele periferic timp de 2 ore).
 Loa Loa
Sinonime: Filaria oculi humani, Filaria la crymalis, Filaria
subconjunctivalis
Boala: filarioza Loa Loa, loază
Caractere morfologice
Adulții au culoare albă, o grosime de 0,5 mm, femelele au o lungime de 5-
7 cm, iar masculii 3 5 cm. Microfilariile au 250-300 um lungime şi 6-8 um
grosime. Prezintă o teacă scurtă, un spa fin cefalic, corp Manson greu vizibil,
extremitate posterioară efilată cu nuclei terminali.
Ciclu biologic
Gazda definitivă este omul. Gazda vector este o insectă dipteră din familia
Tabanidae: Chrysops silaccus şi dimidiate (denumită po pular "täun"). Insecta
înţeapă omul in perioada caldă a zilei (orele 12-14) când microfilariile se găsesc
în sânge (periodicitate diurna). In corpul vectorului microfilariile suferă două ná
pärliri în decurs de 10-12 zile şi devin forme infestante, cu lungime de 1 mm. La
o nouă în jepătură insecta injectează microfilariile in gazda definitivă. Acestea se
dezvoltă în adulți timp de 3-6 luni în țesutul subcutanat sau sub mucos, la
suprafaţa unor viscere, în pericard, perihepatic, pe aponevrozele musculare. După
imperechere femelele incep să elimine micro filarii care noaptea sunt cantonate în
circulația pulmonară, iar ziua trec in cea sanguină.
Infecții umane
Boala poate fi asimptomatică. Semnul carac teristic este edemul alergic
(edem de Calabar), fugaceu, localizat la articulația mâinii, gleznei, genunchiului,
faţă, torace, gât (disfagie).
Dacă adulții migrează subtegumentar, pe piele apare un cordon mobil,
palpabil, eritematos şi pruriginos, la nivelul mâinilor sau nasu lui, care se
deplasează cu 1 cm/ oră. Migrarea subconjunctivală produce durere, fotofobie, 15
crimare, edem al pleoapei cu exoftalmie.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul parazitologic constă în dece larca adultului la trecerea pe sub
conjunctivă și a microfilariilor in sângele periferic, recoltat în orele călduroase ale
zile (12-14). Din sânge se efectuează preparate proaspete pe care se ob servă
microfilariile ce efectuează mişcări sinuoase, picătură groasă și frotiuri colorate
Gi emsa, care evidențiază detalii structurale. Diagnosticul imunologic evidențiază
anti corpii specifici, care nu pot diferenția Loa-Loa de Dirofilaria spp.
Hemoleucograma arată leucocitoza (>60.000/mm³), eozinofilie foarte mare
(90%). Diagnosticul molecular Sunt disponibile teste PCR pentru cuantificarea
ADN filarial în sânge.
Onchocerca volvulus
Sinonime: Filaria volvulus
Boala: oncocercoză, river blindness Adulții trăiesc subcutanat, în grupuri
sfe rice formate din 2-3 femele şi 1-2 masculi. Fe
Caractere morfologice
mela are 50-70 cm lungime şi 275-360 μm grosime. Masculul este mai
mic, având lungimea de 3-4 cm şi grosimea de 130-150 um şi este răsucit
posterior in spirală. Microfilariile au lungimea de 200-300 µm şi grosimea de 8
um. Corpul prezintă o extremitate anterioară lățită în formă de spatulă și una
posterioară arcuită și ascuțită. În zona cefalică şi la nivelul cozii nu sunt prezenţi
nuclei.
Ciclu biologic
Vectorul bolii este femela hematofagă de Simulium (diptera), iar omul
reprezintă gazda definitivă. Prin înțeparea omului infestat, mi crofilariile pătrund
în vector unde se dezvoltă la nivelul muşchilor toracici ai insectei şi după 2
näpärliri devin infestante. Dacă vectorul in teapă o persoană sănătoasă, injectează
microfi lariile care ajung în spațiile limfatice subcuta nate şi după 1-3 ani ajung la
maturitate. Adul tii pot träi până la 10-15 ani.
Femela depune după împerechere circa un milion de microfilarii, care sunt
eliberate fără o periodicitate anume. Acestea migrează prin țesuturile gazdei,
concentrându-se în derm după minimum 7 luni de la infecție.
Infecții umane
Manifestările cutanate se caracterizează prin prurit şi oncodermită. Pruritul
reprezintă simptomul major, este difuz şi de intensitate mare, ceea ce duce la le
ziuni de grataj care se pot suprainfecta. in America de Sud oncodermita are
douăforme de manifestare:
1) erupție maculo-papuloasă pe partea su perioară a trunchiului ("mal
morado") la adulții din Mexic;
2) placarde eritematoase şi pruriginoase în soțite de febră 39-40 °C,
apărute la subiecții ti neri din Guatemala.
In Africa oncodermita este localizată în zona lombară, pe fese și coapse,
("'raie filari ană") manifestându-se sub formă de "piele de crocodil" (îngroşare de
tip lichenoid a pielii cu atrofierea glandelor sebacee şi sudoripare) sau "piele de
leopard" (zone depigmentate datorită dispariției melanocitelor prin prurit).
Dintre complicații cele mai grave sunt cele oculare. În segmentul anterior
al ochiului apare keratita punctiformă dată de infiltratele infla matorii din jurul
microfilariilor moarte, care se vindecă frecvent fără sechele. Uneori keratita este
semilunară scleroasă, ducând la pierderea vederii. Este afectat de asemenea irisul
cu atro fie şi aderare de cristalin (iridociclită) şi pupila. În segmentul posterior
microfilariile produc leziuni extinse pe retină cu atingerea vaselor reti niene
(corioretinită) şi frecvent atrofierea nervului optic. Datorită acestor complicații
ocu lare, care evoluează lent şi concomitent din co pilărie până la maturitate, circa
2% din person nele infectate vor suferi pierderea definitivă a vederii (cecitate).
Diagnostic de laborator
Diagnosticul parazitologic constă în evidențierea microfilariilor şi a
adulților.
Adulții pot fi decelați prin examinarea no dulilor secționați, identificați
prin palpare sau ecografic.
Microfilariile se decelează în fragmente de tegument obținute prin
scarificare sau de la ni velul unui nodul chistic. Prelevarea se reali zează de la
nivelul localizărilor frecvente ale parazitului: creasta iliacă şi omoplat. Tesutul se
introduce în ser fiziologic sau in mediu de cultură lichid, unde se lasă 2-4 ore. Se
examinează microscopic lichidul în care se observa larvele care au părăsit
fragmentul tisular.
În urma tratamentului antifilarian, microfi lariile pot fi depistate sânge şi
urina (testul Mazzotti).
Diagnosticul imunologic urmărește detec tarea anticorpilor serici prin
ELISA, IF şi a an tigenelor filariene circulante folosind anticorpi monoclonali.
 Eozinofilia este variabilă, necloncudentă. Poate atinge valori de 30 % la
poliparazitați.
Dracunculus medinensis
Sinonime: Filaria medinensis, Guineea worm"...drdcusorul de Medina"
Boala: dracunculoza, filarioză de Medina
Caractere morfologice
Adulții au corpul de culoare albă acoperit de o cuticula netedă, cu
extremitatea anterioară rotunjită iar cea posterioară ascuțită. Femela are corpul cu
lungime de 50-80 cm și 0,2 cm diametru, iar masculul 1,5-4 cm cu diametru de
0,4 mm, prezentând doi spiculi la extremitatea posterioară.
Ciclu biologic
Omul se contaminează prin ingerarea apei ce conține crustacee din genul
Cyclops infectate. Larvele traversează peretele tubului digestiv şi ajung la
maturitate în tesutul conjunctiv al spați ului retroperitoneal. De aici parazitii adulți
încep så migreze spre tesutul subcutanat, cu o tendinţă de coborâre spre partea
inferioară a corpului.
Femela matură ajunsă la nivelul tegumentu lui depune larvele, producând
o veziculă şi apoi o ulcerație, în centrul căreia se găseşte ex tremitatea anterioară a
parazitului, din care se elimină microfilariile la contactul cu apa. Ajunse în apă,
microfilariile pătrund in crusta ceele din genul Cyclops, care devin
infectantepentru om după 15 zile.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul este clinic: dureri sub formă de arsură, prurit, apariția
veziculei de ieşire și a extremității parazitului. Diagnosticul parazi tologic
evidențiază microfilariile, în lichidul ulcerației, prin examinare microscopică.
Dirofilarii
Dirofilaria este un gen de nematode din fa milia Onchocercidae transmise
prin țântari. Unele specii determină dirofilariază, o stare de infecție parazitară, la
om şi la animale. Există aproximativ 27 de specii împărțite în două subgenuri,
Dirofilaria şi Nochtiella.
Unele specii sunt paraziti cunoscuți, printre care Dirofilaria immitis,
viermele inimii câini lor, Dirofilaria repens, care afectează multe ti puri de
mamifere non-umane şi Dirofilaria te nuis, care de obicei parazitează racii, dar
poate infecta şi oamenii.
Dirofilariza umană este în general cauzată de D. immitis şi D. repens.
Primele pot provoca dirofilariază pulmonară, care poate să nu aibă simptome. O
altă formă a infecției poate fi ca racterizată prin noduli subcutanați dureroși sau
infecție oculară.
Trichinella spiralis
Boala: trichineloza, trichinoza Este un nematod localizat intracelular, atât
In stadiul larvar cât şi în cel adult.
Caractere morfologice
Parazitii adulți se gasesc in enterocite. Poseda celule glandulare
hipodermale (xticho cite) care prin eliminarea conținutului în cito plasma
enterocitelor declanşează un răspuns. imun ce duce la expulzarea viermilor adulți.
Masculul are lungimea de 1,4-1,6 mm şi grosi mea de 30-40 um, prezintă un
orificiu cloacal terminal flancat de o pereche de papile conice. Femela este mai
mare, cu dimensiuni de 2-3,5 mm/30-60 um
 Larvele depuse de femele sunt mici, (100 um/6 um), mobile, acoperite de
o cuticulă tare larvară și o fază terminală. subțire. Larva inchistatâ in muşchii
animalelor este răsucită în spirală, are lungimea de 40- 1200 um, este acoperită de
o cuticulă foarte re- zistentă cu grosimea de 1 μm.
Chistul muscular este oval, asemănător cu o lămâie. Are 800 u lungime şi
200 u grosime şi un perete dublu. Chistul are două butoane (tu- berculi) adipoase
la extremități, provenite din degenerarea grasă a fibrelor musculare.
Ciclu biologic
În ciclul evolutiv al parazitului Trichinella spiralis, omul este gazdă finală
şi gazdă inter mediară. De fapt, gazdele obişnuite sunt șoa recele, şobolanul,
porcii domestici, mistreții, vulpea, lupul, ursul şi omul.
Consumul de came infestată cu Trichinella duce la eliberarea larvelor în
intestinul omului. Acestea pătrund in vilozitățile intestinale, unde tree prin 5 stadii
larvare separate prin 4 perioade de näpârliri, transformându-se în adulți, în decurs
de 30-40 ore. Näpärlirea este un proces declanşat pe cale nervoasă și endocrină
din partea parazi tului, cu rol in înmuierea cuticulei, ceea ce îi permite creşterea.
Adulții se acuplează, după care femelele se îngroapă în țesuturile
intestinului subţire şi,peste 7 zile vor depune larve vii, care strabá tand peretele
intestinal, vor ajunge in circulația generala, napárlesc şi se răspândesc in tot or
ganismul uman. Se localizeaza intre fibrele musculare şi se Inchisteaza in 2-3
săptămâni, mai ales in musculatura striată din apropierea tendoanelor. Cei mai
intens parazitați muşchi sunt: diafragma, muşchii limbii, muşchii inter costali, ai
umărului, localizându-se uneori şi în musculatura netedă şi muşchii inimii.
Infectii umane
Trichinella spiralis cauzează un complex de tulburări care constituie boala
numită trichineloză, fiind una din cele mai grave boli parazitare. Incubația este
scurtă până la 14-20 zile. Evoluează prezentând 4 faze: o fază intesti nala, fază de
diseminare larvară, fază de închis
Prima perioadă a bolii este de parazitism intestinal și durează 1-6 zile;
stare generală al terată, grețuri, vărsături, diaree, edem palpebral şi facial, prurit
cutanat, urticarii. A doua perioadă a bolii este de răspândire a larvelor prin
torentul circulator. Faza du rează 2-3 săptămâni şi este toxico-alergică.
Fenomenele descrise mai sus se exacerbează da torită toxinelor eliberate de
paraziti. Apare fe bra de 38°C la majoritatea pacienților, urticari ile se
accentuează, edemul este pronunțat (boala se numeşte popular boala capetelor
umflate"), eozinofilia ajunge la 60-70%, cefa leea este rebelă, bolnavul transpiră
abundent, tensiunea arterială este scăzută.
Toxinele determină leziuni hepatice (stea toză), frecvent miocardită (la
50% din cei afec tați), pneumonii cu hemoptizii, encefalite, pa ralizii de nerv
facial, semne neurologice focale cu hemiplegii, tetraplegii, afazie şi paralizii
oculomotrice. Tot acum aprar durerile muscu lare, bolnavul este adinamic.
Bolnavul poate muri în această fază prin şoc anafilactic sau prin fenomene
toxice de la nivelul diferitelor organe.
A treia perioadă a bolii corespunde fazei de inchistare a larvelor in muşchi.
Perioada du rează între a 3-a şi a 7-a săptămână de boală. Durerile musculare se
mențin, apare nistagmu sul, dureri puternice la masticație, la respirație, disfagie,
trismus. În această fază este domi nantă miocardita toxică.
 Faza terminală corespunde săptămânii a 7-a de la infestare și este
dominată de mialgii. Acestea pot dura și 20-30 de ani. Chiar şi după vindecare,
bolnavii acuză mult timp dureri musculare şi tulburări cardiace.

Patogenie

Parazitul acționează mecanic, intens toxico alergic, bacterifer şi imunogen.

Acțiunea mecanică este urmarea pătruderii femelelor parazite în mucoasa

intestinala, unde-şi depun ouale. În leziunile produse, pot fi inoculate bacterii din
intestine sau de pe cor pul paraziților. Astfel, acțiunea mecanică se asociază cu cea
bacteriană.

Acțiunea toxico-alergică se manifestă înce pând cu faza de diseminare

larvară şi durează până când larvele se închistează în muşchi.

În timp ce mecanismele alergice generează hipereozinofilia, capilaropatia

conduce la edeme, erupțiile urticariene şi infiltratul pul monar Loeffler,
componenta toxemică explică scăderea ATP-ului, acidoza metabolică și creș terea
enzimelor de citoliză.
Manifestările clinice cum ar fi febra, mial giile, tulburările cardiace,
nervoase și chiar re nale sunt induse de către eozinofil, gradul de hipereozinofilie
corelându-se cu patologia. As tfel, cazurile severe se caracterizează prin nivel
ridicat al eozinofilelor. Când manifestările grave dispar, nivelul eozinofilelor se
normali zează. Trebuie subliniat dublul rol al cozinofi lului prin substanțele
elaborate în uciderea pa razitului, dar şi în autoagresiune prin lezarea propriilor
structuri, în special endotelii, mio card şi substanță nervoasă.
Epidemiologie. Profilaxie.
Tratament Profilaxia constă într-o singură regulă de respecta consumul
cărnii de porc sau vânat numai controlata trichinoscopic.
Tratamentul este complex: etiologic cu Thiabendazol (Mintezol),
Mebendazol (Ver mox), Loxuran (Notezin, Dietilcarbamazinā), Albendazol
(Zentel), Flubendazol in funcție de stadiul bolii și simptomatic care trebuie in
ceput cât mai precoce.
Dacă Mintezolul distruge paraziții adulți din intestin, iar Mebendazolul
împiedică dise minarea larvară, Albendazolul este active pe ambele stadiide
dezvoltare ale parazitului (adulți și larve), Notezin şi Flubendazol actio nează
numai asupra larvelor. De aceea se prescrie Thiabendazol sau Mebendazolul in
primele două săptămâni de la infestare, urmat de Albendazol, sau se administrează
de la înce put numai Albendazol.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul clinic este dificil datorită po limorfismului manifestărilor.
Diagnosticul este ușor într-un context epidemiologic (focar de infecţie).
Diagnosticul parazitologic se bazează pe:
- identificarea larvelor în scaun după 2-3 zile de la ingerarea cărnii
infestate;
- identificarea larvelor în sânge şi LCR, după 2 săptămâni, prin metoda
Staubli (se amestecă10 ml de sânge cu 100 ml acid acetic, se centrifughează și se
examinează sedimentul);
 - identificarea larvelor prin biopsie din muş chiul solear sau deltoid,
efectuată la 3-4 săptă mâni de la infestare. Fragmentul de muşchi exci zat se
comprimă între 2 lame de sticlă, se exami nează microscopic, evidențiindu-se
intre fibrele musculare larvele cu poziție sinuoasă sau răsu cite în spirală.
Identificarea se face cu trichine loscopul (un stereomicroscop special adaptat);
Dacă există posibilitatea se realizează exa minarea parazitologică a cărnii
infestate. Diagnosticul este susținut de eozinofilia sanguină marcată, între 15-80
% (criteriu de diagnostic epidemiologic).
Diagnosticul imunologic constă în identifi carea anticorpilor anti-
Trichinella în sânge prin ELISA, RFC, IF, HAP, reacția de precipi tare
circumlarvară. Testele serologice devin pozitive după 3 săptămâni de la infectare
și pot persista câțiva ani. Intradermoreacția la anti gen de T. spiralis se pozitivează
din a doua săp tămână de boală şi persistă mai mulți ani.

65. Ectoparaziți: Arachnidae752:

Sarcoptes scabiae753, Ixodidae754 ; Insecta:
Anoplura-Pediculidae 750
Clasa Arachnida
Arahnidele cuprind o clasă de artropode care include căpuşele, acarienii,
scorpionii și păian jenii. Caracteristicile clasei Arachnida o dife rențiază clar de
clasa Insecta. Toate arahnidele sunt fără aripi, au patru perechi de picioare ca
adulți și, de obicei, prezintă doar două regiuni ale corpului distincte: un
cefalotorax şi un ab domen. Metamorfoza printre arahnide este de tip incomplet.
Etapele imature, nereproductive sunt mai mici, dar morfologic similare cu adul ții.
În multe grupuri, arahnidele din prima etapă sau larvă pot avea doar trei perechi
de picioare.
Clasa Arachnida este compusă din 11 or dine, dintre care 3 sunt de
importanță medi cala: Acari, Araneae şi Scorpiones. Ordinul Acari include
acarieni şi căpușe. Căpușele sunt exclusiv hematofage, în timp ce acarienii se
hrânesc cu o varietate de substanțe, inclusiv ouă de insecte, celule și sânge.
Paianjenii (din ordinul Araneae) sunt în principal insectivori, hrănindu-se cu
fluidele corporale ale insectelor capturate. Unele tarantule mai mari se pot hrâni
cu mici mamifere sau păsări. Scorpionii (ordinul Scorpioni) se hrănesc cu
artropode sau animale mici pe care le-au imobilizat cu aparatul lor înţepător, care
este situat la vârful cozii. Majoritatea membrilor acestor trei ordine nu afectează
în mod direct sănătatea umană.
Caractere morfologice
Acarienii adulți au doar între 0,3 mm și 0,4 mm lungime. Acesta are un
corp semi-transpa rent, alungit, care constă din două regiuni con topite. Cele patru
perechi de picioare sunt scurte, articulate şi anexate de prima regiune a corpului.
Corpul este acoperit cu solzi care fa cilitează agăţatul și săpatul în piele. Aparatul
excretor aproape că lipseşte, deoarece metabo lismul intern este foarte eficient și
nu produce reziduuri. Demodex folliculorum se mişcă pe suprafața pielii cu o
viteză de aproximativ 8-16 cm/oră. El este activ, in special, noaptea.
Patogenie
Parazitii din această specie se localizează în pielea omului, la nivelul
foliculilor piloşi. Ei se găsesc în număr mai mare în regiunea nasului, obrajilor şi
frunții. Fiecare folicul poate avea o colonie de circa 10 indivizi. Demodex follicu
lorum se hrăneşte cu secrețiile de sebum şi ce lulele moarte ale pielii.
Infecţii umane
In marea majoritate a cazurilor infecția cu acest acarian este
asimptomatică. Dar în unele cazuri populația de paraziți poate să creasc simțitor,
rezultând o afecțiune cunoscută sub numele de demodecie (caracterizată prin pru
rit, inflamații şi alte afecțiuni ale pielii), blefa rită (inflamația pleoapelor),
dermatite. Există unele dovezi care sugerează că acest acarian este implicat în
apariția acneei rozacee (mala die a pielii), probabil din cauza bacteriel Ba cillus
oleronius gasite pe Demodex folliculo rum. Parazitii pot provoca și căderea
părului, deoarece produc o enzima care ajută la digestia sebumului secretat de
glandele sebacce şi are efect distrugător asupra foliculului pilos.
Epidemiologie
Adulții sunt afectați mai des decât copiii de acest parazit, deoarece pielea
maturilor pro duce mai mult sebum. Infestarea cu Demodex folliculorum se poate
realiza doar prin contact direct cu pielea unei persoane afectate.
Parazitul poate fi identificat prin examinarea la microscop a unui unui fir
de păr din sprâncene sau gene.
Sarcoptes scabiei
Boala: scabie, räte
Caractere morfologice
Este un parazit mic; femela are dimensiuni de 320/450 um iar masculul
200/250µm, cor pul este oval, transparent, plat în regiunea ven trală și convex în
cea dorsală .
Ciclu biologic
Parazitul preferă zonele în care tegumentuleste mai subțire. În aceste zone,
femela incepe să sape galerii in stratul cornos al epidermului, de regulă în timpul
nopții. Galeria înaintează cu 2-3 mm/zi, timp în care femela depune 2-4 ouă, din
care vor ecloza larvele după 3-4 zile. Femela sapă galeria tot timpul vieții de 4-5
săptămâni. Sunt contagioși atât adulții cât şi larvele.
Infecții umane
În majoritatea cazurilor sunt afectate extre mitățile superioare, parazitul
preferând fetele laterale ale degetelor, plica cotului, axila, ume- rii. Scabia mai
poate fi localizată în zona inghi nală, ombilicală sau pe fese.
La examenul obiectiv se observă pe piele apa riția de traiecte sinuoase,
scurte, de culoare roşie care se termină printr-o veziculă. După 1 lună apare
reacția inflamatorie sub forma unei papule pruriginoase. determină apariția de lezi
uni de grataj, care se pot suprainfecta cu floră te gumentară. Dacă paraziții sunt în
număr mare,pot provoca dermatita exfoliativă cu cruste si plăci psoriaziforme,
pruritul fiind absent. Evoluția naturală este spre vindecare spon tană în câteva
luni, existând şi cazuri de infecții cronice.
Diagnostic de laborator
Examenul obiectiv decelează erupții pruri ginoase situate simetric in
zonele preferate de parazit. Diagnosticul se confirmă prin vizuali zarea tunelelor
tegumentare și a artropodelor (cuajutorul unei lupe). Pentru diagnosticul
parazitologic tegumen tul care acoperă un tunel se scarifică, materia lul se depune
pe o lamă de sticlă într-o picătură de soluție de hidroxid de potasiu. Se acoperă cu
o lamelă şi se examinează la microscop in vederea decelárii adulților, larvelor şi
ouălor.
 Căpușele
Căpuşele, din ordinul Acarina, au o răspân dire generală pe glob deoarece
se adaptează foarte uşor la orice fel de condiții de mediu, dar numai cele din
familiile Ixodidae, Argasidae şi Trombiculidae prezintă importanța vectorială
(Figura 4.42). Familia Ixodidae
Ixodidele, care prezintă un accentuat dimorfism sexual, se găsesc în
zonele tropicale şi temperate; ciclul lor evolutiv cu durată de 100. de zile până la
4 ani depinde de valoarea şi re gimul temperaturii acrului care favorizează
eclozarea ciclică a ouălor şi transformarea lar velor lor hexapode active în nimfe
octopode și apoi, în adulți.
Ordinul Anoplura, Familia Pediculidae
(păduchii)
Boala: pediculoză
Păduchii fac parte din ordinul Anoplura, fa milia Pediculidae. Familia
cuprinde genul Pe diculum cu speciile Pediculus humanus var. ca pitis şi
Pediculus humanus var. corporis (vesti menti) şi genul Phthirus pubis (inghinalis).

Caractere morfologice
Păduchele de cap si de corp sunt anatomic identici, cel de cap având doar
mărime mai mică. Adulții sunt mai mici de 2 mm. Corpul este alun git, turtit şi
segmentat (9 segmente), prezentând cap ovoid, torace (format din 3 segmente
sudate) şi abdomen. Extremitatea cefalică prezintă 2 ochi, 2 antene şi o trompă.
Pe torace se inseră 3 perechi de picioare prevăzute cu gheare. Mascu lul este mai
mic decât femela. Pe segmentele 2-7 parazitul prezinta 6 perochi de stigme, iar pe
ultimele segmente orificiul anal şi cel genital. Ouăle au 0,8 mm lungime şi sunt
ameste cate cu o substanță aglutinantă asemănătoare cu chitina formând lindina.
Aceasta este de cu loare albă și este depusă la baza firelor de păr, sau pe haine (P.
corporis). Ciclul biologic
Ouăle sunt depuse pe îmbrăcăminte sau pe firele de par (zona occipitală
pentru P. capitis, zona pubiană, axilară, barba pentru P. pubis). Femela depune 4-5
ouă pe zi, din care vor ieşi nimfele după 8-9 zile. Acestea suferă 3 năpâr liri în
decurs de 14 zile, transformându-se în adulți. Lindina poate supraviețui 3-4
săptămâni. în afara gazdei umane.
Infecții umane
În formele extinse, in special la adolescente poate apare pe pomeți o
erupție tip vespertillo, foarte asemănătoare cu cea din lupus. În pedi culoza
corpului, pe gât, ceafă, regiune intersca pulară apar escoriații post-grataj, pete
crite mato-purpurice, papule, vezicule, cruste, prurit chinuitor. În pediculoza
pubiană se observă în regiunea genitală prurit intens, puncte purpu rice sau
eritematoase, escoriații post-grataj, fo liculite, macule. Päduchele lat (Phthirus
pubis) poate produce infecții ale genelor numite phthiriasis palpebrarum.
Complicații. Consecutiv gratajului se pro duc suprainfecții ce pot
determina: impetigo, furuncule, escoriații, lichenifieri, adenite la tero-cervicale.
Diagnostic de laborator
Pentru diagnostic se efectuează anamneza şi examenul clinic, examenul cu
lupa (x 10).
Păduchele de cap si cel pubian sunt reperați la examenul părului de pe
scalp şi pubis. Diagnos ticul este sugerat de dermatita caracteristică.
 Parazitii pot fi examinați la microscop. La examenul cu lampa Wood,
lindina vie este alb fluorescentă, cea moartă fiind gri-fluorescentă. Examenul
hainelor decelează păduchi şi lindini la cusături.
Micologie
66. Fungi de importanţă medicală –
caractere generale, taxonomie.
Fungii sau ciupercile sunt microorganisme microscopice cu viață
parazitară la nivelul tegu mentului şi mucoaselor şi care conțin chitină în peretele
celular. Cu studiul acestor ciuperci para zite cu potential patogen se ocupă
micologia me dicală (mykes-ciupercă, logos descriere).
Există cel puțin 100.000 de specii de fungi. Cu toate acestea, s-a estimat că
numărul speci ilor nedescoperite variază de la 1 milion la mai mult de 10 milioane
şi s-a calculat că aproxi mativ 1.000 până la 1.500 de specii noi sunt descrise în
fiecare an.

Dintre acestea, mai puțin de 500 au fost aso ciate în mod obişnuit cu boli
umane sau ani male şi nu mai mult de 50 sunt capabile så pro voace infecții la
indivizi imunocompetenți. Pe de altă parte, un număr tot mai mare de fungi
filamentoşi din mediul înconjurător sunt acum implicați ca agenți patogeni
oportunişti, capa bili să producă boli grave sau letale la gazde imunocompromise.
Acestea au habitate natu rale in sol sau pe plante, lemn, compost sau ali mente in
descompunere.
Identificarea fungilor poate fi provocatoare şi uneori frustrantă din cauza
importanței acor date caracteristicilor morfologice ale microor ganismelor și a
nevoii de a se familiariza cu o serie de structuri şi termeni diferiți.
Micozele sunt afecțiuni provocate de pre zența diferiților fungi in
organismul uman. Unele dintre ele, mucegaiurile (ciuperci plu ricelulare), în
mediile de cultură sintetice, for mează colonii filamentoase sau miceliene, din tre
acestea două grupe fiind patogene pentru om: grupul Dermatofitelor şi grupul
Asper gillus.
Alte ciuperci formează colonii netede, fără un miceliu adevărat, din rândul
acestora făcând parte levurile sau drojdiile, un grup taxono mic eterogen de
ciuperci unicelulare.
Caractere generale
Clasificarea fungilor a fost modificată con stant in ultimele decenii.
Recent, un studiu filo genetic cuprinzător bazat pe analize de secvente multigene
a propus o clasificare care acceptá pa tru filum-uri: Mucoromycota (cu ordinul
Muco rales). Entomophtharomycota (cu ordinul Ento mophthorales),
Basidiomycota (cu ordinele Fi lobasidiales și Agaricales) şi Ascomycota (cu
ordinele Pneumocystidales, Saccharomycetales, Onygenales, Eurotiales,
Hypocreales, Microas cales).
Pe baza criteriului morfologic şi anume as pectul şi structura părții
asimilatoare a fungului (talul) se descriu trei tipuri principale de fungi: fungi
levuriformi, fungi filamentoşi, şi fungi necultivabili
1. Fungii levuriformi sunt microorganisme unicelulare de forma rotundă
sau alungită care se multiplică prin burjonare (burjon blastos por sau
blastoconidie) sau prin fisiune binară Levurile de interes medical aparțin phylum
urilor Ascomycota şi Basidiomycota. Genuri de importanță medicală încadrate in
phylum-ul Ascomycota
- Genul Candida
- Genul Arxiozyma
- Genul Clavispora
- Genul Dipodascus
- Genul Geotrichum
Genuri care fac parte din phylum-ul Basidiomycota:
- Genul Cryptococcus
- Genul Malassezia -Genul Rhodotorula
- Genul Trichosporon
-Genul Sporobolomyces
2. Fungii filamentoşi sunt microorganisme pluricelulare cu talul alcătuit
din filamente tu bulare septate sau nu denumite hife. Hifele sunt de obicei
ramificate şi aglomerate formind un miceliu. In funcție de morfologia hifelor
fungii filamentoşi se clasifică in
A. Fungi filamentoji neseptati (genurile Mucorales şi Entomophthorales).
B. Fungi dimorfi (genurile Blastomyces, His toplasma Paracoccidioides,
Sporothrix) cure prezintă atit formi levurich (in vivo in organis mul infectat și in
vitro pe medii de imboglitre) cât şi formă filamentoasă (in vitro, pe medii de
culturi). Sunt specii cu patogenitate crescut pentru om şi animal şi nu au caracter
contagios

C. Fungi filamentopi septapi hialini (gem rile Aspergillus, Acremonium,

Fusarium, Pe nicillium, Scedosporum, Scopulariopsis). Ter menul de hialin se
referă la absenta pigmentu lui brun-negricios de la nivelul hifelor in vivo.
D. Fungi filamentosi neseptati pigmentați fungi dematiacei (Alternaria,
Phialophora, 3 polaris). Termenul de dematiacei se referă in prezența pigmenului
brun negricios (melanină) la nivelul hifelor, atit in vitro cât şi in vivo.
E Fungi dermatofiți sunt fungi filamentoşi keratinofili care prezintă doul
tipuri de comidi: microconidii (unicelulare) şi macroconidi (pluricelulare) numite
şi lojete. Pe baza inmul țirii asexuate sunt grupate în trei genuri, Epi
dermophyton, Trichophyton şi Microsporum. Genul Arthroderma se inmulteste in
mod se xuat iar ceilalși asexunt
3. Fungi necultivabili. Nu pot fi cultivați in vitro pe mediile de cultură.
Din această catego rie face parte Pneumocystis jiroveci şi mi crosporidiile.
Habitat
Speciile de ciuperci estimate intre 100.000 -200.000 sunt larg răspândite în
natură: sol, aer, apă sau pe organisme animale sau vege tale. Dintre acestea
aproximativ 200 sunt im plicate in patologia umană. Speciile patogene sau cu
potențial patogen pot avea origine exo genă (în natură) sau în anumite nise
ecologice, Originea endogenă este specifică pentru Can dida albicans, care
trăieşte exclusiv la nivelul tubului digestiv al omului şi animalelor.
Fungi forme un grup sepant de amp misme excatie care difed de she grum
ar fi plantele și animace in mai multe prem majore Celulele fungice sum invelte
in-un rete cellar rigid campus in principal dm ch tin, glacan, chitosan man gorme
tează cu animalele, care nu au parceliber cu plantele, care au un perete chim
compus in special din celuloză. Ca şi la ale organisme - cariote, celulele fungice
au un mele dobre se realizar prin mică sun milzah
 Fungi sunt heterotrofi (lipsit de cordilə şi, prin urmare, necesită compusi
organici de carbon preformati pentru nutriție. Ei se brines prin degradurea
substratului extern şi absorb substangelor nutritive eliberate prin peretele ce lular.
Fungi sunt omnipresent in natur, ind plinind un rol esential in returnaren in solam
trientilor eliminuti de plante şi animale.
Fungii pot fi multicelulari sau unicelulari In microorganismele
multicelulare, unitatea structurall de bază este un lanț de celule mil tinucleate,
tubulare, de tip filament denumite hife. La majoritatea fungilor multicelulari sta
diul vegetativ consti dintr-o masă de hife - mificate, denumite miceliu sau tal.
Fiecare bill individuală are un perete celalar rigid și creste in lungime ca urmare a
creşterii apicale ca di viziune celulară mitotica. La fungii mai primi tivi, hifele
rămân aseptate (fara pereți transver sali), iar la cei mai evoluați hifele sunt împr
tite in compartimente sau celule prin dezvolta rea unor pereți transversali mai
mult sau mai puţin frecvenţi, denumiți septe. Astfel de hife sunt denumite septate.
Fungii care există sub forma de miceliu microscopic multicellular sunt denumite
în mod obişnuit mucegaiuri. Multe ciuperci care există sub forma de ce lule unice
independente se înmulțesc prin în mugurirea celulelor similare de pe suprafața lor.
Mugurul se poate desprinde de celula pă rinte sau poate rămâne atașat şi produce
un alt mugur. În acest fel, se poate produce un lant de celule. Fungii care nu
produc hife, ci constau doar dintr-un aranjament de celule în devenire, se numesc
drojdii. În anumite condiții, alungi rea continuă a celulei părinte inainte ca aceasta
să înmugurească are ca rezultat un lanţ de celule alungite, denumit pseudohifa.
Spre deosebire de o hifa adevărată, legătura dintre celulele pseu dohifale
adiacente prezintă o constricție mar cată. Drojdiile nu sunt nici un grup taxonomic
natural, nici formal, dar sunt o formă de creştere prezentată într-o gamă largă de
fungi fără legă tur. Mulți fungi importanți din punct de vedere medical îşi schimbă
forma de creştere ca parte a procesului de invazie a țesuturilor. Acești așa numiți
agenți patogeni dimorfi se schimbă de obicei dintr-o formă de mucegai
multicelulară, în formă de drojdie unicelulară în țesut sub in fluența temperaturii,
deoarece prezintă dimor fism termic. Histoplasma capsulatum, Blas tomyces
dermatitidis, Paracoccidioides brasili ensis şi Sporothrix schenckii sunt cele mai
cu noscute exemple ale acestei modificări dimorfe, dar mulți alți agenți patogeni
fungici prezintă diferente morfologice subtile între formele gå site în ţesut şi în
cultură.
Fungii se reproduc prin intermediul structu rilor microscopice numite spori
sau conidii. Termenul conidie este folosit pentru a descrie structuri care rezultă
dintr-un proces de divizi une asexuală (care implică numai mitoza). Cu excepția
mutației ocazionale, conidiile asexu ate sunt identice cu părintele. In general, sunt
structuri de scurtă durată, care sunt produse în număr mare pentru a asigura
dispersia în noi habitate. Mulți fungi sunt, de asemenea, capa bili de reproducere
sexuata (care implică me ioză, precedată de fuziunea nucleilor a două celule).
Unele specii sunt autofertilizante (ho motalice) şi capabile să formeze structuri
sexu ate între diferite celule dintr-un talus indivi dual. Majoritatea, cu toate
acestea, sunt hetero talice şi nu îşi formează structurile sexuate de cât dacă două
celule compatibile intră în con tact. Odată ce s-au contopit doi nuclei haploizi
compatibili, poate apărea meioză, ceea ce duce la producerea sporilor sexuați. La
unele specii sporii sexuați haploizi sunt dispuşi individual pe celule generative
specializate in structuri microscopice. În alte cazuri, sporii sunt pro duşi în număr
mare in corpuri fructifere" ma croscopice, cum ar fi ciupercile cu pâlâric.
 Sporii obținuți după multiplicarea sexuată pot fi spori interni (endospori)
sau externi (co nidii). In condiții nefavorabile pot să apară chlamidosporii izolați
sau In lanțuri (Candida albicans).
Reproducerea sexuată şi structurile sale înssotitoare formează o schema de
clasificare a fungilor.
Patogenie
Fungii care pătrund in organism la naştere (de la mama) sau in cursul vieții
sunt specii considerate saprofite. Acestea pot provoca in fecții în cazul intervenției
anumitor factori de pendenți de fung, sau de prezența anumitor factori favorizanti
(modificări generale sau locale ale reactivității organismului). Factori dependenți
de fung sunt reprezentați de:
Factorii de virulență care intervin în co lonizarea, pătrunderea, creșterea și
disemina rea parazitului în organism.
Colonizarea mucoaselor se realizează prin procesul de aderare la baza
căruia stă interven ția succesivă a unor mecanisme fizico-chimice in cursul cărora
intervin fie forțe de suprafață ale levurilor reprezentate de interacțiuni hidro fobe,
fie veritabili lianți ai suprafetelor celulare denumite adezine (Candida).
Pătrunderea agentului patogen necesită echipamente enzimatice complexe
(keratinaze, colagenaze, elastaze, proteaze) mai ales atunci când structura
țesutului este compusă din scle roproteine (epiteliile esofagiene, vaginale, un
ghiile), sau perforarea celulară prin filamente (Aspergillus și Candida).
Creșterea și diseminarea agentului patogen. În general creşterea lentă a
ciupercilor poate fi activată de anumite enzime care favorizează eli berarea de
compuşi nutritivi, prin lezarea țesutu rilor. Un element important în dezvoltarea
fungi lor a fost considerat fierul. În cazul unei restricții ferice, fungii pot sintetiza
siderofori (C. albi cans). C. albicans este singura specie dintre fungi care produce
proteinaze cu acțiune asupra IgA. Ciupercile parazite pot produce exo- şi
endotoxine implicate în procese inflamatorii locale, intoxicații generale sau
necroza țesuturilor. Factori favorizanti dependenți de gazdă
A. Factori generali: - anomalii funcționale ale monocitelor şimacrofagelor;
-hipoproteinemia și hiperglicemia (diabet); - nivelele serice scăzute ale Fe
şi Zn;
-steroizii - diminuează răspunsul inflama tor acut și cronic, Impiedică
cicatrizarea plági lor şi diminuează producerea de anticorpi; - chimioterapia -
provoacă o depletic de leucocite şi perturbarea funcției neutrofilelor.
Imunosupresorii folosiți pe scară largă in on cologie şi în cadrul transplantelor
interferă cu imunitatea celulară şi/sau umorală.
B. Factori favorizanti locali:
- lezarea barierelor cutanate prin escoriații,folosirea cateterelor sau
sondelor,
- ulcerații la nivelul mucoaselor (oro-faringiene și tubul digestiv) in timpul
administrării de chimioterapice;
- modificarea echilibrului ecologic (modificarea cantitativă a bacteriilor
anaerobe/acrobe -coci Gram pozitivi);
- umiditatea excesivă, căldura sau pH-ul ridicat au efecte iritante la nivel
epitelial. Pătrunderea în organismul uman a fiun gilor se poate realiza pe mai
multe cãi: calea respiratoric, cutanată, digestivă. Calea respiratorie este frecvent
utilizată de un număr semnificativ de specii, fiind vehiculate de curenții aerieni,
praf, picături Flügge. Calea cutanată ciupercile pot pătrunde prin microleziuni
(dermofiti) la nivelul stratu rilor superficiale ale epidermului invazia cutanată
având loc din aproape în aproape. Transmiterea interumană poate avea loc în
cazul micozelor superficiale (dermatofiti, Candida). Calea iatrogenă cateterele
intravenoase şi sondele urinare.
Intrarea în acțiune a factorilor de patogenitate şi a factorilor favorizanți
duce la apariția unui nu măr mare de micoze superficiale şi profunde.
Infectiile fungice invazive sunt in ascensi une în prezența factorilor de
risc: insuficiența renală, transfuzii, transplantul de organe.
Infecții umane
Infectiile fungice umane se pot clasifica in infecții superficiale şi infecții
profunde .
Infecțiile pielii și mucoaselor se caracte rizează prin: -Leziuni de
descuamare superficiale - care variază în mărime, formă şi culoare ale toracelui
sau ale spatelui: tinea versicolor secundară infecției cu Malassezia furfur.
-Mâncărime, leziuni scalare cunoscute subnumele de tinea sau pecingine:
dermatofitoza
- Afectiune fungoidă, îngroşată, hiperkera totică, exofită, cunoscută sub
numele de favus: Trichophyton tonsurans, T. violaceumy şi T schoenleinii
-Leziunile de scalare sau cruste limitate la zonele intertriginoase umede
ale pielii sugerează infecții cu drojdie: Candida albicans.
-Infecție pustulară subcutanată primară la locul inoculării, cu răspândire
proximală şi evoluția ulcerelor secundare ale pielii de-a lungul cursului
limfaticelor complexul Sporothrix schenckii
-Pustule, ulcere sau sinusuri drenante care nu se vindecă: boli fungice
dimorfe diseminate şi micetoame secundare unei varietăți de agenți fungici.
Leziuni purpurice şi chisturi subcutanate: feohifomicoză.
-Leziuni fungice, decolorate, hemoragice: cromoblastomicoză.
-Leziuni ale fanerelor, onicomicoză
- fungi dermatofiti.

Leziuni ale sistemului nervos central:

-Criptococoză - debut insidios de dureri de cap care cresc in frecvență și
severitate, însoțit de greață, iritabilitate şi stângăcie;.
- Meningită meningoencefalită: zigomicoză, în special la diabetici.
-Abcese cerebrale: Cladophialophora bantianay alte ciuperci dematiacee;
Aspergillus. Infecții de tract urinar.
-Pielita şi pielonefrita asociate cu administrarea pe termen lung de
antibiotice, corticosteroizi,
-Candidoza apare in consumul de imunosupresoare, medicamente
antineoplazice şi inserarea prelungită a cateterelor pentru drenajul urinar, în
special la femeile în vârstă. -Infectia cu Candida glabrata. Piuric limitată, dureri
abdominale inferioare,frecvența urinării: cistità nebacteriană la femeile de vârstă
mijlocie.
Infecții oculare:
-Conjunctivită, infecții ale corneei şi keratoconjunctivită: Fusarium spp
Aspergillus spp., Cladosporium Cladophialophora spp., Acremonium spp.,
Bipolaris și alții.
-Infectii intraoculare, de obicei după un traumatism sau o intervenție
chirurgicală la ochi: Candida albicans, Aspergillus spp. sau Zygomycetes spp.
 Patogeneza micozelor umane este in primul rând un fenomen
multifactorial care implică interacțiuni complexe agentul fungic invadator şi
gazda receptor pentru a produce boala.
Spre deosebire de infecțiile fungice ale plantelor, infecțiile fungice ale
mamiferelor sunt un eveniment relativ rar. Mamiferele au dezvoltat mecanisme de
apărare complexe im potriva fungilor şi aceştia au fost incapabili să dezvolte
mecanisme de patogeneză pentru a contracara rezistența mamiferelor.
Mecanismele acestei rezistente remarcabile sunt probabil datorate la mai
multe atribute ine rente mamiferelor. În primul rând, temperatura majorității
mamiferelor este cuprinsă între 37 °C şi 39 °C, pe când majoritatea covârșitoare a
fungi lor prosperă la temperaturi între 25 °C și 35 °C şi astfel creşterea în
interiorul unei gazde de mami fere nu este permisivă pentru majoritatea fungilor.
In al doilea rând, mamiferele au fluidele corporale alcaline şi majoritatea fungilor
preferă creşterea la un pH uşor acid sau neutru. În al treilea rând, ma miferele au
evoluat sisteme imune adaptive înnascute complexe care împiedică creşterea
fungică Pentru ca infecțiile fungice să apară la om. la om, fungii trebuie să fie
capabili să depă sească aceste bariere.
De exemplu, capacitatea de a forma o capsula densă de polizaharide este
esențială pentru pato genia C. neoformans, dar nu pentru A. fumigatus au C.
albicans, iar capacitatea de a forma hife invazive este critică pentru A. fumigatus
dar apa rent nu pentru C. neoformans sau C. albicans.
Cu toate acestea, este de asemenea evident că anumite atribute sunt
necesare pentru ca fungii să invadeze gazda mamiferă.
Important, starea sistemului imunitar al gazdei este factorul determinant
care permite fungilor så provoace boala.
Atributele de virulență fungice permit conco mitent supraviețuirea în
nişele lor ecologice natu rale şi cauzează boli in gazde imunocompromise.
Este deschisă posibilitatea contactului din tre fungi şi persoanele
imunocompromise care poate în timp crește capacitatea de a provoca infecții la
pacienții imunocompetenți. Mecanismele genetice şi reproductive unice utilizate
de fungi pentu a crea diversitate gene tică poate fi un factor de luat in considerare.
Boala fungică este descrisă cel mai bine în viziunea noastră de paradigma
asupra Goldi locks asupra imunității gazdei. Apare atunci când există dezechilibre
imune ale gazdei, fic prea puțin (micoze invazive), fie prea mult (sindromul
reconstituirii imune; IRS). Aceste perturbări ale sistemului imunitar pot proveni
din mai multe surse.
În primul rând, prematuritatea sistemului imun permite ocolirea imunității
gazdei. În al doilea rând, există atât imunodeficiente conge nitale, cât şi dobândite
care permit fungilor să evite apărarea imună. Defectele congenitale in funcția
granulocitelor precum deficiențele mi eloperoxidazei şi boala cronică granuloma
toasă permit Candida şi Aspergillus să producă infecții la aceşti pacienți.
Defectele dobândite pot apare din cauze iatro gene sau naturale. De
exemplu, chimioterapia anticancer poate produce neutropenii importante şi riscuri
pentru infecții fungice invazive.
Numărul de neutrofile sub 500/mm3 pune pacientul la risc pentru infecții
fungice Fără re zolvarea neutropenici, infectia nu poate fi vin decată totdeauna cu
antifungice.
Chiar şi cu un număr normal de neutrofile, raspunsul sistemului imunitar
poate fi inhibat prin tratamente cu corticosteroizi în doze mari administrate de
exemplu in timpul bolii grefă contra gazdă sau boli ale țesutului conjunctiv. Mai
mult, pe măsură ce se prescriu din ce în ce mai mulți anticorpi monoclonali, cum
ar fi infliximab şi alemtuzumab, cazurile de micoze invazive se vor înmulți.
Infecția cu HIV este o altă cauză importantă de imunodeficiență. În ciuda
terapiei antiretrovi rale de mare succes, scăderea imunității cu scă derea
numărului de limfocite CD4 până la 200/ mm3 şi apariția candidozei orale la
scăderea sub 100/mm3 este asociată cu apariția micozelor cu Pneumocystis, a
criptococozei sau a altor micoze endemice. Astfel, este absolut clar că integritatea
sistemului imun este esențială pentru protecția impotriva micozelor invazive.
Odată cu înțelegerea crescândă a genomului uman, probabil vom
descoperi polimorfisme in genele sistemului imun asociate cu un risc mai mare de
infecții fungice.

Aceste studii pot ajuta la explicarea gazdei normale" in anumite infecții

fungice invazive, cum ar fi micozele endemice din Insula Van couver cu
Cryptococcus gattii, sau stratificarea grupurilor de risc expuse la micoze comune
în grupuri cu risc mai mare sau mai mic.
Oricât de important este raspunsul imun al gazdei pentru protecția
împotriva invaziei fun gice sau eliminarea fungilor, a devenit clar că schimbarea
rapida a raspunsului sistemului imun al gazdei poate produce prea multa"
imunitate. Acest sindrom se numeşte sindro mul reconstituirii imune (IRS).
De exemplu, în timpul administrării terapiei HAART la un pacient cu HIV
sau la pacienții cu transplant, pe măsură ce agentul fungic este eliminat,
imunitatea exuberanta poate afecta gazda datorită prezenței a prea multe celule in
flamatorii la locul infecției.
Este clar că, în ciuda progreselor mari în medicamentația antifungică
(produse lipidice. ale amfotericinei B, azoli cu spectru larg și echinocandine), este
necesară o înțelegere su plimentară a agenților fungici şi mecanismelor
patogenice pentru a face față la creşterea con tinuă a rezistenței la antifungice.
In mediile ecologice naturale fungii sunt su puşi la numeroşi factori de
stres care acţionează ca presori selectivi care au condus la dezvolta rea unor
factori de patogenitate care le permite depăşirea imunității gazdei. În consecință,
odată cu apariția în mediul natural a pacienților imu nocompromisi, aceste
atribute au permis anumi tor fungi capacitatea de a persista la om.
Interacțiunile cu oamenii pot duce la pro cese de microevolutie in vivo
care au potenția lul de a se fixa genetic in populația fungică. Aceste trăsături pot
conferi sau nu un avantaj adaptativ pentru colonizarea viitoare a gazdei.

67. Principalii fungi implicaţi în patologia

umană: genurile Candida318,
Cryptococcus324, Malassezia327,
Aspergillus349, Penicillium356, Mucorales,
Pneumocystis379, Fusarium360.
Candida albicans
 Boala: candidoză Candidozele sunt afecțiuni cosmopolite de terminate de
levuri (ciuperci) din genul Can dida, patogenitatea lor fiind în funcție de loca
lizare (foarte variată). Deşi există un mare nu măr de specii aparținând genului
Candida, nu mai câteva sunt patogene pentru om, dintre acestea specia cea mai
întâlnită fiind Candida albicans. Frecvența infecțiilor candidozice este în creştere,
un rol important revenind inci denței crescute a factorilor favorizanti ce inter vin
in dezvoltarea acestor levuri.
Dintre factorii favorizanti generali amintim:
• Värsta: prematuri, bătrâni;
• Tratamente prelungite cu: antibiotice, corticoizi, imunosupresoare,
psihotrope, • Stäri patologice: diabet, boala Hodgkin,HIV/SIDA;
• Stari fiziologice: sarcină.
Ca factori favorizanți locali cu rol semni ficativ în apariția candidozelor
umane sunt de retinut:
• Umiditatea excesivă cu fenomene de macerare a tegumentelor şi
mucoaselor; • Antibioticoterapia cu spectru larg, corti coterapia, radioterapia
•Terapia imuno-supresoare.
Morfologie
Speciile aparținând genului Candida sunt levuri albe, necapsulate,
unicelulare, (blastos pori), de formă sferică sau ovalară, dimensiuni cuprinse între
1-20 um. Se multiplică asexual, prin înmugurire, rar prin diviziune directă. Uneori
poate prezenta micelii septate (cumi celii) sau pseudomicelii (pseudofilamente).
La levuri există şi o formă de rezistență, chlamidosporul, ce apare printr-
un proces asemănător sporulării bacteriene, având rol de conservare a speciei în
condiții de mediu neprielnice.
Infecții umane

Candidoze superficiale cutanate și peri

unghiale:

Intertrigo la nivelul marilor pliuri cutanate:

interfesier, inghinal, sub-mamar, axilar, Intertrigo digito-palmar şi digito-

plan tar (factori favorizanți umiditatea, macerarea). Cele mai frecvente afecțiuni
întâlnite sunt ..pi ciorul de atlet" (mai ales la sportivi) și eczema pliurilor genito-
crurale, submamare, axilare.

Onixis și perionixis sunt leziuni ce apar prin localizarea infecției

candidozice la nivelul patu lui unghial și a zonei tegumentare din jur. Este afectată
şi keratina unghiei, unghia apare denive lată, urmată de instalarea treptată a unei
reacții hipertofice bazale şi o erodare a patului unghial.
Candidoze digestive reprezintă poarta de in trare pentru candidozele
viscerale la persoanele cu risc crescut (diabet, imunosupresați etc.).
Candidozele bucale:
•Muguet sau mărgăritărelul constă în apariția de depozite albicioase la
nivelul mu coasei linguale, jugale, välului palatin, faringe; •Zăbăluța: fisuri ale
comisurii bucale cufundul albicios;
Candidoze esofagiene
 Candidoze gastro-intestinale Candi doze anale: acompaniate adesea de un
inter trigo perianal cu invadarea pliurilor interfesiere şi genito-crurale.
Candidoze genito-urinare - Vulvovagi nitele, la femei şi balano-
prostatitele, la bär bați, sunt incluse în categoria bolilor cu tran smitere sexuală.
Candidozele septicemice şi diseminate (candidoze profunde) sunt de
origine endogenă (focar digestiv) sau exogenă (cu punct de plecare de la o leziune
traumatică, vasculară). Disemi nează la nivel renal, pulmonar, ocular, SNC, pi ele.
Factorii anamnestici ce pot sugera o astfel de afecțiune sunt un tratament
antibiotic prelungit şi neînsoțit de administrarea concomitentă de anti fungice cu
spectru larg, agranulocitoza, reanima rea prelungită, chirurgie laborioasă etc.
Candidozele alergice sunt rare, putând fi generate de o reacţie alergică la
metaboliții de Candida.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Candida albicans este specia cea mai întâl nită în patologia umană, fiind
un germene co mensal (saprofit) al tubului digestiv. Ea este totdeauna patogenă
atunci când este izolată de la nivelul pielii, unghiilor şi diferite umori ale
organismului. Pasajul de la saprofitism la sta rea de patogenitate depinde în
special de mul tiplicarea levurilor de Candida in biotopul lor. Contaminarea are
loc adesea de la o tulpină sa profită găzduită de către bolnav, dar există şi
posibilitatea colportajului mai ales în mediul spitalicesc unde poate antrena
infecții nozoco miale (ex. secțiile de pediatric, prematuri, arşi, oncologie etc.)
Alte specii întâlnite în patologia umană sunt Candida glabrata, Candida
kruseii, Candida tropicalis
Drojdiile importante din punct de vedere me dical se găsesc la oameni şi
animale cu sânge cald, precum şi în mediu. Unele drojdii, cum ar fi Candida
albicans, Candida glabrata şi cel mai probabil Candida dubliniensis, par a fi
saprofiți obligatorii ale oamenilor şi unele cu sânge cald animale. Analiza
micobiomului oral sugerează că doar trei ciuperci, C. albicans, Cladosporium
cladosporioides, și S. cerevisiae, colonizează mai mult de 25% dintre cei sănătoşi
adulți.
Prelevarea de probe ecologice de alimente, plante, potabile, apă şi sucurile
(pasteurizate şi ne pasteurizate) au a dezvăluit o gamă uimitoare de specii de
drojdii cunoscute drept agenți patogeni oportunişti. În toate cazurile, prezența
acestor drojdii ar putea fi atribuită animalelor. De exem plu, s-a observat prezența
C parapsilosis, C. tro picalis, C. lusitaniae, C zeilanoide şi alte câteva specii de
drojdie cu concentratie unică în suc de portocale care fusese pasteurizat dar
ulterior con taminat. Aceste observații arată clar că pacienții imunocompromişi
sunt expuşi în mod repetat la potențiali patogeni din clasa drojdiilor şi trebuie o
atenție deosebită in monitorizarea nivelului de contaminare al alimentelor şi altor
dispozitive sau creme care pot fi aplicate pacientului. Lichidele şi dispozitivele de
nutriție parenterală sunt deosebit de predispuse la contaminarea cu drojdii, în spe
cial cu C. parapsilosis. De asemenea, este de re marcat faptul că mediul
spitalicesc poate contribui la dezvoltarea colonizării cu specii de Candida precum
și facilitează înlocuirea speciilor mai pu țin virulente colonizatoare cu specii
virulente.

Transmiterea de la persoană la persoană are un impact neglijabil privind

dezvoltarea bolii, cu excepția focarelor nosocomiale în care mâinile sau fomitele
constituie adesea sursa. Infecțiile invazive produse de drojdii sunt aso ciate cu
factori imunodeficienți.
Mai multe studii au a arătat că transmiterea drojdiilor prin contact sexual
(inclusiv oral) are loc, dar stabilirea organismelor transferate în destinatar este
afectată de o varietate de factori, în special microbiota normală actuală a destina
tarului, statusul imunologic și statusul antifungic.
Tratament
Datorită apariției și la speciile din genul Candida a fenomenului de
multirezistență, tra tamentul trebuie să fie administrat în concor danță cu
rezultatul antifungigramei pentru de terminarea sensibilității levurilor la antifungi
cele majore (ex. stripurile FUNGITEST).
În candidozele cutanate: preparate cu admi nistrarea locală pe bază de
derivați de 5 nitroimidazoli;
În candidozele oro-faringiene: Nystatin (Mycostatin), Amfotericina B
(Fungizone), Miconazol (Daktarin), Fluconazol (Triflucan), Ketoconazol
(Nizoral). În candidozele pro funde: Amfotericina B (Fungizone) in perfuzic i.v.,
in mediu spitalicese; eventual se asociază cu Flucytozin (Ancotil); Fluconazol
(Triflu can); Ketoconazol (Nizoral).
Diagnostic de laborator
Se recoltează prelevate din leziuni cuta nate, leziuni de grataj, exudat
faringian, hemo cultură, aspirat bronşic, urina, secreție vaginală sau uretrală,
fecale.
Examenul direct simplu sau după colora ția MGG, Gram evidențiază
levuri inmugu rite cu sau fără micelii (filamente); pe frotiul colorat au aspect
ovalar, violet inchis.
Levurile din genul Candida cultivă pe me diul selectiv Sabouraud cu sau
fără antibio tice antibacteriene, pe mediu gelozat simplu: sau pe mediul CHROM-
Agar, urmat de in cubare la 37°C; coloniile de Candida apar de regulă în 24-48 de
ore, dar alteori poate fie nevoie de o incubare prelungită cu citirea cul turii la 7 şi
14 zile.
Pe mediul Sabouraud C. albicans produce colonii albe, in picătură de
spermanțet", bom bate, lucioase, contur regulat, suprafața netedă.
Morfologia fiind destul de săracă, identifi carea levurilor se face cu
ajutorul testelor fizi ologice şi a testelor biochimice clasice de stu diere a
asimilării şi fermentării zaharurilor (au xanograma şi zimograma).
Ca teste de orientare în diagnosticul mico logic se pot folosi testele de
filamentizare și de chlamidosporulare. C. albicans se identi fică rapid, în 3 ore,
prin testul de filamenti zare cu ser uman: se realizează o suspensie de câteva
colonii suspecte de C. albicans în ser uman; se termostatează la 37°C timp de 3
ore; apariția de filamente miceliene alaturi de blas tospori la examenul direct între
lamă şi lamela al suspensiei, traduce un test pozitiv pentru C. albicans.
Chlamidosporularea constă în însă mânțarea tulpinii izolate în prealabil pe mediul
R.A.T. (Riz-Agar - Tween", pe bază de ex tract de orez) permite producerea de
chlamidospori in 24-48 de ore. Actualmente sunt folosite micrometode
standardizate tip API Candida care evidențiază procesele fermentative de bază,
caracteristice fiecărei specii.
C. albicans asimilează şi fermentează cuproducere de gaz glucoza,
maltoza, galactoza şi zaharoza. Caractere antigenice Antigenul Candida, in acest
caz mananal-po lizaharid major de perete, reprezintă markerul principal in
identificarea unei candidoze inva zive. Eliberarea acestui polizaharid in organism
are loc intermitent, iar prezența serică a acestuia este de multe ori pasageră.
Detecția rapidă a aces tui compus depinde de o serie de factori, precum captarea
de către anticorpii specifici circulanti şi degradarea de către manozidazele serice.
Deci evidențierea mananului serie va trebui corelată cu cea a anticorpilor
antimanan circulanti. Tandemul celor doua tipuri de teste va concura atât la
ameliorarea gradului de sensibilitate cât și la cea a precocității stabilirii unui
diagnostic integrat
Un test rapid, perfect adaptat pentru utiliza rea in laboratoarele clinice in
vederea diferen țierii speciilor C. albicans şi C. dubliniensis, este testul de
latexaglutinare Bichro-Dubli (Fu mouze-Franta). Acest test foloseşte particule de
latex sensibilizate" cu anticorpi monoclo nali specifici unui antigen de suprafață
întâlnit doar la C dubliniensis. Platelia Candida Ag este o tehnica imuno
enzimatică de tip sandwich ce permite detectia semicantitativa a mananului in
serul uman, Aceasta metoda se bazează pe utilizarea anticorpilor monoclonali de
şobolan (EBCA-1) di rijati contra unui penta-manozid-exprimat prin manan şi
manoproteine, existent la pricipalele specii de interes clinic ale genului Candida.
Aceşti anticorpi sunt utilizati in dublu sens agenti de sensibilizare a placii de
microtitrare şi revelatori după cuplarea cu peroxidaza.
Imunofluorescență
Metoda FISH utilizează sonde de acid nucleic peptidic (PNA) concepute
pentru a de tecta secvente specifice de ARNr de specii de drojdie pe diapozitive
de microscop din sticle de culturi sanguine pozitive. Sondele PNA marcate cu
fluorofor care vizează secvente unice de ARNr şi sondele de stingere care vi zeaza
sondele PNA nelegate sunt adaugate la frotiuri şi hibridizate la 55 C timp de 15
mi nute. Sondele PNA care nu se leaga de secven tele de ARNr ținta se vor lega
de o sonda de stingere pentru a forma un complex sonda-stin gere non-
fluorescenta, Prima generație de PNA-FISH (Advan Woburn, MA) pentru drojdi
distinge Intre cele mai comune cinci specii de Candida direct de hemoculturi
pozitive in decurs de 90 de mine Metoda foloseşte sonde marcate cu fluoresce
pentru a detecta secvente de ARNE specifice speciilor: C. albicans și C.
parasitaris fluorescență verde, C. tropiculis fluorescență galben și şi C. glabrata şi
C. krusei fluorescentă roşie. Testul nu poate distinge între C. albicans şi C.
parapsilosis sau intre C. glabrata şi C. krusei. O a doua generație de PNA-FISH,
PNA Can dida QuickFISH BC (AdvanDx), este mai ra pidă (30 min) și capabilă
să facă diferența între cele mai comune Candida spp.: C. albicans flu orescență
verde, C. glabrata fluorescență roşie şi C. parapsiloza fluorescență galben, in timp
ce alte drojdii nu produc fluorescență.

Sonda C. albicans este specifică speciei și nu reacționează cu C

dubliniensis. În mod si milar, sonda C. parapsilosis nu reacționează cu C.
orthopsilosis sau C. metapsilosis. Cu toate acestea, sonda C. glabrata reacționează
cu C bracarensis şi C. nivariensis.
Diagnostic molecular
Implică extracția ADN-ului fungic, amplifica rea (PCR sau RT-PCR) și
detecția ampliconului.
 Se preferă folosirea kit-urilor comerciale (e.g. High Pure PCR Template
Preparation Kit, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Ger many) față de
metodele artizanale de extracție a ADN-ului.
Urmează confirmarea calității acizilor nu cleici obținuți în urma extracției
și a lipsei de gradării acestora.
Diferențierea cu acurateţe a speciilor Can dida albicans şi Candida
dubliniensis exclusiv pe baza caracterelor fenotipice este discutabilă datorită
rezultatelor inconstante. În vederea identificării corecte a speciei Candida dublini
ensis, este preferabilă, pentru siguranța și ex peditivitatea ei, o tehnică de biologie
molecu lară care presupune folosirea a două perechi de primeri (amorse): una de
amorse specifice unui intron al genei codante pentru actină (DUBF/ DUBR) şi
alta de amorse universale pentru ADN-ul ribozomal (ITSI/ITS4). Dintre cele două
specii amintite, doar Candida dublinien sis generează în urma amplificării două
benzi - una de 288 perechi de baze (pb) cu setul DUBF/DUBR şi una de cca. 600
pb, cu amorsele universale . Candida albicans va ge nera o singură bandă, pe cea
de 600 pb, cu amorsele universale,
Diagnostic imunobiologic
Este utilizat în atingerile viscerale. Determinarea anticorpilor se face prin
imunodifuzie, electroimunoforeză, imunofluorescență. Prin teste de aglutinare s-
au evidențiat la C. albi cans două fracțiuni antigenice, A şi B. Dozarea anticorpilor
anti-Candida, bisăptămánal, va ajuta la orientarea diagnosticului etiologic prin
completarea examenelor micologice de rutina. Seroconversia şi nivelul ridicat al
anticorpi lor sunt în general asociate unui focar de can didoză profunda.
Chiar dacă apariția anticorpilor şi cuantifi carea acestora se realizează
tardiv, acestea sunt elemente prețioase în vederea stabilirii unui di agnostic, fie el
chiar și retrospectiv în cazul in care pacienții au fost tratati empiric, fără o exa
minare micologică anterioară. Observarea unui nivel ridicat de anticorpi poate
pune în discuțic existenţa unei candidoze evolutive.
In practica clinică, este recomandat ca reac ția de evidențiere a anticorpilor
anti-Candida sã fie dublată şi de detecția antigenelor circulante (GM). În fapt,
numeroasele studii efectuate au demonstrat că pacienții care au fost diagnosti cați
cu o candidoză profundă au prezentat pe parcursul infecției o antigenemie
crescută în ab senta anticorpilor sau un nivel ridicat al anticor pilor în absența
antigenelor detectabile, astfel încât cele două teste sunt complementare.
Platelia Candida Ac este o tehnică imuno enzimatică de tip indirect, in doi
timpi, ce per mite detecția anticorpilor anti-manan (izotip A, G și M) în serul
uman. Acest test automatizabil se pretează practicii medicale într-un laborator
spitalicesc de micologie clinică.
Cryptococcus neoformans
Boala: criptococoză
Criptococoza este o afecțiune determinată de Cryptococcus neoformans, o
levură încap sulată cu afinitate crescută pentru sistemul ner vos și pulmonar al
omului şi animalelor.
Habitat
Ubicuitară, ca se găseşte în sol, în lapte, în fruc tele lovite, dar şi în
excrementele de porumbel. Ca lea de pătrundere la om este acriană, prin inhalarca
sporilor şi/sau a celulelor uscate de Cneoformans, astfel că orice criptococoză
dobândită după naştere debutează cu o afectare pulmonară.
 Infecții umane
Criptococcoza pulmonară La pacienții normali imunitar, majoritatea
infecțiilor primare cu C. neoformans sunt asimptomatice fiind descoperite
întâmplător printr-un examen radiologic de rutină.
In formele manifeste, simptomatologia este de tip pneumonic, cu tuse,
subfebrilități sau febră moderat crescută, pleurodinie. Boala se poate croniciza
evoluând spre o simptomatologie de tip bronşitic, bronşiectazii, dar se pot întâlni
şi colo nizări asimptomatice. Izolarea C.neoformans din sputa acestor pacienți
stabileşte diagnosticul.
Criptococcoza pulmonară invadantă se produce de regulă la pacienții
imunodeprimați, (cca. 8% din pacienții cu SIDA) sau la cei la care infecția
pulmonară primară a evoluat lent spre cronicizare de-a lungul mai multor ani.
Pacientul prezintă febră, tuse de acompaniament, stare ge nerală alterată.
Criptococcoza pulmonară cronică crește riscul diseminării la nivelul SNC.
Afectarea SNC
La persoanele imunodeficiente, C. neofor mans este cauza cea mai
frecventă de meningite fungice. Debutul bolii este lent, insidios, cu ano rexie,
alterarea stării generale şi apariția semne lor meningee discrete. Meningita cu
C.neofor mans pretează deseori la confuzii cu etiologia tuberculoasă, LCR fiind
clar, predominant lim focitar (cca. 500 elemente/mm³), cu hiperalbuminorahie,
hiperclorurorahie și hipoglicoragie. Diagnosticul de criptococoză meningee se
impune în fața lipsei de răspuns a bolii la trata mentul antituberculos și a
sterilității culturilor pentru B.K. pe mediul Löwenstein.
Meningo-encefalita criptococozică apare secundar invadării cortexului,
punții cerebrale şi cerebelului. Simptomatologia este dominată de semnele de
edem cerebral, edem papilar, iar evoluția este rapida, fulminantă, ducând free vent
la coma şi moarte în scurt timp.
Criptococoza cutanată Leziunile debutează cu mici papule ce se ul
cereaza, localizate pe cap şi gât, dar se pot pre zenta şi ca abcese, leziuni
herpetiforme, sau noduli eritematoşi sau pot simula un sarcom Kaposi. Leziunile
se remit spontan sau după tratament antifungic sistemic.
La pacienții cu SIDA manifestările cutanate reprezintă o a doua localizare
ca frecvență a criptococozei diseminate.
Criptococoza oculară
Se manifestă cu edem papilar şi atrofie op tică generate de hipertensiunea
intracraniană. Infecții urinare cu C. neoformans secundare unei infecții
diseminate. Uneori se pot observa semne de pielonefrită sau prostatită.
Patogenie
Un teren imunodeprimat, (în special in ca drul HIV/SIDA, dar şi a
hemopatiilor ma ligne), favorizează grefa patogenă a parazitului şi diseminarea
secundară, pe cale hematogenă, cu localizarea meningee sau sistemică. Există de
asemenea şi forme congenitale de criptococoză, ca urmare a unei contaminariin
utero".
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
C. neoformans afectează gazdele imuno compromise din intreaga lume cu
var. grubii (serotipul A) fiind cel mai frecvent tip izolat, deşi var. neoformans
(serotipul D) este mai mult izolat în Europa. C. gattii afectează pre dominant
gazdele imunocompetente din zo nele endemice, deşi aproximativ 10% din paci
enții cu SIDA din Botswana şi părți din Africa subsahariană sunt infectate cu
această specie.

C. neoformans a fost detectat pentru prima dată în mediu in la sfârşitul

secolului al XIX lea, când Sanfelice a recuperat fungul din suc de piersici. De
atunci, însă, C. neoformans var. grubii şi C. neoformans var. neoformans au fost
cel mai frecvent asociați cu excremente de porumbei (şi alte păsări) și soluri
contaminate cu aceste excremente. De obicei nu se găsește în excremente
proaspete, dar este cel mai evi dent în excremente de păsări care s-au acumu lat pe
perioade lungi de timp pe pervazurile fe restrelor, clădirile libere şi alte site-uri.
Habitatul de mediu al C. gattii a fost initial identificat ca fiind guma
produsă de Eucalyp tus camaldulensis; cu toate acestea, un număr de alți copaci
au fost indicati ca fiind surse. C. gattii a fost raportat in zone subtropicale și din
zonele temperate din Europa, Australia, Papua Noul Guineea, Noua Zeelandă,
Columbia Bri tanică, Insula Vancouver in Canada şi în nordvestul şi sud-estul
Pacificului.
Tratament
Terapia de primă intenție se bazează pe ad ministrarea de Amfotericina B
asociată cu 5 Fluorouracil, cu urmărirea atentă a pacienţilor cu HIV din cauza
toxicității medulare şi leuco penici induse de 5-Fluorouracil. In formele usoare de
boală și in terapia de intreținere se poate administra Fluconazol. Există însă și ris
cul recăderilor criptococozei ca urmare a persis tenței periferice a parazitului, de
ex. in prostată
Diagnostic de laborator
C.neoformans este o levură de formă varia bilä, rotundă sau alungită,
dimensiuni 3-20 um. Se înmulțește prin inmuguriri multilate rale cu muguri lungi,
cu baza îngustă, dind un aspect de limba de clopot".
Produce un pigment bej-ocru ca urmare a prezenței fenoloxidazei, nu
prezintă pseudomi celiu pe mediul R.A.T. Crește rapid la 30-32°C. Pe mediul
Sabouraud dezvolta colonii gelatinoase şi traslucide, ce devin apoi cremoase,
mucoide, de culoare bruna . Nu se dezvoltă pe mediul Sabouraud-Actidiona
In jurul peretelui celular are o capsula polizaharidică ce se evidențiază la
microscopul optic prin colorare cu tuş de China, cu muci-carmin sau colorația
Gomori Grocott: particulele de pig ment nu penetrează capsula levurii, fapt ce
deter mină o zonă clară ca un halou in jurul celulei. Nu fermenteaza zaharurile,
asimilează ino sitolul, este ureaza pozitiv,
Detectarea antigenului capsular polizahari dic al C.neoformans in LCR
este la ora actuală metoda de elecție în diagnosticarea pacienți lor cu meningità
criptococozica. La persoanele cu HIV/SIDA, antigenul criptococic poate fi
determinat in ser intr-un procent de aproape 100% din cazuri. La pacienții HIV
negativi, determinarea serica a antigenului este mai puțin sensibila, reacția fiind
pozitivă doar la 60% din bolnavii cu criptococoză.
Diagnostic molecular
In prezent există secvente genetice speci fice care pot fi utilizate pentru a
detecta C. ne oformans şi C gattii din specimene şi culturi clinice. Aceste secvente
pot fi utilizate pentru identificarea, tastarea şi studiul geneticii po pulației. Printre
principalele tehnici de identi ficare se numără hibridizarea, care a fost pio nierul
in identificarea moleculară şi dezvolta rea sondelor specifice pentru detectarea
agen tilor patogeni; PCR şi alte metode bazate pe PCR, in special RT-PCR, PCR
imbricate și PCR multiplex; şi secvențierea unor regiuni genomice specifice care
sunt amplificate prin PCR, care este utilă în special pentru diagnos ticarea
criptococozei cauzate de Cryptococ cus sp. neconventional. In ceea ce priveşte ti
parea microorganismelor, următoarele teh nici au arătat cea mai bună capacitate
de a face diferența între serotipurile fungice și tipurile moleculare: amprente PCR,
PCR-RFLP, AFLP şi MLST

Caractere generale
Geotrichum candidum este incadrat taxono mic in increngătura
Ascomycota, Clasa: As comycetes, Ordinul: Saccharomycetales, Fa milia:
Endomycetaceae, Genul: Geotrichum (Endomyces), Specia: Geotrichum
candidum.
Habitat
Ciuperca se găsește în sol (rezervor princi pal), in cavitatea bucală şi în
tractul intestinal la indivizii normali fiind considerat un saprofit banal dar şi în
leziunile bolnavilor.
Caractere morfologice
La examenul microscopic pe frotiu colorat Gram se observâ conidiile sub
formă de celule dreptunghiulare de 4-8 μm cu capete oarecum ro tunjite sau celule
mai sferice cu diametru de 4-10 μm sau ovale inmugurite.
Infecţii umane
Geotricoza bucală se manifestă prin apariția unor pete albe care nu se
deosebesc clinic de muguet.
Geotricoza bronhială prezintă semnele unei bronşite cronice: tuse,
expectorație mucoida sau gelatinoasă rareori sanguinolentă, raluri,febră moderată
sau absentă.
Geotricoza pulmonară simulează o tubercu loză fiind însoţită de
hemoptizii frecvente, ex pectorație mucopurulentă, raluri şi uneori for marea unor
cavități pulmonare cu perete sub tire. Geotrichum este considerat un invadant
secundar după bacilul Koch.
Tratament
Geotricoza orală se tratează ca o candidoză orală, iar în celelalte localizări
este eficientă amfotericina B.
Epidemiologie. Profilaxie
Gazda principală pentru Geotrichum candi dum este solul de unde omul se
poate conta mina pe cale exogenă. Este posibil ca sursa de infecție să fie și
endogenă deoarece ciuperca poate fi găsită frecvent ca saprofit în cavitatea bucală
şi în tractul intestinal la indivizi normali dar şi în leziunile bolnavilor . Profilaxia
afecțiunilor se realizează prin metode nespecifice şi prin stimularea imunită ții
umorale și celulare.
Diagnostic de laborator
Se prelevă spută, exudat bronsic, fecale sau produse de pe leziunile cu
localizare cutaneo mucoasă. Examenul microscopic prin colorația Gram
evidențiază prezența abundentă a ele mentelor de Geotrichum: existența de celule
ovale înmugurite şi conidii dreptunghiulare ca racteristice. Ciuperca se izolează
pe mediul Sa bouraud la 37 °C. Macroscopic culturile se pre zintă sub forma unor
colonii albe-cenuşii, ne tede, cu periferia fin încreţită. La examenul mi croscopic
al coloniilor se evidențiază: fila mente miceliene, artrospori dreptunghiulari cu
capetele rotunjite, celule sferice cu diametru de 4-12 µm care provin din
filamentele miceliene.
Genul Malassezia
Au fost izolate din infecții umane şi de pe pielea animalelor 14 specii de
Malassezia. Dintre acestea, cel mai frecvent izolate sunt M. furfur, M. globosa, şi
M. pachydermatis. Ma lassezia spp. au o afiliere cu basidiomicetele din sub-
phylum-al Ustilaginomycotina.
Habitat
M. sympodialis, M. slooffice, M. globosa, și M. restricta sunt cei mai
frecvenți colonizatori umani.

Infecții umane
Aceste drojdii sunt izolate de pe pielea animalelor cu sânge cald şi oameni
ca şi comen sale, dar pot fi agenți ai unor boli dermatologice. Principalii agenți
cauzali ai infecției pielii pi tiriazis versicolor sunt M. globosa, M. sympodi alis şi,
ocazional, M. slooffiae sau M. furfur. Alte boli dermatologice, inclusiv dermatita
se boreică şi foliculita, au fost asociate adesea cu Malassezia deoarece a existat un
răspuns clinic după terapie antifungică cu reducerea număru lui de drojdii. M.
restricta, M. globosa, M. fur fur, M. sympodialis şi M. obtusa au fost recupe rate
de la pacienții cu dermatită seboreică iar M. restricta şi M. globosa au fost izolate
de la pa cienții cu foliculită. Cu toate acestea, deoarece Malassezia poate fi
prezentă pe piele în număr mare și nu există alte caracteristici pentru a ghida
diagnosticul de laborator, rolul exact al organismelor din aceste boli rămâne
neclară. Au fost raportate cazuri de onicomicoză cauzată de Malassezia spp.; cu
toate acestea, dacă aceste drojdii sunt adevărații invadatorii ai unghiilor sau
colonizatori secundari este nehotărât. În plus, M. furfur şi M. pachydermatis pot,
în ca zuri rare, să producă infecții sistemice, de obicei la nou-născuți în unități de
terapie intensivă.
Diagnostic de laborator
Izolare Majoritatea speciilor necesită lipide pentru creştere; numai M.
pachydermatis poate creşte independent de suplimentarea lipidică a medi ului.
Van Abbe, Leeming şi Notman au conce put un mediu optim pentru creşterea şi
izolarea tuturor speciilor de Malassezia.
Mediul se incubează aerob la 32-35°C într-o atmosferă umedă timp de
până la 2 săptămâni pentru a permite dezvoltarea speciilor cu creştere mai lentă.
Coloniile sunt crem de culoare bej, ne tedă până adânc pliată și au un aspect
fragil.
Examen direct
Malassezia se distinge microscopic de al tele drojdii prin formarea unui
mugur monopo lar proeminent cu cicatrice sau guler care re zultă din formarea
continuă a celule fiice la lo cul respectiv. Aceste structuri sunt absente la C.
glabrata, care altfel ar putea fi confundat cu specii de Malassezia datorită
dimensiunilor mici : Inmuguririi unipolare tipice. Inmuguri rea simpodială a fost
observată în culturi de M. sympodialis şi M. japonica. Specia variază în formă de
la sferică la ovală sau alungită, are perete celular gros și o lungime cuprinsă între
1,5 µm și 8 µm.
Caractere metabolice
 Speciile individuale se identifică prin utili zarea anumitor lipide, inclusiv
Tween 20, 40 şi 80 şi cremofor (ulei de ricin); şi reacții cu es culină şi catalază.
Organisme care sunt identi ficate ca Candida lipolytica (glucoză, glicerol şi
sorbitol pozitiv) cu galeriile API 20C AUX (bioMérieux SA, Marcy l'Etoile,
Franța) poate fi de fapt M. pachydermatis.
Genul Aspergillus
Aspergillus cuprinde un grup larg de fungi larg răspândiți pe glob în
diferite habitate şi ai căror spori se găsesc de regulă în aerul respirabil. La per
soanele cu un sistem imunitar slăbit, afecțiuni pul monare sau cu alergii, speciile
de Aspergillus poate provoca afecțiuni cum sunt aspergiloza invazivă, aspergiloză
bronhopulmonară alergică, aspergiled pulmonară cronică și aspergilom.
Aspergillus afec tează oamenii şi păsările, iar animalele pot dezvolta, de
asemenea, aspergiloză. De asemenea, Aspergillus este larg răspândit pe unele
plante de cul tură, ceea ce contribuie la răspândirea infecției.
Sursele unui număr mare de spori Asper gillus includ unități de aer
condiționat, com postare și locuințe umede sau deteriorate de inundații şi spitale.
Caractere generale
Peste 300 de specii alcătuiesc genul Asper gillus, acestea fiind prezente pe
resturile orga nice de orice natură, în sol, pe îmbrăcăminte,in aparatele de aer
condiționat sau de un crea aerului, în diferite soluții lichide, ap tilată, antiseptice,
soluții perfuzabile. Se nesc în toate țările, atât în mediul exteri şi în interiorul
locuințelor. Pe materiile nice, culturile se acoperă de spori care se şează şi sunt
vehiculați de vânt. Din acea uză, în laboratoare, Aspergillus reprez sursă de
contaminare a mediilor de cultu a produselor patologice de examinat.
Infecții umane
Afecțiunile cauzate de Aspergillus s riate, variind de la o boală de tip alem
infecții generalizate care pun viața în Bolile cauzate de Aspergillus se numes
giloze. Severitatea aspergilozei este d nată de diverşi factori, dar unul dintre
importanți este starea sistemului imu persoanei.
Aspergiloza imun-alergică se m prin tulburări respiratorii precum:
-Astmal bronsic: anticorpii produsi sunt de tip IgE. Reacția cutanată este
pozitivă. Există reacții încrucisate intre diferitele specii. -Aspergiloza
bronhopulmonarà sau astmul cu eozinofilic pulmonara (AEP).
-Alveolita alergica extrinsecă: anumitespecii de Aspergillus pot provoca
sindromul fermierului". Determinarea precipitinelor serice este pozitiva
Aspergilomul pulmonar reprezintă dez voltarea ciupercii intr-o cavitate
preexistentă ca urmarea a absenței sau insuficienței meca nismelor de apărare
imună.
Originea cavității poate fi tuberculoasă, (tu berculoza fiind vindecată),
sechelarâ unui abces bacterian sau unui chist pulmonar congenital. Mut clinic,
aspergilomul poate fi descoperit in tâmplător în urma unui examen radiologic.
Evo luția către hemoptizie este un semn de gravitate Se observá Aspergillus in
expectorație.
Speciile cel mai adesea izolate sunt: A fu migatus, A. flavus, A. nidulans,
A. niger. Sero diagnosticul pentru evidențierea precipitinelor este pozitiv.
Aspergiloza pleurală: cavitatea pleurală este contaminată pe cale aeriană,
la examenul radiologic se observă îngroşarea pereţilor cavi tari. Serodiagnosticul
este pozitiv.
 Pneumonia aspergilară sau aspergiloza pulmonara invazivă. Vizează în
special subi ectul imunodeprimat, in particular leucemicul în aplazie, bolnavii
canceroşi sub chimiotera pie, grefa renala.
Aspergiloza diseminată
Această formă evolutivă afectează subiecții cu afecțiuni severe ale
sistemului hematopoie tic asociate cu imunodepresie şi/sau agranulo citoza
Plămânul, creierul, tubul digestiv, ficatul, inima, pot fi atinse.
Aspergiloza monoviscerală
Boala survine pe un teren de regula non imunodeprimat. Poate imbraca
mai multe as pecte, în funcție de localizare.
Endocardita aspergilară: factorii favori zanți sunt reprezentați de către
chirurgia cardi acă, în particular montarea de proteze valvu lare, cateterism venos.
Atingeri cerebrale: aspergiloza nazală sau a cavităților paranazale poate fi
punctul de ple care a unei atingeri cerebrale prin propagare di rectă sau pe cale
venoasă. Aspectul clinic este cel al unei meningite, al unei encefalite sau unei
tumori cerebrale. Prezență de polinucleare in LCR. Cultură negativă.

Otomicoza: otită externă, hipoacuzie, oto ree (scurgeri otice). Cel mai
adesea incriminat este A. niger prin suprainfecția conductului au ditiv eczematos
sau după aplicații locale de an tibiotice sau de corticoizi.
Patogenie
Sporii de Aspergillus fiind prezenți în aer, inhalarea lor este obligatorie,
fiind totodată şi principala cale de pătrundere în arborele respi rator, cel mai
afectat, de altfel, de aspergiloză, boala determinată de acest mucegai. În anu mite
situații (manipularea de cereale sau de fan putrezit), cantitatea de spori fiind
masivă, ciu perca se regăsește în expectorație chiar și după mai multe zile,
indiferent dacă individul este bolnav sau nu.
În cazul otomicozelor, suprainfectarea plă gilor, mai ales la marii arşi, este
legată de o contaminare directă.
Dintre cele peste 300 de specii ale genului Aspergillus, numai câteva sunt
la originea as pergilozelor umane: Aspergillus fumigatus, responsabil de 80-90%
din afecțiunile umane, A flavus, A. nidulans, A. niger aflați la originea unor
fenomene patologice cu răsunet clinic.
Aspergilii sunt ciuperci oportuniste, pato gene in mod accidental. Nu
produc leziuni la om decât dacă întâlnesc condiții locale şi gene rale favorabile
fixării lor. Terenul imunitar are un rol important in manifestările alergice, dar şi în
dezvoltarea infecțiilor aspergilare. Majo ritatea infecțiilor grave survin la pacienții
imuno-deprimati, in particular la cei cu leuce mie aplazică. Patogenia infecțiilor
cu Aspergillus se manifestă în principal prin: -Proces de sensibilizare,
responsabilă de manifestările alergice, astmul aspergilar,
-Colonizarea unei cavități preformate cu dezvoltarea fungică strict locală:
aspergilomul pulmonar într-o cavitate tuberculoasă reziduală; -Infectia propriu-
zisă, adică dezvoltarea și difuzarea miceliului în profunzimea unui organ:
pneumopatia aspergilară a leucemicului.
Diametrul sporilor, de 2-3 um, permite pe netrarea lor până la nivelul
bronho-alveolar. Germinarea sporilor inhalaţi şi dezvoltarea mi celiului implică o
termotoleranță la 37°C.
Tropismul vascular al aspergililor este res ponsabil de focarele de necroză
care facilitează extinderea şi formarea abceselor.
 Toxinele elaborate in timpul multiplicării fungice joacă un rol patogen; de
exemplu rolul aflatoxinei produse de A. flavus in cancerul pri mitiv al ficatului, al
sterigmatocistinei produsă de către A. nidulans, de asemenea carcinogenă.
Filamentele care rezultă din germinarea sporilor reprezintă forme invazive
ale ciuper cii. Lungimea lor constituie o piedică pentru fagocitoză. În afară de om,
diverse specii ani male sunt sensibile la infecția aspergilară, în special păsările,
pinguinii, bovinele. În labora tor, şoarecele şi iepurele sunt foarte sensibili la
infecția experimentală.
Apariția infecției aspergilare este favorizată de următorii factori:
- Inoculul: numărul de spori infectanți
-Scăderea factorilor imunitari
-Utilizarea de droguri (medicamente) citotoxice
-Factori locali anatomici
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Speciile de Aspergillus sunt saprofite de mediu care prosperă în vegetație
în descompunere și au fost izolate din sol, apk, anumite ali mente şi aer. Deși
conidiile sunt continus inha late din mediu, sunt eliminate de la gazdele s nătoase
prin clearance-ul mucociliar sau fago citoza prin macrofage alveolare. In garde cu
funcția pulmonară modificată, acestea pot co loniza caile respiratorii sau så
provoace boli pulmonare alergice sau invazive.
In instituțiile sanitare, Aspergillus a fost cultivat din aer nefiltrat, sisteme
de ventilatie, praf, alimente, aprovizionarea cu apă şi medi ile umede conexe,
inclusiv orificii de duş. Au fost descrise numeroase focare de spital cu in fecții
invazive, in principal în urma inhalării sporilor aerieni originari din construcție
sau activități de demolare. Aerosolizarea de apă din surse sau suprafețe
contaminate poate, de asemenea contribui la răspândirea bolii.
Profilaxie
S-au propus măsuri de control pentru preve nirea infecției pe calea apei în
spitale, deşi impor tanța rămâne incertă. Cele mai multe focare sunt asociate cu
aspergiloză pulmonară invazivă
In unele studii, identificarea sursei a fost susținută de genotiparea
moleculară. Concen trațiile de fungi in zonele de ingrijire a pacien ților în timpul
investigațiilor de focar a variat de la 0 la 100 spori / m². Deşi concentrații mai
mari de spori aerieni au fost asociați cu fo care, un prag sub care pacienții sunt
considerați siguri nu a fost determinat.
A. fumigatus este cea mai frecventă cauză a aspergilozei invazive în țările
dezvoltate şi în curs de dezvoltare, reprezentând cel puțin 65% din cazuri, în
special in grupul cu cel mai mare risc, pacienți cu tumori maligne hematologice:
Alte specii patogene includ A. flavus, A. ter reus, A. niger şi, rareori, A. nidulans
şi Au tus. Infecțiile cu A. flavus sunt mai frecvente in Järile în curs de dezvoltare
şi în climatele aride unde acestea cuprind majoritatea cazurilor de alergie
aspergilozica, endoftalmită asociată traumatismului şi boală cerebrala.
Focarele nosocomiale de aspergiloză sunt cei mai frecvente la pacienți cu
malignități he matologice şi sunt aproape întotdeauna cauzate de A. fumigatus sau
A. flavus. In infectia asoci ată cu transplantul din SUA studiul de supra veghere
(TRANSNET) realizat din 2001 până in 2006, 67% din izolate au fost identificate
ca A. fumigatus; speciile criptice de A. fumigatus au reprezentat 6% din acest
complex. Tratament
 Terapia depinde de tipul şi gravitatea infec ției, dar şi de statusul imunitar
al pacientului. Aspergiloza alergică răspunde bine la tratamentul cu corticoizi care
reduc simptomatologia. Aspergilomul pulmonar necesită rezecție chirurgicală, de
regulă lobectomie pentru a se asigura extirparea completă.
Tratamentul celorlalte forme de aspergiloză impune o terapie asociată
chirurgicală şi anti fungică, administrându-se Amfotericină B în doze zilnice/kgc
crescute sau Amfotericină li pozomică B (AmBisome). Se mai foloseşte de
asemenea Itraconazol, ca terapie adjuvantă sau pentru a preveni recăderile.
Diagnostic de laborator
Ca regulă generală, o singură izolare la nive lul unei cavități naturale este
insuficientă. Prele vatele trebuie repetate şi aspergilii trebuie să existe din
abundență. La subiectul predispus (ex. leucemic), prelevatul pozitiv trebuie luat in
con siderare, indiferent de cantitatea de aspergili..
Descoperirea la examenul direct a structuri lor de fructificare traduce
creşterea ciupercii în organism. Prezența ciupercii intr-un lichid bi ologic normal
steril, sânge, LCR, urină, certi fică infecţia. Proba de diagnostic poate de ase
menea să provină şi din cultura unei biopsii de organ sau de produs de
embolectomie. Exame nul histologic confirmă infecţia.

Identificarea antigenelor metabolice de tip polizaharidic şi a celor

somatice se realizează prin tehnici de imunoprecipitare in gel şi, mai ales, prin
electrosinereză: întâlnirea dintre Ag/Ac specific se materializează prin apariția
unui arc de precipitare observat după adăuga rea unui colorant.
Alte metode de diagnostic folosite sunt imu nofluorescenta, ELISA, iar în
laboratoarele spe cializate, tehnicile de biologie moleculară, PCR.
Caractere morfologice
Pe mediul Sabouraud+cloramfenicol sau cu gentamicină cultivarea
aspergililor este rapidă spre lenta. Coloniile devin mature in 5-7 zile. As pectul
coloniilor variază în funcție de specie.
Examenul microscopic evidențiază pre zența hifelor hialine, organul de
fructificare, cu diametrul de 3-6 µm, septate şi cu ramificații de tip dichotomic.
Caracteristica genului este reprezentată de conidioforii drepţi şi neseptați, care se
desprind in unghi de 90° fie direct din. hifa vegetativă, fie dintr-o celulă
specializată numită celulă picior (vezi schema). Extremita tea distală a
conidioforilor este umflată, for mând o veziculă din care se pornesc nişte pre
lungiri numite fialide.
Aspergillus flavus. Microscopic, se observă conidioforii cu o lungime de
400 -850 um şi o grosime de 20 µm, incolori, cu asperităţi pe su prafața lor.
Vezicula este globulară, cu diame trul de 24 45 μm, acoperită în totalitate de
fialide uni sau biseriate cu o dispoziție radiară, care, pe măsura îmbătrânirii
ciupercii, devine columnară. De ele se prind conidii sferice, ru goase, cu un
diametru de 3-6 µm.
Aspergillus fumigatus. Conidioforii sunt subțiri, o lungime de până la
300 µm, peretele este neted. Incolori sau verziu, prezintă o vezi culă cu aspect în
dom", diametrul de 20-30 µm. În½ sau in cele 2/3 superioare, vezicula este aco
perită de fialide într-un singur strat de care se prind conidiile sferice sau elipsoide
cu diametru de 2-3 um. Ansamblul format are o dispoziție co lumnară, compactă
pe suprafața veziculei.
 Aspergillus nidulans. Microscopic, se ob servă conidioforii cu o lungime
de 70-150 μm, subţiri, peretele neted. Treptat capătă o culoare brună. Vezicula are
un diametru de 8-12 um şi prezintă fialide doar în partea superioară. Co nidiile
sunt sferice, rugoase, scurte, cu o dispo ziție columnară şi diametru de 3-4 um.
Celu lele Hulle sunt globoase și numeroase. Ascos porrii sunt lenticulari cu
lungimea de 17 μ, cu două creste longitudinale, de culoae rosu-pu puriu sau rosu-
violaceu.
Aspergillus niger. Conidioforii sunt groşi, foarte lungi, de 400-3000 µm.,
peretele neted şi incolori. Extremitatea distală este de culoare bruna. Prezintă
vezicule sferice mari, de 35-75 um. diametru, acoperite complet de fialide.
Conidiile sunt de culoare negru-brună, sferice, au un diametru de 4-5 um, peretele
gros, nere gulat, rugos, de culoae negru maroniu şi sunt dispuse initial radiar, apoi
columnar. Capul prezintă radiații, iar cu vârsta coloane.
Aspegillus tereus. Conidioforul are o lun gime de 100-150 pm, lățime de
4,5-6 pm, su pafaţă netedă, necolorată, are formă de cupola cu diametru 10-16 um
cu fialide pe jumătatea superioară Capul este columnar. Condiile sunt globoase,
netede cu diametru de 2u, solitare, formeaza hife sesile sau îngropate.
Aspergillus versicolor. Condidioforul are o lungime de 200-400 μ, läțime
de 5 µ, este neted, necoloat sau colorat în galben sau maron pal. Ve ziculele sunt
ovale sau eliptice cu un diametru de 9-14 µ, biseriate. Capul este radiat, slab co
lumnar. Comidiile sunt globoase, echinulate, cu un diametru de 4-5 μ. Se observa
celule Huile globoase. Capul este radiar spre larg columnar. Conidiile sunt
globoase, echinulate, cu diametru de 2-3 μ, sunt prezente celule Hülle globoase.
Aspegillus candidus. Conidioforul ac lun gime de 200-500 µm, latime de
7-10 μ, este neted până la aspu, necolorat. Veziculele sunt globoase/ subgloboase,
cu diametru de 17-35 H, capul este fertil pe toată suprafața, radiar, conidiile sunt
globoase, netede, cu diametu de 3-4 μ, sclerotica este prezentă uneori, de cu loare
rosu-purpuriu.
Caractere de cultură
Aspergillus flavus pe mediile de cultură dezvoltă colonii mari, plate, cu
aspect zbârcit, încreţit, de culoare ce variază de la galben-ver zui la verde inchis
cu reversul roşu - brun. La suprafata coloniilor există un miceliu pufos.
Aspergillus fumigatus se dezvoltă la o tem peratură de 45-50°C. Coloniile
sunt plate, as pect catifelat, uneori chiar păstos. Initial au of culoare albă,
devenind ulterior albastre sau al bastru- verzui, chiar verde-galbui cu reversul
colorat brun sau vaiabil. Există variante cu creștere lentă cerrebrală sau glabā alb-
steile. Suprafața colonici este brazdată de şanţuri,in spite de roată". Scleroția este
brună sau neagră.
Aspergillus nidulans dezvoltă in cultură colonii de culoare verde închis cu
reversul roşu -purpuriu spre violet.
Aspergillus niger prezintă pe mediile de cultură colonii pufoase, de
culoare initial alba devenind ulterior brun-negre, iar la periferic o zonă
circumferențială albă. Reversul colonici este de culoare galben-pal. Suprafața
colonici este brazdată de şanţuri cu dispoziție radiară.
Aspergillus terreus. Colonii de la culoarea bronzului până la culoarea
scorțișoarei. Aspegillus versicolor. Colonii cu ceştee lentă verzi sau gri-verzi sau
cu nuanță de bronz, reversul este vaiabil, adesea roşu închis. Aspergillus candidus.
Se distinge prin prezenta coloniilor albe cremoasă cu creştere lenta.
Caractere antigenice
 Galactomannan (GM) este un polizaharid major constituent al pereților
celulari ai Asper gillus, majoritatea speciilor Penicillium (şi/ sau Talaromyces),
precum şi a altor mucega iuri, care este eliberata in vivo de la creşterea hifelor.
Acesta poate fi identificat prin teste co merciale, deoarece prezintă specifixcitate
de specie. Testele comerciale pentru GM sunt bine validate. Testul imunosorbent
legat de enzima Platelia Aspergillus (ELISA) (BioRad) este un EIA dublu
sandwich care utilizează un anticorp monoclonal EBA-2 (mAb), indreptat
Impotriva lantului lateral galactofuranozidic al antigenului GM GM este mai mult
adecvat ca screening pentru a exclude aspergiloza decât ca test de diagnostic. Are
o specificitate mare la pacienții cu malignitati hematologice. Se vor utiliza seruri
de control pozitiv şi negativ pentru validarea rezultatelor. Rezultatele sunt
exprimate prin densitatea optica (DO) a probei vs. valoarea standard. Acest calcul
permite limitarea variatiilor de DO între testări, cât şi între rezultatele rapor tate
între diferite laboratoare.
Testul este valid dacă Valoarea de referință este mai mare sau egala cu
valori cuprinse în intervalul 0,3-0,8 DO, valoarea serului pozi tiv este mai mare
de 2 DO, valoarea serului ne gativ este mai mică de 0,5 DO.
Un ser este negativ, dacă indicele este mai mic de 1 DO, intermediar, dacă
se încadrează in intervalul 1-1,5 DO, pozitiv, dacă valorile sunt mai mari sau
egale cu 1,5 DO.
Încălzirea serului în prezenta EDTA are rolul de a disocia complexele
imune și de a pre cipita proteinele serice care ar putea interfera rezultatele testării,
crescând astfel sensibilita- tea reacției. După tratarea serului şi centrifugare,
supernatantul este recuperat și analizat rapid (în aceeaşi zi). Dacă se dorește
retestarea unei probe de ser, intotdeauna se depozitează serul ca atare și nu
prelevatul tratat.

Se vor incuba simultan serul şi conjugatul in godeurile microplácii

sensibilizate în prealabil cu anticorpii monoclonali, permiţându-se astfel for
marea complexelor de tip Ac-GM-Ac-pero xidază. După spălare, complexele sunt
evidenți ate prin adiția substratului. Rezultatul reacției este detectat la un
spectrofotometru cu lungime de undă 450/620 nm, după 30 minute de incu bare la
temperatura ambiantă, reacția fiind sto pată prin adăugarea acidului sulfuric 1,5N.
Din cauza problemelor de falsă pozitivitate, serurile intermediare sau
pozitive vor fi siste matic retestate; este recomandat să se recolteze o nous proba
de ser de la pacientii cu risc, pen tru a fi testată suplimentar. Datorită caracter lui
ubicuitar al conidiilor de Aspergillus si Penicillium, In vederea evitarii
contaminării ace dentale a serului sau reactivilor, se vor utiliza doar materiale
sterile, ferite de praf.
Galactomananul fiind termostabil, sterilizarea nu poate garanta absenta
GM contaminant, de aceea se va limita la maxim contactul seru lui sau al
reactivilor cu aerul ambiant. Se reco manda manipularea in hotáă cu flux de acr
laminar clasă II.
Testul poate fi influențat de utilizarea agenți lor antifungici activi pe
Aspergillus, la pacienții care au primit piperacilina-tazobactam say amoxicilina-
clavulanat in asociere cu Bifidobac teria în intestinul nou-născuților și ingestia de
alimente care conțin GM, deoarece unii fungi filamentoși pot da rezultate fals
pozitive. Detecția antigenului din cultura de Aspergillus este mai sensibilă decât
detecția din ser.
 Testele rapide pentru detectarea antigenu lui GM al Asperrgillus au fost
dezvoltate mai recent,, bazat pe un anticorp monoclonal de şoa rece (Mab JFS) la
o glicoproteină extracelulară de Aspergillus. Testul reacționează încrucișat cu
Mab EB-A2 utilizat în testul GM, şi anume, cele ale T. mameffei, FI. capsulatum,
F oxysporum și speciile Alternaria, Paedlomyces şi non-Talaromyces Penicillium.
Detectarea colorimetrică a (1,3)-13-D-glu can în serul pacienților
reprezintă o altă strate gie pentru diagnosticarea aspergilozei inva zive. Acest
antigen este un componentă majoră a peretelui celular fungic şi circulant, dar care
nu poate discrimina infecțiile asociate cu As pergiHus de cele cauzate de alți fungi
Diagnostic molecular
ADN-ul Aspergillus poate fi detectat în pe robele clinice fie prin metode
de amplificare a acidului nucleic care vizează în mod specific Aspergillus, fie prin
teste PCR panfungice ur mate de secvenţierea ADN pentru identificarea speciilor.
Primul are o sensibilitate mai bună şi un timp de răspuns mai rapid, dar testele
pan fungice au un potențial de diagnostic mai larg. Ambele strategit pot identifica
Aspergillus spp. direct in probe de jesut, sânge, LCR şi respiratorii, cu o bună
sensibilitate şi specifici tate generală, deși cu o variabilitate larga a per formanței.
Realtime PCR permite detectarea şi cuantificarea in timp real a ADN-ului Asper
gillus utilizand TaqMan, FightCycler, analiza curbei topite de înaltă rezoluție sau
amplifica rea pe bază de secvență a acidului nucleic
Cu toate acestea, utilitatea clinică a testelor PCR Aspergillus rămâne
incomplet definită. Un alt avans este testul comercial MycAssay Aspergillus
(Myconostica,), o platformă in timp real care detectează Aspergillus spp. Cu toate
acestea, trusa nu face distincție între spe cii individuale. Timpul mediu până la
detecta rea Aspergillus a fost de 4 ore. Prezintă utilitate. clinică detectarea
combinată a antigenului şi testul de amplificare a acidului nucleic
Grupul de lucru ISHAM Aspergillus reco mandă utilizarea unei metode de
identificare com parativă bazată pe secvențiere, care utilizează re giunile ITS
pentru identificarea la nivel de com plex a speciilor și a unui locus codificant
proteic (regiunea P-tubulină) pentru identificarea specii lor din fiecare complex de
specii Aspergillus

Amprenta ADN are utilitate în genotipizare folosind sonde precum cele

care conțin ele mente asemănătoare retrotranspozonului, şi anume, Afutl, Afut2 şi
Afut4.
Identificarea culturilor de fungi hialini folo sind o matrice de ionizare cu
desorbție laser si masurând timpul de zbor asistat de spectrome tria de masă
(MALDI-TOF MS) este din ce în ce mai evaluată pentru a reduce timpul de iden
tificare a Aspergillus. În ciuda dificultăților teh nice inițiale pe care le prezintă
morfologia rela tiv complicată şi peretele celular Aspergillus, tehnologia are
utilitate pentru identificarea izo latelor nu numai la nivelul complexului specii lor,
ci şi pentru identificarea speciilor şi, în unele cazuri, pentru evidențierea variației
tulpinilor.
Testarea rezistenței la antifungice. Antifungicele Amfotericin B, triazolele
(voriconazol şi posaconazon) si echinocandinele constituie coloana vertebrala
pentru tratamentul aspergilozei invazive, deşi itraconazolul poate fi util in formele
mai cronice ale bolii. Opinia de consens recomandă voriconazolul ca terapie de
primă linie pentru aspergiloza pulmonara, pre cum și pentru infectia
extrapulmonară şi disc minată. Este preferat voriconazolul oral.
 Ca şi terapie de reducere" sau de întreți nere sunt recomandate alte
antifungice apro bate pentru tratarea aspergilozei sunt formula rile de amfotericina
B lipidică (de exemplu, compusul liposomal, pentru terapia primară sau
tratamentul de salvare) şi echinocandinele, deşi numai caspofunginul este
autorizată pentru această indicație. Posaconazolul, amfotericina B şi caspofun
gina au fost utilizate in terapia de salvare, toate cu rate de răspuns între 40 şi 50%.
Testele de sensibilitate in vitro a izolatelor Aspergillus pot ajuta la
ghidarea terapiei. Rezis tența la azoli, singurul grup activ de adminis trare orală de
antifungice pentru aspergiloză, a fost neobişnuită și a fost limitată la pacienții care
au primit terapie cu azole sau profilaxie pe termen lung. Avand in vedere
rezistenta cres- cândă a azolului atât în izolatele clinice, cât şi în cele de mediu, A.
fumigatus în unele țări, testa rea de rutină a Aspergillus pentru antifungice este
importantă pentru decizia clinică
Cunoaşterea spectrului de sensibilitate pen tru speciile noi și criptice sunt
de asemenea im portante.
Majoritatea izolatelor A. fumgatus (şi alte specii de Aspergillus) rezistente
la azoli conțin o modificare a proteinei țintă sterol 14a-de metilază (sau Cyp51),
inhibând legarea medi camentului. Aceste modificări sunt ca urmare a
polimorfismelor nucleotidice unice din gena CYPSIA care codifică proteina care
duce la substituții de aminoacizi. Punctele fierbinți mutationale confirmate că
provoacă rezistență au fost localizate la pozițiile de aminoacizi G54 şi 1.98,
printre altele, dintre care modifi carile 1.98 necesita o repetare a tandemului (TR)
in regiunea promotorului CYPSIA pentru a provoca rezistența, mutația TR/L98.
In ultimii ani, standardizarea a două metode) de referință pentru testarea
susceptibilității mu cegaiurilor care formează conidii a oferit linii directoare
pentru testarea sensibilității antifun gice a Aspergillus. Aceste metode sunt (i) me
todologia M38-A2 a CLSI şi (ii) standardul Comitetului European pentru Testarea
Anti microbiană a Susceptibilității (EUCAST).
Infecțiile datorate A. terreus sunt de așteptat så fie asociate cu răspunsuri
mai slabe la amfo tericină B în comparație cu cele cauzate de, de exemplu, A.
fumigatus.
Diagnosticul aspergilozei invazive este di ficil, deoarece caracteristicile
clinice şi radio logice sunt nespecifice. Deşi diagnosticul este simplu atunci când
Aspergillus este vizualizat şi cultivat din probe clinice, mai des se bazează
colectiv pe teste non-cultură în stabilirea facto rilor de risc gazdă adecvați,
prezentarea clinică şi descoperirile radiologice. Abordarea con vențională pentru
pacienții cu risc de aspergi loză este de a administra agenți antifungici em piric
atunci când nu a fost încă pus un diagnos tic. Evaluarea recentă a utilității
biomarkerilor de infecție, în special Aspergillus GM şi PCR, singuri sau in
combinație, a dus la adoptarea tot mai mare a unui antifungic preemptiv în
abordarea terapici.
Diagnostic imunobiologic
Utilitatea clinică a testelor pentru anticorpi este mai puțin bine definită din
motive legate de natura și puritatea antigenului. Deşi prepa ratele antigene pot fi
disponibile comercial, ca litatea acestora este variabilă şi demonstrează
reactivitate incrucișată cu antigene non-Asper gillus. Cu toate acestea, tehnologia
hibridomu lui şi sistemele de detecție bazate pe anticorpmonoclonal pot schimba
starea de imunodiag nostic a aspergilozei. In multe laboratoare, aceste teste se
bazează pe imuno-analize enzimatice (ELISA) și analize deimunofluorescență,
inclusiv sisteme comerciale, Anticorpii anti-A. fumigatus IgE şi IgG pot fi
masurate prin analize comerciale, cum ar fi testul ImmunoCap (Phadia) şi Platelia
Aspergillus IgG.
Genul Penicillum
Caractere generale
Lucrările timpurii asupra taxonomiei genu lui Penicillium arată că genul
conține peste 300 de specii. La rândul lor aceste specii au fost, în mod tradițional,
separate pe baza morfologici lor, in special a ramificărilor conidioforelor, in patru
subgenuri anamorfice - Aspergilloide, Furcatum, Penicillium şi Biverticillium din
familia Trichocomaceae. Cu toate acestea, mai recent analizele filogenetice multi-
gene au ară tat că Biverticillium, formează o grupă mono filetică care se
caracterizează prin prezența co nidioforilor biviciclați simetrici.
Este de remarcat faptul că singura specie cunoscută a fi un agent patogen
uman și animal este Talaromyces (fostul Penicillium) mar neffei, un membru al
subgenului Biverticillium. Această specie este dimorfă, crescând ca droj die la 37°
C în gazdă și ca ciupercă filamen toasă la 25° C în mediu.
Talaromyces marneffei
Habitat
Rezervorul ecologic de T. marneffei ramine o enigma. O întrebare cheie
este dacă bosta umană apare ca urmare a transmisiei zoonotice (animale) sau a
sapronotice (de mediu). De marneffei a fost izolată inițial de un şobolande
bambus, expunerea la sol şi materialul in de compunere, în special în condiții
umede şi al ioase, este probabil factorul de risc critic; o pațiile agricole au fost
asociate în mod ind pendent cu un risc crescut. Totuşi în ciuda et turi ample,
încercările de recuperare a organis mului din sol au avut doar un succes limitat şi
dovada unui rezervor de mediu lipseste in con tinuare. In schimb, a fost izolata de
la sobolani de bambus și oamenii au impartasit genotipuri identice. Acest lucru
sugereaza ca fie rozatoa rele sunt vectori pentru infecţii umane sau atât oamenii,
cât şi rozatoarele sunt infectate dintr o sursă de mediu inca neidentificata. Infectii
umane

T. marneffei este in prezent a treia cea mai frecventa infecție oportunista la

pacienții in fectați cu HIV/SIDA. Deși mai puțin frec vente, infecțiile au fost
raportate la alți pacienți imunocompromisi, inclusiv la cei cu transplant de rinichi
şi lupus eritematos sistemic.

Infecția diseminată în HIV/SIDA este ti pică cu implicarea pielii (60 până

la 85% din cazuri), plămâni (pneumonic, inclusiv cavita- tie), ficat şi articulații.
Cele mai multe cazuri prezintă febră, scădere în greutate, limfadeno- patie şi
leziuni ale pielii - acestea sunt cel mai adesea pe față, gât și cavitatea bucală, dar
pot afecta orice regiune, inclusiv organele genitale. Erupția cutanată este de obicei
o crupție papu- lară ombilicată cu necroză centrală.
Patogenie
Pacienții sunt infectați prin inhalare de coidi dele de T. marneffei, astfel
macrofagele alveolare pulmonare constituie principala apărare a gazdei. Ciuperca
proliferează în celulele fagocitice, re zultând granuloame in gazdele imunocompe
tente. În cazul HIV/SIDA, infecția se dezvoltă de obicei in infecție cu HIV
avansată, unde nu mărul de celule CD4+ este <50 celule /mL.
 Epidemiologie. Profilaxie
T. marneffei este un agent patogen in curs de dezvoltare și este o problemă
specială de să nătate în zonele de endemie din Asia tropicală, in special Thailanda,
India de nord-est, China, Hong Kong, V Vietnam şi T aiwan. Sosirea HIV/SIDA a
schimbat raritatea marneffei pe nicilinozei umane; mortalitatea este ridicată atunci
când infecţia apare la pacienții SIDA.
Diagnostic de laborator
T. marneffei este singurul membru al genu lui Talaromyces care a fost
legat fără echivoc de infectia umana. Diagnosticul de penicil marneffei trebuie să
includă cultura pozitiv frotiul direct si detectares/identificares mole culară la un
pacient cu un istoric adecvat de ex punere la zona de endemie. Majoritatea celor
lalte specii Penicillium / Talaromyces au un potential redus de a provoca infectii
umane, Fungul poate fi izolat din leziunile pielii sas din sânge, os sau maduva
osoasă. Diagnosticul prezumtiv se face prin vizualizarea celulelor T marneffei
asemănătoare drojdiei in frotii de le ziuni ale pielii sau in fragmente de biopsie.
Recoltarea produselor patologice Metodele de colectare, transport şi
depozi tare a specimenelor sunt similare cu cele pentru alți agenți patogeni
fungici.
Examen direct
Vizualizarea directă a organismului în eşan tioane de aspirație de jesut sau
ac fin (FNA) ale siturilor afectate stabileşte diagnosticul pre zumtiv. Diagnosticul
rapid este realizat prin. examinarea citologică a frotiilor de amprenta biopsie
pulmonara, aspirații pulmonare, aspi rarea ganglionilor limfatici, frotiuri ale pielii
şi chiar spută. Forma de drojdie este de obicei co lorată cu argint metenamină sau
PAS, dar poate fi vizualizată şi prin Giemsa şi HE. As pirațiile de măduva osoasă,
deseori efectuate la monitorizarea pacienților HIV-pozitivi cu fe bra inexplicabilă,
sunt utile la aceşti pacienți. Se pot observa histiocite, cu sau fără formare de
granulom, şi pot contine câteva până la multe celule de forma de drojdie
intracelulare; acestea sunt ovale până la eliptice (3 până la 8 um în diametru) cu
un sept central clar distinct.
Aceasta şi absența înfloririi ajută la distin gerea de histoplasmoză şi
toxoplasmoza. A a fost, de asemenea, dezvoltat un anticorp fluo rescent indirect
specific pentru identificarea ra pidă a T. marneffei în secțiuni histologice.
Izolare
Cultura rămâne metoda standard de aur de di agnosticare, deşi este lentă şi
necesită colectarea de probe clinice cu proceduri invazive. T mar neffei se cultiva
uşor din probe clinice şi creşte bine pe SDA fara cicloheximid; cultura maduvei
osoase este cea mai sensibila (100%) urmată de piele (90%) şi cultura din sânge
(76%) (189). Conversia mucegai-drojdie se realizează prin subcultivarea in agar
infuzie cond-creier şi incu barea la 37 "C. Identificarea T. marneffei se ba- zează
pe morfologia colonici.
Membrii genului Talaromyces sunt muce gaiuri de laborator omniprezente
şi sunt culti vate cu ușurință din cele mai multe probe non- sterile, în special
probele respiratorii. Diferen tierea T. marneffei de alte penicilii nu este de obicei
problematică, deoarece T. marneffei este dimorfă termic. Diagnosticul se face prin
ob- servarea transformării mucegaiului în forma de drojdie la 37 "C sau invers la
25 °C. Caractere de cultura
Coloniile de SDA la 25 °C sunt în creştere rapidă, învechite şi albe, cu
capete conidiale verzui galbui. Coloniile devin roz-grizonate până la brune cu
vârsta şi produc un pigment difuzibil brun-roşu deosebit de evident pe re- vers,
care este un indiciu precoce că un izolat poate fi T. marneffei. Cu toate acestea,
pigmen- tul roşu poate fi produs de specii Penicillium nepatogene inclusiv P.
citrinum, P. janthellum, P. purpurogenum şi P. rubrum. Coloniile pe agar de
infuzie cord-creier (37° C) sunt dure, glabre şi colorate.
Caractere morfologice
Celulele microscopice asemănătoare droj- diei sunt sferice la eliptice şi au
diametrul de la 2 până la 6 μm.
Morfologia T. marneffei este distinctivă, cu conidioforii cu pereți netede
hialini, cu verti- cile terminale cuprinzând trei până la cinci me- tule (ramuri
secundare) cu conidii, fiecare pur- tând trei până la şapte phialide. Conidiile sunt
globuloase până la subglobose, cu diametrul între 2 şi 3 um, cu pereți netede şi
sunt produse în succesiune basipetală din fialide, producând o structura tipica de
fructificare penicillus sau asemanatoare periei.
Caractere antigenice
Metodele de detectare a antigenului seric in chud un test de latex-
aglutinare a latexului T. marneffei specific (sensibilitate 76%). Când este utilizat
cu testul de imunodifuzie, sensibi litatea a crescut la 82%. Specificitatea ambelor
formate de test este de 100%, Reacția ELISA au fost, de asemenea, utilizată
pentru a detecta şi a quantifica antigenul T. marneffei in urina (sensibilitate 97%,
specificitate 98%.
Diagnostic molecular
O serie de tehnici moleculare au fost dezvol tate pentru a detecta şi
identifica direct T. mar. neffei in probe clinice. Metodele includ PCR cu o singură
etapă şi teste PCR nested şi pot detecta T. marneffei in tesuturi parafinate, piele,
sânge şi alte probe. Cele mai multe analize au vizat ARNr ul 18S al T. marneffei
şi regiunea genelor ITS.
În alte studii, testul de amplificare depen dentă a sondei ligată multiplex -
(MLPA) a de tectat ADN de T. marneffei în țesutul parafinat cu specificitate
ridicată.
O serie de sisteme de tipare ADN au fost dezvoltate pentru (i) studierea
structurii popu lației şi a diversității genetice a T. marneffei şi (ii) investigarea
grupurilor de infecție în cazul în care acestea apar. Un sistem MLMT a fost
dezvoltat folosind 23 de loci genetici şi aplicat pe izolate clinice din Asia de Sud-
Est; 21 din 23 de loci testate au fost polimorfe, relevând un grad ridicat de
diversitate genetică.
În plus față de MLMT, analiza MLST incor porând opt loci genetici a fost,
de asemenea, dez voltată ca instrument de tipare mooleculară. Unele investigații
au găsit tipuri identice de printre tulpinile de la oameni şi şobolani de bambus; cu
toate acestea, rolul contactului cu şobolani de bambus sau cu şobolan de bambus
in transmiterea bolii umane rămâne neclar.

Împreună cu detectarea directă a fungului din probele clinice,

instrumentele moleculare permit identificarea culturilor de T. marneffel prin PCR
in combinație cu secvențierea ADN ului sau hibridizarea sondei și distincția de
alte Penicillinium.
Intrucât identificarea speciilor poate fi proble matică în genurile
Penicillium şi Talaromyces, se recomandă o abordare polifazica. Abordările
morfologice trebuie combinate cu strategiile mo leculare. Testele amplifică de
obicei una sau mai multe dintre ARN 18S, regiunea ITS, (3-tubu lină,
calmodulină, actină sau genele ARN poli merazei). Introducerea metodelor
moleculare de identificare ar depinde de cererea clinică. Testarea rezistenței la
antifungice
Tratamentul precoce al penicilozei mar neffei este esențial pentru a reduce
mortalitatea acestei infecții. Sensibilitățile in vitro ajută la ghidarea terapiei, în
ciuda absenței punctelor clinice formale pentru medicamentele antifun gice. T.
marneffei pare a fi sensibil in vitro la itraconazol, ketoconazol, flucitozină şi
vorico nazol. Amfotericina B este mai puțin activă, iar fluconazolul este cel mai
puțin activ. Unele tul pini au CMI mari la fluconazol (până la 16 mg/litru) şi sunt
considerate rezistente (122, 223). Amfotericina B, voriconazolul şi itracona zolul
sunt adesea utilizate pentru a trata peni ciloza. Echininocandinele sunt active şi
împo triva lui T. marneffei; Posaconazolul şi terbi nafina pot fi utile clinic, dar
sunt necesare mai multe date.
Diagnostic imunobiologic
Testele serologice pot ajuta la diagnosticul infecției, deşi nu sunt
disponibile teste comerci ale standardizate. Au fost dezvoltate teste pen tru
detectarea anticorpilor împotriva T. mar neffei, atât în ser cât şi în alte fluide
corporale în diferite formate de testare, inclusiv imunodifu zie, imunofluorescență
indirectă şi ELISA.
Testele de imunodifuzie pentru a detecta împotriva precipitinei folosind
exoantigene micelare de T. marneffei au avut o sensibilitate scăzută atunci când
au fost testate pe ser la pacientii HIV-pozitivi. Folosind o abordare fluorescentà
indirecta pentru detec tarea anticorpilor IgG, pacienții cu infectie cu 7. marneffei
s-au dovedit a avea titluri mai mari (160) decât cei fără (<40). A fost dez voltat un
test de anticorpi bazat pe ELISA fo losind infecție cu mannoproteiná T. marneffei
(Mplp) recombinată cu o sensibilitate de 80% şi 100% specificitate.
Alte specii de Penicillium Deoarece multe specii de Penicillium
suntcomplet sau puternic inhibate la 37 °C, acestea au cauzat rareori infecţii
umane. Chiar şi izolarea re petată a Penicillium de la pacient nu indică neapă rat
un rol etiologic. Aceasta include izolarea ciu percii la pacienții cu afecțiuni
pulmonare cronice, inclusiv bronşiectazie şi fibroză chistică, unde Pe nicillium
poate coloniza căile respiratorii pentru perioade îndelungate. Rolul peniciliei in
pneumo nita alergică și hipersensibilitate este bine stabilit. Cu toate acestea, sunt
raportate infecții cauzate de o serie de specii Penicillium şi Talaromyces, care
determină cheratită, otomicoză, peritonită, pneu monie şi endocardită, de obicei
după izolarea ciu percii. Speciile implicate in infecție includ P. ci trinum, P.
coomune, P. chrysogenum, P. auranti ogriseum, P, brevicompactum.
Nu este afişat nici un dimorfism termic. Izo latele sunt inoculate în trei
medii cu agar Cza pek Dox, 2% agar extract de malt şi/sau 25% agar nitrat de
glicerol şi incubate la 25° C. Co loniile sunt în creştere rapidă, în nuanțe de verde
(uneori albe), constând dintr-un strat dens de conidiofori. Majoritatea speciilor
spo rulează în decurs de 7 zile. Preparatele mi croscopice sunt cele mai bune
realizate folo sind cultură pe lama montate în albastru de bumbac lactofenol.
Pentru identificarea specii lor pot fi necesare tehnici moleculare.

Genul Fusarium Speciile de Fusarium sunt saprofite în sol. Sunt

agenți patogeni ai plantelor care pot provoca infecții sau toxicoză la oameni şi la
alte animale. Ei aparțin ordinului Popocreales, fa milia Nectriaceae Clinic speciile
semnificative sunt in majoritate heterotalice, cu doar stare anamorfică (asexuata)
In cultură. Teleomorfe apar la Gibberella, Neocosmaspora şi alte ge nuri: aceşti
taxoni ar trebui sa fie raportați sub Fusarium ca nume anamorf. Câteva studii filo
genetice moleculare arată că acest gen cuprinde peste 60 de specii filogenetic
distincte în trei clustere majore de complexe de specii (SC).include in prezent
Fusarium petrolip hilum (FSSC 1). Fusarium keratoplasticum (FSSC 2), Fusarium
falciforme (FSSC 3+4) şi Fusarium neocosmosporiellum. Deşi Fusa rium
oxysporum SC (FOSC) este cel mai bine cunoscut sub numele de grup devastator
eco nomic de agenți patogeni ai ofilirii vasculare pe o gamă largă de plante gazde
importante din punct de vedere agricol, este, de asemenea, al doilea cel mai
frecvent responsabil Fusarium pentru boala umană. FOSC este, de asemenea,
filogenetic divers. Studiile au susţinut in conti nuare spitalul şi sisteme de
distribuție a apei ca sursă potențială de infecție.
Mai multe specii importante din punct de vedere medical sunt incluse in
Fusarium fuji kuroi SC bogat in specii (FFSC), aşa cum este definit de
genotiparea multilocus (7, 9, 10). Acestea includ Fusarium verticillioides, Fusa
rium proliferatum, Fusarium napiforme şi Fusarium nygamai.
Un alt tip morfologic şi filogenetic grupul de versuri al fusariei include
cele menționate anterior ca Fusarium semitectum sau Fusarium incarnatum şi
acum cunoscut a locui in com plexul de specii Fusarium incarnatum-Fusa rium
equiseti (FIESC), studiile filogenetice multilocus au demonstrat că acest complex
cu prinde cel puțin 28 de specii.
Fusarium chlamydosporum SC (FCSC) este, de asemenea, filogenetic
divers şi reprezintă pa tru specii bazate pe genotiparea multilocus.
În mod similar, complexul de specii Fusa rium dimerum (FDSC) conține
în prezent şapte specii numite și cinci specii nenumite. Mem brii FDSC sunt
diferiți de celelalte complexe de specii prin faptul că se afişează frecvent mai lent
miceliu aerian este fie absent, fie doar rar dezvoltate, deci coloniile par mucoide
până la slab (de obicei unele nuanță de portocaliu).
Speciile mai frecvent izolate in cadrul genu lui sunt următoarele: Fusarium
falciforme, Fu sarium petroliphilum, Fusarium keratoplasti cum: Fusarium
oxysporum Fusarium verticil lioides, Fusarium thapsinum și Fusarium pro
liferatum: Fusarium chlamydosporum, Fusa rium dimerum şi Fusarium
delphinoides; spe cii fără nume specii frecvent raportate incorect ca Fusarium
incarnatum/Fusarium pallido roseum/Fusarium semitectum.
Patogenie
Fusarium produce numeroşi metaboliți se cundari toxici de speciile
Fusarium care au fost implicate. În bolile umane mecanismul patoge nic este
contaminarea cu conidii fusariale din mediul înconjurător cu invazia ulterioară a
țe suturilor de către hife.
Infecții umane
Boala la om este în special asociată cu consu mul de cereale contaminate.
Aleukia toxică ali mentară a fost descrisă la persoanele care au con sumat cereale
contaminate cu micotoxine tricho tecene produse de Fusarium sporotrichioides
sau Fusarium poae. Efectele sistemice ale expunerii la micotoxinele inhalate, pe
lângă micotica ingerată oral toxine, au fost atribuite şi Fusarium La nivel cutanat
speciile de Fusarium pot determina onicomicoza, adesea asociată cu celulita.
 Uneori infecțiile se pot complica cu infecții sistemice, afectare
rinocerebrală, pneumonie, endoftalmită endogenă, în special la gazdele
imunocompromise.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament Pătrunderea în organism se face pe
cale tegumentară, digestivă, respiratorie prin inhalare de conidii.
Sistemele de alimentare şi distribuției din spitale au fost implicate ca o
sursă fecție la pacienți imunocompromişi.
Deşi infecția invaziva cu Fusarium este mai puţin frecventă, o incidență
crescută a infecției diseminate a fost observată la pacienții neutro penici cu
malignitati hematologice, la benefi ciari ai transplanturilor de organe solide, pre
cum şi la beneficiarii de transplanturi de celule stem hematopoietice alogene.
Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice Se recoltează sânge, fragmente de piele,
un ghii cu onicomicoză
Examenul direct In examinarea directă a tesuturilor, hifele din speciile de
Fusarium seamana cu cele ale Asper gillus, Paecilomyces sau Scedosporium
specii ca marime (3 până la 6 mm látime), septare, ramifi care model și predilecție
pentru invazia vascu lara. Hifele au o lățime neregulată şi pot prezenta zone de
ingustare. Hifele prezintă ramificatie di hotomică (adică ramificare la 45") si
ramificare In unghi drept. Microconidia şi, rareori, macro conidia și celulele in
devenire, precum şi fliali dele, pot pot fi găsite în lumenii vaselor de sånge sau in
tesuturile aerate .
Antigenul circulant (1 3) -B-D-glucan poate fi detectat prin metode
imunologice în sângele pacienților cu fungemie Fusarium şi pneumonie, deşi
prezența acestui marker nu este specifică pentru Fusarium.
Izolare
În general, speciile Fusarium pot fi izolate cu ușurință pe medii micologice
de rutină fără necesități specifice de creştere. Se pot utiliza medii îmbogățite cum
ar fi agarul cu dextroză din cartofi (PDA). Majoritatea speciilor Fusa rium cresc
rapid in PDA.
Diagnostic molecular
În timp ce majoritatea speciilor de Fusarium pot fi identificate prin
intermediul caracteristici lor microscopice și macroscopice, identificareaexactă a
majorității izolatelor la nivelul specie necesită metode moleculare. Există o
metodă PCR panfungică pe baza secvenţierii genei ARNr 18S. Se poate utiliza cu
succes metoda MALDI
TOF MS in laboratoarele clinice de microbiologie.
Diagnostic imunobiologic
Au fost dezvoltate şi utilizate teste serolo gice convenționale pentru a
măsura expunerea anumitor populații de pacienți la Fusarium, cel mai frecvent în
cadrul expunerii profesionale.
Se folosește determinarea anticorpilor anti Fusarium de tip IgG şi IgE (la
persoanele cu te ren atopic) prin metode imunoenzimatice, ECLIA, RIA şi alte
tehnici imunologice complexe.
Testarea rezistentei la antifungice Profilurile tipice de susceptibilitate
antifun gică ale Fusarium indică rezistența relativă la majoritatea agenților
antifungici. CMI ale amfotericinci B și ale triazolilor sunt mai crescute fata de
Aspergillus. S-a constatat rezistență la voriconazol, po saconazol, itraconazol şi
ravuconazolului.
 Echinocandinele nu prezintă activitate sem nificativa impotriva Fusarium.
Terbinafina a fost cel mai activ agent impotriva Fusarium. Genurile Acremonium,
Sarocladium, Coniochaeta, Phialemonium și Phialemoniopsis Fungii aparținând
genurilor Acremonium, Sarocladium, Coniochaeta (fosta Lecythop hora) şi
Phialemonium formează conidii uni celulare în mase zgârcite sau lanțuri din
fialide lungi subţiri sau conidiogene intercalare scurte, celule denumite
adelofialide; se for mează și conidii din mase asemănătoare sporo dochiului din
Phialemoniopsis.
Genurile sunt foarte asemanatoare morfolo gic, identificarea la nivelul
speciei este foarte dificilă fără caracterizare moleculară.
Genul polifiletic Acremonium, numit anterior Cephalosporium, include
aproximativ 100 de specii asociate cu solul, insecte, canalizare, rizos fere de
plante și alte substraturi din mediu. Tele omorfii, acolo unde sunt cunoscuți, sunt
în genu rile Nectria, Emericellopsis şi Thielavia, care sunt plasate în diferite
ordine de ascomycete.
Cele mai frecvent observate specii clinice în Statele Unite includ
Acremonium kiliense şi Acre monium sclerotigenum-Acremonium egyptiacum.
Noile specii adăugate includ Phialemonium atrogriseum, (Acremonium
atrogriseum), Phi alemonium inflatum (Paecilomyces inflatus) şi Phialemonium
globosum.
Genul Phaeoacremonium, inclusiv P. para siticum şi alte specii asociat cu
infecția umană, se distinge de Acremonium prin hifele sale pig mentate maroniu şi
conidiofori
Genurile Conlochaeta și Philemonium di fera de Acremonium prin
formarea de fialide scurte, groase, farà sept bazal (numite adelof alide) pe lângă
cele in forma de fusfialide,
Coniochaeta mutabilis diferă de C. hof fmannii in formarea
chlamidosporilor accesorii maronii pe medii de sporulare .
Pneumocystis jiroveci
Boala: pneumocistoză, pneumonie intersti piala cu celule plasmatice
Pneumocystis carini reprezintă o cauză im portantă de pneumonie la
imunodeprimați, la pacienții SIDA, in procent de 60-90 %, fiind of cauză
importantă de mortalitate.
Taxonomia parazitului a fost mult timp con troversată, unii autori
considerându-l proto zoar, alții fung. Analizele genomice ale see ventei ADN-ului
şi ARN-ului ribozomal para zitar au demonstrat că Pneumocystis carini este un
fung
Morfologie
Pneumocystis carinii poate exista în trei forme de dezvoltare distincte
morfologic: tro fozoit, prechist şi chist
Trofozoitul (forma vegetativa) este sferic sau ovalar, are diametru de 2-10
um, are un La colorația Giemsa se evidențiază: un nucleu roşu cu nucleol,
citoplasmă de culoare albastră care conține mitocondrii, ribozomi, reticul
endoplas mic, granule de glicogen. Citoplasma prezintă nişte expansiuni celulare
(filopodii) dispuse într o zonă care vine în contact cu celulele gazdei. Prin
intermediul filopodiilor, parazitul se fixează de substrat și își procură hrana.
 Prechistul este forma intermediară între tro fozoit şi chist. Are forma
ovalară, perete subțire, este PAS pozitiv și se evidențiază prin colorații argentice.
În acest stadiu se produce diviziunea nucleară rezultând corpusculi intrachistici.
Chistul sferic, diametru de 4-6 um, mem brana externă este foarte groasă,
8 cor pusculi intrachistici (considerați spori sau spo rozoiți), fiecare având nucleu,
mitocondrie, ribozomi, reticul endoplasmic.

Ciclul biologic
Parazitul are un ciclu pulmonar, prezentând înmulțire asexuată și sexuată.
Din trofozoit ia nastere un prechist care se transforma in chist adult cu 8 spori
intrachistici, care prin eliberare vor da nastere la trofoziți
Patogenie
Pneumocystis carinii este un parazit alveo lar care trăieşte in stratul de
lichid care acoperă celulele alveolare. Trofozoiții aderă unul de altul şi de stratul
alveolar producând pneumonia. Ca factori favorizanti ai pneumonici cu P. carinii
amintim imunodeficienta (HIV), mal nutritia.
La om infecţia se localizează pulmonar de unde se poate răspândi pe cale
sanguină sau limfatică
Pulmonar se constată o alveolită cu edem şi infiltrat inflamator interstitial
cu aspect spu mos care conține histiocite, limfocite, plasmo cite, trofozoiți,
chisturi.
Afectarea pulmonará este bilaterală, plămânii sunt măriți de volum, de
culoare rosie-violacee, au consistență crescută de duritate elastică.
Imunitate
Imunitatea umorală este reprezentată de an ticorpi de tip IgM, IgG, IgA
anti Pneumocystis carini evidențiați prin ELISA, IF. Anticorpii nu sunt protectori.
Imunitatea celulară este asigurată de limfo citele B și T.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Sursele de infecție sunt bolnavii cu pneu monie cu P. carini, persoanele cu
infecție sub clinică, purtătorii aparent sănătoşi, rozătoare.
Căile de transmitere aerogen, transplacentar.
Profilaxie- eradicarea focarelor, întrerupe rea căilor de transmitere,
izolarea bolnavilor, depistarea surselor de infecție, creşterea rezis tenței specifice
a organismului.
Tratament
Tratamentul se efectuează oral sau parente ral cu cotrimoxazol
(sulfametoxazol + trimeto prim) + lomidină (pentamidină) - intravenos sau în
aerosoli. Se mai poate folosi clindami cină + primachină. Evoluția pneumonici
este fatală în absenta tratamentului. Sub tratament, mortalitatea este de 20-40%
Tratamentul trebuie inițiat cat mai precoce pentru a evita leziunile
pulmonare. Prognosticul depinde de scaderea capacitții de apărare, starca
nutrițională, infectiile oportuniste .
Caractere de cultură
Genul Trichophyton dezvoltă coloniile cremoase, pigmentate diferit in
funcție de specie.
Trichophyton mentagrophytes, complexul antropofil (T.
mentagrophytes var. interdigi talis). Colonii pulverulente până la länoase,
galben crem cu suprafața slefuită, revers pal până la roşu-maroniu.
 Trichophyton mentagrophytes, complexul antropofil (T.
mentagrophytes var. interdigi talis). Colonii pulverulente până la länoase,
galben crem cu suprafața slefuită, revers pal până la roşu-maroniu.
Trichophyton mentagrophytes, complexul antropofil (variantu
nodulará a T. menta grophytes var, interdigitalis). Colonii linoase, de culoare
crem până alb, cu creştere moderat lenta, adesea cu zonă marginală galbenă,
reversul este galben intens.
Tricophyton rubrum (varianta cosmopolita). Colonii länoase până la
catifelate, supra faţă albă spre rosiatică, revers de culoare roșu inchis dar
ocazional apar variante galbene. Tricophyton terestre. Suprafața coloniilor
pulverulente este albă până la crem sau roz, reversul este galben pal spre roşu.
Tricophyton tonsurans. Suprafața este pul verulentă până la catifelată,
albă până la gal buie sau rosu-maronie; reversul este castaniu sau roşu-maroniu
şi/sau galben sulf, rar palid Trichophyton verrucosum. Colonii convo lute, uşor
catifelate, de culoare albicioasă sau mai puţin frecvent culoare de bronz până la
ocru.
Genul Microsporum. Coloniile sunt gla bre, pufoase, länoase sau
pulverulente. Crește rea pe agar dextroză Sabouraud la 25° C poate fi lentă sau
rapidă şi diametrul coloniilor vari ază între 1 şi 9 cm după 7 zile de incubație. Cu
loarea coloniei variază în funcție de specie. Poate fi de culoare albă până la bej
sau galbenă până la scorțișoară.
Microsporum cookei. Coloniile cu creştere moderat-rapidă sunt granulare
până la catife late, reversul este de un roşu închis. Micosporum gallinae. Colonii
cu creştere moderat-rapidă, plate spre catifelate; suprafața albă cu nuanță de roz;
reversul este roşu; pigmentul roşu difuzează în agar.
Microsporum gypseum. Coloniile sunt gra nulate, de culoare nisipoasă
sau, ocazional, de scorțișoară sau roz, evesul este de obicei alid până la maroniu.
Genul Epidermophyton În cultura dez voltă colonii cu aspect cremos,
deoare verde-brun, kaki, suprafață cu striuriiare, cu aspect încreţit.
Epidemophyton flocossum. Coloniile sunt plate,uşor granulare la inceput,
dezvoltând în curând pufulete albe de degenerescență; nisipoasă până la maro-
brun; reversul este pal până la galbui.

Caractere morfologice
Genul Trichophyton microscopic prezintă macroconidii
neregulate şi microconidii. Trichophyton mentagrophytes, complexul zo ofil (T.
mentagrophytes sensu stricto, unele forme de T. mentagrophytes var.
interdigitalis). Macro conidiiile sunt mai puţin frecvente, în formă de bas ton,
netede, microconidiile sunt aproape sferice; abundente, produse în cea mai mare
parte în smo curi dese; apendicele spiralate sunt prezente.
Trichophyton mentagrophytes, complexul antropofil (T. mentagrophytes
var. interdigita lis). Macroconidiile sunt mai puţin frecvente, în formă de baston,
netede; microconidiile sunt aproape sferice sau în formă de picătură, abun dente,
produse în principal în smocuri dense când sunt rotunde şi pe hife slab ramificate
când sunt în formă de picături; apendicele spiralate sunt prezente dar rare în
izolatele foarte länoase.
Trichophyton mentagrophytes, complexul antropofil (varianta nodulară a
T. menta grophytes var. interdigitalis). Macroconidii rare; microconidiiile sunt de
obicei în formă de picătură, uneori şi rotunde; se obsevă ..corpuri nodulare"
galbene înfăşurate, granule de pig ment galben prezente în miceliul ingropat in
mediu; anexe spirale rareori obsevate.
Tricophyton rubrum (varianta cosmopo lita). Macroconidiile sunt rare, în
formă de cre ion; microconidiile sunt în formă de picătură, abundente, slabe sau
neformate; sunt deseori prezente proiecții hifale laterale.
Tricophyton terestre. Macroconidiile sunt numeroase, în mare parte mici
(5 sau mai puține celule), care se intergradează cu microconidii mari în formă de
bâtă într-o serie continuă, astfel încât sunt prezente conidii cu 3, 2 şi I celule.
Tricophyton tonsurans. Macroconidiile sunt mai puţin frecvente, mici, în
creion sau în formă de baston; microconidiile sunt abundente, adesea pe pedicele
largi de chibrit"; pot fi văzute ,,forme de balon" şi ramuri filiforme". Tricophyton
verrucosum. Macroconidiile sunt rare, cu extensie în coadă de şobolan";
microconidii rotunde în formă de picătură; lanturi de clamidospori simetrici pot fi
observate pe medii solide cu lapte la 37 °C.
Tricophyton violaceum. Macroconidiile sunt rare; microconidiile sunt în
formă de pică tură, formate mai ales pe mediu cu tiamină sau pe mediu de
sporulare; lanțuri de clamidospori asimetrici pot fi observate pe medii solide din
lapte la 37°C.
Genul Microsporum prezintă filamente subțiri. Speciile de
Microsporum formează macro şi microconidii pe conidiofori scurţi.
Macroconidiile sunt fuziforme, fine, cu dimen siuni de la 7-20 µm până la
30-160 μm, in func tie de specie. Microconidiile sunt fine, numeroase, cu
dimensiuni variabile, de la 2-3 um la 3-7 um.
Microsporum cookei. Macroconidiile au un aspect aspru, cu pereți groși,
cu compartimente celulare, mai degrabă decât cu pereți încucișați adevărați;
microconidii în formă de picătură.
Micrrosporum galinae. Macroconidiiile sunt netede până la uşor aspre,
adesea îndoite și cu celulele mai groase lângă vârf, microco nidiile au formă de
picătură.
Microsporum gypseum. Macroconidiile sunt abundente, cu pereți subţiri,
fusoidale (co nice la ambele capete), aspre, cu până la 6 sep turi; microconidiile
sunt în formă de picătură, se forrmează în cea mai mare parte de-a lungul hifelor
slab ramificate.

Genul Epidermophyton, la examenul mi croscopic al produselor

patologice recoltate (scu ame), se prezintă sub formă de filamente. Mi croscopic
microconidiile sunt absente, iar macro conidiile sunt numeroase şi separate in 3-4
celule.
Epidermophyton flocossum. Macroconidii abundente, in forma de baston
cu vârful larg rotunjit, de obicei cu <6 celule; nu formează microconidii, prrezintă
mulți clamidospori în izolate primare.
Testul de perforare a părului in vitro
Testul de perforare a părului in vitro dis tinge între izolatele atipice ale
complexului 7. mentagrophytes şi T. rubrum. Poate fi folosit şi pentru alte
distincții precum M. canis versus M. audouinii şi Microsporum praecox versus M.
gypseum. Părul expus la complexul T. men tagrophytes, M. canis şi M. gypseum
prezintă perforații în formă de pană perpendiculare pe axul părului (un rezultat
pozitiv al testului), în timp ce T. rubrum, M. audouinii, şi M. praecox nu formează
aceste structuri perforante.
Se plasează şuvițe scurte de păr uman în cutii Petri şi autoclavează la 121°
C timp de 10 mi nute; se adaugă 25 ml distilat steril apă şi 2 sau 3 picături de
extract de drojdie sterilizat 10%.
Plăcile se inoculează cu fungul de testat culti vat pe Sabouraud, se
incubează plăcile la 25°C și se examinează microscopic timp de 21 de zile.
Trebuie efectuat un martor pozitiv (M. canis).
Teste de cerințe nutriționale speciale Testele nutriționale ajută la
identificarea de rutină a specilori Trichophyton care rareori produc conidii sau
care se aseamănă morfolo gic. Metoda foloseşte un mediu bazal de acizi
Casamino care nu conține vitamine (agar 1 Tri chophyton [TI]) şi la care se
adaugă diverse vitamine, adică inozitol (T2), tiamină plus ino zitol (T3), tiamină
(T4) și acid nicotinic (TS). Un fragment din cultura de testat este plasat pe
suprafața mediului bazal bazală (control) şi mediile care conțin vitamine şi aditivi.
Cultu rile sunt incubate la temperatura camerei (sau 37°C dacă se suspectează T.
verrucosum) si se citesc după 7 şi 14 zile.
Un alt test este creşterea pe mediul Brom cresol purple (BCP)-milk solid-
glucozá (BCPMSG) ca Dermatophyte Milk Agar cu lapte pentru dermatofiți,
urmărindu-se alcalini zarea cu virajul de culoare. Diagnosticul molecular
Se recomandă utilizarea amprentării ADN in regiunea ITS-1, care este o
regiune panfungică cheie pentru identificarea moleculară a fungilor hialini,
inclusiv dermatofiți. Trebuie totuşi luate precauții la compararea secvențelor din
izolate cu cele din bazele de secvențe publice, care sunt uneori greşit identificate.
De asemenea, diferitele specii de Trichophyton diferă prin relativ puține poziții de
nucleotide conservate.
Au fost dezvoltate multe alte tehnici de identificare pe bază de acid
nucleic pentru der matofite, dar nu au fost adoptate pe scară largă. Recent s-a pus
la punct o tehnică PCR folosind un primer de 4 nucleotide (GACA) şi utilizarea
amprentării pe baza polimorfismului lungimii fragmentelor de restricție (RFLP).
Testarea rezistenței la antifungice
Dermatofiții pot fi, în principiu, testați pen tru sensibilitate la antifungice
utilizând stan dardul Institului de Standarde Clinice şi de Laborator (CLSI),
documentul M38-A2. Antifun gicele utilizate curent în infecțiile cu dermato fiți
includ ciclopirox, fluconazol, griseoful vină, itraconazol, posaconazol, terbinafină
și voriconazol. Cu toate acestea, rezistența la an tifungice este foarte rar întâlnită
la dermatofiți, iar eşecurile tratamentului sunt aproape întot deauna datorită altor
factori decât rezistența. Astfel, solicitările pentru testarea susceptibili tății trebuie
examinate îndeaproape pentru ra portul cost-beneficiu.
69. Alţi agenţi ai micozelor sistemice:
genurile Blastomyces348, Histoplasma345,
Coccidioides.
Genul Blastomyces
Blastoschizomyces capitatus este un taxon cunoscut anterior sub numele
Trichosporon capitatum, sinonim cu Saprochaete capitata. Teleomorful este
Magnusiomyces capitatus. Nume vau vechi sunt Geotrichum capitatum,
Trichosporon capitatum (anamorf), and Dipo dascus capitatus (teleomorf).
Habitat
Este larg distribuit în natură, a fost recupe rat din flora normală a pielii şi
din tractul gas trointestinal și a fost asociat cu onicomicoza.
Infecții umane
Acest organism este recunoscut ca o cauză emergentă a infecțiilor fungice
invazive la pa cienții leucemici, cei cu dializă continuă ambu latorie, transplant
renal, endocardită, spondi discită şi osteomielită
Boala diseminată, care este de obicei diagnos ticată prin hemocultură, este
adesea asociată cu condiții imunosupresoare, în special neutrope nie. Mortalitatea
din bolile invazive este mare la pacienții neutropenici, iar supraviețuirea este
asociată cu recuperarea numărului de neutrofile.
Diagnostic de laborator
Caractere de cultură
Macroscopic, coloniile de B. capitatus sunt glabre cu margini iradiante, de
culoare alb până la crem și strălucitoare. Magnusiomyces capitatus, teleomorful
Blastoschizomyces ca pitatus, este heterotalic, iar ascurile sunt ro tunde până la
clipsoidale, conține ascospori elipsoidali hialini. Doar glucoza, galactoza, testele
de asimilare glicerol, D, L-lactat şi suc cinat sunt pozitiv. Organismul creşte la 37°
C.
Caractere morfologice
Microscopic, produc adevărate hife, pseu dohife şi aneloconidii
asemănătoare artroconi diei. Pe baza morfologică B. capitatus poate fi dificil de
separat de Trichosporon spp. şi sunt necesare teste fiziologice.
Blastoschizomyces capitatus produce hife, artrroconidii şi conidii clavate
cu baze în formă de trunchi de con.
Caractere biochimice
B. capitatus este nefermentativ şi poate fi separat de Trichosporon spp.
prin creşterea pe agar glucoză Sabouraud la 45° C, pe agar care conține
cicloheximidă crește la temperatura ca merei și eșecul hidrolizării ureei.
Hystoplasma capsulatum
Caractere generale Hystoplasma este încadrată taxonomic în în crengătura:
Ascomycota, Clasa: Ascomycetes, Or dinul: Onygenales, Familia: Onygenaceae,
Genul: Hystoplasma (Ajellomyces), Specia: Hystoplasmacapsulatum cu
variantele capsulatum, duboisii.
Habitat
Fungul creşte ca un mucegai pe soluri umede de suprafață, mai ales dacă
sunt îmbo gățite cu elemente nutritive care provin din ex cremente de păsări şi
lilieci.

Caractere morfologice
Hystoplasma capsulatum este un fung di morf alcătuit din hife purtătoare
de macroconi dii tuberculate mari (8-14 µm diametru) şi mi croconidii mici (2-5
um diametru) care repre zintă forma infecțioasă a microorganismului.
Patogenie.
 Aspecte clinice Microconidiile sau sporii de H. capsulatum, de dimensiuni
extrem de mici pătrund pe cale respiratorie prin inhalare. Se localizează la ni velul
plămânului (alveole) unde se transformă în forme înmugurite. Evoluția infecției
este asemănătoare cu tuberculoza. Se dezvoltă o reacție granulomatoasă intensă
cu evoluție spre necroză cazeoasă sau calcificări.
Infecţii umane
Boala se poate întâlni sub formă de histo plasmoză cu evoluție acută
diseminată sau his toplasmoză cronică.
Se pot semnala leziuni organice (hepatice, pul monare), ganglionare şi
modificări ale tabloului sanguin: anemie, leucopenic şi trombocitopenie.
La aproximativ un sfert dintre pacienti apar ulcere indurate ale cavității
orale, limbii, laringelui şi nasului. O evoluție acută deosebit de gravă este in
tâlnită la pacienții imunodeprimati, inclusiv ce cu SIDA.
Patogenie
Imunitatea umorală este reprezentată prin anticorpi anti-Hystoplasma
fixatori de comple ment și anticorpi precipitanti. Este prezentă imunitatea celulară
realizată prin limfocitele T timodependente.
Epidemiologie. Profilaxie
Infectia cu Hystoplasma capsulatum se intal neste in multe zone ale
globului, dar este mai frecventă în sud-estul Statelor Unite şi statele centrale
Fungul preferà sol umed de suprafață ingrășat cu excremente de pisăn şi lilieci. S-
a izolat frecvent de la grupuri de persoane din cres cătoriile de păsări sau
speologi. In zonele ende mice, s-a izolat Hystoplasma la mai mult de 80% dintre
locuitorii cu rezidență de peste 16 ani.
Profilaxia primară poate fi luată în conside rație în zonele cu rată mare de
histoplasmoză și la bolnavii scropozitivi HIV cu limfocitele T CD4' sub 100/mmc
Tratament
Înfuncție de simptomatologia clinică bol navii beneficiază de tratament
chimioterapic: itraconazol, amfotericină B. Pacienții cu fi broză mediastinală pot
beneficia de tratamentchirurgical.
Diagnostic de laborator
Produsele prelevate sunt secreții de la nivelul leziunilor bucale, spută,
sânge, lichid de lavaj bronsic, produs de puncție medulară, ganglionară. Acestea
sunt supuse diagnosticului de laborator.
Examenul direct microscopic se face pe preparatele colorate: Giemsa,
Gram, hematoxi lina-cozina, Wright, Gomori cu methenamină argint. Acestea
permit identificarea levurilor de Hystoplasma capsulatum.
Izolarea histoplasmei se realizează pe me dii speciale care conțin cisteină,
glucoză, sänge, cultura apărând după două săptămâni de incubare, incovenient in
stabilirea unui di agnostic rapid și inițierea terapiei specifice.
Diagnosticul imunobiologic permite evi dențierea antigenului
histoplasmozic în diferite umori ale organismului (in 95% cazuri este de tectat în
urină și în 85 % cazuri in ser) şi a an ticorpilor serici specifici prezenți în două tre
imi din cazurile de bolnavi seropozitivi HIV. Reacțiile folosite sunt: de fixare a
complemen tului şi imunodifuzie în gel.

Imunitatea celulară testată prin intradermo reacția cu histoplasmină nu este

utilă în diagnos ticul bolii, dar poate fi folosită pentru testarea funcției imune și a
riscului de histoplasmoza .
 70. Clasificare antifungicelor. Principii
terapeutice ale infectiilor fungice, spectrul de
activitate al antifungicelor. Mecanisme de
rezistență la antifungice.
Testarea rezistenţei la antifungice Antifungigrama - testarea sensibilității la
chimioterapice antifungice.
Tehnica de lucru pentru levuri (fungi din genurile Candida, Cryptococcus,
Rhodotorula, Trichosporon)
Prepararea inoculului
Pornind de la culturi efectuate pe Agar Sa bouraud sau PDA, vechi de 24
ore (Candida spp.) sau 48-72 ore (Cryptococcus neofor mans) se prepară o
suspensie in ser fiziologic sterilizat utilizând ansa microbiologică.
Densitatea suspensiei se ajustează la valoarea 0,5 McFarland pentru
levurile genului Candida şi 1 McFarland în cazul tulpinilor de C.neoformans.
Însămânțarea mediului
Ca mediu de testare se foloseşte Agar RPMI -MOPS-glucoză 2%, cu
grosime de 4±0,5 mm. În cazul amfotericinei B, pentru depista rea cu acuratete a
rezistenței este recomandat mediul AM3.
In vederea însămânțării mediului, se depun încentrul plăcii cca. 200 μl
inocul. Inoculul se dispersează apoi în trei direcții cu ajutorul unui tam pon.
Placile se lasă în repaus la 35°C timp de 10 15 minute, pentru uscarea suprafeței
mediului. Tehnica de lucru pentru fungi filamentoși (fungi din genurile
Aspergillus, Fusarium,Rhizopus, Scedosporium)
Prepararea inoculului Peste culturile de 5-7 zile dezvoltate pe SDA sau
PDA inclinat, se adaugă 1-2 ml ser fiziologic steril și cu ajutorul unei pipete Pas
teur sau anse microbiologice se realizează o suspensie de spori şi hife care se
transferă într un tub steril. Acesta se vortexează uşor şi apoi se lasă în repaus cca.
15-20 minute pentru se dimentarea particulelor grosiere. După expira rea acestui
interval de timp, supernatantul se recuperează şi se transferă în alt tub steril. Tur
biditatea acestuia se ajustează cu ser fiziologic la 0,5 McFarland sau se corectează
astfel încât så se obțină o transmitanță de cca. 70% prin ci tire la spectrofotometru
(530 nm). Concentratia obținută va fi de cca 10 UFC/ml inocul.
Inocularea plăcilor pentru levuri.
Se realizează în mod similar celui prezentat
Testarea sensibilității la antifungice prin metoda difuzimetrică Kirby-
Bauer
Pentru testarea sensibilității la voriconazol şi fluconazol a levurilor din
genul Candida şi Cryptococcus se poate folosi şi metoda reco mandată de CLSI
(M44-A). In acest scop, sc utilizează ca mediu de testare Agarul Mueller Hinton
aditivat cu 2% glucoză (ca agent de sti mulare a creşterii) şi 0,5 µg/ml albastru de
me tilen (pentru evidențierea optimă a conturului zonelor de inhibiție a creşterii),
volumul repar tizat în placa Petri fiind de aproximativ 25 ml/placă cu o 90 mm.
Mediul se inoculează cu 200 µl suspensie levurică 0,5 McFarland care se
distribuie uniform prin strieri in 3 direcții cu ajutorul unui tampon steril. Suprafața
plăcilor astfel însămânțată se usucă la fluxul de aer la minar al unei hote
microbiologice după care se etalează în centrul acestora câte un disc de vo
riconazol (1 µg) sau fluconazol (25 µg).
Plăcile se incubează 20-24 ore la 36° 1°C, după care se măsoară diametrul
zonei de inhi bitie (fig. nr. 10-8). Se consideră că procentul. de 80% inhibare a
creşterii este aplicabil şi în cazul acestor 2 derivati azolici, de accea micro
coloniile apărute la limita sau în interiorul zo nei de inhibiție nu vor fi luate in
considerare. Pentru interpretarea semnificațici diametrului zonei de inhibiție a
creşterii se utilizează reco mandările EUCAST şi CLSI.
Tratament
Administrarea de antifungice asociate cu citokine Th1/anticitokine Th2
şi/sau anticorpi monoclonali oferă perspective terapeutice pro mitatoare.
Chimioterapicele antifungice (flucitozina, griseofulvina şi derivații azolici: mico
nazol, ketonazol, fluconazol) actionează asupra peretelui celular şi a membranei
citoplasmatice. Se apreciază ca în viitor tratamentul infectiilor fungice se va baza
pe asocierea mai multor an tifungice cu mecanisme de acțiune diferite.
Actualmente se încearcă ca prin tehnicile de inginerie genetică să se obţină
medicamente cut structură asemănătoare toxinelor killer. În in fecțiile candidozice
se conturează mijloace de apărare noi: imunoterapia cu IL-12 şi GM-CSF
(Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor) activează fagocitele și
protejează neu trofilele. Acestea oferă protecţie impotriva in fecțiilor fungice
sistemice.
Diagnostic imunobiologic
Anticorpii din clasa IgM sunt detectabili în mod obişnuit la aproximativ 2
săptămâni după dobândirea bolii și indică o infecție recentă. De regula, anticorpi
IgM nu mai sunt detectabili după 6 luni. Anticorpi IgG apar la scurt timp după
creşterea titrului IgM, nu ating punctul maxim până la aproximativ 6 până la 12
săptămâni şi pot rămâne la niveluri crescute timp de multe luni după infecție.
Astfel, un singur titru de anticorp IgG ridicat nu poate fi folosit pentru a distinge
în tre infecții recente şi la distanță. Utilizarea testelor IgM şi IgG este din ce în ce
mai răspândită distin gand infecția acută de cea la distanță.
 Virusologie generală
71. Structura virusurilor și funcțiile
componentelor acestora. Ciclul replicativ
viral. Strategia replicării virusurilor cu
genom: ADNds; ARNss cu polaritate negativă
şi ARNss cu polaritate pozitivă. Comisia de
Microbiologie Medicală a Ministerului
Sănătății Comisia de Microbiologie Medicală
a Colegiului Medicilor din România 5
Definiţie
Virusurile reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze ale infecţiilor la
gazda umană, fiind responsabile de un spectru larg de afecţiuni, de la guturaiul
simplu, până la infecţiile fatale
produse de virusul HIV cu compromiterea imunităţii şi distrugerea
limfocitelor T4 (CD4+).
Virusologia a evoluat rapid de la tehnicile de microscopie electronică
utilizate în scopul caracterizării morfologiei virale, la metodele evoluate de
cultivare pe culturi celulare şi până la tehnici sofisticate de biologie moleculară
pentru identificarea virusurilor şi măsurarea cantitativă a răspunsului la terapie.
Se estimează că există peste 400 de virusuri distincte care infectează omul,
iar spectrul manifestărilor clinice, epidemiologice şi patogenice care rezultă în
urma infecţiilor virale este foarte vast.
Virusurile sunt unice în cadrul agenţilor infecţioşi. Caracteristicile majore
care le diferenţiază de celelalte microorganisme sunt:
- dimensiunea redusă (20-300 nm) care le permite să traverseze filtrele
bacteriologice păstrându-şi infecţiozitatea
- genomul viral posedă un singur tip de acid nucleic, fie ADN
(dezoxiribovirusuri), fie ARN (ribovirusuri)
- sunt total dependente de celula vie, fie eucariotă, fie procariotă, pentru
replicare şi existenţă
- nu posedă ribozomi sau aparat propriu de sinteză a proteinelor,
mitocondrii sau sursă proprie de energie, deci sunt metabolic inerte în afara
celulei gazdă
- deşi unele virusuri posedă enzime proprii ca, de pildă, ARN- sau ADN-
polimeraza, ele nu pot amplifica şi reproduce informaţia în propriul genom în
absenţa celulei gazdă.
Virionul (corpusculul elementar sau viral) reprezintă unitatea virală
infecţioasă intactă, inertă în afara celulei gazdă.
Virusurile pot parazita celule umane, vegetale, bacteriene, fungice,
parazitare şi aleinsectelor.
Morfologie
Unitatea de masură a dimensiunii virale o reprezintă nanometrul (1nm=10-
9m).
 Virusurile cu importanţă clinică au dimensiuni cuprinse între 20-30 nm
(picornavirusuri) până la 300 nm (poxvirusuri). Ele sunt vizibile numai prin
microscopie electronică. În contrast, bacteriile au aproximativ 1000 nm iar
eritrocitele 7500 nm în diametru.
Metodele de măsurare a dimensiunii virionilor sunt:
- ultrafiltrarea care este o filtrare prin membrane de colodiu cu pori de
mărime
cunoscută,
- observarea la ME în comparaţie cu particule de referinţă, de dimensiuni
standard(particule de latex),
- ultracentrifugarea, datorită corelaţiei între rata de sedimentare şi
dimensiunea
virionilor.
Prin examinare la ME, virionii prezintă o diversitate de forme: sferică (v.
gripale,
v. paragripale, adenovirusuri), paralelipipedică (poxvirusuri), de cartuş (v.
rabic), de bastonaş (v. mozaicului tutunului, fagii filamentoşi), de spermatozoid
(bacteriofagii) etc.
Structura
Cunoaşterea structurii virusurilor reprezintă o etapă importantă în
identificarea acestora.
Structura de bază, obligatorie, a virionului o reprezintă nucleocapsida
constituită dintr-un miez (« core ») conținând acidul nucleic = genomul viral,
protejat (înconjurat) de un înveliş proteic numit capsidă.
Virusurile formate numai din nucleocapsidă se numesc virusuri neînvelite
sau neanvelopate (nude).
Virusurile care prezintă pe lângă nucleocapsidă şi un înveliş extern
lipoproteic (peplos sau anvelopă), derivat din membrana citoplasmatică a celulei
gazdă, se numesc virusuri învelite (anvelopate).
a) Genomul viral este constituit dintr-un singur tip de acid nucleic, fie
ADN fie ARN (niciodata ambii acizi nucleici!) care conţine întreaga informaţie
genetică necesară replicării virusului şi care reprezintă suportul infecţiozităţii
virusului.
Molecula acidului nucleic (indiferent dacă este ADN sau ARN) poate fi
simplu spiralată (ss) sau dublu spiralată (ds), liniară sau circulară, continuă sau
segmentată.
Acidul nucleic al tuturor virusurilor ADN, cu excepţia parvovirusurilor,
este «ds»
(hepadnavirusurile au ADN parţial « ds » când nu sunt în timpul
replicării).
Acidul nucleic al tuturor virusurilor ARN, cu excepţia reovirusurilor, este
«ss».
În cazul virusurilor ARNss, genomul conţine acid nucleic care poate fi cu
polaritate pozitivă (+), caz în care poate acţiona direct ca ARNm (mesager) în
interiorul celulei infectate, sau poate fi cu polaritate (-), caz în care trebuie
transcris de o enzimă asociată virusului, ARNtranscriptaza, într-un ARN cu
polaritate (+) = “imaginea în oglindă”.
Mărimea genomului viral se corelează cu mărimea capsidei sau anvelopei.
Astfel:
 - virusurile mari au un genom de dimensiuni mari care conţine câteva sute
de gene şi codifică un număr relativ mare de proteine (poxvirusurile,
herpesvirusurile, etc)
- virusurile mici au un genom de dimensiuni reduse care conţine doar 3
sau 4 gene şi codifică un număr mic de proteine.
b) Capsida virală este un înveliş format din numeroase unităţi proteice
numite capsomere.
Aceste capsomere sunt, de obicei, proteine de dimensiuni mici care se
autoasamblează în structuri capsomerice mari iar in final se asamblează sub forma
capsidei virale.
Capsomerele individuale pot fi puse în evidenţă prin microscopie
electronică. Fiecare capsomer trebuie să posede o anumită structură chimică ce îi
permite să se asambleze cu capsomere asemănătoare pentru a forma o structură
complexă cum este capsida.
Cea mai simplă structură care poate fi construită în această manieră este
simetrică şi include 2 tipuri de simetrie a capsidelor:
- helicoidală (helicală) - aspect tubular
- icosaedrică
- aspect sferic.
Tipurile nesimetrice de capside sunt reprezentate de:
- capside cu simetrie binară (icosaedrică-helicală)
- virusurile cu organizare complexă
1. Capsidele cu simetrie icosaedrică au 20 de feţe triunghiulare, 30 de
muchii şi 12 vârfuri, de unde aspectul aparent de “sferă”.
Fiecare din capsomerele situate în cele 12 vârfuri se învecinează cu câte 5
capsomere şi se numesc pentone. Celelalte capsomere situate pe cele 20 de feţe
sau pe cele 30 de muchii se învecinează fiecare cu câte 6 capsomere şi se numesc
hexone.
Mărimea capsidei icosaedrice este dată de numărul hexonelor inserate de-a
lungul muchiilor şi feţelor dintre pentone.
Exemple:
- virusuri ARN: capsida parvovirusurilor, herpesvirusurilor,
adenovirusurilor
- virusuri ADN: capsida calicivirusurilor, reovirusurilor (care prezintă o
capsidă
dublă, formată din 2 structuri icosaedrice).
2. Capsidele cu simetrie helicoidală - capsomerele se aranjează în jurul
spiralei de acid nucleic, formând o suprafaţă cilindrică flexibilă sau rigidă.
Majoritatea virusurilor cu simetrie helicoidală posedă o anvelopă externă,
aspectul extern al virionului fiind de:
- sferă (v. gripale,v. paragripale)
- cartuş sau glonţ (v. rabic)
- filament (v. Marburg).
Anvelopa lipoproteică externă derivă din membrana celulei gazdă în
timpul etapei de înmugurire a ciclului de replicare virală .
3. Capsidele cu simetrie binară (icosaedrică-helicoidală) sunt prezente la
bacteriofagii cu coadă contractilă (virusurile bacteriilor) la care capul cuprinde
nucleocapsida cu simetrie icosaedrică iar coada are simetrie helicală.
 4. Virusuri cu organizare complexă. Arhitectura complexă este specifică
virusurilor cu genom mare (poxvirusuri).
Virionul conţine “nucleoidul” format din ADN înconjurat de o membrană
internă omogenă şi flancat de două mase ovoide numite “corpi laterali”.
Nucleoidul împreună cu corpii laterali sunt înconjuraţi de o membrană externă
formată din tubuli dispuşi aleator.
Funcţiile capsidei:
1. asigură forma caracteristică virionului
2. protejează acidul nucleic viral
3. la virusurile neînvelite, fixeaza virionul de receptorii specifici de pe
celula gazdă.
Peplosul sau anvelopa reprezintă o membrană cu structură similară
membranei
citoplasmatice a celulei gazdă. Această membrană conţine lipide, proteine
şi lipoproteine.
Pe suprafaţa acestei membrane se găsesc formaţiuni specifice virale,
codificate de virus:
1. spiculi (“peplomere”) de natură glicoproteică. Au funcţia de adsorbţie şi
penetrare în celula gazdă.
Exemple:
- hemaglutinina (HA) = rol în ataşarea virusurilor la celula gazdă; conferă
virusurilor proprietatea de a aglutina hematiile diverselor specii animale
- neuraminidaza (N) = facilitează pătrunderea virusurilor în celulă
2. factori de fuziune. Se găsesc sub formă inactivă (F0) iar sub acţiunea
proteazelor celulei gazdă se scindează generând forme active (F1, F2). Au funcţia
de iniţiere a infecţiei.
3. proteina M (matrix) căptuşeşte faţa internă a anvelopei (frecvent la
virusurile ARN cu polaritate negativă).
La unele virusuri, facilitează asamblarea, iar la altele, asigură menţinerea
formei (exemplu:rhabdovirusuri)
Funcţiile învelişului sunt:
a) de ataşare - asigură ataşarea virusurilor anvelopate (învelite) la celula
gazdă
b) de protecţie - rolul protector al învelişului viral este anihilat de
tratamentul cu solvenţi lipidici (eter, cloroform, săruri biliare), rezultând
inactivarea particulei virale. Pe baza acestui fenomen, virusurile sunt clasificate
în:
- eter-sensibile = virusurile învelite
- eter-rezistente = virusurile neînvelite
Proteine funcţionale - enzime
Numărul de gene care compun genomul viral este redus, de aceea sinteza
proteinelor enzime codificate de virus este limitată. Sinteza lor este importantă
pentru replicarea genomului viral.
Exemple:
1. replicaze sau transcriptaze virale = ARN-polimeraze ARN-
dependente prezente la virusurile ARN cu polaritate negativă (-).
2. reverstranscriptaza (ADN-polimeraza ADN-dependentă) sau
integraza, prezentă la retrovirusuri.
Taxonomie.
 Clasificarea virusurilor
Taxonomia virală actuală desparte ribovirusurile (genom ARN) de
dezoxiribovirusuri (genom ADN). În cadrul acestor două categorii, virusurile se
grupează (de la simplu la complex) în tulpini, specii, genuri, subfamilii şi familii,
după criteriul înrudirii secvenţei nucleotidelor din genom.
Familia este desemnată cu sufixul -VIRIDAE. Apartenenţa la o familie
presupune o origine comună şi caractere comune care nu se întâlnesc la alte
grupuri de virusuri.
Subfamilia este desemnată prin sufixul -VIRINAE.
Genul este desemnat prin sufixul -VIRUS şi este constituit din specii care
au în comun caracterele familiei dar au şi particularităţi care le diferenţiază de alte
grupuri de virusuri ce aparţin aceleiaşi familii.
Specia se exprimă fără sufix, denumirii de "virus" adăugându-i-se numele
întreg. Este definită ca grup de tulpini virale care se deosebesc între ele prin
prezenţa unor gene ce codifică aceste deosebiri dar au asemănări genomice şi
antigenice.
Criterii taxonomice
1. Proprietăţile virionului: dimensiuni, formă, prezenţa peplosului
2. Proprietatile genomului: tipul de acid nucleic (ADN sau ARN),
numărul de spire (simplu sau dublu spiralat = s.s / d.s), liniar sau circular (L / C),
sensul de transcriere sau polaritatea (pozitivă, negativă sau ambele = ambisens),
dimensiunea genomului.
3. Replicarea virală: strategia replicării, transcripţie, translaţie, modificări
posttranslaţionale, asamblarea şi eliberarea virionilor progeni.
4. Proprietăţile proteinelor virale: număr, secvenţa de aminoacizi,
greutate moleculară,
funcţie (transcriptaze, reverstranscriptaze, hemaglutinine, neuraminidaze)
5. Proprietăţi fizico-chimice: stabilitate termică, rezistenţa la pH, radiaţii,
detergenţi, solvenţi.
6. Proprietăţi biologice: spectrul gazdelor naturale (bacterii, plante,
animale vertebrate sau nevertebrate) şi experimentale, tropism celular, transmisie
prin vector, aspecte serologice.
Replicarea (multiplicarea) virală
Virusurile prezintă un înalt grad de parazitism intracelular şi sunt inerte
metabolic până când infectează o celulă susceptibilă. În celula gazdă, virusurile se
replică redirecţionând mecanismele biochimice ale celulei spre formarea de
componente pentru noi particule virale.
Virusurile mari au, de obicei, acid nucleic cu greutate moleculară mare şi
care are capacitatea de a codifica un număr mare de proteine; de aceea, aceste
virusuri codifică un număr mare de enzime implicate în replicarea lor.
Virusurile mici au un acid nucleic cu greutate moleculară scăzută şi un
potenţial de codificare limitat, de aceea codifică doar unele din proteinele lor
structurale şi utilizează cel puţin câteva enzime ale celulei gazdă, pentru propria
replicare.
Replicarea virusurilor parcurge următoarele secvenţe:
1. recunoaşterea celulei gazdă
2. adsorbţia (ataşarea) virusului de celula gazdă
3. penetrarea (pătrunderea) virusului în celula gazdă
4. decapsidarea virusului
 5. sinteza macromoleculară
a) biosinteza ARNm precoce şi a proteinelor precoce = proteine-
enzime
b) replicarea genomului viral
c) biosinteza ARNm tardiv şi a proteinelor tardive = proteine
structurale
6. eliberarea virionilor progeni din celula gazdă
1.Recunoaşterea celulei gazdă
Pentru a infecta o celulă, virusul trebuie, în primul rând, să recunoască
celula care îi permiten replicarea. Acest proces este realizat datorită existenţei
unor situsuri receptor-specifice (de natură proteică) situate pe suprafaţa externă a
particulei virale. Aceste situsuri reacţionează specific cu receptori corespunzători
(de natură glicoproteică sau glicolipidică) de pe suprafaţa celulelor "ţintă". Astfel,
prin această interacţiune precisă de tip "cheie-broască" se explică faptul că
anumite virusuri prezintă tropism pentru anumite gazde şi pentru anumite ţesuturi
ale gazdei respective.
2. Ataşarea virusului de celula gazdă
Ataşarea virusurilor este specifică şi implică legarea situsurilor receptor-
specifice de receptorii specifici aflaţi pe membrana citoplasmatică a celulei gazdă.
a) Structurile de ataşare ale virusului pot fi: capsomerele capsidei,
glicoproteinele;
b) Receptorii specifici de pe membrana citoplasmatică a celulei gazdă
sunt constituent normali ai acesteia.
Multiplele interacţiuni dintre proteinele virale de ataşare şi receptorii
celulei gazdă, ataşeaza ferm virusul de celula gazdă. Aceste interacţiuni pot
reprezenta mecanismul “trigger” (declanşator) în urma căruia este eliberată
nucleocapsida în celula gazdă.
3. Penetrarea sau pătrunderea virusului în celula gazdă
(internalizarea)
După ataşarea la celula gazdă, virusul trebuie să penetreze membrana
celulară externă şi să elibereze genomul viral în mediul intracelular, pentru
replicare. Penetrarea se poate realiza prin 3 mecanisme, în funcţie de structura
virusului:
- fuziunea învelişului viral cu membrana celulară externă si eliberarea
ulterioară a acidului nucleic viral (întâlnit la paramyxovirusuri de tipul v. rujeolic)
,
- viropexia (pinocitoza) - internalizarea întregului virion şi fuziunea
ulterioară cu o membrană internă vacuolară, pentru eliberarea acidului nucleic
viral
- penetrarea directă - virusurile lipsite de membrană lipidică par să treacă
direct prin membrana citoplasmatică externă.
4. Decapsidarea şi migrarea acidului nucleic la locul replicării.
Decapsidarea constă în îndepărtarea sau distrugerea capsidei virale astfel
încât genomul viral să devină accesibil mecanismelor de transcripţie şi translaţie.
5. Sinteza macromoleculară. Biosinteza componenţilor virali
Convenţional, se consideră că ARNm (specia de ARN care funcţional se
fixează pe ribozomi pentru a i se traduce mesajul genetic) are o polaritate pozitiva
"+".
Transcripţia cu formarea
 ARNm pentru sinteza proteinelor precoce diferă în funcţie de acidul
nucleic viral.
Acizii nucleici dublu catenari (dc) au două catene: una pozitivă (+) şi una
negativă (-), deci polaritatea va fi notata (±). Pentru formarea de ARNm (+),
genomul acestor virusuri, AND sau ARN, este transcris asimetric, adică va fi
transcrisă o singura catenă, cea cu polaritate (+).
Acizii nucleici monocatenari (mc) au catena fie cu polaritate (+), identică
cu cea a ARNm, fie cu polaritate (-), complementară cu cea a ARNm.
5.1. Transcripţia genomului viral în ARN mesager (ARNm) şi
replicarea genomului viral
A. Virusuri ARN
Virusurile ARN pot urma 3 tipuri de transcripţie, în funcţie de sensul
mesajului înscris în genomul lor.
- virusuri ARN cu polaritate pozitivă: când ARN-ul viral este ARNm şi
poate fi translat în proteine virale precoce şi tardive. Replicarea genomului
parental se produce prin sinteza unei forme intermediare dublu catenare din care,
sub acţiunea ARN-polimerazei (proteină virală precoce), sunt sintetizate multe
copii ale genomului parental.
- virusuri ARN cu polaritate negativă: iniţial sunt produse copii cu
polaritate pozitivă ale genomului parental (sub acţiunea ARN-polimerazei virale).
Aceste copii constituie ARNm şi ele sunt apoi translate în proteine virale. ARN
polimerazele virale transcriu ARN-ul parental,cu polaritate negativă, într-o copie
completă sub forma unui intermediar dublu catenar, din care se vor sintetiza noi
molecule de ARN cu polaritate negativă care vor fi încorporate în noii virioni.
- retrovirusurile: ARN-ul viral parental este transcris sub acţiunea unei
revers-transcriptaze virale (ADN polimerază-ARN dependentă) într-un ADN
monocatenar care formează un hibrid ADN-ARN. Lanţul ARN al acestui hibrid
este distrus şi este înlocuit de o copie ADN, rezultând astfel o moleculă de ADN
dublu catenar. Acest ADNdc (numit ADN proviral) este integrat în ADN-ul celulei
gazdă. Din ADN-ul proviral sunt transcrise moleculele de ARNm care sunt apoi
translate în proteine virale. Din ADN-ul proviral sunt transcrise şi copii complete
de ARN viral care vor fi încorporate în noii virioni.
B. Virusuri ADN
Virusurile ADN trebuie, de asemenea, să producă un transcript ARNm, de
obicei sub acţiunea unei enzime a celulei gazdă (ARN-polimeraza ADN-
dependentă).
Moleculele de ARNm viral sunt translate în proteine precoce şi tardive.
ADN-ul parental dublu catenar este de obicei replicat de o ADN-polimerază
ADN-dependentă codificată de virus.
5.2. Sinteza proteinelor virale
Biosinteza proteinelor nestructurale precoce precede replicarea acidului
nucleic viral. Aceste proteine inhibă sinteza proteinelor celulei gazdă şi sunt
implicate în replicarea acidului nucleic viral. Acestea sunt componente cu funcţii
importante (de obicei, enzimatice), dar care nu fac parte din virion.
Biosinteza proteinelor structurale tardive începe imediat după replicarea
genomului viral.
Biosinteza se realizează prin translaţia ARNm format în etapa anterioară,
în protein specifice particulei virale (proteine capsidale, peplomere). Acestea sunt
proteine constitutive ale particulei virale. După ce au fost sintetizate, proteinele
virale structurale migrează la nivelul membranei citoplasmatice sau se
acumulează în citoplasma sau în nucleul celulei gazdă. În toate cele 3 situaţii, ele
suferă transformări biochimice sub acţiunea enzimelor celulei gazdă.
Moleculele de ARNm viral sunt translate pe poliribozomii celulei gazdă
pentru sinteza proteinelor virale structurale şi nestructurale. Enzime ale celulei
gazdă sunt responsabile de citirea mesajului genetic al virusului.
6. Eliberarea virusului din celula gazdă.
În urma proceselor descrise mai sus, se realizează maturarea şi se pun
premizele eliberării noii particule virale din celula gazdă, prin două mecanisme:
prin înmugurire şi prin liză celulară.
In cazul virusurilor eliberate prin înmugurire, o parte din proteinele virale
sunt transportate la nivelul membranei celulare externe a celulei gazdă, iar alte
proteine structurale virale se cantonează la nivelul membranei celulare interne.
Proteinele şi acidul nucleic se asamblează şi proemină prin membrana celulară.
Această proeminenţă ("mugure") este apoi desprinsă şi virionul este eliberat.
Adesea, în cazul virusurilor eliberate prin înmugurire, procesul descries mai sus
se repetă succesiv, astfel încât o celulă gazdă eliberează valuri succesive de noi
particule virale.
Eliberarea prin liză celulară presupune asamblarea completă a virionului în
citoplasma celulei gazdă şi eliberarea sa prin lizarea şi moartea celulei respective.

72. Particularități ale imunității în viroze.

Interferoni: mecanisme de acţiune şi efecte
biologice. Celule NK. Efectorii imunităţii
dobândite. Strategii virale de eludare a
răspunsului imun.
Interferonii
Interferonii (IFN) sunt un grup de substanţe de natură glicoproteică ce
prezintă proprietăţi antivirale, antitumorale şi imunomodulatoare.
Activitatea antivirală a acestui grup de substanţe se bazează pe inhibarea
multiplicării virale bprin blocarea translaţiei ARNm viral şi/sau prin degradarea
preferenţială a acestuia.
La om există 5 tipuri de IFN: alfa, beta, gamma, tau şi omega.
Sinteza de IFN in vivo este stimulată, în principal, de virusuri, alături de
substanţe polinucleotidice, antigene, etc. Producţia de IFN-alfa şi IFN-beta are loc
în majoritatea celulelor organismului, în timp ce sinteza IFN-gamma a fost
evidenţiată, până în prezent doar în anumite tipuri de celule (limfocitele T CD8+,
celulele NK).
 Mecanismul de acţiune antivirală al IFN (alfa, beta, gamma) este similar şi
este legat de prezenţa unor receptori IFN-specifici situaţi la nivelul majorităţii
membranelor celulare.
Efectul antiviral este dat prin intermediul sintezei proteice induse de
formarea complexului receptor-IFN care migrează intracitoplasmatic (se
internalizează). De altfel, majoritatea efectelor IFN, prin intermediul proteinelor
şi enzimelor a căror sinteză o induc, sunt efecte de tip antiproliferativ viral şi
celular. La acestea se adaugă şi efectele antineoplazice realizate prin represarea
unor oncogene.
Acţiunea antivirală a enzimelor IFN-induse se produce prin mecanisme
variate:
- interferarea (blocarea) replicării virale prin clivarea ARNdc (dublu
catenar),
- blocarea translaţiei şi, deci, implicit blocarea sintezei proteinelor virale,
- liza celulei gazdă cu blocarea posibilităţii de infectare a altor celule,
- scăderea rezervelor de triptofan celular cu inhibarea creşterii celulare,
- inhibarea revers-transcriptazei (acest efect a fost evidenţiat în cazul IFN-
tau care are capacitatea de a inhiba revers-transcriptaza HIV).
Aplicaţiile IFN în terapia antivirală s-au extins începând cu anii '80.
Rezultate bune s-au obţinut în infecţii cronice cu HTLV, papillomavirusuri,
virusuri hepatitice etc.
Relaţia virus-organism gazdă.
Interacţiunile între virus şi celula gazdă sunt de o deosebită importanţă, în
sensul că ele pot influenţa 3 aspecte esenţiale:
- producerea infecţiei
- tipul de infecţie
- efectul final (deznodământul) asupra gazdei.
A. Factorul viral - patogenitate, virulenţă
Termenul de patogenitate se referă la gradul de severitate al bolii cauzate
de un
microorganism în comparaţie cu cele cauzate de alte microorganisme (de
exemplu, patogenitatea virusului rabic este mai mare decât cea a virusului
rujeolic).
Termenul de virulenţă se referă la gradul de severitate al bolii cauzate de o
tulpină în comparaţie cu alte tulpini ale aceluiaşi microorganism. Adesea virulenţa
sau absenţa acesteia la un microorganism pot fi dependente de porţiuni extrem de
reduse ale genomului. Altfel spus, o atenuare a virulenţei se poate obţine în unele
cazuri printr-o mutaţie punctiformă.
Aceste aspecte sunt de mare importanţă pentru prepararea vaccinurilor
specifice precum şi din punct de vedere epidemiologic şi terapeutic.
Un alt factor viral important îl constituie doza infectantă care uneori joacă
un rol important,în sensul că o concentraţie ridicată de virus poate determina o
îmbolnăvire chiar atunci când virulenţa nu este ridicată.
Efectul citopatic
Multe virusuri distrug celula în care se replică generând uneori aspecte
caracteristice atât in vivo cât şi in vitro, desemnate ca efect citopatic.
Liza celulară. În unele cazuri, sub influenţa proteinelor virale precoce
(enzime) sinteza unor componente celulare poate fi afectată (oprită sau
modificată). De asemenea, în cursul replicării active a unor virusuri, se pot
produce acumulări intracelulare de proteine capsidale care pot determina o
inhibiţie a biosintezei proteice virale şi celulare. În consecinţă se produce moartea
celulară urmată de liză cu eliberarea unui număr mare de virioni.
Fuziunea celulară. Proteinele de fuziune implicate în pătrunderea unor
virusuri în celulă pot cauza şi formarea de celule gigante multinucleate (sinciţii).
În aceste cazuri, virionii trec de la o celulă la alta fără a necesita liza celulară.
Corpii de incluziune. Incluziunile pot fi localizate intranuclear şi/sau
intracitoplasmatic.
Natura lor este diferită în funcţie de agentul infectant:
- agregate de virioni maturi
- modificări degenerative, etc.
Modificarea antigenelor suprafeţei celulare. Inducerea sintezei unor
antigene celulare modificate este valabilă mai ales în cazul virusurilor eliberate
prin înmugurire. La suprafaţa celulei infectate apar astfel antigene codificate de
genomul viral care funcţionează ca veritabili markeri şi expun celulele respective
atacului sistemului imun al gazdei.
B. Factori legaţi de gazdă
Celulele pot fi infectate cu condiţia existenţei receptorilor specifici
membranari (vezi "Internalizarea").
În cazul pătrunderii virusului în celula "ţintă", el trebuie să se replice activ
pentru a produce infecţia, fapt ce nu se poate realiza decât cu condiţia ca mediul
celular intern să fie propice iniţierii primului ciclu replicativ. Elementele implicate
la acest nivel nu sunt încă pe deplin elucidate dar se pare că temperatura şi
activităţile biochimice celulare sunt de importanţă majoră. În condiţii
suboptimale, replicarea virală poate fi totuşi iniţiată rezultând însă particule virale
incomplete cu capacitate scăzută de a infecta alte celule.
Alţi factori legaţi de organismul gazdă sunt:
- Vârsta - poate influenţa atât susceptibilitatea la anumite infecţii cât şi
evoluţia
acestora
- Statusul imun
- Anumite stări fiziologice particulare (ex. sarcina)
- Sexul
- Starea de nutriţie
- Afecţiuni asociate
Cu alte cuvinte, pătrunderea virusului în organism nu presupune
întotdeauna infecţie, iar infecţia virală nu presupune întotdeauna boală.
Răspunsul imun în infecţii virale
Răspunsul imun face parte dintre mecanismele de apărare a organismului
faţă de agenţii infectanţi
Răspunsul imun apare ca urmare a stimulării celulelor imunocompetente la
contactul cu agenţi străini de organism şi care sunt recunoscuţi ca atare ("non-
self"). Agenţii "non-self" sunt antigene şi prezenţa lor în organism declanşează în
mod normal un răspuns specific din partea celulelor imunocompetente.
Celulele imunocompetente sunt:
-limfocitele T (T-helper, T-suppressor, T-citotoxice) - implicate în
răspunsul imun de tip celular
-limfocitele B (responsabile de sinteza anticorpilor) - implicate în
răspunsul imun de tip umoral.
 Aceste celule, pe lângă abilitatea de a face distincţia între componentele
proprii organismului (structuri "self") şi antigene ("non-self"), posedă aşa-numita
memorie imunologică. Conform acesteia, la un al doilea contact cu un antigen
întâlnit anterior, se declanşează un răspuns imun eficient. Acest mecanism stă, de
altfel, la baza imunizărilor specifice prin vaccinare.
A. Limfocitele B - Imunitatea specifică umorală
Limfocitele B sunt implicate în sinteza şi secreţia de anticorpi
(imunoglobuline) care reacţionează la contactul cu antigenele specifice. Acest
contact este favorizat de prezenţa unor celule dendritice cantonate în ganglionii
limfatici şi în splină (APC - "antigen-presenting cells") care alături de macrofage
şi monocite realizează o prelucrare a antigenului. În urma "întâlnirii" limfocitele
B proliferează generând o clonă de celule cu aceeaşi specificitate antigenică.
La acest proces participă şi limfokinele secretate de limfocitele T-helper.
Acestea sunt stimulate tot de antigenul "prelucrat", pe baza existenţei antigenelor
de histocompatibilitate clasa II situate pe suprafaţa APC.
Tipurile si structura imunoglobulinelor sunt cele cunoscute. O
imunoglobulină specifică poate acţiona în mai multe moduri la contactul cu un
virus: neutralizarea, citotoxicitatea celulară anticorpo-dependentă, opsonizarea,
activarea macrofagelo (a se revedea imunitatea antibacteriană dobandită).
B. Limfocitele T - imunitatea specifică mediată celular
Maturarea limfocitelor T se produce la nivelul timusului unde ele
dobândesc receptorii cu specificitate de antigen. Principalele clase de limfocite T
sunt cele cunoscute de la capitolul de imunitate antibacteriană dobandită.

73. Patogenia infecţiei virale. Infecţii

acute vs infecţii persistente.
Tipuri de infecţii virale
În funcţie de extindere deosebim:
A. Infecţii localizate
B. Infecţii generalizate
Această clasificare este desigur rigidă, motiv pentru care este necesară
menţiunea că în multe cazuri infecţia virală interesează cu precădere un anumit
organ sau ţesut (pentru care virusul respectiv posedă o afinitate crescută =
tropism) afectând însă în paralel şi alte organe şi ţesuturi ale aceluiaşi organism.
A. Infecţii localizate.
În general este vorba de infecţii ale suprafeţelor epiteliale: tegument
(poxvirusuri, papillomavirusuri), conjunctivă, membrane mucoase ale tractului
respirator, gastrointestinal şi genital. Deşi replicarea virală este adesea restrânsă la
aceste localizări, efectele pot fi de tip general (v. paragripale).
 B. Infecţii generalizate
Deşi mecanismele patogenetice ale unor infecţii virale generalizate nu sunt
pe deplin elucidate, desfăşurarea lor parcurge, de obicei următoarele etape:
- Pătrunderea virionilor în organism - se produce, de obicei printr-o
suprafaţă epitelială; la acest nivel are loc o replicare virală limitată
- Migrarea virionilor către ganglionii limfatici regionali - la acest nivel, o
parte dintre virioni sunt neutralizaţi de macrofage
- Pătrunderea virionilor restanţi în sânge - se realizează astfel viremia
primară care poate determina simptome clinice (febră, stare generală alterată)
- Pe cale sanguină virionii ajung la ficat, splină, măduva osoasă - la aceste
nivele se reia replicarea virală, rezultând un mare număr de virioni care eliberaţi
în sânge vor determina viremia secundară
- Pe cale sanguină virionii ajung la "organul ţintă" (cel pentru care virusul
prezintă tropism) - la acest nivel se vor produce principalele simptome ale bolii.
În alte cazuri, infecţiile generalizate se produc urmând o cale mai directă şi
mai rapidă până la organul ţintă (de exemplu în cazul injectării directe în torentul
sanguin).
În funcţie de evoluţie deosebim:
A. Infecţii acute nepersistente (autolimitante)
B. Infecţii persistente (latente)
C. Infecţii insidioase cu evoluţie letală
Categoriile B şi C sunt infecţii cronice.
Termenul de infecţie cronică desemnează situaţia în care virusul este
prezent continuu în organism (cu eventuale variaţii ale activităţii replicative), cu
sau fără integrarea ADN-ului viral în genomul celulei gazdă.
A. Infecţii acute nepersistente (autolimitante)
Multe dintre infecţiile virale acute din aceasta categorie evoluează spre
vindecare și eliminarea virusului din organism (ex. hepatita A). Cu excepţia
cazurilor de interesare a sistemului nervos (ex. poliomielita), sechelele sunt rare.
În unele situaţii, pot apărea complicaţii severe sau chiar decese. Patogeneza unora
dintre aceste complicaţii nu este pe deplin elucidată dar reacţiile de tip autoimun
ar putea juca un rol important.

B. Infecţii persistente (latente)

În unele cazuri, virusul poate persista în organism datorită persistenţei
ADN-ului viral (virusuri ADN, retrovirusuri care formează ADN complementar în
cursul replicării). ADN-ul viral poate fi integrat în genomul celulei gazdă sau
poate fi prezent sub formă episomală (moleculă separată de ADN-ul gazdei).
Evoluţia ulterioară a acestui tip de infecţie depinde în mare măsură de răspunsul
imun al gazdei. Acest tip de infecţii virale cronice pot avea următoarele
posibilităţi evolutive:
-pot fi asimptomatice,
-pot să se reactiveze periodic generând episoade cu manifestări clinice de
boală,
-virusul poate să nu fie decelabil în perioadele asimptomatice, fiind însă
decelabil în cursul episoadelor de reactivare,
-unele dintre aceste infecţii pot genera afecţiuni maligne.
C. Infecţii insidioase cu evoluţie letală
 Acest tip de evoluţie caracterizează agenţi desemnaţi ca "slow" virusuri. În
aceste cazuri este implicat mecanismul de "toleranţă imună" care reprezintă
incapacitatea sistemului imun de a recunoaşte celulele infectate de virus ca fiind
"non-self". Anticorpii care sunt produşi în cantitate redusă sunt încorporaţi în
complexe antigen-anticorp. Aceste complexe imune formează depozite renale care
stau la baza evoluţiei letale tardive a acestor infecţii.

74.Vaccinuri virale. Modalităţi de

obţinere. Avantaje şi dezavantaje vaccinuri
inactivate vs vaccinuri vii atenuate.
Alternative moderne de obţinere a
vaccinurilor.
Profilaxia infecțiilor virale
Profilaxia activă - vaccinuri virale
Primul vaccin viral a fost aplicat în 1798 de către Edward Jenner şi a fost
vaccinul antiva riolic, care a fost utilizat inspirându-se din prac tici vechi
medicale, cum ar fi variolizarea" (transmiterea conținutului pustulelor variolice la
indivizi sănătoşi). Pe de altă parte s-a ajuns la acest vaccin pornindu-se de la
observația lui Jen ner că mulgătorii de vite cu leziuni pustulose transmise de la
animale erau rezistenți la variolă.
Profilaxia imună bazată pe date științifice a fost introdusă de Louis
Pasteur, care a prepa rat şi administrat vaccinul antirabic în 1885.Dezvoltarea
deosebită a vaccinurilor antivi rale a avut loc începând din 1949 o dată cu pu
nerea la punct a tehnologiei pentru obținerea culturilor celulare.
Vaccinurile sunt preparate imunoprofilactice conținând antigene virale
modificate care, administrate la indivizi susceptibili, induc imunitate activă ce
determină rezistență speci fică la imbolăviri. Factorii care influențează acțiunea
vaccinurilor
Capacitatea organismului de a declanşa raspuns imun specific față de
antigen
Răspunsul imun protector postvaccinal se datorează răspunsului
organismului față de anumite antigene (epitopi), şi anume față de antigene expuse
la suprafata virionului (VHB AgHBS; la Ortho şi Paramyxovirusuri - anti genele
hemaglutinante-HA şi factorii de fusi une) şi faţă de antigene interne capsidale (la
v. polio-proteinele VP1).
Componentele virale conținute în vaccinuri trebuie să-și mențină intactă
antigenitatea și imunogenitatea, dar să fie lipsite de patoge nitate.
Memoria imunologică
După vaccinare, care reprezintă primul con tact al organismului cu un
antigen, se va instala fenomenul numit memorie imunologică, prin care unele
celule ale sistemului imun sunt ca pabile să rețină caracteristicile antigenului și, la
al doilea impact al organismului cu acelaşi antigen, aceste celule vor recunoaște
antigenul şi vor suferi proces de transformare blastică ce va duce la apariția de
anticorpi sau limfocite T efectoare care vor interveni în eliminarea anti genelor
virale şi a celulelor infectate, prompt şi cu eficiență deosebită.
 Mecanismul memoriei iunologice
După pătrunderea antigenului în organismare loc recunoașterea lui ca non-
self: prezența antigenului viral în organism va duce la activa rea celulelor
prezentatoare de antigen-APC şi prelucrarea lui de către acestea, având ca rezul
tat final obținerea de peptide care se exprimă la suprafața APC şi sunt prezentate
celulelor im plicate in recunoașterea antigenului, impreună cu moleculele CMH.
Celulele implicate în re cunoaşterea antigenului sunt: limfocitele TCD4 (helper)
care recunosc antigenele prezentate în asociere cu CMH II, iar antigenele
prezentate in asociere cu CMH I sunt recunos cute de limfocitele TCD8
(citotoxice). Recu noaşterea duce la formarea complexelor anti gen-molecule
CMH, ceea ce are drept rezultat secreția de citokine, activarea celulelor T şi B,
selecție clonală, proliferare, maturare şi dife rențiere, cu apariția celulelor de
memorie, care vor intra in circulație la 2 săptămâni de la administrarea
antigenului. Persistenta îndelungată a antigenului nede gradat în forma nativa, în
structurile limfoide profunde, este o condiție de permanentizare a memorici
imunologice, asociată cu limfocitele T şi B. Astfel, complexele antigen-anticorp
care au fost reținute de receptorii Fc ai celulelor dendri tice foliculare, vor fi
preluate şi prelucrate de ce lulele B care au migrat în foliculii limfatici şi care se
vor diferenția în celule secretoare de Ig.
Odată cu scăderea în timp a concentratici antigenului, se vor selecta alte
clone celulare care corespund unor celule de memorie cu re ceptori de mare
afinitate, ceea ce va duce la sinteză de anticorpi cu afinitate crescută.
In a doua etapă, efectoare, care se dezvoltă la al doilea sau la urmatoarele
contacte ale organis mului cu același tip de antigen, se produce elimi narea
antigenelor virale şi a celulelor infectate prin intervenția limfocitelor T şi a
anticorpilor. Astfel, limfocitele TCD8 distrug celulele infec tate cu virus prin
acțiune directă (liză); limfoci tele T CD4, subclasa Th; activează macrofa gele şi
răspunsul celular citotoxic; limfocitele T CD4, subclasa Th: activează răspunsul
umoral, stimulând sinteza de anticorpi (a anumitor clase de Ig-IgG, IgA, IgE) in
timp ce anticorpii au ac țiune neutralizantă a virusului infectant, dat şi de
distrugere a celulelor infectate, mediată de com plement sau prin citotoxicitate de
tip ADCC
În concluzie, în cazul unui organism vacci nat, răspunsul umoral și celular
va cupa infec ția virală.
In cazul formării anticorpilor, consecutiv administrării primei doze de
vaccin, aceştia apar după o perioadă de latență de până la 2 săptămâni, şi aparțin
clasei IgM in special, mai puțin clasei IgG și IgA. Urmează o perioadă de 4 zile-1
lună de creştere exponențială a aces tora, ajungându-se la o valoare maximă,
dupăcare urmează o perioadă de descreștere lentă, mai întâi scăzând anticorpii
IgM şi IgA, apoi cei IgG.
După administrarea celei de-a doua doze, după un anumit interval de timp,
răspunsul In anticorpi este rapid și de tip IgG, datorită acti värii populațiilor Tşi B
de memorie
De remarcat faptul că după a doua doza devaccin răspunsul poate să nu fie
cel aşteptat, dacă cea de-a doua doză este prea apropiată de prima (se produce
mascarea antigenului de că tre anticorpii sintetizați după administrarea pri mei
doze, prezenți încă în ser).
Factorii care influențează răspunsulimun la vaccinare
Anticorpii materni
 Nou-nascutul are la naştere în circulație an ticorpi protectori de tip IgG de
origine ma ternă, transmişi transplacentar. Trecerea aces tor anticorpi la făt se
realizează prin legarea lor la receptorii celulelor trofoblastice placentare, urmată
de transport activ (endocitoză mediată de receptor).
Concentrația IgG la fat depinde de värsta sarcinii, aceasta atingând nivelul
matern la 36 de săptămâni.
Anticorpii transmişi transplacentar persistă până la 5-6 luni ale sugarului,
sau chiar 9 luni in concentrații mai mici.

Administrarea vaccinurilor în acestă peri oadă este ineficace, datorită

inactivării antige nului vaccinal de către aceşti anticorpi preexistenți.
Structura antigenului
În funcție de compoziția chimică şi configu rația antigenelor incluse în
vaccin, răspunsul imun va fi corespunzător, calitativ şi cantitativ. În general,
vaccinurile agregate, particulate sunt mai imunogene.
Calea de administrare a vaccinului
Vaccinurile pot fi administrate pe cale: sub cutanată (vaccin antirujeolos,
antirubeolos, antiurlian); intramuscular (vaccin antihepatită B); per os (vaccin
antipolio-vaccin viu ate nuat); la nivelul mucoaselor: in situsurile in ductoare de
imunitate (mucoasă nazală, mu coasă intestinală), asociate cu tesut limforeti cular
(amigdale, cercul Waldeyer, pläcile Pe yer). Antigenul vaccinal administrat la
acest nivel, va fi preluat de celulele dendritice și ce lulele B antigen-reactive ce
funcționează ca APC şi duse in situsurile efectoare de imunitate ale mucoaselor
intraluminale, unde vor deter mina apariția de celule The, cu sinteză conse cutivă
de anticorpi de tip IgA. Aceste situsuri şi celulele epiteliale pot funcționa ca APC,
pre zentând antigenul în asociere cu CMH II O problemă care se ridică este aceea
că nu există o memorie imunologică a IgA legate de mu coase, ceea ce ar necesita
stimulare antigenică repetată, deci rapeluri multiple. Se pare însă că, antigenele de
natură polizaharidică induc răs puns anamnestic de tip IgA, celulele B de me
morie rămâmând în situsurile inductoare de IgA, cum sunt placile Peyer, timp
îndelungat.
Asocierea cu adjuvanti
Se practică pentru a stimula nespecific rás punsul imun umoral şi celular,
concomitent cu preparatele vaccinale cărora le erau destinați. Acest efect imun se
realizează prin: creşterea prelucrării antigenului de către APC, pentru că acesta
este prezentat intr-o formă particulată; selecționarea unei anumite căi de
prelucrare a antigenului; imobilizarea antigenului la locul administrării, cu efect
de depozit, prin produ cerea unui granulom local la nivelul căruia sunt mobilizate
macrofage. Din acest depozit, antigenul este eliberat lent, generând o reacție
inflamatoare secundară, limitată.
Exemplu de astfel de adjuvanti: -adjuvanti de tip Freund: emulsii de ulei
mineral incomplet (apă, ulei, detergent Ariacel A) şi complet (se adaugă
micobacterii omorâte, constituienții bacterieni - muramildipeptidul, lipidul A fiind
substanțele imunostimulatoare). Actualmente există tendința de a se renunța
laaceşti adjuvanti datorită granuloamelor ce apar la locul injectării și reacțiilor de
hipersensibili tate la tuberculină;
-compuși de aluminiu pentru uzul uman folosindu-se hidroxidul de
aluminiu ca gel mi croparticulat. Preparatul Alhidrogel poate con ține în plus
muramildipeptid. Activitatea imu nogenă se realizează prin adsorbția antigenului
pe hidrogel și retenției la locul inoculării, de unde se produce o eliberare lentă. Se
folosește numai la unele vaccinuri: anti-hepatită B;

-saponine: extrase din plante. Se folosesc in special în medicina veterinară,

fiind toxice şi cu efecte secundare iritative locale. Derivatele din saponine, numite
ISCOM, induc răspunsuri cres cute in anticorpi şi activează limfocitele T CD8
sub restricție CMH 1. Sunt testate in vaccinuri cum ar fi: vaccin anti-citomegalic,
antivirus Ep stein-Barr, anti-VHB, anti-HIV:
-preparate de squlan/squalen: ulei nesaturat hidrofob, extras din ficat de
rechin, emulsoinat în apă, la care se adaugă copolimerul bloc L-121 (un mediator
hidrofilic) şi Tween 80. Nu sunt ci tolitice, nu determină reacţii iritative la locul in
jectării, sunt stabile la inghet.
Mecanism de acti une: Squalan L-121 activează complementul şi
stimulează APC. Asociat muramil-dinucleotidu lui crește expresia CMH şi a
citokinelor, stimu land limfocitele T sub restricție CMH II, creştesinteza timpurie
de IFNY;
-preparate sintetice similare sau modifi cate chimic de LPS (extras din
bacteriile Gram negative): stimulează macrofagele în realizarea imunității
nespecifice;
-lipozomii: utilizați ca transportori de anti gene sau de anticorpi sau prin
aderarea antige nelor la suprafața acestora.
Starea de imunocompetență a individului vaccinat
-Malnutriția proteică: determină la copil o involuție timică, cu scăderea
imunității de tip celular, Imunitatea umorală nu este afectată, cu excepția
anticorpilor IgA de tip secretor.
-Anergia consecutiva unor infecții virale acute, cum este rujeola, In care
sistemul imun a fost suprasolicitat. Consecința: raspuns imun necorespunzator in
cazul unei vaccinări. De accca, se impune amânarea unor imunizăridupă astfel de
boli.
Fondul genetic individual
Raspunsul individual fată de antigene este dependent de patrimoniul
genetic propriu și corelat cu gene CMH, cu acțiune de stimulare sau de supresie a
acestuia. Acesta modalitate de răspuns se transmite creditar, cu caracter autosomal
dominant. Ca urmare, răspunsul pe linie celulară pos tvaccinal este diferit
cantitativ şi calitativ, de la individ la individ. La fel şi răspunsul in anticorpi, se
afla sub control genetic, dar diferit de CMH.
Caracteristicile unui vaccin
Un vaccin trebuie să îndeplinească anumite condiții: să inducă protecție
consecutiv admi nistrării virusului sălbatic, exprimată imunolo gic (prin răspuns
inalt umoral/celular) şi clinic (prin absenţa îmbolnăvirii); rezistența căpătată de
organism prin vaccinare să fie de durată, eventual pentru intreaga viață; reacțiile
secun dare vaccinului să fie minime, iar complicațiile absente; să fie exclusă
persistența virală şi reactivările, ca și potențialul oncogen; administrare simplă,
ușor acceptată de populaţie; pe cât posibil, cost redus.
Preparatele vaccinale sunt permanent su puse unei suite de controale care
trebuie să ateste următoarele calități ale vaccinurilor: inocuitate şi imunogenitate;
identitate şi puri tate; absența contaminanților de orice fel; ab sența potențialului
oncogen.
Clasificarea vaccinurilor
 Vaccinurile pot fi: vaccinuri vii atenuate, vaccinuri inactivate, vaccinuri
subunitare, vaccinuri preparate prin tehnologie ADN recombinant, vaccinuri cu
vectori virali, vaccinuri din acizi mucleici, vaccinuri sintetice, vaccinuri
antiidiotipice.
1. Vaccinuri vii atenuate
Sunt vaccinuri complete, conținând virus infectant, capabil de multiplicare
In organism, dar cu patogenitate redusă, modificată.
Tulpinile virale de sămânță din care se pre pară vaccinurile sunt mutante
cu patogenitate atenuată. Atenuarea patogenității se insoteste de modificări
genetice intrinseci. Fenotipic acestea se reflectă în schimbarea stabilă a unor
caractere, definite ca markeri genetici de ate nuare, exprimați in vitro prin:
absența multi plicării şi inactivarea la anumite temperaturi (T50, marker ret40);
dimensiuni și formă ca racteristică a plajelor în culturi (marker S); ab sența
patogenității in vivo (marker P).
Avantajele vaccinurilor vii atenuate induc imunitate similară celei
naturale, prin activarea tuturor compartimentelor sistemului imun (umo ral,
celular, local); răspunsul imun este dirijat că tre toate antigenele virale; imunitatea
indusă este durabilă (ani de zile); previn boala naturală.
Dezavantajele vaccinurilor vii atenuate reversia spre patogenitate: în
cazul v. polio, pot apare paralizii asociate tipului 3 de v. polio, in special la
imunosupresați, cu o frecvență scă zută; în cazul v. amaril (tulpina 17D), encefa
lita postvaccinală poare apare cu o frecvență de 1-2% ditre vaccinați; eliminare de
virus; infee tia persistentă: la copiii vaccinați antirubeolic, virusul poate persista
perioade îndelungate in limfocite; stabilitate scăzută la temperaturi am bientale.
Din acest moriv, în timpul vaccinării este necesară organizarea unui lant frigorific
pentru depozitarea vaccinului; contraindicate la indivizi cu imunosupresie, la care
pot pro duce îmbolnăvire; culturile celulare folosite pentru obținerea vaccinurilor
se pot contamina cu alți agenți virali, unii cu potențial oncogen.
Exemple de vaccinuri vii atenuate: vaccin antipolio administrat per
os;vaccin antirujeo los; vaccin antirubeiloc; vaccin antiurlian; vac cin amaril;
vaccin gripal; vaccin adenoviral, vaccin varicelos; vaccin variolic.
2. Vaccinuri inactivate
Conțin particule virale întregi, cu infectivi tate atenuată, dar imunogenitate
intactă. Se ob tin prin cultivarea tulpinilor virale în culturi ce lulare sau ouă de
găină embrionate, iar suspen siile virale obținute sunt inactivate cu agenți fi zici
(căldură, radiații UV sau X) sau chimici (fenol, formol, B-propiolactona).
Avantajele vaccinurilor inactivate: răspuns foarte bun de tip umoral;
stabilitate antigenică - absența reversici și eliminării de virus; stabi litate la
temperaturi ambientale; se pot admi nistra la indivizi cu deficiențe imunologice,
pentru că virusul nu se multiplică; indivizii vaccinați nu transmit virusul la
contacți.
Dezavantajele vaccinurilor inactivate: in duc imunitate de durată scurtă,
ceea ce impune numeroase rapeluri și asociere cu adjuvanti; imunitatea de tip
celular este redusă, imunita tea locală este limitată.
Exemple de vaccinuri inactivate: vaccin anti gripal; vaccin antipolio Salk;
vaccin antirabic; vaccin antihepatită A; vaccin antiencefalită japo neză B; vaccin
antiencefalită de căpuşă.
3. Vaccinuri subunitare
 Conțin subunități virale, capabile de indu cerea răspunsului imun
protector. Exemplu, vaccinul antigripal semipurificat conține HA şi NA, rezultate
prin disruperea virionului, iar antihepatitic B, conține AgHBs. Avantajele
vaccinurilor subunitare: deter mină imunitate direcționată numai faţă de antige
nele conținute în vaccin; stabilitate antigenică; absența reversiei; absența reacțiilor
adverse.
Dezavantajele vaccinurilor subunitare: imu nogenitate redusă, cu
imunitate celulară scăzută; necesită asociere cu adjuvanți și rapeluri multi ple;
tehnologie complexă, cost ridicat.
Exemple de vaccinuri subunitare: vaccin antigripal; vaccin antihepatită B.
4. Vaccinuri obținute cu ADN recombinant
Conţin fracțiuni antigenice imunogene, pu rificate, a căror administrare
evită reacţiile ad verse şi complicațiile postvaccinale.
Prin tehnica ADN-recombinant, genele care codifică proteinele
(antigenele) componente ale vaccinului sunt selectionate, izolate şi in troduse în
genomul unei celule vector-bacterie (E. coli), levură (Saccharomices cerevisiae),
celule de mamifere (cultură de ovar de ham ster-CHO), capabile apoi să le
sintetizeze în cantități industriale.
Exemple de vaccinuri ce utilizează v. ADN:vaccinurile antihepatită B:
Engerix B, Re combiwax, Genvac. Exemple de vaccinuri ce utilizează v. ARN -
vaccinul poliomielitic care conține numai polipeptide capsidale VP1 care induc
anticorpi neutralizanti.
Virusurile posesoare de genom mare (ade novirusuri, poxvirusuri,
herpesvirusuri) pot fi potențiali vectori pentru preparare de vacci nuri. Astfel, în
genomul v. vaccinia, au putut fi inserate gene capabile să sintetizeze antigene
specifice ale v. hepatitei B (Ag HBs), v. gripal (HA), v. herpetic (g D), v. rabic
(proteina G).
Avantajele vaccinurilor obținute cu ADN recombinant: induc răspuns
imun eficace, umoral şi celular, există astfel posibilitatea de a se realiza preparate
care să inducă răspunsuri faţă de mai multe antigene (prin inserția mai multor
gene in vectori); prin această tehnologie există posibilitatea să se obțină (prin
clonare) vaccinuri faţă de virusuri ce cultivă greu în cul turi celulare
(papillomavirusuri); stabilitate termică; se exclude posibilitatea contaminării cu
virusuri adventițiale.
Dezavantaje vaccinurilor obținute cu ADN recombinant: necesită asociere
cu adjuvanti şi administrări repetate; tehnoligie complexă, costisitoare.
5. Vaccinuri sintetice
Conțin fracțiuni peptidice, componente ale unor epitopi specifici, obținute
prin sinteza in vitro, prin gene virale selecționate în prealabil, fracțiuni care
reproduc nu numai secvența, dar şi configuraţia spațială a epitopului natural.
Aceste fracțiuni fiind haptene, pentru a induce anticorpi, trebuie să se cupleze cu
o proteină purtătoare.
Administrarea se face în asociere cu un ad juvant sau prin încorporare in
lipozomi. Prin atașarea la complexele CMH situate lasuprafața celulară, peptidele
sintetice mimând epitopul natural, pot declanța răspuns imun.
Avantajele vaccinurilor sintetice: sunt pre parate chimic definite; au
stabilitate îndelungată; reacțiile adverse lipsesc; pot fi preparatepe scară mare;
agenții contaminanti lipsesc.
 Dezavantajele vaccinurilor sintetice: imu nogenitate slabă; răspuns imun
monospecific; degradare rapidă produsă de peptidele sanguine.
6. Vaccinuri din acizi nucleici
Sunt de dată relativ recentă (1993), ele fiind în curs de dezvoltare şi
evaluare. Sunt vaccinuri ADN și vaccinuri ARN
Vaccinurile ADN
Pot fi obținute cu: plasmide purificate de ADN circular, ce conține inserată
gena codifi cantă a antigenului dorit. Exemplu: vaccin gri pal, vaccin anti-HIV;
prin transfer de gene nereplicative - vaccin anti-HIV. Avantajele vaccinurilor
ADN: raspuns imun complex, umoral şi celular, datorită exprimării antigenelor
codificate de ADN pe suprafața ce lulelor, complexate cu CMH I; stabilitate
înaltă, inclusiv termică; posibilitatea asocierii într-o plasmidă a unor gene ale
căror produse sunt greu de asociat în vaccinările convenționale.
Dezavantajele vaccinurilor ADN: integrarea posibilă în ADN celulei
gazdă. Vaccinurile ARN ARNm încorporat in lipozomi, administrat sc sau iv,
determină sinteza de proteine față de care sunt generați anticorpi, şi răspuns
celular citoto xic (vaccinul anticovid19, Moderna şi Pfizer). Prezintă avantajul
față de vaccinurile ADN,că nu se integrează în genomul celulei gazdă. Ca
dezavantaje: instabilitate relativă aARNm; costuri ridicate pentru obţinere.
7. Vaccinuri antiidiotipice
Ele conțin în loc de antigen, anticorpi anti idiotip (bazându-se pe teoria lui
Jerne privind sinteza anticorpilor) care ar declanşa răspunsuri imune specifice. 8.
Vaccinuri bazate pe vectori virali

Vaccinul conține un virus modificat nepato gen cu genom mare (vector) în

care sunt intro duse fragmente din informația genetică a pato genului țintă.
Virusul vector intră în celulele oragnismului şi le furnizează informația nece sară
pentru a produce singure proteine ale vi rusului patogen țintă, pentru a declanșa
un răs puns imun. Alți vectori prezintă direct protei nele țintă pe suprafață.
Cel mai utilizat virus-vector este virusul vaccinia în care s-au inserat gene
capabile să sintetizeze gene ale virusului hepatitic B (AgHBs), virusul gripal
(HA), virusul herpetic (gD), virusul rabic (proteina G).
Avantajele acestor vaccinuri sunt reprezen tate de inducerea unui răspuns
imun eficient umoral şi celular, posibilitatea de a realiza prepa rate față de mai
multe antigene; stabilitate ter mică; contaminarea cu alte virusuri este exclusă.
Reacţii adverse
Reacții locale: durere, prurit, uşoară indurație la locul vaccinării. Apar
după administarede vaccinuri cu adjuvant. Sunt benigne şi dis par după 24-48 h.
Reacții generale:
-febră, pe o durată de 1-2 zile, însoțită destare generală bună;
-erupții (rash), între a 5-a şi a12-a zi de la vaccinare (mai ales
antirujeoloasă şi antirube olică);
-erupții urticariene - pot apare la indivizi alergici la ou (deci la vaccinurile
preparate pe ouă sau culturi celulare embtionare de gäina) sau la drojdii (deci la
vaccinurile preparate pe Saccharomices cerevisiae - vaccinul recombi nant
antihepatită B);
- accidente neurologice: paralitice - in ca zul vaccinării antipoliomielitice;
riscul este proportional cu vârsta vaccinării, frecvența ca zurilor cu paralizii
scăzând semnificativ de la primovaccinare la rapelurile consecutive. Nu se poate
preciza totdeauna în ce masura cazu rile paralitice sunt cauzate de vaccinul insuşi
sau de infecția coincidenta cu v. polio salbatic; poliradiculonevrita Guillain-Barré
(paralizi periferice senzoriale sau motorii) - pot apare după vaccinarea antipolio
orala, antirubeolica sau antigripală; nevrite, poliradiculonevrite, mielite apar după
vaccinarea antirabică cu vaccin preparat pe jesut nervos, şi apar la 10 zile de la
vaccinare (mecanismul acestor com plicații este autoimun, reflectând un răspuns
incrucișat între agentul infecţios şi mielina);
-accidente articulare mai frecvent la adulți după vaccinarea antirubeolică
sau anti gripală;
- accidente sanguine extrem de rare, de tip purpura trombopenică,
consecutiv vaccinării antirubeolice, antiurliene, atirujeoloase, anti hepatită B.
Contraindicații ale vaccinării
Principalele contraindicații ale vaccinării:hipo şi agamaglobulinemii; boli
infecțioase acute sau în convalescența după aceste boli sau în caz de tuberculoză
evolutivă; nefropatii, he patite cronice, afecțiui cardio-vasculare dcompensate;
afecțiuni cutanate, piodermite, eczeme; corticoterapie; graviditatea - vacci nurile
vii nu se administrează în sarcină, dato rită pericolului de a se multiplica în
țesuturile fetale; administarea de Ig cu 2-3 săptămâni îna inte de citostatice,
transfuzii sau radioterapie.
Vaccinarea la imunodeficienți
- imunodeficiență primară: congenitală: sindromul Di George-hipoplazie
timică, sin dromul Brutton-agamaglobulinemie, deficit secretor de IgA;
-imunodeficiență secundară - infecții bac teriene, virale, neoplazii,
tratamente imunosu presive.

La persoanele imunodeficiente, decizia de vaccinare trebuie să ia în

considerare mărimeariscului atit in cazul vaccinării, cât şi atuncicând pacientul
rămâne nevaccinat. Chiar dacă reacţiile adverse sunt mai mari decât la indivizii
normali, acestea sunt de pre ferat imbolnavirii cu boală naturală.

75. Principalele sindroame de etiologie

virală. Infecţii respiratorii. Gastroenterite
virale. Neuroviroze. Infecţii virale cu
transmitere sexuală. Infecţii virale cu
transmitere maternofetală. TORCH. Infecţii
virale cutanate, Infecţii oculare. Miocardite,
vasculite de etiologie virală. Zoonoze
Infecţiile tractului respirator superior
 Virusologie specială
76.Picornaviridae. Clasificare. Structură,
replicare, patogenie, principii de diagnostic,
Poliomielita. Vaccinuri anti polio. Diferenţe
tulpini sălbatice - tulpini atenuate - tulpini
derivate din vaccin.
Familia Picornaviridae
Clasificare
Cuprinde virusuri cu tropism digestiv, respirator sau nervos care infectează
omul şi animalele. Virusurile implicate în patologia umană sunt grupate în 3
genuri:
 Enterovirus (virusuri implicate în patologia tractului digestiv, respirator
şi a sistemului nervos), o v. Poliomielitei o v. Coxsackie - grup A,grup B o v.
ECHO o Enterovirusuri
 Rhinovirus (determină infecţii ale tractului respirator), conţine 115
serotipuri
 Hepatovirus o virusul hepatitic A (tratat la capitolul dedicat virusurilor
hepatitice).
 Genul Enterovirus
Virusul poliomielitic Include 3 serotipuri:
 serotip 1 Brunhilde
 serotip 2 Lansing
 serotip 3 Leon.
Morfologie, structură, replicare
Virionii sunt de formă sferică, cu diametrul între 27-30 nm, lipsiţi de
anvelopă.
Capsida - cu simetrie icosaedrică. În componenţa capsidei intră 4 proteine
structurale virale (VP1-VP4).
Genom - ARN monocatenar cu polaritate pozitivă.
Patogeneză
Infecţia se transmite, în principal, pe cale fecal-orală, fiind însă posibilă şi
infectarea pe cale respiratorie. Replicarea virală iniţială are loc în ţesutul limfoid
faringian şi intestinal (inclusiv la nivelul plăcilor Peyer). Urmează eliberarea
virionilor în circulaţie (viremia), după care se produce invazia sistemului nervos
central (virionii migrează de-a lungul axonilor). Virusul are un tropism extrem
de pronunţat pentru ţesutul nervos.Are loc o infecţie neuronală litică ce
determină paralizii (secundare degenerescenţei axonilor). Pe lângă aceste efecte
celulare litice, se produce şi un bogat infiltrat inflamator: infiltrate perivasculare
limfocitare, proliferări microgliale, edem. Porţiunea cea mai frecvent afectată sunt
celulele din coarnele anterioare ale măduvei, ceea ce explică paraliziile de tip
neuron motor periferic la nivelul membrelor. Virusul nu se replică la nivel
muscular. În cazuri severe, centrii nervoşi bulbari sau cerebrali pot fi afectaţi, cu
producerea de paralizii respiratorii şi deces. De asemenea, acest tip de simptome
pot fi produse şi prin infiltratul inflamator la nivelul sistemului nervos central, cu
deosebirea că în aceste cazuri simptomele pot avea un caracter tranzitoriu.

Simptomatologia clinică
Perioada de incubaţie este de 1-2 săptămâni.
Evoluţia este variabilă:
- infecţie inaparentă
- simptome minore (de tip pseudo-gripal)
- simptome majore (fază meningitică urmată de paralizii).
Cu excepţia simptomelor majore, celelalte tipuri evolutive se pot vindeca
fără sechele. Simptomatologia minoră este dată de viremie, iar atunci când ea este
urmată de simptome majore, între cele două etape poate exista o fereastră
asimptomatică de câteva zile. Simptomatologia majoră este uneori precedată de
simptomele minore, alteori debutul fiind de tip major (cefalee, febră, vărsături,
redoare de ceafă). Faza meningitică se rezolvă adesea în 7 zile. În unele cazuri, ea
este urmată de instalarea paraliziilor. Extinderea acestora variază de la o porţiune
musculară până la afectarea generalizată a musculaturii scheletice (inclusiv
muşchii respiratori). Paralizia este flască, de tip neuron motor periferic. În
poliomielita bulbară se pot produce leziuni date de afectarea nervilor cranieni.
Imunitate
Răspuns umoral: Imunitatea naturală (dobândită prin trecerea prin infecţie
şi/sau boală) este de durată şi are specificitate de tip. Între v. poliomielitic tip 1 şi
2 există imunitate încrucişată. Anticorpii neutralizanţi sunt anti-VP1, - VP2 şi -
VP3. Răspuns celular: Imunitatea celulară (limfocite T) este specifică şi,
împreună cu producerea locală de IgA, previne reinfectarea intestinului.
Profilaxie
Măsuri generale:
- spitalizarea bolnavilor pe toată durata bolii cu reintrarea în colectivitate a
convalescenţilor după cel puţin 3 luni de la îmbolnăvire
- contacţii sunt carantinaţi timp de 21 de zile, vaccinaţi şi ţinuţi sub
monitorizare zilnică
- dezinfecţia şi igienizarea riguroasă a domiciliului şi conectivităţilor
cazurilor de boală
Vaccinarea se realizează cu:
- vaccin inactivat (tip Salk) cu administrare parenterală (VPI)
- vaccin viu atenuat (tip Sabin) cu administrare orală (VPOT) – conţine
toate cele 3 tipuri de virus.
Programele naţionale de vaccinare antipoliomielitică au contribuit
hotărâtor la reducerea drastică a poliomielitei sau chiar dispariţia ei din anumite
zone geografice. În România vaccinarea se face în prezent cu vaccin
antipoliomielitic trivalent viu atenuat (VPOT), după următoarea schemă:
▪ Administrarea a 3 doze de VPI, pe cale im., la 2, 4, 11 luni, ca şi
componentă în cadrul preparatului hexavalent – 0,5 ml;
▪ Revaccinarea se practică la vârsta de 6 ani, cu 1 doză de VPI+DTPa
(preparat tetravalent).
Eradicarea poliomielitei: Definiţie: întreruperea circulaţiei/transmiterii
virusurilor poliomielitice sălbatice. Pentru realizarea acestui deziderat (obiectiv)
pe plan mondial, strategia OMS preconizează parcurgerea a câtorva faze: Faza de
precertificare a eradicării: inventarierea tuturor laboratoarelor care lucrează cu
tulpini virale sălbatice şi cu materiale potenţial infecţioase (laboratoare cu nivel
de biosecuritate 2). Faza de sistare a transmiterii interumane – la 1 an de la ultima
izolare de virus sălbatic; toate materialele potenţial infecţioase sunt fie distruse în
condiţii de securitate biologică fie transferate în laboratoare speciale desemnate
de către OMS. Stoparea vaccinării cu VPO – ca urmare se va produce o creştere a
masei de populaţie susceptibilă; materialele potenţial infecţioase sunt manipulate
strict în laboratoare cu nivel maxim de izolare (nivel de biosecuritate 4).

77.Gastroenterite virale. Agenţi etiologici:

Caliciviridae. Reoviridae. Structură,
replicare, patogenie, principii de diagnostic,
metode de prevenţie - vaccinare
antirotavirusuri.
 Genul Calicivirus
Sunt virusuri cu aceleaşi caracteristici pre cum picornavirusurile, având ca
deosebire față de acestea, talia mai mare (35-40nm) şi forma de cupă. În latineşte
cupă se spune,,calix" şi desemnează aspectul particular al virionilor, care iau
înfățișarea stelei lui David. De aici de numirea acestor virusuri.
Sunt virusuri ARN, conținând ARNss și o capsidă simplă cu simetrie
icosaedrică, fără an velopă. Determină mici focare epidemice de gas troenterită în
sezonul rece, la preşcolari (4-6 ani), manifestată prin greață, vărsături, uneori
diaree.
Diagnosticul de laborator se bazează pe è evidenţierea virusului în scaun,
prin microscopie

electronică. Diagnosticul imunobiologic pentru eviden țierea anticorpilor

anticalicivirali foloseşte radioimunoprecipitarea.

Tot din grupul Caliciviridelor face parte și virusul NORWALK şi virusul

hepatitic E.
Virusul Norwalk
A determinat în 1969 în NORWALK, OHIO, SUA, o epidemie de
gastroenterită cu debut brusc şi durată de 24-48 ore, care a afec tat copiii de vârstă
şcolară şi contacții lor, familiali sau ocazionali, indiferent de vârstă.
El a fost descris în 1972 ca un virus ARN,conținând ARNss, formă
rotundă, fără înveliş, cu diametrul de 27 nm, cu o singură prote ină structurală cu
greutate moleculară de 59 Kd. Clinic boala se manufestă prin greață, văr sături,
crampe abdominale, diaree. Boala este autolimitantă şi dispare în cel mult 2 zile.
Bol navii sunt contagioşi 48-72 ore.
Diagnostic de laborator
Se bazează pe evidențierea virusului în materiile fecale ale bolnavului prin
imunelec tronomicroscopie. Evidențierea anticorpilor antivirus Norwalk în serul
pacienților se face prin radioimunotestare sau testul de imunoade rență-
hemaglutinare. Calea de transmitere este fecal-orală şi interesează orice vârstă şi
toate perioadele anului.
Familia Reoviridae
Cuprinde virusuri ce produc infecţii ale tractului respirator şi digestiv sau
infecţii sistemice, dintre care 4 genuri cuprind agenţi cu semnificaţie în patologia
umană (restul de 5 genuri afectând peşti, insecte şi plante).
Virusurile patogene pentru om sunt grupate astfel:
 Genul Reovirus (Orthoreovirus)
 Genul Rotavirus
 Genul Orbivirus
 Genul Coltivirus.
Caractere comune
Morfologie şi structură
Din punct de vedere morfo-structural, virusurile aparţinând familiei
Reoviridae sunt similare, dar, din punct de vedere antigenic, ele sunt distincte.
Virionii sunt de formă sferică, neanvelopaţi, cu diametrul între 60-80 nm.
Capsida este constituită din două straturi şi are simetrie icosaedrică. La
Genul Reovirus, porţiuni ale stratului capsidal intern proemină la suprafaţa
capsidei. La Genul Rotavirus, capsida exterioară este netedă, iar stratul intern are
un aspect caracteristic zimţat.
Genomul este ARN bicatenar segmentat ce codifică 8-10 proteine virale.
Genul Rotavirus
Cuprinde 7 grupuri (A-G) implicate în afecţiuni gastro-intestinale acute la
copii mici.
Patogeneză
Infecţia se realizează pe cale digestivă. Localizarea şi replicarea virală are
loc la nivelul enterocitelor din vilozităţile intestinale. Simptomatologia este
reprezentată de febră, diaree şi vărsături, ce pot determina deshidratarea.
Diagnostic de laborator
Serologia
Se bazează pe decelarea anticorpilor specifici prin fixarea
complementului, ELISA, RIA.

Profilaxie
Cea mai eficienta interventie este vaccinarea. Exista in prezent vaccinuri
sigure si eficiente impotriva infectiei cu Rotavirus A cu administrare orala,
preparate din virus viu atenuat. In 2009, OMS a recomandat includerea vaccinarii
anti-rotavirale in toate programele nationale de imunizare. In tarile care au
implementat aceasta recomandare s-a constatat o scadere semnificativa a
incidentei si severitatii acestor infectii.
Genul Rotavirus
Reprezintă cea mai frecventă cauză a gas troenteritelor virale, mai ales la
copiii presco lari (>50% din cazurile spitalizate) in anotim purile reci.
Genul Rotavirus, impreună cu genurile Reo virus şi Orbivirus compun
familia Reoviridae.
Morfologie. Antigene virale
Sunt virusuri sferice, în formă de roată, de 60-70 nm, fără anvelopă, cu o
capsidă dublă (capsida internă şi capsida externa), cu structură icosaedrică fiecare.
La nivelul capsidei există polipeptide majore şi minore cu greutate mole culară
diferită, dispuse în trei straturi (deci la ni velul celor 2 capside vor fi descrise 6
proteine vi rale). Trei polipeptide de la nivelul capsidei ex teme sevesc pentru
caracrerizarea tulpinilor: VP4 şi VP7 cu epitopi implicați în seroneutrali zare, și
VP6 ca antigen major de grup. Nu toate rotavirusurile poseda VP6. Rotavirusurile
care posedă VP6 au fost clasificate ca grup A, iar cele care nu posedă VP6 au fost
clasificate ca grup non A (virusuri de grup B, C, D, E, F, G). De la om s-au izolat
rotavirusuri de grup A, B, C.
Pe suprafata virală se observă nişte proemi nente sub fomă de spiculi, la
nivelul cărora se găseşte proteina VP4, care functional este o hemaglutinină virală
cu rol in atașarea la re ceptorul celular, reprezentând în același timp un antigen
inductor de anticorpi hemagluti noinhubanti.
Rotavirusurile sunt virusuri ARN, conți nánd ARN dublu catenar,
segmentat (11 seg mente), cu replicare exclusiv citoplasmatică. Rotavirusurile
prezintă mai multe serotipuri (serotipul 2 este cel mai patogen).
Patogenie
In vivo celulele infectate sunt situate spre vârful vilozităților intestinale
din segmentul mediu şi terminal al intestinului subțire. Infec ția este urmată de
apariția incluziilor citoplas matice și exfolierea celulelor parazitate, care sunt
inlocuite de celulele plate, scuamoase, cu vilii scurtați.
Celulele afectate morfologic sau funcțional de replicarea virală nu mai
produc enzimele ne cesare digestiei intestinale. Persistența carbo hidraților
nedigerați în lumen este cauza esen țială a diareci.
În patogenia infecției cu rotavirusuri la co pii se pare că un rol important
revine şi tractu lui respirator. La copii se pune și problema transmiterii pe cale
aerogenă a rotavirusuri lor, pentru că infecţia respiratorie este mai greu de
influențat de măsuri care vizează transmisia alimentară, iar simptomatologia
respiratoric tuse, coriză este frecventă în multe cazuri.
Boala experimentală la animal nu a putut fi reprodusă decât la animale
nou-născute care în primele zile de la naştere primesc alimenta ție deficitară în
colostru (mici, cățeluși, şoa reci) sau la maimute rhesus. Aceste animale inoculate
per os cu rotavirusuri fac o boală di arcică severă sau o infecție subclinică.
Rotavirusurile sunt dificil de cultivat în cul turi celulare. După utilizarea
unor tehnici di verse de adaptare, ele au putut fi cultivate nu mai in culturi de
rinichi embrionar uman şi in organoculturi de intestin fetal. Efectul citopatic apare
după treceri multiple şi constă în ro tunjirea celulelor, fenomen de granulare, liză,
desprindere de pe suport. in celulele infectate colorate cu Giemsa se obsevă
incluzii citoplas matice. Tot in culturi celulare poate apare și o infecție persistentă
cu rotavirusuri.
Infecții umane
Rotavirusurile determină manifestări cli nice de tip gastroenterită,
caracterizată prin perioadă de incubație de 1-4 zile, debut cu fe bră, dureri
abdominale, vărsături care durează 2-3 zile şi diaree 3-5 zile, însoțită de deshidra
tare importantă, care în cazul sugarilor şi co piilor mici poate determina decesul.
Durata bolii este de o săptămână.
La sugari infecțiile pot debuta imediat după naştere (a 2-a zi), datorită
prezenței virusului în unitățile de puericultură, cu o simptomatolo gie blândă, iar
la sugarii alimentați la sân simp tomatologia este rară, iar evoluția subclinică
(datorită anticorpilor de tip IgA care se tran smit prin laptele matern).
La copiii 1-6 ani incubația este de 1-3 zile, cu debut brusc cu voma, diaree,
febră; urmează pe rioada de stare (de o săptămână) cu scaun cu mu cozități,
albicios, putrid. Vindecarea este condi ționată de rehidratarea cu soluții saline şi
zaha roză (deshidratarea necorectată poate fi fatală). La acelaşi copil pot fi
întâlnite episoade repetate de infecții rotavirale, date de serotipuri diferite.
Gastroenteritele rotavirale sunt rare la adulți, dar pot îmbrăca forme
severe, fiind de terminate de rotavirusuri grup B. Mai frecvente sunt formele
asimptomatice.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Rotavirusurile sunt răspândite pe întreg glo bul, evoluând
endemoepidemic sau sporadic. Sunt considerate cauză majoră a gastroenterite lor
acute severe la sugari şi copii sub vârsta de 2 ani, fiind responsabile de
aproximativ 50% dintre cazurile spitalizate cu boală diareică.
Rezervorul de virus este omul bolnav, simptomatic sau asimptomatic.
Transmiterea se face pe cale fecal-orală. Susceptibilitatea este generală.
Profilaxie
 Profilaxia nespecifică cuprinde măsuri ge nerale aplicate tuturor
infecțiilor care se tran smit pe cale fecal-orală. Se va evita contactul sugarilor şi
copiilor mici cu persoane bolnave.
Profilaxia activă specifică cu vaccinuri se află numai în stadiul
experimental.
Diagnosticul de laborator se bazează în prin cipal pe detecția antigenului
viral în amteriile fecale prin tehnici rapide imunocromatografice.

78.Arbovirusuri. Flavi; Toga şi

Bunyaviridae. Clasificare agenţi etiologici.
Structură, patogenie, principii de diagnostic.
Deşi termenul de arbovirusuri nu mai face parte din taxonomia actuali,
este încă util, din punct de vedere didactic, reprezentând un an samblu alcătuit din
câteva familii de virusuri (flavi, toga, bunya, reovirusuri, arenaviru suri) care au
ca element comun transmiterea prin vectori, esențială în continuarea lanțului
epidemiologic. Arbovirusurile sunt răspândite cu preponderență în zonele
tropicale și subtro picale, dar pot provoca focare epidemice şi în alte areale.
Păsările călătoare reprezintă o ve rigă importantă în transmiterea virusurilor şi în
alte zone decât cele recunoscute ca fiind pre dispuse. Arbovirozele sunt zoonoze,
iar preve nirea lor este legată de controlul vectorilor.
Din familia arbovirusurilor fac parte peste 400 agenți, dar numai 15-20%
dintre ei au fost izolați de la om, având semnificație pentru să nătatea publică.

CLASIFICAREA ARBOVIRUSURILOR
1. Familia TOGAVIRIDAE: Genul Alfavirus
Vectori: tântarii. Cuprinde:
-grupul EE/VEE: virusul EEE (virusul en cefalitei ecvine de Est); virusul
VES (viusul encefalitei ecvine din Venezuela); -grupul SF: virusul pădurii din
Semliki (SF); virusul Chikungunya (CHIK);
-grupul SIN: virusul Sindbis; -grupul WEE: virusul encefalitei ecvine de
Vest (WEE).
2. Familia FLAVIVIRIDAE: Genul Fla vivirus: virusul febrei galbene
(YF) sau v.amaril, transmis prin tantari; virusul Dengue,ce determină febra Denga
tramsisă prin tantari; virusul West-Nile care determină encefalita transmisă prin
tantari; virusul encefalitei de Est care determină encefalita de primăvară-vară; se
transmite prin căpuşe; virusul encefalitei central-europene, care determină febra
difa zică, meningoencefalită; se transmite prin că puşe; virusul Looping, ce
determină encefalitä; se transmite prin căpușe,
3. Familia ARENAVIRIDAE:
Vector: un rozător; unele sunt virusuri pato gene pentru om: virusul
Guanarito care deter mină febra hemoragică de Venezuela; virusul Junin care
determină febra hemoragică de Ar gentina; virusul Machupo care determină febra
hemoragică de Bolivia; virusul Sabia ce deter mină febra hemoragică de Brazilia;
virusul co riomeningitei limfocitare (CML) care deter mină meningitä aseptică, cu
răspândire pe tot globul; virusul Lassa care determină febra de Lassa din Africa de
Vest. 4. Familia BUNYAVIRIDAE:
 Vectori: tântari; clinic îmbolnăvirile umane sunt boli grave, sistemice,
encefalite sau febre he moragice, familia cuprinde urmatoarele genuri: Genul
Bunyavirus cuprinde:
-virusul Bunyamvera ce determină boli febrile, associate cu cefalee şi
mialgii; - virusurile subgrupului California deter mină encefalite, boli febrile,
meningite asep tice: virusul encefalitei de California; virusul La Crosse; virusul
Tahyna; alte 11 virusuri. virusurile Oropouche determină boli fe brile, mialgii,
meningită aseptică: virusul Simbu; virusul Nyanda; virusul Guama;
Genul Hantavirus cuprinde virusuri tran smise prin rozătoare care
determină febre he moragice, afectare renală, sindrom pulmonar.
Reprezentanți: virusul Hantaan: febra he moragică epidemică, febră
hemoragică coreeană, febră hemoragică cu sindrom renal; viru sul Seoul: febră
hemoragică cu sindrom renal; virusul Sin Nombre: sindrom pulmonary (America
de Nord, America de Sud); virusul Puumala: nefropatie endemică (Europa, Asia);
virusul Dobrava/Belgrad: febra hemoragică severă cu sindrom renal; virusul
Prospect Hill; virusul Thailand; virusul Thottapalayam
Genul Nairovirus cuprinde virusuri tran smise prin căpușe sau țântari.
Reprezentanţi: grupul virusurilor febrelor hemoragice de Cri meca şi Congo;
grupul bolii Nairobi a oilor: v. Nairobi; v. Dugbe.
Genul Phlebovirus: cuprinde virusuri tran smise prin vectori: phlebotomii
și țântarii, de termină: sindrom febril, meningitä aseptică. Reprezentanți:
complexul febrei de Neapole: determină sindrom febril (febra de trei zile): v.
febrei de Neapole; v. Toscana; complexul Punta Toro: v. Punta Toro; v. febrei
siciliene; v. Chagres; complexul febrei de Rift-Valley: se transmite prin tantari;
determină febra Rift Valley; grupul Uukuniemi: v. Uukuniemi; sc transmite prin
căpușe; până în present nu a fost asociat unor imbolnăviri umane.
5. Familia REOVIRIDAE:
Genul Orbivirus; mai importante pentru patologia umană: grupul
Kemerovo, cu 4 com plexe antigenice, cel mai important: v. Keme rovo; se
transmite prin căpuşe; determină: boală febrilă, encefalità; grupul Changuinola v.
Changuinola; se transmite prin phlebotom; determină boală febrilä;
Genul Reovirus; Genul Coltivirus-desprins din genul Orbi virus; virusurile
se transmit prin căpuşe, rezer vorul de virus fiind rozătoare mici, soareci, vo
verite sau animale sălbatice; infecția la om este întâmplătoare și cu caracter
sporadic. Mai im portante sunt: v. febrei de Colorado-SUA; v.Sunday canyon-
determină sindroame febrile în SUA; v. Eyach- detrmina encefalite in Eu ropa; v.
Banna - determină sindroame febrile şi encefalite in China.
6. Familia FILOVIRIDAE: sunt agenți patogeni ce determină afecțiuni
extrem de grave, febrele acute hemoragice, cu letalitate ridicată. Genul Filovirus
cuprinde două ti puri virale: v. MALBURG şi v. EBOLA cu patru subtipuri: Zair
(EBO-Z), Susan (EBO-S), Reston (EBO-R) și Coasta de Fildes (EBO-IC).
Morfologie. Antigene virale

Familia Togaviridae, genul alfavirus sunt virusuri ARN, conținând ARNSS

cu polaritate pozitivă; are simetrie icosoedrică; dimensiuni: 50-70 nm; sunt
virusuri cu învelis ce prezintă proiecții glicoproteice la suprafață, cu propri etăți
hemaglutinante.
Familia Flaviviridae, genul Flavivirus: cuprinde virioni de dimensiuni mici
(40-50 nm), cu simetrie icosaedrică, cu inveliş ce pre zintă proeminente puțin
evidente, astfel încât exteriorul viral poare apărea neted. Genomul viral este
compus din ARNss, de sens pozitiv, monocatenar.
Familia Bunyaviridae, genul Bunyaviri suri sunt virusuri ARN, conținând
ARNss, cu polaritate negativă, alcătuit din trei segmente de forma circulară, cu
simetrie helicoidală, cu anvelopă la suprafața căreia se află spiculi pro eminenți,
constituiți din glicoproteine. Dimen siuni: 80-120 nm; formă sferică sau
pleomorfi.
Familia Reovirusuri, gen Orbivirusuri: sunt virusuri ARN, conținând ARN
dublu cate nar, cu 10 segmente, cu greutate moleculară de 12x10 daltoni; are
formă sferica, dimensiuni 60-80 nm, fără înveliş. Capsida virală este du bla,
alcătuită din capsida internă şi capsida ex ternă, ambele cu simetrie icosaedrică.
Pe su prafața virală se pot observa proeminente sub formă de spiculi.
Familia Arenaviridae sunt particule virale sferice, cu dimensiuni de 90-100
mm; aspect ni sipos, datorita granulelor electrodense alcătuite din ribozomi,
proveniți de la celula gazda, Ge nomul viral: ARNss, liniar, constituit din doud
segmente ambisens (spre capătul 5' fiind de sens pozitiv, iar spre capătul 3' de
sens nega tiv); virionii prezintă inveliş, care la suprafață prezintă nişte
proeminente, numite spiculi, constituiți din glicoproteinele învelişului viral.
Antigene virale
Togavirusurile prezintă ca antigene virale:
• glicoproteinele El şi E2, expuse pe suprafața virusului, inductoare de
anticorpi: antige nul E2 induce anticorpi neutralizanti specifici de tip şi anticorpi
hemaglutinoinhibanți; anti genul E1 induce anticorpi hemaglutinoinhibanți, dar și
anticorpi fixatori de complement;
• nucleoproteina virală antigen intern, care induce cross-reactivitatea
între subgrupuri.

Arenavirusurile prezintă ca antigene:

• proteine structurale legate de înveliş (proteine de suprafața): GP1 și
GP2, ele in duc sinteză de anticorpi seroneutralizanți spe cifici de tip, evidențiați
prin reacții de seroneu tralizare;
• proteine structurale legate de capsida: NP (nucleoproteina capsidală);
este antige nul dominant şi induce secreție de anticorpi fi xatori de complement;
se detectează prin RFC (reacția de fixare a complementului), IF indi rectă,
ELISA.
Flavivirusurile prezintă ca antigene majore: antigenul E și proteina NS1:
• antigenul E, este glicoproteina situată la ni velul învelişului viral, fiind
un antigen major, in ductor de anticorpi seroneutralizanti, protectori.
Antigenul E are și rol de hemaglutinină virală,inductoare de anticorpi
hemaglutinoinhibanți;
• antigenul NSI, proteină virală nestructu rală, situată la nivelul
membranei celulare, pro dusul său este un antigen solubil fixator de complement,
inductor de anticorpi fixatori de complement. Induce reacții de tip ADCC ce
conduc la liza celulelor ce exprimă NSI;
• antigenul C-proteina C capsidală; in duce sinteză de anticorpi fixatori de
comple ment, specifici de grup.
Bunyavirusurile structurile antigenice sunt reprezentate de:
 • antigenele GI și G2- glicoproteine de in veliș, sunt antigene dominante
inductoare de anticorpi seroneutralizanți și hemaglutinoin hibanti, specifici de
subgrup şi de tip; antigenul N (nucleoproteic), inalt imunogen; induce anticorpi
detectabili prin RFC și ELISA, şi răspunsuri imune specifice de tip celular.
Reovirusuri genul Orbivirus are două antigene capsidale externe:
• proteina VP2 - este o HA virală și o pro teină de legare la receptorul
celular, induce se creția de anticorpi seroneutralizanti, protectori față de infecţie;
• proteina VP5- glicoproteină care nu in duce anticorpi seroneutralizanți,
dar are rol înimunitatea de tip celular.
Patogenie
Arbovirusurile pot fi izolate pe:
Animale de laborator:
• Soarece
Şoarecele nou-născut sau șoareci tineri, inoculați intracerebral sau
subcutanat, fac o encefalită fatală în 1-10 zile şi paralizii. Sub stratul anatomo-
patologic este reprezentat de leziuni masive in nevrax (degenerări de corp
neuronal); astfel de efecte determină genul Bunyavirus, Togavirusurile-
Alphavirusu rile, Flavivirusurile.
Arenavirusirile determină la şoarecele adult inoculat intracerebral, după
6-10 zile, vi remie şi diseminare masivă de virus în toare organele, cu leziuni
majore în meninge, plex coroid, canal ependimar, cu evoluție letală. Soarecele
adult inoculat intraperitoneal sau in travenos, nu face boală acută cu evoluție
letală, ci se vindecă.
Şoarecele nou-născut, inoculat pe orice cale, sau șoarecii care au
contractat infecţia transplacentar, vor dezvolta infecție persistentă; răspunsul imun
umoral ineficient va con duce la formarea de complexe imune antigenanticorp
care se vor depune în rinichi şi în vase, rezultând glomerulonefrită și vasculita
cronică.
Filovirusurile: v. Ebola inoculat intracerebral la soarecele nou-născut
determină boală clinic manifestă și decesul animalului; v. Marburg nu este
patogen la acest animal.
Genul Hantavirus. Hantavirusurile deter mină la șoarecele sălbatic o
infectie asimpto matică cronică, cu viremie tranzitorie şi elimi nare de virus
infectant prin urină, materii fe cale, saliva. La șoarecele nou-născut, v. Han taan
determină o infecție letală (prin deshidra tare, slăbire, paralizii).
V. Puumala, inoculat la șoarecele de câmp, determină o infecție cronică,
subclinică, cu viremie de scurtă durată şi eliminare prelun gită de virus.
Antigenele virale sunt detectate în pulmon, splină, ficat, pancreas.
Reovirusurile - Genul Coltivirus și Orbi virus, determină, la șoareci și
hamsteri nou născuți, inoculați intracerebral sau intraperito neal, o encefalità
letală. • Maimuța
Inocularea intracerebrală, intramusculară sau intravenoasă duce la apariția
semnelor nervoase care atestă neurotropismul agentului vi ral: paralizii, ataxie,
excitabilitate (după of primă etapă viscerală, cu leziuni necrotice he patice).
Exemplu: Alphavirusurile.determină aspecte diferite la maimuţă:
-v. encefalitei japoneze, inoculat intracere bral la maimuţa Macacus
Rhesus, după 4-7 zile determină febră, tulburări de echilibru, paralizii, moarte;
-v. encefalitei de St. Louis, inoculat intrace rebral la cimpanzei, determină
tremor, paralizii, urmate de vindecare;
 -v. encefalitei de primăvară-vară, inoculat intranazal, intracerebral,
determină encefalite grave, letale. Filovirusurile (v. Marburg, v. Ebola) determină,
după inoculare parenterală sau intranazal, o boală similară omului, după o
incubatic de 4-16 zile. Evoluția se caracterizează prin febră 2-5 zile, erupție
maculo-papuloasă, anorexie, letar gie, iar moartea survine In 6-9 zile.
Histopatologic sunt caracteristice hemoragiile interstitiale in organe şi edem,
asociat cu trombocitopenic și agregarea trombocitelor. Baza fiziopatologică este
sindromul de şoc hemoragic.
Arenavirusurile (v. Lassa) determină o im bolnăvire severă şi viremie,
histopatologic ca racterizându-se prin: necroză hepatocitară, pneumonie
interstițială, necroze in glandele suprarenale, uveită și encefalită.
Coltivirusurile (Reovirusuri) determină la maimuţa Rhesus o infecție cu
viremie persis tentă şi leucopenic.
•Hamsterul nou-nascut
Este susceptibil la infecția cu flavirusuri encefalitice după inoculare
intracerebrală, arenavirusuri (v. coriomeningitei limfocitare determină viremie
prelungită, cașexie, moarte la 14 zile de la inoculare).
• Cobaiul
Reproduce partial aspectele patogenice ale febrelor hemoragice de la om.
Culturi celulare
Pe culturi celulare la 37°C (culturi primare: rinichi de maimuță Rhesus, fit
sau embrion uman, rinichi de hamster, rinichi de câine, fi broblaste de embrion de
gäinä, de embrion de rață, precum şi linii celulare continui - VERO, BHK)
prezența arbovirusurilor se traduce prin apariția efectului citopatic.
Alphavirusurile determină în linii celulare continue, apoptoza
(condensare nucleară, frag mentareADN); efect citopatic de tip distructiv,
citolitic, sub agar produc plaje,
Flavivirusurile, in culturi celulare originare de la păsări şi animale,
determină: formarca de "plaje" sub agar, efect hemadsorbant; efect he
maglutinant; fenomenul de interferență; expri marea de antigene virale, atestată
prin imunoflu orescență; efect de tip distructiv (rotunjirea celu lelor, ratatinare cu
picnoză, desprinderi ale mo nostratului celular pe arii largi);
Arenavirusurile cultiva pe linii celulare con tinue, dar nu sunt citolitice (v.
coriomeningite limfocitare); Tacaribe determina rotunjirea celulelor si
desprinderea de pe substrat, rareori completă a monostratului, sub agar formează
plaje la 5-7 zile după inoculare, neclare in infectia cu v. coriomeningitei
limfocitare.
V. Lassa se multiplică în linii de mono cite/mononucleare şi celule
endoteliale umane (HUVEC), fără să producă alterații; produce. însă, inhibarea
expresiei de TNF- a și IL-8, ceea ce explică lipsa inflamației şi a răspunsu rilor
immune eficiente in vivo.
Filovirusurile, in linii celulare continue, culturi diploide umane, culturi
primare de ri nichi de maimuţă, determină un efect citopatic caracterizat prin
celule rotunde, cu refractibi litate crescută, prezența de incluzii virale in
tracitoplasmatic, plaje sub agar și detectarea antigenelor virale in monostratul
celular prin imunofluorescență.
Hantavirusurile cultivă greu în culturi de celule. Se cultivă în linii celulare
continue: linii A-549 (epiteliu alveolar derivat din carcinom pulmonar) - fără efect
citopatic, prezența viru sului fiind atestată prin IF, celule Vero E6, evi dențiat prin
IF, dar şi prin plaje sub agar. Şi v. Puumala se dezvoltă în Vero E6 după 14 zile.
Bunyavirusurile determină, în linii celulare continue, efect citopatic de tip
citolitic și plaje sub agar.
Orbivirusurile cultivă în linii celularecontinue determinând, după 2-3 zile,
celule.rotunite şi fuziune.
Coltivirusurile - are același efect citopatic, dar determină şi plaje sub agar.
Pe culturi celulari derivate din căpușe sau țântari - arbovirusurile
determină infecție per sistentă (Reovirusuri).
Oul embrionat
Prin inoculare pe membrana corioalantoidi ană, intravitelin sau
intraamniotic prezența ar bovirusurilor este atestată de prezența de pustule pe
membrana corioalantoidiană și pre zenta hemaglutininelor arbovirale in lichidul
amniotic sau alantoidian.
Alphavirusurile cultivă pe membrana cori oalantoidiană, în lichidul
amniotic şi în creierul embrionului de găină.
Flavivirusurile cultivă bine în oul embrionat, caracteristică fiind infectia
embrionului; pot fi folosite toate căile de inoculare, cea mai eficientă fiind cea
intravitelină; v. St. Louis produce, pe membrana corioalantoidiană, leziuni
necrotice nodulare, edem şi infiltrație celulară.
Bunyavirusurile se pot dezvolta in embrionul de găină după inocularea
oului embrionat. Coltivirusurile, inoculate intravitelin, de termină în oul
embrionat inoculat intravitelin, infecția acestuia fără modificări subsecvente.
După muşcătura insectelor hematofage in fectate, replicarea
arbovirusurilor are loc in celulele sistemului reticulo-histiocitar, după care
urmează viremia, care este scurtă (câteva zile). Viremia este acompaniată de un
debut pseudogripal.
Uneori infecția se limitează numai la peri oada de viremie, cu evoluție
spontană spre vin decare clinică, cu restaurarea completă.
Alteori însă, urmează perioada de fixare a virusului la nivelul teritoriului
pentru care acesta are tropism, în special în nevrax, ceea ce determină apariția
semnelor neurologice de encefalită sau encefalomielită. Există parti cularități ale
acestei perioade, în funcție de vi rus, astfel:
Alfavirusurile (familia Togaviridae), care sunt virusuri encefalitogene,
invadează ne vraxul, printr-un mecanism încă insuficient cu noscut (s-a sugerat
transportul pe căile olfac tive), cu localizare în principal in emisferele cerebrale şi
mai puțin în măduva spinării. Le ziunile au caracter degenerativ şi se situează în
celulele multipolare ale cortexului cerebral şi, respectiv, în neuronii nucleilor
bazali. În unele cazuri (encefalita echină de Vest), se asociază cu reacție
meningeală, infiltratie limfoplasmo citară a meningelui, uneori reacție glială şi
hemoragic locală. Uncle alphavirusuri determină îmbolăviri care se desfăşoară în
două etape:
- prima etapă: concomitent cu viremia, vi rusul se multiplică în țesuturi
diverse, ceea ce determină aspecte clinice nespecifice, după care urmează o
perioadă asimptomatică;
-a doua etapă: apar semne clinice caracte ristice: encefalită, rash, artropatii
(prin depozi tarea de complexe imune antigen-anticorp la nivelul articulațiilor ca
urmare a reacțiilor an tigen-anticorp în exces).
 Flavivirusurile intră în organism o dată cu înţepătura artropodului vector.
La locul înţepă turii virusul se multiplică, fiind apoi transpor tat pe cale limfatică
la ganglionii regionali limfatici şi apoi în sânge. Dacă înţepătura a pă truns in vas,
virusul accede mai rapid în toren tul sanguin şi incubația este mai scurtă. Pre
zența virusului în torentul sanguin realizează viremia primară cu diseminare în
ţesuturi ex traneurale: limforeticular, conjunctiv, muşchi striați, netezi, inclusiv
miocardul, glande su prarenale. După multiplicarea virusului în aceste organe,
urmează viremia secundară cu însămânțarea organelor țintă, specifice unui anume
grup de flavivirusuri.
Flavivirusurile encefalitogene traversează bariera hematoencefalică
secundar multiplică rii în endoteliile vasculare (pe cale hematogena).
Infectarea SNC se poate realiza și pe cale nazală, aerogenă, neuronii
olfactivi și tractusul olfactiv constituind o modalitate directă de ac cesare a
sistemului nervos.
Intracerebral, virusul se multiplică în neu roni, ceea ce poate conduce la
distrugerea aces tora sau la perturbări funcționale exprimate cli nic prin encefalită.
Întinderea şi gravitatea le ziunilor variază în funcție de virus: v. encefa litei
japoneze determină encefalite severe, cumortalitate crescută şi sechele
importante; v. encefalitel de St. Louis determină forme medii de encefalità.
V. febrei galbene este un virus pantrop, vis cerotrop cu precădere,
indiferent de calca de inoculare, cu prinderea viscerelor: ficat, rinichi, măduvă
osoasă, ganglioni limfatici, cord. Virusul determină leziunile hepatice de tip
degene rativ, în focare, cu localizare caracteristică prio ritară în zonele centrale ale
organului, degene rescență grasă a tubilor renali, spli nei, leziuni degenerative în
splină, ganglioni limfatici, miocard. Virusul poate fi și neuro trop, afectarea
sistemului nervos manifestându se la debutul bolii prin cefalee, insomnie, agita
ție, contracții musculare și prostrație.
Filovirusurile au ca țintă principală macro fagele și monocitele, care fac
ca in interval de 3-4 zile virusul să disemineze in intreg organis mul, cu
determinarea infecției hepatocitelor, fi broblastelor şi endoteliocitelor. Replicarea
virală este prezentă în toate organele cu producere masivă de virus infectant şi liză
celulară. Leziunile observate sunt de tip diateză hemoragică extinsă la toate
organele. Datorită permeabilită ții vasculare crescute se observă focare hemora
gice în creier, leziuni ale tubilor renali, pneumo nie interstițială, edeme tisulare. În
vasele sanguine se observă trombusuri şi depozite de fibrină. Hemoragiile masive
s-ar datora nu numai le ziunilor extinse ale endoteliilor, ci și hiperreac tivității
imune, datorită hiperproducției de inter feron (IFN) cu originea în monocitele şi
macro fagele infectate. Acest fapt determină sindromul hemoragic al capilarelor,
rash cutanat, stare de şoc cu febră, polipnee, insuficiență renală, alte rări ale SNC.
La acestea se adaugă creşterea nivelului interleukinelor (IL-2, IL-10, TNFα,
IFNa) care determină evoluția fatală.
Arenavirusurile determină la om febre he moragice, asociate cu leziuni de
tip inflamator la nivelul căilor respiratorii, intestin, muşchi striați, conjunctivă
(febra Lassa, febra Junin, febra Machupo), sistem nervos (coriomenin gita
limfocitară, febra de Lassa, dar şi febrele hemoragice- de Argentina, de Bolivia,
de Venezuela).
Poarta de intrare este rinofaringele, disemi narea virală făcându-se pe cale
sanguină, în toate organele. V. coriomeningitei limfocitare are afinitate deosebită
pentru macrofage şi lim focite, ceea ce facilitează transportul viral in diverse
teritorii, inclusiv cel nervos. In formele severe de boală hemoragică, virusul
determină trombocitopenie, probabil prin inhibiția maturării megakariocitelor, și
creșterea permeabi lității vasculare. Rezultatul acestor acțiuni vi rale: peteșii și
sângerări ale mucoaselor, hemo ragii gastrointestinale, pulmonare, congestie
pulmonară, splenică, a sistemului nervos; pierderi ale lichidelor şi
macromoleculelor din vase în spațiile extracelulare, ceea ce conduce la
hemoconcentrație, hipovolemie, deci şoc he moragic cu deces. La acest tablou se
adaugă și intervenția altor factori potențatori, unii dintre aceștia fiind de natură
imună.
În febra de Lassa se adaugă implicare hepa tică, cu leziuni ale
hepatocitelor şi necroza aces tora. Șocul survine în acest caz prin alterări bio
chimice ale trombocitelor şi endoteliilor vascu lare, cu pierdere plasmatică şi
hemoragii.
Bunyavirusurile pot da fenomene de encefa lită sau meningo-enceflită,
precum şi leziuni la nivelul căilor respiratorii superioare, articulații, intestin (febra
Rift Valley, febra de Congo).
Genul Bunyavirus intrarea virusului în organism se face o dată cu saliva
infectată, consecutiv înţepăturii tântarului vector. Se pre supune că virusul se
multiplică local în muşchi, după care se produce o diseminare pe căile limfatice în
sânge, determinând viremia pri mară. Traversarea barierei hematoencefalice
determină infectarea sistemului nervos şi apa riția manifestărilor de tip encefalită.
Accesul la căile nervoase poate fi prevenit prin acţiunea anticorpilor
seroneutralizanti preexistenți.
Hantavirusurile pătrund pe cale respirato rie. După o incubație relativ
lungă, urmează o viremie scurtă, virusul diseminând în toate or ganele: pulmon,
rinichi, ficat, creier, cu intere sarea endotelillor vasculare (creşterea per
meabilității vaselor mici şi capilarelor). Endo teliile vasculare reprezintă locul
major de re plicare virală şi cauza sindromului hemoragic care interesează
tegumentul, conjunctiva, trac tul gastro-intestinal, sistemul nervos, pulmo nul. La
acestă acțiune a virusului se adaugă in tervenția unor factori imuni- complexe
imune circulante antigen-anticorp, activarea comple mentului de către aceste
complexe imune.
Reovirusurile
Orbivirusurile pot determina fenomene de encefalită, cu hiperemia vaselor
din zonele subcorticale, peteșii hemoragice la suprafața creierului şi
degenerescența celulelor lui Pur kinje din cerebel (febra de Colorado).
Virusul intră în organism prin înţepătura ar tropodului, se replică în
ganglionii limfatici și ajunge în torentul sanguin. Diseminarea se face prin
intermediul eritrocitelor infectate pentru care orbivirusurile au tropism. Multipli
carea virusului se realizează şi la nivelul endo teliilor vasculare, splinei,
timusului, ganglioni lor, dar în special în sistemul limforeticular. Deteriorarea
endoteliilor vasculare determină pierderi ale conținutului capilarelor, hemoragii,
coagulare intravasculară diseminată, care se manifestă inclusiv la nivelul SNC.
Coltivirusurile pătrund in organism o dată cu muşcătura căpuşei infectate.
De la poarta de intrare virusul pătrunde fie direct în torentul circulator, fie
diseminează întâi pe cale limfa tică și ulterior ajunge în sânge, unde determină o
infecție persistentă care poate dura chiar 120 de zile. Eritrocitele sunt celulele
țintă, infecta rea lor având loc chiar în măduvă, prin replica rea virusului în
precursorii seriei roşii, proeri troblaşti şi eritroblaști. În paralel cu afectarea
precursorilor eritrocitari se produce și oprirea maturației seriei granulocitare şi
scaderea me gacariocitelor, ceea ce determină leucopenie, trombocitopenic,
apariția de granulatii toxice In neutrofile. In formele clinice severe se ob servă şi
alterarea endoteliilor vasculare care interesează și sistemul nervos, cu apariția de
meningite și encefalite.
Infecții umane
Arbovirozele prezintă un mare polimorfism clinic, aspectele clinice putând
fi sistematizate în 4 categorii:
- febră, artralgii cu sau fără exantem (febraDenga);
-febrele hemoragice (Omsk, Crimeea);
- febrele hemoragice cu hepatită şi nefrită (febra galbenă); - encefalite
(japoneză, de California,australiană).
Evoluția este gravă cu letalitate semnifica tivă sau cu leziuni sechelare
importante.
Encefalite arbovirale
Debutul este brusc şi brutal (febră, cefalee, vomă), însoţindu-se de apariția
rapidă de con vulsii, letargie, comă.
LCR prezintă pleiocitoză redusă (<500 lim focite/mm3), glucide și
proteine normale.
Togavirusurile
Alphavirusurile determină encefalite pri mare: encefalita ecvină de Est,
encefalita ecvină din Venezuela, encefalita ecvină de Vest. Incubația este de 24
ore- 6-11 zile. Debut brusc, cu febră, cefalee, vărsături, fotofobie, du reri
abdominale, mialgii. LCR: 100-200 ele mente /mm'. Ulterior: prostrație,
paralizii,spasme musculare, stupoare, comă, cu deces în câteva zile. Cele mai
afectate sunt vârstele mici,convulsiile reprezentând simptomul dominant.
Flavivirusurile
Flavivirusurile neurotrope determină: en cefalite primare și
meningoencefalite-ence falita de St. Louis, japoneză, Murray Valley, encefalita de
primăvară-vară, encefalita loo ping-ill, encefalita Powasan.
Aceste afecțiuni au ca element comun sindro mul meningoencefalitie, la
care se adaugă şi alte simptome In functie de virus. Sindromul menin
goencefalitic: incubatic variabila 4-21 zile. Debu tul: brusc, cu febra, cefalee,
stare generală alte rata, vărsături. Ulterior apar semne de suferinţă neurologica:
confuzie, hiperexcitabilitate, dezori entare, delir, stupoare, tulburări cerebeloase şi
medulare, mai rar tulburări de sensibilitate, tre mor, dizartric, rigiditate, reflexe
anormale, pa reze, paralizii. Parezele şi paraliziile pot fi urmate de comă şi moarte
in 5-9 zile, dacă survin com plicații cardiorespiratorii. Rata fatalității: 2-20% în
encefalita de St. Souis, 5% encefalita central europeană, 20% encefalita de
primavara-vara.
Alteori simptomele cedează şi pacientul se însănătoşeşte.
Sechelele post trecere prin boala: tulburări psihice, instabilitate, întârziere
mintală la copii, dezordine psihomotorie sau Parkinson.
Encefalitele transmise prin capuse ence falita central-europeană, de
primăvard-vard sau looping-ill pot avea o evoluție bifazica (menin goencefalita cu
evoluție bifazica). După un prim stadiu de o săptămână cu simptomatologie nes
pecifica (febra, cefalee, mialgii, stare generala al terata) urmează o perioadă de
câteva zile în care simptomele se atenuează sau dispar, apoi feno menele
neurologice apar brusc.
 Meningita aseptică, cu febră, astenic, stare generală alterată, redoarea
cefei, alte semen meningeale, dar fara disfuncții neurologice, sau sindromul febril
cu cefalee, sunt de fapt infecții cu flavivirusuri în care invazia ner voasă nu are
loc. Encefalita de capuşă este întâlnită şi în Romania (Delta Dunării, Lunca
Dunării). Manifestări de tip encefalitic pot apare rare ori şi în febra Denga sau
febra galbend (deter minată de v. amaril) sau febra West-Nile.
Bunyavirusurile
Determină: encefalita de California, ence falita la Crosse, encefalita cu v.
Tahyna, sindrom febril nediferențiat.
Encefalita la Crosse este cea mai impor tantă din grup, afectând cu
predilecție vârstele mici. Incubația este de 3-7 zile, cu debut nes pecific, cu febră,
indispoziție. La interval de 3 zile apar semne de encefalità tipică, dezorien tare,
stupoare, convulsii, pareze. Evoluează ra reori letal, sechelele cele mai importante
fiind crizele de epilepsie și parezele.
Encefalita de California are o perioadă deincubație de 3-7 zile, cu debut
brusc cu febră, cefalee, tulburări de cunoștință, convulsii. În perioda de stare apar
semne de iritație menin geală şi dezorientare. Sechelele posibile după vindecare
sunt convulsiile.
Encefalita de Tahyta este rară, fiind unsindrom febril asociat cu
meningită aseptică. Sindrom febril nediferențiat ce poate fi aso ciat cu iritația
meningeală sau meningita aseptică.
Arenavirusurile Pot determina:
Coriomeningita limfocitară, manifestată prin sindrom febril asociat cu
meningită aseptică sau meningoencefalită.
Are o incubație de 6-13 zile; debutul se caracterizează prin: febră, stare
generală alte rata, mialgii, coriză, bronşită. Interesarea me ningelui se asociază cu:
cefalee intensă, vărsă turi, fotofobie, redoarea cefei, simptomatolo gie care apare
la 10 zile de la debut. Perioada de stare este de aproximativ 2 săptămâni, evoluția
fiind în general benigna. Complicațiile neurologice ce pot apare: mi elită,
paralizie bulbară. Sechele: boală Parkinson, surditate.
Infecția congenitală poate determina hidrocefalie, corioretinită.
Febra de Lassa, este o îmbolnăvire severă, letalitatea mergând între 35-
65%, existând şi forme fruste sau inaparente clinic.
Incubatia: 6-14 zile; debut insidios, progre siv, cu astenie, dureri
musculare, dureri abdo minale, diaree, febră (38-41°C), faringită puru lentă,
disfagie, dureri retrosternale, conjunctivită; poate să apară icter şi creşteri
aletransaminazelor. Pot apare simptome neurolo gice, inconstant, de tipul
convulsii, obnubilare, care sunt expresia unei meningite aseptice sau a unei
encefalite. Se pote asocia un sindrom he moragic (peteșii, hemoragii
gastrointestinale, exudat pleural, ascită, edem al feței). Decesul survine prin şoc
hipovolemic.
V. Lassa se poate transmite de la mamă la fat. Sechele: surditate, ataxie
cerebeloasă.
Reovirusurile
Orbivirusurile pot determina encefalità (v. Kemerovo, v. Lipovnic),
poliradiculonevritä (v. Tribec), paralizii, însoțite de febră (v.Orungo).
Coltivirusurile determină febra de Colo rado, care se poate complica cu
meningite şi encefalite.
Sindrom febril asociat cu poliartrită și rash
 Togavirusuri-Alphavirusuri
Incubația este de 2-21 zile; debut brusc, cu febra (39-40°C), uneori
bifazică, frison, cefalee, fotofobie, dureri în gât, mialgii, artralgii exacer bate de
efort, însoțite de tumefacția articulați ilor și congestia acestora, fiind interesate
mai multe articulații; rash de tip maculopapular pe față, trunchi, palme, plante,
pruriginos, urmat dr descuamare. Erupția poate fi şi de tip hemoragic petesial, sau
de tip vezicular, sau pot apare chi manifestari hemoragice minore.
Flavivirusuri
Febra Denga
Vectorul este o specie de țântari. Gazdele mamifere sunt omul şi
maimuţele.
Este o boală acută febrilă, severă, a cărei denumire derivă de la cuvântul
spaniol,,den guera", care semnifică mers dificil, rigid al bol navilor, cauzat de
durerile musculo-articulare.
Incubația 5-8 zile; debut brusc cu febră, în soțită de dureri retroorbitale,
mialgii, artralgii, rash cutanat (la 60% din cazuri) de tip macular, tranzitoriu.
Durerile musculo-articulare sunt atât de intense încât boala se mai cheamă,,fe bra
cu oase rupte" (breakbone fever).
Urmează perioada de stare de 2-6 zile, ca racterizată prin: anorexie,
vărsături, hiperalgie cutanată, limfadenopatie generalizată, hepato megalie,
urmată de scăderea febrei şi transpi rații profuze.
La 1-2 zile de la defervescență apare un rash secundar morbiliform sau
maculopapu los, pruruginos, însoțit de a doua creştere a fe brei (febra difazică)
care durează încă 5 zile, insoțit de artralgii generalizate și dureri mus culare,
manifestări hemoragice sub forma pe teşiilor de dimensiuni mici pe membre şi
mu coase, epistaxis, hemoragii intestinale, ca şi le ziuni de tip miocardită sau
pericardită.
Patogenia bolii este imună, determinată de formarea complexelor imune
antigen-anticorp. Infecția cu un virus Denga nu este însoțită de seroprotecție
completă. Reinfecția cu un alt tip de virus Denga duce la formarea complexelor
imune antigen-anticorp care determină citoto xicitate asupra epiteliului capilar,
sufuziuni sanguine şi şoc hemoragic.
Febra West-Nile:
Are o incubație de 1-6 zile. Manifestările clinice sunt de intensitate medie
și durează o săptămână, fiind urmată de vindecare. Boala evoluează cu: febră
bifazică, frisoane, agitație sau somnolenta, coma, paralizie de nervi cra nieni, rash
maculo-papular, manifestari gas trointestinale, limfadenopatie generalizată.
LCR: pleiocitoză <500 elemente/mm³, pre
dominant limfomnonocite.. Se poate complica cu meningo-encefalită sau
meningită sau encefalite acute aseptice, miocardită, pancreatită.
Boala a fost întâlnită şi în Romania in 1996 sub forma unei epidemii de
meningo-encefa lită, în Bucureşti şi mai multe județe din Sud Estul României.
Diagnostic: evidențierea anticorpilor de tip IgM in ser şi LCR;
evidențierea seroconversici anticorpilor de tip IgG in doua probe succesivede ser
de la acelaşi bolnav.
Febre hemoragice
Febra galbenă
Vector: țântarul sau diverse insecte care pot muşca omul pătruns în jungla,
agentul incrimi nat fiind Flavivirusurile.
 Spectrul clinic este variat: de la forme fruste, inaparente, nespecifice sau
medii, până la forme extrem de grave, fulminante. Există două tipuri de boală:
forma clinică comună şi Denga hemoragică.
-Forma clinică comună (tifosul amaril)
Incubatia: 3-6 zile; debut brutal, cu febră frison, cefalee, mialgii, greturi,
vărsături. Boala evoluează în mai multe etape:
-faza congestivă caracterizată prin sin drom congestiv cutaneo-mucos, cu
hiperemie conjunctivala, eritem cutanat difuz, epistaxis, gingivoragii și
manifestări nervoase (anxie tate, prostrație);
-faza inconstantă-de remisiune, de scurtă durată, cu ameliorarea
simptomelor şi scăde rea febrei,faza icterică galbena" apare la 3-5 zile de la debut
și se caracterizează prin: febră, ic ter, diateza hemoragică profică (hematemeză,
melena), hemoragii cutaneo-mucoase, echi moze, peteșii, alterarea funcțiilor
renale (oli gurie, hiperazotemic, albuminurie), tulburări nervoase (convulsii,
agitație);
-faza ultima survine între ziua a 5-a şi a 7 a, caracterizată prin
hipertermie, agitație, de lir. Moartea survine prin şoc hemoragic, coma hepatică
sau insuficiență renală, cu o incidență de 20-80%.
Boala poate evolua şi spre vindecare, cu convalescență prelungită.
Denga hemoragica
Prezintă aceeaşi simptomatologie ca și febra Denga simpla, dar după 2-5
zile, se produce deteriorarea stării generale, sindrom hemora gic profuz, cutaneo-
mucos cu peteșii și echi moze tegumentare, tulburări vasomotorii, co laps.
Moartea se produce prin insuficiență plu riviscerala, hemoragii masive,
hipovolenie, soc hemoragic. Letalitatea este de 10-20% Boala poate avea şi o
evoluție favorabilă spre vindecare, cu convalescență lungă marcată de bradicardie,
astenie marcată, stare depresiva.
Simptomatologia este asemănătoare si in alte febre hemoragice
determinate de flaviviru suri, cum ar fi febra de Omsk, febra Kyasanur.
Febra hemoragice determinate de Filovirusuri - Ebola și Marburg
Incubație: 2-21 zile; debut brusc, cu febră mare, frisoane, cefalee, mialgii,
anorexie, rash. Perioada de stare 2-3 zile: greată, vărsături, faringità, fenomene
hemoragice (hematemeză, melena, echimoze, peteșii), tulburări nervoase
(prostratic, anxietate, confuzie, pierderi de me morie, instabilitate).
Moartea survine la 6-9 zile de la debut, prin soc, hipovolemic, hemoragii
extinse generalizate. Convalescenta după boală este îndelungată, caracterizată
prin: căderea parului timp de 3 luni, astenie, anorexie, dureri abdominale, mialgii,
ar tralgii, pirderea auzului 6 luni de la debut, mialgii şi artralgii 21 luni de la
episodul acut.
Febra hemoragica cu sindrom renal sau febra hemoragică de Coreea
Etiologie: familia Bunyavirusuri genul Hantavirus.
Gazda: rozătoarele (excretă timp îndelungat virusul). Omul contractează
boala prin contact cu alimentele sau obiectele care au venit incontact cu
excrementele rozătoarelor. Prezintă două forme: severă şi medic. Forma severă:
incubație 2-42 zile, debut brusc, cu febră, frisoane, cefalee, stare generală alterată,
cu evoluție în 4 faze:
- faza febrila: se adaugă simptomelor de debut: vărsături, dureri lombare,
congestia fe jei, hemoragii conjunctivale, peteșii pe față. gát, trunchi. Biologic;
proteinurie, scăderea trombocitelor, hematocrit crescut. Apoi febra scade bruse;
 - faza hipotensiva: scăderea tensiunii arte riale, lahicardie, hemoragii,
oligurie, şoc. Bi ologic: scade numărul trombocitelor, crește timpul de sangerare,
hematocritul, pruteinurie masiva. Decesul survine la o treime din pacienți în 1-2
zile;
- faza oligurica: tensiunea arteriala incepe sa revină la valori normale, dar
apare oliguria, proteinuria crescuta, hematuria, petesiile dis par, dar apar
hemoragii gastrointestinale şi la nivelul SN, edem pulmonar, care determină
moartea la ½ din pacienți;
- faza diuretică: marchează începutul de fervescentei, normalizarea
functiilor renale cu diureza intensä (3-6 litri/zi).
Convalescenţa este prelungitä, anemia și oboseala persistând luni de zile.
Forma medie: simptomele sunt atenuate,letalitatea fiind de 0,1-15%.
Nefropatia endemică balcanică
Apare la granița româno-bulgaro-iugoslava. Transmiterea este interumană,
fără vectori. Vi rusul implicat: v. Puumala (Hantavirus). Boala are aceleaşi etape
ca şi febra hemoragică, dar hemoragiile sunt minime, şocul este absent, iar
mortalitatea este sub 1%
Febra hemoragică de Crimeea
Este determinată de Bunyavirusuri - gen Nairovirus. Vector: căpușa
infectată. Incuba fia: 3-12 zile; debut cu febră, cefalee, fotofo bie, curbatură,
greturi, vărsături; perioada de stare: hemoragii cu localizări diverse (erupție
peteșială, epistaxis, hemoptizii, hematemeză, melena), hepatomegalie, icter.
Biologic: trombocitopenie, leucopenie. Decesul survineprin insuficiență renală şi
şoc hemoragic.
Febrele hemoragice determinate de Arenavirusuri: febra hemoragică
de Argen tina, de Bolivia, de Venezuela.
Incubația este de 7-16 zile; debut insidios, cu astenie, cefalee, anorexic,
greţuri, dureri musculare, frison, febră înaltă; perioada de stare: congestie
conjunctivală, peteșii, echi moze, hemoragii ale mucoaselor, semne de
deshidratare, oliguric, hipotensiune. Apoi, he moragiile se accentuează (epistaxis,
hematurie, hematemeză, melenă) şi se instalează anu ria. Pot apare complicații
neurologice (alterâri psihosenzoriale şi motorii, convulsii). Poate apare şi
interesare hepatică, cu tablou asemă nător cu cel din febra galbenă.
Moartea survine prin şoc hipovolemic. Rata fatalităţii: 20-35%.
Sindroame febrile nespecifice de tip pseudogripal
Sunt determinate de Orbivirusuri -Reovirusuri (febră, cefalee, stare
generală alterata).
Febra de Colorado
Este determinată de Coltivirusuri (Reovirusuri)
Incubatia: 1-9 zile, debut brusc, cu febră, frison, cefalee, stare generală
alterată, mial gii, dureri retroorbitale, värsäturi, dureri ab dominale. Rareori poate
să apară o erupție ma culară sau maculopapulară, uneori de tip pe teşial, congestie
conjunctivală, faringită, hiper trofie ganglionară.
Caracteristică este trombocitopenia și neu tropenia, ca și evoluția difazică
a simptomelor. Complicații: neurologice-meningite, encefalite; de tip hemoragic;
miocardita, pericar dita, pneumonie atipică, epididimita, uretrita.
Imunitate
 Imunitatea umorala sistemica Este solidă, orientată spre serotipul
corespunzător tulpinii infectante. Constă în apariția anticorpilor:
hemaglutinoinhibanți, seroneu tralizanți, fixatori de complement.

Imunitatea celulară
Intervine paralel cu cea umorală, mai ales în arbovirozele viscerotrope
(febra galbenă, febra Denga). Ea presupune intervenția limfocitelor T citotoxice, a
macrofagelor, a celulelor NK,in funcție de tipul de virus: Epidemiologie.
Profilaxie. Tratament Rezervorul de virus: alte vertebrate decâtomul.
Transmiterea la om se face prin: vectori ne vertebrați (capuşe, țântari); de la omul
bolnav bla cel sănătos; de la animalul bolnav la om să nătos; prin păsări
migratoare. Majoritatea arbovirozelor evoluează en demo-epidemic la tropice; la
acestea se mai adaugă cazurile "de import" din zonele temperate, datorită
mijloacelor de locomotic rapidă.
Profilaxie
Profilaxie nespecifică:
- limitarea răspândirii insectelor sau roza toarelor (vectorilor), utilizarea
insecticidelor (raticidelor), controlul biologic al insectelor. vectoare, asanarea
zonelor mlastinoase, pro tecția persoanelor expuse la înţepăturile fanța rilor prin
haine de protecție, unguente;
- izolarea, tratarea corecta a bonavilor.
Profilaxie specifică activă: administrare de vaccinuri vii atenuate pentru
orice arbovirus.
VIRUSUL ZIKA
Virusul ZIKA este un flavivirus emergent in țările în curs de dezvoltare,
transmis prin mus cătura unui tântar Aedes infectat și care pro duce febră uşoară,
eczema, conjunctivită şi du reri musculare.
Morfologie
Virionul este de aproximativ 40 nm în dia metru, cu proeminente pe
suprafață de 5-10 nm. Nucleocapsida este de 25-30 nm în diame tru, înconjurată
de un bistrat lipidic derivat din membrana celulei gazdă. Este un virus anvelo pat,
care prezintă simetric icosaedrică și con ține proteine de anvelopă E şi M.
Genomul este non-segmentat, monocate nar, cu ARN de sens pozitiv.
Conține 10794 de baze cu două regiuni non-codante pe flancuri, cunoscute sub
numele de 5 'NCR și 3' NCR.
Patogenie
Perioada de incubație la țântar este de apro ximativ 10 zile.
Gazdele vertebrate ale virusului sunt în spe cial maimuțele și omul.
Patogeneza virusului începe cu infectarea celulelor dendritice în
apropierea locului de inoculare, urmată de o extensie la ganglionii limfatici şi
fluxul sanguin,
Flavivirusurile, in general, se reproduc încitoplasmă, dar antigenele de
virus ZIKA au fost gasite in nucleul celulei infectate. Infecția cu virus ZIKA pare
să fie legată de subdezvoltarea capului şi de leziuni ale creie rului la nou-născuți
(microcefalie).
Momentul cel mai periculos este considerata fi în timpul primului
trimestru de sarcină, atunci când unele femei nu realizează că sunt însărcinate.
Experții nu ştiu cum virusul pă trunde în placentă și afectează creierul in dez
voltare al fătului.
 Infecții umane
Simptomele sunt uşoare şi de obicei durează 2-7 zile: cefalee, febră,
erupție cutanata (exan tem), conjunctivită rozacee, dureri musculo-ar ticulare,
indispoziție. Simptomele sunt simi lare cu cele ale febrei Denga sau
Chikungunya.
Perioada de incubație este de 3-5 zile. 60 80% dintre infecții sunt
asimptomatice. În ca zurile simptomatice, simptomele bolii sunt de obicei uşoare -
erupție cutanata, exantem ma cular sau papular care apare inițial pe față și se
extinde pe tot corpul, febră, artralgii, mial gii, cefalee, conjunctivită.
Complicații. Au fost descrise două compli cații neurologice severe:
sindromul Guillain Barre (paralizie ascendentă simetrică ce afec tează toate
membrele şi uneori nervii cranieni) şi microcefalia (cap anormal de mic al nou
nás cuților din mame infectate),
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Virusul ZIKA a fost izolat pentru prima dată în 1947 de la un macac
Rhesus in Uganda. Mai târziu a fost identificat la om, in 1968, pentru prima dată
în Nigeria. Prima epidemic majoră cu 185 cazuri confirmate, a fost rapor tată în
2007 in Insulele Yap.
Primele cazuri au fost confirmate în Brazilia in luna mai 2015, iar fara se
confruntă cu cea mai mare epidemie inregistrată vreodată cu 440.000 1.300.000
cazuri suspecte raportate de către autoritățile sanitare din Brazilia. La data de 21
octombrie 2015 in Brazilia existau 3174 de cazuri și 38 de decese în urma
microcefalici. Epidemia s-a răspândit pe scară largă în America Centrală şi de
Sud, precum și în insulele Caraibe.
Virusul ZIKA se transmite de la un individ la altul prin muşcătura unui
tantar Aedes infec tat, mai ales Aedes aegypticus in regiunile tro picale. De
asemenea, țântarul-tigru asiatic, Aedes albopictus poate transmite boala. In 2015,
ARN-ul virusului ZIKA a fost de tectat în lichidul amniotic la doi fetuşi, indi când
faptul că a traversat placenta şi se poate transmite de la mamă la fat. Nu există
raportarea transmiterii acestui virus prin alăptare la sugari. S-a raportat un caz de
posibilă transmisie a virusului prin transfuzii de sånge.
Virusul ZIKA poate fi transmis pe cale sexuală.
Profilaxie
Evitarea călătoriilor în zonele cu un infes tare activă. Călătorii ar trebui să
ia măsuri de precauție pentru a se proteja de muşcăturile de fäntar. În zonele cu
focare epidemice se indicăfolosirea insecticidelor impotriva vectorilor. La ora
actuală nu există un vaccin contra vi rusului ZIKA.
Tratament
Tratamentul este simptomatic și suportiv, inclusiv odihnă si utilizarea de
acetaminofen sau paracetamol pentru a calma febra. Se poate recomanda
utilizarea de antihistaminice pentru a controla pruritul asociat cu erupția maculo
papulară.
Aspirina nu este recomandată din cauza ris cului de sângerare şi de a
dezvolta sindrom Reye la copii cu vârsta mai mică de 12 ani (en cefalopatie letală
caracterizată prin febră, vår sături, infiltrarea grasă a ficatului, şi edem re nal şi
cerebral).
Pacienții trebuie sfătuiți să bea multe lichide pentru a reface fluidul pierdut
prin transpiratic, vărsături sau alte pierderi insensizabile.
Diagnostic de laborator
 Se recoltează: sânge, saliva, urină. Testarea PCR este utilă în primele 3-5
zilede la debutul simptomelor, detectând direct ARN-ul virusului ZIKA. Detectia
antigenelor virale se poate face folosind metode imunologice (ELISA, IF).
Diagnosticul serologic evidențiază pre zenta anticorpilor, care apar doar
după cinci zile post-infecție. Se recoltează două seruri: unul în faza acută (recoltat
până la 5 zile de la debutul simptomelor) şi unul în convalescenţă (recoltat după
2-3 săptămâni). Se iau câte două eșantioane pentru a exclude testele fals pozi tive,
datorită reactivității încrucisate cu viru suri similare, cum ar fi virusul West-Nile
(care produce febra Denga).
Diagnosticul este completat şi de date cli nice: istoric de călătorie în
zonele endemice şi istoricul clinic, inclusiv ziua de debut. Data de butului este
extrem de importantă pentru ale gerea celei mai adecvate metode de testare.
VIRUSUL EBOLA
Virusul Ebola produce o boală acută, gravă, care adesea este fatală dacă nu
se tratează. A apărut pentru prima dată în 1976 în două focare simultane in
Sudanul de Sud şi în Republica De mocrată Congo (RDC) în apropiere de râul
Ebola. Focarul 2014-2016 din Africa de Vest a fost cel mai mare focar de Ebola
de când virusul a fost descoperit. În iulie 2019 OMS declară fo carul din Congo
ca fiind o urgență medicală mondială.
Familia de virusuri Filoviridae include trei genuri: Cuevavirus,
Marburgvirus şi Ebolavirus. În cadrul genului Ebolavirus au fost identificate șase
specii: Zaire, Bundibugyo, Sudan, Tai Fo rest, Reston şi Bombali. Virusul
implicat atât în focarul actual din RDC, cât şi în cel din Africa de Vest 2014-2016
aparține specici Zaire.
Morfologie
Virionul este filamentos, anvelopat, având o lungime de 800 nm şi un
diametru de 80 nm.
Contine ARN monocatenar de sens negativ. Proteinele structurale asociate
nucleocapsidei sunt proteina NP, proteina VP30, proteina VP35 şi proteina L
(ARN-polimeraza). Protei nele asociate membranei sunt proteina matri ceală
VP40, VP24 și glicoproteina GP.
Examinarea în microscopic electronică eviden țiază prezența unui învelis
lipidic extern, provenit din membrana celulei gazdă infectată, pe care se află nişte
proeminențe numite peplomere (spiculi), de aspect globular cu diametrul de 7 nm,
formate din proteine glicozilate - glicoproteine (GP).
Genomul este de tip ARN, liniar, monoca tenar, de sens negativ, cu
aproximativ 19000 nucleotide (19 kb), de polaritate negativă (sens negativ). Are 7
gene transcrise în șapte ARN mesageri care codifică şapte proteine structu rale:
extremitatea 3' (cu o secvență leader ne codificantă), nucleoproteina (NP sau N),
pro teina virale VP35, VP40, GP, VP30, VP24, ARN-polimeraza (L), extremitatea
5 (cu o secvență terminală trailer necodificantă).
Patogenie
Virusul Ebola intră prin mucoase şi tegu mente lezate sau se transmite
parenteral. På trunderea sa în celule este controlată de o gli coproteină
responsabilă de legarea virusului de receptorii celulari.
Răspunsul inflamator indus de infecția vi rală este atât de drastic încât
începe să lezeze celulele gazdă. Prin dereglarea citokinelor, vi rusul se poate
răspândi rapid în toată gazda.
 Virusul Ebola are capacitatea de a inhiba sin teza proteinelor care
activează răspunsul atunci când celula a fost infectată. Astfel, proteina vi rala
VP35 poate să inhibe sinteza de interferon IFN. O altă modalitate prin care este
afectat in terferonul este producerea proteinci VP24.
Atunci când virusul se răspândește în orga nism, celulele țintă sunt
reprezentate de hepa tocite. Asupra acestora are acțiune necrozantă, astfel că
ficatul nu mai poate să producă în can tități suficiente proteine coagulante,
determi nând apariția hemoragiilor. Acțiunea necrozantă duce inclusiv la afectarea
funcției hepatice, făcând ficatul inutil pentru omul infectat. Alte structuri care pot
fi afectate în mod si milar de către virus sunt splina, timusul şi ganglionii
limfatici.
Global patogenia in cazul virusului Ebola include: pătrunderea in celule cu
afectare tisu lară, disfuncția gastrointestinală, răspunsul in flamator sistemic,
alterarea coagulării şi afectarea imunității adaptative.
Infecţii umane
Simptomele pot să apară oricând între ziua 2 și 21 de la expunerea la
virusul Ebola, cu o medie între ziua 8 şi 10. Varianta Zaire omoară rapid oamenii,
tipic la 7-14 zile de la momen tul apariției simptomelor. Pacientul poate să aibă
acest virus fără să prezinte simptome timp de 3 săptămâni. La cei care
supraviețuiesc acest virus poate să persiste în corpul lor multe săptămâni.
Conform OMS, virusul za fost de tectat în lichidul seminal până la 7 săptămâni
după vindecare. Oamenii nu sunt infecțioși până când nu dezvoltă simptome.
Pacientul in fectat cu virusul Ebola tipic prezintă febră, dureri de cap, artralgii,
mialgii, dureri în gât şi slabiciune musculară intensă.
Semnele şi simptomele bolii sunt următoa rele: febră mare (frecvent peste
de 38,3° C), fri soane, cefalee, astenie, scădere în greutate, con fuzie, mialgii,
artralgii, durere în gât şi dificultăți la respirație, dureri toracice și tuse, dureri
epigas trice, greață și vărsături, diaree (uneori sanguino lenta), hiperemie
conjunctivala, hematemeză şi melenă, hemoptizii, echimoze și peteşii, epis
hemoragii externe și interne severe extinse şi generalizate, eruptic cutanata
maculopapulară, insuficienta hepatică şi renală.
Vindecarea depinde de buna îngrijire a pa cientului, dar și de răspunsul
imun al acestuia. Persoanele vindecate dezvoltă anticorpi care durează cel puțin
10 ani. Boala produsă de vi rus este fatală în 50-90% din cazuri. Cu cât opersoană
primește mai repede îngrijirea medi cală adecvată, cu atât sunt mai mari șansele
sale de a supraviețui.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Se crede că liliecii din familia Pteropodidae numiţi şi liliecii de fructe, sunt
gadze naturale ale virusului Ebola. Acest virus este introdus în populația umană
prin contactul direct cu sângele, secrețiile, organele sau alte fluide cor porale ale
animalelor infectate, cum ar fi lilie cii de fructe, cimpanzeii, gorilele, maimuțele,
antilopa pădurii sau porcii spiți găsiți bol navi, morți sau în pădurea tropical.
Transmiterea de la om la come face prin contactul direct (prin piele sau
coase lezate) cu: sângele sau lichidele corporale unei per soane bolnave sau care a
muri iectele con taminate cu fluide corporale (car fi sångele, materiile fecale sau
lichidul desătură) de la o persoană bolnavă sau cu consul unei per soane care a
murit.
 Dacă nu se aplică măsuri stricte de control al infecției, există riscul
infectării personalului medical în timpul tratatării unor pacienți sus pecți sau
confirmați cu Ebola.
Oamenii rămân infecțioși atât timp cât sin gele lor conţine virusul.
Femeile însărcinate care dezvoltă forma acută a bolii Ebola și se
recuperează, pot pre zenta în continuare virusul în laptele matern sau în fluidele şi
tesuturile legate de sarcin Astfel există riscul de transmitere a virusului la copil,
dar şi la alte persoane. Femeile care r mân însărcinate după ce au supraviețuit
bolit Ebola nu prezintă riscul de a purta virusul.
Profilaxie
Evitarea ritualurilor de înmormântare sau in mormântarea propriu-zisă
care necesita manipu larca corpului persoanei care a murit de Ebola
Evitarea contactului cu liliccii şi primatele non-umane sau sângele,
fluidele şi camea crud preparată din aceste animale.
Lucratorii din domeniul sanătății care pot expuşi persoanelor cu Ebola ar
trebui să poarte echipament de protecție adecvat și să țină cont de măsurile de
control al infecției şi de sterilizare.
Testarea timpurie şi izolarea pacientului plus protecția adecvată a
personalului medical (mască, halat, ochelari şi mănuşi) sunt foarte importante
pentru a preveni infectarea altor persoane.
Tratament
Fără tratament dovedit în utilizare şi fără vaccin aprobat.
Tratamentul se limitează la tratamentul su portiv care constă în primul
rând în menţinerea constantă a volemiei, echilibrului electrolitic, combaterea
hemoragiilor, a insuficienței renale, edemului cerebral, suprainfecțiilor bacteriene,
hipoxici și a șocului

Diagnostic de laborator
Se recoltează: sänge, spălături nazo-faringi ene, urină, efuziuni lichidiene
acumulate în ţesu turi moi, sufuziuni sangvine din țesuturile moi, biopsii cutanate.
lichid seminal, tampoane orale.
Anticorpii apar târziu în cursul bolii sau după vindecare (IgM și IgG) sunt
detectați cu ajutorul tehnicii ELISA. Antigenele virale din ser pot fi detectateprin
ELISA.
RT-PCR se foloseşte de asemenea pe probe clinice.
Izolatele virale pot și cultivate pe linii celulare de maimuţă de tip Vero şi
MA-104.
In 2015 OMS a aprobat primul test pentru depistarea rapidă a infecției cu
virusul Ebola, ReEBOVTM Antigen Rapid Test. Acest test este mai puțin precis
decât metodele clasice de depistare a virusului Ebola, însă este mult mai uşor de
utilizat, nu necesită alimentare cu cu rent electric, poate oferi rezultatul în mai
puțin de 15 minute, necesită o mostră minimă de sânge aplicată pe o bandeletă de
hârtie speciala (dipstick) şi poate identifica aproximativ 92% dintre pacienții
infectați cu Ebola și 85% dintre cei care nu aveau acest virus în sânge.
 VIRUSUL WEST-NILE
Virusul West Nile produce febra West Nile. Face parte din familia
Flaviviridae, genul Fla vivirus, care conţine şi virusul Zika, virusul
Dengue și virusul febrei galbene. Este transmis în principal de țântari, în
special specii de Cu lex. Gazdele primare sunt păsările, astfel incat virusul rămâne
în cadrul unui ciclu de transmi sie pasăre-jantar-pasăre".
Morfologie
Este un virus anvelopat, cu simetrie icosae drică. Virionul este acoperit de
un inveliş proteic relativ neted, format din două proteine structu rale:
glicoproteina E și proteina de membrană mică M. Proteina E are numeroase
funcții, inclu siv legarea receptorilor, ataşarea virală şi pătrun derea in celulă prin
fuziune membranară.
La exteriorul acestui invelis se găseşte o membrană lipidică, anvelopa
virală, care con ține colesterol și fosfatidilserină, alte elemente mebranare nefiind
identificate. Membrana lipi dică are numeroase roluri în infecția virală, in clusiv
acționează ca molecule de semnalizare şi intensifică pătrunderea în celulă.
Genomul ARN este legat de proteinele capsidale pentru a forma nucleocapsida.
Virusul West Nile este un virus ARN mono catenar, de sens pozitiv. Genomul său
are o lun gime de aproximativ 11.000 de nucleotide şi este flancat de structuri
stem de buclă necodifica toare 5' şi 3'. Regiunea codificatoare a genomului va
codifica trei proteine structurale (C, prM/M, E) şi şapte proteine non-structurale
(NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B şi NS5), proteine care nu sunt
incorporate in structura noilor virusuri.
Patogenie
Invazia virală a SNC se produce de la o ce lulă la alta, cu apariția
inflamației locale, a ede mului cerebral şi encefalitei, cu afectarea in special a
hipocampului, talamusului, regiunii temporale, substanței neagre şi cerebelului.
Acesta invazie e consecința unui răspuns imun sistemic ineficient, care duce la
replicarea vi rală, cu afectarea SNC proportional cu nivelul şi durata viremici.
Experimental au fost evidențiate la soareci mai multe mecanisme de
pătrundere a virusu lui prin bariera hematoencefalica: trecerea pa siva la nivelul
celulelor epiteliale ale plexului coroid,la nivelul neuronilor olfactivi aau prin
intermediul celulelor imune infectate,
Cazurile severe apărute la persoane imunodeprimate şi vârstnici, pot fi
explicate prin re ducerea răspunsului imun la antigene noi, se cundar diminuarii
celulelor Teliberate de ti mus, precum și răspunsului ineficient in anti corpi IgM
neutralizanți. Anticorpii de tip IgM si IgG sunt responsabili de controlul viremiei
şi prevenirea evoluției fatale.
Infecţii umane
La oameni virusul West Nile produce boala. cunoscută sub denumirea de
febra West Nile. Conform CDC (Center for Disease Control) aproximativ 80%
din persoanele infectate pre zintă semnne clinice minine de boală sau sunt
asimptomatici, 20% au semne clinice medii (fe brá, cefalee, stari de voma, rash
cutanat) şi mai puțin de 1% dezvoltă forme severe de boală (cum ar fi encefalitele
sau meningitele asociate cu ngi ditate cervicală, confuzie şi convulsii).
Cauzele encefalitelor mediate de virusul West Nile au fost explorate,
evidențiindu-se o creştere a citokinelor şi chemokinelor în sânge, ficând astfel
mult mai permeabila bariera he matoencefalică, cu creșterea susceptibilității la
infecții. Riscul de deces la pacienții cu simp tome la nivelul sistemului nervos este
in jur de 10%. Vindecarea poate să dureze săptămâni, riscul pentru formele severe
de boală fiind in special la persoanele peste 60 de ani, care pre zintă şi alte boli
asociate.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Conform CDC infecția cu virusul West Nile sre un caracter sezonier in
zonele temperate, cu un vârf in SUA din iulie până în octombrie. Pot fi afectate
toate grupele de vârstă, dar se observa un numar mai mare de decese sau de forme
neu roinvazive la persoanele intre 60 și 89 de ani.
Există mai multe moduri de transmitere, dar cel mai frecvent este cel prin
muşcătura unui țân par infectat. Celelalte moduri de transmitere in clud transfuzia
de sânge, transplantul de organe,allptarea, transmiterea transplacentară şi infecta
rea in laborator, care sunt extrem de rare.
Profilaxie Metodele profilactice sunt axate in principal pe prevenirea
contactului uman cu pintarii in fectați şi muşcăturile acestora. Acest lucru poate fi
realizat prin masuri de protecție indi viduală şi prin acţiuni de control al țântarilor.
Astfel, cei care lociuesc in zone endemice tre buie să evite activitățile în aer liber
şi dacă tre buie să iasă din casă, să folosească un spray re pelent, să poarte haine
cu mâneci lungi şi pan taloni. Controlul țântarilor poate fi realizat la nivel
comunitar prin programe de suprave ghere şi control ce includ pesticidele şi
reduce rea habitatelor țântarilor. În plus, preventiv tre buie luate măsuri pentru
eliminarea apei din bazine, anvelope vechi, găleți sau jgheaburi, precum şi
folosirea plaselor pentru țântari.
În ciuda disponibilității comerciale a patru vaccinuri de uz veterinar pentru
cai (doar în SUA), nici un vaccin uman nu a progresat din colo de studiile clinice
de faza a lla. Se depun eforturi intense pentru obținerea unui vaccin uman, dar
nici unul a fost aprobat.
Tratament
Nu există tratament specific, majoritatea animalelor şi a oamenilor afectați
se recupe rează spontan, iar în formele grave trebuie să primească tratament
adecvat simptomatic şi te rapie de susținere a funcțiilor vitale.
Diagnostic de laborator
Datorită evoluţiei frecvent asimptomatice, diagnosticul trebuie să
coroboreze datele cli nice cu cele paraclinice.

Pentru diagnosticul infecțiilor cu virusul West Nile se pot folosi teste

pentru detecția agentului patogen (cu ajutorul tehnicilor PCR, imunohistochimie,
izolare virală pe culturi ce lulare) și pentru detecția răspunsului imun (IgM
capture ELISA, IG indirect ELISA, com petitive ELISA, inhibarea
hemaglutinării, neu tralizarea virala).
Testul serologic etalon este seroneutraliza rea în plăci, utilizat atât pentru
confirmarea infecției, cât şi pentru aprecierea titrului anti corpilor neutralizanți
specifici virusului West Nile, din ser sau din lichid cerebrospinal.
Daca simptomele pacientului sunt severe și asociate cu semne la nivelul
creierului, medi cul poate recomanda o puncție lombară. Virusul West Nile poate
crește valorile globulelor albe din lichidul cefalorahidian, ceea ce indică o
infecție.
Imagistica prin rezonanța magnetica sau alte metode pot ajuta la detectarea
inflamației şi afectării creierului. În unele cazuri, o elec troencefalogramă poate fi
folosită ca metodă de diagnosticare. Şi RMN-ul poate sa ajute, fi ind o procedură
utilă pentru evidențierea infla mației creierului.

79.Rhabdoviridae. Structură,
particularităţi replicative, patogenie, principii
de diagnostic, vaccinarea antirabică.
Familia Rhabdoviridae: genul Lissavirus, specia virusul rabic. Denumirea
familiei de và de la cuvântul grecesc rhabdos (basto mas), caracter care definește
forma virionilor.
Morfologie. Antigene virale
Este un virus de forma cilindrică, cu una din extremități rotunjită și
cealaltă plană, ceea ce le conferă aspectul de cartus. Dimensiune: 180/75 nm. Este
un virus ARNss, cu polaritate negativa, nesegmentat
In structura virusului intra: nucleocapsida sau ribonucleoproteina virală şi
invelişul viral.
Nucleocapsida sau ribonucleoproteina viralá
Are simetrie helicoidală, înfăşurată ordonat în jurul axului central al
structurii, astfel încât la mi croscopul electronic se vizualizează ca un cilin dru cu
striații paralele şi dimensiuni de 30-70nm;
Nucleocapsida este constituită din genomul viral, strains legat de
nucleoproteine. Nucleo capsida virală este infecțioasă, pe când ARN viral singur,
nu este infectios.
Genomul viral este alcătuit din ARN mo nocatenar, linlar, de sens negativ,
confinand 5 gene. N, MI (P sau NS1), M2 (M), G, L Nucleoproteinele virale sunt
urmatoa rele: proteina N, proteina MI, proteina L.
Invelişul viral
Situat la exteriorul nucleocapsidei, pe su prafața căruia se află proeminenți
spiculi, cu o lungime de 6-7 nm.
Este format dintr-un dublu strat lipidic de rivat din membrana celulară. La
suprafața sa se afla proiecții (spiculi) ale glicoproteinei G (peplomere), la vârful
cărora există o proteină cu proprietăți HA, iar în interiorul acestora se afla
proteina M2 (matrix). Glicoproteina G este implicată în neurovirulență, iar
proteina M2 are rol intermediar între cele 2 structuri vi rale majore, înveliş şi
nucleocapsida

Proteine celulare asociate virionului sunt impachetate în virion în cursul

asamblării. Aces tea sunt: enzime cu rol in fosforilare; proteine ce lulare (actina,
asociată proteinelor învelişului), care participă la procesul de înmugurire.
Antigene virale
-proteina N (nucleocapsidală): antigen specific de grup, anticorpii faţă de
proteina N detectându-se prin RFC, imunoprecipitare sau ELISA. Proteina N
induce însă predominant raspunsuri de tip celular;
-proteina G: antigen specific de tip care in duce formarea de anticorpi
neutralizanti pro tectori, evidențiați prin reacția de seroneutrali zare, dar şi
anticorpi de tip hemaglutinoinhibant.
Patogenie
 Virusul rabic prezinta neurotropism; el de termină o relație de tip title cu
celula gazda La animale de laborator (hamster, soarece, cobar, câine, şobolan
adult), inoculate pe diverse cai (intracerebral, intranervos-in nervul sciatic,
intravenos, intramuscular, intraplantar, subcutan, prin sacrificare), după o
incubație de 10-30 zile, apare simptomatologia caracteristică de tip ence- falita
rabica (store generală alterata, tulburari perivasculare. de comportament-agitatie,
hiperexcitabilitate. agresivitate, tremor, convulsii, hipersalivație. tulburari de
inghitire, paralizi). După un inter val de 1-10 zile survine coma şi decesul
Prezenta virusului rabic este atestată de aparitia corpusculilor Babes-Negri
decelați prin colorația Seelers Manu in neuronii cerebrali. Corpusculii Babes-
Negri sunt formatiuni sfe rice sau ovoide intracitoplasmatice, cu locali zare in
intreg nevratul, preferential in cornul lui Ammon
In culturi celulare (rinichi de hamster neo natal, embrion de găină, culturi
diploide de ori gine umană, linii celulare continue): incluzii Babeș-Negri şi efect
citopatic necaracteris tic, manifestat prin detașarea celulelor infectate, cu aspecte
de îmbătrânire a acestora.
Rabia este o antropozoonoza; ea se tran smite prin muscaturi de animal
bolnav.
Animalul sursă: vulpea, lupul, pisica, câinele.
Omul se infectează prin introducerea, o dată cu muscatura animalului
bolnav, prin saliva acestuia, a virusului rabic, sau prin soluții de continuitate ale
tegumentului, extrem de rar pe cale acrogenă (în peşterile locuite de lilieci).
Infecții umane
Virusul rămâne cantonat la locul de in trare un timp variabil (câteva zile
luni) unde persistă și se multiplică în țesutul adiacent (miocite). Traversând
joncţiunea neuro-mus culară (prin ataşarea virusului la receptorii ni cotinici de
acetilcolină de la joncţiunea neuro musculară), virusul se propagă axonal, centri
pet (neuroprobazie), către SNC, în măduvă,apol in creier, unde se multiplică
abundent la nivelul corpilor lui Nissl. Se produce degene rescenta neuronald, cu
prezența în citoplasma a incluziilor Babey-Negri, alcătuite din nucleocapside
virale, cu precădere in neuronil cor mului lui Ammon, circumvolutiunea
hipocampului, cerebel, măduva spinării.
Leziuni histologice: polioencefalita şi for. marea de mansoane limfocitare
și plasmocitare
Transportul progenilor se face la nivelul sinapselor, cale axodendritica
axoaxonica. De la nivelul nevraxului virusul se poate raspândi şi în alte teritorii
(glande sa livare, glande SR, rinichi, pancreasul exocrin, miocard, cornec,
conjunctivă), generalizarea infecției făcându-se de-a lungul traseelor ner voase,
prin septinevrita.
Imunitate
Imunitatea umorală Se caracterizează prin prezența anticorpilor de tip
neutralizant anti-glicoproteină G și antipro teind N, care determină protecție. În
boala natu rală, aceşti anticorpi sunt prezenți în ser la debutul bolii, în creier și in
LCR. Nu se poate face corela ție intre nivelul anticorpilor neutralizanți și protec
ție. O dată turbarca declanşată, aceasta evoluează in prezența anticorpilor
neutralizanti Mecanismele efectoare ale imunității umo rale sunt: citoliza celulelor
infectate, mediatăde complement și ADCC.
Imunitatea celulară
 Se caracterizează prin răspuns imun limfo citar de tip T CD4 (anti- antigen
N) şi T CD8 (anti-glicoproteină G şi anti-proteină N).
Rabia este o antropozoonoză. Omul se in fectează prin muşcătura unui
animal bolnav de rabic. Incubația este de: 10 zile-6 luni (3-8 săptămani).
Stadiul prodromal este relativ scurt, de 2-4 zile, cu simptome nespecifice:
febră mode rată, anorexie, cefalee, dureri de gât, parestezii în zona muşcăturii,
nervozitate, anxietate. In perioada de stare apar semne de encefa lomielită rabică,
care evoluează în 3 stadii: melancolic (2-4 zile), de excitație (6-12 zile) şi
paralitic.
Simptomele propriu-zise: hiperexcitabilitate (hipersalivare, lacrimare,
transpirație, hipereste zie cutanată senzoriala), aerofobie, fotofobic, contracții
musculare dureroase în cursul de glutitici, hidrofobia (determinată de spasme ale
musculaturii faringiene), dilatație pupilară, ha lucinații, convulsii, febră (40-
41°C), tensiune arterială oscilantă, dificultăți de respirațic.
Există și o formă paralitică de rabic, carac terizată prin: parestezii şi dureri
ale membre lor, urmate de paralizii flasce progresive ascen dente, de la membrele
inferioare până la terito riile inervate de nervii cranieni, însoțite de dis funcții ale
sfincterelor, tulburări respiratorii şi de ritm cardiac.
Moartea survine la 3-4 zile interval în rabia furioasă și la 5-6 zile în rabia
paralitică, prin stop cardiac și respirator. Rabia evoluează letal practic în 100%
din cazuri.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Omul se infectează cu v. rabic prin: muşca tură de animal turbat; lingerea
unei escoriații sau plăgi tăiate de către un animal bolnav; ingestia de carne de vită
infectată; inhalarea de aer in peşterile cu lilieci contaminați cu rabic. Surse de
infecție: animale sălbatice (vulpe, lup, liliac) şi animale domestice (pisica,
câinele).
Profilaxie
Profilaxia generală: lupta împotriva rezervorului animal.
Profilaxia specifică: vaccinuri vii atenuate (vaccinul Pasteur) şi vaccinuri
inactivate.
Tratament Constă în seroterapie și vaccinare, folosindu-se vaccinuri
preparate în celule diploideumane (CDU).
Diagnosticul de laborator
După mai bine de o sută de ani de la prima vaccinare antirabică, în 1885,
realizată de către Louis Pasteur şi introducerea concomitentă a seroprofilaxiei
antirabice de către savantul ro mân, Victor Babeş, rabia rămâne încă o mala die
prezentă pe toate continentele.
Rabia (turbarea, hidrofobia) este o zoo noză care afectează toate
mamiferele cu sânge cald (câine, pisică, vulpe, lup, urs, sacal, ratoni, lilieci etc),
acestea fiind atât rezervor natural cât şi vector activ în cadrul ciclului biologic al
infecției. Transmiterea la om se face accidental prin saliva animalelor bolnave în
urma unui contact direct prin lingere, muşcătură sau zgâ rietură la nivelul pielii
sau mucoaselor.
Rabia este o encefelomielită totdeauna mor tală al cărui agent etiologic
este virusul rabic, genul Lyssavirus, familia Rhabdoviridae.
Diagnosticul clinic al rabiei (umană sau animală) nu este niciodată un
diagnostic de certitudine. Singurul diagnostic indiscutabil este diagnosticul de
laborator.
 Recoltarea şi prelucrarea probelor biologice Animalul bolnav
Se face de către personal calificat în labora toare de specialitate, cu
respectarea cu stricteţe a regulilor de protecție individuală (mască, halat, mănuşi
de protecție speciale). În fucție de anima lul incriminat, la laborator se trimite fie
animalul intreg (cazul animalelor mici), fie capul în între gime (animale de talie
medie: câine, pisică, vulpe, lup) prin detașare la nivelul vertebrelor cerebrale, sau
doar creierul dacă este vorba de un ierbivor mare. După ce se scoate în bloc, din
cutia crani ană, creierul, cerebelul şi bulbul rahidian, se vor recolta probe de țesut
nervos de la diferite nivele. În general se vizează zonele bogate în virus rabic
precum nucleii bazali, cornul lui Ammon, bulbul rahidian, cortexul şi glandele
salivare.
Omul bolnav
Antemortem. În caz de suspiciune clinică, pentru evidențierea virusului și
detectarea an tigenelor rabice, se recoltează: saliva (prin as pirație), LCR,
fragmente de tegument prin bi opsie cutanată (din regiunea mentonieră sau a
cefei), pentru identificarea şi titrarea de anticorpi sange total, LCR. Postmortem
Jesud nervos (comul lui Ammon, bulb rahidian), glande salivare, globi oculari.
Prelevatele vor fi congelate şi transportatesub dublu ambalaj etanş către un
laborator de specialitate acreditat
Examenul direct
Preparate colorate cu metoda Sellers Se fac amprente din cornul lui
Ammon sau alte porțiuni de țesut bogate in virus rabic pen tru evidențierea
incluziunilor Babey-Negri prin colorația Sellers. Pentru aceasta se introduc
amprentele încâ umede intr-un amestec colorant din albastru de metilen şi fuxină
bazică în alcool metilic abso- lut. După colorare, se spală lama cu apă de ro-
binet, se usucă şi se examinează la microscopul optic cu obiectivul cu imersie.
Incluziunile Babeş-Negri, rezultate prin dis- trugerea de tip litic a
neuronilor locali, apar ca formatiuni rotunde sau ovalare, acidofile (cu- loare
rosie) in citoplasma de culoare albastră a celulelor nervoase, iar stroma roz. Se
con stată şi formarea de mansoane limfoplasmoci tare perivasculare.
Imunofluorescența directă
Este o metodă rapidă, eficientă ce constă în identificarea antigenelor rabice
(din țesut bi optic, LCR) in prezenta anticorpilor specifici marcati cu substanță
fluorescenta (izotiocianat de fluoresceina). Complexul antigen-anticorp format se
observă prin examinare la microsco pul cu lumină ultravioletă comparativ cu un
martor pozitiv şi unul negativ. Complexele po zitive au un aspect galben-verzui,
fluorescent pe un fond întunecat.
Izolarea virusului
Se face pe culturi celulare - linii continue de neuroblastom de șoarece.
Este un test foarte sensibil şi permite un diagnostic rapid (mai puțin de 24 de ore),
fiind mai puțin peri culoasă decât inocularea intracerebrală la animale sensibile
(şoarecele alb adult sau nou născut şi iepurele).
Prezenta antigenelor virale, în cazul utilizá rii culturilor celulare, se
determină prin testele de imunofluorescența directă sau imunoenzi matice.
In cazul utilizării animalelor sensibile, după paralizia acestora, se sacrifică
şi se recoltează steril creierul. Prezența particulelor virale (cor pusculii Babeş-
Negri) se evidențiază prin colo rația Sellers și reacţia de imunofluorescență.
Identificarea serologică
 Se face prin tehnica de seroneutralizare, test pe șoareci în prezența
virusului izolat şi a se rului de referință antirabic, in cazurile în care nu există o
certitudine asupra etiologiei bolii virale
O altă reacţie utilizată poate fi reacţia de pre cipitare în gel, care se
bazează pe interacțiunea specifică intre antigenul viral necunoscut şi serul imun
standard antirabic. Reacția pozitivă este vi zualizată prin apariția unei linii de
precipitare la locul de întâlnire al celor doi reactanți imuni.
Metoda imunoenzimatica RREID (rapid rabies enzyme
immunodiagnostic) de tip sandwich realizează o imunocaptură a nucleo capsidei
virale prezentă în celulele nervoase. Go deurile plăcii sunt tapetate cu anticorpi
specifici (ser de iepure imunizat față de nucleocapsida). Supernatantul trituratului
de țesut de studiat se depune în godeuri. Dacă antigenul este prezent, el este
"capturat" de anticorpi şi evidențiat prin apariția unei culori galbene după
adăugarea sub stratului. Este un test rapid, simplu și specific.
Diagnosticul histologic
Pune în evidență leziuni de meningo-ence falită rabică, caracterizată prin
infiltrații me ningeene, manşoane perivasculare, infiltrații parenchimatoase,
noduli encefalitici (Babeş), infiltrații ganglionare, neuronofagie.
Examinarea preparatelor histologice se face după o fixare prealabilă a
preparatului cu fixatori speciali, spălare, tratare cu alcool iodat şi inclu dere în
parafină. Cea mai bună metodă de colo rare, după deparafinarea şi rehidratarea
preleva tului este tehnica Mann pe baza unui amestec de albastru de metilen şi
eozină şi fixare Bouin.
Corpusculii Babeş-Negri apar de culoare roz-roșu cu halou clar in jur, cu
forma rotund ovalară, intracitoplasmatici, având în interior puncte bazofile
colorate in albastru închis. Cito plasma celulei apare colorată albastru-azur, ier
cromatina nucleului, albastru-închis. Prezența incluziunilor confirmă diagnosticul
de rabic, Diagnosticul molecular
Astăzi tind să fie abandonate în favoarea tehnicilor de biologie moleculară
precum PCR (polymerase chain reaction) plecând de la biopsia cutanată.
Diagnosticul imunobiologic
Se bazează pe evidențierea anticorpilor ne utralizanți în serul sanghin şi în
LCR.
Titrul anticorpilor este determinat printr-un test rapid de inhibare a
focarelor fluores cente (tehnica RFFIT: rapid fluorescent focus inhibition test).
Dozarea anticorpilor permite verificarea evaluarea gradului de imunitate al
bolnavului față de rabie, înainte sau după expunerea la riscul de contaminare
(pragul imunizant fiind conside rat > 0,5 UI/ml). Pentru acesta se folosește teh
nica imunoenzimatică de tip ELISA.
Determinarea anticorpilor antirabici in sânge nu are decât un interes
limitat pentru di agnostic, interpretarea nivelului de anticorpi fi ind imposibil
după administrarea de vaccin sau imunoglobuline antirabice.
Dozarea anticorpilor in LCR permite tran şarea diagnosticului: o creştere
importantă a ti trului indică o boală activă chiar dacă pacien tului i s-a administrat
vaccin antirabic.
 80.Orthomixoviridae. Structură şi
particularităţi replicative. Variabilitatea
virusurilor gripale. Shift şi drift antigenic -
tulpini pandemice şi tulpini epidemice.
Vaccinuri în profilaxia gripei. Antivirale
active pe ortomixovirusuri. Gripa aviară.
Familia Orthomyxoviridae
Include virusurile care determină gripa, infecţie virală cu manifestări
endemo-epidemice.
Clasificare
Familia include 4 genuri:
 Genul Influenzavirus A – include virusul gripal tip A
 Genul Influenzavirus B – include virusul gripal tip B
 Genul Influenzavirus C – include virusul gripal C
 Genul Thogotovirus – include virusurile Thogoto, Dhori şi Batken.
Virusurile gripale A, B şi C Clasificarea are la bază structura antigenică a
virusurilor gripale care include antigene specifice de tip şi de subtip.:
Morfologie şi structură
Virionii sunt de formă sferică sau alungită, cu diametrul de 100-200 nm,
prevăzuţi cu anvelopă. Aceşti agenţi sunt caracterizaţi prin pleiomorfism, astfel
încât uneori se pot observa virioni cu formă filamentoasă şi cu lungimi până la
1000 nm. În structura virionului intră:
- Anvelopa - strat dublu lipoproteic ce derivă din membrana celulei
infectate. Stratul extern este prevăzut cu spiculi care conţin hemaglutinină (HA) şi
neuraminidază (N). Stratul intern conţine proteina M (matrix) cu rol în menţinerea
formei virionului. Hemaglutinina se găseşte sub forma inactivă (poliproteină) care
este activată prin scindare sub acţiunea proteazelor celulei gazdă. În urma
scindării rezultă două tipuri de segmente: H1 şi H2. Rolul HA este deosebit de
important atât pentru ataşarea virionului la celulă (la nivelul receptorilor celulari
specifici), cât şi pentru eliberarea intracitoplasmatică a ARN viral. Neuraminidaza
(prezentă doar la virusurile gripale A şi B) mediază pătrunderea virionului în
stratul de mucus al căilor respiratorii.
- Capsida - simetrie helicoidală
- Genomul - ARN monocatenar cu polaritate negativă. 48
La acest nivel, există componente suplimentare asociate genomului:
- nucleoproteina (NP) - proteină internă asociată ARN, cu rol în protejarea
acestuia.
- polimeraze: PB1, PB2, PA.
- proteine nestructurale NS1, NS2 şi BM2 .
Variabilitate antigenică
Virusurile ARN tind să posede o rată crescută a mutaţiilor (de aproximativ
10.000 de ori mai mare decât a virusurilor ADN), aspect ce se confirmă şi în cazul
virusurilor gripale. Modificările posibile se clasifică în 2 categorii: minore şi
majore.
1. Modificări minore ("antigenic drift") - mutaţii punctiforme cu apariţia
de mutante H sau N. Aceste mutaţii, produse sub presiunea sistemului imun al
gazdei, sunt cauzate de multiplele pasaje ale v. gripal de la o gazdă la alta în
cursul epidemiilor. Aceste mutaţii sunt lent-progresive şi cumulative.
2. Modificări majore ("antigenic shift") - sunt rezultatul recombinării
genice între diferite subtipuri virale. Aceste modificări sunt constatate în cazul
virusului gripal A, au apariţie bruscă, şi sunt favorizate de faptul că virusul circulă
atât la om cât şi la păsări şi animale (numărul şi plaja de pasaje sunt mult mai
largi în cazul virusului gripal A spre deosebire de virusurile gripale B şi C care
circulă doar în populaţia umană). Mai precis, datorită genomului fragmentat şi
circulaţiei umane şi aviare & animale sunt favorizate recombinări prin reasortarea
subtipurilor virale umane şi animale. Astfel, într-o celulă infectată simultan cu 2
virusuri diferite, virionii progeni (rezultaţi în urma replicării) pot conţine mixturi
ale genelor parentale. În acest fel, prin infecţii duble cu virusuri de origine umană
şi animală, la intervale de timp impredictibile, se formează noi tulpini virale cu
compoziţie genetică diferită de cea a tulpinilor aflate în circulaţie. Aceste
rearanjări genice pot avea loc şi între tulpini de origine umană. Dacă aceste
modificări implică şi genele ce codifică H, N sau ambele, noile tuplini vor
beneficia de un avantaj, deoarece imunitatea colectivă a populaţiei receptoare va
fi ineficientă. Aceasta deoarece imunitatea antigripală este mediată de anticorpi
faţă de H şi N.
Patogeneză
Infecţia este transmisă pe cale respiratorie, interesând, de obicei, tractul
respirator superior. Virusul se replică la nivelul epiteliului respirator, determinând
distrugerea cililor (element important în apărarea locală). Urmează apoi o etapă
de viremie tranzitorie. Infecţia virală a tractului respirator inferior (pneumonia
gripală) se produce uneori, manifestându-se cu semne majore de toxemie şi cu
letalitate ridicată. Mai frecvent, însă, pneumonia este rezultatul suprainfecţiei
bacteriene secundare (S. aureus, H. influenzae, streptococi hemolitici).
Răspuns imun
Cel mai important tip de anticorpi protectori specifici (neutralizanţi) sunt
cei antihemaglutinina, aceştia împiedicând ataşarea virionului la celulă. Anticorpii
antineuraminidaza împiedică, probabil, eliberarea virionilor din celulă. După
producerea infecţiei, sistemul imun reacţionează prin: - anticorpi IgG serici -
limfocitele T citotoxice şi macrofagele alveolare.
Manifestări clinice – Gripa
În mod obişnuit boala la om se manifestă, după o incubaţie de 2-5 zile,
prin febră înaltă (peste 39-40◦C), cefalee, mialgii, artralgii, astenie marcată,
simptome respiratorii (tuse uscată, rinoree). După o perioadă de stare de
aproximativ o săptămână, febra scade, tusea devine productivă, iar evoluţia este
autolimitantă cu vindecare lentă (1-2 săptămâni). Aspectele sunt valabile mai ales
în cazul infecţiilor cu virus gripal A şi B. Infecţia cu virus gripal C se manifestă
prin simptome mult mai discrete. Grupele populaţionale la risc pentru infecţia
gripală sunt copiii mici, bătrânii, persoanele cu afecţiuni cronice debilitante,
imunosupresaţii. La aceste grupe de subiecţi boala poate îmbrăca forme grave,
“maligne”, soldate uneori cu deces.
Diagnostic de laborator
 Serologia Decelarea anticorpilor specifici de tip (anti-NP) şi de subtip
(anti-H) prin: - hemaglutinoinhibare - seroneutralizare - fixarea complementului -
ELISA Diagnostic molecular: detectia ARN viral prin RT-PCR conventional
si/sau ”real time”..
Profilaxie
Măsuri generale: Pe plan european şi mondial există programe de
supraveghere şi control menite să prevină şi/sau să limiteze extinderea
epidemiilor de gripă (există 120 de Centre Naţionale de Referinţă pentru gripă în
83 de ţări, printre care şi România).
Profilaxia specifică activă se realizează prin administrarea de vaccinuri.
Vaccinurile inactivate se prepară din tulpini virale selectate anual de OMS pe baza
datelor obţinute de programele de supraveghere sus-amintite. În acest fel se
asigură anual vaccinuri care să conţină cu maximă probabilitate tulpinile
circulante în sezonul respectiv sau variante strâns înrudite. Componenţa
vaccinurilor antigripale (tulpinile virale incluse în vaccin) trebuie să respecte în
fiecare an recomandările OMS, indiferent de firma producătoare.
 Vaccinurile vii atenuate se află încă în faza de studiu. Ele se prepară prin
reasortare genomică cu includerea de mutante de origine aviară.
 Vaccinurile recombinante – se studiază elaborarea de vaccinuri pe bază
de sisteme recombinante de clone de ADNc al ARN gripal cu obţinerea de
vaccinuri cu antigene virale purificate sau peptide înalt imunogene.
 Vaccinuri cu virus inactivat
 Vaccinuri trivalente cu fragmente antigenice ( de ex. vaccinul Influvac,
Fluarix) ce conţin antigene de suprafaţă. Modul de administrare: -2 doze de 0,5 ml
im sau sc profund la interval de 30 zile, pentru copii sub 8 ani, nevaccinaţi
anterior -o singură doză de 0,5 ml, peste această vârstă Locul de inoculare: în
deltoid sau regiunea antero-laterală a coapsei (pentru copii sub 2 ani).
Grupe cu risc epidemic: se poate vaccina orice persoană peste vârsta de 6
luni, dar profilaxia activă se adresează prioritar următoarelor grupe:
-vârstnici peste 65 ani
-copii instituţionalizaţi
-copii şi adulţi cu boli cronice cardio-pulmonare, metabolice
-personal medical, personal didactic, funcţionari publici, etc.

81.Paramyxoviridae. Clasificare.
Structură, particularităţi replicative. Principii
de diagnostic. Virusul respirator sinciţial.
Tratament şi profilaxie - palivizumab,
tentative de vaccinare. Virusuri paragripale.
Virusul urlian. Virusul rujeolos. Patogenie,
elemente de epidemiologie. Panencefalita
sclerozantă subacută (PESS). Metode de
profilaxie – vaccinul ROR. Noi
paramixovirusuri cu potenţial neurotrop: V.
Nipah. V. Hendra.
Familia Paramyxoviridae
Include virusuri care afectează omul şi animalele.
Clasificare Familia Paramyxoviridae include 2 subfamilii:
 Subfamilia Paramyxovirinae care cuprinde 3 genuri:
o Genul Respirovirus:
 virusurile paragripale umane tip 1 şi 3
 virusuri paragripale murine şi simiene
o Genul Rubulavirus
 virusurile paragripale umane tip 2 şi 4
 virusul urlian
 virusuri aviare (v. Newcastle) şi simiene
o Genul Morbillivirus  virusul rujeolic
 virusuri animale
 Subfamilia Pneumovirinae care cuprinde 2 genuri:
o Genul Pneumovirus
 virusul sinciţial respirator (RSV) (uman)
 virusuri sinciţiale respiratorii animale
o Genul Metapneumovirus
 virusuri aviare
Virusurile paragripale
Morfologie. Antigene virale
Sunt virusuri ARN conținând ARNss (ne segmentat), cu simetrie
helicoidală şi înveliş lipoproteic, de 150 nm. Învelişul virionului prezintă
proiecții: HA, NA şi factorul FF (factor de fuziune, cu activitate sincitizantă şi rol
in inițierea penetrării virale prin fusiunea anvelopei cu membrana celulei gazda).
Internaliza rea prin fuziune diferențiază paramyxovirusurile de
orthomyxovirusuri.
Antigenele virale Virusurile paragripale prezintă 2 fracțiuni antigenice
specifice de tip: NC și HA, rezul tând mai multe serotipuri - 4 (patogene pentru
om sunt serotipurile 1, 2, 3).
Patogenie. Imunitate
Virusurile paragripale întrețin cu celula gazdă relații de tip litic. Se descriu
următoarele efecte virus-specifice: -pe oul embrionat-inoculat intraamniotic şi
intralantoidian - apare efectul hemaglutinant şi hemolitic față de eritrocitele de
cobai și cocos: - pe culturi celulare (rinichi de maimuţă, rinichi de câine)
virusurile determină: efect hemaglutinant față de eritrocitele de cobai și co cos:
efect hemaglutinoinhibant, efect de tip sincițial, incluzii intranucleare şi
intracitoplas matice.
Infectia cu virusuri paragripale se produce pe cale respiratorie, dar este
limitată la nivelul porții de intrare, unde determină, mai ales in primul an de viață:
laringo-traheite obstruc tive (crup), bronzite, bronsiolite, pneumonii interstitiale
(mai ales tipul 3).
Imunitate
 In infecțiile cu virusuri paragripale apar modificări pe linia:
-imunității umorale sistemice: solidă, ori entată strict spre serotipul
infectant, cu anti corpi hemaglutinanti, anticorpi fixatori de complement, anticorpi
neutralizanti
-imunității umorale locale prin IgA secre torii (limitează difuziunea
procesului patologic).
Infecții umane
Virusurile paragripale pot produce infecții clinic manifeste şi
asimptomatice.
Infecții manifeste clinic. Incubația este de 3-6 zile, evoluția este de cel
mult 7 zile. La adulți determină: corize, faringite, exacerbäri ale bronşitelor
cronice sau simplu guturai; la sugari determină manifestări obstructive (1 data/30-
40 copii infectați). Infectii asimptomatice pot fi întâlnite în procent de 50%.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Virusurile paragripale determină infecții sporadice, fără caracter epidemic.
Profilaxia constă în măsuri de profilaxie nespecifică şi specifică (ineficientă).
Diagnostic de laborator
Recoltarea şi prelucrarea produselor patologice
Se recoltează: spălătura nazo-faringiană, secreții nazofaringiene, sänge de
bolnav etc. cu respectarea aceloraşi proceduri descrise la virusurile gripale.
Chiar dacă reprezintă o metodă de bază ra pidă, imunofluorescența, în
cadrul diagnosticului direct, este un examen rar utilizat in cazul infec pilor cu
virusuri paragripale. Secrețiile respirato ni sunt fixate pe lame și tratate cu
antiseruri flu orescente anti-paragripale 1, 2 şi 3 pentru depis tarea incluziunilor
celulare specifice.
Izolarea virusului izolat
Se face prin inoculare direct pe oul embrionat (izolare mai dificilă decât la
virusul gripal), sau, de preferat, pe culturi celulare de rinichi de ma imuă sau pe
linii celulare umane continue. Se urmareşte apariția efectului hemaglutinant,
hemadsorbant și citopatic. Dezvoltarea virală este lentă şi un efect citopatic de tip
sin citial este observat la tipul 2 de virus. Detecția infecției virale se face mai ales
prin testul de hemadsorbție pe hematii de cobai la +4°C.
Titrarea virusului izolat se efectuează teste de hemaglutinare și
hemadsorbţie.
Identificarea serologică:
Se face prin reacția HAI
Diagnosticul serologic
Constă în urmărirea creşterii în dinamică a titrului de anticorpi
neutralizanți, fixatori de complement și hemaglutinoinhibanți prin teh nicile
respective. Se efectuează pe două eșantioane de ser de bolnav recoltate la 10 zile
interval, în perioada de debut și respectiv de convalescență a bolii,studiate în
acelaşi timp. În cazul rinitelor aceste titrări nu se realizează.
Virusul urlian
Morfologie. Antigene virale
Virusul parotiditei epidemice sau virusul orcionului este un virus ARN, cu
simetrice he licoidală și învelis lipoproteic ce contine: HA, NA și hemolizina.
Dimensiuni: 80-240 nm.
Antigene virale
 Virusul posedă două antigene:,,S" (solubil), la nivelul nucleocapsidei şi
„V" (de suprafață), corespunzător hemaglutininei învelişului.
Patogenie. Imunitate
Virusul urlian întreține cu celula-gazdă relații de tip litic. Efectele virus-
specifice: efectul HA față de eritrocitele aviare şi umane in urma inocularii pe oul
embrionat, in culturi celulare de rinichi de maimuță determină sinciții.
Există două teorii în ceea ce privește actiunea virusului in organism:
→ virusul se multiplică în epiteliul tractului respirator superior şi
generează viremie, ur mată de localizări in glandele salivare şi înalte organe;
→virusul ajunge la nivelul glandelor paro tide unde are loc multiplicarea
primară (în ce lulele acinare ale parotidei), după care urmează viremia și
localizarea eventuală în alte organe..
Imunitate
Imunitatea umorală sistemică prin anticorpi anti-antigen,,S" şi anti-antigen
V, de tip IgG. care se transmit transplacentar, protejează su garul până la 6 luni.
Infecţii umane
Orcionul se caracterizează prin inflamarea nesupurativă (de multe ori
unilaterală) a glan delor parotide. Alte organe afectate pot fi: tes ticolul, ovarul,
pancreasul, tiroida, SNC.
Transmiterea orcionului este aerogenă. După o incubație de 18-21 zile
boala debutează cu: fe bră, stare de rău. În perioada de stare se produce
tumefierea parotidelor şi a celorlalte glande sali vare. Vindecarea are loc după 20-
25 zile.
Complicații: meningite aseptice, meningo encefalite (ce pot evolua fără
tumefierea paro tidelor), orhite, ovarite, pancreatite, tiroidite, nevrite cu surditate
unilaterală, nefrite, artrite. Neglijarea complicațiilor, în special orhita de finitivă
bilaterală şi ovarita, poate duce la ste rilitate definitivă.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Sursa de infecție este reprezentată de bolnav care elimina virusul prin
secreții nazale şi bu cale. Este un virus moderat contagios care afectează
următoarele grupe de vârsta: presco lari, școlari, adolescenti, adulții care nu au
contactat-o in copilarie. In 30-50% din cazuri pot fi infecții asimptomatice (in
special sub vârsta de 3 ani).
Profilaxia este specifică cu vaccin viu ate Huar, aplicat după vârsta de 1
an, la adolescenții și adulții care nu au făcut boala (eficiența 95% ).
Diagnostic de laborator
Criteriile de laborator acceptate pentru di agnosticarea infecției cu virus
urlian sunt izo larea virusului de probele clinice, detectarea ARN-ului viral prin
metode moleculare, o creștere semnificativă între faza acută şi cea de
convalescență a titrurilor de anticorpi în ser sau un rezultat pozitiv IgM pentru
oreion.
Recoltarea produselor patologice.
Probele pentru izolarea virusului urlian în cul tura celulară includ
următoarele: salivä, sänge, urină şi lichid cefalorahidian (LCR). Virusul poate fi
izolat din saliva cu 7 zile inainte şi până la 8 zile după apariția parotiditei, poate fi
izolat din urină până la 2 săptămâni după apariția simp tomelor, este izolat din
LCR in timpul meningitei şi detectat rar în sângele periferic.
Este întotdeauna recomandabilă recoltarea mai devreme în cursul infecției,
când titrul vi ral este cel mai înalt.
 Virusul este stabil timp de câteva zile la 4 °C, deşi inocularea culturilor de
celule sensi bile în câteva ore de la recoltare este recoman dată pentru o izolare
optimă. Virusul poate su praviețui luni sau mai mult atunci când probele sunt
inghetate la -70°C
O alternativă la serul colectat prin puncția venoasă este sângele integral
obţinut prin înte parea degetului sau puncție venoasă.
Identificarea
Se efectuează teste imunoenzimatice pentru detectarea anticorpilor IgG și
IgM.
Se pot recolta seruri perechi, primul în faza acută cât mai curând posibil
după apariția simptomelor şi al doilea în faza de convalescență în termen de 2
până la 3 săptămâni după faza acută.
Este nevoie de 10 zile de la debut pentru de tectarea IgM specific.
Dacă scopul testării serologice este determi narea stării de imunitate la
orcion a pacientu lui, o singură probă de ser colectată la întâm plare este
suficientă.
Virusul respirator sincițial
Morfologie. Antigene virale
Este un virus ARN care se individualizează prin lipsa HA și NA rezultând
clasificarea lui intr-un gen aparte: Pneumovirus. Are simetrie helicoidală, cu
inveliş, cu polimorfism accen tuat: 80-120 nm sau cu dimesiuni mai mici. Nu
cleocapsida este foarte lungă şi fragilă. Anvelopa prezintă franjuri (proiecții lungi
şi spațiate). Antigene virale.
Virusul prezintă două antigene: un antigen solubil (comun) şi un antigen
de înveliş (spe cific de tip) care determină cele 3 serotipuri alevirusului.
Patogenie
Virusul respirator sincițial intreține cu celula gazdă relații de tip litic.
Efectele virus-specifice apar numai în culturi celulare (celule HeLa Hep-2), lent
(după 4-8 zile): efect de tip sincițial şi incluzii ARN intracitoplasmatice.
Virusul se multiplică intens în epiteliul c lor respiratorii superioare (copii
mari și adung sau diseminează în bronhii, bronhiole, pa chim pulmonar la copii
sub 1 an.
Imunitate
Imunitatea umorală sistemică: antico neutralizanți, anticorpi fixatori de
con" ment, cu caracter tranzitoriu (reîmbolnăvi este posibilă cu acelaşi serotip).
Imunitatea umorală locală, cu IgA secr torii, contribuind la oprirea
procesului la ni lul căilor respiratorii.
Imunitatea celulară poate interveni şi e Observație: Anticorpii materni
transm transplacentar nu sunt protectori. Din contră este posibil ca reacția acestor
anticorpi cu anti genele virusului respirator sincițial să explice gravitatea
infecțiilor sugarului. Rolul toxic al complexelor imune și fenomenele de tip aler
gic pot explica fenomenele imunopatologice induse de virusul respirator sincițial.
Infecții umane
Virusul respirator sincițial determină infecții respiratorii grave ale
sugarilor. Se apreciază a fi cauza a 50% din cazurile de bronşiolită şi >25% din
pneumoniile survenite la copii <6 luni. Incubația este de 4-5 zile, clinica variind
cu vârsta infecţiei:
 -la sugari (1-12 luni): pneumonii, bronsio lite cu evoluție letală subită
chiar în prima lună de viață. Sugarii prematuri pot fi infectați nosocomial;
- în al 2-lea an de viață: pneumonii, la ringo-traheite obstructive (crup),
otite medii;
- după 2 ani: coriză, faringită, fenomene ce rezultă din reinfecții
(majoritatea copiilor au făcut infecţia primară);
-adult: guturai (reinfecții);
- infecții nosocomiale (în creşe şi spitale de pediatrie: transmiterea
virusului făcându-se pe cale aerogenă, dar mai ales prin mâinile conta minate ale
personalului sanitar).
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Caracter epidemic în sezonul rece. Durata acestor episoade este prelungită
datorită rein fecțiilor obişnuite la toate vârstele și excreției de virus care continuă
peste 7 zile.
Profilaxie
Nespecifică izolarea bolnavilor, păstrarea regulilor de igienă, alimentația
naturală a su garului (laptele matern nu acționează prin an ticorpi, ci printr-un
inhibitor nespecific, noni munoglobulinic).
Specifică: vaccin viu atenuat (stimulează IgA); vaccin inactivat ineficient
la sugari.
Diagnostic de laborator
Recoltarea şi prelucrarea produselor patologice
Se efectuează în mod cu totul exceptional in cazul guturaiului.
Secrețiile nazofaringiene se recoltează prim spălătură sau cu tamponul de
exudat, sau prin aspirație cu ajutorul unei sonde intranazale. traheala
Alte produse recoltate: secretie triturat de plămân (postmortem).
Examenul direct
Examenul prelevatului se face in imunofluorescență cu anticorpi anti-VRS
pe frotiuri de celule respiratorii. Infecția cu VRS dã imagini caracteris tice:
prezența în citoplasmă de celule cilindrice ci liate cu aspect granular și talie
heterogenă.
Izolarea virusului
In vitro VRS nu infectează oul de găină embrionat.
Culturi celulare. Se multiplică pe linii celulare de origine umană: linia
continuă Hep şi fibroblaste de plămân uman embrionare MRC5. Ciclul de
multiplicare al VRS este similar cu cel al Paramixovirusurilor.
Identificarea virusului izolat
Efectul citopatic apare tardiv, după 6-10 zile. Pe celulele Hep 2 apare un
aspect sincițial tipic, iar pe celulele MRCS se observă focare de liză cu aspect
granular. Aceste aspecte şi lipsa hemadsorbției sunt elemente de orientare
importante.
Diagnosticul serologic
Are la bază reacția de seroneutralizare și RFC.
Titrarea anticorpilor anti-VRS nu are nici un interes în cazul unei rinite.
Este util, uneori, în cazul altor patologii in duse de VRS (bronşiolite,
bronşite, laringite).
 Virusul rujeolos
Virusul aparține familici Paramyxovirusuri lor, subfamilia
Paramyxovirinae, gen: Mor billvirus, alături de virusul urlian, virusurile para
gripale umane 2,4A,4B, virusul bolii Newcastle (gen Rubulavirus), virusurile
paragripale umane 1 şi 3 (gen Respirovirus), virusul respirator sincițial
(subfamilia Pneumovirinae, gen Pneumovirus).
Morfologic. Antigene virale
Virusul are formă variată, sferică sau fila mentoasă, predominând forma
sferică. Dimen siuni virale: diametru de 120-170 nm.
Structura virionului matur: în interior nucleocapsida, iar la exterior
învelişul pe care proemină spiculi.
a. Înveliş extern
Este de natură lipoproteică și derivă din li pidele membranei de suprafață
ale celulei gazdă, bogat în fosfatidil-serină, fosfatidil cholină, sfingomielină.
Pe suprafața externă a învelişului particule lor există spiculi de natură
glicoproteică, cu o lungime de 8 nm, distanțati între ei la 8-10 nm; ei conțin
hemaglutinina (cu rol de a determina hemaglutinare) şi factorul F (de fuziune) cu
activitate sincițizantă şi rol în inițierea penetră rii virale prin fuziunea anvelopei
cu membrana celulei gazdă. Internalizarea prin fuziune dife rențiază
paramyxovirusurile de orthomyxovi rusuri. Învelişul viral nu prezintă neuramini
dază la morbillivirusuri. Pe fața internă a înve lişului viral se află proteina matrix
M.
Proteine ale Invelişului viral :
Helicoproteina II (hemaglutinina) este prezenta la toate
morbillivirusurile. Functi este responsabilă de initierea ciclului infec tant, prin
atașarea de receptorul celular CD46, activitate hemaglutinanta (față de hematiile
de maimuţă) şi hemadsorbanta; este imunogena, determinând apariția de anticorpi
Proteina F (fuziune) este un component glicozilat al învelişului la toate
paramyxoviri dele. Funcții: în pătrunderea virusului în celula prin fuziunea
membranei celulare cu învelişul viral; în hemoliză; participă la difuzarea infec
ției; induce anticorpi antihemolizanți.
Proteina M este componentul neglicozilat cel mai intern situat al
învelişului viral, prezent la toate paramyxovirisurile. La virusul rujeolos se
găseşte sub două forme: M1 (fosforilată) şi M2. Proteina M2 este strâns asociată
cu proteinele P şi V. Funcţii: menține integritatea învelişului vi ral prin
interactiunile pe care le stabileşte cu stratul bilipidic; rol major în asamblare,
făcând legătura între glicoproteinele inserate în învelişul viral şi nucleocapsida,
este situs de recunoaștere pentru nucleocapsidele care se aliniază sub mem brana
celulară, în locul unde sunt cantonate proteinele ce vor fi încorporate în înveliş.
b. Nucleocapsida
Este constituită din genom, care împreună cu nucleoproteinele, alcătuieşte
un complex cu simetrie helicoidală. Este liniară, helicoi dală, apărând ca o
„panglică răsucită", cu di ametrul extern de 12-17 nm şi un canal central, gol, cu
diametrul de 5 nm. Nucleocapsida poate ajunge la 1 m lungime la unele genuri.
Genomul este constituit din ARN monoca tenar, liniar, de sens negativ, cu
greutatea mo leculară de 5-7x10 daltoni (0,5% din greutatea particulei virale), cu
o lungime de 15000-18000 nucleotide.
Proteinele nucleocapsidale
 Sunt strâns legate de genom, îmbrăcând ARN viral şi având funcții de
replicare. Aceste proteine sunt:
Proteina NP este cea mai abundentä prote ină capsidală, alcătuind structura
de bază a acesteia, având următoarele funcții:
- rol in replicarea virală: replicarea ARN ului genomic de sens negativ este
posibilă după incapsidarea în NP, care protejează ARN de acțiunea RNA-zelor,
- rol in asamblare: proteina NP este sensi bilă la clivajul proteolic, având
ca rezultat ob ținerea a două segmente: unul rezistent, legat de acidul nucleic şi
având configurația nece sară pentru menținerea structurii helicoidale al ARN, şi
alt segment sensibil, cu rolul de a pás tra flexibilitatea helixului şi de a recunoaște,
in cursul asamblärii virale, acele zone ale mem branci plasmatice celulare în care
se locali zează proteina M. Infectia persistentă la pa ramyxovirusuri ar putea fi
consecința clivaju lui proteolitic intracelular, care duce la pierde rea flexibilității
nucleocapsidei şi la incapaci tatea de recunoaştere a proteinei M pentru
asamblare. Rolul proteinei NP in replicare şi asamblare s-ar datora interacțiunii cu
polime razele virale și cu proteina M. Un element de reglare al acestor acțiuni ar
fi cantitatea de NP din citoplasma celulelor infectate;
-proteina NP este imunogenă, inducand formarea de anticorpi fixatori de
complement. Proteina L (large) este proteina cu cea mai mare greutate moleculară
din structura capsi dei (160-200 kDa), component minor al aces teia. Este proteina
structurală cea mai înalt conservată la paramyxovirusuri. Funcții: parti cipă la
replicarea ARN, făcând parte din com plexul transcriptazic, fiind probabil
transcrip taza virală care participă la replicarea ARN, împreună cu proteina P;
participă la capuso narea, metilarea şi poliadenilarea ARNm. Proteina P este
asociată nucleocapsidei.
Este alcătuită din două domenii: un domeniualăturat capătului N-terminal,
fosforilat, și un alt domeniu situat lângă capătul C-terminal, ce interacționează cu
proteinele NP și L. Funcţii: aparține complexului transcriptazic viral cu rol in
sinteza ARN, dar şi de reglare a sintezei pro teinelor, in menținerea structurii
nucleocapsi dale prin interacțiune cu proteinele NP și L
Proteine nestructurale
Sunt proteine codificate de ORF-urile apar tinand genei P, şi anume:
•proteina C este prezentă la morbillivirusuri in cantități mici, asociată cu
structurile nu cleocapsidale. Funcții: facilitează interacțiunile acid nucleic-
proteină sau proteina-prote ind, datorită bogăției în leucină, nu intervine in
replicarea virală.
• proteina V se găseşte cu precădere în ci toplasma morbillivirusurilor. Posedă
unele secvente inalt conservate (domenii de legare cuZn) Funcții: inhiba
replicarea virală,
• alte proteine nonstructurale: proteina W şi proteina 1, proteinele NS1 și NS2.
Funcțiile acestor proteine nu sunt încă precizate.
Antigene virale
Toate proteinele virale sunt antigene capabile să producă răspunsuri imune. Astfel,
virusul rujeolos posed 3 antigene hemaglutinant, hemadsorbant şi fixator de
complement.
În mod natural nu se observă evoluții anti genice spectaculose,
paramyxoviridele fiind relativ stabile din punct de vedere genetic.
Infecţii umane
 Virusul rujeolos determină la om doul cate gorii de afecțiuni: rujeola și
panencefalita sclerozantă demielinizantă subacută.

a. Rujeola
Prezintă o incubație de 10-11 zile.
Debutul este brusc cu febră, tuse seacă, ca tar respirator și conjunctival,
angină. În această perioadă, pe mucoasa jugală apare sem nul lui Koplik: vezicule
alb-albastrui cu centrul necrotic, pe fondul unei arii eritematoase.
După 2-3 zile apare exantemal caracteris tic: macule, papule, cu contur
neregulat, cati felate; există şi zone indemne de piele (aspect de harta
geografica"); exantenal au respect Jod darah 8-10 zile. Exantemului i se ala turs
enantemul pe mucoasa respiratorie şi a tubului digestive .
In perioada prodromala si eruptiva, virusul se elimina prin secrețiile nazo-
faringiană, sa liva, sputa, urină.
Evoluția este adesea prelungită de complicapil determinate de virus Insuşi
(otite, complicații respiratorii, complicații neurologice) sau de suprainfectii
bacteriene favorizate de efectul imunosupresor cunoscut al rujeolei. A
Panencefalita sclerozantă demielinizanta subacut (PESS)
Este o infecție lent progresivă a SNC, nevin decabila, care afectează mai
ales băieții de värstä şcolară, caracterizată clinic prin instalarea progre siva de
deficit motor şi senzorial, mioclonii, deteriorare intelectuala progresivă şi moarte.
Incubația este lunga (8-10 ani), debutul este insidios.
In primul stadiu clinic manifest apar tulburări de comportament,
deteriorări ale memorici, ale capacității intelectuale.
In stadiile doi și trei apar: mioclonii, ata xie, rigiditate decorticată,
atrofie optică, variații ale pulsului şi tensiunii arteriale.
Stadiul patru: in locul hipertonici se insta lează hipotonia, iar funcțiile
corticale sunt minime. Moartea survine prin complicații infectioase sau colaps
cardiovascular.
Patogenie
a. Ciclul de multiplicare virală
De regula, virusul rujeolos determină relații virus-celulă gazdá de tip litic.
Dar în unele vi roze lente (de tipul panencefalitei sclerozante demielinizante
subacute - PESS), cât şi în in fecția culturii celulare cu doze subcitopato gene, se
pot întâlni şi relații de tip simbiotic.
Prima etapă în infectarea celulelor gazdă cu virus rujeolos este ataşarea
particulelor virale la receptorii celulari, determinată de hemaglu tinină și factorul
F. Urmează internalizarea particulel virale prin fuziune cu mendeanele celulare,
fapt determinat tot de factoni F.Ap virusul urmează aceleasi etape ca toate vir rile
ARN, având drept rezultat inmugurire prafetei celulare, urmată de liza acesteia.
b. Efecte virus specifice
Virusul rujeolos determină relații citolitice, dar şi infectie persistent (in
urma stabilini re lației de tip simbiotic); produc incluzii eozinofile intracelulare,
formează sinciții (celule gigante multinucleate, derivate prin fuziune celularay
determina hemadsorbție și hemaglutinare fas de eritrocite de maimuță Rhesus;
biosintezele celulare sunt inhibate (scade inițierea sintezei ADN celular, apoi a
ARN şi a proteinelor); scade sinteza sfingomielinei, dar cresc glicolipidele.
Efectele virus-specifice se evidențiază în: culturi celulare de rinichi de
maimuță, rinichi fetal uman, amnios uman, tulpini diploide umane de plămân
fetal; oul embrionat, inocu lat pe cale intraalantoidiană și intraamniotica, virusul
rujeolos determină efect hemaglutinant față de eritrocitele de maimuță Rhesus şi
apa riția de incluzii cozinofile intracelulare; ani male de laborator (maimuţe) la
care se ino culează pe cale parenterală sânge sau secreții faringiene de la bolnavi
de rujeolă. Maimuțele manifestă o boală minoră cu febră, conjuncti vită, erupție
maculară discretă.
Rujeola prezintă o incidența maximă la preșcolari și școlari. Virusul
pătrunde pe cale respiratorie, prin acrosoli, și se multiplică ini țial la poarta de
intrare (epiteliul căilor respi ratorii superioare și mucoasa conjunctivala), apoi in
formatiuni limfoide regionale (amigdale, ganglioni limfatici regionali, cercul
Waldeyer).
Urmează diseminarea sanguină, virusul parazitând limfocitele (viremia
primară), ur mată de localizarea virusului în țesuturile limfoide și diverse organe
(rinichi, ficat, splină, pulmon, tract gastrointestinal, tegu mente). Această perioadă
corespunde cu apari ția simptomelor prodromale (febră, catar oculo-nazal, nuse
seacd, semnul Koplik-apari pia unor mici pete roşii, cu varful alb pe mu coasa
jugala, In dreptul primului molar).
Urmează viremia secundară cu diseminare masivă prin intermediul
limfocitelor şi mono citelor infectate viral, și fixarea acestuia în toate țesuturile
epiteliale şi limfoide, cum ar fi: piele unde determină proliferarea endoteliului
capilarelor, asociată cu exudat seros și necroză endoteliala consecutiva (rash);
histologic: ce lule multinucleare cu incluzii in epiderm, epi teliul cailor
respiratorii superioare și inferi oare, uneori şi interstițiul pulmonar (unde apar
celule gigante denumite celulele lui Warthin-Finkeldey cu 70-100 de nuclei);
clinic apare enantemul; fesuturi limfoide (hi perplazie, asociată cu apariția de
celule gi gante); leucocite periferice (modificări cromo zomiale, incluzii virale).
Rashul şi enantemul sunt rezultatul unei reacții de hipersensibilitate
întârziată mediată de limfocitele T sensibilizate la antigenele vi rusului. Apariția
rash-ului marchează debutul fazei efectoare a răspunsului imun, care deter mină
eliminarea virusului din sânge și țesuturi. Sunt evidențiați primii anticorpi şi
răspunsurile imune de tip celular.
Replicarea v. rujeolos în segmentele inferi oare ale tractului respirator
poate conduce la pneumonie interstițială. La pacienți imuno compromişi
determină pneumonii grave cu ce lule gigante.
După 1-2 săptămâni, odată cu debarasarca organismului de virus, survine
vindecarea. Mortalitatea prin rujeolă poate surveni numai la vârste mici sau la
malnutriți.
Panencefalita sclerozantă demielinizantă subacută (PESS) este o
infectie lent progresiva a SNC datorită persistenței virusului ruje olos. Azi, se
consideră că boala este dată de o variantă neurotropă a virusului rujeolos. Mai
ales băieții de vârstă şcolară, care au în antecedente rujeolă cu debut timpuriu (<1
an) fac tardiv această afecțiune, caracterizată prin mioclonii, deteriorare
intelectuala progresiva, deficit motor şi senzitiv (datorită demileliniza rii) şi
moarte.
Infecția SNC ar avea la bază o rujeolă iniți ală în care răspunsul imun
umoral a dus numai la diminuarea nivelului de virus fără a-l elimina complet din
organism. Ulterior, apar fe nomene de autoimunitate pe linie celulară fata de
celulele nervoase cu virus persistent, rezultatul fiind o degenerare mielinică cu
evoluție subacută, de regulă mortală. In patogenie intervin atât particularități ale
virusului, cât și defecte ale imunității pacientului. Particularitățile legate de virus
se referă la:
-tulpinile inductoare de PESS sunt mutante nonlitice, virusul asociat cu
celula este incapa bil să sintetizeze virioni progeni (rata de muta ție este de 35%).
Astfel, infecția PESS se ca racterizează prin producție continuă de mu tante
genomice;
- mutațiile tulpinilor virale PESS implică pre ponderent proteina M, care
este sintetizată in cantități mici sau deloc în creierul infectat şi are o greutate
moleculară mai mare decât cea a tul pinilor sălbatice de v. rujeolos. Aceste defecte
ale proteinei M ar fi consecinţa unor perturbări în transcrierea ARNm sau in
translație. Defectele proteinci M pot explica perturbarile care apar în PESS in
procesele maturării, asamblarii şi elibe rării de virioni compleți, infectioşi;
-defecte ale proteinelor de înveliş H şi F, şi ale proteinei N (modificări
morfofuncționale).
Particularități legate de gazdă
Particularități legate de sistemul nervos SN reprezintă o zonă
privilegiată a organismu lui datorită barierei hematoencefalice, care protejează
creierul de invazia virală în cursul viremici. Totuşi, unii neuroni sensitivi sau au
tonomi au terminații în suprafețele epiteliale şi pot fi căi de acces pentru virus
care poate astfel traversa bariera hematoencefalică; celulele ne uroectodermale au
caractere metabolice res trictive pentru replicarea virală, ceea ce favori zează
producerea unei infecții persistente; apă rarea imună locală prin anticorpi de tip
IgA este scăzută (un număr restrâns de celule ale SNC produc anticorpi).
Particularități legate de raspunsul imun al gazdei: in PESS apare un
raspuns umoral înalt, caracterizat prin concentrații înalte de anticorpi, care
favorizează persistenta prin modularea ex presiei antigenelor virale; ipoteza care
are credit din ce în ce mai mare este aceea că leziunile spe cifice PESS apar
datorită producției continue de variante antigenice minore care nu pot fi neutra
lizate de răspunsul imun al gazdei.
Schematic, instalarea PESS parcurge urmă toarele etape: străbaterea
barierei hematoence falice de către v. rujeolos; infectarea celulelor neuronale
nepermisive; selecționare de mu tante defective; exprimare de antigene virale pe
suprafața membranei celulare neuronale; sinteză de anticorpi în exces; modulare
antige nică, cu evitarea răspunsului imun citotoxic efector, menținerea
persistenței; sinteză de mu tante virale, in continuare.
Rezultat: deteriorarea sistemului nervos, fie direct, virusul interferând cu
activitățile ne uronale, fie indirect prin răspunsuri autoimune ce determină
demielinizare.
Imunitate
In rujeolă apar modificări ale imunității umo rale sistemice, imunității
celulare, ca şi imunosu presie virală şi fenomene de autoimunitate.
Imunitatea umorală sistemică. Imunitarea umorală sistemică este solidă
după rujeolă şi se manifestă prin apariția anticorpilor hema glutinoinhibanți și
anticorpi fixatori de com plement care se mențin la un nivel scăzut, dar protector,
pentru toată viață. Imunitatea de lungă durată din rujeolă s-ar explica prin repli
carea masivă a v. rujeolos în țesuturile limfo ide, cu retenția antigenelor virale şi a
interacți unilor cu celulele foliculare dendritice, condu când la sinteze continui de
IgG specifice.
 Imunitatea celulară. Intervine atât în ruje olă, cât și în PESS. Prezența
unui răspuns com petent celular condiționează vindecarea ruje olei. El este
responsabil de eliminarea virusu lui din organism.

Celulele care intervin în imunitatea celulară sunt:

-limfocitele TCD4", care determină prolife rarea şi diferențierea
limfocitelor B pentru sin teza de anticorpi; ele acționează şi asupra altor seturi de
limfocite T (inclusiv TCD8") si asu pra macrofagelor pe care le activează. Se suge
rează că limfocitele TCD4' au rol predominant in clearence-ul viral, iar
limfocitele TCD8* în sintezele de anticorpi. Limfocitele TCD4 se găsesc in
sângele periferic în perioada rash ului rujeolos, activitatea lor fiind sub restricție
CMH II,
-limfocitele TCD8 citotoxice sunt şi ele detectate în sânge în perioada
rash-ului și se află sub restricție CMH clasa a-I.
Imunosupresic virală.
Imunosupresiaprin virus rujeolos are caracter tranzitoriu. Aceasta s-ar
datora infecției monocitelor, in soțită de tulburari funcționale ale acestora (scăderi
de IL-1, scăderi ale TNF-a, atât în faza acută, cât și în faza de convalescență a
bolii) sau lizei celulare. Numărul de limfocite T este scăzut, dar raportul
TCD4/TCD8 se menține normal. Nivelul de IL-2 scade in con valescenţă, dar
creşte nivelul de IL-4, ceea ce determină scăderea răspunsului limfocitelor TCD4
de tip I şi al macrofagelor. Aceasta ar explica suprimarea unor activități celulare
imune. Această imunosupresie rujeoloasă ex plică, în parte, susceptibilitatea
copiilor, în convalescență după rujeolă, față de compli cații bacteriene sau virale.
Autoimunitatea. În PESS intervine mai ales autoimunitatea pe linie
celulară. Limfocitele T efectorii, in contact cu țesutul nervos purtător de virus,
secretă o limfokină, care ac tivează macrofagele din nevroglie. Acestea la rândul
lor secretă proteaze, care acționează asupra proteinelor bazice din mielină, pe care
le modifică antigenic spre non-self". Astfel, se instalează un cerc vicios de
autointreținere (sub acţiunea tesutului mielinic modificat, sunt recrutate alte
limfocite T antigen-reactive, care se diferențiază pentru un răspuns autoimun ce
lular, ducând la leziuni grave de degeneres cență a nevraxului).
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Epidemiologie
Rujeola este o boală transmisibilă eruptivă cu un înalt indice de
contagiozitate, de impor tanță majoră pentru sănătatea publică prin frec vența
complicațiilor şi severitatea lor, prin nu mărul sechelelor handicapante și chiar al
dece selor (asociate mai ales PESS), afectează cu predilecție preşcolarii şi şcolarii.
Transmisia se face prin contact cu bolna vul (inhalare de picături de
secreție nazo-fa ringiană, salivă).

Evoluția bolii: poate fi endemică sau cu iz bucniri epidemice, mai ales în

sezonul rece. Complicații ale bolii: bronhopneumonie, bron șită cronică,
pneumonie virală, reactivare TBC.
Profilaxie
Prevenirea apariției rujeolei se face prin:
 -Imunoprofilaxie pasivă care constă în ad ministrare de y-globuline umane
care deter mină atenuarea simptoamelor şi scurtarea evoluției bolii ce ar putea
surveni la un nou contact.
-Imunoprofilaxie activă care constă în ad ministrare de vaccinuri, care por
fi: vaccinuri inactivate, vaccinuri vii atenuate, vaccinuri vii supraatenuate (cu
reactogenitate scăzută faţă de cele atenuate).
Vaccinul antirujeolos se administrează la vârsta de 12-15 luni subcutan,
urmat de revac cinare la vârsta de 7-8 ani.
Vaccinurile antirujeoloase se pot administra ca preparate monovalente,
bivalente (vaccin antirujeolos+vaccin antiurlian), trivalente (vac cin
antirujeolos+antirubeolic+ antiurlian: MMR-MEASLES, MUMPS, RUJEOLA)
sau în combinatie (MMR + vaccin antivaricelă, tul pina V).
Vaccinurile realizează protecţie în proporţie de 50-80%. Reacțiile
secundare postvaccinale sunt minime: febră, crupție discretă, coriză, anorexic,
vărsături; extrem de rar convulsii, iar riscul encefalitei postvaccinale este de 1-1,2
miniloane de doze.
La noi în țară imunizarea activă antirujeoloasă s-a introdus din 1979/1980,
morbiditatea prin ru jeolă scăzând de la 550/10 000 locuitori in 1978 la 50/10 000
in 1994 şi la aproape 0 în anii 2000 2001. Diminuäri semnificative s-au constatat
şi în ceea ce privește numărul cazurilor de PESS, in 1999 fiind raportate doar 5
cazuri de PESS.
Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
Se recoltează: secreții nazo-faringiene, se creții conjunctivale, LCR, sânge
recoltat pe he parină (virusul poate infecta leucocitele), 2 probe de sânge pentru
obținerea serului pentru diagnostic serologic (prima recoltată imediat după
apariția rash-ului, a doua in convales cență), urină (la sfârțitul perioadei de stare),
fragmente de creier şi organe la necropsie.
Transportul produselor patologice
Trebuie făcut în medii conținând ser de vițel sau serumalbumină bovină şi
păstrate la +4°C, nu congelate.
Este recomandabil să se prelucreze cât mai repede posibil
Examenul direct
Examen histopatologic: evidențiază celu lele Wartin-Finkelday,
patognomonice pentru rujeolă, pe amprente de mucoasă nazala, secre ții
nazofaringiene.
Evidențierea antigenelor virale prin imuno fluorescență în secreții nazale,
in leucocitele din sângele periferic, în sedimentul de urină, în prelevatele bioptice
de tegument.
Evidentierea antigenelor virale cu ELISA, RIA in secretil nazofaringiene
(nu sunt teste de rutina). Evidențierea ARN viral prin PCR In: plasmă,
mononuclearele periferice, secreții na zofaringiene; nu se practică în mod curent.
Izolarea virusului
In culturi celulare: culturi primare de ri nichi fetal uman, de rinichi de
maimuță, culturi de amnios uman, linii celulare continue (cul tură de limfocite de
maimuță transformată de v. Epstein-Barr). Efectul citopatic apare târziu, după 2
săptămâni de la inoculare, fiind de tip sincițial sau stelat fuziform.
 Izolarea virusului se poate face din creier, în caz de PESS: virusul este
defectiv, recoman dându-se cocultivarea celulelor cerebrale cu celule permisive
(linii HeLa, BSC-1).

Identificarea virusului
Se face prin hemadsorbție cu hematii de maimuță Rhesus pe
monostraturile infectate;prin imunofluorescență cu seruri monoclo nale şi
policionale pe monostraturile infectate. În lichidele de cultură prin HAI, reacție de
seroneutralizare, RFC, ELISA.
Diagnostic serologic
Are drept scop evidențierea anticorpilor anti-rujeoloși în serul pacienților
cu rujeolă. Se recomandă determinarea anticorpilor anti-rujeoloși pe două seruri
de la același pa cient pentru evidențierea creşterii de 4 ori a acestora în a doua
probă. Reacțiile folosite: HAI (efectuată cu hematii de maimuță); ELISA; RFC;
reacția de seroneutralizare.
Deteminarea anticorpilor se poate face şi pe o singură probă de ser în care
se evidenți ază anticorpii de tip IgM, aceasta atestând răspunsul primar în faza
timpurie de boală. Evidențierea lor se poate face prin: imunoflu orescență,
ELISA, RIA.
Diagnosticul în rujeolă în cazul formei co mune de boală se bazează, în
primul rând, pe simptomatologia clinică, şi mai puțin pe di agnosticul de
laborator. În condițiile imuniză rilor sistemice pe plan național/global, rujeola
îmbracă tot mai frecvent aspect abortiv sau asimptomatic, ceea ce impune în
centrul aten fici diagnosticul de laborator.
Reacțiile HAI, ELISA sunt recomandate a se efectua și pun diagnosticul
atunci când titru rile cresc în dinamică. Cel mai rapid test este determinarea
anticorpilor de tip IgM, dar pot apare și reacţii nespecifice. În PESS, evidenți erea
unor titruri crescute de anticorpi anti-rujeoloși, confirmă infecția persistentă
rujeoloasă.
În cazul unei reacții pozitive pentru anticorpii IgM se recomandă
confirmarea prin testul de avi ditate și neutralizare prin numărul de plaje.
Diagnosticul molecular
În prezent, apariția cazurilor de rujeolă în rin dul populației imune,
vaccinate, necesită efectua rea unui diagnostic aprofundat, care să precizeze şi
caracteristicile genetice ale acestora, respectiv apartenenţa lor genotipică. O.M.S.
recomandă secvențierea nucleotidică a tulpinilor sălbatice de v. rujeolos, pe probe
de ARN extrase din material clinic sau pe izolate virale în culturi celulare.

82.Retroviridae. Clasificare. Structură,

particularităţi replicative ale retrovirusurilor.
Oncovirinae-HTLV. Oncovirusuri rapid vs
lent oncogene. 582
VIRUSURILE LEUCEMIEI CU CELULE T: HTLV
 Au fost identificate până în prezent 4 tipuri virusuri HTLV: HTLVI,
HTLV2 și recent la vânătorii din Camerun s-au izolat încă două ti puri de virus
numite HTLV3 şi HTLV4, des prinse din virusurile HTLV-s (simiene).

Morfologie. Antigene virale

Sunt virusuri ARN cu diametru de 80-100 nm, anvelopate, cu simetrie
icosaedrică şi care posedă înveliş şi prelungiri de tip spike. Genomul HTLV este
complex, conținând:
1) regiuni codificante ale proteinelor structurale şi enzimelor virale:
a) gena gag, care codifică o proteină precursoare P48, din care prin clivaj
proteolitic produce următoarele structuri: proteina MAP19, proteina Cam24 şi
proteina NCp15.
b) Gena pol - codifici enzimele virale, reverstranscriptaza 5, integraza și și
ribonucleaza H.
c) Gena emv- produce o poliproteină precursoare care este clivată în
glicoproteina SU, gp46, glicoproteina TM, gp21.
2) regiuni codificante ale proteinelor reglatoare:
a) Gena tax exprimă proteina transactivatoare gp40. b) Gena rex-codifică
proteinele p27 ti p21
3) regiuni de tip LTR (long terminal repeats) situate la extremitățile
genomului au rol important in transactivare.
Genomul codifică proteine funcționale re prezentate de revers-
transcriptaza virală, pro teaza virală p14, precum şi proteine de reglare a ciclului
replicativ: proteinele tax p40 şi p37.proteinele rex-p27 şi p21.
Capsida conține proteinele capsidale codi ficate de gena gag -CA24 și
nucleoproteina NCp15.
Învelişul viral care derivă din membrana celulară în cursul înmuguririi
este compus dintr-un strat bilipidic în care sunt încorporate glicoproteinele virale:
glicoproteina SUgp46 şi glicoproteina TMgp21, proteina MAP19 cu rol in
atașarea virionului.
Antigenele virale sunt reprezentate de GP46, GP21, p19, p24 şi p40 (GP24
determină reacții încrucisate între HTLVI şi HTLV-2.
Infecţii umane
Infecția cu HTLV-1 determină două manifes tări majore de boală: malignă-
leucemia cu celule T a adultului și neurologică – parapareză spastică tropicală.
HTLV-1 a fost incriminat în artropatia cronică inflamatorie şi uveită. HTLV 2 a
fost izolat de la pacienții cu leucemie cu ce lule păroase (,,hairy cell leukemia").
Patogenie
HTLV-1 şi HTLV-2 se leagă de un receptor celular complex format din trei
molecule dife rite: transportorul de glucoză tip 1 (GLUT-1); Neuropilina 1(NPR-
1) care este şi receptor pentru VEGF-165 și proteoglicanii heparin sulfat (HSPG)
cu rol în intrarea virusului în ce lulă. HTLV-1 infectează preferențial CD4* iar
HTLV-2 limfocitele CD8. Studiile au arătat că virusul HTLV-3 poate infecta atât
limfoci tele CD4+ şi CD8+ şi utilizează GLUT-1, dar nu necesită HSPG sau
NRP-1 pentru intrarea în celulă, ceea ce sugerează posibilitatea folo sirii unui alt
receptor celular.
 Etapele ciclului replicativ se aseamănă cu ci clul retrovirusurilor, cu
următoarele deosebiri:
- Ciclul replicativ este reglat temporal datorită proteinelor tax și rex. Într-
o primă etapă are loc activarea transcripțională iar în a doua etapă reglarea
transcrierii proteinelor structurale, translația și sinteza acestora în citoplasmă.
- Transcrierea provirusului conduce la apariția a trei specii de ARN
mesager.
- Maturarea virionilor are loc Inivelul membranei celulare, eliberarea din
celulă făcându-se prin înmugurire, iar la nivelul învelişului se înglobează atât
proteine virale cât şi molecule aparținând celulei gazdă de tip CMH de clasa II.
La purtătorii asimptomatici secvențele vi rale HTLV sunt integrate
policlonal, urmată de selectarea de clone cu anomalii cromozomiale, Selecția
consecutivă a unei clone maligne cu multiplicare excesivă conduce la neoplazie fa
vorizată şi de o imunosupresie concomitentă determinată de citokinele sintetizate
de limfo citele infectate cu HTLV.
În cazul afectării sistemului nervos in caz de pareză spastică cu mielopatie
virusul este detec tat în limfocitele circulante şi în lichidul cefalo rahidian iar
integrarea virală reprezintă un factor de instalare a unei infecții persistente.
Leziunile de demielinizare observate cât şi răspunsurile imune față de HTLV
observatбe sugerează im plicarea unor mecanisme autoimune.
Imunitate
Răspunsul imun umoral prin anticorpi față de proteinele virale structurale
şi nestructurale este prezent și prezintă variații individuale. Anticor pii persistă pe
toată durata vieții dar nu oferă pro tecție față de provirusul integrat, răspunsul
imun celular este specific de tip T citotoxic față de ce lululele infectate cu HTLV-
1, precum şi răspun suri de tip ADCC şi prin activarea celulelor NK.
Infecţia manifestă clinic este însoțită de imu nosupresie mediată de sinteza
unor citokine şi exprimată clinic prin infecții oportuniste.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
HTLV-1 este răspândit în majoritatea con tinentelor, infectând aproximativ
20 de mili oane de persoane şi evoluează endemic în anu mite teritorii relativ
restrânse: Sudestul Japo niei, Bazinul Caraibelor, Africa Centrală, America de
Sud, unele regiuni din Asia.
HTLV-2 a fost detectat ca focare endemice la populații amerindiene de pe
continentul american. În Africa, HTLV-2 a fost raportat în Ghana, Gabon,
Camerun iar în Asia la triburi din nordul Mongoliei. În SUA şi Europa HTLV-2 a
fost raportat la utilizatori de droguri intravenoase, persoane care practică
prostituția şi vagabondajul sexual.
Transmiterea se face pe cale sexuală sexu alá, parenterală, transfuzională
şi transplacen tară, virusurile HTLV fiind mai puțin infecti oase decât HIV şi
VHB.
Profilaxie
Măsuri generale: controlul obligatoriu al produselor sanguine destinate
transfuziilor; controlarea seropozitivității mamelor în zonle endemice pentru
prevenirea infecției nou-năs cutului prin alăptare; educație sexuală - utili zarea
prezervativului.
Profilaxia activă prin vaccinare este în stadiu experimental, rezultatele
obținute pe ani male sunt încurajatoare.
Tratament
 Efecte terapeutice de scurtă durată s-au ob ținut cu gamma-globulină
administrată intra venos, gamma- şi beta-interferon, corticoizi. A fost dezvoltat un
antiviral care inhibă protei nele virale cu rol în modularea răspunsului imun al
gazdei. Alte antivirale (suramină şi zidovudină) inhibă revers-transcriptaza virală.
Diagnostic de laborator
Se recoltează sânge, în care se detectează ADN HTLV. Izolarea pe culturi
celulare nu este de uz curent, se utilizează co-cultivarea limfocitelor T obținute de
la bolnav cu limfocite neinfectate stimulate cu mitogeni în pre zența interleukinei
2 iar identificarea se face cu anticorpi monoclonali pentru identificarea an
tigenelor virale.

Diagnostic molecular
Este în uz evidențierea ADN proviral prin PCR în sânge și țesuturi
infectate.
Diagnostic imunobiologic
Se utilizează în mod curent decelarea anticor pilor anti-HTLV 1 şi anti-
HTLV-2 prin tehnici ELISA, electrochemiluminescență (ECLIA), iar pentru
confirmarea prezentei anticorpilor şi dife rențierea între HTLV-1 şi HTLV-2 se
folosesc testele Western-Blot şi RIA. Există şi teste rapide de tip latex-aglutinare
cu rol de screening.

83.Virusul imunodeficienței umane

dobândite - HIV. Structură562. Particularităţi
în replicarea HIV. Celule ţintă - Receptori şi
coreceptori. Factori virali şi celulari ce
influenţează replicarea. Căi de transmitere şi
grupe de risc. Patogenie. Evoluţia şi
monitorizarea infecţiei HIV/SIDA.
Principalele clase de antiretrovirale -
Mecanism de acţiune. Mecanisme ale
rezistenţei la antiretrovirale. Prevenţia
transmiterii materno-fetale. Modalităţi de
 profilaxie preexpunere. Vindecare funcţională
a infecţiei HIV
Morfologie. Antigene virale
Structura virusului HIV 1
Virusul HIV I face parte din familia Retrovi rusurilor de talie medie,
subfamilia Lentiviri nac 80-120 nm, alături de alte 7 virusuri, denu mirea de
retrovirusuri datorându-se abilității lor de a transmite informația genetică de la
ARN la ADN prin reverstranscriptaza virală, codificată de o genă din interiorul
genomului retroviral.
Este un lentivirus, cu un genom ARN mare, de aproximativ 10 Kb, care
codifică proteinele adiacente, ARN spiralat pozitiv (având ca genom același mod
de spiralare ca şi ARN mesager).
La exterior, prezintă o anvelopă cu două straturi lipidice și glicoproteine
virale ex terne, sub formă de prelungiri măciunate în număr de 72; la vârful
prelungirilor este glico proteina gp120 alcătuită din domenii variabile (VI-V5) şi
domenii constante (C1-CS); la baza branara gp11, care se leagă necovalent de
gp120 (Figura 3.19). Particula virala de miez este compusa din proteina capsidala
p24, ARN viral şi enzimele virale.
ARN viral conține genele gag, pol şi env:
- gag codifică proteinele capsidei;
-pol codifica enzimele virale necesare (reverstranscriptaza, integraza,
Replicării proteaza);
- env codifică glicoproteinele externe.
Structura virusului HIV 2
Acesta seamănă mai mult cu SIV (virusul imunodeficienței simiene de la
maimuța maca cus şi mangabey), decât cu HIV 1, sau omolo gul său de la
cimpanzeu.
Din punct de vedere morfologic, este foarte asemănător cu HIV 1, la
nivelul antigenelor legate de gp120 și gp41, cu mențiunea că gre utatea
moleculară a lui gp41 este variabilă, ceea ce se corelează cu faptul că nu există
reac tivitate incrucișată" între serurile indivizilor cu HIV 1 şi cele provenite de la
cei infectați cu HIV 2. În schimb, fenomenul reactivității în crucişate" HIVI-
HIV2, se notează frecvent pentru antigenele codificate de gena gag (p24) şi pol
(p66 și mai ales p31). Genomul virusului este constituit din mole cula de ARN ce
conține 9700 nucleotide. El conține gene structurale și funcționale.
Celule ţintă - Receptori şi coreceptori

Celule tintă pt. infectia in vivo

sunt limfocitele CD4+, monocitele
si macrofagele (inclusiv
microglia) si
celulele foliculare dendritice.
Virionii HIV se atasează prin
glicoproteina gp120 la celulele
care au receptori
CD4 : limfocite T, monocite,
macrofage fixe (celulele Kuppfer,
cel. endoteliale, cel. gliale).
Internalizarea HIV
se face prin fuziunea anvelopei cu
membrana celulară, fenomen
determinat de gp41.
Infectia HIV se caracterizează
printr-o perioadă lungă de
incubatie, alterarea sistemului
imun cu viremie
persistentă si implicare
neurologică
Celule tintă pt. infectia in vivo
sunt limfocitele CD4+, monocitele
si macrofagele (inclusiv
microglia) si
celulele foliculare dendritice.
Virionii HIV se atasează prin
glicoproteina gp120 la celulele
care au receptori
CD4 : limfocite T, monocite,
macrofage fixe (celulele Kuppfer,
cel. endoteliale, cel. gliale).
Internalizarea HIV
se face prin fuziunea anvelopei cu
membrana celulară, fenomen
determinat de gp41.
Infectia HIV se caracterizează
printr-o perioadă lungă de
incubatie, alterarea sistemului
imun cu viremie
persistentă si implicare
neurologică
Celule tintă pt. infectia in vivo sunt limfocitele CD4+, monocitele si
macrofagele (inclusiv microglia) si celulele foliculare dendritice. Virionii HIV se
atasează prin glicoproteina gp120 la celulele care au receptori CD4 : limfocite T,
monocite, macrofage fixe (celulele Kuppfer, cel. endoteliale, celule. gliale).
Internalizarea HIV se face prin fuziunea anvelopei cu membrana celulară,
fenomen determinat de gp41. Infectia HIV se caracterizează printr-o perioadă
lungă de incubatie, alterarea sistemului imun cu viremie persistentă si implicare
neurologică.
Patogenie
HIV prezintă trăsături comune cu toate retrovirusurile.
În primul rând, retrovirusurile sunt astfel denumite datorită abilității lor de
a-şi tran smite informația genetică de la ARN la ADN prin reverstranscriptaza
virală, codificată de o genă din interiorul genomului retroviral.
Această genă, pol" şi încă alte două - gag" şi "env"- sunt gene majore
pentru pro teinele structurale, necesare retrovirusurilor pentru a-şi menţine şi
completa ciclul de viață.
Legarea virionului infecțios extracelular de o celulă susceptibilă,
reprezintă începutul procesului de viață al HIV.
Legătura apare intre gp120Env al HIV şi molecula CD4 a celulei. Această
reacţie per mite moleculei transmembranare gp41Env, så realizeze fusiunea intre
lipidul anvelopei și membrana celulei. Penetrarea citoplasmatică a
produselor.core" ale virusului, duce la elibera rea de către genomul viral ARN, a
unui com plex nucleoproteic. ARN este apoi rapid tran sformat prin
reverstranscriptază, într-o copie de ADN dublu şi transportat la nivelul nucleu lui.
Aici, in asociere cu integraza virală, ADN viral este integrat în ADN cromozomial
al gaz dei, trecând prin câteva etape de clivaj. ADN proviral integrat funcționează
ca o matrice şi se poate replica simultan cu genele cromozomiale ale gazdei.
Exprimarea genelor virale începe când ADN proviral serveşte drept model pentru
activitatea polimerazei ARN-ADN-dependente. Rezultatul acestei etape este
producerea de ARN mesager viral (ARNm), etapă întâlnită la începutul şi sfârşitul
ciclului de viață al virusului.
Etapele precoce implică producerea de fac tori virali reglatori, care
amplifică şi stabilizeză ARNm din etapa târzie, responsabil de funcția structurală.
Aceste proteine structurale se asamblează în jurul ARN genomic viral, la
nivelul membra nei citoplasmatice.
 Etapa finală constă în clivajul proteolitic al moleculelor precursoare ale
gag, care apar ca particule inmugurite, libere, incorporând proteine env și o
porțiune din membrana citoplasmatică aflată spre exteriorul anvelopei.
Legarea și penetrarea virusului în celula gazdá
Până acum, șapte structuri de la suprafața celulei au fost identificate ca
receptori retro virali. Lentivirusurile primatelor HIV I, HIV
2, SIV folosesc molecula CD4 ca receptor major.CD4 face parte din
superfamilia imunoglo bulinelor G şi se exprimă pe suprafața limfoci telor T
helper, participând la procesul de recu noaştere al antigenelor străine, în asociere
cu CMH cla-ll-a.
Un număr de alte molecule de suprafață ale celulei au fost implicate, cu rol
secundar, in funcția de legare a HIV 1, incluzând CMH clasa 1, CMH clasa a-II-a,
LFA I (leukocyze function-associated antigen), a cărui funcție este asociată cu
antigenul 1. şi mai recent, peptidaza de suprafață celulară, CD26. Virionul matur
HIV I realizeză contact di rect cu CD4 prin gp120, fixându-se prin dome niile
variabile (de la VI la V5), şi domeniile constante C1-CS ale lui gp120.
Aceste glicoproteine sunt legate necovalent cu glicoproteina
transmembranară gp41. Legatura critică poate să apară între domeniile C3 şi C4
alc lui gp120 şi extracelular N-terminal al moleculei CD4, in timpul ataculuii
primar.
Deşi bucla V3 a lui gp120 nu se leagă de CD4, rolul ei in legarea virusului
şi pătrunderea lui în celulă poate fi important. Cu siguranță, in ducerea de sinciții,
neutralizarea virusului şi tro pismul pentru celulele T şi macrofage, sunt de
pendente de integrarea regiunii gp120. Alte mo lecule de suprafață ale celulei,
cum ar fi CMH clasa a-II-a-HLA-DR, B2, microglobulina şi CD44 care sunt
captate" in invelişul virionului in timpul legării, au fost considerate ca liganti
secundari, posibili în ataşarea virusului. După legarea gp120-CD4 un numar de
eve nimente au loc pentru penetrarea în celulă la acest nivel.
Schimbările conformaționale pot apare după legarea domeniilor
neacoperite ale molecului transmembranare gp41. Această modificare
conformațională a lui gp41 la capătul N-termi nal (Intinderea porțiunii hidrofobe
de aminoacizi la nivelul N-terminal), permite membranel ce lulei gazdá så
fuzioneze cu lipidele anvelopei virale. Clivajul regiunii V3 a lui gp120 de către
proteaze (posibil ca un receptor secundar) a fost postulată și poate facilita
expunerea la domeniul de fuziune gp41. În mod curent, nici un receptor de
fuziune nu a fost identificat ca aparținând do meniului hidrofobic gp41.
Coreceptorii celulari - izolatele NSI utili zează aproape exclusiv
coreceptorul CCR-5, iar cele SI, ambii coreceptori. CCR-5 şi CXCR-4, fenomen
observat atât la subtipurile M, cât și 0. HIV 2 poate utiliza și receptorii CCR-1 şi
CCR-2B. Delețiile în gena CCR-5 conferă rezistență la infecția HIV și încetineşte
progresia bolii.
Între subtipuri se constată diferențe speci fice privind caracterele
morfofuncționale:
- grupul de subtipuri M este distinct de grupul 0:
- replicarea HIV 1 grup M, spre deosebire grup 0, necesită prezența
ciclofilinei A; de
- subseturi aparținând grupului 0 sunt re zistente la inhibitori
nonnucleozidici ai RT, pe când tulpinile grupului M sunt sensibile;
- intre subtipurile M sunt observate urmă toarele deosebiri:
 - variantele SI survin mai frecvent la subtipul D;
- deşi utilizarea coreceptorilor CCR-5 şi CXCR-4 depăşeşte granițele dintre
subtipuri,
subtipul D are tendință să utilizeze exclusiv CXCR-4;
- variabilitatea cea mai mare în bucla V3 se observă la subtipul D şi la unele
subseturi E, forma cea mai conservată a V3 detectându-se la subtipul C și la unele
subseturi A; structura TAR este înalt conservată la subtipurile mozaic A/E;
- subtipurile A, B, D, F au 2 situsuri de le gare pentru factorii celulari NF-kB,
subtipul E, 1 situs, iar subtipul C, 3 situsuri.
În general, virusul cu anveopa intră în ce lulă, fie mediat receptor, fie prin
endocitoză fie printr-o fuziune de mem brană, ph-independentă.
Cele mai multe date susțin mecanismul de fuziune membranară pentru
HIV 1. După inser tia domeniului hidrofobic N-terminal gp41, in stratul dublu
lipidic al membranei celulare, membrana virala fuzionează cu membrana ce
lulară. În acest moment, factori celulari secun dari pot facilita intrarea virusurilor
in celula. După fuzionarea membranelor virală și celu lară, internalizarea miezului
viral se realizează in citoplasmă, ca un complex ribonucleoproteic, permiţând
reverstranscripția ARN genomic.
Nu numai proteinele gag sunt importante pentru asamblarea şi eliberarea
HIV 1, dar aso cierea lor cu cele două catene ale genomului vi ral, sunt critice
pentru reverstranscripție și im portul nuclear al complexelor de preintegrare.
Proteina matrice p17 emite semnale locali zate nuclear, care sunt
responsabile de transpor tul complexului nucleoproteic la nucleu. Acest complex
poate fi facilitat de proteinele accesorii Vpr şi Nef. În plus, proteina matrice p17
poate fi responsabilă de transportul complexului de pre integrare in absența
proliferării celulare.
Reverstranscripția, importul nuclear şi integrarea ADN viral
Secundar internalizării şi pierderii anvelo pei, complexul nucleoproteic
HIV 1 din cito plasma celulei infectate este alcătuit din prote inele gag şi pol și
genomul viral ARN. Prote ina pol, conținând reverstranscriptaza şi ribo nucleaza
H, este un heterodimer cu GM 66 şi 51 KD, care folosește semnalul genomului
ARN viral simplu spiralat pentru a sintetiza un ADN proviral dublu spiralat.
Procesul de reverstranscripție generează, de asemenea, re giunile terminale
repetitive (LTR), pe ambele capete (5' şi 3') ale ADN proviral, care sunt necesare
pentru integrarea ADN proviral in ADN cromozomial celular.
Căi de transmitere şi grupe de risc.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament Infectia HIV a evoluat rapid,
răspândindu se global, într-un interval scurt de timp (apro ximativ 20 ani) de la
câteva cazuri raportate în anii 1981-1982, până la 30-40 de milioane deindivizi
infectați în jurul anului 2000. Dinamica şi caracteristicile procesului epi demic
demonstrează achiziția în timp a unor caractere dependente de aria geografică,
sex,vârstă, profesie, condiții socioeconomice.
OMS a raportat global (187 de țări): în 1993, 851.628 de cazuri de SIDA,
cu 14 mili oane de persoane infectate, dintre care 1 milion de copii, iar în 2020,
numărul infecțiilor era de 36,2 milioane adulți și 1,8 milioane copii.

Profilaxie
Profilaxie nespecifică
 Măsurile generale de profilaxie nespecifică izează:
In primul rând transmiterea sexuală prin:
-sex protejat, cu utilizarea prezervativului
- evitarea vagabondajului sexual, a relaţii lor sexuale cu persoane suspecte
a face parte din grupuri cu risc crescut;
- evitarea turismului sexual, zonele geografice în care se practică acesta
având risc crescut. Prevenirea transmiterii prin abuz de dro guri necesită măsuri
complexe:
-programe de educare şi tratare a toxicomanilor,
-la toxicomanit cu dependență incurabilă, strategii privind punerea la
dispoziție de se ringi de unică folosință, consiliere şi evitarea drogării în grup.
Transmiterea perinatală implică:
-prevenirea infecției la femeile tinere, mame potențiale,
- consiliere şi asistență medicală în cursul gravidității și naşterii, tratament
antiretroviral atunci când este indicat, hrănire artificială a nou-născutului, nu prin
alăptare.
Transmitere prin transfuzii, derivate de sânge, transplant de organe:
-selecționarea donatorilor şi investigarea exhaustivă pentru eliminarea
prezenței HIV; utilizarea de tehnologii care, în cazul unui risc rezidual, să
inactiveze virusul;
- actualmente, prin biotehnologie se pot prepara factorul antihemofilic A
(factor VIII) şi factorul antihemolitic B (factor IX).
Transmitere profesională:
- cultivarea şi manipularea HIV se va face în laboratoare echipate pentru
hazard biologic de nivel 3, dotate cu aer condiționat steril și cabinete cu aer
laminar, vor fi asigurate circuitele materialelor infectate, a celor sterile și a
personalului de laborator;
- probele suspecte a fi infectate, care tre buie supuse diagnosticului, vor fi
protejate pentru a evita riscul contaminării. Prelucrarea se va face în arii special
destinate. În practica medicală curentă:
-conduita principală de preventie este evi tarea contactului personalului
medico-sanitar cu sânge, secreții și excretil ale pacienților, purtarea mănuşilor şi a
echipamentului de protecție fiind obligatorie;
- asigurarea sterilizarii corecte a instrumen tarului care nu este de unica
folosință;
- utilizarea de seringi sau materiale de unică folosință, cu distrugerea
ulterioară a acestora;
- dezinfecție curentă cu detergenți, soluțiide hipoclorit, de formol, etc.
Profilaxie activa-vaccinuri
Prepararea unui profilactic eficace anti HIV este dependentă de o suită de
aspecte: cunoştințe imprecise privind reacțiile imune eficace şi factori
determinanți în protecția față de virus; rata inalta de mutații a HIV, variabilitatea
ex trema, interrelațiile dintre clade (cea mai bine cunoscută este B); lipsa unui
model animal ex perimental; necunoaşterea mecanismelor de sti mulare a
protecției mucoaselor, a sintezei de IgA, nu numai de IgG; cunoașterea
incompletă a mecanismelor ce conduc la scăparea de sub supravegherea
imunologică a virusului; organul tintä in HIV este sistemul imun în totalitatea lui;
una dintre etapele multiplicării virale este inte grarea in genomul celulei gazdă.
 Au fost experimentate următoarele tipuri de vaccinuri: vaccinuri conținând
virus întreg; vaccinuri recombinate exprimând Ag rgp160, rgp120, in celule de
insecte, drojdie şi mami- fere; peptide sintetice; vaccinuri recombinate cu vectori
vii.
Până la ora actuală nici unul dintre aceste vaccinuri nu a demonstrat
eficiență clinică, dar unele dintre acestea deschid perspective noi pentru viitor.
Tratament
Are ca scop intervenția directă și inhibiția replicării virale la diverse
niveluri ale replicării virale
a. Substante ce actionează în primele sta dii de replicare, inhibând
atașarea virală:
-analogi solubili ai CD4;
-proteine himerice; -proteină hibrida recombinată;
-PRO-524 (CD4- IgG2), rezultat din asoci crea CD4- Ig;peptidul T-20,
derivat din C-terminal al gp41;
- combinația PRO542- T20,
b. Agenți care inhibá migrarea spre nu cleu a ADN proviral și
integrarea:
- Arctigenin şi Trachelogenin, care inhiba acțiunea integrazci, dar sunt
toxice.
c. Inhibitori ai translației:
-RO-5-3335, 7cloro-5 (2-pyrryl)-3H-1,4 benzodiazepin 2-H;
-RO-24-7429;
- RBP9-27; -oligomer complementar secvenței de initi ere a genei rev;
-oligonucleotide de sinteză antisens
d. Inhibitori ai maturării, asamblării şi in muguririi virale:
-Castanospermina și Deoxinojimicina,
-IFN α.
e. Terapie genică
Chimioterapicele antiretrovirale au acțiune limitată.
Mecanisme de acțiune: inhibitori nucleo zidici ai reverstranscriptazei;
inhibitori nenu cleozidici; inhibitori ai proteazei.
Terapia se stabileşte în funcție de: stadiul infecției HIV; prezența semnelor
de imunode ficiență; apariția unor infecții oportuniste; vår sta pacientului; stări
fiziologice-graviditate; toleranța față de medicație.
Terapia antiretrovirală pentru obținerea de rezultate optime este
condiționată de:
- polichimioterapie - administrarea mai mul tor chimioterapice: rezultate
de înaltă eficiență;
- trichimioterapia dă rezultate bune in timp scurt, dar şi pe termen lung;
- monoterapia este contraindicată.
Monitorizarea tratamentului se realizează prin: control clinic
sistematic; investigarea markerilor imunologici: numarul limfocitelor T CD4;
investigarea markerilor virali; detec tarea rezistenței virale fenotipice şi
genotipice.
Efectul tratamentului instituit, aplicat si monitorizat corect, este
indiscutabil pozitiv, prin prelungirea duratei de supraviețuire și întârzierea
apariției infecțiilor oportuniste incetinindu-se progresia bolii.
 Tratamentul este însă limitat de faptul că ac țiunea sa nu este virulicidă,
contribuind activ la diminuarea replicării virale, dar nu şi la sterilizarea infecției.
Celulele infectate sunt parțial distruse, iar accesul chimioterapicelor la
structurile limfatice profunde și sistemul nervos este restrâns. Un alt aspect
important este acela că trata mentul nu elimină provirusul integrat și poate
contribui la selecționarea de mutante rezistente,
Diagnosticul de laborator în infecția cu virusul HIV
Metodele de diagnosticare curente sunt gru- pate în două categorii:
- metode care stabilesc prezența și cantita tea virusului sau a unor produse
virale (determinarea încărcăturii virale);
- metode care identifică răspunsul imun antiviral (metode serologice).

84.Virusuri hepatitice cu transmitere enterică. VHA

şi VHE. Clasificare. Structură, replicare, patogenie,
principii de diagnostic. Metode de profilaxie - vaccinarea
anti VHA. Tentative de vaccinare anti VHE.
VIRUSUL HEPATITIC A (VHA)
Virusul hepatitic A face parte din familia Picornavirusuri, genul
Heparnavirus, fiind singurul serotip.
Morfologie. Antigene virale
Este un virus ARN, conținând ARN mono catenar, liniar, de sens pozitiv.
Dimensiuni: 27 32 nm; de forma sferică; cu simetrie icosaedrică, fără învelis
Genomul viral conține 3 regiuni, cu funcții codificante diferite: pi, pz. p:
-p1: codifică proteinele structurale ale vi rusului (VP-viral protein), care la
nivelul capsidei sunt notate cu: ID (VPI), IB (VP2), IC (VP3). Prezența unei
proteine similare cu VP4 a picornavirusurilor nu este atestată. Aceste polipeptide
rezultă dintr-un precursor polipro teic (Vpg):
-P2: codifică proteine nonstructurale, dar functionale în procesul de
transcripție (2A, 2B, 2C);
-P3: codifică proteine cu activitate enzima tică (3A, 3B, 3C, 3D); proteina
3Dpol este po limeraza ARN-ARN dependentă.
VHA are o singură specificitate antigenică,deci un singur serotip
Secvenţierea regiunii de joncţiune VP1/2A a evidențiat diferențe între
tulpini de VHA, ceea ce a dus la identificarea a 7 genotipuri, notate cu I-VII,
genotipurile I, II, III, VII de termină infecții umane cu VHA, iar celelalte infecții
la maimuţă.
Genotipurile I și III prezintă fiecare câte 2 subgenotipuri: A și B, fiecare
cu o altă răspândire geografică.
Rezistenta la agenți fizici și chimici VHA este cel mai stabil enterovirus,
rezis tând în fecale mai mult de 2 săptămâni la tem peratura mediului ambiant.
La 37°C rezistă 3 zile, la +60°C rezistă 10-12 ore, iar la +100°C câteva
minute. Nu este afectat de înghețul și dezgheţul repetat. Se conservă la 20°C sau
în stare liofilizată, ani de zile.
Este rezistent la pH scăzut (3), dar şi alcalin (8).
Este rezistent la tratament cu eter 20%, cloroform, detergenti nonionici.
 Inactivarea se realizează sub acțiunea formolului 1/4000, cloramina Img/l,
timp de 30 de minute. Pentru suprafețele contaminate se reco manda: hipoclorit de
Na, glutaraldehida 0,2%, compuşi de amoniu cuaternar cu HCI 23%
Patogenie
VHA cultivă greu în culturi celulare. Cul turile celulare care ii suportă
replicarea sunt: culturi primare de ficat de marmotă şi culturi de rinichi de
maimuță; după adaptare culturi diploide umane, linii celulare continue. Pre zența
virusului în cultura celulară respectivă nu se traduce prin efect citopatic,
variantele citolitice fiind o excepție.
Caracteristică este instalarea persistenței și asocierea virusului cu celula,
recuperarea vi rusului realizându-se prin distrugere mecanică.
Detectarea VHA se face cu teste ce eviden țiază antigenele virale sau
ARN viral: teste imunologice, imunofluorescenta, RIA; teste indirecte de
radioimunofocalizare (evidenție rea plajelor cantitativ prin vizualizare autoradi
ografică a focarelor de replicare virală), teste de hibridizare ARN VHA.
Boala poate fi indusă la cimpanzei și mai mute, infectate experimental cu
probe de mate rii fecale și sânge provenite de la pacienți. He patita rezultată este
de severitate medie, cu vire mie şi excreție de virus în bilă şi materii fecale. VHA
poate fi evidențiat în ficat prin imunofluorescență sau colorație cu peroxidază.
VHA pătrunde în organism pe cale orală, prin ingestie de apă sau alimente
contaminate,ori prin contact direct cu persoane infectate. Virusul ajunge pe acestă
cale in epiteliul mucoasei gastro-duodenale; urmează perionda de viremie, urmată
de localizarea virusu lui la nivelul ficatului. Replicarea primară are loc probabil în
ficat unde virusul determină ne croza hepatocitară (degenerescenta celulelor
hepatice din cordoanele Remack) de intensitate medie, concomitent cu hiperplazia
celulelor Kupfer şi procese de regenerare; de aici vi rusul este eliminat in intestin.
Eliminarea viru sului în intestin scade la inceperea perioadei de stare, deși la unii
bolnavi se poate prelungi până în a 2-a sau a 3-a săptămână de boală
Imunitate
Anticorpii sunt evidențiați în ser odată cu debutul clinic, fiind de tip Ig M
(dominanți în această perioada), IgG şi IgA; sunt anticorpi neutralizanți.
Anticorpii IgM persistă o peri oadă scurtă (câteva săptămâni), iar cei IgG sunt
decelabili perioade îndelungate, probabil toată viata, conferind protecție la
reîmbolnăvire.
Raspunsul imun celular: în circulație și în ficat sunt prezente limfocite T
citotoxice CD8 cu rol de eliminare a hepatocitelor infectate şi care sunt totodată
responsabile de inducerea sintezei de IFNy şi a altor citokine.
Eliminarea virusului vindecarea este re zultatul acțiunii comune a
anticorpilor neutra lizanți, a limfocitelor citotoxice şi a IFN
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Hepatita A este endemică în toată lumea, dar apare mult mai frecvent şi la
o vârstă mai timpurie în regiunile cu igienă precară şi nivel socio-economic
scazut. Sursa de infectie omul bolnav sau indirect, apa sau alimentele
contaminate.
Calea de transmitere: fecal-orală, sängele (ocazional, pentru că durata
viremiei este scurtă, sub 3 săprämäni), saliva (ocazional), sexuală (prin contactele
sexuale orale sau anale). Rar calea de transmitere este reprezen tată de vectori
(gândaci, muşte), care pot tran smite virusul de la fecalele contaminate la ali
mente. Nu se transmite transplacentar.
 Factori de risc: igiena deficitară; supran glomerarea în colectivități
închise.
Profilaxie
Masurile nespecifice se referă la: îmbună tățirea igienei individuale şi
colective, contro lul surselor de apă potabilă și a alimentelor, educație sanitară în
rândul colectivităților de copii și a celor închise, precum şi a adulților ce işi
desfășoară activitatea în sectoare cu risc pentru această boala.
Măsuri specifice
Profilaxie pasiva: administrare de imuno globuline polivalente sau
specifice anti-VHA, inaintea expunerii (protecția realizată este de 90-100% pentru
o perioadă de 4-6 luni), sau după expunere în interval de 2 săptămâni (pro tecția
realizată este de 75-80%).
Profilaxie activă administrare de vaccinuri anti-VHA, vaccinuri ce pot fi:
inactivate, vii ate nuate sau recombinante, din peptide sintetice.

Tratament
Tratamentul este strict simptomatic deoarece de regulă infecția se rezolvă
după câteva săptă mâni. Nu se administrează tratament antiviral.
Diagnosticul de laborator
Diagnostic virusologic
-evidențierea virusului in materii fecale prin imunofluorescență sau
imunoelectrono microscopie,
- evidențierea virusului in hepatocite prin: biopsie hepatică,
imunofluorescență, colo rare cu peroxidază, examinare la microsco pul electronic
pe secțiuni untrafine de ficat;
-evidențierea ARN viral in produse patolo gice prin tehnici de hibridizare a
ARN viral sau PCR (tehnici de amplificare genică);
-izolarea virusului in culturi celulare.
Diagnostic imunobiologic
În perioada icterică se pot evidenția: anti corpii de tip IgM ce persistă 10-
12 săptămâni, atestând infecție acută recentă şi anticorpii de tip IgG care se
dezvoltă lent și sunt detecta bili ani de zile; pun diagnostic retospectiv de infecție
cu VHA asimptomatică sau simptomatică.
Anticorpii din hepatita cu VHA se determină prin ELISA și RIA.
VIRUSUL HEPATITIC E (VHE)
A fost descris în 1990, deşi incriminarea sa ca agent hepatotrop cu
trasmitere fecal-orală, diferit de VHA, se făcuse în 1983 de către Ba layan şi
colaboratori. VHE se transmite pe cale fecal-orală, mai ales hidrică, în regiuni cu
condiții igienice precare (Mexic, India, Ne pal, Pakistan, Africa, Rusia).
VHE actualmente nu este încadrat intr-un grup viral anume, deşi
organizarea genomică il apropie de faminia Caliciviridae, iar alte carac tere de
Togaviridae, în special de v. rubeolos.
Morfologie. Antigene virale Este un virus ARN, de 27-34 nm, cu forma
sferică, fără înveliş, având contur cu identații, cu simetrie icosaedrică. Genomul
viral
VHE conține ARN monocatenar, liniar, de sens pozitiv, cu următoarea
organizare:
- regiunea 5 necodificantă NTR, constituită din 27 aminoacizi;
- regiunea ORFI care codifică:
 -> proteinele nestructurale: ARN-polimeraza ARN-dependentă, helicaza;
secvența Y cu rol necunoscut;
->secvența H, bogată în prolină, hipervariabilă, numită și secvența
„,,balama";
-> secvența X, regiune cu rol necunoscut;
->secvența PRO, pentru codificarea unei cisteinp-roteaze;

- regiunea ORF2: codifică structurile capsi dale şi conţine secvențe

implicate în încapsida rea genomului;
- regiunea ORF3: situată deasupra regiuni lor ORF1 şi ORF2; codifică o
proteină imuno genă majoră;
- regiunea 3' necodificantă NTR, alcătuită din 27 de nucleotide, urmată de
secvențe poliadenilate.
Exista diferente in ceea ce priveşte numărul şi stabilitatea secventelor
nucleotidice ale di verselor tipuri ale VHE. Diferențele intre tipu rile de
nucleotide pot ajunge până la 20%. Ca atare, s-au separat 3 grupuri genetic
distincte de VHE: al Asici de Sud-Est, al Asici Centrale şi de Nord şi grupul
Americii de Nord.
Capsida
Are simetrie icosaedrică şi este compusă din 2 proteine.
Antigene virale VHE prezinta un singur tip antigenic.
Rezistenta la agenți fizici și chimici VHE este sensibil la temperaturi între
-70" Csi +8° C. Sc conserva in suspensii de materii fecale 10%, in azot lichid sau
prin liofilizarea materiilor fecale. Este sensibil la concentrații mari de săruri,
inclusiv la CSCL
In epidemiile hidrice este suficientă clori narea apel, iar in laborator
dezinfecția cu iod.
Patogenie
Cultivare in culturi de celule: VHE nu poate fi propagat in culturi de
celule;
Animale- maimute: inoculate oral sau pa renteral cu material infectios
provenit de la bolnavi, apare boala experimental, după 21-56 zile de incubație, cu
aceeaşi evoluție ca şi la om. Răspunsul imun apare aproape paralel, ex primat prin
anticorpi de tip IgM şi IgG.
Virusul intră în organism pe cale orală, existând supoziția că situsul primar
de repli care este intestinul. La 10 zile de la contami nare, AgVHE apar in
hepatocite, precedând modificările hepatocelulare, leziunile inflama toare și
creșterea transaminazelor.
Viremia ARN/VHE este detectată înce pând cu zina a 23-a de la
contaminare, cu 8 zile inaintea debutului, persistând pe parcursul fazei preicterice,
cu diminuarea sa la apariția icterului şi dispariție in ziua a 46-a de boală.
Eliminarea virusului se face prin bila in in testin, acesta fiind gasit in
materiile fecale in cepând cu 4-7 zile de la îmbolnăvire, până la 14 zile după
aceeaVHE determină, pe lângă modificările pre zente in general in hepatite, şi:
-colestaza in hepatocite:
- orientare..pseudoglandulard "a hepatocitelor in jurul canaliculelor biliare
destinse:
-necroza focalà limitata;
-inflamație redusă, predominant cu celule
 Kupffer hiperplaziate şi polimorfonucleare. Ansamblul modificărilor este
asemănător cu leziunile din hepatita toxică medicamentoasă. Leziunile de
necroză, indiferent de intinderea lor, se vindecă fără sechele.
Imunitate
Raspunsul in anticorpi este timpuriu, o dată cu debutul bolii clinice, IgM și
IgG apă rånd simultan. IgM persistă până la 6 luni de la expunere, iar IgG 6 luni
la valori inalte, apoi incepe să scadă, menținându-se însă la valori scăzute un timp
indelungat (până la 14 ani). S-au evidențiat și anticorpi de tip IgA, al căror rol in
rezistența anti-VHE nu este cunoscută. Mecanismele ce determină hepatita sunt
considerate de origine imună, deoarece debutul clinic se suprapune cu răspunsul
în anticorpi
Nu se cunosc cauzele care determină mani festările clinice mai severe
decât în hepatita cu VHA sau care duc la forme fulminante la gra vide (în acest
caz, se consideră că eliberarea de citokine toxice, datorită lezării celulelor Küpfer
ar fi cauza acestor manifestări).
Infecţii umane
Hepatita are o perioadă de incubație de 15 64 zile şi aceleași manifestări
clinice ca și ce lelalte hepatite, infecția fiind autolimitantă, cu recăderi rare și fără
tendință de cronicizare.

Hepatita cu VHE la gravida: are ca parti cularitate gravitatea deosebită,

care creşte pro portional cu vârsta sarcinii, Rata mare a dece selor se datorează
formelor fulminante de he patită ce survin in timpul gravidității.
Forme asimptomatice: poate fi întâlnit în infecția cu VHE, raportul boală
asiptoma tică/boală clinic manifestă fiind intre 7/1 in Pa kistan la 2/1 in Nepal.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament Infecția cu VHE poate imbraca
caracter:
• epidemic, având o periodicitate de 7-10 ani şi caracter sezonier, apărând
în special în sezonul ploios:
• endemic, în regiuni întinse ale globului (Asia, Africa, America Centrală,
Orientul Mijlociu); ca îmbolnăvire importată" în Europa de Vest, America de
Nord, la persoane care s-au deplasat in zone endemice. In Europa, infecția cu
VHE a fost cifrată la :2% in Germania, 6% în Spania, 0,4% in Olanda, ceea ce
demonstraeză o circulație au rohtona a VHE
Sursa de infectie omul, în special cu infecție asimptomatică. Nu s-au
depistat purtători cronici.
Calea de transmitere: calea fecal-orală, prin:
- apă contaminată cu materii fecale; condi țiile igienice precare în zonele
socio-economic defavorizate, lipsa apei potabile, determină en demicitatea
infecţiei;
- ingestie de alimente contaminate- nu a fost atestată prin mijloace
adecvate;
- contactul direct-favorabil transmiterii. Susceptibilitatea la îmbolnăvire:
nu se cu noaşte cu precizie. Forma cinic manifestă pre domină între 10-40 ani, cei
mai susceptibili fi ind adulții tineri. Aceasta s-ar datora contagio zității relativ
scăzute a hepatitei E comparative cu hepatita A.
Profilaxie
 Profilaxia nespecifică: se referă la: preve nirea contaminării apei cu
materii fecale; con trolul sanitar al apei potabile; clorinarea apei din rețelele
oraşelor, măsuri de igienă indivi duală spălatul mâinilor).
Profilaxia specifică este pasivă, prin admi nistrare de IgG polivalente nu
previne imbol năvirea, și activă, prin vaccinuri anti-VHE ob tinute prin inginerie
genetică, care sunt în curs de experimentare.
Diagnosticul de laborator
Diagnostic virusologic
Are drept scop evidențierea particulelor vi rale sau a antigenelor virale în
produsele pa tologice: bilă, materii fecale, probe de ficat obtinute la biopsie.
Metodele folosite pot fi:
-imunelectronomicroscopie (IEM);
- imunofluorescență(IF):
- PCR pentru evidențierea ARN VHE, testul având o sensibilitate moderată,
datorită con centrațiilor mici în care se află ARN viral in produsele patologice de
mai sus.
Diagnosticul serologic
Evidențierea anticorpilor anti-VHE se face prin: -teste ELISA, RIA,
ECLIA: evidențiază anticorpii de tip IgG, IgM, IgA; - testul Western-blot, pentru
confirmare; Obținerea diagnosticului cert impune coro borarea datelor clinice cu
cele de laborator şi epidemiologice.
Diagnosticul de hepatită acută cu VHE se face pe prezența anticorpilor
IgM anti-VHE, ce se pot detecta până la o lună de la debut, şan sele diminuind cu
50% la interval de trei luni de la debut.

In convalescență, diagnosticul se face pe prezența IgG anti-VHE, care

persistă perioade indelungate.
Retrospectiv, diagnosticul de infecție cu VHE se face pe detectarea
anticorpilor IgG, care persistă ani de zile (2-14 ani).

85.Virusuri hepatitice cu transmitere parenterală:

VHB, VHD, VHC. Structură, particularităţi replicative,
patogenie, principii de diagnostic. Metode de profilaxie şi
tratament - vaccinare anti VHB. Hepatita cronică cu
virusurile B şi C. Principalele mecanisme implicate în
cronicizare. Antivirale active pe VHB - mecanism de
actiune, rezistență. Antivirale active pe VHC (inhibitori
de protează NS3/NS4A; inhibitori ai polimerazei virale
NS5B, inhibitori NS5a - mecanism de acțiune, rezistență.
Markeri pentru monitorizarea virusologică a evoluţiei şi
tratamentului hepatitelor cronice.
Virusul hepatitic B (HBV)
HBV aparţine familiei Hepadnaviridae (virusuri ADN care infectează
ficatul), fiind încadrat în genul Orthohepadnavirus. Alături de HBV, implicat în
patologia umană, familia mai include virusuri similare care infectează unele
animale (marmota, raţa, veveriţa).
Morfologie şi structură
Virionul complet (particula Dane) are diametrul de 42 nm. Alături de
virioni compleţi, în sângele pacienţilor infectaţi se mai observă formaţiuni sferice
sau tubulare cu diametrul de 22 nm care reprezintă de fapt antigen de suprafaţă
(AgHBs) produs în exces. Structura unui virion complet include: anvelopa,
capsida şi genomul. HBV este un virus ADN circular, parţial dublu catenar.
Virionul este constituit dintr-un "miez" ("core") şi un înveliş exterior lipoproteic
conţinând antigenul de suprafaţă al HBV (AgHBs).
Cu ajutorul microscopiei electronice s-au depistat 3 feluri de particule cu
înveliş în serul pacienţilor infectaţi cu HBV. Aşa-numitele particule Dane
reprezintă virionul intact, infecţios.
Particulele sferice şi filamentoase (tubulare), fără miez, sunt constituite din
AgHBs şi din lipide provenite de la celula gazdă. Acestea nu sunt infecţioase şi
sunt produse în timpul infecţiei în cantitate foarte mare. Ele reprezintă primul
marker serologic al infecţiei HBV. Numărul lor este de 100-1000 de ori mai mare
decât al particulelor Dane.
ADN-ul viral este strâns legat de ADN-polimerază, enzima necesară
replicării virale. Ambele sunt înconjurate de un înveliş intern constituit din
proteine care reprezintă antigenul "core" al HBV (AgHBc). AgHBc este prezent
în hepatocite la pacienţii infectaţi. Este puternic imunogen şi aproape toţi pacienţii
infectaţi dezvoltă anticorpi anti-HBc (AcHBc). Probabil se produce şi o reacţie în
limfocite T. Reacţia imună împotriva AgHBc joacă probabil un rol hotărâtor în
eliminarea virusului. AgHBc nu apare în sânge. O parte componentă solubilă a
AgHBc este însă secretată şi apare în ser: antigenul "e" (AgHBe). AgHBe în ser
denotă o replicare activă a virusului. Anticorpii anti-HBe (AcHBe) se dezvoltă în
cazul infecţiei acute la săptămâni sau chiar luni după apariţia AcHBc şi
marchează de regulă sfârşitul replicării virale.
Genomul HBV. ADN-HBV are o structură deosebită, caracteristică. Este
cel mai mic genom ADN viral cunoscut dintre cele care infectează omul şi
animalele. Structura sa este asimetrică şi constă dintr-un lanţ lung circular, cu
polaritate negativă (L) care este legat de un lanţ scurt, cu polaritate pozitivă şi cu
lungime variabilă (S). Această asimetrie este hotărâtoare pentru replicarea virală.
Genomul HBV conţine 4 cadre libere de citire sau "open reading frames" (ORF)
la nivelul lanţului lung (L-). Genele (ORF) core (pre-C şi C) codifică pentru
genele P (Pol) şi S (Surface). In afară de acestea, există o genă (ORF) X,
denumită astfel deoarece la momentul evidenţierii acestei gene produsul său şi
funcţia acestuia erau necunoscute. De altfel, şi în prezent funcţiile genei X sunt
neclare. AgHBx poate fi decelat în ficatul multor pacienţi infectaţi cu HBV. Se
pare că AgHBx amplifică replicarea virală prin activarea transcripţiei şi, în unele
condiţii, participă la hepatocarcinogeneză. Despre ADN-polimerază se cunosc
puţine aspecte dar este demonstrat că ea este sintetizată independent de produsele
genice core (ale miezului).
Variabilitate genetică
Genomul HBV este relativ stabil. Variaţiile virale se produc în special în
cazul infecţiilor cronice cu evoluţie îndelungată. S-a descris de asemenea
existenţa de mutante virale defective de AgHBe sau mutante care scapă detectării
prin AcHBs („escape mutants”). Antigene şi anticorpi (markeri serologici) Trei
sisteme majore antigen-anticorp sunt operante în cursul infecţiei HBV (acute sau
cronice). Acestea sunt:
• antigenul de suprafaţă (AgHBs) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBs)
▪antigenul miezului ("core") (AgHBc) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBc
de tip IgM şi IgG)
• antigenul "e" (AgHBe) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBe). AgHBs se
găseşte atât în ser cât şi intrahepatocitar, sub formă liberă (sfere, tubuli) sau
încorporată în particulele Dane.
AgHBc se găseşte doar în nucleul hepatocitelor infectate (nu apare în ser),
însă o porţiune solubilă a sa este eliberată prin proteoliză la nivelul membranei
hepatocitare ajungând astfel în sânge sub forma AgHBe. Cu alte cuvinte, prezenţa
AgHBe în ser denotă prezenţa AgHBc în hepatocit şi replicarea virală activă
Antigene
AgHBs =antigen de suprafaţă (neinfecţios per se) pozitiv în infecţii acute
şi cornice
AgHBe = - componentă a miezului viral - prezenţa serică denotă
infectivitate , prezent în infecțiile infecţii acute şi cronice .
ANTICORPI
AcHBs = infecţie vindecată , imunitate persistentă prezent în
convalescenţă - după vaccinare .
AcHBe = replicare virală diminuată - infectivitate scăzută sau absentă ,
prezent în - convalescenţă - infecţii cronice cu replicare virală redusă - infecţii
cronice cu mutante virale.
AcHBc IgM = infecţie recentă fiind primul anticorp care se pozitivează în
infecţia acută * se poate pozitiva în pusee de reactivare ale unor infecţii cronice
AcHBc IgG = - infecţie în antecedente fiind markerul cu persistenţa cea
mai îndelungată
Patogeneză
Hepatocitele nu sunt singurele celule ce pot fi infectate de HBV. Astfel,
celulele epiteliale ale căilor biliare, celulele endoteliale hepatice, pancreatice,
renale, tegumentare, leucocitele pot fi de asemenea infectate şi ele joacă probabil
un rol în transmiterea virusului sau în persistenţa sa în organism. Infecţia cu HBV
se realizează total diferit de cea cu HAV. HBV se transmite prin: expunere
perinatală, contact sexual, contact cu sânge şi produse de sânge, transplant de
organe şi ţesuturi, manopere percutane cu instrumente contaminate.
În urma replicării active a HBV intrahepatocitar, un mare număr de virioni
compleţi (particule Dane) precum şi particule incomplete sferice şi tubulare
(AgHBs) sunt eliberaţi în sânge.
Viremia HBV este extrem de ridicată ceea ce explică contagiozitatea
extrem de mare a subiecţilor infectaţi. În timpul infecţiei acute, modificările
hepatice sunt similare cu cele din infecţia cu HAV, cu deosebirea că o parte din
hepatocite prezintă aglomerări extrem de importante de AgHBs produs în exces.
În cazurile de infecţii cronice HBV, aspectele histologice hepatice variază
de la modificări minimale până la noduli cirotici ce constituie, la o parte din
cazuri, stadii precoce ale dezvoltării carcinomului hepatocelular primar.
Sindroame clinice
Tipurile de infecţie HBV sunt mult mai variate decât în cazul HAV,
evoluţiile fiind influenţate de o serie de factori legaţi de organismul infectat
(vârsta la care survine infecţia, sex, starea sistemului imun).
 1. Hepatita acută
- inaparentă
- simptomatică (tipică sau atipică)
2. Hepatopatii cronice
- status de purtător asimptomatic
- hepatite cronice
- ciroza hepatică
- carcinom hepatocelular primar
1. Hepatita acută
a ) Forma inaparentă sau asimptomatică poate fi decelată doar
accidental prin teste biochimice denotând citoliză hepatică moderată. Se apreciază
că aproximativ o treime din infecţiile acute HBV sunt asimptomatice.
b ) Forma simptomatică poate evolua tipic, cu fenomene digestive,
fatigabilitate şi icter sau atipic (anicteric, cu fenomene pseudo-reumatismale,
pseudo-dermatologice, etc). Se pare că doar o treime dintre infecţiile acute HBV
evoluează simptomatic tipic.
2. Hepatopatii cronice
a ) Statusul de purtător asimptomatic - prezenţa în sânge a AgHBs
asociată sau nu cu AcHBc de tip IgG (restul markerilor - negativi). La nivel
hepatic nu se constată modificări.
b ) Hepatitele cronice şi ciroza hepatică - serologic: AgHBs asociat sau
nu cu markeri de replicare virală - histologia hepatică denotă grade diferite de
afectare (de la modificări minimale la fragmentarea parenchimului în noduli
cirotici)
c) Carcinomul hepatocelular primar - apare prin malignizarea unei
ciroze induse de HBV sau poate surveni fără ciroză premergătoare. Se pare că în
carcinogeneza indusă de HBV un rol important îl are integrarea ADN-HBV în
genomul hepatocitar.
La adult, în aproximativ 90% din cazuri, infecţiile HBV evoluează
favorabil, cu eliminarea virusului din organism, vindecarea leziunilor hepatice şi
imunitate durabilă (AcHBs persistă în general toată viaţa). Doar 10% dintre adulţi
nu pot elimina virusul (cauzele nu sunt pe deplin elucidate) devenind astfel
purtători cronici HBV. În cazul copiilor, infecţia HBV are un prognostic mult mai
rezervat, în sensul că rata cronicizării este cu mult mai mare. De fapt
probabilitatea de cronicizare a unei infecţii HBV creşte invers proporţional cu
vârsta subiectului infectat. Astfel, la nou-născuţii din mame infectate (transmitere
perinatală) rata cronicizării poate ajunge la 90%.
Diagnostic de laborator
A. Teste specifice
1. Metodele imunoenzimatice Prin ELISA se decelează prezenţa
markerilor serologici ai HBV care sunt reprezentaţi de cele 3 sisteme majore
antigen-anticorp care operează în cursul infecţiei, şi anume: antigenul de suprafaţă
al HBV (AgHBs) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBs), antigenul miezului ("core")
(AgHBc) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBc) şi antigenul "e" (AgHBe) şi
anticorpii corespunzători (AcHBe).
2. Microscopia electronică nu este de uz curent.
3. Tehnici de biologie moleculară
A Diagnostic molecular
 Decelarea ADN-polimerazei virale Determinarea se face în serul
pacienților suspecți și este reprezentativă pentru stadiul de viremie. Apare la scurt
interval după AgHBs şi poate fi decelat înaintea simptomelor clinice.
Metodă: tratarea serului cu detergent şi imu noprecipitare cu anticorpi anti-
HBc.
Detectarea ADN-VHB Este un marker de certitudine al infecției cu VHB
şi de replicare activă a acestuia, chiar în absența AgHBs.
Metode:
Reacții de hibridizare cu sonde marcate: testul CHIRON AMPLEX-HBV;
testul de cap tură ADN-VHB hibrid..
B. Teste nespecifice Sunt utile pentru a stabili gradul de afectare hepatică,
fără a putea da o orientare etiologică. Astfel, în infecţia acută şi în puseele de
reactivare ale infecţiilor cronice se constată:
- creşterea alanin-aminotransferazei şi a altor enzime hepatice
- scăderea protrombinemiei
- creşterea bilirubinemiei.
Profilaxic Profilaxie generală:
-sterilizare corectă a instrumentelor şi ma terialelor folosite in unitățile
sanitare sau inunii cu profil socio-economic
-sterilizarea corecta a instrumentelor folo site pentru tatuaje sau alte
scarificări rituale;
-utilizarea seringilor de unică folosință și distrugerea ulterioară a acestora;
-evitarea vagabondajului sexual, ca şi protejarea partenerilor sexuali in cursul
actului
-controlul sangelui și preparatelor din sangge in unitățile de transfuzit
-monitorizarea constantă a unităților de hemodializ
Profilaxie specifică: Profilaxie pasiva
Consta in administrarea de Ig specifice anti-VHB, care se face in
urmatoarele cazuri:
-in cazul accidentelor profesionale (înțepl turi, tlieturi),
-personalului din unitățile de hemodializă,in perioada instalarii protecției
imune dupăvaccinare;
-pacientilor cu imunodepresie, cu transplant hepatic sau cu recidive de
infecție cu VHB, nou-născuților proveniți din mame infectate cu VHB;
-consecutiv raporturilor sexuale cu indivizi contagiosi (cu acută, hepatită
cronică activa).
Profilaxie activă:
Utilizarea de vaccinuri anti-VIB:
Vaccinuri preparate din plasmă, având concentratii mari de AgHBs,
obținută de la pur tatori cronici sănătoşi. Aceste vaccinuri sunt de osebit de
eficiente (95% inducere de anticorpi), dar materia prima este dificil de obținut.
Vaccinuri obținute prin recombinare ADN: de generația II și III:
Vaccinurile de generația a II-a: se preparăbprin izolarea genei ce codifică AgHBs;
mează includerea prin recombinare genetică genomul unei celule gazdă vector
(levură s bacterie sau celule de mamifere). Prin multip care celulele vor sintetiza
și proteina AgHE Ulterior, celula vector va fi disruptă, iar pro ina HBs izolată şi
purificată.
 Vaccinuri de generația a III-a: tehnolog este similară, dar fragmentul de
genom vir transplantat este mai mare, conținând nu numai segmentul genomic S,
ci și pre-S2, pre-S1, ce codifică proteine cu imunogenitate înaltă.
Administrare: 3 doze la interval de o lună, cu rapel la an şi la 5 ani,
preponderent la gru pele cu risc: homosexuali, drogați, persoane transfuzate,
personal medical, copiii născuți din mame HBS pozitive.
Virusul hepatitic D (HDV, agentul delta)
Agentul cunoscut ca HDV (virus hepatitic D) a fost decelat sub forma unui
nou antigen nuclear care apărea în hepatocitele unor pacienţi infectaţi cu HBV.
Acesta a fost denumit antigen delta (AgHD) şi este frecvent asociat cu forme mai
severe de hepatită. S-a demonstrat ulterior că AgHD intră în compoziţia unor
particule virale defective de 35-37 nm. care apar în titru ridicat comparativ cu cel
al particulelor HBV "helper".
Morfologie şi structură
Particulele HDV sunt constituite dintr-o anvelopă externă lipidică ce
conţine AgHBs, care încapsidează AgHD şi o moleculă mică de ARN
monocatenar, circular, covalent închis. Aceste proprietăţi neobişnuite se aseamănă
cu cele ale ARN-urilor unor particule viroid-like, sateliţi ai unor virusuri ai
plantelor care influenţează dramatic evoluţia bolii iniţiate de virusul helper. HDV
este un viroid de 35 nm, cu dublă anvelopă. Sinteza anvelopei externe, constituită
din AgHBs, depinde de HBV, deoarece HDV este un virus defectiv. In schimb,
sinteza anvelopei interne, formată de antigenul delta (AgHD), depinde de
genomul HDV. Deşi există un număr de cadre libere de decodare (ORF), s-a
demonstrat că doar un singur ORF codifică proteina virală.
Replicare
După pătrunderea într-o celulă, ARN-HDV se replică eficient fără a
necesita nici o intervenţie a HBV, sugerând că funcţia "helper" HBV (poate
singura) este de a asigura intrarea în celulă prin interacţiunea suprafeţei celulare
cu anvelopa virală conţinând AgHBs.
Patogeneză
Infecţia HDV nu se poate produce în absenţa HBV, deci transmiterea HDV
se produce de obicei pe cale parenterală, în mod similar cu transmiterea HBV. De
menţionat că transmiterea pe cale sexuală este mai puţin eficace decât în cazul
HBV. Principalele grupe de risc pentru infecţia HDV sunt toxicomanii care
folosesc droguri cu administrare intravenoasă (prin folosirea în comun a acelor şi
seringilor), pacienţii cu tratamente injectabile multiple cu fracţiuni plasmatice,
imigranţii din zonele delta-endemice şi purtătorii HBV supuşi riscului infecţiei cu
HDV.
Incubaţia hepatitei delta este cuprinsă între 21-60 de zile, debutul este de
obicei acut, iar prezenţa icterului este foarte variabilă .
Portajul cronic face parte din evoluţie şi stă la originea a peste 30% din
decesele raportate în formele cronice. Există două forme de infecţie acută: co-
infecţia şi suprainfecţia.
In cazul co-infecţiei, subiectul este simultan infectat cu HBV şi HDV.
Evoluţia spre cronicizare este rară (5% din cazuri). Detectarea ARN-HDV în ser
şi a AgHD în ficat sunt posibile în cursul incubaţiei, ulterior apariţiei AgHBs în
ser. Creşterea valorilor transaminazelor, adesea difazică, acompaniază icterul şi
simptomele subiective, rapid urmate de apariţia anticorpilor anti-HDV. După
 dispariţia AgHBs, replicarea HDV şi boala diminuă. De semnalat că doar
serologia permite supoziţia de co-infecţie HBV-HDV.
In cazul suprainfecţiei cu HDV a unui purtător cronic de HBV, evoluţia spre
cronicizare se produce în peste 80% din cazuri, cu persistenţa AgHD în ficat.
Mortalitatea formelor acute este de 2-20% şi este determinată de evoluţiile fulminante.
Deci, formele cronice rezultă cel mai des prin suprainfecţia unui purtător cronic HBV.
Această formă se caracterizează prin creşterea nivelurilor transaminazelor cu caracter
persistent, însoţită de apariţia anticorpilor anti-HDV care sunt prezenţi în titruri mari,
durabile. ARN-HDV persistă în ser şi 70-80% din formele cronice evoluează spre
ciroză. Această evoluţie se produce adesea în mai puţin de 2 ani (15% din cazuri).
Diagnostic de laborator
A. Serologia
Serodiagnosticul infecţiei HDV se bazează în principal pe teste pentru
evidenţierea AcHD, având în vedere că AgHD are o perioadă foarte scurtă
de prezenţă în ser. Există teste disponibile atât pentru IgM-HD cât şi pentru
IgG-HD.
Diagnosticul serologic al infectiei cu HDV:
- AgHBsv pozitiv in coinfecție acută și suprainfecție acută , hepatită D cronică
pozitiv
- IgM-HBc pozitiv in coinecție acută negativ in suprainfecție acută , hepatită D
cronică negativ
- Ac-HD pozitiv in coinfecție acută negativ in suprainfecție acută , hepatită D
cronică negativ
- Ac-HD coinecție acută pozitiv , titruri slabe tranzitorii I , suprainfecșie acută
pozitiv titruri ridicate durabile hepatită D cronică pozitiv se efectuează minimum
2 testări succesive (în faza acută şi în convalescentă), deoarece Ac-HD pot fi
tranzitorii, în titruri scăzute şi cu apariţie tardivă în timpul fazei acute.
- HDV în ficat pozitiv in coinfecție acută , suprainfecție acută pozitiv , hepatită D
cronică pozitiv .
B. Tehnici de biologie moleculară
- Decelarea ARN-HDV prin PCR

Virusul hepatitic C
Este principalul agent al hepatitelor desemnate anterior drept "non-A-non-B". În
prezent
HCV este încadrat în familia Flaviviridae, care a fost recent subdivizată în 3
genuri:
- genul Flavivirus- include foste arbovirisuri (v. febrei galbene, v. febrei Denga,
vezi
„Familia Flaviviridae”)
- genul Pestivirus - virusuri implicate în patologia animală
- genul Hepacivirus - nume propus pentru diferitele variante de HCV
Morfologie şi structură
Virionii de formă sferică au diametrul cuprins între 55-65nm. Structura virionului
include:
- anvelopa - de natură lipo-proteică (strat lipidic în care sunt inserate 2 proteine
organizate în
complexe dimerice: E1 şi E2)
 - capsida - cu simetrie icosaedrică
- genomul - ARN monocatenar cu polaritate pozitivă.
Genomul HCV codifică o poliproteină ce este ulterior clivată rezultând
proteinele viralefuncţionale structurale si nestructurale.
Replicare
Virusul se replică în principal în hepatocite unde se estimează că zilnic, fiecare
celulă infectată produce în jur de 50 virioni cu un total estimat de un trilion de noi
particule virale generate. De asemenea, replicarea virală are loc și în
mononuclearele din sângele periferic ceea ce ar putea explica tulburările
imunologice care survin la pacienții cu infecții cronice.
Variabilitate genetică.
Este importantă, de ordinul 103 mutaţii/nucleotid/an fapt care determină existanţa
de multiple secvenţe în tulpini variate izolate pe plan mondial. Ca urmare a
hipervariabilităţii genetice constatate în cazul HCV s-a ajuns la identificarea de
tipuri şi subtipuri de molecule ARNHCV: 11 genotipuri (notate 1, 2, 3, ...etc.), mai
multe subtipuri (notate a, b, c, ...etc.) și peste 100 de tulpini diferite (notate 1, 2, 3,
...etc.), între care, până în prezent nu s-a putut demonstra recombinarea.
Patogeneză
Infecţia HCV se poate transmite prin mai multe căi, conturându-se astfel grupe de
populaţie cu risc crescut de infectare: receptorii de transfuzii de sânge,
toxicomanii (folosirea în comuna seringilor), partenerii sexuali ai persoanelor
infectate, nou-născuţii mamelor infectate.
a ) Manifestări hepatice
Indiferent de calea de infectare, după o incubaţie de până la 180 de zile, survine
un episod de hepatită acută simptomatică sau asimptomatică. Formele icterice
sunt extrem de rare. De cele mai multe ori, simptomatologia hepatică poate trece
neobservată, ea fiind acompaniată de simptome atipice (90% din cazuri). Testele
de hepatocitoliză sunt elevate în cursul fazei acute. Formele fulminante sunt o
excepţie.În 60-80% din cazuri, virusul nu poate fi eliminat şi infecţia se
cronicizează.
Hipervariabilitatea genetică a HCV joacă un rol important in cronicizare (mutante
care scapă recunoaşterii de către sistemul imun al gazdei). De asemenea,
mecanisme reglatoare complexe permit ca nivelul replicării HCV să fie scăzut,
compatibil cu "supravieţiurea" hepatocitului. În unele cazuri se discută implicarea
mecanismelor autoimune. Infecţia cronică HCV este de asemenea pauci- sau
asimptomatică, cu hepatocitoliză moderată sau chiar absentă (fluctuaţii ale
valorilor transaminazelor). Histologia hepatică este oarecum caracteristică
(evocatoare) pentru infecţia HCV: aspecte de inflamaţie portală şi lobulară
asociate cu necroză periportală, la care se adaugă leziuni de steatoză hepatică.
Riscul de dezvoltare a unei ciroze hepatice şi / sau a carcinomului hepatocelular
primar există şi este augmentat în cazul asocierii altor factori de agresiune
hepatică (alcool, infecţie HBV cronică).
b ) Manifestări extrahepatice Sunt urmarea faptului că HCV nu posedă numai
tropism hepatocitar. Patologia extra-hepatică indusă de HCV cuprinde o serie de
afecţiuni cu mecanisme patogenetice mai mult sau mai puţin elucidate:
1 - Anomalii imunologice
Mecanisme:
- formare de complexe imune circulante (crioglobulinemiile mixte anterior
considerate "esenţiale")
- mecanisme autoimune
Manifestări clinice: cutanate (purpură), articulare (artrite), nervoase (neuropatii
senzitive periferice), renale (glomerulonefrita membrano-proliferativă), tiroidiene
(tiroidite autoimune)
2 - Porfiria cutanată tardivă (forma sporadică) - deficienţa enzimei hepatice
uroporfirinogen-decarboxilaza Mecanism: incomplet elucidat (probabil HCV
joacă rol de declanşare a maladiei pe un fond genetic predispus)
3 - Lichenul plan - legătură incomplet elucidată cu infecţia HCV
4 - Sindromul Gougerot-Sjogren - (sialadenita limfocitară) – legătură incomplet
elucidată cu infecţia HCV .
Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice Se recoltează ser și probe bioptice de
ficat.
Diagnostic virusologic
Se bazează pe evidențierea ARN viral al VHC prin PCR.
Interpretare:
-detectarea ARN-VHC este pozitivă la 2 săptămâni postransfuzional și
poate persistatoată viața;
- singură probă pozitivă - confirmă infecţia; - probă negativă - nu exclude
infecția.
Diagnostic serologic
Evidențiază răspunsul în anticorpi față de antigene recombinante: C-100-3,
C22, C33 (NS3), C100-3 (NS4).
Metode: ELISA, RIBA (recombinant immunobloting assay) - test de
confirmare.
Dezavantaj: datorită seroconversiei tardive, diagnosticul formei acute ešte
greu de confirmat, ceea ce impune monitorizare serologică constantă.
Profilaxie
Măsurile profilactice nespecifice sunt similare cu cele împotriva infecţiei
HBV. Profilaxia specifică activă (vaccinarea) este încă în studiu. Datorită extrem
de ridicatei variabilităţi genetice, prepararea unui vaccin anti-HCV care să
genereze niveluri protectoare de anticorpi specifici nu a putut fi încă realizată.
In prezent se încearcă o nouă abordare care, spre deosebire de vaccinurile
”clasice”, nu se adresează imunității umorale (anticorpi) ci ținteste imunitatea
celulară. Se experimentează folosirea de vectori virali (adenovirusuri în care se
inseră părți mari din genomul HCV pentru a induce un răspuns al limfocitelor T
impotriva HCV).
 86.Herpesviridae. Alfaherpesvirinae: Virusurile
HSV 1 şi 2, VZV. Betaherpesvirinae: CMV; HHV6.
HHV7. Gamaherpesvirinae: EBV, Virusul herpetic uman
8. Particularităţi ale Comisia de Microbiologie Medicală a
Ministerului Sănătății Comisia de Microbiologie
Medicală a Colegiului Medicilor din România 6 ciclului
replicativ viral. Mecanisme implicate în latenţă. Infecţii
congenitale. Principii de diagnostic. Antivirale specifice
pentru unele herpesvirusuri - mecanism de acţiune.
Vaccinarea anti virus varicelo-zosterian.
Familia Herpesviridae
Clasificare Familia Herpesviridae cuprinde un mare număr de virusuri ce
pot infecta omul şi unele animale (peste 100 de virusuri). Dintre acestea, agenţii
cu semnificaţie pentru patologia umană sunt grupaţi în 3 subfamilii:
 Subfamilia Alphaherpesvirinae: - Virusul Herpes simplex tip 1
- Virusul Herpes simplex tip 2
- Virusul varicelo-zosterian
 Subfamilia Betaherpesvirinae:
- Virusul cytomegalic (Cytomegalovirus)
- Virusul herpetic uman tip 6
- Virusul herpetic uman tip 7
 Subfamilia Gammaherpesvirinae:
- Virusul Epstein-Barr
- Virusul herpetic uman tip 8 (v. sarcomului Kaposi).
Caractere comune
Morfologie şi structură
Virionii sunt de formă sferică având dimensiuni între 180-200nm. Ei sunt
constituiţi dintr-un genom ADN liniar, dublu catenar.
Genomul este inclus într-o capsidă cu simetrie icosaedrică, în jurul căreia
se găseşte o anvelopă cu o compoziţie complexă, în două straturi.
Stratul situat în proximitatea capsidei este de natură proteică, având o
structură granular-amorfă. Acesta este acoperit de un înveliş extern lipidic pe care
proemină spiculi constituiţi din glicoproteine .
Subfamilia Alphaherpesvirinae
Cuprinde virusurile Herpes simplex tip 1 (HSV-1) şi 2 (HSV-2) şi
virusul varicelo-zosterian (VZV). În privinţa HSV-1 şi HSV-2 nu se poate face o
demarcaţie clară a sindroamelor pe care le determină dar, în general se admite că
HSV-1 produce simptome localizate în jumătatea superioară a corpului iar HSV-2
este de obicei implicat în infecţiile genitale.
Ca tip de infecţie, virusurile aparţinând acestei subfamilii se încadrează în
categoria "infecţii persistente cu debut acut", la care cronicizarea este dată de
latenţa rezultată din persistenţa ADN-ului viral în celula gazdă. Ca urmare, în
cazul infecţiilor cu HSV se operează cu noţiunile de infecţie primară, infecţie
iniţială, celulă infectată latent, reactivare şi recurenţă (recrudescenţă).
a. Infecţia primară - primul contact infectant cu HSV-1 sau HSV-2
 b. Infecţie iniţială - primul contact infectant cu HSV-2 la o persoană
infectată primar cu HSV-1 sau invers.
c. Celulă infectată latent - celulă în care virusul infectant persistă
d. Reactivare - producţia de virus (replicarea activă) în celula infectată
latent.
e. Recurenţă (recrudescenţă) - reactivare manifestă clinic prin simptome
caracteristice.
HSV 2 Virusul Herpes simplex tip 1
Determină infecţii cu poartă de intrare tegumentară sau mucoasă. De
obicei pătrunderea sa în organism se face la nivelul unei soluţii de continuitate la
nivelul tegumentului sau mucoasei bucale sau la nivelul conjunctivei oculare.
Datorită replicării virale active la nivelul porţii de intrare se produc
simptome locale caracteristice:
- gingivo-stomatita acută- erupţie veziculo-ulcerativă
- keratoconjunctivita.
Replicarea are loc şi la nivelul ganglionilor limfatici regionali. După
depăşirea acestora se produce viremia iniţială cu localizarea consecutivă a
virusului la nivelul unor viscere. In cazurile de insuficienţă a sistemului imun al
gazdei se pot produce forme severe de boală cu diseminare viscerală masivă:
- herpesul generalizat
- meningita, meningo-encefalita herpetică.
Infecţia primară (iniţială) devine persistentă datorită faptului că virusul
ajunge pe calea nervilor senzitivi în ganglionii medulari senzitivi, unde replicarea
sa continuă fără ca virusul să fie eliminat. Persistenţa genomului viral la acest
nivel se face sub formă episomală (nonintegrativă).
Infecţia primară este adesea achiziţionată în copilărie prin contactul intim
cu persoane infectate. După remiterea simptomelor locale, infecţia persistentă
poate evolua cu perioade asimptomatice alternând cu episoade de reactivare a
căror intensitate şi frecvenţă tinde să descrească cu vârsta.
În cazul episoadelor recurente de keratoconjunctivită herpetică există
pericolul afectărilor oculare severe ireversibile (cicatrici corneene, orbire).
HSV 2 Virusul Herpes simplex tip 2
Infecţia se produce prin contact sexual, pătrunderea virusului în organism
făcându-se la nivelul unor soluţii de continuitate ale mucoasei genitale. De
asemenea, HSV-2 poate fi transmis vertical (de la mama infectată la nou-născut).
Deoarece, de obicei, infecţia cu HSV-1 se produce la vârste tinere
(copilărie), infecţia cu HSV-2 este cel mai frecvent dobândită sub formă de
infecţie iniţială (mai rar ca infecţie primară).
Manifestările clinice locale sunt:
- la bărbat - mănunchi de vezicule situate la nivelul penisului, interesând
uneori meatul urinar cu disurie consecutivă
- la femeie - grupuri de vezicule la nivel labial, vulvar, perineal cu
posibilitatea de extindere până la nivelul regiunii interne a coapsei sau la nivelul
colului uterin (cervicita herpetică).
La ambele sexe leziunile veziculare sunt însoţite de adenopatii inghinale.
Episodul iniţial este urmat de recurenţe cu frecvenţă variabilă. La nou-născut
HSV-2 se transmite de la mama infectată, în cursul naşterii (prin traversarea
canalului cervico-vaginal infectat).
 Simptomatologia apare la câteva zile de la naştere şi ea variază de la
apariţia câtorva vezicule tegumentare până la erupţii veziculo-ulcerative
generalizate însoţite de visceralizare (afectare hepatică, cerebrală) cu posibilă
evoluţie letală .
Profilaxie
Măsuri generale de profilaxie: educație sanitară privind igiena personală
pentru scăde rea riscului transmiterii infecției; măsuri de protecție a personalului
sanitar pentru preveni rea contaminării acestora (purtarea măştilor, a mănuşilor);
contacte sexuale protejate cu con dom sau abținerea de la vagabondajul sexual;
operație cezariană înaintea ruperii membrane lor la gravidele cu herpes genital,
pentru a pre veni infecția neonatală; izolarea pacienților cu crupție herpetică,
inclusiv a nou-născuților suspectați de infecții cu herpesvirusuri. Profilaxia pasivă
cu imunoglobuline la om a dat rezultate inconstante.
Profilaxia activă ce constă în administrare de vaccinuri, nu a dat nici ca
rezultate încura jatoare. Vaccinurile obținute în viitor vor tre bui să rezolve mai
ales problemele ce țin de la tenta virală.
Tratament
Herpesul beneficiază de tratament etiologic in formele clinic manifeste,
neexistând prepa rate care să elimine infecția latentă cu virus herpes simplex.
Substanțele care s-au dovedit eficiente asupra virusului herpetic sunt:
Acyclovir, administrat ca unguent, oral sau intravenos. Se recomandă în
infecțiile herpe tice grave (encefalità herpetică, herpesul neo natal, bolnavi cu
inunodepresie). Dezavantaj: apariția rezistenței virale la acesta.
Vidarabina este eficace în aceleași situații ca şi Acyclovirul, de regulă
atunci când apare feno menul rezistenței la Acyclovir, dar este mai to xic, mai
puțin bine tolerat decât acesta. Se mai pot folosi Famcyclovir, Valacyclovir,
Foscamnet.
Tratamentul local cu: pirimidine haloge nate (Idoxiuridină, Trifluridina) in
herpesul ocular sau cutanat; coloranți (Riboflavina, roşu neutru), asociați cu
expunerea la radiații luminoase sau ultraviolete; preparate de in terferon (in
herpesul conjunctival);
Tratamentul imunostimulator cu Isoprinozină.
Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
Se recoltează: lichide din vezicule sau ulce rații (aspirate cu seringa sau
prelevate cu tam poane sterile), cruste, LCR, leucocite din san gele periferic,
sânge pentru obținerea serului în vederea efectuării diagnosticului serologic,
fragmente de organe recoltate la necropsie.
Examenul direct
Evidențierea virionilor cu morfologia ca racteristică prin colorație
negativă, la mi croscopul electronic (se face diferențierea între herpesvirusuri şi
poxvirusuri; nu şi între her pesvirusuri şi v. varicella-zoster).
Evidențierea antigenelor virale în produ sul patologic prin:
imunofluorescență, ELISA. colorare cu imunoperoxidază.
Detectarea antigenelor. Se efectuează lame microscopice din probe,
fixate şi acoperite cu preparate de anticorpi impotriva HSV-1 şi HSV-2 sau
împotriva epitopilor comuni de tip. Unii producătorii oferă teste duble anti-HSV
şi anti-varicela-zoster. Dacă anticorpii sunt legați de un fluorocrom, cum ar fi
izotiocianatul de fluoresceină, testul este denumit test de fluo rescență directă
(DFA). Dacă anticorpii antiHSV sunt detectați cu anticorpi anti-IgG con jugați cu
fluorocrom (conjugat fluorescent), testul este denumit test fluorescent indirect. Se
pot folosi concomitent anticorpi conjugati cu fluorocromi diferiți pentru HSV-1 şi
HSV-2.
Modificări citologice pe frotiuri preparate din celule recoltate din leziuni:
testul TZANCK (celule balonizate sau sinciții) și pe frotiu colorat cu
hematoxilind-eozina (incluzii intranucleare de tip Cowdry A).
Izolarea virusului
Se realizează în culturi celulare precum: culturi primare (tesuturi
embrionare umane de rinichi de iepure), linii celulare continue (Vero, HeLa, Hep-
2), culturi diploide. După un inter val de 2-3 zile, apare un efect citopatic tipic de
tip sincițial sau cu celule gigante.
Diagnosticul molecular
PCR sau alte tehnici de amplificare a ADN asigură cea mai bună
sensibilitate, fapt deose bit de important în situațiile in care sensibilita tea este
critică, cum ar fi LCR, dar recent, PCR a fost adoptat și pentru herpesul
anogenital și alte tipuri de herpes.
Probabilitatea de contaminare este redusă prin utilizarea PCR in timp real
RT-PCR care elimină necesitatea de manipulare postamplifi care a produsului
PCR.
În funcție de primeri şi metode de detectare, PCR poate fi configurat
pentru a detecta atât HSV-1, cât şi HSV-2 sau pentru a permite dis tincția HSV-1
de HSV-2. Primerii PCR au fost descrişi pentru amplificarea porțiunilor gene lor
HSV care codifică timidin kinaza (UL23); ADN polimerază (UL30); proteina de
legare a ADN-ului (UL42); glicoproteine B, C, D şi G (UL27, UL44, Us6, Us4) şi
multe altele.
Alegerea genei țintă nu este probabil un fac tor critic pentru HSV PCR şi
eficient şi teste sensibile au fost dezvoltate folosind o varietate de gene țintă.
Distincția între HSV-1 şi HSV-2 poat fi realizată folosind tipuri specifice
de primeri sau sonde, analiza curbei de topire, ana liza fragmentelor de restricție
sau secvenţierea directă.
Rezultatele testelor PCR sunt de regulă dis ponibile în aceeași zi cu
primirea probei.
Metodele tradiționale de detectare a produ selor PCR includ agenți de
intercalare, cum ar fi bromură de etidiu, Southern blot hibridizare şi hibridizare
lichidă.
Sistemele RT-PCR permit monitorizarea constantă a cantității de amplicon
produs prin detectarea unui semnal fluorescent generat pe măsură ce se
acumulează produsul amplifică rii. Aceste sisteme scad probabilitatea de con
taminare în laborator, de exemplu pentru LCR, unde este critică detectarea
încărcăturilor vi rale scăzute şi poate apărea atunci când probele sunt prelucrate
împreună cu alte probe cu în cărcătura virală mare.
Cuantificarea virusului (încărcătura virală) poate fi utilă în monitorizarea
răspunsului la te rapia antivirală, în special în encefalita HSV sau infecții cu
herpes neonatal.
Diagnosticul imunobiologic
In primoinfecție: anticorpii apr la 4-7 zile, cu un maximum la 2-4
săptămâni, fiind de tip IgM, IgG, IgA.
 Testele folosite: ELISA, RFC, RIA, reacție de seroneutralizare,
imunofluorescență, latex aglutinare. Testele sunt relevante dacă se efec tuează pe
perechi de seruri ce demonstrează se roconversia (creşterea în dinamică a
anticorpi lor: valoarea anticorpilor din al doilea ser tre buie să fie mai mare decât
valoarea lor din pri mul ser cu cel puțin 4 trepte binare).
În infectia recurentă nu se observă tot deauna creşteri ale nivelului
anticorpilor.
VZV Virusul varicella-zoster
Este agentul etiologic al varicelei (la copii) şi zonei zoster (la adulți).
Diferențele de mani festere depind de interrelațiile care se stabilesc cu organismul
gazdei, respectiv infecție pri mară sau infecție latentă.
Patogenie
Primoinfecția. Virusul varicelos patrunde în organism prin orofaringe, câi
respiratorii, mu coasă conjunctivală. In epiteliile porți de intrare se produce
replicarea virală primară. Apoi, viru sul diseminează pe cãi limfatice şi sanguine,
cu prinderea endoteliilor capilare. Au loc mai multe cicluri succesive de
multiplicare, urmate de peri oade de viremie, virusul find detectat in mono
nucleare, tegumente şi mucoase.
Infectia latentă. Ca şi in infecția herpetică, acest virus diseminează
centripet pe cale ner voasă, spre ganglionii senzoriali, virusul loca lizându-se
selectiv in corpul primului neuron senzitiv, unde virusul rămâne în stare de latență
fără a se multiplica, deşi invazia acestuia se poate produce și pe cale hematogena.
Reactivarea. Comportă inițierea și replica rea virală la nivelul
ganglionului, cu transpor tul virusului progen centrifug, de-a lungul tra seelor
nervoase şi diseminarea acestuia in te gumentele pe care le inervează. Factorii
favo rizanți ai reactivării sunt: stresul, virsta, dimi nuarea rezistenței imune,
administrarea terape utică a unor preparate ce conțin plumb sau ar senic Erupția
veziculară este expresia unor ci cluri replicative virale multiple.

Histopatologic se constată edem, cu lezarea stratului bazal, cu degenerare

balonizantă a celu lelor epidermice și mai puțin a celor ale corionu lui. La baza
leziunilor care evoluează spre vezi culă, pustulă, crustă se găsesc celule gigante
mul tinucleate, conținând incheii virale intramu cleare. În interiorul veziculelor se
colectează un lichid clar ce devine lactescent. Veziculele se rup, rămânând
ulcerații ce se pot suprainfecta. La ace laşi caz există leziuni în diferite stadii de
evoluție.
Rareori în varicela se manifestă neurotropis mul virusului dând encefalită
variceloasă sau nevrite ale nervilor cranieni. Rareori, la adulți, în varicelă poate să
apară pneumonie (prin afinita tea virusului pentru celulele alveolare).
Reactivarea virusului varicelos la adulți de termină clinic zona zoster.
Imunitate
Varicela induce rezistență toată viața. O a doua imbolnavire de varicela se
intalneste in mod exceptional. Această rezistență nu previne recu rentele de zoster,
care pot fi una sau mai multe.
Imunitate umoral
In varicela răspunsul imun celular se carac terizează prin apariția, in
primele 2-5 zile de la debut, a anticorpilor de tip IgM, IgA, IgG care ating
maximum in 2-3 săptămâni. Anticorpii de tip IgM dispar după o lună, în timp ce
cei de tip IgG persistă toată viața. Zona zoster apare in prezenta anticorpilor
specifici, nivelul acestora fiind relativ inalt, in proporţie de 78% fiind anticorpi de
tip IgM.
Imunitate celulară
Este solidă în varicelă. Ea apare din a 3-a zi de boală, reacțiile fiind de tip
citotoxic şi blastogenetic.
Odată cu varsta, scade capacitatea de apă rare celulară, ceea ce explică
riscul unei reacti väri (ca zonă zoster). În zona zoster la adult s-ar putea vorbi de o
stare de imunodeficiență, mai ales pe linia imunității celulare.
Infecții umane
Virusul varicella-zoster determină două afecțiuni distincte: varicela la
copii, şi zona zoster la adulți.
a. Varicela Este o boală a copilăriei cu incubație de 14-21 de zile. Debutul
se manifestă cu febră, stare generală alterată, urmată de exantem ce se extinde
centripet (intâi pe secalp, apoi pe trunchi şi extremități), ca şi de enantemal mu
coaselor orofaringiană şi genitala.
Erupția are caracter maculopapular câteva ore, apoi devine veziculară,
ulterior transfor mându-se in cruste. Ea apare în valuri succe sive, astfel încât
concomitent vor fi prezente leziuni maculopapuloase, vezicule şi cruste.
Erupția se însoțește de prurit și de febră medie şi evoluează în mod
obişnuit benign, compli cațiile fiind rare.
Aduții fac forme severe de varicela, de celemai multe ori cu complicații.
Complicatiile care pot interveni sunt: pneumonia primară virală, encefalita virală,
ataxia tranzitorie sau sindromnil REYE, mielopatii tromboze vasculare sau
varicela hemoragică,suprainfecții bacteriene ale leziunilor cutanate.
b. Zona zoster
Apare la adulți și vârstnici, fiind expresia clinică a reactivării infecției
latente cu virus varicella-zosterian din ganglionii senzoriali.
Are caracter recurent, cu recidive. Bolnavul are virusul în organism, iar
manifestările clinice apar odată cu intervenția unor factori declanşatori.
Virusul se localizează selectiv în corpul pri mului neuron senzitiv din
ganglionii spinali sau in neuronii senzitivi ai nervilor cranieni. Leziu nile
(vezicule, pustule, cruste) apar pe traiectul zonei inervate de către neuronul
afectat.
Există o perioadă prodromală, caracteri zată prin parestezii şi durere
intensă, limitată la aria unor dermatoame, mai frecvent afectate fiind cele de la
nivelul trunchiului (zona zoster).
Zona zoster are o apariție sporadică, pre valenţa fiind determinată de
procentul vârstni cilor in populația respectivă. Nu are caracter sezonier, incidența
anuală fiind de 1,3-1,6%. Sursa de virus este omul bolnav.
Transmiterea se face pe cale aeriană de la materialul leziunilor cutanate,
prin acrosoli sau nucleosoli care conțin virus; prin contact direct cu veziculele ce
conțin virus in concentratie mare şi cu obiecte proaspăt cotaminate cu ma terial
infecțios; intrauterin şi postnatal de la mame cu varicela.
Susceptibilitatea este generală, la cei care nu au trecut prin boală. Nou-
născutul este protejat pasiv prin anticorpii specifici transmişi transpla centar de la
mamă pentru o perioadă de 6 luni. Boala evoluează în focare epidemice
intercostală), cele ce apartin ganglionilor din tre segmentul trei dorsal și al doilea
lombar iar la craniu, perechea a V-a de nervi cranieni
 Alte localizări ale bolii: zona zoster oftalmică (prin afectarea nervului
trigemen - 15% din cazuri), zona zoster linguala (prin afecta rea nervului
glosofaringian), rarisim menin gita zoster, o complicație de temut.
Nevralgia postzona zoster este o complica ție severă, care se menține
câteva săptămâni după dispariția erupției, care rezistă la trata mente, în cazurile
foarte grave necesitand excizia chirurgicală a ganglionului. Există și situații în
care reactivările nu sunt totdeauna asociate cu erupția caracteristica (infecție
inaparentă). La persoane imunosupresate infecția cu virus varicelle-zoster imbracă
forme cu evoluție gravă,
Histologic leziunile sunt asemănătoare cu cele din varicelă.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Epidemiologie
Varicela este o boală a copilăriei, cu caracter strict sezonier (sfârşitul
iernii şi primăvara), afectând mai ales preşcolarii şi şcolarii. Relația varicela-zona
zoster in caz de zona zoster adultul poate constitui punctul de plecare pentru un
focar de epidemie de varicela la copii, şi invers.
Profilaxie
Măsuri generale: depistarea cazurilor cu varicelă şi zonă zoster, izolarea
la domiciliu a acestora, educație sanitară privind evitarea contactului cu astfel de
persoane, evitarea con tactului cu leziunile lor cutanate.
Profilaxie pasivă. Constă în administrarea de IgG specifice antivirus-
varicella-zoster la persoane cu risc de a face o varicela forma gravă (persoane cu
leucemie, boală Hodgkin, imunodepresie, gravide, nou-născuți).
Momentul administrării: la 3 zile de la ex punere (protecție 97%).
Profilaxia activă constă în administarea de vaccinuri, cum este vaccinul
OKA, un vaccin viu atenuat ce conferă protecție la 90% dintre copiii vaccinați

Tratament
Varicela formă comună, la com imun normal, beneficiaza do incom
simptomatic.
In formele grave generalizate, plicații şi la imunosupresați se
administrează Acyclovir sau Vidarabină
Tratamentul imunostimulator cu Izoprinosină este uneori eficace.
Diagnosticul de laborator in infecțiile de terminate de virusul
Varicella-Zoster
Este agentul etiologic al varicelei, dar şi al zonei zoster.
Varicela este o boală contagioasă a copilă riei, manifestată prin exantem şi
enantem al orofaringiană şi genitală. Erupția are caracter maculopapular, apoi
vezicular, ul terior transformându-se în cruste. Această erupție survine în valuri
succesive, astfel încât concomitent vor fi prezente leziuni maculopa pulare,
vezicule şi cruste. Erupția se însoțește de prurit şi febră medie. Evoluează benign,
dar pot să apară şi complicații de tip: encefalită vi rală, pneumonie, mielopatii
asociate, tromboze vasculare, suprainfecții bacteriene.
Zona zoster este expresia clinică a reacti vării infecției cu v. varicella-
zoster din gangli onii senzoriali, manifestată la adulți şi vârst nici. Se manifestă cu
parestezii la debut şi du rere intensă, limitată la aria unor dermatoame, În interval
de câteva zile apare erupția, consti tuită din grupuri compacte de vezicule, orien
tate de-a lungul traseelor nervoase. Leziunile evoluează lent și sunt unilaterale.
Evoluează spre vindecare cu cruste ce persistă timp înde lungat. Una din
complicațiile severe postinfec ție este nevralgia postherpetică, care se men ține
câteva săptămâni după dispariția infecției.
Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
Se recoltează: endate, lichide din vezicule. crate, exudate rinofaringiene,
LCR, preleri hi optice, sange (dou probe la interval de 2 săptă mani), fragmente
de organe prelevate la autoprie..
Examen direct
Evidențierea virionilor în lichide vezicalare sau cruste la microscopul
electronic (se realizează diferențierea între v. varicella-zoster şi poxvirusuri).
Evidențierea antigenelor virale prin: imu nofluorescență și
contraimunelectroforeză cu lichide veziculare. Evidențierea ADN viral in
produsele patologice prin PCR.
Examen citologic al frotiurilor din leziunule veziculare (colorate
Giemsa sau cu hemtoxilină eozină) detectează celule gigante multinucleare, cu
alterări cromatiniene caracteristice.
Izolarea virusului
Se face numai în culturi celulare: culturi di plode de rinichi sau plămân
uman.
Identificarea virusului
Efectul citopatic caracteristic apare la inter val de 3-7 zile, in focare, ce se
măresc lent, de tip sincițial, cu celule balonizate ce conțin in cluzii intranucleare
eozinofile. Imunofluorescența directă sau indirectă evidențiază virusul in leziunile
de varicelă sau veziculele erupției zoster.

Diagnostic molecular
PCR este o metodă sensibilă, dar greu abor dabilă la nivelul diagnosticului
obişnuit.
Diagnostic imunobiologic
In infectia primară acută diagnosticul serologic se face pe doull probe de
ser pe care se demostrează creşterea de cel puțin 4 ori a anti corpilor anti-virus
varicella-zosterian, prin: RFC, reacția de seroneutralizare, ELISA.
Pentru diagnostic retrospectiv se efectu ează determinarea de anticorpi
anti-virus vari cella-zosterian prin: ELISA, ACIF (imunoflu orescență
anticomplement), latex-aglutinare.
In diagnosticul infectiei active, un indicator foarte prețios pentru
diagnosticul pozitiv, este imunofluorescența, deoarece izolarea în culturi este o
tehnică de durată.
Virusul citomegalic (CMV)
Denumirea se datorează dimensiunilor foarte mari (megalo") ale
volumului celulelor infectate și prezenței incluziilor intranucleare,de asemenea
foarte mari.
Patogenie
Au fost puse în evidență particularități ale CMV în ceea ce privește
replicarea virusului citomegalic şi patogeneza.
 Particularitatea este dată de faptul că în etapa de biosinteză virală
(transcriere-transla ție), după decapsidare, pătrunderea ADN-ului viral la nivelul
nucleului și circularizarea aces tuia, nu se produce oprirea sintezei proteinelor
celulei gazdă (aşa cum se întâmplă la celelalte herpesvirusuri), ci mai degrabă
CMV inceti neşte sinteza ADN şi ARN celular, fenomen ce favorizează instalarea
latenței, dar explică şi citopatogenitatea redusă a CMV Genomul CMV este cel
mai mare dintre herpesvirusuri, iar genomul CMV uman are 4 forme izomerice
(fapt important pentru latență). Unică este şi preluarea unor secvente din genomul
ce lular in structura genomului viral. Latența con duce la persistența virală, adică
la producția con tinuă de forme virale complete sau nu. Persis tenţa virală este
legată de capacitatea substratului celular de a facilita sinteza tuturor claselor de
proteine virale. Mai mult chiar, la gazda naturală diferitele jesuturi au celule cu
susceptibilitate variată la infecția cu CMV. Infecția cu virus citomegalic se
soldează de regulă cu un echilibru de lungă durată între organism şi agentul viral
(infecție latentä). La adult leziunile sunt discrete sau absente.in infectia
congenitală apar leziuni multiple in organe (glande salivare, rinichi, ficat, splină,
plămâni, creier), caracterizate histopa tologic prin focare de celule mari,
balonate,conținând 1-2 incluzii ADN mari, intracelulare (celule in ochi dr
bufnita")
La nou-născut pote să apară purpură trom bocitopenică, ce poate evolua
lent, dând mai târziu, în adolescență o reactivare de tipul mo nonucleazei
infecţioase.
Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor manifestări, includ atât
acțiunea de tip citolitic a CMV, cu apariție de focare cito megalice specifice
însoțite de necroze și infil trație leucocitară masivă, care determină dis funcții
organice, cât și de tip nonlitic, de mo dulare a răspunsului imun prin inducerea
sintezei de citokine TNF-a ce declanşează multiplicarea CMV.

Infecţii umane
Virusul a fost privit mult timp ca virus la tent, neînsoțit de simtomatologie
definită.
a. Boala incluziilor citomegalice
Manifestare clinică la nou-născuți care grevează mortinatalitatea (30%) în
urma unui sindrom hepatospenomegalic cu icter, anemie hemolitică,
trombocitopenie, fenomene hemo ragice, chorioretinită, atrofie optică, anomalii
ale SNC, pneumonie interstițială.
Histologic: leziuni patognomonice de tip citomegalic (focare de celule
mari, cu cito plasmă destinsă, vacuolizată, nuclei mari, cu incluzii bazofile, mai
rar eozinofile, foarte mari (15 um), în toate organele, predominant în rinichi, ficat,
intestin, pulmon, creier.
Dacă fătul supraviețuiește, poate prezenta: microcefalie și retardare
mintală, carioretinită, anomalii osoase și de creştere, hepatospleno megalie, icter,
purpură, anemie hemolitică.
b. Infecția subclinică la nou-născut
Se poate solda cu apariția tardivá (sub vâr sta de 6 luni) a complicațiilor de
tip pneumo nie, sau în interval de 1-2 ani, cu tulburări ne urologice sau surditate.
Se presupune că 40% dintre cazurile de surditate s-ar datora infecțici congenitale
cu CMV.
 Consecutiv infecției subclinice sau apa rente, virusul este eliminat prin
salivă și urină timp de săptămâni sau luni. Nou-născuții infec tați sunt excretori de
virus de la vârsta de 8-12 săptămâni.
c. Infectia la copilul mic
Dobândită de regulă pe cale respiratorie, se poate manifesta ca:
pneumonie, hepatită, sau asimptomatică, dar cu reactivare în caz de
imunosupresie.
d. Copiii contaminați în timpul travaliului
Contaminarea are loc cu virusul existent la mamă în cervixul uterin. Copiii
fac o infectie inaparentă sau cu semne clinice discrete (anemie,
hepatosplenomegalie). Ei excretă mult timp virus prin salivă sau urină. La unele
din aceste cazuri, la pubertate, se poate de clanşa un: sindrom similar
mononuclenzei in fectioase sau hepatità, pneumonie, miocar dità, polinevrità,
anemie hemolitică.
e. Infecția posttransfuzională cu virusul citomegalic
Apare la orice vârstă şi clinic reproduce ta bloul mononucleozei
infectioase.
De aceea se impune triajul serologic pentru CMV al sângelui transfuzat,
mai ale cel care se administrează persoanelor imunodeficiente, infecția cu CMV
putând compromite grefe de organ, intervenții pe cord etc. De asemenea, se
impune cercetarea prezentei infectiei cu CMV atât la donatorul de grefa, cât și la
primitorul de grefa.
f. Sindromul de mononucleoză infecțioasă atipică
Se observa in primoinfectia copiilor şi adul ților cu status imun normal.
După o incubație de 4-8 săptămâni apar febră, astenie, adenopatic
tranzitorie fără angina, afec tare hepatică moderată, testul pentru anticorpi
heterofili negativ (reacția Paul-Bunell negativă). Este însoțită de viremie,
leucocitele fiind ele mentul principal de diseminare a infecției, CMV detectându-
se practic in toate organele.
Evoluția clinică este moderată, iar videca rea se asociază cu persistența
îndelungată a CMV in glandele salivare, urină, secreții genitale
Complicatiile sunt foarte rare: pneumonic interstitiala, hepatită,
trombopenie, anemie hemolitica g. Infectia congenitală și perinatala Este cea mai
comuna infecție transmisă in utero la mame cu primoinfecție, Rata de infee ție a
fetusului este de 30-50%
Transmisia se realizează transplacentar o dată cu viremia, urmată fiind de
invazia tesutu rilor embrionare ce poate conduce fie la moar tea fetusului, fic la
malformații congenitale ale nou-nascutului (ascità fetala, dilatații ventricu lare,
calcificari periventriculare, microcefalie). Spre deosebire de rubeola, apariția
malformatiilor congenitale nu este dependentă de vânta sarcinii. Depinde de
rezistența imună a mamei.
h. Infecția cu CMV la imunodeficienți
Infecția cu CMV devine manifestá la paci enți aflați în această stare:
pacienți cu afectiuni maligne, cu transplant de organ, cu deficit immun inches prin
infectie cu HIV Infectia pote fi dato rată fie unei reactivari endogene, fie umai
aport exogen, odată cu organul transplantat
Imunitate
Imunitatea umorală: se manifestă prin apa riția de anticorpi neutralizanti
de tip IgM si IgG, care pot fi detectați toată viața la titruri variabile, dar ei nu
previn reactivările. De ase menea, aceşti anticorpi se pot gasi in laptele matern,
dar ei nu impiedică infectia sugarului
Cu CMV Imunitatea celulară: reprezintă răspunsul dominant protector,
manifestat prin activarea limfocitelor T CD8 cu activitate citotoxica spe cifică
anti-CMV.
Imunosupresie virală: determină infectia latentă (perioada de manifestare
clinică alter nează cu perioada de evoluție asimptomatica).
Mecanism autoimun: este mecanismul ce intervine in purpura
trombocitopenică şi anemia hemolitică.
Epidemiologie. profilaxie. tratament Epidemiologie
Boala are răspândire globală, inbräcând uneori caracter pandemic.
Incidenta poate fi de 50-80% dintre indivi zii aparent sănătoşi (40-100%,
în funcție de condițiile socio-economice).
Sursa de infecție: omul infectat, cu sau fără manifestare clinică.
Caile de transmitere: in utero de la o mamă bolnavă (infecție congenitală,
ce poate avea drept consecință fătul mort sau malformat); in cursul travaliului de
la o mamă contaminată;prin alaptare; aerian; posttransfuzinal.
Susceptibilitate:generală, exacerbată în stări de imunosupresie.
Profilaxie
Se impune: depistarea clinică şi serologică a cazurilor infectate cu CMV şi
izolarea aces tora, evitând mai ales contactul cu nou-născu ții; evitarea contactului
cu bolnavii aparent să nătoşi, mai ales in medii cu condiții precare de igienă și în
colectivități de copii; evitarea tran sfuziilor cu sânge necontrolat corespunzător;
evitarea transplanturilor de organe de la donori seropozitivi pentru CMV.
Tratament
Pot fi administrate: Acyclovir, Vidarabină, IFN, Ganciclovir, Foscarnet.
Diagnostic de laborator
Produse recoltate: urină, salivă, secreții faringiene, lichid amniotic,
secreții cervicale, lichid amniotic, sânge.
Examenul direct: detectarea celulelor cu incluzii caracteristice colorate
Papanicolau, Particulele virale pot fi evidențiate prin mi croscopic electronică.
Antigenele virale se decelează prin imuno fluorescență efectuată pe
sediment urinar, spå latură faringiană sau pe preparate tisulare pro venite din
biopsie. Testul antigenemici leuco citare evidențiază imunocitochimic prezenta
fosfoproteinei P65, component al tegumentu lui viral.
Izolarea și identificarea in culturi celulare de fibroblaste umane şi
culturi diploide umane, pe care apare după 30 de zile efectul citopatic caracteristic
cu celule mari agregate in focare şi cu progresic lentă. Există tehnici de cultivare
rapidă bazate pe centrifugare care scad timpul de izolare la 24-48h.
Identificarea virusului se bazează pe efe tul citopatic caracteristic şi pe
metoda imun fluorescenței care arată fluorescență nuclea caracteristică.
Diagnosticul molecular se bazează pe hibridizare in situ, amplificare
PCR pentru ADN viral şi pentru ARN mesager.
Diagnosticul imunobiologic. Decelarea an ticorpilor anti-CMV de tip
IgM care confirmă primoinfecția prin creşterea titrurilor în dina mică de patru ori
şi apoi apariția anticorpilor de tip IgG, care persistă în organism.
 Virusul Epstein-Barr ( EBV )
Virusul are aceleaşi caracteristici morfolo gice, compoziție chimică şi
rezistență ca agenți virali din grupul Herpes, făcând parte din sub familia
Gammaherpesvirusuri.
El poate fi cultivat în anumite substraturi celulare in vitro (în special în
culturi de limfo cite B fetale umane), unde prezența sa se tra duce prin
imortalizarea liniilor celulare B. Imortalizarea se traduce prin capacitatea de a se
multiplica indefinit a limfocitelor B, VEB fi ind un activator policlonal al
limfocitelor B. determinând diferențierea şi producerea de imunoglobuline
independent de celuleleT
Infecții umane
a. Mononucleoza infecţioasă
Este o afecțiune benignă în zona temperată, afectând mai ales
adolescenții. Uneori este urmarea transfuziei sau a transplantului de măduva
osoasă hematogenă la subiecții lip siți de anticorpi specifici. Incubația este de 30
50 de zile. Debutul este acut cu: febră, cefalee faringită, adenopatie,
splenomegalie, icter uneori erupție eritematoasă.
Caracteristic este tabloul sanguin: in pri mele zile leucopenie cu
granulocitopenie, apoi leucocitoză cu limfocite anormale, aşa zisele limfocite in
drapel" (limfocite de di mensiuni mari, cu nucleu cu marginile prinse), în
proporţie de 55-99%.
Reacția Paul-Bunell-Hängănuțiu (aglutina rea de către anticorpii heterofili
din serul paci entului a eritrocitelor de oaie) este pozitivă. Vindecarea are loc în 2-
3 săptămâni.
Complicații: rareori, cu ruptură de splină, edem faringian cu asfixie,
necroză hepatică, trombocitopenie, anemie hemolitică, encefalită, meningită.
b. Limfomul Burkitt
Epstein şi Barr au descoperit în 1958 virusul care le poartă numele ca fiind
cauzator al bolii, transmis prin tânțari.
Limfomul Burkitt este un limfom malign, monoclonal, cu celule B, sau
sarcom lim fobastic acut policlonal, endemic în Africa la copii, cu vârste între 5-9
ani (6-10 ani), nede păşind 14 ani, cu o incidență de 15-20/100.000 locuitori. În
Europa și Asia s-au semnalat ca zuri sporadice.
Etiologic, implicarea VEB în etiologia lim fomului Burkitt, este
demonstrată în zonele en demice în proporţie de 96%, iar în zonele ne endemice
(Europa, SUA) în 15% din cazuri.
Pentru dezvoltarea limfomului Burkitt este necesară intervenția unor
cofactori, cum ar fi malaria contractată la virstă mică, concomi tent cu infecția cu
VEB.
Inițierea neoplaziei limfocitare ar include următoarele etape: inițierea
oncogenezei prin activare policlonală a limfocitelor B determi nată de către VEB,
urmată de imortalizarea acestora. Acest fenomen este amplificat de imunosupresia
determinată de malarie. Con secința ar fi activarea protooncogenelor (c myc, B-
lym, c-fgr) de către VEB. Anomaliile genetice de tip: translocația (t) 8-14,
translocatia (1) 8-2, translocația (1) 8-22, accentuează de reglările în multiplicarea
celulară şi favori zează instalarea neoplazici.
Clinic, tumora poate avea localizări diferite, dar la 70% dintre pacienți
apare în zona alveo lară a maxilarelor, dislocând mai ales molarii şi premolarii, pe
care îi deplasează și li expul zează producând anarhie dentara", apoi in vadează
maxilarele, nazo-faringele, progre sånd spre orbite, insotindu-se de disfagie, ob
strucție a cailor respiratorii.
Evoluția este rapidă, fatală prin prinderea tuturor organelor (rinichi,
pulmon, ficat, sistem nervos).
Tratamentul este oncologic, cu citostatice.
c. Carcinom nazofaringian
Este endemic in Sud-Estul Asiei (sudul Chinei şi Taiwan, Vietnam,
Indonezia, Malac zia, Filipine, Groenlanda). Apare sporadic in Europa și Africa
de Nord.
Incidența afecțiunii este de 12-20/100.000 locuitori. Vârsta afectată: adulții
între 45-50 ani şi bătrânii, dar in zonele cu incidenţă cres cută a bolii, poate
interesa şi tinerii (până la 20 de ani). Etiologic, VEB este atestat in 100% din
cazurile de carcinom nazofaringian.
Cofactorii participanți la instalarea neoplaziei ar putea fi: predispoziția
genetică, rasi ală (cea mai mare fracventă a fost observată la populația din sudul
Chinei); alimentația bogată in peşte sărat (contine nitrozamine carcini gene);
tratamente tradiționale, constând în pri zarea de plante ce conțin forbolesteri, de
asemenea cancerigeni; Aceşti cofactori au rolul de activatori ai re plicării VEB la
indivizi deja infectați, deci de promovare a potențialului oncogen al VEB.
Clinic, simptomatologia depinde de localiza rea neoplazici în interiorul
nazofaringelui (ca vum) şi de gradul de invazivitate. Initial deter mina hiperplazie
ganglionară cervicala, urmată de obstrucție nazala, surditate, afectarea nervilor
cranieni, paralizii, rigiditatea maxilarelor.
Tratamentul constă în radioterapie, institu ità in stadiile inițiale, cu sanse
de supraviețuire 50% pe o durată de minimum 5 ani.
d. Boala Hogdkin
Aceasta afecțiune a fost asociată virusului Epstein-Barr. La un interval de
aproximativ 5 ani de la un episod de mononucleoza infecți oasă, probabilitatea de
a dezvolta boala Hod gkin este de 5-6 ori mai mare.
Genomul VEB a fost evidențat in celulele Reed-Stemberg şi în celulele
reticulare ale tumorii. Reactia Paul-Bunell-Hängănuțiu, pentruevidențierea
anticorpilor heterofili de tip IgM este pozitivă la pacienții cu această tumoră. c.
Infecția cu VEB la pacienți imunosupresați La pacienți cu transplanturi de organe,
la pa cienți infectați cu HIV, la cei cu deficit imun pri mar, VEB poate determina
dezvoltarea unor afectiuni limfoproliferative sau limfoame ma ligne (care exprima
VEB și antigene virale).
Patogenie
Poarta de intrare este orofaringiană. VEB se multiplică în celulele
epiteliilor glandulare (parotida, glande salivare). La acest nivel viru sal infectează
limfocitele B, care exprimă re ceptorul CR2 (CD21), receptor pentru care are
afinitate glicoproteina de înveliş a VEB 340/220 (gp340/220). Adsorbția virusului
este urmată de pătrunderea prin fuziune a virusului în celula. Limfocitele B
disemineaza infecția pe cale sanguină în întreg organismul, in special in fesuturile
limfoide. O parte dintre limfocitele infectate este distrusă, dar în unele limfocite
in fectate virusul persistă în stare latentă, toată viata.
Genomul viral se menține ca ADN circular, epizom, amplificându-se în
numeroase copii.
 În concluzie relația gazdá-VEB se poate concretiza în două moduri: ciclu
replicativ pro ductiv, cu virioni infectanţi şi liza celulei infec tate; proliferare
celulară continuă, cu virus ce persistă, exprimánd restrictiv genele latenței.
Latenta poate fi prezentă pe parcursul intregii vieţi, fără vreo manifestare
clinică evidentă. Echilibrul acesta poate fi modificat de nume roşi factori, apărând
forme clinice diferite.
Diagnostic de laborator
Produsele patologice recoltate: saliva, spă lătură faringiană, prelevate de
tesuturi (biopsie). Examenul direct detectează virusul prin mi croscopic
electronică, acidul nucleic şi antige nele virale. Antigenele virale sunt detectate
prin imunofluorescență cu anticorpi monoclonali.
Examenul citologic al frotiului de sânge periferic in colorația May-
Grunwald-Giemsa evidențiază limfocite mari cu citoplasmă intens bazofilă
vacuolizată și nuclei în drapel".
Diagnostic molecular
Evidențiază ADN al virusului Epstein-Barr prin hibridizare in situ,
hibridizare dot-blot, ci tohibridizare pe suspensii celulare. Se identi fică
secvențele conservate ale virusului prin amplificare PCR.
Diagnostic imunobiologic
In mononucleoza infecțioasă se determină anticorpii heterofili fata de
hematii de oaie prin testul Paul-Bunell-Hängănuțiu. În neopla zii se determină
anticorpii specifici anti virus Epstein-Barr prin tehnici de imunofluores cență,
seroneutralizare şi ELISA. Anticorpii sunt față de antigene timpurii de tip EA,
anti gene târzii de tip VCA (viral capsid proteins) şi EBNA (Epstein-Barr nuclear
antigen) care se depistează în infecțiile în antecedente ca şi prezența anticorpilo0r
IgG VCA.
In neoplazii (limfom Burkitt) se întâlnesc cantități mari de anti-VCA şi
anti-EBNA.

Genul Roscolovirus
Include: v. herpetic uman 6 (VHU6) şi v. herpetic uman
7 (VHU7). Acestea au organi zare genomică similară herpesvirusurilor, înru
dite cu CMV, omologiile structurale mergând până la 2/3 din genom. Virusul
herpetic uman 6
Ca şi celelalte herpesvirusuri, caracterul principal este dat de interrelația
virus-celulă gazda predominant de tip latent, asimptoma tică din punct de vedere
clinic, manifestă cli nic numai în condiții de status imunitar mo dificat al gazdei.
Este limfotrop (se găseşte în limfocitele periferice), dar s-a detectat şi în ce lulele
epiteliale renale, macrofagele pulmo nare și ganglionare, celule dendritice, celule
nervoase (astrocitele).
Infecţii umane
a. Roseola (exantenum subitum). Apare in prima copilărie, având o
incubație de 1-15 zile, cu debut brusc cu febră (40°C), limfadenopatie cervicală,
suboccipitală, postauriculară, edeme pelpebrale. La 2-4 zile apare exantemul de
tip maculo-papular pe gât, in sparele ure chilor, după care se generalizează, mai
puțin pe faţă şi membre. Evoluția este benignă în 7 zile, rareori apărând
complicații mai ales de tip ne urologic (bombarea fontanelei, convulsii); ex trem
de rar pot apare complicații foarte grave de tip hepatitä fulminantă sau afectarea
SNC.
b. Infecţia latentă a copiilor și adulților. Este urmarea primoinfecției,
virusul rămânând cantonat la nivelul glandelor salivare şi în lim focite/monocite,
fără simptomatologie clinică. Reactivarea infecției la persoane normale imu
nologic este extrem de rară.
c. Infecția la persoane imunosupresate. VHU6 determină afecțiuni
clinice manifeste la persoane cu deficit imun, gravitatea fiind proporțională cu
deficitul imun. Risc major prezintă, pentru acest virus, persoanele cu transplant de
măduvă, rinichi, ficat. În SIDA se presupune că ar acționa ca un cofactor al HIV,
agravant al deficienței imune.
Patogenie
Mecanismele patogenice sunt insuficient cunoscute. După expunere,
infecția cu VHU6 rămâne asimptomatică, latentă. Manifestarea clinică (roseola)
este însoțită de viremie şi di seminare în majoritatea organelor. Un rol im portant
ar avea eliberarea de citokine, TNF, in terleukine, interferon.
Imunitate
Imunitate umorală. Proteinele virale in nu măr mare (peste 20) determină
apariția de an ticorpi specifici, dar valoarea lor protectoare nu se cunoaște.
Anticorpii de tip IgM apar la 5 7 zile de la debut, urmați imediat de apariția
anticorpilor de tip IgG. Marker specific pentru infecţia cu VHU6 este considerat
proteina p100, care determină răspuns seric înalt.
Imunitate celulară. S-a pus în evidență: ac tivarea celulelor NK (natural
killer); activitate citotoxică; secretie IFN.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Virusul are o răspândire globală, cea mai mare rată de infecție
semnalându-se în primii 2 ani de viață (roseola fiind cea mai comună formă de
exantem la copii).
Sursa de infecție: omul. Transmitere: prin saliva, sânge, secreții genitale.
Susceptibili tate: generală.
Virusul herpetic uman 7 (vhu7)
Este un virus incomplet cunoscut, care de termină boli febrile
asemănătoare roseolei, negative pentru VHU6. VHU7 este inrudit cu VHU6, dar
imunologic diferit de acesta.
Infecții umane Infecția primară a copiilor este asemănătoare cu roseola. La
adulți, virusul determină o simp tomatologie asemănătoare mononucleozei, greu
de diferențiat de o infecție cu VHU6. VHU7 poate infecta și persoanele
imunodeficiente (transplant de organe sau infecție cu HIV).
Persistența virusului după infecție este reală, 75% dintre adulții sănătoşi
prezentând virusul in salivă.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Värsta afectată: între 11-13 ani (seropreva lenta fiind de 60%). Sursa de
infecție: omul. Calea de transmitere: salivä, singe, organe pen tru transplantare.
Este dificil de stabilit, dato rită faptului că VHU7 este incomplet cunoscut.
Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
 Se recoltează: sânge recoltat pe heparin pen tru obținerea de leucocite
periferice, saliva, LCR tesuturi prelevate necroptic, sånge total recoltat la 14 zile
interval pentru obținerea serului în ve derea executării diagnosticului serologic.
Examen direct
Detectarea ADN viral 6 sau 7 in prelevate recoltate de la bolnavi prin
hibridizare in situ sau prin Southern-blot.
Izolarea virusului
Se face pe: culturi primare de limfocite mononuclere efect citopatic
caracteristic cu celule mari, ba lonizate, efect ce apare după cocultivare. Con
firmarea prezenței virusului în culturi se face prin imunofluorescență sau ACIF
(imunofluo rescență anticomplement);
•prin cocultivarea limfocitelor periferice de la bolnav fie cu limfocite de
cordon ombili cal, fie cu leucocite periferice de la adult.
Diagnostic serologic Evidențierea anticorpilor specifici prin: EIA,
seroneutralizare, imunofluorescență, imunobloting, ACIF
Se recomandă efectuarea acestor teste pe doul scruri pentru evidențierea
seroconversiei.
Diagnosticul molecular
Se practică evidenţierea ADN viral prin PCR. Virusul herpetic uman 8
(VHU 8 )
În 1996 s-a descris un nou 7-herpes virus asociat sarcomului Kaposi
(afecțiune indicatoare şi pentru SIDA), herpes virus uman 8 sau asociatsarcomului
Kaposi (KSHV), foarte asemănător lui Herpes virus saimiri, ce determină lim
foame sau reticulosarcoame la maimute. Cercetările privitoare la acest virus sunt
încă la început.
Morfologie. Antigene virale
La microscopul electronic, virionii au ca racterele herpesvirusurilor. Este
un virus ADN,cu dimensiuni de aproximativ 270 kd, neinte grat, cu 17 domenii,
cu organizare genomică asemănătoare virusurilor herpes.
Ca şi antigene prezintă antigene litice (pro teina capsidală) şi antigene
persistente (antigen LANA, proteina omoloagă cyclinei, proteina omoloagă IL-6,
proteina hidrofobă mică și pro teine omoloage Bcl-2 şi MIP-1ẞ
Infecții umane
Sarcomul Kaposi debutează cu nodozități mici, de culoare rosu-inchis,
localizate pe mâini şi picioare, care se generalizează pe coapse, brate, antebrate,
mai rar pe trunchi şi față. Pe mucoasa oro-faringiană apar ma cule angiomatoase,
situate pe vâlul palatin, fa ringe, mucoasă jugală. Uneori se poate mani festa ca
formațiuni chistico-veziculare, ele mente incipiente de limfangiom.
Evoluția este fatală, realizându-se ca sar com invaziv al viscerelor (aparat
digestiv, fi cat, splină, uter), sau prin afecțiunile asociate. Din punct de vedere
histopatologic sarcomul Kaposi este o neoformatie vasculară, în special capilara,
caracterizată prin proliferări endoteliale şi ale celulelor periteliale (histiocit ce
devine fibroblast), proliferări care vor duce la formarea de cavități multiple, ce
dau vasului sanguin aspect glandular. Procesul neoplazic se poate observa şi la
vasele limfatice. De aceea, sarcomul Kaposi se poate considera an giosarcom
peritelial fuzocelular.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
VHU-8 este endemic in Africa (Uganda, Rwanda, Zair, Burundi). In
Europa de Est şi în țările mediteraneene este o afecțiune rară. În SUA, sarcomul
Kaposi se găseşte la bărbați ho mosexuali cu SIDA (25%), foarte rar la cei ce
primesc preparate sanguine, hemofilici, pacienți cu transplanturi sau copil
infectați cu HIV. Transmitere; sexuală în principal, dar pot fi suspectate şi alte căi.
Profilaxie: pentru cazurile asociate cu SIDA, profilaxia se confundă cu
aceea a infec ției cu HIV.
Diagnostic de laborator
Este în principal serologic.
În infecția primară acută diagnosticul sero logic se face pe două probe de
ser pe care se demostrează creşterea de cel puțin 4 ori a anti corpilor anti-virus
varicella-zosterian, prin: RFC, reacția de seroneutralizare, ELISA.
Pentru diagnostic retrospectiv se efectu ează determinarea de anticorpi
anti-virus vari cella-zosterian prin: ELISA, ACIF (imunoflu orescență
anticomplement), latex-aglutinare.
În diagnosticul infecției active, un indicator foarte prețios pentru
diagnosticul pozitiv, este imunofluorescența, deoarece izolarea în culturi este o
tehnică de durată.

87.Papovaviridae. Structură, replicare,

patogenie, principii de diagnostic,
Papilomavirusuri umane. Infecţia litică versus
infecţia persistentă. Mecanisme implicate în
oncogeneza indusă de HPV. Vaccinuri HPV.
Familia Papillomaviridae
Anterior inclusă în familia Papovaviridae, ca genul Papillomavirus, a fost
ulterior clasificată ca familie separată (2000).
Clasificare
Familia include în prezent un singur gen: Papillomavirus. Agenţii acestui
gen infectează atât omul cât şi animale domestice (bovine, cai, câini) şi sălbatice
(cerbi, şoareci, papagali) insă există o foarte ridicată specificitate de specie.
Caractere comune
Morfologie,Structură
Virionii sunt de dimensiuni mici (45-55 nm.), cu aspect sferic, lipsiţi de
anvelopă. Capsida este icosaedrică, iar genomul de tip ADN circular dublu
catenar, circular, superspiralat, codifică proteine ce stimulează creşterea celulară,
ceea ce poate avea ca efect fie liza celulară (în celule permisive), fie
transformarea neoplazică în cazul celulelor nonpermisive.
Patogeneză
Papillomavirusurile prezintă tropism pentru ţesutul epitelial scuamos
tegumentar şi al membranelor mucoase. La acest nivel virusul se replică şi induce
proliferarea tisulară, generând formaţiuni tumorale. Infectarea se realizează prin
contact direct (inclusiv contact sexual), la nivelul unor soluţii de continuitate chiar
minime, precum si prin transmitere verticala (de la mama la nou-nascut) in cursul
nasterii. Replicarea virală şi expresia genică sunt dependente de gradul de
diferenţiere al celulei epiteliale infectate, generând infecţii persistente în stratul
bazal şi infecţii active în keratinocite. Infecţia are, de obicei, un caracter localizat
şi o evoluţie spontan regresivă. În cazul anumitor papillomavirusuri, genomul
viral poate persista intracelular (prin integrarea ADN-ului viral în genomul
gazdă), cauzând recurenţe. Anumite tipuri produc displazii cu potenţial de
malignizare (în asociere cu cofactori carcinogeni) fiind implicate in etiologia
cancerului de col uterin, a cancerului anal, vulvar, penian si a unor forme de
cancere orale si laringiene. Schematic, evoluţia unei infecţii cu Papillomavirus
(HPV) poate fi redată astfel:
1. Infectarea celulei epiteliale (tegument, membrană mucoasă)
2. Multiplicarea locală
3. Formaţiune tumorală (tegument palmar, plantar, mucoasă faringo-
laringiană)
4. a. Regresia formaţiunii tumorale (cu persistenţa virusului - infecţie
latentă) .
4. b. Transformare malignă.
Sindroame clinice
1. Veruca tegumentară Leziuni produse prin infectarea suprafeţelor
keratinizate la nivel palmar şi plantar.
2. Tumori benigne ale capului şi gâtului. - Papiloamele bucale sunt
tumori epiteliale unice, pediculate situate la nivelul cavităţii bucale. - Papiloamele
laringiene sunt cele mai frecvente tumori benigne cu această localizare. Rar, pot
genera complicaţii, prin extinderea traheală cu obstrucţie aeriană consecutivă (mai
ales la copii).
3. Nodulii genitali (condilomatoza genitală) Sunt produşi prin infectarea
epiteliului scuamos de la nivelul organelor genitale externe şi regiunii perianale.
Degenerescenţa malignă este extrem de rară la indivizii imunocompetenţi.
4. Leziuni genitale displazice, neoplazice. Sunt produse prin infecţia
tractului genital feminin cu anumite tipuri virale (16, 18, 31, 33, etc.). Leziunile
displazice (preneoplazice) pot regresa spontan sau pot evolua spre leziuni
neoplazice (carcinomul de col uterin).
5. Neoplazia cervicală intraepitelială – leziune precanceroasă.
Cofactori carcinogeni sunt: fumatul, alte infecţii genitale asociate (Chlamydia,
Neisseria, virusuri herpetice).
6. Boala Bowen – afecţiune precanceroasă a tegumentelor ce poate evolua
spre epitelioame spinocelulare, bazocelulare sau mixte.
7. Carcinomul cervical invaziv – în peste 90% dintre cazurile de
carcinom cervical s-a demonstrat originea papillomavirală.
Diagnostic de laborator
Diagnostic serologic Decelarea anticorpilor specifici antivirali nu este de
uz diagnostic curent.
Tehnici de biologie moleculară. Metodele se bazeaza pe amplificarea
ADN-HPV prin PCR urmată de hibridizare.
Profilaxie
Măsuri generale: igienă riguroasă, evitarea contactului cu leziunile
tegumentare, contact sexual protejat.
Profilaxia activă: În prezent sunt disponibile vaccinuri care protejează
împotriva unor tipuri de HPV implicate în cancerul de col uterin, precum și
vaccinuri active împotriva tipurilor HPV implicate în etiologia verucilor genitale
și a cancerelor anale, vaginale și vulvare. Vaccinarea anti-HPV oferă cea mai buna
protecție în cazul administrării în perioada anterioară începerii activității sexuale
(11-12 ani) dar este utilă și pentru tineri adolescenți și adulți până la 26 de ani,
care nu au fost imunizați în perioada prepubertară.
Vaccinul se recomandă și barbaților homosexuali sau bisexuali, precum și
persoanelor imunocompromise (SIDA) de ambele sexe.

88.Virusuri emergente.
Filovirusuri;Virusurile Ebola şi Marburg,
Arenaviridae. Arbovirusuri emergente: Zika,
Chikungunya. Noi coronavirusuri umane:
SARS CoV / MERS CoV / SARS CoV-2
(nCoV-2019.). Bornavirusuri neurotrope.
Filovirusurile au ca țintă principală macro fagele și monocitele, care fac
ca in interval de 3-4 zile virusul să disemineze in intreg organis mul, cu
determinarea infecției hepatocitelor, fi broblastelor şi endoteliocitelor. Replicarea
virală este prezentă în toate organele cu producere masivă de virus infectant şi liză
celulară. Leziunile observate sunt de tip diateză hemoragică extinsă la toate
organele. Datorită permeabilită ții vasculare crescute se observă focare hemora
gice în creier, leziuni ale tubilor renali, pneumo nie interstițială, edeme tisulare. În
vasele sanguine se observă trombusuri şi depozite de fibrină. Hemoragiile masive
s-ar datora nu numai le ziunilor extinse ale endoteliilor, ci și hiperreac tivității
imune, datorită hiperproducției de inter feron (IFN) cu originea în monocitele şi
macro fagele infectate. Acest fapt determină sindromul hemoragic al capilarelor,
rash cutanat, stare de şoc cu febră, polipnee, insuficiență renală, alte rări ale SNC.
La acestea se adaugă creşterea nivelului interleukinelor (IL-2, IL-10, TNFα,
IFNa) care determină evoluția fatală.
Arenavirusurile determină la om febre he moragice, asociate cu leziuni de
tip inflamator la nivelul căilor respiratorii, intestin, muşchi striați, conjunctivă
(febra Lassa, febra Junin, febra Machupo), sistem nervos (coriomenin gita
limfocitară, febra de Lassa, dar şi febrele hemoragice- de Argentina, de Bolivia,
de Venezuela).
Poarta de intrare este rinofaringele, disemi narea virală făcându-se pe cale
sanguină, în toate organele. V. coriomeningitei limfocitare are afinitate deosebită
pentru macrofage şi lim focite, ceea ce facilitează transportul viral in diverse
teritorii, inclusiv cel nervos. In formele severe de boală hemoragică, virusul
determină trombocitopenie, probabil prin inhibiția maturării megakariocitelor, și
creșterea permeabi lității vasculare. Rezultatul acestor acțiuni vi rale: peteșii și
sângerări ale mucoaselor, hemo ragii gastrointestinale, pulmonare, congestie
pulmonară, splenică, a sistemului nervos; pierderi ale lichidelor şi
macromoleculelor din vase în spațiile extracelulare, ceea ce conduce la
hemoconcentrație, hipovolemie, deci şoc he moragic cu deces. La acest tablou se
adaugă și intervenția altor factori potențatori, unii dintre aceștia fiind de natură
imună.
În febra de Lassa se adaugă implicare hepa tică, cu leziuni ale
hepatocitelor şi necroza aces tora. Șocul survine în acest caz prin alterări bio
chimice ale trombocitelor şi endoteliilor vascu lare, cu pierdere plasmatică şi
hemoragii.
VIRUSUL ZIKA
Virusul ZIKA este un flavivirus emergent in țările în curs de dezvoltare,
transmis prin mus cătura unui tântar Aedes infectat și care pro duce febră uşoară,
eczema, conjunctivită şi du reri musculare.
Morfologie
Virionul este de aproximativ 40 nm în dia metru, cu proeminente pe
suprafață de 5-10 nm. Nucleocapsida este de 25-30 nm în diame tru, înconjurată
de un bistrat lipidic derivat din membrana celulei gazdă. Este un virus anvelo pat,
care prezintă simetric icosaedrică și con ține proteine de anvelopă E şi M.
Genomul este non-segmentat, monocate nar, cu ARN de sens pozitiv.
Conține 10794 de baze cu două regiuni non-codante pe flancuri, cunoscute sub
numele de 5 'NCR și 3' NCR.
Patogenie
Perioada de incubație la țântar este de apro ximativ 10 zile.
Gazdele vertebrate ale virusului sunt în spe cial maimuțele și omul.
Patogeneza virusului începe cu infectarea celulelor dendritice în
apropierea locului de inoculare, urmată de o extensie la ganglionii limfatici şi
fluxul sanguin,
Flavivirusurile, in general, se reproduc încitoplasmă, dar antigenele de
virus ZIKA au fost gasite in nucleul celulei infectate. Infecția cu virus ZIKA pare
să fie legată de subdezvoltarea capului şi de leziuni ale creie rului la nou-născuți
(microcefalie).
Momentul cel mai periculos este considerata fi în timpul primului
trimestru de sarcină, atunci când unele femei nu realizează că sunt însărcinate.
Experții nu ştiu cum virusul pă trunde în placentă și afectează creierul in dez
voltare al fătului.
Infecții umane
Simptomele sunt uşoare şi de obicei durează 2-7 zile: cefalee, febră,
erupție cutanata (exan tem), conjunctivită rozacee, dureri musculo-ar ticulare,
indispoziție. Simptomele sunt simi lare cu cele ale febrei Denga sau
Chikungunya.
Perioada de incubație este de 3-5 zile. 60 80% dintre infecții sunt
asimptomatice. În ca zurile simptomatice, simptomele bolii sunt de obicei uşoare -
erupție cutanata, exantem ma cular sau papular care apare inițial pe față și se
extinde pe tot corpul, febră, artralgii, mial gii, cefalee, conjunctivită.
Complicații. Au fost descrise două compli cații neurologice severe:
sindromul Guillain Barre (paralizie ascendentă simetrică ce afec tează toate
membrele şi uneori nervii cranieni) şi microcefalia (cap anormal de mic al nou
nás cuților din mame infectate),
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Virusul ZIKA a fost izolat pentru prima dată în 1947 de la un macac
Rhesus in Uganda. Mai târziu a fost identificat la om, in 1968, pentru prima dată
în Nigeria. Prima epidemic majoră cu 185 cazuri confirmate, a fost rapor tată în
2007 in Insulele Yap.
Primele cazuri au fost confirmate în Brazilia in luna mai 2015, iar fara se
confruntă cu cea mai mare epidemie inregistrată vreodată cu 440.000 1.300.000
cazuri suspecte raportate de către autoritățile sanitare din Brazilia. La data de 21
octombrie 2015 in Brazilia existau 3174 de cazuri și 38 de decese în urma
microcefalici. Epidemia s-a răspândit pe scară largă în America Centrală şi de
Sud, precum și în insulele Caraibe.
Virusul ZIKA se transmite de la un individ la altul prin muşcătura unui
tantar Aedes infec tat, mai ales Aedes aegypticus in regiunile tro picale. De
asemenea, țântarul-tigru asiatic, Aedes albopictus poate transmite boala. In 2015,
ARN-ul virusului ZIKA a fost de tectat în lichidul amniotic la doi fetuşi, indi când
faptul că a traversat placenta şi se poate transmite de la mamă la fat. Nu există
raportarea transmiterii acestui virus prin alăptare la sugari. S-a raportat un caz de
posibilă transmisie a virusului prin transfuzii de sånge.
Virusul ZIKA poate fi transmis pe cale sexuală.
Profilaxie
Evitarea călătoriilor în zonele cu un infes tare activă. Călătorii ar trebui să
ia măsuri de precauție pentru a se proteja de muşcăturile de fäntar. În zonele cu
focare epidemice se indicăfolosirea insecticidelor impotriva vectorilor. La ora
actuală nu există un vaccin contra vi rusului ZIKA.
Tratament
Tratamentul este simptomatic și suportiv, inclusiv odihnă si utilizarea de
acetaminofen sau paracetamol pentru a calma febra. Se poate recomanda
utilizarea de antihistaminice pentru a controla pruritul asociat cu erupția maculo
papulară.
Aspirina nu este recomandată din cauza ris cului de sângerare şi de a
dezvolta sindrom Reye la copii cu vârsta mai mică de 12 ani (en cefalopatie letală
caracterizată prin febră, vår sături, infiltrarea grasă a ficatului, şi edem re nal şi
cerebral).
Pacienții trebuie sfătuiți să bea multe lichide pentru a reface fluidul pierdut
prin transpiratic, vărsături sau alte pierderi insensizabile.
Diagnostic de laborator
Se recoltează: sânge, saliva, urină. Testarea PCR este utilă în primele 3-5
zilede la debutul simptomelor, detectând direct ARN-ul virusului ZIKA. Detectia
antigenelor virale se poate face folosind metode imunologice (ELISA, IF).
Diagnosticul serologic evidențiază pre zenta anticorpilor, care apar doar
după cinci zile post-infecție. Se recoltează două seruri: unul în faza acută (recoltat
până la 5 zile de la debutul simptomelor) şi unul în convalescenţă (recoltat după
2-3 săptămâni). Se iau câte două eșantioane pentru a exclude testele fals pozi tive,
datorită reactivității încrucisate cu viru suri similare, cum ar fi virusul West-Nile
(care produce febra Denga).
Diagnosticul este completat şi de date cli nice: istoric de călătorie în
zonele endemice şi istoricul clinic, inclusiv ziua de debut. Data de butului este
extrem de importantă pentru ale gerea celei mai adecvate metode de testare.
VIRUSUL EBOLA
Virusul Ebola produce o boală acută, gravă, care adesea este fatală dacă nu
se tratează. A apărut pentru prima dată în 1976 în două focare simultane in
Sudanul de Sud şi în Republica De mocrată Congo (RDC) în apropiere de râul
Ebola. Focarul 2014-2016 din Africa de Vest a fost cel mai mare focar de Ebola
de când virusul a fost descoperit. În iulie 2019 OMS declară fo carul din Congo
ca fiind o urgență medicală mondială.
Familia de virusuri Filoviridae include trei genuri: Cuevavirus,
Marburgvirus şi Ebolavirus. În cadrul genului Ebolavirus au fost identificate șase
specii: Zaire, Bundibugyo, Sudan, Tai Fo rest, Reston şi Bombali. Virusul
implicat atât în focarul actual din RDC, cât şi în cel din Africa de Vest 2014-2016
aparține specici Zaire.
Morfologie
Virionul este filamentos, anvelopat, având o lungime de 800 nm şi un
diametru de 80 nm.
Contine ARN monocatenar de sens negativ. Proteinele structurale asociate
nucleocapsidei sunt proteina NP, proteina VP30, proteina VP35 şi proteina L
(ARN-polimeraza). Protei nele asociate membranei sunt proteina matri ceală
VP40, VP24 și glicoproteina GP.
Examinarea în microscopic electronică eviden țiază prezența unui învelis
lipidic extern, provenit din membrana celulei gazdă infectată, pe care se află nişte
proeminențe numite peplomere (spiculi), de aspect globular cu diametrul de 7 nm,
formate din proteine glicozilate - glicoproteine (GP).
Genomul este de tip ARN, liniar, monoca tenar, de sens negativ, cu
aproximativ 19000 nucleotide (19 kb), de polaritate negativă (sens negativ). Are 7
gene transcrise în șapte ARN mesageri care codifică şapte proteine structu rale:
extremitatea 3' (cu o secvență leader ne codificantă), nucleoproteina (NP sau N),
pro teina virale VP35, VP40, GP, VP30, VP24, ARN-polimeraza (L), extremitatea
5 (cu o secvență terminală trailer necodificantă).
Patogenie
Virusul Ebola intră prin mucoase şi tegu mente lezate sau se transmite
parenteral. På trunderea sa în celule este controlată de o gli coproteină
responsabilă de legarea virusului de receptorii celulari.
Răspunsul inflamator indus de infecția vi rală este atât de drastic încât
începe să lezeze celulele gazdă. Prin dereglarea citokinelor, vi rusul se poate
răspândi rapid în toată gazda.
Virusul Ebola are capacitatea de a inhiba sin teza proteinelor care
activează răspunsul atunci când celula a fost infectată. Astfel, proteina vi rala
VP35 poate să inhibe sinteza de interferon IFN. O altă modalitate prin care este
afectat in terferonul este producerea proteinci VP24.
Atunci când virusul se răspândește în orga nism, celulele țintă sunt
reprezentate de hepa tocite. Asupra acestora are acțiune necrozantă, astfel că
ficatul nu mai poate să producă în can tități suficiente proteine coagulante,
determi nând apariția hemoragiilor. Acțiunea necrozantă duce inclusiv la afectarea
funcției hepatice, făcând ficatul inutil pentru omul infectat. Alte structuri care pot
fi afectate în mod si milar de către virus sunt splina, timusul şi ganglionii
limfatici.
Global patogenia in cazul virusului Ebola include: pătrunderea in celule cu
afectare tisu lară, disfuncția gastrointestinală, răspunsul in flamator sistemic,
alterarea coagulării şi afectarea imunității adaptative.
Infecţii umane
Simptomele pot să apară oricând între ziua 2 și 21 de la expunerea la
virusul Ebola, cu o medie între ziua 8 şi 10. Varianta Zaire omoară rapid oamenii,
tipic la 7-14 zile de la momen tul apariției simptomelor. Pacientul poate să aibă
acest virus fără să prezinte simptome timp de 3 săptămâni. La cei care
supraviețuiesc acest virus poate să persiste în corpul lor multe săptămâni.
Conform OMS, virusul za fost de tectat în lichidul seminal până la 7 săptămâni
după vindecare. Oamenii nu sunt infecțioși până când nu dezvoltă simptome.
Pacientul in fectat cu virusul Ebola tipic prezintă febră, dureri de cap, artralgii,
mialgii, dureri în gât şi slabiciune musculară intensă.
Semnele şi simptomele bolii sunt următoa rele: febră mare (frecvent peste
de 38,3° C), fri soane, cefalee, astenie, scădere în greutate, con fuzie, mialgii,
artralgii, durere în gât şi dificultăți la respirație, dureri toracice și tuse, dureri
epigas trice, greață și vărsături, diaree (uneori sanguino lenta), hiperemie
conjunctivala, hematemeză şi melenă, hemoptizii, echimoze și peteşii, epis
hemoragii externe și interne severe extinse şi generalizate, eruptic cutanata
maculopapulară, insuficienta hepatică şi renală.
Vindecarea depinde de buna îngrijire a pa cientului, dar și de răspunsul
imun al acestuia. Persoanele vindecate dezvoltă anticorpi care durează cel puțin
10 ani. Boala produsă de vi rus este fatală în 50-90% din cazuri. Cu cât opersoană
primește mai repede îngrijirea medi cală adecvată, cu atât sunt mai mari șansele
sale de a supraviețui.
Epidemiologie. Profilaxie. Tratament
Se crede că liliecii din familia Pteropodidae numiţi şi liliecii de fructe, sunt
gadze naturale ale virusului Ebola. Acest virus este introdus în populația umană
prin contactul direct cu sângele, secrețiile, organele sau alte fluide cor porale ale
animalelor infectate, cum ar fi lilie cii de fructe, cimpanzeii, gorilele, maimuțele,
antilopa pădurii sau porcii spiți găsiți bol navi, morți sau în pădurea tropical.
Transmiterea de la om la come face prin contactul direct (prin piele sau
coase lezate) cu: sângele sau lichidele corporale unei per soane bolnave sau care a
muri iectele con taminate cu fluide corporale (car fi sångele, materiile fecale sau
lichidul desătură) de la o persoană bolnavă sau cu consul unei per soane care a
murit.
Dacă nu se aplică măsuri stricte de control al infecției, există riscul
infectării personalului medical în timpul tratatării unor pacienți sus pecți sau
confirmați cu Ebola.
Oamenii rămân infecțioși atât timp cât sin gele lor conţine virusul.
Femeile însărcinate care dezvoltă forma acută a bolii Ebola și se
recuperează, pot pre zenta în continuare virusul în laptele matern sau în fluidele şi
tesuturile legate de sarcin Astfel există riscul de transmitere a virusului la copil,
dar şi la alte persoane. Femeile care r mân însărcinate după ce au supraviețuit
bolit Ebola nu prezintă riscul de a purta virusul.
Profilaxie
Evitarea ritualurilor de înmormântare sau in mormântarea propriu-zisă
care necesita manipu larca corpului persoanei care a murit de Ebola
Evitarea contactului cu liliccii şi primatele non-umane sau sângele,
fluidele şi camea crud preparată din aceste animale.
Lucratorii din domeniul sanătății care pot expuşi persoanelor cu Ebola ar
trebui să poarte echipament de protecție adecvat și să țină cont de măsurile de
control al infecției şi de sterilizare.
 Testarea timpurie şi izolarea pacientului plus protecția adecvată a
personalului medical (mască, halat, ochelari şi mănuşi) sunt foarte importante
pentru a preveni infectarea altor persoane.
Tratament
Fără tratament dovedit în utilizare şi fără vaccin aprobat.
Tratamentul se limitează la tratamentul su portiv care constă în primul
rând în menţinerea constantă a volemiei, echilibrului electrolitic, combaterea
hemoragiilor, a insuficienței renale, edemului cerebral, suprainfecțiilor bacteriene,
hipoxici și a șocului
Diagnostic de laborator
Se recoltează: sänge, spălături nazo-faringi ene, urină, efuziuni lichidiene
acumulate în ţesu turi moi, sufuziuni sangvine din țesuturile moi, biopsii cutanate.
lichid seminal, tampoane orale.
Anticorpii apar târziu în cursul bolii sau după vindecare (IgM și IgG) sunt
detectați cu ajutorul tehnicii ELISA. Antigenele virale din ser pot fi detectateprin
ELISA.
RT-PCR se foloseşte de asemenea pe probe clinice.
Izolatele virale pot și cultivate pe linii celulare de maimuţă de tip Vero şi
MA-104.
In 2015 OMS a aprobat primul test pentru depistarea rapidă a infecției cu
virusul Ebola, ReEBOVTM Antigen Rapid Test. Acest test este mai puțin precis
decât metodele clasice de depistare a virusului Ebola, însă este mult mai uşor de
utilizat, nu necesită alimentare cu cu rent electric, poate oferi rezultatul în mai
puțin de 15 minute, necesită o mostră minimă de sânge aplicată pe o bandeletă de
hârtie speciala (dipstick) şi poate identifica aproximativ 92% dintre pacienții
infectați cu Ebola și 85% dintre cei care nu aveau acest virus în sânge.
Coronavirusurile
Denumirea de coronavirusuri" vine de la aspectul de „coroană" al
particulelor virale (dat de proteinele de suprafață fixate în anve lopa bilipidică).
Coronavirusurile sunt agenți infecțioși ai omului, mamiferelor şi păsărilor,
la șoareci şi păsări putând determina infecții persistente.
Coronavirusurile aparțin subfamiliei Or thocoronavirinae, familia
Coronaviridae, or dinul Nidovirale, cu patru subtipuri, alpha-şi beta-
coronavirusuri care pot infecta oamenii şi gamma-şi delta-coronavirusuri, care se
gasesc numai la animale. Sunt virusuri zoonotice care pot fi transmise de la
animale la oameni şi, odată adaptate se transmit interuman prin pică turi
aeropurtate și aerosoli. Cea mai implicată specie de animal purtător pentru
infecțiile umane este liliacul, deși rezervoarele de ani male se extind la bovine,
porci, curcani, că mile, şoareci, câini, pisici, dihori şi nurcă.
Morfologie. Antigene virale Sunt virusuri ARN, conținând ARN neseg
mentat, monocatenar, inclus într-o nucleocap sida helicală, peplomerele măciucate
sau în formă de petale ce inconjoară ca o coroană solidă invelişul viral;
dimensiuni variabile: 80-160 nm, simetrie icosaedrică, cu înveliş
Genomul viral este reprezentat de un ARN monocatenar liniar de sens
pozitiv care funcți onează ca ARN mesager. Este organizat astfel:
-Regiunea 5' NTR necodificantă, precedantä de o secvență cu rol de
transcriere.
 -Gena pol codificantă pentru proteinele nestructurale (ARN polimeraza,
proteaza) este alcătuită din 2 ORF la şi 1b, care se suprapun la o secvență
specifică,,de alunecare".
-Genele S, M, N-care codifică proteinele structurale (glicoproteina S,
proteina M de membrană și proteina nucleocapsidală N).
- Regiunea 3' NTR necodificantă precede capătul poliadenilat.
Capsida. Este formată dintr-o proteină cu doul domenii: domeniul N1b cu
rol de legare at ARN şi domeniul N2b cu rol de dimerizare, sepa rate de două
regiuni mici dezorganizate: Nla şi N2a şi regiunea spacer SB/N3. Aceasta
determină forma nucleocapsidei, au rol de reglare a sintezei
ARN şi induce răspunsuri imune de tip celular. Invelişul viral. Este de
natură lipoproteica şi ia naştere prin inmugurire din membranele celulare
infectate. Invelişul conține urmatoa rele proteine virale:
-glicoproteina S-este proteina structurală a peplomerelor, proiecțiilor în
formă de petală de la suprafața invelişului, cu o lungime de 20 nm. Este alcătuită
din patru domenii intracitoplasmatic, bogat In cisteins, transmembranar, atayat de
domeniul $2, și două exodomenii S1 şi S2. Glicoproteina S are rol in atasarea de
ceptorul celular ACE2, induce fuziunea intre Invelişul viral si membrana)celulară,
induce raspuns imun umoral şi celular.
-Glicoproteina M-interacționează cu nucleocapsida şi induce răspunsuri
imune de tip interferon alpha.
-Proteina E-are rol de canal ionic si are rol in asamblarea viralá
Antigene virale
Antigenele virale sunt reprezentate de 3 anti gene de suprafață
(glicoproteina S, glicoproteina M şi proteina E) şi un antigen intern reprezentat de
proteina N nucleocapsidală, care induce rás punsuri imune incrucisate între
coronavirusurile umane şi alte coronavirusuri animale,
Infectii umane
Infecții respiratorii: rinofaringite, traheo bronşite, bronşite, pneumonii,
bronhopneumo nii, pleurezii, cu evoluție severă. Infecțiile sunt mai frecvente la
copii, care la vârste mici (<6 ani) pot prezenta fenomene spastice bronşice
asimilate de foarte multe ori cu astmul infantil.
Infecții ale tractului digestiv (gastroente rite) la nou-născuți.
-Agentul cauzal al SARS (sindrom respira for acut sever) aparține familici
Coronaviridae; detecție prin RT-PCR; afectarea tractului respi rator inferior
(pneumonie) cu fenomene de infil trat interstitial şi spasm bronsic important,cu
evolutie severa si mortalitate mare.
Datele emergente din cazurile de COVID 19 indică faptul că bărbații
(68%) şi adulții de vârstă mijlocie din grupa de vârsta de 50-59 de ani sunt
afectați predominant, cu o prevalenja sub 10% la persoanele cu vârste <39 de ani.
Dintre aceste cazuri, 51% au avut boli cronice precum boli cardiovasculare şi
cerebrovascu lare (40%), boli ale sistemului endocrin (13%). boli ale sistemului
digestiv (11%), boli ale sis temului respirator (1%), tumori maligne (1%) și bolii
ale sistemului nervos ( 1 % ) . În funcție de vârsta mortalitatea este de 12,5% la
70-79 de ani , 19,7% la 80-89 de ani , 22,7% la >90 de ani.
Sars-CoV – 1 perioadă de incubație 4-10 zile , perioadă de supraviețuire
20-25 de zile simptome febră , tuse uscată , mialgie , dispnee , cefalee , dureri în
gât , tuse productivâ , rinoree , diaree apoasă , confuzie , scădere a apetitului .
 MERS CoV perioadă de incubație 5-6 zile perioadă de supraviețuire 11-
13 zile simptome mialgie , febră , frisoane , stare de rău asociată cu confuzie ,
tuse , dificultăți de respirație , dispnee , pneumonie .
SARS-CoV- 2 perioadă de incubație 3-7 zile perioadă de supraviețuire 17-
24 zile simptome febră , tuse , dispnee , dureri musculare , confuzie , cefalee ,
dureri de gât , rinoree , dureri toracice , diaree , greață , vărsături .
Patogenic
SARS-CoV-2, amilar en SARS-CoV, are proteine trimerice caracteristics
trimericE GATE facilitează legares si fuziumen particulei virale de suprafata
membranei celulare a celuler gazda SARS-CoV-2 se ataşează la receptorul
enzimei de conversie a angiotensinei 2(ACE2) care este exprimat intens in
celulele epiteliale pulmonare, dar și în alte tesuturi precum mio= citele cardiace,
enterocite, celule tubulare re nale, celule dendritice etc.
In mod specific, proteina S spike este res: ponsabilă de atasarea la
recepton ACE2. Similar eu SARS-CoV, proteina Sa noului core navirus foloseşte
serine 2 a proteazel tran smembranare a celuler gazda (TMPRSS2) care cliverza
ACE2, promovand furiones SARS CoV-2 eu celula epitelials.
Multiplicarea coronavirusurilor are loc in citoplasma celulei gazda,
virusul putându-se replica si in celulele enucleate. Etapele multi plicari sunt
reprezentale de ataşarea virusuri lor şi intrarea in celula, biosintezele virale prin
transcrierea şi translația mesajului genetic şi replicarea genomului şi asamblarea
și elibera rea virusulai din celula, urmata de apoptoza celulei infectate.
La nivelul aparatului respirator, de la epiteliul respirator superior,
infectia se pro pagă descendent până la nivel bronşiolar şi al veolar. Odata ajuns la
nivel alveolar, SARS CoV-2 infectează preferential celulele alveolare tip II, mai
ales la nivel periferic şi subple ural. Se propagă în celulele alveolare tip II cu
eliberarea unui număr mare de particule virale, apoptoza şi moartea acestora.
Zonelele pulmo nare afectate vor pierde astfel celulele alveo lare de tip II și se vor
declanșa procesele de re generare. În final vor apare leziuni alveolare difuze
cicatriciale cu membrane hialine fibri noase și celule gigante multinucleate.
Această cicatrizare aberantă poate duce la o fibrozare severă şi insuficiență
pulmonara marcată.
În faza de reconstrucție epitelială intervine răspunsul imun innăscut şi
dobândit. La per soanele în vârstă la care imunitatea este natural diminuată, scade
capacitatea de reparație a epiteliului lezat.
La persoanele în vârstă clearence-ului mu cociliar este redus ceea ce
contribuie la răspân direa mai rapidă a infecției.
La circa 80% din pacienți infecția va fi mo derată și limitată la nivelul
căilor respiratorii superioare şi bronhiilor mari.
La nivel cardiovascular, receptorul ACE2 joacă un rol esențial in
reglarea neurohormo nală a sistemului cardiovascular. Legarea SARS-CoV-2 la
ACE2 produce leziuni mio cardice acute prin alterarea căilor de semnali zare.
ACE2 protejează cordul de activarea sis temului renină-angiotensina-aldosteron
prin conversia angiotensinci II la angiotensină. An giotensina II este un mediator
proinflamator, vasoconstrictor care lezează endoteliul vascu lar, pe când
angiotensina este vasodilatator. In trarea virusului in miocite reduce expresia
ACE2 cu creşterea nivelului angiotensinei II şi apariția leziunilor cardiace cu
afectarea integri tății miocardului, homeostaziei redox cu pro ducerea stres-ului
oxidativ.
 Sindromul de hipercoagulabilitate in in fecția cu SARS-CoV-2 apare la
pacienti cu is toric de diabet și hipertensiune avind ca meca nism prezenta
anticorpilor anticardiolipinici IgA și anti beta2-glicoproteina. Aceşti anti corpi
atacă fosfolipide producind evenimente trombotice, care pot fi evidentiate prin
crește rea D-dimerilor plasmatici.
Sistemul gastrointestinal. Motivul pentru care doar o parte dintre
pacienții cu COVID-19 dezvoltă simptome gastrointestinale ramane in mare parte
necunoscut. O posibilă explicație poate fi legată de expresia ridicată a receptoru
lui ACE2 in celulele epiteliale intestinale şi de infecţia extinsă a enterocitelor,
ducând la ma labsorbţie şi diaree.
Sistemul nervos. Studiile preliminare au indicat faptul că COVID-19 este
asociat cu o simptome neurologice (hipogeuzie, hiposmie polineuropatic acută,
cefalee etc.) şi tulburări legate de SNC. SARS-CoV-2 este capabil să invadeze
SNC direct la inceputul infectiei vis rale sau in fazele târzii, deşi mecanismele res
ponsabile nu sunt încă bine înțelese. Există do vezi că unele coronavirusuri sunt
capabile să invadeze SNC prin pătrunderea structurilor anatomice ale etmoidului
care afectează capa citatea bulbului olfactiv de a controla invazia virală și susțin
ideea propagarii transsinaptice retrograde. O altă cale de propagare retrograda
poate fi mediată de invazia SARS-CoV-2 a re ceptorilor senzoriali localizați în
plămâni și că ile respiratorii.
Se speculează că nivelurile de expresie ale receptorului ACE2 în sistemul
nervos sunt aso ciate cu neurovirulenta SARS-CoV2, deşi re ceptorul ACE2 este
exprimat în celulele endo teliale. Sunt necesare studii suplimentare care vizează
explorarea bazei moleculare a compli cațiilor neurologice după infecția cu
COVID 19, cum ar fi accidentul vascular cerebral. S-a demonstrat că
interacțiunile existente intre re ceptorii ACE2 localizați în celulele endoteliale ale
creierului cu particule virale sunt mediate de proteina spike S care permite
infectia celu lelor endoteliale şi diseminarea in neuroni dupa leziuni endoteliale.

Leziunile neuronale indirecte sunt produse in principal de hipoxia indusă

de COVID-19 la nivel pulmonar. Hipoxia este responsabila pen- tru acumularea
de metaboliți toxici din cauza proceselor metabolice anaerobe care apar in
celulele neuronale, ducând la vasodilatație, is- chemie, edem cerebral etc., cu
consecinte se- vere pentru pacienți.
Datorita capacității SARS-CoV-2 de a in vada celulele imune, răspunsul
mediat imun ar putea juca un rol fundamental in manifestările neurologice
COVID-19.
Aparatul renal. Noul coronavirus poate afecta direct rinichii. Acest lucru
este susținut de detectarea prin PCR a SARS-Cov-2 in sånge și urină la pacienții
cu COVID-19. Se stie că ex- presia ACE2 este de aproape 100 de ori mai mare in
rinichi decât la plămâni. Astfel, este po- sibil ca SARS-CoV-2 să poată infecta, de
ase- menea, celule epiteliale tubulare renale. O ana- liza histologică a țesuturilor
renale din autopsi ile pacienților cu COIVD-19 a relevat leziuni tubulare acute
renale. Prin urmare, insuficiența renală poate fi cauzată de infecția directă și dis-
trugerea celulelor renale care prezintă ACE2.
Imunitate
Apărarea înnăscută pulmonară include bari ere fizice și mecanice.
Elementele celulare ale apărării înnăscute includ epiteliulul pulmonar,
macrofagele alveolar şi celulele dendritice. Prima linie a răspunsului imun celular
la infec-- fia SARS-CoV-2, este facilitată de celulele dendritice şi macrofage. A
doua linie sau răs punsul imun adaptativ implică răspunsul şi ac tivarea
limfocitelor T.
Studii imunologice recente efectuate pe pa cienți adulți cu boală COVID-
19 severă au ară tat niveluri ridicate ale citokinelor proinflama torii, cum ar fi
interleukina (IL) IL-6, IL-10,factorul de necroza tumorala-alpha (TNF-a).
proteina chemoatractanta monocitară 1 (MCPI), factorul de stimulare a coloniilor
de granulocite (G-CSF) şi proteinei inflamatorii macrofagice (MIP). Cu cât
nivelurile IL-6 sunt mai ridicate, cu atât prognosticul şi severitatea starii lor
clinice sunt mai grave.
Chemotaxia şi infiltrarea cu neutrofilca tesutu rilor epiteliale infectate
induc leziuni pulmonare. in plus, celulele T citotoxice atrase, ca urmare a activării
imunității adaptive, pot provoca de ase menea leziuni pulmonare. Pacienții cu
COVID 19 s-au dovedit a avea un procent ridicat de mo nocite inflamatorii
specifice CD14+ şi CD16+, care produc, de asemenea, IL-6 şi, prin urmare,
accentuează răspunsul inflamator sistemic.
Prin urmare, este clar că în boala severă COVID-19, producția masivă şi
eliberarea de citokine pro-inflamatorii sunt esențiale în de clanşarea furtunii de
citokine". Acest lucru poate duce la un răspuns imun distructiv şi poate duce în
cele din urmă la sindromul de de tresă respiratorie acută (SDRA) și sindromul
disfuncției multi-organe (MODS).
Celulele epiteliale infectate produc cantități mari de interferoni beta şi
gamma. S-a observat că nivelul citokinei CXCL10, o proteină de răspuns la
interferon, se corelează cu prognos ticul infecției.
Epidemiologie. Profilaxie.
Tratament Sursa de infecție: omul bolnav; animale, în special domestice
care fac gastroenterite acute (porcine, bovine, canine, feline); păsări: infec ții
respiratorii (bronşitice). Între tulpinile ce in fectează omul şi cele întâlnite la
animale, înde osebi la păsări, există multe similitudini (inclu siv antigenice).
Transmiterea virusului: la om prin aero soli care conțin secreții
respiratorii, la animale prin fecale.
Infecțiile evoluează în sezonul rece şi se manifestă prin: cazuri izolate,
focare, episoade epidemice, la 2-4 ani interval.
Primele infecții cu coronavirus au fost rapor tate in 1960 ca o cauză a
răcelii obişnuite. De atunci, până în 2002, s-au raportat patru subti puri de
coronavirusuri care pot infecta oamenii, două coronavirusuri alpha-229E şi NL63
şi 2 beta-coronavirusuri - OC43 și HKUI, care pro duc in mod obişnuit infecții
necomplicate ale tractului respirator superior şi/sau inferior. Ulterior, anul 2002 a
marcat un moment cheie in intelegerea bolilor induse de coronavi rusuri, odată cu
apariția primului coronavirus cauzator de sindrom respirator acut sever letal
(SARS). In mod similar cu SARS-CoV-2, SARS-CoV a apărut in provincia
Guangdong din China, răspândindu-se prin lanțuri de tran smisie umană pentru a
infecta cel puțin 8.096 de persoane in 29 de țări şi a produce decesul a 774 de
pacienți. În 2012, un nou beta-corona virus care nu fusese observat anterior la oa
meni a fost detectat pentru prima dată la un pa cient din Arabia Saudită. De
atunci, noul coro navirus, care provoacă sindromul respirator din Orientul
Mijlociu şi este acum cunoscut sub numele de MERS-CoV, a infectat cca. 2.494
de persoane din 27 de țări şi a condus la moartea a cel puțin 858 de persoane,
printr-o serie de apariții și reapariții gazdelor camelide.
 La 8 decembrie 2019, in oraşul Wuhan, pro vincia Hubei, China, a fost
raportat primul caz al unui nou coronavirus care produce pneumo nie. De atunci,
noul virus numit mai intai 2019 nCoV și ulterior redenumit SARS-CoV-2 a fost
identificat ca membru al subtipului beta-corona virus, răspândit rapid prin
transmisie de la om la om. Până în prezent (decembrie, 2020), peste 70.000.000
de cazuri au fost inregistrate in in treaga lume in 166 de ţări, cu peste 2.000.000
de decese atribuite virusului. În România, la sfârşitul anului 2020 se inregistrau
peste 500.000 de cazuri şi peste 15.000 de decese.
Profilaxie
Vaccinurile anti-SARS-CoV-2 de tipul vac cinurilor genetice cu ARN
mesager sau subu nitare cu proteine virale au fost aprobate de către Organizația
Mondială a Sănătății și ur mează să se aplice pe scară largă
Tratament
Numeroase antivirale sunt in stadiul experi mental pentru tratarea COVID-
19. Remdesivir este antiviralul folosit initial dar cu rezultate discutabile. O altă
direcție este reprezentată de anticorpii monoclonal anti-proteina spike a SARS-
CoV-2 care s-au dovedit eficienti in testele preliminare.
Diagnostic de laborator
Produsele patologice recoltate: secreții nazofaringiene sau spălături nazale,
materii fe cale recoltate imediat după debut, sânge prele vat la interval de 2-3
săptămâni de la debut.
Examen direct
In secrețiile nazale antigenele SARS-CoV-2 pot fidetectate prin tehnici
imunologice de tip ELISA, imunofluorescență sau imunocromatografie. Virionii
pot fi detectați în materii fecale prin microscopic electronică sau imunoelectrono
microscopie.
Diagnostic molecular
Detectarea ARN-ului viral prin hibridizare sau real-time PCR din secrețiile
nazale repre zintă standardul de aur" in diagnosticul
COVID-19.
Diagnostic imunobiologic
Anticorpii anti-SARS-CoV-2 de tip IgM şi IgG pot fi detectați în ser prin
tehnici imunoenzimatice, electro- sau chemi- luminescență sau
imunofluorescență.
Raspunsurile la anticorpi nu se inițiază până la cel puţin o săptămână după
apariția simptoa melor, ceea ce înseamnă că realizarea testărilor de anticorpi
pentru screening-ul in masă va avea un risc crescut de fals negative, compara tiv
cu tamponul nazofaringian analizat prin RT-qPCR. Riscul crescând de evoluție a
viru sului şi stabilirea acestuia ca agent sezonier, endemic al bolilor respiratorii, in
mod crucial, nu ia în considerare modul în care imunitatea față de alte
coronavirusuri pare să fie de scurtă. durată: pur şi simplu nu ştim încă dacă conva
lescenta COVID-19 va avea loc. protejati-va de reinfecție și, dacă o face, pentru
cât timp.