ARTRITA REUMATOIDĂ Artrită simetrică, progresivă, aditivă în timp,

distructivă, debutul este insidios, periferic, dar

niciodată nu afectează IFD. Rar, debutul este
brusc, peste noapte.
Afecțiune inflamatorie articulară (cronică,
simetrică, progresivă cu leziuni distructive osteo- Box 18.26
articulare) și sistemică.
Factorii de prognostic negativ
- seropozitivitatea ACPA, FR
Epidemiologie - nr. mare de articulații interesate > 4
- creșterea react. de fază acută PCR>20g/dL
Prevalența = 0,5-1%, F:B = 3:1, cm. frecvent - fumatul !!!
debut la 30-50 ani. Scenariu tipic: femeie, pre- - sexul F, vârsta înaintată, debut insidios
menopauză. - redoarea matinală > 30 min
- afectarea simetrică a articulațiilor mici
- comorbidități
Etiopatogeneză

Box. 18.27
boală cu determinism complex
multifactorial Diagnosticul diferențial al AR
1. boala artrozică – nodulii Heberden IFD,
1. Autoanticorpii FR, ACPA. FR este + și în
Bouchard IFP
pop. generală, dar și în alte boli, este un IgM
îndreptat împotriva Fc al unui IgG. Standardul de 2. SpA
aur = ACPA. 3. polimialgia reumatică
4. artritele postvirale: VHB, eritrovirus,
2. Factorii genetici: aglomerare familială rubeolă (FR+)
15% RR geamăn monozigot, haplotip grup de alele:
HLA-DRB1 epitop comun, alele non-HLA: PTPN22,
PAD14. Pt. AR precoce folosim criteriile ACR/EULAR
2010. Dg.: scor ≥ 6 puncte
3. Factori de mediu fumatul = cm. puternic
factor de risc. Se asociază cu formele cu epitop Afectarea articulară
comun HLA-DR4 și cresc citrulinarea în asociere cu 1 articulație mare/medie 0
HLA-DRB1. Boala parodontală și Prevotella 2-10 articulații mari/medii
intestinală. 1
1-3 articulații mici (nu se numără articulațiile mari)
2
4-10 articulații mici (nu se numără articulațiile mari)
Imunologie – Fig. 18.19 3
> 10 articulații și cel puțin 1 mică
Rol esențial: TNF, IL-6, GM-CSF, sinoviocitele 5
fibroblast-like, LB sintetizează autoanticorpii, Serologie
Th17. FR – și ACPA –
0
HP: sinoviocitele tip B sunt agresive, cu FR + / ACPA + în titru scăzut
cadherina II determină distrucția membranei, 2
MMP distrug joncțiunea cartilaj-membrană FR + / ACPA + în titru crescut 3
sinovială și osteoclastele determină eroziuni Durata simptomelor
< 6 săpt.
subcondrale. În lichidul articular predomină 0
neutrofilele. ≥ 6 săpt.
1
Reactanții de fază acută
CRP și VSH normale 0
Tabloul clinic CRP sau VSH crescute 1
În AR precoce:
- debutul este poliarticular, MCF (cm. frecvent),
IFP, MTF (10% monoarticular, genunchi, umăr,
sdr. de tunel carpian)
- redoarea matinală (în artroză este nocturnă),
tumefacție articulară
Box 18.29
Forme de debut de AR
Cronică, insidioasă, poliarticulară, cu
remisiuni și recidive, aditivă. 10% debut
monoarticular (art. mari: genunchi, umăr)
Reumatismul palindromic = episodic 5%
ep. acute de 24-48h de inflamare
articulară cu rezoluție, 50%  AR tipică
Rapid progresivă – câțiva ani, leziuni
severe, FR/ACPA+
Remisivă câțiva ani de activitate apoi
remisiune definitivă cu daune minime
Tranzitorie <12 luni, nu lasă nicio urmă de
afectare, ≈ post-virală
Afectarea articulară a membrului superior
- degete: tenosinovita flexorilor = sdr. de tunel
carpian; devierea ulnară și sublx. palmară a MCF
en coup de vent f. normală; degete în butonieră,
degete în gât de lebădă care afectează funcția.
Rupturi de tendoane extensoare cu infarcte digitale
– urgență!
- umărul: înghețat, cu durere nocturnă, inclusiv
ruperea coafei rotatorilor
- cot: fixat în flexie, suprafața de extensie apar
noduli reumatoizi
- picior: antepiciorul în mărește diametrul
tranversal, dispare bolta anterioară, degete
devin în ciocan
- genunchi: de căutat semnul valului (exsudat
mult), se poate complica cu un chist Baker
(migrare pe gambă și rupere, dd. cu TVP),
fixare în valg/var.
- șoldurile: coxartroză cu durere inghinală
- coloana cervicală: sg. sinovială a coloanei –
art. atlanto-axială; de căutat înaintea oricărei
IOT sau intervenții chirurgicale. Compresia MS:
slăbiciune membre, incontinență sfincteriană.
Fig. 18.25
Manifestări extra-
articulare
Constituționale
oboseală, tulb. de somn, scădere G
Țesuturi moi din jurul articulațiilor
- nodulii reumatoizi pe suprafața de presiune,
nedureroși, nevascularizați, MTX crește nr. lor
- bursită, tenosinovită, osteoporoză (TNF) = sg.
boală inclusă în FRAAX
- miozita francă este rar, des apare miopatia
indusă de GC
Ocular
- keratoconjunctivita sicca (sdr. de ochi
uscat)
- Sdr. Sjogren secundar
- episclerită, mai grav sclerită  ev. spre
scleromalacie perforans.
Pulmonar
- pleurită, pleurezie minimă
- boală pulmonară interstițială (dd cu fibroza
MTX)
- noduloza pulmonară: cavitație – excavație
într-o bronhie și suprainfecție - bronșiectazii.
Dacă se asociază cu pneumoconioza = sdr.
Caplan.
- afectarea articulațiilor crico-aritenoie det.
bronșiolită obliterantă
- reactivare TB la tx. cu DMARD
Cardiac
- pericardită, miocardite, endocardite – rare
- FR cardiovasc independent
Vasculite
- ale vaselor nervilor = mononevrită multiplex
- ale patului unghial
- necroză a pielii – ulcere gambiere, edem de
 gleznă DAS28 >5,1 = activitate înaltă, <3,2 – scăzută,
Neurologice <2,6 = remisiune.
- compresie C1-C2
- compresie tunel carpian, tarsian Inițierea terapiei AR: MTX csDMARD + GC
- mononevrită multiplex pentru a potența pe primul. Pasul II: DMARD
Rinichii biologice. Pasul III: DMARD sintetice țintite
- amiloidoză JAK.
Hematologic
- anemia normocromă, normocitară este
prezentă
Medicamentele
constant din
-reumatologie
în formele active de AR – trombocitoza și
limfadenopatia
- în tratament cu DMARD, poate apărea I. AINS cm. frecvent reacții adv. gastro-
anemia aplastică intestinale (profilaxie cu IPP). Suplimentar se
- sdr. Felty = AR veche, neutropenie poate adăuga un analgezic.
asociată cu posibilitate de sepsis,
II. Glucocorticoizi dau osteoporoză (dacă
splenomegalie.
anticipăm mai mult de 3 luni, rp: vit D, Ca și
bisfosfonați, monitorizăm densitatea minerală
osoasă).
Diagnostic
Forma inj., intraarticulară pp. cristale de
glucocorticoizi din care se eliberează 3-4 săpt.
1. hemograma – anemie
Forma im., de depozit metilprednisolon.
2. VSH / PCR reactanți de fază acută,
nespecifici, dp cu inflamația, pot fi utili pentru Formele orale sunt foarte bune în vasculite.
monitorizarea evoluției bolii și a tratamentului
3. Serologia pt. auto-ac: FR, ACPA, ANA 1/3 +.
III. DMARDs se cunosc 3 categorii mari. Se
ACPA pot fi detectați în ser cu ani înainte de
prescriu combinate, au nevoie de 3 luni.
debutul clinic.
Reduce riscul CV.
4. Lichidul sinovial – predomină PMN.
scDMARDs (sintetice convenționale)
5. Imagistic: RMN/US identifică eroziunile în - METOTREXAT: standard de aur, Rx și IGRA
stadiu precoce, preradiologic și sinovita. pt. excludere TBC, pt. o imagine de referință în
caz de pneumonită de HS ca r. adv. Greața –
frecvent dăm domperidon, cofeina scade
absorbția digestivă, adm. acid folic!, crește
Tratamentul artritei transaminazele, poate da anemie
reumatoide = complex megaloblastică.
- LEFLUNOMIDA (alternativă), cm. frecvent
toxicitate hepatică.
- SULFASALAZINA
- antimalaricul de sinteză – HCQ
hidroxicloroquina cu r. adv. – retinopatia
ireversibilă.
bDMARDs (biologice)
Blocanții de TNFα
- ac. anti-TNF: infliximab (25% mouse),
golimumab, adalimumab (fully human)
- certolizumab (nu are Fc)
- etanercept (moleculă R pt. TNF) cel mai
mic risc de reactivare TBC
Ac anti-CD20
 Rituximab, limfopenie B.  manif. non-articulare
CTLA4 abatacept inhibă al doilea stimul pentru
activarea celulelor T.
Blocanții de R pt. IL-6
SPONDILITA
tocilizumab, sarilumab
ANKILOZANTĂ (S.A.) Prevalență: SpA 1%, SA 0,2-0,5%. Incidența dp. cu
tsDMARDs sintetice țintite
prezența HLA-B27. Afectează preponderent
Inhibitorii de JAK tofacitinib, baricitinib
coloana și art. sacro-iliace. Criteriile New-York de
dg.: sacroiliita (inflamație) și durerea lombară joasă.
Definițiile ACR/EULAR pt. remisiunea AR pp.
B:F = 3:1, 20-40 de ani. SpA cu modificări Rx = SA.
scorul DAS28 ≤1 pe fiecare criteriu și înlocuirea
VSH cu PCR. Genetica: risc de 100% de a face SA la ruda de
Etiologie
gradul I dacă este HLA-B27+, 8% din pop. albă
are HLA-B27+. Boala este preponderent poligenică
Sulfasalazina, certolizumab pegol plus influențată de factori de mediu.
MTX, LEF Teoria mimicriei moleculare: microbiomul intestinal
are Ag care sunt prezentate de către HLA-B27 unor
LT CD8+ autoreactive.
Spre deosebire de AR, unde apăreau leziuni
distructive osoase, aici vindecarea se face prin os
nou – sindesmofite.

SPONDILOARTRITA Tabloul clinic al S.A.

lombalgia iradiată / nu fesier
SA seronegative Lombalgia inflamatorie (criterii)
Entități
(FR-, ACPA-) 1. vârsta de debut < 45 ani
2. debut insidios
SA axială – spondilita ankilozantă 90% 3. ameliorarea la mișcare
+HLA 4. absența ameliorării la repaus
A. psoriazică 5. durerea nocturnă cu ameliorare la trezire
A. reactivă (pe cale sexuală sau post- Criterii 4 din 5 pun dg.
dizenterică) menținerea lordozei lombare în timpul flexiei
trunchiului
A. enteropatică (IBD-artrită)
Rigiditatea spinală  testul Schober.
Afectează coloana vertebrală și art. periferice
tipic asimetric, au o asociere genetică cu HLA-B27
cls I. Certă agregare familială. Microbiomul
intestinal distruge mucoasa – prima linie citokinică
de apărare IL-17. B >> F, boala poate apărea în
copilărie.

Clinica Pacientul nu vede Soarele – cifoză D, atrofie

 manif. sistemice
 manifestări articulare axiale: coloană
vertebrală sau art. sacroiliacă, debut
unilateral sau oligoartrite periferice
asimetrice (sinovita este similară cu AR,
dar seronegativă)
 entezite (mai frecventă ca în AR și mai
curând evolutivă spre ankiloză), tendinite,
dactilite
mm. ic.
Manifestări extra-spinale
 costo-condrita
 oligoartrita periferică de articulații mari,
afectarea șoldului în flexie
Manifestări extra-articulare
- uveita 30% = cm. frecventă! ochiul este roșu,
foarte dureros, cu vederea încețoșată, fotofobie –
urgență oftalmologică!
- cardiovasculare = BAV 5%, insuficiența Ao 1%
- psoriazis cu scuame și pitting unghial
- afectare respiratorie
 - IR dat. cons. de AINS Rx: eroziunea este centrală, toc în călimară.
- osteoporoză axială 25%, fractură 10%
Scorul BASDAI: fatigue, pain, pain/swelling
joints, sensibilitatea localizată, redoarea matinală și
tendinite/entezite. 6 întrebări x 10 pct.
AINS, analgezice, local GC, SSZ, LEF, MTX, de
Investigații pentru evitat: HCQ, GC orali.
diagnostic bDMARDs: - anti TNFα: etanercept, golimumab; -
1. Reactanții de fază acută: măriți, dar nu au anti IL-17: secukinumab, ixekizumab; - inihitor
același rol important ca în AR. IL12/23: ustekinumab.
2. Det. ag HLA-B27 tsDMARDs: - inhibitor de JAK: tofacitinib; - PDE-4:
3. Radiologic: apremilast.
ARTRITA REACTIVĂ neclaritatea
corticalei
osoase  eroziuni cu pseudo-lărgirea sp.
articular  scleroza cu îngustarea spațiului.
a. coloana de bambus
b. osificarea ligamentelor
Boală autoimună cu sinovită sterilă după infecții
intervertebrale
bacteriene digestive (Salmonella, Shigella, Yersinia) sau
c. osificarea articulațiilor costo-
urinare (Ureaplasma, Chlamydia). Factori care cresc
vertebrale cu reducerea expansiunii
riscul: sexul M, prezența HLA-B27.
cutiei toracice.
T 4. IRM: sacroilita, entezita.
R
Clinic, pacienții au:
A Non-farmacologic: kinetoterapie.
- perioadă de latență: zile săpt.
T De primă linie: AINS.
- manifestări musculo-scheletale: oligoartrită
A SSZ doar pt. formele de SpA periferice, în acută, asimetrică, a membrelor inferioare care
plus pt ele și pt. cele axiale: anti-TNFα – migrează; entezită, dactilită, sacroiliita, SpA.
M
infliximab, adalimumab, golimumab,
E certolizumab, etanercept. - manifestări extra-articulare: conjunctivita 30%,
uveita asincronă, leziuni dermatologice: balanita
N Terapia biologică împotriva IL-17A – circinată, keratoderma blenorrhagicum, distrofia
T secukinumab. unghială; oral ulcers.
Triada caracteristică: artrită – uretrită –
conjunctivită.
ARTRITA
PSORIAZICĂ (APs)
Tratamentul: first-line AINS, GC intraarticular / oral.
Pt. recăderi: SSZ / MTX.
Tablou clinic 2% pop. = psoriazis, 10% APs.

ARTRITA
ENTEROPATICĂ
 Poliartrită asimetrică  simetrică. Artrita
Este asimetrică, afectează membrele inferioare. 10-
IFD cu dactilită, deget cârnăcior.
15% din cei cu BID dezvoltă artrită.
 Artrita mutilans – deget telescopat.
 Spondilită

Tratament
Tratamentul se face cu: AINS, GC inj. articular,
SSZ, anti-TNF și inhibitor de IL12/23 –
ustekinumab.
GUTA
B:F = 5:1, din ce în ce mai prevalentă datorită
dietei occidentale, fructozei, berii, îmbătrânirii
populației. Nivelul AUS la F pre-menopauză este
mai < B.
Maj. formelor = idiopatice, asimptomatice. Artroza
denudează colagenul care det. pp. uratului
monosodic.
HIPERURICEMIA
Box 18.37
Producție de acid uric (din metabolismul
purinelor: endogen / alimentar)
- 10% creștere endogenă ca urmare a
metabolismului celular accentuat
- boli mieloproliferative, limfoproliferative,
psoriazis severe, carcinoame
- deficiențe HGPRT – sdr. Lesch-Nyhan
- hiperactivitatea fosforibozil-pirofosfat sintaza
- def, G6Pază cu boală de depozitare a
glicogenului tip 1
Clearance urinar de acid uric 66%
- afectat la 90% din cazuri
- BRC, diuretice tiazidice, aspirină doze mici,
HTA, saturnism, hiperPTH primar sau
hipotiroidism, creșterea producției de acid lactic
ca urmare a cons. de alcool, exercițiilor fizice,
înfometării
- def. de G6Pază
Excreție intestinală 33%
Imunologie – inflamazom, IL-1β și IL-8,
neutrofilele cu rol central. Colchicina inhibă
procesul.
Tabloul II: atacul acut de gută – urmat de o
perioadă liberă de orice simptom. Debut brusc,
monoarticular, MTF = podagră. Poate lua aspect
pseudo-flegmonos și crea dificultăți în diferențierea
de o celulită infecțioasă.
Tabloul III: Guta intercritică – poate deveni
cronică.
Tabloul IV – guta cronică tofacee poliarticulară
= tofii determină distrucția articulară, leziuni
tegumentare ulcerate. Tofii se găsesc în pavilion,
degete, tendonul lui Ahile. Tofii pot ulcera dând
aspecte groteși cu limitarea funcționalității
articulare.
Tabloul V cu complicații – nefropatia gutoasă.
Diagnostic
1. Lichidul articular este f. bogat în PMN-uri, iar la
microscop apar cristale aciculare de acid uric, cu
birefringență.
2. Ev renală, AUS.
Dg: atac de gută
Rp: 1. AINS (naproxen sau diclofenac), 2.
colchicină (- microtubulii nutrofilelor), 3. CS
sistemic oral sau intraarticular.
Rp: terapii țintite anti IL-1β: anakinra, canakinumab,
rilonacept.
Dg: hiperuricemia
Rp: 1) Alopurinol (doză de inițiere 100mg, se
poate crește suficient de mult până la ținta AUS).
R. adv.: rash cutanat, tulb. GI. Severe, dar rare: HS
și supresia medulară – sdr. DRESS.
2) Febuxostat (cardiovascular safety incertă)
3) Pegloticaza – solubilizează depozitele de acid
uric, pentru cazurile refractare. La pac. care fac
chimioterapie.
◦ Prevalență maximă 1:250 = Afro-
Caribbean F, în rest, prevalența variază
între 1:1 000 – 1:10 000
Etiologie
Cauza este necunoscută, dar sunt implicați
anumiți FR:
- ereditatea: boala se întâlnește mai frecvent:
 la gemenii monozigoți (25%) comparativ cu cei
dizigoți (3%)
 rudele de gradul I ale pac. cu LES au 3% șansă
să dezvolte boala
 copiii născuți din mame lupice au în 20% din
cazuri auto-ac.
- genetica: mutații a 20 de gene au fost studiate ca fiind
implicate în geneza bolii

4) Agenți uricozurici cu hepatotoxicitate severă –  Cel mai mare risc = deficitele homozigote de
benzbromarona, sulfinpirazona, probenecid. C1q (component timpuriu al căii clasice a
complementului), precum și de C2, C4 – se
5) Losartan – efect modest. întâlnesc totuși rar
 mai frecvent implicate sunt:
o HLA (DR2, DR3)
CONDROCALCINOZA / PFCD o Gene implicate în funcționarea celulelor
T, B (BAFF/BLyS)
F, vârstnice, cm. frecvent genunchi și RCC. o gene ale autofagiei
o Mutații ale genelor implicate în producția
Cristalele sunt de formă romboidală, cu
de IFN
birefringență slabă.
Nu există tratament pentru eliminarea calcificărilor. - statusul hormonal sexual: estrogenii predispun la
boală în perioada pre-menopauză.

Lupusul medicamentos
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ◦ Lupusul indus medicamentos este o formă
moderată, care nu se însoțește de complicații
(renale, neurologice) și care se remite, de
Cm. frecvente manifestări: obicei, la întreruperea medicației.
◦ Incidența F = B, caracteristici sunt 90-95% ac
anti-histone!!!
◦ HIDRALAZINĂ
- artralgiile
◦ IZONIAZIDĂ
- erupțiile cutanate ◦ PROCAINAMIDĂ
◦ PENICILAMINĂ

- radiațiile UV – cm. frecent exacerbări!, forme cutanate

Cm. severe manifestări: - virusul EBSTEIN-BARR poate declanșa boala.
Nefrita lupică

Patogeneză
Neurolupusul
În interiorul nucleului există acizi nucleici și histone care
Epidemiologie nu prea sunt văzuți de sistemul imun pentru că sunt

◦ F:B de 9 : 1! la vârsta fertilă: 20 – 40 ani

destul de ascunși și de anvelopa nucleară și de
membrana plasmatică a celulei
Disecarea figurii 18.36
Materialul nuclear care iese dintr-o celulă apoptotică se
cantonează în niște blebs-uri Manifestări generale
(vezicule) și se expune pe suprafața
Astenia / fatigabilitatea cel mai întâlnit simptom!!!
celulei

În mod firesc, blebs-urile ar trebui

epurate de macrofage Manifestări musculo-scheletice
În SLE există un deficit, iar acizii nucleici și histonele nu 90% - cm. frecventă afectare este cea articulară! Poate
mai sunt preluați de macrofage apărea artrită asemănătoare AR, dar cu aspect N
pentru a fi distruși, devin de data
aceasta vizibili pentru sistemul imun Rar poate apărea o AR deformantă = Jaccoud.
care-i numește non-self, antigene Osteonecroza rară favorizată de tratamentul cu CS
nucleare și activează RI împotriva acestora
Mialgiile sunt frecvente (50%), miozita rară (5%).
Blebs-urile sunt transferate în Dacă miozita este pregnantă ne putem gândi la un
țesuturile limfoide unde overlap LES, AR, PM.
activează
APC-urile

APC-urile le prelucrează și le prezintă celulelor T

Acestea stimulează celulele B să

producă auto-anticorpi (la unii pacienți apar titruri
crescute înainte de apariția manifestărilor clinice ale
bolii)
Serozită caracteristică – pleurezii
Pierderea toleranței imune duce la: recurente cu exsudat pleural
bilaterale.
Producerea de auto-anticorpi (liberi în ser ce pot fi
detectați ani buni înainte de declanșarea clinică a Pneumonite și atelelctazii duc la
bolii sau care formează complexe imune cu Ag ce sindrom restrictiv cu pierdere de
se depun local) volume pulmonare și ascensionări
de hemidiafragme.
Local, activarea complementului de către CxI și
- fibroza pulmonară se produce rar (overlap)
chemotactism pentru neutrofile (tot celulă fagică) –
inflamație - hemoragii asociate vasculitelor (life-threatening)
Producere de CK: IL-10 și IFNα = caracteristic arată
nivelul ridicat al inflamației din LES = niciun tratament
biologic anti-citokină nu a fost aprobat în schema de Manifestări cardiovasculare
medicație (doar Belimumab anti B cell activating factor)
 25% din cazuri, endocradită,
La pac. cu LES s-au descris și pericardită lichidiană
Patologie alte celule implicate în
◦ miocardita este rară și
patogeneză:
afectează țesutul nodal cu
- dendritice activate de CxI pentru producerea IFN aritmii

- iNKT – invariant NK T cells care sunt deficitare ◦ endocardita de VM – sdr. Liebmann – Sacks

Renal = proteinurie, hematurie, sdr. nefrotic, SAF

Clinica Neurologic

Corpii hematoxilinici albaștri. Hematologic – neutropenie, limfopenie,

trombocitopenie, anemie normocromă, normocitară sau
Biopsie se face din rinichi și piele. hemolitică.

Ocular – 15% Sjogren.

Debut cu ulcerații bucale

Paraclinic:

 VSH crescut, PCR normal

 Ac: ANA, ADNdc, Ro, Sm, La
 C3, C4 scăzute

Tratament, prognostic

Ibuprofenul paote produce la lupici meningită

aseptică. Se preferă înlocuirea ciclofosfamidei cu
micofenolatul mofetil.
Risc crescut de AVC, IMA, neoplasm.
În sarcină dăm: AZA, HCQ, CS.
Risc de 2% pt. femeile cu ac anti-Ro și anti-La de a
naște copii cu sdr. lupic neonatal – erupții, hepatită,
bloc cardiac fetal.