Subsemnatul …………………………………………………………., cu domiciliul
in ………………….., , str. ………………………………, bl. …., ap. …, sc. …., ap. …., judetul ……………, CNP …………………....., angajat al ................................................, mentionez ca sunt de acord sa imi desfasor activitatea in exteriorul tarii pe o perioada mai mare de 60 zile calendaristice.