ANEXA 1

FORMULAR DE RAPORTARE A PIERDERILOR

Denumire cabinet/maternitate……………………………………….
Aparține de DSP-Suceava
Completat de ..............................................în data de
Semnătură
Certificat de .......................................... în data
Semnătură

 Pierdere  Deteriorat pe perioada depozitării

 Expirat  Altele
 Deteriorat pe perioada transportului

Explicații

Tip vaccin Denumire Lot Expir Cantitate Pret Preț Data Data
comerciala in doze unitar total raportare obținerii
eveniment acordului de
distrugere

Recomandări din partea Responsabilului Programului Național de Vaccinare

..........................................................................................................................
Vor fi atașate documente doveditoare (reclamația cabinetului/maternității, procesul verbal, de
vaccin/diluant cu serie și număr, dată expirare, firma de producție, etc)