CAIET

DE EXAMINARE PSIHOLOGICĂ

Numele şi prenumele_____________________________________________________
Funcţia______________________Vârsta________Locul naşterii___________________
Judeţul________________Motivul examinării__________________________________
CNP______________________ B.I./C.I SERIA _______ NR._____________________

Data examinării Număr dosar

_____________ ___________

Aviz : ______________________________________________________________
Psiholog ____________________________________________________________

DECLARAŢIE

Subsemnatul/a ___________________________funcţia____________________,
posesor al CI/BI Seria_______Nr. ____________ CNP__________________________,
prezentându-mă la examinarea psihologică de astazi ________________, declar pe
propria răspundere ca nu am motive care să influenteze negativ rezultatele examinarii
(boală, oboseală, consum de băuturi alcoolice), cunoscând faptul că nu voi putea invoca
nici unul dintre aceste motive pentru a fi reexaminat.
Nu sufăr şi nu am suferit de epilepsie sau alte boli neuro-psihice.
Îmi asum răspunderea pentru autenticitatea datelor consemnate.
 Nu am fost examinat psihologic
 Am fost examinat psihologic în anul _________, pentru ________________________,
primind avizul __________________
Semnatură ________________