SPITALUL DE

PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 1 / 16
Exemplar nr.1

FUNCTIE NUME SI PRENUME SEMNATURA DATA

Aprobat MANAGER Claudiu Buzatu 15.11.2020
Verificat DIRECTOR MEDICAL Sirbu Lavinia 15.11.2020
Elaborat DIRECTOR MEDICAL Sirbu Lavinia 15.11.2020

Situaţia ediţiilor şi al reviziilor în cadrul ediţiilor dupa caz, a reviziei în cadrul ediţiei.

Ediția/revizia Componenta revizuită Descrierea modificării Data de la care se

aplică prevederile
ediției/reviziei
Ediția 1/Revizia 0 X X 19.11.2020

1
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 2 / 16
Exemplar nr.1

DIFUZARE.

Copia nr. Scopul Data

retragerii
difuzării
Compartimentul Funcția Nume și Data versiunii Semnătura
prenume procedur
ii
înlocuite

0 1 2 3 4 5 6 7
Instruire / Consiliul Medical Director Dr. Sirbu 17.11.2020
aplicare Medical Lavinia
Instruire / Camera de gardă Coord. Dr. Sirbu 17.11.2020
aplicare Pretriajul (cort) Comp. Lavinia
Instruire / Director de ingrijiri Coord. As. Buzatu 17.11.2020
aplicare Comp. Anisoara
Instruire / Laborator de analize Coord. Dr. Popescu 17.11.2020
aplicare medicale Comp. Aniela
Instruire / CPIAAM Coord. Dr. Stanoi 17.11.2020
aplicare Comp. Sorina
Instruire / Ambulatoriu integrat Coord. Dr. Sirbu 17.11.2020
aplicare spital Comp. Lavinia
Instruire / Psihiatrie I Coord. Dr. 17.11.2020
aplicare Comp. Chimorgiachis
Ahileas
Instruire / Psihiatrie II Coord. Dr. Patru 17.11.2020
aplicare Comp. Cristian
Instruire / Psihiatrie III Coord. Dr. Gionea 17.11.2020
aplicare Comp. Haricleea
Instruire / Psihiatrie IV Coord. Dr. Lapadatu 17.11.2020
aplicare Comp. Ana Maria
Instruire / Psihiatrie V Coord. Dr. Marinescu 17.11.2020
aplicare Comp. Mihaela
Instruire / Psihiatrie VI Coord. Dr. Dobrescu 17.11.2020
aplicare Comp. Floriana
Instruire / Psihiatrie VII Coord. Dr. Sirbu 17.11.2020
aplicare Comp. Mihaela
Instruire / Psihiatrie VIII Coord. Dr. Paunescu 17.11.2020
aplicare Comp. Albertina
aȘEFII DE COMPARTIMENTE AU OBLIGAȚIA DE A INSTRUI PERSONALUL DIN
SUBORDINE

2
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 3 / 16
Exemplar nr.1

DESCRIERE PROTOCOL

• Evaluare generala : stadiul actual al bolii – risc/beneficiu terapie

simptom – durere
- stare psiho-sociala – gradul de intelegere si acceptare a bolii de catre pacient si familie
urgenta da/nu
prognostic
asteptarile bolnavului si familiei
educatie, credinta - apartenenta la religie, cult, biserica
- practicant sau nu
- sistemul de valori si credinta
• Evaluare prognostic – optimizarea medicatiei – ani, luni, sapatamani, zile, stare
terminala, deces
• Evaluare simptom:
Durerea acuta rezulta în cea mai mare parte din boala, inflamație sau lezare a țesuturilor. Acest
tip de durere apare în general brusc si poate fi însoțit de anxietate sau stres emoțional. Cauza durerii
acute poate fi de regula diagnosticata și tratata iar durerea este autolimitativa, adică este limitata la o
perioada de timp și la o anume severitate. In unele cazuri rare ea poate deveni cronica.
Servește ca o avertizare privind o boala ori o amenințare pentru organism.
Durerea cronica este privita ca reprezentând boala însăși. Ea poate fi mult înrăutățită de către
factorii de mediu și cei psihologici. Durerea cronica persista o perioada de timp mai lunga decât
durerea acuta și este rezistenta la majoritatea tratamentelor medicale. Ea poate și adesea chiar
cauzează probleme grave pentru pacient. Semnalele dureroase rămân active în sistemul nervos timp de
săptămâni, luni sau ani. Efectele fizice includ tensiunea musculara, mobilitatea limitata, lipsa de
energie și schimbări în apetitul alimentar. Efectele emoționale includ depresie, supărare, anxietate și
teama de reîmbolnăvire. O asemenea teama poate împiedica persoana sa revină la munca sa obișnuita.
Acuzele fervente de durere cronica includ :
 Durerea de cap
 Durerea dorso–lombara
 Durerea legata de cancer
 Durerea artritica
 Durerea neurogena (durerea rezultata din lezarea nervilor)
 Durerea psihogena (consecinta unei oboseli sau tulburari psihologice)
 Durere osoasa – secundara metastazelor osoase
 Durere abdominal profunda secundarinfiltrarii tumorale a plexurilor nervoase
Cefalee secundara sindromului de hipertensiune intracraniana din determinarile secundare
osoase
Screening pentru durere: I. Evaluare initiala
ISTORICUL MEDICAL (anamneza pacient/apartinator)
- durere acuta cu durata sub 1-3 luni

3
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 4 / 16
Exemplar nr.1

- durere cronica persistenta peste 1-3 luni

- sindrom dureros cronic cu exacerbari acute

 tratamentul oncologic, incluzand chimioterapia, radioterapia si interventiile chirurgicale

curente sau anterioare
 alte boli sau conditii medicale semnificative

 Etiologia
o cancer
o terapia cancerului (chimioterapie, radioterapie, interventii chirurgicale) sau
proceduri
o coincidenta sau non-cancer
 Patofiziologia
o nociceptiva
o neuropata
o mixta
EXAMINAREA FIZICA
- localizare
- mecanism
- severitate
- de cand
- unde iradiaza
- caracter
- durata
- frecventa
- ce o produce
- ce o agraveaza
- ce o amelioreaza
- ce consecinte are: -interfereaza cu starea generala
-limiteaza activitatile curente
-interfereaza cu relatiile cu alti oameni
-interfereaza cu abilitatea de a merge
-indispozitie
-insomnie

1. EVALUAREA INTENSITATII : -durerea actuala la momentul prezent

-durerea cea mai intensa din ultima saptamana
-durere la miscare, la repaus
SCALA NUMERICA
 Verbala: „Ce numar descrie durerea cea mai mare pe care ati avut-o in ultimele 24 de ore,
de la 0 (nici o durere) la 10 (durerea cea mai mare pe care v-o puteti imagina)?”
 Scrisa: „Incercuiti numarul care descrie durerea cea mai mare pe care ati avut-o in
ultimele 24 de ore.”

4
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 5 / 16
Exemplar nr.1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nici o Cea mai mare
durere durere imaginabila

SCALA CATEGORIALA
„Care este durerea cea mai mare pe care ati avut-o in ultimele 24 de ore?”
Niciuna (0) Usoara (1-3) Moderata (4-6) Severa (7-10)

SCALA FACIALA DE EVALUARE A INTENSITATII DURERII

Instructiuni: „Aceste fete arata cat de mare este durerea. Aceasta fata (indicati fata din
extrema stanga) nu exprima nici o durere. Fiecare fata exprima din ce in ce mai multa durere.
Indicati fata care exprima cel mai bine cat de tare va doare acum.”

2.EVALUAREA COMPREHENSIVA A DURERII

Pacient : constient - A.evaluarea comprehensiva a durerii + B.heteroevaluare
confuz- B heteroevaluare

2.A.EXPERIENTA DUREROASA
 localizare, iradierea durerii/durerilor, durere referita
 intensitate
o ultimele 24 de ore si durerea curenta
o in stare de repaus si la mobilizare
 interferenta cu activitatile zilnice
 activitatea generala, starea de spirit, relatiile cu ceilalti, somn, apetit
 variatia in timp: inceputul, durata, cursul, persistenta sau intermitenta
 descrierea sau calitatea
o dureroasa, junghi, pulsatila/zvacnind, presiune deseori asociata cu durerea
somatica la nivelul pielii, muschilor, oaselor
o chinuitoare, crampa, colica, ascutita, deseori asociata cu durerea viscerala
o ascutita, cu furnicaturi, lancinata, curent electric, deseori asociata cu durerea
neuropata, cauzata de leziunea nervilor
 factori care agraveaza si atenueaza durerea
 alte simptome curente
 planul actual de management al durerii, atat farmacologic cat si non-farmacologic
o Ce medicament/medicamente, cumparate cu/fara reteta de la farmacie?

5
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 6 / 16
Exemplar nr.1

o Ce doze?
o Cat de des?
o Cine prescrie, in prezent, medicamentele?
 raspunsul la terapia curenta
o usurarea durerii
o aderenta pacientului la tratament
o efectele secundare ale medicatiei, cum ar fi constipatia, sedarea, incetinirea
proceselor cognitive, greata si altele
 terapii anterioare impotriva durerii
o motivul utilizarii, durata utilizarii, raspunsul, motivul intreruperii
 aspecte speciale legate de durere
o insemnatatea si consecintele durerii pentru pacient si familie
o cunostintele si credintele pacientului ai ale familiei privind durerea si medicatia
pentru durere
o atitudini culturale privind durerea si exteriorizarea acesteia
o consideratii spirituale, religioase si suferinta existentiala
o obiectivele si asteptarile pacientului privind managementul durerii

2.B.EVALUAREA DURERII LA PACIENTII CU TULBURARI

DE CONSTIENTA
Incapacitatea pacientilor de a exprima verbal intensitatea durerii din cauza unor factori
cognitivi sau psihologici reprezinta o bariera majora in evaluarea si managementul durerii.
Se recomanda o abordare ce include mai multe puncte de vedere, care sa combine observarea
directa, observatiile familie/ingrijitorului si o evaluare a reactiei la medicatia pentru durere
sau la alte interventii non-farmacologice.
Pentru pacientii cu dementa avansata, o selectie de instrumente este disponibila la
http://prc.coh.org/pain_assessment.asp. Aceste instrumente se gasesc in diferite etape de
dezvoltare si validare si includ (fara a se limita doar la acestea):
 Protocolul de evaluare a disconfortului in dementa (ADD)
 Lista de control pentru indicatorii non-verbali pentru durere (CNPI)
 Scala de evaluare a durerii in dementa avansata (PAINAD)
Evaluarea culturala si lingvistica
Furnizorii de ingrijiri medicale trebuie sa fie constienti de impactul cultural si de diversitatea
lingvistica in cadrul unui screening general si pentru o evaluare comprehensiva a durerii.
Cand durerea este o urgenta (fractura, metastaze cerebrale, meningeale, obstructie
/perforatie viscer, infectie) se procedeaza la tratamentul specific ( chirurgical, radioterapie,
steroizi, antibiotice, analgezice).
3.DUREREA LEGATA DE PROCEDURI DIAGNOSTICE SI MANEVRE TERAPEUTICE
Ex. ingriijirea plagilor, montarea unei branule/cateter IV/linie arteriala/linie centrala, injectii,
aspiratie de maduva osoasa, punctie lombara, biopsie cutanata, biopsie de maduva osoasa,

6
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 7 / 16
Exemplar nr.1

transportul/modificarea pozitiei pacientului cu fractura ar trebui precedate de un pre-tratament

cu analgezic.
 anestezice locale:
o creme topice cu efect anestezic (contin Lidocaina, Prilocaina, Tetracaina), aplicate
pe pielea intacta, cu suficient timp inainte, pentru actiune conform prescrierii
o abordarile fizice (ultrasunete, incalzire cutanata, laser) ar putea accelera debutul
anesteziei cutante
o administrarea subcutanata de Lidocaina cu ac G 27
 administrarea de sedative/analgezice/anestezie generala de catre personal calificat.
 alte interventii non-farmacologice
Furnizarea de informatii legate de aceste tehnici analgezice inainte de procedura este necesara
pentru familie si pacient pentru a putea asimila informatia, sa poata sa puna intrebari si sa-si
insuseasca tehnica, reducand astfel anxietatea anticipativa.
TRATAMENT INITIAL
DURERE USOARA (VAS=0-3) – TREAPTA I
 AINS sau Paracetamol
o Ibuprofen 400-800 mg x 3-4/zi PO
o Paracetamol 500-1000 mg x 4/zi PO
Riscuri: varsta>60 ani, ulcer, uree/creatinina crescute cu valori duble, disfunctie de organ
DURERE MODERATA (VAS=4-6) – TREAPTA II
ORAL
 Tramadol 50 mg x 3-4/zi +
 Tramadol 50 mg PRN – pentru puseul dureros
SAU
 Dihidrocodeina 60 mg x 2/zi)+
 Codeina 15 mg PRN – pentru puseul dureros
PLUS
 Metoclopramid 10 mg x 3-4/zi – 5-7 zile +
 Bisacodil 10-20 mg seara, maxim 60 mg +
 Lactuloza 15-30 ml dim., maxim 90 ml/zi
SUBCUTANAT (cale orala impracticabila)
 Tramadol 50 mg x 3-4/zi) +
 Tramadol 50 mg PRN – pentru puseul dureros +
 Metoclopramid 10 mg x 3-4/zi– 5-7 zile +
 Bisacodil 10-20 mg seara, maxim 60 mg +
Lactuloza 15-30 ml dim., maxim 90 ml/zi
DURERE SEVERA (VAS=7-10) – TREAPTA III
PACIENT OPIOID NAIV (nu a avut anterior opioide in tratament)
ORAL
Pacient sub 65 de ani
 Morfina cu eliberare imediata 10 mg x 4-6/zi (atentie la functia renala) – +
 Morfina 10 mg PRN – pentru puseul dureros +
 Metoclopramid 10 mg x 3-4/zi – 5-7 zile +

7
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 8 / 16
Exemplar nr.1

 Bisacodil 10-20 mg seara, maxim 60 mg +

 Lactuloza 15-30 ml dim., maxim 90 ml/zi –
Pacient peste 65 de ani
 Morfina cu eliberare imediata 5 mg x 4-6/zi (atentie la functia renala) +
 Morfina 5 mg PRN –
 Metoclopramid 10 MG SC/6-8 H/5-7 zile + laxativ

SUBCUTANAT: doza de morfina se divide la 2. Daca durerea este acuta severa prima doza se
administreaza intravenos
PACIENT CE A AVUT TRATAMENT OPIOID ANTERIOR
Treapta II la doza maxima-se calculeaza doza echivalentade morfina, oxycodona, fentanyl

INDIFERENT DE INTENSITATEA DURERII

 a) recunoasteti si tratarea efectele adverse ale medicamentului
 b) considerati folosirea unui co-analgezic
 c) se ofera suport psiho-emotional
. d) folosirea metodelor non-farmacologice
a) PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI EFECTELOR SECUNDARE ALE OPIOIDELOR
 efectele adverse ale opioidelor se amelioreaza, in general, de-a lungul timpului, exceptie
facand constipatia si xerostomia
 maximizati interventiile non-farmacologice si medicatia non-opioida pentru limitarea
dozei opioidelor si tratati efectele adverse
 daca efectele adverse persista, luati in considerare rotatia opioidelor
 este necesara evaluarea multi-sistemica
 recunoasteti ca durerea este rareori tratata izolat in cancer si ca efectele secundare pot fi de
la alte tratamente sau de la cancer
CONSTIPATIA
 Masuri preventive:
o medicatie profilactica
 laxativ stimulant +/- medicamente de inmuiere a scaunului (ex. Bisacodil
(1-2 tablete PO – seara, maxim 6-8 tablete/zi) +/- Lactuloza (15 ml PO –
dimineata, maxim 90-120 ml/zi))
 cresterea dozelor de laxative se face odata cu cresterea dozei de opioide
o mentineti un consum adecvat de fluide
o mentineti un consum adecvat de fibre in dieta; este improbabil ca unii compusi
continand fibre sa controleze constipatia indusa de opioide si nu sunt recomandati
o exercitiu fizic, daca este fezabil
 Daca apare constipatia:
o evaluati cauza
o eliminati obstructia intestinala ca si cauza
o tratati alte cauze
o titrati medicamentele de inmuiere a scaunului/laxativele dupa cum este nevoie, cu
scopul de o obtine un scaun evacuat cu usurinta, la fiecare 1-2 zile
8
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 9 / 16
Exemplar nr.1

 Daca persista constipatia:

o reevaluati cauza si severitatea constipatiei, eliminati obstructia intestinala
o excludeti existenta unui fecalom
o luati in considerare adaugarea unui alt agent, cum ar fi:
 Hidroxid de magneziu 30-60 ml/zi PO
 Bisacodil 1-3 supozitoare/zi IR
 Sorbitol 30 ml PO – la fiecare 2 ore in primele 4 ore, apoi la nevoie
 Citrat de magneziu 28 g/zi PO
 Polietilen glicol 1 capac/224 ml apa x 2/zi
o clisma salina sau cu apa
o luati in considerare utilizarea unui agent prokinetic (ex. Metoclopramid 10-20 mg
x 4/zi PO)
o luati in considerare rotatia opioidelor
GREATA
 Masuri preventive:
o se recomanda administrarea profilactica a antiemeticelor tuturor pacientilor la care
incepeti tratamentul cu opioide in prima saptamana
 Daca apare greata:
o evaluati alte cauze de greata (ex. constipatia, patologia SNC, chimioterapia,
radioterapia, hipercalcemia)
o luati in considerare:
 Proclorperazina 10 mg PO – la nevoie (nu mai repede de 6 ore)
 Tietilperazina 10 mg PO – la nevoie (nu mai repede de 6 ore)
 Haloperidol 0,5-1 mg PO – la nevoie (nu mai repede de 6-8 ore)
 Metoclopramid 10-20 mg PO – la nevoie (nu mai repede de 6 ore)
o daca greata persista in ciuda regimului la nevoie, se trece la administrarea regulata,
la 6 ore, a antiemeticelor, pentru 1 saptamana, apoi schimbarea la administrarea la
nevoie
o considerati adaugarea unui antagonist serotoninergic (folositi cu precautie, avand
in vedere ca constipatia este un posibil efect secundar):
 Granisetron 2 mg/zi PO
 Ondasetron 300 µg/kgc IV
o Dexametazona poate fi luata in considerare
 Daca greata persista mai mult de 1 saptamana:
o reevaluati cauza si severitatea simptomului
o luati in considerare rotatia opioidelor
 Daca greata persista dupa incercarea mai multor opioide si a masurilor de mai sus:
o reevaluati cauza si severitatea simptomului
o luati in considerare utilizarea analgezicelor administrate spinal
PRURITUL
 Daca apare pruritul:

9
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 10 / 16
Exemplar nr.1

o evaluati alte cauze (alte medicatii etc.)

o considerati folosirea antihistaminicelor, precum:
 Difenhidramina 25-50 mg x 4/zi PO
 Prometazina 12,5-25 mg x 4/zi PO
 Daca pruritul persista:
o considerati schimbarea la un alt opioid, daca managementul simptomelor a esuat
o considerati utilizarea Naloxonului 0,25 µg/kgc/ora PEV pentru alinarea pruritului
si scaderea eficientei analgezicului, daca nu exista alta solutie
DELIRUL
 evaluati alte cauze ale delirului (ex. hipercalcemia, metastaze SNC, alte medicatii
psihoactive etc.)
 Haloperidol 0,5-2 mg x 4-6 zi PO/IV
 Olanzapina 2,5-5 mg x 3-4/zi PO/SL
 Risperidona 0,25-0,5 mg x 1-2/zi PO
 daca nu se pot determina alte posibile cauze ale delirului considerati schimbarea
opioidului
TULBURARILE MOTORII SI COGNITIVE
 studiile au aratat ca nu este probabil ca dozele stabilite de opioide (> 2 saptamani) sa
interfereze cu functiile psiho-motorii si cognitive, dar aceste functii ar trebui sa fie
monitorizate in timpul administrarii si titrarii analgezicelor
DEPRESIA RESPIRATORIE
 folositi cu precautie agentii reversori (Naloxon – antagonist opioid); daca este necesara
reversarea efectului unui opioid cu timp de injumatatire prelungit, cum ar fi Metadona,
luati in considerare perfuzia cu Naloxon
 daca apar probleme respiratorii sau schimbari acute ale starii de constienta, luati in
considerare administrarea de Naloxon (se dilueaza o fiola de Naloxon 0,4 mg/ml in 9 ml
de ser fiziologic 0,9% pentru a obtine un volum de 10 ml; dati 1-2 ml (0,04-0,08 mg) la
fiecare 30-60 secunde, pana cand se constata imbunatatiri ale simptomelor; fiti pregatiti
pentru repetarea procesului, deoarece timpul de injumatatire al opioidelor este, in general,
mai lung decat al Naloxonului); daca pacientul nu reactioneaza la tratament intr-un
interval de 10 minute si doza totala de Naloxon este de 1 mg, luati in considerare un alt
motiv pentru schimbarea statusului neurologic
SEDAREA
 Daca sedarea se dezvolta si persista pentru mai mult de 1 saptamana dupa initierea
opioidelor:
o evaluati alte cauze ale sedarii (ex. patologia SNC, alte medicamente cu efect
sedativ, hipercalcemie, deshidratare, sepsis, hipoxie)
o scadeti doza opioidelor, daca poate fi mentinut controlul durerii cu o doza mai
mica
o luati in considerare schimbarea opioidului

10
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 11 / 16
Exemplar nr.1

o luati in considerare analgezicele non-opioide, pentru a permite reducerea dozei

opioidelor
o luati in considerare administrarea frecventa a unei doze mai scazute de opioide,
pentru a scadea concentratiile maxime din plasma;
o luati in considerare adaugarea Cafeinei 100-200 mg x 4/zi PO; cand sunt folositi
stimulanti ai SNC pentru combaterea sedarii, limitati dozarea pentru dimineata si
dupa-amiaza devreme, pentru a evita insomnia in cursul noptii
 Daca sedarea persista in ciuda mai multor schimbari a opioidelor si a masurilor de
mai sus:
o reevaluati cauza si severitatea sedarii
o luati in considerare utilizarea analgezicelor administrate spinal
b) Coanalgezice pentru durereaneuropatica (antidepresive, anticonvulsive, agenti locali)
PRINCIPII DE UTILIZARE
 antidepresivele si anticonvulsivantele sunt co-analgezice de prima intentie pentru
tratamentul durerii neuropate din cancer
 aceste medicamente pot fi de ajutor la pacientii a caror durere raspunde doar partial la
opioide
 utilizarea co-analgezicelor la bolnavii de cancer este inca, adesea, ghidata numai de
experienta anecdotica sau linii directoare derivate din datele obtinute de la populatia cu
durere non-maligna
 utilizarea eficienta este bazata pe o evaluare care sa clarifice natura durerii
 ca si in cazul opioidelor, este posibil ca raspunsul la diferite co-analgezice sa varieze, in
functie de tipurile de durere neuropata si de fiecare pacient in parte
 alegerea medicamentelor poate fi influentata de prezenta anumitor simptome si de
comorbiditati (ex. un medicament cu efect secundar hipnotic poate fi de ajutor la un
pacient la care insomnia este o problema)
 educarea pacientului ar trebui sa accentueze aspectul empiric al utilizarii co-analgezicelor
si posibilitatea de eroare a tratamentului, astfel incat pacientii sa nu se descurajeze
 dozele ar trebui crescute pana cand este obtinut efectul analgezic, efectele adverse devin
greu de gestionat sau sunt atinse dozele maxime conventionale

FOLOSIREA ANTIDEPRESIVELOR
Eficienta ca si co-analgezic a antidepresivului nu este dependenta de activitatea sa
antidepresiva. Doza eficienta co-analgezica este, adesea, mai mca decat cea indicata pentru
tratarea depresiei. Debutul actiunii analgezice este, de obicei, mai rapid. Frecvent folosite ca
un co-analgezic, in combinatie cu un opioid, pentru componenta neuropata a durerii sunt:
 Antidepresive triciclice:
o se initiaza tratamentul cu doze mici si se creste, la fiecare 3-5 zile, daca este tolerat
o aminele secundare (Desipramina, Nortriptilina) sunt mai bine tolerate
o aminele tertiare (Amitriptilina, Imipramina) pot avea eficienta mai mare

11
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 12 / 16
Exemplar nr.1

o efectele adverse anticolinergice (sedarea, uscarea gurii, retentia urinara) sunt mai
probabil sa apara la Amitriptilina si Imipramina
o Amitriptilina 10-25 mg/zi PO – la culcare, se creste pana la 50-150 mg/zi
o Nortriptilina 10-25 mg/zi PO – la culcare, se creste pana la 50-150 mg/zi
o Desipramina 10-25 mg/zi PO – la culcare, se creste pana la 50-150 mg/zi
 Alte exemple:
o Duloxetin 30-60 mg/zi PO, se creste la 60-120 mg/zi
o Paroxetin 10-20 mg/zi PO – dimineata, se creste la 20-40 mg/zi
o Mirtazapina 15-30 mg/zi PO – seara
o Venlafaxin 50-75 mg/zi, se creste la 75-225 mg/zi
FOLOSIREA ANTICONVULSIVANTELOR
Frecvent folosite ca un co-analgezic, in combinatie cu un opioid, pentru componenta
neuropata a durerii.
 Carbamazepin 100 mg x 2/zi; doza maxima – 400 mg x 2-3/zi; se creste doza cu 50-100%
la fiecare 3-7 zile; titrarea se face mai lent la pacientii varstnici
 Gabapentin 300 mg x 1/zi PO – la culcare; doza maxima – 300-1200 mg x 3/zi; se creste
doza cu 50-100% la fiecare 3-7 zile; titrarea se face mai lent la pacientii varstnici; dozele
trebuie ajustate in insuficienta renala
 Pregabalin 50 mg x 3/zi; doza maxima – 200 mg x 3/zi; se creste doza cu 50-100% la
fiecare 3-7 zile; titrarea se face mai lent la pacientii varstnici; dozele trebuie ajustate in
insuficienta renala; absorbtie gastro-intestinala mai buna decat in cazul Gabapentinului
 Acid valproic 200 mg x 1/zi PO; doza maxima – 200-500 mg x 3/zi; se creste doza cu 50-
100% la fiecare 3-7 zile; titrarea se face mai lent la pacientii varstnici
FOLOSIREA TRATAMENTELOR TOPICE
Actioneaza local si pot fi folosite ca un co-analgezic in combinatie cu un opioid, antidepresiv
si/sau un anticonvulsivant.
 Lidocaina plasture 5% - se aplica zilnic, in zona dureroasa; absorbtie sistemica minima
 Diclofenac gel 1 % - aplicatii locale de 4 ori/zi
FOLOSIREA CORTICOSTEROIZILOR
 timpul lung de injumatatire permite administrarea o data pe zi
 utile in gestionarea crizelor acute de durere, cand sunt implicate structuri neuronale sau
oasele
 efectele adverse pe termen lung sunt semnificative

c) Suport psihoemotional
 Suport psihoemotional:
- Informarea pacientului/familiei ca reactiile emotionale la durere sunt normale si
asigurarea suportului psihoemotional
- Acces la tratament farmacologic si non farmacologic
- Evaluarea holistica a durerii impreuna cu pacientul/familia
- Evaluarea impactului durerii asupra familiei pentru a oferi educatie si sprjin

12
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 13 / 16
Exemplar nr.1

 Educarea anumitor abilitati:

- Educarea pacientilor/familiei privind gestionarea durerii ca o munca in echipa
o incaperea racoroasa, aerisita
o geam deschis, curentul de aer de la un ventilator
o fara factorii iritanti/declansatori
o incurajrea activitatii fizice (pentru a creste toleranta la dispnee)
 Educarea pacientului si a familiei:
o Evaluarea nivelului cunostintelor pacientului si familiei
o Mesaje: - alinare durere
-durerea poate fi controlata, existand mai multe optiuni disponibile
-efectele medicamentelor
o Comunicarea cu furnizorul de ingrijiri medicale este cruciala
o Managementul durerii
o Plan pentru vizite
II Reevaluare: la 1 ora dupa administrarea orala sau 30 min dupa administrarea s.c
Si apoi : la fiecare tura cat timp durerea nu e controlata sau zilnic daca e controlata
Titrare:
- Durere controlata sau durerea a scazut VAS a scazut cu 3 puncte =aceeasi doza
- Durere necontrolata sau accentuata: se creste cu 50-100%pana la doza max a
preparatului
- Durere severa necontrolata sau accentuata: se creste cu 50-100% pana la
controlul durerii sau aparitiei efectelor secundare, cand este necesara rotatia
opioidelor
DOZE ECHIANALGEZICE
opioide parenteral oral factor iv/po durata
codeina 130 200 1,5 3-4 h
fentanyl 100mcg 1-3 h
hydromorphone 1,5 mg 7,5 mg 5 2-3 h
metadona
morfina 10 mg 30 mg 3 2-3 h
oxicodona 15-20 mg 3-5 h
tramadol 50-100 mg 50-100 mg 1 3-7 h

echivalentele intre opioide orale si parenterale si potente relative comparativ cu morfina

in studiile bazate pe o singura administrare
NU petidina, propoxyphen,pentazocina
CONVERSIE SAU ROTATIE OPIOID
1. Se determina catitatea de opioid /24h la durere controlata

13
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 14 / 16
Exemplar nr.1

2. Durere cotrolata eficient: reducere doza cu 25% si

titrare/24h
3. Daca nu este eficienta, se incepe cu 100% din doza
echianalgetica sau se creste aceasta cu 25%
4. Pentru opioidele orale: doza totala/zi a noului opioid la nr
dozelor/zi pentru a determina doza individuala. Ex: 6 doze
morfina po 12h.la 4 h=2 doze morfina cu eliberare
prelungita /
Ex. morfina sc 8mg/h – trebuie sa treaca pe hidromorfon sc
8x24=192 mg/zi 10 mg M=1,5 mg H. H=192x1,5:10=28,8/zi:24=1,2/h
Durere controlata se reduce doza de H cu 25%, adica 28,8:4=7,2.28,8-7,2=21,6H/zi:24=0,9/h sc
Daca doza este ineficienta: se mentine adica 28,8/xi sau1,2 mg/h
Se creste cu 25% 28,8=7,2=36 mg/zi sau 36:24=1,5 mg/h sc

conversie opioide fentanyl

fentanyl pl morfina oxicodona hidromorphone codeina

  iv/sc p.o p.o iv/sc p.o iv/sc p.o
1,5
25 mcg/h 20 mg/zi 60 mg/zi 30mg/zi mg/zi 7,5 mg/zi 130 mg/zi 200mg/zi
50 mcg/h 40mg/zi 120mg/zi 60mg/zi 3mg/zi 15mg/zi 260mg/zi 400mg/zi
75 mcg/h 60mg/zi 180mg/zi 90mg/zi 4,5mg/zi 22,5mg/zi 390mg/zi 600mg/zi
100 mcg/h 80mg/zi 240mg/zi 120mg/zi 6mg/zi 30mg/zi 520mg/zi 800mg/zi

Raport 1:1. Scimbare plasture/72 h sau 48h.

Ex.30 mg oxicodona cu eliberare prelungita la 12h conversie fentanyl transdermal; adica
60 mg O/zi echivalent 50 mcg/hF

Protocol de utilizare opioide si co-analgezice in durerea severa

1 durerea nociceptiva (sistem nervos periferic si central)

Morfina orala 10 mg/doza sau 2,5mg pentru varsnici si casectici – nu exista doza
maxima
APOI medicatie retard (Vendal sau MST Continus)
Sc- 1/6 din doza zilnica si prn pentru pusee dureroase
Laxative-senna- OBLIGATORIU
Antiemetice – metoclopramid, haloperidol POT FI NECESARE

14
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 15 / 16
Exemplar nr.1

2 durerea neuropatica (datorata leziunilor nervoase) – opioidele nu sunt eficiente

Amitriptilina 25-70mg pentru durere sub forma de arsura sau hiperestezie superficiala
Sodium valproat 200mg TID pentru compresie nervoasa/infiltratie – junghi
Dexametazona 4mg BID – cresterea presiunii intracraniene si hepatomegalie
Clorpromazina 25mg TID- tenesme

3 alte tipuri de durere

A dureri osoase metastatice: naproxen 500mg, diclofenac 50mg, ketoprofen 100mg
B durere data de spasme ale musculaturii netede – colici abdominale sau ureterale
Hyoscine butilbromide 20mg
C durere data de contracturi ale musculaturii striate
Baclofen 5-20mg
Durere cauzata de infectia tesutului moale – celulita
Clindamicin 300mg

Durere la varstnic
- afectiuni cardio-vasculare, arterite
- artroze
- neoplazii
- escare
- fracturi
- nevralgie trigeminal
- zona zoster
tratamentul durerii cu analgezice
treapta I : paracetamol, aspirina, la 6-8 ore in functie de functia renala
treapta aIIa : paracetamol 500 (maxim 4g) +codeina 30mg (maxim 240mg)
treapta aIIIa : morfina in doza initiala de 2,5-5mg la 4 ore po
coanalgezice: benzodiazepine – alprazolam, bromazepam, fara neuroleptice
probleme de nursing:
- ingrijirea escarelor: premedicatie cu o ora inainte de toaleta escarei=doza
analgezic echivalenta cu 20% din cea pe 24 ore +/-anxiolitic cu durata
scurta
- gesturile din cursul toaletei pot genera dureri

Indicatori de structură
 Nr total pacienti cu durere=/
 Cost mediu/an al pacientului cu tratat conform protocolului=
 Durata Medie de Spitalizare =

15
 SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA
PROTOCOL TERAPIA Editia : 1

MARE DURERII
Revizia:0
Protocol COD-P : 05 Pag. 16 / 16
Exemplar nr.1

III. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU

IMPLEMENTAREA PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE
INTRAINSTITUȚIONALE ȘI INTERINSTITUȚIONALE
 Spitalizare continuă:
Resurse umane – medici cu atestat in ingrijiri paliative, asistente medicale, infirmiere
Resurse materiale - calculatoare, medicamente, materiale sanitare, irigatoare
Colaborare interinstitutionala cu SCJU Craiova pentru examen radiologic sau chirurgical
IV. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL
Abaterile de la protocol pot fi generate de:
- Discontinuitatea aprovizionarii constante cu medicamente
- Non-complianta la tratament datorita unor convingerilor religioase ale pacientului
-Conditii clinice special ( intolerante, alergii, etc) impun modificarea schemei terapeutice
standard

16