Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PM-07 Hernia de Disc
PM-07 Hernia de Disc
APROBAT
MANAGER
SEPTIMIU BOURCEANU
PROTOCOL MEDICAL
F-PM-07.01
Data aprobarii
Numele şi Elaborat Verificat
initiale
prenumele:
Dr. Mihaela Mihai STEFANESCU ADRIAN
Responsabil Managementul
Functia Medic primar
Calitatii
Semnătura:
Data: 07.02.2019 07.02.2019 07.02.2019
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.01.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.2/34 Ex.nr.:
CUPRINS
F-PM-07.02
4. CONTINUTUL PROTOCOLULUI
F-PM- 07.04
1. SCOP
Prezentul protocol reglementeaza modul de diagnostic si tratament in herniei de disc.
2. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI
Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO 9000:2015 .
3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ
4. MODUL DE LUCRU
ALGORITMI DE CONDUITĂ
- Anamneză
- Examen obiectiv
- Tratament
ANAMNEZA
Hernia de disc lombară reprezintă cauza cea mai frecventă a sindromului
lomboradicular. Referindu-se la această situație, aproape toți autorii susțin că hernia de disc
lombară se află la originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip mecanic, sau de tip
degenerativ; restul durerilor de tip lombosciatic având alte cauze vertebrale sau extra-
vertebrale.
Această suferință pare a fi specifică omului, poate ca preț al câștigării poziției verticale,
a ortostatismului bipodal. În mod firesc, toți autorii acceptă ideea că această boală are o
vechime egală cu cea a ființei umane.
Clasificarea anatomo-patologică
Hernia discului intervertebral prezintă, din punct de vedere anatomopatologic, mai
multe variante, care, după criteriul sensului de deplasare, pot fi de tipul:
1 - hernie anterioară: variantă foarte rară, care, dacă se produce, este stopată de
ligamentul vertebral comun anterior și rămâne cantonat sub acesta. Această migrare
discală nu are expresie clinică, dar poate constitui baza de dezvoltare a unui viitor
osteofit anterior pe corpul vertebral.
2 - hernie laterală: deplasarea laterală a materialului discal herniat nu are răsunet
clinic la nivelul coloanei lombare, spre deosebire de coloana cervicală, la nivelul
căreia o hernie laterală poate provoca compresiuni asupra arterei vertebrale sau
asupra unei rădăcini cervicale;
3 - hernia posterioară a discului intervertebral lombar este responsabilă de
producerea simptomatologiei algofuncționale de tip compresiune radiculară. Tipurile
de hernie de disc posterioară sunt:
a. herniile intraspinale: părăsind spațiul intradiscal materialul nuclear migrează spre
canalul spinal, dar migrarea sa poate fi oprită de ligamentul longitudinal comun
posterior; este hernia subligamentară, dar de cele mai multe ori materialul herniat
rupe această barieră ligamentară, sunt herniile de disc extraligamentare. Cele ce rup
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.7/34 Ex.nr.:
ligamentul vertebral longitudinal comun posterior se pot deplasa: fie pe linia mediană,
fie pe un traiect paramedian, în ambele situații nucleul pulpos herniat migrează spre
canalul vertebral;
b. herniile intraforaminale: sunt herniile de disc în cazul cărora fragmentul de nucleu
pulpos se deplasează spre gaura de conjugare intervertebrală,
c. herniile extraforaminale: sunt cazuri foarte rare în care materialul nucleului pulpos
migrează în foramen și depășește orificiul extern al acestuia ajungând sub mușchii
șanțurilor vertebrale,
d. herniile excluse: sunt cele la care materialul nuclear herniat se rupe de restul
nucleului pulpos ce rămâne în DIV. Acest fragment rupt poate să rămână pe loc sau
poate să migreze în sens cranial sau caudal, afectând astfel o altă rădăcină rahidiană
decât cea de la nivelul discului la care s-a produs hernierea.
Cunoașterea acestor variante anatomopatologice ale herniei de disc lombare este
necesară pentru înțelegerea mecanismului prin care se produce compresiunea radiculară și
a particularităților tablourilor clinice ale diverselor tipuri de hernie de disc.
Hernia de disc ce se deplasează perfect pe linia posteromediană poate realiza, de la
început, un tablou clinic de suferință radiculară la nivelul ambelor membre inferioare, chiar cu
aspect de imagine “în oglindă”, prin interceptarea ambelor rădăcini (dreaptă și stângă) din
segmentai vertebral respectiv, aspect care nu are o existență clinică de durată, deoarece
durerile radiculare se vor localiza ulterior, după o durată variabilă de timp, numai la nivelul
unui membru inferior prin interesarea doar a uneia din cele două rădăcini rahidiene.
Hernia de disc posterolaterală, varianta cea mai frecventă, provoacă o compresiune
numai pe o rădăcină rahidiană, realizând tabloul clinic de lombo- radiculalgie unilaterală.
Aceste două tipuri de hernie de disc la nivelul coloanei lombare realizează
compresiunea asupra rădăcinii rahidiene prin intermediul durei mater, care fonnează sacul
dural al “cozii de cal”. Această particularitate are o mare importanță, deoarece ea poate
explica mecanismul apariției durerii lombosacrate și al contracturii musculare reflexe a
musculaturii paralombare, prin iritarea filetelor nervoase derivate din nervul sino-vertebral
Luschka care asigură inervația senzitivă a feței anterioare a durei mater.
Sindromul de lomboradiculalgie provocat de o hernie discală ce se deplasează în
foramen aduce prejudicii unei rădăcini rahidiene, care, în acest spațiu restrâns, nu mai
conservă învelișul dural, pe care l-a pierdut după ieșire din coletul dural. Din această cauză,
și aspectul clinic al bolii are particularități care o deosebesc de lomboradiculita provocată de
hernia intracanaliculară (sau intraspinală).
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.8/34 Ex.nr.:
În majoritatea cazurilor, hernia unui disc intervertebral aduce injurii unei singure
rădăcini lombare, dar herniile lombare joase pot determina și afectarea mai multor rădăcini,
de cele mai multe ori rădăcinile S4 si S5 .Acest lucru este posibil mai ales în cazul herniilor
voluminoase sau al celor la care materialul nuclear herniat s-a rupt și se deplasează în
canalul spinal pe un traiect ascendent sau descendent. Este cazul herniilor excluse, la care
se pot întâlni și forme de suferință pluriradiculară, cu consecințe clinice grave. Există și
cazuri la care nu se produce nici o compresiune pe vreo rădăcină - materialul herniat
găsindu-și loc între rădăcinile rahidiene fără să comprime nici una, situație în care tabloul
clinic este foarte modest și doar o anamneză bine făcută sau o explorare RMN poate explica
substratul simptomelor evocate de bolnav.
Cele mai frecvente hernii de disc se produc la nivelurile inferioare ale coloanei
vertebrale lombare: la L4-L5 și la L5-S1 cu atingerea rădăcinilor L5. și, respectiv, S1.
Clasificarea discopatiei lombare de fază III în subgrupele stadiale se prezintă
astfel:
Stadiul 1: sindromul de iritație radiculară; poate fi denumită și forma nevralgică de
suferință radiculară, simptomul radicular dominant fiind durerea, altfel spus: hernie de disc
doar cu radiculalgie, traducând vechea clasificare formulată ca discopatie lombară faza III -
stadiul 1.
Stadiul 2: sindromul de compresiune radiculară; sau forma nevritică a radiculopatiei,
expresia clinică cea mai frecventă fiind prezența durerilor, a paresteziilor în teritoriul radicular
respectiv, cu sau fără alterarea ROT, adică o formă algo-parestezică de suferință radiculară,
stadiul cunoscut ca discopatie lombară faza III stadiul 2.
Stadiul 3: sindromul de întrerupere radiculară; întreruperea conductibilității nervoase
putând fi foarte gravă, cu apariția paraliziei mușchilor inervați de respectiva rădăcină
rahidiană, sau mai puțin gravă, situație în care survine doar pareza radiculară a mușchilor
respectivi, este discopatia lombară faza III stadiul 3.
Severitatea suferinței radiculare este corelată, de cele mai multe ori, cu această
schemă anatomică a gravității compresiunii radiculare. Acest parametru anatomopatologic
depinde, însă, și el, de mai mulți factori, mai ales mecanici: dimensiunile fragmentului de disc
antrenat în migrare, topografia zonei unde se exercită compresiunea, duritatea fragmentelor
ce constituie masa herniară, dimensiunile canalului spinal sau ale foramenului în care a
pătruns materialul nuclear herniat, dar mai intervin și alte fenomene fiziopatologice - gradul
de suferință a tecii durale și mai ales importanța suferinței circulației sanguine de nutriție a
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.9/34 Ex.nr.:
bolii de bază, cu atât mai mult cu cât instalarea lor depinde foarte mult de durata de evoluție
a puseului actual, precum și de existența altor pusee în anamneza bolnavului examinat).
1. Sindromul rahidian
Reprezintă o formulare curentă și sintetică a unui grup de simptome și semne clinice
subiective și obiective, care se instalează la debutul sau în cursul evoluției bolii și care
cuprinde următoarele elemente: durerea lombară, starea musculaturii paralombare,
tulburările de statică și tulburările de dinamică ale coloanei lombare.
Durerea lombară. După De Seze, o caracteristică a clinicii herniei de disc lombare
este conferită de caracterul “bipolar” al durerii, care afectează atât coloana lombară, cât și un
membru inferior.
Apariția durerii lombare poate fi precedată de efectuarea unui efort fizic mai mare, de o
mișcare executată în condiții dinamice proaste, mai ales prin redresarea din flexie simultan
cu o răsucire a coloanei vertebrale, cu sau chiar fără deplasarea unei greutăți, de o expunere
prelungită la frig și umezeală (în care instalarea unei contracturi musculare para vertebrale
modifică parametrii unei dinamici lombare normale și apar cupluri de forțe agresive pentru
discul intervertebral), de microtraumatisme exercitate repetat asupra coloanei lombare.
Această listă de factori ce pot declanșa un puseu algic la nivelul coloanei vertebrale
lombare nu lipsește din nici un tratat clasic de medicină, dar prezența lor nu este deloc
obligatorie, multe pusee de hernie de disc având un debut ce nu poate fi corelat cu nici unul
din factorii enunțați mai sus.
Durerea lombară poate deschide scena clinică a herniei de disc lombare în 68% din
cazuri, după Young, 75% din cazuri, după Arseni, și în 78% din cazuri după școala ieșeană.
Mult mai rar, debutul bolii poate fi marcat prin apariția durerii la nivelul membrului inferior (24
%, după Young, 18%, după Arseni, și 9 %, după școala ieșeană). Doar în cazuri extrem de
rare, 1-2%, debutul clinic poate fi marcat prin apariția mai mult sau mai puțin dramatică a
semnelor neurologice grave: pareză în teritoriul unei rădăcini rahidiene, paraplegie sau de
semnele instalării sindromului de “coadă de cal”.
Durerea lombară poate avea ca sediu o zonă mai largă, afectând regiunea
lombosacrată. Alteori, ea este situată paramedian, în sectorul lombosacrofesier drept sau
stâng. Lombalgia poate fi de intensitate mai mare sau mai mică, dar, de cele mai multe ori,
ea se calmează în decubit dorsal sau lateral (în “cocoș de pușcă”). În cazuri foarte rare,
durerea este mare, continuă, fără găsirea unei poziții antalgice (G. Guyot descrie “sindromul
leului în cușcă”).
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.11/34 Ex.nr.:
Durerile lombare pot avea o evoluție progresivă, lentă, și sc pot extinde treptat pe arii
mai largi. Cazurile în care durerea lombară la debut devine de mare intensitate, în intervalul
a câtorva ore, sunt foarte rare. O caracteristică a durerilor lombare este intensificarea lor la
orice tentativă de mobilizare a coloanei lombare. Deseori, chiar mobilizarea în pat este
extrem de dureroasă, mai mult, chiar simplul ortostatism este dificil de realizat. Este necesar
să se rețină și faptul că mulți bolnavi preferă să rămână în ortostatism decât în poziție
așezat, situație aparent paradoxală, dar foarte ușor de înțeles dacă ne amintim de funcția
mușchilor abdominali în realizarea “chingii musculare” a coloanei lombare. Anteflexia sau
extensia coloanei lombare sunt foarte dureroase limitând mult aceste sensuri de mișcare.
Inflexiunile laterale lombare sunt, de regulă, dureroase în ambele sensuri de mișcare, dar
sunt și bolnavi la care se remarcă o accentuare mare a durerilor la inflexiunea spre membrul
inferior afectat de durerile iradiate, situație în care prezența unei importante suferințe de tip
radicular este în afara oricăror dubii.
Dispariția bruscă a durerilor lombare sau a celor iradiate poate reprezenta momentul
instalării sindromului de întrerupere a conductibilității nervoase la nivelul rădăcinii rahidiene
afectată de hernia de disc.
Exacerbarea durerilor la palparea unui anumit nivel al coloanei lombare, de regulă cel
corespunzător discului hemiat, fie pe ligamentele interspinoase, fie paramedian, este un
semn clinic ce poate fi frecvent întâlnit. Exacerbarea durerii la percuția unei apofize spinoase
este un semn mai rar întâlnit și cu o semnificație clinică de mică valoare pentru diagnosticul
clinic, dar poate fi luat în seamă la bolnavii cu elemente de suspiciune a unei suferințe de tip
psihosomatic.
Contractura musculară
Prezența contracturii musculare la nivelul coloanei lombare este un semn clinic întâlnit
cu foarte mare frecvență: 98% după Katz, 92%, după Regii Franco. Mecanismul declanșării
acestei contracturi este, cu siguranță, un act reflex, având ca punct de plecare iritarea durei
mater, de la care pleacă impulsurile nervoase pe traseul nervului recurent spinal. Localizarea
contracturi! musculare de o parte a coloanei lombare este situația cea mai frecventă. Mulți
autori au și denumit-o “contractură musculară antalgică”. Mulți autori au căutat să stabilească
o corelație între sediul și tipul herniei, pe de o parte și sediul contracturii musculare
paralombare, pe de altă parte, dar în practică acest raport nu a convins. Uneori, contractura
musculară paralombară este de simetrică (situație în care, cu marc probabilitate, există o
hernie de tip posteromedian pe centru, mai ales dacă nu se instalează și o scolioză
lombară).
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.12/34 Ex.nr.:
Merită să fie făcută o remarcă privind absența scoliozei lombare, fapt care nu trebuie
considerat ca un factor de benignitate a conflictului discoradicular, pentru că, de multe ori,
această situație corespunde unei hernii pe linia posteromediană. Același tip de leziune pe
centrul canalului spinal mai poate determina o particularitate a comportării scoliozei lombare,
și anume, modificarea bruscă a sensului scoliozei în timpul efectuării examenului clinic în
ortostatism când o scolioză levoconvexă cu câteva secunde mai înainte devine brusc
dextroconvcxă.
In plan sagital, modificarea lordozei lombare fiziologice este un alt semn frecvent
întâlnit, sensul acestei modificări patologice fiind însă diferit: se poate consemna doar o
ștergere a lordozei lombare, cu instalarea unei “rectitudini lombare” sau, uneori, chiar o
inversare a curburii lombare și apariția cifozei lombare, semn ce poate avea semnificația
unui prognostic sever. Asocierea scoliozei lombare cu cifoza lombară, deci cu o cifoscolioză
lombară, nu este o raritate clinică, având și ea o semnificație de prognostic rezervat privind
șansele tratamentului de tip conservator de a rezolva aceste cazuri. Tot ca valoare
prognostică se prezintă și un alt fapt de observație clinică și anume: instalarea unei
hiperlordoze la mișcarea de anteflexie pe o coloană prezentând cu câteva secunde mai
înainte o ștergere a lordozei lombare în poziție de ortostatism, aceste cazuri având slabe
șanse de rezolvare sub un tratament de tip conservator.
Au existat opinii conform cărora sensul scoliozelor ar putea fi raportat la sediul leziunii
discale (nucleu discal așezat sub o rădăcină sau peste o rădăcină lombară) și la afectarea
uneia sau alteia dintre rădăcinile lombare, dar aceste păreri nu au fost confirmate.
Sindromul rahidian dinamic
Afectarea toleranței coloanei lombare la mobilizare este unul dintre semnele clinice
cele mai frecvente ale herniei de disc a coloanei lombare. Acest semn nu lipsește niciodată,
dar el poate avea o severitate diferită. Mulți autori folosesc termenul de redoare lombară,
pentru a defini această tulburare de dinamică a coloanei lombare, termen ce pare să
aparțină mai mult patologiei neurologice, ca și termenul de “spasm muscular” lombar,
termeni ce sugerează mai degrabă o suferință a sistemului nervos decât o patologie de tip
disco-radicular. Ar fi poate mai corect termenul de blocaj funcțional lombar, care reflectă mai
corect starea funcțională a coloanei lombare, termen mai adecvat unei discipline terapeutice
de recuperare funcțională. Oricum ar fi definit acest deficit de dinamică a coloanei lombare,
cl este, de cele mai multe ori. foarte sever și foarte constant prezent clinic. Tentativa de
mobilizare a coloanei lombare declanșează apariția unor dureri foarte vii, care limitează
mișcarea de anteflexie (care poate fi cuantificată prin măsurarea distanței degete-sol), fiind
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.14/34 Ex.nr.:
2. Sindromul radicular
Prezenta acestui sindrom are o mare valoare diagnostică în definirea herniei de disc
lombare, pentru că și frecvența lui în tabloul clinic al herniei de disc al coloanei lombare este
foarte mare. In literatura de specialitate se face frecvent afirmația că durerile de tip
lomboradicular sunt rezultatul unui conflict discoradicular clasic prin hernie de disc lombară.
Astfel, Franko Regii consideră hernia de disc drept cauză a lombosciaticii în 75-90 % din
cazuri, iar Tillier susține că sciatica este de origine discală în 90 % din cazuri. La fel,
Frymorgen și L. Simon. Originea nediscală a lombosciaticilor atipice este apreciată ca având
o frecvență de 10-15 %.
Simptomatologia clinică a suferinței radiculare este foarte variată și are caracteristici
clinice bine definite, caracteristici ce trebuie analizate și interpretate atent, după ce au fost
corect identificate.
Varietatea formelor clinice sub care se prezintă sindromul de suferință radiculară poate
fi corelată cu clasificarea stadială a discopatiei lombare din faza a Hl-a a lui De Seze-Arseni.
Succesiunea lor secvențială nu trebuie înțeleasă, însă, ad litteram, deoarece un bolnav
poate să prezinte brusc un tablou clinic de paralizie radiculară, deci o discopatie de faza III
stadiul 3, fără ca bolnavul să fi suferit vreodată de o afecțiune lombară, cu atât mai puțin de
una radiculară.
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.15/34 Ex.nr.:
senzitiv. Tulburările de ordin motor se vor traduce clinic prin diminuarea sau abolirea
reflexelor osteotendinoase, care pot explora rădăcina St (reflexul achilian) sau rădăcinile L3
sau L4 (reflexul rotulian). Tulburările de ordin senzitiv au ca expresie clinică apariția
paresteziilor în membrul inferior, mai ales în teritoriul distal al rădăcinilor afectate,
respectând, cu mare precizie, distribuția dermatomală a rădăcinilor. Amorțelile, furnicăturile,
criesteziile, au o foarte mare valoare în precizarea rădăcinii afectate, mult mai mare decât
afectarea prin durere a dermatomului respectiv, în această formă clinică, durerile există, sunt
supărătoare, semnul Lasegue este pozitiv, dar severitatea compresiunii discoradiculare
poate fi considerată mare în situația în care intensitatea paresteziilor distale este foarte
mare, aspect pe care neurochirurgii îl consideră antecamera instalării sindromului de
întrerupere pe rădăcina respectivă.
Acuzele bolnavului privind paresteziile vor fi verificate prin teste obiective de
determinare a tulburărilor de sensibilitate tegumentară superficială sau profundă. Persistența
tulburărilor de sensibilitate pe o perioadă îndelungată, uneori toată viața, după rezolvarea
puseului acut, prin tratament conservator sau chirurgical, este o realitate și ea demonstrează
marea importanță a ischemiei la nivelul rădăcinii posterioare în fiziopatologia sindromului
lomboradicular prin hernie de disc, cu atât mai mult, cu cât este cunoscută fragilitatea irigației
acestor rădăcini.
c. Forma paretică sau paralizantă a radiculopatiei. Stadiul 3 al discopatiei lombare
de faza a Hl-a, după clasificarea clasică, corespunde stadiului anatomopatologic de
întrerupere a conduc Abilității nervoase, care are drept expresie clinică apariția deficitului
muscular motor distal în teritoriul miotomului rădăcinii respective și apariția deficitului
senzitiv, care poate fi foarte mare, până la anestezie dermatomală, în teritoriul respectiv.
Conform criteriilor de notație a valorilor funcționale musculare cu care operăm curent în
practica de recuperare medicală, aceste deficite valorice funcționale musculare vor fi
considerate de tip paretic, dacă mușchii au o cotație de cel puțin 3, și se va considera că
aceștia din urmă sunt în stadiul de paralizie, dacă valoarea lor funcțională este sub nivelul
cotației 3.
Deficitul motor cel mai des întâlnit afectează rădăcina L5, determinând pareza sau
paralizia mușchilor extensori ai degetelor piciorului, extensorul halucelui, gambierul anterior.
Bolnavul va efectua greu sau nu va putea realiza deloc mersul pe călcâiul piciorului (unele
forme clinice prezentând chiar picior balant), mersul bolnavului va fi “stepat”.
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.17/34 Ex.nr.:
3. Sindromul dural
Acest sindrom reprezintă consecința creșterii presiunii lichidului cefalorahidian în
canalul medular, în interiorul sacului durai. Creșterea presiunii va accentua și mai mult
compresiunea ce se exercită asupra rădăcinii rahidiene și, ca urmare, se accentuează criza
de spațiu, deja existentă.
Apariția acestei suprapresiuni intradurale poate fi consecința unor factori naturali de
creștere a presiunii lichidului cefalorahidian, fenomen care poate avea loc în cazul creșterii
presiunilor în marile cavități (abdomen, torace, craniu). Această supratensionare produce o
stază, sau o încetinire a circulației venoase, ceea ce va face să crească și presiunea
venoasă din sistemul intracranian, la nivelul ventriculelor, realizându-se, astfel, mecanismul
de creștere a presiunii lichidului cefalorahidian la nivelul craniului, dar și la nivelul spațiului
intradural. Aceste mecanisme se declanșează cu ocazia unor eforturi de tuse, strănut,
sughiț, vomă), a unor eforturi de micțiune sau de defecație. Testele medicale se rezumă la
verificarea pozitivității semnului cefei sau al probei Naffzieger (prin compresiunea bilaterală a
jugularelor), manevre prin care se determină o creștere a presiunii LCR urmată de o
exacerbare a durerilor lombare și a celor din membrul inferior.
4. Sindromul miofascial
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.19/34 Ex.nr.:
Psihizarea bolnavilor, sau instalarea unui comportament de tip dureros cronic, poate fi
recunoscută cu ușurință, în acest caz ridicându-se dificile probleme de tratare a acestora.
Diagnosticul pozitiv al herniei de disc lombare. In procesul de elaborare a
diagnosticului pozitiv al sindromului lomboradicular discogen se impun metodele clasice de
investigație.
Anamneză va studia: modalitatea de apariție a sindromului dureros lomboradicular
bipolar, caracterul durerilor lombare, caracterul durerilor iradiate, topografia durerii iradiate.
Va fi analizat comportamentul durerii în condiții de repaus și în condiții de solicitare dinamică
lombară, vor fi studiate simptomele asociate: paresteziile, prezența sau absența semnelor ce
pot evoca existența unui deficit neurologic, afectând musculatura membrului inferior sau pe
cea a sfincterelor și perturbând dinamica acestora. Se va acorda atenție analizării efectului
repausului și al administrării unei medicații simple asupra durerii (testul terapiei de probă
conservându-și valoarea diagnostică).
Analiza evoluției în timp a simptomelor are o mare valoare pentru diagnostic.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV va fi efectuat cu mare atenție, pentru aceasta
rămânând valabilă afirmația că este nevoie de: timp, tehnică corectă de examinare și
experiență clinică.
Examinarea clinică a bolnavului va fi orientată spre identificarea elementelor
componente ale celor cinci sindroame clinice specifice herniei de disc lombare. In cea mai
mare parte a cazurilor, acest examen poate preciza:
- diagnosticul de entitate nosologică, cel de lomboradiculopatie de origine discogenă,
- diagnosticul topografic, de sediu al discului afectat și al rădăcinii nervoase afectate,
care poate fi apreciat, cu mare probabilitate, în cea mai mare parte a cazurilor, în proporție
de 75-80%,
- diagnosticul formei clinice și al stadiului evolutiv.
B - Electroterapie:
- curenți de joasă frecvență;
- diadinamic: cu formulă antialgică, se aplică pe coloana lombară, fie transversal fie
longitudinal pe musculatura paralombară), sau se abordează traiectul dureros radicular din
membrul inferior prin aplicații succesive (într-o ședință sau în mai multe), cu formulă
antialgică, dar distanța dintre electrozi să nu fie mai mare de 20 - 25 cm,
- galvanic: aplicații lombare: transversale sau longitudinale (paralombar pentru efectul
decontracturant, pe musculatura contractată). Aplicații longitudinale, pentru efectele
antialgice, vasculo-trofice și neurotrofice, de tip: lombo-plantar sau aplicații transversale cu
electrozi lungi aplicați longitudinal pe coapsă (cu un electrod pe fața anterioară și alt electrod
pe fața posterioară) sau pe gambă pentru efectul antialgic (se recomandă intensitatea de 20
mA timp de 20 - 30 min., cu electrozi cât mai lungi),
- alte forme de curenți de joasă frecvență: TENS, curent Trabert etc., ușor de aplicat
mai ales pe coloana lombară,
- curent de medie frecvență: aplicație lombară transversală cu formulă antialgică, 20 -
30 min.
B - Tratamentul în etapa a II - a
Obiective terapeutice
Se mențin obiectivele din etapa I-a la care se adaugă:
- relaxarea musculaturii paralombare,
- ameliorarea staticii și dinamicii coloanei lombare,
- inițierea recuperării eventualelor deficite musculare radiculare distale.
Metodologia de tratament
Tratament medicamentos
Se continuă tratamentul antialgic, se administrează AINS, se continuă medicația
decontracturantă musculară și cea vasculo- și neurototropă, până la obținerea unor
ameliorări clinice semnificative și stabile.
Tratamentul fizical
- hidrotermoterapie moderată, cu băi generale de nămol, la 36,5°C - 37°C - 20 min,
- Electroterapie: se continuă procedurile din etapa I-a, la care se pot asocia:
- diadinamici: cu efecte antialgice și excito-motor (dc ex. RS: 4min. + 4 min, continuat
cu PS: 4 min. + 4 min., prin schimbarea polilor) pe musculatura gambei, dacă au apărut
deficiențe funcționale musculare sause apelează la curenți excitomotori de tip: trapezoidali
sau exponențiali,
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.26/34 Ex.nr.:
RESURSE NECESARE
Baza materiala necesara
1. Baza de tratament
2. Medicamentele prescrise
RESPONSABILITĂŢI
Conform fiselor posturilor si protocoalelor in vigoare.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Analiza riscurilor
Analiza riscurilor activitatiilor derulate in cadrul prezentului protocol medical se
realizeaza in baza metodologiei descrisa in procedura operationala PS-EC-04,
Managementul riscului. Riscurile inerente asociate activitatilor derulate in cadrul
activitatilor descrise in prezentul protocol medical sunt :
NR. ACTIVITATE RISC
1 Diagnosticul si tratamentul in hernia de disc Agravarea starii pacientului
Tabelul 4
NR. ACTIVITATEA MASURI TERMEN RESPONSABIL
PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.34/34 Ex.nr.:
ADOPTATE
1 Diagnosticul si tratamentul Instruire 30.12.2019 Director medical
in hernia de disc