PROTOCOL MEDICAL PM - 07

HERNIA DE DISC Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0

Pag.1/34 Ex.nr.:
COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

APROBAT
MANAGER
SEPTIMIU BOURCEANU

PROTOCOL MEDICAL
F-PM-07.01

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

HERNIA DE DISC

Data aprobarii
Numele şi Elaborat Verificat
initiale
prenumele:
Dr. Mihaela Mihai STEFANESCU ADRIAN
Responsabil Managementul
Functia Medic primar
Calitatii
Semnătura:
Data: 07.02.2019 07.02.2019 07.02.2019
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.01.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.2/34 Ex.nr.:

Complex Balnear și de Recuperare C.A.A. S.R.L.

CUPRINS
F-PM-07.02

1 F-PM-07.01 Pagina de garda 1

2 F-PM- 07.02 Pagina de cuprins 2
3 F-PM- 07.03 Formular evidenta modificari 3
4 F-PM- 07.04 Continutul protocolului 4 - 30
5 F-PM- 07.05 Formular de analiza si validarea protocolului 31
6 F-PM- 07.06 Lista de difuzare a protocolului 32
7 F-PM- 07.07 Valorificarea protocolului prin raport anual 33
de analiza
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.3/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

3. FORMULAR DE EVIDENTA A MODIFICARILOR

F-PM-07.03

Nr.crt. Editia Data editiei Revizia Data Pagina Descriere modificare

reviziei
1 1 07.02.2019
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.4/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

4. CONTINUTUL PROTOCOLULUI
F-PM- 07.04
1. SCOP
Prezentul protocol reglementeaza modul de diagnostic si tratament in herniei de disc.

2. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI
Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO 9000:2015 .

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

 SR EN ISO 9000: 2015 – Sisteme de Management al calităţii. Principii fundamentale

şi Vocabular;
 SR EN ISO 9001: 2015 – Sisteme de management al calităţii. Cerinţe;
 SR EN ISO 9004: 2001 – Sisteme de management al calităţii. Linii directoare pentru
îmbunătăţirea performanţelor;
 SR ISO IWA 1: 2009 – Sisteme de management al calitatii. Linii directoare pentru
imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate;
 SR CEN/TS 15224: 2007 Servicii medicale. Ghid pentru utilizarea standardului SR
EN ISO 9001: 2001.
 SR EN ISO 9004:2010 –Conducerea unei organizatii catre un succes durabil. O
abordare bazata pe managementul calitatii;
 Radu Paun - Tratat de medicina internă – Reumatologie vol I, II, Editura Medicală,
București, 1999
 Iaroslav Kiss – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală –Editura Medicală 1999
 Andrei Radulescu – Electroterapie – Editura Medicală 2004
 I.D.A. Nemes, M. Dragoi, C. Moldovan, etc – Ghid de electroterapie și fototerapie –
EOU., Timișoara 2000
 I.D.A. Nemes – Masoterapie – masaj si tehnici complementare - Editura Orizonturi
Universitare, Timisoara 1999
 Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare – Editura
Medicala, Bucuresti, 1987
 Viorel Lucescu – Afecţiunile degenerative ale coloanei vertebrale- Clinica,
diagnosticul şi tratamentul de recuperare. Editura Dobrogea,Constanţa, 2009
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.5/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

 Sdic Laurian – Tratamentul de recuperare prin kinetoterapie al afecţiunilor algice

lombare.Editura Medicală,Bucureşti,1982
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.6/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

4. MODUL DE LUCRU

ALGORITMI DE CONDUITĂ
- Anamneză
- Examen obiectiv
- Tratament

ANAMNEZA
Hernia de disc lombară reprezintă cauza cea mai frecventă a sindromului
lomboradicular. Referindu-se la această situație, aproape toți autorii susțin că hernia de disc
lombară se află la originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip mecanic, sau de tip
degenerativ; restul durerilor de tip lombosciatic având alte cauze vertebrale sau extra-
vertebrale.
Această suferință pare a fi specifică omului, poate ca preț al câștigării poziției verticale,
a ortostatismului bipodal. În mod firesc, toți autorii acceptă ideea că această boală are o
vechime egală cu cea a ființei umane.
Clasificarea anatomo-patologică
Hernia discului intervertebral prezintă, din punct de vedere anatomopatologic, mai
multe variante, care, după criteriul sensului de deplasare, pot fi de tipul:
1 - hernie anterioară: variantă foarte rară, care, dacă se produce, este stopată de
ligamentul vertebral comun anterior și rămâne cantonat sub acesta. Această migrare
discală nu are expresie clinică, dar poate constitui baza de dezvoltare a unui viitor
osteofit anterior pe corpul vertebral.
2 - hernie laterală: deplasarea laterală a materialului discal herniat nu are răsunet
clinic la nivelul coloanei lombare, spre deosebire de coloana cervicală, la nivelul
căreia o hernie laterală poate provoca compresiuni asupra arterei vertebrale sau
asupra unei rădăcini cervicale;
3 - hernia posterioară a discului intervertebral lombar este responsabilă de
producerea simptomatologiei algofuncționale de tip compresiune radiculară. Tipurile
de hernie de disc posterioară sunt:
a. herniile intraspinale: părăsind spațiul intradiscal materialul nuclear migrează spre
canalul spinal, dar migrarea sa poate fi oprită de ligamentul longitudinal comun
posterior; este hernia subligamentară, dar de cele mai multe ori materialul herniat
rupe această barieră ligamentară, sunt herniile de disc extraligamentare. Cele ce rup
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.7/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

ligamentul vertebral longitudinal comun posterior se pot deplasa: fie pe linia mediană,
fie pe un traiect paramedian, în ambele situații nucleul pulpos herniat migrează spre
canalul vertebral;
b. herniile intraforaminale: sunt herniile de disc în cazul cărora fragmentul de nucleu
pulpos se deplasează spre gaura de conjugare intervertebrală,
c. herniile extraforaminale: sunt cazuri foarte rare în care materialul nucleului pulpos
migrează în foramen și depășește orificiul extern al acestuia ajungând sub mușchii
șanțurilor vertebrale,
d. herniile excluse: sunt cele la care materialul nuclear herniat se rupe de restul
nucleului pulpos ce rămâne în DIV. Acest fragment rupt poate să rămână pe loc sau
poate să migreze în sens cranial sau caudal, afectând astfel o altă rădăcină rahidiană
decât cea de la nivelul discului la care s-a produs hernierea.
Cunoașterea acestor variante anatomopatologice ale herniei de disc lombare este
necesară pentru înțelegerea mecanismului prin care se produce compresiunea radiculară și
a particularităților tablourilor clinice ale diverselor tipuri de hernie de disc.
Hernia de disc ce se deplasează perfect pe linia posteromediană poate realiza, de la
început, un tablou clinic de suferință radiculară la nivelul ambelor membre inferioare, chiar cu
aspect de imagine “în oglindă”, prin interceptarea ambelor rădăcini (dreaptă și stângă) din
segmentai vertebral respectiv, aspect care nu are o existență clinică de durată, deoarece
durerile radiculare se vor localiza ulterior, după o durată variabilă de timp, numai la nivelul
unui membru inferior prin interesarea doar a uneia din cele două rădăcini rahidiene.
Hernia de disc posterolaterală, varianta cea mai frecventă, provoacă o compresiune
numai pe o rădăcină rahidiană, realizând tabloul clinic de lombo- radiculalgie unilaterală.
Aceste două tipuri de hernie de disc la nivelul coloanei lombare realizează
compresiunea asupra rădăcinii rahidiene prin intermediul durei mater, care fonnează sacul
dural al “cozii de cal”. Această particularitate are o mare importanță, deoarece ea poate
explica mecanismul apariției durerii lombosacrate și al contracturii musculare reflexe a
musculaturii paralombare, prin iritarea filetelor nervoase derivate din nervul sino-vertebral
Luschka care asigură inervația senzitivă a feței anterioare a durei mater.
Sindromul de lomboradiculalgie provocat de o hernie discală ce se deplasează în
foramen aduce prejudicii unei rădăcini rahidiene, care, în acest spațiu restrâns, nu mai
conservă învelișul dural, pe care l-a pierdut după ieșire din coletul dural. Din această cauză,
și aspectul clinic al bolii are particularități care o deosebesc de lomboradiculita provocată de
hernia intracanaliculară (sau intraspinală).
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.8/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

În majoritatea cazurilor, hernia unui disc intervertebral aduce injurii unei singure
rădăcini lombare, dar herniile lombare joase pot determina și afectarea mai multor rădăcini,
de cele mai multe ori rădăcinile S4 si S5 .Acest lucru este posibil mai ales în cazul herniilor
voluminoase sau al celor la care materialul nuclear herniat s-a rupt și se deplasează în
canalul spinal pe un traiect ascendent sau descendent. Este cazul herniilor excluse, la care
se pot întâlni și forme de suferință pluriradiculară, cu consecințe clinice grave. Există și
cazuri la care nu se produce nici o compresiune pe vreo rădăcină - materialul herniat
găsindu-și loc între rădăcinile rahidiene fără să comprime nici una, situație în care tabloul
clinic este foarte modest și doar o anamneză bine făcută sau o explorare RMN poate explica
substratul simptomelor evocate de bolnav.
Cele mai frecvente hernii de disc se produc la nivelurile inferioare ale coloanei
vertebrale lombare: la L4-L5 și la L5-S1 cu atingerea rădăcinilor L5. și, respectiv, S1.
Clasificarea discopatiei lombare de fază III în subgrupele stadiale se prezintă
astfel:
Stadiul 1: sindromul de iritație radiculară; poate fi denumită și forma nevralgică de
suferință radiculară, simptomul radicular dominant fiind durerea, altfel spus: hernie de disc
doar cu radiculalgie, traducând vechea clasificare formulată ca discopatie lombară faza III -
stadiul 1.
Stadiul 2: sindromul de compresiune radiculară; sau forma nevritică a radiculopatiei,
expresia clinică cea mai frecventă fiind prezența durerilor, a paresteziilor în teritoriul radicular
respectiv, cu sau fără alterarea ROT, adică o formă algo-parestezică de suferință radiculară,
stadiul cunoscut ca discopatie lombară faza III stadiul 2.
Stadiul 3: sindromul de întrerupere radiculară; întreruperea conductibilității nervoase
putând fi foarte gravă, cu apariția paraliziei mușchilor inervați de respectiva rădăcină
rahidiană, sau mai puțin gravă, situație în care survine doar pareza radiculară a mușchilor
respectivi, este discopatia lombară faza III stadiul 3.
Severitatea suferinței radiculare este corelată, de cele mai multe ori, cu această
schemă anatomică a gravității compresiunii radiculare. Acest parametru anatomopatologic
depinde, însă, și el, de mai mulți factori, mai ales mecanici: dimensiunile fragmentului de disc
antrenat în migrare, topografia zonei unde se exercită compresiunea, duritatea fragmentelor
ce constituie masa herniară, dimensiunile canalului spinal sau ale foramenului în care a
pătruns materialul nuclear herniat, dar mai intervin și alte fenomene fiziopatologice - gradul
de suferință a tecii durale și mai ales importanța suferinței circulației sanguine de nutriție a
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.9/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

structurilor nervoase (“vasa nervorum”), elemente prezentate în fiziopatologia discopatiilor

lombare.
Consecințele clinice multiple ale acestor mecanisme fiziopatologice sunt foarte
importante pentru corecta evaluare atât a prognosticului, cât și pentru alcătuirea programului
de tratament și de recuperare.
Simptomatologia clinică a herniei de disc lombare:
Vârsta subiecților care pot fi afectați de această boală este considerată, de către cei mai
mulți autori, a fi cea reprezentând decadele 3 și 4. Apariția unei hernii de disc la copii este o
raritate, deși nu este total exclusă și această posibilitate. La subiecții mai vârstnici, debutul
unei hernii de disc, în sensul conceptului său clasic, este, de asemenea, o raritate, și
aceasta, probabil, din cauza fenomenelor de degenerescență discală, care nu mai permit
deplasări importante ale nucleului pulpos în interiorul D1V.
Sexul cel mai afectat este cel masculin, deși observațiile clinice din ultima vreme nu
consemnează diferențe prea mari între cele două sexe privind susceptibilitatea declanșării
unei hernii de disc. Sc parc că implicarea mai frecventă a bărbaților în eforturile fizice
profesionale are un rol mai mare în afectarea acestora printr-o hernie de disc lombară. La fel
de importantă pare a fi și starea de antrenament la eforturi fizice. Decondiționarea omului
modern la efort pare a fi o explicație a creșterii numărului îmbolnăvirilor ce se remarcă în
ultima vreme.
Clinica herniei de disc lombare a fost prezentată în modalități destul de varietate în
diverse tratate medicale, în funcție de tradiția autorilor, precum și de canoanele unor școli
medicale. Cele mai multe lucrări consacrate acestei maladii optează pentru prezentarea
simptomatologiei herniei de disc lombare, grupând semnele clinice subiective și obiective pe
care le prezintă bolnavul în mai multe sindroame. In această optică, principalele sindroame
clinice ale herniei de disc lombare în etapa puseului acut sunt următoarele:
1. Sindromul rahidian
2. Sindromul radicular
3. Sindromul durai
4. Sindromul miofascial
5. Sindromul psihic.
Prezența primelor trei sindroame este obligatorie pentru susținerea diagnosticului clinic
pozitiv, mai ales în puseul acut, pe când prezența celorlalte două sindroame este posibilă,
dar nu obligatorie (ele ar putea fi considerate, într-o anumită măsură, chiar complicații ale
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.10/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

bolii de bază, cu atât mai mult cu cât instalarea lor depinde foarte mult de durata de evoluție
a puseului actual, precum și de existența altor pusee în anamneza bolnavului examinat).
1. Sindromul rahidian
Reprezintă o formulare curentă și sintetică a unui grup de simptome și semne clinice
subiective și obiective, care se instalează la debutul sau în cursul evoluției bolii și care
cuprinde următoarele elemente: durerea lombară, starea musculaturii paralombare,
tulburările de statică și tulburările de dinamică ale coloanei lombare.
Durerea lombară. După De Seze, o caracteristică a clinicii herniei de disc lombare
este conferită de caracterul “bipolar” al durerii, care afectează atât coloana lombară, cât și un
membru inferior.
Apariția durerii lombare poate fi precedată de efectuarea unui efort fizic mai mare, de o
mișcare executată în condiții dinamice proaste, mai ales prin redresarea din flexie simultan
cu o răsucire a coloanei vertebrale, cu sau chiar fără deplasarea unei greutăți, de o expunere
prelungită la frig și umezeală (în care instalarea unei contracturi musculare para vertebrale
modifică parametrii unei dinamici lombare normale și apar cupluri de forțe agresive pentru
discul intervertebral), de microtraumatisme exercitate repetat asupra coloanei lombare.
Această listă de factori ce pot declanșa un puseu algic la nivelul coloanei vertebrale
lombare nu lipsește din nici un tratat clasic de medicină, dar prezența lor nu este deloc
obligatorie, multe pusee de hernie de disc având un debut ce nu poate fi corelat cu nici unul
din factorii enunțați mai sus.
Durerea lombară poate deschide scena clinică a herniei de disc lombare în 68% din
cazuri, după Young, 75% din cazuri, după Arseni, și în 78% din cazuri după școala ieșeană.
Mult mai rar, debutul bolii poate fi marcat prin apariția durerii la nivelul membrului inferior (24
%, după Young, 18%, după Arseni, și 9 %, după școala ieșeană). Doar în cazuri extrem de
rare, 1-2%, debutul clinic poate fi marcat prin apariția mai mult sau mai puțin dramatică a
semnelor neurologice grave: pareză în teritoriul unei rădăcini rahidiene, paraplegie sau de
semnele instalării sindromului de “coadă de cal”.
Durerea lombară poate avea ca sediu o zonă mai largă, afectând regiunea
lombosacrată. Alteori, ea este situată paramedian, în sectorul lombosacrofesier drept sau
stâng. Lombalgia poate fi de intensitate mai mare sau mai mică, dar, de cele mai multe ori,
ea se calmează în decubit dorsal sau lateral (în “cocoș de pușcă”). În cazuri foarte rare,
durerea este mare, continuă, fără găsirea unei poziții antalgice (G. Guyot descrie “sindromul
leului în cușcă”).
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.11/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Durerile lombare pot avea o evoluție progresivă, lentă, și sc pot extinde treptat pe arii
mai largi. Cazurile în care durerea lombară la debut devine de mare intensitate, în intervalul
a câtorva ore, sunt foarte rare. O caracteristică a durerilor lombare este intensificarea lor la
orice tentativă de mobilizare a coloanei lombare. Deseori, chiar mobilizarea în pat este
extrem de dureroasă, mai mult, chiar simplul ortostatism este dificil de realizat. Este necesar
să se rețină și faptul că mulți bolnavi preferă să rămână în ortostatism decât în poziție
așezat, situație aparent paradoxală, dar foarte ușor de înțeles dacă ne amintim de funcția
mușchilor abdominali în realizarea “chingii musculare” a coloanei lombare. Anteflexia sau
extensia coloanei lombare sunt foarte dureroase limitând mult aceste sensuri de mișcare.
Inflexiunile laterale lombare sunt, de regulă, dureroase în ambele sensuri de mișcare, dar
sunt și bolnavi la care se remarcă o accentuare mare a durerilor la inflexiunea spre membrul
inferior afectat de durerile iradiate, situație în care prezența unei importante suferințe de tip
radicular este în afara oricăror dubii.
Dispariția bruscă a durerilor lombare sau a celor iradiate poate reprezenta momentul
instalării sindromului de întrerupere a conductibilității nervoase la nivelul rădăcinii rahidiene
afectată de hernia de disc.
Exacerbarea durerilor la palparea unui anumit nivel al coloanei lombare, de regulă cel
corespunzător discului hemiat, fie pe ligamentele interspinoase, fie paramedian, este un
semn clinic ce poate fi frecvent întâlnit. Exacerbarea durerii la percuția unei apofize spinoase
este un semn mai rar întâlnit și cu o semnificație clinică de mică valoare pentru diagnosticul
clinic, dar poate fi luat în seamă la bolnavii cu elemente de suspiciune a unei suferințe de tip
psihosomatic.
Contractura musculară
Prezența contracturii musculare la nivelul coloanei lombare este un semn clinic întâlnit
cu foarte mare frecvență: 98% după Katz, 92%, după Regii Franco. Mecanismul declanșării
acestei contracturi este, cu siguranță, un act reflex, având ca punct de plecare iritarea durei
mater, de la care pleacă impulsurile nervoase pe traseul nervului recurent spinal. Localizarea
contracturi! musculare de o parte a coloanei lombare este situația cea mai frecventă. Mulți
autori au și denumit-o “contractură musculară antalgică”. Mulți autori au căutat să stabilească
o corelație între sediul și tipul herniei, pe de o parte și sediul contracturii musculare
paralombare, pe de altă parte, dar în practică acest raport nu a convins. Uneori, contractura
musculară paralombară este de simetrică (situație în care, cu marc probabilitate, există o
hernie de tip posteromedian pe centru, mai ales dacă nu se instalează și o scolioză
lombară).
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.12/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Contractura musculară nu este totdeauna foarte evidentă în ortostatism, la inspecție

sau la palpare, dar poate fi ușor pusă în evidență, dacă bolnavul este examinat în ortostatism
cu brațele ridicate în prelungirea corpului, sau la efectuarea mișcării de anteflexie a coloanei
lombare. Intensitatea contracturii musculare și extinderea ei paravertebrală par să depindă
de gravitatea conflictului discoradicular, dar nu există cercetări care să confirme această
observație clinică.
Sc poate, însă, considera că evoluția acestui semn clinic este un martor al evoluției
conflictului discoradicular, ameliorarea contracturii musculare însoțind frecvent o evoluție
clinică favorabilă a bolii, după cum și faptul că o contractură musculară rezistentă în timp și
rezistentă la tratament evoluează de multe ori la bolnavii cu o hernie de disc gravă.
Sindromul rahidian static
Sub acest nume este cunoscut ansamblul modificărilor care perturbă statica coloanei
vertebrale. C. Arseni le descrie sub numele de “atitudini antalgice” și consideră apariția
scoliozelor sau a cifozelor coloanei lombare ca reacție de apărare comună tuturor
articulațiilor afectate de un proces morbid.
Modificarea staticii coloanei lombare în plan frontal constă în apariția scoliozei lombare.
In definirea sensului scoliozei lombare există unele controverse între diverși specialiști, mai
ales între ortopezi și neurochirurgi.
In practica clinică este mai ușor de reținut sensul convexității coloanei lombare, spre
dreapta sau spre stânga, modalitate curentă de a consemna sensul scoliozei în FOC:
scolioză levoconvexă sau scolioză dextroconvexă. Denumirea de scolioză dextră, referindu-
se la scolioza ce are convexitatea spre partea sănătoasă (coloana fiind înclinată spre partea
bolnavă), iar cea de scolioză încrucișată, la cea care are convexitatea spre partea bolnavă
(coloana fiind înclinată spre partea sănătoasă) este o variantă de consemnare a sensului
scoliozei coloanei lombare, dar care este mult prea complicată și fără avantaje în folosul
diagnosticului clinic.
Prezența unei scolioze lombare este însoțită de producerea unei alte scolioze la nivel
lombar înalt și la nivelul coloanei dorsale, fiind vorba de scolioza de compensare. Severitatea
scoliozei lombare poate fi mai mare sau mai mică, dar nu se poate afirma că o scolioză mare
are o semnificație de gravitate lezională, deoarece, în unele cazuri, scolioze monstruoase au
cedat ori s-au ameliorat mult, în scurt timp.
In cursul examinării clinice, este bine să se verifice prezența scoliozei prin efectuarea
testului în ortostatism cu brațele ridicate, sau în anteflexie, poziții în care este foarte puțin
probabil să nu se sesizeze prezența și sensul scoliozei.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.13/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Merită să fie făcută o remarcă privind absența scoliozei lombare, fapt care nu trebuie
considerat ca un factor de benignitate a conflictului discoradicular, pentru că, de multe ori,
această situație corespunde unei hernii pe linia posteromediană. Același tip de leziune pe
centrul canalului spinal mai poate determina o particularitate a comportării scoliozei lombare,
și anume, modificarea bruscă a sensului scoliozei în timpul efectuării examenului clinic în
ortostatism când o scolioză levoconvexă cu câteva secunde mai înainte devine brusc
dextroconvcxă.
In plan sagital, modificarea lordozei lombare fiziologice este un alt semn frecvent
întâlnit, sensul acestei modificări patologice fiind însă diferit: se poate consemna doar o
ștergere a lordozei lombare, cu instalarea unei “rectitudini lombare” sau, uneori, chiar o
inversare a curburii lombare și apariția cifozei lombare, semn ce poate avea semnificația
unui prognostic sever. Asocierea scoliozei lombare cu cifoza lombară, deci cu o cifoscolioză
lombară, nu este o raritate clinică, având și ea o semnificație de prognostic rezervat privind
șansele tratamentului de tip conservator de a rezolva aceste cazuri. Tot ca valoare
prognostică se prezintă și un alt fapt de observație clinică și anume: instalarea unei
hiperlordoze la mișcarea de anteflexie pe o coloană prezentând cu câteva secunde mai
înainte o ștergere a lordozei lombare în poziție de ortostatism, aceste cazuri având slabe
șanse de rezolvare sub un tratament de tip conservator.
Au existat opinii conform cărora sensul scoliozelor ar putea fi raportat la sediul leziunii
discale (nucleu discal așezat sub o rădăcină sau peste o rădăcină lombară) și la afectarea
uneia sau alteia dintre rădăcinile lombare, dar aceste păreri nu au fost confirmate.
Sindromul rahidian dinamic
Afectarea toleranței coloanei lombare la mobilizare este unul dintre semnele clinice
cele mai frecvente ale herniei de disc a coloanei lombare. Acest semn nu lipsește niciodată,
dar el poate avea o severitate diferită. Mulți autori folosesc termenul de redoare lombară,
pentru a defini această tulburare de dinamică a coloanei lombare, termen ce pare să
aparțină mai mult patologiei neurologice, ca și termenul de “spasm muscular” lombar,
termeni ce sugerează mai degrabă o suferință a sistemului nervos decât o patologie de tip
disco-radicular. Ar fi poate mai corect termenul de blocaj funcțional lombar, care reflectă mai
corect starea funcțională a coloanei lombare, termen mai adecvat unei discipline terapeutice
de recuperare funcțională. Oricum ar fi definit acest deficit de dinamică a coloanei lombare,
cl este, de cele mai multe ori. foarte sever și foarte constant prezent clinic. Tentativa de
mobilizare a coloanei lombare declanșează apariția unor dureri foarte vii, care limitează
mișcarea de anteflexie (care poate fi cuantificată prin măsurarea distanței degete-sol), fiind
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.14/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

blocată și mișcarea de extensie, mai ales în formele clinice ce evoluează cu cifoză în

segmentul lombar al coloanei. Limitarea inflexiunii laterale spre partea bolnavă se întâlnește
foarte des în clinică, inflexiunea laterală spre partea sănătoasă putând fi liberă, sau mai puțin
limitată.
în cele mai multe cazuri, intensitatea durerii nu limitează numai mișcările la nivelul
coloanei lombare, ci determină și o marc accentuare a durerilor din membrul inferior odată cu
efectuarea mișcării de anteflexie, situație în care orice tentativă de mișcare este blocată
aproape reflex.
Evoluția în timp a severității blocajului funcțional lombar poate fi considerată un test al
evoluției conflictului discoradicular, fapt ce ar putea fi integrat între factorii de apreciere a
prognosticului maladiei discale, deoarece în cazurile cu o evoluție bună a durerilor
persistența blocajului lombar este un semn de prost augur privind viitorul lombar al
bolnavului. In aceste cazuri recidivele sunt mult mai frecvente și, de multe ori, tratamentul
conservator are slabe (mici) șanse de reușită.

2. Sindromul radicular
Prezenta acestui sindrom are o mare valoare diagnostică în definirea herniei de disc
lombare, pentru că și frecvența lui în tabloul clinic al herniei de disc al coloanei lombare este
foarte mare. In literatura de specialitate se face frecvent afirmația că durerile de tip
lomboradicular sunt rezultatul unui conflict discoradicular clasic prin hernie de disc lombară.
Astfel, Franko Regii consideră hernia de disc drept cauză a lombosciaticii în 75-90 % din
cazuri, iar Tillier susține că sciatica este de origine discală în 90 % din cazuri. La fel,
Frymorgen și L. Simon. Originea nediscală a lombosciaticilor atipice este apreciată ca având
o frecvență de 10-15 %.
Simptomatologia clinică a suferinței radiculare este foarte variată și are caracteristici
clinice bine definite, caracteristici ce trebuie analizate și interpretate atent, după ce au fost
corect identificate.
Varietatea formelor clinice sub care se prezintă sindromul de suferință radiculară poate
fi corelată cu clasificarea stadială a discopatiei lombare din faza a Hl-a a lui De Seze-Arseni.
Succesiunea lor secvențială nu trebuie înțeleasă, însă, ad litteram, deoarece un bolnav
poate să prezinte brusc un tablou clinic de paralizie radiculară, deci o discopatie de faza III
stadiul 3, fără ca bolnavul să fi suferit vreodată de o afecțiune lombară, cu atât mai puțin de
una radiculară.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.15/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

a. Forma iritativă a lomboradiculopatiei. Această formă corespunde discopatiei de

faza III- stadiul 1 după de Seze, sau formei nevralgice a sciaticii. Aspectul clinic întâlnit este
reprezentat de o durere iradiată din regiunea lombară a coloanei spre un membru inferior,
iradierea fiind de tip neural, nu miotomal sau sclerotomal. Această durere are un caracter net
radicular, definit prin respectarea unui traiect dermatomal tipic pentru fiecare rădăcină
nervoasă supusă injuriei discale la nivel lombar. Topografia acestor dermatoame la nivelul
membrelor inferioare este bine cunoscută și descrisă în toate tratatele medicale de
specialitate. O hernie de disc la L4-L5 va produce un proces iritativ al rădăcinii L4, care va fi
sesizat de către bolnav ca o durere lombară, ce coboară spre fesă, încrucișând articulația
sacroiliacă, iradiind pe fața posterioară a coapsei, ajungând în loja anteroexternă a gambei
de sub capul peroneului până în zona premaleolară, de unde iradiază, mai departe, pe fața
dorsală a labei piciorului, până la haluce și primul spațiu interdigital al piciorului.
Hernia de disc la L5-S1 va afecta, de regulă, rădăcina S1 situație în care durerile
lombare vor iradia în membrul inferior, traversând fesa, apoi fața posterioară a gambei, vor
ajunge la nivelul călcâiului, după care vor iradia pe jumătatea externă a plantei până la
ultimele 2-3 degete ale piciorului. Afectarea rădăcinii L, sau L4, filete componente ale nervului
crural, va declanșa un sindrom dureros lombar, iradiat pe fața posteroextemă a coapsei, care
va traversa “în eșarfa” fața anterioară a coapsei spre fața internă a genunchiului, de unde
poate iradia, mai mult sau mai puțin, pe fața anterointernă a gambei.
Examenul clinic prin palpare-presiune asupra punctelor Valleix va exacerba durerea
resimțită spontan de bolnav în membrul inferior respectiv.
Testele de elongație radiculară sunt descrise în toate tratatele. Ele simt numeroase, cel
mai frecvent verificat în clinică fiind testul de elongație radiculară efectuat cu membrul inferior
în extensie, test considerat pozitiv, dacă durerile din lombă și din membrul inferior se
intensifică mult la ridicarea membrului inferior, până la un unghi de 30°-50° față de planul
patului, la adultul tânăr. Apariția durerilor în membrul bolnav, la efectuarea manevrei
Lasegue de partea membrului sănătos la un unghi de 50°-60°, așa- numitul Lasegue
contralateral, are mare valoare de diagnostic pozitiv, dar și o semnificație de severitate a
conflictului discoradicular, cu prognostic mai sever, acesta asociindu-se frecvent cu hernii
voluminoase, ce au și o migrare frecvent posteromediană.

b. Forma compresivă a lomboradiculopatiei. în clasificarea lui De Seze, această

formă corespunde discopatiei de faza III-stadiul 2, adică formei nevritice, în care suferința
radiculară este de tip compresiv, în membrul inferior apărând semne de deficit neurologic
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.16/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

senzitiv. Tulburările de ordin motor se vor traduce clinic prin diminuarea sau abolirea
reflexelor osteotendinoase, care pot explora rădăcina St (reflexul achilian) sau rădăcinile L3
sau L4 (reflexul rotulian). Tulburările de ordin senzitiv au ca expresie clinică apariția
paresteziilor în membrul inferior, mai ales în teritoriul distal al rădăcinilor afectate,
respectând, cu mare precizie, distribuția dermatomală a rădăcinilor. Amorțelile, furnicăturile,
criesteziile, au o foarte mare valoare în precizarea rădăcinii afectate, mult mai mare decât
afectarea prin durere a dermatomului respectiv, în această formă clinică, durerile există, sunt
supărătoare, semnul Lasegue este pozitiv, dar severitatea compresiunii discoradiculare
poate fi considerată mare în situația în care intensitatea paresteziilor distale este foarte
mare, aspect pe care neurochirurgii îl consideră antecamera instalării sindromului de
întrerupere pe rădăcina respectivă.
Acuzele bolnavului privind paresteziile vor fi verificate prin teste obiective de
determinare a tulburărilor de sensibilitate tegumentară superficială sau profundă. Persistența
tulburărilor de sensibilitate pe o perioadă îndelungată, uneori toată viața, după rezolvarea
puseului acut, prin tratament conservator sau chirurgical, este o realitate și ea demonstrează
marea importanță a ischemiei la nivelul rădăcinii posterioare în fiziopatologia sindromului
lomboradicular prin hernie de disc, cu atât mai mult, cu cât este cunoscută fragilitatea irigației
acestor rădăcini.
c. Forma paretică sau paralizantă a radiculopatiei. Stadiul 3 al discopatiei lombare
de faza a Hl-a, după clasificarea clasică, corespunde stadiului anatomopatologic de
întrerupere a conduc Abilității nervoase, care are drept expresie clinică apariția deficitului
muscular motor distal în teritoriul miotomului rădăcinii respective și apariția deficitului
senzitiv, care poate fi foarte mare, până la anestezie dermatomală, în teritoriul respectiv.
Conform criteriilor de notație a valorilor funcționale musculare cu care operăm curent în
practica de recuperare medicală, aceste deficite valorice funcționale musculare vor fi
considerate de tip paretic, dacă mușchii au o cotație de cel puțin 3, și se va considera că
aceștia din urmă sunt în stadiul de paralizie, dacă valoarea lor funcțională este sub nivelul
cotației 3.
Deficitul motor cel mai des întâlnit afectează rădăcina L5, determinând pareza sau
paralizia mușchilor extensori ai degetelor piciorului, extensorul halucelui, gambierul anterior.
Bolnavul va efectua greu sau nu va putea realiza deloc mersul pe călcâiul piciorului (unele
forme clinice prezentând chiar picior balant), mersul bolnavului va fi “stepat”.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.17/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Afectarea rădăcinii S1 va provoca un deficit funcțional la nivelul mușchiului triceps

sural. Bolnavul nu va putea merge pe vârful piciorului, nu se va putea ridica pe vârful
piciorului în sprijin monopodal, mersul va fi de tip “talonat”.
Deficitul motor al rădăcinilor de origine ale nervului crural va provoca un grad mai mare
sau mai mic de impotență funcțională la nivelul mușchiului cvadriceps, bolnavul având
dificultăți la extensia genunchiului; mult mai rar va fi afectat și mușchiul psoasiliac, bolnavul
va avea dificultăți la flexia coapsei pe bazin sau chiar o instabilitate a șoldului în ortostatism.
Examinarea clinică a bolnavilor, sub aspectul decelării celor mai mici tulburări de ordin
funcțional muscular, trebuie șă apeleze la efectuarea unor verificări suplimentare adică a
“testelor de încărcare”, prin solicitarea unui sprijin pe un singur călcâi sau la ridicarea pe
vârful unui singur picior. Aceste teste sunt absolute necesare mai ales în identificare formelor
fruste de deficit muscular la nivelul piciorului.
Odată cu producerea întreruperii conductibilității, intensitatea durerii poate să scadă
brusc chiar să dispară complet.
Depistarea precoce a instalării procesului de compresiune poate fi efectuată eficient cu
mijloace clinice curente în condițiile unei supravegheri atente a evoluției clinice a bolnavului.
d. Hernia de disc lombară cu sindrom de coadă de cal. Condițiile
anatomopatologice în care poate să apară acest sever tablou sunt realizate de o hernie de
disc care are un traiect posteromedian și care exercită o presiune mare asupra sacului durai,
cu o compresiune mare pe mai multe rădăcini aflate la acest nivel. Cel mai frecvent sunt
afectate rădăcinile inferioare (S1, S2 sau S3). In alte cazuri se produce o hernie mare, ce
pierde contactul cu spațiul intervertebral de domiciliu, survenind ceea ce se numește o
hernie exclusă (sau migratorie).
Unii autori consideră că poate surveni un sindrom de coadă de cal și în cazul existenței
unei hernii clasice, dacă aceasta se produce într-un canal vertebral anterior stenozat
congenital sau printr-o stenoză câștigată.
Simptomele sindromului de coadă de cal pot să apară spontan la un bolnav ce se află
într-un puseu de hernie de disc în evoluție, alteori acest sindrom poate să apară chiar ca
formă de debut a HDL, mai ales la un individ cu antecedente algice lombare, mai ales după
un efort fizic mare sau după un traumatism lombar.
Sindromul de coadă de cal poate să se manifeste clinic sub două forme principale:
sindrom de coadă de cal de tip senzitiv și sindrom de coadă de cal de tip motor, dar nu sunt
rare nici formele clinice în care coexistă ambele tipuri de sindrom, realizându-se aspectul
clinic de sindrom mixt senzitivo-motor.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.18/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Sindromul senzitiv de coadă de cal este caracterizat prin apariția tulburărilor de

sensibilitate, atât de ordin subiectiv, cât și de ordin obiectiv. Topografic, aceste tulburări de
sensibilitate afectează tegumentele perineului, “în șa”. De obicei, această localizare este
simetrică, mai rar este afectat doar un hemiperineu, iar uneori tulburările de sensibilitate pot
fi prezente și la nivelul unui membru inferior sau la ambele membre inferioare. Bolnavii
afectați de acest tip de boală nu prezintă totdeauna și tulburări de ordin motor la nivelul
membrelor inferioare sau la nivelul sfincterelor.
Sindromul de coadă de cal de tip motor este caracterizat de apariția paraparezei de tip
hipoton, foarte rar cu fenomene de claudicație intermitentă de tip nervos la membrele
inferioare, alteori poate să apară semnele tipice ale mini sindrom piramidal. Se
consemnează abolirea unuia sau a mai multor R.O.T. De asemenea, apar tulburări motorii la
nivelul sfincterelor, anal, vezical sau la ambele, ele putând fi de tip spastic sau cu
incontinență.
Sindromul de coadă de cal de tip mixt prezintă ambele tipuri de afectare radiculară, de
tip motor și de tip senzitiv, de gravitate diferită.

3. Sindromul dural
Acest sindrom reprezintă consecința creșterii presiunii lichidului cefalorahidian în
canalul medular, în interiorul sacului durai. Creșterea presiunii va accentua și mai mult
compresiunea ce se exercită asupra rădăcinii rahidiene și, ca urmare, se accentuează criza
de spațiu, deja existentă.
Apariția acestei suprapresiuni intradurale poate fi consecința unor factori naturali de
creștere a presiunii lichidului cefalorahidian, fenomen care poate avea loc în cazul creșterii
presiunilor în marile cavități (abdomen, torace, craniu). Această supratensionare produce o
stază, sau o încetinire a circulației venoase, ceea ce va face să crească și presiunea
venoasă din sistemul intracranian, la nivelul ventriculelor, realizându-se, astfel, mecanismul
de creștere a presiunii lichidului cefalorahidian la nivelul craniului, dar și la nivelul spațiului
intradural. Aceste mecanisme se declanșează cu ocazia unor eforturi de tuse, strănut,
sughiț, vomă), a unor eforturi de micțiune sau de defecație. Testele medicale se rezumă la
verificarea pozitivității semnului cefei sau al probei Naffzieger (prin compresiunea bilaterală a
jugularelor), manevre prin care se determină o creștere a presiunii LCR urmată de o
exacerbare a durerilor lombare și a celor din membrul inferior.
4. Sindromul miofascial
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.19/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Prezența durerilor de tip miofascial cu localizare lombofesieră cu sau fără iradieri

specifice acestui sindrom în coapsă, poate crea condiții pentru complicarea tabloului clinic al
sindromului lombosacrat sau lomboradicular deja instalat. De cele mai multe ori, sindromul
miofascial există cu mult înainte de apariția puseului actual de hernie de disc lombară, sau el
poate să se adauge simptomelor de hernie de disc, aproape ca o complicație, dacă actualul
puseu al herniei de disc a avut o evoluție de o durată mai îndelungată și au fost create
elementele etiopatogenice propice apariției acestui sindrom miofascial.
Fără a intra în detalii, este necesar să precizăm aici că simptomelor specifice acestui
sindrom (prezența punctelor “trigger” active, cu iradierile lor de tip pseudoradicular, răspunsul
pozitiv la testul infiltrației anestezice) sunt elemente suficiente de diagnosticare a acestui
sindrom, care, prin simptomele lui particulare, poate parazita tabloul clinic al herniei de disc.
Acest lucru poate îngreuna interpretarea clementelor clinice de lomboradiculită.
5. Sindromul neuropsihic
în literatura de specialitate, se poate remarca faptul că un număr redus de autori
abordează problematica celui de-al cincilea sindrom din tabloul clinic al herniei de disc
lombare.
Este foarte adevărat că manifestările clinice ale acestui sindrom nu sunt nici foarte
pronunțate, nici foarte frecvente, de cele mai multe ori ele reprezentând o simptomatologie
specifică pentru cazurile cu o evoluție trenantă.
Simptomele neurovegetative pot să se asocieze celor clasic descrise în clinica HDL.
Ele se prezintă sub forma unor tulburări de tip vasomotor distal la nivelul membrului inferior
afectat de sindromul radicular. Aceste fenomene sunt reprezentate de apariția unor
modificări de colorație a tegumentelor, de cele mai multe ori bolnavii acuzând senzația de
frig la nivelul gambelor și picioarelor. In unele cazuri simptomele vasculare mimează chiar
elemente clinice de neuroalgodistrofie simpatică reflexă.
Unii bolnavi prezintă fenomene de iritație motorie de tip paroxistic la nivelul
musculaturii membrelor inferioare, caracterizate prin mioclonii în musculatura gambelor sau
chiar crampe musculare dureroase, ce apar fie în repaus, fie la mers.
Tulburările de ordin psihic pot suplimenta tabloul clinic prezentat anterior, mai ales la
bolnavii care au un teren psihic mai labil și la cei cu o reactivitate de tip anxiodepresiv
crescută. Aceste tulburări pot să se instaleze și la bolnavii echilibrați psihic, dacă suferința
lomboradiculară a avut o expresie clinică violentă sau a survenit în urma unui traumatism,
sau a avut o durată mare de evoluție.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.20/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Psihizarea bolnavilor, sau instalarea unui comportament de tip dureros cronic, poate fi
recunoscută cu ușurință, în acest caz ridicându-se dificile probleme de tratare a acestora.
Diagnosticul pozitiv al herniei de disc lombare. In procesul de elaborare a
diagnosticului pozitiv al sindromului lomboradicular discogen se impun metodele clasice de
investigație.
Anamneză va studia: modalitatea de apariție a sindromului dureros lomboradicular
bipolar, caracterul durerilor lombare, caracterul durerilor iradiate, topografia durerii iradiate.
Va fi analizat comportamentul durerii în condiții de repaus și în condiții de solicitare dinamică
lombară, vor fi studiate simptomele asociate: paresteziile, prezența sau absența semnelor ce
pot evoca existența unui deficit neurologic, afectând musculatura membrului inferior sau pe
cea a sfincterelor și perturbând dinamica acestora. Se va acorda atenție analizării efectului
repausului și al administrării unei medicații simple asupra durerii (testul terapiei de probă
conservându-și valoarea diagnostică).
Analiza evoluției în timp a simptomelor are o mare valoare pentru diagnostic.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV va fi efectuat cu mare atenție, pentru aceasta
rămânând valabilă afirmația că este nevoie de: timp, tehnică corectă de examinare și
experiență clinică.
Examinarea clinică a bolnavului va fi orientată spre identificarea elementelor
componente ale celor cinci sindroame clinice specifice herniei de disc lombare. In cea mai
mare parte a cazurilor, acest examen poate preciza:
- diagnosticul de entitate nosologică, cel de lomboradiculopatie de origine discogenă,
- diagnosticul topografic, de sediu al discului afectat și al rădăcinii nervoase afectate,
care poate fi apreciat, cu mare probabilitate, în cea mai mare parte a cazurilor, în proporție
de 75-80%,
- diagnosticul formei clinice și al stadiului evolutiv.

Explorările paraclinice, în condițiile și limitele lor de exploatare și de sensibilitate

diagnostică, reprezintă elemente de diagnostic de certitudine sub aspect nosologic,
topografic și de evaluare a severității compresiunii discale. TC și RMN pot furniza importante
informații privind starea canalului vertebral, factor de mare importanță în evaluarea
prognosticului (un canal lombar strâmt este foarte puțin tolerant la o invazie a materialului din
nucleul pulpos), în alegerea tratamentului: conservator sau indicație chirurgicală, sau chiar în
evaluarea evoluției ulterioare, postterapeutice, a afecțiunii prezente.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.21/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Diagnostic diferențial al lomboradiculopatiei discogene. în literatura consacrată

patologiei coloanei lombosacrate și sindromului lombo-radicular sunt prezentate cauzele
durerilor de tip lombosciatic, care diferă, ca număr, de la autor la autor.
Arseni expune 53 de afecțiuni, Frymorgen 28 de cauze, Lindsay acuză 34 de afecțiuni
responsabile de aceste dureri, Kennet Mills, ortoped, descrie 23 de cauze principale, la fel ca
Șuțeanu, care prezintă tot 23 de cauze principale, în timp ce Resnik, reumatolog, comunică
15 forme clinice “mai rare”, apte de a declanșa un sindrom dureros lombosciatic.
în acest cadru, este necesar de făcut un prim pas în a deosebi durerile de tip '
“sciatică”, ce pot să apară în membrul inferior, de cauză locală (arterite, tromboflebite), de
bolile localizate la nivelul coloanei vertebrale sau de afecțiunile extravertebrale, ce pot
declanșa dureri cu localizare lombară, cu sau fără iradieri dureroase în membrul inferior.
Afecțiunile vertebrale cu care trebuie făcut diagnostic diferențial, de relativă urgență,
sunt:
1. Afecțiuni neoplazice de tip primar sau metastazele lombare ale altor neoplazii
situate la distanță. Această grupă de neoplazii este destul de numeroasă, având sediul pe
structurile osoase ale coloanei sau pe cele din interiorul canalului vertebral.
Sunt de reținut câteva situații sau asocieri de simptome care atrag atenția asupra
posibilității prezenței unei neoplazii:
- lombalgie rebelă cu spasm muscular și scolioză, instalate recent la tineri,
- dureri cu caracter continuu, cu exacerbări nocturne, necalmate de repaus, de
postură, sau de medicație, evoluând la vârstnici,
- lombalgii apărute la subiecții cu antecedente recente, sub 2 ani, de neoplazii cu
localizare extravertebrală,
- lombalgii cu deficit funcțional al mușchilor flexori ai șoldului (neoplazic de mic
trohanter, ce afectează inserția distală a mușchiului psoasiliac),
- lombalgie cu debut spontan, la vârstnici,
- prezența unor tulburări senzitive difuze, nedermatomale, în membrul inferior, fără
existența unor lombalgii semnificative,
- sindrom de tip meralgie parestezică cu accentuări în cursul nopții,
- lombalgii cu tulburări severe la mers, în cadrul cărora examenul clinic al membrelor
inferioare evidențiază articulații normale,
- lombalgii însoțite de clonusul piciorului, dar cu semnul Lasegue negativ
- lombalgii cu semnul Babinski pozitiv și semnul Lasegue negative,
- lombalgii + slăbire + tulburări sfincteriene.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.22/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

2. Afecțiuni discovertebrale de natură inflamatorie. Acestea pot fi de tip

specific (producând discite de diverse etiologii sau osteomielite) sau idiopatice (din clasa mai
largă a spondiloartropatiilor).
Existența unui tablou clinic evidențiind rahialgiile cu caracter inflamator, asociat cu
modificări ale examenelor de laborator (leucocitoză, VSH crescut, pozitivitatea unor probe
imunologice), cu modificări tipice ale radiografiilor, va putea tranșa diagnosticul;
3. Afecțiuni discovertebrale de natură traumatică. Se va ține seama de faptul
că unele traumatisme pot provoca veritabile hernii de disc lombare, dar că cele mai multe din
acestea determină fracturi ale arcului vertebral, cu lezarea uneia sau mai multor rădăcini
rahidiene, clinic întâlnindu-se semne neurologice grave, inclusiv parapareze sau sindrom de
coadă de cal. Explorarea prin radiografii clasice este necesară, dar cu grija de a nu cădea în
capcana unei false explicații a durerilor prin banalele modificări radiografice de tip
degenerative vertebrale cc pot coexista cu o reală fractură vertebrală neidentificată precoce.
TC sau RMN nu este numai indicată, dar și foarte utilă, mai ales pentru diagnosticul
diferențial în cazurile cu tablori clinica particulare.
4. Afecțiuni metabolice. Osteoporoza, osteomalacia, boala Paget,
hiperparatiroidismul, pot determina suferințe de tip lombosciatalgic, particularitățile lor clinice,
radiologice și de laborator demascând existența unei boli generale, care pot declanșa și
dureri de tip lomboradicular pe lângă semnele clinice specifice maladiei respective.
5. Afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare pot fi compatibile cu
producerea unei sciatici, la care doar unele particularități ale expresiei sale clinice o pot
deosebi de lomboradiculopatia din hernia de disc pură. Este cazul lomboradiculitelor. precum
și al suferințelor mono- sau pluriradiculare, ce apar în sindroamele de canal lombar stenozat
sau în unele forme clinice ale spondiiolistezisului lombar. In cadrul acestei grupe de afecțiuni,
de cele mai multe ori, simptomatologia poate atrage atenția asupra etiologiei radiculitei, în
timp ce investigațiile imagistice, având o mare specificitate, sunt cele ce vor permite
diferențierea necesară pentru un diagnostic de certitudine.
Afecțiuni extravertebrale au uneori posibilitatea de a evolua cu dureri ce pot fi
confundate cu o suferință de tip sciatică: este cazul unor boli ce se dezvoltă în micul bazin
(afecțiuni ale tubului digestive sau ale aparatului genitor-urinar), în aceste cazuri, un examen
clinic complet, de ordin general, conduce la elucidarea diagnosticului.
Afectarea articulațiilor sacroiliace printr-un proces inflamator poate provoca uneori o
iritare a trunchiului nervului sciatic ce încrucișează această articulație determinând aparița
unei “sciatici în basculă”, mai ales la debutul spondilitei ankilopoietice.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.23/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

O problemă particulară de diagnostic diferențial o reprezintă identificarea sindroamelor

dureroase lomboradiculare de natură psihosomatică. Această diferențiere este frecvent
necesară, diagnosticul de boală psihosomatică în sine trebuind să fie ultimul la care sc
apelează, și aceasta numai după înlăturarea tuturor celorlalte posibilități de suferință
organică. în identificarea originii psihosomatice a suferinței lomboradiculare, poate fi utilă
examinarea unor elemente de diagnostic diferențial între suferința reală și cea
psihosomatică.

TRATAMENTUL ÎN HERNIA DE DISC LOMBARA

Tratamentul în hernia de disc lombară

I. Stadiul acut
Contraindicație pentru tratament conservator
A. HDL cu indicație operatorie certă
- HDL cu sindrom radicular de tip “întrerupere a conductibilității nervoase" cu paralizie
distală,
- HDL cu deficit motor radicular de tip pareză, dar instalat recent (de 1-7 zile),
- HDL cu sindrom de coadă de cal recent instalată.
B. HDL cu indicație operatorie la limită
HDL cu debut acut, recent, cu dureri intense și cu grave modificări de statică
vertebrală: cu cifoscolioze lombare mari; pot fi internați pentru o durată mică pentru un
tratament de probă sau vor fi îndrumați de la început către neurochirurgie.
Etapele tratamentului în puseul acut
In stadiul acut conduita terapeutică are două etape: etapa I-a de cruțare (sau de
maximă protecție) ce durează 9-10 zile și etapa a II-a de tratament și inițierea programului de
recuperare.
A. Tratamentul în etapa de cruțare
B. Obiectivele de tratament
-combaterea durerilor și a inflamației,
-relaxare generală nervoasă și musculară,
-combaterea hipersimpaticotoniei,
-protecție radiculară.
Metodologia de tratament
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.24/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

1 - Repaus total la pat pe plan nedeformabil, în postură de repaus lombar (postura

Fowler pentru decubit dorsal, poziție “cocoș de pușcă“ pentru decubit lateral, sau orice altă
postură adoptată de bolnav, care nu-i provoacă dureri sau nu determină lordozarea coloanei
lombare în pat.
Imprimarea posturii lombare delordozantă se realizează cel mai ușor așezând bolnavul
în decubit dorsal, pe un plan dur, nedeformabil, cu gambele flectate la 90° plasând sub ele
un sul din pături sau o cutie de carton. Acest repaus postural este obligatoriu pe toată durata
evoluției puseului acut. Fără acest repaus tratamentul medicamentos și cel fizical are șanse
mici de a fi eficient. Postura în decubit dorsal se va alterna cu postura în decubit lateral cu
genunchii flectați (poziția de „cocoș de pușcă"').
Pentru inducerea unei predominanțe a vagotoniei se recomandă așezarea intermitentă
a bolnavului în decubit ventral cu o pernă tare sub abdomen cu scopul de a realiza o
presiune crescută asupra plexului solar sau, o altă tehnică, cu bolnavul așezat în decubit
dorsal sc apasă manual, intermitent, în epigastru. Sedarea hipersimpaticotoniei se poate
realiza și printr-un masaj sedativ prelungit al musculaturii paravertebrale dorso-lombare
(datorită intervenției mecanismelor de acțiune a reflexelor specifice zonelor Head).
2 - Tratamentul medicamentos
- Tratament antialgic: se va selecționa cel mai eficient tratament adecvat stării clinice:
de la opiacee la Paracetamol; cele mai multe cazuri beneficiază de Tramadol (și variantele
sale), Piafen, Tador etc.
- Tratament antiinflamator: Corticoterapie (conform metodologiei expusă în cazul HD
cervicală) cu asocierea concomitentă a AINS, asigurând totodată protecția gastrică cu dietă
și medicația adecvată).
- Tratament sedativ general și simpaticolitic: Diazepam, Extraveral, Distonocalm,
Ergoceps (sau alte produse pe bază de D.H.Ergotoxină), etc,
- Tratament decontracturant muscular: Mydocalm, Lirica, Baclofen, etc.,
- Tratament vasculotrop: Pentoxifilin, Peptoxi-retard,
- Tratament neurotrop: Milgamma, etc.
3 - Tratament fizical
Se recomandă aplicarea procedurilor fizicale la patul bolnavului, dar dacă pentru
efectuarea acestora bolnavul trebuie deplasat într-o locație ce presupune un drum mai lung,
este mai bine să se renunțe la aceste proceduri.
A - Masajul: de tip sedativ, se aplică asupra musculaturii paravertebrale (nu numai
lombar) și pe membrul inferior afectat de dureri.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.25/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

B - Electroterapie:
- curenți de joasă frecvență;
- diadinamic: cu formulă antialgică, se aplică pe coloana lombară, fie transversal fie
longitudinal pe musculatura paralombară), sau se abordează traiectul dureros radicular din
membrul inferior prin aplicații succesive (într-o ședință sau în mai multe), cu formulă
antialgică, dar distanța dintre electrozi să nu fie mai mare de 20 - 25 cm,
- galvanic: aplicații lombare: transversale sau longitudinale (paralombar pentru efectul
decontracturant, pe musculatura contractată). Aplicații longitudinale, pentru efectele
antialgice, vasculo-trofice și neurotrofice, de tip: lombo-plantar sau aplicații transversale cu
electrozi lungi aplicați longitudinal pe coapsă (cu un electrod pe fața anterioară și alt electrod
pe fața posterioară) sau pe gambă pentru efectul antialgic (se recomandă intensitatea de 20
mA timp de 20 - 30 min., cu electrozi cât mai lungi),
- alte forme de curenți de joasă frecvență: TENS, curent Trabert etc., ușor de aplicat
mai ales pe coloana lombară,
- curent de medie frecvență: aplicație lombară transversală cu formulă antialgică, 20 -
30 min.
B - Tratamentul în etapa a II - a
Obiective terapeutice
Se mențin obiectivele din etapa I-a la care se adaugă:
- relaxarea musculaturii paralombare,
- ameliorarea staticii și dinamicii coloanei lombare,
- inițierea recuperării eventualelor deficite musculare radiculare distale.
Metodologia de tratament
Tratament medicamentos
Se continuă tratamentul antialgic, se administrează AINS, se continuă medicația
decontracturantă musculară și cea vasculo- și neurototropă, până la obținerea unor
ameliorări clinice semnificative și stabile.
Tratamentul fizical
- hidrotermoterapie moderată, cu băi generale de nămol, la 36,5°C - 37°C - 20 min,
- Electroterapie: se continuă procedurile din etapa I-a, la care se pot asocia:
- diadinamici: cu efecte antialgice și excito-motor (dc ex. RS: 4min. + 4 min, continuat
cu PS: 4 min. + 4 min., prin schimbarea polilor) pe musculatura gambei, dacă au apărut
deficiențe funcționale musculare sause apelează la curenți excitomotori de tip: trapezoidali
sau exponențiali,
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.26/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

- curenții de înaltă frecvență (diatermia) va fi folosită cu prudență pentru evitarea unor

congestii la nivel lombar,
- ultrasunetele: 0,8 W / cm.2: 4-6 min. pe musculatura lombară contracturată sau pe
zone dureroase limitate,
- MDF - de tip sedativ: 20 min. - în cazul bolnavilor cu o reactivitate nervoasă foarte
crescută,
- Masajul: - de tip sedativ: pe musculatura paravertebrală și pe membrul inferior afectat
de durerile radiculare,
- dc tip trofic: pe musculatura membrelor superioare și a membrului inferior sănătos
(pentru a preveni instalarea atrofierilor musculare de inactivitate).
- Kinetoterapie individuală: se aplică exercițiile din faza I-a și faza II-a programului
Williams (pentru inițierea mobilizărilor coloanei lombare, pentru relaxarea musculaturii
paralombare), la care se adaugă exercițiile specifice pozițiilor finale din diagonalele pentru
flexie și pentru extensie ale tehnicii Kabat, pentru combaterea contracturii musculaturii
paralombare. Prezența unor pareze musculare (mai frecvent sunt afectați: m. gambier
anterior, m. triceps sural, m. cvadriceps): se indică exerciții active cu rezistență manuală
progresivă pentru tonifierea mușchiului deficitar și exerciții de asuplizare precum și posturi de
repaus pentru combaterea instalării retracturii tendonului achilian.
- Kinetoterapia pentru membrele superioare și membrul inferior sănătos: exerciții active
cu rezistență.
- Exerciții de gimnastică respiratorie.
Observații și recomandări:
După 3 săptămâni de tratament conservator se va efectua un bilanț de etapă după
care se va aprecia evoluția afecțiunii: evoluția pozitivă recomandă continuarea tratamentului
conservator (vezi protocolul stadiului subacut expus în continuare); dacă evoluția este
negativă: se recomandă intervenția neurochirurgicală. Doar în cazuri particulare (refuzul
intervenției sau eventuale contraindicații de intervenție) se poate relua tratamentul conform
protocolului pentru stadiul acut-etapa a II-a pentru o durată de încă 2 săptămâni, după care
un nou bilanț clinic va decide: intervenția chirurgicală absolută în cazul eșecului tratamentului
conservator, sau dacă evoluția a fost favorabilă se justifică începerea unei noi etape de
tratament conform protocolului pentru stadiul subacut al afecțiunii.

II. Stadiul subacut

Obiective de tratament
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.27/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

- combaterea durerilor și a inflamației restante,

- combaterea contracturii musculare lombare,
- recuperarea tulburărilor de statică și de dinamică lombară,
- recuperarea eventualelor deficiențe funcționale musculare radiculare distale.
Metodologia de tratament
Tratament medicamentos: dacă este necesar se va continua administrarea
tratamentului antialgic (cu doze și ritm adaptate cazului clinic) și tratament antiinflamator cu
AINS (dacă este necesar).
Tratament fizical
A. Termoterapie
- Hidrotermoterapie generală: băi de nămol la 37°C - 38 °C - 20 min.,
- Băi de plante: generale, la 36 °C (pentru efecte sedative),
- Duș subacval: dorso-lombar și pe membrele inferioare (pentru efecte sedative și
relaxante generale și troficizante locale musculare),
- Termoterapie locală: pe coloana lombară, sau pe zone delimitate ale membrului
inferior. Se recomandă: Parafină, Solux, Diatermie cu doze la valori medii, Laser etc.
B. Electroterapie
- Curenți de joasă sau/și medie frecvență (conform protocolului indicat pentru stadiul
acut al afecțiunii),
- Ultrasunete: pe mușchii contracturați sau pe zonele dureroase de mai mică suprafață.
C. Masajul
- Masaj clasic: manevre de troficizare a musculaturii membrelor inferioare și de
asuplizare a musculaturii paralombare,
- Masaj conjunctiv, reflex, pe ligamentele interspinoase și pe apofizele spinoase
precum și pe crestele iliace,
- Masaj transversal (Cyriax), profund, pe musculatura paralombară.
D. Kinetoterapie
1 - Individuală: se efectuează exercițiile din faza a III-a a programului Williams, pentru
mobilizarea coloanei lombare și tonifierea musculaturii lombare, abdominale și a membrelor
inferioare, cu accent pe întinderea musculaturii cu tendință la scurtare
- retracție (m. psoas-iliaci, m. drepți anteriori ai coapselor, m. ischio-gambieri, m.
tricepși surali) și tonifiere musculaturii cu tendință la hipotonie (m. abdominali, m. mari fesieri
și m. cvadricepși), exerciții ce urmăresc realizarea unei “chingi musculare" de bună calitate
pe parcursul întregului program de recuperare a HDL.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.28/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

În cazurile particulare se efectuează exercițiile active cu rezistență pentru recuperarea

parezelor musculare radiculare distale.
Recuperarea staticii lombare:
- pentru cazurile prezentând ștergerea lordozei sau cifozarea coloanei lombare: posturi
de repaus în decubit dorsal cu pernă sub lombe, exerciții de mobilizare din poziție
“patrupedă”, exerciții de lordozare din genunchi și din ortostatism,
- pentru corectarea hiperlordozei lombară: se începe cu exerciții de relaxare
- întindere a musculaturii lordozante, odată cu exerciții de tonifiere a musculaturii
abdominale și se continuă cu exerciții de delordozare din “patrupedie”, din poziția așezat, din
ortostatism și continuate cu exerciții la spalier,
- pentru corectarea scoliozelor lombare: echilibrarea musculaturii paralombare
(exercițiile din pozițiile finale ale diagonalelor tehnicii Kabat), apoi exercițiile selectate pentru
coloana lombară din tehnica Klapp, continuate cu exerciții la spalier.
2 - Colectivă: la sala de CFM, se efectuează exercițiile de mobilizare a coloanei
lombare, de realizare a echilibrului muscular lombar, pentru mărirea stabilității coloanei
lombare.
3 - Hidrokinetoterapia la bazin: exerciții care urmăresc obținerea acelorași rezultate ca
și cele urmărite de protocolul de CFM.
Observații și recomandări. După 12 zile de tratament se efectuează un bilanț clinic,
după care se va decide conduita terapeutică: dacă rezultatul terapiei este favorabil se
recomandă să se continue tratamentul conservator cu programul stadiului subcronic: dacă
rezultatul bilanțului este negativ se va recomanda tratamentul chirurgical. Doar în cazurile în
care indicația chirurgicală este totuși la limită se poate relua programul indicat stadiului
subacut, dar după un interval de 2 săptămâni de repaus la pat.

III. Tratamentul în stadiul subcronic

Acest stadiu al afecțiunii se situează la 2 - 3 luni de la debut; în cazul acestor bolnavi
programul de recuperare se va desfășura în două etape: în prima etapă, preliminară, de 5 - 7
zile, se pregătesc structurile vertebrale pentru programul specific etapei a doua, cea de
kinetoprofilaxie secundară: „școala spatelui” (school back).
Etapa preliminară
Obiective terapeutice
- combaterea durerilor restante,
- combaterea contracturilor restante sau ale retracturilor musculare,
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.29/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

- recuperarea tulburărilor de statică și de dinamică lombară,

- refacerea sinergismului muscular între mușchii agoniști și antagoniști
- recuperarea eventualelor deficiențe funcționale musculare distale.
Metodologia de tratament
Tratament medicamentos: poate fi necesară, uneori, o medicație antialgică sade tip
sedativ general.
Tratament fizical:
- Termoterapie generală și locală: conform protocolului din stadiul subacut.
- Electroterapie: antialgică și miorelaxantă: se vor selecționa proceduri necesare
obiectivelor fiecărui caz clinic.
- Masaj: trofic și de asuplizare a musculaturii paralombare sau a membrelor inferioare.
- Kinetoterapie:
a. Individuală: urmărește pregătirea structurilor lombare pentru etapa a dom. și
constă în: obținerea unui grad maxim posibil de mobilitate lombară, asuplizare: mușchilor
paralombari, ameliorarea forței și rezistenței mușchilor abdominali și ad membrelor
inferioare.
b. Colectivă: la sala de CFM și hidrokinetoterapie la bazin - în conformă cu
protocolul specific.
Etapa a II-a : kinetoprofilaxia secundară: “școala spatelui“
Obiectivele specifice „școlii spatelui”
- conștientizarea posturii coloanei vertebrale,
- „zăvorârea segmentară”,
- controlul mișcărilor,
- controlul efortului și readaptarea la efort,
- controlul pozițiilor corpului în timpul mișcărilor și în repaus.
Tehnicile de kinetoterapie
Kinetoterapie individuală
- conștientizarea poziției corecte vertebrale prin exerciții de dezvoltare a percepției
proprioceptive prin tehnica dublei percepții: din poziția culcat, așezat și din ortostatism,
- „zăvorârea segmentară” prin exerciții de menținere a chingii musculare activate în
condiții de mobilizare a bolnavului în spațiu (se va continua programul și la sala de CFM),
- controlul mișcărilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizări ale coloanei
lombare controlând permanent viteza și amplitudinea mișcărilor,
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.30/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

- controlul efortului: instruire privind exploatarea rațională a coloanei în timpul unor

solicitări lombare de tip dinamic sau static,
- controlul poziției: învățarea evitării menținerii prelungite a pozițiilor lombare fixe sau a
pozițiilor extreme ce vor fi înlocuite cu poziții de facilitare a efortului lombar.
Kinetoterapie colectivă: la sala de CFM și la bazin va continua kinetoterapia specifică,
cu accent pe:
- tehnici de mobilizare controlată,
- tehnici de stabilizare lombară,
- tehnici de antrenare la efort,
- exerciții de control lombar static și dinamic.
Bolnavii cu o patologie specifică stadiului subcronic stabilizată beneficiază de tratament
de recuperare în stațiunile cu profil de reumatologie.

RESURSE NECESARE
Baza materiala necesara
1. Baza de tratament
2. Medicamentele prescrise

RESPONSABILITĂŢI
Conform fiselor posturilor si protocoalelor in vigoare.

5. FORMULAR DE ANALIZA SI VALIDARE A PROTOCOLULUI

F-PM-07.05
Pentru evitarea situatiilor in care protocolul poate deveni neaplicabil, pentru
eliminarea confuziei responsabilitatilor si pentru eliminarea unor potentiale erori in procesul
de implementare compartimentele implicate in aplicarea procedurii, anterior intrarii in
vigoare, si-au exprimat punctul de vedere, astfel :
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.31/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

Nr. compartiment Conducator Aviz Aviz semnatura

crt compartiment favorabil nefavorabilv
nume si prenume
1. BMCSM Stefanescu Adrian Da
2. Departament Mihai Mihaela Da
medical
3. Departament Mascan Alexandru Da
medical
4. Departament Padurariu Mihaela Da
medical
5
6
7
8
9

6. LISTA DE DIFUZARE A PROTOCOLULUI

F-PM-07.06
Nr. Compartiment Nume si Data primirii Semnatura Data intrarii in
crt. prenume vigoare
1.
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.32/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

2.

3.

4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.

16.
17.

18.
19.

20.
21.
22.

7. VALORIFICAREA PROTOCOLULUI PRIN RAPORT ANUAL DE ANALIZA

F-PM-07.07

Indicatori de eficienta si eficacitate

 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.33/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

IPM-07 -1 = Numarul de situatii in care protocolul nu a produs rezultatele scontate /an

IPM-07 -1 = 0

Analiza riscurilor
Analiza riscurilor activitatiilor derulate in cadrul prezentului protocol medical se
realizeaza in baza metodologiei descrisa in procedura operationala PS-EC-04,
Managementul riscului. Riscurile inerente asociate activitatilor derulate in cadrul
activitatilor descrise in prezentul protocol medical sunt :
NR. ACTIVITATE RISC
1 Diagnosticul si tratamentul in hernia de disc Agravarea starii pacientului

Probabilitatea de aparitie a riscurilor identificare mai sus, a impactului (consecintelor)

acestora si a expunerii sunt redate in tabelul de mai jos:
Tabelul 2
NR. ACTIVITATEA PROBABILITATE IMPACT EXPUNERE
1 Diagnosticul si tratamentul in 1 5 5
hernia de disc
Pentru fiecare risc identificat in Tabelul 1 se stabileste un raspuns (acceptare,
supraveghere, evitare, transferare, tratare, conform nivelului de expunere detaliat in PS-EC-
04 in tabelul 3
Tabelul 3
NR. ACTIVITATEA TIPUL DE RASPUNS
1 Diagnosticul si tratamentul in hernia de disc Supraveghere

Masurile ce urmeaza a fi adoptate, pentru riscurile la care se impune un raspuns, termenele,

responsabilul sunt redati in Tabelul 4.

Tabelul 4
NR. ACTIVITATEA MASURI TERMEN RESPONSABIL
 PROTOCOL MEDICAL PM - 07
Ed:1/ 07.02.2019 Rev:0
HERNIA DE DISC
Pag.34/34 Ex.nr.:

COMPLEX BALNEAR SI DE RECUPERARE CAA S.R.L.

ADOPTATE
1 Diagnosticul si tratamentul Instruire 30.12.2019 Director medical
in hernia de disc