ANDRODENT SRL-D

Craiova, str. Dezrobirii, nr. 11, bl. E14, sc.1, ap. 1, jud. Dolj
J16/64/2014
CUI: 32664210
Tel: 0761423784

PROCES VERBAL DE INSTRUIRE COLECTIVA

PENTRU S.S.M.
la ANDRODENT SRL-D

Subsemnatul ……………………………………………………., avand functia

………………………………………,
am procedat la instruirea unui numar de …………….. persoane de la
………………………………………………… conform tabelului nominal de mai jos, in
domeniul situatiilor de urgenta, pentru vizita (prezenta) in ANDRODENT
SRL-D
In cadrul instruirii s-au prelucrat urmatoarele materiale:
- riscurile de accidente de munca specifice locului in care urmeaza sa isi
desfasoare activitatea persoanele specificate in acest tabel si masurile de
prevenire si protectie stabilite de angajator proprietar al locului in care isi
vor desfasura activitatea lucratorii specificati in acest tabel
- cine este numit sef peste lucratorii specificati in acest tabel si ce
responsabilitati are acesta fata lucratorii din subordine cat si fata de seful
punctului de lucru unde acestia isi vor desfasura activitatea
- care sunt responsabilitatile si obligatiile lucratorilor din acest tabel pe
toata perioada cat isi vor desfasura activitatile la acest loc de munca
- unde este amenajat locul de prim ajutor si cum poate fi solicitat primul
ajutor de catre oricare din persoanele care sunt trecute in acest tabel
- ce echipament de protectie li se asigura de catre seful punctului de lucru
unde isi desfasoara activitatea persoanele din acest tabel si cu ce
echipament de protectie trebuie sa vina de la angajatorul lor, lucratorii
specificati in acest tabel
- care sunt locurile cu pericol deosebit din cadrul punctului de lucru in care
isi vor desfasura temporar activitatea lucratorii din acest tabel
- daca sunt restrictii privitoare la accesul lucratorilor din acest tabel la locul
unde isi desfasoara acestia activitatea in cadrul acestui punct de lucru
Prezenta fisa de instruire exemplarul 1, se va pastra la ANDRODENT
SRL-D iar exemplarul 2 la reprezentantul legal al grupului de
persoane pentru care s-a facut aceasta instruire
Verificat, sef punct de lucru al ANDRODENT SRL-D
..................................................................
Semnatura celui care a efectuat instruirea …………………………………….

1 of 2
Semnatura si numele in clar al reprezentantului legal al lucratorilor care au
fost instruiti si consemnati in acest tabel
.................................................................................

TABEL NOMINAL (FISA DE INSTRUIRE COLECTIVA)

cu persoanele participante la instruirea colectiva pentru

SSM
Nr. Numele si Act de Grupa Semnatura
crt prenumele identitate sanguina ca a fost
persoanei instruit
care a fost
instruite
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Acest model se multiplica de catre prestatorul local in doua exemplare si
dupa completare devine fisa de instruire colectiva propriuzisa pe care
prestatorul local a intocmit-o pentru persoanele care nu apartin de
ANDRODENT SRL-D dar care isi desfasoara activitatea chiar si temporar la
punctul de lucru al ANDRODENT SRL-D .
Dupa completare exemplarul 1 se pastreaza in dosarul de instruire
periodica de SSM

2 of 2