CPCHILD©

Prioritățile îngrijitorilor și indicele calității vieții copiilor cu dizabilități

Instrucțiuni
1. Acest chestionar este despre sănătatea, confortul și starea de bine a copilului dumneavoastră și despre
necesitățile lui pe parcursul îngrijirii.

2. Vă rugăm să citiți cu atenție instrucțiunile.

3. Vă rugăm să răspundeți la toate întrebările încercuind numărul care se potrivește cel mai
bine. Puteți nota orice comentarii/clarificări în spațiul oferit sub fiecare întrebare.
Exemplu:
NIVELUL ASISTENȚEI

Luați în considerare modul în care fiecare dintre următoarele activități este de obicei efectuată I N D
SE P E
de/pentru copilul dumneavoastră. M U IN D E
P
Evaluați cât de dificile au fost fiecare dintre aceste activități în ultimele 2 săptămâni, M ON R N T
IAM
D E RV A E
și alegeți nivelul de asistență care a fost necesar pentru a vă ajuta copilul să desfășoare aceste AT L G
activități T O T
H
/ E
AL A
T

0 1 22 3

1
Copyright © 2004 The Hospital for Sick Children & Holland Bloorview Kids Rehabilitation Hospital Created by: Unni G. Narayanan, MBBS, MSc, FRCSC Version 5.0p
 imposibil Fără
În ultimele 2 săptămâni, cât de
(Aproape Foarte Puțin Foarte dific
dificil a fost următorul lucru: imposibil) Dificil Dificil Dificil Ușor Ușor ultate

1.să încalțe/ să poarte încălțăminte? 0 1 2 3 4 5 6

(șosete, pantofi, bretele etc.)

În exemplul de mai sus, sarcina de a îmbrăca/purta încălțăminte a fost evaluată ca fiind

foarte ușoară, iar copilul avea nevoie de un nivel minim/supravegheat de asistență pentru
îmbrăcarea încălțămintei.

La sfârșitul fiecărei secțiuni există spațiu pentru a adăuga orice elemente

despre care credeți că lipsesc din chestionar, despre care credeți că sunt
importante pentru sănătatea, confortul și bunăstarea copilului
dumneavoastră.
Very Easy Impossible

Numele Prenumele Copilului:

Nume Prenume părinte/îngrijitor:

Data completării:

2
Copyright © 2004 The Hospital for Sick Children & Holland Bloorview Kids Rehabilitation Hospital Created by: Unni G. Narayanan, MBBS, MSc, FRCSC Version 5.0p