Chestionar săptămânal pentru părinţi şi profesori pentru evaluarea efectului
T05: medicamentelor (P. 1/1)
Numele copilului:__________________________________ Vârsta:_______ Data:________
Evaluat de: 0 Tată 0 Mamă 0 Învăţătoare 0 Educatoare 0 Altcineva Numele evaluatorului:
Vă rugăm evaluaţi comportamentul
copilului din cursul săptămânii. Treceţi Săpt. Săpt. Săpt. Săpt Săpt. Săpt. Săpt. după fiecare afirmaţie o cifră în coloana 1 2 3 .4 5 6 7 corespunzătoare. Partea A: Chestionarul Conner Data Data Data Data Data Data Data Scala de evaluare : 0 deloc 2 destul 1 puţin 3 foarte puternic 1. Este agitat sau excesiv de activ. 2. Este iritabil sau impulsiv. 3. Deranjează alţi copii. 4. Nu termină sarcinile începute (capacitate atenţională redusă). 5. Se mişcă/agită mereu. 6. Este neatent sau uşor de distras. 7. Trebuie îndeplinite imediat cerinţele pe care le are. Nu poate aştepta, este rapid dezamăgit. 8. Are crize de furie şi comportament exploziv sau necontrolat. 9. Plânge repede. 10. Are modificări bruşte de dispoziţiei.
Partea B: Lista problemelor
comportamentale ale copilului Scala de evaluare (întrebările 1 – 4): Cât de des a apărut comportamentul problemă? 0 1 2 3 4 5 niciodată / o dată/ 2-3 ori/ zilnic/ de mai multe ori pe zi/ mereu 1. 2. 3. 4. 5.Cât de problematic a fost comportamentul copilului în general ? nicio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nici nu problemă se putea mai rău Partea A: scor Conners Partea C: se comple- Partea B: scorul listei tează de către de probleme (1 – 4) medic/psiholog Doză medicament administrat
Treceţi alte comportamente atipice sau observaţii suplimentare pe verso.