Sunteți pe pagina 1din 1

Chestionar săptămânal pentru părinţi şi profesori pentru evaluarea efectului

T05:
medicamentelor (P. 1/1)

Numele copilului:__________________________________ Vârsta:_______ Data:________


Evaluat de: 0 Tată 0 Mamă 0 Învăţătoare 0 Educatoare 0 Altcineva
Numele evaluatorului:

Vă rugăm evaluaţi comportamentul


copilului din cursul săptămânii. Treceţi Săpt. Săpt. Săpt. Săpt Săpt. Săpt. Săpt.
după fiecare afirmaţie o cifră în coloana 1 2 3 .4 5 6 7
corespunzătoare.
Partea A: Chestionarul Conner Data Data Data Data Data Data Data
Scala de evaluare :
0 deloc 2 destul
1 puţin 3 foarte puternic
1. Este agitat sau excesiv de activ.
2. Este iritabil sau impulsiv.
3. Deranjează alţi copii.
4. Nu termină sarcinile începute
(capacitate atenţională redusă).
5. Se mişcă/agită mereu.
6. Este neatent sau uşor de distras.
7. Trebuie îndeplinite imediat cerinţele pe
care le are. Nu poate aştepta, este rapid
dezamăgit.
8. Are crize de furie şi comportament
exploziv sau necontrolat.
9. Plânge repede.
10. Are modificări bruşte de dispoziţiei.

Partea B: Lista problemelor


comportamentale ale copilului
Scala de evaluare (întrebările 1 – 4):
Cât de des a apărut comportamentul problemă?
0 1 2 3 4 5
niciodată / o dată/ 2-3 ori/ zilnic/ de mai multe ori
pe zi/ mereu
1.
2.
3.
4.
5.Cât de problematic a fost
comportamentul copilului în general ?
nicio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nici nu
problemă se putea mai rău
Partea A: scor Conners
Partea C:
se comple- Partea B: scorul listei
tează de către de probleme (1 – 4)
medic/psiholog Doză medicament
administrat

Treceţi alte comportamente atipice sau observaţii suplimentare pe verso.