Judetul ___________________________

Angajatorul_________________________
Sediul______________________________
Cod Fiscal__________________________
Nr.înregistrare la reg.comerţului_________
Telefon_____________________________

DECLARAŢIE

Subsemnatul_________________________ domiciliat / a în______________, posesor al B.I./

C.I. __________________ seria _______, nr._______ eliberat de __________la data
de_________, avand CNP ____________________ în calitate de _____________, reprezentant
legal al ________________________________________ (denumire angajator) cu sediul în
_______________________________________CUI___________pe perioada de derulare a
conventiei, ma oblig sa anunt A.J.O.F.M. Dolj în termen de 10 zile, orice situatie privind
depunerea cererii pentru pensie anticipata partiala, respectiv indeplinirea conditiilor de
acordare a pensiei pentru limita de varsta, pentru persoanele pentru care s-a încheiat
convenția în temeiul art. 85. În caz contrar, mă oblig să restitui subvenţia incasata ulterior
aceastei date, in conditiile art. 85 alin. (4) din Legea nr. 76/2002, cu modificarile si
completarile ulterioare.

DATA ANGAJATOR
(NUME,PRENUME,FUNCTIA)
..............................

...................................
......