Burn-Unit Ro 2

Diagrama suprafeței corporale
(pentru calcularea lichidului de resuscitare)
Data:
Înălțime: Greutate:
28 138 5 %
Grosime
parțială
Procentul de suprafață arsă (formula
Grosime Berkow)
totală
Date din Berkow SG. O metodă de estimare a extensivității leziunilor (arsuri și

escoriații) pe baza proporțiilor suprafeței. Arch Surg 8:138-148, 1924; și Lund CC,
Browder NC. Estimarea suprafețelor arsurilor. Surg Gynecol Obstet 79:352-358, 1944.
CRITERIILE ASOCIAȚIEI AMERICANE A ARȘILOR PENTRU
LEZIUNI CARE NECESITĂ TRIMITEREA LA UN CENTRU DE
ARȘI
■ Arsuri cu grosime parțială mai mare de 10% din suprafața
corpului (BSA)
■ Arsuri care implică fața, mâinile, picioarele, organele genitale,
perineul sau articulațiile major.
■ Arsuri de gradul trei la orice grupă de vârstă
■ Arsuri electrice, inclusiv leziuni provocate de fulgere
■ Arsuri chimice
■ Leziuni prin inhalare
■ Arsuri la pacienții cu afecțiuni medicale preexistente care ar
putea complica tratamentul, prelungi recuperarea sau afecta
mortalitatea
■ Orice pacient cu arsuri și traume concomitente (cum ar fi fracturile),
la care arsura prezintă cel mai mare risc de morbiditate sau
mortalitate. În astfel de cazuri, dacă traumatismul prezintă cel mai
mare risc imediat, pacientul poate fi stabilizat inițial într-un centru
de traume înainte de a fi transferat într-o unitate de arși. Judecata
medicului va fi necesară și ar trebui să fie în concordanță cu
planul regional de control medical și cu protocoalele de triaj.
■ Copii arși în spitale care nu dispun de personal calificat sau de
echipamente pentru îngrijirea copiilor
■ Leziuni prin arsură la pacienții care vor necesita o intervenție
specială socială, emoțională sau de reabilitare
Manualul
esențial al
unității de arși
EDIȚIA A DOUA
Jeffrey J. Roth, MD
Las Vegas Chirurgie
plastică Las Vegas,
Nevada
William B. Hughes, MD
Director, Temple University Hospital Burn Unit
Philadelphia, Pennsylvania
CUPRINS
1 ■ Introducere în unitatea de arși 1

2 ■ Fiziopatologie 5
3 ■ Evaluare, resuscitare și tratament 14
4 ■ Admiterea și îngrijirea ulterioară 48
5 ■ Îngrijirea rănilor, utilizarea antibioticelor și
concontrolul sepsisului rănilor de arsură 54
6 ■ Nutriție 68
7 ■ Leziuni prin inhalare 85
8 ■ Îngrijirea generală (fără arsuri) a rănilor în staționar 103
9 ■ Sindromul de necroliză epidermică toxică și sindromul

Stevens-Johnson 128
10 ■ Arsuri electrice 138
11 ■ Arsuri chimice 144
12 ■ Managementul arsurilor pediatrice 152
Anexa 173
xiii
Manualul esențial al unității de arși
1 Introducere în unitatea de arși
PUNCTE CHEIE
■ În fiecare an, în Statele Unite ale Americii, se produc
peste 1 milion de leziuni provocate de arsuri și peste 3000
de decese din cauza arsurilor.
■ Rata leziunilor provocate de arsuri a scăzut.
■ Mai mult de 60% din internări sunt în centrele de arși.
Un pacient cu arsuri reprezintă o provocare unică pentru clinician.
Arsurile sunt leziuni comune și reprezintă o problemă medicală ,
socială și economică semnificativă. În Statele Unite, se estimează că în
fiecare an se produc 1,2 milioane de arsuri. 1-7 Există 3400 de decese
prin incendiu /ardere/inspirație de fum pe an. Acest total include
2550 de decese din incendii rezidențiale , 300 din incendii
provocate de accidente de vehicule și 550 din alte surs
( aproximativ 150 de decese din cauza arsurilor de flacără sau
a inhalării de fum în incendii nerezidențiale și 400 din cauza
contactului cu electricitatea , lichidele fierbinți și obiectele
fierbinți ). Decesele cauzate de incendii și de arsuri sunt combinate
în aceste statistici , deoarece decesele cauzate de arsuri în incendii
nu pot fi întotdeauna distinse de decesele cauzate de fumul toxic
sau de alte cauze altele decât arsurile . 4,8 În 2013, s-a înregistrat un
deces civil în urma unui incendiu la fiecare 2 ore și 42 de minute
și un rănit civil în urma unui incendiu la fiecare 33 de minute .
Acest lucru reprezintă o scădere a de ceselor cu 20,6 % din 2002
până în 2011.4 Analiza tendințelor indică o scădere de 78 % a
deceselor provocate de incendii la civili și o scădere de 68 % a
răniților în incendii la civili pe cap de locuitor din 1977 până în
2012.9 1
2 Manualul esențial al unității pentru arși
În Statele Unite se înregistrează anual 700.000 de vizite la

camera de urgență pentru arsuri. Mai mult de 80% din populația
SUA locuiește la mai puțin de 2 ore (prin transport terestru) de un
centru de arși verificat. 10 Majoritatea pacienților cu arsuri pot fi
transportați în condiții de siguranță la sol către un centru specializat
pentru arsuri pentru îngrijirea lor. Unii pacienți sunt prea instabili
pentru a călători pe distanțe lungi; unitățile de trimitere pot
colabora cu centrul de arși pentru a stabiliza și pregăti acești
pacienți pentru un transfer sigur. 11
Aproximativ 40.000 de spitalizări acute sunt legate de arsuri
(Caseta 1-1). Dintre acestea, 30.000 sunt înregistrate în centrele
spitalicești pentru arși. Mai mult de 60% din spitalizările acute
estimate în SUA legate de leziuni prin arsuri au fost admise în 127
de centre pentru arși. Astfel de centrale au în prezent o medie
anuală de peste 200 de internări pentru arsuri și afecțiuni ale pielii
care necesită un tratament similar. Celelalte 4 500 de spitale de
îngrijire acută din SUA înregistrează în medie mai puțin de trei
internări anuale pentru arsuri. 12,13
Impactul economic este semnificativ: o arsură de 30% din
suprafața totală a corpului poate costa 200.000 de dolari pentru
costurile inițiale de spitalizare și onorariile medicilor. În cazul
arsurilor extinse, se înregistrează costuri suplimentare semnificative,
inclusiv costuri pentru internări repetate pentru reconstrucție și
reabilitare.
Caseta 1-1
Admissions to U.S. Burn Centers (ABA National
Burn Repository 2014): Statistici pentru perioada
2003 - 2012
Rata de supraviețuire: 96.7%
Sex: 69% bărbați, 31% femei
Etnicitate: 59% alb, 20% negru, 14% hispanic, 7% altele
Cauza admiterii: 43% incendiu/flăcări, 34% arsuri, 9% contact, 4% electricitate,
3% produse chimice, 7% altele
Locul de apariție: 73% la domiciliu, 8% la locul de muncă, 5% pe stradă/autostradă,
Introducere în unitatea de arși 3
Pentru arsurile grave tratate fără complicații , costul mediu

depășește semnificativ pragul de un milion de dolari, ajungând la 1
617 345 de dolari. Cu complicații, tratarea cu succes a unui pacient
cu o arsură severă poate costa peste 10 milioane de dolari . 6,7
Aceste leziuni costă Statele Unite mai mult de 18 miliarde de dolari
pe an. 15
Deși cifrele sunt impresionante, cel mai important aspect este
pacientul. Un centru de arși este locul ideal pentru tratarea
pacienților cu leziuni termice, chimice, electrice și alte leziuni
cutanate semnificative. Membrii personalului sunt bine pregătiți și se
simt confortabil în tratarea pacienților cu leziuni cutanate masive și cu
efectele sistemice concomitente. De asemenea, instalația fizică este
propice pentru tratamentul și confortul acestor pacienți. Împreună,
toate aceste beneficii reduc mortalitatea și morbiditatea. Unele
centre de arși au protocoale diferite și obțin rezultate excelente.
Această carte oferă o perspectivă asupra tratamentelor care au
avut tendința de a funcționa în centrul nostru de arși și justificarea
utilizării lor. Lumea chirurgiei arsurilor și a îngrijirii critice este în
continuă schimbare; acest lucru reprezintă o provocare și, de
asemenea, o parte a entuziasmului, deoarece o nouă tehnologie sau
tehnică poate face o mare diferență. Îngrijirea acestei populații
unice este o experiență foarte puternică.
5
2 Fiziopatologie
PUNCTE CHEIE
■ Arsurile superficiale afectează doar stratul superior al pielii.

■ Arsurile cu grosime parțială se extind în stratul dermic.
■ Arsurile de grosime totală distrug ambele straturi.
■ Deoarece în zona de stază există celule viabile, dar fluxul
sanguin este scăzut, este importantă resuscitarea.
ANATOMIE
Suprafața medie a pielii unui adult este de 1,5 până la 2,0 metri
pătrați; la un nou-născut, suprafața pielii este de 0,2 până la 0,3
metri pătrați. Grosimea epidermei și a dermului împreună variază
între 1 și 2 mm. Epiderma poate avea o grosime de 0,05 mm, ca în
cazul pleoapei, până la 1 mm, ca în cazul tălpii picioarelor. Pielea
este în general mai groasă la bărbați decât la femei. Ea atinge un
vârf de grosime la vârsta de 30-40 de ani și apoi se subțiază. Pielea
este derivată din ectoderm și mezoderm. Aceasta are numeroase
funcții importante, cum ar fi protecția, homeostazia
fluidelor/electroliților și termoreglarea, precum și roluri
imunologice, senzoriale și metaboli- tice (de exemplu, sinteza
vitaminei D).
6 Manualul esențial al unității de arși
CLASIFICAREA ARSURILOR
Arsurile sunt clasificate în trei grade (Fig. 2-1).
■ Arsurile de gradul întâi sunt limitate la epidermă și au ca
rezultat formarea de edeme și durere.

■ Arsurile de gradul doi sunt fie superficiale, fie profunde.
Rănile superficiale ale arsurilor implică epiderma și stratul

exterior al der- misului. În general, majoritatea apendicelor
dermice (păr și glande) sunt cruțate. Aceste răni sunt
dureroase, apar vezicule și arsurile se albesc la presiune. Ele
sunt edematoase și alunecoase la atingere din cauza
exsudatului proteic. 1 Arsurile profunde de gradul II implică
majoritatea anexelor dermice. Firele de păr cad la o tragere
ușoară, rănile sunt albe, edematoase, blis- te și de obicei
nedureroase. Pacienții cu arsuri profunde de gradul doi pot
avea un aport sanguin compromis la nivelul dermului. Aceștia
pot suferi leziuni suplimentare ca urmare a ischemiei, a
leziunilor provocate de radicalii liberi și a alterărilor
sistemice în mediul citokinelor pacienților cu arsuri, ceea ce
duce la denaturarea proteinelor și necroză. Acest lucru poate
transforma o arsură de gradul doi într-o arsură de gradul trei. 2
■ Arsurile de gradul al treilea prezintă o întrerupere a tuturor leziunilor
epiteliale și dermice.
elemente. Ele sunt deprimate și needematoase din cauza lipsei
de vascularizare. Rănile au o atingere coroiată și pot apărea
albe, maro sau negre. Ele sunt în mod obișnuit anestezice. Nu se
produce o epitelizare spontană. 3,4
Fiziopatologie 7
Fig. 2-1 Diferitele profunzimi ale arsurilor.
Epidermă Arsură de gradul întâi
Superficial
Dermă Arsură de
(corium) gradul doi
Adânc
Grăsime Arsură de gradul trei

subcutanată
ZONE DE ARSURI
Efectele căldurii sunt temporale și cantitative. La temperaturi
cuprinse între 40° și 44° C (104° și 111,2° F), enzimele
funcționează defectuos, proteinele sunt de-naturale, iar pompele
celulare cedează. Peste 44° C (111,2° F), daunele se produc mai
repede decât poate funcționa mecanismul de reparare al celulei.
Deteriorările vor continua chiar și după ce sursa de căldură este
retrasă, până când procesul de răcire readuce pielea în limitele
normale.
Pe măsură ce proteinele se denaturează, necroza celulară
progresează, iar proteinele se modifică și se coagulează. Acest lucru
are loc în zona de coagulare, care este prima dintre cele trei zone
folosite pentru a descrie rana de arsură (Fig. 2-2). În această zonă,
moartea celulară este completă. Este de obicei zona cea mai
apropiată de sursa de căldură, iar această zonă formează escara
plăgii arse.
Fig. 2-2 Zonele de vătămare.
Epidermă
Dermă Zona de coagulare
Zona de stază
Zona de hiperemie
Țesut subcutanat
Arsură superficială de gradul doi
Epidermă
Dermă Zona de coagulare
Zona de stază
Zona de hiperemie
Țesut subcutanat
Arsură profundă de gradul doi

Sub aceasta se află zona de stază . Celulele sunt încă viabile , dar
circulația este afectată. Pe măsură ce circulația este compromisă și mai
mult , apare ischemia . Se observă vasoconstricție progresivă și
tromboză ; de obicei , acest lucru se corelează cu gravitatea leziunii
primare . 5 Aceste modificări microvasculare pot duce la creșterea
leziunilor . Întreaga zonă poate deveni necrotică și se poate
transforma în escară dacă nu se vindecă.
A treia zonă este zona de hiperemie . Această zonă are leziuni
celulare minime , dar are o vasodilatație predominantă , care crește
fluxul sanguin. Aceste celule se recuperează de obicei.
RĂSPUNSUL FIZIOLOGIC LA LEZIUNILE PROVOCATE DE

ARSURI Edemul și inflamația arsurilor sunt cauzate de o varietate de
factori (Fig. 2-3). Edemul generalizat este de obicei observat la
pacienții cu arsuri mai mari de 30% din suprafața totală arsă (TBSA).
Căldura poate afecta direct vasele și crește permeabilitatea.
Creșterea permeabilității capilarelor la proteine este una dintre
aceste modificări. Modificări la fel de importante includ prezența
unei presiuni interstițiale negative profunde inițiale care "aspiră"
lichidul în țesuturi și o creștere marcantă a complianței spațiului
intersti- țional. O serie de mediatori, în special oxidanți, au fost
raportate ca fiind cauza acestor modificări fizice. 6 Căldura alterează
proteinele, ceea ce activează complementul, ceea ce duce la
eliberarea de histamină și la creșterea ulterioară a
permeabilității vaselor, provocând tromboză și activarea sistemelor
de coagulare. Aceasta duce la eliberarea de serotonină (
vasoconstricție) și bradikinină (permeabilitate crescută).
Fosfolipidele membranare sunt alterate sau distruse, ceea ce inițiază
cascada acidului arahidonic, ceea ce duce la eliberarea de
leucotriene (creșterea permeabilității și recrutarea neutrofilelor),
tromboxan A2 (vasoconstricție), prostaciclină (un vasodilatator) și
prostaglandine (dilatare și constricție crescute).
Acești mediatori și hipoproteinemia pot crește , de asemenea ,
edemul interstițial în tot corpul . Leziunile microvasculare pot
interfera cu funcția diferitelor sisteme de organe. Disfuncția multilpă
de organe. 9
Fiziopatologie 10
Fig. 2-3 Răspuns fiziologic la arsură. (5-HPETE, acid 5-hidroperoxyeico-

satetraenoic; C3a , complement component 3a ; C5a , complement com-
ponent 5a ; LTA4 , leucotrien A4 ; LTC4 , leucotrien C4 ; LTD4 , leucotrien
D4 ; LTE4 , leucotriena E4 ; PGD2 , prostaglandină D2 ; PGE2 , prostaglandină
E2 ; PGF2 , prostaglandină F2 ; PGG2 , prostaglandină G2 ; PGH2 ,
prostaglandină H2 ; PGI2 , prostaglandină I2 .)
Tromboză
Activarea sistemului de
coagulare
Serotonină Bradykinin
Vasoconstricție Permeabilitate crescută
Căldură
Proteină
,
C3a C5a activate de complement
Histamina eliberată
Receptorul
HI
Lacune intracelulare de la contracția actin-miozină; scurgeri de proteine

➝ coloidală oncotică tisulară duce la deplasarea fluidelor și
prin goluri; presiunea
formarea de edeme la nivelul țesutului conjunctiv și al mucoaselor.
Fosfolipidele membranei celulare

Fosfolipază Steroizi
(stimuleaz (inhibă)
ă) descompunerea
descompun
erea
Acid arahidonic
Ciclooxigenază
5-Lipoxigenaza (inhibată de
aspirină,
5-HPETE indometacin)
PGG2
Endoperoxidază Peroxidază
LTA4
PGH2
LTC4
(Vasoconstricție) Prostaciclină Tromboxan

sintetază sintetază
LTD4
Prostaciclină PGI2 Tromboxan A2
(Bronhoconstricție)
➝ ( Agregarea (➝
Agregare plachetară)
plachetară) (Vasoconstricție)
LTE4 (Vasodilatație)
(Crește edemul)
(Permeabilitatea
vasculară)
PGD2, PGE2 PGF2

a
(Vasodilatație) (vasoconstricție)
Fiziopatologie 12
poate apărea și din cauza neutrofilelor sechestrate în plămâni,

ficat și alte organe. 7-10
Hipermetabolismul se observă în cazul unei leziuni de arsură
mai mare de 20% TBSA. Acest răspuns poate aproape dubla debitul
cardiac (CO) și rata metabolică în următoarele 24 până la 48 de ore
la pacienții resuscitați cu succes. Hipermetabolismul pare să atingă
un vârf de două ori mai mare decât rata metabolică normală la
pacienții cu arsuri de peste 60% TBSA. Creșterea catabolismului
proteic, creșterea gluconeogenezei și rezistența la insulină sunt
asociate cu acest răspuns hipermetabolic. Răspunsul poate fi
secundar la o varietate de factori. Buclele de feedback pot fi resetate
și hipotalamusul poate fi stimulat. Acest lucru are ca rezultat creșterea
glucagonului, a cortizolului și a catecolaminelor. Este stimulată și o
creștere a temperaturii corporale. 11 Hipermetabolismul poate
apărea ca răspuns la evaporarea căldurii. În plus, microbiota și
mediul intestinal sunt grav alterate la pacienții cu arsuri majore.
Condițiile intestinale anormale pot avea o influență semnificativă
asupra răspunsului inflamator sistemic. 12 Răspunsul poate fi, de
asemenea, influențat de o chal- lenge la adresa sistemului imunitar,
deoarece bariera gastrointestinală poate fi compromisă (ceea ce duce
la translocație), iar lipsa unei bariere cutanate normale poate servi
drept poartă de intrare pentru bacterii.
Fiziopatologie 13
3 Evaluare, resuscitare și
tratament
PUNCTE CHEIE
■ Pacienții cu arsuri trebuie tratați ca și pacienții cu traumatisme.

■ Trebuie făcută o anamneză AMPLĂ.
■ Trebuie începută resuscitarea cu fluide.
■ Pacienții sunt evaluați pentru escarotomie.
■ Se plasează comenzile de admitere.
EVALUAREA INIȚIALĂ
Un pacient cu arsuri este, prin definiție, un pacient cu traumatisme.
Unul dintre principalele obiective ale rotației la secția de arși
pentru rezidenți este de a se familiariza cu acest tip de traumă , cu
fiziopatologia , modalitățile de tratament și prognosticul .Rezidenții
ar trebui să "ignore plaga arsa " din evalu area inițială . Cu
experiență , aceștia nu vor fi intimidați de arsură , ci vor privi
pacientul ca pe orice pacient cu traumatism . Ei ar trebui să urmeze
pașii necesari pentru a trata orice pacient cu traumatisme și pentru a
aborda problemele în secvența corespunzătoare . Traumatismul
asociat poate cauza mai repede decesul pacientului decât arsura.
Tratamentul arsurilor începe cu ABC-ul de bază. Acest principiu ar
trebui să prevaleze pe tot parcursul tratamentului.
RESUSCITARE INIȚIALĂ
Istoric
Primul pas în diagnosticarea și tratamentul unui pacient cu arsuri
este obținerea unui istoric detaliat al alergiilor , medicamentelor ,
bolilor anterioare , ultimei mese și evenimentelor care au precedat
rănirea (AMPLE). Acest lucru este extrem de important . Informații
utile pot fi obținute de la pacient , de la martori , de la personalul de
urgență și/sau de la șeful pompierilor. De obicei, prima persoană care
intervievează pacientul are cea mai bună șansă de a documenta
ceea ce s-a întâmplat cu adevărat cu pacientul.
Anamneza trebuie să includă informațiile obișnuite, cu atenție la
mecanismul de rănire (de exemplu, pacientul a fost implicat într- un
accident de mașină sau într -o explozie , sau a fost prins într -un
spațiu închis ) și metoda de scăpare din incendiu (de exemplu ,
pacientul a sărit de la fereastra de la etajul doi). Acest lucru va ajuta
la direcționarea căutării leziunilor concomitente . Agentul arsurii
este, de asemenea , semnificativ (de exemplu , o substanță chimică ,
acid fluorhidric, fosfor sau butan).
Anamneza medicală anterioară a pacientului, inclusiv alergiile și
medicamentele , precum și istoricul chirurgical sunt foarte
importante. Trebuie notat istoricul consumului de droguri, alcool și
fumat . Documentarea acestor date este o parte esențială a
anamnezei . Dacă pacientul este capabil să comunice , medicul
trebuie să întrebe înălțimea și greutatea pacientului . Majoritatea
pacienților cunosc cel puțin aceste informații, care sunt utile pentru
calcularea suprafeței corporale, a debitului de lichide ulterior, a
suportului nutrițional și a dozelor de medicamente.
Multe arsuri apar în urma unei tentative de sinucidere , a unei
agresiuni și a unor accidente care implică produse sau persoane. În
mai mult de 50% din aceste cazuri va urma o formă de acțiune în
justiție. Acesta este un alt motiv pentru care este important un
istoric detaliat și lizibil . Numele istoricului ar trebui să fie
consemnat.
14
17
Evaluarea primară
Plagile arse ar trebui să aibă un rol secundar în cadrul examenului
inițial (primar). Amintiți-vă A-B-C-C-D-E-urile.
Căile respiratorii Sunt căile respiratorii libere? Căile respiratorii
nu sunt compromise dacă pacientul vorbește normal . O voce
răgușită sau o respirație audibilă (de exemplu , stridor ) este
suspectă. Intubația endotraheală este cea mai definitivă modalitate
de securizare a căilor respiratorii . Precauțiile privind coloana
vertebrală C sunt esențiale.
RESPIRAȚIA Pacientul mișcă aerul? Pneumotoraxul (tensionat
sau deschis ), hemotoraxul mare și toracele încovoiat compromit
respirația și trebuie tratate cu intubație endotraheală , ventilație
mecanică și/sau toracostomie cu tub, după caz.
CIRCULAȚIA Are pacientul tensiune arterială și este aceasta
adecvată pentru a satisface nevoile metabolice ale pacientului ?
Pacientul sângerează?
DIZABILITATE Pacientul prezintă deformări grave (de exemplu,
oase rupte, deficite neurologice )? Se constată leziuni penetrante
(atât în față, cât și în spate). Se efectuează un examen neurologic.
EXPUNERE Pacientul este dezbrăcat și examinat, inclusiv rectul.
Se plasează un cateter Foley pentru măsurarea exactă a intrărilor și
ieșirilor . Se plasează un NGT pentru decompresia stomacului ,
profilaxia ulcerului și alimentația enterală.
Evaluarea secundară
Căile respiratorii Este fața implicată ca urmare a unei leziuni
provocate de flacără? Sunt prezente zone înnegrite sau carbonizate
în jurul căilor respiratorii ? Se observă spută carbonatată ? Este
prezentă funinginea în orofaringe ? Pacientul este capabil să își
elimine secrețiile ? Medicul trebuie să asculte peste crestătura
sternală.
RESPIRAȚIE Pacientul mișcă o cantitate suficientă de aer?
Pacientul este răgușit? Este prezent stridorul? Bronhoscopia este luată
în considerare pentru a documenta leziunile și umflarea căilor
respitorii secundare căldurii sau toxinelor . În orice leziune prin
inhalare sau arsură semnificativă, intubarea este o considerare.
Pacienții cu arsuri mari pot fi vorbitori la prezentare , dar acest

lucru se poate schimba rapid . Acest lucru este deosebit de
important având în vedere resuscitarea masivă de lichide necesară,
care poate duce la edem la nivelul orofaringelui , provocând
obstrucția căilor respiratorii superioare . Intubația va proteja căile
respiratorii împotriva compromiterii întârziate care rezultă din leziuni
care ar putea să nu fi fost apreciate la momentul examinării inițiale.
O escarotomie trebuie luată în considerare dacă arsurile de pe
torace sunt de grosime totală și implică un întreg cadran toracic
anterior sau dacă pacientul nu mișcă volume adecvate de aer. Dacă
rănile sunt arsuri cu grosime parțială , poate fi necesară o
escarotomie chimică cu un agent proteolitic, cum ar fi Santyl.
CIRCULAȚIE Se monitorizează presiunea și semnele de perfuzie
(genunchii calzi, degetele de la picioare calde și urina adecvată).
Accesul intravenos este securizat prin sutură pentru resuscitare; nu
trebuie să se folosească bandă adezivă. Liniile periferice de calibru
mare sunt cel mai bine utilizate la începutul resuscitării. Accesul
central este necesar pentru monitorizarea hemodinamică,
prelevarea de sânge și resuscitarea agresivă cu fluide. Accesul
central poate fi plasat inițial prin arsură. Acest acces trebuie suturat
în patru locuri pentru a se asigura stabilitatea. Menținerea unui
acces venos sigur este critică. În protocolul nostru, accesul va fi
schimbat la 3 zile pentru a diminua potențialul de septicemie a
liniei și de formare a trombilor.
Edemul de arsură se accelerează odată cu resuscitarea lichidelor,
făcând ca venele să fie dificil de vizualizat, palpat și canulat. Se
îndepărtează toate inelele, lanțurile și alte obiecte, deoarece acestea
pot constrânge pacientul atunci când este prezent ede- ma.
Edemul va dispărea atunci când sistemul microvascular și
membranele celulare se vor reface în urma agresiunii termice și va
începe resorbția lichidului din spațiul extravascular. Această fază
diuretică sau de mobilizare are loc de obicei în a patra sau a șasea
zi, dar se poate prelungi pentru perioade mai lungi.
Medicul ar trebui să caute zonele de hemoragie și leziuni pene-
trante și să întoarcă pacientul pentru a inspecta , palpa și aus culta

spatele și coloana vertebrală . Gâtul pacientului trebuie să fie
protejat.
Evaluare, resuscitare și tratament 18
Pacientul este întotdeauna întors spre primul examinator ,
permițând celui de-al doilea examinator (de pe cealaltă parte ) să
examineze pacientul . Pacientul este apoi rostogolit spre cel de-al
doilea examinator , permițând primului examinator să examineze
pacientul . Poate fi necesară o tomografie computerizată pentru
evaluare.
DIZABILITATE Trebuie abordate eventualele leziuni traumatice.
Acest lucru este deosebit de important în cazul în care mecanismul de
rănire a fost semnificativ (de exemplu , accident auto , explozie sau
evadare traumatică ). Pacientul este log- rulat și examinat din cap
până în picioare. Palparea include zonele de deasupra oaselor. Toate
zonele sunt examinate , inclusiv între fese și zona perineală . Un
iluminat adecvat va facilita examinarea.
EXPUNERE În diagrama corpului se notează zonele de arsură (
fig. 3-1 și 3-2). Se desenează arsura, cu notarea adâncimii . Medicul
stabilește dacă arsura se extinde de-a lungul unei articulații sau
este circumferențială. Dacă arsura este o arsură circumferențială de
gradul trei, poate fi necesară o escarotomie . Suprafața totală arsă (
TBSA ) este estimată cu ajutorul graficului de procente al lui
Berkow (Fig. 3-3). După cum se indică în Fig. 3-3, arsurile cu
grosime parțială se umbresc cu linii diago- nale, iar arsurile cu
grosime totală se completează complet . Acum se pot aduna cu
precizie arsurile cu grosime parțială și totală pentru a obține TBSA,
iar apoi se pot face calculele necesare.
O altă modalitate convenabilă de estimare a procentului de
arsură este folosirea suprafeței palmare a mâinii pacientului .
Suprafața palmară (inclusiv degetele ) poate fi estimată la 1% (de
fapt , este de 0,85%) din suprafața corpului . Suprafața palmară a
mâinii minus suprafața palmară a degetelor poate fi considerată a fi
de 0,5% din suprafața corporală (BSA). 3 În calculul TBSA, arsurile
de gradul întâi nu sunt incluse . Procentul estimat de arsură se
înregistrează în spațiul ap- priu. Această estimare se poate modifica
după ce funinginea și murdăria sunt re- mutate în sala de baie .
Unele zone de buloase colapsate pigmentate ale leziunilor cu
grosime parțială pot fi ulterior debridate odata cu schimbarea
pansamentului
Fig. 3-1 Regula de nouă: diagrama corpului pentru estimarea suprafeței totale arse (%TBSA) la adulți.
(Numerele sunt doar pentru partea anterioară și doar pentru partea posterioară).
Partea din
Față/scalp spate a
capului
4.5
4.5
Pieptul Torace
Extremitate Extremitat Extremitate posterior Extremitatea
anterior
a ea a 9 superioară
superioară 9 superioară superioară dreaptă
dreaptă stângă stângă posterioară
Fese
anterioară anterioară posterioară
Evaluare, resuscitare și tratament
Abdomen 9 4.5
4,5 9 4,5 4,5
1
Extremitate Extremitat
Extremitate Extremitatea
a inferioară ea
a inferioară inferioară
dreaptă inferioară
stângă dreaptă
anterioară stângă
posterioară posterioară
9 anterioară
19
9 9 9
Anterior
Posterior
Fig. 3-2 Regula de nouă, modificată pentru pacienții pediatrici: diagrama corpului pentru estimarea
suprafeței totale arse (%TBSA) la copii. (Numerele includ partea anterioară și posterioară).
Întregul cap
13
Întregul cap Întregul Întregu
membru l membru
15 superior superior
Întregul Întregu drept 9,5 stâng
Întregul cap membru l membru
32 9.5
superior superior
Întregul 19 Întregu stâng
drept 9,5 32
membru l membru
superior
9.5
superior
drept 9,5 stâng
35 9.5 Întregul Întregul
membru membru
Întregul Întregul inferior inferior
membru membru drept 18 stâng
Întregul Întregul inferior inferior 18
membru membru stâng
drept 17
inferior inferior
stâng
17
drept 15
15
20
1 până la 4 Între 5 și 9 Între 10 și 14 ani

ani ani
Fig. 3-3 Diagramă și grafic pentru estimarea suprafeței totale arse.

(Date din Berkow SG. O metodă de estimare a extensivității leziunilor [arsuri și escoriații] pe
baza proporțiilor suprafeței. Arch Surg 8:138-148, 1924; și Lund CC, Browder NC.
Estimarea suprafețelor arsurilor. Surg Gynecol Obstet 79:352-358, 1944).
Diagrama suprafeței corporale

(pentru calcularea lichidului de resuscitare)
Data:
Înălțime: Greutate:
2° +3° = %
Grosime
parțială
Procentul de suprafață arsă (formula
Grosime Berkow)
totală
RESUSCITAREA Ancheta secundară include resuscitarea .
Utilizăm formula Parkland ca punct de plecare pentru resuscitarea
fluidelor . Înlocuirea inițială a fluidelor pe 24 de ore cu soluție
Ringer lactată se calculează după cum urmează:
4 ml x Greutatea corporală în kilograme x
% din Suprafața Totală Arsă (% STA) a arsurii (de exemplu, 4
ml x 70 kg x 60% arsură = 16,800 ml).
Acest lucru se poate face rapid, folosind regula celor nouă (a se

vedea Fig. 3-1): Capul, fiecare extremitate superioară, toracele
anterior, toracele posterior, abdomenul și fesele reprezintă fiecare
aproximativ 9% din TBSA la un adult. Fiecare extremitate
inferioară reprezintă 18% din STA. Aceste procente se schimbă în
cazul pacienților pediatrici (a se vedea Fig. 3-2). Modalitatea mai ac-
curată și preferată de estimare a STA este utilizarea graficului
Berkow/ Lund (a se vedea Fig. 3-3) pentru desenarea STA și
calcularea lichidelor de re-suscitare. Fluidele de resuscitare se
calculează începând cu momentul rănii, nu când pacientul ajunge în
serviciul de urgență. Prima jumătate din acest volum trebuie
administrată în termen de 8 ore de la producerea arsurii (chiar dacă
transferul pacientului la centrul medical este întârziat). A doua
jumătate a volumului se administrează în următoarele 16 ore. O
scădere prea rapidă a resuscitării cu lichide poate duce la
hipotensiune și/sau la scăderea debitului urinar. Prin urmare,
scădem volumul de lichide cu 50 până la 100 ml/oră până când se
atinge doza calculată. Calculele reprezintă un ghid. Medicii trebuie
să adapteze înlocuirea volumului la pacient. Utilizăm debitul urinar
ca indicator al adecvării resuscitării cu fluide. Debitul urinar
acceptabil este de obicei de 0,5 ml/kg/oră (de obicei 30 ml). 4
Personalul trebuie să fie atent la volumul de lichid administrat în
compartimentul de traume. Fluidele administrate prea repede pot
duce la edem intestinal și la sindromul secundar de compartiment
abdominal. După primele 24 de ore, lichidul de întreținere este de 1∕2 NS.
Ratase calculează pentru 24 de ore, utilizând linia directoare dintabelul 3-1
23 Manualul esențial al unității pentruarși
Tabelul 3-1 Metoda de calcul al fluidului de întreținere

Primele 10 kg 100 ml/kg
Al doilea 10 kg 50 ml/kg
Fiecare kilogram peste 20 kg 20 ml/kg
De exemplu, rata pentru un pacient de 70 kg se calculează după cum

urmează:
[100 3 10 (pentru primele 10 kg)] 1 [50 3 10 (pentru al doilea 10 kg)]

1
[20 3 50 (pentru cele 50 de kilograme care nu au fost încă
acoperite)]:
1000 ml 1 500 ml 1 500 ml 1 1000 ml 5 2500 ml/24 ore.
Rata fluidelor de întreținere este de 104 ml/oră. Aceasta este o estimare .

Rata poate fi rotunjită la un număr mai ușor de gestionat (de exemplu, 105
ml/oră).
În timpul celei de-a patra perioade de 8 ore după o arsură, se
administrează albumină săracă în sare (SPA), folosind formula 0,1
3 kilograme 3 %TBSA . SPA este perfuzată pe parcursul a 4 până la 6 ore.
Aceasta se administrează pentru a crește presiunea oncotică.

Unele unități de arși vor administra apă în plus față de fluidele de
întreținere pentru pacienții cu o TBSA mai mare de 25%. Unitatea noastră
8
va fi atentă la pierderile prin evaporare până când rana este acoperită . De
obicei, adăugăm apă gratuită dacă pacientul devine hipernatremic. Calculul
pentru evaporarea apei este:
% TBSA + [25 x BSA în m 2 ] 5 Numărul de
mililitri de apă pierdută prin evaporare/ora
Rețineți că SC nu trebuie confundată cu STA. SC (suprafață corporala se

calculează după cum urmează:
[87 (H + W) - 2600] / 10,000 = Suprafața în m2
unde H = înălțimea în cm; W = greutatea în kg. Această cantitate este

reintrodusă ce va fi administrată . Evaluarea Na seric va oferi o indicație
privind înlocuirea adecvată. Nivelul optim de Na care trebuie menținut este
între 135 și 137 mg/dl. Pe măsură ce panta curbei nivelurilor de Na se
modifică , se pot determina și corecta tendințele înainte de apariția
pierderilor crescute.
EVALUAREA ALTOR PARAMETRI

Se obțin valorile de laborator pentru traume , nivelurile de
carboxihemoglobină și de gaze din sângele arterial, o evaluare cu raze
X toracice (CXR) și un ECG.
Pacientul este învelit cu pături calde pentru a preveni
hipotermia . Acoperirea capului va conserva cantități semnificative
de căldură . Hipotermia este secundară pierderii de piele a
pacientului. Această barieră de reglementare este acum deteriorată,
iar pacientul va pierde căldură prin convecție , conducere , radiație
și evaporare . Acest lucru poate apărea subtil la un pacient umed ,
dezbrăcat și hipotensiv , în ciuda monitorizării de rutină .
Pansamentele sunt plasate pentru a minimiza pierderile de căldură
și apă și pentru a menține cremele antibacteriene în contact cu
arsura.
CE URMEAZĂ
Pacientul va fi apoi supus unei debridări în centrul de arși. Aceasta
trebuie să aibă loc într-o cameră cu o temperatură ambiantă caldă (cel
puțin 28 ° C [82 ° F]). Escarotomia poate fi efectuată în acest
moment, dacă este indi- cată, cu echipament de electrocauterizare ;
pacientul este sedat intrave - nește . Escarotomia se efectuează pe
suprafețele mediale și laterale ale extremităților (fig. 3-4 până la 3-
12), pe linia axilară anterioară și subcostal pe torace (vezi fig. 3-4).
Incizia se face până la stratul de grăsime . La pacienții cu puțin țesut
subcutanat , trebuie să se acorde o mare atenție pentru a preveni o
fasciotomie involuntară.
Vasele mari lezate în timpul acestui proces trebuie ligaturate cu
legături 4-0. Cu toate acestea , dacă escarotomia este efectuată cu
atenție , ar trebui să existe o sângerare redusă de la marginile
incizate. În mod paradoxal, o capcană a escarotomiei este faptul că
nu se face incizia suficient de adâncă . Dacă firele dermice se extind
peste incizie, expansiunea țesutului va fi împiedicată. 9
Textul continuă la p. 34.
Fig. 3-4 Locuri de escarotomie (vederea întregului corp).

Evaluare, resuscitare și tratament
Fig. 3-5 Trunchiul stâng și drept. Liniile punctate indică inciziile de
26
escarotomie
27
Fig. 3-6 Mâinile stângă și dreaptă. Liniile punctate indică inciziile de

escarotomie
Escarotomie
Pachet
neurovascular
Escarotomie
Stânga
Pachet
neurovascular
Dreapta
Fig. 3-7 Cotul stâng. Liniile punctate indică inciziile de escarotomie
28
Lateral Oblică
Fig. 3-8 Cotul drept. Liniile punctate indică inciziile de escarotomie
29
Lateral Oblică
Fig. 3-9 Piciorul stâng. Liniile punctate indică inciziile de escarotomie
30
Lateral Medial Spațiul popliteal

Fig. 3-10 Piciorul drept. Liniile punctate indică inciziile de escarotomie.
31
Lateral Medial Spațiul popliteal

Fig. 3-11 Piciorul stâng. Liniile punctate indică inciziile de escarotomie.
32
Piciorul
stâng
Medial Lateral Oblicu lateral

33
Fig. 3-12 Piciorul drept. Liniile punctate indică inciziile de escarotomie.
Piciorul
drept
Medial Lateral Oblicu lateral

INTERNAREA UNUI PACIENT ÎN UNITATEA DE ARȘI

Continuarea resuscitării , monitorizarea atentă, îngrijirea critică și
îngrijirea rănilor sunt cel mai bine gestionate într -o unitate
dedicată , de către personal instruit în îngrijirea acestei populații
unice de pacienți. 10-12
INTERNARE
În unitatea de arsi
DX
Traumatism s/p, arsură de 50% STA secundară faptului că a
adormit în timp ce fuma în pat.
ÎNĂLȚIMEA ȘI
GREUTATEA CONDIȚIE
Critică
SEMNE VITALE
De rutină . [Monitorizarea continuă a semnelor vitale .
Înregistrează qh; sună med icul de gardă dacă temperatura
> 39° C (102,5° F), P <60 sau > 100, TA <100 sistolică sau > 160
sistolică , saturație de oxigen <90. Măsurați intrările și
ieșirile strict la fiecare ora ; anunțați medicul de gardă
dacă <0,5 ml/kg/h (de obicei 30 ml/h)]. Monitorizați CVP;
înregistrați la fiecare oră.
ALERGII
(Documentați alergiile și monitorizați interacțiunile medicamentoase.)
ACTIVITATE
Odihna la pat. Capul patului la 20 de grade (pentru a
minimiza edemul cerebral și traheal). Fără pernă pentru arsurile
capului și gâtului (pentru a minimiza contracturile și
deteriorarea urechilor).
35 Manualul esențial al unității pentru
arși
NURSING
De rutină. Îngrijirea rănilor conform protocolului unității. (A se
vedea capitolul 5 pentru exemple de astfel de protocoale).
DIETĂ
NPO dacă arsura este . 30%. Alimentație enterală cu
TraumaCal sau o formulă similară. (Alimentație țintă de 25
kcal/kg/zi înmulțită cu 2,0 [factor de stres]).
Alimentarea cu tuburi:
1∕2
rezistență la 25 ml/oră 3 4 ore, apoi
3∕4
Concentrație maximă la 25 ml/oră 3 4 ore,
apoi creșteți cu 15 ml/q4 ore până la
obiectiv.
Verificați reziduurile la 4 ore; mențineți dacă . 150 ml.
FLUIDE IV
Conform formulei Parkland. (Se administrează printr-un cateter de
calibru mare suturat pe loc.)
4 ml LR 3 kg 3 %TBSA
Se administrează jumătate în prima

perioadă de 8 ore. Dați jumătate în
următoarea perioadă de 16 ore.
(Mențineți debitul de urină la 0,5-1,0 ml/kg/oră.)
În cazul în care există o leziune prin inhalare la adulți, este
posibil ca modificarea să trebuiască să fie de 5 3 kilograme 3
%TBSA. La un pacient vârstnic sau la copii, formula Parkland
poate fi necesară modificarea la 3 3 kilograme 3 %TBSA.
LICHIDE DE ÎNTREȚINERE
În continuare, dați ½ NS la nivelul de întreținere. După primele
24 de ore, se administrează lichide pentru a menține un debit
urinar de 0,5 cc pe oră. Se administrează albumin (SPA) în a
patra perioadă de 8 ore (0,1 3 kilograme 3 %TBSA).
NOTĂ: SPA este o soluție de 25%. Dacă instituția stochează

doar Plasmanate (o soluție coloidală de 5%), calculul pentru
administrarea coloidală este de 0,5 ml 3 kilograme 3
%TBSA.
MEDICAMENTE
Antibiotice topice
Sulfadiazină de argint (Silvadene) sau pansament impregnat cu
argint pe corp; bacitracină-polimixină B (Polysporin) pe
față.
Mycostatin (nistatină) 200.000 U PO/NGT q8h (pentru a inhiba
transorbția bac- terică)
Lactinex 1 g PO/NGT q6h
Toxoid tetanic 0,5 ml IM
HyperTet 250 U IM (pentru pacienții mai în vârstă și/sau dacă
pacientul nu are antecedente de imunizare)
Omeprazol 20 mg qd PO/NGT. Dacă nu există acces enteral,
40 mg q12h IV. (Folosiți omeprazol pentru . 20% arsură.)
MVI 10 ml IV qd
Folat 1 mg PO/NGT/IV qd MgSO4
500 mg qw (dacă . 50% arsură)
Medicamente pentru durere
Dilaudid 2 mg IV q4h
MSO4 8 mg IV q4h
Alți agenți
Vitamina C 1000 mg PO/NGT/IV
q6h Znso4 220 mg PO/NGT tid
Seleniu 50 mg PO/NGT bid
Vitamina E 400 U PO q6h
Betacaroten 25.000 U PO q12h
Heparină 7500 U SQ q8h, sau Lovenox 40 mg q12h
Metamucil 1 lingură PO/NGT bid
Codeină 30 mg PO q6h prn pentru diaree
arși
COMENZI SUPLIMENTARE
Dacă pacientul are o arsură la ochi:
Soluție oftalmică Polysporin (formulare și concentrație
asigurată de farmacia instituției)
În cazul în care pacientul are o leziune pulmonară:
Aminofilină (6,0 mg/kg sarcină IV, apoi 0,5 mg/kg/oră IV)
Ventolin (0,5 mg în 2 ml NS prin nebulizator q4h și prn)
Heparină 4000 U (se amestecă cu nebulizatorul Ventolin în 2
ml NS)
va contribui la diminuarea castelor pulmonare.
(Luați în considerare evaluarea bronhoscopică.)
Dacă pacientul nu are leziuni pulmonare:
Oxigen prin canulă nazală sau mască facială cu
umiditate ridicată Terapie fizică toracică
În cazul în care pacientul a suferit leziuni electrice:
Seria completă a coloanei vertebrale (asigurați-
vă că vizualizați C7-T1.) Seria de filme
radiografice pentru oasele lungi.
Testarea mioglobinei și hemoglobinei din
urină Dopamină, doză renală, 1-4 mg/kg/oră
IV
În cazul în care pacientul este în vârstă (opțional):
Dopamină, doză renală, 1-4 mg/kg/oră IV
COMENZI EXTRA
NGT la LCWS spălare q2h cu 30 ml NS
Măsurarea zilnică a greutății
Pat în poziție semi-Fowler de 20 de
grade Ridicați extremitățile
Leagăn pentru
picioare, atele
Pompe pentru
picioare Abducție
umeri Foley la
gravitație
Măsuri de precauție pentru plăgi de presiune
Nici o pernă pentru o arsură la cap/gât
arși
SETĂRILE VENTILATORULUI ȘI PEEP

Ventilator preferat: VDR4
Setări inițiale
Rata de oscilație 600
respirații/min PIP 30-35 cm H2O
2-sec inspirație
2-sec expirație
În cazul în care instituția nu dispune de acest echipament, se
utilizează aceste setări. Pacienții cu arsuri necesită o frecvență
respiratorie crescută și un volum tidal scăzut, deoarece contracția
cauzată de arsură limitează expansiunea toracică. Prin urmare,
începeți la AC 15-20, VT 5-10 ml/kg. Verificați un ABG în 30 de
minute și faceți ajustări în consecință.
ABG (la 30 de minute după ce pacientul a fost conectat la ventilator;

se fac modificări în consecință)
ABG/carboxihemoglobină (la admitere și la cerere)
ECG (la admitere și la cerere)
CXR (la admitere; de obicei, obținem una la M și F, și prn. Se obține
o CXR qd pentru pacienții care primesc suport ventilator; se
evaluează dacă există infiltrate, plasarea unui tub, pneumotorax).
TESTE DE LABORATOR
CBC (la admitere și W)
SMA-12 (la admitere și M)
SMA-7 (la admitere și L-V-A-V și prn)
PT/PT (la admitere și prn)
Spută C&S (la admitere și qd și prn)
Ca, Mg, Phos (la admitere și bisăptămânal)
H&H/electroliți (q8h până când pacientul este stabil și apoi
prn) Glicemie prin puncție cu degetul (la admitere și tid și
prn) Electroliți în urină 24 de ore (la admitere)
HIV/EtOH/cercetare de droguri în urină (la admitere)

B-HCG (dacă pacientul este de sex
feminin) Panou cu celule seceră
(dacă pacientul este de culoare)
Escară BX (prn)
Albumină, prealbumină, transferrină (qw [la M])
CONSULTĂRI
OT/PT
Nutriție
ALTE CONSULTAȚII (prn)

(Consimțământul este necesar pentru testarea HIV, plasarea de linii
centrale, grefe, transfuzii de sânge.)
ÎNGRIJIRE CRITICĂ: ORGANIZAREA PENTRU NOTE ȘI PREZENTARE

SCURT ISTORIC
"Acesta este domnul X, un bărbat de culoare în vârstă de 25 de
ani, cu arsuri postcombustie ziua 3 s/p 50%TBSA, după ce a
adormit în timp ce fuma în pat. El este, de asemenea, POD 2 de
la debridarea plăgii și STSG la nivelul toracelui, împreună cu
aplicarea de piele de porc pe restul zonei arse."
TMAX , INTRARE/IEȘIRE
NEUROLOGIC
Treaz/alert, orientat × 3, GCS Sedat,
agent, rată
Paralizie, agent, rată
Focală vs. nonfocală
arși
PULMONAR
Examinare Secreții
Setări ale
ventilatorului
AC vs. SIMV vs. SIMV vs. CPAP/rata/presiune
Rata spontană/Vt/FIO2 /PEEP/presiune de suport
ABG
Evaluarea CXR
CV/HEMODINAMIC
Puls, TA, pacientul sub orice presor (dopamină,
dobutamină) Parametrii cateterului Swan-Ganz
PAP/wedge/CO/SVR/SVO2 sau MVO2
Electroliți, anion gap, lactat
O2 livrare, conținut
IG/NUTRIȚIE
Examinare
Serii de obstrucții (dacă s-a
făcut) Ieșire de drenaj
(dacă este cazul)
BEE, calorii necesare, obiectiv, plan pentru a atinge acel obiectiv
(Rețineți locația cateterului de hrănire. Alimentarea la nivelul
stomacului poate crește mai întâi tonicitatea, urmată de creșterea
volumului. Alimentarea la nivelul intestinului subțire crește mai
întâi volumul, apoi tonicitatea [pentru a preveni diareea]).
Hrană: denumire, concentrație, viteză, traseu, parametri
nutriționali, UUN (pentru calcularea bilanțului de azot),
transferină, prealbumină, albumină.
RENAL
Debitul de urină (ml/kg/oră); minimul necesar este de 0,5
ml/kg/oră BUN/Cr sau FENa dacă UO este scăzut
BOLI INFECȚIOASE/SEPSIS
WBC, hemoculturi și alte culturi; locul de focalizare; antibiotice
(include numărul de zile)
ENDOCRINE
Teste funcționale; LFT; degete; steroizi
HEMATOLOGIE/ONCOLOGIE
Hb, număr de trombocite, PT/PTT, studii de coagulopatie (dacă
este indicat)
SMA-7
PIELEA
Procentul de arsură, tratamente, procentul de prelevare a grefei
(poate fi adus mai devreme în prezentarea la unitatea de arși)
Plagă de presiune
EXTREMITATE
Tratament PT/OT, progres
CE SE ÎNTÂMPLĂ ÎN CONTINUARE: PLANUL

Debridare și acoperire
În general, țesutul neviabil este extirpat și rana este acoperită cât
mai curând posibil. Opțiunile pentru acoperirea inițială includ grefa
de piele, alogrefă, piele de porc, autogrefa epitelială cultivată (CEA),
Alloderm cu grefe de piele de grosime divizată (STSG) și Integra. 13
(Acest subiect este abordat mai detaliat în capitolul 5.)
EVALUAREA PREOPERATORIE
Semne vitale
Procedură, indicații Teste de
laborator
arși
Grupați și comparați încrucișați sau examinați pentru PRBC (acest

lucru trebuie făcut cu cel puțin 24 de ore înainte de operație pentru a
permite băncii de sânge să obțină sânge compatibil în cazul în care
sunt prezenți anticorpi).
(Pierderea de sânge în timpul debridării este acum mai puțin problematică
datorită utilizării infiltrației cu soluție de epinefrină/soluție salină
înainte de debridare și a recoltării pielii din locurile donatoare).
CXR, ECG
Consimțământul informat semnat și în
fișă OR notificat; echipa de anestezie
notificată.
EXCIZII ȘI GREFE REPETATE

Scopul final al tratamentului arsurilor este de a închide rana cât
mai repede posibil, permițând pielii să se vindece spontan, sau de a
folosi grefe de piele pentru a asigura o acoperire permanentă a
rănii.
Îndepărtarea rapidă a plăgii arse elimină o sursă de produse de
degradare a țesuturilor, bacterii și activarea citokinelor. Acest lucru
permite pacientului să se stabilizeze mai repede și are ca rezultat
un rezultat cosmetic și funcțional mai dorit.
Este posibil ca pacienții cu arsuri mari să nu aibă suficientă piele
neimplicată pentru a oferi o cantitate adecvată de piele donatoare.
Acest lucru nu ar trebui să întârzie excizia plăgii de arsură, deoarece
sunt disponibile și alte acoperiri ale plăgii. Suprafețele excizate pot fi
acoperite temporar cu Integra, xenogrefă porcină, alogrefă de
cadavru sau Biobrane (în această ordine de preferință). Biopsiile de
piele pot fi trimise pentru a permite autogrefa epitelială cultivată.
DOMENII SPECIALE ALE ARSURILOR

Față
Suprathel a funcționat foarte bine la pacienții noștri cu arsuri faciale și
a redus formarea crustelor. Arsurile de pe față se pot descurca bine
și cu aplicarea zilnică de bacitracină sau de un alt unguent triplu-
antibiotic. Pacienții cu arsuri faciale sau cu un mecanism

semnificativ ar trebui să facă un test cu lumină ultravioletă pentru
abraziuni corneene; un test oftalmo-
arși
este indicată o evaluare logică. Urechile pot fi tratate doar cu

mafenidă; acest agent poate scădea incidența condritei și riscul de
necroză de presiune. Dacă urechile urmează să fie învelite, se
plasează cu grijă o căptușeală în spatele lor pentru a preveni
lezarea prin presiune. 14
Extremități
Toate extremitățile arse trebuie pansate cu sulfadiazină de argint (Sil-
vadene) sau cu pansamente impregnate cu argint. SurgiNet (plasă
de pește expandabilă) peste 4 3 4 pansamente sterile funcționează
bine. Extremitățile trebuie menținute ridicate. Arsurile mâinilor pot
fi, de obicei, îngrijite în regim ambulatoriu. Trebuie documentată
evaluarea funcțională, vasculară și neurologică. Degetele trebuie
menținute în poziție dreaptă și împachetate individual. Din nou, 4 3
4 cu pansamente de plasă funcționează bine. Acești pacienți ar
trebui să fie consultați a doua zi în cabinetul de arși. Urmărirea
îndeaproape este crucială pentru îngrijirea acestor pacienți.
Intervenția timpurie cu un terapeut ocupațional este benefică.
PRACTICIENI DIN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII: PARTE A ECHIPEI

Managementul unui pacient cu arsuri este un efort al unei echipe
multidisciplinare și se întinde de la momentul rănii până la
finalizarea reabilitării - adică, posibil, ani de zile. Toți practicienii
sunt membri importanți ai acestei echipe.
Terapeuți ocupaționali
Terapeuții ocupaționali se concentrează pe funcțiile mâinii care
implică activitățile de zi cu zi și pe controlul cicatricilor.
Modalitățile de terapie includ atele pentru imobilizare și
poziționare, precum și orice dispozitive pentru mobilizarea
pacientului și cele care ajută pacienții să se adapteze la mediul
înconjurător și la abilitățile lor.
Fizioterapeuți
Kinetoterapeuții se concentrează pe mobilitatea generală a

pacienților cu arsuri și pe mobilitatea extremităților acestora.
Modalitățile includ terapie, atele,
arși
și dispozitive de adaptare. Îmbrăcămintea de compresie din

Spandex se adaptează la fiecare pacient în parte. Acestea comprimă
zona arsă în efortul de a aplatiza și înmuia țesutul cicatricial pe
măsură ce acesta se maturizează. Inserțiile sunt uneori plasate în
interiorul articolelor de presiune din spandex pentru a direcționa mai
multă presiune către zonele care sunt dificil de comprimat doar cu
articolele de îmbrăcăminte.
Dieteticieni
Dieteticienii se concentrează pe starea de nutriție a pacienților cu
arsuri, ajutându-i să compenseze nevoile metabolice enorme
asociate cu recuperarea (a se vedea capitolul 6). Nutriția este o
problemă crucială la acești pacienți, deoarece aceștia au nevoie de
substraturi adecvate pentru a-și vindeca rănile și pentru a gestiona
stresul endocrin și metabolic. Dieteticienii pot calcula necesarul
caloric și pot monitoriza tendințele dietetice și de greutate ale unui
pacient. De asemenea, aceștia înțeleg multitudinea de formule
enterale și perene de care poate beneficia un pacient. 15,16
ALTE PROBLEME
În unitatea noastră, cateterele de presiune venoasă centrală (CVP)
sunt schimbate la fiecare 3 zile. Primele două schimbări de CVP se
fac pe un fir. A treia este un nou stick. Acest tipar se repetă apoi (de
exemplu, un nou băț, schimbare peste fir, schimbare peste fir; un nou
băț, schimbare peste fir, schimbare peste fir). În instituția noastră,
acest lucru a redus semnificativ incidența infecțiilor și a trombozelor.
Se administrează antibiotice intravenoase, în funcție de datele
de cultură și de evaluarea clinică. Evaluarea clinică este necesară
pentru a evalua distincția dintre colonizare și infecție. Nu se
utilizează antibioterapie profilactică; acest lucru ajută la prevenirea
apariției unor organisme mai rezistente.
Adesea, pacienții cu arsuri au o febră ușoară secundară stării lor
hiper-metabolice. Prin urmare, pragul pentru depistarea febrei,
pentru punerea în cultură și tratament este de 39° C (102° F) în
majoritatea cazurilor. 17,18

Alegerea patului este tratată mai detaliat în capitolul 8. În
general, obiectivul este de a reduce valoarea forțelor de forfecare.
arși
Unele paturi pot ajuta la toaleta pulmonară, facilitând accesul la

pacient pentru terapia prin rotație și percuție.
ÎNGRIJIRE A ARSURILOR ÎN TREPTE

Mulți pacienți sunt trimiși la o unitate de spital general după ce
partea critică a cursului lor de spitalizare a fost realizată. Terapia
ocupațională, fizioterapia și asistența nutrițională inten- sivă
continuă.
Reabilitare
Procesul de reabilitare care a început în unitatea de arși continuă.
Unii pacienți trebuie să meargă la un centru de reabilitare
desemnat, în timp ce alții își pot continua terapia în regim
ambulatoriu.
Pregătirea pentru externarea la domiciliu

Scopul terapiei este de a ajuta pacientul să se întoarcă acasă și să își
reia ocupația sau activitățile în cea mai bună stare funcțională
posibilă. Uneori sunt necesare modificări ale situației la domiciliu.
Acest lucru poate varia de la probleme de îngrijire până la
modificări fizice în reședință. Asistenții sociali și managerii de caz
sunt resurse importante în acest aspect al îngrijirii. 19 Unii pacienți
consideră că îngrijirea pastorală este utilă. 20
Îngrijire psihiatrică
Mulți pacienți cu arsuri au o traumă și un stres emoțional
semnificativ în ceea ce privește imaginea fizică de sine și posibila
pierdere a celor dragi, a casei și a bunurilor în urma incidentului cu
arsuri. Sprijinul emoțional și psihologic este foarte important pentru
rezultatul, reabilitarea și adaptarea pacientului. Un psihiatru poate
ajuta familia sau o persoană semnificativă să facă față consecințelor
unei arsuri grave. Există organizații de auto-ajutorare și grupuri de
sprijin pentru pacienții cu arsuri care abordează preocupările so-
ciale, funcționale și ocupaționale. 21
Consultația psihiatrică în faza acută a unei arsuri este la fel de

importantă ca și în îngrijirea ulterioară, după externarea
pacientului.
arși
Membrii echipei de arși ar trebui să înțeleagă că și leziunile relativ

minore ale arsurilor pot avea un impact psihologic major asupra
pacientului și familiei. Aceștia nu ar trebui să ezite să recomande
evaluarea și sprijinul psihiatric.
REFERINȚE
1. Asistență medicală avansată pentru traume, ed. 8. Chicago: Colegiul
American al Chirurgilor, 2008.
2. Cupera J, Mannová J, Rihová H, et al. Calitatea managementului
prespitalicesc al pacienților cu arsuri - un studiu retrospectiv. Acta Chir
Plast 44:59-62, 2002.
3. Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al. Studiu planimetric al procentului de
suprafață corporală reprezentat de mână și de palmă. Dimensionarea
arsurilor neregulate se face mai precis cu palma. J Burn Care Rehabil
16:605-606, 1995.
4. Greenhalgh DG. Resuscitarea arsurilor: rezultatele sondajului ISBI/ABA.
Burns 36:176-182, 2010.
5. McBeth PB, Sass K, Nickerson D, et al. Un rău necesar? Hipertensiunea
intraabdominală care complică resuscitarea pacienților arși. J Trauma
Manag Outcomes 8:12, 2014.
6. Strang SG, Van Lieshout EM, Breederveld RS, et al. O revizuire sistematică a
presiunii intraabdominale la pacienții cu arsuri grave. Burns 40:9-16, 2014.
7. Cancio LC. Evaluarea inițială și resuscitarea fluidelor la pacienții cu arsuri.
Surg Clin North Am 94:741-754, 2014.
8. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM. Albumina în r e s u s c i t a r e a
șocului ars: o meta-analiză a studiilor clinice controlate. J Burn Care Res
2014 Nov.
25. [Epub ahead of print]
9. Sheridan RL, Chang P. Proceduri de arsură acută. Surg Clin North Am
94:755- 764, 2014.
10. Fagan SP, Bilodeau ML, Goverman J. Îngrijirea intensivă a arsurilor. Surg
Clin North Am 94:765-779, 2014.
11. Pruitt BA Jr. Reflecția: evoluția domeniului de-a lungul a șapte decenii. Surg
Clin North Am 94:721-740, 2014.
12. Sheridan RL, Greenhalgh D. Probleme speciale în arsuri. Surg Clin North
Am 94:781-791, 2014.
13. Deitch EA. O politică de excizie și grefă precoce la pacienții vârstnici cu
arsuri scurtează șederea în spital și îmbunătățește supraviețuirea. Burns
Incl Therml Inj 12:109-114, 1985.
14. Stanton RA, Billmire DA. Refacerea pielii pentru pacientul ars. Clin Plast
Surg 29(1):29-51, 2002.
15. LeVoyer T, Cioffi WG Jr, Pratt L, et al. Modificări ale permeabilității

intestinale după leziuni termice. Arch Surg 127:26-29, 1992.
16. Sefton EJ, Boulton-Jones JR, Anderton D, et al. Alimentația enterală la
pacienții cu arsuri majore: utilizarea alimentației nasojejunale după eșecul
alimentației nasogastrice. Burns 28:386-390, 2002.
17. Sheridan RL, Weber JM, Pasternack MS, et al. Profilaxia antibiotică pentru
infecția streptococică de grup A a plăgilor de arsură nu este necesară. J
Trauma 51:352-355, 2001.
18. Thompson JT, Meredith JW, Molnar JA. Efectul unităților de asistență
medicală pentru arși asupra infecțiilor rănilor de arsură. J Burn Care
Rehabil 23:281-286, 2002.
19. Oster C, Kildal M, Ekselius L. Întoarcerea la locul de muncă după o arsură:
percepția persoanelor cu arsuri asupra barierelor și facilitatorilor. J Burn
Care Res 31:540-550, 2010.
20. Hultman CS, Saou MA, Roach ST, et al. Pentru a vindeca și a restaura
trupurile rupte: un studiu retrospectiv, descriptiv al rolului și impactului
îngrijirii pastorale în tratamentul pacienților cu arsuri. Ann Plast Surg
72:289-294, 2014.
21. Williams RM, Patterson DR, Schwenn C, et al. Evaluarea unui program de
c o n s u l t a n ț ă între colegi pentru pacienții internați cu arsuri. 2000
ABA paper. J Burn Care Rehabil 23:449-453, 2002.
4 Admiterea și îngrijirea ulterioară
PUNCTE CHEIE
■ Asociația Americană a Arsurilor a stabilit liniile directoare

pentru specialiștii în arsuri.
■ Echipa de arși oferă îngrijire de susținere pentru pacienții cu arsuri.
■ Pacienții cu arsuri mai mici pot avea nevoie să fie internați și
tratați până când se simt bine.
■ Controlul durerii este o parte importantă a îngrijirii arsurilor.
■ Multe arsuri mai mici pot fi tratate în mod eficient în
ambulatoriu.
■ Îngrijirea paliativă poate fi un avantaj pentru a ajuta familiile
pacienților cu arsuri la sfârșitul vieții.
Asociația Americană a Arșilor a adoptat criterii de evaluare de către

o unitate de arși1:
■ Arsuri cu grosime parțială mai mare de 10% din suprafața
corpului (BSA)
■ Arsuri care implică fața, mâinile, picioarele, organele genitale,
perineul sau articulațiile majore.

■ Arsuri de gradul trei la orice grupă de vârstă
■ Arsuri electrice, inclusiv leziuni provocate de fulgere
48
Admiterea și îngrijirea ulterioară 49
■ Arsuri chimice
■ Leziuni prin inhalare
■ Arsuri la pacienții cu afecțiuni medicale preexistente care ar
putea complica tratamentul, prelungi recuperarea sau afecta

mortalitatea
■ Orice pacient cu arsuri și traume concomitente (cum ar fi
fracturi), la care arsura prezintă cel mai mare risc de

morbiditate sau mortalitate. În astfel de cazuri, dacă
traumatismul prezintă cel mai mare risc imediat, pacientul poate
fi stabilizat inițial într-un centru de traume înainte de a fi
transferat la o unitate de arși. Judecata medicului va fi
necesară și ar trebui să fie în concordanță cu planul de
control medical regional și cu protocoalele de triaj.
■ Copii arși în spitale care nu au personal calificat sau
echipamente pentru îngrijirea copiilor.

■ Leziuni prin arsuri la pacienții care vor avea nevoie de
îngrijiri speciale sociale, emoționale sau de reabilitare

Pacienții care îndeplinesc oricare dintre aceste criterii trebuie să fie
consultați de specialiști în arsuri. Unitățile de arși au personal
special instruit și sunt adesea unități fizice unice, cu acces la diverse
resurse (cum ar fi terapia și asistența socială) pentru tratarea unei
varietăți de leziuni și a altor probleme conexe. 2-5
Adesea, medicii de medicină de urgență vor alege să transfere
acești pacienți la unitatea de arși. Unitatea noastră va fi întotdeauna
de acord să primească un pacient cu arsuri în transfer. Toate
apelurile telefonice de transfer merg direct la medicul curant al
pacientului cu arsuri. Mulți dintre acești pacienți pot fi urmăriți în
cabinet, dar unitatea care îi trimite preferă să îi transfere. Acești
pacienți sunt de obicei transferați la departamentul de urgență
pentru evaluare, iar mulți dintre ei pot fi externați și li se pot da
instrucțiuni de urmărire în cabinet. 6
ALTE INDICAȚII PENTRU ADMITEREA ÎN UNITATEA DE ARȘI

Pacienții sunt admiși la serviciul de arsuri din spital din mai multe
motive. Unii cu arsuri mai mici trebuie să fie internați. Majoritatea

arsurilor nu sunt
leziuni catastrofale care necesită intubare și internare directă în

unitate. Adesea, pacienții au probleme confuze care justifică o
misiune în cadrul serviciului de arși.
Un motiv pentru a interna un pacient este monitorizarea căilor
respiratorii. Dacă un pacient are antecedente de expunere la fum într-
un spațiu închis, dar nu prezintă stridor, poate fi prudent să se
supravegheze căile respiratorii peste noapte pentru a se observa
semne de edem. Rareori, pacientul va trebui să fie intubat. Prezența
arsurilor faciale poate provoca edemul țesutului periorbital cu
închiderea ochilor din cauza aportului bogat de sânge din această
zonă. Edemul se rezolvă de obicei în 24 de ore, dar pentru astfel de
pacienți care trăiesc singuri, prezența edemului poate duce la o
situație periculoasă.
Pacienții care au arsuri bilaterale ale mâinilor pot avea
dificultăți în activitățile de zi cu zi. Aceștia pot fi internați, iar
schimbările de pansament pot fi plasate. Acești pacienți sunt văzuți
de un terapeut ocupațional.
Arsurile acute provoacă inițial durere și anxietate, mai ales în
prima zi. Mulți pacienți cu arsuri mai mici au nevoie de medicație
intravenoasă pentru confort. Acest lucru poate fi trecut rapid la
analgezice orale. Unii pacienți cu arsuri mai mici trebuie să fie
internați pentru că locuința lor este nelocuibilă din cauza
incendiului sau pentru că sunt fără adăpost. Managerii de caz și
asistenții sociali sunt de neprețuit în aceste situații. Pacienții care s-
au ars singuri trebuie adesea să fie internați pentru evaluare
psihiatrică. Acești pacienți sunt greu de externat și de multe ori nu
pot merge la un spital de psihiatrie cu rănile deschise.
ÎNGRIJIRE AMBULATORIE ȘI DE URMĂRIRE

Majoritatea pacienților cu arsuri pot fi consultați în ambulatoriu. La
instituția noastră, vedem pacienții în ambulatoriu în cabinet trei
după-amiezi pe săptămână. Pacienții cu arsuri mai mari, care
necesită mai mult timp în cabinet, sunt consultați în zona de
îngrijire a rănilor din spital. Unii pacienți pot fi trimiși la un terapeut
ocu- pational și li se pot gestiona cicatricile în cadrul cabinetului. 7

Mulți dintre cei cu arsuri mai mici, cu grosime totală, pot avea
proceduri de grefă în ambulatoriu și pot fi urmăriți în cabinet. 8
Companiile de asigurări
va refuza uneori internarea pentru grefa de piele în spital; dacă

durerea poate fi gestionată cu analgezice orale, adesea nu este
necesară internarea.
Cei mai mulți dintre pacienții noștri sunt consultați săptămânal
timp de 2 până la 4 săptămâni, până când rănile se vindecă și își pot
relua stilul de viață de dinaintea accidentului. Un număr mic de
pacienți sunt urmăriți pentru o perioadă mai lungă de timp.
Cicatrizarea este un motiv pentru o urmărire mai lungă. Rănile care
au fost grefate sau care au nevoie de mai mult de 3 săptămâni
pentru a se vindeca pot dezvolta cicatrici hipertrofice. Rana este
ridicată în limitele cicatricei. Nu este un cheloid. Aceste cicatrici se
dezvoltă deoarece se produce prea mult epiteliu. Pielea vindecată
poate suferi remodelare timp de până la 2 ani. Folosirea articolelor
de presiune și a siliconului au fost pilonul principal al terapiei.
Îmbrăcămintea se poartă 23 de ore pe zi timp de până la 2 ani.
Siliconul poate ajuta la hidratarea țesuturilor și poate fi utilizat sub
îmbrăcăminte sau singur. 9-11
Recent, am folosit un laser cu dioxid de carbon pentru
revizuirea cicatricilor. Laserul este bifazic, cu o componentă de
profunzime pentru a "fora" adânc în cicatrice și a sparge colagenul.
Acest lucru slăbește și aplatizează cicatricea, similar cu
introducerea pielii printr-o plasă. O componentă superficială este
fracționat ablativă și îmbină pielea cu celelalte țesuturi. Această
modalitate poate fi utilizată pe cicatrici mature și facilitează
remodelarea. 12 Cea mai importantă constatare a noastră este că
eliberează o parte din contractura asociată legată de cicatrice.
Aceste efecte pot fi imediate; mulți pacienți declară în momentul
procedurii că articulațiile lor se mișcă mai bine. Terapia ar trebui să
fie reîncepută după revizuirea cicatricilor cu laser, împreună cu
utilizarea de articole de presiune și pansamente de silicon.
Controlul durerii este un alt motiv pentru care pacienții
continuă să primească îngrijiri în ambulatoriu. Unii au dureri cu
adevărat persistente și au nevoie de medicamente pentru a-i ajuta
să continue terapia. Alții au o personalitate dependentă și vor
continua să caute narcotice. Ar trebui făcute toate încercările

pentru a înțărca pacienții de la narcotice. Instruirea pacienților că
medicamentele antiinflamatorii vor fi mai benefice după ce rana se va
închide, uneori ușurează tranziția. Celor care continuă să aibă
nevoie de narcotice li se poate administra metadonă. De asemenea,
pacienții ar trebui să fie îndrumați către un serviciu de combatere a
durerii.
Contractele răspund bine la excizie și grefă de piele sau la

plastia în Z. Pacienții cu zone afectate mai mari pot avea nevoie să
fie trimiși la serviciul de chirurgie plastică pentru transferul de țesut
sau plasarea de expansoare tisulară. Zonele chele de pe cap după
leziuni electrice răspund bine la transferuri de țesut după plasarea
de expansoare tisulare. 13-15
Atunci când pacienții sunt evaluați în cabinet pentru a stabili
dacă se pot întoarce la locul de muncă, trebuie să se observe
semnele de stres posttraumatic. Acest lucru este frecvent la
pacienții care au avut un accident de muncă. De obicei, locul de
muncă este considerat un loc sigur, iar un pacient se poate simți
neliniștit de revenirea în acest mediu. Coșmarurile și dificultatea de
a dormi (se răsucește în pat) sunt simptome comune ale stresului
posttraumatic. De obicei, partenerul semnificativ al pacientului este
întrebat despre aceste apariții, deoarece este trezit de ele.
Sertralina (Zoloft) poate fi administrată ca tratament farmacologic.
Pacientul este informat că poate dura 2 săptămâni pentru a simți
efectele acestui medicament. De asemenea, este benefic ca
pacientul să consulte un psihiatru sau un psiholog bine versat în
probleme de stres posttraumatic. Din fericire, efectele stresului
posttraumatic vor dispărea de obicei treptat. Asistenții sociali și
managerii de caz pot, de asemenea, să faciliteze tranziția înapoi la
locul de muncă. 16,17
ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
Din păcate, nu toți pacienții vor supraviețui șederii în unitatea de
arși. Organismul este supus unor presiuni metabolice extinse. Mulți
pacienți cu arsuri mari au un ritm cardiac ridicat timp de
săptămâni. Mortalitatea in- crește la pacienții cu vârsta de 50 de ani și
peste, deoarece organismul nu poate ține pasul cu solicitările
metabolice. Majoritatea familiilor vor dori inițial să se facă tot
posibilul pentru a ajuta pacientul. Pe măsură ce pacientul devine
mai multe disfuncții ale sistemului, serviciul de îngrijire paliativă
poate fi benefi- ciar. Acestea pot ajuta familia să ia decizii atunci când
pacientul nu mai are nicio șansă de supraviețuire. Multe familii nu

știu cum să facă față durerii și sentimentelor de vinovăție care pot
apărea odată cu deciziile de sfârșit de viață. Serviciul de îngrijiri
paliative poate ajuta și în această privință.
REFERINȚE
1. Asociația Americană a Arsurilor. Comitetul pentru Traume, Colegiul
American al Chirurgilor. Resurse pentru îngrijirea optimă a pacientului
rănit 2014. Orientări pentru centrele de traume care se ocupă de pacienții
cu arsuri. Chicago: The Burn Association, 2014.
Am 94:781-791, 2014.
Clin North Am 94:765-779, 2014.
Clin North Am 94:721-740, 2014.
94:755- 764, 2014.
6. Cancio LC. Evaluarea inițială și resuscitarea cu fluide a pacienților cu arsuri.
7. Atiyeh B, Janom HH. Reabilitarea fizică a arsurilor pediatrice. Ann Burns
Fire Disasters 27:37-43, 2014.
8. Warner PM, Coffee TL, Yowler CJ. Managementul arsurilor în
ambulatoriu. Surg Clin North Am 94:879-892, 2014.
9. Yagmur C, Akaishi S, Ogawa R, et al. Mecanisme legate de receptorii
mecanici în managementul cicatricilor: o revizuire și o ipoteză. Plast
Reconstr Surg 126:426-434, 2010.
10. Atiyeh BS, El Khatib AM, Dibo SA. Terapia cu îmbrăcăminte de presiune
(PGT) a cicatricilor de arsură: eficacitate bazată pe dovezi. Ann Burns Fire
Disasters 26:205-212, 2013.
11. Bloemen MC, van der Veer WM, Ulrich MM, et al. Prevenirea și
managementul curativ al formării cicatricilor hipertrofice. Burns 35:463-
475, 2009.
12. Hultman CS, Friedstat JS, Edkins RE, et al. Refacerea cu laser și remodelarea
cicatricilor hipertrofice ale arsurilor: rezultatele unui studiu de cohortă
prospectiv, de mare amploare, înainte și după, cu urmărire pe termen lung.
Ann Surg 260:519-529; discuție 529-532, 2014.
13. Wainwright DJ. Reconstrucția arsurilor: probleme, tehnici și aplicații. Clin
Plast Surg 36:687-700, 2009.
14. MacLennan SE, Corcoran JF, Neale HW. Extinderea țesutului în
reconstrucția arsurilor la nivelul capului și gâtului. Clin Plast Surg
27:121-132, 2000.
15. Furnas H, Lineaweaver WC, Alpert BS, et al. Reconstrucția scalpului prin
transfer liber de țesut microvascular. Ann Plast Surg 24:431-444, 1990.
16. Oster C, Kildal M, Ekselius L. Întoarcerea la locul de muncă după o arsură:
percepția persoanelor cu arsuri asupra barierelor și facilitatorilor. J Burn
Care Res 31:540-550, 2010.
17. Gullick JG, Taggart SB, Johnston RA, et al. The trauma bubble: experiența
pacientului și a familiei în cazul arsurilor grave. J Burn Care Res 35:e413-
e427, 2014.
5 Îngrijirea rănilor, utilizarea

antibioticelor și controlul
septicemiei rănilor de arsură
PUNCTE
CHEIE
■ Rănile sunt o sursă de infecție la pacienții cu arsuri.
■ Arsurile de gradul trei trebuie extirpate în prima săptămână.
■ Sunt disponibile multe antibiotice topice.
■ Antibioticele sistemice sunt utilizate pentru sepsisul
plăgilor de arsură și pneumonii.
Rata de supraviețuire a pacienților cu arsuri s-a îmbunătățit

considerabil în ultimele câteva decenii. Ca urmare a dezvoltării
continue a tratamentului arsurilor, LD50 (dimensiunea arsurii letale
pentru 50% din populație) pentru leziuni termice a crescut de la
42% din suprafața corporală (BSA) în anii 1940 și 1950 la peste
90% BSA pentru pacienții tineri cu leziuni termice. 1 Acest lucru
poate fi atribuit progreselor în materie de resuscitare, suport
nutrițional, îngrijire pulmonară, îngrijire a rănilor și control al in-
fecțiunilor. 2 Sepsisul este principala cauză de deces la pacienții cu
arsuri mari. 3,4 Șaptezeci și cinci la sută din toate decesele după o
arsură sunt legate de infecție. Nouăzeci și unu la sută dintre
pacienții care mor cu septicemie la nivelul plăgilor de arsură au
culturi bacteriene sau fungice pozitive. 5
În anii 1940, mortalitatea timpurie a pacienților cu arsuri era de
obicei cauzată de șoc. După tragedia de la clubul de noapte Coconut
Grove din Boston din
54
Îngrijirea rănilor, utilizarea antibioticelor și controlul sepsisului rănilor de
arsură 55
1942, în care au murit 492 de persoane, resuscitarea agresivă cu

lichide și electroliți a devenit o practică standard. 6 Pacienții au trăit
în mod obișnuit o medie de 3 zile, pentru ca apoi să moară din cauza
septicemiei cu Streptococcus. În 1945, utilizarea penicilinei, împreună
cu gestionarea fluidelor și a electroliților, a devenit standardul de
tratament. Pacienții au murit atunci de obicei 2 săptămâni mai
târziu din cauza stafilococului rezistent la penicilină. An- tibioticele
rezistente la penicilină au fost dezvoltate în anii 1950. Pacienții au
sucombat apoi la infecția cu organisme gram-negative. Infecția cu
organisme Pseudomonas a început să fie observată în număr din ce
în ce mai mare. 7 Organismele întâlnite acum la pacienți variază de
la bacteriile nosocomiale comune (de exemplu, Staphylococcus,
Streptococcus beta-hemolitic, Pseudomonas aeruginosa și Escherichia
coli) la bacterii mai exotice, selectate prin utilizarea pe scară largă a
antibioticelor, cum ar fi S. aureus rezistent la meticilină (MRSA),
Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Provodentia și Serratia. 8 Prezentarea
Acinetobacter continuă, de asemenea, să crească și s-a dovedit
costisitoare în rândul populației din unitatea de arși. 9-11 Infecția
fungică cu astfel de organisme, cum ar fi Candida albicans, este în
creștere. Incidența infecției cu Candida nonalbicans (în special C.
tropicalis și C. krusei) este în creștere, comparativ cu cea a C. albicans.
Infecțiile non-albicans sunt mai severe prin natura lor și sunt
asociate cu o mortalitate mai mare. Acest lucru semnifică o
schimbare în infecția fungică a plăgilor în arsuri de la organisme
comensale (de exemplu, C. albicans) la un organism nosocomial
mai patogen. 12 Aspergillus devine, de asemenea, mai frecvent și mai
problematic. 13 Unitățile spitalicești individuale vor observa o
schimbare în timp a patogenelor comune, iar supravegherea
continuă este esențială. 14 Prevenirea continuă să fie o piatră de
temelie a controlului infecțiilor. 15-18
FIZIOPATOLOGIE
În cazul unei arsuri, bariera normală a pielii împotriva bacteriilor
se pierde. Acest lucru este combinat cu eliberarea locală de citokine,
factori imunosupresori, ischemie (cu degradarea țesutului normal și

a componentelor celulare circulante), macerarea plăgii, conținutul
ridicat de umiditate și pH-ul acid. Ulterior, endotoxinele, exotoxinele
și enzimele microbilor
arsură 57
au efecte locale și sistemice. Acest lucru duce ulterior la

hipermetabolism și catabolism, ceea ce duce în cele din urmă la
epuizarea rezervelor de energie și la scăderea rezistenței
organismului la infecții. 19,20 Alimentarea cu sânge a plăgii este de
obicei compromisă de leziunea termică, secundar edemului și
trombozei vasculare.
Microbii pot coborî prin escară și pot intra în planul subes- char.
Enzimele eliberate de microorganisme și de globulele albe (WBC)
provoacă liza proteinelor denaturate ale plăgii de arsură. Acest
lucru oferă mai multe substraturi nutritive pentru bacterii.
Creșterea bacteriilor poate fi uneori ținută în frâu la interfața dintre
escară și țesutul viabil.
Administrarea topică a antibioticelor este utilă pentru a
distribui compusul antimicrobian la locul afectat. 15 Agenții topici
nu vor steriliza o plagă de arsură. Utilizarea lor are ca scop
controlul creșterii bacteriene pe rana de arsură. 21-24
O degradare suplimentară a apărării gazdei poate înclina
balanța în favoarea avansării bacteriei în țesutul adiacent, sănătos.
Răspândirea hematologică urmează invaziei bacteriei în țesuturile
viabile. Obiectivele tratamentului pentru un pacient cu arsuri
includ prevenirea septicemiei și conservarea funcției și formei.
Gestionarea rănilor de arsură face parte din strategia globală de
tratament. Aceasta include multe aspecte ale îngrijirii unui pacient.
Resuscitarea este importantă pentru a asigura o funcție
cardiopulmonară adecvată - esențială pentru perfuzia tisulară și
rezerva imunologică pentru vindecarea rănilor și prevenirea
sepsisului arsurilor. Funcția cardiopulmonară este, de asemenea,
semnificativă pentru nutriție, antibiotice și transportul de oxigen
către țesuturi. Fără funcția cardiopulmonară, materialele necesare
nu pot călători de acolo unde se află până acolo unde este nevoie de
ele (de exemplu, antibioticele intrave- nești trebuie să călătorească
prin fluxul sanguin până la zona in- fectată).
Progresele din domeniul îngrijirii critice au contribuit, de
asemenea, la îmbunătățirea managementului pacienților cu arsuri.
Capacitatea noastră de a monitoriza perfuzia și starea fluidelor în

perioada de resuscitare și dincolo de aceasta a
arsură 59
mult îmbunătățită. Acest lucru poate duce la detectarea și

intervenția timpurie în ceea ce privește funcția cardiacă, perfuzia
sistemică sau sepsisul.
Îmbunătățirile în înțelegerea și gestionarea nevoilor
nutriționale ale acestei populații unice au dus la rezultate mai bune.
Pacienții cu arsuri au nevoi metabolice foarte mari, cu o creștere a
ratei metabolice de bază de 2 până la 2,5 ori mai mare decât
cheltuielile energetice bazale. De asemenea, a fost apreciat rolul
suportului enteric precoce, care este văzut ca o prezervare a
integrității lumenului intestinal și prevenirea ulterioară a
translocării bacteriilor și citokinelor prin peretele intestinal. Acest
lucru poate scădea susceptibilitatea la infecții. 25 Susținerea
sistemului imunitar este, de asemenea, importantă, deoarece
imunosupresia profundă urmează de obicei după o leziune majoră.
5,26,27
Diminuarea translocației bacteriilor, citokinelor și
endotoxinelor poate contribui la reducerea manifestărilor infecției
sistemice. Intenția nu este de a steriliza intestinul în sine, ci de a
diminua cantitatea de bacterii și toxine care traversează peretele
intestinal. Susținerea mucoasei este importantă, după cum s-a
menționat anterior. Indicațiile pentru această terapie sunt arsurile
mai mari de 20% din suprafața totală arsă (TBSA).
Controlul translocației poate oferi un beneficiu local suplimentar
în țesutul pulmonar (având în vedere fluxul limfatic care se îndreaptă
dinspre cavitatea peritoneală spre diafragmă), unde bacteriile și
toxinele translocate pot agrava insultele provocate de inhalarea
fumului și de depresia re-spiratorie care contribuie la creșterea ratei
de infecție pulmonară. Pneumonia este o complicație bine cunoscută
și semnificativă la această populație de pacienți.
Izolarea pacienților cu arsuri este asociată cu o scădere a
incidenței sepsisului gram-negativ și cu o mai bună supraviețuire.
28
AGENȚI PATOGENI COMUNI

Anumite bacterii se găsesc de obicei în rănile provocate de arsuri.

În principal, bacteriile gram-pozitive izolate din rănile de arsură sunt
stafilococii
arsură 61
și streptococi beta-hemolitici. Cele mai frecvente bacterii gram-

negative sunt P. aeruginosa și E. coli. Alte organisme gram-negative
întâlnite includ Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Provodentia și
Serratia. Se întâlnesc, de asemenea, ciuperci, în special C. albicans. 8
Cele mai frecvente organisme cauzatoare ale sepsisului
arsurilor sunt bacilii gram-negativi. Printre aceștia se numără E.
coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia marcescens
și P. aeruginosa. Se constată frecvent că acestea sunt organisme
nosocomiale care pot fi rezistente la terapia cu antibiotice
convenționale. S. aureus este o altă cauză semnificativă de infecție la
pacienții cu arsuri. MRSA poate apărea, de asemenea, în unele
unități de arși. 8
TRATAMENTUL INIȚIAL AL PLĂGII

Louis Pasteur a afirmat: "Germenul nu este nimic, ci terenul în care
crește este totul. "29 O escară este un excelent mediu de cultură.
Acest spațiu avascular va fi în cele din urmă colonizat cu bacterii.
Acesta poate fi colonizat în ciuda aplicării de antibiotice topice.
Instituția noastră folosește o pulbere de Colagenază/Polysporină.
Aceasta oferă protecție antibiotică și va ajuta la dezlipirea escarei
pentru o eventuală debridare.
Piatra de temelie a îngrijirii rănilor de arsură este excizia
promptă a țesutului necrozat și închiderea rănilor care se vindecă
lent cu grefe de piele sau pansamente biologice. Rezistența gazdei
poate fi acum protejată în mod adecvat și posibilitatea de
contaminare a plăgii poate fi redusă la minimum. 15 Închiderea
precoce a plăgii poate fi asociată cu rate mai mici de infecție și
mortalitate. 30,31 Instituția noastră va efectua o escarectomie pentru
arsurile cu grosime totală în zilele 0-5. Grefele de piele pentru
arsurile cu grosime parțială se efectuează în ziua 18 sau
aproximativ în ziua 18. Se urmează aceste linii-ghid, cu luarea în
considerare a evaluării clinice, a colorației și a consistenței plăgii și
a stării pacientului. Escara extirpată este trimisă pentru cultură și
sensibilități. În prima săptămână se efectuează o biopsie a plăgii.
Biopsiile nu se efectuează de obicei după 2 săptămâni.

arsură 63
La pacienții cu suprafețe mari de arsuri fără echivoc pe toată

grosimea, excizia directă până la nivelul fasciei este procedura de
alegere. La pacienții cu leziuni mixte de piele profundă și de
grosime totală și la cei la care zona exactă a arsurii de grosime
totală este dificil de determinat, se efectuează excizii secvențiale ale
escarelor.
Arsurile mai mari pot necesita excizie în etape și adesea
alogrefe sau Integra pentru închidere. Locurile donatoare
proaspete sunt, de asemenea, expuse riscului de infecție. Arsurile
superficiale de gradul doi care nu sunt excizate au nevoie de
protecție. O varietate de modalități pot fi folosite acum pentru a
acoperi arsura. După cum s-a afirmat anterior, excizia și acoperirea
timpurie scad riscul de infecție, diminuează munca metabolică și
duce la rezultate mai bune.
Grefele de piele de grosime divizată pot fi folosite pentru a
acoperi arsurile de grosime totală. Astfel de grefe folosesc
țesuturile proprii ale pacientului și reprezintă un pilon de bază al
tratamentului. Un dezavantaj este că locul donatorului este acum o
altă rană care trebuie să se vindece. În cazul în care un pacient are răni
masive, recoltarea de piele suplimentară poate să nu fie o opțiune.
Este posibil ca pacientul să fi "rămas fără piele" (de exemplu, un
pacient cu o arsură de 60% mai are doar 40% din piele). Vom grefa
o grosime parțială, deoarece starea metabolică încetinește timpul
obișnuit de vindecare de 2 săptămâni. Zonele recoltate pot fi de
obicei refolosite după ce se vindecă în 2 până la 3 săptămâni.
Nu se poate utiliza toată pielea rămasă (de exemplu, recoltarea
de pe față); pacientul are nevoie de o formă alternativă de
acoperire a plăgii debridate.
Acoperirea temporară este adesea o alternativă viabilă. Pielea
de cadavru și pielea de porc pot fi utilizate în acest mod. O astfel de
grefă se va descuama în cele din urmă, dar va câștiga timp până
când organismul va fi mai puțin hipermetabolic și se va putea folosi
mai multă piele proprie a pacientului.
În prezent, este posibilă o acoperire permanentă cu ajutorul
diferitelor modalități comerciale. Alloderm este un derm cultivat,

procesat, care ajută la preluarea grefei și servește ca schelă
biologică pentru remodelarea normală a țesuturilor.
Alloderm cu ochiuri este plasat pe rana de arsură și o grefă de
piele este plasată deasupra Alloderm. Din punct de vedere
histologic, dermul nu arată că pacientul a fost ars. Cu toate acestea,
nu există transpirație
arsură 65
se văd glandele sau foliculii de păr. Utilizăm această modalitate în

cazul rănilor mari de arsură.
Integra este o altă modalitate utilizată în prezent. Acest produs,
recomandat ca fiind "piele de la raft", este fabricat din țesut
conjunctiv de bovine. Benzile de Integra sunt plasate pe rană așa
cum ar fi o grefă de piele. Am folosit această modalitate pe răni de
dimensiuni semnificative pentru a obține o acoperire într-o singură
procedură. Această modalitate a fost deosebit de eficientă în cazul
rănilor de la nivelul articulațiilor, cu îmbunătățirea amplitudinii de
mișcare. Zonele acoperite cu Integra formează o neodermă și
trebuie să fie grefate după 3 până la 4 săptămâni pentru a se
vindeca.
Deși cele mai multe grefe iau în primele câteva zile după o
arsură, rareori se produce o închidere completă. Este necesară
protecția împotriva infecțiilor.
Protecția împotriva infecțiilor include recunoașterea
personalului și a familiei ca surse potențiale de contaminare. Sunt
necesare măsuri de izolare, cum ar fi îmbrăcarea în halate a
personalului de îngrijire și utilizarea de articole specifice
pacientului. Trebuie subliniată importanța spălării mâinilor.
RĂNI INFECTATE
Rănile infectate reprezintă o problemă gravă la pacienții cu
arsuri. Infecția nu permite ca arsura să se vindece. Infecția întârzie
maturizarea epidermică și duce la formarea de țesut cicatricial
suplimentar. 32 Infecția con- tinuă să stimuleze starea
hipermetabolică a pacientului. Tratamentul include clismă,
ghidată de biopsie. Clita este o procedură în care o substanță - în
acest caz, antibiotice - este injectată sub planul țesutului. Aceasta
poate fi utilizată pentru a separa stratul de piele de țesutul
subiacent și pentru a controla pierderile de sânge operatorii. De
exemplu, cliseul poate fi efectuat folosind o fiolă de epinefrină
amestecată cu 1 L de soluție salină nor- malară. Antibioticele
parenterale sunt indicate atunci când biopsiile plăgii prezintă un
număr de bacterii mai mare de 1 3 105 pe centimetru cubic de

țesut. Acesta este, de asemenea, punctul în care vindecarea plăgii
este compromisă. De obicei, antibioticele parenterale nu sunt
administrate decât chiar înainte de o intervenție chirurgicală sau
pentru infecția plăgii de arsură. 33-35
arsură 67
ANTIBIOTICE PARENTERALE PREOPERATORII
Antibioticele parenterale preoperatorii sunt selectate împotriva
organismului găsit în biopsie. 30 Acestea se administrează înainte de
operație din cauza bacteriemiei produse în momentul operației. 36
Antibioticele parenterale trebuie să acopere P. aeruginosa și
stafilococii. 37 Opțiunile de antibiotice includ vancomicina și
amikacina, nafcilina și o ami- noglicozidă sau penicilina
antipseudomonală și o aminoglicozidă. Alte tratamente includ o
cefalosporină și o aminoglicozidă sau vancomicina și o
aminoglicozidă. 8 Amikacina devine o substituție pre ferită pentru
aminoglicozide. Imipenemul s-a dovedit a fi foarte util, în special în
perioada postoperatorie, ghidat de datele de cultură.
PROFILAXIA TETANOSULUI
O arsură este o rană deschisă. În instituția noastră, practica
standard este de a administra imunoglobulină antitetanică în mod
profilactic pentru pacienții care nu au beneficiat de o astfel de
profilaxie în ultimii 5 ani.
ANTIBIOTICE TOPICE
Antibioticele topice controlează invazia microbiologică a rănilor
deschise mult mai eficient decât antibioticele sistemice. 21,22,24
Alegerea unui antibiotic topic trebuie să respecte regulile generale
prezentate anterior. Acestea sunt destinate să limiteze colonizarea
și să controleze creșterea organismelor patologice. Antibioticele
topice pot diminua citokinele și mediatorii chimici. Ele pot acționa
prin modificarea compoziției chimice a mediului plăgii arse, mai
degrabă decât prin efectul bacteriostatic sau bactericid propriu-
zis. Unele instituții schimbă antibioticele topice la fiecare 7 zile
pentru a crește eficiența și pentru a diminua posibilitatea de a
selecta tulpini rezistente de agenți patogeni. Utilizarea
antibioticului topic este ghidată mai întâi empiric sau de flora
rezidentă a fiecărei unități de arși. Pacienții care sosesc după ce au
fost într-o instituție trebuie să fie notați (de exemplu, rezidenții
unui azil de bătrâni cu o infecție nosocomială care suferă o arsură și

sunt internați în unitatea de arși). 38
arsură 69
Vă recomandăm să aplicați un agent topic pe pansament, care

este apoi plasat pe rană. Acest lucru este mai confortabil pentru
pacient și previne contaminarea receptaculului agentului topic prin
contact cu pielea arsă a pacientului.
Dacă încărcătura bacteriană a plăgii este îngrijorătoare după ce
a fost plasată o grefă de piele, se aplică antibiotice topice. De obicei,
acestea constau în soluție locală de Sulfamylon 5% (NB: nu crema
de 12%) sau în nitrat de argint.
Pansamentele impregnate cu argint (Acticoat sau Mepilex Ag)
pot fi, de asemenea, utile în cazul rănilor în care se suspectează o
încărcătură bacteriană ridicată.
PUDRA COLLAGENASĂ/POLISPORINĂ Această pudră se
utilizează mai rar. În anumite cazuri selecționate, pulberea de
colagenază/polisporină poate fi eficientă, bine tolerată și în
concordanță cu planul de tratament total al pacientului (de
exemplu, îndepărtarea țesutului mort/escarei din mediul de
cultură). Această modalitate asigură, de asemenea, o acoperire
antimicrobiană. 23
SULFADIAZINA DE ARGINTĂ (SILVADENE) Sulfadiazina de
argint este cel mai frecvent utilizat antibiotic topic. Este utilizat pe
scară largă pentru tratamentul în ambulatoriu și în spital. Are o
acoperire excelentă cu spectru larg și este eficientă împotriva
Candida. Acest agent poate fi utilizat cu sau fără pansament și este
nedureros și ușor de aplicat. Dezavantajele includ leucopenia și
penetrarea slabă a escarelor. Instituția noastră îl utilizează ca
antibiotic topic de primă linie în ambulatoriu și în spitalizare.
BETADINĂ, UN UNCTURĂ DE 10% DE POVIDONĂ-IODINE Povidonă-
unguentul de iod are proprietăți antimicrobiene extinse. Principalul
său ingredient activ este iodul. Poate fi utilizat pe răni deschise sau
închise. Cea mai bună activitate antimicrobiană se observă atunci
când este administrat la fiecare 6 ore. Poate produce durere,
depresie imunitară, disfuncție renală și disfuncție tiroidiană.
Această modalitate nu trebuie utilizată la copii și la femeile
însărcinate din cauza potențialului de toxicitate iodată. Principala
utilizare în acest moment este de a pregăti o plagă pentru excizie

prin extragerea lichidului din ea, făcând suprafața dură, permițând
mecanic o excizie mai ușoară.
arsură 71
NITRAT DE ARGINT, AgNO3 0,5% SOLUȚIE Nitratul de argint

este un agent topic bacteriostatic cu spectru larg de acțiune,
nedureros la aplicare. Are o pătrundere limitată în escară (similar
cu Silvadene), deoarece argintul se leagă rapid de compușii chimici
naturali ai organismului, cum ar fi clorura. Este sensibil la lumină,
devenind negru la contactul cu țesuturile și substanțele care conțin
clorură. Agentul antrenează NaCl din țesuturi, astfel încât
hiponatremia poate deveni o prob- lemă. Monitorizarea
electroliților este importantă. Agentul poate provoca, de asemenea,
methemoglobinemie, deoarece organismele vor descompune
compusul din NO3 în forma NO2 , care este absorbită de pacient. Se
folosesc pansamente voluminoase din bumbac, mai groase de 2,5
cm, care se utilizează. Sunt necesare înmuiere la fiecare 2 ore, 24 de
ore din 24, împreună cu schimbarea de două ori pe zi a
pansamentelor. Hipotermia este o preocupare în cazul utilizării
nitratului de argint din cauza efectului său de răcire prin evaporare.
Pacienții cu arsuri trebuie ținuți la cald. Acest agent este utilizat
numai în unități specializate.
ACETAT DE MAFENIDĂ (SULFAMILON) Acetatul de mafenidă
asigură o penetrare excelentă a escarelor cu grosime totală. Are o
eficacitate egală cu cea a Silvadenei împotriva organismelor gram-
negative. Scade numărul de bacterii și este ușor de aplicat. Este
deosebit de eficient împotriva organismelor Clostridia și
Pseudomonas. Are un spectru îngust de activitate, mai ales împotriva
tijelor gram-negative. Acetatul de mafenidă nu afectează Candida.
Poate provoca acidoză metabolică, deoarece este un inhibitor al
anhidrazei carbonice. Rareori, poate provoca o criză aplastică. Este
nevoie de prudență atunci când se utilizează pe o plagă cu o TBSA
mai mare de 70%, din cauza potențialului de acidoză metabolică.
Această modalitate provoacă durere pacientului atunci când este
aplicată. O soluție de 5% este de obicei mai puțin dureroasă decât
crema de 12% (hiperosmotică).
GENTAMICIN Gentamicina este un antibiotic care reduce
colonizarea plăgilor împotriva Pseudomonas. Or- ganismele
rezistente care apar rapid interzic uneori utilizarea acesteia. De

asemenea, acest medicament nu este adesea utilizat pe cale
sistemică din cauza selecției de organisme rezistente în plagă.
Amikacina devine un substitut preferat pentru aminoglicozide.
arsură 73
NISTATINĂ, MICONAZOL PENTRU A CONTROLA CANDIDA ȘI

FICOMICETE Acești agenți antifungici sunt amestecați cu mafenidă
sau sulfadiazină și aplicați local pentru a controla Candida. Nistatina
spălătură orală (swish) este utilizată pentru a controla aftele, în
special cu utilizarea concomitentă de antibacteriene. Acest lucru ar
putea să-și asume un rol mai important în viitor, deoarece
utilizarea antibioticelor cu spectru larg modifică flora întâlnită în
unitățile de arși și în plăgile de arsură.
Pansamente pe bază de argint În prezent sunt disponibile
numeroase pansamente pe bază de argint, cum ar fi Acticoat și
Mepilex Ag. Aceste pansamente permit eliberarea constantă de ioni
de argint în rană. Pansamentul poate fi schimbat la fiecare 3 până la
5 zile, în funcție de cel utilizat. Am constatat, de asemenea, că este
mai puțin probabil să se dezvolte o pseudoescară dacă peste
pansament se pune un bandaj Ace.
AGENȚI ANTIFUNGICI SISTEMICI

AMFOTERICINA B Amfotericina B a fost folosită de mult timp ca
agent antifungic sistemic. Dozarea include stabilirea unei doze-țintă
(6 mg/ kg), apoi se lucrează până la aceasta. Doza inițială obișnuită
este de 0,25 până la 0,50 mg/kg. Durata tratamentului depinde apoi
de cât timp este nevoie pentru a ajunge la doza-țintă. Înainte de
începerea terapiei trebuie aplicată o doză de testare (1 mg în 100
ml). Concentrația normală de amfotericină B este de 0,1 mg/ml.
Medicamentul are efecte secundare care includ febră, greață,
vărsături și hipokaliemie.
DIFLUCAN Fluconazol (Diflucan) este un agent fungic sistemic
bine utilizat. Este eficient și nu are dozajul unic necesar pentru sau
efectele secundare profunde ale amfotericinei. Acest agent ar putea
avea un rol din ce în ce mai important în viitorul apropiat. Este
agentul antifungic parenteral de primă linie al instituției noastre.
Alți agenți antifungici sistemici vor fi disponibili în curând și ar
trebui să contribuie la abordarea incidenței tot mai mari a
infecțiilor fungice.
O POPULAȚIE UNICĂ
Pacienții cu arsuri sunt unici în multe privințe. Stresul metabolic,
fiziologia patologică și rana cutanată a unei arsuri au toate efecte
sistemice. Aspectele psihologice ale imaginii de sine și factorii
fiziologici (de exemplu, amplitudinea de mișcare și mobilitatea)
sunt distincte de cele întâlnite la alte populații de pacienți.
Principiile chirurgicale de bază sunt de o importanță capitală.
Debridarea țesuturilor, controlul infecției, suportul nutrițional și
fiziologic și prevenirea sepsisului pot fi amplificate la pacienții cu
arsuri. Rolul chirurgului de arsuri este de a încerca să controleze
numeroasele variabile pentru a obține cel mai bun rezultat posibil.
39
Majoritatea rănilor se vor contamina în câteva zile; prin urmare,

"perioada de aur" pentru terapia prin excizie este de 5-7 zile. După
această perioadă, pacienții supuși exciziei vor fi supuși la
bacteriemie în timpul exciziei escarei. Se administrează antibiotice
profilactice pentru a preveni această problemă.
Terapia antibiotică, ghidată de evaluarea clinică și de culturi,
trebuie să fie adaptată fiecărui pacient. 40
REFERINȚE
Clin North Am 94:765-779, 2014.
Clin North Am 94:721-740, 2014.
3. Edwards-Jones V, Greenwood JE; Manchester Burns Research Group. Ce
este nou în microbiologia arsurilor? James Laing Memorial Prize Essay
2000. Burns 29:15-24, 2003.
4. Williams FN, Herndon DN, Hawkins HK, et al. Cauzele principale ale
decesului după o arsură într-un singur centru pediatric de arsuri. Crit Care
13:R183, 2009.
5. Hansbrough JF. Sepsisul rănilor de arsură. J Intensive Care Med 2:313-327,
1987.
6. Saffle JR. Incendiul din 1942 de la clubul de noapte Coconut Grove din
Boston. Am J Surg 166:581-591, 1993.
7. Krizek T. Factori locali care influențează incidența sepsisului rănilor.
Simpozion privind profilaxia și terapia cu antibiotice. Contemp Surg 10:45-
50, 1977.
arsură 75
8. Lampe KF. Terapia antimicrobiană și chimioprofilaxia bolilor infecțioase. În

American Medical Association, ed. Drug Evaluations Annual, ed 7. Chicago:
American Medical Association, 1991.
9. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al; Comitetul consultativ pentru
practici de control al infecțiilor din domeniul sănătății. Managementul
organismelor multidrog-rezistente în mediile de îngrijire a sănătății, 2006.
Am J Infect Control 32:342-344, 2004.
10. Wilson SJ, Knipe CJ, Zieger MJ, et al. Costurile directe ale Acinetobacter
baumannii multidrog-rezistente în unitatea de arsuri a unui spital public
de învățământ. Am J Infect Control 32:342-344, 2004.
11. Gootz TD, Marra A. Acinetobacter baumannii: o amenințare emergentă
multidrog-rezistentă. Expert Rev Anti Infect Ther 6:309-325, 2008.
12. Sarabahi S, Tiwari VK, Arora S, et al. Schimbarea modelului de infecție
fungică la pacienții cu arsuri. Burns 38:520-528, 2012.
13. Murray CK, Loo FL, Hospenthal DR, et al. Incidența infecției fungice
sistemice și mortalitatea asociată în urma arsurilor grave. Burns 34:1108-
1112, 2008.
14. Raz-Pasteur A, Hussein K, Finkelstein R, et al. Infecții ale fluxului sanguin
(BSI) la pacienții cu arsuri grave - BSI timpurii și tardive: un studiu de 9 ani.
Burns 39:636- 642, 2013.
15. Mousa HA, al-Bader SM. Infecția cu drojdie a arsurilor. Mycoses 44:147-
149, 2001.
16. Lee HG, Jang J, Choi JE, et al. Infecții ale fluxului sanguin la pacienții din
unitatea de terapie intensivă pentru arși. Infect Chemother 45:194-201,
2013.
17. Struck MF, Gille J. Infecții fungice în arsuri: o revizuire cuprinzătoare. Ann
Burns Fire Disasters 26:147-153, 2013.
18. Moore EC, Padiglione AA, Wasiak J, et al. Candida în arsuri: factori de risc și
rezultate. J Burn Care Res 31:257-263, 2010.
19. Pruitt BA Jr, McManus AT. Infecții oportuniste la pacienții cu arsuri grave.
Am J Med 76:146-154, 1984.
20. Pruitt BA Jr. Interacțiuni gazdă-opportuniste în infecția chirurgicală. Arch
Surg 121:13-22, 1986.
21. Lampe KF. Agenți antiinfecțioși topici: medicamente utilizate la nivelul
pielii și al membranelor mucoase. În American Medical Association, ed.
Drug Evaluations Annual, ed 7. Chicago: American Medical Association,
1991.
22. Moncrief JA. Tratamentul antibacterian topic al pacientului ars. În Artz CP,
Moncrief JA, Pruitt BA Jr, eds. Burns: A Team Approach. Philadelphia:
WB Saunders, 1979.
23. Hansbrough JF, Achauer B, Dawson J, et al. Vindecarea rănilor în arsurile de
grosime parțială tratate cu unguent de colagenază vs. cremă de sulfadiazină
de argint. J Burn Care Rehabil 16:241-247, 1995.
24. Greenhalgh DG. Agenți antimicrobieni topici pentru rănile de arsură. Clin
Plast Surg 36:597-606, 2009.

arsură 77

26. McCampbell B, Wasif N, Rabbitts A, et al. Diabetul și arsurile: studiu
retrospectiv de cohortă. J Burn Care Rehabil 23:157-166, 2002.
27. Vanzant EL, Lopez CM, Ozrazgat-Baslanti T, et al. Inflamație persistentă,
imunosupresie și sindrom de catabolism după traumatisme grave. J
Trauma Acute Care Surg 76:21-29; discuție 29-30, 2014.
28. McManus AT, Mason AD Jr, McManus WF, et al. Un deceniu de reducere a
infecțiilor gram-negative și a mortalității asociate cu o mai bună izolare a
pacienților arși. Arch Surg 129:1306-1309, 1994.
29. Pasteur L. Mémoire sur les corpuscles organisés qui existe dans l'atmo-
sphère: examen de la doctrine des générations spontées. Annales Sciences
Naturelles 16:5-98, 1861.
30. Sheridan RL, Weber JM, Pasternack MS, et al. Profilaxia antibiotică pentru
infecția streptococică de grup A a plăgilor de arsură nu este necesară. J
Trauma 51:352-355, 2001.
94:755- 764, 2014.
32. Singer AJ, McClain SA. Infecția persistentă a plăgii întârzie
m a t u r i z a r e a epidermică și crește cicatrizarea în arsurile termice.
Wound Repair Regen 10:372-377, 2002.
33. Keen A, Knoblock L, Edelman L, et al. Limitarea eficientă a utilizării
hemoculturilor în unitatea de arși. J Burn Care Rehabil 23:183-189, 2002.
34. Santucci SG, Gobara S, Santos CR, et al. Infecții într-o unitate de terapie
intensivă pentru arși: experiență de șapte ani. J Hosp Infect 53:6-13, 2003.
35. Appelgren P, Bjornhagen V, Bjornhagen V, Bragderyd K, et al. Un studiu
prospectiv al infecțiilor la pacienții cu arsuri. Burns 28:39-46, 2002.
36. Sasaki TM, Welch GW, Herndon DN, et al. Manipularea rănilor de arsură
- bacteremia indusă de manipulare. J Trauma 19:46-48, 1979.
37. Estahbanati HK, Kashani PP, Ghanaatpisheh F. Frecvența serotipurilor de
Pseudomonas aeruginosa în infecțiile rănilor de arsură și rezistența lor la
antibiotice. Burns 28:340-348, 2002.
38. Signorini M, Grappolini S, Magliano E, et al. Evaluarea actualizată a
activității antibioticelor într-un centru de arși. Burns 18:500-503, 1992.
Am 94:781-791, 2014.
40. Demling RH. Progresul medical: arsuri. N Engl J Med 313:1389-1398, 1985.
6 Nutriție
PUNCTE
CHEIE
■ Arsurile determină o creștere dramatică a ratei metabolice.
■ Arsurile au ca rezultat pierderi mari de lichide.
■ Necesarul de proteine este crescut, cu o posibilă scădere a
masei musculare.
■ Alimentația enterală este cel mai bun mijloc de înlocuire.
■ Unii pacienți pot avea nevoie de tuburi de alimentare chiar dacă se
hrănesc pe cale orală.
Nutriția este de o importanță crucială în îngrijirea pacienților cu

arsuri. Un pacient cu arsuri se află într-o stare hipermetabolică.
Acest hipermetabolism este în mod tipic proporțional cu amploarea
leziunii și cu reacțiile, infecțiile și complicațiile care o însoțesc. O
creștere de 50% a metabolismului este de așteptat la pacienții cu
multiple leziuni contondente, leziuni ale sistemului nervos central
și leziuni abdominale majore, în timp ce o creștere de 100% a
metabolismului poate fi observată la pacienții cu arsuri majore. 1,2
S-a demonstrat la pacienții cu arsuri că indicele cardiac și
consumul de oxigen sunt proporționale cu gravitatea leziunilor. 3
Limita superioară a hipermetabolismului pare să fie de 2 până la
2,5 ori mai mare decât valoarea bazală a
68
Nutriție 69
rata metabolică (BMR). 4 Rata cheltuielilor calorice și a

catabolismului pro- teinic sunt crescute, ca urmare a creșterii
nivelului de catecolamine, glucagon și glucocorticoizi. 5 Stresul
moderat până la sever poate epuiza nutriția, deprima sistemul
imunitar, diminua rezervele de proteine, diminua răspunsul
inflamator și interfera cu vindecarea rănilor. 1
LEZIUNI, RATA METABOLICĂ ȘI FACTORII DE STRES

Efectele relative ale leziunilor asupra metabolismului6 sunt
prezentate în tabelul 6-1. Un pacient cu arsuri pierde cantități mari
de căldură prin răni, după cum s-a discutat anterior. Acesta poate fi
un alt factor care contribuie la hipermetabolism. Într-un studiu,
temperaturile centrală și cutanată ale pacienților cu arsuri, precum
și rata metabolică au rămas ridicate, chiar și atunci când pierderea
netă de căldură a fost redusă prin utilizarea unor temperaturi
ambientale în creștere. 7 Pacienții cu arsuri cărora li s-a permis să își
aleagă cea mai confortabilă temperatură ambientală au ales în mod
constant temperaturi mai ridicate decât grupul de control.
Constatările au fost explicate ca un răspuns la rănirea
creșterea punctului de referință al temperaturii centrale a
pacientului. 4
Răspunsul organismului la stres include catabolismul proteic, cu
pierderea ulterioară de azot urinar și epuizarea musculară. Fiecare
gram de
Tabelul 6-1 Efectele leziunilor asupra metabolismului

Incidența în
Vătămare corporală Activitatea metabolică factorul de
(%) stres
Operație electivă 0-5 1.00-1.05

Fractura oaselor lungi 15-30 1.15-1.30
Traume multiple 30-55 1.30-1.55
Traume multiple și sepsis 50-75 1.50-1.75
10% Arderea 25 1.25
20% Arderea 50 1.50
30% Ardere 70 1.70
40% Ardere 85 1.85

50% Burn 100 2.00
75% Ardere 100-110 2.00-2.10
Nutriție 71
azotul reprezintă 6,25 g de proteine (aproximativ 20 g de mușchi).

Un pacient supus înfometării (de exemplu, un pacient NPO) pierde
aproximativ 75 g de proteine musculare pe zi (aproximativ 200-
300 g de țesut muscular). O creștere de 60% a metabolismului se
poate traduce printr-o pierdere de 250 g de proteine musculare pe
zi (aproximativ 750 până la 1000 g de masă musculară). Proteinele
sunt descompuse prin deaminare a aminoacizilor pentru a pro-
duce schelete de carbon pentru producerea de glucoză (de
exemplu, gluconeogeneza în ficat). Această descompunere este, din
nou, proporțională cu severitatea stresului. 8
Mușchiul scheletic este cea mai mare sursă de rezerve de
proteine. Aceste rezerve de proteine sunt utilizate după o arsură.
Într-un studiu în care a fost măsurată eliberarea de aminoacizi din
picioarele pacienților cu arsuri majore, eliberarea de aminoacizi
azotați a crescut de cinci ori. 9 Aminoacizii cu lanț ramificat (BCAA)
sunt leucina, izoleucina și valina. Aceștia sunt oxidați în principal în
mușchi, iar descompunerea mușchilor eliberează acești aminoacizi
în cantități mari. Se știe, de asemenea, că aceștia stimulează
secreția de insulină. 10 Furnizarea unor niveluri ridicate de BCAA în
cadrul suportului nutrițional poate diminua degradarea musculară;
cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii înainte de a se putea
face o afirmație definitivă. 1,11 Glutamina este un aminoacid unic;
uneori este menționată ca fiind
un aminoacid esențial condiționat. Necesarul de glutamină poate fi
semnificativ crescut la un pacient stresat. Glutamina reprezintă o
treime din azotul derivat prin metabolismul catabolic al
aminoacizilor și are numeroase utilizări. 10 Acest lucru este valabil
în special pentru celulele cu diviziune rapidă ale tractului
gastrointestinal. Nutriția parenterală îmbogățită cu glutamină
hrănește enterocitele, protejează împotriva atrofiei mucoasei
intestinale și îmbunătățește retenția de azot. 12 Menținerea integrității
intestinale poate diminua translocarea bacteriilor și citokinelor
peste bariera GI, scăzând astfel incidența sepsisului. 13-15 Furnizarea de
glutamină poate fi, de asemenea, importantă pentru menținerea
răspunsurilor imunologice ale pacientului. 16 Nivelurile de glutamină

sunt diminuate în stările de stres, iar aceasta trebuie să facă parte
din planul nutrițional. 10,17,18
Nutriție 73
Alte intervenții farmacologice au fost studiate pentru a preveni

degradarea musculară în timpul recuperării după arsuri (de
exemplu, testosteron, oxandrolon, hormon de creștere recombinant
uman, insulină, metformină și propranolol). 19
Hiperglicemia este observată după rănire și este cauzată în
principal de creșterea producției de glucoză. Glucoza suplimentară
provine din sinteza din aminoacizi și din glucoza reciclată din
lactat. Concentrațiile de glucoză la post și de insulină serică sunt
ridicate. Aceste creșteri nu sunt proporționale, iar relația normală
insulină-glucoză și rezistența la insulină pot fi perturbate. 4,20
Lipoliza este, de asemenea, crescută la pacienții cu arsuri, prin
mai multe mecanisme - declanșarea nervilor simpatici care
eliberează depozitele adipoase și creșterea nivelului de cortizol,
catecolamine și glucagon. Această lipoliză nu este suprimată de
creșterea nivelului de glucoză. Cu toate acestea, disponibilitatea
lipidelor este diminuată deoarece circulația către țesutul adipos este
afectată, scăzând mobilizarea acizilor grași liberi (FFA). Este posibil
ca organismul să nu fie capabil să utilizeze trigliceridele și FFA,
deoarece activitatea lipoproteinei lipazei poate scădea. 21 Lipaza
sensibilă la hormoni (lipaza care se găsește în celule și care
descompune în mod activ trigliceridele în locurile adipoase) poate fi,
de asemenea, diminuată.
Aceste constatări metabolice sunt coordonate pentru a
determina un răspuns benefic pentru pacient. Mai multe sisteme de
organe lucrează împreună pentru a încerca să furnizeze țesutului
lezat oxigenul și metaboliții necesari pentru vindecare. Acestea
sunt reglate de căile neuroendocrine prin intermediul unei varietăți
de agenți (cortizol, glucagon, hormoni tiroidieni, catecolamine,
insulină, hormon de creștere și citokine). 20,22
SUPORT NUTRIȚIONAL
Un sprijin nutrițional timpuriu și adecvat va minimiza catabolismul
masei corporale slabe, va îmbunătăți funcția imunitară și va proteja
sinteza proteinelor. Alimentația enterală este mai sigură și mai puțin
costisitoare decât cea parenterală și ar trebui utilizată ori de câte ori

este posibil. 23 Alimentația enterală protejează, de asemenea,
integritatea lumenului intestinal21; acest lucru va diminua
bacteriile și
Nutriție 75
translocarea toxinei în spațiul peritoneal și în fluxul sanguin. 13

Limitarea translocației va diminua răspunsurile la citokine și
implicarea plămânilor (deoarece canalele limfatice peritoneale
deplasează limfa spre diafragmă). Riscul de infecție este redus la
pacienții cu arsuri care sunt susținuți de o nutriție enterală cât mai
timpurie. 24 În instituția noastră, alimentația enterală este începută
cât mai curând posibil. 25-27 Când pacientul este internat, se
folosește un NGT pentru a goli stomacul și apoi se administrează
100 ml de o formulă de hrănire cu conținut ridicat de glutamină în
stomac. Tubul este fixat timp de 30 până la 45 de minute. NGT este
apoi plasat pentru a aspira, iar alimentația enterală este începută
dacă reziduurile gastrice sunt mai mici de 100 ml/oră și dacă sunt
prezente zgomote intestinale active. 28 Tuburile postpiloric sunt
plasate de obicei după prima zi dacă pacientul tolerează alimentația
prin tubulatură. Tuburile PEG sunt de obicei plasate în momentul
traheot- omiei, aproximativ în ziua 10-14 după leziune. Dacă
pacientul nu tolerează alimentația gastrică după PEG, aceasta poate
fi schimbată cu un tub de jejunostomie percutanată după aproximativ
1 săptămână, când se formează un tract bun. Rata noastră de succes
este de aproximativ 90% folosind un endoscop. Pentru hrănire se
folosește portul postpiloric, iar stomacul poate fi decomprimat cu
portul gastric. Dacă un pacient încetează brusc să mai tolereze
alimentația și are reziduuri mari, poate fi un semn timpuriu că începe
sepsisul.
Nevoile calorice și proteice

Determinarea nevoilor energetice ale pacientului și a BMR este
necesară pentru inițierea suportului nutrițional. Aceasta este o
estimare, un punct de plecare. Se vor face ajustări după evaluarea
parametrilor nutriționali. Multe formule pot fi utilizate pentru a
estima cheltuiala energetică bazală (BEE):
■ Metoda 1 O formulă comună și precisă pentru a estima valoarea
cheltuielile energetice bazale este ecuația Harris-Benedict29:

Bărbat 5 66,5 3 (13,7 3 Greutate în kg) 1 (5 3 Înălțime în cm) 2 (6,8 3

Vârstă)
Femeie 5 65,5 1 (9,6 3 Greutate în kg) 1 (1,7 3 Înălțime în cm) 2 (4,7 3
Vârstă)
Nutriție 77
Greutatea normală a pacientului înainte de accidentare este

utilizată pentru calcul. Pacienții vor câștiga o cantitate
semnificativă de greutate cu edemul din cauza resuscitării cu
fluide.
Un factor de stres trebuie adăugat la BEE pentru a ține
cont de nevoile metabolice crescute ale pacientului. Arsurile
mai mari de 20% din suprafața corporală (BSA) provoacă un
stres sever, iar BMR trebuie înmulțit cu un factor de 2.
Arsurile mai mici de 20% au un nivel de stres moderat, iar
BMR trebuie înmulțit cu un factor de 1,6.
■ Metoda 2 Se poate utiliza o metodă alternativă pentru a obține o
valoare de pornire-
ntru punct. Necesarul caloric poate fi estimat la 40-50 kcal/kg
în cazul unui stres sever. Pentru stresul moderat, necesarul
estimat este de 35 până la 40 kcal/kg.
■ Metoda 3 Cheltuielile energetice bazale sunt estimate la
25 kcal/kg; aceasta se înmulțește cu factorul de stres utilizat în
metoda 1 (adică 1,6 pentru stres moderat, 2,0 pentru stres
ridicat).
■ Metoda 4 O altă metodă utilizează formula Curreri:
Cantitatea de calorii necesare 5 (25 kcal 3 kg) 1
(40 kcal 3 % din suprafața totală arsă [TBSA])
Cheltuiala energetică poate fi calculată cu precizie cu o varietate de

alte metode (de exemplu, principiul Fick și ecuația Weir, căruciorul
metabolic și oximetria diferențială), dar în aplicația clinică este
necesar doar un punct de plecare. Starea de nutriție a pacientului
este monitorizată săptămânal (folosind nivelurile de prealbumină
și transferrină). Unele instituții dispun acum de unități de cărucior
metabolic portabile. Datele de la o anumită instituție pot fi evaluate
și se pot face ajustări. 30-32
Grăsimea este o sursă densă de calorii. De obicei, este de dorit
ca 30% din calorii să provină din grăsimi. Considerații speciale în
cazul dis- ușilor pulmonare pot necesita o creștere a grăsimilor
până la 60% din necesarul zilnic pentru a scădea coeficientul

respirator (CO2 /O2 ) și pentru a diminua pro- ducția de CO2
(tabelul 6-2). La pacienții cu dificultăți respiratorii, poate fi
recomandabil să se administreze mai multe calorii sub formă de
grăsimi pentru a diminua cantitatea de CO2
Nutriție 79
Tabelul 6-2 Coeficientul respirator

Carbohidrați1 .0 Proteine0.8
Lipide 0.7
Tabelul 6-3 Nevoile de proteine variază în funcție de nivelul de stres

Fără stres 1 g/kg/zi
Stres moderat 1,5-2,2 g/kg/zi
Stres ridicat 2,2-3,2 g/kg/zi
produse. Acest lucru poate îmbunătăți starea respiratorie, iar

pacientul se poate deconecta mai ușor de la ventilator. Pacientul
trebuie să primească cel puțin 1000 kcal/săptămână sub formă de
grăsimi pentru a preveni deficitul de acizi grași esențiali.
Coeficientul respirator normal este de 0,8 într-o dietă medie de
adult, alcătuită din 70% calorii din carbohidrați și 30% calorii din
grăsimi. După estimarea necesarului caloric, se calculează
necesarul de proteine. Caloriile proteice "nu contează" în calculul
necesarului caloric al pacientului. Aportul normal de proteine este
de 1 g/kg/zi. Pacienții moderat stresați au nevoie de 1,5 până la 2,2
g de proteine/kg/zi. Pacienții cu stres sever, cum ar fi o arsură, au
nevoie de 2,2 până la 3,2 g de proteine/kg/zi (tabelul 6-3).
Raportul dintre calorii și grame de azot la un individ sănătos,
fără stres, este de 300:1. În spital, raportul utilizat de obicei este de
150:1 (deoarece pacienții sunt de obicei supuși la stres). Coeficientul se
înmulțește apoi cu 6,25 (6,25 g de proteine pe gram de azot). Astfel
se obțin gramele de proteine necesare. Cu cât pacientul este mai
stresat, cu atât raportul calorii/azot este mai mic (de exemplu, 100:1
pentru pacienții foarte stresați).
[Calorii/150] 3 6.25 5 Grame de proteine necesare (pentru un stres moderat)
EVALUAREA STĂRII DE NUTRIȚIE PROTEICĂ

Echilibrul de azot (cât de multe proteine are nevoie un pacient)
poate fi obținut din măsurarea azotului ureei urinare de 24 de ore
(UUN). Formula obișnuită este:
Pierderea totală de azot (TNL) 5 UUN 1 4 g
Sunt necesare 6,25 g de proteine pentru a primi 1 g de azot biologic

disponibil. Prin urmare:
Nevoi de proteine 5 TNL 3 6.25
Scopul terapiei este un echilibru pozitiv al azotului de 2 până la 4 g

de nitro- gen (15 până la 30 g de proteine) pe zi. 30 De exemplu,
pentru aportul de proteine:
Câte grame de proteine administrate/6,25 5 Grame de azot
administrate Grame de azot administrate 2 (UUN 1 4) 5 Bilanț de
azot (1 sau 2)
Din nou, numărul ar trebui să fie pozitiv.
În mod specific, la un pacient cu arsuri, TNL (tabelul 6-4) poate fi

estimat după cum urmează:
TNL 5 2 1 24 ore UUN 1 Pierderea de azot din rană
Aceasta este o estimare a nevoilor inițiale ale pacientului. Starea

de nutriție a pacientului necesită monitorizare (de obicei, o dată pe
săptămână), iar ajustările pot fi făcute în consecință. UUN este o
estimare precisă a azotului urinar total la un pacient cu arsuri. 33
Tabelul 6-4 Pierderea totală de azot

Suprafața totală arsă (%) Azot/kg/zi Pierdere de rană
,10 0,02 g de azot/kg/zi Pierdere de rană

10-30 0,05 g azot/kg/zi Pierdere de rană
. 30 0,12 g de azot/kg/zi Pierdere de rană
Nutriție 81
Fluide
Formula Parkland este utilizată ca punct de plecare pentru resuscitarea
fluidelor. Înlocuirea inițială a fluidelor cu soluție Ringer lactată se
recomandă pentru primele 24 de ore de tratament. Ecuația, după
cum s-a menționat
înainte, este:
4 ml LR 3 Greutatea corporală în kg 3 %TBSA
Calcularea resuscitării cu fluide începe din momentul rănii, nu din

momentul în care pacientul ajunge în departamentul de urgență.
Prima jumătate din acest volum se administrează în termen de 8
ore de la producerea arsurii (chiar dacă transferul pacientului la un
centru medical este întârziat). A doua jumătate se administrează în
următoarele 16 ore.
În timpul celei de-a patra perioade de 8 ore după arsură, se
administrează albumină săracă în sare (SPA), folosind ecuația (0,1
3 kg 3 %TBSA). Unele unități de arși vor administra apă liberă în
plus față de fluidele de întreținere pentru pacienții cu mai mult de
25% TBSA. Unitatea noastră va fi atentă la pierderile prin
evaporare până când rana este acoperită. De obicei, adăugăm apă
gratuită dacă pacientul devine hipernatremic. Calculul pentru
evaporarea apei este:
%TBSA 1 (25 3 suprafața corporală [BSA] în m2 ) 5
Numărul de mililitri de apă pierdută prin evaporare/ora
Rețineți că BSA nu trebuie confundată cu TBSA. BSA se calculează după

cum urmează:
[87 (H 1 W) - 2600] 4 10,000 5 Suprafața în m2
unde H 5 înălțimea în cm; W 5 greutatea în kg. Această

cantitate este reintrodusă ca apă liberă. Evaluarea Na seric va oferi
o indicație privind înlocuirea adecvată. Nivelul optim de Na care
trebuie menținut este de 135 până la 137 mg/dl. Pe măsură ce
panta curbei nivelurilor de Na se modifică, se pot determina
tendințele și se pot corecta înainte de apariția pierderilor crescute.

După prima perioadă de resuscitare de 24 de ore, lichidul de
întreținere este 1∕2 NS. Lichidele de întreținere se bazează pe pacient
(a se vedea BSA
Nutriție 83
Tabelul 6-5 Rata de administrare a fluidelor de întreținere

Al doilea 10 kg50 ml/kg
Fiecare kg peste 20 kg 20 ml/kg
calculat în capitolul 3), cu o monitorizare atentă a I&O. Rata este

calculată pentru 24 de ore, utilizând linia directoare prezentată în
tabelul 6-5.
De exemplu, calculul unui pacient de 70 kg este 100 3 10 (pentru
primul 10 kg) 1 50 3 10 (pentru al doilea 10 kg) 1 20 3 50 (pentru
50 kg)
nu este încă acoperit): 1000 1 500 1 500 1 1000 5 2500 ml/24
ore. Totalul este de 104 ml/oră. Aceasta este o estimare și poate
fi rotunjită la un număr mai ușor de realizat (de exemplu, 105
ml/oră).
Este necesară o observație atentă în timpul resuscitării cu
fluide, deoarece o cantitate prea mare de fluide poate duce la
edemul intestinal și la sindromul de compartiment abdominală
secundar. 34-36
Electroliți
Cantitatea de sodiu necesară variază între 60 și 200 mEq/zi. Este
necesară o cantitate mai mică la pacienții cu insuficiență cardiacă și
renală. Cantitatea de potasiu necesară este cuprinsă între 50 și 160
mEq/zi. Pacienții vor avea nevoie de o cantitate mai mare dacă sunt
stresați, dacă sunt sub aspirație NGT, dacă au o stare de
hiperinsulină sau dacă au o alcaloză metabolică. Necesarul de
clorură este de 100 până la 200 mEq/zi, mai mult în cazul
pierderilor gastrice. Necesarul de calciu variază între 4 și 30 mEq.
Necesarul de magneziu este de 8 până la 24 mEq. Necesarul de
fosfați este de 30 până la 100 mEq. În unitatea de arși, soluția
standard este 1∕2 NS 1 20 mEq KCl. Aceasta poate fi ajustată, iar
reumplerea cu electroliți poate fi administrată după cum ghidează
analizele de laborator.
Vitamine
Se administrează o multivitamină și minerale, așa cum este descris
în capitolul 3. Reaprovizionarea cu alte vitamine și minerale ar trebui
să se bazeze pe criterii clinice. 37
Nutriție 85
Oligoelemente
Oligoelementele sunt cofactori enzimatici esențiali într-o varietate
de reacții metabolice. Zincul, manganul, cuprul și cromul sunt
adăugate zilnic în soluțiile parenterale, alături de vitamine.
Nivelurile de zinc și de fier sunt diminuate de reactivii din faza
acută. Beneficiile adaosului de zinc sunt în prezent foarte bine
studiate. Bacteremia tinde, de asemenea, să scadă nivelul de fier. Se
propune că bacteriile au nevoie de acest element pentru reacțiile
biochimice. Studii în curs evaluează reținerea fierului la pacienții
septici. Un studiu efectuat pe pacienți cu arsuri importante a
observat o scădere a duratei de spitalizare în grupul cu aport crescut
de oligoelemente. 38
Antioxidanți
Antioxidanții pot preveni daunele provocate de radicalii liberi produși
în stările de stres. Se știe că cuprul și seleniul sunt implicați în
răspunsurile imune, în mecanismele de apărare oxidativă și în
repararea țesuturilor. 39 Nutrienții importanți și activitatea lor sunt
enumerate în tabelul 6-6.
ALIMENTAȚIA ENTERALĂ VERSUS ALIMENTAȚIA PARENTERALĂ

Majoritatea medicilor sunt de acord că, dacă se poate folosi tractul
gastrointestinal al unui pacient, atunci ar trebui să fie folosit. Acest
lucru va contribui la menținerea beneficiilor suportului nutrițional,
inclusiv la menținerea integrității intestinului (prevenind astfel
translocația bacteriană). De asemenea, se vor preveni posibilele
complicații asociate cu nutriția parenterală totală (TPN). În cazul în
care nu se poate accesa tractul gastrointestinal al unui pacient
(ghid de 7 zile) sau dacă utilizarea căii enterale este contraindicată,
atunci se justifică suportul nutrițional pe cale parenterală14,28,40,41
(tabelul 6-7).
Sunt disponibile în comerț multe formule de hrănire enterală.
Dieteticienii pot fi foarte valoroși în selectarea formulei adecvate
pentru fiecare pacient. În unitatea noastră de arși, alimentația este
începută imediat, dacă este posibil. Noi determinăm factorul de

stres BEE 1 al pacientului. Se calculează apoi alimentația-țintă.
Puterea și ritmul alimentației sunt crescute conform protocolului
descris în continuare (dacă este tolerat de pacient).
Nutriție 87
EXEMPLU: NPO dacă arde . 30%:

Alimentație enterală, TraumaCal sau similar:
Hrană țintă de 25 kcal/kg/zi 3 2,0 (factor de stres)
Hrană prin sondaj:
1∕2 rezistență la 25 ml/oră 3 4 ore, apoi
3∕4 rezistență la 25 ml/oră 3 4 ore, apoi
Putere completă @ 25 ml / h 3 4 ore, apoi

creșteți 15 ml / q4h până la obiectiv
Verificați reziduurile q4h. Mențineți dacă . 150 ml. Dacă ,150 ml,
dați aspiratul înapoi pacientului.
Tabelul 6-6 Vitaminele și mineralele și proprietățile lor

Nutrienți Activitate
Vitamina C Antioxidant citosolic direct

Vitamina EDAntoxidant direct cu acțiune în primul rând la nivelul
membranei celulare BetacarotenProprietăți antioxidante , în special la
nivelul lipidelor membranare Zinc Constituent al superoxid
dismutazei din citosol
Manganul Constituent al superoxid dismutazei din mitocondrii
Cupru Constituent al superoxid dismutazei și al ceruloplasminei, un agent de
curățare Fier Constituent al catalazei
Seleniu Constituent al glutation peroxidazei
Glutamina Substrat pentru glutationul endogen
De la Youn YK, LaLonde C, Demling R. Utilizarea terapiei antioxidante în șocuri și traume. Circ Shock
35:245-249, 1991.
Tabelul 6-7 Complicații ale alimentației parenterale

Mecanică Embolie de aer sau de cateter, pneumotorax,
hemotorax, hidrotorax, lacerație arterială, malpoziție a
vârfului cateterului, tromboză venoasă
Infecțioase Sepsisul legat de cateter
Acute metabolic Hiperglicemie, hipoglicemie, anomalii ale electroliților serici,
supraîncărcare cu fluide, hiperlipidemie
Utilizarea Boală metabolică osoasă, atrofie a mucoasei intestinale,
prelungită creștere excesivă a bacteriilor, translocație bacteriană,
deteriorarea funcției hepatice, alterarea compoziției
bilei
Tabelul 6-8 Formule de alimentație enterală 80
Formule standard Formule de specialitate: Specifice

pentru anumite boli Ma
Produs
nua
Jevity TwoCal HN Nepro Suplena Pulmocare NutriHep Glucerna lul
1
Clasificare Standard izotonic 2 Kcal/ml Calorice Caloricitate Scăzut în carbohidrați Aminoacizi cu lanț înalt de Grăsime ese
cu fibre Cantitate ridicate ridicată ramificații (AA) mare nți
mare de Proteine Proteine AA aromatic scăzut Scăzut
2 calorii ridicate scăzute CHO al
3
4
Cantitate
mare de
Electroliți scăzuți Electroliți scăzuți al
5 proteine uni
6 Tub, oral sau ambele Atât Atât Atât Atât Atât Atât Atât
7 Calorii/ml 1.06 2.0 2.0 2.0 1.5 1.5 1.0 tăți
8 Osmolalitate 310 690 635 600 475 690 355 i de
Proteine (g/ml) 0.044 0.084 0.070 0.030 0.063 0.040 0.042
9
Grăsimi (g/ml) 0.035 0.091 0.096 0.095 0.093 0.021 0.054 arși
Carbohidrați (g/ml) 0.152 0.217 0.215 0.255 0.106 0.290 0.096
Raport Cal:N neproteic Cal:N 125:1 125:1 179:1 393:1 125:1 209:1 125:1
Sursă de proteine Cazeinați de Cazeinați de Cazeinați de calciu, sodiu Cazeinați de sodiu și Cazeinați de sodiu și L-Aminoacizi Cazeinați de sodiu și
10 sodiu și calciu sodiu și calciu și magneziu calciu calciu Proteină din zer calciu
(50%)
BCCA)
11 Sursă de grăsimi Ulei de șofrănel cu Ulei de Ulei de șofrănel cu Ulei de șofrănel cu conținut Ulei de Ulei MCT (66%) Ulei de șofrănel cu
conținut ridicat de porumb conținut ridicat de ridicat de oligoelemente canola Ulei Ulei de conținut ridicat de
oligoelemente Ulei MCT oligoelemente (90%) MCT Ulei canola oleaginoase Ulei de
(50%) (90%) Ulei de soia (10%) de porumb Lecitină de canola
12 Ulei de canola (30%) Ulei de soia (10%) Ulei de șofrănel cu conținut soia Ulei Lecitină de soia
13 Ulei MCT (20%) ridicat de oligoelemente de porumb
14
15 Sursă de carbohidrați Amidon de Maltodextrină, zaharoză Amidon de porumb Amidon de porumb Zaharoză, maltodextrină Maltodextrină, amidon de Maltodextrină, fibre de
16 porumb hidrolizat hidrolizat, zaharoză, porumb modificat soia, fructoză
17 hidrolizat, fibre de ovăz, fibre
polizaharidă de de soia
18 soia
Sodiu (mg/ml) 0.930 1.456 0.829 0.783 1.310 0.320 0.930
Potasiu (mg/ml) 1.570 2.456 1.057 1.116 1.730 1.360 1.570
Magneziu (mg/ml) 0.304 0.421 0.211 0.211 0.423 0.178 0.282
Fosfor (mg/ml) 0.758 1.052 0.686 0.728 1.056 0.445 0.704
Calciu (mg/ml) 0.904 1.052 1.373 1.385 1.056 0.445 0.704
19
% Apă liberă 84% 71% 70% 71% 79% 76% 87%
Mililitri necesari pentru a 1321 947 960 ml sunt necesari 947 947 1000 1422
îndeplini RDA-urile pentru a satisface
RDA, cu excepția
Fosforului, Mg,
vitaminelor A și D,
20 care sunt limitate
21 în dietele renale.
Comentarii Fără lactoză Concentrat pentru pacienții Adaptat pentru pacienții cu Adaptat pentru CHO scăzut pentru a Adaptat pentru boli Adaptat pentru diabeticii
14.4 g fibre / L cu restricții de lichide insuficiență renală pacienții cu reduce producția de hepatice cronice instabili, a căror
Fără lactoză care necesită dializă insuficiență renală, CO2 în insuficiența BCAA aromatice și metiso- glicemie este
Fără gluten înainte de dializă respiratorie nouă scăpată de sub
Fără gluten Fără gluten Fără lactoză control
Fără lactoză Fără gluten Nu este recomandat
Fără Fără gluten pentru utilizare pe
reziduuri cu termen lung
conținut
scăzut de
Formule de îngrijire critică Suplimente orale pe porție Hrănirea prin tuburi/modificatoare
orale
Shake- Shake-uri de
Peptamen Perativ Crucial Ensure Plus Resurse Asigurați budinca uri de sănătate fără Ulei MCT ProMod
sănăta zahăr
1 te
Semi-elementală Semi-elementală Semi-elementar 8 oz 8 oz lichid limpede 5 oz 6 oz 6 oz 15 ml/supă 6,6 g de proteine /

2 Isotonică Proteină ridicată Caloricitate lingură
3 ridicată
4 Proteină
5 ridicată
6 Tub Tub Tub Oral Oral Oral Oral Oral Atât Ambele
7 1.0 1.3 1.5 355 180/8 oz 250/5 oz 280/6 oz 290/6 oz 7.75/ml 28 Kcal/copil
8 270 385 490 450 700 - - - - -
0.04 0.067 0.094 13.2 8,8 g/8 oz 7 g/5 oz 9 g/6 oz 12 g/6 oz -5 g/scoop
9
0.039 0.038 0.068 12.7 0 g/8 oz 10 g/5 oz 6 g/6 oz 9 g/6 oz 14 g / linguriță -
127 0.177 0.135 48 36 g/8 oz 34 g/5 oz 48 g/6 oz 40 g/6 oz - -
131:1 97:1 67:1 150:1 105:1 230:1 - - - -
Hidrolizat de proteine și pep- Sodiu hidrolizat și Cazeină hidrolizată Sodiu și calciu Proteine din zer Con- Lapte degresat Lapte degresat Lapte - Proteină din zer
tide cazeinați enzimatic cazeinați concentrat de soia și lapte praf degresa concentrat,
10
& hidrolizate de L-Arginină izolat de proteine degresat t, con- lecitină de
lactoalbumină centrat soia
L-Arginină de pro-
teină din
11 lapte
Ulei MCT (70%) Ulei de canola (40%) Ulei MCT (50%) Ulei de porumb (100%) Fără Ulei de boabe Ulei de porumb Ulei de porumb Trigliceride cu lanț -
Ulei de floarea-soarelui Ulei MCT (40%) Ulei marin (25%) grăsime de soia mediu (100%)
12 (30%) Ulei de porumb Ulei de soia (25%) parțial
13 (20%) hidrogenerat
14 Maltodextrină, amidon de Maltodextrină, Maltodextrină, Maltodextrină, Zaharoză, hidro- Lactoză, - - - -
15 porumb amidon de amidon de zaharoză amidon de zaharoză,
16 porumb porumb porumb lizat amidon
17 alimentar
18 modificat
0.500 1.040 1.170 280/8 oz 55/8 oz 239.2/5 oz 140/6 oz 240/6 oz - -
1.250 1.730 1.870 430/8 oz 15/8 oz 237/5 oz 400/6 oz 380/6 oz - -
0.400 0.347 0.400 100/8 oz 50/8 oz 68/5 oz - - - -
0.700 0.867 1.000 250/8 oz 160/8 oz 200/5 oz - - - -
0.800 0.867 1.000 250/8 oz 135/8 oz 200/5 oz - - - -
19 85% 79% 77% 182/8 oz Aproximativ 200 - - - - -
cc/8 oz
1500 1155 1000 1420 1900 Nu se aplică - - - -
Nut
riți
20
e
21 Pentru afectarea funcției Fără lactoză Fără lactoză Fără lactoză Lichid limpede sup. Fără gluten Casa supliment Diabetic Supliment MCT Supliment de
gastrointestinale (de L-Arginină și beta- Glutamină și argi- Vanilie, ciocolată, plement Utilizat pentru oral casa ușor de digerat proteine de
exemplu, sindromul caroten în- bogat nouă îmbogățit & căpșuni Fără grăsimi pacienții cu supliment oral și absorbit înaltă
intestinului scurt, IBD, Foarte puțin K+ și capacitate calitate din
malabsorbția, Na+ Reziduuri scăzută de a zer
insuficiența reduse Fără înghiți sau cu Foarte puțin
pancreatică, diareea lactoză stricțiune a lactoză
cronică și radiațiile). fluidelor
NU fără lactoză
Tabelul 6-8 prezintă o listă a alimentațiilor enterale disponibile.

Rețineți amplasarea cateterului de hrănire. În cazul alimentației la
nivelul stomacului, mai întâi se mărește tonicitatea, apoi se
mărește volumul. În cazul alimentației la nivelul intestinului
subțire, mai întâi se mărește volumul, apoi se mărește tonicitatea
(pentru a preveni diareea). Starea nutrițională a pacientului este
evaluată în mod regulat. UUN este utilizat pentru calcularea
bilanțului de azot și ghidează administrarea de proteine.
Transferrina, prealbumina și albumina sunt folosite pentru a evalua
terapia nutrițională generală.
REFERINȚE
1. Van Way CW III. Suportul nutrițional la pacientul accidentat. Surg Clin
North Am 71:537-548, 1991.
2. Chan MM, Chan GM. Terapia nutrițională pentru arsuri la copii și adulți.
Nutriție 25:261-269, 2009.
3. Wilmore DW, Aulich LH, Mason AD, et al. Influența plăgii arse asupra
răspunsurilor locale și sistemice la leziuni. Ann Surg 186:444-458, 1977.
4. Bessey PQ. Nutriția parenterală și traumatismele. În Rombeau JL,
Rolandelli RH, eds. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, ed 3.
Philadelphia: WB Saunders, 2001.
5. Clifton GL, Robertson CS, Grossman RG, et al. Răspunsul metabolic la un
traumatism cranian sever. J Neurosurg 60:687-696, 1984.
6. Wilmore DW, ed. The Metabolic Management of the Critically Ill. New
York: Plenum, 1977.
7. Wilmore DW, Mason AD Jr, Johnson DW, et al. Efectul temperaturii
ambientale asupra producției de căldură și a pierderilor de căldură la
pacienții cu arsuri. J Appl Physiol 38:593-597, 1975.
8. Goodwin C. Metabolismul și nutriția la pacientul cu leziuni termice. Crit
Care Clin 1:97-117, 1985.
9. Aulick LH, Wilmore DW. Eliberarea crescută de aminoacizi periferici în
urma arsurilor. Chirurgie 85:560-565, 1979.
10. Wilmore DW. Boala catabolică. Strategii pentru îmbunătățirea
recuperării. N Engl J Med 325:695-702, 1991.
11. Wandrag L, Brett SJ, Frost G, et al. Impactul suplimentării cu aminoacizi sau
cu metaboliții lor asupra pierderii musculare la pacienții cu boli critice sau alte
boli cu pierdere de mușchi: o analiză sistematică. J Hum Nutr Diet 28:313-
330, 2015.
12. O'Dwyer ST, Smith RJ, Hwang TL, et al. Menținerea mu- cosa intestinului
subțire cu nutriție parenterală îmbogățită cu glutamină. JPEN J Parenteral
Enter Nutr 13:579-585, 1989.
84 Manualul esențial al unității de arși Nutriție 83
13. Maejima K, Deitch E, Berg RD. Translocația bacteriană din tractul

gastrointestinal al șobolanilor care au suferit leziuni termice. Infect
Immun 43:86-102, 1984.
15. Wischmeyer PE, Lynch J, Liedel J, et al. Administrarea de glutamină reduce
bacteremia gram-negativă la pacienții cu arsuri grave: un studiu
prospectiv, randomizat, dublu-orb față de controlul izonitrogen. Crit Care
Med 29:2075-2080, 2001.
16. Lacey JM, Wilmore DW. Este glutamina un aminoacid esențial condiționat?
Nutr Rev 48:297-309, 1990.
17. Souba WW, Klimberg VS, Plumley DA, et al. Rolul glutaminei în menținerea
unui intestin sănătos și în susținerea răspunsului metabolic la leziuni și
infecții. J Surg Res 48:383-391, 1990.
18. Lin JJ JJ, Chung XJ, Yang CY, et al. O meta-analiză a studiilor care utilizează
principiul intenției de a trata pentru suplimentarea glutaminei la pacienții
critici cu arsuri. Burns 39:565-570, 2013.
19. Diaz EC, Herndon DN, Porter C, et al. Efectele intervențiilor farmacologice
asupra sintezei și descompunerii proteinelor musculare în recuperarea după
arsuri. Burns 41:649-657, 2015.
20. Thomas SJ, Morimoto K, Herndon DN, et al. Efectul hiperinsulinemiei eu-
glicemice prelungite asupra masei corporale slabe după o arsură severă.
Chirurgie 132:341-347, 2002.
21. Frankel WL, Evans NJ, Rombeau JL. Raționamentul științific și aplicarea
clinică a nutriției parenterale la pacienții critici. În Rombeau JL,
Rolandelli RH, eds. Clinical Nutrition: Nutriție parenterală, ed 3.
Philadelphia: WB Saunders, 2001.
22. Williams GJ, Herndon DN. Modularea răspunsului hipermetabolic la
leziunile provocate de arsuri. J Wound Care 11:87-89, 2002.
23. Mandell SP, Gibran NS. Nutriția enterală timpurie în cazul arsurilor. Adv
Wound Care (New Rochelle) 3:64-70, 2014.
24. Lu G, Huang J, Huang J, Yu J, et al. Influența nutriției enterale timpurii
post-ardere asupra rezultatelor clinice ale pacienților cu arsuri extinse. J
Clin Biochem Nutr 48:222-225, 2011.
25. Holt B, Graves C, Faraklas I, et al. Respectarea ghidurilor de asistență
nutrițională la pacienții cu arsuri acute. Burns 38:645-649, 2012.
26. Hall KL, Shahrokhi S, Jeschke MG. Suportul nutrițional enteral în îngrijirea
arsurilor: o revizuire a recomandărilor actuale, așa cum au fost instituite în
Centrul de arși Ross Tilley. Nutrienți 4:1554-1165, 2012.
27. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, et al. R e c o m a n d ă r i aprobate de
ESPEN: terapia nutrițională în cazul arsurilor majore. Clin Nutr 32:497-
502, 2013.
28. McClave SA, Marsano LS, Lukan JK. Accesul enteral pentru suportul
nutrițional: raționamentul utilizării. J Clin Gastroenterol 35:209-213,
2002.
29. Harris J, Benedict F. Un studiu biometric al metabolismului bazal la om.

Publ. nr. 279, Institutul Carnegie din Washington. Philadelphia: JB
Lippincott, 1919, citat în American Dietetic Association Manual of Clinical
Dietetics, Chicago, 1988.
30. Long CL, Schaffel N, Geiger JW, et al. Răspunsul metabolic la leziuni și
boli: estimarea nevoilor de energie și proteine din calorimetria indirectă și
bilanțul de azot. JPEN J Parenteral Enter Nutr 3:452-457, 1979.
31. Williamson J. Practicile actuale de îngrijire nutrițională a arsurilor: un
studiu național (Partea II). J Burn Care Rehab 10:185-194, 1989.
32. Dickerson RN, Gervasio JM, Riley ML, et al. Precizia metodelor predictive
pentru estimarea cheltuielilor energetice în repaus ale pacienților cu
leziuni termice. JPEN J Parenteral Enter Nutr 26:17-29, 2002.
33. Milner EA, Cioffi WG Jr, Mason AD Jr, et al. Precizia ureei nitro-genice
urinare pentru prezicerea azotului urinar total la pacienții cu leziuni
termice. JPEN J Parenteral Enter Nutr 17:414-426, 1993.
34. McBeth PB, Sass K, Nickerson D, et al. Un rău necesar? Hipertensiunea
intraabdominală care complică resuscitarea pacienților arși. J Trauma
Manag Outcomes 8:12, 2014.
35. Strang SG, Van Lieshout EM, Breederveld RS, et al. O revizuire sistematică a
presiunii intraabdominale la pacienții cu arsuri grave. Burns 40:9-16, 2014.
36. Cancio LC. Evaluarea inițială și resuscitarea cu fluide a pacienților cu arsuri.
37. Van Way CW III. Deficiența de vitamine și minerale. Handbook Surg
Nutr 58:31-42, 1992.
38. Berger MM, Cavadini C, Chiolero R, et al. Influența aporturilor mari de
oligoelemente asupra recuperării după arsuri majore. Nutriție 10:327-334,
1994.
39. Youn YK, LaLonde C, Demling R. Utilizarea terapiei antioxidante în șocuri și
traume. Circ Shock 35:245-249, 1991.
40. Societatea Americană pentru Nutriție Parenterală și Enterală. Orientări
pentru utilizarea nutriției parenterale și enterale la pacienții adulți și
pediatrici. JPEN J Parenteral Enter Nutr 17(4 Suppl):1SA-52SA, 1993.
41. Kreis BE, Middelkoop E, Vloemans AF, et al. Utilizarea unui tub PEG
într-un centru de arși. Burns 28:191-197, 2002.
7 Leziuni prin inhalare
PUNCTE
CHEIE
■ Leziunile prin inhalare afectează în mod semnificativ pacienții cu
arsuri.
■ Problemele clinice pot apărea târziu; prin urmare, medicii
trebuie să mențină un indice ridicat de suspiciune.
■ Monoxidul de carbon și toxinele trebuie suspectate.
■ Poate fi necesară o toaletă pulmonară agresivă.
■ Gazele din sângele arterial (ABG) ale pacientului trebuie să fie
obținute după fiecare ajustare a ventilatorului.
Leziunile prin inhalare sunt frecvente, în special la pacienții cu arsuri

grave. Este un indicator al unui prognostic slab. Ratele de
mortalitate cu leziuni prin inhalare sunt, de obicei, raportate ca
fiind între 30% și 40%, iar rata mortalității fără leziuni prin
inhalare este raportată ca fiind între 4% și 7%. 1-3 Incidența este
mai mică la copii, care au un procent mai mare de leziuni prin
arsură decât adulții. Leziunile prin inhalare pot fi diagnosticate prin
anamneză și examinare fizică, studii de laborator, radiografii
toracice și examinare fibroscopică. Leziunea pulmonară este de
obicei proporțională cu adâncimea și mărimea arsurii cutanate. 4-6
85
arși
Deși mortalitatea cauzată de inhalarea de fum în mod izolat este

scăzută (între 0% și 11% dintre pacienți), inhalarea de fum în
combinație cu arsurile cutanate este fatală în cazul a 30% până la
90% dintre pacienți. Rapoartele au indicat că prezența leziunilor
prin inhalare crește mortalitatea prin arsuri cu 20% și că leziunile
prin inhalare predispun la pneumonie. S-a demonstrat că pneumonia
crește în mod independent mortalitatea prin arsuri cu 40%.
Combinația de leziuni prin inhalare și pneumonie crește
mortalitatea cu 60%. Copiii și vârstnicii sunt predispuși în special la
pneumonie din cauza rezervei fiziologice limitate. O abordare bine
organizată și bazată pe protocol pentru îngrijirea respiratorie a
leziunilor prin inhalare este imperativă pentru îmbunătățirea
îngrijirii și scăderea morbidității și mortalității cauzate de leziunile
prin inhalare. 7,8
Leziunile prin inhalare pot fi acute, ca în cazul leziunilor căilor
respiratorii superioare cauzate de căldură, al leziunilor căilor
respiratorii mici cauzate de căldură și de particule și al
intoxicațiilor cu monoxid de carbon. Toxinele joacă un rol
semnificativ, în special în cazul victimelor incendiilor de locuințe,
deoarece multe țesături sintetice și mobilierul de casă produc
toxine atunci când sunt încălzite. 9
Oxigenul consumat în timpul arderii scade conținutul de oxi-
ygen din aerul înconjurător. Această situație poate duce la hipoxie
la un personal expus la o astfel de atmosferă pentru o perioadă de
timp. Intoxicația cu monoxid de carbon, care este, de asemenea,
frecventă în incendiile structurale, poate fi diagnosticată prin
pierderea cunoștinței, o schimbare a stării mentale și rezultatele
studiilor de laborator (creșterea carboxihemoglobinei, saturație
scăzută a oxigenului în raport cu PaO2 , și acidoză inexplicabilă).
Intoxicația cu monoxid de carbon poate duce, de asemenea, la
necesitatea unei intubații prelungite. Colorația clasică a pielii de
culoare roșie cireșe asociată intoxicației cu monoxid de carbon este
dificil de detectat la pacienții cu arsuri. Simptomele vor crește
odată cu creșterea nivelului de carboxihemoglobină9-11 (tabelul 7-
Leziuni prin inhalare
1). 87
arși
Tabelul 7-1 Creșterea simptomelor asociate cu creșterea nivelului de

carboxihemoglobină
Carboxihemoglobină
Nivel (%) Simptome
0-10 Normal
10-20 Cefalee ușoară, confuzie, dilatarea vaselor de sânge cutanate
20-30 Durere de cap, pulsații în tâmple
30-40 Dezorientare, oboseală, greață, vărsături, tulburări de vedere
40-60 Combativitate, halucinații, stare de șoc, comă, intermitentă
convulsii, respirații Cheyne-Stokes Rata de
. 60 mortalitate de 50%.
60-70 Comă, convulsii intermitente, funcție cardiacă și respiratorie
deprimată
70-80 Puls slab, respirație lentă, moarte în câteva ore
80-90 Moarte în mai puțin de 1 oră
90-100 Moarte în câteva minute
Modalitățile de tratament includ oxigen 100% administrat cu

masca facială. Tratamentul cu oxigen 100% timp de 40 de minute va
reduce la jumătate nivelul de monoxid de carbon al unui pacient.
Leziunile căilor respiratorii superioare pot fi diagnosticate, de
obicei, pe baza unei istorii de incendiu într-un spațiu închis, arsuri
ale feței, păr nazal ars, mucoasa faringiană inflamată, spută
carbonată și dovezi de glotă edematoasă (de exemplu, răgușeală).
Oricare dintre aceste două semne clinice ar trebui să determine o
suspiciune ridicată de leziune prin inhalare. Înrăutățirea răgușelii,
stridorul, o frecvență respiratorie crescută și incapacitatea de a
manipula secrețiile indică o agravare a leziunilor care va necesita
intubare. Bronhoscopia este justificată la pacienții cu răgușeală sau
răgușeală în creștere. Pacienții cu stridor trebuie să fie intubați
imediat.
89
Semnele de afectare a căilor respiratorii inferioare apar, de

obicei, în termen de 24 de ore de la rănire. Zgomotele respiratorii
sunt caracterizate de respirație șuierătoare. De asemenea, poate
apărea hipoxemie progresivă. Intubația trebuie luată în considerare
după ce se confirmă hipoxemia sau edemul.
Oxigenarea prin intubație este un pilon de bază al tratamentului
unei leziuni pulmonare. Pentru pacienții care sunt treji și vigilenți,
intubația nazotraheală este preferată celei orotraheale și poate fi
realizată chiar dacă dinții pacientului sunt încleștați. Calea orală de
intubație este mai puțin stabilă, dar se evită pericolul sinuzitei.
Tubul endotraheal este bine legat pentru a se asigura că nu se va
disloca. Banda adezivă nu va adera la pielea arsă. Trebuie folosită
banda ombilicală, care trebuie legată de tubul endotraheal și în
jurul cefei.
Un tratament pentru leziunile prin inhalare este protoxidul de
azot inhalat. Acest tratament este utilizat pentru a reduce o
neconcordanță ventilație/perfuzie (V/Q) prin dilatarea vaselor
pulmonare care perfuzează alveolele ventilate. Terapia prin inhalare
cu protoxid de azot nu funcționează bine la pacienții bacteremici.
Un succes anecdotic a fost raportat la pacienții cu arsuri.
O altă modalitate de tratament este heparina nebulizată
inhalată amestecată cu albuterol. Aceasta s-a dovedit a avea un
oarecare succes în diminuarea castelor din căile respiratorii. 12,13
Ventilatoarele Byrd au îmbunătățit semnificativ tratamentul.
Aceștia combină tratamentul oscilator sau de înaltă frecvență (500-
800 respirații/min) cu respirații cu presiune controlată. Utilizarea
acestor ventilatoare a dus la o scădere a presiunilor inspiratorii și
la scăderea barotraumatismelor cu o oxigenare suficientă. Respirațiile
oscilatorii asigură, de asemenea, o fizioterapie toracică internă,
mobilizând și scăzând particulele din căile respiratorii. Studiile
Institutului de Cercetare Chirurgicală au arătat o scădere a
morbidității și mortalității cu ajutorul acestui sistem de ventilație.
14
În unitatea noastră de arși, utilizarea acestor ventilatoare a
scăzut rata pneumoniilor.
arși
O arsură toracică circumferențială poate provoca jenă

respiratorie prin limitarea mișcărilor toracice ca urmare a
edemului. Edemul este restricționat de escară, care este neelastică
și restricționează excursia toracică și respirația. Poate fi necesară o
escarotomie folosind tehnicile descrise în capitolul 3.
FIZIOPATOLOGIE
Afectarea căilor respiratorii superioare se manifestă prin edem,
eritem și ulcerații. Edemul este rezultatul leziunilor microvasculare
directe, al radicalilor liberi de oxigen și al mediatorilor inflamatori.
Formarea edemului pulmonar începe, de obicei, imediat sau poate fi
întârziată până la 24 de ore. Administrarea de soluție cristaloidă în
sine nu pare să fie un factor care să contribuie la edemul pulmonar.
15
Limba, arit- noidele și epiglota se pot umfla, îngustând sau
închizând căile respiratorii. Prezența inelelor cartilaginoase care
înconjoară glota deplasează umflătura spre interior și îngustează
căile respiratorii. Edemul se rezolvă de obicei în 4 până la 5 zile.
Scăderea edemului căilor aeriene superioare poate fi estimată prin
evaluarea pleoapelor. Când edemul pleoapelor a cedat, în general,
edemul căilor respiratorii a cedat și el și trebuie luată în
considerare extubarea. 16,17
Spre deosebire de căile respiratorii superioare, căile respiratorii
inferioare sunt mai puțin afectate de căldura uscată. Căile
respiratorii superioare pot răci eficient aerul cald. Corzile vocale se
închid la 150° C (302° F) și tind să servească drept măsură de
protecție. Aburul are o capacitate de transport de 4000 de ori mai
mare decât cea a aerului uscat și poate provoca leziuni termice.
Fumul poate transporta particule supraîncălzite sau funingine în
sistemul căilor respiratorii inferioare. Aceste particule provoacă
leziuni termice directe ale mucoasei prin contact. Ocluzia căilor
respiratorii mici, secundară resturilor endobronșice slougate și
pierderea mecanismului de eliminare a ciliilor, poate duce la o rată
ridicată de pneumonie (20-50%). 4 Diverși agenți chimici (de
exemplu, aldehide, acroleină și acizi) sunt eliberați prin ardere.
Acest lucru este valabil în special în cazul 91
arși
materiale plastice, care pot produce cianură. Cianura interferează

cu fosforilarea oxida- tivă la nivel celular și provoacă acidoză
metabolică. Tratamentul specific cu tiosulfat de sodiu nu este, de
obicei, necesar la pacienții care au beneficiat de terapie adecvată de
resuscitare și ventilație. 18 Toxicitatea cu cianură trebuie tratată
numai dacă pH-ul rămâne scăzut (7,0).
Constricția și obstrucția căilor respiratorii provoacă
vasoconstricție și hipoxie. Neutrofilele sunt prinse în parenchim; ele
redau factori chemotactici care recrutează mai multe neutrofile.
Aceste celule eliberează radicali liberi de oxigen și enzime
proteolitice. Perturbarea matricei interstițiale are ca rezultat
pierderea de fluide și proteine în spațiul interstițial.
TRATAMENT
Tratamentul este conceput pentru a minimiza sechelele leziunilor
pulmonare. Ar trebui să se ia în considerare utilizarea de agenți de
eliminare a radicalilor liberi, precum și următoarele.
Toaletă pulmonară
Este necesară fizioterapia toracică și drenajul postural cu aspirație
frecventă. Bronhoscopia este utilizată pentru a îndepărta mulaje și
resturi, iar periajele pentru cultură sunt utile. 18
Antibiotice
Antibioticele profilactice nu previn pneumonia bacteriană. Ele pot
selecta organisme rezistente, ceea ce poate predispune pacienții la
procese de pneumonie mai grave și mai greu de eradicat. Trebuie
administrate antibioticele adecvate pentru infecțiile documentate.
Steroizi
Medicamentele steroidiene reduc edemul mucoasei, atenuează
modificările permeabilității capilare și stabilizează membranele
celulare și lizozomii.
93
De asemenea, acestea pot inhiba acțiunea chemotactică a

sistemului complementar. Cu toate acestea, la pacienții cu arsuri,
efectele secundare ale acestor medicamente depășesc beneficiile
teoretice. Modelele animale au demonstrat o mortalitate crescută în
grupurile tratate cu steroizi și o incidență crescută a infecțiilor.
Aceste tipuri de complicații au fost, de asemenea, documentate la
pacienții adulți cu arsuri. 19 În experiența unității noastre și a altor
unități, steroizii nu sunt justificați în tratamentul pacienților cu
arsuri.
Ventilație/Oxigenare
Ventilația cu rată inversă crește teoretic capacitatea reziduală
funcțională. Presiunile medii sunt crescute fără creșterea
presiunilor de vârf. Ventilația cu presiune controlată (PCV)
asigură un flux de gaze la o presiune constantă. Volumul curent
(VT) este determinat de presiune. PCV scade presiunile de vârf ale
căilor respiratorii și menține ventilația minu- tară. Setarea presiunii
se obține prin împărțirea VT la complianța pacientului.
Ventilația de înaltă frecvență (HFV) s-a dovedit eficientă în mai
multe studii clinice la pacienții cu leziuni pulmonare izolate. HFV se
caracterizează printr-un ciclu de ventilație de peste 60 de
respirații/min, presiuni de vârf mai mici în căile respiratorii, o
capacitate reziduală funcțională (CRF) minimă și o mai bună
eliminare a secrețiilor bronșice. 20
Presiunea pozitivă de expirație finală (PEEP) îmbunătățește
saturația oxigenului și reduce șuntul intrapulmonar prin recrutarea
alveolelor. Furnizarea unor "niveluri fiziologice" (adică 5 cm H2 O)
de PEEP la pacienții care primesc terapie ventilatorie este
controversată. Nu s-a demonstrat că PEEP îmbunătățește rezultatele
generale și are potențialul de a reduce debitul cardiac (CO) și de a
provoca barotraumatisme. Cu toate acestea, oxigenarea poate fi
crescută fără a crește FIO2 la niveluri toxice. Se poate realiza un
studiu al "celei mai bune PEEP" folosind saturația venoasă mixtă de
oxigen (SVO2 ). Se formează PEEP, folosind acest număr pentru a
arși cantitatea. Numărul corect este determinat la 20 de minute
titra
după fiecare modificare. PEEP este, de asemenea, benefică în cazul
pacienților care au probleme respiratorii acute
95
sindromul de detresă (ARDS) și atelectasie postoperatorie. Efectele

benefice sunt, de obicei, diminuate cu un nivel de PEEP mai mare de
15 cm H2 O.
Alte moduri de ventilație includ ventilația cu volum curent
redus pentru a reduce presiunile inspiratorii și deteriorarea
suplimentară a alveolei. PCV este utilă atunci când presiunea și
cerințele de oxigenare sunt ridicate. Ventilația cu eliberare a
presiunii în căile respiratorii (APRV) aplică o presiune pozitivă
continuă în căile respiratorii (CPAP) pentru o perioadă prelungită
de timp pentru a menține un volum pulmonar adecvat și recrutarea
alveolară, cu o fază de eliberare ciclică în timp la un set de presiuni
mai mici pentru o perioadă scurtă de timp, în care are loc cea mai
mare parte a ventilației și eliminarea CO2 . 21,22 Oxigenarea cu
membrană extracorporală (ECMO) a fost utilizată cu rezultate slabe
în unitatea noastră.
Managementul ventilatorului
Este esențială o înțelegere a rezultatelor măsurătorilor gazelor din
sângele arterial (ABG), precum și a răspunsurilor adecvate în
situații acute, posttraumatice (arsuri) și/sau postchirurgicale. 20,23
Citirile ABG arată de obicei astfel: 7,40/40/90 (pH, PCO2 și,
respectiv, PO2 ). Acestea sunt toate informațiile necesare din
buletinul ABG pentru a evalua procesele respiratorii acute.
Informațiile primite pe buletinul ABG pot fi clasificate ca fiind de
oxigenare sau de ventilație.
Oxigenarea este observată în citirile ABG pe măsură ce PO2 .
Există o relație între PO2 și saturația de oxigen (tabelul 7-2).
Tabelul 7-2 Relația dintre PO2 și saturația de oxigen

PO2 (mm Hg) Saturația O2 (%)
60 90
47 75
27 50
arși
Aceasta este exprimată sub forma curbei de disociere oxigen-

hemoglobină (Fig. 7-1). Entitățile care deplasează curba spre
dreapta (descarcă oxigenul în fluxul sanguin) includ scăderea pH-
ului, creșterea CO2 , creșterea temperaturii și creșterea 2,3-
difosfogliceratului (2,3-DPG).
Relația normală este reflectată de aceste puncte majore. Chiar și
la o PO2 de 60 mm Hg, saturația este încă acceptabilă la 90%. Sub
acest nivel, apare o scădere abruptă. Nu este nevoie de ABG pentru
a determina saturația - aceasta este deja cunoscută din PO2 . Pentru
a em- fesiona: Sunt necesare doar trei cifre din ABG-pH, PCO2 și PO2 .
Fig. 7-1 Curba de disociere oxigen-hemoglobină. (Din Murray JF. Murray

JF. The Normal Lung, ed. 2. Philadephia: WB Saunders, 1986).
97
Oxigenarea este gestionată cu ajutorul ventilatorului, utilizând

FIO2 și PEEP. Diminuarea FIO2 la mai puțin de 60% este de obicei de
dorit, deoarece nivelurile mai ridicate de oxigen sunt asociate cu
toxicitatea pentru țesuturile pulmonare. Există excepții, discutate
anterior, la pacienții cu arsuri (de exemplu, expunerea la monoxid de
carbon). (A se vedea discuția anterioară despre PEEP.) Ventilația
este gestionată cu ajutorul ventilației minute:
Ventilația minutelor 5 Frecvența respiratorie (RR) 3 Volumul curent (VT)
Clinicianul trebuie să determine dacă există o anomalie, să

diagnosticheze cauza și să trateze problema. Este necesar să se
calculeze deficitul sau excesul de bază la fiecare ABG. Acest lucru se
face în același mod de fiecare dată. În acest mod, devine un obicei,
iar practicianul este mai puțin probabil să "rateze" anomalii. Un
deficit de bază este, de asemenea, cunoscut ca un exces de bază
negativ. Clinicianul ar trebui să calculeze deficitul de bază; acest lucru
este mai precis decât calculul de pe buletinul ABG. Din nou, sunt
necesare doar trei cifre pe ABG.
Determinarea deficitului de bază dintr-un gaz din sângele arterial

1. O modificare a PCO2 de 10 mm Hg duce la o modificare a pH-ului
(în sens invers).
EXEMPLU:
a. Dacă PCO2 5 50 mm Hg, se așteaptă o scădere a pH-ului de
0,08. Pentru simplificare, PCO2 este "în creștere" cu 10 mm
Hg, iar pH-ul este "în scădere" cu 8.
b. Decimalele pH-ului sunt eliminate, deoarece pot crea confuzie.
2. Deficitul de bază 52 ∕3 din diferența dintre pH-ul prezis (doar
prin PCO2 ) și pH-ul real.
EXEMPLU: pH 7,40, PCO2 30 mm Hg
a. Numai pe baza PCO2 , pH-ul ar trebui să fie de 7,48. Pacientul
este "jos" cu 10 mm Hg. Prin urmare, pH-ul pacientului ar
trebui să fie "în creștere" cu 8 (7,40 1 0,08 5 7,48). Dar el
nu este.
arși
b. pH-ul măsurat de la ABG este de 7,40. Există o diferență între

pH-ul măsurat și cel prezis (7,40 și, respectiv, 7,48). Această
diferență este 8 (fără a lua în considerare zecimalele).
c. Acest număr (8) se înmulțește cu 2∕3 pentru a calcula deficitul
sau excedentul de bază.
8 32 ∕3 5 16 ⁄3, sau aproximativ 5
d. Acum, pH-ul este mai mic (mai acid) decât se aștepta, deci
există un deficit de baze de 5 (sau un exces de baze de 25).
e. Pragul pentru un diagnostic de acidoză metabolică este de
obicei
un deficit de bază de 5. Acidoza metabolică acută este de obicei
tratată, cu HCO3 .
Înlocuirea bicarbonatului
1. Spațiul de bicarbonat (în litri) 5 0,4 3 Greutatea corporală în
kg 3
Deficit de bază.
EXEMPLU: 0,4 3 70 kg × 5 5 140 mEq HCO3
a. Înlocuiți HCO3 administrând doar jumătate din această
cantitate (de exemplu, 70 mEq HCO3 ).
b. O fiolă de HCO3 conține 50 mEq, deci doza este de 1,5 fiole.
c. Ori de câte ori se schimbă setarea ventilatorului, se
administrează HCO3 sau orice alt tratament care poate afecta
ventilația sau starea acido-bazică a unui pacient, iar ABG se
verifică la 20 de minute după intervenție. Modificările
oxigenării pot fi evaluate cu ajutorul pulsoximetrului, deși o
măsurare ocazională a ABG poate fi utilă.
d. Medicul nu trebuie să ezite să crească ventilația minuțioasă
pentru a compensa acidoza metabolică prin generarea unei
alcaloze respiratorii.
99
e. În general, deficitele de bază mai mari de 5 sunt tratate cu

înlocuirea HCO .3
f. Acidoza metabolică trebuie considerată anormală. Motivul
pentru care pacientul "produce acid" trebuie determinat și
problema trebuie tratată.
2. Acidoza sau alcaloza respiratorie poate fi gestionată prin
modificarea setărilor ventilatorului. Așa cum s-a descris
anterior, un pacient cu acidoză meta- bolică poate fi tratat prin
crearea unei mici alcalo- sis respiratorii (în mod intenționat).
Modificarea setării ventilatorului pentru a modifica nivelul de dioxid de

carbon
1. PCO2 se ajustează pe baza următoarei ecuații:
Ventilația minutelor (VT 3 RR) 5 Ventilația alveolară
2. PCO2 este invers proporțională cu ventilația minutelor (de

exemplu, un volum minutelor mai mare va "sufla" PCO2 ).
VT 3 Rata 3 CO2 5 VT 3 Rata 3 CO2
Curent Dorită
EXEMPLU: Un pacient are un volum curent de 1000 cc, o frecvență

de 10 respirații/minut și un PCO2 de 60 mm Hg. Obiectivul PCO2
este de 40 mm Hg.
a. Numerele curente sunt introduse în următoarea ecuație:
1000 cc VT 3 Ritm 10 respirații/min 3 60 mm Hg CO2
b. CO dorit2 este egal cu ceea ce dorește clinicianul să fie:

CO dorit2 de 40
c. Valoarea care trebuie modificată este setată egală cu x
(Rate 5 x sau VT 5 x). Este mai ușor să modificați rata.
1000 cc VT 3 Ritm 10 respirații/min 3 60 mm Hg CO2 5

1000 VT 3 Rata x 3 40 mm Hg CO2
arși
d. Rezolvați prin algebră pentru x. Astfel se obține o estimare a

cantității de schimbare.
600 5 40x
15 5 x
Frecvența este modificată la 15 respirații/min.

e. La 20 de minute de la schimbare se obține un ABG pentru a
evalua diferența.
3. Volumul curent poate fi modificat în locul debitului, dacă se
dorește, prin rezolvarea volumului curent al modificării dorite.
4. Clinicianul nu trebuie să "tragă din șold" atunci când
administrează HCO3 sau când face modificări ale ventilatorului.
Aceste instrumente permit o diagnoză și un tratament precis.
ABG se verifică la 20 de minute după fiecare interveție.
EXEMPLU: Un ABG clasic este 7,30/35/65.
a. Pacientul este "în scădere" cu 5, deci ar trebui să fie "în
creștere" cu 0,04 (sau mai degrabă cu 4). pH-ul prezis este de
7,44. Dar nu este așa. Există o diferență între pH-ul prezis și
cel măsurat.
b. (7,44 prezis - 7,30 măsurat) 5 0,14 (adică 14).
c. 14 1 2⁄3 5 9.3. pH-ul măsurat este mai acid decât cel prezis.
Pacientul are un deficit bazic de 9.
Acest pacient este în mare necaz. El "face" o mulțime de acid.
Valorile se încadrează în intervalul "normal" și nici măcar nu s-
ar "aprinde" pe majoritatea panourilor ABG. Acesta este motivul
pentru care deficitul bazic trebuie calculat de fiecare dată când
se primesc rezultatele ABG.
Pacientul are acidoză metabolică. Se calculează cantitatea
necesară de HCO3 (pacientul cântărește 70 kg):
0,4 Spațiul de bicarbonat 3 70 kg 3 9 Deficit de bază 5 252 mEq
HCO3 necesar în spațiul de bicarbonat al pacientului
Nu uitați: Acum se dă doar jumătate din această valoare, 126

mEq, sau 2,5 fiole de HCO3 . Se verifică o altă ABG peste 20 de
minute. Căutați o cauză. 101
arși
Evaluarea oxigenării
Pacientul are o PO2 de 65 mm Hg. Aceasta ar trebui să reflecte o
saturație de 94%. Acest lucru nu reprezintă o problemă în acest
moment. PO2 poate părea "scăzută"; cu toate acestea, ar trebui să se
consulte curba de disociere hemoglobină-oxigen.
Pregătirea pentru extubație

Pacienții trebuie să poată tolera 30 de minute de CPAP. Pentru a
confirma că nu există edem, balonul de pe tubul endotraheal poate
fi dezumflat și poate fi evaluat pentru a detecta o scurgere de aer.
Indicele de respirație rapidă și superficială este reprezentat de
frecvența respiratorie împărțită la volumul curent în litri. Un
coeficient mai mic de 100 indică, de obicei, că pacientul este
pregătit pentru extubare.
ECUAȚII VENTILATORII UTILE

Ecuația gradientului A-a
1. Gradientul alveolar-arterial (gradient A-a) sau diferența A-aO2
(DA-aO2 ) este diferența dintre presiunea parțială a oxigenului
din alveole (A) și cea din sângele arterial (a):
DA-aO2 5 PAO2 2 PaO2
a. DA-aO2 este de 5 până la 15 mm Hg la pacienții tineri și

sănătoși.
b. DA-aO2 este crescută în toate cauzele de hipoxemie, cu
excepția hipoventilării și a altitudinii mari. Aceasta crește
odată cu vârsta și la pacienții cu afecțiuni pulmonare care
provoacă o nepotrivire V/Q (de exemplu, șunt sau anomalie
de dif- fuziune). Un pacient cu embolie pulmonară are o DA-
aO crescută2 , dar dacă pacientul este în hiperventilație (așa
cum se întâmplă adesea), ABG-ul poate arăta o PaO normală2 .
c. PAO2 5 Presiunea aerului alveolar de O2 . PaO2 5 Presiunea
aerului arterial de O2 . PCO2 5 Presiunea aerului arterial
de CO2 . FIO2 5 Fracția de oxigen inspirat.
103
d. Pentru a determina DA-aO2, se calculează mai întâi PaO2 în

alveole (PAO2). Aceasta este presiunea parțială a O inspirat2
minus presiunea parțială a CO alveolar2 (PACO2). PACO2 5
PaCO2 /0,8. Cele 0,8 utilizate în această scurtă formulă
reprezintă coeficientul respirator (CO2 produs pe minut sau
O2 consumat pe minut). Presiunea parțială a CO2 în alveole
este ușor mai mică decât în sângele arterial.
PAO2 5 PaO2 inspirată 2 (PaCO2 4 0,8)
e. PaO inspirată2 se determină prin înmulțirea %O2 (la fel ca

FIO2 ) (presiune barometrică 2 vapori de apă). În condiții
standard, presiunea barometrică 5 760 mm Hg și vaporii de
apă 5 47 mm Hg. Introducând acest rezultat în formula
originală se obține:
DA-aO2 5 PAO2 2 PaO2
DA-aO2 5 [FIO2 3 (Presiune barometrică - Presiunea vaporilor de
apă) 2
(PaCO2 4 0,8)] - PaO2
Presupunând condiții standard (ceea ce este adesea puțin

probabil), ecuația ar fi:
DA-aO2 5 [0,21 3 (760 2 47) 2 (PaCO2 4 0,8)] 2 PaO2
DA-aO2 5 [150 2 (PaCO 4 0,8)] 2 PaO2
f. Acest calcul este cel mai precis la un FIO2 de 0,21.

La un FIO2 de 0,21, normalul este de 10-20 mm Hg; . 25
mm Hg este anormal.
La un FIO2 de 1,00, . 350 mm Hg este anormal.
2. O altă metodă de calculare mentală a acestui lucru la patul
bolnavului este următoarea:
a. Gradientul A-a este următorul:
DA-aO2 5 150 2 (PaO2 1 1,25 PaO2)
arși
b. DA-aO2 crește odată cu vârsta. Două reguli empirice pentru

determinarea DA-aO normală2 sunt următoarele:
– DA-aO normală2 este mai mică sau egală cu 0,29 3 vârsta.
sau
– DA-aO normală2 este mai mică sau egală cu (vârsta 4 4) 1
2,5.
3. Un alt calcul la patul bolnavului este următorul:
a. Gradientul A-a este: 700 3 FIO2 - PCO2
b. Anormal este ... 300. (Luați în considerare intubarea.)
4. Cauzele respiratorii ale unui gradient A-a crescut includ bariera
de difuzie, șuntul intrapulmonar de la dreapta la stânga și
nepotrivirea V/Q. Cauzele non-respiratorii includ șunturile
intracardiace dreapta-stânga și hipertermia. O scădere a PaO2 cu
un gradient A-a normal se observă la altitudine mare, cu un
coeficient respirator scăzut și în cazul hipoventilației centrale.
Ecuația de conformitate
1. C 5 DV/DP.
2. Cdyn 5 VT/Presiune transpulmonară maximă. Aceasta măsoară
complianța în timpul mișcării aerului. Valoarea dorită este de
,0,3 cm H2 O/sec.
3. Cstat 5 VT/Presiune de platou 5 1/Recuperare elastică. Aceasta
măsoară complianța la sfârșitul expirației, când nu există flux de
aer. Se include
complianța peretelui toracic. Normal 5 0,05-0,07 L/cm H2 O.
REFERINȚE
1. Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, et al. Efectul leziunilor prin inhalare,
mărimea arsurii și vârsta asupra mortalității: un studiu efectuat pe 1447 de
pacienți arși consecutivi. J Trauma 37:655-659, 1994.
2. El-Helbawy RH, Ghareeb FM. Leziunile prin inhalare ca factor de prognostic
pentru mortalitate la pacienții cu arsuri. Ann Burns Fire Disasters 24:82-
88, 2011.
3. Santaniello JM, Luchette FA, Esposito TJ, et al. Experiența de zece ani de
arsuri, traume și leziuni combinate de arsuri/traume, comparând
rezultatele. J Trauma 57:696-700; discuție 700-701, 2004.
105
4. Rue LW III, Cioffi WG, Mason AD, et al. Supraviețuirea îmbunătățită a

pacienților arși cu leziuni prin inhalare. Arch Surg 128:772-778, 1993.
5. Demling R, Picard L, Campbell C, et al. Relația dintre peroxidarea lipidică
pulmonară indusă de arsură și gradul de leziune după inhalarea de fum și o
arsură corporală. Crit Care Med 21:1935-1943, 1993.
6. Chen MC, Chen MH, Wen BS, et al. Impactul leziunilor prin inhalare la
pacienții cu arsuri mici și moderate. Burns 40:1481-1486, 2014.
7. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Managementul respirator al leziunilor
prin inhalare. Burns 33:2-13, 2007.
8. Shirani KZ, Pruitt BA Jr, Mason AD Jr. Influența leziunilor prin inhalare
și a pneumoniei asupra mortalității prin arsuri. Ann Surg 205:82-87,
1987.
9. Valova M, Konigova R, Broz L, et al. Complicații fatale timpurii și tardive ale
leziunilor prin inhalare. Acta Chir Plast 44:51-54, 2002.
10. Einhorn IN. Aspecte fiziologice și toxicologice ale fumului produs în timpul
arderii materialelor polimerice. Environ Health Perspect 11:163-189, 1975.
11. Schulte JH. Efectele intoxicației ușoare cu monoxid de carbon. Arch Environ
Health 7:524-530, 1963.
12. Miller AC, Rivero A, Ziad S, et al. Influența hep- arinei nefracționate
nebulizate și a N-acetilcisteinei în leziunile pulmonare acute după leziuni
prin inhalare de fum. J Burn Care Res 30:249-256, 2009.
13. Miller AC, Elamin EM, Suffredini AF. Regimuri de anticoagulare inhalată
pentru tratamentul leziunilor pulmonare acute asociate inhalării de fum: o
analiză sistematică. Crit Care Med 42:413-419, 2014.
14. Holm C, Tegeler J, Mayr M, et al. Efectul resuscitării cu cristaloid și al
leziunilor prin inhalare asupra apei extravasculare din plămâni: implicații
clinice. Chest 121:1956-1962, 2002.
15. Asociația Americană a Arsurilor. Fiziologia și bolile pulmonare la pacientul
ars [curs postuniversitar]. Chicago: Asociația Americană a Arșilor, 1996.
16. Saab M, Majid I. Edem pulmonar acut în urma inhalării de fum. Int J Clin
Pract 54:115-116, 2000.
17. Barillo DJ, Goode R, Esch V. Otrăvirea cu cianură la victimele incendiilor:
analiza a 364 de cazuri și revizuirea literaturii de specialitate. J Burn Care
Rehabil 15:46-51, 1994.
18. Nakae H, Tanaka H, Inaba H. Eșecul de a curăța ghipsul și secrețiile în urma
unei leziuni prin inhalare poate fi periculos: raportul unui caz. Burns 27:189-
191, 2001.
19. Heimbach DM, Waeckerle JF. Leziuni prin inhalare. Ann Emerg Med
17:1316- 1323, 1988.
20. Derdak S. Ventilația oscilatorie de înaltă frecvență pentru sindromul de
detresă respiratorie precisă la pacienții adulți. Crit Care Med 31(4
Suppl):S317-S323, 2003.
arși
21. Daoud EG. Ventilația cu eliberare a presiunii în căile respiratorii. Ann

Thorac Med 2:176-179, 2007.
22. Downs JB, Stock MC. Ventilația cu eliberare a presiunii în căile respiratorii:
un nou concept în asistența ventilatorie. Crit Care Med 15:459-461, 1987.
23. Whitman GJ. Manualul rezidentului Serviciul de chirurgie cardiacă.
Philadelphia: Colegiul Medical din Pennsylvania, 1994.
8 Îngrijirea generală (fără
arsuri) a rănilor în
staționar
PUNCTE CHEIE
■ Fazele de vindecare generală (fără arsuri) a plăgilor la

pacienții internați sunt inflamatorii, fibroblastice și de
maturizare.
■ Rănile trebuie decontaminate pentru a sprijini vindecarea, a
promova curățarea, a reduce numărul de bacterii și a sprijini
epitelizarea.
■ Plăgile de decubit sunt clasificate ca fiind în stadiul I (roșeață),
II (pierderea parțială a grosimii pielii), III (pierderea totală a
grosimii pielii, expunând grăsimea subcutanată) și IV
(pierderea totală a țesutului, expunând osul, tendonul sau
mușchiul).
■ O abordare în echipă este deseori benefică pentru prevenirea
și tratarea plăgilor de decubit.
■ Mulți factori influențează vindecarea rănilor, inclusiv nutriția,
alimentarea vasculară, presiunea, poziționarea, radiațiile și
chimioterapia.
■ Ulcerele venoase necesită o îngrijire meticuloasă.
■ Rănile piciorului diabetic pot necesita revascularizare.
arși
103
ELEMENTELE DE BAZĂ
Practicienii care tratează pacienții cu răni trebuie să cunoască
principiile generale de îngrijire, inclusiv fazele vindecării rănilor,
entitățile care trebuie să fie prezente și entitățile care pot împiedica
vindecarea rănilor. În acest capitol vom discuta despre îngrijirea
rănilor comune și a celor mai complexe.
ETAPELE DE VINDECARE A RĂNILOR

Procesul de vindecare a rănilor este clasificat în diferite faze, care
sunt influențate de tipul de celule dominante în locul rănii. Fazele și
tipurile de celule se pot suprapune. După ce integritatea pielii este
perturbată, are loc vasoconstricția și se formează un dop plachetar.
Trombocitele sunt esențiale pentru hemostază; ele activează, de
asemenea, alte celule și inițiază cascada inflamatorie.
Prima fază a vindecării se numește faza de întârziere, de
substrat sau inflamatorie. Locul plăgii se umflă și are loc o
vasodilatație. Reacția este mediată de mai multe citokine, factori de
creștere și proteine locale. Unele dintre aceste molecule (numite
chemoattractanți) atrag alte celule către rană. Leucocitele apar rapid
în rană și me- dializează fagocitoza și liza bacteriană. Ele
predomină din momentul plăgii și până în jurul zilei a 3-a.
Monocitele sunt următorul tip de celule care apare; ele sunt
mediatorii cheie ai răspunsului celular în interiorul plăgii și sunt
celulele predominante din ziua 3 până în ziua 7. Fibrinogenul ajută
la aderența marginilor plăgii. Histamina, prostaglandinele și
substanțele vasoactive mediază hemostazia. Această fază este esențială
pentru a pregăti rana pentru fazele ulterioare de vindecare.
A doua fază a vindecării rănilor este faza fibroblastică sau faza
de colagen. Fibroblastele încep să prolifereze și se pregătesc pentru
rolul lor important de sinteză a colagenului. Acestea sunt celulele
predominante în rană. Pe măsură ce conținutul de colagen crește,
rana se întărește. Rezistența la tracțiune a plăgii și conținutul de
colagen cresc în următoarele câteva săptămâni. Rana conține
conținutul maxim de colagen la 6 săptămâni de la rană. Cea mai
Î n g r i j i r e a generală (fără arsuri) a
rănilor
mare parte a remodelării este finalizată până la 1 an105
în staționar
după leziune; reînnoirea colagenului în interiorul plăgii va continua

pe termen nelimitat. Rezistența maximă la rupere a plăgii nu va
atinge niciodată cea a pielii nedeteriorate, dar va ajunge de obicei la
80%. Acest lucru se întâmplă la aproximativ 6 luni de la rană.
Cofactorii sunt importanți în formarea corectă a colagenului și
în vindecarea rănilor. Acidul ascorbic (vitamina C) este esențial
pentru formarea colagenului. Fără vitamina C, prolina nu poate fi
hidroxilată în hidroxipro- linie, iar sinteza colagenului se oprește.
Resorbția colagenului va continua într-un ritm normal, ceea ce duce
la scorbut. În 1747, Dr. James Lind, sur- geon în marina britanică, a
descoperit că, dându-le marinarilor să mănânce lămâi verzi și alte
citrice, aceștia nu au dezvoltat scorbut, contribuind astfel la a-i face
apți de serviciu pe marinarii aflați în călătorii lungi și câștigându-le
porecla de "limeys".
Cea de-a treia și ultima fază a vindecării rănilor durează cel mai
mult. Aceasta este faza de maturizare sau de remodelare. Această
fază poate continua timp de mai mulți ani. Înlocuirea progresivă a
colagenului permite cicatricilor să se aplatizeze și să pălească în timp.
Cei mai mulți chirurgi nu vor revizui o cicatrice decât după cel
puțin 9 luni până la 1 an de la rănirea inițială; până la acest
moment, conținutul de colagen și remodelarea s-au stabilizat de
obicei. 1,2
RĂNI CU PIERDERE DE PIELE

Leziunile acute, traumatice (arsură pe toată grosimea, abraziune
profundă și leziune prin avulsie) vor trece prin aceleași faze de
vindecare a rănilor. În cazul unei astfel de leziuni, închiderea și
vindecarea sunt mai complexe, necesitând mecanisme
suplimentare.
Proliferarea și migrarea epitelială sunt necesare pentru
vindecarea rănilor. Acest proces începe după ce mediul biochimic și
celular este pregătit și contaminarea bacteriană a plăgii este de 105
organisme pe centimetru cub de țesut. Dacă rana este superficială,
epiteliul se poate răspândi de la glandele sudoripare, foliculii de păr
și marginile plăgii pentru a acoperi rănilor în staționar
rana. 107
În funcție de mărimea
acesteia, rana poate fi acoperită în acest mod în 10 până la 14 zile.
În cazul rănilor cu grosime totală, epiteliul migrează de la marginile
plăgii.
Epitelizarea este un proces lent, cu o migrare de aproximativ 1 mm

pe zi. Epiteliul este mai sensibil la leziuni decât țesutul original,
deoarece migrează fără un strat dermic însoțitor. Din punct de
vedere histologic, epiteliul migrator are adesea un aspect neoplazic.
O rană cronică care nu se închide timp de mulți ani poate deveni un
ulcer malig- nant sau ulcerul lui Marjolin (numit după chirurgul
francez Jean- Nicolas Marjolin, care a descris pentru prima dată
această entitate). Prin urmare, fiziologii nu ar trebui să aștepte ca
rana să se vindece doar prin epitelizare, cu excepția rănilor foarte
mici sau superficiale. În aceste cazuri, rănile sunt acoperite cu grefe și
lambouri.
La închiderea acestor tipuri de răni poate apărea contracția
rănilor. Suprafața se umple cu țesut de granulație, format din
proliferare capilară și fibroblastică. După ce are loc granulația,
miofibro- blastele, care se comportă ca niște celule musculare
netede, mediază contracția plăgii. Acest proces poate duce la
contracturi. Contracția poate fi încetinită prin aplicarea de grefe de
piele de grosime divizată și poate fi aproape oprită prin plasarea
unei grefe de piele de grosime totală.
CONTAMINAREA RĂNILOR
Contaminarea plăgii va opri epitelizarea și contracția plăgii. 1,2 În
comparație cu pielea intactă, o rană este mult mai susceptibilă la
infecții și degradare. Obiectivul în decontaminarea rănilor este de a
reduce numărul de bacterii la mai puțin de 105 organisme pe
centimetru cub de țesut. Acest lucru poate fi ac- cumplit prin
debridarea țesutului necrotic sau infectat și irigarea. Soluția salină
normală este soluția de irigare de elecție. Recomandăm cu căldură
ca pacienților să li se administreze un sedativ, un analgezic și un
anestezic local. Unii pacienți au nevoie de analgezic general pentru
o debridare și irigare adecvată (de exemplu, cei cu erupții
cutanate rutiere după un accident de autovehicul cu motocicleta).
Îngrijitorii trebuie să întrebe pacienții despre reacțiile și alergiile la
medicamente și să le explice amănunțit procedura. 3
rănilor în staționar 109
ULCERE DE DECUBIT, RĂNI DE DECUBIT, ESCARE DE PRESIUNE ȘI

ESCARE DE PAT
Acești termeni descriu aceeași entitate. Cuvântul decubitus provine
din latinescul decumbere, care înseamnă a sta întins. Termenul cel mai
contemporan - și mai precis - este "plagă de presiune". De obicei, rănile
de presiune sunt cauzate de presiunea exercitată asupra unei zone de
țesut, împiedicând o per- fuziune adecvată. Aceste răni pot apărea
rapid (în doar 2 ore). Mai mulți factori - cum ar fi frecarea, forța de
forfecare și umiditatea - pot contribui la apariția plăgilor de
presiune.
Interesul a crescut în ceea ce privește prevenirea, evaluarea și
tratarea acestor răni. Acestea au fost recunoscute ca fiind o sursă
semnificativă de morbiditate și sunt costisitoare de tratat. Cu un
număr estimat de 2,5 milioane de răni de presiune tratate anual în
Statele Unite, la un cost de 11 miliarde de dolari, rănile de presiune
reprezintă o provocare costisitoare și laborioasă pentru sistemul de
sănătate. 4,5
Factori de risc
■ Presiune: Provoacă ischemie. Mușchii sunt mai susceptibili la leziuni
(efectul vârful icebergului).
■ Forța pură: Vasele de sânge se întind și se rup, iar fluxul sanguin este
redus, provocând stază și necroză ischemică a țesuturilor.
■ Frecarea: Stratul cornos (o barieră împotriva infecțiilor) este
rupt.
■ Umiditate: Transpirația sau incontinența pot distruge pielea.
■ Poziționarea pacientului: Modificările de poziție a corpului pot
genera presiune în diferite puncte ale corpului, făcându-le mai
sensibile la ulcerații de presiune.
■ Imobilitate: spitalizare prelungită, repaus la pat sau leziuni ale
măduvei spinării.
■ Factori neurologici: Aceștia includ sedarea, slăbiciunea care
diminuează mișcările spontane, scăderea senzațiilor sau afectarea
cognitivă.
■ Factori nutriționali și metabolici: Aceștia includ subnutriția, cu lipsă
de calorii, proteine, vitamine și oligoelemente.
■ Diabet: Aceasta poate duce la anemie, boală arterială periferică și

insuficiență venoasă.
■ Edem: Aceasta scade fluxul sanguin și oxigenarea.
■ 65 de ani sau mai mult: Reducerea grăsimii subcutanate și a fluxului
de sânge capilar sunt motive postulate la acești pacienți. 6,7
Au fost elaborate mai multe scale pentru a ajuta la evaluarea

plăgii și pentru a prezice riscul de apariție a escarelor de decubit.
Printre acestea se numără scara Norton (tabelul 8-1) și scara
Braden. Ambele scale au fost modificate față de cele originale. Este
posibil ca unii factori etiologici să nu fie repre- zentați într-o
anumită scală. Se recomandă utilizarea unei scale de evaluare a
riscului împreună cu o evaluare clinică calificată.
Evaluare cu ajutorul Scalei Norton

Cu ajutorul scalei Norton, pacientul este evaluat și punctat în cinci
categorii: starea fizică, starea mentală, activitatea, mobilitatea și
incontinența. Scorurile sunt însumate. Riscul de apariție a plăgilor
de decubit crește odată cu scăderea scorului. Un scor mai mic de 10
indică un risc foarte ridicat de apariție a plăgilor de decubit. Scala
Norton nu ia în considerare factorii nutriționali sau forțele de
forfecare și nu are o definiție funcțională a parametrilor aplicați.
Scala Norton Plus este o scară modificată în care se notează
prezența următoarelor aspecte:
■ Diabet
■ Hipertensiune arterială
■ Hematocrit la bărbați ,41%, la femei ,36%.
■ Hemoglobină la bărbați ,14 g/dl, la femei ,12 g/dl
■ Nivel de albumină serică ,3,3 g/dl
■ Febră . 37,6° C (99,6° F)

■ Medicamente cu prescripție medicală - cinci sau mai multe
■ Modificări ale stării mentale până la confuzie, letargie în decurs
de 24 de ore8,9 Odată ce un pacient este identificat ca fiind la risc,

trebuie depuse eforturi pentru a trata problemele curente și a
preveni o morbiditate suplimentară.
Tabelul 8-1 Scala Norton pentru prezicerea riscului de apariție a plăgilor

de presiune
Criteriul Punctaj
Stare fizică4 5 Bună

3 5 Corect
2 5 Sărac
1 5 Foarte rău
Stare psihică4 5 Alertă
3 5 Apatic
2 5 Confuz
1 5 Stupoare
Activitate4 5 Ambulant
3 5 Mergeți cu ajutor
2 5 Scaun legat
1 5 Bed bound
Mobilitate 4 5 Complet
3 5 Ușor afectată
2 5 Foarte limitat
1 5 Imobil
Incontinent4 5 Nu
3 5 Ocazional
2 5 De obicei/Urină
1 5 De două ori
TOTAL Calculat ca fiind totalul punctajelor la toate
criteriile: Mai mare de 18 5 Risc scăzut
Între 18 și 14 ani 5 Risc mediu
Între 14 și 10 5 Risc ridicat Mai
puțin de 10 5 Risc foarte ridicat
Din Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. O investigație a problemelor de nursing geriatric în spital. Londra:
The National Corporation for the Care of Old People, 1962.
Evaluarea cu ajutorul Scalei Braden

Scala Braden modificată este considerată în mai multe reviste științifice
ca având cea mai bună sensibilitate și specificitate. Acest sistem de
notare poate fi dificil din punct de vedere tehnic și necesită o anumită
pregătire pentru a fi utilizat în mod corespunzător.
Scala Braden evaluează riscul unui pacient de a dezvolta o plagă de
presiune prin examinarea următoarelor șase criterii10-13:
■ Percepția senzorială: Capacitatea de a detecta și de a reacționa la

disconfort sau durere care este legată de presiunea exercitată
asupra unor părți ale propriului corp.
■ Umiditate: Gradul de umiditate la care este expusă pielea.
■ Activitate: Nivelul de activitate fizică.
■ Mobilitate: Capacitatea de a-și ajusta independent poziția corpului.
■ Nutriție: Modele normale de nutriție zilnică.
■ Frecarea și forfecarea: Cantitatea de asistență de care are nevoie
o persoană pentru a se deplasa și gradul de alunecare pe paturi
sau scaune.
Punctajul cu scala Braden

Fiecare categorie este evaluată pe o scală de la 1 la 4, cu excepția
categoriei "fricțiune și forfecare", care este evaluată pe o scală de la
1 la 3. Aceasta se combină pentru un total posibil de 23 de puncte,
un scor mai mare însemnând un risc mai mic de apariție a unei
escare de presiune. Un scor de 23 înseamnă că nu există niciun risc
de apariție a unei escare de decubit, iar cel mai mic scor posibil, de 6
puncte, reprezintă cel mai mare risc de apariție a unei escare de
decubit. 10-13
Scala de evaluare a scorurilor de pe Scala Braden este prezentată mai
jos10-13:
■ Risc foarte ridicat: scor total mai mic de 9
■ Risc ridicat: scor total 10-12
■ Risc moderat: scor total 13-14
■ Risc ușor: scor total 15-18
■ Fără risc: scor total 19-23
Clasificarea rănilor de presiune

Cel mai frecvent utilizat sistem de clasificare a fost elaborat de
către Comitetul consultativ național pentru ulcere de presiune din
Statele Unite (US- NPUAP)14:
■ Categorie/etapă:
I Înroșirea
II Pierderea parțială a grosimii pielii
III Pierderea pielii pe toată grosimea, expunând grăsimea
subcutanată
IV Pierderea țesutului pe toată grosimea, expunând osul, tendonul
sau mușchiul
■ Categorii/etape suplimentare pentru Statele Unite:

– Suspiciune de leziune profundă a țesuturilor cu piele intactă
decolorată
– Inevitabil: pierderea țesutului pe toată grosimea, cu baza
acoperită cu slough/escară.
TRATAMENT
Echipa de îngrijire a rănilor
Adesea, medicii care îngrijesc aceste răni trebuie să interacționeze
cu alte servicii din spital (de exemplu, chirurgie plastică, chirurgie
generală, asistență medicală, medicină fizică și de reabilitare și
nutriție). Orga- nizarea și colaborarea cu o echipă multidisciplinară
de îngrijire a plăgilor poate fi un mijloc foarte eficient de tratament.
O echipă poate avea un rol determinant în scăderea incidenței și a
duratei de vindecare a plăgilor prescrise la internare, după cum s-a
raportat în mai multe serii. 15 Echipele de îngrijire a rănilor stabilesc
adesea protocoale pentru utilizarea corectă a paturilor adecvate,
monitorizează starea de nutriție și supraveghează alte aspecte ale
îngrijirii care afectează incidența și prevalența rănilor.
Recomandările și protocoalele lor pot fi modificate pentru a se adapta
la nevoile unei anumite instituții. 16
Echipele unităților pot utiliza calea prezentată în Fig. 8-1 pentru
a proiecta un nou sistem, ca instrument de formare pentru
personalul din prima linie și ca instrument de referință clinică
continuă în cadrul unităților. 17 Acest instrument poate fi modificat
sau poate fi creat unul nou pentru a răspunde nevoilor unui anumit
cadru. Medicii care au pregătit o hartă a procesului care descrie
practicile lor actuale o pot compara cu practicile dorite pe traseul
clinic.
Principiile de tratament corespund celor menționate anterior.
Acestea includ o bună nutriție, o circulație sanguină adecvată,
ameliorarea presiunii continue, ameliorarea forțelor bruște,
gestionarea durerii, decontaminarea și/sau debridarea plăgii și,
eventual, acoperirea chirurgicală. Pacienții care nu se pot mișca
rănilor în
singuri ar trebui să fie întorși la fiecare 117 iar pielea lor ar
staționarore,
câteva
trebui să fie inspectată pentru a se detecta semnele de degradare
timpurie. 18
Pacientul este internat sau reinternat

Evaluarea pielii din cap până
Efectuați atât evaluarea completă a pielii
în picioare Inspectați și
de la cap la picioare, cât și evaluarea
palpați
riscului de apariție a plăgilor de
presiune.
Documentați toate problemele legate

de piele, inclusiv:
■ Clorul pielii
■ Temperatura pielii Plagă de

■ Turgescența pielii presiune
■ Starea de hidratare a pielii curentă sau
■ Integritatea pielii vindecată
■ Plagă de presiune
■ Vindecat durere de presiune
vindecată
DA: Documentați rana de presiune

■ Locație
■ Lungime
Probleme de piele ■ Lățime
■ Adâncime
■ Etapa
NU DA: Raportați orice

descoperire anormală
furnizorului de servicii medicale Consultați specialistul în
și informați și educați pacientul răni/ asistenta medicală
și familia cu privire la aceste pentru răni, stomie,
descoperiri. continență
Refaceți pielea zilnic
Obținerea ordinului de
tratament de la furnizorul de
Mergeți la asistență medicală și obținerea
evaluarea de consultații, după caz
riscului de
apariție a plăgilor
de presiune
Fig. 8-1 Calea de utilizare de către echipele unităților pentru a proiecta

un nou sistem ca instrument de formare pentru personalul din prima

linie și ca instrument de referință clinică continuă în unități.
Evaluarea riscului de apariție a plăgilor

de presiune
Cu risc de
durere de presiune
curentă:
automat cu risc ridicat
DA: Plan de îngrijire pentru o problemă de piele reală sau NU: Reevaluați imediat dacă se
potențială schimbă condițiile sau conform
■ Completați planul de îngrijire și expunerea politicii instituției.
problemei: Potențial de afectare a integrității
cutanate, evidențiat de []
Evaluarea riscurilor indică faptul că
pacientul/clientul/rezidentul prezintă risc de
deteriorare a pielii [în legătură cu factorii de risc
identificați].
În cazul în care există

Deficiențe? Pat
deficiențe, încercați
Mobilitate, activitate ■ Program de întoarcere/repoziționare
intervenții posibile pentru
sau percepție ■ Dispozitiv de redistribuire a presiunii
fiecare tip
senzorială ■ Consultație PT/OT
Intervenții
■ Capul patului în cea mai joasă poziție
posibilă, cu excepția cazului în care este
Frecarea și
forfecarea contraindicat de o afecțiune medicală
■ Protejați/înălțați tocurile
■ Preveniți contactul piele-pe-piele (folosiți perne,
rochii, bariere cutanate și produse de etanșare,
căptușeli).
Incontinență
■ Curățați cât mai curând posibil după murdărire
Umiditate ■ Folosiți produse de protecție a pielii: produse
de etanșare, bariere, creme, pelicule, etc.
Nutriție, lichide și greutate corporală

■ Greutatea săptămânală; monitorizarea modificării
Nutriție procentuale
■ Înălțimea de bază
■ Se consultă cu dieteticianul și logopedul
pentru probleme de nutriție, masticație și înghițire
Alți factori de risc

Altele
specifici pacientului ■ Elaborarea de intervenții legate de orice alți factori
de risc
specifici
identificați
(de
exemplu,
comorbidită
ți, piele
uscată).
În încercarea de a ușura zona de presiunea continuă și de

forțele brute, au fost concepute saltele speciale. Criteriile de
utilizare a acestora sunt enumerate în caseta 8-1.
Caseta 8-1
Criterii de selecție a dispozitivelor de reducere/eliberare a presiunii
I. Flux de aer continuu: Este necesară aprobarea comitetului de îngrijire a rănilor;
pacienți cu risc ridicat fără leziuni cutanate
II. Pierdere redusă de aer: este necesară aprobarea comitetului de îngrijire a rănilor
A. Sănătate generală: Critic; operație majoră cu probleme de sănătate
cronice/serioase; leziuni majore/multiple. Faza de reabilitare; pacienți a
căror sta- tuare respiratorie necesită o înălțare mare a capului
B. Starea psihică: Comatoasă; răspuns verbal minim/lipsă de răspuns verbal;
răspuns motor minim/lipsă de răspuns motor la stimuli dureroși.
C. Activitate: Pacienți care necesită transfer; complet imobilizați la pat
D. Mobilitate: Foarte limitată sau imobilă; mișcare/poziționare voluntară minimă.
E. Eliminare: Pierderea frecventă/completă a controlului intestinal și vezical;
semne de macerare în urma expunerii la urină/feci.
F. Nutriție: Consumă 50% din dieta recomandată; numai pe cale orală sau
intravenoasă; albumină 2,5 g/dl.
G. Integritatea pielii: Stadiul II; stadiile III și IV neinfectate.
III. Aer fluidizat: Este necesară aprobarea comitetului de îngrijire a rănilor
A. Sănătate generală: Critic; operație majoră cu probleme de sănătate
cronice/serioase; leziuni majore/multiple. Pacienți cu arsuri; pacienți cu
grefe de piele, lambouri, zone donatoare; traumatisme multiple în fază
acută
B. Starea psihică: Comatoasă; răspuns verbal minim/lipsă de răspuns verbal;
răspuns motor minim/lipsă de răspuns motor la stimuli dureroși.
C. Activitate: Complet imobilizat la pat
D. Mobilitate: Imobil; mișcare/poziționare voluntară minimă sau deloc.
E. Eliminare: Pierderea frecventă/completă a controlului intestinal și vezical;
semne de macerare în urma expunerii la urină/feci.
F. Nutriție: Consumă 50% din dieta recomandată; numai pe cale orală sau
intravenoasă; albumină 2,5 g/dl.
G. Integritatea pielii: Stadiul II complicat; stadiile III și IV și plăgi de presiune
multiple.
Din Granick MS, Solomon MP, Wind S, et al. Wound care and wound management. În Habal MB,
Lineaweaver W, Parsons RW, et al, eds. Advances in Plastic and Reconstructive Surgery, vol 12, St
Louis: Mosby-Year Book, 1996.
Un pat cu scara Norton modificată este indicat atunci când unul

sau mai multe ap- ply, atunci când sunt luate în considerare
obiectivele individuale de tratament ale pacientului.
Debridare
Principiile de debridare a acestor răni sunt discutate în capitolul 5.
Poate fi necesară o debridare ascuțită a tis- suei necrotice, infectate
sau fibroase. De obicei, aceasta poate fi efectuată la patul
pacientului. Debridarea cu utilizarea de pansamente poate fi
adecvată în unele cazuri pentru a menține rana curată.
Pansamentele umede-uscate cu soluție salină normală, schimbate
de trei ori pe zi, vor debrida cantități mici de material. Soluția
Dakin, un amestec 1:1000 de po- vidonă iodată și soluție salină sau
acid acetic 0,5% în soluție salină pot fi utilizate dacă se suspectează
o creștere bacteriană excesivă. Pansamentele umede nu trebuie
aplicate pe pielea nevătămată. 19-22
Țesutul de granulație, în mod normal o entitate binevenită în
vindecarea rănilor, poate fi ocazional prea productiv și poate
împiedica procesul de epitelizare. Utilizarea bețișoarelor cu nitrat
de argint poate diminua cantitatea de țesut de granulație pentru a
permite epitelizarea.
Tabelul 8-2 este un ghid al obiectivelor de îngrijire a plăgilor și
al produselor utilizate pentru a le atinge.
Terapia cu presiune negativă a rănilor

Dispozitivele de terapie cu presiune negativă a rănilor (NPWT) au
avut un impact extraordinar asupra tratamentului rănilor în
staționar (și acum în ambulatoriu). Această modalitate este utilă în
multe cazuri pentru a ajuta la contractarea plăgii și pentru a o
menține curată. Sunt implicate mai puține schimbări de pansament,
ceea ce ușurează sarcina personalului de îngrijire și a pacientului.
S-a presupus că un număr mai mic de mâini care tratează rana
scade riscul de contaminare. Cu NPWT, rănile pot fi tratate în timp
ce pacienții primesc suport nutrițional, îmbunătățind starea
nutrițională pentru vindecarea rănilor. Dimensiunea plăgii este
adesea redusă, ceea ce permite o metodă mai puțin sofisticată de
acoperire chirurgicală. 23,24 Tratamentul poate crește
Textul continuă la p. 121.
rănilor în staționar 125 11
Tabelul 8-2 Produse pentru îngrijirea rănilor în funcție de obiectiv 6
Ma
Produs nua
Îngrijirea rănilor Exemplu lul
Obiectiv Categoria Funcție Rezultat Atenționări (Producător) ese
nția
Curățare l al
Piele Piele Emulsifică poate înmuia Facilitează A se utiliza în jurul rănilor, nu unit
lichidă/spumă materialele necroza îndepărtarea în răni ății
de
reziduale, resturilor de pe arși
neutralizează față
drenajul și
Rana mirosurile Fixat prin pansament extern,
Spumă nu lăsați să se usuce
absorbantă Neaderentă,
Spumă Absorbția de traumatism Necesită un pansament de
hidrofilă- exudat mini- redus la acoperire, se înlocuiește
hidrofobă mal până la îndepărtare. după cum este necesar
exudat greu, Se adaptează la pentru a menține baza plăgii
neaderent. suprafața plăgii, umedă
Geluri Absoarbe elimină spațiul Nu lăsați să se usuce, poate
exsudatul mort, mediu fi nevoie de un pansament
minim până la umed de acoperire pentru a se
cel greu, Creează un menține în poziție
înmoaie mediu umed,
Hidrogeluri țesutul calmează și
necrotic, protejează
neaderent
Absoarbe un
exudat minim,
neaderent,
CarraFo ew)
am
(Carrin Allevyn (Smith
gton) & Nephew)
Spălare Epi-Lock
perin (Calgon
eală Vestal)
Beds Lyofoam
ide- (Mölnlycke
Care Health)
(Col Îngrijire)
opla Pansament de
st) absorbție
Trip (Bard)
le Intrasite
C (Smith &
a Nephew)
r Hypergel
e (Mölnlycke
( Health)
S Îngrijire)
m
it Aquasorb
h (DeRoyal)
& Nu-Gel
N (Johnson &
e Johnson)
p Vigilon (Bard)
h
gaze, vapori
Soluție salină Acțiune mecanică Îndepărtează Nu aplicați cu forță excesivă
normală, spray- de curățare - resturile de
uri uneori folosită suprafață fără a
pentru a "umezi" irita rana
pansamentele Acoperiți cu un
pansament uscat pentru
Tifon impregnat Acțiunea osmotică Curăță și reduce a absoarbe exsudatul.
Pansament "stoarce" edemul, întârzie
cristalin de clorură exsudatul din creșterea
de sodiu rană și din bacteriilor Nu se utilizează niciodată pe
Autolitic țesutul orice rană suspectă de
înconjurător Debridare selectivă infectare.
Hidrocoloizi Ocluzia prinde exu- (specifică), o
date, ajută anumită Menținut în poziție de un
globulele albe să absorbție a pansament extern, nu
liq- ueze și să exsudatului lăsați să se usuce.
fago- citizeze
Hidrogeluri necroza Înmoaie și ajută la
Umezeala ajută la îndepărtarea A nu se utiliza pe răni
înmuierea escara infectate
escara în rănile
uscate,
necrotice.
Pelicule MVP, Debridare selectivă
semi-ocluzive
Acționează ca
ocluzivă, permite,
de asemenea,
schimbul de
(Smith & (Scott Health Care) Myers Aquasorb (DeRoyal (Johnson & Johnson)
Produse
Nephew) Squibb) Indus- tries) Johnson)
de
Puri-Clens Restaurare Hypergel (Mölnlycke OpSite (Smith &
curățar
(Sween Inc.) (Hollister) Health Care) Nephew) Tegaderm
ea
Shur-Clens Replicare Nu-Gel (Johnson & (3M)
rănilor
(ConvaTec; Duoderm (Smith & Johnson) SoloSite
dermic
Bristol-Myers (ConvaTec Nephew) (Smith & Nephew)
e
Squibb) Mesalt ; Bristol- Tegasorb (3M) Bioclusive
Din Granick MS, Solomon MP, Wind S, et al. Wound care and wound management. În Habal MB, Lineaweaver W, Parsons RW, et al, ed s. Advances in
Plastic and Reconstructive Surgery, vol 12, St Louis: Mosby-Year Book, 1996.
Continuare
Îng
rijir
ea
gen
eral
ă
(făr
ă
ars
uri)
a
răni
lor
în
staț
ion
ar
117
11
Tabelul 8-2 Produse pentru îngrijirea rănilor în funcție de obiectiv-contenit 8
Ma
Produs nua
Îngrijirea rănilor Exemplu lul
Obiectiv Categoria Funcție Rezultat Atenționări (Producător) ese
nția
Curățare - l al
continuare unit
Produse Enzime Digestia chimică Debridare Traversează rezultate ății
chimice de
a resturilor și a neselectivă escara, arși
țesutului ne- (nespecifică) protejează
crotic peri- rănile;
iodul le face pe
Tifon impregnat Debridare unele
Mecanică Pansament Creează un mediu selectivă ineficiente.
cristalin de clorură hipertonic, Acoperiți cu
de sodiu "stoarce" pansamente
bacteriile, uscate pentru
înmoaie țesutul Debridare a absorbi
Chirurgic necrotic selectivă exsudatul
Disecție De- bridare
al Wet-to- neselectivă
Un tifon simplu Rana crește în
dry reține resturile De- bridare dimensiune
de rană neselectivă Nu pentru
pacienții cu
Whirlpool/irrigații Îndepărtarea probleme
mecanică a de sângerare
resturilor, ne- Forța, mai
crosis degrabă decât
soluția, dă
Colagen de
ază (Johnso
(Santy n&
l; Johnso
Smith n)
&
Neph
ew)
Fibrinolizină
(Elase;
Pfizer)
Sutilaine
(Travase;
Flint)
Mesalt
(Scott
Health Care)
Nu
-
B
r
e
Protecție
Piele Creme, loțiuni, Lubrifiază, înmoaie, Rehidratare și/sau Se utilizează Unguent de protecție
unguente, unele formează o protecție predominant pe împotriva umezelii
spray-uri barieră pielea intactă (Carrington)
occluzivă Peri-care (Sween Inc.)
Moisture Barrier (Coloplast)
Triple Care (Smith &
Nepotul)
Sigilanți pentru Protecție Uni-salve (Smith & Nephew)
piele Formează un strat împotriva Poate conține Allkare (ConvaTec; Bristol-
de polimer plas- scurgerilor diferite Myers Squibb)
tic peste piele corozive și a cantități de Peliculă protectoare de
fricțiunii de alcool care protecție (Bard)
îndepărtare a înțeapă pielea Skin Gel (Hollister)
benzii denudată Skin Prep (Smith &
Rana Nepotul) Îng
Pelicule MVP, Formează un sigiliu Bioclusive (Johnson & rijir
semi-ocluzive semiocluziv A nu se utiliza Johnson) ea
gen
peste rană Protecție, baza niciodată pe o OpSite (Smith & eral
umedă a rană infectată Nephew) Tegaderm ă
Pansamente din Formează un rănilor (3M) (făr
spumă, sigiliu Allevyn (Smith & Nephew) ă
semiocluzive ars
semiocluziv Trebuie să fie fixat Epi-Lock (Calgon Vestal)
uri)
peste rană; se Protejează, asigură prin pansament Lyofoam (Mölnlycke a
pare că menține o bază umedă extern Health) răni
temperatura a rănilor Îngrijire) lor
în
plăgii. staț
Continuare ion
ar
119
12
Tabelul 8-2 Produse pentru îngrijirea rănilor în funcție de obiectiv-contenit 0
Ma
Produs nua
Îngrijirea Exemplu lul
rănilor Categoria Funcție Rezultat Atenționări (producător) ese
Obiectiv nția
l al
unit
Protecție- ății
continuar de
arși
e
Rana- Gelatină/pectină wa- Forme ocluzive Protecție, umedă A nu se utiliza Bariera Premium (Hollister)
niciodată pe in-
continuar fers (ocluziv) sigiliu, absoarbe bază de rană rană afectată Stomahesive (ConvaTec;
e
umiditatea pielii Bristol-Myers Squibb)
pentru a
preveni Sween-A-Peel (Sween Inc.)
macerarea...
ație
Hidrocoloizi Ca gelatină, Protecție, umedă A nu se utiliza DuoDerm (ConvaTec;
formează gel niciodată pe in-
(ocluzivă) peste patul rănii bază de rană, rană afectată Bristol-Myers Squibb)
pentru a diminua mai puțină Replicare (Smith & Nephew)
trau- îndepărtare Dermagramă (Derma
ma de îndepărtare traume Restaurare
Sciences) (Hollister)
Tegasorb (3M)
Unguente, geluri Oferă protecție, Baza umedă a Reaplicați des pentru Biolex Wound Gel (Bard)
rănilor
mediu umed. menține umed Dermal Wound Gel (Carring-
ment mediu ton)
țesut de granulație vascularizat în patul plăgii, care adesea poate

îmbunătăți preluarea grefei de piele. 19-25 NPWT este din ce în ce
mai mult modalitatea de alegere. Un studiu sugerează că materialul
utilizat ca pansament (spumă cu celule deschise retușate versus
tifon) și presiunea utilizată au un efect semnificativ asupra
răspunsului celular. 26 Mai recent, sistemul NPWT închis a fost
modificat pentru a permite irigarea prin patul plăgii. Mai multe
studii au arătat un beneficiu. 19,20,22,22,27,28 Studiile continuă să
determine dacă acesta este un avantaj semnificativ pentru
vindecarea plăgilor și în ce răni această adaptare poate fi cea mai
potrivită. 29
Acoperire chirurgicală
Diverse proceduri chirurgicale pot fi benefice pentru pacienții cu
răni semnificative. Lambourile miocutanate și grefele de piele sunt
adecvate la pacienții se- lecționați. 30,31 Principiile de bază includ
acoperirea structurilor vitale, restabilirea funcției și a formei și o
sarcină de vindecare redusă pentru plăgile mari. Un alt principiu
este încercarea de a utiliza cea mai puțin invazivă metodă pentru a
obține rezultatul dorit. Un ca- veleu atunci când se discută despre
acoperirea plăgilor este că un transfer de țesut liber, deși mai
sofisticat, poate fi cea mai bună opțiune în unele cazuri. 32
Prognoză
Prognosticul pentru plăgile de decubit în stadiu incipient este
excelent, cu un tratament adecvat în timp util, dar vindecarea
durează de obicei câteva săptămâni. După 6 luni de tratament, mai
mult de 70% din rănile din stadiul II, 50% din cele din stadiul III și
30% din cele din stadiul IV se rezolvă. 6 Leziunile din stadiile III și
IV pot dura luni de zile pentru a se vindeca și adesea necesită
intervenție chirurgicală. Plăgile de presiune se dezvoltă adesea la
pacienții care nu pot fi optimizați din punct de vedere medical sau
care nu pot obține o îngrijire rezonabilă. Dacă aceste aspecte nu pot
fi îmbunătățite, rezultatul pe termen lung este slab, chiar dacă
vindecarea rănilor pe termen scurt este un succes. 5
ALTE PROBLEME LEGATE DE RĂNI

Rănile infectate
Rănile infectate trebuie lăsate deschise până când contaminarea și
infecția sunt controlate și începe procesul normal de vindecare a
rănilor. Identificarea și tratamentul cauzei infecțioase depinde de
antibioticele adecvate, irigarea și debridarea pentru a rezolva
problema. În unele cazuri, se pot folosi lambouri miocutanate
pentru a aduce acoperire și o alimentare cu sânge în zona
debridată. 31,33,34
Deteriorarea țesuturilor prin radioterapie

Radioterapia poate fi un adjuvant important în tratamentul
cancerului. Radiațiile ucid celulele tumorale, dar deteriorează
țesuturile normale din jur. Cantitatea de leziuni depinde de
susceptibilitatea unei celule la radiații, de stadiul său în ciclul de
creștere și de rata de creștere. Leziunile cauzate de radiații la nivelul
pielii în faza acută sunt secundare unei reacții inflamatorii, ceea ce
face ca pielea să fie uscată, eritematoasă și solzoasă. Aceste efecte
secundare acute se rezolvă de obicei în termen de 6 luni. Efectele
secundare cronice care apar mai târziu (după 6 luni) sunt atrofia,
edemul, hiperpigmentarea sau hipopigmentarea, fisurarea,
fragilitatea și telangiectaziile. Complicațiile de- layed ale
radioterapiei includ necroza spontană, incapacitatea de vindecare a
rănilor, alterarea aportului sanguin local, fibroza și tumorile
secundare. 35-37
Se pare că radioterapia are un efect maxim asupra vindecării
rănilor atunci când este administrată în termen de 2 săptămâni de
la intervenția chirurgicală. Leziunile fibroblastelor și ale celulelor
endoteliale și scăderea producției de colagen sunt considerate a fi
responsabile pentru unele dintre mecanismele care cauzează
deteriorarea vindecării rănilor. De asemenea, a fost implicată și
fibroza vaselor de sânge, care duce la o perfuzie deficitară și la o
tensiune percutanată mai scăzută a oxigenului în țesutul plăgii. Unii
sugerează ca radioterapia să fie reținută până la 2 sau 3 săptămâni
după operație, timp în care vindecarea inițială a plăgii poate fi
finalizată. 38-41
Atunci când un pacient dezvoltă o ruptură a pielii într-o zonă de
țesut iradiat, trebuie efectuată o biopsie pentru a exclude recidiva
tumorii.
rență sau tumoare secundară. Managementul local al plăgii necesită

o debridare agresivă a tuturor țesuturilor devitalizate, inclusiv
susținerea scheletului atunci când este necesar. Țesutul neiradiat
vascularizat este adesea necesar pentru o reconstrucție adecvată.
30,42
Chimioterapie
Poate fi prudent să se amâne chimioterapia până la 7-10 zile după
operație. 43 Agenții chimioterapici pot împiedica factorii de creștere
și alte mecanisme angajate în vindecarea plăgii. 37 Mulți produși ai
oncogenelor sunt asemănători, dacă nu identici, cu factorii de
creștere. Multe scheme de replicare canceroasă sunt similare cu cele
din repararea rănilor. Utilizarea factorilor de creștere topici este
contraindicată în majoritatea rănilor canceroase. 44
Ulcerații ale picioarelor

STASIS VENOS
Boala venoasă cronică este o cauză proeminentă a ulcerelor de
picior. Ulcerațiile venoase pot fi cauzate, de asemenea, de
sindroamele flebitice, de staza venoasă cronică și de tromboza
venoasă profundă. Ulcerele venoase sunt localizate de obicei în
zona maleolară medială și sunt de obicei superficiale, cu un pat bun
de țesut de granulație. Membrele sunt adesea edematoase și
indurate, cu o atrofie cutanată cronică considerabilă.
Pacienții cu diabet zaharat dezvoltă frecvent neuropatii distale care
duc la ulcerații. Sensibilitatea alterată a acestor persoane poate
permite ca ulcerele de la nivelul membrelor inferioare să treacă
neobservate până când rănile ajung la un stadiu avansat. În plus,
aceste răni se infectează adesea secundar.
Tratamentul conservator al ulcerelor venoase implică
tratamentul local și terapia de compresie. Tratamentul chirurgical se
bazează pe corectarea hipertensiunii venoase și pe tratamentul
venelor superficiale, profunde și perforante incompetente. Adăugarea
tratamentului chirurgical (chirurgia venelor superficiale și
perforante) la pacienții selectați în mod corespunzător cu boala
ulcerațiilor venoase poate crește semnificativ șansele pacientului
de a nu mai avea ulcer, în comparație cu terapia de compresie

ambulatorie în monoterapie. S-a demonstrat că acest efect persistă
după 10 ani de urmărire. 45 Numărul de vene perforante
incompetente are un efect semnificativ asupra stării ulcerului și a
recidivei. Cercetările privind alte strategii terapeutice continuă. 46
BOLI VASCULARE PERIFERICE

Boala vasculară periferică a membrelor inferioare este un factor de
risc cunoscut pentru vindecarea întârziată a rănilor, cu o tendință
crescândă de ulcerație, infecție și gangrenă. Printre factorii de risc
asociați se numără cei care duc la ateroscleroză (de exemplu,
fumatul, hipertensiunea, hiperlipidemia și diabetul zaharat).
Mai rar, ulcerațiile la nivelul picioarelor sunt cauzate de alte boli,
cum ar fi artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă și boala celulelor
secerătoare, sau sunt rezultatul unui carcinom cu celule scuamoase
sau bazale subiacente.
Tratamentul ulcerelor de picior depinde de o aprovizionare
adecvată cu sânge. Odată ce acest lucru este asigurat prin tratament
medical (cu medicamente adecvate) și/sau modalități chirurgicale
(de exemplu, bypass vascular) și starea pacientului a fost
optimizată din punct de vedere medical (de exemplu, maximizarea
cardiopulmonară și/sau aplicarea de presiune negativă pe plagă),
se poate lua în considerare, dacă este necesar, reconstrucția cu
ajutorul unor grefe sau lambouri. 30,38,47
REFERINȚE
1. Verheyden CN, Losee J, Miller MJ, et al, eds. Chirurgie plastică și
reconstructivă: Essentials for Students, ed 6. Arlington Heights, IL: Plastic
Surgery Educational Foundation, 2002.
2. Simmons RL, Steed DL. Vindecarea rănilor. În Simmons RL, Steed DL,
Simmons J, eds. Basic Science Review for Surgeons. Philadelphia: WB
Saunders, 1992.
3. Fisher JC, Achauer BM, Brody GS, et al, eds. Everyday Wounds: A Guide
for the Primary Care Physician. Arlington Heights, IL: Plastic Surgery
Educational Foundation, 1997.
4. Levine SM, Sinno S, Levine JP, et al. O abordare bazată pe dovezi a
managementului chirurgical al ulcerelor de presiune. Ann Plast Surg
69:482-484, 2012.
5. Cushing CA, Phillips LG. Medicina bazată pe dovezi: răni de presiune.

Plast Reconstr Surg 132:1720-1732, 2013.
6. Manualul Merck, ediția profesională. Whitehouse Station, NJ: Merck
Sharp & Dohme Corp, 2015.
7. Agrawal K, Chauhan N. Ulcerele de presiune: înapoi la elementele de
bază. Indian J Plast Surg 45:244-254, 2012.
8. Gosnell DJ. Un instrument de evaluare pentru identificarea plăgilor de
presiune. Nurs Res 22:55- 59, 1973.
9. Berglund B, Nordström G. Utilizarea Scalei Norton Modificate la pacienții
din centrele de îngrijire. Scand J Caring Sci 9:165-169, 1995.
10. Berman A, Snyder S, Kozier B, et al. Kozier and Erb's Fundamentals of
Nursing: Concepts, Process, and Practice, ed 8. Upper Saddle River, NJ:
Prentice Hall, 2008.
11. Biblioteca Națională de Medicină a SUA. 2012AA Braden scale source
informa- tion, 2013. Disponibil la
http://www.nlm.nih.gov/research/umls/sourcereleasedocs/
current/LNC_BRADEN/.
12. Osuala EO. Inovarea în prevenirea și tratamentul ulcerului de presiune:
implicații pentru asistenți medicali. Tropical Journal of Medical Research
17:61-68, 2014.
13. US Department of Health and Human Services, Panel for the Prediction and
Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Ulcere de presiune la adulți:
predicție și prevenire. Ghid de practică clinică, nr. 3, mai 1992.
14. Grupul național de consilieri pentru ulcere de presiune. Etapele/categoriile
de ulcere de presiune NPUAP. Disponibil la
http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical- resources/npuap-
pressure-ulcer-stages-categories/.
15. Granick MS, Solomon MP, Wind S, et al. Managementul rănilor și îngrijirea
rănilor. Adv Plast Reconstr Surg 12:99-121, 1996.
16. Granick MS, Long CD. Evaluarea rezultatelor unei echipe interfuncționale
de îngrijire a rănilor în spital. Plast Reconstr Surg 113:671-672, 2004.
17. Niederhauser A, VanDeusen Lukas C, Parker V, et al. Programe
cuprinzătoare pentru prevenirea ulcerelor de presiune: o analiză a
literaturii. Adv Skin Wound Care 25:167-188, 2012.
18. Banks MD, Graves N, Bauer JD, et al. Rentabilitatea sprijinului nutrițional în
prevenirea ulcerelor de presiune în spitale. Eur J Clin Nutr 67:42-46, 2013.
19. Raad W, Lantis JC II, Tyrie L, et al. Instilarea de închidere asistată de vid
ca metodă de sterilizare a rănilor de stază venoasă masivă înainte de
plasarea unei grefe de piele de grosime divizată. Int Wound J7:81-85,
2010.
20. Jeong HS, Lee BH, Lee HK, et al. Terapia cu presiune negativă a rănilor
infectate cronic folosind irigarea cu acid acetic 1%. Arch Plast Surg 42:59-
67, 2015.
21. Kumara DU, Fernando SS, Kottahachchi J, et al. Evaluarea efectului
bactericid a trei antiseptice asupra bacteriilor izolate din răni. J Wound
Care 24:5-10, 2015.
22. Back DA, Scheuermann-Poley C, Willy C. Recomandări privind terapia cu

presiune negativă a plăgilor cu instilație și soluții antimicrobiene - când, unde
și cum să se utilizeze: ce arată dovezile? Int Wound J 10(Suppl 1):S32-S42,
2013.
23. Ford CN, Reinhard ER, Yeh D, et al. Analiza intermediară a unui studiu
prospectiv, randomizat, al închiderii asistate de vid versus sistemul
healthpoint în managementul ulcerelor de presiune. Ann Plast Surg 49:55-
61, 2002.
24. Niezgoda JA, Mendez-Eastman S. Managementul eficient al ulcerelor de
presiune. Adv Skin Wound Care 19(Suppl 1):S3-S15, 2006.
25. Yang CK, Alcantara S, Goss S, et al. Analiza costurilor terapiei cu presiune
negativă a plăgilor cu instilație pentru pregătirea patului plăgii care precede
grefele de piele cu grosime divizată pentru ulcerele venoase cronice ale
picioarelor masive (. 100 cm2 ). J Vasc Surg 61:995-999, 2015.
26. McNulty AK, Schmidt M, Feeley T, et al. Efectele terapiei cu presiune
negativă a rănilor asupra energeticii celulare în fibroblastele cultivate într-
o matrice provizorie a rănilor (fibrină). Wound Repair Regen 17:192-
199, 2009.
27. Kim PJ, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Terapia plăgilor cu presiune
negativă cu instilație: orientări internaționale de consens. Plast Reconstr
Surg 132:1569-1579, 2013.
28. Gabriel A, Kahn K, Karmy-Jones R. Utilizarea terapiei cu presiune negativă a
rănilor cu instilație automată, volumetrică pentru tratamentul rănilor de la
nivelul extremităților și trunchiului: rezultate clinice și potențial cost-
eficacitate. Eplasty 14:e41, 2014.
29. Gabriel A. Sistem integrat de terapie a plăgilor cu presiune negativă cu
instilarea automată a fluidelor volumetrice în plăgile cu risc de vindecare
compromisă. Int Wound J 9(Suppl 1):S25-S31, 2012.
30. Foster RD, Anthony JP, Mathes SJ, et al. Selecția lambourilor ca factor
determinant al succesului în acoperirea plăgilor de presiune. Arch Surg
132:868-873, 1997.
31. Anthony JP, Huntsman WT, Mathes SJ. Schimbarea tendințelor în
gestionarea ulcerelor de presiune pelvină: o analiză de 12 ani. Decubitus
5:44-47, 50-51, 1992.
32. He J, Xu H, Wang T, et al. Tratamentul plăgilor de presiune ischiatice
complexe cu lambouri musculocutanate laterale parțiale libere latissimus dorsi
la pacienții paraplegici. J Plast Reconstr Aesthet Surg 65:634-639, 2012.
33. Hughes T, Yu JT, Wong KY, et al. Reconstrucția definitivă "de urgență" a
unui defect de debridare a coapsei cu fasceită necrozantă cu un lambou
TRAM pediculat. Int J Surg Case Rep 4:453-455, 2013.
34. Shih PK, Cheng HT, Wu CI, et al. Managementul rănilor inghinale
infectate după chirurgia vasculară. Surg Infect (Larchmt) 14:325-330,
2013.
35. Mendelsohn FA, Divino CM, Reis ED, et al. Îngrijirea rănilor după
radioterapie. Adv Skin Wound Care 15:216-224, 2002.
36. Moore J, Isler M, Barry J, et al. Factori de risc de complicații majore ale
plăgilor după rezecția sarcomului de țesut moale. Eur J Surg Oncol
40:1671-1676, 2014.
37. Drake DB, Oishi SN. Considerații privind vindecarea rănilor în
chimioterapie și radioterapie. Clin Plast Surg 22:31-37, 1995.
38. McCaw DL. Efectele cancerului și ale terapiilor împotriva cancerului
asupra vindecării rănilor. Semin Vet Med Surg Small Anim 4:281-286,
1989.
39. Rețeaua națională de informații privind cancerul (NCIN) Data Briefing.
Timpul de la intervenția chirurgicală finală la radioterapie pentru
cancerele de sân depistate prin screening. NCIN, 2012.
40. Mendelsohn FA, Divino CM, Reis ED, et al. Îngrijirea rănilor după
radioterapie. Adv Skin Wound Care 15:216-224, 2002.
41. Payne WG, Naidu DK, Wheeler CK, et al. Vindecarea rănilor la pacienții
cu cancer. Eplasty 8:e9, 2008.
42. Schwartz A, Rebecca A, Smith A, et al. Factori de risc pentru complicații
semnificative ale plăgilor după rezecția largă a sarcoamelor de țesut moale
la nivelul extremităților. Clin Orthop Relat Res 471:3612-3617, 2013.
43. Falcone RE, Nappi JF. Chimioterapia și vindecarea rănilor. Surg Clin
North Am 64:779-794, 1984.
44. Roth JJ JJ, Albo D, Rothman VL, et al. Trombospondina-1 și receptorul
său specific CSVTCG- în vindecarea rănilor și cancer. Ann Plast Surg
40:494-501, 1998.
45. van Gent W, Catarinella F, Lam Y, et al. Tratamentul conservator versus
tratamentul chirurgical al ulcerelor venoase ale picioarelor: urmărirea la
10 ani a unui studiu randomizat, multicentric. Phlebology 30(1 Suppl):S35-
S41, 2015.
46. Kirsner RS, Baquerizo Nole KL, Fox JD, et al. Vindecarea ulcerelor venoase
refractare: noile tratamente oferă speranță. J Invest Dermatol 135:19-23,
2015.
47. Lau HC, Granick MS, Aisner AM, et al. Îngrijirea rănilor la pacientul
vârstnic. Surg Clin North Am 74:441-463, 1994.
9 Sindromul de necroliză epidermică
toxică și sindromul Stevens-Johnson
PUNCTE CHEIE
■ Sindromul de necroliză epidermică toxică (TENS) este o reacție

alergică severă care are o rată ridicată de mortalitate.
■ Pacienții TENS cu răni mari beneficiază adesea de îngrijire în
unitatea de arși.
■ Trebuie excluse alte procese patologice.
■ Steroizii și antibioticele sunt oprite la internare, cu excepția
cazului în care se tratează o anumită infecție.
■ Mortalitatea cauzată de SCORTEN este discutată cu pacientul și
cu familia.
■ Îngrijirea este în principal de susținere până la vindecarea pacientului.
În 1956, Dr. Alan Lyell, un dermatolog scoțian, a descris ceea ce el a

numit sindromul de necroliză epidermică toxică (TENS) la patru
pacienți care "arătau ca și cum ar fi fost arși, dar nu existau
antecedente de arsuri. "1 Lyell a descris acest sindrom ca fiind o
"erupție exantematică urmată de exfoliere generalizată" și a crezut
că a fost cauzat de
128
Sindromul de necroliză epidermică toxică și sindromul Stevens-Johnson 129
o toxină neidentificată, care provoacă necroză și epidermoliză. Pe

măsură ce tot mai mulți pacienți prezentau această boală, a devenit
tot mai evident faptul că aceasta era indusă de medicamente. Unii
încă se referă la această boală ca fiind sindromul Lyell.
Sindromul Stevens-Johnson (SJS) a fost descris pentru prima dată
la doi băieți în 1922 ca un sindrom acut mucocutanat. Constatările
clinice au inclus conjunctivită purulentă severă, stomatită severă cu
necroză extinsă a mucoasei și noduli purpurici. Ulterior, s-a
observat că această boală a fost indusă de medicamente în
majoritatea cazurilor.
Ideea actuală este că TENS și SJS se află într-un spectru de
reacții adverse cutanate epidermolitice severe la medicamente.
Acestea se disting prin gradul de detașare a pielii. SJS este definit ca
fiind o detașare a pielii de 10% sau mai puțin, în timp ce TENS este
definit ca o detașare a pielii de 30% sau mai mult. Pacienții cu
detașare cutanată între cele două standarde sunt considerați ca
făcând parte dintr-un grup de suprapunere. 2
TENS și SJS ar trebui să se distingă de eritemul multiformă
major (EM). Studiile sugerează că acestea sunt tulburări distincte. 3-
5
TENS/SJS este o boală rară, care pune viața în pericol, cauzată de
obicei de o reacție la un medicament. Boala determină detașarea
epidermei de derm. Acest lucru se poate întâmpla în tot corpul,
lăsând pacientul susceptibil la infecții și sepsis. Rata de mortalitate
este în mod obișnuit declarată a fi de 25% până la 30%. Decesul
rezultă de obicei din septicemie și din insuficiența ulterioară a
sistemului multiorganic. TENS/SJS are o inci- dență de 2 la 1 milion.
Unele entități de boală fac pacienții mai susceptibili (de exemplu,
pacienții cu HIV au o probabilitate de 1000 de ori mai mare de a
dobândi boala, cu o incidență de 1:1000). Alți factori pot include
unele tipuri de antigeni leucocitari umani (HLA), cancerul și
ulterioare
radioterapie. 6
TENS/SJS este, de obicei, o reacție indusă de medicament,
independentă de doză. Se raportează că medicamentele sunt cauza
a 80% până la 95% din cazurile de TENS/SJS. Sulfonamidele și
fenitoina sunt recunoscute în mod clasic ca fiind cei mai comuni
agenți etiologici. 7 Multe medicamente au fost asociate cu TENS/SJS.
Medicamentele comune includ următoarele:

■ Allopurinol
■ Antibiotice
– Sulfonamide (sulfametazol, sulfadiazină și sulfapiri- dină)

– Beta-lactame (cefalosporine, peniciline [în special
ampicilină] și carbapenemice)
■ Anticonvulsivante (fenobarbitol, fenitoină, carbamazepină și
valproat)
■ Antimetaboliți (metotrexat)
■ Antiretrovirale
■ Corticosteroizi
■ AINS (în special piroxicam și meloxicam)
■ Quinalones
TENS/SJS se dezvoltă la aproximativ 1 până la 3 săptămâni după ce

medicamentul este administrat. Cu toate acestea, această perioadă
poate fi de până la 8 săptămâni după ce se administrează fenitoina.
În cazul în care pacientul a avut o reacție anterioară la medicament,
perioada poate fi de doar 2 zile. Pe lângă medicamente, alți factori
asociați cu TENS/SJS includ infecția cu Mycoplasma pneumoniae,
virusul den- gue și citomegalovirus; agenți de contrast;
transplanturi de măduvă osoasă și de organe; și tumori maligne.
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia TENS/SJS este puțin cunoscută. Cei mai mulți cred că
cauza este imunologică. Prezentarea este similară cu cea a unei
reacții de hipersensibilitate. Are o reacție întârziată la o expunere
inițială și o reacție din ce în ce mai rapidă la expuneri repetate. Se
crede că este o reacție citotoxică ce vizează distrugerea
keratinocitelor care exprimă un antigen străin. Keratinocitele se
găsesc în stratul bazal (stratum basale) al pielii. Ele alcătuiesc 90%
din celulele epidermei și mențin unite celulele pielii din jur. Se pare
că celulele T CD81 devin hiperactive prin stimularea cu
medicamente sau
metaboliți ai medicamentelor. Celulele T CD81 mediază apoi

moartea celulelor keratinocitare prin eliberarea unui număr de
molecule, inclusiv perforina, granzima B și granulizina. 3 Alți agenți,
inclusiv factorul de necroză tumorală-alfa (TNF-a) și ligandul Fas,
par să fie, de asemenea, implicați în patogeneza TENS/SJS.
Infiltratele monocelulare sunt adesea detectate în derm. Implicarea
limfocinelor poate, de asemenea, să medieze leziunile epidermice. 8
Unii pacienți (în special chinezii Han) au o predispoziție genetică. 9
PREZENTARE CLINICĂ
Prezentarea clinică a TENS/SJS începe cu un prodrom de febră și
alte simptome care seamănă cu o infecție a tractului respirator
superior (adică febră, rinoree, tuse, stare de rău și scăderea
apetitului). Acest lucru poate continua timp de 1 până la 3
săptămâni înainte de a se observa implicarea cutanată. Pacientul
prezintă febră și descuamare a epidermei și a membranelor
mucoase. Apoi, această fază cutanată acută poate dura între 1 și 2
săptămâni. În mod obișnuit, sunt prezente plăci urticariene; acestea
evoluează spre buloase și coalesc. Lichidul din interiorul lor este
clar, galben și acelular. Epiderma se va desprinde în foi mari, de-
nudând dermul. Semnul Nikolsky (în care o gumă de șters este așezată
ușor pe piele și rotită înainte și înapoi) este adesea prezent, dar
poate fi nespecific. Dacă rezultatul testului este pozitiv, se va forma
o bășică în zonă, de obicei în câteva minute. Semnul Asboe-Hanson (în
care o presiune plasată pe o bulă face ca aceasta să se extindă
lateral) poate fi, de asemenea, prezent, dar poate fi nespecific.
Aceste semne arată că straturile superioare ale pielii vor aluneca
față de straturile inferioare. Dislocarea epidermei superficiale
intacte de către o forță de forfecare indică un plan de clivaj în piele. 6
Unul din șapte pacienți va pierde 100% din epidermă. Scalpul
este singura zonă în care acest proces nu pare să aibă loc. Orice altă
suprafață epidermică poate fi afectată. În mod obișnuit, pacienții cu
TENS/SJS
au afectare orală, oculară și genitală. Implicarea orală poate include

vezicule dureroase care necesită plasarea unui tub NGT sau a unui
tub G pentru alimentația enterală. Simptomele oculare pot include
umflături, cruste și ulcerații. Este frecventă conjunctivita severă. Este
posibilă orbirea. 10,11
Mai rar, sunt implicate alte suprafețe mucoase, cum ar fi tractul
gastrointestinal (inclusiv vezica biliară și pancreasul). Dis- ușa
poate implica tractul respirator și membranele vaginale.
TENS/SJS are o rată ridicată de morbiditate. Aceasta poate fi
secundară insuficienței respiratorii sau renale, hemoragiei
gastrointestinale, emboliei pulmonare și sepsisului. 12 Ratele de
mortalitate sunt, de asemenea, semnificative; sepsisul este cea mai
frecventă cauză de deces la pacienții cu TENS/SJS. Pseudomonas și
Staphylococcus sunt cele mai frecvent identificate organisme.
Timpul de recuperare este de obicei de 1 până la 2 săptămâni.
Leziunile TENS/SJS se vindecă de obicei mai repede decât pielea
arsă. Procesul de vindecare va fi încetinit de infecții, traume și
presiune.
PROGNOSTICĂ
Scala SCORe of Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN) este o scală
de gravitate a bolii care ajută la prezicerea mortalității unui pacient.
Aceasta se bazează pe șapte factori de risc independenți:
1. Vârsta: . 40 de ani
2. Malignitate asociată
3. Ritmul cardiac (bătăi/min): . 120
4. BUN seric (mg/dl): . 27
5. Suprafața corpului desprinsă sau compromisă: . 10%
6. Bicarbonat seric (mEq/L): ,20
7. Glicemia serică (mg/dl): . 250
Cu cât sunt prezenți mai mulți factori de risc, cu atât este mai
mare scorul SCORTEN și cu atât este mai mare rata
mortalității13 (tabelul 9-1).
Tabelul 9-1 Ratele de mortalitate și rezultatele scorului SCORTEN

Numărul de factori de risc Rata de mortalitate (%)
0-1 3.2
2 12.1
3 35.3
4 58.3
5 sau mai multe . 90
Date din Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. SCORTEN: un scor de gravitate a bolii pentru
necroliza epidermică toxică. J Invest Dermatol 115:149-153, 2000.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Eritemul multiform major
Un studiu prospectiv de amploare a afirmat recent că eritemul
multiform major (EM) diferă de SJS și TENS nu numai prin
severitate, ci și prin mai multe caracteristici demografice și cauze.
EM apare mai des la bărbații mai tineri, cu mai puțină febră,
recurențe mai frecvente și leziuni mai ușoare ale mucoaselor. Nu
pare să fie asociată cu bolile vasculare ale colagenului, cu infecția
HIV sau cu cancerul. S-a raportat că herpesul recent sau recurent
este principalul factor de risc pentru ME (29% și, respectiv, 17%) și
are un rol în SJS (6% și, respectiv, 10%), dar nu și în TENS. S-a
constatat că medicamentele sunt o cauză mai frecventă a SJS și
TENS (64% până la 66%) decât a EM (18%). 4,13
Sindromul pielii scaldate stafilococice și boala Ritter

Sindromul stafilococic al pielii scaldate (SSSS) este cauzat de
anumite tulpini de S. aureus. Este mediat de toxine (spre deosebire
de TENS/SJS, care este de obicei indus de medicamente). În cazul
SSSS, serin proteazele sunt răspândite prin circulație și pot provoca
leziuni epidermice extinse în locuri îndepărtate. Epiderma
superficială se desprinde. TENS/SJS și SSSS pot fi diferențiate prin
examinarea biopsiei. Pacienții cu
TENS/SJS prezintă detașare și descuamare epidermică pe toată

grosimea și necroză epidermică pe toată grosimea. SSSS este o
boală caracterizată prin piele roșie, cu bășici, care seamănă cu o
arsură sau o scaldare. Afectează în mod obișnuit nou-născuții și copiii
cu vârsta mai mică de 5 ani, dar poate apărea și la adulții
predispuși. Nouăzeci și opt la sută din cazuri apar la copii cu vârsta
mai mică de 6 ani. Incidența este estimată între 0,09 și 0,13 cazuri
la un milion de persoane. 14,15
TRATAMENTUL NECROLIZEI EPIDERMICE TOXICE ȘI

AL SINDROMULUI STEVENS-JOHNSON
Identificarea timpurie și renunțarea timpurie la medicamentul
cauzal, atunci când este posibil, sunt asociate cu rezultate mai bune.
Cele mai multe mo- dalități de tratament implică îngrijiri de susținere
intensive și recunoașterea precoce a se- quelae. Lichidele și
electroliții, nutriția și starea de infecție necesită o monitorizare
atentă și o intervenție adecvată și în timp util.
Centrul pentru arși este un loc ideal pentru tratamentul
pacienților cu TENS/SJS. 7,16-18 Membrii personalului sunt bine
pregătiți și se simt confortabil în tratarea pacienților cu leziuni
cutanate masive și cu efectele sys- temice concomitente. Spațiul fizic
este propice pentru tratamentul specializat necesar și pentru
măsurile care să aducă confort acestor pacienți.
La admiterea în unitatea de arși, medicamentele steroidiene
sunt întrerupte din cauza ratei crescute de morbiditate și
mortalitate asociate cu utilizarea lor. Se obține un număr de
eozinofile. O creștere arată, de obicei, că medicamentul administrat
anterior este eliberat din depozitul din celulele organismului. Se
administrează steroizi pe cale orală pentru a ajuta la reglarea
reducerii treptate a agentului steroidian.
Antibioticele sistemice sunt întrerupte dacă pacientul nu
prezintă semne de sepsis și nu are o infecție documentată. Culturile
de sânge, urină și spută ale pacientului sunt trimise în momentul
admiterii și la fiecare 3 sau 4 zile după aceea. Cateterele
permanente sunt îndepărtate sau schimbate. Dacă pacientul este în
evoluție la internare, se poate administra o singură doză de steroizi
parentali. Beneficiile sunt însă incerte; unii pacienți
pe steroizi au continuat să dezvolte leziuni. Resuscitarea cu fluide

este importantă. Este nevoie de mai puțin lichid decât este tipic în
resuscitarea arsurilor, deoarece la pacienții cu TENS/SJS se
formează mai puțin edem.
Echipa de arși ar trebui să îndepărteze epiderma desprinsă și să
trimită o mostră de biopsie pentru confirmarea diagnosticului.
Pentru acoperire se utilizează xenogrefe de porc. Fața este acoperită
cu bacitracină; pe zonele neacoperite de xenogrefe se aplică ni- trate
de argint. Nu se utilizează sulfadiazina de argint și mafenida,
deoarece se știe că acestea provoacă TENS/SJS.
TENS/SJS poate afecta permanent vederea. Serviciul de
oftalmologie ar trebui să fie consultat la începutul tratamentului
unui pacient cu TENS/SJS. 19 Se administrează soluții antibiotice
pentru a trata conjunctivita. Se pot forma adeziuni pe suprafețele
conjunctivale. Acestea trebuie îndepărtate cu o tijă de sticlă de până
la patru ori pe zi pentru a preveni imobilizarea. Compresele calde și
clătirile cu soluție salină pot ameliora disconfortul. Pacienții pot
purta ochelari negri pentru a ameliora fotofobia.
Nutriția este importantă în tratamentul acestor pacienți. Aceștia
au pierderi de azot și o rată metabolică crescută. De obicei, 2500
kcal/zi asigură suficiente calorii; acesta este un punct de plecare.
Starea de nutriție a pacientului trebuie monitorizată (a se vedea
capitolul 6). Alimentația enterală este calea preferată pentru
pacienții care o pot tolera. Procalamina poate fi administrată
pentru a crește aportul pacientului prin intermediul unei linii
intravenoase periferice. Dacă acest lucru nu este suficient, trebuie
luată în considerare administrarea de nucleotidă trifosforică prin
intermediul unei linii centrale.
Îmbunătățirea tehnicilor de tratament și a îngrijirii critice a
redus mortalitatea și morbiditatea cauzate de TENS/SJS.
Recunoașterea promptă a bolii și admiterea pacientului într-un
centru de îngrijire adecvat - unitatea de arși, cu atributele sale
menționate anterior - au contribuit la tratamentul adulților și
copiilor. 18,20-23
Cercetările continuă în ceea ce privește fiziopatologia și
tratamentul acestei boli. Un tratament promițător pentru TENS/SJS
este imunoglobulină. 24-26 Ciclosporina poate fi aplicabilă. 27
REFERINȚE
1. May C, Munro C, Porter M. Alan Lyell (1917-2007) și necroliza
epidermică toxică. J Am Acad Dermatol 60(Suppl 1):AB31, 2009.
2. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clasificarea clinică a cazurilor de
necroliză epidermică toxică, sindrom Stevens-Johnson și eritem
multiformă. Arch Dermatol 129:92-96, 1993.
3. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Necroliza epidermică toxică:
partea I. Introducere, istoric, clasificare, caracteristici clinice, manifestări
sistemice, etiologie și imunopatogenie. J Am Acad Dermatol 69:173,e1-
e13, 2013.
4. Farthing P, Bagan JV, Scully C. Mucosal disease series. Numărul IV.
Eritemul multiform. Oral Dis 11:261-267, 2005.
5. Tomasini C, Derlino F, Quaglino P, et al. De la eritem multiform la
necroliză epidermică toxică. Același spectru sau boli diferite? G Ital
Dermatol Venereol 149:243-261, 2014.
6. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Necroliza epidermică toxică: parte
II. Prognostic, sechele, diagnostic, diagnostic diferențial, prevenire și
tratament. J Am Acad Dermatol 69:187,e1-e16, 2013.
7. Kelemem JJ III, Cioffi WG, McManus WF, et al. Îngrijirea centrului de
arsuri pentru pacienții cu necroliză epidermică toxică. J Am Coll Surg
180:273-278, 1995.
8. Abe R. Răspunsul imunologic în sindromul Stevens-Johnson și în necroliza
epidermică toxică. J Dermatol 42:42-48, 2015.
9. Chung WH, Chang WC, Chang WC, Lee YS, et al; Taiwan Severe Cutaneous
Adverse Reaction Consortium; Japan Pharmacogenomics Data Science
Consortium. Variante genetice asociate cu reacțiile adverse cutanate severe
legate de fenitoină. JAMA 312:525-534, 2014.
10. Morales ME, Purdue GF, Verity SM, et al. Manifestări oftalmologice ale
sindromului Stevens-Johnson și ale necrolizei epidermice toxice și relația
cu SCORTEN. Am J Ophthalmol 150:505-510, 2010.
11. Harr T, French LE. Necroliza epidermică toxică și sindromul Stevens-
Johnson. Orphanet J Rare Dis 5:39, 2010.
12. Revuz J, Penson D, Roujeau JC, et al. Necroliza epidermică toxică: constatări
clinice și factori de prognostic la 87 de pacienți. Arch Dermatol 123:1156-
1158, 1987.
13. Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, et al. Corelații între modelele
clinice și cauzele eritemului multiform major, sindromului Stevens-Johnson
și necrolizei epidermice toxice: rezultatele unui studiu internațional pro-
spectiv. Arch Dermatol 138:1019-1024, 2002.
14. Conway DG, Lyon RF, Heiner JD. O erupție cutanată descuamatoare;
sindromul pielii scaldate stafilococice. Ann Emerg Med 61:118,129,
2013.
15. Mockenhaupt M, Idzko M, Grosber M, et al. Epidemiologia sindromului de

piele scaldată stafilococică în Germania. J Invest Dermatol 124:700-703,
2005.
16. Halebian PH, Corder VJ, Madden MR, et al. Îmbunătățirea supraviețuirii în
centrul de arsuri a pacienților cu necroliză epidermică toxică gestionată fără
corticosteroizi. Ann Surg 204:503-512, 1986.
17. Taylor JA, Globe B, Heinbach GM, et al. Necroliza epidermică toxică. O
abordare cuprinzătoare. Managementul multidisciplinar într-un centru de
arși. Clin Pediatr 28:404-407, 1989.
Am 94:781-791, 2014.
19. Heng JS, Malik N, Joshi N, et al. Severitatea afectării oculare acute este
asociată în mod independent cu timpul de rezolvare a bolii oculare la
pacienții cu necroliză epidermică toxică. Br J Ophthalmol 99:251-254, 2015.
20. Ducic I, Shalom A, Rising W, et al. Rezultatul pacienților cu sindrom de
necroliză epidermică toxică revizuit. Plast Reconstr Surg 110:768-773,
2002.
21. Heimbach DM, Engrav LH, Marvin JA, et al. Necroliza epidermică toxică: un
pas înainte în tratament. JAMA 257:2171-2175, 1987.
22. Sheridan RL, Schulz JT, Ryan CM, et al. Consecințele pe termen lung ale
necrolizei epidermice toxice la copii. Pediatrics 109:74-78, 2002.
23. Spies M, Sanford AP, Aili Low JF, et al. Tratamentul epidermolizei toxice
extinse la copii. Pediatrie 108:1162-1168, 2001.
24. Mittmann N, Chan B, Knowles S, et al. Utilizarea imunoglobulinei
intravenoase la pacienții cu necroliză epidermică toxică și sindrom Stevens-
Johnson. Am J Clin Dermatol 7:359-368, 2006.
25. Chen J, Wang B, Zeng Y, et al. Imunoglobuline intravenoase în doze mari în
tratamentul sindromului Stevens-Johnson și al necrolizei epidermice toxice
la pacienții chinezi: un studiu retrospectiv de 82 de cazuri. Eur J Dermatol
20:743- 747, 2010.
26. Barron SJ, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Imunoglobulina intravenoasă în
tratamentul sindromului Stevens-Johnson și al necrolizei epidermice
toxice: o meta-analiză cu meta-regresie a studiilor observaționale. Int J
Dermatol 54:108-115, 2015.
27. Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al. Retrospective review of
Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment
comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad
Dermatol 71:941-947, 2015.
10 Arsuri electrice
PUNCTE
CHEIE
■ Leziunile electrice pot fi devastatoare.
■ Multe arsuri electrice afectează țesuturile de sub piele.
■ Trebuie excluse leziunile asociate.
■ Aritmiile ventriculare sunt frecvente la pacienții cu arsuri
electrice.
■ Mulți pacienți au efecte pe termen lung în urma leziunilor electrice.
Arsurile electrice reprezintă un mecanism unic de leziuni

traumatice. Amploarea leziunilor este de obicei asociată cu
tensiunea, tipul de curent, rezistența țesutului și durata contactului.
Arsurile electrice reprezintă între 5% și 10% din internările în
unitățile de arși, dar sunt responsabile pentru o cantitate
disproporționată de morbiditate și mortalitate. 1-3 Numărul de
accidente și decese legate de electricitate este în scădere. 4
Principalele cauze ale rănilor includ utilizarea necorespunzătoare a
aparatelor electrice, neatenția, lipsa de educație în ceea ce privește
măsurile de siguranță și lipsa de supraveghere din partea părinților.
5
Aproximativ 81% sunt leziuni legate de ocupație. 3 Arsurile
electrice apar cel mai frecvent la bărbați, apoi la copii, apoi la femei.
6
138
Arsuri electrice 139
FIZIOPATOLOGIE
Energia electrică este transformată în căldură, provocând leziuni
termice. Generarea de căldură depinde de intensitatea curentului,
de durata fluxului și de rezistența țesutului. Căldura este crescută
atunci când oricare dintre acești trei factori este ridicat. Dintre
toate țesuturile, osul are cea mai mare rezistență la curent, dar este
mai puțin afectat de căldură. Nervii și vasele generează mai puțină
căldură, dar sunt ușor de deteriorat (a se vedea capitolul 2 pentru
zonele de leziune). Între punctele de intrare și ieșire, curentul
circulă într-un mod imprevizibil. Dacă rezistența pielii este mare,
prin corp trece mai puțin curent. Dacă se întâlnește o rezistență
scăzută, cum ar fi în cazul transpirației sau atunci când persoana se
află în apă, prin corp va trece mai mult curent. Proteinele sunt
denaturate de curentul electric, ceea ce duce la moartea celulelor.
Vasele de sânge sunt ocluzate, ceea ce duce la anoxie și la moartea
țesuturilor. Plasma se pierde în țesutul afectat. 7 Cauzele majore de
deces la victimele arsurilor electrice sunt insuficiența multiplă a
organelor și infecția. 8
Arsurile electrice sunt clasificate în două tipuri: de înaltă
tensiune și de joasă tensiune. Arsurile de înaltă tensiune (1000 de
volți sau mai mult) creează, de obicei, mai multe leziuni ale
țesuturilor moi și sunt mai complexe. În plus față de leziunea
electrică, apar arsuri de intrare și de ieșire. În cazul arsurilor de
înaltă tensiune, sunt posibile răni prin arsură termică din cauza
flash-ului de electricitate și a aprinderii hainelor. 9
Fulgerul poate fi un mecanism unic de vătămare electrică.
Leziunile provocate de trăsnet pot varia foarte mult, chiar și între
grupuri de persoane lovite în același timp. 10 Fulgerul se poate
deplasa în subteran și poate ieși la pacienții care stau lipiți de un
obiect metalic. La unele victime, simptomele sunt ușoare și necesită
puține îngrijiri medicale, în timp ce la altele apar leziuni fatale. 11,12
Tâmplele trebuie să fie examinate ca puncte de en- trance. Fulgerul
acționează ca un șoc de curent continuu, spre deosebire de curentul
alternativ casnic standard. 13,14
Anomaliile cardiace sunt o altă complicație frecventă a
leziunilor de înaltă tensiune. Cea mai frecventă cauză a decesului la
fața locului este fibrilația ventriculară. Infarctul miocardic poate fi
un rezultat direct al leziunii, dar prezintă un risc redus de reinfarct
sau de hemodinamică.
consecințe. Următoarele afecțiuni ale pacienților necesită monitorizare

cardiacă15:
■ Stop cardiac
■ Aritmii cardiace
■ Anomalii ECG cu 12 derivații, altele decât bradicardie și
tahicardie.
■ Pierderea cunoștinței
■ Gravitatea arsurii și vârsta pacientului, necesitând monitorizare
TRATAMENT
Procentul de arsură este utilizat ca un ghid pentru resuscitarea cu
fluide (a se vedea capitolul 3). Vor fi necesare lichide suplimentare
în cazul în care există leziuni musculare. Dacă urina pare limpede,
rata minimă acceptabilă de producere este de 0,5 ml/kg/oră.
Trebuie plasat un cateter Foley pentru a facilita monitorizarea
adecvată a debitului urinar. Dacă se observă decolorarea
mioglobinei sau a hemoglobinei, este necesară creșterea debitului
urinar pentru a preveni insuficiența renală. Un card guaiac poate fi
utilizat ca o verificare la patul bolnavului pentru mioglobinurie.
Tratamentul mioglobinuriei include manitol
0,5 mg/kg IV, urmată de 1 fiolă de bicarbonat IV. Se măresc
lichidele intravenoase până când urina este limpede. Manitolul și
bicarbonatul pot fi repetate la nevoie dacă urina nu se limpezește
sau dacă se suspectează o mioglobinurie continuă. Când se
administrează bicarbonat, trebuie verificată urina pentru a se
asigura că este alcalină. Dacă urina nu este alcalină, se adaugă o altă
fiolă de bicarbonat la fluidele intravenoase. Bicar- bonatul se
administrează pentru a preveni precipitarea mioglobinei.
Mioglobina precipitată și produsele de degradare a acesteia
deteriorează rinichii și pot duce la insuficiență renală. Insuficiența
renală acută apare la 14,5% dintre pacienți. Mortalitatea pentru
pacienții cu insuficiență renală este de 59%. 5,16
AMPUTAȚIE
O arsură de înaltă tensiune necesită frecvent o amputație. Leziunile
țesuturilor profunde sunt de obicei disproporționate față de
leziunile cutanate. Sindromul de compartiment este, de asemenea,
frecvent. Membrele trebuie să fie frecvent
se verifică dacă există umflături și cei 6 P: parestezii, paralizie, lipsă

de puls, pokilotermie, durere și paloare. Durerea disproporționată
față de o întindere pas- sivă este un test sensibil și specific. Paloarea și
lipsa pulsului sunt semne tardive. La orice suspiciune a acestui
sindrom, testarea presiunilor compartimentale este esențială.
Fasciotomiile sunt modalitatea preferată de tratament. O treime
dintre persoanele amputate necesită o revizie a cioturilor din cauza
osificării heterotopice.
Baza trebuie să fie bine pregătită înainte ca un loc de amputație
să fie grefat sau închis la pacienții cu leziuni electrice, deoarece
astfel de leziuni duc adesea la moartea celulară întârziată. Ceea ce
pare a fi o bază sănătoasă în timpul debridării poate deveni
necrotică în câteva zile. Pot fi necesare debridări în serie.
SECVENȚA TÂRZIE
Sechelele arsurilor de înaltă tensiune apar adesea în anii următori.
Cataracta se dezvoltă la 5% până la 20% dintre pacienții cu arsuri
de înaltă tensiune; aceștia pot fi susceptibili de intervenție
chirurgicală și de reabilitare a vederii. 17 Simptomele gastro-
intestinale includ hiperactivitatea, care se prezintă sub formă de
plângeri abdominale vagi și diaree. Incidența bolii biliare este
crescută.
Sindroamele neurologice pot apărea precoce sau tardiv. La
majoritatea pacienților este afectat sistemul motor, prezentându-se ca
un sindrom spastic mai degrabă decât ca un sindrom flac- cid.
Slăbiciunea este o constatare clinică frecventă; aceasta poate
apărea la jumătate dintre pacienții cu leziuni electrice. 18 Deficitele
neurologice semnificative pe termen lung pot persista la 73%
dintre pacienți (urmărire medie de 4½ ani). Doar 5,3% dintre
pacienții cu arsuri de înaltă tensiune sunt capabili să se întoarcă la
ocupația de dinaintea leziunii. 1 Prin urmare, urmărirea atentă și pe
termen lung este esențială. Simptomele neurologice și psihologice
sunt cele mai frecvente sechele ale leziunilor electrice și ale
fulgerului. 19
LEZIUNI CONCOMITENTE
În cele din urmă, arsurile electrice de înaltă tensiune au loc, de
obicei, atunci când persoana se află la înălțime (de exemplu, în
urma contactului cu liniile de înaltă tensiune).
Pacienții care cad în timpul contactului cu înaltă tensiune trebuie

tratați ca victime ale unor traumatisme. Toate traumatismele
trebuie evaluate ca și cum pacientul nu ar fi suferit arsuri. La
pacienții cu leziuni electrice, trebuie efectuată o serie radiografică
completă a coloanei vertebrale pentru a exclude fracturile coloanei
vertebrale.
Pacienții cu leziuni de joasă tensiune pot fi de obicei tratați
conservator, fără spitalizare. Acestea sunt, de obicei, leziuni
casnice. Excepțiile sunt arsurile grave ale mâinilor și leziunile
bucale mari care amenință căile respiratorii. Pentru aceste leziuni,
se aplică unguent Neosporin de două ori pe zi. Se aplică pe buze,
dar nu în interiorul gurii și, dacă este necesar, se folosește un
aparat de întindere pentru a ajuta la restabilirea lungimii și funcției
gurii.
Curentul alternativ prezintă un risc crescut de rănire din cauza
efectului tetanic. Pacientul nu este în măsură să renunțe sau să
întrerupă contactul cu sursa electrică și, astfel, primește leziuni
suplimentare din cauza contactului. Această contracție tetanică a
mușchilor paravertebrali, precum și o cădere, pot duce la fracturi
axiale ale coloanei vertebrale.
REFERINȚE
1. Hussmann J, Kincan JO, Russell RC, et al. Leziuni electrice - morbiditate,
rezultate și raționamente de tratament. Burns 21:530-535, 1995.
2. Xiao J, Cai BR. Un studiu clinic al leziunilor electrice. Burns 20:340-346, 1994.
3. Brandt MM, McReynolds MC, Ahrns KS, et al. Centrele de arși ar trebui să fie
implicate în prevenirea leziunilor electrice profesionale. J Burn Care
Rehabil 23:132-134, 2002.
4. VanDenburg S, McCormik GM II, Young DB. Investigarea deceselor
legate de leziuni electrice. South Med J 89:869-872, 1996.
5. Haberal MA. Un studiu de unsprezece ani privind leziunile prin arsuri
electrice. J Burn Care Rehabil 16:43-48, 1995.
6. Lengyel P, Frišman E, Babík J, et al. Arsuri electrice la locul de muncă. Acta
Chir Plast 56(1-2):13-14, 2014.
7. Fish R. Șocul electric. Partea I. Fizică și fiziopatologie. J Emerg Med 11:309-
312, 1993.
8. Saracoglu A, Kuzucuoglu T, Yakupoglu S, et al. Factori de prognostic în
arsurile electrice: o analiză a 101 pacienți. Burns 40:702-707, 2014.
9. Fish R. Șocul electric. Partea a II-a. Natura și mecanismele de leziune. J
Emerg Med 11:457-462, 1993.
10. Fahmy FS, Brinsden MD, Smith J, et al. Fulgerul: leziunile grupului
multisistemic. J Trauma 46:937-940, 1999.
11. Patten BM. Fulgerul și rănile electrice. Neurol Clin 10:1047-1058, 1992.
12. Browne BJ, Gaasch WR. Leziuni electrice și fulgere. Emerg Med Clin
North Am 10:211-229, 1992.
13. Cooper MA. Îngrijirea de urgență a leziunilor provocate de fulgere și de
electricitate. Semin Neurol 15:268-278, 1995.
14. Asociația Americană a Inimii. Orientările Asociației Americane a Inimii
2005 pentru resuscitare cardiopulmonară și îngrijire cardiovasculară de
urgență. Partea 10.9: Șocuri electrice și lovituri de fulger. Circulation
112:IV-154-IV-155, 2005.
15. Hunt JL, Sato R, Baxter C. Arsuri electrice acute. Abordări diagnostice și
terapeutice actuale de gestionare. Arch Surg 115:434-438, 1980.
16. Bittner EA, Shank E, Woodson L, et al. Îngrijirea acută și perioperatorie
a pacientului rănit de arsuri. Anesthesiology 122:448-464, 2015.
17. Chaudhuri Z, Pandey PK, Bhatia A. Cataractă electrică: un studiu de caz.
Ophthalmic Surg Lasers 33:166-168, 2002.
18. Haberal MA, Gurer S, Akman N, et al. Patologii persistente ale nervilor
periferici la pacienții cu arsuri electrice. J Burn Care Rehabil 17:147-179,
1996.
19. Sanford A, Gamelli RL. Fulgerul și leziunile termice. Handb Clin Neurol
120:981-986, 2014.
11 Arsuri chimice
PUNCTE
CHEIE
■ Leziunile chimice sunt frecvente.
■ Aproape întotdeauna este indicată diluția cu apă de irigare.
■ Personalul spitalului trebuie să se protejeze de acest produs chimic.
■ Arsurile chimice nu trebuie neutralizate, deoarece acest lucru
generează o reacție exotermică.
■ Bazele ard mai adânc decât acizii.
Arsurile chimice pot apărea atunci când o substanță toxică este

ingerată sau prin contact direct cu pielea. Ingestia de substanțe
toxice este frecvent întâlnită la adulții și adolescenții care încearcă
să se sinucidă și la copiii mici care in- gestă toxine accidental.
Arsurile la nivelul pielii sunt deseori întâlnite la lucrătorii
industriali, dar pot apărea și prin contactul cu obiecte de uz casnic
comune, cum ar fi bateriile alcaline.
INGESTIA DE SUBSTANȚE CAUSTICE

Clasificarea arsurilor esofagului este similară cu cea a arsurilor de
piele. Arsurile de gradul întâi implică mucoasa, cu hiperemie, edem
și descuamare. Arsurile de gradul doi sunt transmurale.
144
Arsuri chimice 145
Arsurile de gradul trei erodează esofagul și implică țesutul

periesofagian.
Ingestia de detergenți și de înălbitor cauzează în mod obișnuit
doar o ușoară iritație esofagiană care se vindecă de obicei fără
morbiditate semnificativă. Arsurile acide provoacă de obicei o
necroză de coagulare, ceea ce le limitează amploarea. Alcalisurile
produc necroză de lichefiere, în care grăsimile și proteinele sunt
saponificate și vasele de sânge se trombozează. Aceasta duce la o
moarte celulară suplimentară. Acești factori fac ca alcalinele să
pătrundă în profunzime și să devină rezistente la irigarea de
suprafață.
Substanțele alcaline solide aderă la suprafețele mucoasei și
rareori ajung în stomac în cantități suficient de mari pentru a
neutraliza acidul. Prin urmare, arsurile sunt de obicei în orofaringe
și în gură și sunt de obicei distribuite în striații. Mucoasa prezintă
zone de pseudomembrane albe până la gri închis. Arsura produce o
saliva- ție excesivă. Un alcalin lichid arde toate suprafețele
mucoasei. Substanța caustică este de obicei înghițită, limitând
leziunile la nivelul gurii și faringelui. Arsurile majore sunt, de obicei,
la nivelul esofagului și stomacului. Spasmul piloric de reflux are ca
rezultat acumularea alcalinului în stomac. Pacienții cu arsuri prin
ingerare de lichide pot prezenta odinofagie, disfagie și aspirație.
Aceștia pot avea dureri retrosternale, de spate și peritoneale,
sugerând mediastinită sau perforație cu peritonită.
TRATAMENT
Inițial, ar trebui să se cerceteze căile respiratorii. Intubația poate fi
necesară la pacienții cu laringospasm, edem sau distrugere. Se
începe înlocuirea intravenoasă a lichidelor. La pacienții cu o leziune
esofagiană se administrează antibiotice cu spectru larg.
Medicamentele steroidiene nu s-au dovedit a fi eficiente. Deoarece
acestea pot masca semnele de sepsis și peritonită, nu le folosim în
unitatea noastră.
O serie de radiografii gastrointestinale superioare va demonstra
mu- cosa deteriorată, dilatare și perforație. Se poate folosi
gastrografinul, deși bariul diluat va demonstra mai bine leziunile și
dilatarea.
Arsuri chimice 147
Leziunea este clasificată prin esofagogastroduodenoscopie

(EGD) după ce pacientul este internat. Un endoscop pediatric de
calibru mic va minimiza leziunile. Sonda poate fi avansată cu atenție
dincolo de arsura cunoscută pentru a localiza o porțiune posibil
mai severă care nu a fost încă detectată.
Pacienții cu arsuri de gradul întâi pot fi observați timp de 24
până la 48 de ore. Rata de formare a stenozelor în aceste cazuri este
scăzută. Arsurile de gradul doi și trei necesită o atenție deosebită.
Necroza de grosime totală necesită excizia. Restabilirea continuității
alimentare trebuie amânată până când pacientul se recuperează în
urma insultei acute. Arsurile de gradul II și III implică de obicei
strictură esofagiană. Dilatarea este pilonul principal al
tratamentului și ar trebui să fie finalizată la 6 până la 8 săptămâni
după leziune pentru a minimiza perforația. Stricturile nedilatabile
necesită înlocuire esofagiană. Tuburile de gastrostomie endoscopică
percutanată (PEG) pot fi utile în cadrul procedurilor de dilatare. Cu
toate acestea, dacă esofagul este grav lezat, un tub de jejunostomie
poate păstra stomacul pentru o posibilă înlocuire esofagiană.
ARSURI CHIMICE CUTANATE

Substanțele chimice reacționează cu pielea, provocând leziuni prin
oxidare, re-ducere, desecare și coroziune. Distrugerea apare de
obicei cu o zonă centrală necrotică înconjurată de o zonă periferică
hiperemică. În majoritatea cazurilor, spălarea cu apă este cea mai
eficientă terapie imediată, deoarece spală substanța chimică și
diluează concentrația; excepțiile sunt notate în discuția următoare.
1-5
Alcali
Alcalinele acționează prin dizolvarea și denaturarea proteinelor. Apa
este scoasă din celulă, iar grăsimile suferă saponificare. De
asemenea, pot provoca colapsul unei structuri proteice.
TRATAMENT Rana se clătește cu apă de la robinet timp de cel
puțin 30 de minute. Rănile oculare trebuie irigate cu soluție salină
prin intermediul unei lentile Morgan. Anestezicele oftalmice topice
ameliorează durerea
Arsuri chimice 149
și poate opri blefarospasmul, care va interfera uneori cu irigarea co

piatoare a ochiului. 6,7
Fenoli
Fenolii se caracterizează prin înlocuirea grupărilor clorhidrice cu
grupări de hidrogen pe un inel benzenic. Se găsesc în dezinfectanți
și solvenți. Provoacă iritații ale pielii și pot fi absorbiți cu- tanatic sau
inhalați în plămâni. Atunci când sunt absorbiți, fenolii se leagă de
albumină. Acest lucru poate duce la probleme cardiovasculare
(acido- sis metabolică, hipertensiune și disritmii ventriculare),
toxicitate pentru SNC (comă și convulsii) și insuficiență hepatică.
Ingestia a doar 1 g poate fi fatală; aproximativ 50% din toate cazurile
raportate au un rezultat fatal. Doar câțiva pacienți cu concentrații
serice ridicate au supraviețuit după arsuri cu fenol. 8 Fenolul nu este
solubil în apă. Este excretat în urină pe o perioadă de 24 de ore. 9
TRATAMENT Se folosesc cantități mari de apă pură,10 folo-
scăzut prin aplicarea topică a bureților chirurgicali îmbibați cu poli-
etilenglicol. Sistemele respirator și circulator ale pacientului
trebuie stabilizate cu fluide intravenoase, infuzie de bicarbonat și
monitorizare cardiacă. Trebuie utilizat cărbune pentru ingestia
unui fenol. Nu se cunosc antidoturi, iar recuperarea are loc, de
obicei, în 1 sau 2 zile.
Benzină
O rană provocată de scufundarea în benzină seamănă cu o arsură
mică. Eritemul și bășicile sunt cauzate de proprietățile de grăsime-
solvent ale benzinei. Contactul cu benzina poate provoca arsuri
semnificative pe toată grosimea corpului. Complicațiile sistemice
pot rezulta din absorbția de hidrocarburi prin piele. Absorbția
neuromusculară regională poate produce afecțiuni tranzitorii sau
chiar permanente. 11 Leziunile principale cauzate de absorbția de
benzină sunt cele pulmonare, inclusiv bronșite, pneumonite și
hemoragii pneumonice. Benzina absorbită în organism este
excretată de sistemul pulmonar. 12
TRATAMENT Arsurile cutanate trebuie curățate și pansate.

Arsurile provocate de benzină tind să fie superficiale și se vindecă
spontan. Nu se cunoaște niciun antidot. 13,14
Oxid de calciu
Arsurile cu var sunt frecvente în rândul lucrătorilor din beton.
Atunci când cimentul este uscat, acesta conține oxid de calciu, care
nu este deosebit de periculos. Oxidul de calciu și apa (adesea sub
formă de transpirație) reacționează pentru a forma hidroxid de
calciu (o reacție exotermă). Hidroxidul de calciu este, de asemenea,
extrem de alcalin (pH 12-13); pielea umană normală are un pH de
5,5. Arsura inițială sub îmbrăcăminte adesea nu este dureroasă; o
victimă poate să nu știe decât câteva ore mai târziu că a fost arsă.
Arsurile sunt adesea profunde și par a fi "perforate" de piele. 15
TRATAMENT Reziduurile de var trebuie îndepărtate cu peria
înainte de a spăla pielea. Hainele contaminate se îndepărtează.
Zona se irigă copi- oase cu apă până când nu se mai simte săpunul.
Pacientul este apoi uscat bine.
Acid fluorhidric
Acidul fluorhidric este utilizat în gravarea sticlăriei. Se găsește, de
asemenea, în unii agenți de înălbire și de curățare. Poate provoca
hipocalcemie și hipomagneziemie care pun viața în pericol.
Pacienții cu hipocalcemie din această cauză nu prezintă, de obicei,
semnele tipice. Hipocalcemia indusă de acidul fluorhidric este
identificată prin intermediul nivelurilor de calciu seric și a rezultatelor
ECG. 16 Aceasta poate cauza fibrilație ventriculară deosebit de
rezistentă la tratament. 17
TRATAMENT Leziunea este tratată prin aplicarea imediată a
unguentului cu clorură de calciu 2,5% (de obicei în timpul
transportului pacientului). Aceasta este urmată de injectarea de
gluconat de calciu 10% în țesuturile subcutanate. Blocul digital se
efectuează de obicei după ce zonele de durere sunt marcate. Când
blocajul dispare, este necesară reinjectarea dacă durerea persistă.
Arsuri chimice 151
Chiar dacă blocajul nu este complet, este
o procedură dureroasă de scurtă durată, iar durerea va înceta

atunci când tot acidul fluorhidric va fi neutralizat. Unele leziuni
implică o suprafață mare, cum ar fi întreaga mână, așa cum se observă
în cazul mănușilor îmbibate cu acid. Tratamentul constă în plasarea
unei linii arteriale brahiale, urmată de 4 până la 6 ore de perfuzie
de 10 ml de gluconat de calciu 10% în 50 ml de soluție salină
normală, până la ameliorarea durerii. Aceasta se repetă la nevoie
până la ameliorarea durerii. De obicei, sunt necesare perfuzii
multiple. 18
Noi tratamente ar putea fi la orizont. Hexafluorina s-a dovedit a
fi eficientă în cazul expunerii cutanate și al stropirii ochilor la hi-
drofluoran. 19-21
Expunerile semnificative necesită monitorizare cardiacă, acces
IV și monitorizare inițială și continuă a electroliților, inclusiv a
calciului, magneziului și potasiului. Pacienții sunt monitorizați
pentru modificări ECG, cum ar fi prelungirea QT și dovezi de
hipocalcemie. Infuzia intravenoasă de bicarbonat va spori excreția
renală de fluorură. Hemodializa poate deveni necesară. 17,22
Fosfor
Fosforul se topește la temperatura corpului și invadează adânc în
țesuturile corpului. Arsurile cu fosfor sunt dureroase. Trebuie să se
acorde atenție atunci când sulfatul de cupru este utilizat ca antidot,
deoarece toxicitatea cuprului poate prezenta un pericol; cuprul va
fi excretat renal. Pot apărea hipocalcemie și hiperfosfatemie, cu
aritmii miocardice asociate și moarte subită.
TRATAMENT Hainele pacientului trebuie îndepărtate imediat,
deoarece acestea se pot aprinde sau reaprinde. În timpul
transportului pacientului, rana trebuie acoperită cu un pansament
îmbibat cu apă sau cu soluție salină. La sosire, rana este irigată
continuu cu soluție salină sau apă. Fosforul se spală din rană, care
este scufundată într-o cadă cu soluție salină sau apă. Alternativ,
fosforul este eliminat direct cu ajutorul unei soluții diluate de sulfat de
cupru
Arsuri chimice 153
(0,5%), care dezactivează fosforul și îl înnegrește pentru a facilita

eliminarea.
Trebuie menținut un debit urinar adecvat (0,5 ml/kg/oră) prin
administrarea de lichide sau diuretice. ECG-ul trebuie monitorizat
și trebuie obținute măsurători seriale ale nivelurilor de calciu și
fosfat. 23-26
REFERINȚE
1. Pruitt VM. Arsuri legate de muncă. Clin Occup Environ Med 5:423-433, 2006.
2. Tan T, Wong DS. Arsurile chimice revizuite: care este cea mai potrivită
metodă de decontaminare? Burns 41:761-763, 2015.
3. Brent J. Soluțiile pe bază de apă sunt cele mai bune lichide de
decontaminare pentru expunerile corosive dermal: o mini-recenzie. Clin
Toxicol (Phila) 51:731-736, 2013.
4. Tovar R, Leikin JB. Agenți iritanți și corozivi. Emerg Med Clin North Am
33:117-131, 2015.
5. Dinis-Oliveira RJ, Carvalho F, Moreira R, et al. Semne clinice și medico-
legale legate de arsurile chimice: o abordare mecanică. Burns 41:658-679,
2015.
6. Lorette JJ, Wilkinson JA. Arsură chimică alcalină la nivelul feței care
necesită o grefă de piele de grosime totală. Ann Emerg Med 17:739-741,
1988.
7. Bunker DJ, George RJ, Kleinschmidt A, et al. Arsuri oculare legate de alcalii:
o serie de cazuri și o revizuire. J Burn Care Res 35:261-268, 2014.
8. Horch R, Spilker G, Stark GB. Arsuri și intoxicații cu fenol. Burns 20:45-50,
1994.
9. Vearrier D, Jacobs D, Greenberg MI. Toxicitate cu fenol în urma
expunerii cutanate la Creolin® : un raport de caz. J Med Toxicol 11:227-
231, 2015.
10. Abbate D, Polito I, Puglisi A, et al. Dermatoza de la resorcinol la
f a b r i c a n ț i i d e anvelope. Br J Ind Med 46:212-214, 1989.
11. Schneider MS, Mani MM, Masters FW. Arsuri de contact induse de
benzină. J Burn Care Rehabil 12:140-143, 1991.
12. Kim HK, Takematsu M, Biary R, et al. Expunerea epidemică la benzină după
uraganul Sandy. Prehosp Disaster Med 28:586-591, 2013.
13. Hunter GA. Arsuri chimice ale pielii după contactul cu benzina. Br J Plast
Surg 21:337-341, 1968.
14. Walsh WA, Scarba FJ, Brown RS, et al. Arsuri prin imersie în benzină. N
Engl J Med 291:830-833, 1974.
15. Chung JY, Kowal-Vern A, Latenser BA, et al. Leziuni legate de ciment:
revederea unei serii, a depozitului național de arsuri și a literaturii
predominante. J Burn Care Res 28:827-834, 2007.
16. Mayer TG, Gross PL. Fluoroză sistemică fatală datorată arsurilor cu acid
hidrofloric. Ann Emerg Med 14:149-153, 1985.
17. McIvor ME, Cummings CE, Mower MM, et al. Moartea cardiacă subită
din cauza intoxicației acute cu fluor: rolul potasiului. Ann Emerg Med
16:777- 781, 1987.
18. Robinson EP, Chhabra AB. Arsuri chimice ale mâinilor. J Hand Surg Am
40:605- 612, 2015.
19. Mathieu L, Nehles J, Blomet J, et al. Eficacitatea hexafluorinei pentru
decontaminarea de u r g e n ț ă a stropirii ochilor și a pielii cu acid
fluorhidric. Vet Hum Toxicol 43:263-265, 2001.
20. Sheridan RL, Ryan CM, Quinby WC Jr, et al. Managementul de urgență al
expunerilor majore la acid fluorhidric. Burns 21:62-64, 1995.
21. Yoshimura CA, Mathieu L, Hall AH, et al. Arsuri cu acid fluorhidric în
proporție de 70 %: decontaminare întârziată cu Hexafluorine® și tratament
cu gluconat de calciu. J Burn Care Res 32:e149-e154, 2011.
22. Robinett DA, Shelton B, Dyer KS. Considerații speciale în cazul arsurilor cu
substanțe periculoase. J Emerg Med 39:544-553, 2010.
23. Davis KG. Managementul acut al arsurilor cu fosfor alb. Mil Med 167:83- 84,
2002.
24. Barqouni L, Abu Shaaban N, Elessi K. Intervenții pentru tratarea arsurilor
cu fosfor. Cochrane Database Syst Rev 6:CD008805, 2014.
25. Al Barqouni LN, Skaik SI, Shaban NR, et al. White phosphorus burn.
Lancet 376:68, 2010.
26. Barillo DJ, Cancio LC, Goodwin CW. Tratamentul fosforului alb și al altor
arsuri chimice la un centru de arsuri pe o perioadă de 51 de ani. Burns
30:448-452, 2004.
Arsuri chimice 155
12 Managementul arsurilor pediatrice
PUNCTE
CHEIE
■ Copiii au pielea subțire; prin urmare, leziunile lor tind să fie
profunde, complicate de contractura și cicatrice hipertrofică.
■ Copiii au o rată metabolică mai mare decât cea calculată cu
ajutorul ecuațiilor standard pentru adulți.
■ Excizia precoce și acoperirea a devenit mai acceptată în
tratamentul arsurilor pediatrice.
■ Copiii arși trebuie spitalizați dacă se suspectează că au fost
victimele unui abuz, iar incidentul trebuie raportat autorităților.
■ Copiii doresc adesea o reconstrucție mai mică decât cea
recomandată de chirurgii lor.
INCIDENȚĂ/EPIDEMIOLOGIE
În Statele Unite, în 2012, 136 453 de copii au fost răniți în urma
unui incendiu sau a unei arsuri și au fost tratați în camerele de
urgență. Acest număr include peste 67.000 de copii cu vârsta de 4
ani și mai mici. 1,2
În 2011, 325 de copii cu vârsta de 19 ani sau mai mici au murit
în urma unor incendii sau arsuri, dintre care 277 (85%) au avut loc
în incendii rezidențiale; 47% dintre copiii care au murit în urma
unor incendii sau arsuri aveau vârsta de 4 ani sau mai puțin. Rata
de deces pentru copiii de această vârstă (0,77 la 100.000) este
aproape
152
Managementul
arsurilor pediatrice 153
de două ori mai mare decât la copiii cu vârste cuprinse între 5 și 9 ani
(0,40 la 100.000) și de aproape patru ori mai mare decât la copiii cu
vârste între 10 și 14 ani (0,20 la 100.000). Rata mortalității cauzate
de incendii și arsuri a scăzut cu 55% din 1999 până în 2011.1,2
Copiii mici, în special cei cu vârsta de 5 ani sau mai mici, sunt cei
mai expuși riscului cel mai mare de deces și rănire din cauza
incendiilor la domiciliu. Rata mortalității cauzate de incendii pentru
acest grup de vârstă este de două ori mai mare decât media
națională. Acești copii au o percepție mai puțin acută a pericolului,
un control mai redus asupra mediului înconjurător și o capacitate
limitată de a reacționa prompt și adecvat la un incendiu. 3
În fiecare zi, mai mult de 300 de copii cu vârsta de 19 ani sau
mai mici sunt tratați în departamentele de urgență pentru leziuni
cauzate de arsuri, iar doi dintre acești copii mor. Copiii mai mici
sunt mai predispuși la arsuri provocate de lichide fierbinți sau aburi,
în timp ce copiii mai mari sunt mai predispuși la arsuri prin contact
direct cu focul. 4
Rănile provocate de incendii și arsuri reprezintă a doua cauză
principală de deces la copii. (Prima este reprezentată de
traumatismele generale.) Ratele de supraviețuire s-au îmbunătățit
la această populație. Managementul actual al arsurilor pediatrice a
condus la o șansă de supraviețuire de cel puțin 50% la pacienții cu
arsuri necomplicate de 90% până la 95%. 5,6 Rata mortalității crește
semnificativ în cazul leziunilor prin inhalare de fum. Aproape 70% din
decesele la copii sunt cauzate de inhalarea de fum și/sau gaze toxice;
leziunile termice sunt responsabile pentru 30%. 3
Îmbunătățirea generală a mortalității și a rezultatelor poate fi
atribuită mai multor factori, inclusiv resuscitarea timpurie și
agresivă, îngrijirea respiratorie și tratamentul leziunilor prin
inhalare, controlul infecției, excizia și grefa timpurie a arsurilor și
tratamentul răspunsului hipo- permetabolic la traumatisme. 7 S-a
demonstrat că centrele de arsuri cu volum mai mare îmbunătățesc
rezultatele. 8
IMPACTUL MONETAR
Costul anual total al deceselor cauzate de incendii și arsuri în
rândul copiilor cu vârsta de 14 ani sau mai mici este de peste 2,6
miliarde de dolari. Costul pentru cei cu vârsta de 4 ani sau mai mici
este de peste 1,4 miliarde de dolari. 3,9,10
Managementul
Fiecare dolar cheltuit pentru un detector de fum poate salva 69 de

dolari în ceea ce privește decesele cauzate de incendii. 9
POPULAȚIE UNICĂ DE PACIENȚI

Pacienții pediatrici nu sunt doar niște adulți mici - aceasta este o
populație de pacienți unică, cu provocări și răspunsuri unice. Pielea
unui copil este mai subțire decât cea a unui adult; astfel, oferă mai
puțină protecție împotriva leziunilor termice. Aceeași expunere la
căldură provoacă o arsură mai gravă la un copil decât la un adult.
Leziunile copiilor sunt susceptibile de a fi mai profunde și de a fi
complicate de contractura și cicatrizarea hipertrofică. Desfigurarea
secundară depășește adesea leziunile provocate de rana de arsură
inițială. 11-13
RESUSCITARE
Aspectele cheie în traumatologia pediatrică includ următoarele:
■ Căile respiratorii
■ Accesați
■ Temperatura ambiantă
Ca și în cazul adulților, pacienții pediatrici sunt pacienți

traumatizați și trebuie tratați ca atare. Trebuie aplicate protocoale
avansate de suport vital pentru traume.
Căile respiratorii
Leziunile prin inhalare, cu infecția și insuficiența pulmonară aferente,
reprezintă un factor determinant principal al mortalității la copiii
cu leziuni termice. Aceasta este diagnosticată definitiv prin
bronhoscopie. Deschiderea mai mică a căilor respiratorii pediatrice
o predispune la obstrucție. O creștere de 1 mm a grosimii țesutului
unei trahee pediatrice cu diametrul de 4 mm are ca rezultat o
creștere de 16 ori a rezistenței și o reducere de 75% a suprafeței
secțiunii transversale. La un adult, aceeași creștere a grosimii țesutului
ar crește rezistența căilor respiratorii doar de trei ori și ar reduce
suprafața căilor respiratorii cu 44%. 14
Hiperextensia gâtului este contraindicată la pacienții pediatrici.

Este necesară laringoscopia directă pentru a examina laringele și
corzile pentru a depista funinginea sau edemul. La copiii cu vârsta
mai mică de 6 ani se utilizează o lamă dreaptă. O regulă de bază
este de a folosi un tub endotraheal cu diametrul degetului mic
nears al copilului. Noi folosim de obicei un tub endotraheal fără
cătușe.
La pacienții pediatrici se poate efectua o traheostomie pentru a
asigura căile respiratorii după internare. Durata unei traheostomii
depinde de amploarea arsurii. 15
Accesați
Copiii cu arsuri mari pot avea nevoie de două puncte de acces pentru
vasele mari. Canalizarea venelor centrale poate fi dificilă. Venele
femurale sau saphe- ne pot fi cele mai bune căi de acces pentru venele
mari, cu o tăiere chirurgicală dacă este necesar. Dacă este necesar, se
poate obține un acces intraosos. Șocul hipovolemic se poate prezenta
rapid la pacienții pediatrici cu arsuri. Acest lucru este valabil mai
ales la sugari, deoarece pierderile lor sunt pro- porționat mai mari.
De exemplu, o TBSA de 20% la un copil de 10 kg determină o
pierdere prin evaporare de 475 ml, sau 60% din volumul circulant.
Aceeași arsură la un adult care cântărește 70 kg ar duce la o
pierdere de 1,1 L, adică doar 20% din volumul circulant al
pacientului.
Temperatura ambiantă
Bebelușii și copiii mici sunt predispuși la hipotermie din cauza
raportului suprafață-volum mai mare, a scăderii grăsimii izolatoare
și a masei musculare scăzute (pentru frisoane). Îngrijitorii ar trebui
să încerce să reducă pierderile de căldură. Temperatura ambiantă
trebuie să fie între 28° și 32° C (82° și 90° F). Băile și/sau dușurile
trebuie făcute rapid, fără expunere inutilă.
Calculul suprafeței
Managementul
Rănile cauzate de arsuri sunt cartografiatearsurilor
cel maipediatrice
bine 157după ce
țesuturile libere, funinginea și murdăria sunt spălate. Copiii au o

suprafață mai mare pe unitate
greutate. În comparație cu adulții, sugarii au o suprafață mai mare a

capului și o suprafață mai mică la nivelul extremităților. Astfel,
regula lui nouă trebuie modificată pentru a calcula TBSA la pacienții
pediatrici (a se vedea Fig. 3-2, p. 20).
La un copil cu vârsta mai mică de 1 an, capul reprezintă
aproximativ 19% din masa corporală, iar extremitățile reprezintă
13% fiecare. O regulă utilă pentru calcularea acestui procent este
următoarea: Pentru fiecare an mai mare de 1 an, se scade 1% din
cap și se adaugă 0,5% la fiecare extremitate inferioară. O regulă
utilă pentru estimarea mărimii arsurii este următoarea:: Suprafața
palmară a mâinii unui copil este de aproximativ 1%. Aceasta poate
fi utilizată clinic pentru zonele neuniforme.
Tabelul Berkow și tabelul corporal Lund/Browder (a se vedea
Fig. 3-3, p. 21) sunt cele mai precise resurse pentru TBSA și trebuie
utilizate pentru documentarea și calculul definitiv. 16
Formule de resuscitare: Parkland modificat

Formula Parkland este modificată la pacienții pediatrici prin
adăugarea de lichid de întreținere la volumul de lichid de
resuscitare, după cum urmează (tabelul 12-1):
(4 ml LR 3 kg 3 %TBSA) 1 (lichid de întreținere) 5
Cantitatea care trebuie administrată în primele 24 de ore
De exemplu, necesarul de lichide de întreținere pentru un pacient

de 30 kg se calculează după cum urmează:
100 3 10 (pentru primele 10 kg) 1 50 3 10 (pentru al doilea 10
kg) 1
20 3 10 (pentru cele 10 kg care nu au fost încă acoperite):
1000 1 500 1 500 1 200 5 1700 ml/24 ore 5 70 ml/oră
Tabelul 12-1 Metoda de calcul al lichidului de întreținere

Al doilea 10 kg 50 ml/kg
Fiecare kilogram peste 20 kg 20 ml/kg
Managementul
Jumătate din cantitatea totală de lichid se administrează în

primele 8 ore de la rănirea prin arsură; cealaltă jumătate se
administrează în următoarele 16 ore. Lichidul de alegere este
soluția Ringer lactat (LR). Sugarii pot avea nevoie de glucoză dacă
nivelul sângelui pe o probă prelevată cu un bețișor de deget este
mai mic de 80 mg/dl. Pentru acești pacienți, se administrează
D5LR. În primele 8 ore de resuscitare, adăugăm 1 fiolă de
bicarbonat pentru fiecare litru de LR pentru nevoile crescute de
sodiu. În a treia perioadă de 8 ore după arsură, adăugăm 1 fiolă de
albumină săracă în sare (SPA) pentru fiecare litru de LR.
Acestea sunt puncte de plecare; rata ar trebui să fie
individualizată pentru fiecare pacient. Debitul urinar dorit este de 1
ml/kg/oră. Din cauza capacității reduse de concentrare a urinei la
sugari, plasarea unui cateter Foley este esențială pentru
monitorizarea debitului. 17
În timpul celei de-a doua 24 de ore, se administrează NaCl
0,45% ca înlocuitor, din cauza volumului intravascular mic al
copiilor; se adaugă dextroză 5%. Dacă se administrează numai D5W
și viteza de perfuzie este prea rapidă, se poate produce hi-
ponatremie și convulsii. 18 Lichidul nostru de alegere este D51∕2NS.
Rata fluidului este titrată în funcție de debitul urinar și de starea de
perfuzie.
Încercăm să creștem rata orară și să evităm bolusul. Atunci când
este necesar, se administrează bolusuri de soluție salină normală
(SN) în cantități care nu depășesc 25% din volumul total circulant:
Volumul corporal total 5 10 ml/kg de greutate corporală.
Electroliții trebuie monitorizați pentru hiponatremie și hipoka-.
lemie. (Poate fi necesară suplimentarea). Pierderile trebuie
înlocuite sub formă de fosfat de potasiu, nu de clorură de potasiu,
deoarece se observă frecvent hipofatemie. Dacă este prezentă
hipokaliemia, trebuie evaluat nivelul de mag- nesiu. Este necesară
atenție pentru a preveni supraîncărcarea de volum. 19
FIZIOLOGIE PEDIATRICĂ A ARSURILOR

Managementul
arsurilor
Inima unui copil este mai puțin flexibilă decât a unui161
ceapediatrice adult, iar
volumele de accident vascular cerebral se stabilizează la presiuni
de umplere relativ scăzute. Acest lucru deplasează curba Starling
spre stânga. Debitul cardiac (CO) depinde aproape exclusiv de
asupra frecvenței cardiace, iar o inimă imatură este mai sensibilă la

suprasolicitarea volumului și a presiunii.
Copiii sunt predispuși la apariția edemelor. Aceștia necesită o
monitorizare specială pentru edemul cerebral. Capul trebuie să fie
ridicat, în special în primele 24-48 de ore după o arsură. Sunt
necesare evaluări neurologice frecvente. Edemul pulmonar este
adesea cauzat de presiuni hidrostatice și, în absența unei leziuni de
inhalare, este aproape diagnosticul unei supraîncărcări cu fluide.
Tratamentul suprahidratării include restricția de lichide și diureza.
Pierderile de sânge ar trebui să fie înlocuite în a doua zi după o
arsură in- jurată. Cantitatea obișnuită de sânge de înlocuire într-o
perioadă de 24 de ore este de 10 ml/kg, perfuzată pe parcursul a 3-
4 ore. Cu excepția cazului în care se observă o pierdere activă de
sânge, nu trebuie administrați mai mult de 15 ml/kg pe o perioadă
de 24 de ore. Cantități mai mari pot duce la congestie
cardiopulmonară sau hipertensiune severă.
Adecvarea resuscitării
Semnele obișnuite de hipovolemie la un adult (tahicardie,
hipotensiune și scăderea debitului urinar) sunt semne tardive la un
pacient pediatric. Copiii au o rezervă cardiopulmonară remarcabilă.
Adesea, ei nu prezintă semne de hipovolemie până când nu se
pierde mai mult de 25% din volumul de cir- culare, când colapsul
cardiovascular este iminent. Această populație dezvoltă frecvent
tahicardie reflexă secundară eliberării de catecolamine, chiar și cu
niveluri de stres minime sau moderate. O dimensiune corporală
mai mică permite presiuni vasculare mai mici pentru a face să
circule sângele. Prin urmare, presiunile sistolice mai mici de 100
mm Hg sunt com- ponente la copiii cu vârsta de 5 ani sau mai mici.
Copiii mici cu rinichi imaturi au o capacitate de concentrare
tubulară mai mică. Producția de urină poate continua în ciuda
prezenței hipovolemiei.
Indicatori mai fiabili includ claritatea mentală, presiunea
pulsului, gazele din sângele arterial, culoarea și căldura
Managementul
163
arsurilor pediatricecorpului.
extremităților distale, umplerea capilară și temperatura
În cazul în care mai mult de trei dintre acești indicatori sunt
anormal, copilul este în pericol. Tabelul 12-2 rezumă semnele vitale

normale pediatrice; tabelul 12-3 contrastează indicatorii scalei de
comă Glasgow pentru adulți și pediatrici.
Tabelul 12-2 Semne vitale pediatrice normale

Vârsta Ritmul Tensiunea arterială Respirații (respirații/min)
(ani) cardiac sistolică (mm Hg)
(bătăi/min)
,2 100-160 60 30-40
2-5 80-140 70 20-30
6-12 70-120 80 18-25
. 12 60-110 90 16-20
Tabelul 12-3 Scara de comă Glasgow

Adulți Sugari/copilași
Deschiderea ochilor (E)

Spontană 4 Spontană 4
Pentru a vorbi 3 Pentru a vorbi 3
La presiune 2 La durere 2
Nici unul 1 Nici unul 1
Răspuns verbal (V)
Orientată 5 Coos, babbles 5
Confuz 4 Iritabil, plânge 4
Cuvinte 3 Strigă la durere 3
Sunete 2 Geme la durere 2
Răspunsul motor (M)
Ascultarea comenzilor 6 Mișcări spontane 6
Localizarea 5 Se retrage la atingere 5
Flexie normală (retragere) 4 Se retrage la durere 4
Flexie anormală 3 Flexie anormală 3
Extensie 2 Extensie anormală 2
Scala pentru adulți din Teasdale G, Maas A, Lecky F, et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing
the test of time. Lancet Neurology 13:844-854, 2014. Scala pediatrică din Kirkham FJ, Newton CR,
Whitehouse W. Paediatric coma scales. Dev Med Child Neurol 50:267-274, 2008.
Managementul
Metabolism/Nutriție
Copiii cu vârsta mai mică de 3 ani, în special sugarii mai mici de 6
luni, au o cantitate limitată de glicogen depozitat în ficat. Aceasta se
poate epuiza rapid în perioadele de stres. Inițierea catabolismului
proteic și lipidic pentru gluconeogeneză este accelerată. Astfel,
glicemia trebuie măsurată la fiecare oră în primele 24 de ore după o
arsură pentru a preveni hipoglicemia.
Copiii sunt în creștere, iar ratele lor metabolice sunt mai mari
decât cele prevăzute de ecuațiile pentru adulți. Bolile catastrofale
majore și traumatismele pot produce modificări tranzitorii și
permanente ale creșterii. În cazul arsurilor grave, creșterea
unghiilor, a părului și a oaselor poate fi încetinită și, de obicei, nu se
recuperează după rănire. Copiii vor refuza adesea să mănânce orice,
cu atât mai puțin suficiente calorii pentru cheltuielile energetice de
bază și pentru vindecare. Acest lucru este cel mai adesea adevărat la
copiii cu o TBSA mai mare de 20%. NOTĂ: Nu confundați BSA
(suprafața corporală) cu
TBSA (suprafața totală arsă).
Formula Galveston
Sugari2100 kcal/m2 BSA 1 1000 kcal/m2 TBSA
Copii mici2100 kcal/m2 BSA 1 1000 kcal/m2 TBSA
Copii de vârstă școlară1800 kcal/m2 BSA 1 1300 kcal/m2 TBSA
Adolescenți1500 kcal/m2 BSA 1 1500 kcal/m2 TBSA
Ecuația suprafeței corpului
[87(H 1 W) - 2600] ÷ 10.000 = Suprafața în m2
unde H reprezintă înălțimea în centimetri și W reprezintă greutatea
în kilograme. (TBSA se calculează cu ajutorul diagramelor din Fig. 3-
2 de la p. 20.)
Formula Curreri modificată

Sugari BMR 1 (15 kcal 4 %TBSA)
Copii mici BMR 1 (25 kcal 4 %TBSA)
Copii de vârstă școlară BMR 1 (40 kcal 4 %TBSA)
Adolescenți BMR 1 (40 kcal 4 %TBSA)
Ecuația ratei metabolice bazale

Masculin 5
66,5 1 (13,7 3 Greutate în kg) 1 (5 3 Înălțime în cm) 2 (6,8
Vârsta)
Femeie 5
65,5 1 (9,6 3 Greutate în kg) 1 (1,7 3 Înălțime în cm) 2 (4,7
Vârsta)
Copiii vor tolera hrănirea enterală prin intermediul unui tub gastric
sau duodenal la 3 până la 6 ore după o arsură. Nu trebuie să se
administreze alimentații hiperosmolare, deoarece acestea pot
provoca diaree. Îngrijitorii trebuie să colaboreze cu colegii
anesteziști pentru a minimiza durata ordinelor de NPO
preoperator.
ÎNGRIJIREA RĂNILOR: RECONSTRUCȚIA, MOMENTUL ȘI ALTE

ASPECTE
Scopul îngrijirii rănilor de arsură este de a păstra funcția și de a
oferi cel mai bun rezultat cosmetic. Antimicrobienele topice trebuie
fixate cu pansamente groase și pufoase. Pansamentele și atelele
Surginet (plasă de pește extensibilă) pot fi utile. Copiii trebuie
observați pentru a se asigura că nu mănâncă cremele topice. Cel
puțin o dată pe zi, rănile sunt îmbăiate, inspectate pentru infecție și
refăcute.
Se poate efectua excizia și grefa precoce. 20,21 Deciziile sunt luate
în funcție de fiecare caz în parte de către cei care au experiență și
expertiză în gestionarea acestor răni. Managementul arsurilor
pediatrice s-a schimbat de-a lungul anilor și a devenit unul de
excizie și acoperire precoce. Beneficiile acestei abordări includ mai
puțin timp de spitalizare și mai puține episoade de infecție. 20,22
Chirurgii ar trebui să ia în considerare eliberarea repetată a
cicatricilor și aplicarea de grefe de piele în timpul anilor de creștere
a pacientului. 23 Ocazional, sunt utile pansamentele cu presiune
negativă. 24
Managementul
Reabilitarea este un element cheie, estearsurilor
începută 167
pediatricedevreme și
continuă pe tot parcursul urmăririi pe termen lung. Atunci când
articulațiile nu sunt exersate, acestea ar trebui să fie atele în
extensie. Mâinile și gâtul sunt cele mai predispuse la contractură.
25,26
Deși unii pacienți care supraviețuiesc arsurilor grave au un

handicap persistent, majoritatea au o calitate satisfăcătoare a vieții.
O îngrijire completă a arsurilor, care include o îngrijire ulterioară
experimentată și multidisciplinară, este esențială în procesul de
recuperare. 21
Leziuni de scaldare
Scamele sunt frecvente la copii. 12,27 Arsurile la nivelul gâtului,
umărului și peretelui toracic la copiii mici sunt aproape
întotdeauna cauzate de scaldarea cu lichide fierbinți. Eliberarea
adecvată a contracturilor de la nivelul gâtului este esențială din
cauza riscului de afectare a creșterii și de micrognație. 28 Leziunile
prin escaldare anterială sau toracică produc de obicei arsuri
profunde de gradul doi sau trei. Glanda mamară nu este de obicei
afectată. Glanda mamară este o glandă epitelială și își primește
alimentarea cu sânge din pos- toriul glandei. Arsura este de obicei
superficială și nu este una de volum mamar. Tratamentul este
conservator, cu eliberarea învelișului tis- suei moi la pubertate pentru
a permite dezvoltarea viitoare a sânului, iar mai târziu se reface
suprafața cu o grefă sau un lambou de piele, după caz.
Mușcături de cablu electric

Mușcăturile de cablu electric sunt cele mai frecvente leziuni
electrice la copii; 90% dintre aceste leziuni apar la copii cu vârsta
mai mică de 4 ani. Incidența băiat/fată este de 2:1. Aceasta nu este
o vătămare termică prin conducție. Distrugerea țesuturilor poate fi
extinsă. Nu se încearcă o reconstrucție imediată.
Tratamentul recomandat constă în fixarea comisurii orale cu
aparate ortodontice; aparatele se poartă timp de 9-12 luni. Dacă
este necesar, se poate efectua o reconstrucție întârziată. Această
modalitate de tratament necesită un pacient și părinți cooperanți și
o monitorizare frecventă de către un protetician. Aproximativ un
sfert dintre pacienți prezintă sângerări din artera labială, de obicei la 1
până la 2 săptămâni după leziune. Părinții trebuie instruiți să aplice
Managementul
arsurilor
presiune timp de câteva minute atunci când acest lucru pediatrice 169
se întâmplă.
29
Se poate încerca excizia cicatricei de arsură cu refacerea

musculaturii labiale pentru a reduce numărul de contracții
postoperatorii. 30-32 S-au aplicat, de asemenea, lambouri de limbă
ventrală. 33
Unii vor debrida și vor efectua o reparație definitivă în primele
2 săptămâni de la o arsură. Această abordare nu este de obicei
recomandată decât dacă pierderea combinată a comisurii și a buzei
inferioare depășește o treime din lungimea buzei. 34
Sindromul de necroliză epidermică toxică

Sindromul de necroliză epidermică toxică (TENS) este o boală
sistemică inflamatorie acută care are ca rezultat o descuamare
extinsă a epidermei (a se vedea capitolul 9). Unitatea de arși este
locul potrivit pentru gestionarea acestor pacienți, din cauza
necesității unei monitorizări intensive, a schimbărilor de
pansament și a terapiei fizice/ocupaționale. Intubația este necesa-
ră dacă sunt implicate căile respiratorii. Prevenirea desecării plăgii
și a infecției este esențială pentru supraviețuirea și recuperarea
funcțională a acestor pacienți. Se folosesc pansamente biologice.
Alimentația enterală este începută devreme. Nu se administrează
medicamente steroide. Antibioticele sunt administrate doar pentru
a gestiona focare specifice de infecție. 35-37 Scala SCORTEN și alte
modele predictive pot ajuta la prezicerea morbidității și
mortalității. 38,39
PROBLEMĂ UNICĂ LA COPII: ABUZUL

Adesea, o arsură sau o arsură la un copil este o dovadă de neglijare
sau abuz. Acest lucru poate reprezenta 20% din internările pentru
arsuri pediatrice. 40 Cele mai multe dintre aceste leziuni sunt arsuri
prin arsură sau arsuri de contact la copiii cu vârsta mai mică de 3
ani. Legea din 1974 privind prevenirea și tratarea abuzului asupra
copiilor impune profesioniștilor să raporteze suspiciunile de abuz.
Îngrijitorii nu trebuie să ezite să interneze acești pacienți în spital
dacă o situație dan- geroasă la domiciliu este o posibilă cauză.
Managementul
Semne care sugerează abuzul

■ Copilul este adus pentru tratament de către un adult care nu are
legătură cu el.
■ Există o întârziere inexplicabilă de 12 ore în căutarea tratamentului.
■ Afectarea părinților este inadecvată: neatenți la copil, lipsiți de
empatie, posibil sub influența alcoolului sau a drogurilor.
■ Un frate sau o soră a pacientului este acuzat de rănire.
■ Prejudiciul nu este în concordanță cu descrierea circumstanțelor
în care s-a produs.
■ Vătămarea este incompatibilă cu capacitatea de dezvoltare a
pacientului.
■ Anamneza anterioară include leziuni accidentale sau neaccidentale
ale pacientului sau ale fraților.
■ Istoricul anterior include eșecul de dezvoltare.
■ Relatările istorice ale prejudiciului diferă în funcție de fiecare
interviu.
■ Leziunile sunt localizate la nivelul perineului, organelor genitale
și/sau al feselor.
■ Leziunile în oglindă sunt prezente la nivelul extremităților.
■ Afectarea copilului este inadecvată (retrasă și plată).
■ Copilul prezintă urme de leziuni care nu au nicio legătură cu
acestea (de exemplu, vânătăi, cicatrici, vânătăi și fracturi).
CONSIDERAȚII PSIHOSOCIALE
Prioritățile unui pacient pentru reconstrucție pot fi diferite de cele
ale părinților și ale chirurgilor. În cadrul unui studiu, pacienții au
dorit, de obicei, mai puțină reconstrucție decât părinții, în special
copiii mai mari. 41 Ad- olescenții au dorit o reconstrucție cosmetică
(spre deosebire de cea funcțională). Cei mai mulți dintre pacienții cu
arsuri grave doreau o singură procedură. Acești pacienți își
acceptaseră aspectul mai ușor decât cei cu arsuri mai puțin grave.
Managementul
Sprijinul psihologic este important pentru a asigura cel mai bun

rezultat. Există numeroase grupuri de sprijin social în comunitatea
locală, la nivel național și pe internet. Familia și prietenii sunt
esențiali în susținerea tratamentului și reabilitării pe termen lung a
pacientului - dar și ei pot avea nevoie de sprijin pentru a face față
acestei experiențe. 42
MODELE DE ORDINE DE ADMITERE

(Nu scrieți comentariile - indicate aici în italice - pe foaia de comandă.)
ADMITERE
La unitatea de arși pediatrici
DX
traumatism s/p, arsură 30% TBSA secundară unui incendiu de
casă
ÎNĂLȚIMEA ȘI GREUTATEA
CONDIȚIE
Critică
SEMNE VITALE
Pe rutină. [Monitorizarea continuă a semnelor vitale.
Înregistrează orele; sună la spital dacă temperatura . 39° C
(102,5° F), P ,60 sau . 100, TA ,110 sistolică sau . 160
sistolică, saturație de oxigen ,90. I&O strictă qh; anunțați HO
dacă ,1,0 ml/kg/h]. Monitorizați CVP, înregistrați de câte ori
este nevoie.
ALERGII
(Documentați alergiile și monitorizați interacțiunile medicamentoase.)
ACTIVITATE
Odihna la pat. Capul patului la un unghi de 20 de grade (pentru
a minimiza edemul cerebral și traheal). Fără pernă pentru
arsurile capului și gâtului (pentru a minimiza contracturile și
deteriorarea urechilor).
Managementul
NURSING
Pe rutină. Îngrijirea rănilor conform protocolului unității. (A se
vedea capitolul 5 pentru exemple de astfel de protocoale).
DIETĂ
NPO în caz de arsură . 30%. Alimentație enterală cu
TraumaCal sau o formulă similară. (Alimentație țintă de 25
kcal/kg/zi 3 2,0 [factor de stres]. 3 2,0 [factor de stres].) (A se vedea
pag. 160-161 pentru determinarea necesarului caloric [obiectiv]).
Alimentarea cu tuburi:
1∕2
3∕4
tărie la 25 ml/oră 3 4 ore, apoi
Concentrație maximă la 25 ml/oră 3 4
ore, apoi creșteți cu 15 ml/q4 ore până
la obiectiv.
Verificați reziduurile la 4 ore; mențineți dacă . 150 ml.
FLUIDE IV
Formula Parkland este modificată la pacienții pediatrici prin adăugarea
de lichid de întreținere la volumul de lichid de resuscitare.
(4 ml LR 3 kg 3 %TBSA) 1 (lichid de întreținere) 5
Cantitatea care trebuie administrată în prima perioadă de 24 de ore
Lichid de resuscitare: (4 ml LR 3 kg 3
%TBSA) Se administrează jumătate în
prima perioadă de 8 ore.
Dați jumătate în următoarea perioadă de 16 ore.
În plus față de lichidul de resuscitare, lichidul de întreținere se
administrează într-un ritm constant în primele 24 de ore (vezi
tabelul 12-1). Lichidul de alegere este soluția LR. Sugarii pot
avea nevoie de glucoză. În primele 8 ore de resuscitare,
adăugăm 1 fiolă de bicarbonat pentru fiecare litru de soluție LR
pentru nevoile crescute de sodiu. În a treia perioadă de 8 ore de
la rănirea prin arsură, adăugăm 1 fiolă de SPA.
NOTĂ: SPA este o soluție de 25%. Prin urmare, calculul este

0,1 ml 3 kg 3 %TBSA. Dacă instituția utilizează numai
Plasmanate (o soluție coloidală de 5%), calculul pentru
administrarea coloidală este următorul
0,5 ml 3 kg 3 %TBSA.
EXEMPLU: Începeți LR IV la ml/oră timp de câteva ore. Adăugați
1 amperă de NaCO2 la fluidele IV. (Dacă nivelul de glucoză de la
o probă prelevată prin puncție cu degetul este ,80 mg/ dl, începeți
D5LR). Apoi reduceți LR la ml/oră timp de 16 ore. Administrați
1 unitate SPA în fiecare litru de LR, începând cu 16 ore după arsură.
În timpul
în a doua zi de 24 de ore, D/C LR (sau D5LR). Începeți 1 ∕2 NS la
rata actuală. Ajustați debitul de lichide titrat la debitul de urină (1,0
ml/kg/oră). Urmăriți finger stick pentru a determina dacă trebuie
adăugat D5.
MEDICAMENTE
Antibiotice topice
Sulfadiazină de argint (Silvadene) pe corp; bacitracină-
polimixină B (Polysporin) pe față.
Mycostatin (Nistatină) 200.000 U PO/NGT q8h (pentru a
inhiba transorbția bac- terică)
Anatoxina tetanică 0,5 ml IM
Hypertet 250 U IM (pentru pacienții al căror istoric de
imunizare nu este disponibil)
Carafat 1 g PO/NGT q6h (dacă . 20% arsură)
MVI 10 ml IV qd
Medicamente pentru
durere Dilaudid 2 mg
IV q4h MSO4 8 mg IV
q4h
Alți agenți
Heparină 2500 U (în funcție de greutate) SQ q8h
Codeină 30 mg PO q6h prn (fiziologie alterată, flu- idii
Managementul
hiperosmolari provoacă diaree) arsurilor pediatrice 177
COMENZI SUPLIMENTARE
Dacă pacientul are o arsură la ochi:
Soluție oftalmică Polysporin (Verificați de două ori dacă soluția
și/sau unguentul Polysporin este de tip oftalmic.)
În cazul în care pacientul are o leziune pulmonară:
Aminofilină 6,0 mg/kg sarcină IV, apoi 0,5 mg/kg/oră IV
Ventolin 0,5 mg în 2 ml NS prin nebulizator q4h și prn
Heparină 4000 U (se amestecă cu nebulizatorul Ventolin în 2
ml NS)
va contribui la scăderea castelor pulmonare
(Luați în considerare evaluarea bronhoscopică.)
Dacă pacientul nu are leziuni pulmonare:
Oxigen prin canulă nazală sau mască facială cu
umiditate ridicată Terapie fizică toracică
Dacă pacientul are o leziune electrică:
Seria completă a coloanei vertebrale (asigurați-vă că vizualizați C7-
T1.)
Serie de filme radiografice cu oase lungi
Serii de filme radiografice Analiza
mioglobinei și hemoglobinei din urină
COMENZI EXTRA
NGT la LCWS spălare q2h cu 30 ml NS
Măsurarea zilnică a greutății
Pat în poziție semi-Fowler de 20 de grade
Ridicați extremitățile
Leagăn pentru
picioare, atele
Abducție umeri Foley
la gravitație Precauții
de decubit
Nici o pernă pentru o arsură la cap/ gât
SETĂRILE VENTILATORULUI ȘI PEEP

Managementul
Ventilator preferat: VDR4 arsurilor pediatrice 179
Setări inițiale
Rata de oscilație 600 de cicluri pe minut
PIP 30-35 cm H2 O
Inspirație de 2 secunde
2 sec expirare
Dacă instituția dumneavoastră nu dispune de acest echipament,

utilizați următoarele setări standard ale ventilatorului. Pentru pacienții
care nu au suferit arsuri, începeți de obicei cu AC 10, VT de 10-15
ml/kg, 100% FIO2 , PEEP 5 cm H2 O. Pacienții cu arsuri necesită o
frecvență respiratorie crescută și un volum tidal scăzut, deoarece
contracția cauzată de arsură limitează expansiunea toracică. Prin
urmare, începeți la AC 15-20, VT 6 ml/kg. Verificați un ABG în 30
min și faceți ajustări în consecință.
Obțineți o ABG la 30 de minute după ce pacientul a fost conectat

la ventilație (și efectuați modificări în consecință).
ABG/carboxihemoglobină (la admitere și la cerere)
ECG (la admitere și la cerere)
CXR (la internare. De obicei, obținem una la M, F și prn. Se obține o
CXR qd pentru pacienții intubați. Evaluați dacă există infiltrate,
plasarea tubului, pneumotorax).
TESTE DE LABORATOR
CBC (la admitere și W)
SMA-12 (la admitere și M)
SMA-7 (la admitere, L-V-A-V și prn)
PT/PTT (la admitere și prn) Sputum
C&S (la admitere și prn)
Ca, Mg, Phos (la admitere și bisăptămânal)
H&H/electroliți (de 8 ori pe oră până când pacientul este stabil,
apoi la cerere) Glicemie prin înțepare cu degetul (la admitere
și de 4 ori pe oră și la cerere) Electroliți în urină de 24 de ore
(la admitere)
HIV/EtOH/cercetare de droguri în urină (la admitere)
B-hCG (dacă pacientul este de sex feminin)
Managementul
Panou cu celule seceră (dacă pacientul estearsurilor pediatrice
de culoare) 181
Eschar BX (prn)
Albumină, prealbumină, transferrină (qw [la M])
CONSULTĂRI
OT/PT
Nutriție
ALTE CONSULTAȚII (prn)

(Consimțământul este necesar pentru testarea HIV, plasarea de linii
centrale, grefe, transfuzii de sânge.)
REFERINȚE
1. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor, Centrul național pentru
prevenirea și controlul rănilor. Sistemul web de interogare și raportare a
statisticilor privind accidentele (WISQARS). Decese și răniri accidentale
cauzate de incendii/arderi neintenționate, copii cu vârste de până la 19 ani.
Disponibil la http://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html.
2. Safe Kids Worldwide. Fișă informativă privind siguranța în caz de arsuri și
incendii, 2014.
3. Safe Kids Worldwide. Fapte despre rănirea copiilor în urma incendiilor
rezidențiale, 2004.
4. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor, Centrul național pentru
prevenirea și controlul rănilor. Protejați-i pe cei pe care îi iubiți: rănile la
copii sunt pre- ventabile. Disponibil la http://www.cdc.gov/safechild/.
5. Sheridan RL, Remensnyder JP, Schnitzer JJ, et al. Așteptările actuale de
supraviețuire în cazul arsurilor pediatrice. Arch Pediatr Adolesc Med
14:245-249, 2000.
6. Kraft R, Herndon DN, Al-Mousawi AM, et al. Dimensiunea arsurii și
proba- bilitatea de supraviețuire la pacienții pediatrici în îngrijirea modernă
a arsurilor: un studiu de cohortă observațional prospectiv. Lancet
379:1013-1021, 2012.
7. Herndon DN, Spies M. Îngrijirea modernă a arsurilor. Semin Pediatr
Surg 10:28-31, 2001.
8. Palmieri TL, Taylor S, Lawless M, et al. Volumul centrului de arși face
diferența pentru copiii arși. Pediatr Crit Care Med 16:319-324, 2015.
9. Faptele de rănire, rănire prin arsură. Campania națională pentru copii în
siguranță, 2002. Centrul medical național pentru copii. Disponibil la www.
SafeKids.org.
10. Hill D. Comunicare personală. Landover, MD: Children's Safety Net-
work, Economics and Insurance Resource Center, 2004.
Managementul
11. Harmel RP Jr, Vane DW, King DR. Îngrijirea arsurilor 183 copii:
pediatrice la
arsurilor
c o n s i d e r a ț i i speciale. Clin Plast Surg 13:95-105, 1986.
12. Trop M, Herzog SA, Pfurtscheller K, et al. Ultimii 25 de ani de tratament

pediatric al arsurilor în Graz și lecțiile importante învățate. O privire de
ansamblu. Burns 41:714-720, 2015.
13. Gonzalez R, Shanti CM. Prezentare generală a îngrijirii actuale a
arsurilor pediatrice. Semin Pediatr Surg 24:47-49, 2015.
14. Breitman M. Fiziologia arsurilor. Scritti Biol 7:395-398, 1932.
15. Sen S, Heather J, Palmieri T, et al. Traheostomia la pacienții pediatrici cu
arsuri. Burns 41:248-251, 2015.
16. Goverman J, Bittner EA, Friedstat JS, et al. Discrepanța în estimările inițiale
ale arsurilor pediatrice și impactul acestora asupra resuscitării cu fluide. J
Burn Care Res 2014 Nov 18. [Epub ahead of print]
17. Merrell S, Saffle JR, Sullivan JJ, et al. Resuscitarea fluidelor la copiii răniți
termic. Am J Surg 152:664-669, 1986.
18. O'Neil CE, Hutsler D, Hildreth MA. Orientări nutriționale de bază pentru
pacienții cu arsuri pediatrice. J Burn Care Rehabil 10:278-284, 1989.
19. Deitch EA, Rutan RL. Provocările copiilor: primele 48 de ore. J Burn Care
Rehabil 21:424-430, 2000.
20. Xiao-Wu W, Herndon DN, Spies M, et al. Efectele exciziei întârziate a
rănilor și a grefelor la copiii grav arși. Arch Surg 137:1049-1054, 2002.
21. Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Rezultatul pe termen lung al
copiilor care au supraviețuit arsurilor masive. JAMA 283:69-73, 2000.
22. Hunt JL, Purdue GF, Pownell PH, et al. Arsuri: arsuri acute, chirurgia
arsurilor și reconstrucția post-ardere. Sel Read Plast Surg 8:1-37, 1997.
23. Goldberg DP, Kucan JO, Bash D. Reconstrucția piciorului ars. Clin Plast
Surg 27:145-161, 2000.
24. Koehler S, Jinbo A, Johnson S, et al. Vindecarea asistată de pansamente cu
presiune negativă la pacienții cu arsuri pediatrice. J Pediatr Surg 49:1142-
1145, 2014.
25. Atiyeh B, Janom HH. Reabilitarea fizică a arsurilor pediatrice. Ann Burns
Fire Disasters 27:37-43, 2014.
26. Luce JC, Mix J, Mix J, Mathews K, et al. Experiența de reabilitare a pacienților
internați la copii cu arsuri: o revizuire de 10 ani a Sistemului de date
uniforme pentru reabilitare medicală. Am J Phys Med Rehabil 94:436-443,
2015.
27. Shah A, Suresh S, Thomas R, et al. Epidemiologia și profilul arsurilor
pediatrice într-un mare centru de referință. Clin Pediatr (Phila) 50:391-
395, 2011.
28. Almaguer E, Dillon BT, Parry SW. Refacerea facială la Shriners Burns
Institute: o experiență de 16 ani la pacienții tineri arși. J Trauma 25:1081-
1082, 1985.
29. Yeroshalmi F, Sidoti EJ Jr, Adamo AK, et al. Arsuri electrice orale la copii
- un model de îngrijire multidisciplinară. J Burn Care Res 32:e25-e30, 2011.
30. Pensler JM, Rosenthal AM. Reconstrucția comisurii orale după o arsură
electrică. J Burn Care Rehabil 11:50-53, 1990.
Managementul
31. Silverglade D, Ruberg RL. Managementul nechirurgical al arsurilor la

nivelul buzelor și comisurilor. Clin Plast Surg 13:87-94, 1986.
32. Leake JE, Curtin JW. Arsuri electrice ale gurii la copii. Clin Plast Surg
11:669-683, 1984.
33. Donelan MB. Reconstrucția arsurilor electrice ale comisurii orale cu un
lambou ventral de limbă. Plast Reconstr Surg 95:1155-1164, 1995.
34. Ortiz-Monasterio F, Factor R. Tratamentul definitiv precoce al arsurilor
electrice ale gurii. Plast Reconstr Surg 65:169-176, 1980.
35. Sheridan RL, Weber JM, Schulz JT, et al. Managementul necrolizei
epidermice toxice severe la copii. J Burn Care Rehabil 20:497-500,
1999.
36. Spies M, Sanford AP, Aili Lao JF, et al. Tratamentul epidermolizei toxice
extinse la copii. Pediatrie 108:1162-1168, 2001.
37. Sheridan RL, Schulz JT, Ryan CM, et al. Consecințele pe termen lung ale
necrolizei epidermice toxice la copii. Pediatrics 109:74-78, 2002.
38. Beck A, Quirke KP, Gamelli R, et al. Necroliza epidermică toxică
pediatrică: utilizarea SCORTEN și a modelelor predictive pentru a
prezice morbiditatea atunci când nu este suficientă concentrarea
asupra mortalității. J Burn Care Res 36:167-177, 2015.
39. Quirke KP, Beck A, Gamelli RL, et al. O revizuire de 15 ani a necrolizei
epidermice toxice pediatrice. J Burn Care Res 36:130-136, 2015.
40. Leetch AN, Woolridge D. Evaluarea în departamentul de urgență a abuzului
asupra copilului. Emerg Med Clin North Am 31:853-873, 2013.
41. Bjarnason D, Phillips LG, McCoy B, et al. Obiectivele reconstructive
pentru copiii cu arsuri: sunt aceleași obiective? J Burn Care Rehabil
13:389-390, 1992.
42. Rimmer RB, Bay RC, Alam NB, et al. Măsurarea poverii arsurilor pediatrice
pentru părinți și îngrijitori: personalul informat al centrului de arsuri poate
ajuta la ușurarea sarcinii. J Burn Care Res 36:421-427, 2015.
Anexa
GLOSAR
AA Aminoacid
ABG Gazul din sângele arterial
AC Control de asistență
Furnica Anterior
APRV Ventilație de eliberare a presiunii
în căile respiratorii ARDS Sindromul de detresă
respiratorie acută BCAA Aminoacid cu lanț
ramificat
BEE Cheltuieli energetice bazale
B-hCG Gonadotropina corionică umană beta
oferta De două ori pe zi (bis in die)
BMR Rata metabolică bazală
BP Tensiunea arterială
BSA Suprafața corporală (nu suprafața arsă)
BUN Azot uree din sânge
BX Biopsie
C Conformitate
Ca Calciu
C&S Cultură și sensibilitate
CBC Număr complet de celule sanguine
Cdyn Conformitate dinamică
CEA Autogrefa epitelială cultivată
CHO Carbohidrați
CO Debitul cardiac
CO2 Dioxid de carbon
173
174 Apendice
CPAP Presiune pozitivă continuă în căile respiratorii

Cr Creatinină
Cstat Conformitate statică
CT Tomografie computerizată
CVP Presiunea venoasă centrală
CXR Radiografie toracică
D/C Întrerupeți
P Modificarea presiunii
V Modificarea volumului
D5½NS Dextroză 5% în clorură de sodiu 0,45%
D5LR Dextroză 5% în soluție Ringer lactată
D5W Dextroză 5% în apă
dl Decilitru
DX Diagnostic
ECG Electrocardiogramă
ECMO Oxigenare cu membrană extracorporală
EFA Acid gras esențial
EGD Esofagogastroduodenoscopie
EM Eritemul multiform major
ER Camera de urgență
EtOH Etanol
ETT Tub endotraheal
F Vineri
FENa Excreția fracționată de sodiu
FFA Acid gras liber
FIO2 Fracția de oxigen inspirat (cât de mult oxigen este
introdus în ventilator pentru ca pacientul să
respire)
FRC Capacitate reziduală funcțională
GCS Scala de comă Glasgow
GI Gastrointestinal
H&H Hemoglobină și hematocrit
Hb Hemoglobină
HCO3 Bicarbonat
Apendice
175
HFV Ventilație de înaltă frecvență

HIV Virusul imunodeficienței umane
HLA Antigenul leucocitelor umane
HO Ofițer de casă
H2 O Apă
hr Ora
HX Istorie
I&O Intrare și ieșire ("ins and outs")
IBD Boală inflamatorie intestinală
IM Intramuscular
IV Intravenos
JP Drenaj urinar Jackson-Pratt
K Potasiu
kg Kilogram
LCWS Aspirație joasă continuă a peretelui
LFT Testul funcției hepatice
LLE Extremitatea inferioară stângă
LR Ringer lactat (soluție)
LUE Extremitatea superioară stângă
M Luni
MCT Trigliceride cu lanț mediu
mg Miligram
Mg Magneziu
MgSO4 Sulfat de magneziu
min Minut
ml Mililitru
µg Microgram
MVI Infuzie de multivitamine
MVO2 Saturația oxigenului venos mixt
MVP Permeabil la vapori de umezeală (folie)
L-V-A-V Luni-miercuri-vineri
N Sodiu
Na Sodiu
176 Apendice
NaCl Clorură de sodiu

NGT Sonda nazogastrică
NO2 Protoxid de azot (mnemotehnie: Us = 2, ca 2 oxi-oxigeni)
NO3 Oxidul nitric
NPO Nimic pe cale orală (zero per os)
NS Soluție salină normală (soluție)
O2 Oxigen
OR Sala de operație
OT Terapie ocupațională
P Puls
PACO2 Presiunea parțială a dioxidului de carbon în
alveole PaCO2 Presiunea parțială a dioxidului de carbon în
sânge PAO2 Presiunea parțială a oxigenului în alveole
PaO2 Presiunea parțială a oxigenului în sânge
PAP Presiunea arterei pulmonare
PCO2 Presiunea parțială (presiunea aerului arterial) a di-
oxidului de carbon
PCV Ventilație cu presiune controlată
PEEP Presiune pozitivă de expirație finală
PEG Gastrostomie endoscopică percutanată
pH Măsură de aciditate-alcalinitate
Phos Fosfor
PIP Presiunea inspiratorie maximă
PO Pe cale orală (per os)
PO2 Presiunea parțială a oxigenului
POD Ziua postoperatorie #
Posta Posterior
PRBC Globule roșii ambalate
prn La nevoie (pro re nata)
PT Timp de protrombină, terapie fizică
PTT Timp parțial de tromboplastină
qd O dată pe zi (quoque die)
qh În fiecare oră (quaque hora)
Apendice
177
q4h La fiecare 4 ore

qid De patru ori pe zi (quater in die)
qw În fiecare săptămână
RDA Indemnizația alimentară recomandată
RLE Extremitatea inferioară dreaptă
RR Frecvența respiratorie
RUE Extremitatea superioară dreaptă
SCORTEN Scorul de necroză epidermică toxică
SIMV Ventilație obligatorie intermitentă sincronizată
SJS Sindromul Stevens-Johnson
SMA-7, Teste de chimie a sângelui cu analizor multiplu
secvențial
SMA-12
s/p Postul de stare
SPA Albumină săracă în sare
SQ Subcutanat
STSG Grefă de piele cu grosime divizată
SSSS Sindromul pielii scaldate stafilococice
SVO2 Saturația venoasă mixtă a oxigenului (vezi și MVO2 )
SVR Rezistența vasculară sistemică
TBSA Suprafața totală arsă
linguriță Lingură
TENS Sindromul de necroliză epidermică toxică
tid De trei ori pe zi (ter în die)
Tmax Temperatura maximă pentru o anumită perioadă
de timp (de obicei 24 de ore)
TNF-a Factorul de necroză tumorală-alfa
TNL Pierderea totală de azot
2,3-DPG 2,3-Difosfoglicerat
TPN Nutriție parenterală totală
TX Tratament; terapie
U Unități
178 Apendice
UO Producția de urină
UUN Azot uricula urinară
V/Q Ventilație/perfuzie
VT Volumul curent
W Miercuri
WBC Globule albe din sânge (număr)
ZnSO4 Sulfat de zinc
DIAGRAMĂ DE CONTACT MORITZ

O arsură reprezintă transferul de căldură către țesuturi.
Profunzimea leziunii depinde de intensitatea căldurii și de durata
contactului pentru a produce o arsură pe toată grosimea.
Temperatura
°F °C E timpul pentru o arsură de gradul trei
156 1 sec
150 66 2 sec
149 2 sec
140 60 5 sec
133 15 sec
130 54 30 sec
127 60 sec
125 52 2 min
124 3 min
120 49 10 min
Din Moritz AR, Henriques FC. Studii de leziuni termice: II. Importanța relativă a timpului și a t e m p e r a t u r i i
d e s u p r a f a ț ă în provocarea arsurilor cutanate. Am J Pathol 23:695-720, 1947.
Apendice
179
INTERVALE ȘI ECUAȚII UTILE

CVP Presiunea venoasă centrală 1-8 mm Hg
HARTA Presiunea arterială medie 75-100 mm Hg
PCWP Presiune de pană 5-12 mm Hg
CO Debitul cardiac 4-6 L/min
CI Indicele cardiac 2-4 L/min/m2
SVR Rezistența vasculară sistemică 800-1200 dynes 3 sec/cm5
PVR Rezistența vasculară periferică 100-200 dynes 3 sec/cm5
CaO2 Conținutul de oxigen arteriovenos 16-22 ml O2 /100 ml
(SaO2 3 Hb 3 1,39) 1 PaO2 3 0,0031)
CvO2 Conținutul de oxigen venos12-17 ml O2/100 ml (SvO2
3 Hb 3 1,39) 1 (PvO2 3 0,0031)
C(a-v)o2 Diferența de oxigen arteriovenos 3,5-5,5 ml O2 /100 ml
CaO2 2 CvO2
DO2 Livrare de oxigen CaO2 3 CO 3 10 700-1400 ml/min
VO2 Consumul de oxigen C(a-v)O2 3 CO 3 10 150-300 ml/min
O2ER Raportul de extracție a oxigenului VO2/DO2 0.23-0.32
NOTĂ
NOTĂ
NOTĂ
NOTĂ
NOTĂ
NOTĂ
REGULA DE NOUĂ
Diagrama corpului pentru determinarea suprafeței totale arse
(%TBSA) Cifrele (%) se referă numai la partea anterioară și
numai la cea posterioară.
Partea din
Față/scalp spate a
capului
4.5
4.5
Pieptul Torace
Extremitate Extremitat Extremitate posterior Extremitatea
anterior
a ea a 9 superioară
superioară 9 superioară superioară dreaptă
dreaptă stângă stângă posterioară
Fese
anterioară anterioară posterioară 4.5
4,5
Abdomen
4,5 9
9 4,5
1
Extremitate Extremitat
Extremitate Extremitatea
a inferioară ea
a inferioară inferioară
dreaptă inferioară
stângă dreaptă
anterioară stângă
posterioară posterioară
9 anterioară
9 9 9
NOTĂ
Anterior Posterior
REGULA DE NINE (Modificată pentru pacienții
pediatrici)
Numerele (%) includ partea anterioară și cea
posterioară combinate.
Întregul cap
13
Întregul cap Întregul Întregu
membru l membru
15 superior superior
Întregul Întregu drept 9,5 stâng
Întregul cap membru l membru
32 9.5
superior superior
Întregul 19 Întregu
drept 9,5 32 stâng
membru l membru
superior
9.5
superior
drept 9,5 stâng
35 9.5 Întregul Întregul
membru membru
Întregul Întregul inferior inferior
membru membru drept 18 stâng
Întregul Întregul inferior inferior 18
membru membru
drept 17 stâng
inferior inferior
17
drept 15 stâng
15
1 până la 4 ani Între 5 și 9 ani

Între 10 și
14 ani
• Accesați online sau descărcați pe smartphone, tabletă sau PC/Mac
• Căutați textul integral al acestui titlu și al altor titluri pe care le dețineți
• Efectuați și partajați notițe și evidențieri
• Legătură de la referințe la PubMed
• Copiați și lipiți text și cifre pentru a le utiliza în propriile documente
• Personalizați-vă vizualizarea prin schimbarea dimensiunii și a aspectului fontului
K24785
ISBN: 978-1-4987-0571-4
,Jm m1
6000 Broken Sound Parkway, NW
Suite 300, Boca Raton, FL 33487
9
Hll11l1l1l1°1
m
www.crcpress.
com

Burn-Unit Ro 2

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Burn-Unit Ro 2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diagrama suprafeței corporale

(pentru calcularea lichidului de resuscitare)

Date din Berkow SG. O metodă de estimare a extensivității leziunilor (arsuri și

1 ■ Introducere în unitatea de arși 1

7 ■ Leziuni prin inhalare 85

8 ■ Îngrijirea generală (fără arsuri) a rănilor în staționar 103

9 ■ Sindromul de necroliză epidermică toxică și sindromul

10 ■ Arsuri electrice 138

11 ■ Arsuri chimice 144

12 ■ Managementul arsurilor pediatrice 152

În Statele Unite se înregistrează anual 700.000 de vizite la

Pentru arsurile grave tratate fără complicații , costul mediu

■ Arsurile superficiale afectează doar stratul superior al pielii.

rezultat formarea de edeme și durere.

Rănile superficiale ale arsurilor implică epiderma și stratul

Fig. 2-1 Diferitele profunzimi ale arsurilor.

Epidermă Arsură de gradul întâi

Grăsime Arsură de gradul trei

Fig. 2-2 Zonele de vătămare.

Dermă Zona de coagulare

Arsură superficială de gradul doi

Dermă Zona de coagulare

Arsură profundă de gradul doi

RĂSPUNSUL FIZIOLOGIC LA LEZIUNILE PROVOCATE DE

Fig. 2-3 Răspuns fiziologic la arsură. (5-HPETE, acid 5-hidroperoxyeico-

Vasoconstricție Permeabilitate crescută

Lacune intracelulare de la contracția actin-miozină; scurgeri de proteine

Fosfolipidele membranei celulare

(Vasoconstricție) Prostaciclină Tromboxan

PGD2, PGE2 PGF2

poate apărea și din cauza neutrofilelor sechestrate în plămâni,

■ Pacienții cu arsuri trebuie tratați ca și pacienții cu traumatisme.

Pacienții cu arsuri mari pot fi vorbitori la prezentare , dar acest

trante și să întoarcă pacientul pentru a inspecta , palpa și aus culta

1 până la 4 Între 5 și 9 Între 10 și 14 ani

Fig. 3-3 Diagramă și grafic pentru estimarea suprafeței totale arse.

Diagrama suprafeței corporale

Acest lucru se poate face rapid, folosind regula celor nouă (a se

Tabelul 3-1 Metoda de calcul al fluidului de întreținere

De exemplu, rata pentru un pacient de 70 kg se calculează după cum

[100 3 10 (pentru primele 10 kg)] 1 [50 3 10 (pentru al doilea 10 kg)]

Rata fluidelor de întreținere este de 104 ml/oră. Aceasta este o estimare .

Aceasta se administrează pentru a crește presiunea oncotică.

Rețineți că SC nu trebuie confundată cu STA. SC (suprafață corporala se

unde H = înălțimea în cm; W = greutatea în kg. Această cantitate este

EVALUAREA ALTOR PARAMETRI

Fig. 3-4 Locuri de escarotomie (vederea întregului corp).

Fig. 3-6 Mâinile stângă și dreaptă. Liniile punctate indică inciziile de

Lateral Medial Spațiul popliteal

Lateral Medial Spațiul popliteal

Medial Lateral Oblicu lateral

Fig. 3-12 Piciorul drept. Liniile punctate indică inciziile de escarotomie.

Medial Lateral Oblicu lateral

INTERNAREA UNUI PACIENT ÎN UNITATEA DE ARȘI

Se administrează jumătate în prima

NOTĂ: SPA este o soluție de 25%. Dacă instituția stochează

SETĂRILE VENTILATORULUI ȘI PEEP

ABG (la 30 de minute după ce pacientul a fost conectat la ventilator;

HIV/EtOH/cercetare de droguri în urină (la admitere)

ALTE CONSULTAȚII (prn)

ÎNGRIJIRE CRITICĂ: ORGANIZAREA PENTRU NOTE ȘI PREZENTARE

CE SE ÎNTÂMPLĂ ÎN CONTINUARE: PLANUL

Grupați și comparați încrucișați sau examinați pentru PRBC (acest