Referință Se completează de către AGEPI

solicitantului/reprezentantului: Registratura AGEPI intrare: Registrul cererilor de înregistrare a

desenelor și modelelor industriale

Nr. Nr. (21) Nr. depozit

Data Data (22) Data depozit

Către AGENŢIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUALĂ
A REPUBLICII MOLDOVA
Str. Andrei Doga nr. 24, bloc 1, MD-2024, Chișinău, Republica Moldova, tel.: (37322) 40-05-06,
fax: 43-85-08
CERERE DE ÎNREGISTRARE A
DESENULUI SAU MODELULUI INDUSTRIAL
Cererea se va completa în 3 exemplare dactilografiate
I. (71) SOLICITANT (nume şi prenume sau denumire completă, adresă, Numărul de
telefon și fax cu prefixul zonei, e-mail) identificare de stat
unic (IDNO/IDNP)
Mamedova Maria Vladimir, or. Chisinau str. Șiusev 98
Cod țară conform

normei ST. 3 OMPI

persoană juridică persoană fizică

alți solicitanți sunt prezentați în anexă

II. (74) REPREZENTANT (nume şi prenume, adresă, telefon și fax cu prefixul zonei și nr. procurii, e-
mail)
Mamedova Maria Vladimir, or. Chisinau str. Șciusev 98
mandatar autorizat altă persoană
III. ADRESA PENTRU CORESPONDENŢĂ (numele, prenumele persoanei de contact, adresă,
telefon și fax cu prefixul zonei, e-mail)
Mamedova Maria Vladimir, or. Chisinau str. Șiusev 98
IV. SOLICIT în baza Legii nr. 161/2007 art. _______________________ eliberarea pe numele meu a
unui certificat de înregistrare a desenului sau modelului industrial pe care îl consider nou cu:
(54) indicarea produsului: Accesori stradale pentru treceri pietonale
(51) clasa conform LOC(11): 11
(57) culorile revendicate: Sur
(28) numărul total de desene și modele industriale:2
V. PRIORITATE INVOCATĂ:
(33) Țara R.Moldova (32) Data 20.11.2020. (31) Nr. 11
(23) (locul, data, denumirea expoziției)
alte priorități invocate sunt prezentate în anexă
VI. (62) Cererea este DIVIZIONARĂ din cererea cu:
nr. depozit:88 data depozit: 20.11.2020
VII. (55) REPREZENTAREA DESENULUI/MODELULUI INDUSTRIAL:
Alte reproduceri sunt prezentate în anexă
VIII. DECLAR că AUTORUL:
a) renunță a fi menționat în cerere
b) este persoana jos menționată
c) renunță a fi menționat la publicare, în certificat
Eu, subsemnatul
Nr. (72) Numele și prenumele, Adresa completă, numărul de identificare de Semnătura
crt. cod țară conform normei ST. 3 OMPI stat unic (IDNP) autorului
1. Mamedova Maria Vladimir or. Chisinau str. Șiusev 98
îmi asum responsabilitate conform art. 185 3 al Codului Penal al Republicii Moldova şi declar în mod
solemn, pe propria răspundere, că desenul sau modelul industrial ce face obiectul cererii este realizat prin
munca mea creatoare.
IX. (46) SOLICIT amânarea publicării
X. DOCUMENTE DEPUSE:
Nr. Nr. ex. Nr. Nr.
file file ex.
- formularul cererii - procura
- reprezentările grafice - certificatul de prioritate
se anexează: - contractul de cesiune pentru
- descrierea invocarea priorității
- desenul tehnic - scrisoare de acord
- fișa de confecționare alte documente:
- dovada de plată a taxei -
- dovada de înlesnire -
XI. Semnătura solicitantului(ţilor)/reprezentan- XII. a) Persoana care a prezentat cererea, alta decât
tului (numele în clar): solicitantul(ții), reprezentantul (numele complet, actul
de identitate):

b) Semnătura persoanei care a recepționat cererea

la AGEPI (numele în clar):
Mamedova Maria Vladimir
XIII. Registratura AGEPI ieșire:

Nr.

Data: 20.11.2020. Data