ANEXA 1

CERERE DE RESTITUIRE REQUEST FOR PAYBACK

contravaloare PERMIS DE ȘEDERE TEMPORARĂ/ of the tax for issuing a RESIDENCE PERMIT /
DOCUMENT DE CĂLĂTORIE PENTRU STRĂINI / TRAVEL DOCUMENT FOR FOREIGNERS
ROMÂNI

Către / To, C.N. IMPRIMERIA NAȚIONALĂ S.A.,

B-dul. Iuliu Maniu nr. 244D, sector 6, București

Subsemnatul(a) / I (name and surname) (*) _______________________________________________,

având CNP / having PIN I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, telefon / phone
___________________________, email / email ___________________________________________
în calitate de PLĂTITOR / ÎMPUTERNICIT al S.C. / as PAYER / DELEGATED by
__________________________________________________________ solicit restituirea sumei de /
am requesting the amount of ____________ LEI, reprezentând contravaloare permis de ședere
temporară/ document de călătorie pentru străini/români, achitată cu documentul de plată anexat
la prezenta / paid for issuing a Residence Permit / Travel document, according to the attached receipt.

Titularul permisului de ședere temporară / documentului de călătorie pentru străini este / The holder of the
residence permit / travel document is:

 subsemnatul(a) /  _____________________________________________

myself ___

Solicit ca restituirea să se efectueze / Pay the requested amount using:

(se va bifa o singură modalitate de restituire / select only one option)
□ plata prin mandat poştal / using the postal service;
□ în numerar, la sediul C.N. IMPRIMERIA NAȚIONALĂ S.A. / cash, at the National Print House headquarters;
□ prin virament în LEI, în contul IBAN / using a bank transfer, in LEI, to the IBAN:

I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I

Anexez la prezenta / I am attaching to this request:

 copie act de identitate plătitor / a copy of the payer ID;
 copie CUI persoana juridică plătitoare (dacă este cazul) / a copy of the fiscal registration certificate for the
paying company (if needed);
 chitanța în original, cu mențiunea “TAXĂ NEDATORATĂ” făcută de către Inspectoratul General pentru
Imigrari, însoțită de ștampila acestei instituții numai pentru cetățenii straini; / the receipt (original) having
the „UNUSED TAX” mention and stamp from the General Inspectorate for Immigration only for foreigners.
 împuternicire din partea persoanei juridice pentru persoana care solicită restituirea (dacă e cazul) /
delegation from the company that requests the amount (if needed).

Declar că sunt de acord și îmi ofer consimțământul în mod expres, liber, neechivoc și în deplină
cunoștință de cauză pentru utilizarea datelor mele cu caracter personal în scopul restituirii contravalorii
permisului de sedere temporară / documentului de călătorie pentru străini.
I am hereby freely consenting that my personal data will be processed for the sole purpose of paying back
the issuing tax for the residence permit / travel document.
Cererea de restituire completată de către PLĂTITOR la care se vor anexa documentele mai sus
menționate vor fi transmise prin poștă la adresa: B-dul. Iuliu Maniu nr. 244D, sector 6, București, CP
061126.
This request will be filled up by the PAYER and, after attaching the above stated documents, it will be send
using the postal service to the address: B-dul. Iuliu Maniu nr. 244D, sector 6, București, CP 061126.

Data / Date: Semnătura /Signature,

______________________

(*) plătitor / împuternicit / payer / delegate

Cererile se pot depune în termenul general de prescripție prevăzut de art. 2517 din Legea nr. 287/2009 privind
Codul Civil – Republicata, respective 3 ani de la data achitării. Sept. 2023